ACUTE LIMB ISCHEMIA: What Can We Do To Prevent Amputation

Yudi Her Oktaviono

Abstract Acute limb ischemia (ALI) is defined as any sudden decrease in or worsening of limb perfusion causing a threat to e tremity mobility and viability that has been present for less than !" days# $here are diverse etiologies for ALI% with the two most common etiologies being embolus and thrombosis in situ secondary to underlying disease such as atherosclerosis# Outcomes and prognosis of ALI largely depend on the rapid diagnosis and initiation of appropriate and effective therapy# $he &'(day mortality rate is appro imately !)* and there is a variable amputation rate of !'*(&'*# Only a revasculari+ation procedure without any delay will be able to avert ma,or amputation- however% once the ischemia . reperfusion cascade has been started% the limb is threatened even after successful revasculari+ation# /or many years% primary surgical intervention was performed% but entailed significant morbidity and mortality# 0ubse1uently% thrombolytic therapy and percutaneous transluminal angioplasty (2$A) have become treatment options for selected patients# 3egardless of the treatment modality used% early diagnosis and rapid initiation of therapy are essential in order to salvage the ischemic e tremity# e!"or#s : acute limb ischemia, PTA, thrombolytic PE$DAHULUA$ Iskemia tungkai akut (acute limb ischemia . ALI) dapat didefinisikan sebagai gangguan dari suplai darah pada tungkai yang sebelumnya bersirkulasi stabil yang menghasilkan ge,ala nyeri saat istirahat dan . atau ge,ala iskemi berat lainnya dalam waktu kurang dari !" hari# 2enurunan aliran darah pada ekstremitas ini dapat mengancam viabilitas ekstremitas hingga resiko kematian# Hasil dan prognosis dari ALI sangat tergantung dari cepat dan tepatnya diagnosis dan terapi yang efektif# Angka mortalitas dalam &' hari sekitar !) * dan angka amputasi bervariasi antara !'(&'*# 0elama beberapa tahun% intervensi pembedahan secara primer telah dilakukan% namun seiring perkembangan waktu terapi endovaskular dan trombolitik intra arteri mengalami kema,uan# 2enatalaksanaan ALI membutuhkan pemahaman mengenai anatomi oklusi arteri dan pilihan terapi untuk mempertahankan perfusi ekstremitas sehingga dapat mencegah amputasi# ETI%L%&I ALI ter,adi oleh karena obstruksi tiba(tiba pada aliran arteri ekstremitas% akibat adanya emboli atau trombosis#

2embagian ALI menurut Society for Vascular Surgery / International Society for Cardiac Vascular Surgery (040.I0545) 6

Cathe'or! I ) *iab(e

Description Capi((ar! return 7ot immediately threatened Intact

Musc(e Para(!sis 7one

Sensor! Loss 7one

Dopp(er Arterial Audible 4enous Audible

IIa

) 0alvageable Intact.slow promptly treated

7one

2artial

Inaudible

Audible

Threatene# if IIb

) 0alvageable 0low.absent 2artial treated

2artial.complete Inaudible

Audible

Threatene# if immediately III ) 2rimary Absent 0taining 5omplete $ense 5ompartment 5omplete Inaudible Inaudible

Irreversib(e amputation

8eratnya ALI tergantung dari lokasi% perluasan obstruksi arteri% dan kapasitas dari kolateral untuk perfusi ke daerah iskemi% serta dipengaruhi oleh status perfusi sistemik (curah ,antung dan tahanan perifer)# $ingkat keparahan iskemia dapat dibagi secara sederhana men,adi &6 Iskemia akut sub+riti+a(# $ungkai masih viabel% tanpa adanya defisit neurologis% dan masih terdengar sinyal 9oppler pada tumit# Iskemia akut +riti+a(# $ungkai terancam% tidak terdengar sinyal 9oppler% dan terdapat defisit neurologis parsial# Iskemia akut irreversibe(# $ungkai telah mati% tidak terdengar sinyal 9oppler pada arteri maupun vena% defisit neurologis komplit% dan tidak ada pengisian kapiler#

&E,ALA LI$IS Adanya sumbatan (oklusi) akut dari pembuluh arteri utama pada tungkai tanpa adanya pembuluh kolateral akan menghasilkan ge,ala klinis klasik dari sumbatan arteri% yaitu6 nyeri (pain)% paralisis (paralysis)% paraesthesia% pucat (pallor)% tidak ada pulsasi (pulselessness)% dan dingin (perishingly cold leg/ polar)# 7yeri terasa hebat dan seringkali resisten terhadap analgetika# Adanya nyeri pada betis dan nyeri tekan dengan penampakan sindrom kompartemen menun,ukkan tanda(tanda nekrosis otot dan keadaan kritikal (kadangkala irreversibel)# 9efisit neurologis motor sensorik seperti paralisis otot dan paraestesia ,ustru mengindikasikan iskemia otot dan nervus yang masih berpotensi untuk tindakan penyelamatan invasif (urgent)# 2ada awalnya tungkai tampak pucat (vena yang kosong)% tetapi setelah :(!; ,am akan ter,adi

vasodilatasi yang disebabkan oleh hipoksia dari otot polos vaskular# <apiler akan terisi kembali oleh darah terdeoksigenasi yang stagnan% yang memunculkan penampakan mottled (yang masih hilang bila ditekan)# 8ila tindakan pemulihan aliran darah arteri tidak diker,akan kapiler akan ruptur dan akan menampakkan kulit yang kebiruan yang menun,ukkan iskemia irreversibel# $anda(tanda diatas sangat khas untuk ke,adian sumbatan arteri akut tanpa disertai kolateral# 8ila oklusi akut ter,adi pada keadaan yang sebelumnya telah mengalami sumbatan kronik% maka tanda yang dihasilkan biasanya lebih ringan oleh karena telah terbentuk kolateral# Adanya ge,ala klaudikasio intermiten pada tungkai yang sama dapat menun,ukkan pasien telah mengalami oklusi kronik sebelumnya# <eadaan akut yang menyertai proses kronik umumnya beretiologi trombosis# ETI%L%&I -. Embo(i 8eberapa dekade silam ke,adian emboli merupakan faktor utama etiologi iskemia akut tungkai# =mboli yang cukup besar untuk menyumbat arteri utama tungkai bawah biasanya berasal dari ,antung# 2enyakit ,antung rheuma pada katup merupakan kelainan utama penyebab emboli% dimana emboli berasal dari atrium kiri# $rombus mural pada penyakit ,antung iskemik merupakan penyebab lainnya# 9alam frekuensi yang lebih ,arang% emboli dapat berasal dari plak atherosklerotik yang terlepas dari arteri sebelah proksimal dari lokasi sumbatan (plak aorta% aneurisma aorta% atau iliaka kommunis)# =mboli yang berasal dari plak ini sulit untuk di trombolisis atau embolektomi karena merupakan ,aringan padat kolesterol yang sulit terurai dan membawa prognosis yang lebih buruk# Lokasi oklusi memiliki peranan penting pada beratnya iskemia ekstremitas# 0ebagai contoh% oklusi pada arteri poplitea menghasilkan iskemia ekstremitas oleh karena satu( satunya arteri yang menyilang setinggi lutut# 0ebaliknya% oklusi pada arteri tibialis anterior sering asimtomatik% seperti halnya dua pembuluh darah lainnya > arteri tibialis posterior dan peroneal > dapat berfungsi sebagai alternatif saluran untuk menyuplai kaki# Atheroemboli yang kecil dapat menyumbat arteri kecil pada ,ari yang menyebabkan kelainan yang dikenal sebagai ?acute blue toe syndrome?# 0edangkan emboli yang

besar biasanya menyumbat pada daerah bifurcatio seperti di femoralis komunis atau poplitea# 0ering kali sulit membedakan embolus dari trombosis% namun oklusi emboli seharusnya dapat diduga pada penderita dengan presentasi berikut6 !) onset akut atau perburukan ge,ala secara tiba(tiba - ;) riwayat emboli - &) sumber emboli diketahui (termasuk fibrilasi atrial% kardiomiopati dilatasi berat% aneurisma ventrikel kiri% plak ateromatous pada aorta atau arteri e tremitas proksimal% atau trombus mural pada batas dinding aorta atau aneurisma arteri) -" ) tidak ada riwayat klaudikasio intermiten atau penyakit arteri obstruksi- dan )) pulsasi normal dan pada pemeriksaan 9oppler pada ekstremitas kontralateral# /. Trombosis 0aat ini ke,adian trombosis mulai menggantikan emboli sebagai penyebab utama iskemik tungkai akut# Oklusi ter,adi oleh karena proses trombosis pada arteri itu sendiri (in situ)# Adanya peningkatan usia (harapan hidup) pada manusia menyebabkan meningkatnya penyakit atherosklerosis secara umum# Hal ini yang mungkin men,elaskan mengapa insiden ke,adian iskemik tungkai akut dengan etiologi trombosis meningkat secara nyata dalam dekade terakhir# $rombosis dapat pula dikaitkan dengan beberapa faktor resiko seperti riwayat operasi (trauma% knee replacement% dsb#)% gagal ,antung% polisitemia% dll# $rombosis pada aneurisma arteri poplitea merupakan penyebab tersering iskemia akut karena trombosis# @mumnya ter,adi pada laki(laki tua dengan kelainan aneurisma di tempat lain ()'* menderita aneurisma aorta) atau ektasia generalisata# Aneurisma poplitea biasanya dimulai dari daerah atas lutut sampai ke trifurcatio tibial# Aneurisma akan terisi oleh trombus lamelar yang kemudian dapat menyumbat arteri tibial# Adanya operasi bypass arteri sebelumnya memiliki resiko ke,adian iskemia akut tungkai oleh karena komplikasi oklusi graft dapat mencapai ;'(&'* dalam waktu ;(& tahun pasca operasi# 0. Pen!ebab (ain <adangkala oklusi akut arteri dapat disebabkan oleh beberapa kondisi lain% seperti 6

antiphospholipid syndrome% activated protein 5% atau keganasan# <eadaan(keadaan ini tidak dikaitkan oleh karena kelainan pada sistem sirkulasi (,antung dan pembuluh darah) tetapi oleh karena kelainan pada sistem koagulasi yang menyebabkan terbentuknya gumpalan secara tiba(tiba# PE$ATALA SA$AA$ ALI merupakan situasi yang membutuhkan diagnosis dan terapi yang tepat untuk mempertahankan ekstremitas# $erapi dini ,uga diperlukan untuk mencegah penyakit sistemik dan . atau kematian yang dapat disebakan oleh abnormalitas metabolik yang berkaitan dengan nekrosis ,aringan# Aeskipun kemampuan teknik untuk rekanalisasi atau revaskularisasi pada arteri yang oklusi dapat memperbaiki perfusi ,aringan yang iskemi secara signifikan% patofisiologi secara lokal dan sistemik yang berkaitan dengan reperfusi ekstremitas yang iskemi masih sebagian dipahami# 3evaskularisasi ekstremitas yang iskemi bisa rancu dengan in,ury reperfusi pada ,aringan yang rusak dan dapat memicu respon sistemik% termasuk kardiak% renal% dan disfungsi pulmonal# Aenurut pedoman A55.AHA Buidelines for the Aanagement of 2atients with peripheral arterial disease ;'')% penderita dengan ALI dan ekstremitas yang terancam sebaiknya dievaluasi segera untuk mendefinisikan level oklusi dan mempertimbangkan bukti level 68)# revaskularisasi secara endovaskular atau pembedahan ( klas I.

0edangkan 2enderita dengan ALI dan ekstremitas yang tidak viabel seharusnya tidak men,alani evaluasi untuk mendefinisikan anatomi vaskular atau usaha revaskularisasi (klas III. bukti level 8) 8laisdell dkk pada tahun !CDE% pertama kali memperkenalkan konsep heparinisasi dini untuk mencegah propagasi proksimal dan distal dari trombus% kombinasi dengan intervensi# 0aat ini% heparinisasi tetap men,adi salah satu terapi ALI# 9ibawah ini algoritma terapi ALI yang ideal#

Terapi Trombo(iti+
$rombolitik merupakan terapi perkutaneous pada trombus dengan terapi farmakologi% terapi mekanik% atau kombinasi# Guide Wire Traversal Test 2ada guide wire tra ersal test% guide wire dapat melewati pan,angnya trombus sebelum pemberian infusi yang lama# Fika wire dapat lewat% trombolisis pada oklusi akut (G D hari) dapat dilakukan# Ac 7amara dan /ischer menun,ukkan kesuksesan trombolisis dengan positive guide wire traversal (!''* vs !'*- 2G #'!) dan ,uga diobservasi (EC* vs !:- *2H#''&) oleh yang lebih buruk# 0hortell dan Ouriel# <egagalan lewatnya guidewire bukan kontraindikasi absolut untuk terapi trombolitik% namun dapat men,adi prediktor outcome

Regional Intraarterial Infusion 2ada infus intraarterial regional yang non selektif% kateter yang akan dilewati obat trombolitik dapat diletakkan pada pro imal pembuluh darah yang oklusi# 0edangkan pada infus intra arteri regional yang selektif% pergeseran kateter dapat dilakukan pada segmen arteri yang oklusi% dapat di pro imal% dista% atau trombus% dengan tip kateter ditempel pada trombus# Metode Infus Intrathrombus infusion Intrathrombus IbolusingJ atau Ilacing 0tepwise infusion 5ontinous infusion Brade infusion /orced periodic infusion $eknik dikatakan sukses ,ika ter,adi restorasi aliran antegrade lebih dari C)* trombolisis pada trombus atau embolus% sedangkan trombolisis dikatakan gagal ,ika secara klinis tidak ada perbaikan# 0ebelum melakukan trombolitik intraarterial harus mengetahui kontraindikasi6 ontrain#i+asi abso(ut Per#arahan a+ti1 !an' si'ni1i+an Intracrania( hemorrha'e A#an!a sin#roma +ompartemen

ontrain#i+asi re(ati1 2esusitasi +ar#iopu(mona( #a(am -3 hari tera+hir Pembe#ahan non vas+u(ar ma!or atau trauma #a(am -3 hari tera+hir Hipertensi !an' ta+ ter+ontro( #en'an te+anan #arah sisto(i+ mmH' atau #iasto(i+ 4--3 mmH' Pun+si pembu(uh #arah !an' noncompressib(e 4 -53

Tumor intra+rania( Baru sa6a men'a(ami pembe#ahan mata Men'a(ami pembe#ah s!ara1 7 intra+rania(8 spina(9 #a(am 0 bu(an tera+hir Trauma intra+rania( #a(am 0 bu(an Baru sa6a men'a(ami per#arahan 'astrointestina( 7: -3 hari9 Men'a(ami +e6a#ian serebrovas+u(ar 7termasu+ seran'an is+emi transien pa#a / bu(an tera+hir9 Per#arahan interna( atau per#arahan !an' ti#a+ #apat #i+ompresi e'a'a(an hepar8 terutama pa#a +asus +oa'u(opati En#o+ar#itis ba+teria( ehami(an atau post partum Per#arahan retinopati #iabeti+ Harapan hi#up : - tahun

@ntuk dosis terapi trombolitik sebagai berikut6

Percutaneous Mechanica( Thrombectom! Devices

2ercutaneous A$9s berperan pada penderita dengan kontraindikasi terapi trombolitik dan dapat digunakan sebagai prosedur tambahan untuk trombolitik atau embolisasi inkomplit# 0ebanyak ;'* penderita merupakan kontraindikasi terapi trombolitik# Alat yang sering doigunakan untuk resirkulasi diantaranya rotasional (misalnya Heli Aicrovena% Khite 8ear Lake) dan hidrolik (misalnya Hydroly+er- 5ordis% Aiami% /L% dan AngioFet- 2ossis Aedical% Aineapolis)#

Percutaneous Aspiration Thrombectom!

$ehnik ini menggunakan kateter bor yang besar yang dihubungkan dengan syringe untuk aspirasi bekuan pembuluh darah# $ehnik ini dapat digunakan sendiri atau tambahan terapi trombolitik#

Percutaneous Trans(umina( An'iop(ast!

2ercutaneous transluminal angioplasty (2$A) sudah men,adi alternatif dari pembedahan bypass# 8agaimanapun% reliabilitas dan durasi terbatas% dengan angka patensi ;'(:'*#

<onsekuensinya% perfusi ,aringan sering tidak adekuat untuk memulihkan ,aringan dan menghilangkan nyeri# $he 8A0IL (8ypass 4ersus Angioplasty in 0evere Ischemia of the Leg) membandingkan antara 2$A dengan pembedahan bypass untuk mengobati iskemi tungkai# 0etelah ; tahun% kedua pendekatan tersebut mencapai hasil yang sama baiknya sehingga dapat mencegah amputasi#

ESIMPULA$ ALI merupakan gangguan dari suplai darah pada tungkai yang sebelumnya bersirkulasi stabil yang menghasilkan ge,ala nyeri saat istirahat dan . atau ge,ala iskemi berat lainnya dalam waktu kurang dari !" hari# 2enurunan aliran darah pada ekstremitas ini dapat mengancam viabilitas ekstremitas hingga resiko kematian# 2rognosis dari ALI sangat tergantung dari cepat dan tepatnya diagnosis dan terapi yang efektif# 2enatalaksanaan ALI membutuhkan pemahaman anatomi arteri dan pilihan terapi untuk mempertahankan perfusi ekstremitas sehingga dapat mencegah amputasi#

2E;E2E$SI Arain 0A% Khite 5F# =ndovascular therapy for critical limb ischemia# 4asc Aed ;''E- !&6;:D /eiring AF# <rahn A% 7elson L% Kesolowski A% =astwood 9% 0+abo A# 2reventing Leg Amputations in critical limb ischemia with below(the(knee 9rug(eluting stents6 $he 2a3a9I0= (2reventing Amputations using 9rug eluting 0t=nts) $rial# F Am 5oll 5ardiol# ;'!'- )) (!))6!)E'(!)EC Hirsch A$% Haskal LF% Het+er 73# A55.AHA Buidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower e tremity% renal% mesenteric% and abdominal aortic)6 a collaborative report from the American association for vascular surgery . society for vascular surgery% M society for cardiovascular angiography and interventions% society for vascular medicine and biology% society of interventional radiology% and the A55.AHA task force on practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease)% ;'') 3a,an 9<% 2atel 7H% 4al,i <% 5ardella F/% 8akal 5% 8rown 9# Nuality improvement guidelines for percutaneous management of acute limb ischemia# F 4asc Interv 3adiol ;'')-!:6)E)( )C)