UNIVERSIDAD TECNICA DE COMERCIALIZACIN Y DESARROLLO MASTERADO EN SALUD PBLICA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

SISTEMAS Y POLTICAS DE SALUD Y DESARROLLO SANITARIO

POR SILVIA GONZALES MAIDANA ELIDA GILL DE ROMERO BRUNO ZRATE HORQUETA PARAGUAY

2014

Polticas y programas de salud en Amrica Latina. Problemas y propuestas

Irma Arriagada Vernica Aranda Francisca Miranda

Divisin de Desarrollo ocial

polticas sociales antiago de !"ile# diciembre del $%%& 'ste documento (ue preparado por Irma Arriagada# )(icial de Asuntos ociales de la Divisin de Desarrollo ocial de la !omisin 'conmica para Amrica Latina y el !aribe *!'PAL+ y por Vernica Aranda y Francisca Miranda# consultoras de la misma Divisin. Las opiniones e,presadas en este documento# -ue no "a sido sometido a revisin editorial# son de e,clusiva responsabilidad de las autoras y pueden no coincidir con las de la )rgani.acin. Publicacin de las /aciones 0nidas I I / impreso 1&234312$ / electrnico 125%45657

I 8/9 6$4147$$57$4& L!:L.$3&%4P /; de venta9 .%&.II.<.162

!opyrig"t = /aciones 0nidas# diciembre del $%%&. >odos los derec"os reservados Impreso en /aciones 0nidas# antiago de !"ile

La autori.acin para reproducir total o parcialmente esta obra debe solicitarse al ecretario de la ?unta de Publicaciones# ede de las /aciones 0nidas# /ueva @orA# /. @. 1%%1B# 'stados 0nidos. Los 'stados miembros y sus instituciones gubernamentales pueden reproducir esta obra sin autori.acin previa. lo se les solicita -ue mencionen la (uente e in(ormen a las /aciones 0nidas de tal reproduccin. !'PAL C 'DI' Polticas sociales /o 113 7 Endice Desumen ........................................................................................& Introduccin.......................................................................................B I. !ambios en el per(il demogrF(ico y epidemiolgico en la regin latinoamericana...................6 A. VieGos y nuevos problemas de salud....................................11 II. La percepcin de los principales problemas de salud por parte de las autoridades ..............................1& A. Los principales problemas de salud .....................................1& 8. Las principales di(icultades en la atencin de salud ...........15 !. Las causas asociadas a los problemas de atencin de salud ................................................................................16 D. 'l impacto di(erenciado de los problemas de atencin de salud..................................................................$3 '. La cobertura pHblica y privada en salud ..............................$& III. Las re(ormas de los sistemas de salud

en Amrica Latina ..................................................................$B IV. Polticas y programas nacionales de salud.....................7B A. Financiamiento de la salud...................................................75 8. Los programas nacionales de salud......................................3% V. Algunas conclusiones y propuestas.................................3& A. Funciones esenciales de la salud pHblica.............................3& 8. Algunas propuestas para el meGoramiento del sector de salud................................................................3B Ane,o ............................................................................ &1 8ibliogra(a ......................................................................................21 erie Polticas ociales9 nHmeros publicados.......................27 Polticas y programas de salud en Amrica Latina. Problemas y propuestas 3 Endice de cuadros !uadro 1 Amrica Latina*$% pases+9 'tapas de transicin demogrF(ica y tasas de crecimiento poblacional $%%%4$%%&.........................................................................1% !uadro $ Amrica Latina y el !aribe *$%%%4$%%&+9 >asas de mortalidad por causas y se,o ............................................................................................................11 !uadro 7 Amrica Latina *1B pases+9 Principales problemas de salud en orden de importancia................................................................................................1B !uadro 3 Amrica Latina *1B pases+9 Principales problemas de atencin de salud de la poblacin ...........................................................................................16 !uadro & Amrica Latina *1B pases+9 !ausas asociadas a los principales problemas de atencin de salud................................................................................$1 !uadro 2 Amrica Latina *1B pases+9 Principales temas considerados en las re(ormas $%%%4$%%& .......................................................................................71 !uadro B Amrica Latina y el !aribe * $1 pases+9 <asto pHblico en salud $%%$4$%%7..........75

!uadro 5 Amrica Latina y el !aribe * $1 pases+9 /ivel y variaciones del gasto pHblico social per cFpita. *'n dlares de $%%%# en porcentaGe del PI8 y di(erencias absolutas+..................................................................................................................76 Endice de recuadros Decuadro 1 Deduccin de la mortalidad materna en 8olivia# !"ile# !uba y Ionduras..............1$ Decuadro $ La propagacin de VII: IDA en Amrica Latina y el !aribe ................................17 Decuadro 7 'l Plan Auge en !"ile ..............................................................................................$6 Endice de cuadros del ane,o !uadro 1 Amrica Latina y el !aribe *12 pases+9 !ambios legislativos $%%%4$%%& ...............&$ !uadro $ Amrica Latina y el !aribe *12 pases+9 Personas e instituciones -ue respondieron el cuestionario sobre programas nacionales "acia la Guventud ......................................................................................................................&2 !uadro 7 'ncuesta sobre programas nacionales de salud ..........................................................&B

!'PAL C 'DI' Polticas sociales /o 113 &

RESUMEN
En este texto se examina la situacin de la salud y los programas de atencin de los pases latinoamericanos, sobre la base de la informacin obtenida de las respuestas de los ministerios

de salud de 17 pases a la encuesta ue sobre el tema efectu !E"#$% $a encuesta tu&o por ob'eto anali(ar los programas de salud en marc)a, desde la perspecti&a institucional de los ministerios de salud, y examinar la percepcin de las autoridades nacionales sobre la realidad y los problemas dela salud de su poblacin% $as respuestas refle'an diferentes situaciones sociodemogr*ficas existentes y re&elan un panorama bastante )eterog+neo en cuanto a la capacidad de respuesta de los gobiernos frente a los problemas de salud de su poblacin% $a mayora de los pases mencionan las dificultades de financiamiento y gestin para dar cobertura a las necesidades de salud% $a desigualdad en la atencin de salud est* dada no slo por carencias de accesibilidad sociocultural y geogr*fica, sino principalmente por desigualdades de ingreso, ue generan condiciones de &ida insuficientes para pre&enir y satisfacer las necesidades de la poblacin de salud% El texto se organi(a en cinco secciones, En la primera, se rese-an las transformaciones del perfil epidemiolgico y demogr*fico. normati&os, los problemas y las causas asociados a la salud. seccin se anali(a las reformas de los sistemas de salud, examinan los programas en marc)a, su financiamiento y gestin. y En

la segunda, se da cuenta de los principales )alla(gos de la encuesta en relacin con cambios En la tercera, En la cuarta, se En la uinta, se

concluye con algunas sugerencias para el me'oramiento de los sistemas de salud%

/N0R12U!!/3N

En este traba'o buscaremos como se traba'a por la salud y enfermedad en los pases latinoamericanos, los a&ances t+cnicos, cientficos, los modelos de atenciones cmo fueron modificados en comparacin con las d+cadas atr*s, las modificaciones en las necesidades ue &an surgiendo% En la actualidad, uno de los principales retos ue enfrentan los gobiernos en el mundo, y sobre todo en los pases de #m+rica $atina, es el incremento y me'oramiento de su capacidad para gobernar, en el marco de los procesos de globali(acin, moderni(acin y canali(acin del desarrollo sustentable% En este contexto, la regin latinoamericana experimenta, )oy en da, procesos de cambio y transformaciones sin precedentes% Especficamente en el Sector Salud, se aprecia la crisis ue se obser&a en algunos pases de la regin, expresada en problemas de accesibilidad y cobertura a los ser&icios asistenciales. y en el deterioro progresi&o de la salud de la poblacin, por lo efecti&idad de los Sistemas de Salud latinoamericanos% ue se re uiere con car*cter de urgencia definir una estrategia de gestin para superarla y lograr la eficacia, eficiencia y

"RE4UN0# 4ENER#$,
5En
u+ estrategia coinciden los pases latinoamericanos en combatir las

enfermedades transmisin sexual6

"RE4UN0# ES"E!78/!#,
1- 5Existe
diferencia en las atenciones de diferentes etnias entre los pases latinoamericanos6

2- 50raba'an de forma coordinada los Ministerios de Salud entre los pases latinoamericanos6 3- 5!mo se le &e a nuestro pas ante estos pases en cuanto a las atenciones de la salud6

19:E0/;1 4ENER#$,

2eterminar en u+ estrategia coinciden los pases latinoamericanos en combatir las

enfermedades transmisin sexual

19:E0/;1S ES"E!/8/!1S,
1- #nali(ar si existe diferencia en las atenciones de diferentes etnias entre los pases
latinoamericanos%

2- E&aluar si traba'an de forma coordinada los Ministerios de Salud entre los pases
latinoamericanos

3- Establecer cmo se le &e a nuestro pas ante estos pases en cuanto a las atenciones de la
salud

M#R!1 0E1R/!1
$a salud es un factor decisi&o para el bienestar de las personas, las familias y las comunidades y, a la &e(, un re uisito para el desarrollo con e uidad% M*s a<n, las personas tienen derec)o a

un cuidado e uitati&o, eficiente y atento de su salud y la sociedad en su con'unto debe garanti(ar ue nadie uede excluido del acceso a los ser&icios de salud y ue estos proporcionen una atencin de calidad para todos los usuarios% #simismo, entre los oc)o ob'eti&os del Milenio planteados por las Naciones Unidas, tres se relacionan directamente con la salud, reducir la mortalidad materna e infantil, combatir el ;/=>S/2#, el paludismo y otras enfermedades como la malaria y la tuberculosis, en tanto otros dos, el de erradicar la pobre(a y el )ambre y el de garanti(ar la sostenibilidad del medio ambiente contemplan temas conexos, el mayor acceso a los ser&icios de salud, incluido el acceso a los medicamentos esenciales, agua segura y saneamiento, as como el ali&io del )ambre y la malnutricin% En la regin latinoamericana durante la <ltima d+cada se )a asistido a cambios importantes en relacin con el perfil demogr*fico y epidemiolgico de la poblacin y a transformaciones en la gestin y financiamiento de los programas de salud nacionales% "or lo tanto, en este texto se examina esos grandes cambios, as como la situacin de salud de la poblacin y los programas de atencin de salud de los pases latinoamericanos, sobre la base de la informacin de las respuestas de los Ministerios de Salud de los respecti&os pases a la encuesta ue sobre el tema efectu !E"#$% Se sinteti(an las respuestas recibidas de #rgentina, 9oli&ia, 9rasil, !olombia, !osta Rica, !)ile, Ecuador, El Sal&ador, 4uatemala, =onduras, Nicaragua, "anam*, "araguay, "er<, Rep<blica 2ominicana, Uruguay y ;ene(uela% En el anexo se presenta el formulario de la encuesta y la lista de pases, instituciones y personas ue respondieron a las preguntas formuladas ?&+ase cuadros 1 y @ del anexoA% "olticas y programas de salud en #m+rica $atina% "roblemas y propuestas %El ob'eti&o de la encuesta era anali(ar, desde la perspecti&a institucional de los Ministerios de Salud, los programas de salud en marc)a en dic)os pases y captar la percepcin de las autoridades nacionales sobre la realidad y los problemas especficos de su poblacin en materia de salud% En las respuestas se e&idencia ue existen diferentes situaciones sociodemogr*ficas ue se refle'an en problemas relati&os a la salud en los pases tambi+n di&ersos% 2e la informacin recogida en las encuestas surge un panorama bastante )eterog+neo en cuanto a la capacidad de los gobiernos para responder a los problemas de salud de su poblacin% $as dificultades de financiamiento y gestin para dar cobertura a las necesidades de salud de su poblacin se mencionan en la mayora de los pases% $a desigualdad en el impacto de los problemas en atencin de salud se origina no slo por cuestiones de accesibilidad sociocultural, geogr*fica o ambas, sino principalmente por disparidad de los ingresos, ue genera condiciones de &ida insuficientes para pre&enir y satisfacer los re uerimientos de la poblacin en cuanto a salud% /% !ambios en el perfil demogr*fico y epidemiolgico en la regin latinoamericana 2urante las <ltimas d+cadas, la poblacin latinoamericana )a continuado el proceso de transicin demogr*fica ue se expresa en reducciones de las tasas de fecundidad y mortalidad y por tanto

delas tasas de crecimiento de la poblacin% #s, 'unto el aumento de la esperan(a de &ida al nacer de )ombres y mu'eres, se )a modificado la estructura de edades de la poblacin% Entre 1BCDE1BCF la mayora de los pases latinoamericanos se encontraba en la etapa de transicin incipiente donde la mortalidad disminua en tanto ue la natalidad se mantena estable o aumentaba como consecuencia de las me'ores condiciones de &ida, as, ambos procesos incidan en un crecimiento poblacional ele&ado% En la actualidad, los pases se encuentran en las etapas de transicin demogr*fica plena o a&an(ada, con tasas de natalidad en descenso en tanto ue la mortalidad se estabili(a, con un crecimiento poblacional m*s ba'o ?&+ase cuadro 1A $a seccin sobre los cambios demogr*ficos se basa en el captulo // 0ransformaciones demogr*ficas en #m+rica $atina y el !aribe y sus consecuencias para las polticas p<blicas del "anorama social de #m+rica $atina, edicin @DDG ?!E"#$, @DDFaA%

Polticas y programas de salud en Amrica Latina. Problemas y propuestas

En el perodo 1BFD>FF las tasas de crecimiento poblacional alcan(aban a @,7H anual actualmente alcan(an a 1,FH% Sin embargo, el ritmo de crecimiento de la poblacin &ara marcadamente entre los distintos grupos etarios% $os ni-os disminuyen su proporcin en ue aumenta la de los adultos y de los adultos mayores% #s, Ien la actualidad, el mayor crecimiento absoluto corresponde a la poblacin en edades centrales, pero tal condicin se ir* despla(ando progresi&amente )acia las personas de CD a-os y m*s en torno del a-o @DFD% $os cambios ue se ad&ierten en la composicin por edad de las poblaciones representan los desafos m*s

importantes desde el punto de &ista social y econmicoJ ?!E"#$, @DDFa, p%1DGA% "or otra parte, la reduccin de la fecundidad tiene efectos positi&os en el corto y mediano pla(o, sobre todo debido a la estabili(acin de la poblacin ob'eti&o de la atencin de salud maternoE infantil% #s, la tasa de dependencia disminuye al reducirse la natalidad, sin embargo, al aumentar la poblacin adulta mayor el peso de los dependientes se despla(a desde los menores de 1F a-os a los mayores de CD a-os% y, en consecuencia, la relacin de dependencia se ele&a nue&amente, esta &e( generando otras demandas de atencin de salud y seguridad econmica% En todos los pases de la regin, la proporcin y el n<mero absoluto de personas de CD a-os y m*s se incrementar*n sostenidamente en los prximos decenios% #ctualmente #rgentina, !uba, Uruguay se encuentran en etapas de en&e'ecimiento a&an(ado con porcenta'es de personas mayores superiores al 1D H% $a proporcin de personas mayores de CD a-os se triplicar* entre el a-o @DDD y el @DFD. de ese modo, para esta <ltima fec)a, uno de cada cuatro latinoamericanos ser* una persona adulta mayor% 2ada la mayor esperan(a de &ida de las mu'eres, ue &i&en en promedio C,F a-os m*s ue los )ombres, la poblacin mayor ser* principalmente femenina% !E"#$ K SER/E "olticas sociales No 11G 11 #% ;ie'os y nue&os problemas de salud $a regin latinoamericana enfrenta un doble desafo como consecuencia de los grandes cambios sociales econmicos y demogr*ficos. por una parte, debe enfrentar los problemas tradicionales de salud como las enfermedades contagiosas e infecciones, la mortalidad materna e infantil y por otra parte, debe lidiar con los nue&os problemas surgidos del desarrollo y de cambios paulatinos y a &eces r*pidos, en los perfiles de la morbilidad, el aumento de las enfermedades crnicoEdegenerati&as, seniles y mentales y el ;/= S/2#, entre otras% #dem*s, el cambio del perfil de la mortalidad seg<n causas y de la distribucin de las defunciones seg<n la edad, se manifiesta en la disminucin porcentual de las muertes por enfermedades transmisibles ?infecciosas, parasitarias y del aparato respiratorioA y las del perodo perinatal, dando paso a un predominio relati&o de las defunciones por enfermedades crnicas y degenerati&as ?del aparato circulatorio y tumores malignosA, as como de las causas externas ?pro&ocadas por &iolencia, accidentes y traumatismosA% En ello inciden tanto la mayor ba'a de la mortalidad por el primer grupo de causas, ue afectan principalmente a los ni-os, as como el cambio en la estructura por edades de la poblacin, defunciones de adultos mayores !E"#$, @DDG p%1LDA% Cuadro 2 ue conduce a un incremento de las

Polticas y programas de salud en Amrica Latina. Problemas y propuestas El perfil epidemiolgico se est* modificando tambi+n por las acciones emprendidas para reducir la mortalidad materna e infantil y por el surgimiento de nue&os problemas ue ponen en tensin los sistemas de salud, como el ;/= S/2# ?&+anse recuadros 1 y @A RE2U!!/3N 2E $# M1R0#$/2#2 M#0ERN# EN 91$/;/#, !=/$E, !U9# M =1N2UR#S $a reduccin de la mortalidad materna es un e'emplo de los a&ances logrados en relacin con el ob'eti&o F de las Metas de 2esarrollo del Milenio% Esta reduccin se obser&a en pases de distinto ni&el de desarrollo social y econmico como son 9oli&ia, !)ile, !uba y =onduras% Entre 1BBL y @DDL en 9oli&ia se )a reducido la mortalidad materna en un G1H, de LBD muertes maternas por 1DD%DDD nacidos &i&os a @LF% !)ile presenta actualmente la segunda tasa m*s ba'a de mortalidad materna de #m+rica $atina y el !aribe, de 17 muertes maternas por 1DD%DDD nacidos &i&os% =onduras )a logrado notables a&ances en la reduccin de la mortalidad materna, la ue

disminuy un LNH entre 1BBD y 1BB7, es decir de 1N@ a 1DN muertes maternas por 1DD%DDD nacidos &i&os% En el caso de !uba la situacin )a sido similar potenciada por una poltica de salud ue cuenta con el apoyo permanente de las autoridades polticas% El constante me'oramiento de la cobertura y la calidad y la potenciacin de las mu'eres son elementos centrales del sistema de salud de !uba ue apuntaron a la reduccin de la maternidad materna, en especial, la capacitacin indi&idual y el acceso de todas las mu'eres a la educacin y a los

ser&icios de salud con capacidad resoluti&a% $a experiencia acumulada en todos estos casos demuestra el papel esencial ue cumplen las autoridades y la importancia de polticas p<blicas sostenibles, de largo alcance y de car*cter intersectorial, ue contribuyan en particular al fortalecimiento de los sistemas y ser&icios de salud% 8uente, Naciones Unidas ?@DDFA 1b'eti&os del Milenio% Una mirada desde #m+rica $atina y el !aribe, cap%; El 2erec)o a la salud y los ob'eti&os de desarrollo del Milenio% $4%@LL1, Santiago de !)ile% $a reduccin de la mortalidad materna es un e'emplo de los a&ances logrados en relacin con el ob'eti&o F de las Metas de 2esarrollo del Milenio% Esta reduccin se obser&a en pases de distinto de desarrollo social y econmico como son 9oli&ia, !)ile, !uba y =onduras% Entre 1BBL y @DDL en 9oli&ia se )a reducido la mortalidad materna en un G1H, de LBD muertes maternas por 1DD%DDD nacidos &i&os a @LF% !)ile presenta actualmente la segunda tasa m*s ba'a de mortalidad materna de #m+rica $atina y el !aribe, de 17 muertes maternas por 1DD%DDD nacidos &i&os% =onduras )a logrado notables a&ances en la reduccin de la mortalidad materna, la ue disminuy un LNH entre 1BBD y 1BB7, es decir de 1N@ a 1DN muertes maternas por 1DD%DDD nacidos &i&os% En el caso de !uba la situacin )a sido similar potenciada por una poltica de salud ue cuenta con el apoyo permanente de las autoridades polticas% El constante me'oramiento de la cobertura y la calidad y la potenciacin de las mu'eres son elementos centrales del sistema de salud de !uba ue apuntaron a la reduccin de la maternidad materna, en especial, la capacitacin indi&idual y el acceso de todas las mu'eres a la educacin y a los ser&icios de salud con capacidad resoluti&a% $a experiencia acumulada en todos estos casos demuestra el papel esencial ue cumplen las autoridades y la importancia de polticas p<blicas sostenibles, de largo alcance y de car*cter intersectorial, 1L LA PROPAGACI !" #I$%&I!A " A'(RICA LA)I A * "L CARI+" ue contribuyan en particular al fortalecimiento de los sistemas y ser&icios de salud% !E"#$ K SER/E "olticas sociales No11G

8uente, Naciones Unidas ?@DDFA 1b'eti&os del Milenio% Una mirada desde #m+rica $atina y el !aribe $4%@LL1, Santiago de !)ile y "rograma !on'unto de las Naciones Unidas sobre el ;/=>S/2# ?1NUS/2#A, /nforme @DDG sobre la epidemia mundial de S/2#, 4inebra, 'ulio del @DDG% Entre @DD@ y @DDG en #m+rica $atina y el !aribe se )an obser&ado incrementos significati&os del n<mero total de personas infectadas% Se estima ue en @DDG )aba un total de @,G millones de personas infectadas, un @1H de las cuales &i&e en el !aribe ?1NUS/2#>1MS, @DDGA% #simismo, se calcula ue en ese perodo en #m+rica $atina se produ'o un aumento de @DD%DDD en la categora de personas ue &i&en con el ;/=>S/2#. en el !aribe la cifra es de @D%DDD personas% El "rograma !on'unto de las Naciones Unidas sobre el ;/=>S/2# ?1NUS/2#A

registra la pre&alencia m*s alta entre adultos en el !aribe despu+s del Ofrica subsa)ariana, con una tasa promedio del @,LH en los adultos, por lo ue se )a con&ertido en la causa de muerte m*s importante en la poblacin de 1F a GB a-os% # fines del a-o @DDL, GLD%DDD )ombres, mu'eres y ni-os &i&an con el ;/=>S/2# en el !aribe ?Naciones Unidas, @DDF p%1FFE1FCA% 2e los @7 pases de #m+rica $atina y el !aribe ue )an informado sobre su situacin respecto del ;/=>S/2#, 11 registran una pre&alencia superior al 1H y F una pre&alencia incluso superior al @H% 1c)o de los once pases considerados de alta pre&alencia en la regin pertenecen al !aribe ?si se incluyen 4uyana y 9eliceA y se destaca el caso de =ait, <nico pas de la regin ue tiene una pre&alencia superior al FH% No obstante, en t+rminos de n<meros absolutos y no de pre&alencia, se presenta una situacin de la anterior, ya ue el BDH de los casos se concentra en 1D de los pases con mayor n<mero absoluto de personas ue &i&en con el ;/= ?9rasil, =ait, !olombia, M+xico, #rgentina y ;ene(uela% Rep<blica 2ominicana, "er<, 4uatemala y =ondurasA% 9rasil y =ait son los pases con un mayor n<mero de casos de personas ue &i&en con el ;/=, ue concentran el L@H y el 1GH de los casos, respecti&amente, aun ue 9rasil tiene una pre&alencia de D,7H, mientras ue la de =ait es casi siete &eces mayor% En relacin con la e&olucin del ;/=>S/2# en la regin, los datos no son concluyentes% #un ue la pre&alencia &a en aumento en todos los pases, no se cuenta con informacin confiable ue demuestre ue lo mismo ocurre con la incidencia% En cuanto a las polticas y los elementos estructurales de la respuesta al problema, la mayora de los pases )an adoptado leyes especficas sobre el ;/=>S/2#, muc)as de las cuales comprometen al Estado en la pre&encin y atencin de la infeccin, incluido su tratamiento% Sin embargo, la capacidad de los ser&icios de salud no )a sido insuficiente para responder a los desafos planteados por la expansin de la cobertura de los tratamientos, tanto en lo ue respecta a la infraestructura fsica como a los recursos )umanos% II. La percepci,n de los problemas de salud por parte de las autoridades El impacto de di&ersas &ariables socioeconmicas y culturales del mundo globali(ado configura un panorama de alta )eterogeneidad en cuanto a la situacin de salud y una exposicin desigual a los riesgos de salud en los di&ersos grupos poblacionales% $a segmentacin de mercados, la segregacin territorial y otras tantas manifestaciones de la concentracin de ingresos y de desigualdades sociales en #m+rica $atina, )acen ue esa diferenciacin sea cada &e( m*s amplia y sin embargo, menos conocida en sus expresiones concretas% "or medio de la encuesta de !E"#$ sobre programas nacionales de salud se pretende establecer cu*les son las principales preocupaciones regin latinoamericana% ue expresan las autoridades con respecto a la salud en la

A. Los principales problemas de salud

En primer lugar, se mencionan la alta morbimortalidad materno infantil ?9oli&ia, 4uatemala, Nicaragua, "er<, Rep<blica 2ominicanaA y las enfermedades infecciosas de transmisin &ectorial como malaria, dengue )emorr*gico y cl*sico, mal de !)agas y $es)maniasis ?Ecuador, El Sal&ador, =onduras, "er<A% Este <ltimo grupo de enfermedades tambi+n figura en segundo lugar en orden de importancia, seg<n las autoridades de 9rasil, 4uatemala y Nicaragua y en un tercer lugar para las de !)ile% #lgunas de estas enfermedades, como el )anta&irus, la leis)maniasis, e incluso el dengue, est*n relacionadas con el deterioro del medio ambiente p<blico y pri&ado% 1tras, como la tri uinosis y el sndrome ur+mico "olticas y programas de salud en #m+rica $atina% "roblemas y propuestas )emoltico, son atribuibles al descuido en los )*bitos alimentarios% "ero todas, en general, acusan una ba'a en la calidad de &ida en ciertas regiones y en determinados sectores de la poblacin% :unto con las enfermedades de transmisin sexual y las crnicas transmisibles como el ;/=>S/2# E ue son se-aladas en segundo lugar en 9oli&ia, =onduras, "anam* y "er<, y en tercer lugar en !olombia, Ecuador y El Sal&adorE la preocupacin de las autoridades sanitarias de la regin se est* centrando en un gran grupo de enfermedades transmisibles% $as enfermedades crnico degenerati&as ?)ipertensin, diabetes mellitus tipo //, intoxicaciones crnicas con plaguicidas y otrasA corresponden a un segundo grupo de gran importancia para pases como Ecuador, "araguay y "er<% Sin embargo, &arios pases resaltan este tipo de problema en primer lugar ?!)ile, !olombia, "anam*A, por lo ue es posible presumir ue se trata de un problema com<n a bastantes pases de la regin% En igual proporcin, las lesiones por causa externa, intencionales y no intencionales, ligadas a accidentes y a conductas &iolentas, son problemas importantes por resol&er en !)ile, !olombia y El Sal&ador% Este <ltimo tipo ocupa tambi+n el tercer lugar en las preocupaciones de las autoridades sanitarias de 9rasil, !osta Rica, "araguay y Uruguay% Esta situacin plantea un desafo mayor, dada su relacin con fenmenos socioculturales ue tienen una alta incidencia en la salud de la poblacin, como son las condiciones de &iolencia y marginalidad y las conductas autodestructi&as deri&adas de problemas psicolgicos% Estas reacciones no constituyen )ec)os aislados, sino ue se perfilan como males propios de la modernidad, ue incluso llegan a tener una participacin significati&a entre las causas de mortalidad asociadas a factores externos al indi&iduo y ue afectan a grupos etarios '&enes% Esto impone la necesidad de posicionar la salud pre&enti&a en el seno de las polticas nacionales de salud% "or <ltimo, otras preocupaciones rele&antes, aun ue no mayoritariamente consideradas entre las principales, apuntan a las enfermedades del sistema cardio&ascular ?#rgentina, !osta Rica, Uruguay, ;ene(uelaA, enfermedades crnicas no transmisibles ligadas a la salud mental ?!)ileA, enfermedades nutricionales materno infantil ?9oli&ia, 4uatemala y "er<A y di&ersas manifestaciones de c*ncer ?#rgentina, !osta Rica, Uruguay, ;ene(uelaA% CEPAL SERIE Polticas sociales No 114 17

CO CL-&I

$a identificacin de los re(agos y las brec)as sociales en materia de condiciones y atencin de la salud y las medidas para superarlos deben considerarse estrat+gicamente, como un componente esencial de la accin p<blica integral destinada a romper el crculo &icioso de la pobre(a y, alcan(ar un mayor desarrollo )umano% !abe resaltar el marco de las funciones esenciales de salud p<blica como *rea principal del sistema de salud ue necesitar* fortalecimiento% $as funciones esenciales de la salud p<blica son de muy di&ersa ndole y comprende las siguientes, seguimiento, e&aluacin y an*lisis de situacin de salud. &igilancia en salud p<blica, in&estigacin y control de riesgos y da-os. promocin de la salud, participacin de la comunidad. desarrollo de polticas y capacidad institucional para planificacin y gestin. fortalecimiento capacidad de regulacin. acceso e uitati&o a los ser&icios de salud. desarrollo y capacitacin de recursos )umanos. garanta y me'oramiento calidad de ser&icios. in&estigacin y reduccin del impacto emergencias y desastres% $a multiplicidad de funciones y de actores in&olucrados plantea un gran desafo para el sector de salud y genera una gran )eterogeneidad entre pases% #s, se sostiene para alcan(ar los ob'eti&os de desarrollo del Milenio relacionados con la salud, los pases de #m+rica $atina y el !aribe deben seguir un proceso con algunos denominadores comunes, cuyos grados de expresin difieren de un pas a otro% Entre ellos los Siguientes, reducir de las ine uidades en materia de salud, incluidas a uellas &inculadas a la pobre(a, la marginacin, el g+nero, la ra(a o etnia y la edad. a&an(ar en materia de proteccin social en salud. extender la cobertura de las inter&enciones m*s crticas. aumentar los ni&eles de gasto p<blico corriente y de in&ersin del sector y la calidad de la asignacin de recursos sectoriales% #s como tambi+n es necesario la reorientar los ser&icios de atencin de la salud sobre la base de una nue&a estrategia de atencin primaria, ue promue&a la participacin acti&a de todos los usuarios del sistema, fortalecer la infraestructura en salud p<blica y a&an(ar en la formulacin y puesta en pr*ctica de polticas y medidas intersectoriales

+I+LIOGRA./A

!omisin Econmica para #m+rica $atina ?!E"#$, @DDFaA, "anorama social de #m+rica $atina Edicin @DDG, $!>4%@@FBE" Santiago de !)ile% ?!E"#$, @DDFbA, "anorama social de #m+rica $atina Edicin @DDF, $!>4%@@NNE" Santiago de !)ile% !)omaly, May y :aime Ma-alic) ?@DDFA, $a desconfian(a de los impacientes% Reflexiones sobre el cuidado m+dico en las instituciones de salud, Editorial Mediterr*neo, Santiago de !)ile% 4me(, Elsa ?1BB7A $a salud y las mu'eres en #m+rica $atina y el !aribe, &ie'os problemas y nue&os enfo ues, !E"#$, Serie Mu'er y 2esarrollo NP17, Santiago de !)ile% ?@DD1A E uidad, g+nero y salud, texto presentado en 0aller /nternacional !uentas Nacionales de Salud y 4+nero, 1"S>1MS E 81N#S# 1N y 1B de 1ctubre @DD1, Santiago de !)ile 4u(m*n, :os+ Miguel ?@DDGA, I"royecciones y desafos del en&e'ecimiento en !)ileJ, documento presentado al primer seminario #dulto mayor, pobre(a y salud, Santiago de !)ile, @C de 'ulio, Uni&ersidad del 2esarrollo>=ogar de !risto>!lnica #lemana% =omedes, N% y Ugalde, #% ?@DD@A, IQu+ )a fallado en las reformas de salud de #m+rica $atina6J, ;// !ongreso /nternacional del !$#2 sobre la Reforma del estado y de la #dministracin "<blica, $isboa, "ortugal, NE11 octubre @DD@% =open)ayn, Martn y 9ello, Ol&aro ?@DD1A, 2iscriminacin +tnico racial en #m+rica $atina y el !aribe, Serie "olticas Sociales NRG7 ?$!>$%1FGCE">EA, Santiago de !)ile, 2i&isin de 2esarrollo Social, !E"#$% Ministerio de Salud y #mbiente de #rgentina ?@DDGA, /nforme de gestin, Ministerio de la Salud, Rep<blica de #rgentina% Serie "oliticas Sociales NPF, Santiago de !)ile% "olticas y programas de salud en #m+rica $atina% "roblemas y propuestas Naciones Unidas ?@DDFA, 1b'eti&os del Milenio% Una mirada desde #m+rica $atina y el !aribe $4%@LL1, Santiago de !)ile% 1rgani(acin "anamericana de la Salud ?1"SA ?@DDFA, Situacin de salud en las #m+ricas% /ndicadores b*sicos de la salud Re&ista "anamericana de Salud "<blica ?@DDDA, $a reforma del sistema de salud ;ol N NP1 y @, 'ulioEagosto

!uadro 7 AMJDI!A LA>I/A * 1B PAE ' +9 PDI/!IPAL' PD)8L'MA D' AL0D '/ )DD'/ D' IMP)D>A/!IA Problemas de salud Pases Primero en importancia egundo en importancia >ercero en importancia Argentina 'n(ermedades del sistema circulatorio *insu(iciencia cardiaca+ >umores malignos *tra-ueas# bron-uios y pulmn+ 'n(ermedades del sistema respiratorio *insu(iciencia respiratoria aguda+ 8olivia Mortalidad materno in(antil 'n(ermedades crnicas in(ecciosas Desnutricin 8rasil Dolencias no transmisibles Dolencias in(ecciosas transmisibles !ausas e,ternas !"ile Prevalencia de (actores de riesgo de en(ermedades crnicas Accidentes y violencias >rastornos de salud mental. !olombia 'n(ermedades crnicas y degenerativas Lesiones de causa e,terna intencionales y no intencionales 'n(ermedades in(ecciosas de transmisin vectorial# en(ermedades de transmisin se,ual !osta Dica 'n(ermedades del sistema circulatorio >umores Lesiones por causas e,ternas *violencia+ 'cuador 'n(ermedades in(ecciosas de transmisin vectorial 'n(ermedades crnico degenerativas 'n(ermedades de transmisin e,ual# VII: IDA 'l alvador 'n(ermedades in(ecciosas Lesiones por causa e,terna 'n(ermedades crnicas transmisibles y no transmisibles

<uatemala Mortalidad materno in(antil 'n(ermedades in(ecciosas de transmisin vectorial 'n(ermedades nutricionales Ionduras 'n(ermedades in(ecciosas# 'n(ermedades transmisibles# 'n(ermedades emergentes /icaragua Mortalidad materna in(antil y perinatal 'n(ermedades de transmisin vectorial e in(ecciosas 'n(ermedades crnicas PanamF 'n(ermedades crnicas 'n(ermedades de transmisin se,ual 4 Paraguay 'n(ermedades prevenibles -ue a(ectan a grupos vulnerables 'n(ermedades crnico degenerativas 'n(ermedades emergentes# accidentes de trFnsito y violencia. PerH Mortalidad materna e in(antil elevadas 'n(ermedades in(ecciosas 'n(ermedades transmisibles y crnicas Malnutricin materna e in(antil Mortalidad materna DepHblica Dominicana Alta morbi4mortalidad materno4in(antil in in(ormacin in in(ormacin 0ruguay 'n(ermedades cardiovasculares !Fncer Accidentes. DepHblica 8olivariana de Vene.uela Accidentes de trFnsito y violencia. 'n(ermedades cardiovasculares. 'n(ermedades asociadas al cFncer. Fuente9 'laboracin de las autoras sobre la base de las respuestas de los pases a la encuesta de la !'PAL sobre programas nacionales de salud# $%%&. Polticas y programas de salud en Amrica Latina. Problemas y propuestas

8. Las principales di(icultades en la atencin de salud

'ntre los principales problemas -ue presenta la atencin sanitaria en la regin latinoamericana las autoridades resaltaron diversos temas asociados a la precariedad institucional de la salud pHblica y a la (alta de e-uidad y e(iciencia de los actuales sistemas de salud de los pases. 'l limitado acceso a los servicios de salud (ue considerado de (orma mayoritaria como el principal problema -ue a(ecta a pases como 8olivia# !"ile# !olombia# <uatemala# PanamF# Paraguay# PerH# DepHblica Dominicana# en tanto -ue para Argentina ocupa el segundo lugar en orden de importancia. La limitada cobertura de los servicios (orma parte de las mani(estaciones de la (alta de e-uidad# -ue constituye tambin un problema prioritario en !osta Dica y 'cuador# en tanto -ue en Argentina# 8rasil# /icaragua y PanamF es visto en (orma algo menos determinante. 'n segundo orden de importancia# las autoridades de !"ile# !olombia y PerH seKalan la baGa calidad y la ine(iciencia de los servicios# tema -ue para otros pases es prioritario *!osta Dica# 'cuador+. 'n este Fmbito se resalta el problema de la demanda insatis(ec"a -ue a(ecta a un amplio sector de la poblacin */icaragua# <uatemala+# particularmente en las .onas rurales *'l alvador+. 'ntre los problemas espec(icos mencionados en relacin con la (alta de e(iciencia (iguran la dimensin e,cesiva de la capacidad instalada en regionesL los altos costos de operacinL la insu(iciente capacidad de gestin# tanto de las entidades territoriales responsables como de las redes de prestacin de servicios de saludL las de(iciencias en los procesos de vigilancia y controlL y los retrasos sistemFticos en el (luGo de recursos# lo -ue genera condiciones de insostenibilidad en algunas instituciones prestadoras. Por tales ra.ones# la sostenibilidad (inanciera y el mayor costo de la red institucional y de los servicios de salud es un tema preocupante en pases como 8rasil# !osta Dica# /icaragua# y DepHblica Dominicana. 'ste problema tambin es mencionado en tercer lugar por las autoridades de 8olivia. 'n !"ile# 'cuador y PanamF se asigna esta misma posicin al d(icit de recursos# incluidos los recursos

"umanos *'l alvador# !"ile# PerH+# -ue parece corresponder a otra caracterstica general en lo -ue respecta a carencias concretas de los sistemas de salud de la regin. 0na tendencia espec(ica -ue se destaca en el Fmbito de la atencin de salud se re(iere a la transicin epidemiolgica "acia en(ermedades no transmisibles y emergentes *8rasil# !osta Dica# PerH# 'l alvador# Vene.uela+# y a la ausencia de programas de atencin especiali.ada para tratarlas *0ruguay+. )tras in-uietudes mFs particulares en materia de salud son la debilidad y la baGa cobertura de la atencin primaria *DepHblica Dominicana# 0ruguay+# y las di(icultades -ue presenta su articulacin con niveles superiores# as como la coordinacin entre agentes pHblicos y privados *0ruguay+. De acuerdo con lo seKalado en las respuestas de las autoridades sanitarias de !olombia. !'PAL C

'DI' Polticas sociales /o113 16 !uadro 3 AMJDI!A LA>I/A * 1B PAE ' +9 PDI/!IPAL' PD)8L'MA D' A>'/!IM/ D' AL0D D' LA P)8LA!IM/ Problemas de atencin Pases Primero en importancia egundo en importancia >ercero en importancia Argentina uperar la emergencia sanitaria producto de la crisis del aKo $%%1 <aranti.ar el acceso a toda la poblacin a servicios y medicamentos esenciales uperar brec"as estadsticas de salud y -ue delimitan los mFrgenes de la ine-uidad 8olivia Inaccesibilidad geogrF(ica 8arreras culturales !ostos 8rasil >ransicin epidemiolgica "acia en(ermedades no transmisibles Aumento de compleGidad y costos en los servicios '-uidad en la atencin !"ile Ine-uidad en el acceso !alidad de los servicios D(icit de recursos !olombia Accesibilidad en la prestacin

de servicios en salud Ine(iciencias en organi.acin y operacin de la prestacin de servicios !osta Dica '(icacia# calidad y e-uidad de los servicios ostenibilidad (inanciera precaria !ambio del per(il epidemiolgico por enveGecimiento de la poblacin !uba in in(ormacin in in(ormacin in in(ormacin 'cuador '-uidad y e(iciencia en los servicios D(icit recurso "umano !ostos en la prestacin de servicios de salud 'l alvador D(icit de recursos /ecesidades de salud insatis(ec"as en las .onas rurales 'n(ermedades emergentes y re4emergentes <uatemala Acceso a servicios de salud Demanda insatis(ec"a Falta de alimentacin adecuada Ionduras Diarreas /eumona Anemia# parasitismo# desnutricin /icaragua /ecesidades insatis(ec"as D(icit de recursos '(icacia# e-uidad# calidad en la provisin de servicios de salud PanamF Accesibilidad de los servicios '-uidad de los servicios Aumento de los costos Paraguay Acceso no e-uitativo a los servicios de salud In(raestructura inadecuada

'scasa capacidad resolutiva de los servicios de guardias de urgencia. PerH 8aGo acceso a los servicios# particularmente vinculados al embara.o# el puerperio y el recin nacido Insu(iciente calidad y e(icacia en los servicios D(icit en recursos "umanos Acumulacin epidemiolgica DepHblica Dominicana Limitada cobertura en atencin primaria Desarticulacin presupuesto !obertura insu(iciente 0ruguay Ausencia de un modelo de atencin integral de salud entre agentes privados y pHblicos Ausencia de programas de atencin de las en(ermedades mo transmisibles Debilidad en atencin primaria y su articulacin con niveles superiores DepHblica

8olivariana de Vene.uela in in(ormacin in in(ormacin in in(ormacin Fuente9 'laboracin de las autoras sobre la base de las respuestas de los pases a la encuesta de la !'PAL sobre programas nacionales de salud# $%%&. !. Las causas asociadas a los problemas de atencin de salud Las autoridades atribuyeron indicaron los principales problemas de atencin de salud a varios conGuntos de causas9 el primero de los cuales se relaciona con condiciones econmicas *pobre.a# desigualdad# baGa calidad de vida y e,clusin social+. A este respecto un grupo de pases seKala tendencias de carFcter general9 pobre.a *Argentina# 8olivia# 8rasil# <uatemala# /icaragua# PanamF# Polticas y programas de salud en Amrica Latina. Problemas y propuestas $% PerH+# desempleo *Argentina+# y malas condiciones ambientales y de saneamiento bFsico *'l alvador# Paraguay+. 'stas barreras se re(ieren a la carencia de medios econmicos para (inanciar el costo de las atenciones# especialmente en poblaciones pobres -ue no "an podido acceder a los planes de bene(icios o(recidos a travs de los regmenes de aseguramiento. 0n segundo conGunto de (actores estF asociado a limitaciones presupuestarias para dotar de recursos "umanos# tecnolgicos y de in(raestructura a la red institucional de servicios pHblicos de salud. 'l d(icit presupuestario aparece como la primera causa asociada a los problemas de atencin en 8rasil# !olombia# !osta Dica# 'cuador# /icaragua y PerH. La escasa o(erta de servicios en .onas rurales y periurbanas se destaca en 8olivia# !olombia# 'cuador# /icaragua# PanamF# Paraguay.

Por otra parte# en 'cuador y PerH se mencionan limitaciones en materia de recursos "umanos# vinculadas tanto a su d(icit como al baGo compromiso del personal de salud *-ue se mani(iesta en mala atencin o "uelgas sistemFticas+# se seKala asimismo la ine(iciencia en los servicios de salud *PanamF y PerH+. 'n igual proporcin# (iguran el insu(iciente seguimiento# evaluacin y reorientacin de los servicios */icaragua# PerH+# la (alta de articulacin entre las lgicas -ue rigen los sectores privado y pHblico de salud *0ruguay# !"ile+# y el des(ase entre una situacin epidemiolgica en trans(ormacin y los modelos de atencin e,istentes *8rasil# 0ruguay+. 'stas constituyen otras de las causas atribuibles a los problemas de atencin de salud de los pases. Asimismo# se seKal -ue e,istan vacos en el sistema de re(erencias y contrare(erencias de pacientes *Paraguay+# en los canales para la participacin de los bene(iciarios *0ruguay+ y en la gestin de la salud# demasiado centrada en sus instituciones *!"ile+. )tras tendencias espec(icas identi(icadas corresponden al Fmbito de las condiciones sociodemogrF(icas -ue caracteri.an a la poblacin de la regin# como su alta dispersin geogrF(ica# especialmente en las .onas rurales# -ue se traduce en inaccesibilidad de los servicios de salud debido a la escase. de medios de transporte y de comunicacin *8olivia# 8rasil# !olombia# 'cuador# 'l alvador# PerH+. 'stos aspectos pueden ser considerados como Nbarreras geogrF(icasO# -ue agudi.an dos de los principales problemas en la atencin de salud# -ue son el baGo acceso a los servicios pertinentes y la limitada capacidad de resolucin de las instituciones a las cuales estos grupos pueden recurrir# dada su precariedad presupuestaria y de in(raestructura# o su mala distribucin geogrF(ica.

)tros aspectos mencionados son el crecimiento demogrF(ico *'l alvador# <uatemala# PanamF+# los cambios en el per(il epidemiolgico ocasionados# en parte# por la mayor preponderancia de ciertos (actores de riesgo entre los -ue se destaca el taba-uismo *Argentina# 8rasil# !osta Dica# PanamF+ y la multicausalidad de la en(ermedades *!osta Dica y <uatemala+. Por Hltimo# la "eterogeneidad cultural de los pases# es decir# la e,istencia de grupos tnicos y sociedades multilingPes# as como el aumento de los migrantes *8olivia# !osta Dica# <uatemala+ constituye para algunos pases un elemento -ue genera nuevos desa(os en la atencin de la salud# vinculado a la intensi(icacin de movimientos migratorios y a la demanda de reconocimiento de los derec"os econmicos# sociales y culturales de los pueblos indgenas y a(rodescendientes de la regin. i bien este aspecto corresponde a una problemFtica cultural y poltica# relacionada con la consolidacin de 'stados pluriculturales# no constituye en s mismo una barrera cultural -ue imponga (actores determinantes para la salud de la poblacin. MFs bien# por barreras culturales se entiende un conGunto de aspectos vinculados a "Fbitos culturales -ue perGudican la salud de la poblacin# a la educacin y a (actores derivados de las relaciones intertnicas -ue se establecen en el interior de las sociedades nacionales y -ue van en detrimento de sus minoras en el Fmbito de los servicios de la salud. Dentro de este gran grupo de causas se mencionan varias9 la presencia de malos "Fbitos sanitarios# producto de la (alta de prevencin en salud *!osta Dica# PerH+# los altos niveles de anal(abetismo */icaragua# PerH+# la carencia de un en(o-ue intercultural en los sistemas de salud *PerH+# la ausencia de (ormacin en derec"os sanitarios *PerH# Vene.uela+# la

subvaloracin de la muGer y la discriminacin tnica en los servicios de salud *PerH+.

!'PAL C 'DI' Polticas sociales /o 113

$1 !uadro & AMJDI!A LA>I/A *1B PAE ' +9 !A0 A A )!IADA A L) PDI/!IPAL' PD)8L'MA D' A>'/!I)/ D' AL0D >emas Argentina 8rasil 8olivia !"ile !olombia !osta Dica !uba 'cuad or 'l alvad or <uatemala Ionduras /icaragua PanamF Paragu ay PerH D.Dominicana 0ruguay Vene.uela Pobre.a# Desigualdad# 8aGa !alidad de Vida y ',clusin social Pobre.a *necesidades insatis(ec"as+ QQQQQ QQ Desempleo Q Acceso al agua y malas condiciones ambientales y de saneamiento

Limitaciones presupuestarias *recursos "umanos# tecnolgicos# in(raestructura+ D(icit de los recursos de salud Q Q Q Q Q Q 'scasa o(erta en .onas rurales y periurbanas QQQQQ Ine(iciencia en los servicios de salud QQ Insu(iciente normali.acin# monitoreo# evaluacin y reorientacin de los servicios

Ausencia de un istema /acional integrado de salud

D(icit y baGo compromiso del personal de salud QQ De(iciente priori.acin de los problemas en salud Q Falta de capacitacin su(iciente del personal en salud Q Dbil sistema de re(erencias y contrarre(erencias de pacientes Q

Lgicas distintas entre sector privado y PHblico de salud Q Q <estin centrada en la institucin Q Des(ase entre situacin epidemiolgica y modelo de atencin Q

Q Falta de canales de participacin con bene(iciarios Q

Polticas y programas de salud en Amrica Latina. Problemas y propuestas

$$ !ont. !uadro & >emas Argentina 8rasil 8olivia !"ile !olombia !osta Dica !uba 'cuad

or 'l alvad or <uatemala Ionduras /icaragua PanamF Paragu ay PerH D.Domini ca na 0ruguay Vene.u ela !ondiciones sociodemogrF(icas Inaccesibilidad geogrF(ica y escase. de medios de transporte y comunicaciones Q

QQ

!recimiento de la poblacin Q Q Q !ambios en el per(il epidemiolgico

QQ Q Poblaciones multilingPes y multitnicas# migrantes QQ Multi4causalidad de las en(ermedades QQ 8arreras culturales Falta de un en(o-ue intercultural QQ Anal(abetismo Q Q Malos "Fbitos sanitarios# (alta de prevencin en salud QQ Desconocimiento de los derec"os ciudadanos en salud Q ub4valoracin de la muGer Q Discriminacin en servicios de salud

Fuente9 'laboracin de las autoras sobre la base de las respuesta s de los pases a la encuesta de la !'PAL sobre programas naci

onales de salud# $%%&.!'PAL C 'DI' Polticas sociales /o 113

$7 D. 'l impacto di(erenciado de los problemas de atencin de salud Los problemas de la atencin de salud no a(ectan en la misma (orma a los di(erentes sectores de la poblacin. Las autoridades de casi todos los pases encuestados concuerdan en -ue stos no repercuten en los estratos no pobres# -ue tienen mayor capacidad de pago y mFs amplio acceso a los servicios especiali.ados tanto pHblicos y privados *planes# seguros de salud# a(iliacin a la seguridad social# etc.+. lo en el caso de 0ruguay se destac el "ec"o de -ue la creciente desocupacin -ue a(ecta a segmentos no pobres no les permite acceder ni al sistema pHblico# por no estar en el nivel de indigencia# ni al sistema privado# por (alta de recursos. De todas (ormas# la desigualdad en el impacto de los problemas de atencin de salud estF determinada no slo por cuestiones de accesibilidad sociocultural# geogrF(ica# o ambas# sino principalmente por las disparidades de ingreso# -ue generan condiciones de vida insu(icientes para prevenir y satis(acer las necesidades de la poblacin en salud. 'n general# los pobres urbanos tienen mayor acceso a los servicios de salud -ue los -ue viven en .onas rurales# donde la pobre.a es mFs e,trema. in embargo# esta tendencia muestra matices particulares. 'n Argentina# tras la crisis poltica# institucional y socioeconmica de los Hltimos meses de $%%1 y la primera mitad de $%%$# 1B de las $3 provincias presentaban tasas de incidencia de la pobre.a superiores al promedio nacional. !omo e,iste una relacin directa entre

estas circunstancias y la salud de la poblacin# la amena.a al patrimonio sanitario de los argentinos# en general# es contundente. 'n 8olivia# pese a -ue los pobres urbanos estFn a menores distancias de los servicios de salud# persisten los problemas de los costos y de las di(erencias culturales. 'n 8rasil# los pobres urbanos tienen un acceso menor a la salud en las grandes ciudades# principalmente en las regiones mFs pobres. 'n !olombia# por eGemplo# los problemas de accesibilidad a(ectan principalmente a la poblacin pobre# pero las barreras geogrF(icas y econmicas inciden negativamente en mayor medida en la poblacin rural y las barreras culturales en la poblacin tnica *'l alvador# <uatemala+. 'n 'cuador# los pobres urbanos en(rentan problemas de costo# pero en mFs alto grado# y al igual -ue los grupos tnicos# los pobres rurales tienen di(icultades de acceso. 'n algunos pases# se seKala -ue los mayores problemas respecto a los pobres urbanos corresponde a los de(icientes servicios bFsicos y el "acinamiento *'l alvador# <uatemala+. 'n Ionduras tanto pobres urbanos# como rurales y grupos tnicos presentan los mismos problemas por-ue comparten las condiciones de pobre.a y de e,trema pobre.a# de acuerdo con el ndice de desarrollo "umano. 'n /icaragua# se destaca ademFs# el alto costo de las medicinas -ue a(ecta a los pobres urbanos # as como tambin los desastres naturales -ue damni(ican por igual a los pobres rurales y a las minoras tnicas. AdemFs# los pobres rurales tienen menor acceso a los servicios y programas de salud debido a -ue en general e,iste un menor nHmero de servicios en estas .onas geogrF(icas *!"ile# !olombia# !osta Dica# 'cuador# 'l alvador# <uatemala# Ionduras# /icaragua# PanamF# Paraguay# PerH#

0ruguay+. Al respecto# en PerH se seKala -ue# aparte de la escasa o(erta# los servicios entregados son de baGa calidad. 'n 8olivia se agrega a lo anterior# el d(icit en cuanto a la capacidad instalada y recursos "umanos para la atencin de salud. Los grupos tnicos presentan problemas espec(icos de atencin de salud a causa del monolingPismo# las altas tasas de anal(abetismo# las di(erentes mani(estaciones de la discriminacin tnica y racial -ue deben sortear# y las di(icultades -ue plantea su participacin y representacin poltica como minoras tnicas y raciales dentro de los pases. 'n Amrica Latina# al igual -ue en otros lugares del mundo# ra.a y etnicidad se "an consolidado# a travs de un largo y compleGo proceso "istrico# como aspectos determinantes de la (alta de e-uidad y desigualdad social# econmica y cultural. ?unto con la discriminacin de gnero y de clase# la discriminacin Polticas y programas de salud en Amrica Latina. Problemas y propuestas

$3 tnica se "a convertido en uno de los (actores de mayor e insoslayable importancia para la regin *Iopen"ayn y 8ello $%%1+. !on respecto a estos grupos# en 8olivia y Paraguay se subraya -ue e,isten escasos servicios de salud en las comunidades indgenas. 'n ambos pases se menciona tambin la (alta de un en(o-ue intercultural para asegurar -ue los servicios de salud generen un impacto positivo en la poblacin indgena. 'n 8olivia# por eGemplo# se seKala -ue ademFs de la inaccesibilidad de los servicios# stos no corresponden a sus (ormas tradicionales de atender su salud. 'n Paraguay# slo el $2R de la poblacin indgena cuenta con servicios de salud# y un 6$R practica la medicina tradicional. Por otra parte# estos grupos presentan un per(il epidemiolgico di(erente *PerH+. 'n 0ruguay se in(orma -ue no e,iste discriminacin tnica en la atencin de

salud# ya -ue en el pas no "ay poblacin indgena. Los migrantes tambin son a(ectados por situaciones singulares# debido a N(actores culturalmente determinadosO# sobre todo en el caso de los migrantes rurales. Dados sus ingresos mFs baGos y su precaria insercin laboral# muc"as veces en el sector in(ormal# en(rentan mayores problemas en el Fmbito de la salud. 'n !"ile (iguran con menor claridad en la normativa de salud y# por otra parte# los e-uipos de salud no estFn bien entrenados para atender a las minoras. )tros grupos vulnerables en materia de salud# escasamente mencionados en las encuestas# son las personas de la tercera edad# los discapacitados y los adolescentes -ue no tienen cobertura de atencin de salud *al menos en /icaragua+ */icaragua# PanamF# PerH# 0ruguay+. Por otra parte# slo en el caso de PerH se menciona a la poblacin (emenina como uno de los grupos en los cuales los problemas de atencin de salud inciden con mayor intensidad# ya -ue registran una mFs alta carga de en(ermedades. 'n varios pases no e,isten polticas pHblicas slidas dirigidas segHn grupos de edad y se,o# ademFs# cuando se reali.an acciones de este tipo son (ragmentadas y discontinuas *0ruguay+. As# continHa el tratamiento de las muGeres centrado en su papel reproductivo4materno# en menoscabo del e,amen y ponderacin del amplio rango de necesidades# riegos y contribuciones ligados a los mHltiples papeles -ue la muGer cumple en las distintas etapas de su vida *<me.# 166B+. 'n sntesis# el problema de acceso a la salud parece ser el principal entre los -ue en(rentan los pases latinoamericanos. De acuerdo a las encuestas# se constata -ue tanto sectores de nivel socioeconmico medio# -ue "an sido a(ectados por procesos de desestabili.acin econmica y de aumento del desempleo# como segmentos tradicionalmente mFs vulnerables en Freas urbanas y rurales# -uedan e,cluidos del sistema (ormal y pHblico de salud# lo -ue acusa la e,istencia de una marcada desigualdad. ubsisten numerosos (actores e,trasectoriales -ue tienen gran incidencia en la salud y -ue deben ser considerados al diseKar las polticas pertinentes. 'ntre ellos se cuentan los relacionados con la vivienda# la educacin# la nutricin# el empleo# el estilo de vida y la calidad ambiental. La e,periencia internacional "a demostrado -ue incluso en pases -ue cuentan con sistemas de prestacin universal y uni(orme se producen importantes di(erencias en los resultados# atribuibles a este tipo de (actores *Ministerio de alud y Ambiente# $%%3+.

'. La cobertura pHblica y privada en salud 'n buen parte de los pases de Amrica Latina no e,iste aseguramiento pHblico masivo en materia de salud. >ampoco las autoridades sanitarias de todos los pases parecen disponer de estadsticas sobre la cobertura de los sistemas privados7 *!"ile# !olombia# !osta Dica# Vene.uela+ y pHblicos# desagregadas por se,o y Frea geogrF(ica. Por otra parte# slo Paraguay entreg 7 e incluye como salud privada# la atencin de los bene(iciarios de las obras sociales nacionales# las obras sociales provinciales# las empresas de medicina prepaga# las mutuales y otras. Las denominacin Nobras socialesO corresponde a las entidades internacionalmente conocidas como aseguradoras pero algunas tienen (ines de lucro *prepagas+ y otras no. !'PAL C 'DI' Polticas sociales /o 113

$& in(ormacin relativa al uso de medicina tradicional general *6$R de la poblacin indgena# y $3R de la poblacin total# en relacin al uso de (armacias y curanderos+. 'n algunos pases# el porcentaGe de personas sin cobertura en salud es bastante alto. 's el caso de 8olivia# por eGemplo# donde esta situacin a(ecta del 76 al 33R de la poblacin. 'ntre los pases encuestados# PanamF es uno de los -ue in(orma "aber alcan.ado los niveles mFs altos de cobertura del sistema pHblico# en torno al 5&R. Los valores mFs reducidos de cobertura del sistema pHblico corresponden a 8olivia *7&R+# Paraguay *32R+# Argentina *35R+# y 0ruguay *&7R+. 'n todos los pases la cobertura del sistema privado es muy in(erior a la del sistema pHblico#

especialmente en 'l alvador# Ionduras# <uatemala y PerH. Por lo tanto# las brec"as mFs signi(icativas de cobertura entre ambos sistemas se encuentran en esos mismos pases *en 'l alvador B&R y &R# en Ionduras 2%R y 3RL <uatemala# 5%R y %#5RL y en PerH &$R y 3R# respectivamente+. 'n relacin con el total de "ombres y muGeres acogidos a los sistemas de salud pHblicos# cabe seKalar -ue slo en !"ile y en DepHblica Dominicana la cobertura (emenina es considerablemente mayor -ue la masculina *5$R contra 26R respectivamente en el primer pas# y 2%R contra &%R# en el segundo+. 'n el resto de los pases -ue disponen de esta in(ormacin# los niveles de cobertura son bastante similares para ambos se,os. 'n los sistemas privados# slo <uatemala registra una di(erencia signi(icativa segHn gnero# ya -ue un 1%#7R corresponde a "ombres y un 7#B R a muGeres. 'n lo -ue respecta a la brec"a entre la cobertura pHblica urbana y rural# en los pases -ue disponen de esta in(ormacin# la primera tiende# en general# a ser mayor -ue la segunda 4lo -ue concuerda con lo seKalado como tema prioritario de salud en la mayora de las encuestas4# salvo en !"ile donde la cobertura pHblica rural supera largamente la urbana *62#3R y 23#7R# respectivamente+. Por otra parte# la cobertura privada urbana# presenta di(erencias signi(icativas con respecto a la rural# -ue comparativamente resulta ser muc"o mFs reducida.

Polticas y programas de salud en Amrica Latina. Problemas y propuestas

$5 egHn seKalan las autoridades -ue respondieron el cuestionario# en varios pases se "a avan.ado en esta direccin# puesto -ue se "an de(inido planes nacionales y obGetivos sanitarios# -ue implican reestructuracin de la poltica nacional de salud y de otras polticas espec(icas *8rasil# !"ile#

Ionduras# /icaragua# PanamF# PerH+. e trata de re(ormas de los sistemas de salud# los sistemas generales de seguridad social en salud y los modelos de atencin integral en materia de salud *Argentina# !olombia# !osta Dica# /icaragua# Paraguay# PerH+. 'n el caso de /icaragua# estas trans(ormaciones implicaron en los Hltimos cinco aKos la promulgacin de una Ley <eneral de alud y en Argentina# la (ormulacin de un Plan Federal de alud tendiente a asegurar el papel activo de un N'stado garanteO del bienestar de la poblacin *Ministerio de la alud de Argentina# $%%3+. !omo se puede observar# el tras(ondo de estas iniciativas "a sido una preocupacin central por asegurar la cobertura bFsica universal de la salud# lo -ue en algunos pases "a implicado declaraciones e,plcitas de compromiso en cuanto a acceso# cobertura# y garantas bFsicas de salud para la poblacin *!"ile# <uatemala# Ionduras+. Las estrategias de e,tensin de coberturas mediante la contratacin de organi.aciones no gubernamentales en 'l alvador y /icaragua# "an sido avances concretos en esta materia. 'n consecuencia# los cambios legislativos tambin "an conllevado cambios de la red institucional de salud *Argentina# 8olivia# 'l alvador# PanamF+ y de sus modelos de gestin *'l alvador# Ionduras# PanamF+# con el (in de asegurar la descentrali.acin administrativa y (inanciera de los servicios *Argentina# /icaragua# PerH+. 'l avance de dic"os cambios legislativos "a sido desigual en los di(erentes pases. 'n Argentina# como resultado de estas modi(icaciones las (unciones del Ministerio de alud se ampliaron a temas medioambientales# y en la ecretara de Polticas# Degulacin y Delaciones anitarias# se crearon comisiones asesoras de especialidades mdicas y comisiones evaluadoras de proyectos. 'n algunos casos espec(icos# como el de 'l alvador# los cambios en los modelos de gestin "an implicado la terciari.acin de servicios de apoyo en algunos "ospitales de la red

pHblica *vigilancia# alimentacin# limpie.a+# y el establecimiento de incentivos -ue impulsen la participacin de los gobiernos subnacionales y municipales en la solucin de los problemas de salud de la poblacin *Ionduras+. )tras enmiendas legislativas apuntan a modi(icar la normativa de organi.acin y (uncionamiento de los servicios *Argentina+# a buscar consensos entre el sector privado y pHblico *!"ile# Ionduras+ y a la trans(ormar las e,igencias# competencias y recursos para la prestacin de servicios *!olombia+. Para las instituciones de salud# las re(ormas legislativas "an planteado ademFs# nuevos desa(os en cuanto a soporte tcnico e instrumentos (inancieros -ue apoyen las polticas acordadas. !on respecto a cambios legislativos -ue se tradu.can en un aumento del (inanciamiento estatal para la salud# stos se "an dado slo en 8rasil y en 'cuador. )tra tendencia espec(ica "a sido la de promover la atencin primaria# respetando los mecanismos crecientes de derivacin dentro de la red de atencin *Argentina# Ionduras+# y de la atencin "ospitalaria# -ue "a seguido en el centro de las preocupaciones respecto de la salud para las autoridades sanitarias de pases como 8rasil# 'l alvador y PanamF.

$6 Decuadro 7 'L PLA/ A0<' '/ !IIL' Fuente. Ministerio de alud de !"ile# sitio o(icial *en lnea+ "ttp9:: SSS.minsal.cl

Por otra parte# en algunos pases se "an introducido cambios en la organi.acin de los sistemas de vigilancia sanitaria *8rasil# 'cuador+ para apoyar la evaluacin peridica del La nueva Ley del Dgimen <eneral de <arantas en alud # en virtud de la cual se cre el Plan

de Acceso 0niversal con <arantas ',plcitas *A0<'+ de !"ile# (ue aprobada el 12 de enero de $%%7 y comen. a regir a partir del 1 de Gulio de $%%&. 'l <obierno de !"ile puso en marc"a el Plan Auge con el (in de establecer garantas en materia de salud y asegurar el cumplimiento de los obGetivos sanitarios nacionales# para la dcada $%%%4$%1%# orientados a meGorar los logros alcan.ados en el Frea de la saludL en(rentar los desa(os derivados del enveGecimiento de la poblacin y de los cambios de la sociedadL corregir las desigualdades en salud y proveer servicios acordes con las e,pectativas de la poblacin. 'l Plan Auge es el instrumento -ue el Ministerio de alud de !"ile "a diseKado para garanti.ar la atencin de los problemas de salud -ue causan mFs muertes# con tiempos de espera de(inidos por ley# co4 pagos -ue protegen (inancieramente a las (amilias y estFndares de calidad "omogneos# independientes del nivel de ingreso de las personas. 8Fsicamente en el plan se e,plicita un conGunto de garantas para el eGercicio del derec"o a la atencin de salud de toda la poblacin. Para cada una de las patologas consideradas se estableci un protocolo de atencin# donde se especi(ican el tratamiento re-uerido y sus costos. 'n una primera etapa se incluyeron $& patologas o problemas de salud# pero el obGetivo es llegar en el $%%B a cubrir las &2 patologas de salud mFs (recuentes# es decir# a-uellas consideradas de mayor relevancia e impacto en relacin con las posibilidades y calidad de vida de la poblacin de !"ile. A continuacin se describen las diversas garantas contempladas -ue se irFn ampliando

progresivamente. <aranta de acceso# con(orme a la cual todos los individuos deberFn recibir atencin y (ormar parte de una red de salud en su lugar de residenciaL <aranta de oportunidad# -ue implica -ue "abrF un lmite mF,imo de tiempo# preestablecido# para asegurar tanto la primera atencin de las personas# como la atencin post diagnsticoL <aranta de calidad# -ue establece -ue las prestaciones seguirFn patrones de e,igencia tcnica preestablecidos y construidos a partir de pruebas de evidencia mdicaL <aranta de cobertura (inanciera# en virtud de la cual el pago de las prestaciones no serF un obstFculo para recibir los servicios asociados al Plan Auge y sus &2 patologas iniciales. 'l co4pago mF,imo del usuario del sistema no superarF el $%R del costo de la atencin integral de dic"as &2 patologas. Asimismo# el monto total -ue deberF (inanciar no e,cederF de un ingreso mensual (amiliar en un aKo. 'l 'stado# a travs de aportes (iscales directos# y los coti.antes con mayores ingresos# baGo una modalidad solidaria# concurrirFn al (inanciamiento de -uienes no pueden "acerlo. 'n el caso -ue baGo el Plan Auge se re-uieran medicamentos para tratamientos ambulatorios# se garanti.a una cobertura (inanciera *$%R de arancel de re(erencia+ . Los e,Fmenes de medicina preventiva deberFn ser proporcionados sin costo por la institucin de salud previsional respectiva *Isapre+ a todos sus a(iliados. La autoridad de salud dio prioridad a algunas en(ermedades# tanto para los bene(iciarios de Isapres privadas como del Fondo /acional de alud *Fonasa+ -ue es la entidad pHblica. 'n esta lista se incluyeron los problemas de salud mFs (recuentes# graves y (actibles de tratar# -ue causan mayor nHmero de

muertes y discapacidades en !"ile# ademFs de problemas econmicos a las (amilias de -uienes los padecen. )tro aspecto importante es -ue se consideraron a-uellos problemas de salud -ue si son pes-uisados y tratados a tiempo# presentan una alta tasa de meGora. De este modo# el Plan Auge bene(icia a todas las personas independientemente del "ec"o de si son coti.antes en el sistema pHblico o en el privado# en tanto -ue los -ue no son coti.antes se bene(ician del aporte estatal. Los nuevos recursos -ue el <obierno se propone generar mediante meGoras de gestin# nuevos tributos y la coti.acin obligatoria de los trabaGadores independientes# se destinarFn e,clusivamente a (inanciar las nuevas e,igencias asociadas al Plan Auge. 'ste rgimen de garantas y las en(ermedades -ue cubrirF serFn evaluados cada tres aKos por el Ministerio de alud# y luego (ormali.ados mediante un Decreto upremo bi4ministerial * alud y Iacienda+. Para estos e(ectos# la autoridad serF asesorada por un !onseGo !onsultivo# integrado por nueve e,pertos de conocida trayectoria en las Freas de medicina# salud pHblica# economa y disciplinas cone,as.

Polticas y programas de salud en Amrica Latina. Problemas y propuestas

7% cumplimiento de los obGetivos de las polticas de salud y de sus sistemas de in(ormacin sobre estadsticas vitales *Ionduras# PanamF+. 'n cuanto al (omento de la participacin de los bene(iciarios en el diseKo e implementacin de los nuevos modelos de gestin# se destaca la e,periencia de PerH# en la -ue se "a introducido la

(igura de comits locales de administracin de salud# -ue implican administracin compartida con la comunidad. Asimismo# en Argentina el sistema se basa en acciones de promocin de la salud a travs de es-uemas participativos# en los cuales las instituciones del Frea articulan sus recursos con los de otros sectores y con organi.aciones de la comunidad. 'l sistema de salud en este pas estF organi.ado en redes regionales de servicios# de gestin pHblica y privada# cuyos distintos componentes son instituciones organi.adas segHn niveles de atencin y locali.adas de acuerdo con criterios de necesidad regional# en (uncin de las demandas de los destinatarios *Ministerio de la alud de Argentina# $%%3+. Por Hltimo# en un conGunto de pases se "a modi(icado la regulacin en cuanto a acceso y control de medicamentos *Argentina# Ionduras# PerH+. )tros cambios legislativos menores se relaciona con la supervisin de la responsabilidad pro(esional en el Frea de la salud *sanciones penales# evaluacin de especialidades mdicas# en Argentina+# y con los salarios de los pro(esionales del sector *'cuador+. !on respecto a polticas espec(icas# cabe destacar las dirigidas a las siguientes Freas9 salud materna *Argentina# 8olivia#3 Ionduras# /icaragua# PanamF# Paraguay+# salud se,ual *Argentina# 'cuador+# de sangre y transplantes *Argentina y 8rasil+# salud del niKo y el adolescente *Argentina# Ionduras+ y prevencin *especialmente en el consumo de drogas y alco"ol+ *!osta Dica# 0ruguay# Vene.uela+. 'n relacin con la medicina comunitaria# interesa seKalar -ue en pases como Argentina# /icaragua# PanamF# se "a pretendido e,tender el sistema sanitario a la intimidad de los "ogares# permitiendo conocer la realidad social y sanitaria de la poblacin# y meGorando la

comunicacin del individuo *y su (amilia# su saber y su cultura+ con la medicina cient(ica *Ministerio de la alud y Ambiente de Argentina# $%%3+.

La mayora de estas re(ormas tienden a modi(icar el balance entre la salud privada y la pHblica. lo en el caso de !"ile se plantea -ue los cambios legislativos apuntan a mantener la proporcin de responsabilidades pHblicas y privadas# para lo cual se "an introducido criterios de e-uidad# ya -ue a"ora el sector privado estF obligado a respetar el rgimen de garantas y el sector pHblico a resolver el problema de los tiempos de espera. 'n 'cuador se seKala -ue no se "an introducido cambios sustanciales en el balance pHblico4privado en salud# en 'l alvador las re(ormas tienden a consolidar el sistema mi,to# y en DepHblica Dominicana y 8olivia -ue se "a re(or.ado el sistema privado. in embargo# si bien en el resto de los pases las respuestas destacan un (ortalecimiento del sistema pHblico# en los Hltimos aKos en varios de ellos el sector privado de salud "a mostrado un considerable crecimiento. 'n Argentina# la (ragmentacin del sistema en subsectores *pHblico# de la seguridad social y privado+# en Gurisdicciones *nacional# provincial y municipal+ y en niveles de atencin *primer# segundo y tercer nivel+# "a generado un uso ine(iciente de los recursos disponibles al duplicar innecesariamente o(ertas y servicios# y# por tanto# los gastos. Por esta ra.n# las re(ormas -ue se estFn implementando tienden a articular los servicios pHblicos con los privados# la capital con las provincias y stas con los gobiernos locales o municipales. La estrategia de este Nsendero de re(ormasO apunta a de atencin primaria de la salud se el componente organi.ador del sistema. Lo -ue se intenta implementar es un modelo de atencin en el cual las personas puedan acceder a una red# y no a servicios aislados.

'n 8rasil las re(ormas tienden al (ortalecimiento de un istema Tnico de alud * 0 +# con el (in de lograr una meGor organi.acin y una mayor estabilidad (inanciera. 'n !osta Dica# la re(orma del sector salud iniciada en 1665# se "a consolidado en los Hltimos cinco aKos. 'l obGetivo (iGado es la moderni.acin y desarrollo del sector y de sus instituciones# con un en(o-ue de la salud como producto social y baGo los principios de universalidad e integralidad de la atencin. La rectora sectorial del Ministerio de alud "a asumido como compromisos la e-uidad en la prestacin de servicios# la solidaridad en el (inanciamiento y la incorporacin de una amplia participacin social. 'l propsito es llevar a la prFctica estos principios con un en(o-ue de atencin integral de la salud# lo -ue implica readecuar la apertura programFtica presupuestaria# lograr una desconcentracin y descentrali.acin administrativa (uncional y consolidar nuevas modalidades de administracin de los servicios y su (inanciamiento# entre otros cambios. Medidas concretas en esta lnea son el traslado de los riesgos del trabaGo del Instituto /acional de eguros a la !aGa !ostarricense de eguro ocial y el de la responsabilidad de los acueductos municipales al Instituto !ostarricense de Acueductos y Alcantarillados# la creacin de los '-uipos 8Fsicos de Atencin Integral en alud *'8AI + para readecuar el modelo de atencin y el establecimiento de un nuevo es-uema de asignacin de recursos mediante los !ompromisos de <estin *entre el comprador# en este caso la !! y los distintos prestatarios+. A la (ec"a se "an creado

apro,imadamente de 5%% '8AI lo -ue "a permitido aumentar la cobertura de los programas del primer nivel de atencin# con n(asis en las .onas rurales mFs pobres# y "a generado un impacto positivo en la salud de la poblacin. 'n !olombia# la re(orma estructural del sistema de salud# -ue se estF llevando a cabo desde

1667# tiene por obGeto implantar el istema <eneral de eguridad ocial en alud. La re(orma "a permitido ampliar la cobertura de aseguramiento 4a diciembre de $%%3C a $6 millones de "abitantes *se incluye a(iliados compensados a los regmenes contributivos y especiales a octubre del $%%3# mFs los a(iliados al rgimen subsidiado *subsidios plenos y parciales+. 'n este mismo pas# la re(orma mFs signi(icativa estF relacionada con la norma -ue de(ine las competencias y recursos de -ue disponen las municipalidades# los departamentos y la nacin para9 i+ el aseguramiento de la poblacin pobre -ue no puede acceder al rgimen contributivoL ii+ la prestacin de servicios de salud pHblica de carFcter colectivo y c+ la prestacin de servicios de salud de carFcter individual a !'PAL C 'DI' Polticas sociales /o 113

7&

la poblacin pobre que no est cubierta por los planes de beneficios establecidos para los regmenes de aseguramiento. Asimismo, esta reforma ha implicado cambios importantes en el balance pblico-privado del sistema, que permite diferenciar tres tipos de organismos bsicos a) los organismos de direccin, vigilancia y control, fundamentalmente de carcter pblico, b) los organismos de administracin y financiamiento, entre los que cuentan las entidades administradoras de planes de beneficios de carcter pblico y privado y las entidades territoriales y c) los organismos de prestacin de servicios que comprenden prestadoras de servicios de carcter pblico, privado o mi to. !n "onduras, las reformas se han orientado a la reestructuracin y desarrollo organi#ativo de la $ecretara de $alud, la elaboracin de polticas relativas a salud mental, medicamentos, nutricin y atencin materno infantil, asi como a la readecuacin de los sistemas de me%oramiento de la informacin !n &icaragua la finalidad de las reformas ha sido la definicin, instrumentacin y evaluacin

de la poltica de salud, ba%o un modelo de atencin integral de salud' con este fin se formul una propuesta que contempla un paquete bsico de servicios de salud y la implementacin de una !strategia de (omunicacin $ocial, a nivel nacional. A diferencia de otros pases, en )anam, se destacan los esfuer#os relativos a la elaboracin y puesta en prctica del *odelo familiar, comunitario y ambiental, y del )rotocolo de atencin a la embara#ada. !s prcticamente el nico pas en el que por mandato legislativo, se ha procurado incorporar un enfoque de g+nero, va la elaboracin de carteras de servicios diferenciados para hombres y mu%eres. ,ambi+n ha introducido mecanismos de evaluacin de los servicios -aplicacin de encuestas de percepcin de usuarios en el "ospital .ntegrado $an *iguel Arcngel -".$*A) y por medio de la /ed de $olidaridad $ocial -/$$) cada seis meses) !n 0ene#uela, los cambios legislativos han tomado dos direcciones1 el desarrollo de la estrategia de promocin de la calidad de vida y la salud, y la puesta en prctica de la *isin 2arrio Adentro, que contempla la creacin de 344 clnicas populares, 5.444 consultorios populares, 344 centros de diagnstico integral, 344 centros de rehabilitacin integral, 67 centros de alta tecnologa ,todos ellos programados y en construccin .0. )olticas y programas nacionales de salud 8as caractersticas especficas de la atencin de salud son determinadas por factores mltiples que estn en el conte to econmico, social, y cultural y de las caractersticas del sector de la salud de los pases. !ntre ellos se pueden mencionar los siguientes1 el grado de desarrollo y patrn de distribucin socioeconmico, las caractersticas

predominantes del sistema poltico y econmico' el marco legal y normativo del sistema de atencin de salud' la estructura de la prestacin de servicios, por tipo y combinacin de propiedad de los establecimientos y tipo de contribuyente -pblico, privado o una combinacin de ellos)' el marco financiero y modalidad del reembolso para los servicios prestados' la organi#acin administrativa y clnica de la atencin de salud' la distribucin geogrfica de la atencin de salud' la cobertura geogrfica y financiera de los servicios pblicos y privados a diferentes niveles de atencin' las estrategias adoptadas para el desarrollo, la adecuacin y la reforma de la atencin de salud. 8a influencia simultnea de estos factores 9algunos de ellos muy cambiantes en el tiempo y entre #onas geogrficas9 produce una notoria heterogeneidad en las caractersticas y en la forma de operar de los servicios de salud. 8a variabilidad de la situacin sanitaria de las poblaciones, incluso en una misma #ona geogrfica, torna prcticamente imposible la definicin de un :modelo nico; de atencin de salud, incluso para un pas especfico. !l nivel de desarrollo econmico y el grado de industriali#acin tienen una influencia considerable en los sistemas de salud, los cuales estn influenciados tambi+n por otros factores macroambientales de naturale#a poltica y social, por el desarrollo histrico del sector salud y )olticas y programas de salud en Am+rica 8atina. )roblemas y propuestas

65 por la manera en que cada pas organi#a su sistema de salud. )or lo general, al interior de los pases se encuentran claras diferencias en los servicios de salud entre #onas geogrficas y entre grupos

socioeconmicos de la poblacin. 8os sistemas de salud incluyen diferentes participantes directos, como el !stado, los organismos financieros, los aseguradores y los proveedores de atencin de salud. .nstituciones especficas abarcan uno o varios de estos tipos de participantes directos -por e%emplo, una institucin del sistema de seguridad social que asegura y adems proporciona atencin de salud). 8a poblacin participa no solo como destinataria de los servicios producidos sino tambi+n como contribuyente directo o indirecto y usuario de atencin de salud. !n el conte to de los pases de la regin el sector salud presenta una variada gama de instituciones y mecanismos para el financiamiento, aseguramiento, regulacin y provisin de servicios de salud. <unciones que suelen articularse a trav+s de un sistema pblico de salud, un sistema de seguridad social, y el sector privado. A. <inanciamiento de la salud 8a magnitud y distribucin del gasto pblico en salud son herramientas poderosas para real#ar la equidad en los sistemas de salud. !n los pases que tienen sistemas de salud muy segmentados, el financiamiento pblico para servicios de salud suele ser en general reducido y, por lo tanto, la cobertura pblica es bastante reducida, en tanto que el gasto privado es alto y corresponde casi totalmente a gastos individuales -&aciones =nidas, >447). ?urante la ltima d+cada, en la mayora de los pases de la regin se produ%o una reduccin del presupuesto pblico asignado al sector salud, en el marco de una agenda regional de reformas del sistema de salud encaminadas a elevar la equidad, la eficiencia y la calidad de las prestaciones. As, %unto con la persistencia de financiamientos crnicos en el sector y a una transicin demogrfica y epidemiolgica que involucra mayores costos de atencin, la e pansin del gasto pblico en salud por

habitante ha reducido su participacin como porcenta%e del ).2 de 6,@A en @BB4-@BB@ a >,BA en >44>->446. $egn datos de la (!)A8, en la mayora de los pases latinoamericanos el gasto destinado al sector de salud es inferior a C4 dlares per cpita y representa menos de un >A del producto interno bruto. $lo en tres pases se gastan ms de >44 dlares per cpita y en cinco se destina a salud entre un CA y un 3A del ).2 -v+anse cuadros D y 5). A*E/.(A 8A,.&A F !8 (A/.2! ->@ )AG$!$)1 HA$,I )J28.(I !& $A8=? >44>->446 !n dlares per cpita (omo porcenta%e del ).2 *enos C4 34 -@44 @44>44 *s de >44 *enos de >A >A-CA CA-3A !cuador, 2olivia, )araguay, Huatemala, &icaragua, !l $alvador, "onduras, )er, /epblica ?ominicana, 0ene#uela, Kamaica , ,rinidad y ,abago, 2rasil, =ruguay, *+ ico, (hile, (uba, (osta /ica, Argentina, (olombia, )anam. <uente1 (!)A8, )anorama social de Am+rica 8atina, edicin, >447. 8a informacin por pases muestra la e trema heterogeneidad de los recursos que disponen los gobiernos para destinarlos a la salud pblica. !l cuadro 5 muestra que esos recursos fluctan entre >B@ dlares per cpita en Argentina a slo @7 dlares per cpita en !cuador. Asimismo, el aporte a la salud como porcenta%e del ).2 vara entre @A en Huatemala y 3A en (uba y )anam. (!)A8 L $!/.! )olticas sociales &o @@C (!)A8 L $!/.! )olticas sociales &o@@C (!)A8 L $!/.! )olticas sociales &o@@C 6B (uadro 5 A*E/.(A 8A,.&A F !8 (A/.2! ->@ )AG$!$)1 &.0!8 F 0A/.A(.I&!$ ?!8 HA$,I )J28.(I $I(.A8 )!/ (M).,A -!& ?N8A/!$ ?! >444, !& )I/(!&,AK! ?!8 ).2 F ?.<!/!&(.A$ A2$I8=,A$) <uente1 (!)A8 ->447) )anorama $ocial de Am+rica 8atina !dicin >447, 8(OH.>>55. 8a cifra en la columna >44>->446 corresponde a una estimacin del gasto social en las tres esferas del gobierno -federal, estadual y municipal) a partir de informacin sobre gasto social a nivel federal. 8a cifra en la columna >44>->446 corresponde al promedio >444->44@. !sta cifra no est considerada en los promedios. cO 8a cifra en dlares per cpita se presenta de acuerdo al tipo de cambio oficial -un

dlar P un peso). dO 8a cifra en la columna >44>->446 corresponde a >44C. !sta cifra no est considerada en los promedios regionales. eO 8as cifras de este pas corresponden al gasto social acordado -presupuesto y sus modificaciones a fines de cada aQo) )romedio simple de los pases, e cluido !l $alvador. )erodo@BB3-@BBD 0ariacin absoluta respecto de @BB4-@BB@ )erodo >44>->446 0ariacin absoluta respecto de @BB3-@BBD en dlares per cpita A del ).2 en dlares per cpita en puntosdel ).2 en dlares per cpita A del ).2 en dlares per cpita en puntos del ).2 Argentina 67C C,3 5B 4,> >B@ C,C -3C -4,> 2olivia B 4,B 4 -4,@ @3 @,3 D 4,3 2rasil aO B5 >,5 -@C -4,D @4> >,B C 4,4 (hile @@C >,C 7@ 4,7 @77 6,4 C@ 4,3 (olombia bO 35 6,> 7@ >,6 5D C,C @B @,> (osta /ica @D@ C,D @D -4,> >63 7,D 37 @,4 (uba cO @@B 7,6 -6@ 4,@ @35 3,6 CB @,4 !cuador @@ 4,B -D -4,3 @7 @,@ C 4,6 !l $alvador R R R R 6C @,3 R R Huatemala @6 4,5 -@ -4,> @D @,4 C 4,6 "onduras dO >4 >,@ -C -4,7 6C 6,7 @7 @,C Kamaica D3 >,6 3 4,> D5 >,7 > 4,> *+ ico @@> >,> -63 -4,5 @63 >,C >C 4,> &icaragua @5 >,7 -6 -4,C >C 6,4 3 4,3 )anam >45 7,5 CC 4,7 >63 3,4 >5 4,@ )araguay @B @,6 @7 @,4 @3 @,6 -6 -4,@ )er bO >B @,C @7 4,3 63 @,5 D 4,6 /epblica ?ominicana >3 @,C @4 4,C 6B @,3 @6 4,> ,rinidad y ,abago @44 >,4 ->D -4,D B6 @,6 -5 -4,D

=ruguay @7@ >,7 @4 -4,C @>7 >,C ->3 -4,@ 0ene#uela eO 7B @,@ ->4 -4,C 3D @,3 5 4,7 Am+rica 8atina y el (aribe fO 5B >,7 5 4,4 @43 >,5 @5 4,6 Am+rica 8atina y el (aribe gO @47 >,5 -@ -4,6 @>4 >,B @7 4,@

!n la mayora los pases latinoamericanos, los programas cuentan con partidas del presupuesto nacional, o con aportes provenientes de fondos internacionales no reembolsables. $in embargo, en casi todos ellos e iste un grave problema de financiamiento que es el de la desigual distribucin de los recursos para la atencin de salud, que tienden a concentrarse en las regiones ms pudientes. !n algunos casos, los programas nacionales de salud no cuentan con un presupuesto propio, ra#n por la cual deben mane%arse con una combinacin de recursos, incluido el presupuesto general del ministerio de salud. 8a coordinacin de los programas recae mayoritariamente en el ministerio de salud nacional, que articula su e%ecucin con otros actores sociales. $in embargo, uno de los problemas que presenta la coordinacin programtica es el ba%o nivel de direccin de las instituciones oficiales de salud en sus niveles intermedios. !n sntesis se puede suscribir las conclusiones del .nforme de *ilenio Avance de las *etas del que indica que : pocos pases han logrado implementar polticas adecuadas de recursos humanos, lo que se refle%a en la persistencia de desequilibrios crnicos en su distribucin, su concentracin en las reas urbanas, el crecimiento asim+trico de la oferta y la demanda, el mayor crecimiento de la oferta de educacin frente a los requerimientos del traba%o en salud, desfases en materia de formacin, desorden en la profesionali#acin y estancamiento del empleo pblico. !n algunos pases esto ha dado origen a un + odo de profesionales de la salud y crecientes corrientes de emigracin de personal calificado hacia los pases desarrollados, que han tenido fuertes efectos negativos en !cuador, 2olivia, "onduras y )er. !n el caso del (aribe, la p+rdida econmica que supone la formacin de traba%adores que luego emigran alcan#a niveles considerables; -I&=, >447, p. @3C). 8os programas nacionales de salud !n la actualidad, si bien los pases estn avan#ando hacia la creacin de un paquete bsico universal, e plcito y garanti#ado de los servicios de salud, las autoridades sanitarias informan que siguen e istiendo desigualdades en diferentes mbitos. 8a falta de coordinacin y articulacin entre los distintos subsectores proveedores de servicios de salud -pblico, seguridad social y privado) generan una heterog+nea oferta de coberturas, que impide la conformacin de una visin compartida de los sistemas de salud y atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de niveles aceptables de equidad en el acceso y la utili#acin de los servicios. Itros problemas que e isten son la indefinicin del modelo de prestaciones, la fragmentacin e ineficiencia en la destinacin y uso de los recursos, el insuficiente financiamiento asignado a la prevencin, la amplia diversidad en la calidad de los servicios, y la d+bil planificacin en materia de recursos humanos y de regulacin de tecnologas. ?ichos factores han obstaculi#ado la determinacin de orientaciones estrat+gicas globales y el diseQo de polticas a mediano y largo pla#o de carcter nacional. !n algunos pases incluso se

generan pequeQos sistemas cuasi-autnomos, d+biles, desiguales en cuanto a la oferta y muy poco equitativos, con respuestas diferentes en t+rminos de calidad y de acceso tanto entre %urisdicciones como dentro de ellas -*inisterio de $alud y Ambiente, >44C). &o obstante, los gobiernos han intentado fortalecer sus acciones en el rea de la atencin primaria de salud -Argentina, 2rasil, (hile, (olombia, (osta /ica, !l $alvador, &icaragua, )er, /epblica ?ominicana, =ruguay). !n respuesta a uno de los problemas ms centrales de la salud de la poblacin latinoamericana Llas enfermedades infecciosas transmisiblesL la mayora de los pases cuenta con programas nacionales de inmuni#acin -Argentina, 2rasil, (hile, (olombia, !cuador, !l $alvador, "onduras, )araguay, )er, /epblica ?ominicana), y de atencin integral de la tuberculosis -Argentina, 2rasil, (olombia, !cuador, !l $alvador, &icaragua, )araguay, )er), control de enfermedades trasmitidas por vectores -2rasil, (olombia, (osta /ica, !cuador, !l $alvador, (!)A8 L $!/.! )olticas sociales &o @@C C@ "onduras, &icaragua, )er), y de infecciones respiratorias agudas -Argentina, (hile, )er). !n lo que respecta a las infecciones de transmisin se ual se han reali#ado esfuer#os especiales en Argentina, 2rasil, (hile, (osta /ica, !cuador, !l $alvador, )araguay, )er, /epblica ?ominicana, =ruguay. !n esta rea los programas incluyen pruebas de laboratorio para diagnstico yOo tratamientos gratuitos, entrega de medicamentos reactivos de 0." y sfilis, cargas virales, distribucin de preservativos y de folletos de prevencin. !n algunos pases las iniciativas de este tipo han comprendido acciones tendientes a fortalecer la gestin de los programas de salud se ual y a promover la participacin de las organi#aciones comunitarias. !n Argentina, por e%emplo, en los programas de lucha contra los retrovirus humanos, el sida y las enfermedades de transmisin se ual, se ha considerado la reali#acin de acciones de capacitacin dirigidas a los profesionales responsables de la atencin primaria, proyectos y servicios en el pas, o a los %venes para formarlos como promotores de la salud. ,ambi+n se han emprendido acciones para prevenir la transmisin materno-fetal del 0." mediante e menes de deteccin serolgica a embara#adas y la entrega de medicamentos durante el embara#o y el parto. !n el marco de los esquemas de control y la vigilancia de enfermedades no transmisibles algunos programas tiene por ob%etivos la provisin de medicamentos y tratamientos gratuitos a la poblacin que padece de cncer -Argentina, (olombia, &icaragua, =ruguay, 0ene#uela), hipertensin arterial -2rasil), enfermedades cardiovasculares -2rasil, &icaragua, )araguay, =ruguay), y tumores malignos. !n esta ltima categora se incluyen los programas de control del tabaquismo -Argentina, =ruguay). !n particular, Argentina adhiri al (onvenio *arco de la Irgani#acin *undial de la $alud para el control del tabaco cuyos ob%etivos son1 proteger a las generaciones presentes y futuras contra las consecuencias sanitarias, sociales, ambientales y econmicas del consumo del tabaco y proporcionar un marco nacional e internacional para la aplicacin de medidas de control del tabaco, con el fin de reducir su consumo y la e posicin al humo de tabaco ambiental. $e reali# una encuesta nacional sobre el tabaco y se lan#aron campaQas para el control de su consumo1 :Abandone y Hane; :Ambientes libre de "umo; y :?eportes sin ,abaco;. ,ambi+n se cre el /egistro &acional de !mpresas 8ibre de "umo. /especto de las enfermedades de causa e terna, en algunos pases se han llevado a cabo una serie de acciones interministeriales para el control de la violencia y los accidentes de trnsito -2rasil, (olombia, !l $alvador, )er, =ruguay, 0ene#uela). ,ambi+n se han reali#ado acciones especficas para atender las necesidades de salud de las poblaciones despla#adas. !stos despla#amientos tienen su origen en un con%unto de factores, entre los cuales los ms

importantes son la acelerada depredacin del medio ambiente y los recursos naturales en tierras indgenas y las guerras y acciones de violencia focali#ada o generali#ada. !n d+cadas anteriores, pases como el $alvador y &icaragua sufrieron grandes despla#amientos de poblacin indgena debido a las guerras civiles. 8o mismo ocurre en la actualidad en #onas de conflicto, como el estado de (hiapas en el sur de *+ ico y, sobre todo, en (olombia, donde la situacin de los pueblos indgenas tiende a empeorar continuamente. !n cuanto a salud materno-infantil, se estn e%ecutando varios programas de proteccin integral para la mu%er embara#ada y hasta los C7 das posteriores al parto, y para los niQos hasta los 3 aQos de edad, que care#can de cobertura e plcita. !stas iniciativas tienen como ob%etivo central brindar cuidado y proteccin corporal a toda mu%er en edad f+rtil como uno de los componentes de la atencin primaria de salud. 8os programas tienen como finalidad promover la planificacin familiar, la atencin del parto institucional y el control perinatal y puerperal. Itras lneas de accin en esta rea apuntan a reducir la malnutricin y la mortalidad infantil. !n relacin con este ltimo punto, en la encuesta de 2olivia se resaltan avances logrados en >446, como un D@A de cobertura de vacunacin pentavalente en niQos de un aQo de edad, y un 3@A de partos atendidos por personal calificado. ,ambi+n hay que destacar los esfuer#os por diversificar la oferta especiali#ada de salud dirigida a los adolescentes. !n casi todos los pases aparte de las estrategias para ampliar su acceso a los servicios de salud, se han emprendido acciones orientadas a resolver problemas vinculados al embara#o adolescente y las enfermedades de transmisin se ual -!,$) -)anam), el 0." -/epblica ?ominicana, )anam), prevencin, control y apoyo en materia de drogadiccin -(hile, (olombia, *+ ico, &icaragua, /epblica ?ominicana). ! isten programas integrales de salud para adolescentes e infantes en (hile, (osta /ica, (uba, )er y /epblica ?ominicana, pero slo en (olombia hay iniciativas en marcha orientadas especficamente a la salud mental de los %venes -(!)A8, >447a). ,ambi+n se e%ecutan otros programas que siguen la lnea de aumentar la cobertura, propiciar la equidad y me%orar las condiciones de salud de la poblacin, mediante varios componentes1 suministro de medicamentos, acceso oportuno a tratamientos apropiados, fortalecimiento del modelo de atencin primaria, promocin de polticas de salud con gestin participativa. )or estas vas se pretende evitar el deterioro de las condiciones de salud de las familias pobres. As, los medicamentos son entregados en forma gratuita por la red pblica de instituciones de salud. !n forma complementaria, se procura incrementar la vinculacin con los centros de atencin primaria y los profesionales de la salud a los sectores con dificultades de acceso, as como aumentar la frecuencia de los chequeos m+dicos en las familias por medio de la provisin gratuita de medicamentos. !n el plano de las acciones orientadas a resolver problemas de salud de grupos especficos de poblacin, se destacan los programas de atencin de morbilidad del adulto mayor -(osta /ica, !l $alvador, "onduras, =ruguay). )or otra parte, es importante seQalar que si bien los pueblos indgenas en Am+rica 8atina presentan una situacin de salud peor que la del resto de la poblacin nacional, pocos pases presentan una oferta especfica para estos grupos -2rasil, )er). 8os hogares indgenas, en particular los residentes en las reas rurales, frecuentemente enfrentan elevados riesgos de enfermedad debido a sus precarias condiciones de vida y a la escasa disponibilidad de servicios de salud, agua y saneamiento bsico. "asta ahora no se han reali#ado estudios sistemticos que permitan comparar los perfiles de salud entre los pueblos indgenas y +stos con las diversas poblaciones nacionales, pero es posible contar con algunos indicadores de me%oramiento en la salud

reproductiva en los pueblos indgenas, relevantes para el anlisis de la situacin de salud de estos grupos. ?e acuerdo a las encuestas reali#adas, slo en )araguay e iste una oferta ms especfica para los pueblos indgenas que incluye asistencia m+dica especiali#ada, atencin de emergencias m+dicas, salud mental, bienestar social, abastecimiento de agua y saneamiento ambiental, desarrollo de recursos humanos, recursos fsicos y programas de inversin. !n Argentina se ha puesto en prctica una lnea novedosa de traba%o en el sector de la salud que pone +nfasis en la participacin comunitaria en los programas. !l )rograma Accin (on%unta ,+cnica con Irgani#aciones de la $ociedad (ivil, e%ecutado por la comisin coordinadora para la participacin de las I&Hs y otras entidades vinculadas a la promocin de la salud, tiene como ob%etivo contribuir, mediante la interaccin con la sociedad civil a me%orar de los resultados e impactos de los programas del *inisterio de $alud y Ambiente de la &acin. 8as acciones sustantivas llevadas a cabo durante el >44C tuvieron como e%es1 el empoderamiento de los agentes de organi#aciones sociales' la vinculacin de representantes de las I&H con referentes de programas' la capacitacin con vistas al fortalecimiento institucional y el asesoramiento a organi#aciones para crear nuevas entidades' la constitucin de un directorio de organi#aciones y la difusin entre las I&H de los sistemas de que%as y reclamos y los espacios de participacin de los programas sanitarios. (!)A8 L $!/.! )olticas sociales &o @@C C6 !n (olombia, para enfrentar la problemtica de la salud, el *inisterio de la )roteccin $ocial, como ente rector del rea, formul el )rograma &acional de $alud >44>->443. !n +l se definen estrategias y lneas de accin que orientan las intervenciones respecto de los grandes problemas de salud y la gestin sanitaria en t+rminos de me%oramiento de la cobertura de aseguramiento, la prestacin de servicios y el desarrollo del sistema de garantas de la calidad de la salud. !n este pas, si bien no e isten programas nacionales especficos para enfrentar los problemas de la salud se han diseQado acciones de promocin, prevencin y atencin integral que se e%ecutan en el marco de los planes de beneficio del sistema general de seguridad social, con medidas dirigidas a los individuos a trav+s del )lan Ibligatorio de $alud -)I$) y medidas colectivas a trav+s del )lan de Atencin 2sica -)A2). !n =ruguay, los programas prioritarios del *inisterio de $alud )blica no han tenido histricamente una presencia relevante en el sistema de salud, tampoco una asignacin presupuestaria. $u cobertura es fundamentalmente urbana, en gran medida en *ontevideo, con escaso alcance en el interior del pas. A partir de mar#o de >447, se han configurado programas en algunas reas ms especficas de atencin -tabaquismo, adulto mayor, discapacidad). !l programa maternoinfantil se dividi en dos reas, mu%er y g+nero y niQe#, y se cre otra, dedicada a los adolescentes que intersecta todos los programas. Itra rea tambi+n transversal es la relacionada con la gestin de riesgos. !n suma, si bien en los pases latinoamericanos e iste una oferta programtica que procura responder a las necesidades de grupos de edad que presentan problemas especficos de salud, falta incorporar programas que apunten a aquellos factores e tra-sectoriales que impactan en el nivel de salud de la poblacin1 programas de cuidado del ambiente, me%ora de la calidad de la vivienda, de educacin, agua potable, seguridad alimentaria y otros, coordinados de manera adecuada con planes sanitarios, que contribuyan a fomentar comportamientos y costumbres de prevencin y promocin de la salud. Itro aspecto determinante es que la distribucin de la poblacin pobre en regiones con distinto grado de desarrollo econmico, e ige la implementacin de polticas diferenciales en materia alimentaria, sanitaria, educativa, de la seguridad social y de promocin de la sustentabilidad

ambiental. Algunas conclusiones y propuestas 8a identificacin de los re#agos y las brechas sociales en materia de condiciones y atencin de la salud y las medidas para superarlos deben considerarse estrat+gicamente, como un componente esencial de la accin pblica integral destinada a romper el crculo vicioso de la pobre#a y, alcan#ar un mayor desarrollo humano. (abe resaltar el marco de las funciones esenciales de salud pblica como rea principal del sistema de salud que necesitar fortalecimiento. <unciones esenciales de la salud pblica 8as funciones esenciales de la salud pblica son de muy diversa ndole y comprende las siguientes1 seguimiento, evaluacin y anlisis de situacin de salud' vigilancia en salud pblica, investigacin y control de riesgos y daQos' promocin de la salud1 participacin de la comunidad' desarrollo de polticas y capacidad institucional para planificacin y gestin' fortalecimiento capacidad de regulacin' acceso equitativo a los servicios de salud' desarrollo y capacitacin de recursos humanos' garanta y me%oramiento calidad de servicios' investigacin y reduccin del impacto emergencias y desastres. 8a multiplicidad de funciones y de actores involucrados plantea un gran desafo para el sector de salud y genera una gran heterogeneidad entre pases. As, se sostiene para alcan#ar los ob%etivos de desarrollo del *ilenio relacionados con la salud, los pases de Am+rica 8atina y el (aribe deben seguir un proceso con algunos denominadores comunes, cuyos grados de e presin difieren de un pas a otro. !ntre ellos los )olticas y programas de salud en Am+rica 8atina. )roblemas y propuestas $iguientes1 reducir de las inequidades en materia de salud, incluidas aquellas vinculadas a la pobre#a, la marginacin, el g+nero, la ra#a o etnia y la edad' avan#ar en materia de proteccin social en salud' e tender la cobertura de las intervenciones ms crticas' aumentar los niveles de gasto pblico corriente y de inversin del sector y la calidad de la asignacin de recursos sectoriales. As como tambi+n es necesario la reorientar los servicios de atencin de la salud sobre la base de una nueva estrategia de atencin primaria, que promueva la participacin activa de todos los usuarios del sistema, fortalecer la infraestructura en salud pblica y avan#ar en la formulacin y puesta en prctica de polticas y medidas intersectoriales. -&aciones =nidas, >447). !stos ob%etivos dependen en gran medida del acceso a los bienes y servicios necesarios para satisfacer las necesidades bsicas de alimentacin, educacin y salud, %unto con un e%ercicio pleno de los derechos individuales y por tanto deben integrarse en las polticas, planes y programas de salud de los pases de la regin. 8a equidad en el estado de salud apunta al logro por parte de todas las personas del bienestar ms alto alcan#able en conte tos especficos. 8a equidad en la atencin de la salud implicara que los recursos se asignen segn la necesidad, los servicios se reciban de acuerdo con la necesidad, y el pago por servicios se haga segn capacidad econmica. !s importante destacar que la nocin de necesidad est en la base del concepto de equidad distributiva. ,al nocin apunta hacia una distribucin de recursos, no de tipo igualitario o de cuotas id+nticas entre individuos o grupos, sino de asignacin diferencial de acuerdo con los requerimientos particulares de esos grupos e individuos -Hme#, >44@). !n la ltima d+cada la regin ha dado pasos importantes para me%orar los indicadores sociales medios. !sto se refle%a claramente en el ndice de desarrollo humano, que resume indicadores clave de bienestar como la esperan#a de vida al nacer y la alfabeti#acin, y segn el cual el promedio regional es comparable con el de !uropa oriental y central y solamente es superado por el promedio de los pases desarrollados -2.?, >44C, p.3>).

&o obstante, an persisten grandes desafos, como detener el reciente aumento de la pobre#a en muchos pases, reducir la desnutricin infantil y las diferencias de g+nero en el mercado laboral, en el acceso a la salud y en la participacin pblica, ampliar el acceso a servicios bsicos de agua y saneamiento en los pases de ba%os ingresos y en las regiones ms pobres de pases con ingresos medios, y me%orar la equidad en, implican que las me%oras de eficacia y contencin de costos sean puntos centrales en la definicin de polticas de salud, que a su ve# incluya la compensacin de brechas entre regiones y entre grupos socioeconmicos. 8as reformas del sector de salud deben contemplarse como algo ms que un simple proceso tecnocrtico o de gestin. <orman parte de una transformacin poltica el campo de la salud. 8a necesidad de enfrentar los problemas de e clusin social e inequidad en salud e ige implementar polticas e instrumentos para avan#ar hacia la universali#acin de las coberturas de servicios de salud. Asimismo el constante aumento de los costos, que conlleva el avance tecnolgico, el crecimiento de la demanda y de los requerimientos financieros que comporta debates, con una amplia participacin de diversos actores sobre las estrategias ms adecuadas para avan#ar. !n algunos casos, la reforma sanitaria forma parte de un proceso de democrati#acin que est cambiando el papel que desempeQa el gobierno y el sector pblico en muchos pases. !stos procesos, en muchos casos, van acompaQados por cambios en la relacin de las instituciones y los profesionales de la salud con sus usuarios -(homaly y *aQalich, >447). =no de los mayores desafos que se plantean en este campo es que el derecho a la salud sea reconocido como prioritario en las agendas pblicas y en las actividades gubernamentales, comprendiendo que toda transformacin requiere una mayor participacin de una gama ms amplia (!)A8 L $!/.! )olticas sociales &o @@C CD de agentes sociales y polticos en el desarrollo de las polticas de salud y de otro tipo, con el ob%etivo principal de lograr que el sector adopte un enfoque ms centrado en el usuario y que sea tambi+n econmicamente sostenible. 8as necesidades de conocimiento en polticas y sistemas de salud e igen que la investigacin en salud aborde los problemas en todas sus dimensiones y niveles de anlisis, incorpore los avances de las diversas disciplinas de lo biolgico y de lo social, y desarrolle el instrumental terico y metodolgico para dar soporte cientfico-t+cnico a las intervenciones, a fin de comprender los problemas de salud en toda su comple%idad. !n t+rminos de la atencin de salud, e iste el desafo de redefinir el papel y las caractersticas de la atencin de salud en la ve%e# -Hu#mn, >44C). )rimero, es preciso incorporar un nuevo paradigma de salud en la ve%e#, centrado en la necesidad de mantener al m imo la funcionalidad, postergando la discapacidad. $egundo, se requiere efectuar una reingeniera de los sistemas de salud, lo que demanda, entre otras acciones, un plan de formacin de recursos humanos que cree personal calificado para una atencin integral de las personas mayores. ,ercero, es preciso generar y aplicar cambios en el enfoque de la atencin, dando relevancia a las acciones de prevencin y promocin de la salud no slo en la ve%e#, sino tambi+n en todas las otras etapas del ciclo vital. <inalmente, es necesario capacitar, establecer normas y fiscali#ar a los organismos a cargo del cuidado de largo pla#o, pero al mismo tiempo impulsar acciones que impidan su institucionali#acin e cesiva. !n consecuencia, los sistemas de salud deben abordar el proceso de transformacin de las prestaciones sanitarias, incorporando la atencin en salud de las personas mayores 9con especial acento en la disminucin de las brechas de salud en la ve%e#9, incluyendo el personal de salud especiali#ado, adaptando la infraestructura instalada y la cultura biom+dica y procurando potenciar los mecanismos

preventivos que ayudaran a reducir los costos de la salud en condiciones de enve%ecimiento progresivo de la poblacin. $in embargo, la venta%a de sobrevivencia no equivale necesariamente a una me%or salud. )or el contrario, la evidencia emprica indica que las mu%eres tienden a e perimentar una mayor morbilidad que el varn a lo largo del ciclo vital, morbilidad que se e presa en incidencias ms altas de trastornos agudos, en mayores prevalencias de enfermedades crnicas no mortales, y en niveles ms altos de discapacidad en el corto y en el largo pla#o. 8as causas de enfermedad y muerte prematura y, por ende, la evitabilidad de estos eventos, son distintas para las mu%eres y los hombres -Hme#, >44@). ?e esta forma se plantean nuevos desafos frente a los sistemas de salud, que apuntan en primer t+rmino a hacer visibles las desigualdades, construir informacin a partir de un amplio espectro de fuentes, definir los parmetros prioritarios sobre los cuales traba%ar recoger la informacin sobre la situacin y los determinantes de las inequidades de g+nero, de etnia y de edad en el mbito de la salud' traduccin de esta informacin a un lengua%e comprensible por polticos, planificadores y activistas' movili#acin poltica en apoyo de prioridades de accin conducentes a una mayor equidad en salud' definicin de mecanismos institucionales a trav+s de los cuales estas prioridades puedan incorporarse de manera democrtica y sostenible dentro del proceso de gestin de polticas. Algunas propuestas para el me%oramiento del sector de salud A continuacin se presentan las principales propuestas de accin y criterios que debieran contemplar los diseQos de las reformas en el sector salud y la implementacin de polticas en salud -v+ase *iranda, @BBC)1 @. )ropuestas en el nivel macro 8as propuestas en el nivel macro comprenden la decisin sobre los recursos ptimos para salud, la configuracin de sistemas globales de salud, los mecanismos de transferencia de recursos y los papeles que les corresponde desarrollar al !stado. S ?efinir los recursos ptimos para salud en cada pas, aumentando en la mayora de ellos la asignacin de recursos para salud como porcenta%e del ).2 y en dlares per cpita, de modo de aumentar la cobertura y reducir las desigualdades e istentes. S <ortalecer y avan#ar hacia la universali#acin de las coberturas, implementndose mecanismos de a%uste de riesgos, para hacer frente a los problemas de e clusin social e inequidad en salud. o ?efinir paquetes bsicos de garantas e plcitas o planes mnimos obligatorios de prestaciones, como una forma de avan#ar hacia sistemas integrados de salud que sean capaces de proveer de cobertura oportuna y de calidad a toda la poblacin, de manera independiente a su riesgo e ingreso.

S Avan#ar en una mayor supervisin de los sistemas de salud, estableciendo un marco regulatorio que promueva la equidad y la eficiencia. S <ocali#ar los esfuer#os de cobertura y equidad en los grupos ms vulnerables y e puestos a mayores riesgos, ello es necesario particularmente en los pases cuyo esfuer#o interno actual es insuficiente o en aquellos cuyo nivel absoluto de gasto es muy ba%o. S )ropender a la configuracin de sistemas de salud que definan los mbitos y estable#can las formas de coordinacin entre los distintos sub-sectores con mecanismos de suspensin adecuados. U 'stablecer mecanismos para la trans(erencia de recursos# con el obGeto de inducir aumentos en su movili.acin y asignacin e(iciente. U 'l 'stado "a de seguir siendo "egemnico en los aspectos normativos# de poltica# seguimiento y control. DeberF mantener un papel central en las medidas redistributivas para generar mayor cobertura y e-uidad y en las acciones destinadas a meGorar la capacidad de negociacin de las personas y comunidades (rente a los proveedores de salud. $. Propuestas en el nivel micro Las propuestas en el nivel micro corresponden a acciones y mecanismos -ue inciden en el rendimiento y e(iciencia productiva de los sistemas de salud# a la ve. -ue a(ectan directa e indirectamente la cobertura y la e-uidad. U Incrementar la cobertura de la atencin y de(inir estrategias de atencin de las necesidades de salud# segHn nivel de compleGidad *primaria# secundaria# terciaria+ y segHn acciones preventivas y curativas. U Ma,imi.ar la e(iciencia productiva de acuerdo a los per(iles demogrF(icos# condicin socioeconmica y los riesgos espec(icos de la poblacin# procurando emplear en cada caso los recursos de mayor e(ectividad segHn su costo. De a-u se derivan programas de atencin para riesgos espec(icos# edades y gnero. Adoptando acciones de salud de distinta compleGidad tecnolgica -ue optimice la e(ectividad para una disponibilidad dada

de recursos. Asimismo# implementar centros de atencin y desarrollo de las prFcticas propias de la medicina tradicional de los pueblos indgenas. Para el desarrollo y !'PAL C 'DI' Polticas sociales /o 113

36 validacin de modelos de atencin intercultural en salud. *'studios complementarios de medicina indgena# estudios de epidemiologa intercultural y diagnsticos participativos de salud en las comunidades entre otros+. U 'stablecer mecanismos adecuados de coordinacin entre niveles de compleGidad y entre establecimientos y sub4sectores de salud# con el (in de lograr una atencin de calidad y un mnimo de prdida de recursos. U Introducir meGoras en la organi.acin de la produccin y calidad de las prestaciones de salud -ue tengan en cuenta la trans(ormacin de las relaciones entre usuarios e instituciones y pro(esionales de la salud. U Introducir meGoras en la atencin de salud propiamente tal. o 'stablecer sistemas -ue permitan discriminar las prioridades de atencin re-ueridas dada la naturale.a de la morbilidad y su severidad# dotando a los establecimientos de capacidad resolutiva y adecuados sistemas de derivacin y seguimiento de los pacientes. 'strategias -ue aumentan la e(ectividad en la atencin de salud. U De(inir una poltica de desarrollo tecnolgico# lo cual signi(ica establecer el nivel tecnolgico obGetivo para el sector salud y especialmente# para la produccin estatal de saludL (iGar los sectores de puntaL incorporar los avances tecnolgicos acordes con disponibilidades propias de (actores productivos y las condiciones socioeconmicas de las personas y comunidades. U 'stablecer incentivos tanto en la produccin como en el consumo de prestaciones de salud.

o Determinar cobros mnimos a los usuarios y diversas (ormas de copago# acompaKado de subsidios para a-uellos grupos poblacionales mFs pobres y e,puestos a mayores riesgos. o Desarrollar una poltica de recursos "umanos -ue considere el alto porcentaGe de muGeres -ue estF ocupada de manera remunerada y no remunerada en actividades relacionadas con la salud. MeGorar el desempeKo pro(esional mediante la adopcin de normas y actividades de educacin permanente. U Impulsar la descentrali.acin de los sistemas de salud y el desarrollo de la capacidad gerencial y de lidera.go en administracin de salud. ',iste consenso respecto a -ue las estructuras de los sistemas de salud deberFn ser descentrali.adas y desconcentradas. o Dotar de mayor (le,ibilidad interna y autonoma a los sistemas de salud# para e(ectuar con dinamismo los cambios de organi.acin# mtodos y (ormas productivas necesarias para una mayor e(ectividad y e(iciencia. o !ontar con capacidad de gestin gerencial en todos los niveles de las organi.aciones y lidera.go en administracin de salud. U Aumentar la e(iciencia# la organi.acin y la supervisin de los sistemas de salud por medio de la separacin de las (unciones de salud de (inanciamiento y provisin de serviciosL la constitucin de un ente supervisor -ue vigile los subsectores9 pHblico# privado y de la seguridad social. 'stas propuestas seKalan cursos de accin para optimi.ar el bienestar en salud de las personas y comunidades# es decir# aumentar la calidad de las atenciones y reducir los costos# meGorar tanto la cobertura como reducir las disparidades# y aumentar la e(iciencia productiva y global de los sistemas de salud de la regin.

Ane,o

AMJDI!A LA>I/A @ 'L !ADI8' *12 PAE ' + 9 !AM8I) L'<I LA>IV) $%%%4 $%%& Pas Leyes:proyectos de ley:decretos Fec"a !ontenido Ley /V $&.6$6 de Parto Iumani.ado Iniciativa del Poder 'Gecutivo4Ministerio de alud y Ambiente Proyecto de Ley de modi(icacin de la Ley /; $3.167 $%%3 N>ransplante de Mrganos y Material Anatmico IumanoO instituyendo el donante presunto. Iniciativa del Poder 'Gecutivo4Ministerio de alud y Ambiente. /; 1737:%3 Proyecto de Ley sobre (alsi(icacin de medicamentos

Aumento de penas y creacin de nuevos tipos penales contra la salud pHblica. Iniciativa del Poder 'Gecutivo4Ministerio de alud y Ambiente Proyecto de Ley de disminucin de penas por responsabilidad pro(esional. Iniciativa del Poder Legislativo recibi apoyo de mHltiples (oros por el Ministerio de alud y Ambiente. Proyecto de Ley sobre bene(icio de litigar sin

gastos por responsabilidad pro(esional Iniciativa del Poder Legislativo recibi apoyo de mHltiples (oros por el Ministerio de alud y Ambiente. Decreto /; B&2:%3 Faculta al Plan Federal de alud de este Ministerio a trans(erir# mientras dure la 'mergencia anitaria# bienes de capital de uso sanitario a las autoridades sanitarias provinciales y de la ciudad de 8uenos Aires. Decreto /; &5B:%3# -ue modi(ica artculos $1 y 71 de la Ley /V 1B.17$ Modi(ica la integracin de las !omisiones 'speciales de 'valuacin de 'specialidades Mdicas y )dontolgicas Decreto /; 6$7:%3 ustituye la denominacin del Ministerio de alud por Ministerio de alud y Ambiente. Decreto /; 11&5:%3 eptiembre 7# $%%3 )bserva parcialmente el Proyecto de Ley /; $&.612 por el cual se establecen los presupuestos mnimos de proteccin ambiental para la gestin integral de residuos domiciliarios Decreto /; 1775:%3 Aprueba el reglamento de la Ley /; $$.66% NLey de angreO Desolucin ministerial /; 116:%3 Aprueba el reglamento operativo del Programa de De(orma de la Atencin Primaria de la alud *PD)AP +. Desolucin ministerial

/; 12%:%3 Aprueba el Formulario >eraputico /acional AKo $%%3. Desolucin ministerial /; 73$:%3 Aprueba las 8ecas NDamn !arrillo C Arturo )KativiaO Desolucin ministerial /; 752:%3 Aprueba el Manual de procedimientos para el nivel gerencial y pro(esional sobre Les"maniosis. Incorporacin al Programa /acional de <aranta de !alidad de la Atencin Mdica. Desolucin ministerial /; 75B:%3 Aprueba la gua de procedimiento y mtodos de esterili.acin y desin(eccin en establecimientos de salud. Desoluciones ministeriales /; 2%7:%3 y 2%&:%3

!rea en el Fmbito de la ecretara de Polticas# Degulacin y Delaciones anitarias la !omisin Asesora de 'specialidades Mdicas y )dontolgicas. Argentina a

Desoluciones ministeriales /; 2%5:%3 y /; 2%6:%3

Aprueba normas de organi.acin y (uncionamiento de servicios y laboratorios de patologa# y pediatra. Incorporacin al Programa /acional de <aranta de !alidad de la Atencin

Mdica. !'PAL C 'DI' Polticas sociales /o 113

&7 !ontinuacin !uadro 1 Pas Leyes:proyectos de ley:decretos Fec"a !ontenido Desolucin ministerial /; 212:%3 !rea en el Fmbito de este Ministerio la !omisin 'valuadora de proyectos para el otorgamiento de subsidios a municipios saludables. Desolucin ministerial /; B&B:%3 !rea en el Fmbito de la ecretara de Polticas# Degulacin y Delaciones anitarias la !omisin Asesora de 'specialidades )dontolgicas. Desolucin ministerial /; 5%%:%3 Aprueba el !oncurso /acional de Proyectos Ambientalistas Desolucin ministerial /; 611:%3 'stablece los tipos de intervenciones -uirHrgicas autori.adas a reali.arse en los -uir(anos ane,os a consultorios y centros mdicos "abilitados Desolucin ministerial /; 61&:%3 Aprueba el Programa de Mdicos !omunitarios. Desolucin ministerial

/; 1.%B5:%3 Aprueba la gua de maneGo de las in(ecciones de transmisin se,ual. Desolucin ministerial /; 1.%55:%3 'stablece lmites en el contenido de plomo para las pinturas late,. Desolucin ministerial /; 1.1B7:%3 Denomina NPlan /acer ArgentinaO al proyecto de inversin de alud Materno In(antil Provincial. Argentina a

Desolucin ministerial /; 1.753:%3 De(erente a las "abilitaciones de (armacias en lugares donde e,isten menos establecimientos de este tipo. eguro 0niversal Materno In(antil /uevo modelo de gestin# descentrali.ado y participativo Proyecto de e,tensin de la proteccin social eguro 0niversal Materno In(antil /uevo modelo de gestin# descentrali.ado y participativo Proyecto de e,tensin de la proteccin social 8olivia 'scudo epidemiolgico

!obertura y condiciones de acceso# regulacin de precios# in(ormacin y resarcimiento del sector pHblico# creacin de agencia reguladora De(orma de atencin "ospitalaria *13% "ospitales+ Deestructuracin de polticas de alta compleGidad.

Deorgani.acin de la poltica nacional de sangre y de transplantes. !reacin de una poltica nacional de urgencia:emergencia con n(asis en el programa de Atencin pre "ospitalaria.

Deorgani.acin de vigilancia en salud pHblica# creacin de A/VI A *Agencia /acional de Vigilancia anitaria+ y de la ecretara de Vigilancia en alud. 8rasil 'nmienda constitucional $6 -ue garanti.a (inanciamiento estatal para el sector salud De(inicin de obGetivos sanitarios al aKo $%1% De(inicin de un rgimen de garantas en salud para todos !"ile los "abitantes eparacin de (unciones de salud pHblica y atencin individual Polticas y programas de salud en Amrica Latina. Problemas y propuestas

&3 !ontinuacin !uadro 1 Pas Leyes:proyectos de ley:decretos Fec"a !ontenido Ley /;1%% 1667 De(orma estructural del sistema de salud# mediante la cual se implementa el istema <eneral de eguridad ocial en !olombia alud. Ley /;B1& $%%1 Modi(ica las competencias y recursos para la prestacin de

servicios de salud !osta Dica 16654$%%& De(orma del ector alud Fondo global para los programas de tuberculosis y VII: IDA 'cuador DediseKo el sistema de vigilancia epidemiolgica De(ormas salariales para los pro(esionales de la salud ',tensin de cobertura en poblaciones rurales a travs de la contratacin de )/<s Firma de convenios interinstitucionales9 con Ministerio de de(ensa e Instituto alvadoreKo de eguro ocial *I + 'l alvador

>erciari.acin de servicios de apoyo en algunos "ospitales de la red pHblica *Vigilancia# alimentacin# limpie.a+ ',tensin de cobertura de servicios bFsicos de salud <uatemala Fortalecimiento del segundo nivel de atencin

Deorgani.acin de la secretara de salud. desarrollo organi.acional# elaboracin de polticas *salud mental# medicamentos# nutricin# materno in(antil# readecuacin de los sistemas de meGora de la in(ormacin. Fortalecimiento de la atencin primaria Implementacin de nuevos modelos de gestin ',tensin de cobertura de los servicios Intersectorialidad9 Incorporacin de gobiernos municipales a la resolucin de la problemFtica de salud de la poblacin. 'n(o-ue sectorial en la resolucin de los problemas Ionduras Armoni.acin de la cooperacin e,terna Implementacin de la Ley <eneral de alud

Programacin y presupuestacin a las prioridades de salud Modelo de atencin integral de salud De(inicin y evaluacin de la poltica de salud Planes /acionales de alud para largo# mediano y corto pla.o

De(inicin de propuesta de pa-uete bFsico de servicios de salud con estrategia de e,tensin de coberturas a travs de la contratacin de )/<Ws Implementacin de una estrategia nacional de comunicacin social y accin comunitaria Pago por servicios a proveedores pHblicos 'strategia de casas Maternas /icaragua Descentrali.acin administrativa (inanciera Aplicacin de un nuevo modelo de gestin en el Iospital Integrado an Miguel ArcFngel 'laboracin e implementacin del modelo (amiliar# comunitario y ambiental MeGoras en el sistema de in(ormacin MeGoras en la gestin PanamF

Firma de compromisos de gestin entre la Degin de alud de an Miguelito y los * 5+ centros de salud *Dendicin de !uentas+ !'PAL C 'DI' Polticas sociales /o 113

&& !onclusin !uadro 1 Pas Leyes:proyectos de ley:decretos Fec"a !ontenido 'laboracin e implementacin del protocolo de atencin a la embara.ada y para todos los servicios -ue brinda el II MA AnFlisis de situacin de salud con en(o-ue de gnero istema de re(erencia y contra4re(erencia (uncional en la Degin de an Miguelito Deorgani.acin de la red de servicios# sectori.acin# e-uipos bFsicos# conseGos de salud (amiliares 'laboracin deX 'stFndares de Iabilitacin y !erti(icacinX* calidad+ Aplicacin de encuestas de percepcin de usuarios en el II MA y en la D. 9 cada seis meses

'laboracin de Plan Degional estratgico -ue identi(ica# problemas# priori.a de(ine estrategias y acciones espec(icas con indicadores para su medicin en la D. 9 . 'laboracin de carteras de servicios di(erenciales para "ombres y muGeres Fortalecimiento de capacidades en gestin# "acia sistemas de salud pHblica PanamF !onvenios de <estin# Polticas de alud actuales Paraguay Ley /; 1.%7$ De(orma del sector salud eguro integral de salud

Poltica /acional de Medicamentos 'strategias /acionales de alud Descentrali.acin de la administracin pHblica en salud istema /acional de alud PerH !omits locales de administracin de salud *administracin compartida con la comunidad+ DepHblica Dominicana Marco legal dado por las leyes 3B4%1 y 5B4%1. 0ruguay /o "an e,istido re(ormas del sector salud con impacto en la salud de la poblacin Desarrollo de la 'strategia Promocional de !alidad de Vida y alud. DepHblica 8olivariana de Vene.uela Desarrollo de la Misin 8arrio Adentro Fuente9 obre la base de las respuestas de los pases a la encuesta de !'PAL sobre Programas /acionales de alud# $%%&. a: Desoluciones Ministeriales *DM+

AMJDI!A LA>I/A @ 'L !ADI8' *12 PAE ' +9 P'D )/A ' I/ >I>0!I)/' Y0' D' P)/DI'D)/ 'L !0' >I)/ADI) )8D' PD)<DAMA /A!I)/AL' IA!IA LA ?0V'/>0D Pas Institucin !argo /ombre Argentina Ministerio de alud y Ambiente de la /acin Asesora del Ministro Mara Ins Insaurralde 8olivia Ministerio de salud y

Deportes Desponsable de Dedes ociales Marcos Pa. !olombia Ministerio de la Proteccin ocial# Direccin <eneral de alud PHblica Depresentante de la )P :)M en !olombia Dr. Pier Paolo 8alladelli !osta Dica Ministerio de alud 4 4 !"ile Ministerio de alud ?e(e de la Direccin de prevencin y control de en(ermedades Fernando MuKo. 'cuador Ministerio de alud PHblica 'pidemiloga del Frea de vigilancia 4 'l alvador Ministerio de alud y Asistencia ocial Director de !ontrol y Vigilancia 'pidemiolgica Mario Vicente erpas <uatemala Ministerio de alud PHblica y Asistencia ocial ?e(e de Programas 'dgar Mnde. Ionduras ecretara de alud de Ionduras >cnica 0P'< /orma 8aGarano M,ico /icaragua Ministerio de alud Direccin Primer y egundo nivel de

Atencin# Direccin <eneral de Plani(icacin y Desarrollo 4 Proyecto Piloto de De(ormas del ector alud MI/ A : 8anco Mundial Dra /orma Astudillo alud Integral Poblacional Dra Fania Doac" Polticas de alud Poblacional Lic. IernFn Lu-ue PanamF Ministerio de alud Inversiones Lic 'ricA !astillo Paraguay Ministerio de alud PHblica y 8ienestar ocial Director <eneral de plani(icacin ?orge A. Palacios Lugo )P :)M !onsultor de Polticas y istemas de alud <ermFn Perdomo PerH )(icina <eneral de 'pidemiologa 4 4 DepHblica Dominicana ubsecretara alud !olectiva 4 Mario <erald 0ruguay Ministerio de alud PHblica Director <eneral de la alud Dr. ?orge 8asso DepHblica 8olivariana de Vene.uela

Ministerio de alud y Desarrollo ocial Director <eneral de Polticas y Planes. Lic. Vctor A. Delgado

Fuente9 obre la base de las respuestas de los pases a la encuesta de !'PAL sobre Programas /acionales de alud# $%%&.!'PAL C 'DI' Polticas sociales /o 113

&B !uadro 7

!)MI IM/ '!)/MMI!A PADA AMJDI!A LA>I/A @ 'L !ADI8' *!'PAL+ '/!0' >A )8D' PD)<DAMA /A!I)/AL' D' AL0D

Identi(icacin9 Institucin Pas9 . Persona -ue contesta cuestionario9 !argo9 . Desponder 8revemente

1. Z!uFles son los tres principales problemas de salud de la poblacin de su pas[

)rden Principales problemas de salud de la poblacin \: 1 $ 7 \: 'Gemplos9 Per(il epidemiolgico9 en(ermedades in(ecciosas# en(ermedades crnicas# en(ermedades de transmisin se,ual# catastr(icas etc.

$. Z',isten programas nacionales espec(icos para en(rentar esos problemas[ .................... /o..............

7.Z!uFles[]..... ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]...................................................... ......................................................................................................................................................... .............. ......................................................................................................................................................... ..............

3. Z!uFles son los tres principales problemas de atencin de salud de la poblacin de su pas[ZA -u causas obedecen[

)rden Principales problemas de atencin en salud de la poblacin \: !ausas 1 $ 7 \: 'Gemplos9 /ecesidades insatis(ec"as de salud# e(icacia y e-uidad de los servicios de salud# aumento de costos# d(icit de recursos# cambio del per(il epidemiolgico por enveGecimiento y otros.

&. ZA(ectan de la misma (orma esos problemas de atencin de salud a los distintos sectores de la poblacin[

ectores de poblacin Pobres urbanos Pobres rurales /o pobres <rupos tnicos )tros\: i : /o Por -u[ \:)tros9 'Gemplo adultos mayores# niKos# Gvenes y adolescentes# "ombres# muGeres.

Polticas y programas de salud en Amrica Latina. Problemas y propuestas

&5 2. Z!uFl es la cobertura pHblica y privada de la poblacin en materia de salud[

PorcentaGe del total de poblacin cubierta por el sistema de salud >otal Iombres MuGeres 0rbana Dural alud pHblica alud privada

2. Z!uFles son las principales re(ormas implementadas en los Hltimos cinco aKos[ ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ...... ........

5. Z'stas re(ormas modi(ican el balance entre salud pHblica y privada[ Z'n -u direccin[

# "acia sistemas de salud privada ................ # "acia sistemas de salud pHblica................. /o "ay cambios .................................................

6. Z!uFl es el tipo# la cobertura# el monto de recursos y el aKo de inicio de los programas de atencin de salud[

>ipo de programas *eGemplos+ !obertura *urbana# rural# Monto de Decursos regional+ Anual >otal AKo de inicio Atencin primaria en salud alud materno4in(antil !ontrol de en(ermedades in(ecciosas

alud se,ual y reproductiva VII: IDA# Aborto inducido )tros

1%. ZYu instituciones coordinan los programas de salud y a -u poblacin obGetivo se dirigen[

Instituciones -ue coordinan Poblacin obGetivo por se,o y edad /ombre del )tros\:

programa Ministerio de alud )/<s Fundaciones !ombinacin

\: )tros9 'Gemplo9 adultos mayores# pobres:no pobresL urbano:ruralL etnias.

!'PAL C 'DI' Polticas sociales /o 113

&6 11. Z!uFl es el origen de los recursos destinados a los programas de salud[

/ombre del )rigen de los recursos programa Presupuesto /acional en alud Fondo Internacional Deembolsable Fondo Internacional /o Deembolsable

)rganismo /o <ubernamentales Fundaciones !ombinacin

1$. Z!uFles son los mecanismos de diagnstico# evaluacin y monitoreo de los programas de salud[

/ombre del programa Mecanismos de Diagnstico Monitoreo 'valuacin

17. Z!uFles son los aspectos e,itosos y los -ue re-uieren revisin de los programas de salud[

/ombre del programa Aspectos e,itosos Aspectos -ue re-uieren revisin\:

\: Por eGemplo9 Demanda insatis(ec"a# escase. de recursos "umanosL (inanciamiento insu(iciente# discontinuidad de los programas# desigualdad geogrF(ica y otros.

13. Z!uFles son los aspectos e,itosos y los -ue re-uieren revisin de los sistemas de salud[

istemas de salud Aspectos e,itosos Aspectos -ue re-uieren

revisin\: /acional Degional Local \: Por eGemplo (inanciamiento# distribucin territorial desigual de los recursos en salud# carencias en la in(raestructura en salud# gestin# aseguramiento en la prestacin de servicios de salud y otros.