MARILENE DE CASTILHO S

EM BUSCA DE UMA PORTA DE SADA: OS DESTINOS DA

SOLIDARIEDADE, DA COOPERAO E DO CUIDADO COM
A VIDA NA PORTA DE ENTRADA DE UM HOSPITAL DE
EMERGNCIA









Tese apresentada ao Instituto de Psicologia
da Universidade de So Paulo, como parte
dos requisitos para a obteno do ttulo de
Doutor em Psicologia.












So Paulo
2005
MARILENE DE CASTILHO S





EM BUSCA DE UMA PORTA DE SADA: OS DESTINOS DA
SOLIDARIEDADE, DA COOPERAO E DO CUIDADO COM
A VIDA NA PORTA DE ENTRADA DE UM HOSPITAL DE
EMERGNCIA









Tese apresentada ao Instituto de Psicologia da
Universidade de So Paulo, como parte dos
requisitos para a obteno do ttulo de Doutor
em Psicologia.



rea de concentrao: Psicologia Social


Orientadora: Prof Dr Maria Ins
Assumpo Fernandes

Co-orientadora: Prof Dr Teresa Cristina
Carreteiro




So Paulo
2005
AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.























Ficha Catalogrfica preparada pelo Servio de Biblioteca
e Documentao do Instituto de Psicologia da USP



S, M. de C.
Em busca de uma porta de sada: os destinos da solidariedade, da
cooperao e do cuidado com a vida na porta de entrada de um hospital
de emergncia./Marilene de Castilho S. So Paulo: s.n., 2005. 454p.

Tese (doutorado) Instituto de Psicologia da Universidade de So
Paulo. Departamento de Psicologia Social e do Trabalho.

Orientadora: Maria Ins Assumpo Fernandes.
Co-orientadora: Teresa Cristina Carreteiro

1. Intersubjetividade 2. Acesso aos servios de sade 3.
Solidariedade 4. Cooperao 5. Hospitais de emergncia 6.
Organizaes 7. Psicologia Social I. Ttulo.
































Para minha filha, Jlia, minha felicidade,
Com quem aprendo a ser me
E tambm sobre cuidado e solidariedade

e

Para todos aqueles que, no seu sofrimento, j
encontraram fechadas as portas dos servios
pblicos de sade.




AGRADECIMENTOS



A todos os trabalhadores do hospital estudado e sua equipe de direo, que to bem me
acolheram, portas abertas 24 horas para a pesquisa, minha eterna gratido.

A meus pais, pelo seu amor e apoio incondicional. minha me, Raulita, por sua
solidariedade e tenacidade. Ao meu pai, Wagner (em memria), por seu senso de justia e
responsabilidade.

Jlia, pela pacincia e imenso carinho com que soube suportar o tempo que a tese nos
roubava.

A Carlos Magno, pelos momentos de apoio e carinho.

Professora Arakcy Martins Rodrigues (em memria), minha primeira porta aberta na
USP, pela acolhida e pelo brilho das primeiras orientaes.

s Professoras Maria Ins Assumpo Fernandes e Teresa Cristina Carreteiro, que
generosamente aceitaram o desafio de uma orientao a partir de diferentes instituies,
lugares e olhares, agradeo pelos ensinamentos e pela oportunidade de uma experincia
operativa de grupo.

Professora Marlene Guirado, pela leitura cuidadosa do trabalho no Exame de
Qualificao e por suas valiosas contribuies.

Aos Professores Emerson Elias Merhy, Lilia Blima Schraiber e Jorge de Campos Valadares,
por aceitarem examinar o meu trabalho.

Creuza, muito querida amiga e companheira de trajetria profissional e de empreitada
no doutorado, agradeo por poder compartilhar as dvidas, angstias, sofrimentos e tambm
as alegrias da experincia de elaborao de uma tese, mas agradeo, sobretudo, pela
experincia da fraternidade.

Marina, Mnica, Margareth, Vera e Beth, amigas de sempre, pelo apoio e solidariedade.

Ao Chico, que, junto com Creuza, me trouxe a perspectiva psicossociolgica.

Marina e Vera, de novo, e Maris, Ldia e ao Durval, pelo socorro, na hora H. Fez
toda a diferena.

Stella Olinto, por cuidar de mim, me ajudando a ter acesso minha subjetividade.

Aos pais e crianas da turma Tupiniquim, grupo relativamente recente de pertencimento, mas
de convvio intenso, agradeo pelo estmulo ao trabalho, mas principalmente pela
oportunidade de viver uma experincia genuna de cooperao e solidariedade.

Maria Ins Mnendez, pela gentileza com que me apoiou, no incio e no fim do doutorado,
no idioma francs.

A todos os colegas - professores e demais trabalhadores, em especial Carmen - do
Departamento de Administrao e Planejamento em Sade (DAPS), da Escola Nacional de
Sade Pblica- ENSP/FIOCRUZ, pelo estmulo, interesse e apoio ao meu trabalho.

Chefia do DAPS e Direo da Escola Nacional de Sade Pblica, da Fundao Oswaldo
Cruz, nas pessoas de Miguel Murat, Maria Helena Mendona, Margareth Crisstomo
Portela, Paulo Marchiori Buss e Antnio Ivo de Carvalho, que garantiram as condies
materiais para a realizao deste doutorado.




























Aqui no h ningum a falar de organizao, disse
a mulher do mdico ao marido, Talvez a
organizao seja noutra praa, respondeu ele.
Continuaram a andar. Um pouco adiante a mulher
do mdico disse, H mais mortos no caminho do que
de costume, a nossa resistncia que est a chegar
ao fim, o tempo acaba-se, a gua esgota-se, as
doenas crescem, a comida torna-se veneno, tu o
disseste antes, lembrou o mdico. Quem sabe se
entre esses mortos no estaro os meus pais, disse a
rapariga dos culos escuros, e eu aqui passando ao
lado deles, e no os vejo, um velho costume da
humanidade, esse passar ao lado dos mortos e no
os ver, disse a mulher do mdico.

Jos Saramago, Ensaio sobre a Cegueira.
viii
RESUMO

S, Marilene de Castilho. Em busca de uma porta de sada: os destinos da solidariedade, da
cooperao e do cuidado com a vida na porta de entrada de um hospital de emergncia. So
Paulo, 2005, (454 p.). Tese (Doutorado). Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo.

A presente investigao tem por objetivo analisar, a partir da Porta de Entrada de um
hospital de emergncia, os limites e possibilidades, definidos pelos processos intersubjetivos e
inconscientes presentes nos servios de sade, para o exerccio da solidariedade, para o
desenvolvimento da cooperao e para a produo do cuidado com a vida. Elegeu-se como
estudo de caso um hospital geral com emergncia, da rede pblica de servios de sade do
Municpio do Rio de J aneiro, que possui um projeto de humanizao de sua Porta de Entrada.
Os hospitais de emergncia constituem espao privilegiado de manifestao dos intensos
processos de excluso, violncia social, e brutal banalizao do sofrimento alheio,
especialmente de indiferena em relao aos desfavorecidos, que marcam a nossa sociedade.
Portas abertas 24 horas por dia, sofrem os efeitos perversos da omisso do Estado com relao
aos problemas sociais, do desinvestimento no sistema pblico de sade e de sua crise de
governabilidade. Reconhecendo a insuficincia dos referenciais tericos do campo do
Planejamento e Gesto em Sade para a compreenso e interveno neste quadro, o estudo se
apia centralmente na abordagem da Psicossociologia francesa sobre as organizaes, na
leitura psicanaltica sobre a problemtica do lao social e das formas de subjetivao na
atualidade, e na Psicodinmica do Trabalho, para focalizar o imaginrio organizacional e os
processos cotidianos de trabalho no hospital, explorando suas conseqncias sobre os destinos
da solidariedade, da cooperao e do cuidado. A despeito da precariedade de suas condies
de funcionamento, demonstra-se a importncia do imaginrio de potncia, proteo e
segurana, paradoxalmente construdo sobre o hospital, e a funo de tranqilizao psquica
que exerce entre os funcionrios. A anlise das concepes sobre o Projeto Porta de Entrada
revela a tenso entre seus componentes racionalizador e humanitrio. A observao do
processo de trabalho na Porta de Entrada do hospital demonstra que a enormidade da
demanda em muito extrapola o que se consideram problemas de sade, stricto sensu, tratando-
se de uma demanda por sentido e por amparo, num quadro de intensa fragilizao da
sociedade. Em contraposio, a carncia utilizada pelos profissionais como uma categoria
encobridora da diversidade da demanda, num processo de mltiplas redues, que vai da
negao do sofrimento social negao da condio de humanidade dos pacientes. Por sua
vez, o trabalho na Porta de Entrada da Emergncia representa muitas fontes de sofrimento
psquico para os trabalhadores, como o dilema entre atender as urgncias, em carter estrito, e
aliviar outros sofrimentos da populao; a presso para trabalhar mal; o risco de no
identificar os casos de risco de vida; o lidar com a violncia; e o no reconhecimento do bom
trabalho, entre outras. Muitas estratgias de defesa utilizadas contra o sofrimento corroem,
aliadas a outros fatores, os espaos para a solidariedade, a cooperao e o cuidado com a vida.
Outras, no entanto, indicam que algum grau de iluso e idealizao com relao ao trabalho
ainda subsiste e, junto com a busca por reconhecimento, podem abrir algumas brechas para a
transformao do cotidiano dos servios de sade.

Palavras-chave: 1. Intersubjetividade e Gesto; 2. Cuidado em Sade; 3. Trabalho em Sade e
Processos Inconscientes; 4. Psicossociologia e Gesto em Sade; 5. Hospitais de Emergncia;
6. Humanizao da Assistncia.

ix
ABSTRACT

S, Marilene de Castilho. Searching for a solution: the destinies of solidarity, cooperation
and life care in the entrance of an emergency hospital. So Paulo, 2005, (454p.). Doctoral
Dissertation. Institute of Psychology, University of So Paulo.

This work is aimed at analyzing, considering the entrance in an emergency hospital,
the limits and possibilities defined by the intersubjective and unconscious processes present in
health care services for solidarity, cooperation development and life care production.
A public general hospital, with emergency room and a project of humanization of its
entrance, was selected in Rio de J aneiro municipality, as the case study. The emergency
hospitals represent a privileged space for manifestation of intense exclusion processes, social
violence, brutal vulgarization of others suffering, and, especially, indifference in relation to
the disadvantaged people, typical in our society. With the doors opened 24-hour per day,
those hospitals are affected by the perverse omission of the Government with regard to social
problems, the disinvesting process in the public health system, and its governability crisis.
Recognizing the lack of theoretical references in the Health Planning and Management field
to understand and intervene on this reality, the study is centrally based on the French Psycho
sociology approach about organizations, on the Psychoanalysis interpretation of social
relations and current subjectification manners, and on the Work Psychodynamics, in order to
focus the organizational imaginary and the routine processes in the hospital work, exploring
their consequences on the destinies of solidarity, cooperation and care. In spite of the
precarious of the hospital functioning conditions, the importance of its paradoxically built
imaginary of powerfulness, protection and safety, is demonstrated. The analysis of
conceptions about the Entrance Door Project reveals the tension between its rationalizing and
humanitarian components. The observation of the work process in the hospital entrance shows
that the enormous demand extrapolates substantively what is considered as in the scope of
health problems, stricto sensu, including needs for more general care and expressing the
fragility of society. In opposition, the need is used by health professionals as a category that
conceals the diversity of demand, in a process of multiple reductions, ranging from the
negation of social suffering to the negation of human condition of the patients. On the other
hand, the work on an emergency entrance represents many sources of psychic suffering for
the health workers, such as the dilemma of attending urgent cases, in a strict sense, and
alleviating other sufferings of the population; the pressure for bad work; the risk of not
identifying the cases of life risk; the need of dealing with violence; and the absence of
recognition for a good work, among others. Many strategies of defense against suffering
consume, allied to other factors, the spaces for solidarity, cooperation and life care. Other
strategies, however, point out that some degree of illusion and idealization in relation to work
still persists, and, put together with the search for recognition, may open some ways for the
transformation of the health services routine.

Key-words: 1. Intersubjectivity and Management; 2. Health Care; 3. Health Care Work and
Unconscious Processes; 4. Psycho sociology and Health Management; 5. Emergency
Hospitals; 6. Health Care Humanization.
x
RSUM

S, Marilene de Castilho. Em busca de uma porta de sada: os destinos da solidariedade, da
cooperao e do cuidado com a vida na porta de entrada de um hospital de emergncia ( la
recherche dune porte de sortie: les avenirs de la solidarit, de lattention et du soin en ce qui
concerne la vie la porte dentre dun hpital durgence). So Paulo, 2005, (454p.). Thse
(Doctorat). Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo.

La prsente recherche a pour but lanalyse, depuis la Porte de Entre dun hpital
durgences, des limites et des possibilits, dfinies par les processus intersubjectifs et
inconscients prsents dans les services de sant, pour lexercice de la solidarit, le
dveloppement de la coopration et la production du soin de la vie. Il a t choisi, en tant
qutude de cas, un hpital gnral avec service durgence, du rseau publique de services de
sant du Municipe de Rio de J aneiro, qui possde un projet dhumanisation de sa Porte
dEntre. Les hpitaux durgences constituent un espace privilgi de manifestation des
intenses processus dexclusion, violence social et brutale banalisation de la souffrance
dautrui, spcialement dindiffrence par rapport aux dfavoriss, qui marquent notre socit.
Portes ouvertes 24 heures par jour, ils subissent les effets perverses de lomission de lEtat en
ce qui concerne les problmes sociaux, le manque dinvestissement dans le systme publique
de sant et sa crise de gouvernabilit. En reconnaissant linsuffisance des repres thoriques
du domaine de la Planification et Gestion en Sant pour la comprhension et lintervention
dans ce tableau, ltude est appuy son centre sur labordage de la Psychosociologie
franaise sur les organisations, sur la lecture psychoanalytique sur la problemtique du lien
social et des formes de subjectivation aux jours actuels, et sur la Psychodynamique du
Travail, pour focaliser limaginaire organisationnel et les processus quotidiens de travail
lhpital, tout en exploitant leurs consquences sur les avenirs de la solidarit, de la
coopration et du soin. Malgr la prcarit de leurs conditions de fonctionnement, on
dmontre limportance de limaginaire de puissance, protection et scurit, paradoxalement
construit sur lhpital, et la fonction de tranquilit psychique quil exerce parmi les
fonctionnaires. Lanalyse des conceptions sur le Projet Porte d Entre rvle la tension parmi
leurs composants rationalisant et humanitaire. Lobservation du processus de travail la Porte
dEntre de lhpital dmontre que lnormit de la demande dpasse beaucoup ce que lon
considre des problmes de sant, stricto sensu, en ce qui concerne une demande de sens et de
support, dans un tableau dintense fragilisation de la socit. Par contre, la `carence` est
utilise par les professionnels comme une catgorie qui cache la diversit de la demande, dans
un processus de multiples rductions qui recouvre depuis la ngation de la souffrance sociale
jusqu la ngation de la condition dhumanit des patients. De son ct, le travail la Porte
dEntre dUrgences reprsente plusieurs sources de souffrance psychique de la part des
travailleurs, comme le dilemme entre recevoir les urgences, en caractre stricte, et soulager
dautres souffrances de la population ; la pression pour mal travailler ; le risque de ne pas
identifier les cas qui risquent la vie; se prendre avec la violence; et la non-reconnaisance dun
bon travail, parmi dautres. Plusieurs stratgies de dfense utilises contre la souffrance
rongent, -allis dautres facteurs-, les espaces pour la solidarit, la coopration et le soin de
la vie. Dautres, cependant, indiquent que quelque degr dillusion et didalisation par
rapport au travail subsiste encore et, avec la recherche de reconnaissance, peuvent ouvrir des
brches pour la transformation du quotidien des services de sant.
Mots-cl: 1. Intersubjectivit et Gestion; 2. Attention en Sant; 3. Travail en Sant et
Processus Inconscients; 4. Psychosociologie et Gestion en Sant; 5. Hpitaux d Urgences; 6.
Humanisation de lAssistance.
SUMRIO
_________________________________________________________________________



RESUMO vii
ABSTRACT ix
RSUM x

INTRODUO 15

1. A PROBLEMTICA DA SOLIDARIEDADE, DA COOPERAO E DO
CUIDADO COM A VIDA NOS SERVIOS PBLICOS DE SADE
29

1.1 O SUS que Temos, o SUS que Queremos e Algumas de Nossas
Perplexidades
29
1.2 A Dinmica Social Contempornea e suas Conseqncias sobre as
Possibilidades de Solidariedade, Cooperao e Cuidado com a Vida
33
1.3 A Natureza do Trabalho em Sade e a Perda de sua Dimenso Cuidadora 45
1.4 Os Limites Terico-Metodolgicos da Perspectiva de Humanizao dos
Servios de Sade
62

2. A FRATERNIDADE EM QUESTO: UM OLHAR
PSICOSSOCIOLGICO SOBRE A SOLIDARIEDADE, A COOPERAO
E O CUIDADO COM A VIDA
72

2.1 A Fraternidade como Questo 72
2.2 A Cooperao e a Construo de Projetos Coletivos como um Problema para
as Organizaes: prticas no limite do impossvel
76
2.3 Os Sujeitos e os Vnculos que Estabelecem com as Organizaes: a
problemtica do poder, do desconhecimento e da violncia
78
2.4 Os Processos Grupais como Instncia de Anlise dos Limites e
Possibilidades da Cooperao, da Solidariedade e do Cuidado com a Vida
85
2.5 Algumas Questes Psicossociolgicas sobre o Trabalho em Sade e o
Cuidado
91


3. ENTRANDO NO HOSPITAL: OS CAMINHOS DA INVESTIGAO 95

3.1 Alguns Pressupostos da Abordagem Clnica das Organizaes e da Pesquisa
em Psicossociologia: subsdios para o estudo dos processos intersubjetivos nos
servios de sade
95
3.2 O Hospital Estudado 105
3.2.1 Uma Porta Aberta no Fim da Linha 105
3.2.2 As Mltiplas Portas do Hospital 108
3.2.3 Filas e Macas nos Corredores: o desamparo na porta de entrada do
hospital e sua dinmica (questes emergentes e perspectivas de anlise)
112
3.3 Estratgias de Investigao: escolhendo caminhos para entrar no hospital 131

4. O IMAGINRIO ORGANIZACIONAL E O PROJETO DE
HUMANIZAO DA PORTA DE ENTRADA
143

4.1 Uma Aproximao do Imaginrio Organizacional: imagens, metforas e
significaes sobre o hospital estudado
143
4.1.1 Hospital do Passado e Hospital do Presente 143
4.1.2 Potncia, Segurana e Proteo: um imaginrio atravs dos tempos do
hospital
154
a) O hospital dos feitos hericos 154
b) O hospital-escola 160
c) O hospital-casa/famla 163
4.1.3 Carncia Crnica e Incerteza Cclica: do hospital das insuficincias e do
que possvel ao hospital da precariedade, da impotncia e do descuido
177
4.2 O Projeto de Humanizao da Porta de Entrada: histrico, desenvolvimento,
caractersticas, insero na estrutura organizacional e dinmica de funcionamento
192
4.3 As Concepes sobre o Projeto e o Lugar do Projeto no Imaginrio
Organizacional
200
4.3.1 A Porta de Entrada como Filtro/Conteno da Demanda ou Barreira ao
Acesso
200
4.3.2 A Institucionalizao do Projeto 202
4.3.3 A Porta como Enquadre ou Continente 207
4.3.4 A Porta como Humanizao, Acolhimento e Garantia de Acesso 211
4.3.5 A Tenso entre os Componentes Racionalizador e Humanitrio da
Porta
216
4.3.6 As Fronteiras e os Limites da Porta 224
4.3.7 Porta de Entrada Ideal e Real 227
233
5. O TRABALHO NA PORTA DE ENTRADA: REPRESENTAES, CENAS
COTIDIANAS E OUTROS ELEMENTOS PARA A ANLISE DOS
PROCESSOS INTERSUBJETIVOS E INCONSCIENTES NOS SERVIOS
DE SADE

5.1 O Objeto do Trabalho (ou: o Outro na Porta do Hospital): algumas
representaes e outras formaes e processos inconscientes sobre a populao e
suas demandas
233
5.1.1 A Enormidade da Demanda e a Demanda por Sentido 233
5.1.2 As demandas por medicamentos e atestados mdicos: entre a misria
material e Simblica
238
5.1.3 Duas Alegorias da Demanda por Sentido 248
5.1.4 A Carncia como Categoria Encobridora da Diversidade da
Demanda
249
5.1.5 A Carncia como Resultado de Mltiplas Redues da Populao e
suas Demandas (do sofrimento social aos corpos sem subjetividade
259
5.2 Os Processos de Trabalho e os Processos Intersubjetivos do Trabalho na Porta
de Entrada do Hospital
267
5.2.1 Trabalhando entre a Urgncia e o Sofrimento 267
a) O Dilema 269
b) A Insuficincia 283
c) Os Processos Identificatrios 298
5.2.2 Trabalho, Sofrimento e Cuidado 302
Caso 1: Pouco cuidado, muito descuido 302
Caso 2: Efeito domin 306
a) A presso da demanda e a presso para trabalhar mal 313
b) A vida por um fio: incerteza e no-saber como fantasmas constantes 323
c) Lidando com a Violncia 326
d) Risco real e fantasias de contgio 341
e) A invisibilidade do trabalhador e do bom trabalho: o no reconhecimento 349
f) Diante da Morte 358
g) As demandas por cuidado e as sadas para o sofrimento 365

6. OS RESULTADOS DO TRABALHO NA PORTA DE ENTRADA 398

6.1 Os Destinos da Solidariedade, da Cooperao e do Cuidado com a Vida
nos Hospitais de Emergncia do Rio de J aneiro
398
6.1.1 A Indiferena para com o Sofrimento Alheio, os Descuidos e a
Produo do Mal
401
6.1.2 O Cuidado Possvel 415
6.2 Em Busca de Uma Porta de Sada 430

7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 440

ANEXOS: 454

Anexo A: Relao dos Documentos Consultados sobre o Projeto Porta de Entrada
Anexo B: Termo de Autorizao do Hospital para a realizao da Pesquisa
Anexo C: Termos de Consentimento Livre e Esclarecido utilizados para os
profissionais entrevistados e usurios observados durante o estudo exploratrio e a
pesquisa


15
INTRODUO
____________________________________________________________________________


O presente trabalho tem por objeto de investigao a problemtica da solidariedade, da
cooperao e do cuidado com a vida nos servios pblicos de sade, recortada luz dos
processos intersubjetivos e inconscientes produzidos nestas organizaes.
Em linhas gerais, o que nosso estudo busca examinar at que ponto possvel a
cooperao nos servios pblicos de sade, quais os limites e possibilidades para o exerccio
da solidariedade e para a realizao de aes/prticas assistenciais orientadas para o cuidado
com a vida nessas organizaes, e qual o papel que os processos intersubjetivos e
inconscientes jogam na definio desses limites e possibilidades.
Trata-se de um objeto cuja construo e anlise pressupem a articulao ou o trnsito
entre dois campos de conhecimento sem tradio de dilogo: de um lado, o campo da Sade
Coletiva e, particularmente dentro deste, a rea de Planejamento e Gesto em Sade; de outro
lado, o campo da Psicologia Social, particularmente a vertente da Psicossociologia de
inspirao psicanaltica.
Esses dois campos representam diferentes momentos de minha trajetria profissional e
a problemtica recortada como objeto de estudo reflete, de certo modo, o amadurecimento de
um conjunto de preocupaes que, acredito, desde a graduao em Psicologia, comearam a
ser esboadas e que acabaram por definir os rumos que tomei na vida profissional.
Assim, a questo da mudana social sempre esteve presente como uma de minhas
preocupaes centrais, orientando meus estudos e opes no campo da Psicologia o
questionamento s instituies, atravs da perspectiva da anti-psiquiatria e tambm, de certo
modo, da psicopedagogia; o interesse pela psicologia institucional e um certo desprezo, na
poca, pela clnica, pelo que eu julgava ser seu baixo potencial de impacto sobre os
processos sociais, restrita, como eu a imaginava, s quatro paredes do consultrio, anlise
de sujeitos quase que a-histricos (como o inconsciente, para muitos da poca). Tudo isso
culminou com a opo que fiz, ao final da faculdade, pela Residncia em Sade Pblica -
campo at ento desconhecido para mim, ausente do currculo do Curso de Psicologia da
16
Universidade do Estado do Rio de J aneiro, mas que me foi apresentado, num golpe de sorte,
por amigos.
Acredito que, na poca (1984), a Residncia em Sade Pblica da Escola Nacional de
Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz era a nica Residncia multiprofissional do pas.
ramos mdicos, enfermeiros, psiclogos, nutricionistas e assistentes sociais. Grupo pequeno,
doze alunos, jovens e crdulos, orgulhosos por termos sido acolhidos/escolhidos pela
Fundao Oswaldo Cruz, embevecidos pelos seus feitos hericos e imbudos da certeza sobre
a importncia da formao de sanitaristas, como ns viramos a ser, para a transformao do
sistema de sade brasileiro e a superao de suas iniqidades. O contexto era o do incio da
redemocratizao do pas e o iderio da Sade Pblica, j consolidando sua ampliao terico-
metodolgica e poltica como Sade Coletiva, era algo extremamente sedutor, aos meus
olhos vidos por macro-transformaes sociais.
Nesses vinte anos de militncia profissional, em instituies de sade e na
academia, no campo da Sade Coletiva, e particularmente na rea de Planejamento e Gesto
em Sade, pude testemunhar a potncia do instrumental terico-metodolgico deste campo
1
,
como tambm tenho podido, progressivamente e com alguma dor, aprender a exercitar a
humildade, reconhecendo que controlamos muito pouco ou quase nada dos processos sociais e
organizacionais, complexos e regidos por outras lgicas alm daquelas decorrentes da
racionalidade sistmica e poltico-estratgica, dentro da qual as teorias e mtodos mais
potentes de planejamento e gesto se movem.
Todo este processo de reflexo, apoiado nas experincias acumuladas em torno das
dificuldades para a implementao de processos de mudana nas organizaes de sade,
resultou num deslocamento do meu olhar para outras dimenses do fenmeno ou dos
processos organizacionais at ento por mim esquecidas. Assim, progressivamente, passei a
privilegiar os micro-processos, em detrimento dos macro; a valorizar no s o movimento dos
atores sociais, a partir do clculo poltico-estratgico dos interesses, da correlao de foras e
disponibilidade de poder para alterar as regras e demais estruturas (materiais, polticas,

1
Em minha dissertao de mestrado em Sade Pblica, defendida em 1993, me debrucei sobre a anlise dos
problemas conceituais e metodolgicos do planejamento estratgico em sade, identificando j alguns de seus
limites, mas sobretudo suas possibilidades no que tange, especialmente, ao que na poca eu denominava de
articulao da pluralidade de razes presentes em um processo coletivo de planejamento - e que lhe
tensionam por dentro.
17
ideolgicas) definidoras do jogo organizacional, mas a valorizar os sujeitos e os lugares no
s reais, mas imaginrios, que ocupam nas organizaes, suas fantasias e desejos para alm
de seus conhecimentos e interesses os temores, afetos, as paixes em geral que irrigam a
vida das organizaes e que fazem com que Enriquez as caracterize como um campo
pulsional e passional (Enriquez, 1997a).
Esta (re)descoberta da dimenso inconsciente dos processos organizacionais foi vivida
por mim com uma imensa alegria, no s pela possibilidade de explorar questes at ento
pouco desenvolvidas ou valorizadas na rea do planejamento e gesto em sade, e pela
percepo de que esta outra cena, a dos processos intersubjetivos/inconscientes, produz
efeitos importantes na vida organizacional, mas tambm, principalmente, porque a forma
como estas reflexes foram se dando - um processo coletivo
2
me abriram a possibilidade de
novas parcerias em meu trabalho, de insero em um novo grupo, com grande identidade
entre seus membros, j ligados por laos de amizade (e com todo o fascnio e inquietao
que os pequenos grupos exercem sobre ns! - especialmente em um contexto, que
particularmente me causa sofrimento, de individualismo crescente, de competio exacerbada
e de privatizao por dentro das prticas das instituies pblicas, especialmente as
acadmicas.)
Deste modo, no s minha reaproximao do campo da Psicologia, reabilitando a
clnica como importante instrumento de anlise e interveno psicossociolgica nas
organizaes (Lvy, 2001; Gaulejac, 2001; Svigny, 2001), como a escolha da problemtica
da cooperao, da solidariedade e do cuidado com a vida como objeto de investigao
resultaram de um duplo processo - de experincias profissionais e vivncias pessoais,
obviamente indissociveis.

2
De certo modo, posso dizer que os responsveis pela minha reaproximao do campo Psi foram Creuza
Azevedo e Francisco Campos Braga Neto, colegas do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade,
da ENSP/FIOCRUZ, que, em 1998, haviam iniciado uma srie de leituras sobre a temtica das relaes entre o
indivduo e a organizao, com destaque para a perspectiva da Psicossociologia francesa e, generosamente, me
acolheram em seu grupo de estudos. A partir da desenvolvemos uma nova linha de investigao no
departamento, com a incluso gradativa dessas discusses em alguns cursos, a publicao de alguns trabalhos
(Azevedo, C. S. et al., 2002; S, M.C., 1999;2001; Azevedo, C.S., 2002) e tambm com o desenvolvimento, por
dois anos, de uma experincia de grupo com diretores de hospitais, supervisionada por Jorge Valadares
psicanalista e tambm professor da ENSP - com foco na relao entre prticas gerenciais e processos
intersubjetivos. (S&Azevedo, 2002).
18
Assim, no que se refere ao quadro social, sanitrio e poltico-institucional em que se
insere o setor sade e que justifica o recorte dado ao objeto desta investigao, tem-se
observado, por exemplo, ao lado de uma intensa deteriorao da qualidade da assistncia
sade, uma relao perversa no uso de servios de sade: os grupos de menor renda per capita
adoecem mais, porm utilizam menos servios de sade (Travassos, 1997). Somando-se a este
quadro, temos apontado (S, 1999, 2001) a crescente banalizao da dor e do sofrimento
alheios na dinmica mais ampla de nossa sociedade e, com especial intensidade, nos servios
de sade. Este processo se manifesta, por exemplo, na apatia burocrtica, no corporativismo e
na omisso dos profissionais, na falta de tica, de respeito e de solidariedade na relao entre
profissionais de sade e destes para com os usurios/pacientes. O clientelismo poltico, o
fisiologismo e a corrupo tambm no poupam os servios de sade.
O saldo destes processos no se traduz apenas em ineficincia, baixa produtividade,
baixa cobertura e baixa qualidade dos servios, mas, principalmente, em sofrimentos, seqelas
e mortes que poderiam ter sido evitados. (S, 2001). Tambm entre os profissionais de sade
ainda comprometidos com a melhoria das condies de vida e sade em nossa sociedade, tal
situao tem produzido perplexidade e muito sofrimento, especialmente pela dificuldade de
compreenso e pelo sentimento de impotncia sobre esta realidade.
Assim, sem negar a importncia do instrumental terico-metodolgico disponvel no
campo da Sade Coletiva, preciso reconhecer a insuficincia das propostas prescritivas que
costumam ser formuladas com o objetivo de mudar a realidade de nossos servios de sade,
calcadas exclusivamente na racionalidade tcnico-cientfica da epidemiologia e das teorias
sistmico-estratgicas de planejamento e gesto. Nenhuma dessas abordagens suficiente,
isoladamente, para fazer face, por exemplo, ao cinismo generalizado contido no tratamento do
outro como um evento estatstico ou burocrtico (S, 1999) e no predomnio da racionalidade
instrumental na relao entre os sujeitos no interior dos servios de sade.
Durante certo tempo, acreditei que o equacionamento do conflito entre unidade e
pluralidade de razes (isto , entre projetos individuais e projetos coletivos), ao qual o
planejamento estava irremediavelmente imerso e, conseqentemente, a possibilidade de
cooperao e construo de projetos coletivos pelos sujeitos - pudesse se dar por dentro dos
processos metodolgicos propostos pelo enfoque estratgico, apenas enriquecidos por outros
aportes (S, 1993). Hoje, o (re)conhecimento de que a dimenso humana presente nos
19
processos organizacionais tambm, ou principalmente, a dimenso do desejo, da pulso, do
afeto, do imaginrio ... me obriga a questionar a crena na possibilidade de cooperao e de
construo de projetos coletivos e solidrios pautados no exerccio de uma razo
comunicativa (Rivera, 1995), concebido enquanto um processo que dependa exclusivamente
da conscincia e da vontade, desconhecendo as exigncias desejantes de uma multiplicidade
de sujeitos para os quais, como aponta Birman (1997) o imperativo de querer gozar a qualquer
preo s encontra obstculo na ameaa de morte, de desintegrao narcsica, de perda da
condio de sujeitos desejantes.
Deste modo, como observei no incio desta introduo, coloca-se cada vez mais em
questo a potncia das tecnologias de planejamento e gesto para regular os processos sociais
e, particularmente, a dinmica organizacional, ambos marcados, necessariamente, pela
ambigidade, pela ambivalncia, pela contradio e, como observa Enriquez (2001), por
desconhecimentos, pela iluso, pela opacidade e pela violncia.
Faz-se necessrio, portanto, no s um olhar interdisciplinar sobre a dinmica social
contempornea e sobre a especificidade do funcionamento das organizaes de sade, mas um
olhar que focalize, fundamentalmente, o papel dos processos inconscientes nesta dinmica.
No campo da Sade Coletiva, de inspirao terico-metodolgica essencialmente
marxista, a problematizao do inconsciente ainda , na melhor das hipteses, algo bastante
marginal, perifrico, praticamente inexistente. No entanto, o peso das anlises estruturalistas
vem decrescendo sensivelmente, nas ltimas duas dcadas, acompanhando um movimento
mais amplo das cincias sociais, resgatando a importncia dos atores na produo dos
processos sociais e deslocando o foco de anlise para o cotidiano dos servios, dos grupos, nas
organizaes. Podemos dizer que, acompanhando, ainda que tardiamente, o movimento mais
geral do pensamento social, a Sade Coletiva comea a reconhecer e a reclamar o retorno do
ator ou do sujeito
3
, ainda que este sujeito continue assumindo uma posio secundria
nos esquemas explicativos e circunscrita aos limites da conscincia, at onde se estendem, a
meu ver, as perspectivas fenomenolgica, etnometodolgica ou interacionista simblica que
compem a sociologia compreensiva (Minayo,1993).

3
O Sujeito na Sade Coletiva foi o tema do penltimo Congresso Brasileiro de Sade Coletiva realizado em
2001, em Salvador e que deu origem a um nmero temtico da Revista Cincia&Sade Coletiva.
20
De todo modo, o campo vem progressivamente percebendo a necessidade de
problematizar esta dimenso subjetiva das organizaes de sade e de suas prticas
assistenciais, como condio, inclusive, de sua efetividade. Nesta perspectiva, temas como a
qualidade e a integralidade da assistncia, o acolhimento e a humanizao dos servios vm
ocupando uma posio cada vez mais central na agenda de discusses acadmicas e do setor
sade.
Para investigar a problemtica da solidariedade, da cooperao e do cuidado com a
vida nos servios de sade elegi, como campo de pesquisa tomado como estudo de caso - um
hospital geral, com emergncia, da rede pblica de servios de sade do Municpio do Rio de
J aneiro, mais especificamente, a Porta de Entrada de seu servio de emergncia e de pronto-
atendimento.
Entre os diversos tipos de servios de sade que integram o SUS, acredito que os
hospitais pblicos de emergncia, especialmente os situados nas grandes cidades e,
particularmente, suas Portas de Entrada, representam alguns dos maiores desafios para o
exerccio da cooperao entre os profissionais de sade e da solidariedade e cuidado com a
vida nas relaes entre estes e a populao atendida. Como apontamos em outro trabalho
(S;Azevedo, 2002), nas ltimas dcadas aumentaram as desigualdades sociais, o
empobrecimento da populao crescente e a violncia urbana atingiu um patamar jamais
visto e insuportvel. Este quadro produz efeitos perversos no sistema de sade que se somam a
dificuldades de constituio e coordenao e uma rede pblica de servios que garanta o
acesso a todos os nveis de assistncia.
O hospital acaba por se tornar, assim, o locus de expresso das contradies sociais e
da omisso do Estado em relao aos problemas sociais. Particularmente os hospitais de
emergncia, portas abertas 24 horas por dia, so alvos de uma demanda crescente, acima de
suas capacidades de atendimento, por todo o tipo de servios. Prestam assistncia em uma
situao bastante adversa, em termos de recursos disponveis, tendo que responder tanto aos
casos de emergncia e urgncia como a outros problemas que poderiam ser resolvidos na rede
bsica de servios, no fosse a desestruturao da rede pblica. Este contexto, em que no raro
(...) os profissionais acabam por se sentir em uma situao de guerra permanente
(S;Azevedo, 2002:512) e freqentemente so obrigados a fazer escolhas de Sofia, no
sentido de terem que decidir quem vive e quem morre, (...) fonte de muito sofrimento para
21
os dirigentes, os funcionrios e a populao, porque resulta em dificuldades de atender e ser
atendido, na queda da qualidade da assistncia e, sobretudo, em seqelas e bitos evitveis.
(S;Azevedo, 2002:513)
Nesta perspectiva, trabalhar na recepo ou na triagem, isto , na Porta de Entrada
desses hospitais sempre desgastante para os profissionais, que atuam muito mais como
barreira entre o usurio e o servio e freqentemente so alvo de agresses por parte da
populao, inclusive fsicas, como constata Deslandes (2002). Trata-se, por isso, de um espao
e de uma prtica que, segundo Silva (2002), tem sido pouco valorizada tanto pelos
profissionais de sade quanto pela produo acadmica sobre o tema, que bastante escassa.
No entanto, a importncia da Porta de Entrada se revela quando se considera, por
exemplo, que neste espao em que se d a primeira leitura, a primeira interpretao e a
validao (ou negao), pelo servio, do que a populao traz como problemas de sade, com
importantes conseqncias no apenas sobre o primeiro atendimento, mas para toda circulao
do paciente no sistema de sade. Como observa Teixeira (2003), a recepo do usurio nos
servios constitui-se em espao primordial de investigao, elaborao e negociao das
necessidades que podem vir a ser satisfeitas.
Alm disso, a importncia da Porta de Entrada tambm se evidencia na dupla condio
que, acredito, este espao simultaneamente apresenta. Por um lado, na Porta de Entrada que
se manifestam as principais caractersticas das condies materiais e da dinmica de
funcionamento e de gesto do hospital como um todo, com seus limites e contradies. Por
outro lado, a forma de funcionamento e a qualidade do trabalho realizado na Porta de Entrada
impacta sensivelmente, do ponto de vista quantitativo e qualitativo, a capacidade e as
caractersticas da assistncia prestada pelos demais setores do hospital, com reflexos tambm
em outras unidades da rede.
O hospital onde a pesquisa foi realizada um hospital geral, com emergncia,
com 198 leitos, situado em um subrbio do Rio de J aneiro. Trata-se de um hospital de 67 anos,
cuja maior parte de sua existncia foi marcada pela fama de suas extremamente precrias
condies de funcionamento. Tendo passado por uma importante reestruturao fsica h
alguns anos, vem investindo em tecnologia e no aperfeioamento de seus mecanismos
gerenciais, tendo sido inclusive premiado por suas iniciativas voltadas para a qualidade da
assistncia. Desde julho de 1999, vem sendo campo para um projeto de organizao da porta
22
de entrada, voltado para a humanizao. Tal projeto, considerado como piloto pelo nvel
central de coordenao da rede a qual o hospital pertence, inspirou o Projeto de Humanizao
da Porta de Entrada dos demais hospitais de emergncia daquela rede, lanado em 2004.
A seguir, apresento alguns pressupostos e hipteses que tm guiado a investigao e,
ao mesmo tempo, em sua maioria, vm sendo construdos ao longo da prpria pesquisa.

J unto com fatores mais gerais, relacionados s modalidades predominantes de
subjetivao na sociedade contempornea - particularmente a intensificao do
individualismo, da excluso social, da intolerncia e da violncia - as prprias
condies (geralmente extremamente precrias) de funcionamento dos servios
pblicos de sade e as caractersticas do modelo assistencial vigente, impem srias
limitaes ao trabalho em sade e possibilidade de cooperao e desenvolvimento de
prticas de sade solidrias e comprometidas com o cuidado com a vida.

Considerando a dinmica social contempornea e, particularmente, os padres de
sociabilidade e subjetivao brasileiros, creio ser possvel eleger a cooperao, a
solidariedade e o cuidado com a vida, como expresses privilegiadas de uma
heterotopia, metforas de uma hipercarncia (para usar a expresso de Santos, 1999)
particularmente brasileira que, contrapostas realidade de nossos servios de sade,
podero iluminar sua anlise, contribuindo para a busca de possibilidades de
enfrentamento dos processos de banalizao da dor e sofrimentos alheios que hoje lhes
so hegemnicos.

Eleger a cooperao, a solidariedade e o cuidado com a vida nos servios de sade
como objeto de estudo pressupe focalizar a anlise no cotidiano dos servios, nos
micro-processos, na forma como se realiza o trabalho em sade e, particularmente, na
sua dimenso relacional/intersubjetiva, pois entendo que a esfera do trabalho em sade,
mais precisamente do trabalho vivo em ato (como o conceitua Merhy, 2002) o
espao por excelncia de possibilidade de exerccio de cooperao, de solidariedade e
do cuidado com a vida, mas tambm, paradoxalmente, o espao privilegiado para a
23
possibilidade de exerccio de comportamentos perversos, para a banalizao da dor e
sofrimento alheios, enfim, para a manifestao do mal nos servios de sade.

Mais especificamente, trata-se de examinar, nesses micro-processos cotidianos, os
tipos de vnculos que os sujeitos estabelecem entre si (profissionais de sade entre si,
profissionais e populao) e, sobretudo, os vnculos que os ligam ao seu trabalho e s
organizaes em que trabalham, pois eles estabelecero, acredito, os limites e
possibilidades de cooperao, solidariedade e cuidado.

A partir da perspectiva psicossociolgica (Enriquez, 1997a), entendemos (Azevedo et
al., 2002) que os sujeitos se ligam s organizaes no apenas por vnculos materiais,
mas, sobretudo, afetivos e imaginrios. Para a problemtica central deste estudo,
ganham relevncia, como importantes condicionantes, os processos de identificao,
de idealizao e iluso, que precisam ser problematizados, indagando-se por seus
destinos, atualmente, nos servios pblicos de sade.

Outro elemento importante no quadro explicativo que venho tentando construir para a
problemtica estudada encontra-se na abordagem da psicodinmica do trabalho,
especialmente na noo de sofrimento psquico. A dificuldade de muitos trabalhadores
de sade se solidarizarem com a dor e o sofrimento alheios tem origem, em parte, na
impossibilidade de lidarem com seu prprio sofrimento (psquico) perante um processo
de trabalho cada vez mais segmentado, descontnuo e alienado com relao a sua
finalidade, bem como diante das condies da maioria dos servios pblicos de sade,
onde a insuficincia e m administrao de recursos impem diariamente aos
profissionais a necessidade de fazerem escolhas de Sofia, no sentido de decidirem
quem tem acesso a recursos e tecnologias que condicionam a possibilidade de vida e de
morte.

Outro pressuposto cuja construo vem sendo amadurecida ao longo da investigao
diz respeito especificidade do trabalho em sade e suas implicaes sobre as
24
possibilidades de cooperao, solidariedade e cuidado. Entendo que a especificidade
do trabalho em sade, ou o que constitui sua essncia, sua caracterstica
relacional/intersubjetiva, de interveno nica de um sujeito sobre outro, em suas
experincias vivenciadas, portanto singulares, de vida, prazer, dor, sofrimento e morte.
O carter mais ou menos tcnico-cientfico deste trabalho, seu grau de especializao,
sua forma/lgica de organizao e de diviso tcnica e social, suas finalidades, bem
como as representaes e valores a ele associados que iro, obviamente, variar nos
diferentes contextos histrico-sociais. Tais variaes, no entanto, iro tambm
impactar, por sua vez, a qualidade e as caractersticas da relao intersubjetiva e da
interveno que constituem a essncia do trabalho em sade, alargando ou estreitando
as margens da cooperao, da solidariedade e do cuidado com a vida nos servios de
sade.

Nesta perspectiva, entendo que o objeto de trabalho em sade (o ter que lidar com a
dor, a morte, o sofrimento, os corpos dos outros) pode ser tanto favorecedora da
alienao, da apatia e da heteronomia no sentido dado a este termo por Enriquez
(1994d) como da autonomia, da criatividade, da capacidade de formulao de
projetos solidrios, da capacidade de cuidado com o outro, enfim, da fraternidade, no
sentido discutido por Birman (2000).
No primeiro caso, seriam hegemnicas entre os profissionais as estratgias defensivas,
como sugeridas por Menzies (1970) e Dejours (1999), ante a impossibilidade de lidar
com sua prpria dor e sofrimentos, com suas angstias de desintegrao, com a
perspectiva de sua morte e com sua impotncia frente dor, sofrimento e morte
alheios.
No segundo caso, minha hiptese que o lidar com as questes da vida e da morte,
com o sofrimento e a precariedade dos corpos, a fragilidade e o desamparo coloca os
sujeitos face a face com sua prpria precariedade e finitude, podendo favorecer um
trabalho de desconstruo cotidiana, pelos sujeitos, da formao ilusria de sua auto-
suficincia, dispositivo do imaginrio humano engendrado, segundo Birman (2000), na
modernidade e principal responsvel, segundo o autor, pelos obstculos ao lao
fraterno.
25

Por fim, acredito tambm que o desenvolvimento da autonomia e da criatividade dos
sujeitos nas organizaes de sade uma das condies fundamentais tanto para o
fortalecimento da cooperao e do trabalho coletivo, como para o desenvolvimento de
prticas de sade solidrias e voltadas para o cuidado com a vida. No entanto, a
produo de autonomia e criatividade dos sujeitos no algo passvel de normatizao
ou programao, embora o modo como se organizam os processos de trabalho em
sade e como so gerenciados possa impactar, positiva ou negativamente, esses
processos e a capacidade de vnculo entre os sujeitos nos servios de sade.

Considerando esses pressupostos/hipteses, tenho definido, como objetivo geral da
pesquisa
Conhecer, a partir do segmento Porta de Entrada de um hospital de emergncia, os
limites e possibilidades que os processos intersubjetivos produzidos nos servios
pblicos de sade definem para o desenvolvimento da cooperao, para o exerccio da
solidariedade e para a realizao de prticas assistenciais voltadas para o cuidado com
a vida.
E, como objetivos especficos
Conhecer a dinmica geral de funcionamento do segmento Porta de Entrada de um
hospital geral de emergncia, os processos de trabalho ali desenvolvidos, as condies
materiais e organizacionais em que so desenvolvidos e suas interfaces com outros
setores do hospital, identificando os principais elementos condicionantes da capacidade
do servio de atendimento demanda, de reconhecimento/acolhimento e minimizao
do sofrimento da populao.

Reconhecer o imaginrio compartilhado pelos profissionais sobre o hospital estudado,
sobre seu trabalho e sobre a populao atendida, examinando seus possveis impactos
sobre os vnculos que os sujeitos estabelecem entre si e para com a organizao, bem
como suas conseqncias sobre a realizao das prticas assistenciais.
26
Examinar as exigncias especficas de trabalho psquico (formaes e processos
inconscientes) que as organizaes de sade e as caractersticas do trabalho em sade
impem aos sujeitos singulares e aos agrupamentos no interior dessas organizaes,
bem como suas conseqncias sobre a capacidade dos sujeitos de cooperao,
solidariedade e cuidado com a vida.

Para o desenvolvimento da pesquisa, apoiamo-nos, principalmente, na Psicossociologia
francesa, tendo como referncias centrais os trabalhos de Eugne Enriquez e Andr Lvy, cujo
potencial de contribuio para a anlise e interveno nas organizaes de sade tivemos
oportunidade de apresentar (Azevedo et. Al., 2002).
Especificamente com relao Teoria Psicanaltica, concentramos o foco sobre os
textos culturais/sociais de Freud e as abordagens psicanalticas dos processos grupais, com
destaque para os trabalhos de Bion e Kas, bem como sobre as discusses psicanalticas sobre
a dinmica social contempornea e seus processos de subjetivao, destacando-se os trabalhos
de J urandir Freire Costa e J oel Birman. Apoiamo-nos, igualmente, nas contribuies da
Psicodinmica do Trabalho (Christophe Dejours) para a discusso das relaes entre trabalho e
sofrimento psquico.
No campo da sade Coletiva, especificamente, na rea de Planejamento e Gesto em
Sade, temos como principais referncias os trabalhos oriundos da Escola de Campinas,
voltados para a construo de um modelo tecno-assistencial Em Defesa da Vida (Campos,
1991;2000) (Ceclio, 1994) (Merhy, 1997;2002), e as constribuies relativas natureza do
trabalho em sade e suas transformaes, como os trabalhos de Schraiber (1993), Merhy
(2002) e Pires (1998).
As estratgias de investigao compreenderam, inicialmente, um estudo exploratrio,
com entrevistas realizadas junto a profissionais de diversos setores do hospital (Servio de
Emergncia; Porta de Entrada; e algumas enfermarias), alm de participao em reunies da
equipe de direo, reunies da direo com as chefias e entrevistas com membros da equipe de
direo. Para a fase de pesquisa propriamente dita, a observao participante das rotinas e
dinmicas do segmento Porta de Entrada foi um elemento central na estratgia de
investigao, compreendendo a observao da recepo, triagem e primeiro atendimento da
emergncia e do Servio de Pronto Atendimento (SPA) do hospital, observao do setor de
27
registro de pacientes/abertura de boletins, observao longitudinal de pacientes, isto , desde
o momento em que chega ao hospital at o momento em que atendido e sai, e entrevistas em
grupo com profissionais de diversas categorias envolvidos com o Projeto Porta de Entrada.
Para o desenvolvimento dessas estratgias de investigao, tenho buscado adotar, como
referncias, os pressupostos da abordagem clnica das organizaes (Lvy, 2001; Gaulejac,
2001 e Svigny, 2001), que sero discutidos no captulo 3.
O presente trabalho est estruturado em seis captulos, por sua vez organizados em
sees e subsees. No primeiro captulo, procuro situar a problemtica da solidariedade, da
cooperao e dos cuidado com a vida nos servios de sade, considerando, por um lado, os
desafios colocados pela dinmica da sociedade contempornea, particularmente a fragilidade
dos vnculos sociais, e, por outro, examinando os limites que as prprias transformaes
historica e socialmente determinadas do trabalho em sade impem s possibilidades de
cuidado.
No segundo captulo, busco aprofundar a anlise da problemtica acima a partir das
questes trazidas do campo da Psicossociologia Clnica e da Psicanlise, levantando algumas
hipteses e questes de investigao.
O terceiro captulo dedicado apresentao da perspectiva terico metodolgica e de
alguns pressupostos da abordagem clnica das organizaes, que orientaram o desenho
metodolgico da pesquisa, bem como apresentao do hospital estudado e das questes que
emergiram a partir das primeiras exploraes em campo, orientando igualmente a definio
das estratgias de investigao.
Os captulos 4, 5 e 6 referem-se j anlise do material emprico e dos resultados da
pesquisa. No captulo 4, procuro realizar uma aproximao do imaginrio organizacional,
explorando suas possveis conseqncias sobre as questes centrais da pesquisa. Do mesmo
modo, analiso o Projeto de Humanizao da Porta de Entrada, seu lugar no imaginrio
organizacional e as funes que cumpre na dinmica hospitalar e na assistncia prestada.
O captulo 5 dedicado uma anlise minuciosa dos processos de trabalho na porta de
entrada, do ponto de vista organizacional e psicossociolgico, destacando-se suas dimenses
intersubjetivas e inconscientes, e explorando suas conseqncias sobre as possibilidades de
solidariedade e cuidado.
28
O captulo 6 dedicado a um balano dos resultados da pesquisa. Ali, procurei destacar
os resultados do trabalho realizado na porta de entrada do hospital estudado e seus impactos
sobre as possibilidades de minimizao ou de banalizao da dor e sofrimento alheios,
contextualizando-os na crise sem precedentes que se abateu sobre os servios de sade do Rio
de J aneiro no incio de 2005, particularmente sobre seus hospitais de emergncia.

29
1. A PROBLEMTICA DA SOLIDARIEDADE, DA COOPERAO E DO CUIDADO
COM A VIDA NOS SERVIOS PBLICOS DE SADE
___________________________________________________________________________

1.1 O SUS que Temos, o SUS que Queremos
1
e Algumas de Nossas Perplexidades

A dinmica social contempornea, o contexto social e poltico em que se inserem os
servios de sade no Brasil e os problemas que enfrentam impem, como reflexo prioritria,
a problemtica da cooperao, da solidariedade e do cuidado com a vida. Estas questes, que
mais recentemente vm ganhando, direta ou indiretamente, certo relevo na produo terico-
tcnica do campo da Sade Pblica, se afirmam progressivamente quase que como uma
reao situao de brutal desvalorizao da vida, individual e coletiva, na sociedade
brasileira e, especificamente, no mbito de nossos servios de sade. (S, 2001) (Campos,
2005)
O setor sade no Brasil vive uma situao paradoxal: por um lado, tem-se colocado,
sem dvida, como catalizador de propostas e experincias inovadoras nos campos da
assistncia e da gesto pblica impulsionadas pelos princpios de democratizao,
universalidade, eqidade e integralidade da assistncia sade que orientam o movimento de
Reforma Sanitria Brasileira e que se encontram inscritos na Constituio e na legislao
especfica do Sistema nico de Sade - SUS. Por outro lado, nossos servios de sade
tambm vm sendo o espao privilegiado de manifestao das contradies sociais e do
intenso processo de excluso, segregao e banalizao da dor e do sofrimento alheios que
tem marcado nossa sociedade. (S, 2001)
Criado pela Constituio de 1988 e regulamentado em 1990, o SUS representa
inegveis avanos para a garantia de assistncia sade da populao brasileira. Como
observa Vilaa Mendes, Nesses poucos anos, construiu-se um slido sistema de servios de
sade
2
que presta bons servios populao brasileira, especialmente aos pobres. (...) e tem

1
Expresso utilizada por Mendes (2004).
2
Segundo este autor (Mendes, 2004), so 63.650 unidades ambulatoriais, 5.800 unidades hospitalares, com
440.000 leitos, produzindo anualmente 11,7 milhes de internaes hospitalares; 1 bilho de procedimentos de
ateno primria sade; 153 milhes de consultas mdicas; 2,6 milhes de partos; 251 milhes de exames
laboratoriais; 132 milhes de atendimentos de alta complexidade; e 23,4 mil transplantes.
30
capilaridade em todo o territrio nacional. Por tudo isso, a poltica pblica nacional que
vem se afirmando como poltica de Estado e, no s, de Governo. (Mendes,2004:4) No
entanto, como o mesmo autor observa, h uma ntida diferena entre o SUS real e o SUS
constitucional.
Enquanto o SUS constitucional prope um sistema pblico universal
para todos os brasileiros, o SUS real vai se consolidando como um
subsistema - dentro de um sistema segmentado -, destinado aos que
no tm acesso aos subsistemas privados (...) Em conseqncia, na
prtica social, o SUS, ao invs de um sistema universal, vai se
implantando como segmento destinado aos pobres. (Mendes, 2004:4)

Segundo Mendes, esta segmentao do sistema de sade se apoiaria no susposto de
que, ao se institurem sistemas especficos para quem pode pagar, sobrariam mais recursos
pblicos para dar melhor ateno aos pobres. O autor aponta, no entanto, para evidncias
empricas que demonstram que tal suposto falso, pois ao se criar um sistema especfico para
os pobres, tal sistema tende a ser subfinanciado e a ofertar servios de menor qualidade, em
virtude da desorganizao social desses grupos sociais e de sua baixa capacidade de
vocalizao poltica. Assim, o Brasil vem gastando pouco e mal com os servios de sade.

O gasto sanitrio total per capita do Brasil, em 2001, foi de S$222,00,
contra US$ 603,00 do Uruguai e US$ 679,00 da Argentina
(Organizacin Mundial de la Salud, 2003). Isso mostra que o nosso
Pas gasta pouco relativamente a outros pases da Amrica do Sul.
Ademais, seu gasto tem uma qualidade ruim, o que pode ser atestado
pela relao entre o gasto sanitrio pblico e o gasto sanitrio total.
O gasto sanitrio pblico do Brasil em relao ao gasto sanitrio
total foi, em 2001, de 41,6%; as evidncias internacionais mostram
que essa relao, nos sistemas pblicos universais, deve ser superior
a 70% (Organizacin Mundial de la Salud, 2003). A concluso de
que o gasto pblico brasileiro com servios de sade muito baixo
(Mendes, 2004:5).


As conseqncias desse processo so a intensa deteriorao da qualidade da assistncia
sade e a manuteno de iniqidades histricas, a despeito dos inegveis avanos j
alcanados na extenso da cobertura. Como observou Travassos (1997), h uma relao
perversa no uso dos servios de sade: os grupos de menor renda per capita adoecem mais,
porm utilizam menos servios de sade.
31
Assim, do ponto de vista da macropoltica, a situao de subfinanciamento do SUS vem
se contrapondo frontalmente possibilidade de solidariedade e revela, a meu ver, a inegvel
contradio entre os princpios a Reforma Sanitria e o avano do projeto neoliberal, no dia-a-
dia das aes dos governos, que tm privilegiado polticas pblicas focalistas sustentadas
por aqueles que, (...) entendem que o papel do Estado nas polticas sociais dar proteo ao
mais pobres (Mendes, 2004:5) esvaziando progressivamente as pretenses e iluses dos
que se alinham s correntes universalistas e que, no caso da sade, (...) pretendem dar
acesso a toda a populao aos servios sanitariamente necessrios, contribuindo, dessa
forma, para a inclusividade social; (e acreditando que) uma sociedade mais solidria na
poltica de sade capaz de incrementar o capital social e, assim, ter um efeito dinamizador
sobre outros setores da sociedade (Mendes, 2004:5)
No entanto, a defasagem entre o SUS constitucional e o SUS real no se manifesta
apenas nos problemas de financiamento, cobertura e qualidade do sistema, do ponto de vista
tcnico e material. A baixa qualidade dos servios e as dificuldades de acesso aos mesmos se
potencializam significativamente atravs de um processo que tenho identificado (S, 1999,
2001) como uma crescente banalizao da dor e do sofrimento alheios nos servios de
sade. Tal processo se manifesta, por exemplo, na apatia burocrtica, no corporativismo e na
omisso dos profissionais, na falta de tica, de respeito e de solidariedade na relao entre
profissionais de sade e destes para com os usurios/pacientes. O clientelismo poltico, o
fisiologismo e a corrupo tambm no poupam os servios de sade. O saldo deste processo
no se traduz apenas em ineficincia, baixa produtividade, baixa cobertura e baixa qualidade
dos servios, mas, principalmente, em sofrimentos, seqelas e mortes que poderiam ter sido
evitados.
Tambm entre os profissionais de sade, pelo menos entre aqueles ainda
comprometidos com a melhoria das condies de vida e sade em nossa sociedade, esta
situao tem produzido igualmente muito sofrimento, especialmente por seu sentimento de
impotncia para modific-la e perplexidade por no lograrem compreender seus complexos
determinantes.
Construdo desde meados da dcada de 70, num processo de luta poltica e ideolgica
que se confundiu com o processo mais amplo de redemocratizao do Pas, o iderio da
Reforma Sanitria Brasileira se constituiu, acredito, como um importante imaginrio motor,
32
na acepo dada por Enriquez
3
(1997a), para profissionais de sade, intelectuais e segmentos
da sociedade civil organizada, cuja militncia, no que ficou conhecido como Movimento
Sanitrio (Escorel, 1988), viabilizou no s o SUS constitucional, mas o que se pde
avanar, no SUS real, em termos de descentralizao, democratizao, universalidade,
integralidade e eqidade do sistema.
Todavia, este projeto grandioso, onipotente at, poderamos dizer, tem sido, no meu
entender, cotidianamente enfraquecido, minado, em sua funo de imaginrio motor, no s
pelo avano do projeto neoliberal nas polticas pblicas e pelos problemas estruturais dos
servios de sade, mas tambm pela prpria dinmica social contempornea, caracterizada,
principalmente, pelo dficit de ideais transcendentes, pela incapacidade de formulao de (e
de crena em) projetos coletivos e voltados para a justia social, pela exacerbao do
individualismo, pela desregulamentao, pela excluso social e pela intolerncia crescentes.
(S, 2001).
Essas caractersticas das sociedades contemporneas ganham, na sociedade brasileira, e
especificamente nos nossos servios pblicos de sade, a forma de um processo de brutal
desvalorizao da vida, individual e coletiva, responsvel pela derrocada cotidiana da
utopia igualitria do SUS, a despeito dos esforos de muitos gestores e trabalhadores de
sade e do sucesso de algumas experincias localizadas. Tal situao, sem dvida, geradora
de sofrimento entre os profissionais e, aliada crise de governabilidade dos servios de
sade, s dificuldades de formulao de projetos coletivos e aos limites terico-tcnicos do
instrumental do campo do planejamento e da gesto para fazer face complexidade deste
quadro, acaba por produzir o que, analogamente situao diagnosticada por Freud, ainda em
1930, com relao aos problemas da sociedade e da cultura ocidental, poderamos definir
como um mal-estar nas organizaes de sade. (S, 2001)
Sem desconhecer a importncia do instrumental terico-metodolgico disponvel no
campo da Sade Pblica, preciso reconhecer a insuficincia das propostas prescritivas que
costumam ser formuladas com o objetivo de mudar a realidade de nossos servios de sade,
calcadas exclusivamente na racionalidade tcnico-cientfica da epidemiologia e das teorias
sistmico-estratgicas de planejamento e gesto. Nenhuma dessas abordagens suficiente,
isoladamente, para fazer face, por exemplo, ao cinismo generalizado contido no tratamento do

3
Enquanto promotor da criatividade, (e de projetos criativos), da autonomia e da possibilidade de vnculo entre
os sujeitos.
33
outro como um evento estatstico ou burocrtico (S, 1999) e no predomnio da racionalidade
instrumental na relao entre os sujeitos no interior dos servios de sade.
Acredito que para uma melhor compreenso deste quadro e talvez uma melhor
possibilidade de interveno sobre o mesmo - seja necessrio um olhar interdisciplinar, tanto
sobre a dinmica social contempornea como sobre a especificidade do funcionamento dos
servios de sade, sobre a natureza do trabalho em sade e as condies atuais em que se
realiza, buscando ampliar as fronteiras da perspectiva sociolgica e das teorias
organizacionais e focalizar, fundamentalmente, o papel dos processos intersubjetivos e
inconscientes nesta dinmica.

1.1 A Dinmica Social Contempornea e suas Conseqncias sobre as Possibilidades de
Solidariedade, Cooperao e Cuidado com a Vida

Entendo (S, 1999, 2001) que nossa sociedade esteja sofrendo os efeitos de uma
superioridade relativa do que poderamos chamar foras desagregadoras do tecido social,
impondo srios e cada vez maiores limites s possibilidades de cooperao, solidariedade e
cuidado com a vida. Tal situao se manifesta atravs de um conjunto variado de sintomas,
detectados por muitos autores que se tm ocupado dos problemas da sociedade
contempornea e, particularmente, da problemtica do indivduo na sociedade e em suas
organizaes.
Assim, como observa Enriquez (1994a),

intensificam-se fenmenos como o
individualismo, em detrimento da efetiva valorizao do sujeito e da interioridade; o culto ao
corpo, que passa a ser indicador de sucesso individual e utilidade social; o desenvolvimento
de um narcisismo de morte, onde os indivduos s enxergam uma imagem idealizada de si
mesmos, sem qualquer possibilidade de ligao com os outros; e uma vontade de eficcia a
qualquer preo. Numa perspectiva prxima de anlise, Santos (1999) nos mostra como o
individualismo possessivo e a cultura consumista que tm em sua base a legitimidade da
propriedade privada independentemente da legitimidade de seu uso, um dos axiomas da
modernidade produzem um desvio das energias sociais da interao com pessoas para a
interao com objetos.
34
Compondo um enquadre apropriado para a produo desses fenmenos, destaca-se a
perda progressiva das referncias ideolgicas e a incapacidade de formulao de projetos
coletivos/utopias. Para alguns autores, as sociedades contemporneas encontram-se cada vez
mais esvaziadas em sua capacidade de propor ideais elevados (Enriquez, 1994b), ou
pateticamente incapazes de se pensarem como alguma coisa positiva, definindo-se apenas
como ps-alguma coisa/ps-modernas (Castoriadis, 1992). Santos (1999) nos fala de uma
descrena generalizada, tanto dos povos da periferia quanto de largos setores dos pases
centrais, no futuro um dia prometido pela modernidade. Os primeiros, vencidos pelos
desafios, porque um dia, em nome do futuro grandioso prometido pela modernidade,
renunciaram ou negligenciaram outros futuros, talvez menos brilhantes mas, como observa o
autor, que ao menos lhes asseguravam a subsistncia e uma relao mais equilibrada com a
natureza. Descrentes tambm do futuro prometido pela modernidade os segundos, porque os
riscos que ele envolve - principalmente ecolgicos - comeam a ser mais ilimitados que ele
prprio. (Caberia aqui talvez acrescentar como metfora da incerteza radical e da
impossibilidade de concepo de um futuro ocidental primeiro-mundista, o 11de Setembro.)
Assim, ante a atitude futuricida de certo ps-modernismo, voltado para a celebrao do
presente, e o pensamento reacionrio dos que se voltam para a celebrao do passado, Santos
observa que (...) depois de sculos de modernidade, o vazio de futuro no pode ser
preenchido nem pelo passado nem pelo presente. O vazio de futuro to s um futuro-vazio.
(Santos, 1999:322)
Em contraposio, ou como uma formao reativa, me parece, a esta situao, h uma
supervalorizao da dimenso econmica e uma obsesso pela modernizao, com uma
idealizao da tcnica e da tecnologia em nome da intensificao da produo, inclusive dos
afetos (Enriquez, 1994b). A este respeito, Santos observa: Este excesso de credibilidade das
solues tcnicas, que parte intrnseca da cultura instrumental da modernidade, oculta e
neutraliza o dficit de futuro delas. Por isso tais solues no deixam pensar o futuro (ou,
poderamos dizer, o sentido, os fins), mesmo quando elas prprias j deixaram de o pensar.
(Santos, 1999:322-323).
No mesmo sentido, Lvy nos fala de uma (...) fascinao pelo que funciona, pelos
utenslios que permitem responder rpida e, se possvel, automaticamente, a problemas
delimitados, (...) numa sociedade colocada sob o signo da urgncia (ou do sentimento de
35
urgncia) (...) (Lvy, 1994:104), onde tudo que se apresenta como uma exigncia do sujeito,
especialmente a necessidade de tempo, est condenado a ser rejeitado.
Diagnstico semelhante tambm feito por Santos (1999), para quem uma das
principais dificuldades para o enfrentamento dos problemas fundamentais da sociedade
contempornea
4
, a contradio entre, por um lado, a temporalidade intergeracional (portanto
de mdio e longo prazos) necessria ao enfrentamento dos problemas e, por outro, a
temporalidade cada vez mais curta que domina a classe poltica, atada aos problemas e
solues de curto prazo, ou a temporalidade curta e obsolescente do consumo, que domina a
maior parte da populao dos pases centrais, ou ainda o prazo imediato e a urgncia da
sobrevivncia diria que domina a grande maioria da populao dos pases perifricos.
Entendo que estes ltimos fenmenos tm importantes conseqncias, negativas, no
apenas para a vida em sociedade, mas particularmente sobre a dinmica das organizaes de
sade, seus processos de gesto e o modo como so prestados os servios. A fascinao pela
tecnologia, pelo que funciona e o aprisionamento dos sujeitos no domnio da urgncia, dos
tempos curtos, conspiram contra qualquer possibilidade de dvida, de pausa para o
questionamento, de reconhecimento pelo sujeito de seu no saber e de sua insuficincia (e da
necessidade de ajuda de outros) para a soluo dos problemas. A iluso das solues prontas e
imediatas, presente no imaginrio poderoso e sedutor
5
veiculado pela indstria tecnolgica,
joga o sujeito na onipotncia/na iluso de auto-suficincia (Birman, 2000) e o afasta da
possibilidade de cooperao e solidariedade. A possibilidade de reflexo, de contato com sua
interioridade (e conseqentemente maior disponibilidade para o outro/para a alteridade)
tambm algo que se coloca como altamente exigente de tempo e tambm condio para o
cuidado com a vida (sua e do outro). Tambm exigente de tempo a possibilidade de
formulao de projetos coletivos (possibilidade de planejamento) e de busca de solues
criativas (no apriorsticas) no interior das organizaes, o que se contrape, com
pouqussimas chances de sucesso, aos tempos rpidos e performticos da gesto
contempornea.
Do mesmo modo, alguns dos fenmenos apontados por Bauman (1998) como
importantes fontes de mal-estar no mundo ps-moderno podem ser trazidos, acredito, para o
centro da discusso sobre os limites e possibilidades de cooperao, solidariedade e cuidado

4
Segundo o autor, degradao ambiental, aumento da populao e das disparidades de bem-estar entre o centro e
a periferia, tanto ao nvel do sistema mundial quanto no interior de cada um dos Estados que o compem.
5
No mesmo sentido dado por Enriquez (1997a) ao termo imaginrio enganoso.
36
com a vida, e pem a prova o planejamento e a gesto, entendidos (lato sensu) enquanto
possibilidade de algum tipo de regulao ou algum grau de governabilidade sobre esses
processos sociais. Entre esses fenmenos destacam-se a total desregulamentao, a
privatizao e a absoluta falta de estabilidade, isto , a intensa fluidez e descontinuidade, que
caracterizam a situao de incerteza radical da vida ps-moderna. Ajudados por um
mercado interessado em manter a procura permanentemente insatisfeita, os indivduos devem
ser capazes (...) de vestir e despir identidades, de passar a vida na caa interminvel de
cada vez mais intensas sensaes e cada vez mais inebriante experincia. (Bauman,
1998:23). Os que no podem passar nesta prova de constante renovao promovida pelo
mercado so a sujeira da pureza ps-moderna. O critrio de pureza segundo o autor, uma
das bases da civilizao moderna e de seu culto higiene seria convertido, na ps-
modernidade, aptido para o consumo.
Assim, excluso e segregao social, tendncia incriminar os problemas socialmente
produzidos, ressentimento e intolerncia (inclusive entre os prprios excludos), exacerbando
o que Freud [1974, (1930)] denominou como narcisismo das pequenas diferenas, medo,
insegurana, despedaamento das antigas redes de solidariedade (Bauman, 1998), so
algumas das graves conseqncias da dinmica social contempornea. Alm dessas e, a meu
ver, contribuindo para a apatia e a tolerncia social crescente para com as injustias, coloca-se
o fato de que a situao de incerteza radical no diz respeito apenas aos destinos individuais e
futura configurao do mundo, mas se coloca tambm sobre a maneira correta de viver no
mundo e sobre os critrios para julgar os erros e os acertos da maneira de viver (Bauman,
1998:32). Trata-se, acredito, de uma incerteza tica, talvez um dos mais importantes entraves
do mundo contemporneo possibilidade de aes cooperativas e projetos solidrios regidos
por valores altrustas e de justia social.
O incremento da violncia, da agressividade, enfim, a intensificao dos
comportamentos perversos na sociedade contempornea seriam, segundo Enriquez (1994b),
resultantes do fato de que as sociedades ocidentais contemporneas so sociedades sem
pais, onde o dficit de referncias no permite interdies internalizveis e constitutivas de
sujeitos autnomos e responsveis, mas apenas interdies repressivas, incuas e incapazes de
impedir a exacerbao de tais comportamentos. Enriquez (1994a) ainda sugere, a partir de um
estudo de Ruth Benedict sobre a sociedade japonesa
6
, que estaramos passando de uma

6
O Crisntemo e a Espada (1946).
37
civilizao da culpabilidade para uma civilizao da vergonha. Na primeira, haveria um
sentimento de culpa, independentemente de o ato culpvel ter sido perpetrado ou no. Tal
sociedade pressupe, portanto, a luta, no interior de cada um de ns, entre a agressividade, a
inveja e o amor, alm da conscincia desta luta. Estes sentimentos requerem um interesse
pelos vnculos que nos ligam a ns mesmos, aos outros e sociedade e esto na base,
acredito, da possibilidade simultnea de autonomia e solidariedade entre os indivduos. J
numa civilizao da vergonha, todo ato repreensvel pode ser realizado, desde que no seja
descoberto. Tudo est no ato e em sua visibilidade. (...) Quanto mais vivermos no mundo do
fazer e da aparncia, mais a civilizao da vergonha se impor e a culpabilidade (...)
desaparecer. (Enriquez, 1994a:52).
Numa linha de discusso anloga, Dejours (1999) nos fala da banalizao da injustia
social ou mais precisamente, e a partir de Hannah Arendt, da banalizao do mal. H uma
tolerncia social cada vez maior para com as injustias sociais, os sofrimentos infligidos a
outrem em nossas sociedades. Tal tolerncia no resultaria apenas da resignao dos
indivduos ou de um sentimento de impotncia diante de processos que os transcendem ou
julgam inevitveis, mas funcionaria tambm como uma defesa contra a conscincia dolorosa
da prpria cumplicidade e responsabilidade no agravamento da adversidade social. Alm
disso, as estratgias de defesa contra o prprio sofrimento psquico tambm podem tornar
tolervel o que o autor denomina sofrimento tico entendido como o que o sujeito

(...) pode experimentar ao cometer, por causa de seu trabalho, atos
que condena moralmente. Em outras palavras, bem possvel que
agir mal, isto , infligir a outrem um sofrimento indevido segundo
a concepo proposta por Pharo
7
(...) cause tambm sofrimento
quele que assim age no contexto de seu trabalho. E se ele for capaz
de construir defesas contra esse sofrimento poder manter seu
equilbrio psquico. (Dejours, 1999:36).

A perspectiva desenvolvida por Dejours, a partir da Psicodinmica do Trabalho
(Dejours, 1993; 1999) revela-se um importante instrumento para a investigao de alguns dos
determinantes do que considero ser um processo crescente de banalizao da dor e do
sofrimento alheios nos servios de sade (S, 2001), bem como dos limites e possibilidades
de cooperao entre os trabalhadores, e ser retomada mais adiante.

7
Pharo, P. Linjustice et le mal. Paris, LHarmattan, 1996
38
Examinando mais especificamente a realidade social brasileira, impossvel no
reconhecer a intensidade (e a especificidade) com que se do os processos, at aqui
apontados, de excluso social, intolerncia, individualismo, consumismo, exacerbao de
comportamentos perversos e violncia em geral. Um dos autores que melhor vm fazendo a
crnica e a anlise psicossocial do comportamento de nossa sociedade J urandir Freire Costa.
Em um de seus textos (Costa, 2000) - que apresentarei a seguir com mais detalhes, pois me
parece ser um dos que de modo mais agudo apresente a problemtica da violncia na
sociedade brasileira - o autor focaliza sua anlise em torno de dois processos que, a seu ver,
vm progressivamente conformando o modelo de subjetivao das elites brasileiras: o
alheamento em relao ao outro e a irresponsabilidade em relao a si.
Costa se apia nas contribuies de Hannah Arendt, Richard Rorty e Freud para
destacar que, ao contrrio do dio, da rivalidade ou do temor diante de um adversrio que
representa alguma ameaa, (...) o alheamento consiste numa atitude de distanciamento, em
que a hostilidade ou o vivido persecutrio so substitudos pela desqualificao do sujeito
como ser moral
8
. (Costa, 2000:79), o que significa no v-lo como um agente autnomo e
criador potencial de normas ticas ou algum que deve ser respeitado em sua integridade
fsica e moral. Este tipo de conduta corresponderia, segundo o autor, a um estado psquico em
que a impiedade no reconhecida como tal. No estado de alheamento, o agente da
violncia no tem conscincia da qualidade violenta de seus atos. Se o possvel objeto da
violncia nada tem a oferecer, ento no conta como pessoa humana e pouco importa o que
venha a sofrer; (...) (Costa, 2000:79-80), ou ento o mero suporte de predicados ou objetos
desejados por seu violentador, sendo igualmente irrelevante o que quer que lhe acontea.
Como observa o autor, Ao contrrio da crueldade inspirada na rivalidade ameaadora, real
ou imaginria, a indiferena anula quase totalmente o outro em sua humanidade. (Costa,
2000:80).
Em seu entender, a forma de vida das elites no Brasil vem se apoiando cada vez mais
nesse modelo de subjetivao ou individualizao. Os pobres e miserveis so cada vez
menos percebidos como pessoas morais, e essa atitude das elites, segundo Costa, no
informada por interesses utilitrios ou de classe, ou ainda por clculos racionais de opresso.
Os desprezados no so vistos como adversrios de classe, interesse ou costume, mas como
uma espcie de (...) resduo social inabsorvvel, com o qual se deve aprender a conviver

8
Grifo do autor.
39
(...) (Costa, 2000:80) Isto se deve, segundo o autor, ao fato de as elites no se preocuparem
mais em legitimar seus valores e viso de mundo. Em parte tributria do desastre histrico dos
regimes totalitrios de esquerda, essa imagem da realidade social apoiada numa aceitao
unssona (povo e elites) de uma mesma viso de mundo, fornece s elites uma tranqilidade
ideolgica que no tinham antes. Do por estabelecido que a sociedade toda converteu-se a
seu modo de viver e, apostando nesse consenso imaginrio, agem com a desenvoltura dos
que caminham no fio da navalha, sem conscincia dos riscos que correm. (Costa, 2000:80)
interessante recuperar aqui a anlise de Boaventura de Sousa Santos (1999) a respeito
da crescente dificuldade de se identificar, nos pases centrais, solues mais globais, coletivas
ou pblicas para os seus problemas fundamentais (convulses sociais, fundamentalismo
religiosos, criminalidade, motins, iniqidades no consumo, etc.). Para este autor, o horizonte
social das solues, mais do que localizado, est privatizado. O capitalismo hoje menos um
modo de produo que um modo de vida. O individualismo e o consumismo transferiram
para a esfera privada a equao entre interesse e capacidade. nessa esfera que os
indivduos identificam os seus interesses e as capacidades para lhes dar satisfao. A
reduo esfera privada desta equao faz com que muitas das desigualdades e opresses
que ocorrem (...) sejam invisveis ou, se visveis, trivializadas. (Santos, 1999:320)
Essa invisibilidade ou trivializao das injustias sociais seria, portanto, poderamos
concluir, o mecanismo privilegiado de tranqilizao psquica das elites brasileiras, voltadas
cada vez mais para suas vidas privadas e para quem, segundo Costa (2000), tudo parece em
ordem, na paz do mercado e do consumo. Problemas como o aumento do desemprego e da
misria, a decadncia da vida urbana, a situao do campo e dos sem-terra so vistos como
etapas infelizes porm provisrias no inevitvel e correto rumo do desenvolvimento. Para
Costa, esta crena autntica entre as elites. Salvo alguns cnicos, no se trata de hipocrisia
ou manipulao. Acreditam piamente que (...) a poltica coisa do passado (...) as velhas
idias de nao, Estado ou pas devem ser aposentadas. A nova sociedade pertence
comunidade internacional dos que esto conectados pela Internet e dos que podem
ingressar no circuito mundial das trocas econmicas, intelectuais, artsticas, cientficas e
tecnolgicas. (Costa, 2000:81)
Um dos nus dessa crena , para o autor, o aprisionamento das elites em uma espcie
de mundo fantasma, uma espcie de terceiro mundo entre o pas real em que vivem (e do
qual no querem saber) e a comunidade internacional onde imaginam viver. Desenraizadas
40
l e c, perderam o sentido da histria e do bem comum. Impotentes para intervirem nas
decises poltico-econmicas dos pases ricos e desinteressadas pelo que se passa no Brasil,
deixaram-se absorver por seus problemas privados, voltando as costas aos problemas
coletivos. (Costa, 2000:81)
No entanto, o principal nus desse alheamento, dessa indiferena em relao aos
desfavorecidos, a reao igual e contrria que esta gerou.
Da mesma forma que, para as elites, a vida dos mais pobres no tem
nenhum valor, para o lumpen das cidades a vida dos privilegiados
tornou-se mero objeto de barganha. A massa de pivetes assaltantes,
bandidos de aluguel, seqestradores e traficantes de cocana v nos
ricos apenas consumidores de droga ou corpos que podem ser
friamente assaltados, estuprados, seqestrados e assassinados em
troca de dinheiro. (Costa, 2000:82)

Para o autor, a sociedade brasileira tornou-se uma rplica dos piores momentos da
sociedade ocidental. Evocando Hannah Arendt, Costa compara nossa sociedade a um mundo
agonizante, onde (...) os homens aprendem que so suprfluos, atravs de um modo de vida
em que o castigo nada tem a ver com o crime, em que a explorao praticada sem lucro, e
em que o trabalho realizado sem proveito. (Arendt, apud Costa, 2000:82). Neste mundo,
conclui o autor, ainda citando Arendt, a insensatez diariamente renovada.
truculncia das agresses e excluso social crescentes noticiadas cotidianamente, as
elites reagem, conforme aponta Costa (2000), com impotncia e passividade. Optaram por
estratgias de salvao individual. Multiplicam-se o consumo de tranqilizantes,
antidepressivos, drogas, psicoterapias de todo o tipo, o recurso a prticas exotricas, comrcio
de pornografia, aumento do nmero de shopping centers, etc. Os assuntos da vida privada so
os que dominam qualquer outro tipo de preocupao. H, segundo o autor, um cuidado
obsessivo com o bem-estar que, paradoxalmente, no apenas realimenta a cultura do
alheamento em relao ao outro como reduplica-se em irresponsabilidade em relao a si. No
entanto,
(...) toda essa parafernlia criada para curar espritos amedrontados
(...) no consegue trazer o mnimo de serenidade necessria ao
sentimento de satisfao individual. (...) o ideal da boa vida
burguesa paralisa os indivduos num estado de ansiedade
permanente, responsvel, em grande parte, pela incapacidade que
tm de olhar para outra coisa que no a si mesmos. A rede de
41
atendimento aos famintos de felicidade tornou-se um negcio rendoso
(...) (Costa, 2000:84).

Para o autor, independentemente do valor tcnico-cientfico de cada uma dessas prticas
de cuidados de si, todas compactuam, inadvertidamente ou no, com o mito da salvao
individual num universo moralmente vizinho da bancarrota. (Costa, 2000:84)
A anlise de Costa , obviamente, fundamental para melhor identificarmos os limites
cooperao, solidariedade e ao cuidado com a vida que a dinmica da sociedade brasileira
impe. Particularmente com relao aos limites e possibilidades de recuperao do cuidado
com a vida (prpria e do outro) como padro de sociabilidade na sociedade brasileira e,
especificamente, na prestao de servios de sade, o autor nos aponta para uma situao que
poderamos considerar como uma perverso (no sentido clssico, de desvio e aberrao) do
cuidado. Trata-se da forma especfica com que se manifesta a cultura narcsica no Brasil e de
suas conseqncias. Criou-se um crculo vicioso, onde a demanda por cuidados com a
juventude, a beleza, a forma fsica, a realizao sexual e o bem-estar perene nutre-se da
misria econmica dos mais pobres e alimenta-se da misria psquica dos mais ricos.
(Costa, 2000:85) Alm disso, como mostra o autor, a cultura narcsica, paralelamente
inibio da esfera pblica, (...) produz a desagregao das prprias instituies
encarregadas de proteger o parco quinho de felicidade prt-a-porter. (Costa, 2000:85)
o caso da famlia tpica da elite, s voltas com discusses entre seus membros em torno do
direito felicidade ou realizao do prprio desejo que os tornam, segundo o autor,
mais e mais intolerantes uns com os outros. O exerccio da solidariedade dinamitado do
topo base. (Costa, 2000:86).
Concluindo sua anlise, Costa chama a ateno para o impacto que todo este quadro
apresenta sobre a omisso da sociedade brasileira sobre seus graves problemas humanos e
sociais. Tal omisso se daria, em primeiro lugar, porque, como observa o autor, aproximando-
se aqui da viso de Santos (1999), (...) esse modo de subjetivao despolitiza radicalmente o
mundo, reduzindo todo o mal-estar cultural a questes de competncia ou incompetncia
individual para viver. (Costa, 2000:86). Em segundo lugar, a adeso a esses princpios,
deixa ao sujeito, como nica soluo sua disposio, o que o autor chama de estratgias
salvacionistas do consumo de bens e servios do mercado da felicidade, e em terceiro lugar
e o mais importante dos determinantes da omisso aqui referida que (...) o estilo de
vida das elites j no empolga sequer seus prprios membros. Mesmo confinados nos
42
estreitos limites da privacidade, os indivduos do mostra de um derrotismo desconcertante.
(Costa, 2000:86).
Costa menciona uma pesquisa feita com adolescentes e adultos jovens, das camadas
instrudas do Rio de J aneiro, em que sobressaam um conformismo massacrante com a
situao atual, o desestmulo com relao a provveis atitudes de mudana, a incapacidade de
fantasiar utopias amorosas ou (...) valorizar, mesmo sonhadoramente, a existncia de um
mundo melhor, em que satisfao pessoal e justia coletiva se tornassem
compatveis.(Costa, 2000:87). Tal situao explicaria, para o autor, o que denomina de
inrcia auto e heterodestrutiva que domina as elites brasileiras.
Sem o entusiasmo poltico de outros tempos e descrentes quanto aos
ideais de auto-realizao, vivem a conscincia da prpria futilidade
de modo desalentador. As elites no s se recusam a negociar os
privilgios como mantm-se atadas a tentativas vs de reparar o que
no tem conserto. entendvel portanto, que no se deixem mobilizar
moralmente em defesa de uma forma de vida que, por experincia,
sabem que est falida. A forma suicida com que nos deixamos invadir
pela violncia, sem nada fazer, talvez um sinal desse desejo latente
de destruir o que no temos coragem de transformar. (Costa,
2000:87)

O autor termina seu texto conclamando-nos a um esforo para concepo de novas
formas de relaes familiares, novas modalidades de relaes afetivas, sexuais e amorosas,
novos estilos de convivncia e sociabilidade e novas atitudes diante do progresso cientfico e
tecnolgico e da transmisso do saber. Sem tal esforo, (...) dificilmente poderemos produzir
o encantamento necessrio paixo transformadora capaz de restituir figura do prximo
sua dignidade moral. O caminho longo e penoso. Mas navegar preciso, e sem uma
bssola na mo e um sonho na cabea nada temos, salvo a rotina do sexo, droga e credit
card. (Costa, 2000:88).
Assim, me parece, J urandir Freire Costa se une a Boaventura de Sousa Santos, entre
outros autores, na sua convico sobre a importncia da utopia como sada para os problemas
fundamentais da sociedade contempornea e seu vazio de futuro. Para Santos (1999), a utopia
se coloca como possibilidade de explorao de novos horizontes e de afirmao de um novo
paradigma ante a crise de paradigmas epistemolgicos, polticos, sociais e culturais. O autor
reconhece a dificuldade em se defender ou propor uma utopia, hoje. No entanto, chama a
ateno para o carter duplamente relativo da utopia. Por um lado, ela oposio da
43
imaginao necessidade do que existe, em nome de algo radicalmente melhor que a
humanidade tem direito de desejar e por que vale a pena lutar. Assim, observa o autor, a
utopia tem uma funo de chamar a ateno para o que no existe, como (contra)parte, mas
silenciada, do que existe. Por outro lado, essa imaginao do novo composta, em parte, por
novas combinaes e novas escalas do que existe. Portanto, uma compreenso profunda da
realidade condio essencial para o exerccio da utopia, para que a radicalidade da
imaginao no colida com o seu realismo. A utopia situa-se assim, para Santos, na fronteira
entre o dentro e o fora. Pertence poca pelo modo como se aparta dela. (Santos,
1999:323)
Como observa o autor, algumas idias utpicas podem at eventualmente ser
realizadas, mas no da natureza da utopia ser realizada.
Pelo contrrio, a utopia a metfora de uma hipercarncia
formulada ao nvel em que no pode ser satisfeita. O que importante
nela no o que ela diz sobre o futuro, mas a arqueologia virtual do
presente que a torna possvel. Paradoxalmente, o que importante
nela o que nela no utpico. (...) Trata-se de uma arqueologia
virtual porque s interessa escavar sobre o que no foi feito e, porque
no foi feito (...) Neste sentido, a escavao orientada para os
silncios e para os silenciamentos, para as tradies suprimidas, para
as experincias subalternas, para a perspectiva das vtimas, para os
oprimidos, para as margens, para a periferia (...) para a fome da
fartura, para a misria da opulncia (...). (Santos, 1999:324)

A partir desta perspectiva, o que o autor prope ento no propriamente uma utopia,
no sentido da inveno de um lugar totalmente outro, mas uma heterotopia, um deslocamento
radical dentro do mesmo lugar em que nos encontramos. Em suas palavras, Uma deslocao
da ortotopia para a heterotopia, do centro para a margem. (Santos, 1999:325). Tal
deslocamento tem por objetivo possibilitar uma viso telescpica do centro e,
simultaneamente, uma viso microscpica do que ele exclui para poder ser centro.
Dentro da dinmica social contempornea e, particularmente, dos padres de
sociabilidade e subjetivao brasileiros, cujas caractersticas principais at aqui foram
expostas, creio ser possvel elegermos a cooperao, a solidariedade e o cuidado com a
vida, como expresses privilegiadas de uma heterotopia, metforas de uma hipercarncia
(para usar a expresso de Santos) particularmente brasileira, que nos permitiro fazer a
arqueologia virtual de nosso presente, olhar telescopicamente para o que dele central (ou
hegemnico) e microscopicamente para o que margem, para o que perifrico, subalterno
44
ou silenciado e, quem sabe, dessas escavaes, descobrir alguns vestgios ou pistas para a
construo daquilo que Costa (2000) nos conclama a um esforo de concepo: novas formas
de relaes familiares, novas modalidades de relaes afetivas, sexuais e amorosas, novos
estilos de convivncia e sociabilidade, novas atitudes diante do progresso cientfico/
tecnolgico e da transmisso (e, acrescentaria, da utilizao) do saber.
Contrapondo a heterotopia da cooperao, da solidariedade e do cuidado com a vida
realidade de nossos servios pblicos de sade, nosso olhar telescpico para o centro (para
o que hegemnico) focaliza, essencialmente, os processos de banalizao da dor e do
sofrimento alheios a que vimos nos referindo, a apatia, o individualismo e a omisso dos
profissionais. O centro(paradoxalmente tanto o lugar dos reordenamentos no arcabouo
jurdico-institucional e de polticas de extenso da cobertura inspirados no projeto de
Reforma Sanitria, como tambm) o lugar de exerccio das polticas deliberadas de
sucateamento do setor pblico de sade, de desvalorizao/desqualificao de seus
trabalhadores, de privatizao e modernizao gerencial calcada quase que exclusivamente na
busca de eficincia e, simultaneamente, lugar de afirmao e domnio da medicina
tecnolgica (Schraiber,1993), especializada e empresarial.
Buscando, todavia, orientar a escavao virtual desse presente sobre a periferia,
sobre o que subalterno, silenciado ou suprimido desses processos, a heterotopia da
cooperao, da solidariedade e do cuidado com a vida ilumina, me parece, dimenses e/ou
aspectos at ento esquecidos ou no valorizados, excludos, no problematizados nos
objetivos e estratgias de implementao das polticas de sade, no modelo assistencial
hegemnico, na forma como os servios so prestados e tambm na produo acadmica a
respeito. Entendo que a cooperao, a solidariedade e o cuidado com a vida foram nosso
olhar para o cotidiano dos servios de sade, para os micro processos, para a forma como se
realiza o trabalho em sade e, particularmente, para sua dimenso relacional, intersubjetiva.
Trata-se de examinar, sobretudo, os tipos de vnculos que ligam os profissionais s
organizaes, ao seu trabalho e aos outros profissionais e populao.
Na verdade, diante das complexas determinaes da ineficcia econmica, social e
tcnica dos servios de sade, alguns autores do campo da Gesto em Sade hoje j
concentram seu foco de anlise em questes relacionadas a esta perspectiva, mas pouco
estudadas at o momento. Campos (1994), por exemplo, vem enfatizando a necessidade de
anlise e interveno sobre o mundo da cotidianeidade dos servios de sade, onde sujeitos
45
concretos podem encontrar as possibilidades de construo de sua autonomia, a partir da
experimentao de novas relaes de trabalho e sociais. Merhy (2002) procura fazer uma
reflexo, a partir da miocropoltica do trabalho, sobre o modo cotidiano de se produzir sade
em nossa sociedade, nos alertando para a perda da dimenso cuidadora na produo de sade.
No que diz respeito mais especificamente produo terico-tcnica do campo do
Planejamento e Gesto em Sade, Schraiber et al. (1999) identificam um processo
progressivo de deslocamento do interesse da rea dos problemas macro para os micro sociais,
bem como um relativo abandono dos esquemas determinsticos/estruturais de anlise,
passando a nfase para abordagens mais processuais das organizaes, onde se destaca a
problemtica do sujeito e das interaes entre os indivduos. Tal movimento, importante
ressaltar, acompanha uma tendncia geral das cincias sociais.
Ensaiando, portanto, um olhar mais microscpico sobre os processos acima referidos,
optei por iniciar a anlise com uma breve discusso do trabalho em sade, sua natureza e
transformaes histrico-sociais, por entender que a esfera do trabalho em sade, mais
precisamente, do trabalho vivo em ato, como o conceitua Merhy (2002), o espao por
excelncia de possibilidade de exerccio da cooperao, da solidariedade e do cuidado com a
vida nos servios de sade e tambm, paradoxalmente, o espao privilegiado para a
possibilidade de exerccio de comportamentos perversos, para a banalizao da dor e do
sofrimento alheios, enfim, para a manifestao do mal nos servios de sade.

1.3 A Natureza do Trabalho em Sade, suas Transformaes e a Perda de sua Dimenso
Cuidadora
9


Embora reconhecendo que a organizao da estrutura assistencial em sade e das
prticas em sade seja um processo histrico-social com mltiplas determinaes
10
, acredito
que podemos falar de uma natureza ou de uma especificidade do trabalho em sade, que o
diferencia dos demais trabalhos, enquanto tambm prticas sociais, e que se preserva, como

9
A expresso dimenso cuidadora utilizada por Merhy (2002)
10
Segundo Pires (1998), por exemplo: 1) a cultura e o paradigma de cincia das diversas sociedades, que em
cada momento histrico influenciam o modo de representar, compreender e intervir nos processos de sade-
doena; 2) a histria da organizao das profisses do campo da sade; 3) os conhecimentos cientficos j
acumulados e os recursos tecnolgicos disponveis; 4) as teorias de organizao do trabalho e as caractersticas
do modo de produo hegemnico; 5) o grau de organizao poltico-sindical dos trabalhadores de sade; 6) o
46
aquilo que lhe essencial ou especfico, ao longo das diversas transformaes a que
historicamente vem sendo submetido. Creio que se pudermos compreender melhor isto que
essencial ou especfico do trabalho em sade e o modo como se preserva, se transmite e
se manifesta em diferentes contextos histrico-sociais, poderemos explorar melhor os limites
e possibilidades do exerccio da cooperao, da solidariedade e do cuidado com a vida no
trabalho em sade.
Penso que tal especificidade, de um lado, lhe seja dada por seu prprio objeto, que
entendo sejam no as doenas, de um modo geral - objeto das cincias e saberes que apiam a
Medicina e tambm da Epidemiologia - mas a vida, o prazer, a dor, o sofrimento, a morte
em suas manifestaes singulares no corpo e na alma (no psiquismo) de cada sujeito. De
outro lado, a especificidade do trabalho em sade advm, me parece, de seu que fazer ou de
seus afazeres. Trata-se, como observa Schraiber (1993) a respeito do trabalho do mdico,
mas que julgamos poder estender grande maioria dos trabalhadores de sade, de um
trabalho de interveno de um homem sobre outro, destacando-se, portanto, o aspecto
relacional, intersubjetivo, mas, junto com ele, tambm (...) se est diante de uma
invaso, ainda que permitida, do outro: interferncia sobre as vidas, as privacidades e as
paixes das pessoas. (Schraiber, 1993: 150 - grifo meu). Segundo a autora, o fato de
realizar-se enquanto relao interindividual, compromete essencialmente este trabalho com
questes como o respeito, o afeto, a dedicao, a sensibilidade, a fraternidade, entre outras
substncias da esfera do relacionamento humano. A tica portanto , para Schraiber, no s
uma dimenso igualmente relevante do trabalho mdico, ao lado da tcnica, como compe
com esta uma totalidade - bases simultneas e indissociveis do trabalho mdico a tica
como pertencendo substncia tcnica deste trabalho e a tcnica como movimento
imediatamente tico. (Schraiber, 1993:150). Como observa a autora, trata-se de uma
interveno tcnica moral-dependente.
Claro que estou adotando aqui uma viso do trabalho em sade muito mais prxima
sua dimenso assistencial ou clnica, no contemplando adequadamente objetos e afazeres de
outras prticas tambm reconhecidas socialmente como trabalho em sade, mas que no
pressupem uma relao direta com (e uma interveno ou manipulao direta sobre)
indivduos singulares, como o caso, por exemplo, de algumas atividades de apoio
diagnstico e tambm de grande parte das aes de Sade Coletiva. Isso no significa dizer,

arcabouo legislativo sobre o papel do Estado no setor; e 7) as demandas das classes sociais e grupos em
47
obviamente, que a dimenso tica no seja tambm parte indissocivel dessas prticas. Estou,
no entanto, retendo aqui, como essncia do trabalho em sade, a sua caracterstica
relacional/intersubjetiva e de interveno de um sujeito sobre outro porque acredito que seja
esse o espao (da ordem do singular), por excelncia, o de manifestao e de experimentao
de (e, consequentemente, de possibilidade de interveno em) seu objeto a vida, o prazer, a
dor, o sofrimento, a morte.
Todos esses fenmenos, para alm de sua base biolgica, material, constituem uma
experincia, uma vivncia, algo, portanto, da ordem do singular, dos processos subjetivos.
Apio-me aqui na discusso realizada por Dejours (1999) a respeito do conceito de
sofrimento. A partir da fenomenologia alem, Dejours conceitua o sofrimento como uma
experincia vivenciada, um estado mental que implica um movimento reflexivo da pessoa
sobre seu estar no mundo. Tal vivncia, todavia considerada no s
fenomenologicamente, mas numa perspectiva psicanaltica - no totalmente consciente. Tem
sempre uma parte inapreensvel, desconhecida e at mesmo no representvel. O que
importante destacar, no entanto, que a vivncia do sofrimento sempre indissocivel do
corpreo. O sofrimento sempre, antes de tudo, um sofrimento do corpo, engajado no
mundo e nas relaes com os outros. No pode haver sofrimento sem carne (...) (Dejours,
1999: 19). Assim, para o autor, o conceito de sofrimento pertence ordem do singular; o
sofrimento coletivo inconcebvel, j que no existe corpo coletivo. (Dejours, 1999:19)
Segundo Dejours, ainda que se observem, do ponto de vista clnico, estratgias coletivas de
defesa contra o sofrimento, fundadas em uma cooperao entre os sujeitos, o sofrimento
sempre permanecer individual e nico.
Acredito ser possvel estender esta compreenso de Dejours para o conjunto de
fenmenos que considero como o objeto do trabalho em sade. No s o prazer, a dor e o
sofrimento, cuja condio de processos individuais/singulares parece ser mais evidente,
tambm a vida e a morte, para alm de suas manifestaes biolgicas passveis de
observao no coletivo sero sempre, em ltima instncia, experincias vivenciadas,
individuais, singulares, nicas. Claro est que o modo como essas experincias so
vivenciadas pelos sujeitos tambm social, cultural e historicamente determinado, o que
equivale a admitir sem reduzir um no outro - que o sujeito s se constitui no social, mas
que no retira a singularidade desses processos.

relao sade e sua capacidade de influenciar as decises no setor.
48
Penso que seja exatamente o reconhecimento dessa singularidade que est na base da
representao do trabalho mdico, a partir de sua conformao em profisso
11
, na
modernidade, como prtica talentosa, misto de cincia e arte, tcnica na arte/arte na aplicao
da tcnica (Schraiber, 1993). A autora se refere aqui ao modo peculiar como o carter
cientfico se inscreve na prtica mdica, onde se trata de conectar a doena (o conhecimento
cientfico advindo da Patologia) ao doente, sua singularidade.
Trata-se de uma sabedoria mpar do mdico este lidar com
individualidades, ao mesmo tempo conhecendo-as, descobrindo-lhes
as verdades, e controlando-as na articulao que deve fazer ao
conectar o geral/abstrato da doena a este particular/concreto do
doente. (Schraiber, 1993:163)

Porm, como observa a autora, esta separao entre doente (cujas particularidades o
mdico desconhece a princpio) e doena (supostamente conhecida para o mdico na
apropriao do saber) s existe na construo reflexiva que o mdico faz da realidade (...) e o
difcil ser exatamente processar com xito a situao ao mesmo tempo j conhecida, mas ao
mesmo tempo no conhecida, uma vez que tambm o mdico se d conta de, e sabe que deve
levar em conta, a totalidade singular do doente. (Schraiber, 1993:165)
Portanto, entendo que o trabalho em sade se realiza sobre uma totalidade
singular e, por sua vez, enquanto interveno, se constitui como um ato sempre
nico, dependente do encontro de duas subjetividades, a do paciente e a do profissional,
esta ltima manifesta na sua capacidade de julgamento para aplicar o saber, a tcnica, operar
intervenes, como observa Schraiber (1993) - na sua experincia, na sua criatividade e
valores morais.
Do exposto at aqui, penso ser possvel concluir que a especificidade do trabalho em
sade, ou o que constitui sua essncia, se assim podemos considerar, sua caracterstica
relacional/intersubjetiva e de interveno nica de um sujeito sobre outro, em suas
experincias vivenciadas, portanto singulares, de vida, prazer, dor, sofrimento e morte.
O carter mais ou menos tcnico-cientfico deste trabalho, seu grau de especializao, sua
forma/lgica de organizao e de diviso tcnica e social, suas finalidades, bem como as

11
(...) o conceito de profisso mdica compreende os principais atributos apontados nos estudos sobre as
profisses nobres ou tradicionais: o monoplio de uma rea especfica de atividade a partir de prolongada
formao intelectual; um sistema particular de valores que legitima e sustenta padres de comportamento
profissional, e em cujo ncleo se encontram o ideal de servio e o ideal de autonomia. M. Ceclia F.
Donnangelo, Medicina e Sociedade, apud Schraiber (1993: 151)
49
representaes e valores a ele associados que iro, obviamente, variar nos diferentes
contextos histrico-sociais, em funo de mltiplas determinaes. Tais variaes, no entanto,
iro tambm impactar, por sua vez, a qualidade e as caractersticas da relao
interindividual/intersubjetiva e da interveno que constituem a essncia do trabalho em
sade, alargando ou estreitando as margens da cooperao, da solidariedade e do cuidado com
a vida, que o que nos interessa centralmente examinar.
Pires (1999) realiza uma sntese de vrios estudiosos da histria das prticas de sade e
destaca que desde seus primrdios a assistncia aos indivduos doentes sempre foi um
trabalho diferenciado, desenvolvido por indivduos que tinham um conhecimento especial ou
que eram reconhecidos por seu grupo social como tendo uma capacidade especial, um dom.
Assim, nas sociedades tribais e na Antiguidade, so os feiticeiros, pajs ou sacerdotes os que
so reconhecidos como possuidores de dotes especiais para o tratamento dos problemas de
sade. Praticamente no h diviso do trabalho: a mesma pessoa faz o diagnstico, decide
sobre a teraputica, prepara os medicamentos e aplica o tratamento. J na Idade Mdia, o
trabalho era realizado por mltiplos agentes. Leigos e religiosos dividiam ramos do
conhecimento e prticas de sade. Entre os primeiros, destacavam-se os fsicos mdicos
clnicos formados nos mosteiros e, depois do sculo X, nas Universidades. Detinham o
conhecimento hegemnico de base religiosa e metafsica e atendiam s camadas mais
privilegiadas da sociedade. Seu trabalho era mais de base intelectual e no envolvia
praticamente procedimentos manuais. O atendimento aos pobres era feito por religiosos, com
diversas especializaes, e pelos prticos: homens de ofcio - leigos profissionalizados nas
corporaes de artfices, como os dentistas, os cirurgies, os cirurgies-barbeiros, os barbeiros
e os boticrios - e parteiras. Tratava-se de um trabalho do tipo artesanal, em que os
profissionais detinham o controle sobre o seu processo de trabalho, sobre a produo e
reproduo de conhecimento (via tradio oral e acompanhamento da prtica na relao
mestre-aprendiz), sobre o ritmo e o produto final. O trabalho dos prticos e das parteiras era
menos valorizado socialmente que o dos mdicos clnicos. As faculdades mdicas, alm de
aparelho formador, determinavam as regras para a profissionalizao e exerccio de todos os
outros ofcios relacionados assistncia sade. (Pires, 1999)
At o sculo XVIII, os hospitais eram organizaes religiosas e atendiam populao
mais pobre, com o objetivo principal de assistncia espiritual. O local privilegiado de
atendimento de pacientes, tanto por clnicos como por prticos, era o domiclio do paciente.
50
Tambm era possvel que o atendimento fosse feito em uma espcie de consultrio montado
na casa de quem prestava o servio ou nas corporaes. Como observa Pires (1999), o
processo de mudana do carter do hospital que passa a ser um espao teraputico e de
formao dos mdicos - contemporneo da decadncia da ordem feudal e emergncia do
modo de produo capitalista.
A concentrao das atividades assistenciais no hospital fez com que a assistncia
sade passasse a ser ento um trabalho coletivo - de mdicos, religiosas e prticos, sob o
controle dos primeiros. A enfermagem, que s se organiza como profisso a partir de 1860,
com o modelo de formao e prtica criado por Florence Nightingale, j nasce, segundo Pires
(1999), predominantemente subordinada e assalariada.
Esse processo de coletivizao do trabalho em sade e subordinao ao saber mdico se
intensifica, a partir da segunda metade do sculo XIX, com o avano dos conhecimentos
cientficos, especialmente em anatomia, fisiopatologia, imunologia, e microbiologia, e com a
hegemonia do paradigma positivista de cincia. O conhecimento se fragmenta e h uma
ampliao significativa do nmero de especialidades. A lgica da organizao capitalista do
trabalho penetra, assim, como observa Pires (1999), na organizao da assistncia sade,
que passa a ser o resultado de um trabalho coletivo e parcelado em diversas atividades,
exercidas por mdicos, outros profissionais de sade e trabalhadores treinados para atividades
especficas.
Esta insero do trabalho em sade na lgica capitalista se d, no entanto, de modo
peculiar, guardando algumas diferenas com relao a outras atividades. Os profissionais de
sade desenvolvem seu trabalho com relativa autonomia, mas sob o gerenciamento mdico e,
internamente s profisses de sade, verifica-se, mais claramente, a lgica do parcelamento
de tarefas. (Pires, 1999:87) Mais adiante a autora observa: Mas apesar da influncia da
gerncia taylorista na organizao do trabalho assistencial em sade, realizado no espao
institucional, a expropriao do saber e do controle do processo de trabalho se do de forma
parcial. (Pires, 1999:87)
Especificamente com relao ao trabalho mdico, Schraiber (1993) j havia constatado
essa mesma particularidade na dinmica de insero da medicina na ordem capitalista. A
autora identifica dois modos de estruturao da prtica mdica desde que a medicina se
inscreveu na ordem tcnico-cientfica moderna. O primeiro, que ocupou todo o sculo XIX
at aproximadamente os anos 30 do sculo XX, conhecido como medicina liberal, mantm
51
como caracterstica dominante a proximidade com o trabalho artesanal. O segundo, que
comea a se estruturar entre 1930 e 1950, implantando-se a partir da de modo generalizado,
caracteriza-se pela especializao, fragmentao e incorporao intensiva de tecnologia, ao
qual a autora denomina de medicina tecnolgica.
12

A autora chama a ateno para o contraste que se instala entre o modo de estruturao
da prtica mdica no capitalismo e o de outras atividades.
(...) pois a medicina manter-se- artesanal por quase um
sculo e meio, tempo em que a dinmica das foras produtivas
de outros trabalhos sociais j tero de muito ultrapassado at
mesmo as formas mais simples de trabalho cooperativo. (...) a
cooperao uma necessidade histrica peculiar ao
capitalismo, ao passo que para a medicina do capitalismo a
autonomia no trabalho individualizado que parece ter sido
sua necessidade histrica particular. (Schraiber, 1993:179)


Examinando o processo pelo qual se deu a insero da prtica mdica na ordem
capitalista, Schraiber nos esclarece sobre essa peculiaridade do trabalho mdico. Do mesmo
modo que as demais prticas sociais, a orientao da prtica mdica em direo ao
capitalismo
13
tambm foi precedida de uma uniformizao e unificao de todas as prticas
curadoras que existiam at o final do sculo XVIII. Tambm se constri um exclusivo
saber a fundament-la: o conhecimento mdico sobre o corpo doente; conhecimento que
mesma poca j se havia orientado na direo de nico saber sobre as doenas. (Schraiber,
1993:180). Assim, ao unificar a prtica essencialmente no interventora (intelectual) dos
fsicos, voltadas para as doenas internas, com a ao manual direta dos prticos, voltadas
para os danos do corpo, a medicina moderna - diferentemente de outras prticas sociais cujos
trabalhadores, sob a industrializao capitalista, foram alienados do controle sobre o processo
de trabalho e do saber que o fundamenta combina o monoplio da prtica tcnica, resultado
da unificao e uniformizao dos procedimentos de interveno, com o monoplio sobre o
saber:


12
Cabe ressalvar, que tal periodizao corresponde ao desenvolvimento da prtica mdica nos pases que
primeiramente reestruturaram seus processos produtivos e sua vida social segundo o modo capitalista de
produo e s posteriormente no Brasil, onde, em funo do processo de industrializao tardia de nossa
sociedade e da especificidade de interveno do Estado na organizao setorial, o modelo liberal de prtica
mdica s definitivamente superado a partir dos anos 60, que representam o deslocamento definitivo para o
modelo que Schraiber denomina de medicina tecnolgica e empresarial (Schraiber, 1993)
13
A rigor, em direo prtica mdica moderna, com uma nica prtica tcnica, subordinada a uma s forma de
saber, (a cincia das doenas), conferida por uma nica via de qualificao profissional (a escola mdica) e, por
tudo isso, validada socialmente como a nica forma legtima de servio. (Shraiber, 1993)
52
(...) os mdicos so produtores diretos de um servio e
simultaneamente intelectuais. Ademais, porque na medicina tambm o
saber separou-se do saber-fazer, constituindo na Anatomia, na
Fisiologia, na patologia etc... o conhecimento cientfico (cincias
mdicas) que rege a prtica, aquela combinao de monoplios viria
a configurar a medicina pelo consagrado e curioso sincretismo que
marca seu exerccio, na noo de cincia e arte de curar. (Schraiber,
1993:181)

Esse processo fez com que a medicina entrasse na fase posterior de ultraespecializao
e incorporao tecnolgica garantindo relativamente o controle sobre os processos de trabalho
e sua concepo.
A investigao de Schraiber sobre como, na medicina, historicamente se conectam os
aspectos de prtica liberal com os de tcnica moderna nos revela importantes elementos que
reforam nossa convico de que o que constitui a essncia do trabalho em sade - e que se
preserva em diferentes contextos histrico-sociais, variando nas formas de exerccio e nas
representaes e valoraes a ele associados - sua caracterstica relacional/intersubjetiva e
de interveno nica de um sujeito sobre outro, em suas experincias vivenciadas, portanto
singulares, de vida, prazer, dor, sofrimento e morte
Assim, por exemplo, as doenas, enquanto categorias nosolgicas so o resultado de
uma operao de articulao, realizada pela cincia da medicina (no caso a Patologia), entre a
vida real e a cincia, de modo que os sofrimentos experimentados pelos sujeitos singulares
encontram nas estruturas do corpo humano, nos diversos tipos de irregularidades anatmicas e
funcionais do corpo, as formas de sua objetivao e generalizao. Estas so, sobretudo,
formas capazes de naturalizar esse objeto social, apagando nesse plano as diferenas
relativas s diversas situaes do constituir-se doente no conjunto da sociedade. (Schraiber,
1993:186). Tal naturalizao afasta os doentes do social concreto e os transforma em
indivduos socialmente iguais. Mais adiante, a autora observa:
A realidade do doente enquanto carecimento social naturaliza-se,
pois, como objeto do conhecimento: o sofrimento se reconstri no
corpo doente ou corpo patolgico. Ser atravs dessa forma de
apropriao na ordem cientfica e de sua funo operativa posterior
no processo de trabalho que se legitima socialmente a identificao
do sofrimento do doente noo de corpo doente do
doente.(Schraiber, 1993:187)

53
De outro lado, como observa a autora, a prtica mdica deve poder produzir um
cuidado adequado ao sentido concreto da demanda do doente. Isso implica, no momento de
cada diagnstico e teraputica especficos, dispor e conformar socialmente as normas
biolgicas que definem os limites do normal e do patolgico. Dito de outra forma, reunir, em
um s ato tcnico, esses dois planos de determinao, sendo necessria, entre outras
condies, a (...) delimitao e tomada do vivido singular do doente. (Schraiber,
1993:188). Para isso, a autora nos lembra que a medicina j dispunha, ainda antes de ingressar
na ordem tcnico-cientfica moderna, dos meios tcnicos competentes: o instrumento da
anamnese, que at ento tinha um carter muito mais de confisso e relato da histria de
vida do paciente. O estabelecimento da clnica como mtodo de investigao da doena no
doente faz necessariamente da anamnese um instrumento mais ativo, no sentido positivo da
investigao, e recoloca seus procedimentos tcnicos para a localizao da leso, como fonte
de construo da irregularidade do corpo doente no diagnstico da doena. (Schraiber,
1993:189) Citando Foucault, a autora representa este deslocamento com a substituio da
pergunta O que que voc tem?, por onde comeava o dilogo entre o mdico e o doente
no sculo XVIII, pela pergunta Onde lhe di?. De prtica predominantemente confessional,
a anamnese ganha, ento, segundo Schraiber, o carter de interrogatrio, inqurito.
A medicina moderna compor, assim, elementos de natureza tcnica com a prtica da
confisso pessoal. Nesta nova abordagem do doente, aparecero como fatores dominantes
quer o exame fsico do corpo, quer, na anamnese, o interrogatrio. Assim sero articulados
aos componentes da vida social os da ordem do natural. Estes ltimos naturalizam os
demais, servindo de referncias objetivantes do sofrimento do doente. (Schraiber, 1993:190)
No entanto, como observa a autora, se o exame fsico e os equipamentos de
diagnstico que adiante surgiro so os
(...) depuradores da paixo e dos sentimentos, (...) ntidos balizadores
da ordem do natural, a anamnese assume um sentido mais complexo.
Isso porque ela o instrumento por meio do qual se introduzem
experincias vividas, situaes de vida social, por meio do discurso
vivo do doente. E mesmo que seja instrumento de transformao desse
(...) em busca dos signos da doena, a anamnese opera a prpria
licena tcnica da invaso do social no ato mdico. (Schraiber,
1993:192)

A partir da, a autora conclui que a mesma razo moderna que, ao se apropriar do
sofrimento humano, naturaliza o social no corpo do doente, tambm determinou que o
54
trabalho mdico fosse estruturado como relao interindividual, parte do mesmo processo de
sua objetivao cientfica.
Todo esse processo aqui relatado, resultou, sem dvida, em importantes mudanas nas
caractersticas desta relao interindividual/intersubjetiva e da interveno que constituem a
essncia do trabalho mdico e do trabalho em sade, de um modo geral, com implicaes
sobre as possibilidades de cooperao, de solidariedade e da produo do cuidado.
Assim, por exemplo, do ponto de vista da qualidade da relao entre mdico e
paciente, da natureza da interveno e da prpria representao social sobre a prtica mdica,
vemos, ainda com Schraiber (1993), como a passagem do ofcio profisso, isto , a
profissionalizao da medicina, no sculo XIX, representa simultaneamente a valorizao de
requisitos cientficos e ticos. Trata-se de um trabalho em que, alm da importncia da
qualificao tcnico-cientfica de seus agentes, assume extrema relevncia seus valores,
cdigos de tica, experincias e habilidades especficas, destacando-se a subjetividade do
agente no fazer tcnico. Deste modo, diferentemente da maior parte dos demais trabalhadores
(inclusive de outros trabalhadores intelectuais), a qualidade do trabalho mdico - o bom
cuidado, ao qual se refere Schraiber (1993), articula-se figura pessoal deste agente.
Vemos ento que na construo da profisso mdica, o iderio que se cunha em torno
do trabalho mdico o reduz, praticamente, ao plano pessoal dos agentes e de sua formao.
Mais do que isto: se, como qualidades necessrias ao desempenho da prtica destacam-se a
responsabilidade e a dedicao, estas, embora possam ser desenvolvidas atravs de longo
treinamento ou formao, s se exercem como disposio pessoal,
(...) at porque a prtica uma relao pessoal e direta do
mdico com o cliente. Trata-se pois de qualidades que parecem pedir
principalmente por vocao, posto que seu exerccio, se bem que se
opere graas a disposies de coletivo, qual seja, a partir da
normatividade social, no se mostra de imediato produto deste
social.Revela-se, antes de tudo, enquanto disposio pessoal do
mdico em servir ao doente, por meio do qual serve ao coletivo-
social. E nesse plano do social dever ser-lhe reconhecido um certo
prestgio (...) que lhe permite obter uma satisfao pessoal no
exerccio da profisso. (Schraiber, 1993:156).
55
Aqui, cabe um parnteses, para retom-lo adiante a partir de uma leitura
psicossociolgica dessas questes. Penso que a disposio mais do que os dispositivos, as
normas, as regras que regem a prtica mdica - e o reconhecimento (social - pelo valor
atribudo profisso pela sociedade e atribudo, pelos pares, qualidade do trabalho do
profissional - e pessoal, pela confiana depositada pelo paciente quando escolhe um
determinado mdico em particular, entre outras manifestaes), talvez sejam os componentes
mais importantes de uma economia de trocas psicossociais que se estabelece no processo de
produo em sade e que impacta profundamente a possibilidade da cooperao, da
solidariedade e do cuidado.
Em sntese, o que Schraiber nos relata das caractersticas com as quais se conformou a
prtica mdica, a partir de sua profissionalizao, e do iderio com o que se revestiu, o de
ser um trabalho calcado essencialmente numa relao interpessoal, que transcende a mera
prestao de servios e aplicao tcnica de conhecimentos cientficos. (...) esta relao
antes um cuidado, uma assistncia, em que a interveno se caracteriza pela manipulao
direta e tambm, principalmente, pela orientao e pelo conselho (Schraiber, 1993:157),
tendo a privacidade como base necessria do componente tico desta relao.
Claro est que estamos falando de uma representao do trabalho mdico, um iderio,
social e historicamente construdo, como nos mostra a autora, para fazer face s exigncias de
profissionalizao e legitimao social da prtica mdica. Tais idias, no entanto, no se
descolam, obviamente, das caractersticas reais da prtica: so, acredito, simultaneamente
fundadas pelos e fundadoras dos rumos tomados pela estruturao do trabalho mdico e do
trabalho em sade em geral. Alm disso, parte dessas idias, a despeito de terem perdido a
fora a partir da passagem do modelo liberal para a medicina tecnolgica e empresarial, que
imps outra concepo sobre o trabalho mdico, permanecem, transformadas, nas novas
configuraes do trabalho mdico/em sade, como sugere Schraiber, atravs da ao de
alguns mdicos que, (...) atuando enquanto intelectuais orgnicos da categoria (...) re-
elaboram as concepes mais antigas nas atuais, mantendo-as ao transform-las.
(Schraiber, 1993:156)
Talvez a imagem que melhor condense o iderio da medicina liberal seja a da
medicina do atendimento domiciliar. Esse tempo do chamado, atualmente desaparecido
o chamado domiciliar famoso, que hoje todo mundo tem ojeriza era uma caracterstica
importante do trabalho mdico e que viabilizava a identificao desse trabalho imagem do
56
sacerdcio, de um servir desinteressado e de dedicao total. (Schraiber, 1993:88) Na
medicina tecnolgica, como observa a autora, a prtica perder progressivamente esses traos
de personalizao e de sacralizao, na medida em que vai se estruturando sobre as bases
impessoais e objetivas da tecnologia material.
O deslocamento definitivo do modelo liberal de prtica mdica para a medicina
tecnolgica e empresarial (Schraiber, 1993) se d, no Brasil, na dcada de 60, como resultado
de um processo de diferenciao e multiplicao do contedo tcnico do trabalho mdico nas
especialidades, simultaneamente transformao da base do trabalho, anteriormente apoiado
no exerccio isolado de consultrio, para unidades de servio fundadas no trabalho hospitalar
ou em clnicas, tendo por conformao tpica o trabalho coletivo. Estreitam-se tambm as
articulaes entre a produo de servios mdicos e a indstria produtora de tecnologia
material. A medicina dos chamados, do atendimento no domiclio, definitivamente
substituda pela oferta de servios de pronto-socorro.
Um deslocamento importante (ou uma mudana de nfase) tambm parece ocorrer, a
meu ver, na finalidade do trabalho mdico:
A medicina do servir, do assistir, do aconselhar ou orientar o
paciente parece, pois, ter cedido definitivamente seu lugar a uma
medicina em que tratar, medicar, curar ou recuperar, sob qualquer
base de interveno, isto , seja ela associada ou no a uma
assistncia global destinada ao doente, so os novos referenciais de
valor. E com tais paradigmas parece no haver mais espao na
prtica para que o cuidado relativo aos sentimentos pessoais da
alegria ao sofrimento siga pertencendo totalidade do assistir.
(Schraiber, 1993:113)

Um dos mais importantes sinais dos novos tempos tecnolgicos da medicina a
diminuio do tempo da consulta, tempo antes dedicado anamnese ampliada, observao e
ao exame clnico minucioso do paciente principais instrumentos de diagnstico ante a
inexistncia de tecnologias materiais que os substitussem. A medicina tecnolgica, ao
mesmo tempo em que prolonga o tempo tecnolgico, como por exemplo o do ato cirrgico,
encurta o tempo desarmado, tempo mais simples tecnologicamente, mais barato e mais
pessoal; tempo da conversa e da consulta, que restrito, permite maior produtividade do
mdico. (Schraiber, 1993:115)
Ficam claros, assim, os limites que este processo de reestruturao da prtica mdica
imps sobre s possibilidades de solidariedade e de cuidado no trabalho em sade, mudando
57
significativamente as caractersticas da interao e da interveno que constituem a prtica.
Schraiber, em estudo posterior, aprofundando as caractersticas da medicina tecnolgica e da
prtica mdica contempornea (Schraiber, 1997), chama a ateno para a crise de confiana
que se estabeleceu no apenas com relao s bases paradigmticas dos saberes implicados na
prtica do mdico, mas principalmente no plano das interaes, das relaes interpessoais que
conformam a prtica.
A medicina tecnolgica produziu juntamente com as atuais formas de relaes entre
os indivduos na sociedade - como caracterstica predominante de seu exerccio, (...) a
despersonificao do cuidado e a impessoalidade da prtica (Schraiber, 1997:117). No
imaginrio ora dominante sobre a prtica mdica, a garantia de qualidade est apoiada no
mais na figura do mdico, mas na presena de recursos tecnolgicos. O papel do mdico
secundarizou-se. A relao mdico paciente tem agora muitos mediadores ou intermedirios,
como constata a autora, e que vo desde as tecnologias s empresas mdicas/os planos de
sade e o prprio Estado. Tais mediadores cindem essa relao, opondo o plano do indivduo
ao plano da interao, quer na produo, quer no consumo de servios mdicos.

Suas presenas (dos mediadores) terminam por operar no plano
intersubjetivo uma espcie de inverso de sentido da relao entre as
pessoas: no mais o mdico que se relaciona com o doente,
trazendo para esta relao os conhecimentos e tcnicas que permitem
sua ao; ele, agora, se apresenta um meio, um recurso para a
relao dos pacientes com a tecnologia da medicina. Do mesmo
modo, (...) pacientes tornaram-se meios para os mdicos em sua
relao com o conhecimento (...) (e) com as engrenagens
empresariais para o exerccio da profisso. (Schraiber, 1997:171)

Para a autora, a reificao da tecnologia, vista como um bem em si, e a perda do
sentido interativo das relaes humanas - (...) hoje mais dispostas como um face a face de
solitrios ao invs de encontros (...) (Shraiber, 1997:172) - expressam a perda da antiga
relao de cumplicidade e cooperao antes vigentes.
Tenho me apoiado centralmente, at aqui, na discusso das caractersticas e
transformaes da prtica mdica, mas acredito que as concluses apresentadas podem ser
aplicadas, quase sem restries, s prticas dos demais profissionais de sade envolvidos
diretamente no ato assistencial. Isto porque no s o trabalho mdico o recurso nuclear,
dentro do modelo assistencial hegemnico, em torno do qual se articulam (e, grande medida,
se subordinam) os demais trabalhos e por ele so impactados em seus processos de
58
reestruturao, como tambm porque, em sua maioria, compartilham com a medicina os
paradigmas que orientam seus saberes.
Uma perspectiva importante para a discusso da reestruturao produtiva em sade e,
particularmente, para a dimenso relacional, intersubjetiva, do trabalho em sade
desenvolvida por Emerson Merhy, que vem apontando em seus trabalhos (Merhy, 1994;
1997; 2002) a perda da dimenso cuidadora na produo em sade, imposta pelo modelo
mdico hegemnico, que tende a coisificar a relao entre trabalhadores de sade e usurios
(Merhy, 1994).
Para o autor, a crise da assistncia sade no encontra sua base de sustentao na
falta de conhecimentos tecnolgicos sobre os principais problemas de sade, ou mesmo na
possibilidade material de se atuar sobre os mesmos, mas na falta de interesse e de
responsabilizao dos diferentes servios em torno do usurio e de seus problemas (Merhy,
2002).
Para o enfrentamento desta questo, Emerson Merhy vem empreendendo um
importante esforo de reviso da teoria sobre o trabalho em sade, do modo de gerir os
servios e da reviso da prpria concepo de tecnologia em sade. O autor parte de conceitos
gerados pelo pensamento marxista sobre o trabalho humano e, particularmente, da
contribuio importante de autores brasileiros - como Ricardo Bruno Mendes Gonalves e
Ceclia Donnangelo - sobre o trabalho em sade, alm de buscar a interlocuo com outros
referenciais, como a Anlise Institucional, especialmente para a discusso da micropoltica
cotidiana do trabalho em sade e as possibilidades de autonomia e criatividade do trabalhador.
Assim, para chegar discusso do processo de trabalho em sade, Merhy (1997; 2002)
examina as vrias etapas de um processo produtivo qualquer, como a produo de um objeto
por um marceneiro ou um sapateiro-arteso, a partir das categorias trabalho morto e
trabalho vivo. O trabalho morto estaria representado pelas matrias primas e
ferramentas/instrumentos, por exemplo, produtos de trabalhos humanos anteriores (trabalhos
vivos) que as concretizaram, mas que agora encontram-se cristalizadas naquela matria prima
ou ferramenta/instrumento como trabalho morto. J o trabalho vivo estaria representado
pelo momento do trabalho em si, do trabalho vivo em ato. Entre esses dois componentes do
processo produtivo, h ainda a organizao do processo de trabalho (o conhecimento sobre o
modo de organiz-lo) e os saberes tecnolgicos que o informam, mediados pelas habilidades,
inteligncia e capacidade inventiva do trabalhador para oper-los e aplic-los. Por isso contm
tanto uma dimenso de trabalho morto saberes tanto tecnolgicos quanto organizacionais,
59
produzidos anteriormente e sistematizados - como tambm sofrem influncia real do
trabalhador concreto que est atuando e o seu modo peculiar de p-los no ato produtivo e,
portanto, tambm representam trabalho vivo em ato. Segundo o autor, h processos
produtivos em que o peso das dimenses que expressam o trabalho morto maior que o do
trabalho vivo, como a produo de uma mquina em uma metalrgica. J em outros, como a
produo de uma aula ou de atos de cuidar em sade, ocorre o contrrio.
No meu entender, uma das conseqncias mais importantes desta leitura de Merhy
sobre o trabalho, particularmente sobre o trabalho em sade, a ampliao das possibilidades
de pensamento e de exerccio de outros modos (no hegemnicos) de gesto e de produo de
servios de sade, portanto de mudana, pois a relao entre trabalho morto e trabalho vivo
uma relao do tipo institudo/instituinte
14
, que no est dada aprioristicamente, e cujo peso
de cada componente depende da correlao de mltiplas foras instituintes e que vo desde
foras presentes no modo de produo at (...) as que se apresentam nos processos
imaginrios e desejantes (...) (Merhy, 1997:100)
Para Merhy , o trabalho em sade, que centrado no trabalho vivo em ato, tem um
objeto que (...) no plenamente estruturado e suas tecnologias de ao mais estratgicas
configuram-se em processos de interveno em ato, operando como tecnologias de relaes,
encontros de subjetividades, para alm dos saberes tecnolgicos estruturados, comportando
um grau de liberdade significativo na escolha do modo de fazer essa produo (Merhy,
2002:49).
O autor realiza assim, a meu ver, um alargamento da noo de tecnologia em sade,
que particularmente importante tanto para a avaliao desta dimenso relacional/interativa
do trabalho em sade, quanto para a formulao de propostas com potencial significativo de
impacto sobre os modelos assistencial e gerencial dominantes. Assim, alm dos equipamentos
e mquinas (tecnologias duras) e dos saberes estruturados que orientam o trabalho em sade
(tecnologias leve-duras), estariam tambm envolvidas no trabalho em sade tecnologias
leves como as tecnologias das relaes (produo de vnculo, acolhimento, etc) (Merhy,
2002).
Entendo que esse alargamento da noo de tecnologia em sade promovido por
Merhy, trazendo para dentro da caixa de ferramentas ou da maleta do mdico a dimenso
humana, relacional de seu trabalho aquilo que se costuma denominar arte no exerccio da
profisso pode ser visto tambm como uma estratgia particularmente til para a superao

14
Termos emprestados, pelo autor, da Anlise Institucional.
60
da dissociao entre essas duas dimenses da prtica: a aplicao do conhecimento
cientfico/da tecnologia e o saber da arte/o modo de interagir com o outro, a dimenso da
conversa. Esta ltima, como alerta Schraiber (1997), se no for compreendida como
compondo a totalidade da interveno, assume um carter de complemento dimenso
tecnolgica, reduzida em geral conversa til, isto , produtora de informaes, por isso a
servio do tecnolgico, mas no contendo em si qualidade tecnolgica. Neste sentido,
importante a estratgia de Merhy. Por outro lado, creio ser necessrio tambm reconhecermos
que se uma tecnologia, trata-se de uma tecnologia mpar, porque no passvel de
reproduo, porque o acesso a ela no est igualmente distribudo para os diferentes sujeitos
e, finalmente, porque a qualidade e efetividade de tal tecnologia-leve indissocivel do
sujeito que a aplica. Isto nos leva a refletir, por exemplo, sobre os limites das estratgias de
educao/formao profissional e sensibilizao dos profissionais de sade com vista
recuperao da dimenso cuidadora na produo da assistncia sade. Mais do que isto,
preciso reconhecer que esta dimenso interativa/intersubjetiva da pratica mdica, da prtica
assistencial em sade aquilo que mais escapa s estratgias gerenciais de monitoramento,
avaliao e controle. Compreend-la como tecnologia no ir ampliar as possibilidades de
controle/interveno sobre ela, a despeito da iluso em contrrio que o uso do termo
tecnologia possa produzir..
Por fim, cabem ainda algumas consideraes sobre os impactos que a reestruturao
produtiva em sade apresenta sobre as possibilidades de cooperao entre os profissionais na
prtica assistencial. Como j observado, a introduo da lgica capitalista na organizao da
assistncia sade, resultou numa espcie de coletivizao do trabalho, especialmente no
espao do hospital, onde a assistncia sade passa a ser o resultado de um trabalho
parcelado em diversas atividades e exercido por distintos profissionais, sob controle do
mdico. Paralelamente essa lgica do trabalho coletivo, a lgica do trabalho profissional,
independente e com controle, mesmo que parcial, do processo de trabalho segue vigente, ao
longo de todo o sculo XX. (Pires, 1998). Nenhuma das duas lgicas, como observa a autora,
se apresenta de forma pura.
No entanto, a coletivizao do trabalho em sade no pressupe, no meu entender,
necessariamente, maior cooperao, se compreendermos esta ltima como resultante de um
movimento intencional de um profissional em direo a outro, com o objetivo de buscar uma
soluo criativa, adequada e mais integral ao problema/demanda do paciente. A coletivizao
do trabalho em sade no passa, em geral, do mero parcelamento do trabalho em aes
61
fragmentadas sem mecanismos de integrao. Falando sobre essas duas lgicas que convivem
no espao institucional, Pires observa: As aes so compartimentarizadas, com muito
poucos espaos de integrao. O trabalho profissional convive com a diviso parcelar e
pormenorizada de trabalho e com relaes hierrquicas de comando. (Pires, 1998:174)
Segundo a autora, o trabalho parcelar se verifica mais explicitamente nas atividades de apoio
e no exerccio de profisses como a enfermagem, a fisioterapia, a nutrio e a farmcia.
Esses profissionais executam atividades delegadas (pelo mdico), mas mantm certo espao
de deciso e domnio do conhecimento, tpico do trabalho profissional. Tomam decises
desde que elas no contradigam as decises mdicas, salvo por acordo entre as partes. Em
caso de conflito, a ltima palavra do mdico. (Pires, 1998:172)
A centralidade do trabalho mdico na assistncia sade, que caracteriza o modelo
assistencial hegemnico, obviamente refora a posio hierarquicamente superior deste
profissional com relao aos demais e provavelmente um dos fatores que dificultam o
estabelecimento de uma relao cooperativa entre os profissionais, mas no ser, no entanto, o
nico fator obstaculizador. As dificuldades de cooperao se verificam tambm entre outras
categorias profissionais. A possibilidade de cooperao se coloca como dependente de
mltiplos e complexos fatores, entre eles a existncia de alguns dispositivos institucionais de
organizao da assistncia sade. Pires (1998), observando a organizao do processo de
trabalho em dois hospitais conclui:

Apesar do trabalho assistencial em sade continuar sendo,
prioritariamente, compartimentarizado, sem espaos de planejamento
coletivo e de debate das diversas avaliaes profissionais sobre o
paciente, algumas situaes prticas observadas e informaes
obtidas nos dois hospitais quebram o modelo de
compartimentarizao das aes e indicam a possibilidade de um
trabalho cooperativo (...) (Pires, 1998:175)


Entre os indicadores/indcios de tal possibilidade, a autora destaca a realizao de
procedimentos conjuntos; a formao de equipes multiprofissionais para a realizao de
procedimentos especiais, avaliao e orientao de pacientes; a formao de grupos de estudo
multidisciplinares; a implantao de uma folha nica de registro sobre o paciente para todos
os profissionais; a composio multidisciplinar e a atuao de comisses como a de Controle
de Infeco Hospitalar.
62
Acredito na potncia de tais dispositivos para favorecer a cooperao, a diviso de
responsabilidades, o compartilhar de decises no processo assistencial. No entanto, sabemos
tambm de seus limites. Sabemos, nas muitas experincias de planejamento e gesto de
servios, o quanto esses espaos e mecanismos agregadores no raro acabam por se
transformar em espaos meramente formais, ritualsticos, esvaziados no s fisicamente, pela
baixa freqncia de participaes/baixa adeso dos profissionais, como tambm esvaziados
simblica e politicamente enquanto espaos de possibilidade de exerccio de
autonomia/poder, de criatividade e construo coletiva. Vrios so os determinantes dessas
situaes, alguns relativos prpria dinmica das instituies, outros que remetem
dinmica social mais ampla, aqui j referida. De todo modo, acredito que um dos principais
elementos condicionadores desses processos se encontre na situao dos sujeitos e nos modos
de subjetivao em nossa sociedade e, particularmente, naqueles derivados do processo de
trabalho em sade. E ento, citando um amigo e professor, no basta ter dispositivos, tem
que ter disposio (Valadares, 2000).
Acredito que a cooperao, assim como a solidariedade e o cuidado nos servios de
sade dependa no s de dispositivos, mas de disposio. Disposio do sujeito para se
abrir ao outro, disposio para buscar no outro o que ele no sabe ou o que lhe falta. E isso
pressupe, antes de mais nada, o reconhecimento, pelo sujeito, como aponta Birman (2000)
de sua prpria insuficincia e precariedade. No se pode esperar que haja cooperao entre
profissionais que se julgam autosuficientes com seus saberes e tcnicas, que no tenham a
curiosidade genuna de quem sabe que no sabe. No se pode esperar comportamentos
solidrios e cuidadores de sujeitos que no conseguem enxergar no sofrimento e fragilidade
do outro a sua prpria precariedade.
Neste campo, as polticas educacionais, os programas de formao de profissionais de
sade e a normatividade estabelecida pelas polticas de sade e pela gesto dos servios
assistenciais tm muito a fazer, mas, igualmente, muitos limites, freqentemente
subestimados.

1.4 Os Limites Terico-Metodolgicos da Perspectiva de Humanizao dos Servios
de Sade

63
Em trabalho recente, Teixeira (2003) observa que as diferentes formas de apartao,
de excluso, do outro em nossa sociedade tm tensionado por dentro as prticas de sade e
parecem comprometer negativamente a eficcia tcnica dos servios e a satisfao da
clientela. Apesar, segundo o autor, (...) das entusisticas promessas da biomedicina
triunfalista (...) parece que a coisa no funciona mesmo muito bem sem esse outro, chamado
paciente, entre aspas ... (Teixeira, 2003:91-92).
Nesta perspectiva, o autor constata que, em pouco mais de uma dcada, a produo
intelectual em Sade Coletiva vem promovendo um deslocamento do foco de anlise sobre a
problemtica do acesso aos servios, que evoluiu progressivamente das anlises centradas na
extenso de cobertura para o acolhimento nas unidades de sade. Isso traduz uma
progresso do foco de tensionamento (relacionado ao problema mais geral da garantia de
acesso universal ao sistema de ateno), que vai do problema da quantidade de portas-de-
entrada ao problema da qualidade dessas portas. (Teixeira, 2003:92, grifo nosso).
Diagnstico semelhante feito pelo Ministrio da Sade:

inegvel que, depois de tantos anos de luta, o SUS conseguiu uma
ampliao significativa em termos de cobertura e acesso. Gestores,
profissionais e usurios (...) sabem que hoje, (...) o maior desafio do
SUS melhorar a qualidade dos servios (...) em termos de eficcia e
produo de sade. (...) Quanto menos for a integrao, a
comunicao, o vnculo e o reconhecimento mtuo entre profissionais
e usurios, entre equipes de profissionais e gestores (...) menor ser a
possibilidade de eficcia no atendimento populao. (BRASIL/MS,
2001:7)

Neste contexto, temas como a qualidade e a integralidade da assistncia, o
acolhimento e, principalmente, a humanizao da assistncia vm ocupando uma posio
cada vez mais central na agenda de discusses no s acadmicas, mas setoriais. Nos diversos
nveis do SUS, tem sido crescente a preocupao dos gestores com a qualidade da assistncia,
j incluindo, embora ainda sem muita preciso conceitual e operacional, a humanizao como
um de seus componentes essenciais. Tais preocupaes freqentemente se expressam em
recomendaes sobre uma gama diversificada de aspectos da organizao dos servios e do
processo de produo das aes de sade, no necessariamente sobre todos ao mesmo tempo,
dos mais concretos ou materiais, como a organizao do espao fsico destinado
assistncia (limpeza, sinalizao, conforto, privacidade, por exemplo), ou relativos
qualidade dos recursos tecnolgicos disponveis, ou ainda a indicao de protocolos de
64
condutas teraputicas, aos mais intangveis ou de mais complexa definio e avaliao, como
gentileza, escuta, vnculo, acolhimento, ateno.
15
Na verdade, em algumas reas da assistncia, o discurso da humanizao encontra-
se mais elaborado e algumas prticas j institudas, em funo de polticas, programas e aes
que j h alguns anos vm sendo desenvolvidas e difundidas. o caso, por exemplo, das
polticas/programas ou iniciativas de humanizao do parto, de assistncia neonatal de risco e
peditrica. A assistncia pacientes com cncer e a pacientes terminais, de um modo geral,
tambm tem sido alvo de muitas iniciativas, grande parte relacionada aos chamados cuidados
paliativos. Tratam-se, entendo, de situaes extremas, de vida e de morte, talvez por isso
mais facilmente inspiradoras de preocupaes humanizantes. Outras reas, no entanto,
como a assistncia na rede bsica/ambulatorial de servios de sade, s mais recentemente
vm sendo alvo de intervenes com este tipo de preocupao, destacando-se os trabalhos e
iniciativas bem sucedidas de acolhimento
16
. As propostas voltadas para os hospitais gerais
e, especialmente, para o atendimento de urgncia e emergncia, ainda so mais raras e, em sua
maioria, muito embrionrias
17
. E justamente nos hospitais de emergncia que se
concentram, a meu ver, os maiores desafios para a implementao de propostas
humanizadoras da assistncia, tanto pela natureza dos problemas que ali chegam
atravessados pela violncia da misria e da criminalidade em sua origem e manifestao -
como pelas condies adversas de trabalho e a sobrecarga de uma demanda infinitamente
maior do que as possibilidades de atendimento, especialmente nos grandes centros urbanos.

15
Parte das avaliaes que desenvolvo nesses pargrafos sobre experincias concretas de humanizao dos
servios de sade, baseia-se no material a que tive acesso enquanto membro da Comisso Nacional de Avaliao
do Prmio David Capistrano da Poltica Nacional de Humanizao HumanizaSUS institudo, em 2004, pelo
Ministrio da Sade. Trata-se de um conjunto de 671 projetos, de todas as regies do pas entre experincias
bem sucedidas e novos projetos candidatos ao prmio, dos quais 45 foram premiados. importante ressaltar
que o julgamento que aqui fao expressa apenas minha posio pessoal sobre os projetos inscritos, entre os quais
pude examinar diretamente cerca de 20%, obtendo informaes do conjunto nas reunies da Comisso.
16
No mbito da formulao acadmica, cabe destacar o pioneirismo dos trabalhos do LAPA (Laboratrio de
Planejamento e Administrao, do Departamento de Medicina Preventiva, da Faculdade de Medicina da
Universidade de Campinas), particularmente a proposta de um modelo assistencial em Defesa da Vida,
desenvolvida por Emerson Elias Merhy, Gasto Wagner de Souza Campos e Lus Carlos de Oliveira Ceclio, que
valorizam uma prtica usurio-centrada, destacando aspectos intersubjetivos da assistncia sade, como
vnculo, responsabilizao, escuta e acolhimento. Difundida largamente nos ltimos dez anos, estas propostas
vm inspirando algumas experincias mais recentes de mudanas de modelos de gesto e assistencial em
algumas Secretarias Municipais de Sade, entre as quais se destacam as experincias de acolhimento em
Betim/MG (Franco et al., 2003), Chapec/SC (Franco et al., 2004) e, mais recentemente, em Aracaju/SE
(Secretaia Municipal de Sade de Aracaj, 2004). As duas ltimas premiadas na categoria Aes Exitosas,
com o Prmio David Capistrano.
17
Ver QUALISUS Poltica de Qualificao da Assistncia Sade, lanada este ano pelo MS, que
problematiza a qualidade da ateno, destacando a dimenso humana, relacional e a necessidade de qualificao
dos servios de urgncia e emergncia, no s do ponto de vista material, tecnolgico, mas do ponto de vista do
acolhimento (MS, 2004a)
65
Nesses servios, a tica da comunicao e do reconhecimento do outro, j naturalmente
frgil, no meu entender, tem muito mais chances de fracassar.
Alm disso, muitas propostas ou experincias consideradas de humanizao da
assistncia/dos servios, ainda parecem apresentar um carter muito pontual e perifrico,
considerando a totalidade dos servios/organizaes de sade onde se desenvolvem e as
lgicas de organizao de seus processos de trabalho, sem impact-los. Este parece ser o caso,
por exemplo, de muitas das brinquedotecas e ouvidorias - restritas s suas prprias salas,
operando essencialmente com doaes e trabalho voluntrio, limitando-se, no caso das
segundas, coleta e resposta burocrtica do material depositado nas caixinhas de sugestes.
Nessas experincias, a dimenso relacional/comunicativa da assistncia permanece dissociada
da tcnica, da prestao do servio propriamente dita, no mximo um complemento a ela. Isto
no significa desconhecer a necessidade, a relevncia e o potencial transformador de muitas
experincias de brinquedoteca e ouvidoria, que conseguem, geralmente em funo de uma
poltica institucional mais ampla, transcender seus muros e produzir mudanas nas rotinas e
na prtica assistencial. De todo modo, observam-se ainda comits de humanizao ou
ncleos de Recursos Humanos, cujas principais atividades ainda se concentram na criao
desses espaos perifricos de entretenimento, e na promoo de festas e eventos de
confraternizao. Algumas experincias guardam tambm um carter de filantropia, ainda
muito distantes dos ideais de direitos de cidadania e da tica da alteridade presentes no
discurso da humanizao. Um dos sintomas, a meu ver, do carter perifrico e
assistencialista/filantrpico de algumas dessas experincias dependerem, exclusivamente
algumas delas, do trabalho voluntrio, executado individualmente ou por organizaes no
governamentais.
De todo modo, nos ltimos anos, temos assistido a algumas tentativas de ordenamento
das discusses e das iniciativas setoriais pontuais sobre a questo da humanizao,
buscando lhes conferir um tratamento politicamente mais abrangente e efetivo. Tal
movimento se reflete, por exemplo, no prprio tema escolhido para a XI Conferncia
Nacional de Sade, em 2000: Efetivando o SUS: Acesso, Qualidade e Humanizao na
Ateno Sade, com Controle Social.
Por parte do Ministrio da Sade, especificamente, o problema da humanizao da
assistncia sade vem recebendo, nos ltimos anos, uma ateno crescente, destacando-se a
iniciativa de criao, em 2001, do Programa Nacional de Humanizao da Assistncia
Hospitalar PNHAH (BRASIL/MS, 2001) e a atual Poltica Nacional de Humanizao
66
(PNH) (BRASIL/MS, 2004), que prope que a humanizao seja vista no mais como um
programa, mas como uma poltica que opere transversalmente em todo o SUS, o que implica
traduzir os princpios do SUS em modos de operar dos diferentes equipamentos e sujeitos da
rede de sade, construindo trocas solidrias e comprometidas com a dupla tarefa de produo
de sade e produo de sujeitos. Nesta proposta do MS, o aspecto subjetivo das prticas de
sade destacado como seu eixo articulador. A humanizao entendida como:

- Valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de
produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores;
- Fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos;
- Aumento do grau de co-responsabilidade na produo de sade e
de sujeitos;
- Estabelecimento de vnculos solidrios e de participao coletiva
no processo de gesto;
- Identificao das necessidades sociais de sade;
- Mudana nos modelos de ateno e gesto dos processos de
trabalho tendo como foco as necessidades dos cidados e a produo
de sade;
- Compromisso com a ambincia, melhoria das condies de
trabalho e de atendimento. (BRASIL/MS, 2004a:15)

inegvel o avano conceitual que a atual poltica de humanizao do MS representa,
comparativamente a outras iniciativas, buscando romper com a concepo de programa
isolado, atravs de uma tentativa de dar capilaridade a seus princpios nas diversas aes do
SUS e em suas instncias de gesto. O eixo norteador das aes de humanizao tambm
parece ter sofrido um deslocamento - vantajoso, em minha opinio da humanizao vista
como ampliao do processo comunicacional de base hermenutica gadameriana, diretriz
central da proposta de humanizao contida no Programa Nacional de Humanizao da
Assistncia Hospitalar do MS, de 2000, segundo Deslandes (2004) para a humanizao
vista, me parece, como produo de sujeitos autnomos, capazes de estabelecer vnculos
solidrios e co-responsabilidade na produo de aes de sade e em sua gesto proposta
fortemente inspirada na perspectiva da Anlise Institucional, o que, pelo menos, traz para a
cena a questo da micropoltica, dos poderes cotidianos e da fora do institudo como
limites ao exerccio de uma comunicao idealizada como transparente e simtrica entre os
sujeitos na produo de aes de sade. Assim, h que se reconhecer, como o faz Ayres
(2004)
o avano que representa estarmos (...) ns, a mesma gerao da
Reforma Sanitria (ou quase), discutindo humanizao com a mesma
dedicao, compromisso e entusiasmo com que vimos discutindo a
67
questo da universalidade e eqidade na organizao do sistema de
sade (...) O que para muitos parecia ser um conjunto de
preocupaes abstratas, chamadas de filosficas num sentido que
beirava o pejorativo, mostra aqui claramente sua relevncia e
vitalidade prticas (...) (Ayres, 2004:15)


preciso, no entanto, tambm reconhecer
18
a complexidade das questes relacionadas
humanizao dos servios de sade e os muitos desafios que ainda se colocam para a
formulao de propostas de interveno efetivas. No meu entender, a perspectiva da
humanizao dos servios e as propostas que dela derivam apresentam dois principais
conjuntos de problemas terico-metodolgicos. O primeiro deles diz respeito ao prprio
conceito de humanizao ou, antes, prpria utilizao do termo humanizao. O
segundo conjunto de problemas se deriva do primeiro e se refere aos limites de
operacionalizao das propostas de humanizao, nos marcos terico-conceituais em que
so concebidas.
Nunca me agradou, na verdade, a utilizao deste termo e acho, de fato, que sua utilizao
deveria ser evitada, pois , no mnimo, um equvoco e, principalmente, porque tal termo, ao
contrrio do que se espera dele, gerador de opacidade (de desconhecimento/de iluso)
exatamente sobre aquilo em que se pretende intervir centralmente com sua utilizao: a
dinmica de interao entre os sujeitos, na sociedade e, em particular, em suas organizaes,
como os servios de sade. No meu entender, a contraposio da idia de humanizao aos
processos de discriminao, indiferena e desprezo pelo outro, apatia diante de seu sofrimento
e todas as demais formas de violncia (fsica e simblica) que se verificam na sociedade e,
particularmente, nos servios de sade, subtrai do que humano o mal que tambm lhe
inerente o que a Psicanlise exaustivamente nos ensina - deixando-lhe associado,
exclusivamente, aos valores ticos de solidariedade e respeito para com o outro,
reconhecimento de seu sofrimento e de sua singularidade, legitimao de sua palavra etc. Esta
a iluso, a opacidade, produzida pelo uso do termo humanizao. Tal perspectiva se
aproxima de uma das principais crenas veiculadas pela doutrina do Humanismo Cristo ou
Personalismo Cristo, desenvolvido no ltimo sculo, segundo Minayo (2004), a partir da
crise das teorias e prticas racionalistas da cincia ocidental: a de que o ser humano bom. A
partir da, no restam dvidas, para esta doutrina, quanto possibilidade de reverter as
tendncias de massificao e perda da sociabilidade em direo a uma sociedade mais
68
consciente, harmnica e feliz, atravs da interveno social e do favorecimento do auto-
conhecimento, da auto-estima e os mecanismos de reflexo e de interao.
Talvez seja esta opacidade, este desconhecimento da condio humana promovido pela
utilizao do termo humanizao a fonte do estranhamento que o conceito, segundo
Deslandes (2004), propicia. Mais do que sua polissemia ou impreciso conceitual, o
problema principal com o conceito de humanizao reside, acredito, na sua inadequao
para designar o que pretende. Como conseqncia, equivocam-se igualmente as propostas de
interveno baseadas nessas concepes. Se o ser humano essencialmente bom, basta
orient-lo, educ-lo, sensibiliz-lo para o exerccio desta bondade para com o prximo,
desta abertura para o outro, fazendo se manifestar e moldando o que j existe, em essncia.
Nesta perspectiva, as intervenes voltadas para a humanizao dos servios de sade se
apoiaro, essencialmente, em estratgias pedaggicas de capacitao e sensibilizao de
pessoal, aliadas criao de canais/mecanismos de comunicao, que facilitem o
exerccio desta bondade recproca.
Deslandes (2004), ao analisar o Programa de Humanizao da Assistncia Hospitalar do
MS, critica uma certa idealizao da comunicao referncia central da proposta baseada
numa suposta simetria entre os sujeitos. Segundo a autora, o texto do MS no problematiza a
natureza sociolgica desta (im)possibilidade comunicacional j que, no jogo das interaes
sociais, as relaes de saber-poder, de trabalho, as diferenas de gnero e status social podem
se constituir em obstculos importantes ao dilogo. Poderamos dizer que, alm disso,
preciso problematizar a natureza psicanaltica (ou, aglutinando as duas perspectivas, a
natureza psicossociolgica) desta (im)possibilidade, destacando a ambivalncia que o
sujeito apresenta em sua relao com o outro [Freud, 1976 (1921)], visto simultaneamente
como portador do bem e do mal, e a oscilao permanente do sujeito entre os plos narcsico
e alteritrio (Birman, 2000).
Campos (2004), tambm a partir da psicanlise, desenvolve uma argumentao anloga. A
autora igualmente chama a ateno para o fato de que a violncia, a raiva, a inveja, as
agresses, so absolutamente humanos e observa que para lidarmos com estas questes no
nos basta o cogito cartesiano, posto que no somos apenas seres racionais.

Por isso, o eixo proposto o dos processos de subjetivao, pois essa
violncia no se exerce porque as pessoas no sabem (o que nos

18
E o debate registrado no volume 9, n1, de 2004 da Revista Cincia&Sade Coletiva entre importantes
autores do campo expressa tal reconhecimento.
69
colocaria na confortvel posio de inform-las ou educ-las e a,
sim, estaria tudo resolvido), ou porque racionalmente no querem.
As pessoas atuam essa violncia porque no podem fazer outra
coisa. (Campos, 2004:23)

Sua explicao para a violncia, no entanto, no ultrapassa o argumento freudiano da
renncia pulsional, desenvolvido em O Mal-Estar na Civilizao [Freud, 1976 (1930)].
Entendo que a complexidade da dinmica social contempornea e dos atuais processos de
subjetivao, j discutida no incio do presente captulo, impe outras leituras psicanalticas
sobre a violncia e sua banalizao.
Sem a considerao desse conjunto de questes terico-conceituais, as propostas de
humanizao dos servios de sade correm o risco de sofrer importantes limitaes em sua
operacionalizao. Considerando os vrios projetos e experincias de humanizao que
temos observado, creio que as aes ou estratgias de humanizao podem ser agrupadas em
torno do que poderamos chamar algumas dimenses essenciais de uma assistncia
humanizada, como: 1) as condies ambientais/fsicas e materiais/tecnolgicas para a
prestao da assistncia em sade e realizao do trabalho em sade; 2) as caractersticas ou
modo de organizao do processo de trabalho e das rotinas/prticas em geral e seus
mecanismos de controle/ gerenciamento (incluindo de sistemas de informao/agendamento,
por exemplo); 3) as caractersticas dos modelos e macro-processos de gesto das organizaes
de sade (contemplando, especialmente, o grau de democratizao dos mecanismos e dos
processos decisrios, incluindo a questo da participao da populao); e, 4) as
caractersticas e qualidade das interaes entre profissionais e usurios, e entre os prprios
profissionais, na produo das aes de sade. Essas dimenses, que aqui ordenei em graus
decrescentes de materialidade ou concretude, por assim dizer, representam, no entanto, na
mesma ordem, graus crescentes de complexidade para uma definio mais operacional dos
aspectos ou elementos que as compem, para a elaborao de propostas de interveno e para
sua avaliao.
Assim, compreende-se porque especialmente as propostas de interveno relativas aos
elementos que integrariam a quarta dimenso destacada dificilmente avanam para alm de
recomendaes gerais centradas na necessidade (inegvel e imperiosa, com certeza) do
desenvolvimento de uma tica pautada no reconhecimento do outro, em sua diferena, na
escuta/acolhimento, na responsabilizao e no estabelecimento de vnculos, na cooperao e
na valorizao da comunicao, sem problematizar, no entanto, quais seriam os possveis
70
condicionantes da produo ou ausncia destas atitudes/posturas, limitando-se,
conseqentemente, em sua capacidade de proposio de aes/mecanismos que as favoream
ou promovam.
preciso reconhecer que mesmo estratgias mais especficas ou concretas como a
capacitao (sensibilizao) dos profissionais e a criao ou ampliao de
mecanismos/canais de comunicao, por exemplo, embora sejam condies imprescindveis,
no so suficientes isoladamente e precisam, de todo modo, ser repensadas quanto s suas
estratgias pedaggicas e de atuao micropoltica. A disposio para o acolhimento, a escuta,
a comunicao, o estabelecimento de vnculos, a cooperao, etc... no se constituem em uma
capacidade absoluta e apriorstica do ser humano ou em algo que possa ser controlado
exclusivamente por um trabalho da conscincia e da vontade.
Outra importante questo relacionada operacionalizao das propostas de
humanizao dos servios diz respeito necessidade de se garantir a inseparabilidade ou
melhor, a interpenetrao, das vrias dimenses acima destacadas. A tendncia, como j
observamos, que as proposies relativas dimenso relacional/intersubjetiva da assistncia
sade assumam uma posio anexa ou complementar s dimenses material e de
tecnologia dura e leve-dura, no sendo vistas, como concluem Schraiber (1999) e Merhy
(2002), como parte da tecnologia e, por isso, destitudas de eficcia na produo do ato
assistencial. Como acertadamente nos adverte Campos (2004), abordar o problema desta
forma (isto , no separando os processos tecnolgicos dos subjetivos) ajuda a evitar que
caiamos numa (...) dicotomia perigosa, como seria separar tecnlogos de humanizlogos
na abordagem da gesto, ou ainda constribuiria para afastar o perigo de uma certa
manipulao instrumental da escuta (...) (Campos, 2004:24), referindo-se s tecnologias da
escuta e de negociao das regras comportamentais e organizacionais criticadas por
Deslandes(2004).
Uma ltima questo a ser destacada com relao operacionalizao das propostas
de humanizao da assistncia sade diz respeito aos limites que o prprio objeto
nuclear das aes de humanizao isto , a assistncia sade em sua dimenso
intersubjetiva impe operacionalizao, se a entendemos, com o senso comum, como
fazer operar, fazer funcionar, executar, por em prtica, segundo determinado modo, pr-
concebido e passvel de controle, avaliao e correo. Recuperando nosso entendimento de
que a especificidade do trabalho em sade sua caracterstica relacional/intersubjetiva e (por
isso) de interveno nica de um sujeito sobre outro, em suas experincias vivenciadas,
71
portanto singulares, de vida, prazer, dor, sofrimento e morte, devemos concluir pela
impossibilidade de pensarmos solues normativas, programveis, ou universais para a
humanizao da assistncia sade. Trata-se, como observaria Emerson Merhy (2002), de
trabalho vivo em ato, irredutvel em sua singularidade, apenas parcialmente capturvel pelo
trabalho morto das tecnologias duras dos equipamentos ou leve-duras dos saberes e normas
da organizao da assistncia e dos protocolos clnicos.
No mesmo sentido, vm as reflexes de Ayres (2004) a respeito do cuidado como
categoria reconstrutiva das prticas de sade. A partir do entendimento de que, em qualquer
ato teraputico estaria presente o que, no sentido aristotlico, se denomina sabedoria prtica
e que indica haver (...) qualquer coisa de no reprodutvel e no universalizvel em todo
encontro intersubjetivo em que estivesse em questo a construo da Boa Vida. Esta (...)
estaria sempre em ato, como um devir, como uma potncia se atualizando em cada encontro
singular entre as almas em suas situaes singulares. (Ayres, 2004:16) O autor reconhece,
ento, a imponderabilidade e indeterminao do que seria efetivamente necessrio para
humanizar a assistncia e conclui que, se por um lado, no teria sentido postular uma
proposio de cuidado que reivindicasse realizar plenamente o ideal de humanizao pois
se estaria negando a dialtica entre identidade e interao e negando o carter aberto e
deveniente da sabedoria prtica reclamados pelo cuidado por outro lado, abster-se de
propor seria negar o sentido tico da reconstruo que se busca.
Desnecessrio afirmar que tais reflexes se aplicam s questes centrais que nos
instigam nesta investigao: os limites e possibilidades da cooperao, da solidariedade e do
cuidado com a vida nos servios de sade. Assim, entre o reconhecimento da impossibilidade
de normatizao e a necessidade, tica, de buscarmos formas de intervir nessas questes,
aceitamos a sada possvel (e humana) proposta por Ayres: a de (...) habitarmos
produtivamente nossa inquietao, buscando sempre a (intangvel) justa medida entre o
propor como queremos ser e o julgar como podemos ser, a cada momento, do modo mais
compartilhado, compartilhvel e aberto mudana de que formos capazes. (Ayres,
2004:17).


72
2. A FRATERNIDADE EM QUESTO: UM OLHAR PSICOSSOCIOLGICO SOBRE A
SOLIDARIEDADE, A COOPERAO E O CUIDADO COM A VIDA NOS SERVIOS
DE SADE:

2.1 A Fraternidade em Questo

Os temas da cooperao, da solidariedade e do cuidado com a vida remetem, como
problemtica central, questo do lao social, de seus limites, possibilidades, mecanismos de
produo e formas de manifestao questo bastante cara para a Psicossociologia que, a
partir da Psicanlise, ir retirar elementos que lhe permitam lidar de um modo menos
idealizado com esta questo, o que tentaremos fazer neste captulo.
Mais do que a formao do lao social ou da constituio da sociedade, em sentido
genrico, os temas da cooperao, da solidariedade e do cuidado com a vida (prpria e do
outro) pem em destaque, a meu ver, a problemtica da fraternidade, enquanto uma
modalidade especfica de produo/manifestao do lao social.
Birman (2000) desenvolve uma importante reflexo sobre a questo da fraternidade na
sociedade contempornea e a partir dela podemos dizer que a cooperao, a solidariedade e o
cuidado com o outro so expresses da fraternidade ou, como o autor observa a respeito da
solidariedade, (...) a conseqncia imediata da tica do lao fraterno. (Birman, 2000:185).
Para Birman, esta tica pressupe, acima de tudo, a existncia de um sujeito incompleto e
precrio, o que equivale dizer que a fraternidade s possvel se o sujeito puder reconhecer
que no auto-suficiente. No entanto, justamente a auto-suficincia do sujeito que
caracteriza, como lembra o autor, o modelo de subjetivao contempornea, promovido pela
cultura do narcisismo e pela sociedade do espetculo.
O autor sustenta que a auto-suficincia uma formao ilusria poderosa, que se
encontra sempre presente no imaginrio e contra a qual necessrio um trabalho permanente,
constante, insistente do sujeito no sentido de denunciar o vazio de tal pretenso e evidenciar
sua (do sujeito) condio de precariedade e sua demanda inequvoca do outro. Para Birman,
(...) a fraternidade implica a igualdade dos sujeitos na cena do
mundo, fundada na precariedade.(...) (no entanto, ele observa adiante)
73
a fraternidade no absolutamente uma substncia permanente e
consistente, mas um estado que pode, contudo, se prolongar ou se
dissolver, de acordo com o desejo dos sujeitos (...) Isso porque a
qualquer momento algum ou um grupo de pessoas pode se achar
superior aos demais, pretendendo (...) ocupar uma posio de
absoluta soberania. (Birman, 2000:185-186) Assim, a formao
ilusria da auto-suficincia seria um dispositivo poderoso do
imaginrio humano, que estaria sempre (...) espreita e em surdina,
disposto sempre que estaria o sujeito em assumir a posio de
superioridade em relao aos demais. (Birman, 2000:186)

A formao ilusria da auto-suficincia um dispositivo do imaginrio humano
engendrado historicamente, segundo Birman, na transio do sculo XVI para o sculo XVII
perodo a que o autor se refere como primeira modernidade, para diferenci-lo da segunda
modernidade que se constituiu no sculo XIX. Tal imaginrio se constituiu ento com a
emergncia do humanismo, quando o homem foi alado condio de centro do mundo e
medida de todas as coisas. (...) no imaginrio do humanismo, a figura do homem desafia e
desaloja o poder divino pela mediao da razo e da cincia, iniciando o processo de
racionalizao do mundo, com a constituio progressiva daquilo que Weber denominou de
desencantamento do mundo. (Birman, 2000:189) A moderna ideologia do individualismo e
o liberalismo como doutrina econmica e poltica se desenvolveram no mesmo contexto
histrico. Como observa o autor,
A racionalizao do mundo pela cincia e pela tcnica conduziu a
subjetividade progressivamente para um desamparo radical (...) esse
desamparo abissal da condio humana neste contexto conduziu o
sujeito a um impasse marcado pela tragicidade: precisar do outro
como um igual e um irmo para realizar a gesto do mal-estar
produzido pelo descentramento
1
e pelo desamparo, contrapartida da
Morte de Deus no nvel antropolgico; ou ento acreditar na sua
divinizao narcsica centrada no eu, se agarrando ilusoriamente na
sua auto-suficincia.Estaria justamente aqui o paradoxo entre auto-
suficincia e precariedade, que marcaria o sujeito na modernidade e
na ps-modernidade (...).(Birman, 2000:194)

Para alm da leitura do eu e do narcisismo, o discurso freudiano trabalhou a
problemtica do lao fraterno no registros poltico e social, lanando-nos vertiginosamente,
como ressalta Birman, na leitura do mal-estar em outras dimenses. Neste campo,
emblemtica a verso freudiana para a constituio da sociedade a partir da horda primitiva,

1
O inconsciente, o desejo, a pulso, o outro, segundo a leitura freudiana do psiquismo humano.
74
desenvolvida em Totem e Tabu, que condensa, a meu ver, os principais elementos que
demarcariam os limites e possibilidades de uma ordem social igualitria e fraterna: a
violncia, expressa tanto na assimetria de poder entre pai e filhos, que a ele se submeteriam
pelo terror da morte, como no compl entre os filhos que, unidos (irmanados) em sua
precariedade/fragilidade como aponta Birman tramam e executam o assassinato do pai; o
amor, dos filhos pelo pai (a identificao e idealizao) e a culpa pelo seu assassinato; a
sacralizao da figura do pai/sua transformao em totem e as interdies a que ela remete ou
simboliza e que permitem ou operam a manuteno do lao social, da associao fraternal.
Com este mito Birman (2000) nos lembra - Freud realiza, com a linguagem
psicanaltica, o que todos os contratualistas do sculo XVIII j haviam feito, a partir da
filosofia poltica e da antropologia filosfica. Assim, em Locke, Hobbes e Rousseau,
encontramos leituras para o surgimento da sociedade humana a partir de um estado originrio
de natureza. Todas essas leituras sobre a constituio da sociedade guardam mltiplas
identidades mas tambm muitas diferenas entre elas. No entanto, o aspecto mais importante
para o qual Birman nos chama a ateno que o que estava em jogo em todos esses mitos de
fundao no era a constituio da sociedade em sentido genrico, mas da sociedade moderna,
concebida a partir da emergncia do individualismo como uma associao de indivduos,
regulados por certas interdies e permisses. Segundo Birman,
(...) a emergncia da sociedade moderna implicaria a instalao do
igualitarismo dos agentes sociais, que se conjugariam, pois numa
associao de iguais. Este igualitarismo foi concebido a partir da
figura do irmo, de forma que a ordem social seria necessariamente
uma ordem fraternal, na modernidade, bem entendido. Seria esta a
diferena maior entre as sociedades pr-modernas e a moderna, j
que naquelas a fraternidade no se identificaria com o lao social,
existindo hierarquias de diversas ordens. (Birman, 2000:199)

Para a instalao dessa ordem fraternal, insiste Birman, preciso que os diversos
agentes de uma comunidade se reconheam como precrios e insuficientes, o que permite sua
associao.O mito freudiano de Totem e Tabu evidenciaria este processo, j que foi a
condio de fragilidade dos filhos frente ao pai todo-poderoso que os conduziu a se unirem e
desafiarem a onipotncia paterna. No entanto, adverte o autor, a figura do pai da horda
representao caricata da auto-suficincia, da onipotncia em estado puro continua a habitar
o imaginrio social, nos assombrando com o perigo, sempre presente, de que algum possa se
arvorar a ocupar a posio onipotente, se retirando assim da rede de igualdade, e nos
75
lembrando, ao mesmo tempo, do fim de destruio e morte que ter todo aquele que tiver a
mesma pretenso de funcionar como o pai primordial.
Tal perigo, que se apresenta, segundo o autor, sempre em estado latente e virtual, deve
sua existncia formao imaginria da auto-suficincia que constituiu a subjetividade
moderna. Assim, a modernidade significa, ao mesmo tempo, a ruptura radical dos homens
com a tutela divina e com o poder patriarcal, legitimado por Deus, e o investimento nos
homens de um poder e uma liberdade antes inexistentes nutrindo o imaginrio da auto-
suficincia.
Com isso, alguns no querem ser to iguais como os outros,
acreditando-se melhores e superiores (...) e tencionam sempre os
laos sociais. Por isso, a igualdade conquistada mais uma
finalidade a ser permanentemente relanada e gerida do que uma
substncia definitivamente instituda (...) (Birman, 2000:201)

Esta uma das dimenses do mal-estar e o paradoxo que a leitura freudiana da
modernidade nos suscita. O trao de onipotncia, fundador do imaginrio moderno, seria,
como sustenta o autor, o maior obstculo sociedade fraterna e igualitria,
(...) dissolvendo por dentro o imperativo da solidariedade.(Birman,
2003:203). Por outro lado, o lao social como lao fraterno seria a
materializao maior deste projeto modernista, que como utopia nos
encantou desde a segunda metade do sculo XIX, catalisando
coraes e mentes nas suas propostas igualitrias, incendiando
territrios e palcios em nome da igualdade de todos como valor
tico. (Birman, 2000:203)

Birman reconhece que, no mundo ps-moderno, a economia do desamparo em muito
se incrementou, devido perda de algumas utopias que fundavam o projeto modernista. Com
isso, observa o autor, o iderio da fraternidade foi balanado em suas proposies e (...)
aparece hoje como uma espcie de sonho do passado sem mais qualquer lugar na
atualidade. (Birman, 2000:204). A constituio da sociedade de risco, a perda de certos
parmetros de estabilidade no social que dignificavam os sujeitos, tm um custo humano
muito alto, implicando perdas e sofrimentos incalculveis para as subjetividades. Segundo o
autor, o neoliberalismo provocou um estrago nas redes sociais de solidariedade, cuja
amplitude ainda no foi bem dimensionada.
Diante deste quadro, Birman identifica um movimento de resistncia que comea a se
impor no campo do imaginrio esttico. Seria a partir da arte que comea a afluir uma nova
76
energia criativa para se contrapor ao universo macabro do mundo neoliberal. (Birman,
2000:204). O autor se refere aqui a trs filmes contemporneos, com os quais havia iniciado
sua anlise, e que tm, como questo comum, a possibilidade da fraternidade a partir da
constatao da condio de precariedade/fragilidade do ser humano. Nos filmes em pauta,
esta fragilidade ou precariedade estaria representada pelas figuras dos velhos, dos loucos e das
mulheres.
deste universo de desprivilegiados que provm hoje o capital
simblico para relanar a fraternidade como projeto tico e poltico.
Estaria aqui o manancial incalculvel de energia e inventividade que
seria capaz de recriar, dos fragmentos que nos restaram do turbilho
neoliberal, o projeto modernista da fraternidade. (Birman, 2000:205)

O autor nos conclama, ento, a deixarmos de lado a ingenuidade e entende que a
reconstruo dos laos fraternais hoje tem como agentes no apenas e fundamentalmente os
antigos atores do projeto modernista de fraternidade, mas aqueles que so mais sensveis ao
imperativo do desamparo, aqueles que (...) sentem nas suas peles os espinhos da arrogncia
e da pretenso da auto-suficincia. (Birman, 2000:205).
A nfase de Birman na fraternidade como resistncia, tendo a precariedade/fragilidade
do sujeito como seu operador, um ponto fundamental, no meu entender, para pensarmos a
especificidade do objeto de trabalho em sade e suas implicaes sobre as possibilidades da
cooperao, da solidariedade e do cuidado. No entanto, devemos reconhecer os muitos
obstculos que se antepem a esta possibilidade, derivados das caractersticas da sociedade
contempornea e, particularmente, de outros elementos complicadores que a prpria
psicanlise e a psicossociologia nos apontam, especialmente quando consideramos este
iderio da igualdade/fraternidade aplicados dinmica das organizaes de sade e seus
processos de planejamento, gesto e prestao de servios.

2.2 A Cooperao e a Construo de Projetos Coletivos como um Problema para as
Organizaes: prticas no limite do impossvel

A idia de uma sociedade planejada e governada segundo critrios racionais visando o
atendimento igualitrio de necessidades humanas tcnica e cientificamente definidas,
constituiu-se como um dos ideais mais caros da modernidade. A crena positivista na
77
possibilidade da ordem e do clculo sobre os processos sociais alcanou seu apogeu nas
experincias de planejamento global das economias socialistas, mas no deixou de estar
presente nas polticas keynesianas dos pases capitalistas. Na Amrica Latina, o planejamento
econmico e social ganha fora no contexto desenvolvimentista dos anos 50 e 60
(Rivera,1989), quando a crena na superioridade da racionalidade tcnica para definir
prioridades na alocao dos escassos recursos deu origem ao que ficou conhecido como
enfoque normativo, muito frgil diante da complexidade e incerteza que caracterizam os
processos sociais (S&Artmann, 1994).
Hoje, inegvel que o enfoque estratgico em planejamento, particularmente em
planejamento pblico, representa um rompimento com a maior parte dos pressupostos
positivistas, a partir da introduo da dimenso humana e poltica. O planejamento no s
cincia e tcnica, tambm arte: a arte de governar em situaes de poder compartido
(Matus, 1993). Reconhece-se, assim, a pluralidade de atores, com diferentes capacidades
(poderes) e interesses, disputando projetos e os recursos para implement-los. Planejamento e
gesto/governo deixam de dizer respeito a um problema de administrao das coisas pelos
homens e passam a significar um problema de interao entre os homens na busca de seus
objetivos. Como os define Matus (1993), um problema entre os homens. No entanto, a
racionalidade poltico-estratgica uma das formas, no a nica, de manifestao da
dimenso humana nos processos de planejamento e gesto e, entre as necessidades,
racionalmente determinadas, e os ideais de cooperao e de execuo de projetos coletivos
voltados para o bem comum, h mediaes que escapam conscincia e vontade.
Uma outra reflexo realizada por Birman (1997), talvez um pouco mais ctica que a
apresentada no incio deste captulo, nos leva a pensar que uma das condies para que
possamos compreender os limites do planejamento e da gesto e, particularmente, da
cooperao mas tambm para explorar suas possibilidades - deslocar o foco de referncia
terica de um indivduo centrado nas necessidades para a existncia de um sujeito do desejo e
das pulses. Para este autor, a compreenso de que a relao dos sujeitos com a riqueza e
com os bens materiais, se inscreve num circuito pulsional, marcado pela reserva de gozo e
pela privao do gozo, que permite compreender a crtica de Freud ao modelo iluminista de
poltica, que supunha possvel a obteno da felicidade humana baseada em argumentos
racionais e universais. a partir da contraposio entre as exigncias de singularizao do
psiquismo e as crescentes exigncias do processo civilizatrio que possvel compreender a
formulao freudiana de que governar uma prtica social no limite do impossvel. Isso
78
porque governar implicaria compatibilizar minimamente o que seria quase impossvel de
compatibilizar, isto , inserir num projeto comum e em alguma medida consensual as
exigncias desejantes de uma multiplicidade de sujeitos diferenciados. (Birman, 1997:115).
Nesta leitura de Birman sobre a problemtica freudiana do mal-estar na civilizao, a
possibilidade da poltica - enquanto retrica do poder, representao simblica, negociao e
dilogo - residiria na possibilidade da morte. Seriam os imperativos de conservao da vida e
do narcisismo, ante a possibilidade de destruio recproca e total das individualidades,
contida no pressuposto hobbesiano de que o homem o lobo do homem, que
possibilitariam a passagem da guerra para a poltica. No entanto, este um processo em
permanente construo e desconstruo, pois (...) a retrica do bem-dizer frgil diante da
fora do querer gozar de qualquer maneira, onde o sujeito no quer perder nada, a no ser
quando defrontado com (...) o terror da morte e o horror de perder a sua condio de sujeito
desejante. (Birman, 1997: 137).
Talvez os limites para a governabilidade apontados por Birman possam ficar mais
flexveis se considerarmos que a pulso de vida no apenas reao de preservao, mas
tambm fora de criao, de ligao e condio de sublimao. Alm disso, a gesto do
desamparo atravs do questionamento permanente da formao ilusria da auto-suficincia,
proposta pelo autor (Birman, 2000), nos oferece uma perspectiva um pouco mais otimista. De
todo modo, a perspectiva psicanaltica nos obriga a reconhecer o tnue equilbrio em que
repousa a ordem social e a quase impossibilidade das prticas de governo (do planejamento e
da gesto) enquanto instrumentos favorecedores da construo de projetos coletivos, da
cooperao, da solidariedade e do cuidado com o outro.

2.3 Os Sujeitos e os Vnculos que Estabelecem com as Organizaes: a problemtica do
poder, do desconhecimento e da violncia

Diante da crise de governabilidade das organizaes (especialmente dos servios
pblicos) e da necessidade de se buscar maior compromisso e adeso dos trabalhadores com
os projetos de mudana, alguns autores vm propondo, com o caso de Campos (1994), o
desenvolvimento da autonomia dos sujeitos (a produo de sujeitos autnomos) como uma
das condies fundamentais para a ampliao da governabilidade dessas organizaes.
79
Compartilho desta perspectiva (S, 2001) e acho ainda que esta uma das condies para a
cooperao e para a solidariedade.
No entanto, a produo de autonomia e criatividade dos sujeitos no algo passvel de
normatizao ou programao, nem pode ser alcanada meramente atravs de seminrios de
sensibilizao ou outras receitas to ao gosto das escolas de administrao que seguem o
Paradigma de Recursos Humanos (Losicer, 1997), insuficiente para dar conta da
complexidade da questo da subjetividade nas organizaes e, como denuncia Enriquez
(1997b), freqentemente presente na perspectiva manipulatria contida nas propostas de
gesto pelo afetivo.
Acredito que a produo de autonomia dos sujeitos nas organizaes de sade se
colocar sempre como uma possibilidade em aberto nunca como uma certeza um processo
que pode vir a ser favorecido em funo de algumas condies, entre as quais a natureza
mesma do objeto de trabalho em sade e as caractersticas que podem assumir os processos de
planejamento e gesto nessas organizaes e mais especificamente da organizao de seus
processos de trabalho.
No entanto, o que preciso, fundamentalmente, ao discutirmos as possibilidades de
processos de subjetivao nas organizaes que favoream a autonomia dos sujeitos, que
faamos um esforo para sairmos de uma certa cegueira ou pelo menos a diminuirmos em
que estamos irremediavelmente imersos, com relao s organizaes e sociedade em geral,
olhando-as de forma menos idealizada. Trata-se de reconhecer, com Enriquez, que (...) o
mundo psquico e universo social so afetados por desconhecimentos (Enriquez, 2001:49).
Tais desconhecimentos so, a rigor, o que funda e o que garante a permanncia do sujeito, da
sociedade e de suas instituies. O homem no pode viver, como observa este autor, sem seus
mitos, suas iluses, suas crenas e idealizaes.
Assim, se por um lado, como reconhece Enriquez (1994c), os ideais so necessrios
constituio do sujeito e da prpria sociedade, a doena do ideal ou a idealizao gera
massificao, produo de indivduos reprodutores, heternomos, apegados a referncias
duras, incapazes de pensamento reflexivo e de criatividade. A sociedade idealizada um
objeto maravilhoso que garante uma profunda tranqilidade psquica, pois preserva o
indivduo de suas dvidas, angstias, enfim, de seu desamparo. O dficit de ideais
transcendentes nas sociedades contemporneas praticamente impede que sejam objeto de
idealizao. Neste caso, o processo de idealizao ou volta-se para um objeto interior - o culto
ao corpo e o individualismo, por exemplo e/ou, sob forma de doena do ideal, para
80
grandes organizaes ou empresas, que se propem hoje a assumir o lugar do sagrado
laicizado em nossas sociedades, apresentando-se aos indivduos como super poderosas e
prendendo-os na armadilha de sua onipotncia narcsica, fortalecendo o culto empresa
(Enriquez, 1994a).
Se a doena do ideal ou a idealizao macia letal para a criatividade e autonomia
dos sujeitos, algum grau de idealizao ou de investimento libidinal sobre as organizaes,
todavia, necessrio para que se possam engendrar projetos coletivos a partir das mesmas. O
problema, me parece, que os servios pblicos de sade no pas dificilmente podem ser, na
atual conjuntura, objeto de idealizao ou de qualquer nvel de investimento, o que decorre do
intenso processo de sucateamento e desvalorizao a que vm sendo submetidos. Nestas
organizaes, o narcisismo de morte assume a forma de um individualismo e de um
corporativismo na verdade, a capa coletivista do primeiro - reforados na iluso de
onipotncia pela deteno de um suposto saber sobre a vida e a morte, com todas as
conseqncias a que j me referi.
Assim, ampliar as condies, simultneas, de autonomia, cooperao e solidariedade
entre os sujeitos neste contexto pressupe que se possam abrir fendas, provocar uma certa
descentrao, forar o olhar para fora, para o outro (colega, paciente, cidado ...).
Pressupe, enfim, o desenvolvimento de processos de planejamento e gesto que possam
romper com as perspectivas tecnocrtica e/ou estratgica e instrumental, ainda hegemnicas, e
possam favorecer a emergncia das questes do sujeito e dos processos intersubjetivos.
Pressupe, entre os gestores, principalmente, a capacidade de acolhimento, escuta e
favorecimento de uma construo progressiva de sentidos para as diversas
representaes/fantasias/imagens que em torno das questes da dor, da vida e da morte so
produzidas, junto com as representaes que os indivduos fazem de si mesmos, da
organizao e de seus papis nelas. (S, 2001)
No entanto, tentemos uma viso menos ingnua! Sem iluso, sem crena, sem
idealizao, sem disfarces, sem hipocrisias, sem recalcamento, sem represso, a vida social
(e a vida psquica) seria impossvel. (...) Chega-se pois ao fim dos sonhos de sociedades
harmoniosas, orgnicas, reconciliadas com elas mesmas. (Enriquez, 2001:50) A pulso de
morte atravessa as instituies e organizaes sociais. Assim, os principais elementos, nas
organizaes, sobre os quais se faz necessrio levantar o vu do desconhecimento para que
possamos vir a ter, talvez, um mnimo de eficcia na busca da cooperao e da solidariedade
so o poder e a violncia.
81
Enriquez prope a seguinte definio sobre o poder:

O poder uma relao de carter sagrado de tipo assimtrico, que se
estabelece, de um lado, entre um homem ou um grupo de sujeitos que
formam um conjunto ou aparelho especfico que define os fins e as
orientaes da sociedade, dispondo do uso legtimo da violncia, e, de
outro lado, um grupo mais ou menos amplo de indivduos que do seu
consentimento s normas editadas. Este consentimento pode ser
obtido pela interiorizao dos valores societais, pela adeso ativa (...)
pela fascinao ou seduo exercida pelos dominadores ou pelo medo
de sanes. (Enriquez, 2001:54)

O principal elemento de desconhecimento que envolve o poder que, se ele uma
relao (como Foucault j observava), raramente ele percebido como tal. Segundo Enriquez,
os homens de poder no podem conceb-lo como uma relao, mas como uma propriedade,
um atributo pessoal. Assim, o poder torna-se uma essncia, e algumas pessoas podero
exerc-lo e outras no. No perceb-lo como uma relao, e sim como atributo pessoal, faz
com que o poder seja revestido, segundo o autor, de um carter sagrado, luminoso, objeto de
venerao e de medo. Alm disso, como todo poder, podendo ser transgredido, , igualmente,
objeto de inveja e dio.
O lado sagrado do poder recusa a idia de contrato, observa Enriquez, substituindo-a
pela de instituio. As instituies, embora sendo histricas, mobilizam as pulses e os
imaginrios sociais, se apresentando como a-histricas, derivadas da natureza e definidoras de
como formar e socializar os indivduos.
O poder exprime, aqui, sua verdadeira razo de ser: a violncia, a
crueldade (no se governa inocentemente, dizia Saint-Just), e toma as
feies da morte e do terror (...) pensar o poder se confrontar com o
lado trgico da vida, com seu lado excessivo, desmesurado,
poderamos dizer, at mesmo, ertico. (Enriquez, 2001:57)

Segundo autor, a violncia institucional no percebida, freqentemente deslocada,
porque as instituies, por mais sagradas que sejam e so vistas assim aparecem como
eminentemente protetoras e formadoras. Enriquez observa que, em meio s mais violentas
crticas j feitas s instituies e seus processos de dominao, existe um amor profundo dos
homens por elas, uma impossibilidade de pens-las como mortferas para seus membros.
Apenas poucos so capazes de v-las ao mesmo tempo como portadoras de vida e de morte.
82
No caso das instituies teraputicas, como observa o autor (Enriquez,1989), as
relaes de poder estabelecem uma assimetria, como nas demais instituies, mas h uma
particularidade. Enquanto nas demais instituies as relaes so assimtricas apenas por um
certo tempo a criana pode vir a ser pai; o aluno, professor; o soldado, comandante e todas
elas atribuem ao indivduo um lugar que este no pediu, nos hospitais e demais instituies
teraputicas, a relao assimtrica permanente e os indivduos vm a ela com uma demanda,
se apresentando espontaneamente no lugar de pacientes.

Nessas (...) a relao assimtrica permanente e os indivduos
tratados jamais se tornaro membros ativos dessas instituies. Alm
do mais, esses ltimos expressam todos, mais ou menos
explicitamente, um pedido especial: um pedido de cura. So pacientes
que se apresentam, para que lhes seja dada uma ajuda, uma
assistncia, um conselho. Chegam cheios de esperana e preparados
para a submisso (quando no so os parentes que, enquanto porta-
vozes, adotam esta atitude de espera), mas tambm com exigncias
desmedidas e com a possibilidade de revolta e violncia. (Enriquez,
1989:80)

Aqui cabe um parntese: essa assimetria permanente identificada por Enriquez na
relao entre profissionais de sade e paciente estes nunca podendo vir a ser aqueles -
parece ser um elemento importante para pensarmos as dificuldades de solidariedade que se
verificam, muitas vezes de parte de alguns profissionais, se concebermos que os processos
identificatrios esto na origem da produo de prticas/atitudes solidrias. A impossibilidade
do sujeito reconhecer no outro algo de si e vice-versa, contribuiria, acredito, para as
dificuldades de estabelecimento de vnculos solidrios.
Assim, pensar os limites e possibilidades de cooperao, solidariedade e cuidado nas
organizaes pressupe olhar no apenas os vnculos que os sujeitos estabelecem entre si, mas
aqueles que os unem, que os ligam s organizaes em que trabalham e/ou onde vo buscar a
satisfao de necessidades e desejos.
A organizao, na perspectiva da psicossociologia francesa (Azevedo et al,.2002) ,
compreendida como uma microssociedade por excelncia, atravessada, por isso, pelos
mesmos problemas que caracterizam o vnculo social. Do mesmo modo que a vida em
sociedade geradora de angstias, a organizao a rigor seus indivduos e grupos em seu
interior lutam contra vrias angstias: medo do caos, da desordem, dos imprevistos e
movimentos criadores, do desconhecido, da novidade, geralmente vividos como quebra,
83
fissura, lutam, enfim, contra as pulses, que atravessam a vida psquica e produzem efeitos na
vida social e organizacional. (Enriquez, 1997a, 2000)
As organizaes, como observa Enriquez (1997a) buscam canalizar a pulso de vida
(ou todos os impulsos criativos dos indivduos) no sentido do trabalho produtivo e dos
objetivos organizacionais. Paradoxalmente, ameaadas pelo fantasma de uma invaso de
afetividade ou de condutas irracionais, impedem a pulso de vida de se desenvolver,
refreando a criatividade to reclamada. Alm disso, as organizaes so tambm o lugar da
reproduo, por isso favorecedoras da expresso da pulso de morte compulso repetio,
estereotipia, homogeneizao, inrcia, resistncia mudana ... Como observa Enriquez, a
organizao se instaura, funciona e se estabiliza no interior de um campo pulsional e
passional (Enriquez, 2000:19).
O autor apresenta uma concepo de organizao como um sistema cultural, simblico
e imaginrio (Enriquez, 1997a). Toda organizao dispe de uma estrutura de valores e de
normas que condicionam seus membros a uma certa forma de apreenso do mundo e
orientao de suas condutas. Tratam-se de representaes sociais historicamente construdas,
resultando na conformao de uma determinada cultura. Essas representaes encontram uma
correspondncia, do ponto de vista psquico, sobre os sujeitos que compartilham determinadas
imagens sobre as organizaes das quais fazem parte um imaginrio social que deve ser
mais ou menos interiorizado pelos seus membros. (Enriquez, 2000).
Como observamos em outro trabalho (Azevedo et al. 2002), fica evidente, a partir da
leitura que Enriquez faz das organizaes, que os sujeitos se ligam s organizaes por
vnculos no apenas materiais, mas, sobretudo, afetivos e imaginrios, e que as organizaes,
embora no criem uma estrutura psquica, utilizam-se dela. Toda a organizao objeto de
transferncia, no s espontnea, mas tambm induzida, podendo propiciar a satisfao de
necessidades narcsicas dos indivduos. (Freitas, 1999)
Nesta perspectiva, Enriquez (1997 a) observa que a to esperada adeso dos
indivduos aos objetivos ou projeto organizacional pode ser o resultado de dois tipos de
processos, que na realidade coexistem nas organizaes, e so decorrncia de seu sistema
imaginrio. No primeiro, a organizao se apresentaria ao indivduo como instncia capaz de
responder a seus desejos narcsicos de reconhecimento e potncia, assegurando proteo
quanto quebra de sua identidade e aprisionando-lhe, assim, em um imaginrio enganoso;
no segundo processo, a organizao engendraria o que o autor denomina de imaginrio
motor, favorecendo a criatividade, a capacidade de questionamento e de convivncia com
84
mudanas e rupturas, a autonomia dos indivduos. Claro est que este tipo de imaginrio
estar quase sempre subordinado ou minimizado em relao ao outro, pois, no limite, pode
levar dissoluo da prpria organizao. Assim, como observamos (Azevedo et al. 2002)
toda a organizao estar irremediavelmente imersa no dilema entre favorecer uma identidade
coletiva entre seus membros na qual se apia - e tambm o exerccio da singularidade e
autonomia dos sujeitos, do que tambm no pode prescindir.
Tentando desenvolver melhor as idias aqui sustentadas, aponto a seguir algumas
concepes que julgo importantes para compreendermos a noo de sujeito nas organizaes.
Busco, principalmente, as contribuies Enriquez (1994c), para quem a noo de
sujeito deve ser pensada como se opondo a do indivduo preso massificao pelo apego s
idealizaes em geral. O sujeito aquele que tenta sair tanto da clausura social como da
clausura psquica e da tranqilizao narcsica. um ser criativo, que busca mudanas
(pequenas, cotidianas), capaz de perceber a diversidade, e fazer de suas contradies, de seus
conflitos e medos a prpria condio de sua vida. O sujeito algum que quer criar coisas e
reconhece a alteridade do outro e sua prpria alteridade.
Um elemento fundamental desta noo de sujeito a afetividade. Dejours (1999)
observa que a afetividade est na base da noo de subjetividade. O sujeito algum que
vivencia afetivamente uma situao. Birman (1995) destaca o corpo e o afeto como
dimenses essenciais da subjetividade. A afetividade, ento, podemos deduzir, est na base da
possibilidade de projetos coletivos. Todo projeto comum, como assinala Enriquez (1997a),
precisa estar apoiado em alguma representao coletiva, em um imaginrio social comum.
Tais representaes, devem ser no apenas intelectualmente pensadas mas afetivamente
sentidas para serem operantes. No se trata unicamente de querer juntos, trata-se de sentir
juntos (...). (Enriquez, 1997a:92).
Os riscos desta ltima perspectiva, acredito, residem no fato de serem muito tnues as
fronteiras entre processos de idealizao e doena do ideal, podendo-se incorrer num processo
de negao dos sujeitos em troca de uma identificao absoluta ao grupo, organizao ou a
um projeto monoltico, o que significaria a morte do pensamento e da criatividade.
Como contraponto doena do ideal, Enriquez (1994c) nos acena com a noo
psicanaltica de sublimao, enquanto capacidade dos sujeitos autnomos. A sublimao,
segundo o autor, no impede o ideal, mas luta contra a doena do ideal. Implica o
reconhecimento, por cada um, de sua prpria estranheza e da estranheza dos outros, o que
85
permite aceitar o outro como menos estranho e mais semelhante e deixar de olh-lo como
coisa a dominar, mas algum com quem manter relaes de reciprocidade.
O foco que aqui concentro na possibilidade de autonomia dos sujeitos no significa, no
entanto, qualquer tipo de idealizao em torno de uma autonomia total. Ningum totalmente
autnomo. Todos se inserem numa cultura que, em parte, determina seus comportamentos. Do
mesmo modo, a noo de sujeito no antagnica ao coletivo.

2.4 Os Processos Grupais como Instncia de Anlise dos Limites e Possibilidades da
Cooperao, da Solidariedade e do Cuidado com a Vida, Individual e Coletiva

As questes at aqui apontadas destacam a necessidade de se priorizar a anlise dos
processos grupais como uma importante condio para uma melhor compreenso da dinmica
organizacional e dos limites e possibilidades para o estabelecimento da cooperao (e da
construo de projetos coletivos) e da solidariedade.
Entendo que levantar essas questes perguntar sobre os limites e possibilidades de se
viver/conviver e trabalhar em grupo. A Psicanlise ou as diferentes leituras psicanalticas
sobre a questo sugere diferentes possibilidades de resposta, algumas mais, outras menos
otimistas.
Uma perspectiva menos otimista estaria representada, a meu ver, pela afirmao
freudiana de que o homem, longe de ser um animal gregrio, um animal de horda, uma
criatura individual numa horda conduzida por um chefe [Freud, 1976 (1921)]. Assim, o grupo
seria para Freud uma revivescncia da horda primeva, destacando-se a necessidade de uma
iluso do amor do pai/lder igualmente distribudo entre os membros do grupo (o pai/lder
tomado como ideal de ego do grupo) como mecanismo de unificao do grupo.
Freud nega a existncia de um instinto gregrio inato aos seres humanos e sustenta que
o que est presente desde o incio das relaes das crianas com seus irmos e com outras
crianas a inveja e o cime. O que possibilita a substituio do cime e da hostilidade por
um sentimento grupal exatamente a identificao entre as crianas por meio de um amor
semelhante ao mesmo objeto (as figuras parentais) e a conseqente exigncia de tratamento
igual para todos. [Freud, 1976 (1921)].
interessante observar que a justia ou o senso de justia social seria, nesta
86
perspectiva, uma formao reativa ante a impossibilidade de manter uma atitude hostil para
com os outros sem prejudicar-se a si prprio [Freud, 1976 (1921)]. No deixa de ser uma
outra forma de enunciar a problemtica hobbesiana do homem como lobo do homem.
Mas os homens no vem seus semelhantes apenas como fontes de perigos, ameaa ou
possibilidade de morte. O outro tambm um apoio, um auxiliar, fonte de conforto ou um
modelo e esta perspectiva talvez menos pessimista tambm se encontra, obviamente, no
texto freudiano. Assim, libido e identificao so os conceitos centrais explorados por Freud
para elucidar os fenmenos grupais.
Compreendendo a libido como a energia daquelas pulses que se relacionam com tudo
que pode ser entendido sob a palavra amor contm um ncleo sexual mas tambm se
expressam como amor prprio, amor fraternal, amor pelos pais e pelos filhos, amor pela
humanidade, e at a devoo a objetos concretos e a idias abstratas Freud defende a tese de
que as relaes amorosas ou libidinais so o que mantm um grupo unido, que o constitui
como tal. por amor que um indivduo se submete ao grupo. O grupo para Freud o
mecanismo que limita o narcisismo e a conseqente hostilidade para com os outros atravs do
desenvolvimento da libido objetal e tambm dos mecanismos de identificao. Assim, Freud
chama a ateno para a importncia do amor como fator civilizador, possibilitando a
passagem do egosmo ao altrusmo. Esta seria a leitura mais otimista da questo.
O que me parece fundamental destacar da perspectiva freudiana sobre os processos
grupais e que remete pergunta inicial sobre as possibilidades e limites de se viver e
trabalhar em grupo a ambivalncia que os indivduos encontram nas relaes com o
coletivo. Tal ambivalncia, presente em todo o texto de Psicologia de Grupo e Anlise do
Ego, pode ser bem representada pela parbola dos porcos-espinhos, ali utilizada, e
posteriormente muito bem trabalhada por Fornari (1989), para ilustrar como a vida em grupo
mobiliza nas pessoas angstias muito profundas, a partir da representao do outro como,
simultaneamente, portador do bem e do mal.
Neste conto, extrado de Parerga und Paralipomena, de Schopenhauer, dito que em
um dia de inverno, alguns porcos-espinhos, para se aquecerem, resolveram se apertar uns
contra os outros, mas, com a aproximao, espetaram-se e a tornaram a se afastar, voltando a
sentir frio. Ento, tornaram a se aproximar e novamente se espetaram e assim sucessivamente,
at que encontraram uma distncia adequada que lhes permitia se aquecer e no se espetar,
isto , defender-se ao mesmo tempo do frio e das espetadas.
87
Esta parbola ilustra a dinmica das relaes entre as pessoas, nos grupos e nas
organizaes em geral, onde (...) emergem dois tipos de angstias: umas so mobilizadas
pelas espetadas recprocas e esto ligadas com a possibilidade de sofrer algum dano
(angstia persecutria); as outras so mobilizadas pela perda do calor e a possibilidade de
perder um bem (angstia depressiva). (Fornari, 1989:106).
A partir desta parbola, Fornari observa que a instituio ideal e, poderamos dizer, a
organizao ideal corresponde distncia escolhida pelos porcos-espinhos e que lhes
permite, ao mesmo tempo, se esquentar e livrar-se das espetadas, isto , controlar tanto as
angstias persecutrias quanto as depressivas.
A perspectiva de Fornari apoiada na concepo Kleiniana de psiquismo - nos
fornece outros elementos importantes para a compreenso dos processos grupais e
organizacionais. Acredito que a incapacidade de um grupo de lidar com estas angstias resulta
na suspenso ou obstaculizao de sua capacidade de trabalho, impossibilitando a cooperao,
o trabalho coletivo. Na verdade, esta a essncia do que nos diz Bion (1969).
Bion se prope a demostrar que o contato com as complexidades da vida em um
grupo gera no adulto uma regresso macia, que o faz recorrer a mecanismos tpicos das fases
primitivas da vida mental. Os grupos estimulam e, ao mesmo tempo, frustam os indivduos
que os compem, pois, se por um lado, os indivduos vo buscar nos grupos a satisfao de
suas necessidades, por outro lado, so inibidos neste objetivo pelos medos primitivos que o
grupo suscita. Um desses medos ou angstias , segundo Bion, derivado da fantasia sobre a
perda de diferenciao individual.
Todos os grupos se renem para fazer alguma coisa. Bion (1969) denomina esta
faceta da atividade mental de um grupo de grupo de trabalho. Sob o predomnio deste tipo
de atividade mental, a cooperao entre os membros do grupo voluntria, dependente da
capacidade de cada um de seus membros, voltada para a execuo de uma tarefa determinada
e obedece ao princpio da realidade.
No entanto, em qualquer grupo, a atividade do grupo de trabalho freqentemente
obstruda por poderosos impulsos emocionais e que funcionam como pressupostos bsicos
comuns a todo o grupo. O grupo age emocionalmente como se tivesse certos pressupostos
bsicos sobre seus objetivos. Estas espcies de fantasia coletiva sobre o grupo no
permitem que os grupos enfrentem suas tarefas e entrem na realidade, do mesmo modo que os
torna especialmente resistentes s mudanas (Bion, 1969).
88
Pags (1974), buscando chamar a ateno para os fenmenos afetivos presentes nos
grupos, nos fornece elementos descritivos da dinmica dos grupos que poderiam muito bem
ilustrar as angstias esquizo-paranides e os fenmenos decorrentes da mentalidade de
pressuposio bsica reconhecidos por Bion nos grupos e que tambm esto presentes nas
organizaes, dificultando, principalmente, seus processos de mudana.

Uma reunio de trabalho no progride; os participantes, entretanto,
dispem da informao necessria para tratar o problema. (...) Mas
(...) Cada um parece estar observando os outros, repugna-lhe
entregar-se. Tudo se passa como se temores no formulados
paralisassem os participantes, por exemplo, o temor de ser
prejudicado ou explorado pelos outros, (...) de ser excludo (...) Teme-
se o ridculo (...) receia-se mostrar fraqueza (...) (Pags, 1974:263).

O autor ainda se refere a outras situaes que so interessantes destacar por serem uma
boa sntese do que freqentemente ocorre nas organizaes.
(...) ao lado da disperso de uma multiplicidade de conflitos
interindividuais, existe a polarizao, que ope dois subgrupos
poderosos, imobilizados em suas posies e se combatendo com
argumentos esteriotipados; a apatia, a depresso, o culto de um
chefe, de uma ideologia, de um mtodo que, suprimindo
aparentemente todos os conflitos, os deixa de fato nos bastidores; a
euforia sbita, a falsa harmonia sentimental (...) os fenmenos do
bode expiatrio (...). (Pags, 1974:264)

Esses sentimentos ambivalentes e de ansiedade que os indivduos experimentam nos
grupos tambm podem ser explicados como reaes a uma ameaa de desintegrao narcsica
que o grupo suscita no indivduo. Anzieu (1993) nos fala de uma angstia de fragmentao da
pessoa, do psiquismo e, antes de tudo, do prprio corpo.

A situao de grupo na qual eu no sei quem eles so e eles no
sabem quem eu sou , como tal, fonte de angstia. (...) Quem sou
eu? Eis o questionamento que a situao de grupo exerce sobre cada
membro. E essa questo para o homem a mais difcil de colocar e
assumir. (...)(Anzieu, 1993:44).

Para o autor, isto explicaria a resistncia a viver em grupo, a trabalhar em grupo e
mesmo ao conceito de grupo.
89
A abordagem de Enriquez sobre os processos grupais particularmente importante
para as questes que venho investigando principalmente por duas razes: por um lado, porque
este autor est especialmente interessado em estudar o grupo enquanto portador de um projeto
coletivo; e por outro lado porque considera os grupos como uma importante instncia de
anlise das organizaes, ao lado de outras como a social-histrica, a institucional, a
organizacional e a individual, por exemplo.
Para este autor, uma ao a cumprir, um projeto ou uma tarefa a executar a condio
de estabelecimento de um grupo. Um projeto comum significa a existncia de um sistema de
valores compartilhado e suficientemente interiorizado pelo grupo. Este sistema de valores
deve estar apoiado num imaginrio social comum, isto , uma forma de representao coletiva
sobre o que o grupo, o que deseja ser, o que quer fazer, e em que tipo de sociedade ou
organizao deseja intervir.
Para o autor, todo grupo funciona, de maneira mais ou menos intensa, na base da
idealizao, da iluso e da crena. (Enriquez, 1997a). A idealizao (e no a doena do ideal),
o que d consistncia, vigor e aura excepcional tanto ao projeto como aos membros do
grupo que o conduzem. Para que um projeto possa mobilizar necessrio que ele se
apresente, pouco ou muito, sob um aspecto inatacvel. O problema, como j observei, saber
at que ponto possvel se pensar em projetos coletivos que no sejam frutos de um processo
de idealizao macia.
Todo grupo, segundo Enriquez (1997a), ir se defrontar continuamente com um
conflito estrutural: o conflito entre o reconhecimento do desejo e o desejo de reconhecimento
ou, poderamos dizer, entre diferena e identidade.
Por um lado, cada pessoa tentar exprimir seus desejos, fazer com que sejam
reconhecidos, fazer-se percebida pelos outros. Quer se fazer amar ou ser aceita pelo que julga
ser, afirmando sua singularidade, e tentar ento, segundo Enriquez (1997a), prender os
outros na rede de seus prprios desejos, manifestando no real seus fantasmas de onipotncia.
Mas o indivduo, observa o autor, tambm quer ser reconhecido como um dos
membros do grupo. Para que os diversos membros do grupo se reconheam entre si, para que
possam se amar, no devem ser muito diferentes uns dos outros. Eles devem se identificar uns
com os outros, atravs da colocao de um mesmo objeto de amor no lugar de seu ideal de
ego. A causa, o projeto comum ou o lder cumprem ento esta funo.
Segundo o autor, todo grupo ter uma tendncia a resolver tal conflito escolhendo uma
90
das duas seguintes direes: a massificao ou a diferenciao.
Na primeira alternativa, o desejo de reconhecimento que tem primazia. O grupo no
tolera a diversidade de condutas e de pensamentos. Entre as possveis conseqncias deste
processo, destacam-se a degradao da reflexo e da inventividade; a progressiva
autonomizao do grupo; suspeita mtua, delao, sentimento de hostilidade, tentativas de
destruio de outrem ou de autodestruio do grupo, crenas em boatos, prevalncia de
fenmenos afetivos na tomada de deciso; nenhum conflito intra-individual ou interindividual
aceito; abandono de toda a identidade pessoal e excluso, como traidores, dos que no
suportam esta situao de massificao.
No caminho oposto, Enriquez (1997a) observa que certos grupos admitem em seu seio
uma diferenciao das pessoas e uma variedade de desejos exprimidos. Apresentam uma
concepo no monoltica do projeto comum e acreditam que este ter tanto maior chance de
ser pertinente, eficaz e de suscitar a adeso quanto mais seja o resultado de um processo de
discusses e negociaes.
Contudo, a aceitao do conflito como modo normal de regulao do grupo exige um
grande amadurecimento de seus membros, pois pode acarretar uma maximizao das
contradies e h o risco de que a maior parte da energia do grupo seja orientada para a
resoluo desses conflitos, desviando-o de seu projeto. O grupo passar a maior parte do
tempo tentando analisar e compreender o que ocorre, centrando-se sobre si mesmo. Neste
caminho, ter a tentao de achar um bode expiatrio para resolver seus problemas.
Neste processo, Enriquez (1997a) destaca a importncia do lder. Para no chegar a
um ponto de desagregao, os grupos que admitem a diferena e desejam ser geridos de forma
democrtica so levados a escolher entre seus membros um lder, deve ser reconhecido como
capaz de encarnar as vontades e os desejos do grupo. A referncia ao novo pai e a seus ideais
permitir a identificao e a coeso do conjunto. A partir da, os riscos que o grupo enfrentar
sero tambm representados pela emergncia de fenmenos regressivos como a submisso, a
repetio da palavra do mestre ou senhor e a crena cega na mesma, a rivalidade entre os
discpulos para ocuparem o lugar de favorito do chefe, acompanhada de novos compls -
tentativas de derrubar o lder ou de ridiculariz-lo.
Assim, uma concluso interessante realizada por Enriquez (1997a) diz respeito ao que
ele considera ser a tentao paranica sempre presente como uma possibilidade, mas no
como algo necessariamente inevitvel em todo o grupo. Quer os grupos insistam mais na
91
uniformidade ou na diferenciao, sero atravessados constantemente por processos
paranicos.
Todos esses processos so responsveis, segundo Enriquez, pela ambivalncia e
inquietao no s dos indivduos, mas das organizaes e at mesmo de algumas disciplinas
cientficas com relao aos grupos.

O grupo permanece ento uma instncia inquietante para todo
mundo. Ele pode pender sobre si mesmo, criar normas muito rgidas,
processos identificatrios macios. Pode ser pelo contrrio o motor
da mudana ou, como indicou K. Lewin, o lugar privilegiado da
mudana. (Enriquez, 1997a:104)

No que diz respeito especificamente s organizaes, o autor observa que sua atitude
ambivalente diante dos grupos que existem em seu interior se revela, por exemplo, quando,
simultaneamente, preconizam o esprito de equipe, como forma de melhorar o desempenho,
mas sabem que se estes grupos conquistarem uma identidade muito assegurada podero vir a
questionar os ideais da organizao, transgredir normas, querer transformar a organizao e
at mesmo abandonar a organizao, formando uma outra organizao concorrente.
E assim, acredito que por analogia imagem referida por Freud [1976 (1921)] do
grupo representando um poder imenso e um perigo insupervel, Enriquez observa: O grupo
se apresenta ento para todos (para a organizao e para seus membros) como um lugar de
refgio (...) e como o stio de todos os perigos. (Enriquez, 1997:105).

2.5 Algumas Questes Psicossociolgicas sobre o Trabalho em Sade e o Cuidado

Algumas hipteses ou suposies vm nos orientando, nos fazendo vislumbrar
algumas possibilidades para a fraternidade no mbito dos servios de sade. Tentando aplicar,
por exemplo, a perspectiva desenvolvida por Dejours (1999), poderamos dizer que a
incapacidade de muitos profissionais de sade de se solidarizarem com a dor e o sofrimento
alheios, e at mesmo sua capacidade de caus-los, residiria na impossibilidade de lidarem com
seu prprio sofrimento psquico, resultante da forma como se d seu processo de trabalho
cada vez mais segmentado e descontnuo - e das condies de funcionamento das
organizaes pblicas de sade, onde a insuficincia e a m distribuio de pessoal e de
92
recursos materiais e tecnolgicos impem, diariamente, aos profissionais, a necessidade de
fazerem escolhas de Sofia, no sentido de terem que decidir quem vive e quem morre.
Independentemente das condies objetivas em que o trabalho se realiza, a prpria
natureza do trabalho em sade o ter que lidar com a dor, a morte, o sofrimento, os corpos
dos outros extremamente ansiognica e, consequentemente, produtora de defesas. Em um
clssico estudo, Izabel Menzies discute a natureza desta ansiedade especificamente no que diz
respeito ao trabalho da enfermagem, mas penso ser possvel estender suas concluses para os
demais profissionais de sade que lidam diretamente com os pacientes.

As enfermeiras confrontam-se com a ameaa e a realidade do
sofrimento e da morte como poucas pessoas leigas. Seu trabalho
envolve a execuo de tarefas que, pelos padres comuns, so
repulsivas, desgostantes e atemorizantes. O contato ntimo com
pacientes mobiliza fortes desejos e impulsos libidinosos e erticos que
podem ser difceis de controlar. A situao de trabalho suscita
sentimentos muito fortes e contraditrios na enfermeira: piedade,
compaixo e amor; culpa e ansiedade; dio e ressentimento contra os
pacientes que fazem emergir esses sentimentos fortes; inveja do
cuidado oferecido ao paciente. (Menzies, 1970:6-7)

O que a autora demonstra que as caractersticas do trabalho da enfermagem tm a
especial capacidade de estimular a emergncia de fantasias muito primrias, relativas ainda
primeira infncia, e das emoes que as acompanham. Vrias so, segundo Menzies, as
tcnicas de defesa desenvolvidas em conseqncia a esta situao. Para os fenmenos de
desvalorizao da vida e de banalizao da dor e sofrimento alheios que venho buscando
compreender, julgo interessante destacar: a fragmentao do relacionamento enfermeira-
paciente (cada enfermeira realiza apenas algumas tarefas sobre o conjunto de pacientes,
evitando entrar em contato com o paciente como ser integral); a despersonalizao ou negao
das diferenas individuais (por exemplo, referem-se aos pacientes no pelos nomes, mas pelos
nmeros dos leitos ou nomes das doenas ou rgos doentes); a obscuridade intencional na
distribuio de responsabilidades (a estrutura formal e o sistema de papis na organizao no
definem de modo suficientemente claro quem responsvel pelo qu e por quem), o que se
relaciona com o problema da obscuridade sobre a atribuio da responsabilidade psquica que
inevitavelmente emerge deste quadro; e por fim, a resistncia mudana.
Acredito que mesmo os profissionais de sade que no lidam diretamente com os
pacientes como os que exercem algumas atividades de apoio diagnstico, algumas
atividades administrativas, e as funes gerenciais em geral esto submetidos a angstias
93
muito intensas em funo do prprio contexto em que se inserem as organizaes pblicas de
sade no Brasil. Losicer (1997), por exemplo, nos mostra que a ameaa mais grave que
provoca hoje o mal-estar organizacional a ameaa de morte, ante aos imperativos da
qualidade total, da eficcia a qualquer preo, da necessidade de ser o melhor ou ento morrer
... . Embora o autor no esteja se referindo especificamente s organizaes pblicas, a
relevncia de sua perspectiva para a anlise destas organizaes se manifesta, particularmente,
quando se considera o contexto poltico-institucional brasileiro, onde se observa um processo
de desregulamentao e privatizao crescentes, com uma imposio de modernizao sobre
as organizaes e de adoo de modelos gerenciais eficientizadores. Neste contexto, como
conclumos em outro trabalho,

(...), nossas organizaes pblicas vivem processos de angstia e
sofrimento derivados da alta incerteza quanto s suas possibilidades
de sobrevivncia. Esses processos, longe de favorecerem a mudana,
reforam a resistncia, a esteriotipia, e as ansiedades paranides e
depressivas nas organizaes, aumentando, assim, a complexidade e
os desafios das intervenes organizacionais. (Azevedo et al.,
2002:246).

Outras duas outras hipteses, acredito, podem sem formuladas. A primeira que a
especificidade do objeto de trabalho em sade pode ser tanto favorecedora da alienao, da
apatia e da heteronomia - no sentido dado por Enriquez (1994c) a este ltimo termo como
da autonomia, da criatividade e da capacidade de formulao de projetos solidrios,
flexibilizando, consequentemente, os srios limites colocados atualmente cooperao,
solidariedade e ao cuidado com a vida nos servios pblicos de sade
Acredito que o lidar com as questes da vida e da morte pode por em movimento,
entre os profissionais de sade, estratgias defensivas como sugere Menzies (1970) - ante a
impossibilidade de lidarem com seu prprio desamparo (sua dor e sofrimento prprios, suas
angstias, a perspectiva de sua prpria desintegrao e morte e sua impotncia face dor, ao
sofrimento e morte alheios). Assim, se desenvolveriam os processos de banalizao do mal
(Dejours,1999) e tambm a exacerbao do individualismo e do conformismo (Enriquez,
1994c), impedindo o olhar do profissional para o outro (pacientes e colegas) e para sua
prpria alteridade - fontes de sofrimento e favorecendo a reproduo de comportamentos
perversos.
Por outro lado, tambm acredito que exatamente o resgate, nos processos de
discusso e organizao do trabalho em sade, dos diferentes sentidos, dos mltiplos
94
significados, da dor, do sofrimento, da vida e da morte, para os diferentes sujeitos, uma das
condies mais importantes para o enfrentamento dessas questes, abrindo a possibilidade de
desenvolvimento, entre os sujeitos, de percepo do outro enquanto diferente e ao mesmo
tempo semelhante, portador de mltiplos sentidos da vida e da morte.
Tal olhar pressupe o desenvolvimento do que Enriquez (1994a), a partir de Andre
Green, se refere como um narcisismo de vida entendido enquanto capacidade de
confronto com o sofrimento, de interrogao do ser, de ligao com outros - em oposio a
um narcisismo de morte, no qual cada um s consegue enxergar uma imagem idealizada de
si mesmo e s capaz de interaes instrumentais com os outros.
Para isto, no entanto, preciso que o sujeito possa ver no outro, espelhada, sua prpria
precariedade, sua prpria insuficincia, como aponta Birman (2000). Neste sentido, penso que
uma importante questo de investigao saber se o trabalho em sade e seu objeto, por
lanarem o sujeito face a face com a dor, a morte, a fragilidade, o desamparo, possam ser
especialmente favorecedores do desenvolvimento da fraternidade, a despeito de todos os
mecanismos defensivos e dos processos sociais mais amplos de violncia e banalizao do
sofrimento alheio.
95
3. ENTRANDO NO HOSPITAL: OS CAMINHOS DA INVESTIGAO
_________________________________________________________________________


3.1 Alguns pressupostos da abordagem clnica das organizaes e da pesquisa em
Psicossociologia: subsdios para o estudo dos processos intersubjetivos nos servios de
sade

A Psicossociologia uma vertente da Psicologia Social, tendo como campo de estudos
os grupos, as organizaes, as comunidades, considerados, como observa Machado (1994),
conjuntos concretos que mediam a vida pessoal dos indivduos e so por eles gerados, geridos
e transformados. Segundo a autora, a nfase concretude foi o divisor de guas que
estabeleceu a especificidade da Psicossociologia com relao Psicologia Social, cujas
pesquisas, freqentemente atravs de uma abordagem experimental, dedicaram-se ao estudo
de sujeitos abstratos, dissociados de seu papel social real. A Psicossociologia desde o incio se
interessou pela abordagem dos sujeitos em situaes cotidianas, concretas, em seus grupos,
organizaes e comunidades, empregando inicialmente a metodologia de pesquisa-ao.
A partir dos anos 50, os psicossocilogos desenvolveram a interveno
psicossociolgica, abandonando definitivamente algumas prticas de pesquisa-ao que
estudavam grupos artificiais e tambm alguns mtodos em que as decises eram tomadas
unilateralmente pelo pesquisador. A questo da mudana, nos grupos e organizaes, e a
problemtica dos processos conscientes e inconscientes que a atuavam, passam a ser centrais,
nos anos 50, 60 e 70, e o psicossocilogo passa a ter o papel de um pesquisador-interventor,
respondendo a uma demanda e adotando uma posio de analista.
Segundo Machado (1994), hoje a Psicossociologia passa por uma renovao, retirando
sua originalidade sobretudo da construo terica, voltada para a natureza do vnculo que liga
os indivduos entre si, aos grupos e organizaes, sobre a dinmica social, sobre os processos
de criao institucional, onde a teoria psicanaltica, resgatando-se a obra social de Freud,
central.
Em outro trabalho (Machado, 2001), analisando a prtica psicossociolgica, seu
desenvolvimento e transformaes, a autora identifica, de modo quase caricaturado, como ela
mesma o reconhece, trs cenrios da prtica psicossociolgica, conformados ao longo de
96
seu desenvolvimento, sem implicar, necessariamente, uma linearidade temporal entre as
diversas propostas que integram tais cenrios.
O primeiro, que a autora denomina cenrio experimental, tem seus fundamentos nos
trabalhos de Elton Mayo, publicados pela primeira vez em 1933, no contexto da Organizao
Cientfica do Trabalho, que demonstraram o poder das estruturas informais das organizaes,
que afetavam a produtividade. Com Mayo se inaugurava a nova teoria clssica das
organizaes, a teoria das relaes humanas.
No entanto, no que diz respeito mais especificamente prtica da psicologia social, foi
com Kurt Lewin que a prtica experimental ganhou centralidade, destacando-se seu famoso
experimento de mudana de hbitos alimentares, no qual foi demonstrada a superioridade da
tomada de deciso em grupo sobre a mudana induzida por meio de exposies e
informaes. Lewin e sua equipe foram capazes de tornar precisa e inovadora a
metodologia de pesquisa-ao, investigao com controle quase experimental e capacidade
de realizar mudanas na realidade social. (Machado, 2001: 188). Seguiram-se ento
numerosas propostas de experimentos/interveno em grupos, nos Estados Unidos e na
Europa, como o T Grupo, grupo de base, grupo base, grupo de diagnstico, grupo
de formao, incluindo, na Amrica Latina, a proposta de grupo operativo.

Essas prticas, todas com forte inspirao experimental, foram
sobretudo pedaggicas: tinham como objetivo conhecer e ensinar a
respeito do processo grupal com base em sua vivncia.O grupo era
formado artificialmente, seus membros vindos de diversas
organizaes. Vivenciavam suas vrias formas de comunicao,
observavam e discutiam a cooperao e a coeso grupal, as
interaes, a criatividade, as tomadas de deciso e a soluo de
problemas.
A mesma metodologia chegou s organizaes, uma vez que era
perfeitamente compatvel com a teoria dominante nesse campo, a das
relaes humanas. (Machado, 2001:189)

Um segundo cenrio identificado pela autora, que ela denomina cenrio
institucional, teve origem fora da psicologia, no campo do movimento anti-psiquitrico
anti-institucional, por excelncia - embora psiclogos como Moreno e Rogers j o tivessem
anunciado (Moreno, com a constatao das diferenas entre o organograma e o
sociograma, e a introduo do psicodrama, Rogers, pela formulao terica da pedagogia
no-diretiva). Ao levar em conta as determinaes sociais, este segundo cenrio da prtica,
que, ao contrrio do primeiro, reconheceu a existncia do conflito (entre grupos, entre
97
indivduo e organizao) e, [...] a priori, esperava encontr-lo em qualquer grupo ou
organizao e utiliz-lo como revelador das diferentes filiaes estrutura social
(Machado, 2001:193), deixou de interessar s organizaes industriais. Os novos clientes da
prtica passaram a ser os sindicatos, as escolas, os hospitais.

A anlise das estruturas informais tornou-se parte importante da
prtica, ao mesmo tempo em que se lanou mo dos vnculos
informais existentes nos grupos e organizaes, fermento de futuras
mudanas. A crtica aos aspectos de rigidez e repetio da
burocracia, aliada ao desejo de descobrir a criatividade e a
espontaneidade, veio acompanhar as anlises da hierarquia de poder,
da posio contraditria dos atores sociais, das dominaes,
exploraes e excluses. (Machado, 2001:192)

Segundo a autora, a pesquisa-ao continuou como uma metodologia de trabalho
importante, mas totalmente modificada, oposta, com relao a do primeiro cenrio. Os
problemas reais dos grupos e das organizaes passaram a se sobrepor s questes do mtodo,
o que levou ao abandono de grupos formados artificialmente. A prtica passou a ser
desenvolvida em situaes concretas, com equipes reais de trabalho, em organizaes que
tinham demandas especficas. A questo da mudana social era o horizonte desta prtica,
assim como sua medida de sucesso.
Machado (2001), embora ressaltando que a noo de interveno psicossociolgica
criada neste cenrio abranja muitos mtodos, elege a Anlise Institucional - modelo de
inspirao freudo-marxista que props uma prtica visando a mudana social radical como
paradigma deste segundo cenrio.

A teoria de fundo foi proposta, principalmente, por Lourau,
Lapassade e Guattari, que formularam uma definio dialtica
hegeliana de instituio [...] Assim, toda instituio
simultaneamente instituda (universal), instituinte (particular) e
institucionalizada (singular). [...] A prtica associada a este quadro
terico partia do pressuposto de que indivduos e organizaes
estavam imersos no no-saber institucional, semelhante ao
desconhecimento dos desejos inconscientes revelados na psicanlise
dos sonhos. Analogamente, a socioanlise revelaria os meandros da
instituio, com suas determinaes ocultas e a insero de
indivduos e grupos nela. Para tanto, eram apontadas as
particularidades que atravessavam a instituio a posio dos
diversos membros, as diferenas salariais, os privilgios de raa,
sexo e idade, entre outros, considerados analisadores que
provocariam o aparecimento de processos instituintes. (Machado,
2001:193-194)
98

A autogesto central nesta abordagem, seu objetivo final. Como observa a autora, o
prprio trabalho socioanaltico devia ser autogerido, com os participantes decidindo horrios,
locais, nmero de sesses, honorrios, etc, analisando constantemente a demanda por tal
trabalho socioanaltico, as transferncias e contratransferncias etc.
Machado (2001) faz uma crtica bastante aguda (carregando inclusive nas tintas, me
parece) deste cenrio institucional, representado particularmente pela abordagem da anlise
institucional ou socioanlise.
O resultado sempre foi retumbante. [...] fatos e coisas podiam ser
transformados pelo coletivo em analisadores passveis de revelarem
as diversas determinaes sociais. [...] A anlise institucional foi um
sonho revolucionrio. As mudanas radicais que chegava a realizar
em grupos e organizaes eram grandes e rpidas, mas efmeras,
facilmente recuperadas pelos grupos dominantes. (Machado,
2001:195)

Segundo autora, foram os psicossocilogos clnicos, do terceiro cenrio, que
apontaram os limites da anlise institucional. Nesta abordagem, cujas origens j podem ser
vislumbradas nos trabalhos de Eliot J acques, no incio da dcada de cinqenta do sculo
passado, a anlise e a interpretao passaram a ocupar posio central, deixando-se de lado a
perspectiva da formao. A prpria mudana, segundo a autora, deixou de ser o objetivo sine
qua non da prtica psicossociolgica, ou, talvez possamos dizer, passou a ser vista mais
modestamente, com mais humildade, admitindo-se o descontrole ou pouco controle sobre os
processos organizacionais e a incerteza dos resultados da interveno psicossociolgica,
deslocando-se tambm o foco da mudana dos grandes e estruturais processos
sociais/organizacionais, para os micro-processos, para o cotidiano dos indivduos e grupos nas
organizaes.
Desta forma, o consultor abandonou a posio pedaggica, [...] deixou de ser um
condutor de processos sociais a dirigir grupos e largou toda a pretenso de ensinar caminhos
revolucionrios, como o da autogesto. Sua postura, diferentemente, passou a ser a de
ajudar a grupos, organizaes e comunidades que demandavam seu auxlio. (Machado,
2001:198)
Assim, passar a abordar os processos organizacionais a partir da perspectiva clnica
significou trazer o sofrimento e a questo da produo de sentido para o centro da anlise. Do
mesmo modo, como lembra Machado (2001), assim como na clnica individual, esse trabalho
no apresentado como curativo ou paliativo para todas as dificuldades, apresentando-se
99
antecipadamente aos que o demandam, seus limites, e advertindo para as possibilidades de
fracasso.
A perspectiva clnica para a prtica psicossociolgica no significou, obviamente, um
rompimento absoluto com a perspectiva institucional. Como lembra a autora, a prtica
psicossociolgica se transformou em anlise clnica do discurso, mas a anlise das
determinaes sociais, por exemplo, continua a ser feita, mas introduzindo-se a nfase na
histria, relatada e real, dos grupos, organizaes e coletividades, com a hiptese de que [...]
o presente s entendido e s tem uma significao com relao ao passado e que, ao
compreenderem o passado, os indivduos e grupos podem deixar de ser determinados por ele,
evolurem e, de maneira autnoma, construrem suas histrias pessoais e coletivas
(Machado, 2001:198)
Destacando a importncia do discurso na anlise e interveno realizada pela
abordagem clnica, a autora recupera a posio de Andr Lvy
1
, para quem o discurso o
material que desvela a realidade social com seus conflitos. no nvel do discurso, tambm,
que ocorrem as mudanas, podendo ser detectadas pelo aparecimento de novas modalidades
discursivas. A hiptese do autor que os atos de linguagem, como interpretaes e
remodelaes do discurso, interferem na realidade, construindo-a diferentemente, e o discurso
emitido por um indivduo, membro de uma organizao, uma produo simultaneamente
individual e coletiva.
Assim, como observa a autora, a anlise social na perspectiva clnica pode ser feita
tanto ao vivo, no imediato da discusso - neste caso, se assemelhando ao processo
teraputico quanto sobre documentos e entrevistas neste caso, mais prxima a uma
pesquisa.

As interpretaes realizadas nos dois casos vm abrir novos campos e
palavra, apontar recalques e esquecimentos e, assim, produzir novos
discursos e novas realidades.
A finalidade desta prtica clnica social ajudar os clientes,
acompanhando-os em sua busca de sentido, aliviando seus
sofrimentos ou, ao menos, auxiliando-os a compreend-los. Mas seus
resultados no so, necessariamente, prazerosos. No h garantia de
alvio do sofrimento, o abandono de representaes anteriores pode
ser difcil, o conflito entre a pessoa e o seu grupo ou organizao
pode ser acirrado. Alm disso, novos obstculos e sofrimentos podem
surgir [...] (Machado, 2001:199)

1
Conferncia realizada no Departamento de Psicologia, Universidade Federal de Minas Gerais, 22 de agosto de
1995. (apud Machado, 2001)
100

Esta prtica psicossociolgica tem ainda, como observa a autora, uma segunda
finalidade, que a produo de novos conhecimentos, a partir da elaborao terica posterior
interveno.
Concluindo sua exposio sobre esses trs cenrios em que pode se realizar a prtica
psicossociolgica ou trs abordagens para esta prtica a autora reconhece que partem de
concepes diferentes com relao natureza humana e sociedade.
No primeiro, o experimental, prevaleceria, segundo ela, uma concepo harmoniosa da
sociedade, onde os conflitos seriam disfunes evitveis, e o homem, naturalmente bom,
seria capaz, se motivado e recompensado adequadamente, a fornecer respostas sociais mais
adequadas.
No segundo, o institucional, a sociedade como sociedade de classes seria vista
como permanentemente em conflito, mas aqui tambm prevaleceria uma viso do homem
como bom por natureza, capaz de abrir mo de seus interesses em favor da coletividade
caso se liberte da alienao e conhea suas determinaes.
No terceiro, o cenrio clnico, haveria o reconhecimento do antagonismo indivduo-
sociedade, as restries impostas pela coletividade aos seres humanos, a oposio entre o
desenvolvimento individual e cultural. A leitura freudiana da civilizao central, destacando
a agressividade e a violncia constitutivas do homem, sempre pronto para reivindicar sua
liberdade contra as normas do grupo. Pulses de morte, fantasias de devorao, sedes de
poder e medos de liberdade interferem no caminho da mudana e da evoluo sociais.
(Machado, 2001:200).
Machado resume assim o que seriam, em sua viso, os objetivos da prtica
psicossociolgica em cada um desses cenrios ou abordagens:

Assim, no primeiro cenrio, a prtica prope-se adaptar e ajustar
indivduos e grupos sociedade harmoniosa. No segundo, ela
pretende desalien-los, a fim de que construam a sociedade ideal, sem
classes, igualitria. No terceiro, quer ajud-los a aliviar sofrimentos e
infelicidades, gerados pelas excessivas restries sociais,
reimplicando a sociedade, cuja evoluo ser a dos seus indivduos,
grupos e organizaes. (Machado, 2001:200)

Se os cenrios pintados pela autora podem parecer, por vezes, um pouco carregados
nas tintas e privados de comunicao entre si, o painel, todavia, me pareceu til para
demarcar, num conjunto bem variado de prticas de interveno e de referenciais terico-
101
metodolgicos que podem ser agrupados sob a denominao de psicossociolgicos, o lugar
a partir do qual procurei desenvolver as estratgias de investigao do presente trabalho: a
abordagem clnica, de base psicanaltica, do fenmeno organizacional.
A prpria idia de clnica, admite distintas perspectivas terico-metodolgicas.
Como observa Andr Lvy (2001), [...] existem vrias maneiras de se inclinar sobre o leito
de uma pessoa que sofre [...] A ajuda pode ser concebida de maneira muito diferente
conforme se trate de trabalho social, de profisses paramdicas, de padres, de
psicossocilogos, de psicanalistas [...] (Lvy, 2001:11, grifo do autor).
Segundo o autor, a clnica freudiana promoveu uma revoluo na concepo clnica da
medicina clssica, colocando o sujeito em posio de palavra, dirigindo-se a um analista que
no permite, que recusa para si mesmo, qualquer posio de dominao, afastando-se do
clssico diagnstico, prognstico e prescrio, colocando a anlise das relaes
transferenciais e contra-transferenciais no centro do processo e tendo como meta desse
trabalho a procura, pelo sujeito, do sentido de sua prpria histria, relativizando, assim, a
idia de cura.
Nesta perspectiva, a clnica freudiana se imps no s aos psiclogos, como a muitos
outros profissionais da ajuda, como observa Lvy (2001), como um modelo oposto ao
herdado das cincias do comportamento.

Mas essa revoluo concerne tambm prtica terica e natureza
particular dos conceitos psicanalticos, mais analgicos ou
descritivos do que explicativos ou demonstrativos: apesar de terem
uma meta universal e serem, pois, transmissveis, os conhecimentos
assim adquiridos so indissociveis da experincia relacional da
qual saram. No se prestam, pois, a uma utilizao operatria,
especialmente para fins de instrumentalizao das pessoas. (Lvy,
2001:12, grifo meu)


O autor observa que a evoluo da clnica, a partir da psicanlise foi considervel,
recebendo contribuies inclusive de outras abordagens da psicologia que, mesmo que por sua
inspirao fenomenolgica tenham minimizado algumas premissas da psicanlise,
contriburam para reinserir o sujeito e a relao intersubjetiva no ato de conhecimento. De
todo modo, a principal transformao do significado da clnica se deu a partir do momento em
que outras disciplinas nas cincias humanas (como a sociologia e a antropologia) nela tambm
se fundamentam, com preocupaes e contextos diferentes.
102
A este respeito, Svigny (2001) observa: E mesmo se certas teorias se mostram, s
vezes, mais teis que outras para a anlise clnica, a noo de clnica no decorre de uma
teoria particular, mas antes de um mtodo, uma via de conhecimento e de ao, uma
abordagem particular. (Svigny, 2001, 17).
De todo modo, Lvy (2001) reconhece os desafios que marcam tal perspectiva:

[...] muito alm das prticas que designa, ou das polmicas e
rivalidades de que objeto, a perspectiva clnica representa, hoje, um
desafio importante, ao mesmo tempo terico e epistemolgico, no que
concerne significao e ao devir das cincias humanas, bem como
de seu lugar na sociedade. (Lvy, 2001:13)

Alguns desses desafios so comentados por Lvy (2001), por Svigny (2001) e por
Gaulejac (2001), que destacam, simultaneamente, algumas posies, posicionamentos ou
pressupostos da abordagem clnica diante de tais desafios.
Entre os desafios e pressupostos discutidos por Svigny (2001), destacamos,
resumidamente:
A relao com a ao
Segundo o autor, o pressuposto de que a abordagem clnica subentende uma prtica
das
cincias humanas a servio da ao, no d conta da complexidade da relao entre as
cincias e a ao.
O controle da situao
Diferentemente da pesquisa em laboratrio ou apoiada em um modelo ideal que supe
o controle das variveis, No campo, em interao constante com os atores sociais,
nos damos conta rapidamente que no controlamos grandes coisas [...] A abordagem
clnica implica, assim, uma certa constatao de impotncia, de ausncia de controle
diante de seu objeto de estudo [...] (Svigny, 2001:20)
Do estatuto dos dados ao processo de conhecimento
Como observa o autor, os objetos de anlise no so, propriamente dados, mas
produtos, resultados do prprio processo de anlise, numa produo que resulta em
vrios nveis de anlise, sendo impossvel fazer abstrao de um determinado nvel em
detrimento de outro.

A relao entre indivduo e sociedade
103
Tratam-se no de duas realidades, mas de dois pontos de vista sobre a mesma
realidade. O clnico ir privilegiar o ponto de vista dos atores individuais, mas
procurar circunscrever o contexto social ou coletivo das representaes individuais.
Alm do mais, a abordagem clnica se situa no quadro de uma teoria das relaes
entre diferentes nveis de ao social: o pessoal, o organizacional e o macrossocial.
(Svigny, 2001:23)

A esse respeito, mais especificamente com relao velha problemtica dos
determinismos sociais e psquicos, Gaulejac (2001) destaca a multideterminao do indivduo,

[...]produto de uma histria complexa que diz respeito, ao mesmo
tempo, sua existncia singular, portanto, ao seu desenvolvimento
psquico inscrito numa dinmica familiar, e sua existncia social,
vista como a encarnao das relaes sociais de uma poca, de uma
cultura, de uma classe social. Todas essas determinaes no so
equivalentes, embora sejam dificilmente dissociveis. (Gaulejac,
2001:39)


O autor chama a chama a ateno para a necessidade de distinguirmos entre os
determinismos scio-econmicos dos problemas e suas conseqncias psicolgicas. O risco
que se corre ao se querer responder, no plano psicolgico, a problemas de gnese social seria,
segundo ele, aprisionarmos os indivduos na impotncia e na culpabilidade. Inversamente,
[...] ao esquecermos os efeitos psquicos das situaes sociais e econmicas, deixamos de
compreender por que e como os indivduos se mobilizam ou desmobilizam para produzir a
sociedade. (Gaulejac, 2001:39)
O autor faz ainda uma advertncia importante a respeito da considerao da questo do
sujeito pelas cincias sociais e que refora, acredito, a importncia da opo pela perspectiva
psicanaltica na abordagem clnica das organizaes. Segundo Gaulejac (2001) a atual
reabilitao do sujeito na sociologia contempornea [...] continua dominada pelo projeto
durkeimniano. Ela no consegue integrar em seus sistemas explicativos a dinmica prpria
do sujeito. (Gaulejac, 2001:41). O desejo, nesta perspectiva, continua uma caixa preta.
No se pode responder a essas questes sem se integrar na anlise a dimenso inconsciente.
No se pode pensar a questo do sujeito sem inscrev-lo numa dupla determinao: social e
psquica. (Gaulejac, 2001:41)
104
Assim, trabalhar numa perspectiva clnica de investigao e interveno nas
organizaes, pressupe [...] reconhecer, em toda a sua complexidade, as diversas
dimenses do fenmeno organizacional. (Lvy, 2001:13)

Uma organizao social se desenvolve, com efeito, em todos os
planos, interconectados, da vida dos indivduos e dos grupos. Ela diz
respeito aos atos concretos, ao trabalho elaborao de tcnicas e
de meios que transformam as relaes do homem com a natureza, sua
realizao e sua coordenao; traduz-se nas interaes que homens e
mulheres fazem entre si,, com seu corpo e seus sentidos, na alegria ou
no sofrimento, sempre na angstia, e nos desejos que sentem nesta
experincia compartilhada [...] Num plano mais geral, o ponto de
vista clnico permite apreender o conjunto desses processos como o
lugar onde se efetua a conjuno entre a histria de grupos e
coletividades e a dos indivduos que os constituem [...] a
organizao assim, apreendida como uma realidade
pluridimensional e paradoxal, na qual o desejo de domnio est
confrontado com seus limites e, pois obrigao de reconhecer o que
lhe escapa. (Lvy, 2001:14, grifo meu)


As consideraes anteriores no esgotam obviamente a complexidade das questes
terico-metodolgicas, e epistemolgicas, aqui apresentadas, nem os riscos de redues
explicativas. A prtica terica e a interveno psicossociolgicas de base clnica,
psicanaltica, sobre as organizaes, no esto isentas do desejo de domnio, da pretenso
totalizadora e de controle do real, identificados por Lvy (2001) no seu prprio objeto de
estudo.
Acredito, no entanto, que, se admitimos a dimenso inconsciente dos processos
organizacionais e, mais que isso, se admitimos que ela produz efeitos em outros registros da
vida organizacional, esta talvez seja a melhor abordagem disponvel no momento para tratar,
teoricamente e do ponto de vista das intervenes, esses fenmenos. Isto, porm, se
soubermos nos manter modestos quanto s nossas pretenses de compreenso e de mudana e
desde que a psicossociologia contente-se em permanecer no lugar de um entre-dois e na
condio de disciplina bastarda que Gaulejac lhe atribui, sem pretenses de domnio da
verdade:

E, contudo, no creio que a psicossociologia possa se impor hoje
totalmente como uma disciplina das cincias humanas, justamente
porque ela fundamentalmente bastarda e porque ela permanecer
assim. Ela s pode existir num entre-dois, num inter-dito, numa
relao conflituosa entre duas lgicas causais irredutveis uma
105
outra. H algo de irreconcilivel ente o psquico e o social. Isso
conduz no a escolher o seu terreno, como alguns preconizam, mas a
se situar num campo e conversar com todos aqueles que sofrem do
dogmatismo monodisciplinar. (Gaulejac, 2001:46)


3.2 O Hospital Estudado

3.2.1 Uma Porta Aberta no Fim da Linha

O hospital onde a pesquisa foi realizada um hospital geral, da rede pblica, de mdia
complexidade, com emergncia, tendo a capacidade instalada de 198
2
leitos (167 hospitalares
e 31 no hospitalares). Situado em um subrbio do Rio de J aneiro, o nico hospital geral
com emergncia na rea de planejamento qual pertence e que concentra cerca de 1.200.000
habitantes.
O servio de emergncia do hospital funciona 24 horas, realizando uma mdia de
9.000 atendimentos por ms, com as seguintes especialidades: traumato-ortopedia, cirurgia
geral, clnica mdica, pediatria, cirurgia buco-maxilo-facial, cardiologia, neurocirurgia (em
implementao), odontologia, endoscopia, sade mental e servio social.
O hospital tambm dispe de um servio de pronto-atendimento, o SPA, localizado
prximo ao servio de emergncia, com 3 consultrios de clnica mdica e 3 de pediatria.O
SPA funciona, diariamente, de 07:00 s 19:00 hs, em geral
3
, com uma mdia de 5000
atendimentos por ms.
As enfermarias do hospital se distribuem nas seguintes especialidades: cirurgia geral,
traumato-ortopedia, clnica mdica, pediatria, ginecologia, cirurgia plstica, cirurgia buco-
maxilo-facial. Mensalmente, so realizadas, em mdia, 350 internaes. As cirurgias so
eletivas e de emergncia.
O ambulatrio do hospital tem as seguintes especialidades: clnica mdica, pediatria,
cardiologia, cirurgia geral, ortopedia (apenas para assistncia ps-operatria), cirurgia
plstica, odontologia, consulta de enfermagem para pacientes hipertensos, nutrio, servio
social, fisioterapia e sade mental. A partir maio de 2004, inicia-se uma mudana no perfil da

2
Os dados gerais relativos ao perfil, capacidade instalada e produo do hospital foram fornecidos pela Direo
do hospital e atualizados em abril de 2004.
3
Na verdade, o que um elemento importante para o estudo, este horrio no consensual. Varia em funo do
interesse e disponibilidade da equipe de planto. As gerncias/chefias parecem no ter muito controle sobre esta
situao.
106
unidade, em parte por iniciativa da prpria direo do hospital, para atender demanda da
rea, em parte por iniciativa da instncia central qual o hospital est subordinado. Assim, o
ambulatrio passa a contar tambm com as especialidades de mastologia, dermatologia,
pneumologia, endocrinologia e gastroenterologia, alm de um ncleo de assistncia geritrica
e um ncleo de atendimento sade do servidor.
Quanto aos recursos de apoio diagnstico e teraputico, o hospital dispe dos
seguintes: um Centro de Tratamento Intensivo CTI com 6 leitos; 1 Centro Cirrgico, com
6 salas cirrgicas e 3 leitos de recuperao ps-anestsica; central de material e esterilizao;
um setor de diagnstico por imagem (raio x, ultra-sonografia com Doppler, eco-doppler,
mamografia e tomografia, estas ltimas implantadas mais recentemente); eletrocardiografia,
patologia clnica e anatomia patolgica; unidade transfusional; e os servios de fisioterapia,
terapia ocupacional,sade mental, nutrio, servio social e farmcia.
Trata-se de um hospital de 67 anos, cuja maior parte de sua existncia foi marcada
pela fama de suas extremamente precrias condies de funcionamento. Tendo passado por
uma importante reestruturao fsica h alguns anos, vem investindo em tecnologia e no
aperfeioamento de seus mecanismos gerenciais, tendo recebido, inclusive, um prmio por
suas iniciativas voltadas para a qualidade da assistncia. Desde julho de 1999, vem sendo
campo para um projeto piloto de organizao da porta de entrada/recepo dos pacientes,
voltado para a humanizao. Tal projeto, atualmente, considerado como referncia, pelo
nvel central ao qual o hospital est subordinado, que nele se baseou para elaborar um projeto
de humanizao das portas de entrada dos demais hospitais de emergncia de sua rede.
A despeito da melhoria de suas condies tecnolgicas e materiais de funcionamento e
do investimento no aperfeioamento dos seus mecanismos gerenciais, com vistas qualidade
e humanizao da assistncia, o hospital, como praticamente todos da rede pblica de sade
no Rio de J aneiro, ainda sofre com imensas dificuldades, como a baixa autonomia gerencial,
problemas recorrentes de desabastecimento e/ou no pagamento de fornecedores, prestadores
e servios terceirizados responsveis por funes essenciais como limpeza, vigilncia e
alimentao, atrasos no pagamento de servidores, especialmente de 13 salrios, inexistncia
ou inadequao de planos de cargos e salrios, no realizao de concursos pblicos, levando
contratao, em bases precrias, de fora de trabalho, entre outros problemas que, aliados
desarticulao/inexistncia de mecanismos de coordenao e gesto integrada das unidades da
rede e ao precrio funcionamento da chamada rede bsica, resulta nas invariveis filas e
aglomeraes dirias, aparentemente irredutveis, nas suas portas de entrada e em seus
107
corredores, numa situao geral em que o sofrimento e o desamparo ainda parecem ser a
tnica.
importante destacar que o hospital estudado, em virtude de sua localizao e da
precariedade e m distribuio da oferta de servios pblicos no Estado, se constituiu,
historicamente, para parte da populao que o procura, num hospital fim-de-linha, para usar
uma expresso colhida entre alguns profissionais, isto , grande parte da populao que ali
vem buscar atendimento j peregrinou, sem sucesso, por vrias unidades da rede. Muitos
vm de outros municpios
4
.
interessante observar os mltiplos sentidos que a expresso fim-de-linha
comporta, indicando, por exemplo, tanto a localizao geogrfica do hospital (o ltimo ao
qual se chega), como sua localizao numa ordem de preferncia da populao (o ltimo ao
qual se recorre, devido a algum tipo de avaliao de qualidade ou talvez at pela prpria
distncia). Por outro lado, fim-de-linha tambm pode ser tomada como uma referncia ao
fim da busca, j que nos ltimos anos, a despeito das dificuldades que o hospital ainda
enfrenta para prestar uma boa assistncia, vem se consolidando entre a populao, segundo
alguns profissionais, uma imagem (uma fama) de que deste hospital ningum sai sem ser
atendido, e bem atendido, no dizer de alguns. Porque o (nome do hospital) est
atendendo todo mundo ... flui tudo pra c ... fica difcil ... (de um enfermeiro da Porta de
Entrada) ou A voz corre e nosso pblico aumenta ... temos cardio, temos endoscopia, temos
material para trabalhar, a ortopedia est cheia ... (de um mdico, chefe de planto da
emergncia). Para outros profissionais, no entanto, ser fim-de-linha torna o atendimento
compulsrio, independentemente da existncia de condies: Aqui tipo final de linha:Voc
vai mandar pra onde? ... muito isso ... colegas, outros servios, os bombeiros ... querem se
livrar do problema deles aqui. (de uma mdica, chefe de planto da emergncia, queixando-
se de outros servios que trazem pacientes mesmo sabendo que o hospital no dispe de
determinados recursos para seu atendimento.)
A preocupao em atender a toda a demanda, em no deixar que ningum saia sem
atendimento ou sem resposta, incluindo aqui a referncia para outra unidade da rede, tem
sido, de fato, dominante nas duas ltimas gestes do hospital e deu origem, em 1999
estruturao do Servio de Pronto-Atendimento (SPA), objetivando desafogar o Servio de

4
Segundo dados de abril de 2004, fornecidos pela direo do hospital, 66% de sua demanda composta por
habitantes da rea de planejamento a qual o hospital pertence, enquanto, 25% so de outras reas do Municpio
do Rio de J aneiro, e 9% de outros municpios do estado (7% da Baixada Fluminense e 2% de outras regies).

108
Emergncia - sobrecarregado com urgncias e outras demandas que no se constituem em
emergncias propriamente ditas bem como ao Projeto de Humanizao da Porta de Entrada,
que compreende no s o SPA e a Emergncia, mas o Ambulatrio e a recepo principal,
que d acesso s enfermarias e administrao do hospital.
O quanto suas portas esto de fato abertas e a que tipo de assistncia elas do acesso
o que se procurar investigar, com foco na problemtica da cooperao, da solidariedade e do
cuidado com a vida.

3.2.2 As Mltiplas Portas do Hospital

Quem entra e circula pela primeira vez no hospital encontra certa dificuldade para se
orientar nos seus vrios e, em alguns casos, circulares, corredores. Esta desorientao, pelo
menos no meu caso, persistiu por algum tempo. S depois de algumas semanas comecei a
sentir que j havia compreendido e memorizado a planta do hospital, podendo circular com
mais desenvoltura por seus corredores. Comentei com alguns profissionais esta dificuldade e
soube que comum, tendo acontecido com muitos deles, pois a planta fsica no facilita a
circulao.
As caractersticas da planta (diviso e concepo geral do espao fsico), a localizao
de determinados servios, o espao fsico insuficiente para a demanda e a deficincia da
sinalizao so poucas as sinalizaes e indicaes de acessos e, em geral, com um lay-
out inadequado - tornam confusos e, em alguns casos, problemticos, os fluxos de pessoas e
materiais, comprometendo, em certas situaes, as condies de assepsia e, de todo modo,
com prejuzo para o conforto e bem estar de usurios e trabalhadores. A despeito de algumas
tentativas da direo no sentido de reordenar a localizao de alguns servios e reorientar a
circulao pelo hospital, h limites estruturais da prpria planta, em princpio impossveis de
serem modificados sem obras importantes, como a existncia de cinco portas de acesso a seu
bloco principal, que contribuem para a dificuldade de controle da circulao de pessoas e de
garantia de segurana, e a dificuldade de comunicao fsica entre o SPA e os setores de
diagnstico, farmcia e ambulatrio.
O hospital ocupa o espao de um quarteiro, pequeno. formado por um conjunto de
prdios, sendo um bloco principal, que toma aproximadamente 2/3 do terreno e onde se
localizam, no primeiro pavimento, a direo, principais setores administrativos, o
ambulatrio, a farmcia, os setores de diagnstico por imagem, o laboratrio, o refeitrio dos
109
funcionrios e o servio de emergncia e, no segundo pavimento, as enfermarias e respectivas
salas de chefias das clnicas. H ainda um terceiro nvel, ao qual s se chega por escadas,
onde se construiu um pequeno auditrio, com uma saleta ao lado, hoje destinada equipe de
avaliao da qualidade. Atrs do bloco principal, encontra-se o bloco onde se localiza o SPA,
no primeiro piso e, no segundo, a documentao mdica, a sala da gerncia do Projeto Porta
de Entrada e a sala da associao dos funcionrios. Em outros blocos atrs deste, se
encontram uma pequena oficina, o almoxarifado, o necrotrio, o arquivo morto e ainda uma
creche para filhos de funcionrios, construda h vrios anos por uma das administraes
anteriores
5
.
So quatro as entradas do hospital e cinco as portas de acesso ao bloco principal. De
frente para a rua mais movimentada, encontra-se a entrada principal do hospital, que d
acesso, passando-se pelo balco da recepo, direo e aos principais setores
administrativos, situados no primeiro piso, a um elevador e escada que levam s
enfermarias. Atravessando o saguo em frente ao gabinete da direo, h uma porta de
comunicao com o final do corredor da emergncia, onde se localizam, mais prximas a esta
porta de acesso direo, as salas de repouso mdico e de enfermagem, e as de coordenao
da emergncia e superviso de enfermagem, seguida da sala do Servio de Estatstica e
Informao (SEI), responsvel pelo registro geral de pacientes e pela emisso de atestados de
bito e outras documentaes. Continuando-se por este corredor, encontram-se as salas de
atendimento da emergncia propriamente dita, s quais voltaremos mais adiante. Esta porta,
ao final do corredor da emergncia, costumava ficar apenas encostada, com o objetivo de
facilitar a comunicao entre a direo e a emergncia. No entanto, no s funcionrios de
diversos setores a utilizam, para encurtar o caminho, como acaba sendo usada por parentes
de pacientes, estranhos ao servio, ou pessoas que vm buscar alguma documentao no SEI,
que circulam livremente em meio s macas com pacientes da emergncia alinhadas ao longo
das paredes do corredor pela falta de vagas nas respectivas salas, j superlotadas situao
cotidiana. Assim, provavelmente buscando-se um maior controle sobre esta circulao de
pessoas na emergncia, percebi, nas ltimas semanas da pesquisa de campo, que a porta
passou a ser fechada chave e apenas a direo, a coordenao da emergncia, chefes de
planto, chefia de enfermagem e supervisores possuam a chave.

5
Esta se constitui, at hoje, numa questo problemtica, no s pela inadequao do espao fsico como pelas
dificuldades de alocao de pessoal com perfil adequado para este trabalho.
110
Ao lado da entrada principal do hospital encontra-se a entrada para o ambulatrio, que
d acesso a um saguo, com um balco de recepo e um guich, em frente, onde se faz o
registro de pacientes e agendamentos para consultas. Deste saguo se tem acesso um longo
e sinuoso corredor que, esquerda, leva farmcia e grande sala de espera do ambulatrio,
com cadeiras voltadas para as vrias portas de consultrios. direita, a partir do saguo da
recepo do ambulatrio, o corredor d acesso, bem mais adiante e aps uma curva, a um
outro corredor, que lhe transversal, onde se encontram o Raio X e demais equipamentos de
diagnstico por imagem, num extremo e, no outro, o laboratrio, o refeitrio dos funcionrios,
e uma salinha destinada ao planto da polcia civil, obrigatrio nos hospitais de emergncia.
Ao final do corredor do Raio X chega-se a uma porta que d acesso ao elevador/escada e ao
saguo da recepo principal. Fazendo fronteira com este corredor, h um ptio interno onde a
gesto anterior construiu um solrio para as crianas internadas, bem simples, com poucos
recursos
6
. Prosseguindo pelo corredor que vem do ambulatrio chega-se a uma outra entrada
da emergncia, no acesso dos pacientes que chegam de ambulncia.
Contornando-se o hospital pela rua lateral sua direita, encontra-se, logo aps a
esquina, a porta de entrada para a sala de curativos especiais (infectados), tambm antecedida
de uma sala de espera e um guich de recepo e agendamento. A sala de curativos especiais,
no entanto, s tem uma entrada, cujo acesso pelo mesmo corredor que leva aos consultrios
do ambulatrio.
A quarta entrada do hospital localiza-se na outra rua lateral, mais ao final. a nica
entrada de veculos. Por ali entram os carros de funcionrios (alguns, em geral os que esto de
planto por 24 ou 12 horas e os com funes de chefia, j que no h muito espao para
estacionamento), ambulncias e todos os pacientes, a p ou de carro, que buscam a
emergncia ou o SPA. Alm disso, entram por ali tambm todos os veculos de fornecedores,
manuteno etc. Esta entrada d acesso a um ptio, na verdade, passagem de veculos.
direita fica o bloco do SPA, seguido de uma pequena cantina. esquerda, em frente ao SPA,
fica a entrada da emergncia, localizada nos fundos do bloco principal: uma grande espera,
com um balco de recepo e o guich de registro e vrias cadeiras, dispostas numa espcie
de varanda, coberta pelo segundo piso do prdio. Uma porta dupla separa esta recepo/espera
dos corredores da emergncia.

6
Durante todo o tempo em que freqentei o hospital, nunca vi este espao ser ocupado por pacientes, ou mesmo
por funcionrios. Na verdade, a nica vez que o vi ocupado foi na cerimnia de comemorao dos 67 anos do
hospital.. Um dos profissionais ligados direo me disse certa vez que h planos para utilizar este espao para
ampliar a emergncia, cuja salas de trauma e do SEI do fundos para o ptio.
111
O ptio que separa a emergncia e o SPA se bifurca. Virando-se esquerda,
contornando a espera da emergncia, chega-se no local onde as ambulncias estacionam para
embarcar ou desembarcar pacientes. Este o acesso emergncia dos pacientes que chegam
trazidos pelos bombeiros ou outras ambulncias e tambm a sada de pacientes para
transferncia e/ou exames/procedimentos em outras unidades. Ali h uma porta dupla que d
acesso, esquerda, aos corredores da emergncia, antecedidos por uma porta de vai-vem.
direita, o corredor segue em direo ao Raio X, laboratrio, farmcia e ambulatrio, como j
observamos. Por isso, este acesso da emergncia tambm usado por pacientes que foram
consultados no SPA e encaminhados para algum exame ou que precisam retirar algum
medicamento prescrito na farmcia ou ainda que foram encaminhados para o ambulatrio.
Em geral, observa-se uma disposio da direo no sentido de fazer os funcionrios
orientarem esses pacientes a darem a volta, saindo do hospital pela entrada do
SPA/emergncia, e se dirigirem entrada do ambulatrio, na rua principal. Mas o percurso
longo, especialmente para os pacientes debilitados ou idosos, mais complicado ainda nos dias
de chuva, alm de no ser muito fcil de explicar. Assim, os funcionrios acabam
flexibilizando as ordens da direo e permitindo esta passagem mais curta, o que, por outro
lado, torna ainda mais confuso e descontrolado o fluxo no hospital. Essas duas portas de
acesso emergncia - de pacientes andando ou em cadeiras de roda e de pacientes das
ambulncias somadas portaria principal do hospital e s entradas do ambulatrio e da sala
de curativos especiais, integram as cinco portas de acesso ao bloco principal, anteriormente
referidas.
O outro lado da bifurcao do ptio d acesso passagem de veculos e pedestres para
os fundos do hospital, onde se situam os demais blocos: o almoxarifado, o necrotrio, a
oficina e a creche, atrs do SPA. Descendo do segundo piso do bloco principal, onde se
localizam as enfermarias, h uma rampa, externa, que termina no mesmo ptio, prximo
recepo da emergncia. Esta rampa uma das sadas possveis para os cadveres, em
direo ao necrotrio, transportados em macas e envoltos nos tradicionais sacos pretos de
plstico. Neste caso, so corpos de pacientes das enfermarias. Os cadveres de pacientes que
falecem na emergncia saem por uma de suas duas portas. Nos trs casos, passam por entre os
pacientes e familiares que aguardam na recepo da emergncia, no ptio ou prximo ao SPA.
Conforme pude observar, pela porta de entrada da Emergncia/SPA do hospital
estudado entram e saem, diariamente, todos os tipos de pessoas, em situaes as mais
variadas. a porta de entrada de adultos, velhos e crianas, com as mais diversas patologias e
112
graus de gravidade de uma gripe ou diarria a um acidente vascular cerebral, um ferimento
por arma de fogo ou um traumatismo crneo-enceflico de acompanhantes, visitantes,
mdicos, enfermeiros e funcionrios em geral, moradores de rua - que vm procurar abrigo
nos bancos da varanda do SPA ou nas cadeiras da espera da emergncia e utilizar seus
banheiros de bombeiros e policiais, trazendo feridos da violncia urbana, de
fornecedores/entregadores de materiais, equipamentos e suprimentos em geral, etc. tambm
a porta de sada de todos eles, juntamente com os mortos.
Assim, de todas as entradas do hospital, a entrada que d acesso ao SPA e
Emergncia , pelas caractersticas da planta fsica, pela natureza dos problemas que ali
chegam e pelas insuficincias do servio para fazer face ao volume de demanda, a entrada
mais problemtica, marcada por um nvel de tenso e sofrimento entre funcionrios e usurios
provavelmente bem superior s demais. Trata-se de um espao onde so cotidianas as
aglomeraes, as filas, as macas com pacientes ao longo dos corredores da emergncia
superlotada, os movimentos bruscos e desorientados no ptio, as queixas, reclamaes,
lamrias, choros e gritos. Um espao invadido, dia a dia, pelo sofrimento e pela violncia, em
suas mltiplas formas.

3.2.3 Filas e Macas nos Corredores: o desamparo na porta de entrada do hospital e sua
dinmica (questes emergentes e perspectivas de anlise)

O Servio de Pronto-Atendimento (SPA) do hospital foi estruturado em 1999 e ocupa a
parte trrea de um bloco situado, como j observei, direita da entrada de veculos, na rua
lateral ao hospital. Antecedendo as salas do SPA, h uma espcie de varanda, protegida por
uma cobertura e ladeada por uma mureta, ao longo da qual se alinham alguns bancos
compridos. De frente para estes, se abrem as dependncias do SPA: a sala de triagem da
enfermagem, ao fundo da varanda, a sala de hipodermia onde se aplicam medicaes
injetveis, soros e nebulizaes nos pacientes ali atendidos
7
- o guich do registro de pacientes
e a porta dupla que d acesso sala de espera propriamente dita e aos consultrios de
pediatria e clnica mdica (trs de cada especialidade).
A varanda pequena. Entre dez e doze metros de comprimento, aproximadamente, e
em torno de trs de largura. Os bancos, onde a populao senta, por ordem de chegada,

7
H uma outra sala de hipodermia nas dependncias da emergncia, para os pacientes atendidos no Pronto-
Socorro.
113
aguardando a triagem da enfermagem, raramente so suficientes e a fila se estende pelo ptio,
com os pacientes no sol ou na chuva, s vezes ultrapassando os limites do porto do hospital.
No pequeno espao entre os bancos e as portas das salas de triagem, hipodermia e o guich do
registro, comum haver muita aglomerao: so acompanhantes de pacientes ou pessoas que
chegam ainda sem saber onde se dirigir e que se misturam pequena fila de mes com
crianas de colo, no meio da varanda, organizada geralmente pela enfermagem em paralelo
fila de adultos para facilitar a priorizao das crianas (para a sala de triagem os enfermeiros
costumam chamar, alternadamente, um adulto e uma criana). s vezes muito difcil a
circulao no local. No vero, o calor insuportvel e contrasta com o ar condicionado da
sala de espera, a qual os pacientes s tem acesso aps passarem pela triagem da enfermagem,
se seus casos forem considerados por esta como casos de SPA
8
.
A sensao que se tem, muitas vezes, que a demanda transborda, ultrapassando em
muito a capacidade de atendimento do SPA. Em uma das vezes em que eu observava a
dinmica da varanda do SPA, ao lado do vigilante que costuma ficar sempre na porta da sala
da triagem, expliquei-lhe a razo de minha estada ali, dizendo que fazia uma pesquisa sobre a
porta de entrada do hospital. Ento ele virou-se para mim e, apontando para o aglomerado de
pessoas que quase nos espremiam contra a parede, perguntou: Ento, qual a concluso?
Passa a rgua?
Ao meu lado, encostada na parede e agachada, uma mulher, que aguardava sua vez na
triagem com duas crianas pequenas, comia uma espcie de torta salgada e alimentava
tambm os filhos. Usava as mos para partir os pedaos da torta. Suas mos e unhas eram
sujas. Quando sorriu, vi que no tinha os dentes da frente. Esta cena me mobilizou muito -
assim como a de uma me que pede enfermagem para passar uma aginha na chupeta de
seu beb que havia cado no cho imundo da varanda - e me fez pensar que, cotidianamente,
os profissionais que trabalham no SPA se vem frente a frente a uma demanda que
dificilmente conseguem suportar, no apenas pelo volume, mas pela diferena de mundos a
que cada uma das partes pertence, ou melhor, pelo no pertencimento de grande parte da
populao ao universo social e simblico da maioria dos que ali trabalham.
A sala de triagem da enfermagem foi criada recentemente, no incio de 2003, como
uma estratgia de redesenho do Projeto de Humanizao da Porta de Entrada, visando dar
melhores condies para uma avaliao tcnica pela enfermagem dos casos e seus graus de

8
Os critrios de definio de casos que necessitam pronto atendimento nem sempre so consensuais entre a
equipe e nem sempre objetivos. Esta questo ser retomada adiante, ao discutirmos o trabalho na porta de
114
urgncia/prioridade. tambm uma sala bem pequena, suficiente, a rigor, para apenas um
profissional trabalhar, e assim havia sido planejado, inicialmente. No entanto, logo se
percebeu que seria necessrio mais um enfermeiro para dar conta da demanda e a pequena
sala foi subdividida por um biombo que separa e resguarda apenas parcialmente duas
pequenas mesas, onde se sentam os enfermeiros.
frente de cada mesa, uma cadeira para o paciente. Na sala h ainda uma cadeira
extra, utilizada, s vezes, por algum acompanhante de paciente - o que raro, pois a
enfermagem s costuma permitir a entrada de acompanhantes quando se tratam de crianas ou
adolescentes mas freqentemente pela recepcionista de planto que, diferentemente da
recepo da emergncia, onde existe um balco, no tem no SPA um lugar fixo para trabalhar.
Algumas recepcionistas sentam-se dentro da prpria sala de triagem, j pequena e sem
privacidade para os pacientes. Outras, levam a cadeira para a varanda ou ficam de p mesmo,
porta da sala, ou circulando. Voltaremos a esta questo, bastante relevante, na anlise do
trabalho na Porta de Entrada, destacando desde j os prejuzos que a ausncia da recepcionista
na frente do SPA, na varanda, traz para a identificao mais rpida das urgncias/emergncias
e sua conseqente priorizao.
No canto da sala de triagem h um pequeno lavatrio. A ventilao bastante
prejudicada. A sala tem apenas um basculante, ao lado da porta, que se abre para a varanda do
SPA. Durante o ano de 2003 havia apenas um ventilador. Em 2004 foi instalado um aparelho
de ar-condicionado. O tamanho reduzido da sala, insuficiente para dois enfermeiros
atenderem, e a ventilao inadequada, constitui, sem dvida, uma situao insalubre, tanto
para pacientes, quanto para os enfermeiros, e reconhecida pela gerncia. Mas a presso da
demanda e as restries da planta fsica parecem no deixar muita escolha. A irregularidade
do servio de limpeza contribui para piorar a situao. Certa vez, num dia de muito
movimento, um paciente vomitou dentro da sala de triagem. Uma das enfermeiras saiu e
pediu que chamassem o funcionrio da limpeza, que demorou a vir, enquanto os enfermeiros
continuavam atendendo.
porta da sala de triagem h sempre um vigilante, em p ou sentado num banco
precrio, controlando o acesso dos pacientes e tambm, quando a recepcionista ali no se
encontra, tentando organizar a fila e fornecendo informaes populao sobre a dinmica de
funcionamento do SPA, a oferta e a localizao de servios no hospital - situao s vezes

entrada.
115
problemtica, a qual retomaremos adiante, considerando a falta de preparo desses
profissionais para esta tarefa.
Antes da implantao da triagem de enfermagem em sala prpria, a populao se
dirigia diretamente para o guich do registro e pedia uma ficha para pediatria ou clnica
mdica, conforme o caso. Os funcionrios tomavam os dados, anotando-os nos boletins de
pronto atendimento e encaminhavam os pacientes diretamente para a sala de espera, que logo
superlotava, deixando uma parte da populao aguardando na varanda. Misturavam-se casos
ditos de ambulatrio, isto , que pela avaliao tcnica poderiam aguardar o agendamento
de uma consulta ambulatorial, com casos de fato urgentes. Auxiliares de enfermagem e
recepcionistas tentavam organizar a espera na sala superlotada, onde o ar condicionado e a TV
no impediam os tumultos e brigas freqentes. A enfermagem tentava fazer algum tipo de
triagem ou priorizao, na varanda mesmo, examinando os pacientes na prpria fila e
buscando identificar, em meio ao tumulto e sem os recursos mnimos de que passou a dispor
na sala de triagem (esfigmomanmetro, glicosmetro, estetoscpio, termmetro e abaixador de
lngua), a gravidade e urgncia dos casos.
Aps a implantao da triagem de enfermagem, esta que encaminha os pacientes ao
guich do registro do SPA ou da Emergncia, conforme a urgncia e gravidade do caso, para
abertura do boletim e encaminhamento para o atendimento mdico. Esta nova rotina ainda
encontra certa resistncia por parte dos funcionrios do registro
9
e tambm da populao
alguns acham que aumenta o tempo de espera, que tm que enfrentar duas filas, uma para a
triagem e outra para a consulta mdica - e voltaremos a este ponto ao discutirmos o trabalho
na Porta de Entrada.
O espao destinado ao registro de pacientes, no SPA, constitui-se de um pequeno
retngulo, separado do resto da sala de espera por divisrias, metade em frmica, metade em
vidro (um aqurio). Neste espao sentam-se dois funcionrios, de costas para a sala e de
frente para a varanda do SPA, da qual se encontram separados por um guich, fechado na
metade superior por placas de vidro. Atravs deste guich atendem a populao. Para a
comunicao entre os funcionrios e os pacientes s existem duas aberturas pequenas,
circulares, no vidro, uma em frente a cada funcionrio. Essas aberturas ficam, no entanto,
muito acima de suas cabeas. Assim, nem sempre escutam bem o que dizem os pacientes, e

9
Diferentemente dos enfermeiros da triagem e das recepcionistas, contratados especialmente para o Projeto de
Humanizao da Porta de Entrada, os funcionrios do Registro so funcionrios pblicos, estatutrios, em geral
muito antigos no hospital e no esto subordinado Gerncia da Porta de Entrada, apesar de atuarem na
116
vice-versa. Por sua vez, os pacientes mais baixos no alcanam a abertura circular e tm que
se curvar sobre o guich para falar atravs da fresta que existe entre o balco e o vidro, por
onde passam os boletins de atendimento e outros documentos.
A sala de espera do SPA comporta aproximadamente quarenta cadeiras, organizadas
em dois blocos, voltados para as respectivas portas de acesso aos dois corredores onde se
localizam os consultrios de pediatria e clnica mdica. H uma televiso, presa na parede,
mas a nica vez que a vi ligada foi noite, em um dos plantes que observei. Por vrias
vezes, me chamou a ateno (e me incomodou tambm) o contraste entre a varanda do SPA,
geralmente superlotada, com muitas pessoas em p, muito quente no vero e exposta ao frio e
vento do inverno, e a sala de espera do SPA, com apenas parte das cadeiras ocupadas por
pacientes aguardando as consultas ou as revises de consultas, na temperatura agradvel do ar
condicionado.
Algumas vezes percebi que o acesso sala de espera no era necessariamente imediato
aps a triagem da enfermagem e ao preenchimento do boletim de pronto atendimento. A
recepcionista ou a funcionria do registro admitiam as pessoas aos poucos, fazendo-as
esperar, em p, do lado de fora, na varanda do SPA, a despeito de haver lugares vagos na sala
de espera. Uma das recepcionistas, questionada por mim sobre esta medida, alegou receio de
que, com a sala cheia, houvesse confuso no fluxo dos pacientes e tumultos, inclusive com
violncia fsica, como ocorria com freqncia antes da implantao da triagem da
enfermagem. Posteriormente, esta situao da sala de espera vazia, contrastando com as filas
e aglomeraes na varanda do SPA, foi percebida pelo diretor do hospital que a considerou
inaceitvel e cobrou dos responsveis mudanas na rotina de trabalho.
Entendo que esta questo se relacione no apenas organizao do processo de
trabalho da enfermagem e das recepcionistas, mas ao prprio imaginrio vigente entre os
funcionrios sobre a populao usuria do hospital e algumas estratgias defensivas -
refletidas na prpria forma de organizao do processo de trabalho, no sentido dado por
Menzies (1970) - para fazer face possivelmente s ansiedades que as aglomeraes, tumultos
e riscos de agresses fsicas (de fato ocorridas) suscitam entre os profissionais. Assim,
voltaremos a este ponto mais adiante, ao discutirmos o imaginrio sobre o hospital e o
trabalho na Porta de Entrada. De todo modo, interessante registrar que, em algumas
entrevistas ou conversas informais com diferentes profissionais, no s a violncia ou

mesma. Esta situao, obviamente, geradora de conflitos e problemas que sero melhor discutidos mais
adiante.
117
agressividade da populao so destacadas, como, particularmente com relao ao espao
fsico da sala de espera e consultrios do SPA, aparece a preocupao com a falta de
segurana do local, que conta apenas com uma porta de entrada e sada - a mesma porta da
sala de espera ficando os profissionais encurralados, como disse um enfermeiro, nos
consultrios. Ouvi, ao longo da pesquisa, relatos de, pelo menos, duas ocasies em que a
polcia militar foi chamada para possibilitar que os mdicos sassem de l. A vivncia de
confinamento talvez seja favorecida tambm pelo fato de que no h janelas na sala de espera.
O ambiente todo fechado. Apenas em alguns consultrios h basculantes altos. Eu mesma
pude experimentar, em um dia de observao na sala de espera, certa ansiedade, uma vivncia
de risco, perigo, ao presenciar dois pacientes, homens, discutindo, em tom bastante agressivo
e ameaando-se de agresso fsica. Naquele momento, a recepcionista a quem eu havia
questionado anteriormente sobre o rgido controle de acesso sala de espera - e que tambm
comandava com mo de ferro, me pareceu, a circulao de pessoas, incluindo os locais
onde deveriam sentar no se encontrava na sala, o que com certeza contribuiu para a minha
sensao de insegurana.
Geralmente, os dias de muita chuva so os mais calmos na rotina do SPA. O
movimento se reduz bastante. No entanto, de um modo geral, h sempre um grande
movimento. Na poca da pesquisa, alguns dias da semana se caracterizavam, para usar uma
expresso dos prprios funcionrios, como plantes mais problemticos, nos quais havia a
falta quase que rotineira de alguns mdicos, especialmente clnicos. Alm das faltas ou atrasos
sistemticos desses mdicos, alguns plantes estavam de fato desfalcados. Como foi dito, o
SPA comporta 3 clnicos e 3 pediatras por planto. Por mais de uma vez ouvi queixas da
direo do hospital a respeito da dificuldade de se conseguir contratar algumas especialidades
para a emergncia e SPA, especialmente clnicos. Algumas vezes cheguei ao hospital pela
manh e no havia nenhum clnico atendendo no SPA. As filas aumentavam em muito e os
pacientes que demandavam atendimento clnico e que haviam passado pela triagem mais
rigorosa que a enfermagem realizava nessas ocasies esperavam um longo tempo, na sala
de espera, pela vinda de um clnico geral da emergncia, ou eram encaminhados para l, para
serem atendidos em um dos dois consultrios localizados logo no incio do corredor da
emergncia um de clnica mdica e outro de pediatria espao ao qual os funcionrios
denominam Pronto-Socorro.
Relacionada a esta situao, uma das cenas que mais me causaram impacto, logo no
incio das observaes participantes, foi a de um dia desses em que no havia nenhum
118
plantonista clnico geral atendendo no SPA. A fila era grande do lado de fora do SPA,
chegando a ultrapassar o porto do hospital, com os pacientes aguardando no sol. Entrei com
a gerente da Porta de Entrada na sala de espera do SPA, muito cheia, mas ainda com algumas
cadeiras vazias. A maioria dos pacientes que aguardavam eram idosos. Um deles, ao ver a
gerente, logo a interpelou, impaciente, perguntando quanto tempo mais teriam que ficar ali,
pois j estavam esperando haviahoras. A gerente ento lhes informou, em meio a olhares
incrdulos e irritados, que s havia um mdico clnico atendendo e que esta mdica se
encontrava no Pronto-Socorro (emergncia), onde eles seriam atendidos, mas que estavam
aguardando ali por ser mais confortvel, pois na emergncia no havia onde sentar. Quase
duas horas aps este dilogo, quando eu observava o movimento de recepo e triagem na
varanda do SPA, vi estes pacientes sarem da sala de espera, um aps o outro, e serem
conduzidos por uma funcionria, numa disciplinada fila indiana talvez para no se
confundirem com a aglomerao do lado de fora, mas provavelmente para no perderem seus
lugares na ordem de atendimento em direo emergncia.
Ao registrar esta cena, posteriormente, em meu dirio de campo, me vieram
lembrana algumas situaes do livro Ensaio sobre a Cegueira, de J os Saramago (2001).
Inicialmente, atribu a associao s situaes de caos, de descontrole e de desumanidade
narradas no livro, mas conclui que h mais elementos para explicar a associao. Ela remete
angstia, aflio que senti diante de algumas cenas que presenciei no hospital, diante das
aglomeraes e filas, onde as pessoas, assim como no romance de Saramago, esto imersas
em situaes de desinformao, de no saber, de estarem no escuro quanto a seus destinos,
se perguntando se sero ou no atendidas, quando, por quem, se perguntando se algum lhes
enxerga e lhes ouve, se seu sofrimento e a urgncia de seu caso podero ser reconhecidos, em
meio a tantos outros, ao tumulto e indiferenciao das queixas e dores. Assim, esta cena da
fila indiana de pacientes idosos sendo conduzidos do SPA para a emergncia , no meu
entender, emblemtica. Uma alegoria da situao de desamparo - e tambm de passividade -
da populao nos ptios e corredores dos hospitais de emergncia.
Outras duas situaes, bastante freqentes, e que contribuem para aumentar as filas,
aglomeraes e tumultos nas esperas do SPA e da Emergncia, acontecem, utilizando
expresses muito comuns entre os funcionrios, quando a ortopedia pra (ousobe) para
operar e o ambulatrio d poucos nmeros. No primeiro caso, o que ocorre que os trs
ortopedistas lotados em cada planto s vezes interrompem os atendimentos no Pronto
Socorro para realizarem, juntos, alguma cirurgia de emergncia. Este um ponto bastante
119
polmico entre mdicos, a direo do hospital, enfermeiros e funcionrios em geral. Os
ortopedistas justificam a medida pela falta de pessoal de apoio, circulantes, e outras condies
nas cirurgias. Alguns integrantes da equipe da direo e chefias de planto mdico, bem como
alguns enfermeiros e recepcionistas questionam a necessidade de trs ortopedistas numa
mesma cirurgia. Entre os funcionrios, j ouvi algumas observaes que sugerem, sutilmente,
que esta seria uma forma de os ortopedistas se ausentarem do trabalho pesado do Pronto-
Socorro.
O fato que no h ortopedistas no SPA. As urgncias ortopdicas (os critrios de
urgncia e prioridade tambm so objeto de discusso, mas em geral so os traumas/leses
ocorridos nas ltimas 24 horas) so encaminhadas pela triagem da enfermagem para o Pronto-
Socorro. Quando os ortopedistas suspendem os atendimentos para realizar alguma cirurgia,
no h previso de quando retornaro. Depende da complexidade da cirurgia. s vezes podem
demorar muitas horas. Assim, os pacientes com algum trauma ou leso ou outras situaes
dolorosas ficam aguardando, no hall de espera da emergncia ou em alguma maca em seus
corredores, conforme a gravidade do caso.
H tambm uma demanda reprimida
10
muito grande de outros casos considerados
ambulatoriais de ortopedia, como os chamados, pela populao, problemas de coluna, em
geral tambm muito dolorosos, aos quais o hospital geralmente no atende, por no se
caracterizarem como urgncias ou emergncias, encaminhando-os a outros servios. Cabe
lembrar que o ambulatrio do hospital s atende em ortopedia as revises (ps-operatrios).
Esses casos ambulatoriais de ortopedia representam, de todo modo, uma parcela expressiva
da demanda ao SPA e, especialmente nos casos de dor, s vezes so motivo de
desentendimento entre os profissionais da Porta de Entrada (enfermeiros e recepcionistas,
sobretudo) mobilizados pela expresso da dor e do sofrimento dos pacientes e os
ortopedistas, geralmente mais rgidos nos critrios de atendimento.
A outra situao que contribui para o aumento das filas algumas vezes no SPA so os
problemas de baixa produtividade do ambulatrio, sintetizados na expresso de uma
recepcionista: o ambulatrio hoje deu poucos nmeros, para explicar o maior movimento
no SPA em determinado planto. Fatores como absentesmo ou no cumprimento da carga
horria diria integral parecem estar entre as causas de tal situao, mas no cabe nenhuma
concluso pois o ambulatrio no foi objeto desta pesquisa.
120
Do outro lado do pequeno ptio formado pela entrada de carros, em frente ao SPA,
est a recepo da emergncia. Localiza-se, como foi dito, nos fundos do bloco principal do
hospital, numa espcie de varanda, coberta pelo segundo piso do prdio. Ali se encontram,
antecedendo a porta dupla que d acesso s dependncias da emergncia, no sentido
longitudinal, o balco da recepo propriamente dita e a seguir, mais prximo porta, o
guich do registro de pacientes. Em frente a estes, vrias fileiras de cadeiras destinadas
espera, cuja maioria quase sempre est ocupada (por familiares de pacientes internados na
emergncia, que aguardam uma chance de v-los ou sua alta, pacientes medicados que
aguardam a reviso do mdico, pessoas aguardando para falar com determinado mdico etc).
Para entrar na emergncia, pacientes e funcionrios passam pelo corredor que se forma entre o
balco da recepo e o guich do registro, de um lado, e as cadeiras de outro.
No guich do registro de pacientes costumam ficar dois funcionrios, do mesmo modo
que no registro situado no SPA. Tambm ali, uma estrutura de vidros, iniciando-se no balco
at o teto, separa os funcionrios do pblico e, da mesma forma que no SPA, as aberturas nos
vidros so mal localizadas e insuficientes para permitir uma boa comunicao.
Diferentemente do registro, o balco da recepo no tem os vidros separando os
funcionrios da populao. Sua altura chega, em mdia, pouco acima da cintura das pessoas.
Este balco foi construdo no incio da implantao do Projeto Porta de Entrada. Ali ficam
funcionrios contratados pelo Projeto: 1 assistente social, 1 recepcionista e 1 recepcionista
volante esta ltima encarregada de fazer o trnsito, a comunicao, entre as pessoas que
aguardam na recepo, em geral parentes de pacientes e os pacientes internados na
emergncia e mdicos, levando e trazendo notcias, informaes e tambm com freqncia
roupas e cobertores (em geral, a emergncia deficiente em termos de roupa de cama). As
recepcionistas possuem um mapa, atualizado a cada planto, com as informaes sobre os
pacientes que deram entrada na emergncia e seus destinos.
A assistente social de planto ali na recepo atende os casos vindos do SPA ou que
chegam diretamente encaminhados pela equipe da emergncia (com exceo dos pacientes j
internados, que so responsabilidade do servio social da emergncia). No h uma sala ou
ambiente com privacidade para este tipo de atendimento motivo de queixa das assistentes
sociais que, muitas vezes, buscam usar a sala do servio social da emergncia (responsvel
pelos pacientes j internados/em observao ou repouso) ou algum consultrio que esteja

10
A expresso demanda reprimida largamente utilizada na rea de Planejamento e Gesto em Sade para
designar os casos que chegam aos servios e no so atendidos, ou deixam de procurar os servios a despeito da
121
disponvel no SPA. As recepcionistas passam o dia a encaminhar pacientes para a triagem do
SPA, ou a dar informaes sobre a disponibilidade de servios em outras unidades da rede,
com respectivos endereos e, principalmente, lidando com familiares ou amigos de pacientes
internados na emergncia, que vm buscar notcias, saber se e quando podem visit-los,
solicitar que lhes sejam entregues roupas.
H tambm muitos pacientes que chegam a procura de mdicos especficos do planto
da emergncia, a mando destes, porque os conhecem de fora ou foram recomendados por
algum conhecido comum, e buscam atendimento mesmo no se caracterizando um caso de
emergncia (so os jeitinhos), ou porque so seus pacientes de consultrios ou de outros
servios, que so orientados a vir para alguma reviso. Pude observar ainda que os
ortopedistas do hospital tambm costumam realizar, na emergncia, revises de pacientes ali
operados, ao invs de encaminh-los para o ambulatrio de ortopedia. Estes atendimentos de
pacientes que no constituem casos de urgncia ou emergncia contrariam, obviamente, as
disposies e normas formais do hospital e contribuem, me parece, para sobrecarregar ainda
mais o j tumultuado servio de emergncia. No se trata de realidade muito diferente do que
se observa nos demais hospitais pblicos, mas constitui, a meu ver, em alguns casos, uma
espcie de privatizao de um servio que pblico. Por mais irrelevante que possa
parecer, o tempo tomado por um mdico da emergncia com um paciente deste tipo um
tempo a mais de espera para outro paciente agudo e provavelmente com maior nvel de
sofrimento.
O papel das recepcionistas e assistentes sociais na recepo da emergncia ,
essencialmente, um papel de intermediao, de mediao, de trnsito, entre o dentro e o
fora do hospital, entre os pacientes da emergncia e seus familiares, entre estes e os
mdicos. Trata-se de uma funo importante na dinmica da emergncia e pode ser
compreendida, a meu ver, como um ndice ou uma metonmia do prprio Projeto de
Humanizao da Porta de Entrada, em sua funo de formao intermediria, no sentido dado
por Kas (1989), dentro do espao hospitalar.
Cabe destacar, tambm, que o trabalho na recepo da emergncia parece se tratar de
um trabalho submetido a muita presso e a muitas fontes de ansiedade. Em uma de minhas
observaes, um recepcionista de planto me convidou a passar para o lado de dentro do
balco da recepo, comentando: Assim voc fica fora do tiroteio ... Isto aqui est uma

necessidade reconhecida, por insuficincia ou inexistncia de recursos para seu atendimento.
122
guerra civil. Disse-me ento que naquele dia havia 32 pacientes na GE
11
, 14 na sala, que a
rigor s poderia acomodar 6, e o restante no corredor.
Assim, alm do contato cotidiano com pacientes que chegam muito graves e das
queixas e presses dos que chegam exigindo atendimento imediato e so encaminhados
triagem, os recepcionistas tambm tm que lidar com um fator que, durante minhas
observaes na recepo da emergncia me deixou particularmente mobilizada: o sofrimento
e a angstia dos que chegam buscando notcias de parentes internados, ou dos que aguardam,
muitas horas at, pela chance de v-los. Geralmente permitida a visita de apenas um familiar
com durao mxima de quinze minutos, s 15:00 h. Aos pacientes idosos passaram a ser
permitidos, mais recentemente, cinco acessos visitas de 5 minutos, na linguagem dos
assistentes sociais e recepcionistas - ao longo do dia. No entanto, ambos os casos so o
resultado de um acordo informal entre a equipe, principalmente por presso das assistentes
sociais e da direo, que facilmente rompido, dependendo da equipe de planto e das
condies da emergncia no dia, em termos de lotao. De todo modo, independentemente
das condies objetivas, parece haver certa resistncia de alguns mdicos e parte da
enfermagem em permitir as visitas. A presena de acompanhantes com exceo das crianas
cujas mes permanecem em tempo integral na emergncia peditrica - vista como
ameaadora, uma perturbao ordem do ambiente, um fator de questionamento sobre a
assistncia prestada. Emergncia no internao (...) a lei de acompanhantes s para
internao (...), mas aqui a casa da me Joana. (De uma mdica da emergncia aps
conversar com a filha de um paciente idoso, dentro da emergncia.)
Voltaremos a este ponto em outro momento, bastando registrar agora que o que
prevalece, tanto entre as recepcionistas e assistentes sociais da recepo da emergncia, como
entre os familiares que aguardam nas muitas cadeiras da espera ou em p, fazendo fila ou
aglomerados na entrada utilizada pelos pacientes trazidos de ambulncia a mesma usada
para permitir as pequenas visitas uma situao de incerteza e angstia. Chega a haver um
certo receio, por parte das recepcionistas em garantir aos familiares que eles podero ver os
pacientes, que haver a visita da tarde. Em uma das manhs em que observei a recepo da
emergncia, a recepcionista volante voltou l de dentro da emergncia preocupada com
superlotao e com a reduzida equipe do dia e avisou a outras duas recepcionistas que fossem

11
GE a abreviao de grande emergncia, como so denominadas as emergncias clnicas ou emergncia
branca, na linguagem dominante nos hospitais de emergncia, diferenciando-as dos traumas ou emergncias
vermelhas.
123
muito cautelosas ao falarem com os familiares sobre a visita da tarde, pois no se podia
garantir nada.
Assim como o acesso ao paciente muito difcil na emergncia, nem sempre
possvel obter informaes sobre eles com as recepcionistas, a despeito da significativa
melhoria da comunicao obtida com a introduo da figura da recepcionista volante. Muitas
vezes o mapa ainda no foi atualizado pois preciso esperar os mdicos acabarem de
passar a visita - ou h apenas uma recepcionista no balco, que no pode se ausentar para
buscar informaes sobre o paciente, ou ainda, mesmo que haja duas pessoas na recepo,
observei, em alguns casos, que foi preciso os familiares pressionarem a recepcionista para que
esta se dispusesse a ir ver como estava o paciente. As recepcionistas tm orientao de no
dar nenhuma informao sobre o estado de sade do paciente, o que de responsabilidade
exclusiva dos mdicos, mas em geral se propem a verificar se o paciente est acordado e
lcido e ento lhe perguntam como est se sentindo e voltam com a informao para o
familiar.
Se durante o dia, o acesso ao paciente j difcil e nem sempre possvel obter
informaes atualizadas sobre o mesmo, noite as coisas so muito mais difceis, at porque
fica apenas uma nica recepcionista de planto e uma nica assistente social para dar conta da
emergncia e de toda a porta de entrada. Queria tanto saber da minha filha! Isto uma
maldade ... sem nenhuma notcia! (De uma senhora para outra na recepo da emergncia,
noite). Tambm noite, uma mulher, sndica de um prdio, trouxe o zelador que passou mal.
Reclamava que saiu da emergncia para telefonar e no a deixaram entrar novamente. Eu s
queria deixar a mochila dele. Ele vai sair e vai ficar a fora, sem leno e sem documento ...
algum tem que me ouvir!
Desde o final de 2003, a direo do hospital fez um acordo com parte dos enfermeiros
contratados pelo Projeto Porta de Entrada, mudando o horrio de seus plantes de modo que
houvesse, junto recepo da emergncia, um enfermeiro, no horrio diurno, at
aproximadamente s 22:00 ou 23:00 horas perodo considerado de maior movimento. Este
enfermeiro daria um reforo ao trabalho de triagem realizado pelos dois enfermeiros no SPA.
Este arranjo gerou bastante polmica entre a enfermagem e no funcionou muito bem. Alm
disso, no h na recepo da emergncia um local apropriado para a triagem, com privacidade
e os instrumentos/equipamentos necessrios. Assim, este terceiro enfermeiro ficava sentado
dentro do guich do registro de pacientes, ao lado do balco da recepo, e ali examinava os
124
pacientes quando fosse o caso. Retornaremos a este ponto na anlise do trabalho na Porta de
Entrada.
porta que separa a recepo da emergncia do corredor que d acesso s suas salas,
h sempre um vigilante, 24 horas por dia. A porta dupla, mas quase sempre se encontra com
apenas uma das partes abertas, mas parcialmente bloqueada, de todo modo, pelo vigilante, que
s permite o acesso de funcionrios, pessoas autorizadas pela recepo e, obviamente, de
pacientes feridos ou aparentando um quadro grave e que por isso chegam carregados,
amparados ou em cadeiras de rodas. Nestes casos, as duas metades da porta so abertas
12
.
Ultrapassando esta porta, nos encontramos num hall, largo, que tem, frente, a sala do
planto do servio social da emergncia, direita, um banheiro e a seguir a porta da sala de
hipodermia da emergncia. Maior que a sala de hipodermia do SPA, nela tambm so feitas
as medicaes injetveis, soros e nebulizaes prescritas pelos mdicos no atendimento do
Pronto-Socorro. esquerda da porta de entrada da emergncia h uma parede, onde quase
sempre se encontra encostada uma ou duas macas com pacientes tomando soro ou alguma
medicao ou ainda aguardando avaliao para liberao. importante observar que estes
pacientes no esto internados na emergncia, isto , no so de responsabilidade das
equipes mdica e de enfermagem que se distribuem pelas salas de emergncia clnica e
trauma. Foram atendidos pelos mdicos que ficam de planto em dois consultrios localizados
logo a seguir espao denominado Pronto-Socorro e encaminhados para medicao.
De todo modo, trata-se de um espao inadequado para a permanncia dessas macas ou
cadeiras de roda, pois sendo a entrada da emergncia, passagem de um fluxo muito grande
de pessoas - pacientes, acompanhantes que se dirigem ao servio social, funcionrios. Neste
espao, encostadas na parede, tambm j observei, por umas duas vezes, macas com pacientes
chamados, pelas equipes em geral, de casos sociais (populao de rua, desnutridos,
desidratados, alcolatras etc) que no chegam a ser internados, mas o hospital parece
manter uma conduta ambivalente com eles, porque no se caracterizam como casos agudos,
de emergncia de fato, mas demandam algum tipo de cuidado. Como geralmente difcil
por vrias razes - a transferncia desses casos para outras instituies, muitas vezes, em parte
por presso do servio social, acabam ficando alguns dias na emergncia. Alguns desses

12
Os pacientes que chegam de ambulncia, quase sempre em macas, entram, como j observado, por uma outra
porta, que se abre diretamente para os fundos do ptio e d acesso ao corredor central da emergncia, esquerda,
e ao setores de diagnstico por imagem, laboratrio e ambulatrio, direita.

125
casos chegam a dar entrada na emergncia e, juntamente com pacientes idosos, pobres,
com alguma doena crnica e para os quais tambm difcil conseguir transferncia para
outras unidades, contribuem para a quase rotineira superlotao dos corredores da
emergncia.
Outro tipo de caso freqente e tratado muitas vezes pela equipe como casos sociais
so os pacientes tuberculosos, tambm pobres, que do entrada na emergncia por uma
descompensao ou deficincia geral de seu quadro clnico e que o hospital, aps as
intervenes pertinentes, no consegue transferi-los para os servios especializados, que em
geral obedecem a protocolos rgidos e/ou tambm se encontram superlotados. Em um desses
casos, relatado pelo prprio diretor, o paciente acabou permanecendo vrias semanas na
emergncia porque se recusava a fazer o exame de escarro uma das exigncias do servio
especializado que o receberia pois tinha medo, segundo o diretor, de sair do hospital e
perder a cama e a comida. Agravando ainda mais a situao e tornando o cenrio quase que
dantesco, a emergncia do hospital possui apenas 1 leito de isolamento e por mais de uma vez
ouvi queixas de profissionais a respeito da permanncia, nos corredores da emergncia e na
sala de repouso, de pacientes tuberculosos multi-droga-resistentes. Na sala de repouso, as
nicas medidas possveis para prevenir a transmisso e de eficcia obviamente bastante
duvidosa a colocao de um biombo separando o leito desse tipo de paciente dos demais, e
a abertura das janelas basculantes que esto voltadas para o ptio de entrada da
emergncia/SPA, retirando tambm a privacidade dos pacientes.
Ao final do hall onde se localizam a hipodermia e o servio social, existe, esquerda,
uma porta larga, de vai-vem, que d acesso a um pequeno corredor onde se localizam,
direita, dois consultrios: um de pediatria, com duas mesas para mdicos e um de clnica
geral. Em geral h sempre uma fila de pacientes, em torno de cinco ou seis, em mdia, na
porta do consultrio de clnica mdica. So pacientes considerados pela triagem como mais
urgentes e que no poderiam esperar pela consulta no SPA. No h, no entanto, nenhum
banco ou cadeira onde possam se sentar. Os mais graves ou debilitados aguardam em cadeiras
de rodas, ou at sentados no cho, quando as cadeiras so insuficientes para a demanda.
Este pequeno corredor termina no longo corredor principal da emergncia que tem, na
extrema esquerda, a porta de acesso ao repouso, isto , uma espcie de enfermaria de curta
permanncia, precedida por um posto de enfermagem, onde ficam os pacientes transferidos da
GE (grande emergncia clnica) ou da sala de trauma, que carecem ainda de alguma
observao ou cuidado antes da alta. Na prtica, no entanto, o repouso acaba se transformando
126
numa enfermaria de fato, ocupado por pacientes que, atendidos na emergncia, demandam
internao e no podem subir, isto , ser transferidos para as enfermarias, no segundo andar,
pela superlotao destas e as inmeras dificuldades algumas internas ao hospital, outras
relativas a deficincias da rede - de se conseguir um maior giro dos leitos.
Antes da entrada do repouso, esquerda, est a sala de atendimento da ortopedia. Ali
ficam os mdicos plantonistas e tambm os gesseiros. A porta da ortopedia tambm um
local onde se costumam observar pacientes aguardando, em p, o atendimento.
Na outra extremidade do corredor principal da emergncia fica, como j observado, a
porta dupla que d acesso ao saguo da entrada principal do hospital, onde esto as salas da
direo e principais setores administrativos. Da sala da ortopedia at l o caminho longo e
difcil, passando-se pelas principais dependncias da emergncia e suas macas pelos
corredores.
Assim, caminhando no sentido da porta de acesso direo do hospital temos,
direita: a sala de emergncia peditrica, seguida pela sala da chamada GE. Aps esta, o
corredor interceptado pelo corredor de acesso dos pacientes que chegam de ambulncia.
Continuando, temos a sala de trauma. Essas so as principais salas da emergncia. Cada uma
delas comportaria, com razoveis condies de trabalho, em torno de seis a oito leitos. No
entanto, com exceo da emergncia peditrica, esto invariavelmente superlotadas,
especialmente a sala da GE, com macas colocadas entre os leitos e na parede oposta,
chegando a obstruir o espao de circulao, e transbordando para fora da sala, acumulando-
se ao longo de todo o corredor.
Continuando por este corredor, aps a sala de politrauma, est a sala do servio
responsvel pelo registro e emisso de documentao sobre pacientes, como atestados de
bito, declaraes, etc, e pela estatstica de atendimentos. A localizao deste servio nos
corredores da emergncia contribui para tornar ainda mais confuso e inadequado o fluxo de
pessoas em seus corredores. Pacientes egressos da internao ou familiares de pacientes, entre
outros, afluem cotidianamente ao servio, passando por toda a extenso do corredor, em meio
s macas com pacientes, funcionrios, mdicos e enfermeiros que muitas vezes precisam
correr para intervir em casos graves de trauma que acabam de chegar ou complicaes e
paradas cardacas na GE.
Aps a sala do servio de documentao e registro, h duas salas de repouso mdico
(masculino e feminino).
127
Do outro lado esquerdo do corredor principal da emergncia, a partir da extremidade
onde se localiza o repouso ou enfermaria de curta permanncia, encontram-se: a sala de
cirurgia buco-maxilo-facial; uma sala de material da enfermagem; a sala destinada
superviso administrativa do hospital, onde se realiza, entre outros, o controle das sadas das
ambulncias prprias do hospital e comunicao telefnica externa, com outras unidades da
rede - nesta sala tambm so guardadas as chaves de todas as dependncias do hospital,
portanto uma sala muito freqentada pelo pessoal da limpeza e outros funcionrios que
acabam, assim, por incrementar o fluxo de pessoas pelos corredores da emergncia. A seguir,
h um elevador, de acesso de pacientes para o centro cirrgico e enfermarias, e logo o posto
de enfermagem, localizado a meio caminho e de frente para o outro corredor que vem do
acesso das ambulncias e perpendicular ao corredor principal. Do posto de enfermagem se
chega rapidamente s salas da GE e do Trauma, que ficam, respectivamente, direita e
esquerda, do outro lado do corredor principal e separadas pelo corredor das ambulncias.
Depois do posto de enfermagem, est a sala de sutura, seguida das salas de coordenao da
emergncia e de superviso e repouso da enfermagem e de uma sala de estar de mdicos, com
dois sofs e um aparelho de televiso.
O corredor da emergncia foi meu caminho rotineiro durante todo o tempo da
pesquisa, mesmo quando no estava observando a emergncia. Utilizava-o, assim como todos
os funcionrios, para me deslocar entre o SPA e a direo do hospital. Era o caminho mais
curto. Apesar de conhec-lo bem, passar por ali sempre me causava mal estar. Nunca
consegui caminhar muito devagar por entre tantas macas com pacientes gemendo ou
parecendo padecer de falta de cuidado, alguns s vezes sem um lenol que lhes cobrisse, ou
um cobertor nos dias de frio, alguns de fralda, idosos, com cheiro de urina. Segundo um
mdico, que h muitos anos chefia de um dos plantes da emergncia, a populao ali
atendida (...) uma clientela de baixo nvel cultural, social e completamente maltratada,
socialmente e aqui no hospital ... (onde) so jogados numa maca sem coberta ... comem sem
talher, como bichos, tendo que cortar a carne com os dentes ...
13
Segundo este mdico, a
situao da populao to adversa que aceitam aquela comida e buscam abrigo no hospital.
Vo ficando por aqui ...

13
Na poca em que esta entrevista foi realizada, a empresa que fornece a alimentao havia suspendido o
fornecimento por falta de pagamento e o hospital estava recebendo a alimentao de outro rgo pblico, com
problemas. De todo modo, o fornecimento normal de refeies na emergncia feito em embalagens de
alumnio quentinhas e com apenas uma colher, para os pacientes que podem se alimentar sozinhos.
128
A carncia generalizada da populao vem, assim, desembocar na emergncia do
hospital e, associando-se s insuficincias do prprio servio e da rede pblica em geral,
produz, nas salas e corredores da emergncia, um cenrio bastante duro de se ver. Em dias de
superlotao muito acima da mdia (porque a superlotao uma constante na emergncia,
variando apenas o nmero de macas com pacientes pelos corredores), cheguei a contar mais
de vinte macas ao longo dos corredores, alm das que ficavam espremidas entre os leitos das
salas de politrauma e grande emergncia, onde pacientes graves assistem a outros, mais
graves, serem submetidos a manobras invasivas ou virem a falecer e depois serem
empacotados pela enfermagem, responsvel por fazer o corpo, como se diz na linguagem
dos hospitais.
Num desses dias, eu estava no balco da recepo e a recepcionista volante me
perguntou se eu j havia visto a emergncia naquele dia e me convidou a acompanh-la,
comentando que estava to lotada que havia corredor A, corredor B e corredor C. Referia-
se forma como a enfermagem havia organizado o espao dos corredores onde estavam as
macas direita, esquerda e a frente do posto de enfermagem - facilitando sua localizao e
a organizao de seu processo de trabalho. Segundo esta recepcionista o que foi confirmado
posteriormente num depoimento de uma supervisora de enfermagem - o critrio de
distribuio das macas era o da gravidade do caso: quanto mais grave, mais prximo do posto
de enfermagem.
Nesses dias de superlotao, tambm as macas escasseiam. Uma mulher veio saber
notcias de um primo, que havia sido internado na grande emergncia na vspera, s 10:00 hs,
e (...) at s oito da noite ainda estava numa cadeira porque no havia macas. Em outra
ocasio, presenciei o seguinte dilogo entre duas acompanhantes de pacientes que se
encontraram nos corredores da emergncia: Quer a maca do meu pai? (presumi que estava
de alta) No, obrigada, acho que agora a gente j est indo embora, graas a Deus!
Em outra oportunidade pude tambm acompanhar uma paciente que deu entrada na
emergncia trazida pelos bombeiros com um deslocamento de rtula. No havia macas
disponveis no hospital e a moa estava imobilizada, na maca dos bombeiros, com muita dor.
No suportava o mnimo movimento. Os bombeiros tiveram que lev-la at a fila para o RX,
aps o atendimento com o ortopedista, e ficaram aguardando na fila. Um dos bombeiros teve
que sair a procura de uma maca, pelos corredores do hospital, e conseguiu uma, sem colcho e
ainda com um algodo sujo sobre ela. Transferiram a moa para a maca e s ento puderam ir
embora.
129
Em outro dia de emergncia lotada, pude observar a seguinte cena: um paciente
aguardava na cadeira de rodas. Uma das macas do corredor foi liberada e logo o paciente foi
chamado para ocup-la. No foi feita nenhuma limpeza/desinfeco do colcho sobre a maca
(que tinha apenas o colcho, sem lenol). O maqueiro, provavelmente preocupado com isto,
virou o colcho para o outro lado, que, no entanto, estava mais sujo ainda. O paciente
desocupou a cadeira e veio para a maca, mas no se deitou. Permaneceu sentado e tambm
no reclamou. Talvez porque estar numa maca, do ponto de vista do imaginrio sobre a
gravidade do caso e o tipo de cuidado necessrio, signifique uma situao melhor do que a
cadeira: a possibilidade de receber mais cuidados ou ateno.
O corredor estreito, para o fluxo de um servio de emergncia, e, com o intenso
movimento, as pessoas passam bem prximas s macas. Fico imaginando o efeito que passar
diariamente pelo corredor da emergncia, durante anos seguidos, pode produzir no psiquismo
de um funcionrio do hospital. As pessoas passam aparentemente indiferentes aos gritos dos
pacientes mais agitados, ecoando nos corredores, s lamrias, gemidos e acenos dos pacientes
nas macas encostadas nas paredes dos corredores. como se os pacientes adquirissem certa
invisibilidade.

Esse negcio de solidariedade difcil ... Voc j viu esse pessoal a
largado nas macas no corredor? Ningum olha para a sua cara! Voc
chama e ningum atende ... So tratados como lixo humano. Hoje
passei por ali e fiquei imaginando: e se fosse eu, largada ali, sem
ningum para socorrer? (depoimento de uma mdica, pediatra,
plantonista da emergncia, ao ser informada dos objetivos da minha
pesquisa).

Situaes como esta, de identificao do profissional com o paciente, ocorrem, mas
no parecem ser dominantes.
preciso reconhecer tambm o quanto a insuficincia de pessoal e as deficincias
materiais do servio frente sobrecarga da demanda contribuem para a invisibilidade e o
desamparo dos pacientes. Em um dos plantes com grande superlotao, uma moa veio
reclamar, muito indignada, com um dos mdicos da emergncia - e mais tarde comentou com
outra senhora na recepo porque seu pai, que estava na GE, havia cado no banheiro sem
que ningum visse. Antes, segundo ela, havia chamado muito por ajuda para ir ao banheiro,
sem sucesso. Chamou muito e ningum ... se levantou sozinho, andou pelo corredor ... um
monte de gente no balco da emergncia (posto de enfermagem) e ningum viu!
130
Pelas caractersticas da planta fsica do hospital e da localizao de seus servios, os
corredores da emergncia so, como j observado, locais de fluxo intenso de pessoas e, muitas
vezes, inadequadamente. H uma sensao entre os profissionais de um permanente
descontrole, de uma invaso.O barulho tambm intenso. Isto aqui est tudo errado! (...)
Passa tudo pela GE! (de uma mdica plantonista da emergncia) Esta m ...! Isto a casa
da me Joana! (...) pista de corrida! (de uma enfermeira, reclamando da aglomerao de
pessoas no corredor).
De todo o cenrio da emergncia e do SPA, como principais portas de entrada do
hospital, sobressai a aflio e angstia dos que esperam por atendimento - sem a certeza de
que vo obt-lo ou de quando vo obt-lo - a angstia dos que esperam por notcias de seus
parentes ou amigos atendidos, a angstia e sofrimento dos profissionais, impotentes, na
maioria das vezes, para dar conta de uma demanda muito alm da capacidade do hospital -
uma demanda de uma populao carente em extremo, que busca no hospital muito mais do
que a prestao de um servio de sade, uma populao cuja precariedade das vidas e
desamparo muitas vezes tm a forma de sujeira, mau cheiro, maus tratos, fome, feira,
tristeza, passividade e, tambm, agressividade.
At que ponto este cenrio capaz de mobilizar, entre os profissionais, atitudes de
cooperao, de solidariedade e de cuidado para com os pacientes? At que ponto, neste
cenrio, so possveis processos identificatrios que permitam, por parte dos profissionais, o
reconhecimento, na precariedade dos pacientes, de sua prpria precariedade, favorecendo,
como observaria Birman (2000), o lao fraterno? Que mecanismos defensivos so gerados
para fazer face ao sofrimento que o trabalho na emergncia e no SPA provoca e que
conseqncias apresentam para as possibilidades de cooperao, solidariedade e cuidado com
o outro? O que liga os profissionais ao hospital e a este trabalho na emergncia/SPA, em
particular, mantendo-os, como alguns mdicos e enfermeiros que conheci, por 10, 15, 20 anos
ou mais no servio, a despeito da reconhecida alta rotatividade das equipes da emergncia e
dos pedidos freqentes de transferncia para outros setores?
Essas so algumas das perguntas que a observao da dinmica de funcionamento da
Porta de Entrada do hospital me suscitaram. Explorar tais questes pressupe, acredito, entre
outras coisas, examinar a conformao do imaginrio, no sentido dado por Enriquez (1997a) e
outros psicossocilogos (Giust-Desprairies, 2002), compartilhado pelos profissionais, sobre o
hospital, seu trabalho e a populao ali atendida, bem como perguntar, com relao ao
trabalho no hospital, pelos destinos da idealizao, da iluso e da crena (at que ponto ainda
131
so possveis em meio a tanta adversidade?) - mecanismos sem os quais, como tambm
observa aquele autor (Enriquez, 1997a;2001), o lao social e a vida nas instituies seria
impossvel.
Numa linha de argumentao prxima, a perspectiva trazida por Kas (1989) nos
convida ao exame das questes acima destacadas a partir do exame, na organizao
hospitalar, de formaes intermedirias e espaos comuns da realidade psquica (...)
fomentados, produzidos e gerenciados pela instituio a partir das contribuies e dos
investimentos que ela exige de seus sujeitos (...) (e, igualmente) os interesses e benefcios que
a encontram, o prazer e o sofrimento que a experimentam (...) (Kas, 1989:32). Tais
formaes intermedirias se constituem entre o espao psquico do sujeito singular e o espao
psquico constitudo pelo seu agrupamento na instituio. No pertencem propriamente nem
ao sujeito, nem ao agrupamento, mas sua relao. Uma caracterstica marcante dessas
formaes a reciprocidade que induzem entre os elementos que ligam, a comunidade que
selam atravs de pactos, contratos, consensos inconscientes. Kas chama a ateno para a
importncia de mecanismos como a iluso, os pactos denegatrios, os contratos narcsicos,
assim como o mito, a ideologia, a utopia ao mesmo tempo, formaes intermedirias
estruturantes e defensivas, cujo excesso tanto quanto a falta so fontes de intenso sofrimento
psquico. Sofremos com o excesso da instituio, sofremos tambm com sua falha, com seu
fracasso para garantir os termos dos contratos e dos pactos, para tornar possvel a
realizao da tarefa primria que motiva o lugar dos sujeitos no seu seio. (Kas, 1989:51)
Um outro eixo importante de anlise do material emprico , assim, como j havamos
pontuado, a relao entre trabalho, prazer e sofrimento psquico e suas conseqncias para as
possibilidades de cooperao, de solidariedade e de cuidado com a vida nos servios pblicos
de sade. Aqui, a perspectiva da Psicodinmica do Trabalho, de Christophe Dejours, central
e da qual destaco as discusses que o autor realiza sobre a problemtica do reconhecimento e
da transgresso no trabalho (Dejours, 1999), processos intersubjetivos que esto na base, a
meu ver, juntamente com a identificao, a idealizao, a iluso e a crena, das possibilidades
da cooperao, da solidariedade e da produo do cuidado em sade.

3.3 Estratgias de Investigao: escolhendo caminhos para entrar no hospital

132
Ao escolher o hospital estudado como campo de investigao, ainda no tinha claro o
recorte que daria no objeto ou problemtica do estudo nem ao prprio desenho metodolgico,
isto , os caminhos ou estratgias de investigao.
Entre os servios, sabia que queria investigar a realidade hospitalar de preferncia a
de um hospital geral, com emergncia - e no a de um centro de sade ou outro tipo de
unidade, por estar convencida que nos hospitais, dada a adversidade do contexto em que esto
inseridos e os dramas cotidianos que batem em suas portas, os desafios do coletivo e da
solidariedade me pareciam bem maiores. A experincia, de durao de aproximadamente dois
anos, que havia recentemente terminado de coordenar, juntamente com mais dois colegas da
Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz
14
, de um grupo formado por diretores de hospitais
pblicos, centrado na anlise das relaes entre os processos intersubjetivos e as prticas
gerenciais (S;Azevedo, 2002), com certeza ainda me influenciava bastante, pela intensidade
das imagens e metforas trazidas pelos diretores sobre os hospitais e seus trabalhos, e
principalmente pelo sofrimento psquico que manifestavam, diante de uma realidade to
dramtica e de sua baixa governabilidade sobre ela.
Fora a certeza de que queria estudar um hospital, no tinha ainda clareza sobre que
aspectos da realidade ou dinmica hospitalar deveria concentrar meu estudo. Esta situao me
levou a decidir comear a pesquisa pela realizao de um estudo exploratrio, que me
auxiliasse no melhor recorte da problemtica e no desenho do estudo. Assim, a escolha do
hospital estudado teve como preocupao inicial sua adequao como campo de um estudo
exploratrio, que poderia dar origem, por exemplo, a uma pesquisa comparativa ou a um
estudo de caso. Entre os critrios para sua escolha, alguns mais objetivos ou pragmticos,
outros mais subjetivos ou pessoais.
Entre os primeiros, destaco o critrio de buscar hospitais cujas experincias de gesto
demonstrassem maior preocupao com a modernizao/democratizao dos mecanismos e
processos gerenciais e melhoria da qualidade da assistncia, pois isto facilitaria o dilogo e
a receptividade para a pesquisa, eu supunha. Neste aspecto gerencial, o prprio grupo de
diretores, com os quais havamos convivido por 2 anos na experincia do laboratrio, era
uma boa amostra e uma porta j aberta. Entre os segundos critrios, devo confessar que
minha pouca intimidade com a realidade hospitalar na poca
15
me fez concentrar a escolha

14
Creuza da Silva Azevedo e Francisco Campos Braga Neto, sob a superviso de J orge de Campos Valadares,
psicanalista, tambm da ENSP/Fiocruz.
15
Grande parte da minha experincia na rea de planejamento e gesto de servios de sade se deu no nvel
central das instituies onde trabalhei antes de ingressar na vida acadmica.
133
entre os hospitais de mdia complexidade e porte, imaginando que, com isto, poderia tornar
um pouco menos pesado o desafio de explorar esta realidade j to complexa e adversa.
Iniciei ento a pesquisa, em maio de 2002, com os primeiros contatos com a direo
do hospital escolhido: um hospital geral, pblico, com emergncia, num subrbio do Rio de
J aneiro, cuja ex-diretora havia participado do grupo de diretores de hospitais, acima referido,
e o atual diretor (ex-diretor mdico do hospital), na poca em incio de gesto, tambm j nos
conhecia, por sua participao como aluno de um dos cursos oferecidos pela ENSP/Fiocruz.
A primeira reunio que tive no hospital foi com toda a equipe de direo e chefias
mdicas e de servio, quando me apresentei e tambm a proposta de pesquisa, ainda estudo
exploratrio. De um modo geral, nesta reunio e nos contatos posteriores com a equipe, pude
perceber que a temtica da pesquisa, apresentada na poca como a questo dos limites e
possibilidades do trabalho coletivo e da solidariedade nos servios pblicos de sade, gerava
uma certa mobilizao nas pessoas, que se reconheciam nas avaliaes preliminares que eu
trazia sobre os processos de individualismo e de banalizao do sofrimento alheio na
sociedade e, particularmente, nos servios de sade. A dificuldade maior, no entanto, era
apresentar, com clareza, de forma acessvel e apenas o suficiente para que compreendessem
melhor a pesquisa, a perspectiva terico-metodolgica da psicossociologia e sua interface
com o campo da gesto, este ltimo referncia mais conhecida para a maioria e com a qual me
identificavam, enquanto professora da ENSP.
Percebi tambm, de modo mais intenso no incio, mas ao longo de toda a pesquisa,
uma certa expectativa de que a mesma pudesse ajudar a melhorar o hospital, trazer
contribuies. Tambm aprendi, ao longo da pesquisa, que colocar os sujeitos ali no hospital
em situao de pesquisa, isto , me apresentando a eles como pesquisadora, falando dos
objetivos da pesquisa, entrevistando-os ou simplesmente observando-os em situaes de
trabalho e convivncia no hospital, tambm produzia ou reativava nesses sujeitos demandas
de escuta e fantasias com relao ao outro que eu representava e que se constituram em
importante material de anlise.
O estudo exploratrio foi realizado ento entre final de maio e novembro de 2002 e
consistiu das seguintes atividades:
Participao em 6 reunies com a equipe de direo (1 com a equipe de
direo ampliada; 1 com o Coordenador da Emergncia e a Gerente da Porta de Entrada; 1
reunio com o Diretor; 1 reunio com a Diretora de Diviso Mdica; 1 reunio mensal
134
ordinria das chefias mdicas; 1 reunio quinzenal ordinria da Gerncia/Colegiado de
Direo)
Essas reunies tiveram por objetivo obter dados e informaes gerais sobre o hospital,
seu perfil, capacidade instalada, quadro de pessoal, principais projetos em andamento,
principais problemas, dados sobre a demanda, dinmica geral de funcionamento dos vrios
setores, organograma, principais mecanismos e processos gerenciais. Tambm nestes
contatos, defini, junto com a equipe de direo, a seqncia dos setores do hospital que
percorreria no estudo exploratrio, tendo decidido iniciar, por sugesto de alguns da equipe
(sugesto que, posteriormente, com ajuda da orientao, pude perceber se tratar de uma
demanda implcita de interveno) pela principal porta de entrada do hospital: a
emergncia, incluindo a equipe do projeto Porta de Entrada que atua naquela entrada
(emergncia/SPA).
Realizao de 13 entrevistas com profissionais da Emergncia e do Projeto
Porta de Entrada (6 mdicos, 3 enfermeiros, 2 assistentes sociais; 2 recepcionistas)
A escolha dos entrevistados seguiu um caminho aleatrio. Inicialmente pedi ao
Coordenador da Emergncia e Gerente da Porta de Entrada que me indicassem alguns
profissionais das vrias categorias. Depois, pedi ao prprios entrevistados que me indicassem
outros.
16
Com essas entrevistas, objetivei obter uma primeira aproximao do imaginrio
hospitalar, a partir da viso dos profissionais. Foram entrevistas abertas, seguindo um desenho
semi-estruturado, nas quais o entrevistado era convidado a falar, o mais livremente possvel,
sobre a temtica organizada nos seguintes eixos: sua viso sobre o hospital; o seu trabalho no
hospital; e a populao atendida.
Estas entrevistas no foram gravadas, porque achei que, no incio do estudo, isto
pudesse trazer certa inibio aos entrevistados, mas foram registradas com bom nvel de
detalhamento, incluindo a reproduo de muitas falas.
Realizao de 18 entrevistas com profissionais das enfermarias (pediatria,
clnica mdica e ortopedia), sendo 8 mdicos, 4 enfermeiras e 6 auxiliares de enfermagem.
Essas entrevistas seguiram o mesmo desenho e estratgia das anteriores. A diferena
que foram gravadas, mas no foram transcritas na ntegra. Trata-se de material parcialmente

16
As entrevistas, nesta fase e nas posteriores, seguiram as orientaes do Conselho Nacional de Sade sobre
tica em pesquisa envolvendo seres humanos (Brasil/CNS, 1996) e foram obtidos termos de consentimento
informado dos entrevistados e dos pacientes observados, cujos modelos se encontram no Anexo C.

135
trabalhado. Ocorreu que, paralelamente a essas entrevistas, fui iniciando uma avaliao
preliminar do material j levantado (registros de reunies e entrevistas com o pessoal da
emergncia e Porta de Entrada). Esta avaliao me levou a concluir sobre o carter estratgico
da Porta de Entrada, (particularmente a entrada do SPA e da emergncia), para o hospital e
tambm para as questes que me guiavam a pesquisa.
A importncia da Porta de Entrada do Hospital revela-se quando se considera, por
exemplo, que neste espao em que se d a primeira leitura, a primeira interpretao e a
validao (ou negao), pelo servio, do que a populao traz como problemas de sade, com
importantes conseqncias no apenas sobre o primeiro atendimento, mas para toda
circulao do paciente no sistema. Como observa Teixeira (2003), a recepo do usurio nos
servios constitui-se em espao primordial de investigao, elaborao e negociao das
necessidades que podem vir a ser satisfeitas.
No hospital estudado, a Porta de Entrada apresenta uma dupla condio que, a partir
do estudo exploratrio, pude constatar. Por um lado, na Porta de Entrada que se manifestam
as principais caractersticas das condies materiais e da dinmica de funcionamento e de
gesto do hospital como um todo, com seus limites e contradies. Por outro lado, a forma de
funcionamento e a qualidade do trabalho realizado na Porta de Entrada impacta
sensivelmente, do ponto de vista quantitativo e qualitativo, a capacidade e as caractersticas da
assistncia prestada pelos demais setores do hospital, com reflexos tambm em outras
unidades da rede.
Desde o estudo exploratrio, me pareceu que a Porta de Entrada, enquanto projeto,
constitui-se simultaneamente em um vir a ser, algo em construo, estruturante, e tambm em
um entre, ligao e ruptura, entre o fora e o dentro do hospital (definio de quem entra/
aceito e para que tipo de atendimento e quem deve ser encaminhado para outro servio,
distino entre profissionais l de dentro e aqui de fora, do quadro e contratados
17
,
etc.). Neste sentido, a categoria de intermedirio em Kas particularmente til para
anlise. Outras questes importantes que se destacaram logo a partir do estudo exploratrio
foram as problemticas do reconhecimento, da identificao, do sofrimento psquico
(Dejours) e do sofrimento tico-poltico (Sawaia).

17
Como discutiremos adiante, os profissionais que trabalham na Porta de Entrada no so funcionrios pblicos,
estatutrios, mas prestadores de servios situao que parece gerar uma certa ciso tanto do ponto de vista
material, em termos de direitos trabalhistas diferenciados, quanto do ponto de vista psquico, com demandas de
reconhecimento no atendidas.
136
Assim, no final de 2002, tomamos a deciso (tendo-a submetido tambm direo do
hospital, que se manifestou bastante favorvel) de recortar o projeto de investigao na Porta
de Entrada do Hospital, especificamente nas portas do Servio de Pronto-Atendimento (SPA)
e Emergncia. As entrevistas nas enfermarias foram encerradas e desisti de percorrer outros
setores do hospital, como ambulatrio e servios de apoio diagnstico e teraputico. Deste
modo, o material levantado nas enfermarias s foi parcialmente trabalhando, procurando-se
extrair apenas as questes relativas Porta de Entrada e ao imaginrio organizacional.
A pesquisa na Porta de Entrada se iniciou ento em 2003, tendo sofrido muitos atrasos
em virtude, principalmente, de uma greve que paralisou os hospitais da rede pblica a qual o
hospital pertence e que durou quase 5 meses (janeiro a maio de 2003) e de duas crises
poltico-gerenciais importantes no hospital. No incio de 2003,todos os diretores de hospitais
pblicos da rede a qual pertence o hospital estudado foram exonerados e posteriormente
confirmados nos cargos cerca de 3 meses depois. O diretor do hospital estudado ficou
respondendo informalmente pelo hospital e s depois foi reconduzido ao cargo, junto com os
demais, situao que gerou grande insegurana em toda a equipe a respeito da continuidade
dos projetos.
Em janeiro de 2003, o diretor do hospital havia substitudo a gerente da Porta de
Entrada, que por sua vez estava havia apenas 1 ano no cargo. Um ano depois, em janeiro de
2004, nova crise na Porta de Entrada leva sada da terceira gerente, nomeao de outra que,
no entanto, no se sustenta por mais de 3 meses, tendo sido reconduzida ao cargo a gerente
anterior. No incio de 2004 o hospital tambm mudou o seu Coordenador de Emergncia e a
Diretora da Diviso Mdica/Vice-Diretora. Estas questes sero melhor discutidas na anlise
do Projeto de Humanizao da Porta de Entrada, sua dinmica de funcionamento e seu lugar
no hospital, particularmente no imaginrio organizacional. No momento cabe destacar que
tais crises e reorientaes no hospital e no Projeto Porta de Entrada tambm tiveram,
obviamente, implicaes sobre a velocidade da pesquisa.
Assim, a pesquisa propriamente dita foi realizada de maro de 2003 a maro de
2004, tendo consistido das seguintes estratgias de investigao:
Reunies com equipe de direo (Diretor, Diretora Mdica, Coordenadora da
Emergncia, Gerente de qualidade, Gerente da Porta de Entrada), totalizando 17
reunies,
observaes participantes na recepo do SPA e da Emergncia, na triagem da
enfermagem, no registro de pacientes, na espera (filas e sala de espera), nas
137
dependncias do SPA e da Emergncia e na dinmica geral de funcionamento desses
setores, totalizando 18 observaes, com durao mdia de 4 horas cada.
Observaes dos atendimentos prestados aos pacientes atravs de uma estratgia de
observao que denominei observao longitudinal de pacientes e que consistia
em acompanhar um paciente, com seu consentimento informado
18
e com permisso
dos mdicos diretamente envolvidos, desde sua chegada no SPA/emergncia at sua
sada.). Foram observados longitudinalmente 9 pacientes; e
realizao de 4 entrevistas em grupo, envolvendo 7 profissionais da Porta de
Entrada e Emergncia. Nessas entrevistas, gravadas, com tempo pr-definido de
aproximadamente 1 hora, solicitava-se aos profissionais que falassem o mais
livremente possvel sobre a Porta de Entrada (e o Projeto de Humanizao da Porta de
Entrada); sobre seu trabalho na Porta de Entrada e sobre a populao atendida.
Algumas questes mais especficas surgiram a partir do movimento dos prprios
entrevistados, me levando a retomar suas falas e retorn-las, por exemplo, sob forma
de perguntas, como: O que seria a Porta de Entrada ideal para voc, ento? ou ainda,
resumindo e retornando para os entrevistados, ao final da entrevista, as principais
questes e/ou impresses que dali emergiram e buscando escutar suas reaes sobre
este material devolvido. Foram previstas 5 entrevistas, mas realizadas apenas 4, sendo:
a primeira, da qual participaram 1 enfermeiro e 2 enfermeiras; a segunda, da qual
participou apenas 1 mdica da emergncia; a terceira, da qual participaram 1 mdica
da emergncia e 1 assistente social da Porta de Entrada; e ltima, da qual participou
apenas 1 enfermeira. As demais categorias (recepcionistas, maqueiros, funcionrios do
registro) foram exaustivamente convidados, mas no compareceram. Cabe lembrar
que estas entrevistas se deram durante a ltima crise poltico-gerencial do Projeto,
quando a gerente que havia sado no final de 2003 reassume em maro de 2004 a
gerncia.

De modo mais detalhado, assim se distriburam as atividades de pesquisa e respectivos
quantitativos:

18
Modelo tambm em anexo (Anexo C). Tambm obtive, para toda a pesquisa, autorizao formal do hospital e
do nvel central de governo, na rea de sade, ao qual est subordinado. O modelo (sem a identificao da
instituio) tambm se encontra em anexo e nele foram explicitados os objetivos, procedimentos metodolgicos
e condies gerais de realizao da pesquisa.
138
a) De dezembro/2002 a junho de 2003:
1 reunio com o diretor, (ainda em dezembro de 2002), para expor a proposta de
recorte do projeto de investigao na Porta de Entrada
(greve nos hospitais da rede: de janeiro a maio de 2003)
6 reunies com a gerente de Qualidade e a Gerente da Porta de Entrada
(obteno de dados sobre o projeto, histrico, documentos, conhecimento da proposta
de reestruturao e discusso das estratgias de investigao) (18/03 a 06/06/2003)
1 observao/participao na festa de aniversrio do hospital

b) De junho a agosto de 2003:
(observaes das rotinas, processos de trabalho e dinmica de funcionamento da
recepo do SPA e da emergncia e da triagem de enfermagem)
5 observaes
19
da recepo do SPA;
3 observaes da triagem da enfermagem no SPA e
3 observaes da recepo da emergncia

c) De setembro a novembro/dezembro de 2003:
1 reunio com diretor e encontro informal com gerentes de Qualidade e da Porta de
Entrada
1 reunio com diretor e gerente de qualidade (estratgias da investigao/questes
ticas) e uma conversa informal com chefe do Registro Geral
1 observao participante no setor de registro da emergncia
(Mudana da gerente da Porta de Entrada - dezembro 2003)
(Mudana do Coordenador de Emergncia)

d) De janeiro a maro de 2004:
(Nomeao de novo Diretor de Diviso Mdica)
2 reunies com a nova gerente da Porta de Entrada (atrasos/adiamentos) e
encontros posteriores durantes as observaes participantes
1 reunio com a Gerente de Qualidade (para discutir a crise na Porta de Entrada)

19
As observaes participantes realizadas ao longo de toda a pesquisa tiveram a durao mdia de 4 horas (1
turno). Em duas ou trs ocasies cheguei a ficar um turno e meio no hospital, em geral para participar de alguma
reunio aps as observaes da rotina. No dia em que observei o planto noturno fiquei mais tempo.
139
1 observao participante no setor de registro de pacientes do SPA
(Demisso da nova gerente da Porta e reconduo da anterior)
3 turnos de observaes participantes no SPA ( incluindo observaes
longitudinais de pacientes)
3 turnos de observaes da dinmica de funcionamento da emergncia (grande
emergncia e trauma), incluindo uma observao longitudinal de paciente.
1 observao participante na emergncia/SPA em parte do planto noturno
1 participao em reunio de direo com chefias (sobre a crise na
emergncia/Porta de Entrada)
1 breve entrevista com o novo Diretor da Diviso Mdica
1 reunio com a nova Coordenadora da Emergncia (ex-diretora da diviso
mdica)
encontros informais com a gerente de qualidade e a(s) gerente(s) da Porta.
Realizao de 4 entrevistas, previstas para serem em grupo, (gravadas) com
profissionais da Porta de Entrada/emergncia.
1 entrevista (no gravada) com a assessora do nvel central de sade, responsvel
pelo Projeto de Humanizao da Porta de Entrada dos Hospitais de Emergncia
daquela rede e que vem acompanhando o Projeto do hospital (piloto), desde 2001.
1 reunio final com o diretor (para comunicar o encerramento do trabalho de campo
e fazer uma primeira devoluo informal de algumas questes, acertando o retorno ao
hospital aps concluso da anlise)

Alm das entrevistas gravadas que foram transcritas, todo o material relativo s
observaes participantes, reunies, entrevistas, etc, encontra-se registrado em um dirio de
campo (no incio da pesquisa, manuscrito, e posteriormente passou a ser digitalizado,
utilizando-se o caderno de campo apenas para registros pontuais e pequenas observaes, no
prprio campo, que posteriormente ajudavam a reconstituio do registro, em detalhes, em
base digital).
Este material contm ainda observaes sobre a minha entrada no hospital,
estratgias de contatos com os vrios atores/sujeitos da pesquisa, impresses, dvidas,
algumas eventuais dificuldades ou questes sobre as minhas implicaes e relaes com as
situaes vividas e com os sujeitos da pesquisa. Tais registros, que trazem a perspectiva
140
contra-transferencial da pesquisadora, foram igualmente importantes para jogar alguma luz,
acredito, sobre a problemtica central da pesquisa e como esta se manifesta nas diversas falas
e cenas.
Assim, para a anlise do material emprico, procurei empreender um esforo de
escuta do material, buscando observar o que dele se destacava como principais emergentes
que permitissem ir tecendo a anlise costura sempre frgil e interminvel dos fragmentos
recolhidos/recortados do real de modo que algumas costuras ou laos entre empiria e teoria
pudessem ser feitos, trazendo talvez novos sentidos para ambas. Dificlima tarefa. Em
primeiro lugar, do ponto de vista epistemolgico, porque se trata sempre de produzir um
discurso sobre singularidades, s quais os conceitos abstratos no se deixam reduzir e nem,
ao contrrio, podero ser capturadas e diludas em sistemas apriorsticos de interpretao
sendo esta, a rigor, do ponto de vista da psicanlise, algo prprio/exclusivo do dispositivo
analtico e do encontro intersubjetivo que ali se d (Birman, 1991). Em segundo lugar porque,
em se tratando de uma pesquisa psicossociolgica sobre uma organizao de sade, no s o
que est em jogo a busca de um sentido (Levy, 2001) - outros possveis, no
necessariamente ocultos ou mascarados, mas seguramente inconscientes (Enriquez, 1997a)
mas o fato de que este se constri sobre diferentes instncias de anlise das organizaes
(Enriquez, 1997a) onde esto em movimento no s processos primrios, mas os secundrios,
igualmente importantes para a anlise do fenmeno organizacional.
Como observa o autor,

Todo o comportamento implica pelo menos duas significaes (pelo
menos porque sempre superdeterminado): a que a realidade
histrica lhe d e a que a realidade psquica lhe fornece. Minha
inteno se define: o objetivo no encontrar o sentido oculto das
instituies e das condutas, mas sim achar um outro sentido,(nem
mais nem menos vlido que o primeiro), assim como a outra cena na
qual elas existem e o outro registro em relao ao qual elas se
exprimem. (Enriquez, 1997a:28-29).

Assim, fazendo referncia a Elliot J acques, Enriquez observa, como exemplo, que se
as estruturas das organizaes so modalidades de defesa contra a ansiedade, elas tambm so
a forma como a organizao visa uma certa eficcia no trabalho, podendo favorecer tambm
certo modelo de controle social. Levar em considerao apenas um desses sentidos seria
desfigurar os fenmenos estudados (Enriquez, 1997a:28-29).
141
Trata-se, portanto, de projeto ambicioso o da Psicossociologia, e o prprio Enriquez
(1997a) o reconhece. Do mesmo modo, Andr Lvy (2001) reconhece os desafios tericos e
epistemolgicos que a perspectiva clnica apresenta, especialmente considerando as diversas
dimenses do fenmeno organizacional e nos alerta para os riscos que o projeto
interdisciplinar contm, enquanto iluso de compreenso global do mundo, pretenso
totalizadora do real.
Estas questes, todavia, se inserem numa discusso bastante difcil, interminada e
interminvel, e que nem de longe nossa pesquisa pretende dar conta, quando muito espero que
os resultados da investigao contribuam para a continuidade do debate.
Deste modo, o que procurei fazer foi buscar definir no categorias analticas, mas
argumentos de leitura, como sugere Schraiber (1997), ou melhor, numa perspectiva clnica,
de escuta, do material emprico produzido. Assim, tomando por referncias as questes
centrais da pesquisa os desafios da solidariedade, da cooperao e do cuidado com a vida
nos servios de sade e alguns processos/formaes psquicos e sociais que, a meu ver,
como pontuei nos captulos tericos, definem os limites e possibilidades daquelas (como as
modalidades contemporneas de subjetivao, os processos de identificao, de idealizao e
iluso, a questo do sofrimento psquico e a problemtica do reconhecimento nos servios de
sade), optei por iniciar a anlise do material a partir da identificao, nas falas, dilogos e
cenas cotidianas observadas, do imaginrio (vises, representaes psquicas, metforas,
significaes, fantasias, mitos e histrias) sobre o hospital, o trabalho no hospital,
sobre o Projeto de Humanizao da Porta de Entrada , particularmente sobre o trabalho
na Porta de Entrada e tambm sobre a populao atendida.
Estes foram inicialmente meus argumentos de leitura ou de escuta do material.
A rigor, foram meus argumentos de recorte/produo do prprio material emprico, desde a
organizao das entrevistas, guiando tambm meu olhar e meus ouvidos o tempo todo em que
participei da vida do hospital, porque acreditei que pudessem facilitar o encontro, ou
deslocamento, em imagens prprias da singularidade daquela realidade hospitalar, entre as
questes tericas e minha problemtica de pesquisa. A partir dessas imagens, produzidas por
esses argumentos de leitura sobre o material emprico, outras imagens ou outros argumentos
surgiram, emergentes j de uma certa anlise do material, expressando o trnsito entre empiria
e teoria,, como o desamparo, aqui destacado, ou a carncia, como ser visto
posteriormente, esta j como uma categoria, uma produo dos sujeitos da pesquisa que se
destaca do conjunto de imagens e representaes, cumprindo funes psquicas ou
142
evidenciando certos processos psquicos - extremamente importantes para aquele conjunto
intersubjetivo representado pelos trabalhadores do hospital, bem como para a compreenso da
problemtica aqui investigada.
Por fim, algumas observaes mais pontuais. Para garantir a no identificao do
hospital estudado, procurei omitir as referncias ao nvel de governo ao qual pertence o
hospital. Alm disso, visando tornar as reprodues das falas de funcionrios sobre o hospital
mais prximas ao coloquial, escolhi um nome para o hospital estudado, que passou a se
chamar Hospital Joo Silva. Escolhi este nome, um nome simples, popular, em
contraposio aos nomes de hospitais no Rio de J aneiro, em geral batizados com os nomes de
polticos famosos ou mdicos ilustres.
A outra observao diz respeito ao modo como me refiro populao atendida no
hospital. Procurei sempre que possvel utilizar a palavra paciente, usando o termo usurio
em geral para quando no se tratassem de pacientes, mas de acompanhantes ou outros. Fiz
esta opo pois acredito que preciso (inclusive considerando a questo do cuidado) reabilitar
o sentido atribudo ao termo paciente que, a meu ver, no necessariamente ter o sentido
de passividade, de reduo do outro a um objeto. Nas minhas leituras, aprendi que o termo
paciente vem do latim patior, que significa aquele que sofre (Secretaria Municipal de
Sade de So Paulo, 2002). assim, como um paciente, um sujeito que sofre e com uma
demanda de alvio para seu sofrimento, que a populao que bate porta dos servios
pblicos de sade precisa ser vista. Retomar esta forma de olhar o outro que busca
atendimento, acredito, pouparia muitos sofrimentos produzidos.
143


4. O IMAGINRIO ORGANIZACIONAL E O PROJ ETO DE HUMANIZAO DA
PORTA DE ENTRADA



4.1 Uma Aproximao do Imaginrio Organizacional: imagens, metforas e
significaes sobre o hospital estudado

4.1.1 Hospital do Passado e Hospital do Presente

A despeito das dificuldades que o hospital enfrenta e das ainda muito precrias
condies de atendimento, h praticamente um consenso entre os funcionrios, pelo menos
entre os mais antigos, quanto melhoria significativa que o hospital teve, nos ltimos dez
anos, em suas condies materiais (instalaes fsicas, abastecimento, equipamentos),
tecnolgicas e do quadro de pessoal. Como j observado, o hospital, com quase sete dcadas
de existncia, foi conhecido, durante muito tempo, pela fama de suas pssimas condies de
atendimento. Tendo sofrido, na dcada de 90, uma importante reforma em suas instalaes
fsicas, vem recebendo investimentos em equipamentos, como o mamgrafo e o tomgrafo
adquiridos recentemente, incorporando outras especialidades em seu quadro de profissionais,
e tem sido abastecido, de medicamentos e outros insumos, com maior regularidade.
Estas mudanas, embora no signifiquem uma transformao radical no quadro de
extrema carncia e precariedade que hoje ainda se verifica, cotidianamente, na Porta de
Entrada do hospital e que no se diferencia da realidade do restante da rede pblica - tm
possibilitado, sem dvida alguma, um aumento da resolutividade e uma melhoria na qualidade
dos servios oferecidos pelo hospital e contrastam, sensivelmente, com as imagens dramticas
do seu passado recente. No entanto, o que mais chama a ateno, em grande parte dos
depoimentos colhidos, a fora da polarizao das imagens que contrastam a extrema
precariedade e caos do que poderamos chamar um hospital do passado com um hospital
do presente, considerado muito bom modelo, at, para alguns, por referncia rede a
qual pertence, com um prmio de qualidade ganho recentemente - imagem que quase no
deixa emergir, ou no deixa emergir com toda a sua intensidade, na fala de muitos
144
entrevistados, a insuficincia tcnica, material e humana, o desamparo e o sofrimento que
ainda habitam, de fato, o hospital do presente, dominando cotidianamente o SPA e o Servio
de Emergncia.
Um dos mdicos entrevistados, da Emergncia, conta que quando comeou a
trabalhar no hospital era tudo muito difcil. Peguei o Joo Silva num momento muito ruim.
Faltava material, faltava medicamentos ... durante dois anos eu era o nico cirurgio na
equipe no meu planto.
Uma mdica, pediatra, na poca da pesquisa com 18 anos de hospital, lotada na
enfermaria, mas dizendo j ter passado por todos os setores, incluindo Emergncia e SPA,
observa imediatamente, assim que lhe peo para falar do hospital:

Eu acho que o Joo Silva melhorou muito desde a poca que eu
estava aqui at agora ... eu acho que melhorou muito e vejo que est
cada vez melhorando mais (...) em outras pocas a gente era mais
limitado nesta questo de medicao, agora at tem, quando pede ...
e alguns exames mais especficos que a gente meio limitado ... mas
t melhorando, j est melhorando, a gente no tinha tomografia, t
chegando tomografia, a ultra a gente j tem ultra ...

Compara o hospital com outro hospital em que trabalha (privado) e diz que gosta
muito mais do hospital estudado, pois no fica limitada aos convnios, pode internar quem
precisa, no tem restries de medicao e exames e tambm acha o pessoal do hospital,
enfermagem especialmente, muito mais preparado. Eu gosto muito mais mesmo. Trabalho
h dez anos no particular e aqui d de dez a zero l, no geral, com todas as precariedades
que a gente tem, aqui melhor ... a parte profissional, sabe?
Uma auxiliar de enfermagem, que na poca da entrevista tinha 23 anos de trabalho na
enfermaria de clnica mdica, inicia sua entrevista dizendo que adora o hospital e destacando
a dramaticidade da situao do passado com metforas que remetem morte e deteriorao:
Porque eu trabalho aqui desde que isto aqui era um mausolu! Isso aqui caa aos pedaos!
Era luz sim luz no! Tinha que acender uma vela para dar medicao para os doentes! Entrei
em 78 pra c. Era horrvel!
Um dos mdicos da enfermaria de clnica mdica masculina, com 20 anos de trabalho
no hospital, conta que antes da reforma as enfermarias eram enormes. Havia enfermarias com
mais de 20 leitos. Hoje as enfermarias tm de 3 a 6 leitos.

145
O hospital teve alguns perodos ... o perodo que ns chegamos aqui,
tinha muita gente trabalhando, mas voc no tinha remdio, quando
eu cheguei aqui, acabava os remdios, ... voc tinha que correr (...)
tinha muita gente internada fora (fora de clnica
1
), tinha gente
internada em corredor
2
, os extras ficavam no corredor da ortopedia,
da clnica mdica, era um caos total. Depois houve um perodo que
isso acabou. Comeou a ter mais medicamento ... mais organizado e
tal. Agora o que aconteceu foi o seguinte: o hospital, o espao fsico
o mesmo e a populao que procura ela foi aumentando de uma tal
forma ... seja porque a populao cresceu seja porque ela
empobreceu tambm, no tem dinheiro para pagar um plano (...)
Depois veio a privatizao
3
, que a foi um perodo de alguns meses
tambm foi um caos total aqui.

Concluindo seu relato sobre a retomada da gesto do hospital aps a experincia
malograda de terceirizao e das dificuldades que enfrentaram para recompor as equipes e
reorganizar a rotina, observa:

(...) apesar dessa confuso toda que teve (...) no faltou medicamento
(...) a ordem que ns recebemos : No peam famlia para
comprar nada, nem cotonete! Faz uma requisio, a Farmcia
compra ... (...) os problemas foram aparecendo e foram sendo
resolvidos, ... hemodilise, que ns no tnhamos, conseguimos fazer
um convnio (...) quando de urgncia a firma vem e faz aqui e
depois ento a gente faz contato com a Secretaria e eles vo
encaixando ... vai na clnica tal. (...) endoscopia que a gente no
tinha, quer dizer, tinha mas vivia quebrado, t funcionando (...)
ultrassom ns no tnhamos, agora j sei que chegou um tomgrafo a
... ento voc t sentindo que h um envolvimento das pessoas no
sentido de melhorar (...)

Para um hospital que no passado s contava, em termos de recursos diagnsticos, com
um aparelho de raio X, no possuindo nem laboratrio, poder fazer exames complementares
algo realmente diferencial, do ponto de vista concreto, na qualidade da assistncia e por isso

1
Internao fora de clnica a expresso usada pelos profissionais da rea hospitalar para designar a
internao de um paciente em uma enfermaria diversa daquela adequada ao seu quadro clnico, o que ocorre em
virtude da falta de leitos.
2
Atualmente no h mais leitos/macas nos corredores das enfermarias, ainda que nos corredores da
emergncia esta seja uma situao cotidiana, como observamos.
3
Refere-se a uma iniciativa de terceirizao da gesto/prestao de servios de parte dos hospitais da rede
pblica no Rio de J aneiro, na segunda metade da dcada de noventa, que durou pouco tempo, mas que parece ter
afetado profundamente os funcionrios deste hospital, que se sentiram, e parece terem sido de fato, segundo
depoimento de alguns mdicos - expropriados de suas funes, de seu poder (a possibilidade de controle
sobre os processos de trabalho e os destinos do hospital), de suas salas, e, em alguns casos, at de suas memrias
(documentos que desapareceram juntamente com retratos de antigas chefias que ficavam nas paredes das salas de
mdicos).

146
digno de destaque no depoimento de alguns mdicos, alm, obviamente, do tomgrafo recm
adquirido cone ou metonmia tecnolgica, condensando, em vrias falas, a melhor face do
hospital:

O atendimento, vamos dizer assim, a gente faz assim o mximo que
pode dentro dos nossos recursos. Tem melhorado bastante esses
recursos que a gente vem recebendo. J foi bem mais precrio, ainda
est aqum do que a gente gostaria, mas j melhorou bastante! Hoje
a gente pode pedir assim ... exames complementares. J temos at o
nosso tomgrafo! (de uma mdica clnica geral, da enfermaria, com
26 anos de trabalho no hospital).


Uma enfermeira, da enfermaria de pediatria, na poca da pesquisa com 18 anos de
trabalho no hospital, faz o seguinte balano das mudanas ocorridas nesse perodo:

Acho que o hospital melhorou muito nesses dezoito anos, acho que
tem atendido ao que as pessoas procuram ... tem umas deficincias,
acho que podia ser maior ... porque a populao demais ... a
demanda muita e o hospital no comporta, mas dentro do que a
gente se prope eu acho que uma assistncia boa, poderia ser
melhor se tivesse melhores aparelhagens (...) mas j foi pior! Nesses
dezoito anos melhorou muito em nvel de assistncia (...)

Mais adiante, referindo-se reforma das instalaes fsicas, realizada na dcada de
noventa, utiliza a expresso nova roupagem, reconhecendo, ao lado da melhoria esttica
do ambiente hospitalar, a manuteno de insuficincias tecnolgicas e de recursos humanos,
as obras incompletas e mal feitas, as coisas por fazer:

Realmente esta reforma que teve na poca do (...) deu uma nova
roupagem ao hospital, que o hospital era horrvel, era sombrio, era
cinzento era ... feio! Ento eles fizeram esta cromoterapia, a parte de
cromoterapia ... melhorou n, mas ficou esta deficincia ... de
profissionais. Fizeram a UI, mas at hoje no tem mdico para botar
a UI para funcionar. Agora neste ltimo concurso chamaram uns
mdicos ... (...) E a que viu-se que fizeram a UI mas no fizeram
banheiro nem expurgo para a UI. A obra na poca do (menciona o
nome do ento chefe do Executivo no nvel de governo ao qual o
hospital pertence) foi feita correndo e a fizeram a UI assim. Agora
esto fazendo um reparo (...) um quarto para os residentes, vai ter um
quartinho (...) Pode ser que melhore. A gente t cheio de esperana
que as coisas melhorem (...) porque o povo t muito doente, muito,
muito. Aquela emergncia voc passou l embaixo, voc viu
147
constantemente aquilo ali cheio, cheio, cheio. Aquela Porta de
Entrada ajudou bastante, mas tem dias que no t servindo de nada
porque as pessoas esto muito doentes (...) pessoas de longe, que vm
pra c (...) e a sobrecarrega este aqui (...)

Perguntada sobre as prioridades ou desafios para o hospital, fala de mais conforto,
espao e alguns insumos para os pacientes e queixa-se de alguns profissionais, (...)
especialmente mdicos, a enfermagem no, que esto deixando muito a desejar (...) no
esto se colocando no lugar do paciente. Exemplifica ento com o caso de um menino com
fratura de brao internado no sbado e que s foi operar na quarta-feira. Queixa-se da falta de
um mdico permanente na enfermaria, um plantonista, para dar suporte no caso de uma
intercorrncia com algum paciente, especialmente no caso de uma parada cardaca. Contam
apenas com os plantonistas da emergncia, aos quais devem acionar via telefone nem
sempre livre - ou pessoalmente, utilizando-se de elevadores antigos. Diz que quer ter
condies de fazer seu trabalho corretamente, como aprendeu na faculdade, mas
imediatamente parece compensar ou minimizar, em seu discurso, as deficincias do presente
com a dramaticidade do passado do hospital, quando sacos de lixo substituam fraldas
descartveis e o antibitico ministrado aos pacientes era o antibitico disponvel no dia,
independentemente da patologia:

Mas por enquanto o hospital tem dado condies (de trabalho),
melhorou muito! Eu cheguei aqui numa poca em que no existia nem
fralda descartvel para as crianas. Eu cheguei numa poca aqui em
que a gente pegava o saco de lixo e cortava como fralda e botava ...
pra no molhar o lenol, como se fosse fralda descartvel ... Cheguei
numa poca aqui em que os mdicos perguntavam: (menciona seu
nome), qual o antibitico do dia? Ah, ns s temos penicilina e
garamicina. E eles tinham que se restringir ... ou esse ou esse ... no
tinha outro. Ento isso a melhorou vamos dizer 92%. Melhorou
muito! O antibitico que eles querem tem. Ento isso a: a gente se
sente assim mais confortvel, n, pxa: Eu to aqui trabalhando, mas
eu sei que eu to dando a medicao e essa criana tem tudo pra
melhorar ... claro que numa parada [cardaca] a gente ainda tem
esse buraco (...) nunca aconteceu at hoje a gente perder uma
criana assim, mas um desgaste s ... um estresse na hora, a
equipe toda fica baratinada ...

Uma auxiliar de enfermagem, tambm da enfermaria peditrica, com 29 anos de
hospital, ou de casa, como ela prpria se refere, reconhece algumas deficincias e
precariedades mas as trata como uma realidade que, embora insatisfatria, praticamente
148
inevitvel, faz parte da rotina ou da normalidade dos servios pblicos, e compara no s o
hospital de hoje com o do passado, mas com os demais da rede pblica, para destacar a
qualidade da assistncia. Para ela, que diz j ter passado por muitas dificuldades na rea da
sade,

A rea da sade sempre precria. Por mais que haja melhoras
sempre h precariedade (...) mas eu acho que um hospital que d
um atendimento bom, pra populao, dentro do possvel, apesar da
populao achar que sempre quer mais, quer mais, mais cobranas,
mas eu acho que um hospital que atende bem populao. Ns
pegamos pessoal da Baixada, pessoal at de outro ... outras cidades
bem do interior, ns temos recebido aqui ... eu acho que o
atendimento aqui muito bom, dentro do possvel, do que se v a, na
rea pblica, o atendimento muito bom. Claro que sempre tem
necessidade de melhorar alguma coisa, como a parte neurolgica, um
tomgrafo e tal, mas eu acho que o atendimento aqui muito bom,
com o suporte que se tem, n, de outros hospitais que tm neurologia
... eu acho o hospital muito bom.

Em outro momento da entrevista, falando mais especificamente das condies
materiais de trabalho, parece compensar, com imagens semelhantes s fornecidas pela outra
enfermeira, a precariedade do presente com a dramaticidade da carncia absoluta do passado e
com a idia de precariedade como norma dos servios pblicos, usando inclusive o
substantivo precariedade no diminutivo:
Sempre tem uma precariedadezinha, falta material e voc tem muitas
vezes que estar improvisando, mas realmente o que acontece no
hospital pblico, n? Nem sempre voc tem tudo mo. (...) mas j foi
muito pior. Hoje ns temos a fralda descartvel, antigamente voc
tinha que pegar pedaos de pano, camisinhas das crianas e formar
uma fralda, improvisar pedaos de plstico e botar entre os paninhos
para no molhar o lenol, que eram poucos. Agora t maravilhoso
trabalhar agora! Antigamente isso aqui era barra! Mas isso a gente
j leva como normal. Sempre tem, sempre vai ter ... quando no no
material na medicao, quando no isso o profissional que est
faltando, ento isso j uma rotina no hospital pblico, n? A gente
j leva aquilo como normal, entre aspas ...


Um mdico ortopedista,, com 21 anos de trabalho no hospital, tambm usa a idia de
da precariedade ou carncia sem fim do servio pblico expressa na metfora da panela
velha, com furos irremediveis - para contrastar com a situao atual do hospital:

149
Te confesso que s vezes a gente chegou a desanimar ... a gente
achava que no (nvel de governo ao qual pertence o hospital), a sade
(...) igual a uma panela velha: voc conserta um furo e vem outro.
Nunca ia ter uma soluo. Mas de um tempo pra c a mentalidade
mudou muito, mudou muito. Eu hoje estou dando um servio, eu acho
at um servio ... pode-se dizer at de ponta, que hoje (...) em termos
de material ortopdico hoje no falta nada. Tem trs firmas que
fornecem material, do bom e do melhor, ao nosso paciente. Ento eu
hoje me orgulho de ter uma ortopedia que j chega a ... de bom nvel.
lgico que tem muita dificuldade, porque num hospital de urgncia
muito difcil voc conseguir implantar um servio adequado (...) por
exemplo, s vezes eu tenho uma cirurgia marcada e tenho que
desmarcar porque faltou o sangue, porque o sangue foi usado na
noite anterior num politraumatizado, num acidentado (...)


Para este mdico, a relativa suficincia de recursos materiais e tecnolgicos,
comparada ao passado, bem como a qualificao dos profissionais, supera a imagem do caos
cotidiano da emergncia superlotada do hospital que, diz o mdico com certo orgulho, no
recusa doente:

Porque nosso hospital talvez seja um dos poucos do Rio de Janeiro
que no recusam doente. (Refere-se a um amigo, chefe do servio de
ortopedia de outro hospital pblico no Rio, que se vangloria de ter um
servio bonito e bem organizado.) Mas tem um porm: ele tem um
hospital que no aceita paciente se no tiver leito. At fratura
exposta! J eu no concordo. Eu no! Se eu no tenho leito, chega um
caso de fratura, eu no encaminho. Eu interno, tem vaga na pediatria,
tem vaga na ... cirurgia ... (...) fica um servio meio desorganizado,
mas que ns achamos melhor para dar um atendimento melhor
populao. Porque este paciente encaminhado pra onde? A vai
fazer peregrinao (cita o nome de vrios hospitais) e acaba voltando.
Isso ruim, mas eu ainda no encontrei outra soluo. Esse colega
meu chega ao ponto at de recusar uma fratura exposta se no tem
vaga. J no entendo, acho que fratura exposta nem que eu tenha que
internar no corredor. Ele tem que ser operado no ato. Ento por isso
que o hospital s vezes d esse aspecto, na realidade por causa disso,
porque eu no recuso paciente em hiptese alguma. Eu interno onde
tem vaga. A no ser que esteja tudo lotado. At no Repouso! At voc
encaminhar para outro hospital ... os hospitais provavelmente
tambm no vo ter vaga. Porque aumentou a populao do Rio de
Janeiro. O atendimento muito, a violncia muita (...) s vezes aqui
se faz quatro, cinco cirurgias de urgncia s num dia! (refere-se a um
plantonista de sexta-feira) ele saiu do centro de cirurgia quatro horas
da manh! Chegava um, depois chegava outro. No dava nem tempo!
Uma Kombi virou, chegou quatro, cinco ... baleado ... Mas mesmo
assim, o hospital hoje, eu considero o Hospital Joo Silva hoje um dos
150
melhores hospitais do Rio de Janeiro, eu considero, em todos os
sentidos, apesar de todas as dificuldades, o atendimento, o grupo de
mdicos, no s da ortopedia, da cirurgia, da ortopedia, excelente,
cirurgia buco-maxilo-facial, traumatismo de face ... tem dois
cirurgies excelentes ...

Quando peo para falar de seu trabalho, diz que s vezes fica chateado porque no
consegue dar ao paciente o atendimento adequado em funo do nmero pequeno de mdicos
e de leitos, mas logo destaca a qualidade do servio e sua realizao com o trabalho:

(...) ento eu gosto muito. Me identifico muito com o servio, que um
servio que ... so pessoas que dependem de ns, e isso uma vitria
voc ter vrias cirurgias ortopdicas, n, sem seqelas, sem muita
infeco, at pequena, j que este um hospital de urgncia. No
temos ... ... pessoas se queixando, entrando na justia, apesar de ser
um hospital que est muito exposto, n, como diz um colega meu:
Isso aqui um barril de plvora! Ns estamos sentados em cima!.


No depoimento deste ortopedista, embora se desenhe a imagem de um hospital de
emergncia, portas abertas 24 horas para a violncia e a misria do Rio de J aneiro e invadido
cotidianamente por uma demanda que parece ser muito maior do que sua capacidade de
atendimento, tal imagem j emerge secundarizada ou enfraquecida pela imagem de potncia
de um hospital que atende todo mundo, no recusa paciente, que um dos melhores hospitais
do Rio de Janeiro, conta com uma equipe excelente de mdicos, com uma taxa de infeco e
de seqelas de cirurgias at pequena para um hospital de emergncia. Apesar de potente, tal
imagem, todavia, parece apenas superficialmente cumprir uma funo de tranqilizao
perante as angstias de desintegrao e o desamparo que a primeira imagem a da
precariedade, descontrole e caos de um hospital pblico de emergncia provavelmente
produz no psiquismo dos que ali trabalham, insinuando-se em meio aos discursos de potncia
desses sujeitos e revelando-os muito expostos, sentados sobre um barril de plvora,
impotentes, enfim.
Um outro cirurgio geral, chefe de um dos plantes da emergncia, h 12 anos no
hospital, observa:

(...) quando cheguei, era tudo muito precrio, faltava material, at fio
de sutura ... as dependncias eram muito ruins. Hoje melhorou muito.
Trabalho com certa satisfao, porque tem material, CTI de apoio ...
a gente tem mais segurana ... um laboratrio que bsico, mas que
151
d segurana (Para este mdico, a melhoria da qualidade dos
servios prestados pelo hospital responsvel pelo aumento da
demanda) (...) as pessoas sabem que aqui sero atendidas, bem
atendidas, e cada vez mais procuram o hospital ... vem gente de toda
parte. A voz corre e nosso pblico aumenta. Temos cardio, temos
endoscopia, temos material para trabalhar ... a ortopedia est cheia
... Da mesma forma pensa outro cirurgio da emergncia, para quem
a melhoria nas condies gerais de trabalho (...) acabou gerando um
aumento da demanda ... em servio pblico, melhora um pouquinho,
d credibilidade ... o nmero de atendimentos explode.

Uma enfermeira, h 13 anos no hospital, na poca da entrevista acumulando a funo
de supervisora da enfermagem e enfermeira da Porta de Entrada, retrata assim a dramtica e
catica situao do hospital no passado: Antes da reforma, as baratas passavam por cima
dos pacientes! Quando caa um curativo no cho ... se a luz apagasse, quando acendia era
um monte de barata em cima! Fala tambm do problema do descontrole quanto ao acesso
ao hospital, naquela poca ainda maior. Menciona as grades instaladas nas janelas das
enfermarias: Antes, cachaa e txico passavam l para cima ... por fora, pela janela.
Conta que tambm (...) houve caso de paciente se jogar pela janela. Fala da poca em que
o hospital tinha custdia de pacientes presos e dos problemas que j tiveram com bandidos,
invadindo armados o hospital, em tentativas de resgate de presos. Hoje temos mais
segurana ... agora est voltando certa insegurana .... Na poca desta entrevista, o
hospital enfrentava uma greve da empresa prestadora de servios de vigilncia, por
interrupo do pagamento.
interessante, de todo modo, observar a associao, tanto por esta enfermeira, quanto
no depoimento do mdico cirurgio, entre, por um lado, as melhorias das condies fsicas,
materiais e tecnolgicas do hospital e, por outro, um maior nvel de segurana, termo usado
por ambos. No primeiro caso, do cirurgio, a questo da segurana se concentra nas
condies mnimas como o CTI e laboratrio, conquistados com a reforma do hospital -
para a garantia da realizao de sua tarefa com um mnimo de xito, aceitvel, reduzindo as
perdas de pacientes por motivos alheios sua competncia como cirurgio e, assim,
minimizando talvez o sentimento de impotncia, de estar sentado num barril de plvora,
como seu colega ortopedista, anteriormente apresentado. No caso da enfermeira, a segurana
obtida com a melhoria das condies do hospital diz respeito garantia de sua integridade
fsica, conferindo-lhe certa tranqilizao psquica perante a angstia que o contato cotidiano
e corpo a corpo com os pacientes, numa realidade to adversa e propcia violncia,
provoca.
152
Em ambos os casos, assim como no do ortopedista anteriormente apresentado, parece
que a melhoria significativa das condies fsicas, materiais e tecnolgicas do hospital veio
atender, do ponto de vista psquico, ao desejo de potncia dos profissionais, de afirmao
narcsica de suas capacidades e identidades e defesa contra o desamparo e as angstias de
desintegrao ou de despedaamento (Enriquez, 1989) que a vida e o trabalho naquela
organizao produzem (no caso especfico do hospital estudado, ameaas com um
fundamento no s no registro imaginrio, mas real).
O aumento real da potncia do hospital com a melhora de suas condies materiais e
tecnolgicas, produz um certo sentimento de orgulho nos profissionais, que se vem
igualmente investidos da potncia do hospital. A mesma enfermeira cuja fala foi destacada
acima, reconhecendo as melhoras na situao de equipamentos e abastecimento do hospital,
afirma, em tom de satisfao e esperana:

Ser instalado um mamgrafo ... ultra-sonografia de alta resoluo
... e tomgrafo, que o nosso maior desejo ... dizem que vem ... no
sei quando (estes equipamentos foram instalados posteriormente) isso
para mim seria uma vitria, porque quem sai ganhando o paciente
... porque triste voc ver paciente morrendo de hemorragia digestiva
e no ter uma sonda para cauterizar ... triste voc ouvir bombeiro
dizendo que para o Joo Silva traz bbado, paciente de rua e paciente
que ningum quer!


Uma mdica, lotada na enfermaria de clnica mdica, na poca da pesquisa recm
concursada, com cerca de 1 ano de trabalho no hospital, fala assim de seu orgulho por
trabalhar num hospital que considera prestar bom atendimento e do poder de que se sente
investida:

No sei o que os pacientes acham, mas eu acho que o nosso tamanho,
comparado com os outros hospitais da rede, a gente consegue ter uma
resolutividade boa (...) e quando eu era da emergncia no tinha
ainda algumas coisas, porque o endoscpio estava quebrado, o
ultrassom no era este, que mais potente, ento a gente tinha uma
limitao mas conseguia ter uma resolutividade. As pessoas vm aqui
porque acreditam nesse poder que a gente tem, eu sinto isso. Tem
gente que vem de vrios locais, que tem at outro hospital, passaram
at por outros hospitais, mas vem aqui porque confia mais no
atendimento daqui. Eu sentia isso. Eu achava at interessante isso,
entendeu? E foi uma coisa que quando as pessoas me falavam a eu
me sentia um pouco orgulhosa de ter escolhido aqui. (...)
153


Este orgulho por trabalhar no hospital em alguns casos se confunde com amor pelo
hospital, contribuindo, igualmente, para que as ainda inmeras deficincias da assistncia e o
drama cotidiano de suas portas de entrada, no sejam to valorizados nas falas de alguns
profissionais, como se evidencia na entrevista de uma auxiliar de enfermagem, h 4 anos
trabalhando no hospital como prestadora de servios, lotada na sala de Repouso do Servio de
Emergncia. Inicia assim sua entrevista: O que eu posso falar do hospital? Porque eu gosto
muito do hospital! ... tanto que em 2001 o hospital ganhou at um prmio com o pessoal da
dengue vindo para c, n? Em outro momento da entrevista, quando lhe pergunto sobre
desafios ou problemas que o hospital teria, volta a falar do prmio e a elogiar os servios
prestados pelo hospital, deixando aparecer apenas como problema e ainda de forma
minimizada - a questo do espao fsico/capacidade instalada insuficiente para o volume da
demanda:

Olha, (...) este hospital, em 2001 ele ganhou prmio, por servio ...
servios prestados, n? E ele pequeno, n? Geralmente, voc v
pessoas que vm de longe pra c! Pessoas que podem ir para ... para
outros hospitais e eles escolhem, n, aqui. (reproduz ento o que seria,
para ela, a viso da populao) No, vou para o Joo Silva porque o
Joo Silva bom!; Ortopedia? Vou l que bom.. Mas ele um
pouco pequeno, n? s vezes assim pra conter esse povo assim,
muita gente ... porque geralmente dividido, n? (refere-se s reas
de responsabilidade de cobertura populacional de cada unidade) a as
pessoas sempre vo procurar onde mais onde bem mais tratado.
Tanto que eu vejo l perto de casa que as pessoas s querem vir para
o Joo Silva. Poxa, tem outro hospital mais perto!; Joo Silva! ...;
No! Gosto do atendimento do Joo Silva! rpido ... voc faz os
exames ... emergncia .... Joo Silva eu acho que, como hospital
(refere-se ao nvel de governo ao qual o hospital pertence), eu acho
que ele t ... subindo e ... tomara Deus que melhore mais ainda.


O conjunto de falas aqui apresentado sobre o hospital do passado e o hospital do
presente sugerem que o caos e a misria absoluta do passado se mantm vivos na memria,
iluminando o olhar sobre o presente, no permitindo reconhecer ou enxergar muito
nitidamente os problemas, funcionando, assim, como uma heterotopia (Santos, 1999) s
avessas um olhar sobre o presente tendo o passado como perspectiva, e no o futuro.
Neste sentido, e embora esta seja uma caracterstica relativamente comum nos servios
pblicos de sade e um trao da sociedade contempornea, como foi visto no primeiro
154
captulo chama a ateno, nos depoimentos, o dficit de imagens sobre o futuro para o
hospital. Os funcionrios, quando perguntados sobre os desafios ou perspectivas para o
hospital, costumam, no mximo, acenar com expectativas de mais equipamentos, melhorias
tecnolgicas, como o to falado tomgrafo, e de recursos humanos, ampliando as
especialidades, como os necessrios neurocirurgies, cirurgies vasculares, de trax,
otorrinolaringologistas, etc. No h propriamente o desenho de um projeto para o futuro. Este
dificilmente se apresenta espontaneamente nas falas e, quando o faz, surge numa perspectiva
incremental do presente.


4.1.2 Potncia, Segurana e Proteo: um imaginrio atravs dos tempos do hospital

O imaginrio de potncia, proteo e segurana observado no est, no entanto,
associado apenas melhoria mais recente das condies fsicas, materiais e tecnolgicas do
hospital. Ao contrrio, tratam-se de imagens que pr-existem a estas condies, em paralelo
ao cenrio de caos e misria do passado, e sua fora igualmente parece guiar o olhar dos
funcionrios sobre o presente (ou, talvez mais apropriadamente falando, desviar, o olhar do
presente ou de determinados aspectos deste). Tais imagens se fundam e/ou se apresentam,
acredito, sob trs perspectivas.


a) O hospital dos feitos hericos

Em parte, tal imaginrio parece se fundar em uma histria de heris e feitos hericos
que este hospital, como outras organizaes (Enriquez, 1997a), tambm parece ter
4
. Em se
tratando de um hospital pblico, num contexto de desvalorizao/descaso do poder pblico e
insuficincia crnica de recursos que marcam a histria do setor sade no Brasil, o mais
apropriado, no entanto, seria falar, ao contrrio do que trata Enriquez, de pequenos e, na
maioria das vezes, annimos heris, com seus cotidianos feitos hericos que se fizeram, no
caso do hospital J oo Silva, mais provavelmente, por causa da realidade extremamente

4
Cabe reconhecer que os hospitais pblicos especialmente os de emergncia diferentemente de outras
organizaes, so, pelas condies de extrema carncia/precariedade com que at hoje funcionam, palco de
inmeros e pequenos atos cotidianos de herosmo de muitos de seus funcionrios, annimos, sem os quais,
provavelmente, esses hospitais j teriam tido suas portas fechadas.
155
adversa/precria, dramtica, do seu passado. Tempos em que salvar vidas, sem praticamente
nenhum recurso tecnolgico de diagnstico e terapia, era algo que dependia quase que
exclusivamente no s da competncia, mas da dedicao, obstinao, abnegao at, e - por
que no dizer? da intuio e sorte dos mdicos, enfermeiros e demais profissionais de sade.
Um mdico clnico geral, com 20 anos de trabalho no hospital, fala assim daqueles
tempos:

(...) agora a gente tem mais meios de fazer um diagnstico,
antigamente no tinha! Antigamente a gente queria fazer um
ultrassom, no tinha e no fazia! Ou ento ficava pedindo pelo amor
de Deus ... (...) e mesmo assim voc conseguia fazer muita coisa, voc
desenvolve raciocnio clnico, que tambm uma coisa importante ...
no trabalhava muito com laboratrio ... agora mudou, mas durante
esse perodo a gente no trabalhava com laboratrio, com imagem, a
nica coisa que a gente tinha de imagem aqui era um Raio X! (...)
Tinha que se virar e muita coisa era resolvida e bem resolvida (...)


Uma auxiliar de enfermagem, com mais de vinte anos de trabalho na enfermaria de
clnica mdica, conta com orgulho dos inmeros pacientes que ajudou a curar quando era a
nica auxiliar de enfermagem, em toda a enfermaria, que fazia curativos, lanando mo
muitas vezes da improvisao e do que, na abordagem da Psicodinmica do Trabalho
(Dejours, 1999b) se denomina quebra-galhos e que se produzem como infraes ou
transgresses s prescries, em funo da distncia (ou da impossibilidade de identidade)
entre o trabalho prescrito e o real do trabalho, e da necessidade, ou melhor, do desejo, de
enfrentar este ltimo
5
:

Mas antes, a eu j curei muita ferida abaixo de Deus! Fechei muita
ferida! Muita, muita, muita. Era eu sozinha, fazendo curativo. s
vezes dava 1 hora da tarde eu ainda tava com o carro de curativo,
fazendo curativo ... a quando foi em 89, que entrou um monte de
pessoas concursadas, a eu me despedi do carrinho de curativo
porque eu no ia ter mais controle sobre ele, porque ... ferida igual
doce: tem que um s mexer. Se o outro mexer desanda. igualzinho

5
O real do trabalho , assim, (...) o que resiste ao controle da situao, atravs de habilidade, conhecimento,
experincia ou aplicao de um procedimento (...) No h trabalho sem fracasso. O fracasso consubstancial
ao trabalho real e surge neste espao entre o trabalho prescrito e o trabalho real. Enfrentar o real, definido
dessa forma, envolve quase sempre uma infrao s prescries. Para vencer as dificuldades preciso infringir
ou transgredir. O prazer ou a satisfao resultam numa vitria sobre a resistncia do real e no sobre o
prprio quebra-galho. (Dejours, 1999b: 56)

156
doce! Igual! No tem diferena ... Eu vi entrando aquele monto de
funcionrio, eu j ia perder o controle do meu carrinho. Eu deixei
pra l, para dar oportunidade para eles tambm trabalharem e fiquei
aqui mais no servio burocrtico, fazendo medicao ... tambm j
tava cansada... eu no ia poder controlar! Antes era eu sozinha.
Ento ... (Pergunto se ela era a nica a fazer os curativos.) De
curativo era. Porque eram s duas plantonistas. Agora que tem
muito funcionrio! Antigamente eram 3 pessoas para 30 pacientes!
Agora melhorou bastante ... (...) mas era s eu! Nem os mdicos
mexiam. Quando eles queriam ver pediam pra mim: (menciona seu
nome), abre o curativo de fulano, que eu quero ver como que est.
Entendeu? Eu que inventava, fazia papa de Povidine com Rifocina
... com pomada Iruxol, acar ... quando era pra botar acar eles
prescreviam, claro! - conforme prescrio! Muita ferida que eu
curei! ...

Conta com orgulho sobre uma velhinha, cujo brao, que iria ser amputado, foi curado
por ela, a pedido da prpria mdica assistente da paciente.
Uma enfermeira supervisora, ao se referir s dificuldades atuais que o hospital
enfrenta, resgata sua saga e, com ela, os pequenos, cotidianos e reais feitos hericos, os
quebra-galhos, de muitos de seus trabalhadores:

Isso um perodo que estamos passando. No a realidade do Joo
Silva . A realidade um hospital que briga, que tirou a Cooperativa
6
,
que vai para a rua, que junta no final de semana para o futebol ... a
direo toda junta ... Em outro momento da entrevista, alude assim
bravura/herosmo dos funcionrios: Gostaria que isto aqui
melhorasse por que a turma daqui a turma que agenta.

Esta saga, repleta de feitos hericos, relembrada por ela, mais de um ano aps a
entrevista. Encontrei-a na emergncia e veio me contar sobre seu ltimo planto, quando
chegaram ao mesmo tempo 12 policiais que haviam sido baleados numa emboscada e as
vtimas de um acidente de nibus. Para ela, o esforo para salvar aquelas vidas, a
improvisao e os quebra-galhos que a gravidade e urgncia da situao exigiram, entre a
sala de trauma superlotada e o centro cirrgico do hospital, foi como reviver (...) o Joo
Silva dos velhos tempos, quando faziam quase o impossvel, sob condies muito piores de
trabalho.

6
Referncia experincia de terceirizao da administrao do hospital e da prestao de servios, mal sucedida
e vivida pela maioria dos profissionais como uma interveno, uma violncia.
157
Um testemunho particularmente importante desses tempos e feitos hericos e que
remete bem diretamente ao imaginrio de proteo e potncia especialmente condensados
na figura de um desses heris - a entrevista concedida por uma das mdicas, tambm
cirurgi e, na poca da pesquisa, com 20 anos de trabalho no hospital, acumulando a chefia de
um dos plantes da emergncia com a rotina da internao. Esta mdica, que fez no hospital
sua Residncia em cirurgia, comea sua entrevista se dizendo uma velha no hospital: J
peguei vrias fases do hospital ... de luta pelo servio, contra a privatizao, a
terceirizao
7
... Aqui antigamente era uma verdadeira Escola! Refere-se ento a um antigo
cirurgio, chefe por muitos anos do servio de cirurgia do hospital, a qual todos no hospital se
referem como Professor .... Este mdico faleceu h poucos anos e hoje o patrono do
Centro de Estudos do hospital.
Ao longo da entrevista, a mdica ir se referir vrias vezes a este mdico como um pai,
um professor, um lder. Segundo ela,

Pode-se dividir a rotina da cirurgia do hospital em duas fases: antes e
depois da morte do Dr. ... . Antes, sabamos que tnhamos aquele
chefe que supervisionava tudo ... ele questionava, acompanhava cada
caso, todas as cirurgias ... era benevolente, mas sabia chamar a
ateno, cobrar ...

A mdica fala durante muito tempo, com admirao e saudade de seu ex-chefe e
professor:

Depois que ele se foi a cirurgia est totalmente desorganizada, no h
mais rotina ... o chefe est s para constar (a entrevistada faz questo
de ressalvar que se trata de uma boa pessoa e bom profissional, mas
no tem perfil para o cargo e est na chefia porque ningum quis).
Na poca do Dr. ..., a gente sabia que tinha uma pessoa com quem
contar, at para resolver problemas tcnicos, na prpria cirurgia! Ele
vinha at de madrugada para atender o colega que estava em apuros
e precisava de uma mo, uma mente a mais! ... Depois da morte dele
a gente se viu desamparado, rfo ... No sei os novos, porque o
cirurgio novo tem aquilo que a gente chama de furor cirrgico ...
acham que podem fazer tudo, at cirurgia experimental!

Este ex-chefe da cirurgia, antiga liderana do hospital, e ex-professor de muitos dos
mdicos que ali trabalham , at hoje, reconhecido pelo hospital como uma referncia, no

7
Ver nota 6.
158
apenas por seus padres de conduta tcnico-cientfica, mas por seus princpios e valores
morais. Alm de ser patrono do Centro de Estudos do hospital, costuma ser homenageado em
suas cerimnias, como na festa de comemorao dos 67 anos do hospital, a qual tive
oportunidade de observar, quando recebeu uma homenagem pstuma, antecedida por um
discurso, feito pela mesma cirurgi acima citada, que lembrou o lema, de idealismo para
com o hospital e para com a profisso mdica, freqentemente repetido pelo professor: Uma
vida por um ideal e tudo por uma vida!
A atuao deste ex-chefe da cirurgia parece ser interpretada por ela como fator de
coeso grupal, de articulao e colaborao entre os membros da equipe, que se identificavam
figura do mestre. Assim, esta mdica se queixa hoje da falta de uma rotina, de uma conduta
comum ente os mdicos, particularmente com relao cirurgia. Exemplifica com as
cirurgias de apendicectomia, nas quais as localizaes/direes das incises variam: Todos
antes operavam igual. Agora, como acabou o controle do chefe que era duro benevolente,
mas que cobrava so os cirurgies cada um fazendo o que apreenderam ... no tem rotina
... h mdicos que precisam aprender a ser mais agressivos na cirurgia ... ou menos
agressivos, quando preciso ...
A figura, ao mesmo tempo onipotente/castradora e benevolente/amorosa deste chefe,
qual todos se subordinavam, por amor ou medo, parece ter sido um dos operadores
(interessante o jogo de palavras com a funo do cirurgio), nos tempos antigos do hospital,
da coeso grupal, da colaborao e solidariedade entre os membros da equipe, forjadas,
poder-se-ia dizer, no reconhecimento da fragilidade/impotncia/no saber dos irmos, como
talvez interpretasse Birman (2000), perante a onipotncia e oniscincia do mdico-pai.
Hoje esses novos mdicos se sentem poderosos ... Voc sente uma certa arrogncia ... Falta
humildade (...) no h solidariedade e trabalho em equipe ... uma equipe noite e dia, mas
no existe equipe, no existe.
A intensidade das imagens e dos afetos a elas relacionados - vislumbradas no
depoimento dessa mdica sobre o antigo chefe, assim como nas homenagens a ele prestadas,
permitem no s pensar que a mdica entrevistada estaria assumindo um papel de porta-voz
(Pichon-Rivire, 1983)
8
das fantasias inconscientes, ansiedades e necessidades do grupo ao

8
Na teoria dos Grupos Operativos, desenvolvida por Pichon-Rivire, os grupos se estruturam sobre a base de um
interjogo de papis, dos quais se destacam trs: o de porta-voz; o de bode-expiatrio e o de lder. O primeiro
seria um membro do grupo que, num determinado momento, denunciaria o acontecer grupal, seu emergente: as
fantasias que movem o grupo, as ansiedades e necessidades da totalidade do grupo. Mas o porta-voz no fala s
pelo grupo, mas por si mesmo tambm. Nele se conjugam o que Pichn-Riviere denomina verticalidade e
horizontalidade grupal, isto , aquilo que se refere histria pessoal do sujeito e o que acontece, no aqui e
159
qual pertence (ansiedades e fantasias no caso provavelmente relacionadas ao medo da perda
do vnculo com a figura idealizada do cirurgio) ou, na perspectiva de Kas (1997), a funo
frica - o que porta e transporta o sujeito no grupo de um porta-ideal ou guardi do ideal
de ego do grupo, representado pelo ex-chefe e professor, como tambm, ainda com Kas,
pensar que aquele chefe exercia no hospital uma funo bem prxima a de uma formao
intermediria, como uma funo do articular, o processo de vinculao, ligao e ao mesmo
tempo o resultado desse processo formao esta que, talvez hoje, no hospital do presente,
se manifeste ou se deixe vislumbrar apenas como falha, quebra ou crise. Kas (1994, 1994) se
refere aqui aos trabalhos de Freud sobre o papel da identificao na conformao dos
conjuntos sociais, pondo em evidncia a funo de mediador psicossocial do chefe (a exemplo
da parbola recuperada por Freud em Psicologia de Grupo e Anlise do Ego, sobre o exrcito
que perde a cabea quando seu general decapitado).
9
Para aquela mdica, imersa atualmente numa vivncia de solido e desamparo, a
possibilidade de obter cooperao e solidariedade no trabalho vista como algo a cada dia
mais difcil no hospital, quase impossvel, e ainda restrita aos colegas mais antigos, aqueles
que, me parece, compartilharam dos ensinamentos do saudoso professor, alunos da mesma
Escola que o hospital foi um dia.

No sei se a sobrecarga que aumentou muito ou mesmo a formao
profissional, que no valoriza a relao, a responsabilidade ... aqui,
quando voc precisa de uma ajuda voc conta mais com o pessoal
mais antigo. So mais lcidos, mais humanos ... Em outro momento,
ela desabafa: Eu sinto falta das reunies de cincia do Servio de
Cirurgia ... todo sbado fazamos discusso de condutas, de rotinas,
reunies cientficas ... a gente aprendia muito. Agora, s vezes a gente
t com um caso que precisa discutir com um colega e t sozinho ...
a no ser que v atrs dele ...

realmente algo surpreendente descobrir que, num hospital pblico como aquele,
considerado fim de linha, e numa poca em que o caos e a precariedade da assistncia ainda
eram muito piores, se faziam reunies cientficas, discusso de casos e de condutas, aos

agora, na totalidade dos membros do grupo. O porta-voz pode desempenhar seu papel porque nele se d uma
articulao entre sua fantasia inconsciente - fantasia que segue um modelo primrio e o acontecer do grupo
em que se insere. (Pichon-Rivire, 1983:129)
9
A falha nas formaes intermedirias produz uma desintegrao no articulado coletivamente pelo mito ou
pelo conto, pela crena ou pelo rito, e esta desintegrao afeta tanto a capacidade singular de formar
pensamentos, que se apia sobre a cultura e a socializao, como a capacidade comum de erigir obras coletivas
para assegurar o domnio e a proteo, a organizao e a ordem diferenciadora, que se baseia neste apoio
sobre o pensamento, a palavra e a ao individuais. (Kas, 1994:138)
160
sbados! E aqui, na imagem do hospital como escola, parece residir um segundo
fundamento ou apoio para o imaginrio de proteo, segurana e potncia, forjado ainda nos
tempos muito mais duros do hospital do passado, antes da reforma e das melhorias
materiais e tecnolgicas que recentemente vem recebendo.


b) O hospital-escola

De fato, vrios so os mdicos e at alguns enfermeiros - que foram residentes,
acadmicos ou estagirios do hospital. Como j foi dito, o hospital j foi campo para uma
Residncia Mdica. J foi assim, no s no sentido figurado, mas realmente, uma escola. Um
dos mdicos da enfermaria de clnica masculina, h 20 anos no hospital, no s faz aluso a
este perodo, como tambm parece continuar se sentindo, ao contrrio de sua colega cirurgi,
em uma escola. Ainda se sente aprendendo e crescendo tecnicamente com o trabalho no
hospital:

Gosto da enfermaria. Acho que a enfermaria me recicla ... discute os
casos ... ns tnhamos aqui, h muito tempo atrs, discusso de casos,
porque a clnica tinha muita gente, tinha Residente, voc tinha mais
tempo pra fazer as coisas ... mas mesmo assim a gente fica ali
naquela sala e chega: gente me ajuda aqui, vamos ver esse caso ...
(...) voc acompanha, faz a evoluo, o remdio fez efeito? ento
isso a te d um retorno bom, em termos de conhecimento, at para
perder o medo de usar determinado remdio (...) e a minha formao
toda (enfatiza) daqui, toda daqui. Eu me formei, entrei aqui no
hospital e estou aqui at hoje (...)

Este mdico faz questo de destacar o quanto se realiza com seu trabalho no hospital
apesar da m fama que ainda corre sobre o J oo Silva e do tempo de trabalho que dedica
ao hospital, apesar de ter outro emprego:

(...) quer dizer, eu gosto de fazer (enfermaria), me gratifica bastante,
apesar de a gente ouvir coisas a fora: Ah, aougue! ... no sei mas
o qu! Porque a gente ouve muito isso, n? Voc trabalha l
naquele ...? Na verdade, as pessoas s vem as desgraas que
acontecem aqui, elas no vem que muita gente entra muito mal aqui
e sai muito bem ... e continua e tem uma sobrevida muito grande (...)
At hoje eu falo com as pessoas: eu venho aqui segunda, tera,
quarta e sexta, a gente faz s vezes um rodzio de fim de semana,
161
feriado, quando eu falo isso l (refere-se a outro local onde trabalha,
tambm uma instituio pblica) a turma fala assim: Ah, ... que
isso, rapaz! Voc vai l uma vez por semana, fica duas, trs horinhas
... No acreditam! Como no acreditam que eu v pra l trabalhar
tambm, porque l o palcio dos marajs, onde s tem fantasmas e
tal ... e quando eu digo que trabalho l, quem no trabalha l no
acredita. (...) mas as pessoas no acreditam que eu v trabalhar l,
cumprir horrio! Falam assim: Que isso?! Voc, p?! E l o
pessoal fala assim: Puxa, mas voc vai quatro vezes por semana l?!
Que isso?! Aquilo um fim de mundo! Qual?! No sei o qu e tal!
Mas voc acaba acostumando! Eu venho tranqilo. Venho tranqilo!
Quando eu vejo j estou chegando! ... E a maioria das pessoas que
eu conheo aqui so assim tambm.

Para outros mdicos, no entanto, o hospital-escola do passado no parece mais
iluminar ou irrigar o imaginrio sobre o hospital do presente, no contribuindo para manter
o vnculo com o hospital. o caso de um dos chefes de planto da emergncia entrevistados,
com 23 anos de hospital, cirurgio, que, assim como sua colega guardi do ideal
representado pelo ex-chefe e professor de cirurgia, embora por razes diferentes das dela, no
v mais o hospital como uma verdadeira escola.
Solicitado a falar de seu trabalho, observa:

Estmulo? Nenhum. O meu trabalho burocrtico ... no tem mais
teso. H uns anos atrs eu falava para minha mulher: se eu
ganhasse na loteria eu largava os outros empregos e ficava s no
Joo Silva .... Hoje j no faria mais isto ... Aqui no tem mais o
que tirar, o que aprender.

Assim, o hospital, que tambm j foi para este mdico cirurgio fonte de aprendizado
e objeto de investimento, de certo modo idealizado nico trabalho ao qual se dedicaria se
ganhasse na loteria e no precisasse mais trabalhar para ganhar a vida - local de vida, de
realizao, portanto e no s de sobrevivncia - no parece mais ocupar este lugar em seu
imaginrio.
interessante notar que pelo menos parte da desiluso deste mdico com relao ao
hospital parece remeter aos destinos de sua prpria relao com o antigo chefe da cirurgia.
Conta que h uns anos atrs ficou muito frustrado quando props trazer seu videolaparoscpio
particular para o hospital e o antigo chefe da clnica cirrgica no permitiu, porque, segundo
ele, o chefe da cirurgia dizia que no gostava dessa tecnologia e que sairia no dia em que
entrasse um videolaparoscpio no hospital. O velho mestre resistia, assim, introduo do
162
novo e ao que ele representava: o crescimento e autonomia dos alunos e, conseqentemente,
a perda de seu poder.
Interpretando este episdio como um obstculo ao crescimento profissional, o
mdico entrevistado parece apostar numa relao mais horizontal entre os membros da
equipe. Diz que fica feliz quando v que seus alunos/residentes esto se aperfeioando,
quando os encontra, por exemplo, participando de Congressos, no mesmo nvel que ele.
Conta que seu atual scio em um videolaparoscpio um ex-residente seu e conclui: As
pessoas tm que crescer...
De todo modo, o hospital do passado, mais do que mero lugar de trabalho, de se
ganhar a vida, era vivido, por aquela gerao de mdicos e outros profissionais e, para uma
parte deles, ainda parece ser assim vivido o hospital do presente - como lugar de
aprendizado, de formao, uma verdadeira Escola, igualmente associada a uma imagem de
potncia e proteo, comunidade onde se tem acesso ao saber/experincia dos mais velhos e
se compartilha a responsabilidade por decises de casos difceis ante a carncia de recursos
tecnolgicos e humanos, e tambm a responsabilidade (e o silncio) pelos quebra-galhos
que a realidade to adversa do trabalho acaba impondo: espao onde construram suas
prprias identidades profissionais.
Neste sentido, a auxiliar de enfermagem que durante muitos anos foi a nica
responsvel pelos curativos em uma das enfermarias declara, logo no incio de sua entrevista
(e logo aps reconhecer que, quando comeou a trabalhar no hospital, aquilo era um
mausolu) : Eu adoro este hospital aqui! Eu adoro! Meu primeiro hospital ...
Contribuindo para esta imagem de proteo e segurana e tambm para o amor que
muitos funcionrios espontaneamente declaram ao hospital - parece estar o fato de que, alm
de escola, espao de formao profissional, o hospital , para alguns, referncia importante
em suas histrias de vida privada. Para alguns profissionais o J oo Silva o hospital onde
nasceram, ou onde algum parente nasceu, ou onde j se curaram de alguma doena, s vezes
importante, ou j tiveram parentes curados.
Eu tenho alguma identidade aqui ... s uma observao: eu tenho uma identidade
aqui porque eu nasci aqui. Ento eu tenho uma identidade maior talvez com isso aqui. O meu
filho tambm nasceu aqui
10
. Eu morava aqui perto (...) (Declarao de um mdico pediatra,
h 19 anos no hospital, ao iniciar sua entrevista).

163
Uma mdica, recm concursada, quando perguntada sobre o
porqu de ter escolhido o hospital no concurso, diz que foi porque tem
uma amiga que trabalha ali e tambm porque ela, a entrevistada,
mora perto do hospital. Fala tambm que o noivo, vrias vezes, j foi
atendido no hospital e fala bem do hospital, assim como sua sogra,
que auxiliar de enfermagem, fala bem do hospital.


Uma auxiliar de enfermagem justifica assim o seu amor pelo hospital: Eu gosto
muito do hospital, (...) eu tenho duas filhas adultas (...) quando elas eram pequenas eu as
trazia muito aqui. Elas passavam mal, n, doentes, ento eu trazia. Ento eu gostava, falava
sempre: um dia eu ainda vou trabalhar neste hospital, um dia ainda vou trabalhar neste
hospital!
Uma das enfermeiras entrevistadas, ressaltando a competncia da equipe, conta que j
precisou fazer uma cirurgia muito delicada e a fez no hospital, tendo sido muito bem
sucedida.
Na festa de aniversrio de 67 anos do hospital, uma exposio foi montada, com
alguns depoimentos e fotos colhidos de antigos funcionrios. Um dos depoimentos era de um
mdico anestesista que declarava que, ainda beb, aos oito meses de idade, teve poliomielite,
ficou internado no hospital e se recuperou. A emoo em seu depoimento se destaca: O
hospital a minha casa, meu castelo.


c) O hospital-casa/famlia

Assim, chegamos ento terceira perspectiva sob a qual se funda e se apresenta o
imaginrio organizacional de potncia, proteo e segurana, compartilhado por grande parte
dos funcionrios. So muito freqentes, entre os profissionais aluses ao hospital como a
nossa casa, caso, ou como uma famlia, ou ainda a referncia s figuras parentais: O
Joo Silva o pai de todos ... uma me.
Tais imagens parecem ser reforadas pelo fato de que, na precariedade da situao
social e de sade da grande maioria dos funcionrios (tanto os funcionrios pblicos,
estatutrios, com os salrios aviltados e sem um plano de carreira adequado, quanto os
chamados prestadores, que mantm com o hospital um vnculo precrio, irregular, sem

10
O hospital j teve, h muitos anos, uma maternidade.
164
quaisquer direitos trabalhistas segmento cada vez mais numeroso
11
), o hospital tem sido,
para muitos, a despeito da insuficincia de suas condies fsicas, materiais e tecnolgicas,
fonte de proteo e amparo, tanto do ponto de vista material, quanto psquico. no hospital
que muitos funcionrios se tratam e a seus parentes tambm. o hospital, para muitos deles, a
nica possibilidade de acesso assistncia mdica. Do mesmo modo, no contexto social de
desvalorizao do trabalho, de individualismo e competio crescentes e, particularmente nos
servios pblicos de sade, de corporativismo, que segrega os trabalhadores em suas
respectivas categorias, disputando por vantagens, privilgios, esquemas e pelo direito ao
mnimo de trabalho, o hospital o espao imaginrio famlia, casa, colo materno -
onde ainda julgam encontrar o amparo, a solidariedade e a cooperao que a crescente
precarizao dos vnculos sociais e de trabalho lhes nega, cotidianamente.
Esta terceira perspectiva fica bem representada na fala de uma das enfermeiras da
emergncia/porta de entrada, a respeito da situao de desamparo dos funcionrios: A gente
chora s vezes com os colegas! (...) Ns, funcionrios, no temos plano de sade. Temos o
Silva Dor!
12
. Diz que para o hospital que todos vm quando precisam de ajuda, de
assistncia sade. Conta o caso de um colega, que ligou para ela, num dia em que ela estava
de planto na emergncia e disse: No estou bem. Estou chegando. A enfermeira, ento,
recebeu o colega ali, na sala da superviso de enfermagem, que tambm tem uma cama
beliche para o repouso da equipe. Deitou-o na cama. O mdico o examinou e logo ele j
estava na sala da grande emergncia, onde faleceu.
No mesmo sentido, se destaca o depoimento de uma das mdicas da emergncia, ao
comentar a situao de pobreza dos pacientes e tambm dos funcionrios e o amparo que
ainda encontram no hospital:

Aqui todo mundo carente, at o funcionrio. s vezes samos no
corredor para resolver um problema e no caminho somos abordados
vrias vezes para resolver problemas de parentes, que chegamos at a
esquecer o que amos fazer! Atende este aqui, que o convnio dele
bom: o convnio Pafncio - parente de funcionrio. o Pafncio e
o Amifncio amigo de funcionrio! A mdica complementa seu
diagnstico: O funcionrio mal tem dinheiro para comer. No pode
pagar planos de sade e, com a situao do sistema de sade, que

11
Em virtude da no realizao de concursos pblicos e/ou da ineficiente administrao do pessoal concursado,
onde o clientelismo poltico e o fisiologismo arranjam transferncias revelia da necessidade dos servios.
12
Fazendo uma aluso irnica, com o nome do hospital, a uma famosa e cara rede de hospitais privados do Rio
de J aneiro a rede DOr.
165
est falido, vai buscar assistncia onde acha que tem direito ... no
Joo Silva.

A precariedade da situao dos funcionrios se funde e se confunde, assim,
precariedade da situao do hospital e precariedade/pobreza da populao ali atendida. A
mesma enfermeira que relatou a morte de um colega em um de seus dias de planto, conta que
at pouco tempo atrs, os funcionrios estatutrios que tirassem licena para tratamento de
sade perdiam um percentual de seu salrio, relativo a uma gratificao emergencial.
Ento muitos vinham trabalhar doentes, sem poder. Eu j vi colega morrendo em servio.
Hoje pode tirar o BIM
13
sem perder o emergencial! Alm disso, muitos funcionrios j tm
tempo e idade para se aposentar e no o fazem porque perdero algumas
gratificaes/adicionais, sofrendo reduo real nos seus vencimentos.
A metfora da casa e da famlia utilizada por uma enfermeira da enfermaria de
clnica mdica, que trabalha h trs anos no hospital, para destacar a cooperao entre os
funcionrios e o apoio mtuo, inclusive na assistncia a sade de seus familiares. Esta
caracterstica do hospital e das equipes foi, segundo ela, uma das principais razes que a
fizeram optar pelo hospital quando fez o concurso (antes do concurso havia feito estgio
curricular no servio de emergncia do hospital):

Vim para c no s pela questo do acesso, que perto da minha
residncia, mas porque um hospital que sempre eu gostei da
maneira como as pessoas trabalham aqui, ... as equipes tm um
relacionamento muito bom, eu sinto isso at por parte de uma equipe
multidisciplinar, a gente tem um bom relacionamento com o servio
social, com o pessoal da nutrio, com os mdicos em si ... (...) e estou
muito satisfeita (...)

Buscando responder a qu atribui este bom entrosamento da equipe, a enfermeira
observa:

Olha, eu sempre achei que o Joo Silva tinha muito isso assim ... meio
que famlia, sabe ... Eu no sei ... Eu trabalho tambm em outro
hospital, h seis anos ... pblico tambm ... e eu no me sinto to em
casa como eu me sinto aqui. como se fosse a extenso da minha
casa o Joo Silva. Eu me relaciono bem no s com as outras
pessoas, com os outros servios, como eu vejo a facilidade entre as
pessoas de se ajudarem, assim, mutuamente, entendeu? Se voc

13
Documento relativo ao pedido de licena mdica do servidor.
166
necessita de um laboratrio no s para o paciente como at para um
familiar seu, voc tem muito mais acesso ... o hospital te d esse
acesso melhor do que eu sinto no outro hospital, que eu j trabalho
h seis anos, conhecendo talvez at um quantitativo maior de
pessoas. Mas l as coisas so mais assim ... emperradas, entendeu,
muito mais difceis de voc ter assim at esse entrosamento, entendeu,
e aqui eu j no sinto assim, eu sinto este hospital assim meio como
uma extenso da sua casa mesmo, do seu lar ... eu sempre senti isso
aqui no Joo Silva.

Pergunto se esta era tambm a sua viso quando fazia estgio na emergncia.

Exatamente. Este foi um dos motivos que me fez pedir pra ...escolher
... optar por aqui, pelo Joo Silva. Foi esse. Eu conheo pessoas
aqui no Joo Silva, assim, de muitos anos no Joo Silva, j esto at
... j deveriam at ter se aposentado pelo tempo e que permanecem
aqui e falam: Eu no saio daqui, porque o dia em que eu sair daqui
eu morro. Isso aqui a minha casa, isso aqui tudo pra mim. Pode
ser at que a gente v encontrar pessoas que no gostam, que esto
insatisfeitas, mas no geral, as pessoas que eu convivo, que eu falo,
tm assim muitos mais pontos positivos do que ao contrrio.


Uma das auxiliares de enfermagem entrevistadas, com muitos anos no hospital,
demonstra, em seu depoimento, o quanto se sente acolhida/protegida pelo hospital e revela
seu amor quase que filial/incondicional pela organizao:
Ah, um hospital muito bom! , ... caso! Ele tem o apelido
de caso, porque ele aconchegante, entendeu? Aqui a gente nunca
teve aborrecimento, tudo que a gente quer a gente consegue,
entendeu, aqui dentro, com a chefia, com os diretores ... No tenho
queixa de diretor nenhum, todos os que passaram, no tenho queixa
de nenhum. uma me, este hospital aqui uma me! E eu tinha
medo de ir para outro hospital, sei l ... e no me adaptar ... uma
me, esse hospital aqui uma me. Acolhedor ... eu acho que ele
recebe muito bem as pessoas de fora. E a populao grande! A
populao enorme! Todo dia esse hospital est lotado! Todo dia! E
no tem condio que aqui falta neuro, n, (neurocirurgio
14
) (...)
muita gente bate com a cabea, aneurisma ... a perde tempo vindo
pra c, at que seja transferido, a s vezes vem a bito (...) no e
nem por culpa do hospital. O hospital at quer socorrer, mas no
tem! Parece que agora chegou um aparelho de tomografia, to
fazendo obra para instalar, a se vier neuro vai melhorar ... o que
falta aqui neste hospital, eu acho ... (...) No gosto que falem mal do

14
Esta entrevista foi realizada logo no incio da pesquisa, na poca do estudo exploratrio, quando o hospital
ainda estava para receber o tomgrafo e os neurocirurgies.
167
Joo Silva! Odeio! Se quiser me aborrecer falar que o Joo Silva
feio! (risos) No gosto, no!


Uma auxiliar de enfermagem da emergncia, que j trabalhou antes na enfermaria,
tambm utiliza, como a funcionria acima, o termo aconchegante para se referir ao hospital,
juntamente com a imagem de me, talvez to aconchegante quanto colo de me.

E ... por ele ser assim pequeno, ele aconchegante! E ... voc tem
assim umas facilidades, n? E eu gosto demais! Nele voc vai pra ali,
daqui a pouco voc t aqui ... rpido! E voc consegue estar em
comunicao com as pessoas, as pessoas l de baixo
15
tambm e ... eu
gosto mesmo dele. Eu acho esse hospital assim uma me! Gosto,
gosto bastante! Eu j tive no (cita o nome de um outro hospital) ...
um hospital enorme! Mas, apesar ... o (hospital referido) perto da
minha casa, mas aqui, mesmo o Joo Silva sendo um pouquinho
distante, mais aconchegante! S dois andares, voc d uma rodada
... voc t ... clnica mdica de homens, ortopedia, mulheres ... voc
t assim um mais perto do outro, se precisar de alguma coisa, vai ali
na ortopedia, se eu precisar vou na pediatria, e por a vai, o pessoal
ajudando, dando a maior fora ... muito bom ... gosto desse
hospital!


Mais adiante, a funcionria fala de sua satisfao em poder receber assistncia mdica
no prprio hospital. Diz que naquele dia est muito feliz porque o pessoal da sade
(suponho que se refira equipe de sade do trabalhador) estabeleceu um dia especfico para
os funcionrios e prestadores se tratarem, fazerem suas consultas mdicas, exames, no
prprio hospital.

Tem um dia especfico ... neste dia atende-se o funcionrio e
prestador (...) isto pra gente muito gratificante, n? Porque muitas
vezes voc t trabalhando: ah, eu preciso disso e a corre pra c,
corre pra l ... agora no, a gente j sabe o dia, tudo direitinho, por
exemplo, eu vou fazer um preventivo, ento eu j marco para o dia
que eu to aqui ...

Para esta funcionria, que prestadora de servios e no tem qualquer direito
trabalhista, ter um dia especfico para poder fazer suas consultas e exames parece
significar mais do que a garantia de acesso a assistncia mdica. Trata-se do reconhecimento

15
Refere-se s equipes que trabalham no servio de Emergncia e no SPA.
168
de um direito cidadania dentro do hospital, um direito visibilidade como funcionria,
o reconhecimento de sua existncia.
interessante tambm observar no depoimento desta auxiliar de enfermagem que a
planta fsica do hospital pequeno e circular: (...) voc d uma rodada e ... (...) se
destaca como fator de coeso grupal, facilitando a comunicao e a cooperao entre a
equipe.Tal percepo tambm est presente na entrevista de uma enfermeira, lotada na
enfermaria de pediatria. Falando do seu relacionamento com outros setores e/ou profissionais,
chama a ateno para a facilidade de contato com as equipes de enfermagem das outras
enfermarias, em grande parte propiciada pela planta fsica. Freqentemente trocam ou pegam
emprestado algum material. Destaca a facilidade possibilitada pela planta fsica, circular,
ligando todas as enfermarias no mesmo andar:

Agora a parte de enfermagem a gente est sempre em contato, porque
s vezes a gente precisa de um material que no tem aqui, l tem e a
gente faz uma troca (...) o CTI, a clnica mdica, tudo aqui, n, um
andar s, n? Essa planta tambm ajuda muito, essa planta fsica do
hospital, n? E assim, o relacionamento muito bom, com as
enfermeiras todas, todas, a gente se sente uma famlia mesmo aqui,
porque a gente vive os mesmos problemas, as mesmas carncias ento
a gente se segura uma na outra, n?
Irmanadas em suas carncias, que se comunicam, se transmitem e se misturam,
de uma enfermaria para outra, atravs da planta circular e sem barreiras do hospital, essas
funcionrias parecem idealizar os vnculos existentes entre as equipes, vivendo uma certa
iluso de comunidade onde a solidariedade e a cooperao seriam hegemnicas e,
paradoxalmente, resultantes daquilo que reconhecidamente, inclusive pela prpria direo
do hospital e por outros profissionais - est na origem de uma das piores faces do hospital: a
insuficincia de seu espao fsico para o volume de demanda que atende e a inadequao de
sua planta, com srios problemas de fluxo de pacientes/usurios, materiais e profissionais,
configurando o cenrio de superlotao, caos e descontrole apresentado anteriormente. Ainda
que se considere que parte do depoimento dessas funcionrias se apia em suas vivncias nos
espaos das enfermarias, certamente mais organizados e bem mais tranqilos que os
corredores da emergncia, no deixa de ser surpreendente a nfase que do ao aconchego e
acolhimento que vivem no hospital, pois todas conhecem o espao da emergncia e uma delas
inclusive trabalha l. Portanto, parece que a fora do imaginrio de proteo e segurana,
presente na metfora da me, da famlia ou da casa, capaz de operar uma ressignificao
importante na forma como vivenciam o espao hospitalar, tornando-o no s suportvel, mas
169
desejvel, prefervel a outros hospitais. Um espao onde o que pequeno/precrio vira
aconchegante/acolhedor; onde o que indiscriminado/indiferenciado e confuso torna-se
comunicao/comunho/facilidade de cooperao.
Para outra auxiliar de enfermagem, a imagem do hospital como me no est
associada apenas ao bem-estar e sentimento de acolhimento que, como funcionria, tem ao
trabalhar no hospital, mas tambm ao cuidado, grande dedicao, que os funcionrios, em
sua opinio, prestam aos pacientes. Mas eu gosto muito daqui. Eu acho que isso aqui, como
as colegas falam, uma me, entendeu? Os pacientes chegam aqui, a gente se arrebenta, faz
o que pode!
Uma outra auxiliar de enfermagem, trabalhando h 10 anos na enfermaria de clnica
mdica, solicitada a falar do hospital, mistura, em seu depoimento, sua satisfao em
trabalhar num hospital onde encontra amizade e solidariedade dos colegas, definidos como
uma famlia que a acolheu num momento difcil - e o bom atendimento prestado aos
pacientes, pela boa vontade das pessoas que ali trabalham:

Eu gosto do trabalho aqui, acho que as pessoas aqui trabalham com
muito boa vontade, t, embora s vezes at com ... no vamos dizer
falta de material, mas diminuio de material, mas eles trabalham
com muito boa vontade. Vejo que a alimentao dos pacientes
sempre muito abundante ... e as colegas de trabalho tambm um
pessoal que procura sempre ser amigos (...) Conta que ficou afastada
um tempo, devido a um acidente, e que retornou recentemente at
com um pouco de receio (...) sem saber como que voc vai enfrentar
a vida de novo, n? Mas eu vi que continua aquela famlia ... as
pessoas umas procurando ajudar as outras ... eu acho um bom
trabalho, um bom trabalho mesmo! E esse negcio de falar que o
funcionrio pblico ele ... no faz isso, no faz aquilo, eu acho que
no bem assim no. Voc trabalha em entidades que so
particulares, voc v que a diferena pouca. (...) No sei se porque
eu gosto muito de trabalhar aqui, eu s tenho elogios a fazer. Eu acho
... os pacientes so muito bem atendidos. (Ressalva) Agora eu nunca
trabalhei na emergncia, l embaixo, entendeu? E eu gosto do
trabalho que se v aqui (...) boa vontade para com os pacientes, os
pacientes so sempre bem tratados ... O pessoal s vezes fala: Ah,
hospital pblico! Morreu porque tava no hospital pblico! No
bem assim. Quem t de fora sempre tem a mania de falar isso, n?
(...) T certo que no hospital particular! Voc de repente vai achar
alguma coisa de diferente, tambm eles tm que diferenar em
alguma coisa, n, mas de repente voc v e no tem nada de
diferente mesmo! Eu gosto. Eu trabalho em outro hospital pblico e
trabalho em hospital particular e acho que a diferena mnima.
(...)
170

No mesmo sentido, destaca-se o depoimento de uma das recepcionistas volantes,
contratadas pelo Projeto de Humanizao da Porta de Entrada. (...) porque aqui, com toda a
dificuldade, ns conseguimos dar atendimento com dignidade ... temos mdicos excelentes ...
claro que tem sempre alguns ... mas 90% bom. Embora reconhea as dificuldades
materiais do hospital e o desamparo, especialmente na emergncia, faz questo de ressaltar a
dedicao e o cuidado com que a maioria dos profissionais atende a populao:

Hoje, mais do que nunca, o Hospital est lotado, no tem a
rotatividade necessria ... outra questo: nossos idosos. H muita
gente desamparada, idosos caquticos, desnutridos, desamparados ...
mal-amados ... Idoso e criana so duas situaes que doem muito. A
senhora chega na GE (grande emergncia) e v aqueles pacientes
cheios de escara, com os ossos apontando ... Mais adiante, destaca:
A equipe mdica atende com carinho, com dignidade ... o SPA
tambm. Eu tenho bons olhos para o hospital ... no sei se porque
gosto do meu trabalho e tenho bom relacionamento com a equipe ... O
que eu vejo por a fora, nosso hospital d de dez a zero ... a equipe de
Sbado maravilhosa ... Segunda-feira a equipe dez ... o pessoal da
odontologia ... [Conta o caso de uma criana que chegou com um
corpo estranho no nariz e outra criana com um corpo estranho no
ouvido e que os pediatras, mesmo sem existir a especialidade de
otorrinolaringologia no hospital, conseguiram retirar, com todo o
cuidado. Diz que os mdicos], ... sempre que podem tentam resolver
... (s vezes mesmo sem ter o equipamento adequado) ... do ateno,
conversam ... J rodei todos os dias, noite e dia (todos os plantes): o
pessoal geralmente faz tudo dentro da possibilidade deles. ... o
pessoal da ortopedia ... gente humana ...


Voc v, a gente est to lotado! ... porque no tem cadeira, no tem maca que
chegue ... s vezes tem que atender no cho! (ainda assim, segundo ela, no hospital vm parar
os pacientes que no conseguiram atendimento em lugar nenhum). Paciente que ganha at
um salrio mnimo ... rodam trs, quatro, cinco hospitais e vm bater aqui. A recepcionista
compara o atendimento prestado pelo hospital pblico prximo sua casa com o que
prestado pelo hospital estudado. Segundo ela, l os pacientes recebem apenas um soro ou
outro paliativo.

Aqui, no! Aqui pede exames, interna ... O pessoal fala: Pxa! Mas
o Joo Silva o Pai de Todos! Como que um mdico, em s
conscincia, vai liberar paciente que precisa ser atendido? Paciente
171
sai daqui com exames, com sua receitinha, pega remdio ... s vezes,
vem aqui s para pegar remdio ...

Para esta recepcionista, me parece, a populao vem buscar no hospital muito mais do
que assistncia sade, vem buscar carinho e cuidado. Acho que a populao busca o Joo
Silva at pela ateno que recebe aqui (...) A populao t com o emocional em desequilbrio
(a recepcionista fala do empobrecimento da populao, do desemprego, do agravamento dos
problemas sociais) ... De repente, ele vem na busca de um pouco de ateno tambm, um
pouco de atendimento com dignidade ... de forma humanizada. Observa que, em parte, a
populao procura o hospital pela forma como atendida, pela disponibilidade dos
profissionais para ouvir o paciente:
(...) o carinho deles ... quantas vezes na GE o mdico chega, passa a
mo no cabelo da vov ... Como vai, vov? ... Voc sabe que ela
est parando, est indo embora ... eu s fico vendo. Eu sou macaca
de auditrio deles ... eles pegam no paciente ... pem a mo ...
quantas pessoas vm dizer obrigado, por um momento ... um segundo
...

A imagem do hospital que protege, acolhe e cuida de seus funcionrios, como um pai,
uma me, uma famlia, parece se projetar, assim, sobre o olhar de alguns deles a respeito da
assistncia prestada populao, tornando-os capazes de enxergar e valorizar, na
precariedade, na insuficincia e no drama cotidiano da Porta de Entrada, a ateno e o cuidado
que ainda so possveis.
Um dos enfermeiros da Porta de Entrada, ao ser perguntado sobre o que espera do
hospital, responde: Esse hospital aqui excelente, as pessoas ... tipo uma famlia (...) ento
falta mais recursos, pessoal, salrio pra gente trabalhar com mais tranqilidade. Assim,
antes de reconhecer o que falta, destaca a excelncia do hospital, qualidade advinda de ser
como uma famlia.
O depoimento da supervisora de enfermagem, que destacou os feitos hericos do
hospital, tambm marcante na utilizao que faz da metfora da famlia e da casa: O que
eu encontrei no Joo Silva foi uma grande famlia ... Tem fofoca, mas toda famlia briga. (...)
Tem mdico ruim? Tem. Como toda famlia, tem gente ruim e tem gente boa ... No final do
ano todos esto juntos (na festa de confraternizao), agora temos a festa junina. A
enfermeira fala ento da confiana que os profissionais do hospital tm nos colegas para
172
atendimento mdico, da facilidade de acesso direo
16
e aos colegas. Isso uma famlia,
para mim uma famlia! Em outro momento da entrevista observa: Isto a minha casa e,
como o elefante, que tem um lugar para morrer, se eu pudesse escolher um lugar para
morrer, quero morrer aqui! Esta alegoria foi usada por ela em dois momentos da entrevista.
Uma auxiliar de enfermagem da enfermaria de clnica mdica, encerra um depoimento
sobre os sentimentos contraditrios com relao aos pacientes oscilando do apego ao nojo
utilizando-se tambm da metfora do hospital como lugar onde quer morrer (ou onde quer
morrer trabalhando ali), a despeito de todas as dificuldades: Mas eu adoro este hospital
aqui! Quero terminar os meus dias aqui ...
A imagem do hospital como casa, lugar onde se vive (ou onde se esquece da vida) e
onde se quer morrer, surge logo no incio da entrevista desta funcionria:

At minhas filhas hoje em dia elas falam: Ah! Minha me trabalha
onde ela quer, ela sempre quis e ela gosta. Minha me quando est l
dentro esquece da vida! Eu esqueo at de ir pra casa s vezes! Eu
adoro isso aqui! (...) No tenho pressa de chegar em casa. Tenho
pressa de manh de chegar aqui, sabe? (...) Quando eu chego
atrasada parece que eu errei demais (...) mas eu adoro esse hospital
aqui.

No mesmo sentido, uma auxiliar de enfermagem, com 23 anos de trabalho no hospital,
declara: Nem sei se eu vou conseguir me aposentar. Nem sei! Pretendo, n, mas no sei se
vou conseguir, no. uma vida aqui dentro!
Uma outra auxiliar de enfermagem, da enfermaria peditrica, declara, ao final da
entrevista e diante da perspectiva de completar, no ano seguinte, 30 anos de trabalho no
hospital: Pra mim t tudo tranqilo, foi uma vida, n, aqui dentro ... ento acho tranqilo. E
nem sei se saio, n? Acho que ainda d pra ficar mais um pouco (...) Ficar em casa, na
ociosidade (...) ento eu acho que eu fico mais um pouco (...)
Creio que a utilizao da metfora da famlia produz um deslocamento, na forma de
representao da dinmica grupal, de uma situao de cooperao - na qual, me parece,
predominariam os processos secundrios para a realizao da tarefa, no sentido dado por
Bion (1969) para uma situao de solidariedade ou de um tipo de solidariedade (campo

16
De fato, as duas ltimas gestes do hospital tm sido marcadas pela valorizao de prticas democrticas. Uma
outra mdica entrevistada conta que o acesso ao diretor nunca foi to fcil como tem sido nessas duas ltimas
gestes. Conta que antes era recebida, no mximo, pelo Diretor da Diviso Mdica. Ao longo da pesquisa pude
pessoalmente testemunhar esta abertura, simbolizada na prpria porta de acesso a seu gabinete, s fechada
quando havia alguma reunio ou conversa mais reservada com algum funcionrio.
173
privilegiado dos processos primrios?), na qual haveria uma ligao natural ou
compulsria, produzida pelos laos de sangue que uniriam os irmos ou membros de uma
mesma famlia.
Perguntando-me a servio de qu estaria sendo produzido este deslocamento - ou seja,
qual a funo que a utilizao da metfora da famlia, to recorrentemente utilizada pelos
profissionais do hospital estudado, estaria cumprindo na economia psquica desses indivduos,
em sua relao com a organizao e com os colegas - me ocorreu que talvez se trate de um
mecanismo de defesa no s contra o desamparo, contra a vivncia de
fragmentao/despedaamento, que a vida nas organizaes tambm provoca, mas tambm
uma defesa contra o sofrimento que a constatao cotidiana da quase impossibilidade da
cooperao e da assimitria das relaes de poder entre os funcionrios - provoca.
Sofrimento este tanto maior, a meu ver, quanto mais idealizada e reclamada a cooperao
nos servios de sade, condio alegada para o cumprimento de sua misso, especialmente
para o alcance da to almejada integralidade da assistncia.
A este respeito, interessante a anlise de Enriquez (1989) sobre a ideologia
igualitria que atravessa as instituies teraputicas, e educacionais, (cada um dos
operadores - profissionais, tcnicos ... - exerce, no seu campo, um papel teraputico) onde
ao mesmo tempo se demanda e se nega a possibilidade de cooperao.

Trata-se de cuidar da criana, do adolescente, do adulto em
estado de desamparo, e cada membro deve concorrer para
este trabalho comum.
A cooperao dos iguais pois apresentada como uma
necessidade. Mas assim que colocada, imediatamente
desmentida. (...) Cime e rivalidade vo se manifestar no que
diz respeito s tcnicas e no que diz respeito questo
seguinte: quem o proprietrio do doente?
As instituies tendem a resolver esta questo criando
sesses de trabalho em comum sobre os casos-problema e
sesses de regulao de equipe, tendo por objetivo a
resoluo dos conflitos que poderiam surgir. fazer pouco
caso dos diferentes poderes exercidos pelos diversos
intervenientes: a palavra de alguns (...) pode ter mais peso
institucional do que a de outros (no nosso caso, por exemplo,
a palavra de mdicos sobre a dos enfermeiros ou destes sobre
a dos recepcionistas); a palavra dos antigos (dos fundadores)
sobre a dos novos. (...) Essas reunies, que visam falar dos
problemas, caem no ritual vazio. Os membros da instituio
esto ali para falar e falam. Mas as verdadeiras questes
raramente so abordadas, pois se o fossem, poderiam surgir
174
conflitos que questionariam a segurana e identidade de cada
um. (Enriquez, 1989:91)

Nesta situao, a metfora da famlia alimenta a iluso da doura comunitria. Cabe
lembrar o quanto so frgeis nas organizaes - especialmente nos servios pblicos, onde a
baixa governabilidade dos dirigentes parece ser a regra os dispositivos gerenciais voltados
para o planejamento, para a construo de acordos e projetos coletivos e coordenao dos
trabalhos em equipe. Dejours, ao discutir a problemtica da cooperao, observa: A
dificuldade que impossvel prescrever a cooperao. Sabemos dividir, mas no sabemos
reunir. Ordenar a cooperao como ordenar o amor, numa ordem do tipo: amai-vos uns
aos outros, cooperai uns com os outros. (Dejours, 1999:29).
Para o autor, a cooperao pressupe a confiana, que por sua vez pressupe a
transparncia sobre o real do trabalho, as transgresses ou quebra-galhos e sobre o que
chama de atividade deodntica, isto , a atividade de construo de acordos, normas,
valores etc. (no nosso caso, por exemplo, as atividades de planejamento e organizao do
processo de trabalho em sade) Tal atividade passa por discusses, deliberaes, conflitos,
sendo muito custosa, no plano pessoal, apresentando efeitos desastrosos sobre a mobilizao
subjetiva no trabalho. Assim, segundo Dejours, as pessoas somente se engajam neste tipo de
atividade, com um comprometimento mais durvel, se puderem esperar alguma retribuio.
Tal retribuio se apresenta, para ele, sob a forma especfica do reconhecimento, em duplo
sentido: no sentido de se admitir a contribuio da pessoa para a organizao real do trabalho
e no sentido de gratido. Assim, destacam-se o reconhecimento esperado pelo trabalhador por
parte de seus prprios colegas, em princpio os mais indicados para apreciar a natureza e a
boa qualidade dessa contribuio, bem como o julgamento dos superiores hierquicos (no
nosso caso, do servio pblico, do prprio Estado) sobre a utilidade econmica, social ou
tcnica da contribuio especfica daquele trabalhador.
A organizao potente, protetora e envolvente como uma famlia parece preencher
todos os espaos da vida de muitos funcionrios, que sentem dificuldade de se separar do
hospital. A mesma enfermeira que usou a alegoria do elefante que volta casa para morrer,
fala do quanto difcil para ela se desligar do hospital. Conta que quando est de frias
liga para o hospital com freqncia ou recebe telefonemas de colegas, ou mesmo vem ao
hospital para saber as novidades. Representa esta fuso com a organizao contando
que no hospital costuma-se dizer: Ns pegamos o vrus do Joo Silva, ou ainda com uma
175
metfora usada tambm por outros funcionrios: Isso uma cachaa ... a gente reclama,
mas vicia ...
Este imaginrio de potncia, segurana e proteo/amparo compartilhado por uma
grande parte dos funcionrios sobre o hospital, que os contamina, como um vrus, ou os
faz aderir ao hospital, como uma cachaa, parece ter sua fora retirada de, pelo menos,
dois processos.
De um lado, este imaginrio que possibilita o trnsito, a passagem, entre o hospital
do passado e o hospital do presente - realidades to dspares, to contrastantes, do ponto de
vista das condies materiais e tecnolgicas, mas identificadas, tornadas prximas, como
vimos, no hospital dos pequenos feitos hericos de ontem e de hoje, no hospital que foi e
ainda escola/local de formao e no hospital casa/famlia/colo materno. Unindo o
hospital do passado ao hospital do presente, estas imagens, quase atemporais, como
mitos, se repetindo nas falas de antigos e novos funcionrios, parecem garantir, a cada
um, sua identidade/integridade profissional e seu lugar no hospital (sua prpria
imagem, como profissionais, derivada da imagem de potncia do hospital e seu sentimento de
pertena/filiao quela organizao, quela comunidade).
De outra parte, como conseqncia do anterior, a fora destas imagens de potncia,
proteo e segurana parece residir no fato de serem elas o que sustenta, o que fia ou
avalia, (e ao mesmo tempo serem sustentadas por) um pacto denegativo e um contrato
narcsico
17
entre os funcionrios que, ao negarem a precariedade/as faltas/falhas do hospital,
talvez se defendam do desamparo, da angstia de desmembramento/vivncia de estarem
sentados sobre um barril de plvora que as condies de trabalho no hospital produzem e,

17
No sentido dado por Kas (1997) de alianas inconscientes processos de trabalho psquico que esto na base
dos processos associativos no grupo. Para se associar em grupo, mas tambm para associar representaes e
pensamentos, os humanos no somente identificam-se com um objeto comum e da, igualmente entre eles,
selando tambm um acordo inconsciente segundo o qual, para manter seu vnculo e o grupo que o contm, no
se dar ateno a um certo nmero de coisas: elas devem ser recalcadas, rejeitadas, abolidas, depositadas ou
apagadas. (Kas, 1997:257). Segundo o autor, a anlise dos grupos institudos pe em evidncia uma
conjugao constante entre os pactos denegativos e o que Piera Aulagnier denominou de contrato narcsico. Esse
contrato designa a cada um certo lugar que lhe oferecido pelo grupo e que lhe significado pelo conjunto de
vozes que, antes de cada sujeito, manteve um certo discurso (ideais, valores, a cultura e a palavra da certeza)
conforme ao mito fundador do grupo. Cada sujeito deve retomar este discurso por sua conta por ele o sujeito
fica ligado ao ancestral fundador. Kas chama a ateno para duas polaridades do pacto denegativo: uma
seria organizadora do vnculo e do conjunto transubjetivo. A outra seria defensiva. De fato, cada conjunto
particular organiza-se positivamente sobre investimentos mtuos, sobre uma comunidade de ideais e
crenas,sobre um contrato narcsico, sobre modalidades tolerveis de realizaes de desejos ... Cada conjunto
organiza-se tambm negativamente sobre uma comunidade de renncias e de sacrifcios,sobre extines,
rejeies e recalcamentos, sobre um deixado de lado e sobre restos. (Kas, 1997:265)
176
ao mesmo tempo, negam sua prpria precariedade, suas prprias faltas, imersos numa certa
iluso de auto-suficincia narcsica, que o imaginrio de potncia do hospital lhes empresta.
Haveria algo de mortfero e ao mesmo tempo de vital neste imaginrio que, se por
um lado, como um vrus ou uma cachaa, pode contaminar e adoecer o olhar, turvando a
viso e anestesiando/ inebriando as percepes sobre a realidade dramtica do cotidiano do
hospital, por outro lado, tambm como um vrus ou uma cachaa, contagiaria os sujeitos de
entusiasmo, mantendo aquecidos (febris?) os corpos para as tarefas mais desgastantes e
aceso o desejo para com o trabalho numa realidade to adversa?
De todo modo, a despeito de sua fora, como vimos, tais imagens parecem apenas em
parte cumprir uma funo de tranqilizao psquica perante as angstias de desintegrao e o
desamparo que a realidade de um hospital pblico de emergncia provavelmente produz no
psiquismo dos que ali trabalham. Alguns demonstram seus temores com relao a uma
populao potencialmente agressiva (o que ser visto adiante), sua sensao de estarem
sentados em um barril de plvora. Outros falam claramente da desiluso para com o
hospital, onde no mais encontram o amparo da coeso grupal ou de um chefe, ou no mais se
sentem nutridos pelo hospital - de onde no se tem nada mais para tirar. Outros, como
veremos a seguir, tentam fazer um diagnstico mais crtico da realidade do hospital,
apontando mais limites e problemas, e uns poucos chegam a apresentar uma viso totalmente
ctica, desiludida (ressentida at) com relao a possibilidades de mudana.
Assim, a despeito de sua fora e dominncia, o imaginrio de potncia, proteo e
segurana do hospital no um imaginrio monoltico. O reconhecimento de alguns
problemas considerados estruturais, como a insuficincia e inadequao do espao fsico
para o volume de demanda atendido, a falta de pessoal e a falta de determinados recursos
tecnolgicos, est presente em grande parte das falas. Este hospital das insuficincias ou
carncias mais facilmente visvel (e pronuncivel) nos vrios depoimentos, situando-se,
muitas vezes, lado a lado, num mesmo discurso, do hospital potente e acolhedor. No entanto,
aquilo que realmente parece ser o que negado (o hospital do descuido e do descaso), apenas
s vezes insinua-se em meio aos discursos de potncia (ou de resignao) dos funcionrios,
ou, mais raramente ainda, irrompe, de forma mais abrupta, produzindo um corte, no conjunto
das falas, mostrando-se anlise sob a forma de um outro imaginrio, quase que polar, com
relao ao primeiro.


177
4.1.3 Carncia crnica e incerteza cclica: do hospital das insuficincias e do que possvel
ao hospital da precariedade, da impotncia, do descuido e do descaso

De todos os problemas ou deficincias do hospital, o mais facilmente identificado - e o
mais recorrente - diz respeito sua pequena rea fsica e sua inadequada diviso, face ao
volume crescente de pacientes atendidos diariamente.
Um antigo pediatra do hospital d o seguinte depoimento sobre seu funcionamento:

Olha, o hospital funciona ... ele teria que ter ... ... teria que ser
maior, as instalaes fsicas j esto pequenas, pelo aumento da
populao, pelo aumento do nmero de atendimentos, o hospital j
est pequeno. Aumentou o nmero de profissionais atendendo mas,
ainda ... ainda poderia ser maior, mas as instalaes fsicas mesmo
j esto pequenas ... o pronto-socorro, ele teria que ser ... teria que
ser aumentado (...) melhorou com relao ao que era antigamente,
mas mesmo assim ainda est deficiente. A localizao, por exemplo,
do SPA no boa, porque fica no meio do ptio onde entram os
carros, onde entra a ambulncia ... mas no tem outro local pr voc
botar o SPA ... teria que ser, teria que ser feito obras ... o ideal seria
que toda a administrao do hospital estivesse no segundo andar, ou
num terceiro andar e ... e o pronto-socorro todo na parte de baixo ou,
como no (cita o nome de outro hospital de emergncia do Rio de
J aneiro) - o pronto-Socorro todo no primeiro andar, sem ser no trreo
, pra dificultar a entrada dos acompanhantes, porque ... uma
coisa difcil, s vezes, chega uma pessoa passando mal e vem trs,
quatro acompanhantes e que s vezes tumultuam quando um caso
grave realmente. Mas o hospital ainda consegue funcionar
razoavelmente bem, mas a demanda, o nmero de atendimentos t
aumentando, o nmero de profissionais no aumentou, no aumentou
proporcionalmente, e as instalaes fsicas ficaram estveis, no
aumentaram, h cerca de quinze anos atrs, vinte anos atrs so as
mesmas instalaes. Apenas mudou de nome, mas as instalaes so
as mesmas de vinte anos atrs, vinte e cinco anos atrs. Desde 7,7
quando eu entrei aqui, o Pronto-Socorro isto a, no aumentou
absolutamente ... quer dizer, houve uma pequena obra, mas no
aumentou consideravelmente o espao fsico do atendimento.

Um dos mdicos da enfermaria de clnica mdica menciona um projeto antigo de
construo de mais um andar, porque o hospital no tem mais para onde crescer ...
Um cirurgio, plantonista do Servio de Emergncia, destaca como um dos principais
problemas do hospital o volume muito grande de atendimentos, acima da capacidade do
hospital, sobrecarga gerada no apenas pelo aumento da populao mas pela deficincia da
rede pblica: O hospital estruturalmente, fisicamente, no acompanhou este aumento ... at
178
que a direo se esfora, coloca mais mdicos ... mas no tem acomodao ... os problemas
do hospital so mais espao fsico e demanda maior do que a gente pode suportar ...
A superlotao da emergncia uma queixa comum. Um dos enfermeiros da Porta de
Entrada queixa-se da falta de estrutura fsica do SPA e da Emergncia.No tem lugar pra
colocar o soro ... pendura nas janelas, nas grades. O corredor fica lotado ... Mais adiante
queixa-se tambm do descontrole com relao ao acesso e circulao de pessoas: (...) tem
os que entram aqui pelo lado (refere-se entrada de pacientes que vm trazidos pelas
ambulncias) ... populao de rua, alcolatras, politraumatizados ...
A insuficincia de alguns recursos de diagnstico e terapia e tambm a inexistncia de
algumas especialidades mdicas tambm recorrente nas falas, como j vem sendo
observado. Assim, no incio da pesquisa, vrios entrevistados se referiam falta de um
tomgrafo e de neurocirurgies recursos que, mais de um ano depois, chegaram ao hospital.
A falta de otorrinolaringologistas, oftalmologistas, cirurgies vasculares e de trax tambm
costuma ser apontada. Uma enfermeira, referindo-se especialmente falta de neurocirurgies
e de cirurgies vasculares, observa: De um modo geral o hospital funciona bem e atende
bem populao. O hospital s no funciona do pescoo para cima e da cintura para baixo.
A comparao com outros hospitais, especialmente da rede privada (com melhores
condies materiais e tecnolgicas) inevitvel e tambm est presente em vrias falas. Um
cardiologista, plantonista da emergncia, fala assim sobre seu trabalho: um trabalho que
envolve muito jogo de cintura. Eu costumo dizer: eu trabalho no Barra Dor e no Silva Dor.
No bsico, d para fazer .... Ainda numa perspectiva de comparao, queixa-se da falta de
atualizao dos clnicos que, em sua opinio, muitas vezes adotam condutas teraputicas
ultrapassadas e tambm destaca o excesso de demanda, face ao nmero limitado de
profissionais e de leitos: Meu problema a sobrecarga. Os pacientes ficam muito tempo
internados, tanto no CTI quanto na enfermaria. Resumindo sua viso sobre o hospital,
conclui: Foi acima das expectativas e abaixo do que eu queria. Cheguei depois das
reformas e encontrei um hospital bem mais estruturado. Mas logo observa, provavelmente
tendo a rede Dor como referncia: Eu queria uma unidade coronariana.
Outro mdico, cirurgio, tambm conta que trabalha em outro hospital da rede Dor,
de segunda quinta-feira e, na sexta-feira, no hospital estudado. Fala dos contrastes. Acha
que consegue suportar trabalhar ali na emergncia, h tantos anos, porque cirurgio. Em sua
explicao, o cirurgio suporta mais que o clnico o trabalho em condies to adversas
porque seu trabalho depende menos dos outros e do Estado. , segundo ele, um trabalho
179
mais pontual garantidos o material mnimo necessrio para a realizao das cirurgias. O
clnico sofre mais com a presso da demanda, por causa de uma rede que no funciona ....
Refere-se aqui aos casos de doentes crnicos que chegam na emergncia descompensados
(hipertensos, diabticos), por no serem atendidos pela rede bsica.
O hospital do bsico que d para fazer, como o definiu o cardiologista
anteriormente citado, ou o hospital do apesar de tudo, d para fazer alguma coisa , como
avalia o cirurgio acima, o hospital do possvel, do que possvel em meio s
insuficincias e adversidades. Tem-se trabalhado, dentro do possvel, o melhor que se pode,
n?, observa uma antiga mdica, clnica geral, da enfermaria. Em algumas falas, esta
imagem de reconhecimento do trabalho relativamente bem feito aparece junto com o
reconhecimento do quanto ainda se tem a fazer, do quanto ainda preciso melhorar, por
referncia, por exemplo, rede privada: Silva Dor a nossa meta!, como disse uma das
autoridades do nvel central da administrao qual est subordinado o hospital, em discurso
proferido na cerimnia de aniversrio do hospital. Ou, como a mesma mdica clnica acima
citada complementa: O desafio que a gente v sempre tentar melhorar, n, quer dizer, se a
gente olha para trs a gente v que j melhorou bastante, mas a gente sempre quer mais, a
gente sempre acha que t pouco.. Menciona ento o tomgrafo, que o hospital ainda iria
receber, e a necessidade de plantonistas para a enfermaria.
Em outras falas, no entanto, a imagem do hospital do possvel parece ganhar os tons
de uma resignao ou acomodao, uma incapacidade de crtica do presente e de formulao
de um projeto para o hospital (ou incapacidade de desejar), como se pode perceber na fala de
uma pediatra, tambm antiga funcionria, ao ser perguntada sobre os desafios para o hospital:

Acho que aqui no tem muito desafio no. Acho que o bsico a gente
faz direitinho, ... o que o povo aqui precisa disso que a gente d,
o atendimento. Muita gente vem aqui ... s vezes a gente d alta e
eles no querem ter alta at porque comem aqui direitinho ... Acho
que aqui no tem desafio no. O que o hospital se prope a gente faz
direitinho.

Para esta mdica, as insuficincias, precariedades, impossibilidades do hospital,
parecem perder importncia face situao de extrema carncia do povo ali atendido, para
quem, a seu ver, o atendimento bsico, feito direitinho, e a comida, regularmente
oferecida, o que basta.
180
interessante observar, no entanto, que os discursos de minimizao ou negao
das insuficincias so facilmente minados por uma situao de carncia que parece crnica,
que se desloca ou deslisa de determinados componentes da assistncia hospitalar para
outros - como disse uma das auxiliares de enfermagem anteriormente citadas, sempre tem
uma precariedadezinha (...) quando no no material na medicao, quando no isso o
profissional que est faltando (...) e que se acumula, irremediavelmente. A fala de uma
outra auxiliar de enfermagem, com 12 anos de trabalho no hospital, exemplar deste
processo: Aqui no muito incompleto, no. Faltam pouquinhas coisas. So poucas coisas,
mas a vai se tornando grande, grande, grande ...
O depoimento desta funcionria tambm permite identificar, em meio s imagens de
carncia, outro elemento bastante freqente no cenrio cotidiano dos servios pblicos de
sade e que parece ser, igualmente, fonte de sofrimento para os funcionrios, mais um
componente de seu desamparo. Trata-se da incerteza quanto s condies de trabalho,
quanto continuidade de projetos e continuidade do prprio funcionamento do
servio e tambm quanto situao funcional/salarial. Mazelas publicamente conhecidas
da administrao pblica (como a morosidade dos processos, a ineficincia e incompetncia
gerencial, a utilizao da mquina pblica para fins polticos/eleitorais e at mesmo o desvio
de recursos, entre outras) associadas no priorizao histrica do setor sade na alocao
dos recursos pblicos, so responsveis, com freqncia, pela interrupo na prestao de
servios, pela descontinuidade do abastecimento, pela no reposio de estoques, pela
interrupo ou atraso no pagamento de contratos de prestao de servios bsicos, como
manuteno de equipamentos, alimentao, limpeza, segurana, e at mesmo contratos de
obras, e tambm por atrasos no pagamento de servidores e prestadores de servios de um
modo geral.
Neste sentido, em sua entrevista, a auxiliar de enfermagem faz a seguinte observao
sobre o CTI infantil que seria construdo:

Vo fazer agora essa U.I. aqui, tambm. No sei se vai funcionar,
mas que j teve um projeto
18
(...) o CTI era aqui. O projeto foi pra
isso, mas no fizeram! Pra, n? Sempre tem alguma coisa que
pra. Do mesmo modo, observa um antigo pediatra do hospital: (...)
eu espero que esta inaugurao do CTI no seja uma bomba de efeito

18
Refere-se a uma obra realizada s pressas, por uma das administraes anteriores. O CTI no chegou a
funcionar porque, segundo depoimento de outra enfermeira aqui j registrado, esqueceram-se de construir uma
rea para expurgo, banheiro e sala para mdicos.
181
retardado, no sentido de voc ter o CTI e no ter profissional ...
porque ... ns at ... a direo do hospital sabe disso, e eles tambm ...
ns no temos nenhuma condio tcnica de assumir um CTI infantil,
a gente no faz isto. Eu no sou ceteista ... ... ningum aqui
trabalha em CTI (...) Observa que espera que seja garantido o
pessoal, os intensivistas, e na quantidade adequada, levando em conta
frias, afastamentos, (...) pois uma vez montado o CTI, a
assistncia no pode ser interrompida.


Assim, carncia crnica dos servios pblicos de sade soma-se a incerteza
cclica (sempre tem alguma coisa que pra ...), que igualmente assombra esses servios,
compondo o quadro de precariedade e desamparo do hospital estudado. Ao longo da pesquisa,
pude presenciar pelo menos dois perodos intercalados em que o pagamento dos salrios dos
chamados prestadores de servio sofreu um atraso de cerca de trs meses, em cada vez. Logo
no incio da pesquisa, o hospital sofria, quase simultaneamente, com a interrupo do
fornecimento de alimentao para pacientes e funcionrios, dos servios de vigilncia e
tambm de limpeza. Em todos os casos, por atraso, pelo nvel central da administrao, no
pagamento dos fornecedores/prestadores. O endoscpio estava quebrado havia mais de dois
meses, na dependncia do nvel central da administrao providenciar o conserto. O
tomgrafo, to ansiosamente aguardado pelo hospital, havia sido adquirido pelo nvel central
ainda no primeiro semestre de 2002. Levou vrios meses para ser entregue e, depois de
entregue, outros muitos meses para ser instalado, na dependncia de obras para adequao das
instalaes conforme especificaes tcnicas. S comeou a funcionar, de fato, no incio de
2004.
Uma supervisora de enfermagem destaca o problema dos contratos: Estamos sem
Vigilncia h quase um ms. A faxina que hoje trabalha a foi pega no tapa ...(refere-se a
pessoas sem treinamento para as tarefas de limpeza hospitalar, recrutadas s pressas). Em
outro momento de sua entrevista, volta a falar do problema da suspenso do contrato com a
firma de vigilncia: Hoje temos maqueiros como vigilantes. A ltima vez que chamamos a
patamo (polcia militar) disseram que tem mais bandidos na rua!. Na mesma poca,
uma assistente social da Porta de Entrada, prestadora de servio, queixa-se de que os salrios
dos prestadores j estavam atrasados havia mais de dois meses, indo para trs .... Uma
outra assistente social comenta assim a suspenso do fornecimento de alimentao para
funcionrios e pacientes, por falta de pagamento: um desrespeito ao teu paciente, ao
profissional (...) ele no obrigado a comer lavagem! (Esclarece que em funo da
182
suspenso do fornecimento pela empresa contratada, a comida estava sendo fornecida
atravs do sistema penitencirio). Um enfermeiro da Porta de Entrada, na mesma poca,
demonstra sua ansiedade decorrente da incerteza sobre a situao da alimentao e as
condies de segurana: Estamos na presso hoje: ser que vai ter almoo? (...) Entra e
sai qualquer um a qualquer hora. Voc sai para trabalhar e no sabe se volta ... Naquela
semana, uma mdica pediatra do SPA havia sido agredida fisicamente pelos responsveis de
uma criana. O assunto foi comentado por mais de um dos entrevistados.
Mesmo em pocas de prestao regular dos servios de vigilncia, a sensao de
insegurana no hospital no desprezvel. A presso da demanda, a superlotao, e at a
inadequao da planta fsica,que no permite uma organizao adequada do fluxo de usurios
e profissionais como j foi observado, so ingredientes do cotidiano do hospital presentes nas
situaes de ameaas e mesmo de agresses fsicas a que esto expostos os profissionais. Um
outro enfermeiro da Porta de Entrada queixa-se do risco representado pela falta de
estrutura do SPA: (...) s tem uma porta. Se algum invadir no tem segurana (...) uma
vez as doutoras ficaram presas l dentro ... s com o celular para falar com a direo do
hospital ... Uma assistente social tambm se queixa da inadequao da planta fsica do SPA
e da inexistncia de um telefone em suas dependncias, comprometendo a segurana dos
profissionais que ali ficam ilhados. Diz que a populao no entende quando o mdico
tem que ir embora, quando encerra seu planto. Conta que j quiseram linchar um mdico.
Uma mdica, recentemente concursada, trabalhando h pouco mais de um ano no
hospital, fala com alvio de ter conseguido sair da emergncia, onde se achava mais exposta
agressividade da populao, e estar trabalhando na enfermaria. A imagem que utiliza para
expressar seu medo bastante forte: Se um dia chegar, sei l, um maluco e der tiro em todo
mundo ... acho isso totalmente plausvel de acontecer! Em hospitais acontece ... infelizmente
o perigo est em todos os lugares. Na enfermaria, apesar de relativamente mais protegida,
diz que tambm se sente insegura. Refere-se recente interrupo dos servios de vigilncia,
por cerca de dois meses e diz que, mesmo com o servio normalizado, (...) de vez em quando
aparecem pessoas estranhas na enfermaria, fora do horrio de visitas ... Conta um caso,
que lhe foi contado por uma outra mdica, de uma falsa auxiliar de enfermagem que ficou
trabalhando por bastante tempo na enfermaria. Queixa-se tambm do controle precrio dos
crachs feito pelos vigilantes, que tambm s vezes no esto nos seus postos. Por outro lado,
reconhece o quanto esses vigilantes so frgeis ou impotentes ante o poder dos bandidos, do
crime organizado, do narcotrfico. Menciona o caso de um vigilante que havia sido
183
assassinado, fazia pouco tempo, em outro hospital no Rio de J aneiro, baleado por bandidos
que invadiram o hospital para resgatar outro bandido que estava internado.
Assim, sensao de incerteza cclica com relao ao fornecimento de insumos,
prestao de servios e ao pagamento de salrios, soma-se no apenas a insegurana cotidiana
que o contato com uma populao excluda, maltratada, desassistida e, portanto,
potencialmente agressiva, suscita, como a inevitvel exposio (para um servio portas
abertas 24 horas) extrema e aparentemente incontrolvel violncia que assola a cidade.
Trata-se de uma situao que pe a prova, diariamente, o imaginrio de potncia, proteo e
segurana que paradoxalmente se construiu sobre o hospital, com toda sua histria de
precariedades, e tambm paradoxalmente parece resistir, paralelamente s imagens de
incerteza, insegurana e descontrole do presente.
A imagem de descontrole tambm surge associada, embora em poucas falas,
depredao/espoliao a que o hospital, como tantos outros servios pblicos,
constantemente submetido. Uma mdica da emergncia queixa-se dos furtos constantes de
material e equipamentos e cita especificamente o furto de aparelhos de presso, que no
podem mais ser deixados nos consultrios. Uma enfermeira supervisora queixa-se da empresa
encarregada da lavagem de roupas. Gostaria que o hospital tivesse sua prpria lavanderia.
Conta que cansam de comprar lenis novos que vo para a lavanderia e no voltam.
Voltam lenis velhos, s vezes de outros hospitais. Diz que os novos s voltaro quando
estiverem esfarrapados, aps usados, segundo ela, pelas casas de sade particulares.
Em poucos depoimentos, as imagens das insuficincias e da precariedade - que em
alguns discursos parecem conviver, lado a lado e pacificamente, com as imagens de potncia
do hospital cedem lugar, todavia, a um conjunto mais consistente de representaes,
metforas e outras figuras que remetem impotncia, ao imobilismo, ao nada a fazer,
impossibilidade de mudana ante os muitos problemas sofridos pelo hospital.
Um antigo pediatra, a despeito de seu investimento no hospital - que o faz
concretamente dedicar muitas horas de trabalho no apenas assistencial, mas com funes no
remuneradas de coordenao e assessoria direo - utiliza-se repetidamente da imagem de
uma estrutura arcaica e viciada para se referir impossibilidade de mudar a realidade do
hospital.

Agora, o hospital, eu gosto muito de trabalhar, mas eu acho que
uma estrutura totalmente arcaica, viciada, no reciclada. No se
adaptou aos tempos, entendeu? um hospital que sofre (nfase), com
184
o tamanho dele, porque a populao quintuplicou nos ltimos
quarenta anos e o espao fsico o mesmo. Ento eu acho que a gente
sofre em funo dessas coisas todas.

Logo adiante, complementa, utilizando-se da imagem de modernidade e eficincia
administrativa que o senso comum atribui aos hospitais privados, em contraste com a
morosidade, ineficincia e obsolescncia da estrutura e dos processos gerenciais atribudas
aos hospitais pblicos:

Eu falo que ele viciado porque eu acho que a estrutura pblica dele
tem que ser mudada. Isso hoje em dia uma empresa, eu vejo o
hospital como uma empresa ... e que vende um servio e que recebe
por isso. Ento ele recebe recursos em funo do que voc faz aqui
dentro, do que voc consegue ... administrar aqui dentro. E eu acho
que a gente tem uma dissociao muito grande com relao ao que
acontece l fora, nos hospitais privados. Uma outra estrutura, um
pouco mais cruel que a nossa, a nossa um pouco mais paternalista
... mas a gente sucumbe um pouco porque a gente no tem o dinheiro
para manter isto ...

Fala da necessidade de gerar mais recursos atravs de uma melhor administrao,
melhor utilizao dos recursos disponveis giro de leito, medicao, aes de
promoo/preveno. Ento voc tem um SPA que t tendo 200 pessoas e eu no consigo
fixar ele em lugar nenhum ... quer dizer: este doente vem e volta pra c o tempo todinho ...
(Refere-se necessidade de garantir a vinculao ou adscrio da clientela rede bsica)
Queixa-se de que o nvel central s quer nmeros em detrimento da qualidade. Fala do
excessivo nmero de atendimentos no SPA e no ambulatrio, sem condies de atendimento.
Queixa-se da estrutura arcaica, que dificulta o encaminhamento de solues, e do imobilismo,
da incapacidade de reao dos profissionais, da incapacidade de mudana:

Vejo tambm que a gente fica inerte, porque voc tem, como eu falei,
a estrutura, para mim ela arcaica, que voc tem que dar tantos
passos para voc conseguir chegar a uma coisa ... que o processo se
dilui ou se perde ou voc simplesmente se desinteressa no meio do
caminho. (...) Gosto do trabalho, no fao corpo mole aqui, assumo
um monte de coisa aqui dentro, quero ver melhorar, mas muito
difcil voc melhorar com uma estrutura que j est viciada. Eu achei
que na poca da terceirizao a gente tivesse aprendido alguma coisa
e fosse modificar, mas no aprendemos exatamente nada (...) eu acho
que a gente no consegue aprender nada, eu achei que (quando) a
gente perdeu o hospital e recuperou de novo a gente fosse pensar
185
diferente, mas a as mesmas vaidades, aquele mesma coisa, tudo
continua do mesmo jeito ... t melhor em algumas coisas, eu sei que
a antiga diretora (...) (cita seu nome) e o (cita o nome do atual
diretor) ... o pessoal tenta s vezes modificar alguma coisa, algumas
coisas melhoraram, houve alguma integrao, mas basicamente no
conseguiu mudar exatamente nada (...) porque tem coisas que no
dependem daqui, dependem do (...) (refere-se ao nvel central da
instituio qual o hospital est vinculado) mas tem muita vaidade
nisso tudo e pouco interesse.

A impotncia em seu discurso se remete falncia de um sistema de sade que no
consegue garantir o acesso a uma rede bsica, ambulatorial, com aes de preveno e
promoo sade, tratando paliativamente uma populao cujos problemas de sade tm
origem em carncias e problemas sociais muito mais amplos:

Eu vejo uma populao sendo tratada sintomaticamente. S. Voc
sabe tambm que no s problema mdico. Tem todo um problema
social a. No adianta eu tratar, ele volta para o mesmo lugar (...)
(fala da falta de alimentao, da desnutrio das crianas) Eu acho
que um pouco brincadeira de sade aqui o que a gente faz (...) fica a
populao toda flutuando aqui em volta, vem aqui e sai, vem aqui e
sai (...).

imagem do hospital que acolhe e ampara seus funcionrios, este mdico ope a de
um hospital mais ainda, a de toda uma administrao pblica que no enxerga seus
funcionrios, no conhece seu estado de sade e nem suas necessidades de cuidado. D o
exemplo de um antigo funcionrio do registro que morreu fazia pouco tempo. Conta que
passavam diariamente por ele e viam que, a cada dia, ele estava lendo com o papel mais
prximo da vista e nunca ningum parou para perguntar porqu. A gente passava todo dia
por ele e ele estava lendo assim (imita o gesto de trazer o papel bem prximo aos olhos).
Nunca parou: Por que? O que que ele tem ? O que que no tem? Tem recursos? Se o
processo j progressivo, por que ele ainda est trabalhando? Ser que ali na recepo era
o melhor local para ele? (...) Diz que recentemente que veio saber que o funcionrio era
diabtico. Conta tambm o caso de uma outra funcionria que vinha trabalhar com seqela de
um AVC (acidente vascular cerebral) e que, sempre que podia, fugia do servio.

Funcionrio entra no (refere-se ao nvel de governo ao qual pertence a
administrao do hospital), faz 1 exame admissional. Fica 35 anos ...
nunca mais ... o (refere-se novamente ao respectivo nvel de governo)
no sabe qual o nvel de sade dele (...) morre 35 anos depois e no
186
querem nem saber. A gente no consegue saber nem os nossos
funcionrios que esto na biometria por que esto na biometria!
19
Voc v de tudo: voc v gente que est na biometria porque tem
incapacidade, voc v gente sem incapacidade, voc v gente que no
estava na biometria e, no dia em que a gratificao foi liberada, foi
para a biometria
20
, voc v gente trabalhando sem condies, voc v
gente precisando ser readaptada. S que a gente circula por isso tudo
e a gente olha, aquele olha e no enxerga nada. A gente olha e
no enxerga exatamente nada! Coisas simples, assim, voc vai ver
uma maca passando com uma caixinha desse tamanho (o mdico faz
o gesto com a mo para indicar o tamanho bem pequeno da caixa).
Aquela maca t carregando aquela caixa. Ento voc olha ... todo
dia aquilo, mas a gente no se preocupa em comprar um carrinho
pequeno, alguma coisa, para carregar aquela caixa. (...) mais fcil
no ver.

O depoimento deste pediatra parece mostrar no s a impotncia, a imagem da
impossibilidade de mudana que uma estrutura arcaica e viciada traduz, mas a cegueira, a
apatia - na linguagem de Campos (1994), a apatia burocrtica que impede que os
funcionrios e suas necessidades, assim como outros problemas do hospital, sejam vistos,
reconhecidos e enfrentados.
Especialmente marcante, todavia, a entrevista de uma mdica, uma ortopedista, que
parece estar totalmente tomada pelo imaginrio da precariedade, da impotncia, do descuido
e do caos, incapaz de reconhecer qualquer aspecto positivo no funcionamento do hospital. Na
poca da entrevista, trabalhava havia pouco mais de um ano no hospital como funcionria
concursada, mas antes do concurso j havia trabalhado ali como prestadora de servio.
Comea falando de si. Diz que embora seja mdica tem a viso gerencial. Diz que fez
cursos na rea de gesto e queixa-se de que esta formao no valorizada, no reconhecida
no servio pblico. Acha que o grande problema da maioria dos hospitais gerencial.

Por exemplo, amanh eu passo visita aqui sozinha em 50 pacientes.
Voc acha que d? J falei com a direo, j falei com o CRM, j
falei com o sindicato ... Sabe o que que foi feito? Nada.
Absolutamente nada. E que motivao eu vou ter, para um paciente
que eu sei que vai ficar mal visto? Eu no fiz medicina pra isso! Ento

19
No jargo do funcionalismo, estar na biometria estar licenciado para tratamento de sade.
20
O mdico se refere aqui a uma situao bastante comum, e perversa, a que eram submetidos os funcionrios
at pouco tempo atrs. Quando precisavam se licenciar para tratamento de sade, deixavam de receber as
gratificaes que no eram incorporadas aos salrios. Com isto, tentando evitar uma drstica reduo nos seus
vencimentos, muitos funcionrios iam trabalhar doentes e at morriam em servio. Depois que a gratificao
foi liberada, isto , continuou sendo paga durante a licena para tratamento de sade, muitos foram os pedidos
de licena.
187
tem alguma coisa errada nesse link a, entendeu? No d pra ter
palestra aqui sobre qualidade de vida, quando voc no fala em
valorizao pessoal. Isso hipocrisia! As pessoas vm aqui de costas!
No tm nenhuma vontade de vir! Eu j estou com vontade de
abandonar! Porque eu acho que o que eu estou fazendo aqui no
medicina. O que eu estou fazendo aqui uma palhaada! Eu estou
enganando o paciente.

Queixa-se que logo aps ter sido admitida, aps o concurso, ficou dois meses sem receber e
at aquele momento no haviam lhe pagado.

Isso um desrespeito com o profissional. Que motivao voc vai ter?
(...) Antes de eu ser mdica daqui eu j fui prestadora de servio aqui.
E j ouvi uma srie de desaforos (...) prestador que no serve pra
trabalhar a gente manda embora (...) o dia em que eu fui embora,
como prestadora, foi porque eu ouvi desaforo ... da direo. Falei:
Olha, s volto aqui depois que eu tiver concursada. Fiz concurso e
passei. Isso mudou alguma coisa?


surpreendente o vnculo mantido por esta mdica com o hospital, onde se sente to
maltratada e para onde volta, aps o concurso. Quando perguntada sobre o porqu de ter
escolhido o hospital no concurso responde:

Porque um dos menos longe, n? Porque tudo to longe, n? E
porque eu falei que voltaria. Eu no sou de correr dos desafios. S
que malhar em ferro frio. Infelizmente malhar em ferro frio! Voc
quer fazer as coisas, voc no tem como! Voc no v esquema de
parceria, voc no v um comprometimento real. Ningum escuta o
cliente interno aqui! Ningum nunca me perguntou se eu estou feliz no
meu trabalho! Todo mundo escuta o mendigo que passa na rua e que
precisa de atendimento. Mas o cliente interno ningum escuta! Que
gesto essa? Que gerncia essa? Que prmio de qualidade esse
que ele recebeu? Pra mim, isso hipocrisia!

A demanda por escuta/cuidado e o ressentimento pelo no reconhecimento de seu trabalho so
centrais em seu depoimento e parecem guiar seu olhar sobre o hospital.
A mdica reconhece que os problemas que aponta no so exclusivos do hospital
estudado, mas dos servios pblicos de um modo geral, mas veemente no modo como
denuncia os problemas, especialmente quando se refere precarizao do trabalho,
desvalorizao dos servidores e ao descaso com que so tratados pelo poder pblico.

188
Voc no pode chegar para uma pessoa que ganha duzentos reais ou
quatrocentos reais e dizer que ela no tem direito a ter umas frias,
como so os prestadores de servio (...) ! Isso um absurdo! Um
maqueiro, um gesseiro, voc fica dois meses sem pagar. Como essa
pessoa vem trabalhar? (...) um auxiliar de enfermagem, que trabalha
aqui, que nem um cachorro, trinta e seis horas por semana. Ganha
quinhentos reais. Em compensao, um lixeiro ganha oitocentos! (...)
Um mdico ganha mil e duzentos reais. Um lixeiro, no prximo
concurso, vai ganhar mil e trezentos ... (...) as pessoas s dizem o que
voc tem que fazer: eu tenho que fazer ambulatrio, eu tenho que
operar, eu tenho que ver a enfermaria ... ainda queriam que eu
participasse da Comisso de Pronturio com vinte e quatro horas
semanais! ... Isso impossvel! (...) Os deveres so sempre bem
explcitos. Mas ningum te escuta! Ningum te diz qual seu direito!

Diz que est muito desmotivada e com grande tendncia a pedir demisso do servio
pblico. Quando observo que ela no se sente reconhecida, valorizada, ouvida, me responde:
Voc no sente vontade de levantar para trabalhar! A maioria das pessoas aqui reza pra
acontecer alguma coisa pequena, tipo: torcer um dedo, quebrar um dedinho, pra ficar
afastado! Todo mundo gosta mais de ficar afastado do que trabalhar. Isso valorizao de
pessoal? (...)
interessante observar que a imagem de no sentir vontade de levantar para trabalhar
j havia sido usada por uma assistente social da Porta de Entrada, ao comentar as dificuldades
cotidianas do hospital. No entanto, o depoimento desta mdica parece conter um grau
extremamente elevado de sofrimento e adoecimento pelas condies adversas do trabalho.
como se condensasse, nesta entrevista, todas as queixas dispersas nos discursos de outros
funcionrios. Queixa-se de ter que cancelar cirurgias por falta de lenol, queixa da qualidade
da comida servida aos funcionrios e, novamente, do atraso dos salrios dos prestadores. Fala
da sobrecarga de trabalho, especialmente porque outros colegas no cumprem horrio. (...)
Eu cumpro o meu! No justo eu ficar sobrecarregada por um problema do sistema! E quem
perde com isso no sou eu, no! o paciente! (...) Tem gente hoje sendo operada com 2
meses de fratura! desumano! Voc t criando uma fbrica de monstrinhos aleijados!
Queixa-se de que atendem pessoas de tudo quanto parte e acima da capacidade do hospital.
Queixa-se do clientelismo poltico, das indicaes de pacientes a pedido de polticos. Pra
mim, pode ser filho do Fernando Henrique. Eu vou tratar exatamente da mesma forma. Eu
no vou passar uma pessoa que conhecida de algum na frente de uma velhinha, que tem 80
anos e que pode morrer se demorara a operar.
Sua demanda por escuta e por cuidado se destaca em seu depoimento.
189

A populao, ela ... como ... como eu estou te dizendo, existe um Fala
Cidado, uma Ouvidoria para eles, eles s vezes eles so at
agressivos! Porque eles se sentem cheios de razo, mas eles no
sabem o que a gente est passando aqui. Eu j ouvi muito desaforo
naquele ambulatrio! (...) ter que ficar respondendo denncia do Fala
Cidado, mas ningum me pergunta se eu estou feliz ou infeliz aqui!
(...) eu no consigo entender isso: querer fazer palestra de gesto e
qualidade de vida quando voc no tem nem uma ouvidoria interna!
um absurdo! (...)

Parece se sentir totalmente s, sem ter a quem se queixar ou recorrer: E quando voc
se dirige a algum: Ah! Isso no p responsabilidade minha, isso do seu chefe!. Ah, no!
Isso responsabilidade do Estado! Nunca responsabilidade de ningum!
Queixa-se de que a administrao pblica a qual o hospital pertence a nica que no
fornece vale transporte aos funcionrios, diferentemente dos demais nveis de governo e
reclama da passividade das pessoas com relao ao no cumprimento da lei.

Mas a gente malha em ferro frio! Pra mim, faz diferena, lgico,
mas paras as pessoas que ganham pouco, o nico local onde voc
no tem direito a vale transporte! E todos os hospitais so longe! (...)
e ningum fala nada! (...) E algum se move? No! Ento o
coitadinho que fica 2 meses sem receber e que ganha 200 reais no
tem nem como vir ... No tem alguma coisa errada? Que Secretaria
de RH essa, filha? Que RH esse? Tem que mudar muito! (...)

Seu discurso extremamente ctico, negativo com relao qualquer possibilidade de
mudana e muito ressentido pela falta de reconhecimento e valorizao no trabalho. Ressente-
se, sobretudo, da falta de amparo. Diz estar infeliz com o trabalho no servio pblico.

Se no mudar, eu vou acabar indo embora. Se a curto prazo no
mudar eu no vou conseguir, entendeu? Porque eu estou infeliz
(nfase na palavra) e a pessoa que trabalha infeliz, produz mal, trata
mal ao paciente que no tem a mnima culpa! E no isso que eu
quero. No foi pra isso que eu fiz medicina.

Fala de seu sonho de sair da faculdade e poder se dedicar a um hospital s e ao consultrio.
Na realidade trabalha em quatro lugares para poder se sustentar financeiramente e acha que
no d para fazer nada bem. Queixa-se de estar sem frias h vrios anos. A quantidade de
mdicos, de pessoas de sade tomando antidepressivo, tomando ansioltico, isso um
190
absurdo! (...) Voc fazer parte de um servio de sade e no conseguir zelar pela sua
sade! Volta a falar dos meses em que seu salrio no foi pago. Diz que j tomou
antidepressivo por trs meses e repete o discurso de que as pessoas que trabalham no hospital
(...) rezam para que acontea algum probleminha, tipo quebrar um dedinho (...) , para no
irem trabalhar.
O discurso desta mdica, para alm de seu sofrimento singular e intenso, parece ser o
discurso de um porta-voz. Porta-voz do sofrimento e do mal-estar de outros funcionrios que,
embora possam no ter contato com tal sofrimento, lanando mo talvez de algumas
estratgias defensivas, provavelmente tambm se encontram, assim como ela, presos a uma
situao da qual se sentem impotentes para sair ou para mudar.
Assim, o imaginrio de potncia do hospital (o hospital que melhorou muito, que
ganhou um prmio, que casa, que atende bem e que ampara seus funcionrios) que atravessa
e a maior parte das falas, se transforma, no discurso desta mdica, em sua anttese:

Ento eles fizeram esta maquiagem
21
aqui. Bonita, n? Pintaram
parede ... pra isso pelo menos serviu. A entregaram pra terceirizar, o
que j era inconstitucional. Mas a o governo era conivente. E
ningum fazia nada. Nem o Ministrio Pblico. A no conseguiram
levar isso a frente, porque no fcil voc levar um grande hospital a
frente, muito menos terceirizar um servio desse. A retornaram os
mdicos do (refere-se ao nvel de governo ao qual pertence o hospital).
Com um salrio de 400 reais. Irreal! Ento voc no vai ter ningum
de qualidade (...) ento no ficaram as melhores pessoas. Voc no
tenha a iluso de que ficaram as prolas aqui! As prolas foram
embora! Ficou quem j estava h muito tempo, no servio pblico, e
est esperando a sua aposentadoria. (...) A teve o ltimo concurso. As
pessoas passaram no concurso. Vieram. Quantos j foram embora?
Ser que est to melhor? Quase todo mundo j desistiu! Por que
ser ...? Ento eu acho que uma maquiagem. Viu? Porque
normalmente voc escuta a casta, n? lgico que eu vou dizer que
minha casa bonita! No interessa que a minha empregada no
esteja nem almoando. Mas a minha casa a melhor que tem. Porque
a minha casa, entendeu? Ento para as castas tudo est timo! Mas
no t to timo assim, no! (...) tem pessoas bem intencionadas
dentro da (refere-se ao nvel central da administrao), mas tem
pessoas que no esto tanto assim no, que gostam desse esquema de
maquiagem porque mais fcil de manipular. A quantidade de
prestadores de servio que existe no Rio de Janeiro muito grande.
A, a panaca aqui, para variar, a panaca aqui vai no sindicato e
fornece todos os documentos para entrar com uma denncia pblica

21
O termo maquiagem j havia sido utilizado por um enfermeiro da Porta de Entrada para se referir s obras
de reforma do hospital.
191
... no ... Ministrio Pblico! Pra acabar com prestao de servio!
Porque isso tem que acabar! Isso daqui um trabalho de escravo! A
sabe o que que eu escutei das pessoas aqui? P, voc no devia ter
feito isso! Porque so mais fceis de manipular com essas pessoas!
brincadeira, n? Se eu no quero isso pra mim, no quero isso pra
voc que trabalha comigo. Ento, existe uma maquiagem muito
grande, mas aqui no funciona to bem quanto dizem l que
hospital modelo, no. A o que que acontece? Voc faz essa
maquiagem e diz que um hospital modelo. Que que acontece? O
paciente no sabe o que que , o que que no . Ele leigo! A o
aumento da demanda desse tamanho e a sua capacidade desse
tamanho (faz o gesto indicando a desproporo) (...) Eu acho que o
sistema de informao da populao e conscientizao da populao
tinha que ser melhor. No s dizer: Olha, voc pode ser bem
atendido aqui. No! dizer, reconhecer: olha, a gente t com pouco
pessoal, a gente ... no tem como internar, no tem como fazer, a
gente quer atender vocs, mas se vocs no entrarem em parceria
com a gente, a gente no vai resolver o problema ... Ningum faz isso!
Ningum pe o peito l e diz que no vai fazer! Ah, arranja uma
vaguinha ali! Pe um extra na sua enfermaria! Isso hipocrisia!
Voc no t tratando ningum! E isso que acontece. No s aqui
como nos outros hospitais!

Para esta mdica, cujo sofrimento agudo no permite reconhecer os dilemas,
contradies, ambivalncias ou paradoxos que marcam a vida nas organizaes e na
sociedade em geral, as pessoas no enfrentam a presso da demanda - ou a precariedade da
situao material dos hospitais e sua perversa poltica de pessoal - simplesmente por medo,
covardia ou omisso: Mas ningum pe a cara a tapa l e vai fazer! Tomada quase que
absolutamente por um imaginrio de impotncia, desamparo e caos sobre o hospital, esta
mdica no capaz de reconhecer o quanto grande a presso da demanda num hospital
pblico de emergncia no Rio de J aneiro, que no pode simplesmente fechar suas portas
sem um elevado custo social, tico e poltico. Hospitais que vivem, como observou uma
recepcionista volante da emergncia, cotidianamente, o dilema entre atender sem
condies e no atender por falta de condies: Se atender risco, se no atender,
tambm.
De todo modo, o corte abrupto e intenso que sua fala produz no conjunto de
depoimentos coletados - confrontando-os com imagens to radicalmente opostas, hiprboles
de uma impotncia e de um desamparo quase absolutos - sugere que possa ser tomada, esta
fala, como um cone, uma condensao daquilo que nas vrias outras falas o que , de fato,
negado e que, acredito, seja mais do que a impotncia, o no poder, mais do que o
192
desamparo ou o caos cotidiano da realidade hospitalar: trata-se do descuido, da indiferena
perante a dor, do agravamento (ou mesmo produo) do sofrimento, enfim, da produo
do mal em um servio de sade.


4.2 O Projeto de Humanizao da Porta de Entrada: histrico/desenvolvimento,
caractersticas, insero na estrutura organizacional e dinmica de funcionamento

O Projeto de Humanizao da Porta de Entrada do Hospital teve incio em 1999, ainda
como um Projeto de Recepo, e restrito s portas de entrada do Servio de Pronto
Atendimento e da Emergncia.
Naquele momento, a direo do hospital j vinha desenvolvendo um conjunto de
iniciativas voltadas para o aperfeioamento de seus mecanismos gerenciais e para a melhoria
da qualidade da assistncia preocupaes que tm sido centrais na gesto do hospital desde
aquela poca. Assim, ainda em 1998, trs integrantes da equipe de direo
22
foram
encaminhados para fazer um curso de planejamento estratgico oferecido pela Escola
Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ e apresentaram, como trabalho de concluso de curso
(Escola Nacional de Sade Pblica, 1998)
23
, um plano estratgico de interveno no
problema sobrecarga do servio de emergncia do hospital, que priorizaram entre outros
problemas enfrentados pelo hospital.
Entre os descritores ou sintomas/manifestaes do problema e que o caracterizam
enquanto uma realidade insatisfatria e evitvel
24
para o ator em questo, isto , a direo do
hospital , estes profissionais j destacavam: o elevado tempo de espera para as consultas de
emergncia (3 a 5 horas); uma taxa de ocupao de 60% acima da capacidade instalada da
emergncia; um percentual de 70% dos casos atendidos na emergncia sem perfil de
emergncia, isto , no se constituindo em emergncias de fato; e a baixa qualidade e
resolutividade do atendimento da emergncia.

22
O diretor mdico (que atualmente o diretor do hospital, tendo sucedido a ento diretora, por indicao desta),
a chefe do servio de psicologia e a chefe do servio social.
23
Mimeo, gentilmente cedido por Francisco J avier Uribe Rivera, coordenador do curso.
24
Alguns conceitos aqui utilizados referem-se metodologia de Planejamento Estratgico-Situacional,
desenvolvida pelo chileno Carlos Matus, e largamente utilizada, com adaptaes, nos processos de
planejamento estratgico no setor sade no Brasil. (Matus, 1993; Rivera, 1989; Ceclio, 1997 S&Artmann,
1994)
193
Entre as principais causas identificadas para o problema, os profissionais destacavam o
inadequado funcionamento das Portas de Entrada, destacando-se a falta de uma recepo
tcnica na porta de entrada da emergncia, entendendo por recepo tcnica a que seria
realizada por mdicos e enfermeiros. Propuseram ento a criao desta recepo, com a
nomeao especfica de enfermeiros e mdicos, treinamento desses profissionais e adequao
de um espao (onde, posteriormente, veio a ser construdo o balco da recepo da
emergncia), junto ao guich do registro dos pacientes da emergncia (onde so feitos os
boletins de atendimento). Com isto, esperavam: diminuir o percentual de pacientes sem
perfil para a emergncia, encaminhando-os para o ambulatrio ou outras unidades da rede,
quando fosse o caso; obter a organizao do fluxo da porta de entrada; obter a diminuio
do tempo de espera para consulta mdica; obter o aumento do nmero de pacientes
atendidos no ambulatrio e a implementao da referncia e contra-referncia.
Alguns dos resultados esperados, dependiam, obviamente, da interveno em outros
ns-crticos do problema, sobre os quais a direo do hospital tinha pouca ou nenhuma
governabilidade, como a articulao com outras unidades da rede e com as instncias
superiores de governo, e mesmo a necessidade de contratao/renovao do quadro de
profissionais visando melhor adequao de seu perfil. Assim, por insuficincia de recursos
financeiros, o projeto s comeou a ser implementado no ano seguinte e, ainda assim,
centrado nas aes de recepo (realizada por pessoal de nvel mdio, prestadores de
servios) em articulao com os mdicos e enfermeiros que j atuavam no setor (do quadro),
uma psicloga e duas assistentes sociais (prestadores de servio).
Apenas em 2001, a partir de uma parceria entre a direo do hospital e o nvel central
da instituio de sade ao qual est subordinado, o projeto passou a compreender as demais
portas de entrada do hospital (no s o Servio de Emergncia e o Servio de Pronto
Atendimento/SPA, mas o Ambulatrio, a Sala de Curativos Especiais e Recepo Principal) e
ganhou o status de projeto piloto, com o nome de Projeto de Humanizao da Porta de
Entrada do Hospital Joo Silva, com vistas implantao posterior nos demais hospitais de
emergncia da rede de sade daquele nvel de governo. Em maro de 2004, o nvel central
divulgou o Projeto de Humanizao da Porta de Entrada dos Hospitais de Emergncia de sua
rede, com recursos previstos no Plano Plurianual, e que se baseia, essencialmente, na
experincia adquirida e no desenho do projeto piloto desenvolvido pelo hospital aqui
estudado.
194
Em um olhar panormico sobre o conjunto de depoimentos e documentos que
informam esses seis anos de existncia do Projeto Porta de Entrada, possvel, por um lado,
identificar problemas que ainda persistem, como, por exemplo, a fragilidade dos mecanismos
de articulao com as demais unidades da rede pblica, tornando praticamente incuas as
referncias e contra-referncias realizadas, mas, por outro lado, visvel o processo de
estruturao/institucionalizao de um projeto que comeou com uma mesinha na porta da
emergncia, nas palavras de uma das assistentes sociais frente do projeto desde seus
primrdios. Hoje, a despeito das dificuldades de pactuao e consolidao de uma rotina entre
as diversas categorias profissionais e as diferentes equipes de plantes (a cada dia a Porta
de Entrada diferente, uma das queixas mais freqentes, tanto de funcionrios quanto da
gerncia do projeto), o projeto j assume, nas falas de diversos profissionais, o significado
quase que de um setor: A Porta de Entrada, instituindo uma certa funo, j vista
como inerente ao do modo de operar (modo de funcionamento) do servio - a de realizar a
recepo, triagem, encaminhamento e orientao do fluxo de pacientes, visitantes e usurios
em geral do hospital. Hoje no mais um projeto. Na minha cabea, hoje a Porta de
Entrada um setor. parte do hospital., a declarao de uma das assistentes sociais
contratadas pelo projeto.
O impacto positivo do Projeto sobre a dinmica de funcionamento dos diversos
setores do hospital inegvel, melhorando o fluxo e agilizando o encaminhamento de
pacientes e usurios em geral, bem como a comunicao entre mdicos da emergncia e
familiares de pacientes. Como observou uma das mdicas da emergncia que se mostrou, na
observao participante e na entrevista, mais crtica com relao ao funcionamento do
hospital:

Olha, na Porta de Entrada, eu acho que at melhorou, j foi pior,
sabe? Acho que melhorou. Hoje em dia tem ... tem uma interao
entre a Porta de Entrada, propriamente dita, e a gente que fica na
Grande Emergncia... porque hoje em dia j tem um rapaz l... uma
moa com uma prancheta: Doutora, um paciente assim, assim, tem
um... um parente l fora que quer saber notcia... t de alta, no t...
qual a perspectiva de alta, e t perguntando se pode vir aqui dar uma
olhada, para ver se est precisando de alguma coisa ... Entendeu?
Ento, tem uma ponte, uma comunicao, coisa que no tinha
anteriormente ... era s na hora da visita e acabou! No ? Ento, eu
acho que isso uma coisa que partiu da Porta de Entrada, e que
melhorou muito.

195
Contudo, a despeito das muitas mudanas, positivas, no cenrio de selva e caos
absoluto que reinava nas portas do hospital, especialmente na emergncia, os problemas que o
projeto Porta de Entrada enfrenta hoje so ainda, sem dvida, muito importantes, dramticos
at.
A anlise dos documentos disponveis sobre o projeto
25
tambm revela sua evoluo
em termos de filosofia e concepo geral, objetivos e rotinas. A preocupao com a
resolutividade e qualidade no atendimento j estava presente desde o incio, sendo acrescida
posteriormente do adjetivo humanizado para a palavra atendimento. Esses termos
permanecem, no entanto, sem um desenvolvimento conceitual que possa resultar, inclusive,
em melhores parmetros para a avaliao das aes desenvolvidas. Os objetivos, nos
documentos iniciais, confundem-se mais com as atribuies dos profissionais envolvidos e/ou
aes desenvolvidas, como informar-se (...) quanto ao nmero de profissionais de planto
(...), organizar o setor de espera externo (...); explicar aos usurios que aguardam
atendimento (...) o porqu de determinadas prioridades etc. Os documentos mais recentes j
apresentam uma maior distino entre objetivos/resultados esperados, por um lado, e
atribuies/rotinas, por outro.
Entre os principais objetivos especficos atualmente esperados encontram-se:
Atender 100% da clientela que busca a Unidade, referenciando-a para o atendimento
interno e/ou externo, de acordo com os sinais, sintomas e patologias apresentadas;
Diminuir o tempo de espera do usurio para o atendimento;
Garantir em 70% a referncia e contra-referncia, atravs de criao de protocolos
com unidades da rea de planejamento e circunvizinhas, para exames complementares
e/ou atendimentos;
Trabalhar mudanas de hbitos e atitudes frente s doenas e acidentes prevenveis,
doenas crnicas e divulgar informes sobre as ofertas de servios da rede Pblica,
da prpria Unidade e do Projeto;
Melhorar as condies de trabalho e qualidade de vida dos usurios internos e
externos, atravs da reorganizao da Unidade;
Mediar conflitos gerados pelo acesso de acompanhantes e visitantes, facilitando,
inclusive a entrevista com o mdico assistente para esclarecimento sobre o estado de
sade do usurio internado;

25
Listagem em anexo.
196
Resgate da credibilidade do servio pblico.

Outros objetivos referem-se democratizao de informaes sobre o funcionamento do
servio; sinalizao das reas internas do hospital para facilitar o acesso e a circulao;
garantia de informaes aos familiares sobre os pacientes; pesquisas de opinio,
levantamentos, estudos e pesquisas para subsidiar as aes do projeto etc.
Observam-se, assim, de um modo geral, dois grandes conjuntos de objetivos de
naturezas distintas: os primeiros, relacionados a uma funo mais normativa, disciplinadora,
voltam-se para a mudana de rotinas e implantao de procedimentos concretos/objetivos de
priorizao, de orientao, informao e referncia da clientela; o segundo grupo rene
objetivos talvez menos operacionais, menos concretos ou tangveis, que se referem a uma
expectativa vaga de mudana de atitudes e/ou de cultura, tanto por parte da populao -
que, segundo alguns, por ignorncia no tem uma atitude preventiva ou profiltica com
relao sua sade, s procurando os servios de sade quando as doenas se manifestam
de forma aguda, contribuindo ento para a sobrecarga do SPA/emergncia - quanto por parte
de alguns profissionais, especialmente alguns mdicos que, na interpretao de outros
profissionais e tambm de outros mdicos, resistem a algumas rotinas, voltadas para a
garantia de certos direitos dos pacientes e de seus acompanhantes, que ameaariam seu poder
ou autonomia.
Nesta segunda perspectiva, os objetivos sugerem haver certa expectativa de que o
Projeto de Humanizao da Porta de Entrada, atravs da atuao de seus profissionais, possa
cumprir, junto populao e aos trabalhadores do hospital, uma funo pedaggica,
formadora, mais do que informativa expectativa que, alis, encontra-se presente, como ser
visto adiante, no discurso dos enfermeiros a respeito de seu trabalho na Porta de Entrada -
bem como uma funo de mediao, esta ltima explicitada nos documentos, entre os
diversos interesses, desejos, demandas, necessidades, vises etc, que, vindos de dentro (por
parte dos trabalhadores, da administrao, da poltica institucional) e de fora (pacientes e
usurios) se encontram, e em geral se confrontam, na Porta de Entrada do Hospital.
Esses dois grandes grupos de objetivos no so, todavia, independentes. Acredito,
inclusive, que as dificuldades de se definir, ou melhor, de se institucionalizar, rotinas e
critrios de operao relativos ao primeiro grupo, tm parte de suas origens nos diversos
entendimentos possveis sobre os objetivos do segundo grupo, bem como nos pressupostos e
pr-conceitos que os informam. Por outro lado, diante das dificuldades - infinitamente
197
maiores de se exercer as funes de formao e de mediao contidas no segundo
grupo de objetivos, bastante comum observarmos os profissionais voltarem-se para o
primeiro grupo, demandando solues mais normativas e esquecendo-se que estas, no
entanto, no se implementam sem que a segunda funo acima seja exercida.
Do ponto de vista da composio do pessoal que integra a equipe da Porta de
Entrada e da organizao de seus processos de trabalho, algumas mudanas foram
implementadas ao longo dos anos. Na verdade, a composio da equipe e a definio de suas
atribuies freqentemente est sofrendo mudanas, em redesenhos cclicos do projeto.
Uma das mudanas mais importantes, com impactos tanto concretos como simblicos e que
sero analisados posteriormente, ocorreu no incio de 2003, com o fortalecimento das aes
de triagem da enfermagem, que passaram a ser realizadas dentro de uma sala, como j foi aqui
mencionado, dotada de alguns equipamentos e materiais mnimos necessrios a uma avaliao
do estado geral dos pacientes esfigmomanmetro (aparelho para verificao da presso
arterial), glicosmetro, termmetro, estetoscpio e abaixadores de lngua.
Quando terminei o trabalho de campo, a composio diria da equipe do Projeto no
SPA e na Emergncia era a seguinte:

SPA (funcionamento dirio, todos os dias da semana, de 07:00 s 19:00hs):

1 recepcionista (planto de 12 por 60 horas), com funo de recepcionar os
usurios, fornecer informaes sobre o funcionamento da unidade, encaminhar ao
profissional competente, solicitar servio de limpeza e de maqueiro, organizar a fila e a
entrada de pacientes para a triagem e atendimento, ajudando a enfermagem na tarefa de
identificar prioridades (idosos, crianas, deficientes e tambm os casos mais graves/urgentes).
2 enfermeiros (planto de 12 por 60 horas), encarregados da triagem tcnica,
atravs da realizao de uma consulta de enfermagem.

Emergncia (funcionamento 24 horas, todos os dias da semana):

1 recepcionista (planto de 12 por 60 horas), no horrio diurno, com
funes de orientao, informao e encaminhamento de pacientes, acompanhantes e
usurios em geral, alm do registro e fornecimento de informaes sobre a evoluo de
pacientes internados/em observao na emergncia.
198
2 recepcionistas volantes (12 por 60 horas), uma para o horrio diurno (07:00-
19:00) outra para o horrio noturno, com funes, sobretudo, de coordenar o fluxo de
pacientes e o acesso de familiares aos pacientes internados na emergncia, o contato dos
familiares com os mdicos, o encaminhamento de pertences, etc.
1 enfermeiro (6 dias na semana, no horrio maluco como se referiu uma das
prprias gerentes responsveis por sua criao, de 09:00 s 22:00) Este enfermeiro foi
remanejado do planto noturno e foi a soluo - bastante polmica - encontrada pela equipe
para cobrir a necessidade de mais um enfermeiro no horrio diurno, enquanto o nvel central
no atendia solicitaes de contratao de mais pessoal.
1 assistente social 2 plantes de 12 horas semanais. O assistente social cobre
o SPA e a Emergncia, atendendo os casos encaminhados pelas equipes de enfermagem e de
mdicos, fazendo contatos com as famlias e com outros servios externos.
2 maqueiros no horrio diurno e 1 no horrio noturno, tambm em regime de
planto de 12 por 60 horas, servindo tanto ao SPA como emergncia.

Ao final da pesquisa, em maro de 2004, o Projeto estava sendo mais uma vez
redesenhado. O hospital buscava conseguir, do nvel central, a contratao de auxiliares de
enfermagem e de mdicos, que atuariam, respectivamente, na recepo e triagem de
pacientes. No caso dos mdicos, havia certa expectativa, ainda no muito claramente discutida
entre a gerncia do Projeto e a direo do hospital, que realizassem j, junto com a triagem e
consulta de enfermagem, uma primeira consulta, visando maior resolutividade da prpria
triagem e contribuindo para absorver mais rapidamente a demanda para o SPA.
A tenso entre os tempos longos da consulta de enfermagem e a necessidade de
tempos rpidos para a triagem, identificao e encaminhamento das urgncias/emergncias,
assim como a composio e qualificao da equipe da recepo so pontos crticos para o
funcionamento do projeto e sero melhor discutidos mais adiante. Do mesmo modo, so os
diferentes regimes de planto entre as vrias categorias profissionais, o que dificulta a
formao de equipes mais integradas e tambm sua gerncia.
Outra questo importante para a dinmica de funcionamento do Projeto se refere
situao dos trabalhadores com relao ao seu vnculo com o hospital. Todos os enfermeiros,
assistentes sociais, recepcionistas e maqueiros que trabalham na Porta de Entrada so
contratados especificamente para o Projeto, sem qualquer vnculo formal com o nvel central
da administrao pblica ao qual o hospital pertence. So os chamados prestadores, que,
199
assim como quase 50% dos mdicos que trabalham na emergncia e no SPA, no tm
qualquer vnculo empregatcio com o hospital, nem quaisquer garantias trabalhistas. Esta
situao apresenta repercusses muito negativas no s sobre as condies materiais de vida
e trabalho desses trabalhadores, como sobre sua mobilizao subjetiva para o trabalho,
gerando sentimentos de no pertencimento, de desvalorizao e no reconhecimento.
interessante observar que uma das ltimas entrevistas que fiz na pesquisa foi com uma tcnica
do nvel central ao qual o hospital est subordinado, que me disse, quando falvamos da
precariedade e irregularidade deste tipo de contratao- existente tambm em outras
unidades da rede que esta era a nica alternativa possvel para contornar os obstculos ao
aumento do quadro de pessoal e, em tom de brincadeira, acrescentou que se costuma olhar o
crach das pessoas para ver se so estatutrios, chamados cara-crach, ou prestadores,
dos quais se diz, em tom jocoso: s prestam para aquilo.
Esta ciso concreta, entre tratamentos e status diferentes para trabalhadores da mesma
categoria produz seu eco, do ponto de vista simblico e imaginrio, nas representaes sobre
o trabalho, sobre a funo de cada um e o lugar ocupado na comunidade do hospital. H
inmeras referncias, nas falas dos profissionais entrevistados, aos de dentro os que
trabalham na rotina do hospital e no interior da emergncia, os estatutrios e os de fora,
os que trabalham na Porta de Entrada, os prestadores. Aqui, o termo de fora adquire
dupla conotao: de fora do quadro de funcionrios, de fora do espao interno do hospital
na Porta ou em suas fronteiras, como poderiam ser caracterizados os territrios da
emergncia e do SPA.
O projeto tambm tem uma gerncia. Ao longo de sua existncia, esta gerncia no
remunerada, assim como todas as funes de chefia ou coordenao do hospital - j foi
exercida por duas psiclogas, uma enfermeira e uma assistente social, esta ltima tendo
exercido por duas vezes intercaladas a gerncia. Trata-se de uma funo bastante delicada,
pois tem sob seu controle profissionais de diversas categorias, submetidos, por sua vez, a
diferentes e com freqncia conflitantes linhas de mando (chefia de planto mdico,
coordenao da emergncia, coordenao do ambulatrio, coordenao da enfermagem,
chefia do servio social, superviso administrativa ...).
No que se refere sua insero na estrutura organizacional do hospital, o Projeto Porta
de Entrada esteve subordinado, desde seu incio at janeiro de 2004, Gerncia de Qualidade
do hospital, instncia de assessoria direta ao Diretor do Hospital. A partir de janeiro de 2004,
e como sada para mais uma das crises poltico-gerenciais que o projeto enfrentava, passou a
200
ser subordinado diretamente s coordenaes da Emergncia e do Ambulatrio, por sua vez
subordinadas ao Diretor Mdico. Essas mudanas apresentam sentidos importantes, tanto do
ponto de vista gerencial, em termos do grau de governabilidade, de controle, sobre os
processos de trabalho na Porta de Entrada, como, me parece, do ponto de vista das
concepes sobre o projeto e do lugar do projeto no imaginrio organizacional.


4.3 As Concepes sobre o Projeto e o Lugar do Projeto no Imaginrio Organizacional

O exame das diversas falas sobre o Projeto de Humanizao da Porta de Entrada
revela um conjunto muito variado de funes a ele atribudas, no necessariamente inclusivas,
e muitas vezes opostas ou contraditrias. Assim, observam-se referncias ao projeto como
tendo, principalmente, as funes de triar, priorizar, orientar, encaminhar, resolver,
dar respostas, garantir a comunicao ou mediao entre famlias/pacientes e mdicos,
garantir direitos ou garantir o acesso do usurio, humanizar, agilizar o atendimento,
absorver rapidamente a demanda, desafogar a emergncia e o ambulatrio.


4.3.1 A Porta de Entrada como Filtro/Conteno ou Barreira ao Acesso


Um mdico, da enfermaria de clnica geral, conta sobre a poca em que trabalhou no
ambulatrio e sobre seu processo de reestruturao aps a experincia fracassada de
terceirizao da administrao do hospital: (...) foi criada l aquela Porta de Entrada, o
SPA que no tinha, que desafogou o ambulatrio porque ... eu acho at que foi a (refere-se a
uma ex-diretora do hospital), ... e a ento ela comeou a incrementar isso a (...) T muito
sobrecarregado o ambulatrio? Ento vamos fazer o SPA aqui. Porque muita gente que
procura o SPA/Emergncia no tem necessidade de ser atendido na emergncia (...) (grifo
meu)
Uma auxiliar de enfermagem da enfermaria de pediatria, j tendo trabalhado por onze
anos na emergncia, refere-se criao da Porta de Entrada como uma das coisas boas do
hospital, contribuindo para diminuir a demanda da emergncia, com o encaminhamento para
o SPA: Aquela Porta de Entrada ali foi bom, n? Acho que at eles dividiram mais ... claro
que tem dias ... que muita gente, muita, mas dividiram bem ali embaixo (...)
201
No mesmo sentido, parecendo destacar certa funo de conteno da demanda ou de
filtro que a Porta de Entrada estaria cumprindo, fala uma enfermeira da enfermaria de
pediatria: Aquela Porta de Entrada ajudou bastante, mas tem dias que no est servindo de
nada porque as pessoas esto muito doentes (...) pessoas de longe, que vm pra c (...) e a
sobrecarrega este aqui (...)
Uma enfermeira, contratada pelo projeto, destaca, em seu depoimento, as funes de
priorizao, de identificao de casos mais urgentes/graves e, tambm, indiretamente, de
conteno da demanda que o projeto estaria cumprindo:

O projeto para mim, ele muito importante. Por qu? Porque ele vai
diferenciar as emergncias, de ambulatrio, e de intermedirio, que
o SPA, t? Por qu? s vezes o paciente chega com uma presso alta,
que voc vai aferir, n, se ele t com dor na nuca, voc vai aferir, a
presso t alta, ento voc no pode passar no meio daquele povo
todo de ambulatrio, aquele povo todo que tem no SPA. Ento, (...)
vai para a emergncia, para poder dar um socorro mais rpido. Uma
pessoa que fez uma convulso ... tambm prioridade ... uma febre
tambm uma prioridade ... uma dor no peito uma prioridade ...
agora, um resfriado comum, no, resfriado comum, mesmo que seja
acompanhado de febre, que ... em criana, no, porque em criana, a
gente sempre prioriza, porque tem crianas que no agentam. Ento,
isso muito importante (...) E tem muitas pessoas, tambm, que elas
no entendem ... qual a ... discernir a emergncia, quer ser todo
mundo atendido, ao mesmo tempo, e a gente com a boa vontade, a
gente conversa, e comea a encaminhar, a encaminhar, no, a
orientar (nfase) para que se procure um ambulatrio ... (...)

Em outro trecho de sua entrevista, esta enfermeira parece demonstrar certo orgulho por
poder identificar e resolver, na prpria consulta de enfermagem, certos casos que no
necessitariam, a seu ver, atendimento mdico, como os quadros psicossomticos, evitando
sobrecarregar o SPA.

s vezes tem paciente aqui que chega doente! Voc chega com uma
conversa, uma papoterapia, voc consegue mandar o paciente embora
pra casa, conversando, sem medicao, sem nada, s aferindo uma
presso, verificando uma glicose, vendo uma temperatura ... a voc
consegue. Por qu? Porque s vezes ele estava pensando que era
aquilo, e chegou aqui, no era, era s ansiedade. Entendeu?
Infelizmente, a gente... o que adianta voc passar um paciente (para a
consulta mdica no SPA), e o paciente chegar l dentro, e o paciente
passar na frente de um monte de gente, e que no tem nada? Ento,
202
no adianta. Entendeu? Ele s est doente naquela hora, est doente
de mente, ... de alma.

importante observar que, embora a preocupao com a necessidade de
conteno/seleo da demanda para o Servio de Emergncia, atravs da triagem dos casos
em funo de sua urgncia, j estivesse presente desde os antecedentes do projeto, como
demonstra a discusso do problema da sobrecarga do servio de emergncia, feita em 1998,
por integrantes da equipe de direo do hospital
26
, somente a partir do incio de 2003, com a
criao da sala para a triagem/consulta de enfermagem, que o Projeto de Humanizao da
Porta de Entrada passou a contar, efetivamente, tanto na viso de dirigentes do hospital como
na viso da gerncia do projeto e de grande parte de seus funcionrios, com uma triagem
tcnica, cuja inexistncia, at ento, sempre foi vista como uma das causas de sobrecarga da
emergncia.

4.3.2 A Institucionalizao do Projeto

O marco de implantao desta triagem tcnica foi a criao da pequena sala de
triagem/consulta de enfermagem, no SPA, que acabou sendo subdividida por um biombo,
passando a acomodar dois enfermeiros, para os quais passaram a ser encaminhados todos os
pacientes antes mesmo de terem seus boletins de atendimento abertos pelo setor de registro
que antes desta nova rotina os abria indiscriminadamente, independentemente da necessidade
do paciente, do grau de urgncia do caso e da existncia de especialidade/recursos no hospital
para atend-lo. Tal mudana na rotina da Porta de Entrada se deu num contexto de mudanas
mais amplas no projeto, para fazer face a importantes problemas. Segundo integrantes da
direo do hospital, naquele momento a Porta de Entrada estava largada.
Os problemas ento relatados me pareceram ser, essencialmente, de natureza
gerencial, sugerindo uma baixa capacidade de regulao das relaes de trabalho, de

26
Durante curso de planejamento estratgico, aqui j referido, quando foram destacados os seguintes
pontos: elevado tempo de espera para as consultas de emergncia (3 a 5 horas); uma taxa de ocupao de 60%
acima da capacidade instalada da emergncia; um percentual de 70% dos casos atendidos na emergncia sem
perfil de emergncia, isto , no se constituindo em urgncias e emergncias de fato, alm da baixa qualidade e
resolutividade do atendimento da emergncia.

203
coordenao e de uso de autoridade para enfrentar, por exemplo, esquemas
27
e
privilgios mantidos pelo corporativismo e at mesmo pelo fisiologismo e clientelismo
poltico na indicao de alguns contratados pelo projeto
28
. Os desafios da gerncia da
Porta de Entrada sero objeto de discusso especfica mais adiante. Por enquanto, basta
destacar que, naquele contexto, o projeto passou a contar, entre o final de 2002 e o incio de
2003, com uma nova gerente. Alm disso, no s os enfermeiros como tambm os
recepcionistas tiveram sua atribuies e rotinas revistas, em funo da implantao da
chamada triagem tcnica. Segundo a gerente de qualidade do hospital, a qual se
subordinava, na poca, a gerente da Porta, as enfermeiras estavam sendo treinadas para que,
de fato fizessem a triagem porque (at ento) o Projeto nunca teve uma triagem tcnica.
O projeto tambm recebeu outros recursos, que supostamente fortaleceriam a capacidade de
gesto, como uma secretria e uma sala para a gerncia com este apoio administrativo, a
gerente esperava, conforme me declarou, conseguir ... fazer a estatstica do setor para
avaliar melhor a produo e a demanda, alm de realizar levantamento e manter atualizada a
relao de servios e respectivas especialidades/equipamentos existentes na rea onde se situa
o hospital e prximas, para facilitar a referncia/contra-referncia de pacientes. Alm disso,
novos uniformes tambm foram confeccionados, mais funcionais e receptivos, segundo a
nova gerente, com predomnio do algodo, da malha e da cor verde para recepcionistas e
maqueiros. Uma maior institucionalizao do projeto ganhava materialidade e visibilidade,
assim, nas salas de triagem e da gerncia, na estrutura administrativa e nos uniformes da
equipe.
A declarao de uma das assistentes sociais da Porta de Entrada um indicador
importante deste processo de institucionalizao do projeto. Apesar de reconhecer as muitas
dificuldades ainda existentes, especialmente para a garantia de acesso da populao ao
servio, observa:

... mas eu acredito no projeto, ... eu acho que teve uma mudana,
eu acredito que no mais nem um projeto, hoje um trabalho,
realmente, n, projeto era no incio... apesar de continuar com o nome

27
O termo esquema costuma ser utilizado pelos funcionrios da rea de sade para designar prticas em que
profissionais de uma mesma categoria costumam encobrir mutuamente suas faltas ou sadas do servio durante
o planto ou turno de trabalho, revezando-se na tarefa de fazer o trabalho do colega ausente.
28
Ouvi com freqncia queixas da equipe de direo e gerncia do projeto a respeito da dificuldade de se
selecionar profissionais com base exclusivamente em critrios tcnicos, pois era comum a presso para a
contratao de parentes de funcionrios e protegidos ou afilhados polticos de autoridades do nvel central.
Esta situao obviamente comprometia a governabilidade da direo do hospital sobre esses trabalhadores.
204
Projeto (enfatiza) Porta de Entrada, eu acredito que hoje realidade,
hoje faz parte. Eu no consigo ver o hospital sem a Porta de Entrada,
entendeu? Hoje no mais um projeto, na minha cabea, hoje a Porta
de Entrada um setor, parte do hospital!

Assim, naquele contexto, o conjunto de mudanas implementadas para e com a
criao da triagem tcnica parece ter vindo atender a uma necessidade de controle
no apenas do que entrava no hospital, dos tipos de problemas de sade que ali poderiam
ser atendidos (poderiam passar pela porta), mas tambm daquilo que emergia da dinmica
organizacional como algo da ordem do ingovernvel como os esquemas, a
insubordinao da equipe e a baixa produo - que a Porta de Entrada, naquele momento
largada, no conseguia conter. A idia da Porta de Entrada como setor associa-se,
portanto, a imagens do institudo, da estabilidade e permanncia que um projeto no teria,
de rotinas estabelecidas enquadre supostamente necessrio interveno nos processos
organizacionais que resistem ao controle.
O depoimento de uma enfermeira da Porta de Entrada ilustrativo deste descontrole
sobre os casos que entravam para atendimento (passavam pela porta) e sobre os processos e
relaes de trabalho. Em sua entrevista, conta como se sentia, antes da criao da sala de
triagem, quando tinha que triar na prpria fila, sem nenhum recurso para a avaliao dos
pacientes e, o que me pareceu implcito em seu depoimento, sem recursos para argumentar
tecnicamente com o mdico sobre a necessidade de encaminhamento dos pacientes para
consulta:

Antes da gente ter a nossa sala (...) eles falavam que ia ser ... cento e
vinte atendimentos, e acabou (refere-se aos mdicos do SPA que,
segundo ela, estabelecem cotas ou um nmero mximo de
atendimentos que faro em um dia). Porque antigamente ns fazamos
a triagem na fila. Eu me sentia uma enfermeira de nvel superior...
como se fosse uma recepcionista, porque a minha funo ali era nula,
n. Ento, l no SPA... (a enfermeira reproduz a fala dos mdicos)
Eu s vou atender oitenta! (esclarece, indignada: Clnica mdica, em
doze horas!) ... Eu s vou atender cento e vinte ... Se tivessem trs
mdicos... vamos botar... sessenta mais sessenta: cento e vinte... cento
e oitenta!... Enfim, eles preconizavam que mais de sessenta pacientes,
eles no atenderiam! E a, como ns no tnhamos a sala, e como ns
ficvamos l na frente, l na fila, os pacientes falavam: Ah, eu estou
com presso alta ... eu tenho presso alta. E a gente tinha que
direcionar (encaminhar para o atendimento mdico), e a, voc
direcionar, sem realmente t ... Ah, eu sou hipertenso! ... Porque a
primeira coisa que eles fazem quando eles vem a fila, eles falam: ah,
205
mas eu sou hipertenso! Sou hipertenso, sou hipertenso... a ele tenta
entrar na frente para poder ser visto. (...) Porque ele est falando uma
coisa pra ti, mas de repente a presso dele no est aaalta (enfatiza)
... ah, eu estou assim, assim, assado... e a gente tinha que acreditar,
porque a gente no podia examinar, a gente no podia fazer nada!

Ainda no estudo exploratrio, antes, portanto, da estruturao da triagem de
enfermagem, destaca-se o depoimento de um dos enfermeiros do projeto que, como os
demais, tinha que avaliar/triar os pacientes na prpria fila. Refere-se ao estresse, presso
pela qual (...) passam as pessoas ali na frente. Eu mesmo fiquei num estresse danado por
enfrentar a populao ... Queixa-se das deficincias do projeto. Menciona a falta de mdicos
e, especialmente, de auxiliares de enfermagem, para ajudar na tarefa de triagem, cuja
contratao o nvel central havia prometido e no cumpriu. Critica o nvel central, que apenas
faz propaganda do projeto, mas no investe os recursos necessrios: um projeto capenga.
A (...) (refere-se ao rgo do nvel central) anuncia: Projeto Porta de Entrada! ... como
comercial de refrigerante, que no vale nada mas vicia ... Queixa-se dos esquemas dos
mdicos : Se os mdicos fazem esquema, se onde deveria ter dois atendendo, tem um s,
este um tem que respirar e atender pelos dois, ... mas isso no acontece! Conta que, diante
de tantas dificuldades e presses, costumam dizer que esto trabalhando no Projeto Tapa na
Cara: o povo no quer saber. Quer ser atendido. Vm e agridem ...
Espremida entre a presso dos pacientes e o poder dos mdicos, a enfermagem
veio a adquirir, sem dvida, com a criao da sala de triagem/consulta de enfermagem e
o auxlio de uns poucos recursos de apoio diagnstico - como o aparelho para aferio da
presso arterial e o reagente para avaliao instantnea do nvel de glicose no sangue
(glicosmetro) - maior autonomia decisria sobre os casos e, conseqentemente, maior
capacidade de influncia sobre o funcionamento do servio.
206
Testemunhando o poder que a enfermagem e, por extenso, o Projeto Porta de Entrada
passou a ter na dinmica organizacional com a introduo da triagem tcnica e sua funo
de filtro qualificado da demanda, destaca-se outro trecho da entrevista da mesma
enfermeira citada anteriormente. A entrevista se realizou quase um ano aps as mudanas
assinaladas e a enfermeira se queixa da perda de sua autonomia, por no estarem podendo
triar como antes
29
e ressalta o quanto j puderam reduzir a presso da demanda (enxugar
o nmero de atendimentos) atravs no s da triagem e encaminhamento para outras
unidades, mas tambm atravs de uma atividade que considera de orientao/educao da
populao, direcionando-a para a rede bsica.

A Porta de Entrada, enfim, aqui no Joo Silva, (...) ... j foi melhor,
mas esto querendo aperfeioar, n? Ela, hoje em dia, ela se encontra
uma coisa muito deficitria, principalmente em relao nossa
triagem. Ns tnhamos livre arbtrio de algumas coisas, no incio, em
relao nossa triagem, a nossa pr-consulta, ns fechvamos mais
aonde a gente ia direcionar aquele paciente, a gente fazia as nossas...
... guias de referncias, para os locais, e era uma coisa mais coesa,
ns tnhamos o respeito tanto de profissionais, tanto dos mdicos,
enfim, como um todo, e... pelo visto, hoje em dia a gente tem visto que
nada disso est acontecendo mais, n, porque at os prprios colegas
mdicos questionaram, bateram de frente, junto com o protesto da
tica, enfim, deles, falando que ns no teramos direito a isto ... (...)
a referenciar, porque quem fechava diagnstico eram os mdicos. S
que ns no fechvamos diagnstico! Ns deixvamos uma coisa em
aberto, ns botvamos... ns fazamos a anamnese do paciente, e
deixvamos para que o profissional especializado visse aquilo, e
chegasse a uma concluso (...) ... enfim, hoje em dia, em relao a
isso, a Porta est ... meio que de contra a mar, n, em relao a isso
que eu acabei de falar. Mas... aos pacientes, chegou a uma
determinada, ...h um determinado tempo atrs, que era esse incio,
que a gente conseguiu enxugar ao mximo, o nvel, n? O nvel de
atendimentos. Ns atendamos, de incio, uns quatrocentos pacientes,
trezentos pacientes, s na nossa sala, que tinha dois enfermeiros, no
tinha o terceiro enfermeiro, que ele (referindo-se a outro enfermeiro
presente na entrevista realizada em grupo) o terceiro enfermeiro que
fica no PS (Pronto-Socorro), ... ento ns fazamos tudo l, tudo
passava por l. S coisas que no podiam esperar que j entravam

29
Especialmente porque os enfermeiros haviam perdido recentemente a autonomia para preencher guias de
referncia de pacientes para outras unidades, sem precisar encaminh-los ao mdico do SPA, se considerassem
que seu caso no poderia ser resolvido no hospital, em funo das especialidades ali ofertadas.Segundo
informaes da Direo do Hospital, alguns hospitais e outras unidades de sade comearam a questionar a
emisso de guias de referncia por enfermeiros, s aceitando tais encaminhamentos se feitos por mdicos. A
questo, polmica, ainda estava em discusso nas instncias competentes no momento em que encerrei a
pesquisa de campo, mas, de todo modo, interferia na autonomia da enfermagem, na velocidade dos
encaminhamentos externos e no volume da demanda para consultas mdicas no SPA.
207
direto. E a gente conseguiu enxugar bastante isso, fazendo uma
educao em relao sade com essa populao. Uma educao em
sade com a populao alvo, n, e a gente v muito a demanda, no
s dessa nossa localizao, (...) vem muito, muita demanda de
Baixada Fluminense, de Realengo, (...) Bangu, Senador Camar, mais
l pra cima, Campo Grande, vem tudo pra gente, ento, o que
acontece? A gente tentava informar sobre as referncias, em relao
a esses hospitais, e eles... e a gente referenciava esses pacientes para
a ateno primria, porque a maioria deles eram ateno primria...
e a nvel ambulatorial. Ento, ns reduzimos bastante o contingente
de pacientes que entravam aqui. S que agora est voltando tudo ao
contrrio de novo. Hoje foi uma coisa estpida! Eu atendi
particularmente acho que uns cento e cinquenta pacientes, o colega
tambm, e ela idem (refere-se aos demais participantes da entrevista).
Ento, est voltando todo o caos de novo.



4.3.3 A Porta como Enquadre ou Continente


Apesar da perda de autonomia que a proibio de emisso de guias de referncia pelos
enfermeiros acarretou para esta categoria, sem dvida alguma a introduo da triagem
tcnica/consulta de enfermagem implicou uma mudana importante no s no processo de
trabalho dos enfermeiros e de seu lugar, do ponto de vista simblico, nas relaes de poder
entre as categorias profissionais, como tambm parece ter representado uma mudana mais
ampla, uma mudana no prprio lugar que o Projeto Porta de Entrada representado aqui no
s pela enfermagem, mas tambm pelas assistentes sociais e recepcionistas, equipes que
atuam na linha de frente, na porta propriamente dita do hospital - ocupava no imaginrio
organizacional.
A partir daquele momento, o projeto parece deixar de ser apenas uma barreira ao
acesso ou exercer meramente uma funo de conteno da demanda para aliviar ou
descongestionar a emergncia (lugar onde se leva tapa na cara), e passa, mais claramente,
a exercer a funo (ou a cumprir imaginariamente a funo) de controle qualificado porque,
supostamente, tecnicamente respaldado - e por isso de continente, mais do que de
conteno, do que entra no hospital, como entra e quando entra, portanto de seleo/filtro e
orientao da demanda e, por extenso, impactando, forando mudanas nos (e com isso
controlando os) demais processos de trabalho na Emergncia e no SPA, como o caso,
especialmente, do trabalho mdico.
208
Esta mudana de lugar ou de funo que o Projeto Porta de Entrada adquire no
imaginrio organizacional, veio atender, importante frisar, a uma necessidade no s
gerencial mas psquica, do conjunto intersubjetivo. Progressivamente, o Projeto Porta de
Entrada se institui como A Porta de Entrada, assumindo, quase como um setor, as
caractersticas e funes de um enquadre ou de um continente para os processos
ingovernveis e violentos que batem cotidianamente porta do hospital e/ou que emergem
de sua dinmica organizacional, tornando assim o hospital e os sujeitos que nele trabalham
supostamente mais capazes para lidar com tais processos.
Em consonncia com esta funo se coloca, por exemplo, a idia, compartilhada quase
que consensualmente pelos funcionrios da Porta de Entrada, de que ela o que segura o
hospital, a despeito de todas as precariedades e fragilidades do projeto. Uma das assistentes
sociais que esto frente do projeto desde seu incio, queixando-se das injustas e irregulares
condies de trabalho e de remunerao dos prestadores de servio que, assim como ela,
compem a equipe da Porta de Entrada, parece denunciar, em sua fala, alguns paradoxos
importantes do projeto, mas que no diminuem, a meu ver, a fora de sua imagem de
enquadre/continente.

Ns temos um pagamento de caixa 2, um pagamento que sai de
recursos de material
30
: a mo-de-obra material (...) Como ter um
projeto de humanizao se a gente no tratado com humanidade?
(...) Essa Porta de Entrada o que segura o hospital e ns somos os
mais desrespeitados (...) desvalorizados (...) Os estatutrios se
arvoram todos os direitos: Porque eu (exagera na entonao) sou
estatutrio, eu posso ... faltar ... etc. Ns no podemos nada e temos
que segurar tudo. (grifo meu)

Um mdico cirurgio da emergncia parece destacar, de forma curiosa, mas perspicaz,
essa funo de enquadre ou continente que a Porta de Entrada desempenha, atravs da
imagem da vlvula de escape para caracterizar o que julga ser a funo que o Servio de
Emergncia assume para a populao - local onde pode extravasar/manifestar sua
agressividade, explodir, sem maiores conseqncias para si prpria:

A questo social explode no hospital ... a emergncia uma vlvula
de escape deles ... Diz que chegam emergncia muitos ...
problemas no mdicos ... de contato ... de relacionamento ... A

30
Refere-se rubrica oramentria onde so alocados os recursos para pagamento dos prestadores de servio.
209
emergncia o nico local onde a populao pode explodir ... ela no
pode ter um contato direto com polticos ... de igual para igual ... com
o delegado de polcia. J para os mdicos, eles falam: sou eu que
pago o seu salrio. A gente vem observando que quanto maior a
crise social, maior a agressividade para com o mdico, no servio ...
o mdico a autoridade que ele tem acesso ... Acha que ultimamente
tem aumentado muito a agressividade da populao nos servios de
sade e atribui isto crise social. J conversei com outros colegas de
outros hospitais. O perodo pior poltico e econmico do pas ...
aumenta a violncia nas emergncias ... onde a populao se sente
segura em explodir ... (grifo meu)

De um dilogo entre uma mdica, clnica geral, da Emergncia e uma assistente social
da Porta de Entrada, durante uma entrevista em grupo, destacam-se duas imagens que
revelam, respectivamente, a importncia/a visibilidade da Porta de Entrada na dinmica
organizacional e a funo que lhe atribuda de enquadre/continente para os processos,
demandas e problemas que para ela afluem, de fora e de dentro do hospital, sendo a Porta o
local onde tudo bate e rebate:
Mdica (comentando sobre a preocupao do hospital em evitar tumultos na Porta
de Entrada):

No tenha briga, no tenha tumulto, pelo amor de Deus! Olha, os
pacientes esto gritando, l... os parentes... no pode ter tumulto,
porque seno, vem televiso, vem rdio, vem as coisas. Agora, l
dentro, os pacientes graves, que esto deitados, e que no falam, que
no gritam, que no tem parente pra gritar tambm, ento tudo
bem!... Se morreu, se parou, se olhou exame, se no olhou, isso no
importa muito. No faz marola! No tem barulho! ... no tem
imprensa, no tem nada ..., entendeu? (...). acho muito mais
importante o paciente grave, que est ali na emergncia, do que o
paciente da triagem, o paciente do SPA, que um paciente menos
grave! Mas, de certa maneira, ele mais valorizado, e ele atendido
mais atento, porque ele quem grita, ele quem faz barulho! O de l
de dentro no faz.

210
Assistente Social - Olha s, e por outro lado, tambm, tudo rebate na Porta de
Entrada! Se uma coisa no funciona l dentro, se uma coisa no funciona no SPA, tudo
(enfatiza) cai como responsabilidade da Porta de Entrada! Eles ... s vezes no da Porta de
Entrada! No passou pela Porta de Entrada! No foi a Porta de Entrada... mas ...
(reproduzindo as queixas contra a Porta de Entrada) Por qu? ... Cad a coordenao da
porta?
Mdica - Por qu? ... No tem ningum pra responder! L dentro (na Emergncia)
ningum informa! Quem o chefe da enfermagem? Ningum vai dizer que o chefe da
enfermagem! Quem o chefe da equipe? Ningum vai dizer quem o chefe da equipe!
Assistente Social - Quem o assistente social que est na porta? s vezes no foi o
caso que passou pela assistncia social na porta, um caso da emergncia, ... mas vai bater
l na Porta, porque tudo bate na Porta!
O dilogo acima nos mostra, por um lado, a Porta de Entrada como a dimenso ou
a face mais visvel (e barulhenta) do hospital, em contraposio aos corredores
superlotados da Emergncia, lado mais obscuro, silencioso ou silenciado, onde os
pacientes, como j observei, a despeito de seus gritos e lamrias, parecem adquirir certa
invisibilidade.
interessante tambm notar que esta invisibilidade dos/nos corredores da Emergncia
parece no se restringir aos pacientes, mas se estende sobre os profissionais, contribuindo
para diminuir a capacidade organizacional de responsabilizao. Como observou a mdica,
(...) no tem ningum para responder! L dentro ningum informa! (...) Ningum vai dizer
quem o chefe da equipe! Esta invisibilidade dos profissionais da emergncia tambm foi,
de certa forma, apontada por uma das gerentes da Porta de Entrada
31
que, por mais de uma
vez comentou comigo sobre os esquemas dos mdicos da emergncia e os comparou aos
do SPA onde, ao contrrio, no ficam, segundo ela, os mdicos que no querem trabalhar.
Pelo que pude entender da forma truncada como falou sobre o assunto o que, alis, parece
ser coerente com a invisibilidade do assunto esquemas na emergncia, os esquemas so
mais fceis porque o fluxo, a movimentao dos mdicos mais intensa e confusa. Mdicos e
enfermeiros no ficam parados em lugares fixos. Com exceo dos que se revezam nas salas
de consulta de clnica mdica e de pediatria situadas logo na entrada do Pronto-Socorro, os
demais circulam mais pelos corredores e demais salas da Emergncia, incluindo as salas de

31
Desde o incio da pesquisa, com o estudo exploratrio, at a concluso do trabalho de campo, 1 ano e 10
meses depois, a Porta de Entrada teve 3 mudanas de gerente.
211
repouso mdico e de enfermagem, o que provavelmente tornaria menos visveis as sadas e
faltas.
Neste mesmo sentido, a mdica do dilogo acima observa, em outro momento da
entrevista:

Outra coisa que eu gostaria de ressaltar, nessa coisa da Porta de
Entrada, ... os mdicos da porta de entrada, so os mesmos que
atendem a grande emergncia. A gente trabalha numa... num sistema
mais ou menos de rodzio. T entendendo? E uma coisa que eu acho
cruel, justamente isso, , por exemplo: na madrugada, a gente fica
l na frente, na porta de entrada, na triagem (Refere ao rodzio que
fazem para atender nos consultrios da frente do Pronto-Socorro,
durante a madrugada) porque tem essa cobrana, de familiares, que
chegam, aquela coisa toda. Mas, na grande emergncia, na unidade
de pacientes crticos, no ficam mdicos de planto na madrugada!
Entendeu? Por qu? Justamente isso que eu falei: pacientes l de
dentro, eles no ...


O outro aspecto da dinmica organizacional que o dilogo entre a mdica e a assistente
social ilumina , como foi dito, a funo de enquadre ou continente que a Porta de Entrada
parece exercer sobre uma grande variedade de processos, demandas e problemas que chegam
tanto de fora quanto de dentro do hospital. Tudo bate e rebate na Porta de Entrada, que
parece ser mais facilmente responsabilizada (porque mais visvel?) que outros setores do
hospital.
At aqui, foram apresentadas concepes e imagens sobre a Porta de Entrada que
destacam suas funes de filtro, conteno, controle, enquadre/continente da demanda que
chega ao hospital. De certo modo, pode-se dizer que este conjunto de funes atribudas ao
projeto faz parte de seu componente - ou de um de seus braos que poderamos chamar
de racionalizador ou ordenador, voltado essencialmente para a eficincia e efetividade
dos processos e procedimentos organizacionais.


4.3.4 A Porta como Humanizao, Acolhimento e Garantia de Acesso

Um outro conjunto de funes, que tambm se revelam nas falas sobre a Porta de
Entrada e que caracterizam outro de seus componentes (ou seu outro brao), poderia ser
212
definido como humanitrio ou acolhedor e remete a princpios e valores como a
humanizao do atendimento, o acolhimento, a garantia de acesso, a garantia de informaes
(que, especialmente no caso da enfermagem, costuma vir associada ao papel que ressaltam
exercer de educao em sade), o respeito aos direitos do paciente/acompanhante, etc.
Tal componente humanitrio, no s est, como o primeiro, igualmente
presente no iderio sobre o projeto desde seu incio, mas aquilo que o qualifica, o
diferencia, o tornou piloto ou modelo aos olhos do nvel central e do prprio hospital,
marcando o discurso da maior parte dos enfermeiros, assistentes sociais e recepcionistas a
respeito de sua prtica:

As pessoas esto vindo aqui das adjacncias, como eu falei,
continuam vindo, j tinha diminudo, n?... Eles continuam vindo,
alegando que no tm assistncia nenhuma l naquelas redondezas.
Eles falam que aqui eles so bem medicados, so bem vistos, enfim,
essas so a maioria das alegaes. At porque ns conseguimos
passar isso, n? Ento tm certas pessoas, bvio, pacientes j
crnicos, que tm algumas crises, enfim, eles acabam batendo aqui;
eles vo pra assistncia bsica, e vm pra c; tipo os asmticos, os
hipertensos, os diabticos... eles tm que vir pra uma emergncia, eles
vm pra c. Por qu? Porque eles prprios... tm certos pacientes que
a gente j at conhece, n? Eles prprios se sentem humanizados,
principalmente na nossa sala. A gente faz esse trabalho tanto em
sade, a educao em sade, quanto na parte de humanizao a esse
paciente que est chegando porque ... (...) a primeira pessoa que ele
passa somos ns! Ento ns recebemos, ns acolhemos esse paciente,
como ele no acolhido em nenhum outro lugar! No incio, que eu
estava aqui, eles sempre falavam muito obrigada!, beijavam a mo,
abraavam, traziam coisas e mais coisas pra gente, porque eles
sentem isso, principalmente com a gente, porque ns somos
humanitrios, ... ns damos aquela ateno, muitos deles ... como at
ns estvamos conversando hoje: pacientes idosos, que no tm
ningum, que esto excludos da sociedade... eles vm aqui porque o
lazer deles! Vir conversar com a gente! E a gente tem essa
caracterstica, que a caracterstica da Porta, ... que uma
preconizao quando se criou a Porta de Entrada, que a
humanizao (...) (de uma enfermeira da Porta de Entrada)


Uma assistente social que participa do projeto desde seus antecedentes, tendo ajudado
a desenvolver uma recepo para a entrada da emergncia Levamos uma mesinha l para
fora ... para a porta da emergncia ... destaca em seu depoimento a preocupao com a
213
resolutividade
32
, com a garantia de acesso de pacientes e familiares ao servio e equipe e,
particularmente, de comunicao entre mdicos e familiares de pacientes internados na
emergncia. Nosso objetivo na porta de entrada era resolutividade. Voc podia perguntar
uma abobrinha. No ficava sem resposta. Falando dos avanos, das mudanas que
conseguiram implementar, apesar das dificuldades ainda existentes, refere-se ao
estabelecimento de um horrio para que os mdicos recebessem um familiar de cada paciente
internado na emergncia para dar informaes sobre seu estado e evoluo: Colocamos uma
rotina para o mdico falar com a famlia ... comeamos pela curta permanncia, depois
trauma e depois G.E.
33
Fala das dificuldades para convencer os mdicos a aderir a esta
rotina. Hoje, a grande maioria j comeou a abraar isto, mas ainda uma dificuldade
...cada planto uma rotina ... depende dos chefes de planto, do compromisso dos mdicos
...
Da mesma forma, fala de sua prtica de buscar possibilitar que os parentes de
pacientes na emergncia possam visit-los
34
em momentos mais calmos do planto, o que
nem sempre fcil, especialmente pela resistncia dos mdicos. O projeto est bom, mas
ainda deixando muito a desejar ... A rotina ... tudo ... depende do mdico ... uma coisa que
sufoca ... eles simplesmente dizem: Eu no quero ... eu no fao ... Observa que os novos
mdicos j apresentam outra postura, mas as dificuldades persistem, principalmente com os
antigos. Houve uma mudana grande de comportamento entre os mdicos novos ... os
concursados ... mas os antigos so difceis, onipotentes ... Cita, como exemplo, a atitude de
alguns mdicos que recusam-se a dar informaes ou esclarecimentos sobre pacientes s

32
Entendida por ela no s como capacidade de o servio responder, com efetividade, aos problemas de sade ou
queixas trazidas pelos usurios - compreenso usual entre os profissionais de sade - mas tambm de dar
respostas a suas perguntas.

33
Refere-se, respectivamente, s seguintes dependncias do Servio de Emergncia: sala de repouso ou
enfermaria de curta permanncia; sala de atendimento de politraumatizados; sala de atendimento de emergncias
clnicas, mais conhecida como grande emergncia GE.
34
Na poca desta entrevista, realizada ainda durante o estudo exploratrio, o hospital ainda no tinha uma rotina
bem estabelecida de visitas/acessos de familiares a pacientes da emergncia. Havia um esforo por parte da
equipe do projeto, especialmente as assistentes sociais, para garantir pelo menos uma curta visita tarde, com
durao de quinze minutos, no mximo. Na poca em que encerrei a pesquisa de campo, aproximadamente
dezoito meses depois, j havia uma certa regularidade na permisso para as visitas, na parte da tarde uma das
mdicas da emergncia se referiu a esta pequena visita, diria, s 15:00 horas, como protocolar. No entanto, a
possibilidade de sua suspenso pela equipe de mdicos e enfermeiros de planto era uma constante,
especialmente quando o movimento da emergncia era considerado alto e/ou a equipe estava deficitria. Esta
incerteza quase que permanente com relao a autorizao para visitas fazia com que as recepcionistas e
assistentes sociais da recepo da emergncia evitassem dar qualquer garantia aos familiares de que poderiam
ver os pacientes. De todo modo, cabe reconhecer que algum avano na questo das visitas vinha ocorrendo, no
apenas pela maior regularidade da visita protocolar da tarde, mas tambm porque j comeavam a instituir,
214
recepcionistas (para que estas possam informar os familiares), s se propondo a falar com
outros profissionais de nvel superior, ... do mesmo nvel ....
Princpios como a garantia de acesso dos usurios ao servio, a informaes e aos
seus direitos em geral, tambm orientadores do Projeto, ficam assim representados na
entrevista desta assistente social e sintetizados nas seguintes declaraes que faz sobre seu
trabalho na Porta de Entrada: O Trabalho de porta de entrada sempre estar dando retorno
... orientar a populao ... dar os seus direitos ... e tambm os deveres, o que muito
importante ... (...) O que a gente quer que a pessoa tenha uma resposta ... resolutividade
a palavra-chave ... so duas: resolutividade e humanizao ...
A necessidade de garantir o acesso e uma resposta ao paciente muito enfatizada na
entrevista aqui j citada da qual participaram uma mdica da emergncia e uma assistente
social da Porta de Entrada, quando falaram longamente sobre as dificuldades para se garantir
os cinco acessos dirios, estabelecidos pela direo, de familiares a pacientes idosos
internados na emergncia. curioso observar que enquanto a assistente social defende os
acessos por uma questo de respeito ao direito do paciente

... por direito, (...) a questo do idoso, desse acesso ao idoso, ... foi
decidido que seriam cinco acessos, ... at cinco acessos, foi decidido
em reunio, pelas chefias, e tudo mais. E no acontece! No d para
acontecer esses cinco acessos! (reproduz as justificativas dadas pela
enfermagem ou pelos mdicos para no permitir as visitas) que
estava em higiene, ou tava na medicao ... s que o familiar, quando
ele orientado, ele recebe esse acesso, ele orientado que vai ter
cinco acessos!...

A mdica os defende, como tambm defende a permanncia de acompanhantes porque, em
sua opinio, resolveriam o problema da insuficincia ou da falta de assistncia ou de cuidado,
o desamparo, a que so muitas vezes submetidos os que ficam na emergncia:

Alem de ser lei, eu acho... crueldade deixar um paciente, acima de
60 anos, sozinho, ali na grande emergncia! Eu vejo assim: uma
crueldade, uma injustia ... um crime. Por qu? Voc v: uma sala
que est ali para atender cinco, seis pacientes, a GE, n, digamos, 10
pacientes. E que, normalmente, tem mais de 20, que ficam pelos
corredores ... aqueles pacientes no so assistidos! feita a
medicao, na maioria das vezes, e acabou! Agora, a assistncia ...
no feita! Ento, se tivesse um acompanhante desses pacientes, o
que ia acontecer? O acompanhante troca a fralda, d alimentao!

para os pacientes idosos, cinco acessos de um familiar ao longo do dia medida ainda de mais difcil aceitao
por parte de mdicos e enfermeiros, mas em implementao.
215
(...) Ento eu acho da maior importncia essa abertura (enfatiza) da
Porta de Entrada para deixar, sabe, os pacientes, os familiares irem
l ... a qualquer hora.

Sugere que enfermeiros e mdicos costumam ser muito resistentes presena de
acompanhantes na emergncia porque se sentem ameaados:

Ser que eles se sentem ameaados, na conduo da assistncia
deles, do servio deles? Eles se sentem ameaados com a presena de
familiares que possam estar vendo como as coisas esto se
conduzindo? Ser que seria isso? No estou acusando, mas estou
interrogando. ... (...) Eu acho que o mdico que quer conduzir bem o
trabalho, ele d uma abertura nesse sentido!... Ele vai se sentir bem
de ter um colaborador ... o parente, ele t ali para colaborar! T
entendendo? Ele no est ali para acusar, n, para ficar botando
defeito... ainda mais no servio pblico, (...) ele sabe que amanh ele
volta! Ele est hoje com um parente, amanh ele vem com outro!
Ento, raramente ele contesta...


Tanto a mdica quanto a assistente social acham que problemas geralmente alegados
pelos profissionais para no permitir as visitas ou a presena de acompanhantes, como o
reduzido espao fsico ou a dificuldade de realizao de determinados procedimentos mais
delicados ou invasivos na presena de familiares podem ser perfeitamente contornados. Como
observa a assistente social: O que eu acho que complicado ficar adiando: Olha, agora
eu no posso, porque est fazendo higiene... ah, agora eu no posso porque vou dar
medicamento... ah, agora eu no posso porque a menina da limpeza no passou o pano no
cho...!
Idias como garantia de acesso ao servio, respeito aos direitos dos usurios, garantia
de respostas/resolubilidade e acolhimento, centrais ao componente humanitrio do Projeto
Porta de Entrada encontram-se assim sintetizadas na declarao da assistente social: Eu j
falei pra voc, ... que a porta de entrada... eu no vejo mais o hospital, nesse perodo que eu
estou aqui, sem a porta de entrada ... E do trabalho que a porta de entrada desenvolve! Eu
acho que necessria e (...) tanto pelo servio social, pela parte de humanizao, e pela
parte do acesso, pela parte de respeitar os direitos. (...) Se voc tem mais de sessenta, se voc
tem menos de dezoito anos, pelo menos a gente tentar fazer cumprir, e pela parte da acolhida,
mesmo, n! De voc... e do... o que o principal desse projeto, o paciente chegar, e no sair
sem resposta, t? Ele no pode sair sem uma resposta!
216
Uma funo tambm muito importante no componente humanitrio/acolhedor do
Projeto o de possibilitar a comunicao (ou a ligao, atravs de uma intermediao) entre
mdicos ou profissionais de sade, em geral e os pacientes e suas famlias. Tal funo
tambm pode ser compreendida como a de comunicao ou articulao entre o dentro e o fora
do hospital funo nuclear da Porta - e destaca-se, juntamente com a funo de
acolher/amparar/apoiar, no depoimento de uma recepcionista volante, que fala com
entusiasmo e idealizao sobre seu trabalho e o da equipe da Porta de Entrada:

Eu gosto muito do que eu fao. (...) Ns fazemos um trmite entre a
famlia, o mdico e o paciente. A gente leva no Servio Social as
coisas, as informaes que tm que ser passadas ... a gente direciona,
orienta, diminui o fluxo de pessoas dentro da emergncia. A famlia
chega ... to desencontrada na emergncia! Pergunta a gato e
cachorro ... a gente aborda e orienta ... leva at ao balco, pega
informaes, passa as informaes do hospital. Fala tambm dos
horrios de acesso da famlia ao paciente na emergncia. Ns
tranqilizamos a famlia. Neste momento a gente d o colo ... se que
podemos chamar de colo ... a gente ajuda, ampara ... o Servio Social,
a Psicologia ... toda a equipe ... d um calmante ... . Todo nosso
trabalho de resume nisso, de dar um suporte para a nossa
emergncia, tentar minimizar ...



4.3.5 A Tenso entre os Componentes Racionalizador e Humanitrio da Porta


A opo por apresentar o conjunto de concepes sobre o Projeto Porta de Entrada e
funes a ele atribudas em dois grandes grupos que chamei componente
racionalizador/ordenador e componente humanitrio/acolhedor - permitiu evidenciar
menos uma oposio ou contradio entre esses dois componentes ou braos do Projeto, e
mais uma espcie de tenso permanente entre eles, que parece atravessar o dia-a-dia da Porta
de Entrada, condicionando as decises ali tomadas, em termos do que deve ou no passar
pela porta, e os prprios processos de trabalho.
Assim, por exemplo, uma assistente social sintetiza a tenso entre os processos de
filtrar, triar, conter a demanda e os de buscar garantir o acesso/acolher, representados,
respectivamente, pelas expresses mandar para fora e abarcar. muito difcil ter de
mandar pessoas para fora. (...) Queixa-se da ortopedia, cujo ambulatrio, pela capacidade
do hospital, s funciona para reviso de cirurgia. Abarcar pessoas mais fcil que mandar
pessoas para fora .... A populao no entende!
217
Em outro trecho de sua entrevista, desabafa:

No basta eu e um recepcionista sermos educados com a populao
(...) a gente no tem mdico ... o SPA no funciona ... o ambulatrio
no d vazo ... Voc acaba sendo um mediador ... um tapa-buracos!
Isso no humanizao! (...) Muitas vezes a populao fala: Aqui
melhor. Aqui as pessoas me tratam com respeito ... mas a gente sabe
que no bem assim.

Uma outra assistente social tambm expressa bem esta tenso entre os dois
componentes ou braos do projeto e demonstra igualmente seu sofrimento e desconforto com
situaes cotidianas em que os trabalhadores da Porta de Entrada so confrontados, por um
lado, pela necessidade absoluta, inegvel, de triar e ordenar o atendimento, para garantir pelo
menos o acesso ao servio dos casos mais graves e urgentes (que chegam ao hospital junto
com outros, agudos mas no graves, que a rede bsica no absorveu) e, por outro lado, pelo
imperativo tico de acolher e aliviar o sofrimento humano irredutvel a critrios objetivos
de diagnstico e mensurao : Colocaram l os direitos da populao ... e eles querem
prioridade ... (refere-se a um cartaz, colocado na recepo, que destaca os direitos da
populao quanto ao atendimento, com prioridade para os idosos, as crianas). Mas se tem
60 crianas, como priorizar? Ter que ser de acordo com a gravidade do caso, mas todos os
pais querem que seu filho seja atendido logo ...
Assim, a situao de tenso permanente e irredutvel entre esses dois componentes
ou braos da Porta de Entrada um brao que tria, classifica, prioriza, ordena e
contm a demanda e outro brao que acolhe, apia, ampara, garante o acesso, os direitos
e encaminha parece no apenas condicionar diferentes vises sobre o que deva passar pela
Porta, isto , diferentes critrios de urgncia/emergncia diferentes entendimentos do que
seja um caso de SPA/Emergncia ou um caso de ambulatrio - como tambm contribuir
para a impreciso desses critrios
35
.

35
Do ponto de vista normativo-legal, no h critrios ou protocolos tcnicos definidos a partir de sinais e
sintomas que permitam uma hierarquizao dos casos segundo seu grau de urgncia/emergncia ou grau de
risco, apenas uma definio bastante ampla dos conceitos de urgncia e emergncia, estabelecida pelo Conselho
Federal de Medicina, na resoluo 145/95, artigo 1, Pargrafo Primeiro: Define-se por URGNCIA a
ocorrncia imprevista de agravo sade, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de
assistncia mdica imediata. e Pargrafo 2: define-se por EMERGNCIA a constatao mdica de
condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo,
portanto, tratamento mdico imediato. (Brasil, Conselho federal de Medicina, 1995) O Ministrio da Sade,
atravs do Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia, aprovado pela Portaria n
2048/GM de 05/11/2002, tampouco aborda tal conceituao ou estabelece protocolos para avaliao de risco,
mas apresenta uma grade curricular, com contedos e habilidades mnimas para a capacitao dos profissionais
218
Um dos exemplos que talvez represente mais radicalmente o resultado da tenso entre
o componente racionalizador/ordenador da Porta de Entrada e o componente
humanitrio/acolhedor na definio do que deva ou no passar pela porta, isto , ser
atendido na Emergncia, acontece com os casos de ortopedia. Um dos poucos critrios de
emergncia bem definidos no hospital estudado, ainda que no por escrito, e tambm bastante
difundido/conhecido pela equipe, o que estabelece um intervalo mximo de 48 horas entre a
ocorrncia da leso ou trauma e a busca de atendimento. Os ortopedistas costumam ser
categricos ao se negarem a atender na emergncia casos que no se enquadrem neste critrio
de urgncia/emergncia e esta situao geradora de conflitos constantes com outros
profissionais, especialmente enfermeiros, assistentes sociais e recepcionistas, especialmente
quando as queixas dos pacientes envolvem situaes de dor.
A este respeito, uma assistente social da Porta de Entrada observa:

Acho que seria ideal se tivesse um ortopedista no SPA, para... a gente
no tem, porque nosso atendimento de emergncia, a gente d o
atendimento, e encaminha para fora. Mas tem casos que voc v que a
pessoa t com... dor! ... T sofrendo! coluna! Coluna horrve!
Dor horrvel .. ... nervo citico... so dores! E, s vezes, caso de
ambulatrio! No caso de emergncia! Ento, aquele paciente
liberado com dor! Hoje mesmo eu comentei... porque tinha uma
paciente... dor, gente, eu acho que Emergncia para aliviar! uma
coisa... tudo bem, de momento? Ento voc alivia a dor, e libera! E
esse paciente, no repassava, ele era barrado na triagem porque o
caso dele de ambulatrio! Entendeu? Eu acho que a Emergncia
devia dar esse tipo de atendimento.

O alvio do sofrimento no um critrio consensual na tomada de deciso sobre
os casos que devem passar, isto , que devem ser atendidos na Emergncia ou no
SPA. Este parece ser um critrio que parece pesar mais nas decises das categorias que esto
cara a cara com a demanda, como recepcionistas, assistentes sociais e enfermeiros. Em uma
reunio da equipe de direo, convocada extraordinariamente pelo Diretor para se discutir um
momento bastante crtico que a Porta de Entrada estava passando, com queixas da populao

nas vrias unidades dos sistemas estaduais de urgncia e emergncia, onde menciona que tais protocolos devero
ser estabelecidos previamente, pelos Estados ou em cada unidade. Assim, entre as habilidades previstas para os
enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, estabelece que o profissional dever Estar sensibilizado e
habilitado para acolher os pacientes com quadros agudos que se apresentem unidade sem consulta
previamente agendada, avaliar preliminarmente o risco mediante protocolos previamente estabelecidos, e
comunicar o mdico assistente ou priorizar o atendimento, conforme pacto assistencial de cada unidade. (grifo
meu) O hospital estudado no possua nenhum protocolo, escrito, para avaliao do grau de urgncia ou de risco
dos casos.
219
chegando ao nvel central, presenciei a seguinte discusso que revela as divergncias quanto
aos critrios de urgncia/emergncia, bem como a impreciso e a insuficiente discusso sobre
os mesmos:
- Escabiose no para SPA. caso de ambulatrio.
- SPA urgncia: tem que dar jeito na coceira! No vai deixar a pessoa esperando 1
ms pela consulta no ambulatrio ... tem que chegar cedo, pegar nmero ...
Uma enfermeira da Porta tambm aborda as dificuldades para se garantir o alvio da
dor e do sofrimento de pacientes cujos casos no se enquadram tipicamente como de
urgncia. Destaca especialmente as barreiras ao acesso geradas no apenas pela rigidez na
aplicao de alguns critrios de classificao de urgncias, mas por fatores externos ao
servio de sade, como a violncia urbana e a crise econmica e social:

Aqui, outro problema muito srio com a gente: os mdicos no
querem ver! (Procura reproduzir as falas dos mdicos) Porque isso
no pronto atendimento! Tem que mandar pro Posto! (...) ainda d
esporro se voc entra com o paciente ... pode ser um paciente assim,
ou um paciente assado. Se no for de 48 horas pra menos, eles no
entram mais no Pronto-Atendimento, nem na Emergncia, muito ao
contrrio! Pacientes idosos, que no tm como se remover de ... da
casa para o hospital, que conseguem uma vaguinha no vizinho, que
vem, que caiu semana passada, e vem porque arranjou uma carona ...
ou seno at os prprios morros, que esto super violentos (...) o
morro t perigoso... eles no esto vindo pro hospital de madrugada!
Ningum est mais saindo como se saa antigamente! Principalmente
o cara que est l no morro! Que est comendo solto o tiro! Eles
prprios falam: P, eu no consegui vir ontem aqui, porque ... onde
eu moro estava tendo tiroteio, ou fecham, tem toque de recolher,
enfim... o que mais est acontecendo! E a eles (os mdicos) no
querem ver! Principalmente a parte ortopdica!... Dor! Dor! Por mais
que o paciente minta, se ele est falando que ele t com dor, ele t
com dor!... Se uma dor de coluna, uma coisa que voc no
visualiza! Mas s sente quem tem! Entendeu? Ento, eles no querem
ver! Coluna?! No entra! Isso ambulatrio! E as pessoas... pxa,
aquele negcio de novo, da humanizao... as pessoas esto com seus
empregos, que esto com problema, que o desemprego est catico,
voc recebe um emprego... tudo bem, tem aqueles que s querem
pegar o dia mesmo
36
, que so... mas a maioria no tem tempo de vir
pra um hospital, no tem tempo de se tratar. Final de semana no tem
ambulatrio? Eles vm final de semana! Eles vm depois de uma
semana!... Hoje, eu atendi uma paciente que est h quinze dias com
esse problema, h uma semana com febre, e hoje, ela falou: Hoje eu

36
Refere-se a pacientes que, na opinio de alguns profissionais, s vm ao hospital para pegar um atestado que
justifique sua falta ao trabalho.
220
tirei a minha folga, eu pedi a minha folga pra eu poder me cuidar!
Porque eu estava sem folga no meu emprego. Entendeu? Ento, a
gente tambm tem que parar e pensar!...

Do depoimento desta enfermeira, destaca-se sua indignao com as barreiras ao acesso
ao atendimento representadas pela aplicao rgida de critrios de urgncia/emergncia - o
componente racionalizador da Porta de Entrada aparentemente levado ao extremo. Nestas
situaes, no entanto, vrios elementos esto imbricados, dificultando sua anlise e a
identificao de suas causas. Impossvel no reconhecer, tendo-se vivido o cotidiano da Porta
de Entrada de um hospital como o estudado, a indiferena, por parte de alguns mdicos, pelo
sofrimento da populao, e sua falta de solidariedade para com ela. Por outro lado,
igualmente impossvel no admitir que a falncia da rede bsica de servios de sade
despeja cotidianamente nos hospitais de emergncia uma demanda absolutamente impossvel
de ser atendida, diante da qual muitos profissionais mdicos ou no se sentem com
freqncia impotentes, sendo engolidos, submergindo. Como observou uma das mdicas
da emergncia, quando perguntada como se sentia sobre o trabalho na Porta de Entrada: (...)
Eu me vejo ... eu me sinto assim: nadando, nadando em altas ondas, lutando ali, mas no
consigo chegar na margem! Tem muita coisa pra gente lutar! Tem pedao de toco indo pelo
meio das ondas, tem tudo! A gente sai dando braada ..., mas no consegue chegar! Uma
assistente social da Porta, falando sobre seu trabalho, tambm destaca a sobrecarga da
demanda que lhe chega da populao e da direo do hospital: a assistente social que tem
que escutar (reclamaes do pblico), dar informaes ... mil ou mais atendimentos por dia
(...) acho que, na verdade, a gente meio sobrevivente desse naufrgio ... Na tentativa de
impedir que este mar de descontrole e caos da rede pblica invada o hospital e os afogue
a todos, alguns profissionais talvez se agarrem (como nufragos a troncos) rigidamente aos
critrios de triagem, apostando talvez de modo muito elevado no poder que a porta fechada
do hospital tenha de forar a abertura de outras portas da rede pblica.
De todo modo, a necessidade de relativizar alguns critrios de triagem - de modo a
garantir o acesso assistncia a pacientes que j encontram, cotidianamente, nas precrias
condies sociais/urbanas em que vivem, muitas barreiras aos servios de sade - levantada
por vrios profissionais, como esta outra enfermeira da Porta:

221
As suas reas
37
tivessem como absorver, entendeu? Porque no
adianta ... (...) Hoje, uma senhora chegou com uma glicose de 396.
(reproduz o dilogo que estabeleceu com a paciente) A senhora se
trata? (Se trata! Realmente se trata!) Mas eu fui pegar o remdio,
no tinha o remdio. Eu falei assim: Mas aonde a senhora mora?
Ah, minha filha, eu moro no Chapado. Eu falei assim: E por que a
senhora no ...? (Refere-se a um posto de sade que existe na
localidade onde a paciente mora) No chapado tem, mas do outro
lado! Eu no posso passar pro outro lado, porque se eu passar pro
outro lado, todo mundo me conhece, que eu moro aqui, que aqui
Comando ... no sei qu (refere-se a uma faco do narcotrfico) , e
se eu passar pro outro lado, outro comando, a eu morro, a me
matam, quer dizer, ento eu no posso fazer isso. Eu j t h uma
semana, ou h quinze dias sem a medicao! Quer dizer, tem como
voc no deixar de passar (para a consulta mdica) essa senhora?
No, no tem! Entendeu? Tem como voc pegar, chegar perto do
mdico, e explicar: Isso, isso, isso aconteceu. A senhora vai fazer
questo? Se no fizer, a gente vai, procura recurso, vai na direo,
qualquer coisa, para poder prescrever! Entendeu? Porque essa
senhora no pode sair sem a medicao. Voc no pode deixar de
atender! Entendeu? Ento o problema esse! Ento, eu me sinto
assim muito incapaz ... no incapaz assim profissionalmente, incapaz
como ser humano! Porque profissionalmente, no, seno ns no
estaramos l onde ns estamos, n! Ento, como profissional, no,
porque a gente tenta resolver da melhor maneira possvel, e sempre
consegue resolver, agora, como ser humano, a gente fica assim muito
triste, muito triste mesmo...!

O depoimento acima aponta tambm o sofrimento e o sentimento de impotncia desta
enfermeira, comum a muitos outros profissionais da Porta de Entrada, por nem sempre
poderem garantir o atendimento de um tipo de demanda extremamente freqente ao SPA,
contribuindo para aumentar suas filas: a busca por medicamentos. Esta outra situao tpica
onde se manifesta claramente a tenso entre os braos racionalizador e humanitrio do
Projeto e foi sintetizada na metfora, simultaneamente pejorativa e crtica da misria humana,
utilizada por uma enfermeira na sala de triagem: Povo igual a pombo: onde tem comida
vem. Aqui o medicamento.
Os casos que chegam ao SPA nesta situao geralmente so de pacientes crnicos, que
se tratam ou, na maioria dos casos, apenas eventualmente se consultam em alguma outra
unidade da rede, dentro ou fora da rea de abrangncia do hospital, que, por alguma razo,
no dispe do medicamento prescrito pelo mdico assistente ou que atendeu o paciente.
Nesses casos, o paciente vem ao hospital na esperana de poder trocar a receita (isto ,

37
Refere-se regionalizao dos servios.
222
obter uma prescrio de um mdico do hospital e retirar ali seu medicamento). A
determinao da Direo do hospital no permitir a prtica da troca de receita. Vrios
argumentos so levantados para justificar tal medida, como a necessidade de controlar os
estoques de medicamento do hospital e garantir o fornecimento sua clientela, face ao
descontrole de outras unidades, ou razes de ordem tcnica/tica, como a responsabilidade
do hospital pelas receitas emitidas, o que s poderia ser garantido com a realizao da
consulta mdica no prprio hospital, entre outros argumentos. O problema, no entanto, que
para serem atendidos por um mdico do SPA, esses pacientes necessitam se enquadrar nos
critrios de urgncia usualmente seguidos. No caso de pacientes crnicos, como hipertensos
ou diabticos, por exemplo que muitas vezes j esto h muitos dias sem o medicamento -
s sero atendidos se estiverem apresentando, no momento, alguma alterao em seu quadro
clnico, como a elevao da presso arterial ou do nvel de glicose. Caso contrrio, sero
encaminhados para o ambulatrio do hospital onde dificilmente conseguiro agendar
consulta para o mesmo dia ou referidos para outra unidade da rede bsica.
Uma enfermeira da Porta de Entrada conta como costuma relativizar ou
transgredir, em nome do zelo (Dejours, 1994; 1999b) - esta regra de no deixar passar
(para consulta) os casos de troca de receita:
muito duro, isso! Que s vezes voc vai falar: Ah, eu no vou
priorizar, porque .... De repente voc no prioriza, e a pessoa t
falando a verdade! Tem muita gente que mente pra voc, pra poder
chegar l dentro, e trocar a receita! Entendeu? Mas eu... eu passo,
sim... eu passo, sim, quando para trocar a receita, eu passo! Mas eu
verifico primeiro a presso, porque geralmente, as pessoas quando
vm para trocar a receita, principalmente hipertensos, j
hipertenso, tem que ver a presso, j est l ..., o que acontece? Voc
vai verificar a presso, a presso t alta! Porque ele j deve estar h
dois, trs dias sem tomar a medicao! Ento, a gente vai, e a gente
tem que passar aquilo, no pode deixar!

Uma assistente social tambm aborda o problema dos medicamentos como uma
barreira ao acesso da populao ao servio, assim como as dificuldades de acesso a exames
solicitados por outras unidades da rede. Estes problemas, para ela, representam barreiras ao
acesso, barreiras na Porta, confrontando esta realidade com um projeto ideal, onde o
acesso ao servio deveria ser plenamente garantido:

(...) quando ns fizemos o treinamento, tudo era ideal, e hoje uma
realidade que a gente no tem aqui, ... por exemplo: vem o paciente
223
... com um caso de ... uma coisa prtica: uma receita! Ele vem com
uma receita de fora ... do SUS, no sistema nico? Ento, porque
que a gente no pode ... (fornecer o medicamento) Entendeu? Se ele
vem, t precisando, a gente trocar realmente (trocar a receita), se a
gente tem como oferecer? Por outro lado, ns... cada hospital
trabalha com uma regra. Ento ele tem que atender a sua
comunidade, tem que atender aos pacientes, ento, h uma barreira,
ento, voc... vem o paciente, voc v a necessidade, voc encaminha
pra triagem, a, de repente, o mdico no pode fazer, porque no
emergncia! No pode fazer uma troca: No esse o papel! E no
nosso treinamento, no, parte da Porta de Entrada fazer esse tipo
de trabalho. Um exame ... por exemplo: o paciente precisa de um
exame, um usurio, s vezes ele da comunidade mesmo! Mas ele foi
atendido numa outra unidade! E ele encontra essa barreira!
Entendeu? No pode fazer o exame, porque de repente ele no ... se
ele vem encaminhado pelo (refere-se a um determinado ambulatrio
da rede pblica em uma localidade prxima) que tem um acordo com
essa unidade, realizado o exame, se no ... depende muito de quem
est na equipe para poder autorizar, ou o mdico... se o paciente
estiver presente, ele avaliando, ele pode at achar que precisa
daquele exame, e autorizar! Ento, eu no estou dizendo que isso s
o Joo Silva, no, eu acredito que seja realidade, entendeu, geral a
,que no possa... Ento, essas coisas, s vezes, impedem...

Assim, entre divergncias de critrios e critrios imprecisos sobre o que deva passar
pela Porta, a tenso entre os componentes racionalizador/ordenador e humanitrio/acolhedor
do projeto acaba sendo atualizada/renovada e administrada, de diferentes maneiras, a cada dia
e diante de cada caso, pelos profissionais da Porta de Entrada, no sem um custo
relativamente elevado em suas economias psquicas.
Uma outra conseqncia importante da tenso existente entre o conjunto de funes
que integram cada um dos dois braos do Projeto Porta de Entrada de um lado as funes
de triar, priorizar, ordenar e conter a demanda, de outro, acolher, apoiar, orientar, informar,
garantir o acesso e os direitos ...- se manifesta tambm sob a forma de uma tenso no
modo de organizao dos processos de trabalho, especialmente sobre o trabalho da
enfermagem, que vive o conflito entre a necessidade de tempos rpidos para a tarefa
de triar e encaminhar pacientes no s para evitar a formao de filas, mas sobretudo
para evitar a demora no atendimento de casos de maior gravidade ou risco - e os tempos
longos, igualmente necessrios, para a tarefa de acolher, ouvir, informar, orientar ...
Tal conflito se polariza na imagem da triagem versus a consulta de enfermagem, e ser
melhor discutido no prximo captulo.

224

4.3.6 As Fronteiras e os Limites da Porta

Outro ponto importante que se destaca da anlise sobre as concepes em torno da
Porta de Entrada que no h, entre os profissionais e na prpria direo do hospital uma
discusso sobre as fronteiras ou limites da Porta, ou melhor, uma preocupao com a
discusso desses limites. Onde comea a Porta de Entrada (no caso da Emergncia e SPA, que
foram as portas estudadas) do Hospital J oo Silva? No balco da recepo da Emergncia? Na
varanda do SPA? No porto que d acesso aos carros, ambulncias e pedestres? No ptio onde
param os carros e ambulncias para o desembarque de pacientes? At onde vai, ou onde
termina a Porta? Imediatamente antes dos consultrios e salas de atendimento do SPA e da
Emergncia? Na sala de espera do SPA e nos corredores da Emergncia? Ou a Porta de
entrada se estende (se abre) para dentro dos consultrios e salas de atendimento?
A julgar pela composio da equipe que integra o Projeto maqueiros, recepcionistas,
enfermeiros e assistentes sociais, e suas principais atribuies, os limites da Porta - pelo
menos no que se refere ao acesso ao SPA e Emergncia - comeam no ptio, onde param os
carros e ambulncias e onde circulam os pacientes e usurios em geral, e terminam nos
corredores da Emergncia e na sala de espera do SPA, imediatamente antes, portanto, dos
consultrios e salas de atendimento. O porto propriamente dito onde em geral fica um
vigilante, alm dos que se situam nas portas da emergncia e da triagem, no SPA no chega
a ser objeto de trabalho do projeto, nem tampouco os vigilantes, embora acabem exercendo,
como ser visto no prximo captulo, funes que no se restringem ao vigiar, guardar ou
garantir a segurana. O acesso de pedestres fica permanentemente aberto (no h nenhum
trabalho de orientao com a populao naquele ponto) e o vigilante apenas abre e fecha os
portes de acesso a ambulncias e carros. Da mesma forma, o que ocorre com o paciente a
partir do momento em que entra no consultrio mdico ou sala de atendimento na
emergncia no mais problema da Porta, assim como o que ocorre com o paciente
quando sai do atendimento mdico e se dirige farmcia, ao setor de diagnstico por
imagem, ao laboratrio ou sala de hipodermia, por exemplo, tambm no problema da
Porta, limitando-se a equipe a orientar o paciente sobre como chegar a este locais ou
transport-lo at eles, caso no possa se locomover. Nesta perspectiva, deixa-se de
problematizar a extenso do processo de recepo e acolhimento (restringe-se ao
momento da chegada do paciente?) e deixa-se, sobretudo, de problematizar o primeiro
225
atendimento mdico na emergncia ou no SPA, e seus encaminhamentos, como porta
de entrada, que efetivamente , do hospital e da prpria rede de servios de sade.
Poucas foram as vezes, ao longo da pesquisa de campo, em que observei preocupao
com estas questes. Nessas ocasies, os comentrios a respeito da necessidade de que a Porta
de Entrada no se limitasse entrada stricto sensu do paciente, avanavam, em geral, apenas
at as funes de orientao/localizao do paciente dentro do hospital e organizao do
fluxo de usurios. Uma concepo mais integral da Porta de Entrada foi trazida por uma de
suas gerentes, pouco antes de sair da funo, numa conversa comigo, na qual se queixava de
sua baixa governabilidade como gerente e da falta de compromisso/responsabilidade dos
funcionrios , tanto os do projeto quanto os mdicos. Naquele momento me disse que, em
sua opinio, a Porta de Entrada deveria tambm ser Porta de Sada, para poder se (...)
acompanhar o que ocorre com o paciente depois que ele entra e at o momento que sai.
Esta mesma gerente, no entanto, em outra ocasio - alguns dias aps ter se
desentendido com uma das chefias mdicas por conta do comportamento de um dos mdicos
da emergncia, e quando j havia sido decidida, embora ainda no divulgada, sua sada da
gerncia - trouxe uma viso j bastante restrita da extenso da Porta de Entrada. Estvamos
nos dirigindo ao SPA quando fomos abordadas, ainda no ptio, por uma recepcionista que
havia sado de l. Veio queixar-se com a gerente sobre a falta da auxiliar de enfermagem no
SPA e o prejuzo para o funcionamento do servio: faltava lenol nas camas utilizadas para
exame, aparelho de presso, e at os formulrios de uso dos mdicos. Queixou-se
especificamente de um mdico, clnico geral, que estava fazendo guerrinha, dizendo que
no iria atender naquelas condies. A gerente respondeu-lhe, ento, que no se incomodasse
com aquilo, que se limitasse a fazer o que lhe cabia, como recepcionista: Faa sua parte.
Isto no Porta de Entrada.
Este dilogo e o contexto em que ocorreu ilustram o quanto as concepes
dominantes sobre os limites (ou a extenso) da Porta de Entrada so atravessadas pelas
disputas de territrios/poder entre as diversas categorias profissionais e tambm entre
os setores do hospital. Outro elemento importante na definio desses limites/das fronteiras
da Porta e igualmente associado distribuio de poder / de territrios no hospital parece
ser tambm a insero formal da Gerncia da Porta de Entrada no organograma
organizacional que, desde seu incio at janeiro de 2004, esteve subordinada Gerncia de
Qualidade, por sua vez ligada ao Diretor. Cabe perguntar at que ponto esta situao
contribua para manter a Porta de Entrada como algo parte, no fazendo parte da
226
Emergncia e do SPA porque no subordinada Coordenao da Emergncia - onde
predominam os tempos rpidos dos diagnsticos, das priorizaes e das intervenes de
emergncia - mas, ao contrrio, dominada pelos tempos longos do acolhimento, da
avaliao da demanda, da qualidade, da orientao que predominam na Gerncia de
Qualidade. A ciso se refletiria no modo de operar desses dois setores.
Esta dissociao entre Emergncia e Porta de Entrada costuma ser representada na
fala de muitos profissionais pelas expresses os de dentro e os de fora, para se referirem,
respectivamente, aos que nestes setores trabalham. Tal dissociao tem vrias origens, mas
principalmente parece se explicar pela situao funcional diferenciada entre estatutrios e
prestadores de servios, estes ltimos, como foi dito, compondo majoritariamente a equipe da
Porta. Esta ciso, no entanto, parece se potencializar com a imagem predominante do
acolhimento/humanizao como algo que estaria restrito aos limites do balco da recepo e
da salas do servio social e de triagem da enfermagem.

E a gente observa muito isso em coisas... de vaidade, n, de estrelismo
por parte de colegas que participam da equipe, numa guerra do
pessoal que t dentro, e ns que estamos fora, ou seja, o pessoal que
est na emergncia, e ns que estamos fora. No existe uma
articulao entre essas duas equipes, existe uma disputa de quem faz
menos, n, infelizmente. Mas ... e no uma disputa no favorecimento
do atendimento ao cliente. Isso em nenhum momento visto,
ignorado totalmente. E ns, em contrapartida, ficamos l fora
tentando dar todo um calor, todo um suporte humanista na relao do
atendimento, e que de alguma forma fica um pouco prejudicada
quando se sai dali. (de um enfermeiro da Porta de Entrada, falando
sobre as dificuldades no dia-a-dia de trabalho).

No incio de 2004, a Gerncia da Porta passou a ser subordinada, como foi dito,
Coordenao da Emergncia (a qual tambm est ligado o SPA) e Coordenao do
Ambulatrio ambas, por sua vez, subordinadas Diviso Mdica. Como a pesquisa de
campo se encerrou em maro daquele ano, no foi possvel averiguar at que ponto esta
mudana da localizao da Porta no organograma/estrutura de distribuio de poder no
hospital interferiu nas percepes acerca de seus limites e fronteiras, isto , at que ponto
passaram a ser vistos como fazendo parte da Porta de Entrada os processos/problemas que
ocorrem no interior da Emergncia/SPA, como tambm, por sua vez, at que ponto a
preocupao com algumas funes atribudas ao profissionais da Porta, mas absolutamente
no exclusivas deles, como o acolhimento, a orientao, a garantia ao paciente/acompanhante
227
de acesso ao servio e a informaes, entre outras, passaram a fazer parte igualmente do
universo de preocupaes dos profissionais de dentro da Emergncia/SPA, especialmente
dos mdicos. Ou, ao contrrio, caberia ainda perguntar, considerando a presso pela
agilizao do atendimento e produtividade a que esto submetidas as coordenaes mdicas
no cotidiano dos hospitais pblicos, at que ponto a mudana da insero organizacional do
projeto, saindo da Gerncia de Qualidade e indo para a Diviso Mdica, pode representar um
ponto de inflexo do plo mais humanitrio/acolhedor para o plo mais
racionalizador/ordenador do projeto.


4.3.7 Porta de Entrada Ideal e Real

Finalmente, um ltimo ponto a destacar sobre as concepes em torno da Porta de
Entrada e de seu lugar no imaginrio organizacional diz respeito relao entre Projeto Porta
de Entrada (ou simplesmente Porta de Entrada) real e ideal. So freqentes entre os
profissionais referncias espontneas a estas duas situaes, confrontando o duro cenrio
cotidiano do descontrole, das restries ao acesso, da falta de recursos e do desamparo com o
iderio ordenador e humanitrio do projeto, ou com algum tempo primordial ou originrio
em que o projeto ou o trabalho na Porta, visto de forma idealizada, funcionava.
Uma assistente social, solicitada a falar livremente sobre o Projeto Porta de Entrada
observa:

... mudou muito, assim, em relao ao incio, n. Quando o projeto
comeou, voc... t muito naquela parte ideal, sabe, tudo maravilha,
e voc... acreditando: Chega o usurio, e voc consegue trabalhar,
voc no vai ter barreiras, e... ele vai ser atendido, vai ser
encaminhado, ... tem a questo da guia de referncia, voc faz o
retorno... e depois esse projeto teria um outro momento, que seria ter
a porta de entrada, a acolhida, no caso do paciente ficando internado
... e depois a devoluo do paciente para a unidade de ateno
primria, que seria o ... Posto de Sade, para acompanhamento. ...
quando voc comea a trabalhar, que voc depara com a realidade,
os problemas, ... e eu acredito que teve uma mudana, sim, ...
humanizao? Voc ... a gente procura fazer, mas no fcil! No
fcil humanizar, principalmente pelas barreiras que voc enfrenta!
Voc enfrenta barreiras, s vezes com .... colegas de trabalho, se voc
quer, ... s vezes manter ... o servio social principalmente, porque
voc trabalha com direitos, no , voc tem que trabalhar com acesso
228
do paciente, do usurio, aos bens e aos servios oferecidos pela
instituio. Ento, muitas vezes a gente tem barreiras, que dificultam
um pouco ...

Para esta funcionria, a Porta de Entrada ideal

seria assim: respeitando os direitos dos idosos, que o que a gente
tenta fazer... mas ... ter mdico na triagem ... No s a triagem feita
pela enfermagem, t, porque ela tem os limites dela... porque tem um
mdico ali... ... por exemplo: principalmente SPA... no precisaria,
s vezes, o paciente .... ficar o tempo que fica esperando no SPA, para
fazer a triagem (...) depois passar... Se tivesse um mdico na triagem,
poderia ter uma resposta mais imediata, (...). a questo de priorizar
realmente todos os pacientes idosos, e crianas, no atendimento de
ortopedia, ... porque se criana, tem que priorizar! Se idoso, tem
que priorizar! Entendeu? E s vezes no priorizado, porque s vezes
no fica na mo da Porta! o gesseiro que chama (...) A gente tinha
muito problema com relao ortopedia fechar pra cirurgia. Fecha
por necessidade! T ? Porque precisa ... um ... hospital de
emergncia! T? E... fechava, e a os pacientes esto ali, e... a,
parava... aqueles que j estavam esperando no atendia ... fechou de
repente ..., a ficava aquela angstia... e tudo... Em relao
angstia, sobra pra gente tambm, de Porta, n? (...) Seria ideal se a
gente tivesse tambm um ortopedista no caso no SPA. Quer dizer... a
presena de um mdico na Porta... um psiclogo, n, que a gente no
tem psiclogo na Porta, porque tem situaes que o servio social
pode atender, mas ele tem o limite dele (...) e eu acho que ... a Porta
de Entrada ideal seria realmente o projeto funcionar, n! Funcionar
direitinho! Todos os profissionais trabalhando... orientando,
acolhendo... dando resposta ao paciente! (...)

Uma outra assistente social, que participou desde o incio da construo do projeto,
ajudando a desenvolver uma primeira recepo para a porta da emergncia colocando l
uma pequena mesa onde se revezava com outra assistente social na recepo/orientao aos
usurios, refere-se a estes tempos como o tempo da mesinha, do qual sente saudade, talvez
pelo maior controle que julgava ter da situao. Naquela poca, segundo ela, o usurio no
ficava sem resposta.

Na poca em que estvamos com a mesinha ao lado da porta da
emergncia, tnhamos uma listagem dos profissionais e dos mdicos
que estavam na casa e da rotina de cada setor (o que essencial,
segundo ela, para que se possa encaminhar adequadamente os
pacientes). Hoje voc sabe de boca que tem um mdico ali ... outro em
tal setor .... Queixa-se da ...falta de comprometimento dos
229
profissionais, das chefias, enfermeiros, mdicos ... de todos. (...) No
por acaso que no temos mais a listagem dos mdicos presentes em
cada planto. Sinto saudades do tempo da mesinha, onde ns
brigvamos mesmo com os profissionais para que tivessem mais
respeito ao usurio ...


Uma enfermeira responde assim pergunta sobre o que seria a Porta de Entrada ideal:

Ah, se a gente pudesse resolver todos os problemas, sem burocracia, e
sem ... sem limite! (silncio) Se eu pudesse ter como eu falar pro
paciente assim: Vai ali no ambulatrio, que tem uma... ... passa pelo
cardio! Vai ali no ambulatrio passar por uma clnica mdica! Passar
por um dermato... toma aqui, vai ali, tem um dermato, passa s pra
resolver o teu problema! E ele sair satisfeito daqui, porque ele
realmente foi atendido, pelo profissional certo! De repente, uma
conjuntivite, vou passar por um clnico ... o clnico no entende!
38

Entendeu? A mesma coisa... daqui a pouco comea a chegar todo
mundo s seis horas ( refere-se aos pacientes que chegam
emergncia aps as 18:00 h). Seis horas, a farmcia t fechando! Tem
gente que chega aqui e tem condies de comprar medicao quando
sai, daqui... mas e quando passa uma Amoxicilina, que caro? Como
essa pessoa vai comprar? No vai comprar! Vai dar s um ...
antitrmico, pra s amanh de manh poder vir pegar o remdio na
farmcia!
39
Nessas doze horas, no pode acontecer alguma coisa?
Pode! Entendeu? Pode acontecer! Ficar acometido pior do que aquilo
que j t! Entendeu? Era bom se eu pudesse resolver isso, se farmcia
funcionasse 24 horas, pra atender populao, ter o remdio ideal, e
em todas as unidades, eles pudessem ser tratados com humanidade,
que nem eles so tratados aqui, porque s vezes eles chegam aqui, e
falam: Gente, eu fui to maltratado aonde eu fui, que eu no vou pra
l mais! Por isso que eu j vim ... Tem gente da Vila Kennedy! Tem
gente de Comendador Soares! Eu no fui bem tratado, l! Eu falo
pra elas: O que para voc bem tratado? Voc vai ver,
simplesmente uma orientao! Eu no fui orientado dessa forma, eu
fui orientado dessa! Mas dessa forma, o certo. Quer dizer, o
certo pra ela, o certo que a gente fala! S que ela foi ter aquele
certo entre aspas. Entendeu? Mas tanto que ela veio procurar!
Quando ela chegou aqui, e deparou com o certo dela, voltam numa
boa! s vezes sem medicao! Porque no teve nada pra passar!
Porque ela j foi medicada! Ela j foi medicada, j foi tratada, mas
ela no se conforma com o que foi dito l! Entendeu? (...) tem uma
senhora que chegou aqui: Meu filho t com pneumonia! Ela
(referindo-se mdica de outro servio que atendeu em primeiro lugar
a criana) me deu o raio-x, e me deu uma injeo pra eu dar pro meu

38
At o momento em que se encerrou a pesquisa de campo, o hospital no contava com oftalmologistas.
39
interessante destacar que a farmcia do hospital alm de no funcionar aps as dezoito horas, no funciona
aos domingos.
230
filho. Qual a injeo? D pra mim ver? (...) Estava muito bem
medicado! S que ela no aceitou da forma com que a mdica falou
pra ela! Eu expliquei: (...) isso, isso, o ideal, porque na poca, no
dia ele devia estar fazendo vmito muito forte, e ela passou isso a,
um injetvel, que vai curar o seu nenm! Entendeu? Ento, tem que
ter feito isso, e vou aproveitar que daqui a pouco t quase na hora, eu
vou pedir at para dar (...) A eu expliquei pra ela tudo, a ela: T
vendo? Ningum me explicou isso! Eu agora eu vou dar o remdio do
meu filho direitinho!


As imagens acima representando a Porta de Entrada ideal conformam uma situao na
qual o acesso dos pacientes aos servios total e adequado a suas necessidades. Uma situao
na qual no haveria barreiras entrada/utilizao dos servios ou restrio de recursos de
diagnstico e terapia de qualquer espcie. Na Porta de Entrada ideal, o funcionrio no teria
que dizer no. O acolhimento, a comunicao e a orientao seriam exercidos plenamente. As
funes que compem o brao humanitrio/acolhedor do projeto seriam, assim,
hegemnicas, ou mesmo absolutas.
Alm dessas caractersticas, a Porta de Entrada ideal desenhada pelos profissionais
tambm parece responder, s demandas dos prprios profissionais por cooperao e
integrao entre os setores, atravs de imagens que remetem de uma comunidade idealizada,
sem conflitos, em comunho. Tais demandas por cooperao e pela comunidade se por um
lado visam enfrentar o desamparo em que os profissionais se encontram, num cotidiano de
descontrole, misria e violncia, por outro lado surgem em seu discurso como condio para
uma maior resolutividade do servio e integralidade das aes. Um trecho de uma entrevista
realizada em grupo, com trs enfermeiros da Porta de Entrada, bastante ilustrativo.

Enfermeiro (falando sobre a Porta de Entrada): Mas essa falta de
estrutura, que eu coloquei anteriormente, que de certa forma, mina
um pouco! A gente poderia ter muito mais, fazer muito mais, mas no
faz pela falta de condies, mesmo! N? A gente ainda no tem uma
estrutura ideal para fazer mais ...

(Pergunto ento primeira vez que a pergunta surgiu nas entrevistas - o que seria a Porta de
Entrada ideal)

Enfermeira 1: Eu acho que a Porta de Entrada ideal... seria uma
coeso multidisciplinar!... para o bem estar e a humanizao do
cliente em si. Disso tudo que ns comentamos, dessas farpas, e
231
agulhas, enfim... teria que ter a coeso de todos! Desde a gente, at a
Assistente Social, Mdico, Auxiliar, e Recepo.


Enfermeira 2: Eu concordo com a enfermeira ... . Est faltando integrao e interao
(nfase) entre a equipe multidisciplinar. Todos os profissionais trabalhando juntos, n? No
adianta voc integrar, sem interar! ( interessante a utilizao dos substantivos integrao e
interao, remetendo, respectivamente, comunidade: integrar, tornar parte de um mesmo
grupo, tornar inteiro, e cooperao: inter +ao, ao que se exerce mutuamente, ao
recproca)
(Pergunto como seria esta integrao/interao)

Enfermeira 2: Seria... ... todos os profissionais falarem a mesma
linguagem! O que no acontece na Porta de Entrada! Por questes
mesmo de vaidade, por questes de estrelismo, por questes de alguns
profissionais acharem que o outro quer ocupar o espao. No isso!
Ns sabemos muito bem a funo do mdico, do enfermeiro, a funo
do servio social, a funo do recepcionista! Eu acho que, a partir do
momento que o paciente entrar no consultrio de enfermagem, onde
a primeira porta que ele entra, se ns encaminhamos, esse paciente
deve ser visto, deve ser levado srio, mesmo que ele seja caso
ambulatorial. T? No pode haver opinies por vaidade: Ela acha,
mas eu no acho!, Ela fez, mas o mdico sou eu!... Ela acha que o
seu caso tem que ser resolvido socialmente agora, mas a assistente
social sou eu!. No! Deve ser feito um trabalho em conjunto! E eu
sou uma das enfermeiras que mais prezam aqui pela educao
continuada! T faltando educao continuada, sim! Porque ns,
profissionais, estamos sempre aprendendo!... Por mais que eu esteja
fazendo ps-graduao, mestrado, doutorado... eu vou estar sempre
aprendendo! Eu escolhi trabalhar com vidas!... T? E a medicina
muda muito, a cada dia, ento, precisa, sim, da educao continuada,
mas a educao continuada com a equipe multidisciplinar. Eu no
quero um enfermeiro aqui na frente me dando aula! Eu quero um
mdico! Eu quero um cirurgio me dando aula, porque sou eu que
encaminha s vezes o paciente para uma cirurgia geral... Eu quero
um ortopedista me dando aula... Eu quero um assistente social me
falando qu casos sociais so emergenciais, e qu casos sociais so
ambulatoriais... Eu quero uma Psicloga, sim, falando pra mim: ...,
voc encaminha para a Psicologia ... em determinados casos assim, e
assado. Um trabalho em equipe, fechado. E a, sim, a Porta
caminha.


232
(Percebo que em sua fala h tambm uma demanda por reconhecimento da importncia e da
competncia da enfermagem, mas me limito a observar que ela est falando da necessidade de
maior discusso na equipe sobre os critrios de avaliao/encaminhamento)

Enfermeira 2: Isso! Porque no adianta ter um critrio de avaliao
para a Enfermagem, e um critrio de avaliao para outras
categorias ... E a o paciente ... ele passa at pela Porta, mas ele fica
muitas das vezes no meio do caminho! Faltou orientao social,
faltou orientao da Psicologia, da Psiquiatria, e por a vai... at da
Nutrio! N? No adianta o cara ser visto clinicamente, se ele tem
um problema l atrs, nutricional... no vai adiantar, n? E a ele
pra no meio do caminho... Ele vai para o ambulatrio? Nunca!

interessante observar que a imagem utilizada por esta enfermeira o paciente
passa pela porta mas fica no meio do caminho remete, simultaneamente, no
integrao entre os setores do hospital (representando, por exemplo, a dissociao j
assinalada entre a Porta e a Emergncia), s dificuldades de cooperao e trabalho em
equipe multiprofissional e, o que mais importante, no integralidade do cuidado. Na Porta
de Entrada ideal, o paciente no apenas teria acesso garantido ao servio passaria pela
porta como encontraria a porta de sada, isto , no ficaria no meio do caminho:
receberia uma ateno integral e adequada totalidade de suas necessidades, resultado da
articulao entre os setores, da cooperao e do trabalho multiprofissional.
A Porta ideal, assim como o hospital idealizado pai de todos, me, famlia -
estaria sempre aberta, 24 horas, sem barreiras ao acesso, para a doura comunitria sem
farpas, sem agulhas e para um atendimento de qualidade.




233
5. O TRABALHO NA PORTA DE ENTRADA: REPRESENTAES, CENAS
COTIDIANAS E OUTROS ELEMENTOS PARA A ANLISE DOS PROCESSOS
INTERSUBJ ETIVOS E INCONSCIENTES NOS SERVIOS DE SADE



5.1 O Objeto do Trabalho (ou: O Outro na Porta do Hospital): algumas representaes e
outras formaes e processos inconscientes sobre a populao e suas demandas

Trabalhar na Porta de Entrada de um hospital pblico de emergncia , antes de tudo, ser
interpelado, cotidianamente, por uma demanda a qual dificilmente se poder responder, no
apenas pelo seu excessivo volume, mas pela sua diversidade. Esta, embora se apresente
muitas vezes sob a forma do que se considera ser, stricto sensu, um problema de sade ou
como uma demanda por assistncia sade - em muito ultrapassa o que os servios de sade
esto geralmente organizados para reconhecer e intervir.
A frase, muito repetida pelos profissionais do hospital estudado, Tudo bate na Porta de
Entrada, alm de remeter, como vimos, aos processos produzidos na prpria dinmica
interna do funcionamento do hospital e suas conseqncias sobre a Porta de Entrada, indica a
enormidade e a diversidade da demanda que ali chega, diariamente.

5.1.1 A Enormidade da Demanda e a Demanda por Sentido

A intensificao dos processos de excluso social e de violncia urbana, o
empobrecimento da populao, a precarizao das relaes de trabalho, o desemprego, a
fragilidade crescente dos vnculos sociais e dos mecanismos de solidariedade e a incapacidade
geral de resposta das polticas pblicas a esses problemas - cujas razes se encontram em
processos econmicos, polticos e scio-culturais mais amplos do capitalismo globalizado e
que afetam com especial intensidade os pases do Terceiro Mundo acaba por desaguar, na
porta de entrada dos servios de sade, problemas to graves quanto diversos, como

[...] desnutrio, violncia, doenas infecto-contagiosas, crnico-
degenerativas, alm do ressurgimento de velhas doenas que se
acreditavam em fase de extino, tais como a tuberculose, a lepra, a
sfilis e outras doenas sexualmente transmissveis, que se aliam a
234
novas epidemias como a aids. (Luz, 2003:15, apud Machado et al.,
2004:57)


Tais problemas, potencializados pelo que Luz (2004) denomina fragilidade crescente
das grandes massas populacionais, resultante dos processos acima apontados, levam aos
servios de sade muitos sujeitos que, conforme observam Machado et al. (2004), quando
confrontados doena sentem que o mundo desaba.

Muitas vezes no se encontra abrigo nos locais aos quais esto
habituados a recorrer famlia e amigos - e acabam se dirigindo
aos servios pblicos de sade, com queixas relacionadas angstia,
infelicidade e solido. Contudo, os servios no esto preparados
para atender a esta nova epidemia da sociedade moderna [...]
(Machado et al., 2004:57-58)

Esta situao - a que os autores, a partir de J oel Birman, denominam um desamparo
difuso (Machado et al., 2004) - leva aos servios de sade uma demanda por cuidado que
no se restringe aos cuidados mdicos tradicionais.
Um dos enfermeiros da Porta de Entrada do hospital estudado, queixando-se da
sobrecarga da demanda e do longo tempo de espera por atendimento, observa: [...] fica horas
... a me sem alimentao com a criana doente ... s vezes a me desmaia e a gente tem que
abrir boletim para ela tambm. Tem famlia que vem com todas as crianas para o hospital ...
eles querem ser atendidos na hora ...
Uma assistente social tambm se refere a essa fragilidade social que leva famlias
inteiras porta de entrada da emergncia do hospital. Comentando sobre a importncia da
nova rotina implantada de s se abrir boletins de atendimento para os pacientes que tivessem
passado pela triagem, conta que, antes, os funcionrios do setor de registro abriam boletins
indiscriminadamente, para seus amigos, (...) para a vizinhana toda. Tem gente que vem
com a famlia inteira para o hospital!.
Uma das imagens, no entanto, que talvez melhor traduzam a enormidade - no apenas
material, mas simblica da demanda endereada pela populao ao hospital me foi
fornecida por um dos mdicos, clnico geral, do SPA, a quem pude observar atendendo um
dos pacientes cujo percurso no hospital acompanhei, desde a chegada sada. Aceitando, de
modo um pouco relutante, minha solicitao para observar os atendimentos, este mdico
pareceu fazer questo de registrar, defensivamente, que eu observaria um atendimento
235
rpido, pois ali era um servio de pronto-atendimento, e queixou-se da populao, que (...)
chega ao hospital como se aqui fosse a Porta da Esperana!
Curiosamente, a mesma imagem foi utilizada, ao final da tarde daquele mesmo dia, por
um senhor idoso, que aguardava havia mais de duas horas na fila da triagem. Sofria com uma
afeco na perna que se assemelhava a um eczema. Dizia no saber mais onde ir para resolver
seu problema. Quando estava quase chegando sua vez de ser atendido, aproximando-se, na
fila, da porta da sala da triagem, disse: Estou quase chegando na Porta da Esperana. Seu
caso, todavia, no foi considerado de urgncia (caso de SPA ou de emergncia). Foi
encaminhado para a sala de curativos especiais/infectados que quela hora, no entanto, j
estava fechada (fecha s 13:00 horas), tendo sido agendado para o dia seguinte.
Luz (2004), discutindo o crescimento exponencial da busca por ateno sade,
incluindo as prticas ditas alternativas, num quadro de fragilizao da sociedade pelas (...)
relaes de trabalho, pelas relaes sociais em geral, e pela (ausncia de) tica, explicitada
nos valores hostis vida social que a caracterizam (Luz, 2004:18), entende que a sade
enquanto setor social
1
estaria

[...] preenchendo funes culturais ligadas ao registro simblico do
viver e do morrer coletivos, antes partilhadas por outras instncias
da sociedade em sua dimenso cultural. A sade tornou-se, no mundo
capitalista contemporneo, um depositrio de significados e sentidos
que no encontram guarida na ordem racionalizada. A demanda
pela sade uma demanda por smbolos, por um universo simblico
que est desencantado pela racionalidade econmica do capitalismo.
A sade est possivelmente no lugar das relaes de empatiaentre os
sujeitos, subtrada da sociedade pelos valores individualistas, atravs
de prticas que reinserem o contato fsico entre as pessoas. A sade
est no lugar das atividades de congraamento e festa que no
existem mais no mundo do trabalho e que podem ser repostas por
atividades grupais ou coletivas de sade. Est legitimando situaes
de cuidado que eram antes assumidas por instituies ou instncias
especficas, como a famlia, ou a escola, ou organizaes sociais
especficas, e outros casos: a situao de isolamento e abandono de
pessoas idosas ou mulheres ss, ou adolescentes revoltados e
incompreendidos etc. (Luz, 2004:19 grifos da autora).



1
A autora utiliza aqui uma concepo ampliada da sade enquanto setor social, referindo-se ao universo do
cuidado e das prticas teraputicas, saberes e prticas com maior ou menor grau de institucionalizao -
concebidas como de sade, no restrito, portanto, ao conjunto de servios pblicos e privados de assistncia
sade.
236
Claro est que o cenrio dantesco da porta de entrada (e dos corredores) dos hospitais
de emergncia no Rio de J aneiro - e a gravidade dos problemas, dos crnicos agudizados s
emergncias clnicas e politraumatizados, que ali chegam diariamente - nem de longe
apresenta qualquer trao de um espao de congraamento ou festa. A autora, em sua
concepo ampla da sade como setor social , se refere tambm funo social/cultural
exercida pelas prticas teraputicas (incluindo as chamadas alternativas) que esto restritas,
em grande parte, ao espao privado de consultrios e clnicas, ao qual, no entanto, a classe
mdia, empobrecendo-se, cada vez tem menos acesso e a grande maioria da populao que
chega aos hospitais de emergncia no tem nenhum. Isto no significa dizer, no entanto, que a
demanda por smbolos na verdade, uma demanda por sentido - no esteja presente entre
esta populao e tambm no seja endereada a estes espaos pblicos de ateno sade.
Exemplares dessa demanda por sentido entre a populao que se encontra nas filas do
SPA ou na recepo e corredores da emergncia do hospital estudado so as referncias, feitas
por alguns profissionais, aos pacientes que vivem de SPA, como observou uma das
enfermeiras da triagem, muitos dos quais j so conhecidos pelo nome, como observou
uma assistente social. Embora a grande maioria dessas situaes de retorno expressem a
falncia do sistema de sade - particularmente da chamada rede bsica - em sua capacidade
de tratar, controlar e prevenir as doenas, no se pode desconhecer o que representam tambm
de demandas de outra ordem. o que sugere a fala de uma das enfermeiras da Porta de
Entrada:

Eles continuam vindo, alegando que no tem assistncia nenhuma l
naquelas redondezas; eles falam que aqui eles so bem medicados,
so bem vistos, ... essas so a maioria das alegaes. At porque ns
conseguimos passar isso, n? Ento tm certas pessoas, bvio,
pacientes j crnicos, que tm algumas crises, enfim, eles acabam
batendo aqui; eles vo pra assistncia bsica, e vm pra c; tipo os
asmticos, os hipertensos, os diabticos ... eles tm que vir pr uma
emergncia, eles vm pra c. Por qu? Porque eles prprios ... tm
certos pacientes que a gente j at conhece, n? Eles prprios se
sentem humanizados, n! Principalmente na nossa sala. (...) Ento
ns recebemos, ns acolhemos esse paciente, como ele no acolhido
em nenhum outro lugar! (...) ns damos aquela ateno, muitos deles
(...) pacientes idosos, que no tm ningum, que esto excludos da
sociedade... eles vm aqui porque o lazer deles: vir conversar com a
gente!


237
Do mesmo modo, uma outra enfermeira da Porta destaca o tempo que passa, muitas vezes,
com um nico paciente, atendendo a uma populao cuja carncia material (de acesso a bens,
servios, conhecimentos e informao) se mistura carncia de referncias de sentido para
suas vidas, apresentando-se, para esta enfermeira, sob a forma de uma populao doente de
orientao:

(...) e o que mais a gente v tambm a, a poca de Natal, ou Ano
Novo, que as pessoas quase no ficam doentes! Porque tem aquela
coisa de uma praia, de festividade, e todo mundo est com dinheiro,
entendeu? E difcil, realmente, a populao, uma populao
doente, mas doente de qu? Doente de orientao, so muito
carentes, entendeu, ela no tem uma orientao, se ela tivesse uma
orientao de vrios lugares, elas entenderiam melhor, entendeu, a
situao. Quer dizer, a gente procura fazer o mximo que a gente
pode para dar um suporte maior, mas nem sempre d... porque
muita gente, e ali na triagem, o mximo que eles ficam so alguns
minutos, ento, tem pessoas, que s vezes eu fico, n... hoje mesmo eu
fiquei (...) quase uns quarenta minutos com uma pessoa s! E a
pessoa depois comeou a se abrir, comeou a conversar, uma
pessoa problemtica, tem uma vida muito sacrificada, e todos os
sintomas que ela estava sentindo so coisas que ... psicolgico,
entendeu, so coisas dela, do eu dela, entendeu? A chegou em um
ponto que ela falou assim: Ah, eu no gosto mais de mim, porque eu
no consigo resolver os meus problemas! ... Quer dizer, fica difcil
voc lidar com uma pessoa... ento, o que a gente faz? A gente joga
pra Psicologia. Entendeu, a gente comea a encaminhar pra
psicologia.


Referncias a este tipo de demanda ou a este sofrimento to amplo e difuso que em
geral os profissionais parecem se julgar incapazes de lidar ou responder, jogando para
a Psicologia, por exemplo, tambm se observam nas falas de uma assistente social e uma
recepcionista, que, em entrevistas e momentos diferentes da pesquisa, destacam o componente
afetivo desta demanda por sentido que a populao faz ao hospital.
(...) mas s vezes a carncia no nem ... no nem financeira, mas uma carncia, at
afetiva, porque muitas vezes, eles chegam e ... uma orientao bem dada, eles saem...
entendeu? Com uma aceitao daquilo, de uma forma mais ... saem satisfeitos! No sei se
seria o certo, t, mas saem satisfeitos... (assistente social da Porta de Entrada, participando
de uma entrevista em grupo, no final da pesquisa).
Ainda no estudo exploratrio, destaca-se a fala de uma recepcionista, aqui j apresentada:
Acho que a populao busca o Joo Silva at pela ateno que recebe aqui ... (...) t com o
238
emocional em desequilbrio ... (refere-se aos problemas sociais). refletindo no fsico ... De
repente ele vem na busca de um pouco de ateno tambm, um pouco de atendimento com
dignidade (...).
interessante recuperar o depoimento de uma das enfermeiras, j destacado
anteriormente, porque representa bem os diversos sentidos da demanda por assistncia mdica
(e, particularmente, por medicao) que chega nos servios:

s vezes tem paciente aqui que chega doente! Voc chega com uma
conversa, uma papoterapia, voc consegue mandar o paciente embora
pra casa, conversando, sem medicao, sem nada, s aferindo uma
presso, verificando uma glicose, vendo uma temperatura ... a voc
consegue. Por qu? Porque s vezes (...) era s ansiedade. (...)
Entendeu? Ele s t doente naquela hora, t doente de mente ... de
alma.



5.1.2 As Demandas por Medicamentos e Atestados Mdicos: entre a misria material e
simblica


Dois tipos de demanda muito freqentes ao hospital - e que, segundo alguns profissionais,
contribuem para congestionar o servio de pronto-atendimento/emergncia parecem
condensar a multiplicidade de determinaes do sofrimento social (Carreteiro, 1999) que
bate porta dos servios de sade: a busca por medicamentos (ou a famosa troca de
receitas, j comentada neste trabalho) e a demanda por atestados mdicos. Tais demandas
tensionam cotidianamente a relao entre o hospital estudado/os profissionais e a populao
ali atendida e podem ser interpretadas, a partir do estudo realizado por Teresa Cristina
Carreteiro (2001; 1993) e ao lado dos processos orgnicos/fisiolgicos que tambm estejam
em suas origens como demandas dos indivduos pelo reconhecimento de sua identidade (e
de seus direitos) de cidados, mesmo, como observa a autora, que tal identidade seja
negativa ou que tal reconhecimento institucional reforce o aspecto negativo implicitamente
localizado em sua posio social. (Carreteiro, 1993)
O trabalho de investigao de Carreteiro surge a partir de seu confronto, em sua
experincia clnica, com o sofrimento psquico associado condio social de
desfavorecidos (Carreteiro, 1993) (ou o sofrimento dos sujeitos que vivem em meios sociais
239
desfavorecidos
2
). Tais pessoas permanecem margem das grandes dimenses
institucionais (educao, sade, trabalho ...) ou se beneficiam minimamente delas. Suas
posies sociais so frgeis, segundo a autora, e facilmente podem perder o lugar que ocupam
nessas dimenses institucionais.

A sociedade, as inserindo na zona franjal, ou nas migalhas
institucionais de seus projetos,contribui para a criao de um lugar
social desvalorizado, portador de sofrimento. [...] H ento a
projeo para a esfera da subjetividade da inutilidade, do no
reconhecimento da potencialidade do sujeito para participar da vida
coletiva e integrar-se aos valores sociais considerados positivos. A
sensao de inutilidade se apresenta seja difusa, como um mal-estar,
seja de modo claro, como objeto de representaes explcitas. Mas ela
sempre geradora de sofrimento psquico, o qual por ter uma raiz
social deve ser considerado sofrimento social. (Careteiro, 2001:93)

Sua pesquisa se desenvolve sobre dois contextos distintos: o da populao desfavorecida
na Frana, considerada assistida
3
, porque mantm algum tipo de vnculo regular com a
assistncia social, e o das camadas populacionais desfavorecidas no Brasil, que so
assistidas - ou querem ser e que no tm interiorizado o sentimento de ter direitos: O
cidado brasileiro desfavorecido deixado ao abandono. Ele no interiorizou o sentimento
de ter direitos.
4
(Carreteiro, 1993:19).
Para a autora, o sofrimento social - que pode ser decorrente do no reconhecimento
social/de uma representao de inutilidade social, ou do medo de perder a condio de
trabalhador e passar esfera da inutilidade, ou ainda fruto da prtica de trabalhos que no
levam a uma valorizao social, mas a um desgaste constante do corpo no encontra
reconhecimento institucional na esfera da proteo social. Esta s confere lugar
subjetividade dentro de duas perspectivas: corpo so, corpo doente, o que acarreta dizer que
o sofrimento social, para obter reconhecimento institucional, o faz atravs da doena.

2
A autora compartilha da crtica de Robert Castel noo de excluso social, que enfatizaria apenas os aspectos
negativos voltados para a no integrao de um grupo ou de um indivduo em uma categoria dada (econmica,
institucional, etc), alm de no permitir a anlise do processo de surgimento de situaes limite consideradas
como de excluso social. Assim, adota a noo de desafiliao social, proposta por Castel, que permite, segundo
a autora, evidenciar o carter dinmico e dialtico das situaes analisadas, pois h sempre algum tipo de
insero ou e afiliao do sujeito individual ou coletivo, no interior de certas categorias e sistemas sociais.
(Carreteiro, 2001:85)
3
A partir de tipologia proposta por Serge Paugam (2001), que ser discutida mais adiante neste trabalho.
4
Traduo livre do original em francs (Le citoyen dfavoris brsilien est laiss labandon. Il na pa
interioris le sentiment davoir de droits.)

240
(Carreteiro, 2001:93). H aqui, como observa a autora, um deslizamento ou poderamos
dizer, uma reduo - do sofrimento social ao sofrimento individual, indicando que as [...]
categorias institucionais ignoram formas de mal-estar que no sejam etiquetadas como
doena. (Carreteiro, 2001:93).
O estudo de Carreteiro nos ajuda a compreender melhor a complexidade das demandas
que chegam aos servios de sade e que remetem, em grande parte, demanda por sentido
acima referida, uma demanda por reconhecimento, por referncias e significaes na
sociedade.

A instituio, reconhecendo a doena, reinsere os corpos-
subjetividade numa rede de sentido, na medida em que ela autoriza
uma significao socialmente reconhecida (mesmo se ela tem uma
conotao negativa): a doena. [...] Reconhecendo a doena do
sujeito, a instituio o reconhecer igualmente como cidado
5
.
(Carreteiro, 1993:50) (grifo da autora).

Ao longo do trabalho de campo realizado no hospital, foram muitas as situaes que
pude presenciar, ou depoimentos que pude coletar, referentes busca por medicamentos e
solicitaes de atestados mdicos. Ambas as situaes geralmente so geradoras de conflito
ou tenso entre os profissionais e a populao atendida.
No primeiro caso, o dos medicamentos, como j observado, a falncia da rede bsica de
servios de sade, incapaz de manter o vnculo com a populao e garantir a regularidade de
seu tratamento, especialmente no caso dos pacientes com doenas crnicas e dependentes de
medicao de uso contnuo, responsvel pela maior parte da demanda por medicamentos
que chega ao SPA/emergncia. O hospital, contudo, no troca receita, isto , no fornece
medicamentos prescritos por outras unidades de sade. Para ser encaminhado a um mdico do
SPA/emergncia e ter o medicamento prescrito dependendo da avaliao mdica - o
paciente dever estar apresentando alguma sintomatologia que sugira ser um caso de urgncia.
Caso contrrio, ser encaminhado para o ambulatrio, onde dificilmente conseguir agendar
uma consulta para o mesmo dia.
Esta , como foi visto na anlise das concepes sobre a Porta de Entrada, uma questo
geradora de conflitos quanto aos encaminhamentos. Aqui est em jogo, para alm dos

5
Traduo livre do original (Linstitution, en reconnaissant la maladie, rinsre le corps-subjectivit dans um
reseau de sens, au fur et mesure quelle autorise une signification socialement reconnue (mme si elle est
connote negativement): la maladie. [...] En reconnaissant la maladie du sujet, linstitution le reconnatra
galement en tent que citoyen.)

241
critrios objetivos de urgncia que orientam a priorizao dos pacientes, o reconhecimento do
sofrimento da populao no s com suas patologias, mas o seu sofrimento na luta pelo
reconhecimento do direito medicao/ao tratamento, diante das imensas dificuldades de
acesso aos servios pblicos de sade. Receber o medicamento, alm do que pode representar
concretamente para o alvio dos sintomas e/ou tratamento das doenas, representa o
reconhecimento do direito (de cidadania) de acesso aos servios e talvez tambm de acesso a
uma identidade, dada pelo diagnstico da doena a qual a medicao se destina. Nesta
perspectiva, receber a medicao insere o sujeito numa rede de sentido (como denominou
Carreteiro, 1993), representando uma possibilidade de diferenciao, de sada de uma situao
de sofrimento social difuso, com o reconhecimento e a nomeao do mal-estar
6
e sua
transformao em um sintoma ou patologia definida, mesmo que isso implique, como observa
Carreteiro (2001), uma negao da origem social do sofrimento e sua reduo uma
dimenso individual.
A fala de um enfermeiro da Porta de Entrada bastante ilustrativa - pelas imagens
(caricaturais) e metforas utilizadas - desta demanda simblica em torno da questo dos
medicamentos, muitas vezes um presente e um alvio para sofrimentos de outra ordem.

engraado isso, que so ... impressionante como a clientela
totalmente diferente! [compara a populao que freqenta os postos
de sade com a que vem para os hospitais de emergncia] Existe
aquele paciente que adora vir na emergncia! ...Entendeu?... Adora
ser medicado na emergncia! Por incrvel que vocs possam estar
impressionados em ouvir isso, mas uma verdade! Isso ... Eu fiquei
assim.... Ao mesmo tempo... e estou ainda me adaptando a isso...
porque a pessoa vem com um certo ... ... eu no vou dizer um prazer,
porque ningum tem prazer em ficar doente! Mas a gente observa que
quando ele sai da emergncia com o papel na mo, como se ele
sasse com um presente! Quando ele sai com uma receita,
balanando, ou uma furada no brao, voc tem que observar a
expresso de alvio! Mesmo que essa injeo seja uma dipirona, que
di muito.

6
Pode-se ento concluir que o mal-estar o efeito de um sofrimento difuso que se constri na luta constante
pela sobrevivncia (colocada em todos os registros da vida), seja por referncia s condies materiais, seja
por referncia s tentativas de proteo do eu contra os ataques do social. (Carreteiro, 1993:20). Os
sujeitos dos quais eu falo participam do trabalho da civilizao pela excluso. O sofrimento ser a expresso da
luta cotidiana contra a morte. (Carreteiro, 1993:57) (grifo da autora) Traduo livre do original: On peut
donc conclure que le malaise est leffet dune soufrance diffuse qui se construit dans la lute constante pour la
survie (mene dans tous les registres de la vie) soit em rfrence aux conditions matrielles, soit em rfrence
aux tentatives de protection du moi contre les attaques du social. (Carreteiro, 1993:20) Les sujects dont je
parle participent au travail de la civilisation par lexclusion. La soufrance sera lexpression de la lutte
quotidienne contre la mort. (Carreteiro, 1993:57) (grifo da autora)
242
Uma das cenas que presenciei quando observava a triagem da enfermagem no SPA,
tambm me chamou a ateno, entre outros motivos, por remeter a esta demanda por sentido -
ou por reconhecimento do sofrimento e do direito - envolvida na busca por um diagnstico e
por medicamentos. Um rapaz, adolescente, entrou na sala de triagem acompanhado de sua
me. Uma das duas enfermeiras presentes os atendeu. A me suspeitava que o menino
estivesse tuberculoso. A enfermeira ficou mais de vinte minutos com eles. Fez um exame
minucioso no rapaz. Auscultou-o, perguntou por seus sintomas, perguntou por sua
alimentao. Dizia-lhe, conforme o examinava, que ele ficasse tranqilo pois no era
tuberculose. Tratava-se, segundo ela, de uma gripe muito forte, talvez agravada por uma
sinusite. Perguntava se quando ele abaixava a cabea sentia uma presso na fronte. O garoto
confirmou. Tanto ele quanto a me insistiam para que ela receitasse algum medicamento
fortificante, uma vitamina. O rapaz se achava muito magro. A me ento mostrou a
enfermeira uma radiografia que um mdico de outro servio havia solicitado e a partir da qual
teria diagnosticado que seu filho estava com tuberculose. A enfermeira examinou a
radiografia e disse, enfaticamente, que aquela no era uma imagem de tuberculose. Ento
levantou-se e me pediu que a acompanhasse. Saiu da sala de triagem e foi comigo em direo
aos consultrios do SPA. Entrou no consultrio de uma mdica clnica geral. Mostrou-lhe a
radiografia, explicando-lhe o caso. A mdica confirmou o diagnstico da enfermeira. No se
tratava de tuberculose. A enfermeira parecia ser bastante experiente. J tinha muitos anos de
servio, mas mesmo assim saiu da sala com ar triunfante e retornou sala de triagem. L
repetiu para a me e para o rapaz o diagnstico da mdica. Eles, no entanto, ainda insistiam
em obter algum fortificante ou vitamina. A enfermeira dizia que o hospital no tinha
fortificante e que mais importante do que ele tomar um polivitamnico era que se
alimentasse bem, tomasse muito suco. Deu tambm a eles a referncia de uma outra unidade
de sade, que tinha otorrinolaringologista no ambulatrio, para que o rapaz fosse tratar de sua
sinusite. Me e filho, no entanto, continuavam insistindo nas vitaminas e fortificantes.
Em determinado momento me distra com outro atendimento que estava sendo realizado pela
enfermeira ao lado e, quando me dei conta, a primeira estava prescrevendo um polivitamnico
para o rapaz. Pareceu-me que ela estava muito orgulhosa de sua capacidade/poder de
diagnstico, aconselhamento e prescrio e isto talvez tenha contribudo para que cedesse
demanda de me e filho a demanda de reconhecimento destes dois talvez tenha encontrado
resposta, assim, na demanda por reconhecimento da enfermeira.
243
Aqui, interessante recuperar algumas observaes de Carreteiro (1993) sobre um dos
casos estudados em sua pesquisa, por serem esclarecedoras dos processos psicossociolgicos
envolvidos tanto na demanda por medicamentos quanto naquela por atestados ou
licenas mdicas. Trata-se do caso de uma mulher, assistida pela Seguridade Social na
Frana, com uma histria de dois perodos de depresso prolongada e que coincidiram com a
poca prxima ao nascimento de dois de seus filhos. Paralelamente trajetria de suas
depresses, a entrevistada falava a respeito das relaes institucionais que mantm com os
servios de sade. Segundo Carreteiro, esses laos institucionais - que permitiam, alm do
ressarcimento de 100% dos gastos com medicamentos, a renovao dos
afastamentos/licenas, seguindo-se, licena maternidade, uma para tratamento de sua
depresso, posteriormente renovada e que lhe dava o direito de receber um auxlio-doena
(des prestation-maladie) - davam-lhe um suporte tranqilizador, confirmando sua vivncia
enquanto doente e acalmando suas angstias atravs de uma identidade provisria: a de
doente.
A renovao da licena representa, na relao desta paciente com os servios de
sade e com a Seguridade Social, o reconhecimento de um direito, o direito doena:
Depois de vrias investigaes, ela recebe a resposta afirmativa da assistncia social: est
resolvido, ns pudemos acumular sua licena maternidade com esta que voc trabalhou, voc
tem o direito de continuar sua doena. A doena era assim definitivamente reconhecida
como um direito
7
. (Carreteiro, 1993:100)
Segundo a autora, tal reconhecimento trouxe um alvio para a entrevistada que, quando
falava dos aspectos legais da doena, o fazia de modo claro e detalhado. A doena, nestes
momentos, tornava-se um organizador psquico de sua interioridade, colocando-se no lugar
dos fantasmas e angstias. Falar da doena era evocar uma identidade mais tranqilizadora e
este processo se verificava na referncia aos medicamentos que tomava testemunhos de sua
doena:

Falar dos aspectos legais da doena evocar simbolicamente uma
identidade mais tranquilizadora. Estar melhor se traduz
imediatamente pelos medicamentos que ela toma ou pelos que o
mdico suspendeu. Assim, tomar injeo significa estar mais doente, e

7
Traduo livre (Aprs plusiers enqutes, elle reoit la rponse affirmative de la assistante sociale: a sest
arrang on a pu cumuler votre cong maternit avec ce que vous avez travaill, vous avez le droit de continuer
votre maladie. La maladie tait donc dfinitivement reconue comme un droit) (Carreteiro, 1993 :100)
244
a tomada de comprimidos , ao contrrio, o sinal de um comeo de
recuperao
8
. (Carreteiro, 1993:100-101)

Da mesma forma que os medicamentos, a demanda por atestados mdicos no hospital
estudado se constitui em um importante ponto de tenso na relao entre os
profissionais, especificamente os mdicos, e a populao, gerando queixas que chegam
direo do hospital e tambm episdios de agresses verbais, s vezes mtuas, e at mesmo
ameaas de agresses fsicas dirigidas aos mdicos. Tais episdios costumam ocorrer
geralmente quando, ao invs do atestado mdico, que justificaria a falta do paciente ao
trabalho por um ou mais dias, conforme a avaliao do mdico, este, por julgar que o paciente
est bem de sade ou que a queixa apresentada no justifica sua falta ao trabalho, d-lhe, ao
invs do atestado, apenas uma declarao, informando que o paciente foi atendido no hospital
e o tempo que permaneceu ali, desde a chegada at a sada o que serve apenas para justificar
as horas em que no trabalhou.
Ao longo da pesquisa, pude observar diretamente ou tomar conhecimento de vrias
situaes conflitivas envolvendo as demandas por atestados mdicos, provavelmente
potencializadas pelo grau de subjetividade inerente a qualquer avaliao mdica (Schraiber,
1993), a despeito dos critrios objetivos de diagnstico e das tecnologias duras que, para
serem aplicadas, exigem, de todo modo, a utilizao do que aqui j se discutiu como
tecnologia leve em sade (Merhy, 2002). So situaes que giram em torno do
reconhecimento ou da negao no s do direito, mas do sofrimento.
Uma dessas situaes ocorreu quando observava a dinmica de funcionamento do SPA. A
gerente da Porta de Entrada me convidou para acompanh-la at os consultrios de clnica
mdica. Havia duas mdicas. Nenhuma das duas estava naquele momento com pacientes,
embora uma paciente houvesse acabado de sair. Uma delas usava uma mscara. Reclamou
com a gerente a respeito daquela paciente que havia sado, que insistia para que ela lhe
fornecesse atestado mdico para justificar sua falta ao trabalho. A mdica havia se recusado a
dar, pois em sua avaliao a mulher no precisava de um dia inteiro. No tem nada. Dei
apenas as horas. Referia-se de forma irritada, agressiva, paciente: Safada ... no quer
nada! (seu tom de voz e as expresses utilizadas me pareceram a de um patro referindo-se,

8
Causer des aspects lgaux de la maladie, cest voquer symboliquement une identit plus rassurante. Aller
mieux se traduit immdiatement par les mdicament que elle prend ou par ceux que le mdecin a supprims.
Ainsi, recevoir ds piqres signifie tre davantage malade, et la prise des cachets est, au contraire, le signe
dum dbut de rcupration. (traduo livre)

245
com raiva, a um empregado indolente) e a comparou com muitos velhinhos doentes, que
precisam de fato do dia, e pedem apenas a declarao das horas que ficaram no hospital, para
no faltarem ao servio. A outra mdica contou ento um caso de uma paciente que uma vez
quis lhe bater por se negar a dar o atestado.
A gerente se manifestava de acordo com as mdicas e observavam que este problema era
muito comum nos plantes de segunda e sexta-feira: Este o problema de segundas e
sextas, quando as pessoas, segundo elas, queriam justificar suas faltas ao trabalho no sbado
ou no domingo. Mais tarde, quando passamos pelo balco da emergncia novamente, do outro
lado do ptio, a gerente me chamou a ateno para a paciente que falava, de forma irritada,
com a recepcionista, querendo ver o Diretor. A recepcionista acabou permitindo seu acesso
direo do hospital. A gerente ento me disse se tratar da mesma paciente a quem havia sido
negado o atestado, chamando ateno para o fato dela no aparentar qualquer sinal de crise de
asma/bronquite, que era o que havia declarado ter. Contou o ocorrido recepcionista, que fez
uma observao semelhante quanto a este ser um tipo de demanda freqente nos plantes de
segunda e sexta-feira.
Fiquei com a sensao de que, nestas situaes, o sentimento de estar sendo lesado
ou enganado prevaleceria, tanto entre mdicos como entre pacientes. como se os
mdicos, diante de um paciente que julgam no estar doente mas que insiste em receber o
atestado, se sentissem enganados/lesados Tem gente que arma, foi uma frase que ouvi de
uma mdica. Por sua vez, os pacientes, ao verem seus pedidos de atestado negados se sentem
tambm lesados, naquilo que consideram ser seu direito, pelo prejuzo que tal negativa lhes
causar no trabalho e tambm pelo no reconhecimento de seu sofrimento ou de sua condio
de doente.
Entre os tipos de conflitos relacionados recusa de fornecimento de atestados mdicos,
um particularmente se destaca na dinmica organizacional do hospital e reconhecido pela
maioria dos profissionais e tambm pela direo. Trata-se dos ortopedistas, que
sistematicamente se negam a fornecer atestados e tambm a preencher guias de referncia de
pacientes para outras unidades, mesmo quando os casos, na viso dos demais profissionais,
assim o exigiriam. Ao longo da pesquisa ouvi vrios depoimentos e presenciei situaes
relacionadas a este problema. Em uma das entrevistas em grupo, uma assistente social da
Porta de Entrada destaca:

246
Um atestado mdico... voc... se o mdico te atende... identifica se
voc tem um problema, te imobiliza!... sabe que voc vai precisar
ficar com aquela imobilizao quinze dias ... Por que ele no fornece
o atestado para voc naquele momento? Entendeu? A, vem, pra qu?
Pro servio social. O servio social no fornece atestado! O prprio
nome diz, n! [...] E eles chegam na Porta, e porque o mdico no
forneceu, e... pxa... pelo problema dele, j est caracterizado que vai
precisar de um afastamento! Por que no...? Ento, so barreiras que
a gente enfrenta.

Uma outra assistente social, ainda no estudo exploratrio, tambm se queixa da postura
de muitos mdicos, especialmente os ortopedistas, que se recusam a dar atestados mdicos ,
fazendo, segundo ela, com que o paciente fique peregrinando pelo hospital para resolver
o seu problema ou ainda tenha que voltar outro dia. Quando pergunto a razo de tal atitude,
ela responde: Eles dizem que no do e pronto! Tem mdico que acha que Emergncia no
pode dar atestado mdico.
A prpria direo do hospital reconhece este problema, que foi mencionado em uma das
reunies do Diretor com todas as chefias/coordenaes (colegiado de direo) da qual
participei, ainda no estudo exploratrio. Ainda naquele momento da pesquisa presenciei
tambm a primeira cena envolvendo tal questo, igualmente reconhecida por dois membros da
equipe de coordenao que me concediam uma entrevista. No meio da entrevista fomos
interrompidos por uma moa, que entrou na sala sem se anunciar. O mdico se levantou
imediatamente, aparentando contrariedade. A moa trazia um papel na mo e comeou a falar,
dizendo que havia sido atendida na semana anterior por uma determinada mdica, que havia
lhe dado uma declarao, mas ela queria ... No terminou de falar. O mdico a interrompeu,
dizendo: Olha, se ela lhe deu uma declarao e no um atestado foi porque ela achou que
voc podia ir trabalhar. A moa tentou argumentar, mas o mdico foi bastante rspido:
No interessa o que voc pensa! Se ela no lhe deu porque achou que no precisava. No
sou eu que vou lhe dar. S o mdico que a atendeu ... e foi tratando de despachar a moa, de
forma dura.
Assim que a paciente saiu da sala, o mdico e a outra profissional presente comearam a
se queixar dos inmeros casos desse tipo que chegam chefia sem necessidade.
Reconheceram que muitos mdicos, de fato, especialmente os ortopedistas, no gostam de
dar atestados, sem nenhuma justificativa para tal postura, mas naquele caso que eu havia
presenciado sabiam que a mdica que atendeu a moa sempre d o atestado quando reconhece
a necessidade. Perguntei ento por que alguns mdicos se recusam a dar o atestado.
247
Responderam-me que no sabiam. Eles simplesmente dizem: No dou e pronto.
Observaram ento que os mais problemticos so os ortopedistas. A ortopedia d muito
trabalho [...] ortopedista muito turro [...] o grupo mais difcil pra gente trabalhar Da
mesma forma, falam das guias de referncia. Como o hospital no possui ambulatrio de
ortopedia apenas para as revises ps-cirrgicas precisam encaminhar os pacientes de alta
para outras unidades que, em geral, no aceitam pacientes referidos s com a indicao no
receiturio. Exigem a guia de referncia, a qual os ortopedistas recusam-se a preencher, por
maiores que sejam as recomendaes.
Insisto em perguntar a que eles atribuem esta caracterstica dos ortopedistas e a resposta
de um deles contm talvez uma metfora da impossibilidade - no exclusiva obviamente dos
ortopedistas, mas da prpria lgica dominante de organizao/concepo da assistncia
sade de reconhecimento do que Carreteiro (1993; 2001) denominou sofrimento social, a
menos que este sofra uma reduo para a dimenso concreta, material da doena, localizada
precisamente no corpo:
Todo mundo sabe disso [sobre essas caractersticas atribudas aos ortopedistas]. H at
piadas na Medicina. So muito rudes porque lidam com osso ...s vem o osso, no se
interessam pela relao com o paciente.
A metfora de s se ver o osso parece representar bem esta passagem do sofrimento
social/do mal-estar para a doena como possibilidade de reconhecimento institucional, a que
se refere Carreteiro:
Esta passagem do mal-estar para a doena, se por um lado encontra
reconhecimento institucional, por outro lado busca calar as angstias
do sofrimento de origem social. O aspecto social fica abafado e o que
sobressai o individual; no mais o sofrimento gerado na esfera
social que aparece, mas o indivduo doente. (Carreteiro, 2001:94)

Cabe perguntar, assim, at que ponto a negao do atestado no representaria a
impossibilidade de reconhecimento de um sofrimento social, mesmo que reduzindo-o
ao osso e, por outro lado, at que ponto este desconhecimento no estaria se remetendo
angstias dos prprios profissionais, postas em movimento a partir do contato com aquela
populao to sofrida.




248
5.1.3 Duas Alegorias da Demanda por Sentido

Durante o trabalho de observao participante, duas cenas me chamaram a ateno pela
semelhana de situaes entre uma e outra e pelo que igualmente parecem evocar a respeito
desta demanda por sentido que endereada ao hospital. So cenas que resumem/condensam
as questes que aqui vm sendo discutidas.
Numa manh em que conversava com a gerente da Porta de Entrada no ptio, em frente
recepo da Emergncia, fomos interrompidas por uma gritaria e um tumulto que se formou,
inesperadamente, junto ao balco da recepo. Um homem gritava com os funcionrios ali
presentes. Parecia exigir alguma coisa. Inicialmente no consegui entender o que ocorria. A
gerente ento esclareceu que se tratava de um paciente psiquitrico, a quem j conhecia, pois
de vez em quando vinha ao hospital exigir seus documentos que, segundo ele, estariam no
hospital. A gerente me disse que o hospital no possua nenhum documento dele, mas ele no
se conformava e sempre voltava para cobrar. Naquele momento mesmo fiz alguma
observao sobre a possibilidade de o hospital ser, para aquele homem, algum tipo de
referncia, j que seu documento/sua identidade estava perdida, mas a gerente pareceu
no ouvir (ou no escutar). Disse-me que j teve que mand-lo embora vrias vezes e contou,
com certo orgulho, que lida muito bem com este tipo de usurio e com a populao de rua em
geral, que invade as dependncias do hospital, usam o banheiro da recepo da emergncia,
dormem nos bancos. Segundo ela, eles a adoram, cuidam do seu carro, pois ela os trata
com respeito, fala com eles educadamente.
O outro episdio marcante ocorreu durante uma de minhas observaes da triagem da
enfermagem. Observava, dentro da pequena sala de triagem, o trabalho de duas enfermeiras,
apenas parcialmente separadas, como j registrei, por um biombo. Era uma tarde em que a
fila do lado de fora do SPA era grande. Num determinado momento em que as duas estavam
ocupadas com pacientes, um homem entra abruptamente na sala. Estava agitado e cobrava de
uma das enfermeiras um certo papel que ela teria preenchido com seu nome. A enfermeira
dizia que no tinha papel nenhum, mas o homem insistia. Dizia que um funcionrio da
emergncia, se compreendi bem, havia dito a ele que buscasse o tal papel com ela. A
enfermeira estava irritada ante a insistncia e agitao do homem. Ela dizia que no tinha
papel nenhum e ele insistia que ela tinha um papel com o seu nome. Num determinado
momento ela perguntou se ele estava duvidando da honestidade dela e ele respondeu:
Estou cheio de dor por causa da minha honestidade! Enquanto isso, a outra enfermeira da
249
sala continuava atendendo seu paciente e dizia para a colega que esta deveria ignorar, que
no deveria responder. A enfermeira ento disse ao homem que fosse novamente falar com
o funcionrio que o havia atendido e que pedisse que este funcionrio enviasse, por escrito, a
solicitao do referido papel. Por muito custo o homem saiu da sala. A enfermeira ento
disse-me que se tratava de um paciente psiquitrico, que ela j havia atendido. Observou que
ele estava impregnado e que queria um determinado remdio, que ela no daria. Parece que
era paciente de outra unidade.
Ambos os casos o homem que busca, repetidas vezes, seus documentos no hospital e o
outro que, insistentemente, cobra (do hospital) um papel com seu nome escrito e que, por
causa de sua honestidade (isto , sua verdade) est cheio de dor remetem, sem dvida, a
uma busca de identidade, de reconhecimento (de si, de sua dor, de seu nome), uma busca,
enfim, de sentido (e tambm da dignidade perdida pelos que vm buscar no hospital um
banheiro, um lugar para dormir e at mesmo a distino de poderem ser ainda que,
ironicamente, apenas quando o hospital lhes manda sair de suas dependncias tratados com
respeito ou educadamente). Alm disso, o fato de ambas as cenas terem sido
protagonizadas por pacientes psiquitricos (segundo o hospital) imagens condensadas, me
parecem, do sofrimento psquico pela perda de referncias identitrias, pela perda de
autonomia e/ou pela impossibilidade de acesso a representaes, a significados permite
tom-las como alegorias dessa demanda simblica, dessa demanda por sentido endereada
cotidianamente pela populao ao hospital.

5.1.4 A Carncia como Categoria Encobridora da Diversidade da Demanda

Mas a misria que todos os dias bate porta do hospital no s, evidentemente, a misria
simblica que atinge a sociedade civil - que, segundo Luz (2004), usaria (...) as prticas
de sade como estratgia de ressignificao da vida, de reposio de valores de
solidariedade e de atribuio de novos sentidos sade (...). tambm a misria material
que atinge maciamente, junto com a primeira, vastos segmentos da populao com um
acesso mnimo cidadania, sem acesso at mesmo, poder-se-ia dizer, ao mundo da
sociedade civil. Estes tm seus problemas de sade, suas doenas, seu sofrimento, agravados
pela indiferena da sociedade e pela omisso, irresponsabilidade e incompetncia do poder
pblico, que lhes negam o acesso aos servios, aos medicamentos, s tecnologias enfim
disponveis para poucos - destinadas promoo da sade e sua recuperao. Alguns deles,
250
como tambm se v nas alegorias acima, invadem o hospital, dormem nos bancos, urinam no
cho, vm ali buscar comida e abrigo.
Um enfermeiro da Porta de Entrada, comentando as precrias condies do atendimento
no SPA, tambm fala sobre a populao de rua que invade o espao da espera da
emergncia e da varanda do SPA (so abertos diretamente para o ptio, como j observei) e
(...) dormem nos bancos, urinam pelo cho. No dia seguinte os pacientes vm sentar, as
mes vm sentar com as crianas. (...) pela manh, o hospital ainda manda lavar tudo, mas
mesmo assim ruim.
Um mdico, cirurgio da emergncia, cujo depoimento em parte j foi aqui registrado,
queixa-se de que

... as pessoas esto cada vez mais revoltadas e ignorantes ... cada vez
mais desnutridas e alimentadas inadequadamente. (...) so
promscuos vivem amontoados em um nico cmodo. Trata-se de
uma clientela de baixo nvel cultural, social e completamente
maltratada socialmente e aqui no hospital ... (onde) so jogados
numa maca sem coberta ... comem sem talher, como bichos, tendo que
cortar a carne com os dentes ....

Diz que a situao deles to adversa que aceitam aquela comida e buscam abrigo no
hospital. Vo ficando por aqui ...
Assim, trabalhar na Porta de Entrada de um hospital pblico de emergncia tambm
estar cara a cara com uma demanda que, como j observei, assume a forma dos maus tratos,
da feira, da brutalidade, da sujeira e do mau cheiro, diante dos quais os profissionais
apresentam reaes diversas. Uma supervisora de enfermagem certa vez se queixava comigo a
respeito da superlotao da emergncia e da falta de cooperao e compromisso da equipe de
sade, que no agilizava o giro dos leitos e ainda, muitas vezes, contribua para encher mais
a emergncia, internando desnecessariamente. Contou-me indignada que alguns mdicos
mandam internar o paciente para que lhe seja dado banho e s ento o examinam. Tem
mdico que interna na GE para dar banho no paciente! Olha assim ... paciente sujo ... diz:
No vou atender.
Numa outra ocasio, quando observava a fila na porta da sala de triagem, vi quando uma
das enfermeiras saiu de l e pediu recepcionista que chamasse algum funcionrio da
limpeza, pois um paciente havia vomitado dentro da sala. Voltou para a sala da triagem e,
junto com a colega, continuaram atendendo. Passou-se muito tempo, mais de meia hora, sem
que ningum da limpeza aparecesse. Uma das enfermeiras tornou a sair e a solicitar a
251
presena do pessoal da limpeza. Novamente, ningum apareceu. Continuaram a trabalhar,
apesar da sujeira e do mau cheiro na pequena sala de triagem. Nenhum funcionrio da
limpeza havia aparecido at o momento em que encerrei as observaes, cerca de uma hora
depois.
Tudo, portanto, bate na/ Porta do Hospital. Esta frase, no entanto, ao mesmo tempo em
que indica, como vimos, a enormidade e diversidade da demanda, no a revela, isto , no a
discrimina, no permite identificar sua heterogeneidade, encoberta sob o peso do tudo, um
enorme amlgama de demandas de diversas ordens s quais os trabalhadores da Porta de
Entrada se sentem implicados mas incapazes de responder.
Comecei a me dar conta desse processo que talvez possa ser chamado de encobrimento
da heterogeneidade (das diferentes naturezas) da demanda quando tentava compreender a
elevada freqncia com que os profissionais entrevistados, ao serem solicitados a falar da
populao atendida, iniciavam suas falas e em geral assim as circunscreviam utilizando a
categoria carncia para definir a populao. Chega a ser quase uma unanimidade as
referncias populao atendida como carente, muito carente , carente de tudo, etc.
So praticamente inexistentes ou muito poucas as referncias espontneas a outras
caractersticas da populao como ocupao/insero no mercado de trabalho, bairros ou
localidades de moradia, faixa etria, sexo, tipos de problemas de sade/demandas mais
prevalentes (so raras as referncias espontneas a estes) e suas possveis causas ou
condicionantes aqui, o mximo que se observa so referncias espontneas aos chamados
problemas sociais ou doentes sociais, outra forma de categorizao que no
discrimina/no identifica as diferenas nos modos de produo e manifestao das doenas/
agravos sade e do sofrimento e ainda produz uma dissociao com o que seria considerado
uma doena de fato, como observou um mdico, e que deveria ser, para ele, o nico
motivo que justificaria a procura pelo servio. At mesmo observaes um pouco mais
freqentes sobre caractersticas estticas/culturais/comportamentais (como a brutalidade, a
ignorncia ou a agressividade da populao - esta ltima bem mais destacada) so
secundarizadas pela categoria carncia, que domina quase todos os depoimentos.
Aqui interessante recuperarmos, ainda que pontualmente, os trabalhos de Paugam (2001)
a respeito do processo que denomina de desqualificao social e que se contrape
utilizao do conceito de pobreza, que no permite caracterizar a heterogeneidade da
populao. Segundo o autor, os pobres que recorrem assistncia social passam
invariavelmente pelo processo de desqualificao social que os empurra para a esfera da
252
inatividade e de dependncia dos servios sociais o que os torna comparveis a outros
pobres, cujas trajetrias so, entretanto, diferentes. (Paugam, 2001:67)
Para Paugam,
(...) a pobreza corresponde, atualmente, muito mais a um processo
do que a um estado perptuo e imutvel. Toda definio esttica da
pobreza contribui para agrupar, num mesmo conjunto, populaes
cuja situao heterognea, ocultando a origem e os efeitos a longo
prazo das dificuldades dos indivduos e de suas famlias. (Paugam,
2001:68)

Para dar conta deste fenmeno, o autor elaborou o conceito de desqualificao social,
caracterizando o movimento de expulso gradativa, do mercado de trabalho, de cada vez
maiores parcelas da populao e suas vivncias a respeito.
Com o conceito de desqualificao social, Paugam procura valorizar o carter
multidimensional, dinmico e evolutivo da pobreza e o status social dos pobres socorridos
pela assistncia social. Nas origens deste conceito, o autor destaca os trabalhos de Georg
Simmel, do comeo do sculo XX, cujo objeto no era a pobreza em si ou os pobres, mas a
relao de assistncia entre eles e a sociedade em que vivem. Segundo Simmel, o fato de
algum ser pobre, no significa que pertena a uma categoria especfica de pobres. Sendo
um empregado pobre, um comerciante pobre, um funcionrio pobre, por exemplo, o
indivduo, para Simmel, continua, todavia, diferenciado numa categoria definida por uma
atividade especfica ou por uma posio. somente

a partir do momento em que so asssistidos ou quando sua
situao lhes d direito assistncia (...) que eles passam a
participar de um grupo caracterizado pela pobreza. Este grupo no
permanece unido pela interao de seus membros, mas pela atitude
coletiva adotada pelo conjunto da sociedade. (...) os pobres,
enquanto categoria social, no so indivduos que sofrem de
carncias ou privaes especficas, mas os que recebem assistncia -
ou os que deveriam receb-la segundo as normas sociais.. (Simmel,
apud Paugam, 2001:69)

Nesta definio, como observa Paugam, a pobreza socialmente construda e relativa. Seu
sentido atribudo pelo conjunto da sociedade. Assim, a desqualificao social corresponderia

a uma das possveis formas de relao entre a populao designada
como pobre (em funo de sua dependncia em relao aos servios
sociais) e o resto da sociedade. (Paugam, 2001:69). Trata-se de (...)
253
uma relao de interdependncia entre os pobres e o resto da
sociedade, que gera uma angstia coletiva, j que um nmero
crescente de indivduos considerado como pertencente categoria
de pobres ou excludos.
9
(Paugam, 2001:71)

Ainda que suas pesquisas se refiram dinmica social dos pases europeus, que guarda
obviamente especificidades com relao aos pases perifricos, especialmente no que se refere
relao de assistncia que a sociedade/o Estado mantm com as camadas consideradas
pobres, a discusso realizada por Paugam sobre a questo da pobreza nos ajuda a pensar,
por analogia, a funo de encobrimento que a categoria carncia estaria exercendo
no hospital estudado. Alm de ser um conceito ou uma categoria negativa, isto , que
define a populao pelo que ela no tem, agruparia, num nico conjunto, homogeneizado,
sujeitos e grupos sociais cujas trajetrias, ainda que possam apresentar intersees
significativas, se diferenciam nas formas de insero social e de construo de suas
identidades, nas relaes que estabelecem com outros sujeitos e grupos, com o restante da
sociedade e com os servios, nas maneiras como se produzem e se manifestam seus
problemas e demandas e tambm nas formas de seu sofrimento.
Claro que esta definio da populao como carente/ carente de tudo, emerge
naturalmente e, poder-se-ia dizer, legitimamente da situao de extrema penria que
compe o drama cotidiano real vivido pela populao e no qual os profissionais se sentem
implicados. No se trata de negar isto. Mas como se a utilizao da idia de carncia
como representao da populao os mantivesse (a esses profissionais), paradoxalmente,
colados a este real, sem capacidade de distanciamento, de elaborao, enfim, sem

9
Tal relao ou processo de desqualificao social seria definido, segundo o autor, por alguns elementos: a
estigmatizao dos assistidos; a manuteno dos pobres como membros da sociedade, porque, na condio de
assistidos, participariam de seu ltimo e mais desvalorizado estrato (o que significa dizer que desqualificao
social no sinnimo de excluso social. O conceito remete a formas de excluso relativa e permitiria
analisar, segundo o autor, no s a margem da sociedade, mas o processo que a mantm ligada ao centro, como
parte integrante de um todo); o terceiro elemento reforaria, segundo o autor, o equvoco do conceito de excluso
social, que pressupe que os pobres, mesmo quando dependem da coletividade, permanecem desprovidos das
possibilidades de reao (com o conceito de desqualificao social seria possvel afirmar que se tratam de
indivduos que conservam os meios de resistncia ao descrdito da sociedade sobre eles); os modos de
resistncia ao estigma e de adaptao relao de assistncia variam conforme a fase do processo de
desqualificao em que os pobres se encontram. Para dar conta da heterogeneidade do grupo social que a
categoria pobres no permite evidenciar, Paugam recorre a uma tipologia dos modos de relao com a
assistncia que permite distinguir trs tipos de relao com os servios sociais: a dos frgeis (relao pontual), a
dos assistidos (relao regular ou contratual) e a dos marginais (relao infra-assistencial), sendo possvel
analisar cada uma delas de acordo com diferentes tipos de experincias vividas pelos indivduos. O quinto
elemento definiria a desqualificao social como uma questo ameaadora para a ordem social, j que, em
virtude da crescente degradao do mercado de trabalho e da fragilidade dos vnculos sociais, este processo
conduz a uma crescente diversificao dos pobres, cada vez mais numerosos e oriundos de diversas categorias
sociais. (Paugam, 2001:71)
254
possibilidade de uma reflexo mais produtiva - porque apoiada que poderia ser em mltiplas
representaes - sobre a realidade em que atuam e sobre o outro com quem interagem.
Uma assistente social da Porta de Entrada d o seguinte depoimento quando solicitada a
falar da populao: Extremamente carente [...] no tem casa, nada [...] um pessoal
pauprrimo. A populao de melhor nvel a que vem na ambulncia, por acidentes, mas
essas so em pequeno nmero. [...] Grande nmero populao de rua e de comunidades
carentes. Fala da falta de dinheiro para comprar remdios: O mdico d a receita em duas
vias porque s vezes a farmcia (do hospital) no tem todos [...] A populao no agenta
mais no ter as coisas [...]. Refere-se s famlias pobres e numerosas: Mes que no podem
acompanhar o filho (na internao) porque tm oito em casa, sem pai [...]. Fala dos idosos,
abandonados por suas famlias, das crianas sem registro, que so trazidas pelas mes para o
SPA e que no podem ser atendidas no ambulatrio porque no tm documentao.

Uma outra assistente social observa:

A populao mista, n, ... na Porta, no SPA, uma populao, o
usurio mais carente, t, mas, no caso da emergncia, mista, por
qu? ... acidentes, so pessoas que passam mal na rua, n, no tem
uma definio, assim, de ... da populao, n? Mais carente ... da
emergncia, no. Agora, no SPA, sim ...

Uma mdica clnica geral da Emergncia observa:

A populao muito carente, n? A maioria, a grande maioria so
pessoas muito carentes, de tudo, de esclarecimentos, de dinheiro, de
recursos, so carentes de ... algumas vezes o atendimento aqui ... na
maioria das vezes ... so atendimentos rpidos, de gripe, dores e
clicas... mas a gente tem muitos pacientes graves, que vm pra c
com quadros graves, necessitando de internao, so internados,
porque correm risco de vida ... tm outros atendimentos em que os
pacientes so graves, mas so crnicos, que necessitariam de
internao, mas pela estrutura, pela ... pela superlotao do hospital,
a gente tem que mandar o paciente pra casa (...)

A mesma mdica, em outro momento de sua entrevista, utiliza diminutivos para se referir
a uma populao diminuda porque sem dinheiro, sem comida, sem sapatos ...

(...) e aqui as pessoas assim... que no tm dinheiro para ir para
casa! Elas vm aqui de madrugada, porque uma dor ou com algum
problema muito grave ... o vizinho se mobiliza, traz de carro, ou vm
255
numa van, ou nibus, de madrugada, e a, no tm dinheiro pra
voltar, e... quer voltar p, e (...) fica l sentadinho, esperando o dia
amanhecer para ir embora ... (...) pessoas que vm descalas, porque
no tm o sapatinho... pessoas que passam o dia todo aqui com o
filho, com o parente, e que ficam em jejum, o dia todo, porque no
tm dinheiro para fazer um lanche, e a os exames so muito
demorados ... como em todo hospital, n?


Outro mdico, cirurgio da emergncia, fala: A populao carente, muito carente ...
muita coisa que chega aqui j o fim da linha. J foram para tal lugar, para tal lugar (...) a
no ser o trauma. (mdico, cirurgio, da emergncia)
Uma outra assistente social da Porta de Entrada, falando do trabalho no hospital,
espontaneamente observa: Nossa populao est carente demais. Em outro trecho de sua
entrevista, quando solicito que fale um pouco mais da populao, repete a definio e a ela se
limita - uma populao carente de tudo ...- passando imediatamente a falar, me pareceu,
de suas prprias carncias/demandas por reconhecimento, que s da populao se misturam e
se confundem: Ns, assistentes sociais, no somos respeitadas ... Reclama das
nutricionistas que ignoram, tm m vontade, com relao aos pedidos que fazem para que
liberem um copo de leite, uma refeio, para um paciente com fome.
A fala de uma mdica, clnica geral, da enfermaria, sintetiza a indiscriminao que a
categoria carncia parece promover: muito carente, n, s vezes at por isso a gente tem
dificuldade de dar alta ao paciente. So pacientes que tm uma patologia bsica, mas quase
todos so desnutridos, anmicos, ento nunca tm uma patologia s. (...) e tambm muitos
so abandonados pela famlia (...)
No geral so pessoas carentes (...) populao de rua mesmo (...) so carentes de tudo, a
grande maioria. (...) Eu pensava que fosse ser pior, talvez os outros hospitais, mais prximos
a favelas (...) , mas voc v que eles tm carncia de informao, mesmo. (enfermeira, da
enfermaria peditrica)
(...) o pessoal muito pobre, falta um pouco de dinheiro, quando a gente quer dar alta,
fazer uma prescrio diferente ... (...) um povo mais pobrezinho, pessoal carente ...
(mdica, da enfermaria de pediatria)

uma populao carente. uma populao ... necessitada ... (...)
com necessidades bsicas, necessidade monetria, mal alimentada ...
Claro que num acidente voc encontra at gente de ... de bom poder
aquisitivo, mas a grande maioria das pessoas necessitada e que no
256
tem para onde ir. Na clnica mdica mesmo, um dos grandes
problemas (...) o paciente t internado, pode ter alta, tem alta e
voc no tem para onde mandar porque a famlia no quer receber,
mora muito longe, no tem dinheiro para a passagem ... (mdico,
pediatra, da enfermaria)

Uma recepcionista volante, ao falar sobre a situao de superlotao da emergncia, faz
uma das poucas referncias populao em que o adjetivo carente no est presente,
optando, inusitadamente, pelo adjetivo desamparada no apresentando, necessariamente,
o mesmo sentido com que o conceito de desamparo trabalhado pela Psicanlise
10
mas
compreendendo, de todo modo, a diversidade de problemas e demandas, materiais e
simblicas/de sentido que a populao traz para o hospital:
Hoje, mais do que nunca, o Hospital est lotado, no tem a
rotatividade necessria ... outra questo: nossos idosos. H muita
gente desamparada, idosos caquticos, desnutridos, desamparados ...
mal-amados ... Idoso e criana so duas situaes que doem muito. A
senhora chega na GE (sala da Grande Emergncia) e v aqueles
pacientes cheios de escara, com os ossos apontando ...


No entanto, quando lhe solicito, explicitamente, em outro momento da entrevista, que me
fale sobre a populao atendida, circunscreve sua fala categoria carncia ou ao adjetivo
carente. Carente, extremamente carente ... 80% ... uma parte tambm de classe mdia,
que perdeu os planos de sade ...

10
Conforme Birman(1999), embora a palavra desamparo tenha sido enunciada muito precocemente no discurso
freudiano (j se encontra no Projeto), a formulao do conceito de desamparo s se deu muito tardiamente, aps
os anos 20, com o desenvolvimento da segunda teoria das pulses. Nesse novo contexto, a palavra desamparo
no se restringe apenas a um uso adjetivo, mas assume a forma gramatical de um substantivo, com mudana
significativa de sentido. O conceito de desamparo tributrio,assim, da construo do conceito de pulso de
morte e correlato, na natureza humana, da propenso originria para a descarga total e absoluta das excitaes,
na medida em que no existe no ser qualquer meio de domnio destas, restando apenas quele a possibilidade de
sua eliminao. Por isso, o organismo humano estaria fadado morte e quietude no fosse a presena do outro,
que agencia os instrumentos que lhe faltam intrinsecamente para construir destinos outros para a fora pulsional
que permitam a construo da ordem vital. Seria o outro que realizaria o trabalho de ligao da fora pulsional
que o organismo humano seria incapaz de realizar. Assim, o sujeito se constitui pelo trabalho do outro, pela
mediao de uma dependncia da qual jamais se libertar. Mesmo que o sujeito se torne possuidor de
instrumentos para manejar melhor o excesso produzido pelas excitaes, relativizando a dependncia absoluta
do outro, o fato de a fora pulsional ser uma fora constante e contnua/ exigncia de trabalho (Freud)
recoloca o sujeito na condio de desamparo fundamental e de dependncia do outro portanto o desamparo e
a dependncia se produzem posteriormente, ao longo da existncia humana . A fora pulsional, enquanto
exigncia de trabalho, se impe permanentemente e passa pelo outro, para que possa ser dominada,
constituindo destinos ergenos.


257
A hiptese de que a utilizao da idia de carncia como representao da
populao atendida estaria a servio de um processo psquico/psicossociolgico de
encobrimento da diversidade/heterogeneidade da populao e de suas demandas se
configurou para mim, de modo mais ntido, a partir da leitura do trabalho de Maria Ins
Assumpo Fernandes a respeito da negatividade na construo dos laos sociais, tendo como
foco, na histria da sociedade brasileira, de um Brasil segmentado, a questo da mestiagem
como ideologia, iluso de ausncia de fronteiras e de harmonia de contrrios, ausncia de
conflitos. (Fernandes, 2003).
Tendo como campo de estudo a articulao entre o Inconsciente e a Cultura, a autora
assim o delimita, bem como define seu objetivo e sua hiptese no referido trabalho:

Abordado, a partir da relao entre continuidade e ruptura, entre
permanncia e transformao, portanto pensado a partir das
categorias de tempo e espao, consideraremos essencialmente a
mestiagem procurando abord-la, (...), operando com o conceito de
Alianas Inconscientes, das Formaes e Processos
Intermedirios, tal como formulados por Ren Kas.
Devemos reafirmar que a mestiagem tomada, neste recorte, como
paradigma das questes sociais de natureza violenta, pois se
apresenta, quase sempre com sinal positivo. Raptada por uma
ideologia que, ao mesmo tempo permite o sentimento de unio, pelo
suposto apagamento da diferena, essa diferena, no entanto,
encontra resguardo nas prticas discriminatrias, sejam estas
reveladas no cotidiano das relaes, sejam estas presentes nas vrias
formulaes das polticas pblicas, em nosso pas . (Fernandes,
2003:17-18) (grifos da autora)


Deste trabalho, me chamou a ateno a preocupao da autora com a importncia de se
trabalhar as representaes sobre a sociedade brasileira a partir da noo de diversidade ou
pluralidade, bem como de se examinar a determinao dos fatores psicossociais na
manuteno de nossas prticas discriminatrias, que se manifestariam, violentamente, como
ela as define, como (...) a impiedosa tendncia entre ns a destruir a identidade do outro
(Fernandes, 2003:24). Nesta perspectiva, Fernandes se pergunta pela funo psquica que
estaria sendo cumprida ou realizada pelas ideologias - ideologia compreendida, entre outras
conceituaes, como um sistema de representaes que produz uma argumentao sobre a
realidade, para explic-la, enquanto oculta outras possibilidades de argumentao que
levariam a outras concluses (Fernandes, 2003:75) - e pela possibilidade das polticas
258
pblicas captarem e traduzirem as reais necessidades dos segmentos da populao para os
quais so construdas.
Por em questo o saber sobre o outro e sobre si mesmo conduziria, talvez, a uma crtica
das categorias atravs das quais o outro pensado. A condio para se pensar e para
colocar em questo o prprio modelo de pensamento o Outro; uma cultura da alteridade.
(Fernandes, 2003:84-85)
Aqui, uma reviso sobre o conceito de diferena, no mbito da Psicanlise, realizada
pela autora, a partir de Kas, e mostra-se til presente discusso. Como registra Fernandes, o
conceito de diferena
(...) aparece ligado e superposto, em diferentes momentos da
construo da obra de Freud, ao conceito de estrangeiro. E essas
duas noes so associadas inicialmente a desprazer e hostilidade.
Forma a categoria do no-eu (non-moi).
Noutro momento, vem associada experincia persecutria e
depressiva da perda de uma certa unidade (me/filho) reorganizando
as relaes dentro/fora. Afastamento do lugar e da ligao das
origens, carrega a significao de exlio e define a categoria do no
vnculo (non-lien) e da separao. Num terceiro momento, associa-se
alteridade. Refere-se, em ltima anlise confrontao com a
diferena de sexos e entre as geraes. Constitui a categoria do no-o
mesmo (non-le mme). E, num quarto momento vem associada
experincia da sada do grupo familiar e neste momento
necessidade de rearranjar, atravs do acesso escola,
fundamentalmente, a relao entre a Lei, as normas experimentadas
na famlia e as que esto fora dela. Constituiria aqui a categoria do
no-ns (non-nous). So categorias que apresentam a diferena
sempre marcada pelo signo do Negativo.(Kas, 1998) (Fernandes,
2003:85)

Penso que a utilizao, pelos profissionais entrevistados, da categoria de carncia para
representar o outro que bate porta do hospital e suas demandas estaria cumprindo,
analogamente ao que Fernandes identifica na mestiagem como ideologia, um papel de
encobrimento ou apagamento das diferenas, mas com funes psquicas, para o conjunto
intersubjetivo que o hospital representa, bastante especficas e diversas das que a autora
sugere, pois no se apresentaria com o sinal positivo da harmonia de contrrios, da ausncia
de conflitos ou da igualdade ou inexistncia de fronteiras no conjunto social mais amplo
representado pelo hospital, seus trabalhadores e a populao atendida.

259
5.1.5 A Carncia como Resultado de Mltiplas Redues da Populao e suas Demandas
(do sofrimento social aos corpos sem subjetividade)

Acredito que, no hospital estudado, a representao da populao atendida como carente
(praticamente sem outros adjetivos e de modo hegemnico), seria o resultado de um processo
de alianas inconscientes - na concepo trazida por Kas e trabalhada por Fernandes (2003)
11

- provavelmente assumindo a forma de um pacto denegativo que cumpriria dois tipos de
funes:
1) Diluindo as fronteiras internas, apagando as diferenas, dentro da prpria populao
atendida, de insero social e nas formas de viver, adoecer, sofrer e morrer, a
categoria carncia, como representao hegemnica da populao, estaria
possibilitando, ao conjunto intersubjetivo conformado pelos profissionais e
trabalhadores em geral do hospital, no ver/no representar o que no podem ou
no se sentem capazes de responder (neste caso, tal representao estaria
funcionando como defesa contra o sofrimento que a conscincia da
diversidade/heterogeneidade da demanda, vis--vis os limites materiais,
organizacionais e poltico-institucionais impostos ao seu trabalho, produziria.) Ou
ainda - e o que parece mais provvel - a carncia como representao da populao,
apagando suas diferenas internas, possibilitaria no ver o que no querem ver:
as semelhanas externas ou, melhor dito, possibilitaria, ao conjunto
profissionais/trabalhadores no ver/no representar/no reconhecer as intersees
entre os dois conjuntos, suas semelhanas e identidades que mais facilmente se
evidenciariam caso a carncia da populao atendida fosse nomeada nas suas
mltiplas e diferenciadas formas, assim como as mltiplas demandas que dela
derivam. Neste caso, a categoria carncia estaria afirmando as fronteiras que
distinguiriam os profissionais da populao, estranha/estrangeira, cuja viso
causa aos primeiros desprazer e hostilidade. A carncia conformaria aqui a
categoria do no-eu (non-moi) e tambm a categoria do no-ns (non-nous),

11
J nos referimos, pontualmente, no presente trabalho, a esta conceituao (Kas,1989;1997). O trabalho de
Fernandes (2003), que traz esta teoria como eixo ordenador, referncia obrigatria. Segundo a autora, Kas
prope uma funo co-recalcante do nvel do grupo e a produo grupal de um recalque. Acentua as condies
intersubjetivas do mesmo. Trabalha igualmente com a hiptese de que certas modalidades do recalque esto em
operao nas alianas inconscientes (...) Aliana Inconsciente pensada como uma formao psquica
intersubjetiva construda pelos sujeitos de um vnculo para reforar, em cada um deles, certos processos, certas
funes, ou certas estruturas das quais eles tiram um benefcio tal que a ligao que os mantm juntos toma
para sua vida psquica um valor decisivo.(Kas, 1993) (...) (Fernandes, 2003:129)
260
representando aqueles que no nos so familiares ou com quem no queremos
parecer familiares.

Algumas poucas falas, em momentos pontuais, denunciam tal encobrimento quando
revelam aquilo que encoberto, estas semelhanas ou identidades, como a fala de uma
mdica, cirurgi da emergncia, j destacada neste trabalho, que observa: Aqui todo mundo
carente, at o funcionrio!. Ou a fala de uma outra mdica da emergncia, clnica, que,
durante um planto e aps me avisar que na enfermaria de curta permanncia (o repouso)
havia dois pacientes com tuberculose multidroga resistente, em meio aos demais, sem
isolamento, observou: Ns aqui somos todos pobres coitados: os pacientes, os familiares,
os mdicos ... todos que trabalham aqui! Isto o fim!
O risco do contgio, como veremos mais adiante, real, sem dvida, mas tambm
imaginrio, com conseqncias talvez mais perigosas sobre os resultados e a qualidade do
trabalho que se faz no hospital, particularmente sobre a possibilidade de solidariedade e
cuidado. J vimos, na discusso sobre o imaginrio organizacional, o quanto a precariedade e
a carncia do hospital, de seus trabalhadores e da populao atendida se fundem e se
confundem. O reconhecimento destas identidades ou intersees continua a ser, todavia, um
desafio para uma grande parte dos funcionrios.
Do mesmo modo que so poucas as falas a denunciar as identidades, so poucas a
expressar a hostilidade, a raiva pela brutalidade de uma carncia com a qual dificilmente os
funcionrios podem se identificar, mas irremediavelmente esto implicados, porque so
demandados a responder. A representao da populao como carente parece, assim, no
apenas apagar as semelhanas entre funcionrios e populao, mas tambm diluir/encobrir
alguns afetos como o dio pela sujeira, pela ignorncia, pela brutalidade do outro - que,
entretanto, mesmo pontualmente, se manifestam.
Este foi o caso, por exemplo, de uma enfermeira da emergncia que, num dia de
superlotao, com muitas macas pelos corredores e parentes de pacientes circulando entre elas
(e cobrando responsabilidade/respostas da equipe), chamou o vigilante e pediu que fizesse
uma limpa no local, retirando os familiares/acompanhantes. Mais tarde, comenta com o
mesmo vigilante a respeito da filha de um paciente idoso, que dizia que s sairia depois que
colocassem uma sonda urinria no seu pai: uma escria! T todo mundo aguardando ... (o
atendimento/ateno) e apontou para as 17 macas acumuladas no corredor, alm das que
lotavam a sala da Grande Emergncia.
261
Como esta, uma outra cena que me chocou, pela banalizao da morte de uma criana e
pela brutalidade da situao em que se encontram profissionais e populao, ocorreu logo no
incio da pesquisa, num dia em que fui entrevistar o Diretor do hospital. Naquele dia, o
planto da emergncia estava mais agitado que o usual. Havia quatro bebs graves
necessitando de transferncia para outros hospitais que tivessem recursos para atend-los e at
aquele momento no haviam conseguido vaga. O Diretor do Hospital e a Diretora da Diviso
Mdica estavam pessoalmente empenhados em conseguir as transferncias. Na vspera, uma
mdica pediatra, do SPA, havia sido agredida fisicamente pelos responsveis de uma criana.
A insegurana entre os profissionais aumentava na medida em que a empresa de vigilncia
havia suspendido os servios ao hospital devido no renovao do contrato pelo nvel
central da administrao ao qual o hospital est vinculado.
Aps a entrevista, o Diretor convidou-me a almoar. Fomos at o restaurante do hospital
que, quela hora (quase duas horas da tarde), j estava vazio. L encontramos uma das
pediatras plantonistas da emergncia. O Diretor perguntou-lhe pelos os bebs que precisavam
de transferncia. A mdica estava extremamente irritada. Responsabilizou uma das famlias -
parece que por ter demorado a trazer a criana disse, continuando a se servir de feijo, que a
criana no agentaria at s quatro horas da tarde, que iria morrer e, referindo-se ao episdio
da vspera, em que uma mdica havia sido agredida, observou, provavelmente com medo de
tambm vir a ser agredida: Eu no sou igual a ela no! Porque isso no gente: sub-
raa!
Nos aproximamos assim, do segundo tipo de funo psquica que a representao da
populao como carente estaria cumprindo, desta vez possivelmente relacionada a
processos psquicos mais violentos ou mortferos.
2) Encobrindo ou apagando aquilo que no outro trao do humano (portanto
prximo, semelhante), a carncia permitiria ao conjunto intersubjetivo formado
pelos profissionais/trabalhadores do hospital marcar uma separao, um
afastamento e uma diferena radical com relao a este outro, representado pela
populao, cuja proximidade ameaadora, no apenas pela misria - material e
simblica com a qual os profissionais no podem se identificar, como pela
violncia presente nesta relao. A carncia, constituindo as categorias do no-
vnculo (non-lien) e do no-o mesmo (non-le mme), permitiria no s demarcar
rigidamente as fronteiras eu-outro/profissionais-populao reduzindo-a ao no
humano - como mascarar (negar) a violncia simblica (objeto ltimo do pacto
262
denegativo) desta reduo produzida pelos servios (a rigor, pela sociedade)
sobre a populao ali atendida.

O depoimento de um mdico cirurgio da emergncia pode ser considerado paradigmtico
desse tipo de processo inconsciente/psicossociolgico - pela intensidade das imagens e dos
afetos a ela vinculados, bem como pelo contraste com sua histria profissional amplamente
reconhecida no hospital - de dedicao ao trabalho e responsabilidade para com a populao
atendida.
Solicitado a falar sobre a populao atendida no hospital, respondeu: Se no tivesse essa
populao seria melhor ... t muito difcil ... Ressaltou o problema da falta de educao da
populao, pela omisso do governo, que no garante acesso escola, pela misria, que faz
com que as mes coloquem as crianas para trabalhar ou pedir dinheiro na rua.
Culturalmente as pessoas esto cada vez pior ... esto muito emburrecidas ... Contou-me,
ento, o caso de uma paciente baleada atendida na emergncia. Essa mulher estava em casa
um barraco em uma favela amamentando seu filho, quando foi atingida por uma bala
perdida. A bala entrou pelas costas e atravessou sua vagina. Observou, indignado, que a
nica preocupao da moa era se poderia ter mais filhos, se sua vagina voltaria ao normal,
porque seu marido queria mais filhos! Considerou isto um absurdo, uma demonstrao
de ignorncia, pois achava que na situao de misria em que ela vivia no devia pensar em
ter mais filhos.
A categoria de carncia, em seu extremo paradoxalmente totalizante e redutor ,
retira assim do outro sua dimenso desejante, sua condio de humanidade.
A populao (suas demandas e sofrimentos) em sua relao com os servios de sade,
pelo menos com um hospital de emergncia, parece ser submetida, assim, a um processo de
mltiplas redues: do sofrimento social ao sofrimento/doena individual (Carreteiro, 1993;
2001); do humano ao humanitrio (Calligaris, apud Fernandes, 2003) / ou do poltico ao
humanitrio (Lasch, apud Fernandes, 2003) e ainda, acredito, do humano ao no-humano,
isto , ao outro reduzido a um corpo sem desejo/sem demanda, s com necessidades
biologicamente definidas enfim, um corpo sem subjetividade.
A violncia de tal reduo, todavia, parece ser denegada, atravs da prpria utilizao da
categoria carncia, que em geral se faz acompanhar de expresses/representaes de pena,
de piedade, de comiserao.
263
O depoimento de um mdico cardiologista da emergncia, atravs de dicotomias, ilustra
este processo de mltiplas redues a que a populao e seu sofrimento so muitas vezes
submetidos, aos olhos dos que trabalham na Porta de Entrada de um hospital de emergncia:

[...] a gente trabalha com uma populao muito carente ...mas o
maior problema so os que tm doena social ... Tem uma dor no
peito porque no pagou o aluguel ... Queixa-se dos servios
superlotados com doentes que no tm doena e que no conseguem
entender ... Dentro dos doentes de fato, vemos que eles chegam numa
fase muito avanada, sem preveno ...
12


Quando solicito que fale especificamente da populao, repete a dicotomia, e revela mais
claramente a reduo da doena carncia (expurgada de suas dimenses
sociais/simblicas/humanas), bem como o sentimento de piedade/comiserao que se apia
nesta construo e a legitima:

A populao doente carente ... um gesto ... uma palavrinha de amor
e eles lembram de voc ... A populao que no est doente a mais
agressiva e no entende quando voc no os prioriza no atendimento
... Tem uma populao que a gente fica com o p atrs porque ela
agressiva e a gente sabe que pode agredir ... e tem a populao que a
gente olha com d, com pena ...


Aqui interessante recuperar a distino entre compaixo e piedade trazida por Sawaia
(2001) da obra de Hanna Arendt:

A compaixo sofrimento que nos faz voltar ao social, pode
adquirir um carter pblico e unificar os homens em torno de um
projeto social. A piedade a paixo pela compaixo, sentimento que
encontra em si mesmo o seu prprio prazer, aprisionando o homem
ao seu prprio sentimento. (Arendt, apud Sawaia, 2001:105)


12
interessante destacar aqui o estudo de Pinheiro (2001), a respeito das percepes e interpretaes que os
atores (profissionais,tcnicos e populao) fazem a respeito da demanda no cotidiano dos servios de sade em
Volta Redonda. A autora observa no conjunto de depoimentos coletados que, embora a natureza referida para
as causas dos problemas de sade apresente fatores complexos, que cruzam campos de conhecimento distintos
do biomdico, Todas as respostas [...] apontaram para uma clara diferenciao de solues a serem adotadas,
sendo denominadas de solues teraputicas e solues sociais, como se ambas fossem excludentes e
confinadas em reas de conhecimento isoladas. (Pinheiro, 2001: 78)
264
A piedade distingue-se do que Sawaia (2001) denomina sofrimento tico-poltico
13
, que
no diz respeito ao eu individual, mas ao sofrimento do excludo, o sofrimento pela
conscincia de como a lgica excludente opera no plano do sujeito e amparada pela
subjetividade assim construda. O sofrimento tico-poltico distingue-se da piedade e estaria,
segundo Sawaia, do lado da compaixo.
A autora recupera uma descrio de Simone Weil sobre sua experincia como operria
para representar este tipo de sentimento:
Weil descreve de forma emocionada o sofrimento tico-poltico, distinguindo-o da dor
que todos sentem, ao relatar sua vivncia como operria: Estando na fbrica ... a
infelicidade dos outros entra na minha carne e na minha alma ... Eu recebi a marca da
escravido (Weil,1979:120) (Sawaia, 2001:105)
Esta descrio parece por em evidncia a centralidade dos processos identificatrios na
mobilizao da compaixo (enquanto sofrimento que se volta para a ao social) e se revela
importante para pensarmos os impasses (ou desafios) da solidariedade, da cooperao e do
cuidado com a vida nos servios de sade.
Nesta perspectiva, na piedade no haveria identificao, nem, conseqentemente,
mobilizao para a ao. No trabalho em sade, a piedade alimentaria a apatia e o
conformismo, a prestao da assistncia como um favor ou caridade, e seria, talvez, o
que de melhor pode emergir da relao com o outro reduzido categoria do no-o
mesmo, dessemelhana radical.
Enquanto tais processos de reduo simblica da populao so denegados pelos
servios/pelos profissionais, parecem ser, por outro lado, claramente percebidos ou pelo
menos intudos pela populao em suas tentativas freqentemente frustradas de acesso aos
servios. Em estudo feito com usurios do SUS, buscando compreender como vivenciam suas
experincias de busca por pronto-socorros e hospitais e as estratgias de que lanam mo para
ter acesso aos servios, Oliveira (2004) demonstra o quanto a percepo do descaso com que

13
Em sntese, o sofrimento tico-poltico abrange as mltiplas afeces do corpo e da alma que mutilam a
vida de diferentes formas. Qualifica-se pela maneira como sou tratada e trato o outro na intersubjetividade, face
a face ou annima, cuja dinmica, contedo e qualidade so determinados pela organizao social. Portanto
o sofrimento tico-poltico retrata a vivncia cotidiana das questes sociais dominantes em cada poca
histrica, especialmente a dor que surge da situao social de ser tratado como inferior, subalterno, sem valor,
apndice intil da sociedade.Ele revela a tonalidade tica da vivncia cotidiana da desigualdade social, da
negao imposta socialmente s possibilidades da maioria apropriar-se da produo material, cultural e social
de sua poca, de se movimentar no espao pblico e de expressar desejo e afeto. (Sawaia, 1995) (Sawaia,
2001:104-105)
265
so tratados
14
o elemento que mais predomina no discurso dos usurios sobre sua relao
com os servios de sade.
Muitos dos relatos [...] desguam em um forte sentimento de descaso
manifesto pelos usurios participantes da pesquisa. Os fatos aqui
citados, vividos por eles em seu cotidiano carregam, de certo modo,
uma introjeo do olhar com o qual so vistos pelos diversos
trabalhadores dos servios de sade com quem se relacionam. E
demonstram sentir este olhar distante de sua condio de sujeitos e de
cidados. Muitas vezes este olhar introjetado se confunde com seu
prprio e os levam a um processo de autodesvalia que, embora
rejeitado no nvel discursivo, no o com a mesma convico no nvel
de sua conscincia prtica, conduzindo-os, muitas vezes, aceitao
mais ou menos passiva das condies desumanas a que so
freqentemente submetidos.
15
(Oliveira, 2004:111)

Segundo o autor, o resultado desse processo de introjeo do descaso ou da
desqualificao seria a percepo pelos usurios de que os servios de sade lhe so prestados
como uma espcie de concesso ou favor.

Desse modo, o discurso dos usurios do SUS participantes de nossa
pesquisa aponta para o fato de que prevalece junto a eles a imagem
de que no so vistos como cidados, portadores de direitos
16
, mas
um bando de necessitados ao qual o sistema de sade prestador de
uma assistncia pobre concedida como um favor [...] (Oliveira,
2004:196).

A fala de uma usuria, destacada na pesquisa de Oliveira, expressa, de maneira
contundente, a percepo que a populao tem do violento processo de reduo simblica
condio de no humano a que submetida nos servios de sade: s vezes eles vem o

14
Segundo o autor, o descaso, muito marcante nos depoimentos dos usurios, assume os seguintes significados:
descaso como falta de ateno mnima; descaso como falta de cordialidade; descaso relacionado ao longo
tempo de espera; descaso como falta de interesse do profissional pelo usurio; descaso como falta de
sensibilidade para o sofrimento do usurio; descaso como no fornecimento de informaes precisas ao
usurio ou erros no registro de dados sobre o usurio; descaso relacionado perda, pelo servio de sade, de
documentos do usurio, como resultados de exames (s vezes trocados) e encaminhamentos.
15
importante ressaltar que embora se utilize do termo introjeo, o autor no se apia na teoria psicanaltica
em suas anlises. Sua tese se situa nos marcos da sociologia compreensiva, e sua opo terica central a Teoria
da Estruturao de Giddens (A Constituio da Sociedade, 1984), de onde destaca a questo da capacidade
reflexiva do agente humano ao longo de suas condutas cotidianas nos diversos contextos da vida social. Tal
reflexividade seria operada muito mais no nvel da conscincia prtica do que no nvel discursivo. Quanto ao
conceito de autodesvalia, Oliveira vai busc-lo na Pedagogia do Oprimido de Paulo Freire, para quem a
autodesvalia seria uma caracterstica daqueles que vivem sob opresso, resultado da introjeo pelos
oprimidos da viso que deles tm os responsveis pela opresso.
16
Imagem, segundo o autor, muitas vezes rejeitada veementemente pelos usurios ao nvel discursivo mas no
no nvel do que chama, com base em Giddens, sua conscincia prtica.
266
sofrimento da gente, e fica nisso sabe, parece que a gente nem humano. No faz nada.
(Oliveira, 2004:102)
Iniciei este tpico afirmando que trabalhar na Porta de Entrada de um hospital pblico de
emergncia , antes de tudo, ser interpelado, cotidianamente, por uma demanda a qual
dificilmente se poder responder, no apenas pelo seu volume, mas por sua diversidade, a
qual em muito ultrapassa o que os servios esto organizados para reconhecer e intervir.
As discusses aqui realizadas indicam que este estar organizado para
reconhecer/responder, no se restringe s condies materiais, tecnolgicas e de recursos
humanos (cuja deficincia crnica nos servios pblicos impe, obviamente, srios limites
sua capacidade de resposta aos problemas trazidos pela populao e ao seu sofrimento).
Envolve igualmente a forma de organizao e gesto dos processos de trabalho no hospital
componente sem dvida fundamental na definio desta capacidade de resposta mas
tambm a no se restringe. preciso tambm refletir sobre como est organizado esse
universo (ou espao) simblico e imaginrio compartilhado pelos sujeitos no hospital. Que
representaes/imagens (e que afetos a elas vinculados) so produzidas sobre o hospital, sobre
a populao e suas demandas, sobre as prticas/o trabalho ali realizado, sobre os
trabalhadores? Que processos intersubjetivos so produzidos ou so possveis neste espao,
no s material mas inter ou transpsquico, representado pelo hospital? Todos esses
elementos igualmente condicionam a capacidade e a qualidade da escuta e da resposta.
S assim, acredito, podemos comear a compreender melhor (e a buscar formas mais
efetivas de encurtar) a distncia que nos separa, por exemplo, da imagem-objetivo
17

desenhada por Ceclio (2001):

Mas creio que temos que nos ocupar de pensar novas maneiras de
realizar o trabalho em sade. Por exemplo, um episdio de internao
hospitalar pode ser uma situao privilegiada para se estabelecer
vnculos, mesmo que temporrios e se trabalhar a construo da
autonomia do paciente. O atendimento em um servio de
emergncia pode ser um momento crucial para a escuta da
necessidade de consumo de certas tecnologias para melhorar e
prolongar a vida e que esto disponveis em outros servios e no
naquele pronto-socorro. Um paciente hipertenso, que esteja sem

17
O termo imagem-objetivo faz parte do vocabulrio compartilhado pela rea de Planejamento e Gesto em
Sade e se refere a uma situao futura que se pretende alcanar a partir da implementao de um determinado
plano ou mudana na realidade que se espera que o plano contribua a produzir. interessante observar que a
imagem-objetivo possui certa carga de idealizao e, neste sentido, possui a propriedade de se deslocar no
tempo, isto , nunca alcanada plenamente, mas vai sendo redesenhada pelos atores, incorporando outros
traos, medida em que a realidade vai continuamente se transformando.
267
seguimento contnuo ou vnculo com um servio ambulatorial, no
pode deixar o pronto-socorro sem essa orientao e, de preferncia,
sem sair com uma consulta marcada. Uma consulta mdica, por mais
especializada que seja, no pode deixar de fazer uma certa escuta de
outras necessidades do paciente que vo alm da demanda
referenciada que o traz ao consultrio. A interveno do
especialista no pode alcanar sua eficcia plena se no tiver uma
boa noo do modo de andar a vida do paciente, inclusive seu vnculo
com outra equipe ou profissional, seu grau de autonomia e a
interpretao que faz de sua doena. Simples como idia. Muito
difcil de implementar na prtica. Seguimos trabalhando de forma
muito fragmentada, respondendo a demandas pontuais com o que
temos em mos, ou seja, no temos nos ocupado com a questo da
integralidade de uma forma mais completa, pelo menos do ponto
de vista daquela pessoa concreta que, naquele momento, busca
alguma forma de assistncia. (Ceclio, 2001:119) (grifo meu)

O que se verifica no material aqui apresentado que os processos psicossociolgicos que
condicionam, no hospital estudado, a forma como o outro (a populao e suas demandas)
visto e escutado marcam uma distncia quase que incomensurvel entre a realidade dos
servios de sade e a imagem de futuro traada acima.
No entanto, precisamos tambm considerar que a face mortfera dos processos
organizacionais e psquicos , como a teoria vem nos ensinando, apenas uma de suas faces
(Enriquez, 1989; 1997a) - se dominante ou no no caso em questo do que trata o presente
estudo e que tem, esta uma das hipteses que tm me orientado, no espao cotidiano da
realizao do trabalho, no espao do trabalho vivo em ato (Merhy, 1997; 2002)
possibilidades privilegiadas de manifestao, mas tambm de manifestao de seu contrrio,
isto , de rompimento com a repetio, com a estereotipia e de desencadeamento de
processos criativos e de ligao com o outro.

5.2 Os Processos de Trabalho e os Processos Intersubjetivos do Trabalho na Porta de
Entrada do Hospital

5.2.1 Trabalhando entre a Urgncia e o Sofrimento

Um dilema e uma insuficincia marcam, como caractersticas ou problemticas
principais, o trabalho na Porta de Entrada do hospital. O primeiro pode ser definido como o
dilema entre, por um lado, a necessidade de reconhecimento e encaminhamento prioritrio e
268
rpido das urgncias/emergncias para atendimento e, por outro, o imperativo tico de
reconhecimento, acolhimento e minimizao (ou eliminao) do sofrimento humano, cuja
manifestao no necessariamente coincide com as caractersticas dos eventos considerados
como de urgncia/emergncia, nem passvel de apreenso/avaliao pelos mesmos critrios.
Quanto segunda marca do trabalho na Porta de Entrada, esta refere-se insuficincia ou
fragilidade dos meios e dos processos de reconhecimento de um e de outro, isto , tanto da
urgncia quanto do sofrimento.
Tal dilema e tal insuficincia - que podemos resumidamente nomear, respectivamente,
como o dilema entre a urgncia e o sofrimento e a insuficincia do olhar sobre a urgncia
e o sofrimento embora se manifestem, para mim, entre os principais emergentes da anlise
dos processos de trabalho na Porta de Entrada do hospital estudado, podem ser considerados,
acredito, como caractersticas, se no estruturais pelo menos gerais, do trabalho na Porta de
Entrada de qualquer hospital de emergncia
18
. A intensidade do dilema e a extenso ou
magnitude da insuficincia que iro, obviamente, variar entre os hospitais e nos diferentes
contextos de maior ou menor limitao de recursos e de maior ou menor presso da
demanda - em que possam estar inseridos. No hospital estudado, considerando suas condies
de funcionamento aqui j descritas e a precariedade geral da rede de servios de sade do Rio
de J aneiro, na qual se insere, o dilema e a insuficincia so, certamente, muito intensos.
Alm disso, a forma como esto organizados os recursos e os processos de trabalho
destinados a receber, avaliar e direcionar a demanda na Porta de Entrada dos hospitais joga
um papel importante nesta definio da intensidade/extenso do dilema entre urgncia e
sofrimento e da insuficincia do olhar sobre ambos. No entanto, o modo como tal dilema e
insuficincia so administrados cotidianamente pelo hospital e pelos profissionais
envolvidos parece apresentar variaes que s podem ser melhor avaliadas no contexto vivo
em ato de cada processo de trabalho. Isto o que sugere o material obtido ao longo das
observaes participantes e das entrevistas realizadas no hospital estudado.



18
No primeiro caso, a limitao, como caracterstica inerente aos recursos materiais, mesmo nas situaes de
relativa abundncia, impe a hierarquizao do grau de gravidade e urgncia da demanda e a conseqente
priorizao de alguns casos sobre outros. Quanto ao segundo, pode-se considerar que, por melhores e mais
potentes que sejam as condies materiais e tecnolgicas de diagnstico, por mais capacitados e experientes que
sejam os profissionais dedicados tarefa de avaliar e direcionar a demanda para atendimento, sempre haver
uma margem de subjetividade nestas avaliaes (portanto de parcialidade, de divergncias, de variaes, de
encobrimentos) o que inerente ao trabalho em sade e seu componente irredutvel e necessrio, como j
discutido no captulo 1.
269
a) O Dilema

Dois casos observados e uma entrevista ilustram o dilema aqui referido entre urgncia
e sofrimento e diferentes possibilidades de seu equacionamento.
Em uma manh em que me encontrava conversando com a gerente da Porta de
Entrada, em sua sala, fomos interrompidas por uma senhora, me de uma criana que havia
sido atendida, que queria fazer uma queixa. A mulher entrou na sala com sua filha, uma
menina de dez anos. Estava muito zangada. A menina estava um pouco assustada e puxava a
me para fora da sala. A me dizia que se acalmasse porque ela s iria conversar. A gerente
pareceu-me que fazia um esforo para ouvir e demonstrar calma e compreenso. A mulher
contou ento que sua filha sofria de bronquite e que costumava ter crises muito fortes. Disse
que chegou com a menina passando muito mal no hospital, com falta de ar e com o corao
muito acelerado, e foi informada pela recepcionista que tinha que esperar na fila para a
triagem. Ficou aguardando um pouco na porta da sala da triagem, mas, como no era atendida
abriu a porta para tentar falar com a enfermeira. Disse que a enfermeira a tratou muito mal.
Sequer olhou para ela e disse que a menina deveria esperar. Ento ela se irritou, atravessou o
ptio e foi entrando no servio de emergncia, passando por todos, inclusive pelo vigilante,
tendo conseguido que uma mdica atendesse sua filha. Segundo ela, a mdica havia
confirmado que o caso era grave, concordando que a menina no poderia esperar e mandou-
lhe aplicar uma injeo de corticide.
A gerente desculpou-se com a me, dizendo que ela tinha razo de reclamar. Anotou o
nome dela e o nome da criana. Disse-lhe que iria apurar o caso e discuti-lo com a equipe.
Disse-lhe que muitas mudanas estavam sendo feitas na Porta de Entrada, para melhorar a
qualidade do atendimento, mas muitas coisas ainda precisavam mudar.
A conversa foi se alongando e a mulher foi ficando mais calma. Comeou ento a
contar sobre sua vida, os problemas de sade da filha desde que nasceu, as tentativas que j
fez para cur-la da bronquite e das alergias em geral. Mostrou a pele da filha com manchas
que, segundo ela, eram decorrentes de picada de mosquito. Contou que uma psicloga lhe
disse uma vez que comeasse a soltar mais a filha, que a deixasse dormir na casa da tia, por
exemplo, ou viajar com parentes sem ela. A menina era filha nica. A gerente parecia no ter
ou no querer ter pressa em encerrar o caso.
Quando finalmente elas foram embora, a gerente me surpreendeu, observando que
tinha certeza absoluta que a enfermeira no havia errado no diagnstico e que o caso no era
270
grave, podia esperar. Disse-me que j estava acostumada a ver crianas com crises realmente
graves de asma/bronquite e que nenhuma delas se recupera to rpido como a menina, aps a
medicao. De fato, a menina tinha uma respirao muito tranqila. No tinha nenhuma
aparncia de estar com insuficincia respiratria. A gerente disse-me ento que apenas
concordou com a me, deu-lhe razo, porque sabe que no adianta discutir nestes casos, mas
que, pelo seu perfil superprotetor, sabia que o que a havia incomodado foi [...] ter que ficar
aguardando na fila, como os outros.
A secretria do Projeto Porta de Entrada, que tambm ocupa a sala da gerncia do
Projeto, concordou com a gerente sobre a falta de gravidade do quadro, e comparando a
menina com sua neta, que tambm tem asma: Esta sim, precisa ver como fica, coitadinha!
Observou ainda que aquelas manchas na pele da menina que a me havia mostrado no
pareciam alergia, mas escabiose, sugerindo, me pareceu, que a me no cuidava to bem
assim da criana quanto dizia cuidar ou no entendia tanto assim dos problemas de sade da
filha quanto dizia entender e, com esta observao, talvez pretendendo negar a legitimidade
de sua queixa ou desqualificar sua avaliao.
Fui embora refletindo sobre o caso. A gerente parecia estar falando a partir de uma
experincia longa no SPA, onde, como pude observar, todos chegam dizendo que sua situao
grave/urgente, todos tm um bom motivo para serem priorizados (a observao da
secretria sobre o sofrimento de sua neta quando tem uma crise de asma ilustra o quanto o
sofrimento parece ser algo da ordem do absoluto, no permitindo comparaes ou
hierarquizaes relativas a outros quando se trata do prprio sofrimento ou o de uma
pessoa querida). Pelas caractersticas da me, me pareceu que a gerente, em parte, tivesse
razo, o que no eliminava, a meu ver, a necessidade de uma conversa com a equipe para
apurar o fato, at porque a gerente, por maior que fosse sua experincia, no era mdica nem
enfermeira, nem havia visto o estado da criana no momento em que chegou ao hospital.
Devo reconhecer, no entanto que, apesar de a gerente ter negado a legitimidade da queixa da
me, no reconhecendo a gravidade e a urgncia do caso, o tempo que dedicou me,
esforando-se para ouvi-la e aparentemente concordando com ela parece ter cumprido
certa funo tranqilizadora em sua necessidade de ser vista, ouvida, de ter seu sofrimento
reconhecido.
De todo modo, o caso ilustra a dificuldade de se precisar, de se avaliar a urgncia de
alguns casos, a no identidade entre urgncia e sofrimento e os limites, especialmente em
situaes em que a primeira hegemnica, de reconhecimento e valorizao do segundo. Na
271
verdade, no s os limites de reconhecimento como de acolhimento do sofrimento do
outro nos servios de sade (O caso relatado tratava de dois sofrimentos: o da criana e o de
sua me).
O outro caso que ilustra o dilema entre urgncia e sofrimento, com um desfecho
desfavorvel para o segundo, ocorreu em uma tarde em que eu observava a triagem/consulta
de enfermagem no SPA. Uma moa chegou na sala de triagem queixando-se de enjo e
tonteira. Disse que estava ali desde as dez horas da manh (j passava das quatro da tarde). A
enfermeira lembrou-se dela. Tinha vindo trazer a filha, que estava doente e a prpria
enfermeira a tinha atendido ainda de manh e encaminhado a criana para o pediatra. A
enfermeira fez questo de retificar a informao, desfazendo qualquer possvel entendimento
de que a moa estava aguardando aquele tempo todo. Trazia uma receita antiga, j aviada,
prescrita por uma mdica do prprio ambulatrio do hospital. Dizia que precisava pegar
novamente dois remdios ali prescritos - Plasil e Luftal - e o funcionrio da farmcia disse-
lhe que ela deveria passar pela consulta mdica primeiro. A enfermeira olhou a receita.
Observou que ela j havia retirado aqueles medicamentos e que deveria retornar ao
ambulatrio para avaliao com a mdica que a atendeu. Perguntou se estava agendada e a
moa confirmou, mas s para alguns dias depois. Dizia que estava passando muito mal, com
muito enjo e que no poderia esperar.
A enfermeira a examinou e perguntou se havia tomado a medicao conforme
prescrita. Observou que ainda havia um terceiro remdio na receita, mas parece que este no
havia na farmcia e a moa no o tinha tomado. Perguntou se havia almoado naquele dia. A
enfermeira lhe fez ento algumas recomendaes sobre a dieta e disse que seu caso no era de
urgncia, por isso no poderia encaminh-la para o mdico do SPA, recomendando que
aguardasse a consulta no ambulatrio e relatasse para a mdica como vinha se sentindo.
Explicou-lhe ainda que os remdios prescritos numa receita no eram para serem repetidos ou
tomados indefinidamente, a menos que o mdico que os prescreveu o fizesse, com base em
outra avaliao. Disse-lhe que ela no podia ficar tomando Plasil indefinidamente, pois era
um paliativo (no usou esta palavra, mas parece que era o que tentava explicar).
A moa insistia, dizia que se tratava de uma caridade. A enfermeira a tratava pelo
nome, mas de forma firme. Repetia que deveria retornar ao ambulatrio na data agendada. A
moa continuava insistindo. Falava olhando tambm para mim, como que esperando algum
apoio/solidariedade. A enfermeira pediu ento que ela se retirasse, pois precisava continuar
atendendo outras pessoas.
272
Esta foi tambm outra das situaes que observei em cuja anlise procurei utilizar o
componente contra-transferencial que emergiu da prpria observao. Quando a moa se
retirou da sala, fiquei pensando se aquele havia sido o encaminhamento correto. Ocorreu-me
que o fato de estar com uma consulta marcada no ambulatrio no invalidava que buscasse
antecipar a consulta, caso se sentisse mal. Como dificilmente o ambulatrio estaria com
nmeros abertos em clnica mdica quela hora da tarde (na verdade, pelo que eu ouvia dizer
do ambulatrio, provavelmente no havia mais ningum atendendo l quela hora), me
pareceu que a paciente deveria ser atendida pelo SPA. Pensei tambm, naquele momento, na
situao dos que, assim como eu, tm acesso imediato a clnicas privadas ou mdicos
particulares, conseguindo facilmente remanejar consultas ou sendo atendidos em servios de
pronto-atendimento privados, ao sentirem qualquer desconforto, sem critrios de urgncia (ou
melhor, tendo a prpria palavra ou auto-avaliao como critrio de urgncia). Por outro lado,
tento entender a posio da enfermeira, diante da presso da demanda, buscando garantir que
pelo menos as urgncias (talvez por ela associadas maior gravidade do quadro) sejam de
fato atendidas ali. Devo reconhecer tambm o cuidado com o qual procurou avaliar a paciente
e orient-la.
De todo modo, o fato que a moa no teve ali sua demanda por atendimento de
urgncia atendida, nem o seu sofrimento minimizado, por maior que fosse o desconforto
relatado. O caso ilustra a subjetividade dessas avaliaes. Tratava-se, na viso da
enfermagem, de mais um caso de troca de receita que chega cotidianamente ao SPA, no se
constituindo numa emergncia ou urgncia de fato. interessante compar-lo com outros
depoimentos aqui j mencionados na discusso sobre as concepes a respeito do Projeto
Porta de Entrada - de outras enfermeiras que, preocupadas com as barreiras que a populao
encontra no acesso aos servios (desde a falncia da rede bsica que no garante as consultas
nem os medicamentos, at o crime organizado que, na demarcao de territrios ou na guerra
cotidiana, impede a livre circulao das pessoas) costumam deixar passar tais casos para a
consulta mdica no SPA.
O depoimento de uma enfermeira expressa bem este dilema cotidiano, vivido pelos
profissionais da Porta de Entrada, entre a urgncia e o sofrimento:

Porque aqui eu tenho uma diferena no outro local que eu trabalho,
aqui uma coisa muito difcil de voc passar esses pacientes para o
mdico! [Peo que explique melhor] Tipo isso: Ah, eu t h um ms
sentindo isso. Isso no se caracteriza uma emergncia, nem muito
273
menos... alis, nem muito menos uma emergncia, nem pronto
atendimento! Mas voc, sabendo do histrico todo... tipo aquele cara
do HIV... chegou um rapaz, segunda-feira de carnaval, com HIV
positivo, que estava peregrinando os hospitais todos do Rio de
Janeiro, tinha batido l na [d o nome de outra instituio] ... ele era
morador de rua, ele estava escarrando sangue h no sei quantos
meses!... Simplesmente ele estava desesperado, chorando na minha
sala, falando: Eu preciso me internar! Eles falam que eu no estou
com tuberculose, mas eu estou! Daqui a pouco o cara vai e escarra
na mo, para me mostrar o escarro! Pra mostrar que ele est falando
a verdade! Tamanho o desespero... voc viu! [Dirige-se a outra
enfermeira que tambm participava da entrevista]. Placas e mais
placas, at chegar ao pronto socorro [...] botaram a mscara direto, o
cara estava pele e osso, j com esse quadro arrastado j h meses...
ele estava sem pulmo! Com certeza, porque escarrava sangue
direto... eram placas, no era rajadas de sangue, eram placas de
sangue ... e ... de ... desespero! Eu vou fazer o qu com esse paciente?
Eu no vou passar l pra dentro? E aonde eu trabalho, eu j tenho
mais manejo, em relao equipe multidisciplinar! Um paciente
desses, ou um paciente que t h um tempo com o quadro arrastado,
ele com certeza no ia sair a sem pelo menos uma orientao, enfim,
uma medicao, ia fazer um BAR, t? Aqui, outro problema muito
srio com a gente: os mdicos no querem ver! Porque isso no
pronto atendimento! Tem que mandar pro Posto!

angstia desta enfermeira com o sofrimento do paciente que no se caracterizava, a
rigor, como um caso de urgncia/emergncia, sua colega, presente na entrevista, contrape
sua preocupao em garantir que os leitos do hospital sejam ocupados efetivamente com os
casos de urgncia/emergncia, para os quais, em geral, j so insuficientes. Referindo-se
sobre os critrios de definio de casos de urgncia/emergncia, observa:

A minha vida toda eu sempre trabalhei em emergncia, a minha
experincia s emergncia, ento, eu tenho isso muito bem definido
na minha cabea. Voltando ao paciente, que ela atendeu na segunda-
feira de carnaval. Na tera-feira de carnaval eu estava no planto,
peguei o mesmo paciente, n ... Mas ns temos que ver tambm,
paciente que d entrada, ele j vem com um histrico social. Ele j
vem com um histrico social! E a nossa parte trabalhar a sade
dele, n, o histrico social no pertence mais enfermagem, e muito
menos ao mdico. Ns encaminhamos ao profissional de direito.
Ento, o que ele relatou, foi num vizinho, que ficou com pena, ele ,
sim, portador de HIV de longa data, n, os familiares abandonaram,
ele teve vrias internaes, por vrios hospitais, n, o vizinho relatou
fuga dos hospitais... Ns somos um hospital de emergncia! Ns no
temos leito, no temos enfermaria de alojamento, que comporte esse
paciente! No temos! Ele foi visto? Ele foi visto, sim, pela
274
emergncia. Ele foi visto no seu dia, e foi visto no dia seguinte. [...]
Ele voltou na tera-feira. Ela atendeu primeiro na segunda-feira, eu
nem sabia, agora que voc falou dele, que eu lembrei do paciente, e
voltou comigo na tera-feira. Com o mesmo histrico, n, escarrando
sangue, portador de HIV, me mostrou todos os exames... foi resolvido
o problema dele ali na hora! Encaminhado pro hospital Santa Maria,
que um hospital de referncia. Mas acontece que ele j vem com um
histrico social, e de rebeldia! E a ns no podemos ficar com esse
paciente pra cima e pra baixo, porque realmente voc perde leito, n,
pro paciente que realmente chega aqui, que considerado
emergncia. Ele um tratamento a longo prazo! E se chegar a longo
prazo! [...]Eu acho, enquanto estiver aqui dentro, a gente encaminha,
a gente procura ajudar no que for necessrio, mas entrou na rea
social, no pertence mais enfermagem, infelizmente. O mximo que
ns podemos fazer orientar o paciente, e encaminhar esse paciente
ao profissional de Servio Social.


Assim, podemos observar duas respostas distintas diante de um paciente que sofre de
uma doena crnica, e que se encontra em um estado geral de sade bastante precrio,
debilitado, que vive peregrinando pelos hospitais e retornando ao hospital estudado - talvez
porque em nenhum desses servios tenha encontrado resposta para suas demandas to amplas,
ou mais provavelmente porque nenhum desses servios procurados tenha assumido de fato a
responsabilidade por este paciente, cujo histrico social parece ser interpretado como
indicador de uma tarefa acima ou diversa da capacidade dos servios, justificando seu
abandono. Trata-se de um paciente que no de ningum. Abandonado pela famlia, pela
sociedade e pelos servios de sade.
A primeira enfermeira, no suportando talvez o contato com o sofrimento do paciente
- materializado em seu escarro de placas de sangue e de desespero decide pass-lo l
para dentro (o paciente e seu/dela sofrimento), isto , para o atendimento mdico na
emergncia do hospital, onde talvez tenha recebido alguma medicao - e at mesmo
alimentao
19
- e provavelmente foi logo liberado. A segunda enfermeira parece ter
resolvido o dilema entre a urgncia e o sofrimento agarrando-se convico de que no
apenas o quadro patolgico do paciente, mas, principalmente, seu histrico social
autorizavam-na a concluir que ali, num hospital de emergncia, no havia nada a ser feito pelo

19
Por mais de uma vez ouvi depoimentos de assistentes sociais a respeito de pacientes famintos em atendimento
na emergncia/SPA ou ainda na fila, para os quais buscam garantir alguma alimentao. Cabe lembrar ainda um
caso relatado pelo prprio Diretor do hospital, a respeito de um paciente tuberculoso que ficou por cerca de trs
meses internado na emergncia. O hospital no conseguia transferir este paciente porque, segundo o diretor,
ele se recusava a fazer o exame de escarro exigncia do hospital especializado para o qual seria transferido.
Parece que alegava que ali ele tinha certeza de que seria alimentado e cuidado.
275
paciente, que necessitava de cuidados especializados, encaminhando-o ento a um hospital de
referncia em tuberculose.
Ambas as decises, se serviram, momentaneamente, para a equao do dilema entre
urgncia e sofrimento a que esto expostas cotidianamente as enfermeiras como os demais
trabalhadores da Porta de Entrada do hospital, no resultaram, todavia, em resposta efetiva
aos problemas trazidos pelo paciente que, se transcendem, com certeza, a capacidade de
resposta de um nico servio, tomado isoladamente, no prescindem da atuao responsvel
de cada um em articulao efetiva com os demais, inclusive intersetorialmente. Esta a
integralidade da assistncia contida no iderio da Reforma Sanitria Brasileira, do qual o
cenrio cotidiano dos servios de sade ainda se encontra separado por uma distncia quase
que infinita.
Tal constatao tambm costuma gerar entre os profissionais certo conformismo com
uma realidade que lhes dolorosa mas que em geral julgam impossvel de mudar. Assim, ante
o dilema entre a urgncia/gravidade e o sofrimento, acabam optando, resignadamente, pelo
primeiro termo, como me pareceram indicar as expresses e o tom de voz de uma mdica,
clnica, da emergncia:
A gente vem a todos os plantes, trabalha as 24 horas, a gente
faz um esquema de descanso de algumas horas durante o dia, e
durante a noite e ... mas um trabalho muito cansativo! [...] na
maioria das vezes ... so atendimentos rpidos, de gripe, dores e
clicas... mas a gente tem muitos pacientes graves, que vm pra c
com quadros graves, necessitando de internao, so internados,
porque correm risco de vida ... tm outros atendimentos em que os
pacientes so graves, mas so crnicos, que necessitariam de
internao, mas pela estrutura, pela ... pela superlotao do hospital,
a gente tem que mandar o paciente pra casa, e dizer: Olha, o seu
caso seria de internao, mas a gente no tem vaga para absorver!
O ideal para ele seria ele ficar internado uns quatro, cinco dias, para
ele se recuperar, mas ns no temos vagas! Isso acontece, assim,
algumas vezes. [Pergunto se no tm conseguido referir esses
pacientes] Bom, mas, a se referir, para onde? Porque... no tem para
onde referir! So pacientes crnicos, pacientes idosos que ... esto
com uma diarria, que precisam hidratar, uma hidratao venosa...
alguns cuidados, de... se a pessoa tivesse um plano de sade, uma
medicina privada, certamente ela seria internada!... Mas no tem
para onde referir, n? Muitos pacientes com tuberculose, que chegam
aqui procurando internao ... que tambm por no ter vaga, a gente
refere, para os hospitais de... de... referncia de tuberculose, mas que
tambm esto superlotados, s vezes no tm vaga, e esses pacientes,
eles ficam fazendo a peregrinao, pelos hospitais de emergncia do
Rio de Janeiro, ... qu mais que eu posso dizer daqui?
276

Uma outra forma tambm de equacionar ou administrar o dilema em favor da
urgncia e sem culpa pela negao ou no reconhecimento do sofrimento me pareceu ser,
em alguns casos, o endereamento de um certo olhar de desconfiana para a populao, vista
como sendo capaz de estratagemas ou de comportamentos no ticos para conseguir ser
priorizada e atendida pelo mdico
20
. Tal processo parece estar sugerido na fala de uma das
enfermeiras da Porta de Entrada aqui j destacada:

s vezes a pessoa chega, que j foi atendida pelo clnico no hospital,
em outro hospital, e que j est com esquema de antibitico durante
dois dias, e ela quer saber que o filho continua com febre, e ela no
deu um antitrmico para que quando chegar aqui e a criana
apresentar febre, para que possa ser atendido.


Ou ainda, em outro trecho de sua entrevista: Tem muita gente que mente pra voc pra
poder chegar l dentro e trocar a receita.
Um enfermeiro, ainda durante o estudo exploratrio, queixando-se da presso da
demanda e da agressividade da populao, menciona casos de familiares de pacientes que
oferecem propina, gorjeta, para passarem a frente, furarem a fila.
Uma recepcionista tambm se queixa da postura da populao, de sua falta de
educao ou negligncia para com a sade dos filhos. Conta que j viu [...] um pai
colocar o dedo na garganta da criana para ela vomitar e passar a frente na fila da
emergncia. Queixa-se da demora dos pais em trazer as crianas que s vezes chegam com
febre de cinco dias. Fico muito indignada quando vejo essas coisas ...
Na fala desta recepcionista encontra-se um outro elemento, mais freqente nos
depoimentos coletados, que talvez tambm funcione como um mecanismo de equacionamento
do dilema entre a urgncia e o sofrimento, poupando de sofrimento o profissional encarregado
da priorizao. Trata-se da responsabilizao da populao pelo problema ou queixa que a
traz ao hospital, em virtude de um suposto descuido com sua sade, por negligncia e/ou
desinformao (a chamada ignorncia).

20
Embora esta viso possa se apoiar, em parte, em estratgias realmente utilizadas pela populao em seu
desespero para ter acesso aos servios - segundo Oliveira (2004), a simulao da gravidade ou emergncia do
quadro uma das estratgias, declaradas pelos usurios, para conseguirem atendimento o carter defensivo da
desconfiana com relao populao no se descarta.
277
Uma enfermeira da Porta de Entrada acha que a maior parte das pessoas entende
(acata) quando no encaminham para o mdico, orientando a voltar para casa e aguardar um
pouco mais a evoluo do quadro, e apresenta a seguinte justificativa:
A maioria entende isso. E na maioria das vezes, tem gente que vem aqui, realmente,
no dia de segunda-feira o pior dia pra gente, porque fica ... tem sbado e domingo, e no
trabalha, a chega na segunda-feira, todo mundo t cansado, n, se divertiu demais [...]
Uma outra enfermeira observa:

[...] difcil voc informar a populao, difcil voc conscientizar a
populao que ela tem que seguir o tratamento dela; s vezes tem
paciente que voc realmente tem que falar para ele: Olha, se o
senhor der entrada na emergncia com presso alta hoje, amanh, na
terceira vez, o senhor vai dar entrada enfartado!. Ento, s vezes
voc tem que usar de um certo rigor, pra passar essa informao, pra
ver se voc consegue conscientizar esse paciente. Porque ele j vem...
ele vem emergncia de segunda quinta. Por que que ele vem de
segunda quinta? Porque na sexta-feira ele quer beber a cervejinha
dele, no sbado e domingo tambm. O que que acontece? s
segundas-feiras ns vemos um maior nmero de qu? De presso
alta, de AVC, de infarto, n, por falta de informao desse paciente.


Outra enfermeira tambm destaca a negligncia da populao com sua sade, o que
contribuiria, segundo ela, para aumentar a procura pelo hospital:

muito comum! muito freqente mesmo a troca de receita! s vezes
voc passa na emergncia, e o mdico vai, prescreve um monte de
remdio para aquela situao que voc estava ... uma hipertenso ...
naquele dia, entendeu, ento passa ... o mdico passa um
antihipertensivo, a o que acontece com o paciente? Ele fica com
aquela receita! Ento, toda vez que ele quer remdio, ele vem e
apresenta aquela receita! Acabou meu remdio, eu vou pegar outro!
No por a! Antes disso, ele tem que gostar dele! Ele tem que
procurar um cardiologista, para poder se tratar, fazer os exames,
tudo direitinho! Porque s vezes, faz um AVC, e voc vai chegar uma
hora em que voc no vai poder consertar, ento, por enquanto,
enquanto t podendo andar, enquanto t podendo falar, ento vamos
procurar, vamos se valorizar!

importante observar que tais processos, que resultam numa desconfiana sobre a
populao ou numa desqualificao de sua demanda, entendida como resultado de negligncia
ou desleixo, apresentam em geral um carter defensivo com relao ao sofrimento do
278
profissional na tarefa cotidiana de equacionamento ou administrao do dilema entre
urgncia e sofrimento, no resultando necessariamente de uma incapacidade deste de
solidariedade com o sofrimento da populao. A maior parte das declaraes acima
destacadas so de profissionais que pareceram demonstrar, ao longo das observaes
participantes e no conjunto de suas entrevistas, um interesse genuno e uma mobilizao para
a soluo dos problemas trazidos pela populao, utilizando-se para isso, em alguns casos, de
jeitinhos ou quebra-galhos, no sentido trazido por Dejours (1994;1999b).
No hospital estudado, o dilema entre urgncia e sofrimento informado pela
tenso, aqui j discutida, entre o brao racionalizador/ordenador e o brao
humanitrio/acolhedor do Projeto Porta de Entrada, expressando-se em divergncias
de critrios e/ou critrios imprecisos sobre o que deva passar pela Porta. Pode-se pensar,
inicialmente, que, com a reestruturao do processo de trabalho da enfermagem, representada
pela criao da sala de triagem, o componente humanitrio/acolhedor portanto de
reconhecimento do sofrimento - do Projeto ganha peso e se manifesta na realizao de um
trabalho de avaliao da demanda da populao pela enfermagem que muitas vezes ultrapassa
o que, num sentido estrito, poderia ser considerado uma triagem , ganhando caractersticas
de uma verdadeira consulta de enfermagem, com anamnese ou histrico do caso (como os
enfermeiros geralmente se referem), levantamento dos tratamentos realizados e medicamentos
em uso, exame clnico minucioso e orientaes gerais com relao a hbitos alimentares, de
higiene e outras medidas de profilaxia e promoo da sade, alm de informaes sobre os
servios disponveis no hospital e na rede de servios.
Trata-se de um trabalho, como os enfermeiros gostam de se referir, de avaliao e de
educao em sade, de conscientizao da populao um trabalho que muitas vezes
esgota-se nele mesmo, isto , nos casos em que o paciente no encaminhado para o
atendimento de urgncia. Neste ltimo caso, pode-se pensar que o reconhecimento e o
acolhimento do sofrimento estariam circunscritos ao trabalho dos enfermeiros que, embora
no possam intervir de modo mais direto (ou garantir o acesso interveno do mdico) no
sofrimento, visando sua eliminao ou minimizao, talvez encontrem na consulta cuidadosa
que domina o momento da triagem, superpondo-se a esta espao para escuta do sofrimento
um mecanismo de minimizao de suas angstias cotidianas perante o dilema aqui tratado.
So vrias as referncias, aqui j destacadas, feitas pela enfermagem a seu trabalho como de
humanizao, de acolhimento.
279
E ns, em contrapartida, ficamos l fora tentando dar todo um calor, todo um suporte
humanista na relao do atendimento, e que de alguma forma fica um pouco prejudicada
quando se sai dali. (de um enfermeiro da Porta de Entrada, falando sobre as dificuldades no
dia-a-dia de trabalho, especialmente com relao s divergncias de condutas entre a equipe
da Porta de Entrada e os profissionais, mdicos e enfermeiros, do setor de emergncia.)
No entanto, como j observamos, a introduo da chamada triagem tcnica veio
tambm fortalecer o componente racionalizador/ordenador da Porta de Entrada. Assim, o
trabalho, auto-definido pelos enfermeiros, de avaliao, educao em sade e orientao,
tambm pode, para alguns sujeitos, auxiliar a administrao do dilema entre a urgncia e o
sofrimento de outro modo ou em outra direo.

Ento, quando o paciente entra no consultrio: Eu vim aqui fazer
uma ficha para a clnica mdica!. No, ns no fazemos ficha, ns
fazemos avaliao! [nfase na palavra]. A preocupao dele toda o
qu? Passar para a clnica mdica! De contrapartida, ns,
enfermeiros, somos educadores em sade, porque ns temos a
ateno primria, que tudo comea l [nfase] no Posto de Sade!
Se o cara faz o programa dele de hipertenso l no Posto de Sade,
ele no chega aqui com AVC, ele no chega aqui enfartado... e isso
ele no quer ouvir! Ele quer chegar aqui com a presso alta, n, ser
medicado, e liberado!... (de uma enfermeira da Porta de Entrada)

Em outro momento de sua entrevista, a mesma enfermeira observa:

Ns avaliamos o paciente, n? Independente de dez minutos, ou de
trs minutos, de acordo com a necessidade dele clnica do momento
... ento, ns no trabalhamos com esse perfil, de cada paciente ter
que levar de cinco a trs minutos no consultrio. Ns somos, antes de
mais nada, educadores em sade [...]

Outra enfermeira da Porta de Entrada descreve assim seu trabalho de avaliao e
orientao:

Porque, e se a pessoa t h uma semana com febre, ... se a pessoa
est realmente com febre, eu sempre questiono, eu sempre pergunto o
que tomou, se verificou, como que foi a reao do anti-trmico, para
ver se realmente ele est sentindo febre ou no, porque eles acham
que a mo ficou fria, t com febre!... Eu t com calor interno!. Isso
no febre! Enfim. Ento, a gente tem perguntas para que a gente
descubra se realmente teve febre. Muitas das vezes os pacientes no
280
tm termmetro em casa, porque so ignorantes, semana passada eu
ensinei vrias mes a verificarem a temperatura das crianas. [...]
porque criana convulsiona pra caramba com febre alta. Entendeu?
Ento, as pessoas no so orientadas pra isso, e as pessoas querem
imediatismo, porque elas no conseguem vaga no Posto, porque elas
esto peregrinando um tempo... chegou uma velhinha hoje comigo,
que tem artrose, me mostrou todos os dedos, cheio de artrose nas
mos, com dor no joelho, ela disse: Minha filha, eu vim aqui pegar
um encaminhamento, que eu no consigo em nenhum lugar, t ..., eu
j estou h meses tentando, para ir a ... nesse local aqui... A ela me
mostrou um papelzinho da fisiatria, do Instituto de Fisiatria do Rio de
Janeiro. Eu falei assim: Olha s: fisiatria como se fosse um
fisioterapeuta, mas um mdico que faz fisioterapia. Pra eu te
mandar pra l, eu ... no tem como, eu vou ter que te mandar para o
ambulatrio de ortopedia, para o ortopedista diagnosticar o que a
senhora tem, pra senhora ir pra l. Ah, ento, por favor, minha
filha!. Ela saiu... radiante! Porque ela estava perdida, como cego em
tiroteio! E ela no tem aquela coisa de chegar... chega em vrios
locais... No aqui. E no sei o qu!. E que voc v isso na sade
pblica!

Claro est que o redesenho do processo de trabalho da enfermagem representado pela
criao da sala de triagem/consulta de enfermagem implicou, como j observado, uma
mudana significativa, do ponto de vista simblico, do lugar atribudo enfermagem na rede
de micropoderes do servio. Investida, como se pode ver nos depoimentos acima, da misso
de avaliar, educar e orientar a populao detentora suposta do saber sobre a melhor
forma de atender as demandas trazidas pela populao (se dentro ou fora do hospital, em
quais especialidades, se imediatas/urgentes/de SPA/Emergncia ou mediatas/no
urgentes/de ambulatrio), saber ao qual tem acesso pela avaliao ou consulta de
enfermagem; levando a verdade, conscientizando, educando a populao sobre sua sade
e suas doenas e sobre os modos de prevenir os agravos a enfermagem passa, sem dvida,
com a tecnologia representada pela triagem tcnica (como chamada no hospital) ou
consulta de enfermagem que o que de fato muitos procuram realizar - a exercer mais
claramente seu poder disciplinar (Foucault, 1982)
21
no apenas sobre os indivduos poder

21
Recupero aqui a discusso realizada por Foucault (1982) a respeito do processo atravs do qual o
hospital, a partir do sculo XVIII, deixa de ser um lugar de desordem e produo potencial de doenas (lugar
onde se morria) e passa a ser um lugar de produo e aplicao de um saber mdico (lugar onde se buscava a
cura). Segundo Foucault, esta reorganizao do espao hospitalar se deu atravs [...] de uma tecnologia que
pode ser chamada de poltica: a disciplina. (Foucault, 1982:105). Tal disciplinarizao do espao hospitalar
condio, segundo o autor, para sua posterior medicalizao pressupe, entre outros elementos, uma nova
maneira de gerir os homens e controlar suas multiplicidades, uma arte de distribuio espacial dos indivduos, e
sua vigilncia perptua e constante. A disciplina o conjunto de tcnicas pelas quais os sistemas de poder vo
ter por alvo e resultado os indivduos em sua singularidade. o poder de individualizao que tem o exame
281
de individualizao/diferenciao/discriminao dos casos no conjunto da demanda que chega
ao hospital - mas principalmente sobre o espao do hospital, contribuindo para seu
ordenamento, para a definio dos fluxos e destinos/localizaes dos pacientes em seu
interior, definindo, como j observado, quem entra, quando entra, como entra e para onde vai
ou onde fica no hospital cumprindo, portanto, as funes contidas no componente
racionalizador/ordenador do Projeto Porta de Entrada e, nesta perspectiva, equacionando
favoravelmente para o plo da urgncia o dilema aqui referido.
Com a introduo da triagem tcnica (ou consulta) de enfermagem no hospital, parte
(ainda que pequena) do poder disciplinar da medicina hospitalar desloca-se, no hospital
estudado, dos mdicos para os enfermeiros. Este processo provavelmente produz efeitos que
no se circunscrevem micropoltica cotidiana, mas se estendem sobre a vida psquica dos
sujeitos envolvidos. No caso dos enfermeiros, este aumento de potncia, talvez mais
imaginrio do que real (ainda que este de fato tenha ocorrido) parece vir atender s suas
demandas por reconhecimento e valorizao que, uma vez atendidas, ou vividas como
atendidas, talvez tornem mais leve, para alguns como a enfermeira que no titubeia em
encaminhar para um hospital de referncia o paciente aidtico, tuberculoso, debilitado,
morador de rua, que voltava pelo segundo dia consecutivo ao hospital - a tarefa de ter que
resolver, a cada dia e diante de cada caso, o dilema entre a urgncia e o sofrimento,
possibilitando optar mais tranqilamente pela primeira, supostamente amparados pela
ordem mdica.
Uma conversa que tive com uma das gerentes da Porta de Entrada e um trecho de uma
das entrevistas realizadas com uma enfermeira podem ser tomados como expresses das
formaes e processos inconscientes como a inveja do saber/poder e a demanda por
reconhecimento que o deslocamento, ainda que pequeno, do poder disciplinar mdico para
os enfermeiros, ps em movimento na dinmica organizacional.
Aps uma reunio da qual participou outra pessoa da equipe de direo, quando
discutimos alguns problemas enfrentados pela Porta de Entrada, a gerente (que no era
enfermeira) queixou-se para mim do poder da enfermagem, de sua insubordinao, e disse

como instrumento fundamental. O exame a vigilncia permanente,classificatria,que permite distribuir os
indivduos, julg-los, medi-los, localiz-los e, por conseguinte, utiliz-los ao mximo. Atravs do exame, a
individualidade torna-se um elemento pertinente para o exerccio do poder. [...] A formao de uma medicina
hospitalar deve-se, por um lado, disciplinarizao do espao hospitalar, e, por outro, transformao, nesta
poca, do saber e da prtica mdicas. [que se deslocam da interveno na doena propriamente dita, no
momento da crise, para o que a circunda, o meio, o ambiente, a natureza.] (Foucault, 1982:107)

282
que alguns enfermeiros querem ser mdicos. Mencionou algumas situaes que presenciou
e que, segundo ela, indicariam tal desejo, como a ocultao, com esparadrapo, da funo
enfermeiro/a - bordada no bolso do jaleco e a utilizao por alguns enfermeiros, das iniciais
Dr/Dr antes do nome em seus carimbos (parece tratar-se de uma prerrogativa conquistada
pelo Conselho de Enfermagem, criticada pela gerente). Finalmente observou que, em sua
opinio, a criao da sala de triagem e da consulta de enfermagem contribuiu para aumentar o
poder da enfermagem.
Uma enfermeira da Porta de Entrada, falando sobre os problemas de relacionamento
com a equipe, observa:

Eu acho que quando voc est com uma conduta com um paciente, e
voc pergunta... como sempre eu fao para ela, e ela fala comigo:
P, [menciona o nome da colega que tambm participava da
entrevista] o paciente est assim, assim, assado, o que voc acha? Eu
vou mandar pra onde, hein? Tipo pra tirar... Tu acha? P, eu acho
isso... At a gente chegar a um denominador comum. Por qu? A
gente est trocando informao! E a tem colegas, que so raras, n,
no nosso mbito de Porta de Entrada, que ironizam, que fazem caras
e bocas, tipo: P, t querendo aparecer! Ih! T se achando a
Doutora!. Enfim, pra mim, ningum doutor! Doutora voc
[dirigindo-se a mim], quando se especializar em doutorado! Voc faz
o doutorado para ser doutora. Enfim, a nossa classe, a nossa cultura
do pas, que chama o mdico de doutor, que chama o advogado de
doutor, ou quem estiver de branco de doutor! No verdade? Ento,
eu acho que os profissionais em si tm que ter isso em mos, de... ...
de caminhar com essa meta de que ns somos ... capacitados para
muitas coisas que todos desacreditam!

Mas o trabalho da enfermagem na Porta de Entrada do hospital no se encontra
fechado na sala criada para triagem/consulta de enfermagem. A despeito da reestruturao
sofrida, o modo anterior de organizao do processo de trabalho da enfermagem coexiste (ou
resiste) no cotidiano do servio. A presso da demanda, das longas filas e a necessidade de
identificao rpida e encaminhamento imediato para atendimento dos casos mais urgentes,
de maior risco ou gravidade, fazem com que a prtica da triagem em p, na prpria fila, na
varanda do SPA ou no balco da emergncia, seja ainda uma constante.
Na verdade, preciso reconhecer que o cuidado em sade na Porta de Entrada de
um hospital de emergncia feito, necessariamente, em tempos rpidos e em tempos
lentos: os da identificao do risco de vida, da gravidade e do sofrimento intenso que
requerem intervenes imediatas; e os da escuta, do acolhimento, da informao, da
283
orientao, do encaminhamento e tambm do atendimento, de tantas outras urgncias e
sofrimentos.
O que est em questo agora, portanto, no mais o dilema entre urgncia e
sofrimento, mas, antes, a capacidade de reconhecimento, de identificao, desta gama de
situaes, mltiplas, variadas, mescladas, com que se apresentam. Trata-se da capacidade do
servio/dos profissionais de enxergar a demanda, olhar a fila, diferenciar, no amlgama da
carncia absoluta com que costuma se lhes apresentar a demanda, a singularidade dos casos.
Chegamos ento segunda marca ou caracterstica do trabalho na Porta de Entrada do
hospital: a insuficincia do olhar sobre a demanda/ a insuficincia do olhar sobre a urgncia
e o sofrimento.

b) A Insuficincia

No incio do presente tpico, observei que tal caracterstica me parece ser inerente ao
trabalho na Porta de Entrada de qualquer hospital de emergncia. A rigor, se retomarmos a
discusso sobre a especificidade do trabalho em sade realizada no primeiro captulo, onde se
destaca seu carter relacional, intersubjetivo, podemos concluir que tal insuficincia tambm
no exclusiva do trabalho nos servios de emergncia, mas constitutiva do trabalho em
sade em geral. No entanto, as caractersticas especficas dos servios de emergncia e do
contexto em que usualmente esto inseridos conferem a esta insuficincia uma magnitude sem
par.
No caso do hospital estudado, em funo de algumas deficincias quantitativas e
qualitativas de recursos materiais e humanos, de limitaes na forma de organiz-los e geri-
los, inclusive os prprios processos de trabalho, mas tambm em funo de sua dinmica
organizacional/intersubjetiva, se podemos identificar olhares cuidadosos sobre a urgncia e o
sofrimento, encontramos tambm situaes em que a insuficincia do olhar se transforma em
cegueira absoluta para o outro.
Alguns problemas que contribuem para este olhar insuficiente sobre a demanda j
foram apontados no captulo que apresenta o SPA e a Emergncia. Do que j foi observado,
pode-se resumidamente destacar: a inadequao e insuficincia do espao fsico destinado
espera e triagem dos pacientes; a deficiente sinalizao, desde a entrada e ao longo de todo o
espao e possveis destinos dos pacientes atendidos no SPA e na Emergncia; a inexistncia
de um local para a recepo do SPA; o nmero insuficiente de recepcionistas e seu despreparo
284
para identificao das urgncias//emergncias, alm do nmero insuficiente de enfermeiros
e/ou a inexistncia de tcnicos de enfermagem.
Este ltimo um ponto polmico e confuso e, acredito, dependente do desenho que se
faa do Projeto. A Gerncia do Projeto e a Gerncia de Qualidade consideravam insuficiente o
nmero de 2 enfermeiros na triagem no planto diurno 07:00 s 19:00 horas - e
remanejaram, como j observado, um terceiro enfermeiro do turno noturno que passou a
fazer, como observou a prpria gerente de qualidade, um horrio maluco, de 10:00 s 21:00
ou 22:00 horas, horrio que quebrava com a possibilidade de plantes em outros servios
(todos geralmente de 07:00 s 19:00 hs e de 19:00 s 07:00 hs). Isto gerou muitas resistncias
da equipe de enfermagem, que tambm se queixava da inadequao do espao e das
condies gerais de trabalho destinado a este terceiro enfermeiro, que passou a ficar dentro do
guich do registro de pacientes na emergncia, j que a sala de triagem mal comportava os
outros dois enfermeiros. Naquele lugar, este terceiro enfermeiro no contava nem com os
instrumentos mnimos dos quais dispunham os demais para avaliao dos pacientes (como o
esfigmomanmetro e o glicosmetro) nem com a privacidade necessria ao exame. Talvez
devido falta desses instrumentos e inadequao do espao, em alguns plantes observei
que os enfermeiros faziam uma espcie de diviso informal do trabalho, deixando para este
terceiro que ficava no guich do registro da emergncia a avaliao dos casos ditos
ortopdicos, j que seriam de todo modo atendidos no setor de emergncia (uma vez que o
SPA no dispe de ortopedistas) e, em geral, prescindiam daqueles instrumentos de avaliao
clnica, como das condies de maior privacidade. As resistncias da enfermagem e as
dificuldades concretas para a realizao do trabalho deste enfermeiro talvez tenham
colaborado tambm para faltas e esquemas que, por mais de uma vez ouvi falar, resultavam
muitas vezes em dois enfermeiros trabalhando, ao invs dos trs.
importante observar ainda que o remanejamento do enfermeiro do planto noturno
para o diurno, com um horrio que no era usual, no era considerado uma soluo
satisfatria pela Gerncia da Porta de Entrada e pela Gerncia de Qualidade, mas era visto
como a nica possibilidade de ampliar o quantitativo de pessoal no horrio diurno, j que o
nvel central no autorizava a contratao de mais profissionais. A idia do horrio maluco
se baseava na necessidade de cobrir o perodo de maior movimento na Porta de Entrada,
considerando-se que, aps as 22:00, o movimento cai sensivelmente e os casos que chegam ao
hospital constituem-se em emergncias clnicas de fato ou traumas (as chamadas emergncias
vermelhas), que tm acesso imediato ao servio, dispensando a triagem de enfermagem.
285
Houve tambm uma tentativa de substituir as vagas de assistente social do planto noturno
por enfermeiros, colocando-os no planto diurno, mas esta iniciativa sofreu muita resistncia
dos assistentes sociais e acabou sendo inviabilizada, a despeito dos argumentos de que o
movimento noturno dispensava a existncia de dois assistentes sociais o que ficava lotado
na emergncia, em geral funcionrio do quadro, e o assistente social contratado para a Porta
de Entrada que, segundo alguns depoimentos que ouvi, acabavam tambm fazendo
esquema, isto , revezando-se, de fato, na cobertura do planto.
Como se pode perceber, a insuficincia do olhar sobre a demanda que chega ao
hospital est longe de se restringir a um problema de insuficincia quantitativa e
qualitativa de pessoal (embora esta seja uma dimenso importante) e envolve, entre outros
problemas mais complexos, questes como o corporativismo entre os profissionais, a
baixa responsabilizao e a baixa governabilidade da direo/gerncias sobre os
funcionrios.
De todo modo, sempre me pareceu necessrio um nmero maior de recepcionistas
(que pudessem circular pelo ptio, antecipando-se na tarefa de abordar e orientar as pessoas
que chegam, monitorando melhor a fila e organizando, na sala de espera, a chamada para as
consultas) e, principalmente, a existncia de tcnicos de enfermagem, de modo a garantir um
olhar mais qualificado, mais preparado para a tarefa de olhar a fila e identificar as urgncias
e problemas mais graves. No caso dos tcnicos de enfermagem, sua contratao era uma
reivindicao da gerncia da Porta de Entrada e direo do hospital, mas que, at o
encerramento da pesquisa, no havia sido atendida pelo nvel central.
Quando comecei a observar a dinmica de funcionamento da Porta de Entrada, novas
rotinas e sistemticas de trabalho haviam comeado a ser implantadas. Com a implantao da
triagem tcnica/consulta de enfermagem, na sala da triagem, a enfermagem passou a
circular mais raramente pela fila, passando a ser esta uma tarefa quase que exclusiva da
recepcionista. Acredito, no entanto, que desde o incio este novo desenho manteve uma
impreciso e uma ambivalncia com relao aos papis tanto da enfermagem quanto da
recepcionista, principalmente desta ltima, o que contribuiu tambm para uma maior
opacidade da viso sobre a demanda e sobre o prprio trabalho.
Desde que li as novas rotinas e mesmo antes de observar a dinmica de funcionamento
do servio, me pareceu que apenas uma recepcionista (no SPA) era insuficiente para a tarefa
286
de registrar num mapa
22
os pacientes que chegavam, organizar a fila, cham-los para a
triagem, registrar o encaminhamento dado aps a triagem, dar informaes aos
pacientes/usurios que a interpelavam e ainda estar atenta fila para detectar os casos
aparentemente mais graves e que deveriam ser priorizados, avisando enfermagem. Alm
dessas atribuies, previstas em rotinas definidas por escrito, percebi, logo no incio das
observaes, que se esperava que as recepcionistas tambm orientassem e organizassem o
movimento dentro da sala de espera do SPA, funo que anteriormente era realizada por
auxiliares de enfermagem estatutrias e que, pelo que me pareceu ser algum tipo de presso
corporativa, se recusaram a continuar fazendo.
Questionei a gerente sobre tal situao, observando que, alm da sobrecarga, no
considerava as recepcionistas preparadas para a identificao das urgncias/emergncias (a
nica exigncia que tenham o segundo grau de escolaridade). A gerente ento me respondeu
que j estava pleiteando ao nvel central a contratao de tcnicos de enfermagem para
exercerem esta funo e que, enquanto isto no ocorria, recomendou enfermagem que de
vez em quando sasse da sala para olhar a fila. Reconheceu, de todo modo, que contava
com a experincia e com o olho clnico das recepcionistas.
Pude observar naquele dia, e em vrios outros, que muitos dos casos detectados como
urgentes e que passavam a frente da fila foram identificados como tais por iniciativa dos
prprios pacientes ou acompanhantes, que saam da fila ou nem entravam nela, vindo
interpelar/pressionar diretamente a recepcionista e/ou o vigilante. Assim, num nico turno de
observao, vi, por exemplo, um rapaz, que abordou a recepcionista, alegando estar com crise
renal (se contorcia, parecendo sentir muita dor). Foi encaminhado triagem e logo depois a
enfermeira o acompanhava para o setor de emergncia. Vi tambm vrios casos de pessoas
idosas (ou seus acompanhantes) dizendo que eram hipertensas e que tinham dor de cabea.
Alguns talvez os que, na avaliao da recepcionista, aparentavam em suas fisionomias e
estado geral maior debilidade/gravidade ou tambm aqueles cujos acompanhantes mais
pressionavam - foram priorizados. Ouvi algumas reclamaes da fila, como Dor de cabea
todos tm ... Agora todos so hipertensos ....
interessante aqui registrar uma cena que assisti em um outro dia de observao. A
recepcionista havia priorizado para a triagem um homem, idoso, que lhe abordou, dizendo
estar com presso alta. Parece que houve algum comentrio de desagrado entre os outros

22
Posteriormente, esta tarefa de registrar num mapa os pacientes que chagavam e seus destinos aps a triagem
de enfermagem passou a ser realizada pela prpria enfermagem.
287
pacientes da fila, pois a recepcionista se queixou comigo: As pessoas no entendem a
priorizao. Por outro lado, manifestou tambm certa insegurana com a tarefa, pois logo
observou que se no priorizasse um paciente que alegava estar com presso alta corria o risco
de v-lo passar mal na fila. Em outro momento, no entanto, demonstrou certa segurana ao
comentar que a maioria dos casos que aguardavam ali eram casos de ambulatrio,
especialmente as crianas. Crianas com pulmo limpo ... ou quando falava dos sintomas
associados a um quadro de pico hipertensivo: vmito, dormncia ...
Entre os casos considerados pela recepcionista como no urgentes, observei o de uma
moa, obesa, vestindo uniforme de colgio, que estava h algum tempo na fila, no sol, em p
(cabe registrar que, a partir de determinado ponto, a fila era feita com os pacientes sentados na
fileira de bancos que ia at porta da sala da triagem). Ela saiu da fila e veio falar com a
recepcionista, reclamando que era asmtica, que estava em crise e precisava ser atendida logo.
A recepcionista disse-lhe que s havia um mdico atendendo e que no havia outro jeito, que
ela teria que aguardar. A moa insistiu e a recepcionista manteve sua posio. A moa voltou
para a fila e a recepcionista virou-se para mim e disse que era evidente que ela no estava
em crise, pois, segundo ela, uma pessoa em crise de asma no fica daquele jeito, respirando
normalmente, sem demonstrar falta de ar. Aqui, a recepcionista parecia muito segura de sua
avaliao.
Chama a ateno no s a subjetividade e variabilidade de avaliaes e condutas
entre as recepcionistas, como a fragilidade dessas avaliaes.
Numa manh, um rapaz, acompanhado de uma moa, dirigiu-se diretamente
recepcionista do SPA assim que chegou. Queixava-se de dor nos rins e mantinha a mo
direita pressionando o abdomen na altura da cintura. A recepcionista o encaminhou para o
final da fila. Aquilo me surpreendeu, pois j havia visto outros casos de queixa de crise renal
em que as recepcionistas priorizam, fazendo-os logo serem vistos pela enfermagem.
Parecendo ter lido meus pensamentos, a recepcionista dirigiu-se ao vigilante, que estava ao
nosso lado, e justificou-se: Dor nos rins, mas t andando, pode esperar. O rapaz foi para o
final da fila, em p, ainda comprimindo o abdomen. Mais tarde observei, tambm surpresa,
que quando chegou sua vez de sentar a fila j havia andado at os bancos da varanda do
SPA - o rapaz cedeu o lugar para a moa que o acompanhava e continuou mais um pouco de
p, at que vagasse mais um lugar no banco. Seria este o olho clnico das recepcionistas?
Num dos primeiros dias de observao, um rapaz que j estava, me pareceu, havia
mais de uma hora na fila, veio falar com a recepcionista. Disse que o pai havia tido um
288
derrame, naquela noite. Apontou para um senhor na fila, cuja musculatura da face estava
contrada em um dos lados. A recepcionista ento imediatamente retirou o paciente da fila e o
encaminhou para a enfermagem, que logo saiu da sala com ele, acompanhando-o at a
emergncia. Tratava-se, a meu ver, de um caso que poderia ter sido facilmente identificado
visualmente antes, logo que chegou, se a organizao do processo de trabalho fosse outra.
Em um outro dia, a cena do derrame quase se repete. Em um dos momentos em que
a recepcionista encontrava-se dentro da sala da triagem, um dos pacientes saiu da fila e veio
reclamar com o vigilante que se encontrava em frente porta da sala da triagem, onde em
geral costumava ficar. Dizia para o vigilante que outro paciente que estava prximo a ele, na
fila, estava passando mal, com o rosto todo torto, dizia indignado que o homem iria ter
um derrame e ningum o atendia. Naquele dia o tumulto era to grande na porta do SPA que
no consegui localizar o paciente na direo apontada pelo outro. O vigilante pediu que ele
aguardasse. O rapaz voltou para seu lugar na fila e eu no consegui acompanhar o desfecho do
caso.
Outro entre os vrios casos em que a urgncia s foi identificada e priorizada por
iniciativa dos prprios pacientes ou de seus acompanhantes ocorreu no mesmo dia da
observao acima. Chegou uma adolescente, acompanhada de seu pai. Ela se contorcia de
dor, parecia ter alguma clica muito forte, mal conseguindo ficar em p. Estavam no fim da
fila e o pai tomou a iniciativa de vir falar com a recepcionista, que pediu que a moa
aguardasse prximo porta da sala triagem, para onde logo foi chamada e de onde logo saiu,
dirigindo-se para o guich de registro do SPA, onde so abertos os boletins de atendimento
dos pacientes que sero ali atendidos, em clnica mdica ou pediatria. Estranhei no ter se
dirigido imediatamente para a emergncia, do outro lado do ptio e percebi que a
recepcionista no prestava mais ateno paciente. Depois de aguardarem alguns minutos na
pequena fila em frente ao guich do registro, a moa, se contorcendo de dor, pede para passar
a frente de duas pessoas. Vi que foi encaminhada ento para a emergncia, o que deveria ter
ocorrido logo que saiu da sala da triagem. O pai a carregou no colo, atravessando o ptio que
separa o SPA da Emergncia. Imaginei que talvez pai e filha no tivessem compreendido bem
o encaminhamento da enfermagem, mas o fato que me pareceu que a recepcionista deveria
estar atenta para aquela situao de emergncia, evitando que a moa esperasse ainda mais
tempo, sem necessidade, para ser atendida/medicada podendo at mesmo se tratar de um
caso cirrgico. Do mesmo modo, achei que deveria ter acionado o maqueiro e pedido uma
cadeira de rodas para a moa.
289
No se pode negar que a insuficincia quantitativa de recepcionistas e a inexistncia de
pessoal mais qualificado como tcnicos de enfermagem na tarefa de olhar a fila seja um
fator importante na determinao das dificuldades para o reconhecimento das urgncias e seu
rpido encaminhamento. No entanto, um outro fator, talvez menos visvel, mas nem por isso
menos importante, joga um papel fundamental na determinao deste olhar insuficiente e
at mesmo da cegueira que se manifesta na Porta de Entrada do hospital.
Tal fator apresenta uma dimenso mais objetiva, material, e outra simblica. A
primeira diz respeito inexistncia de uma recepo fsica, isto , de um lugar para a recepo
no SPA. Como j observado, diferentemente da recepo da emergncia, no h nenhuma
estrutura fsica de apoio ao trabalho da recepcionista do SPA, como um balco onde possa
fazer anotaes, com telefone para se comunicar com outros setores (como existe na recepo
da emergncia). A recepcionista fica em p ou sentada em uma cadeira, junto porta da sala
de triagem, ou circulando pela a varanda do SPA geralmente tumultuada com a aglomerao
de pessoas. Estas condies no s dificultam sua viso sobre a fila e o movimento das
pessoas como tornam tambm difcil sua identificao pelos pacientes, que chegam ao
servio e no sabem onde ou a quem se dirigir, o que tambm agravado pelo precrio
sistema de sinalizao do hospital. No incio das observaes, quando ainda no haviam
ficado prontos os novos uniformes da equipe, as recepcionistas trabalhavam com roupas
comuns, o que as tornava ainda mais indiferenciadas, invisveis, no meio da multido.
Assim, observei muito freqentemente no incio, que algumas recepcionistas ficavam
a maior parte do tempo dentro da sala de triagem, onde o espao disponvel j era insuficiente
para os dois enfermeiros com seus pacientes. Aos poucos, as recepcionistas foram deixando
a sala da triagem e ocupando a sala de espera do SPA, com o objetivo declarado de melhor
organizar o fluxo de pacientes e evitar tumultos ali dentro.
Esta falta de lugar para as recepcionistas no SPA se contrastava com o lugar
bem demarcado, diferenciado, da enfermagem, representado pela implantao recente
da sala de triagem. Trata-se, portanto, de uma falta de lugar que tambm simblica e que
produz efeitos sobre os processos intersubjetivos envolvidos na tarefa de olhar a fila. Em
seu redesenho, o projeto Porta de Entrada conseguiu, me parece, apenas parcialmente
representar o lugar, a funo, da recepo justamente no setor de emergncia, onde os
casos, quando entram, j tiveram sua urgncia/emergncia definida pela gravidade das
prprias circunstncias em que chegam, entrando automaticamente, ou foram encaminhados
pela triagem do SPA, prescindindo assim do olhar e da mediao da recepo da emergncia.
290
Ficou de fora deste redesenho do projeto a principal e talvez a mais difcil e
ansiognica tarefa da Porta de Entrada: a de estar cara a cara com a demanda to
logo esta chega ao hospital, a tarefa de receb-la em estado bruto (e aqui a polissemia
intencional), isto , antes de ter sido objeto de qualquer leitura ou
tratamento/interpretao pelo hospital. Trata-se, portanto, de estar cara a cara no s
com as dores, com as feridas, com a feira e com a sujeira de uma populao extremamente
maltratada, mas com o desconhecido, com o imprevisvel, o impondervel, com o sofrimento
ainda sem nome, sem diagnstico e sem certeza de resposta e, por isso, com toda a brutalidade
e violncia, sem mediao, que tal situao contm. Dificlima tarefa, portanto, esta a das
recepcionistas, especialmente as do SPA: a de fazer uma primeira representao daquilo
que ainda no foi representado pelo hospital, dar-lhe um primeiro sentido, um
primeiro destino, uma primeira orientao. Ironicamente, tal tarefa de representar
parece ter ficado sem uma adequada representao na organizao do trabalho na Porta de
Entrada e em sua dinmica cotidiana.
Assim, ante a indefinio do perfil e de uma qualificao ou competncia especfica
para o desempenho de suas funes - qualificao apenas representada com impreciso nos
requisitos experincia e olho clnico e face inexistncia de um dispositivo que, ao
mesmo tempo, as diferencie do restante da equipe e as discrimine para a (e da) populao,
simultaneamente dando visibilidade/valorizando seu trabalho, facilitando a realizao de sua
tarefa e protegendo-as (como o balco da recepo da emergncia, atrs do qual, fica-se de
fora do tiroteio, como me disse certa vez um recepcionista), as recepcionistas do SPA
freqentemente se recolhem, se refugiam, na sala da triagem ou na sala de espera.
Em uma das vezes que entrei na sala de triagem de enfermagem para iniciar a
observao de seu trabalho, fui apresentada a uma recepcionista, que ainda no conhecia e
que se encontrava ali sentada, fazendo suas anotaes. Disse-me que no ms anterior esteve
trabalhando na recepo principal do hospital (a que d acesso direo/administrao e s
enfermarias) mas, devido ao rodzio
23
, Hoje estou trancada aqui. Parecia sentir-se
realmente protegida ali.
Numa outra vez em que estava observando a dinmica do lado de fora da sala de
triagem, a recepcionista que naquele dia tambm passava a maior parte do tempo sentada l

23
Na poca, por determinao da Gerente da Porta de Entrada, as recepcionistas eram obrigadas a fazer um
rodzio mensal entre as cinco portas ou recepes organizadas do hospital: recepo principal; ambulatrio;
emergncia; SPA e sala de curativos especiais. Esta questo ser retomada na anlise da gesto do trabalho na
Porta de Entrada.
291
dentro, saiu em determinado momento e, respondendo a meu questionamento a respeito sobre
sua localizao, disse-me que o que fazia ali fora podia fazer l dentro (referia-se,
provavelmente apenas tarefa de anotar os nomes dos pacientes, procedncia e
encaminhamento dado aps a triagem o que posteriormente passou a ser feito pela
enfermagem). Por fim, acrescentou que preferia ficar dentro da sala porque os pacientes
ficam reclamando.
Sempre fiquei particularmente muito mobilizada com a ausncia da recepcionista da
varanda do SPA, preocupada especialmente com o que tal ausncia poderia acarretar em
termos de atraso na priorizao de casos mais graves ou urgentes. Ficava incomodada tambm
em observar muitas vezes pacientes aguardando longo tempo na fila da triagem
desnecessariamente, por desinformao, quando uma simples pergunta ou um mero olhar para
o paciente j indicariam que seu caso no era de SPA, mas de ambulatrio ou de referncia
para outra unidade de sade da rede. Este foi, por exemplo, o caso de um senhor, idoso, a
quem observei em seu trajeto dentro do hospital. Tinha uma ferida na perna. Logo que vi,
percebi, pelo pouco que j conhecia da dinmica do servio, que seu caso provavelmente
no seria considerado de SPA e que seria encaminhado para a sala de curativos especiais
(infectados). Foi o que ocorreu, no sem antes, todavia, uma espera de mais de duas horas na
fila para a triagem. No havia nenhuma recepcionista na varanda do SPA naquela tarde.
Tampouco a enfermagem saa da sala de triagem para olhar a fila.
Em um outro dia em que observava o SPA, percebi que as duas enfermeiras de planto
na sala de triagem haviam feito uma diviso informal do trabalho. Uma atendia dentro da sala,
realizando o trabalho de triagem ou, mais propriamente, de consulta de enfermagem, enquanto
a outra trabalhava do lado de fora, olhando a fila, tentando identificar, numa triagem mais
rpida, os casos mais urgentes ou graves, que eram encaminhados diretamente para o pronto-
socorro ou aqueles que se caracterizavam como casos de ambulatrio ou outros que tambm
no seriam atendidos no SPA. Quando lhe questionei sobre esta sistemtica de trabalho,
perguntando-lhe se preferia fazer a triagem ali ou dentro da sala, disse-me que preferia fazer a
triagem na sala, mas que vinha fazer ali porque [...] a recepcionista no ajuda, no vem pra
fora agilizar ... olhar a fila. Aquele era mais um dia em que a recepcionista insistia em
ficar sentada dentro da sala da triagem. Mais tarde, quando me encontrava observando a
enfermeira que trabalhava dentro da sala de triagem, a que estava do lado de fora entrou,
trazendo uma senhora muito idosa que havia tirado da fila. Verificou sua presso arterial, que
estava muito baixa. Pediu ento recepcionista que a levasse imediatamente at a
292
Emergncia. Quando saram, a enfermeira comentou que foi sorte estar l fora e poder
identificar o caso antes que se complicasse. Tornou a se queixar da recepcionista, que devia
estar olhando a fila, identificando as urgncias e outras prioridades.
Em uma tarde em que fazia observao longitudinal de pacientes no SPA, abordei
uma mulher de aproximadamente 50 anos. Eram 16:00 hs e ela havia acabado de chegar.
Estava acompanhada de uma moa, adolescente, que presumi ser sua filha. Queixava-se de
dor no peito. Era a ltima da fila para a triagem, que tomava todos os bancos da varanda do
SPA. A recepcionista estava dentro da sala de espera (tomando um ar- referncia ao ar
condicionado - segundo ela prpria havia me dito, no incio da tarde, com um sorriso meio
tmido). A mulher no ficou nem cinco minutos. Ansiosa, foi embora, dizendo que no iria
esperar, pois iria morrer antes de ser atendida. No havia ningum do lado de fora que
pudesse olhar a fila e identificar as emergncias. A situao me deixou ansiosa e impotente.
Acredito que parte de minha mobilizao nestas situaes se devia ao fato de que, na
ausncia da recepcionista, sem sua mediao, no havia nada entre mim e a demanda em
estado bruto, diante da qual eu me via cara a cara, ocupando involuntariamente (e tambm
ilegitimamente pois no era funcionria do hospital - e impotentemente) o lugar vazio da
recepo. Vrias foram as ocasies em que os pacientes se dirigiram diretamente a mim
diferenciada talvez pelo crach, ainda que de visitante, talvez pela postura de observao,
por mais discreta que procurasse ser - para pedir informaes, orientaes e ajuda na sua
priorizao.
Da mesma forma que eu, observei que os vigilantes, com muito mais freqncia, eram
colocados neste lugar, com a diferena que no hesitavam em ocup-lo, sentindo-se talvez
legitimados pela condio de trabalhadores do hospital e, a maioria deles, visivelmente
mobilizados com a presso da demanda. O principal problema nesses casos diz respeito ao seu
despreparo para a tarefa de informar e orientar a populao. De todo modo, no se pode
desconhecer que ocupam o lugar que o hospital lhes permite ocupar e at lhes demanda ,
ainda que de modo ambivalente e no explcito.
Em um dia em que a recepcionista se mantinha a maior parte do tempo dentro da sala
de triagem, o movimento no SPA estava bastante intenso. Havia uma aglomerao grande de
pessoas na frente da sala de triagem e tambm na sala de hipodermia e no guich do registro.
As filas se confundiam. Os usurios ao chegarem, desinformados, se dirigiam diretamente ao
guich do registro, sendo reencaminhados para a triagem, mas em geral no sabiam onde
esperar, ou ento se dirigiam diretamente aos vigilantes - naquela manh, durante certo
293
perodo, permaneceram dois vigilantes na porta da triagem, o segundo tinha sado do porto
do hospital, onde costuma ficar, e se juntado ao colega na triagem, no sei se
espontaneamente ou se demandado. Um deles, perguntado por uma paciente se ali era o
atendimento de emergncia, respondeu-lhe: Emergncia normal aqui ... emergncia
mesmo ... l ... risco de vida ... (apontando para o outro lado do ptio).
Algumas vezes as informaes truncadas ou equivocadas dos vigilantes tambm
contribuem para o atraso no atendimento do paciente, obrigando-o a deslocamentos
desnecessrios. Num fim de tarde em que o SPA estava quase vazio (havia cerca de 12
pacientes na fila da triagem, alm dos acompanhantes), a recepcionista encontrava-se na sala
de espera e o nico vigilante de planto estava no porto de acesso aos carros, observei o
vigilante, no porto do hospital, orientar um homem que havia chegado com um menino, de
cerca de doze anos, aparentemente com algum problema na boca. Mandou-o para a recepo
da emergncia. Consegui ouvi-lo dizer: (...) pedir ficha para buco-maxilo. T sangrando,
n? No sei o que o homem havia dito ao vigilante, mas pareceu-me que o vigilante estava
fazendo um encaminhamento equivocado. J pude observar outras situaes como esta,
inclusive encaminhamentos feitos pelo pessoal do Registro. Basta se queixarem de algo na
boca para receberem o encaminhamento para a buco ou buco-maxilo, como gostam de
falar, repetindo, talvez sem saber direito o significado (e que muito menos compreendido
pela populao), da forma abreviada com que os profissionais de sade se referem
especialidade de cirurgia buco-maxilo-facial. Algum tempo depois, o homem, com o menino,
voltou para o SPA. Dirigiu-se ao guich do registro e dali foi encaminhado para a fila da
triagem. Aparentando impacincia, mandou o menino se sentar no banco, no final da fila, e se
postou de p, na porta da sala de triagem. Como no havia nenhum vigilante ou recepcionista
ali, aproveitou-se da sada de uma paciente, chamou o menino (que parecia encabulado por
estar furando a fila, relutando em ir at o pai) e entrou na sala de triagem. Apenas uma
paciente da fila reclamou. Minutos depois, o homem saiu da sala de triagem com o boletim de
pronto-atendimento e se dirigiu ao Registro, para completar o preenchimento e ser
encaminhado ao mdico, pediatra. O menino no parecia estar com nenhum problema grave
ou muito urgente. No havia sinal de sangue em sua boca, ao contrrio do que havia dito o
vigilante no porto.
De um modo geral, os vigilantes tentam organizar a fila e se encarregam de dar
informaes populao conforme podem ou sabem, mesmo que nem sempre muito
adequadas.
294
Em outro dia de observao, quando o SPA tambm estava muito cheio, o vigilante
parecia estar aflito, querendo agilizar a entrada dos pacientes. Mais tarde, soube que ele estava
cobrindo as frias de outro colega. No tinha experincia em hospital de emergncia e talvez
por isso, assim como eu, estava particularmente incomodado/sensibilizado com a situao das
mes com as crianas na fila, com o choro das crianas. Aproximou-se de uma das mes, que
estava mais no final da fila de crianas, com seu filho no colo, que havia comeado a chorar
um beb de pouco mais de um ano e ofereceu-lhe seu banco para sentar (o vigilante s
vezes senta-se num banquinho retangular, um pouco alto, parecendo uma pequena mesa
improvisada em banco, junto porta da triagem). Queria que a me entrasse logo para a
triagem. A recepcionista tentou tranqiliz-lo, minimizando a importncia da situao,
dizendo-lhe que a criana chorou porque a me a colocou deitada no colo e as crianas no
gostam de ficar nesta posio. Pareceu-me que ela estava insinuando que a me fizera aquilo
justamente para que a criana chorasse e pudesse passar a frente dos demais na fila, num
mesmo tipo de processo, aqui j comentado, em que a atribuio de estratagemas ou
negligncia populao uma forma de o profissional/trabalhador administrar,
psiquicamente, o dilema entre urgncia e sofrimento que vive cotidianamente na Porta de
Entrada do Hospital.
A tarefa de organizar a fila era assumida com muita freqncia pelos vigilantes. Em
algumas ocasies, inclusive, com a recepcionista presente, quando esta no se mostrava muito
pr-ativa na organizao da fila e na identificao dos casos prioritrios. Num desses dias,
em que o vigilante de planto orientava ativamente a fila, observei que a gerente da Porta de
Entrada veio se queixar com a recepcionista sobre a fila de mes, em p, com crianas no
colo, enquanto outros pacientes adultos ocupavam os bancos. A recepcionista ento respondeu
que j estava cansada de falar para eles que as mes que deveriam ficar sentadas, mas,
observou: eles no ouvem.
Naquele dia, a desorientao e a desinformao da populao se destacavam. Alguns
achavam que a fila para a triagem j era a fila do atendimento mdico. Uma mocinha falava
para a me, apontando para a sala de triagem: Tem dois mdicos l, me: um para adulto e
outro para criana. Outra me, aguardando com seu filho a triagem, falava ao celular:
Estou na porta do mdico ainda ... . Num determinado momento, observei que as filas de
adultos e crianas j estavam misturadas novamente, com crianas no final da fila de adultos.
Comentei o fato com a recepcionista que respondeu: No vou ficar me estressando. J
falei trs vezes ... a gente ajeita e daqui a pouco est tudo misturado ... Queixava-se de uma
295
tarefa que precisava sempre estar sendo refeita, sem se dar conta de que era este o seu
trabalho: olhar continuamente para uma fila que a cada momento se modificava e se refazia,
com a chegada de novos pacientes e os movimentos e sadas de outros.
Alm das tarefas de informar, orientar a populao e organizar a fila, assumidas
informalmente pelos vigilantes na ausncia das recepcionistas ou quando estas, mesmo
presentes, parecem se retrair, percebi que alguns tambm se acham responsveis, diante da
insuficincia do olhar do hospital sobre a demanda, pela identificao das urgncias e demais
prioridades. Numa manh em que observava a triagem da enfermagem, um vigilante entrou
repentinamente na sala, trazendo um menino pela mo, com sua me. Parecia ansioso e foi
logo dizendo que era um caso ortopdico (supostamente uma fratura) e, desculpando-se,
observou que o menino j estava na fila fazia muito tempo porque ningum o tinha avisado.
Sentia-se, me pareceu, tambm responsvel por ter de identificar os casos mais urgentes.
A insuficincia do olhar sobre a urgncia e o sofrimento no se manifesta apenas
quando da ausncia fsica da recepcionista, nem se restringe, importante lembrar, ao SPA.
Estende-se pela Emergncia, em cujos corredores os pacientes muitas vezes tornam-se
invisveis, como j observamos, e envolve outros profissionais, ocorrendo mesmo quando
esto presentes. Resulta, em parte, de problemas relativos organizao do trabalho (e sua
gesto) e tambm se manifesta como insuficincia irredutvel ante a desproporo do volume
da demanda em relao aos recursos materiais e humanos disponveis para acolh-la.
Um dos casos que talvez melhor representem as conseqncias desse olhar insuficiente
sobre a demanda que neste caso assumiu a forma de uma cegueira pude observar na
emergncia, em um dos dias de superlotao. Presenciei a filha de um paciente idoso,
internado, se queixar com a enfermeira que seu pai havia cado quando foi ao banheiro
sozinho. Mais tarde, a ouvi contando o ocorrido para uma outra mulher, na recepo da
emergncia. Dizia que seu pai havia chamado muito e ningum apareceu para ajud-lo.
Levantou-se e caminhou sozinho pelo corredor (...) um monte de gente no balco da
emergncia e ningum viu! Segundo ela, seu pai havia tido um derrame depois que chegou
ao hospital, e que poderia ter sido evitado se no tivessem demorado a medic-lo. Se a
mdica tivesse medicado ele quando chegou ... ainda passou uma hora e ele piorou. Chegou
andando, com presso alta e depois de mais de uma hora ficou com a boca torta ...
O corporativismo, a baixa responsabilizao dos profissionais e a baixa
governabilidade da direo sobre os mesmos tambm concorrem, como j observado,
para a produo dessa cegueira, chegando, s vezes, s piores conseqncias. Em
296
conversa com uma assistente social durante uma observao durante a noite, esta queixou-se
muito das dificuldades dos plantes noturnos, especialmente pelos esquemas dos mdicos e
da enfermagem. Referia-se de modo lacnico ao problema, mas observou que o nmero de
mortes noite estava aumentando. Disse-me ento que no hesitava em bater na porta da sala
de repouso dos mdicos e acord-los para ver algum paciente mais grave. Eu vou chamar o
doutor. Ao longo daquele dia, eu havia observado trs cadveres serem levados para o
necrotrio do hospital.
Aqui cabe recuperar o depoimento de uma das mdicas da emergncia, clnica geral,
que participou de uma entrevista junto com outra assistente social:

Mdica - E eu acho tambm uma grande crueldade da direo, das
coordenaes de emergncia, deixar isso descoberto na madrugada!
Os pacientes crticos, eles esto fazendo complicaes, tambm, e
principalmente no perodo de meia-noite s sete, oito da manh! No
tem porque ficar descoberto! Assim como tem um rodzio, ns fazemos
um rodzio l na frente, no pode de jeito nenhum ficar sem um
mdico ... ficar sentado na Porta, l, de entrada, no PS?... Ento,
porque tambm no tem um sistema de rodzio para ficar l dentro na
unidade de pacientes crticos? Isso no nos cobrado! Ningum
cobra! E a gente dorme!
(Pergunto: Quem fica? a enfermagem que fica?)
Assistente Social No.
Mdica ... Fica! Sempre um da enfermagem. Mas raramente
chama para as intercorrncias. Sabe? Raramente chama.
Assistente Social ... para as situaes de emergncia, acho que...
Mdica ... mas ali no tem que ser... so pacientes graves demais
para ficarem por conta da enfermagem! Tem que ter um mdico o
tempo todo ali! Tem que ter! Isso num hospital ...
(Observo: Quase que um intensivista, na verdade.)
Mdica ! E voc... j que voc tocou no assunto, nem no CTI
ficam! Dormem todos os mdicos. Se tiverem dois mdicos de planto,
que podiam ficar... dividir a madrugada... os dois dormem na
madrugada! ... Dormem ... Eu acho que no tem que ser assim! O
enfermeiro no obrigado a entender que o paciente... pode falar,
porque j tem uma prtica, e tal, mas no obrigado a saber tudo o
que est se passando ali com o paciente. E em tempo, eu devo dizer na
sua entrevista que eu sou mdica!

Ao lado das limitaes materiais e organizacionais dos servios de sade na produo
da insuficincia ou precariedade do olhar sobre a demanda, cabe reconhecer aquelas que so
inerentes dimenso relacional, intersubjetiva do trabalho em sade, onde a disposio para
(olhar) o outro no s no se distribui uniformemente entre os profissionais/trabalhadores de
297
sade, como no parece se manifestar do mesmo modo, para um mesmo trabalhador, a cada
dia e diante de cada caso. As observaes de um nico turno do trabalho de uma recepcionista
do SPA, destacadas a seguir, ilustram bem esta perspectiva.
Observei certa vez um homem, de meia idade, que abordou a recepcionista, lhe
dizendo que estava na fila com sua mulher, que estava passando mal. Perguntou a ela se tinha
que aguardar na fila e a recepcionista respondeu apenas: Tem, sem procurar localizar a
paciente na fila e saber o que tinha. Finalmente, mais de uma hora depois, o homem chegou
com sua mulher porta da sala de triagem. A mulher tinha os olhos muito congestionados,
lacrimejantes e avermelhados. Seu rosto tambm parecia edemaciado.
No mesmo dia, chegou uma moa, com sua filha, um beb de 6 meses
aproximadamente. Disse recepcionista que a filha estava ardendo em febre e perguntou
se podia ser atendida logo. A recepcionista pediu que esperasse na fila e foi falar com a
enfermagem. Voltou dizendo que a enfermeira pediu-lhe que aguardasse na fila. A me ficou
muito irritada, revoltada. Nem olha a criana e manda aguardar! Se minha filha tiver
alguma coisa eu quebro esta p... toda! A recepcionista se defendeu: Eu passei pra eles e
estou passando o que me disseram ...
Uns quinze/vinte minutos depois, a recepcionista retornou sala de triagem e saiu com
um termmetro na mo, procurando a moa com a criana para medir a temperatura. Ela
j havia sado da fila. A recepcionista foi procur-la no ptio. Logo voltaram e ela colocou o
termmetro na criana. Em seguida, mediu a temperatura de outro beb que tambm estava
com a me na fila. Observei a recepcionista conversando com as mes. As duas com os bebs
com febre j estavam prximas de ser atendidas. A me da nenm de seis meses, inicialmente
irritada, j estava mais calma. A recepcionista explicava que naquele tarde o SPA estava mais
confuso porque o ambulatrio havia dado poucos nmeros. Aos poucos a fila ia diminuindo.
A recepcionista conversava com as mes sobre seus filhos, seus nomes, idades etc. Contou
para as mes que tinha um filho tambm. Em outros momentos anteriores tambm j a havia
observado conversando amistosamente com outras mes e com algumas crianas maiores.
Antes de sair, ao me despedir, lembrei de lhe perguntar qual era a temperatura daquela
criana de 6 meses que a me disse estar ardendo em febre. A recepcionista me respondeu,
com um leve sorriso: 37 graus.



298
c) Os Processos Identificatrios

As situaes acima narradas, ocorridas num mesmo dia e com a mesma recepcionista,
sugerem a importncia dos processos identificatrios na definio dos limites e possibilidades
do olhar sobre o outro e do cuidado com o outro nos servios de sade. Refiro-me aqui
formulao freudiana do conceito de identificao, [...] a mais remota expresso de um lao
emocional com outra pessoa. [Freud, 1976(1921):133], processo central atravs do qual o
sujeito - produto de mltiplas identificaes - se constitui e se transforma (Roudinesco&Plon,
1998) (Laplanche&Pontalis, 1986).
Particularmente destaco como importantes para a compreenso dos processos
estudados no hospital a primeira e a terceira das trs modalidades de identificao que Freud
distingue: primeiro, como

[...] forma original de lao emocional com o objeto; segundo, de
maneira regressiva, ela se torna sucedneo para uma vinculao de
objeto libidinal [...] por meio da introjeo do objeto no ego [o que se
verifica, por exemplo, nos casos de luto e melancolia e tambm no
sintoma histrico]; e terceiro, pode surgir com a percepo de uma
qualidade comum partilhada com alguma outra pessoa que no
objeto de instinto sexual
24
[Freud, 1976 (1921):136].

Esta ltima modalidade est na base do lao que liga os membros de um grupo ou uma
coletividade, que compartilham o vnculo estabelecido com o lder, atravs da colocao deste
na posio de ideal de eu de cada membro do grupo. Mas este, embora importante, um dos
tipo de vnculo, no o nico, dentro desta terceira modalidade de identificao descrita por
Freud, o que ele prprio reconhece, entendendo no ter esgotado a discusso sobre a natureza
da identificao.

Outra suspeita pode dizer-nos que estamos longe de haver
exaurido o problema da identificao e que nos defrontamos com o
processo que a psicologia chama de empatia [Einfhlung] o qual
desempenha o maior papel em nosso entendimento do que
inerentemente estranho ao nosso ego nas outras pessoas. [Freud,
1976 (1921):136]. (grifo nosso)

Em nota, ao final do captulo VII de Psicologia de Grupo e Anlise do Ego, dedicado
identificao, Freud observa:

24
Considerando a opo de traduo na Standard Edition de trieb por instinct , mantida na edio brasileira (cf.
Garcia-Roza, 1983), cabe aqui entender pulso sexual ou investimento sexual , este ltimo presente em
Laplanche&Pontalis (1986) e em Roudisnesco&Plon (1998) no verbete identificao.
299

Estamos cientes de que no esgotamos a natureza da identificao
[...] Um caminho, por via da imitao, conduz da identificao
empatia, isto , compreenso do mecanismo pelo qual fomos
capacitados a assumir qualquer atitude em relao a outra vida
mental. Alm disso, ainda existe muito a explicar na manifestao
das identificaes existentes. Estas resultam, no unicamente de
uma pessoa limitar sua agressividade para com aqueles com quem
se identifica, e de poup-los e prestar-lhes auxlio. O estudo dessas
identificaes, como, por exemplo, as encontradas na raiz do
sentimento de cl, conduziu Robertson Smith (Kinship and marriage,
1885) surpreendente descoberta de que elas repousam no
reconhecimento da posse de uma substncia comum [por parte dos
membros do cl] e podem mesmo ser criadas por uma refeio
ingerida em comum. [Freud, 1976 (1921):139]. (grifo nosso)

Freud vincula este tipo de identificao histria primitiva da famlia humana que
elaborou em Totem e Tabu, mas o que interessante destacar para o presente trabalho ,
acredito, a discusso sobre as bases qualidades comuns compartilhadas ou substncias -
em que possam estar apoiados os processos identificatrios nos servios de sade,
particularmente no que se refere relao entre trabalhadores de sade e pacientes ou
usurios em geral dos servios. Trata-se de investigar, neste contexto, a identificao, na
terceira modalidade acima apontada, como [...] produto da capacidade ou [da] vontade de
colocar-se numa situao idntica do outro ou dos outros. [Roudisnesco&Plon,
1998:364). J vimos, no item relativo s representaes e imagens sobre a populao e suas
demandas, o quanto so potentes, nessas representaes, os mecanismos encobridores desses
traos ou qualidades que poderiam ser considerados comuns, resultando muitas vezes numa
estranheza radical em relao ao outro, destitudo at mesmo de qualquer trao de
humanidade. No entanto, a despeito do peso desses processos e das contingncias objetivas
que, nos servios de sade, produzem a insuficincia (e at mesmo a cegueira) do olhar
para o outro, alguns olhares e cuidados ainda parecem ser possveis, mesmo que frgeis.
No relato acima sobre a observao de um turno de trabalho de uma recepcionista na
Porta de Entrada do hospital, talvez seja mais fcil reconhecer a maternidade como qualidade
compartilhada, ou os filhos, como substncia comum possuda, tanto pelas mulheres na fila
como pela recepcionista, que se preocupa em ir buscar uma das mes no ptio do hospital,
trazendo-a de volta para verificar a temperatura de sua filha e conversando amistosamente
com as demais. No entanto, este o aspecto visvel ou concreto do contexto possivelmente
produtor de um processo de identificao. Devemos lembrar, como o fazem Guy e J acqueline
300
Palmade (Palmade&Palmade, 2002), que o contexto causal das identificaes no depende
apenas de situaes concretas, mas de sua representao (mais ou menos fantasmtica) e da
maneira como so vistas, consciente e inconscientemente:

Sem dvida, h nas identificaes uma base identificatria, alguma
coisa de comum entre os termos sobre os quais se apia a
identificao. Mas os diferentes contextos, se eles podem ser s vezes
aproximados (por exemplo pela perda do objeto), no so os mesmos.
A cada modo de identificao corresponde um contexto causal
particular. que o contexto causal no depende somente das
situaes concretas, mas de sua representao (mais ou menos
fantasmtica) e da maneira pela qual elas so vividas
conscientemente e inconscientemente. Trata-se sempre de
acontecimentos que advm em (e por) uma intersubjetividade
25
.
(Palmade&Palmade, 2002:164). (grifo nosso)

A observao dos autores refora a compreenso, que anteriormente destaquei, de que
a disposio para (olhar) o outro no s no se distribui uniformemente entre os
profissionais/trabalhadores de sade, como no parece se manifestar do mesmo modo, para
um mesmo trabalhador, a cada dia e diante de cada caso. Destaca-se mais uma vez a
importncia da concepo do trabalho em sade como essencialmente trabalho vivo em ato
(Merhy, 1997; 2002), inclusive para a compreenso dos limites e possibilidades de
interveno sobre o mesmo.
Assim, cabe perguntar tambm sobre outros processos identificatrios que porventura
possam estar em jogo nas situaes relatadas e que, ao contrrio do sinal positivo (amoroso)
que marca a identificao na ltima cena (entre as mes) aqui mencionada, podem resultar em
afastamento do olhar, fechamento ao outro, pela atualizao do dio que, junto com o amor,
marca a ambivalncia das identificaes com os primeiros objetos. Aqui, a primeira
modalidade de identificao descrita por Freud ganha relevncia, pela possibilidade de sua
atualizao na vida adulta. Como observam novamente Guy e J acqueline Palmade a respeito
dos tipos de identificao que (a partir de outros autores, inclusive) podem ser agrupadas

25
Sans doute, il y a dans les identifications une base identificatoire, quelque chose de commun entre les
termes sur lesquels porte lidentification. Mais les diffrents contextes, sils peuvent tre parfois rapprochs (par
exemple par la perte de lobjet), ne sont pas les mmes. chaque mode ditentification correspond un contexte
causal particulier. Cest que le contexte causal ne dpend pas que des situations concrtes mais de leur
reprsentation (plus ou moins fantasmatique) et de la manire dont elles sont vcues consciemment et
inconsciemment. Il sagit toujours dvnements qui adviennent dans (et par) une intersubjectivit.
(traduo livre)

301
como identificao originria e primria, remetendo primeira modalidade descrita por
Freud,

No interior do primeiro tipo de reagrupamento (originria, primria),
a considerao ou a recusa das pulses de morte, de um lado, e do
outro a hiptese de sua presena, seja desde a a primeira experincia
da criana com sua me (tese de M. Klein), seja por ocasio da
segunda fase deste mesmo estgio oral (tese freudiana) tm
conseqncias sobre a concepo da importncia das primeiras
identificaes, mas tambm, e sobretudo, sobre sua presena (ou seu
retorno) nos processos psquicos da vida adulta caracterizados pela
repetio ou pela regresso. (Palmade&Palmade, 2002 :165)
26

Assim, a ambivalncia das identificaes com os primeiros objetos talvez possa ser
uma interpretao possvel para a recusa do olhar da recepcionista mulher doente, cujo
marido veio perguntar-lhe se tinham que esperar na fila. Apenas uma conjectura, todavia, em
meio a tantos outros fatores mais ou menos concretos que, na complexa dinmica de
funcionamento dos servios de sade, limitam o olhar dos trabalhadores para a populao,
para os pacientes. Haver sempre algo de impondervel, me parece, na determinao desse
olhar. o que sugere esta fala de uma assistente social da Porta de Entrada:

O paciente, tem muitos que passam, e voc no v mais... agora,
tem outros que em um dia... voc sempre acompanha... sempre
acompanha at o final do atendimento. ... E por vezes ... ns vamos
para casa, e a gente... no deixa, n! Chega no planto seguinte, a
voc quer saber: O que que aconteceu com fulano?... Entendeu?...
Subiu?, T na enfermaria?, Recebeu alta?, Operou?, No
operou? ... Tem casos que realmente marcam a passagem pela gente.







26
lintrieur du premier type de regroupement (originaire, primaire), la prise en compte ou le refus des
pulsions de mort dune part, et dautre part lhypothse de leur prsence, soit ds la premire exprience de
lenfant sa mre (thse de M. Klein), soit lors de la deuxime phase de ce mme stade oral (thse freudienne),
ont des consquences sur la conception de limportance des premires identifications mais aussi, et surtout, sur
leur prsence (ou leur retour) dans les processus psychiques de la vie adulte caractriss par la rptition ou la
rgression. (traduo livre)
302
5.2.2 Trabalho, Sofrimento e Cuidado

Caso 1: Pouco Cuidado, Muito Descuido
Dona J oana chegou ao hospital s 09:40 horas. Havia vindo buscar atendimento para
trs crianas: um rapaz, de 16 anos, uma menina de 11 anos ambos seus filhos e um
menino de 4 anos, seu neto. Vinha acompanhada de uma moa, adolescente, tambm sua
filha, que no estava doente, mas tinha vindo ajud-la com as crianas. Segundo Dona J oana,
as crianas tinham febre e vmitos. No foi muito precisa na definio dos sintomas. O mais
velho parecia muito prostrado.
A fila de espera para a triagem era grande. Ultrapassava os limites da varanda do SPA
e se estendia pela metade do ptio, em direo ao porto. O sol era forte e as pessoas tentavam
se proteger. Com isso, a varanda ficou mais cheia e a fila desordenada. Comeou a se formar
uma fila paralela fila de pessoas sentadas nos bancos. Dona J oana viu uma brecha em um
banco j bem prximo sala da triagem e foi sentar-se ali com o filho adolescente, que
parecia muito doente, mal se agentando em p. Deixou a filha moa na fila paralela na
verdade, pela confuso, a mocinha j havia sado da fila e no tinha se dado conta. Nenhuma
recepcionista ali fora para orientar as pessoas. A recepcionista estava dentro da sala de espera
do SPA.
Aos poucos, Dona J oana ia chegando perto da sala de triagem, acompanhando o
movimento da fila ao longo dos bancos, e ningum havia reparado que estava furando a fila.
Embora inicialmente esta no tenha sido sua inteno, acabou se aproveitando da situao. O
estado geral do filho mais velho parecia muito ruim. Ele mal conseguia ficar sentado.
s 10:45 horas, Dona J oana entrou na sala de triagem com o neto, de 4 anos
27
.
Esperou, portanto, 1 hora para chegar na triagem mesmo tendo furado a fila. O enfermeiro
examinou o menino, que estava com 38 de febre. Fez um exame minucioso, conversando
com ela sobre os sintomas. Fez o encaminhamento do menino para a pediatria. Quando Dona
J oana lhe disse que estava com mais dois filhos l fora e um deles estava muito mal, o
enfermeiro mandou que fosse busc-lo. Quando viu o estado do rapaz, o enfermeiro disse
me: Quando for assim, a senhora deve bater na porta e pedir prioridade.


27
De modo a priorizar o atendimento das crianas, os enfermeiros costumam chamar alternadamente um adulto e
uma criana ou at mais crianas, dependendo do movimento, para a triagem. Quando Dona Joana estava na
porta da sala de triagem, pediram que entrasse uma criana. Ela ento deixou o filho sentado, aguardando, e
entrou com o neto.
303
O enfermeiro examinou o rapaz, que tinha febre muito alta e, depois de preencher o
boletim de atendimento para encaminh-lo ao clnico geral, disse Dona J oana que entrasse
com a menina. Enquanto ela saa com o rapaz e ia chamar a filha, o enfermeiro comentou
comigo: Toda a famlia gripada. Enquanto examinava a menina, o enfermeiro lhe
perguntou porque ela no procurava um posto mdico prximo sua casa. Ela lhe respondeu
que difcil conseguir atendimento l. L s consegue ficha se chegar s trs da manh.
Antes de sarem, o enfermeiro recomendou que ela pedisse prioridade no SPA para o rapaz.
Ele havia anotado no boletim uma recomendao neste sentido.
Dona J oana saiu ento da triagem e dirigiu-se ao guich do Registro para fazer a
ficha dos filhos. Entregou os boletins ao funcionrio do Registro, que acabou de os
preencher, anotando tambm seus dados no livro de registro de atendimento. Os boletins eram
repassados pelo funcionrio do registro recepcionista, que ficava dentro da sala de espera,
enquanto os pacientes aguardavam do lado de fora. S eram chamados para dentro da sala
onde o ar refrigerado contrastava com o calor externo - aos poucos, para que, segundo a
recepcionista, no tumultuassem. Assim, aps passar pelo Registro, Dona J oana ficou
aguardando em p, com as trs crianas doentes, no calor, do lado de fora da sala de espera,
embora l dentro houvesse ainda muitos lugares vagos. Nenhum funcionrio pareceu perceber
que o rapaz no se agentava em p.
s 11:15 horas, uma funcionria do registro (que substitua provisoriamente a
recepcionista), chamou o rapaz para dentro da sala de espera. Dona J oana entrou com as trs
crianas doentes e ainda a filha adolescente que lhe ajudava. A funcionria fez com que a
moa sasse com as duas crianas menores, pedindo que aguardassem a chamada l fora. No
viu ou no se importou com o fato de serem uma famlia e de estarem todos doentes. Dona
J oana tambm no questionou sua ordem. Entrou com o rapaz e sentou-se no banco da frente
dos que estavam reservados para clnica mdica, alheia localizao por ordem de
atendimento estabelecida pela recepcionista e aos outros pacientes que ali aguardavam.
s 11:30, Dona J oana entrou com o filho em um dos consultrios de clnica mdica.
O mdico mal olhava o rapaz. No auscultou. Apenas olhou a garganta e palpou em volta do
pescoo, verificando possveis gnglios. Prescreveu dipirona, injetvel, e disse que o rapaz
voltasse aps a medicao para reviso. A consulta no demorou mais do que cinco minutos.
Dona J oana no sabia muito bem onde se dirigir ao sair do consultrio. A
recepcionista j havia voltado, mas estava ocupada com outros pacientes. Por fim, lhe
explicou onde ficava a sala de hipodermia (destinada a medicaes injetveis, soros e
304
nebulizaes). Naquele dia, apenas a sala de hipodermia da emergncia estava funcionando. A
do SPA, entre a sala de triagem e o guich do Registro, estava fechada. Em outro momento,
perguntei recepcionista se era por falta de pessoal, e ela no soube ou no quis me dizer.
Na sada da sala de espera do SPA, encontramos a filha adolescente de Dona J oana
com as duas crianas menores. Ainda aguardavam do lado de fora, em p. Criou-se um certo
impasse. Dona J oana no sabia se acompanhava o rapaz para a medicao ou se ficava com os
pequenos, que ainda seriam atendidos. A filha mais velha queixou-se que no agentava mais
segurar o menino de 4 anos no colo. Dona J oana decidiu ento ir falar com a recepcionista,
para lhe pedir que priorizasse as crianas. Voltou dizendo que a recepcionista respondeu que
iria olhar a ficha do pequeno e ver a temperatura para ver se o chamava na frente de outras
crianas. Assim, foi para a fila da hipodermia com o filho mais velho.
A fila terminava no hall de espera da recepo da emergncia. O vigilante chamava os
pacientes de trs em trs, provavelmente para no congestionar o corredor que d acesso ao
Pronto-Socorro e onde se situa, logo na entrada, a sala de hipodermia. Dona J oana mandou o
filho se sentar em uma das cadeiras vagas da recepo e ficou em p na fila. Em determinado
momento, me pediu para substitu-la na fila para que pudesse ir ao banheiro. Neste intervalo,
a filha mais velha veio do SPA com o pequeno de 4 anos, dizendo que ele tambm tinha que
tomar injeo. Entregou-me a prescrio do mdico e pediu que eu ficasse com o menino
porque tinha que voltar para acompanhar a irm mais nova que ainda no havia sido atendida.
D. J oana voltou do banheiro e logo depois o vigilante os chamou, para aguardarem junto
porta da sala de hipodermia. Enquanto aguardavam para fazer a medicao, um cartaz na
porta da sala me chamou a ateno: CDIGO PENAL ARTIGO 331: DESACATAR
funcionrio pblico no exerccio de suas funes ou em razo delas. Deteno: de 06 meses a
2 anos, ou multa.
Os dois fizeram a medicao s 12:05 horas. Aps a medicao, Dona J oana voltou
com os meninos para a sala de espera do SPA, para a reviso mdica. O primeiro a ser
atendido foi o rapaz. Eram 12:15 horas. O mdico lhe perguntou se estava melhor. (Achei que
ainda era cedo para o medicamento ter feito efeito. Haviam se passado apenas dez minutos).
O mdico novamente mal olhava o paciente. Desta vez nem tocou nele. No tirou sua
temperatura, no auscultou, nem palpou. Perguntou seu peso e o rapaz no sabia dizer. Sua
me tambm no. No pesou o paciente. Apenas lhe perguntou: Mais de 40 Kg?
28
Tanto o
rapaz como sua me ficaram inseguros. Disseram que achavam que sim. O mdico prescreveu
305
a dosagem de antibitico assim mesmo, sem saber o peso exato. Amoxicilina, Dipirona e
gargarejo com limo e sal. Mandou que ele fosse a um posto de sade quando terminasse a
medicao para fazer reviso. Enfatizou a recomendao, dizendo que no voltasse ao
hospital, mas procurasse um posto de sade.
s 12:23 horas, Dona J oana j estava de volta na sala de espera do SPA, aguardando a
vez para atendimento dos pequenos. A recepcionista comandava com autoridade, com
firmeza, a ordem de entrada dos pacientes nos consultrios. Fazia-os mudar de lugar nas
cadeiras, sucessivamente, at chegarem prximo s portas de acesso aos consultrios
mdicos. Mais tarde, quando assistia consulta de uma das crianas de Dona J oana com a
pediatra, a recepcionista entrou no consultrio para falar-lhe e a mdica se referiu a ela, em
tom de brincadeira, como nosso coronel, numa aluso sua forma autoritria de organizar
a espera dos pacientes, mas fez questo de dizer que gostava quando aquela recepcionista
estava l, quando organizava a fila, porque assim eles podiam trabalhar mais tranqilos. Pude
observar esta pediatra trabalhando em mais de uma ocasio. dedicada e atenciosa. Sua
aprovao sobre a forma como a recepcionista organizava a espera dos pacientes contrastou
com o incmodo que eu sentia quanto quela situao que me parecia desconfortvel e at
mesmo humilhante para os pacientes.
s 12:55 horas, Dona J oana finalmente entrou no consultrio da pediatra. Esta
examinou cuidadosamente as crianas. Auscultou-os, examinou suas gargantas, palpou,
examinou-os deitados, palpando-lhes tambm o abdomen. Conversou e brincou o tempo todo
com a me e com as crianas, e tambm comigo. Era muito sorridente e receptiva. Dona J oana
sorria tambm. Sem que eu lhe perguntasse qualquer coisa, a pediatra me disse: A gente tem
que brincar (...) no d ruga (...) seno a gente no agenta ... Orientou quanto
medicao e alimentao das crianas e pediu que Dona J oana retornasse para que ela visse
as crianas, caso no melhorassem.
s 13:10 horas, Dona J oana saiu da consulta para ir Farmcia buscar os remdios
que haviam sido receitados. Quinze minutos depois, passou de volta pelo ptio, j indo
embora para casa, tendo conseguido todos os remdios. Levou, ento, quase quatro horas
(3:45 horas) entre o momento da chegada no hospital e o final do atendimento de trs casos de
gripe na famlia.



28
A sala de triagem de enfermagem no tem balana, mas os consultrios mdicos tm.
306
Caso 2: Efeito Domin

Ainda no incio da pesquisa, em um dia em que me encontrava em reunio com alguns
membros da equipe de direo do hospital, fomos interrompidos por uma funcionria, que
trazia uns papis. Pela conversa, pareceu-me que se tratava de uma funcionria, mdica, do
servio de documentao, que estava informando algum processo, a pedido da J ustia, a
respeito da morte de um paciente. O rapaz fora atendido no hospital aps ter sido atingido na
cabea por uma pedra, quando estava dentro de um nibus. O exame de raio X no acusou
nenhuma fratura, segundo informaes registradas no boletim de atendimento pela mdica
que o atendeu. Ela o liberou e, quatro dias depois, o rapaz voltou, com paralisia em um lado
do rosto, presso alta e outros sintomas. Segundo consta no processo, foi liberado aps
atendimento, mas o hospital no conseguia localizar este segundo boletim. Peregrinou por
vrios hospitais o processo judicial citava quatro, alm do Hospital J oo Silva - e foi
parar num dos maiores hospitais de emergncia do Rio de J aneiro, onde faleceu. O laudo do
IML acusou fratura de crnio.
A equipe de direo e a funcionria do servio de documentao ficaram conversando
sobre o caso e a conduta da mdica que havia atendido o rapaz pela primeira vez, enquanto
tentavam localiz-la, para esclarecimentos. Em um determinado momento da conversa,
concluram que o problema maior da mdica no foi no ter visto a fratura [...] porque s
vezes no possvel mesmo ver. Foi no ter escrito no pronturio que o paciente estava
lcido e orientado quando foi liberado.
Os dois casos apresentados condensam, se no todos, a maioria dos elementos que
caracterizam a assistncia na Porta de Entrada de um hospital pblico de emergncia. Tratam-
se, pode-se dizer, de casos paradigmticos.
No caso de Dona J oana, em primeiro lugar, ele no s mostra a cegueira para a
demanda, mas o cuidado possvel. A primeira, representada pela ausncia da recepcionista na
fila do SPA cegueira do servio para a urgncia dos casos, cuja identificao, muitas
vezes, depende da iniciativa da populao para bater na porta e pedir prioridade, como
sugeriu o enfermeiro; cegueira representada ainda pela insensibilidade da funcionria que
os fez esperar, com febre e fraqueza, do lado de fora da sala de espera, em p, no calor, a
despeito de haver lugares vagos na sala, separando ainda a famlia durante a espera pela
consulta cegueira para o sofrimento e a particularidade dos casos; pelo olhar desviante
do mdico e o exame sumrio, descuidado, que realizou no paciente, evitando toc-lo
307
cegueira para o outro. O segundo, o cuidado possvel, manifesta-se no exame criterioso do
enfermeiro e na consulta minuciosa e carinhosa da mdica pediatra cuidado diludo numa
conjuno mais ampla de descuidos, desatenes e de banalizao do sofrimento do
outro, tratado s vezes como algo a dominar (porque temido) - como no autoritarismo que
evita o tumulto impedindo o acesso sala de espera e ordenando a troca sucessiva de
lugares para sentar, ou no cartaz que ameaa o desacato com uma recluso ou multa
previstas no cdigo penal.
O caso de Dona J oana mostra ainda a tenso entre as lgicas
humanitria/acolhedora e racionalizadora/ordenadora que orientam a
organizao do trabalho na Porta de Entrada, com seus efeitos paradoxais. A primeira,
alongando o tempo do olhar da enfermagem sobre a demanda, tempo lento do cuidado na
consulta de enfermagem, mas, simultaneamente - e na ausncia de um olhar sobre a fila
capaz de garantir em tempo rpido a identificao da urgncia - prolongando o tempo de
espera e adiando a interveno na urgncia. A segunda, encurtando o tempo da consulta com
o clnico - cujo olhar descuidado e indiferente para o paciente, embora tenha determinantes
mais complexos, se justifica (para ele) na necessidade de rapidez/eficincia no
atendimento
29
- e, tambm, por excesso de ordem, reproduo burocrtica e acrtica de
normas, alongando desnecessariamente o tempo de espera para a consulta de duas crianas de
uma mesma famlia, que poderiam ter sido vistas pela mdica na mesma consulta.
Um outro elemento importante que o caso de Dona J oana apresenta para a
compreenso da assistncia na Porta de Entrada de um hospital pblico de emergncia, mais
especificamente, para a compreenso dos limites e possibilidades de produo do cuidado, diz
respeito problemtica dos processos intersubjetivos postos em movimento naquele cenrio e
suas conseqncias sobre a qualidade da assistncia prestada. Aqui, destacam-se, como j
observado, o autoritarismo e o descuido na forma de organizar a espera, assim como a
agressividade do cartaz na porta da sala de hipodermia fundados possivelmente numa
representao da populao como ameaa potencial e diferena radical, no permitindo
qualquer identificao ou solidariedade mas o caso tambm permite refletir sobre o
sofrimento vivenciado pelos profissionais/trabalhadores de sade, em funo de seu
trabalho e das condies em que realizado, bem como dos processos defensivos dos
quais se utilizam para minimizar tal sofrimento e seguir trabalhando, para o bem ou para

29
Cabe registrar que se trata do mesmo mdico que havia me advertido, anteriormente, que eu assistiria ali
apenas a um atendimento rpido e no uma consulta, pois se tratava de um SPA.
308
o mal, como pode ser interpretado o sorriso constante da pediatra e, talvez, a indiferena do
clnico.
O segundo caso o da morte do rapaz por fratura de crnio tambm traz o selo
da cegueira dos servios de sade para a populao (a rigor, sua verdadeira causa de morte).
Seu maior impacto, no entanto, reside no apenas no fato de ter a morte como desfecho, mas
em mostr-la, como muitas que ocorrem nos servios de sade, como produo coletiva
resultado das sucessivas e cumulativas falhas e deficincias distribudas pelos diversos
hospitais da rede pblica por onde ele peregrinou em busca de socorro e alvio; resultado da
seqncia de omisses e portas que encontrou fechadas e daquelas que, mesmo abertas, no
lhe deram acesso a olhos capazes de identificar seu problema e intervir a tempo de evitar
sua morte efeito domin que se inicia nos processos sociais mais amplos de
desvalorizao da vida, de banalizao do sofrimento e incremento da violncia na sociedade,
e termina no olhar mope e defendido com que o corporativismo mdico a reduz: a um
problema de preenchimento incompleto do pronturio.
Alm da discusso do sofrimento da populao em busca de atendimento mdico na
rede pblica, o caso do rapaz com fratura de crnio, assim como o caso de Dona J oana e sua
famlia, tambm permite a reflexo sobre o sofrimento dos profissionais de sade. No caso do
rapaz, delimitado em torno do problema que aqui venho denominando como a insuficincia
do olhar sobre a demanda na Porta de Entrada dos servios de sade. Acredito que a
percepo desta insuficincia seja uma importante fonte de sofrimento entre os profissionais
de sade e, particularmente para aqueles que trabalham nos hospitais de emergncia
espremidos entre a presso da demanda e a presso para trabalhar mal (Dejours, 1999)
exercida pelas deficincias do sistema de sade pode assumir a forma de uma angstia ante
o risco de no ver, no reconhecer, a tempo, um caso de urgncia/emergncia medo de
falhar, em situaes onde nem sempre fcil discriminar pois acabam se potencializando
mutuamente - as falhas do sistema , as decorrentes das limitaes de recursos materiais e
tecnolgicos disponveis para a identificao e interveno nos agravos sade da
populao, e os limites definidos pela experincia, conhecimento, competncia e, tambm,
disposio do profissional.
Como disse um dos profissionais presentes na reunio onde se comentou o caso do
rapaz com a fratura de crnio, s vezes no possvel mesmo ver, mas o modo como cada
profissional e cada coletivo de trabalho, cada equipe, cada servio de sade, lida com esta
insuficincia do olhar sobre a demanda, especialmente se puder ser reconhecida (a
309
insuficincia), incluindo seus condicionantes, talvez possa contribuir, acredito, para diminui-
la nunca elimin-la, porque sempre ter uma margem irredutvel - diminuindo tambm o
sofrimento por ela gerado, para profissionais/trabalhadores de sade e para a populao
atendida.
A presente seo dedicada ao exame de alguns aspectos da relao entre trabalho
(condies de trabalho, processos de trabalho/formas de organizao do trabalho), sofrimento
(do profissional de sade e da populao) e suas conseqncias sobre o cuidado (as formas
possveis do cuidado/descuido) nos servios de sade, a partir da especificidade dos processos
de trabalho na Porta de Entrada do hospital estudado.
Ali, vrias so as fontes, me parecem, de sofrimento: a presso da demanda, contrastada
com a disponibilidade de recursos para absorv-la (que acaba se convertendo em presso para
produo e para a execuo do trabalho a despeito das condies por vezes extremamente
desfavorveis); o prprio sofrimento e dor da populao, que produzem, pelos processos
identificatrios, sofrimento e angstia nos profissionais/trabalhadores do hospital; as
angstias ante a possibilidade de no ver, no identificar a tempo, os casos graves e de risco
de vida e ainda a angstia ante a possibilidade de perd-los (a possibilidade da morte) pelas
deficincias do hospital e da rede de servios; a angstia frente s incertezas e ao
desconhecido, ao inesperado que bate sem avisar na porta do hospital, pondo prova,
diariamente, a capacidade de resposta/competncia dos profissionais; o medo do ataque, da
violncia da populao; a vivncia de risco pelas possibilidades reais de
contgio/contaminao por alguma doena transmissvel risco s vezes aumentado pela
precariedade das condies de trabalho - e a vivncia imaginria, isto , a fantasia de
contgio, que expressa uma angstia de indiferenciao do profissional com relao
populao atendida; o no reconhecimento e a no valorizao do trabalho, que assume
muitas formas, da negao dos direitos trabalhistas e de uma remunerao digna ao descuido
da instituio com a sade do trabalhador.
Este sofrimento vivenciado e se manifesta de diferentes modos, no conjunto de
trabalhadores, incluindo no apenas quadros j conformados como de doenas
profissionais, mas formas difusas de mal-estar e de expresso de uma demanda significativa
por reconhecimento, escuta e cuidado.
Do mesmo modo, pude observar que so vrias as sadas buscadas pelos trabalhadores
para o sofrimento e suas demandas no atendidas de cuidado. Aqui, bastante til para a
anlise a noo de defesas contra o sofrimento, pensadas enquanto estratgias coletivas de
310
defesa contra as presses reais do trabalho (Dejours, 1999a). No hospital estudado tais
defesas, me parecem, tomam a forma, por exemplo, das brincadeiras, da negao, da apatia ou
indiferena, de certas formas de organizar o trabalho (Menzies, 1970), mas tambm assumem
a forma de uma luta contra o real do trabalho, na forma dos jeitinhos/transgresses ou
quebra-galhos (Dejours, 1994; 1999b) ou ainda numa certa idealizao do trabalho.
Ao lado das defesas individuais prprias ao funcionamento psquico, descritas pela
psicanlise, a psicodinmica do trabalho desenvolve a noo de estratgias defensivas, que
so [...] construdas,organizadas e gerenciadas coletivamente (Dejours, 1994:127) (grifo
do autor) para fazer face ao sofrimento resultante do conflito entre organizao do trabalho e
funcionamento psquico. Tais estratgias defensivas tm como alvo a

[...] modificao, transformao e, em geral, a eufemizao da
percepo que os trabalhadores tm da realidade que os faz sofrer.
Tudo se passa como se, por falta de poder vencer a rigidez de certas
presses organizacionais irredutveis, os trabalhadores conseguissem,
graas a suas defesas, minimizar a percepo que eles tm dessas
presses, fontes de sofrimento. (Dejours, 1994: 128)

Segundo o autor, tais estratgias funcionam, em geral, por um retorno da relao
subjetiva com as presses patognicas. Assim, por exemplo, de vtimas passivas, os
trabalhadores colocam-se na posio de agentes ativos de um desafio, de uma atitude
provocadora ou de uma minimizao diante da presso patognica (Dejours, 1994:128)
Cabe ainda recuperar a ressalva, destacada no primeiro captulo deste trabalho, que o
autor faz com relao a diferena de estatuto do sofrimento e do prazer, enquanto vivncias
subjetivas, individuais, que no tm validade fora do singular, do mesmo modo que a
angstia, o desejo, etc, e das estratgias defensivas como uma produo coletiva.

Esses termos [prazer, sofrimento, angstia, desejo, amor ...] remetem
ao sujeito singular, portador de uma histria [...] de forma que no
pode ser, em nenhum caso, a mesma de um sujeito para o outro.
Parece, portanto, que vrios sujeitos experimentando cada um por si
um sofrimento nico seriam contudo capazes de unir seus esforos
para construir uma estratgia defensiva comum. (Dejours, 1994:128)

Segundo o autor, tais estratgias funcionam como regras, pois supem um consenso ou
acordo partilhado. Enquanto os mecanismos de defesa individuais esto interiorizados, no
sentido psicanaltico do termo isto , persistem mesmo sem a presena fsica de outros a
estratgia coletiva de defesa no se sustenta a no ser por um consenso, dependendo, por isso,
311
de condies externas. Dejours observa ainda que, do mesmo modo que nas defesas
individuais, o resultado de uma estratgia de defesa coletiva uma percepo irrealista da
realidade. Esta ltima, no entanto, no chega a se configurar como um delrio precisamente
porque a realidade construda validada coletivamente. O autor reconhece que, da mesma
forma que as defesas individuais contribuem para a construo das estratgias defensivas
coletivas, estas apresentam um impacto sobre as primeiras cuja magnitude ou extenso ainda
no possvel avaliar com preciso.

essencial observar, a clnica o atesta, que ao participar de uma
estratgia de defesa coletiva, o sujeito deve realizar uma
harmonizao de seus outros recursos defensivos individuais, para
garantir a coerncia de sua economia psquica singular. Isto leva a
srias dificuldades ou tenses internas que podem aumentar a ponto
de ocasionar perturbaes importantes em seu funcionamento. [...]
Esse problema do impacto da participao de uma estratgia
coletiva de defesa na economia psquica e somtica do sujeito tomado
isoladamente conduz a reavaliar o estatuto da realidade (e mais
especificamente da realidade das relaes sociais de trabalho) no
funcionamento psquico individual. Esse ponto delicado, que
concerne ao impacto da psicopatologia do trabalho sobre a teoria em
psicopatologia geral est atualmente em processo de avaliao.
(Dejours, 1994:129-130)

As ltimas consideraes do autor indicam a complexidade (e a dificuldade da discusso)
das questes envolvidas na relao entre defesas individuais e defesas coletivas, em sua
produo e sua relao com a vida organizacional. O trabalho de Christophe Dejours guarda,
com certeza, importantes pontos de contato com os trabalhos de Eugne Enriquez e de Ren
Kas, naquilo que nos interessa centralmente examinar, que so as relaes entre os sujeitos
singulares e as organizaes, que podem ser tomadas como conjuntos intersubjetivos,
coletivos voltados para a realizao de um trabalho. Vimos, por exemplo, no captulo
anterior, o papel defensivo que o imaginrio - no sentido de imaginrio enganoso, dado por
Enriquez (1994a; 1997) - de potncia e proteo do hospital compartilhado pelos
funcionrios pode estar exercendo contra a vivncia de desamparo e impotncia que a
precariedade das condies de funcionamento do hospital lhes suscita . Vimos tambm, ao
examinarmos as representaes sobre a populao, e apoiando-nos nas contribuies de
Fernandes (2003) e Kas (1997), o quanto a utilizao generalizada da categoria carncia
pode estar exercendo uma funo de encobrimento, produto de uma aliana inconsciente entre
os sujeitos, os funcionrios, que teria a funo de poup-los (defend-los) da percepo
312
dolorosa de suas semelhanas com a populao atendida e, principalmente, do
reconhecimento da violncia simblica (objeto ltimo do pacto denegativo) a qual a
populao cotidianamente submetida em sua interao com os servios de sade, reduzida,
muitas vezes ao no humano.
Tratam-se de abordagens que compartilham a psicanlise como eixo de interpretao
desses processos grupais e organizacionais, embora construindo leituras prprias do
referencial psicanaltico, apoiadas em outros recursos de leitura diversos trazidos por estes
autores. Aprofundar os pontos de interseo, assim como os de afastamento, entre elas
tarefa que ultrapassa no s o escopo do presente estudo, como a capacidade da pesquisadora.
Aproprio-me com graus de intimidade diferentes dessas abordagens e em diferentes
momentos da anlise do material emprico, mas acredito que, a despeito dos limites com que
so utilizadas, elas tm no s jogado importantes luzes sobre os fenmenos estudados como,
muitas vezes, coincidido o foco, como o caso dos mecanismos ou estratgias defensivas que
os sujeitos singulares e os grupos lanam mo para garantir a manuteno dos vnculos que
os ligam entre si e com as organizaes onde trabalham.
Se neste momento da anlise concentro o foco nas contribuies de Dejours porque me
interessa examinar a vida organizacional do hospital a partir de uma perspectiva mais
processual e micropoltica do desenvolvimento dos processos de trabalho e do impacto que
tais processos, e conseqentemente seus resultados (no caso, o cuidado produzido) sofrem
das formas (individuais ou coletivas) com que os trabalhadores buscam se defender ou
reagir s presses impostas ao trabalho por uma realidade to adversa quanto a de um
hospital pblico de emergncia.
Assim, nesta perspectiva, duas questes ganham relevncia, considerando os objetivos do
presente estudo.
A primeira, importante para a anlise dos limites e possibilidades da cooperao entre os
trabalhadores de sade, que as estratgias coletivas de defesa no tm apenas um impacto no
funcionamento psquico singular, mas [...] tem um papel essencial na prpria estruturao
dos coletivos de trabalho, na sua coeso e sua estabilizao. (Dodier apud Dejours,
1994:130) (grifo do autor).
A segunda, fundamental para a anlise dos limites e possibilidades de produo do
cuidado (e tambm de banalizao do mal) nos servios de sade, que se, por um lado, as
defesas contra o sofrimento no trabalho so o que permite aos trabalhadores no enlouquecer
a despeito das presses que enfrentam no trabalho,
313

[...]a anlise detalhada dessas estratgias mostra igualmente que elas
podem contribuir para tornar aceitvel aquilo que no devia s-lo.
Por isso as estratgias defensivas cumprem papel paradoxal [...]
Necessrias proteo da sade mental contra os efeitos deletrios
do sofrimento, as estratgias podem tambm funcionar como uma
armadilha que insensibiliza contra aquilo que faz sofrer. Alm disso,
permitem s vezes tornar tolervel o sofrimento tico [experimentado
pelo sujeito por inflingir a outrem um sofrimento por causa de seu
trabalho] e no mais apenas psquico. (Dejours, 1999a:36).


a) A presso da demanda e a presso para trabalhar mal

Uma das principais fontes de sofrimento para os profissionais e trabalhadores de sade
em geral na Porta de Entrada de um hospital de emergncia reside, como j observado, na
desproporo entre o volume e a diversidade da demanda e a disponibilidade de recursos e
condies gerais para seu atendimento. Sofrimento que resulta no apenas do seu dilema em
ter que decidir entre a urgncia e o sofrimento, mas de ter que estabelecer prioridades entre
casos muitas vezes igualmente graves e urgentes. O sentimento de impotncia e a frustrao
por estar realizando mal o seu trabalho so constantes.

Hoje foi uma coisa estpida! Eu atendi particularmente acho
que uns cento e cinqenta pacientes, o colega tambm, e ela idem.
Ento, est voltando todo o caos de novo. [...] Hoje chegou uma hora
que... eu estava quase entrando em pane, [...] porque os mdicos tm
uma taxa de quantos eles vo atender, uma taxa determinada, so
sessenta por mdico. E ns somos os bois ladres, entendeu, ns
atendemos quanto chegar. [nfase] E a, p! Imagina! Cento e
cinqenta pacientes passando! E voc no tendo mais... eu... no d
para raciocinar! Nem que no seja... Eu gosto de ser assim, [...] A
gente gosta de colher um histrico daquilo, n, e daqui a pouco vai
ficando deficitrio, e a gente no colhe nem mais ... histrico, porque
a gente no tem mais crebro, pra raciocinar! Ento, isso tambm
uma coisa muito prejudicial, principalmente pra ns [...] Se tem limite
pra ele, porque no pra gente? Eles raciocinam a mesma coisa que a
gente! S fazem ... bvio, eles ... fazem o diagnstico, prescrevem, mas
ns tambm estamos fazendo a nossa consulta ali, ... at pra gente
detectar o que que ele tem, pra poder encaminhar certamente! ...
(fragmentos do depoimento de uma enfermeira da Porta de Entrada
durante entrevista em grupo)

314
O depoimento desta enfermeira, em parte j apresentado anteriormente, no s revela a
ansiedade e o cansao dos profissionais diante de uma demanda cujo volume ultrapassa sua
capacidade de trabalho, mas seu sofrimento pela percepo de estar fazendo um trabalho mal
feito, sem tempo para raciocinar e ouvir o paciente, fazer um histrico de seu problema,
para poder encaminh-lo com maior segurana. A intensidade da presso para trabalhar mal
que ocorre quando, embora sabendo o que deva fazer, o trabalhador

[...]no pode faz-lo porque o impedem as presses sociais do
trabalho. Colegas criam-lhe obstculos, o ambiente social pssimo,
cada qual trabalha por si [...] prejudicando assim a cooperao etc.
Nas tarefas ditas de execuo sobeja este tipo de contradies em
que o trabalhador se v de algum modo impedido de fazer
corretamente seu trabalho, constrangido por mtodos e regulamentos
incompatveis entre si. (Dejours, 1999a:31)

- est representada na metfora dos bois ladres, utilizada pela enfermeira para se definir e
a seus colegas enfermeiros que trabalham na triagem. Sentem-se, como bois ladres,
apanhando, sendo maltratados pelo volume de trabalho e pelo poder corporativo dos mdicos
que, ao definirem para si prprios um limite de atendimentos, tensionam ainda mais o
trabalho da enfermagem, que se v obrigada a ser mais rigorosa na triagem e encaminhamento
dos casos que atendem, todavia, sem limite. Atendem o quanto chegar.
Em estudo sobre os dilemas ticos enfrentados pela enfermagem no servio de
emergncia de um hospital de Porto Alegre, Rosa (2001) observa que o momento de interao
com o paciente durante a triagem coloca as enfermeiras diante da obrigao moral de prestar
cuidados, a despeito da inexistncia de condies para seu atendimento, como nos casos de
superlotao do servio, ou mesmo quando o caso no se enquadraria em critrios de
urgncia. O sentimento de solido entre as enfermeiras pela responsabilidade da tomada de
deciso sobre quais pacientes devem ser atendidos freqente. Pouco apoio recebem dos
mdicos, que as pressionam para conter o fluxo de pacientes e as muitas vezes as recriminam
por deixarem passar pacientes no considerados, pelos mdicos, casos de urgncia.

Assim, a distncia da triagem passa a ser uma situao cmoda
[para os mdicos] [...] Para as enfermeiras, esta situao tem outro
significado, porque, diante do paciente, assumem a condio de dizer
sim ou no e, a partir disso, precisam lidar com os conflitos dela
decorrentes. (Rosa, 2001:64-65)

315
A autora ainda observa que as mesmas enfermeiras, quando no esto na triagem, mas
em outros postos, como a sala de observao (no hospital em questo h um rodzio entre a
enfermagem para assumir a triagem) tendem a ver a questo do acesso de outra forma.

Quando ela est na triagem, existe a convico que o paciente tem
que entrar, tem que ficar. E a reao dos mdicos a incomoda porque
no h uma valorizao de sua avaliao. Mas, quando est na sala
de observao peditrica questiona a avaliao mdica, criticando a
deciso de deixar o paciente [quando a sala j est superlotada], s
que desta vez ela que est isenta da interao que se estabeleceu no
momento da chegada do paciente. (Rosa, 2001:107)

A presso para trabalhar mal, diante da desproporo entre o volume da demanda e
os recursos disponveis, fazendo parte do cenrio cotidiano do servio, acaba sendo
naturalizada por alguns profissionais, como um enfermeiro, que chega a apont-la como
condio de agilizao do atendimento. Tem dias que flui bem. Depende do perfil do mdico
... se cumprir o horrio certinho [refere-se realizao do atendimento no mnimo de tempo
normatizado para uma consulta] no d para atender: tem gente que olha assim e ... [imita o
gesto de um mdico prescrevendo rapidamente uma receita, e mal olhando o paciente].
Uma assistente social da Porta de Entrada queixa-se dos recepcionistas, que s vezes
abandonam seu posto na recepo da emergncia, mas procura logo em seguida minimizar
esta falha pela presso do trabalho:

Eu entendo recepo, que em recepo, a pessoa tem que estar na
recepo sempre, entendeu, recepo eu acho que no pode estar
vazia! Ento eu acho que se sai uma recepcionista, o outro tem que
estar... que assim que funciona nas outras unidades! Se voc vai
numa clnica, tem sempre um funcionrio na recepo! Mesmo que
seja um! Tem sempre! E, s vezes voc passa, e a recepo est vazia!
Tudo bem, aqui existe muita cobrana! muita gente que chega, s
vezes o volante [refere-se ao recepcionista volante, que fica circulando
entre a recepo e o interior do servio de Emergncia) est num
lugar, e as pessoas chegam com uma ansiedade to grande, que voc
at sai pra atender! Voc vai ver o paciente ... Ah, chegou no
bombeiro! ... Ah, chegou muito .... uma ansiedade muito grande,
a gente trabalha, realmente, com tenso e ansiedade. As pessoas
chegam muito ansiosas. E s vezes descontam, n, so agressivas na
maneira de falar...


316
Uma recepcionista volante, queixando-se das condies adversas com que realiza seu
trabalho, diz que gostaria de poder estar fazendo mais, atendendo melhor, e observa: Tem
limites ... o trabalho ... o hospital tambm tem limites, a direo ... chega l em cima esbarra
nos entraves poltico-administrativos ... eu fico entalada!
O cansao, o sentimento de impotncia a desesperana com a falta de recompensa pelo
esforo se destacam tambm da fala de uma enfermeira, supervisora de enfermagem que, num
encontro informal comigo, em um dia de superlotao da emergncia, desabafou: A gente
fica cansada porque se sente trabalhando muito e no v resultados. Observou que a
situao do hospital estava muito ruim. Para ela, aquele e outros hospitais j deviam ser
interditados. Queixou-se da superlotao da emergncia e contou que tiveram que montar
equipes de enfermagem encarregadas das macas que ficam no corredor, dispostas
espacialmente segundo a gravidade do caso, ficando os doentes mais graves, mais perto do
posto de enfermagem.
Neste quadro de deficincias to dramticas, muitos profissionais se vem tendo que
se desdobrar, assumindo inclusive atribuies que extrapolam suas funes.
Muita gente aqui assovia e chupa cana, porque voc tem que fazer vrias coisas.
(mdico pediatra, da enfermaria)
Uma assistente social da Porta de Entrada acha que acaba fazendo um pouco de
tudo : [...] enfermagem, triagem, recepo [...] a Direo te chama o tempo todo ...
Para esta assistente social, a presso para trabalhar mal tem como resultado um
sentimento de desvalorizao no trabalho, no reconhecimento profissional e, em
conseqncia, depresso:
Tem dias que no tenho vontade de levantar da cama para vir para c [...] Diz que
fica pensando para qu fez tantos cursos, tanta formao, se no consegue aplicar o que
aprendeu. Como voc conciliar tudo que voc sabe que deve ser feito e quando voc chega
aqui, quando voc precisa, no tem cho? [...] Ns no estamos podendo fazer nosso
trabalho [...] D o exemplo de uma tentativa frustrada de implantar um grupo de sala de
espera no SPA, que no foi a frente devido ao excesso de demanda/superlotao do servio.
Esse projeto [refere-se ao Projeto Porta de Entrada] assim: reunio demais [...] soluo de
menos [...] muita cobrana, mas no vem retorno: olha, a gente construiu isso ... Queixa-
se da falta de reconhecimento de seu esforo e dedicao.
interessante recuperar aqui o desabafo, j destacado, de uma mdica ortopedista que,
queixando-se sobre a precariedade das condies de trabalho e a presso da demanda, utiliza-
317
se da mesma imagem de no ter vontade de se levantar da cama para trabalhar, sugerindo,
como a assistente social, que os estados depressivos so uma das conseqncias da presso
para trabalhar mal e da falta de reconhecimento/valorizao do esforo do trabalhador:

Voc no sente vontade de levantar para trabalhar! A maioria das
pessoas aqui reza pra acontecer alguma coisa pequena, tipo: torcer
um dedo, quebrar um dedinho, pra ficar afastado! Todo mundo gosta
mais de ficar afastado do que trabalhar. Isso valorizao de
pessoal? (...) Menciona ento uma matria recente de um jornal,
revelando o quanto se sente pressionada, ameaada: (...) a
quantidade de processos mdicos est aumentando barbaramente
pela deficincia do setor pblico de sade, porque mais fcil entrar
contra o mdico do que contra o setor pblico e quando entra contra
o setor pblico, o prprio setor pblico te autua, como co-ru. (...)

Alguns profissionais queixam-se mais especificamente do contato direto com o
pblico como fonte de presso, talvez maior do que a prpria sobrecarga de trabalho.
Um cirurgio da emergncia, chefe de planto, queixa-se que h muita circulao de
pessoas externas na emergncia, diz que ali as pessoas tm livre acesso. Aqui voc t
atendendo com o acompanhante do lado ... s tem tumulto porque o acompanhante t aqui
dentro. Queixa-se da planta, com vrias entradas, que favorece este descontrole: Quando
fizeram a obra aqui o arquiteto esqueceu disto ... Falando mais especificamente sobre seu
trabalho, diz que atualmente opera muito pouco. S grandes cirurgias. O que a gente faz
muito aqui atendimento a acompanhantes e famlias ... a gente passa quase o dia todo
falando com essas pessoas ... Culpa as assistentes sociais que, segundo ele, no sabem
dizer no e que acabam empurrando os acompanhantes para os mdicos [...] A maioria so
queixas, na maior parte das vezes, infundadas ... Em sua opinio, muitos acompanhantes,
porque ficam junto na sala de atendimento, assistem, s vezes, manobras dos mdicos ou
enfermeiros que impressionam e acham que o paciente est sendo maltratado. Observa que,
nestes casos, costuma no reagir. D razo ao acompanhante, diz que falar com o
profissional, [...] pois no adianta discutir. O problema quando a gente no t bem ...
Alguns profissionais, especialmente mdicos, deliberadamente evitam o contato com
familiares, procurando talvez fugir das cobranas. Certa vez, na emergncia, observei uma
mdica chamar, em tom de brincadeira, um colega que se dirigia com pressa para o final do
corredor, onde fica o repouso mdico, pedindo-lhe que voltasse, dizendo-lhe que no
318
precisava fugir, no momento em que o breve acesso dos familiares aos pacientes
internados na emergncia havia sido liberado.
Uma assistente social da Porta de Entrada, queixando-se da inadequao do espao
fsico da emergncia, particularmente dos consultrios de atendimento de urgncias logo na
entrada do Pronto-Socorro, observa que se trata de um espao sem a menor privacidade, tanto
para o paciente quanto para o mdico, onde dois mdicos atendem na mesma sala, sem
privacidade, com a populao na porta, em p no corredor, sem lugar para sentar, vigiando
o mdico, para saber se est atendendo, se parou ...
Uma mdica pediatra do SPA, durante uma observao participante, contou-me que
uma vez, ela e outra colega tiveram que pedir escolta da Polcia Militar para poderem sair do
SPA. J era noite e, segundo ela, j havia passado da hora de fechar o SPA. Os pacientes no
entendiam que deveriam passar para o setor de emergncia e no queriam deix-las sair.
Estavam revoltados. A mdica me contou ainda um episdio ocorrido em seu ltimo
planto. Disse que s vezes mal conseguem sair para o almoo e que naquele dia, quando ia
saindo para almoar, o pai de uma criana que aguardava na sala de espera perguntou-lhe, de
forma arrogante, segundo ela, se ela j ia embora. Quando ela lhe respondeu que precisava
almoar caso contrrio desmaiaria, ele lhe perguntou se ela iria demorar no almoo.
O relato desta mdica sugere que, para alguns profissionais, a presso da populao,
mesmo quando um pouco mais sutil, ainda vivida como uma agresso.
Do mesmo modo, uma assistente social da Porta de Entrada parece viver como uma
agresso sua pessoa a proximidade fsica com os pacientes ou acompanhantes (e a exposio
pblica de seus problemas) que so obrigados pela falta de um lugar com maior
privacidade - a se debruar sobre o balco da recepo para lhe contar seus casos. s vezes a
pessoa debrua-se no balco para falar no meu ouvido [...] isso me agride [...] casos de
violncia contra criana, contra a mulher, [...] menor infrator [...] No d para falar na
frente de todos [...].
A vivncia de uma ameaa sua integridade (profissional/psquica), parece resultar
tambm de uma organizao deficitria ou conflitiva do processo de trabalho das assistentes
sociais, separando, entre o Servio Social da Emergncia e do Servio Social da Porta,
atribuies e rotinas muito prximas e que com freqncia se confundem. Assim, reclamando
da falta de uma sala em que possa atender os pacientes/familiares com privacidade, observa:.
Levar para onde? Venho aqui para dentro. [para uma das salas da coordenao da
emergncia ou a prpria sala do Servio Social da Emergncia] A a pessoa no quer passar
319
depois para outro profissional [para outras assistentes sociais da rotina, da emergncia, que
devero cuidar dos casos uma vez definida a necessidade de internao do paciente] ... e eu
tenho que voltar l para fora: Sinto muito, eu sou dali e agora a senhora tem que falar com
este aqui. Refere-se a esta situao como a de um atendimento fracionado.
A presso para trabalhar mal tambm decorrente, como se sabe, da precariedade dos
vnculos trabalhistas de muitos dos profissionais e dos baixos ou mesmo aviltantes salrios
pagos, de um modo geral a todos funcionrios pblicos ou contratados o que os faz
acumular vrios empregos. A conscincia de que tal situao compromete a qualidade de seu
trabalho e sua prpria qualidade de vida tambm uma fonte de sofrimento para muitos
profissionais e um dos motivos de sua desiluso para com a profisso e/ou o servio pblico.
Uma mdica, com um ano de trabalho no hospital, para onde veio trabalhar atravs de
concurso pblico, fala em sua entrevista de seu sonho em sair da faculdade e poder se
dedicar a um hospital s e ao consultrio. Conta, no entanto, que na realidade se v
obrigada a trabalhar em quatro lugares diferentes para poder se sustentar financeiramente e
acha que no d para fazer nada bem.
No mesmo sentido, um enfermeiro da Porta de Entrada se diz submetido a uma
presso psicolgica. Conta que tem trs empregos, um deles, inclusive, que o obriga a sair
com freqncia do municpio do Rio de J aneiro, tendo que ir a Resende e at a So Paulo.
Toro para ver minhas filhas acordadas, quando chego do trabalho ...
Para alguns profissionais, especialmente os trabalhadores que ficam, na Porta de
Entrada, cara a cara com a populao que chega, como os recepcionistas e tambm os
funcionrios do registro, a presso da demanda potencializada pelas faltas, atrasos, omisses
e outras situaes geradas por outros profissionais, especialmente os mdicos, e interpretadas
pelos primeiros como falta de compromisso ou de cooperao. Espremidos entre a presso
da demanda e estas situaes que, concretamente, resultam em negao ou obstruo do
acesso da populao ao servio, os trabalhadores da Porta de Entrada vivem tais situaes
com ansiedade.
Em um dia em que observava a dinmica de funcionamento da recepo da
Emergncia, vi quando a recepcionista de planto no SPA atravessou o ptio e se dirigiu
assistente social de planto que estava no balco da recepo da Emergncia. A gerente da
Porta de Entrada ainda no havia chegado e a recepcionista veio pedir assistente social uma
orientao quanto ao problema que enfrentava no SPA. At quela hora, em torno de nove
horas da manh, nenhum clnico havia chegado e a populao j estava reclamando, irritada
320
(o SPA abre s sete horas). A assistente social respondeu-lhe que tinha que aguardar, pois at
aquele momento nem o chefe de planto nem o coordenador da emergncia haviam chegado
tambm. A recepcionista, irritada respondeu: J estou com 20 fichas [de pacientes j triados
que aguardavam consulta para clnica geral]. Daqui a pouco eles vo tocar o maior rebu! A
assistente social saiu, pedindo-lhe que aguardasse um pouco e a recepcionista olhou para mim
e disse: Tem que esperar primeiro eles quebrarem tudo para depois fazer alguma coisa!
Em uma observao que fiz no Setor de Registro de pacientes da Emergncia, um dos
funcionrios passou boa parte do tempo se queixando das dificuldades de acesso da populao
assistncia e reclamou da rotina da Porta de Entrada (triagem). Queixou-se dos mdicos, de
sua m vontade e, particularmente, dos ortopedistas que no querem atender e
costumam, em sua opinio, arrumar pretextos para isso, como, por exemplo, sarem os trs
ortopedistas de planto para a mesma cirurgia (esta uma queixa recorrente entre os
funcionrios, como j observei anteriormente) ou no atenderem quando o paciente reside
em um bairro fora da rea de abrangncia do hospital. Segundo ele, alguns ortopedistas
reclamam e dizem a eles, funcionrios do Registro, que no encaminhem estes pacientes
porque no iro atend-los. O funcionrio observou ento, em tom de indignao, no quero
nem saber, encaminha os pacientes mesmo assim e eles (os mdicos) que digam (ao
paciente) que no vo atender.
Durante uma observao na sala da Grande Emergncia (GE) pude conversar com
uma mdica, clnica, que se mostrou muito insatisfeita e frustrada no s com as condies
materiais de trabalho, mas principalmente com o que caracteriza como falta de compromisso
e omisso dos colegas, que acabavam se tornando para ela tambm fonte de presso para
trabalhar mal. Parecia tambm sofrer com a percepo que a acomodao quela situao
tambm a atingia. Todos acabam, segundo ela, se acomodando, bem como adquirindo certa
indiferena s situaes dramticas que ali ocorrem no cotidiano.
Naquele dia, como em quase todos os outros, a Grande Emergncia estava lotada.
Alm das inmeras macas espalhadas ao longo do corredor, a sala da GE tinha 10 pacientes: 3
nos leitos prprios da sala e os outros 7 em macas, espremidas entre os leitos e tambm ao
longo da parede, em frente aos leitos. Quase no havia espao para circulao de mdicos,
enfermagem e demais profissionais de sade. Vi quando os bombeiros chegaram trazendo um
paciente. Entraram com ele na sala e eu tive que me espremer entre uma maca e um leito para
que pudessem passar com a maca do novo paciente e transferi-lo para uma maca prpria do
hospital e encost-la ao longo da parede da sala, na nica vaga disponvel. Depois desta
321
entrada, no havia mais lugar para nem mais uma maca na sala. Mal era possvel se deslocar
rapidamente ali dentro, caso houvesse necessidade de uma interveno rpida em algum
paciente.
A mdica se queixava de ter que atender os pacientes no corredor e na frente dos
outros pacientes. Falava dos pacientes graves que chegam ou que complicam na frente dos
demais: edema agudo, infarto .. (A emergncia do hospital no tem uma sala de parada,
isto , para interveno em casos de parada cardiorespiratria. Os procedimentos de
reanimao do paciente so feitos na prpria sala da GE ou de politrauma). Queixava-se de
ter que realizar determinadas manobras diante dos outros pacientes, que assistem a tudo e
devem imaginar, segundo ela, que um dia pode estar acontecendo com eles. Vem os outros
morrerem e imaginam que podero ser os prximos, enquanto, segundo ela, testemunham o
modo indiferente com que os funcionrios lidam com a situao: Morre e empacota ...
plstico preto
30
... continuamos conversando, cantando ...
Insistia tambm na necessidade de que os mdicos passassem, pelo menos 2 visitas por
dia. Acha que podiam se organizar para olhar os pacientes tambm tarde, s 15:00, pois a
maioria ali de pacientes graves. No entanto, reconhecia o quanto h resistncias e dizia que
no adiantava brigar: Para que vou me indispor com colegas para passar visitas duas vezes
por dia? , justificando-se por tambm acabar se acomodando. como a superfcie do lago:
por cima est calmo. Ningum quer agitar esta gua Mais adiante, confidenciou: O
prprio mdico chefe do planto me ameaou de me tirar deste planto caso eu continuasse
criando marola (...) ningum quer agitar a superfcie, quando t todo mundo feliz: os
funcionrios; no os pacientes! Para ela, (...) a gerncia, a direo, no cobra e se
cobrar t arriscado a sair ... Neste depoimento, podemos ver que a presso para trabalhar
mal no apenas o resultado das contingncias que cercam os servios pblicos, mas
pode ser o resultado da ao deliberada de um trabalhador contra outro (ou de um
superior hierrquico).
O depoimento contundente de uma enfermeira sobre como se sente trabalhando na
Porta de Entrada do hospital rene grande parte dos sentimentos associados ao sofrimento
dos trabalhadores da Porta de Entrada, diante da presso da demanda e de tantas fontes de
presso para trabalhar mal. A impotncia, a depresso e a demanda do profissional por
cuidado se destacam como expresses deste sofrimento:

322
Eu me sinto, assim, tem horas, que eu me sinto, assim, at incapaz
[nfase]. Eu me sinto assim porque eu vejo tanta coisa em que a gente
no pode resolver, que eu me sinto, muito assim, ... como eu vou
falar, quais so as palavras para falar... ... muito depressiva, assim,
muito .... com a situao, que so n situaes, e que te comovem,
entendeu, que mexem com o teu eu, de voc no poder ajudar aquela
pessoa. Vontade no falta, mas... eu fico, eu me sinto assim, muito...
isso da tambm pra gente, seria bom, que de vez em quando, os
enfermeiros fossem vistos pela qualidade de vida, t? Para voc
cuidar, para voc poder descarregar aquilo que voc recebe ali.
Entendeu? Porque existem n cobranas, existem cobranas, ns
somos muito cobrados, tanto os enfermeiros, quanto os mdicos,
somos muito cobrados. S que, ali, a gente faz o melhor possvel ...
Porque a gente est trabalhando com vidas! Ento, a gente... quando
no d para a gente fazer um servio bom, do jeito... eu saio daqui
chateada, quando no d pra mim fazer um bom trabalho. Entendeu?
Quando no d pra eu verificar uma presso, porque eu tenho que
passar os pacientes direto... isso a me d muito... eu fico muito
chateada com isso! E tem horas que eu preciso, tem horas que eu
paro, e preciso ... gente... outro dia mesmo eu estava conversando
com o meu colega: Ns precisamos... tambm passar pelo... pelo
psiclogo, pra gente poder conversar, falar. Entende? Independente
de ser colega de trabalho ... Ento isso a a gente recebe muita carga.

Em outro trecho de sua entrevista, percebe-se o esforo que faz, neste cenrio, para
preservar, narcisicamente, alguma iluso de potncia e no sucumbir, mesmo que apoiada no
paradoxo que nega sua capacidade (sua condio) de ser humano e a afirma onde ela falta,
como profissional:

Voc no pode deixar de atender! Entendeu? Ento o problema
esse! Ento, eu me sinto assim muito incapaz ... no incapaz assim
profissionalmente, incapaz como ser humano! Porque
profissionalmente, no, seno ns no estaramos l onde ns
estamos, n? Ento, como profissional, no, porque a gente tenta
resolver da melhor maneira possvel, e sempre consegue resolver,
agora, como ser humano, a gente fica assim muito triste, muito triste
mesmo...!






30
Refere-se preparao usual dos cadveres, que so colocados em um envoltrio de plstico preto.
323
b) A vida por um fio: incerteza e no-saber como fantasmas constantes

Outra importante fonte de sofrimento, na verdade, de angstia para os profissionais na
porta de entrada de um hospital de emergncia , como j observado, a possibilidade de no
ver, no identificar e no intervir a tempo em um caso de risco de vida ou de urgncia, que
exija interveno imediata. A situao de superlotao, filas e aglomerao constante de
pessoas, aliada s deficincias de pessoal e aos problemas de organizao e gesto do
processos de trabalho de recepo e triagem, podem obstruir, como visto na seo anterior, o
olhar sobre a demanda, aumentando a angstia dos profissionais.
No entanto, como tambm j observado, h casos ou situaes em que no possvel
mesmo ver, h uma margem irredutvel da insuficincia do olhar dos servios/profissionais
sobre a demanda. O reconhecimento (em tese) desta irredutibilidade no poupa, todavia, de
sofrimento os profissionais. O medo de falhar se mantm nas situaes concretas, onde nem
sempre fcil distinguir entre as falhas do sistema - as decorrentes das limitaes dos
recursos materiais e tecnolgicos e do modo como esto organizados e so geridos e os
limites definidos pela experincia, conhecimento, competncia e, tambm, disposio do
profissional.
Alm disso, deve-se considerar que a prpria natureza dos servios de emergncia, onde
tudo, qualquer coisa pode chegar, pode bater porta, a qualquer hora do dia ou da noite,
coloca os profissionais cara a cara com o imprevisto e o desconhecido, testados
incessantemente em sua capacidade de resposta. A impossibilidade de antecipao ou de
controle uma constante.
Um enfermeiro da Porta de Entrada conta, inconformado, o caso de um homem que
infartou na fila de espera para o SPA. Lamentava, e de certa forma se culpava, pela lentido
do diagnstico. Voc tem que ser rpido no diagnstico ... aquilo me revoltou pelo tempo
que perdeu! Para ele, trabalhar na triagem [...] ser rpido e torcer para sair vivo .. (a
ltima observao contm uma ambigidade que remete simultaneamente possibilidade de
evitar a morte do paciente e a prpria simblica, perante os fracassos, e concreta, diante da
agressividade da populao).
O depoimento de uma enfermeira da Porta de Entrada revela a angstia diante do
desconhecimento, do tudo que pode chegar angstia perante a incerteza e o desconhecido
e tambm a angstia perante a fragilidade e falibilidade dos mecanismos e critrios de
identificao e priorizao dos casos. O no saber se coloca aqui como um fantasma
324
constante. H sempre algo que escapa aos critrios e aos instrumentos de diagnstico e de
priorizao.

Chega de tudo! De tudo, de tudo o que voc pode imaginar, desde um
infarto, entendeu? Ento a gente procura... Quando chega uma
pessoa assim: Ela t passando mal!, voc procura ver: Ela t
passando mal, como? O que que tem? Porque s vezes voc est
passando mal, e a pessoa no... entendeu, s aquele pra passar a
frente de todo mundo. Chegou um rapazinho e: Meu colega t
passando mal! A eu: Deixa eu acabar de atender este paciente, que
eu j vou atender... - foi semana passada - A ele falou assim: Olha,
mas ele t suando muito! A eu: pa! A eu pedi pessoa,
rapidinho, mandei ele entrar. Quando eu mandei ele entrar, ele tava
sentado, ... um monte de sangue, ele tava plido, ... hemorragia
digestiva.... Quer dizer, se eu der mole pra atender aquele paciente?
Mas isso que a gente faz... nvel prioridade. [Observo o quanto
deve ser difcil ficar olhando a fila] Difcil! Porque voc no conhece
a pessoa, porque tem as doenas objetivas, e as subjetivas! s vezes
voc pode falar pra uma que est com uma dor intensa, e no est
com dor intensa! difcil. Voc no pode ... [...] Macroscopicamente
voc no est vendo o que deve ser, o que que est acontecendo [...]
muito duro, isso! Que s vezes voc vai falar: Ah, eu no vou
priorizar, porque... De repente voc no prioriza, e a pessoa t
falando a verdade!

A incerteza e o no-saber em que o profissional se encontra nestas situaes de risco
de vida parecem ser, por alguns profissionais, atribudos aos (depositados nos) pacientes,
provavelmente como uma forma defensiva de lidar com uma situao vivida como fracasso
profissional. o que sugere o depoimento de outra enfermeira da Porta de Entrada:

Porque muitos pacientes so ... ... ignorantes. Ignorantes que
eu digo no sentido mesmo de no saber ler, n, de no absorver a
informao... Quando voc fala: Pega essa ficha e entrega ali no
balco da emergncia, quando voc v, o paciente j t l no
ambulatrio, como j aconteceu comigo, enquanto profissional. O
paciente infartando, aparentemente ... o cara compreendeu o que eu
falei. Mas depois que eu vim saber que ele no sabia ler, que tinha
dificuldade em absorver informao. Ele, infartando, foi parar no
ambulatrio. A sorte, n, dele, e minha, principalmente, enquanto
profissional, e com o carimbo l, que ele foi atendido logo pela
Porta de Entrada do ambulatrio, os colegas observaram que ele tava
... no local errado, e encaminharam ele ao local certo.... Ento, quer
dizer, ns que estamos ali temos que ter o mximo de cuidado, em
relao sade dele, ao social dele, se ele sabe se comunicar, se ele
325
absorve a informao... quer dizer, no mole voc atender, ficar
atenta ... com mais de cem pessoas para voc atender.

O duplo desafio, de atender - dar conta de um volume imenso, estpido, de casos
e, ao mesmo tempo, ficar atento isto , dar conta de identificar as urgncias e riscos de vida,
encaminhar adequadamente os casos mais graves geralmente vivido com mais ansiedade
nos casos de crianas, principalmente por sua maior fragilidade e instabilidade e tambm pela
presso dos pais.

E a a gente fica, p, o cara quer ser visto, t com febre, ou
enfim, o que for... o que que a gente vai falar? No, volta a
amanh ... volta a no sei mais o qu...? Principalmente criana,
que uma coisa muito... periclitante, a gente avaliar criana, porque
hoje ela est bem, amanh ela est morta!... Entendeu? S o pediatra
que pode ter esse respaldo, e eu no boto... enfim... nem os colegas,
eu acho que fazem essa loucura, de mandar uma criana com febre
embora, mesmo que comece hoje! E eu j tenho... eu acho que meio
que invivel! E a me j questiona! O adulto, no: Ah, tudo bem ...
ah, no sei o qu ..., mas a me j cai de pau! A me e o pai: P,
meu filho!, No sei o qu!Enfim, o problema no a criana. O
estado geral da criana est maravilhosamente bem; mas est com
febre, a me quer ver!

Para os mdicos da emergncia, diferentemente dos enfermeiros e recepcionistas,
talvez a maior fonte de angstia no seja tanto a possibilidade de no identificar a tempo os
casos de risco de vida ou graves, mas a possibilidade de intervir com xito sobre os mesmos,
isto , a possibilidade de evitar a morte. Estar de planto num Pronto-Socorro estar sempre
sendo testado, de modo imprevisvel, quanto a esta capacidade, estar sempre, como
observou uma mdica, numa certa adrenalina.
Com um ano de trabalho no hospital, para onde entrou atravs de concurso pblico,
esta mdica conta que chegou a trabalhar na Emergncia por trs meses e logo conseguiu,
graas a Deus, ser transferida para a enfermaria. Compara assim as duas realidades de
trabalho:

Aqui eu no me canso tanto. Venho, fao as coisas, posso at me
preocupar, me estressar com alguma coisa, mas no que nem na
emergncia [..] que chega qualquer coisa, n? E um estresse! Voc
fica sempre naquela ansiedade. De madrugada a gente faz horrio
sozinho, n? Devem ter falado isso com voc. [refere-se ao esquema,
entre os plantonistas, que dividem o planto por intervalos de horas
326
para que possam dormir]. A gente faz um esquema de horrio, faz
horrio sozinho. Ento voc t ali, acordado e esperando chegar
qualquer coisa. Ento ... tu fica ... eu sou muito assim, n, assim de
ficar esperando, naquela ... ento tu fica numa certa adrenalina, n?
No sei se porque eu ainda estou nova na profisso, depois a
pessoa fica mais tranqila, relax, mas fica naquilo ... chega parada
[parada cardaca], chega tiro ...


c) Lidando com a Violncia

O espao do SPA e da Emergncia, especialmente sua Porta de Entrada , sabidamente,
um espao atravessado pela violncia, em suas mais variadas formas. Esta no , obviamente,
uma caracterstica exclusiva do hospital estudado, nem talvez se apresente com a mesma
magnitude de outros hospitais de emergncia maiores, mas ali tambm se manifesta
intensamente, como vem sendo mostrado neste estudo, e produz efeitos sobre os profissionais
e as possibilidades de cuidado.
Dois estudos etnogrficos - uma dissertao de mestrado (Skaba, 1997) e uma tese de
doutorado publicada em livro (Deslandes, 2002) analisam o impacto do aumento de
atendimentos nos servios de emergncia do Rio de J aneiro derivados da violncia social
sobre a dinmica de funcionamento desses servios, as relaes/processos de trabalho e seu
significado para profissionais e usurios.

Os eventos decorrentes da violncia social tm especial significado
para quem atua no setor de emergncia. Estes eventos nos colocam
diante de uma insuportvel incerteza na vida. Foi bastante presente
nas entrevistas o desgaste em saber que todos podemos ser vtimas
de um acidente de trnsito, de um assalto ou de uma agresso.
(Skaba, 1997:106)

Aqui, o fantasma da incerteza que examinamos no item anterior, relativo ao risco de vida
dos pacientes e capacidade dos profissionais para evitar as mortes, volta-se para o prprio
profissional, que identifica, na morte ou no risco de vida do paciente pela violncia urbana,
no s sua total vulnerabilidade e a possibilidade de sua prpria morte - questo sempre
colocada para qualquer profissional de sade - mas a absoluta aleatoriedade desta, razo
ltima de seu desamparo.
327
No estudo de Skaba (1997), tambm podemos verificar que o sentimento de impotncia
cotidiana que, conforme temos apontado, aflige os profissionais da Porta de Entrada diante da
enormidade da demanda, exacerbado, especialmente entre os profissionais do setor de
emergncia, propriamente dita, pela extrema gravidade dos casos e estado de dilacerao dos
corpos, produzidos pela violncia urbana:

[...] a violncia social exacerbada que vivemos hoje traz tambm um
elemento potencializador do sofrimento para estes profissionais: a
impotncia. uma medicina de guerra... O que voc vai fazer com
um cara que leva um tiro de AR-15?... Voc pega um cara que pega
um carro, desses carros novos que fazem 200 milhas. A bate...
Quando se arrebenta no tem o que fazer! catar os pedacinhos,
botar num saco e entregar ao IML, porque voc no tem muito o que
fazer... (enfermeira) (Skaba, 1997:108)

Em outro momento, a autora observa que apesar de toda a violncia e adversidades a que
esto expostos e da tradicional rotatividade elevada de pessoal no setor de emergncia,
muitos profissionais no pensam em sair deste setor. Trata-se, segundo uma enfermeira que
entrevistou, de um vcio: o vcio da adrenalina.
Faz-se necessria, obviamente, uma discusso mais aprofundada sobre os vnculos que
ligam os profissionais a este trabalho, as defesas contra o sofrimento de que lanam mo, bem
como do prazer que possam sentir no trabalho especfico da emergncia, especialmente do
atendimento ao trauma. Em nosso estudo encontramos muitos profissionais com muitos anos
de emergncia e que tambm gostam do que fazem. Outros no suportam a adrenalina,
metonmia tambm presente na fala anteriormente destacada da mdica recm concursada
que, com trs meses de emergncia, deu graas a Deus porque conseguiu subir para a
enfermaria. Os determinantes dessas escolhas so, certamente, complexos, mas
especificamente com relao a esta situao de medicina de guerra, devemos considerar
tambm que ela, como toda a guerra, no s produz impotncia, mas potncia. Na emergncia
do hospital estudado, os profissionais apresentam imagens to contraditrias quanto
impactantes a respeito de si mesmos e do trabalho que realizam, como: aqui somos todos
pobres coitados ou aqui todo mundo heri esta ltima observao, feita por um
mdico que, juntamente com uma enfermeira, conversavam comigo sobre a precariedade das
condies de trabalho e me contavam, com orgulho inclusive, manifesto principalmente na
fala da enfermeira, como haviam conseguido dar conta, havia poucos dias, de atender a 12
policiais militares baleados numa emboscada que haviam chegado ao hospital praticamente
328
mesma hora que as vtimas de um acidente de nibus. Deste modo, penso que os
profissionais da emergncia viveriam no s a condio de impotentes e seqelados
psiquicamente pela violncia social, mas heris dessa guerra urbana, mesmo que frgeis
heris - ou frgeis salvadores, como a eles se refere Skaba (1997) ou frgeis deuses,
como os denomina Deslandes (2002).
Em estudo etnogrfico a respeito de como a problemtica da violncia na sociedade
enfrentada pelos servios de sade, tendo como foco principal seus impactos sobre os
processos de trabalho em dois grandes hospitais de emergncia do Rio de J aneiro, Deslandes
(2002) observa que [...] a emergncia e seus agentes convivem com a violncia pelo menos
de duas formas evidentes: como demanda de atendimento/trabalho e como forma de
relao entre profissionais e clientela. (Deslandes, 2002:24)
Ao examinar o significado, para os profissionais, da violncia como demanda de
atendimento nos servios de emergncia, a forma como a representam e o modo como
respondem a esta demanda, a autora constata que

[...] a violncia como demanda de atendimento recebida muito
positivamente pelos profissionais. Os casos de violncia constituem
uma demanda genuna do trabalho de emergncia e representam,
para seus profissionais, a satisfao de exercer suas habilidades e
conhecimentos.
Por outro lado, a violncia no reconhecida, no campo da prtica
profissional, como questo socialmente ampliada e que requer aes
do poder pblico e de seus agentes para enfrent-la. O vnculo de
solidariedade aos pobres [que a autora, citando Cohn (1992),
observa reproduzir certo trao de paternalismo na relao institucional
com os carentes, ao invs de reconhec-los como cidados,
portadores de direitos] no suficiente para manejar situaes mais
ambguas, podendo entrar em crise, por exemplo, quando o sujeito a
ser atendido um pobre, mas envolvido em prticas ilegais,
interferindo, ento, outros mecanismos sociais de seleo das
demandas mais justas ou prioritrias. (Deslandes, 2002:76)

A autora demonstra que a interao dos profissionais com os vrios sujeitos que
encarnam as mltiplas possibilidades de violncia urbana desde a criana vtima de
violncia ao bandido capturado pelos profissionais, passando pelas vtimas ou agentes de
acidentes de trnsito e de crimes passionais, assaltados e assaltantes, policiais feridos, entre
outros ser diferenciada. Distintas sero as estratgias de comportamento, sentimentos e
reaes. (Deslandes, 2002:137). Assim, por exemplo, as vtimas de arma de fogo so as que
mais levantam suspeitas entre os profissionais, havendo uma atribuio implcita e apriorstica
329
de culpa pois, com exceo das que chegam trazidas por policiais e identificadas como
bandidos (os chamados custodiados) , todos reivindicam o papel de vtima, na tentativa
de obter a boa vontade dos profissionais durante o atendimento e tambm de despistar uma
provvel ocorrncia policial.
Especificamente com relao aos custodiados, os profissionais enunciam, segundo a
autora, um grande temor, no propriamente com a sua presena, mas com as conseqncias de
sua estadia, como medo de uma invaso do hospital por grupos aliados para resgat-los ou
inimigos para mat-los (terminar o servio) - temor que encontra fundamento em situaes
reais j vividas por vrios hospitais da rede pblica, freqentemente noticiadas pela imprensa,
e aqui j referidas atravs do depoimento de uma das mdicas entrevistadas.

O custodiado traz consigo o peso e a ameaa das organizaes
policial e criminosa. Em outros termos, ele no est s. [...] Nessas
situaes, uma vez que obrigatrio o socorro, os profissionais
desenvolvem informalmente a estratgia de agilizar, tanto quanto
possvel, seu atendimento. [...] a fim de possibilitar a sada do setor
de emergncia tambm o mais rpido possvel. (Deslandes,
2002:139).

A autora tambm identifica claramente - apesar de ser um tema polmico e
desconfortvel entre os profissionais, cujas falas oscilam entre uma moral social repleta de
rancor e um discurso tico-profissional (Deslandes, 2002:141) - uma espcie de cdigo
oculto entre os profissionais com relao ao atendimento diferenciado de pacientes
considerados ou classificados como bandidos.

Eles admitem que haver alguma discriminao no atendimento
quando, numa situao de competio de recursos, aquele sujeito
visto como bandido concorre com uma pessoa de bem. Tais
recursos podem ser, por exemplo, a ateno da equipe, a utilizao
do centro cirrgico, o consumo de sangue. Alguns entrevistados
admitem que nessas situaes aquele indivduo, visto como bandido,
no ser a prioridade. (Deslandes, 2002:141)

Deslandes ainda destaca alguns depoimentos que admitem nestes casos sempre remetendo a
outros, a certos profissionais, tais decises posturas de clara discriminao, entre elas,
[...] aes que poderiam ser classificadas como punitivas em relao queles que foram
reconhecidos como marginais e que seriam realizadas, por exemplo, atravs do expediente de
330
deliberadamente fazer com que esperem o mximo possvel pelo atendimento necessrio.
(Deslandes, 2002:143)
Deslandes tambm observa nos depoimentos coletados que a discriminao em termos
de ordem de prioridade tambm se exerce sobre a populao de rua. Suas hipteses
convergem para o que temos encontrado no presente estudo.

Podemos supor que os indivduos que vivem nas ruas, em situao de
mendicncia, causem repulsa aos profissionais de sade pelo mau
cheiro, sujeira de seus corpos e embriaguez. Temos como hiptese
que todos aqueles que estariam em situao de marginalidade, seja
qual for o julgamento que isto signifique, poderiam ser merecedores
de indiferena ou tratamento hostil. [...] Aos poucos, os mecanismos
de identificao discriminatria se costuram e neles se justapem os
estigmas: o negro, o miservel, o bandido. Sutilmente vo se tornando
mais seletivos e preconceituosos os parmetros de tratamento
humano. Em uma sociedade fundada na naturalizao da
desigualdade, constri-se um amlgama entre pobreza e
criminalidade, entre pobreza e desvalorizao moral e social.
(Deslandes, 2002:144)

Ainda assim, segundo a autora (citando o depoimento de uma auxiliar de enfermagem
que procurava dar esperanas a um bandido baleado pouco antes de morrer e se comoveu com
o sofrimento de sua me e irm) [...] alguns profissionais no perdem a capacidade de se
colocar no lugar desse outro, de perceberem, perplexos, a amplitude e a fragilidade de
todos diante da violncia. (Deslandes, 2002:140)
A autora no explora os processos que estariam levando a este se colocar no lugar
desse outro to radicalmente diferente - situao bem menos freqente entre seus achados,
que apontam, ao contrrio, para uma seletividade da comoo e solidariedade do
profissional com os pacientes vtimas (ou agentes) da violncia urbana, pautada numa
identificao scio-cultural ou identificao seletiva com o paciente e no julgamento
moral que o profissional far a respeito da situao de violncia e da pessoa envolvida.
Ainda que reconhecendo a correspondncia emprica entre as descries e concluses
da autora e a grande maioria das situaes observadas em outros servios, acredito que, aqui,
o tratamento sociolgico ou antropolgico do conceito de identificao no suficiente
para dar conta dos processos identificatrios (inconscientes e ambivalentes) [Freud, 1976
(1921)], assim como das angstias mais primitivas que podem ser desencadeadas no contato
com o outro na relao assistencial (Menzies, 1970), especialmente em situaes extremas
331
como as encontradas nos servios de emergncia, como a iminncia da morte, a
mutilao/destruio de partes de seu corpo ou a exposio pblica e descuidada de sua nudez
e fragilidade nos corredores das emergncias. Uma leitura psicanaltica desses processos
necessria a esta discusso.
De todo modo, as observaes de Deslandes abrem importantes caminhos para a
reflexo sobre a relao entre trabalho, sofrimento e cuidado nos hospitais de emergncia, no
apenas no que diz respeito ao atendimento dos casos de violncia. Neste sentido,
interessante destacar mais algumas de suas observaes e concluses.

Ao contrrio do que se possa imaginar, a convivncia com
vtimas de agresses, embora freqentes, diramos at diria, no
gera necessariamente uma atitude mecnica de banalizao da
violncia. Algumas situaes so to marcantes para a biografia do
profissional, seja pelo desafio tcnico diante da gravidade das leses,
seja pela comoo que causam, que desencadeiam um forte apelo de
solidariedade. [...]
Poderamos sintetizar a postura forjada pelo profissional no
cotidiano das prticas de emergncia em dois desafios. O primeiro
ficar insensvel diante da recorrncia de tantas situaes semelhantes.
O segundo ter a concreta necessidade de se acostumar para no
sofrer a cada novo episdio, o que afetaria a sua prpria capacidade
de interveno tcnico-profissional. Entre a frieza humana, da falta
de solidariedade, e a frieza profissional, necessria para atuar,
muitos desenvolvem uma comoo seletiva, permitindo-se
emocionar somente diante de algum tipo especfico de situao ou de
vtima, como nos casos de violncia contra crianas. (Deslandes,
2002:140)

O estudo de Deslandes no tem a violncia entre profissionais e usurios dos servios
ou a violncia contra os profissionais - como questo central, no entanto, tambm a
problematiza, confirmando alguns elementos que temos observado. Segundo a autora, vrios
so os estudos internacionais que demonstram que os servios de emergncia constituem um
espao propcio a conflitos e agresses. Esta no uma caracterstica restrita realidade
brasileira, mas aqui ganha especificidades.

Poderamos aventurar algumas hipteses, tais como: 1) a
emergncia, pela iminncia da morte, um ambiente carregado de
tenso e sofrimento, [...]; 2) a emergncia, pelas caractersticas j
descritas, apenas potencializa o nvel de violncia circulante naquela
sociedade; 3) a emergncia tornou-se a entrada lateral dos sistemas
de sade que j no garantem o acesso universal assistncia. Por
332
esse atalho tentam entrar todos os que necessitam de ateno mdica,
sobrecarregando a disputa acirrada por recursos escassos.
Acreditamos que os parmetros dos conflitos e agresses nas
emergncias cariocas ainda agregam o fator fundamental de excluso
social de uma boa parte da populao usuria. Assim, a emergncia
manifesta o desespero daqueles que no contam com os consultrios
confortveis, com a consulta em hora marcada [...] a aflio dos que
peregrinam por muitos servios, quase implorando um atendimento,
sendo desrespeitados como cidados a cada negativa que recebem.
(Deslandes, 2002:136)

A autora reconhece que neste contexto, populao e profissionais, colocados em
oposio, so vtimas das mais diversas formas de violncia - fsica e simblica. Pelo lado
dos profissionais, estes se tornam, com seus corpos e subjetividade, alvo da ira daqueles que
ousam protagonizar uma resposta imediata a tanta indiferena. Vtimas reincidentes da
violncia, cada um a seu termo perpetrador de mais violncia. (Deslandes, 2002:137).
No entanto, a autora adverte para a no equivalncia do peso da violncia exercida por cada
um desses protagonistas.

[...] os profissionais acabam por incorporar, de forma
inconsciente ou contrariamente ao que desejariam o mesmo
arcabouo de poder, invisvel e indiferente, que a organizao
hospitalar e a estrutura organizacional do sistema de sade lhes
conferem. Um poder precrio e frgil, mas ao mesmo tempo
desptico. (Deslandes, 2002:137)


No hospital estudado so muitos os relatos e queixas a respeito da agressividade da
populao, incluindo, como aqui j mencionado, alm de ameaas, casos de agresso fsica
contra os profissionais. A referncia feita por um enfermeiro, tambm j destacada, ao Projeto
Porta de Entrada como Projeto Tapa na Cara metaforiza a situao de exposio violncia
em que se encontram os profissionais. Neste sentido, o que encontramos no Hospital J oo
Silva no difere essencialmente dos achados de Deslandes (2002) em dois outros hospitais de
emergncia do Rio de J aneiro nem, certamente, da realidade em geral dos hospitais pblicos
de emergncia nos grandes centros urbanos brasileiros.
O que me interessa aqui destacar, no entanto, no s a forma como os profissionais e
trabalhadores em geral do hospital estudado percebem e representam a violncia da qual so
alvo, mas como reagem a ela ou como lidam - do ponto de vista objetivo e psquico com
esta que, seguramente, mais uma fonte importante de sofrimento do trabalho no hospital de
333
um modo geral, mas especialmente em sua Porta de Entrada, talvez at mesmo maior, para
aqueles que esto na porta propriamente dita, que o sofrimento decorrente do contato com as
vtimas da violncia urbana que, pelo que foi discutido at aqui, talvez apresente maiores
repercusses para os que trabalham nos corredores e salas da emergncia.
Uma primeira descoberta (e que ainda carece de uma maior reflexo para
compreendermos seus determinantes) que, com a nica exceo de uma recepcionista da
Porta de Entrada, nenhum dos profissionais com os quais conversei informalmente ou
entrevistei, diz, explicitamente, sentir medo. Quando entrei [refere-se ao momento em que
comeou a trabalhar no hospital] senti medo ... at hoje. [...] O mdico chega pra gente e diz
que no vai atender. ... alguns [usurios] batem no balco ... outros at agridem
[fisicamente]. Em sua entrevista, esta recepcionista parece se empenhar em destacar, em
vrios momentos, o quanto procura falar educadamente com o pblico: A gente, sempre
falando com educao, a gente vai receber educao em dobro. O esforo (ou empenho)
de falar educadamente com o pblico, especialmente nesses momentos de conflito e
confronto, talvez seja a forma possvel, para ela, de lidar com (se proteger da) violncia que
ameaa diariamente o trabalho na Porta de Entrada do hospital.
Por maior que seja a ameaa ou a vivncia de risco de exposio a atos de violncia
por parte dos pacientes, de acompanhantes ou de usurios em geral, os profissionais no falam
em medo. Expressam, no mximo, o estresse ou o incmodo a que so submetidos neste
tipo de situao, referida como difcil de lidar ou barra (barra pesada).
Uma mdica (cuja entrevista j teve alguns fragmentos aqui registrados - a que deu
Graas a Deus por ter conseguido, em pouco tempo, sair da emergncia e ir para a
enfermaria) fala muito, ao longo da entrevista, de seu incmodo com a agressividade da
populao e de seu sentimento de insegurana.

O grande desafio, a meu ver, lidar mesmo com o pblico,
sabe? um grande desafio. Porque as pessoas tm ... cada um tem
uma expectativa diferente, n? [...] e a gente atende a uma populao
mesmo carente, e s vezes ignorante. Uma coisa que me incomodava
na emergncia as pessoas, a agressividade que s vezes ... ela j
chegava pra gente com agressividade. Isso me incomodava um pouco
... pessoas de baixa renda, que j passaram por outros locais e no
foram atendidas, chegam aqui com uma revolta, n? Ento, s vezes
chegam agressivas mesmo, com voc! Voc se sentia at mesmo
confrontada com aquilo [...] Difcil lidar! E, a nvel de segurana, eu
acho a gente muito inseguro. Isso me incomoda muito aqui no
hospital, n? [...] Se um dia chegar, sei l, um maluco e der tiro em
334
todo mundo ... acho isso totalmente plausvel de acontecer ... em
hospitais acontece ... infelizmente o perigo est em todos os lugares.

Ainda que a o sentimento de insegurana da jovem mdica possa encontrar respaldo
nas situaes (reais) aqui j referidas de invaso de hospitais por bandidos para resgatar ou
matar pacientes custodiados, um trabalho de Losicer (2003) nos fornece algumas pistas para
l-lo de outra forma e refletirmos sobre a no explicitao do medo nos discursos dos vrios
profissionais do hospital. Em seu trabalho o autor analisa o pensamento da segurana e a
cultura da insegurana como, respectivamente, o conjunto de princpios em que se
fundamenta a poltica do Estado para a segurana pblica e que, na sua disseminao global
tende a constituir a essncia do pensamento nico e, a segunda, a insegurana, como
expresso faltosa do primeiro que tende a se infiltrar em todos os registros da vida. A
questo da segurana e seus lapsos varre todos os territrios existenciais, comparecendo
como confessada falha pessoal, privada, ou como falha pblica denunciada no poder do
Estado (Losicer, 2003:7) O autor procura demonstrar ento

[...] uma certa relao de oposio entre a insegurana e o
medo, que faz com que a expanso geral do sentimento de
insegurana desative as funes defensivas e mediadoras do medo,
colocando o sujeito em contato imediato com o terror e o pnico. De
fato, dentro da cultura de sensaes que vivemos, a radicalidade
desses sentimentos dominantes se baseia na inefvel sensao de
iminncia fatal, isto , na ameaa peremptria de colapso final da
vida subjetiva. Abolidas as representaes prprias dos mecanismos
defensivos e do mundo fantasmtico, se opera uma des-subjetivao
da morte, que faz com que o fim inexorvel parea vir do real e do
fora (sensao de morte iminente na experincia do sujeito ou de
ataque terrorista imediato alardeado pelo pensamento de segurana
estatal ou global). (Losicer, 2003:7)

A situao real de violncia urbana do Rio de J aneiro certamente dispensa qualquer
ajuda do pensamento da segurana estatal ou global para produzir uma cultura de
insegurana. No entanto, acredito que o lugar especial ocupado pelos hospitais de
emergncia, como cenrio privilegiado de concentrao da morte des-subjetivada e
iminente que a cidade produz, talvez esteja operando, de fato, entre os trabalhadores
de sade, uma oposio entre insegurana e medo, em detrimento do segundo e da
capacidade de representao/fantasia e defesa egica desses trabalhadores.
335
Uma auxiliar de enfermagem, da enfermaria de pediatria, apesar de se referir repetidas
vezes, em sua entrevista, a srias ameaas que j recebeu ou que colegas j receberam da
populao, inclusive ameaas de violncia fsica, at de morte, nega que tenha medo, mesmo
quando lhe pergunto explicitamente. Vale a pena destacar alguns trechos de sua entrevista.
Perguntada sobre os desafios do hospital, responde:

Eu acho que o desafio maior que ns passamos mesmo o da
convivncia. Principalmente aqui em pediatria que voc alm de
conviver com o paciente, voc tem que conviver com a famlia do
paciente [...] uma barra, porque uma chega consciente, a outra j
chega querendo te agredir. Ento voc tem que ter aquele jogo de
cintura e psicologia para saber que ela t querendo te agredir e quer
que voc tambm a agrida [...] muitas vezes a gente no consegue
deixar passar, n, voc j est estressada, vem a me mais estressada
ainda e voc tem que cuidar da criana e a me te agredindo ...
barra! por isso que muitos profissionais aqui no gostam de
pediatria, porque eles mesmos dizem: No! L eu vou ter que cuidar
da criana e ainda ter que aturar a me. Realmente a gente atura,
elas chegam com uma exigncia, como se ns fssemos culpados da
doena da criana e aquela agresso o tempo todo ... tem poca que
tem uma leva de me a barra, alm de voc no saber com quem t
lidando, n? Ns pegamos muito pessoal de baixa renda, ento so
ameaas: No sabe com quem t lidando!

Pergunto: Vocs sofrem ameaas?

Sofremos ameaas [...] Ah! Meu cunhado... No sabe quem meu
cunhado? ... Eu falo com ele, ele vem aqui e acaba! ... Ento so
coisas que voc tem que trabalhar, saber lidar, ser agredida e fingir
que no t sendo, pra poder levar, n? E nem sempre a pessoa tem
condies psicolgicas pra atender a tudo isso ...


Em outro momento da entrevista, solicito-lhe a falar da populao atendida no
hospital:

, essa a pior parte.[risos] Porque ns atendemos pessoal da
Baixada. No uma discriminao, porque tem muita gente boa, mas
a gente pega muito pessoal que marginal, que filho de marginal,
mulher de marginal, ento, isso que a gente tem que saber se envolver
o mnimo possvel e tentar no magoar, porque se voc falar mais
rspido um pouquinho, pronto: acabou. Voc tem colegas que j
336
foram at ameaadas: Porque l fora voc vai ver! A populao
aqui barra ...

Pergunto: Voc sente medo?

No, sinceramente, eu, por mim, no. No sinto medo porque at
mesmo o modo de tratar, n? [...] Hoje eu trabalho muito com servio
social, sei bem a parte de psicologia, ento eu sinto longe quando a
pessoa t querendo ... s vezes voc entra na enfermaria [...] ela t
falando com a colega e voc j sente que elas to querendo que voc
responda alguma coisa e se voc responde, ela comea a agresso ...
[...] querem extravasar, n? Realmente elas entram aqui muito
desestruturadas aqui ... a doena da criana, porque tem outro em
casa ... qualquer coisinha motivo. Eu consigo trabalhar isso, finjo
que no estou entendendo ... mas tem colegas que no conseguem,
porque elas agridem muito. (...)


Tanto o depoimento da mdica, anteriormente destacado, como o da auxiliar de
enfermagem acima contm ainda um outro elemento muito presente na forma como os
profissionais percebem e representam a violncia que sofrem da populao: a associao de
sua freqncia posio social do paciente ou seus acompanhantes. Aqui, na categoria
carentes, misturam-se indiscriminadamente os ignorantes, pobres, favelados, de
baixa renda, moradores da Baixada
31
, marginais, etc, os quais so geralmente vistos
como potenciais agressores seja pelas dificuldades de acesso aos servios e situao geral de
privao e excluso social que levam a populao, como reconhecem alguns profissionais, a
querer extravasar nos servios de sade, seja pela associao que alguns profissionais fazem
entre pobreza e criminalidade, apoiada em ameaas eventualmente recebidas de usurios que
se dizem ligados ao crime organizado. Deslandes (2002) tambm constata este tipo de
situao nos hospitais que estudou, onde o conflito entre clientela e profissionais surge,
geralmente, quando o familiar quer que seu parente seja atendido prontamente, por ser
especial parente de funcionrios do prprio hospital, de policiais civis ou militares e ainda
de pessoas consideradas importantes na hierarquia do trfico de drogas na vizinhana.
Em que pesem o autoritarismo, a arrogncia e o desrespeito que as camadas mais
desfavorecidas da populao s vezes reproduzem entre si e em sua relao com os servios
pblicos e com as camadas populacionais consideradas superiores demonstrando que

31
Baixada Fluminense. Regio de grande concentrao de populao pobre, excluda socialmente e tambm
conhecida por sua elevada freqncia de casos de violncia urbana.
337
apreenderam bem a lio com o desprezo e indiferena das elites, como observaria Costa
(2000) - preciso reconhecer que a percepo, pelo usurio, do profundo descaso com que
freqentemente tratado na porta de entrada dos servios de sade, bem como as inmeras
dificuldades de acesso aos mesmos, um dos principais desencadeadores de atitudes de
violncia verbal ou fsica e de ameaas destes contra os profissionais. Essas ameaas e
atitudes agressivas so, conforme Oliveira (2004), uma das estratgias usadas pela populao
na tentativa de conseguir acesso aos servios, ao lado de outras estratgias como a busca de
ajuda de terceiros (como as ouvidorias) - o pedido de favor ao mdico ou funcionrio com
poder de deciso sobre o acesso, o pedido de interveno de conhecidos, a simulao da
gravidade ou emergncia do caso, a ameaa de chamar a imprensa, etc. Conforme observa o
autor,

[...] o desespero e a indignao do usurio o leva a incorporar uma
postura agressiva que visa romper drasticamente com as regras
vigentes. Outras vezes, a manifestao de indignao no passa de
uma encenao de caso pensado, em que pese tambm sua
legitimidade como uma estratgia de obteno do acesso. (Oliveira,
2004:182)

Em todas essas situaes, o que se destaca, todavia, que o descaso, a indiferena
vivenciada pelo usurio para com seu sofrimento e as quase instransponveis barreiras
materiais e organizacionais que encontra muitas vezes em suas tentativas de acesso aos
servios de sade, faz com que, como observa ainda Oliveira, o usurio do SUS precise [...]
estar, repetidamente, lutando para se impor e se fazer presente como sujeito e cidado na
interface dos servios de sade. (Oliveira, 2004:184)
Uma enfermeira da enfermaria peditrica, embora veja a populao atendida no
hospital de forma mais positiva, comparativamente a de outro hospital onde trabalha, tambm
associa a agressividade da populao sua condio de favelada. Solicitada a falar sobre a
populao atendida, observa:

Aqui melhor do que l no Andara. (...) Em termos de
relacionamento com o profissional, em termos de aceitao do
problema que esto passando ... essas mes aqui so mais
conscientes, as outras l no sei se por causa da origem delas, porque
l no Andara cercado de morros por todos os lados, ento a gente
atende morro dos Macacos, morro do Andara, morro da Cruz, ento
elas so mes assim mais agressivas, voc fala uma palavra elas:
338
Um momentinho, me. Um momentinho por qu?! Meu filho ta
doente! J vo logo agredindo, n? (...) As daqui, uma ou outra, mas
no geral uma clientela mais malevel que a de l. Aqui em cima
assim: elas chegam, pxa, dando graas a Deus porque saram l de
baixo [da emergncia] porque aqui tudo mais calmo, mais
organizado (...) elas relaxam mais.

Nota-se tambm nesta fala, um outro componente importante para a compreenso da
dinmica organizacional no que se refere violncia, particularmente agressividade da
populao para os profissionais. Trata-se de uma certa cartografia na forma de manifestao
e na intensidade da violncia dentro do hospital, cujos relevos vo se atenuando, conforme
vamos entrando no territrio hospitalar, at chegarmos s enfermarias num percurso em que
a populao, em cada um desses diferentes espaos, vai se sentindo progressivamente mais
segura do acesso ao atendimento, das rotinas do hospital e de sua (ou de seu familiar)
possibilidade de recuperao. Como observa outra auxiliar de enfermagem, da pediatria, com
12 anos de hospital, sempre trabalhando na emergncia e, na poca da entrevista, trabalhando
havia apenas trs meses na enfermaria,

s vezes tem umas mes que j so mais ... s vezes fica todo
mundo exaltado e j vem brigando ... mas a voc vai controlando ...
Esse tempo todo que eu estou aqui eu nunca bati boca com me
nenhuma. Nem l embaixo! [na emergncia] Porque ela j vem te
agredindo a voc j mostra o outro lado pra eles, tentando
conversar, e elas j vo se acalmando, se acalmando ... e assim vai.
[...] d aquelas brigas depois acalma. ... [...] l embaixo, no sei se
voc passou na pediatria. L embaixo brabo. L aquela primeira
entrada. As mes quando sobem, elas j esto mais tranqilas, n? J
vo se acomodando ... mas l embaixo elas chegam brigando, batem,
elas agridem, elas agridem mesmo!

Podemos ento distinguir trs espaos no hospital quanto intensidade e
significado da agressividade da populao e o que exigem de resposta dos profissionais.
O espao representado pela Porta de Entrada, propriamente dita, circunscrito aos espaos da
recepo e da triagem de enfermagem; o espao delimitado pelas salas de atendimento e
consultrios do setor de Emergncia e do SPA; e o espao das enfermarias. O primeiro, como
j visto, espao do tapa na cara , junto com o segundo, o de maior possibilidades de
conflito e maior grau de agressividade da populao, que ali ainda no tem a garantia do
acesso ao servio s vezes s obtido no grito ou no tapa - ou, no caso do segundo,
mesmo j nas salas de atendimento ou nos corredores da emergncia, nem sempre tem a
339
garantia de um cuidado adequado urgncia e gravidade do caso espao onde a angstia
diante da proximidade da morte tambm maior. No terceiro, espao das enfermarias,
manifestam-se tambm situaes de conflito, mas atenuadas por um enquadre mais
tranqilizador, dado por uma organizao do servio e dos cuidados, cuja regularidade e
garantia de melhores condies de conforto e ateno, comparativamente s da emergncia,
superior.
Assim, se l embaixo, como se referem emergncia/SPA/Porta de Entrada, o
desafio, como observou uma mdica, o de lidar, em primeira mo, e de forma mais
pontual, com esta populao que j chega brigando, l em cima, nas enfermarias, o
desafio, como observou uma enfermeira, o da convivncia, que a internao obriga, com
este outro visto como to radicalmente diferente (e, muitas vezes, inferior - ou no-
humano).
Finalmente, interessante observar as formas de reao dos profissionais s situaes
em que se vem agredidos pela populao. Todos, em geral, admitem que no fcil lidar
com estas situaes e que nem sempre dispem das condies ou recursos psicolgicos para
isso, insinuando, portanto, que alguns profissionais respondem com igual agressividade aos
ataques de que so ou julgam ser alvos. Mas a eles vm numa sobrecarga, sabe, e
descontam com uma agressividade realmente em cima da gente ... e a gente no consegue
trabalhar s vezes isso ... (assistente social da Porta de Entrada).
A maioria, no entanto, parece se esforar e este esforo deve ter um custo em suas
economias psquicas - para falar com educao, demonstrar calma e compreenso, com
muito jogo de cintura expresso muito utilizada e psicologia. Procuram conversar,
mostrar o outro lado ... Outros fingem que no escutaram ou no entenderam e, at
mesmo, quando a situao e sua posio lhes permitem, se afastam, saem de perto, como
um cirurgio da emergncia que - embora reconhea que a agresso no contra sua pessoa,
observando que a populao, pela omisso do Estado quanto garantia de seus direitos de
cidadania, quer agredir alguma autoridade diz que nesses casos sai de perto dos
familiares. No tenho mais pacincia. No chamo mais no canto para conversar ...
Um elemento importante para a anlise da violncia na relao entre populao e
profissionais dado ainda por Skaba (1987) que observa, com relao ao Hospital Miguel
Couto tomado como caso em seu estudo que a populao usuria, salvo algumas excees,
apresenta uma capacidade de tolerncia muito grande com relao s deficincias do servio.
Segundo a autora, a condio daquele hospital de ser, para muitos pacientes, a nica porta
340
aberta, o nico servio que os atendeu entre tantos por onde peregrinaram, gera um
sentimento de gratido muito presente nas falas de pacientes e seus familiares, mesmo quando
fazem crticas ao servio. Em geral, se percebem que a equipe est fazendo todo o possvel,
est empenhada, tentam compreender as deficincias no atendimento, reconhecendo que a
demanda grande ou que existem prioridades diante de casos mais graves. Conforme um dos
mdicos entrevistados pela autora, [...] o que os pacientes e os familiares no suportam o
descaso. (Skaba, 1987:116)
Estas observaes parecem teis para se compreender, particularmente, as situaes
em que a agressividade da populao com os profissionais - que no pode ser negada nem sua
freqncia menosprezada, pelas vrias razes aqui expostas transforma-se, de fato, em
violncia fsica, passagem ao ato, naturalmente bem menos freqente que as cotidianas (ou
quase) agresses verbais e ameaas de agresso fsica. Neste sentido, interessante recuperar
uma conversa que tive com duas profissionais da equipe de direo do hospital a respeito da
agressividade da populao. Ambas foram enfticas ao afirmar que em todos os casos que
tiveram conhecimento de agresso fsica ao profissional, com exceo das agresses
cometidas por pacientes psiquitricos, o profissional envolvido teve alguma responsabilidade,
por sua conduta ou modo de tratar a populao. Segundo me disseram, esses profissionais j
so conhecidos no hospital por sua falta de tato, por sua agressividade com os pacientes.
De todo modo, por mais difcil que seja para os trabalhadores suportar - ou aturar -
as manifestaes verbais de agressividade a que esto expostos, sendo quase que inevitvel
sentirem e tambm manifestarem rancor e raiva, a capacidade de se solidarizarem com o
sofrimento desses pacientes e seus familiares ainda se verifica, pelo menos entre aqueles que
conseguem, em alguns momentos, se colocar no lugar sem cho, sem norte, desnorteado,
deste outro que agride:

Olha, a gente tem que ter um pouco de psicologia pra poder atu ... pra
poder atender a populao, n? Tem uns que so at agressivos, tem
outros que so hiper agradecidos ... E voc tem que saber lidar,
porque se voc no souber lidar tem uns que voc apanhava na cara
... que so agressivos. E tem outros, coitados, que no sabem o que
fazem para te agradar. Ento voc tem que usar da psicologia com
ele [...] a voc d uma de joo sem brao, conversa [...] tudo tem
que ter um jogo de cintura [...] Afinal de contas a gente at entende
eles, n? Porque a gente no lugar deles tambm ficaria desnorteado
da mesma forma. (auxiliar de enfermagem, enfermaria de clnica
mdica masculina - 10 anos de trabalho no hospital)

341
d) Risco real e fantasias de contgio

A preocupao dos profissionais da Porta de Entrada do hospital com o risco de
contrarem alguma doena transmissvel em funo do contato com os pacientes est presente
em suas falas, mas no com a mesma freqncia e intensidade de outras fontes de sofrimento
aqui j destacadas o que provavelmente se explique pela natureza do trabalho na porta de
entrada, stricto sensu, e do SPA, que no exigem tanta manipulao dos pacientes,
diferentemente do setor de Emergncia e das Enfermarias.
De todo modo, o medo diante da possibilidade de contgio se manifesta e, tanto na
Porta de Entrada quanto no SPA e na Emergncia, est geralmente concentrado no risco de
contrair tuberculose risco real, como j observamos, dados o significativo nmero de casos
de pacientes com tuberculose que a misria social despeja no hospital e as limitaes
materiais e deficincias do espao fsico (especialmente da emergncia, com apenas 1 leito de
isolamento e da pequena e pouco ventilada sala da triagem).
Em estudo sobre as relaes entre o sofrimento psquico de tcnicas e auxiliares de
enfermagem e a organizao de seu trabalho em torno da noo de cuidados paliativos, tendo
como campo de estudos um servio de doenas infecto-parasitrias (DIP) de um hospital
universitrio no Brasil e um servio de medicina interna na Frana, Loureiro dos Santos
(2001) tambm observa, no caso brasileiro, que o medo com relao ao risco de contgio se
refere, principalmente, tuberculose.

Em relao aos contgios, o grupo de pesquisa no Brasil, manifestou
o medo que sentia em relao exposio ao contgio de doenas
infecciosas, principalmente a tuberculose. [...] Outra fonte de medo
a possibilidade de contaminao da famlia, especialmente os filhos.
(Loureiro dos Santos, 2001:146)

A autora no explora as razes desta preocupao especial das tcnicas e auxiliares de
enfermagem com a tuberculose, entre tantas outras doenas infecto-contagiosas com as quais
lidavam (afinal tratava-se de um servio de DIP) se baseadas em alguma evidncia de maior
risco de contrair esta doena, comparativamente s demais, devido menor possibilidade de
controle de sua transmisso, comparativamente s outras, ou sua maior prevalncia entre os
pacientes internados inclusive como infeco oportunista nos casos de AIDS - e/ou pelo
prprio imaginrio social construdo em torno desta doena, uma vez que, como observa
Susan Sontag, citada pela prpria autora, A tuberculose e o cncer (como a sfilis) tm sido
342
usados para exprimir no s grosseiras fantasias sobre contaminao, mas tambm
complexos sentimentos em relao fora, fraqueza e energia. (Sontag, 1984 apud
Santos, 2001:47)
Em uma das observaes que fiz no setor de emergncia, duas mdicas e uma
assistente social, to logo lhes expliquei os objetivos da pesquisa, comearam a falar sobre a
situao dos pacientes de rua atendidos na emergncia. Muitos tuberculosos, que vo e
voltam (so reinternados com freqncia) e ficam misturados aos outros pacientes, nas
macas pelas salas e corredor da emergncia.
Durante uma das entrevistas em grupo, um enfermeiro da Porta de Entrada,
queixando-se da falta de condies de trabalho e do no reconhecimento, destacou assim o
risco do contgio:

E no ganhando nada para isso! Eu, atualmente, por exemplo, eu
estou aqui, a minha voz no essa... Eu estou aqui tossindo, essa
tosse que vocs vo ouvir a na gravao minha tambm, e... com
certeza tambm em decorrncia dessa virose, porque a gente lida com
isso na cara ali o tempo todo! O espao fsico... no existe uma
corrente de ar, n? Ou seja... em algumas palestras que eu j fui
sobre a tuberculose, foi colocado isso, que importantssimo uma
corrente de ar! Uma corrente ventilatria para fora do consultrio.
Para que o bacilo no fique ali, , o aerosol, suspenso, na sua frente,
s esperando voc passar, e inalar! Ento, no existe isso, a sala no
adequada... ... enfim, so ... todo... o ambiente no adequado...
toda... tudo propcio para te prejudicar mesmo, n?


Cabe lembrar a fala aqui j destacada de outra mdica da emergncia que, queixando-
se da precariedade das condies de trabalho, observou que na enfermaria de curta
permanncia o Repouso havia dois pacientes com tuberculose multidroga resistente,
em meio aos demais, sem isolamento, e conclui: Ns aqui somos todos pobres coitados: os
pacientes, os familiares, os mdicos ... todos que trabalham aqui! Isto o fim!
Aqui, comeamos a entrar numa zona em que risco real e fantasia de contgio se
misturam. Na fala acima, o contgio, como j sinalizei na anlise das representaes sobre a
populao e suas demandas, a metfora da indiscriminao (ou de seu risco) entre
pacientes, familiares e mdicos, irmanados, igualados, pela precariedade e carncia. Vimos o
quanto a constatao de possveis semelhanas ou zonas de interseo entre esses grupos pode
ser, para o profissional de sade, fonte de sofrimento importante, dando origem a estratgias
defensivas coletivas (agora podemos nome-las assim) para negar tais semelhanas, sendo
343
talvez a utilizao generalizada da categoria carncia, para definir a populao, como a
mais relevante.
Em seu estudo, Rosa (2001) tambm identifica entre as enfermeiras que trabalham
num servio de emergncia uma preocupao com a contaminao, especialmente em virtude
da superlotao do servio, num ambiente onde no h ventilao natural, onde as pessoas
permanecem muito tempo prximas umas s outras e onde a sobrecarga de trabalho, aliada
rapidez necessria ao atendimento de pacientes em situao de emergncia, no favorece,
segundo a autora, a observncia de normas bsicas de controle de infeco, como a lavagem
de mos. Embora a autora se refira apenas ao risco real de contaminao e contgio, o
depoimento de uma das enfermeiras apresentado por ela extremamente revelador, exemplar,
a meu ver, das fantasias de contgio e da angstia de indiscriminao a elas subjacentes:
A superlotao me incomoda profundamente quando vejo que tem uma asma junto
com uma meningite viral, junto com uma tuberculose, com HIV, tudo misturado (...) no sei
at que ponto no tem uma doena cruzada ali ... at que ponto eu no estou sendo um vetor,
carregando bicho para l e para c (...) o ar fica quase irrespirvel, a sensao que eu
tenho que o ar liga todo mundo, ns, as crianas, os acompanhantes e os vrus.
(Enfermeira 14). (Rosa, 2001:85) (grifo nosso).
interessante notar como a dimenso fantasmtica dos temores desta enfermeira a faz
misturar doenas cuja etiologia e modos de transmisso so diversos, ligando-as todas (os
vrus) e estas s pessoas, atravs do que me parece ser um recurso a uma imagem bastante
primitiva, na histria da humanidade e da Sade Pblica, que a do miasma, dos gases/ares
ou eflvios pestilentos emanados dos solos, de pntanos ou matria putrefata aos quais se
atribua a causa e transmisso das doenas, em vrias teorias desde a Antiguidade, passando
pela Idade Mdia e resistindo at a segunda metade do sculo XIX, quando as descobertas no
campo da microbiologia e da bacteriologia revolucionaram o conhecimento sobre as doenas.
(Rosen, 1994)
32

O contgio, como metfora da indiscriminao, encontra ainda o sentido da repulsa,
do nojo e da agressividade como resposta ou dos impulsos libidinais reprimidos (Menzies,
1970), se considerarmos que o ambiente da emergncia, como j o descrevemos, o lugar no
s do desamparo do sujeito (paciente) - que no encontra possibilidade de sustentao, de
(re)organizao, no olhar do outro (profissional/trabalhador), que passa sem ver no meio
344
das macas alinhadas no corredor - mas tambm o lugar dos corpos despossudos de
subjetividade, de nome, corpos nus/mal cobertos/mal cheirosos; corpos sem fronteiras que os
separem uns dos outros, homens e mulheres no mesmo espao, vivos e mortos na mesma sala
da Grande Emergncia.
Acredito que no s nas salas e corredores da emergncia, mas em toda a Porta de
Entrada do hospital, em sentido mais amplo, incluindo os locais lotados de espera na
recepo, nas varandas, nas filas atravessando o ptio e ultrapassando o porto do hospital, os
corpos, amalgamados, homogeneizados, perdem o estatuto de sede imaginria do
narcisismo do Eu, como ao corpo se refere Kehl (2003). A autora nos mostra, recorrendo ao
pensamento de Norbert Elias, as conseqncias do longo processo que separou os homens de
suas funes corporais e de seus semelhantes, produzindo o que hoje chamamos de
civilizao, uma sociedade de indivduos, na qual [...] cada homem se cr isolado dos
outros e responsvel pelo controle soberano de seu corpo, impulsos, afetos e necessidades.
Este o sujeito moderno, que no reconhece sua pertinncia a uma comunidade e sua dvida
para com os semelhantes, vivos e mortos. (Kehl, 2003:252)
Como observa Kehl (2003), a civilizao, representada especialmente, a partir de
Elias, pela passagem da sociedade medieval s sociedades de corte, exigiu um longo processo
de transformao das relaes dos homens com seus corpos, um trabalho de disciplinarizao
dos corpos, onde a cortesia passou a ser a norma reguladora da vida em sociedade
encarnada nos muitos manuais divulgados e condio para que o convvio cotidiano das
pessoas com um nmero cada vez maior de corpos e pessoas estranhas (caracterstica central
da vida moderna, especialmente nas cidades) se tornasse suportvel.

Tudo que hoje nos parece bvio, regulado por sentimentos de
pudor, nojo e vergonha que acreditamos muito naturais, foi
incutido no comportamento ocidental ao longo de sculos de trabalho
civilizador.
A preocupao em mostrar o corpo nu, escreve Elias, s
desaparece muito aos poucos, ao final do sculo XVI. Nas
hospedarias era freqente que vrias pessoas compartilhassem uma
mesma cama, sem a imposio de proteger os corpos para dormir. O
leno, o garfo e a camisola, trs objetos que servem para separar os
homens de suas funes corporais e cada corpo do corpo dos outros,

32
Alguma alterao atmosfrica, uma corrupo do ar, trazia a doena; matria orgnica em decomposio,
guas estagnadas e ptridas etc., corrompiam o ar [...] Acreditava-se que o ar corrompido, por causa de sua
natureza alterada, atacava, se inalado, os humores do corpo e assim produzia a doena. (Rosen, 1994:64)
345
foram adotados mais ou menos simultaneamente nas sociedades de
corte. (Kehl, 2003:254)

Tal disciplinarizao no poderia ter sido vitoriosa se resultasse de uma imposio do
poder soberano sobre as pessoas. Tratou-se, como lembra a autora, de um trabalho de auto-
disciplina, servido voluntria dos que queriam ser aceitos na corte, distinguindo-se dos
membros das classes inferiores. A Igreja tratou de completar o trabalho de auto-vigilncia,
para alm dos atos, sobre todos os impulsos corporais, at chegar ao pensamento, como
demonstrou Foucault a respeito da prtica da confisso como dispositivo de poder disciplinar
sobre os corpos e mentes. (Kehl, 2003)
Maria Rita Kehl chama nossa ateno, retomando Freud, para o preo que pagamos
pelo processo civilizatrio, especialmente

[...] o afastamento entre o Eu e o corpo e o distanciamento, ainda que
imaginrio, entre cada sujeito e os outros que o rodeiam e dos quais
ele depende, sem no entanto reconhecer sua dependncia. A
sociedade dos indivduo, para Elias, montada sobre o esquecimento
de nossa pertinncia comunidade dos nossos semelhantes; a
violncia e a intolerncia, assim como o sofrimento neurtico e as
patologias narcisistas, so as respostas sintomticas a esse
esquecimento. (Kehl, 2003:257)

Penso que estar inserido (como trabalhador ou usurio) no cenrio da Porta de Entrada
do hospital e das salas da emergncia s quais imediatamente d acesso espao do qual a
civilizao parece estar suspensa e a cortesia definitivamente banida - representa a
ameaa de quebra violenta, selvagem, das defesas imaginrias com as quais os sujeitos, ao
mesmo tempo em que no reconhecem sua pertinncia ao coletivo e dependncia do outro,
conseguem minimamente conviver (tornar a convivncia suportvel) paradoxo que talvez
a perspectiva lacaniana, veiculada por Kehl, a respeito da funo (exclusivamente enganosa)
do imaginrio no permita reconhecer.
Assim, paralelamente aos riscos reais de contgio na Porta de Entrada e nas
dependncias da Emergncia, as fantasias de contgio parecem se referir a angstias dos
profissionais de indiferenciao com relao populao atendida
33
. A idia de se

33
A formulao freudiana sobre a angstia [Freud, 1976 (1926/1925)] nos remete a fases muito primitivas do
desenvolvimento do psiquismo. A angstia um afeto, produto do desamparo da criana, e se manifesta, em
diferentes fases de seu desenvolvimento, como reao frente a uma situao de perigo: ameaa de perda do
objeto de investimento libidinal (ou perda de seu amor); tambm (ou principalmente) como angstia de
castrao, que se relaciona forma de soluo do complexo de dipo, e ir remeter, em ltima instncia
346
tornarem iguais populao atendida populao suja, mutilada, castrada/impotente,
reduzida, naquele cenrio, a seus corpos des-subjetivados representa, em ltima instncia,
sua (dos profissionais) destruio narcsica, e de certo modo parece se deslocar ou ser
substituda pelo medo de ser contaminado (mordido ou devorado) pelo bacilo da
tuberculose e aqui a analogia com a angstia de castrao, analisada por Freud [1976
(1926/1925)] em dois casos clssicos de fobia infantil com relao a animais, inevitvel
34
.
Aqui, podemos observar tambm que o medo no verbalizado com relao
agressividade da populao, discutido no item anterior, retorna sob a forma de angstia ante
possibilidade de contgio, de ataque ou mordida pela populao transformao em seu
oposto (um dos destinos das pulses) dos impulsos agressivos dos prprios profissionais para
com os pacientes.
As reaes dos profissionais ao risco real de contgio e s fantasias e angstias a
respeito tm implicaes sobre as possibilidades de cuidado dos pacientes. Loureiro dos
Santos (2001) chama a ateno para o conflito, no servio de Doenas Infecciosas e
Parasitrias estudado, entre as lgicas de preveno de infeces e de cuidados ao paciente.
No caso do servio de DIP no Brasil, pode ser melhor visualizado o conflito entre as
lgicas preventiva e de cuidados ao paciente. A CCIH do HU
35
tenta implantar
procedimentos de uma forma vivenciada pela enfermagem como autoritria. Se esto
conversando com o paciente encostadas na cama, por exemplo, podem ser chamadas
ateno ali mesmo, naquele momento. (Loureiro dos Santos, 2001:146)
Uma enfermeira da Porta de Entrada demonstra em sua entrevista preocupao com o
significado que os pacientes possam atribuir utilizao de equipamentos de proteo como
culos e mscaras pelos profissionais. interessante observar a associao que faz entre

angstia da morte; [...] com a despersonalizao do agente parental a partir do qual se temia a castrao, o
perigo se torna menos definido. A ansiedade de castrao se desenvolve em ansiedade moral ansiedade social
- , no sendo agora to fcil saber o que a ansiedade. [...] o que o ego considera como sendo o perigo e ao
qual reage com um sinal de ansiedade consiste em o superego dever estar com raiva dele ou puni-lo ou deixar
de am-lo. A transformao final pela qual passa o medo do superego , segundo me parece, o medo da morte,
(ou medo pela vida) que um medo do superego projetado nos poderes do destino. [Freud, 1976
(1925/26):163-164]
34
No pode haver dvida alguma de que o impulso instintual que foi reprimido em ambas as fobias era hostil
contra o pai. Pode-se dizer que o impulso fora reprimido pelo processo de ser transformado em seu oposto. Em
vez da agressividade por parte do paciente para com o pai, surgiu agressividade (sob a forma de vingana) por
parte do pai para com o paciente. Visto que essa agressividade se acha, em qualquer caso, enraizada na fase
sdica da libido, somente uma certa dose de degradao se faz necessria para reduzi-la fase oral. Essa
fase, enquanto apenas insinuada no medo de Little Hans de ser mordido, foi ruidosamente exibida no terror
do Wolf Man de ser devorado. [Freud, 1976 (1926/1925):128)
35
Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital Universitrio.
347
discriminao do paciente por conta de sua aparncia fsica ou insero social, por um lado, e
discriminao pela doena que apresenta, pelo medo de contgio:

[...] voc no pode ... ... chegar, e falar assim: No, eu vou passar
porque esse aqui ... bom, mais bonitinho ... No! Todo mundo
entra ali. Ou feio, ou pobre, ou rico, ou descalo, ou bem vestido.
Todo mundo tem o mesmo tratamento! dado o mesmo tratamento
pra todo mundo! No se diferencia o rico, do pobre, o ... pior, do
melhor. [Pergunto se ela acha que no existe nenhum tipo de
discriminao, dos profissionais com relao clientela] No, no
existe. A gente ali aceita, a gente ali recebe paciente com herpes,
paciente que est no surto de conjuntivite, a gente atende conjuntivite.
Por exemplo, se voc for tratar o paciente j com uma mscara, j
com culos, quer dizer, aquilo vai agredir! Por qu? Eu tenho isso?
Tenho aquilo? Quer dizer, ento a gente procura ... entendeu? Fica
exposto, inclusive, at, n, naquela sala, apesar de ter ar
refrigerado...


O depoimento desta enfermeira no s ilustra o conflito entre as lgicas de preveno
de infeco e de prestao de cuidado/acolhimento ao paciente, diante do risco real de
contgio, como a angstia de indiscriminao com uma populao majoritariamente pobre,
feia, mal vestida e descala. Nesta perspectiva, cabe indagar at que ponto esto presentes
entre os determinantes da no utilizao desses equipamentos de proteo pelos
profissionais
36
, alm de preocupaes manifestas (e nem por isso menos verdadeiras) de
acolhimento e cuidado no atendimento ao paciente, ou da negao do risco real, tal como
identificada por Dejours (1994), algum tipo de formao reativa angstia de
indiscriminao com a qual no se quer reconhecer qualquer semelhana.
Uma auxiliar de enfermagem, da enfermaria de clnica mdica masculina, parece
resolver as angstias relacionadas repulsa ou averso provocada pelo contato com
pacientes mal-cheirosos ou com suas feridas, bem como os conflito entre as lgicas de
preveno de infeces e de cuidado, atravs de algum processo de identificao - talvez com
base em sua prpria situao de desamparo e fragilidade. interessante observar como seu
discurso passa imediatamente de uma queixa de problemas de sade e de falta de cuidado ou
demanda por cuidado na sua prpria famlia para a situao dos pacientes abandonados no
hospital pelas famlias e dos chamados pacientes de rua.

36
Durante toda a pesquisa, raras foram as vezes em que observei profissionais utilizando mscaras.
348
Conta que tem um irmo totalmente dependente dela, com problemas psiquitricos e
que no aceita se tratar. Alm disso, ele estava, havia trs meses, com uma fratura de brao de
difcil tratamento. Diz que, apesar dos problemas que lhe causa, no pode abandon-lo porque
seu irmo. Fala ento dos pacientes que s vezes so abandonados pela famlia nas
enfermarias e dos chamados pacientes de rua, mendigos.

Como eu vejo aqui, n, tem gente a largada a que fica a no hospital.
A gente cuida e ... s vezes esses ... essas pessoas de rua como a gente
fala, o pessoal diz: mendigo! ... pessoal de rua. s vezes ficam to
bem que a gente at se apega, n? (...) teve um a que ficou acho que
dois ou quase trs meses, foi para um asilo no planto passado,
quase chorando! Ainda saiu falando: Aquela ali meia doida, meia
bacana, mas tem o corao grande! Era eu, n? A eu fico toda boba,
n? (...) que eu deixo o paciente vontade. O paciente fica sabendo
logo se a gente t cuidando dele com amor ou no, n? No chegar
naquela metidez, com nojo do paciente, como eu vejo s vezes, sabe ...
, muito nojo. s vezes vo fazer um examezinho de eletro, mas j
esto cheias de nojo! Tem umas garotas aqui que chegam a, colegas,
que a gente se sente at mal! um nojo do paciente que elas tm
danado! A aquilo magoa a gente! ... E a gente dando banho ... a
gente se cuida, sim, mas no tem essa bobagem, de tanto nojo! A
gente se cuida. O mdico fala: Olha, o paciente t contaminado.
Voc tem que se cuidar. A gente tambm no vai relaxar total,n?
Mas, p! No pode nem botar a mo no paciente que fica com nojo!
Ento eu acho que no por a... (...) todo mundo vai para o mesmo
buraco ... na hora da dor, n? (...) mas eu adoro este hospital aqui.
Quero terminar os meus dias aqui.

Assim como esta auxiliar de enfermagem que procura deixar os pacientes vontade,
cuidando deles para que possam ser objeto de algum investimento positivo (para que fiquem
to bem que a gente at se apega), uma outra auxiliar de enfermagem, tambm da clnica
mdica masculina, declara, quando lhe peo que fale sobre seu trabalho:
dessa forma. Eu gosto de fazer o paciente se sentir gente, n? Eu acho que o mais
importante fazer a pessoa se levantar... se sentir gente, no se sentir intil, achar que
amanh t de p, amanh t andando (...)
Nesses dois depoimentos, podemos perceber que o risco do contgio, vivido por
alguns como angstia de indiscriminao, pode, para outros, servir de ponte para a
identificao, possibilidade de reconhecimento de sua prpria precariedade,
insuficincia e finitude base, como aponta Birman (2000), para a solidariedade,
conseqncia imediata do lao fraterno, como vimos no incio deste trabalho.
349
Apoiando-nos na bela concluso de Loureiro dos Santos (2001) abaixo transcrita,
podemos pensar que, cuidando de tais pacientes, ajudando-os a se sentir gente, a continuar
vivendo, fazendo calar, pelo menos por um momento, sua morte do ponto de vista real e
simblico - essas auxiliares de enfermagem fortalecem (ou recuperam) suas prprias iluses
narcsicas - que a vida, madrasta, lhes nega, especialmente para estas categorias de
trabalhadores menos favorecidas socialmente. Com isso, fazem calar, pelo menos por um
momento, sua prpria morte, iluso necessria a seu seguir vivendo.

Assim como alguns pais e mes tentam no repetir com os filhos os
erros que consideram terem sido cometidos por seus prprios
progenitores, algumas enfermeiras e enfermeiros se distinguem por
cuidarem de pacientes absolutamente desconhecidos como gostariam
que elas/eles fossem tratados/as.
Estimular o sujeito a continuar vivendo tendo a morte como
perspectiva prxima talvez signifique faz-la calar-se por um
momento. (Loureiro dos Santos, 2001:38)

Reconhecendo que tal trabalho no se faz sem sofrimento, a autora nos leva a refletir
sobre outra possibilidade de considerarmos o contgio, indicando uma contaminao da
vida pessoal, privada, desses trabalhadores, pelo mundo do trabalho.

Relacionado ao tema da solido das enfermeiras, o medo da loucura e
do adoecimento fsico perpassa a vida profissional dessas pessoas. A
possibilidade de contgio seria mais ampla do que as fronteiras que
as barreiras da biossegurana se prope a isolar?
Como conciliar a vida fora do hospital se os problemas dos pacientes
continuam mobilizando psiquicamente a enfermeira a auxiliar e a
tcnica em espaos fora do trabalho? (Loureiro dos Santos, 2001:
38-39)

e) A invisibilidade do trabalhador e do bom trabalho: o no reconhecimento

O trabalho na Porta de Entrada de um hospital de emergncia , como observou um
enfermeiro da triagem, um trabalho que ningum quer (embora alguns, como ele, adorem).
Refiro-me aqui, particularmente, ao trabalho realizado na porta de entrada stricto
sensu do hospital. Ali, como observou em entrevista uma tcnica do nvel central da
administrao a qual est vinculado o hospital, a equipe composta por prestadores de servio
porque o pessoal estatutrio no quer ficar levando porrada. Segundo esta tcnica, as
pessoas costumam brincar dizendo que o prestador s presta pra aquilo.
350
Assim, ocupar este lugar, especialmente no caso dos trabalhadores que atuam na
recepo e triagem, ocupar um lugar desvalorizado tcnica e socialmente, que parece ser
visto muitas vezes pela populao como mais um obstculo a ultrapassar (especialmente no
caso da triagem de enfermagem) para conseguir chegar ao atendimento mdico.
desvalorizao tcnica e social dos trabalhadores da Porta de Entrada se soma, como j
observado neste estudo, sua desvalorizao funcional, representada pela negao, por parte da
administrao pblica, de quaisquer direitos trabalhistas a este grupo de trabalhadores,
contratados precariamente como prestadores de servio.
Vrias so as queixas a respeito. Uma assistente social da Porta de Entrada, ainda no
incio da pesquisa queixava-se da forma como as assistentes sociais contratadas pelo Projeto
eram tratadas, comparativamente s estatutrias. Nos sentimos diminudas, sem direito
frias, a licena para tratamento de sade, com os salrios atrasados. No incio da pesquisa,
at a carga horria contratual entre as assistentes sociais estatutrias e contratadas era
diferente (o que foi, posteriormente, equiparado). Enquanto as primeiras tinham um contrato
de 24 horas semanais, as segundas tinham que cumprir 32 horas, pelo mesmo salrio. Quando
fala da desvalorizao profissional, esta assistente social queixa-se de j ter sido agredida
fisicamente, aludindo s vrias fontes de maus tratos a que os profissionais da Porta de
Entrada esto submetidos. Estou h trs anos no hospital. Neste tempo, tivemos ganhos,
muitas perdas ... a desvalorizao profissional, por exemplo ... Eu mesma j fui agredida no
rosto duas vezes [...] no vi providncia nenhuma ser tomada.
Do ponto de vista de sua valorizao social, o trabalho no interior do setor de
emergncia, por colocar seus profissionais muitas vezes na posio de salvadores de vidas,
talvez possa ser um pouco mais reconhecido que o trabalho na Porta de Entrada. Ainda assim,
trata-se de um trabalho em que a rotatividade dos profissionais muito elevada, assim como a
dificuldade de se contratar, de completar as equipes. Contribuem para isto no s as condies
de trabalho, aqui j discutidas, extremamente desgastantes como, no que se refere sua
situao funcional, o fato de que grande parte dos profissionais tambm no possui qualquer
vnculo trabalhista com o hospital. So, como seus colegas da Porta de Entrada, prestadores
de servio e, deste modo, s prestam pra isso.
No entanto, talvez mais do que a baixa remunerao ou a inexistncia de vnculo
empregatcio como sinais da pouca valorizao institucional e social de seu trabalho, o que os
profissionais mais parecem se ressentir da invisibilidade (institucional e social) do trabalho
351
e, especialmente, da invisibilidade do bom trabalho, do trabalho no s tecnicamente bem
feito mas, principalmente, feito com dedicao - para alguns, com amor.
Uma recepcionista volante, queixando-se da falta de vinculao funcional, de garantias
trabalhistas e do atraso de trs meses no pagamento dos contratados (eu no posso contar
com nada ... fazer uma faculdade, recebendo de trs em trs meses ...) demonstra claramente
seu ressentimento pelo no reconhecimento ou no valorizao institucional de sua
capacidade de adaptao funo e de dedicao ao trabalho. (Esclarece que nunca havia
trabalhado num hospital antes e fala de como sentia averso, antes do trabalho no hospital, ao
lidar com pessoas feridas, ao ver sangue). Sem salrio... sem retorno, isso mexe com a
nossa auto-estima! Eu fico muito doda ...porque eu nunca tinha pensado em trabalhar na
emergncia. Foi amor primeira vista.
A invisibilidade do trabalho ou a cegueira da instituio/administrao central para os
trabalhadores e seu trabalho se faz mais perceptvel sobre algumas categorias profissionais do
que outras, mas se estende, de todo modo, sobre todos. o que se observa em uma das
entrevistas aqui j destacadas, com um mdico envolvido com o ncleo recm criado, na
poca da entrevista, de sade do trabalhador. O trabalho deste ncleo se iniciou pela anlise
da situao dos os funcionrios do setor de manuteno. J ustifica a escolha por se tratar de um
grupo excludo dentro do hospital nunca so chamados para nenhum evento e
desvalorizados pelo prprio nvel central. So pedreiros, marceneiros, etc., mas contratados
como artfices, sem funo especfica, sem o reconhecimento de sua profisso, alm dos
salrios muito baixos que recebem. O mesmo ocorre com os funcionrios do servio de
patrimnio e o de documentao mdica (este ltimo particularmente importante para a Porta
de Entrada, atravs de seus funcionrios do Registro geral de pacientes). Tratam-se,
conforme este mdico, de setores que ningum sabe quem que tem, direito [refere-se ao
desconhecimento dobre o nmero de funcionrios], (...) as pessoas ficam enclausuradas e
voc no conhece ... porque a gente, a enfermagem, a gente t com a cara a toda a hora em
todo o hospital e eles no (...) So pessoas que so mais excludas, tm um nvel cultural mais
baixo, no so recicladas (...)
A cegueira da instituio para os trabalhadores assume muitas formas. Uma delas ,
por exemplo, a inexistncia de uma poltica de sade do trabalhador. Vale a pena recuperar o
depoimento contundente de um mdico a respeito:

352
Funcionrio entra no [nvel da administrao pblica ao qual pertence
o hospital], faz 1 exame admissional. Fica 35 anos ... nunca mais ... o
[nvel da administrao pblica ao qual pertence o hospital] no sabe
qual o nvel de sade dele (...) morre 35 anos depois e no querem
nem saber. A gente no consegue saber nem os nossos funcionrios
que esto na biometria porqu esto na biometria! Voc v de
tudo: voc v gente que est na biometria porque tem incapacidade,
voc v gente sem incapacidade, voc v gente que no tava na
biometria e no dia em que a gratificao foi liberada foi para a
biometria, voc v gente trabalhando sem condies, voc v gente
precisando ser readaptada. S que a gente circula por isso tudo e a
gente olha, aquele olha e no enxerga nada. A gente olha e no
enxerga exatamente nada!

Assim, ao no reconhecimento (cegueira) pela instituio do valor/utilidade do
trabalho, traduzido na poltica salarial e na precariedade dos mecanismos contratuais, soma-se
a cegueira para as necessidades de sade e as demandas de cuidado dos trabalhadores.
Segundo Dejours (2004), a possibilidade de transformao do sofrimento vivncia
primordial da relao homem/trabalho em prazer no trabalho passa essencialmente pelo
reconhecimento.
Se h prazer no trabalho [...] este prazer s pode advir do ganho obtido no trabalho
justamente no registro da construo da identidade e da realizao de si mesmo. [...] A
identidade s pode ser conferida pelo olhar do outro. (Dejours, 2004: 213)
Para a Psicodinmica do Trabalho, a identidade do sujeito se conquista em dois
registros: no amor, como construo da identidade no campo ertico; e no trabalho, dando
acesso construo da identidade no campo social.

Diferentemente da construo da identidade no campo ertico, a
construo da identidade no campo social implica no somente a
relao com o outro, mas tambm a referncia a um terceiro termo
o real. O reconhecimento da identidade do sujeito no campo social
no direto; diz respeito relao que o sujeito mantm com o real.
No se trata portanto de um julgamento direto do outro sobre o
sujeito, que talvez dependa do amor, mas de um julgamento da
relao do sujeito com o real, que, neste caso., se d no trabalho. [...]
O que o sujeito procura fazer reconhecido o seu fazer e no o seu
ser. (Dejours, 1999:21)

Assim, como observa o autor (Dejours, 2004), para que o trabalho transforme o
sofrimento, necessria a presena do reconhecimento como termo intermedirio, capital, na
353
relao entre sofrimento - trabalho prazer. (sofrimento trabalho reconhecimento
prazer).

Sem o reconhecimento do outro, a economia do sofrimento [...]
destituda de sentido, absurda. [...] O reconhecimento, to
freqentemente presente no discurso dos trabalhadores, no mero
adorno: um tempo necessrio do trabalho e de toda sua economia.
Sem o reconhecimento, no pode haver sentido, nem prazer, nem
reapropriao em relao alienao. Sem reconhecimento s h
sofrimento patognico e estratgias defensivas, sem reconhecimento,
haver inevitavelmente desmobilizao. (Dejours, 2004:214)

Segundo o autor, o reconhecimento no campo do trabalho exige uma formao da
ordem do coletivo coletivo, equipe ou comunidade de filiao, e compreendido em dois
sentidos: reconhecimento como gratido pelas contribuies proporcionadas pelos
trabalhadores no ajustamento da organizao do trabalho; reconhecimento como
conhecimento, constatao, revelao das contribuies dos trabalhadores organizao, sem
as quais a organizao do trabalho prescrito no chegaria a bom termo. O reconhecimento
significa, neste caso, o inverso da recusa ou do descrdito realidade [da contribuio dos
trabalhadores] (Dejours, 2004)
H dois tipos de julgamento envolvidos no processo de reconhecimento (Dejours,
2004). O primeiro, o julgamento da utilidade tcnica, social e econmica das contribuies
singulares e coletivas dos sujeitos no trabalho. Trata-se de um julgamento realizado,
principalmente, pelos superiores hierrquicos (podendo se traduzir por bnus, aumento de
salrio, promoo, etc) e tambm, conforme o autor, eventualmente, pelos subordinados ou
pelos clientes, quando o trabalho coloca o trabalhador em contato direto com o consumidor
final dos bens ou servios. O segundo tipo de julgamento o julgamento da beleza - , na
verdade, um julgamento duplo: por um lado, refere-se ao reconhecimento do esmero do
sujeito, em conformidade com as regras da arte. Este tipo de julgamento apresenta especial
importncia na busca de identidade do sujeito, definindo seu lugar, seu espao, dentro de um
coletivo ou uma comunidade. A segunda perspectiva consiste em atribuir aos sujeitos
qualidades que os distinguem uns dos outros (engenhosidade, originalidade, etc.). nvel
que ocorre a questo da identidade singular stricto sensu nas relaes intersubjetivas de
trabalho. (Dejours, 2004:271)
Segundo o autor, enquanto o julgamento da utilidade da esfera exclusiva da
eficincia, da esfera instrumental, o julgamento de beleza est relacionado com o fazer, com o
354
trabalho efetuado, que traz tona as regras da arte, do saber-fazer e da originalidade. O
julgamento de beleza considera, fora o respeito s normas, as regras e os valores da arte
(racionalidade prtica), a contribuio singular vinculada criatividade e originalidade
(racionalidade subjetiva). (Dejours, 2004:271) Somente os pares, segundo Dejours, isto ,
aqueles que conhecem a execuo da tarefa, esto aptos a exercer este tipo de julgamento. Tal
reconhecimento, portanto, tem importantes implicaes sobre as possibilidades de
cooperao.
Embora Dejours no problematize o trabalho em sade, acredito que, pela sua prpria
natureza relacional, intersubjetiva - essncia e condio de sua realizao - no s o primeiro
tipo de julgamento, o da utilidade, exercido legitimamente pela clientela ou, mais
amplamente, pela sociedade, como tambm o segundo tipo de julgamento, o de beleza, no
pela correo e esttica no sentido tcnico esta avaliao realmente exclusiva dos pares
mas por sua eficcia/efetividade e, principalmente, pelo esmero/dedicao dos sujeitos na
realizao do trabalho.
Os trabalhadores dos hospitais de emergncia sofrem, cronicamente, como
quaisquer outros funcionrios pblicos, com o descrdito da sociedade com relao
qualidade de seu trabalho, dedicao e, at mesmo, sua honestidade. Tal avaliao o
resultado de uma srie de desacumulaes historicamente produzidas na relao entre Estado
e sociedade, no exerccio do poder pblico e no modo de funcionamento da mquina estatal.
No entanto, entre todos os servios pblicos, os de sade talvez sejam os que concentrem as
maiores crticas da sociedade e, dentre estes, os servios de emergncia, encabeam a lista de
descontentamentos. Eternamente em crise e deficitrios, vivem momentos de agudizao sem
par dos problemas, chegando literalmente ao colapso, como a crise que ocorre atualmente nos
hospitais de emergncia do Rio de J aneiro.
Espremida entre a histria de descaso do poder pblico para com a sade da
populao e o cinismo existente entre parte do funcionalismo que exerce sem culpa a omisso
e a irresponsabilidade dos que vem o servio pblico como cabide de empregos, locus do
fisiologismo e da locupletao com o dinheiro pblico, a demanda por reconhecimento dos
trabalhadores de sade que se julgam realizando o bom trabalho (e realmente se esforam
para tanto), no encontra qualquer perspectiva de atendimento, condenando-os talvez a uma
maior desmobilizao e alienao com relao a seu trabalho e suas verdadeiras fontes de
sofrimento.
355
Os depoimentos que se seguem foram coletados no incio da pesquisa, portanto antes
da ecloso da atual crise, sem precedentes, nos hospitais de emergncia e da rede de sade
em geral do Rio de J aneiro, mas j permitiam antever a dimenso do problema do no
reconhecimento entre os trabalhadores do hospital estudado.
Muito presente em suas falas est a preocupao com a imagem negativa dos hospitais
pblicos. Esforam-se ento por destacar as qualidades dos hospitais pblicos comparando-os
aos hospitais privados, considerados modelo de bom atendimento e qualidade no imaginrio
social. o que pode se observar na fala desta auxiliar de enfermagem:

E eu gosto do trabalho que se v aqui (...) boa vontade para com os
pacientes, os pacientes so sempre bem tratados ... O pessoal s
vezes fala: Ah, hospital pblico! Morreu porque tava no hospital
pblico! No bem assim. Quem t de fora sempre tem a mania de
falar isso, n? (...) T certo que no hospital particular! Voc de
repente vai achar alguma coisa de diferente, tambm eles tm que
diferenar em alguma coisa, n, mas de repente voc v e no tem
nada de diferente mesmo! Eu gosto. Eu trabalho em outro hospital
pblico e trabalho em hospital particular e acho que a diferena
mnima. (...)


Conta que quando sofreu um grave acidente foi atendida inicialmente em um hospital
particular e depois transferida para um hospital pblico, porque necessitava de um CTI.

E voc v. Porque voc como funcionria uma coisa e como
paciente voc outra, n? Ento voc v a forma das pessoas te
tratarem e as pessoas sempre te tratam da melhor forma possvel.
T certo que toda regra tem exceo. (...) Mas olhando direito,
olhando profundamente, voc vai ver que hospital pblico no esse
bicho de sete cabeas que todo mundo rotula, essa porcaria que ...
usar a palavra porcaria que o pessoal normalmente diz que , n?

O sentimento de no reconhecimento quanto ao trabalho na emergncia tambm est
ligado, para alguns, impossibilidade de exercerem todo seu potencial tcnico, sua
especializao, diante de uma emergncia superlotada de casos de menor complexidade, pela
precariedade da rede bsica. Sou um cirurgio de trauma e a toda hora chega uma ferida
infectada. Este cirurgio da emergncia, queixando-se das feridas dos pacientes diabticos
que obrigado a atender, ressente-se da invisibilidade de suas qualidades como cirurgio e,
portanto, da impossibilidade de ter reconhecida a utilidade de seu trabalho.
356
Um mdico, clnico geral da enfermaria masculina, fala do quanto se sente gratificado
quando recebe elogios e agradecimentos dos pacientes atendidos e, ao mesmo tempo
demonstra seu sofrimento pela falta de reconhecimento da sociedade para com os hospitais
pblicos e, particularmente, pela dificuldade de acabar com a imagem negativa acumulada ao
longo da histria do hospital estudado. como se esta imagem do hospital fizesse uma
sombra sobre sua prpria imagem pessoal como mdico, desqualificando-o.
Sobre o reconhecimento dos pacientes observa:

Ento um negcio que satisfaz bastante, tanto na parte prtica da
coisa quanto na parte emocional ... [...] porque a fama que ns
adquirimos nesses anos todos essa e eu acho que isso no se
conseguiu desfazer ainda. que ... vai ser mal tratado, vai ser mal
atendido, aquilo um aougue, vai matar! ou que vai morrer
l, No! No me leva pra l, no, seno eu vou morrer l!. Ento
muita coisa a gente escuta ... s vezes a pessoa chega pra gente e
fala assim: Puxa, doutor - a voc fica at ... - eu gostei muito
daqui! Puxa! Eu no imaginava que fosse assim! Mas por qu?
Porque a fama l fora s dos insucessos, n? [...] a gente no tem
um marketing bom ... [...] lgico, em muitos casos, as doenas so
muito graves, as pessoas deixam pra se tratar quando a coisa est
muito adiantada, ento tem muita gente que voc no consegue
mesmo resolver, o sujeito j est num estgio terminal [...] essas, a
famlia t l fora, quer arrumar um culpado, s vezes no deu muita
ateno, quer arrumar um culpado pe a culpa no hospital, quando
ela pode pe a culpa no mdico, no enfermeiro [...] e quem faz
emergncia tem muitas pessoas graves pra ver ao mesmo tempo,
ento uma ou outra acaba ... voc acaba deixando passar alguma
coisa. As pessoas se pegam naquilo ali ... os outros que saem bem,
agradecem muito: Puxa, muito obrigado! Nunca imaginei! Achei
timo o atendimento!, O doutor legal! O doutor legal! A
enfermeira legal! Eles falam pra gente aqui. Quando vai embora,
l fora: ? Voc teve internado? tive ... mas no diz nem que foi
no Joo Silva, porque o pessoal fala assim: Joo Silva?! (risos), mas
no o Joo Silva, hospital pblico de um modo geral [...] A gente
procura dar uma ateno melhor, porque voc j sabe: a pessoa que
est procurando o hospital aqui porque no tem mais pra onde
recorrer [...]

Observa ainda: A pior coisa que tem a pessoa no ter para onde ir e ser
maltratado pelo profissional. Por outro lado, aponta tambm a agressividade da populao,
dando o exemplo da emergncia, onde j presenciou algumas cenas. Queixa-se de que s se
v quando o profissional agride, mas no se reconhece a dedicao, o empenho dos
profissionais:
357
s vezes a pessoa chega aqui com agressividade, porque eu j vi,
teve um perodo que passamos pela emergncia e eu vi muita gente
agredindo at o rapaz que est l na porta: Vira direita aqui, pega
... No! Tal e tal! Meu amigo, eu estou lhe indicando!. At
porque, pxa, a vida castiga, maltrata um pouco e a a pessoa chega
aqui e acaba descontando (...) e a s vezes o profissional tambm t
irritado com alguma coisa e acaba descontando ... Agora, mais uma
vez o que eu digo: Isso sai l fora! Ento se a pessoa aqui der um
grito com um usurio, num instantinho tem algum que vai pro jornal:
Olha, foi agredido l no hospital! Agora, aqueles cinqenta que:
olha, vamos dar uma ajuda aqui ... O cara s vezes no tem nem
obrigao, ajuda a empurrar, carrega no colo, isso a no sai em
lugar nenhum!

(Pergunto: Voc acha que o bom trabalho s vezes no reconhecido?)
Daqui quase nunca reconhecido. A gente s vezes reconhecido pela [rgo do
nvel central da administrao], porque a [...] est vendo a estatstica ... Refere-se
diminuio da taxa de mortalidade hospitalar, aumento da produo, etc. Mas isso coisa
interna. Externamente a gente no ... Queixa-se de que as pessoas no acreditam quando
conta que vai trabalhar quatro dias na semana no hospital, alm do rodzio de fim de semana.
Acha que, assim como ele, muitos funcionrios tm compromisso com o trabalho. [...]
muita gente se sente ofendida, tambm quando s vezes a pessoa: Isso aqui um aougue!
Calma, calma, tambm no assim!
Uma auxiliar de enfermagem, queixando-se da agressividade da populao para com
os profissionais, culpa a imprensa pela imagem negativa construda sobre os hospitais
pblicos e seus profissionais.
A prpria mdia culpada disso. [...] Porque elas fazem essa
agresso toda no servio pblico: Ah, porque t esperando! S que
eles esquecem que a gente paga uma AMIL, uma Bradesco Sade e
voc chega l e voc tem que ficar esperando! Eles no falam isso!
Ento o pessoal da comunidade acha uma injustia com o
atendimento enorme como tem aqui eles ficarem meia hora
esperando o mdico! ... A colega mesmo na semana passada foi a
uma clnica, que ela paga, n, pela Amil, e ficou! Ela disse que foi de
manh e s conseguiu ser atendida de tarde. Foi em casa e voltou,
ela disse que estava observando: todo mundo sentado, quietinho,
vendo televiso, ningum reclamando nada. E t pagando! Quer dizer
aqui, que paga imposto, mas l tambm ela paga, um plano
carssimo. Aqui eles tem tudo de graa, remdio, todo o
tratamento, encaminhamento pelo SUS pra fazer tomografia e tudo
e eles acham que no tem que esperar. Tem que chegar e ser atendido
imediatamente. L em baixo, voc passou, voc deve ter assistido
cenas l embaixo. Se no atendido na hora: Ah, eu vou pro
358
jornal! Pra mim a mdia t cooperando com tudo isso. Sem saber
como, ela t botando o pessoal todo revoltado com o tratamento aqui
... [...] Eu acho que muita culpa a mdia [...] esse negcio de
reportagem nos hospitais: tem paciente esperando ... H quanto
tempo a senhora est esperando? Olha, tem paciente jogado em cima
da cama! H quanto tempo aquele paciente deve estar passando mal
em casa e a quando no tem mais jeito a ele chega no hospital e a
querem um milagre ... que a pessoa tem que ser atendida na frente!
tem que ficar melhor, tem que sair rpido .... [...] E a os culpados
somos ns que ns no queremos atender! Os mdicos quase
apanham l embaixo, porque esto l dentro e tem mais gente pra
atender! O que t l fora no sabe, acha que o mdico t l dentro
parado, brincando e no t atendendo. ... fogo! [Observo: um
trabalho muito desgastante.] muito desgastante e irreconhecido
(sic). Porque muito difcil ter quem reconhea. Eles acham que
agente t ali, tudo bem que a nossa obrigao, mas acham que tem
que ser tudo a tempo e a hora e do jeito que eles querem [...] Tem que
realmente gostar, porque se no gostar mesmo no fica no. Eu fico
porque eu gosto e at hoje, j estou me aposentando no tive nada
assim de problemas ... que tenham me feito mal ... tranqilo.

Impossibilitada de ter um olhar mais abrangente sobre os determinantes da crise do
setor sade e de seu sofrimento singular, reduz a primeira a um resultado do trabalho da
imprensa e o segundo intolerncia da populao. Sem sadas mais efetivas para seu
sofrimento com a falta de reconhecimento do valor de seu trabalho, agarra-se, como muitos
outros parecem tambm fazer, a um gostar abnegado, fruto atribudo a uma vocao -
uma certa idealizao do trabalho como algo nobre, elevado que os permite, especialmente
no caso da enfermagem, suportar os baixos salrios, os tapas na cara, superar o nojo de
lidar com tantos corpos des-subjetivados e acordar todos os dias para ir trabalhar.


f) Diante da Morte

Fazer calar a morte
37
, pelo menos por um momento. Talvez seja este o trabalho
principal do profissional de sade e essa a essncia do cuidado. Trabalho da Vida. Trabalho
para a Vida, tendo a Morte como presena constante e primeira, como nos ensina a
Psicanlise sobre a condio originria do ser (Birman, 1999), exigindo a presena e o
trabalho do outro para que encontre outros destinos que no a descarga imediata e absoluta de

37
Utilizando uma expresso de Loureiro dos Santos (2001).
359
energias e o seu conseqente aniquilamento. Trabalho do outro, necessrio, para ligar a
pulso, transform-la num verdadeiro circuito pulsional (Birman, 1997;1999), dotado de
sentidos, de representaes... de Vida.
A Morte que atravessa todos os espaos e tempos do hospital em muito ultrapassa, como
foi visto at aqui, a morte fsica e singular dos pacientes na Emergncia ou nas Enfermarias (o
que no diminui a dramaticidade destas). a morte simblica dos usurios reduzidos ao vazio
de sua carncia, a seus corpos des-subjetivados; sua invisibilidade nas salas e corredores
da Emergncia, e tambm a invisibilidade de seu sofrimento nas filas; a morte do hospital
das carncias crnicas e incertezas cclicas, do hospital da impotncia e do descuido, e
tambm a morte de seus trabalhadores, pressionados para trabalhar mal e ao mesmo tempo
invisveis em seus esforos para um bom trabalho e em suas demandas por cuidado.
Assim, penso que a morte, como fonte de sofrimento no trabalho em sade, adquire outros
sentidos se no mais complexos, pelo menos mais diversos e mais extensos que aqueles
despertados diante da morte de um paciente, quando este trabalho se realiza num hospital
pblico, especialmente num hospital de emergncia.
Por outro lado, me parece tambm que a morte singular de cada paciente, nas
dependncias da Emergncia ou nas enfermarias, atualiza ou condensa, como uma
metonmia, todas as manifestaes da Morte aqui apontadas.
Em seu estudo, embora reconhecendo que a morte faz parte do mundo do cuidado do
Servio de Emergncia, Rosa (2001) identifica entre as enfermeiras algumas situaes de
maior sofrimento diante da morte, como a de pacientes crnicos, que sistematicamente
procuram o servio e com os quais a enfermagem estabelece um vnculo. Tratam-se, como j
observamos no hospital J oo Silva, de pacientes que j so conhecidos pelo nome por
parte das equipes do SPA e da Emergncia.
De fato, o convvio com o paciente, conhec-lo pelo nome, saber um pouco de sua
histria, torna sua morte freqentemente muito dolorosa para o profissional. Uma enfermeira
que entrevistei da Enfermaria de Clnica Mdica, conta que quando comeou a trabalhar no
hospital preferia ter ido para a Emergncia, alegando, por um lado, a expectativa de que na
Emergncia aprenderia mais, adquiriria maior destreza, e tambm porque imaginava que o
trabalho na emergncia seria menos desgastante emocionalmente, talvez pelo contato mais
pontual com os pacientes.

360
Porque clnica mdica te suga! No s profissionalmente, mas
emocionalmente, entendeu? J tive muitos plantes de ... de ir para o
banheiro para que as lgrimas descessem sem que ningum visse, pra
voc no mostrar fraqueza, entendeu? Mas j teve muitos plantes
que isso aconteceu ... paciente ali do convvio, que voc trabalha
com ele, voc pega amizade, voc sabe em que que ele trabalha l
fora, ... sabe, voc convive com ele! E de repente voc chega aqui ou
at no teu planto ele comea a descompensar e vai a bito. Um
paciente j morreu no meu brao, gritando que no queria morrer!
Isso te desgasta muito emocionalmente! um desgaste emocional
grande. No prprio planto passado na sexta-feira, tinha um paciente,
no 88, estava conversando comigo, ele sabia que ia morrer! uma
pessoa crist, assim, j aceitando a morte, e eu sabia que ele estava j
se despedindo. Quando eu tava indo embora do planto, conversei
com ele: Seu (nome do paciente), o senhor t melhor? Ele j
nauseando, vomitando, vomitando ... Mas sabe aquela despedida? Eu
tinha cem por cento de certeza de que eu no encontraria o paciente
hoje. Tanto que ele foi a bito no sbado a uma hora da tarde. Mas
ele j estava assim aceitando a situao: Olha irm chamava todo
mundo de irm olha irm, eu vou morrer, eu sinto que j o meu
momento, eu .... no estou bem, eu sinto que a morte est prxima ...
Ele com C.A. de fgado (...) mas ele j meio que se despedindo, j
havia conversado com a esposa ... mas isso desgasta a gente! Porque
quer queira, quer no, a gente no consegue conviver bem com a
morte, com a perda, n? Ento isso um desgaste e at por conta
disso eu queria me afastar um pouco da clnica mdica. Talvez
emergncia, aquilo atua ali e voc no fica to ligado ao paciente,
mas clnica mdica no.

A morte de jovens e crianas tambm desencadeia sentimentos penosos entre as
enfermeiras. So situaes que suscitam, talvez mais que em outros tipos de morte,
impotncia e sentimento de fracasso, na medida em que [...] a expectativa ao atender um
paciente jovem resgatar a sua condio saudvel de vida e no a morte. (Rosa, 2001:
117). Este tipo de morte , sobretudo, de maior dificuldade de elaborao, de compreenso,
porque uma morte, na linguagem de uma das enfermeiras entrevistadas por Rosa, [...] que
chega rpido, que a gente no consegue entender. (Rosa, 2001:117).
interessante considerar que este tipo de morte, a morte que chega rpido, povoa, com
muita freqncia, os servios de emergncia, fazendo um contraponto morte do convvio,
mais presente nas enfermarias. Cada uma, a seu turno, suscitando sentimentos, embora
diversos, talvez igualmente dolorosos entre a equipe de sade.
Loureiro dos Santos (2001) tambm identifica, em sua pesquisa, que a enfermagem, assim
como o senso comum, realiza uma diferenciao das mortes e dos sentimentos que suscitam
361
segundo se trate da morte de uma criana ou de um adulto; se uma morte sbita ou
anunciada e qual o tipo de sofrimento que a antecedeu. Buscando algumas hipteses sobre os
sentimentos entre as tcnicas e auxiliares de enfermagem relacionados fase da vida em que
se d uma morte, a autora remete aos processos identificatrios, sugerindo que a morte dos
idosos nos remete morte de nossos prprios pais, enquanto na morte de crianas haveria
[...] um corte abrupto de nosso prprio futuro, sem a chance de realizar desejos e
aspiraes. (Loureiro dos Santos, 2001:40)
No entanto, a autora reconhece que nem sempre a identificao positiva dos
profissionais com os pacientes tem lugar, podendo ocorrer [...] complexos mecanismos
psicolgicos de defesa que podem ceder espao ao que comumente chamamos o mal. Estes
fenmenos podem ocorrer com qualquer membro da equipe, inclusive o mdico.. (Loureiro
dos Santos, 2001:40, grifo da autora). Aqui, acredito que no s (ou no necessariamente)
mecanismos defensivos possam estar em jogo na produo ou banalizao do mal na
assistncia populao, mas, como j vimos, aspectos negativos igualmente presentes nos
processos identificatrios, remetendo ambivalncia com relao aos primeiros objetos de
investimento.
Neste sentido, especialmente tocante o depoimento de uma das enfermeiras por mim
entrevistadas, ainda na fase do estudo exploratrio. Trabalhava na Porta de Entrada e tambm
como supervisora da enfermagem nas enfermarias. Em um trecho de sua entrevista queixa-se
dos mdicos, destacando o problema dos que no gostam de trabalhar, que faltam, que no
tm compromisso com o servio ou com o paciente. Diz-se preocupada sobretudo com a
situao dos pacientes velhinhos, que geralmente so desprezados. Conta ento das vrias
vezes em que

[...] o paciente est morrendo l em cima [nas Enfermarias] ,
especialmente velho ... as enfermeiras ou auxiliares ligam para a
emergncia, [pois a enfermaria no tem mdico plantonista], e o
mdico responde: Vai fazendo o corpo ... diz a hora que morreu, que
eu subo daqui a pouco. Enfermeira : Mas, doutor, ainda no
morreu!. Conta ento que geralmente do uma resposta irritada ou
indiferente, dizendo que o paciente vai morrer mesmo!. Observa
que o tratamento com crianas melhor, [...] as pessoas tm mais
carinho.

O depoimento desta enfermeira se contrape ao de uma recepcionista-volante,
anteriormente j destacado, evidenciando no s a ambivalncia presente nos processos
identificatrios, mas a importncia dos processos intersubjetivos postos em movimento na
362
singularidade de cada encontro profissional-paciente e suas possveis conseqncias sobre as
possibilidades de solidariedade e cuidado dos profissionais diante da morte - no caso em
questo, a de pessoas idosas:
Esta recepcionista avalia muito positivamente a equipe do hospital em termos de
compromisso com o trabalho e ateno para com os pacientes, fazendo, segundo ela, com que
a populao busque o Hospital J oo Silva pela forma como atendida, pela abordagem
dos profissionais de sade, sua disponibilidade para ouvir o paciente. ... o carinho deles, ...
quantas vezes na G.E. [Grande Emergncia] o mdico chega, passa a mo no cabelo da vov
... Como vai, vov? ... Voc sabe que ela est parando, est indo embora ... Eu s fico vendo
... eu sou macaca de auditrio deles! ... ele pega no paciente, pe a mo ... Quantas pessoas
vm dizer obrigado, por um momento ... um segundo ...
De todo modo, preciso reconhecer o quanto o espao da emergncia - espao da
superlotao, das macas nos corredores, dos gritos e gemidos, dos fluxos desordenados de
pessoas, da falta de privacidade e de conforto mnimo para os pacientes pode tornar a
morte (ou o sofrimento que a antecede) ainda mais dolorosa, no s para pacientes e seus
familiares, mas tambm para os profissionais de sade. Neste espao, a morte freqentemente
um alvio. Nas palavras de uma enfermeira entrevistada por Rosa (2001), queixando-se das
condies desumanas em que os pacientes ficam, s vezes dias, sobre uma maca na
emergncia, [...] muitas vezes ficam sujos (...) eu acho que a morte alivia a gente, alivia de
ter uma emergncia te tratando mal. Ento eu acho que a morte, nestas situaes, um alvio
tanto para os pacientes quanto para ns. (Enfermeira 9). (Rosa, 2001:120). Como
observa a autora, nesse contexto, a morte elimina a sensao de fazer mal ao paciente, de
no assegurar a dignidade e o respeito que eles merecem. (Rosa, 2001:120)
Loureiro dos Santos (2001) identifica ainda algumas outras dificuldades vividas pela
enfermagem, no hospital estudado no Brasil, com relao morte de pacientes, algumas mais
especficas de enfermarias de longa permanncia, como o caso das enfermarias de doenas
infecto-parasitrias (DIP) que estudou. Entre as dificuldades que podemos considerar comuns
s vividas pelas equipes que trabalham num servio de emergncia, podemos destacar: falar
com o familiar do paciente internado a respeito da probabilidade de morte/tirar dvidas e
confortar a dor psicolgica; ter que assistir morte do paciente, avisar o mdico do fato,
esper-lo constatar, avisar famlia e preparar o corpo; lidar com o familiar que no aceita a
perspectiva da morte do paciente; e a contaminao do tempo fora do trabalho quando
ocorre um bito (Ser que eu fiz tudo que eu podia?) (Loureiro dos Santos, 2001: 155)
363
Este ltimo ponto tambm foi identificado pela autora no servio estudado na Frana, j
no mais como uma dvida, mas como um sofrimento [...] localizado no reconhecimento
que o tratamento e os cuidados dispensados no foram suficientes para impedir a morte [...]
(Loureiro dos Santos, 2001:198) Podemos pensar que num servio de emergncia em um
hospital pblico no Brasil, tal sofrimento possa remeter no constatao de uma morte
inevitvel, mesmo diante dos melhores tratamentos como parece ser o caso da morte de
pacientes terminais ou fora de possibilidades teraputicas considerada pela autora mas
constatao, muito mais dolorosa, de que a insuficincia de recursos e a precariedade das
condies de atendimento permitiram (ou co-produziram) a morte, passvel de ser evitada
sob outras condies.
Neste contexto to adverso (muitas vezes perverso) de um servio de emergncia e por
isso to propcio a sentimentos de impotncia, fracasso e culpa pelas mortes (muitas vezes
evitveis) de pacientes dar a notcia do bito aos familiares, se j normalmente uma tarefa
difcil em quaisquer circunstncias pode se tornar um trabalho extremamente penoso e do
qual muitos fogem.
No estudo de Loureiro dos Santos (2001), em suas observaes no servio de DIP no
Brasil, a responsabilidade sobre a comunicao do bito aos familiares no est claramente
definida entre a equipe multiprofissional. No entanto as enfermeiras ressentem-se de ficar
com esta parte chata.
No hospital J oo Silva, pelo que pude observar, parece haver um certo jogo de empurra
entre os profissionais quanto responsabilidade por este tipo de notcia. Os mdicos, segundo
ouvi de uma recepcionista e tambm de uma assistente social, no gostam da dar este tipo
de notcia, especialmente quando o bito no ocorreu em seu planto. Segundo a recepcionista
com quem conversei, quando os mdicos no do a notcia, os familiares so encaminhados
para o setor de registro geral/documentao, recebendo a notcia dos funcionrios
administrativos que ali trabalham, encarregados de preparar a documentao relativa ao bito
(e que no tm, obviamente, nenhum preparo para a delicada tarefa de comunicar o bito aos
familiares). As assistentes sociais, tambm segundo esta informante, raramente assumem a
responsabilidade por esta comunicao.
A conversa com a recepcionista-volante ocorreu num dia em que havia falecido um
paciente na emergncia. Logo que cheguei, no incio da manh, vi o maqueiro empurrando
seu corpo em direo ao necrotrio. Mais tarde, no corredor da Emergncia, notei dois
profissionais um mdico, mais velho, e outro mais novo que no pude identificar se era
364
mdico ou enfermeiro conversando com dois rapazes em frente ao posto de enfermagem,
prximo sala da G.E. Pude perceber que eram conhecidos do paciente que morrera e que
estavam recebendo a notcia do bito pelos dois profissionais. Ficaram conversando algum
tempo. Os rapazes diziam que no sabiam como dar a notcia para a famlia. Depois que
saram o profissional mais novo comentou com o outro o quanto era difcil aquela situao e
logo se referiu morte da prpria av, ocorrida havia um ano tambm ali no hospital.
Tambm tendo percebido a conversa entre os profissionais, a recepcionista se aproximou
de mim, encostou-se na parede do corredor e disse: Dar a notcia de bito uma das coisas
mais difceis de fazer. um soco no estmago. Difcil para quem recebe e para quem d a
notcia. Mais tarde, no balco da recepo da emergncia, no saguo de espera, a outra
recepcionista de planto, percebendo o movimento e a comoo da famlia do paciente
falecido, veio comentar comigo seu desconforto com a situao. S no gosto quando tenho
que dar esta notcia. Perguntei-lhe se esta era uma atribuio das recepcionistas. Disse-me
que no, mas que ficava sem jeito perante o familiar que vem saber notcias de um
paciente que tenha falecido. Disse-me que seu rosto transparece a notcia e que quando a
gente manda eles para o Registro eles j sabem ...
Os depoimentos e cenas acima indicam que os processos identificatrios so
especialmente mobilizados entre os profissionais do hospital estudado diante da situao de
morte de um paciente. Igualmente chama a ateno o despreparo da equipe para a tarefa de
comunicar o bito.
Loureiro dos Santos, diante de uma intensificao das situaes de morte observadas no
servio que estudou na Frana, levanta a hiptese de elaborao de estratgias coletivas de
defesa por parte da enfermagem que as auxiliariam a lidar com tais sofrimentos, o mesmo
podendo estar ocorrendo, segundo a autora, no Brasil, em servios como os de emergncia,
que recebem as mais diversas situaes produzidas pela violncia urbana, e dariam origem
construo de uma frieza profissional que remeteria a estas estratgias defensivas, [...] sem
as quais talvez torne-se impossvel dar continuidade ao trabalho de amparar e acompanhar
pessoas em fim de vida. (Loureiro dos Santos, 2001:213). Alm disso, pelo menos no caso
das auxiliares e tcnicas de enfermagem, [...] o fato de lidarem com perdas de vidas
humanas no em si um elemento gerador de sofrimento, mas a forma como elaboram estas
perdas ao longo de uma trajetria profissional. (Loureiro dos Santos, 2001:214)
Pelo que observei no Hospital J oo Silva, talvez mais do que a frieza profissional como
estratgia que possibilitaria a continuidade do cuidado diante de uma situao dramtica
365
como a morte, me parece que o que predomina, justamente como defesa ao sofrimento
produzido pelos processos identificatrios, so estratgias de fuga e de diluio/indefinio
das responsabilidades, especialmente na tarefa de comunicao com a famlia. Nesta
perspectiva, o lidar com perdas de vidas humanas , sim, por si s, um fator de sofrimento,
agravado, todavia, pela percepo nem sempre consciente de que o hospital, por suas
precariedades, possa ser o co-produtor do bito, bem como pela inexistncia, no hospital, de
mecanismos ou processos que possibilitem a discusso e elaborao dessas situaes. Alm
dessas reaes diante da morte, no se pode esquecer de mencionar outros processos
defensivos mais mortferos, como a aqui j discutida reduo do outro ao no humano
corpo sem subjetividade, que a enfermagem j pode, como vimos, segundo ordem mdica, ir
fazendo, arrumando o pacote, mesmo antes de morrer.


g) As demandas por cuidado e as sadas para o sofrimento

Sempre h sofrimento. A nica possibilidade, para ns, transformar esse
sofrimento: no podemos elimin-lo. (Dejours, 1999b:16)
Os trabalhadores do hospital manifestam de diferentes formas seu sofrimento gerado
(ou agravado) pelo trabalho na Porta de Entrada e no servio de Emergncia. Alguns parecem
ter conscincia deste sofrimento ou, pelo menos, se referem a alguns problemas de sade ou
ao estresse, atribuindo-os s condies de trabalho e aos problemas que ali enfrentam.
Outros manifestam seu sofrimento atravs de uma demanda, explcita ou implcita, por
cuidado e por escuta.
Uma recepcionista da emergncia (e que se mostrou na entrevista e nas observaes
participantes extremamente envolvida com os problemas do hospital e dos pacientes),
queixando-se de no poder fazer seu trabalho com a qualidade que gostaria, fala de seu
esforo para no se deixar envolver demais com os problemas do servio, para no adoecer:
Eu no estou satisfeita com o trabalho que fao ainda ... No d pra extrapolar ... eu j
extrapolei e fiz 17 de presso e a eu me controlo porque preciso estar bem para fazer o meu
trabalho. interessante observar que quase um ano depois, quando me reencontrei com ela
e lhe perguntei se estava lembrada de mim e como estava passando, disse-me
provavelmente numa aluso s queixas que manifestou em sua entrevista - que estava
melhor e que estava tomando florais de Bach para falar menos e ficar menos ansiosa.
366
A enfermagem tambm apresenta, com freqncia, suas queixas e/ou sintomas. Uma
das enfermeiras, supervisora da enfermagem do SPA e que havia ajudado, segundo a gerente
do Projeto Porta de Entrada, a montar a rotina da enfermagem na Porta, no podia, num
momento em que a gerente estava muito sobrecarregada, ajud-la , justamente porque estava
de licena mdica. cardiopata e, segundo me disse a gerente, [...] se afastou uns tempos
com a presso muito alta. Depois, foi s voltar ao servio, pra voltar a passar mal e ter picos
hipertensivos.
Em uma das vezes que cheguei para observar a triagem da enfermagem, no SPA, uma
das enfermeiras estava passando mal. Tinha uma expresso de dor em seu rosto e havia
acabado de ser medicada, em virtude de um pico hipertensivo. A gerente da Porta de Entrada,
que me acompanhava no momento, brincou com ela, chamando a ateno para a ironia
daquela situao. Aquele no era seu planto. Estava ali substituindo uma colega que estava
doente. Perguntou-lhe se queria ir embora e a enfermeira disse que no. A gerente virou-se
ento para a outra enfermeira que dividia com a primeira a sala da triagem e, ainda em tom de
brincadeira, lhe disse que ela atraa essas coisas, fazendo aluso a um de seus plantes
anteriores, quando outra colega tambm havia passado mal. Esta cena reflete a importncia
desses eventos de problemas de sade no cotidiano da enfermagem.
Alguns meses depois, participando de uma entrevista em grupo, a mesma enfermeira,
queixando-se da presso da demanda, do volume excessivo, quase sem limite, de pacientes
que atendem diariamente, observou: E a, em um ano que estou aqui, me apareceu uma
doena ocupacional, que a hipertenso! Eu no era hipertensa! Isso tudo em relao ao
estresse, sobrecarga de trabalho, a demanda muito grande!
Alguns trabalhadores demandam explicitamente um apoio psicolgico como
condio para lidar com a presso do trabalho, com as dificuldades de cooperao entre a
equipe, com a impotncia diante dos casos que no podem resolver e com o sofrimento da
decorrente. Uma assistente social daPorta de Entrada, aps se queixar de ser recriminadapela
equipe por estar extrapolando, tomando atitudes no pertinentes sua funo, na
tentativa de resolver de qualquer maneira os problemas dos pacientes e familiares - No
agento mais ouvir esta palavra: no pertinente. diz que sente falta de um psiclogo na
equipe, [...] no s para dar suporte aos pacientes e familiares, mas tambm para os
profissionais. Eu sinto muita falta do psiclogo. A recepcionista, anteriormente citada,
tambm fala espontaneamente da necessidade de algum apoio neste sentido: J conversamos
367
muito e achamos que s vezes precisamos de um suporte psicolgico ... porque ficamos meio
bombardeados pelas emoes ...
Uma outra assistente social da Porta de Entrada, queixando-se da instabilidade do
Projeto - tanto pela precariedade dos contratos e atrasos constantes dos pagamentos, como
pela incerteza quanto continuidade das rotinas - observa: J brinquei com (cita o nome de
um psiquiatra da Emergncia) que os profissionais precisam de um suporte [...] a cabea pira
... muito difcil para o profissional no saber o que fazer: chegamos hoje uma coisa,
amanh outra [...] O Projeto muito instvel [...] existe sempre a ameaa de voc perder
o emprego.
Em outro trecho de sua entrevista, aps queixar-se da sobrecarga de trabalho e das
dificuldades de colaborao de outros profissionais da equipe, observa: A gente est muito
exposto fsica e psicologicamente [...] Refere-se tambm a agresses da populao. s
vezes a gente se pe algumas armaduras para se proteger e no consegue se dar para o outro
[...] Teve um dia que eu perdi a voz. Um planto horroroso ... tive que ir embora para casa.
Observa que h [...] vrios colegas com doena do estresse, que somatizam .. Enfatiza a
necessidade dealgum tipo de apoio psicolgico para a equipe. Diz que est pensando em
pedir apoio para uma psicloga que integra o Programa de Sade do Trabalhador. As
pessoas se defendem muito ... no gostam de falar muito, de se abrir no trabalho ... pem
uma armadura ... a fica mais difcil o trabalho com os colegas. e ento fala da importncia
de meu trabalho (da pesquisa), da necessidade de dar-lhes um retorno. gostoso a gente
poder ter este retorno .... Assim, no s a demanda por cuidado, mas sobretudo a demanda
por escuta e reconhecimento de seu trabalho fica evidenciada em seu depoimento.
Tal demanda por escuta e reconhecimento encontrava, como se v tambm acima, na
oportunidade da entrevista para a pesquisa, um momento privilegiado de se fazer atender.
Mais de um entrevistado fez aluso importncia da pesquisa, a este trabalho conosco,
como observou uma recepcionista, dizendo ser a pesquisa fundamental. Um enfermeiro, ao
longo da entrevista, se referiu, em tom de brincadeira, por duas vezes, entrevista como uma
terapia. Uma auxiliar de enfermagem passou longo tempo da entrevista falando de sua vida
pessoal, de seus problemas familiares. Uma outra, aps o trmino da entrevista de uma
colega, pediu para ser entrevistada.
A demanda por escuta entre os profissionais parece ser, portanto, bem significativa e, no
entanto, no atendida ou muito pouco atendida pelo hospital. A este respeito interessante
resgatar o episdio da criao de uma Ouvidoria, ainda na gesto da ex-diretora.
368
Uma assistente social da Porta de Entrada iniciou sua entrevista me contando sobre este
projeto que ela e outra assistente social desenvolveram. Pelo que entendi, tal iniciativa
ocorreu aps o trmino da experincia malograda de terceirizao da administrao dos
hospitais e ela, como era inicialmente contratada pela cooperativa, havia sido demandada,
pela direo do hospital, a fazer um projeto para justificar a continuidade de sua contratao.
No ficou muito claro se houve por parte da direo uma demanda especfica para um projeto
de Ouvidoria ou se foi iniciativa dela. O que , contudo, interessante deste caso que,
segundo a assistente social, a Ouvidoria acabou atendendo mais a funcionrios do que a
usurios. Com trs meses do projeto, observamos que estvamos ouvindo mais funcionrios
do que a populao.
Segundo ela, era uma poca de muita insegurana fim da terceirizao da administrao
do hospital muito conflito, muita insatisfao e at muito bito entre os funcionrios.
Contou que levaram esta situao para a direo, que resolveu ... suspender o trabalho da
Ouvidoria, porque no estvamos conseguindo dar um retorno aos funcionrios ... Disse
que este retorno dependia dos vrios setores do hospital, que estavam se reorganizando e
tambm no podiam dar respostas. No adianta voc querer ouvir se no pode dar respostas
...
Aqui, cabe recuperar a crtica realizada por Dejours (1999b) criao autoritria, nas
empresas, de espaos de discusso, e a noo que formula de escuta arriscada. Segundo o
autor, em todos os espaos de palavra institudos autoritariamente, como nos Crculos de
Qualidade, as pessoas falam porque foi pedido a elas que falassem, mas no dizem nada.
A palavra s realmente produtora de conhecimento e s contribui para transformar a
organizao do trabalho quando, diante das pessoas que falam, h pessoas que as escutam.
(Dejours, 1999b:41)
Escutar, segundo o autor, muito difcil e perigoso. Da sua noo de escuta
arriscada. Qual o risco da escuta? Ele to importante quanto o risco de falar e revelar
um segredo. o risco de ouvir e compreender. (Dejours, 1999b:41). O autor se refere aqui,
me parece, ao engajamento, implicao do gestor na escuta que, em ltima instncia, pode
desestabilizar suas certezas, questionar seu saber e seus prprios vnculos com a organizao.
No caso em questo, a criao da Ouvidoria, embora no tenha sido concebida
inicialmente como um espao para os funcionrios, parece ter sido logo ocupada por estes,
369
que, com suas demandas por escuta
38
, acabaram, me parece, transformando-a num
dispositivo que no s fugia ao controle da direo, como produzia questes ou fatos para
os quais esta no estava preparada ou disponvel para lidar, isto , para escutar e responder.
Conversando posteriormente com a Gerente de Qualidade sobre o episdio, esta assumiu
que a deciso de acabar com a Ouvidoria partiu dela, pois entendia que estava havendo certa
confuso de papis ou superposio entre as funes de assistente social e de ouvidora.
Segundo a gerente, [...] no estavam muito claras essas diferentes atribuies, o que
causava mais transtorno e confuso. Contou-me ento que, visando atender a esta
necessidade de escuta e apoio das equipes, a direo, ainda na poca da ex-diretora, tentou
desenvolver um trabalho de grupo nos vrios setores do hospital, coordenado por uma
psicloga do prprio ambulatrio do hospital. Segundo ela, chegaram a fazer algumas
reunies, mas o trabalho no foi frente porque as psiclogas se recusaram a continuar,
alegando que no era seu papel fazer psicoterapia de funcionrio ou psicologia
organizacional.
O caso da Ouvidoria e o do trabalho de grupo parecem ilustrar, na dinmica
organizacional, as dificuldades, tanto por parte da direo quanto por parte dos funcionrios,
de garantir a circulao da palavra, expressando tambm as vivncias de risco em torno do
falar e do escutar, a despeito das intenes de fato democrticas da direo do hospital.
Ajudando-nos a pensar sobre as dificuldades que acabaram por resultar no fechamento da
Ouvidoria e no encerramento do referido trabalho com grupos no hospital, destacam-se
algumas observaes de Valadares (2000), que estabelecem, de modo muito interessante,
relaes entre o conceito de ideal na psicanlise, a possibilidade de constituio de grupos, a
capacidade de ouvir e a de assumir responsabilidades:

Os grupos renem-se em torno de idias encarnadas em algum,
algum autorizado a trazer alguma provocao. A percepo e o
chamado a assumir responsabilidades dependem de uma convocao
que merea ser ouvida. As pessoas ouvidas se predispem a ouvir. O
respeito vem de uma capacidade de olhar de novo (re-spectare) e a
responsabilidade vem da capacidade de responder a chamados.
(Valadares, 2000b:5)


38
curioso o depoimento de uma mdica, aqui j citada, que se queixa enfaticamente por no ser ouvida e
parece demonstrar certa inveja do (pouco) cuidado ou escuta dispensado pelos servios populao, que pelo
menos, segundo ela, conta com canais como as Ouvidorias: A populao [...] existe um Fala Cidado, uma
ouvidoria para eles [...] eu j ouvi muito desaforo naquele ambulatrio! [...] ter que ficar respondendo
denncia do Fala Cidado, mas ningum me pergunta se estou feliz ou infeliz aqui!
370
De todo modo, ainda que nem sempre possa ou saiba atender demanda por escuta e
cuidado dos trabalhadores do hospital, alguns sinais/sintomas de sofrimento de seus
funcionrios tm sido percebidos pela direo do hospital especialmente quando resultam
em algum prejuzo para o funcionamento do servio - que tenta responder de alguma forma a
eles, como o caso da iniciativa dos grupos acima destacada e tambm do recm criado, no
incio da pesquisa, Ncleo de Sade do Trabalhador, que iniciou suas atividades, como j
observado, buscando ouvir e investigar as condies de sade dos segmentos menos
valorizados, como observou seu coordenador, e mais invisveis (a meu ver) do hospital,
como os funcionrios da manuteno, da documentao mdica e do servio de patrimnio.
Um importante sinal de sofrimento psquico entre os trabalhadores e que me foi informado
pela prpria direo o elevado ndice de alcoolismo. Segundo a direo, vrias tentativas j
foram feitas, sem sucesso, no sentido de encaminhamento desses funcionrios para os
Alcolicos Annimos. Tentativas de remanejamento interno ou de transferncia desses
funcionrios tambm no tm sido bem sucedidas (ningum os quer). De todo modo, me
parece que embora se trate de um problema percebido ou reconhecido pela direo, esta
ainda o circunscreve (talvez de forma defensiva, de modo a no refletir sobre suas
implicaes) a um problema do funcionrio, no o tratando como um problema que diz
respeito, sobretudo, relao entre o trabalhador e a organizao. Seria neste mbito, o da
relao ou dos vnculos que ligam o trabalhador ao hospital e ao seu trabalho, onde a
interveno sobre o problema talvez pudesse ser mais efetiva, ainda que mais exigente de
trabalho (inclusive psquico) e mais dolorosa para o conjunto.
Embora tenha sido mencionada espontaneamente por apenas uma das mdicas aqui j
citadas, cabe tambm lembrar a ocorrncia, segundo esta mdica, de um nmero significativo
de mdicos que fazem uso de antidepressivos, alm de se valerem de quaisquer pretextos
(como quebrar um dedinho) para no ir trabalhar.
39

39
Embora haja referncia na literatura cientfica a respeito do absentesmo como estratgia defensiva utilizada
pelos trabalhadores do hospital para se protegerem da sobrecarga emocional face ao contato com a dor e o
sofrimento - mais propriamente falando, o absentesmo seria a expresso da falncia de defesas competentes
para lidar com as dificuldades inerentes ao trabalho hospitalar (Libouban, 1985 apud Pitta, 1999) -
importante destacar que no estou considerando que o absentesmo seja, necessariamente, uma defesa contra o
sofrimento psquico no trabalho. Aqui, vrios fatores devem tambm ser considerados, como a cultura de baixa
responsabilidade nos servios pblicos no Brasil, a crescente precarizao dos vnculos trabalhistas no setor
pblico, aliada aos baixos salrios, obrigando os trabalhadores a manter mais de um emprego, entre outros
problemas. De todo modo, a fora das imagens trazidas pela mdica entrevistada - onde quebrar um dedo uma
dor desprezvel (e desejada!) ante o benefcio ou a sorte de ficar afastado do trabalho - suficientemente
sugestiva do sofrimento relacionado situao especfica de trabalho aqui examinada.
371
Assim, sem sadas ou canais mais institucionais para expresso e equacionamento
de seu sofrimento, os trabalhadores lanam mo de algumas estratgias de defesa, tanto
individuais quanto coletivas. Algumas com impacto negativo sobre as possibilidades de
solidariedade e cuidado, enquanto outras - em alguns casos, tentativas de transformao
do sofrimento, no sentido de uma vivncia de prazer no trabalho ampliando as
possibilidades e a qualidade do cuidado.
Do ponto de vista mais global ou coletivo, o imaginrio compartilhado sobre o hospital
pode ser considerado, como vimos no captulo 4, como exercendo uma funo defensiva ou
tranqilizadora face s angstias decorrentes das condies extremamente precrias com que
o trabalho se realiza. assim com o imaginrio do hospital potente, sustentado pelos
funcionrios numa espcie de contrato narcsico que, negando a precariedade e as falhas do
hospital, atende a seus desejos de potncia, de afirmao e reconhecimento de suas
capacidades e identidades, preservando-os do desamparo de sentirem-se sentados sobre um
barril de plvora. assim com a imagem do hospital que protege, acolhe e cuida de seus
funcionrios - o hospital como pai, me, famlia, casa capaz de promover, como
vimos, uma ressignificao do espao hospitalar, tornando-o no s suportvel, mas
desejvel, prefervel a outros hospitais - um espao onde o que pequeno e bastante precrio
torna-se aconchegante, acolhedor, onde o que indiscriminado e confuso torna-se comunho,
comunicao e facilidade de cooperao.
Como observei, as conseqncias desse tipo de produo defensiva talvez possam ser
tanto mortferas anestesiando o sofrimento, mas turvando a viso sobre a dramaticidade
da realidade cotidiana do hospital quanto vitais (ou motoras/motrizes
40
), mantendo
aceso o desejo para com o trabalho (e possibilitando o prazer) numa realidade to adversa.
No entanto, vimos tambm que este imaginrio de potncia, proteo e segurana, apenas
parcialmente cumpre a funo de tranqilizao psquica perante as angstias de
desintegrao e o desamparo que a realidade de um hospital de emergncia parece produzir no
psiquismo dos que ali trabalham.
Assim, outros processos e mecanismos utilizados pelos trabalhadores em sua relao com
a tarefa, com seu trabalho de um modo geral e com o hospital, podem estar cumprindo, ainda
que no exclusivamente, um importante papel de defesa contra o sofrimento no trabalho (ou
de sada deste). Numa apreciao mais do conjunto desses processos, pode-se dizer que, de
um lado, situam-se a desiluso, o desinvestimento, a incapacidade de eleger o hospital ou
372
o trabalho como objeto de investimento, a acomodao, a apatia. Numa outra ponta, a
idealizao do trabalho e da profisso e a busca de reconhecimento como possibilidade
de transformao do sofrimento, de construo de um sentido para este. Entre essas duas
pontas, encontramos estratgias variadas, envolvendo, por exemplo, a diviso do trabalho e
a responsabilizao; a relao do trabalhador com as regras, normas e rotinas da organizao
do trabalho (incluindo aqui as transgresses, quebra-galhos e o zelo); a negao (da
situao causadora de sofrimento) e suas variaes, como as brincadeiras e zombarias; e a
busca de apoio nos colegas para lidar com a situao problemtica.
Um dos depoimentos mais significativos como expresso do desinvestimento, da
desiluso com o trabalho e da acomodao (especialmente por se confrontar com a histria do
profissional de dedicao ao hospital) dado por um mdico cirurgio, aqui j citado.
Queixando-se da falta de investimento da administrao pblica em seu aperfeioamento
profissional, diz que no espera nada da instituio. Nos 23 anos que estou no hospital o
[nvel de governo ao qual se vincula o hospital] pagou 1 curso s para mim. Todo meu
aprimoramento [...] foi s minhas custas. Diz que seu trabalho razovel e vai sempre se
aperfeioando, dentro dos limites do hospital, mas isso parece no fazer diferena aos olhos
da instituio: [...] se quiser melhorar, bem, se no quiser, tambm [...] Diz que ali no
hospital ningum podia se queixar dele, faz seu trabalho corretamente. Apesar de chefiar o
planto, nunca deixou de operar, mesmo de madrugada. pontual e nunca faltou ao servio e
sempre procura evitar que os problemas da equipe cheguem direo, resolvendo-os
diretamente. No entanto, os processos de defesa contra o sofrimento pelo no reconhecimento
de seu esforo e dedicao deixam marcas visveis sobre sua capacidade de investimento e
criatividade no trabalho: Estmulo? Nenhum. O meu trabalho burocrtico... no tem mais
teso [...]
Um enfermeiro da Porta de Entrada, solicitado a falar de seu trabalho e, especificamente,
de como procura resolver os problemas, revela seu conformismo e apatia: Voc vai se
adaptando s falhas ... porque quando tenta e no resolve ...
O depoimento de outro mdico da emergncia um exemplo contundente de como a
apatia burocrtica (Campos, 1994) - como defesa contra o sofrimento pela impotncia em
que os servios pblicos de sade lanam muitas vezes os profissionais - pode resultar
facilmente na banalizao do sofrimento e na morte dos pacientes. Em sua entrevista, este
mdico se queixou dos inmeros casos de pacientes graves, que precisam ser transferidos em

40
Num sentido mais prximo ao que Enriquez (1997a) denomina imaginrio motor.
373
virtude da inexistncia no hospital de algumas especialidades, como cirurgia vascular e de
trax, e destacou as dificuldades que enfrentam muitas vezes para conseguir vagas em outros
hospitais. Tentei explorar como se sentia e o que fazia quando tinha dificuldade de transferir
esses pacientes graves e ele se limitou a responder: Quando negam [a transferncia] o nico
recurso que a gente tem escrever na papeleta... antigamente a gente at ficava mais aflito...
depois v que no adianta ...
A omisso e a no responsabilizao so freqentemente observadas e parecem
guardar relao, em parte, com as limitaes estruturais e conjunturais que os servios
pblicos de sade impem realizao do trabalho. Silva (1994), em estudo sobre o processo
de trabalho hospitalar em enfermarias clnicas de um hospital pblico no Rio de J aneiro,
observa:

A constante impossibilidade de realizar seu trabalho, sendo
cobrado pela sociedade atravs da mdia, pelos familiares e pelos
pacientes, produz um profissional que est sempre na defesa: no
temos tempo, no temos material, no temos nada, e
principalmente no temos culpa. Os trabalhadores se defendem
afirmando que no podem responder por nada que ali ocorre. [...] A
responsabilidade e o sentimento de responsabilidade, no podendo
ser coletivizados, so cuidadosamente evitados .Existe um pacto, uma
cumplicidade, em que ningum considerado capaz de mudar o
estabelecido. (Silva, 1994:194-195).


Alguns profissionais, pela natureza da tarefa que executam, parecem estar, ou se
consideram estar, menos expostos ao sofrimento ou mais preparados para lidar com
ele
41
, o que permite levantar a hiptese de que a prpria escolha da profisso e, dentro desta,
da especialidade pode ter entre seus determinantes a relao do sujeito com o sofrimento que,
como lembra Dejours (1999b), pr-existe situao de trabalho. No entanto, algumas vezes,
podemos observar que a diviso tcnica do trabalho justifica a segmentao do processo
de trabalho como estratgia (defensiva) de no responsabilizao.

41
A este respeito interessante recuperar os depoimentos de dois cirurgies da emergncia, ambos chefes de
planto. O primeiro, h 23 anos na emergncia e h 17 na chefia de planto, perguntado como suportava, por
tanto tempo, esta situao de trabalho to adversa, observou que o cirurgio suporta mais que o clnico, pois seu
trabalho depende menos de outros e do Estado. Trata-se, segundo ele, de um trabalho mais pontual, garantido
o mnimo necessrio para a realizao das cirurgias. J o clnico, para ele, sofre mais com a presso da demanda,
especialmente pelo no funcionamento da rede pblica. O segundo cirurgio me respondeu, quando disse-lhe
que havia notado que todos os chefes de planto da emergncia eram cirurgies, que Os cirurgies geralmente
tm tendncia a liderar, a comandar ...

374
Assim, por exemplo, numa entrevista em grupo aqui j referida, duas enfermeiras
discutiam sobre os critrios de admisso de pacientes na emergncia e falavam,
particularmente, do caso de um paciente tuberculoso, recentemente atendido. Uma delas
achava que se tratava de mais um caso social, no havendo nada a fazer pelo paciente a no
ser encaminh-lo. [...] enquanto estiver aqui a gente encaminha, a gente procura ajudar
no que for necessrio, mas entrou na rea social, no pertence mais enfermagem,
infelizmente. O mximo que podemos fazer orientar o paciente e encaminhar [...] ao
profissional do Servio Social.
Outras vezes, o estabelecimento de fronteiras rgidas entre as atribuies de cada
categoria profissional parece resultar de um processo de disputa micropoltica de
territrios (com importantes prejuzos para as possibilidades de cooperao entre a equipe e
para a integralidade do cuidado), que provavelmente tem, entre suas origens, uma luta dos
sujeitos pelo reconhecimento de suas capacidades e potncias, cotidianamente negadas ou
postas prova pela realidade organizacional. Aqui, interessante recuperar uma entrevista de
uma outra enfermeira que, solicitada a falar sobre o trabalho em equipe, se refere, com muita
nfase, aos limites de atuao de cada categoria profissional.

Ento eu acho que flui direito. Que se voc souber respeitar o limite
do teu colega ... No voc querer resolver um problema de
Psicologia que voc no estudou ... para aquilo! Ento cada
profissional estuda aquela situao, pra atender o paciente [...]
Ento na sua seo, psicologia, vai entender ... servio social, parte
social, o mdico naquela... e o enfermeiro, no papel dele. Ento cada
um tem o seu papel. [...] , a gente respeita muito a hierarquia, a
gente respeita muito o nosso superior [...] cumprindo as normas, n,
os limites: Voc s pode ir at ali. Ento a gente s vai at ali... s
vezes, sem querer, voc como ser humano, sem querer voc
ultrapassa, mas a vem um, te puxa, a voc ... voc volta. Isso a
toda parte profissional, porque s vezes voc quer ajudar, e quando
voc v, voc est passando por uma coisa que voc no deveria estar
ali! Ento, quando voc vai se enxergar, voc est ali, e voc tem que
voltar! [...] No adianta voc passar por ali. Porque o profissional
mesmo, dali, no vai deixar voc passar. Por qu? Porque ele est
ocupando o espao dele. [...] Porque quando chega da nossa parte, da
parte l dos enfermeiros, a gente no deixa, entendeu, no deixa
passar por cima ... Principalmente [...] nossa parte de orientar, nossa
parte de ver.

Se os profissionais (referindo-me aqui aos profissionais de nvel superior,
tradicionalmente considerados como detentores de uma profisso, no sentido estrito, em
375
sade) parecem, assim, se utilizar muitas vezes da diviso tcnica do trabalho para justificar
uma segmentao rgida do processo de trabalho como defesa contra a responsabilizao (a
culpa) ou contra o no reconhecimento e a impotncia, outros trabalhadores -
provavelmente por no estarem to atados ao peso das profisses e tambm por executarem
tarefas que no exigem grande especializao - talvez se permitam mais facilmente trocar
de lugar com o colega, fazer o trabalho do outro, na tentativa igualmente de se
defenderem do sofrimento no trabalho, mas pelo caminho da busca de soluo para o
sofrimento do paciente.
Uma recepcionista volante, ao final de sua entrevista, e aps falar com muito entusiasmo
de seu trabalho, respondeu minha observao de que ela gostava do trabalho com a seguinte
frase: Eu gosto de gente! Disse ento que no se limita a cumprir estritamente o que
considerado sua funo. Muitas vezes [...] ajo como maqueiro, dou comida na boca de
paciente ... No minha funo, mas eu fao. No vai cair a mo... Certa vez, quando
observava a dinmica de funcionamento do setor de Registro na Emergncia, percebi um
rapaz que, por duas ou trs vezes, veio l de dentro, trazendo uns papis e solicitando ao
funcionrio do Registro que abrisse boletins de atendimento. Soube depois que se tratava do
gesseiro
42
, que vinha abrir os boletins para pacientes que estavam sem condies de se
locomover (o que, a rigor, seria funo da recepcionista volante). Em sua conversa comigo,
demonstrou tambm muita satisfao com seu trabalho.
Alguns outros processos observados e que podem ser considerados, acredito, como
exercendo importantes funes de defesa contra o sofrimento, dizem respeito s relaes
que os trabalhadores estabelecem, na realizao de suas atividades, com as regras,
normas e rotinas do trabalho ou, na linguagem da Psicodinmica do Trabalho, s relaes
entre trabalho prescrito e o real do trabalho.
Assim, e considerando o que j foi aqui discutido a respeito da presso da demanda, do
dilema, vivido pelos trabalhadores na Porta de Entrada, entre a urgncia e o sofrimento e de
sua angstia perante o risco de no ver a tempo um caso grave de urgncia, comum
observarmos, especialmente entre os trabalhadores que ficam cara a cara com a demanda, a
flexibilizao dos critrios de acesso ao servio. o caso da enfermagem, como vimos,
que, na triagem, muitas vezes permite o acesso ao SPA ou Emergncia de casos que no se
caracterizam, a rigor, como casos de urgncia (os casos de pacientes dependentes de

42
Trabalhador do setor de ortopedia encarregado de fazer as imobilizaes com gesso, conforme orientao
mdica.
376
medicao de uso contnuo, que enfrentam dificuldades para conseguir o medicamento na
rede bsica e s vezes so encaminhados consulta no SPA, so um bom exemplo; outro
exemplo so os casos de pacientes da ortopedia que no se enquadram nos critrios de
urgncia/emergncia estabelecidos pelo hospital, mas que apresentam muitas dores).
Durante uma observao que fiz no setor de Registro da Emergncia, os dois funcionrios
que trabalhavam no guich naquele dia fizeram muitas queixas s barreiras ao acesso da
populao aos servios de sade. Um deles reclamou do SPA, que, segundo ele, deveria
atender a todos [...] penoso ver as pessoas sem atendimento e queixou-se tambm da
implantao da triagem de enfermagem, pelo tempo que as pessoas aguardavam na fila:
Antes entravam direto curioso que este funcionrio parea no se dar conta de que,
mesmo entrando direto, a populao continuaria a esperar pelo atendimento, seja na sala de
espera lotada do SPA ou, em p, nos corredores tumultuados em frente s salas de
atendimento da Emergncia. Tal constatao sugere que talvez seja muito mais confortvel
para eles, inclusive do ponto de vista psquico, abrir indiscriminadamente os boletins de
atendimento, sem encaminhar o paciente para a triagem, deixar passar a populao,
transferindo assim, para os mdicos, a viso do sofrimento na fila de espera e a
responsabilidade de negar o atendimento, com todo o nus psicolgico e at mesmo fsico
(face s reclamaes e ameaas de agresso
43
) da decorrente.
Por outro lado, importante recuperar os vrios relatos aqui j apontados, a respeito da
presso que os mdicos muitas vezes exercem sobre os trabalhadores da Porta de Entrada para
que contenham a demanda, seja estabelecendo um teto no nmero de pacientes que iro
atender, como fazem alguns mdicos clnicos do SPA, segundo relato da enfermagem, ou
ainda adotando critrios rgidos quanto ao que consideram casos de urgncia e outros critrios
de atendimento, como os ortopedistas que, alm de serem inflexveis quanto a atenderem
apenas traumas ocorridos at 48 horas, muitas vezes se negam a atender pacientes residentes
fora da rea de abrangncia do hospital, como relatou um dos funcionrios do registro.

43
interessante destacar, como j observei na apresentao do espao e da dinmica de funcionamento do
hospital (cap. 3), que os funcionrios do Registro, tanto no SPA como na Emergncia, so separados da
populao por vidros, dificultando enormemente a comunicao. Skaba (1997) tambm identificou a mesma
situao no hospital Miguel Couto, evidenciando o carter perverso de tal dispositivo e sua utilizao como
proteo ou defesa pelos funcionrios: Existe um enorme vidro que separa os pacientes dos funcionrios,
com pequenas aberturas,[...] Pacientes com dor, chorando, tentam se encurvar o mais que podem para serem
ouvidos pelos funcionrios, [...] a pessoa no sabe se abaixa o corpo ou levanta a voz e assume a postura ereta.
[...] Segundo relato de um ex-componente da direo do hospital, este vidro foi uma reivindicao dos
funcionrios, pois, antes, existia uma grade que os protegia, mas os pacientes cuspiam nos profissionais que,
agora, estariam protegidos destes atos. (Skaba, 1997:59)
377
A prtica do quebra-galho tambm outro processo observado e decorre, como o
conceitua Dejours (1999b), do enfrentamento, pelo trabalhador, das dificuldades ou
resistncias impostas pelo real do trabalho. No hospital, alguns quebra-galhos observados
parecem adquirir mais claramente o sentido de uma estratgia de defesa contra o
sofrimento decorrente dos limites impostos pela realidade hospitalar a um bom atendimento.
Em outras situaes de transgresso s regras ou s normas do trabalho prescrito, o
carter defensivo no fica to claro, no sendo possvel distinguir se trata de fato de um
quebra-galho, no sentido de uma prtica que busca contornar os limites impostos pela
realidade para garantir a execuo da tarefa e o alcance de seus objetivos, ou, na verdade, de
descuido ou negligncia.
No primeiro caso, se destaca a seguinte situao que observei certo dia no SPA, quando
observava a triagem da enfermagem. Assim que cheguei, e no querendo interromper os
atendimentos, tentei aproveitar uma brecha entre a sada de um paciente e a entrada de outro
na sala de triagem para avisar a enfermagem que iria comear a observao, conforme
havamos combinado em outro dia. Havia um enfermeiro e uma enfermeira fazendo a triagem.
Num determinando momento, o enfermeiro saiu. Mais tarde, a enfermeira tambm saiu, se
dirigiu sala de hipodermia, ao lado, e voltou alguns minutos depois. Quando ela entrou na
sala de triagem achei que estivesse sozinha e tentei logo entrar, mas a sala estava fechada
chave. Chamei-a pelo nome. Ela abriu e me atendeu da porta. Estava com um semblante srio.
Perguntei se dava para comear a observar o trabalho deles e ela, com certo ar de
contrariedade, disse: D, n?, como quem dissesse: O que que eu posso fazer .... S
quando entrei na sala que percebi que havia uma paciente, uma senhora, sendo atendida por
ela. Pedi desculpas por ter interrompido, dizendo-lhe que no sabia que estava atendendo.
Ento percebi que a enfermeira estava aplicando uma injeo na mulher (havia ido sala de
hipodermia buscar a injeo). Mais tarde, aps alguns outros atendimentos, e quando percebi
que a enfermeira j estava mais relaxada com a minha presena, fiz referncia ao caso e
perguntei-lhe se a enfermagem tambm aplicava medicao na triagem. Ela ento me
respondeu que naquele caso sim, pois a paciente estava com dor citica, conforme seu
diagnstico, e o ortopedista assinaria a prescrio.
Tratava-se, evidentemente, de uma transgresso (e que pode ser considerada grave) s
regras do exerccio profissional da enfermagem e da medicina. No sei at que ponto havia,
de fato, algum acerto informal entre mdicos e enfermeiros para tal procedimento ou se a
enfermeira apenas me disse que o mdico assinaria posteriormente a prescrio para
378
demonstrar que estava, de alguma forma, respaldada pela equipe mdica. De todo modo, e
considerando principalmente que, pela rigidez dos ortopedistas com relao aos critrios de
urgncia, os casos de dor citica no so atendidos na emergncia (h vrias queixas de
enfermeiros e assistentes sociais sobre o no atendimento dos casos de dor), a conduta da
enfermeira me pareceu claramente motivada pela inteno de aliviar o sofrimento, a dor, da
paciente, defendendo-se, com este quebra-galho, de seu prprio sofrimento diante da dor
alheia.
Tive oportunidade de conversar posteriormente sobre este caso obviamente sem
identificar a enfermeira envolvida - com a Gerente da Porta de Entrada e, ao final da pesquisa,
na ltima reunio que tive com o diretor do hospital e que acabou assumindo o carter de uma
entrevista de devoluo. Ambos admitiram saber de casos semelhantes. A gerente me disse
que receberam denncias que haviam sido feitas diretamente ao prprio nvel central.
Rejeitou, no entanto, minha interpretao sobre o quebra-galho como defesa contra o
sofrimento da enfermagem. Em sua opinio, estes casos expressam tentativas de afirmao
de poder por enfermeiros que, segundo ela, querem ser mdicos. J o diretor pareceu
bastante mobilizado com a questo. Queixou-se de esquemas entre enfermeiros e mdicos
que no querem atender, mas ficou muito sensibilizado com a interpretao que dei. O
reconhecimento de que o hospital nem sempre garantia o alvio da dor, do sofrimento, na
Emergncia, particularmente o comoveu. Admitiu ento o quanto essas situaes so
complexas, no necessariamente resultantes de esquemas ou de afirmao de poder dos
profissionais.
A dimenso de sofrimento contida neste quebra-galho da enfermagem talvez tambm se
revele a partir da prpria permisso, pela enfermeira, para que eu presenciasse
(testemunhasse) tal prtica. Ainda que se possa considerar que no tenha tido coragem de
negar minha entrada, acredito que poderia ter pedido para que eu aguardasse terminar aquele
atendimento. Assim , e considerando ainda o fato de que este tipo de prtica, embora seja do
conhecimento das chefias, no parece ser coletivamente, publicamente, discutido, interpreto
sua permisso para minha entrada na sala como uma demanda de reconhecimento e de
visibilidade do quebra-galho e do seu sofrimento com o real do trabalho que lhe dava origem.
Dejours, discutindo as relaes entre sade do profissional e quebra-galho, observa:

A negao dessa dupla indissocivel, entre o real do trabalho e o
quebra-galho necessrio, tem incidncias maiores sobre a sade do
trabalhador. A falta de discusso sobre essa dimenso da realidade
379
fonte de no-reconhecimento, desastrosa para a sade dos
trabalhadores, cuja prpria criatividade colocada sob o selo da
culpa, da censura (Dejours, 1999b:63)

Numa segunda situao de transgresso observada, no possvel definir com clareza os
limites entre o quebra-galho e a negligncia ou descuido. Ocorreu num dia em que eu
observava a dinmica de funcionamento do Registro do SPA e de sua sala de espera. Um
casal, com seu filho, chegou ao registro, aps terem passado pela triagem. Tinham
recomendao da enfermagem para serem atendidos com urgncia, pois o menino estava com
39 de febre e tinha histria de crise convulsiva. O funcionrio do registro alertou a
recepcionista sobre a urgncia do caso e esta questionou o fato de a enfermagem ter mandado
a criana para o SPA e no para a emergncia. Pegou o boletim do menino e saiu para falar
com o enfermeiro que o havia triado. Minutos depois voltou e foi falar com um dos pediatras
de planto no SPA. Saiu do consultrio com a prescrio de injeo de Dipirona e banho j
assinada pelo pediatra. Ela mesma perguntou ao pai se a criana tinha alergia a Dipirona. Ele
respondeu que achava que no. Ela ento o encaminhou para o Pronto Socorro, para a sala de
hipodermia, onde a criana faria a injeo e o banho, e disse-lhe que voltasse em seguida para
o SPA para aguardar a consulta mdica, para a qual seria chamado na ordem de chegada.
No havia, naquele momento, outras crianas to graves que no pudessem aguardar que o
mdico priorizasse o atendimento daquele menino. No ficou claro para mim se o mdico,
provavelmente porque estava atendendo outra criana, no quis postergar ainda mais a
administrao do antitrmico, confiando na avaliao da enfermagem, ou se apenas no quis
ter um trabalho que considerou desnecessrio.
Por fim, um outro tipo de processo que diz respeito s relaes entre trabalho prescrito e o
real do trabalho - e que, em certas situaes, pode ser considerado como possuindo um carter
defensivo contra o sofrimento no trabalho - , acredito, o zelo aportado pelo trabalhador
execuo da tarefa. Neste caso se destaca a conduta de uma mdica, pediatra do SPA, que
sistematicamente orientava as mes a voltarem com as crianas para que pudesse avaliar sua
evoluo. Pude observar uma vez uma me chegar no SPA com sua filha a procura desta
mdica, dizendo recepcionista que a menina estava bem, mas que havia retornado porque a
mdica havia pedido. Posteriormente, pude observar uma consulta desta mdica, quando fez a
mesma recomendao me. A reviso um procedimento esperado em um ambulatrio, no
em um servio de Pronto Atendimento, destinado s urgncias. Assim, o interesse da mdica
pela evoluo da criana pode ser considerado uma tentativa de superar o sofrimento
380
possivelmente decorrente da presso para trabalhar mal, para atender rapidamente, que as
condies de trabalho no SPA acabam impondo ao profissional.
Prximas ao zelo, encontram-se, me parecem, outras sadas para o sofrimento que
assumem o carter de sadas individuais. So algumas condutas que podem ser classificadas
de jeitinho, solidariedade ou, em alguns casos, caridade. Uma assistente social da Porta
de Entrada queixou-se, em sua entrevista, do horrio de funcionamento da farmcia (s at s
18:00 horas, no abrindo aos domingos). Isto faz com que os pacientes atendidos no fim de
semana tenham que voltar na segunda-feira para buscar remdio. A mezinha que volta na
segunda a que esteve aqui no fim de semana e volta com a criana pior ... Diz que na
maioria das vezes a populao muito carente e no tem mesmo condies de comprar o
remdio. Assim, nos fins de semana, quando esses casos chegam ao seu conhecimento, ela
mesma pega a receita e vai at a farmcia do hospital (que funciona s para atendimento
interno) pegar o remdio. Preocupa-se com o grande nmero de casos que no chegam a seu
conhecimento.
A mesma assistente social reclamou das nutricionistas que, segundo ela, tm m vontade
com relao aos pedidos que fazem para que liberem um copo de leite, uma refeio, para um
paciente com fome. Refere-se aos pacientes ou mes de crianas que aguardam horas para o
atendimento e no tm dinheiro para comprar nada para comer. Disse que as nutricionistas s
costumam atender a estes pedidos quando vm encaminhados pelos mdicos, mesmo sabendo
que a comida vai sobrar e estragar no final do dia. Ento eu vou e tiro do meu bolso ... vou
cantina comprar um copo de leite, uns biscoitos para a criana ... Voltando a falar dos casos
dos pacientes que no tm como comprar remdios, contou que alguns remdios da farmcia
do hospital s esto disponveis para uso interno, da internao, e que, nesses casos, alguns
mdicos internam o paciente, para garantir o tratamento. Disse que no considera caridade o
que faz pelos pacientes: No coloco como caridade ... so benefcios que a populao tem
que ter ...
A identificao do trabalhador com o paciente s vezes fica mais evidenciada em algumas
atitudes de solidariedade observadas e que parecem funcionar como um mecanismo defensivo
ou de minimizao do sofrimento ante o sofrimento do outro. o caso, por exemplo, de uma
recepcionista que conta em sua entrevista que procura sempre ajudar os pacientes no que
pode. Fala das vezes em que j dividiu o seu lanche com pacientes ou acompanhantes:
Divido minhas coisas ... tem gente que acha que sou boba porque no posso ver ningum
precisando de nada ...
381
Por outro lado, alguns profissionais parecem ter conscincia das limitaes dessas sadas
individuais, tanto como mecanismo de defesa contra o sofrimento no trabalho quanto como
forma de minimizar o sofrimento dos prprios pacientes. Uma enfermeira da Porta de
Entrada, queixando-se das dificuldades para referir pacientes para determinadas
especialidades e contando que muitas vezes lana mo do conhecimento para estas
referncias, observa:

Ento, a gente procura assim... eu trabalho em hospital, o meu colega
trabalha em outro... e outro trabalha em outro, ento, a gente vai por
telefone, a gente pede: voc pode me ajudar? Eu t mandando um
paciente... S que aquilo ali, te deixa chateada, porque... ento, voc
tem que escolher um! Aquele ali o sorteado, aquele ali foi
abenoado com aquela vaga! [...] chegou a hora dele de ser atendido,
entendeu? Mas nem sempre a gente pode estar fazendo isso!

Um outro grupo de sadas ou defesas contra o sofrimento pode ser relacionado negao
da situao adversa, produtora de sofrimento. Observei que estas estratgias de negao
podem assumir formas diversas, variando entre a brincadeira e a negao propriamente dita
ou o no reconhecimento da situao.
Assim, um caso que me pareceu bastante emblemtico da utilizao da brincadeira
como defesa, o de um funcionrio do registro de pacientes do SPA. Pude observ-lo em um
turno de trabalho inteiro e em outras ocasies mais pontuais. Brinca quase que
invariavelmente com todos os pacientes. Chega uma senhora no guich e ele brinca,
perguntando: Qual a idade da jovem senhora? Ela tinha 59 anos, mas aparentava no
mnimo uns 70. Para outra, fala: T melhorando, querida? Vai arribar, viu?. Durante
minha observao, fazia tambm alguns comentrios sobre mim, em tom de brincadeira,
elogiando minha aparncia. Em certo momento, desculpou-se pelas brincadeiras e se
justificou, dizendo que est sempre brincando assim com as pessoas para poder levar melhor o
trabalho. Se a gente for se apegar ao sofrimento dos outros a gente chega em casa com a
cabea deste tamanho (...) a gente vai brincando e levanta o astral dos pacientes .... s
vezes suas brincadeiras contrastavam com a gravidade do caso, o que refora a hiptese de
que se tratava de um comportamento defensivo, de negao ou no reconhecimento da
situao de sofrimento. Assim, por exemplo, se comportou diante de uma mulher, me de um
menino de 10 anos, que havia chegado no guich para abrir o boletim. Vinha com um pedido
de prioridade da triagem, pois o menino estava todo inchado. Apesar da gravidade do caso,
o funcionrio brincava o tempo todo com ela enquanto preenchia o boletim. A mulher
382
respondia s perguntas com uma expresso impaciente e at mesmo irritada, diante das
brincadeiras dele. O funcionrio chamou a recepcionista e pediu que priorizasse o menino,
mas sempre brincando com a me, inclusive chamando-a por um diminutivo de seu nome
44
.
A zombaria tambm aparece como uma forma de defesa contra o sofrimento. Certa tarde
em que observava a triagem no SPA, um funcionrio abriu bruscamente a porta e, batendo
forte, anunciou, em voz alta e empostada: Fechou a ortopedia. A forma como bateu na
porta e falou expressava uma certa zombaria/brincadeira, contrastando, e esta parece ter sido a
inteno, com a seriedade/gravidade da situao. Mais uma vez os dois ou trs (no sei
quantos havia naquele dia) ortopedistas de planto haviam subido para o centro cirrgico e o
Pronto-Socorro ficava descoberto, sem previso de retorno, pois a cirurgia podia durar horas.
Parece que naquele momento tambm tinham algum desfalque de cirurgies, pois a
enfermeira comentou ento que sem ortopedista e sem cirurgio teriam que fechar a
emergncia. A zombaria do funcionrio diante de uma situao to grave pode ser
interpretada como uma estratgia anloga identificada por Dejours (1999a) entre
trabalhadores da construo civil, que lutam contra o medo dos riscos que o trabalho impe
sua integridade fsica atravs de uma estratgia de escarnecer do risco, que implica por sua
vez, uma negao da percepo do risco. No caso em questo, me parece que o risco que
estava sendo negado era, em ltima instncia, o da morte de um paciente pela ausncia de
mdicos para intervir numa situao de emergncia.
A negao tambm assume a forma de uma minimizao do problema ou da situao
causadora de sofrimento. Neste caso, alm de algumas brincadeiras que cumpririam esta
funo, se destaca a resposta de uma recepcionista do SPA a um paciente que, ainda no
informado sobre a triagem de enfermagem recentemente implantada, veio lhe perguntar se
tinha que aguardar na fila. Tem que entrar na filinha. foi a resposta da recepcionista. O
diminutivo utilizado contrastava enormemente com o tamanho da fila que, naquele momento,
ultrapassava o porto do hospital. A negao neste caso se refere ao real do trabalho, onde as
grandes filas continuam existindo, a despeito dos constantes arranjos e redesenhos na
organizao do processo de trabalho visando a agilizao do atendimento.
Um exemplo bastante contundente, me pareceu, de negao do real do trabalho associado
ao ressentimento pelo no reconhecimento do bom trabalho foi protagonizado pelo diretor do
hospital. Em uma conversa que tive com ele num ms em que a Emergncia estava

44
Em sua forma brincalhona de tratar os pacientes/acompanhantes, costumava cham-los por abreviaes de
seus nomes ou diminutivos. Assim, Cristina passa a ser Cris, J aqueline, J acquie, Maria Helena, Leninha,
383
especialmente superlotada, falamos dessa situao e das presses de todos os tipos que a
direo sofria. Haviam sado recentemente algumas reportagens sobre a precariedade dos
hospitais da rede a qual pertence o hospital estudado. O diretor se referiu a uma reportagem na
televiso, na qual se filmou um paciente do hospital saindo da Emergncia, ainda com o soro,
cujo suporte era carregado por um acompanhante. Acha que ali houve uma certa armao.
No consegui esclarecer a situao, pois ele logo comentou sobre outra matria publicada em
um jornal sobre os hospitais, onde consta uma foto da placa com o nome do hospital, toda
deteriorada. Disse que fotografaram justamente o que eles ainda no haviam mudado, e logo
acrescentou que se a placa foi a nica coisa que destacaram deveria ter sido [...] porque
no encontraram muitos outros problemas para fotografar.

A experincia do real no trabalho se traduz pelo confronto com o
fracasso. Tal fracasso, tanto pode ser concernente ordem material
da mquinas, das ferramentas, das instalaes, etc., quanto ordem
humana e social. Para os que tm como tarefa principal dirigir os
homens, o fracasso imposto ao savoir-fairegerencial pela resistncia
psquica mudana, pela insubmisso, a indisciplina, as greves,
etc. est ligado ao real (no caso, o real do social). Na atualidade, o
real do trabalho objeto de uma negao generalizada, tanto por
parte dos tericos quanto dos gestores [...]. (Dejours, 1999a:61)
(grifos do autor).

A placa deteriorada do Hospital J oo Silva , na verdade, a metonmia da deteriorao dos
hospitais pblicos do Rio de J aneiro, constatao, todavia, por demais dolorosa para
profissionais que, como este diretor, doam-se cotidianamente tarefa de fazer funcionar esses
hospitais, administrando o caos (como ele mesmo me disse certa vez) para mant-los de
portas abertas 24 horas - nica opo de atendimento, muitas vezes, para a populao. Neste
contexto, o ressentimento pelo no reconhecimento (pela invisibilidade) do bom trabalho e a
negao do real so respostas freqentes.
Um outro tipo de defesa contra o sofrimento no trabalho no hospital me pareceu ser o
afastamento fsico do trabalhador da fonte de sofrimento. Aqui, dois exemplos. No
primeiro, o afastamento se daria atravs de interrupes freqentes do trabalho. Certo dia
quando observava a dinmica de funcionamento da recepo do SPA, a recepcionista da
Emergncia, em determinado momento, saiu de seu posto e veio conversar com a
recepcionista do SPA. Pude ouvir quando falaram de um dos enfermeiros que faziam a
triagem. Uma perguntou se a outra ainda no havia notado que ele voava muito referindo-

etc.
384
se a suas sadas freqentes da sala de triagem. S ento me dei conta de que o havia visto
saindo algumas vezes da sala, mas no me pareceu que tivesse sido por muito tempo. De todo
modo, tratava-se de um enfermeiro que, ao longo das observaes e tambm na entrevista,
pareceu bastante dedicado a seu trabalho, o que refora a hiptese de que suas sadas tivessem
uma funo defensiva. curioso destacar que as prprias recepcionistas tambm costumavam
se ausentar com certa freqncia (ou se refugiar na sala de espera do SPA, como j
observado).
Pitta (1999), referindo-se aos trabalhos de Wisner, na rea de ergonomia, destaca que a
interrupo freqente das tarefas estaria entre os sinais de sofrimento psquico, como uma
espcie de esteretipo produzido pelos trabalhadores, [...] encontrados em modalidades
de organizaes que expem trabalhadores a atividades perigosas (caldeiras, plataformas)
que costumam produzir mais situaes de conflito que momentos de prazer no trabalho [...]
(Pitta, 1999:69)
Loureiro dos Santos (2001), citando Pascale Molinier, observa que os momentos de pausa
no trabalho da enfermagem so particularmente importantes [...] para a construo de
estratgias de defesa e mesmo para a construo da identidade das enfermeiras. (Loureiro
dos Santos, 2001:115). So momentos em que conversam sobre o trabalho, sobre casos de
doena e morte na famlia ou entre conhecidos, sobre filhos, religio, amor, sexualidade ...
enquanto tomam ch ou caf juntas. Rosa (2001) tambm identifica no [...] horrio do
cafezinho [...] um momento de encontro muito rico [para as enfermeiras e demais
profissionais] [...], momento de descontrao, em que as pessoas compartilhavam lanches,
contavam suas histrias, parecendo que essa integrao recarregava as energias dos
profissionais que precisavam continuar o trabalho. (Rosa, 2001:49)
Outra forma de se afastar da fonte de sofrimento se verifica quando os profissionais
saem literalmente de perto de pacientes ou acompanhantes em situaes de conflito ou
agresso verbal. o caso de um mdico que diz que sai de perto, no chama mais no canto
para conversar, ou de uma recepcionista volante que, no caso de pacientes ou familiares
agressivos, s vezes enfrenta o problema, pe a cara na frente, mas outras vezes procura
sair da frente e busca a ajuda de colegas para resolver a situao em seu lugar.
Por fim, importante destacar que as sadas para o sofrimento no trabalho na Porta
de Entrada do hospital assumem tambm a forma de uma busca de sentido e de prazer
no trabalho tentativas de subverter o sofrimento, como observaria Dejours (1999b).
385
Nesses processos, a identificao e a iluso, mas, principalmente, a idealizao assumem um
papel central, ao lado da busca de reconhecimento pelo trabalho bem feito.
Assim, por exemplo, os processos identificatrios se destacam no depoimento de uma
auxiliar de enfermagem da Emergncia, que j trabalhou na enfermaria. Fala com entusiasmo
de seu trabalho, demonstrando o prazer que sente quando pode estreitar o relacionamento com
os pacientes e seus parentes: Voc v o quadro dele, se torna at amigo do parente, quando
ele vem aqui pra cima ... muito bom! No mesmo sentido se destaca a fala de outra auxiliar de
enfermagem, aqui j mencionada, que deixa os pacientes vontade, cuidando deles para
que fiquem to bem que a gente at se apega.
Do mesmo modo, uma recepcionista, referindo-se a diversas situaes difceis de
relacionamento com o pblico, inclusive casos de agresso, ressalta os casos em que fez
amizade com pacientes ou acompanhantes. H tambm pessoas que fiz amizade ... (d o
exemplo da filha de um paciente que havia morrido) ... vou para a casa delas ... (sente-se e
diz ser tratada como se fosse) ... uma terceira filha, uma segunda filha ...
A possibilidade de encontrar prazer no cuidar e na amizade com os colegas, mas
tambm com o paciente - destacada por Loureiro dos Santos:

A relao sofrimento-prazer no trabalho uma construo, como
aponta Molinier (1994) em relao ao trabalho de enfermagem. O
prazer sendo sempre secundrio em relao ao sofrimento. Neste
sentido, as auxiliares de enfermagem conferem sentido ao trabalho
quando mencionam a importncia do companheirismo, da amizade,
cuidar e conversar com o paciente, brincar, deix-lo solto [...]
(Loureiro dos Santos, 2001:113)

Para outros profissionais, a iluso parece ser o principal mecanismo para a
transformao do sofrimento, como uma assistente social da Porta de Entrada que,
encerrando sua entrevista, observa:
Voc ainda acredita que um dia vai trabalhar naquilo que voc
gosta com respeito (...), que ainda vai melhorar, at porque eu sou
assistente social, acredito numa sociedade mais justa motivo porque
eu tenho paixo por isso aqui (...). J tive outras oportunidades de
trabalho (...). Meu marido diz que eu me autoflagelo (...), mas a gente
tem coisas boas (...) e o processo democrtico assim mesmo (...)

Umas das enfermeiras da Porta de Entrada, numa entrevista em grupo em que discutia,
com outros enfermeiros, as dificuldades de integrao da equipe e de reconhecimento,
especialmente pelos mdicos, da importncia do trabalho da enfermagem na Porta de Entrada,
386
afirma veementemente sua crena no Projeto, cuja concepo, ao valorizar o trabalho da
enfermagem, sustenta seu investimento no trabalho:

Eu quero acreditar, [...], eu quero acreditar porque um projeto
pioneiro, voc tem que quebrar vrias regras, principalmente esse
imprio, essa monarquia [nfase] da medicina! Se voc tem
enfermeiros na Porta, num hospital de emergncia, fazendo consulta
de enfermagem, eu acho que voc tem que quebrar muita coisa, sim!

A iluso e a crena com relao ao trabalho e ao exerccio da profisso tambm parecem
manter o vnculo de um dos mdicos da Emergncia com o hospital e com o trabalho: O
salrio poderia ser melhor ... mas, fazer o qu? (...) moeda de mdico gasolina. Quando
comecei aqui a gasolina era 59 centavos. Agora est a 1 (real) e tanto ... O mdico, se tiver
boas condies de trabalho (equipamentos, material), o mdico trabalha mesmo com o
salrio baixo.
A idealizao do trabalho (e da profisso), para o qual necessria uma espcie de
doao, como no cumprimento de uma misso, parece ser uma das vias mais utilizadas
para a transformao do sofrimento em prazer no trabalho ou em algum outro sentido
compensatrio.
um trabalho muito cansativo, um trabalho muito cansativo mesmo! Um trabalho que
requer muita energia tua, muita... entendeu? Muita humanidade, muita humanizao. Muito!
Voc tem que ser hiper humano! Se voc no for humano, voc no consegue trabalhar na
Porta de Entrada! (enfermeira da Porta de Entrada)
Uma recepcionista, queixando-se da adversidade das condies de trabalho e da
precariedade de seus contratos, observa: A gente tem que trabalhar muito com o corao... a
gente tem que gostar muito do que faz para no transferir para o trabalho toda esta
situao.
Especialmente entre os enfermeiros, comum - e provavelmente derivada da prpria
histria da profisso - a sada para o sofrimento no trabalho atravs da idealizao do papel da
enfermagem como de orientao e educao da populao, de humanizao da
assistncia, especialmente apoiada no imaginrio construdo em torno da vocao para a
profisso, vista quase como um dom, ressaltando-se a abnegao, nobreza e a
dignidade de carter dos enfermeiros, capazes de suportar as tarefas mais ansiognicas e
muitas vezes repulsivas e desvalorizadas socialmente. Numa das entrevistas em grupo
387
realizadas, da qual participaram trs enfermeiros, destacam-se, entre outros trechos, os
seguintes:

[...] ns, enfermeiros, somos educadores em sade, porque ns temos
a ateno primria, (enfermeira 1)
E a gente tem essa caracterstica, que a caracterstica da
Porta, n, que uma preconizao quando se criou a Porta de
Entrada, que a humanizao,[...]. Mas ns mostramos isso, n, eu
falo de mim e dos meus colegas que eu vejo, que trabalham comigo
tambm: ns fazemos isso, no por ser humanizao em Porta de
Entrada, mas ns temos isso conosco... (enfermeira 2)
A vocao. ... que todos ns ... [...] ns gostamos do que
fazemos, n?. claro que cada um tem a sua personalidade, ns at
brincamos que ela a Madre Tereza de Calcut, est sempre
querendo ajudar [...] Mas ns gostamos do que fazemos, n, eu acho
que isso importante. Eu no me vejo dentro de um CTI, eu no me
vejo l no Posto de Sade, eu no me vejo. Eu acho que eu tenho que
liberar o dinamismo que eu tenho, sabe? Ento, eu no me vejo em
enfermaria, controlando medicao, controlando soro, ou fazendo um
simples aprasamento. Eu gosto do que eu fao, eu estou no [nfase]
lugar certo. Ento, o que me leva a vocao. (enfermeira 1,
respondendo a pergunta sobre o que os faz gostar do trabalho na Porta
de Entrada)
Olha s [...].eu ouvindo um programa de televiso, a menina falou
uma coisa que ... [...] era o Norton que estava falando, sobre as
auxiliares, sobre as enfermeiras, do quanto eles foram de tamanha
dignidade, por estarem ali limpando as fezes dele, a urina, em trocar
a roupa, de dar banho nele, o quanto essas pessoas so nobres! [...] E
a, a entrevistadora complementou: Olha, essa profisso uma
profisso em que as pessoas jamais [nfase] trabalham por dinheiro!
Trabalham porque elas se doam [nfase] para as pessoas! Porque o
dinheiro no remunera, realmente. A gente faz porque gosta de ver o
bem das pessoas! No por causa da grana! Eu falo isso muito
claramente, ... eu j trabalhei em tudo quanto setor que voc possa
imaginar de hospital... [...] E, realmente, aqui, no SPA, a gente sente
que h uma possibilidade de melhoria de mil por cento do que
acontece atualmente! [...] nada em troca, t, a gente faz porque acha
que est fazendo bem, e sempre se coloca no lugar da outra.
Entendeu? Jamais faz por fazer. Apesar que a gente... de uns tempos
pra c, [...] infelizmente est se formando colegas que so um pouco
mais mercenrios [...] Eu, graas a Deus, eu no tenho nada que
falar da enfermagem. Tudo que eu tenho hoje, graas a Deus, foi em
cima da minha profisso, [...] Porque eu gosto de ser enfermeiro.
Graas a Deus! T? Porque eu sei que isso me faz muito bem! E eu
vejo... p, eu fico super gratificado... [...] (enfermeiro)

388
Para um outro enfermeiro da Porta de Entrada, a idealizao da profisso atravs da
imagem de abnegao e nobreza envolvida na assistncia aos pobres e necessitados no o
nico mecanismo de sada do sofrimento. Assim como uma das enfermeiras acima citadas,
para quem a Porta de Entrada de um Hospital de Emergncia o lugar certo para trabalhar,
onde pode liberar seu dinamismo, este outro enfermeiro parece encontrar, na
agitao da Porta de Entrada e na rapidez de decises exigida dos que ali trabalham,
a sada para outros sofrimentos, talvez anteriores ao prprio processo de trabalho.

Eu fao a triagem na porta da Emergncia [...]. um trabalho que
ningum quer e eu adoro. [Pergunto por que gosta do trabalho de
triagem]. o povo ... o povo. Quando eu me formei disse que s
queria trabalhar com pobre [...] gosto do movimento ... da agitao.
No gosto de trabalhar noite porque no tem movimento [...] Ento
isso, por causa do povo e do movimento ... com todo o desgaste
que existe ... posso estar sendo masoquista, mas isso a. [...] com
relao profisso ... a profisso de enfermeiro estigmatizada, mas
eu gosto. Na minha famlia todos so mdicos, s eu enfermeiro [...].
Eu gosto de trabalhar com o povo ... necessitado ... enfim, que as
coisas melhorem um pouco mais para nosso pas.

Aqui, interessante destacar a discusso realizada por Azevedo (2005) que, analisando o
trabalho gerencial de diretores de hospitais de emergncia, examina a relao com o tempo,
expressa na narrativa desses diretores. A partir do trabalho de Nicole Aubert sobre o culto da
urgncia na atualidade, Azevedo destaca que a urgncia, alm de ser uma construo
societria e institucional, mostra-se, por vezes, como construo mental. Haveria uma
ressonncia, nestes casos, entre urgncia interior e exterior. Trabalhar na urgncia pode,
assim, se constituir num meio de afirmao pessoal, de poder do sujeito, ou ainda uma forma
de resposta ansiedade.

No plano ainda da urgncia como construo mental deve ser
ressaltado, adotando a perspectiva de Aubert (2003), seu papel
herico, no percurso da vida profissional. [...] Lutar diariamente
para dar conta de muitos problemas do hospital, agindo rapidamente
sob tenso acrescenta intensidade vida, certo prazer, funcionando
imaginariamente como domnio do tempo. (Azevedo, 2005:192)

A discusso realizada por Azevedo (2005), trazida para a problemtica do sofrimento dos
profissionais no trabalho na Porta de Entrada de um Hospital de Emergncia, sugere que a
urgncia, que at ento tem sido tratada aqui como fonte de sofrimento para os profissionais
do hospital, pode ser, para alguns, estruturante, fonte de prazer ou, pelo menos, de
389
minimizao de outros sofrimentos, talvez mais primitivos que os desencadeados no processo
de trabalho. Tal perspectiva nos faz pensar no apenas nas defesas contra o sofrimento
advindo do trabalho Porta de Entrada de um Hospital de Emergncia, mas na prpria escolha
por este tipo de trabalho como uma estratgia de defesa contra sofrimentos psquicos de outra
ordem.
Finalmente, entre as sadas para o sofrimento com o trabalho na Porta de Entrada do
hospital voltadas, me parecem, para a busca do prazer e do sentido no trabalho, destaca-se a
busca de reconhecimento pelo bom trabalho. Pelo trabalho no s realizado com correo, do
ponto de vista tcnico, mas, sobretudo, com dedicao, inventividade e qualidade, o que
pressupe um julgamento esttico.
Uma recepcionista responde empolgada quando peo que me fale de seu trabalho:
Adoro! Lidar com o pblico a melhor coisa que tem ... me sinto muito bem em receber
elogios sobre a forma como atendo .... Fala do quanto bom poder [...]passar informao
para as pessoas ... elas virem no dia certinho ... [da consulta ou exame]. Conta, com
orgulho, que uma vez ajudou a uma senhora, filha de um paciente idoso, falecido aps ter
sado de alta do hospital, encaminhando-a para que pudesse providenciar o atestado de bito
de seu pai. Um ms depois a pessoa voltou ao hospital para lhe agradecer e levar-lhe um ovo
de pscoa. muito bom ... este reconhecimento ... e eu queria ter o mesmo tratamento.
Uma assistente social da Porta de Entrada, que antes de vir trabalhar no hospital s havia
trabalhado em empresas, conta como foi difcil se habituar realidade do trabalho hospitalar
e como hoje se sente gratificada pelo trabalho na Emergncia, demonstrando que soube
encontrar no reconhecimento ou na busca por reconhecimento uma via de
transformao/superao de seu sofrimento no trabalho.

Eu acredito que... habituei, porque no tinha, assim, conhecimento,
trabalhava em empresa, trabalhei dez anos em empresa,[...] vim de
empresa para a rea de sade! [...] reas totalmente diferentes... mas
eu lidava com funcionrios, eu trabalhava com... ... pessoal de
produo... ento eu j tinha uma maneira de lidar com trabalhador,
e tudo mais, e a quando eu vim pra c, eu no tive dificuldade, n, de
trabalhar na Porta. Mas a, passei a ver situaes que eu no estava
acostumada a ver, ... no incio a gente se choca... com as situaes
de emergncia, n. Mas depois a gente trabalha, entendeu, s vezes a
gente est chorando por dentro, junto com o familiar, numa situao
de perda, mas voc tem que ajudar, reforar aquela situao, levantar
a pessoa, e ... mas eu acho que a emergncia ... ... eu acho que eu ...
poderia at desenvolver um trabalho, de ... enfermaria, ambulatrio,
trabalhar com grupos, entendeu? Porque eu sou assistente social!
390
Mas eu gosto de trabalhar em emergncia! [Pergunto o que gosta no
trabalho] Desse trabalho? De trabalhar com a famlia... entendeu, de
trabalhar principalmente com a famlia. O paciente ... ... eles
agradecem muito tambm, entendeu, quando voc, ... trabalha ...
voc encontra o paciente sozinho, voc avisa a famlia, vem a famlia,
e ele passa... e... e: ah, eu gostei! E ... a gente no tem, assim,
muitos registros de ... porque nem todos fazem registro por escrito,
mas eles passam aquele muito obrigado, e voc v que [nfase]
realmente um muito obrigado! [...] Elogiando realmente o trabalho da
Porta, a maneira da gente acompanhar.

A problemtica do reconhecimento encontra-se estreitamente vinculada, na perspectiva
da Psicanlise e especialmente para a Psicodinmica do Trabalho, problemtica da
sublimao
45
. A complexidade desta temtica em muito ultrapassa os limites da presente
pesquisa e o flego da pesquisadora. Trata-se, todavia, de questo extremamente cara para o
trabalho em sade e merece, pelo menos, ser pontuada.
Se pude compreender as argumentaes de Laplanche (1989), penso que alguns de seus
questionamentos se fazem sobre a natureza dos processos incluindo o reconhecimento e a
comunicao capazes de, enquanto expresses de uma valorizao social (processos
conscientes), imprimir marcas, mudanas, nos processos psquicos (em ltima instncia,
inconscientes). O que questionamento ou dvida para Laplanche parece ser, no entanto,
certeza para Dejours, quando discute a sublimao no mbito da problemtica do

45
Questo extremamente complexa e, de certo modo, inacabada, na obra freudiana, a sublimao ser, como
observa Laplanche (1989) muito mais citada do que desenvolvida e analisada em toda a obra de Freud,
aparecendo, do comeo ao fim, menos como um conceito do que [...] como um indicador de um questionamento
que era preciso fazer, tarefa a realizar, noo indispensvel mas jamais apreendida no Begriff. [N.T.em
alemo, no original: conceito, idia bsica] (Laplanche, 1989:10). Segundo Laplanche, no s a sublimao se
mostra difcil de caracterizar em teoria como tambm escapa, na maioria dos casos, descrio clnica,
notadamente na cura, onde mencionada como uma sada sem jamais ser mostrada em funcionamento,
identificada como processo, o que, segundo o autor, leva a duvidar de que se trate de um processo consciente,
que escapa ao recalque, como Freud quis sugerir em certas passagens. Recuperando a definio que, junto com
Pontalis, prope para a sublimao no Vocabulaire de la Psychanalyse, - Processo postulado por Freud para
explicar atividades humanas aparentemente sem relao com a sexualidade mas que encontrariam sua origem
na fora da pulso sexual. Freud descreveu como atividade de sublimao principalmente a atividade artstica
e a investigao intelectual. Diz-se que a pulso foi sublimada na medida em que ela desviada para uma
nova meta no-sexual e visa a objetos socialmente valorizados. (Laplanche, 1989:11) o autor chama a
ateno para as dvidas introduzidas intencionalmente na definio que props e que indicam a complexidade da
temtica. Assim, por exemplo, destacam-se a questo da relao entre o sexual e o no-sexual e da passagem de
um ao outro - que deve ser apreendida no s do sexual para o no-sexual, mas no sentido inverso - e a noo
de valorizao social que desemboca num duplo questionamento: por um lado, saber se essa valorizao capital
na prpria definio de atividades sublimadas (o que leva a interrogar sobre o campo da sublimao e seus
limites); por outro lado, supondo-se que se deva reter esta dimenso de valorizao social, [...] como
compreende-la, como compreender que ela seja suscetvel de marcar o prprio processo psquico? O que est
em questo ser a utilidade para a sociedade, ser, de modo mais profundo o reconhecimento pelo outro ou
pelos outros, ser o valor de comunicao e at mesmo o valor de linguagem? (Laplanche, 1989:12) Como
reconhece o autor, o que est em jogo nesta noo de sublimao a prpria metapsicologia.
391
reconhecimento (Dejours, 2004), dada a centralidade terica/explicativa que a questo do
reconhecimento adquire para a psicodinmica do trabalho.
Pitta (1999), numa breve discusso sobre os destinos das pulses no trabalho em sade,
cita especialmente um trabalho de Dejours
46
que, alm de fornecer algumas pistas sobre a
pulso de morte e seus destinos no trabalho em sade, parece evidenciar sua compreenso
sobre a importncia dos processos conscientes na sublimao, em sua relao com o
reconhecimento.
Assim, entre os destinos citados pelo autor, segundo Pitta, para a pulso de morte, estaria
a realizao pulsional pela percepo, onde o indivduo, observa a autora, se coloca, atravs
de uma atividade, em contato com o horror e o sofrimento, e a profisso funciona como um
libi de um gozo secreto atravs da percepo de certas situaes atrozes.

Encontram-se numerosos exemplos entre as situaes dos
abatedouros e dos aougues, dos necrotrios, cemitrios etc.
Freqentemente essas pessoas levam uma espcie de vida dupla, que
reproduz fielmente o duplo funcionamento psquico separado pela
barra da clivagem. Durante o dia de trabalho exercem seu sadismo
sem limite e, de volta a casa, aparecem como os personagens mais
pacficos, os mais urbanos e os mais sensveis que existem. (Dejours,
apud Pitta, 1999:76)

Na sublimao, como observa a autora ainda com base em Dejours, o que mais a
caracteriza a criao, pelo sujeito, da forma a ser percebida.

O criador age, portanto, sobre a realidade, no somente para
encontr-la, mas para enriquec-la... aquilo sobre o que trabalha o
artista ou o arteso no a causa de um gozo que ocorre
independentemente do seu conhecimento ... Necessita de autorizao,
ou da aprovao dos outros, seno duvida da legitimidade de sua
obra. (Dejours, apud Pita, 1999:76)

Percebe-se aqui a importncia, para o autor, da dimenso consciente dos processos
psquicos envolvidos na relao entre reconhecimento (que, como vimos, passa por um
julgamento da utilidade social e da beleza - julgamento esttico - do trabalho) e sublimao.
Buscando fundamentar o espao e a funo do outro no cumprimento desse processo,
Dejours observa:

A sublimao aparece assim como:

46
Dejours, C. O Corpo entre a Biologia e a Psicanlise. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1988. obra qual no
tive acesso.
392
processo intersubjetivo, no qual o outro no um parceiro ertico,
mas um sujeito-ator socialmente situado; e
sobretudo, a intersubjetividade desempenha um papel na ordem
coletiva e no na ordem individual. (Dejours, 2004:189) (grifo do
autor)

O autor destaca aqui o papel de reconhecimento exercido, sobretudo, pelos pares, pelo
coletivo de trabalho, especialmente no que se refere ao julgamento esttico. Como j
observamos, o trabalho em sade guarda especificidades, sendo necessrio considerar tambm
a importncia do julgamento esttico realizado pelo prprio paciente, com base em
critrios como dedicao e ateno dispensados pelo profissional, por exemplo.
Se correta esta argumentao, devemos concluir que o outro do trabalho em sade
no se circunscreve aos pares ou coletivos de trabalho
47
ou hierarquia ou ainda sociedade,
outro abstrato. o outro em carne e osso, simultaneamente objeto do trabalho - com suas
dores, suas feridas, seus humores, seu sexo, seu desejo (quando no denegado, como vimos,
atravs de processos de des-subjetivao do paciente) obra, (re)criao, e juiz ou avalista
(com seu prprio corpo) da obra. Tratam-se de questes que parecem trazer mais dificuldades
para se pensar a sublimao no trabalho em sade e suas efetivas possibilidades.
De todo modo, e a despeito de parecerem hegemnicos a invisibilidade do trabalhador de
sade e o no reconhecimento do bom trabalho (assim como parecem hegemnicos o
descaso e a cegueira por parte dos servios de sade para com a populao), alguns
trabalhadores ainda conseguem, como vimos, tornar o reconhecimento (ou a busca por
reconhecimento) uma sada para seu sofrimento no trabalho, dotando-o de sentido e at
transformando-o em prazer.
Ao discutir por que o trabalho pode ser ora patognico, ora estruturante, isto , tanto pode
contribuir para o agravamento do sofrimento, levando a pessoa progressivamente loucura,
ou, ao contrrio, pode contribuir para subverter o sofrimento, transformando-o em prazer,
Dejours (1999b) nos lembra que o resultado dessa relao entre sofrimento e trabalho
nunca previamente determinado, dependendo de uma dinmica complexa que tem, entre
seus principais elementos, se assim podemos sintetizar o pensamento do autor, os seguintes:
Uma concepo de sofrimento como uma caractersticas dos estados mentais situados
entre dois extremos: de um lado, a sade mental, o bem-estar psquico (por referncia

47
Espaos cada vez menos propcios generosidade do reconhecimento, marcados que esto, especialmente
na sociedade contempornea, pela fragilidade dos mecanismos de cooperao, invadidos pelo individualismo e
pela competio exacerbada.

393
definio da OMS) e, de outro, a doena mental descompensada (objeto da
psicopatologia);
A normalidade, interpretada atualmente, como o resultado de um compromisso entre o
sofrimento e as estratgias de defesa, individuais e coletivas;

A normalidade no supe, portanto, ausncia de sofrimento. Ao
contrrio, preciso manter um conceito de normalidade com
sofrimento, no como efeito de condicionamento passivo, vindo da
sociedade, nem de conformismo nem de alguma normalizao
pejorativa mas, sim, como resultado conquistado mediante uma luta
feroz entre as exigncias do trabalho e a ameaa de desestabilizao
psquica e somtica. (Dejours, 1999b:19)

(Convm destacar aqui a necessidade de no confundir esta concepo da normalidade
com a chamada normopatia, discutida pelo prprio Dejours, com base na anlise de
Arendt a respeito do caso do carrasco nazista Eichmann cone da banalidade do mal)
A concepo do sofrimento como uma vivncia, como j sinalizamos no primeiro
captulo, que contm sempre uma parte inconsciente, desconhecida e, at mesmo, no
representvel;
A compreenso, a partir da psicodinmica do trabalho, de que o sofrimento preexiste
ao encontro do sujeito com a situao do trabalho. O sofrimento do sujeito herdeiro
do sofrimento de seus pais testemunho da incapacidade de seus pais para faz-lo
transpor obstculos que os prprios pais, por suas prprias psiconeuroses, no
conseguiram ultrapassar. O sofrimento , portanto, ontologicamente primeiro e
anterior ao trabalho.
Mas, segundo o autor,

[...] o sofrimento tambm expectativa. De certa forma, ele
direciona o sujeito para o mundo na esperana de encontrar alvio e
quietude. Dizemos que o sofrimento no trabalho expectativa com
relao auto-realizao [...] o sofrimento antecipa o futuro,
prefigurando um futuro esperado. Entretanto, o sofrimento,
tensionado entre o futuro e o passado, vivido no presente. [...] O
sofrimento, portanto, impele o sujeito no mundo e no trabalho, em
busca das condies de auto-realizao. (Dejours, 1999b:20)

Trata-se de uma busca, como observa o autor, que assume a forma de uma luta pela
conquista da identidade no campo social, o que pressupe o olhar, o julgamento, o
reconhecimento do outro. Assim, a procura da identidade, da auto-realizao e a expectativa
394
que o sofrimento envolve [...] so sempre, ao mesmo tempo, um engajamento no mundo
intersubjetivo. (Dejours, 1999b:21)
Os elementos acima destacados condicionam, portanto, os destinos do sofrimento no
trabalho, sugerindo que os limites e possibilidades de sua transformao em prazer (ou em
loucura, ou ainda, poderamos acrescentar, em produo e/ou banalizao de sofrimento de
outros) no esto previamente determinados, nem esto dados exclusivamente a partir da
organizao do trabalho (e das condies em que este se realiza). So igualmente dependentes
da histria singular de cada sujeito, de sua capacidade de acesso (em termos de conscincia),
acredito, a seu prprio sofrimento e sua subjetividade em geral, da singularidade de cada
encontro que estabelece com o outro no trabalho e das estratgias defensivas individuais ou
coletivas de que lana mo.
O sofrimento, portanto, na perspectiva de Dejours, lanando o sujeito no mundo e no
trabalho, o lana na alteridade. Perspectiva, de todo modo, otimista, tanto sobre a
subjetividade contempornea, como sobre o papel do trabalho, e que merece ser confrontada
com as discusses, desenvolvidas no primeiro captulo do presente estudo, em torno do mal-
estar na atualidade e das formas contemporneas de subjetivao e sociabilidade.
A este respeito, muito interessante a discusso realizada por Birman (2003) sobre as
novas modalidades de mal-estar na ps-modernidade, destacando-se a distino que realiza
entre dor e sofrimento e seus impactos na relao da subjetividade com a alteridade. Para o
autor, o mal-estar contemporneo caracteriza-se principalmente como dor e no como
sofrimento. A subjetividade atual no conseguiria mais, segundo Birman, transformar dor em
sofrimento. A dor uma experincia essencialmente solipsista, em que a subjetividade se
volta e se fecha sobre si prpria, no havendo qualquer lugar para o outro no seu mal-estar. A
subjetividade contempornea, imersa na dor, essencialmente narcsica, no se abrindo ao
outro, no podendo dirigir a este um apelo.

A interlocuo com o outro fica assim coartada na dor, que se
restringe a um murmrio e a um mero lamento, por mais aguda e
intensa que seja aquela. Da a passividade que domina sempre o
indivduo quando algo em si di, esperando que algum tome uma
atitude por si na sua dor. Se isto no ocorre esta pode mortificar o
corpo do indivduo, minando o somtico e forjando sempre o vazio
da auto-estima. Ou, ento, a dor pode fomentar as compulses e a
violncia, maneira imaginria que so estas de descarga atabalhoada
daquilo que di. (Birman, 2003:5)

395
J o sofrimento seria, para Birman, assim como o para Dejours, uma experincia
essencialmente alteritria. O outro est sempre presente na subjetividade sofrente, que se
dirige a ele com seu apelo e lhe enderea uma demanda. [...] Isso porque a subjetividade
reconhece aqui que no auto-suficiente, como ocorre na experincia da dor. (Birman,
2003:5). O problema - que Birman claramente reconhece e denuncia e que Dejours, talvez por
sua preocupao central com o mundo do trabalho (ainda reduto/refgio do sentido na
atualidade?), no consiga vislumbrar - que a subjetividade contempornea no consegue
transformar mais dor em sofrimento, o que [...] se deve impossibilidade de interlocuo do
sujeito que, lanado na vida nua e no mundo sem sentido, se chafurda no abismo da
depresso. Enfim, o vazio da subjetividade atual o correlato do mundo que perdeu o
sentido. (Birman, 2003:6)
No texto acima referido, Birman acena superficialmente com a esperana de
estabelecimento de mediadores no espao social como condio de possibilidade de
transformao da dor em sofrimento.

Sem a presena da mediao a subjetividade ps-moderna se
restringe cada vez mais pura negao, afirmando-se simplesmente
pelos murmrios do negacionismo impotente. Com isso, a dor de
existir no se transforma jamais em sofrimento, no podendo ser
endereada ao outro como demanda, de maneira a poder constituir
efetivamente um mundo de iguais, isto , de sujeitos que esto no
mesmo barco. (Birman, 2003:6-7)

Trata-se, como se pode ver, de uma discusso que remete tambm problemtica da
iluso narcsica da auto-suficincia e dos limites fraternidade/solidariedade, tratada pelo
autor em outro trabalho aqui j discutido (Birman, 2000). De todo modo, menos do que
sadas, o autor no mximo aponta algumas pistas: ali, a prpria fragilidade (seu
reconhecimento) como antdoto ou remdio a ser tomado, diariamente, pelo sujeito contra
as investidas do poderoso e ilusrio imaginrio da auto-suficincia; aqui, um vago apelo
mediao, no espao social, cada vez mais empobrecido pela reduo do discurso sua
dimenso informacional, instrumental, em detrimento da metfora, da poiesis, da
capacidade enfim de simbolizao.
Seria o trabalho, a despeito de todos os discursos que apontam sua perda de
centralidade na ps-modernidade, o que permitiria, privilegiadamente, tal mediao (ou, em
outras palavras, a sada do plo narcsico para o plo alteritrio da subjetividade)? Na
perspectiva da Psicodinmica do Trabalho, sim, como o demonstram as discusses at aqui
396
realizadas a respeito do reconhecimento no trabalho e da conformao da identidade social
do sujeito a partir do mesmo. O trabalho, certamente, o nico mediador eficiente possvel
do desejo no campo social, ou, em outros termos, seria o intermedirio insubstituvel entre o
inconsciente e o campo social. (Dejours, 2004:155)
Para isso, no entanto, uma concepo ampliada e mais generosa de trabalho se faz
necessria. Dejours, em sua mais recente publicao no Brasil (Dejours, 2004) a sugere,
embora no a desenvolva. Fala do trabalho como atividade socialmente valorizada, o que
pressupe o julgamento do outro (reconhecimento) sobre o valor do trabalho, ultrapassando o
valor econmico e incluindo sua utilidade tcnica e social. Definindo o trabalho como uma
atividade coordenada til. (Dejours, 2004:315), que engloba os empregos assalariados mas
pode facilmente ultrapass-los, aponta a necessidade de se [...] pensar as atividades
associativas, artsticas, educativas, polticas em termos de relao com um trabalho.
(Dejours, 2004:315). Considera, assim, legtima, [...]a necessidade de uma reflexo
renovada sobre a prpria idia de trabalho. (Dejours, 2004).
No campo da teoria da gesto de servios pblicos de sade, tal concepo ampliada
de trabalho vem sendo aprofundada (e radicalizada) por Gasto Wagner de Souza Campos
(2000), como condio para se avanar no processo simultneo de produo de sujeitos e de
coletivos voltados para a produo e de democratizao nas instituies. Segundo o autor, o
que est em crise o trabalho conceituado, numa perspectiva capitalista, apenas como
produtor de mercadorias, de valor de troca, restrito produo de mais-valia. Prope ento
uma recomposio conceitual e prtica do trabalho, que, de uma atividade produtora de
valores de troca (ou de mais-valia), fosse pensado e remunerado como atividade produtora de
Valores de Uso trabalho considerado como [...] todo e qualquer esforo humano,
concentrado e organizado, capaz de produzir Valores de Uso [...] (Campos, 2000:53).
Todo o esforo humano voltado para a produo de valores socialmente construdos, toda e
qualquer atividade humana voltada para o atendimento de necessidades sociais, devem ser
considerados, segundo o autor, como trabalho, digno de remunerao.

Trabalho necessrio solidariedade, arte, ao cuidado do
ecossistema e da humanidade, ao lazer e criao do novo. Uma
nova categoria: Trabalho Criativo de Valores de Uso. Uma categoria
aplicada no somente cincia e arte, mas rea de servios e
produo de bens. (Campos, 2000:53)

397
O autor reconhece a distncia entre esta concepo ampliada de trabalho e a realidade
da gesto do trabalho nas organizaes, mas aposta profundamente na organizao da gesto
de coletivos, na co-gesto, na democratizao das instituies como possibilidade de
construo de Obras, como resultados de trabalhos produtores de valores de uso, caminho
para o aumento do prazer no trabalho.
No entanto, embora tenha, entre muitos outros mritos, o de trazer, para a
problemtica da gesto do trabalho em sade a questo do sujeito, do desejo, da sublimao,
numa perspectiva em parte apoiada em alguns conceitos da psicanlise, a contribuio de
Campos - talvez por subestimar questes como a destrutividade ou a morte enquanto
dimenso inerente aos processos intersubjetivos e as atuais modalidades narcsicas de
subjetivao acaba, me parece, constituindo uma viso extremamente otimista da
capacidade de criao, de ligao e de sublimao dos sujeitos.


398
6. OS RESULTADOS DO TRABALHO NA PORTA DE ENTRADA


Eu at acho que a sua tese uma tese interessante, s que ...
vai ser difcil. As suas concluses no vo ser nada felizes!
(de uma mdica ortopedista, recm concursada)


O ttulo escolhido para o ltimo captulo deste trabalho apresenta, pelo menos, trs
sentidos. O primeiro diz respeito ao impacto ou s conseqncias que os processos
psicossociolgicos observados com relao ao trabalho em sade realizado na Porta de
Entrada do hospital estudado apresentam sobre as possibilidades de solidariedade, cooperao
e cuidado com a vida. Os outros dois referem-se ao prprio trabalho de pesquisa, aos
resultados deste trabalho, isto , suas conseqncias ou impactos na vida (psquica) da
pesquisadora e na vida do hospital pesquisado (vida organizacional e vida psquica dos
sujeitos da pesquisa).
Considerando que dos ltimos sentidos s posso falar parcialmente (na verdade, mais
parcialmente ainda que do primeiro), comeo pelo primeiro e o fao numa dupla perspectiva:
os resultados do trabalho em sade na Porta de Entrada do Hospital J oo Silva e nas portas
de entrada dos demais hospitais de emergncia do Rio de J aneiro, cuja crise que irrompeu
violentamente nos ltimos meses, sem precedentes em tantas outras crises j vividas por esses
hospitais, ps nos jornais, de forma condensada e superlativa, muitos dos problemas que aqui
vimos discutindo.

6.1 Os Destinos da Solidariedade, da Cooperao e do Cuidado com a Vida nos
Hospitais de Emergncia do Rio de Janeiro

Em cada um dos captulos deste trabalho j se encontram os elementos que apontam os
destinos da solidariedade, da cooperao e do cuidado no hospital estudado. Trata-se agora de
fazer um balano mais fino desta situao que, tendo por paradigma um dos casos aqui
apresentados, pode ser de antemo classificada como de pouco cuidado, muito descuido.
Em primeiro lugar, e como condio essencial para que possamos ter alguma chance
de reencontrarmos algum dia os caminhos da solidariedade, da cooperao e do cuidado com
399
a vida nos hospitais pblicos, preciso reconhecer que ali no s produzimos a indiferena
em relao dor e sofrimento alheios, sua banalizao, mas contribumos para o agravamento
do sofrimento e, mais ainda, preciso reconhecer que nos servios pblicos de sade
tambm produzimos dor e sofrimento, tambm produzimos o mal.
A utilizao dos verbos contribuir e produzir na primeira pessoa do plural
intencional e chama a ateno para processos que, como vimos no primeiro captulo desta
tese, tm sua origem na dinmica mais ampla da sociedade, especialmente da sociedade
brasileira. No se trata, no entanto, de uma diluio geral das responsabilidades pelas dores,
sofrimentos, seqelas e bitos produzidos ou no evitados efeitos domin na porta de
entrada dos hospitais. preciso identificar/responsabilizar, todos os dedos que apertam
esses gatilhos desde os profissionais de sade, que atendem mal ou no atendem, e seus
rgos de classe, que geralmente os cobrem com seu silncio, passando pelos gestores,
dirigentes, polticos e governantes em geral, que no investem e/ou gastam mal e/ou
desviam (para usar um eufemismo) os poucos recursos da sade, chegando at aos
chamados formadores de opinio, como a imprensa, as lideranas do movimento sanitrio e
a academia, isto , aos nossos prprios dedos.
Perguntando-se como a sociedade civil e a opinio pblica foram to tolerantes com a
degradao dos servios de sade, Gasto Wagner de Sousa Campos (2005) reconhece uma
espcie de [...] acomodao social com a desvalorizao da vida no Rio e no Brasil. Se tanta
gente morre assassinada, se a contnua degradao de servios pblicos assistida sem
reclamao, por que seria diferente com o SUS? (Campos, 2005:21). O autor ainda observa:
Tenho a impresso que as lideranas do movimento sanitrio se distanciaram do
povo e das equipes de sade, talvez porque se partidarizaram muito e isso emburrece as
pessoas, cresce a porcentagem de assuntos proibidos, coment-los seria provocar esse ou
aquele governo e com isso perder algum emprego eventual, pode ser isso tambm [...] Por
outro lado, h um denuncismo, em princpio sempre quando o governo tem posio distinta
dos militantes. Essa postura [...] incapaz de reconhecer ou de apoiar iniciativas positivas,
mas que fortaleceriam polticos de outra extrao. (Campos, 2005:21)
As discusses aqui realizadas (e a prpria observao do autor sobre a omisso de
algumas lideranas) demonstram que nas razes dessa acomodao com a desvalorizao da
vida encontram-se complexos processos defensivos contra a conscincia da responsabilidade
pela participao na produo dessa situao.
400
Mais uma vez recorremos a Dejours (1999a), em sua discusso sobre a tolerncia da
maioria dos cidados s injustias sociais. Segundo o autor, h, para muitos cidados, uma
clivagem entre sofrimento e injustia. Embora considerem o sofrimento uma adversidade,
esta no ir necessariamente dar origem a uma reao poltica, ou provocar indignao, clera
ou apelo ao coletiva. O sofrimento somente suscita um movimento de solidariedade e
de protesto quando se estabelece uma associao entre a percepo do sofrimento alheio e a
convico de que esse sofrimento resulta de uma injustia. (Dejours, 1999a:19). Segundo o
autor, essa dissociao entre a percepo do sofrimento alheio e o reconhecimento da injustia
de sua produo resulta numa resignao diante de um fenmeno - a crise do emprego ou a
crise na sade pblica, podemos acrescentar - visto como uma fatalidade

[...] comparvel a uma epidemia, peste, ao clera e at Aids. [...]
No entanto, mesmo no caso de uma epidemia como a Aids, constata-
se que as reaes de mobilizao coletiva so possveis [...] acreditar
que o desemprego e a excluso resulta de uma injustia ou concluir,
ao contrrio, que so fruto de uma crise pela qual ningum tem
responsabilidade, no algo que dependa de uma percepo, de um
sentimento ou de uma intuio, como o no caso do sofrimento. A
questo da justia ou da injustia implica antes de tudo a questo da
responsabilidade pessoal: a responsabilidade de certos dirigentes e a
nossa responsabilidade pessoal esto ou no implicadas nessa
adversidade? (Dejours, 1999a:20)


Evidentemente a percepo do sofrimento alheio pr-condio. Como observa o
autor, se no se percebe o sofrimento do outro, a questo da justia ou injustia e a da
mobilizao poltica no se colocam. Neste sentido, importante destacarmos ainda a
compreenso do autor a respeito dos processos envolvidos na percepo pelo sujeito do
sofrimento infligido a outrem.

A percepo do sofrimento alheio no diz respeito apenas a um
processo cognitivo, de resto bastante complexo, em sua construo
psquica e social (Pharo,1996)
1
. Sempre implica, tambm, uma
participao ptica
2
do sujeito que percebe. Perceber o sofrimento
alheio provoca uma experincia sensvel e uma emoo a partir das
quais se associam pensamentos cujo contedo depende da histria
particular do sujeito que percebe: culpa, agressividade, prazer, etc.

1
Pharo, P. Linjustice et le mal. Paris, LHarmattan, 1996. (apud. Dejours, 1999a)
2
O autor esclarece que o termo ptico tornar a ser empregado [...], remetendo ao sofrer e ao sofrimento, ao
padecer e paixo, com suas conotaes de passar por, sentir, experimentar, suportar, aguentar situaes que
gerem dor ou prazer. (Dejours, 1999a:45, nota de rodap)
401
A percepo do sofrimento provoca pois um processo afetivo. Por sua
vez, esse processo afetivo parece indispensvel concretizao da
percepo pela tomada de conscincia. (Dejours, 1999a:45-46)


Trata-se, portanto, de um processo no s cognitivo, de tomada de conscincia, mas
afetivo. O sofrimento alheio deve ser de certa forma experimentado, sentido pelo sujeito para
dar origem uma reao contra o mesmo. o mesmo processo identificado por Sawaia
(2001) em Simone Weil, ao sentir a condio operria, aqui j citado
3
. Como observar
Dejours nas concluses de seu trabalho,

Somente se pode esperar reao individual e coletiva diante da
injustia infligida a outrem feio de solidariedade ou ao
poltica se o sofrimento e o sentido desse sofrimento forem
acessveis s testemunhas. Em outras palavras, a mobilizao
depende da natureza e da inteligibilidade do drama vivido pela vtima
da injustia, do sofrimento e do mal. Porm o sentido do drama
ainda insuficiente para mobilizar uma ao coletiva contra o
sofrimento, a injustia e a violncia. Para tanto, necessrio no
apenas que o drama e a intriga sejam compreensveis, mas tambm
que ocasionem o sofrimento da testemunha, que lhe despertem
compaixo. [...] A compaixo no depende apenas da natureza do
drama, mas tambm dos meios empregados para comover a
testemunha, para atingir-lhe a sensibilidade. Trata-se, pois, da
dramaturgia ou da retrica de apresentao, ou ainda da
encenao no sentido que Goffman (1973
4
) confere ao termo do
drama a ser compreendido (Dejours, 1999a:142-141).


Essas ltimas observaes de Dejours remetem tambm nossa responsabilidade tica
e esttica, enquanto pesquisadores, isto , no s com os objetivos, processos e resultados das
pesquisas, mas com a forma e os meios de sua divulgao. Voltemos, portanto, ao balano a
que nos referimos no incio deste captulo.


6.1.1 A indiferena pelo sofrimento alheio, os descuidos e a produo do mal


3
Estando na fbrica... a infelicidade dos outros entra na minha carne e na minha alma...[...] Weil, S. A
condio Operria e outros Estudos sobre a Opresso. Rio de janeiro, Paz e Terra, 1979:120 (apud Sawaia,
2001:105)
4
Goffman, E. The presentation of self in every day life. New York, Doubleday Anchor, 1973 (apud Dejours,
1999a)
402
O objetivo aqui no fazer um balano quantitativo dessas situaes, muitas j
mencionadas nos captulos anteriores. Como vimos, nem sempre o hospital cumpre sua
funo de aliviar a dor e o sofrimento. s vezes, deliberadamente se nega a faz-lo, como os
mdicos da ortopedia, por exemplo, que no aliviam, na emergncia, as dores de coluna, as
dores de nervo citico, ou ainda quando se negam a dar atestados, mesmo quando
pertinentes: Eles simplesmente dizem: No dou e pronto!.
Assim, no se trata aqui de recuperar tudo o que j foi narrado. Trata-se apenas de
destacar alguns exemplos (nunca suficientes para traduzir o drama em questo). Uma das
falas que de modo mais contundente retratam a falta de solidariedade dos profissionais com o
sofrimento dos pacientes e tambm a falta de solidariedade entre os profissionais, resultando
em falta de cooperao, a de uma antiga mdica do hospital estudado, cirurgi da
emergncia:

Agora chega um politraumatizado ... um edema agudo ... ningum
ajuda. Antes, at o motorista da ambulncia vinha ajudar! Antes, as
pessoas corriam para perto do paciente, hoje, correm para longe ...
Em outro trecho de sua entrevista, observa: Hoje a gente no v
esprito de equipe. Hoje, voc v um colega sozinho atendendo uma
grande emergncia ... e o outro passando l no corredor ... o colega
tem que chamar, pedir por favor ... e mesmo assim ele ainda titubeia
...

Uma das cenas de indiferena pelo sofrimento alheio que pude presenciar ocorreu num
dia em que o SPA estava cheio. J passava das nove horas da manh e, at quela hora,
nenhum clnico havia chegado (o SPA abre s 07:00 h.). A recepcionista do SPA veio se
queixar, aflita com a assistente social da Porta de Entrada, de planto no balco da recepo
da Emergncia. At quele momento, aproximadamente 09:20 horas, nem o chefe do planto
nem o Coordenador da Emergncia haviam chegado. A assistente social saiu para averiguar e
voltou mais tarde dizendo que uma das mdicas de clnica geral j havia chegado na
verdade j havia chegado desde cedo, mas no tinha encontrado vaga para seu carro dentro
do hospital e, por isso, no havia entrado para trabalhar. Cabe destacar que o estacionamento
do hospital pequeno, sendo prioridade para as chefias e os plantonistas de 24 horas, e as ruas
laterais ao hospital so tranqilas e so usadas, sem problemas, como opo de
estacionamento por funcionrios e usurios do hospital.
A indiferena e o descuido tambm so evidenciados na queixa que presenciei de uma
moa no balco da recepo da emergncia. Chegou perguntando por notcias de um familiar,
403
internado na sala de Repouso da Emergncia. Parece que havia conseguido autorizao para
entrar no horrio das refeies porque o paciente no conseguia se alimentar sozinho. Contou
que na vspera, havia encontrado o paciente todo sujo de urina e com muita sede. Havia
tambm esperado horas para falar com os mdicos, mas no conseguiu. Soube que havia sido
transferido para o isolamento, fazia alguns dias, com suspeita de tuberculose, e ningum
sabia lhe esclarecer se j havia feito o exame de escarro e qual seu resultado.
A esse respeito, destaca-se o depoimento indignado (e o sentimento de impotncia) de
uma mdica da Grande Emergncia, queixando-se da no responsabilizao e da omisso de
colegas:

Ento voc diz: - Fulano, olha s, chegaram os exames do paciente
aqui. Aqui , chegou o exame do seu paciente, quer dar uma olhada?
... T com a leucocitose muito alta ... no sei o qu, no sei o qu l.
- Olha s: faz o favor de no interferir no meu trabalho! Quando eu
quiser olhar, eu vou olhar! E, afinal de contas, eu nunca vi resultado
de exame de paciente aqui nesse hospital! Eu no vejo resultado de
exame! - Mas como assim, no v resultado? T na emergncia, o
paciente gravssimo, tem que olhar o resultado?! Ento, so essas
ondas altas, esses pedaos de toco, que eu acho que tudo isso falta
de rotina [nfase] de trabalho, de protocolo de trabalho, porque a
coordenao da emergncia, a direo dos hospitais ... no estou
falando s daqui desse hospital, no, todos os hospitais!... eles no
tm protocolos de servio para os mdicos nas grandes emergncias!
No definem: Voc tem que fazer isso, isso e isso! Entendeu? No
cobra, tambm! A gente faz o que pode, ali, no meio das ondas, e...

Sentindo-se engolida por um mar de descompromissos, nadando sem conseguir
chegar na margem, esta mdica ainda agarra-se esperana de que as rotinas e
protocolos possam vir a produzir a solidariedade, a cooperao e a responsabilidade
corrodas na dinmica dos servios de sade.
A mesma mdica, num outro dia em que eu observava a grande emergncia, mostra-
me uma paciente idosa, numa maca, no corredor, sem roupa, coberta apenas por um pequeno
lenol. Ao seu lado, a roupa de cama e o travesseiro que a famlia havia mandado. Ningum
acha que sua obrigao ... (colocar a roupa). Conta sobre outro paciente, grave, com uma
medicao que exigia verificao freqente de presso arterial e no seu pronturio s constava
registrada a informao sinais vitais. Ningum havia verificado sua presso arterial. A
enfermagem acha que no sua responsabilidade. De quem a responsabilidade?
O cuidado que negado ao paciente - seja por sobrecarga de trabalho, apatia, omisso
ou falta de responsabilidade novamente negado, ou duplamente negado, atravs das
404
inmeras barreiras presena de acompanhantes ou a visitas na emergncia. Num dilogo
entre uma mdica e uma assistente social numa entrevista em grupo, aqui parcialmente j
destacado, esta questo foi enfaticamente discutida. Abaixo alguns fragmentos:

E eu acho que o sofrimento do paciente... um dos sofrimentos,
justamente estar separado do acompanhante, quando ele entra, e
proibido o acompanhante, n... ele sabe que ele no pode se
movimentar sozinho na cama, ele sabe que ele no pode mudar a
fralda, porque est encharcada... e no tem, assim, uma ternura... um
olhar... mais afetuoso... no tem algum que ele sente afeto! (mdica)

[...] um paciente do PS, n, que... quando bem idoso, ou adolescente,
voc at consente... ele, ele pode entrar com o acompanhante, e... s
vezes, no. Ah, t numa idade assim .. Ah, t andando, no pode
entrar! [refere-se no permisso para entrada de acompanhantes de
adultos, a menos que no consigam se locomover sozinhos] tudo bem,
voc no pode deixar todo paciente entrar com acompanhante,
porque o PS pequeno, ali lota logo, porque chega emergncia toda
hora, e os familiares s vezes interferem, ficam discutindo, porque
priorizou um, a ele comea a discutir: No, mas era a vez do meu!
E s vezes est mais grave, e ele no quer entender aquilo, ento,
voc realmente no pode deixar muitos familiares ali! Mas existem
casos e casos, n! (assistente social)


A defesa, por alguns profissionais, para a presena de acompanhantes s vezes assume
argumentos polmicos, como o recurso ao acompanhante para fazer o trabalho que o servio
de sade no faz, oferecer a assistncia que falta:

J que ele no tem uma terapia intensiva, ele no tem cuidados
intensivos, pela falta que o Estado oferece de funcionrios, ento o
Estado deve abrir para essa ... deve estudar uma maneira de eles
serem acompanhados pelos familiares! Eles vo ajudar, com certeza,
na assistncia! Vo ajudar, com certeza! Eu acho!.[...] No tem como
impedir, de um parente entrar, se ele est mal assistido! O Estado no
oferece essa assistncia! Ento, tambm no tem o direito de proibir,
se um familiar quer ajudar! Entendeu? No tem direito! Tem hospitais
que chegam ao cmulo de dizer com a gente, que a gente no deve
falar para o familiar o que o paciente est precisando! Entendeu?
Isso no existe! Tem que falar!


O autoritarismo de funcionrios na porta de entrada se manifesta freqentemente com
relao questo dos acompanhantes. Certa vez, observei a assistente social com quem
conversava no balco da emergncia sair rapidamente para procurar uma me que havia
405
entrado com um filho para atendimento no Pronto Socorro e deixado o outro sozinho na
recepo. A me lhe disse que o vigilante havia impedido a entrada da outra criana porque
ela no podia entrar comendo biscoito! A assistente social, indignada, contou que deu uma
bronca na me: Vigilante no manda no seu filho! e foi repreender o vigilante.
Aparentemente no se deu conta do quanto tambm havia sido autoritria com a mulher,
impotente ante o poder do vigilante. Assistindo a cena, a auxiliar de enfermagem que trabalha
na sala de hipodermia, prxima entrada do Pronto Socorro, no perdeu a chance de tambm
recriminar o vigilante: Se a criana sumisse, a me iria na polcia e voc seria
responsabilizado. Logo a seguir, no entanto, ao perceber que um homem entrava
acompanhando uma moa para ser medicada na sala de hipodermia, grita para o vigilante:
Acompanhante, s se estiver[o paciente] caindo!
A rigidez do vigilante (porta-voz do autoritarismo de outros funcionrios) no
cumprimento de regras mesmo que informais de acesso ao servio parece ser mais uma
das manifestaes do que aqui vimos nos referindo como apatia burocrtica (Campos,
1994), impedindo o pensamento, a avaliao da singularidade dos casos. Muitas vezes, estes
processos tm conseqncias muito mais graves, levando ao agravamento da dor e sofrimento
dos pacientes.
Numa tarde em que observava o atendimento no SPA, uma funcionria do ambulatrio
entrou na sala de espera e avisou a recepcionista de que o ambulatrio tinha ainda 30
nmeros (30 vagas para consultas) em pediatria. A recepcionista, no entanto, disse
contrariada que no poderia encaminhar nenhuma das crianas ali presentes porque, pelas
regras, no pode ser crianas com febre ou vmito.
Muitas vezes, as regras ou normas so usadas como desculpa para a no
responsabilizao dos profissionais. Numa outra tarde em que observava a triagem de
enfermagem no SPA, vi quando uma mulher entrou com seu filho pequeno, ainda beb. Esta
contou que estava desde as 5 horas da manh no ambulatrio. O menino foi consultado e a
mdica pediu vrios exames, que fez no hospital no mesmo dia. Segundo a me, a mdica
havia dito que seu filho tinha uma infeco, mas no sabia onde. Por isso pediu os exames.
Quando estes ficaram prontos, quela hora da tarde, a me voltou a procurar a mdica, mas
esta nem olhou os exames ... disse que j estava indo embora e mandou vir pr c ... (para
o SPA). Queixava-se que o menino estava com muita febre e tremores. A enfermeira olhou
para mim e, com ar de indignao, disse: Este o problema do ambulatrio! Queixou-se da
falta de compromisso dos mdicos do ambulatrio, dizendo que no custava nada ela ter
406
olhado os exames, que nem se importava se o paciente estava mal. Saiu levando a me e o
beb para a sala de atendimento do SPA para ser priorizado.
Uma outra situao que me pareceu bastante grave do ponto de vista das
conseqncias para a sade e a vida dos pacientes da apatia burocrtica dos funcionrios, foi
a de um menino, que vi chegar para atendimento na fila do SPA. Tinha um edema na perna e
estava acompanhando de sua me e um homem que depois se identificou como seu tio. Assim
que a me entrou com o menino na sala de triagem, o tio veio falar com a recepcionista,
dirigindo-se tambm a mim, que estava a seu lado. Pediu a ela quefalasse com os mdicos
para examinarem direito o menino, pois temia que sua cunhada no desse uma idia exata da
gravidade da situao. Por fim, acabou dizendo que desconfiava que o menino havia
apanhado do padrasto. Achava que a cunhada no iria contar, e tentava desculp-los, dizendo
que na hora do nervosismo a pessoa acaba exagerando. Depois insinuou que se tratava de uma
situao que se repetia, pois havia mais de um ms o menino estava assim, e no melhorava,
com leses no s na perna mas tambm nas costas.
A recepcionista lhe respondeu que no podia fazer nada se a me do menino no
resolvesse falar e recomendou que ela procurasse a assistente social. O rapaz continuou
insistindo, dizendo que estava s pedindo para que os mdicos examinassem melhor a criana,
pois podiam achar que no era nada demais, se no fossem alertados. A recepcionista tornou a
lhe dizer que procurasse a assistente social e indicou o balco de atendimento da emergncia,
do outro lado do ptio. Depois a recepcionista se afastou, para longe, e o rapaz continuou na
minha frente, ainda comentando a situao. Eu no me contive e acabei reforando o conselho
para que fossem conversar com a assistente social. Disse-lhe que achava que ele deveria
conversar com sua cunhada e convenc-la a buscar ajuda, pois no apenas a criana estava
precisando de ajuda, mas tambm a me, e por mais difcil que fosse falar disso, era preciso,
para evitar situaes futuras. Vi que a me saiu com a criana da triagem com
encaminhamento para o SPA. Mais tarde, a vi de longe, do outro lado do ptio, com o
menino, mas no sei se foi buscar a assistente social. No sei tambm se a enfermagem ou o
mdico que atendeu a criana chegou a perceber sinais de maus tratos.
Esta foi uma das situaes que me causaram um grande mal-estar. Um sentimento de
aflio e impotncia por no poder intervir de modo mais direto. Achei que no custaria nada
a recepcionista ter ido falar com os enfermeiros da triagem ou com os mdicos, ou ainda ter
acompanhado o tio e a me ao servio social, j que evidentemente lhes faltava coragem
407
para denunciar a situao. Quanto recepcionista, me pareceu que o drama do outro no a
comovia.
Se em muitas situaes o descuido ou a indiferena pelo sofrimento alheio se
embaralham ou so alimentados (como defesa face ao sofrimento psquico) na impotncia
dos trabalhadores ante a precariedade das condies de funcionamento do servio, em
algumas fica-se com a sensao de que so genunas manifestaes da produo do mal pelos
servios de sade.
Certa vez, quando observava o setor de registro de pacientes ao lado do balco da
recepo da emergncia, pude conversar longamente com o enfermeiro que estava ali lotado
para dar apoio triagem realizada no SPA. Queixava-se bastante da falta de condies
adequadas para a triagem da enfermagem, particularmente no que se refere falta de
privacidade para os pacientes, pois ao contrrio dos enfermeiros do SPA, ele no tinha uma
sala exclusiva. Tinha que avaliar os pacientes ali, no guich do registro. Uma mulher chegou
ento ao balco queixando-se de algum problema nos seios. Parece que estava amamentando
e queixava-se de o leite ter empedrado. Sentia dores e febre. O enfermeiro pediu que ela
contornasse o guich e chegasse porta. Pediu a ela para examinar seus seios e ela os exps
ali, na frente de todos. O enfermeiro a encaminhou ento para o mdico do Pronto-Socorro e
depois, para mim, comentou que a moa havia feito uma mastite. Fiquei um pouco
incomodada com a exposio a que foi submetida a moa e com a sensao de que talvez
aquele exame fsico no fosse necessrio, podendo-se buscar outros sinais clnicos
(verificao da temperatura, por exemplo,) ou encaminh-la a um lugar mais reservado para o
exame. Pareceu-me que talvez a paciente tivesse sido poupada se eu no estivesse ali e se o
enfermeiro no tivesse to interessado em demonstrar a inadequao de suas condies de
trabalho.
Por fim, preciso tambm reconhecermos que o mal, nas prticas cotidianas do
trabalho e na forma como este se organiza, tambm, como observa Dejours (1999 a),

a tolerncia mentira, sua no-denncia e, alm disso, a cooperao
em sua produo e difuso. [...] Trata-se sobretudo de infraes
cada vez mais freqentes e cnicas das leis trabalhistas: empregar
pessoas sem carteira de trabalho para no pagar as contribuies da
Previdncia Social e poder demiti-las em caso de acidente de
trabalho, sem penalidade [...] exigir um trabalho cuja durao
ultrapassa as autorizaes legais [...] diz respeito igualmente todas
as prticas discriminatrias e manipuladoras para as funes mais
penosas e arriscadas [...] o mal ainda manipular a ameaa de
408
precarizao para submeter o outro [...] Qualificamos aqui como mal
todas essas condutas quando elas so:
institudas como sistema de direo, de comando, de
organizao ou de gesto [...];
pblicas, banalizadas, conscientes, deliberadas, admitidas ou
reivindicadas, em vez de clandestinas, ocasionais ou excepcionais,
e at quando so consideradas corajosas (Dejours, 1999a:76-77)
(grifos do autor).

Assim, no caso do trabalho em sade nos servios pblicos, o mal, podemos dizer, no
apenas o agravamento ou a produo do sofrimento da populao pelos trabalhadores, pelos
servios, mas, entre outras manifestaes, a imposio, a cada vez um nmero maior de
trabalhadores de contratos de trabalhos cada vez mais precrios, ou at a inexistncia, como
vimos no hospital estudado e nos demais que pertencem mesma rede, de qualquer contrato
de trabalho, conformando a figura dos chamados prestadores, sem quaisquer direitos
trabalhistas e ameaados constantemente pela perda do emprego, realizando muitas vezes
o trabalho mais penoso (como o da Porta de Entrada) e tratados pejorativamente como
aqueles que s prestam para aquilo.
No entanto, no trabalho em sade nos servios pblicos, o mal tambm , por
exemplo, a instituio, como sistema de gesto de pessoal, de certas prticas, tornadas
pblicas e banalizadas (substitutas da luta pela valorizao do trabalho), como o day-off, a
venda de plantes e os esquemas. Prticas que contribuem para a diminuio da
responsabilizao, das possibilidades efetivas de cooperao e para a deteriorao crescente
das relaes entre trabalhadores e entre estes e a populao. O mal, sobretudo, no s a
tolerncia para com estas prticas, mas sua naturalizao e incorporao como instrumentos
de gesto.
Nos ltimos meses em que esta tese era redigida, os hospitais de emergncia da cidade
do Rio de J aneiro foram palco talvez da mais severa crise em toda a sua histria (ou da mais
severa agudizao de sua histrica carncia crnica e incerteza cclica). O hospital
estudado, por suas caractersticas especficas e as da rede a qual pertence, no estava no
epicentro desta tragdia, mas j viveu ou ainda vive, como drama cotidiano, muitas de suas
manifestaes e, provavelmente
5
, deve ter sofrido com o aumento da presso da demanda
gerada pelo fechamento de algumas emergncias e desabastecimento geral de outros

5
No momento da crise dos hospitais, j fazia quase um ano que havia encerrado meu trabalho de campo no
Hospital J oo Silva e no pude fazer contato com sua equipe. Portanto, no disponho de dados para analisar os
impactos da crise especificamente sobre o hospital estudado.
409
hospitais. Algumas manchetes e matrias de jornais do perodo destacam a agudizao do
drama vivido pelos hospitais e seus pacientes
6
, evidenciando at onde pode chegar o descaso
para com a dor e o sofrimento alheios e outras formas de produo do mal nos servios de
sade, cuja responsabilidade em muito extrapola as aes (ou omisses) isoladas de alguns
profissionais.
Assim, enquanto o Municpio e a Unio trocavam acusaes sobre a responsabilidade
da crise e no chegavam a um acordo para solucionar o grave problema de desabastecimento
dos hospitais, no dia 24/02/2005, o Hospital do Andara, superlotado, com falta de
medicamentos, equipamentos e especialistas, fechava sua emergncia. Uma semana
antes, o Hospital Cardoso Fontes j havia fechado sua emergncia, pelas mesmas razes.
No Andara, pacientes eram atendidos nos corredores. Cadeiras transformadas em leito para
quase vinte pessoas. Uma delas, um senhor de 62 anos, com uma ferida (erisipela)
infeccionada na perna, aguardava sentado na emergncia havia 1 semana por cirurgia. Uma
estudante com prescrio para cirurgia abdominal, com dores, desistiu de consulta aps 6
horas de espera. Era o segundo hospital pblico por que passava em 24 horas. O chefe da
Oncologia do hospital testemunha de como os servios de sade, paradoxalmente, podem
ser o brao executor (ou co-produtor) das mortes causadas pelo descaso e incompetncia dos
dirigentes pblicos. Na realidade, muito do que fazemos apenas paliativo. Me sinto
impotente em meio a esta situao. Como tratar algum se desde julho o tratamento de
quimioterpicos est irregular? (O Globo, 24/02/05)
No dia 01/03/2005, o drama de um paciente vira manchete de jornal - O Drama dos
Maxwels paciente beira da morte consegue transferncia, mas outros continuam
sofrendo sem aparelhos, representando muitos outros casos de pacientes internados em
hospitais sem equipamentos necessrios a seu correto diagnstico e tratamento. Vtima
tambm da falta de manuteno dos hospitais, Maxwell ainda sofreu porque o elevador
enguiou quando finalmente estava sendo transferido do Cardoso Fontes para o Hospital
Universitrio para fazer uma ultrassonografia e a drenagem de um tumor no fgado. Dias
antes, um mdico havia pago do prprio bolso ambulncia para levar o paciente para fazer
exame em uma clnica conveniada do SUS, quando se diagnosticou seu tumor. Assim como
ele, h um ano no CTI infantil, beb aguardava conserto de tomgrafo para avaliao de seu
quadro.

6
Material colhido assistematicamente das publicaes do jornal O Globo, entre os dias 22 de fevereiro a 10 de
maio de 2005. As manchetes, subttulos e frases/declaraes publicadas esto entre aspas.
410
A situao de desabastecimento e de falta de manuteno dos hospitais atingiu
nveis sem precedentes. No dia 03/03/2005, o jornal noticiava que no hospital do Andara
as cirurgias haviam sido suspensas pela quebra do ar-condicionado e pacientes queimados
esperavam mais de 3 horas para fazer curativos. Alm do sofrimento com a doena, as
reportagens mostravam a angstia de pacientes por no saber se poderiam dar
continuidade ao tratamento pela falta e/ou irregularidade na entrega de medicamentos e
outros insumos. No Hospital Albert Schweitzer, 3 andares com 150 leitos estavam fechados.
(O Globo, 03/03/05)
O desabastecimento dos hospitais pela no renovao dos contatos ou no pagamento
dos fornecedores tambm se destaca na manchete do dia 15/03/2005: Mdicos Receitam em
Papel de Po. O jornal informava que o Hospital Souza Aguiar tinha 40 de 50 contratos
com fornecedores vencidos. Do mesmo modo, no dia 27/03/2005, com a matria Hospitais
correm risco de colapso, o jornal noticiava que 14 empresas que fornecem alimentao para
os hospitais municipais, incluindo os que estavam sob interveno, sem receber pagamentos
referentes ao perodo de julho a dezembro de 2004, poderiam interromper o fornecimento de
70 mil refeies/dia. Na rea de limpeza a situao noticiada tambm era crtica.
A precariedade da situao de manuteno e conservao das instalaes fsicas dos
hospitais tambm se manifestou dramaticamente atravs do desabamento do teto do setor de
emergncia de dois hospitais. No Hospital Albert Schweitzer, no dia 23/02/2005, o teto da
sala anexa emergncia desabou atingindo uma paciente deitada em uma maca. O teto ficou
com um buraco de um metro de dimetro e quatro carrinhos de mo de entulho foram
retirados. No dia 23/04/2005, parte do teto de gesso do setor de coleta de sangue do Hospital
Geral de Bonsucesso desabou, por causa de um temporal, levando ao alagamento de parte do
setor de emergncia e remoo de 72 pacientes para outras reas. O setor foi
temporariamente fechado, encaminhando os pacientes para outros hospitais. Esta no a
primeira vez que tetos de hospitais desabam. Quando coordenvamos uma experincia com
um grupo de diretores de hospitais (S&Azevedo, 2002), tivemos notcia semelhante ocorrida
com outro hospital de emergncia. Ironicamente, parece ser a concretizao da metfora da
crise, do descaso do poder pblico para com os servios de sade e o sofrimento da
populao.
Este mesmo descaso dos governos com os servios pblicos em geral (no s os de
sade) tambm se representou na crise, atravs de notcias de invaso e alagamento de dois
hospitais pelo esgoto. No dia 22/03/2005, novamente o Hospital Albert Schweitzer, um dia
411
antes do desabamento do teto de sua emergncia, teve sua emergncia esvaziada porque,
diante de fortes chuvas, um valo que passa ao lado do hospital transbordou, levando
esgoto para dentro da sala do policial de planto, prxima emergncia. Um ms depois, no
dia 25 de abril, o jornal noticiava: Maternidade interna apesar de inundao: Se cai
chuva forte, os mdicos da Maternidade Municipal Leila Diniz, em J acarepagu, tm de
largar seus estetoscpios para limpar o cho, invadido pelo esgoto. (Relato do Presidente da
Comisso de Sade da Assemblia Legislativa do Rio de J aneiro, deputado Paulo Pinheiro
O Globo, 25/04/2005)
Como se no bastasse serem invadidos pelas chuvas, pelo esgoto, pela apatia
burocrtica, pelos desmandos e brigas polticas entre as esferas de governo, pela
incompetncia administrativa, pelos desvios de recursos para outros fins que no a sade, pela
indiferena das elites econmicas e polticas para com os cidados que no tm outra porta
onde bater em seu sofrimento, os hospitais pblicos de emergncia so tambm invadidos,
como j mencionamos neste trabalho, pela exacerbao da violncia urbana, pela
criminalidade, numa cidade quase sem controle. Estas notcias tambm no ficaram de fora da
cobertura jornalstica da crise dos hospitais. Em 21/04/2005, o jornal noticiava: Bando
invade hospital e assassina dois presos (Ainda no Hospital Albert Schweitzer, a respeito de
dois pacientes custodiados que estavam na enfermaria). No dia seguinte, a notcia de que
policiais cercaram o hospital Rocha Faria para proteger um colega, pois dois homens haviam
tentado entrar no hospital ameaando o inspetor de planto de morte, por ter matado um PM
numa briga.
Ameaas de morte por cartas e por telefonemas foram feitas ao Coordenador da
Interveno Federal nos hospitais do Rio de J aneiro - j ameaado outras vezes, por rever
contratos fraudulentos, frente do hospital que dirigia - e at uma bomba foi encontrada em
sua sala. (jornal O Globo, 01/04/2005 e 17/04/2005)
No dia 11 de maro, o Presidente da Repblica havia assinado decreto declarando
estado de calamidade pblica na sade carioca e a interveno federal em seis dos mais
importantes hospitais cariocas: Hospital da Lagoa, do Andara, de Ipanema e Cardoso Fontes
(ex-hospitais federais, municipalizados) e dois hospitais municipais Miguel Couto e Souza
Aguiar.
A interveno veio como uma operao de guerra, expresso usada pelo prprio
Ministro da Sade para anunciar as primeiras medidas. No hospital Cardoso Fontes,
Operao de Guerra: mutiro convocado, emergncia reaberta e equipamentos
412
chegam de caminho (O Globo, 12/03/2005). O jornal destaca a observao do chefe do
corpo clnico do hospital, quando tirou a faixa que havia na porta da unidade avisando
pacientes sobre no funcionamento do setor: Espero que eu no tenha que colocar a faixa
novamente. No Hospital do Andara, era preciso regularizar pagamento de fornecedores para
o fornecimento de comida para funcionrios e pacientes. No Hospital da Lagoa, o jornal
destaca, no mesmo dia, o drama de uma paciente com uma nefropatia, que aguardava consulta
desmarcada em dezembro e remarcada para 15 de abril por falta de mdico: J estou com os
rins e a viso comprometidos. A cada dia que passa a situao se agrava. Estou aqui h 8
meses e nunca consegui os medicamentos (...) (na prxima tera, completar 83 anos)
Espero ganhar uma consulta de presente de aniversrio
frgil esperana do mdico do hospital Cardoso Fontes - em no passar novamente por
uma situao to dramtica como a que resultou no fechamento da emergncia se une a
tnue e resignada esperana da paciente de 83 anos, em seus esforos quase vos para,
respectivamente, seguir trabalhando e vivendo. O sofrimento psquico dos profissionais de
sade pela incerteza quanto continuidade dos projetos, de seus empregos e do prprio
funcionamento dos hospitais, sofrimento que j mostramos no Hospital J oo Silva
Sempre tem alguma coisa que pra. encontra seu eco na angstia dos pacientes pela
incerteza sobre a continuidade de seu tratamento ou mesmo sobre a possibilidade de
acesso a alguma assistncia, to preciosa e rara como um prmio, um presente de
aniversrio - imagem radicalmente oposta a do acesso universal, equnime e integral aos
servios de sade, contida no iderio da Reforma Sanitria.
Dois dias depois da interveno, o jornal noticia: A longa Fila por uma Cirurgia
(14.811 pessoas aguardando para serem operadas em 10 hospitais) (O Globo, 13/03). No dia
seguinte, Mutiro realiza 35 cirurgias s num dia. Podemos perguntar: Quantos mutires
sero ainda necessrios e em quanto tempo, para colocar em dia o acesso s cirurgias?
Como observou uma mdica do Hospital J oo Silva, Tem gente hoje sendo operada com 2
meses de fratura! desumano! Voc t criando uma fbrica de monstrinhos aleijados! Os
dados fornecidos pelos jornais se referiam a tempos de espera muito maiores, inclusive para
doenas que podem levar morte.
De todo modo, a receptividade da interveno parece ter sido muito boa, tanto entre
profissionais quanto na populao. Ambos vidos por alguma esperana tanto melhor se
apoiada no imaginrio de fora, poder e proteo que ainda parece existir em torno do
governo federal, a despeito da degradao das instituies pblicas em todos os nveis - os
413
primeiros atenderam prontamente aos chamados para os mutires e se apresentaram para
trabalhar nos hospitais sob interveno, inclusive pessoal terceirizado com at dois salrios
atrasados
7
, os segundos acorreram em massa aos hospitais sob interveno e aos hospitais de
campanha montados pela Aeronutica e pela Marinha: Drama por atendimento continua:
procura aumenta nas unidades sob interveno do governo federal // Desespero na fila
de espera por atendimento: os seis hospitais sob interveno federal tem recebido mais
pacientes. Corri ento pra c, porque sabia que o governo federal estava no hospital e
que havia imprensa. (Declarao, no Souza Aguiar, de enteado de paciente de 76 anos, com
dificuldade para respirar, que j havia tentado atendimento no hospital de Saracuruna) (O
Globo, 21/03/2005) Sob tendas, quase 400 atendimentos no 1 dia. Todo o pessoal
muito atencioso e o atendimento rpido (paciente) (O Globo, 22/03/2005)
A crise logo se mostrou para os jornais, atravs do aumento exponencial da demanda aos
hospitais de campanha, e pelo perfil desta demanda, como uma crise que comeava muito
antes das portas das emergncias, nos postos de sade (o que os gestores h muito j sabem
mas no conseguem ou no se empenham para resolver): Tendas sem Milagres:
hospital de campanha superlota no 2 dia e leva militares a restringir atendimentos. (O
Globo, 23/03/2005). Pronto-socorro para tratar crie: sem atendimento nos postos,
pacientes lotam hospital de campanha com problemas banais Remdio de sarna acaba
rapidamente (O Globo, 25/03/2005). Marinha faz apelo para que ningum madrugue
na fila. (O Globo, 26//03/2005)
A violncia tambm no poupou os hospitais de campanha: Sem sade bsica nem
segurana: pessoas que passam a noite em fila de hospital de campanha so assaltadas
(O Globo, 30/03/2005)
A interveno federal nos hospitais do Rio de J aneiro reabasteceu e reequipou
minimamente essas unidades, garantindo-lhes condies mnimas de funcionamento e reabriu
canais de discusso, mesmo que mediados pelas vias do judicrio, para a (re)definio das
responsabilidades do Governos Federal e Municipal sobre o sistema de sade no Municpio,
ps-interveno. No foi capaz de evitar que continuem ocorrendo muitos sofrimentos e
bitos evitveis nem de se esperar que medidas verticais e pontuais como estas o sejam
como a morte de um aposentado de 58 anos, de infarto, na porta de uma policlnica que no
tem servio de emergncia e onde teria ido procura de um pneumologista, especialidade
que julgava adequada ao seu problema (mas que ali, ao contrrio do que haviam lhe

7
Dados da revista Radis: Comunicao em Sade, n 33, maio de 2005.
414
informado, tambm no havia). H um ano se queixava de fortes dores no peito e falta de ar,
mas s havia conseguido marcar exame, em outro hospital, para julho. (O Globo,10/05/2005)
No entanto, todo este processo teve outros saldos e que podem ser ilustrados pela nfase
que a imprensa deu a determinadas questes:

Quando a barraca melhor: pacientes elogiam atendimento no
hospital de campanha :As barracas de lona so quentes com sol, a
temperatura mdia chega a 35 graus e precisam ser molhadas por
fora para reduzir o calor. Do lado de fora, no gramado, insetos.
Mesmo com essas condies (...) o hospital de campanha da
Aeronutica, na Barra, s recebe elogios dos mais de mil pacientes
que procuraram a unidade nos trs primeiros dias. A precariedade
s aparente, j que dentro das lonas os equipamentos so modernos
(...) os militares mdicos podem fazer exames laboratoriais simples
em menos de quinze minutos, alm de pequenas cirurgias e outros
procedimentos. (...) O carinho com que eles tratam as pessoas mais
humildes maravilhoso e no existe nos hospitais do Rio, onde o
atendimento deprimente. Isso prova que possvel ter um
atendimento de qualidade (declarao de uma aposentada) A
organizao militar tambm agrada. (...) Mas o tratamento dos
mdicos o que mais encanta os pacientes. A orientao dos militares
para que os profissionais sejam compreensivos e ouam com ateno
as reclamaes e os problemas levados pelos pacientes. Parece
bobagem, mas em alguns casos a cura. O major mdico (...) conta
que um paciente da ortopedia chegou carregado. Depois de 20
minutos de conversa, saiu andando. (O Globo, 26/03/2005)

As tendas que j deixam saudades no Centro: hospital de
campanha da Marinha, onde pacientes buscam a ateno perdida
na rede pblica, deve fechar em 45 dias. O jornal destaca o caso de
um paciente de 83 anos, que foi se consultar pela segunda vez na
semana, no hospital de campanha:Assim como cerca de 80% dos
pacientes, trouxe, ao menos aparentemente, um pequeno problema.
a busca por uma ateno cada vez mais rara (...) na rede pblica de
sade: Da outra vez, fui no ortopedista ver uma dor nas costas. Fui
muito bem tratado. Por isso vim aqui de novo, desta vez em busca de
um clnico geral. [Diz que tentou marcar uma consulta no Pam 13
de maio, mas l a espera de no mnimo um ms.] tempo suficiente
para eu esquecer com que problema estou. No sei se os
funcionrios no tm estmulo ou no so bem pagos, mas a verdade
que em geral a gente muito mal atendido. Pra mim, a culpa de
todos os governos. No tem um mais culpado. [Vivo h menos de
um ms, queixa-se de um formigamento na orelha esquerda que toda
a manh insiste em aparecer.] Recebemos pacientes graves, mas fica
claro que as pessoas esto atrs de ateno, carinho (Vice-
Almirante, Diretor de Sade da Marinha) (O Globo, 17/04/2005)

415

Assim, me parece que os saldos mais importantes deste drama to intenso tenham sido
justamente demonstrar, em primeiro lugar, que as pessoas batem porta dos servios de sade
buscando no s assistncia sade de qualidade, mas igualmente (e de modo indissocivel
desta) ateno, carinho, respeito, escuta, atendimento com dignidade ... Em segundo lugar,
demonstrar que, em alguma medida, ambos so possveis nos servios pblicos e que talvez
possam ser ampliados para alm das aes verticais, das operaes de guerra, das tendas
de campanha, das medidas emergenciais.

6.1.2 O Cuidado Possvel

O presente trabalho mostrou, acredito, quase com exausto, o quanto so potentes os
mecanismos e processos psicossociolgicos que, no hospital estudado, resultam na produo
do descuido e do descaso, na estranheza radical em relao ao outro, destitudo muitas vezes
de sua condio de humanidade. No entanto, tambm vimos que, a despeito do peso desses
processos e das condies objetivas de funcionamento do hospital que produzem a
insuficincia e at mesmo a cegueira do olhar para o sofrimento do outro, alguns olhares e
cuidados ainda parecem ser possveis, mesmo que frgeis.
Em determinado momento do trabalho, observo que a face mortfera dos processos
organizacionais e psquicos apenas uma de suas faces (Enriquez, 1989, 1997a), se
dominante ou no no caso em questo do que tratava este estudo, que tem como uma das
hipteses que o espao cotidiano de realizao do trabalho - espao do trabalho vivo em ato
(Merhy, 1997, 2002) - tanto pode ser o espao privilegiado de manifestao desses processos
mortferos, como de seu contrrio, isto , de rompimento com a repetio, com a estereotipia,
e de desencadeamento de processos criativos e de ligao com o outro.
Fazer este balano mais fino agora no tarefa nada fcil, tanto do ponto de vista
terico, quanto do ponto de vista de minhas implicaes como pesquisadora minhas
relaes com a problemtica estudada e com os sujeitos da pesquisa.
Numa avaliao mais geral, tomando o conjunto de processos observados no hospital
(e mais ainda se considero como pano de fundo o quadro do setor sade no Rio de J aneiro)
posso afirmar que a face mortfera desses processos , infelizmente, a face dominante.
Como me disse uma das mdicas entrevistadas, as minhas concluses no vo ser nada
felizes. E esta no , para mim, uma afirmao nada fcil. No apenas porque a problemtica
416
da solidariedade, da cooperao e do cuidado , como disse na Introduo, muito cara na
minha trajetria pessoal e profissional, mas porque, ao olhar para a experincia, de modo a
fazer este balano, vejo, em sua singularidade, cada um dos rostos dos trabalhadores do
hospital com quem tive a oportunidade de um maior convvio ou de alguns encontros ao longo
de quase dois anos, entre o incio e o final da pesquisa de campo.
Mas porque credito que tanto o mal como o cuidado (o bem que aqui se discute) devem
ser examinados em sua singularidade, na singularidade de cada caso, de cada situao -
pois esta a condio no s para a melhor compreenso dos processos que os geram, mas
para sua mais exata caracterizao/qualificao e, conseqentemente, para que tenhamos
maior eficcia no combate ao primeiro e na promoo do segundo - no posso fechar
este balano sem trazer cena a singularidade de algumas manifestaes do cuidado com a
vida que pude observar no Hospital J oo Silva, entre outras aqui j narradas.
Antes, no entanto, uma certa digresso, a ttulo de esclarecimentos. Desenvolvi o
pargrafo acima a partir de algumas idias sustentadas por Alain Badiou (1995) em sua crtica
radical (porque vai s razes desse pensamento) tica concebida ao mesmo tempo como
capacidade a priori de distinguir o Mal (supe-se um consenso sobre o que brbaro) e como
princpio ltimo do julgamento poltico (sendo exatamente o que intervm de maneira visvel
contra um Mal identificvel a priori).
Entre os principais pontos que o autor critica nesta doutrina, estariam a compreenso do
Mal como aquilo a partir do que se dispe o Bem, e no o inverso; e a compreenso,
decorrente desta forma de conceber a tica, dos direitos humanos como os direitos ao no-
Mal: [...] no ser ofendido em sua vida (horror morte e execuo), em seu corpo
(horror tortura, s sevcias e fome), nem em sua identidade cultural (horror
humilhao das mulheres, das minorias etc.). (Badiou, 1995:24) Para o autor, a fora desta
doutrina reside em sua evidncia [...] sabe-se, por experincia, que o sofrimento visvel
8

[...] (Badiou, 1995:24) e, no entanto, [...] a corrupo, a indiferena ou a crueldade dos
dirigentes polticos so as causas maiores do seu descrdito [..] (Badiou, 1995:24). Alm
disso, a fora deste tipo de doutrina se apoiaria tambm no reconhecimento de que mais
fcil construir um consenso sobre o errado do que sobre o certo (experincia que as igrejas,
segundo o autor, j tiveram).


8
No presente trabalho, vimos que o senso comum aqui se engana, o sofrimento do outro nem sempre visvel e
no igualmente visvel para os diferentes sujeitos, alguns inclusive totalmente cegos para ele.
417
[...] sempre lhes foi mais fcil indicar o que no deve ser feito - ou
seja, contentar-se com as abstinncias que destrinchar o que deve
ser feito. Por outro lado, toda a poltica digna desse nome tem seu
ponto de partida na representao que as pessoas constroem de sua
vida e de seus direitos. (Badiou, 1995:24)


Alm de sua crtica suposio, nesta concepo de tica, de um Sujeito humano
universal, que seria capaz de coordenar a tica com os direitos do homem e com as aes
humanitrias pensamento que estaria, em ltima instncia, servio de uma razo
intervencionista
9
ocidental
10
segundo a qual [...] a misria do terceiro mundo o resultado
de sua impercia, de sua prpria inanidade, em suma: de sua subumanidade. (Badiou,
1995:27, grifo do autor) Badiou argumenta contra a sofstica devastadora que, com base
no pressuposto de que o consenso tico se baseia no reconhecimento do Mal, entenderia
que toda a tentativa de reunir os homens em torno de uma idia positiva de Bem seria a
verdadeira fonte do prprio Mal. [...] todo projeto de revoluo, qualificado de utpico,
converte-se, dizem, em pesadelo totalitrio. Toda vontade de inscrever uma idia da justia
ou da igualdade acaba dando errado. Toda a vontade coletiva de Bem faz o Mal. (Badiou,
1995:28)
Questo complexa e espinhosa esta ltima, exigindo uma discusso que no tenho
capacidade de fazer no momento sobre o prprio estatuto terico e a validade do que se
poderia considerar como uma vontade coletiva do Bem, sua relao com o totalitarismo e
ainda, considerando um dos eixos centrais de leitura adotados no presente trabalho, a relao
dessas questes com a concepo psicanaltica de sujeito.
Quanto a esta ltima questo, limito-me aqui a observar, a partir de Kehl (2002) alguns
pontos. Em primeiro lugar, a psicanlise rompe com a concepo aristotlica clssica,
segundo a qual haveria uma coincidncia necessria entre o bem supremo e a verdade do
sujeito, de modo que a prtica do bem, por si s, seria suficiente para produzir bem-estar. Tal
concepo daria lugar, segundo a autora, a alguns mal-entendidos ou expectativas
equivocadas dos que buscam a psicanlise julgando haver, no inconsciente, uma coincidncia

9
Expresso minha.
10
Quem no se d conta de que nas expedies humanitrias, nas intervenes, nos desembarques de
legionrios caritativos, o suposto Sujeito universal est cindido? Do lado das vtimas, o animal feroz que
exposto na tela. Do lado do benfeitor, a conscincia e o imperativo. (Badiou, 1995:27). A poltica externa
norte-americana para os pases rabes (e para o Terceiro Mundo em geral) um exemplo claro, me parece, desse
processo.

418
entre o ser e o bem, tendo a cura, a sade mental, como conseqncia a produo de pessoas
boas, em paz com sua verdade interior.

Infelizmente, a psicanlise, por vrias razes, no produziu uma
concepo do ser humano capaz de restaurar a harmonia aristotlica
[...] Em primeiro lugar porque a psicanlise no parte do ser, mas
da falta-a-ser. No pensa o homem como ser de natureza e sim como
ser de linguagem, criador de significaes e valores. De acordo com
essa abordagem, qualquer bem, qualquer valor j perde o predicado
de supremo. Devemos nos contentar com bens parciais, satisfaes
parciais e com a idia de um sujeito dividido quanto ao seu bem.
[...] (Kehl, 2002:30-31)


Alm disso, observa a autora: [...]ainda que exista alguma coincidncia entre o desejo
inconsciente e a verdade do sujeito, no se pode dizer que o desejo seja tico. Tampouco
antitico. Ele , isto sim, indiferente s razes ticas. O inconsciente desconhece o bem e o
mal. (Kehl, 2002:31) Tal compreenso no nos autoriza, como adverte Kehl, a nos
tornarmos imorais, [...] mas apenas um pouco mais tolerantes com as falhas alheias, um
pouco mais humildes em relao a nossas qualidades. (Kehl, 2002:29)
Ao contrrio do que possa sugerir uma leitura apressada da perspectiva psicanaltica
acima destacada, no se trata de isentar de responsabilidade o sujeito pelos seus atos. Ao
contrrio. Kehl chama a ateno para as conseqncias ticas desta perspectiva. A autora
parte da discusso realizada por Freud em A responsabilidade moral pelo contedo dos
sonhos
11
. A responsabilidade, por sua vez, oposto da culpa neurtica, seria uma soluo de
compromisso entre o sujeito e seu desejo. Escreve a autora:

O sujeito da psicanlise responsabilizado, sim, por seu inconsciente
[...] Como escreve Freud: quem mais, alm de mim pode se
responsabilizar por algo que, embora eu no controle, no posso
deixar de admitir como parte de mim mesmo? Responsabilidade
difcil de assumir esta - pelo estranho que existe em ns, age em ns e
com o qual no queremos nos identificar. No entanto, eticamente,
prefervel que o sujeito arque com as conseqncias dos efeitos do

11
S. Freud. A responsabilidade moral pelo contedo dos sonhos (1925) in Obras Completas (OC) Madrid,
Biblioteca Nueva, 1976. vol. III, pp. 2893-5. (apud Kehl, 2002:31) Aqui a autora abre uma outra questo que
deixo em rodap pois admite, me parece, outras leituras na psicanlise. A autora destaca, inicialmente, a
diferena que para ela existiria entre responsabilidade e culpa (neurtica) onde esta ltima seria incompatvel,
para a psicanlise, com a tica porque poderia ser entendida como [...] sintoma de nosso desejo de uma
submisso sem limites, portanto impossvel, ao Outro. [modo masoquista de o sujeito gozar com a crueldade
do supereu e que, como gozo, no tende modificao mas reproduo de suas condies] (Kehl, 2002:32).
Nesta perspectiva, no poderamos esperar da culpa uma funo estruturante do lao social?
419
seu inconsciente, fazendo deles o incio de uma investigao sobre o
seu desejo, a que ele permita que tais efeitos se manifestem apenas na
forma do sintoma. Ou, o que ainda mais grave, que o sujeito tente se
desembaraar do inconsciente, por meio dos atos de intolerncia
que projetam no outro o que o eu no quer admitir em si mesmo.
(Kehl, 2002:32).


Nesta perspectiva, Kehl destaca a importncia da anlise (e aqui, podemos dizer, do
acesso subjetividade) que torna o sujeito no s mais responsvel pelo desejo que o habita,
mas tambm para preservar as pessoas que lhes so mais prximas no s familiares, mas
parceiros, subordinados ... das passagens ao ato e das projees prprias dos que no podem
assumir as condies de seu conflito psquico.
Retornando mais precisamente s argumentaes de Badiou contra a doutrina das
abstinncias da ideologia tica moderna, em que sempre seria mais fcil dizer o que no
deve ser feito, ao invs do que deve ser feito, caberia lembrar que, ao contrrio da moral
civilizada da modernidade, a sociedade contempornea, como observa ainda Kehl (2002) ao
invs de proibir, obriga os sujeitos a gozarem. Nem por isso, todavia,

[...] conseguiu estabelecer um compromisso tico entre os prazeres e
o bem no me refiro a um bem supremo, e sim, mais
modestamente, ao que pode ser tido como o bem de cada um [...]
Pelo contrrio, os prazeres e os bens podem funcionar, na sociedade
de consumo, como peas da muralha na qual o sujeito vai instalando
as convices necessrias sua alienao (Kehl, 202:103)

Por fim, cabe destacar um argumento da autora que talvez seja um elemento importante
para um futuro debate da proposta de uma tica das verdades, defendida por Badiou (1995).
Embora reconhea que hoje parea inconcebvel a vigncia de um imperativo tico totalitrio
que no leve em conta as diferenas entre as pessoas, a autora rejeita a possibilidade de uma
tica fundada apenas em razes pessoais, chamado ateno para a necessidade de se buscar
um referente fora [...] do tempo presente daquela sociedade, fora do mbito dos pactos e
das lutas circunstanciais entre os membros do grupo [...] (Kehl, 2002:104) para organizar
o lao social, orientar os homens em sociedade.

420
impossvel fundar uma tica com base apenas nas pequenas
decises morais do cotidiano, no caso a caso negociado com o outro -
pois o que nos garante que cada pequena negociao de interesses
divergentes no venha a se resolver pela lei do mais forte, na ponta
da faca ou a bala? [...] [insiste ento na necessidade da Lei, da
palavra, como possibilidade de construo de algum parmetro tico]
A palavra aquilo que reinterpreta, para o humano, o fato
inelutvel de que existe o outro. [...] o que impede que o humano
tome o outro, sem mais rodeios, como objeto de gozo. Entre o sujeito
e o outro, a palavra o que impe o rodeio. Mas, a partir desse
ponto, a Lei j no garante nada: tudo deve ser negociado. (Kehl,
2002:103)


Se a posio da autora nos ajuda a evitar o que poderia se considerar como a defesa de um
relativismo total e o no reconhecimento da distribuio desigual de poder entre os sujeitos -
[...] na lgica flica que rege a circulao de mercadorias, [a circulao dos prazeres e dos
bens] na sociedade de consumo [...] (Kehl, 2002:102 por outro lado, cabe lembrar, que a
palavra ou a linguagem encontra-se cada vez mais fragilizada em sua possibilidade de
mediao ou, poderamos dizer, de fundamento tico. Como vimos com Birman (2003), a
linguagem na sociedade contempornea estaria submetida a um esvaziamento progressivo de
sua dimenso simblica em favor de uma dimenso informacional, de uma retrica
instrumental.
Esta talvez seja ento a deixa de que precisamos para, sem perder de vista a necessidade
de algum referente, algum significante, externo singularidade das situaes que represente
no inconsciente a Lei que barre o excesso de gozo e imponha a renncia plena satisfao
pulsional fundamento da tica, como observa Kehl (2002), lanarmos simultaneamente
nosso olhar para a singularidade das situaes, at como condio para recuperarmos das
palavras sua dimenso metafrica, de deslocamento entre o singular e o geral, ou entre o
singular e o coletivo/plural.
Voltemos ento Badiou, pelo menos a alguns argumentos de sua tica das verdades,
referida a situaes concretas, especialmente um que me pareceu importante para pensarmos o
cuidado possvel nos servios de sade.

Enfim, por sua determinao negativa e a priori do Mal, a tica se
nega a pensar a singularidade das situaes, princpio obrigatrio de
toda ao propriamente humana. Assim, o mdico ligado ideologia
tica far em suas reunies todo o tipo de consideraes sobre os
doentes, considerados exatamente como o , pelo partidrios dos
direitos humanos, a multido indistinta das vtimas: totalidade
421
humana de reais subumanos. Mas o mesmo mdico no ver
nenhum inconveniente em que essa pessoa no seja tratada no
hospital, com todos os meios necessrios, porque ela est sem
documentos ou no tem matrcula na seguridade social. A
responsabilidade coletiva mais uma vez se impe! O que aqui est
dissimulado que no h seno uma nica situao mdica: a
situao clnica, e que no h necessidade de nenhuma tica (mas
apenas uma viso clara dessa situao) para saber que na
circunstncia o mdico no mdico a no ser que encare a
situao pela regra do mximo possvel: cuidar dessa pessoa que lhe
solicita isso [...] at o fim, com tudo o que sabe, todos os meios que
sabe existirem e sem nada considerar de diferente. E se quiserem
impedi-lo de atuar devido ao oramento do estado, das estatsticas de
morbidade ou de leis sobre fluxos migratrios, que mandem a
polcia! Ainda assim, seu estrito dever hipocrtico seria receb-las a
tiros. (Badiou, 1995:29, grifos do autor)


Se interpretamos corretamente seu pensamento, Badiou faz uma crtica radical a todas as
racionalidades que possam estar informando as prticas de sade ( por exemplo, a da
epidemiologia, da sade Coletiva, a da gesto, a da economia, da cincia poltica, ... a da
filosofia, com sua tica) e que acabariam, em ltima anlise, levando a escolhas de quem
vive e quem morre, nas decises sobre alocao e distribuio de recursos. Todas essas razes
[...] radicalmente exteriores nica situao propriamente mdica [a situao clnica] no
podem na realidade impedir seno que sejamos fiis a ela. Pois ser-lhe fiel significaria:
tratar o possvel dessa situao at o fim. (Badiou, 1995:29)
Para o autor, no h tica em geral, apenas tica de processos pelos quais se tratam os
possveis de uma situao, numa compreenso rigorosa da situao clnica, com seus
imperativos levados ao extremo. Em sua interpretao estrita, tal argumento no admitiria, se
aplicado ao setor sade, quaisquer restries ou limitaes de recursos, pois nenhuma
situao, nenhum caso, nenhum paciente, poderia ser preterido no cuidado que demanda.
Trata-se, de todo modo, de um poderoso argumento. Mesmo assumindo a impossibilidade
de adot-lo at s ltimas conseqncias (que poderiam ser, por exemplo, o enfrentamento a
tiros da polcia!), o critrio de ser fiel situao clnica, tratando o possvel de cada
situao at o fim, pode ser um bom parmetro para a avaliao do cuidado produzido pelos
servios pblicos de sade desde que garantidos, obviamente, os espaos para discusso
democrtica, entre profissionais de sade e tambm com os prprios pacientes e familiares, do
possvel (no em abstrato, mas concreto, singular) de cada situao.
422
O que esta tica das situaes concretas parece no considerar, todavia tampouco o faz a
tica em geral que o ser fiel clnica, tratando o possvel de cada situao at o fim,
no depende exclusivamente de uma disposio volitiva ou voluntria (consciente) do sujeito
que, por todas as razes aqui j discutidas, nem sempre tem uma viso clara dessa
situao, ao contrrio do que acredita Badiou ( Em outras palavras, significa dizer que os
argumentos ticos no so dispositivos suficientes para mover os sujeitos o que no invalida
a utilizao dos argumentos do autor como critrio de avaliao ou julgamento de situaes
concretas de ao dos sujeitos).
Voltemos agora a algumas situaes singulares observadas no Hospital J oo Silva e que
nos falam do cuidado possvel ali produzido. No se trata, mais uma vez convm ressaltar, de
apresentar um inventrio dessas situaes, a maioria registrada ao longo desta tese. A inteno
aqui iluminar algumas cenas cotidianas observadas, pequenas histrias de atendimentos que
ilustram um certo modo de cuidar definido pelas condies e limites encontrados na dinmica
organizacional do hospital e de seus conjuntos intersubjeticos.
Diferentemente das situaes hipotticas (sobre o acesso ao sistema de sade/seguridade
social francs) levantadas por Badiou nos pargrafos anteriores, o cuidado possvel na Porta
de Entrada do Hospital J oo Silva produzido, muitas vezes, especialmente quando se trata
da Emergncia, dentro do espao de possibilidades definido pelo dilema, caracterizado por
uma recepcionista como se atender risco, se no atender tambm. Tal situao,
obviamente, faz, em geral, desse possvel muito pouco, s vezes, quase nenhum.
Algumas situaes, no entanto fogem, de forma positiva, deste padro.
Talvez o espao do trabalho da enfermagem seja o que maior margem apresente para
as possibilidades de cuidado, o que parece se relacionar no s prpria histria da profisso,
mas, ali no hospital, influncia do que chamamos brao humanitrio/acolhedor do projeto
Porta de Entrada e do papel atribudo enfermagem nele.
Em vrias situaes que pude observar, o cuidado produzido pela enfermagem se
manifestou como um olhar e uma escuta mais integral s demandas e queixas trazidas pelos
pacientes. Em alguns casos, no entanto, esse prolongamento do tempo de escuta ou de
conversa, na consulta de enfermagem, parece ter-se mostrado funcional afirmao de seu
saber/poder tcnico, o que, por sua vez, aumenta ou diminui, dependendo de cada situao
concreta, o possvel do cuidado.
Uma das pacientes examinadas certa vez por uma enfermeira, na triagem, era uma
jovem que se queixava de ter diarria fazia alguns meses. A enfermeira estranhou a queixa
423
e fez um exame minucioso. A moa havia levado todos os exames que j havia feito. A
enfermeira leu-os cuidadosamente e lhe disse que, pelos exames, ela no tinha nada.
Perguntou-lhe vrias coisas, inclusive sobre sua famlia. Parece que a moa vivia s. Seus
parentes viviam em Minas. A enfermeira, chamando ento a paciente pelo nome, concluiu que
seu caso era psicolgico, j que ela j havia feito todos os exames possveis. Disse-lhe ainda
- no que me pareceu uma interpretao um pouco selvagem - que quando ela no
encontrava nenhum problema, passava a ter outro sintoma e que, portanto, ela precisava de
um apoio psicolgico. Disse-lhe que faria seu encaminhamento para o ambulatrio de
psicologia. A moa, obviamente, no se conformou e reagiu quela interpretao to direta.
Disse que queria fazer outro exame de fezes para (...) saber se os vermes morreram ... e
que tinha certeza que tinha alguma coisa, pois sentia dor na barriga, a boca amarga,
tonteira .... A enfermeira manteve o encaminhamento para o ambulatrio, dizendo-lhe que
ela fosse buscar a psicologia e que, se quisesse, poderia procurar um clnico l no
ambulatrio, mas, justificando que seu caso no era de urgncia, manteve-se firme na deciso
de no encaminh-la para o SPA. Foram cerca de 15 minutos de consulta.
Na situao acima, mesmo que se possa considerar que a enfermeira no tenha sido
muito hbil na interpretao que fez do sintoma da paciente, destaca-se sua capacidade de
escuta, ateno, e seu olhar para dimenses como os processos sociais e subjetivos -
geralmente no valorizadas pelos servios. Por outro lado, a demanda explcita da paciente
por uma consulta com um clnico no foi atendida. Podemos considerar que poderia ter sido
atendida atravs de encaminhamento formal para um clnico do ambulatrio, j que o caso
no era de urgncia. A lgica da restrio de recursos pblicos, aliada provavelmente a um
certo sentimento de auto-suficincia da enfermeira quanto sua capacidade diagnstica,
parece ter legitimado, assim, o no atendimento de uma demanda da paciente.
A capacidade de escuta e cuidado para com aspectos psquicos ou psicossociolgicos
das queixas trazidas pelos pacientes tambm se revela no trabalho de um enfermeiro
destacado a seguir.
Atendia um rapaz que achava estar com pneumonia. O pai havia morrido de
pneumonia ali no mesmo hospital no ltimo final de semana e ele achava que, como tinha se
revezado com a me nos cuidados com o pai, poderia ter pego pneumonia tambm. O
enfermeiro fez-lhe uma explicao detalhada sobre a pneumonia, tentando tranqiliza-lo
quanto ao suposto risco de contgio. Fez-lhe vrias perguntas sobre seu estado de sade,
424
sintomas, auscultou seu pulmo, examinou-o cuidadosamente e concluiu que ele tinha apenas
um resfriado, no necessitando se preocupar ou ser encaminhado para o mdico.
interessante notar que logo depois que o rapaz foi atendido, o enfermeiro atendeu a
uma senhora com a mesma preocupao. Achava que tinha pneumonia e, ao contar sua
histria, vimos que era a me do rapaz que havia sido atendido, viva do paciente que havia
morrido recentemente. Tratava-se, me pareceu, de um caso familiar de demanda para um
atendimento em psicologia, mas o enfermeiro, apesar de sua capacidade de escuta, no o
percebeu ou no cogitou a possibilidade de encaminhar.
Do mesmo modo, um outro caso atendido no mesmo dia por esse enfermeiro foi o de
uma senhora que disse estar muito nervosa. Estava quase chorando. O enfermeiro
conversou longamente com ela. Ela falou de seus problemas de famlia. O enfermeiro mediu
sua presso arterial. Disse a ela que aqueles problemas de famlia s ela poderia resolver.
Parece que sua presso estava bem e no havia outro sintoma clnico. Ele no a encaminhou,
contudo, psicologia.
Logo depois, o mesmo enfermeiro atendeu a uma moa com queixa de desmaios a
toda hora. Sua consulta evidenciou seu cuidado com o estado clnico da paciente.
Procurou ento saber/entender melhor a queixa. Perguntou o que acontecia realmente, como
eram os desmaios, quando tinham acontecido, se naquele dia ela j havia desmaiado. Era uma
moa bem jovem. O enfermeiro perguntou se ela havia se alimentado de manh, o que havia
comido e a que horas. Depois mediu sua glicose. A glicose da moa estava bem baixa,
segundo ele, e sua presso arterial tambm estava com alguma alterao. O enfermeiro ento
explicou-lhe que ela jamais poderia ficar muito tempo sem se alimentar pois poderia de fato
desmaiar e at morrer. No fechou, no entanto, nenhum diagnstico. No mencionou
para a paciente sua suspeita de diabetes. Encaminhou-a para o mdico do SPA. Parece ter
sido, neste sentido, mais modesto que sua colega, acima citada.
A preocupao com o bem-estar do paciente, numa perspectiva que vai alm da
sintomatologia apresentada tambm se destaca no exemplo abaixo:
A enfermeira da triagem atendeu a uma moa jovem, que trazia a filha, um beb de 2
meses, muito encatarrada. Auscultou a criana e perguntou me sobre outros sintomas.
Encaminhou a criana para consulta peditrica no SPA, mas antes observou que a menina
estava com as pernas descobertas (usava um macaquinho curto e apenas um casaquinho).
Perguntou me se ela no achava que estava frio para a menina estar vestida daquele jeito e
a me disse que no, que estava calor l fora, no sol. Quando me e filha saram, olhou para
425
mim com ar de desaprovao sobre a roupa do beb. Eu tambm tinha achado, logo que vi o
beb, que aquela roupa estava inadequada. O dia estava frio.
O cuidado, na triagem do SPA, tambm se manifesta, muitas vezes, na realizao de
consulta de enfermagem para casos considerados de ambulatrio, no urgentes,
evidenciando o zelo dos profissionais.
Certo dia uma me com uma criana (beb) atendida por uma das enfermeiras disse
que havia trazido a filha para uma reviso, pois esteve doente na semana anterior, com
bronquite, e havia sido medicada ali no SPA. A mulher queria saber se a criana estava bem.
A enfermeira perguntou-lhe se ela havia sido orientada a voltar ao SPA e ela disse que no,
que havia vindo por conta prpria. A enfermeira lhe explicou que ali era para atendimento de
urgncia, que no poderia encaminhar sua filha para o pediatra se no fosse um caso de
urgncia. De todo modo, examinou cuidadosamente a menina e fez algumas perguntas me.
A menina estava sem nenhum sintoma. A enfermeira a encaminhou para o ambulatrio.
Neste dia pude observar vrios casos de ambulatrio que buscavam o SPA.
Observei tambm que alguns pacientes, especialmente idosos, entravam com seus
acompanhantes na sala de triagem, o que no vi com freqncia em outros plantes. Um
deles, um senhor j idoso acompanhado da filha, queixava-se para a enfermeira de ter gua
no joelho. A enfermeira, de modo afetuoso, brincalho, lhe repreendeu por ele no ele no se
tratar regularmente no ambulatrio. Disse que o encaminharia para a ortopedia, na
emergncia, para drenarem o lquido, mas observou que o atendimento poderia demorar, pois
eram poucos ortopedistas e s vezes tinham que interromper o atendimento para alguma
cirurgia de emergncia. Depois a enfermeira lhe deu explicaes detalhadas sobre o seu
problema no joelho e sobre a importncia de um tratamento ambulatorial. Aqui tambm me
pareceu evidente a satisfao, e um certo orgulho, da enfermeira em poder demonstrar, para o
paciente e para mim, naturalmente, sua experincia e seus conhecimentos clnicos. A
problemtica do reconhecimento coloca-se, assim, como uma dimenso essencial da
produo do cuidado possvel.
Um outro caso de ambulatrio atendido com cuidado no SPA ocorreu num fim de
tarde, com uma das pacientes que pude observar longitudinalmente, isto , desde a chegada
no SPA at a sada. Eram 16:05 quando dona J ane chegou, buscando atendimento para a filha
adolescente. Foi at o guich do registro se informar (a recepcionista estava dentro da sala de
espera) e encaminharam-na para a fila da triagem. A filha, Cludia, de 16 anos, tinha um
furnculo embaixo do brao. Fiquei um pouco preocupada com a situao, pois sabia que
426
aquele no era considerado um caso de SPA e que seria provavelmente encaminhada para a
sala 3 (curativos infectados), que, no entanto, quela hora, j estava fechada. Alm disso,
preocupava-me o fato de ela ter que esperar tanto tempo na fila da triagem para, no final,
talvez no ser atendida. Se a recepcionista ou algum da enfermagem estivesse olhando a
fila evitaria a espera desnecessria. Apesar da fila estar relativamente pequena, comparada
ao grande movimento de costume, o atendimento estava num ritmo muito lento. Somente s
17:03, portanto uma hora depois de sua chegada, que dona J ane entrou com Cludia na sala
de triagem. A enfermeira a examinou cuidadosamente. Cludia tinha dois furnculos. A
enfermeira perguntou sobre antecedentes e sobre medicamentos que estava tomando. Orientou
sobre assepsia do local e disse me que encaminharia sua filha para o atendimento mdico
no SPA, embora no se caracterizasse como um caso de emergncia, pois a moa precisava
ser medicada (ainda no havia tomado nenhum remdio) e a sala de curativos especiais
(curativos infectados) no estava mais funcionando quela hora. Dona J ane e Cludia foram
ento logo atendidas pelo clnico geral o nico no SPA quela hora - que tambm fez um
atendimento cuidadoso e deu uma orientao bem detalhada de como fazer a assepsia do
local, orientando-a sobre a necessidade de buscar um ambulatrio de cirurgia, para exame de
sangue, caso viesse a ter outros furnculos. Prescreveu um antibitico. A consulta durou 17
minutos.
O cuidado da enfermagem tambm se manifesta como toque, contato corporal com o
paciente, com a inteno de aliviar alguma dor. Um dia de SPA muito movimentado, com
uma longa fila, uma das enfermeiras resolveu vir para a varanda e agilizar a triagem. Uma das
pacientes da fila se queixou de dor nas costas, no ombro. A enfermeira ento a examinou e
disse-lhe que ela tinha feito uma contratura muscular. Massageou-lhe ento longamente os
ombros, ali mesmo, em p, na fila.
Num outro dia de observao, antes de me despedir das enfermeiras, ainda pude
observar uma delas atendendo a uma mulher que se queixava de dor nas costas. Estava
amamentando e a enfermeira a orientou quanto postura para segurar o beb. Examinou suas
costas e lhe massageou por algum tempo, orientando-a novamente com relao postura e
informando, no entanto, que o ambulatrio no oferecia consultas de ortopedia.
A possibilidade de prestar ateno no paciente, ouvi-lo com cuidado, em meio ao
tumulto, ao barulho, e s vezes s brigas que se formam na fila do SPA, tambm me chamou
a ateno.
427
Num desses dias de tumulto, a enfermeira que tentava agilizar a triagem na prpria
fila, falava com um paciente quando foi abordada por outra. Respondeu irritada: Aguarda,
senhora, eu sou uma s! A senhora no percebeu ainda?! Percebi que ela estava em geral
irritada, o que se manifestava mais com alguns pacientes, mas com outros ainda brincava. De
todo modo, a todos com quem falava procurava ouvir com cuidado, conversava
detalhadamente.
Numa outra tarde em que, como disse o vigilante, os nimos estavam exaltados na
fila, pude observar tambm que as duas enfermeiras da triagem conseguiam, apesar dos
tumultos, atender e dar orientaes aos pacientes de forma cuidadosa.
Como j observamos em vrias oportunidades no presente trabalho, os processos
identificatrios entre profissionais e pacientes jogam um importante papel nas possibilidades
do cuidado.
Em uma entrevista em grupo, uma enfermeira se refere indignada s falhas no
fornecimento de informaes populao sobre os servios: P, fazer a pessoa de
pingue-pongue! Eu acho isso uma coisa ... tremenda! Enfim, eu penso sempre, se fosse meu
pai, se fosse minha me, se for meu filho, enfim ...
Uma auxiliar de enfermagem, da enfermaria de clnica mdica, conta que tem um lema que
aprendeu, quando entrou na profisso, com um colega, um enfermeiro muito antigo:
Voc faa o seu servio, da melhor forma possvel que para quando chegar em casa
deitar a cabea no travesseiro e dormir tranqila. Sempre pensando que hoje um
desconhecido que est deitado, amanh um parente seu. (...) Ento eu procuro fazer isso.
As pessoas at me chamam de bobona, t, mas eu gosto. Eu procuro fazer as coisas da
melhor forma possvel. (...)
Pergunto mais especificamente sobre seu trabalho ali na enfermaria de clnica mdica:
dessa forma. Eu gosto de fazer o paciente se sentir gente, n. Eu acho que o mais importante
fazer a pessoa se levantar, n, se sentir gente, no se sentir intil, achar que amanh t de
p, amanh t andando (...)
Numa consulta peditrica que observei no ambulatrio (tratava-se de um paciente que foi
encaminhado do SPA por no ser considerado urgncia) a condio de mulher trabalhadora e
me, compartilhada entre a pediatra e a me da criana doente, parece ter tido um papel
importante na possibilidade de escuta e cuidado. A me conta que no dia anterior havia estado
com o filho num posto, pois a criana apresentava febre, tosse, a garganta vermelha e o corpo
empolado. Disse que a mdica que o atendeu pediu um Raio X de trax (mostrou o pedido)
428
e como l no havia, mandou-o para o hospital. A pediatra fez um exame cuidadoso no
menino e questionou o pedido de RX porque o menino no apresentava, ao exame clnico,
nenhuma alterao que justificasse tal pedido.
J no fim da consulta, explicou para a me que no pediria RX por no ser necessrio
expor o menino radiao, j que o que ele tinha era uma virose, mas seus pulmes estavam
bem. Disse-lhe que se quisesse saber qual a virose teria que fazer um exame de sangue no
disponvel no hospital e que no valeria a pena, pois logo estaria bom. Recomendou lquidos,
repouso, alimentao etc. Disse, no entanto, me que ela deveria se preocupar, sim, com a
feridinha que estava se formando prximo s narinas do menino, que poderia se transformar
em um impetigo e orientou-a quanto limpeza do local.
Aps a prescrio do medicamento, a me lhe pediu um atestado para que pudesse justificar
a falta no trabalho. A mdica prontamente a atendeu e as duas comearam a conversar sobre
atestados. A me queixou-se da firma onde trabalha, que no gosta de aceitar essas faltas ou
atrasos. A mdica lhe disse que direito dela, mas observou: tem gente que arma. Falaram
da importncia de poder cuidar dos filhos doentes. A mdica contou, indignada, que s vezes
atende a umas mes que no sabem responder nenhuma pergunta sobre os filhos porque
dizem que trabalham o tempo todo. Tem me que no olha o filho. Diz que tambm me
e trabalha, mas nem por isso deixa de olhar seu filho.
Tais processos identificatrios, como j foi visto, no significam necessariamente o
estabelecimento de vnculos positivos com o paciente, j que pressupem a ambivalncia
originria com as primeiras identificaes. Portanto, podem tambm se manifestar sob a
forma do descuido ou da incapacidade de olhar o outro. Isto parece produzir, por outro lado,
uma certa plasticidade de condutas ou de papis entre os profissionais que, dependendo de
cada encontro singular, com os diferentes pacientes e em diferentes circunstncias, podem
resultar no alargamento ou estreitamento do cuidado possvel.
Foi assim, por exemplo, que pude observar a recepcionista coronel, aqui j referida,
brincando amorosamente com uma criana que aguardava a consulta mdica, ou ainda a
auxiliar de enfermagem da emergncia que, num momento de raiva pela presena de muitos
acompanhantes em um corredor superlotado de macas, se refere a eles como escria e, um
tempo depois, tenta afetuosamente tranqilizar uma paciente idosa deitada em uma maca no
corredor. Outros casos como este se encontram aqui registrados.
Contudo, o estranhamento ou o preconceito com relao a um paciente considerado
muito diferente, no necessariamente leva falta de cuidado no seu atendimento, pelo menos
429
para alguns profissionais que, lanando mo de algumas estratgias defensivas, como as
brincadeiras, parecem ficar a uma distncia suficientemente confortvel (protegida) sem
prejudicar a possibilidade de ateno.
Assim, num dia em que estava na sala de triagem, antes da entrada de um paciente, a
enfermeira, aps olhar pelo basculante a fila l fora, virou-se para mim e disse: Hum ... vai
cair para mim, espia. Depois que o paciente entrou, compreendi o que quis dizer. Tratava-se
de um travesti. Tinha as esclerticas totalmente amarelas. Apesar do comentrio, a enfermeira
o atendeu cuidadosamente, perguntando-lhe sobre seus sintomas e palpando seu abdomem,
especialmente na altura do fgado. Encaminhou-o para a consulta mdica no SPA e depois,
tornou a falar comigo: Isso que um caso de urgncia
Muito alm (ou aqum) do exame clnico cuidadoso e do tratamento dos agravos, o
cuidado possvel na Porta de Entrada do hospital se estende da higiene e alimentao do
paciente ao alvio de sua angstia ou a de seus familiares.
Brigando, s vezes, com nutricionistas e enfermagem, as assistentes sociais, como j
relatado, proporcionam aos pacientes o que, freqentemente, o principal remdio que
necessitam: a comida e a higiene.

Ns temos muita populao de rua, [...] eles vm, s vezes ficam por
aqui, passam mal, a, vm pro PS, ento, isso a, cai s vezes pro
assistente social, a s vezes a questo da higiene... o paciente, s
vezes, t no soro, e a, como ele no se alimentou, est associado
tambm questo da alimentao... que ele passou mal, e desmaiou,
no se alimentou! A, como ele paciente de atendimento de PS, a
gente... a nutrio... a gente bate porque a nutrio no pode liberar,
porque o paciente est em atendimento... a a gente tem que solicitar
um mdico que prescreva, que a gente leve o paciente at l dentro, a
a gente tem que correr atrs de higiene! Entendeu?... Seria isso ... da
Porta.


J nas salas e corredores da emergncia superlotada, a comida e a higiene o cuidado que
se torna possvel muitas vezes com a ajuda do familiar, como j foi visto.
Falando do sofrimento com que tem que lidar no seu trabalho, uma assistente social da
emergncia observa:

O sofrimento a, ... chega num ponto... numa angstia, ... eu acho
que o que eu vejo mais ali, do familiar, t! Porque o paciente, no!
Ele entra passando mal, ele t com dor, ou... ele entra! Mas a famlia,
430
no! A famlia que sofre... ... a perda,, no momento do bito... ... a
angstia do familiar que chegou, e de repente est num atendimento,
que normalmente no pode entrar, porque... est numa sutura, ou est
num trauma... a angstia do familiar do paciente que subiu pra...
cirurgia!... Entendeu? A gente trabalha muito com isso, para
amenizar esta angstia, daquele momento.


Desculpando-se atravs de supostas exigncias profissionais de distanciamento do
paciente, ou alegando falta de tempo ou de preparo, uma mdica da Grande Emergncia tenta
resumir a extenso (e os limites) dos olhares dos profissionais para o paciente, do cuidado
possvel no hospital estudado:

Os nossos olhares ao paciente, por mais que a gente queira ser
bonzinho, no atendimento, ns somos profissionais! A gente,
tambm... a gente no tem s vezes tempo, a gente no tem nem um...
preparo para atender nessa parte, a gente no tem como dar esse
afeto, esse carinho! E no isso ... na verdade, eu acho que nada
substitui a famlia, o familiar. A gente faz s vezes o que pode, s
vezes a gente tambm no faz [nfase] o que pode [...]


6.2 Em Busca de uma Porta de Sada

Chegamos ao final do balano. Iniciei esta pesquisa me perguntando sobre os limites e
possibilidades da solidariedade, da cooperao e do cuidado com a vida nos servios
pblicos de sade, particularmente, na porta de entrada de um hospital de emergncia. Ao
longo do caminho, meu olhar, que desde o incio j enxergava os processos de banalizao
da dor e sofrimento e de desvalorizao da vida na sociedade em geral e nos servios de
sade, comeou a enxergar o que muitos de ns ainda no queremos ver porque
extremamente doloroso e porque nos implica, a todos, como co-autores do drama. Mais do
que a banalizao da dor e do sofrimento alheios na porta de entrada dos servios de sade,
encontrei o seu agravamento. Mais do que o seu agravamento, encontrei a sua produo.
Descobri que os servios de sade produzem morte, nas suas mais variadas formas ou
mortalhas. No acidentalmente, mas deliberadamente
12
. Descobri, enfim, que nos servios de
sade se produz o mal.

12
Mesmo que este deliberadamente nem sempre possa ser atribudo a um processo exclusivamente cognitivo e
consciente dos sujeitos/atores envolvidos, mas que no deixa de ser deliberado. Como vimos com Kehl (2002), o
431
Gradativamente, fui ento remodelando minhas perguntas. Dos limites e
possibilidades questo que, pude posteriormente perceber, ainda continha um grau de
otimismo incompatvel com a realidade estudada e talvez uma certa pr-disposio para
enxergar mais possibilidades que limites passei a me perguntar pelos desafios e,
finalmente, a indagar sobre os destinos da solidariedade, da cooperao e do cuidado com a
vida nos servios de sade. Onde? Ainda se encontram nos servios de sade? Sob que
formas? Em que circunstncias? Admito que, se por um lado, pude continuar o trabalho de
questionar, como recomenda Enriquez (2001), no consegui, ao contrrio do que sugere o
autor, deixar de estar obcecada pelas respostas, o que provavelmente contribuiu para a
extenso do trabalho, mas que talvez eu possa atribuir a algumas iluses que ainda me
movem para o bem ou para o mal aquelas sobre os destinos do coletivo na nossa
sociedade e, particularmente, da Sade Pblica, e outras que remetem s minhas prprias
iluses de onipotncia narcsica. (Das primeiras, que em minha trajetria profissional j foram
muito maiores, resisto em perder o muito pouco que resta. Das segundas, luto cotidianamente
para me livrar se no totalmente, porque at determinado ponto so constitutivas da
subjetividade pelo menos naquilo em que possam produzir cegueira para o outro
13
, nas
minhas relaes profissionais e pessoais).
Acredito que este estudo tenha mostrado que se a solidariedade, a cooperao e o
cuidado com a vida ainda no foram definitivamente banidos dos servios de sade isto se
deve, pelo menos no hospital estudado, ao trabalho ainda realizado pelos processos de
idealizao, iluso, crena e pela dinmica do reconhecimento, observados nas relaes que
os trabalhadores de sade estabelecem entre si, com seu prprio trabalho e com a populao,
bem como aos vnculos (imaginrios, em sua dimenso motora) que ainda mantm com a
organizao.
Tais mecanismos, todavia, no s so muito frgeis, ante a fora dos processos
mortferos aqui descritos, como so cada vez menos expressivos, cada vez mais
insignificantes, corrodos cotidianamente que so pelo mal que tambm contra os
trabalhadores produzido, como vimos, assim como pelo cinismo generalizado que parece ter
definitivamente dominado a sociedade e que autoriza ou legitima, atravs de imagens
como o rouba mas faz, a corrupo, o roubo, a dilapidao dos recursos e bens pblicos, o
nepotismo escancarado do se mais filhos tivesse, mais filhos nomearia..., o clientelismo e a

fato de no controlarmos os processos inconscientes - que so indiferentes moral ou tica - no nos exime de
responsabilidade pelos nossos desejos e pelos destinos que damos s pulses.
432
absoluta falta de limites para os acordos, pactos, e troca de favores polticos com base na
mxima franciscana do dando que se recebe.
Vivemos entre a impossibilidade da culpa (pela ausncia de referncias
estruturantes, pelas falhas do ideal na sociedade, pela falta da Lei) e a falta de vergonha (na
cara). Cenrio muito pior do que o previsto por Enriquez (1994a) que observou, como
destacamos no primeiro captulo, que estaramos passando de uma civilizao da
culpabilidade para uma civilizao da vergonha. A cultura das aparncias, da
performance, do espetculo parece ter conseguido, pelo menos no Brasil, acabar com a
vergonha, tornando tambm performtica, e por isso talvez at digna de admirao, a
desfaatez, por exemplo, com que se negam crimes diante das provas mais cabais extratos
de contas bancrias, aes de corrupo no s gravadas em som, mas filmadas etc. As
imagens so pulverizadas cotidianamente pela hiprbole dos efeitos especiais e pela
velocidade de sua prpria produo (Daqui a alguns meses, qual ter sido o destino das
imagens dramticas produzidas pela mdia sobre a crise sem precedentes nos hospitais do Rio
de J aneiro?)
Neste cenrio de impossibilidade da culpa e de falta de vergonha que no isenta o
Poder J udicirio, freqentemente manchete de jornais por navegar ao sabor de interesses
privados, na troca de favores em prol de seus interesses corporativos, para no falar dos casos
paradigmticos de juzes corruptos - o que pensar, por exemplo, da Lei de Responsabilidade
Sanitria, cujo projeto, como se informou recentemente em um debate sobre a crise dos
hospitais de emergncia do Rio de J aneiro (RADIS, 2005), estaria em fase de finalizao no
Ministrio da Sade? Inspirada na Lei de Responsabilidade Fiscal, a Lei de
Responsabilidade Sanitria prev punio para gestores que fazem mau uso dos recursos
pblicos. No se trata aqui de negar a importncia e a necessidade de instrumentos e
mecanismos gerenciais e legais/jurdicos de petio e prestao de contas e de
responsabilizao dos gestores pblicos, em todos os nveis. O que no podemos ser
ingnuos alis, como pesquisadores, homens e mulheres de cincia e/ou de governo
(sim, pois eventualmente nossa bagagem acadmica e/ou de militncia no movimento
sanitrio ainda nos leva a assumir funes executivas na Sade), no temos o direito de
sermos ingnuos, pois isto tem um elevado custo social a ponto de acreditarmos numa
efetividade intrnseca desses instrumentos exclusivamente normativos sobre a atual
realidade social e sanitria do pas. Tampouco podemos alegar desconhecimento sobre a

13
Sempre produzem. A questo como minimizar a cegueira sobre si mesmo e sobre o outro.
433
gnese (e a complexidade) da crise social e sanitria por que passamos, que h muito vem
sendo diagnosticada.
H dezoito anos atrs, por exemplo, no auge do movimento pela Reforma Sanitria
Brasileira, Aquino (1987) defendia sua dissertao de mestrado, um estudo sobre o perfil da
demanda a hospitais de emergncia no Municpio do Rio de J aneiro. Neste estudo, que por
sua vez teve sua origem num projeto mais amplo intitulado Avaliao e Reorganizao dos
Servios de Emergncia da Secretaria Municipal de Sade da Cidade do Rio de J aneiro, a
autora cita ainda um documento anteriormente elaborado por um grupo de trabalho da
Secretaria Municipal de Sade, em 1984, que j diagnosticava a [...] inexpressiva ou
inexistente atuao [dos postos de sade] nos primeiros atendimentos aos agravos Sade
[...] (Aquino, 1987:193), contribuindo para o aumento da demanda de atendimentos
considerados de no urgncia nos hospitais de emergncia. Nos trs hospitais estudados
pela autora (Souza Aguiar, Salgado Filho e Miguel Couto),

[...] a proporo de no-urgncias, que variou de 50 a mais de
70% dos atendimentos realizados [...] indica a existncia de
demandas insatisfeitas pelos servios de sade em geral e que
evidentemente no podem ser resolvidas de modo conveniente nos
servios de emergncia.
O congestionamento desses servios por essas condies implica o
deterioramento da ateno prestada s emergncias/urgncias e o
consumo de recursos especializados e de maior custo por um grande
contingente de casos passveis de serem solucionados de modo mais
eficaz e racional em ambulatrios mdicos e odontolgicos. (Aquino,
1987:196)

Alm disso, a autora j defendia que, do ponto de vista do usurio, [...] no seria
legtimo criar ou reforar mecanismos de restrio ao atendimento nos servios de
emergncia, sem modificar o quadro precrio da oferta de servios de sade em geral.
(Aquino, 1987:196)
No que se refere crise social, por exemplo e coincidentemente um ano antes da
regulamentao do SUS J urandir Freire Costa proferiu a aula magna que abriu o ano letivo
da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, posteriormente publicada sob o ttulo Por
uma Questo de Vergonha: psicanlise e moral (Costa, 1989). O autor iniciou a aula
recuperando um pequeno texto de Hlio Pellegrino
14
, que, j em 1983, preocupava-se com o

14
Pellegrino, Hlio. Pacto Edpico e Pacto Social: da gramtica do desejo ausncia de vergonha. Mimeo.
Texto apresentado no Teatro Ruth Escobar. 1983 (apud Costa, 1989)
434
mal-estar na sociedade brasileira face ao incremento da violncia e conclua que a sociopatia e
a delinqncia eram faces da mesma moeda. A ruptura com o pacto social precipita, com
freqncia nefasta, a ruptura com a Lei da Cultura. preciso mudar o modelo econmico e
social brasileiro, por uma questo de higiene mental, moral e poltica. Por uma questo de
vergonha. (Pellegrino apud Costa, 1989:17)
Segundo Costa, falar de vergonha naquele contexto era, ao mesmo tempo, [...] empurrar
a psicanlise para a vizinhana de seu Outro, de seu exterior, daquilo que no redutvel a
seus prprios princpios [...] (Costa, 1989:19), como procurar devolver palavra sua
densidade perdida, reabilitando [...] uma noo que aos olhos de muitos parecia indigna de
figurar no vocabulrio oficial sobre o pblico ou o poltico. (Costa, 1989:19). O autor ento,
abordando no a diferena entre as culturas japonesa e ocidental em que se baseou Enriquez
(1994a) para discutir a questo da culpa e da vergonha, mas o trabalho de Dodds
15
sobre a
irracionalidade na Grcia, que fala da passagem de uma cultura da vergonha para uma
cultura da culpa - e que, a meu ver, evidencia a necessidade de ambas - observava:

Na primeira, os deuses como os homens ressentem-se do desprezo.
16

[...] O heri homrico no tinha qualquer concepo daquilo a que
chamamos alma ou personalidade, diz o autor. [...] Desprovido desta
medida interna, interior, capaz de fornecer padres suficientes para a
avaliao de atos sociais, o maior bem do heri homrico no era o
prazer de uma conscincia tranqila, mas o prazer da time, a
considerao da opinio pblica (...) e sua maior fora moral no
era o receio de Deus, mas o respeito pela opinio pblica.
17

O autor observa ento que uma das feies modernas desta cultura que resultou de uma
passagem gradual de um ethos predominantemente centrado no pblico para um outro
dirigido ao culto do privado e do indivduo, a desqualificao sistemtica da poltica como
meio de participao dos indivduos na gesto do bem-comum, atravs de uma reviravolta
imaginria que fez da poltica e do Estado instituies acessrias, quando no parasitrias. O
autor demonstra ainda o que , acredito, fundamental para entendermos a crise social que
hoje vivemos o quanto a cultura narcsica adquiriu traos particulares na sociedade
brasileira, no restrita mais vida das elites, mas abocanhando outras reas da vida social
com especial intensidade.


15
Dodds, E. R. Os Gregos e o Irracional. Lisboa: Gradiva, 1988. p.24. (apud Costa, 1989:20)
16
Idem, ibidem.
17
Idem, ibidem. p.26.
435
Um novo tipo de individualismo daninho comeou a infiltrar-se nas
lacunas abertas pelo centralismo poltico autoritrio e pelo
desenvolvimento construdo s expensas de enormes injustias
sociais. o individualismo desesperado e cnico, dos que perderam a
crena na viabilidade da idia de justia no Brasil.
Banido h muito tempo da cidade poltica, o cidado viu-se, agora,
despido do direito justia. [...] Sem o exerccio da justia, perde-se o
critrio que permite o clculo da equivalncia na distribuio de
bens. [...] Por conseguinte, perda do direito de participar, soma-se
agora a perda do direito de partilhar. [...] Entregues a uma espcie
de relativismo prtico e generalizado, fruto da decadncia da
justia, os indivduos nada mais podem fazer , exceto sobreviver
segundo a lei do mais forte. [...] Donde o recurso sistemtico
violncia, delinqncia, mentira, escroqueria, ao banditismo
legalizado e demisso de responsabilidade, que caracterizam a
cultura cnico-narcsica nos dias de hoje. (Costa, 1989:29-31)

Outro indicativo importante dessa cultura cnico-narcsica seria, segundo o autor, o
refro do no tem jeito, nada mais se deve esperar ... A partir da, no h qualquer
possibilidade de se pensar em mdio ou longo prazos (pr-condies do planejamento e da
gesto) ou qualquer possibilidade de preocupao (e cuidado, poderamos pensar) com o
outro. Pouco importa o outro ou o amanh: importa sobreviver hoje. (Costa, 1989:37).
Como podemos ver pelo exemplo dos dois estudos acima apresentados, a gnese dos
problemas sociais e sanitrios atualmente enfrentados, ou de boa parte deles, j vem h muito
sendo denunciada. No podemos alegar desconhecimento. Mas podemos, talvez, comear a
buscar novos ngulos para olhar os mesmos e velhos problemas, ou procurar outras
dimenses at ento no exploradas ou esquecidas ou ainda, como sugere Santos (1999),
tentar um olhar, simultaneamente, telescpico para o que central ou hegemnico na
realidade problemtica e microscpico para o que dela perifrico, subalterno e silenciado.
Retomando ento a pergunta anteriormente formulada, neste contexto, o que podemos pensar,
por exemplo, desta proposta de Lei de Responsabilidade Sanitria e de outras
exclusivamente normativas ou estratgico-normativas de interveno?
No h, obviamente, uma nica porta de sada para os problemas aqui discutidos.
Tampouco podemos saber, de antemo, antes de tentar alguns caminhos, onde exatamente
elas se encontram e onde nos levaro.
De certeza, apenas a convico de que os caminhos para a solidariedade, para a
cooperao e para o cuidado com a vida nos servios de sade se cruzam com os da busca
desses valores e prticas em todos os outros espaos da sociedade e devem ser trilhados
simultaneamente. Tarefa para muitos sujeitos, na acepo mais radical da palavra. Recupero
436
aqui o sentido que lhe atribudo por Enriquez (1994c), j mencionado no incio do presente
trabalho. A figura do sujeito se ope a do indivduo preso massificao, que s sabe repetir,
reproduzir o funcionamento social. O sujeito o que tenta sair da clausura social, da clausura
psquica e da tranqilizao narcsica. um ser criativo, que busca mudanas - pequenas,
cotidianas capaz de perceber a alteridade do outro e a sua prpria e fazer de suas
contradies e conflitos a prpria condio de sua vida.

Quando digo que o sujeito transforma o mundo, as relaes sociais,
as significaes das aes, no quero identific-lo ao grande homem
que tem uma viso globalizante, que visa transformao da
totalidade enquanto tal. Quero simplesmente dizer que cada um,
aceitando as determinaes que o fizeram tal como , tem como
projeto voluntrio, nos lugares da vida cotidiana, em sua vida de
trabalho, em suas relaes sociais todos os dia, tentar introduzir uma
mudana em si mesmo e nos outros, por mnima que seja, a respeito
de qualquer tipo de problema. (Enriquez, 1994c:32)

Trata-se, em cada um desses lugares da vida cotidiana, de agir no sentido de
reabilitar a poltica enquanto espao de afirmao (e no de instrumentalizao) dos sujeitos
e, simultaneamente, de reconhecimento da alteridade e afirmao do coletivo. Trata-se,
igualmente, de recuperar a possibilidade de exerccio da justia e, principalmente, de eliminar
a clivagem, aqui j mencionada, entre sofrimento e justia (Dejours, 1999), tornando visveis
as injustias. Trata-se de recuperar a credibilidade das instituies pblicas e, principalmente,
de recuperar a imagem da gesto pblica, totalmente corroda. Especificamente no setor
sade, trata-se, por exemplo, de recuperar a capacidade motora do imaginrio social
construdo em torno do Projeto de Reforma Sanitria. Trata-se, enfim, de recuperar a
capacidade de sonhar e de idealizar - sem cair na alienao - necessrias vida psquica e
vida em sociedade.
Essas talvez sejam algumas bssolas que possam orientar, na nossa vida cotidiana, as
tentativas de criao, como sugere Costa (2000), de novas modalidades de relaes sociais,
familiares, afetivas, sexuais, amorosas, novos estilos de sociabilidade e de convivncia.
Bssolas que tambm no nos deixariam transigir, no cotidiano, com as menores atitudes que
possam representar o conformismo massacrante (Costa, 2000) com a produo do mal ou,
principalmente, contribuir para sua produo.
Claro que no h caminhos totalmente j trilhados e limpos nessas direes. Nem
mtodos ou instrumentos que isoladamente os assegurem. As leis e normas so necessrias,
437
mas podem muito pouco isoladamente, especialmente quando o que falta a internalizao
da Lei.
No entanto, no campo especfico da Sade Pblica, acredito que o presente estudo
permite, se no o desenho, pelo menos a indicao um pouco mais precisa de um desses
possveis caminhos ou uma das possveis portas de sada.
Penso que um desses caminhos se faz justamente trazendo o cuidado para o
mundo da gesto em sade. Trazer o cuidado para o mundo da gesto, na verdade, tir-lo
da periferia deste mundo e al-lo ao centro compreende duas perspectivas. Uma delas - e que
de certa forma j comeou a adquirir algum destaque em meio s preocupaes acadmicas e
s discusses e propostas em andamento nos servios de sade, embora ainda continue
perifrica no mundo da gesto em sade diz respeito produo propriamente dita do
cuidado em sade, ou melhor, garantia do cuidado com a vida no modo de produzir o
cuidado em sade. Trazer tal perspectiva para o centro do mundo da gesto significa,
sobretudo, ter como preocupao central a garantia das condies materiais, tecnolgicas,
humanas e organizacionais em geral necessrias escuta e ao acolhimento das demandas por
cuidado que os sujeitos trazem aos servios de sade, bem como interveno no sentido de
eliminar ou (quando isto no for tecnicamente possvel) reduzir ao mnimo seus sofrimentos.
A outra perspectiva, na verdade uma pr-condio para a primeira, diz respeito ao
modo de produzir a gesto em sade, a rigor, garantia de cuidado com a vida no modo de
produzir a gesto em sade. Tal perspectiva, ainda mais perifrica que a primeira no mundo
da gesto dos servios de sade no Brasil e da produo acadmica a respeito
18
- significa, a
meu ver, trazer para o centro das preocupaes da gesto em sade os sujeitos e os processos
intersubjetivos (e inconscientes a pesquisa aqui apresentada me permite concluir) presentes
nas organizaes de sade. Esta perspectiva impe, tanto para o cotidiano da gesto dos
servios e para a formulao de polticas de sade, quanto para as prticas pedaggicas e para
a formulao de polticas de formao de gestores, importantes desafios. Em linhas gerais,
podemos considerar que a adoo dessa perspectiva exige no propriamente desviar o olhar
dos temas e problemas tradicionalmente tratados, mas ilumin-los, tornar a olh-los, (re)v-
los, a partir de lentes capazes de focalizar os efeitos dos processos intersubjetivos e
inconscientes sobre o funcionamento da organizao e, particularmente sobre o trabalho em
sade, seus processos e resultados, sobre, por exemplo, a capacidade de autonomia e de

18
So excees importantes os trabalhos de Emerson Elias Merhy, Gasto Wagner de Souza Campos e Luis
Carlos de Oliveira Ceclio, alguns aqui j referidos.
438
responsabilidade dos trabalhadores e, conseqentemente, de cooperao e construo
coletiva.
Mais do que o desenvolvimento de uma nova forma de olhar os fenmenos
organizacionais, tal perspectiva pressupe o desenvolvimento da capacidade de escuta (e de
resposta ou encaminhamento) do sofrimento e das demandas por sentido que
atravessam a vida organizacional. Em outras palavras, esta perspectiva significa trazer a
clnica para o mbito da gesto
19
. A responsabilidade - e a, sim, talvez tenha sentido falar em
responsabilidade sanitria - para poder ser responsabilidade com os gastos pblicos tem
que ser, antes, responsabilidade para com o outro. No se tem responsabilidade fiscal ou
responsabilidade com os gastos em sade se no se tem responsabilidade com o outro
(trabalhador de sade, pacientes e populao em geral). A responsabilidade com o outro a
essncia do cuidado e, igualmente, a base para a solidariedade e para a cooperao.
Para isso, no entanto, para que possamos ser responsveis com o outro precisamos ser
responsveis, como vimos (Kehl, 2002), pelos nossos prprios desejos e pelo nosso conflito
psquico. Dito de outro modo, para termos capacidade de escuta e resposta (ou
encaminhamento) para o sofrimento do outro precisamos ter acesso ao nosso prprio
sofrimento
20
, nossa prpria subjetividade. Precisamos, assim, reconhecer que o acesso
subjetividade, coloca-se no s como uma necessidade individual, mas como uma necessidade
social.

Trabalhar na compreenso das lgicas internas das pessoas e dos
grupos, em suas ligaes com as lgicas internas das organizaes,
implica necessariamente levar em conta os componentes subjetivos.
Portanto, a questo do sentido no diz respeito somente ao privado
ou individual, ela tambm se refere ao social. (Giust-Desprairies,
2001:231)


Trazer a necessidade de acesso subjetividade como uma questo central para a gesto
dos servios de sade se coloca, acredito, como uma das portas de sada para a solidariedade,

19
Como observa Carreteiro (2003), [...] importante ressaltar aos gestores de polticas pblicas que quaisquer
que sejam as dimenses polticas propostas, elas estaro sempre lidando com sujeitos. [...] Em sntese torna-se
urgente acompanhar qualquer poltica pblica de uma viso clnica, de uma sensibilidade experincia do
outro [...] (Carreteiro, 2003:70)
20
O mito grego do curador ferido uma interessante e sbia alegoria do cuidado e dos processos nele
envolvidos. Conta a lenda que a arte de curar foi ensinada por Apolo ao centauro Quron, Este, por sua vez,
a transmitiu a Esculpio, o deus da medicina.Com Quron,Esculpio aprendeu a praticar a cura pelas ervas.
Entretanto, Quron tinha uma ferida que jamais cicatrizava: ele vivia curando os outros mas estava sempre
439
a cooperao e o cuidado com a vida nos servios pblicos de sade. Porta que, espero -
considerando j os possveis resultados desta pesquisa - as situaes aqui relatadas e as
discusses realizadas venham ajudar a abrir.

doente, sempre sofrendo, e por isso era capaz de compreender os sofrimentos daqueles a quem tratava.
(Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, 2002:18)
440
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no Seminrio Nacional Sade e Ambiente no Processo de Desenvolvimento: 11 a 14 de julho
de 2000. Rio de J aneiro: Editora Fiocruz, pp.83-91.) 2000b.

ANEXOS








ANEXO A







Relao de Documentos Consultados sobre o Projeto Porta de Entrada



ANEXO B







Termo de Autorizao do Hospital para realizao da Pesquisa


Anexo A - Relao dos Documentos Consultados sobre o
Projeto Porta de Entrada



1- Porta de Entrada do Servio de Pronto Atendimento e da Emergncia do Grupo
da Recepo. J ulho/1999.

2-Projeto de Implantao da Qualidade no Atendimento ao Usurio dsenvolvido
pelo Setor de Psicologia. Outubro de 1999.

3- Cinco Perguntas Bsicas para o Projeto Porta Entada.

4- Projeto Sala de Espera do Hospital. Maro/2000.

5- Trabalho Institucional do Servio de Psicologia Emergncia/SPA do Hospital -
Questionrio de Levantamento de dados sobre Qualidade de Atendimento/
Condies de Trabalho aplicado s equipes mdicas da Emergncia/SPA.
Abril/2000.

6- Projeto de Humanizao Porta de Entrada do Hospital Avaliao de
Desempenho.Ago/2001

7- Avaliao de Desempenho do Projeto de Humanizao da Porta de Entrada.

8- Projeto Porta de Entrada Documento elaborado pela gerente do projeto.
Feverreiro/2003.

9- Projeto de Humanizao da Porta de Entrada do hospital. Maio/2003.

10- Projeto de Humanizao da Porta de Entrada dos hospitais de Emergncia da
rede a qual pertence o hospital estudado.Maro/2004.

11- Perfil da Organizao. Abril de 2004.
12- Questionrio de Avaliao de Qualidade no Ambulatrio Geral Aplicado aos
Mdicos do Setor.

13- Projeto HOLIVIDA Melhorias na Qualidade de Atendimento ao Usurio.

ANEXO C










Termos de Consentimento Livre e Esclarecido utilizados para os
profissionais entrevistados e usurios observados durante o estudo
exploratrio e a pesquisa