Estandares Cliente Asistencial

GRUPO DE ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL
ESTNDAR
INTERPRETACIN / APLICACIN
DERECHOS DE LOS PACIENTES Estndar 1. Cdigo: (AsDP1) La organizacin cuenta con una declaracin de los derechos y deberes de los pacientes incorporada en el plan de direccionamiento estratgico de la organizacin, que aplica al proceso de atencin al cliente. El personal ha sido entrenado en el contenido de la declaracin de los pacientes y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices. Los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaracin de sus derechos y deberes. Criterios: Los derechos de los pacientes les son informados y, si las condiciones de los pacientes no permiten la comprensin de su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc), la organizacin debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompaante con capacidad de comprension (incluye version en idiomas extranjeros o o dialectos que utilice el usuario cuando aplique) La organizacin garantiza que el proceso de atencin a los pacientes se provee atendiendo al respeto que merece la condicin de paciente e independiente de sexo, edad, valores, creencias, religion, grupo etnico, preferencias sexuales o condicion medica. La organizacin garantiza estrategias que permitan la participacin activa del paciente y familia en el proceso de atencin. El comit de tica hospitalaria tiene entre sus funciones la promocin, la divulgacin y la apropiacin de los deberes y los derechos y estudia casos en que los mismos sean vulnerados.
Declaracion de deberes y derechos alianeada al direccionamiento estrategico para los usuarios teniendo encuenta su ciclo vital y condicin de vida. personal y usurios entrenados e informados en su contenido, estrategias para su comprension en condiciones especiales ( Nios, limitaciones ), La vivencia de la Declaracion garantiza el respeto durante el proceso de atencin de condiciones especificas como sexo, color, grupo poblacional etc. implica las condiciones para participar en investigaciones.
las condiciones para participar en investigaciones.
La participacin de los usuarios en investigaciones debe contar con su aceptacin escrita y explcita. Previamente a esta aceptacin, se le informara verbalmente y por escrito al usuario de dicha solicitud, explicandole los alcances y riesgos de su participacion. Toda investigacin amerita la reunin de un comit de tica de la investigacin; debe garantizarse que este se reuni y dio su aprobacin formalmente mediante acta. La negativa por parte del usuario no puede ser barrera para una atencin mdica acorde con su patologa. La organizacin respeta la voluntad y autonoma del usuario. Estndar 2. Cdigo: (AsDP2). La institucin que realiza proyectos de investigacin con sus usuarios garantiza: Criterios: El respeto al derecho del usuario de participar o rehusarse a hacerlo. La informacin relacionada con el proyecto, su objetivo, beneficios y riesgos. Un comit que analice y avale los proyectos de La capacidad del comit de etica en investigacin en los que participa la institucin. investigacin de garantizar la regulacin de todos los procesos de investigacin, con la aplicacin de la El anlisis de los eventos adversos derivados de los metodologa vlida para la Institucin. estudios de investigacin.
Las competencias tcnicas del personal que hace parte del equipo de investigacin. Los principios ticos y parmetros internacionales y nacionales para la participacin de usuarios o personal en investigaciones clnicas. Estndar 3. Cdigo: (AsDP3) La organizacin cuenta con un cdigo de tica y un cdigo de buen gobierno articulados con el direccionamiento estrategico. Se evalua el complimiento y se actualiza cuando es necesario. Criterios: La E.S.E. debe desarrollar los Cdigos de tica y de Buen Gobierno, dando alcance en el primero, a la regulacin del comportamiento cotidiano de los colaboradores, en aplicacin de los principios, valores y
La E.S.E. debe desarrollar los Cdigos de tica y de Buen Gobierno, El cdigo de tica contempla el respeto por los derechos dando alcance en el primero, a la y los deberes de los usuarios. regulacin del comportamiento cotidiano de los colaboradores, en aplicacin de los principios, valores y El cdigo de buen gobierno incluye mecanismos para polticas Institucionales. Por otra parte presentar posibles conflictos de intereses. el segundo cdigo, es la intencionalidad de transparencia y probidad del equipo directivo, aplicado al manejo de los recursos y a la claridad en la gestin de la Institucin. Los Comits de tica evaluan situaciones especiales de la atencin etica de los pacientes (transplantes, muerte cerebral, estado terminal, entre otros).
Estndar 4. Cdigo: (AsDP4) La organizacin asegura que para todos los usuarios que atiende, independientemente de la modalidad de venta o contratacin de los servicios, se cumplen de igual manera los estndares de acreditacin que apliquen a los servicios prestados. Criterios: Si la organizacin presta servicios mediante la venta de servicios parciales como hotelera, salas de ciruga u otros, cuenta con mecanismos para asegurar que la atencin extrainstitucional ambulatoria o intrainstitucional prestada por terceros se presta cumpliendo con los estndares de acreditacin en relacin con el servicio o servicios prestados.
La E.SE. Asegura la inclusin de terceros relacionados con la prestacin de servicios, en el ciclo de autoevaluacin y mejoramiento del SUA; para esto debe gestionar su participacion activa, evaluacin y retroalimentacin de resultados.
Si la organizacin tiene responsabilidades en la atencin de grupos poblacionales o contrata servicios con terceros, cuenta con mecanismos para asegurar que el ciclo de atencin del usuario del cual es responsable se realiza cumpliendo con los estndares de acreditacin.
LIDER GRUPO DE ESTNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
AUTOEVALUACIN ESTANDARES SIS
GESTIN DE MEJORA CONTINUA CALIDA ESTANDARES DE DERECHOS DE LOS PACIENTES
LINEA BASE 2014
FORTALEZAS
Se encuentra en el codigo de Etica y Buen gobierno GGD-DO-100-001 V1 el continen los deberes y derechos de los usuarios al igual que para la poblacin en condicin especial ( Nios, Salud Mental y usuarios en situacion de El hospital cuenta con los Deberes y discapacidad). Derechos de los usuarios actualizados y validados con los lideres que incluyen el Se despliega los deberes y derechos a ciclo vital y condicion de salud, los cuales traves de varias estrategias, Agenda se han desplegado al interior de la Institucional al 100% de los organizacin y a los usuarios a traves de colaboradores , Carteleras en cada uno las trabajadores sociales, orientadoras e de los servcios, intranet, Induccin y informacin Grupal ( Enfoque ) reinduccin, plegables distribuidos. En el ao 2013 fueron informados 27,153 usuarios sobre sus deberes y derechos por parte de la Oficina de Atencin al Usuario y su Familia..
En el ao 2013 fueron informados 27,153 usuarios sobre sus deberes y derechos por parte de la Oficina de Atencin al Usuario y su Familia..
El hospital Simon Bolivar reformo su comit de Investigacin, estableciendo dentro del programa Docencia -Servicio ( GCF-PG-002) la linea de intervencin relacionada con investigacion la cual tiene acciones especificas que contemplan los criterios del estandar, al igual que un comit de etica de la investigacin. Se estableci una referente permanenete.
El hospital Simon Bolivar cuenta con codigo de Etica y Buen gobierno (GGDDO-100-001 V1) Actualizado en concordancia con el direccionamiento estrategico y acorde a los criterios del estandar. En el 2013 se realiz Capacitaciones y despliegue ( Inducciones, reinducciones, capacitaciones grupales) de los pricipios y valores, deberes y derechos, a los
DO-100-001 V1) Actualizado en concordancia con el direccionamiento estrategico y acorde a los criterios del estandar. En el 2013 se realiz Capacitaciones y despliegue ( Inducciones, reinducciones, capacitaciones grupales) de los pricipios y valores, deberes y derechos, a los colaboradores de la Institucin y los terceros e igualmente se entragron al 100% de los colaboradores a traves de la Agenda Institucional. Se cuenta con el comite de Bioetica asistencial que evalua situaciones especiales de la atencin etica de los pacientes cuenta con plan de accion y cronogarama el se cumplio en un 100%
El hospital Simon Bolivar cuenta con el procedimiento guia de la gestion de la mejora continua aplicada al ciclo de autoevaluacion y mejoramiento SUA ( GMC-DO001 el cual estipula la participacion en los equipos de trabajo a los terceros. Se realiza despliegue de la plataforma estrategica y de los deberes y derechos al personal colaborador tercerizado.
AUTOEVALUACIN ESTANDARES SISTEMA NICO DE ACREDITACIN GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD FECHA DE AUTOEVALUACIN:
S PACIENTES
ENFOQUE EVIDENCIA DE LA FORTALEZA OPORTUNIDADES DE MEJORA Sistematicidad y Amplitud
1. Estructurar la metodologa de actualizacin, validacin y mecanismos de despliegue y monitorizacin de la declaracin de derchos y deberes de la institucin. 2. Desplegar y aplicar el Instructivo Lo de deberes y derechos estan GGD-IN-100-001 abordaje del primer incluidos en el codigo de Etica y encuentro con el usuario, en aplicacin Buen gobierno GGD-DO-100-001 a la declaracin de derechos y deberes V1, Medios de informacion, Actas vigentes, con el cliente interno y el de informacin grupal y personas paciente y su familia. informadas. 3. Entrenar los colaboradores en los deberes y derechos de los usuarios evaluando su conocimiento. 4. Entrenar los usuarios en los deberes y derechos evaluando su conocimiento.
2.6
4. Entrenar los usuarios en los deberes y derechos evaluando su conocimiento.
1. Desplegar la metodologa y hacer busqueda activa de proyectos en curso. 2. Aplicar la metodologa de aprobacin y ejecucin de proyectos de investigacin en la E.S.E. 3. Hacer seguimiento a la aplicacin de la metodologa de aprobacin y ejecucin de proyectos de investigacin en la E.S.E.. 4, realizar seguimiento al cumplimiento de las acciones de la linea de intrevencion de investigacion del programa Docencia - Servcio.
2.75
Codigo de Etica y Buen gobierno (GGD-DO-100-001 V1)
1. Divulgar el cdigo de tica con los colaboradores, y usuarios midiendo la adherecia de conocimiento.
3.3
Codigo de Etica y Buen gobierno (GGD-DO-100-001 V1) Soportes de capacitaciones. Comite de Bioetica asistencial
1. Divulgar el cdigo de tica con los colaboradores, y usuarios midiendo la adherecia de conocimiento. 2, Realizar seguimiento al plan de accion del comite de bioetica.
3.3
procedimiento guia de la gestion de la mejora continua aplicada al ciclo de autoevaluacion y mejoramiento SUA GMC-DO001 Soporte de capacitaciones.
1. Aplicar la metodologa de inclusin de terceros en el proceso de autoevaluacion y mejoramiento en el SUA. 2. Evaluar la participacin y cumplimiento de acciones por parte de los terceros de estandares superiores de calidad en el ciclo atencin.
TOTAL OPORTUNIDADES
12
Cdigo: GMC-FO-160-033 Versin: 2 Febrero de 2014
A DE AUTOEVALUACIN:
ENFOQUE Ciclo de Evaluacin y mejoramiento del enfoque
IMPLEMENTACIN Despliegue al Despliegue en cliente interno Pertinencia la institucin y/o externo
RESULTADOS
Proactividad
Consistencia
2.75
3.1
3.9
3.1
3.9
PROMEDIO CALIFICACIN GRUPO DE ESTANDARES COLIDER GRUPO DE ESTNDARES: Andrea Pardo Cubides / Jefe Atencin al usuario
go: GMC-FO-160-033
n: 2
RESULTADOS Avance de la medicin TOTAL Tendencia Comparacin
2.26
1.95
2.13
2.13
3.8571429
1.2
ES
1.89
ESTNDAR
SEGURIDAD DEL PACIENTE Estndar 5. Cdigo: (AsSP1) La organizacin tiene formulada implementada y evaluada la poltica de Seguridad de pacientes y garantiza su despliegue en toda la organizacin mediante: Criterios: Una estructura funcional para la seguridad del La E.S.E cuenta con poltica, desplegada y en operacin, paciente. que abarque como mnimo del EA, La implementacin de estrategias para el gestin fortalecimiento de la cultura justa de la seguridad que Fortalecimeinto de la cultura y incentiva el reporte voluntario de eventos, la se evidencia una estructura identificacion de riesgos asistenciales y la definicin funcional y operativa que lo de barreras de seguridad orientadas a su mitigacin. apoye Monitorizacin de eventos adversos.
Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeo superior. Estndar 6. Cdigo: (AsSP2) La poltica de seguridad de pacientes se despliega en la generacin y la medicin de la cultura de seguridad (que incluye la medicin del clima de seguridad), la implementacin de un programa de Seguridad (que defina las herramientas) y la conformacin del comit de La Poltica de Seguridad de seguridad de pacientes. Incluye: pacientes, evidencia Criterios: fortalecimiento de la cultura y administrativamente se articula con el Comit para asegurar avances y afianzamiento de resultados.
La estandarizacin de un sistema de bsqueda de factores de riesgos, fallas y eventos adversos. La investigacin, el anlisis, la gestin y la toma de decisiones que evite los eventos adversos prevenibles y, en caso de presentarse, mitigar sus consecuencias. La organizacin identifica si la actual atencin es consecuencia de un evento adverso, independientemente de donde se haya prestado la atencion precedente. Estndar 7. Cdigo: (AsSP3) La organizacin implementa la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables de la Gua tcnica de buenas prcticas en seguridad del paciente en la atencin en salud: procesos institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, prcticas que mejoren la actuacin de los profesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad.
La Poltica de Seguridad de pacientes, evidencia fortalecimiento de la cultura y administrativamente se articula con el Comit para asegurar avances y afianzamiento de resultados.
Articular y asegurar la implementacin de los paquetes instruccionales pertinentes a la E.S.E.
AUTOEVALUACIN ESTANDARES SISTE
GESTIN DE MEJORA CONTINUA D CALIDAD ESTANDARES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
LINEA BASE 2014
FORTALEZAS
El hospital Simon Bolivar cuenta con la politica de seguridad de paciente alineada a la mision y vision institucional, para la operativizacin de esta se creo el programa de seguridad de paciente ( GCF-PG-001) con 4 lineas de intervencion con acciones en cronograma, a las cuales se le realiz seguimiento semaforizado, para el ao 2013, el cumplimiento estuvo en un 87,8%, Se cuenta con matriz de monitorizacion de eventos adversos los cuales son presentan en Comite de Comite cada mes al igual que la gestion e indicadores de Farnacovigilancia, Tecnovigilancia, Hemovigilancia, laboratorio seguro e infecciones. Cuenta con una lider del programa que lo articula con los referentes, la busqueda activa de incidentes y eventos.
Contar con un programa de seguridad de paciente que operativiza la politica, avalado y desplegado en la Institucion.
La politica de seguridad de paciente se operativiza en un programa que se desplego a traves de: Intranet, capacitaciones a areas y servicios asistenciales, se realiza busqueda activa de incidentes y eventos adversos en forma diaria, encontrando para el ao 2013 eventos: 1451 Incidentes: 232 Eventos adversos graves o centinelas: 4 Se realizaron analisis bajo protocolo de londres, se ralizaron 7 comites cumpliendo el plan de accin en un 50 %
capacitaciones a areas y servicios asistenciales, se realiza busqueda activa de incidentes y eventos adversos en forma diaria, encontrando para el ao 2013 eventos: 1451 Incidentes: 232 Eventos adversos graves o centinelas: 4 Se realizaron analisis bajo protocolo de londres, se ralizaron 7 comites cumpliendo el plan de accin en un 50 % el balance de los indicadres de proporcin de vigilancia de eventos adversos ao 2013: 99.75 el cual fue socializado en el comites de comites.
De la Gua tcnica de buenas prcticas en seguridad del paciente para el ao 2013 se aplico: 1. Lista de chequeo de Cx segura, Formato de valoracin integral del riesgo ( FO ENF -019) se construllo la lista de chequeo de Trasfusiones, Folleto de autocuidado ( GMC-DO-201-002) realizacion de los procedimeinto de prevencion y reaccion inmediata a caidas y ulceras por presion los caules se encuantran en validacin.
te Cientifico
AUTOEVALUACIN ESTANDARES SISTEMA NICO DE ACREDITACIN GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD FECHA DE AUTOEVALUACIN:
DAD DEL PACIENTE
ENFOQUE
EVIDENCIA DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES DE MEJORA
Sistematicida d y Amplitud
1. Establecer y monitorear planes de mejora generados de incidentes y Programa de seguridad de paciente ( eventos adversos identificados con GCF-PG-001) mayor recurrencia, de manera que Indicadores, actas de comits e disminuya su frecuencia. informes de gestin de los comits. Poltica de seguridad 2. Evaluar el impacto del desarrollo de las lneas de intervencin del programa.
Programa de Seguridad de paciente. Soportes de Capacitacion . Registros de busqueda activa. Actas de Comites. Fichas de Indicadores
1. Evaluar el impacto del desarrollo de las lneas de intervencin del programa. 2. Articular acciones del Programa de Seguridad del Paciente, a gestin del riesgo, gestin del talento humano y gerencia del ambiente fsico. 3. Medir la adherencia de los colaboradores frente al programa de seguiridad del paciente mediante
Programa de Seguridad de paciente. Soportes de Capacitacion . Registros de busqueda activa. Actas de Comites. Fichas de Indicadores
programa. 2. Articular acciones del Programa de Seguridad del Paciente, a gestin del riesgo, gestin del talento humano y gerencia del ambiente fsico. 3. Medir la adherencia de los colaboradores frente al programa de seguiridad del paciente mediante aplicacion de listas de chequeo. 4. Retroalimentar en el comite los resultados de la aplicacion de listas de chequeo.
Listas de Chequo Folleto de autocuidado ( GMC-DO-201002) valoracin integral del riesgo ( FO ENF 019)
1. Identificar cuantas de las recomendaciones de la guia tecnica de buenas practicas en seguridad de paciente se pueden aplicar al hsopital simon Bolivar, incluyendolas paulatinamente en el programa de seguridad de paciente.
TOTAL OPORTUNIDADES
Cdigo: GMC-FO-160-033 Versin: 2 Febrero de 2014
HA DE AUTOEVALUACIN:
ENFOQUE
IMPLEMENTACIN
RESULTADOS
Ciclo de Desplieg Despliegue Evaluacin y ue en la al cliente Proactividad mejoramiento instituci interno y/o del enfoque n externo
Pertinencia
Consistencia
PROMEDIO CALIFICACIN GRUPO DE ESTANDARES COLIDER GRUPO DE ESTNDARES: Magda Viviana Meneses / Seguridad de Paciente
go: GMC-FO-160-033
n: 2
RESULTADOS
Avance de la medicin
TOTAL Tendencia Comparacin
3.1
2.3
2.3
1.8
ANDARES
2.4
Paciente
ESTNDAR
ACCESO Estndar 8. Cdigo: (AsAC1) La organizacin garantiza el acceso de los usuarios, segn las diferentes particularidades y caractersticas de los usuarios. Se evalan las barreras del acceso y se desarrollan acciones de mejoramiento. Criterios: Desde el acceso, se definen mecanismos de Identificacin, gestin y mejora identificacin redundante. para las barreras de acceso. Desde el acceso, se hace identificacin de riesgos de la atencin de acuerdo con el tipo de usuario. Se hace un anlisis de barreras de acceso a la organizacin (autorizaciones, administrativas, geogrficas, entre otras) y tambin dentro de la organizacin hacia los diferentes servicios. Se hacen mediciones de demanda insatisfecha y se toman acciones que demuestran su reduccin Estndar 9. Cdigo: (AsAC2)
Extensin de la identificacin y gestin de barreras de acceso a la Clnica Fray Bartolome de las Casas.
En caso de organizaciones integradas en red, se identifica un rango de proveedores o puntos de atencin en salud y de rutas de acceso. Se evalan las barreras del acceso y se desarrollan acciones de mejoramiento.
Extensin de la identificacin y gestin de barreras de acceso a la Clnica Fray Bartolome de las Casas.
Estndar 10. Cdigo: (AsAC3)
Est estandarizado el ciclo de atencin del usuario desde que llega a la organizacin Identificacin de todos los hasta su egreso, en sus diferentes momentos de contacto administrativo y asistencial; es momentos de contacto del usuario con la institucin conocido por todo el personal asistencial y administrativo de la organizacin; se verifica el conocimiento y se implementan acciones frente a las desviaciones.
Estndar 11. Cdigo: (AsAC4) Cuando un usuario solicita citas, la organizacin garantiza el derecho del usuario a solicitar la atencin con el profesional de la salud de su preferencia que se encuentre entre las opciones ofertadas por la institucin prestadora. Cuenta con un sistema que permite verificar la disponibilidad de dicho profesional y la oportunidad de su atencin. Criterios: En su defecto, le ofrecer al solicitante otras opciones de profesionales disponibles, acordes con las necesidades del usuario. Estndar 12. Cdigo: (AsAC5)
Consiste en darle las diferentes alternativas al usuario y en el caso de una opcion nica explicar claramente al ususario que es el profesional pertinente para sus necesidades
Existencia de procesos estandarizados y una metodologa clara para la definicin de los
La organizacin programa la atencin de acuerdo con los tiempos de los profesionales y, para respetar el tiempo de los usuarios, realiza la programacin teniendo en cuenta el tiempo que se requiera para la realizacin de cada uno de los procesos de atencin; esto lo hace teniendo en cuenta la capacidad instalada, el anlisis de demanda por servicios y los procesos de atencin; esta programacin se evala peridicamente para verificar su cumplimiento en el marco de criterios de calidad. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Existencia de procesos estandarizados y una metodologa clara para la definicin de los diferentes tiempos de atencin, en torno a las necesidades del usuario
Estndar 13. Cdigo: (AsAC6) La organizacin define los indicadores y estndares de oportunidad para los servicios ambulatorios y de respuesta hospitalaria con los que cuenta y se encuentran dentro de o supera los umbrales definidos en el Sistema de Informacin para la Calidad. Criterios: En caso de no atencin a los usuarios, por cualquier motivo, la organizacin cuenta con un sistema de investigacin, anlisis e informacin sobre las causas de Se enlaza con los estandares 1 y 2 desatencin. de acceso, dando continuidad entre la garantia de acceso y Oportunidad para los determinados servicios oportunidad, solicitando la gestin ambulatorios con los que cuenta. para el mejoramiento de los tiempos de solicitud y de Tiempos de espera en los diferentes prestacin en los servicios momentos del acceso a los servicios administrativos y asistenciales, incluida la toma de muestras de laboratorio y la realizacin de exmenes de apoyo (laboratorio e imagenologa). Tiempos para la realizacin de interconsultas. Listas de espera para las patologas que lo ameritan.
Demanda insatisfecha. Se toman correctivos frente desviaciones encontradas. Estndar 14. Cdigo: (AsAC7) a las
La organizacin garantiza la informacin al usuario sobre los servicios que presta. En los casos en los cuales el usuario no tiene derecho, la informacin debe ser explcita en relacin con la forma para acceder a la prestacin de tales servicios no cubiertos.
Garantizar la informacin a los usuarios sobre los servicios prestados, tippo de contratcin, servicios habilitados, entre otros.
Estndar 15. Cdigo: (AsAC8) Se tiene estandarizada la asignacin de citas y autorizacin de las mismas a los usuarios que requieran de sus servicios. Criterios: El sistema de asignacin de citas podr estar basado en diversas modalidades conocidas en el sistema de salud (call centers, servicios telefnicos o presenciales propios en la respectiva sede, internet, etc.). La organizacin realiza mediciones para la mejora de la efectividad de estos medios. El sistema cuenta con las bases de datos actualizadas de los usuarios con derecho a recibir servicios en la (las) entidad(es) El proceso de asignacin de citas prestadora(s), cuando apliquen. incluye el control y estandarizacin de las diferentes modalidades de asignacin de las mismas, con nfasis en la calidad de la informacin que se provee al usuario, los mecanismos para su
Quien asigna la cita conoce la informacin de: disponibilidad de servicios, horarios de atencin, profesionales, especialidades y localizacin geogrfica de los prestadores en los cuales los solicitantes tienen derecho de atencin. Al momento de asignar la cita al usuario, se le informa fecha, hora, direccin y profesional asignado, as como la forma para cancelarla. Se deja constancia de esta informacin en el sitio donde se asigna la cita. La organizacin tiene implementada una estrategia para disminuir el riesgo de inasistencia. La organizacin garantiza que se entrega con anterioridad a la atencin al usuario la informacin requerida para su atencin. La organizacin tiene estandarizado el flujo de informacin que indique el procedimiento a seguir a los usuarios con solicitud de exmenes de laboratorio clnico e imgenes diagnsticas o de aquellos servicios que no requieran cita previa para su realizacin.
El proceso de asignacin de citas incluye el control y estandarizacin de las diferentes modalidades de asignacin de las mismas, con nfasis en la calidad de la informacin que se provee al usuario, los mecanismos para su registro y recordacin, as como la determinacin y gestin de factores de inasistencia.
AUTOEVALUACIN ESTANDARES SISTEMA NICO
GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEM CALIDAD
ESTANDARES DE ACCESO
LINEA BASE 2014
FORTALEZAS
El hospital Simon Bolivar cuenta con el instructivo Diligenciamiento del Formato de Barreras de Acceso (SIDBA)GUF-FO020 La institucin utiliza los comprobadores de derechos y bases de Datos
Se cuenta con un colaborador de atencion al usuario que identifica las barreras de acceso en esta sede. Trabajadora social, y en la ruta saludable lo realiza la auxiliar de enfermera. De la ruta saludable s e genera un informe para la Secretara Distrital de Salud Con las barreras identificadas.
Se cuenta con un colaborador de atencion al usuario que identifica las barreras de acceso en esta sede. Trabajadora social, y en la ruta saludable lo realiza la auxiliar de enfermera. De la ruta saludable s e genera un informe para la Secretara Distrital de Salud Con las barreras identificadas.
El hospital Simon Bolivar cuenta con el Procedimiento atencin hospitalaria HSPPR-010 Vo de enero de 2012, igualemente se realizo taller en donde se unifico los ciclos del servicio Se cuenta con un modelo de atencion en salud GCF-DO-003
El Hospital Simon Bolivar cuenta con el Procedimiento CEX-PR-004 de 2011
Modulo grfico en asisgnacin de citas el cual permite porder informar al usuario los especialistas disponibles
Documentos de Asignacin de citas
El hospital Simon Bolivar cuenta con SEGUIMIENTO A LA OPORTUNIDAD E INASISTENCIA CEX -IN.- 001 CEX-PR-002 APERTURA DE AGENDAS se encuentra establecido los tiempos
El hospital Simon Bolivar cuenta con SEGUIMIENTO A LA OPORTUNIDAD E INASISTENCIA CEX -IN.- 001 CEX-PR-002 APERTURA DE AGENDAS se encuentra establecido los tiempos estandarizados. Se cuenta con un indicador de reprogramacion el cual mide cuanto de dejo de cumplir la agenda para el 2013 se encontro en el 2,3%
El Hospital Simon Bolivar cuenta con los siguientes documentos PR-311-106 RESPUESTAS DE INTERCONSULTA, ADT-MA-333-001 TOMA, TRANSPORTE MANEJO Y CONSERVACION DE MUESTRAS PARA EXAMENES DE LABORATORIO en donde se encuentran los tiempos estipulados.Se cuentan con hoja de vida de oportunidad de consulta externa, laboratorio con analisis.
La institucin cuenta con portafolio de servcios en cual se encuentra en la pagina WEB. Cuenta con CEX-PR-003 ORIENTACION, INFORMACION Y ENTREGA DE TURNO. cuenta con personal de atencin al usuario encargado para brindar informacin de los servicios que presta, y derechos de los mismos, en el rea de farmacia se orienta acerca de los medicamentos a los que tiene derecho POS o NO POS. Desde el rea de comercial de la institucin periodicamente se envia va correo interno informacin actualizada de los contratos actuales con los cuales se cuentan.
Se cuenta con un procedimiento de asigancin de citas CEX PR-004 ASIGNACION DE CITAS PRESENCIALES. cex-pr-005 ASIGNACION DE CITAS TELEFONICAS, modulo grfico que contiene toda la informacion correspondiente a profesionales , horarios, y servicios. se dispone de base de datos, para la verificacin de los pacientes y en el
asigancin de citas CEX PR-004 ASIGNACION DE CITAS PRESENCIALES. cex-pr-005 ASIGNACION DE CITAS TELEFONICAS, modulo grfico que contiene toda la informacion correspondiente a profesionales , horarios, y servicios. se dispone de base de datos, para la verificacin de los pacientes y en el aplicativo, se cuenta con los campos para registrar la informacin del paciente. SE lleva como gestin los datos de productividad de asiganacion presencial y telefonica la cual se socializa en reuniones del area con los colaboradores.
TOTAL OPORTUNIDADES
nte Cientifico
ESTANDARES SISTEMA NICO DE ACREDITACIN
EJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD
FECHA DE AUTOEVALUACIN:
Febrero de 2014
ENFOQUE
Ciclo de Evaluacin y Proactividad mejoramiento del enfoque
1. Documentar la metodologia para identificar, gestionar y evaluar la mejora derivada de las barreras de acceso aplicado a todos los servicios. 2.25 2. Evaluar la metodologia implementada para para identificar, gestionar y evaluar la mejora derivada de las barreras de acceso aplicado a todos los servicios. 2.5 2.2
1. Documentar la metodologia para identificar, gestionar y evaluar la mejora derivada de las barreras de acceso aplicado a todos los servicios. 1 2. Evaluar la metodologia implementada para para identificar, gestionar y evaluar la mejora derivada de las barreras de acceso aplicado a todos los servicios. 1 1
1. Documentar la metodologia para identificar, gestionar y evaluar la mejora derivada de las barreras de acceso aplicado a todos los servicios. 1 2. Evaluar la metodologia implementada para para identificar, gestionar y evaluar la mejora derivada de las barreras de acceso aplicado a todos los servicios. 1. Estandarizar ciclos de atencin integral al usuario y su familia desde que llega a la organizacin hasta su egreso, en los diferentes momentos de contacto administrativo y asistencial, para los procesos de atencin definidos en el modelo de Prestacin de Servicios. 2. Implementar los ciclos de atencin integral al usuario y su familia, desde que llega a la organizacin hasta su egreso, en sus diferentes momentos de contacto administrativo y asistencial. 3. Evaluar la aplicacin de los ciclos de atencin integral al usuario y su familia desde que llega a la organizacin hasta su egreso, en sus diferentes momentos de contacto administrativo y asistencial. 1 1
1.9
1. Actualizar los mecanismos de verificacin de de la aplicacin del procedimiento para la asignacin de citas, desde la perspectiva del usuario. 2. Implementar los mecanismos de verificacin de la aplicacin del procedimiento para la asignacin de citas, desde la perspectiva del usuario. 3. Establecer el impacto de los mecanismos de verificacin de la aplicacin del procedimiento para la asignacin de citas, desde la perspectiva del usuario.
2.7
1. Documentar el procedimiento de programacion de Agendas con los criterios tcnicos para la definicin de los tiempos de atencin en los diferentes servicios (consultas, procedimientos e intervenciones) .
1. Documentar el procedimiento de programacion de Agendas con los criterios tcnicos para la definicin de los tiempos de atencin en los diferentes servicios (consultas, procedimientos e intervenciones) . 2 2. Desplegar el procedimiento de programacion de Agendas con los criterios tcnicos para la definicin de los tiempos de atencin en los diferentes servicios (consultas, procedimientos e intervenciones) . 2 2
1. Definir el sistema de para investigar, analizar e informar las causas de desatencin por los diversos motivos en todos los servicios. 2. Implementar el sistema de investigar, analizar e informar las causas de desatencin por los diversos motivos en todos los servicios. 3. Evaluar el impacto del sistema para investigar, analizar e informar las causas de desatencin por los diversos motivos en todos los servicios.
1. Capacitar y entrenar al cliente interno, con nfasis en lnea de frente al usuario, los servicios prestados por la E.S.E., en relacin con los contratos vigentes por cada uno de los Pagadores, portafolio de servicios. 2. Monitorizar las manifestaciones del paciente y su familia, relacionadas con la calidad de la informacin de los servicios que presta la E.S.E.
1. Medir las adherencia al procedimiento de asignacion de citas telefonicas y presenciales realizando los ajustes pertinentes.
1. Medir las adherencia al procedimiento de asignacion de citas telefonicas y presenciales realizando los ajustes pertinentes.
18
PROMEDIO CALIF
COLIDER GRUPO DE ESTNDARES: Gladys Milag
Cdigo: GMC-FO-160-033 Versin: 2
Febrero de 2014
IMPLEMENTACIN
RESULTADOS
Despliegue en la institucin
Despliegue al cliente interno y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Tendencia
1.3
1.8
PROMEDIO CALIFICACIN GRUPO DE ESTANDARES
E ESTNDARES: Gladys Milagritos Alvan/ Auditoria Medica
TOTAL Comparacin
1.5
formula
1.19
1.57
1.9
2.1
1.5
1.9
1.9
1.5
GRUPO DE ESTNDARES DEL PROCESO ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL
DE
ESTNDAR
REGISTRO E INGRESO Estndar 16. Cdigo: (AsREG1) Est estandarizado el proceso de asignacin de citas, registro, admisin y preparacin del usuario, mediante el que se le orienta sobre qu debe hacer durante la atencin. Se evala su cumplimiento y se desarrollan acciones de mejora cuando es necesario. Criterios: Incluye informacin al usuario acerca de los aspectos concernientes a su registro, estancia, atencin y cuidado, as como aspectos administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y documentacin requerida para su ingreso y egreso. Incluye el uso de controles de identificacin redundante.
Relacin asistencial / administrativo aplicado a los ciclos del servicio Tener en cuenta todos los prerequisitos para su
Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso del paciente las siguientes actividades: * Identificacin del personal de la organizacin que va a estar a cargo del usuario. *Mecanismos redundantes de identificacin del usuario. *Definicin de riesgos de acuerdo con condicin al ingreso. *Los pacientes son identificados antes de cualquier procedimiento por el equipo de salud. *Priorizacin de los pacientes que deben atenderse en todos los servicios. *Priorizacin de las cirugas de urgencia segn el riesgo que la condicin representa sobre la vida del paciente. *Identificacin de los pacientes en la urgencia. Se tiene estandarizada la preparacin previa que el usuario debe cumplir con el fin de que le sean realizados los procedimientos ordenados por el equipo de salud y se verifica que se cumpla con dicha preparacin. El personal de recepcin deber informar al usuario que no est adecuadamente preparado sobre los pasos a seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En todo caso, se apoyar por los profesionales y tcnicos de la organizacin, en caso de presentarse alguna duda. La orientacin incluye la recepcin de documentos e indicaciones para la espera de llamados o avisos especiales para su atencin. La organizacin cuenta con un proceso de asesora para la resolucin de inconvenientes, en los casos en los cuales los usuarios carezcan de algn soporte, o no cumplan con todos los trmites administrativos pertinentes. La organizacin monitoriza y hace gestin especfica en relacin con los tiempos para el ingreso asistencial a los diferentes servicios. Se establecen listas de chequeo para la verificacin del cumplimiento de criterios de acuerdo con las prioridades y los riesgos detectados por la Institucion. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estndar 17. Cdigo: (AsREG2) Se tiene estandarizada la informacin a entregar en el momento de ingreso al servicio del usuario y su familia.
Relacin asistencial / administrativo aplicado a los ciclos del servicio Tener en cuenta todos los prerequisitos para su atencin
Criterios: La organizacin garantiza un proceso para proveer informacin al usuario y su familia en los siguientes aspectos: *Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su atencin o preocupacin por los niveles de calidad provistos. *Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de alimentacin. *Medidas de seguridad, incluidos uso de alarmas, timbres de llamado y conducta ante una posible evacuacin. *La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional o profesionales que realizarn el tratamiento. *Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud, planes complementarios y medicamentos. *Ubicacin en la habitacin y en el entorno. *Causas de retraso y el tiempo mximo que debe seguir esperando. *Medidas para involucrar al usuario y su familia en los procesos de seguridad de la atencin: informacin, reporte de situaciones anormales, ejemplos de situaciones de riesgo, etc. Se establecen listas de chequeo para la verificacin del cumplimiento de criterios de acuerdo con las prioridades y los riesgos detectados por la Institucion.
La institucin garantiza la informacin, educacin, resolucin de inquietudes y dems al ingreso del paciente
Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estndar 18. Cdigo: (AsREG3) En los servicios asistenciales se cuenta con las guas y los protocolos, con criterios explcitos, en los que se establecen las necesidades de preparacin previa del paciente para la realizacin de cualquier intervencin. Garantizar la inclusin de las Estas guas o protocolos: condiciones de preparacin Criterios: del paciente como parte Se encuentran y usan en los respectivos sitios integral de las guas y administrativos y asistenciales que los requieran para la protocolos de atencin. Es informacin oportuna de los usuarios. asegurarse que el paciente llegue bien preparado y que dicha preparacuin es parte integral de la educacin en salud requerida.
condiciones de preparacin del paciente como parte integral de las guas y protocolos de atencin. Es asegurarse que el paciente Se revisan y ajustan peridicamente. Cada actualizacin llegue bien preparado y que es enviada al sitio o servicio que corresponda y se realiza dicha preparacuin es parte seguimiento de su adherencia. integral de la educacin en Se garantiza que se deja constancia (fsica o en el salud requerida. sistema de informacin) sobre las recomendaciones dadas al paciente para su preparacin. Se socializan y se generan acciones de mejora en caso de no cumplimiento.
AUTOEVALUACIN ESTANDARES SISTEMA
GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL S CALIDAD
ESTANDARES DE REGISTRO E INGRESO
LINEA BASE 2014
FORTALEZAS
El Hospital ha estandarizado a traves de el procedimiento asigancion de citas presenciales y telefonicas CEX - PR 004 y 005, cuenta con procedimiento de admisin y egreso al servicio de urgencias GSF PR 440-001V2 de oct 2012 e ingreso y egreso de paciente ambulatorio
El Hospital ha estandarizado a traves de el procedimiento asigancion de citas presenciales y telefonicas CEX - PR 004 y 005, cuenta con procedimiento de admisin y egreso al servicio de urgencias GSF PR 440-001V2 de oct 2012 e ingreso y egreso de paciente ambulatorio a CX programada GSF-PR-440017 V2 de octubre 2012 y para preparacion de examenes el documento GCF-DO-004.
En algunas servicios se cuenta con informacin y abordaje en fila, laboratorio, urgenciasneonatos. Folleto de autocuidao seguridad de paciente.
La institucin cuenta con documento preparacion de examenes el documento GCFDO-004. En servicios de ciruga y laboratorio se realiza seguimiento a pacientes devueltos por mala preparacn, en el laboratorio clinico el 13,8% de los pacientes ingresadfos al laboratorio clinico fueron devueltos por mala preparacion.
examenes el documento GCFDO-004. En servicios de ciruga y laboratorio se realiza seguimiento a pacientes devueltos por mala preparacn, en el laboratorio clinico el 13,8% de los pacientes ingresadfos al laboratorio clinico fueron devueltos por mala preparacion.
TOTAL OPORTUNIDADES
MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD
FECHA DE AUTOEVALUACIN:
Febrero de 2014
ENFOQUE
Sistematicidad y Amplitud
Proactividad
Ciclo de Evaluacin y mejoramiento del enfoque
1,. Capacitar y entrenar al cliente Interno para brindar educacin al paciente en relacin con la preparacin antes de procedimientos clnicos, articulado con todos los ciclos del servicio. 2. Desplegar con los pacientes y sus familias la informacin y educacin requeridas para la adecuada preparacin antes de procedimientos clnicos, articulado con todos los ciclos del servicio. 3. Evaluar la educacin al paciente en relacin con la preparacin antes de procedimientos clnicos, articulado con todos los ciclos del servicio
2.5
1.9
en relacin con la preparacin antes de procedimientos clnicos, articulado con todos los ciclos del servicio
2.5
1.9
1. Estructurar el proceso de informacin y educacin al usuario y su familia desde el ingreso a la istitucin aplicado a todos los ciclos del servicio 2. Desplegar el proceso de informacin y educacin al usuario y su familia desde el ingreso a la istitucin aplicado a todos los
informacin y educacin al usuario y su familia desde el ingreso a la istitucin aplicado a todos los ciclos del servicio 2. Desplegar el proceso de informacin y educacin al usuario y su familia desde el ingreso a la istitucin aplicado a todos los ciclos del servicio 3. Evaluar el proceso de informacin y educacin al usuario y su familia desde el ingreso a la istitucin aplicado a todos los ciclos del servicio 4. Proporcionar a los usuarios y su familia herramioentas audiovisuales en las salas de espera 5. Personal de orientacin a los usuarios.
1. Realizar la revisin de la inclusin de los criterios de preparacin en las guas y protocolos vigentes en la institucin ( de la calidad y claridad de estos criterios). 2. Incluir estos criterios en las guas y protocolos vigentes. 3. Socializar estos criterios con todos los equipos de salud e incluirlos en las evaluaciones de conocimiento de las guas y protocolos. 4. Evaluar la aplicacin los criterios de preparacin ajustados, en los
2.8
3.1
( de la calidad y claridad de estos criterios). 2. Incluir estos criterios en las guas y protocolos vigentes. 3. Socializar estos criterios con todos los equipos de salud e incluirlos en las evaluaciones de conocimiento de las guas y protocolos. 4. Evaluar la aplicacin los criterios de preparacin ajustados, en los diferentes servicios.
2.8
3.1
12
PROMEDIO CALIFIC COLIDER GRUPO DE ESTNDARES: Gladys Milagritos
de 2014
IMPLEMENTACIN
RESULTADOS
Despliegue al Despliegue en cliente interno la institucin y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Tendencia
STNDARES: Gladys Milagritos Alvan/ Auditoria Medica
TOTAL Comparacin
1.24
1.24
1.99
1.99
1.4
ESTNDAR
EVALUACION DE NECESIDADES AL INGRESO Estndar 19. Cdigo: (AsEV1) La organizacin identifica, evala y da respuesta a las necesidades educativas de los usuarios. Criterios: El equipo de salud est preparado y conoce cmo realizar una atencin culturalmente congruente con la poblacin objeto. Se tienen en cuenta las necesidades de informacin. La evaluacin del conocimiento, las expectativas y las necesidades de informacin y educacin del paciente y la familia frente a su enfermedad estn plenamente identificadas en colaboracin con l, e incluye: *Conocimiento del paciente acerca de su patologa. *Forma de tratamiento de su enfermedad. *Expectativas del usuario acerca del resultado de su tratamiento. Existe evidencia de que la evaluacin de necesidades es realizada por un equipo de salud y coordinada por el mdico tratante responsable. Estndar 20. Cdigo: (AsEV2)
La organizacin, de acuerdo con el tipo de servicios que presta, garantiza que el equipo de salud cuenta con programas de promocin y prevencin en los cuales se identifican y evalan sistemticamente las necesidades relacionadas con la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud, y se da respuesta teniendo en cuenta la participacin de los usuarios. Criterios: Se aseguran directrices y / o procedimientos para evaluar la necesidad de la prevencin de enfermedades y promocin de la salud para todos los usuarios independientemente del diagnstico, incluida la prevencin de infecciones. *Se evala para cada usuario la necesidad de la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud, en especial si es la primera vez que el usuario entra en contacto con la organizacin o con el sistema de salud. La necesidad es revisada de conformidad con los cambios en el estado del paciente o por solicitud del mismo. *La identificacin de la necesidad de la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud se realiza atendiendo las condiciones sociales del usuario y sus antecedentes culturales. El equipo de salud responsable de la atencin del usuario conoce las necesidades del usuario para la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud. *Se desarrollan estrategias de atencin integral que incluyen los programas de promocin y prevencin y las acciones resolutivas. Se evala el cumplimiento de los programas de promocin y prevencin de acuerdo con la normatividad vigente y se miden la adherencia de los usuarios y los resultados en salud. *Se evala la adherencia de los colaboradores a las guas. *Se toman acciones frente a las desviaciones de los resultados obtenidos. Estndar 21. Cdigo: (AsEV3)
La organizacin garantiza que est en capacidad de identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el paciente requiere tcnicas especiales de aislamiento de acuerdo con su patologa. Criterios: Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y no puede ser obstculo para un proceso de atencin de acuerdo con lo necesario para su enfermedad. La organizacin, una vez identificada la necesidad del aislamiento, disea el plan de tratamiento, ejecuta el tratamiento y evala su resultado de acuerdo con la decisin adoptada. La organizacin prev mecanismos para prevenir riesgos de diseminacin de infecciones. La organizacin realiza monitoreo permanente de la adherencia a las tcnicas especiales de aislamiento por parte de los colaboradores, difunde sus resultados y estimula el mejoramiento continuo. Existen tcnicas e instrucciones para que familiares y visitantes cumplan con las tcnicas de aislamiento. Todas las personas que tengan contacto directo con pacientes en condiciones de aislamiento deben recibir capacitacin y /o entrenamiento para minimizar los riesgos a los usuarios: Estos incluyen equipo de salud, personal en practica formativa, docentes e investigadores, entre otros.
AUTOEVA
GES
ESTANDARES DE EVALUACIN DE NECESIDA
Capacidad de la institucin para a travs de un equipo de salud liderado por un mdico tratante (especialidad tratante) para identificar evaluar , gestionar y dar respuesta efectiva a las necesidades educativas de los usuarios de tal forma que conlleven al entendimiento de su estado de salud y proceso de su tratamiento y se haga coparticipe del mismo.
Atencion integral en promocin y prevencin a los usuarios acorde a la identificacin de necesidades y evaluar sistematicamente.
Capacidad de la institucin en garantizar la identificacin y mantenimiento de las condiciones de aislamiento del usuario desde de su ingreso, y durante su proceso de atencin
o Cano Villate/ Subgerente Cientifico
AUTOEVALUACIN ESTANDARES SISTEMA NICO DE ACREDITAC GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD ESTANDARES DE EVALUACIN DE NECESIDADES AL INGRESO
LINEA BASE 2014
FORTALEZAS
El Hospital Simon Bolivar cuenta con Consentimiento informado GCF-FO-010 que indica que el medico explica los beneficios y riesgos, Se cuenta con el formato ENF-FO001 registro de enfermeria atencion de pacientes de menos de 24 Horas que cuenta con un ites para la identificacion de necesidades de educacion frente a su patologia.
Se desarrollan en la E.S.E., programas bandera: VIH, y otros programas como: Atencin a Gestantes, Vacunacin y TBC, en armona con la articulacin en Red de las E.S.E. s del Distrito capital. Consolidado de actividades reportadas a SDS por grupos etreos de gestantes.
Se cuenta con el formato ENF-FO-001 registro de enfermeria atencion de pacientes de menos de 24 Horas que cuenta con un ites para la identificacion de necesidades de aislamiento, igualmente con el Instructivo GCF -IN-315- 003 aislamiento y traslado intrahospitalario de pacientes, GCF-DO-001 plan de contingencia ante la temporada invernal. Se evalua cada tres meses por medio de listas de chequeo los aislamientos en tres meses
TOTAL OPORTUNIDADES
ES SISTEMA NICO DE ACREDITACIN
TINUA DEL SISTEMA INTEGRADO ALIDAD FECHA DE AUTOEVALUACIN:
ENFOQUE
Ciclo de Sistematicida Evaluacin y Proactividad d y Amplitud mejoramiento del enfoque
1. Estructurar una metodologia, para identificar, gestionar y evaluar la respuesta a las necesidades educativas del paciente, aplicable a todos los ciclos del servicio. 2. Realizar despliegue de la una metodologia, para identificar, gestionar y evaluar la respuesta a las necesidades educativas del paciente, aplicable a todos los ciclos del servicio. 3. Evaluar la aplicacin de la metodologia, para identificar, gestionar y evaluar la respuesta a las necesidades educativas del paciente, aplicable a todos los ciclos del servicio y de las habilidades comunicativas del equipo de salud.
1. Aplicar la metodologia, para identificar, gestionar y evaluar la respuesta a las necesidades educativas del paciente en PyD. 2. Capacitar al equipo de salud en los conceptos de Promocin y Prevencin y articulacin de las fases del proceso de atencin con los ciclos integrales de atencin definidos, en aplicacin del Modelo de Prestacin de Servicios de Salud. 3. Desplegar los programas de Promocin y Prevencin 4. Evaluar la ejecucin de los programas de Promocin y Prevencin
1. Aplicar la metodologia, para identificar, gestionar y evaluar la respuesta a las necesidades educativas del paciente en PyD. 2. Capacitar al equipo de salud en los conceptos de Promocin y Prevencin y articulacin de las fases del proceso de atencin con los ciclos integrales de atencin definidos, en aplicacin del Modelo de Prestacin de Servicios de Salud. 3. Desplegar los programas de Promocin y Prevencin 4. Evaluar la ejecucin de los programas de Promocin y Prevencin
1. Fortalecer las capacitaciones al personal en entrenamiento en los criterios de aislamiento y medidas a tomar, una vez se identifica la necesidad de aislamiento para un paciente. 2. Resocializar la metodologia y las tecnicas especiales en aislamiento al equipo de salud 3. Evaluar conocimiento y aplicacin de la metodologa y tecnicas especiales de aislamiento en el equipo de salud en forma sistematica con muestreo representativo. 4. Evaluar conocimiento y aplicacin de la metodologa y tecnicas especiales de aislamiento, por parte de los pacientes y sus familias. 5. Asegurar los recursos logsticos necesarios para garantizar las condiciones de aislamiento del usuario, que lo requiera.
12
PROMEDIO CALIFICA
COLIDER GRUPO DE ESTNDARES: Dra Liliana
Cdigo: GMC-FO-160-033 Versin: 2 febrero de 2014
IMPLEMENTACIN
RESULTADOS
Desplieg Despliegue ue en la al cliente instituci interno y/o n externo
Pertinencia Consistencia
Avance de la Comparaci Tendencia medicin n
DE ESTNDARES: Dra Liliana Vargas, Dra Anyela Camargo e Ing. Paola Rico
TOTAL
1.2
1.2
1.5
ESTNDAR
PLANEACION DE LA ATENCION Estndar 22. Cdigo: (AsPL1) Si la organizacin tiene responsabilidades en grupos poblacionales especficos, tiene procesos de evaluacin y gerencia de riesgos en salud de la poblacin bajo su responsabilidad y establece mecanismos para educar en autocuidado y corresponsabilidad. Criterios: Se define el enfoque de riesgo. Se priorizan los riesgos crticos. Se mide el impacto.
Se gestionan y evalan los resultados
Estndar 23. Cdigo: (AsPL2)
Existe un proceso de planeacin de la atencin, el cuidado y el tratamiento para cada paciente, el cual incluye implementacin, desarrollo y seguimiento del plan de tratamiento de acuerdo con el tipo de servicio que presta. En cualquier tipo de organizacin, esta planeacin incluye: Criterios: Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento estn planeados teniendo en cuenta las guas de prctica clnica basadas en la evidencia que la organizacin ha desarrollado, adoptado o adaptado. Los protocolos y los procedimientos definidos por el laboratorio clnico, los servicios de imagenologa y dems servicios de apoyo, se articulan con los procesos de cuidado y tratamiento de la atencin en salud. En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente, las guas deben ser explcitas en contener: Cules son los objetivos de la gua. Identificacin, clasificacin e interpretacin de la evidencia. Definicin de mecanismos de consenso. Registro de los conflictos de inters de los miembros del grupo de desarrollo. Formulacin explicita de recomendaciones. Cada cunto se har la actualizacin. Aplicabilidad. Cada cunto y cmo se monitorizar la adherencia a la gua, incluido el anlisis de pares si es pertinente y necesario. Estos procesos son parte integral de la capacitacin, induccin y reinduccin, de cada trabajador; hay evidencia del conocimiento de estos procesos por parte de los empleados. La organizacin cuenta con guas de reaccin inmediata y manejo de eventos adversos, que potencialmente sean producto de los procesos de atencion. Estndar 24. Cdigo: (AsPL3)
En las organizaciones que prestan servicios odontolgicos se cuenta con mecanismos que permitan involucrar al usuario como corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al xito del tratamiento odontolgico.
Estndar 25. Cdigo: (AsPL4)
En las organizaciones que prestan servicios odontolgicos se aseguran los mecanismos que permitan corroborar el historial mdico del paciente y las atenciones y los medicamentos que est recibiendo, para establecer de manera conjunta o concertada con el equipo de salud un plan de tratamiento seguro.
Estndar 26. Cdigo: (AsPL5) El proceso de planeacin de la atencin y cuidado para cada paciente en imagenologa incluye implementacin, prctica y seguimiento de los exmenes y los procedimientos para la consecucin de los resultados a los usuarios y/o a los clnicos.
Criterios: Se garantizan mecanismos para la comunicacin oportuna de los resultados. Existen mecanismos para garantizar la correlacin entre los resultados de exmenes y procedimientos y las decisiones de carcter clnico.
Existen mecanismos de alarma para resultados crticos.
Estndar 27. Cdigo: (AsPL6) El proceso de planeacin de la atencin y cuidado para cada paciente en laboratorio clnico incluye implementacin, prctica y seguimiento de los exmenes y los procedimientos para la consecucin de los resultados a los usuarios y/o a los clnicos. Criterios: En laboratorio clnico, se garantiza que los procesos para la toma de muestras estn basados en evidencia y son revisados y ajustados peridicamente. Se garantizan mecanismos para la comunicacin oportuna de los resultados. Existen mecanismos para garantizar la correlacin entre los resultados de exmenes y los procedimientos y las decisiones clnicas.
Existen mecanismos de alarma para resultados crticos.
Estndar 28. Cdigo: (AsPL7) La organizacin tiene estandarizados los puntos clave del cuidado y el tratamiento para procesos de atencin especficos, los cuales apoyan la oportunidad y la efectividad de las intervenciones. Criterios: Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr los objetivos con el paciente. Planeacin de partos de emergencia y cuidados del recin nacido (criterio especfico para servicios materno- infantiles). Planeacin de cuidados especiales, tales como cesreas, partos inducidos y partos instrumentados (criterio especfico para servicios materno-infantiles).
Consejera en casos de abortos espontneos, trabajo de parto pre trmino, mortinatos, bitos fetales, procedimientos de resucitacin en recin nacidos (criterio especifico para servicios maternoinfantiles). Coordinacin de la atencin entre servicios para identificar e intervenir oportunamente a maternas de alto riesgo y su hijo. Apoyo emocional al usuario y su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la ciruga, aspectos ticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones de no tratamiento y no reanimacin. Este criterio aplica solo cuando las circunstancias anteriormente mencionadas ya estn presentes o instauradas (criterio especfico para el servicio de ciruga o unidades de cuidado crtico). Rehabilitacin segn necesidades fsicas, ocupacionales, de recreacin y de comunicacin (lenguaje y audicin), si aplica. Valoracin nutricional al paciente hospitalizado y registro de la dieta ordenada. Soporte nutricional especial. Se analizan gustos y preferencias del usuario respecto de la dieta y se ofrecen alternativas. Criterios de ingreso y egreso a Unidad de Cuidado Intensivo. Abordaje interdisciplinario de casos complejos. Criterios para respuesta oportuna y efectiva a interconsultas. Se proveen actividades ldicas para infantes y adolescentes y actividades especiales para usuarios de tercera edad. Consejera y apoyo emocional al usuario y su familia, de acuerdo con la evolucin y respuesta del paciente al tratamiento, la preparacin para las consecuencias fsicas, sociales y emocionales de la enfermedad, incluidas la muerte y la donacin de rganos, cuando aplique. Apoyo espiritual o religioso. En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervencin quirrgica, se realiza una valoracin anestsica prequirrgica, brindndole toda la informacin pertinente y suficiente sobre riesgos, preparacin, consecuencias, trmites, etc. Si la organizacin presta servicios durante horarios nocturnos, se deben especificar claramente los servicios que pueden prestar y aquellos que no. En todo caso, se cuenta con un sistema de referencia de pacientes para remitir lo que est explcitamente definido como fuera de su alcance de resolucin en estos horarios.
Se garantiza el personal necesario para brindar atencin oportuna con el nivel de calidad esperado tanto en el horario diurno como nocturno, fines de semana y festivos. Existe un proceso para informar al personal asistencial implicado en el tratamiento el papel que debe desempear. Se estimula la incorporacin del paciente y su familia en los programas de promocin y prevencin que les apliquen. La organizacin demuestra la oportunidad y la efectividad en las atenciones descritas en el presente estndar. Se verifica la comprensin por parte del usuario de la informacin brindada en este estndar. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estndar 29. Cdigo: (AsPL8) La organizacin planea, despliega y evala programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, acordes con los problemas ms significativos de salud pblica de la poblacin que atiende. Los resultados del seguimiento evidencian impacto en la poblacin usuaria. Los programas incluyen, cuando apliquen, mas no se restringen a: Criterios: Salud sexual y reproductiva. Crecimiento y desarrollo. Programas nutricionales y alimentarios. Salud visual. Salud oral. Enfermedades crnicas y degenerativas. Salud mental. Enfermedades de transmisin por vectores. Prevencin de enfermedades infecciosas (enfermedad diarreica aguda e infecciones respiratorias, entre otras). Estndar 30. Cdigo: (AsPL9) La organizacin garantiza que el paciente y su familia son informados acerca de las condiciones relacionadas con su enfermedad o estado de salud y es entrenado para desarrollar competencias en el autocuidado de su salud durante el proceso de atencin. Criterios:
Sobre la base de una evaluacin de las necesidades para la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud, se informa al paciente acerca de los esfuerzos conjuntos para el manejo de su enfermedad y, junto con el usuario, se presenta un plan para las actividades correspondientes. La organizacin asegura que las intervenciones de informacin y desarrollo de competencias son documentadas, ejecutadas y evaluadas, incluida la evaluacin de los resultados obtenidos en relacin con los resultados esperados. La organizacin asegura que los datos sobre las necesidades y el plan sobre promocin de la salud y prevencin de las enfermedades se transmiten a todas las organizaciones encargadas de la salud del usuario y, cuando sea pertinente, a las entidades de carcter nacional o territorial del Estado para la conformacin de las bases de datos clnicos de calidad o epidemiolgicos. La organizacin asegura que en los registros clnicos del paciente se consigna la informacin del usuario sobre la prevencin de enfermedades y promocin de la salud. La organizacin asegura que los usuarios, los familiares, el personal y los visitantes tienen acceso a la informacin sobre estrategias de prevencin de enfermedades y actividades de promocin de la salud. Existe un registro de acciones extramurales que dan respuesta a los criterios del estndar. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estndar 31. Cdigo: (AsPL10) La organizacin tiene claramente definido el proceso de consecucin y verificacin del entendimiento del consentimiento informado. Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la informacin acerca de los riesgos y los beneficios de los procedimientos planeados y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas. Criterios: Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este va a hacer parte o se le solicita participar en un proyecto de investigacin, en el que se le explican el objetivo, los beneficios y los inconvenientes del mismo. La negativa por parte del paciente no puede ser barrera para una atencin mdica acorde con su patologa, aunque debe primar la autonoma del paciente.
Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide conscientemente no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante. El consentimiento informado debe incluir, como mnimo, los beneficios, los riesgos y las alternativas, de acuerdo con el procedimiento especfico. Los profesionales responsables del consentimiento informado reciben capacitacin y entrenamiento y son evaluados respecto a: Suficiencia del contenido de la informacin. Habilidades de comunicacin y dilogo. En los casos de reintervenciones, se actualiza el consentimiento informado. Se evala el diligenciamiento adecuado, oportuno y veraz del consentimiento informado. Se capacita a los profesionales tratantes acerca de su responsabilidad de comunicacin adecuada en el consentimiento informado y de la verificacin de la comprensin por parte del paciente. Estndar 32. Cdigo: (AsPL11) En el proceso de planeacin de la atencin, la organizacin debe tener una poltica de atencin humanizada como elemento fundamental de respeto hacia el usuario, su privacidad y dignidad: Criterios: Los usuarios son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de privacidad. La privacidad es respetada mientras el usuario se baa, se desnuda o mientras es atendido por un profesional o tcnico. (Incluye personal en formacin). La privacidad debe ser visual y auditiva. Se estudia, previene e interviene toda forma de discriminacin. La organizacin asegura que existe una poltica de confidencialidad frente a la informacin del usuario y que su presencia en la organizacin no ser divulgada sin su consentimiento.
En los servicios de apoyo diagnstico y complementacin teraputica, se debe garantizar que se mantiene la privacidad del paciente durante la toma de muestras, realizacin del examen y entrega de resultados. A los usuarios se les provee, en los casos que as ameriten, los elementos fsicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma de muestras o exmenes. Procedimientos para la definicin de horarios de visita que consulten las necesidades de los usuarios y sus preferencias, con prelacin a nios, adultos mayores, obsttricas y pacientes en condiciones crticas. Consideraciones en gustos y preferencias de los pacientes en su dieta, forma de presentacin de los alimentos, horarios, etc. Consideraciones especiales de acompaamiento al paciente moribundo y apoyo para el bien morir. Desarrollo, a todo el personal, de habilidades para la comunicacin y el dilogo, incluida la consideracin al transmitir informacin dolorosa para el paciente y sus familiares. Procedimientos para el manejo respetuoso y considerado de la informacin entregada a medios de comunicacin sobre los pacientes. Humanizacin en los procesos de prescripcin y administracin de medicamentos, realizacin de procedimientos y toma de muestras: horarios articulados con el reposo de los pacientes, vas de administracin que consideren comodidad y nivel del dolor. Abordaje integral del manejo del dolor. Respeto a condiciones especiales de comunidades vulnerables. Respeto del cadver y apoyo emocional a familiares. Polticas para reducir la contaminacin visual y auditiva. Promover condiciones de silencio. Inclusin de elementos de humanizacin en el ambiente fsico de la atencin (comodidades, sealizacin, informacin, etc.). El abordaje respetuoso de tradiciones, creencias y valores de los usuarios. Condiciones locativas y tecnolgicas que promuevan atencin oportuna, reduccin de esperas y filas, etc. Desarrollo de estrategias para promover la atencin corts y respetuosa a usuarios y familiares.
Desarrollo de estrategias de cuidado con orientacin ldica, especialmente en el caso de nios, adulto mayor y de contribucin para el uso adecuado del tiempo en hospitalizaciones prolongadas (lectura, manualidades, etc.). El desarrollo de las actividades de este estndar se despliega a todo el personal de la organizacin, incluidos terceros contratados. Gestin de riesgos relacionados con la falta de humanizacin en el servicio. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estndar 33. Cdigo: (AsPL12) La organizacin garantiza que el plan de tratamiento contempla las necesidades de cuidados y asesora farmacolgica para cada paciente; incluye: Criterios: Diseo del plan farmacolgico de tratamiento. Aplicacin de la poltica de uso racional de antibitico. Participacin del equipo interdisciplinario para la definicin de antibitico si la situacin lo requiere. Participacin del servicio farmacutico. Participacin de infectologa si la complejidad lo requiere. Reconciliacin de medicamentos al ingreso. Frmacovigilancia. Seales de alarma y mecanismos para la separacin de medicamentos de aspecto o nombre similar, para evitar errores de administracin. Revisin de todas las rdenes en esa dependencia antes de la entrega de los medicamentos. Mecanismos para comunicar oportunamente al equipo de salud las necesidades especficas de medicamentos del paciente (este criterio no aplica para los servicios ambulatorios). Estos medicamentos hacen referencia a aquellos que el paciente normalmente consume segn un esquema teraputico por patologas o condiciones diferentes al motivo actual de atencin. El equipo de salud debe tener especial cuidado en incorporar estos medicamentos en el plan de tratamiento y consignarlos en su historia clnica.
Mecanismos para proveer informacin al usuario o su familia sobre los medicamentos que se van a utilizar. Se presta especial atencin durante la utilizacin de aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos, para identificar signos y sntomas tempranos de estos efectos. Mecanismo para estudiar, justificar, solicitar y dispensar medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estndar 34. Cdigo: (AsPL13) La organizacin tiene definida una metodologa para la investigacin diagnstica que busque optimizar el tratamiento; lo anterior se acompaa de anlisis y valoraciones diagnsticas que sirvan como lneas de base para observar la respuesta del paciente a los tratamientos prescritos, si su patologa o condicin clnica lo ameritan. Criterios: La informacin de la planeacin y la investigacin diagnstica se discute entre los miembros del equipo de salud y se comunica oportunamente al usuario y su familia. La constancia de la informacin brindada debe quedar escrita en la historia clnica. Hay un proceso definido para referencia de las rdenes de necesidades diagnsticas, bien sea dentro de la organizacin u otra diferente, e incluye: Una serie de reglas que condicionan cmo son solicitados los exmenes de diagnstico, cmo son tomadas, identificadas, almacenadas, transportadas las muestras y cmo se notifican los resultados. Las rdenes de exmenes de diagnstico van acompaadas de informacin clnica relevante. Se instruye al usuario sobre la preparacin para la toma de los exmenes. Con el fin de garantizar la seguridad en la atencin, los resultados estn acompaados de una interpretacin, en letra legible, con firma, sello, cdigo del responsable y fecha de resultados. Se provee informacin a los usuarios y familiares sobre los resultados de los exmenes o procedimientos diagnsticos. Se presta especial atencin sobre la informacin brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad, discapacitados o en estado de inconciencia.
La organizacin garantiza un proceso en el que se identifica y designa el personal autorizado para la solicitud de exmenes de diagnstico. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estndar 35. Cdigo: (AsPL14) El laboratorio clnico, cuando la organizacin realice la toma de muestras para ser referidas a un laboratorio intrainstitucional o interinstitucional, debe contar con procesos basados en buenas prcticas, que garanticen la seguridad, la conservacin, la calidad, la confiabilidad y la confidencialidad de las mismas, de acuerdo con la condicin clnica del usuario. Criterios: El personal que realiza la toma o que transporta las muestras est capacitado y es sujeto de seguimiento de la adherencia a los procedimientos establecidos.
La organizacin tiene estandarizados y controla los tiempos y condiciones de traslado.
Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estndar 36. Cdigo: (AsPL15) La organizacin garantiza que en el laboratorio clnico, patologa e imagenologa se asignan y conocen los responsables de los procesos y se cuenta con protocolos que definen criterios explcitos para: Criterios:
Competencias del personal responsable de la atencin y mecanismos para su evaluacin. Marcacin de elementos. Informacin clnica mnima que deben contener las solicitudes de exmenes (inclusive aquellos que son de urgencias o se hacen en horario nocturno) y los reportes. Registro de las rdenes que no cumplen con el criterio anterior; esta informacin es compartida y analizada con los profesionales que remiten o solicitan los exmenes, incluye un sistema de asesora para el correcto diligenciamiento de las rdenes. Verificacin de la identidad del usuario que se coteja frente a la orden mdica y a la marcacin de los insumos utilizados en los procedimientos. Control de tiempos de traslado de muestras. Medicin de la oportunidad de los reportes. Aceptacin o rechazo de muestras o imgenes. Si se aceptan muestras comprometidas o imgenes dudosas, el reporte final debe indicar la naturaleza del problema y precaucin al interpretar el resultado. Incluye: *Anlisis para identificar las causas que motivaron el dao de la muestra o imagen. *Informacin al usuario para la retoma de la muestra o imagen. Esta informacin debe formar parte del programa de Seguridad del Paciente. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estndar 37. Cdigo: (AsPL16) La organizacin cuenta con mecanismos estandarizados de reporte y entrega de resultados de ayudas diagnsticas (laboratorio clnico, patologa, imgenes) que garanticen la confiabilidad y la confidencialidad en el manejo de la informacin. Incluye: Criterios: Tiempos de duracin del procesamiento y entrega de resultados. Si por alguna razn los resultados se van a demorar ms de lo previsto, se tiene un sistema para avisar al profesional y/o al usuario de dicha demora. La explicacin deber estar acompaada de informacin precisa de cundo estar el resultado. Adicionalmente, se analizarn las causas que ocasionaron la demora y se tomarn medidas al respecto. Para estos casos, generar un proceso de clasificacin y ordenamiento de los exmenes y los procedimientos solicitados, basados en criterios de priorizacin, con el fin de evacuarlos por orden de prioridad.
La entrega de todos los resultados de exmenes y procedimientos de manera escrita. En los casos excepcionales, cuando la entrega se haga telefnicamente al equipo de salud, se lleva un registro de quien dicta y quien recibe. En ningn caso, el resultado puede ser entregado de manera verbal al usuario. Proceso de almacenamiento y conservacin del reporte original, aun cuando los resultados escritos sean una trascripcin o grabacin y esta no sea realizada por quien efectu el anlisis de los exmenes. Proceso sistemtico y peridico de auditora para identificar la consistencia y la trazabilidad entre los diferentes registros. Se garantiza la entrega de todos los reportes al usuario o al mdico tratante segn lo definido en el proceso, con pautas especficas para la entrega de aquellos resultados que puedan influir en la integridad de las personas (ej.: cncer, VIH, abuso de cualquier tipo, procedimientos parte de un proceso legal, etc.). Un proceso para evaluar la correlacin entre la clnica y los resultados de los exmenes realizados. La asesora permanente a los profesionales que lo requieran para la correcta interpretacin de los resultados. Procedimientos para identificar y evaluar errores en la entrega de resultados. En estos casos, se deber generar una respuesta inmediata a los interesados dejando constancia de dicha anomala. El anlisis de errores en cualquiera de las fases de la entrega de resultados para tomar acciones correctivas. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Esta informacin debe formar parte del programa de seguridad del paciente. Estndar 38. Cdigo: (AsPL17) El laboratorio cuenta con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y probado. Criterios: Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidas por la organizacin, las cuales son conocidas y analizadas. Se lleva un registro actualizado de las calibraciones que se hacen para cada prueba cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha y resultados de los controles obtenidos. El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad externo de las pruebas de proficiencia contra estndares vlidos de desempeo, para todas las pruebas que realiza en el laboratorio. El laboratorio debe verificar peridicamente la validez del intervalo de anlisis de los mtodos usados. Debe llevar un registro de las fechas y los resultados obtenidos.
En la seccin de Microbiologa, el laboratorio debe llevar registros del control de los medios de cultivo, coloraciones y antibiogramas mediante organismos ATCC En la seccin de hematologa, el laboratorio debe procesar mnimo tres niveles de controles de calidad, de manera diaria, y debe llevar un registro correspondiente. En la seccin de coagulaciones, el nmero de niveles de control debe ser mnimo dos. Se deben llevar los registros contemplados en los criterios sealados. En la seccin de Inmunologa, el laboratorio debe realizar verificaciones del procedimiento mediante el procesamiento de controles (positivos y negativos) cada vez que se realicen las pruebas. El laboratorio debe llevar un registro de las acciones tomadas cuando los resultados del control de calidad externo no cumplan con los lmites aceptables. Qumica, dos niveles; inmunoensayos, mnimo tres niveles. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estndar 39. Cdigo: (AsPL18) La organizacin cuenta con procesos estandarizado que garantizan la prevencin y el control de las infecciones durante el proceso de atencin del usuario. Los procesos son basados en guas o protocolos que incluyen: Criterios: Admisin y transporte intra e interinstitucional de los pacientes con infeccin. Estandarizacin, implementacin y seguimiento a la adherencia de tcnicas de aislamiento. Garanta del uso de tcnicas aspticas para la preparacin de medicamentos intravenosos, quimioterapia o nutricin parenteral. Profilaxis antibitica. Uso racional de antibiticos. Uso de perfil de resistencia antibacteriana. Protocolos de desinfeccin. Reportes de cultivos de superficie. Acciones del comit de vigilancia epidemiolgica. Acciones en el caso de brotes infecciosos. Ajuste de guas de prctica clnica con base en perfil de resistencia bacteriana. Proceso de recoleccin, tabulacin, anlisis y reporte de las infecciones nosocomiales y enfermedades transmisibles e infecciosas: *Definicin de infecciones asociadas al cuidado de la salud.
*Definicin de mecanismos de reportes y protocolos investigacin en casos de infeccin intrahospitalaria.
de
*Implementacin, medicin y gestin de indicadores de infeccin de acuerdo con la complejidad y por servicio. Como mnimo, los indicadores de acreditacin de referencia, ejemplo: infeccin asociada a catter central, infeccin de sitio operatorio, endometritis postparto, neumona asociada a ventilador, infeccin asociada a sonda vesical. Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes de la organizacin. El plan de prevencin y control de infecciones est incorporado en el plan de direccionamiento estratgico de la organizacin. El plan de prevencin y control de infecciones cuenta con metas precisas que son medidas en el tiempo. Estn identificadas las responsabilidades para la prevencin de infecciones. El personal de la organizacin recibe induccin, reinduccin y entrenamiento en la prevencin y el control de infecciones. Sistema de ventilacin para contaminantes, si aplica. Esterilizacin acorde con las necesidades de los servicios.
AUTOE
ESTANDARES DE PLANEACIN DE LA AT
LINEA BASE 2014
Analisis de los riesgos de los grupos poblacionales especficos, abordaje de planeacin , en cuanto al proceso de enfermedad y tratmiento de las patologia especficas, de acuerdo al nivel de atencin.
Se han determinado como Grupos Poblacionales especficos: VIH, Hemofilia, Gestantes, Salud Mental, TBC,. Dentro del mapa de enlaces estartegicos, se contempla la atencin dirigida a estos grupos poblacionales, dirigida a los logros en el primer objetivop estratgico y en relacin con la transicin al IV Nivel de complejidad.
El hospital Simon Bolivar Cuenta con un procedimeinto HSP- PR-010 Atencion Planeacin, tratamiento evaluacion Hospitalaria. Se mide adherencia a guias para cada paciente por equipo en los servicios de Pediatria, Medicina multidisplinario. interna, unidad de recien nacidos y por parte de Auditoria Medica.
Desarrollo de mecanismos para orientar, informar y educar al Usuario, de tal forma que se hagan participes del proceso de atencin y por lo tanto se les pueda asignar responsabilidad en el exiro del tratameinto, como una forma de propiciar la corresponsabilidad.
Se realiza una educacin a cada uno de los pacientes que son atendidos en el servcios de odontologia especializada( cirugia maxilofacial, endodoncia, periodoncia, odontopediatra y estomatologa), realizando indicaciones segn su patologia de base, se cuenta con indicador de tratamientos terminados iniciando en el 2014
Desarrollo de mecanismos para orientar, informar y educar al Usuario, de tal forma que se hagan participes del proceso de atencin y por lo tanto se les pueda asignar responsabilidad en el exiro del tratameinto, como una forma de propiciar la corresponsabilidad.
Se realiza una educacin a cada uno de los pacientes que son atendidos en el servcios de odontologia especializada( cirugia maxilofacial, endodoncia, periodoncia, odontopediatra y estomatologa), realizando indicaciones segn su patologia de base, se cuenta con indicador de tratamientos terminados iniciando en el 2014
El Hospital Simon Bolivar cuenta con una historia clnica unificada en la cual se encuentra los registro clinicos- HCL odontologica- de medicamentos de l usuario, el cual es corroborado por el odontologo en el momento de la tencn.
Apoyo en el proceso de atencin
La institucion cuenta con un prestador de servicios de Imagenologia IDIME. Se estandarizo que se entrega para Urgencias Hospitalizacion y Ambulatorio los resultados en 6 Horas y 16 horas para las imagenes se toman en la noche. Si es urgente se debe escribir en la orden. Se realiza seguimiento a la oportunidad semanalmente entregando informes a la Subgerencia Cientifica. No se cuenta con la tecnologia requerida para el nivel del Hospital no se cuenta c on resonador y la disponibilidad de un medico radilogo que leea TAC. En la noche no se toman tac contrastados, ecografias. Se establecio como mecanismos para la correlacion de imagenes VS cuadros clinico la preserntacion no conformidad, a la fecha se presento una.
Apoyo en el proceso de atencin
Subgerencia Cientifica. No se cuenta con la tecnologia requerida para el nivel del Hospital no se cuenta c on resonador y la disponibilidad de un medico radilogo que leea TAC. En la noche no se toman tac contrastados, ecografias. Se establecio como mecanismos para la correlacion de imagenes VS cuadros clinico la preserntacion no conformidad, a la fecha se presento una.
El Hospital Simon Bolivar Cuenta con un Manual ADT-MA-333-001 Toma, Trasporte Manejo y conservacion de muestras para examenes de laboratorio V5 el cual fue revisado en septiembre de 2013, desplegado al interior del laboratorio y a los colaboradores de los servicios cuenta con Se documenta la variacion de los historicos del paciente. . Igualmente cuentan con Instructivo ADT-IN-333-016 Revision periodica de los procedimeintos del alboratorio Clinico. Del proceso de toma de muestras, se identifican productos / servicios no conformes, relacionadas con las ordenes. Se realiza un informe periodico donde se reporta el nmero de muestras rechazadas y devueltas. Se cuenta con un aplicativo para el reporte de resultados del laboratorio clnico, el cual puede ser consultado en los servicios, en tiempo real, de los examenes basicos. Tenidendo encuenta el analisis de los indicadores se tomaron estrategias de correccion que mejoraron los indicadores. El hospital Simon Bolivar cuenta para los servicios materno perinatales con guias adoptadas desde septiembre de 2012 ( 12 para materno y 53 en recien nacidos) con una adherencias que se encuentran por encinma del 90% En el area de rehabilitacion se encuentran con veinte guias, 12 procedimientos, un instructivo, un manual, un plan y 6 documentos realcionados con la atencion de los pacientes en rehabilitacin. En el area de nutricin se cuenta con el Procedimeinto ADT-PR-331-001I INTERVENCIN CLNICA POR NUTRICIN y ADT-PR-331-002 INTERVENCION EN EL SUMINISTRO DE DIETAS A PACIENTES
de los pacientes en rehabilitacin. En el area de nutricin se cuenta con el Procedimeinto ADT-PR-331-001I INTERVENCIN CLNICA POR NUTRICIN y ADT-PR-331-002 INTERVENCION EN EL SUMINISTRO DE DIETAS A PACIENTES HOSPITALIZADOS, al igual que 8 Instructivos y una guia. Se cuentan con criterios para el ingreso HSP-GU-321-001 CRITERIO DE INGRESO A LA UNIDAD DE QUEMADOS GU-313-015 GUIAS PARA LA ADMISIN, EGRESO Y TRIAGE A LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO HSP-FO-322-019 JUNTA QUIRURGICA PR-311-106 RESPUESTAS DE INTERCONSULTA Se cuenanta con convenio con la Secretaria de Educacin para impartir educacion escolar a los nios que se encuentran hospitalizados. GUF-IN-002 APOYO ESPIRITUAL con sacerdote y grupos de oracion. HSP-PR-001 VISITA A PACIENTES E INFORMACIN A FAMILIARES HSP-IN-380D-001 DONACIN DE RGANOS Y TEJIDOS, HSP-DO-380D001 , LINEAMIENTOS DEL PROGRAMA DONACIN Y TRASPLANTES, DOCUMENTOS EXTERNOS, SDS Manual de Bolsillo - Manejo de Donantes Potenciales de la Red de Donacin y Trasplantes PR-324 -012 SOLICITUD, REALIZACION Y SEGUIMIENTO DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EN SALAS DE CIRUGIA FO-324-001 VALORACIN PREANESTESICA GCF-FO-010 CONSENTIMIENTO O DISENTIMIENTO INFORMADO GCF-PR-220-001 CENTRAL NICA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Puntos claves de atencin maternoinfantil, consejera, armonizacin con el programa de humanizacin, soporte nutricional, acompaamiento interdisciplinario, intervenciones quirrgicas.
El hospital Simon Bolivar por ser Nivel III realiza acciones de PyD efocadas a este nivel como lo es PAI, Gestantes, TBC, salud oral, Pico ERA, y VIH. se cuenta con: CEX-GU-323-039 ACTIVIDADES DE PROMOCIN Y PREVENCIN EN SALUD ORAL, Programa de Gestantes desde el 2007 interconsulta con nutricin, Guia de Pico Respiratoria ( se entregan formatos informativos para ERA y EDA. Se mide la adherencia a la programa de Control prenatal 96% Curso de preparacion para la maternidad, indicador de vacunacion de cobertura de BCG y ciclos, Indicadores de TBC.
El paciente y su familia esten
El Hospital Simon Bolivar cuenta con plan de egreso el cual incluye las indicaciones, signos de alarma, actividades a realizar HSP-FO-260-010 PLANEACION DEL EGRESO HSP-DO-260-002 RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO NEONATO QUE EGRESA DE LA UNIDAD DE RECIN NACIDOS HSP-
El Hospital Simon Bolivar cuenta con plan de egreso el cual incluye las indicaciones, signos de alarma, actividades a realizar HSP-FO-260-010 PLANEACION DEL EGRESO HSP-DO-260-002 RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO NEONATO QUE EGRESA DE LA UNIDAD DE RECIN NACIDOS HSPEl paciente y su familia esten FO-002 INDICACIONES DE SALIDA. Plan informados y conozcan el estado de de egreso de rehabilitacion RHB FO-016 su salud para as generar una corresponsabildad. Asegurar el HSP-PR-001 VISITA A PACIENTES E emtendimeinto por parte de paciente INFORMACION A FAMILIARES y/o su familiar, del estado de salud actual, condiciones sobreagregadas, En las gestantes se realiza curso de riesgos y la secuencia del preparacion para la maternidad en donde tratamiento. se da educacion y se deja costancia la firma de asistencia del usuario. Los medicos dejan consignado en las historias clinicas en la evolucin la educacion ofrecida a los usuarios. Se entrega informacion a los pacientes en el area de Dermatologia y TBC la cual
El hospital Simon Bolivar cuenta con GCFFO-012 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR LA PRUEBA PRESUNTIVA O DIAGNOSTICA DE ELISA y VIH, GCF-IN-004 ELABORACION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO, GCF-FO-010 CONSENTIMIENTO O DISENTIMIENTO INFORMADO el cual fue desplegado a los servicios asistenciales, se La institucin debe tener establecida reliza Auditoria del dilegenciamiento del y garantizar la metodologa de consentimiento informado y la adhrencia de aplicacin del consentimiento la aplicacin , los resultados son informado al usuario y su familia, presentados en comite de Historia Clinica. para lograr el adecuado entendimiento. Se cuenta con consentimiento informado toma de ADT FO 333-065 esta socializado y se realiza al 100% de los paciente.
GCF-FO-010 CONSENTIMIENTO O DISENTIMIENTO INFORMADO el cual fue desplegado a los servicios asistenciales, se La institucin debe tener establecida reliza Auditoria del dilegenciamiento del y garantizar la metodologa de consentimiento informado y la adhrencia de aplicacin del consentimiento la aplicacin , los resultados son informado al usuario y su familia, presentados en comite de Historia Clinica. para lograr el adecuado entendimiento. Se cuenta con consentimiento informado toma de ADT FO 333-065 esta socializado y se realiza al 100% de los paciente. En la Auditoria Interna de calidad se realizo en la entrevista a los usuarios preguntas al respecto.
El hospital Simn Bolvar cuenta con una Poltica de humanizacin alineada al direccionamiento estratgico, desplegada a travs de la intranet , Carteleras, induccin, reinduccin, y capacitaciones especificas al al cliente interno y externo
El hospital Simn Bolvar cuenta con una Poltica de humanizacin alineada al direccionamiento estratgico, desplegada a travs de la intranet , Carteleras, induccin, reinduccin, y capacitaciones especificas al al cliente interno y externo GUF-FO-014 ADHERENCIA DERECHOS Y DEBERES DE LOS USUARIOS DO-GGD-101-002 CODIGO DE ETICA Y BUEN GOBIERNO Poltica y programa de humanizacin aplicada al proceso de atencin , disponibilidad de recursos e infraestructura. GCF-DO-003 MODELO DE ATENCIN EN SALUD ENF-IN-009 BAO EN LA CAMA ADT-PR-370-008 FARMACOVIGILANCIA GCF-DO-002 ASPECTOS BIOETICOS PARA LA REORIENTACION DEL ESFUERZO TERAPEUTICO GGD-IN-100-001 ABORDAJE PRIMER ENCUENTRO USUARIO GMC-PG-002 PROGRAMA DE GESTION AMBIENTAL GTH-PR-280-029 SEALIZACIN Se realiza encuestas diarias de trato humanizado por parte de enfermeria la cual es tabulada y genera resultado de un indicador
El hospital simon bolivar cuenta con politica de uso racional de antibioticos, se promueve el manejo racional por parte del comite de infecciones. En Comit de Farmacia y terapeutica se decide si se incluye o excluye medicamentos, en el comite de farmacovigilancia se socializan las alertas nacionales e internacionales medicamentosas. En consulta externa se realiza atencin farmaceutica en pacientes VIH y programas especiales.
El Hospital Cuenta con los siguientes documentos: ENF-FO-005 PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA ADT-PR-370-008 FARMACOVIGILANCIA ADT-DO-370-006 CAPACITACION EN CONCEPTOS BASICOS DE Asesoria al usuario y su familia, al FARMACOVIGILANCIA equipo de salud ADT-DO-370-008 RECOMENDACIONES PARA EL USO CORRECTO DE MEDICAMENTOS ADT-DO-370-001 LINEAS DE ACCION GESTION SEGURA DE MEDICAMENTO ADT-DO-370-004 SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO CON PERFILES ADT-DO-370-007 INFORMACION DE MEDICAMENTOS ADT-TA-370-003 LISTADO DE MEDICAMENTOS CON NOMBRES PARECIDOS ADT-DO-370_005 USO DE MEDICAMENTOS DE ALTOS RIESGOS. los cuales se encuantran en la intranet de
ADT-DO-370-007 INFORMACION DE MEDICAMENTOS ADT-TA-370-003 LISTADO DE MEDICAMENTOS CON NOMBRES PARECIDOS ADT-DO-370_005 USO DE MEDICAMENTOS DE ALTOS RIESGOS. los cuales se encuantran en la intranet de la Institucin. Se cuenta con medicion de indicadores de Eventos adversos, oportunidad de entrega, Asesoria en VIH
El Hospital Simon Bolivar cuenta dentro de sus documentos desplegados con : GCFPG-003 PROGRAMA DE PRESTACION DEL SERVICIO. HSP PR-010 ATENCION HOSPITALARIA, GCI-MA-340-002 MANUAL DE HISTORIAS CLINICAS, GCFDO-004 PREPARACION DE PACIENTES PARA PROCEDIMIENTOS CLINICOS, GCF-FO-030 JUNTA DE DECISIONES MEDICO QUIRURGICAS, GCF-FO-017 CONCEPTO COMIT BIOETICO ASISTENCIAL GCF-FO-015 CONSTANCIA DE ENTREGA DE INFORMACIN, IDIME CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA Investigacin diganstica cuando el ESTUDIO RADIOLOGICO EN paciente lo requiera EMBARAZADAS, ADT-MA-333-001 TOMA, TRANSPORTE MANEJO Y CONSERVACION DE MUESTRAS PARA EXAMENES DE LABORATORIO, ADT-PR333A-004 TOMA Y ENVIO DE MUESTRAS, socializadas. anualmente se realiza socializacion en los servcios y se mide la adherencia para el ao pasado fue del 84%. Los resultados de laboratorio clinico se entregan en medio fisico conb alerta de desvio, en Imagenologia y Gatroenterologia se entregan resultados.
Los resultados de laboratorio clinico se entregan en medio fisico conb alerta de desvio, en Imagenologia y Gatroenterologia se entregan resultados.
El laboratorio clinico de la Institucin cuenta con la siguiente documentacin: ADT-IN333-017 NDUCCIN Y REINDUCCIN ESPECFICA AL SERVICIO, ADT-MA-333001 TOMA, TRANSPORTE MANEJO Y CONSERVACION DE MUESTRAS PARA EXAMENES DE LABORATORIO ADT-PR-333A-004 TOMA Y ENVIO DE MUESTRAS, FO -333- RELACION DE PACIENTES Y ENVIO DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLINICO. ADT_FO-333058 CONTROL DE REMISION DE MUESTRAS. socializadas. Garantizar el adecuado manejo de Se tiene el indicador de muetras las muestras en la institucin y las rechazadas las cuales se encuentran que se procesan fuera de la clasificadas, mensualmente se reporta para institucin retroalimentacion para el ao 2013 estuvo en 2,5% Los laboratorios externos envian las muestra que rechazan su retroalimentacion, estableciendo medidas. para el ao 2013 0,9% Se aplica lista de verificacion al proveedor extreno de trasporte de muestras extrainstitucionales obteniendo una calificacion del 91% Se realizo capacitacin al 85% de los camilleros que trasportan las muestras con una adherencia del 87,2% Se cuenta con indicadores de: Oportunidad de entrega en consulta externa que para el ao 2013 se encontrn en 2,26 horas, Oportunidad Servicio de hospitalizacin que para el ao 2013 78,26 minutos, Oportunidad Servicio de Urgencias que para el ao 2013 67,7 minutos. Se inicio a medir las ordenes mal diligencidas *Fallas en el manejo teraputico de los pacientes derivados de fallas en los resultados de laboratorio para el ao 2013
hospitalizacin que para el ao 2013 78,26 minutos, Oportunidad Servicio de Urgencias que para el ao 2013 67,7 minutos. Se inicio a medir las ordenes mal diligencidas *Fallas en el manejo teraputico de los pacientes derivados de fallas en los resultados de laboratorio para el ao 2013 fue de 0 *Perdida al derecho a la intimidad del paciente por fallas en la privacidad de los Que el personal que desempee las resultados y registros para el ao 2013, fue funciones determinadas sean las de 0 idneas *Tiempo de espera para la atencin en Consulta Externa para el ao 2013 = 63 minutos. *Entrega o emisin de resultados de paciente incorrecto = 0 pacientes. *Resultados de exmenes remitidos que llegaron inoportunamente *Complicaciones en la toma de muestras = 1,9 *Oportunidad de Laboratorio centralizado VIH 5 minutos. GCF-PR-028 PRESTACION SERVICIO DE IMAGENOLOGIA GCF- PG - 001 PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ADT-MA-333-001 TOMA, TRANSPORTE MANEJO Y CONSERVACION DE
En el ao 2013 se realizo socializacion a las auxiliares del laboratorio sobre al reorganizacion de priorizacion de Capacidad de respuesta del examenes de urgencias para disminuir ala laboratorio y patologa mediante la oportunidad. Midiendo la adherrencia entrega de resultados XXXXX oportunamente, por concertacin de tiempos de respuestas segn La entrega de resultados se realiza a traves prioridad. de sofware ATENEA, sin embargo todos Capacidad de corroborar resultados los resultados se reportan por escrto
las auxiliares del laboratorio sobre al reorganizacion de priorizacion de Capacidad de respuesta del examenes de urgencias para disminuir ala laboratorio y patologa mediante la oportunidad. Midiendo la adherrencia entrega de resultados XXXXX oportunamente, por concertacin de tiempos de respuestas segn La entrega de resultados se realiza a traves prioridad. de sofware ATENEA, sin embargo todos Capacidad de corroborar resultados los resultados se reportan por escrto en casos de error de los mismos. Calidad de los resultados Se establecio asignar el personal reubicado (8) para el trasporte de muestras mejorando la oportunidad de Entrega y recoleccion de resultados.
Control interno de calidad lo aporta la casa comercial de cada equipo, se realiza diariamiente cada 12 horas ( hematologia, Quimica) y diaria,emte inmunocquimica, microscopia y Microbiologia. El control externo es mediante RIQAS Se cuenta con medias de laboratorio, medias poblacionales Asesorias de las casas comerciales para los errores aleatorios o sistemticos Diariamente se realizan acciones correctivas Se realizan reuniones bimensuales para el anlisis de los casos reportados, se lleva una matrz con los errores internos. Se ceuntra con los siguientes documentos: ADT-FO-333-005 CONTROL DE CALIDAD COLORACION DE GRAM ADT-FO-333-015 ACCIONES Como se garantiza la calidad tcnico CORRECTIVAS CONTROL DE CALIDAD - cientifica ante estos niveles, en los INTERNO resultados de los laboratorios ADT-FO-333A-008 CONTROL DE CALIDAD INTERNO WESTERN BLOT ADT-FO-333A-025 BITACORA DE ACCIONES CORRECTIVAS DEL CONTROL DE CALIDAD INTERNO ADT-FO-333A-032 CONTROL DE
ADT-FO-333-015 ACCIONES Como se garantiza la calidad tcnico CORRECTIVAS CONTROL DE CALIDAD - cientifica ante estos niveles, en los INTERNO resultados de los laboratorios ADT-FO-333A-008 CONTROL DE CALIDAD INTERNO WESTERN BLOT ADT-FO-333A-025 BITACORA DE ACCIONES CORRECTIVAS DEL CONTROL DE CALIDAD INTERNO ADT-FO-333A-032 CONTROL DE CALIDAD INTERNO CITOMETRIAS ADT-FO-333A-036 CONTROL DE CALIDAD INTERNO CARGA VIRAL ADT-MA-333A-003 CONTROL DE CALIDAD EN EL LABORATORIO CENTRALIZADO DE VIH-SIDA ADT-MA-333-003 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE CALIDAD EN EL LABORATORIO CLINICO
El Hospital Simon Bolivar Cuenta con Un comite de Infecciones que cesiona mensualmente , en donde de analizan los indicadores, uso racional de antibiticos, y aspectos claves que se estan trabajando para disminucin de infecciones intrahospitalria. La adhrencia de lavado de manos por aplizacin de listas de chequeo se realizo al 20% de colaboradores con una adherencia del 90%, se aplico lista de chequeo de tecnicas de aislamiento que contiene evaluacion de conocimeintos e insumos con un resultado del m60%, lista de chequeo de limpieza y desinfeccin a operarias y lista de chequeo de esterilizacin ersultado el 60% y lista de chequeo a lactario. Se cuenta con los siguientes documentos: Programa de Seguridad de paciente con La institucin Garantiza control y una lina de intervenci clara frente a prevencin de infecciones durante infecciones, GU-323-035 todo el proceso de infecciones COMPLICACIONES QUIRURGICAS INFECCIONES SDS Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias(IIH) para Bogot Gua de infecciones intrahospitalarias
prevencin de infecciones durante infecciones, GU-323-035 todo el proceso de infecciones COMPLICACIONES QUIRURGICAS INFECCIONES SDS Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias(IIH) para Bogot Gua de infecciones intrahospitalarias GCF-FO-315-023 BUSQUEDA ACTIVA (BAI) DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIN EN SALUD- HSP-DO-380A001 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA INFECCION POR VIH EN EL DISTRITO CAPITAL- GCF-IN-315-001 Lavado de manos, GCF-IN-315-003 AISLAMIENTO Y TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DE PACIENTES GFT-MA-001 MANUAL DE BIOSEGURIDAD GCF-PR-315-002 TOMA DE CULTIVOS AREA FISICA Y PERSONAL ASISTENCIAL.
illate/ Subgerente Cientifico
AUTOEVALUACIN ESTANDARES SISTEMA NICO DE ACREDITACIN GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD
STANDARES DE PLANEACIN DE LA ATENCIN
FORTALEZAS
El Hospital Simon Bolivar Cuenta con un Manual ADT-MA-333-001 Toma, Trasporte Manejo y conservacion de muestras para examenes de laboratorio V5 el cual fue revisado en septiembre de 2013, desplegado al interior del laboratorio y a los colaboradores de los servicios en un 100%. Igualmente cuentan con Instructivo ADT-IN-333016 Revision periodica de los procedimeintos del alboratorio Clinico.
Manual ADT-MA-333001 Toma, Trasporte Manejo y conservacion de muestras , Actas de despliegue, ADT-IN333-016 Revision periodica de los procedimeintos del alboratorio Clinico. Informes a la Subgerencia Cientifica.
El hospital ha recivido durante 10 aos diploma de participacion de excelencia de control de Calidad externo, lo que permite tranquilidad en los reportes de laboratorios para apoyar en tratamiento de los usuarios.
aos diploma de participacion de excelencia de control de Calidad externo, lo que permite tranquilidad en los reportes de laboratorios para apoyar en tratamiento de los usuarios.
TOTAL OPORTUNIDADES
ANDARES SISTEMA NICO DE ACREDITACIN
RA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD FECHA DE AUTOEVALUACIN:
ENFOQUE OPORTUNIDADES DE MEJORA Ciclo de Evaluacin y mejoramiento del enfoque
Proactividad
1. Educar a los prestadores en CIE 10 y CUPS evaluacion de adherencia y retroalimentacion insitu. 2. Priorizar los riesgos por grupos poblacioanles.
1. Ajustar el Modelo de atencion dando alcance a la articulacion interdisciplinaria para la atencin. 2, Ajustar el procedimiento incluyendo los formatos de plan de atencin , indicaciones de salida. 3. Desplegar el el procedimiento incluyendo los formatos de plan de atencin , indicaciones de salida. 4. Ajustar la plantilla de guias basadas en la evidencia acorde a los requisitos de ministerio y del estandar a partir de la fecha, incluyendo la articulacion del equipo intredisciplinario. 5. Documentar las guas de atencin inmediata de los eventos mas frecuentes. 6. Realizar despliegue de las guas de atencin inmediada de eventos mas frecuentes. 7. Monitorizar la aplicacin de las guas de atencin inmediada mas frecuentes.
1. Complementar el soporte documental de especialidades odontolgicas, con las acciones de informacin y educacin en salud especficas para el paciente y su familia. 2. Realizar desplegue de los documentos, con todo el equipo de trabajo. 3. Realizar evaluacin de la aplicacin del componente educativo en salud oral, como parte de la evaluacin integral de calidad de registros clinicos. 4. Estructurar y realizar mecanismos de seguimiento con el paciente y su familia: corto, mediano y largo plazo.
1. Complementar el soporte documental de especialidades odontolgicas, con las acciones de informacin y educacin en salud especficas para el paciente y su familia. 2. Realizar desplegue de los documentos, con todo el equipo de trabajo. 3. Realizar evaluacin de la aplicacin del componente educativo en salud oral, como parte de la evaluacin integral de calidad de registros clinicos. 4. Estructurar y realizar mecanismos de seguimiento con el paciente y su familia: corto, mediano y largo plazo.
1. Establecer y documentar el ciclo de atencion del servcio odontologico incluyendo aspectos claves del estandar. 2, Evaluar periodica de los registros consignados en al hsitoria clinica por el servcio odontologico contengan el historial mdico del paciente , los medicamentos y tratamientos que est recibiendo,
1. Documentar el proceso de Atencin del proveedor con nuestros pacientes. 2. Fortalecer el mecanismo de servicio o producto no conforme para medir la prestacin y calidad de los servicios de imagenologa 3.Estructurar e implementar la estrategia para la emisin de alarmas frente a resultados crticos con enfasis en el seguimiento por parte del equipo de salud
imagenologa 3.Estructurar e implementar la estrategia para la emisin de alarmas frente a resultados crticos con enfasis en el seguimiento por parte del equipo de salud
1. Evaluar la metodologa para la emisin de alarmas frente a resultados crticos con enfasis en el seguimiento por parte del equipo de salud 2. Establecer y aplicar mecanismos para garantizar la correlacin entre los resultados de exmenes y los procedimientos y las decisiones clnicas. 3. Analizar el procedimiento de mecanismo entrega oportuna a usuarios.
3.2
1. Revisar y ajustar el procedimiento de interconsultas y referencia contrareferencia asiendolos funcionales de manera que mejore la oportunidad. 2. Articular la aplicacin de los puntos claves del cuidado y tratamiento, descritos en el estandar, en las lineas de intervencin del programa de humanizacin de la atencin. 3. Documentar el proceso trasversal de consejera en casos de abortos espontneos, trabajo de parto pre trmino, mortinatos, bitos fetales, procedimientos de resucitacin en recin nacidos (criterio especifico para servicios materno-infantiles), Apoyo emocional al usuario y su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la ciruga, aspectos ticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones de no tratamiento y no reanimacin. Este criterio
bitos fetales, procedimientos de resucitacin en recin nacidos (criterio especifico para servicios materno-infantiles), Apoyo emocional al usuario y su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la ciruga, aspectos ticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones de no tratamiento y no reanimacin. Este criterio aplica solo cuando las circunstancias anteriormente mencionadas ya estn presentes o instauradas (criterio especfico para el servicio de ciruga o unidades de cuidado crtico). 4. Incluir en la evaluacin de paciente trazador, los puntos claves en el cuidado y tratamiento, aplicados a los ciclos del servicio.
1. Estructurar el programa de Promocin y Prevencin con enfasis en promocin secundaria y terciaria; articulado al modelo de Prestacin de servicios del HSB. 2. Desplegar el programa de Promocin y Prevencin con enfasis en promocin secundaria y terciaria; articulado al modelo de Prestacin de servicios del HSB. 3. Evaluar el programa de Promocin y Prevencin con enfasis en promocin secundaria y terciaria; articulado al modelo de prestacin de Servicios del HSB. 4. Realizar una reinducci a los colaboradores asistenciales y de apoyo en cuanto a las estrategas de Promocin y Prevencin
2.5
1. Estructurar las estrategias para garantizar la informacin acerca de las condiciones relacionadas con su enfermedad, alineadas con la declaracin de derechos y deberes, con el modelo de Prestacin de Servicios del HSB
1. Estructurar las estrategias para garantizar la informacin acerca de las condiciones relacionadas con su enfermedad, alineadas con la declaracin de derechos y deberes, con el modelo de Prestacin de Servicios del HSB y aplicados a cada ciclo integral de atencin. 2. Desplegar las estrategias para garantizar la informacin acerca de las condiciones relacionadas con su enfermedad alineadas con la declaracin de derechos y deberes, con el modelo de Prestacin de Servicios del HSB y aplicados a cada ciclo integral de atencin. 3. Evaluar las estrategias para garantizar la informacin acerca de las condiciones relacionadas con su enfermedad alineadas con la declaracin de derechos y deberes, con el modelo de Prestacin de Servicios del HSB y aplicados a cada ciclo integral de atencin.
1. Verificar el entendimiento del consentimiento informado e informacion acerca de los riesgos y los beneficios de los procedimientos planeados en los usuarios a traves de estrategias establecidas.
2.4
2.5
1. Verificar el entendimiento del consentimiento informado e informacion acerca de los riesgos y los beneficios de los procedimientos planeados en los usuarios a traves de estrategias establecidas.
2.4
2.5
1. Desrrolar el programa de humanizacin con sus lineas de intervencin con el cliente interno y externo de manera que el proceso de atencion desde el ingreso, hasta despues de su salida se realiza con privacidad, dignidad.
2. Unificar en un solo documento guiado por atencion al usuario todos los aspectos relacionados en el estandar con sus especificaciones por servcios. 3. Monitorear permanentemente por servicio U los aspectos relacionados en el estandar con sus especificaciones por servcios.
1. Estructurar la metodologa para realizar reconcilciacin medicamentosa, con enfasis en la atencin hospitalaria. 2. Desplegar la metodologa para realizar reconcilciacin medicamentosa, con enfasis en la atencin hospitalaria.y hacer participes a todos los servicios. 3. Aplicar la metodologa para realizar reconcilciacin medicamentosa, con enfasis en la atencin hospitalaria. 3. Hacer seguimiento y evaluacin de la metodologa, para realizar reconcilciacin medicamentosa, con enfasis en la atencin hospitalaria, aplicado a la evaluacin de paceinte trazador .
1. Estructurar y documentar la metodologa Institucional de investigacin diagnstica que busque optimizar el tratamiento y comunicacion entre el medico, familia y usuario, que involucre laboratorio, patologia, gastroenterologia, medios diagniosticos. con enfasis en pacientes con condiciones especiales. 2. Desplegar la metodologa Institucional de investigacin diagnstica que busque optimizar el tratamiento y comunicacion entre el medico, familia y usuario, con enfasis en pacientes con condiciones especiales. 3. Articular esta metodologa a las Guas de atencin integral en salud basadas en evidencia, en proceso de adopcin o adaptacin. 2 2 2
1.Fortalecer la evaluacin integral del proceso de toma y transporte de muestras dando alcance al criterio del estndar. 2. Realizar acciones de capacitacin, entrenamiento, reentrenamiento en toma y transporte de muestras, para el personal relacionado con el procedimiento. 3. Evaluar la adherencia al personal que participa en el proceso (laboratorio, enfermera, camilleros, administrativos, etc).
1. Disear la metodologa para la evaluacin integral de los servicios de: laboratorio,
1. Disear la metodologa para la evaluacin integral de los servicios de: laboratorio, patologa e imagenologa dando alcance a los criterios del estandar. 2. Aplicar la metodologa para la evaluacin integral de los servicios de: laboratorio, patologa e imagenologa dando alcance a los criterios del estandar. 3. establecer el impacto de la metodologa para la evaluacin integral de los servicios de: laboratorio, patologa e imagenologa dando alcance a los criterios del estandar
1.Realizar monitorizacin de tiempos desde que se genera la orden hasta que vuelve el resultado, para establecer el tiempo real del apoyo diagnstico.
2. Realizar estandarizacin de tiempos de respuesta del apoyo diagnstico, aplicados a cada ciclo del servicio. 3. Realizar socializacin y monitorizacin a los colaboradores sobre el alcance de los
resultado, para establecer el tiempo real del apoyo diagnstico.
2. Realizar estandarizacin de tiempos de respuesta del apoyo diagnstico, aplicados a cada ciclo del servicio. 3. Realizar socializacin y monitorizacin a los colaboradores sobre el alcance de los estudios ofertados en el laboratorio ( POS, NO POS), si se reliza en la institucin o se deben remitir. 4. Incluir los tiempos de respueta del apoyo diagnstico en la evaluacin de paciente trazador.
1. Complementar evaluacin y anlisis de confiabilidad de resultados del laboratorio a travs de encuestas a los clnicos, y evaluacin de casos clinicos
1. Complementar evaluacin y anlisis de confiabilidad de resultados del laboratorio a travs de encuestas a los clnicos, y evaluacin de casos clinicos
1. Informes de uso de perfil de resistencia antibacteriana. y control de antibioticos. . 2. Fortalecer la participacin de la subgerencia administrativa ene l comit de IACS para la gestin de recursos.
2. Fortalecer la participacin de la subgerencia administrativa ene l comit de IACS para la gestin de recursos.
55
PROMEDIO C
COLIDER GRUPO DE ESTNDARES: Dra Liliana
febrero de 2014
IMPLEMENTACIN Despliegue en la institucin Despliegue al cliente interno Pertinencia Consistencia y/o externo
RESULTADOS
Tendencia
2.9
3.1
STNDARES: Dra Liliana Vargas, Dra Anyela Camargo e Ing. Paola Rico
TOTAL Comparacin
1.2
1.9
1.9
1.9
1.5
1.1
1.1
2.82
1.2
2.15
1.2
1.99
1.99
1.9
1.9
1.7
2.1
1.8
1.9
1.9
3.1
3.1
1.9
ESTANDARES
ESTNDAR
EJECUCION DEL TRATAMIENTO Estndar 40. Cdigo: (AsEJ1) Existe un plan de cuidado y tratamiento que incorpore de manera integral el anlisis de riesgo y las necesidades del paciente y su familia mediante la adecuada articulacin del equipo interdisciplinario requerido para tal fin. Criterios: La organizacin garantiza que el tratamiento es ejecutado por un equipo interdisciplinario de salud entrenado y con capacidad tcnica y cientfica para cumplir con dicha funcin en un equipo de trabajo; La organiza la suficiencia de personal para ejecutar el tratamiento de acuerdo con la complejidad ofrecida. Se realizan interconsultas en forma oportuna y se evala la efectividad de las mismas. La organizacin promueve y evala el trabajo en equipo y la interaccin de responsables de tratamiento. Se realiza valoracin nutricional. Se tienen en cuenta todos los riesgos principales de los pacientes. La organizacin garantiza que el profesional tratante provee informacin bsica al usuario y su familia como resultado de su atencin. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estndar 41. Cdigo: (AsEJ2)
Que al proceso de ejecucin del plan de tratamioento se incorporen las necesidades de educuacin y necesidades especficas del estado de salud del paciente
El usuario y su familia reciben la educacin e informacin pertinente durante la ejecucin del tratamiento, que incluye como mnimo: Criterios: El proceso natural de la enfermedad y el estado actual de la misma: *ptimo entendimiento y aceptacin por parte del usuario del tratamiento y sus objetivos. *El esquema teraputico y los medicamentos que se prescriben, horarios e interacciones; se presta especial atencin durante la utilizacin de aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos, para identificar signos y sntomas tempranos denecesaria reacciones Informacin y adversas suficiente de resultados de los exmenes o los procedimientos diagnsticos, garantizando el adecuado entendimiento por parte del usuario y/o su familia, especialmente cuando se trate de pacientes menores de edad, o con algn grado de discapacidad El paciente y su familia recibe eduaccin y que fsica y/o mental. implicacin tiene en su tratamiento Acompaamiento y asesora especializada para informacin de resultados en los casos de pacientes con enfermedades catastrficas, especialmente cncer, ETS, VIH o SIDA: *Cuidados que se han de brindar en el momento de la hospitalizacin y necesidades despus del egreso (cuidados en casa, si aplica). *Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, incluyendo su participacin en la prevencin de infecciones.
Participacin activa del usuario en promover su propia seguridad. La organizacin evala el entendimiento por parte de los usuarios de toda la informacin y la educacin recibidas durante el proceso de atencin. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Estndar 42. Cdigo: (AsEJ3) El cuidado y tratamiento son consistentes con los estndares de prctica basados en la mejor evidencia disponible. Criterios: La organizacin cuenta con un sistema periodico de evaluacin intrena de una muestra de historias clinicas, realizad por pares para efecto de monitorizacion y mejoramiento de los procesos de atencin o las guias de practicaclinica. La organizacin cuenta con mecanismos que garantizan que los procesos de atencin o cuidados en salud a sus pacientes (as como el manejo de sus eventos adversos) estn sujetos a las guas de prctica clnica y/o guas de realizacin de procedimientos diagnsticos, previamente definidos. Se evalan la disponibilidad, la facilidad de consulta, la actualizacin y el uso de las guas y la cobertura de las mismas. La atencin al paciente se realiza en forma multidisciplinaria, lo cual es acorde con las guas de prctica clnica de la organizacin. La organizacin garantiza la prestacin de los servicios de apoyo (enfermera, psicologa y terapias) en forma oportuna y efectiva. Se evala la adherencia al plan de cuidado y al tratamiento. Estndar 43. Cdigo: (AsEJ4) La organizacin tiene estandarizado un proceso especfico para identificacin de vctimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar. Define y adopta criterios para su abordaje y manejo inicial, notificacin a los entes y/o autoridades pertinentes, seguimiento y consejera psicolgica y espiritual (atendiendo sus creencias religiosas). Criterios: La organizacin adopta la gua de cadena de custodia establecida por la autoridad competente, cuando aplique, incluyendo la seguridad y conservacin de pruebas legales.
Tratamientos basados en la mejor practica posible.
estandarizar un proceso especfico para identificacin de vctimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar.
estandarizar un proceso especfico para identificacin de vctimas de maltrato La organizacin tiene documentadas las infantil, abuso sexual o estrategias para la deteccin e intervencin violencia intrafamiliar. de estos casos de violencia y controla la adherencia a su aplicacin. La organizacin tiene un protocolo para la notificacin de este tipo de eventos, incluida la constancia del reporte en la historia clnica. Los profesionales han sido capacitados para detectar los casos de maltrato infantil, abuso sexual y violencia intrafamiliar. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estndar 44. Cdigo: (AsEJ5) La organizacin tiene procesos estandarizados para garantizar que durante la ejecucin del tratamiento el usuario tiene el derecho, si as lo solicita o requiere, a una segunda opinin calificada de su condicin mdica. Este derecho debe ser informado a travs de cualquier mecanismo con que cuente la organizacin, incluido el mismo profesional Paciente tiene derecho tratante. Criterios: a tener una segunda El profesional tratante debe estar opinion para poder informado de este derecho. entender su situacion y La organizacin debe respetar este tomar una decision derecho y en ningn caso puede rechazar o limitar el acceso al usuario si este decide volver a consultar. La organizacin cuenta con mecanismos para analizar en forma interdisciplinaria, cuando la condicin lo amerite, casos complejos o complicados y ofrecer alternativas de manejo. La ejecucin del tratamiento aborda estrategias de humanizacin de la atencin. Estndar 45. Cdigo: (AsEJ6) La organizacin cuenta con estrategias estandarizadas de educacin en salud a los usuarios, las cuales responden a las necesidades de la poblacin objeto. Criterios:
TENER ESTRATEGIAS
Los parmetros que se utilicen para definir las necesidades de educacin en salud deben estar contempladas en el contenido de las guas de atencin. El proceso cuenta con metas y objetivos claramente definidos, con un sistema de evaluacin (incluyendo indicadores de TENER ESTRATEGIAS PARA INFORMAR satisfaccin del usuario) y un sistema EDUCACION EN proactivo de mercadeo o informacin a los SALUD AL PACIENTE potenciales usuarios. Y SU FAMILIA Los programas se apoyan con materiales educativos que faciliten el cumplimiento del objetivo. Cuando existen grupos especficos de educacin diferentes al equipo de salud tratante, debe existir un mecanismo definido de retroalimentacin al grupo asistencial tratante. De todo lo anterior debe quedar constancia en la historia clnica del paciente. La educacin al usuario incluye su participacin en la seguridad durante el proceso de la atencin.
AUTOEVALUACIN ESTANDARES SISTEMA GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL
ESTANDARES EJECUCIN DEL TRATAMIENTO
LINEA BASE 2014
FORTALEZAS
El hopital Simon Bolivar Cuenta con los siguientes documentos: HSP-PR -010 ATENCION HOSPITALARIA GCF-FO-013 SOLICITUD Y RESPUESTA DE INTERCONSULTA Se cuenta con plan de cuidado ENF - IN 005 Plan de cuidado de enfermeria. Se cuenta con Instructivo ENF - IN- 071 valoracion integral de riesgo. ENF -FO019 valoracin integral del riego Se realiza tamizaje nutricional se aplica a los pacientes que ingresan al hospital, se realiza valoracion nutricional por interconsulta. En el area de nutricin se cuenta con el Procedimeinto ADT-PR-331001I INTERVENCIN CLNICA POR NUTRICIN y ADT-PR-331-002 INTERVENCION EN EL SUMINISTRO DE DIETAS A PACIENTES HOSPITALIZADOS, al igual que 8 Instructivos y una guia. Se esta realizando en la unidad de quemados estudio de Calorimetria indirecta desde hace un mes.
El Hopital Simon Bolivar Cuenta con los siguientes documentos: GCF-FO-010 CONSENTIMIENTO O DISENTIMIENTO INFORMADO, GCF-DO-003 GCF-DO-004 PREPARACION DE PACIENTES PARA PROCEDIMIENTOS CLINICOS, GCF-FO030 GCF-FO-015 CONSTANCIA DE ENTREGA DE INFORMACIN, HSP-DO380A-001 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA INFECCION POR VIH, HSP-PR-010 ATENCION HOSPITALARIA, HSP-FO-002 INDICACIONES DE SALIDA En las unidades de Cuidados Intensivos y unidad de quemados se tiene estipulado la informacion del estado de salud a los familiares diariamente. Se cuenta con educacin nutricional en el servcio de pediatria.
El Hospital Simon Bolivar cuenta con guias adoptadas de la SDS y con guias registrada en el sistema de Calidad. Se realiza monitreo de pares en los servcios de URN y Quemados Y Medicin adherencia de Guias Materno Perinatales.
El hospital simon bolivar cuenta con el procedimeinto de MODELO ATENCION INTEGRAL EN SALUD PARA VICTIMAS DE VOLENCIA SEXUAL DEL MPS, Ficha Violencia Intrafamiliar y Violencia Sexual, GFC-PR-111-003 Proceso Criminalistico Cadena de Custodia, GFC-PR-111-004 Proceso Hospitalario Cadena de Custodia, GCF-PR-111-005 Manejo Prehospitario de Cadena de Custodia. Hasta el mes de agosto se realiz medicion de adherencia a la ruta. Capacitacin de cadena de custodia en el
Proceso Hospitalario Cadena de Custodia, GCF-PR-111-005 Manejo Prehospitario de Cadena de Custodia. Hasta el mes de agosto se realiz medicion de adherencia a la ruta. Capacitacin de cadena de custodia en el ao 2013. Se ha trabajado como punto de referencia con Entes Extrenos en la guia primera respondiente en caso de quemaduras con quimicos.
En el Hospital Simon Bolivar se desplega los deberes y derechos de los usuarios en el que se informa el derecho que se tiene a una segunda opinion calificada. Cuando se requiere se cuenta con junta medica en donde se da una opinion conjunta frente a la patologa y se encuentra documentada.
Los programas de PYD cuentan con estrategias de educacion documentadas y contenido de educacion. CEX-PR-380C-001 "CURSO DE PREPARACIN PARA LA MATERNIDAD Y PATERNIDAD", EX-PR-380C-002 SUB
Los programas de PYD cuentan con estrategias de educacion documentadas y contenido de educacion. CEX-PR-380C-001 "CURSO DE PREPARACIN PARA LA MATERNIDAD Y PATERNIDAD", EX-PR-380C-002 SUB RED NORTE MATERNO PERINATAL, CEX-DO-380C-001 "LACTANCIA MATERNA Y ALIMENTACION , COMPLEMENTARIA", CEX-DO-380C002 EDUCACION AL CUIDADOR DEL NIO, CEX-DO-380C-003 "SEMANA MUNDIAL DE LACTANCIA MATERNA 2013, CEX-DO-380C-004 DIPLOMA DE CURSO DE PREPARACION PARA LA MATERNIDAD, CEX-DO-380C-005 PROGRAMA DE GESTANTES
TOTAL FORTALEZAS
TOTAL OPORTUNIDADES
Villate/ Subgerente Cientifico
EJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
FECHA DE AUTOEVALUACIN: ENFOQUE OPORTUNIDADES DE MEJORA Sistematicidad Proactividad y Amplitud Ciclo de Evaluacin y mejoramiento del enfoque
1. Estructurar un plan de cuidado y tratamiento que incorpore de manera integral el anlisis de riesgo y las necesidades del paciente y que permita adecuada articulacin del equipo interdisciplinario. 2. Desplegar el plan de cuidado y tratamiento que incorpore de manera integral el anlisis de riesgo y las necesidades del paciente que permita adecuada articulacin del equipo interdisciplinario. 3. Evaluar el plan de cuidado y tratamiento que incorpore de manera integral el anlisis de riesgo y las necesidades del paciente que permita adecuada articulacin del equipo interdisciplinario. 4, Evaluar la efectividad de las interconsultas.
1. Fortalecer en la revisin y adaptacin de guas clinicas de atencin integral el componente de educacin 2. Complementar los mecanismos de registros de las actividades de
1. Fortalecer en la revisin y adaptacin de guas clinicas de atencin integral el componente de educacin 2. Complementar los mecanismos de registros de las actividades de educacin. 3. Complementar los mecanismos de evaluacin para establecer el adecuado entendimiento por parte de los usuarios y su familia.
1. Dar alcance al plan de trabajo para el grupo de revisin, actualizacion y adaptacion de guias de practica clnica basadas en la evidencia, en forma interdisciplinaria.
1. Socializacion de MODELO ATENCION INTEGRAL EN SALUD PARA VICTIMAS DE VOLENCIA SEXUAL DEL MPS. 2 2. Medicion de adherencia al MODELO ATENCION INTEGRAL EN SALUD PARA VICTIMAS DE VOLENCIA SEXUAL DEL MPS. 2 1
ATENCION INTEGRAL EN SALUD PARA VICTIMAS DE VOLENCIA SEXUAL DEL MPS. 2 2. Medicion de adherencia al MODELO ATENCION INTEGRAL EN SALUD PARA VICTIMAS DE VOLENCIA SEXUAL DEL MPS. 2 1
1, Establecer el procedimiento claro de informacion al usuario sobre la oportunidad de contar con una segunda opion si asi lo prefiere. 2, Desplegar y socializar el procedimiento claro de informacion al usuario sobre la oportunidad de contar con una segunda opion si asi lo prefiere. 3, Medir la adherencia de los colaboradores al procedimiento claro de informacion al usuario sobre la oportunidad de contar con una segunda opion si asi lo prefiere.
1. Estructurar el programa de Promocin y Prevencin con enfasis en promocin secundaria y terciaria; articulado al modelo de Prestacin de servicios del HSB. 2. Desplegar el programa de Promocin y Prevencin con enfasis en promocin secundaria y terciaria; articulado al modelo de Prestacin de servicios del HSB. 3. Evaluar el programa de Promocin y Prevencin con enfasis en promocin secundaria y terciaria; articulado al modelo de
terciaria; articulado al modelo de Prestacin de servicios del HSB. 2. Desplegar el programa de Promocin y Prevencin con enfasis en promocin secundaria y terciaria; articulado al modelo de Prestacin de servicios del HSB. 3. Evaluar el programa de Promocin y Prevencin con enfasis en promocin secundaria y terciaria; articulado al modelo de prestacin de Servicios del HSB. 4. Realizar una reinducci a los colaboradores asistenciales y de apoyo en cuanto a las estrategas de Promocin y Prevencin
17
COLIDER GRUPO DE ESTNDARES
febrero de 2014 IMPLEMENTACIN Despliegue al Despliegue en cliente interno Pertinencia la institucin y/o externo Consistencia RESULTADOS Avance de la medicin Tendencia
COLIDER GRUPO DE ESTNDARES: Dra Liliana Vargas, Dra Anyela Camargo e Ing. Paola Rico
Comparacin
TOTAL
1.5
1.7
1.2
1.2
1.4
TOTAL FORTALEZAS #NAME?
TOTAL OPORTUNIDADES #NAME?
COLIDER GRUPO DE ESTNDARES:
ES
TOTAL OPORTUNIDADES
LIDER GRUPO DE ESTNDARES:
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
TOTAL OPORTUNIDAD
#NAME?
ESTANDARES
AU
ESTANDARES EVALUACIN D
ESTNDAR
LINEA BASE 2014
EVALUACION DE LA ATENCION Estndar 46. Cdigo: (AsEV1) La organizacin garantiza que revisa el plan individual de atencin y sus resultados tomando como base la historia clnica y los registros asistenciales de una forma sistemtica y peridica, lo cual permite calificar la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la validez de la atencin a travs de la informacin consignada y ajustar y mejorar los procesos.
Existen formatos para la evaluacin de los registros de la historia clnica En URN, Quemados, UCIP se realiza autoevaluaciones por pares Se realiza anlisis de casos en cada servicio, una vez por Que la evaluacion se semana haga de una manera Por criterio legal se realizan Criterios: sistemtica y peridica, comits a doc La organizacin cuenta con un que permita calificar la Existe el procedimiento para la sistema peridico de evaluacin efictividad, midiendo los realizacin de protocolo de interna de una muestra de historias resultados del Londres por seguridad del clnicas y/o registros asistenciales por tratamiento. paciente parte de pares, para los casos de Validez de la atencin Se cuenta con un mecanismo para Evaluacin de las retroalimentar al equipo de salud RHB-PL-001 PLAN sobre los resultados de la evaluacin historias clnicas INDIVIDUAL DE de sus historias clnicas y/o registros HABILITACIN asistenciales. La organizacin cuenta con un /REHABILITACIN DE mecanismo para evaluar la adherencia USUARIOS al tratamiento para los pacientes HOSPITALIZADOS Y agudos y para los inscritos en AMBULATORIOS programas de enfermedades crnicas. As mismo, cuenta con un sistema de CEX-FO-323-025 AUDITORIA evaluacin de las causas de no HISTORIAS CLINICAS adherencia y propone, implementa y La organizacin evala sus ODONTOLOGICAS resultados clnicos y los compara con indicadores de referencia, nacional e internacional.
Estndar 47. Cdigo: (AsEV2) La organizacin tiene un proceso estandarizado que monitoriza sistemtica y peridicamente los comentarios de los usuarios manifestados como sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones, quejas y reclamos de los usuarios y cuenta con un mecanismo para responder en forma oportuna y efectiva y retroalimentar al personal de la institucin sobre el comportamiento o tendencia del proceso y la intervencin implementada para su mejoramiento. Incluye: Criterios: Consolidacin, anlisis y formulacin e implementacin de acciones de mejoramiento. Conocimiento del proceso por todas aquellas personas que tienen contacto directo con pblico. Capacitacin sobre los cambios y el mejoramiento realizados. Indicadores de oportunidad y efectividad en las respuestas.
Se tiene establecido un proceso de atencin de quejas y reclamos Hay un software PQR Se reaiza anlisis de las peticiones quejas y reclamos para revisin por la direccin Hay trabajadoras sociales por cada servicio para la cominicacin directa con los pacientesGUF-PR-001 GESTIN DE PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS Y FELICITACIONES, GUF-FO001ENCUESTA DE SATISFACCIN CONSULTA EXTERNA, GUF-FO-002 ENCUESTA DE SATISFACCIN HOSPITALIZACIN, GUF-FO003 ENCUESTA DE SATISFACCIN URGENCIAS GUF-FO-011 OFICIO REMISORIO DE QUEJA, RECLAMO, SUGERENCIA O DERECHO DE PETICIN, GUF-FO-012 RECEPCIN DE QUEJAS, SUGERENCIAS, RECLAMOS Y DERECHOS DE PETICIN , GUF-FO-013 SEGUIMIENTO TELEFONICO A QUEJAS SUGERENCIAS Y RECLAMOS
Estndar 48. Cdigo: (AsEV3) La organizacin cuenta con una definicin interna de lo que constituye ser un consultador crnico de un determinado servicio, y tiene procesos Persona que consulta establecidos para cuantificar y generar varias veces por una acciones encaminadas a evaluar y misma causa, uso controlar tal situacin. irracional de un servicio Puede haber baja capacidad resolutiva por parte de la institucin Donde se pone en
Criterios: La organizacin garantiza que el personal asistencial conoce la definicin y el proceso referidos en el estndar. El personal que interviene en el proceso lo aplica, acorde con lo definido por la organizacin. La evaluacin de la adecuacin de la utilizacin del servicio se hace con base en criterios explcitos y priorizando la seguridad del paciente. Estndar 49. Cdigo: (AsEV4) La organizacin que presta servicios de odontologa garantiza que se desarrollen en forma sistemtica y permanente mecanismos de evaluacin de la efectividad y la continuidad del proceso de atencin al paciente en salud oral, teniendo en cuenta entre otros los siguientes Criterios: Portafolio de servicios de la institucin. Deteccin de necesidades y expectativas del usuario y su familia. Mecanismos para medir la adherencia al plan de tratamiento. Indicadores de efectividad y oportunidad.
Persona que consulta varias veces por una misma causa, uso irracional de un servicio Puede haber baja capacidad resolutiva por parte de la institucin Donde se pone en riesgo un paciente cuando se identifica el consultador crnico
El Hospital Simon Bolivar recibe pacientes por remision, por lo que se inicia y se termina el tratamiento, oportunidad en la atencin en el 2013 fue de 20 dias.
Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
AUTOEVALUACIN ESTANDARES SISTEMA NICO DE ACREDITACIN GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD
ANDARES EVALUACIN DE LA ATENCIN
FECHA DE AUTOEVALUACIN: ENFOQUE
FORTALEZAS
Sistematic idad y Amplitud
1.Ajustar la metodologa de auditora incluyendo todas las metodologias existentes para evaluar el proceso de evaluacin dando alcance a los criterios de calidad y al estandar relacionado 2. Desplegar el manual y las diferentes tipos de auditora 3. Implementar el manual y las diferentes tipos de auditora 4. Evaluar el manual y las diferentes tipos de auditora
1. Evaluar los mecanismos para canalizar la voz del usuario y su familia y su retroalimentacin a los servicios involucrados. 3
2. Asegurar la determinacin de efectividad de las respuestas y retroalimentar a los colaboradores. ( Derechos de peticin, Tutelas)
1. Definir los crirterios en los que se determina un consultador crnico en la institucin por cada ciclo del servicio 2. Desplegar los crirterios en los que se determina un consultador crnico en la institucin por cada ciclo del servicio 3. Evaluar los crirterios en los que se determina un
institucin por cada ciclo del servicio 2. Desplegar los crirterios en los que se determina un consultador crnico en la institucin por cada ciclo del servicio 3. Evaluar los crirterios en los que se determina un consultador crnico en la institucin por cada ciclo del servicio 4. Fortalecer la poltica de humanizacin en relacin con los consultadores crnicos
1. Establecer el indicador de continuidad y evaluarlo en forma sistematica y establecer las acciones a seguir para los resultados encontrados. 2. Estructurar indicadore(es) de efectividad aplicados a las especialidades odontolgicas.
TOTAL OPORTUNIDADES
12
REDITACIN GRADO
ECHA DE AUTOEVALUACIN: ENFOQUE
febrero de 2014 IMPLEMENTACIN RESULTADOS
Ciclo de Evaluaci Despliegue ny Despliegue en al cliente Proactividad mejoramie la institucin interno y/o nto del externo enfoque
Pertinencia Consistencia
PROMEDIO CALIFICACIN GRUPO DE ESTANDARES COLIDER GRUPO DE ESTNDARES: Dra Liliana Vargas, Dra Anyela Camargo e Ing. Paola Rico
go: GMC-FO-160-033 n: 2
RESULTADOS
Tendencia
Comparacin
TOTAL
2.1
1.8
TANDARES
1.5
o e Ing. Paola Rico
ESTANDARES EVALUA
ESTNDAR
INTERPRETACI N / APLICACIN
SALIDA Y SEGUIMIENTO Estndar 50. Cdigo: (AsSAL1) La organizacin cuenta con un proceso estandarizado para el egreso de los pacientes, que garantiza al usuario y su familia la adecuada finalizacin de la atencin y su posterior seguimiento. Incluye: Criterios: Estrategias para identificar las necesidades y planear un continuo de cuidados al paciente despus del egreso. Cuenta con estndares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluida la facturacin de los servicios. Para los casos en que la condicin clnica, fsica y/o mental lo amerite, el egreso ser dado en compaa de un adulto responsable, previa valoracin por el mdico tratante. Comunicacin de toda la informacin relevante a la empresa promotora de salud, administradora, o las que se asimilen, para la autorizacin y planificacin de la integralidad y continuidad del
Planes documentados y de referencia para el seguimiento y tratamiento que incluyen: lugar, fecha y razones de referencia y personas que debe contactar, si aplica. Reporte de los resultados del cuidado y tratamiento, si aplica. Este criterio no aplica para los servicios ambulatorios. Existe para cada paciente que egresa de la organizacin un documento que contiene el reporte final de su estada y los requerimientos futuros necesarios. Este criterio no aplica para los Informacin de los trmites que los usuarios deben realizar en caso de necesitar un proceso de remisin o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podr estar en cabeza del profesional tratante o en otro personal de la organizacin que ha sido oficialmente delegado para realizar dicha labor. Lo anterior no Plan de cuidado escrito que incluye la explicacin acorde con el nivel de conocimiento y comprensin del paciente y su familia acerca de los cuidados que debe seguir una vez egrese, incluyendo informacin de los medicamentos y su administracin, uso de equipos mdicos, alimentacin y rehabilitacin y signos y sntomas de alerta temprana de posibles complicaciones, si aplica. El profesional tratante debe proveer informacin bsica al usuario y su familia como resultado de su atencin. Especial importancia se le da a los cuidados y el autocuidado en casa (dietas especiales, seguimiento farmacolgico, ejercicios, rehabilitacin, etc.). Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas. Estndar 51. Cdigo: (AsSAL2) Asegurar las recomendaciones inmediatas desde la salida de la institucin y su seguimiento
La organizacin asegura un plan de coordinacin con otras organizaciones y comunidades relevantes en la prevencin de enfermedades y la promocin, proteccin y mejoramiento de la salud de la poblacin a la que presta sus servicios. Criterios: La organizacin asegura que las polticas, directrices, procesos y procedimientos para la prevencin de Tener las alinazas enfermedades y promocin de la y trabajar en salud estn alineados con las normas coordinacin con nacionales y territoriales de salud las instituciones pblica. que se requirea La organizacin asegura la de acuerdo a los existencia y aplicacin de directrices pacientes que y/ o procedimientos para el consultan a la seguimiento de la prevencin de las institucin y los enfermedades y la salud despus de planes ofertados la salida del paciente
Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
AUTOEVALUACIN ESTANDARES SISTEMA N
GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SIS CALIDAD
ESTANDARES EVALUACIN DE LA ATENCIN
LINEA BASE 2014
FORTALEZAS
El hospital cuenta con los siguientes documentos: FO-350-012 Plan Egreso del paciente, ENF-IN-
El hospital cuenta con los siguientes documentos: FO-350-012 Plan Egreso del paciente, ENF-IN058 Plan de Egreso, HSP-PR-003 Egreso por mejora, GCF-FO-220-001 Formato de referencia de pacientes, GCF-FO-220-002, Formato de contrarreferancia de pacientes, GCF-FO-220-003 bitacora de referncia y contrarrefencia, GCF-PR220-001 central nica de referencia y contrarreferncia, HSP -FO-260-016 y HSP-IN-002 indicaciones de salida, GCF-DO-315-006 docuemento ERA y dems adoptados de eventos de interes en salud pblica.
Red materno perinatal, TBC, COVE, Salas ERA SDS, Programa de VIH
TOTAL OPORTUNIDADES
ardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico
N ESTANDARES SISTEMA NICO DE ACREDITACIN MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD
FECHA DE AUTOEVALUACIN: Febrero de 2014
ENFOQUE
IMPLEMENTACIN
Ciclo de Sistematicid Proactivid Evaluacin y Despliegue en la ad y ad mejoramiento institucin Amplitud del enfoque
1. Desplegar el plan de egreso de la institucin teniendo en cuenta patrones generales aplicable a todos los servicios y patrones especficos 2. Evaluar el plan de egreso de la institucin teniendo en cuenta patrones generales aplicable a todos los servicios y patrones especficos 3. Estructurar la metodologa del seguimiento pos egreso, mediante la asignacin de la cita al momento del egreso. 4, Estandarizar los tiempos de facturacin al momento del egreso. 5. Estructurar en la epicrisi el plan de manejo ambulatorio
1. Estructurar el plan con otras organizaciones relevantes en la prevencin de enfermedades y la promocin, proteccin y mejoramiento de la salud dando alcance a los criterios del estndar 2. Desplegar el plan con otras organizaciones relevantes en la prevencin de enfermedades y la promocin, proteccin y mejoramiento de la salud dando alcance a los criterios del estndar 3. Evaluar el plan con otras organizaciones relevantes en la prevencin de enfermedades y la promocin, proteccin y mejoramiento de la salud dando alcance a los criterios del estndar 4, Estructurar los programas de P y D para el seguimiento de la prevencin de las enfermedades y la salud despus de la salida del paciente
COLIDER GRUPO DE ESTNDARES: Dra Liliana Vargas, D
N: Febrero de 2014
PLEMENTACIN Despliegu e al cliente interno y/o externo
RESULTADOS
Pertinencia
Consistencia
Tendencia
Comparacin
S: Dra Liliana Vargas, Dra Anyela Camargo e Ing. Paola Rico
TOTAL
1.5
1.3
1.4
ESTNDAR
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Estndar 52. Cdigo: (AsREF1) En caso de que sea necesario referir a los usuarios entre servicios o entre instituciones, se debern garantizar los siguientes procesos: 1. La organizacin cuenta con guas y criterios explcitos de qu tipo de casos se remiten, cundo se remiten, por qu se remiten y a dnde se remiten, entre otros. 2. La organizacin garantiza que todas las remisiones cuentan con la informacin clnica relevante del paciente. 3. Brinda informacin clara y completa al usuario y su familia sobre el proceso de remisin y los procedimientos administrativos a seguir para obtener Evaluacion de los atributos el servicio donde se refiere al usuario. funciionales y de pertinencia 4. La organizacin garantiza que los profesionales que remiten a sus usuarios cuenten con retroalimentacin del resultado de la atencin y que dicha informacin quede incorporada en los registros mdicos del paciente.
5. Se evala la pertinencia clnica y la eficiencia de los trmites administrativos de las remisiones. Se toman correctivos de las desviaciones encontradas
Estndar 53. Cdigo: (AsREF2) Para remisiones a servicios especficos, segn aplique, se tendrn en cuenta los siguientes criterios adicionales: Criterios: REMISIN AL LABORATORIO O IMGENES DIAGNSTICAS Se cuenta con una serie de reglas que condicionan cmo y qu informacin es necesaria para solicitar los exmenes de diagnstico, as como quin cuenta con privilegios para solicitar dichos exmenes. Se instruye, si la condicin lo amerita, al paciente sobre la preparacin para la toma de los exmenes. Esta indicacin no sustituye la que debe brindrsele por parte del proceso de asignacin de citas. Se informa al usuario la disponibilidad para la toma oportuna de exmenes y los procedimientos para solicitar la cita. La organizacin debe definir previamente si los resultados se le entregan al usuario y/o al profesional que solicit el examen directamente. En cualquiera de los dos casos se le debe informar al interesado cundo se tendrn los resultados de los exmenes y cul es el mecanismo para su recoleccin o entrega. Una vez obtenidos los resultados de los exmenes se debe garantizar que: Siempre debe quedar constancia en la historia clnica del paciente de los resultados y las conductas seguidas por el profesional tratante. Se provee informacin a los usuarios y familiares sobre los resultados de los exmenes o procedimientos diagnsticos. Se presta especial atencin sobre la informacin brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad o discapacitados mentales.
La organizacin podr definir, teniendo en cuenta situaciones especficas, si la entrega y si la retroalimentacin sobre los resultados de los exmenes amerita la presencia fsica del paciente en una cita de control. Deber contarse con algn mecanismo posterior de seguimiento sobre el entendimiento de la informacin dada por el profesional al usuario. La organizacin cuenta con mecanismos de comunicacin con los prestadores de servicios de laboratorio o imgenes, cuando los resultados no estn acompaados de una lectura o estn en letra ilegible, sin firma o sello, sin cdigo del responsable y sin fecha de resultados. Igualmente, se debe garantizar que entre los dos servicios exista un mecanismo de asesora y consejera en la interpretacin de los resultados. Se aplican los mecanismos de alarma para resultados crticos y se desarrollan medidas para la notificacin urgente y confidencial al profesional tratante, a la institucin y a los responsables de los programas especficos, si aplica. Criterios: REMISIN A URGENCIAS Previo al traslado, se debe garantizar que la organizacin a donde se remite cuenta con la disponibilidad del servicio. En el proceso de traslado se debe tener una informacin mnima que incluye: quin transporta, cmo se transporta, por qu se transporta, dnde se transporta y quin recibe en la organizacin a donde se remite. El presente criterio no reemplaza aquel que solicita que en todos los casos se acompae al paciente con una informacin clnica relevante. Se evala la pertinencia de las remisiones y se toman correctivos de las desviaciones encontradas. REMISIN A SERVICIOS DE PROVISIN DE MEDICAMENTOS Orienta al usuario sobre dnde y en qu horarios se suministran los medicamentos.
La organizacin cuenta con mecanismos para verificar la completitud y oportunidad de entrega de medicamentos a los usuarios. Lo anterior no implica que la organizacin que remite es la responsable directa de la entrega de medicamentos, solo verifica los criterios de calidad mencionados. Criterios: REMISIN A SERVICIO AMBULATORIO DE DIFERENTE COMPLEJIDAD Los profesionales explican al usuario la pertinencia de por qu es necesario contar con una opinin especializada en su proceso de atencin y tratamiento. Se provee informacin sobre cmo solicitar la cita y los trmites administrativos que debe realizar. Existen acciones coordinadas entre los servicios e instituciones para establecer parmetros de oportunidad. Criterios: REMISIN A HOSPITALIZACIN Si el paciente es remitido directamente a una hospitalizacin, se debe garantizar la coordinacin de este proceso desde el centro asistencial. Se cuenta con registros de quin coordina el trmite, quin lo va a recibir, dnde se va a recibir y la disponibilidad de una cama hospitalaria, as como de la evidencia del cumplimiento de las condiciones necesarias para la continuidad de la atencin. La organizacin se asegura de que el usuario fue atendido por la organizacin a la cual fue remitido. Criterios: REMISIN A PROGRAMAS DE PROMOCIN Y PREVENCIN La organizacin debe contar con procesos y criterios explcitos, conocidos por el personal de la organizacin, soportados preferiblemente en los sistemas de informacin (sistemas de alarmas, recordatorios, etc.), para remitir los pacientes a programas especiales de promocin y prevencin. El profesional remitente debe conocer si se le hizo o no la atencin. Criterios: INFORMACIN AL MEDICO O LA ORGANIZACIN REMITENTE
Cuando la organizacin es la receptora de un paciente referido, el mdico o la organizacin que remiti al paciente es informada acerca de la atencin del usuario referido. La orden de remisin del profesional debe contener un resumen de las condiciones clnicas del paciente y de las indicaciones. Si el profesional tiene alguna duda o sugerencia frente a los servicios solicitados, la organizacin tiene estandarizados mecanismos de comunicacin y acuerdo entre los profesionales remitentes, dejando siempre constancia del consenso logrado. Estndar 54. Cdigo: (AsREF3) En caso que el profesional del laboratorio o sus directivas necesiten referir una muestra de un usuario entre la red a un laboratorio de diferente complejidad, de su misma red de servicios o a otra organizacin diferente, se debern garantizar los siguientes procesos: Criterios: La organizacin cuenta con protocolos y criterios explcitos para los casos que se remiten: motivos de referencia, fechas, lugares, informacin del usuario, cundo y dnde se remiten, entre otros. Estos protocolos estn respaldados por la existencia de la documentacin necesaria que respalde este proceso. La organizacin garantiza que las remisiones a laboratorios de diferente complejidad cuentan con la informacin clnica relevante del paciente. Brinda informacin clara y completa al usuario o su familia sobre los procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio al que se refieren las muestras. Existe un protocolo de mantenimiento y conservacin de las muestras previo al envo. Existe un proceso que garantiza la seguridad de las muestras que se han referido y que no se presente confusin respecto a la muestra e identidad. Existe un protocolo de recepcin de muestras transportadas y se llevan estadsticas de segundas muestras por problemas preanalticos. Estndar 55. Cdigo: (AsREF4)
En imagenologa se cuenta con un proceso o mecanismo, al egreso del proceso de atencin al usuario, para informar sobre los trmites que se deben realizar en caso de necesitar un proceso de remisin o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podr estar en cabeza del profesional tratante o en otro personal de la organizacin que ha sido oficialmente delegado para realizar esta labor. Lo anterior no implica la existencia de un servicio o unidad funcional para realizar dicha labor. Estndar 56. Cdigo: (AsREF5) En los servicios de habilitacin y rehabilitacin se cuenta con un mecanismo al egreso del proceso de atencin al usuario para informar al paciente sobre los trmites que se deben realizar en caso de necesitar remisin o cita con otro prestador.
Estndar 57. Cdigo: (AsREF6) La organizacin cuenta con estndares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluida la facturacin de los servicios. Se garantiza la monitorizacin peridica del cumplimiento de estos estndares y el diseo, la aplicacin y la evaluacin de los mecanismos correctivos, cuando se observe un patrn de comportamiento deficiente frente al estndar establecido.
AUTOEVALUACIN ESTANDARES SISTEMA NICO GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEM CALIDAD
ESTANDARES REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
LINEA BASE 2014
FORTALEZAS
GCF-PR-220-001 central nica de referencia y contrarreferncia, GCF-FO-220-001 Formato de referencia de pacientes, GCF-FO-220-002, Formato de contrarreferancia de pacientes, GCF-FO-220-003 bitacora de referncia y contrarrefencia,. Al usuario se le entrega el anexo tcnico No. 9
No. 9
GCF-PR-220-001 central nica de referencia y contrarreferncia, GCF-FO-220-001 Formato de referencia de pacientes, GCF-FO-220-002, Formato de contrarreferancia de pacientes, GCF-FO-220-003 bitacora de referncia y contrarrefencia. Documento GCF-DO-004 Preparacin de pacientes para procedimeintos clnicos, HSP-PR-010 Atencin Hospitalaria. Resolucion 4331 de 2012.
Manual de toma, transporte, manejo y conservacin de muestras para examenes de laboratorio ADT-MA-333-001, formatos de Remision a laboratorio de referencias ADT-FO333-058 , y remision a laboratorio de VIH ADT-FO-333-501, Indicadores de muestras rechazads de VIH, oportunidad, Resultado errado, muestra enviada a hospital equivocado. Indicador de gestin del Laboratorio clnico examenes enviados al laboratorio de referencia que llegan fuera de oportunidad.
rente Cientifico
ACIN ESTANDARES SISTEMA NICO DE ACREDITACIN N DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD
ARREFERENCIA
FECHA DE AUTOEVALUACIN: febr
ENFOQUE EVIDENCIA DE LA FORTALEZA Ciclo de Evaluaci Sistematic Proactivid ny idad y ad mejoramie Amplitud nto del enfoque
1. Desplegar una metodologa de evaluacin del proceso de referncia y contrareferencia teniendo en cuenta los atributos funcionales, tecnicocientficos y de pertinencia 2 Evaluar una metodologa de evaluacin del proceso de referncia y contrareferencia teniendo en cuenta los atributos funcionales, tecnicocientficos y de pertinencia 3.Estructurar mecanismos de seguimiento con el usuario y su famlia y retroalimentacin a la institucin 4. Documentar la informacin entregada al usuario para surtir el proceso de referencia de paciente ambulatorio 5. Evaluar la pertinencia clnica y la eficiencia de los trmites administrativos de las remisiones 6. Realizar evaluacin al correcto diligenciuamiento d elos formatos de referencia y contrarrefencia y tomar las medidas pertinentes
4. Documentar la informacin entregada al usuario para surtir el proceso de referencia de paciente ambulatorio 5. Evaluar la pertinencia clnica y la eficiencia de los trmites administrativos de las remisiones 6. Realizar evaluacin al correcto diligenciuamiento d elos formatos de referencia y contrarrefencia y tomar las medidas pertinentes
1. Implementar un mecanismo de evaluacin del proceso de referencia y contrareferencia 2. Desplegar el mecanismo de evaluacin del proceso de referencia y contrareferencia 3. Evaluar el proceso de referencia y contrareferencia 4. Estructurar el mecanismo de informacion al mdico y a la institucin remitente sobre la condicin del paciente y su seguimiento
1. Documentar la informacin a entregar al usuario que recibe servicios de el laboratorio centralizado de VIH para que tenga informacin adecuada de la oportunidad de entrega de los resultados
1. Estruscturar el procedimiento de informacin sobre los trmites que se deben realizar en caso de necesitar un proceso de remisin o solicitud de cita
1. Estruscturar el procedimiento de informacin sobre los trmites que se deben realizar en caso de necesitar un proceso de remisin o solicitud de cita con otro prestador
1. Realizar evaluacin y monitorizacin de la oportunidad en la consecucin de las autorizaciones de servicio, para el cumplimiento del esquema de tratamiento planteado para los pacientes con necesidades de habilitacin rehabilitacin.
1. Documentar el proceso de egreso del paciente incluyendo la monitorizacin de los tiempos de espera
TOTAL OPORTUNIDADES
14
PROMEDIO CALIFICACIN GRUPO DE ESTAN
COLIDER GRUPO DE ESTNDARE
TOEVALUACIN: febrero de 2014
IMPLEMENTACIN
RESULTADOS
Despliegu Despliegu Avance de e al cliente Pertinenci Consisten Comparac e en la la Tendencia interno y/o a cia in institucin medicin externo
TOTAL
2.1
1.8
N GRUPO DE ESTANDARES
1.7
RUPO DE ESTNDARES: Ivette Lopez
ESTNDAR
SEDES INTEGRADAS EN RED Estndar 58. Cdigo: (AsSIR1)
Existe una definicin explcita de las razones de conformacin de la red y el diseo est en funcin de ofrecer facilidades de atencin al paciente y su familia.
Como est estructurada la organizacin en RED
Estndar 59. Cdigo: (AsSIR2)
Si es suficientemente claro que servicios se prestan en el hospital y en la sede
Si la red de prestacin cuenta con una diferenciacin Si es suficientemente claro que servicios se prestan en el explcita de servicios por cada prestador, esta informacin debe ser clara para el usuario, as como hospital y en la sede para el proceso de asignacin de citas.
Para el caso anterior, la gerencia de la red garantiza que cuenta con procesos diseados e implementados para determinar los mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los diferentes prestadores, los cuales aseguran la coordinacin y la continuidad del proceso de atencin del usuario.
La red cuenta con un proceso centralizado de monitorizacin de la calidad de las historias clnicas y Evaluacin de la calidad de los de los resultados clnicos obtenidos, incluyendo el anlisis de eventos adversos. Lo anterior no excluye registros la participacin de personal que labora en cada una Eventos adversos de las organizaciones que hacen parte de la red. Se toman correctivos frente a las desviaciones detectadas.
Que la sede contribuya a la consecusin de metas y objetivos estrategicos de la
Existe un proceso de direccionamiento estratgico central para la red, nico, compartido entre todos, el cual incluye la descripcin clara de cul es el papel de cada uno de los prestadores de la red en la consecucin de los logros comunes. Existen planes operativos de los procesos e incluyen la contribucin de las sedes al direccionamiento estratgico general. Los planes operativos cuentan con metas e indicadores que permiten evaluar la gestin de cada sede. Se toman correctivos frente a las desviaciones detectadas.
Que la sede contribuya a la consecusin de metas y objetivos estrategicos de la institucin
El direccionamiento estratgico, en sus objetivos y estrategias, establece cmo se genera la sinergia y coordinacin en torno al paciente entre los diferentes prestadores. La gerencia de la red cuenta con mecanismos para demostrar los resultados de dicha sinergia. El sistema de informacin debe proveer los datos para la evaluacin de estos mecanismos.
Estructura, mapa de enlaces estratgicos, tablero de indicadores
Los sistemas de informacin de la red deben garantizar que se cuenta con una base de datos unificada de los registros y las atenciones de los pacientes, a la cual puede tener acceso cada uno de los diferentes prestadores en el sitio donde se presta la atencin a los pacientes.
Estndar 65. Cdigo: (AsSIR8) Cuando se tengan varias sedes y el usuario pueda consultar en varias de ellas, debe existir un sistema para que la historia clnica se comparta y se consolide luego de cada visita del paciente, sin importar si la informacin est en medio magntico o fsico (papel).
Criterios: El usuario puede solicitar la cita en la IPS de su preferencia. Estndar 66. Cdigo: (AsSIR9)
Los registros que son usados en los procesos de atencin a los pacientes deben estar estandarizados, incluidos los acrnimos a ser usados tanto en la parte mdica como en la administrativa. Los registros deben garantizar su completitud, independientemente de donde se reciba y atienda el paciente, y debe facilitar la coordinacin y continuidad de los cuidados del mismo.
Estandarizacin de los registros de la historia clnica y la trazabilidad de la atencin del paciente mediante estos
Estndar 67. Cdigo: (AsSIR10) Independientemente de la informacin que se genere y almacene en cada uno de los prestadores de la red, la gerencia de la red recolecta, procesa y analiza informacin de sus prestadores a nivel central. Los anlisis deben poderse desagregar desde el desempeo en conjunto de la red hasta el desempeo individual de cada prestador. Estndar 68. Cdigo: (AsSIR11) La gerencia de la red garantiza, para aquellos casos en los que el paciente es visto con un enfoque integral de atencin por varios prestadores de la red, que en cada una de estas atenciones se evale el estado de salud del mismo y esta informacin quede consignada en los registros clnicos. Estndar 69. Cdigo: (AsSIR12) Independientemente donde se realice el acto mdico debe quedar todo consignado en la historia clnica
La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la conforman recibe informacin detallada y oportuna acerca de servicios, programas, directrices, polticas, etc., que son emanadas desde esta gerencia. Estndar 70. Cdigo: (AsSIR13)
La gerencia de la red debe articular las tecnologas de soporte clnico (ej. laboratorio) y de soporte administrativo (ej. sistemas de facturacin) y evitar la duplicacin de informacin o el gasto innecesario de recursos.
La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la conforman presentan condiciones de ambiente fsico acordes con los desarrollos planificados, las polticas organizacionales y las exigencias de la acreditacin.
Estndar 72. Cdigo: (AsSIR15) La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeacin y operativizacin de programas que identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de la tecnologa entre los diferentes prestadores que hacen parte de la red, acorde con el grado de complejidad de los prestadores. Estndar 73. Cdigo: (AsSIR16) Existe un plan de mediano plazo para la presentacin a la acreditacin de todas las sedes integradas en red. En caso de presentacin gradual, debe precisarse el tiempo del proceso completo e incluir en primer trmino la sede principal y las sedes en las que se atiende el mayor nmero de usuarios.
AUTOEVALUACIN ESTANDARES
GESTIN DE MEJORA CONT CA
ESTANDARES SEDES INTEGRADAS EN RED
LINEA BASE 2014
FORTALEZAS
La institucin cuenta con el documento GCF-PL-001 Gestin de Sedes Integradas en Red Desde el ao 2005 inici el proyecto de la Clnica Fray Bartolom de las Casa como sede para centro de reahabilitacin y habilitacin de la red distrital para los usuarios de la institucin y de bogot que no contaba con este servicio Se cuenta con una ruta de transportes de pacientes Se cuenta con el procedimiento HSP- PR- 314- 004 ATENCION INTEGRAL DEL PACIENTE DE SALUD MENTAL. Manual de toma, transporte, manejo y conservacin de muestras para examenes de laboratorio ADT-MA-333-001, formatos de Remision a laboratorio de referencias ADT-FO333-058 , y remision a laboratorio de VIH ADT-FO-333-501, Indicadores de muestras rechazadas de VIH, oportunidad, Resultado errado, muestra enviada a hospital equivocado. Indicador de gestin del Laboratorio clnico examenes enviados al laboratorio de referencia que llegan fuera de oportunidad.
El Hospital Simon Bolivar cuenta con un portafolio donde se indica los servcios presentados en cada sede, la cual se encuentra publicada en la WEB.
El Hospital Simon Bolivar cuenta con un portafolio donde se indica los servcios presentados en cada sede, la cual se encuentra publicada en la WEB.
El Hospital Simon Bolivar cuenta con GCF-PR-220-001 central nica de referencia y contrarreferncia, GCF-FO-220001 Formato de referencia de pacientes, GCF-FO-220-002, Formato de contrarreferancia de pacientes, GCF-FO-220003 bitacora de referencia y contrarrefencia. Documento GCF-DO-004 Preparacin de pacientes para procedimientos clnicos, HSP-PR-010 Atencin Hospitalaria. Resolucion 4331 de 2012. El Hospital maneja la plataforma WEB SIRC de la SDS en donde se registras todas las recepciones y remisiones tanto ambulatoria como hospitalizados. Se cuentan con indicadores que miden el procedimiento oportunidad, rechazos. los cuales se miden desde el 2012. La institucin cuenta con el manual CCI-MA-340-002 manual de historias clnicas y el Programa de Seguridad de Pacientes con sus lineas de Intervencin GCF-PG-001, los cuales se implementan en el hospital y su sede. Se cuenta igualmente con Comit de Historias Clinicas y Comit de Seguridad de Paciente que sesiona en forma peridica en donde se analizan los eventos y los indicadores y sus desviaciones. Se participa activamente en comites Distritales de red Materno Perinatal, Mortalidad, Infecciones, Laboratorio, Farmacia. Se estabelcio un padrino para cada uno de los servicios para el buen diligenciamiento de formatos de la Historia Clinica.
El Hospital Cuenta con GCF-PR-001 GESTION DE SEDES INTEGRADAS EN RED, GGD-PR-130-005 DESARROLLO Y SEGUIMIENTO A PLANES ESTRATEGICOS DE ACCION Y OPERATIVOS. GGD-DO-001 METODOLOGIA PARA DEFINIR Y REPLANTEAR EL DIRECCIONAMIENTO
El Hospital Cuenta con GCF-PR-001 GESTION DE SEDES INTEGRADAS EN RED, GGD-PR-130-005 DESARROLLO Y SEGUIMIENTO A PLANES ESTRATEGICOS DE ACCION Y OPERATIVOS. GGD-DO-001 METODOLOGIA PARA DEFINIR Y REPLANTEAR EL DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO DE LA ORGANIZACION Y EVALUACION DE COMPRENSION.Se cuenta con POAS los cuales se les realiz seguimiento semaforizado, el cual contiene indicadores que los resultados son analizados en Comites.
El Hospital Simon Bolvar cuenta con un Sistema de Informacion Integrado HIPOCRATES que es visualizado en las sedes, igualmente con el aplicativo ATHIS y DATALAB para el laboratorio Clinico, Aplizativo Ambar para solicitud de Servicios. Se cuentan con la Intranet, correo electromnico unificado. Se cuenta con Historia Clinica Manual, con un archivo unificado central, con procedimiento de traslado. Se cuenta con indicador de caidas de red.
El usuario puede solicitar la cita en la sede en donde se encuentre el profesional de su prefrencia en especial, Psiquiatria, Medicina Interna, que se presta en las dos sedes.
El usuario puede solicitar la cita en la sede en donde se encuentre el profesional de su prefrencia en especial, Psiquiatria, Medicina Interna, que se presta en las dos sedes.
La institucin cuenta con listado acronimos GCI-TA-340-001 Versin 0, ADT-DO-370-002 UTILIZACION DE ABREVIATTURAS EN E L HOSPITAL - SERVICIO FARMACEUTICO. Formatos unificados de historia clnica normalizados por el sistema de gestin de calidad de la institucin
La institucin a definido a Planeacion como area de consolidacion de informacion oficial de la organizacin, se etablecen y analizan los datos.
En el hospital Simon Bolivar se registra en la historia clnica las actividades que se reralizan asl paciente, el medico cuando atiendiende el usurio cuenta con la Historia clnica.
La Gerencia estableci el despligue de la informacion en forma de cascada, los directivos bajan informacion a sus lideres en reuniones establecidas.
La Gerencia estableci el despligue de la informacion en forma de cascada, los directivos bajan informacion a sus lideres en reuniones establecidas.
Se cuentan articulados los sitemas de informacion a traves de HIPOCRATES, DATALAB y ATHIS, Intranet, Correo electronico y Pagina WEB Se cuenta con facturadores en cada una de las reas para no generar duplicidad en el cobro a empresas responsables del pago
El hospital como la sede cuentan con personal de manteniemito que realiza las difrentes actividades, se cuenta con un plan de mentenimeinto preventivo, que incluye ambas sedes, como tambien se ceunta con proyectos planificados para adecauciones de infraestructura. Se cuenta con indicador de oportunidad en la entrega o realizacin de mantenimiento que para el 2013 se encontr en el 92% de cumplimiento y , porcentaje de cumplimiento de actividades solicitadas o programadas mediante el AMBAR en el 97%.
Se cuenta con un plan suscrito de acuerdo a la resolucion 710, por la gerencia, donde se presenta el compromiso de avanzar un 20% en la calificacin global de SUA, por cada vigencia.
EVALUACIN ESTANDARES SISTEMA NICO DE ACREDITACIN
GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD
RED
FECHA DE AUTOE
ENFOQUE EVIDENCIA DE LA FORTALEZA OPORTUNIDADES DE MEJORA Sistematicidad y Amplitud
1. Ajustar el documento GCF-PL-001 Gestin de Sedes Integradas en Red a la realidad actual. 2. Establecer el ciclo de servicio del rea de rehabilitacin y habilitacin teniendo en cuenta la interrelacion con la sede principal del hospital 3. Formular estrategias de tipo comercial para lograr contratacion con las EPS en la atencin integral de los pacientes
1. Elaborar estrategias de despligue en la promocin de los servicios de rehabilitacin y habilitacin, servicios externos presestados a los clientes externos, internos y pagadores. 2, Socializar el portafolio de servicios por sede entre colaboradores, usuarios y pagadores.
1. Elaborar estrategias de despligue en la promocin de los servicios de rehabilitacin y habilitacin, servicios externos presestados a los clientes externos, internos y pagadores. 2, Socializar el portafolio de servicios por sede entre colaboradores, usuarios y pagadores.
1. Establecer el comit de Referencia y Contrarefencia espacio para retroalimentar y realizar ajustes al procedimiento. 3 2, Realizar evaluacin de la aplicacin del sistema de referencia y contrarefencia. Estableciendo planes de mejora.
1. Fortalecer las estrategias de monitorizacin de la calidad de las historias clnicas y resultados clinicos con cobertura a todos los servicios y la sede Fray Bartolome de las Casas.
2. Evaluar monitorizacin de la calidad de las historias clnicas y de los resultados clnicos obtenidos, incluyendo el anlisis de eventos adversos.
1. Desplegar y medir la adherencia al instumentos de hoja de vida de indicadores teniendo encuenta en analisis de las desviaciones.
1. Desplegar y medir la adherencia al instumentos de hoja de vida de indicadores teniendo encuenta en analisis de las desviaciones. 2. Establecer y aplicar las estraegias de retroalimentacion de resultados de los POAS.
1 Desarrollo de los programas y sus lineas de intervencin que abarque las sinergias entre las sedes 2. Desplegar los programas y sus lineas de intervencin que abarque las sinergias entre las sedes 3. Evaluar los programas y sus lineas de intervemncin que abarque las sinergias entre las sedes 4. Asegurar la operatividad de la estrategia de gerencia su servico en la sede
1. Asegurar gestin y estandarizacin del archivo de historias clinicas para la atencin de los usuarios
1 Establecer el sistema para que la historia clnica se comparta y se consolide luego de cada visita del paciente a la sede 2. Desplegar el sistema para que la historia clnica se comparta y se consolide luego de cada visita del paciente a la sede 3. Evaluar el sistema para que la historia clnica se comparta y se consolide luego
luego de cada visita del paciente a la sede 2. Desplegar el sistema para que la historia clnica se comparta y se consolide luego de cada visita del paciente a la sede 3. Evaluar el sistema para que la historia clnica se comparta y se consolide luego de cada visita del paciente a la sede
1. Ajustar el listado de acronimos existente Asistenciales, Admnistrativos y Financieros estableciendo un docuemnto unico de consulta. 2. Desplegar el listado de acronimos Asistenciales, Admnistrativos y Financieros al inerior de la organizacion. 3 Medir la adherencia a la aplicacion del listado de acronimos Asistenciales, Admnistrativos y Financieros al inerior de la organizacion.
1. Articulacin con el estndar de Gerencia de la informacin para la recoleccin y anlisis de la informacin documentado.
1. Aplicar metodologa de paciente trazador para evaluar la secuencialidad en la atencin del paciente en los diferentes servicios
1. Articular los mecanismos de despliegue de la informacin y su evaluacion al programa de Gestin de la Informacin y las Comunicaciones GGDPG-001
1. Articular los mecanismos de despliegue de la informacin y su evaluacion al programa de Gestin de la Informacin y las Comunicaciones GGDPG-001
1. Establecer mecanismos eficaces de control para dismunir la duplicidad de historias clinicas en la Institucin.
1,. Gestionar los mecanismos para garantizar las condiciones de ambiente fsico seguro para la sede
1. Establecer los mecanismos de planeacin y operativizacin de programas que identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de la tecnologa
TOTAL OPORTUNIDADES
28
PROMEDIO CALIFICACIN GRUPO DE E
FECHA DE AUTOEVALUACIN: Febrero de 2014
ENFOQUE Proactividad Ciclo de Evaluacin y mejoramiento del enfoque
IMPLEMENTACIN Despliegue Despliegue al en la cliente interno institucin y/o externo Pertinencia Consistencia
RESULTADO
EDIO CALIFICACIN GRUPO DE ESTANDARES
: GMC-FO-160-033
n: 2
RESULTADOS Avance de la medicin Tendencia Comparacin TOTAL
2.2
1.8
1.8
2.2
2.1
2.1
1.2
1.6
1.7
1.2
1.5
1.9
1.9
1.6

Se debe realizar un proceso de autoevaluacin, donde se derive un plan de mejoramiento La gestin de las oportunidades de mejora institucional con seguimientos y consideradas en el proceso organizacional retroalimentacin.
ESTANDAR DE MEJORAMIENTO Estndar 74 Cdigo: (AsMCC1) de planeacin del mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estandares, se desarrolla teniendo en cuenta: Criterios: El enfoque organizacional mejoramiento continuo. del
ESTANDARES
1. Se tiene una politica institucional de mejoramiento continuo. 2. Se cuenta con un procedimiento documentado que define priorizacin de oportunidades de mejora, elaboracion de planes de mejora y seguimientos semaforizados a los planes de mejora. Se realiza retroalimentacion en Comite de Calidad en donde participan todos los directivos, estos asu vez realizan reunin de los lideres para bajar informacin
La implementacin de oportunidades de mejora priorizadas y la remocin de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de autoevaluacin, los equipos de mejora y los dems colaboradores de la organizacin. La articulacin de oportunidades de mejora que tengan relacin entre los diferentes procesos y grupos de estndares. El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificaron del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad. La comunicacin de los resultados.
.,
AUTOEVALUACIN ESTANDARES SISTEMA NICO DE ACREDITACIN GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD ESTANDARES MEJORAMIENTO
1. Articular el proceso de retroalimentacin de resultados con el programa de comunicaciones 2, Desplegar el programa de mejoramiento continuo 3. Evaluar el programa de mejoramiento continuo
3 12 7 18 12 12 55 17 12 9 14 28 3
199
ACIN O
FECHA DE AUTOEVALUACIN: 3 3 3 3 2 2 2 2
2.3

Estandares Cliente Asistencial

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Estandares Cliente Asistencial

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

GRUPO DE ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL

las condiciones para participar en investigaciones.

LIDER GRUPO DE ESTNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico

AUTOEVALUACIN ESTANDARES SIS

GESTIN DE MEJORA CONTINUA CALIDA ESTANDARES DE DERECHOS DE LOS PACIENTES

LINEA BASE 2014

ENFOQUE EVIDENCIA DE LA FORTALEZA OPORTUNIDADES DE MEJORA Sistematicidad y Amplitud

4. Entrenar los usuarios en los deberes y derechos evaluando su conocimiento.

Codigo de Etica y Buen gobierno (GGD-DO-100-001 V1)

Cdigo: GMC-FO-160-033 Versin: 2 Febrero de 2014

ENFOQUE Ciclo de Evaluacin y mejoramiento del enfoque

IMPLEMENTACIN Despliegue al Despliegue en cliente interno Pertinencia la institucin y/o externo

RESULTADOS Avance de la medicin TOTAL Tendencia Comparacin

GRUPO DE ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL

Articular y asegurar la implementacin de los paquetes instruccionales pertinentes a la E.S.E.

LIDER GRUPO DE ESTNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico

AUTOEVALUACIN ESTANDARES SISTE

GESTIN DE MEJORA CONTINUA D CALIDAD ESTANDARES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

LINEA BASE 2014

DAD DEL PACIENTE

Cdigo: GMC-FO-160-033 Versin: 2 Febrero de 2014

TOTAL Tendencia Comparacin

GRUPO DE ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL

Estndar 10. Cdigo: (AsAC3)

Existencia de procesos estandarizados y una metodologa clara para la definicin de los

LIDER GRUPO DE ESTNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico

AUTOEVALUACIN ESTANDARES SISTEMA NICO

GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEM CALIDAD

LINEA BASE 2014

El Hospital Simon Bolivar cuenta con el Procedimiento CEX-PR-004 de 2011

Documentos de Asignacin de citas

ESTANDARES SISTEMA NICO DE ACREDITACIN

EJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD

Ciclo de Evaluacin y Proactividad mejoramiento del enfoque

COLIDER GRUPO DE ESTNDARES: Gladys Milag

Cdigo: GMC-FO-160-033 Versin: 2

Despliegue al cliente interno y/o externo

PROMEDIO CALIFICACIN GRUPO DE ESTANDARES

E ESTNDARES: Gladys Milagritos Alvan/ Auditoria Medica

GRUPO DE ESTNDARES DEL PROCESO ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL

Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

LIDER GRUPO DE ESTNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico

AUTOEVALUACIN ESTANDARES SISTEMA

GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL S CALIDAD

ESTANDARES DE REGISTRO E INGRESO

LINEA BASE 2014

ESTANDARES SISTEMA NICO DE ACREDITACIN

MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD

Ciclo de Evaluacin y mejoramiento del enfoque

PROMEDIO CALIFIC COLIDER GRUPO DE ESTNDARES: Gladys Milagritos

Cdigo: GMC-FO-160-033 Versin: 2

Despliegue al Despliegue en cliente interno la institucin y/o externo

PROMEDIO CALIFICACIN GRUPO DE ESTANDARES

STNDARES: Gladys Milagritos Alvan/ Auditoria Medica

GRUPO DE ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL

LIDER GRUPO DE ESTNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico

ESTANDARES DE EVALUACIN DE NECESIDA

o Cano Villate/ Subgerente Cientifico

LINEA BASE 2014

ES SISTEMA NICO DE ACREDITACIN

TINUA DEL SISTEMA INTEGRADO ALIDAD FECHA DE AUTOEVALUACIN:

Ciclo de Sistematicida Evaluacin y Proactividad d y Amplitud mejoramiento del enfoque

COLIDER GRUPO DE ESTNDARES: Dra Liliana