Obesidad

Tabla de Contenido
TABLA DE CONTENIDO .
PRESENTACIN ................................................................................................ 7 1 OBESIDAD INFANTIL: CAUSAS Y MEDIDAS PREVENTIVAS .............................. 9
1.1 INTRODUCCIN ................................................................................ 9 1.2 ALGUNAS DEFINICIONES ..................................................................... 9 1.3 FACTORES AMBIENTALES ...................................................................11 1.4 REFLEXIONES SOBRE LA PREVENCIN DE LA OBESIDAD INFANTIL ..................11 1.5 CONSIDERACIONES FINALES................................................................22
2 GASTO ENERGTICO Y OBESIDAD ................................................................ 23
2.1 INTRODUCCIN ...............................................................................23 2.2 FUNCIN METABLICA......................................................................23 2.3 CATEGORAS QUMICAS ALIMENTARIAS Y NUTRIMENTALES .........................24 2.4 GASTO ENERGTICO .........................................................................24 2.5 ACTIVIDAD FSICA ............................................................................24 2.6 GASTO ENERGTICO FRACCIONARIO .....................................................25 2.7 MSCULO ESTRIADO ESQUELTICO.......................................................25
3 ASPECTOS SOCIALES, ECONMICOS Y POLTICOS DE LA PREVENCIN DE LA OBESIDAD ...................................................................................................... 27
3.1 INTRODUCCIN ...............................................................................27 3.2 ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE HAMBRE, APETITO E INGESTA ALIMENTARIA ........................................................................................................29 3.3 ASPECTOS GENERALES GEOPOLTICOS, ECONMICOS Y SOCIALES RELACIONADOS CON LA ALIMENTACIN Y NUTRICIN ......................................................... 31 3.4 GENERALIDADES SOBRE HBITOS ALIMENTARIOS .....................................33 3.5 ASPECTOS IMPORTANTES DE LA DIETA NORMAL O BALANCEADA O SALUDABLE 34 3.6 HBITOS ALIMENTARIOS GENERALES EN LAS REGIONES DE CENTROAMRICA, AMRICA DEL SUR Y LA CUENCA DEL CARIBE.................................................35 3.7 PROBLEMAS ASOCIADOS CON LA OBESIDAD INFANTIL................................38
Tabla de Contenido
3.7.1 SOCIEDAD Y OBESIDAD INFANTIL ____________________________________________ 40 3.7.2 ECONOMA Y OBESIDAD INFANTIL ____________________________________________ 42 3.7.3 POLTICA Y OBESIDAD INFANTIL _____________________________________________ 44 3.7.4 SOCIEDAD Y PREVENCIN DE LA OBESIDAD INFANTIL _______________________________ 47 3.7.5. CONCLUSIONES _______________________________________________________ 51
4 CAMBIOS AMBIENTALES, OBESIDAD Y LONGEVIDAD .................................. 55
4.1 INTRODUCCIN ...............................................................................55 4.2 ESTADO NUTRICIONAL DE HABITANTES DE VILCABAMBA ............................56 4.3 ALIMENTACIN ...............................................................................57 4.4 ACTIVIDAD FSICA ............................................................................58 4.5 CONDICIONES AMBIENTALES ..............................................................58 4.6 ALGUNOS COMENTARIOS SOBRE ESTAS OBSERVACIONES ...........................61
5 ASPECTOS PSICOLGICOS EN LA PREVENCIN DE LA OBESIDAD ................. 63
5.1 INTRODUCCIN ...............................................................................63 5.2 FACTORES RELACIONADOS CON LA PERSONALIDAD DEL OBESO ....................63 5.3 LA ADICCIN A LOS ALIMENTOS ...........................................................65 5.4 ALTERACIONES PSICOLGICAS EN LA OBESIDAD .......................................68
5.4.1 DISTORSIN DE LA IMAGEN CORPORAL ________________________________________ 68 5.4.2 LA ANSIEDAD _________________________________________________________ 68 5.4.3 MANIFESTACIONES DEPRESIVAS COMO: _______________________________________ 69 5.4.4 TRASTORNOS EN LA VIDA SEXUAL ____________________________________________ 69 5.4.5 LA OBESIDAD COMO FORMA DE CASTIGO _______________________________________ 69 5.4.6 COMER COMO MECANISMO DE EVASIN _______________________________________ 69 5.4.7 LA OBESIDAD COMO FORMA DE DESTRUCCIN DE LA FIGURA FEMENINA __________________ 70 5.5 COMENTARIOS SOBRE EL TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LA OBESIDAD .......70
6 CAMBIOS DEL ESTADO NUTRICIONAL DE UNA POBLACIN EXPUESTA A DIFERENTES ESCENARIOS ECONMICOS. ....................................................... 72
6.1 INTRODUCCIN ...............................................................................72 6.2 MTODO .......................................................................................72 6.3 RESULTADOS Y DISCUSIN .................................................................73 6.4 CONCLUSIONES ...............................................................................79
Tabla de Contenido
7 DESNUTRICIN OBESIDAD ........................................................................ 81
7.1 INTRODUCCIN ...............................................................................81 7.2 INVESTIGACIN EN UN REA DE SALUD DE ECUADOR ................................82 7.3 CONCLUSIONES ...............................................................................83
8 COMIDAS RPIDAS Y OBESIDAD INFANTIL EN ARUBA, BONAIRE Y HOLANDA ....................................................................................................... 85
8.1 INTRODUCCIN ...............................................................................85 8.2 MTODO .......................................................................................85 8.3 RESULTADOS Y DISCUSIN .................................................................85 8.4 CONCLUSIN ..................................................................................89
9 ANTECEDENTES, PREPARACIN Y EJECUCIN DEL ESTUDIO SOBRE EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESCOLARES EN ARUBA .......................................... 90
9.1 INTRODUCCIN ...............................................................................90 9.2 ACTIVIDADES REALIZADAS..................................................................92 9.3 DESCRIPCIN DEL TRABAJO DE TERRENO ................................................94 9.4 PROCEDIMIENTOS PARA REALIZAR LA INVESTIGACIN ...............................96
10 ESTUDIO DEL ESTADO NUTRICIONAL DE ESCOLARES EN ARUBA. ............. 122
10.1 INTRODUCCIN ........................................................................... 122 10.2 ACTIVIDADES REALIZADAS .............................................................. 126

10.2.1 PARA IDENTIFICAR LA MALA NUTRICIN POR EXCESO: ____________________________ 126 10.2.2 PARA IDENTIFICAR AFECTACIONES DE LA SALUD EN ESCOLARES CON MALA NUTRICIN POR EXCESO ______________________________________________________________________ 127 10.2.3 PARA DETERMINAR FACTORES ASOCIADOS CON LA MALA NUTRICIN POR EXCESO __________ 128 10.2.4 PARA EL DISEO, ELABORACIN, APLICACIN Y VALORACIN DE POSIBLES EFECTOS DEL PROGRAMA DE INTERVENCIN _________________________________________________________ 130 10.3 DIAGNSTICO DE LA OBESIDAD INFANTIL ........................................... 133 10.3.1 ESTUDIO NUTRICIONAL ANTROPOMTRICO ___________________________________ 133 10.3.2 EXAMEN FSICO _____________________________________________________ 138 10.3.3 ESTUDIOS BIOQUMICOS________________________________________________ 141 10.3.4 ESTUDIO SOBRE FACTORES ASOCIADOS ______________________________________ 144 10.3.5 OTROS FACTORES ASOCIADOS ____________________________________________ 156
Tabla de Contenido
10.3.6 CONDICIONES EN LAS ESCUELAS; CONOCIMIENTOS Y PERCEPCIN DEL RIESGO _____________ 158 10.4 IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO EN RELACIN CON LA MALA NUTRICIN POR EXCESO DE ACUERDO CON EL ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES .. 159 10.5 CONSIDERACIONES FINALES ............................................................ 162 10.6 CONCLUSIONES ........................................................................... 162 10.7 RECOMENDACIONES ..................................................................... 163
11 GUA PARA UNA VIDA SALUDABLE .......................................................... 164
11.1 RECORDATORIOS PRINCIPALES ........................................................ 164 11.2 BASES CIENTFICAS ....................................................................... 164
11.2.1 AGUA ____________________________________________________________ 166 11.2.2 VEGETALES Y FRUTAS __________________________________________________ 169 11.2.3 CARBOHIDRATOS ____________________________________________________ 174 11.2.4 PROTENAS ________________________________________________________ 176 11.2.5 GRASAS __________________________________________________________ 180 11.3 MENSAJES A TRANSMITIR CON LA IMAGEN GUIA PARA UNA VIDA
SALUDABLE ................................................................................... 183 11.4 ACTIVIDAD FSICA ........................................................................ 185

11.4.1 INTRODUCCIN _____________________________________________________ 185 11.4.2 OBJETIVOS_________________________________________________________ 187 11.4.3 METAS A ALCANZAR __________________________________________________ 187 11.4.4 MEDIDAS DE SEGURIDAD _______________________________________________ 188 11.4.5 LAS ACCIONES PARA ELEVAR EL NIVEL DE ACTIVIDAD FSICA SON ______________________ 188 11.5 CAPACITACIN PARA ELEVAR LA ACTIVIDAD FSICA Y FACILITAR LA ALIMENTACIN SALUDABLE E INOCUA ...................................................... 209 11.5.1 INTRODUCCIN. _____________________________________________________ 209 11.5.2 OBJETIVOS_________________________________________________________ 210 11.5.3 LA CAPACITACIN EST FORMADA POR/O DIRIGIDA A ____________________________ 210 11.6 ACCIONES QUE PERMITEN UNA ALIMENTACIN INOCUA Y SALUDABLE ....... 219 11.6.1 INTRODUCCIN _____________________________________________________ 219 11.6.2 OBJETIVOS: ________________________________________________________ 220 11.6.3 LAS ACCIONES PARA CONTRIBUIR AL LOGRO DE UNA ALIMENTACIN SALUDABLE SON: _______ 220
12 INTERVENCIONES CON GUIA PARA UNA VIDA SALUDABLE .................. 254
12.1 CREACIN DE GUIA PARA UNA VIDA SALUDABLE (LLAMADA INICIALMENTE COMUNIDAD CON VITALIDAD) ......................................... 254
Tabla de Contenido
12.2 COMUNICACIN SOCIAL SOBRE ALIMENTACIN SALUDABLE Y ACTIVIDAD FSICA. ............................................................................................. 254 12.3 CAPACITACIN PARA FACILITAR LA ALIMENTACIN SALUDABLE E INOCUA .. 256 12.4 ACCIONES QUE PERMITEN UNA ALIMENTACIN SALUDABLE .................... 257 12.5 ACCIONES PARA ELEVAR EL NIVEL DE ACTIVIDAD FSICA .......................... 258 12.6 ACTIVIDADES ESPECIALES DEL PROGRAMA DE INTERVENCIN ................. 259 12.7 POSIBLES EFECTOS DE LA APLICACIN DEL PROGRAMA DE INTERVENCIN .. 260 12.8 CONSIDERACIONES FINALES ............................................................ 264
13 PLAN NACIONAL ARUBA 2009 2018 (RESUMEN) ................................... 277
13.1 INTRODUCCIN ........................................................................... 277 13.2 OBJETIVOS ESPECFICOS DEL PLAN NACIONAL ARUBA 2009- 2018 .......... 281 13.3 PRECONDICIONES ........................................................................ 282 13.4 ESTRATEGIAS .............................................................................. 283
13.4.1 PROMOCIN DE ACTIVIDADES FSICAS SALUDABLES Y ALIMENTACIN BALANCEADA _________ 283 13.4.2 PROMOCIN DE LA LACTANCIA MATERNA ____________________________________ 287 13.4.3 PROMOCIN DE INFORMACIN INEQUVOCA POR TODOS LOS PROVEEDORES DE SALUD ______ 288 13.4.4 CORRECTA INFORMACIN NUTRICIONAL _____________________________________ 288 13.4.5 LOS MEDIOS DE COMUNICACIN __________________________________________ 288
14 SISTEMA DE SALUD: ASPECTOS FILOSFICOS Y ESTRATGICOS PARA LA PREVENCIN DE LA OBESIDAD ..................................................................... 290
14.1 INTRODUCCIN ........................................................................... 290 14.2 MANTELZORG Y LA PREVENCIN DE LA OBESIDAD ............................. 295 14.3 SISTEMA DE SALUD, PREVENCIN DE LA OBESIDAD Y ECONOMA .............. 296 14.4 EL DEPORTE Y LA PREVENCIN DE LA OBESIDAD ................................... 298 14.5 PREVENCIN DE LA OBESIDAD Y PROTECCIN SANITARIA DE LOS ALIMENTOS ...................................................................................................... 299
15 ARUBA: RESULTADOS DE UN AO DE CICLOVAS EDUCATIVAS ............... 302
15.1 INTRODUCCIN ........................................................................... 302 15.2 DISEO, PLANIFICACIN Y EJECUCIN DE CICLOVAS .......................... 303
16 ARUBA: PROGRAMA DE CULTURA ALIMENTARIA. ................................... 312
Tabla de Contenido
16.1 INTRODUCCIN ........................................................................... 312 16.2 OBJETIVOS ................................................................................. 312 16.3 ESTRATEGIA ............................................................................... 312 16.4 EJECUTORES DEL PROGRAMA DE CULTURA ALIMENTARIA ....................... 312 16.5 TIEMPO DE EJECUCIN Y EVALUACIN DEL PROGRAMA DE CULTURA ALIMENTARIA ..................................................................................... 313 16.6 ACTIVIDADES DE CULTURA ALIMENTARIA ........................................... 313
17 ESFUERZO PANAMERICANO CONTRA LA OBESIDAD ................................ 314
17.1 INTRODUCCIN ........................................................................... 314 17.2 DETERMINANTES DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD................................. 317 17.3 INTERVENCIONES CONTRA EL SOBREPESO Y LA OBESIDAD ....................... 317 17.4 CONFERENCIA PANAMERICANA SOBRE OBESIDAD CON ESPECIAL ATENCIN A LA OBESIDAD INFANTIL ......................................................................... 320
17.4.1 INFORME DE LA CONFERENCIA PANAMERICANA SOBRE OBESIDAD CON ESPECIAL ATENCIN A LA OBESIDAD INFANTIL ________________________________________________________ 379
BIBLIOGRAFA .............................................................................................. 428
Presentacin
Presentacin
Este texto rene parte de la importante obra que realiza el Dr. Richard Visser en relacin con la obesidad, con nfasis en la obesidad infantil. En los temas de este libro se pueden encontrar los resultados de las investigaciones sobre el problema del sobrepeso y la obesidad, tanto en su pas: Aruba, como en otros pases de la Regin de Las Amricas sin dejar de observar el comportamiento de esta epidemia en el resto del mundo. En el mismo se le brinda al lector las informaciones fundamentales de la presentacin y desarrollo de la obesidad que permiten comprender la justificacin e importancia de la prevencin para solucionar este problema de salud; explica cmo se puede hacer un diagnstico del sobrepeso y obesidad infantil, adems de la intervencin para contribuir a su solucin, a nivel poblacional; expone la planificacin y ejecucin de medidas de prevencin desde la posicin de un gobierno y las acciones que a nivel panamericano pueden facilitar la solucin de esta epidemia. En las explicaciones que se ofrecen en este texto, sobre la presentacin y desarrollo del sobrepeso y la obesidad, se encuentran los argumentos suficientes para comprender sus implicaciones en el desarrollo social, econmico, educativo y cultural en todos los pases, adems de su significado como uno de los problemas de salud ms importante en la actualidad. En esta obra se encuentra el Plan Nacional Aruba 2009- 2018 que fue confeccionado bajo el liderazgo del Dr. Visser y es un documento de especial referencia en la prevencin de la obesidad pues fue reconocido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) por su correspondencia con la lnea que sugiere esta Organizacin para la implementacin de la Estrategia Global sobre Dieta, Actividad Fsica y Salud, adems de coincidir con la forma de implementar el Plan de Accin de la OMS para la Prevencin y Control de las Enfermedades Crnicas no Transmisibles (ECNT). La calidad del Plan Nacional Aruba 2009 2018 fue reconocido adems por la Alianza por la Salud de Europa (EPHA) a travs de una declaracin de su Directora la Dra. Coroline Bollars. En el discurso de este libro se expone que el sobrepeso y la obesidad para ser solucionados requieren ser identificados por sus afectaciones a nivel individual y poblacional; tambin se indica que es necesario aceptar el camino de la prevencin como el nico capaz de cambiar la actual
Presentacin
situacin sanitaria que tiene relacin directa e indirecta con estos y se destaca la importancia del enfoque holstico e integral de este problema. El aporte cientfico del Dr. Richard Visser, con las ideas y resultados que presenta en esta ocasin, constituye una fuente de referencias tcnicas y consulta obligada para quienes estamos interesados en la salud y desarrollo de las actuales y futuras generaciones. Ms temprano que tarde las tesis planteadas por el Dr. Visser prevalecern para el bien de todos. Profesor Troadio Gonzlez Prez
Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica
1 Obesidad infantil: causas y medidas preventivas

Dr. Richard Visser, Ph. D.
1.1 Introduccin
La obesidad es una enfermedad caracterizada por un cmulo excesivo de grasa neutra debido a un balance energtico positivo mantenido durante un tiempo prolongado. Es una epidemia que afecta a todos los 1, 2 grupos de edad, en la mayora de los pases . Esta enfermedad tiene consecuencias adversas sobre el funcionamiento 3, 4, 5 del organismo que implica alteraciones en diferentes subsistemas y afecta la morbilidad y mortalidad a travs de altas incidencias de 6 7 diabetes mellitus tipo II , hipertensin arterial , enfermedades 8 9 cerebrovasculares y cardiovasculares , algunos tipos de cncer y apnea 10 obstructiva del sueo , entre otras.
1.2 Algunas definiciones

La obesidad, presente en la infancia y la adolescencia, es causa principal de hipertensin mantenida en los adolescentes y de complicaciones vasculares en adultos jvenes, adems de constituir un factor de riesgo importante en la existencia de adultos obesos por la formacin, en estas edades, de un nmero elevado de adipocitos que facilitan el depsito de 11, 12 las grasas . El peso excesivo durante la infancia y la adolescencia contribuye a deformidades ortopdicas, reduccin de la actividad fsica y distorsin de la esttica corporal que pueden afectar la autoestima, las relaciones 13 interpersonales y su proyeccin social . La obesidad afecta a toda la poblacin, sin lmites en relacin con la raza 14 o el gnero . En los pases desarrollados es una de las ms frecuentes afecciones 15, 16, 17, 18 sanitarias que se informa en la literatura cientfica . Tambin en los pases no desarrollados se puede presentar con una elevada 19, 20, 21, 22 prevalencia junto con la desnutricin . La prevalencia de la obesidad tiene relacin con la edad, gnero, raza, nivel educacional y situacin socio econmica de los afectados. Este
10
problema es un efecto de varias causas que tienen relacin con diversos 23, 24, 25 factores .
Madre e hija obesas
Nio obeso
11
1.3 Factores ambientales

Entre los principales factores ambientales asociados con la obesidad infantil se encuentra la relacin entre la ingesta de energa y los niveles 26, 27, 28 de actividad fsica . Se acepta que el incremento de la actividad fsica y la alimentacin balanceada, en nias y nios, contribuyen de forma importante a 29, 30, 31, 32, 33 disminuir o evitar la obesidad en estos . Varios investigadores sealan la existencia de otros factores ambientales predisponentes de la obesidad infantil como el destete temprano, insuficiente uso de la lactancia materna, la ablactacin precoz antes del 30, 31 tercer mes de vida o el consumo de ms de un litro de leche por da . Tambin se mencionan la formacin de malos hbitos en la alimentacin como la ausencia de desayuno, ingestin de grandes cantidades de alimentos en las ltimas horas del da, comer muy rpido, ingestin de 11, 16, 33, 34 alimentos con exceso de grasa o azcares simples . Se debe sealar adems, que existen factores genticos que controlan la capacidad o facilidad de acumular energa en forma de grasa neutra a nivel del tejido adiposo y la mayor o menor facilidad para que la misma sea utilizada y liberada finalmente en forma de calor, lo que ha recibido 31 el nombre de eficiencia energtica del obeso .
1.4 Reflexiones sobre la prevencin de la obesidad infantil

La obesidad constituye una epidemia que afecta a los diferentes grupos 4, 11 poblacionales, sin hacer distinciones de estratos sociales . Por la importancia que tiene para la salud de nias y nios, as como por sus repercusiones en etapas posteriores de sus vidas, es necesario el diagnstico y tratamiento de la obesidad infantil, tan tempranamente como sea posible, debido a las afectaciones que pueden producirse en la edad peditrica, pues esta es una causa de hipertensin arterial en nios 10, 12 y adolescentes , entre otras comorbilidades. La obesidad se considera como un factor de riesgo importante de las 13 llamadas enfermedades crnicas no transmisibles . Es una enfermedad que ha acompaado al ser humano a travs de toda su historia y durante siglos fue considerada sinnimo de poder, belleza y bienestar fsico, segn las influencias de factores culturales, polticos,
12
econmicos y religiosos en las diferentes pocas, que limitan las 1 posibilidades de su prevencin . El sobrepeso y la obesidad se han incrementado notablemente en los ltimos aos, tanto en la poblacin infantil como adulta de pases desarrollados y de los llamados en vas de desarrollo, llegando a 25 constituir un verdadero problema de salud pblica a escala mundial .
Adultos obesos
Nio obeso
Desde el punto de vista termodinmico, la obesidad es una enfermedad de etiologa simple, consecuencia de un balance energtico positivo prolongado. Esto puede ocurrir debido a mltiples factores: inadecuada educacin alimentaria, hbitos y conductas de alimentacin incorrectos, un genotipo propiciador de la utilizacin de la energa metabolizable, con una alta eficiencia a travs de una determinada estructura metablica, enfermedades neuroendocrinas y factores econmicos, sociales, 25, 35 culturales y un estilo de vida con un nivel de sedentarismo elevado . La existencia de factores genticos predisponentes del desarrollo de la obesidad se pone de manifiesto en la coexistencia de esta en varios miembros de una misma familia, observndose que cuando uno de los padres es obeso la probabilidad de que los hijos lo sean, alcanza un 50%, mientras que la misma se eleva al 80% si ambos padres presentan la enfermedad. Se ha tratado de explicar tales influencias sobre la base de la transferencia a la descendencia de una menor capacidad termogentica y de un tono simptico disminuido, factores estos que indudablemente 12 contribuyen al desarrollo de un balance energtico positivo .
13
Segn planteamientos recientes relacionados con el desarrollo de la Nutrigenmica, el cmulo de grasas neutras en el tejido adiposo de la persona, depende de la susceptibilidad individual, de la cantidad ingerida de sustratos energticos y de la distribucin de estos, ya que los procesos de utilizacin oxidativa y oxidacin de los hidratos de carbono, lpidos y protenas, estn sujetos a diferentes mecanismos reguladores independientes, comandados desde el ncleo celular por influencias en la expresin de la bioinformacin, determinante de la disponibilidad y actividad de las enzimas involucradas en las distintas rutas metablicas, 1, 13 anablicas y catablicas . Para disear, planificar, realizar y evaluar la prevencin de la obesidad, en particular la obesidad infantil, se deben considerar varios aspectos 13 que influyen en la alimentacin . El nmero de comidas por da, la cantidad y los ritmos de alimentacin pueden variar ampliamente segn la disponibilidad y tipo de comida, oportunidad, situacin social, estilo de vida u otras condiciones y, sin embargo, la mayora de las personas mantienen estable, a largo plazo, 23 su peso corporal . El control de la ingesta se puede describir mejor considerando, separadamente, dos sistemas de regulacin: a corto y largo plazo.
Si bien las seales de adiposidad, proporcionales al tamao de las reservas grasas (control a largo plazo) funcionan, al menos en parte, modulando la efectividad de las seales de saciedad y hambre (que regulan el tamao y la duracin de las comidas individuales a corto plazo), la integracin de ambos tipos de seales conectan la regulacin a corto y a largo plazo de la ingesta, mecanismo este de particular 1, 36, 37, 38, 39 importancia en la gnesis y desarrollo de la obesidad . La insulina y la leptina se han propuesto como seales de adiposidad para el control central y a largo plazo del peso corporal. La grelina, por 13 su parte, podra ejercer un papel que estimule el inicio de la ingesta . Se plantea que la hormona neuroendocrina amilina, la adiponectina y otras adipocitoquinas intervienen en una adecuada integracin de la ingesta y utilizacin en el metabolismo de los macronutrimentos energticos de la dieta, lo que pone en evidencia la extrema complejidad de los mecanismos reguladores y moduladores de la ingesta total de energa 4 alimentaria y su utilizacin a travs del metabolismo celular .
14
Algunos tipos de alimentos que deben ser componentes de la dieta:
ltimamente se ha venido insistiendo en que adems del factor genotpico y de los comportamientos individuales ante la ingesta de energa alimentaria y su movilizacin y utilizacin a travs de la funcin metablica celular, existen otros tres factores que podran tener una importancia significativa en el favorecimiento del desarrollo de la
15
obesidad y del sobrepeso corporal, a expensas del componente graso 13 del organismo . Uno de los tres factores referidos es el llamado entorno prenatal que involucra tanto al alto peso al nacer, como la exposicin del nuevo ser al ambiente intrauterino propio de la mujer portadora de una diabetes 4 mellitus tipo I . Ambas situaciones se asocian con una mayor prevalencia de obesidad y se piensa que los mecanismos responsables del desarrollo del cmulo excesivo de grasa neutra en el tejido adiposo, pudieran ser genticos o ser el reflejo de alteraciones surgidas como consecuencia de la 2 exposicin del feto a sustratos metablicos especficos . Los otros dos factores estaran en relacin con determinadas 13 enfermedades de la madre y la ingestin de ciertos medicamentos . En todo afrontamiento de la obesidad, la actividad fsica representa un factor importante, pues facilita el establecimiento y mantenimiento de un 27, 29, 40, 41, 42 balance energtico negativo . Es necesario investigar el nivel de actividad fsica, el gasto energtico y su relacin con la ingesta energtica para comprobar el balance energtico del individuo. Lograr que sea realizada la actividad fsica suficiente para evitar los balances energticos positivos debe ser unos de los objetivos en la prevencin del sobrepeso y la obesidad a travs de la creacin y 28 desarrollo de ambientes que faciliten su ejecucin . La realizacin de actividad fsica por los diferentes grupos de edades; pero especialmente por nias y nios requiere de determinadas condiciones que no pueden ser separadas de factores sociales y econmicos que influyen en la ubicacin de los asentamientos poblacionales, el incremento de la urbanizacin, la violencia en 27 ambientes pblicos y el transporte automotor, entre otros . En pocos aos los escenarios para el crecimiento y desarrollo de nias y nios ha cambiado dramticamente en prcticamente todo el continente americano pues no es frecuente encontrar lugares donde los juegos y recreacin de los infantes tenga un predominio de actividades fsicas intensas como simplemente correr, realizar juegos infantiles en las calles
16
o que los escolares vayan y regresen caminando libremente a las escuelas. Es decir, la actividad fsica moderada e intensa deja de ser parte de la vida cotidiana en los ambientes en que vive la mayora de la poblacin. Las posibilidades econmicas y educativas de los diferentes estratos de la sociedad influyen directamente en la aplicacin de alternativas a las necesidades de actividad fsica de nias y nios, donde los menos favorecidos son los ms afectados. En esta situacin hasta el desarrollo de la tecnologa puede influir negativamente pues se observa como el acceso a los juegos infantiles en la telefona mvil constituye una fuente de estmulo a la disminucin de los juegos y la recreacin infantil que implica elevados gastos de energa. La inseguridad ciudadana se une a la atraccin, por nias y nios, a estos tipos de juegos ofertados por la telefona mvil pues madres y padres los prefieren tener ocupados en los mismos para evitar que se expongan a la violencia de las calles. Las causas de estas condiciones y comportamientos tienen relacin con las medidas de prevencin de la obesidad infantil y modificarlas requiere de un gran esfuerzo para movilizar a toda la poblacin, ms all del mensaje de que es necesario incrementar la actividad fsica durante la infancia. De acuerdo con estos planteamientos no es difcil comprender que la accin multidisciplinaria y multisectorial es imprescindible en toda pretensin de disear, planificar y aplicar medidas de prevencin de la obesidad infantil, aunque se acepta que es necesario investigar ms sobre las formas de mejorar el resultado de las acciones dirigidas a lograr el adelgazamiento en personas obesas o con sobrepeso, mediante el incremento de programas idneos para cambiar hbitos y desarrollar conductas adecuadas en el contexto del llamado estilo de vida saludable. Se ha comprobado que diferentes estrategias conductistas, tiles para tratar la obesidad como el control de estmulos, la prevencin de recadas y el autocontrol, resultan beneficiosas en el desarrollo de un estilo de vida promotor de salud fsica, psquica, mental y espiritual. Estos sealamientos se expresan de una u otra forma en actividades de enfrentamiento a la mala nutricin por exceso en varios pases, aunque los resultados alcanzados fueron poco beneficiosos, por lo cual an es
17
necesario disear y aplicar programas ms efectivos sobre bases cientficas y de acuerdo con las condiciones de cada pas o regin. Para insistir en la necesidad de comprender la importancia de la prevencin de la obesidad infantil se debe mencionar que la OMS plantea, en su sitio web, los datos siguientes: Desde 1980, la obesidad se ha ms que duplicado en todo el mundo. En 2008, 1500 millones de adultos (de 20 y ms aos) tenan sobrepeso. Dentro de este grupo, ms de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran obesos. El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defuncin en el mundo. Cada ao fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad. Adems, el 44% de la carga de diabetes, el 23% de la carga de cardiopatas isqumicas y entre el 7% y el 41% de la carga de algunos cnceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad. En 2010, alrededor de 43 millones de nios menores de cinco aos de edad tenan sobrepeso. Si bien el sobrepeso y la obesidad tiempo atrs eran considerados un problema propio de los pases de ingresos altos, actualmente ambos trastornos estn aumentando en los pases de ingresos bajos y medianos, en particular en los entornos urbanos . En los pases en desarrollo estn viviendo cerca de 35 millones de nios con sobrepeso, mientras que en los pases desarrollados esa cifra es de 8 millones. En el plano mundial, el sobrepeso y la obesidad estn relacionados con un mayor nmero de defunciones que la insuficiencia ponderal. Por ejemplo, el 65% de la poblacin mundial vive en pases donde el sobrepeso y la obesidad se cobran ms vidas que la insuficiencia ponderal (estos pases incluyen a todos los de ingresos altos y la mayora de los de ingresos medianos). La causa fundamental del sobrepeso y la obesidad es un desequilibrio energtico entre caloras consumidas y gastadas. En el mundo, se ha producido: un aumento en la ingesta de alimentos hipercalricos que son ricos en grasa, sal y azcares pero pobres en vitaminas, minerales y otros micronutrientes, y
18
un descenso en la actividad fsica como resultado de la naturaleza cada vez ms sedentaria de muchas formas de trabajo, de los nuevos modos de desplazamiento y de una creciente urbanizacin.
A menudo los cambios en los hbitos de alimentacin y actividad fsica son consecuencia de cambios ambientales y sociales asociados al desarrollo y de la falta de polticas de apoyo en sectores como la salud; agricultura; transporte; planeamiento urbano; medio ambiente; procesamiento, distribucin y comercializacin de alimentos, y educacin. Muchos pases de ingresos bajos y medianos actualmente estn afrontando una "doble carga" de morbilidad: Mientras continan lidiando con los problemas de las enfermedades infecciosas y la desnutricin, estos pases estn experimentando un aumento brusco en los factores de riesgo de contraer enfermedades no transmisibles como la obesidad y el sobrepeso, en particular en los entornos urbanos. No es raro encontrar la desnutricin y la obesidad coexistiendo en un mismo pas, una misma comunidad y un mismo hogar. En los pases de ingresos bajos y medianos, los nios son ms propensos a recibir una nutricin prenatal, del lactante y del nio pequeo insuficiente. Al mismo tiempo, estn expuestos a alimentos hipercalricos ricos en grasa, azcar y sal y pobres en micronutrientes, que suelen ser poco costosos. Estos hbitos alimentarios, juntamente con una escasa actividad fsica, tienen como resultado un crecimiento brusco de la obesidad infantil, al tiempo que los problemas de la desnutricin continan sin resolver. En estos sealamientos de la OMS se pueden encontrar las justificaciones de las principales medidas de la prevencin de esta epidemia, aunque realmente no es fcil la aplicacin de las mismas debido a la falta de informacin y conocimientos que llevan a una percepcin incorrecta de este problema, adems de limitaciones por conflictos de intereses econmicos y sociales, entre otros. Es cierto que el sobrepeso y la obesidad son prevenibles; pero existen numerosos factores que limitan prevenirlos. La complejidad de esta prevencin se puede observar al analizar quines podran prevenir la obesidad y cmo se podra prevenir. Por ejemplo, aumentar los precios de las bebidas edulcoradas como las 43 sodas puede disminuir su consumo casi proporcionalmente y esa
19
accin podra ser ejecutada por la industria; pero esto afecta econmicamente a productores y comercializadores. Tambin se observa que la estrategia de los comerciantes que disminuyen la disponibilidad de alimentos saludables en las tiendas ubicadas en vecindarios de bajos ingresos y el mayor costo de la alimentacin saludable puede ser un impedimento para que coman ms 44 sano los de muy bajos ingresos . Existen estudios que plantean la influencia en los consumidores de las 45 informaciones sobre el contenido de caloras de los alimentos aunque esta prctica es poco comn pues no est entre los intereses de la actividad en restaurantes, cafeteras y otros establecimientos de consumo de alimentos. Para apoyar a las personas en el proceso de realizar elecciones, de modo que la opcin ms sencilla sea la ms saludable en materia de alimentos y actividad fsica, y en consecuencia prevenir la obesidad, son fundamentales los entornos favorables; pero estos no son frecuentes en un escenario donde los medios de comunicacin masiva influyen 46, 47, 48, 49 negativamente sobre la salud . La influencia de los anuncios comerciales afecta las decisiones de los consumidores y mucho ms en la poblacin infantil, tal como se observa en los resultados de las investigaciones de los efectos de la publicidad 46 de la televisin en las preferencias de los alimentos por nias y nios . Estos resultados son bien conocidos por quienes realizan la comercializacin de alimentos para nias y nios por lo cual practican la persuasin y la repeticin en sus mensajes. Por otra parte se observa que la mayora de la publicidad de alimentos para nias y nios 46, 47, 49, 50 promueve el consumo de productos que no son saludables . En resumen, en los ambientes infantiles existen los efectos de la promocin de alimentos de bajo contenido nutricional que por sus aportes en grasas y carbohidratos simples favorecen la presentacin y 51, 52, 53, 54 desarrollo del sobrepeso y la obesidad . Aplicar medidas preventivas a estos factores es extremadamente complejo y complicado, comenzando por la falta de conocimientos de quienes deberan actuar de forma diferente en la comercializacin de alimentos y quienes teniendo la capacidad para legislar sobre la proteccin de la infancia no prestan atencin a las evidencias antes 55, 56 , 57, 58 mencionadas .
20
En la prevencin de la obesidad se deben considerar adems otros factores que directa e indirectamente influyen en la presentacin y desarrollo de los ambientes obesognicos que van a afectar las posibilidades, tanto a nivel individual como poblacional, para mantener la 59, 60, 61 alimentacin saludable y ser activos . Existen autores y sistemas de salud que dejan toda la responsabilidad a las personas individualmente. Otros autores y sistemas de salud plantean la proteccin del estado por la salud de la poblacin y existe una tercera posicin donde se reconoce la importancia de los dos papeles: el del sistema de salud y el de las personas a nivel individual 62, 63, 64, 65, 66, 67 que deben actuar de forma complementaria . Se reconoce la importancia de la prevencin primordial y la primaria de la obesidad infantil, la actuacin multinivel y multisectorial donde se aplica esta ltima posicin, considerando adems que se debe practicar a travs de todas las etapas de la vida. Es decir, las personas a nivel individual pueden disminuir el consumo de grasas y limitar la ingestin de azcares, al tiempo de aumentar su alimentacin con frutas, vegetales, cereales integrales y frutos secos, adems de ser activo fsicamente para 68, 69, 70 mantener un peso saludable . Para que las personas tengan esa forma de vivir deben ser educados y tener condiciones para aplicar esos conocimientos. Esto significa, entre otras cosas, la necesidad de una legislacin y una decisin poltica que promueva las condiciones necesarias de la vida saludable y eliminacin 71, 72, 73 de los ambientes obesognicos . Con ese mismo propsito se requiere de acciones locales, nacionales e internacionales de todos los sectores que pueden facilitar las condiciones saludables que requiere la poblacin para no presentar sobrepeso y obesidad. Sin los sectores de la agricultura, la industria alimentaria, el comercio de alimentos, los medios de comunicacin, el transporte, la infraestructura, educacin y cultura, entre otros, no ser posible lograr y mantener las 74, 75, 76 medidas de prevencin de la obesidad infantil . Adems de los efectos directos en la salud se deben observar las consecuencias econmicas y sociales de la obesidad para facilitar su prevencin a travs de la concientizacin de quienes pueden tomar decisiones a destinar recursos humanos y materiales que permitan la 70, 71, 72, 73 prevencin .
21
Estas consecuencias econmicas y sociales se deben valorar tanto por los efectos de la obesidad como por los resultados positivos que se 72, 72 podran alcanzar debido a la no existencia de esta epidemia . Paradjicamente, se ha llegado a plantear que los costos de los sistemas de salud aumentaran si se solucionara el problema de la obesidad pues aumentara la longevidad y con ella se incrementaran otras enfermedades. Aunque todo esto est en un campo de suposiciones, se podra plantear que con la prevencin de la obesidad se facilita no solo que las personas vivan ms, tambin que tengan mayor calidad de vida 71, 73, 75 en sus aos que lgicamente significa menos enfermedades . En este mismo orden de cosas se debe recordar que la mayora de los investigadores concuerdan en que la obesidad constituye una limitante para el desarrollo social y econmico a nivel individual y tambin de los pases. Las posibilidades de crecimiento y desarrollo de las personas disminuyen debido al sobrepeso y la obesidad. Esto lgicamente implica limitaciones para todo emprendimiento que a nivel local o nacional se 75, 76 pretenda realizar . Existen informaciones de empresas y centros de trabajo que invierten en la realizacin de actividad fsica de sus trabajadores como una de las acciones para prevenir la obesidad y mejorar el rendimiento laboral. La generalizacin de tales acciones podra ser alcanzada si los medios de comunicacin masiva se encargaran de divulgarlas y estimularlas con mayor frecuencia al tiempo de alejarse de la promocin de mensajes con falsos consejos para mantener un peso saludable o una figura atractiva 72, 73 que tantas confusiones causan en la poblacin . En la prevencin de la obesidad infantil la mayor importancia la tiene el ambiente familiar donde el ejemplo de los padres afecta la formacin de los hbitos alimentarios, la preferencia por determinados alimentos, los hbitos de realizar actividades fsicas moderadas e intensas, entre otros 54, 69 aspectos de los estilos de vida . En esta interaccin generacional pueden presentarse dos factores a considerar: lo difcil de revertir la obesidad en los adultos y el compromiso en la correcta formacin de los hijos. El primero, aunque no de forma inevitable, limita las decisiones para adoptar estilos de vida saludable por quienes padecen de obesidad. En cambio, el inters por la salud y prosperidad de nias y nios estimula la superacin de los malos 58, 70 hbitos para brindar ejemplos positivos .
22
El apoyo a la prevencin primordial es fundamental para que estas intenciones se puedan materializar al existir condiciones favorables a nivel de la comunidad que influyen en el ambiente familiar y la conducta 70, 75 de las personas de todas las edades . Otro factor que se debe recordar es el papel de la agricultura y la disponibilidad accesibilidad de los alimentos que son determinados por sus precios. La planificacin de la obesidad debe incluir este factor sin el cual no es posible disear mensajes educativos sobre alimentacin balanceada. Lgicamente, para esto se requiere, al igual que en otros sectores, que los planificadores de las actividades agrcolas tengan en consideracin la necesidad del acceso y disponibilidad de frutas y vegetales para toda la poblacin y espacialmente para los grupos vulnerables. Se debe mencionar que son evidentes varios cambios importantes en los ltimos tiempos en la atencin a la obesidad y a las medidas de prevencin; an son insuficientes e incompletas, pero la existencia de varios documentos internacionales de alto nivel sobre obesidad, regulaciones legales para la proteccin de la alimentacin infantil y programas para el incremento de la actividad fsica son ejemplos de logros no imaginados en dcadas pasadas. Estos cambios son indicadores de que es posible continuar trabajando de forma interdisciplinaria, multisectorial y multinivel para contribuir a detener esta 72, 74 epidemia . Estos logros tambin muestran la importancia de la educacin y participacin de toda la poblacin, pues en definitiva podemos ser padres, decisores polticos, productores, comerciantes, transportistas u otros tipos de miembros de la sociedad y tambin todos tenemos relacin directa con las nuevas generaciones. Es por tanto de todos, la responsabilidad de la prevencin de la obesidad infantil. 1.5 Consideraciones finales La obesidad infantil presenta un elevado incremento de su prevalencia, afectando la salud actual de nios y nias, adems de comprometerles la salud en su etapa adulta, por lo cual es necesario actuar de forma eficiente para disminuirla. Esto exige el diseo e implementacin de programas de prevencin holsticos, en cuyo desarrollo participen el mayor nmero posible de factores de la sociedad.
23
2 Gasto energtico y obesidad

Dr. Richard Visser Ph. D., Dr. Troadio Gonzlez, Ph. D.
2.1 Introduccin
La Energa es un atributo universal de la Materia viva y no viva. Ella representa el componente ms importante de la Naturaleza (todo lo que existe de manera objetiva) y refleja la capacidad que posee un sistema para hacer trabajo, dentro de s mismo o desde l sobre el entorno, a 1, 2, 3 travs de su frontera . Los sistemas pueden ser termodinmicos o no. Los primeros son aquellos que estn constituidos por un nmero muy grande (inconmensurable) de tomos, molculas o partculas y pueden ser de 4, 5, 6 tres tipos: cerrados, aislados y abiertos . Los sistemas termodinmicos cerrados no intercambian energa (e) ni trabajo (t), sustancias qumicas (sq) o informacin (i) con el entorno a travs de la frontera. Los aislados intercambian slo energa o trabajo, 5, 6 mientras que los abiertos pueden intercambiarlo todo . La clula es la unidad estructural y funcional de todo sistema u organismo viviente y la misma pertenece al tipo de los sistemas 1, 7 termodinmicos abiertos .
2.2 Funcin metablica

Una funcin biolgica es cualquier tipo de manifestacin de actividad vital. La ms importante de todas es la funcin metablica o simplemente metabolismo y su significacin es tan grande que no tiene sentido alguno 8 hablar de vida fuera de la misma . El metabolismo no es ms que el conjunto de reacciones qumicas que se producen en un biosistema, en un intervalo de tiempo determinado. Es la funcin biolgica de mayor significacin porque durante su desarrollo se pone en movimiento la energa requerida para la realizacin de los diferentes tipos de trabajo que sustentan la vida misma, que hace factible las interrelaciones dialcticas y necesarias entre los distintos componentes de los organismos vivos y entre estos y 1, 7, 8, 9 el entorno . Los abastecedores y sostenedores sustanciales de la funcin metablica son los nutrimentos contenidos en las distintas categoras qumicas
24
alimentarias que pueden formar parte de la dieta ingerida por el individuo, es decir, las diferentes sustancias qumicas necesarias para mantener una estructura y funcin normales de todas las partes 1, 10 integrantes de una clula . Los nutrimentos o nutrientes son los abastecedores y sostenedores del metabolismo.
2.3 Categoras qumicas alimentarias y nutrimentales

Las categoras qumicas alimentarias pueden ser de dos tipos: energticas y no energticas. Al primero pertenecen las grasas neutras o triacilgliceroles que rinden unas 9,0 kcal/g cuando son oxidadas; el homopolisacrido o glcido complejo almidn y los heteropolisacridos (disacridos) sacarosa y lactosa (rinden unas 4,0 kcal/g oxidado) y las protenas (4,0 kcal/g oxidado). Las no energticas comprenden los polinucletidos cido desoxirribonucleico (ADN) y el cido ribonucleico 1, 11 (ARN) . Entre las categoras qumicas nutrimentales figuran el oxgeno (la ms importante para los seres humanos por tener estos un metabolismo energtico aerbico); el agua, los aminocidos, monosacridos, cidos grasos, vitaminas liposolubles e hidrosolubles, minerales y 11 oligoelementos .
2.4 Gasto energtico

Cuando la intensidad del metabolismo celular, tisular, orgnico o del sistema corporal aumenta, tambin lo hace proporcionalmente el gasto energtico total. Uno de los factores importantes que determinan el mismo es la actividad fsica que realiza el individuo, conjuntamente con la tasa metablica de reposo, la termognesis inducida por los alimentos 12, 13, 14, 15 y la termognesis adaptativa . El gasto energtico es determinado por la actividad fsica que
2.5 Actividad fsica realiza el individuo, la tasa metablica de reposo, la

termognesis inducida por los alimentos y la termognesis adaptativa.
25
En la ejecucin de cualquier tipo de actividad fsica siempre intervienen dos grupos de msculos estriados esquelticos diferentes: los agonistas 16 y los antagonistas . Tanto el proceso contrctil muscular como el de relajacin son activos, o lo que es lo mismo, para producirse necesitan energa libre proveniente del metabolismo oxidativo de las clulas musculares estriadas, de aqu la importancia que tiene este tipo de prctica en el establecimiento de un balance energtico negativo, imprescindible para eliminar el sobrepeso a expensas del componente graso del cuerpo y en el tratamiento efectivo 17, 18 de la obesidad .
2.6 Gasto energtico fraccionario

El gasto energtico corporal dependiente de la actividad fsica es integrativo o sumatorio, es decir, la cantidad de energa calorfica generada por contracciones musculares isotnicas e isomtricas, de diferentes intensidades y duracin, producidas en momentos distintos y 16, 18 en variados grupos musculares se adicionan en la prctica . Esta suma resulta muy til para incrementar el gasto energtico total de las personas que no pueden dedicar realmente mucho tiempo a la realizacin de ejercicios fsicos y que mediante este tipo de procedimiento (actividad fsica fraccionada) se les posibilita lograrlo, 16, 17, 18 incluso desde el mismo puesto de trabajo .
2.7 Msculo estriado esqueltico

El msculo estriado esqueltico es un conjunto finito de clulas muy especializadas en la utilizacin de la energa potencial de configuracin qumica contenida en las biomolculas de fosfocreatina y adenosintrifosfato o ATP, en forma de energa libre por las condiciones isotrmicas e isobricas internas de todo biosistema, en la realizacin de 19, 20 trabajo mecnico . El sarcoplasma de la clula muscular esqueltica es un medio viscoso en el cual se han identificado diez protenas diferentes que estn involucradas en el proceso contrctil, aunque solo cuatro de estas: troponina, tropomiosina, actina G y miosina son las que se relacionan de manera directa con el mismo, conjuntamente con el in de calcio. Algo 21, 22 semejante ocurre durante la relajacin muscular . Tanto en la contraccin de la clula muscular estriada como en el proceso de su relajacin, gran parte de la energa libre movilizada se
26
transforma finalmente en energa calorfica la que, a su vez, contribuye a disminuir la viscosidad natural propia de su sarcoplasma y tambin los requerimientos de energa provenientes de la fosfocreatina y del ATP 18 para realizar trabajo contra friccin . Se optimiza as el proceso contraccin-relajacin, con aumento de la eficiencia termodinmica en la utilizacin de la energa libre, o lo que es igual, la actividad muscular en s, sobre todo aquella que se realiza de manera montona o uniforme, tiende a disminuir el gasto energtico total 21, 22, 23 en correspondencia con el principio de Le Chatelier-vant Hofft . Si la actividad fsica se realiza con cambios programados de ritmo, velocidad y fuerza en el sistema termodinmico abierto que es la clula muscular estriada, y en el msculo no se produce la referida optimizacin del proceso contraccin-relajacin la resultante es un incremento neto 24, 25, 26, 27, 28, 29, del gasto energtico . Esto tiene particular importancia en relacin con la forma en que deben realizarse los ejercicios fsicos que se utilizan en el tratamiento del sobrepeso corporal y la obesidad, unido al concepto de actividad fsica fraccionada y a una adecuada combinacin c uantitativa de las 28, 29, 30 categoras qumicas alimentarias energticas en la dieta . Durante las caminatas, as como en otros tipos de actividades fsicas, es posible aplicar conscientemente estos principios para incrementar el 31, 32 gasto energtico .
Esta forma de realizar actividades fsicas requiere conocimientos y concentracin; pero brinda, adems de los beneficios de un gasto energtico superior, la posibilidad de incrementar el placer de la ejecucin de este tipo de actividades pues son ms agradables al ser practicadas de esta forma.
27
3 Aspectos sociales, econmicos y polticos de la prevencin de la obesidad

3.1 Introduccin
Uno de los factores ms importantes en la determinacin del estado de 1, 2 salud de la poblacin es su estado nutricional , el cual est en correspondencia directa con el grado de seguridad alimentaria que poseen los integrantes de la misma, es decir, aquel que se alcanza cuando todas las personas tienen, en todo momento, un acceso fsico y econmico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer debidamente sus necesidades nutricionales y sus gustos y preferencias 3 alimentarias a fin de llevar una vida activa y sana . El mejor estado nutricional de una poblacin no solo depende de la disponibilidad global de alimentos que posibiliten, en la prctica, cubrir sus necesidades energtico-nutrimentales, con independencia de los diversos factores econmicos, geogrficos, sociales y culturales que puedan afectar de manera negativa el acceso fsico a los alimentos y la 4, 5, 6, 7, 8 capacidad de las familias para comprarlos o producirlos . La salud fsica, psicolgica, mental y espiritual del ser humano est en dependencia del entorno econmico, poltico, social, cultural y educacional en el cual el mismo se mueve existencialmente y en cuyo contexto desarrolla un determinado estilo de vida, condicionado por tales mltiples factores. Uno de los aspectos ms importantes del estilo de vida sano de una poblacin es el desarrollo, a travs de un proceso educativo correcto, de costumbres, hbitos y conductas alimentarias que posibiliten, en su conjunto, lograr y mantener un estado nutricional normal de los 9, 10 individuos . Actualmente se acepta que, para buscar una solucin lo ms adecuada posible a los problemas alimentarios y nutricionales que afectan a la poblacin, es necesario identificar correctamente sus factores condicionales, concentrndose los esfuerzos en aquellos con posibilidades de ser atendidos por la comunidad y entre los cuales figura el educativo alimentario-nutricional, que tiene como propsito el de aliviar los reales efectos negativos de un acceso disminuido a los alimentos y
28
minimizar las consecuencias que pueda tener el acceso, desequilibrado, a fuentes de alimentacin determinadas en situaciones particulares como 11 de libre disponibilidad y una adecuada capacidad de compra individual . En consecuencia con ello, las intervenciones educativas destinadas a solucionar los problemas alimentario-nutricionales que afectan a la poblacin, son reconocidas hoy como un complemento esencial de las acciones tendientes a mejorar la seguridad alimentaria familiar e individual y representan la estrategia principal en la prevencin y control de las enfermedades crnicas no transmisibles relacionadas con la dieta sobre la base del desarrollo y consolidacin de costumbres, hbitos y 9, 11 conductas de alimentacin correctas . Tanto para los pases de Amrica Latina como los que integran en su conjunto la Cuenca del Caribe, el sobrepeso y la obesidad, tanto en adultos como en nios, ha sido un fenmeno desde el punto de vista cuantitativo que siempre ha sido subestimado y minimizado como problema de salud pblica. Ambos problemas muestran, sin embargo, una marcada tendencia sostenida al incremento en las regiones geogrficas referidas, a pesar de que an en estos momentos no se puede contar con cifras precisas de sus prevalencias debido a la innegable dispersin y a la marcada poca representatividad de los estudios realizados. Durante un largo perodo fueron ignorados casi por completo, las consecuencias negativas que tienen para la salud del individuo tanto el sobrepeso como la obesidad, sobre todo si aparece durante la infancia o la adolescencia. Tal situacin se interpret en su momento como una realidad que solo a largo plazo poda afectar el potencial de salud de la poblacin, vlidas solamente para otros contextos socioeconmicos y despreciable, por su significacin en comparacin con otros estados de desnutricin y de deficiencias nutrimentales especficas asociadas con la pobreza o la sobrealimentacin observables en pases con alto grado de desarrollo socioeconmico. En estos momentos el sobrepeso y la obesidad en el segmento infantil de la poblacin constituyen parte del proceso global de la llamada transicin demogrfica y epidemiolgica que experimentan los pases de la regin, una ascendencia que a muchos ya preocupa por las implicaciones que actualmente tiene y que seguramente tendr sobre los ndices de morbilidad y mortalidad regional.
29
En relacin con el sobrepeso y obesidad infantil nunca se insistir lo suficiente para que ambas sean tomadas en consideracin como un signo externo que con comita o se genera en el seno de un fenmeno de mayor envergadura y trascendencia que es el fenmeno del desarrollo como un mal que se intensifica cada vez ms y que, al mismo tiempo se relacion con otros males an mayores. El sobrepeso y la obesidad, y en particular la obesidad infantil, en los pases de Amrica Latina y la Cuenca del Caribe por su magnitud, requieren de la mayor atencin posible, a nivel de estado y gobiernos, sin considerar que los mismos se tratan de subproductos nocivos que caracterizan a los excesos de las sociedades de altos ingresos econmicos, de aqu que todas aquellas acciones que se emprendan para enfrentar los efectos adversos para la salud del sobrepeso y la obesidad deben ser, en el mayor grado posible, autctonos por las particularidades y peculiaridades del problema en tal regin del mundo que obliga a darle un tratamiento diferente con el propsito de reducir, tanto como se pueda, las graves consecuencias que sobre la misma puedan tener, y donde las caractersticas propias de la sociedad, la economa y la poltica deben ser consideradas.
3.2 Algunas consideraciones sobre hambre, apetito e ingesta alimentaria

En el ser humano, los factores que intervienen en la determinacin de la eleccin e ingestin de los alimentos constitutivos de la dieta son 12 mltiples y los mismos tienen un origen fisiolgico y psicolgico . El sustrato material y funcional de tales procesos es el cerebro quien se comporta como un gran integrador de seales de distintas naturalezas y que en definitiva equilibra el gasto y almacenamiento de energa con la 13 ingesta de alimentos . La cantidad de alimentos que ingiere el ser humano depende esencialmente de la integracin de respuestas sensitivas y cognoscitivas del individuo y estn en relacin directa con el contenido energtico y 12 nutritivo de las sustancias alimentario-nutrimentales consumidas . La experiencia social y cultural acta modificando, de manera importante, el efecto de seales directamente relacionadas con el estado fisiolgico y metablico. Asimismo, factores puramente psicolgicos como la presencia de otros comensales, situaciones sociales especficas, la ocasin, el acervo cultural, las creencias religiosas y factores hedonistas contribuyen de manera importante al desarrollo de 12, 14 la sensacin de saciedad .
30
A un nivel descriptivo, ms simple, se plantea que cuando el organismo necesita realmente de energa y nutrimentos las sensaciones que identifican en lo fisiolgico a la sensacin de hambre aumentan su intensidad hasta que tal necesidad sea debidamente satisfecha. Si la persona ha comido recientemente, las sensaciones que se tendrn sern dbiles, mientras que las mismas sern relativamente fuertes y 13, 14 desagradables si no lo ha hecho desde algn tiempo antes . La presencia asociada de elementos cognoscitivos o de tipo sensorial que resultan placenteros tender a aumentar la ingesta de alimentos y en caso contrario, ni siquiera las seales activadoras del reflejo del hambre, resultarn lo suficientemente fuertes como para obligar al individuo a consumir alimentos desconocidos, desagradables o aquellos prohibidos por una creencia religiosa o que proporcionen una visin, 14 sabor u olor inapropiados . Desde el punto de vista metodolgico y conceptual los trminos hambre y apetito deben ser debidamente diferenciados. Si bien el primero no es ms que la conciencia de la necesidad de ingerir alimentos (sensacin prepotente) el segundo se corresponde con el deseo de comer, se asocia a los aspectos ms placenteros de la eleccin e ingestin de los alimentos al tiempo que puede verse muy acentuado por el hambre en 12 s . El trmino apetito se emplea con frecuencia para identificar las seales que guan o conducen al individuo a la eleccin y consumo de alimentos y nutrimentos especficos, pudindose expresar a travs de diferentes conductas como la eleccin de componentes de la dieta de una elevada densidad energtica o de aquellos que permitan la satisfaccin de necesidades de determinados nutrimentos en ese momento o a la 12, 14 satisfaccin de deseos hednicos como un sabor dado . A partir del momento en que aparecen las seales de saciedad derivadas de los factores cognoscitivos y sensoriales, las diferentes categoras qumicas alimentario-nutrimentales comienzan a generar sus 13 propias seales postingestivas y postabsortivas de saciedad . En definitiva, el volumen, la composicin, la velocidad de absorcin y las consiguientes respuestas metablicas que se desencadenan, influyen en el intervalo que marca el comienzo de la aparicin de la sensacin de saciedad, mientras que la duracin de la misma y el espacio de tiempo transcurrido hasta la prxima ingestin de alimentos dependen, en su esencia, del complejo sistema de respuestas neuronales integrado en el 14, 15 subsistema nervioso central .
31
3.3 Aspectos generales geopolticos, econmicos y sociales relacionados con la alimentacin y nutricin
En los pases en vas de desarrollo y tambin en los considerados como, del primer mundo, ricos o desarrollados, existen imgenes familiares bien conocidas que reflejan un estado de nutricin inadecuado, cuyas consecuencias tienen una dimensin social. As por ejemplo, es frecuente observar que la curiosidad no se manifiesta en los ojos de muchos nios, que un nmero crecido de ellos presentan una estatura mucho menor que la correspondiente a la edad, que existen jovencitos sin el aliento suficiente para espantar las moscas que pululan en las llagas de sus rostros, que hay adultos que cruzan por las calles con una lentitud exasperante, madres de 30 aos que representan ms de 60 y hombres, mujeres, nios, jvenes y adultos, que contienen en sus cuerpos una excesiva cantidad de grasa que compromete, de manera importante, la calidad de vida de los mismos. En la actualidad se acepta que el ser humano es el factor ms importante del desarrollo y que la calidad de la existencia humana es, precisamente, la medida ltima de ese desarrollo y que el ms trascendente de los factores que afecta las condiciones y el estado existencial general de los individuos es una correcta alimentacin, constituyendo el estado nutricional, individual y poblacional, el ms 16 determinante y decisivo de todos . La mala nutricin, ya sea por exceso o por defecto, influye de manera desfavorable en el desarrollo mental y fsico, en la productividad y los aos de una vida laboral activa, todo lo cual repercute de manera 16 adversa sobre el potencial econmico del hombre como ser social . Recientemente el concepto de capital ha sido extendido a los seres humanos. El desarrollo de esta nueva teora fue alentado, en su esencia, por el descubrimiento de que es mayor el incremento en la produccin nacional en comparacin con el incremento de tierras, de horas-hombre y del capital que se puede multiplicar en forma fsica. Tal vez la mejor explicacin para esta diferencia la constituya la inversin en el capital 17 humano . En parecidos intentos para determinar los innegables beneficios econmicos de la inversin en la salud, el costo de la prevencin de una muerte se compara con los futuros ingresos del trabajador si hubiese 18 vivido .
32
Tambin la inversin en el capital humano algunos la han determinado relacionndola con las prdidas que se produciran debido a la muerte en cualquier momento anterior a la jubilacin del trabajador. Ese capital abarca la salud, los alimentos, vestido, habitacin, educacin y otros gastos necesarios para educar lo imprescindible a una persona con el objetivo de que desarrolle al mximo su capacidad particular. Tales costos tambin pueden ser evaluados en comparacin con la debilidad, 19 cuando la muerte no es precisamente un factor . Ya sea que la enfermedad tenga su traduccin concreta en la prdida laboral de das laborables o en la reduccin temporal o permanente de la capacidad de trabajo, la prdida calculada en la produccin, aunada al costo de la atencin mdica, puede compararse con los gastos 20 propuestos para evitar, en primer lugar, la aparicin de la enfermedad . De manera semejante, tambin se pueden comparar las ganancias que se obtendrn de los gastos en la alimentacin y mejoramiento del estado nutricional. La nutricin mejorada, sin lugar a dudas, eleva el flujo de ganancias por encima de lo que las mismas hubieran sido en el caso de una falta de incremento en el estado general de bienestar, individual o colectivo, sobre todo si gracias a dicha mejora un trabajador ausente se reintegra a la fuerza laboral activa, se alarga el lapso de vida laborable, se supera un decaimiento que reduce su capacidad productiva, se logra que un nio vuelva a la escuela o mejore su grado de comprensin o retencin de lo aprendido y cuando se permite que un adulto asimile de manera ms eficaz cualquier tipo de adiestramiento laboral o de 17, 20 capacitacin en ese sentido . Toda vez que el bienestar de una persona se estabiliza, los costos de alimentacin y nutricin se convierten de inmediato en gastos de sostenimiento. As las cosas, una mejora en tal sentido y su mantenimiento ulterior, puede contribuir a elevar o mantener el nivel de productividad de un miembro activo de la fuerza laboral o puede tomar la forma de inversin, por ejemplo, ayudar a elevar las ganancias esperadas en el transcurso de la vida activa futura de un nio de 2 aos, de aqu la incuestionable importancia y trascendencia que tiene para el desarrollo econmico de la sociedad, en un contexto del ms pleno disfrute de felicidad de sus integrantes, el hecho de que se garantice debidamente un flujo alimentario, en cantidad y calidad, que asegure el mejor estado 21, 22 nutricional posible de esta .
33
La alimentacin y nutricin inadecuadas no solo representan una consecuencia del subdesarrollo, sino tambin un factor que contribuye a l, una verdadera traba de la expresin del potencial del que se puede derivar un mejoramiento global para toda la sociedad, un verdadero lastre para aquellos grupos humanos en los cuales se ha logrado ya un desarrollo cientfico y tecnolgico notables pero que han puesto poca atencin al cuidado debido, del aspecto alimentario-nutricional. Si no se mejora la alimentacin y la nutricin en las dos terceras partes menos favorecidas de la poblacin mundial en estos momentos, puede retrasarse el desarrollo de los recursos humanos y el desarrollo de las naciones mismas, debindose aclarar que no solo se trata de la calidad de vida, sino al mismo tiempo de la calidad de las personas. A menos que los niveles actuales de mala nutricin no sean controlados en forma notable, ello puede representar, en un breve lapso de tiempo, un gran detrimento para el desempeo, el aspecto, el bienestar fsico y, tal vez, 23 de la capacidad mental de gran parte de la poblacin mundial . En estos momentos de avance galopante de la Globalizacin Neoliberal, para evitar tales cicatrices se requerirn de nuevos puntos de vista e investigaciones, de nuevas entidades organizadoras en el contexto de una nueva disciplina y, lo que es ms importante, una nueva preocupacin por el problema y una nueva escala de accin 18 concomitante a nivel planetario . Es realmente triste disponer de la informacin necesaria que justifique las asignaciones requeridas de recursos para dar solucin a la problemtica alimentaria y nutricional y no implementar las acciones correctas, al menos en una escala bsica, a sabiendas que los esfuerzos aislados siempre sern una respuesta insuficiente e inaceptable porque este es el momento de pensar en que, a pesar de que algunos proyectos en el campo de la alimentacin y nutricin humanas consigan algunos resultados positivos y tiles, el objetivo final debe estar dirigido mucho 24, 25, 26 ms all: a conquistar, precisamente, metas ms trascendentales .
3.4 Generalidades sobre hbitos alimentarios

Sin lugar a dudas, las caractersticas organolpticas de los diferentes componentes de la dieta o patrn alimentario, es decir, las referidas al color, sabor, olor y textura de los mismos, que los identifican segn su palatabilidad e influyen en su aceptacin, intervienen, de manera
34
importante, en el desarrollo y consolidacin de costumbres, conductas y 27 de los llamados hbitos alimentarios , conjuntamente con factores o elementos bien establecidos y reconocidos como creencias y tradiciones, medio geogrfico, disponibilidad alimentaria, recursos econmicos, 28, 29 religin, distintivos psicolgicos y pragmticos . Dichos factores evolucionan a lo largo de los aos en amplios espacios y constituyen, precisamente, la respuesta a los nuevos estilos de vida que siempre estn acompaados de nuevos productos con los cuales se confeccionan las dietas dirigidas a satisfacer las reales necesidades de 28 energa y nutrimentos de cada individuo . Los hbitos alimentarios tambin se relacionan muy directamente con las variaciones de los recursos econmicos de cada persona o de las colectividades, con el contacto entre representantes de culturas alimentarias diferentes y ello puede condicionar que los cambios experimentados por patrones alimentarios ancestrales comiencen a ser significativos, como lo que sucedi respecto a los hbitos anteriores y 30, 31, 32 posteriores al descubrimiento de Amrica .
3.5 Aspectos importantes de la dieta normal o balanceada o saludable

En la prctica no resulta nada fcil lograr que el ser humano adecue su dieta a los verdaderos requerimientos de energa y nutrimentos que necesita para mantener una estructura y funcin normales de las diferentes clulas de sus distintos tejidos y rganos del cuerpo y, por ende, desarrollar as la capacidad para integrar una funcin corporal total normal. El atributo ms valioso de la Naturaleza es la energa. Ella puede considerarse como la medida de la capacidad que posee un sistema para realizar trabajo til, en el seno del mismo o respecto a su entorno. As, gracias a la disponibilidad energtica de los sistemas u organismos vivientes, stos podrn realizar una mayor o menor cantidad de trabajo biolgico, con una potencia o velocidad determinada y que les permitir, en definitiva, adaptarse a las condiciones cambiantes del ambiente. Desde el punto de vista alimentario y nutricional, la necesidad ms importante que debe ser satisfecha con la dieta es la energtica, condicionada la misma por el gasto energtico del individuo el cual, a su vez, est determinado en lo fundamental por el valor de la Tasa Metablica de Reposo y la actividad fsica que ste realiza.
35
La necesidad energtica del individuo se satisface mediante la ingestin de las llamadas categoras qumicas alimentarias energticas o simplemente alimentos energticos: los carbohidratos o azcares (de un 55 a un 60%), las grasas neutras (de un 25 a un 30%) y las protenas (de un 10 a un 15%) y, segn sta, as ser el resto de la composicin nutrimental de la dieta ingerida, en correspondencia con el concepto de Densidad Nutrimental o cantidad requerida de un nutrimento en particular por cada 1000 kcal de necesidad energtica.
Una dieta balanceada es aquella que provee al individuo con la energa alimentaria y las cantidades requeridas de las diferentes categoras qumicas nutrimentales necesarias para la realizacin de los diferentes 20 tipos de trabajo biolgico . Ello se logra cuando la misma resulta adecuada, suficiente, variada y equilibrada y proporciona, al mismo tiempo, determinadas cantidades y tipos de fibra diettica y es consumida con una frecuencia nunca menor de 6 ingestas parciales, cada una de las cuales ha de representar, en trminos energticos, la satisfaccin de un cierto valor en porcentaje respecto a la necesidad total de energa del sujeto (desayuno 20%, merienda matutina 10%, almuerzo 30%, merienda vespertina 10%, 21 comida 20% y cena 10%) . Siempre y cuando los hbitos alimentarios del ser humano sean correctos, ste podr lograr, en su prctica alimentaria y nutricional, una dieta saludable, sana, normal o balanceada, objetivo supremo de la Alimentacin, Nutricin y Diettica como ciencias particulares que 18 realmente son .
3.6 Hbitos alimentarios generales en las regiones Centroamrica, Amrica del sur y la cuenca del Caribe
de
En el conjunto de los pequeos pases centroamericanos, de la cuenca caribea y en la extensa rea geogrfica que integran las naciones sudamericanas se han identificado, un tanto esquemticamente, los llamados principales factores condicionantes de la conducta alimentaria o hbitos alimentarios regionales. Entre stos figuran las caractersticas geogrficas, la disponibilidad y eleccin de alimentos, la disponibilidad econmica, el nivel cultural, el marco educativo, la publicidad o marketing, el marco social con su alta carga de costumbrismo, los tabes religiosos, el marco familiar, las preferencias alimentarias, la
36
educacin nutricional, el resultado de los estudios de salud realizados, la infraestructura social, las comunicaciones, la poltica, lo econmico y los 27, 28 importantes aspectos tradicionales . En Amrica del Centro, Amrica del Sur y el Caribe una gran parte de la poblacin sufre, en estos momentos, las consecuencias biolgico funcionales negativas de la mala nutricin por defecto y otra parte importante est indudablemente sobre alimentada, expuesta a las enfermedades debido al exceso de alimentacin, observndose en ambos casos un sobredimensionamiento de los factores tradicionales, mticos y simblicos en la determinacin de la comida de cada da, con una intervencin tan fuerte en las preferencias y aversiones que manifiestan los individuos por los alimentos que han llegado a constituirse en los elementos primordiales definitorios de las formas de 29 preparacin, distribucin y de los servicios alimentarios . Como en muchos otros lugares del mundo, en Centroamrica, Amrica del Sur y el Caribe, los hbitos alimentarios distan mucho de aquellos que son necesarios para alcanzar, en la prctica, una alimentacin sana. La falta de conocimiento que se tiene, en general, sobre el valor nutritivo de los alimentos es algo preocupante, lo que unido a la falta de recursos econmicos de las grandes mayoras, con la inadecuada accesibilidad a los componentes de una dieta saludable y a una predominante falta de disponibilidad de alimentos en los mercados hacen an ms sombro el panorama de bienestar y salud de la regin a corto, mediano y largo 27, 33, 34 plazo . Asimismo, nuevas tendencias negativas relacionadas con los hbitos alimentarios se observan cada vez con mayor frecuencia. La distribucin y el consumo de alimentos, una forma muy expresiva para valorar el funcionamiento de la organizacin familiar, laboral y escolar, las propias relaciones sociales que se generan en relacin con los alimentos, no son 34 las ms idneas y se alejan sustancialmente de lo que deberan ser . Algo semejante ocurre con las denominadas preferencias alimentarias que identifican e integran a los individuos en diferentes grupos: los de la comida basura o junk food; el de las comidas rpidas, integrado principalmente por adolescentes; el grupo tentempi o snack de muchos adultos; el self service o srvase usted mismo, el cual ha transformado a las personas en camarero-comensales, por tan slo 35 mencionar algunos . Los centro, sudamericanos y caribeos sufren en estos momentos las consecuencias de una evolucin notable en sus hbitos alimentarios
37
debido al impacto de los nuevos estilos de vida, condicionantes de cambios drsticos en la organizacin familiar y tambin a escala social, a lo cual se ha sumado el desarrollo de avanzadas tecnologas en el rea agroalimentaria que han puesto a disposicin de los consumidores los llamados alimentos servicio, especialmente concebidos para facilitar la preparacin y consumo de los mismos sin tomar en consideracin, las ms de las veces, los reales valores nutritivos que deben poseer cada 33, 34 uno de los integrantes de la dieta ingerida . La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reconoce en la actualidad que es una necesidad para toda el rea de Centroamrica, Suramrica e incluso la Cuenca del Caribe, hacer un intenso trabajo educativo, de mejoramiento de las condiciones generales de vida, de acceso a espacios socioeconmicos que son muy reducidos en estos momentos, de trabajo y productivos ms amplios y que, en un contexto de mayor grado de seguridad poltica posibiliten, en su conjunto, el rescate de las mejores costumbres y el cambio consecuente en los hbitos y conductas alimentarias, de los servicios de salud primarios y secundarios que, de continuar as, sumarn cada da ms muertes, sobre todo en los primeros 5 aos de vida y en la llamada edad mayor, a las que ya se cuentan por decenas de millares en esa regin del mundo y se pronuncia al mismo tiempo en el sentido de que ello slo ser posible aunando voluntades con la participacin consciente de los gobiernos y de la 36, 37, 38 poblacin en general . La OMS, conjuntamente con otros expertos, plantea que hay que trabajar en el sentido de lograr que las personas comprendan y pongan en prctica, tanto como les sea posible, que solamente podrn desarrollarse hbitos alimentarios saludables en la misma medida en que se tengan conocimientos sobre el valor nutritivo de los alimentos y su inocuidad, siempre y cuando existan los recursos econmicos requeridos para la adquisicin de los mismos y haya una adecuada disponibilidad en el mercado de stos. No se trata de sugerir framente grandes cambios en las tendencias de consumo sino, ms bien, reforzar las costumbres tradicionales de la poblacin en su trnsito hacia el progreso que no radica, precisamente, en un consumo excesivo de grasas, de alimentos de origen animal como las carnes rojas, de sal, de los llamados azcares refinados con una casi ausencia de fibra diettica, de franco menosprecio al pescado y una marcada desatencin por los vegetales y frutas frescas, aspectos stos extraordinariamente frecuentes en todas 38, 39, 40 las Regiones . Cuando los hbitos alimentarios son inadecuados la alimentacin termina siendo deficiente, con disminucin de la resistencia a las
38
enfermedades, retraso del crecimiento y desarrollo, con afectacin de la productividad en el trabajo y reduccin del rendimiento en los estudios y en los deportes, sin olvidar que tambin la alimentacin excesiva y una vida sedentaria favorece la aparicin de sobrepeso, obesidad, 39 hipertensin arterial, ateroesclerosis, diabetes y cncer , lo que se pone de manifiesto, de manera evidente, en amplios sectores, de bajos y elevados recursos econmicos, en los pases de Centro y Sudamrica y del Caribe en los cuales se precisa igualmente de prcticas higinicas 38 correctas en la manipulacin de los alimentos . El alcoholismo es una prctica inadecuada que se realiza por un nmero cada vez ms elevado de residentes en la Regin que, adems de producir adiccin, determina que los consumidores de bebidas alcohlicas (y de otras drogas) desarrollen hbitos alimentarios inadecuados, coman a deshoras o prefieran, incluso, la bebida a la comida. Tambin estas personas presentan alteraciones como aumento de los niveles de colesterol y triglicridos en la sangre, predisposicin a la obesidad y una importante disminucin en el aprovechamiento 39, 40 biolgico de algunas vitaminas y minerales . Es, por tanto, impostergable la necesidad de promover el desarrollo de adecuados hbitos alimentarios en el mbito de Centro y Latinoamrica y en la Cuenca del Caribe, a pesar de todas las dificultades objetivas y subjetivas que ello conlleve, y as alcanzar metas nutricionales que promuevan un buen estado de salud, individual y colectivo, garante del desarrollo econmico requerido para sustentar el bienestar social ms 30 pleno .
3.7 Problemas asociados con la obesidad infantil

El sobrepeso y la obesidad es un problema de salud que no es aceptado como tal por muchos padres y autoridades sanitarias, aunque adems de afectar a hombres y mujeres, ya afecta de forma importante, a nios, 7 nias y adolescentes . La obesidad infantil es el resultado del establecimiento y mantenimiento de un balance energtico positivo en los primeros estados de la vida del individuo, es decir la cantidad de energa alimentaria ingerida es mayor que la utilizada y puede deberse a particularidades metablicas condicionadas por la estructura gentica del individuo con un mximo de eficiencia en la utilizacin de la energa alimentaria, al exceso de 5 ingestin de ese tipo de energa y un gasto energtico disminuido .
39
Desde los primeros aos de la vida del individuo obeso se presentan afectaciones importantes para su salud como la disminucin de la ventilacin pulmonar y alveolar, trastornos del crecimiento y desarrollo funcional a nivel de diferentes tejidos y rganos, aumento del riesgo a desarrollar stress oxidativo, enfermedad de Perthes, disminucin de su actividad fsica, afecciones osteoarticulares, disminucin de la adquisicin de los valores de la masa sea adecuados, torpeza de movimientos, lentitud, disnea de esfuerzos, irritaciones cutneas, poca tolerancia al calor, olor cido o cetnico del sudor que puede generar rechazo social, hgado graso e hipodinamia desde edades tan tempranas 12 como en el perodo anterior a los cinco aos de vida . Todos los problemas antes sealados se mantienen y agravan con el transcurso de la edad. En nios y nias se presenta adems apnea durante el sueo, problemas dermatolgicos, diabetes mellitos tipo II y agravamiento de la de tipo I, aparicin de hipertensin arterial, somnolencias en horarios diurnos que interfiere el aprendizaje por dismetabolia neuronal y acidificacin del lquido cefaloraqudeo, dislipidemias, as como incremento de posibilidades de caries dentales, 25 entre otros . En los adolescentes estos problemas continan y pueden incluso intensificarse, manifestndose a travs de trastornos psicoemocionales con repercusin social, hipertensin arterial como entidad ms definida, lesiones ateromatosas, cardiopatas isqumicas, constipacin y 22 alteraciones del desarrollo puberal . En las nias aparece tempranamente la menarquia, en los varones pseudohipogenitalismo y ginecomastia como trastornos asociados, que contribuyen a alteraciones psicoemocionales en esta etapa de la vida. Pueden presentarse infertilidad, trastornos menstruales y displasias mamarias. Se plantea que, a nivel del tejido adiposo, precursores 26 estrognicos se convierten en andrognicos y viceversa . Tambin se presenta en esta etapa de la vida hipertrofia e hiperplasia del tejido adiposo. La distribucin de la grasa en el cuerpo se define mejor y de tener tendencias a la acumulacin en la parte superior, tendr mayores posibilidades de afectaciones cardiovasculares. Es posible adems la presentacin del sndrome metablico X, dado por intolerancia a la glucosa que puede llegar a diabetes mellitus, 25 hiperinsulinismo, hipertensin y dislipidemias .
40
En los adultos estos problemas son an mayores donde el antecedente de haber sido obesos en etapas anteriores de sus vidas frecuentemente 21 se asocia a la obesidad en la adultez . La obesidad es una epidemia que afecta a ms del 10% de la poblacin del mundo sin distincin de edad, sexo, etnias, situacin 3 socioeconmica, cultural o escolar . En aos recientes se planteaba que la obesidad se presentaba, fundamentalmente, en la edad adulta y en pases industrializados; pero hoy se acepta que tambin afecta a las poblaciones de los pases en vas de desarrollo y en pases pobres, adems de que su manifestacin 25 en la edad peditrica es alarmante . Se reportan niveles de obesidad infantil en Estados Unidos entre 5% y 25% con mayor prevalencia en la poblacin de origen hispano y 37 afronorteamericana . En un estudio realizado en Aruba se detect, en 3952 escolares que tenan entre 6 y 11 aos de edad, que el 26% era obeso y entre estos el 16% present niveles de tensin arterial elevados para sus edades. Otra investigacin realizada en ese pas demostr que exista un 23,9% de lipidogramas patolgicos en nios aparentemente sanos. En los estudios realizados en Aruba, al igual que en otros pases, se destacan los problemas de malos hbitos de alimentacin que son considerados como normales junto al desconocimiento del problema de la obesidad, por lo cual lejos de aplicar medidas para combatirla se propician hbitos y estilos de vida que la favorecen. 3.7.1 Sociedad y obesidad infantil El primer aspecto a considerar en la relacin causal entre la sociedad y la obesidad, que afecta a los componentes ms jvenes de su poblacin, es la correcta identificacin y aceptacin de esta enfermedad como un problema de salud; es decir, el conocimiento sanitario correcto de la 41 misma . Abandonar el concepto de que la obesidad es una manifestacin de bienestar, belleza y buena salud, es un paso obligado en el proceso de una comprensin correcta del significado que tiene el exceso de peso corporal en nios y nias, con la particular importancia que esto 42 merece .
41
Solo con los conocimientos sanitarios que sealan las afectaciones, directas e indirectas, que causa la obesidad a la salud es posible comprender su verdadera significacin y entender sus implicaciones 31, 43, 44 inmediatas y futuras . Estos conocimientos sanitarios deben facilitar la percepcin de que la obesidad es el resultado de un balance energtico positivo durante un tiempo prolongado debido a una mayor ingestin de energa alimentaria que la utilizada en la realizacin de todas las funciones, actividades o 35, 43, 44 acciones del individuo . El nivel educacional y cultural de la sociedad, expresado de forma individual en cada uno de sus miembros, en los pequeos colectivos familiares o sociales que puedan constituir o en su gran conjunto que constituye la sociedad misma, son necesarios tambin para entender las 1, 43 causas que facilitan o generan la obesidad infantil . Es un verdadero reto para una sociedad el aceptar que las facilidades de la era moderna, que permiten condiciones materiales de transportacin, recreacin, alimentacin y alojamiento puedan causar problemas de salud expresados en la obesidad infantil. Slo con el dominio pleno de los conocimientos sanitarios es posible entender que un aparente bienestar produce un comprometimiento de la salud tanto en el presente 23, 45 como en el futuro . La sociedad debe, adems de aceptar la relacin entre algunas manifestaciones de su desarrollo y la obesidad infantil, identificar y comprender los estilos de vida que causan estos problemas que de forma general se agrupan en mala alimentacin y sedentarismo de nios 26, 43 y nias . La mala alimentacin de nios y nias se manifiesta por el consumo, cada vez de forma ms creciente, de productos alimenticios que contienen azcares refinados y grasas saturadas, poca ingestin de frutas y vegetales, as como no desayunar y realizar el consumo de grandes cantidades de alimentos en las ltimas horas del da, entre otros 16, 43 hbitos perjudiciales . El sedentarismo en los nios y nias est presente en la sociedad con elevada prevalencia de obesidad infantil por la dedicacin durante muchas horas a mirar la televisin o realizar juegos con equipos electrnicos, as como la ausencia de actividades deportivas e incluso la total sustitucin de las caminatas por el transporte automotor y las 11, 43, 44 facilidades de las comunicaciones por vas telfonicas .
42
Los problemas de mala alimentacin y sedentarismo que causan la obesidad infantil son, por tanto, condicionados por el nivel educacional de la sociedad y este problema de salud, a su vez, influye en la cultura de la misma. Un ejemplo de esta afirmacin lo encontramos en un pas como Aruba, donde la sociedad no tiene incorporada la percepcin del riesgo para la salud que tiene la obesidad infantil por lo cual se comporta de una forma que facilita la elevada prevalencia que presenta esta enfermedad y exhibe, como un logro, a sus nios y nias con exceso de peso corporal. Los factores socioculturales, sin lugar a dudas resultan un factor determinante de la prevalencia de la obesidad, sin menospreciar las reconocidas influencias genticas en la aparicin y desarrollo de la 45, 46, 47 obesidad . Es necesario hacer una justa valoracin de las influencias del tipo de ocupacin y el grado de educacin, en su interrelacin dinmica, con la prevalencia de la obesidad, constituyendo precisamente estos dos aspectos, factores de importancia intercultural presentes en el contexto no solo de Amrica Latina sino tambin en la regin caribea, donde el abordaje al problema de la obesidad infantil, desde el punto de vista de la aculturacin existente en la actualidad, constituye una posibilidad prometedora para disminuir los altos porcentajes observados en cuanto a 12, 43 sobrepeso y obesidad en esta etapa de la vida se refiere . 3.7.2 Economa y obesidad infantil La relacin de la economa y la obesidad infantil se manifiesta en una sociedad de dos formas principalmente: los aspectos econmicos como causales de la obesidad infantil y sta, como limitante del desarrollo 42, 46, 47 econmico de la sociedad en s . En una sociedad, con un abastecimiento de alimentos suficientes para toda su poblacin, que tiene poder adquisitivo suficiente para acceder a los mismos, se puede presentar la obesidad infantil si estas condiciones coinciden con la falta de conocimientos o cuidados en la calidad de la 46, 47 alimentacin de nios y nias . En las actuales condiciones de las comunicaciones y la comercializacin globalizadas es muy fcil que los suministros de productos alimenticios tengan como caracterstica frecuente la oferta atractiva de alimentos que contienen altas concentraciones de azcares refinados y grasas saturadas que facilitan la obesidad, donde los principales consumidores 31 de estos productos son precisamente los nios y nias .
43
Estos tipos de alimentos son ofertados por grandes empresas elaboradoras y comercializadoras de alimentos llamados chatarra que lamentablemente han sustituido, en gran medida, a alimentos de mayor 41 valor nutricional como las frutas y vegetales . A esta situacin, marcada fundamentalmente por el desarrollo econmico en su relacin con el suministro de alimentos, se unen las influencias negativas de estilos de vida que facilitan la existencia de la 19 obesidad infantil . La economa de una sociedad, tambin influye en la aparicin y desarrollo de la obesidad infantil por los estilos de vida que imponen sus principales actividades como son las laborales, educacionales y recreativas. El ritmo acelerado que impone una economa desarrollada, implica frecuentemente descuidar la alimentacin de nios y nias que dejan de desayunar, no comen en familia y son alimentados con las llamadas comidas rpidas que tienen altos contenidos de azcares 43 refinados, grasas saturadas y escaso valor antioxidante . Estos estilos de vida negativos, que son generados por la rapidez de la vida moderna, tambin implican un elevado nivel de sedentarismo pues cada vez se realizan menos, por nios y nias, actividades fsicas moderadas o intensas como las caminatas al aire libre o deportivas. Con frecuencia los nios y nias permanecen sentados durante muchas 41 horas dedicadas a mirar la televisin o jugar con computadoras . Estas condiciones econmicas favorecen as la aparicin y desarrollo de la obesidad infantil que compromete, a su vez, el desarrollo econmico de la sociedad por sus efectos adversos sobre la calidad de vida y en 31, 47, 48 definitiva, la disminucin del potencial productivo a largo plazo . Adems de la salud de nios y nias, que es lo ms importante, el costo econmico por conceptos de asistencia mdica de la obesidad infantil resulta elevado y esto, a su vez, tiene un efecto adverso sobre el grado de eficiencia y eficacia de la gestin econmica a escala de toda la 35, 48 sociedad . Estos gastos incluyen la asistencia social directa de los enfermos durante la niez y los que se producirn por la atencin de esos obesos en la adultez, donde los gastos necesariamente sern mayores por la existencia de afecciones ms complejas con una mayor probabilidad de complicaciones, estados de minusvala y de muertes en una etapa an productiva de la vida. Esto ocurre respecto a entidades, como
44
hipertensin arterial, trastornos cardiocirculatorios, diabetes mellitus, 24, 43 distintos tipos de cncer y problemas ortopdicos, entre otros . As mismo, otro aspecto econmico muy importante de la obesidad infantil es el comprometimiento de la formacin de una fuerza laboral en el futuro, realmente calificada, con desempeo y competencia reconocidas, pues se observa con bastante frecuencia que los nios y nias obesos disminuyen su capacidad de aprendizaje, en la etapa de la vida que resulta indispensable alcanzar su mayor grado de 25, 43, 46 profundizacin y desarrollo . 3.7.3 Poltica y obesidad infantil La poltica es la expresin ms concentrada de la economa y ella por lo tanto, influye de manera decisiva sobre la creacin y desarrollo de la base material de la vida social, es decir, es uno de los reflejos ms vivos de la formacin econmico social. Esta refleja en su esencia, a manera de sntesis los rasgos ms importantes, los rasgos determinantes del rgimen econmico social que en su reflejo sobre la sociedad, determina el grado de desarrollo alcanzado por la misma para ese momento 12, 49, histrico de su evolucin . Es necesario destacar que cada formacin econmico social tiene como base de sustentacin, como apoyo fundamental, un modo de produccin determinado el cual se caracteriza por la existencia de determinadas fuerzas productivas y las inherentes relaciones de produccin propias de 23 ella . En cualquier sociedad las fuerzas productivas son los medios de produccin creados por las mismas, sobre todo las herramientas, instrumentos o equipos de trabajo y los hombres que los ponen en funcionamiento y producen los bienes materiales. As mismo, sobre la base del desarrollo alcanzado por las fuerzas productivas, se determinan y establecen relaciones de produccin especficas, o lo que es lo mismo, relaciones econmicas entre los hombres que integran la sociedad, las que constituyen en su conjunto el llamado modo de produccin, de aqu que cada formacin socio econmica tenga sus relaciones de produccin que la caracterizan y distinguen de otras formaciones socio econmicas. Las orientaciones o directrices del estado o gobierno que rigen la actuacin en un pas sobre un tema determinado como puede ser la salud de la poblacin constituyen la poltica de salud de esa nacin y directamente relacionada con la misma, es que deben dictarse las leyes, decretos leyes, reglamentos, resoluciones y directrices para el encausamiento adecuado de la planificacin, organizacin y ejecucin de
45
las actividades correspondientes que permitan la adquisicin, produccin y comercializacin de aquellos productos alimenticios dirigidos a garantizar un adecuado estado nutricional de la poblacin, influidas en 42 mayor o menor grado por la base estructural econmica de la sociedad . Estas acciones deben acompaarse, a su vez, con la creacin de las condiciones socio econmicas que permitan una correcta accesibilidad a los productos ofertados, con la calidad requerida, en el mercado alimentario, sustentada sobre bases de gustos y preferencias y aceptabilidad condicionadas en lo fundamental, como consecuencias de acciones educativas en lo referentes a la alimentacin y nutricin del 35 individuo . La integracin y desarrollo armnicos de estos aspectos debe conducir al establecimiento de un estado de salud poblacional elevado, necesario al mismo tiempo para garantizar un desarrollo sostenido, material y 41, 49 espiritual a escala social . En la actualidad, para muchos pases, tanto en vas de desarrollo como desarrollados, la obesidad constituye un problema de enormes proporciones y amplios efectos adversos, no solo para la salud, sino tambin para la produccin de bienes materiales y de servicios, 43, 49 comprometedores del desarrollo y bienestar global de la sociedad . Se plantea con fuerza, en la comunidad cientfica, que el solo hecho de combatir la obesidad no constituye en s mismo una solucin ni para contribuir a vencer el subdesarrollo, ni para en el contexto de los pases desarrollados reducir la carga de gastos, estatales e individuales dirigidos a la atencin de la problemtica de salud generada por tales 34, 43, 46, 48 situaciones . Se acepta igualmente que la obesidad va mucho ms all, tiene un alcance mucho ms abarcador, tan amplio y de tal significacin que, en determinados momentos y lugares pueden incluso influir con fuerza, de manera negativa, tanto en el desarrollo humano como en su productividad. Al respecto se plantea que orientar debidamente la nutricin de la poblacin, a punto de partida de una correcta poltica de salud, desarrollada al efecto, constituye la base para el progreso de todos los factores involucrados en la llamada felicidad material y espiritual del ser humano para impulsar todas diversas formas de 27, 48 produccin en el mbito social . ltimamente se ha estado insistiendo en que la obesidad es una causa de grandes erogaciones monetarias para pases con un producto interno
46
bruto elevado y un potencial debilitamiento econmico para los pases en vas de desarrollo, todo lo cual pudiera mejorarse de manera significativamente importante, encausando la alimentacin y nutricin del ser humano por caminos ms correctos, incluso a punto de partida de la inversin de capital en recursos humanos dirigidos a lograr un mejoramiento en las disponibilidades alimentarias con mayor accesibilidad a los alimentos, de los gustos y preferencias individuales sustentados en ofertas de productos alimentarios de mayor calidad y un 28, 50 trabajo educativo alimentario nutricional consecuente . En pronunciamientos polticos de muchos gobiernos, se plantea que en estos momentos, tanto por motivos econmicos como educacionales, en la sociedad no se puede obtener a escala global, la satisfaccin de los requerimientos energticos y nutrimentales bsicos para sustentar un adecuado estado de salud de todos sus miembros. Muchos gobiernos reflejan en sus respectivas polticas trazadas al respecto, que resulta imprescindible asegurar que la poblacin logre una adecuada garanta de acceso a una alimentacin que le permita nutrirse adecuadamente sino que tambin junto a ello debe desarrollarse una poltica que garantice que los programas educativos a los distintos niveles, aseguren un aprendizaje tal que le permitan a los individuos alimentarse lo ms correctamente posible, segn sus posibilidades de accesibilidad a un mercado de productos alimenticios donde prime la calidad, variedad y precios en correspondencia con el poder adquisitivo, al menos, de un 42 90% o ms de la poblacin . Para estos gobiernos, que desarrollan polticas alimentarias en correspondencia con lo referido anteriormente comienza ya a observarse un mejoramiento de los ndices de morbilidad y mortalidad de aquellas afecciones que ms comprometan sus esfuerzos en el campo de la salud pblica y que ms manifestaciones adversas tienen sobre el 41 potencial productivo y su productividad . La pobreza masiva o riqueza excesiva, paradjicamente no constituyen causas implcitas de obesidad y el ataque por s solo a ambas situaciones extremas, se ha observado que no mejoran de manera significativamente importante o del todo, la prevalencia de la obesidad 31 entre las poblaciones infantiles y adolescentes . En la poltica desarrollada por los gobiernos, de un nmero cada vez mayor de estados, ya se pone en evidencia de manera manifiesta, que el enfrentamiento de la obesidad infantil especficamente como problema de salud importante para los mismos, es cuestin de una voluntad expresada en acciones concretas de sus diferentes organismos o partes
47
integrantes; es decir, adems de la decisin poltica central a nivel de las partes responsabilizadas con la ejecucin de la misma, ha de existir un grado de concientizacin de manera consecuente, interrelacionada y debidamente retroalimentada por la base social a la cual van dirigidas las distintas acciones implementadas, para lograr detener y hacer retroceder a ese fenmeno de salud, conocido con el nombre de obesidad, sobre 41 todo cuando se manifiesta en etapas tempranas de la vida . Tales gobiernos coinciden en que sus polticas de salud en este sentido slo tendrn xito con un concurso de todas las partes y, de manera 29 protagnica los implicados en el problema, entindase los obesos . Las autoridades sanitarias implicadas en la atencin directa de la obesidad infantil deben transmitir todos los fundamentos tcnicos para su prevencin y disminucin, a los decisores polticos y a todos los sectores de la sociedad para que procedan consecuentemente al tener plena 31 informacin de los mismos . De esta forma la poltica de los distintos programas tendr mayores posibilidades de xito en el mejoramiento de la calidad de vida de la 32 poblacin . 3.7.4 Sociedad y prevencin de la obesidad infantil La participacin activa de la sociedad toda en el enfrentamiento exitoso contra la obesidad infantil, de acuerdo con una poltica que tenga una base cientfica actualizada, puede convertir en una aplicacin prctica y real la difcil realizacin de estilos de vida saludable, en nios y nias, 41 que mantengan de forma sistemtica un balance energtico negativo . La participacin activa de nios y nias, tanto en el incremento de la actividad fsica como en la alimentacin saludable, constituye un aspecto imprescindible de la estrategia de estas acciones para prevenir o disminuir la obesidad pues slo as se alcanzar el xito esperado. Para lograr este resultado los nios y nias deben ser educados correctamente con la transmisin de buenos mensajes y el buen ejemplo 31 de sus padres . La ejecucin de estas acciones se debe realizar con la participacin activa de la sociedad en la identificacin de su problema en relacin con la obesidad infantil, que debe adems, proponer y participar en su 29, 50 solucin .
48
El enfrentamiento exitoso contra la obesidad infantil debe incluir la realizacin por la sociedad de las siguientes acciones: creacin y desarrollo de una alianza contra la obesidad; comunicacin social sobre actividad fsica y alimentacin saludable; capacitacin de maestros, padres, nios, manipuladores y comerciantes; intervenciones para elevar el nivel de actividad fsica y actividades que permiten una alimentacin 41, 51, 52 saludable . La creacin y desarrollo de una alianza contra la obesidad constituye la primera de las acciones de una intervencin contra la obesidad infantil, debe permitir la incorporacin y activa participacin de todos los miembros de la sociedad que pueden aportar sus esfuerzos en la disminucin de esta enfermedad. Su funcionamiento facilitar la formacin y puesta en funcionamiento del resto de las acciones de 31 intervencin . Entre los integrantes de la alianza contra la obesidad deben participar al menos los representantes del gobierno, autoridades de educacin, maestros, autoridades de salud pblica, mdicos, psiclogos, enfermeras, trabajadores sociales, autoridades religiosas, autoridades del orden pblico, nutricionistas, comit olmpico, autoridades deportivas, instructores de deportes, instructores de bailes, instructores de actividades recreativas, lderes de la comunidad, nios y nias, comerciantes, manipuladores de alimentos, comunicadores sociales, representantes de los medios de difusin masiva y de todo aquel que 35, 51, 52 pueda ayudar de alguna forma . Todas las actividades de esta alianza contra la obesidad deben tener como propsito fundamental el fomento de acciones para lograr nios y 33 nias ms activos que practiquen una alimentacin saludable . Entre las primeras actividades que deben realizar los miembros de la alianza contra la obesidad se encuentra la comunicacin social sobre actividad fsica y alimentacin saludable pues la comunidad requiere ser informada correctamente sobre las acciones que debe realizar para lograr y mantener el peso correspondiente a la edad, sexo y talla de sus integrantes por las implicaciones que esto tiene para la salud de la 31 poblacin . Entre las informaciones que se le deben brindar a la comunidad se encuentran las que tienen relacin con las recomendaciones sobre la realizacin de un determinado nivel de actividad fsica, buenos hbitos 31, 43 alimentarios e inocuidad de los alimentos .
49
La comunicacin social, a travs de mtodos correctos y efectivos, es una de las mejores vas para lograr que la comunidad participe en la solucin de los problemas de salud entre los cuales se encuentra el de la 41, 45 obesidad . Adems de la comunicacin social es necesaria la capacitacin de 31, 43 maestros, padres, nios, manipuladores y comerciantes . Para contribuir a disminuir y evitar el sobrepeso y la obesidad en una poblacin es necesario el concurso de varios lderes de la comunidad, 42 entre los que se encuentran los maestros . El papel de los maestros en la comunicacin de conocimientos que contribuyan a la formacin de personas ms activas y que tengan buenos hbitos de alimentacin es muy importante por su efecto directo 31 en los nios, adems de influir en la conducta de los padres . Los maestros requieren una capacitacin sobre alimentacin y nutricin, y actividad fsica para cumplir correctamente la funcin de instruir a sus alumnos y elevar los conocimientos de los padres en estos temas con el 31 propsito de que todos participen en mejorar sus estilos de vida . Los padres tienen el deber de contribuir a que sus hijos sean activos y saludables de acuerdo con una correcta alimentacin para lo cual 33 necesitan los conocimientos que le permitan lograr esos propsitos . Asistir a una capacitacin impartida por los maestros de sus hijos sobre estos temas les permite a los padres obtener las mejores informaciones e interactuar con los que junto a ellos tienen mayor participacin en la 35 formacin de los nios . Adquirir los conocimientos sobre estos temas debe llevar a los padres a mejorar ellos mismos sus estilos de vida para influir con los ejemplos de sus actuaciones en la correcta educacin de sus hijos, pues ellos realizarn ms y mejor lo que ven hacer que lo que les dicen que 31 hagan . La prevencin y disminucin de la obesidad slo es posible con la participacin consciente de quienes pueden padecerla. En el caso de los nios, independientemente de las posibilidades que les permite la edad, se requiere de los conocimientos y del aprovechamiento de las oportunidades que brinda la etapa de la vida en que se encuentran, para 35 formar personas activas y saludables .
50
La capacitacin de los maestros y padres permitir la formacin de los nios por la participacin de ambos como educadores y buenos ejemplos, pues aunque los maestros ensean en la escuela corresponde a los padres apoyar esa enseanza y estimular sus buenos efectos. Ambos tendrn la responsabilidad de comportarse correctamente ante alumnos e hijos para demostrar as, el valor e importancia de los buenos 41 estilos de vida . La capacitacin de los manipuladores se justifica en estas intervenciones por el hecho de que la alimentacin tiene, entre sus requerimientos, la preparacin de los alimentos por personas con los conocimientos necesarios para elaborar productos alimenticios saludables, para lo cual deben conocer las caractersticas de los alimentos de acuerdo con su composicin y las medidas necesarias para garantizar la proteccin 39 sanitaria de los mismos . Los comerciantes tambin requieren ser instruidos para lograr que en la comercializacin de alimentos sea considerada la promocin y consumo de alimentos saludables e inocuos a la poblacin a travs de su proteccin sanitaria, as como el incremento de las ofertas de productos 31 que por su composicin facilitan una alimentacin ms saludable . La capacitacin desarrollada permitir, con la participacin activa de la comunidad, realizar actividades que promuevan la alimentacin saludable entre las que se pueden incluir un conjunto de acciones para aumentar el desayuno por nios y nias, as como la sustitucin de alimentos con elevadas concentraciones de azcares refinados por frutas y vegetales, entre otras acciones para mejorar la alimentacin y crear buenos hbitos alimentarios. El otro grupo de acciones para combatir la obesidad son las que tienen relacin con el incremento de las actividades fsicas moderadas e 21 intensas . La calidad de las actividades fsicas depende del tiempo, intensidad y 32 frecuencia de su ejecucin . Para lograr una poblacin saludable se deben alcanzar elevados niveles de actividad fsica que eviten el sedentarismo y las afectaciones de la 41 salud que esto implica como el sobre peso y la obesidad . Estas acciones deben ser realizadas de manera sistemtica y regular con los nios para mejorar su salud actual y promover una mejor calidad de vida 31 en su futuro .
51
Estas acciones son para lograr que los nios sean ms activos y por tanto puedan ser ms saludables, disfrutar ms de la vida y mejorar la 41 calidad de la misma . La ejecucin de estas acciones requiere de la aceptacin y participacin activa de mltiples sectores de la comunidad como educacin, salud, autoridades locales, activistas, autoridades religiosas, comerciantes, gobernantes, medios de difusin masiva, comunicadores y otros que 32 puedan ayudar a su xito . 3.7.5. Conclusiones La obesidad infantil es una enfermedad que tiene como factores causales importantes aspectos polticos, econmicos y sociales. Las afectaciones de la salud causadas por la obesidad infantil constituyen un problema social con perjuicios econmicos para el estado y la sociedad. Por su naturaleza multifactorial el tratamiento de la obesidad requiere de la participacin activa y consciente de todos los sectores de la poblacin. La aplicacin de un programa de intervencin contra la obesidad infantil necesita de la materializacin de una poltica que tenga como prioridad la proteccin de la salud y la economa de la sociedad.
INGESTA ENERGETICA INADECUADA POR EXCESO
INACTIVIDAD FISICA
OBESIDAD
52
Inequidades de las condiciones de vida en Las Americas:
53
Obesidad en personas con diferentes ingresos econmicos:
54
Obesidad en ambos gneros:
55
4 Cambios ambientales, obesidad y longevidad

Dr Richard Visser, Ph. D.
4.1 Introduccin
En Las Amricas existen algunos asentamientos de poblaciones con referencias de una longevidad elevada. Vilcabamba es una de ella y tiene atraccin turstica sobre la base de su longevidad, aunque sus pobladores indican que el nmero de personas longevas y la cantidad de aos que estas logran vivir ha disminuido en los ltimos 10 aos. Segn datos demogrficos de Ecuador, la poblacin de Vilcabamba en el ao 2010 era de 5990 habitantes de los cuales 501 estaba en el grupo de los mayores de 65 aos y 193 (3.2%) contaba con ms de 75 aos.
Vilcabamba est ubicada a unos 1500 metros de altitud, en los andes ecuatorianos, a poco ms de 40 kilmetros de la capital provincial (Loja) y est constituido por un centro urbano en un valle rodeado de montaas donde se observan viviendas que parecen corresponder a personas con altos niveles de ingresos econmicos. Por su ubicacin geogrfica, sus calles tienen una inclinacin que obligan a hacer un esfuerzo fsico adicional al caminar por ellas. En Vilcabamba tienen servicios de
56
electricidad, agua potable, disposicin de residuales lquidos y residuos slidos, buen acceso por carreteras asfaltadas, comunicacin telefnica y acceso a internet. No se observan seales de pobreza. En el hospital local, durante el ao 2011, se report una morbilidad de un 31.1% por infecciones respiratorias agudas, un 10.7% por enfermedades diarreicas agudas, hipertensin arterial 4.9%, dislipidemias 2.0%, parasitismo 1.6% y diabetes 1.0%. Entre las 10 primeras causas de la mortalidad en ese periodo se inform cncer (22%), enfermedades cerebrovasculares (8.7%) e infarto del miocardio (5.2%). En Vilcabamba refieren cambios ambientales e incremento de la obesidad que coinciden con la disminucin de la longevidad. Debido a estas peculiaridades se realiz un estudio exploratorio sobre el ndice de masa corporal, circunferencia de la cintura, por ciento de grasa corporal, nivel de actividad fsica y alimentacin de 380 habitantes, as como de las condiciones ambientales que facilitan la obesidad.
4.2 Estado nutricional de habitantes de Vilcabamba

Clasificacin del estado nutricional de habitantes de Vilcabamba
Desnutridos (%) Nios/as Adolescentes Adultos Adultos >65 Total 6 (9.0) 5 (6.1) 1 (0.4) 2 (7.1) 14 (3.6) Normopeso (%) 53 (80.3) 68 (83.9) 121 (59.0) 15 (53.5) 257 (67.3) Sobrepeso (%) 5 (7.5) 5 (6.1) 43 (20.9) 9 (32.1) 62 (16.3) Obesos (%) 2 (3.0) 3 (3.7) 40 (19.5) 2 (7.1) 47 (12.3) total 66 81 205 28 380
Adultos con circunferencia de cintura y porciento de grasa corporal elevados.

cc* Adultos Adultos >65 Total 99 (48.2) 9 (32.1) 108 (46.3) % grasa 89 (43.4) 9 (32.1) 97 (41.6) total 205 28 233
* circunferencia de la cintura
El sobrepeso y la obesidad, as como la proporcin de individuos con la circunferencia de la cintura y el porciento de grasa corporal elevados, en la poblacin investigada, no corresponde con las de localidades que 1, 2 estn en una etapa avanzada de la transicin epidemiolgica .
57
4.3 Alimentacin
Los 233 adultos interrogados coincidieron en la descripcin de la alimentacin en Vilcabamba hasta hace aproximadamente 10 aos: desayuno abundante con carnes, maz, frijoles, yuca; un almuerzo con similar composicin y una comida menos abundante antes de las cinco de la tarde. Los alimentos procedan de los propios cultivos y crianza de animales domsticos. Para endulzar los alimentos se prefera usar la melaza de produccin local. Los alimentos de origen animal que se consuman, eran de animales alimentados en las propias casas sin someterlos a la explotacin intensiva que caracteriza a la ganadera moderna. No se consuman productos crnicos como los embutidos o similares; tampoco productos lcteos como mantequillas. Los alimentos de origen vegetal, que constituan la mayor cantidad de los alimentos que se consuman, eran de produccin local y no reciban aplicaciones de sustancias qumicas durante su cultivo. Los investigados refirieron que durante los ltimos 10 aos ese tipo de alimentacin desapareci drsticamente debido al cese de la produccin agrcola local y la importacin de los alimentos de otras reas del pas o de otros pases. En la actualidad, la comercializacin y consumo de alimentos industrializados, con altos contenidos de grasa y azcares refinados parece similar a cualquier otro lugar de Las Amricas.
58
4.4 Actividad fsica

Los 233 adultos investigados coincidieron en afirmar que la actividad fsica, hasta hace aproximadamente 10 aos, se caracterizaba por labores agrcolas, caminatas diarias durante ms de una hora y bsqueda de agua en el ro para las necesidades del hogar. En los ltimos aos desaparecieron estos tres tipos de actividades para los adultos. De los adultos estudiados, 161 (69%) declararon que hacan menos de 150 minutos de actividad fsica moderada o intensa en una semana tpica, en la actualidad. Nios y adolescentes continan caminando para ir y regresar de la escuela durante ms de 30 minutos diarios, como promedio, por calles sin peligro del trfico automotor.
Los escolares tienen, como parte de sus actividades docentes, clases de educacin fsica donde incluyen carreras de ms de 500 metros. De los 147 nias/os y adolescentes estudiados, 46 (31.2%) declararon que hacan menos de 300 minutos de actividad fsica moderada o intensa en una semana tpica.
4.5 Condiciones ambientales

El lugar se ve limpio, sin indicios de contaminacin del aire, no se observan cmulos de residuos slidos o derrames de residuales l quidos, no hay ruidos del trfico automotor o de actividades industriales. Tampoco se observan indicios de violencia o inseguridad ciudadana, las personas caminan tranquilamente, la mayora de las veces por el medio de las calles. La principal actividad laboral dej de ser la agricultura, pues fue ms econmico vender la tierra a continuar explotndola para el cultivo de alimentos o la crianza de animales.
59
El valor de la tierra se elev por la demanda de nuevos asentamientos de extranjeros y se observa una intensa actividad de compra/venta de parcelas y viviendas con precios marcados por el nivel adquisitivo de nacionales de pases desarrollados.
Los extranjeros forman parte de la actividad diaria de Vilcabamba, ya sea por asentamientos permanentes o actividad turstica de corta estada.
60
La principal actividad laboral est vinculada al turismo en pequeos hostales y restaurantes con un nivel bajo de actividad fsica relacionada con la vida diaria.
Los adultos encuestados refirieron que la actividad fsica hasta los inicios de la dcada de los 90 del siglo XX era superior a la actual pues estaban vinculados a labores agrcolas. El agua de consumo de todos los hogares deba buscarse directamente del rio con implicaciones importantes para la actividad fsica cotidiana hasta hace unos 20 aos.
La actividad fsica de los habitantes de Vilcabamba estaba relacionada adems con el lavado de la ropa, baos y otras recreaciones en el rio. La contaminacin del agua causada por los nuevos asentamientos de extranjeros y actividades tursticas caus la prdida de esta costumbre. En la actualidad el agua de consumo de todos los hogares y otras instalaciones es abastecida a travs de tuberas por el acueducto que la realiza, adems, tratamiento de potabilizacin.
61
4.6 Algunos comentarios sobre estas observaciones

La evidente influencia de la cultura y condicin econmica de los extranjeros en Vilcabamba implicaron rpidos cambios en esta pequea localidad. Quizs de forma ms rpida, intensa y dramtica que la ocurrida en la mayora de las ciudades del continente americano durante varias dcadas, en relacin con el incremento del sobrepeso y la obesidad en 3 adultos .
La drstica reduccin de la actividad fsica como parte de la vida cotidiana de los adultos y la sustitucin de alimentos orgnicos producidos en la localidad como el choclo (mazorca de maz hervido), frijoles, yuca y otras viandas por productos industrializados, embutidos, pizzas, sodas y otros con altos contenidos de grasas y azcares refinados son manifestaciones de cambios que incrementan el ambiente obesognico. En Vilcabamba no hay establecimientos de comida rpida; pero si ofertan comida chatarra en los restaurantes y mercados, debido a mensajes de los medios de difusin y la demanda de los turistas que se propaga al resto de los habitantes. Las condiciones de vida en Vilcabamba son menos favorables para la presentacin y desarrollo de la obesidad infantil que las de grandes ciudades que reportan los efectos de los ambientes obesognico; pero es evidente que se encuentra en su estado de transicin hacia el 1, 3, 4, 5 aumento de esta epidemia . Vilcabamba es una demostracin de los efectos de los problemas ambientales en la presentacin y desarrollo de la obesidad al comparar lo que refieren de un pasado no remoto con sus actuales condiciones,
62
adems de ser una referencia viviente de los planteamientos tericos 2, 6, 7, 8, 9 sobre los ambientales obesognicos . Los niveles de sobrepeso y obesidad en la infancia y la adolescencia son inferiores a lo que se encontr en adultos. Estas diferencias coinciden con el mayor sedentarismo que informaron los adultos (69%) en relacin con el declarado por infantes y adolescentes (31.2%).
Los niveles de sobrepeso, obesidad y sedentarismo pueden incrementarse como resultado del aumento de los actuales ambientes obesognicos en Vilcabamba que coinciden con una disminucin de la longevidad en los ltimos aos. Esta tendencia del aumento de la obesidad es un factor que disminuye la 4, 7, 9 longevidad segn los resultados de otros investigadores y puede afectar negativamente a esta poblacin. Estos planteamientos, sobre la base de la comparacin de los datos expuestos, deben ser una alerta en la prevencin de la obesidad al tiempo de una muestra de cuales seran los cambios para las nuevas generaciones si son expuestos a ambientes donde el sedentarismo no es elevado debido a la realizacin de actividades fsicas como parte de la vida diaria.
63
5 Aspectos psicolgicos en la prevencin de la obesidad

Dr Richard Visser, Ph. D., Lic Edmundo Josiah, Ms. C.
5.1 Introduccin
En la prevencin de la obesidad, en muchas ocasiones, se valora la alimentacin o la actividad fsica y tambin se analizan ambos factores de forma integral. Menos frecuente es la consideracin de las causas que llevan a las personas a tener malos hbitos alimentarios y patrones 1 de conducta sedentarios . Se plantea que el enfoque de la prevencin de la obesidad debe ser mucho ms amplio para lograr buenos hbitos alimentarios y niveles correctos de actividad fsica, pues los aspectos psicolgicos, entre otros, juegan un papel decisivo en la presentacin y desarrollo de esta 2 epidemia . Se acepta que la personalidad es totalmente individual, por consiguiente existen tantos casos de obesidad como obesos, debido a sus particularidades psicolgicas. Sobre la base de este principio se sugiere que para la prevencin de la obesidad deben hacerse estudios sobre las 2, 3 interacciones de las personas con su ambiente . Es decir, los individuos y los grupos poblacionales pueden tener ambientes saludables o, por el contrario estar afectados por ambientes obesognicos. En ambas situaciones el papel del individuo y los grupos poblacionales en su interaccin con esos ambientes facilitarn o evitarn 3 la presentacin y desarrollo de la obesidad .
5.2 Factores relacionados con la personalidad del obeso

Algunos autores consideran a los factores psicolgicos como causantes de la obesidad, otros consideran que son una consecuencia. Lo cierto es que estn presentes y deben ser considerados si se pretende tener xito 4, 5 en la prevencin de la misma . El ser humano es un ser bio-psico-social y bajo esta perspectiva se debe enfocar en el estudio, tratamiento y prevencin de la obesidad. Este enfoque integral incluye factores genticos, constitucionales, metablicos y ambientales. Estos ltimos pueden ser en la comunidad, la escuela, los 4 centros de trabajo y el ambiente de las primeras etapas de la vida .
64
Factores cognoscitivos (pensamiento, imagen corporal y otros), factores afectivos (estados de nimos, emociones) y factores ambientales que incluyen los hbitos y costumbres familiares son factores que gravitan en la personalidad de los obesos y condicionan sus respuestas a los 6 ambientes en que se encuentran . Desde el punto de vista psicolgico, es importante distinguir la obesidad infantil y la que afecta directamente a los adultos, pues cada uno de estos grupos tiene una interrelacin diferente con el ambiente y tanto el sistema de valores como los patrones de conducta son desarrollados de acuerdo con las percepciones previamente establecidas. Los obesos se comparan diariamente con otras personas identificadas como seres normales por no ser obesos y constituyen, as una competencia en sus vidas. Este problema se incrementa, frecuentemente, con agresiones a travs de burlas o discriminacin, por menos desempeo, en diversas 7 actividades sociales . El ser humano es social por su propia naturaleza pues est vinculado indisolublemente a la sociedad en que vive y sin la cual no puede existir. La actividad del ser humano y sus actos en la sociedad estn motivados subjetivamente. En ellos se expresan tanto sus necesidades, que requieren ser satisfechas, como tambin las relaciones que les son inherentes y que se forman en el proceso de la vida y la educacin, 8 como parte de esta . Cada organismo para vivir necesita determinadas condiciones y recursos que le son suministrados por el medio exterior. Se le llama necesidades a los estados psquicos vividos por el hombre, cuando experimenta algn menester determinado. En el plano biolgico, las necesidades del ser 6 humano se multiplican y varan durante el curso de la vida . Estas necesidades son diversas. Generalmente se les divide en necesidades materiales (alimento, ropa, vivienda, calor, etc.) y espirituales (actividad social, trabajo, comunicacin, adquisicin de conocimientos, etc.). En la prctica no existe necesidad alguna que no 3 tenga una connotacin social . En el caso del obeso, se observa que satisface sus necesidades materiales y espirituales de una forma muy particular, debido a su tipo de personalidad y conducta matizada por caractersticas especiales que los 1, 9, 10, 11 distinguen y diferencian dentro de la sociedad . Existen diversos estudios e investigaciones orientados a la bsqueda de una personalidad tpica de los obesos. Esto ha sido una de las
65
cuestiones ms discutidas en el campo de la Psicologa. Los esfuerzos por identificar un tipo de personalidad en los obesos, ha llevado precisamente a encontrar lo contrario, diversos tipos de personalidad 6, 8, 12 entre ellos . En trabajos sobre este tema se informa que no se encontr una personalidad nica o tpica del obeso. Observaron que unos eran extrovertidos, sociables, productivos y otros tenan un comportamiento 8, 13, 14 opuesto: introvertidos, poco sociables e improductivos . Esto no significa que no existen caractersticas comunes en los obesos, relativas a componentes de su personalidad. Si bien no se ha demostrado que exista un trastorno especfico en la personalidad de estos, s sufren diversos trastornos psicolgicos con una frecuencia 3 mayor que los no obesos . La valoracin del aspecto psicolgico es importante para comprender y prevenir la obesidad, pues una parte importante de los obesos tiene conocimientos suficientes sobre sus necesidades de actividades fsicas moderadas e intensas y de mejorar sus hbitos alimentarios, pero tienen dificultades para enfrentar los cambios conductuales; pero estos son ms 1, 15 difciles de acometer . Los obesos viven sentimientos de desvaloracin y se enfrentan a muchas presiones sociales, aunque las reacciones suelen ser diversas. La ansiedad, irritabilidad, alteraciones en la autoestima, en la imagen corporal, afectaciones en las relaciones sociales, dificultades en las relaciones con sus parejas, llantos, frustraciones, desinters y hasta 5, 16 ideas suicidas son caractersticas frecuentes en los obesos .
5.3 La adiccin a los alimentos

Entre los problemas psicolgicos de los obesos, tambin se encuentran la adiccin a los alimentos. El alimento se convierte para el obeso, en un escape donde se refuerza el impulso y el hbito que ha sido condicionado para aliviar la ansiedad. Esta conducta se repite activamente. Por esta razn algunos autores consideran a la obesidad como un trastorno adictivo, cuyo comportamiento es similar al de otras 5, 9, 10 adicciones . Para considerar la adiccin a los alimentos de los obesos se debe recordar que la personalidad adictiva es aquella que no solo tiene necesidades fsico-qumicas, sino adems un estado emocional particular relacionado con neuroreceptores y neurotransmisores,
66
conectados a los sentimientos y a las necesidades biolgicas de cada 4, 10 individuo . En la personalidad 3 interrelacionados :
adictiva
participan
cuatro
elementos
Objeto droga: los alimentos no tienen efectos txicos inmediatos, pero cuando son consumidos en exceso abandonan su funcin nutricional y placentera y se transforman en un elemento txico generando dependencia, enfermedad fsica y psquica. Los alimentos con altos contenidos de grasa y azcares refinados son los que tienen mayor afectacin en las adicciones. La persona: una de las caractersticas de la personalidad del obeso es que no tiene percepcin de peligro en relacin con la ingestin de alimentos, su peso corporal y comportamiento que le facilita una actuacin demandante, invasora y al mismo tiempo requerida de ser invadida. La familia: algunas familias fomentan la adiccin desde edades tempranas, sobre todo aquellas donde est alterada la relacin de unos con otros. Factores socioculturales: la mirada y el gusto de los dems, intervienen como una presin en el comportamiento social de la persona obesa.
De acuerdo con estos cuatro aspectos, el obeso adapta su estilo de vida a su ambiente, estableciendo una conducta que puede ser adictiva si se mantiene durante un tiempo prolongado. En este proceso se produce la negacin de la percepcin, de los efectos agresivos de una alimentacin excesiva; minimizando, justificando y auto engandose. La alimentacin, per se, no debiera ser adictiva; pero si puede serlo por la 2 conexin del individuo con ella . Es muy importante valorar la actitud del obeso ante s mismo y hacia el 1, 17, 18, 19 logro de sus objetivos . Se observa con frecuencia a obesos que se han adaptado a este estado o condicin y simplemente dicen: que le voy a hacer , yo soy as , djenme , as estoy bien u otros que llegan a manifestar : soy as y esta es la voluntad de Dios. En todos estos casos observamos como esa actitud negativa, esa debilidad en el orden de la personalidad es una limitante para salir de ese estado o por lo menos intentarlo. En cada individuo o grupo poblacional pueden presentarse diversas causas que actan de variadas formas en la instalacin y desarrollo de la
67
condicin de obesidad. Por lo tanto, debe existir una posicin de identificacin interiorizacin y posteriormente de accin, para iniciar el 3, 18 proceso de transformacin . Es precisamente en la mente del obeso, donde se debe iniciar el combate contra la obesidad. O mejor an, en cada individuo para prevenir su presentacin y desarrollo. Existen casos en que el trastorno es una condicin de varios miembros de una misma familia y el proceso de cambio se hace ms difcil, pues no todos estn en la disposicin de iniciarlo. Muchas veces cuando uno de ellos lo intenta o simplemente lo comenta, los dems no aprueban esa actitud. En adolescentes obesos el problema se complica an ms pues en esta etapa del desarrollo de la personalidad, la imagen corporal tiene gran 12 importancia . Muchos adolescentes presentan crisis depresivas al sentirse rechazados por sus compaeros de otro gnero, por lo cual se reitera que las caractersticas de la personalidad son determinantes en el 12 enfrentamiento y prevencin de la obesidad . Estados de ansiedad, depresivos, irritabilidad, oscilaciones en el estado de nimo, frustraciones, entre otros caracterizan la vida de muchos 2 adolescentes obesos . Los jvenes en estas edades son muy complejos en su rea emocional. Dejan de ser nios y al sentirse adultos tienen una interpretacin muy 6, 7 particular del mundo que los rodea . En los adolescentes obesos se acenta la percepcin del ambiente con ms intensidad, pues evidentemente estn en desventaja en la mayora de las vivencias que experimentan los no obesos. Muchos adolescentes obesos incorporan a su personalidad sentimientos negativos ocultos. En sus momentos de soledad, se contemplan en el espejo y sufren la distorsin de su imagen. Son infelices con su imagen corporal. Muchos de ellos atraviesan estos episodios en silencio y al da siguiente, al incorporarse a la escuela u otras actividades sociales, dan una falsa apariencia de que todo anda bien , soy feliz como soy y al llegar a la casa y entrar en su habitacin , vuelven a experimentar 3, 5 depresiones, frustraciones , etc .
68
Este proceso es muy daino en el orden psicolgico, del cual solo algunos escapan; pues a nivel poblacional requieren de apoyo con acciones de prevencin en el ambiente y de educacin sanitaria en la 4 poblacin . En esta situacin la relacin con la familia es importante. En los casos de antecedentes familiares de obesidad, los jvenes los culpan de ser ellos quienes los hicieron obesos y le trasmiten a travs de conductas 2 agresivas sus sentimientos de inferioridad . Existen casos en que compartir con los padres la obesidad, hace que su actitud sea pasiva, no reaccionan a combatir ese estado, simplemente se solidarizan con los mayores y entre todos aceptan internamente que son una familia obesa y contra eso no pueden actuar. La obesidad es una condicin potencialmente transitoria que si bien est presente en la personalidad del obeso, no debe limitar o condicionar las potencialidades de desarrollo de la personalidad, a la condicin de ser obeso. Lo principal es la actitud al cambio, la fuerza interna con que el obeso joven o adulto enfrente esta problemtica. Querer es poder y aunque es ms fcil decir que hacer, ese debe ser el mensaje.
5.4 Alteraciones psicolgicas en la obesidad

5.4.1 Distorsin de la imagen corporal La calidad de vida se ve afectada pues los pensamientos, sentimientos y sobre todo la esfera conductual, son influenciadas por la insatisfaccin con la imagen corporal de los obesos. En algunos casos este factor es la motivacin para iniciar el tratamiento y bajar de peso, en otros lamentablemente, es el impedimento principal que no permite el intento. 5.4.2 La ansiedad Es el conjunto de reacciones fsicas, fisiolgicas y psicolgicas que se presenta ante la aparicin de una situacin de peligro, ya sea real o no. Este factor es en la prctica una seria dificultad, pues comer se convierte en un recurso para contrarrestar la ansiedad.
69
El obeso come no solo por la necesidad, sino para enfrentar estos sntomas. De esta forma se facilita una ingesta energtica alimentaria superior, al gasto energtico que permite el aumento del peso corporal, as se genera ansiedad y aumenta la ingestin de alimentos por la 8 misma causa. Este crculo vicioso es sumamente daino . 5.4.3 Manifestaciones depresivas como:

Prdida de inters por actividades que anteriormente resultaban estimulantes. Dificultades para conciliar el sueo. Bajo nivel de autoestima. Llantos y fobias. Sensacin de cansancio, dolores musculares y estreimiento. Falta de concentracin. Irritabilidad. Preocupacin excesiva por el estado de salud. Incapacidad para enfrentar obligaciones familiares, laborales y sociales.
5.4.4 Trastornos en la vida sexual Es una de las reas que ms se afecta por la obesidad y de diferentes formas. El obeso siente que no le provoca placer a su pareja y llega a bloquearse de tal forma que inhibe el proceso fisiolgico y psicolgico que el sexo facilita. En casos extremos de intentos suicidas, las alteraciones en esta rea han sido una de las causas ms frecuentes. 5.4.5 La obesidad como forma de castigo Al estar obeso, las miradas de burlas de los dems, la ausencia de miradas de deseo por parte del otro gnero, la incomodidad de la vestimenta que le aprieta, el cansancio por los movimientos que tiene que realizar para vestirse, el mirarse en el espejo y no gustarse, es un castigo para sus mentes, pues se sienten culpables o pecadores. 5.4.6 Comer como mecanismo de evasin Para muchos obesos comer es el mecanismo o va de escape a muchos problemas, que temen dar frente; los dejan esperando por temor a la solucin que tendrn que darles, en vez de enfrentarlos e intentar resolverlos.
70
5.4.7 La obesidad como forma de destruccin de la figura femenina Se presenta en mujeres con obesidad mrbida. Como no estn satisfechas con su imagen, tienen dificultades sexuales y se resisten a enfrentar su rol como mujer en la sociedad, se convierten en poco femeninas y tienen una gran rivalidad con las personas del gnero masculino.
5.5 Comentarios sobre el tratamiento y prevencin de la obesidad

Se acepta que es mejor prevenir que curar. La prevencin es el mejor tratamiento para evitar que el fenmeno aparezca. Existen diversas formas de prevenir la obesidad, pero hay que tomar conciencia de ello, sentir la necesidad de combatirla y tener la constancia necesaria para evitar que afecte la salud. En la prevencin de la obesidad se plantea que se deben realizar actividades fsicas moderadas e intensas durante toda la vida y mantener una alimentacin balanceada. Los aspectos psicolgicos que participan en estos dos requisitos, tienen relacin con los beneficios siguientes: retrasa el envejecimiento y la aparicin de enfermedades; disminuye el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, varios tipos de cncer, diabetes, stress, osteoporosis y otras que son importantes causas de muerte; ayuda al 9, 11 control del peso corporal y tambin mejora la autoestima . No obstante, la percepcin de estos beneficios no est suficientemente generalizada e incluso son negados, al igual que no se reconoce la condicin de enfermos por quienes padecen o pueden padecer la obesidad. Esta reflexin indica que en la prevencin de la obesidad es necesario reforzar la mente con pensamientos estimuladores de actuaciones responsables contra la obesidad, como parte del cuidado de la salud propia y de la familia. El aporte de la fuerza de la mente es muy importante en la prevencin de la obesidad por su eficiencia y efectividad en mecanismos similares, a los de la presentacin de la enfermedad; pero dirigidos hacia la proteccin de la salud. De ah la importancia del manejo correcto de los 1 aspectos psicolgicos, tanto a nivel individual como poblacional .
71
Este reto es mayor si se acepta la meta verdadera para prevenir la obesidad que es la condicin de ser activo fsicamente todos los das de la vida, ms all de practicar deportes o hacer actividades fsicas moderadas e intensas; adems de mantener el equilibrio con una dieta 5 que pueda ser calificada de saludable . Es decir, cada persona debe caminar, subir escaleras y realizar otras actividades de la vida cotidiana, disfrutando de las mismas as como preferir los alimentos saludables, pues se debe recordar que una de las caractersticas ms importante de las actividades fsicas moderadas e intensas es que sean agradables e incluso divertidas; la alimentacin 8 sana o balanceada debe resultar atractiva . El trabajo de psiclogos y otros profesionales en la prevencin de la obesidad debe, por tanto, apoyarse en estos principios y contribuir a los estilos de vida que evitan la condicin de sobrepesos y obesos. Charla educativa, a un grupo familiar, sobre la necesidad de evitar el sobrepeso y la obesidad:
72
6 Cambios del estado nutricional de una poblacin expuesta a diferentes escenarios econmicos.
Dr. Richard Visser, Ph. D., Dr. Troadio Gonzlez, Ph. D.
6.1 Introduccin
La prevencin del sobrepeso y la obesidad exige, por su complejidad y dificultad de aplicacin, la identificacin de sus causas directas e indirectas para determinar las medidas efectivas que se pueden adaptar e implementar en las diferentes condiciones de las poblaciones 22 afectadas . La presentacin y desarrollo del sobrepeso y la obesidad depende de la ingesta energtica alimentaria y el nivel del sedentarismo en una poblacin. Estos tienen relacin con la disponibilidad de los alimentos y las obligaciones de actividad fsica que estn asociados con 8, 15, 23 determinantes econmicos . Al igual que otros determinantes de la salud, los aspectos econmicos interactan con otras condiciones y caractersticas de la poblacin para facilitar la existencia de un problema sanitario, por lo que se acepta que se requiere de un anlisis integral para comprender su relacin con 5, 16, 19 afectaciones de problemas como el de la obesidad . El propsito de este trabajo es analizar publicaciones cientficas para observar la magnitud de la relacin, a nivel de una poblacin, del sobrepeso y la obesidad con la ingesta energtica alimentaria y la actividad fsica a partir de cambios en su nivel econmico.
6.2 Mtodo
Se realiz una revisin bibliogrfica de publicaciones cientficas sobre el estado nutricional, en relacin con el sobrepeso y la obesidad, en la poblacin cubana durante cinco dcadas. La referencia a la poblacin cubana tiene el sentido de la ocurrencia de cambios sucedidos en su estado nutricional, sin intencin sobre la nacionalidad o el pas indicado. El criterio de seleccin de las publicaciones fue que tuvieran un contenido con base cientfica de la alimentacin, la actividad fsica, prevalencia del sobrepeso y obesidad, as como informaciones acerca de la economa, educacin y cultura de la poblacin cubana, desde la dcada de los aos 90 hasta la primera dcada del siglo XXI.
73
Las publicaciones que fueron aceptadas para la inclusin de este anlisis cumplan con el requisito de ser publicados por autores que trabajaron en escenarios que permiten un acercamiento a la evolucin del comportamiento de la alimentacin, actividad fsica y sobrepeso durante esos aos en la poblacin seleccionada.
6.3 Resultados y discusin

Las informaciones recolectadas corresponden a tres grupos de aos: desde 1960 a 1990, desde 1991 a 1995 y desde 1995 al 2010. Desde 1960 a 1990. Entre las principales caractersticas de esta poblacin en los aos 60 y 2, 17 70 se encontraban las siguientes : A principios de la dcada de los 60 la poblacin era de poco ms de 6 millones de habitantes con un 10% de analfabetismo, las enfermedades transmisibles eran las causas ms frecuentes de la morbilidad y mortalidad y una esperanza de vida al nacer inferior a los 60 aos. La obesidad estaba presente aunque sin constituir un problema de salud importante a nivel poblacional. La desnutricin energtica nutrimental y varias enfermedades carenciales eran problemas importantes. Se realiz una campaa de alfabetizacin en el ao 1961 seguida de la extensin de la educacin gratuita en todos los niveles de enseanza. El establecimiento de un sistema de salud gratuito con una cobertura del 100% de la poblacin posibilit reducir drsticamente las tasas de mortalidad por enfermedades transmisibles, de nios menores de 5 aos y de mortalidad materna. Las enfermedades crnicas no transmisibles, asociadas a estilos de vida y hbitos dietticos emergieron progresivamente, como las principales causas de muerte. En este perodo la poblacin se concentraba, mayoritariamente, en las zonas rurales donde se consuman alimentos de produccin local, bsicamente de la agricultura, ganado bovino, porcino, aves y en menor proporcin productos del mar. Exista un elevado nivel de actividad fsica de tipo laboral y asociada a un sistema de transporte deprimido. En encuestas sobre el consumo de alimentos en esos aos se observ que la dieta ms frecuente de la poblacin inclua arroz, frijoles, tubrculos, azcar no refinada, grasa y carne de cerdo, carne de ave,
74
carne de res, huevos, leche, bebidas carbonatadas, aguacate, tomate, naranja, guayaba y limn, es decir, predominaban los alimentos no industrializados. La alimentacin de nias y nios era lo ms importante en la distribucin de la calidad y cantidad de los alimentos de la familia. 18, 24 No exista discriminacin de gnero en esta prioridad . La mayor parte de la poblacin masculina laboralmente activa realizaba actividades fsicas moderadas e intensas como parte de su jornada de trabajo. La cantidad de televisores no era superior a uno por 20 viviendas. Los nios realizaban, al menos tres veces en la semana, juegos que implicaban actividades fsicas moderadas e intensas durante, al menos tres horas cada vez. Las nias no realizaban esos tipos de 2 juegos. El sobrepeso era ms frecuente en la poblacin femenina . Desde 1960 hasta 1989, existi una tendencia progresiva en la disponibilidad de alimentos lo cual garantiz un ingesta energtica alimentaria que oscil desde 2250 hasta 2500 kcal/da. En el caso del ingreso proteico, en 1960 se consuman 57 g/persona/da y en 1989 la 18 cifra ascendi a 77 g/persona/da . A partir de los aos sesenta, los patrones de morbilidad y mortalidad en Cuba, comenzaron a reflejar los cambios transicionales epidemiolgicos, caracterizados por la reduccin de las enfermedades infecciosas, la mala nutricin y el incremento de las enfermedades crnicas y degenerativas, la obesidad y los estilos de vida sedentarios. La transicin nutricional reflejaba el cambio de las dietas, con poco contenido de energa y protena, hacia patrones de elevado consumo de energa, grasas 1, 2 saturadas, pobre en fibra y abundante en carbohidratos refinados . Las encuestas de consumo de alimentos realizadas entre 1980 y 1989 indicaron que la contribucin cualitativa del ingreso energtico fue de 11 a 15% de las protenas, 40 a 58% de carbohidratos (azcar de caa, 19%) y 27 a 48% de grasas, mientras el ingreso per cpita alcanz las 17, 18 2552 kcal en 1965 y se elev a 2899 en 1988 . Se puede concluir que en este perodo la poblacin incorpor a sus hbitos alimentarios el consumo de alimentos de alto contenido de energa como azcares simples y grasas totales, especialmente de origen animal (grasa de 13, 14, 17, 20 cerdo) . Las acciones educativas y sociales en relacin con actividades fsicas moderadas e intensas implicaron, a nivel poblacional, durante las dcadas de los 60 70 80 el desarrollo de un movimiento deportivo que tena como base la masividad. En las escuelas se impartan clases de educacin fsica como parte del currculo escolar (cuatro horas
75
semanales) en todos los niveles de enseanza (hasta los primeros niveles de la universidad). La poblacin menor de 30 aos participaba, al menos una vez por semana en actividades bailables de unas tres horas. Se inici y desarroll un programa para realizar ejercicios fsicos, a nivel de la comunidad, con la poblacin mayor de 60 aos, como parte de la 2 atencin primaria de salud . La actividad fsica en los adultos se evalu en una investigacin realizada en 1987: el 62% de los hombres y el 78% de las mujeres fueron clasificados como sedentarios de acuerdo a si realizaban alguna actividad fsica adicional (ejercicio fsico, al menos 2 veces por semana y al menos, 15 minutos cada vez); en 1995, esa cifra se redujo al 33% 18 (25,7 % de hombres y 39,8 % de mujeres) . En estos aos crece el nmero de habitantes y se eleva el nivel educativo, social y econmico. Se incrementa la poblacin urbana y las laborales agrcolas disminuyen en cantidad e intensidad, por lo que disminuye la actividad fsica. Se eleva la satisfaccin de las necesidades bsicas de la poblacin y las enfermedades transmisibles dejan de ser las principales causas de mortalidad. Estas se deben, en su mayora, a 1,2 las enfermedades crnicas no transmisibles . En la dcada de los 80, los alimentos que consuma la mayora de la poblacin incluan arroz, frijoles, tubrculos, azcar refinada y no refinada, aceite de origen vegetal, grasa y carne de cerdo, carne de ave, embutidos, huevos, pescado, productos lcteos, pastas de cereales, aguacate, tomate, naranja, guayaba y limn, como los ms frecuentes. Tambin cerveza y ron. Se satisfaca los requerimientos energticos alimentarios de la poblacin a un nivel superior a las 3000 kilocaloras per cpita. Predominaban los alimentos industrializados, aunque en 2 menor proporcin que en otros pases . En los aos 80 se desarrolla el programa de cultura alimentaria para mejorar los hbitos alimentarios con el incremento del consumo de vegetales y frutas. Este programa era lidereado por el Ministerio de Salud Pblica con la participacin de empresas productoras de alimentos, escuelas, centros de trabajo y la comunidad. Este programa 1, 2 no fue rechazado por la poblacin; pero su aceptacin no fue estable . El resultado de esta transicin implic que en el ao 1989 la poblacin adulta tena un nivel escolar superior a los ocho grados de enseanza, atencin priorizada a la salud y la satisfaccin de las necesidades bsicas, incluyendo su alimentacin. La poblacin infantil, sin discriminacin de gnero, era la mejor atendida en correspondencia con
76
su cultura y tradicin. Durante 30 aos se increment la ingesta energtica alimentaria de 2500 kcal/diarias/per cpita en el ao 1960 a 2860 kcal/diarias/per cpita en 1989. Este incremento se acompa de un aumento significativo del consumo de grasas y carbohidratos simples o refinados, adems de la disminucin del consumo de carbohidratos complejos. En este ao, el sedentarismo se detect en el 62% de la poblacin y el sobrepeso se report en el 31,5% entre los hombres y 2, 24 38,9% en las mujeres . Se puede resumir que en estos aos se elev el nivel educacional de la poblacin, la economa mejor y al mismo tiempo disminuy el nivel de actividad fsica moderada e intensa por obligaciones laborales o de transportacin, se increment la disponibilidad de alimentos y aument el consumo de grasas y azcares refinados. Estos cambios coincidieron con el incremento de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad de forma lenta. En estos aos, las intervenciones para incrementar el ejercicio fsico y mejorar los hbitos alimentarios no fueron suficientes para detener la epidemia de la obesidad. Desde 1991 a 1995. En la dcada de los aos 90 se present una crisis econmica que implic la disminucin de las importaciones (combustible y alimentos) desde niveles superiores a los 8000 millones de $US. Este cambio oblig a la poblacin al uso masivo de bicicletas y caminatas de varios kilmetros diarios, junto con una disponibilidad muy inferior de alimentos 13, 14, 17 a la existente en aos precedentes . Los tipos de alimentos que consuma la mayora de la poblacin inclua arroz, frijoles, tubrculos, azcar refinada y no refinada, aceite de origen vegetal, grasa y carne de cerdo, embutidos, huevos, pescado, productos lcteos, aguacate, tomate, naranja, guayaba y limn, como los ms frecuentes. Se introduce la soya y sus subproductos. No se satisfacen los requerimientos energticos alimentarios de la poblacin. Las cantidades de alimentos que se consuman eran muy inferiores a las de aos anteriores, pues las modificaciones en la estructura y composicin de la dieta ocurrido en las dos dcadas precedentes fue revertido y alcanz su nivel ms bajo en 1993, cuando la disponibilidad per cpita de energa declin a 1863 kcal lo que signific, una reduccin del 32% 17, 18 en 4 aos .
77
Contribuyeron a estos resultados las dificultades en la produccin de alimentos en el pas. En este escenario, la composicin cuantitativa y cualitativa de la dieta cubana cambi. Desaparecieron del mercado los alimentos ms comnmente consumidos y fueron reemplazados por algunas alternativas inusuales que no se correspondan con los patrones 12, 18 culturales y tradicionales . El porcentaje de grasa diettica en el ingreso energtico total disminuy, mientras la contribucin de carbohidratos (arroz pulido y cereales refinados) se increment desde un 65 al 79,4% en 1993. La disponibilidad de aminocidos y cidos grasos esenciales disminuyeron como una consecuencia de la reduccin de la disponibilidad de protena animal y aceites refinados y grasas. El azcar de caa, una tradicional fuente de energa se elev a 28% del ingreso total de energa, casi tres 2 veces al de la contribucin de las grasas . Los cambios en la dieta, la disminucin de la disponibilidad de alimentos, y el aumento en el nivel de actividad fsica causaron un impacto en el estado nutricional de la poblacin. Las deficiencias nutricionales incluyeron incrementos en el porcentaje de embarazadas con anemia en el primer trimestre, anemia y deficiencia marginal de vitaminas en nios y adultos, as como tambin una epidemia de neuropata ptica, que afect cerca de 50 000 personas entre 1992 y 7, 9, 21 1993 . Incrementos asociados a la actividad fsica no laboral contribuyeron a reducir la prevalencia de sobrepeso y obesidad (20,5% en hombres y 25,4% en mujeres); de este modo, aument el nmero de individuos con IMC normal en todos los grupos de edades con un desplazamiento hacia la derecha de la distribucin poblacional del peso 1, 3, 4, 6, 10, 11 corporal . En una encuesta sobre el nivel y tipo de actividad fsica en la poblacin se confirm la tendencia al aumento de la actividad fsica a partir de 1991: la poblacin sedentaria se estim en 33% (25.7% en hombres y 39.8% en mujeres). El incremento en las actividades adicionales: bicicleta (47.1% en hombres, 17.4% en mujeres) y caminar (22.0% en hombres, 26.1% en mujeres) fue el hallazgo ms significativo. El estudio demostr que la actividad fsica aument en el perodo de 1991 a 18 1995 . Desde 1990 a 1999 disminuy el porcentaje de hombres y mujeres trabajadores industriales o agrcolas de un 20.4% y 12.6% a 16.8% y 11.4%, respectivamente; el porcentaje de trabajadores en actividades fsicas ligeras se increment desde un 66.5% al 70.9%. Los porcentajes de sedentarismo e inactividad fsica obtenidos en 1987 se redujeron en
78
1995 al 33% (25,7 % de hombres y 39,8 % de mujeres). El incremento de las actividades como montar bicicleta y hacer caminatas, caracteriz 10, 11 el aumento de la actividad fsica, en la poblacin, a partir de 1991 . En el ao 1995 se inicia un discreto y continuo mejoramiento de la alimentacin y del transporte automotor que facilit un aumento de la disponibilidad de alimentos y una disminucin del uso de bicicletas y 2 caminatas . Se puede resumir que la crisis econmica provoc una disminucin rpida del acceso a los alimentos y al transporte automotor que implic la disminucin de la ingesta energtica alimentaria y el sedentarismo, con consecuencias inmediatas en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad. Desde 1996 a 2010. La disminucin de la crisis econmica facilit el incremento de la ingesta energtica alimentaria y un rpido retorno al sedentarismo. En estos cambios se destaca el aumento del consumo de alimentos con altos 2 contenidos de grasas y azcares refinados . En el ao 1996, la disponibilidad de energa (2186 kcal) fue 15.8% mayor que en 1993; en el mismo perodo, hubo un incremento de 19.6% en la contribucin de las grasas a la energa. Adems, la disponibilidad per cpita de vegetales, que en 1999 alcanz el punto ms alto en 30 aos (223.8 g/persona/da), fue 2.2 veces mayor, comparado con el ao 1993 (102.7 g/persona/da). Despus de 1996, los carbohidratos (incluido el azcar de caa) disminuy como fuente de energa, aunque an 9 contribuy con un elevado porcentaje . En la Segunda Encuesta Nacional sobre Factores de Riesgo y Afecciones Crnicas no Transmisibles de la Poblacin cubana, en el ao 2001, se llev a cabo la evaluacin nutricional mediante indicadores antropomtricos. Entre los mayores de 19 aos se encontr que el 29,7% de los hombres y el 31,5% de las mujeres presentaban sobrepeso, mientras que el 7,95% de los hombres y el 15,4% de las mujeres presentan obesidad. En relacin con la distribucin de la grasa corporal, aproximadamente la cuarta parte de la poblacin presenta un patrn de adiposidad superior, lo que indica un riesgo de asociacin con algunas enfermedades crnicas. La distribucin de la grasa centralmente incrementada es ms frecuente en aquellos individuos de menor nivel de 10, 11 instruccin .
79
En el ao 2001 se notific que la ingesta energtica alimentaria continu aumentando y el sedentarismo se elev a un 43,5% correspondiendo con la tendencia del aumento del sobrepeso a un 37,6% en los hombres 2 y 46,9% en las mujeres . Los alimentos que consuma la mayora de la poblacin en estos aos incluye arroz, frijoles, tubrculos, azcar refinada y no refinada, aceite de origen vegetal, grasa y carne de cerdo, carne de ave, embutidos, huevos, productos lcteos, aguacate, tomate, ctricos y guayaba. Tambin se incrementa el consumo de bebidas carbonatadas, cerveza y ron. Se satisfacen los requerimientos energticos alimentarios de la poblacin. Predominan los alimentos industrializados en cantidades muy superiores a los aos precedentes, aunque en un per cpita inferior a pases que tienen una prevalencia ms elevada de la obesidad como lo 2, 22 son Estados Unidos de Norteamrica y Mxico . La educacin fsica est incluida en el currculo escolar del nivel primario (2 clases de 45 minutos a la semana y actividades recreativas deportivas), secundario (4 clases de 45 minutos a la semana), preuniversitario (2 clases de 45 minutos a la semana) y universitario (2 clases de 45 minutos a la semana los dos primeros aos) y se realizan ejercicios fsicos, a nivel de la comunidad, con la poblacin mayor de 60 2 aos como parte de la atencin primaria de salud . Segn estimaciones de la OMS, la prevalencia del sobrepeso en la poblacin cubana aument del ao 2002 al 2010 en los hombres (de 25 55,2% a 65,4%) y tambin en las mujeres (de 57% a 67,2%) . En estos aos, el nivel econmico de la poblacin es inferior al de la dcada de los 80; pero suficiente para aumentar la ingesta energtica alimentaria, a niveles superiores al gasto energtico, favorecido por el incremento del sedentarismo que implica una prevalencia del sobrepeso a proporciones superiores al perodo anterior a la crisis econmica.
6.4 Conclusiones
El incremento de la economa de la poblacin coincidi con el aumento de la obesidad, lentamente, durante 30 aos. Durante la crisis econmica, la disminucin de la tercera parte de la ingesta energtica alimentaria y el 50% del sedentarismo, durante tres aos, coinciden con aproximadamente un 35% menos de la poblacin con sobrepeso.
80
En la recuperacin de la crisis econmica el incremento de la ingesta energtica alimentaria en un 16% y el mismo nivel de sedentarismo coinciden con un aumento rpido del sobrepeso en un ao. Con la recuperacin de la economa se facilit el incremento del sedentarismo y una ingesta superior de alimentos con altos contenidos de grasas y azcares simples, que implicaron la elevacin rpida de la prevalencia del sobrepeso hasta niveles ms altos que los existentes en los aos previos a estos cambios. Cambios en la economa, alimentacin, actividad fsica y sobrepeso 1960 -2010.
Nivel econmico* Ao Ingesta energtica alimentaria (kcal) 2500 2890 1940 2100 2400 Sedentarismo (%) Sobrepeso en hombres (%) ** 31,5 20,5 29,7 37,6 Sobrepeso en mujeres (%)
1960 1989 1994 1995 2001
bajo aceptable en crisis, muy bajo insatisfactorio inferior al de 1989 inferior al de 1989
** 62 31 33 43,5
** 38,9 25,4 31,5 46,9
2010
**
**
65,4
67,2
* clasificado por interpretacin de los autores ** informacin no encontrada
81
7 Desnutricin obesidad
Dr. Richard Visser Ph. D., Dra. Estela Fernndez, Ms C.
7.1 Introduccin
La prevalencia de la desnutricin, la anemia y la obesidad presentan elevadas diferencias entre los pases de la Regin y tambin se notifican 1, 2, 3 comportamientos diferentes dentro de los pases . La desnutricin energtico nutrimental se notifica en proporciones inferiores al 6% en pases como Cuba y Costa Rica, mientras que en 1, 2 otros como Guatemala es superior al 54% . Datos de nueve pases de la Regin muestran que el 33% de los nios menores de 5 aos que viven en hogares del quintil ms bajo de ingreso sufren de desnutricin crnica, en comparacin con el 4,6% de los que 1, 2, 3, 4, 5 viven en el quintil ms alto . La prevalencia del sobrepeso se reporta en niveles superiores al 70% en pases como Aruba, Estados Unidos de Amrica y Mxico, mientras que en pases de Centro Amrica es cercana al 50%; Hait presenta 6 afectaciones muy inferiores en los hombres . Se estima que Ecuador se sita entre los 5 pases menos afectados por la prevalencia del sobrepeso en Las Amricas. Adems se informa de diferencias importantes, en este pas, de prevalencia del sobrepeso 6 segn sus reas geogrficas y dentro de estas . En un estudio de 450 escolares de Guayaquil, en la Costa, Ecuador, con edades comprendidas entre 6 y 11 aos de edad, se encontr que 31 (13,02%) eran desnutridos, 144 (60,5%) eutrficos, 36 (15,1%) sobrepesos y 27 (11,3%) obesos; se detectaron como sedentarios 186 (78,1%); la ingesta energtica alimentaria era adecuada en 132 (55,4%), inadecuada por defecto en 68 (28,5%) y por exceso en 38 (15,9%); los desnutridos 10% tenan baja las posibilidades de acceso suficiente a los alimentos. En esta investigacin se concluy que padres o cuidadores, por el bajo nivel educativo, social y econmico, facilitan el sedentarismo y la alimentacin desequilibrada que contribuyen al sobrepeso y obesidad, por lo que no garantizan la seguridad alimentaria a estos escolares.
82
7.2 Investigacin en un rea de salud de Ecuador

En un rea semirural en la Costa, Ecuador, llamada Manglaralto, se estudiaron 514 preescolares que asistieron a la consulta externa de su hospital durante el ao 2009 y se encontr que 229 (44,5%) eran desnutridos, 4 (0,7%) tenan sobrepeso y 420 (81,7%) padecan de anemia. Se observ que la desnutricin aument con la edad de los investigados desde 40,6% en los de tres aos, a un 43,1% en los de cuatro aos y a un 56,35% en los de cinco aos de edad. Un comportamiento similar se encontr en relacin con la anemia, pues entre los de tres aos padeca anemia el 75%, 83% los de cuatro aos y 95% los de cinco aos de edad. La alimentacin de estos preescolares tiene como base el consumo de sopa o caldo (aproximadamente 150-250 ml) de vegetales, queso o carne (res, pollo o pescado) sin la ingestin de las porciones slidas, debido a la creencia de padres y/o cuidadores de que en el lquido se encuentran los principales aportes nutritivos del alimento, en cantidades suficientes para el crecimiento y desarrollo infantil. Adems del caldo o sopa, consumen arroz, huevo o carne, en pocas cantidades, pues la saciedad se alcanza con el consumo del caldo. Otros componentes de la alimentacin, son productos con alto contenido de azcar antes de las tres comidas principales, lo que contribuye a la saciedad y disminucin del consumo de otros alimentos. En relacin con el gnero se detect que la afectacin era superior en el femenino, tanto en la desnutricin (49%) como en la anemia (87,9%). Este comportamiento coincide con la tradicin de priorizar, a nivel familiar, la alimentacin de los descendientes del gnero masculino, por representar la perpetuidad del apellido familiar, adems de ser la mano de obra de la futura generacin. Consideran que el gnero femenino necesita de menos requerimientos por ser ms pequeas y menos 7, 8. 9, 10 activas. Al igual que los planteamientos de otros autores . De acuerdo con los resultados de las encuestas realizadas en esta poblacin se acepta que el suministro gratuito de dos suplementos nutricionales: Mi papilla y Mi bebida a nios menores de tres aos, gestantes y madres hasta los seis meses de lactancia, no causan el impacto esperado en el estado nutricional de los beneficiarios, entre
83
otros, por su forma de preparacin o consumo y el rechazo de los nios/as a estos productos. La educacin alimentaria y nutricional que se brinda en las consultas mdicas es insuficiente para cambiar estas limitantes. En la poblacin atendida por el Hospital de Manglaralto, las infecciones respiratorias agudas (IRA) y las enfermedades diarreicas agudas (EDA), ocupan los dos primeros lugares en relacin con la morbilidad. De los 514 preescolares estudiados se detect que entre los 229 nios/as desnutridos el 94,3% de ellos haban padecido IRA y 95,1% EDA, a diferencia de los normopeso quienes tenan esas afectaciones en 43% y 38,7% respectivamente. En 1165 habitantes de Manglaralto con edades comprendidas entre los 5 y 14 aos se encontr que 89 (7,6%) eran desnutridos, 826 (70,9%) normopeso, 163 (13,9%) sobrepeso y 87 (7,4%) obesos. En las encuestas realizadas sobre hbitos alimentarios en estos 1165 habitantes se detectaron problemas similares a los descritos en los preescolares. En este periodo se investigaron 896 adultos entre los que se encontraron 99 (11%) desnutridos, 155 (17,2%) sobrepeso y 110 (12,2%) obesos. Los resultados de las investigaciones a los 2575 habitantes de Manglaralto que asistieron a la consulta externa del hospital y fueron sometidos a una evaluacin nutricional antropomtrica indican que en la misma regin se presentan problemas de desnutricin, anemia y sobrepeso/obesidad, independientemente del grupo de edad al cual pertenecen. Aunque el incremento del sobrepeso y la obesidad se observa que aumenta de forma directamente proporcional con la edad.
7.3 Conclusiones
En los asistentes a la consulta externa del hospital de Manglaralto se encontr que en los mismos grupos poblacionales coexiste la desnutricin con el sobrepeso y la obesidad. Este comportamiento coincide con problemas de hbitos alimentarios, asociados a las condiciones culturales, educativas, sociales y econmicas de esta poblacin.
84
Desnutricin, sobrepeso poblacionales.
obesidad
en
los
mismos
grupos
85
8 Comidas rpidas y obesidad infantil en Aruba, Bonaire y Holanda

8.1 Introduccin
La prevalencia de la obesidad infantil y sus afectaciones para la salud 1, 2, 3 contina aumentando dramticamente . Este comportamiento se ha asociado en varios pases con el acceso a los establecimientos que ofertan los productos llamados comidas rpidas aunque se acepta que 3 la presentacin y desarrollo de esta epidemia tiene diferentes causas . El objetivo de este estudio es comparar el acceso a las comidas rpidas y la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la poblacin infantil (6-11 aos de edad) de Bonaire, Holanda y Aruba.
8.2 Mtodo
Se analizaron los resultados del estudio del estado nutricional antropomtrico de nias y nios, quienes asistan a las escuelas pblicas durante el ao 2008 en Bonaire, as como se investigaron 3952 escolares en Aruba en el ao 2004 y los resultados del cuarto estudio nacional de crecimiento y desarrollo en Holanda durante el ao 2003. En todos los casos, los investigados tenan edades comprendidas entre los 6 y 11 aos. Se realiz un estudio observacional sobre la presencia de establecimientos que ofertan comidas rpidas en los alrededores de las escuelas y comunidades de Bonaire, Aruba y Holanda, as como encuestas de frecuencia de consumo de alimentos. Los resultados de estas investigaciones se contrastaron con nfasis en el estado nutricional antropomtrico y el acceso a establecimientos de comidas rpidas conocidas internacionalmente por sus altos contenidos de grasas y azcares simples.
8.3 Resultados y discusin

La prevalencia del sobrepeso y obesidad en la poblacin infantil con edades comprendidas entre los 6 y 11 aos de edad en Aruba (ao 2004), Bonaire (ao 2008) y Holanda (ao 2003) se presentan en la tabla
86
Prevalencia de sobrepeso y obesidad en nias y nios (6-11 aos de edad) de Aruba, Bonaire y Holanda.
NIOS edad 6 7 8 9 10 11 H 13.2 15.0 18.7* 15.8* 13.4 13.5* Sobrepeso B 14.6 17.4 29.1 25.6 21.1 36.3 Sobrepeso B 16.9* 25.5 36.2 36.2 40.8 42.2 A 37.5* 25.6 41.9* 42.6* 32.9* 51.0* H 2.1* 2.7* 3.9 3.4* 2.7* 2.4* NIAS edad 6 7 8 9 10 11 H 16.8 19.7* 24.4* 19.3* 15.9* 16.0* A 35.6 30.5 28.8 42.7 49.8 46.4 H 3.4 4.1* 5.4* 3.9* 2.8* 2.8* Obesidad B A 4.5 14.3* 13.3 12.5 15.7 14.9 14.8 24.3 18.4 14.3 14.4 20.1 Obesidad B A 10.1 19.3* 9.2 13.7 10.5 19.5* 7.7 19.0* 11.1 14.8 12.1 21.9*
*diferencia significativa con Bonaire (p<0.05). H = Holanda, B = Bonaire, A = Aruba. En relacin con el acceso a establecimientos de oferta de comidas rpidas se encontr que en Aruba y Holanda existan, en los alrededores de todas las escuelas y comunidades, mientras que en Bonaire no se presentaba esta situacin. En este estudio no fue posible cuantificar el consumo de alimentos; pero se observ por encuestas de frecuencia de consumo de alimentos que a diferencia de los escolares de Aruba y Holanda donde la mayora consuman comidas rpidas casi a diario, en Bonaire no estaban expuestos a este tipo de productos. Tanto en Bonaire como en Aruba y Holanda se consuman sodas, pero en menor frecuencia en el primero. Los alimentos slidos que se consuman en Bonaire con mayor frecuencia eran pastechi (empanada con queso) y croquetas fritas, ambos de elaboracin casera. El consumo de alimentos fuera de la casa fue menor en Bonaire, en relacin con Holanda y Aruba.
87
La prevalencia de sobrepeso en nios de Bonaire era de 24,1% y en nias de 32,5%, mientras que la obesidad en nios era de 10,2% y en nias de 13,1%. Esta prevalencia era significativamente inferior a la reportada en Aruba y significativamente superior a la de Holanda. La comparacin entre los datos de los escolares investigados en Bonaire y Holanda muestra que la prevalencia de sobrepeso y obesidad es mayor en Bonaire en todas las edades, tanto en nias como en nios.
En relacin con los comportamientos del sobrepeso en Bonaire y Aruba se observa que, excepto en las nias de ocho aos de edad, la afectacin es superior en Aruba. La prevalencia de la obesidad en los nios, de todas las edades, de Aruba es superior a la de Bonaire, mientras que la obesidad de las nias de Aruba con 6, 9 y 11 aos es ms frecuente. Las prevalencias de sobrepeso y obesidad de la poblacin infantil con edades entre los 6 y los 11 aos de edad de Aruba, Bonaire y Holanda se pueden reconocer en este mismo orden, de mayor a menor, aun cuando los aos investigados difieren entre s. Para comprender las diferencias entre estas tres poblaciones sera necesario realizar un anlisis de todos los factores que directa e
88
indirectamente pueden tener relacin con el sobrepeso y la obesidad infantil. Entre estos factores tiene particular importancia la frecuencia y nivel de actividad fsica moderada e intensa. En relacion con este factor es posible mencionar que en Holanda se reporta un sedentarismo inferior al que se mantiene en las poblaciones de Aruba y Bonaire. Este comportamiento podra contribuir a explicar porqu la poblacin infantil holandesa tiene una prevalencia de sobrepeso y obesidad inferior. La no exposicin al consumo de comida rpida de la poblacin investigada en Bonaire coincide con una prevalencia inferior de sobrepeso y obesidad que la encontrada en Aruba, donde s tenan una frecuencia elevada del consumo de ese tipo de productos. No obstante, es importante indicar que la prevalencia de sobrepeso y obesidad en Bonaire es alta. Al igual que en otras poblaciones, esta prevalencia aumenta con la edad al extremo de afectar a ms de la tercera parte de quienes tenan 11 aos de edad. Este comportamiento corresponde con una exposicin mayor al consumo de productos con altos contenidos de grasa y azcares simples o refinados, independientemente de que la mayora son de produccin casera. Es decir, las llamadas comidas rpidas conocidas internacionalmente como hamburguesas, papas fritas y similares que son asociadas en muchos pases con el incremento de la obesidad no estn entre los productos de mayor consumo en Bonaire; pero s se consume pastechi, croquetas y otros alimentos que tambin tienen un elevado contenido de grasa y azcares simples o refinados. Se debe recordar que otros factores como el nivel socioeconmico, el estado nutricional, nivel educativo de los padres, la educacin de los maestros y ambientes obesognicos pueden contribuir al sobrepeso y la obesidad en la poblacin infantil de Bonaire; pero la alta frecuencia con que se consume (todos los das) pastechi, croquetas y otros alimentos que tambin tienen un elevado contenido de grasa y azcares simples o refinados constituyen aportes importantes a la alta prevalencia detectada. Se ha sealado que las bebidas edulcoradas contribuyen de forma 5 importante a la obesidad infantil y aunque las sodas se encontraban entre los productos que se consuman dos a tres veces a la semana, por
89
parte de los escolares de Bonaire, su frecuencia fue inferior a la encontrada en los escolares de Aruba quienes declararon ingerirla diariamente. Estas observaciones tienen elevada importancia en los anlisis y comprensin de la presentacin del sobrepeso y la obesidad infantil, especialmente en los estudios donde solo se hace nfasis en la asociacin con el consumo de comidas rpidas sin considerar otras fuentes de alimentos con altos contenidos de grasas y azcares simples o refinados elaborados en las casas. Se acepta que la presentacin y desarrollo de la obesidad es un problema complejo el cual tiene relacin con diferentes causas que se expresan en un balance energtico positivo durante un tiempo prolongado. En la bsqueda de estas causas, as como en sus explicaciones, se ha identificado la participacin de las llamadas comidas rpidas y en ocasiones se plantea que se encuentra entre las 6 ms importantes . La participacion de los alimentos preparados en el hogar como causa de la presentacin y desarrollo del sobrepeso y la obesidad es menos reconocida en la literatura cientfica. Con mayor frecuencia se plantea la importancia de los cambios alimentarios por el consumo de productos 6, 7 alimenticios fuera del hogar . A diferencia de este punto de vista, se observ una prevalencia elevada de esta epidemia en escolares de Bonaire que no estn expuestos a las comidas rpidas lo que tambin se ha observado en otras poblaciones que no tienen estos tipos de productos como los ms frecuentes en su 7 alimentacin . Las actividades educativas de la poblacin deben ser parte importante en los planes y programas encaminados a la prevencin de la obesidad; pero su diseo debe incluir los diferentes aspectos que tienen relacin directa o indirecta con este problema. De acuerdo con las observaciones de este trabajo, uno de esos aspectos a considerar es la calidad de los alimentos que se preparan en el hogar para los escolares.
8.4 Conclusin
La prevalencia del sobrepeso y la obesidad en nios de 6-11 aos de edad es mayor en Bonaire que en Holanda, a pesar de la ausencia de empresas de comida rpida.
90
9 Antecedentes, preparacin y ejecucin del estudio sobre el estado nutricional de escolares en Aruba
9.1 Introduccin
En Aruba, en el ao 2003, con una poblacin de 90506 habitantes, de stos 9604 nias y nios que tenan entre 6 y 11 aos de edad, no se desarrollaban actividades contra la obesidad infantil, pues no exista siquiera percepcin de este problema en el pas. En relacin con sobrepeso y obesidad se haban realizado dos estudios: el primero corresponde al ao 1991, cuando se detect que el 52% de los adultos arubianos investigados tenan mala nutricin por exceso, malos hbitos alimentarios, poca actividad fsica y antecedentes de obesidad durante la infancia. El segundo trabajo se realiz por la Direccin de Salud Pblica de Aruba, en el ao 1998, en un estudio de 740 escolares de los cuales, aproximadamente, el 15% tena sobrepeso y obesidad, uno de cada cuatro nios no realizaba ejercicios fsicos fuera de la escuela, uno de cada cinco nios no desayunaba, uno de cada dos nios no ingera frutas, dos de cada tres nios no coma vegetales y uno de cada dos nios consuma, todos los das, alimentos fritos. No se encontraron evidencias sobre el uso de estos datos para enfrentar la obesidad y por el contrario, se continu utilizando imgenes de personas obesas como atractivo turstico. Estas informaciones motivaron la planificacin, diseo y ejecucin de una investigacin representativa de la poblacin escolar en Aruba, para identificar el sobrepeso y la obesidad en nias y nios con edades comprendidas entre los 6 y 11 aos de edad. Para la planificacin y diseo de esta investigacin se cont con la participacin de un grupo de expertos arubianos y de otros pases, adems de la bsqueda de la preparacin de grupos de opinin y accin para formar un equipo de investigacin junto con varias instituciones de Aruba, con lo cual fue posible la confeccin de un proyecto de investigacin.
91
Postales tursticas de Aruba, ao 2004.
92
El proyecto de investigacin se present a las autoridades sanitarias, de educacin y del gobierno junto con una solicitud para investigar la obesidad en escolares de 6 a 11 aos durante tres cursos escolares. Se acepta la solicitud de estudiar la obesidad infantil, con la variante de que debe ser realizado en slo un ao, debido, entre otras causas, a problemas polticos. La autorizacin para realizar el proyecto de investigacin permiti el reclutamiento, preparacin y entrenamiento del equipo de trabajo, formado por 30 personas (dos doctores en ciencias, tres mdicos, un psiclogo, un bioestadstico, ocho profesores, seis enfermeras, seis encuestadores, dos operarios y un analista de cmputo). Como parte del proyecto se realizaron coordinaciones con las escuelas, intercambios de opiniones, bsqueda de apoyo y puesta a punto del equipo de investigacin con especial atencin al entrenamiento del personal, calibracin de equipos e instrumentos, validacin de los cuestionarios e instructivos, entre los preparativos fundamentales. Las actividades de coordinaciones con las escuelas causaron una fuerte reaccin y presin administrativa por las diferentes opiniones de los dirigentes de los partidos polticos.
9.2 Actividades realizadas

Estos preparativos permitieron realizar las actividades planificadas en el estudio durante el curso escolar 2004 2005, que se pueden resumir en la relacin siguiente:

Evaluacin antropomtrica a 3952 escolares en 15 escuelas. Examen fsico a los 3952 escolares.
Se realiz un estudio piloto a 311 escolares. El proceso de mediciones y examen fsico duraba aproximadamente 3 minutos por escolar. Se exploraban, aproximadamente, 20 escolares por hora, 80 por da por cada equipo de trabajo lo que permiti acumular 160 escolares diarios y 800 escolares semanales este fue el resultado del trabajo de dos equipos con cinco integrantes cada uno. Se trabajaron poco ms de cinco semanas para poder examinar a los 3952 escolares, (en el mes de septiembre y primera semana de octubre)

Anlisis bioqumicos a 325. Investigacin a 42 escolares sobre el gasto energtico y recordatorio de consumo de alimentos (24 horas durante siete das).
93
Encuestas a 1776 escolares sobre factores asociados con la obesidad.
El equipo de investigacin, el mismo da en que se visitaba cada escuela para realizar las evaluaciones antropomtricas, responda las preguntas por escrito de la encuesta oral sobre las condiciones existentes en la escuela, que podan facilitar la obesidad infantil. Los encuestadores realizaban 10 encuestas diarias, maana y tarde, que reportaban 60 encuestas cada da y 360 cada semana. En cinco semanas fue posible hacer las encuestas en relacin con 1776 escolares.
Anlisis de los datos.
Los datos de cada jornada, 160 escolares como promedio, eran comparados con los estudios precedentes (el del trabajo en Aruba en el ao 1998 y el del estudio piloto de esta investigacin) para identificar valores que se alejaran del comportamiento de los mismos y ser analizados de forma individual y detalladamente, para incluirlos o no, en los resultados de la investigacin. Los datos de cada escuela se analizaban diariamente, con cortes semanales que se iban acumulando; en la ltima semana de este trabajo slo se incorporaron los datos de la ltima escuela. Este proceder, obligado por el corto periodo de tiempo que fue autorizado, permiti comparar datos y garantizar su calidad, y brind la fundamentacin estadstica de las intervenciones del Programa de Intervencin. Los opositores a este trabajo (incluyendo prejuicios personales e intereses polticos) exigieron la demostracin, de forma transparente, de los datos recolectados.
Confeccin del Programa de Intervencin.
El Programa se concluy de escribir y se recibi la autorizacin para aplicarlo durante el curso escolar 2004 - 2005.
Aplicacin del Programa de Intervencin.
La aplicacin se realiz a travs de las acciones siguientes: comunicacin social; capacitacin de maestros, padres, manipuladores,
94
comerciantes; actividades fsicas escolares actividades pro alimentacin saludable.
extraescolares
La aplicacin a toda la comunidad incluy: comunidad con vitalidad, comunicacin social, actividad fsica y alimentacin saludable. En las 15 escuelas fue: capacitacin, actividad fsica y alimentacin saludable. Se realizaron 35 programas de TV, 79 programas de radio, 138 publicaciones en prensa plana, creacin y difusin de la imagen GUIA PARA UNA VIDA SALUDABLE y la pgina web www.richardvisser.com ; 29 recorridos por todo el pas del BUS DE LA SALUD; exhibicin de la pelcula SUPER SIZE ME en un cine y en dos programas de TV; siete conferencias de prensa y la entrega del plegable Comunidad con Vitalidad (GUIA PARA UNA VIDA SALUDABLE) en todas las actividades. La capacitacin impartida por tres instructores sobre la base de programas se realiz para 92 maestros, 2034 padres, 3952 escolares, 52 manipuladores, 28 comerciantes. Los programas y su duracin son los siguientes: maestros un curso de 20 horas; padres un curso de 10 horas y seguimiento durante el curso escolar 2004-2005; escolares: clases de una hora semanal; manipuladores: un curso 10 horas y comerciantes: un curso de seis horas. Las acciones que permiten una alimentacin saludable fueron: 1. Pro desayuno, 2. Pro alimentacin saludable y 3. Preparacin de alimentos inocuos, saludables y econmicos. Las acciones para elevar el nivel de actividad fsica (moderado e intenso) incluyeron las siguientes: 1. Clases de educacin fsica y 2. Actividades fsicas extra escolares (ir y regresar caminando; da de la actividad fsica; competencias en bicicletas y caminatas.
9.3 Descripcin del trabajo de terreno

El proyecto de investigacin y los componentes del trabajo de terreno, con sus acciones a desarrollar, fueron explicadas a las autoridades de Educacin, Salud, Asociacin de padres, expertos en Biotica y Gobierno quienes manifestaron la aprobacin de su ejecucin y conformidad con los principios de la tica mdica.
95
La realizacin de este trabajo cont con las autorizaciones expresas de padres, maestros, alumnos, directores de escuelas y responsables de la Direccin de Educacin y de la Direccin de Salud. Para facilitar la realizacin de las actividades se coordin en cada escuela en vsperas de las evaluaciones antropomtricas, el examen fsico y pruebas de laboratorio. Las coordinaciones se realizaron con los directores de las escuelas y maestros. Tambin se inform previamente a padres, nias y nios. El personal del equipo de investigacin, responsabilizado con las mensuraciones antropomtricas relacionadas con el estado nutricional y encuestas afines, tena experiencias en estos tipos de actividades, las que se realizaron entre los aos 1997 y 2004, en el Visser Wellness Research Center, en trabajos como los de investigaciones nutricionales de pacientes peditricos y en estudios colaborativos con la Universidad de Minnisota, entre otros. No obstante la reconocida experiencia de este personal, se realiz una capacitacin y adiestramiento en las actividades que realizaran de forma individual, as como en la formacin y funcionamiento de los dos equipos de la investigacin. A cada miembro de los equipos de trabajo se le entreg un manual de instruccin con los elementos descriptivos del trabajo de terreno, incluyendo las tcnicas antropomtricas y la forma de realizar las encuestas, segn la actividad individual que deban ejecutar. Tambin se realiz una capacitacin a maestros, padres, escolares, manipuladores y comerciantes que facilit el cumplimiento de tareas encaminadas al desarrollo de actividades fsicas moderadas e intensas, prodesayuno y proalimentacin saludable, comunicacin social, as como en la creacin y funcionamiento de Comunidad con Vitalidad. Se realizaron estudios pilotos a las actividades del trabajo de terreno que facilit la confiabilidad de las informaciones del dato primario. Estos estudios pilotos permitieron confrontar los recursos humanos e instrumentos de esta investigacin, con la realidad objetiva y las condiciones especficas de los universos de estudio para perfeccionar los mtodos a aplicar.
96
9.4 Procedimientos para realizar la investigacin

Se comunic con antelacin, a las diferentes escuelas el calendario de trabajo y se les pidi que contaran para el da de la visita con las condiciones siguientes:

Local disponible con privacidad y buena ventilacin e iluminacin. Dos educadoras cooperantes y responsables de la organizacin de los escolares, para el proceso de mediciones y exmenes. Listado de escolares por grados, aula y sexo, precisando los siguientes datos: nombre, fecha de nacimiento y direccin particular. Esta informacin se anot en el cuestionario 1. Mesa pequea y una silla para medir la tensin arterial. Mesa y una silla para usar el ordenador porttil del equipo de investigacin. Mesa o camilla para el decbito necesario para el examen fsico. Lava manos, jabn y servilletas.
Los das de las mediciones el equipo de investigacin llegaba a la escuela a las 07:00 a.m. con todos los instrumentos previstos. De las 07:00 a.m. a las 08:00 a.m., se estableca el raport necesario con el personal de la escuela y se colocaban los instrumentos en el local asignado. En esta hora se organizaban los tres primeros grupos que seran mensurados y examinados. Las mediciones comenzaban a las 08:00 a.m. y se extendan hasta la 01:00 p.m., con un receso de 15 minutos a las 10:00 a.m. Una vez comenzado el proceso de mensuraciones y exmenes, los profesores de la escuela, cooperantes de la actividad, organizaban los restantes grupos de alumnos. En este proceso ayud uno de los facilitadores del equipo de investigacin. Se comenzaba el proceso por los grupos de menor edad de la escuela. En los 15 minutos antes de las 08:00 a.m., el primer grupo a mensurar pasaba al local (si era amplio) o a un local aledao y se despojaban de las ropas, zapatos, calcetines o medias. Slo se quedaban con las ropas interiores. Las nias, en caso de tenerlos, se deshacan moos y peinados con hebillas, lazos y otros accesorios. A todos se les indicaba que evacuaran la vejiga antes de pasar al local de la mensuracin.
97
A medida que el primer grupo se iba mensurando y examinando, el segundo pasaba a desvestirse y deshacerse los peinados. As se procedi con todos los grupos. Los nios y las nias pberes pasaban, por separado segn el sexo, al local sealado para realizar los procesos de desvestido, mensuraciones y exmenes. El proceso de mensuracin se haca antes de que los escolares merendaran o almorzaran. El equipo de investigacin y los procesos de mensuraciones y examen fsico tena las siguientes caractersticas:

Dos equipos previamente entrenados por el investigador principal que adems fueron supervisados durante la ejecucin del trabajo. Los dos supervisores (Doctores en Ciencias) fueron previamente entrenados y familiarizados con la literatura cientfica especializada por el investigador principal de este trabajo, lo que les permiti constatar la calidad del trabajo ejecutado por el resto del equipo de investigacin.
Cada equipo de investigadores de terreno estaba constituido por 5 personas

El facilitador: realizaba las mediciones de la tensin arterial. El anotador: introduca en un ordenador porttil el resultado de las mensuraciones con la construccin de la base de datos. El medidor A: trabajaba con balanza, tallmetro y cinta mtrica. El medidor B: trabajaba con cinta mtrica, lpiz dermogrfico y plicmetro. El examinador: diriga la actividad, dispona de una mesa para el examen fsico, depresores de lengua, estetoscopio y una cmara fotogrfica digital.
Acciones desarrolladas
El facilitador controlaba la fila de escolares y les tomaba los datos de identificacin personal a la vez que facilitaba el descanso y familiarizacin requeridos (explicando que no se les causara malestar o dolor en esas investigaciones) con el propsito de evitar falsos positivos en la medicin de la tensin arterial que les realizara a continuacin. Posteriormente les indicaba cuando colocarse en la pesa o balanza.
98
El anotador estaba listo con el ordenador porttil para la recepcin de los resultados de las mensuraciones comunicados en voz alta por los medidores y los datos del examinador, con las precauciones necesarias para evitar la prdida o errores de la informacin en las anotaciones de las lecturas. El medidor A tomaba el peso del escolar en la balanza. El medidor A colocaba al escolar en el tallmetro y lea su estatura. El medidor A tomaba los valores de las circunferencias de cintura y cadera. El medidor B tomaba el valor de la circunferencia del brazo. El medidor B tomaba los valores de los pliegues tricipital y subescapular (PT, PSE). El examinador observaba al nio de pie y realizaba las maniobras de exploracin para constatar la existencia de: deformidades de la columna vertebral: escoliosis, lordosis o cifosis; deformidades de los miembros inferiores: genus varus y genus valgus entre otras; deformaciones de pies como pies planos u otras as como la existencia de caries dentales. El examinador colocaba al nio o nia en decbito supino y realizaba maniobras de exploracin para constatar: lesiones de la piel, estados del desarrollo mamario, estado del vello pubiano, estado del desarrollo genital, caracteres sexuales secundarios: vello facial y axilar. Anotaba los hallazgos de inters encontrados y tomaba fotos de aquellos casos que le resultaban de inters.
El proceso de mediciones y examen fsico duraba aproximadamente 3 minutos por escolar. Se exploraban 20 escolares por hora, aproximadamente 80 por da por cada equipo de trabajo. El flujo ininterrumpido y la calidad de las mensuraciones por el personal previamente entrenado en su realizacin, se asegur mediante un periodo de entrenamiento y experiencia anterior a este trabajo, as como por las actividades de supervisin y control de la calidad. La organizacin que aqu se explica permiti la ejecucin de este trabajo en el tiempo antes sealado y que los errores tcnicos intra e intermedidores no afectaran la calidad de las mediciones y la confiabilidad en la obtencin del dato primario. Al finalizar las anotaciones de cada escolar, el asistente que introdujo las informaciones en la base de datos, en el disco duro del ordenador garantizaba salvarlos y los copiaba en otro dispositivo extrable. Al finalizar cada grupo o grado escolar se repeta el salvado de todos los
99
datos. Al finalizar la escuela, se salvaba la base de dato en, al menos, tres dispositivos extrables que eran correctamente identificados. El mismo da de las mensuraciones se realizaba el anlisis correspondiente de los datos para identificar los obesos, sobrepesos, eutrficos y desnutridos. De acuerdo con los diagnsticos realizados y el diseo estadstico para el muestreo, se determinaban los nios que seran sometidos a encuestas y a los anlisis bioqumicos que se realizaran al da siguiente. Se entregaban las informaciones recolectadas sobre las mensuraciones antropomtricas y examen fsico, en la base de datos, al Investigador Principal al finalizar el trabajo en cada escuela. Recursos materiales utilizados

Dos balanzas, de doble romana, marca SECA; Dos tallmetros marca SECA; Cuatro cintas mtricas de fibra de vidrio; Dos plicmetros digitlicos marca FAT TRAC II; 20 lpices dermogrficos; Cuatro dispositivos digitlicos para medir tensin arterial (se utilizaron dispositivos digitlicos para minimizar o eliminar el error humano en las mediciones) (dos de mango grande y dos de mango chico para garantizar que se cubriera entre las dos terceras partes y las tres cuartas partes de la longitud del brazo. Los cuatro esfigmomanmetros, marca LUMINOSCOPE, estaban calibrados); Dos computadoras porttiles y diez dispositivos regrabables; Sbanas o papel desechables para el decbito de los nios durante el examen fsico; Dos cmaras digitales para tomar fotos.
Control de calidad de las mensuraciones antropomtricas Antes del inicio del estudio piloto se realiz un control de calidad a travs de estudios intermedidores e intramedidores con el siguiente procedimiento: se ejecut el estudio con la participacin de 10 escolares de la escuela donde se efectu el estudio piloto. A los 10 escolares se les realiz una evaluacin nutricional antropomtrica en dos ocasiones, por cada equipo de forma independiente en locales separados.
100
A continuacin se repitieron las evaluaciones a los mismos escolares en un orden totalmente diferente a la primera evaluacin. Los escolares solo accedan al rea donde se evaluaban en el momento que eran evaluados. Se presentan las medias de los errores tcnicos detectados en la tabla siguiente:
ET Intramedidores M E1 M E2 0,08 0,07 1,25 1,16 0,4 0,7 1,15 0,09 0,09 1,22 1,18 0,3 0,8 1,14 ET Intermedidores MA E1/ MB E1/ MA E2 MB E2 0,09 0,08 1,22 1,16 0,4 0,8 1,15
Medidas Talla (cm) Peso (kg) Circunferencia cintura (cm) Circunferencia cadera (cm) Circunferencia brazo (cm) Pliegue tricipital (mm) Pliegue Subescapular (mm)
Leyenda: ET: Error tcnico; M E1: Medidor del equipo 1; M E2: Medidor del equipo 2; MA E1: Medidor A del equipo 1; MA E2: Medidor A del equipo 2; MB E1: Medidor B del equipo 1; MB E2: Medidor B del equipo 2. Estos resultados fueron comparados con los errores tcnicos declarados en el proyecto de este trabajo y como se puede observar, no se encontraron valores que afectaran la confiabilidad de las mediciones. Las balanzas eran previamente estandarizadas diariamente por dos investigadores del equipo de investigacin que visitaban las escuelas donde se estaba efectuando el trabajo de terreno. Los errores cometidos en el trabajo piloto, en relacin con las investigaciones antropomtricas y que fueron explicados a los integrantes del equipo de investigadores para evitar sus presentaciones fueron los siguientes:

mala colocacin del nio sobre la plataforma de balanza; nio movindose durante la pesada
101
Las medidas para evitarlos

que el medidor se cerciore que el nio est en el centro de la plataforma; que el medidor preste atencin al nio que est midiendo, en cuanto a evitar que se mueva por estar hablando o jugando con otros nios.
Como parte del control de calidad los supervisores observaban el proceder de los medidores adems de repetir, como promedio, las mediciones a no menos del 20% (17 escolares) en cada grupo de trabajo, escogidos al azar para ratificar o rectificar los datos obtenidos en cada jornada. El nivel de desviacin detectado no fue superior a los aceptados para cada tipo de medicin. Los datos de cada jornada (160 escolares como promedio) eran comparados con los estudios precedentes (el del trabajo en Aruba en el ao 1998 y el del estudio piloto de esta investigacin) para identificar valores que se alejaran del comportamiento de los mismos y ser analizados de forma individual y detalladamente, e incluirlos o no en los resultados de la investigacin. Procesamiento de la informacin primaria antropomtrica y del examen fsico
Al finalizar las mensuraciones antropomtricas y el examen fsico de los nios incluidos en la muestra, se procedi al anlisis de los datos recolectados. Se utiliz Epi-Info, 2004. (Nutstat. Epi-Info. Database and Statistics Sofware for Public Health Professionals.07/09/2004)
Encuesta sobre las condiciones materiales y recursos humanos en las escuelas
El equipo de investigacin, el mismo da en que se visitaba cada escuela para realizar las evaluaciones antropomtricas, responda por escrito las preguntas de la encuesta oral sobre las condiciones existentes que podan facilitar la obesidad infantil.
Procedimientos para realizar las encuestas a los padres
Se cont con 6 encuestadores que realizaban 10 encuestas diarias, maana y tarde, y reportaban 60 encuestas diarias, 360 cada semana.
102
Los encuestadores, miembros del equipo de investigacin, realizaban las encuestas a los padres de acuerdo con las instrucciones recibidas durante la capacitacin y los instructivos correspondientes. Se entregaban las informaciones recolectadas en estas encuestas, al Investigador Principal al finalizar el trabajo con los padres de cada escuela.
Procesamiento estadstico de los resultados de las encuestas
Al finalizar la recoleccin de los datos sealados en los cuestionarios, se proceda al completamiento de la base de datos, de cada escuela y los anlisis estadsticos correspondientes.
Equipo de extraccin de sangre y colocacin de los sensores
Se cont con 3 personas, de profesin enfermeras, para las extracciones de sangre y cuatro personas entrenadas en la utilizacin de sensores de gasto energtico por movimiento marca HEALTHY MODELO CT1, quienes recolectaban diariamente la informacin de las encuestas de registro de consumo por 24 horas a los escolares que se les colocaba los sensores. Los sensores se colocaban a las 8:00 a.m. para medir el gasto energtico por movimiento durante 7 das. Se consider que las 24 horas siguientes a la colocacin del sensor corresponda a cada da evaluado. padres, nios, manipuladores y
Capacitacin de maestros, comerciantes
El equipo de investigacin (3 instructores) capacit a los maestros. La capacitacin se extendi en cascada al resto de los objetos de inters del Programa de Intervencin, con el concurso de los maestros y la supervisin o asesoramiento del equipo de investigacin.
Indicadores de evaluacin
Los investigadores del equipo de investigacin recolectaron los datos requeridos por los indicadores de evaluacin del Programa de Intervencin.
103
Tcnica antropomtrica:
Esta tarea se realiz en las escuelas por equipos de trabajo formados por personal entrenado que utiliz balanza, tallmetro, cinta mtrica de fibra de vidrio y plicmetros. Se confeccion una boleta o modelo donde se vaciaron los datos recogidos por el equipo (medidores y anotador), independientemente de anotarlos en el ordenador porttil. Se midi peso, talla, PT, PSE, circunferencias del brazo, de cintura y de cadera. Se determinaron estos ndices de acuerdo con las siguientes ecuaciones: AB = CB /4 en cm , 2 AG = AB-AM en cm , 2 2 AM = (CB PT. ) / 4 en cm PT en mm CB en cm PSE en mm En este estudio se aceptaron, en relacin con el ndice de Masa Corporal, los siguientes conceptos y definiciones: El ndice de Masa Corporal (IMC) se calcul dividiendo el peso (P) en kilogramos entre la talla (T) expresada en metros y elevada al cuadrado: IMC = P/T(m ) A partir del ndice de masa corporal de cada uno de los escolares estudiados y segn la edad y el sexo, este se incluy en alguna de las categoras nutricionales, tomando en consideracin para ello los puntos de corte propuestos. El PT da una estimacin de la grasa corporal perifrica o de extremidades, mientras que PSE es expresin de la grasa del tronco. El ndice PT/PSE se realiz con el objetivo de determinar la distribucin de la grasa corporal y clasificar la obesidad en central o troncular y en perifrica. Se determin la razn entre la circunferencia de la cintura y la circunferencia de la cadera (ndice Ci/Ca) para relacionarla con las tablas cubanas de percentiles de ndice Ci/Ca para la edad en nios, pues no se encontraron tablas de referencias internacionales para esta razn.
2 2 2
104
Con la utilizacin de estos dos ndices se trat de alcanzar una aproximacin mayor a la clasificacin de la obesidad segn la distribucin de la grasa corporal. La circunferencia del brazo (CB) se tom en su parte media (mitad de la distancia entre el acrmion y el olcranon) para estimar posteriormente el rea de grasa (AG) en relacin con el rea del brazo (AB). El rea de msculo (AM) permite hacer una estimacin de las reservas de protenas del cuerpo, en cambio el rea de grasa permite estimar las reservas energticas representadas por la grasa. El rea de msculo se estima en valores muy altos cuando est con valores superiores al percentil 95. El rea de grasa se considera en valores muy altos cuando es superior al percentil 90. Mtodo de medicin utilizado Para realizar las mediciones se utiliz la tcnica del Programa Biolgico Internacional (PBI) sealado por Weiner y Lourie. El sujeto que se meda slo tena colocada su ropa interior, sin zapatos ni medias. Al comenzar el trabajo antropomtrico se seleccion el hemicuerpo izquierdo para las mediciones que as lo requeran. Estos criterios se mantuvieron durante todo el estudio. En el trabajo antropomtrico se localizaron y marcaron los puntos antropomtricos de referencia. Todas las mediciones se realizaron con el sujeto en posicin antropomtrica ("estndar erecta" o de "firme") con los talones unidos, las puntas de los pies separadas en un ngulo aproximadamente de 45 y los brazos relajados a los lados del cuerpo y la cabeza colocada en el plano de Frankfort. El plano de Frankfort se determin por la lnea imaginaria que une al borde inferior de la rbita izquierda con el margen superior del meato auditivo externo. Este plano se mantiene paralelo a la superficie de apoyo del sujeto, cuando el mismo se encuentra en posicin de firme. Para tomar el peso, se situaba al sujeto en el centro de la plataforma de la balanza, en posicin de firme y se tomaba la pesada con una aproximacin de 0,1 kg y para tomar la talla se haca coincidir el plano medio sagital del sujeto con la lnea media del instrumento, hacindose el registro con una aproximacin de 0,1 cm.
105
Para medir las circunferencias se utiliz una cinta mtrica de fibra de vidrio contactando ligeramente con la piel, es decir, no se apret tanto como para que hiciera una "cintura" ni se dej tan floja como para que se separara del cuerpo. La piel deba estar libre de perspiracin ya que esta puede incrementar la friccin con la cinta, causando depresin del tejido durante la inspiracin, sin variacin alguna durante la espiracin. Procedimientos utilizados para medir las circunferencias y
pliegues:
Circunferencia de la cintura (Ci). El sujeto colocado de pie, en posicin erecta, con el abdomen relajado. La cinta colocada en la parte de atrs del sujeto, a nivel de la lnea natural de la cintura o parte ms estrecha del torso. Se realiz la medicin despus que se bordea toda la regin, cuidando que quede la cinta en un plano horizontal. El error tcnico de la medicin se situ en 1.31 cm. Circunferencia de la cadera (Ca). La circunferencia se tom estando el sujeto en posicin erecta pero relajada, con sus rodillas unidas. El medidor se colocaba frente al sujeto, situado de perfil y rodea el cuerpo con la cinta, pasndola alrededor de los glteos, en un plano horizontal en la mxima extensin de esta regin. El error tcnico de la medicin se situ en 1,23 cm. Circunferencia del brazo (CB). Esta circunferencia se tom en la mitad del brazo, entre el acromion y el olcranon. Con el antebrazo flexionado a 90 grados con respecto al brazo, se localiza y se marca la mitad de la distancia entre el acromion y el olcranon utilizando una cinta mtrica. La medicin se realiz con los brazos del sujeto relajados, a los lados del cuerpo; se paso la cinta alrededor del brazo sobre la marca de referencia, en un plano perpendicular al eje del mismo. Se aceptaron errores tcnicos de medicin de 0,4 cm. Pliegue subescapular (PSE). Este pliegue se tom en el ngulo inferior de la escpula. El sujeto erecto con los hombros relajados y los brazos a los lados del cuerpo. Se tom un pliegue vertical y ligeramente oblicuo (o un ngulo de 45 grados con respecto a la horizontal). El pliegue inclinado hacia abajo y lateralmente, siguiendo el clivaje natural de la piel. El error tcnico de medicin intramedidores fue del orden de 1.16 mm Pliegue del trceps (PT). Este pliegue fue tomado en el punto medio a lo largo del brazo, a nivel de la marca media del brazo, el individuo erecto, con los brazos relajados. Se tom un pliegue vertical, un cm por encima del punto de referencia. El sitio de medicin estaba en la lnea media del brazo, en su parte posterior, con la palma de la mano dirigida hacia delante. El error tcnico de medicin intramedidores fue del orden de 0.8 mm.
106
Ilustraciones del trabajo de terreno.
107
Ilustraciones del trabajo de terreno.
108
Anlisis estadstico Para evaluar los posibles factores de riesgo, se realiz inicialmente un anlisis univariado. Para determinar si existen diferencias significativas para cada una de las variables y la condicin de obeso y sobrepeso se utiliz la prueba Ji Cuadrado de homogeneidad, en aquellos casos que se identific diferencias significativas se seleccion esa variable para el anlisis multivariado. Una vez determinadas las variables seleccionadas en el anlisis univariado , se evalu la asociacin entre estas variables a travs de los coeficientes de correlacin Phi, V de Cramer (segn se trate de tablas de 1 grado de libertad o ms de 1 grado de libertad) y el coeficiente de correlacin lineal de Pearson para variables cuantitativas, y as evitar que una correlacin excesiva entre las variables que entraron al modelo (posibles factores de riesgo identificados mediante el anlisis univariado) introdujeran deficiencias en las estimaciones de los parmetros de la regresin logstica mltiple. Se consider que existe correlacin importante cuando el valor del coeficiente calculado es superior a 0.8 y en ese caso se determin cual de las variables correlacionadas se incluye en el anlisis. A partir de los posibles factores de riesgo identificados con el anlisis univariado, se realiz un anlisis multivariado mediante la aplicacin de la regresin logstica mltiple con respuesta dicotmica, que permiti adems de identificar los factores, controlar las posibles variables confusoras y estimar los oods ratio y los intervalos de confianza asociados a los mismos. Se utiliz el test de Wald para determinar aquellas variables cuyos coeficientes fueron significativamente diferentes de 0 (p < 0.05). Adems se estimaron los ODDS RATIO (OR) para cada variable seleccionada. La bondad del ajuste del modelo a los datos se realiz mediante el estadgrafo Ji Cuadrado de Hosmer y Lemeshow. Se consider que el modelo ajusta a los datos si p>0,05. Para identificar posibles diferencias significativas entre los resultados iniciales y finales (despus de aplicar el Programa de Intervencin) se utilizaron pruebas de comparacin de proporciones para muestras pareadas.
109
Control semntico y definiciones
Actividad fsica Es cualquier movimiento producido por los msculos esquelticos que causan gasto energtico. Se consideran activos los que realizan, al menos 60 minutos al da de actividades fsicas moderadas e intensas.
Actividad fsica moderada Es la realizada con un nivel de esfuerzo en el que se incrementa ligeramente la respiracin y frecuencia cardiaca como por ejemplo en caminatas rpidas, bailes, nadar, montar bicicleta, entre otros, con un gasto de 3,5 a 7 Kcal/min.
Actividad fsica intensa Es la realizada con un nivel de esfuerzo en el que aumenta sustancialmente la respiracin y frecuencia cardaca, como por ejemplo en caminatas con ms de 20 kg de peso a cuestas, subir escaleras con ms de 10 kg de peso a cuestas, nadar rpidamente, bailes aerbicos, montar bicicleta subiendo colinas, entre otros, con un gasto superior a 7 Kcal/min. Estas tres definiciones son del CDC. Physical activity for everyone: Physical activity terms. www.cdc.gov/nccdpa/dnpa/physical/terms/index.hym
Recomendaciones diarias de energa y nutrientes Son las cantidades de energa y nutrientes biodisponibles que debe contener la dieta consumida para satisfacer los requerimientos fisiolgicos de casi todos los individuos de una poblacin sana.
Biodisponibilidad de energa y nutriente Es la proporcin de energa alimentaria o de un nutriente que puede ser utilizada.
Obesidad central Es aquella donde el cmulo de grasa corporal se produce preferentemente en la regin del tronco y el abdomen. Comprende la grasa del compartimiento visceral y la del compartimiento subcutneo, lo que determina que la relacin entre el pliegue tricipital y pliegue subescapular (I PT/PSE) sea menor que 1. El valor del ndice de la Circunferencia de cintura:Circunferencia de cadera (I Ci/Cc) se aproxima a 1 o es mayor que 1. En la distribucin percentilar de los valores de la circunferencia de la cintura dada por CDC, la misma se correspondera
110
con valores superiores al del 90 percentil. Se conoce tambin como de tipo androide o en forma de manzana.
Obesidad secundaria Se considera a aquella donde los factores causales se encuentran fundamentalmente en el medio o entorno como la alimentacin incorrecta y la actividad fsica inadecuada, entre otros. En este tipo de obesidad la interaccin de los factores paratpicos y genticos determinan un desbalance energtico positivo que de prolongarse en el tiempo provocara la acumulacin de energa en forma de grasa neutra en el tejido adiposo. Esta obesidad tambin se llama exgena.
Obesidad primaria Se considera aquella donde el exceso de grasa se debe a factores propios del individuo, es decir, a factores genticos o neuroendocrinos. Esta obesidad tambin se llama endgena.
Adiposidad Trmino descriptivo que refleja la proporcin de la masa de tejido adiposo en relacin con la masa total del organismo. Es la composicin relativa, en trminos de grasa neutra del cuerpo.
Tensin arterial Se compararon los valores de las mediciones realizadas con los que fueron tomados de las tablas propuestas por Martin Barratt C. Pediatric Nefrology. 4 edicin, 1999. Baltimore, Maryland. USA. p. 965-966. Se consideraron elevados los niveles superiores al 95 percentil. Para la realizacin del estudio piloto Se realiz un estudio piloto en una escuela, donde se aplicaron los instrumentos de esta investigacin lo que posibilit obtener informaciones sobre su aceptacin, entendimiento de los trminos utilizados, entre otros, esto permiti identificar los aspectos que se deban modificar en la versin final de los instrumentos y procedimientos de la investigacin.
111
Instrumentos del trabajo de terreno Cuestionario 1 sobre la evaluacin antropomtrica

Nombre_______________________ edad (E) ______ cdigo ______ Sexo_____ grado_____ escuela______________________________ Fecha de Nacimiento:______________________________________
Peso =_____ Kg
Talla =_____ cm
T/E=_____percentil
IMC = P / T2 (en m) = _____ kg/m2 IMC/E edad (meses y aos)=_____ percentil PT =_____ mm Ci =______ cm PSE = _____ mm I Ci/Ca = ______ PT/PSE= _____ Cc = ______ cm
Circunferencia del brazo _____ cm rea de grasa del brazo ____ cm2 AG/E = _______ percentil AM/E = ________ percentil rea de msculo del brazo _____ cm2 rea del brazo _________cm2
Clasificacin__________________ (IMC para la edad)
Instructivo del cuestionario 1 sobre evaluacin antropomtrica Equipo de trabajo: Medidores y anotador Mediciones a realizar: peso, talla, pliegues tricipital y subescapular; circunferencias de cintura, cadera y brazo. Requisitos para realizar las mediciones

Privacidad. Ausencia de ruidos. Iluminacin adecuada. Instrumentos en buen estado tcnico, verificados y estandarizados. Las mediciones se realizarn de acuerdo con las instrucciones y controles de calidad establecidos.
112
Peso

Balanza doble romana marca SECA. Individuo con ropa interior, sin zapatos y sin medias. No debe portar yesos ni aparatos ortopdicos. La medicin debe tomarse en Kg (en fraccin decimal).
Talla

Tallmetro acoplado a balanza SECA. Altura en extensin mxima (stretch stature). Sujeto en posicin erecta (de firme o de atencin antropomtrica): las puntas de los pies separadas en un ngulo de 45 grados con los brazos relajados a los lados del cuerpo en semipronacin. Colocar la cabeza en posicin de plano de Frankfort. Se extiende a travs del borde inferior de la rbita izquierda (midiendo por la izquierda) hasta el margen superior del meato auditivo izquierdo Sujeto descalzo. Espalda en contacto suave con el plano posterior que debe ser vertical, sin irregularidades . El sujeto inspirar mximo. Medicin desde el piso hasta el vrtex del crneo del sujeto Expresar la medida en centmetros.
Circunferencias

Usar cinta mtrica de fibra de vidrio. Usar lpiz dermogrfico.
Pliegues
Usar calibrador digitlico.
113
Cuestionario 2 sobre el examen fsico
Nombre_______________________ edad (E) ______ cdigo ______ Sexo______ grado_____ escuela____________________________ Fecha de Nacimiento:______________________________________ 1. TA__________ mm de Hg 2. Desarrollo puberal: _______
Hembras Estadios de Tanner I II III IV V VI 1. Cambio de voz:________ 2. Vello en la cara:_______ 3. Vello en el cuerpo:______ 4. Ancho de hombros:_______ Feminizacin Si___ No____ Mamas Vello pubiano Varones Genitales Vello pubiano
Caracteres sexuales secundarios Si___ No___
1. Vellos en las axilas:______ 2. Ancho de caderas:______ 3. Tejido graso en glteos y caderas:_______
Menarquia
1. Si______ 2. No:______ Virilizacin Si___ No____
2.Ginecomastia: ________________________________________________ 3. Signos dismrficos o alteraciones detectadas por regiones: Crneo:__________________________ faciales:____________________ Cervicales:__________________________________________________ Torcicas:___________________________________________________ Apndices superiores:_____________ Abdominales:_________________ Apndices inferiores:__________________________________________ 4. Alteraciones dermatolgicas: Vergetures: _________________ Acantosis Nigricans: _______________ Acn:__________________Dermatitis Seborreica:___________________ Celulitis:_________________________ Otras ______________________ 5. Deformidades esquelticas: Cifosis:________________ Lordosis:_____________ Escoliosis:________ Pies Planos:________ Pies planos-valgus:________ Otras _________ 6. Caries dentales _______
114
Instructivo para responder el cuestionario 2 sobre el examen fsico En la pregunta 1, anote la tensin arterial (sistlica/diastlica). En la pregunta 2, seale el desarrollo puberal segn los estados de Tanner y marque con una cruz (X) el estado alcanzado por el escolar. Tambin escriba una cruz en los caracteres sexuales secundarios presentes, al igual que para la menarquia y ginecomastia. En la pregunta 3, se escribirn los signos dismrficos por regiones que sean observados por el examinador experto. En la pregunta 4, marque con una cruz (X) las afecciones de la piel encontradas. En la pregunta 5 marque con una cruz (X) las deformidades esquelticas detectadas. En la pregunta 6, marque con una cruz (X) la existencia de caries dentales encontradas. Cuestionario 3 sobre el examen bioqumico
Nombre_______________________ edad (E) ______ cdigo _______ Sexo______ grado______ escuela_____________________________ Fecha de Nacimiento:______________________________ 1. Glicemia en ayuno de al menos ocho horas: ___________ mmoles/L 2. Lipidograma (mmoles/L) Colesterol_______ Triglicridos________ HDL________ LDL_______ 3. Hemoglobina_______ mmoles/L
115
Cuestionario 4 sobre encuesta de actividad fsica
Nombre____________________________ edad (E) ______ cdigo _____ Sexo ______ grado _____escuela ________________________________ Fecha de Nacimiento:__________________________________________ 1. a. En los ltimos siete das, en cuntos el nio/a realiz alguna actividad fsica intensa como correr, montar rpido bicicleta, ejercicios aerbicos u otras, al menos durante 10 minutos? _______ Das. (Se entender por actividad fsica intensa aquella que provoca un aumento de la respiracin tan marcada que llama la atencin). 1. a.1 Esto es lo habitual en la vida del nio/a? S_____ No____ 1. b. Cuando el nio/a realiza estos tipos de actividad fsica intensa cuntos minutos emplea en su realizacin? Minutos por das _____ 2. a. En los ltimos siete das, en cuntos el nio/a realiz actividades fsicas moderadas como caminar rpido, montar bicicleta, entre otros, al menos durante 10 minutos cada vez?_____ das. (Se entender por actividad fsica moderada, aquella que provoca un ligero aumento de la respiracin). 2. a.1 Esto es lo habitual en la vida del nio/a? S_____ No____ 2. b. Cundo el nio/a realiza estos tipos de actividad fsica moderada cuntos minutos emplea en su realizacin? Minutos por da______ 3. a. Cunto tiempo el nio/a emplea en caminar al da regularmente?___ min 3. a.1 Esto es lo habitual en la vida del nio/a? S_____ No_____ 3. b. Cunto tiempo diario dedica regularmente el nio/a a permanecer sentado para mirar televisin, realizar juegos con computadoras, conversar con amigos, hablar por telfono u otras actividades similares _____min. (Anotar la suma de todo el tiempo en minutos dedicado a estos tipos de actividades). 3. b.1 Esto es lo habitual en la vida del nio/a? S_____ No____ 4. Sealar si el nio/a practica deportes, ejercicios, bailes o juegos: Deporte________________________________________ tiempo ______ ejercicio________________________________________ tiempo ______ baile___________________________________________ tiempo ______ juegos_________________________________________ tiempo ______ Clasificacin: activo: ______ sedentario: ______
116
Cuestionario 5 sobre frecuencia semicuantitativa de alimentos

Nombre_________________________________ edad ______ cdigo_______ Sexo______ grado_____ escuela_____________________________________ Fecha de Nacimiento:______________________________________________ A completar por el A responder por el interrogado investigador Alimentos Frecuencia Total (g) Porcin No de Nmero veces por cd. consumo estndar Porciones por da Nunca Da Semana Mes Productos lcteos Carnes y subproductos Huevos Pescados Grasas Leguminosas Cereales Vegetales Frutas Frutos secos Tubrculos Azcares y dulces Bebidas
117
Cuestionario 6 de la historia alimentaria de nia/o

Nombre____________________________ edad______ cdigo________ Sexo______ grado______ escuela_____________________________________________________ Fecha de Nacimiento:_________________________________________ 1. Sobre lactancia materna: Lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida______ 2. Sobre Frecuencia Alimentaria Tipo de Comida Diario Desayuno Merienda maana Almuerzo Merienda tarde Comida Cena
A veces
Nunca
3. sobre distribucin de la alimentacin en el da Tipo de Comida Cul es la comida abundante del da? Desayuno Merienda maana Almuerzo Merienda tarde Comida Cena 4. Sobre la calidad antioxidante de la dieta Con qu frecuencia come los siguientes alimentos? Tipo de Comida Diario A veces Vegetales verdes frescos Frutas frescas Vegetales y frutas amarillos Alimentos con soya
ms
Nunca
5. Sobre preferencia y consumo de alimentos Seale los tres alimentos que prefiere su hijo _____________________________________________________________ Seale los tres alimentos que con ms frecuencia come su hijo:
118
Instructivo del cuestionario 6 sobre la historia alimentaria En la pregunta 1 marque con una cruz (X) si recibi lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida. En la pregunta 2 marque con una cruz (X) la cuadrcula segn la frecuencia en que realiza el tipo de comida sealada. En la pregunta 3 de las comidas del da marque con una cruz (X) la primera columna solo en la ms abundante. En la pregunta 4, marque con una cruz (X) en la cuadrcula segn la frecuencia en que come los alimentos sealados. En la pregunta 5, responda con el nombre del alimento en las lneas que se sealan (segn los tipo de alimentos siguientes lcteos, carnes rojas, carnes blancas, pescado, pastas, leguminosas, huevos, frutas, vegetales, viandas). Cuestionario 7 sobre registro del consumo de alimentos en 24 horas
Nombre__________________________ edad________ cdigo_____________ Sexo______ grado_____ escuela_____________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________________________________ Horas (aprox) Alimentos consumidos y forma de preparacin Medida Casera Para ser llenado posteriormente por el investigador Cdigo Cantidad (g)
119
Cuestionario 8 sobre factores asociados con la obesidad de nia/o

Nombre____________________________ edad________ cdigo____ Sexo______ grado_____ escuela______________________________ Fecha de Nacimiento: _______________________________________ 1. Aspectos relacionados con el nio: Peso al nacer _____ Padecimientos: Obeso o sobrepeso desde: Lactante____ Preescolar____ Escolar ____ Dificultad respiratoria nocturna (apnea, ronquidos) ____ Diabetes ____ HTA____ Cardiopata____ Hepatopata ____ Cefaleas ____ Hipotiroidismo____ Otro ____ Aprovechamiento escolar: 1. Se duerme en clases: S____ No____ 2. Aprovechamiento: B____ R____ M____ Toma de medicamentos de forma habitual: Hormonas esteroides____ Vitaminas____ Antihistamnicos____ Psicofrmacos ____ Anticonvulsivantes ____ Otros ____ 2. Antecedentes familiares: Padecimientos Obesidad Diabetes HTA Cardiopata Accidente vascular enceflico Hipercolesterolemia Madre Padre
Leyenda: HTA: Hipertensin arterial Enceflico
AVE: Accidente Vascular
120
Instructivo para responder el cuestionario 8 de factores asociados Escriba el peso al nacer referido por la madre. Escriba una X en los padecimientos que sean positivos Escriba una X en los que sean positivos Escriba una X en los medicamentos declarados Antecedentes familiares: Seale si el padre y la madre son obesos por observacin visual simple y escriba como positivos el resto de las enfermedades de acuerdo con la referencia de los interrogados. Cuestionario 9 sobre las condiciones en las escuelas
Fecha: ___________________________________________________ Nombre de la escuela: _______________________________________ Existen reas para la prctica de: deportes_____ bailes _____ Juegos_____ Existen programas de educacin fsica escolar _____ Tiempo semanal que se dedica por grado escolar a la educacin fsica 1_____, 2_____ 3 _____ 4 _____ 5_____ 6_____ Se desarrollan programas de actividades fsicas extra escolares: Deportes_____ bailes_____ juegos _____ individuales_____ Tiempo semanal que se dedica a actividad fsica extraescolar: 1_____ 2 _____ 3 _____ 4 _____ 5 _____ 6 _____ Cerca de la escuela o en la misma se ofertan bebidas azucaradas, confituras y alimentos fritos _____ Cerca de la escuela o en la escuela se ofertan frutas, jugos de frutas naturales, leche o yogur _____ Las nias y nios van y regresan caminando a la escuela ____ En la escuela han realizado actividades pro alimentacin saludable ____
121
Cuestionario 10 sobre conocimientos y opiniones en relacin con la obesidad infantil

Maestros_____ Padres_____ Manipuladores _____Comerciantes_____ Es frecuente la obesidad en nias y nios de Aruba? _____ La obesidad infantil afecta la salud? _____ Es importante el desayuno de nias y nios? _____ Se deben comer frutas y vegetales frecuentemente? _____ Se debe evitar el consumo de bebidas azucaradas, alimentos fritos y confituras? _____ Es bueno que nias o nios dediquen mucho tiempo a mirar televisin o jugar con computadoras? _____ Es saludable para nias y nios practicar deportes? _____ Recuerda algn mensaje educativo en el peridico, radio o televisin contra la obesidad? _____ Alguno de esos mensajes contribuy a cambiar sus opiniones sobre obesidad infantil _____ Alguno de esos mensajes contribuy a cambiar su atencin a la alimentacin o a la actividad fsica de nias y nios _____
Cuestionario 11 sobre mensajes educativos contra la obesidad

Nmero de mensajes en los peridicos o revistas _____ Nmero de programas de radio con mensajes educativos _____ Nmero de programas de televisin con mensajes educativos ____ Nmero de entrevistas de prensa sobre obesidad infantil _____ Nmero de actividades en la comunidad _____
Cuestionario 12 de la encuesta telefnica

1. Usted est de acuerdo con las actividades que se estn realizando contra la obesidad infantil por Comunidad con vitalidad? _____
122
10 Estudio del estado nutricional de escolares en Aruba.

10.1 Introduccin
El objeto de esta investigacin fue la poblacin infantil arubiana con edades entre los 6 y 11 aos, sus caractersticas en relacin con el sobrepeso y la obesidad infantil, as como el efecto causado por acciones para combatir la mala nutricin por exceso en la poblacin de este estudio. En esta investigacin se plante alcanzar el cumplimiento de los objetivos siguientes:

Identificar la mala nutricin por exceso en escolares de 6 a 11 aos de edad. Determinar, en la poblacin de este estudio, la existencia de afectaciones de tensin arterial, signos dismrficos, dermatolgicas, ortopdicas, metablicas, caries dentales y presencia de signos de desarrollo puberal que puedan tener relacin con la mala nutricin por exceso. Identificar aspectos de la alimentacin, la actividad fsica, de los antecedentes personales y familiares, condiciones en las escuelas y conocimientos de maestros, padres, manipuladores y comerciantes que pueden estar asociados con la mala nutricin por exceso en los escolares estudiados. Elaborar un Programa de Intervencin diseado con una estrategia que facilita la participacin, consciente y activa, de toda la sociedad contra la mala nutricin por exceso en escolares de Aruba. Valorar los posibles efectos de las acciones del Programa de Intervencin, elaborado en este trabajo y aplicado durante un curso escolar, contra la mala nutricin por exceso.
Hiptesis de trabajo Los malos estilos de vida en nias y nios, como la alimentacin inadecuada y el sedentarismo, facilitan el desarrollo del sobrepeso y la obesidad infantil, los que pueden ser enfrentados mediante procedimientos que determinen el establecimiento y mantenimiento de un balance energtico negativo para lo cual es necesario la participacin consciente de la sociedad, a travs de un programa de intervencin
123
holstico y sistmico en correspondencia con las caractersticas de la poblacin infantil de Aruba. Fundamento metodolgico y mtodos Se realiz un estudio descriptivo de corte transversal con una muestra de un universo constituido por 9604 nias y nios, sobre la base de la equiprobabilidad de seleccionar cualquier escolar de ese universo, para lo cual se ejecut un diseo muestral con el propsito de identificar la prevalencia de la mala nutricin por exceso en la poblacin infantil de esta investigacin. En este estudio se realiz una evaluacin nutricional antropomtrica, porque la antropometra permite una aproximacin al conocimiento de los dos componentes bsicos: magro y adiposo de la masa corporal total del individuo, es una tcnica no invasiva, econmica, de fcil aplicacin y recomendada para utilizar en las investigaciones de un nmero elevado de individuos. Para realizar las mediciones, se utiliz la tcnica del Programa Biolgico Internacional (PBI) sealado por Weiner y Lourie. Los escolares estudiados se clasificaron en desnutridos, eutrficos, sobrepeso y obesos de acuerdo con el Indice de Masa Corporal (IMC) para la edad. Se realiz un examen fsico en relacin con la tensin arterial, signos de desarrollo puberal, signos dismrficos, afecciones dermatolgicas, deformidades ortopdicas y caries dentales, que pueden estar asociados con la mala nutricin por exceso. Es un proceder no invasivo y econmico que se ejecut respetando los principios bioticos. Los exmenes bioqumicos realizados tienen como fundamento el que la mala nutricin por exceso puede provocar alteraciones en el perfil lipdico del plasma y el metabolismo de la glucosa, adems de estar relacionada con carencias nutricionales como en el caso del hierro. Se realiz un estudio de casos y controles en una submuestra de los escolares investigados para identificar posibles factores de riesgo asociados con la mala nutricin por exceso. Como parte de este estudio se realizaron varios tipos de encuestas: la encuesta de actividad fsica que se fundamenta en que a partir de la apreciacin o referencia de los tipos de actividad realizada y su duracin, se puede clasificar a los individuos en activos y sedentarios. Los resultados de estas encuestas se compararon con la medicin del gasto energtico por movimiento, a travs de un sensor aceleromtrico,
124
el cual se fundamenta en que permite medir y registrar este tipo de actividad fsica que es un componente del gasto energtico total. Las encuestas de historia alimentaria, registro de consumo en 24 horas y de frecuencia semicuantitativa de consumo de alimentos ejecutadas, se fundamentan en que las mismas permiten estimar la cantidad de energa y nutrimentos ingeridos, adems del porciento de adecuacin en relacin con las recomendaciones segn la edad y el sexo, tambin son tiles para identificar gustos y preferencias alimentarias. La comparacin de los resultados de las encuestas sobre actividad fsica y los datos de la energa alimentaria ingerida facilitan estimar el balance energtico. La encuesta sobre factores asociados se fundamenta, en que permite obtener informaciones sobre aspectos que pueden influir en la presentacin y desarrollo de la mala nutricin por exceso, como son los antecedentes patolgicos personales y antecedentes de los padres. La encuesta sobre las condiciones en las escuelas que pueden facilitar la mala nutricin por exceso se realiz mediante la observacin visual directa y preguntas especficas acerca de las posibilidades de realizar actividades fsicas moderadas e intensas, as como de una alimentacin saludable. La encuesta sobre la percepcin del riesgo y conocimientos que provoca la mala nutricin por exceso se fundamenta en que a travs de la misma se pueden obtener informaciones de cmo se percibe y valora esta situacin de salud por maestros, padres, manipuladores y comerciantes. Los estudios pilotos de las actividades de terreno de esta investigacin tienen como base la obtencin de datos sobre la confrontacin y correspondencia de los instrumentos y procedimientos de trabajo con la realidad objetiva, adems de brindar la posibilidad de un entrenamiento final del equipo de trabajo, en el mismo escenario del objeto de la investigacin. Los controles de calidad utilizados en este trabajo tienen como fundamento la aplicacin de instrumentos y procederes para disminuir los sesgos e incertidumbres y facilitar as la obtencin de datos primarios confiables, para lo cual se trabaj con la participacin de supervisores y anlisis diarios de los datos recolectados. Para las mediciones antropomtricas se aceptaron los resultados de las medidas con un error tcnico del orden de 0,1 cm en la talla, 0,1 kg en el peso, 1,31 cm en la circunferencia de la cintura, 1,23 cm en la circunferencia de la cadera, de 0,4 cm en la circunferencia del brazo, 1,16 mm en el pliegue 53 subescapular y 0,8 mm en el pliegue tricipital . Se realizaron controles
125
intra e intermedidores con una reproducibilidad que se consider que no comprometa la confiabilidad de las mediciones. Los supervisores verificaron la calidad y exactitud de las mensuraciones por realizacin directa a no menos del 5% de las mismas con lo cual se asegur su fiabilidad. En las pruebas bioqumicas se aceptaron variaciones en los resultados de los anlisis ejecutados, en correspondencia con las tcnicas utilizadas. La pertinencia y efectividad de los instrumentos utilizados en las encuestas se facilitaron por su confrontacin directa con la realidad objetiva en una parte del universo de trabajo, antes de su utilizacin. Las actividades de este proyecto de investigacin fueron aceptadas por las autoridades de educacin, salud, asociacin de padres, expertos en biotica y gobierno, quienes manifestaron la aprobacin de su ejecucin sobre la base del cumplimiento de los principios de la tica mdica, vigentes en Aruba. El trabajo de terreno de esta investigacin se extendi desde agosto del 2004 hasta agosto del 2005, a travs de actividades que permitieron realizar un diagnstico de la mala nutricin por exceso en escolares de la enseanza primaria de Aruba, adems de disear y aplicar intervenciones contra la misma. Las actividades prcticas de esta investigacin fueron precedidas, en todos los casos, por estudios pilotos en los que se incluy la realizacin, en una escuela (311 escolares), de las actividades para el diagnstico de la mala nutricin por exceso y sus factores asociados (evaluaciones antropomtricas, examen fsico y encuestas), as como las acciones del Programa de Intervencin (capacitacin, actividades fsicas y alimentacin saludable). Los mensajes enviados a travs de los medios de difusin masiva, en la comunicacin social, antes de su divulgacin, tambin fueron previamente sometidos a la valoracin de su comprensin y aceptacin por los tipos de personas a quienes estaban dirigidos. En los estudios pilotos se valor la pertinencia y factibilidad de los mtodos planteados en relacin con los objetivos indicados y se utilizaron instrumentos que permitieron identificar que: el lenguaje utilizado en todos los documentos y orientaciones, entre otros, fueran comprendidos por los destinatarios; que en sus respuestas ellos expresaran la comprensin de las ideas transmitidas; y los mensajes se correspondieran con las caractersticas e idiosincrasia de los habitantes
126
de Aruba. Los resultados de los estudios pilotos permitieron identificar las correcciones necesarias para perfeccionar el diagnstico y la confeccin de la versin definitiva del Programa de Intervencin que se aplic en este trabajo. Las actividades de los estudios pilotos permitieron adems, el entrenamiento final de los integrantes del equipo de investigacin, en un escenario similar al del objeto de este trabajo, con especial atencin al trabajo de antropometra.
10.2 Actividades realizadas

En esta investigacin se realizaron las actividades siguientes: 10.2.1 Para identificar la mala nutricin por exceso: Se realiz un estudio descriptivo de corte transversal para identificar la prevalencia de la mala nutricin por exceso. El universo estuvo constituido por los 9604 escolares arubianos con edades entre 6 y 11 aos que asisten a las 35 escuelas de Aruba, de los que se escogi una muestra aleatoria. Se escogi la muestra de 3952 escolares, determinada a partir de la siguiente expresin:
n0
n=1+((n0-1)/N) Donde: no =
(1.96) E
2 o
PQ
P = Proporcin de individuos dentro de una muestra con mala nutricin por exceso Q= 1P 2 Eo = Cuadrado del mximo error admisible n = Tamao de la muestra, N = Tamao de la poblacin Como se contaba con estudios precedentes en el pas, se determin que la prevalencia de mala nutricin por exceso era de un 15%. Se fijo un Eo = 5.0 y la confiabilidad utilizada fue de 95%. Debido a que se requeran estimaciones confiables de la prevalencia del estado nutricional segn sexo y seis grupos de edades se multiplic n por 12 (dos sexos y seis grupos de edades). Se consider un efecto de diseo (deff) debido a que el diseo muestral utilizado fue un muestreo por conglomerados . bietpico Se fij un deff de 1.7 por el que se multiplic el valor de n y se
127
estim una cada muestral de aproximadamente 1%, obtenindose as un tamao muestral de 3955 cuya realizacin fue de 3952. Se realiz un diseo muestral de forma tal que resulta autoponderado para todos los escolares de 6 a 11 aos del pas. Se utiliz como tcnica muestral el Muestreo por Conglomerado Bietpico, cuyo algoritmo se expone a continuacin: Seleccin de Unidades de Primera Etapa: se seleccionaron las escuelas de enseanza primaria con probabilidad proporcional al nmero de nios matriculados en las mismas, de forma que se seleccionaron 15 escuelas. Seleccin de las unidades de anlisis: se seleccionaron mediante un muestreo sistemtico 264 estudiantes de cada escuela y el total de los estudiantes en aquellas escuelas con matrcula menor a este nmero. Se aplicaron estimadores de razn que utilizaron como variable auxiliar el total de los escolares de 6 a 11 aos del pas y se realizaron estimaciones puntuales y por intervalos. 10.2.2 Para identificar afectaciones de la salud en escolares con mala nutricin por exceso A los 3952 escolares estudiados se les realiz un examen fsico que incluy una toma de tensin arterial y bsqueda de signos de pubertad, signos dismrficos, alteraciones dermatolgicas, deformidades esquelticas y caries dentales. Se investig, en 325 escolares, glicemia en ayuno de 8 horas, lipidograma y hemoglobina, donde se utiliz el cuestionario 3 del anexo 4. Se estudiaron las grasas sanguneas por la determinacin de la concentracin de colesterol total, lipoprotenas-HDL, lipoprotenas-LDL, y de los triglicridos de la sangre. La muestra se seleccion por factibilidad y segn su clasificacin nutricional antropomtrica, edad y sexo: 169 (52%) escolares del sexo femenino y 156 (48%) del masculino y por edades: con seis aos 42, con siete aos 35, con ocho aos 55, con nueve aos 60, con 10 aos 66 y con 11 aos 67. Haba 90 obesos, 32 sobrepesos, 183 eutrficos y 20 desnutridos. En el estudio de las concentraciones de las grasas sanguneas se utilizaron muestras de sangre obtenidas en el horario de la maana, con ocho horas de ayuno, como mnimo. La toma de las muestras se hizo por venopuncin por enfermeras de alta calificacin, con material estril desechable. La sangre fue procesada y las determinaciones correspondientes realizadas en el Laboratorio Clnico del Hospital General de Aruba.
128
10.2.3 Para determinar factores asociados con la mala nutricin por exceso Se realiz un estudio analtico del tipo casos y controles, con la finalidad de identificar posibles factores de riesgo como la alimentacin, sedentarismo y otros que puedan tener relacin con la mala nutricin por exceso en la poblacin de esta investigacin. Se seleccion, entre los 3952 escolares, la muestra para este estudio de acuerdo con los siguientes criterios: se tomaron al azar de cada grupo escolar, uno de cada dos obesos; uno de cada dos sobrepesos y dos eutrficos como controles para cada obeso, cuyo nmero significa cinco controles para cada sobrepeso. En la ejecucin del trabajo de terreno fue necesario evitar el uso de los datos de un sobrepeso y un eutrfico, por lo que finalmente se investigaron: 523 obesos, 208 sobrepesos y 1045 eutrficos, para un total de 1776 nias y nios. La distribucin, por edades y sexos, de los 1776 escolares seleccionados fue la siguiente: 244 con seis aos, 286 con siete aos, 282 con ocho aos, 291 con nueve aos, 308 con diez aos y 365 con 11 aos. Del sexo femenino eran 868 (48,8%) y del masculino 908 (51,1%). En este estudio se realizaron encuestas aplicadas, por personal adiestrado, a padres y maestros de los escolares. Las encuestas se disearon y aplicaron en relacin con actividad fsica, frecuencia semicuantitativa del consumo de alimentos, historia alimentaria y factores asociados con la obesidad; se us para ello los instrumentos que se presentan en los cuestionarios 4, 5, 6 y 8, respectivamente, del Anexo 4. Para asegurar la calidad del dato primario se realiz un control de calidad al 10% de las encuestas, seleccionadas al azar, para ser repetidas y contrastadas con la realidad objetiva, por los verificadores. Con el propsito de verificar los resultados de la encuesta sobre actividad fsica y la encuesta semicuntatitativa del recordatorio de consumo de alimentos, se realiz el estudio del gasto energtico por movimiento, durante siete das, mediante sensores CT1 marca Stay Healthy y el registro del consumo de alimentos en 24 horas de 42 escolares: 22 nias y 20 nios, con edades comprendidas entre los 8 y los 11 aos de edad. De los 42 investigados, 26 tenan mala nutricin por exceso y 16 eran eutrficos. Fueron seleccionados por factibilidad y posibilidades de formar subgrupos, para su comparacin, de acuerdo con la clasificacin nutricional antropomtrica, edad y sexo. Tambin se investigaron las condiciones en las 15 escuelas que pueden facilitar la mala nutricin por exceso, as como los conocimientos y
129
percepcin del riesgo de la obesidad infantil en 92 maestros, 2034 padres, 52 manipuladores de alimentos y 28 comerciantes que trabajan en las escuelas o en relacin con las mismas. Se realiz la bsqueda activa de antecedentes de mensajes educativos sobre mala nutricin por exceso que pudieron ser publicados en la prensa escrita o en programas de radio y televisin en el ao 2003 y primer semestre del ao 2004. Se realiz el procesamiento de las encuestas de frecuencia semicuantitativas del consumo de alimentos y de los registros de consumo de 24 horas a travs de un procesador automatizado. Se realiz el estudio de casos y controles para determinar la influencia de un conjunto de factores biolgicos, alimentarios y de la actividad fsica (variables explicativas) sobre la aparicin del sobrepeso y la obesidad (variable dependiente) para lo cual se realiz inicialmente un anlisis univariado. Para identificar aquellas variables explicativas donde existieran diferencias significativas entre estas y la variable dependiente, se utiliz la prueba Ji Cuadrado de homogeneidad y para las variables cuantitativas la prueba de comparacin de medias. En aquellos casos que se identificaron diferencias significativas se seleccion esa variable (alimentacin y actividad fsica) para el anlisis multivariado. Una vez determinadas las variables seleccionadas en el anlisis univariado, se evalu la asociacin entre estas a travs de los coeficientes Phi o V de Cramer para variables cualitativas (segn se trate de tablas de 1 grado de libertad o ms de 1 grado de libertad, respectivamente) para evitar que una asociacin excesiva entre las variables que entraron al modelo (posibles factores de riesgo identificados mediante el anlisis univariado) introdujeran deficiencias en las estimaciones de los parmetros de la regresin logstica mltiple. Se consider que existe correlacin importante cuando el valor del coeficiente calculado es superior a 0.8 y en ese caso se determin de acuerdo con su importancia cul de las variables asociadas se incluye en el anlisis. A partir de los posibles factores de riesgo identificados mediante el anlisis univariado, se realiz un anlisis multivariado mediante la aplicacin de la regresin logstica mltiple con respuesta dicotmica, segn el modelo que permite establecer la probabilidad de que un escolar adquiera la condicin de sobrepeso u obeso en funcin del conjunto de las variables explicativas seleccionadas. Este modelo establece que si se tiene una variable dicotmica Y, en este caso Y=0 si el nio es eutrfico y Y=1 si el nio es obeso, la probabilidad
130
de que un nio adquiera la condicin de obeso (se establece igual para la condicin de sobrepeso) puede expresarse en funcin de un conjunto de variables explicativas X1, X2,..; Xn mediante la expresin siguiente: Probabilidad (Y=1) = 1/ 1+ exp (-b0 b1X1- b2X2-bnXn) Donde: b0: es el trmino independiente. b1, b2,., bn: son los coeficientes de las variables explicativas respectivas. Este modelo permiti estimar la influencia absoluta de cada variable explicativa sobre la aparicin del sobrepeso o del obeso, segn el caso, al controlar el efecto del resto de las variables estudiadas. Se utiliz el test de Wald para identificar aquellas cuyos coeficientes fueron significativamente diferentes de 0, (p < 0.05). Para determinar la asociacin entre cada variable explicativa y el hecho de ser sobrepeso u obeso se estimaron, de forma puntual y por intervalos de confianza, los Odds Ratio (OR) para cada variable seleccionada lo que permiti identificar los factores de riesgo. La bondad del ajuste del modelo a los datos, se realiz mediante el estadgrafo Ji Cuadrado de Hosmer y Lemeshow. Se consider que el modelo ajusta a los datos si p>0,05. 10.2.4 Para el diseo, elaboracin, aplicacin y valoracin de posibles efectos del Programa de Intervencin Sobre la base de las condiciones de Aruba, la literatura consultada y con los factores de riesgos identificados en el estudio de casos y controles se dise, elabor y aplic el Programa de Intervencin. Se indican a continuacin los aspectos del diseo, elaboracin, aplicacin y valoracin de sus posibles efectos. En el diseo del Programa de Intervencin se incluyeron cinco componentes:

Creacin y funcionamiento de Comunidad con Vitalidad. Desarrollo de comunicacin social con mensajes educativos contra la mala nutricin por exceso, en los medios de difusin masiva. Capacitacin de 92 maestros, 2034 padres, 3952 nias y nios, 52 manipuladores de alimentos y 28 comerciantes. Acciones para elevar el nivel de actividad fsica de los escolares.
131
Actividades para contribuir a desarrollar la alimentacin saludable e inocua en nias y nios.
El primer componente del Programa de Intervencin: creacin de Comunidad con Vitalidad se logr como resultado de la identificacin y unin de personas interesadas en enfrentar la mala nutricin por exceso. El funcionamiento de esta Organizacin permiti desarrollar la comunicacin social, para informar a la poblacin, y la capacitacin, para educar a los maestros, padres, manipuladores y comerciantes que tenan relacin con las 15 escuelas de este estudio. Estos componentes facilitaron la realizacin de las actividades fsicas moderadas e intensas y de alimentacin saludable e inocua con los escolares investigados y a nivel comunitario. El Programa de Intervencin tiene los objetivos siguientes:

Disponer de un instrumento metodolgico educativo que permita enfrentar correctamente a la obesidad infantil en el pas. Contribuir a disminuir la obesidad infantil en Aruba.
Este Programa fue dirigido a: nias y nios de seis a 11 aos de edad, maestros, padres, gobierno y polticos, autoridades sanitarias y de educacin, mdicos y otros profesionales de la salud, manipuladores de alimentos, comerciantes y a toda la poblacin en general, con acciones de promocin, prevencin, curativas y de rehabilitacin que se indican en el Programa. El Programa de Intervencin fue propuesto por el investigador principal de este trabajo al Gobierno, a la Direccin de Salud, Direccin de Educacin, a los principales partidos polticos y lderes ms importantes de Aruba, as como a los Directores de los principales medios de difusin masiva del pas. A partir de su aceptacin se inici la aplicacin del mismo en las 15 escuelas de esta investigacin y su gradual generalizacin en todo el pas con las actividades que tienen relacin con la comunidad, como son: los mensajes educativos, actividades fsicas extraescolares, entre otras. Desde agosto del 2004 hasta agosto del 2005 se registraron todas las actividades de intervencin contra la obesidad, as como sus participantes.
132
En el mes de julio del 2005 fueron estudiados, en una segunda ocasin, los 1776 escolares a quienes se les realizaron las encuestas sobre los factores asociados con la obesidad, en septiembre del 2004. A estos escolares se les realiz la evaluacin nutricional antropomtrica sobre la base de las mediciones del peso y la talla para conocer su ndice de masa corporal para la edad, aspectos de la historia alimentaria, actividad fsica y frecuencia semicuantitativa de consumo de alimentos, durante el periodo de noviembre del 2004 a julio del 2005. Se investig adems el gasto energtico y el registro del consumo de alimentos en 24 horas a los mismos 42 escolares, en quienes fueron estudiados estos parmetros al inicio del curso. En agosto del 2005 se investigaron las 15 escuelas estudiadas en relacin con la mala nutricin por exceso. Tambin se estudiaron en los maestros, padres, manipuladores y comerciantes capacitados en septiembre del 2004, el resultado del Programa de Intervencin en relacin con su estado de opinin, percepcin del riesgo, nivel de conocimientos, as como modificaciones de los hbitos y conductas que facilitan la ocurrencia de la mala nutricin por exceso. Se midieron los efectos de las propuestas del Programa de Intervencin en el gobierno y polticos, autoridades sanitarias y de educacin, nivel de recordatorio en maestros, padres y nios de los mensajes transmitidos, participacin en las actividades fsicas y alimentacin saludable. Se realiz adems una encuesta telefnica a 41572 arubianos para obtener informacin sobre el estado de opinin pblica de la aceptacin de los mensajes educativos contra la mala nutricin por exceso. Se analizaron, de forma integral y comparativamente, todos los resultados para identificar el comportamiento de las intervenciones realizadas en la poblacin estudiada. Con las informaciones obtenidas se cre una base de datos en excel y se procesaron mediante el programa estadstico SPSS versin 10.0. Los resultados de los efectos de las intervenciones contra la mala nutricin por exceso fueron apreciados sobre la base de indicadores los que fueron medidos antes y despus de aplicado el Programa de Intervencin.
133
Los indicadores que permiten valorar posibles efectos del Programa de Intervencin son los siguientes:
Porcentaje de escolares obesos Porcentaje de escolares sobrepesos Porcentaje de escolares eutrficos Porcentaje de escolares activos Porcentaje de escolares con ingesta inadecuada Porcentaje de escolares que desayunan Porcentaje de escolares que consumen vegetales Porcentaje de escolares que consumen frutas frescas Nmero de mensajes educativos dirigidos a la poblacin Nmero de cursos para maestros y nmero de participantes Nmero de cursos para padres y nmero de participantes Nmero de cursos para escolares y nmero de participantes Nmero de cursos para comerciantes y nmero de participantes Nmero de cursos para manipuladores y nmero de participantes Nmero de escuelas con condiciones que facilitan la mala nutricin por exceso Porcentaje de maestros con opiniones favorables contra la obesidad Porcentaje de padres con opiniones favorables contra la obesidad Porcentaje de manipuladores con opiniones favorables contra la obesidad Porcentaje de comerciantes con opiniones favorables contra la obesidad Porcentaje de adultos con opiniones favorables contra la obesidad Nmero de clases de educacin fsica y nmero de participantes Nmero de actividades fsicas extraescolares y nmero de participantes Nmero de actividades pro desayuno y nmero de participantes Nmero de actividades pro alimentacin saludable y nmero de participantes
10.3 Diagnstico de la obesidad infantil

10.3.1 Estudio nutricional antropomtrico En la literatura cientfica de los ltimos aos se plantea que la mala nutricin por exceso constituye uno de los problemas de salud ms importante en, prcticamente, todas las poblaciones estudiadas. Esto fue confirmado en una revisin de los datos aportados por investigaciones en 137 593 individuos de 34 pases, por ello se comprende la necesidad de conocer su comportamiento para trabajar en la proteccin sanitaria de la poblacin. En los 3952 escolares estudiados en Aruba se encontraron 179 (4,5%) desnutridos, 2309 (58,4%) eutrficos, 418 (10,6%) sobrepeso y 1046 (26,4%) obesos. Sobre la base de los anlisis realizados, puede afirmarse con un nivel de confianza de un 95% que el verdadero valor
134
estimado de la prevalencia poblacional de la obesidad infantil se encuentra entre 25,1 y 27,9%. Estos resultados coinciden con los sealados por otros autores que plantean el incremento de la obesidad infantil a niveles alarmantes en pases ricos e industrializados y pobres o subdesarrollados, aunque por mecanismos fisiopatognicos diferentes. La deteccin del sobrepeso y la obesidad en poblaciones infantiles se ha informado en proporciones entre 25% y 42% en pases como Reino Unido, Portugal, Grecia y de Las Amricas, entre otros. La proporcin de escolares obesos, en la poblacin de esta investigacin, se increment con la edad, desde un 21,5% de los escolares con seis aos hasta un 33,6% en los que tenan 11 aos de edad. Este comportamiento tambin se ha observado por otros investigadores que manifiestan su preocupacin por las implicaciones que tiene este problema para la salud de nias y nios en sus actuales edades y para las posteriores etapas de sus vidas, como adolescentes y adultos, e incluso en relacin con el grado de utilidad con que los mismos puedan contribuir luego al desarrollo de la sociedad, en correspondencia con las dificultades encontradas en el desarrollo de habilidades, destrezas y capacidades que presenta un nmero considerable de nias y nios con obesidad, sobre todo, hacia los estados ms intensos de la misma. Los escolares detectados con mala nutricin por exceso del sexo masculino fueron 811 (578 obesos y 233 sobrepesos) y 653 del sexo femenino (468 obesos y 185 sobrepesos). Es posible sealar, con una probabilidad de un 95%, que la prevalencia poblacional de la obesidad en el sexo masculino se encuentra entre 26,4 y 30,3% con un comportamiento superior al del sexo femenino que est entre 22,5 y 26,4%. Esta proporcin de nios con esta enfermedad en relacin con las nias, tambin se encontr en otros trabajos, aunque otros autores encontraron mayores cantidades de obesos en el sexo femenino. En la poblacin de escolares estudiados se encontr mayor frecuencia de valores, superiores al 97 percentil del ndice de talla para la edad, segn CDC, en obesos y sobrepesos (39.7% y 21.0%, respectivamente), que en los eutrficos y desnutridos (14.5% y 13,4%, respectivamente). Uno de los aspectos ms estudiados de la obesidad en la niez es la influencia que sta ejerce sobre el crecimiento y desarrollo. Se plantea
135
que el nio obeso parece crecer ms rpido que el nio normal y se ha discutido mucho si su maduracin sexual u sea se encuentra acelerada. Se ha encontrado correlacin positiva entre el grado de la adiposidad y la estatura del nio obeso. Tambin se ha sealado la importancia de la edad del inicio de la obesidad, pues se acepta que los obesos de instalacin temprana tienen, adems de un aumento de la masa corporal total, un incremento de la masa magra y de la estatura. En el nio obeso la maduracin esqueltica y sexual es ms avanzada en comparacin con sus coetneos. La coexistencia de una talla alta en una nia o nio obeso o sobrepeso, aboga sobre la naturaleza exgena de su exceso de peso o tambin llamada obesidad primaria. El hiperinsulinismo secundario de la obesidad exgena se supone que provoca, indirectamente a travs de la hormona de crecimiento, un aumento del nivel de somatomedinas hepticas, determinante de un mayor crecimiento longitudinal por su accin sobre el cartlago de conjuncin. Los escolares en los que se detectaron valores de la circunferencia de la cintura superiores al 90 percentil, y se consideran que tienen distribucin central de la grasa corporal, se correspondieron con los que clasificaron como tales de acuerdo con los valores del ndice circunferencia de la cintura-circunferencia de la cadera sealados por Martnez y colaboradores y con los del ndice PT/PSE, aunque en este ltimo ndice se encontr, en los sobrepesos, un nivel inferior al de los otros ndices. Estos datos deben hacer pensar en el alto riesgo que tienen estos escolares de padecer enfermedades cardiovasculares, ya que los llamados factores aterognicos se consideran fuertemente asociados con la distribucin de la grasa corporal en la regin central del organismo. Se plantea en la literatura cientfica que la obesidad central (visceral o androide) es propensa a provocar complicaciones metablicas, determinadas por las caractersticas de los adipocitos centrales o viscerales, lo cual constituye a su vez un factor de riesgo para padecer de trastornos lipdicos, del metabolismo de los hidratos de carbono y de hipertensin arterial. La obesidad central se expresa a travs de una disminucin de la liplisis y de la oxidacin de los cidos grasos libres, en lo que interviene la insulina. Se plantea que la lipasa tisular hormonosensible disminuye su actividad o no se alcanza la biodisponibilidad necesaria de su forma activa, para incrementar la hidrlisis de las grasas neutras previamente almacenadas en los
136
adipocitos. Al mismo tiempo, la captacin y oxidacin de los cidos grasos libres del plasma estara disminuida a nivel heptico, todo parece indicar que es debido al incremento del Km de algunas de las enzimas involucradas en la iniciacin de la utilizacin con fines energticos de los mismos o por cambios producidos en el receptor de la membrana citoplasmtica de las clulas hepticas para la insulina. Aproximadamente el 50% de estos cidos grasos no sufren una oxidacin directa, sino que se reesterifican en las clulas hepticas. Al aumentar la biodisponibilidad en las clulas hepticas de los mismos se incrementa la sntesis de VLDL-colesterol, lo que unido a una disminucin de su catabolismo determina la aparicin de hipertrigliceridemia, que constituye uno de los trastornos lipdicos ms frecuentes de la obesidad. El alto nivel de cidos grasos libres puede ser un factor de la resistencia a la insulina tisular porque inhiben el metabolismo de la glucosa en las clulas musculares. Tambin constituyen un factor causal de la hiperinsulinemia, pues disminuyen la capacidad de aclaramiento de insulina en el hgado. Estos sealamientos se ratifican con el planteamiento de que el tejido adiposo intrabdominal es metablicamente ms activo que el perifrico, debido al mayor suplemento de sangre y la alta densidad superficial de beta adrenoreceptores que median la liplisis, en contraste con la escasez de los receptores que la inhiben, propios del tejido adiposo subcutneo. La alta tasa de recambio de triglicridos y cidos grasos libres, un aumento de la produccin por los adipocitos del factor de necrosis tumoral (TNF alfa) y algunas adipocitoquinas (resistina, principalmente) estaran relacionados con la insulino resistencia. Estos aspectos estn en correspondencia con sealamientos de algunos investigadores, de que existen diferencias en los sobrepesos y obesos en relacin con particularidades de la actividad, biodisponibilidad o respuestas enzimticas ante determinados estmulos internos, neurognicos o qumicos involucrados en el almacenamiento, movilizacin y utilizacin de las grasas neutras y de los cidos grasos libres obtenidos de las mismas. Tambin se reporta que nias y nios con IMC para la edad muy elevados son de mayor riesgo y peor pronstico, con grandes posibilidades de presentar un sndrome metablico, con todas las complicaciones derivadas del mismo, pues en ellos existe un cmulo importante de grasa en los dos grandes compartimentos que tiene el tejido adiposo del cuerpo que son el subcutneo y el visceral.
137
Entre los 3952 escolares investigados en este estudio se detectaron 124 2 (11,8% de los 1046 obesos) con IMC para la edad entre 35 y 39 kg/m , quienes presentaron un comportamiento que se increment con el aumento de la edad. En relacin con el sexo se encontraron 95 (76.6% de 124) varones y 29 (23.4% de 124) hembras. En 53 (42,7%) se encontr que tenan una excesiva y desequilibrada ingesta de energa alimentaria (ms de 120% de adecuacin), 48 de ellos eran sedentarios. El resto de estos escolares tambin fueron clasificados como sedentarios y/o presentaban una ingesta energtica alimentaria inadecuada por exceso. Esto puede explicar, al menos en parte, los resultados encontrados a travs de un desequilibrio energtico marcadamente desviado hacia la derecha, como posible consecuencia de fallas hormonales del propio tejido adiposo: exagerada sntesis y secrecin de leptina, disminucin de la adiponectina y otras alteraciones en la secrecin de otras adipocitoquinas, as como de una respuesta anormal a la melanocortina relacionada con la regulacin de la ingestin de energa alimentaria. De esta ltima se sabe que interviene favoreciendo la movilizacin de grasas neutras desde el tejido adiposo e incrementa la utilizacin de la glucosa y los cidos grasos libres con fines energticos. Debido a las fallas en la secrecin de hormonas por parte del tejido adiposo y/o de las respuestas de los efectores o sitios dianas de las mismas, es que precisamente se plantea que la obesidad puede ser considerada como una enfermedad de origen molecular o de falla del genotipo del individuo, de aqu la importancia que los mismos sean detectados tan tempranamente como se pueda con la implementacin simultnea de procedimientos teraputicos adecuados. Entre estos 124 escolares se encontraron 112 (90,3%) que tambin tenan el rea de msculo para la edad y el ndice de talla para la edad en percentiles superiores a 90. Estos comportamientos son compatibles con la clasificacin de obesos exgenos o primarios, en los que se reconoce que la excesiva ingestin de energa alimentaria en relacin con la actividad fsica realizada por el individuo, aporta elevados niveles de glucosa en sangre que estimulan la secrecin hipotalmica del factor de liberacin de la hormona del crecimiento por la adenohipfisis en la etapa infantil, causa hiperinsulinismo compensatorio, incrementa el desarrollo del tejido adiposo, facilita el crecimiento acelerado y el desarrollo puberal. Es decir, en la obesidad exgena, el exceso de energa alimentaria ingerida provoca las condiciones, no slo para el incremento del tejido adiposo, sino que facilita tambin el desarrollo de los subsistemas seo y
138
muscular, entre otros, a diferencia de la obesidad endgena o secundaria donde los factores genticos y los trastornos neuroendocrinos facilitan el crecimiento del tejido adiposo y poco desarrollo del seo y muscular, por lo cual los individuos resultan de baja talla e incluso est presente el hipogonadismo. Es importante destacar que en los obesos ocurren sustanciales afectaciones de la capacidad cardiorespiratoria que pueden comprometer de manera importante la calidad biolgica del individuo, an desde las primeras etapas de la vida. En los obesos la prevalencia de asma y otras afecciones de las vas respiratorias finas muestran un elevado porcentaje, incluso problemas obstructivos de las vas areas superiores con hipertrofia ventricular izquierda concomitante, adems de menor desarrollo de los pulmones. Tales trastornos comprometen la capacidad funcional ventilatoria pulmonar y la capacidad para alcanzar valores de gasto cardiaco acordes con las necesidades de oxgeno en los distintos tejidos y rganos del cuerpo. Se ha planteado en este sentido que debido a estas limitaciones funcionales cardiorrespiratorias, los efectos sobre el incremento de la talla, de la masa sea y de la propia masa total del tejido adiposo no alcanzan tan altos valores como pudieran hacerlo. Es como si se produjera un efecto de freno, causado por la disminucin en el suministro de oxgeno a los tejidos y rganos del cuerpo, aunque a pesar de lo referido el resultado final demuestra que se alcanza un desarrollo de la talla, huesos y msculos, en niveles superiores, superior en los obesos en relacin con los eutrficos. Estos datos indican que la obesidad encontrada es compatible con la causada, fundamentalmente, por un consumo de energa alimentaria superior a la actividad fsica realizada por los escolares estudiados. 10.3.2 Examen fsico Se encontr en el examen fsico a los 3952 escolares estudiados, el siguiente comportamiento de la tensin arterial, en una toma: 240 (22,9%) de los 1046 obesos y 46 (11,1%) de los 418 sobrepesos la tenan elevada, mientras que en los 2309 eutrficos se encontraron 210 (9,1%) con igual comportamiento. La mayor proporcin de escolares obesos con la tensin arterial elevada en relacin con los eutrficos que tambin la tenan elevada, se corresponde con las conclusiones de otros
139
estudios en los cuales se detect la asociacin positiva entre obesidad y tensin arterial elevada. Al respecto se ha planteado que pequeas disminuciones del peso corporal del orden de los 2,5 a 7 kilogramos, tienen un efecto beneficioso sobre la reduccin de los valores de la tensin arterial, lo que debe hacer pensar en la implementacin de regmenes de intervencin apropiados que permitan la reduccin de los valores de sta. Estos resultados indican la necesidad de estudiar con profundidad el comportamiento de la hipertensin arterial en la edad peditrica en Aruba, con el antecedente de que el sobrepeso y la obesidad inciden sobre la misma en una proporcin elevada, por lo que obliga a que sean considerados entre los factores de riesgo de la enfermedad hipertensiva. En los 418 sobrepesos de los 3952 nios y nias estudiadas se encontr que 52 de los mismos (12.9 %) presentaron algn signo de desarrollo puberal. En los 1046 obesos encontrados, 169 (16.1%), mostraron signos de este tipo. Tratndose de los eutrficos, en 199 de ellos (8.6%) apareci algn signo de desarrollo puberal, mientras que en los desnutridos fue apreciado algn signo de este tipo en tan solo 10 de ellos (5.5%). La ginecomastia fue encontrada en 10 (2,3%) de los sobrepeso y en 54 (5,1%) de los obesos. En eutrficos y desnutridos no fue encontrada la misma. Estos hallazgos ratifican la compatibilidad de los mismos con la obesidad exgena, sobre los resultados del ndice de talla para la edad mencionados anteriormente, por lo cual se puede afirmar que la obesidad encontrada en escolares de Aruba parece tener una causa importante en el exceso del consumo de energa alimentaria en relacin con el gasto energtico de los mismos y tal vez, con un desequilibrio significativo en la distribucin energtica porcentual de la dieta, sobre todo a expensas de azcares simples o refinados y de grasas neutras saturadas. Aunque tambin pudieran intervenir factores asociados al genotipo de los individuos, expresados de formas particulares y en relacin con la composicin de la dieta ingerida, como consecuencia de las influencias de la alimentacin sobre la expresin de las caractersticas genticas del ser humano. Estos sealamientos son el resultado de las experiencias y conocimientos nutrigenmicos que ya se estn obteniendo. En el examen fsico realizado no se encontraron signos dismrficos de inters. Este comportamiento indica la baja posibilidad de la presencia de
140
trastornos de base gentica, en los escolares examinados, propios de la obesidad secundaria o endgena. Entre los 3952 escolares a los que se les realiz el examen fsico se encontraron 493 (12,4%) con enfermedades dermatolgicas, de stos slo 58 (1,4%) eran eutrficos. Se detectaron 354 (33,8%) de los obesos con al menos una de estas enfermedades. Las ms frecuentes fueron las vergetures y acantosis nigricans. Las vergetures fueron encontradas en 179 (17.1%) de los obesos, en 9 (2.1%) de los sobrepesos y en 15 (0,6%) de los eutrficos. Se observa que el porcentaje de escolares con este signo en sobrepesos y eutrficos es bajo en relacin con el comportamiento en los obesos. Este es un signo dermatolgico que aparece debido al estiramiento marcado de las capas superficiales de la piel, producto de una tensin interna que provoca las dehiscencias de las capas inferiores y prdidas de las relaciones entre los componentes de fibras elsticas de las mismas, como ocurre por el estiramiento del abdomen o mamas despus del embarazo y la lactancia. En el caso de aumento marcado de peso corporal, como ocurre en el obeso, pueden presentarse con mucha frecuencia en las reas de mayor cmulo de grasa subcutnea como en muslos, regiones glteas y caderas, aunque tambin puede verse en la cara interna de los brazos. En el desarrollo de este signo slo intervienen factores mecnicos de distensin. En los 89 escolares con acantosis nigricans, haba 46 (51,6%) masculinos y 43 (48,3%) femeninos. Todos eran obesos y entre stos, 38 (42,6%) eran obesos mrbidos. Los 89 escolares con acantosis nigricans representan el 8,5% de los 1046 obesos detectados en esta investigacin. La acantosis nigricans es un trastorno dermatolgico caracterizado por aumento de pigmentacin e hipertrofia de la piel. Su manifestacin usual es el oscurecimiento y endurecimiento de la piel del cuello, axilas, regiones submamarias e inguinales. Se observa en personas con obesidad, aunque tambin en pacientes de cncer abdominal, ordinariamente de estmago. Posiblemente est en relacin con trastornos en la produccin de melanocortina. En relacin con las deformidades esquelticas se encontraron 332 (8,4% de los 3952 escolares estudiados) con al menos una de las siguientes afecciones: genus valgus, pies planos y escoliosis-cifosis. De stos, 212 (14,4%) eran sobrepesos y obesos.
141
El genus valgus fue ms frecuente en obesos y sobrepesos (9.3% y 4.7%, respectivamente) que lo encontrado en los eutrficos y desnutridos (1.1% y 2.2%, respectivamente), lo que coincide con la literatura revisada. Los pies planos tambin fueron predominantes en el grupo de los obesos y sobrepesos. En cuanto a las escoliosis-cifosis no se detectaron diferencias entre los grupos de escolares segn su clasificacin antropomtrica. Como parte del examen fsico que se les realiz a los 3952 estudiantes en esta investigacin, se hizo una exploracin bucal con lo cual se pudo corroborar la presencia de caries dentales en 548 (13.8%). Se observ que en el grupo de obesos y sobrepesos es donde mayor porcentaje de escolares con caries exista (17,7% y 15,3%, respectivamente). Esta afeccin fue ms frecuente en los obesos que en los sobrepesos. Es de suponer que esta relacin se deba a los hbitos de alimentacin de los obesos, donde se estima que comen a deshoras alimentos con altos contenidos de azcares simples o refinados, que son reconocidos como cariognicos. No obstante, es posible que otros factores como malos hbitos higinicos y poca labor de profilaxis, tambin faciliten el desarrollo de este problema de salud. El frecuente consumo de azcares simples o refinados, especficamente sacarosa, favorece el desarrollo de la placa dentobacteriana, por debajo de la cual se desarrollan las caries dentales por lo que se reconoce la relacin entre las caries dentales y la obesidad. 10.3.3 Estudios bioqumicos En los estudios bioqumicos de la sangre de 325 escolares investigados no se encontraron valores anormales de glicemia y hemoglobina. El hecho de que no se hayan encontrado valores anormales de glucosa en sangre en ninguno de los individuos estudiados, no significa que en los sobrepesos y obesos el riesgo de que, ms temprano que tarde, se desarrolle esta situacin por la conocida relacin existente entre exceso de grasa corporal, sobre todo de tipo central, y disminucin a la tolerancia a la glucosa. En el caso particular de la hemoglobina debe tomarse en consideracin la ingestin de cantidades adecuadas o excesivas de portadores de hierro, que muy bien pudieran contribuir a evitar las deficiencias de este importante oligoelemento, en correspondencia con los resultados obtenidos mediante la encuesta de frecuencia semicuantitativa de
142
ingestin de alimentos, as como de otros factores energtico nutrimentales involucrados en la sntesis de la misma. Se detectaron 82 escolares con un lipidograma con valores fuera del intervalo aceptado como normal, en al menos una de las fracciones de las grasas sanguneas estudiadas. En relacin con el sexo de los escolares con lipidogramas patolgicos se encontr que 51 de estos (62,1%) eran del sexo femenino y 31 (37,8%) pertenecan al sexo masculino. La relacin entre el peso excesivo para la edad y las dislipidemias se observ en este estudio, a travs del comportamiento de los 122 obesos o sobrepesos entre los que existan 43 (35,2%) con lipidogramas patolgicos en una proporcin superior a las de los 203 eutrficos o desnutridos donde se encontraron 39 (19,2%) con niveles superiores a las consideradas como normales en al menos una de las fracciones de las grasas sanguneas investigadas. En relacin con las manifestaciones de los valores anormales de las fracciones lipdicas en la sangre se plantea que los niveles elevados de lipoprotenas-LDL es el trastorno ms importante como factor aterognico, mucho ms que el colesterol total. En los casos estudiados con lipidogramas alterados se pueden encontrar ambos trastornos asociados y en otros casos solamente altos las lipoprotenas-LDL, plantendose el efecto protector para la salud que pueden tener los altos niveles de lipoprotenas HDL. Los resultados de estudios de otros autores sealaron que en obesos y sobrepesos, en edad escolar, los niveles de colesterol total y triglicridos eran mayores que en los eutrficos de la misma edad, lo cual se corresponde con los hallazgos de este trabajo ya que en los sobrepeso y obesos investigados en este estudio se encontr la existencia de niveles elevados de lipoprotenas-LDL, colesterol total y triglicridos con mayor frecuencia que en los eutrficos, con lo cual se reafirma a la obesidad como un factor que favorece la aparicin de las dislipidemias. De los 82 escolares detectados con dislipidemias, 34 eran eutrficos lo que permite plantear que, adems del riesgo en el desarrollo de las enfermedades relacionadas con tal situacin, pueden existir otros problemas: los dietticos o factores genticos predisponentes, como posibles factores causales de las mismas.
143
Tanto la obesidad como las dislipidemias en general pueden asociarse con la ingestin, de manera sistemtica y regular de una dieta desequilibrada. El solo hecho de ingerir carbohidratos refinados en exceso puede conducir, a travs de vas colaterales del metabolismo intermediario, al incremento de las concentraciones del colesterol total, de las lipoprotenas-LDL y los triglicridos de la sangre. As mismo, una situacin semejante tambin puede producirse cuando se ingieren cantidades excesivas de grasas neutras saturadas. El hecho de que en los resultados de este trabajo se encontraron desnutridos y eutrficos con dislipidemias, adems de sobrepesos y obesos sin dislipidemias reafirma la importancia de los factores genticos en la aparicin y desarrollo de estas enfermedades, aunque no contradice los sealamientos de que la obesidad es un factor que facilita la existencia de las dislipidemias. Para la prevencin y tratamiento de la obesidad y de las dislipidemias es necesario que los afectados no tengan un peso excesivo de acuerdo con su edad, sexo y talla. Para lograr este propsito se deben modificar los hbitos de alimentacin sin aplicar dietas restrictivas para los nios, dndole prioridad a una alimentacin constituida por alimentos ms saludables, como las grasas de origen vegetal o aceites, alimentos que proporcionen fibra diettica tanto de tipo fibrilar (insoluble) como globular (soluble) con una reduccin simultnea de la ingestin de azcares simples o refinados como sacarosa y lactosa. El incremento del consumo de alimentos ricos en vitaminas del complejo B, C y E, beta-carotenos, adems de oligoelementos como zinc, cobre, selenio y manganeso, que elevan el valor antioxidante de la dieta y disminuyen la probabilidad de que se desarrolle estrs oxidativo, determinan una mejor utilizacin de los glcidos y los cidos grasos en el organismo con disminucin del riesgo a desarrollar estados de obesidad y de dislipidemias. Se debe aconsejar, por tanto, el consumo de alimentos de origen vegetal sin que se acompaen de productos alimenticios que aporten cantidades excesivas de grasas neutras saturadas o azcares simples o refinados. Se ha sealado que de mantenerse los estilos de vida que faciliten la existencia de proporciones de obesidad y dislipidemias similares a las detectadas en la poblacin objeto de este estudio, el problema ira en 147 aumento con el transcurso de la edad , lo cual coincide con el comportamiento encontrado en los escolares estudiados en el presente
144
trabajo, donde se increment el nmero de casos con perfil lipdico patolgico con el aumento de la edad. Los hbitos de vida y entre ellos de alimentacin que se adquieren durante la infancia, son los que con mayor frecuencia y fuerza se mantendrn durante toda la vida, pues se reconoce la dificultad de cambiar patrones de conducta alimentaria despus de la adolescencia. Bajos niveles de actividad fsica moderada o intensa se han asociado a la presencia de lipidogramas patolgicos en nios, por lo que se acepta la necesidad del ejercicio fsico para disminuirla. Los resultados de este trabajo, en relacin con la alta proporcin de obesos detectados, coinciden con inadecuados estilos de vida en los mismos, donde el sedentarismo est presente de una forma importante con sus influencias biolgicas adversas asociadas, por lo cual es necesario considerar estos factores en las acciones de intervencin para combatir el sobrepeso, la obesidad y las dislipidemias en general. 10.3.4 Estudio sobre factores asociados
Ingesta energtica alimentaria y actividad fsica

El comportamiento de los 1776 escolares investigados, en relacin con la actividad fsica y la ingesta energtica alimentaria, fue el siguiente: clasificaron como sedentarios 1376 (77,4%) y activos 400 (22,5%), la ingesta energtica alimentaria se encontr adecuada en 552 (31%) e inadecuada en 1224 (68,9%). De stas ltimas, se detect que eran inadecuadas por exceso en 989 (55,6% de los 1776 escolares investigados. En los resultados de la clasificacin en activos y sedentarios, obesos, sobrepesos y eutrficos se observa que en stos ltimos el sedentarismo fue significativamente menor en relacin con los escolares con mala nutricin por exceso. Los escolares con mala nutricin por exceso tenan una ingesta inadecuada por exceso significativamente mayor que los eutrficos, en el caso de los obesos la ingesta excesiva se detect en el 90,8% de los mismos. En las encuestas sobre actividad fsica de los 1776 escolares investigados se encontr que 1376 (77,4%) no realizaban, de forma sistemtica durante su vida, actividades fsicas intensas o moderadas,
145
caminaban menos de 10 minutos diarios y dedicaban entre tres y cuatro horas a mirar televisin o jugar con video juegos, por lo cual fueron clasificados como sedentarios a diferencia de 400 (22,5%) clasificados como activos que realizaban actividades fsicas intensas durante ms de 20 minutos diarios y ms de 40 minutos de actividades fsicas moderadas diarias. Los escolares activos caminaban entre 40 y 60 minutos diariamente, como promedio, aunque no lleg a precisarse la frecuencia de pasos por minuto de la caminata. Dedicaban 60 minutos a mirar televisin. Slo 27 practican algn tipo de deporte, 16 realizaban ejercicios tipo aerbicos, 12 practicaban bailes y los 400 desarrollaban juegos que implican actividades fsicas intensas como el llamado pilla-pilla. Las encuestas semicuantitativas sobre el consumo de alimentos permitieron identificar que los 989 (55,6%) escolares con ingesta inadecuada por exceso tenan la siguiente distribucin energtica porcentual de la dieta: entre 15% y 18% aportada por protenas, entre 28% y 32% por grasas neutras, entre 50% y 57% por carbohidratos, de stos 8%-12% de azcares simples o refinados. Entre los 523 obesos se encontraron 475 (90,8%) con una ingesta energtica inadecuada por exceso en un 127% o ms y 48 (9,1%) con una ingesta energtica adecuada. Se detectaron 467 (89,2%) sedentarios y 56 (10,7%) activos. Un total de 419 (80,1%) eran obesos, sedentarios y tenan una ingesta energtica inadecuada por exceso. Entre los 467 obesos sedentarios haba 48 (10,2%) con una ingesta energtica adecuada, por tanto el balance energtico positivo que facilit la obesidad de los mismos, debi haber estado determinado por su nivel de sedentarismo. Se puede explicar el balance energtico positivo de los 56 obesos activos que tenan una ingesta inadecuada por exceso por la cantidad de energa alimentaria ingerida y/o una posible mayor eficiencia en la utilizacin de la energa liberada en el metabolismo oxidativo. Entre los 1045 eutrficos de esta sub muestra se encontraron 730 (69,9%) clasificados como sedentarios. Se encontraron 370 (35,4%) con una ingesta inadecuada por exceso, pero con una distribucin energtica porcentual de la dieta que se acerc
146
ms a la aceptada como normal internacionalmente y nunca el porcentaje de adecuacin energtica de la dieta fue superior al 110%. No obstante, se destaca que estos niveles de sedentarismo y de ingesta de energa alimentaria inadecuada por exceso son menores que en los obesos. En todos los escolares se encontraron proporciones de estos malos estilos de vida que no corresponden con los de una poblacin saludable. En relacin con la edad se observ un incremento de la ingesta inadecuada por exceso desde un 46,3% en nias y nios con seis aos de edad hasta un 84,1% en los escolares con 11 aos de edad. Tambin se increment el sedentarismo con la edad de los escolares estudiados, desde un 70% en los de seis aos hasta un 81,3% en los de 11 aos. Estos comportamientos coinciden con el incremento de la obesidad infantil en los escolares investigados. En relacin con el sexo se observ que el 59,4% de las nias y el 52% de los nios tenan una ingesta inadecuada por exceso, mientras que el 79,2% de las nias y el 75,7% de los nios eran sedentarios. Estos datos sealan el alto nivel de sedentarismo y la elevada frecuencia de ingestin excesiva de energa alimentaria en la poblacin estudiada, que se corresponde con la elevada proporcin de sobrepesos y obesos detectados. La causa directa del sobrepeso y la obesidad se encuentra en el balance energtico positivo, sostenido durante un tiempo prolongado, entre la energa alimentaria ingerida y el gasto energtico, lo que justifica la elevada cantidad de investigaciones cientficas en relacin con estos dos factores. Existe aceptacin de que el incremento de la ingesta energtica alimentaria y el sedentarismo explican, al menos en parte, el aumento de la obesidad. No obstante, se debe sealar que, sobre la base de los resultados de algunos estudios, se ha planteado la falta de informacin sobre la relacin causa efecto entre la actividad fsica y la obesidad infantil y que no existen suficientes datos para indicar la cantidad, forma en que se ejecuta y tipo de actividad fsica que se debe realizar para lograr y mantener un peso corporal saludable. Tampoco en relacin con el momento del da en que se deben realizar las actividades fsicas moderadas e intensas para prevenir o disminuir la
147
obesidad, aunque se acepta que la prctica sistemtica y regular de actividad fsica moderada e intensa causa importantes beneficios para la salud, entre lo que se encuentra la prevencin de la obesidad. En un estudio sobre la relacin de la actividad fsica y obesidad infantil se encontr que nias y nios con un cmulo inferior a una hora de actividad fsica al da eran ms obesos en relacin con los que acumularon ms de dos horas diarias de actividad fsica. En otros estudios sobre el comportamiento de la actividad fsica se ha detectado que es mayor en los varones y en los escolares de mayores recursos econmicos, con lo cual se destaca que la falta de conocimientos entre los ms pobres facilita una atencin ms descuidada a la obesidad infantil. Entre las causas del sedentarismo en los escolares que facilita la obesidad infantil se encuentra la disminucin del hbito de caminar, al extremo de que en varios das no recorren distancias, con la necesaria frecuencia de pasos por minutos, que permitan el necesario gasto energtico y que es an ms bajo los fines de semana. Tambin se indica que las nias caminan menos que los varones. Entre las condiciones ambientales que facilitan el sedentarismo infantil se ha sealado la falta de seguridad personal por la violencia en la comunidad y el riesgo a los accidentes del trnsito con vehculos automotores que llevan a las madres a exponer a sus hijos al entretenimiento del televisor o de juegos con computadoras durante tiempos excesivos, con lo cual se demuestra que los anlisis de las causas de la obesidad infantil deben incluir todos los factores que pueden incidir en la misma. Se acepta que la obesidad infantil tiene una relacin directa con elevados consumos de productos alimenticios que contienen altas concentraciones de azcares simples o refinados, alimentos fritos, adems de mantener malos hbitos alimentarios y no realizar actividad fsica moderada o intensa. Tambin se ha sealado que los individuos que ingieren dietas de densidades energticas equivalentes pueden acumular diferentes cantidades de grasas neutras en el tejido adiposo, debido a una diferencia en el grado de eficiencia en la utilizacin de la energa libre en los procesos biosintticos generales del organismo y en la realizacin de otros tipos de trabajo biolgico. Se ha planteado que tal manifestacin se debe a estructuras metablicas condicionadas por diferentes patrimonios genticos, a lo que se puede
148
sumar la existencia en el entorno de factores paratpicos desiguales que al interactuar con el componente gentico referido, pueden condicionar diferentes tipos de expresin metablica del mismo. En los anlisis de la relacin entre actividad fsica y obesidad es posible que la falta de valoracin de otros factores de riesgo pueda llevar a conclusiones equivocadas, como las observaciones de una investigacin en la cual encontraron respuestas de padres de nios obesos que indicaron un balance energtico negativo; pero otras preguntas permitieron conocer un elevado consumo de alimentos con altos contenidos de azcares simples o refinados y otros malos hbitos alimentarios, por parte de nias y nios obesos, que justifican su obesidad a pesar de ser activos segn las repuestas de sus padres. Estos sealamientos ratifican la necesidad de una valoracin integral y profunda de todos los factores de riesgo de la obesidad para identificar sus causas y posibles soluciones, tal y como se plantea en la Estrategia mundial sobre rgimen alimentario, actividad fsica y salud de la 57 Asamblea Mundial de la Salud en el ao 2004.
Gasto energtico y registro de consumo de alimentos en 24 horas.

En los grficos del comportamiento de los 42 obesos, sobrepesos y eutrficos investigados en relacin con el gasto energtico por movimiento, la ingesta energtica alimentaria determinada por el registro de consumo de alimentos en 24 horas y sus recomendaciones diarias de energa, se observ en todos un bajo nivel de gasto energtico por movimiento en relacin con las recomendaciones diarias de consumo de energa, indicadas por el Comit de Expertos de FAO/OMS/UNU, 2004. El bajo nivel de gasto energtico encontrado, coincide con las respuestas a las encuestas realizadas sobre el comportamiento de la actividad fsica en las nias y nios estudiados, que permiti sealar que los 42 escolares investigados eran sedentarios. En los sobrepesos y obesos, durante el fin de semana, el gasto energtico por movimiento fluctu entre 400 y 700 Kilocaloras por da, mientras que en los eutrficos durante esos dos das el gasto energtico por movimiento se comport entre 600 y 800 Kilocaloras diarias. De lunes a viernes el gasto energtico por movimiento fue en los sobrepesos y obesos entre 700 y 900 Kilocaloras por da, a diferencia del comportamiento de los eutrficos donde se detectaron niveles entre 800 y 1100 Kilocaloras diarias.
149
Los dos principales componentes del gasto energtico total del individuo dependen de su tasa metablica de reposo y su actividad fsica, ello se refleja en sus requerimientos de energa alimentaria por da, por sexo y para las diferentes edades. Cuando se utilizan sensores para medir el gasto energtico por movimiento por da, se dispone adems del valor de la ingesta de energa alimentaria diaria y se conocen las recomendaciones diarias de energa segn el sexo y la edad, resulta fcil identificar que en todos los obesos y sobrepesos en los cuales se midi el gasto energtico por movimiento haba un franco balance energtico positivo que muy bien pudiera explicar, al menos en parte, el desarrollo de tal condicin. Particularmente interesante resultan los hallazgos del gasto energtico por movimiento los fines de semana donde caen a valores inusualmente bajos, mientras que los valores de energa alimentaria ingerido se mantienen elevados, es decir, la informacin recogida mediante los sensores de gasto energtico por movimiento, la ingesta de energa alimentaria mediante la encuesta de registro de consumo de alimentos de 24 horas, en su relacin con las recomendaciones diarias del consumo de energa permiten sealar que slo un estado de sobrepeso u obesidad, ms o menos marcado en correspondencia con las particularidades biolgicas de los individuos estudiados era posible; de aqu la necesidad de mejorar los patrones alimentarios y de incrementar el gasto de energa por aumento de la actividad fsica. En el caso de los eutrficos estudiados se aprecia una situacin similar a la anterior, pero con gastos energticos por movimientos mayores y con una ingesta de energa alimentaria ms cercana a las recomendaciones diarias del consumo de energa, de ah que con un balance energtico positivo, el mismo fuera de menor magnitud que en obesos y sobrepesos y por tanto sus repercusiones sobre el componente graso del organismo, menor. Estos hallazgos ratifican los datos obtenidos en las encuestas sobre actividad fsica y frecuencia semicuantitativa de ingestin de alimentos. Por las implicaciones biolgicas adversas, de estos datos, se est obligado a la aplicacin de un Programa de Intervencin que sea capaz de afrontar holsticamente, a la mala nutricin por exceso, que incluya, como sealan otros autores, elementos econmicos, sociales y polticos.
150
Grficos relacionados con el Gasto energtico e ingesta energtica alimentaria.
142: SY, 8a, M, obeso, RDA=1700 Kcal

2500
2000 Kcal/dia 1500
GE Ingesta
1000
RDA=1700
500
0 L M M J V S D L M
20 21 22 2 3
2 2 2 27 28 4 5 6 dias-Sept-2004
143: JA, 10a, F , obesa, RDA=1950 Kcal

2500 2000
Kcal/dia
1500 1000 500 0 M J V S D L M M J 22 23 24 25 26 27 28 29 30 dias-Sept-2004
GE Ingesta RDA=1950
151
146: JL, 8a, F, Eutrofica, RDA=1700 Kcal

2500 2000
Kcal/dia
1500 1000 500 0 L M M J V S D L M 20 21 22 23 24 25 26 27 28

dias-Sept-2004
GE Ingesta RDA=1700
156: SB, 9a, M, obesa, RDA=1800 Kcal

2500 2000
Kcal/dia
1500 1000 500 0 L M M J V S D L M 20 21 22 23 24 25 26 27 28 dias-Sept-2004
GE Ingesta RDA=1800
152
167: HC, 9a, f , SOBREPESO, RDA=1800 Kcal

2500 2000
Kcal/dia
1500 1000 500 0 M M J V S D L M M J V 1 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 dias-Sept-2004
GE Ingesta RDA=1800
184: CC, 9a, m, SOBREPESO, RDA=1800 Kcal

2500 2000
Kcal/dia
1500 1000 500 0 L M M J V S D L M 20 21 22 23 24 25 26 27 28 dias-Sept-2004
GE Ingesta RDA=1800
153
193: RG, 11a, M , SOBREPESO, RDA=2100 Kcal

3000 2500
Kcal/dia
2000 1500 1000 500 0 M J V S D L M M J V 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 dias-Sept-2004 S 2 GE Ingesta RDA=2100
150: LD, 9a, M , obeso, RDA=1800 Kcal

2500 2000
Kcal/dia
1500 1000 500 0 J 23 V 24 S 25 D 26 L 27 M 28 M 29 J V1 30
GE Ingesta RDA=1800
dias-Sept-2004
154
Lactancia materna exclusiva. Los padres de los 1776 escolares, quienes respondieron las preguntas sobre la lactancia de sus hijos, refirieron que no recibieron lactancia materna exclusiva durante seis meses: 705 (67,4%) eutrficos, 189 (90,8%) sobrepesos y 488 (93,3%) obesos. Con diferencias significativas entre obesos y eutrficos, as como entre sobrepesos y eutrficos. Se acepta que la lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida constituye un buen antecedente en la prevencin de la obesidad, pues el nio lactado al pecho controla mejor la cantidad o volumen de su ingesta ya que los mecanismos de saciedad en la lactancia natural estn asociados en gran medida con el contenido de grasa ingerida. El nio alimentado al pecho es ms activo que el alimentado con otros tipos de leches, pues emplea ms tiempo en la lactancia y permanece ms tiempo despierto. La introduccin de nuevos alimentos debe ser a partir de los seis meses de edad, garantizando as un crecimiento y desarrollo adecuados. Una anticipacin en la introduccin de alimentos diferentes a la leche materna, pudiera provocar una ingesta de energa por encima de la recomendada y la creacin de malos hbitos alimentarios como la adiccin en exceso de azcares simples. Frecuencia alimentaria De los 1776 escolares estudiados se obtuvo la informacin de que 1678 (94,4%) realizaban cinco frecuencias alimentarias cada da. Se detect que el hbito de desayunar no se prctica por 1278 (71,9 %) de los 1776 escolares investigados. Este mal hbito alimentario se encontr en 618 (59,1%) eutrficos, en 169 (81,3%) sobrepesos y en 491 (93,9%) obesos. Con diferencias significativas entre obesos y eutrficos, as como entre sobrepesos y eutrficos. En la etapa escolar es muy importante el desayuno para facilitar un buen rendimiento, pues contribuye al desarrollo de la atencin voluntaria y la concentracin requeridas en el proceso de enseanza aprendizaje. Tambin ayuda a realizar el nmero necesario de actividades alimentarias y evita el consumo de alimentos con altos contenidos de azcares simples.
155
Ingestas ms abundantes en el da
En relacin con la abundancia de las diferentes frecuencias alimentarias en el da se encontr que 1128 (63,5%) de los 1776 escolares investigados consuma mayor cantidad de alimentos en las comidas y las cenas. Este comportamiento se detect en 543 (51,9%) eutrficos, en 106 (50,9%) sobrepesos y en 478 (91,3%) obesos. Cada frecuencia alimentaria debe satisfacer un determinado porcentaje de la necesidad total energtica del individuo (equilibrio energtico interno de la dieta). Una parte importante de la energa metabolizable puede ser derivada hacia la sntesis de grasas neutras en el tejido adiposo, cuando ese equilibrio se rompe por ingestas ms abundantes o copiosas que se realizan hacia el final del da o en horas de la noche y por disminucin de la tasa metablica de reposo durante el sueo. As se favorece la sntesis de grasas neutras y el cmulo de stas en el tejido adiposo por reajustes neuroendocrinos que tienen como rganos dianas principales al hgado y al tejido adiposo. En este caso se produce un balance energtico positivo, por lo que se puede sealar que el comportamiento observado en la poblacin estudiada ayuda a explicar la alta prevalencia de obesidad infantil encontrada. Calidad antioxidante Se observ, en obesos y sobrepesos, en relacin con los eutrficos, un nivel de consumo de vegetales verdes frescos, frutas frescas, vegetales amarillos y alimentos con soya significativamente menor de acuerdo con la ingestin diaria, respecto a los que no los consuman nunca. Los niveles de consumo de frutas y vegetales frescos, verde oscuros o de color amarillo o anaranjado, as como los productos que contienen soya, encontrados en la poblacin estudiada reflejan una mala calidad antioxidante de su dieta. Este comportamiento seala que la capacidad antioxidante total del organismo de estos escolares, puede estar disminuida con el riesgo consiguiente de desarrollar estados de estrs oxidativo que se presenta en los obesos, con el consiguiente dao celular producido por el ataque de radicales libres. Los tipos de dietas encontradas eran pobres en fitoqumicos que poseen determinada capacidad y poder antioxidantes, lo que aumenta la posibilidad de que las especies reactivas centradas en el oxgeno produzcan efectos citotxicos, que en definitiva, son los que estn
156
directamente relacionados con prcticamente, todas las morbilidades asociadas con la obesidad. Por otra parte los tipos de alimentos, detectados en las encuestas de frecuencia semicuantitativa de consumo, son tambin pobres en antioxidantes particulares que forman parte de los llamados sistemas antioxidantes naturales del organismo como la vitamina A, C, E, en mayor o menor grado las del complejo B y algunos oligoelementos como cobre, selenio, zinc y manganeso. En las dietas analizadas el valor antioxidante encontrado fue bajo y tambin se detect una ingestin exagerada de carnes, leche y productos lcteos, grasas neutras y azcares simples o refinados, es decir, componentes de una dieta acidtica que determina que los efectos citotxicos producidos por los radicales libres sean an mayores. El resultado de esta dieta puede facilitar el riesgo de la presentacin de fenmenos de oxidacin lipdica, sobre todo a nivel heptico y de cualquier biomembrana de las clulas de los diferentes tejidos y rganos del cuerpo, as ningn tipo celular puede considerarse protegido. Preferencias alimentarias y consumo de alimentos La informacin sobre las preferencias alimentarias y consumo de alimentos en los escolares investigados indica que la alta ingestin de alimentos que contienen grasas neutras de origen animal ingeridas en freiduras, carbohidratos simples o refinados consumidos en bebidas edulcoradas con sacarosa, as como cantidades elevadas de almidn procedentes de pastas no integrales y repostera, ponen en evidencia malos hbitos alimentarios relacionados con el desarrollo y mantenimiento de balances energticos positivos, unido a bajas preferencias y consumos de frutas y vegetales, facilitadores del desarrollo del sobrepeso y la obesidad. Esto tiene particular significacin si se tiene en consideracin que tales componentes de la dieta son consumidos en mayores cantidades, en las ingestas de las ltimas horas del da (comida y cena). 10.3.5 Otros factores asociados Antecedentes personales Los padres de 1455 (81,9%) escolares no recordaron el peso de sus hijos al nacer. Entre los 321 que lo declararon se observ que 81 (28%) fueron bajo peso al nacer y 182 (13,2%) fueron macrosmicos.
157
Estas cifras no permiten concluir, con certeza, la correspondencia por lo declarado del peso al nacer con los altos niveles de prevalencia de la obesidad infantil en la poblacin estudiada. Se debe sealar que el bajo peso al nacer se ha planteado que incrementa el riesgo a desarrollar estados de sobrepeso y obesidad en etapas ms avanzadas de la vida. Esta situacin ha llevado a desarrollar la llamada teora del fenotipo ahorrador. En el bajo peso al nacer se desarrolla inicialmente una estructura metablica que le permite utilizar la energa libre biodisponible con una alta eficiencia. Tal estructura metablica quedara registrada en la llamada memoria metablica que determina, en definitiva, en ulteriores etapas de la vida y como consecuencia de una mejor utilizacin de la energa libre, un incremento de la posibilidad de desarrollar una sntesis y cmulos exagerados de grasas neutras en el tejido adiposo. En relacin con el nacimiento de fetos macrosmicos y la obesidad, se plantea que en estos la capacidad para utilizar la glucosa con fines energticos es mayor y si cuentan con cantidades suficientes de sta logran mayores concentraciones de metabolitos como la acetil coenzima A que se sabe interviene en la sntesis de cidos grasos y de grasas neutras, tanto a nivel heptico como del tejido adiposo. Tambin se ha planteado que conjuntamente con el desarrollo de la macrosoma tiene lugar el desarrollo de un funcionamiento del subsistema endocrino capaz de regular y modular los efectos metablicos que pueden terminar en el desarrollo de una obesidad (tendencia a la sntesis y secrecin de adipocitoquinas). Estados patolgicos como hipotiroidismo que pueden hacer pensar en la posibilidad de la existencia de obesidad secundaria no fueron encontrados, mientras que otros estados patolgicos que sugieren el consumo habitual de medicamentos causantes de obesidad (corticoides) como nefropatas, insuficiencia renal, cardiopatas y asma bronquial no se encontraron. Estados patolgicos que constituyen diagnstico diferencial de obesidad como los edemas y mixedemas no fueron reportados. Estos resultados permiten plantear que es posible la existencia en los escolares investigados, de una prevalencia de obesidad con predominio de tipo exgeno.
158
En relacin con el aprovechamiento escolar de 1776 nias y nios estudiados se encontr que de los 523 obesos, 329 (62,9%) mostraron dificultades con una marcada tendencia a dormirse en las clases, lo cual puede explicarse por los trastornos del sueo nocturno y la menor capacidad ventilatoria pulmonar de los obesos, as como por la elevada tendencia a no desayunar que se observ. En 43 (20%) sobrepesos y 12 (1,1%) eutrficos tambin se detect dificultades con el aprovechamiento escolar. La ingestin de medicamentos de forma habitual no fue declarada en ningn caso. Antecedentes familiares En los aspectos relacionados con los padres de los escolares investigados se detectaron afectaciones de la salud como obesidad, hipertensin arterial, cardiopatas e hipercolesterolemia. Estos resultados coinciden con los reportados por otros autores que indican estos aspectos como factores de riesgo de la obesidad infantil. Los sealamientos antes mencionados sobre los aspectos de nias y nios, as como los de sus padres, asociados con la obesidad infantil, ratifican las condiciones ambientales en la Isla que pueden facilitar la alta prevalencia de esta enfermedad en los escolares investigados. 10.3.6 Condiciones en las escuelas; conocimientos y percepcin del riesgo Las condiciones que pueden facilitar la obesidad fueron investigadas en las 15 escuelas de los 1776 nias y nios estudiados en septiembre del 2004, a travs de encuestas que permitieron obtener informacin sobre reas para practicar deportes, juegos o bailes, realizacin de actividades de educacin fsica escolar o extra escolar y la ejecucin de actividades que estimularan la alimentacin saludable. Para evitar la obesidad infantil no deben existir condiciones que la favorezca en las escuelas y la comunidad, por lo cual se acepta que entre las acciones a realizar para combatir esta enfermedad se tienen que desarrollar medidas, de todo tipo, encaminadas al desarrollo de la alimentacin saludable de los escolares y que stos puedan practicar deportes, bailes, caminatas u otras actividades que permitan un gasto energtico de acuerdo con la ingesta de energa alimentaria de las nias y nios.
159
Las encuestas aplicadas a padres y maestros, as como manipuladores de alimentos y comerciantes en relacin con los escolares estudiados, facilit informacin sobre sus conocimientos y percepciones del riesgo de la obesidad infantil, entre las cuales se destaca que slo el 47,6% reconoce la existencia de obesos en nias y nios arubianos, mientras que slo el 17,9% acepta que la obesidad afecta la salud. Ms del 75% de los encuestados no respondi correctamente sobre la importancia del desayuno o del consumo de frutas y vegetales, tampoco sealaron el valor de las actividades deportivas para la salud de los escolares. Ninguno de los interrogados record haber escuchado o visto mensajes educativos contra la obesidad en los medios de difusin masiva de Aruba. Los maestros fueron los que respondieron con mayor acierto a las preguntas sobre obesidad. El reconocimiento de la presencia y caractersticas de una enfermedad que constituya un problema de salud pblica en una poblacin es una condicin indispensable para organizar y ejecutar actividades que hagan posible su disminucin o erradicacin, por lo cual es posible aceptar que las respuestas de los encuestados, adems de mostrar su bajo nivel de conocimientos y de percepcin del riesgo de la obesidad infantil, sealan la necesidad de instruir a la poblacin y desarrollar una intensa y eficiente educacin sanitaria para contribuir a evitar los efectos adversos del sobrepeso y la obesidad infantil en la Isla.
10.4 Identificacin de factores de riesgo en relacin con la mala nutricin por exceso de acuerdo con el estudio de casos y controles
En relacin con obesos-eutrficos, se evaluaron mediante el anlisis univariado 13 variables explicativas. De estas se encontr diferencias significativas en 10 que entraron al anlisis de correlacin y por no encontrarse correlacin no se elimin ninguna, por lo cual todas entraron al anlisis multivariado y mediante este, fueron seleccionadas ocho variables. La probabilidad de adquirir obesidad en la poblacin investigada tiene una influencia significativa de variables como la lactancia materna exclusiva, el desayuno, la frecuencia de ingestin de frutas frescas, ingestin en exceso de energas y la no realizacin de actividades fsicas moderadas e intensas. El comportamiento de la variable ingesta energtica indica que es 18 veces ms probable adquirir obesidad en los escolares con ingesta energtica alimentaria inadecuada por exceso que en los de ingesta energtica alimentaria adecuada. Estos resultados, con intervalos de
160
confianza entre 12,5 y 27,8 permiten sealar que con una confiabilidad de un 95% el verdadero valor del Odds Ratio Poblacional se encuentra entre estos intervalos. En relacin con la actividad fsica se puede sealar que es 10 veces ms probable adquirir obesidad en los escolares sedentarios que en los activos y que con una confiabilidad de un 95% el verdadero valor del Odds Ratio Poblacional, del sedentarismo, se encuentra entre 7,3 y 16,2. Por el mal hbito de no desayunar, de acuerdo con estos resultados, se puede afirmar que es 7,5 veces ms probable ser obeso que eutrfico y que con una confiabilidad de un 95% el verdadero valor del Odds Ratio Poblacional se encuentra entre 4,4 y 12,8. La no ingestin de frutas frescas causa que la probabilidad de ser obeso es 3,6 veces mayor en los que no las consumen nunca, en relacin con quienes las comen diariamente. De acuerdo con estos resultados se puede plantear que el verdadero valor del Odds Ration Poblacional se encuentran entre 1,8 y 7,5, con un 95% de confiabilidad. La no realizacin de la lactancia materna exclusiva explica que es 3,2 veces ms probable ser obeso que eutrfico y que con una confiabilidad de un 95% el verdadero valor del Odds Ratio Poblacional se encuentra entre 2,0 y 5,2. En el caso de sobrepesos-eutrficos, se evaluaron mediante el anlisis univariado 13 variables explicativas. Tabla 29. De estas se encontr diferencias significativas en 10, que entraron al anlisis de correlacin y de las cuales no se elimin ninguna, por lo que todas entraron al anlisis multivariado y mediante este fueron seleccionadas seis variables. La probabilidad de adquirir la condicin de sobrepeso en la poblacin investigada tiene una influencia significativa de variables como la lactancia materna exclusiva, la frecuencia de ingestin de vegetales, la frecuencia de ingestin de frutas, ingestin en exceso de energa alimentaria y la no realizacin de actividades fsicas moderadas e intensas. Al analizar la variable actividad fsica se observa que es 5,8 veces ms probable adquirir sobrepeso en los escolares que no tuvieron actividad fsica moderada o intensa que en los que s las realizaron, con un intervalo de confianza entre 3,5 y 9,5. Segn este resultado se puede decir que con una confiabilidad de un 95%, el verdadero valor del Odds Ratio Poblacional se encuentra entre esos intervalos.
161
Es 3,7 veces ms probable adquirir sobrepeso en los escolares con ingesta energtica alimentaria inadecuada por exceso que en los de ingesta energtica alimentaria adecuada. Estos resultados, con intervalos de confianza entre 2,4 y 5,6 permiten sealar que con una confiabilidad de un 95% el verdadero valor del Odds Ratio Poblacional se encuentra entre estos intervalos. En el caso de la ingestin de frutas frescas se observa que es 6,7 veces ms probable adquirir sobrepeso en los nios que tienen el antecedente de consumir frutas frescas a veces que en los que las consumen diariamente, adems puede afirmarse que el verdadero valor del Odds Ratio Poblacional se encuentra entre 2,5 y 17,8 con una confiabilidad de un 95%. En relacin con la otra categora de esta variable se muestra que es 4,1 veces ms probable adquirir un sobrepeso en los nios que tienen el antecedente de no consumir frutas frescas nunca que en los que las consumen a veces, adems puede afirmarse que el verdadero valor del Odds Ratio Poblacional se encuentra entre 1,6 y 10,6 con una confiabilidad de un 95%. En relacin con el consumo de vegetales se encontr que es 6,5 veces ms probable adquirir la condicin de sobrepeso en los escolares que no los consumen nunca que los que los comen siempre. Con un 95% de confiabilidad es posible sealar que el verdadero valor del Odds Ration Poblacional se encuentra entre 1,4 y 29,5. La no realizacin de la lactancia materna exclusiva implica que es 6,5 veces ms probable ser sobrepeso que eutrfico y que con una confiabilidad de un 95% el verdadero valor del Odds Ratio Poblacional se encuentra entre 3,9 y 10,7. El hecho de que la realizacin del almuerzo, de la comida y de la cena se comporten como factores de proteccin contra la obesidad y del almuerzo en el caso del sobrepeso, pone en evidencia que cuando el patrn de frecuencia alimentaria recomendado se cumple (seis ingestas), al mejorar la utilizacin de la energa alimentaria y los nutrimentos en el metabolismo celular, se protege al organismo contra un cmulo de grasas neutras en el tejido adiposo, siempre y cuando los equivalentes energticos de las referidas ingestas se correspondan con las recomendaciones actualmente aceptadas.
162
En resumen, sobre la base del estudio de casos y controles de esta investigacin, es posible sealar que la probabilidad de ser sobrepeso u obeso, en la poblacin investigada, tiene una influencia significativa de variables como la no realizacin de lactancia materna exclusiva, no desayunar, no ingestin de frutas frescas, no ingestin de vegetales, ingestin en exceso de energa y la no realizacin de actividades fsicas moderadas o intensas. Estos sealamientos deben por tanto constituir los principales aspectos del Programa de Intervencin de este trabajo, con las adecuaciones que requieran las condiciones de Aruba.
10.5 Consideraciones finales

La proporcin de sobrepesos y obesos detectados en la poblacin estudiada es tan alta como la reportada en otros pases, donde se reconoce la existencia de este importante problema de salud. Los hallazgos de tensiones arteriales elevadas, dislipidemias, signos patolgicos compatibles o caractersticos de la obesidad en escolares arubianos obesos sealan la presencia de afectaciones de la salud que pueden ser an ms complejas y capaces de causar problemas mayores en la calidad de vida de la poblacin, a corto plazo, facilitadas por las condiciones detectadas. Los factores de riesgo identificados, entre los que se encuentran la ingesta excesiva de energa alimentaria y el sedentarismo, junto con otros aspectos como el poco conocimiento y la baja percepcin del riesgo de la obesidad infantil que exista en la Isla en septiembre del 2004 deben ser enfrentados para disminuir la mala nutricin por exceso en el pas.
10.6 Conclusiones
La mala nutricin por exceso, en poco ms de la tercera parte de la poblacin estudiada, indica que el sobrepeso y la obesidad infantil es un importante problema de salud en Aruba. El predominio de tensiones arteriales elevadas, afecciones dermatolgicas, deformidades esquelticas, dislipidemias y caries dentales, en los escolares afectados por mala nutricin por exceso, ratifica que hay un importante comprometimiento de la salud pblica en Aruba, en relacin con el sobrepeso y la obesidad.
163
Los signos de desarrollo puberal se encontraron con mayor frecuencia en sobrepesos y obesos que en eutrficos y desnutridos. En los sobrepesos y obesos tambin se detect ginecomastia. El elevado nivel de sedentarismo y malos hbitos alimentarios, como ingestin excesiva de energa, no comer frutas y vegetales, no recibir lactancia materna exclusiva durante seis meses y no desayunar, se identificaron como las principales causas directas de la mala nutricin por exceso, en los escolares investigados. El Programa de Intervencin elaborado en este trabajo con los componentes, estrategias y procedimientos necesarios para enfrentar la mala nutricin por exceso, se aplic satisfactoriamente con la participacin activa y consciente de escolares, maestros, padres, manipuladores y comerciantes. Los resultados de la aplicacin, durante un curso escolar, del Programa de Intervencin sealan que sus acciones pudieran contribuir a disminuir y prevenir la mala nutricin por exceso en escolares arubianos.
10.7 Recomendaciones
Prestar mayor atencin al problema de la mala nutricin infantil por exceso en Aruba, para observar su comportamiento y aplicar medidas efectivas y eficientes que permitan disminuir su prevalencia y efectos adversos a la salud. Desarrollar herramientas e instrumentos que contribuyan a perfeccionar los estudios nutricionales antropomtricos de acuerdo con las condiciones del pas de Aruba y la Regin. Perfeccionar el Programa de Intervencin propuesto en este trabajo y evaluar sus resultados en un perodo de tiempo mayor. Aplicar correctamente las medidas que sealen los resultados alcanzados durante la aplicacin del Programa de Intervencin.
164
11 Gua para una vida saludable

Dr Richard Visser, Ph D.
11.1 Recordatorios principales

Se debe beber no menos de 1,5 litros de agua todos los das El desayuno es la comida ms importante del da Coma diariamente, al menos, 9 raciones de frutas y vegetales Es mejor comer seis veces en el da y pocas cantidades cada vez Prefiera pescado y pollo a la carne de res o cerdo Prefiera los alimentos sin frer El consumo de alimentos chatarra disminuye la calidad de vida y la presencia fsica Decida ser activo y mejorar su calidad de vida Garantizar la inocuidad de los alimentos es fcil y as, se preserva la salud
11.2 Bases cientficas

En la GUIA PARA UNA VIDA SALUDABLE se presenta, el necesario equilibrio entre alimentacin y actividad fsica. Se utilizan colores y
165
tamaos de las velas de un barco para identificar la importancia de los diferentes grupos de alimentos y las proporciones en que se deben comer. A continuacin se indican las ideas principales: La energa es un atributo universal de la materia y es el factor condicionante ms importante del movimiento, transformacin y evolucin en la naturaleza. Ella determina la capacidad de un sistema bitico o abitico para hacer trabajo til, intrasistmico o del sistema sobre su entorno. Los sistemas vivos son sistemas termodinmicos abiertos que poseen la notable caracterstica de adaptarse, autogenerativamente, a los cambios producidos en su entorno a travs de modificaciones o cambios en sus funciones biolgicas. Una funcin biolgica es todo tipo de manifestacin de actividad vital, la expresin del movimiento espacio temporal de los organismos o seres vivientes. La ms importante de todas las funciones biolgicas es la metablica, integrada por el conjunto de reacciones qumicas que tiene lugar en la unidad estructural y funcional de todo organismo vivo: la clula, en un intervalo de tiempo determinado. Dicha funcin es la ms importante porque en su desarrollo se pone en movimiento la energa libre requerida para realizar los diferentes tipos de trabajo biolgico, de aqu que fuera del concepto de funcin metablica no tiene sentido hablar de la existencia de un sistema vivo. Los abastecedores y sostenedores de la funcin biolgica son los nutrimentos, contenidos en las diferentes categoras qumicas alimentarias ingeridas con la dieta o consumidos como tales, con excepcin del oxgeno (el nutrimento ms valioso segn la naturaleza oxidativa del metabolismo de los individuos de la especie humana) y que es suministrado al medio interno en el desarrollo de la llamada funcin respiratoria externa, pulmonar o pseudorespiracin. Para que la funcin metablica responda a las necesidades reales del movimiento de la energa libre a nivel celular, las categoras qumicas alimentarias y nutrimentales deben ser ingeridas en determinadas cantidades absolutas y relativas, en correspondencia con el principio de la distribucin energtica porcentual de la dieta y de la densidad nutrimental energtica (la cantidad de un nutrimento que debe estar biodisponible para cada clula por cada mil kilocaloras de necesidad energtica del individuo).
166
La necesidad alimentaria nutricional ms importante que el individuo tiene que satisfacer es la de la energa, de aqu que conociendo el gasto energtico real del individuo, que define o establece su necesidad energtica, la composicin de su dieta queda automticamente definida en trminos macro y micro nutrimentales. En correspondencia con lo expresado anteriormente es que fue diseado el llamado barco de la alimentacin balanceada que con cinco velas se mueve en un entorno de suficiente sol, aire puro y actividad fsica hacia una vida de un gran nmero de aos y con cada uno de ellos lleno de calidad, expresado en un estado fsico, psquico y mental de bienestar pleno, que muy bien pudiera nombrarse en su conjunto como vida saludable. El barco de la alimentacin balanceada tiene tres velas grandes que representan el consumo de agua; frutas y vegetales, y carbohidratos; una vela mediana que representa a las protenas y una vela pequea que representa a las grasas. La explicacin del porqu del tamao de las velas para representar a estos diferentes tipos de alimentos se expone a continuacin: 11.2.1 Agua Se representa con una vela grande de color azul. El agua es el principal componente de todo organismo vivo y en trminos de masa, representa el 50% o ms del total de la masa corporal. En la clasificacin jerrquica de los nutrimentos ocupa el segundo lugar, tan solo precedida por el oxgeno, por lo cual se representa con una vela grande con el propsito de promover su ingestin en las mayores cantidades posibles. Las caractersticas fsico qumicas del agua la hacen el medio por excelencia para la distribucin intra y extra celular de todos los componentes qumicos, presentes en el organismo, tanto los de importancia metablica como de los productos finales del metabolismo o de productos de desecho (el medio de transporte general), interviniendo de manera ms o menos directa en el desarrollo de las funciones biolgicas de las diferentes clulas, tejidos y rganos del cuerpo. Representa la nica fase continua, tanto del medio intra como extra celular y en el seno de la misma, o con su participacin, se desarrollan las reacciones qumicas que integran en su conjunto el metabolismo celular.
167
La cantidad total de agua en el cuerpo (agua corporal total) vara con la edad. En el recin nacido representa el 75% de la masa corporal total, valor que disminuye a un 65% aproximadamente, en infantes de 12 meses de edad y a un 62% en nios pre escolares. En la misma medida que el individuo envejece, disminuye el contenido acuoso del organismo de un 55% a un 65% en el hombre adulto y de un 50% a un 55% en la mujer adulta. La diferencia entre el valor del agua corporal total de la mujer y del hombre, adultos, se debe en general a que la mujer tiene una menor cantidad de tejido muscular y una mayor cantidad de tejido adiposo. En el llamado ideal fisiolgico: individuo del sexo masculino de 20 aos de edad, 1,83 m de estatura, con una masa corporal equivalente a 70 kg y en real estado de salud el agua corporal es de unos 40 litros, con 25 litros contenidos en el llamado medio intra celular y los 15 litros restantes, en el extra celular. Desde el punto de vista fisiolgico, el contenido total de agua del organismo se mantiene prcticamente constante gracias a la actividad y desarrollo de dos mecanismos reflejos prepotentes: la sensacin de sed y la reduccin del volumen de orina eliminado cuando el volumen del agua corporal total tan solo tiende a disminuir. En el caso contrario, cuando por cualquier causa el agua corporal total aumenta, la sensacin de sed tiende a disminuir, mientras que el volumen de agua eliminado a travs de los riones, en general, aumenta. (balance hdrico total del organismo). Las fuentes principales de agua corporal son tres: la ingerida como tal, la contenida en los alimentos y la que se genera en el metabolismo celular como consecuencia del metabolismo oxidativo de los carbohidratos o glcidos, las grasas neutras y las protenas: por ejemplo en un individuo que ingiere una dieta mixta con un equivalente energtico de 3000 kilocaloras y una distribucin energtica en la cual el 60% de la energa que aporta est en forma de carbohidratos o glcidos, el 28% de grasa neutra y el 12% restante en forma de protenas, se producen aproximadamente 400 ml de agua metablica. La cantidad total de agua ingerida como tal por el individuo o en forma de agua de composicin de su dieta, puede variar ampliamente y estar en dependencia de factores climticos y de los tipos de alimentos consumidos. As se tiene que la naranja y la sanda o meln u otras
168
frutas similares tienen un contenido de agua elevado por unidad de masa, mientras que en otros alimentos como los cereales, las legumbres y tubrculos, la cantidad de la misma por unidad de masa es mucho menor. Se plantea que en los climas clidos y secos y en todas aquellas situaciones biolgicas que se desarrollen con un aumento de la frecuencia respiratoria o de la llamada ventilacin alveolar, los requerimientos o necesidades de agua se incrementan. En las denominadas condiciones ordinarias de vida de un hombre adulto en un pas tropical o sub tropical con temperaturas medias ambientales elevadas y una humedad relativa de un 50%, los requerimientos o necesidades en 24 horas son del orden de los 2500 a 3000 ml (agua como tal plus agua de composicin de los alimentos). La principal va de prdida de agua del organismo es la que se produce en forma de orina. Las prdidas hdricas a travs de la piel son muy variables y pueden ocurrir en forma de sudor (forma perceptible) y a travs de la llamada perspiracin insensible (prdida imperceptible), las heces fecales y los pulmones, a travs del llamado aire espirado. En definitiva, las prdidas hdricas pueden ser tan variables como la de 1 litro por da, en individuos sedentarios radicados en lugares de clima templado hasta de 10 litros y ms en sujetos con una actividad fsica intensa que viven en zonas geogrficas clidas. Realmente resulta imposible determinar con exactitud o precisin las necesidades reales de agua para cualquier situacin, debido a los mltiples factores que pueden aumentar o disminuir las prdidas de esta. Tomando en consideracin esta dificultad se ha definido la llamada Necesidad Nutrimental de Agua que considera que por cada kilocalora de necesidad energtica, se debe aportar un mililitro en los adultos y nios mayores (hasta 12 aos de edad). De 1,5 a 1,2 mililitros de agua por kilocaloras de necesidad energtica en nios lactantes y nios de corta edad respectivamente (actividades metablicas diferentes). Del requerimiento de agua as calculado en general, ms de la mitad es aportada en forma de agua de composicin de los alimentos y el resto en forma de agua como tal. Se debe consumir diariamente, al menos, 1,5 litros de agua. El agua debe ser potable, es decir no debe contener agentes fsicos, qumicos o biolgicos que se encuentren en cantidades o condiciones tales, que puedan afectar la salud de los consumidores.
169
El contenido de sales minerales (dureza) es tambin de particular importancia y el mismo debe ser controlado dentro de ciertos lmites. Cuando se ingieren las llamadas aguas duras o ricas en sales minerales ello constituye una sobrecarga funcional para los riones, la cual puede ser sobrepasada, en cuyo caso se pueden producir severos trastornos del llamado balance hidro mineral o hidro electroltico del organismo que pueden determinar, incluso, la muerte del sujeto (esto es lo que ocurrira si un individuo ingiriera slo, agua de mar). En el otro extremo est el caso del agua destilada o totalmente desmineralizada, lo cual entre otros trastornos puede dar lugar a graves afectaciones del equilibrio dinmico que debe existir entre los distintos componentes minerales de la clula de los tejidos y rganos del cuerpo y que pueden conducir a la muerte en caso que se prolongue durante el tiempo suficiente. 11.2.2 Vegetales y frutas Se representan con una vela grande de color verde en el barco de la alimentacin balanceada o saludable. Los vegetales y las frutas frescas deben formar parte de una alimentacin variada durante el da, para que esta resulte ms agradable y nutritiva. Estos alimentos son los que aportan cantidades importantes de vitaminas, minerales, oligoelementos, fibra diettica y fitoqumicos antioxidantes que estn relacionados con la proteccin de la salud del individuo, por todo lo cual se representan con una vela grande que promueve el consumo de estos tipos de alimentos en grandes proporciones de la dieta. A travs de la ingestin de determinadas cantidades y tipos de vegetales y frutas frescas puede elevarse el valor antioxidante de la dieta por lo que se plantea en la actualidad, debe ser considerado uno de los requisitos de la dieta sana, normal o balanceada. La contribucin de los vegetales y frutas frescas a la prevencin del estrs oxidativo, en la persona, es reconocida en la actualidad por la mayora de los expertos en alimentacin y nutricin humanas por considerarse fuentes muy valiosas de vitamina E o tocoferoles, vitamina C o cido ascrbico, carotenoides, polifenoles, flavonas e isoflavonas, cobre, zinc, selenio y manganeso, los cuales directamente o formando parte de los sistemas naturales antioxidantes del organismo pueden destruir o neutralizar los radicales libres que centrados en el oxgeno, se
170
generan continuamente en el desarrollo de la funcin metablica del ser humano por ser esta funcin, en esta especie, de tipo oxidativa. Los vegetales y las frutas frescas contribuyen de manera importante a la activacin y capacidad funcional de los sistemas defensivos que tienen como objetivo la eliminacin o disminucin de los efectos adversos de los radicales libres, sobre todo aquellos capaces de provocar dao irreversible, estructural y funcional, del cido desorribonucleico (ADN), cambios estructurales y funcionales a nivel de las protenas de las biomembranas que comunican el interior de las clulas con su entorno lquido y que son precisamente las alteraciones de las protenas de esas membranas, determinantes de incapacidades adaptativas de diversos grados de las clulas y causar incluso la muerte de las mismas. Precisamente, los referidos cambios se han asociado al desarrollo de la arterioesclerosis, diferentes tipos de cncer y enfermedades como las inflamatorias intestinales crnicas, las neurodegenerativas en general y otras disreactivas inmunolgicas como la artritis reumatoide y las complicaciones de la diabetes mellitus. Las frutas deben ser consumidas frescas y en su forma natural y las ensaladas crudas, debido a las prdidas inevitables de minerales y vitaminas que sufren cuando son sometidas al proceso de coccin. Se les debe dar preferencia a los vegetales de color verde oscuro y a los amarillos o anaranjados, as como a los frescos en forma de jugos, sin colar y sin adicionarles sal o azcar. Hace poco ms de 20 aos se crea que la Fibra Diettica o Alimentaria era una sustancia (o conjunto de sustancias) inerte, constituida fundamentalmente por celulosa, que no influa de manera importante sobre el estado de salud de los seres humanos. En la actualidad, por el contrario, se ha sugerido que la insuficiencia o la falta de sta en la dieta es la causa de mltiples enfermedades en el hombre, al menos desde el punto de vista epidemiolgico, entre las que figuran el cncer del colon y del recto, la diverticular colnica, la apendicitis, el estreimiento o constipacin, las hemorroides, la diabetes mellitus y la obesidad, entre otras. A pesar de los mltiples trabajos de investigacin dedicados al estudio de la Fibra Diettica en los ltimos aos, an existe una gran controversia en torno a lo que debe ser incluido bajo tal denominacin.
171
Una de las definiciones ms aceptadas es la que considera a la Fibra Diettica, como aquellos polisacridos provenientes de las paredes y membranas celulares de las plantas que son resistentes a la accin de las enzimas digestivas del hombre. Sin embargo, esta definicin ha sido fuertemente criticada ya que los posibles procesos digestivos, experimentados por las referidas sustancias en los seres humanos (sin la real intervencin de las enzimas digestivas, presentes en las secreciones del subsistema digestivo del hombre) son desconocidos y tambin porque los componentes de la dieta no deben ser slo definidos de acuerdo con sus posibles efectos fisiolgicos ni atendiendo a posibles transformaciones digestivas en los mismos, sino tambin sobre la base de su composicin qumica. En correspondencia con lo planteado anteriormente, un concepto actual de Fibra Diettica tomara en consideracin su estructura qumica y se definira entonces como: los polisacaridos no almidon, el almidon no digerible y la lignina. Fibra Diettica: polisacaridos no almidon, el almidon no digerible y la lignina Una de las propiedades de la Fibra Diettica es la de fijar o retener agua; de ella depende precisamente varios de sus efectos beneficiosos sobre la fisiologa del subsistema digestivo. La Fibra Diettica puede tambin formar geles, lo que constituye uno de sus notables atributos. Estos se presentan de forma natural o aparecen en el tracto gastrointestinal. Se plantea que, asociada a esta propiedad, es que la Fibra Diettica desarrolla su capacidad de cambiar la tolerancia a la glucosa y de modificar la absorcin y, por ende, el comportamiento endgeno del colesterol y las sales biliares. Otra importante propiedad atribuida a la Fibra Diettica es la de absorber o fijar, interfiriendo con su absorcin, iones de calcio, magnesio, zinc e hierro entre otros, sobre todo en dependencia de la biodisponibilidad enterocitaria de los diferentes iones, segn las influencias que pueda tener la llamada fuerza inica, tratndose de la absorcin de cada uno de ellos en particular. La Fibra Diettica puede ser degradada, sobre todo, en el intestino grueso del hombre; de hecho mucho de los efectos de su ingestin estn relacionados con su transformacin fermentativa, por diferentes bioelementos componentes de la microflora bacteriana intestinal. Por
172
ejemplo, la celulosa sufre cambios degradativos hasta en un 50% de la cantidad ingerida. En el caso de los polisacridos no celulsicos, stos son transformados hasta en un 80% en el colon, principalmente aquellos que son hidrosolubles como la pectina, las gomas y los muclagos. Tratndose de la lignina, sta, se puede decir, que no experimenta cambios, al menos de importancia, en su estructura molecular a su paso por el tracto gastrointestinal del ser humano. Hay dos tipos de productos que se obtienen debido a la fermentacin de la Fibra Diettica en el colon y que se plantea son necesarios para la funcin normal de este rgano. As tenemos los gases, constituidos fundamentalmente por metano, dixido de carbono e hidrgeno y por los llamados cidos grasos voltiles de cadena corta como el propinico, butrico e isobutrico, de importancia este ltimo en el mantenimiento de una estructura y funcin normales de los colonocitos o clulas epiteliales de la mucosa del intestino grueso, que tan importante resulta en el mantenimiento de la competencia funcional de la llamada barrera de la mucosa colnica en relacin, sobre todo, con la llamada translocacin bacteriana intestinal. Se ha calculado que la formacin de los referidos cidos grasos voltiles representa cerca de un 70% de la energa metabolizable de los polisacridos degradados anaerbicamente. Asimismo, la energa producida por la fermentacin de la Fibra Diettica es utilizada por determinados componentes de la flora bacteriana del colon para su crecimiento y mantenimiento, al mismo tiempo que influyen en el control de la proliferacin de elementos potencialmente perjudiciales de la referida flora bacteriana o lo que es lo mismo, determinados componentes de la Fibra Diettica se comportan en la prctica como elementos prebiticos, de aqu que la presencia de los polisacridos no almidn en la dieta del ser humano, sea considerada como un factor importante para el establecimiento, desarrollo y mantenimiento de un ecosistema colnico normal. La ingestin de diferentes cantidades y tipos de Fibra Diettica (Fibra Diettica Fibrilar o insoluble y Fibra Diettica globular o soluble) tiene varios efectos positivos sobre la fisiologa o funcionamiento del subsistema digestivo, principalmente a nivel del colon. Entre stos figuran los siguientes: incremento del peso de las heces fecales, aumento de la fluidez de las deposiciones, acortamiento del tiempo del trnsito intestinal, dilucin de los slidos contenidos en el intestino grueso, incremento de la excrecin por las heces fecales de nitrgeno, cidos grasos, colesterol, sales biliares, algunos minerales mayores y oligoelementos, reduccin de la deshidroxilacin de los cidos biliares y,
173
como ya fue referido, estimulacin del crecimiento de algunos componentes especficos de la microflora bacteriana en el colon. Estos efectos se han tratado, y se pueden explicar, sobre la base de la capacidad que tiene la Fibra Diettica, tanto la de tipo fibrilar como la de tipo globular, para retener agua, la formacin de cidos grasos voltiles de cadena corta y los cambios inducidos en la composicin y predominio de determinados componentes de la microflora bacteriana colnica. Se ha llegado a plantear que un aumento de la ingestin de Fibra Diettica afecta de manera adversa la ingestin y absorcin de las protenas, ya que en esta situacin concreta puede observarse un incremento de la excrecin de nitrgeno por las heces fecales; sin embargo, existen razones para creer que el nitrgeno que se elimina en niveles superiores en ciertas cantidades, tiene un origen bacteriano. La Fibra Diettica, en particular los polisacridos viscosos o gelificantes (fibra diettica globular), interfiere con ciertos aspectos de la emulsificacin y digestin de las grasas neutras de la dieta, lo que puede a su vez disminuir la absorcin de stas y del colesterol contenido en algunos alimentos. La Fibra Diettica es capaz de regular o modular la digestin y absorcin de los carbohidratos de la dieta, sobre todo los de tipo complejo, con lo que se incrementa el grado de tolerancia a la glucosa, disminucin de los requerimientos de insulina despus de las comidas y aumento de la eficiencia de la utilizacin metablica del referido azcar. Particular atencin ha recibido el estudio de la biodisponibilidad de minerales y oligoelementos en presencia de cantidades variables y tipos diferentes de fibra diettica. Al parecer, el efecto negativo que sobre el balance de un mineral determinado pueda tener la ingestin de una dieta rica en fibra diettica est en dependencia, no slo de la cantidad y variedad de la fibra ingerida, sino tambin del metal en cuestin, pues a iguales niveles de ingesta, el grado de afectacin puede variar ampliamente segn el elemento de que se trate, en funcin de su concentracin efectiva desde el punto de vista termodinmico que es en definitiva lo que determina su biodisponibilidad enterocitaria. En estos momentos, ciertamente, no hay acuerdo entre los investigadores acerca de la cantidad de Fibra Diettica que debe ser
174
ingerida en 24 horas y mucho menos en relacin con el tipo o variedad de sta. Se plantea que con la ingestin de 15 a 30 gramos al da resulta suficiente para un adulto supuestamente sano, sobre todo si la Fibra Diettica se encuentra formando parte de los alimentos de la dieta. Para nios menores de 1 ao, e incluso hasta los 2 aos de edad, no se han formulado recomendaciones. Para los individuos mayores de 2 aos de edad se recomienda la ingestin de 3 a 4 gramos diarios, considerndose dietas ricas en fibra diettica aquellas que suministran 6 gramos o ms de este componente, en la dieta de todo ser humano, para promocionar salud y prevenir enfermedades. Para consumir los vegetales y las frutas frescas debemos considerar su procedencia, es decir, sus fuentes de abastecimiento deben ser conocidas y confiables en relacin con la no existencia en los mismos de contaminantes que puedan afectar la salud de los consumidores. Tambin es importante observar el lavado correcto de los vegetales y las frutas antes de ser consumidas. Entre los vegetales que se deben consumir se encuentran la acelga, col, lechuga, zanahoria, calabaza, remolacha, habichuela, pimiento, cebolla, pepino, rbano, tomate, apio, berenjena, brcoli y quimbomb, entre otros. Entre las frutas que se deben consumir se encuentran la naranja, limn, toronja, mandarina, mango, fruta bomba o papaya, pltano, guayaba, mamey, ann, guanbana, pia, pera, uva, manzana, albaricoque, melocotn, coco, ciruela, fresa, grosella, mamoncillo, nspero y meln o sanda, entre otros. 11.2.3 Carbohidratos Se representan con una vela grande de color naranja. Los alimentos que son las fuentes de carbohidratos se representan con una vela grande en correspondencia con el principio de la distribucin porcentual energtica de la dieta, pues son los que ms se deben consumir para satisfacer las necesidades energticas (del 55 al 60%) e incluso ms de las necesidades energticas totales del individuo deben ser satisfechas con este tipo de categora qumica alimentaria o alimento de tipo energtico. En algunas culturas rurales, sobre todo en varios pases de frica, Asia y Amrica Latina, los carbohidratos pueden aportar hasta el 80% del equivalente total energtico de la dieta, (equivalente oxidativo de los carbohidratos: aproximadamente 4,0 kilocaloras por gramo).
175
Los carbohidratos (o glcidos) habituales del ser humano, por ser categoras qumicas alimentarias, primero han de liberar sus monosacridos constituyentes (nutrimentos) a travs del proceso digestivo que puede iniciarse y completarse en el intestino delgado, con la intervencin de enzimas digestivas pancreticas, el grupo de las llamadas disacaridasas intestinales localizadas a nivel de las microvellosidades de los enterocitos. Estos ltimos absorben rpidamente los monosacridos obtenidos por digestin a travs de mecanismos de absorcin mediados, especficos, que requieren o no energa libre y que pueden depender o no de la presencia del catin monovalente sodio. Los carbohidratos ms frecuentes en la dieta del ser humano son: el almidn (homopolisacrido de glucosa) y cantidades variables de maltosa e isomaltosa (homopolisacridos de glucosa conocidos tambin con el nombre de disacridos) as como de sacarosa y lactosa (heteropolisacridos o disacridos de glucosa y fructosa, y de glucosa y galactosa, respectivamente). Las cantidades ingeridas generalmente de glucosa, fructosa, manosa y xilosa en su forma libre, son prcticamente despreciables. Los carbohidratos de la alimentacin del ser humano se pueden clasificar en dos tipos fundamentales: complejos como el almidn y los simples o refinados como la sacarosa, maltosa, isomaltosa y lactosa.
La energa aportada con la dieta en forma de carbohidratos debe ser preferentemente a expensas del almidn. Este polmero de glucosa, de elevado peso molecular, es digerido lentamente en el intestino delgado con liberacin de cantidades de la hexosa por unidad de tiempo no tan elevadas, de manera tal que la misma al ser absorbida por los enterocitos no produce picos de concentracin de glucosa en sangre, lo que a su vez no requiere de la secrecin de cantidades altas de proinsulina-insulina por parte de las clulas Betas, de los islotes pancreticos. En consecuencia con esta notable particularidad digestiva del almidn, hace que este carbohidrato de la dieta sea el ms utilizado en la alimentacin del ser humano. Es aceptado en la actualidad que si el mismo se combina con cantidades adecuadas de fibra diettica globular o gelificante, su digestin puede tornarse an ms lenta y mejorarse as la tolerancia a la glucosa, (estas consideraciones son las que llevadas a la prctica diettica determinan el
176
diseo de dietas con bajo ndice glucmico que resulten atractivas para los individuos que las van a ingerir, como los diabticos y dislipidmicos principalmente). Del total de gramos de carbohidratos que deben ser ingeridos con la dieta, en correspondencia con el principio de la distribucin energtica porcentual de la misma, no menos del 85% debe ser aportado en forma de almidn y el resto (aproximadamente un 15% o menos) en forma de carbohidratos simples o refinados que muestran la particularidad digestiva de ser transformados con gran rapidez en sus monosacridos constituyentes (glucosa, glactosa y fructosa) lo cual, en definitiva, puede provocar incrementos rpidos y significativos de la concentracin de glucosa en sangre, con un aumento simultneo de las exigencias secretorias de proinsulina-insulina por el pncreas endocrino, una disminucin de la tolerancia a la glucosa y un aumento, del riesgo a desarrollar un estado de estrs oxidativo cuando se abusa del consumo de carbohidratos simples con la alimentacin. Entre los alimentos que contienen cantidades elevadas de almidn y que deben por tanto ser consumidos en mayor cantidad, se encuentran los cereales (preferentemente integrales, es decir los granos que no hayan sido despojados completamente de su cscara o cubierta en procesos industriales) como el arroz, trigo, maz, avena, cebada y centeno; pastas alimenticias elaboradas con cereales integrales; viandas como papa, malanga, boniato, pltano y yuca, entre otras. Entre los alimentos que contienen altas concentraciones de carbohidratos simples o refinados y que, por tanto, es necesario limitar su consumo, se encuentran las bebidas edulcoradas con sacarosa, mermeladas, dulces y otros que contengan altas cantidades de sacarosa, maltosa o lactosa. 11.2.4 Protenas Se representan con una vela mediana de color rojo Los alimentos que contienen altas cantidades de protenas se representan con una vela mediana. De acuerdo con la distribucin energtica porcentual de la dieta se sugiere un consumo de estos tipos de alimentos en menores proporciones que las grasas y carbohidratos. Las protenas constituyen una categora qumica alimentaria energtica que deben satisfacer del 10% al 15% de las necesidades energticas totales del individuo. El equivalente energtico oxidativo a nivel celular es del orden de las 4,0 kilocaloras por gramo, pero el objetivo alimentario
177
fundamental de la ingestin de las mismas no debe ser el que estas sean utilizadas con fines energticos, sino que sean utilizadas en la formacin de nueva materia viva o protoplasma en el proceso de la multiplicacin celular y la reparacin tsulo orgnica del cuerpo. Las protenas son sustancias qumicas de elevado peso molecular, constituidas por unidades de estructuras ms simples, conocidas con el nombre de aminocidos, en cuya composicin qumica figuran elementos como C, H, O y N, presentando tambin algunos de ellos en su composicin azufre, fsforo, hierro, cobre y otros elementos inorgnicos. En la actualidad se conocen 22 diferentes tipos de aminocidos que pueden formar parte de la llamada estructura primaria de la protena, unidos entre s en cadenas de formas muy diferentes y variados tamaos. Desde el punto de vista nutricional los aminocidos se dividen en no esenciales y esenciales. Los no esenciales se pueden sintetizar a partir de residuos de carbohidratos y nitrgeno orgnico, adems de provenir de la dieta, mientras que los aminocidos esenciales son aquellos que no pueden ser producidos en el metabolismo biosinttico celular o la velocidad de su sntesis es tan lenta que no alcanzan a estar biodisponibles para sustentar una normal sntesis proteica y en cuyo caso deben ser tambin proporcionados por la dieta (aminocidos esenciales facultativos o transitorios). Los aminocidos no esenciales son: alanina, arginina, asparagina, cido asprtico, cido glutmico, cisteina, cistina, glicina, glutamina, hidroxiprolina, prolina, serina y tirosina.
Los aminocidos esenciales son: fenilalanina, histidina (en nios), isoleucina, leucina, lisina, metionina, treonina, triptofano y valina.
Por ser las protenas una categora qumica alimentaria, primero tienen que ser digeridas, antes de que sus aminocidos constituyentes sean liberados y despus absorbidos. La digestin de las protenas ingeridas con la dieta se puede iniciar en el estmago debido a la presencia, en el jugo gstrico, de una enzima proteoltica llamada pepsina.
178
La digestin gstrica de las protenas puede faltar y la misma puede iniciarse y completarse en el intestino delgado, con la participacin del pncreas exocrino que sintetiza y secreta cuatro pro enzimas proteolticas que terminan activndose en las primeras porciones del duodeno, para actuar de manera combinada sobre las protenas nativas ingeridas con la dieta o los productos de la digestin incompleta de las protenas, originados en el estmago, como consecuencia de la accin de la pepsina. Debido a la referida accin combinada de las enzimas proteolticas de origen pancretico en el intestino delgado, se obtienen pequeas cantidades de aminocidos libres que son rpidamente absorbidos y sobre todo una gran mezcla de oligopptidos pequeos, dipptidos y tripptidos fundamentalmente. Los referidos dipptidos y tripptidos no son absorbidos. Ellos son digeridos por una verdadera batera enzimtica presente en la membrana de las microvellosidades intestinales, a la cual se le ha dado el nombre genrico de aminopeptidasas. Estas transforman a los dipptidos y tripptidos en sus aminocidos constituyentes que son inmediatamente absorbidos. Algunos dipptidos, tripptidos y hasta tetrapptidos son captados por los enterocitos, o lo que es lo mismo, introducidos en el citoplasma, donde son digeridos por otra batera enzimtica conocida con el nombre de oligopeptidasas que terminan transformando a los oligopptidos captados en sus aminocidos constituyentes, los cuales en este caso salen del enterocito por las membranas vasolaterales del mismo, de manera pasiva o sin necesidad alguna de energa libre. La absorcin intestinal de los aminocidos es un proceso selectivo, especfico, en el cual intervienen sustancias transportadoras ubicadas tambin en la membrana de las microvellosidades intestinales. La absorcin se produce activamente con la participacin del catin monovalente sodio. Con excepcin del cido asprtico y cido glutmico que no necesitan del catin sodio para su absorcin. La calidad nutricional de las protenas de los alimentos depende, entre otros factores, del grado de digestibilidad y de la utilizacin o importancia biolgica de las mismas, despus que estas han sido digeridas y sus aminocidos constituyentes absorbidos. La digestibilidad proteica est dada por el porcentaje de la protena ingerida que resulta en definitiva absorbida, expresado como nitrgeno,
179
mientras que la utilizacin biolgica depende esencialmente de la proporcin relativa de los aminocidos esenciales de la protena en cuestin, ya que las clulas de los distintos tejidos y rganos requieren de una biodisponibilidad determinada de tales aminocidos esenciales, en correspondencia con el llamado patrn ideal de requerimientos aminoacdicos para la biosntesis de la protena de que se trate. Una protena ser completa desde el punto de vista alimentario nutricional, cuando la misma contenga todos los aminocidos esenciales en proporciones adecuadas, como sucede en el caso de las protenas de la leche y del huevo, capaz de sustentar o garantizar la sntesis de protenas a nivel celular. Sobre la base de lo planteado, la calidad nutricional de una protena se obtendr multiplicando el valor de la digestibilidad de esta, por el del llamado puntaje de aminocidos que no es ms que la razn existente entre el contenido del aminocido esencial, ms limitante de una protena y el contenido del mismo, en el patrn proteico ideal. Las protenas presentes en la dieta pueden ser de origen animal o vegetal. Las primeras tienen un mayor puntaje de aminocidos y grado de digestibilidad que las segundas y por lo tanto la calidad nutricional ser mayor. Se han desarrollado alternativas para mejorar la calidad nutricional de las protenas de origen vegetal. Una de ellas consiste en adicionar determinadas cantidades de los aminocidos esenciales que se encuentran en cantidades deficientes en la protena, por ejemplo: suplementando el maz con lisina y triptofano, aunque esto resulta poco factible en la prctica, debido a razones tecnolgicas y al costo elevado de los aminocidos requeridos. Otra alternativa se sustenta en el llamado principio de la complementacin aminoacdica proteica, o lo que es lo mismo, se procede a la ingestin de mezclas de protenas que poseen grados similares de digestibilidad y cuyos puntajes de aminocidos se complementan entre s. Esto es, precisamente, lo que puede lograrse cuando se ingieren determinadas cantidades de protenas vegetales de diferentes tipos, que determina que los requerimientos de protenas de origen animal disminuyan de manera importante. Hay expertos que consideran que del total de gramos de protenas que deben ser ingeridos en consecuencia con el principio de la distribucin energtica porcentual de la dieta, el 50% debe ser de origen animal y el otro 50% de origen vegetal, aunque esta propuesta puede experimentar
180
grandes variaciones segn la etapa del ciclo vital en la que se encuentre el individuo, su estado funcional o de salud enfermedad. Son excelentes fuentes de protenas de origen animal las contenidas en la leche, las carnes y los productos crnicos, las carnes de aves de corral, pescado, huevos, vsceras como corazn, hgado y bazo.
Los alimentos de origen vegetal, como los cereales y las leguminosas o frijoles son cuantitativamente, los que ms contribuyen a la satisfaccin de protenas del individuo, sobre todo en los llamados pases en vas de desarrollo. Es decir, con cereales y legumbres, sobre la base de complementacin aminoacdica de las protenas, si se combinan en proporciones adecuadas, se pueden lograr en la prctica, mezclas de aminocidos que, como ya fue planteado, reduzcan de manera significativamente importante, las necesidades reales de protenas de origen animal. Las verduras, hortalizas, tubrculos y races farinceas, ciertamente contribuyen con muy pocas protenas, las cuales son de baja calidad nutricional. Los alimentos de origen animal, principales fuentes de protenas de alto valor biolgico, son los que con mayor frecuencia se relacionan con los brotes de enfermedades transmitidas por alimentos y causadas por contaminantes biolgicos, por lo cual es importante garantizar una coccin completa y uniforme con la aplicacin de tratamientos trmicos que permitan alcanzar temperaturas de 70 grados Celsius en el centro trmico de los mismos, no exponer estos productos durante un tiempo prolongado a temperaturas entre 5 y 65 grados Celsius y evitar la contaminacin cruzada con otros alimentos crudos o con superficies contaminadas. 11.2.5 Grasas Se representan con una vela pequea de color amarillo. Las grasas se representan con una vela pequea. El principio de la distribucin energtica porcentual de la dieta establece, que entre el 25%
181
y el 30% de las necesidades energticas totales del individuo deben ser satisfechas con estos tipos de alimentos. Las grasas (o lpidos) ms frecuentes en la dieta habitual del ser humano son los triacilgliceroles o grasas neutras, los esteres del colesterol y los fosfolpidos. De estos, la mayor significacin energtica la tienen los triacilgliceroles o grasas neutras ya que poseen un equivalente energtico oxidativo, en el metabolismo celular, de aproximadamente 9,0 kilocaloras por gramo. Por constituir las grasas de la dieta categoras qumicas alimentarias, las mismas deben ser debidamente digeridas en el intestino delgado, en un proceso en el cual intervienen el pncreas exocrino, las sales biliares sintetizadas en el hgado y los enterocitos. Los esteres del colesterol ingeridos con los alimentos no son absorbidos prcticamente y necesitan sufrir un proceso previo de transformacin digestiva, en el cual participa el pncreas exocrino a travs de la sntesis y secrecin de una enzima especfica. Los fosftidos de glicerina tambin son categoras qumicas alimentarias y son transformados, digestivamente, en sus molculas constituyentes a nivel del intestino delgado, mediante la participacin de enzimas sintetizadas y secretadas en las glndulas o criptas intestinales, las cuales reciben el nombre genrico de fosfatidasas. Las grasas neutras o triacilgliceroles pueden ser saturadas o insaturadas, en dependencia de que sus cidos grasos constitutivos no posean o tengan dobles enlaces respectivamente. En este ltimo caso si solo existen cidos grasos con un doble enlace entre dos de sus tomos de carbono, la grasa neutra ser mono insaturada y si presentan cidos grasos con dos o ms dobles enlaces, ser poli insaturadas. Segn el principio de distribucin energtica porcentual de la dieta, del total de energa que debe ser aportado mediante la ingestin de grasas neutras, del 5% al 10% debe ser en forma de grasa neutra saturada, otro 10% en forma de grasas neutras mono insaturadas y el 10% restante, como grasas neutras poli insaturadas. En una dieta equilibrada, las grasas neutras insaturadas deben estar en mayor cantidad que las grasas neutras saturadas, en una proporcin de 1,2 a 1,3. Por su fuente de origen las grasas neutras pueden ser de origen animal o vegetal. En las del primer tipo predominan las grasas neutras
182
saturadas y los alimentos que las contienen son tambin ricos, en general, en esteres de colesterol. Las grasas neutras de origen vegetal o aceites contienen cidos grasos insaturados en mayor cantidad que las grasas neutras de origen animal, con excepcin de los aceites de coco y de palma. Los nutrimentos que portan o contienen las grasas neutras como categoras qumicas alimentarias son la glicerina y los cidos grasos. La primera se metaboliza conjuntamente con los carbohidratos o glcidos, mientras que los cidos grasos son utilizados, de manera preferencial, como fuentes de energa a nivel de las mitocondrias en el proceso denominado beta oxidacin. Los cidos grasos se distinguen por el nmero de tomos de carbono y por el nmero y posicin de sus dobles enlaces, si los posee. Los tres cidos grasos que se encuentran con mayor frecuencia en la dieta habitual del ser humano son: el palmtico (de 16 tomos de carbono sin dobles enlaces), el esterico (de 18 tomos de carbono sin insaturaciones) y el oleico (tambin posee 18 tomos de carbono; pero presenta un doble enlace en la posicin omega 9). Segn la capacidad del organismo para sintetizar sus propios cidos grasos, estos se clasifican en no esenciales y esenciales. A los primeros pertenecen aquellos que pueden ser producidos por las clulas de los diferentes tejidos y rganos del cuerpo, mientras que los segundos tienen que ser, necesariamente, suministrados con la dieta. Al grupo de los cidos grasos esenciales pertenecen el linoleico (18 tomos de carbono y dos dobles enlaces, de la serie omega 6), el linolnico (18 tomos de carbono y tres dobles enlaces de la serie omega tres) y los que aparecen fundamentalmente en animales de origen marino como el cido eicosapentaenoico (20 tomos de carbono y cinco dobles enlaces de la serie omega tres) y el cido docosahexaenoico (22 tomos de carbono y seis dobles enlaces, de la serie omega tres). En relacin con los cidos grasos esenciales se debe tomar en consideracin que los mismos deben ser aportados por la dieta en una cantidad tal que representen del 3% al 5% de las necesidades energticas totales del individuo. Las grasas neutras que se consumen, pueden ser visibles o no. Al primer tipo pertenecen aquellas con las cuales se cocina como los aceites, manteca y tocino o las que se consumen directamente en la mesa como
183
mantequilla, queso crema y margarina. En relacin con este tipo de grasa por la posibilidad de ser percibida, su consumo excesivo puede ser evitado con facilidad. Tratndose de las grasas que no son visibles en la dieta, estas al estar presentes en los alimentos ingeridos no pueden ser percibidas. Esto puede ocurrir con las carnes en general, pescados, huevo, leche y sus derivados, los embutidos, aguacate y frutos secos, entre otros. Por las implicaciones que el consumo excesivo de grasas neutras, sobre todo aquellas ricas en cidos grasos saturados, pueda tener sobre la salud a mediano y largo plazo, se recomienda no abusar de la ingestin de carnes de cerdo, res, cordero, tocino, manteca de cerdo, mantequilla, pollo con piel, queso crema, leche entera, otros tipos de quesos grasos, por tan solo mencionar algunas fuentes ricas en grasas slidas o saturadas. Tambin el aceite de coco, palma y de aguacate contienen en una alta proporcin, grasas neutras con un contenido elevado de cidos grasos saturados.
Las llamadas grasas lquidas a temperatura ambiente, son ricas en cidos grasos poli insaturados y las mismas se encuentran en los aceites de origen vegetal como el de oliva, soya, maz, girasol, ajonjol y man. En la elaboracin de alimentos ricos en grasas neutras, especialmente en las freiduras, se debe evitar el sobrecalentamiento de las mismas y su reutilizacin hasta la alteracin de sus caractersticas organolpticas que son coincidentes con la formacin, en estas grasas, de sustancias txicas que pueden llegar a ser causas de diferentes enfermedades, entre las que se encuentran varios tipos de cncer. Siempre que sea posible, las freiduras se deben realizar en recipientes con tapas.
11.3 Mensajes a transmitir con la imagen GUIA PARA UNA VIDA SALUDABLE

Ingiera cantidades suficientes de agua potable cada da. El desayuno es la comida ms importante del da. Es mejor comer varias veces en el da; pero pocas cantidades cada vez.
184
Consuma diariamente, al menos 9 raciones de frutas y vegetales frescos. Prefiera los alimentos sin frer. El consumo de alimentos desequilibrados o chatarra puede ser perjudicial para la salud. Prefiera pescado y pollo a la carne de res o cerdo. El consumo no excesivo de grasas vegetales protege la salud. Prefiralas a las de origen animal. Es muy bueno comer pescado por sus valores nutricionales. Consuma productos lcteos con bajo contenido de grasa. Consuma poca sal. Evite el consumo excesivo de azcar. Prefiera los jugos de frutas y vegetales naturales sin adicionarles azcar. Prefiera los alimentos integrales. Disminuya el consumo de embutidos, ahumados o salados. La alimentacin es ms saludable si contiene diariamente diferentes tipos de granos, sobre todo integrales. Mastique cuidadosamente los alimentos. Garantizar la inocuidad de los alimentos es fcil. Alimentos inocuos preservan la salud. Las actividades fsicas moderadas e intensas mejoran la salud y presencia personal. Acumule al menos 60 minutos, cada da, de actividades fsicas moderadas e intensas. Con slo desearlo puedes ser activo. Decida ser activo y mejorar la calidad de vida. Participa en el Da de la Actividad Fsica. Camine y regrese caminando de la escuela. Reljese despus de realizar actividades fsicas moderadas e intensas. Para realizar actividad fsica debes protegerte con medios adecuados. la relacin entre la alimentacin y la actividad fsica a realizar por toda la poblacin, especialmente los nios y adolescentes, debe ser equilibrada, para mantener el peso y funcionamiento de sus cuerpos de forma ptima. es necesario estimular la actividad fsica para ser activos y saludables a travs de diferentes actividades como deportes, juegos, montar bicicleta, bailes o simplemente caminar. Es deseable la ejecucin de al menos 60 minutos de actividades fsicas intensas o moderadas diariamente. los beneficios de la actividad fsica para la buena calidad de vida se comprueban en las personas que mejoran el funcionamiento de sus
185
cuerpos y se sienten fuertes para enfrentar las obligaciones diarias con mayor placer. la necesidad ms importante del ser humano, en trminos de alimentacin y nutricin, es la energtica. Esta necesidad debe ser satisfecha de acuerdo con el tipo e intensidad de la actividad fsica que se realiza. la necesidad de energa alimentaria se satisface con los alimentos llamados energticos, en un primer orden carbohidratos y grasas, as como por protenas en tercera opcin. Los carbohidratos deben ser complejos, sin refinar, como los cereales integrales entre los que estn el arroz, maz, trigo y sus productos derivados que sean integrales. Las grasas preferiblemente que sean de origen vegetal. las cantidades de alimentos energticos en la alimentacin deben responder al principio de la distribucin energtica porcentual de la dieta:
entre la mitad y las dos terceras partes de la energa alimentaria debe ser de carbohidratos, principalmente tipo almidn y muy poca cantidad de azcares simples o refinados como el azcar de caa; una cuarta parte de la energa de la dieta debe provenir de grasas neutras, preferentemente de origen vegetal o aceites, sin olvidar las que pueden proporcionar las contenidas en los pescados grasos como la macarela, las sardinas y el arenque, entre otros, que contienen cidos grasos esenciales de la serie omega-3 que protegen contra determinadas enfermedades; del 12 al 15% de la energa alimentaria que proporciona la dieta debe ser de protenas, sobre todo las presentes en las carnes como la de pescado, de aves y tambin de las legumbres.
De acuerdo con estas proporciones, aconsejadas para la composicin de la dieta, son los tamaos de las velas del barco, sus formas y colores. Tambin se debe considerar que el sol es vital, aunque es necesario conocer que debemos protegernos de una exposicin prolongada e incontrolada. El aire, en este ambiente saludable, debe ser limpio.
11.4 Actividad Fsica

11.4.1 Introduccin La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la actividad fsica como todos los movimientos que forman parte de la vida diaria,
186
incluyendo trabajo, recreacin, ejercicios y deportes. Es necesaria para la promocin y conservacin de la salud. La calidad de las actividades fsicas depende del tiempo, intensidad y frecuencia de su ejecucin.
Para lograr una poblacin saludable se deben alcanzar elevados niveles de actividad fsica que eviten el sedentarismo y las afectaciones de la salud que esto implica, como el sobrepeso y la obesidad. Estas acciones deben ser realizadas de manera sistemtica y regular con los escolares, para mejorar su salud y promover una mejor calidad de vida en su futuro. En la actualidad se le presta muy poca atencin a la prctica sistemtica de la educacin fsica en muchas escuelas de la enseanza primaria. Es como si la educacin fsica estuviera siendo progresivamente eliminada de los programas de estudio o reducindose a espacios temporales, menores a una hora, con programas de ejercicios no adecuadamente estructurados. De no superarse esta situacin pudiera suceder que los escolares no sean adecuadamente formados en la adopcin de hbitos de realizacin de actividad fsica, lo que dara lugar a la formacin de seres sedentarios durante el transcurso de sus vidas. Es necesario lograr que los escolares sean activos y por tanto puedan ser saludables, disfrutar ms de la vida y mejorar la calidad de la misma. Para alcanzar este logro se requiere de la aceptacin y participacin activa de mltiples sectores de la comunidad como educacin, salud, autoridades locales, mdicos, activistas, autoridades religiosas, comerciantes, gobernantes, medios de difusin masiva, comunicadores y otros que puedan ayudar a su xito.
187
La creacin y funcionamiento de una alianza de todos los que pueden influir en el comportamiento de la comunidad es uno de los requerimientos, para el desarrollo exitoso de estas medidas. Esta alianza necesitar el concurso de gobernantes, dirigentes de salud pblica y educacin, maestros, mdicos, funcionarios de cultura y deportes, lderes comunitarios o religiosos, entre otros. 11.4.2 Objetivos

Promover las actividades fsicas moderadas e intensas de manera sistemtica y regular en los escolares de primaria. Desarrollar hbitos y conductas correctas relacionadas con el estilo de vida saludable en la edad escolar. Contribuir al desarrollo fsico y mental de los escolares.
11.4.3 Metas a alcanzar Se desarrollar un plan que permita alcanzar la acumulacin de actividad fsica durante un tiempo superior a los 60 minutos diarios, de los cuales 20 sern de actividades fsicas intensas. Las actividades se podrn realizar en perodos de 10 minutos las moderadas y 5 las intensas, en diferentes momentos del da. En la siguiente tabla se indica la planificacin para incrementar el nivel de actividad fsica hasta alcanzar una realizacin de 60 minutos diarios de actividad fsica moderada e intensa:
Perodo Primera quincena Segunda quincena Tercera quincena Cuarta quincena Quinta quincena Sexta quincena
Actividades moderadas (minutos diarios) 15 15 20 25 35 40
Actividades intensas (minutos diarios) 5 10 10 15 15 20
Total de actividades (minutos diarios) 20 25 30 40 50 60
188
Una vez alcanzados los 60 minutos planteados, es necesario mantener e incluso superar la realizacin de este nivel de actividad fsica. 11.4.4 Medidas de seguridad Antes de iniciar la actividad fsica y durante la misma se deben garantizar las medidas de proteccin que eviten accidentes y lesiones en los nios, como pueden ser el uso de cascos, rodilleras, protectores de codos o tobillos, calzado adecuado, entre otros, segn el tipo de actividad que se vaya a realizar, insistindose debidamente en ello. Los lugares donde se realicen las distintas actividades tienen que garantizar la proteccin de los nios, como carriles exclusivos para bicicletas, caminos o sendas seguras para caminar o montar bicicleta, reas de recreacin delimitadas y protegidas, entre otros. Los nios usarn ropa apropiada, tipo deportiva. 11.4.5 Las acciones para elevar el nivel de actividad fsica son

Gua para que los padres contribuyan a incrementar las actividades fsicas de sus hijos. Plan de actividad fsica en la enseanza escolar. Plan de actividades fsicas extra escolares. Gua para que los maestros contribuyan a incrementar las actividades fsicas de sus alumnos. Gua de los escolares activos. Lecturas complementarias sobre actividad fsica.
Explicacin de cada tipo de accin para elevar el nivel de actividad fsica: Plan de actividad fsica en la enseanza escolar De los 6 a los 11 aos, nias y nios desarrollan una etapa de la vida donde pasan un nmero elevado de horas con maestros y condiscpulos fuera de su ambiente familiar, as se incrementa la importancia de la escuela. En sta, se deben incluir aspectos intelectuales junto a los implicados en sus relaciones psicosociales y estilos de vida. Es oportuno entonces incluir esta faceta de la vida del escolar, en el plan de modificacin del estilo de vida que se pretende alcanzar, procurando que dentro de las actividades docentes aparezca la actividad fsica, cada vez de forma ms importante, para que alcance la categora de hbito de
189
vida y propicie a su vez, un cambio rotundo en la calidad de la misma, al hombre del futuro. El escolar al comenzar en la escuela, es un individuo vido y entusiasta con todo lo relacionado con la vida escolar, por lo cual esta etapa debe aprovecharse con los mejores mtodos para capturar ese inters en la formacin de buenos hbitos y estilos de vida, donde se incluya una actividad fsica correcta y mantenida por siempre. En la educacin fsica del escolar se debe ensear a realizar correctamente los ejercicios fsicos que requiere para su formacin, crear hbitos y costumbres en relacin con la actividad fsica que perduren toda la vida y ayudar a su desarrollo fsico y mental, as se deben desarrollar las capacidades de fuerza, rapidez, resistencia, equilibrio, coordinacin, orientacin espacial, ritmo y flexibilidad que corresponden al neurodesarrollo alcanzado en esta etapa. Aqu se plantea un conjunto de actividades fsicas para escolares y se enmarcan los procedimientos para alcanzar los objetivos de estas acciones de intervencin, en relacin con la disminucin y prevencin del sobrepeso y la obesidad, por lo cual el propsito de estos ejercicios es lograr el mayor gasto energtico posible.
Procedimiento.
Realizacin de clases de educacin fsica, tres veces a la semana, durante 60 minutos cada vez. Al inicio de cada clase el profesor explicar a los escolares las ventajas y beneficios de la realizacin de actividades fsicas moderadas e intensas como parte de su vida diaria. Al finalizar las clases el profesor orientar ejercicios fsicos de forma individual en las casas, como tareas de esta enseanza, que se pueden realizar antes del desayuno o antes del bao. Las clases de educacin fsica se realizarn de acuerdo con las posibilidades materiales para su ejecucin y sobre la base de actividades iguales o similares a las que aqu se sealan, junto a otras que tambin puedan contribuir al desarrollo de este programa, para lograr un nivel de actividad fsica suficiente de acuerdo a la edad y el sexo de cada escolar. Este nivel de actividad fsica estar en un equilibrio correcto con la ingesta energtica. Es aconsejable realizar ejercicios de calentamiento durante 10 minutos, destinar 45 minutos a las actividades principales como la gimnasia bsica y los juegos (para los escolares de 6, 7 y 8 aos) y juegos pre
190
deportivos (para los escolares de 9, 10 y 11 aos). Se deben finalizar las clases con 5 minutos destinados a la recuperacin. A partir de los 9 aos los escolares podrn realizar ejercicios de estiramiento y relajacin que, de forma alterna, son muy importantes en el gasto energtico, adems de los benficos para la salud que ellos representan.
Ejercicios de calentamiento.
Al inicio de cada clase se realizarn ejercicios de calentamiento de los msculos del cuello, los hombros, brazos, antebrazos, trax, abdomen y piernas.
Carreras, trotes, saltos, estiramiento y relajacin.
Nombre: Carreras cortas. Orientacin: El profesor explicar la forma correcta de correr: la mirada al frente, los brazos deben flexionarse en los codos y moverlos rtmicamente con las piernas, stas se recogen para elevar las rodillas y estiran para facilitar la llegada del pie al piso sobre el metatarso de forma flexible. Desarrollo: El profesor realizar una demostracin de una carrera corta y rpida. A continuacin le pedir a dos escolares que repitan la carrera como una segunda demostracin y despus todos los escolares, en varios grupos, realizarn la carrera que tendr una distancia de 15 metros. Estos se aumentarn en el transcurso del curso hasta alcanzar los 30 metros. Nombre: Carreras hacia diferentes direcciones. Orientacin: El profesor orientar cmo realizar carreras a distancias de 20 metros en diferentes direcciones. Desarrollo: El profesor realizar tres demostraciones del inicio de carreras en diferentes direcciones y despus le pedir a los escolares que la ejecuten para medirles el tiempo de llegada a los 20 metros de distancia. Al final de la clase el profesor reconocer el esfuerzo de todos y mencionar a los que ms rpido corrieron. Nombre: Trotar en el lugar. Orientacin: El profesor explicar cmo se realizan los trotes en el lugar, con movimientos rpidos de las piernas y elevando las rodillas. Desarrollo: El profesor realizar una demostracin de trote en el lugar y a continuacin le pedir a los escolares que los ejecuten. Despus repetirn el ejercicio para medir el tiempo que pueden permanecer
191
trotando de forma intensa. Al final de la clase el profesor reconocer el esfuerzo de todos y mencionar a los que ms tiempo trotaron correctamente. Nombre: Caminar y trotar. Orientacin: El profesor explicar la forma correcta de caminar y trotar. Desarrollo: El profesor realizar una demostracin de caminar, caminar rpido, seguidos de una carrera en forma de trote, otra caminata de tres minutos, otro trote y una caminata a paso rpido. A continuacin el profesor le pedir a dos escolares que repitan el ejercicio como una segunda demostracin y despus, todos los escolares, en varios grupos realizarn las caminatas y los trotes de la forma antes descrita. Nombre: Carreras largas. Orientacin: El profesor explicar las caractersticas de las carreras largas para la cual se requiere desarrollar una velocidad que permita llegar al final sin agotarnos. Desarrollo: El profesor realizar una demostracin con el nfasis de diferenciar las velocidades de una carrera corta a la de distancias mayores. A continuacin todos los escolares, en varios grupos, realizarn la carrera larga. Esta carrera puede ser de 100 metros al principio de las clases y llegar a los 600 metros cuando los escolares tienen mayor desarrollo. Al final de la clase el profesor reconocer el esfuerzo de todos y mencionar a los que ms rpido corrieron. Nombre: Saltos en el lugar con o sin cuerdas. Orientacin: El profesor explicar la forma correcta y cuidados que se deben mantener para saltar hacia arriba. Desarrollo: El profesor demostrar cmo se realizan los saltos, con varios saltos pequeos seguidos de otros ms altos, repitiendo los pequeos seguidos de los ms altos. Despus los nios realizarn los saltos pequeos y altos. Al final de la clase el profesor reconocer el esfuerzo de todos y mencionar a los que mejor saltaron. Nombre: Ejercicios de estiramiento y relajacin. Orientacin: El profesor explicar cmo hacer un estiramiento de todo el cuerpo tratando de alargar las extremidades, tronco y cuello con la mayor fuerza posible. A continuacin explicar cmo realizar la relajacin de los msculos. Desarrollo: El profesor realizar una demostracin de estiramiento y relajacin del cuerpo. A continuacin le pedir a los escolares que deben extender sus brazos hacia arriba y las piernas, ligeramente separadas, para ejecutar el estiramiento de sus cuerpos durante un minuto, como tratando de alcanzar algo imaginario encima de ellos.
192
Posteriormente realizarn una relajacin de 30 segundos. Despus se sentarn y tratarn de alcanzar la punta de los pies con las manos y a continuacin ejecutarn una relajacin de 30 segundos. Posteriormente les pedir a los escolares que se levanten sobre la punta de sus pies y traten de realizar tres pasos. Finalmente ejecutarn una relajacin. Este ejercicio se repetir tres veces.
Juegos.
Nombre: Rodar la pelota. Materiales: Pelotas pequeas o medianas. Organizacin: Dividir la clase en dos grupos. Cada grupo, separado uno del otro, formar dos filas. Las filas de cada grupo se ubicarn una frente a la otra. El primer escolar de una de las filas de cada grupo tendr una pelota en la mano para hacerla rodar por el piso. Desarrollo: A la voz del profesor cada escolar que tiene la pelota la rodar hacia el escolar que tiene enfrente y a continuacin correr hasta el final de su fila para esperar el turno de lanzar la pelota nuevamente, mientras el escolar de la otra fila recibe la pelota y la hace rodar hacia el escolar que se situ frente a l. La competencia se desarrollar sobre la base de que cada grupo repita tres veces el que todos sus integrantes rueden la pelota. Ganar el grupo que termine primero de rodar la pelota con la menor cantidad de errores en enviarla y recibirla. Nombre: Lanzar las pelotas al cesto. Materiales: Seis pelotas pequeas de varios colores y dos cestos. Organizacin: Dividir la clase en dos grupos. Cada grupo formar una fila. Cada fila se situar a tres metros de un cesto que se colocar a una altura de un metro del piso. El primer escolar de cada fila tendr tres pelotas. Desarrollo: A la voz del profesor los escolares lanzarn, una a una, las tres pelotas al cesto. Despus corrern hasta el mismo para recogerlas y entregarlas al escolar que se situ de primero en la fila, quien a continuacin correr hasta el final de la misma. El segundo escolar repetir la misma operacin. Cada grupo deber repetir tres veces el que todos sus integrantes lancen las pelotas. Ganar el grupo que termine primero con menos pelotas enviadas fuera del cesto. Nombre: Tumbar los bolos con pelotas. Materiales: Seis pelotas pequeas y seis bolos de varios colores. Organizacin: Dividir la clase en dos grupos. Cada grupo formar una fila. Cada fila se situar a tres metros de una hilera de tres bolos. El primer escolar de cada fila tendr tres pelotas.
193
Desarrollo: A la voz del profesor los escolares lanzarn las pelotas para tratar de tumbar los bolos que tienen enfrente. Despus de lanzar las tres pelotas el escolar deber colocar los bolos derribados en su lugar, recoger las pelotas y entregarlas al escolar que le segua en su fila, despus correr hasta el final de la misma. El segundo escolar repetir la misma operacin. Cada grupo deber repetir tres veces el que todos sus integrantes lancen las pelotas a los bolos. Ganar el grupo que termine primero con mayor cantidad de bolos derribados. Nombre: Carreras de relevo. Materiales: Dos bolos. Organizacin: Dividir la clase en dos grupos. Cada grupo, separado uno del otro, formar dos filas. Las filas de cada grupo se ubicarn una frente a la otra a una distancia de 15 metros. Desarrollo: A la voz del profesor el primer escolar de la fila que est a la izquierda del profesor correr hacia el escolar que tiene enfrente para entregarle un bolo quien, al recibirlo, correr en direccin a la otra fila y de esta forma todos los escolares corrern despus de recibir el bolo. Ganar el grupo que termine primero. Nota: La distancia de 15 metros se puede aumentar de acuerdo con el desempeo de los escolares. Nombre: Carreras con obstculos. Materiales: Ocho cajas medianas de cartn que se colocarn formando dos hileras. Situadas a una distancia de cinco metros una caja de la otra. Dos bolos situados al final de la hilera de cajas. Organizacin: Dividir la clase en dos grupos. Cada grupo formar una fila frente a una de las hileras de cajas. Desarrollo: A la voz del profesor el primer escolar de cada fila correr hacia la hilera de cajas, en zigzag, entre stas hasta recoger el bolo que se encuentra al final de la hilera. El escolar regresar en una carrera directa y rpida hasta entregar el bolo al escolar que le segua en la fila, quien al recibirlo repetir la carrera del primer escolar. Ganar el grupo que termine primero.
Juegos pre deportivos.
Se realizarn por los escolares a partir del cuarto grado y junto con los ejercicios de calentamiento podrn ocupar la casi totalidad de los 60 minutos de las clases. El resto de los juegos se utilizarn menos, hasta ser sustituidos totalmente por los pre deportivos que se realizarn alternativamente para evitar la rutina.
194
Nombre: Mini football. Materiales: Dos pelotas grandes. Organizacin: Dividir la clase en dos grupos. Cada grupo, separado uno del otro, formar una fila. La fila de cada grupo se ubicar una frente a la otra a una distancia de 30 metros. Desarrollo: A la voz del profesor el primer nio/a de la fila que est a la izquierda del profesor correr rodando la pelota con el pie hacia el nio/a que tiene enfrente para entregarla, directamente, a sus pies, quien al recibirla correr rodndola en direccin a la otra fila y de esta forma todos los escolares corrern y rodarn la pelota con los pies. Ganar el grupo que termine primero. Nombre: Mini handball. Materiales: Dos pelotas grandes. Organizacin: Dividir la clase en dos grupos. Cada grupo, separado uno del otro, formar dos filas. Las filas de cada grupo se ubicarn una frente a la otra a una distancia de 30 metros. Desarrollo: A la voz del profesor el primer nio/a de las filas que estn a la izquierda del profesor correr al tiempo que tira y recoge la pelota al piso hasta llegar al nio/a que tiene enfrente para entregarla directamente en sus manos. Este al recibirla correr en direccin a la otra fila repitiendo la accin y de esta forma todos los escolares realizarn el ejercicio. Ganar el grupo que termine primero. Nombre: Mini basketball. Materiales: Dos pelotas grandes y dos cestos grandes. Organizacin: Dividir la clase en dos grupos. Cada grupo formar una fila. La fila de cada grupo se ubicar a una distancia de 30 metros de una marca que se encontrar a cinco metros de un cesto. Los primeros escolares de cada fila tendrn una pelota en sus manos. Desarrollo: A la voz del profesor el primer nio/a de cada fila correr al tiempo que tira y recoge la pelota al piso hasta llegar a la marca de los 30 metros. Desde sta lanzar la pelota al cesto y correr a recogerla para regresar con ella hasta el nio/a que le segua en la fila y entregarla directamente en sus manos. Este al recibirla correr repitiendo la accin y de esta forma todos los escolares realizarn el ejercicio. Ganar el grupo que termine primero. Nombre: Mini baseball. Materiales: Pelotas pequeas. Organizacin: Se formarn equipos de cuatro integrantes cada uno y se organizarn juegos de mini baseball con tres bases. Se batear con la mano dentro del rea delimitada para tratar de alcanzar las bases y correr hasta el home. Se adaptarn las reglas a las condiciones del lugar
195
y habilidades de los escolares, con el propsito de que el juego sea rpido. Desarrollo: Se realizarn los juegos entre los equipos. De acuerdo con las condiciones del lugar se podrn realizar varios encuentros entre varios equipos tratando de que todos los escolares participen activamente. Nombre: Mini atletismo. Materiales: Bolos. Organizacin: La clase se dividir en grupos. Cada grupo formar una fila, una frente a la otra separadas 30 metros entre s Esta distancia tendr una marca a los cinco metros y a los 25 metros. El primer nio/a de cada fila tendr un bolo en su mano. Desarrollo: A la voz del profesor cada nio/a con el bolo en la mano caminar los primeros cinco metros, correr a partir de stos hasta la marca de 25 metros donde comenzar a brincar hasta llegar al segundo nio/a para entregarle el bolo en sus manos. Este nio/a repetir la accin y de esta forma todos los escolares de cada grupo realizarn el ejercicio. Ganar el grupo que termine primero. Plan de actividades fsicas extra escolares Las actividades fsicas moderadas o intensas pueden ser realizadas en deportes, bailes, juegos o ejercicios individuales, adems de otras como las domsticas. En la creacin y realizacin de todas estas actividades se tendr presente que el objetivo ms importante es lograr que todos los escolares ejecuten actividades fsicas moderadas e intensas. El aspecto competitivo en el deporte es una va para realizar estas actividades, al igual que en el baile y otros juegos; pero el nfasis de stas recaer en el propsito fundamental que es la formacin de personas ms activas, por tanto se deber buscar una participacin masiva y no un desarrollo que tenga como base la seleccin de los mejores. La participacin masiva de los escolares se podr alcanzar con mayor facilidad con la promocin de diferentes opciones. Quienes no prefieran determinados deportes podrn bailar, jugar o realizar cualquier actividad que siempre ser buena si ayuda a que sean ms activos. Es necesario que en la concepcin y desarrollo de estas actividades, prevalezca el principio de que las mismas sean agradables y
196
divertidas para que los escolares las incorporen a sus vidas de forma permanente. A continuacin se presentan varias informaciones y sugerencias para desarrollarlas con los escolares.
Procedimiento.
Los maestros, u otro personal debidamente capacitado planificarn, organizarn y desarrollarn actividades fsicas extra escolares para contribuir a que cada nio/a tenga ms de 90 minutos diarios dedicados a actividades moderadas e intensas. La planificacin, organizacin y ejecucin de estas actividades se realizarn con el concurso de otros factores de la comunidad que pueden garantizar el xito de las mismas, con el aporte de recursos humanos y materiales necesarios, como locales, implementos deportivos, medios audio visuales, entre otros.
Actividades fsicas extra escolares.
Deportivas.
Desarrollar un movimiento deportivo con el mayor nmero posible de escolares para practicar deportes que se seleccionarn sobre la base de la edad y sexo para facilitar la ejecucin de actividades fsicas moderadas al menos durante 30 minutos y otros 30 minutos de actividades intensas cada da. Seleccionar los deportes que realizarn los escolares de acuerdo con los recursos humanos y materiales para su desarrollo. Planificar, organizar, coordinar y ejecutar un cronograma de actividades deportivas. Crear clubs de los deportes ms populares como baseball, football, ciclismo, atletismo, entre otros, para estimular la realizacin de los mismos.
Bailables.
Determinar los tipos de bailes que desarrollarn los escolares de acuerdo con sus preferencias, as como los recursos humanos y materiales para su realizacin. Planificar, organizar y llevar a la prctica un cronograma de actividades bailables. Promover actividades bailables con el fin de incrementar la atraccin por este tipo de actividad pues es divertida, agradable
197
y no requiere de vestuarios especiales, adems de que se puede lograr la reincorporacin social entre sus amistades. En el gnero femenino estos aspectos son an de mayor importancia. Crear academias de bailes para incrementar las opciones de los escolares y lograr que sean ms activos. Crear disc con payasos y juegos de participacin que brinden apoyo a estas actividades. Desarrollar competencias bailables con la participacin del mayor nmero posible de escolares.
Juegos.

Identificar los juegos de acuerdo con las preferencias, as como los recursos humanos y materiales para su realizacin. Planificar, organizar, coordinar y aplicar un cronograma de ejecucin de juegos infantiles. Crear reas de diversin con aparatos que requieran movimientos de los escolares en juegos infantiles, como apoyo al desarrollo de estas actividades. Planificar, organizar y ejecutar juegos competitivos para los escolares de 9 a 11 aos que pueden incluir carreras de maratn con premios. Promover la realizacin del DA DE LA ACTIVIDAD FSICA donde se desarrollen carreras, competencias de ciclistas, carreras en sacos, entre otras, una vez al mes.
Actividades Fsicas independientes (individuales o en Grupos).
Promover la realizacin por los escolares, de ejercicios fsicos diarios de forma individual en sus casas, por lo cual es necesario orientarlos correctamente, y al mismo tiempo llevar el control de sus ejercicios. Fomentar el hbito de IR Y REGRESAR CAMINANDO o en ciclos de la escuela, mercados, reas de recreacin y otros sitios. Ensear a los escolares a caminar de forma enrgica y estimular su realizacin en todos los momentos posibles, evitando el uso de coches, elevadores y otros medios de desplazamiento. Promover acciones como caminar en contacto con la naturaleza, nadar o correr para ayudar a la formacin de escolares ms activos. Estimular la realizacin de actividades fsicas moderadas o intensas mientras se mira la televisin o escucha la radio como
198
una buena opcin para aprovechar mejor el tiempo. Entre las actividades que se pueden realizar estn los ejercicios de calentamiento. Las llamadas actividades domsticas como limpiar la casa, arreglar el jardn, lavar el coche, traer las compras del mercado, entre otras, ayudan a ser activos adems de contribuir al beneficio del funcionamiento del hogar.
Gua para que los maestros contribuyan a incrementar la actividad fsica de sus alumnos
Justificacin.
Los alumnos necesitan, como parte del crecimiento y desarrollo saludables de sus cuerpos, psiquis, mente y espritu, la realizacin de actividades fsicas que permitan el fortalecimiento de sus msculos, huesos, corazones, pulmones, subsistema nervioso central y perifrico, as como facilitar sus funciones vitales. El escolar requiere aprender a realizar estos tipos de actividades e incorporarlas a su vida diaria as como entender sus beneficios, por lo cual sus educadores deben impartir los conocimientos que permitan alcanzar el propsito de elevar el nivel de actividad fsica de los escolares. En esta gua se brindan varias orientaciones para ayudar a que los alumnos sean ms activos y saludables.
Ideas que facilitan la realizacin de actividades fsicas.
Las actividades fsicas deben ser agradables, divertidas y atractivas. Es necesario desarrollar un proceso participativo con los escolares para enriquecer las actividades de este plan, al tiempo que se trabaje para que ellos se apropien del mismo. Es til preguntar a los alumnos las actividades fsicas que ellos realizan para identificar las que prefieren, rechazan o a los escolares que no realizan ninguna. Este procedimiento se repite en relacin con actividades sedentarias; despus, se les propone cambiar las sedentarias por las actividades fsicas moderadas y as planificar el programa de actividad fsica para sus alumnos. Despus introduce las actividades fsicas intensas. En todo momento se deben estimular los progresos de los escolares.
199
Las clases de educacin fsica se deben impartir de acuerdo con el grado escolar y desarrollar actividades fsicas extra escolares segn la edad y sexo de los escolares, de manera que stos participen de forma activa incluso en la planificacin de las mismas. Las actividades fsicas extra escolares sern realizadas con actividades deportivas, bailes, juegos o ejercicios individuales de acuerdo con las posibilidades de su ejecucin y aceptacin. Las actividades deben ser moderadas e intensas de forma alternativa y preferiblemente movilizadoras de la mayor cantidad de msculos posibles. Es muy importante evitar la rutina en la realizacin de las actividades fsicas. Entre otras, se pueden promover actividades deportivas como artes marciales que favorecen el gasto energtico, en condiciones donde el vestuario y la disciplina facilitan la atraccin por nias y nios obesos pues elevan su autoestima, incremento de su capacidad de defensa personal y aceptacin en los grupos de sus amistades. La orientacin de tareas escolares de educacin fsica para ser realizadas en las casas puede ayudar mucho a la formacin de personas ms activas, aunque es necesario establecer los controles de su ejecucin como la comprobacin de la destreza desarrollada. Es muy til aprovechar toda oportunidad para reconocer y premiar a quienes incrementan su nivel de actividad fsica. Se deben determinar y publicar las metas a alcanzar para ser ms activos. Al mismo tiempo los escolares desarrollarn controles del comportamiento de sus actividades fsicas. Es necesario identificar las barreras, actitudes negativas o cualquier cosa que pueda limitar la realizacin de las actividades fsicas, as como aplicar las medidas oportunas para superar esos obstculos. En el proceso de incrementar el nivel de actividad fsica es posible que sea necesario contribuir a cambiar el comportamiento de los escolares, de inconscientes a conscientes interesados, de stos a motivados para el cambio y por ltimo estimular los que adoptan definitivamente buenos hbitos de actividad fsica. Motivar a los alumnos por sentir en ellos mismos o en sus compaeros, los latidos del corazn o contar la frecuencia de la respiracin, antes y
200
despus de realizar actividades fsicas moderadas e intensas, puede resultar muy til para incorporar los conocimientos sobre los beneficios de estas actividades para la salud. Tambin puede ayudar a este propsito la identificacin, con la ayuda de dibujos o esquemas anatmicos, de los distintos msculos que se ejercitan con cada actividad fsica Es muy til pedir a los alumnos que expliquen cmo se sienten despus de realizar actividades fsicas e intercambiar las experiencias con sus condiscpulos. Es importante informar a los nios, por medio de carteles o similares, los distintos tipos de actividad fsica que permiten desarrollar resistencia, fuerza y flexibilidad. Gua para que los padres contribuyan a incrementar las actividades fsicas de sus hijos
Justificacin.
En la formacin de nuestros hijos, como los hombres y mujeres del maana, adems de proteger su salud actual, debemos reconocer la importancia de la actividad fsica para preservar la misma. Esta fortalece sus cuerpos, incrementa la auto estima y eleva el nivel de seguridad y desempeo de los escolares en las distintas tareas que realizan diariamente. El apoyo y ejemplo de los padres es imprescindible en el proceso de incorporar buenos hbitos de actividad fsica en los escolares. Los padres, junto a los maestros, deben ensear y estimular la realizacin de actividades fsicas moderadas e intensas. Esta gua contiene consejos que pueden ayudar a los padres a la necesaria, noble y til tarea de hacer ms activos a sus hijos.
Ideas para ayudar a que sus hijos sean ms activos y saludables.
Incrementar la actividad fsica de los escolares es mucho ms fcil de lo que se pueda imaginar, tan solo es necesario proponrselo y cumplir con ese deber. Es muy importante el intercambio y ayuda recproca entre padres y maestros en el proceso de hacer ms activos a los escolares.
201
Es necesario estar informado y apoyar las acciones del programa de educacin fsica escolar y las tareas que debe realizar este en su casa como parte de esa enseanza, as como de las actividades fsicas extra escolares que desarrolla la escuela. Los escolares tienden a ser activos de forma natural por la edad que tienen. Estimular esa tendencia y encausarla correctamente es la mejor va para lograr personas activas y saludables. Ensear a los escolares a disfrutar de los deportes, bailes, juegos y otros tipos de ejercicios que los hagan sudar, aumentar la frecuencia de la respiracin y los latidos del corazn facilita que estos incorporen tales actividades a sus vidas diarias. Es posible estimular actividades fsicas como las domsticas, bailes, caminatas y juegos, entre otras, cuando los escolares son apticos a los deportes. El desarrollo de actividades como ir y regresar caminando de la escuela, caminar de forma enrgica, ayudar en la casa en tareas como la limpieza o cargar objetos pesados, ayudar a lavar el coche, ayudar a realizar las compras domsticas, tan solo por mencionar algunas, contribuyen a formar personas que sern activas toda su vida. Entre las conversaciones a desarrollar con los escolares, se deben incluir aquellas que consideran los beneficios que tiene para la salud realizar actividades fsicas moderadas e intensas. La realizacin de actividades fsicas moderadas e intensas junto con los hijos es la mejor forma de transmitir mensajes sobre los beneficios de las mismas. Estimular la participacin de los escolares en clubs deportivos, escuelas de baile o la participacin en juegos pre deportivos con amigos, es otra de las vas para hacerlos ms activos. Se debe reconocer y premiar a los escolares cuando logran elevar el nivel de actividad fsica y disminuyen el tiempo que dedican a las actividades donde participan de forma pasiva como jugar con computadoras, play station o hablar por telfono.
Gua de los escolares activos

Ser activo significa ser un vencedor, un campen!!!! Ser activo permite tener salud, buena presencia y xito en nuestras vidas.
202
La alegra de ser activos por practicar deportes, bailar o jugar con los amigos es nica. Ser activo es ser ms alegre y entusiasta, decididos y constantes, adems de facilitar el aprendizaje y las relaciones interpersonales, el sueo y descanso nocturno. Disfrutar de las caminatas, montar bicicletas, nadar o correr, ayuda a ser saludable, ms equilibrado y lograr mejores resultados en la vida. Preferir las caminatas para ir y regresar de la escuela es una buena forma de ser activo. La participacin activa en las clases de educacin fsica permite disfrutar de las mismas y facilita practicar los deportes, bailes o juegos que se deseen. Para ser activo tan slo es necesario querer serlo. Hay que ser activos todos los das y esto se logra con la realizacin de ejercicios de calentamiento en los hogares, la participacin activa en las clases de educacin fsica, en actividades deportivas, bailes o juegos de carreras, montar bicicleta, caminar rpido, entre otros. La actividad fsica mejora tu figura y aspecto fsico. Los campeones dedican ms de 90 minutos diarios a estas actividades, por eso son unos vencedores!!!! PARA REALIZAR ACTIVIDADES FSICAS DEBES PROGERTE CON LOS MEDIOS APROPIADOS!!!!! Lecturas complementarias sobre actividad fsica.
Componente energtico.
La vida sobre la Tierra depende del flujo incesante de energa entre las diferentes partes que forman los organismos vivientes y entre stos y el medio o entorno que los rodea. Ella constituye el elemento ms importante de la Naturaleza toda y refleja la medida de capacidad que posee un sistema para que en su interior, o entre ste y el medio que lo circunda, se produzcan cambios o transformaciones, que equivale a decir se realiza trabajo.
203
Este flujo de energa es la esencia misma de la vida y se considera que en la medida en que un organismo o sistema vivo disponga de cantidades adecuadas de energa, podr realizar trabajo til dentro de s mismo, como crecer y desarrollarse, y sobre el ambiente que lo rodea, como adaptarse a cualquier cambio que se produzca en ste. El movimiento incesante de la energa en cualquier sistema vivo ocurre a travs de miles de reacciones qumicas diferentes que integran en su conjunto la llamada funcin metablica o simplemente metabolismo, que es la funcin biolgica ms importante de todas. Ella constituye el propio sustento de la vida porque asegura el flujo energtico necesario para la realizacin de los mltiples tipos de trabajo biolgico. Es tan importante que sin la idea de metabolismo no tiene sentido alguno hablar de vida. Cuando se realiza cualquier tipo de actividad fsica intervienen diferentes msculos esquelticos. Este tipo de msculo representa un componente importante de la masa corporal total y al ponerse en accin aumenta la actividad metablica del cuerpo, la movilizacin de energa, la produccin de calor y del gasto energtico del organismo. En el msculo esqueltico existen dos tipos de contracciones: la isomtrica y la isotnica. Ambas ocurren simultneamente en el organismo, pero en grupos musculares diferentes. En la contraccin isomtrica el msculo no cambia su longitud pero su tono o resistencia aumenta considerablemente. En este tipo de contraccin no se realiza trabajo fsico, como mover un objeto, pero se genera una gran cantidad de calor, en correspondencia con el grado de activacin de los mecanismos de la contraccin muscular y mediante la misma se puede incrementar, de manera importante, el gasto energtico total del organismo. Es el tipo de contraccin que tiene lugar cuando se realizan estiramientos. La contraccin isotnica se caracteriza por un acortamiento progresivo del msculo con un tono o resistencia constante del mismo. Ella permite la realizacin de trabajo fsico como el que se produce por los msculos que permiten el cambio de posicin de la persona o de aquellos que levantan, empujan o halan un objeto. Durante su desarrollo tambin se genera calor y aumenta el gasto energtico del individuo. Un concepto muy importante relacionado con el funcionamiento del msculo esqueltico es el de unidad motora, es decir, el nmero de
204
clulas musculares que son inervadas por una misma fibra nerviosa motora, derivada de neuronas de este tipo que se encuentran en la mdula espinal. La unidad motora constituye el soporte o base material de los fenmenos de sumacin en la funcin del msculo esqueltico. Ellos determinan que la misma sea ms eficiente, precisa y eficaz. Los fenmenos de sumacin pueden ser de dos tipos: espacial y temporal. En la primera el nmero de unidades motoras que se contraen simultneamente aumenta de manera progresiva, mientras que la frecuencia con que se contraen se mantiene constante. En la de tipo temporal ocurre lo contrario, es decir, el nmero de unidades motoras que se contraen al mismo tiempo permanecen constantes, pero la frecuencia con que se contraen aumenta progresivamente. Ambos se pueden producir simultneamente cuando el msculo entra en actividad contrctil. En la medida en que aumenta el nmero y la frecuencia con que se contraen las unidades motoras, la fuerza desarrollada por el msculo aumenta, se eleva la produccin de calor y se incrementa el gasto energtico. La prctica sistemtica de actividad fsica mejora el desarrollo, las capacidades fsicas y habilidades motrices, sobre todo en nias y nios. El gasto energtico durante la realizacin de una actividad fsica puede variar segn la fuerza con que se contraigan los msculos participantes, la velocidad con que lo hagan y el tiempo de duracin de la actividad. La misma se ejecutar siempre en correspondencia con las posibilidades funcionales del sistema muscular esqueltico de la persona, determinadas en lo fundamental por la edad y el sexo. El gasto energtico tiene diferentes componentes. El ms importante es la llamada tasa metablica de reposo, es decir, la menor cantidad de energa gastada por el individuo cuando ste se encuentra despierto y no realiza ninguna actividad fsica. Le sigue en importancia la actividad fsica, por el efecto que ella tiene sobre la produccin total de calor en el organismo. Los otros dos factores son la termognesis inducida por los alimentos y la termognesis adaptativa. La primera relacionada con la capacidad que tienen determinados componentes de la dieta para elevar el valor de la
205
tasa metablica de reposo y la segunda con la cantidad total de alimentos ingeridos. El valor del gasto energtico total de la persona define su necesidad energtica, la ms importante de todas, la que a su vez determina la composicin de la dieta. Tal valor no es ms que la resultante de la sumatoria de los gastos energticos producidos en la realizacin de los diferentes tipos de trabajo biolgico realizados durante el da. El solo hecho de cambiar el ritmo de ejecucin de una actividad fsica determinada provoca un aumento del gasto energtico. Ello se debe a que, al cambiar el referido ritmo de ejecucin, el msculo esqueltico no puede optimizar la eficiencia con que sus clulas utilizan la energa qumica para realizar trabajo mecnico. Esta particularidad puede resultar de gran utilidad para incrementar el gasto energtico total del individuo. Si al organismo se le proporciona con la dieta una cantidad de energa mayor que la que gasta en la realizacin de los diferentes tipos de trabajo biolgico, la diferencia queda almacenada en forma de grasa neutra en las clulas del tejido adiposo, cuya actividad metablica se sabe en la actualidad es mucho mayor de lo que se supona en un principio. El tejido adiposo es una estructura muy bien ajustada a las necesidades fisiolgicas del organismo. En l los procesos de sntesis y degradacin de las grasas neutras estn sujetos a mltiples mecanismos de regulacin y control, que le permiten al individuo una mejor adaptacin a las diversas condiciones en que puede encontrarse durante su vida. El exceso de peso corporal a expensas del componente graso del organismo y la obesidad no son ms que el resultado de un balance energtico positivo mantenido durante algn tiempo, debido la mayora de las veces a la ingestin de dietas no balanceadas, ricas en grasas y azcares y a un estilo de vida sedentario. Siempre que se logre establecer un balance energtico negativo mediante el incremento de la actividad fsica y las correcciones necesarias de la dieta, se producir un aumento de la movilizacin de las grasas neutras previamente almacenadas en el tejido adiposo, con modificacin de la composicin corporal, reduccin del peso y/o eliminacin de la obesidad.
206
Biodesarrollo de nias y nios en la etapa escolar.
En la etapa escolar (6 a 11 aos) se consolidan funciones psicomotoras como una mayor capacidad para la traslacin, mejor coordinacin entre los movimientos musculares gruesos y finos con perfeccionamiento de las percepciones visuales, auditivas, tctiles y de orientacin espacial.
La destreza manual es importante, con maduracin prcticamente completa del lenguaje; incluso puede realizar inhibiciones voluntarias de algunos de los impulsos. La esfera afectiva mejora y comienza a tornarse un ser moldeable donde algunas influencias del ambiente quedaran como huellas para toda la vida. Es precisamente en esta etapa donde se puede influir, de manera decisiva sobre l, para la formacin de estilos de vida saludables. En esta etapa de la vida, el peso y la talla son las medidas ms utilizadas para seguir el comportamiento de los procesos de desarrollo y maduracin, por lo que se recomienda pesar a los nios dos veces en el ao y disminuir as el riesgo de la aparicin de sobrepeso y obesidad, mediante un adecuado control del gasto energtico por la realizacin de actividad fsica y de la ingesta de energa alimentaria. En resumen, en estos aos el nio alcanza un desarrollo motor casi perfecto, con buen equilibrio y fuerza muscular, que conjuntamente con el desarrollo mental logrado, su capacidad para desarrollar atencin voluntaria, concentracin y memoria y su control progresivo de la voluntad, lo facultan cognitivamente para comprender y ejecutar los juegos con reglas y aprender todo aquello que se logre llegue a ser de su real inters, por lo cual es posible ayudarlo a adquirir estilos de vida saludable.
207
Tipos de actividad fsica que se pueden practicar por nias y nios:
208
209
11.5 Capacitacin para elevar la actividad fsica y facilitar la alimentacin saludable e inocua
11.5.1 Introduccin. Para lograr el xito en la disminucin y prevencin de la mala nutricin por exceso es necesaria la activa participacin de maestros, padres y nios. Esto slo es posible con la transmisin de conocimientos sobre alimentacin, nutricin y actividad fsica. La transmisin de estos conocimientos se podr alcanzar con una correcta orientacin a los maestros en relacin con estos temas, que les permitan comunicarlos a padres y alumnos. En esta capacitacin, adems de la transmisin de conocimientos, es necesaria la ejecucin de anlisis sobre los efectos en la salud de una alimentacin saludable, con el propsito de contribuir a mejorar los hbitos alimentarios. Estas medidas de capacitacin tienen como base la realizacin de cursos para los maestros con el doble propsito de que reciban conocimientos sobre actividad fsica, alimentacin y nutricin, adems de convertirlos en instructores de estos temas para padres y nios de sus escuelas.
210
11.5.2 Objetivos
Capacitar a maestros, padres, escolares, manipuladores y comerciantes en los temas bsicos de actividad fsica, alimentacin y nutricin. Fomentar estilos de vida saludables sobre la base de buenos hbitos de actividad fsica y de alimentacin.
11.5.3 La capacitacin est formada por/o dirigida a

Capacitacin de los maestros Capacitacin de los padres. Plan de enseanza escolar sobre actividad fsica, alimentacin e higiene de los alimentos. Capacitacin de manipuladores de alimentos. Capacitacin de comerciantes. Lecturas complementarias para la capacitacin sobre temas de actividad fsica, alimentacin e higiene de los alimentos.
Explicacin de los componentes de la Capacitacin. Capacitacin de los maestros Para contribuir a disminuir y evitar el sobrepeso y la obesidad en una poblacin es necesario el concurso de varios lderes de la comunidad, entre los que se encuentran los maestros. El papel de los maestros en la comunicacin de conocimientos que contribuyan a la formacin de personas ms activas y que tengan buenos hbitos de alimentacin es muy importante por su efecto directo en los nios, adems de influir en la conducta de los padres. Los maestros requieren una capacitacin sobre actividad fsica, alimentacin y nutricin para cumplir correctamente la funcin de instruir a sus alumnos y elevar los conocimientos de los padres en estos temas, con el propsito de que todos participen en mejorar sus estilos de vida. En este Plan se considera que el maestro puede desarrollar su labor tanto en las clases como en las actividades extra escolares.
211
Procedimiento.
Se impartir un curso de 20 horas, durante 15 das en horario extra escolar para los maestros. En el desarrollo de cada tema se buscarn informaciones sobre conocimientos y comportamientos previos y cambios causados por la transmisin de estos conocimientos.
Programa del curso
Ttulo: Actividad fsica, alimentacin e higiene de los alimentos en la edad escolar. Objetivos:

Analizar la fundamentacin cientfica de la importancia de la actividad fsica en la edad escolar. Interpretar correctamente los principios bsicos de la alimentacin e higiene de los alimentos. Identificar los mtodos de enseanza de adultos y nios en relacin con los estilos de vida saludables.
Tiempo: 20 horas Estrategia docente:
Cada tema se desarrollar sobre la base de una conferencia de 1 hora y 3 horas de talleres o seminarios.
Unidades temticas:
Actividad fsica. Educacin fsica escolar. Actividades fsicas extra escolares: deportivas, bailes, juegos y ejercicios individuales, entre otras. Alimentacin y estado nutricional en nios de 6 a 11 aos en Aruba: Comportamiento de la mala nutricin escolar y sus posibles efectos en la salud. Medidas para evitarla y/o eliminarla. Medidas para preservar la calidad nutrimental y antioxidante de los alimentos. La relacin entre el sedentarismo y los malos hbitos alimentarios con la obesidad y otras afectaciones de la salud de los nios. Procedimientos para evitar o disminuir la obesidad en los escolares. Higiene de los alimentos.
212
Procedimientos para capacitar a los padres en temas de actividad fsica, alimentacin e higiene de los alimentos para que sus hijos sean saludables.
Contenidos de cada tema:
Ver las lecturas complementarias sobre actividad fsica, alimentacin saludable y capacitacin de este Programa.
Capacitacin de los padres

Los padres tienen el deber de contribuir a que sus hijos sean activos y saludables, de acuerdo con una correcta alimentacin, para lo cual necesitan los conocimientos que les permitan lograr esos propsitos. Asistir a una capacitacin impartida por los maestros de sus hijos sobre estos temas les permitir a los padres obtener las mejores informaciones e interactuar con los que junto a ellos, tienen mayor participacin en la formacin de los nios. Adquirir los conocimientos sobre estos temas debe llevar a los padres a mejorar ellos mismos sus estilos de vida, para influir con el ejemplo de sus actuaciones en la correcta educacin de sus hijos, pues ellos realizarn ms y mejor lo que ven hacer, que lo que les dicen que hagan.
Procedimiento.
En el transcurso de 15 das los maestros capacitados impartirn un curso de 10 horas. Este tendr el complemento de 20 horas de seguimiento y reafirmacin de los mensajes transmitidos durante todo el curso escolar.
Programa del curso
Ttulo: Hijos activos y saludables. Objetivos:

Interpretar correctamente la importancia de la actividad fsica en la edad escolar. Identificar los principios bsicos de alimentacin e higiene de los alimentos. Determinar los mtodos ms eficientes para promover en sus hijos estilos de vida saludables.
213
Tiempo: 10 horas para el curso y 20 horas de seguimiento durante el curso escolar. Estrategia docente:
Cada tema se desarrollar sobre la base de una conferencia de 30 minutos, discusiones activas con los padres durante 30 minutos y 1 hora de seminario. Durante el curso escolar los maestros realizarn actividades de informacin y anlisis con los padres sobre los problemas de alimentacin y estado nutricional de la comunidad, para lo cual utilizarn un total de 20 horas. Esta capacitacin permitir a los maestros la identificacin, con los padres, del aporte que pudieran realizar contra la prevalencia de la obesidad en la comunidad y tambin podrn identificar a aquellos que requieren mayor atencin para que puedan ayudar a sus hijos a ser ms activos y mejor alimentados.
Unidades temticas:
Actividad fsica. Educacin fsica escolar. Actividades fsicas extra escolares: deportivas, bailes, juegos y ejercicios individuales entre otros. Principios bsicos de nutricin. Medidas para preservar la calidad nutrimental y antioxidante de los alimentos. Alimentacin saludable. Inocuidad de los alimentos. Procedimientos para elevar el nivel de actividad fsica y mejorar los hbitos alimentarios e higinicos de los nios.
Ver las lecturas complementarias sobre actividad fsica, alimentacin saludable y capacitacin de este programa.
Plan de enseanza escolar sobre actividad fsica, alimentacin e higiene de los alimentos. La prevencin y disminucin de la obesidad slo es posible con la participacin consciente de quienes pueden padecerla. En el caso de los nios, independientemente de las posibilidades que les permite la edad, se requiere de los conocimientos y del aprovechamiento de las oportunidades que brinda la etapa de la vida en que se encuentran, para formar personas activas y saludables.
214
La capacitacin a maestros y padres permitir influir positivamente en los nios como educadores y ejemplos a seguir, pues aunque los maestros ensean en la escuela, corresponde a los padres apoyar esa enseanza y estimular sus buenos efectos. Ambos tendrn la responsabilidad de comportarse correctamente ante alumnos e hijos para demostrar as, el valor e importancia de los buenos estilos de vida.
Procedimiento.
Los maestros capacitados impartirn este curso como una nueva asignatura, con el doble propsito de transmitir conocimientos y promover buenos hbitos de actividad fsica y alimentacin. Se utilizar una hora cada semana para impartir este curso se analizar, con la participacin activa de los alumnos, el nivel de actividad fsica y hbitos de alimentacin de estos.
Programa del curso
Ttulo: Cmo ser vencedores!!! Objetivos:

Informar los principios bsicos de estilos de vida saludable. Promover estilos de vida saludable.
Tiempo: 1 hora cada semana del curso escolar. Estrategia docente:
Cada tema se desarrollar sobre la base de una exposicin por el profesor sobre los conocimientos bsicos y una reiteracin de los mensajes con la ayuda de varios nios de la clase. En la clase siguiente se realizar una recapitulacin de la anterior para reiterar nuevamente los mensajes. En todas se transmitirn los mensajes de forma que permitan su transformacin en buenos hbitos de conducta en los nios. De ser posible, en todas las clases los mensajes deben ser debidamente ilustrados con diferentes medios como: carteles, dibujos, para facilitar el desarrollo de la atencin voluntaria, concentracin y memorizacin de los contenidos esenciales de los mismos.
215
Unidades temticas:

Beneficios de practicar ejercicios fsicos o deportes sistemticamente. Los alimentos. Caractersticas ms importantes. Buenos hbitos alimentarios. Alimentos que se deben consumir con mayor frecuencia y aquellos que deben controlarse. Inocuidad de los alimentos. Nios activos y saludables.
Contenido de cada tema:
Ver las lecturas complementarias para escolares, sobre actividad fsica y alimentacin saludable de este Programa.
Capacitacin de manipuladores de alimentos La alimentacin tiene entre sus requerimientos la preparacin de la misma por personas con los conocimientos necesarios para elaborar productos alimenticios saludables, para lo cual deben conocer las caractersticas de los alimentos de acuerdo con su composicin y las medidas necesarias para garantizar la proteccin sanitaria de los mismos.
Procedimiento.
Se impartirn cursos para manipuladores de alimentos, hasta alcanzar la capacitacin de quienes los elaboran de forma profesional.
Programa del curso
Ttulo: Alimentos saludables e inocuos Objetivos:
Brindar informaciones tcnicas sobre la composicin de los alimentos y la utilizacin prctica de estos conocimientos para ofertar alimentos saludables. Identificar las medidas para garantizar la inocuidad de los alimentos.
Tiempo: 10 horas
216
Estrategia docente:
Cada tema se desarrollar sobre la base de la exposicin de una conferencia de 30 minutos y 90 minutos de talleres o seminarios.
Unidades temticas:

Alimentacin y salud. Composicin de los alimentos. Tipos de alimentos de acuerdo con su composicin. Medidas para preservar la calidad nutrimental y antioxidante de los alimentos. Contaminantes en alimentos. Posibilidades de contaminacin, multiplicacin o supervivencia de los agentes causales de enfermedades transmitidas por alimentos. Prevencin y control de las causas de enfermedades transmitidas por alimentos. Preparacin de alimentos saludables e inocuos.
Ver las lecturas complementarias sobre actividad fsica, alimentacin saludable y capacitacin de este programa.
Capacitacin de comerciantes La comercializacin de alimentos es una de las etapas a considerar en la promocin y consumo de alimentos saludables e inocuos de la poblacin, a travs de su proteccin sanitaria, as como el incremento de las ofertas de productos que por su composicin facilitan una alimentacin ms saludable.
Procedimiento.
Se desarrollarn cursos para las personas que se dedican a la compra, preparacin o venta de alimentos sobre la base de tres encuentros, de dos horas cada uno.
Programa del curso.
Ttulo: Comercializacin de alimentos saludables
217
Objetivos:

Brindar informaciones tcnicas sobre alimentacin saludable. Explicar las medidas para garantizar la inocuidad de los alimentos.
Tiempo: 6 horas Estrategia docente:
Cada tema se desarrollar sobre la base de la exposicin de una conferencia de 30 minutos y 90 minutos de talleres o seminarios.
Unidades temticas:
Composicin de los alimentos. Tipos de alimentos de acuerdo con su composicin. Medidas para preservar la calidad nutrimental y antioxidante de los alimentos. Proteccin sanitaria de alimentos. Comercializacin de alimentos inocuos y saludables.
Ver las lecturas complementarias sobre actividad fsica, alimentacin saludable y capacitacin de este Programa.
Lecturas complementarias sobre capacitacin Los aspectos tcnicos sobre actividad fsica y alimentacin estn sealados en las lecturas complementarias sobre actividad fsica y alimentacin saludable respectivamente, por lo cual en este acpite slo se mencionan algunos aspectos que tienen relacin directa con los mtodos de capacitacin sobre la base de la teora de la comunicacin social. Este programa de capacitacin est dirigido a nios y adultos. Con los primeros, esta actividad se puede realizar sobre la base de los mismos principios de la enseanza escolar. La capacitacin de adultos, maestros y padres, entre otros, requiere una ejecucin donde estn presentes los cuidados de este tipo de enseanza. En una capacitacin deben participar dos componentes: quien comunica el mensaje y quienes lo reciben. Se considera que la comunicacin es efectiva si el mensaje llega intacto a quienes lo reciben y que estos lo
218
interpreten con la misma significacin aportada por quien comunic el mensaje. Existen tres tipos de comunicaciones: a travs del lenguaje hablado, escrito y por gestos. En el hablado, la unidad de cdigo es la palabra, que puede ser apoyada por gestos al menos en el 40 por ciento del significado total de los mensajes transmitidos. En la capacitacin de adultos es muy importante observar los gestos de los que reciben la capacitacin pues, de esta forma, nos dicen acerca de la atencin y comprensin que tienen de la actividad. Tambin se deben cuidar los gestos que, al hacerlos, pueden interferir en la transmisin del mensaje. Con frecuencia se presentan interferencias en la transmisin del mensaje, por ejemplo: hablar en un tono muy bajo, hablar en un tono parejo (montono), hablar sin sintona con el receptor, volumen insuficiente de la transmisin, incapaz de superar el de las transmisiones que estn interfiriendo, entre otras. La transmisin confusa, lenguaje inapropiado y presentacin del mensaje a un nivel equivocado determinan que el receptor no reciba debidamente el mensaje, como lo pueden hacer las transmisiones de competencia y los mensajes recargados o cuando por factores intrnsecos del receptor, como prdida de la atencin voluntaria, no recibe el mensaje. Para evitar las interferencias se debe hablar claramente, en voz alta, lenta y deliberadamente, con un lenguaje que pueda comprender el receptor, sin exponer el tema en forma difcil, asegurando que los receptores le estn prestando atencin. Slo transmita su mensaje en un entorno apto, donde haya escasas interferencias y, mejor, donde no las hubiera. Exponga el mensaje en forma sucinta (con el menor nmero de palabras posibles) y transmtalo en trminos sencillos. Planifique su mensaje para que siga un orden lgico. Es esencial hacer comprender el mensaje, de lo contrario, los esfuerzos por capacitar sern en vano. Gran parte de la eficacia en la transmisin de un mensaje es hablar con claridad y conviccin al presentar ideas, dar instrucciones y en explicar procedimientos. La forma en que se presente una idea, por muy brillante que sta sea, puede afectar a sus auditores haciendo que stos la escuchen o no. Para el aprendizaje de cualquier material es necesario que el receptor ponga atencin de manera voluntaria. El deseo de aprender viene de dentro. Es espontneo. Es necesario por tanto atraer y mantener la
219
atencin del receptor de forma voluntaria para lo cual es til relacionar lo que se quiere ensear con temas de inters de los receptores. Una vez que se haya atrado la atencin del receptor, sta se debe mantener haciendo todo lo posible para facilitar la comprensin del material, asegurando que el proceso de aprendizaje sea un proceso activo en el cual el instructor y los cursillistas participen de igual manera. Entre las actividades de capacitacin que se pueden realizar estn la discusin en plenarias, donde se desarrolle el anlisis colectivo de un problema, en la cual se intercambian criterios sobre la base de determinada informacin y los conocimientos tericos de los participantes para llegar a conclusiones, es decir, la solucin colectiva. Requiere de tres fases: preparatoria, de discusin propiamente dicha y conclusiva. En algunos casos se puede practicar una variante donde los participantes se dividen en varios grupos para realizar anlisis del problema y alcanzar conclusiones que posteriormente son discutidas en plenaria. Por ejemplo, el maestro o instructor presenta como problema el alto nivel de obesidad y sedentarismo de los nios. En esta presentacin expone datos sobre los nios que asisten a su escuela, aunque sin indicar particularidades de los mismos. Se solicitan 5 minutos para que cada participante, de forma individual, analice el problema y sus posibles soluciones. A continuacin se desarrolla un anlisis colectivo en busca de las mejores soluciones que se pueden ir escribiendo en una pizarra. Las conclusiones se realizarn sobre la base de la seleccin de las mejores soluciones. En la prxima sesin de la capacitacin se realizar el anlisis de cmo desarrollar en la prctica las soluciones propuestas. De esta forma, adems de la capacitacin, se crear un plan de acciones para evitar o disminuir el sedentarismo y la obesidad en los nios de esa escuela.
11.6 Acciones que permiten una alimentacin inocua y saludable

11.6.1 Introduccin La adecuada alimentacin del ser humano, tiene una particular importancia para determinar su estado de salud e influye poderosamente en la determinacin general de la calidad de vida. Cuando la alimentacin no es correcta o adecuada pueden producirse numerosas afecciones ocasionadas tanto por la deficiencia como por el exceso de energa o de algunos nutrimentos.
220
Solo la dieta normal, adecuada, balanceada o saludable es la mejor forma de prevenir enfermedades como la obesidad, ateroesclerosis y la hipertensin arterial, entre otras. La dieta, adems, se ha convertido en un poderoso instrumento en el tratamiento correcto de diferentes enfermedades como la diabetes mellitus, dislipidemias, osteoporosis y hasta las propias hipertensin arterial y obesidad. As mismo, la composicin de la dieta difiere, en general, entre un pas y otro, e incluso pueden existir diferencias entre la poblacin de una misma nacin debido, en lo fundamental, a la disponibilidad de recursos por distintas posiciones socio econmicas, hbitos y costumbres alimentarios y las tradiciones culturales que pueden llegar a tener una notable influencia en la determinacin del estado nutricional de los pueblos. En correspondencia con todo lo antes planteado, resulta necesario planificar, organizar y ejecutar acciones dirigidas a mejorar el grado de educacin alimentaria y nutricional de la poblacin, de manera que sus integrantes logren, en la prctica, una mejor utilizacin de los diferentes componentes de la dieta que ingieren cada da. 11.6.2 Objetivos:
Desarrollar actividades especficas que contribuyan a mejorar los hbitos alimentarios de la poblacin y muy especialmente de escolares de 6 a 11 aos. Brindar Informacin sobre los fundamentos cientficos de una alimentacin saludable.
11.6.3 Las acciones para contribuir al logro de una alimentacin saludable son:

Movimiento pro desayuno. Movimiento pro alimentacin saludable. Preparacin de alimentos inocuos, saludables y econmicos. Gua para garantizar alimentos inocuos. Lecturas complementarias sobre alimentacin saludable.
221
Explicacin de los componentes de las acciones: Movimiento pro desayuno El desayuno diario de los escolares tiene implicaciones directas en el desempeo de estos, tanto en las actividades fsicas como intelectuales. Su ausencia constituye un aspecto importante en relacin con la posibilidad de afectaciones de la salud, entre los que se encuentra la obesidad. Con el propsito de elevar el nmero de escolares que desayunen diariamente se desarrollar el MOVIMIENTO PRO DESAYUNO.
Procedimiento:
Sobre la base de las encuestas a padres y maestros se identificarn los nios que no desayunan, las causas de este problema, as como la percepcin de padres y maestros sobre el mismo. Se brindar, como parte de la capacitacin a maestros, padres y escolares, las informaciones sobre los beneficios del desayuno para la salud de nias y nios. Con la participacin de los maestros como facilitadores y promotores se desarrollarn reuniones con los padres, de acuerdo con el grado escolar de sus hijos para:

identificar el problema de los escolares por la falta diaria del desayuno, analizar las causas del problema, buscar las posibles soluciones para lograr que los escolares desayunen todos los das, correctamente.
Los maestros, con la autorizacin de los padres, mantendrn la vigilancia del comportamiento del desayuno de los escolares, con la identificacin de las mejores soluciones para garantizar esta alimentacin. Maestros, padres y escolares desarrollarn acciones de seguimiento que faciliten el fortalecimiento y generalizacin del movimiento, hasta alcanzar que nias y nios desayunen todos los das.
222
Movimiento pro alimentacin saludable La disminucin de la ingestin de alimentos fritos y azcares refinados, y elevar el consumo de frutas y vegetales son reconocidas entre las acciones ms importantes que se deben realizar para mejorar la calidad de la dieta de los escolares. Con la participacin activa de la comunidad a travs de padres, nios y maestros es posible desarrollar el MOVIMIENTO PRO ALIMENTACIN SALUDABLE y alcanzar estos resultados para incrementar la calidad de vida de los nios.
Procedimiento:
Sobre la base de las encuestas a padres y maestros se identificarn los nios que consumen un exceso de alimentos fritos o azcares refinados, as como aquellos que no consumen cantidades suficientes de frutas y vegetales, las causas de este problema, as como la percepcin de padres y maestros sobre el mismo. Se brindar, como parte de la capacitacin de maestros, padres y nios, las informaciones sobre los beneficios de limitar el consumo de alimentos fritos y azcares refinados, adems de elevar el consumo a ms de 5 raciones de frutas y vegetales diarias para mejorar la salud de los nios. Con la participacin de los maestros como facilitadores y promotores, se desarrollarn reuniones con los padres de acuerdo con el grado escolar de sus hijos para:

identificar el consumo en exceso por los nios de alimentos fritos y azcares refinados, determinar el nivel de consumo promedio de frutas y vegetales, analizar las causas de estos hbitos y buscar las posibles soluciones para lograr que los nios desarrollen una mejor alimentacin.
Los maestros, con la autorizacin de los padres, mantendrn la vigilancia del comportamiento de la alimentacin de los escolares, con la identificacin de las mejores soluciones para mejorar la misma. Con la activa participacin de maestros, padres y nios se realizarn actividades alimentarias saludables, acciones de seguimiento que faciliten el fortalecimiento y generalizacin de este movimiento y las actuaciones correspondientes a las soluciones encontradas en las reuniones de padres y maestros.
223
Preparacin de alimentos inocuos, saludables y econmicos Con la participacin de maestros de cocina, previamente capacitados, se desarrollarn demostraciones de cmo preparar alimentos para el desayuno, las meriendas, almuerzo y comidas en tiempos inferiores a nueve minutos, con ingredientes saludables y econmicos, adems de elaborarlos cumpliendo las buenas prcticas de manufactura de alimentos. Estas demostraciones se realizarn a travs de programas de televisin y directamente en la comunidad. Los alimentos se prepararn con la utilizacin de frutas, vegetales, soya, cereales integrales y yogur, entre otros. Adems de promover el incremento del consumo de agua en las mayores cantidades posibles, en sustitucin de las bebidas edulcoradas con azcares refinados. En estas demostraciones se transmitirn adems, los mensajes siguientes:

Ingiera los alimentos con lentitud. Mastquelos cuidadosamente!! La alimentacin debe ser siempre variada. As ser ms agradable y beneficiosa para la salud. Es ms saludable comer varias veces al da y poca cantidad cada vez. Todo nuevo da debe comenzar con un desayuno adecuado en cantidad y calidad. La presencia de vegetales y frutas variadas en la alimentacin de cada da ayuda a preservar la salud de manera importante. La alimentacin es ms saludable si contiene diariamente diferentes tipos de granos, sobre todo integrales. El consumo de carnes magras, pescado y pollo desprovisto de piel constituyen elementos importantes de la alimentacin saludable. El consumo no excesivo de grasas vegetales protege la salud. Prefiralas a las de origen animal!. Los productos lcteos de la alimentacin deben tener un contenido bajo de grasas. Las bebidas y alimentos ricos en azcares refinados deben ser consumidos en escasa cantidad. Disminuya el consumo de sal (sodio) con los alimentos. Ingiera cada da, cantidades suficientes de agua potable.
224
Las medidas higinico-sanitarias adecuadas en la elaboracin, preparacin y conservacin de los alimentos garantizan la inocuidad de los mismos. Coma siempre en familia. El peso corporal saludable depende en gran medida de la alimentacin. Conozca el que le corresponda!. recuerde que solo la alimentacin saludable llena la vida de aos y da ms vida a cada ao.
Gua para garantizar alimentos inocuos La alimentacin no slo debe ser saludable, sino garantizar al mismo tiempo que no transmita agentes causales de enfermedades transmisibles. A continuacin sealamos las medidas ms importantes para evitar este tipo de enfermedades.
Mantener la limpieza.
Es imprescindible garantizar la higiene de las superficies que puedan contactar con los alimentos y el lavado correcto de las manos para evitar la contaminacin de los alimentos. Utilizar agua y materias primas confiables. El agua tiene que ser potable y las materias primas que se utilizan en la elaboracin de alimentos deben ser de suministradores conocidos como confiables por la calidad sanitaria de sus productos.
Cocinar bien los alimentos, lavar las frutas y vegetales.
Los alimentos que requieren coccin deben cocinarse a temperaturas superiores a los 70 grados celsius . Las frutas y vegetales deben ser lavadas correctamente con agua a presin que elimine las suciedades y contaminaciones que puedan presentarse en sus superficies.
Evitar el contacto de alimentos listos para el consumo con productos crudos.
Se debe evitar la contaminacin cruzada de los alimentos listos para el consumo por el contacto directo o indirecto con alimentos crudos o superficies sucias, donde puedan existir agentes patgenos.
225
Mantener los alimentos a temperaturas de seguridad.
Los alimentos que se consumen calientes se deben mantener a temperaturas superiores a los 60 grados celsius y los fros a menos de 5 grados celsius para evitar la multiplicacin o crecimiento de microorganismos que pudieran encontrarse en los alimentos y causar enfermedades. Lecturas complementarias sobre alimentacin saludable
Alimentacin y Nutricin: Conceptos generales.
El fenmeno alimentario es de naturaleza fisiolgica y tiene como resultado la incorporacin, al medio interno, de los nutrimentos que el organismo necesita para la realizacin de los diferentes tipos de trabajo biolgico y mantener una estructura y funcin normales de los tejidos y rganos del cuerpo. Es un fenmeno muy complejo, integrado por diferentes etapas o procesos como la localizacin de la fuente de alimentos, prehensin, masticacin, insalibacin, deglucin, digestin y absorcin. La alimentacin a su vez es el proceso mediante el cual el individuo se procura de manera pasiva o activa, los alimentos y nutrimentos que le permiten satisfacer sus necesidades energtico nutrimentales sustanciales. Puede ser voluntaria y consciente, susceptible de modificacin por influencias externas de tipo educativo, cultural, ambiental y econmico. Los alimentos o categoras qumicas alimentarias son los posibles componentes de la dieta que portan o contienen nutrimentos. Son las protenas, carbohidratos, grasas o lpidos y los polinucletidos. Esto es lo que yo entiendo Los alimentos o categoras qumicas alimentarias son las protenas, carbohidratos, grasas o lpidos y los polinucletidos que portan o contienen nutrimentos de la dieta. Los nutrimentos son las sustancias qumicas que las clulas necesitan para mantener una estructura y funcin normales de sus partes integrantes. Son el oxgeno, agua, aminocidos esenciales y no esenciales, monosacridos, cidos grasos, vitaminas lipo e hidrosolubles, los minerales y los oligoelementos. La nutricin es el proceso en el cual los nutrimentos son transportados a las clulas de los diferentes rganos y tejidos del cuerpo donde son
226
utilizados, transformados y/o almacenados y eliminados. Es involuntario e inconsciente y se realiza a travs del metabolismo. La dieta es el conjunto de alimentos y nutrimentos que deben ser ingeridos para que el individuo satisfaga sus necesidades de energa y sustancias nutrimentales. Debe ser adecuada, suficiente, variada, equilibrada, aportar fibra diettica y sustancias fitoqumicas antioxidantes. Debe ser consumida en varias frecuencias, en pocas cantidades. La biodisponibilidad energtica es la cantidad de energa libre que una clula puede utilizar en la realizacin de trabajo biolgico. Precisamente cuando la clula, por cualquier caso dispone de una mayor cantidad de energa libre que la que consume, ello puede traer como consecuencia la sntesis y cmulo excesivo de grasa neutra, especficamente a nivel del tejido adiposo. La biodisponibilidad nutrimental es la cantidad de nutrimentos que la clula necesita para abastecer y sostener una funcin metablica normal. El requerimiento de energa y nutrimentos de una persona son las cantidades de energa alimentaria y de nutrimentos que le permitirn, a la misma, una adecuada biodisponibilidad de energa libre y un normal abastecimiento y sostenimiento de la funcin metablica a nivel celular. No debe confundirse con las recomendaciones de estos. En estas ltimas, la cantidad de energa y nutrimentos sugeridos se encuentran realmente por encima de los requerimientos metablicos fisiolgicos estimados y permiten cubrir las variaciones individuales y de las imprecisiones de clculo, es decir, brindan un margen de seguridad para la mayora de los sujetos de una poblacin sana. Las recomendaciones de energa y nutrimentos diarias, tienen entre sus principales objetivos el de controlar debidamente las deficiencias y excesos en la alimentacin y reducir as el riesgo de aquellas enfermedades que tienen relacin con la nutricin.
Lactancia materna.
La lactancia materna es la forma de nutricin natural del lactante y sus ventajas nutritivas, inmunitarias y psicolgicas son conocidas. La leche materna es el alimento ptimo para el lactante y su composicin es la ideal para el mejor crecimiento, desarrollo y maduracin durante los primeros seis meses de vida.
227
En la literatura cientfica se reconoce que la lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida constituye un buen antecedente en la prevencin de la obesidad. Es muy importante mantener la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, ya que el nio lactado al pecho controla mejor la cantidad o volumen de su ingesta. Como la saciedad no depende solamente del volumen ingerido sino tambin del tipo y concentracin del alimento, los mecanismos de saciedad en la lactancia natural estn asociados en gran medida con el contenido de grasa de esta. El nio alimentado al pecho realiza ms actividad fsica que el alimentado con leches artificiales, trabaja ms, emplea ms tiempo en su participacin en la lactancia, y permanece ms tiempo despierto, desarrolla ms rpidamente la capacidad de integrar movimientos finos, agudeza visual y llega a diferenciar con mayor precocidad los colores que los no amamantados. Se plantea adems que no se debe forzar al nio a ingerir alimentos slidos antes de los seis meses, pues esto puede condicionar el desarrollo de la obesidad desde el primer ao de la vida. El primer ao de vida, es el perodo de crecimiento y desarrollo ms rpido en la vida del nio y es cuando este es ms inmaduro y vulnerable. Por ello es importante proporcionarle una alimentacin adecuada, suficiente, variada y equilibrada. La alimentacin del nio en el primer ao de vida se basa en la leche humana y se completa con otros alimentos (alimentacin complementaria) con el doble objetivo de satisfacer sus necesidades energticas y nutrimentales y crear hbitos alimentarios adecuados. El lactante es especialmente sensible y vulnerable ante transgresiones dietticas y sus consecuencias son ms severas que en el nio mayor y el adulto. Se acepta que los hbitos alimentarios se relacionan con muchas enfermedades como la obesidad, ateromatosis y cncer, entre otras afecciones, por lo cual es importante la creacin de hbitos correctos de alimentacin en el nio y su familia, para contribuir a la prevencin de estos problemas de salud. La introduccin de nuevos alimentos debe ser a partir de los seis meses de edad, para garantizar as un crecimiento y desarrollo adecuados en los nios, como preconiza la OMS.
228
A partir de esta edad se recomienda la introduccin de alimentos complementarios que aporten los macro y micronutrimentos acorde con las necesidades de esta edad, como son las cantidades adecuadas de protenas, grasas, minerales como el hierro, zinc, selenio, entre otros y vitaminas como la A. A partir de los 6 meses, cuando aparecen los primeros dientes y los nios comienzan a sentarse solos y son ms activos, es el momento idneo para complementar la lactancia materna con otros alimentos slidos o semislidos. El consumir alimentos slidos resulta para el nio una experiencia con aprendizaje por ensayo-error y esta accin deber ser con el mayor disfrute posible por parte del lactante y su familia y as le permitir conocer el sabor, olor, color y textura de los diferentes alimentos. Para que tenga xito el proceso es necesario seleccionar adecuadamente los alimentos segn su valor nutritivo y atender con mucho cuidado la higiene y buenas prcticas en el proceso de elaboracin de los mismos, para no daar la salud de la nia o el nio. Una anticipacin en la introduccin de alimentos diferentes a la leche materna, pudiera provocar una ingesta de energa por encima de la recomendada y la creacin de hbitos de alimentacin inadecuados como la adiccin al exceso de azcares simples, fomentando la creacin de hbitos alimentarios pre mrbidos para la mala nutricin por exceso. Es riesgoso ofrecer una dieta con exceso de protenas de origen animal y/o vegetal por la aparicin de procesos alrgicos, manifestaciones respiratorias asmatiformes y lesiones en la piel que se observan en las edades tempranas, incluso la presentacin de trastornos digestivos por intolerancias o por alergias alimentarias, como en el caso del gluten. Es importante mencionar que las leches de otras especies contienen una mayor densidad energtica y concentracin de protenas por unidad de volumen que la leche materna, pues ellas desarrollan un crecimiento ms rpido. Esta carga de protenas de las leches no humanas y las que pueden aportar alimentos con altos contenidos de protena de origen animal de tipo crnico, representan una carga renal de solutos muy elevada que favorece la deshidratacin hipernatrmica en los nios, especialmente cuando estn enfermos con procesos, de fiebre y diarreas, que aumentan las prdidas de lquidos por vas extrarenales.
229
Por tanto, no se deben introducir alimentos distintos de la leche materna antes de los seis meses de edad por factores propios del individuo dados por su madurez, crecimiento y desarrollo; por factores propios de los alimentos que no renan las caractersticas adecuadas para esta etapa de la vida y por las influencias negativas que tales precocidades pueden crear en la conducta alimentaria, desde estas edades que pueden facilitar la mala nutricin por exceso.
Alimentacin saludable.
Los alimentos slidos de la dieta al ser masticados lentamente activan desde la misma cavidad bucal reflejos vagales que van a contribuir al aumento de la secrecin salival y del estmago, con el desarrollo de una sensacin de saciedad ms rpida que si son ingeridos con rapidez, debido principalmente a una distensin gstrica. Cuando se procede de la manera descrita, tambin se activan receptores ubicados en el llamado istmo de las fauces que estn relacionados con la cantidad de veces que se deglute. Al aumentar esta por incremento de la secrecin salival van a ser ms veces estimulados por unidad de tiempo. Al deglutirse un nmero mayor de veces por esa razn la sensacin aparece ms tempranamente. La masticacin cuidadosa de los alimentos aumenta el rea total de la superficie de los mismos, que facilita la digestin de stos y la absorcin de los nutrimentos en porciones ms bajas del subsistema digestivo. El peso corporal no es ms que el producto de la accin de la fuerza de atraccin de la gravedad, sobre la masa corporal. Esta ltima est constituida por dos componentes fundamentales: el tejido magro y el adiposo (en el componente magro de la masa corporal se incluye el agua corporal y el tejido seo). Para que exista un buen estado nutricional y de salud es importante tener un peso corporal adecuado. Este influye tambin en el grado en que una persona pueda sentirse feliz y disfrutar de la vida. El exceso de peso corporal se define como aquel estado en el cual la relacin peso para la talla, peso para la edad y peso corporal en kilogramos dividido por la talla, en metros, elevada al cuadrado (ndice de Masa Corporal) alcanza valores superiores a los llamados puntos de corte, definidos para la poblacin de referencia.
230
Asimismo, el peso corporal elevado puede deberse tanto a un incremento del componente de la masa corporal magra como de la grasa y cuando ste se desarrolla a partir de un determinado incremento de sta ltima se puede llegar al estado conocido con el nombre de obesidad. En general, la obesidad humana se observa cuando existe un balance positivo de energa, mantenido por espacio de algn tiempo, es decir, se ingiere ms energa con la dieta que la que se gasta en la realizacin de los diferentes tipos de trabajo biolgico, entre ellos la actividad fsica. En este sentido se le puede considerar como una verdadera enfermedad de la nutricin, con mltiples riesgos asociados, entre los que figuran la hipertensin arterial, aumento de las grasas sanguneas como el colesterol y la diabetes tipo II. Cuando se consideran en conjunto los resultados obtenidos con dietas que inducen aumento o disminucin del peso corporal, es evidente que la masa corporal magra y la grasa, en cierto sentido, son compaeras: el cambio de una de ellas va acompaado del cambio de la otra, aunque no siempre en la misma proporcin. El control de la ingesta energtica con la dieta y el incremento del gasto de energa mediante programas adecuados de actividad fsica, constituyen dos aspectos fundamentales en el manejo de la prevencin del exceso de peso corporal a expensas del componente graso del organismo y por ende del tratamiento de la obesidad. Ambos factores deben ser ajustados, lo ms cuidadosamente posible, a cada individuo, debido a que el movimiento de la energa y el gasto energtico pueden variar considerablemente de una persona a otra. Existen hbitos alimentarios que llevan al sobrepeso y a la obesidad. Entre estos se deben recordar los siguientes:

La persona no desayuna, su almuerzo es escaso y a la hora de la comida o cena ingiere cantidades excesivas de alimentos. Se ingieren pequeas cantidades de alimentos, pero los mismos son ricos en grasas y/o en azcares refinados. La persona selecciona alimentos que son pobres en grasas y azcares refinados, pero los consumen en mayores cantidades que las que realmente necesita. Se ingieren grandes cantidades de alimentos de aquellos que tienen una alta densidad o equivalencia energtica en su totalidad, como grasas y azcares refinados.
231
La persona casi nunca se sienta a comer, pero prcticamente se pasa el da comiendo; No almuerza por ejemplo, pero ingiere un paquete de galletitas dulces, acompaadas de algn tipo de bebida que contiene sacarosa o azcar de caa.
Si bien existe una brecha que separa al mundo actual, en el que cientos de millones de personas sufren hambre y mala nutricin por defecto, de un mundo bien alimentado, no reconocen la obesidad como enfermedad, lo que constituye un serio problema de salud pblica, tanto para los pases muy pobres como para los muy ricos. La alimentacin debe ser siempre balanceada, es decir, la persona debe satisfacer completamente sus reales necesidades de energa y de los diferentes tipos de nutrimentos. Slo una alimentacin de este tipo es capaz de promover salud, garantizar un crecimiento y desarrollo normales y prevenir enfermedades como la obesidad, la diabetes mellitus tipo II, la hipertensin arterial y las cantidades excesivas de grasas, como el colesterol y los triglicridos, en la sangre y algunos tipos de cncer, la aparicin y desarrollo de una arterioesclerosis temprana, enfermedades respiratorias, osteoartritis y problemas psicolgicos. Para que la alimentacin sea saludable debe ser adecuada o estar en correspondencia con la etapa o momento de la vida en que se encuentre la persona, suficiente, o lo que es igual, que proporcione toda la energa y los nutrimentos requeridos; variada, que equivale a decir que contenga uno o ms representantes de cada uno de los siete grupos bsicos de alimentos. (Grupo I cereales y viandas, Grupo II vegetales, Grupo III frutas, Grupo IV carnes, aves, pescados, huevos y frijoles o granos, Grupo V leche, yogur y quesos, Grupo VI - grasas u otros alimentos ricos en las mismas y Grupo VII azcar). La dieta de una alimentacin saludable debe ser tambin equilibrada, proporcionar alimentos y nutrimentos en determinadas cantidades absolutas y relativas, apropiadas para que la funcin metablica o metabolismo resulte lo ms eficiente posible. La alimentacin saludable debe proporcionar igualmente determinadas cantidades de fibra alimentaria o diettica la cual posee la notable propiedad de fijar o retener agua, lo cual tiene efectos muy beneficiosos sobre la fisiologa del subsistema digestivo.
232
Asimismo, la fibra alimentaria puede tambin formar geles en la fase acuosa o continua del llamado quimo intestinal lo que a su vez contribuira a mejorar la tolerancia a la glucosa y modificar la absorcin (disminuyndolas) del colesterol y las grasas neutras de la alimentacin. La fibra alimentaria puede ser fermentada por determinados componentes de la microflora bacteriana del intestino grueso, lo que contribuye favorablemente al mantenimiento de una estructura y funcin normales de sus paredes. Al mismo tiempo, influye en el control de la proliferacin de elementos microbianos, potencialmente perjudiciales para la microflora bacteriana normal del colon, comportndose as la fibra diettica como un factor prebitico importante de la alimentacin, mejorando su consumo sistemtico la calidad biolgica del ecosistema intestinal del ser humano. La fermentacin de la fibra diettica ingerida conlleva a la obtencin de cidos grasos de cadena corta o voltiles que son absorbidos rpidamente y que tienen un determinado equivalente energtico para el organismo. Con el consumo de vegetales y frutas frescas en cantidades adecuadas con la dieta, se proporciona al organismo no slo cantidades importantes de vitaminas y minerales, sino tambin de fibra diettica y de un grupo de sustancias qumicas conocidas con el nombre genrico de fitoqumicos antioxidantes que contribuyen, de manera incuestionable, no slo a la prolongacin de la vida (retardan la aparicin y desarrollo del envejecimiento biolgico) sino tambin al mejoramiento de su calidad. En relacin con el consumo de los vegetales y frutas con la dieta pueden resultar muy tiles algunos consejos como los siguientes:
Las frutas deben ser consumidas frescas y en su forma natural y las ensaladas crudas, debido a las prdidas inevitables de minerales y vitaminas que sufren los alimentos cuando son sometidos al proceso de coccin. Se les debe dar preferencia a los vegetales de color verde oscuro y a los amarillos o anaranjados. Se les debe dar preferencia a la ingestin de frutas y vegetales frescos en forma de jugos sin colar y sin adicionarles sal o azcar. Consumir las frutas y vegetales con sus respectivas cscaras o piel, siempre y cuando el tipo de fruta o vegetal seleccionado as lo permita.
233
Siempre lave bien las frutas y los vegetales con agua potable antes de ser consumidos o guardarlos en el refrigerador.
La frecuencia alimentaria (o veces en que son ingeridos alimentos en el da) constituye otro factor importante para que la alimentacin sea balanceada, normal o saludable. En estos momentos se plantea que la cantidad total de alimentos que debe ser ingerida en 24 horas para satisfacer las necesidades de energa y nutrimentos de la persona, debe hacerse en 6 ingestas, cada una de ellas capaz de aportar un porcentaje determinado de la necesidad energtica total del individuo, segn el esquema siguiente:

Desayuno: 20% Merienda matutina: 10% Almuerzo: 30% Merienda Vespertina: 10% Comida: 20% Cena: 10%
En el caso de que no se realice la cena, la comida debe aportar un 30% de la necesidad energtica total del individuo y no debe realizarse ms all de las 7:00 de la noche, es decir, unas 3 horas antes de irse a dormir. Se debe procurar, al mismo tiempo, que despus de realizada la misma el individuo camine o realice algn tipo de actividad fsica ligera, evitando tanto como pueda, el sedentarismo. La mejor forma de enfrentar el trabajo o quehacer de cada nuevo da es ingerir un desayuno adecuado, que proporcione al organismo la energa necesaria y los nutrimentos requeridos para realizar las diferentes actividades cotidianas. Particular comentario merece la primera comida del da: el desayuno. Este, si es adecuado, estimula el desarrollo de la atencin voluntaria y la concentracin y mejora, al mismo tiempo, el rendimiento intelectual y en cualquier tipo de actividad fsica que se realice. Cuando un nio asiste a clases sin ingerir previamente un desayuno apropiado, la probabilidad de que no desarrolle un estado de concentracin mental elevado ser mayor, con las consiguientes consecuencias negativas sobre el proceso docente-educativo: desarrollo de indisciplinas en la clase y repercusin desfavorable en la comprensin y aprendizaje de los contenidos desarrollados, sobre todo los de mayor complejidad.
234
Algunos mensajes prcticos pueden contribuir, de manera eficaz, al desarrollo del buen hbito de desayunar cada da:
El tiempo que para algunos, aparentemente, se pierde cuando se dedica al desayuno, luego pude ser recuperado con creces al alcanzar o lograr en la prctica una mayor efectividad en todas las tareas restantes del da La leche y el pan con mantequilla no deben ser considerados los nicos alimentos que pueden ser consumidos en el desayuno, pues algunos de los alimentos de la comida de la noche pueden ser desplazados hacia el mismo. Si realmente no se dispone de tiempo suficiente para desayunar, debe ingerir alimento en cualquier otro horario de la maana. Las frutas frescas y los jugos de stas, sin colar ni azcar adicional, constituyen una buena opcin tanto para el desayuno como para las meriendas. Recuerde siempre que la tercera parte de los alimentos del da debe ser aportada por el desayuno y la merienda de la maana.
Segn el Cdigo Latinoamericano de Alimentos, se entiende por carne a toda parte comestible, sana y limpia de los msculos de bovinos, porcinos, equinos, ovinos y caprinos; sin embargo, y por extensin, se consideran tambin como tal, los animales de corral, los de caza, pescados, crustceos y moluscos, as como algunas vsceras como el hgado, el corazn, el rin, la lengua y la molleja. Tambin se hace una distincin entre carnes rojas y carnes blancas. En relacin con las primeras, las ms sanas son las provenientes de animales salvajes ya que poseen una menor cantidad de grasa. Entre las del segundo tipo figuran la de gallina, pollo, pavo, ganso, faisn y conejo, pudindose incluir igualmente en este grupo la de iguana, rana y maj, entre otras. Entre los pescados, mariscos y moluscos existe una amplia variedad como el pargo, tilapia, carpa, serrucho, lisa, rabirrubia, sardinas, atn, bonito, bacalao, almejas, caracol, cigua, calamar, ostras, ostin, camarn, langosta, langostino, cangrejo y jaiba, entre otras muchas ms. Las carnes, ya sean blancas o rojas, son particularmente importantes en la alimentacin de las personas, por constituir la fuente principal de protenas llamadas de alto valor biolgico, adems de contener cantidades significativas de hierro, de zinc y de otros nutrimentos.
235
Se le debe dar preferencia a las carnes blancas como de pescado, pollo y pavo sobre las rojas (res, cerdo, oveja) ya que las primeras contienen menor cantidad de grasas saturadas (ms dainas) Asimismo, la grasa de las carnes blancas es ms fcil de separar del resto de la porcin comestible de stas, lo que se logra con facilidad por eliminacin de la piel, procedimiento este que las hace ms magras y nutritivas. En el caso de las carnes rojas, la grasa incluida en ciertos cortes resulta difcil de separar del componente magro, lo que determina en definitiva que el consumo de grasa sea habitualmente mayor aunque exista la intencin de reducir la ingesta, con un aporte ms elevado de grasas neutras y de colesterol. En lo que respecta a la cantidad y calidad biolgica de las protenas presentes en las carnes rojas y blancas, no existen diferencias significativas entre ambos tipos. En este sentido, el consumo de frijoles puede sustituir sin peligro alguno, en determinadas comidas, las necesidades de ingestin de productos de origen animal ya que contienen cantidades equivalentes de protenas y si se combinan con algunos tipos de cereales, como el arroz o el maz, el valor biolgico neto de la mezcla de protenas que se logra se incrementa notablemente. De las carnes, la de pescado es la ms sana. Esta tiene adems la ventaja adicional de ser una fuente importante de cidos grasos de la llamada serie omega-3, los cuales no pueden ser sintetizados o producidos en el organismo (son esenciales). Ellos contribuyen a la prevencin de enfermedades y trastornos cardiovasculares e intervienen, de manera importante, en algunas funciones del sistema nervioso central como la visin y la memoria y en la respuesta inmune del organismo. Algunos consejos prcticos pueden contribuir al mejoramiento de la calidad en el consumo de carnes y legumbres o frijoles con la alimentacin:

Consuma carne de pescado tres o cuatro veces a la semana. Prefiera las carnes blancas a las rojas. Evite consumir la piel de las aves y elimine, tanto como pueda, las partes grasas de las carnes. Prefiera las carnes horneadas, hervidas o a la parrilla a aquellas fritas o elaboradas en salsa. Modere, tanto como le sea posible, el consumo de carnes procesadas como las enlatadas, jamones, tocinos y embutidos en general, por los comprobados efectos dainos que tienen sobre la salud. Sustituya con frecuencia las carnes en general por los frijoles
236
Las protenas pertenecen al grupo de los alimentos energticos y son capaces de proporcionar unas cuatro kilocaloras por gramo, cuando son oxidadas o utilizadas con fines energticos en el organismo. Del 12 al 15% de las necesidades energticas totales del individuo deben ser satisfechas con protenas, pero stas no deben ser ingeridas con ese propsito, sino con el de servir de base material o sustrato para la sntesis o produccin de nueva materia orgnica o protoplasma. En los hbitos y preferencias alimentarias de muchos pueblos est arraigado el consumo de alimentos de origen animal y la utilizacin de la manteca de cerdo o de otros animales para elaborar las comidas. Asimismo, existe una tendencia a consumir las grasas de origen vegetal en mucha menor cantidad que las procedentes del reino animal a pesar de que est bastante generalizado el conocimiento de que son ms saludables que las mantecas. Las grasas que se consumen con la dieta pueden ser visibles e invisibles. Las primeras se emplean para cocinar, como los aceites, mantecas y tocinos o en la mesa en forma de mantequilla, margarina y queso crema, entre otras. Estas grasas, debido a que se tiene conciencia de la cantidad que se consume de ellas, pueden ser controladas con facilidad. Por el contrario, las grasas invisibles estn contenidas intrnsecamente en los alimentos y no se ven, como ocurre en carnes, pescados, huevos, leche y sus derivados, frutos secos, oleaginosas, embutidos y aguacate, por tan solo mencionar algunos. Los frutos secos resultan particularmente importantes. Ellos son semillas que se encuentran encerradas en una cscara, como las almendras, castaas, semillas de calabaza, semillas de girasol, nueces, man, ajonjol, y coco, principalmente. Estos frutos aportan un tipo particular de grasas llamadas poliinsaturadas (con excepcin del coco y el aguacate) que resultan de gran utilidad para el organismo. Son ricos, adems, en vitaminas, en especial las del complejo B, tambin contienen vitamina E, protenas, carbohidratos, fibra alimentaria y minerales como hierro, calcio, potasio y fsforo. Los mismos se conservan durante mucho tiempo y pueden ser consumidos de manera natural o en postres y tambin tostados, salados o ahumados. De estas tres ltimas formas deben ser consumidas con la menor frecuencia y cantidad posibles.
237
Las grasas alimentarias estn constituidas por mezclas de cidos grasos saturados e insaturados, variando la proporcin entre ellos segn el tipo de grasa de que se trate. Cuando se consumen en exceso cidos grasos saturados, se favorece el incremento de la concentracin de colesterol en sangre y por lo tanto aumenta el riesgo de aparicin y desarrollo de diversas enfermedades que afectan sobre todo al corazn y a las grandes arterias. La carne de res, de cerdo, cordero, el tocino, la manteca de cerdo, la mantequilla, el pollo, queso crema y la leche entera son ricos en cidos grasos saturados al igual que el aceite de coco y de palma. De igual manera los aceites vegetales que han sido sometidos a un proceso de hidrogenacin, convierten sus grasas polinsaturadas en saturadas, menos nutritivas y saludables, como ocurre en el caso particular de las margarinas. Los cidos grasos polinsaturados se encuentran preferentemente en los aceites vegetales como el de maz, oliva, girasol, algodn, soya y otros. El aguacate tambin aporta niveles de cidos grasos de este tipo de importancia para el organismo. Una dieta rica en grasas totales (sobre todo en cidos grasos saturados) se relaciona con un riesgo mucho ms alto de aparicin y desarrollo de la enfermedad ateroesclertica, de la hipertensin arterial, de diferentes tipos de cncer y de la obesidad y todas sus complicaciones. Los mtodos de coccin que emplean temperaturas superiores a los 200C o freiduras, generalmente producen compuestos con un alto poder mutagnico que, a largo plazo, pueden ser la causa de aparicin de diferentes procesos tumorales gastrointestinales. Estos compuestos txicos aumentan su concentracin en la misma medida en que las grasas se recalientan y reutilizan, de manera tal que cuando una grasa de uso comestible aumenta la viscosidad, hace espuma o se oscurece debe ser eliminada. Algunos consejos prcticos para disminuir el consumo de grasa total con la dieta:

Dele preferencia a los alimentos hervidos, asados, horneados o cocinados al vapor. Ingiera siempre cantidades moderadas de grasas con los alimentos. Evite consumir alimentos fritos ms de tres veces a la semana.
238
Cuando fra los alimentos debe de picarlos en porciones grandes para que as absorban menos grasa. Evite tanto como le sea posible el recalentamiento de las grasas y deschelas o elimnelas cuando se vuelvan viscosas, hagan espuma o se vuelvan oscuras. Los guisos, salsas, alios y sofritos de todo tipo, deben ser preparados con la menor cantidad de grasa posible. En su lugar pueden emplearse hierbas aromticas o jugos de frutas, preferentemente ctricas. En los alios la mitad del aceite que se utiliza habitualmente puede ser sustituido por agua. La yema del huevo y las vsceras en general deben ser consumidas con moderacin por su alto contenido en colesterol. Dele preferencia al consumo de leche y sus derivados descremados o semi-descremados.
Las grasas neutras de la dieta pertenecen al grupo de los alimentos energticos y son capaces de proporcionar unas nueve kilocaloras por gramo cuando son oxidadas o utilizadas con fines energticos en el organismo. Aproximadamente el 30% de las necesidades energticas totales del individuo deben ser satisfechas con grasas: un 10% o menos con grasas saturadas y un 20% con grasas insaturadas. Con los llamados cidos grasos esenciales se deben satisfacer del 3 al 5% de la necesidad total de energa de la persona. Los carbohidratos o azcares constituyen la mayor parte de la materia viva del planeta, por lo que no resulta sorprendente que tambin compongan la mayor parte de nuestra dieta. En dependencia de elecciones culturales particulares y de determinados hbitos alimentarios, los carbohidratos ms frecuentes de la dieta son, por lo general, el almidn (carbohidrato complejo y el ms abundante), los azcares simples o refinados (sobre todo sacarosa y lactosa) y los llamados carbohidratos complejos indigeribles, conocidos con el nombre genrico de fibra diettica. El almidn ingerido con la dieta se digiere ms lentamente en el intestino delgado del ser humano y la absorcin de la glucosa que lo constituye es menos rpida que si la misma proviene de la sacarosa o la lactosa. Esto tiene importancia en el manejo alimentario de los individuos sobrepeso y obesos, cuando en ellos es necesario controlar la cantidad de energa alimentaria introducida en el organismo en determinado intervalo de tiempo; es decir, el carbohidrato de eleccin en la alimentacin del ser humano debe ser el almidn, mientras que los azcares simples o refinados deben estar en mucha menor cantidad.
239
Es importante que se disminuya, tanto como se pueda, el consumo de azcar (sacarosa) y por ello los alimentos almibarados, los caramelos y otras confituras, las jaleas, las mermeladas, la miel de abeja y la raspadura, entre otros. Tales alimentos no aportan, por lo general, nutrimentos de importancia para el organismo (a no ser que en su elaboracin se utilice huevo, leche y cereales) y son considerados, en general, como fuentes de caloras vacas que ocupan espacios en la dieta que pudieran ser llenados por otros de mayores beneficios nutritivos y para la salud. Este tipo de alimentos contribuye de manera significativa a la aparicin y desarrollo del sobrepeso y la obesidad, de las caries dentales, agotan las vitaminas del complejo B, contribuyen a la elevacin de la concentracin de las grasas neutras en la sangre o triglicridos y al incremento de la prevalencia de la diabetes mellitus. En una alimentacin saludable los azcares simples o refinados deben ser consumidos con el mayor grado de moderacin posible, en la misma medida en que se desee proteger la calidad de vida de la persona. Algunos consejos prcticos para disminuir el consumo de alimentos ricos en sacarosa o azcar de caa:
Disminuya la cantidad de azcar que aade a la leche, al yogur, jugos de frutas naturales, batidos, infusiones y a cualquier otro alimento como los dulces preparados en el hogar. Evite aadir azcar al yogur saborizado y a cualquier otro tipo de bebida que ya la contiene. El azcar pardo o la miel son ms saludables y deben ser utilizadas preferiblemente para endulzar alguno de los alimentos de la dieta. Disminuya lo ms posible el consumo de todo tipo de dulce (industrial o casero), caramelos y confituras y toda bebida endulzada. Consuma las frutas en su estado natural.
Los carbohidratos o azcares de la dieta pertenecen al grupo de los alimentos energticos y son capaces de proporcionar unas 4 kilocaloras por gramo cuando son oxidados o utilizados con fines energticos en el organismo.
240
Aproximadamente del 50 al 70% de las necesidades energticas totales del individuo deben ser satisfechas con carbohidratos, sobre todo con almidn y nunca ms de un 10 o 15% de tales necesidades, con sacarosa o lactosa. El sodio y el cloruro de la sal comn (cloruro de sodio) constituyen elementos vitales para el ser humano ya que intervienen en el funcionamiento normal de los subsistemas nervioso, muscular, glandular y cardiocirculatorio del organismo, entre otros. Un consumo exagerado de sodio puede aumentar la tensin arterial y constituye un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares, sobre todo en individuos con antecedentes familiares de hipertensin arterial y, de manera importante, cuando el consumo excesivo de sodio comienza desde los primeros aos de la vida. Es muy frecuente aadir cantidades exageradas de sal comn durante la preparacin de las comidas para mejor su sabor. Tal empleo excesivo de sal puede evitarse condimentando con tomate, ajo, aj, cebolla, organo, culantro, comino y otras hierbas aromticas que mejoran sustancialmente el sabor de las comidas. Los alimentos preparados en el hogar no constituyen la nica fuente de consumo de sal comn, pues tambin los alimentos procesados como son los enlatados, embutidos, las carnes saladas o ahumadas y los quesos aportan cantidades considerables de sal a la dieta, por lo que deben ser consumidos con moderacin. Asimismo, las llamadas golosinas, chucheras o confituras pueden ser una fuente importante de sodio ya que en su preparacin se utilizan compuestos como el benzoato de sodio o la propia sal comn para darle sabor y al mismo tiempo conservarlas, por lo que el consumo de tales alimentos debe ser controlado lo ms posible. En la actualidad se recomienda con frecuencia la sustitucin de la sal comn por la sal yodada o enriquecida con flor, las que ofrecen indiscutibles ventajas sanitarias desde el punto de vista de la prevencin de los desrdenes biolgicos producidos por deficiencia de yodo y las caries dentales. En ninguno de estos casos se debe promover un consumo que est por encima de los 5 gramos recomendados. Con la limitacin del consumo de sal comn a 5 gramos por da se satisfacen, plenamente, los requerimientos diarios estimados.
241
Algunos consejos prcticos para disminuir el consumo de sal comn con la dieta:

Elimine el salero de la mesa. Aada menos sal a los alimentos en el proceso de su elaboracin. Modere el consumo de alimentos salados, ahumados, encurtidos, las conservas y las bebidas como refrescos envasados, gaseados y cervezas. Controle el consumo de los saborizantes artificiales para las comidas, como los condimentos industriales y los caldos concentrados. En la preparacin de los alimentos es preferible el uso de condimentos naturales, hierbas aromticas y jugos de frutas ctricas Disminuya el empleo de la sal comn en los alimentos infantiles.
El agua es el constituyente ms abundante del organismo y representa siempre ms del 50% de la masa corporal total. En las hembras el contenido de la misma es menor debido a que la masa o cantidad de msculo est menos desarrollada y generalmente hay una mayor cantidad de tejido adiposo o graso corporal que en los varones. El agua es el medio bsico donde se efectan todas las reacciones bioqumicas del organismo y representa el medio de transporte de los nutrimentos y muchsimos compuestos metablicos y sustancias activas, tales como las hormonas, los anticuerpos y productos de degradacin. Aun las grasas que son bsicamente insolubles en agua, forman complejos prcticamente hidrosolubles para ser transportados por la circulacin y a travs de todo el medio acuoso del organismo. El agua conduce tambin a los productos de desecho del metabolismo celular, para su excrecin por los riones, por el sudor y en menor grado por el intestino. La ingestin bruta de agua en la dieta comprende la que se ingiere como tal y el agua contenida en los alimentos. Adems, en los tejidos se obtiene la llamada agua metablica, generada por la oxidacin metablica completa de los componentes energticos de la dieta: las protenas, las grasas y los carbohidratos o azcares. El agua de bebida y el agua contenida en los alimentos es muy variable y depende de varios factores como el clima y el tipo de alimento.
242
Las prdidas de agua se efectan por la orina, la piel (sobre todo por el sudor), las heces fecales y los pulmones, esta ltima en forma de vapor de agua en el aire expirado. El contenido de agua del organismo debe mantenerse muy constante o dentro de los lmites fisiolgicos, ya que variaciones moderadas de la cantidad total de agua del cuerpo pueden afectar de manera importante la salud. El organismo posee un mecanismo muy eficiente de regulacin del balance de agua, incluyendo la sensacin de sed y la reduccin del volumen de orina cuando el contenido normal de agua del cuerpo tiende a disminuir. Es prcticamente imposible determinar un requerimiento exacto del preciado lquido para cualquier situacin, debido a los mltiples factores que aumentan o disminuyen las prdidas de agua. Se plantea que bajo condiciones ordinarias de vida, se considera apropiado un aporte de 1 mL de agua por kilocalora para los adultos y nios mayores y de 1.5 a 1.2 mL por kilocalora para infantes, lactantes y nios de corta edad, respectivamente. De ste requerimiento ms de la mitad viene con el agua de los alimentos y el resto como el agua de bebida, es decir, entre 6 a 8 vasos de unos 200 mL de capacidad de agua al da. Un aspecto muy importante a tomar siempre en consideracin es que el agua de bebida, para consumo humano, debe tener ciertas caractersticas que definen su categora como agua potable. Como condicin primordial el agua debe estar libre, o contener un mnimo de bacterias, particularmente patgenas. Muy frecuentemente las fuentes naturales de agua, como ros y lagos, estn contaminadas con desechos y excretas de animales o del propio hombre, convirtindose as en fuente de infecciones, especialmente del subsistema digestivo. Para hacerlas potables, deben ser necesariamente sometidas a procesos de purificacin. El contenido de minerales del agua (dureza de la misma) es tambin importante y debe controlarse dentro de ciertos lmites. Depende principalmente del tipo de suelos con que las fuentes de agua entran en contacto, muchas de las cuales contienen exceso de sales minerales (aguas duras) que al ingerirse interfieren con la capacidad excretora del rin para regular el balance de agua y minerales en el organismo. En estos casos tambin es necesario aplicar tecnologas para reducir tales niveles excesivos a lmites aceptables. El agua de mar tiene una concentracin de sales minerales mayor que la de los fluidos del organismo humano, o sea, que es txica, por lo que es totalmente no potable.
243
En el otro extremo est el agua destilada o desmineralizada. Por este proceso el agua pierde totalmente los minerales que contiene y su consumo prolongado puede resultar en desmineralizacin de los tejidos. El agua que se utiliza en la preparacin y/o elaboracin de los alimentos de la dieta debe ser potable para contribuir a asegurar a la inocuidad de los mismos. Conserve su salud con una adecuada higiene en la alimentacin. Para ello es importante que los alimentos estn frescos y limpios; evite que las bacterias, parsitos, hongos y mohos contaminen los alimentos ya sea a travs del suelo y el agua en que se cultivan, mediante la manipulacin en el momento de la recoleccin o durante el procesamiento, la comercializacin o el almacenamiento; por medio de las manos contaminadas con materias fecales de origen humano o animal; debido a la presencia de moscas, ratas u otros vectores o plagas y a travs de la contaminacin del aire o del agua utilizada. Los lugares donde se almacenan los alimentos deben estar limpios, refrigerados y secos y nunca debe hacerse en recipientes o contenedores que se utilicen para otros fines. Los alimentos se deben mantener bien tapados durante su almacenamiento y alejado de sustancias qumicas como insecticidas y productos para la limpieza domstica, asegurndose que los lugares donde se preparan los alimentos y todos los recipientes y utensilios utilizados durante la misma hayan sido lavados debidamente con jabn o detergente. Las frutas y los vegetales que se consuman deben ser bien lavados con agua potable, previo lavado cuidadoso de las manos con jabn y agua limpia, evitndose toser o estornudar cerca de los alimentos o tocarse la nariz, la boca, el cabello o cualquier cosa que pueda estar sucia y contaminada, mientras se preparan los mismos. Los alimentos deben ser preparados por personas que no estn enfermas o tengan heridas o llagas en las manos, mantenindose los mismos lo ms protegido posible de insectos, animales y del polvo suspendido en el aire. Los alimentos nunca deben ser conservados por un tiempo prolongado, debiendo ser desechados si tienen mal aspecto, cambian sus caractersticas odorferas normales o se estropean de alguna forma.
244
Deben mantenerse a la temperatura que corresponda segn el tipo de que se trate, debindose reforzar los cuidados higinicos cuando los alimentos preparados se van a comer crudos. Las carnes en general se deben guardan en un congelador, cuando estas no van a ser consumidas el mismo da en que se han comprado. Una vez descongeladas deben prepararse de inmediato y cocinarse debidamente con el propsito de que todas o casi todas las bacterias contenidas en ellas sean destruidas. Su conservacin debe hacerse a temperatura lo suficientemente elevadas para que en estas no proliferen microorganismos peligrosos, antes de ser consumidas. Los dulces elaborados a partir de pastas y rellenos con cremas como vainilla, chocolate y la pastelera en general, cuando no han sido debidamente refrigerados se comportan como medios ideales para el crecimiento de microorganismos que causan intoxicaciones, sobre todo en los nios. Debe evitarse la compra y el consumo de alimentos procesados, contenidos en bolsas rotas y en envases con abolladuras, estn abombados y oxidados o cuando haya pasado la fecha de vencimiento de los mismos. Las enfermedades relacionadas con la dieta pueden ser evitadas siempre y cuando los alimentos ingeridos sean inocuos que son precisamente los nicos capaces de promover salud. No se debe comer o beber como un acto mecnico, sin razonar, por la importancia que tiene. La alimentacin debe ser un proceso, una accin razonada y de esta forma, generalmente, se comern alimentos y bebern lquidos de buena calidad. Para inculcar buenos hbitos alimentarios no hay nada mejor que comer en familia, al margen de los efectos beneficiosos que, desde el punto de vista psicolgico, afectivo y emocional, esto tiene. Los nios que comen con sus padres, en general, adquieren hbitos alimentarios ms saludables que los que no practican esta costumbre, se ha llegado a plantear que los mejores hbitos alimentarios desarrollados por los nios no son los de los padres controladores, sino aquellos en los que stos comparten la comida en la mesa, llevndole a sus hijos la idea de que en ese espacio tienen cosas ms saludables para elegir y comer.
245
La familia influye en los nios de forma decisiva. Estos aprenden imitando a sus mayores en todo. As adquieren los buenos y los malos hbitos en todos los rdenes de la vida, incluida la alimentacin. En la mesa es necesario tener en cuenta que son los adultos los encargados de seleccionar la comida de los ms pequeos, pero no por ello, las deben convertir en aburridas y montonas. Tampoco hay que olvidar que la hora de comer debe ser lo ms agradable y distendida posible. Comer toda la familia junta es importante. La separacin pequeos suele revertir en hbitos poco saludables. de los
Actualmente las comidas fuera de casa, debido en lo fundamental a los cambios sociales operados, han obligado a que los nios pasen gran parte del da fuera del hogar, por lo que de dos a tres comidas las hacen fuera, a tenor de lo que decidan los servicios de comida o catering, o bien sirvindose de bocadillos. Tal condicionante se debe tener muy en cuenta a la hora de elaborar las comidas que se realizan luego en la casa, de forma que se compensen debidamente las deficiencias que se puedan producir con anterioridad. En este sentido tienen especial importancia, los comedores escolares. Crear un mundo bien alimentado, que promueva salud y evite las enfermedades, significa mejorar lo que la gente come, es decir, la cantidad, la calidad y la variedad. El conocimiento de cmo se consigue una buena nutricin es fundamental, tanto para los individuos como para los responsables de la formulacin de polticas. Ese conocimiento puede obtenerse a travs de materiales didcticos e informativos. Los hbitos alimentarios y los conocimientos nutricionales se van adquiriendo desde el nacimiento, a travs de la familia y del entorno social, cultural, religioso y econmico. En muchos lugares, las actividades de comercializacin de las empresas que venden alimentos tambin influyen de manera importante en la eleccin de los productos que se consumen. Para impartir una buena educacin nutricional es indispensable conocer los modos de vida de las personas y las opciones que stas tienen a su
246
alcance. Los mensajes deben siempre referirse a los problemas que interesan a la gente y proponer respuestas realistas. La modificacin de los hbitos alimentarios exige un esfuerzo sostenido y mucha repeticin. Los mtodos empleados pueden variar mucho, segn sean las caractersticas de los grupos destinatarios. Por lo general, los medios de comunicacin de masas (la radio, la televisin y la prensa) han sido aprovechados poco, a pesar de que se sabe pueden tener, las ms de las veces, un impacto considerable. La publicidad es un medio eficaz para transmitir mensajes simples y tiles en la prctica. Asimismo, los anuncios, bien elaborados y estructurados, en los medios de comunicacin aumentan los conocimientos sobre la nutricin, permiten el intercambio de experiencias entre diferentes comunidades y ayudan a ejercer una influencia adecuada sobre los responsables de las polticas. Los medios de comunicacin pueden desarrollar otra funcin importante, sobre todo si tienen libertad de informacin. Ellos estn en condiciones de captar las primeras seales que presagian algn problema o cualquier tipo de amenaza y pueden alertar convenientemente a la opinin pblica, dando la primera alerta ante una posible catstrofe inminente. Otros tipos de informacin son igualmente importantes por ejemplo: las estadsticas pueden revelar el estado nutricional de la poblacin e identificar las tendencias en cuanto a gustos, preferencias y consumos se refiere. En sntesis, la educacin y la informacin nutricional ayudan a los individuos, a las poblaciones y a los responsables de las polticas a adoptar los cambios necesarios para mejorar el bienestar nutricional.
Normas dietticas generales para los nios en edad escolar de 6 a 11 aos. Cumplimiento de las recomendaciones nutricionales diarias. Distribucin porcentual calrica de los macronutrientes. Frecuencia alimentaria y distribucin energtica en el da. Seleccin de grupos de alimentos. Accin social de comer. Cumplimiento de las recomendaciones nutricionales diarias.
La dieta diaria debe incluir alrededor de 50 nutrimentos, de estos son 13 vitaminas y 20 minerales; pero estos ltimos no suministran energa. Tambin debe contener fibra diettica. La dieta debe cubrir en primer orden las recomendaciones de energa para la edad y el sexo. En segundo orden, las recomendaciones en macro y micronutrientes.
247
El Comit de Expertos FAO/OMS/UNU del 2004 recomend los siguientes niveles de ingestin de energa:
Edad 6,5 7,5 8,5 9,5 10,5 11,5 Edad 6,5 7,5 8,5 9,5 10,5 11,5 Peso 21,1 23,7 25,9 28,2 30,4 33 Peso 20,6 23,5 26,2 29,1 32,2 36,1 MASCULINO Talla 1,116 1,233 1,283 1,324 1,386 1,407 FEMENINO Talla 1,155 1,229 1,286 1,339 1,385 1,427 Kcal/da 1541 1677 1789 1905 2013 2138 Kcal/da 1429 1564 1684 1802 1902 2054
Se recomienda niveles de ingestin diaria de nutrientes.

Nutrimentos Protenas Calcio Fsforo Magnesio Hierro Zinc Yodo Selenio Cobre Manganeso Fluor Cromo Molibdeno Sodio Cloruro Potasio Vitamina A (retinol) Vitamina D (calciferol) eVitamina E (tocoferol) Vitamina K (menadiona) Vitamina C (cido ascrbico) Vitamina B1 (tiamina) Vitamina B2 (riboflavina) Vitamina B3 (niacina o nitoninamida) Vitamina B5 (cido pantotnico) Vitamina B6 (piridoxina) Vitamina B8 (biotina) Vitamina B12 (cobalamina) cido flico Niveles / da 1-1,5 g /kg 800-1200 mg 800-1200 mg 250-300 mg 11 mg 10-15 mg 120-150 g 25-30 g 1-2 mg 2-3 mg 1,5-2,5 mg 50-200 g 50-150 g 400-500 mg 600-750 mg 1600-2000 mg 500-700 g (3500 UI) 10 g (400 UI) 8 mg 30 g 60 mg 1 mg 1,2 mg 13 mg 4,5 mg 1,8 mg 30 g 3 g 150 g
248
Es posible encontrar escolares mal nutridos, aunque tengan un exceso de peso corporal, por el consumo de dietas disbalanceadas donde predominan los alimentos energticos (grasas y carbohidratos) y hay carencia de nutrientes reguladores como vitaminas y minerales. Por tanto pueden portar estados carenciales como dficit vitamnico, anemia ferrpriva y otros especficos.
Distribucin porcentual energtica de los macronutrimentos en la dieta diaria:
En la dieta del escolar se recomienda que la energa sea cubierta por los diferentes macronutrimentos, de forma tal que no afecte el crecimiento y desarrollo del nio y que logre el mantenimiento adecuado de todo el biosistema. No debe existir dieta restrictiva como tal en la infancia, aun en los casos de obesidad, pues no es posible privar a un organismo en desarrollo de nutrientes esenciales. Se recomienda la siguiente distribucin de energa alimentaria:
Macronutrimento Protenas de alta calidad Grasas totales Saturadas Monoinsaturadas Polinsaturadas Carbohidratos (fundamentalmente expensas de los complejos)
% de energa aportada 15% 30% de 8 a 10% de 10 a 12% 10% 50-55% (menos del 10% en refinados)
Frecuencia alimentaria y distribucin de la energa ingerida con la dieta
La ingestin diaria de energa debe distribuirse de la siguiente forma:

Frecuencia alimentaria Desayuno Merienda Almuerzo Merienda Comida Cena
*
% de energa aportada * 25 10 30 10 20 * 5
particularmente importante para nios de 6 a 11 aos
249
El desayuno debe constituir una de las principales comidas en el da, pues es la primera ingesta despus que el organismo ha estado varias horas sin alimentos durante toda la noche. Esta comida influye de una forma muy importante en la calidad de todas las actividades del da, por lo cual se debe planificar el tiempo suficiente para lograr que los nios desayunen bien, en familia de forma agradable y forme as un hbito permanente. Con un buen desayuno se evita o disminuye el consumo de alimentos menos saludables durante la maana, adems de mejorar el rendimiento intelectual y fsico. Se deben inculcar buenos estilos de vida con la planificacin y cumplimiento de horarios para las actividades de alimentacin, actividad fsica y horas de sueo. El almuerzo es la segunda comida importante del da, por lo cual debe aportar la cantidad de energa recomendada en una dieta balanceada y equilibrada. Padres y maestros deben contribuir a que el almuerzo sea saludable. Se ha visto una relacin directa entre el hbito de ingerir alimentos, en pocas frecuencias de comidas al da y el sobrepeso, con sus complicaciones. Esto es ms grave por la omisin del desayuno y la realizacin de una comida nocturna excesiva. La comida de la noche no debe ser abundante. Una comida que sobrepase el 30% de la ingesta energtica del da en este horario, favorece el desarrollo de la obesidad.
Seleccin de grupos de alimentos.
La alimentacin de los escolares debe ser variada teniendo en cuenta los distintos tipos de alimentos. Deben estar presentes en la dieta de los escolares entre 500 y 1000 mL los productos lcteos, las protenas que son aportadas por carnes, huevos y legumbres. En el caso de las carnes es preferible el consumo de las ms magras como pescados y aves, evitando de estas la piel y vsceras. Es mejor consumir legumbres con frecuencia y evitar los embutidos. En relacin con cereales y viandas, los primeros deben ser integrales preferiblemente, ambos son grandes fuentes de energa.
250
Las frutas y vegetales se deben consumir en al menos 5 raciones diarias, mejor con cscaras para garantizar el aporte de fibra diettica. Si se requiere la coccin, esta se debe realizar con un mnimo de agua o al vapor. Las grasas deben corresponder en un 50% de origen vegetal, para garantizar los por cientos recomendados de sus diferentes tipos y as evitar el exceso de las saturadas que son dainas a la salud. No deben ingerirse ms de 300 mg diarios de colesterol. Los azcares y dulces son grandes fuentes de energa; pero deben reducirse al mnimo despus de las comidas, por representar carbohidratos refinados que favorecen elevados niveles de glucosa en sangre e incrementan las posibilidades de almacenar mayores cantidades de grasa en el organismo. En relacin con la sal es importante sealar que se debe reducir al mnimo su consumo y evitar adicionarla en la mesa. Se deben incluir en la dieta alimentos que, adems de los nutrimentos que contiene, porten elementos con efectos beneficiosos para la salud, conocidos como alimentos funcionales.
Accin social de comer.
En el acto de la alimentacin se deben cuidar aspectos psicolgicos que pueden afectar los hbitos alimentarios de los nios y causar graves problemas que se sobreaaden a los existentes. Es necesario un manejo correcto de la alimentacin, evitando la ansiedad familiar u otros trastornos emocionales que pueden causar posteriormente problemas en el nio del tipo de anorexia nerviosa, bulimia, falsa anorexia que es un apetito selectivo por ciertos alimentos que facilitan la presentacin de la obesidad. El nio debe comer en la mesa junto a toda la familia, no se le debe insistir demasiado para que coma, tampoco recriminarlo por no comer; no se le deben sustituir unos alimentos por otros de forma injustificada, debe evitar que coma mientras mira la televisin, no se le debe estimular porque coma mucho y las comidas se deben realizar en los horarios correspondientes evitando la ingestin de alimentos fuera de estos. A los nios con sobrepeso u obesos se les deben ofertar los alimentos en platos pequeos, aconsejarles que coman despacio, evitar servirles
251
los alimentos dos veces en cada comida, ofertarles una dieta variada sin alimentos prohibidos, aunque se deben controlar aquellos que son menos saludables, como los que contienen azcares refinados o grasas en exceso. Acompaar a los adultos durante las comidas permite a los nios adquirir cultura alimentaria, adems de correctos hbitos de comportamiento en la mesa.
Alimentos inocuos para nios saludables.
En la alimentacin existen dos definiciones imposibles de separar: en los alimentos debemos encontrar las sustancias que necesitamos para nuestras vidas y no deben existir contaminantes en cantidades tales que puedan causar enfermedades. Los contaminantes pueden ser agentes fsicos, qumicos o biolgicos. Los biolgicos como Salmonellas, Estafilococos y Campylobacter, entre otros, son los ms frecuentes en afectar la calidad sanitaria de los alimentos, mientras que los qumicos como plaguicidas son causas de muertes. Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) son un sndrome originado por la ingestin de alimentos y/o agua, que contengan agentes etiolgicos en cantidades tales que afecten la salud del consumidor a nivel individual o grupos de poblacin. Estas enfermedades se clasifican segn su etiologa en infecciones e intoxicaciones. Las infecciones son las producidas por la ingestin de alimentos y/o agua contaminados por agentes biolgicos como bacterias, virus, hongos, parsitos, que en la luz intestinal pueden multiplicarse o lisarse y producir toxinas o invadir la pared intestinal y desde all alcanzar otros aparatos o sistemas. Las intoxicaciones son producidas por la ingestin de toxinas, formadas en tejidos de plantas o animales, o de productos metablicos de microorganismos en los alimentos, o por sustancias qumicas que se incorporan a ellos de modo accidental, incidental o intencional en cualquier momento, desde su produccin hasta su consumo. Los alimentos que no afectan la salud de sus consumidores son calificados como inocuos y para obtenerlos se deben cumplir las recomendaciones en todas las etapas de la cadena alimentaria, incluyendo el almacenamiento, conservacin, procesamiento, expendio y consumo. Por esta razn se debe garantizar la proteccin sanitaria de
252
los alimentos que se elaboran en el hogar, escuelas, restaurantes y cafeteras, entre otros. Las medidas para garantizar la proteccin sanitaria de los alimentos se resumen a continuacin:
Evitar la contaminacin.
Se deben lavar las manos antes de tocar o manipular los alimentos, especialmente despus de ir al bao, despus de manipular alimentos crudos o materiales sucios y tocar animales. Los manipuladores no deben hablar o estornudar encima de los alimentos y evitar la elaboracin de alimentos en caso de presentar enfermedades de transmisin digestiva o respiratoria. Es necesario mantener la higiene de las superficies que contactan con los alimentos como recipientes, tablas de corte y utensilios, adems de la cocina y otros tiles como los paos de limpieza o agarraderas. Los alimentos y las reas de cocina deben estar protegidos de insectos, roedores y de otros animales (los alimentos deben mantenerse en recipientes tapados). Debemos recordar que en la tierra, el agua, en los animales, las suciedades y las personas se encuentran contaminantes que causan enfermedades transmitidas por los alimentos. Ellos son llevados de una parte a otra por las manos, utensilios, recipientes, ropa, paos de limpieza, agarraderas y cualquier otro elemento sin la higiene adecuada. Los contaminantes son fcilmente llevados de un lado a otro y un contacto leve puede contaminar los alimentos. Las manos y las superficies que contactan con los alimentos deben mantenerse siempre limpias. En todo momento los alimentos crudos deben estar separados de los cocinados y de los listos para comer, pues los alimentos crudos, especialmente carne, pollo y pescado, pueden tener microorganismos patgenos que pueden pasar a otros alimentos tales como comidas cocinadas o listas para comer, durante la preparacin de los alimentos o mientras se conservan. Los microorganismos patgenos pueden estar presentes en los alimentos crudos sin signo alguno de deterioro y trasladarse a los alimentos listos para el consumo, a travs de los contactos directos o indirectos. Es necesario utilizar recipientes, equipos y utensilios diferentes para guardar o manipular alimentos crudos a los destinados a los alimentos listos para el consumo. Los alimentos no deben ser colocados en contacto con superficies que puedan contener contaminantes qumicos.
253
Es necesario lavar las frutas y hortalizas, especialmente si se comen crudas. Se debe evitar la manipulacin directa o excesiva de los alimentos listos para el consumo Es necesario evitar el recalentamiento excesivo de las grasas de freiduras para evitar la formacin de sustancias qumicas que pueden afectar de forma importante la salud de los consumidores.
Evitar el incremento de los contaminantes en los alimentos.
La comida caliente debe mantenerse realmente caliente (por encima de los 60C) mientras que se debe mantener fra la comida fra (por debajo de los 5C). Los alimentos perecederos hay que refrigerarlos y no se deben exponer a temperatura ambiente. Es necesario enfriar rpidamente la comida cocinada. El tiempo entre la elaboracin y el consumo de los alimentos debe ser el mnimo, preferiblemente menor de dos horas. Los alimentos para lactantes, nios, ancianos o enfermos, deben consumirse inmediatamente despus de ser elaborados. Esto es necesario porque las bacterias que causan enfermedades transmitidas por alimentos necesitan sustancias nutritivas, humedad, temperatura y tiempo para reproducirse. Por debajo de los 5C o por encima de los 60C el crecimiento microbiano se hace ms lento o se detiene. Las bacterias se reproducen muy rpidamente y pueden duplicar su nmero cada 15 minutos aproximadamente. A temperatura ambiente, un microorganismo se puede multiplicar en millones despus de solo unas horas en un alimento y algunos tipos de estos agentes pueden producir toxinas que al ser ingeridas causan enfermedades. Es necesario conservar correctamente los alimentos de acuerdo con sus requerimientos de refrigeracin, congelacin, protegidos de la humedad o de otras condiciones ambientales.
Evitar la supervivencia de los contaminantes biolgicos.
Es necesario cocinar de forma total los alimentos, especialmente carne, pollo, huevos y pescado. En caso necesario, se debe recalentar completamente la comida cocinada porque la correcta coccin destruye los microorganismos patgenos en su forma vegetativa. La inocuidad depende de la coccin en la que todas las partes del alimento alcance70C.
254
12 Intervenciones con GUIA PARA UNA VIDA SALUDABLE

12.1 Creacin de GUIA PARA UNA VIDA SALUDABLE (llamada inicialmente Comunidad con Vitalidad)
Se realiz la creacin y puesta en funcionamiento de la Organizacin No Gubernamental: Comunidad con Vitalidad constituida por personas que, desde sus diferentes profesiones y funciones sociales, desarrollaron los aspectos que directa o indirectamente pueden facilitar el enfrentamiento del sobrepeso y la obesidad. Se form Comunidad con Vitalidad con representantes del Gobierno, autoridades de educacin, maestros, autoridades de salud pblica, mdicos, psiclogos, enfermeras, trabajadores sociales, nutricionistas, representantes del Comit Olmpico, deportistas, nias y nios de seis a 11 aos, comerciantes, manipuladores de alimentos y comunicadores sociales. Comunidad con Vitalidad facilit la GUIA PARA UNA VIDA SALUDABLE sobre la base de principios democrticos, informaciones cientficas actualizadas, la bsqueda colectiva de soluciones al problema de la obesidad infantil, con el propsito de realizar las acciones que puedan contribuir a incrementar el nivel de actividad fsica y mejorar los hbitos alimentarios para disminuir el sobrepeso y la obesidad. El xito de esta Organizacin en Aruba se demuestra en el incremento de su membreca, la cantidad y calidad de sus actividades en el transcurso del ao, la cantidad de participantes, as como sus efectos en la poblacin general.
12.2 Comunicacin social sobre alimentacin saludable y actividad fsica.

Los mensajes educativos en relacin con la mala nutricin por exceso en la prensa plana, con mensajes escritos y grficos, as como en programas de radio y televisin, se elevaron de cero en el primer semestre del ao 2004 a 35 programas de televisin, 79 de radio, as como 138 publicaciones en la prensa plana, de manera sistemtica y regular a travs de los medios de difusin masiva del pas entre agosto del 2004 y julio del 2005, adems de otras actividades como la creacin de la pgina Web www.richardvisser.com, 29 recorridos por todo el pas
255
del bus de la salud COMUNIDAD CON VITALIDAD para reali zar actividades en todas las comunidades sobre alimentacin saludable y promocin de actividad fsica moderada e intensa, proyeccin y debate de la pelcula Super Size Me a ms de 700 personas de forma gratuita, en un cine y a toda la poblacin en un programa de televisin, siete conferencias de prensa y dos eventos cientficos. El Programa de Intervencin se public en siete peridicos de Holanda para ayudar a Aruba a detener primero y superar despus el problema de la obesidad. Se entreg en todas las casas del pas, un plegable con mensajes educativos contra la obesidad. Se confeccion una imagen grfica, como smbolo de la promocin de la alimentacin saludable y actividades fsicas moderadas e intensas, que se denomin GUIA PARA UNA VIDA SALUDABLE, para contribuir a enfrentar factores de riesgo como el sedentarismo y malos hbitos alimentarios identificados en el estudio de casos y controles. Esta imagen presenta el necesario equilibrio energtico dinmico que debe existir entre ingesta energtica alimentaria (representada por un barco con cinco velas) y gasto energtico (representado por nias y nios realizando actividades fsicas) y se caracteriza, adems, por recomendar el consumo de alimentos de acuerdo con la distribucin porcentual energtica de la dieta y a determinadas cualidades de los mismos, pues representa la composicin correcta de esta, en diferentes tamaos y colores de las velas del barco: en una vela grande se promueve la ingestin de agua; otra grande y verde representa a frutas y vegetales; otra grande y de color naranja, para los carbohidratos (azcares simples en pequeas cantidades); una vela mediana y roja representa a los alimentos que constituyen las principales fuentes de protenas (preferiblemente las carnes blancas como pescado y aves sin piel e incluye a los granos o legumbres) y la ms pequea y amarilla a las grasas (preferiblemente de origen vegetal). La imagen Comunidad con Vitalidad est diseada sobre elementos nuevos, en correspondencia plena con los objetivos que se pretenden lograr a travs de la misma: traducir en hechos concretos de la prctica diaria de cada escolar los elementos simblicos que la integran. Constituye un instrumento plstico que refleja en cada uno de sus componentes, de forma equilibrada, cmo debe ser la alimentacin en su sentido cuanticualitativo y la actividad fsica. Su fuerza expresiva se hace mayor con un Velero de Cinco Velas en un paisaje marino con un sol brillante que son condiciones presentes en Aruba.
256
Los atributos y valores plsticos intrnsecos hacen que se considere a la imagen Comunidad con Vitalidad como la ms completa, adaptada al entorno social y a su geografa, expresiva, instructiva y educativa, unitaria y sistmica, de todas las encontradas en la literatura cientfica revisada. Esto sirvi de base para plantear una Propuesta Alimentaria Saludable en correspondencia con las preferencias y consumo de alimentos encontrados en este estudio.
12.3 Capacitacin para facilitar la alimentacin saludable e inocua

Para facilitar el xito de la disminucin y prevencin de la mala nutricin por exceso, se desarroll la capacitacin en materia de alimentacin saludable e inocua y nutricin y actividad fsica dirigida a maestros, padres, escolares de seis a 11 aos, manipuladores de alimentos y comerciantes. Capacitacin de los maestros El papel de los maestros en la adquisicin de conocimientos que contribuyan a la formacin de personas ms activas y que tengan buenos hbitos de alimentacin es muy importante por su efecto directo en los escolares, adems de influir en la conducta de los padres. En este sentido, tres instructores impartieron el curso: Actividad fsica, alimentacin e higiene de los alimentos en la edad escolar a 92 maestros de las 15 escuelas investigadas en este estudio. Capacitacin de los padres Los maestros capacitados lo hicieron a su vez con los padres de los escolares matriculados en las 15 escuelas investigadas en este trabajo. Del total de padres de los escolares de esas escuelas, 2034 asistieron y recibieron el curso Hijos activos y saludables. Plan de enseanza escolar sobre actividad fsica, alimentacin e higiene de los alimentos La prevencin y disminucin de la obesidad requiere la participacin consciente y activa de quienes pueden padecerla. En el caso de los escolares, se necesitan conocimientos y aprovechar de las oportunidades que les brinda la etapa de la vida en que se encuentran
257
para formar personas activas y saludables. La capacitacin de nias y nios se realiz a travs del curso Cmo ser vencedores!!!. Capacitacin de los manipuladores de alimentos La alimentacin tiene, entre sus requerimientos, la preparacin de los alimentos por personas con los conocimientos necesarios para elaborar productos alimenticios inocuos y saludables, por lo cual deben conocer las caractersticas de los alimentos de acuerdo con su composicin y las medidas necesarias para garantizar la proteccin sanitaria de los mismos. A los manipuladores de alimentos que trabajan en las escuelas estudiadas o cerca de ellas, se les imparti el curso Alimentos saludables e inocuos. Capacitacin de comerciantes La comercializacin de alimentos es una de las etapas a considerar en la promocin y consumo de alimentos saludables e inocuos a la poblacin a travs de su proteccin sanitaria, as como el incremento de las ofertas de productos que, por su composicin, posibilitan una alimentacin ms saludable. Se consideraron, como comerciantes de alimentos, a todas las personas que trabajan como suministradores o promotores de la venta de productos alimenticios. A los comerciantes se les imparti el curso Comercializacin de alimentos saludables.
12.4 Acciones que permiten una alimentacin saludable

Las acciones de este programa para facilitar una alimentacin saludable son Movimiento pro-desayuno, Movimiento pro-alimentacin saludable y Preparacin de alimentos inocuos, saludables y econmicos. Movimiento pro-desayuno Con el propsito de elevar el nmero de nios que desayunen diariamente se desarroll el MOVIMIENTO PRO-DESAYUNO. Se realizaron encuestas a padres y maestros para identificar los escolares que no desayunan, sus causas, as como la percepcin de padres y maestros sobre este problema. Como parte de la capacitacin de maestros, padres y escolares se brindaron informaciones sobre los beneficios del desayuno para la salud y el aprendizaje de los nios. Se desarroll un proceso de aplicacin de estos conocimientos a travs de la promocin de la realizacin del desayuno en el hogar.
258
Movimiento pro-alimentacin saludable. Con la participacin activa de la comunidad a travs de padres, escolares y maestros se desarroll el movimiento pro-alimentacin saludable para contribuir a elevar el consumo, sobre todo, de frutas y vegetales. Como parte de la capacitacin de maestros, padres y escolares se brindaron informaciones sobre la sustitucin de alimentos fritos o productos alimenticios con altas concentraciones de azcares refinados por el consumo de frutas y vegetales para mejorar la salud de los escolares. Se desarroll un proceso de aplicacin de estos conocimientos a travs de actividades demostrativas y prcticas sobre la preparacin y consumo de frutas y vegetales, frescos. Preparacin de alimentos inocuos, saludables y econmicos Con la participacin de maestros de cocina, previamente capacitados, se desarrollaron demostraciones de preparaciones de alimentos para el desayuno, las meriendas, almuerzo y comidas en tiempos inferiores a nueve minutos, con ingredientes saludables y econmicos, adems de elaborarlos cumpliendo las buenas prcticas de manufactura de alimentos. Estas demostraciones se realizaron a travs de programas de televisin y directamente en la comunidad. Los alimentos se prepararon con la utilizacin de frutas y vegetales frescos, soya, cereales integrales y yogur, entre otros. Adems de promover el incremento del consumo de agua en las mayores cantidades posibles en sustitucin de las bebidas edulcoradas con azcares refinados.
12.5 Acciones para elevar el nivel de actividad fsica

Sobre la base de la capacitacin impartida a maestros, escolares y padres se desarroll un movimiento en las 15 escuelas seleccionadas para realizar clases de educacin fsica y actividades fsicas extra escolares. Las clases de educacin fsica se incorporaron con una frecuencia de tres veces por semana, con una hora de duracin. Para los escolares de primero, segundo y tercer grado, se orient la realizacin de ejercicios de calentamiento y gimnasia bsica. A los escolares de cuarto, quinto y sexto grado se les indicaron ejercicios de calentamiento y juegos predeportivos. Tanto en la gimnasia bsica como en los juegos pre-
259
deportivos se incluyeron actividades que obligan a ejercitar la mayora de los msculos del cuerpo, como carreras que implican gastos significativos de energa. Las actividades extra escolares que se incluyeron en este programa fueron deportivas, bailables, juegos y actividades independientes como ir y regresar caminando, realizar caminatas en contacto con la Naturaleza y ejercicios fsicos mientras miran la televisin, entre otras. Se realiz la promocin de un DA DE LA ACTIVIDAD FSICA una vez al mes, para desarrollar carreras y competencias de bicicletas, entre otras.
12.6 Actividades especiales del Programa de Intervencin

En la identificacin de la obesidad infantil se detectaron escolares que necesitaban una atencin especial por las afectaciones a la salud que presentaban. Los resultados de las evaluaciones antropomtricas permitieron identificar a 179 desnutridos, 418 sobrepesos y 1046 obesos. Con las investigaciones de las grasas sanguneas se encontraron 82 escolares que tenan, al menos, una fraccin de las mismas en niveles considerados como patolgicos. A los padres de estos escolares se les informaron los resultados obtenidos, con la correspondiente explicacin sobre el significado y sus posibles consecuencias biolgicas. Las reacciones de los padres fueron de dos tipos: negativas y positivas. Entre las negativas se observaron las siguientes: no responder a las notificaciones de los resultados informados; no aceptacin de los resultados porque consideraban a sus hijos saludables y aceptacin de los resultados en un primer momento para rechazarlos posteriormente por los efectos de los sealamientos de sus mdicos personales. Entre las reacciones positivas se manifestaron dos: aceptacin de los resultados con bsqueda de consejos, aunque sin acciones inmediatas y aceptacin de los resultados con acciones de incremento de la actividad fsica y del desayuno, o disminucin del consumo de alimentos fritos, incrementando el consumo de frutas frescas. A los padres de los escolares clasificados como desnutridos se les brind la informacin tcnica para que ayudaran a superar esta afectacin en sus hijos.
260
12.7 Posibles efectos de la aplicacin del Programa de Intervencin

Durante el curso escolar 2004 2005 se observaron y registraron los posibles efectos de las actividades contra la obesidad del Programa de Intervencin. Las respuestas a la convocatoria de crear y desarrollar la Comunidad con Vitalidad fue positiva desde su propuesta inicial, aunque tambin se recibieron manifestaciones de asombro y rechazo a esta iniciativa. Se debe recordar que antes de la ejecucin de este trabajo no haba, en Aruba, ninguna organizacin de este tipo, por lo cual se considera su existencia como un logro importante. La comunicacin social de mensajes educativos en relacin con la mala nutricin por exceso, facilit un incremento de la atencin al problema de la obesidad, pues de 2206 personas encuestadas en julio del 2005, sobre el recuerdo y efecto de los mensajes educativos contra la mala nutricin por exceso, el 47% record alguno de esos mensajes e incluso el 22,1% seal que stos haban influido en sus opiniones sobre este tema y el 10,6% declar haber cambiado parte de sus comportamientos en la atencin a los estilos de vida de nias y nios. Los hallazgos encontrados en este sentido resultan alentadores, pues ellos hacen pensar que en un futuro, a corto plazo, los posibles factores causales de la mala nutricin por exceso sern suficientemente tomados en consideracin para frenar el crecimiento de su prevalencia. Tambin en este contexto tiene importancia enfatizar que con anterioridad a este trabajo, nunca se haban ejecutado acciones de comunicacin social, sistemticas y regulares, con el propsito de concientizar a la poblacin sobre las consecuencias adversas a la salud pblica de este fenmeno en la Isla. No obstante, debe recordarse que los efectos de los resultados positivos, causados por los mensajes educativos en el campo de la comunicacin social, se evidencian generalmente a mediano y largo plazo, a travs de la reiteracin. La capacitacin desarrollada como parte del Programa de Intervencin y las actividades de seguimiento del mismo facilitaron que los 2206 maestros, padres, manipuladores de alimentos y comerciantes que fueron encuestados en septiembre del 2004 respondieran en julio del 2005 con un nivel superior de conocimientos y percepcin del riesgo ocasionado por el sobrepeso y la obesidad infantil. Ms del 55%
261
reconoci la existencia de este problema en nias y nios de Aruba, as como la aceptacin de la obesidad como un problema de salud por el 48% de los interrogados. Estos resultados, adems de ser superiores a los del ao anterior, constituyen un indicador importante del cambio que ocurri en una parte de esta comunidad, donde se identificaba a la obesidad como una expresin de bienestar y belleza, lo que puede hacer pensar en una participacin activa de los que as se manifestaron en el enfrentamiento multisectorial e interdisciplinario, del sobrepeso y la obesidad, nica solucin en definitiva a tal problema de salud pblica. Al comparar los resultados de los estudios del gasto energtico por movimiento, realizados en septiembre del 2004 y en julio del 2005, se puede sealar que en los mismos 42 escolares, mantuvieron sus condiciones de sedentarios con ingesta excesiva de energa alimentaria, aunque es alentador pues mostraron valores promedios ms altos de gasto energtico por da, medidos por acelerometra. Al mismo tiempo, la ingesta energtica alimentaria promedio, disminuy y se adecu ms a las recomendaciones diarias de consumo de energa por edad y sexo. Estas observaciones permiten plantear que, en las condiciones en que este estudio fue realizado, las influencias de componentes del Programa de Intervencin, como la actividad fsica, la alimentacin saludable, los mensajes dirigidos a padres, maestros y escolares, sirvieron para producir efectos que contribuyan a reducir la magnitud del balance energtico positivo, con las repercusiones beneficiosas que esto tiene en el enfrentamiento a la mala nutricin por exceso. Todo lo antes expuesto puede apreciarse, por simple inspeccin comparativa entre los grficos obtenidos. Debemos sealar que el desarrollo de acciones para elevar el nivel de actividad fsica de los escolares facilit que, de las 15 escuelas estudiadas, en ocho realizaran clases de educacin fsica tres veces a la semana y en 5 escuelas ejecutaran actividades extraescolares como carreras en bicicletas y caminatas. Los resultados encontrados ponen en evidencia una tendencia al incremento, tanto de la actividad fsica escolar como extraescolar, este importante indicador del gasto energtico total del individuo no se tomaba en consideracin en los programas de estudio de las escuelas y mucho menos, en la vida extraescolar de los educandos.
262
Los mismos reflejan que el trabajo de capacitacin desarrollado con maestros, padres y escolares fue lo correctamente conducido en la prctica, como para lograr cambios en la conducta dinmica de los escolares estudiados. La respuesta a ir y regresar caminando a la escuela no fue aceptada en ninguna, de forma estable. En las actividades de un da de la actividad fsica slo se alcanzaron discretos o bajos niveles de participacin de los escolares. Estos comportamientos fueron considerados como una consecuencia de la falta de concientizacin, por parte de los padres de los educandos, de la significacin biolgica de este tipo de prctica, lo que obliga a profundizar en el trabajo de capacitacin a desarrollar en un futuro inmediato con los mismos. En relacin con el nivel de actividad fsica de los 1776 escolares se observ que 13 alcanzaron la condicin de activos y el 38% de los sedentarios elevaron sus tiempos de realizacin de actividad fsica moderada o intensa, aunque sin llegar a la categora de activos. Estos resultados deben incrementarse a corto y mediano plazo en consecuencia con la creacin de la pgina Web www.richardvisser.com, las actividades del bus de la salud Comunidad con Vitalidad y de la generalizacin de las actividades fsicas moderadas e intensas del Programa de Intervencin. Las actividades ejecutadas para contribuir a una alimentacin inocua y saludable recibieron una respuesta discreta, aunque positiva: la aceptacin a desayunar diariamente se increment en un 3,8%, el cambio de la comida por el almuerzo como frecuencia ms abundante del da se declar por el 3,7%, tambin aument ligeramente el nmero de escolares que consumen frutas y vegetales frescos. La ingestin de energa alimentaria por exceso y el sedentarismo, aunque de forma poco marcada, disminuy. Estos resultados se consideraron de mucha importancia, por cuanto ello obliga a continuar realizando un trabajo ms amplio y profundo, es decir, dirigido hacia la necesidad de la comprensin por la sociedad de la propuesta de alimentacin saludable que se hace, con el empleo de otros procedimientos de comunicacin social ms directos e impactantes, diseados plenamente con el objetivo de dejar una huella profunda en el acervo cognitivo de la poblacin. Las condiciones que pueden facilitar la obesidad infantil en las 15 escuelas investigadas, cambi discretamente entre septiembre del 2004
263
y julio del 2005. En cuatro de ellas se habilit un rea para practicar deportes y en ocho se impartieron clases de educacin fsica que facilitaron la ejecucin de estas actividades durante 90 minutos semanales como promedio. Las actividades fsicas extra escolares se incrementaron en cinco escuelas, a las que se les dedicaron 60 minutos semanales como promedio. Debe sealarse al respecto que, por parte de maestros y padres, la acogida a estas propuestas fueron buenas y que si bien no se alcanzaron resultados mejores fue debido, en su esencia, al corto perodo que se analiza. En cinco escuelas realizaron actividades PRO-ALIMENTACIN SALUDABLE durante el perodo investigado. Los cambios en la oferta de alimentos, por parte de manipuladores y comerciantes, fue discreta en relacin con la renuncia a la elaboracin y venta de los llamados alimentos desequilibrados o alimentos chatarra aunque se increment la venta de frutas y vegetales en establecimientos ubicados en las cercanas de 12 escuelas. Estos resultados tambin obligan a un mejoramiento en el trabajo de capacitacin y sensibilizacin de manipuladores y comerciantes con el objetivo de hacerles entender que si no se logra un cambio drstico en la situacin de mercado existente, resultar mucho ms difcil alcanzar una reduccin de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los escolares arubianos. En julio del 2005 se realiz la bsqueda de informaciones sobre el comportamiento de las clasificaciones nutricionales antropomtricas, de los 1776 escolares que haban sido investigados en los inicios del curso escolar. En la segunda evaluacin antropomtrica se detect que de los 1045 eutrficos, 22 aumentaron de peso para convertirse en sobrepesos, mientras que 11 sobrepesos disminuyeron su ndice de masa corporal para la edad y se clasificaron como eutrficos. Cinco obesos disminuyeron su mala nutricin por exceso para ser clasificados como sobrepesos. El comportamiento de los ndices de masa corporal para la edad, se caracteriz por una tendencia, aunque discreta, a la disminucin de la obesidad en la poblacin estudiada, pues la diferencia fue pequea entre las proporciones de obesos encontrados en septiembre del 2004 y julio del 2005. Se debe recordar que la tendencia anterior era un incremento importante de esta enfermedad en relacin con la edad. Se debe insistir en la naturaleza del objeto de anlisis, el comportamiento del sobrepeso y la obesidad, que en un tiempo tan corto es difcil encontrar cambios mayores.
264
Los 124 escolares detectados con IMC para la edad entre 35 y 39 kg/m en septiembre del 2004 continuaron con valores de IMC para la edad en ese mismo intervalo; pero no se detectaron otros escolares con esos valores entre los investigados en julio del 2005. Un efecto directo del Programa de Intervencin fue la inclusin de sus sealamientos en la propuesta oficial, al Gobernador de Aruba, al Partido del Pueblo de Aruba (AVP) con el nombre de Volksgezonheid: een onderdeel van Plan Aruba (Programa de Salud Pblica) para desarrollar las actividades contra la obesidad. Todos los partidos polticos del pas, aceptaron la propuesta.
La reaccin de la poblacin a los mensajes educativos, propuestas de soluciones y actividades contra la obesidad, se expres en una aceptacin de 23427 (56,3%) de 41572 arubianos mayores de 18 aos que fueron interrogados. Entre la niez y la adolescencia slo se pudo medir su aceptacin, por la asistencia a las actividades de alimentacin saludable y a las actividades fsicas moderadas e intensas como las caminatas, deportes en la playa, competencias de bicicletas, entre otras, donde siempre participaron ms de 300 nias, nios y adolescentes.
12.8 Consideraciones finales

En la literatura cientfica existen diferentes propuestas de acciones contra la obesidad, algunas para todas las edades y otras dirigidas a nias y nios. Entre stas, hay campaas de promocin de actividades fsicas moderadas e intensas como las de la Oficina Sanitaria Panamericana en el ao 1992, Mueve Sao Paolo en Brasil y Mueve Bogot en Colombia, entre otras. En otros pases como Canad y Estados Unidos de Amrica se han propuesto planes ms integradores. En los inicios de la dcada de los aos 90, Canad desarroll un Programa para promover el peso saludable de la poblacin que estaba formado por tres componentes: alimentacin saludable, vida activa y auto imagen corporal positiva. Como parte de esta iniciativa se divulgaron dos guas para la alimentacin saludable y la actividad fsica, dirigidos a diferentes grupos de edades entre los que se encontraban nias y nios. En septiembre del ao 2004, el Instituto de Medicina de Estados Unidos de Amrica inici el desarrollo de una estrategia nacional contra la obesidad infantil que incluye acciones de familias, escuelas, industria, comunidad y el Gobierno. La necesidad de la participacin comunitaria y
265
de la industria alimentaria son aspectos que distinguen a esta estrategia de otros planes contra la obesidad. El Programa de Intervencin propuesto y aplicado en Aruba tiene un carcter holstico y sistmico, donde se integran los factores que lo facilitan, como la participacin de padres, maestros, manipuladores de alimentos, comerciantes, Gobierno y la comunidad con sus lderes, junto con los aspectos fundamentales de este Programa que son la promocin de actividades fsicas moderadas e intensas, conjuntamente con una alimentacin saludable e inocua. El carcter holstico de este Programa se manifiesta en la creacin y funcionamiento de COMUNIDAD CON VITALIDAD para facilitar las condiciones ambientales, objetivas y subjetivas, necesarias para aplicar y mantener un balance energtico en la poblacin infantil tal que no facilite el sobrepeso o la obesidad. Su naturaleza sistmica se expresa en la interrelacin, necesaria y dialctica, entre sus diferentes componentes. Tambin se incluyeron los aspectos que garantizan la inocuidad de los alimentos, pues no es posible alcanzar la alimentacin saludable sin alimentos inocuos. La creacin de este tipo de Organizacin no se encontr en la literatura cientfica revisada. Estas caractersticas del Programa de Intervencin constituyen aspectos novedosos, al igual que su imagen Comunidad con Vitalidad, por lo que se puede aceptar como ms completo e integral y con una mayor factibilidad que los encontrados en la literatura consultada, para ser aplicado de acuerdo con las condiciones de Aruba. Se plantea que la obesidad infantil, aunque presenta una elevada prevalencia y constituye un problema de primera importancia por sus implicaciones a la economa y a la salud, no es correctamente diagnosticada y tratada por lo cual es necesario modificar esta situacin para mejorar la calidad y duracin de la vida de nias y nios. El tratamiento y prevencin de la obesidad, sobre su base fundamental que es lograr un balance energtico negativo, con un gasto energtico superior al de la energa alimentaria ingerida, es aparentemente sencillo, simple y fcil de lograr; pero los resultados no satisfactorios de varios investigadores en diferentes pases, sealan importantes dificultades que limitan alcanzar el xito esperado con estas acciones, por lo cual se reclama mayor nivel de informacin en relacin con la dieta y la actividad fsica que se requiere, para mantener un peso saludable, pues se acepta que an no se tienen suficientes conocimientos sobre las mejores vas
266
para hacer ms activos a nias y nios, adems de que mejoren sus hbitos alimentarios. Se ha sealado la importancia de los factores genticos en el desarrollo de la obesidad; no obstante ello, mientras este problema de salud tiene un alarmante incremento en los ltimos aos, no hay evidencias cientficas suficientes de cambios en el genoma humano. As mismo, se reconoce que para la expresin de la informacin gentica son necesarias las condiciones ambientales, externas o paratpicas que las favorecen, mediante la activacin de genes represores o inhibicin de stos. En relacin con la obesidad, resulta evidente cada vez ms que determinados hbitos alimentarios y el sedentarismo pueden facilitar su aparicin y desarrollo. En consecuencia con este planteamiento es que, en diferentes partes del mundo, se aceptan como sus principales causas y por tanto son los principales aspectos a modificar. En varios pases de Amrica Latina y el Caribe se han propuesto iniciativas para detener el incremento de la obesidad infantil, como en Chile donde se desarroll un programa de educacin nutricional para escolares de primaria de tercero al sptimo grado, en una poblacin de escolares con un 19% de sobrepesos y15% de obesos. Entre stos se encontr un elevado nivel de sedentarismo, bajos niveles de consumo de vegetales o frutas y altos niveles de consumo de alimentos con alto contenido de azcares simples o refinados. Este trabajo incluy la participacin de maestros y escolares quienes declararon sentirse motivados por esta iniciativa. En Canad, donde se triplic la obesidad infantil en las ltimas dos dcadas, se evaluaron los efectos de la aplicacin de una gua para promover la alimentacin saludable durante 10 aos y se encontraron pocos cambios en la alimentacin en el ao 2002 en relacin con el ao 1992. En este trabajo se detect una disminucin del consumo per cpita de carne, leche y jugos de vegetales, un incremento del consumo de grasas animales y aceites, cereales, frutas y vegetales. El cambio ms notable observado fue un incremento, cercano al 50%, del consumo de t. En esta publicacin no se seala si el t es edulcorado con sustancias energizantes, lo que afectara la densidad
267
energtica total de la dieta, la distribucin energtica porcentual de la misma y por tanto su calidad. El gasto econmico de la obesidad en Estados Unidos de Amrica, slo en adultos, es del orden de 129 billones de dlares anuales y la obesidad infantil se ha triplicado en los ltimos aos, debido a lo cual se est desarrollando una estrategia que incluye varios factores que pueden incidir, directa o indirectamente, en este problema de salud. Se plantea que para disminuir la obesidad, se deben seguir los siguientes pasos: reducir la ingesta energtica manteniendo la ingesta de nutrimentos necesarios para el crecimiento y desarrollo, incrementar el gasto energtico a travs de ms actividad fsica moderada e intensa, con disminucin de actividades sedentarias, mantener a padres y cuidadores como principales promotores del cambio de hbitos y facilitar el soporte familiar y ambiental para estos cambios de estilos de vida. En tales cambios se debe modificar el contenido relativo de carbohidratos y grasas neutras en la dieta de nias y nios, adems de estimular las lecturas sobre estilos de vida saludable. Entre los aspectos de la alimentacin que facilitan el desarrollo del sobrepeso y la obesidad infantil se encuentran el elevado consumo de alimentos con altos contenidos de grasas neutras y azcares simples o refinados, adems de malos hbitos alimentarios como no desayunar. Sobre este ltimo aspecto, se debe mencionar que otros investigadores no alcanzaron buenos resultados con la aplicacin de un plan de desayuno para nias y nios durante un curso escolar. Estos resultados, aparentemente contradictorios, se presentan cuando en una intervencin slo se incluyen uno o dos factores de riesgo de la obesidad y no desarrollan una valoracin causal integral del problema y de sus posibles soluciones. En el enfrentamiento al sobrepeso y la obesidad se debe considerar que la eficiencia metablica de los obesos en la utilizacin de la energa libre, que se pone en movimiento en el metabolismo celular, puede ser una causa importante de la diferencia entre individuos que no requieren la misma cantidad de energa alimentaria ingerida para ejecutar la misma cantidad de trabajo biolgico, por lo cual pueden disponer de una mayor cantidad de esta energa para biosintetizar grasas neutras que se acumulan en el hgado y tejido adiposo. Estos sealamientos permiten comprender, al menos en parte, las distintas respuestas a la actividad
268
fsica moderada e intensa y a la energa alimentaria ingerida por un individuo o comunidad. Adems de las diferencias de los efectos causados por la actividad fsica moderada e intensa y la alimentacin saludable en diferentes individuos, es necesario considerar los factores que facilitan o limitan la prctica de estos reconocidos buenos estilos de vida contra la obesidad. Las aplicaciones de diferentes medidas para disminuir el sedentarismo, con el propsito de contribuir a disminuir la obesidad infantil, son sealadas por varios autores que refieren aumentos en el nivel de actividad fsica moderada e intensa en escolares, con lo cual se pudiera sealar que es menos difcil lograr estos resultados en la edad peditrica que en otras etapas de la vida. En los trabajos con resultados positivos de las intervenciones contra la obesidad, se destaca el desarrollo de actividades educativas y la estimulacin para mantener estilos de vida saludable. En el difcil camino para lograr estos cambios en los estilos de vida se reconoce la importancia de la participacin de padres, familias, maestros y la comunidad para que apoyen, estimulen y faciliten la realizacin de hbitos y conductas caractersticos de nias y nios activos que disfruten, al mismo tiempo, de una alimentacin saludable. Entre estas condiciones se plantea la necesidad de que existan condiciones ambientales que no faciliten la obesidad, como las ventas de comidas rpidas y desequilibradas, con alto contenido de grasa neutras, bebidas azucaradas y por otra parte permitan caminar o montar en bicicleta, adems del comportamiento de los padres como ejemplos a imitar de personas activas y con una alimentacin saludable. Entre las buenas condiciones que deben existir para evitar el sobrepeso y la obesidad infantil se encuentra la oferta de productos alimenticios inocuos, con una composicin que facilite la alimentacin saludable, equilibrada internamente, por lo cual tiene gran importancia el papel de los comerciantes y la industria alimentaria que deben priorizar estos tipos de alimentos en sustitucin de aquellos con altos contenidos de grasas neutras o azcares simples o refinados. Estos sealamientos respaldan los fundamentos y estrategias del Programa de Intervencin, aplicado en Aruba durante un curso escolar, pues se dirigi a los malos hbitos alimentarios y el sedentarismo, previamente identificados como factores de riesgo en los escolares
269
estudiados, con una concepcin holstica y de naturaleza sistmica, que permiti incluir los aspectos condicionantes que pueden ser aportados por padres, maestros, manipuladores, comerciantes, polticos y Gobierno, entre otros integrantes de la comunidad. La fortaleza de su elaboracin y aplicacin se sustenta, de manera esencial, en que el mismo fue diseado sobre la base del conocimiento de los factores de riesgo, previamente identificados y relacionados con la mala nutricin por exceso en la poblacin objeto de estudio, en el conocimiento de aspectos fundamentales acerca de los criterios valorativos de la poblacin de Aruba sobre la obesidad infantil como problema de salud pblica y en la informacin acopiada mediante el estudio cuidadoso de Programas de Intervencin contra la Obesidad, aplicados por diferentes pases. El mismo constituye un instrumento de trabajo, convenientemente articulado en su aplicacin, con prcticamente todos los factores y sectores de la sociedad arubiana; es holstico y sistmico, ajustado a las particularidades y peculiaridades tnicas, culturales, educativas, econmicas, polticas y sociales del pas, con caractersticas distintivas y de originalidad respecto a los Programas de Intervencin contra la Obesidad conocidos. Con este Programa de Intervencin, an en un perodo tan corto como un curso escolar, se lograron efectos en la poblacin arubiana que pueden facilitar un cambio positivo importante en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad infantil en el pas. Entre estos resultados se destaca el aumento de conocimientos y un cambio de la percepcin del riesgo de la obesidad infantil, la tendencia a incrementar la actividad fsica moderada e intensa en nias y nios, as como el aumento del consumo de frutas y vegetales frescos, aunque el cambio ms importante que se observ fue el incremento de la preocupacin y atencin de los lderes de la comunidad y la poblacin en general, en relacin con este problema de salud. La diferencia de la situacin en julio del 2005 en relacin con la observada en el ao 2004 en Aruba, permite sealar que los cambios observados en este perodo, aunque discretos, indican la validez del Programa de Intervencin, pues en una poblacin donde se tena como atractivo turstico internacional publicaciones con imgenes de personas que padecan de obesidad, representando la belleza y el bienestar, se iniciaron y desarrollaron importantes actividades para contribuir a elevar
270
la calidad de vida de nias y nios a travs de una alimentacin saludable y mantenerlos activos. Los impactos de las acciones contra la obesidad requieren de muchos aos, por lo cual es posible considerar como positivo el comportamiento, en este primer perodo, de la aplicacin del Programa de Intervencin en Aruba, aunque lgicamente podr ser perfeccionado para lograr mejores resultados en un futuro. El aporte cientfico de este trabajo est dado por la informacin que brinda sobre el elevado nivel de mala nutricin por exceso y afectaciones de la salud como tensin arterial elevada, dislipidemias, problemas dermatolgicos y ortopdicos, entre otros, en escolares arubianos. Seala adems, la relacin causal del sedentarismo y los malos hbitos alimentarios con el importante problema de salud detectado. Este trabajo aporta tambin, una propuesta de solucin a este problema: un Programa de Intervencin que fue aplicado satisfactoriamente, con ms de un 50% de aceptacin por la poblacin, en un pas donde se consideraba a la obesidad como un patrn de belleza, bienestar y salud. Este Programa de Intervencin tiene componentes no encontrados en programas similares, como la imagen de Comunidad con Vitalidad, la propuesta de alimentacin saludable, actividades de capacitacin y comunicacin social que de una forma holstica y sistmica responden a las condiciones de Aruba para enfrentar la mala nutricin por exceso en su poblacin escolar, pues con su aplicacin fue posible alcanzar resultados como el incremento del hbito de desayunar, aumento del consumo de frutas y vegetales, as como disminucin del sedentarismo, entre otros. Estos logros, aunque discretos, sealan que este Programa de Intervencin puede brindar una contribucin importante a la mala nutricin por exceso en la poblacin infantil. Este Programa de Intervencin fue el antecedente directo y base cientfica del Plan Nacional Aruba 2009- 2018. El reconocimiento de este Plan por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) por su correspondencia con la lnea que sugiere esta Organizacin para la implementacin de la Estrategia Global sobre Dieta, Actividad Fsica y Salud, adems de coincidir con la forma de implementar el Plan de Accin de la OMS para la Prevencin y Control de las Enfermedades Crnicas no Transmisibles (ECNT) reitera el valor
271
de los resultados a corto plazo; pero aun ms importante: la necesidad de ampliar su utilizacin durante un tiempo superior para causar impactos ms efectivos y duraderos. Estos planteamientos tambin son respaldados por el reconocimiento de la Alianza por la Salud de Europa (EPHA).
Ilustraciones de la aplicacin de GUIA PARA UNA VIDA SALUDABLE

Bus de la salud que se utiliz en las actividades con la comunidad y las escuelas.
272
Plegables sobre actividad fsica y alimentacin saludables que se entregaron en cada una de las casas de Aruba.
273
Actividades en las escuelas para informar sobre la necesidad de hacer actividades fsicas.
Carteles de comunidad con vitalidad colocados en las escuelas.
274
Acto de entrega de los carteles en una escuela.
Plegables entregados a los escolares
275
276
277
13 Plan Nacional Aruba 2009 2018 (resumen)

PLAN NACIONAL ARUBA 2009 - 2018 Objetivos Precondiciones Estrategias Aplicaciones

El Plan Nacional Aruba 2009- 2018 fue confeccionado de acuerdo con el Plan de Intervencin de la tesis de doctorado del Dr. Richard Visser y fue reconocido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) por su correspondencia con la lnea que sugiere esta Organizacin para la implementacin de la Estrategia Global sobre Dieta, Actividad Fsica y Salud, adems de coincidir con la forma de implementar el Plan de Accin de la OMS para la Prevencin y Control de las Enfermedades Crnicas no Transmisibles (segn se manifiesta en una comunicacin del Dr. Timothy Armstrong, Coordinador de Vigilancia y Prevencin de las Enfermedades Crnicas y Promocin de la Salud de la OMS) . La calidad del Plan Nacional Aruba 2009 2018 fue reconocido adems por la Alianza por la Salud de Europa (EPHA) a travs de una declaracin de su Directora la Dra. Coroline Bollars.
13.1 Introduccin
En los ltimos treinta aos, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad se ha incrementado drsticamente en la sociedad arubiana, especialmente entre nias y nios, en los que se increment la prevalencia del sobrepeso desde un 15% en el ao 2001 a un 37% en el ao 2004. En los adultos aument de un 52% en el ao 1993, a 73% en el ao 2001 y a 77% en el ao 2006. Estas proporciones son superiores a las de otros pases, como Estados Unidos de Norteamrica que tiene una de las poblaciones ms afectadas por esta epidemia, en correspondencia con malos hbitos alimentarios y bajo nivel de actividad fsica.
278
Cambios en el peso corporal de escolares arubianos:
Este problema de salud, que tiene tendencia a incrementarse en el futuro, tiene relacin con las enfermedades crnicas no transmisibles como las cardiovasculares, hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2, algunos tipos de cncer, desrdenes en el sistema musculoesqueltico e incluso trastornos psicolgicos y psiquitricos. A largo plazo, la tendencia al incremento de esta epidemia disminuye la calidad de vida y afecta de forma negativa la esperanza de vida al nacer, tal como se puede observar en las cifras reportadas en hombres (71,1 aos en 1991 y 70,1 aos en el 2001) y en mujeres (77,12 aos en 1991 y 76,02 aos en el 2000).
279
Para atender este problema de salud, el Parlamento de Aruba estableci el Comit Especial de Obesidad el 9 de mayo del 2008 con el propsito de confeccionar el Plan Nacional para el enfrentamiento y solucin del sobrepeso y obesidad. Varios estudios en Aruba muestran resultados alarmantes, por ejemplo STEPS 2006 realizado por el Departamento de Salud Pblica inform que la prevalencia del sobrepeso en adultos era de 77%. En el Childhood Obesity Study 2004 del Dr. Richard Visser se detect que la prevalencia del sobrepeso en nias y nios con edades comprendidas entre 6 y 11 aos era de 37%. Estos resultados indican que Aruba est entre los pases con mayor riesgo y debe prestar urgente atencin a la prevencin del sobrepeso y la obesidad, incluyendo intervenciones sanitarias directas. El problema del sobrepeso y la obesidad fue incluido, debido a estas informaciones, en la agenda de la Consulta Parlamentaria Bipartita de las Antillas Holandesas y Aruba, celebrada en Curazao del 14 al 18 de mayo del 2007, as como en la agenda de la Consulta Parlamentaria Tripartita de Holanda, Antillas Holandesas y Aruba, realizada del 25 al 29 de junio del 2007.
El anlisis del problema del sobrepeso y la obesidad continu en la Consulta Parlamentaria Bipartita de las Antillas Holandesas y Aruba, desarrollada en Oranjestad del 12 al 14 de noviembre del 2007. El resultado de estos anlisis permiti incluir en su Declaracin Final la
280
indicacin de establecer un Comit Especial para confeccionar un plan nacional. El Parlamento de Aruba respondi a esta indicacin con la creacin del Comit Especial sobre Obesidad el 9 de mayo del 2008 formado por M.H.J. Kock, Miembro del Parlamento, J.E. Thijsen, Miembro del Parlamento y Dr. R.W.M. Visser como experto. El Plan Nacional Aruba 2009 2018 tiene el propsito de establecer un enfoque integrado que contribuya a la reduccin del problema de salud causado por la desnutricin, el sobrepeso y la obesidad. Se plantea que la educacin, intervenciones sanitarias y medidas especficas de prevencin son los mejores mtodos para combatir esta epidemia. Lo ms importante es la promocin de la salud. Se acepta que es muy importante facilitar la informacin y las actividades relacionadas con la alimentacin balanceada a travs de la estimulacin de buenos hbitos alimentarios que promuevan un peso corporal saludable. En este sentido es necesaria la promocin de un estilo de vida que incluya la realizacin de un patrn de ejercicios fsicos saludables. La actividad fsica saludable y una alimentacin balanceada contribuyen al desarrollo correcto de los nios pequeos y a su formacin, para mantener una vida activa e independiente en nuestra comunidad. Por otra parte, la actividad fsica saludable y la alimentacin balanceada incrementan la resistencia a las infecciones, disminuyen el ausentismo por problemas de enfermedades y se relacionan con el aumento de la productividad y la capacidad intelectual. Se ha demostrado que la obesidad tiene relacin con la presentacin y desarrollo de enfermedades crnicas no transmisibles como algunos tipos de cncer, enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, hipertensin arterial, hgado graso y osteoporosis, entre otras (Alberti et al., 2007, U.S. Department of Health and Human Services, 2000). Adems de su funcin biolgica, la alimentacin y la actividad fsica tienen un importante impacto en la esfera social y cultural. Por tanto, este impacto debe ser valorado en funcin del desarrollo de los individuos y la sociedad toda (Meydani, 2001; Health Canad, 2002; Walters et al., 1999; Van der Bij et al., 2002; Shephard, 1997). No
281
obstante, existe un acelerado incremento de la obesidad en la mayora de los pases debido a una alteracin del balance energtico alimentario. De acuerdo con las recomendaciones de la OMS y de instituciones europeas, el Plan Nacional Aruba 2009 2018 presta particular atencin a la vigilancia del peso corporal (WHO, 2007; Commission of the European Communities, 2007). Los datos epidemiolgicos indican que nuestros patrones alimentarios y de actividad fsica tienen aspectos que implican problemas para la salud, por lo que el Plan Nacional Aruba 2009 2018 y sus estrategias los enfrentan para permitir que nuestro pas y su comunidad puedan lograr el objetivo de la reduccin del sobrepeso y la obesidad.
13.2 Objetivos especficos del Plan Nacional Aruba 2009- 2018

Los objetivos que se deben cumplir antes del ao 2018, son los siguientes:

Nias y nios: Incrementar la proporcin de nias y nios, clasificados como activos, de 22.6% a 45%. Adultos: Incrementar la proporcin de adultos que realizan actividades fsicas moderadas de 44.6% a 55% y los que hacen actividades fsicas intensas de 9.5% a 15%. Disminuir el sedentarismo de 45.8% a 30% en toda la poblacin. Promover la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad de 15% a 30% y la lactancia materna exclusiva hasta los cuatro meses de edad, de 37% a 60%. Aplicar el Sistema de Escuelas Saludables en relacin con la venta de alimentos saludables que se ofertan en sus cafeteras y en las que se encuentran alrededor de las escuelas, incluyendo la prohibicin de la venta de los alimentos clasificados como chatarras. Identificar y aplicar una poltica que permita investigar el IMC de los escolares con una frecuencia anual. Establecer clases de educacin fsica para todos los escolares, durante al menos una hora, tres veces a la semana. Impartir clases sobre la salud con una frecuencia semanal. Incrementar el desayuno en los escolares de 28.1% a 56%. Aumentar, al menos en un 5%, la poblacin que mantiene un peso saludable.
282
13.3 Precondiciones
Implementacin del Plan Nacional Aruba 2009-2018 con especificacin correcta de las tareas, estructura adecuada y soporte financiero suficiente. Asignacin de los fondos suficientes para el cumplimiento de las tareas del Plan. Preparacin de un documento sobre polticas de prevencin y la poltica del Gobierno en relacin con la prevencin para facilitar que todos los actores estn familiarizados con los objetivos del Plan Nacional Aruba 2009-2018. Aplicacin de un enfoque integrado que permita involucrar a los sectores de educacin, salud pblica, deporte, cultura, juventud y autoridades del trnsito en la responsabilidad de influir en toda la comunidad de una forma integral e integrada. Designacin o creacin de un instituto u organizacin como unidad central u rgano de coordinacin que brinde las informaciones y coordinaciones requeridas para las diferentes actividades del Plan Nacional Aruba 2009-2018. Implementacin de una poltica de escuelas saludables en relacin con el desarrollo de un ambiente saludable para los escolares y maestros. Comunicacin correcta sobre las actividades y mensajes que se realizarn para incrementar la actividad fsica y la alimentacin balanceada o saludable. Cooperacin entre los diferentes actores sociales en consonancia con la atencin primaria y secundaria de salud. Reembolso por AZV de la dietoterapia, especialmente la dirigida a la poblacin infantil. Incorporacin de los temas de actividad fsica saludable y alimentacin balanceada al programa de estudios escolares, adems de facilitar la educacin de todos los actores que participan en este Plan. Inversin suficiente para la realizacin de los proyectos de las actividades de salud de este Plan que respondan a los requerimientos de sostenibilidad, base estructural adecuada y coordinacin intersectorial. Modificacin de la ley sobre donaciones para aumentar el apoyo financiero del sector privado, a las actividades deportivas. Obtencin de fondos adicionales por el pago de impuestos especiales sobre la venta de dulces y refrescos azucarados. Invitacin al Consejo Socio-Econmico para investigar el impacto econmico del sobrepeso y la obesidad en nuestra economa, mercado laboral y productividad del trabajo.
283
13.4 Estrategias
Las estrategias del Plan Nacional Aruba 2009 2018 se desarrollarn sobre la base de acciones en las cinco reas de trabajo siguientes: Promocin de actividades fsicas saludables y alimentacin balanceada. Promocin de la lactancia materna. Promocin de informacin inequvoca por todos los proveedores de salud. Correcta informacin nutricional. Los medios de comunicacin.
13.4.1 Promocin de actividades fsicas saludables y alimentacin balanceada Est dirigida a grupos de la poblacin y sus ambientes: comunidad, condiciones de vida de los lactantes y nios pequeos, escuela y lugar de trabajo. Comunidad La implementacin del Plan Nacional Aruba 2009-2018 se ejecutar sobre la base del compromiso poltico del Gobierno, la cooperacin entre las asociaciones y grupos u organizaciones de todo tipo y la creacin de un instituto como unidad de coordinacin e integracin, para las actividades de prevencin y promocin de la salud. La promocin de la actividad fsica saludable y la alimentacin balanceada en la poblacin se realizar a travs de una campaa que se iniciar por el Gobierno y tendr la cooperacin de los distintos actores que participarn en el Plan. La campaa, con diferentes tipos de actividades, tendr nfasis en la educacin. La campaa brindar conocimientos sobre las reas siguientes:
aumentar la realizacin de ejercicios fsicos, por lo menos 60 minutos cada da;
284
disminuir los estilos de vida sedentarios, como ver excesivamente la televisin y hacer juegos en computadoras; aumentar el consumo de frutas y vegetales; disminuir el consumo de refrescos y bebidas azucaradas; promover el consumo de agua; promover el desayuno; promover el consumo de alimentos varias veces (6) en el da; pero en pequeas cantidades cada vez; aumentar la disponibilidad de informaciones correctas sobre los alimentos.
La creacin de condiciones y polticas que faciliten las actividades educativas y de todo tipo del Plan, incluirn el mantenimiento de parques e instalaciones deportivas, adems de aumentar las reas para promover la actividad fsica, tales como patios de recreo para nios y clubes para los jvenes que tengan posibilidades de uso frecuente. La estimulacin a la poblacin para que realice ejercicios fsicos incluir convertir a los centros de distrito en ms activos y accesibles, con lo cual se contribuir a mejorar el ambiente residencial y disminuir problemas de transporte. La estimulacin a que la poblacin, en familia, camine y haga ejercicios de forma segura, se realizar a travs del cierre de carreteras y calles durante el fin de semana. La promocin de venta de alimentos saludables se realizar a travs de la cooperacin entre el Gobierno y el sector privado. La estimulacin de proyectos con la adopcin de medidas educativas y de prevencin incluir el apoyo financiero a Organizaciones como Cruz Blanca y Amarilla. La promocin del apoyo financiero del sector privado a clubes y organizaciones deportivas se facilitar con la modificacin de la ley de donaciones. Condiciones de vida de los lactantes y nios pequeos La implementacin del Plan de Poltica Nacional de Lactancia Materna Aruba (NBBA) se apoyar, fundamentalmente, en 'Pro Stiching Lechi Mama"
285
Las intervenciones sern multifacticas y se realizarn en el perodo prenatal y postnatal, con nfasis en el inicio, la duracin y la exclusividad de la lactancia materna. El apoyo social a grupos desfavorecidos ser perfeccionado. El establecimiento de una ley sobre el cumplimiento de los requisitos y la supervisin de los centros de cuidado diurno para nios, con nfasis en respuestas rpidas a la proteccin de los nios ser ejecutado. La supervisin y exigencia de la calidad ser garantizado. En el cuidado de los nios se incluir la oferta de mens con las caractersticas de la alimentacin saludable. Esto se puede facilitar a travs de informaciones en folletos, instrumentos de trabajo, sitio web y la educacin con ejemplos prcticos. La promocin de la participacin de los padres en la alimentacin saludable incluir la entrega de informaciones a los servicios de guardera sobre cmo se pueden educar e involucrar en el cuidado del alimento y la composicin del men que ofrecen a sus hijos, para lo cual se confeccionarn folletos u otros instrumentos educativos. La estimulacin de los nios para que realicen ejercicios fsicos con placer se realizar a travs de informaciones a las guarderas por medio de folletos y otros instrumentos educativos. La GUIA PARA UNA VIDA SALUDABLE se utilizar para la atencin de nios pequeos y preescolares, por lo cual se les explicar el contenido de la misma a las comunidades y proveedores de salud. El trabajo de educacin sobre alimentacin saludable incluir una forma ldica. Escuela La aplicacin del programa de escuela saludable se ejecutar de forma priorizada. La asistencia, de los primeros y segundo grados de enseanza, a clases de educacin fsica ser asegurada a travs de supervisin y control del Plan. Las clases de educacin fsica se aumentarn en su frecuencia semanal. La poltica sobre alimentacin saludable y actividad fsica ser
286
integral. La educacin para la salud en su estructura anual incluir todos los puntos. La GUIA PARA UNA VIDA SALUDABLE se utilizar para continuar desarrollando y apoyando la poltica escolar en materia de nutricin y actividad fsica. La oferta de las comidas escolares tendr las caractersticas de la alimentacin saludable, con nfasis en el aumento de frutas y vegetales. La promocin de conocimientos tcnicos entre el personal de cocina ser priorizada. La estimulacin de la alimentacin saludable incluir la oferta de bebidas con bajo contenido de azcar. El agua potable ser ofertada de forma gratuita. La venta de refrescos y bebidas con alto contenido de azcar ser prohibida. El horario escolar se ampliar con un incremento de la actividad fsica. Las 'meriendas ejercicios" sern implementadas en el horario escolar. Los patios de recreo activo y gimnasios sern incrementados para aumentar la actividad fsica entre los escolares de primaria. El material educativo sobre la actividad fsica y la alimentacin saludable ser fortalecido. El curso para profesores sobre 'Movecin y Salud' ser estimulado. La experiencia positiva de los equipos de la escuela, administradores, profesores, miembros del personal escolar (personal de cocina y educadores) en el rea de la nutricin y la actividad fsica ser generalizada. Las mensuraciones nutricionales antropomtricas de peso, talla, IMC y circunferencia de la cintura sern identificadas en el protocolo anual de las escuelas.
287
Lugar de trabajo Los empresarios sern estimulados para que sus empresas participen en las actividades de prevencin desarrolladas por instituciones como Cruz Blanca y Amarilla. Los programas de Organizaciones como Cruz Blanca y Amarilla sern promovidos, incluyendo un paquete de incentivos para los participantes. Las ofertas de frutas como un bocadillo en el trabajo sern estimuladas. Los refrescos y bebidas con alto contenido de azcar sern evitados en la oficina. Las habitaciones para la lactancia materna y otras condiciones que favorezcan a la madre y el nio (medio ambiente) sern desarrollados. La cooperacin entre las empresas ser estimulada para favorecer la participacin de las ms pequeas en proyectos de mayor envergadura. El intercambio de informacin entre compaas y entre empresas ser promovido en cuanto al mbito de la actividad fsica y educacin alimentaria. Los deportes en las empresas y torneos entre ellas sern estimulados. Los ejercicios en familia y la alimentacin saludable sern favorecidos por la creacin y desarrollo del Da de la Familia. En los centros de trabajo se impartirn clases sobre alimentacin saludable. 13.4.2 Promocin de la lactancia materna

La Poltica Nacional de Lactancia Materna Aruba Plan ("NBBA") ser implementada. El Protocolo sobre lactancia materna exclusiva durante seis meses ser promovido en la sala de maternidad, donde se prohibir aconsejar otros productos. El derecho de amamantar ser incluido en la Ordenanza Estatal de Funcionarios Pblicos. Los empleadores y empleados sern informados sobre los deberes y derechos que tienen relacin con la lactancia materna. La informacin y educacin de los padres, en relacin con la lactancia materna, ser mantenida e incrementada por los actores del Plan. Las experiencias de madres, sobre lactancia materna, se facilitarn a travs del funcionamiento de grupos con las futuras mams. Las intervenciones sanitarias tendrn una combinacin de cursos de actualizacin, el asesoramiento por expertos y la entrega de informaciones impresas.
288
El reconocimiento a la lactancia materna se realizar por el otorgamiento de diplomas.
13.4.3 Promocin de informacin inequvoca por todos los proveedores de salud
El desarrollo de acuerdos entre los prestadores de asistencia, AZV y el Departamento de Salud Pblica ser el escenario que facilite la prevencin y tratamiento correctos. Los mdicos generales y/o HAVA recibirn cursos e informaciones actualizadas. Las directrices de prevencin para los proveedores de salud incluirn la alimentacin saludable y la actividad fsica. La GUIA PARA UNA VIDA SALUDABLE se utilizar para la capacitacin de los proveedores de salud, con nfasis en controlar la circunferencia de la cintura y el IMC. Los mdicos generales sern estimulados para controlar sistemticamente, en sus pacientes, el peso, la estatura y la circunferencia de la cintura. La participacin de equipos multidisciplinarios que incluyen a enfermeras y dietistas sern estimulados para que suministren informaciones correctas a los pacientes. En el sector salud se brindarn informaciones claras, tanto horizontal como verticalmente. La ciruga y otros tratamientos a los pacientes con obesidad mrbida se ampliarn. La divisin de atencin a los jvenes y otras reas del Departamento de Salud Pblica sern fortalecidos. Los fondos financieros disponibles para el Departamento de Salud Pblica sern asegurados para la promocin de actividad fsica y la alimentacin saludable.
13.4.4 Correcta informacin nutricional

La informacin que se le brinde al consumidor y a la poblacin en general ser clara, sin contradicciones, positiva y atractiva. La GUIA PARA UNA VIDA SALUDABLE es un buen ejemplo como un sistema de cuatro colores para orientar la adquisicin de alimentos.
13.4.5 Los medios de comunicacin
El establecimiento de un Instituto como unidad de prevencin facilitar el Plan.
289
La ejecucin de una campaa nacional sobre alimentacin balanceada y la actividad fsica saludable ser priorizada. Un protocolo con los medios de comunicacin facilitar el xito de la campaa. La informacin a los participantes del Plan se realizar a travs de un boletn de noticias para transmitir el mensaje a sus miembros. La actividad fsica recreativa y el deportes ser promovida en la televisin. Los comerciales que se exhiben durante los programas infantiles sern controlados por la ley y sometidos a supervisin. En programas de televisin se ensear a cocinar alimentos saludables. Las campaas de informacin sobre la alimentacin saludable tendrn precios espaciales para favorecer su ejecucin. Los segmentos especiales de informacin, en todos los medios, para la interactividad de la poblacin sern creados y desarrollados para facilitar la alimentacin saludable y la actividad fsica.
290
14 Sistema de salud: aspectos filosficos y estratgicos para la prevencin de la obesidad

14.1 Introduccin
El sistema de salud de Aruba tiene tres pilares funcionales:

tratamiento a los enfermos y cuidado de la salud, salud pblica autoproteccin de la salud.
Estos pilares estn integrados por la atencin del ambiente: la comunidad, las primeras etapas de la vida, las escuelas y los centros de trabajo; el desarrollo del cuidado informal o mantelzorg y el incremento de la colaboracin internacional. La base y principio fundamental de este enfoque es el desarrollo de una gobernabilidad correcta, para garantizar su funcionamiento. Este sistema de salud est diseado para responder, de una forma efectiva y eficiente, a las necesidades de los ms de 110000 habitantes de Aruba. La concepcin de este enfoque es el resultado de la bsqueda de las mejores soluciones a los problemas sanitarios de la poblacin arubiana y el reconocimiento de que la prioridad a la atencin mdico asistencial no es suficiente, para garantizar la salud, aun cuando se destina, cada ao, ms de 200 millones de dlares al sector de la salud. Es decir, aproximadamente el 9% del PIB en un pas que recibe del turismo el 80% de sus ingresos financieros del total de sus $2,5 billones. Durante aos se destin ms de 1800 dlares per cpita anuales al sector de la salud que estaba dirigido, en lo fundamental, a la asistencia
291
mdica de una poblacin cuya esperanza de vida disminuy tanto en el gnero masculino como femenino, debido al incremento de las enfermedades crnicas no transmisibles como la diabetes, afecciones cardiocirculatorias, cerebrovasculares y cncer; adems de enfermedades transmisibles como el dengue y las transmitidas por alimentos. En una anlisis en el ao 2005 sobre del costo econmico de la diabetes en Aruba, por solo citar una de las enfermedades crnicas no transmisibles, se indic que el gasto del tratamiento de los aproximadamente 6000 enfermos arubianos por esta entidad era de unos $3.4 millones, lo cual representaba el 20% del presupuesto del seguro mdico de toda la poblacin del pas. En estos costos se incluyeron los gastos por ingresos hospitalarios, consultas mdicas y complicaciones o comorbilidades como afecciones cardiovasculares, nefropatas, retinopatas y pie diabtico. En este anlisis se consider que estos gastos podran disminuir de forma importante solo con las medidas para controlar la glicemia de los enfermos. Tambin se observ en estas valoraciones que la elevacin de los gastos en atencin mdica, podran duplicarse si no se realizaban acciones preventivas con los 12000 arubianos que se estiman son diabticos y no mantienen su tratamiento o son enfermos que no tienen identificada la enfermedad. La justificacin de la prevencin es superior si se considera la tendencia al aumento del sobrepeso y la obesidad que se acepta son precursores de la diabetes. En un escenario donde el costo del tratamiento a los enfermos con diabetes es como promedio unos $4000 es evidente el beneficio que se aportara al desarrollo Estos resultados indican que el diseo, planificacin, organizacin y ejecucin de la atencin sanitaria deba ser modificado, para alcanzar la requerida proteccin de la salud de la poblacin, con una buena relacin costo beneficio. En esta valoracin se observa que los recursos destinados a la salud deben ser incrementados; pero ms importante es la distribucin de estos cuando ya se tiene una cifra elevada como de la que se dispone en Aruba. Adems de garantizar la atencin mdica a los enfermos, es necesario brindar prioridad a la prevencin de las enfermedades y an mejor: la promocin de la salud.
292
Esta observacin coincide con los resultados de la comparacin de los niveles sanitarios de Aruba con los que mantienen poblaciones de otros pases que disponen de menores recursos econmicos. Entre las caractersticas de Aruba, para aplicar un buen sistema de salud, se debe considerar que existen instituciones gubernamentales y no gubernamentales que brindan asistencia sanitaria a la poblacin con un seguro que cubre los costos de la atencin mdica y farmacolgica. La pluralidad en los tipos de instituciones que brindan servicios de salud y la cantidad de estas, en un territorio pequeo y una poblacin de poco ms de 110000 habitantes, implica la formacin de alianzas y la buena comunicacin entre el Ministerio de Salud y todas ellas. Es conocido que la gobernabilidad de poblaciones que no son numerosas, suelen presentar mayores manifestaciones de obstculos a la gestin administrativa e incluso a la tcnica, en las reas que tienen relacin con las necesidades bsicas de esas poblaciones. La labor educativa y persuasiva es imprescindible para facilitar la materializacin de las medidas sanitarias y entre ellas la prevencin. De acuerdo con estos planteamientos se planifica y ejecuta un trabajo interministerial para facilitar que todas las instituciones gubernamentales tengan identificado la prioridad de la prevencin y como parte de esta, la prevencin de la obesidad. En Aruba, la asistencia mdica y los medicamentos requeridos son brindados a toda la poblacin de forma gratuita y con igualdad en la calidad de los mismos. Esto es una aspiracin de muchos pases que tienen menos recursos econmicos; pero este nivel de atencin logrado en todo el pas, requiere ser perfeccionado para mejorar la calidad de vida de la poblacin y elevar su esperanza de vida a travs de la solucin de sus problemas de salud. Este reclamo, adems de la justicia por la atencin al ms importante de los derechos humanos, tiene una implicacin en la economa actual y el futuro inmediato, que lo convierten en inaplazable. El perfeccionamiento tiene que responder al comportamiento de las enfermedades, tanto las transmisibles como las crnicas no transmisibles, as como a la satisfaccin de la poblacin por sus servicios sanitarios.
293
La tendencia al incremento de las enfermedades crnicas no transmisibles es tal que no se podr disponer de un presupuesto suficiente para su atencin y no podr existir una seguridad social capaz de soportar las discapacidades en el desarrollo de los recursos humanos arubianos, tanto en su formacin como en su desempeo laboral si se considera la ya existente prevalencia superior al 36% del sobrepeso en la poblacin infantil y el 77% en adultos. No obstante la importancia de estos altos ndices de afectaciones sanitarias, la aplicacin de un nuevo mtodo de trabajo, con prioridad en la prevencin demanda un elevado nivel de informacin sobre la salud para los recursos humanos encargados de la proteccin de la misma. La informacin sanitaria confiable y oportuna es un requisito de un sistema de salud que pretende responder cabalmente a las necesidades de las poblaciones, sin excluir a ningn integrante de estas. Con estos datos se debe conocer el comportamiento actualizado de la morbilidad y mortalidad, la retroalimentacin de los efectos de los servicios de salud en toda la poblacin, los efectos de las intervenciones priorizadas que faciliten la evaluacin del desempeo del propio sistema. Este nivel de informacin requiere de formacin de recursos humanos y uso de instrumentos destinados a obtener, organizar y compartir las informaciones que faciliten mejorar la labor de cada uno de los proveedores de atencin sanitaria y aumentar la calidad de la misma en todo el sistema. El desarrollo de la ciencia y la tcnica permiten identificar que solo el acompaamiento de un pensamiento cientfico en el diseo, planificacin, ejecucin, control y evaluacin de las actividades sanitarias, permite valorar el impacto en la salud de la poblacin a travs del uso sistemtico de indicadores. De cada actividad es necesario tener la informacin de, al menos, el lugar y fecha de realizacin, nmero y tipo de participantes, instituciones invitadas a participar y las que asistieron, tipos de acciones ejecutadas y duracin de cada una, sus resultados favorables y resultados no favorables, entre otros datos, para determinar de forma consecuente el camino del perfeccionamiento de la proteccin sanitaria a la poblacin. Para el logro de este propsito es necesario contar con una fuente de retroalimentacin confiable que brinde informacin sobre el cumplimiento de los objetivos de cada actividad y sus efectos.
294
Se acepta en varios pases que la movilizacin de la comunidad es imprescindible para lograr la proteccin de su salud. Esta debe tener como base, la actitud responsable del individuo por su salud y la de los miembros de su familia, en una interaccin a nivel familiar que sea facilitadora y catalizadora de la prevencin de enfermedades. La correcta informacin y educacin sanitarias de la poblacin es la que permite a los individuos actuar de forma responsable por su salud, que incluye la promocin de los ambientes saludables y evitar aquellos que no lo son. Es necesario recordar que entre los ambientes que no son saludables, los obesognicos constituyen una de las principales causas de los problemas de salud ms importantes, en la actualidad, por sus implicaciones en la calidad y duracin de la vida. Se plantea, de forma acertada, que estos ambientes obesognicos son el resultado de la accin de la especie humana, que ha sido capaz de desarrollar una tecnologa que pretende el bienestar, pero causa importantes daos a su salud. Los ambientes obesognicos en las escuelas son el resultado del comportamiento durante varias dcadas, de escolares y sus maestros, de la sustitucin del consumo de frutas por bebidas con altos contenidos de azcar refinado, el aumento de la ingestin de grasa y la disminucin de las condiciones materiales y subjetivas para la realizacin de actividades fsicas moderadas e intensas. Los cambios sociales y econmicos de los ltimos aos facilitan establecimientos de trabajo que implican menos esfuerzos fsicos en las jornadas laborales, debido al incremento de la actividad de los servicios, la mecanizacin de la agricultura y el desarrollo de la industria. Este comportamiento, en la mayora de los casos, no incluye la proteccin de la salud de los trabajadores durante la tercera parte, de cada uno de sus das de trabajo, pues facilita el sedentarismo y los malos hbitos alimentarios. En las comunidades las ofertas de alimentos que no son saludables y la reduccin de las condiciones para realizar actividades fsicas moderadas e intensas, son caractersticas frecuentes y tienen una tendencia a un incremento acelerado, con sus implicaciones en hbitos favorecedores del sobrepeso y la obesidad de la poblacin.
295
El reconocimiento de que la especie humana es responsable de la presentacin y desarrollo de estos ambientes obesognicos, permite identificar la necesidad de cambiar esta relacin causa efecto a travs de acciones educativas que constituyen medidas importantes en la prevencin de la obesidad. Estas acciones educativas nunca sern suficientes si se limitan a las actividades del sector de la salud. Se debe comprender que se requiere un esfuerzo intersectorial e interdisciplinario, al aceptar que las causas de este problema son originados por dificultades en la educacin, cultura y economa entre otros determinantes. Por tanto, la sociedad toda, a travs de sus instituciones, tiene que participar en la prevencin de la obesidad aunque el sector de la salud tiene que asumir su papel rector. En la prevencin de la obesidad se debe, por tanto, actuar con las personas y en relacin con los ambientes para que cada individuo pueda desarrollar, de una forma directa, la autoproteccin de su salud y la de su familia, adems de estimular para que todos facilitemos los ambientes saludables y eliminemos los ambientes obesognicos. De esta forma cada persona podr disfrutar de una alimentacin saludable y actividades fsicas moderadas e intensas durante toda su vida, sobre la base de su comportamiento y con las condiciones que permiten hacerlo.
14.2 Mantelzorg y la prevencin de la obesidad

El trmino holands mantelzorg que se puede interpretar en idioma espaol como cuidado informal es un componente, novedoso para Aruba, del sistema de salud que aqu se explica para facilitar la prevencin de la obesidad. Con el mantelzorg se desarrollan los aportes voluntarios de familiares, amigos y vecinos, adems del comportamiento del afectado, para complementar las atenciones sanitarias orientadas por los trabajadores de la salud. Este componente, adems de ser ms econmico, constituye una importante va para elevar el nivel de atencin a la salud, por parte de toda la poblacin a nivel individual y de diferentes grupos, ya sea como parte de la familia o la comunidad. Para planificar y realizar el mantelzorg se requiere educar a todos los que de una u otra forma participan en el mismo. As se logra que la ayuda sea correcta y tambin debe contribuir a la autoproteccin del individuo.
296
En la prevencin de la obesidad este componente tiene reas comunes, con otros aspectos e instrumentos de la lucha contra esta entidad, aunque la aplicacin del mentelzorg implica una generalizacin y profundizacin de sus efectos, al tener al individuo afectado como centro de su atencin.
14.3 Sistema de salud, prevencin de la obesidad y economa

La bsqueda del sistema de salud que pueda satisfacer las necesidades de la poblacin est generalizado en la mayora de los pases e instituciones que atienden la proteccin sanitaria pblica. Los resultados de este esfuerzo no son totalmente satisfactorios en varias regiones, pues se trata de un problema complejo debido a su relacin directa con las condiciones educativas, culturales, sociales y econmicas. Tanto los aspectos tcnicos como los aspectos funcionales de los diferentes sistemas de salud en el mundo han cambiado de acuerdo con principios filosficos y estratgicos que han evolucionado con las demandas de la sociedad. Se plantea que un sistema de salud incluye todas las actividades que se realizan para promover, restablecer y mantener la salud. Por tanto, debe ser lidereado por el gobierno aunque participen instituciones no gubernamentales. La palabra sistema implica que estas instituciones, tanto las gubernamentales como las no gubernamentales, tienen que mantener un vnculo funcional. Toda separacin de esta definicin es compatible con la duplicidad de funciones, falta de cobertura sanitaria a la poblacin y uso incorrecto de los recursos, entre otros frecuentes males de los sistemas de salud. La evolucin de los sistemas de salud ha favorecido la identificacin de sus objetivos que corresponden con las necesidades de la poblacin y que debieran determinar la realizacin de sus actividades. En esta evolucin se plantea que la prevencin debe ser priorizada; pero la asistencia mdica por el reclamo inmediato de los enfermos no facilita la visin sobre la importancia y posibilidad de la misma. Otro aspecto que limita la implantacin de la prevencin es el poltico, pues se llega a dudar de sus beneficios debido a la idea de que el impacto de la prevencin depende de la aplicacin de sus medidas durante un tiempo prolongado y este es un factor clave en la eleccin de
297
las prioridades por gobiernos que usualmente ejercen por perodos no superiores a los cuatro aos. Aunque los avances cientficos sobre el tema de la prevencin son menores que la de otras ramas de las ciencias de la salud, si est comprobado que las acciones preventivas son las ms humanas, econmicas y efectivas de todas las actividades sanitarias. La cultura y educacin de la poblacin contribuyen a que muchas personas busquen en los medicamentos, la solucin de sus problemas de salud, pues los conceptos y definiciones sobre sus estilos de vida y la salud no tienen una aceptacin generalizada debido al desconocimiento de los mismos. En este mismo orden de cosas, el reconocimiento de que la obesidad es una enfermedad o en otras palabras que tener obesidad significa estar enfermo es una definicin no entendida y menos aceptada por la mayora de la poblacin. Menor es la percepcin de que con la obesidad disminuye, tanto a nivel individual como de grupos poblacionales, el desarrollo econmico. Estas situaciones deben ser cambiadas, por todos. Tanto a nivel poblacional como de los recursos humanos que participan en la prestacin de los servicios de los sistemas de salud. Para ilustrar esta afirmacin se puede recordar que en la distribucin del presupuesto de un sistema de salud solo si se reconoce el valor de la prevencin se destinar una parte de los recursos a la misma. Lamentablemente, es muy frecuente observar que hay dificultades importantes en ese tipo de decisiones. De forma consecuente con los problemas de salud que tiene una poblacin deben ser las actividades de prevencin que se incluyen entre las acciones del sistema de salud y en el caso de ser necesaria, de hecho lo es y cada vez con mayor grado de generalizacin, la prevencin de la obesidad se va a encontrar con el gran problema de ejecutarla. Efectos negativos de aos acumulados por sistemas de salud que no tenan la prioridad de la prevencin constituyen limitantes para la prevencin de la obesidad tanto en los recursos humanos, los ms importantes, como en los recursos materiales; no obstante, la imperiosa necesidad de solucionar este problema implica que ms temprano que tarde se tiene que aplicar.
298
En la aplicacin de la prevencin de la obesidad se debe considerar que es precisamente en los individuos y en los ambientes en que estos se encuentran durante las primeras etapas de la vida, la comunidad, escuela o centro de trabajo donde se debe actuar. Para este tipo de actuacin se requiere, de forma obligada, considerar el desarrollo de un sistema de salud que incluya una atencin primaria de salud donde la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades sean las actividades ms importantes, sin descuidar la atencin mdica de los enfermos. La materializacin de la prevencin de la obesidad, requiere por tanto el planteamiento de programas de salud como el de la proteccin de la madre y la infancia, de diabetes o enfermedades cardiocirculatorias segn el cuadro sanitario de la poblacin. La prevencin de la obesidad solo se puede ejecutar sobre la base de recursos humanos correctamente formados y ese debiera ser uno de los objetivos ms importantes del sistema de salud. Este aspecto es ms difcil que la planificacin de la prevencin; pero una vez que se desarrollan estos recursos humanos es posible aspirar a que la prevencin de este problema de salud no sea solo parte de la poltica de un gobierno durante un periodo determinado. La prevencin de la obesidad debe alcanzar la misma categora que ya tienen otras instituciones sanitarias como son las instalaciones hospitalarias que existen y existirn, ms all de un gobierno u otro, como elemento priorizado. La continuidad de la prevencin de la obesidad como prioridad del sistema de salud debe ser respetada si se pretende la existencia del sistema sanitario pues no existir una economa capaz de soportar los elevados gastos de asistencia mdica en la atencin a obesos o afectados con las comorbilidades de esta epidemia. La inteligencia de toda la poblacin es el elemento ms importante para desarrollar y mantener la prevencin de la obesidad hasta lograr su solucin definitiva y para eso se debe continuar prestando atencin a su educacin.
14.4 El deporte y la prevencin de la obesidad

Las implicaciones del deporte en la salud son reconocidas en todos los momentos de la historia de la humanidad.
299
La proyeccin del desarrollo del deporte debe ser en una forma similar a la imagen de una pirmide que se forma con la masividad en la seccin de la base, la competitividad (donde lo ms importante es participar) en su seccin intermedia y el alto rendimiento en la cspide de la pirmide. Estas tres reas tienen una relacin dependiente del desarrollo de cada una de ellas, la masividad deportiva de la poblacin es la que permite la realizacin de competencias que a su vez incrementan la masividad y del resultado de las competencias se identifica el desempeo de alto rendimiento que estimula la masividad. Con la masividad en el deporte se disminuye el sobrepeso y la obesidad en una poblacin que reciba la necesaria educacin en relacin con la alimentacin saludable, manteniendo as un peso corporal que le permite practicar las actividades deportivas. Estos planteamientos requieren ser materializados a travs de la enseanza de las actividades deportivas como parte de la vida cotidiana de los ciudadanos, de forma tal que sean agradables. Solo las que resultan agradables tienen posibilidad de mantenerse durante muchos aos y contribuir a la prevencin del sobrepeso y la obesidad que tiende a incrementarse con el envejecimiento. En las enseanzas de cmo realizar actividades deportivas es importante consideras las preferencias y posibilidades de quienes las van a practicar. El apoyo de la familia y los amigos es fundamental para este tipo de aprendizaje y su utilizacin prctica durante la mayor parte de la vida. Se puede afirmar que cada persona que practica deportes realiza la prevencin de la obesidad en s mismo y este es un elemento a considerar en la determinacin del tipo de sistema de salud que se desea desarrollar.
14.5 Prevencin de la obesidad y proteccin sanitaria de los alimentos

Un pas que tiene a la actividad turstica como la fuente del 80% de sus ingresos econmicos, requiere garantizar la inocuidad de los alimentos para proteger la salud de su poblacin y mantener elevada la calidad de sus servicios tursticos.
300
No es posible disear, planificar y ejecutar la prevencin de la obesidad sin considerar la calidad sanitaria de los productos alimenticios, tal como se plantea en la garanta de la seguridad alimentaria de una poblacin. Ejemplos que se pueden citar sobre este requerimiento es la promocin del consumo de frutas y vegetales que deben ser inocuos o estimular el hbito de beber agua que sea potable, en sustitucin de bebidas carbonatadas. En ambos casos se puede exigir la calidad sanitaria de estos alimentos a travs del cumplimiento de las Buenas Prcticas de Manufactura (GMP, por sus siglas en ingls) y la aplicacin de los principios del sistema de anlisis de riesgos y puntos crticos de control (conocido como HACCP por sus siglas en ingls o por la denominacin de sistema hazard). Estas dos herramientas de la proteccin sanitaria de los alimentos, deben considerar el principio de la granja al plato (from farm to fork) que tiene el propsito de exigir acciones sanitarias de forma consecuente durante toda la cadena alimentaria en sus diferentes etapas. Las Buenas Prcticas de Manufactura son: Etapas y procedimientos generales que mantienen bajo control las condiciones operacionales dentro de un establecimiento y permiten condiciones favorables para la produccin de alimentos inocuos El cumplimiento de estas prcticas es indispensable para garantizar la inocuidad de los alimentos, donde se deben considerar las condiciones estructurales de los establecimientos, la cantidad y calidad del agua, el control de los vectores, los residuos slidos y los residuales lquidos, la higiene y salud de los empleados, para lo cual es necesario desarrollar la educacin sanitaria de los mismos, la calidad de las materias primas, el control de todos los procesos de los alimentos y de los productos terminados. En resumen todo lo que directa o indirectamente tiene relacin con la calidad de los alimentos. Las exigencias de las GMP deben tener una base legal, es decir sus indicaciones correspondern con los requisitos de las normas vigentes, por lo cual es necesario trabajar en el fortalecimiento de la legislacin sanitaria, sobre la calidad de los alimentos importados y los cuidados en la produccin local de productos alimenticios. En las GMP se incluyen los aspectos que se indican en los Principios Generales de Higiene de los Alimentos, que son los siguientes: produccin primaria, proyecto y construccin de las instalaciones, control de las operaciones e instalaciones; adems de considerar:
301
mantenimiento y saneamiento, higiene personal, transporte, informacin a los consumidores y capacitacin. El sistema HACCP tiene siete principios (adoptados por la Comisin del Codex Alimentarius). Principio 1. Realizar un anlisis de peligros. Principio 2. Determinar los Puntos Crticos de Control. Principio 3. Establecer los lmites crticos. Principio 4. Establecer un sistema de vigilancia del control de los puntos crticos de control. Principio 5. Establecer las medidas correctivas que habrn de adoptarse cuando la vigilancia indique que un determinado PCC no est bajo control. Principio 6. Establecer procedimientos de verificacin, incluidos ensayos y procesos complementarios, para comprobar que el sistema HACCP funciona correctamente. Principio 7. Establecer un sistema de documentacin sobre todos los procedimientos, y los registros apropiados a estos principios y a su aplicacin. Para la correcta aplicacin de este sistema, se debe trabajar en la capacitacin del personal encargado de su uso y de los manipuladores de alimentos. Esto implica un cambio total de los mtodos de trabajo que estn orientados a la calidad del producto final. Es aceptado que la prevencin que se logra con la utilizacin de estas herramientas de la inocuidad de los alimentos es mayor que la de los mtodos tradicionales. La inocuidad de los alimentos es parte de la calidad de la alimentacin nutricin y por tanto se debe perfeccionar, como uno de los componentes fundamentales de la prevencin de la obesidad.
302
15 Aruba: resultados de un ao de ciclovas educativas

15.1 Introduccin
La poblacin de Aruba, de 103458 habitantes (ao 2006) dispone de aproximadamente 49700 vehculos automotores de uso personal/familiar, adems de otros tipos de vehculos hasta una suma superior a los 57600.
Esta cantidad de vehculos coincide con la falta de hbitos de ir o regresar caminando o en bicicleta a los centros de estudio o trabajo o de realizar otro tipo de actividad fsica moderada o intensa que sea un requisito de la vida cotidiana.
Aruba tiene hermosas playas; pero la natacin no es una prctica frecuente en la mayora de la poblacin. Las elevadas temperaturas tropicales y el efecto directo de las radiaciones solares, que se mantienen todo el ao, son condiciones que limitan la realizacin de actividades fsicas moderadas e intensas. Segn encuestas realizadas en Aruba, se observa adems que el conocimiento y habilidad de la poblacin, para realizar actividades fsicas moderadas e intensas, necesitan ser elevados en todos los grupos poblacionales, incluyendo el papel de la familia como estmulo y apoyo a las personas que desean ser activas. Sobre la base de estos sealamientos se consider, en el Ministerio de Salud y Deportes, que se deba desarrollar un programa para educar a la poblacin sobre la realizacin de actividades fsicas moderadas e intensas.
303
15.2 Diseo, planificacin y ejecucin de ciclovas

En el diseo, planificacin y ejecucin de la movilizacin de grandes grupos poblacionales para incrementar la promocin de las actividades fsicas se requiere:

una alianza de las instituciones gubernamentales y no gubernamentales encargadas de la convocatoria de las actividades. establecer los objetivos de la actividad. determinar los materiales y medios de divulgacin que se van a utilizar para informar y motivar a la poblacin. la participacin de lideres del gobierno, polticos, atletas exitosos y otras personalidades capaces de estimular la presencia de la poblacin. garantizar la participacin de los medios de difusin masiva. planificar el tipo de actividades que pueden ser efectivas para informar y educar a la poblacin en relacion con las actividades fsicas.
En Aruba, el perodo de abril a noviembre del ao 2010 se realiz una campaa educativa de actividades fsicas moderadas e intensas con el propsito de mostrar a la poblacin diferentes formas de disminuir el sedentarismo, con la prctica de actividades que incluyen el deporte, bailes y otras formas de recreacin.
La realizacin de estas actividades fue diseada y planificada para ser ejecutada en los barrios o comunidades, con la participacin de diferentes instituciones gubernamentales y no gubernamentales.
304
Se planificaron para una duracin de cuatro horas y en un horario posterior a las cuatro de la tarde. Durante la ejecucin de las ciclovas se prohiba el trfico automotor, en los barrios o distritos beneficiados directamente con esta actividad. Fue posible ejecutar este tipo de actividades que se nombraron ciclovas con la participacin estimada entre el 9 y el 33% de l a poblacin de los seis distritos, en los cuales se realizaron las mismas. En estos distritos viven poblaciones que fluctan en cantidades entre 7000 y 20000 habitantes. Las principales actividades realizadas en las ciclovas fueron: caminatas de varios kilmetros, carreras de bicicletas, demostraciones de artes marciales, tai chi, y bailes de diferentes tipos, zumbas (ejercicios aerbicos con msica). La convocatoria a las actividades fsicas tena un diseo acorde con las preferencias deportivas o bailables de la poblacin invitada, pues era primordial el disfrutar de esas actividades como prioridad en el diseo y realizacin de las mismas. Todas las actividades fueron promovidas para su ejecucin en familia, con amigos y vecinos. La organizacin y realizacin de las ciclovas se lograron a travs del trabajo de colaboracin y coordinacin de las instituciones y organizaciones interesadas en fomentar la actividad fsica. En la organizacin y realizacin de las ciclovas ejecutadas pa rticip un promedio de 46 instituciones, de estas 26 son organizaciones deportivas y escuelas de baile. La movilizacin de la poblacin se logr a travs de los medios de difusin masiva con una amplia campaa de informacin y propaganda. Tambin ayud la convocatoria directa de las organizaciones e instituciones encargadas de su ejecucin, quienes facilitaron la asistencia de su membreca. Durante, al menos, dos semanas previas a cada ciclova s se realizaron programas de radio y televisin, adems de emisin de mensajes en la prensa plana para informar y estimular a la poblacin de cada barrio a participar con la familia o amigos. En las ciclovas estaba presente el Ministro de Salud y Deportes con sus asistentes, as como representantes de los departamentos e
305
instituciones que se ocupan del deporte y la salud en Aruba, participando activamente en las actividades deportivas o bailables. Los efectos no favorables de estas actividades fueron detectados en un nmero no importante de quejas y tenan relacin con el inicio de las actividades, a una hora donde an haba una temperatura ambiente elevada y molestias en residentes y comerciantes causadas por el desvo de la circulacin vehicular. Las informaciones recopiladas de las poblaciones participantes en las ciclovas fueron de aceptacin muy favorable por esta iniciativa, aun cuando el papel de espectadores fue declarado como superior a los que participaron activamente. Los efectos observados en la poblacin por las actividades de las ciclovas se pueden resumir en el logro de una movilizacin de hasta la quinta parte de la poblacin invitada, el incremento de informaciones sobre diferentes opciones de actividades fsicas moderadas e intensas y un aumento de la atencin al tema de la obesidad. Otro efecto, indiscutible de estas actividades de promocin de la actividad fsica a nivel poblacional es el aumento significativo de personas, centros de trabajo y diferentes instituciones arubianas que realizan caminatas y carreras despus de las jornadas laborales o los fines de semana. Actividades de ciclovias en Aruba
306
Actividades de ciclovias en Aruba
307
308
Volantes de promocin de CICLOVIAS
309
reas que facilitan la realizacin de las actividades fsicas:
310
reas que facilitan la realizacin de las actividades fsicas
311
Respuestas de la poblacin a convocatorias para la realizacin de actividades fsicas:
312
16 Aruba: programa de cultura alimentaria.

Dr. Richad Visser, Ph. D.
16.1 Introduccin
Las actividades de cultura alimentaria facilitan la transmisin de mensajes tericos y prcticos sobre el contenido de los alimentos, la identificacin de alimentos saludables, la inocuidad de los alimentos, formas de preparacin y consumo, as como la relacin de la alimentacin con la salud y la economa, entre otros. La realizacin de un programa de cultura alimentaria tiene elevada importancia en un escenario como el de Aruba, donde la prevalencia del sobrepeso y la obesidad indican que se debe, con urgencia, solucionar este problema de salud. El propsito de las actividades de cultura alimentaria es contribuir a la salud de la poblacin, a travs de la alimentacin saludable y su realizacin implica el uso de estmulos suficientes para la movilizacin de la poblacin destinataria. La meta de este programa de cultura alimentaria es mejorar los hbitos alimentarios y la inocuidad de los alimentos en la poblacin de Aruba, para evitar la presentacin y desarrollo del sobrepeso y la obesidad.
16.2 Objetivos
Elevar el nivel de conocimientos y motivacin de la poblacin sobre alimentacin saludable. Identificar la relacin costo beneficio de la alimentacin saludable.
16.3 Estrategia
Todas las actividades se realizarn de acuerdo con sus objetivos especficos e indicadores, as como la evaluacin de los mismos. Las actividades de este programa se dirigirn a los escenarios siguientes: la comunidad, los centros de trabajo, las escuelas y las primeras etapas de la vida (antes de los cinco aos). Los mensajes tendrn, al menos, un 75% de interaccin con la poblacin destinataria.
16.4 Ejecutores del programa de cultura alimentaria

El ejecutor principal del programa ser el Instituto Vida Saludable. Participarn como ejecutores directos todas las Instituciones del Gobierno, Asociaciones, Compaas, ONG y otras que puedan contribuir con acciones especficas al cumplimiento de los objetivos del Programa.
313
16.5 Tiempo de ejecucin y evaluacin del programa de cultura alimentaria

El programa se ejecutar durante los aos 2011, 2012 y 2013. Se evaluar semestralmente, sobre la base del cumplimiento de los objetivos.
16.6 Actividades de cultura alimentaria

Las actividades de cultura alimentaria se disearn, planificarn y ejecutarn de acuerdo con la creatividad de sus organizadores y ejecutores sobre la base de la literatura cientfica que tiene relacin con este tema. Entre las actividades de cultura alimentaria que se incluirn en este programa se encuentran las siguientes:

programas de televisin, radio y prensa plana sobre cultura alimentaria. programas de televisin y radio y prensa sobre la relacion de la cultura alimentaria y la actividad fsica con la salud. venta minorista de alimentos saludables. concurso sobre el consumo de agua. preparacin y oferta de alimentos saludables en la comunidad (tipo feria o comida en familia los fines de semana). concurso de recetas y preparaciones de alimentos saludables por restaurantes, chefs o amas de casa. etiquetado con la imagen de GUIA PARA UNA VIDA SALUDABLE en mercados y restaurantes. concurso sobre la alimentacin saludable en las primeras etapas de la vida. concurso sobre la alimentacin saludable en las escuelas. concurso sobre la alimentacin saludable en los centros de trabajo. concurso de restaurantes y cafeteras que ofertan alimentos saludables en ms de un 50% de sus ventas. aplicar un plan de estmulos para la adquisicin de alimentos saludables (poner impuestos a los alimentos con altos contenidos de azcares simples que permitan subsidiar la disminucin de precios de alimentos saludables). prohibir la oferta de alimentos con altos contenidos de azcares simples y grasas en las escuelas y sus alrededores. prohibir la oferta de alimentos con altos contenidos de azcares simples y grasas en los centros de trabajo y sus alrededores. prohibir la importacin y oferta de alimentos con contenidos elevados de grasas trans.
314
17 Esfuerzo panamericano contra la obesidad

Por Dr. Richard Visser, Ph. D. 17.1 Introduccin
La relacin de la obesidad con las enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT) se plantea en un nmero elevado de publicaciones cientficas y mensajes educativos a la poblacin; pero se requiere dedicar una atencin particular a este problema por la complejidad de su presentacin y desarrollo. El reclamo por esta atencin particular se justifica tambin por la participacin de actores diferentes al sector de la salud, junto al liderazgo de las autoridades sanitarias en la prevencin de la obesidad, que requieren un escenario especfico donde se puedan identificar acciones efectivas de acuerdo con las condiciones de cada poblacin o localidad. En Las Amricas se observa un incremento de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad que corresponde con un aumento del sedentarismo y el consumo de alimentos con elevados contenidos de grasas y azcares refinados, acompaado de un menor consumo de frutas, vegetales y otros alimentos aceptados como saludables. El incremento del sobrepeso y la obesidad afecta a todos los pases y a la mayora de los grupos poblaciones en estos, aunque su presentacin y desarrollo depende de condiciones especficas. Este comportamiento se ha asociado al incremento de las ECNT como principales causas de la mortalidad y de problemas de salud en Las Amricas donde se indica adems, un impacto negativo en aspectos sociales y en la economa a nivel individual y poblacional. Esta asociacin se observa en anlisis que indican la disminucin de las enfermedades cardiovasculares al disminuir la obesidad. El reto de la solucin al problema del sobrepeso y la obesidad es muy elevado, tal como se puede estimar en anlisis de publicaciones sobre sus factores de riesgo. El resultado de estos anlisis indica que la disminucin de la prevalencia del sobrepeso a un nivel cercano al 20% requiere disminuir, al menos a la mitad, la prevalencia del sedentarismo y la adecuacin de la ingesta energtica.
315
Se ha observado, adems, que si las medidas aplicadas son diferentes al aporte de la voluntad de los afectados, no se logra mantener baja la prevalencia del sobrepeso; por el contrario, se presenta un efecto rebote con un incremento de la obesidad. En la prevencin del sobrepeso y la obesidad se deben considerar las caractersticas y condiciones de los afectados, que son tan variables como los estados sociales y econmicos en la Regin. Esta consideracin puede facilitar la identificacin y aplicacin de medidas preventivas que sean efectivas. La ingesta energtica alimentaria inadecuada por exceso, en relacin con los requerimientos nutricionales ms el gasto energtico en un nivel inferior a la ingestin de nutrientes energticos causan un desbalance metablico que puede facilitar, en un tiempo determinado, el sobrepeso y la obesidad. Ambos son resultados de la conducta de las personas y de sus interacciones con el ambiente en que se encuentren y son debido a determinantes educativos, culturales, econmicos, sociales, de acceso a servicios de salud, de seguridad ciudadana y de transportacin, entre otros. De acuerdo con estos planteamientos se acepta que en la prevencin del sobrepeso y la obesidad es necesario considerar la responsabilidad de las personas por su salud y la de sus hijos, adems de actuar en los ambientes de las primeras etapas de la vida, las escuelas, centros de trabajo y en la comunidad. La responsabilidad individual por la salud y la existencia de ambientes saludables deben facilitarse durante toda la vida con un enfoque familiar. Para que un individuo pueda cuidar de su salud y la de sus hijos, debe estar correctamente informado y preferiblemente estimulado sobre por qu y cmo vivir de una forma saludable. El desarrollo de ambientes saludables y disminucin de los ambientes obesognicos requieren actuaciones a nivel regional en todo el continente, a nivel nacional a travs de planes o programas y a nivel local. En estos niveles se deben desarrollar alianzas que permitan la coordinacin y suma de los esfuerzos de todos los actores que puedan ayudar a la prevencin de la obesidad. En estas alianzas debe existir el liderazgo de las autoridades de salud y las actuaciones protagnicas de todos los sectores que implican, entre
316
otras, las condiciones educativas, culturales, sociales, econmicas, de transportacin y seguridad ciudadana de la poblacin. Estos sealamientos no fueron totalmente considerados en las estrategias, planes y programas aplicados en varios pases que no lograron los impactos esperados en la prevencin de la obesidad, por insuficiente respaldo cientfico de las propuestas y falta de articulacin entre cientficos, decisores de salud, comunicadores sociales y poblacin diana. Por lo que se debera:

promover investigaciones sobre el problema de la obesidad y sus posibles soluciones. ampliar la formacin de los recursos humanos encargados del enfrentamiento de la obesidad. elevar la educacin sanitaria de la poblacin para su autoproteccin contra la obesidad. aumentar la colaboracin internacional. incrementar las alianzas para cambiar los ambientes obesognicos por ambientes saludables. asegurar las bases legales para prevenir la obesidad.
En este mismo orden de cosas, en la prevencin de la obesidad, es necesario:
un enfoque integral y holstico en los individuos, grupos de personas o poblaciones para garantizar que la ingesta energtica alimentaria y la actividad fsica se mantengan de acuerdo con los requerimientos fisiolgicos de cada persona. actuar en los ambientes comunitarios, familiares, laborales, escolares y de las primeras etapas de la vida para aplicar intervenciones, con sus correspondientes seguimientos, a largo plazo. En estas actuaciones se debe considerar que nias y nios forman la poblacin diana ms importante, susceptible e impactante en la bsqueda de intervenciones efectivas y eficientes. crear un estado de opinin pblica sobre alimentacin balanceada, actividad fsica y peso saludable que contribuya a evitar el sobrepeso y la obesidad. identificar medidas efectivas y eficientes de acuerdo con las necesidades y caractersticas de cada localidad, regin o pas. hacer nfasis en la inocuidad de los alimentos en la promocin de la alimentacin saludable.
317
17.2 Determinantes del sobrepeso y la obesidad

Los determinantes que afectan la presentacin y desarrollo de la obesidad tienen diferentes interacciones, algunas sin explicaciones suficientes. Los niveles bajos de educacin y de los ingresos econmicos, adems de algunas caractersticas culturales facilitan la obesidad en poblaciones menos favorecidas; pero su expresin en las estadsticas nacionales del sobrepeso es variable. En varios pases se informan de diferencias importantes de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad de acuerdo con sus zonas geogrficas y en estas se detectan diferencias en sus distintos grupos poblacionales. La diferencia de la prevalencia del sobrepeso de acuerdo con el gnero tiene una gran variacin, aunque es ms frecuente una proporcin superior en el femenino. Es posible observar que esta distribucin no se puede explicar de forma suficiente sin considerar las diferentes actividades laborales que realizan hombres y mujeres. Las remesas en Amrica Latina y el Caribe, que se estiman en ms de 60 mil millones de $US, facilitan el sedentarismo y el acceso a los alimentos con alta densidad energtica (altos contenidos de grasa y azcares refinados) en una poblacin con bajo nivel escolar que en muchos casos convive con otros grupos poblacionales menos favorecidos. Los problemas presentados en los ltimos aos indican que las intervenciones para modificar la industria alimenticia, el marketing y las leyes con el propsito de disminuir la obesidad deben considerar sus posibles impactos en la sociedad, economa y sus reales beneficios para la salud, adems de su factibilidad. Estas observaciones reiteran que los datos nacionales no son la sumatoria de las causas de la obesidad dentro de los pases. Se requiere, por tanto, un diagnstico integral y holstico de cada grupo poblacional segn sus condiciones particulares.
17.3 Intervenciones contra el sobrepeso y la obesidad

En las intervenciones contra la obesidad se debieran identificar indicadores en relacin con la prevalencia de esta; pero tambin en relacin con las condiciones que contribuyen a disminuirla como el incremento de actividad fsica moderada e intensa, la disminucin del
318
consumo de alimentos con altos contenidos de grasas y azcares simples y la creacin de ambientes saludables. En este sentido debemos recordar acciones en varios pases que lograron la aprobacin por los mximos poderes legislativos y de gobierno para actuar contra la obesidad. En Aruba se aplica el Plan Nacional Aruba 2009 2018 contra la obesidad, que fue aprobado por el poder legislativo y el Gobierno con lo cual se facilita su ejecucin, adems de las alianzas con todas las Organizaciones que tienen como propsito el bienestar de la poblacin. En Mxico se trabaja en 5 pasos como resultado del Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria, Estrategia para el Sobrepeso y la Obesidad convocado por el Presidente y firmado por las Instituciones que pueden ayudar a solucionar este problema. En Estados Unidos de Amrica desarrollan lets move con el apoyo de su Presidente para enfrentar a la obesidad infantil. En Canad se aplica Curbing Childhood Obesity. A Federal, Provincial and Territorial Framework for Action to Promote He althy Weights con una estrategia que considera su estructura de gobierno. Chile tiene su Estrategia EGO Chile que incluye medidas contra la obesidad como parte de las acciones de la Presidencia de la Repblica. Los pases del Caribe plantearon una estrategia para el enfrentamiento de lo obesidad y en otros tambin se trabaja en la bsqueda de disminuir este problema de salud; no obstante los resultados de estos planes y programas indican que se requiere mayor intercambio entre los pases para identificar las medidas que pueden ser ms efectivas para enfrentar el problema de la obesidad en un proceso que incluya la adaptacin y adecuacin a las condiciones de cada localidad o grupo poblacional afectado. En este sentido, se puede mencionar que en Aruba se aplica:
CICLOVAS EDUCATIVAS que logran movilizar a la poblacin en sus propios lugares de residencia, para ser educados en cmo realizar actividades fsicas moderadas e intensas. Entre esas actividades se incluyen caminatas de varios kilmetros, carreras de bicicletas, carreras de patinetas, demostraciones de artes marciales, bailes, ejercicios aerbicos y zumbas.
319
Programa de Cultura Alimentaria con un enfoque integral y holstico dirigido a mejorar los hbitos alimentarios de la poblacin que incluye, entre otros, la promocin del consumo de frutas, vegetales y la inocuidad de los alimentos. Programa de Promocin de la Lactancia Materna que se acord con todas las instituciones gubernamentales y no gubernamentales que trabajan en los ambientes de la madre y en los primeros seis meses de vida. GUIA PARA UNA VIDA SALUDABLE que representa el necesario equilibrio entre la alimentacin balanceada y la actividad fsica en ambientes saludables para la prevencin de la obesidad. Est planificado utilizar esta imagen para calificar de saludables a los alimentos y tambin a escuelas y centros de trabajo.
Estas acciones y otras que tambin se ejecutan en otros pases se debieran analizar y compartir con el propsito de identificar las medidas ms efectivas que se puedan realizar contra la obesidad. Se acepta que es necesario un esfuerzo multisectorial para contribuir a la prevencin de la obesidad y para ello se deben hacer alianzas a nivel regional, nacional y local que faciliten la promocin de actividades fsicas moderadas e intensas y la alimentacin saludable a travs de acciones multidisciplinarias, junto al liderazgo de las autoridades sanitarias como educacin, transporte, cultura, deporte, gobiernos locales, industria alimenticia y el sector privado, entre otros. A nivel regional en Las Amricas se podra desarrollar una campaa de opinin pblica contra el sobrepeso y la obesidad, adems de elevar el nivel de colaboracin internacional que facilite la prevencin de esta epidemia. Se debe considerar la necesidad de identificar otras acciones que tengan el apoyo de todos los pases de Las Amricas y la creacin de una institucin regional para la coordinacin y seguimiento de las actividades contra la obesidad. A nivel nacional y de acuerdo con las condiciones e intereses especficos de cada pas sera deseable la existencia de una legislacin que permita la promocin de ambientes saludables y evitar los ambientes obesognicos. A nivel local, segn la situacin social, econmica, educativa y cultural, entre otras, se debieran identificar las causas especficas del sobrepeso y la obesidad para aplicar las respectivas medidas efectivas.
320
17.4 Conferencia Panamericana sobre obesidad con especial atencin a la obesidad infantil
Para contribuir a la prevencin de la obesidad en Las Amricas, que es el camino ms efectivo del enfrentamiento de este problema en cada uno de nuestros pases se present, por Aruba, la propuesta de realizar una CONFERENCIA PANAMERICANA SOBRE OBESIDAD CON ESPECIAL ATENCION A LA OBESIDAD INFANTIL a la Direccin de la Oficina Panamericana de la Salud (OPS-OMS). La aceptacin de esta propuesta correspondi con la necesidad de fortalecer la prevencin de las enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT) que a nivel mundial se realiza con el concurso de muchos pases y que se expresa en los documentos de la Cumbre de jefes de estado y de gobiernos sobre las ECNT celebrada en la sede de la Organizacin de las Naciones Unidas en septiembre del 2011. La CONFERENCIA PANAMERICANA SOBRE OBESIDAD CON ESPECIAL ATENCION A LA OBESIDAD INFANTIL tuvo un Taller Preparatorio con la participacion de un grupo de expertos y representantes de OPS-OMS y OMS quienes sumaron sus esfuerzos a los del Ministro de Salud y Deportes de Aruba. En este Taller se acordaron los objetivos que se deban alcanzar en la Conferencia y una propuesta de agenda provisional. En el Taller se acord que se deba confeccionar dos documentos principales: una propuesta de estrategia regional o white paper y una declaracin poltica que contribuyera a la documentacin de las Naciones Unidas sobre las ECNT. Un grupo de los expertos confeccion los borradores de los documentos principales de la Conferencia que fueron sometidos a la consideracin del resto de los participantes del evento y otros interesados en este tema, a travs de tres consultas que por mensajera electrnica se desarroll durante tres meses. Durante la Conferencia e incluso, despus de ella se trabaj en el perfeccionamiento de esos documentos facilitadores de estrategias efectivas contra la obesidad. Las versiones definitivas de los documentos principales de la Conferencia fueron colocadas en el sitio web: paco.aw donde tambin se pueden consultar todas las presentaciones del evento.
321
En la sede de OPS-OMS durante el Consejo Directivo del ao 2010.
Con la Dra Mirta Roses, Directora OPS-OMS
Con la Dra Socorro Gross Subdirectora de OPS-OMS
Con el Dr. Francesco Branca Jefe Departamento Nutricin OMS
322
Taller Preparatorio de CONFERENCIA PANAMERICANA SOBRE OBESIDAD CON ESPECIAL ATENCION A LA OBESIDAD INFANTIL
323
Participantes del Taller Preparatorio de CONFERENCIA PANAMERICANA SOBRE OBESIDAD CON ESPECIAL ATENCION A LA OBESIDAD INFANTIL
Dr Richard Visser Ministro Salud Aruba
Prof, Benjamin Caballero Presidente PAHEF
Dr. Walmer Coutinho Presidente (electo) IASO
Shellie Pfohl Director Ejecutivo Consejo Presidencial EUA
Dr Godfrey Xuereb OMS
Dr Manuel Pea OPS-OMS
Dr. Enrique Jacoby OPS-OMS
Dr. Fitzroy Henry Director CFNI
Dr. James Hospedales OPS-OMS
324
Resmenes de las principales exposiciones durante la Conferencia Panamericana sobre Obesidad, con especial atencin a la Obesidad Infantil Benjamn Caballero, Profesor de la Universidad John Hopkins En la preparacin del documento principal de esta Conferencia Panamericana sobre Obesidad con especial atencin a la Obesidad Infantil se han recibido numerosas contribuciones de personalidades e instituciones que trabajan en la prevencin de esta epidemia desde la planificacin del Taller Preparatorio de este evento. Es aceptado que el problema de la obesidad se ha incrementado extraordinariamente en las ltimas dcadas, tanto en pases desarrollados como en los subdesarrollados que histricamente reportan problemas de desnutricin. En los primeros el problema es ms reconocido y asociado a las enfermedades crnicas no transmisibles, mientras que en los subdesarrollados se est elevando el conocimiento sobre la negativa afectacin a la salud de esta epidemia. Este problema est asociado a malos hbitos alimentarios y un elevado sedentarismo, con importantes particularidades en ambos. La globalizacin y los cambios en el acceso a los alimentos tiene un papel importante en la ingesta energtica en pases subdesarrollados que junto con otros factores llevan a considerar los efectos ambientales en la presentacin y desarrollo del sobrepeso y la obesidad. La solucin del problema del sobrepeso y la obesidad no depende solo del sector de la salud, es necesaria la participacion de otros sectores como educacin, agricultura, transporte, seguridad en las calles, entre otros. Es necesario un enfoque multisectorial y multinivel, aunque se sabe que no es fcil llevar esto a la prctica. En la prevencin de la obesidad es necesario trabajar con el sector privado, la industria y con todos los que de una forma u otra pueden actuar en la reduccin de los ambientes obesognicos e incrementar los ambientes saludables. La prioridad de la atencin a la obesidad infantil y evitar la ganancia excesiva de peso corporal durante la infancia se debe a que es la etapa ms susceptible para disminuir este problema tan difcil de revertir en la adultez. La proteccin de la infancia por la sociedad es mayor que la practicada para otros grupos de la poblacin. Tanto por razones epidemiolgicas como ticas se debe trabajar contra la obesidad infantil y de esa forma contribuir a reducir el problema en los adultos.
325
Manuel Pea, Coordinador de la Alianza Panamericana para la Nutricin y el Desarrollo, OPS Durante este ao se han realizado importantes reuniones en diferentes partes del mundo sobre las enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT). En estas fue muy importante que el sector de la salud se acompaara con varios sectores que tienen un papel protagnico en la prevencin de estas enfermedades. Entre las ECNT, la obesidad requiere ser atendida de forma particular por sus particularidades e implicaciones epidemiolgicas. En la prevencin de la obesidad se debe considerar la importancia de la prevencin primaria y primordial, as como los determinantes de los factores obesognicos. Otro aspecto que se debe tener presente es la necesidad del enfoque multisectorial y multinivel que junto con la necesaria prioridad en el sector de la salud a las ECNT permita reducir su alta carga para la salud y la economa. En este sentido deben participar la comunidad, las escuelas y todos los que puedan ayudar a este empeo. Los decisores de las polticas de cada pas son muy importantes, pues el sector de la salud solo no puede solucionar este problema En la prevencin se debe comenzar tan temprano como sea posible, por ser ms efectivo y lgicamente evitar problemas de salud. Es necesario actuar antes de la concepcin, durante el embarazo y en las primeras etapas de la vida despus del nacimiento. Es necesario trabajar en las reas de agricultura, comercio y prevencin de la obesidad; el cambio de los ambientes obesognicos, la actividad fsica: en la recreacin y transportacin, en los aspectos polticos y legislativos, en la construccin de ambientes escolares saludables y la comercializacin de alimentos para mejorar la salud. Las medidas preventivas se deben aplicar de acuerdo con las situaciones de cada pas, segn sus posibilidades econmicas y sociales, especialmente en nuestra Regin con las grandes diferencias que existen entre los pases y dentro de estos.
326
Vicents Atkins, Asesor tcnico en polticas comerciales de CARICOM AGRICULTURA, COMERCIO Y PREVENCION DE LA OBESIDAD La relacin de la agricultura, la poltica comercial y la nutricin tienen una influencia importante en los esfuerzos por detener la epidemia de la obesidad tanto en la poblacin en general como en grupos vulnerables, como los nios. Esta relacin debiera atraer ms la atencin de los polticos y los tcnicos. La coherencia poltica en la orientacin de esta relacin debe ser considerada para abordar el problema de la obesidad y las enfermedades no transmisibles, que frecuentemente aparecen como sus comorbilidades. Las estrategias efectivas para hacer frente al problema de la obesidad debe, necesariamente, ser integral y debe recurrir a todos los sectores, incluidos los de salud, educacin, deportes, medio ambiente, la agricultura y el comercio. El vnculo entre la prevencin de la obesidad y la agricultura o el comercio debera ser obvio. Parece que hay una preponderancia de evidencia cientfica que sugiere que, aparte de la influencia de la predisposicin gentica, la obesidad es bsicamente una enfermedad resultante de un estilo de vida, relacionado con la dieta y el sedentarismo. Se plantea que: "el comercio internacional reduce los costos relativos de los alimentos con altos contenidos de energa. El consumo de estos productos conduce a la obesidad y los grupos de nivel socioeconmico ms bajo son ms propensos a consumirlos. Por lo tanto, la creciente prevalencia de obesidad entre las personas de menores ingresos en los pases en desarrollo se explica, en parte, por la disminucin de los costos de estos tipos de alimentos. Esta propuesta basada en la evidencia se suma a la tesis de que el comercio internacional tiene una profunda influencia en la calidad de la dieta y, por tanto, en la salud global". El comercio internacional de productos alimenticios est regulado, en gran parte, por los regmenes liberales que disuaden cualquier esfuerzo para restringir el comercio, salvo en circunstancias estrictamente definidas que por lo general no tienen en cuenta la necesidad de abordar las cuestiones claves de la salud como la obesidad y otras enfermedades relacionadas con la alimentacin.
327
Aunque el comercio puede contribuir a la riqueza mundial y al desarrollo econmico, el proceso no est exento de inconvenientes: en particular, la apertura de los mercados facilita la importacin de alimentos y la inversin interna de capital en la fabricacin y venta, al por menor, de alimentos que pueden socavar la salud por afectar los patrones dietticos. El extraordinario aumento de la prevalencia de la obesidad, observado en las ltimas dos dcadas, no puede atribuirse simplemente a fallas en todo el mundo de la responsabilidad personal. El contexto en el que se toman las decisiones debe ser reconocido. Los efectos del comercio y la liberalizacin financiera en relacin con los alimentos obesognicos, especialmente los dirigidos a los nios, son una parte importante del problema. El uso de las polticas econmicas, tanto a nivel micro como macro, para hacer frente a problemas de salud pblica no es una idea novedosa. De hecho, las polticas fiscales son ampliamente utilizadas en los esfuerzos para controlar el consumo de tabaco y alcohol. El uso de medidas similares para controlar el flagelo de la obesidad y otras enfermedades crnicas no-transmisibles, sin embargo, genera un importante nivel de debate por la complejidad de la relacin de algunos productos alimenticios y la obesidad, a diferencia del alcohol y el tabaco, que son productos especficos para los cuales se han demostrado sus vnculos con determinadas enfermedades. Aunque parece que hay poca o ninguna duda de que el consumo excesivo de ciertas categoras de alimentos, en particular, aquellos con altos contenidos de grasas y azcares, es un contribuyente importante de la obesidad, la relacin entre esta y algunos productos alimenticios plantea un reto mayor. La relacin de la ingesta energtica con la obesidad no se acepta igual a la reconocida asociacin entre el consumo de alcohol y tabaco con algunas enfermedades crnicas no transmisibles. Entre los problemas que se plantean, est la identificacin de los alimentos que deben ser controlados, o de los niveles especficos de consumo que deben ser controlados. Por lo tanto, la decisin sobre qu tipo de alimentos debe ser controlado representa un desafo. El mecanismo de control slo se puede enfocar en categoras amplias de productos tales como aceites y grasas o aperitivos poco saludables, por lo cual son importantes las definiciones que deben ser determinadas. Por
328
otra parte, ningn mecanismo de control puede tener en cuenta los cambios en la tecnologa, incluyendo la gama de nuevos productos alimenticios que estn siendo constantemente producidos y las posibles diferencias o los avances en la especificacin del producto. Por tanto, cualquier estrategia de control debe tratar de cubrir grandes categoras de productos y deben posibilitar que sean revisados continuamente, as como incluir flexibilidades en las medidas de contabilidad y de control para tener en cuenta esos cambios. El uso de polticas econmicas y comerciales en el control de la obesidad debe tener tambin en cuenta el impacto de dichas polticas en los diferentes grupos de la sociedad. La opinin generalizada es que la obesidad est muy extendida entre personas de bajos ingresos, que gastan una parte desproporcionada de sus ingresos en alimentos, principalmente productos ms baratos que son los principales contribuyentes de la obesidad. Drewnowski y Darmon (2005) observaron que "las dietas de alta densidad energtica, ricas en azcares y grasas, son mucho ms asequibles (por unidad de energa) que la dieta compuesta por cereales integrales, carnes magras, pescado, productos lcteos con bajas cantidades de grasa, verduras y frutas frescas. Tambin sealan que los almidones de bajo costo, las grasas y los dulces pueden representar la nica opcin viable para los consumidores de bajos ingresos y como resultado, ms personas consumen dietas con alta densidad energtica, especialmente en los grupos de menores ingresos. Las polticas para prevenir la obesidad por lo tanto deben ser dirigidas a la proteccin de los grupos de bajos ingresos. Debe tenerse en cuenta de que el xito del comercio y las medidas econmicas para reducir la obesidad depender de las alternativas a la disposicin de los grupos ms vulnerables. Las medidas de control no deben ser punitivas, sino que deben incluir oportunidades viables y accesibles para el cambio de los grupos destinatarios y deben tener en cuenta las caractersticas y tendencias de estos grupos. Por ejemplo: un impuesto sobre los alimentos que se consumen como parte de la dieta de las personas de bajos ingresos, no puede tener el efecto deseado de reducir el consumo de estos alimentos sustitutos de bajo costo a menos que se proporcionen programas para aumentar los ingresos y los niveles de conocimiento en estos grupos. De hecho, este impuesto puede conducir a niveles ms bajos de consumo de los alimentos saludables que son ms caros.
329
No hay soluciones rpidas y fciles al problema de la obesidad y ciertamente no hay ninguna varita mgica! El cambio de comportamiento es necesario, pero tal cambio puede realizarse mejor a travs de una combinacin de medidas adaptadas a las circunstancias especficas del grupo objetivo, tanto en el tiempo y como en el lugar. Cualquier estrategia para combatir la obesidad tiene que ser integral, pues las soluciones no se encuentran en una sola rea de actividad, incluyendo los diversos sectores y disciplinas, incluyendo la alimentacin y nutricin, aspectos culturales y de capacitacin en salud pblica, la educacin, asi como el desarrollo econmico y social incluyendo la mitigacin de la pobreza y la auto-empoderamiento. En el marco del Acuerdo de la OMC sobre la Agricultura, que establece las normas relativas al comercio internacional de productos agrcolas, en especial los de la alimentacin, tanto los primarios y como los elaborados, existe cierto margen para que los pases adopten polticas que pueden influir en las opciones del consumidor. Con respecto a la utilizacin de medidas fiscales de la OMC no se requiere la exclusin total de derechos de importacin de alimentos u otros productos agrcolas. La obligacin de los pases es el establecimiento de niveles mximos de derechos de importacin o los llamados aranceles "consolidados", que en el caso de los pases en desarrollo son generalmente ms altos que el derecho real aplicado en la frontera. En funcin de compromisos previos, los pases pueden tener un margen considerable entre los aranceles efectivamente aplicados y los consolidados en la OMC. Este es el caso de la mayora de los pases del Caribe. Adems, la OMC no impone restricciones a los impuestos internos, que se aplican a las importaciones, siempre y cuando los impuestos se aplican tambin a la produccin nacional de los mismos tipos de mercancas. Por lo tanto, un gobierno podra utilizar una combinacin de derechos de importacin e impuestos internos para ajustar los precios al consumidor en favor de otros tipos de alimentos. Por supuesto, existe un considerable debate sobre la conveniencia o la eficacia de la utilizacin de un impuesto a los alimentos o un impuesto al contenido de la grasa para regular el consumo de alimentos especficos. En el mbito de las normas de la OMC existe flexibilidad en la aplicacin de impuestos y derechos sobre los productos alimenticios lo que podra utilizarse si se determina que este impuesto debera formar parte de un paquete de control de la obesidad. De acuerdo con la actual ronda de negociaciones de la OMC - la Ronda de Doha - los productores nacionales podran ser protegidos de la
330
competencia externa. En otras palabras, la produccin nacional de alternativas saludables a los productos alimenticios importados podra ser protegida por medio de los aranceles sobre los sustitutos importados. Jamaica, con la asistencia de la FAO ha iniciado recientemente un programa de agricultura familiar, que como su nombre lo indica, est destinado a fomentar el cultivo de alimentos en los hogares lo que podra reducir las importaciones de alimentos y aumentar la disponibilidad de alimentos nutritivos a menores costos y complementar ingreso de los hogares. Este es un ejemplo del enfoque holstico que incluyen la reduccin de la pobreza y el empoderamiento que debe acompaar los esfuerzos para mayor seguridad alimentaria y la nutricin en los esfuerzos por reducir la obesidad y otras enfermedades relacionadas con la nutricin. En las negociaciones bilaterales, como el Acuerdo de Asociacin Econmica entre los pases del CARIFORUM y el Caribe, la UE ha logrado eximir a una gran parte de sus importaciones de alimentos agrcolas de la necesidad de reducir los derechos de aduana en un esfuerzo por fomentar el desarrollo sostenible y competitivo de la agricultura nacional. Sin embargo, debemos ser conscientes de que la restriccin del acceso a los alimentos importados, en el inters de proteger a los productores nacionales, tambin puede tener efectos negativos en la nutricin, especialmente entre los grupos vulnerables. Un balance por lo tanto, tiene que ser alcanzado entre los dos intereses que a menudo compiten. El Acuerdo sobre Agricultura (AA) se centra en la regulacin de las medidas que restringen el comercio de productos agrcolas entre los pases, incluidas las medidas, tales como los subsidios internos, que dan a los pases una ventaja competitiva en la produccin y comercializacin de sus productos agrcolas, mientras que limita la ventaja competitiva de los productores de los productos agrcolas similares de menor costo. El Acuerdo sobre Agricultura no discrimina entre los productos agrcolas, ya sean importados o exportados, sobre la base de las cualidades nutricionales de estos productos o en su contribucin a la nutricin y al bienestar en general. En el prembulo del Acuerdo sobre Agricultura se hace referencia a la necesidad de tener en cuenta las preocupaciones de seguridad alimentaria de todos los pases miembros de la OMC, pero la seguridad alimentaria se define, en general, con nfasis en la accesibilidad y disponibilidad de alimentos sin hacer referencia a la nutricin o diettica entre otros atributos de estos alimentos. Por lo tanto, los compromisos adquiridos, ya sea en forma de restricciones que deben
331
eliminarse o medidas a implementar para facilitar la reforma son independientes de la contribucin de estos alimentos para la salud de un pas y la seguridad nutricional. La implicacin de esto es que los Estados Miembros de la OMC no tienen obligacin de garantizar que los bienes que se consideran crticos para la seguridad nutricional, o que plantean una amenaza a la misma deben ser tratados de manera diferente a otras mercancas. Todo Estado miembro podr, a su discrecin, regular el comercio de productos agrcolas de una manera consistente con el Acuerdo sobre Agricultura. Por lo tanto, si un Estado miembro desea controlar las importaciones de determinados productos agrcolas, puede hacerlo dentro de los lmites de lo permitido por el acuerdo, incluyendo la imposicin de aranceles segn las tasas acordadas. Del mismo modo, si un Estado Miembro de la OMC desea alentar a las importaciones de alimentos considerados crticos para la seguridad nutricional, entonces puede hacerlo a travs de la aplicacin de las tarifas ms bajas de estos alimentos o mediante la prestacin de apoyo a la produccin nacional de estos alimentos dentro de los lmites permitidos en el marco del Acuerdo sobre Agricultura. Las negociaciones actuales tambin han mantenido las concesiones especiales otorgadas a los pases en desarrollo, en la prestacin de la ayuda interna a la agricultura para promover la produccin nacional de productos agrcolas de bajos ingresos, comunidades de escasos recursos o que ayudan en el desarrollo rural. El elemento de generacin de ingresos de estas propuestas tambin puede promover la seguridad alimentaria a travs de la generacin de acceso a los alimentos que se consideran nutricionalmente deseables, ya sean producidos localmente o importados. Las conclusiones bsicas son los siguientes: Existe un vnculo suficientemente fuerte entre la obesidad y el comercio y la agricultura como para considerar la inclusin del uso de polticas comerciales y agrcolas en las estrategias para hacer frente a la epidemia de obesidad. Existe la necesidad de perfeccionar mecanismos especficos que pueden ser utilizados en el comercio y la agricultura para contribuir a la prevencin de la obesidad, como los impuestos diferenciales a la importacin de alimentos, la ayuda interna de los gobiernos para
332
promover la produccin de alimentos entre los grupos vulnerables, la educacin, formacin y capacitacin de los grupos vulnerables, entre otros, que pueden ser parte de la estrategia para reducir la prevalencia de la obesidad. Para facilitar la disponibilidad y el consumo de alimentos saludables se deben aplicar polticas reguladoras de las condiciones que se sabe estn entre las principales causas de la obesidad. Debe tenerse en cuenta las caractersticas de las polticas comerciales y econmicas que tienen como objetivo abordar el problema de la obesidad y, como tal, las peculiaridades de los grupos ms vulnerables. Deben intensificarse los esfuerzos realizados para reducir la obesidad y las enfermedades crnicas no transmisibles en el marco multilateral de comercio, teniendo en cuenta el nexo entre estas enfermedades y el comercio de productos alimenticios. La obesidad es ms que un problema de salud pblica, pues tiene una implicacin socio econmica importante y por lo tanto requiere de la intervencin de todos los sectores de manera coordinada. Mientras que el Acuerdo de la OMC sobre la Agricultura impone limitaciones a la variedad y el alcance de las polticas que los gobiernos pueden utilizar para regular el comercio de bienes que tienen un impacto en el bienestar nutricional, en la actualidad existe un margen suficiente (o lo que tambin se conoce como espacio de poltica) dentro de las reglas existentes para que los gobiernos puedan adoptar y aplicar polticas encaminadas a cumplir con sus objetivos nacionales de seguridad alimentaria y nutricional. Las polticas comerciales liberales pueden crear un mayor acceso a las importaciones baratas de alimentos potencialmente perjudiciales en la dieta y estar en contradiccin con los objetivos nacionales de seguridad alimentaria y nutricional. Sin embargo, las prcticas comerciales restrictivas pueden tener un impacto similar, si las importaciones de bienes deseables y asequibles son limitados. La clave, por lo tanto, es llegar a un equilibrio correcto entre la restriccin y la estimulacin de las importaciones que permita abordar las preocupaciones sociales y de salud, por un lado, y crear un clima propicio para la produccin nacional de alimentos saludables en el otro.
333
Irela mazar, Oficial de Nutricin de FAO AGRICULTURA, COMERCIO Y OBESIDAD: AGRICULTURA EN LA ECONOMIA MUNDIAL PAPEL DE LA
La agricultura es ms que una fuente de suministro de productos, es un modo de vida. A travs de prcticas sustentables se facilita la seguridad alimentaria, la conservacin de los recursos naturales, la estabilidad ambiental y el empleo. As la agricultura contribuye a la cohesin y estabilidad social, adems de apoyar las tradiciones culturales. Existe una tendencia mundial hacia la simplificacin de la dieta que causa impactos negativos en la seguridad alimentaria, la alimentacin y la salud. La globalizacin, el desarrollo industrial, el incremento de la poblacin y la urbanizacin implican patrones en la produccin y consumo de alimentos que causan profundas afectaciones a la alimentacin de la humanidad y a los ecosistemas. Este tipo de alimentacin, con menos variedad y altos contenidos de energa, contribuye a la obesidad y a las enfermedades crnicas no transmisibles que se estn incrementando junto con la desnutricin y otras enfermedades carenciales. Las causas y consecuencias de la dramtica reduccin de la diversidad y simplificacin de la alimentacin son complejas y no se limitan a aspectos culturales. Se acepta que la alimentacin sustentable causa un bajo impacto ambiental y contribuye a la seguridad alimentaria y nutricional, as como a la vida saludable de las actuales y futuras generaciones. Este tipo de alimentacin protege y respeta la biodiversidad y el ecosistema, es culturalmente aceptable, accesible, asequible y econmicamente justa, segura y saludable, adems de optimizar los recursos naturales y humanos. FAO/OMS propusieron en el ao 2004 la promocin del consumo de frutas y vegetales en una gua para el desarrollo de intervenciones efectivas y con buena relacin costo beneficio a nivel nacional y local.
334
Los principios generales de esta propuesta incluyen la disponibilidad, accesibilidad, asequibilidad, aceptabilidad por la calidad, sabor y tipo de alimentos que corresponda con los patrones culturales, equidad, incluyendo a los menos protegidos; enfoque holstico e integral; sustentabilidad y crear conciencia sobre la importancia de las frutas y vegetales en los programas de alimentacin.
Es posible mejorar la seguridad alimentaria a travs de la reduccin de la brecha entre los rendimientos de produccin actuales y potenciales. Del mismo modo, la mejora de los aspectos basados en la alimentacin de la seguridad alimentaria y nutricional se puede pensar en trminos de reducir la "brecha de la nutricin" - la diferencia entre los patrones actuales de consumo de alimentos y los patrones de consumo que son ptimos en trminos de macro y micronutrientes. Se pueden realizar intervenciones como aumentar la produccin y comercializacin de alimentos, reduccin de las prdidas post-cosecha, seleccin y mejoramiento gentico; educacin y estrategias de divulgacin social que aumentan el consumo de alimentos ricos en micronutrientes, inclusin de los nutricionistas en la planificacin de la agricultura y promover la perspectiva de gnero en la tecnologa agrcola. Las acciones a nivel mundial para mejorar la alimentacin deben incluir un enfoque equilibrado de todos los sectores con el reconocimiento de que la agricultura, la salud y la proteccin social pueden realizar una importante y significativa contribucin al aseguramiento de la nutricin.
335
Kelly Brownell, Profesor de Psicologa de la Universidad de Yale y Director del Centro Rudd para Polticas Alimentarias y Obesidad ENFRENTAMIENTO DE LA OBESIDAD A TRAVES DE CAMBIOS AMBIENTALES Contina la bsqueda de soluciones al problema de la obesidad y los cambios ambientales pueden ayudar a detener esta epidemia. En este sentido existen diferentes iniciativas en varias reas como la alimentacin en las escuelas, el etiquetado de alimentos, la comercializacin de alimentos y los impuestos a las bebidas edulcoradas. Se han aplicado medidas para tratar de disminuir la obesidad como educar para brindar conocimientos a los individuos, medicamentar a obesos e implorar para motivar a las personas. Estas acciones no fueron efectivas para incrementar la actividad fsica de 1986 al ao 2000 que tampoco fueron suficientes para aumentar en consumo de frutas y vegetales entre 1994 y el 2005 o en la infancia entre 1999 y el 2007. Es decir la educacion y motivacin realizadas no fueron exitosas frente al enorme efecto de la propaganda de la comercializacin de alimentos y no lograron disminuir la obesidad, por lo cual est pendiente responder la pregunta de cmo se puede solucionar este problema. Se plantea que se puede trabajar en la bsqueda de valores por defectos ptimos que influyan en el comportamiento de los individuos. Estos valores por defectos ptimos se podran originar en acciones econmicas, legislativas y de regulacin, as como en el ambiente en general. Existen ejemplos de valores por defectos desastrosos en la comercializacin de alimentos que facilitan la obesidad como las grandes porciones, los aspectos econmicos de la alimentacin, el exceso o el poco acceso a los alimentos y la divulgacin de la comercializacin. El comercio masivo de cereales y bebidas edulcoradas con azcar refinada ha dado lugar a un aumento constante del consumo de este tipo de productos y la reduccin del consumo de alimentos saludables como los jugos sin edulcorantes o leche en los ltimos 30 aos.
336
En todo el mundo se ha incrementado el consumo de bebidas edulcoradas con azcar refinada y en algunos pases se ha duplicado en una dcada. En la actualidad, un nio promedio consume unos 189 litros por ao (aproximadamente 175 caloras por da) de bebidas edulcoradas con azcar refinada.
Esta comercializacin tiene el respaldo de una divulgacin muy fuerte, pues se calcula que la industria dedica ms de 100 millones de USD a esta propaganda. Se observa claramente que la mayor divulgacin la reciben los alimentos considerados no saludables. La produccin y comercializacin de las bebidas edulcoradas con azcar refinada ha cambiado enormemente en todo el mundo por el incremento de una gran variedad de bebidas para deportistas, bebidas energticas y t endulzado. Este comportamiento tiene una forma de comercializacin muy eficiente, como la Coca Cola que es la marca de mayor valor y reconocimiento en la industria de los alimentos. Aunque muchos productos contribuyen a la obesidad, los refrescos son la gran preocupacin debido a que son las mayores fuentes de azcar de caloras completamente vacas, baja compensacin calrica y cero de valor nutricional. En nios estadounidenses con edades de 2 a 18 aos se encontr que el 40% de las caloras que consumen provienen de este tipo de alimentos con poco o ningn contenido de nutrientes.
337
El consumo de este tipo de bebidas edulcoradas se ha observado asociado clnicamente con el riesgo de obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares. Un sistema de impuestos a la venta de este tipo de bebidas puede disminuir su consumo y generar ingresos para los programas de salud, adems de contribuir a reducir los costos de cuidado de la salud. Un sistema tributario, de este tipo, debe ser utilizado en todos los pases para promover una buena nutricin y ayudar a recuperar los costos sanitarios asociados con el consumo de las bebidas edulcoradas con azcar refinada. Muchos gobiernos estn considerando la introduccin de impuestos sobre las bebidas azucaradas debido a la asociacin de estas con las enfermedades crnicas no transmisibles. En Estados Unidos varias ciudades estn intentando aplicar impuestos a las bebidas edulcoradas. Filadelfia lo ha intentado; pero existe una fuerte oposicin de la industria, ante la propuesta para aplicar ese impuesto por parte del alcalde de esa ciudad, la industria don 10 millones de USD a instituciones hospitalarias de esa localidad. Los clculos de ingresos por estos impuestos son muy interesantes: un centavo de impuesto por cada onza de dara lugar a ingresos de 150 mil millones de dlares en los Estados Unidos durante un perodo de 10 aos si fuera introducido a nivel nacional. De igual modo, un impuesto del 20% a las bebidas edulcoradas en Per sera de $ 191 millones, en Chile $ 256 millones, en Colombia $ 857 millones, en Mxico 3,27 mil millones y en Brasil $ 2,66 mil millones. Quines son las personas que estn en condiciones de hacer estos cambios? La prensa puede ser un agente muy poderoso, los legisladores, las autoridades judiciales y abogados. Ellos han demostrado su fuerza en la prohibicin de grasas trans en los restaurantes de Nueva York aun cuando al principio los restaurantes se quejaron de la elevacin del costo econmico; pero esto result no ser cierto. Este tipo de accin tendr un fuerte efecto positivo en la reduccin del consumo y, finalmente, en la prevencin de la obesidad, aunque sus efectos sern difciles de ver en un corto perodo en relacin con el estado de salud de una poblacin. En conclusin, se deben aplicar impuestos a las bebidas que alimentan la epidemia de obesidad. Los pasos ms importantes deben dirigirse a detener la comercializacin de alimentos no saludables, especialmente los destinados a los nios.
338
Kimberly Elmslie, Directora General del Centro para el Control y Prevencin de las Enfermedades Crnicas de la Agencia de Salud Pblica del Gobierno Federal de Canad DETENER LA OBESIDAD INTERVENCIONES MULTINIVEL INFANTIL A TRAVES DE
En Canad reconocemos que la obesidad, particularmente la obesidad infantil, es un problema importante. La tasa de obesidad infantil se ha triplicado en las ltimas tres dcadas: ms de 1 de cada 3 nios o jvenes tienen sobrepeso u obesidad, con incremento tanto en el gnero masculino (27%) como en el femenino (25%). Este problema tiene niveles de afectacin diferentes en las distintas provincias del pas. Los ndices son significativamente superiores a la media nacional entre los nios y jvenes aborgenes y en las provincias orientales de Canad. En las poblaciones aborgenes el 42% de los nios de 12-17 aos de edad tienen sobrepeso o son obesos y casi el 60% de los nios de 3-11 tienen sobrepeso o son obesos. La obesidad entre los nios y jvenes aborgenes es de 2,5 veces el promedio nacional segn datos del ao 2004. Los nios de hoy tienen peor salud y su esperanza de vida es ms corta que la de sus padres. Esto nos lleva a preguntarnos sobre cules son las medidas ms eficientes para educar a la poblacin y detener este problema, pues parece claro que no es suficiente una solucin simple o desde un solo sector. El problema de la obesidad est asociado en Canad a varios factores que lo hacen complejo: solo un 14% de los nios reciben lactancia materna exclusiva durante seis meses; cerca de un milln de hogares reportan inseguridad alimentaria que tiene relacin con los precios de los alimentos; los nios que tienen entre 2 y 11 aos de vida miran la televisin durante ms de 21 horas semanales; menos del 10% de los nios practican actividad fsica diaria; los nios ven ms de 50 anuncios de comidas rpidas al mes como un ejemplo de la influencia negativa de la divulgacin de alimentos no saludables en los medios de comunicacin masiva y menos del 50% de los adolescentes comen cinco raciones de frutas y vegetales diariamente que son recomendadas como parte de una alimentacin saludable.
339
Los profesionales de la salud pblica y los gobiernos tenemos xitos que podemos analizar con el fin de planificar nuestras intervenciones para frenar la obesidad infantil. En la bsqueda de medidas ptimas contra el problema de la obesidad es posible observar algunas lecciones aprendidas contra el tabaquismo, aun cuando son problemas diferentes. El control del tabaco es la ms reciente y compleja situacin de salud pblica, donde hemos visto un cambio de comportamiento significativo. Existe un acuerdo generalizado entre los expertos de que las intervenciones de salud pblica deben basarse en un modelo ecolgico. Este modelo reconoce que el comportamiento se ve afectado por mltiples niveles de influencia, a saber: los factores intrapersonales (por ejemplo, la motivacin, habilidades, conocimientos), los procesos interpersonales (por ejemplo, el apoyo social, redes sociales, las normas sociales), factores institucionales o de organizacin (por ejemplo, la caracterstica gestin de empresa, polticas de trabajo), los factores de la comunidad (por ejemplo, el capital social, los efectos del vecindario), y, las polticas pblicas (por ejemplo, leyes, normativas, impuestos). Para cambiar el entorno propicio a la obesidad es esencial abordar los complejos problemas de salud pblica y es necesario aplicar varias intervenciones complementarias para crear un cambio duradero. En la historia de la lucha contra el tabaquismo en Canad se aplicaron varias acciones desde diferentes sectores que se unieron para lograr una disminucin del tabaquismo desde cerca de un 50% en el ao 1965 a un 19% en el 2005. Esto ensea que para causar un cambio en la conducta de una poblacin no es suficiente una decisin poltica y que se requiere la unin de varias medidas que acten de una forma cooperada. Para el cambio de comportamiento duradero es necesaria una combinacin de polticas que cambien las condiciones y las influencias como la informacin y el contexto social (la conciencia y creencias). Por ejemplo, estudios de opinin pblica muestran que los canadienses, apoyan, en general, las polticas para los cambios ambientales como la reduccin de la comercializacin de alimentos y bebidas a los nios, la creacin de ms servicios recreativos y de infraestructura (por ejemplo juegos infantiles, senderos para bicicletas, etc para nios y jvenes) y aumentar el acceso a alimentos saludables en las comunidades donde estos alimentos son difciles de encontrar o comprar, adems de una mejor informacin nutricional en sus mens; pero la mayora de los canadienses tambin reportan que los padres son los principales responsables del peso de los nios.
340
Estamos en un cruce fundamental en nuestro trabajo sobre este tema a nivel mundial. Mientras que la investigacin apoya abrumadoramente la necesidad de cambios en el entorno propicio a la obesidad para frenar la obesidad infantil, la sensibilizacin del pblico y la demanda de condiciones de salud son esenciales. Es en este contexto los gobiernos federal, provinciales y territoriales de Canad (F/P/T) se han unido para abordar la obesidad infantil. En Canad, la responsabilidad de la salud pblica es compartida entre el gobierno federal y los gobiernos provinciales y territoriales. La obesidad infantil requiere de una accin complementaria y de colaboracin a travs de estas jurisdicciones. En septiembre de 2010 los ministros de salud de Canad acordaron la Declaracin sobre la prevencin y promocin, donde se comprometieron a hacer de la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, la discapacidad y las lesiones comunes una prioridad para la accin. Como un primer compromiso concreto en la Declaracin, los ministros federales, provinciales y territoriales de salud tambin aprobaron, para reducir la obesidad infantil un marco federal, provinciales y territoriales de accin, para promover un peso saludable. Esto indica una visin compartida para trabajar juntos y con otros sectores, en acciones conjuntas y complementarias que ayuden a los canadienses a lograr vidas ms largas y saludables. En apoyo de este Marco, se han identificado tres reas estratgicas de accin: Estrategia 1. Hacer una prioridad colectiva de la atencin a la obesidad infantil, en los departamentos gubernamentales y otros sectores de la sociedad. Alentar el liderazgo compartido y las acciones complementarias con la movilizacin de todos los sectores de la sociedad. Estrategia 2. Coordinar los esfuerzos en las prioridades polticas. Mejorar los ambientes fsicos y sociales para apoyar la actividad fsica y la alimentacin saludable. Identificar y atender el riesgo del sobrepeso y la obesidad infantil. Estrategia 3. Medicin e informacin de los progresos. Seguimiento de los indicadores bsicos de las tendencias de la obesidad y los ambientes. Medir e informar los progresos en las reas de accin.
341
Para elevar el conocimiento y motivar a los canadienses a compartir ideas y tomar medidas fue lanzado Nuestra Salud Nuestro Futuro - Un Dilogo Nacional sobre el peso saludable en marzo de 2011. Nuestra Salud Nuestro Futuro tiene como objetivo crear conciencia sobre el problema de la obesidad infantil, para generar aportaciones e ideas que permitan implementar el Marco, movilizar a los participantes y buscar su aceptacin y compromiso de adoptar medidas. Esto se hace con un enfoque particular en los jvenes (12 - 18 aos de edad), las poblaciones vulnerables (por ejemplo, los pueblos aborgenes) y las distintas partes interesadas (por ejemplo, los jvenes, sus padres y cuidadores, industria, organizaciones indgenas, organizaciones no gubernamentales y los medios de comunicacin). Adems, los ministros han convenido en ser campeones para el cambio y estn colaborando con los ministros de educacin, deportes y recreacin en todo el pas para desarrollar planes de accin de colaboracin para avanzar en los objetivos del Marco. Debido a que la obesidad infantil es un tema tan complejo, sin soluciones rpidas y no hay ningn sector con todas las palancas para solucionarla; los ministros acordaron ser campeones del cambio y han puesto nfasis inicial en la participacin de mltiples sectores en la toma de accin y lograr a nivel social, el cambio. Esto incluye la participacin de jvenes, padres, empresas, gobiernos, ONG y profesionales de la salud que puedan aumentar la alimentacin saludable y la actividad fsica que son importantes para el desarrollo saludable de los nios pequeos y reducir el riesgo de obesidad en el futuro. El apoyo de entornos fsicos saludables incluye el diseo de la comunidad que fomenta la actividad fsica, por lo cual se estn estudiando acciones que permitan mejorar la infraestructura de recreacin, transporte seguro y eficaz, la escuela y las directrices del cuidado de la alimentacin infantil. En el mbito de la accin temprana, estamos analizando las acciones en las reas de informacin pblica, los esfuerzos de deteccin temprana e iniciativas de apoyo de la comunidad. Cuando se buscan formas de aumentar la disponibilidad y accesibilidad de alimentos nutritivos, reconocemos que algunas comunidades y las poblaciones son especialmente el reto de adoptar prcticas saludables de alimentacin, por lo cual deben tomarse medidas para aumentar la
342
disponibilidad y accesibilidad de alimentos nutritivos para las poblaciones vulnerables, especficamente, en el norte, comunidades rurales y remotas, incluyendo las Primeras Naciones y las comunidades Inuit, adems de mejorar el panorama del marketing de alimentos y bebidas. Determinantes sociales de salud, incluidos los ingresos, tambin limitan la capacidad de algunas familias a tomar decisiones saludables. Precios, produccin, procesamiento y distribucin pueden influir en la disponibilidad y accesibilidad de alimentos nutritivos que son sistemas complejos de separar y determinar sus posibilidades de solucin. Este ao tuvimos el placer de lanzar Nutricin norte de Canad, un programa de subsidio a los alimentos, por lo que los alimentos saludables son ms accesibles y asequibles para los canadienses que viven en comunidades aisladas del norte remoto. Como los nios son vulnerables y tienen poco control sobre sus entornos, los ministros estn dispuestos a reducir la exposicin de los nios a la comercializacin de alimentos y bebidas con alto contenido en grasas, azcares y / o sodio. Esta ser la clave para ayudar a los padres en la toma de decisiones saludables con los nios. Es importante informar continuamente las opciones de poltica a travs de la informacin existente como resultado de las formas de investigacin y vigilancia, entre otros, tanto en Canad como internacionalmente. Por lo cual vamos a desarrollar una estrategia de medicin y monitoreo para el Marco. Queremos una estrategia que sea cientficamente slida y robusta. Al mismo tiempo, nos gustara presentar la informacin clara y sencilla a los canadienses sobre la situacin de la obesidad infantil y el progreso de nuestras medidas. Juntos tambin tenemos que ser capaces de identificar y compartir prcticas prometedoras y saber cundo hay que ampliar las intervenciones. El objetivo de este trabajo es luchar por la simplicidad frente a la complejidad. Es posible cambiar los ambientes obesognicos y de hecho no tenemos otra opcin que cambiarlos. El reto de la prevencin de las enfermedades crnicas se puede enfrentar con acciones multisectoriales y debemos cumplir con el papel que nos corresponde para promover el peso saludable y mantener la salud de la infancia.
343
Maureen Bunyan, Periodista de NBC En Washington estamos trabajando en una Fundacin Internacional de Mujeres Periodistas que tiene el propsito de facilitar la participacion de las mujeres en los medios de comunicacin masiva. Se trabaja en tres objetivos: incrementar el nmero de mujeres periodistas en todo el mundo, capacitar a mujeres para fortalecer la calidad de su trabajo como periodistas y promover que las mujeres influyan de forma ms efectiva en la poltica y en la sociedad. Como parte del trabajo de esta Fundacin se ha logrado desarrollar un programa para mujeres periodistas en frica. Con estos antecedentes deseo proponer que se trabaje en fortalecer las acciones de los medios de difusin masiva en la lucha contra la obesidad con la participacion de las mujeres. Se debe reconocer que en los medios de difusin masiva no se est suficientemente informado del problema de la obesidad y que si se lograr motivar a los medios en este tema se podr ayudar mucho a que l a poblacin desarrolle buenos hbitos de alimentacin y de actividad fsica. Se sabe que quien controle los medios puede influir fuertemente en la opinin de las poblaciones y esto se podra lograr con la ayuda de las mujeres. Los dueos y controladores de los medios deben ser informados sobre el problema de la obesidad para facilitar estas acciones. Se tiene informacin de que en frica se pudo elevar la informacin sobre el nmero de infectados con VIH/SIDA y de la misma forma se podra hacer en Las Amricas en relacion con el problema de la obesidad a travs de programas de capacitacin. Con esta capacitacin se puede lograr que las periodistas hagan preguntas apropiadas y los expertos brinden respuestas correctas para que la poblacin est informada y motivada contra la obesidad. La participacin de los medios en la formacin de ambientes saludables debe ser parte de la estrategia para detener el problema de la obesidad y la participacion de las mujeres con sus intereses naturales por la proteccin de la infancia pueden ser factores importantes en ese proceso, adems de que ellas mismas pueden influir directamente como miembros que son de la sociedad.
344
Godfrey Xuereb, Lder del Equipo de Prevencin basado en la poblacin de la Organizacin Mundial de la Salud. ACTIVIDAD FISICA: TRANSPORTACION OPCIONES RECREATIVAS Y DE
Para analizar el problema de la actividad fsica en el mundo es necesario recordar que ms de 1.5 millones de adultos no la realizan de forma suficiente y que la inactividad fsica ocupa el cuarto lugar entre los factores de riesgo de la mortalidad mundial. En Las Amricas este problema se reporta en niveles superiores a los de otras regiones del mundo. Los porcientos de actividad fsica insuficiente son mayores en los pases de ingresos altos y medios-altos, en ambos sexos. Aunque en los pases de menores ingresos estos porcientos son superiores al 20% en todos los casos. En el enfrentamiento de este problema se han realizado varias reuniones de alto nivel y confeccionado importantes documentos con el propsito de contribuir a revertirlo. En septiembre de este ao se realizar la reunin de alto nivel sobre las ECNT en la sede de las Naciones Unidas que tambin ayudar a la bsqueda de soluciones. Entre las recomendaciones, para solucionar la inactividad fsica, a los Estados Miembros se encuentran las siguientes: asegurar ambientes fsicos seguros para apoyar los desplazamientos activos seguros y crear espacios para la recreacin activa; desarrollar polticas de transportacin que promuevan mtodos seguros y activos para ir y regresar a la escuela o centros de trabajo, como caminar o montar bicicleta; asegurar que las condiciones para caminar, montar bicicleta u otras formas de actividad fsica sean accesibles y seguras para todos; mejorar las instalaciones para el deporte y la recreacin; incrementar el nmero de espacios seguros disponibles para realizar actividad fsica; implementar programas basados en las escuelas y desarrollar e implementar guas nacionales sobre actividad fsica y salud. Las recomendaciones para realizar actividad fsica de OMS consideran que estas dependen de la frecuencia, duracin, tipo de actividad y cantidad total de actividad fsica. Estas recomendaciones son dirigidas a tres grupos de edades: 5 - 17, 18 - 64 y ms de 65 aos de edad.
345
Al grupo de 5 - 17 aos de edad se le recomienda que debe hacer, al menos, 60 minutos diarios de actividades fsicas moderadas e intensas. Entre estas actividades se incluyen juegos, deportes, transportacin, recreacin, educacion fsica o ejercicios planificados en el ambiente familiar, escolar o de la comunidad.
Para lograr la promocin de actividades fsicas es necesario identificar qu acciones son efectivas. Entre estas se debe mencionar las intervenciones que contribuyen a la construccin de ambientes saludables como la reduccin de barreras para hacer actividad fsica, apoyar polticas de transportacin y polticas para el incremento de espacios destinados a la recreacin activa. Ejemplos exitosos de estos son las ciclovas que se realizan en la ciudad de Bogot, Colombia, que logran combinar el deporte, la recreacin, la
346
salud, el comercio y la cultura. Este movimiento est extendido a 38 ciudades en 11 pases de Las Amricas. Las intervenciones para promover las actividades fsicas deben estar formadas por varios componentes, estar adaptadas a las condiciones locales, ser apropiadas a la cultura y ambiente de la comunidad, utilizar estructuras existentes en la comunidad, contar con instituciones interesadas que se involucren en estos procesos; escuchar, aprender y atender las necesidades de la poblacin para dirigir las intervenciones a las condiciones ambientales.
347
Sam Ramsamy, Representante del Comit Olmpico Internacional El Comit Olmpico Internacional (COI) considera que las condiciones para realizar actividad fsica deber ser asequibles y sostenibles para todos. El COI tiene entre sus objetivos las competencias deportivas de alto rendimiento a nivel olmpico; pero tambin se ocupa del deporte y las actividades fsicas de toda la poblacin en todos los pases, no solo los desarrollados. Es necesario hacer algunas consideraciones sobre lo que se entiende por actividad fsica. Las actividades fsicas deben ser agradables y esto es un gran reto, pues en la prctica diaria es difcil ver que las personas sonran mientras hacen actividades fsicas en un gimnasio. El COI considera que son necesarias varias condiciones para promover la actividad fsica a nivel poblacional como las sociales, las econmicas, las polticas y otras que faciliten que las personas sean activas. La participacion de los medios de difusin masiva es crucial en este esfuerzo. El incremento de la obesidad a nivel mundial hace que sea ms imperativa la necesidad de aumentar la realizacin de actividad fsica por todos. La reduccin de la obesidad, particularmente la obesidad infantil, es muy importante para el xito de los juegos olmpicos. Los juegos olmpicos son competencias; pero en ellos es muy importante participar o jugar independientemente de quien sea el vencedor de la competencia. Esto es igual en las actividades fsicas que lo importante es participar, hacerlas y disfrutar el realizarlas. Otra relacin del movimiento olmpico mundial con la actividad fsica es el incremento de esta en las ciudades donde se celebran los juegos olmpicos y las grandes competencias regionales. Ese es un fenmeno que se repite en varios pases como Canad o el Reino Unido o Estados Unidos de Amrica donde se desarrollan deportes que antes de las competencias eran poco conocidos. La construccin de instalaciones para la realizacin de las competencias olmpicas o regionales incrementa los ambientes saludables pues son utilizadas para la realizacin de deportes y actividad fsica por los habitantes de los lugares de la sede de esas competencias.
348
Enrique Jacoby, Asesor Regional de OPS/PMS INTERVENCIONES POLITICAS EN ACTIVIDAD FISICA: GRANDES OPORTUNIDADES EN NUESTRAS CIUDADES La inactividad fsica es uno de los principales factores de riesgo de muerte en el mundo, por otro lado debemos recordar que se pueden hacer actividades fsicas como parte de la recreacin, el trabajo, las actividades domsticas y la transportacin, entre otras. En la recreacin y la transportacin se puede hacer actividad fsica de forma importante para mantener la salud, como parte de un estilo de vida saludable, pues en las grandes ciudades existen grandes oportunidades para la creacin de ambientes saludables. La OMS plantea que los adultos que tienen entre 18 y 64 aos de edad deben hacer, al menos 150 minutos de actividad fsica moderada durante la semana o al menos, 75 minutos de actividad fsica vigorosa o intensa en el mismo periodo. Existen estudios epidemiolgicos que plantean que no es necesario hacer estas actividades todos los das, es posible hacerlas en un solo da con resultados similares. Durante varios aos se divulgaron mensajes sobre actividad fsica de forma distorsionada debido al uso de ejemplos de individuos musculosos o con vestuarios y calzados sofisticados. Este tipo de mensaje resulta realmente poco estimulante para la mayora de la poblacin. La actividad laboral que implica actividad fsica intensa o moderada y su relacin con la salud ha sido demostrada en varios estudios como los de las comparaciones de los choferes de mnibus y los que se ocupan del acomodo de las personas o el de los que distribuyen los correos postales caminando y los oficinistas de correos donde se encontr que los indicadores de la salud eran ms favorables en quienes hacan actividad fsica. Se debe observar tambin otros estudios como los que indican hasta cerca de un 90% de personas con opiniones favorables sobre la actividad fsica; pero que presentan un elevado incremento del sobrepeso y bajos niveles de realizacin de actividad fsica. Estos resultados se deben valorar cuidadosamente pues no se suficiente aceptar que es buena la actividad fsica, se debe incorporar como parte de la vida cotidiana. Este es uno de los mayores retos de la salud pblica actual.
349
100 80 60 40 20 0
1980
1985
1990
1995
2000
Azul: opiniones en relacin con los efectos positivos de la actividad fsica sobre la salud Rojo: prevalencia del sobrepeso Naranja: nivel de actividad fsica
Existen estudios sobre los efectos positivos de caminar o montar bicicletas de 3 a 7 kilmetros cada da de 3 a 5 veces a la semana para aumentar la capacidad cardiorespiratoria, controlar el peso corporal y la disminucin del riesgo cardiovascular. En China se realiz un estudio del aumento del peso corporal de un grupo poblacional asociado a la adquisicin de un auto privado. Hay otros estudios que coinciden en que caminar o montar bicicleta de 7 a 10 kilmetros diarios disminuye la mortalidad en un 40%. Las condiciones del lugar de residencia de la ciudad tienen alta implicacin en el movimiento de las personas para trasladarse. Se sabe que quienes viven en localidades donde solo existen viviendas, sin locales de venta o plazas pblicas, realizan menos actividad fsica que quienes pueden ir caminando a hacer compras u otras actividades sociales. En la construccin de muchas ciudades en el mundo crecen las reas que tienen esta caracterstica de segregacin de los mercados, escuelas y otros servicios requeridos por la comunidad que utiliza transporte automotor para ir/regresar a estos. Al observar las estadsticas de varios pases sobre la transportacin activa y la obesidad se encuentra que la prevalencia de la obesidad es mayor en aquellos que tienen menos frecuente el uso de la transportacin activa. La mayora de los estudios analizados (95 de 98) sobre la densidad poblacional y la diversidad de las construcciones en las ciudades muestran que hay efectos positivos para caminar, montar bicicleta, disminuir la polucin ambiental y elevar la calidad de vida asociada a estos aspectos. Tambin se ha publicado que no es elevado el costo de hacer actividades fsicas masivas.
350
En 29 de 30 investigaciones sobre la conectividad de las calles se encontr que este factor facilita caminar y montar bicicleta. La transportacin activa facilita caminar y montar bicicleta segn 58 de 62 trabajos sobre este tema. Estas observaciones coinciden con los resultados encontrados en Bogot donde el 55% de los bogotanos son fsicamente activos (37% por caminar, 3% por montar bicicletas y 15% por practicar deportes). Es decir el 40% es activo como parte de sus actividades cotidianas facilitadas por cambios ambientales como el aumento de espacios para caminar y montar bicicletas, la creacin de un sistema de transportacin que combina los medios automotores colectivos con formas de transporte activo, entre otros. Se puede por tanto afirmar que la planificacin y construccin de las ciudades tiene un impacto en las posibilidades para que las personas puedan realizar actividad fsica, disminuir el consumo de combustibles, disminuir la polucin ambiental y mejorar la calidad de vida. En tiempos de recesin como los que vivimos este aspecto debiera ser considerado para disminuir las enfermedades crnicas no transmisibles.
351
Lucia Alonso, Subdirectora Parques y Ciclovas de Secretaria de Medio Ambiente del Gobierno del Distrito Federal de la Ciudad de Mxico ACTIVIDAD FSICA: OPCIONES PARA LA RECREACIN Y LA TRANSPORTACIN Es necesario promover poltica pblicas que enfrenten el problema del crecimiento de las ciudades y la dependencia del transporte motorizado para facilitar la salud y el bienestar de las personas. Se deben crear espacios pblicos y educar a la poblacin para aumentar su actividad fsica, aunque se observa que muchos pases no tienen recursos suficientes que permitan la construccin de parques y sitios similares para hacer actividades fsicas, aunque tambin es cierto que las ciudades pueden aprovechar ms y mejor instalaciones que ya existen. Por otro lado, se debe analizar lo que se entiende por el bienestar humano. Es frecuente que se asocie el bienestar a la capacidad de los consumidores para adquirir recursos materiales y lejos de esta apreciacin se debiera pensar ms en el bienestar subjetivo. En este sentido se plantea la necesidad de la actuacin de todos los sectores posibles para incrementar la atencin a las relaciones familiares y la utilizacin del tiempo libre en actividades que causen un bienestar producido por la interaccin armnica con nuestros semejantes y la naturaleza. La creacin de polticas pblicas para promover la actividad fsica requiere que los funcionarios encargados de formular esas polticas piensen ms como ciudadanos, en el sentido de lo que entienden por bienestar para ellos, sus hijos, familias y amigos. Esta observacin tambin es vlida para lo que entendemos por progreso o desarrollo. Aqu nuevamente, tendramos que alejarnos del significado del progreso asociado al consumismo. El bienestar y progreso debe ser entendido ms a lo que es la calidad de vida. Por suerte ya existen ejemplos de ciudades que estn caminando hacia este concepto de bienestar en dependencia de la calidad de la vida. En estos ejemplos se puede observar la existencia de calles, parques y otros espacios pblicos destinados a la realizacin de actividades fsicas por la poblacin en varias ciudades de Las Amricas, como una alternativa eficaz para lograr que la poblacin tenga una vida comunitaria ms activa.
352
Bogot, Colombia
Caracas, Venezuela
Quito, Ecuador
Rosario, Argentina
Arequipa, Per
Ciudad de Mxico, Mxico
353
Guillermo Pealoza, Consultor y Director Ejecutivo de 8-80 Cities En diferentes pases es posible encontrar todo tipo de excusas para no realizar actividad fsica, desde los problemas con las condiciones del clima hasta los problemas de las crisis econmicas. Para enfrentar la solucin de este problema es necesario que todos consideremos cmo queremos vivir y si es posible medir el bienestar que la mayora de la poblacin desea. Los indicadores de ese bienestar no estn claros, pues algunos como el producto interno bruto per cpita de los pases son contradictorios con el bienestar debido a que incluyen la produccin de sustancias nocivas a la salud o no expresan la distribucin de los bienes en toda la poblacin, otros como la esperanza de vida al nacer son insuficientes pues aunque tengan la tendencia al aumento no explican la calidad de la vida de quienes viven ms aos. En este escenario se observa la crisis por el incremento de la obesidad asociados a malos habitos de alimentacin y a la disminucin de actividad fsica, donde es necesario comprender el papel de las ciudades en la facilidad que pueden brindar para que las personas puedan hacer actividad fsica y sentir bienestar al hacerla. La construccin de las ciudades se realiza para las personas; pero no solo para que vivan en ellas, tambin para que tengan bienestar al caminar o disfruten de ver a los nios jugando libremente en espacios abiertos y seguros. Sobre este aspecto es necesario reconocer la inseguridad para caminar o montar bicicletas que existe en muchas ciudades tanto de los pases desarrollados como los subdesarrollados. En estos ltimos se observa, adems, que hay imitaciones de los modelos constructivos de ciudades de pases desarrollados incluyendo sus defectos y limitaciones para el bienestar. Los problemas de las crisis econmicas son considerados frecuentemente como barreras insuperables e incompatibles con la creacin y desarrollo de ambientes saludables. No obstante, en plena crisis econmica hay ejemplos de ciudades donde se aplican medidas tendientes a mejorar ambientes que facilitan el bienestar de los ciudadanos, tanto en pases desarrollados como en subdesarrollados.
354
Con crisis econmicas o sin ellas, tanto en pases desarrollados como en los subdesarrollados, se observan manifestaciones como el incremento insostenible de vehculos automotores privados o la adquisicin de miles de miles de telfonos que cambian radicalmente el estilo de vida de las personas hacindolas ms sedentarias y disfrutando de menos bienestar. Estas situaciones nos deben llevar a reconocer el reto de su solucin que nos incluye a todos con la aspiracin de que todos seamos activos y esto significa que las 24 horas del da de todos los das tengamos como parte de nuestras vidas la realizacin de actividades fsicas. Ser activo se traduce en preferir el uso de las escaleras, caminar distancias razonables en vez de usar el transporte automotor, realizar tareas domsticas y otras que implican el gasto de energa. Ser activo no debe ser una condicin exclusiva de un grupo lite que desarrolla actividades deportivas en condiciones especiales. Es necesario trabajar para que existan las condiciones ambientales en las ciudades que permitan hacer actividad fsica como parte de la vida cotidiana. Esto significa que deben existir reas para el trnsito no solo de vehculos, tambin para los que montan bicicleta o son peatones. La existencia de espacios para montar bicicleta junto a las vas para vehculos automotores es, sin lugar a dudas, una expresin de respeto a los ciudadanos quienes pueden optar por una forma de transportacin activa. Una alternativa a la falta de espacios para montar bicicleta o caminar es el cierre temporal de las calles al trfico de vehculos automotores y se observa cada vez con mayor frecuencia en varias ciudades. El nivel de sedentarismo que existe en la mayora de las ciudades de Amrica es elevado y tiene relacin con la transportacin que no incluye actividad fsica que facilita mayor tiempo de descanso pasivo en el hogar, muchas veces dormitando o mirando la televisin. La solucin de este problema requiere la participacin de todas las instituciones, tanto pblicas como privadas y la poblacin toda sin depender de planes que nunca se llevan a la prctica. Esto es un gran reto; pero es posible lograrlo. Entre todos podemos convertir las ciudades, en ciudades de ambientes saludables.
355
Guido Guirardi, Presidente del Senado de Chile LA LEY SOBRE COMPOSICION NUTRICIONAL DE LOS ALIMENTOS DE CHILE No debe existir separacin del mundo de los cientficos y expertos por una parte y el mundo de los polticos y legisladores por el otro, por lo cual una de las cosas que se agradece es esta Conferencia donde estamos representados esos dos mundos para tratar el importante problema que es la obesidad. Chile es un pas con logros importantes como la disminucin de la mortalidad infantil, el aumento de la esperanza de vida al nacer, el desarrollo de un buen sistema de salud con un costo muy bajo en comparacin con otros pases, disminucin de las principales enfermedades transmisibles y disminucin de la pobreza, entre otros. No obstante, se debe mencionar que existe un nivel muy elevado de desigualdades econmicas y sociales que tienen relacin con la obesidad.
Brecha entre el 10% ms rico y el 10% ms pobre para algunos pases
Japn Finlandia Noruega Suecia Corea del Sur Dinamarca Francia Suiza Irlanda Israel Australia China Reino Unido Alemania Italia E.E.U.U. Singapur Costa Rica Uruguay Mexico Chile
4,5
16,6
36
10
20
30
40
50
Fuente: Elaboracin propia a partir de datos entregados por el Informe sobre Desarrollo Humano 2003
En Chile existe una carga tributaria baja. El problema de la obesidad est presente en Chile de una forma muy importante, tanto en adultos como en la infancia.
356
La obesidad infantil ha aumentado muy rpido en menos de 20 aos y junto con otros factores de riesgo es muy posible que disminuya la esperanza de vida al nacer de continuar esta tendencia.
EXCESO DE PESO
(Mayores de 15 aos)
1.3 2.3
21.9
25.1
37.8
39.3
2003 Sobrepeso Obesidad
2010 Obesidad Mrbida
2003: Obesidad Mrbida: 2010:
148.000 personas 300.000 personas
Fuente: Encuesta de Salud 2010 /Ministerio de salud
El sedentarismo en Chile es muy alto (90%) y se destaca que en las ciudades no abundan las condiciones para hacer actividades fsicas, especialmente en las reas donde viven los sectores ms pobres. En Chile han fracasado, a pesar de los esfuerzos realizados, los intentos de disminuir la prevalencia de la obesidad y hoy se observan niveles superiores a dcadas pasadas. Este comportamiento tiene relacin con aspectos culturales y estilos de vida estimulados por la propaganda comercial de comida chatarra y los grandes supermercados.
La Tercera, 06.11.2009
357
Uno de los factores causales del problema de la obesidad es el trabajo de los medios de difusin masiva que frecuentemente responden a los intereses de la industria que van en contra de la salud de los consumidores, especialmente la de los nios. El etiquetado de los alimentos, a los cuales los nios son ms sensibles, tambin es frecuentemente otro problema pues en ocasiones contiene informaciones engaosas, adems de que su nivel de comprensin resulta frecuentemente difcil. Por esas razones es preferible el uso de smbolos como pueden ser los colores de un semforo para indicar los alimentos que deben ser priorizados como parte de una dieta saludable. Para contribuir al enfrentamiento del problema de la estimulacin, por los medios de comunicacin y la industria, del consumo de comida chatarra se desarroll una estrategia para hacer una ley que prohibiera la publicidad de alimentos no saludables dirigido a los nios, a travs de un proceso donde participaran todos los sectores. No obstante, la industria no particip. En el proceso del proyecto de ley se logr el apoyo de la poblacin y esto fue decisivo en la aprobacin de la misma, aunque la industria continu entorpecindola y busca el veto presidencial para evitar su aplicacin. Las leyes como expresiones de polticas pblicas pueden ayudar mucho a la solucin del problema de la obesidad aunque se sabe que no son los nicos instrumentos para detener esta epidemia. Otro instrumento es la colaboracin internacional, como la que se observa en esta Conferencia de Aruba. En este sentido se considera oportuno un movimiento de colaboracin entre los legisladores de todos los pases de la Regin para promover polticas pblicas favorecedoras de la actividad fsica y la alimentacin saludable. Este movimiento es imprescindible para enfrentar a la industria, ms si se observa que la batalla contra la obesidad es ms difcil que la realizada contra el tabaquismo. Con este movimiento debemos lograr una alianza donde estn presentes todos los pases que trabajan y pueden trabajar de una u otra forma en la confeccin de las leyes u otros instrumentos regulatorios que contribuyan a disminuir el sedentarismo y el consumo de alimentos considerados como comida chatarra.
358
Heidi Blanck, Jefe del Control y Prevencin de la Obesidad del Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos de Amrica La Divisin de Nutricin, Actividad Fsica y Obesidad del Control y Prevencin de la Obesidad del Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos de Amrica tiene como visin un mundo donde la actividad fsica regular, la buena alimentacin y el peso saludable forman parte de la vida cotidiana. Su misin es conducir los esfuerzos estratgicos de salud pblica para prevenir y controlar la obesidad, las enfermedades crnicas y otras condiciones de salud mediante la actividad fsica y la buena nutricin. La obesidad en adultos en Estados Unidos de Amrica, present una tendencia del 2000 al 2009, al incremento del nmero de estados con obesos y sobrepesos. Esto est asociado al gasto de 147 billones de dlares por concepto de cuidados de la salud debido a la obesidad. Las estadsticas indican que ms de uno de cada seis (17%) nios de EE.UU. es obeso. Esto significa un incremento de ms de tres veces que en la dcada de 1970 (segn el ndice de masa corporal igual o superior al percentil 95% de acuerdo con el gnero y la edad de las curvas de crecimiento). Segn los datos de 2007-2008, existen disparidades entre los jvenes, con mayor prevalencia en algunos grupos raciales/tnicos. Entre los jvenes que tienen de 12-19 aos de edad, los de origen mexicano (27%) y las nias negras (29%) son los ms afectados. www.cdc.gov/nchs/data/hestat/obesity_child_07_08/obesity_child_07_08. El mensaje es muy claro: la obesidad es frecuente, costosa y grave. La obesidad es un problema de salud pblica y se necesitan esfuerzos intensos para tratar la obesidad o vamos a tener ms personas que se enferman y mueren por complicaciones de la obesidad, tales como enfermedad cardaca, accidentes cerebrovasculares, la diabetes y el cncer. Se planean que seis cosas pueden reducir o prevenir la obesidad. 1. La actividad fsica. 2. Aumentar la lactancia materna. 3. Aumentar la ingesta de frutas y vegetales. 4. Reducir el tiempo que se dedica a ver televisin. 5. Reducir el consumo de alimentos con altos contenidos de caloras, en particular las bebidas edulcoradas.
359
El enfoque de salud pblica tiene nfasis en la proteccin del ambiente pues es difcil hacer una eleccin sana en un ambiente insalubre, por lo cual se debe trabajar para apoyar a las familias a contar con opciones saludables.
360
Las reas principales de la prevencin de la obesidad son las siguientes: Aumentar el consumo de frutas y verduras. Aumentar la iniciacin de la lactancia, la duracin y la exclusividad. Aumentar la actividad fsica. Disminucin del tiempo para mirar la televisin y los video juegos. Disminuir el consumo de alimentos con altos contenidos de energa y bajo valor nutricional. Disminuir el consumo de bebidas edulcoradas. Los principales lugares para aplicar la prevencin son: Comunidad Escuelas Guarderas o centros de cuidado de nios. Centros de trabajo/familia Atencin mdica/Hospitales El CDC tiene documentos de orientacin como el de Polticas y Estrategias Ambientales para el Estado y las Comunidades, sobre: Frutas y Verduras; Densidad de energa; Bebidas edulcoradas; Lactancia materna; Actividad Fsica y Mirando la televisin. Las estrategias del CDC para aumentar el acceso, consumo y disponibilidad de frutas y verduras son las siguientes: Coaliciones polticas alimentarias como un medio para mejorar el entorno de los alimentos. El acceso a los centros minoristas que venden frutas y verduras en las comunidades desde la granja. El fcil acceso a frutas y vegetales en lugar de trabajo y en los servicios de alimentacin en reuniones y eventos. Inicio de la comunidad y los jardines. Las polticas para incorporar el consumo de frutas y verduras en las escuelas y centros de aprendizaje temprano o cuidado de nios. Incluir las frutas y verduras en los programas alimentarios de emergencia. El CDC tiene 7 estrategias para reducir el consumo de bebidas edulcoradas o azucaradas: Facilitar el acceso al agua potable Limitar el acceso a las bebidas azucaradas
361
Promover el acceso y el consumo de alternativas ms saludables que las bebidas azucaradas Limitar la comercializacin de las bebidas azucaradas y minimizar el impacto del marketing en los nios Disminuir el costo relativo de las alternativas ms bebida saludable a travs de la discriminacin de precios de las bebidas azucaradas Incluir la deteccin y el asesoramiento sobre el consumo de bebidas azucaradas como parte de la atencin mdica de rutina Ampliar los conocimientos y habilidades de los proveedores de atencin mdica para llevar a cabo asesoramiento sobre la prevencin del consumo de bebidas edulcoradas. En las recomendaciones del CDC para las estrategias comunitarias y las medidas de prevencin se plantea que se debe: Aumentar la disponibilidad de alimentos sanos, asequibles y opciones de bebidas en lugares de servicio pblico. Mejorar la disponibilidad geogrfica de los supermercados en las zonas desatendidas. Mejorar el acceso a frutas y verduras frescas, al ofrecer incentivos para la produccin, distribucin y adquisicin de alimentos de las granjas locales. Limitar la publicidad de productos menos saludables alimentos y bebidas. Aumentar el apoyo a la lactancia materna. Promover la lactancia materna exclusiva y alojamiento en el lugar de trabajo para extraer la leche humana. Mejorar el acceso a las instalaciones recreativas al aire libre. Construir o mejorar las infraestructuras para apoyar ms a pie y en bicicleta. Apoyo a la localizacin de las escuelas a poca distancia de las zonas residenciales. Mejorar el acceso al transporte pblico Participar en coaliciones o alianzas para hacer frente a la obesidad.
La mejora de la alimentacin saludable y la actividad de vida es una responsabilidad compartida. Los cambios sociales y ambientales son influenciadas por los esfuerzos de muchos ... Hay un papel para todo el mundo en el descubrimiento de formas de crear ambientes de apoyo para ayudar a individuos y familias para hacer fcil las opciones saludables de alimentos, disfrutar de un estilo de vida fsicamente activo, y avanzar hacia un peso saludable.
362
Carmen Dardano, Oficial de Alimentacin y Nutricin de FAO

ESTRATEGIA DE EDUCACION EN NUTRICION Y ALIMENTACION EN ESCUALES Esta estrategia tiene los objetivos siguientes:

Aumentar conocimientos, actitudes y prcticas en SAN en estudiantes, padres de familias, manipuladores de alimentos de las tiendas , comedor y vendedores Aumentar disponibilidad de alimentos en la escuela, Promover una alimentacin saludable, Aumentar el consumo de frutas y vegetales, Fortalecer el currculo de escuelas primarias con aspectos de nutricin y seguridad alimentara. Uso del huerto como instrumento para ensear las ciencias y otras materias del currculo, sociales, lenguaje, arte.
Partimos que el mandato de la escuela es la educacin y no la produccin de alimentos por lo que el papel del huerto debe ser educativo de conceptos bsicos tericos y prcticos fomentando en los alumnos ciertas competencias, habilidades y destrezas para el desempeo de la vida adulta. A este respecto la FAO ha desarrollado el concepto de "currculo tripartito". Este concepto asume que el "aprendizaje" se lleva a cabo no slo en el aula, pero en todos los mbitos de la vida del nio: en el aula en el terreno de la escuela en la familia y la comunidad. Todo el entorno escolar, as como el hogar de los nios participan en el desarrollo de estos. La estrategia tiene cinco componentes: 1. Currculo fortalecido en Seguridad Alimentaria y Nutricional. 2. Capacitacin de maestros y formadores de alumnos. 3. Escuelas saludables con alimentacin fuera y dentro. 4. Huerto escolar con uso pedaggico. 5. Comunidad de madres y padres. Escuela de padres sobre agricultura familiar y municipal. Currculo fortalecido en Seguridad Alimentaria y Nutricional: diagnstico de nutricin; definicin modelo educativo; anlisis de contenidos nutricin/SAN; definicin de cuadros, alcances, contenidos y diseo de
363
actividades; diseo, validacin de guas y metodologas para maestros, estudiantes y materiales didcticos. Capacitacin de maestros y formadores de alumnos: investigacin formativa CAP; variedad de la dieta, preferencias alimentarias; capacitacin de maestros en metodologas y contenidos; aplicacin en el terreno; evaluacin final CAP y grupos focales de alumnos. Escuelas saludables con alimentacin fuera y dentro: evaluacin de alimentos disponibles fuera y dentro escuela, prcticas de higiene; investigacin formativa CAP grupos focales; definicin de las necesidades: recursos; desarrollo de manual tiendas; definicin de productos saludables, equipo, condiciones mninas; desarrollo de productos para ser vendidos por padres de familias y seguimiento y evaluacin. Huerto escolar con uso pedaggico: Revisin contenido diferentes asignaturas del currculo; integracin del huerto a las diferentes reas currculo; desarrollo de gua didctica uso de huerto en las diferentes asignaturas del currculo, matemticas, sociales, arte; capacitacin maestros gua; seguimiento y evaluacin. Comunidad de madres y padres. Escuela de padres sobre agricultura familiar y municipal: Investigacin Formativa CAP; capacitacin produccin y establecimiento de huertos; promocin huertos nivel casero y venta de estos alimentacin escolar; Capacitacin en nutricin y SAN y mercadeo; elaboracin de materiales para padres.
Este conjunto de herramientas de enseanza est disponible en el siguiente sitio web de la FAO: www.fao.org/ag/humannutrition/nutritioneducation/en/
364
Efectos de intervenciones en educacion nutricional:

Children Preference, Fruit Barbados 2005-2007
80 70
No.children (84)
60 50 40 30 20 10 0 B GREAT A B Good A B so- so Before/after intervention A B BAD A B A AWFUL
banana mangoes orange apples papaya
School Children Preference VEGETABLES BARBADOS

40 35 30 25 20 15 10 5 0 B GREAT A B Good A B so- so Before/After intervention A B BAD A B AWFUL A carrots cucamber tomatoes green b. spinach
Contribucin de la FAO para implementar la estrategia de la educacin en nutricin y alimentacin: 1. Alimentar la mente para combatir el hambre. www.feedingminds.org 2. Educacin en nutricin y alimentacin: Manual Educacin en Nutricin para Escuelas primarias Una Gua para planificar el currculo http://www.fao.org/ag/agn/nutrition/education_en.stm 3. Nuevas Polticas de huertos escolares: www.fao.org/docrep/013/il689e/il689e00.pdf 4. Material Educacin Nutricin y Alimentacin: www.fao.org/ag/agn/nutrition/education_en.stm
No.children
365
Shellie Pfohl, Directora Ejecutiva del Consejo Presidencial sobre Cultura Fsica, Deportes y Nutricin de los Estados Unidos de Amrica. CONTRUYENDO AMBIENTES ESCOLARES SALUDABLES
Lets Move! es una iniciativa que fue presentada por la Primera Dama de Estados Unidos de Amrica en febrero del 2010 con el propsito de solucionar el reto de la obesidad infantil en una generacin, es decir que los adultos que nacern ahora tendrn un peso saludable. Es esta iniciativa participan varias agencias gubernamentales como salud, agricultura, educacin, transporte, defensa y muchas ms. El Presidente de los Estados Unidos de Amrica cre la Fuerza de Choque contra la Obesidad Infantil y encarg a varios miembros del gobierno federal que trabajen de forma cooperada para detener la epidemia de la obesidad. El Consejo Presidencial sobre Cultura Fsica, Deportes y Nutricin de los Estados Unidos de Amrica trabaja en coordinacin con la Primera Dama para promover de forma segura, accesible y sostenible las opciones de alimentacin saludable y actividad fsica para todos los ciudadanos del pas. La Fuerza de Choque de la Casa Blanca contra la Obesidad present al Presidente, el 11 de mayo del 2010, el informe La s olucin del problema de la obesidad infantil en una generacin que contiene 70 recomendaciones especficas que involucran tanto a agencias pblicas como privadas para ser implementadas a bajo costo o sin costo alguno. Lets move involucra a los alcaldes y otros lderes municipales con nfasis en la capacidad de las comunidades para solucionar sus retos locales; adopcin de enfoques a largo plazo que sean holsticos y sustentables para luchar contra la obesidad infantil y reconociendo que cada localidad puede ser diferente para la eleccin de al menos una medida significativa en los prximos 12 meses entre los cuatro pilares de este movimiento.
366
Lets move outside fue presentado en junio del 2010 con el propsito de elevar el nivel de actividad fsica en la infancia donde estos consideren la necesidad de hacer estas actividades y disfrutar la exploracin del pa s para apreciar los recursos naturales del ambiente que puede ser confiado a la nueva generacin. Lets move in Indian Country es otro componente de esta iniciativa dirigido a los descendientes de los indios aborgenes americanos. Lets move Faith and Communities desarrolla sus acciones sobre la base del las organizaciones de vecinos y tiene la meta de trabajar con 10000 productores locales, establecer 1000 nuevos programas de servicios de alimentos, otorgar 500000 premios Presidenciales por mantener estilos de vida saludable y acumular ms de 3 millones de millas de caminatas. Lets move Museums and Gardens trabaja en 175 00 museos en todo el pas con ms de 850 millones de visitas anuales. Este componente incluye zoolgicos, jardines de la infancia, sitios histricos y centros cientficos o tecnolgicos. Lets move in the Clinic trabaja con los proveedores de salud, promueve la prctica de medir el IMC, estimula la lactancia materna y la correcta introduccin de los primeros alimentos, prescribe actividad fsica y hbitos saludables y acta como lder comunitario. Lets move Child Care fue presentado el 8 de junio del 2011 y tiene la meta de promover: la realizacin de 1 2 horas diarias de actividad fsica; disminuir el tiempo de mirar televisin; consumir frutas y vegetales en todas las comidas en un estilo familiar; tomar agua en todas las comidas, no tomar bebidas edulcoradas, menos de dos raciones de leche sin grasa o grasa en bajas concentraciones de 4 a 6 onzas de jugos diarios y la lactancia materna. Chefs Move to Schools es un programa de 31 millones de nios a nivel nacional para el almuerzo escolar, 11 millones de nios para el desayuno escolar y competencias de maestros de cocina en las escuelas para ayudar a la alimentacin y nutricin saludables. Lets move sustituy el uso de la imagen de la pirmide de alimentos por MyPlate que pretende, de forma sencilla, informar y motivar la alimentacin saludable. (www.myplate.gov) Lets move in Schools ( www.LetsmoveInSchools.org) es un programa comprensivo de actividad fsica escolar que incluye las actividades
367
fsicas en las escuelas y actividades fsicas antes y despus de los horarios escolares con la participacion de los trabajadores docentes, la familia y la comunidad. Lets move tiene el sitio web www.LetsMove.gov donde es posible encontrar estas informaciones de forma ampliada. El Consejo Presidencial sobre Cultura Fsica, Deportes y Nutricin de los Estados Unidos de Amrica es un Comit Federal de hasta 25 miembros que se forma con ciudadanos voluntarios designados por el Presidente. La Visin del Consejo Presidencial sobre Cultura Fsica, Deportes y Nutricin de los Estados Unidos de Amrica es hacer que todos los americanos sean activos y tengan un estilo de vida saludable. La Misin es promover el conocimiento sobre los beneficios de hacer actividad fsica de forma regular, participar en actividades deportivas y mantener una buena alimentacin. El Consejo Presidencial hace recomendaciones sobre la forma de motivar y estimular a todos los ciudadanos a ser activos y comer una alimentacin saludable. En este Consejo Presidencial participan prestigiosas figuras deportivas, varias de ellas son campeones olmpicos, que trabajan fuertemente por elevar la actividad fsica en la poblacin. En Estados Unidos de Amrica se cuenta con el Premio Presidencial al Estilo de Vida Activo (PALA) para reconocer a quienes realizan actividad fsica de cualquier tipo, cinco das a la semana durante seis semanas (60 minutos diarios los jvenes y 30 minutos diarios los adultos). Quien repita un segundo periodo de seis semanas recibe un premio adicional. Los medios de difusin masiva juegan un papel muy importante en todo este esfuerzo crucial contra la obesidad. Nunca hubo un equipo tan numeroso y coordinado para trabajar contra la obesidad por lo cual tenemos el gran compromiso de cumplir con ese liderazgo que encabezan el Presidente y su Primera Dama. Trabajando hombro con hombro lo vamos a lograr!
368
Alejandro Calvillo, Presidente de El Poder del Consumidor, Mxico

EL IMPACTO DE LA PUBLICIDAD DE ALIMENTOS Y BEBIDAS EN LA SALUD DE LOS MENORES La publicidad de alimentos con altos contenidos de azcares, grasas o sal es una de las causas de la obesidad en los nios, segn la Organizacin Mundial de la Salud. El 70% de los nios obesos se convierten en adultos obesos. American Journal of Nutrition 2002, 76. Los nios ven televisin con menos escepticismo que los adultos y, por lo tanto, son particularmente vulnerables a la publicidad. Institute of Medicine Food Nutrition Board. National Academy Sciences, USA, 2002. La mayor parte de la publicidad de alimentos dirigida a nios promueve productos que no son recomendables nutricionalmente, que contienen altos concentraciones de azcares, grasas y/o sal. The Extent, Nature and Effects of Food Promotion to Children: A Review of the Evidence. Technical Paper Prepared for the World Health Organisation. July 2006. En edades tan tempranas como los tres aos de edad ya se registran los impactos de la publicidad en las preferencias de los nios. E ffects of Fast Food Branding on Youg Childrens Tastes Preferences. Thomas N. Robinson et all. Arch Pediatrics Adolesc Med /Vol 161. August 2007. Propuesta de Consumers International y la International Obesity Task Force CI e IOTF plantearon ante la Asamblea Mundial de la Organizacin mundial de la salud un cdigo internacional para la publicidad infantil que comprenda: 1. Prohibir la publicidad de alimentos no saludables desde 6:00 a 21:00 en radio y televisin. 2. Prohibir completamente la publicidad de alimentos no saludables a travs de los nuevos medios (por ejemplo, sitios web, sitios de redes sociales y mensajes de texto). 3. Prohibir completamente la publicidad de alimentos no saludables en escuelas. 4. No incluir regalos gratis, juguetes o tems coleccionables que atraigan a nios y nias hacia alimentos dainos para la salud. 5. No utilizar celebridades, personajes de dibujos animados, concursos o regalos en la comercializacin de alimentos no saludables.
369
Recomendaciones de la OMS sobre la promocin de alimentos y bebidas dirigidas a los menores Fundamento La finalidad de las polticas debe ser reducir el impacto que tiene sobre los nios la promocin de alimentos ricos en grasas saturadas, cidos grasos de tipo trans, azcares libres o sal. (objetivo: reducir impacto) Dado que la eficacia de la promocin depende de la exposicin y el poder del mensaje, el objetivo general de las polticas debe ser reducir tanto la exposicin de los nios como el poder de la promocin de los alimentos ricos en grasas saturadas, cidos grasos de tipo trans, azcares libres o sal. (reducir exposicin-cantidad- y poder fuerza de disuasin). Formulacin de las polticas
Para lograr la finalidad y los objetivos de las polticas, los Estados Miembros deben considerar diferentes mtodos, es decir, el progresivo o el integral, para reducir la promocin de alimentos ricos en grasas saturadas, cidos grasos de tipo trans, azcares libres o sal dirigida a los nios. Los gobiernos deben establecer definiciones claras de los componentes esenciales de las polticas que permitan un proceso de aplicacin normalizado. Esto facilitar la aplicacin uniforme, con independencia del organismo que se encargue de ella. Al establecer las definiciones esenciales, los Estados Miembros tienen que reconocer y abordar cualquier desafo nacional especfico con miras a obtener el mximo impacto de las polticas. Los entornos donde se renen los nios deben estar libres de toda forma de promocin de alimentos ricos en grasas saturadas, cidos grasos de tipo trans, azcares libres o sal. Dichos entornos incluyen, sin carcter limitativo, guarderas, escuelas, terrenos escolares, centros preescolares, lugares de juego, consultorios y servicios de atencin familiar y peditrica, y durante cualquier actividad deportiva o cultural que se realice en dichos locales (regular los entornos de los nios). Los gobiernos deben ser la parte interesada clave en la formulacin de las polticas y aportar el liderazgo, mediante una plataforma mltiple de partes interesadas, para la aplicacin, la vigilancia y la evaluacin. Al establecer el marco normativo nacional, los gobiernos pueden optar por asignar funciones definidas a otras partes interesadas, sin menoscabo de proteger el inters pblico y evitar los conflictos de intereses (los gobiernos deben ser los reguladores).
370
Aplicacin de las polticas
El marco normativo debe especificar los mecanismos de cumplimiento y establecer sistemas para su aplicacin. Esto debe incluir definiciones claras de las sanciones y podra incorporar un sistema para la presentacin de quejas. (establecer mecanismos de cumplimiento y sanciones).
Vigilancia y evaluacin de las polticas
Los marcos normativos deben incluir tambin un sistema para evaluar el impacto y la eficacia de las polticas sobre su finalidad general, valindose para ello de indicadores claramente definidos. (establecer sistemas de evaluacin)
Investigacin
Se alienta a los Estados Miembros a recabar la informacin existente sobre la magnitud, la naturaleza y los efectos de la promocin de alimentos dirigida a los nios dentro del territorio nacional. (se debe generar investigacin).
CONCLUSIONES
La publicidad de alimentos y bebidas dirigida a los menores es uno de los factores que contribuye a deteriorar a los hbitos alimentarios de los menores y a la epidemia de sobrepeso y obesidad. La publicidad dirigida a los menores es tambin una prctica de violacin de los derechos de la infancia (salud y engao y manipulacin) La publicidad de alimentos y bebidas dirigida a menores debe entenderse tambin como una prctica altamente disuasiva reforzada por el carcter adictivo/competitivo de este tipo de productos. Es una obligacin del Estado proteger a los menores de este tipo de publicidad, garantizando su derecho a la salud y a no ser engaados y manipulados. Debe prohibirse este tipo de publicidad en menores de 16 aos. Solo debe permitirse cuando se trata de alimentos que se encuentran entre los recomendados en las guas dietarias de cada de una de las naciones.
371
Richard Visser, Ministro de Salud y Deportes de Aruba PREVENCION SALUDABLE DE LA OBESIDAD Y FILOSOFIA DE VIDA
Sobre la prevencin de la obesidad se puede plantear que existen limitaciones en su diseo, planificacin y ejecucin, adems de avances importantes debido a la preocupacin y ocupacin de cientficos, especialistas y polticos, entre otros. En la valoracin de ambas situaciones se pueden encontrar valiosas informaciones para perfeccionar este trabajo. La prevencin de la obesidad no tiene respaldo suficiente por falta de conocimientos sobre las causas y caractersticas de los determinantes de esta epidemia. La falta de conocimientos, tanto de los profesionales que tienen posibilidades de trabajar contra el sobrepeso y la obesidad como de la poblacin en su conjunto, lleva a no comprender que la obesidad es una enfermedad. Menos se acepta que limita la calidad de la vida y la propia existencia de esta. No es suficiente la formacin profesional en materia de alimentacin, nutricin y actividad fsica; faltan investigaciones cientficas que avalen la prevencin de la obesidad para responder las diferentes y variadas situaciones en que se presentan y desarrollan el sobrepeso y la obesidad en nuestras poblaciones; existen mtodos deficientes para educar a la poblacin en temas de alimentacin saludable y de actividad fsica que puedan revertir la influencia de la publicidad de alimentos no saludables y de estilos de vida sedentarios. Aunque las publicaciones cientficas indican con claridad el incremento alarmante de la obesidad infantil, esta no se reconoce de forma suficiente. Las implicaciones de este comportamiento para el presente y el futuro cercano no son identificadas al nivel requerido para comprender la magnitud del problema. A pesar de que los datos estadsticos demuestran el elevado costo de la obesidad y la tendencia a su incremento, tampoco est generalizada la opinin de que esta constituye una limitante importante para el desarrollo de la humanidad por sus actuales implicaciones econmicas y sociales.
372
La falta de actuacin consecuente con lo que se sabe sobre las causas del sobrepeso y la obesidad tambin limita la efectividad de la prevencin de esta enfermedad. Se sabe que la obesidad es el resultado de un balance energtico positivo mantenido durante un tiempo prolongado. No obstante, muchas veces se pretende abordar este problema solo con indicaciones para la mejora de la alimentacin o limitados a la prescripcin del aumento de la actividad fsica. En la prevencin integral de la obesidad, an cuando es la correcta, tambin se cometen grandes equivocaciones cuando se pretende aplicar la generalizacin de garantizar la alimentacin saludable y que las personas sean activas Se aconseja con mucha facilidad la modificacin de los estilos de vida con la incorporacin de hbitos saludables en la alimentacin y la disminucin de hbitos sedentarios; sin considerar lo difcil de llevar a la prctica tales cambios. Cambiar hbitos sin considerar sus orgenes y fortalezas es una tarea con pocas posibilidades de xitos. En la prevencin de la obesidad existe una reafirmacin de este planteamiento por los numerosos fracasos acumulados en varias dcadas de intentos por disminuir esta epidemia. La obesidad afecta a ricos y pobres, al gnero masculino y tambin al femenino, a adultos y tambin adolecentes e infantes, a todas las razas o etnias; pero el comportamiento de esta afectacin, en estos, no es uniforme. Por tanto en su prevencin se deben considerar esas diferencias. Por otro lado, las diferencias asociadas a los lugares de residencia, a los niveles educativos y escolares, as como los aspectos sociales y culturales, entre otros, tambin deben ser considerados en todo afrontamiento de la obesidad. En este sentido se debe observar que el aumento de la urbanizacin alcanza al 80% de la poblacin en un nmero elevado de pases que junto con las facilidades para el acceso al transporte automotor implica un bajo nivel del gasto energtico de los individuos que no tienen actividades fsicas moderadas o intensas como parte de su actividad escolar, laborar o en los traslados a los lugares de estudio y trabajo.
373
En un estudio de 315 individuos de ambos sexos, procedentes de Norteamrica, Centroamrica, Sudamrica y el Caribe, con nivel escolar universitario y conocimientos sobre las implicaciones de la obesidad para la salud, se identific que 168 (53,7%) eran sedentarios y no consuman de forma habitual, una dieta saludable. Este resultado coincide con datos de publicaciones cientficas que refieren grupos poblacionales donde ms del 40% de sus integrantes tenan hbitos sedentarios a pesar de tener un nivel escolar promedio superior a los 8 grados. Se sabe que las nias y nios no gastan energa, con la misma frecuencia, intensidad y duracin, en los juegos y actividades de recreacin que practicamos durante la infancia, los que hoy somos adultos. En los adultos de hoy, ya existe una prevalencia superior al 50% de sobrepeso en la mayora de nuestros pases! Por su fcil evidencia, no parece necesario buscar modelos matemticos para suponer como aumentar la obesidad si no actuamos urgente y correctamente contra esta epidemia. La disminucin del sedentarismo, tanto a nivel individual como poblacional, es una tarea compleja y no estn totalmente identificados los procedimientos para lograrlo de forma sostenible y estable. Se acepta que las actividades fsicas moderadas e intensas deben ser incorporadas de forma voluntaria y atractiva al estilo de vida, pues se ha visto que el sedentarismo en una poblacin puede ser reducido de forma involuntaria por crisis econmicas incluso a ms de un 50%; pero la disminucin de esas causas facilita el sedentarismo a niveles superiores al de antes de la exposicin a condiciones econmicas que implican caminatas o montar bicicletas para recorrer muchos kilmetros diariamente como parte de la vida cotidiana. La ingesta energtica alimentaria superior al gasto energtico tambin puede disminuirse dramticamente por causas econmicas, tanto a nivel individual como poblacional; pero al desaparecer las causas de esta disminucin se produce un efecto rebote con niveles de consumo superiores a los periodos anteriores al cambio, facilitando un incremento del sobrepeso a niveles superiores a los de la etapa inicial. Es por tanto fcil de comprender que varios investigadores plantean que la principal caracterstica de las actividades fsicas moderadas e intensas y de la prctica de la alimentacin saludable es que sean disfrutadas, resulten agradables.
374
El incremento de la percepcin del problema de la obesidad nos ha llevado a una situacin no vista antes: un nmero elevado de cientficos de varios sectores trabajan en este tema, una cantidad importante de decisores polticos estn preocupados por la obesidad y lderes de opinin comienzan a divulgar mensajes que pueden ayudar a prevenir la obesidad, entre otros cambios favorables. Esta fortaleza se debe aprovechar y hacer cada vez ms fuerte a travs de la colaboracin internacional que facilite acciones nacionales y locales. Se acepta internacionalmente, que se debe aplicar la prevencin primordial y primaria, as como trabajar en todos los niveles y sectores que pueden evitar la presentacin y desarrollo del sobrepeso y la obesidad. La prevencin de la obesidad, al igual que cualquier otra enfermedad, tiene una relacin directa con las etapas de la historia natural de los procesos patolgicos. Sobre esta base y por lo difcil de revertir la obesidad es que se platea la estrategia de priorizar la prevencin primordial y primaria. La prevencin primordial se define como la prevencin del surgimiento y desarrollo de patrones de vida social, econmica y cultural que se sabe contribuyen a elevar el riesgo de la enfermedad, por ejemplo el establecimiento de la alimentacin saludable o evitar el sedentarismo. En ella se realizan acciones como la elaboracin de leyes, reglamentos y otros tipos de lmites de los factores que facilitan la enfermedad. Este nivel de prevencin tiene especial importancia en el caso de las acciones para prevenir la obesidad pues requiere la creacin de ambientes que le permitan al individuo y a las poblaciones la ejecucin de hbitos saludables. La educacion de los individuos y de la poblacin para la formacin y desarrollo de estos hbitos tambin constituyen acciones de la prevencin primordial. La prevencin primaria es el conjunto de medidas que se aplican en el manejo del proceso salud - enfermedad antes que el individuo se enferme. Son las acciones destinadas a prevenir la aparicin de enfermedades y mantener la salud. Su objetivo es limitar la aparicin de nuevos enfermos mediante el control de las causas y los factores de riesgo de la enfermedad.
375
En la prevencin primaria se realizan acciones para toda la poblacin (estrategia poblacional) y tambin para grupos de riesgo (estrategia de grupo). Las nias y los nios constituyen grupos poblacionales de riesgo de la obesidad. La prevencin secundaria corresponde a las acciones destinadas a la deteccin precoz de la enfermedad y su tratamiento oportuno. Incluye acciones de recuperacin de la salud. Debido al elevado nmero de obesos es importante la aplicacin de estas acciones, aunque se hace nfasis en la prevencin primordial y primaria como las ms efectivas para detener la epidemia. El reconocimiento de la existencia de determinantes de la obesidad como los aspectos educativos, culturales, sociales, econmicos, el incremento de la urbanizacin, la disminucin de actividades fsicas como partes de la vida cotidiana, el aumento del consumo de alimentos con altos contenidos de grasas y azcares refinados, entre otros, indica que las soluciones de este problema requiere la participacion multisectorial. El trabajo multisectorial en la prevencin de la obesidad significa la participacin activa de todos los sectores que pueden, de una forma directa o indirecta, actuar para facilitar la creacin y desarrollo de ambientes saludables adems de la eliminacin de los ambientes obesognicos. En este trabajo multisectorial es importante la coordinacin de todas las estrategias y acciones encaminadas a detener la epidemia y le corresponde al sector de la salud la responsabilidad de brindar las informaciones sanitarias que permiten la identificacin del comportamiento de la enfermedad y sus determinantes. El trabajo multinivel para prevenir la obesidad implica los esfuerzos internacionales, nacionales y locales pues es imposible el enfrentamiento de esta epidemia sin considerar la existencia de sus determinantes en estos mismos niveles. La consideracin de las condiciones nacionales y locales es fundamental para la aspiracin del xito de esta prevencin. Todo el trabajo de la prevencin de la obesidad debe estar dirigido al curso de toda la vida en todas sus etapas, con especial nfasis en los factores que tienen relacin con el periodo antes de la concepcin, las primeras etapas de la vida, la etapa escolar, los centros de trabajo y la comunidad.
376
Para evitar el aumento de morbilidad y mortalidad debido a la obesidad existe la necesidad de iniciar programas de intervencin comunitaria a gran escala, dirigidos a incrementar la actividad fsica y opciones sostenibles para consumir alimentos saludables, especialmente para los nios. La prevencin de la obesidad es tarea de todos, de individuos, familias, comunidades y gobiernos, entre otros. No es suficiente la creacin de ambientes saludables si los individuos no saben utilizarlos y sin los ambientes saludables no es posible prevenir la obesidad. El cuidado de la infancia puede ser el catalizador de la prevencin de la obesidad y tambin de la superacin de este problema por los obesos, aunque se requieren procedimientos ms eficientes. El cuidado de la infancia con el desarrollo de hbitos y conductas que llevan a preferir el placer de ser activos y al gusto por una alimentacin saludable significa un estilo de vida diferente al que prevalece en la mayora de nuestros pases donde los fundamentos filosficos llevan a un modo de vida sedentario y a una alimentacin no balanceada. Estos fundamentos filosficos son el resultado de asociar el exceso de peso corporal a la riqueza econmica, adems de relacionarlo con una expresin de salud en contraposicin con el bajo peso debido a la desnutricin y a la pobreza. En estos fundamentos filosficos se expresan de una u otra forma las causas que llevan a los individuos a comportamientos que, la ciencia ha demostrado, conducen a la presentacin y desarrollo del sobrepeso y la obesidad: desde la negacin de la obesidad como enfermedad y limitante del desarrollo de la sociedad, hasta dejar de cuidar (en este problema) el tesoro ms preciado de cualquier pais: su poblacin infantil. La prevencin de la obesidad implica estilos de vida para aplicar, en la vida diaria, una filosofa que incluya la bsqueda del bienestar, buena calidad de vida e incremento de aos a la vida a travs de disfrutar las actividades fsicas moderadas e intensas y preferir la alimentacin saludable. Es decir, la filosofa de la vida saludable. Esta filosofa tiene bases fisiolgicas que se observan en los individuos durante las primeras etapas de la vida en que de forma natural buscan ejercitar sus msculos y en la lactancia materna que aporta los requerimientos nutricionales del lactante.
377
La base de la filosofa de la vida saludable est en el equilibrio entre la ingesta energtica y el gasto energtico que indica, precisamente, cul debe ser la alimentacin y qu actividad fsica debemos realizar. La alimentacin debe ser de acuerdo con los requerimientos nutricionales, y la condicin de activo facilita que los msculos y articulaciones mantengan su capacidad fisiolgica como parte del funcionamiento normal del individuo. Como se sabe en el concepto de alimentacin se deben considerar, entre otros, el tipo y cantidad de alimentos, la forma de su preparacin, la frecuencia de su consumo, el lugar y compaa durante la alimentacin, la forma y rapidez en que se consumen los alimentos. En la actividad fsica, tambin es necesario tener en consideracin el tipo, forma, duracin y frecuencia de su ejecucin, as como el lugar y la compaa durante su realizacin. Tanto para mantener la alimentacin saludable como para ser activos se requieren: conocimientos, percepciones y decisiones subjetivas y objetivas que corresponden con la filosofa de la vida saludable. En la filosofa de la vida saludable est la va para encontrar la solucin al problema de la obesidad pues agrupa, de forma integral y holstica, todas sus causas. Esta filosofa tambin indica, de acuerdo con esas causas integradas e interrelacionadas, cmo encontrar las formas de prevenirlas o revertirlas al reconocer los conocimientos que ayudan a este propsito y la necesidad de buscar mayores y mejores conocimientos cientficos sobre acciones ms eficaces y eficientes contra la obesidad. Esta filosofa debe influir en la poltica, en las ciencias, en la cultura y en todos los factores que afectan a la sociedad, incluyendo los conceptos de belleza y bienestar, adems de los principios siguientes: lo ms importante, una vez que se tiene la vida, es la salud y para preservar la salud es necesario evitar la condicin de sobrepeso u obeso, pues la obesidad no es compatible con la salud. La filosofa de la vida saludable lleva a la conviccin de que toda expresin de sedentarismo y alimentacin que no sea balanceada afecta negativamente a la salud.
378
A nivel individual, la filosofa de la vida saludable lleva a evitar la alimentacin que puede causar ms daos que beneficios y a disfrutar de los efectos de las actividades fsicas moderadas e intensas. El rechazo a la alimentacin no saludable, sobre la base de informacin, educacin y motivacin, debe dar espacio a la satisfaccin de los gustos y preferencias por alimentos saludables. Al igual que la alimentacin saludable, la preferencia por ser activos debe responder a la satisfaccin de los intereses verdaderos y reconocidos del individuo donde la motivacin sea suficiente para actuar de forma sostenida en correspondencia con la decisin de tener una vida saludable. Ejemplos prcticos de la filosofa de la vida saludable puede ser, en la esfera familiar y social, las preferencias por conversar mientras caminamos o corremos en sustitucin de las largas conversaciones de personas sentadas; nadar en vez de acostarse en la arena de la playa; brindar alimentos sin la intencin de expresar la buena voluntad con la abundancia de la oferta; educar a la infancia y a la adolescencia con la actuacin personal, as como estimular la disminucin voluntaria del exceso de peso corporal. Para lograr que la poblacin adquiera esta filosofa de vida es necesario informar, educar, investigar, capacitar y elevar la cooperacin entre todos a travs de proyectos especficos a nivel local, nacional y regional. Entre estos tipos de proyectos se pueden mencionar los de diagnstico y de intervenciones contra la obesidad; de investigaciones sobre alimentacin saludable y actividad fsica; de legislacin que apoye la prevencin de la obesidad, de la formacin de los recursos humanos y de educacin de la poblacin, asi como de disminucin de ambientes obesognicos y de incremento de los ambientes saludables. La evolucin de la especie humana hacia su propia destruccin por atentar contra su salud y el desarrollo, debido al sobrepeso y la obesidad, responde a fundamentos filosficos incompatibles con la inteligencia; pero esta es capaz de superarlos. Estos fundamentos filosficos, que llevan a perder la salud por el sedentarismo y la alimentacin no saludable, pueden y deben ser eliminados con la participacin comprometida de todos, pues de todos es el problema y con todos y para el bien de todos debe ser la filosofa de la vida saludable.
379
17.4.1 Informe de la Conferencia Panamericana sobre obesidad con especial atencin a la obesidad infantil Introduccin La Conferencia Panamericana sobre Obesidad con especial atencin a la Obesidad Infantil se realiz en Aruba del 8 al 11 de junio del 2011 con la participacin de representantes de gobiernos nacionales, provinciales y municipales; ministros, senadores, representantes de ministros, cientficos, especialistas, periodistas y atletas procedentes de 22 pases de todas las regiones de Las Amricas. Los participantes de la Conferencia eran de Anguilla, Argentina, Aruba, Barbados, Belice, Chile, Costa Rica, Colombia, Cuba, Curazao, Dominica, Ecuador, El Salvador, Granada, Guatemala, Mxico, Montserrat, Nicaragua, Surinam, St. Kits y Nevis, Estados Unidos de Amrica y Uruguay. En los preparativos y celebracin de la Conferencia participaron expertos de asociaciones cientficas de obesidad como la Asociacin Internacional para el Estudio de la Obesidad (IASO) con sus representaciones en Amrica Latina y el Caribe (FLASO) y Norteamrica (TOS), la Asociacin Latinoamericana de Pediatra (ALAPE), LATINFOOD, universidades y Organizaciones Internacionales como OMS, OPS-OMS, FAO y COI; adems de la representacin multinivel (gobiernos nacionales, provinciales y municipales) y multisectorial como salud, deporte, educacion, agricultura e infraestructura. Durante la Conferencia se trabaj en la identificacin de estrategias que se pueden aplicar en Las Amricas para prevenir la obesidad y se acord, por la mayora de los participantes, su documento principal: EL LLAMADO DE ACCION CONCERTADA DE ARUBA SOBRE OBESIDAD a travs de toda la vida y en todas las edades con el propsito de contribuir a detener esta epidemia en la Regin. EL LLAMADO DE ACCION CONCERTADA DE ARUBA SOBRE OBESIDAD a travs de toda la vida y en todas las edades es presentado en este informe junto con los anexos siguientes:

Resultados de las sesiones de TRABAJO EN GRUPOS PREVENCION DE LA OBESIDAD EN LAS AMERICAS: UN LLAMADO DE ACCION CONCERTADA, confeccionado por El Grupo de Trabajo Preparatorio de la Conferencia
380
EL LLAMADO DE ACCION CONCERTADA DE ARUBA SOBRE OBESIDAD DURANTE TODA LA VIDA Y EN TODAS LAS EDADES Nosotros, los participantes en la Conferencia Panamericana sobre Obesidad, con especial atencin a la Obesidad Infantil, celebrada en Aruba del 8 al 10 de junio del 2011,
Reconocemos que los datos disponibles indican que la prevalencia de la obesidad en Las Amricas se est incrementando, al extremo de que en algunos casos ya se duplic, y que afecta a todas las edades, especialmente a la niez, sin distincin de gnero o cultura; Reconocemos que el incremento de la epidemia de la obesidad requiere ser atendida urgentemente; Reconocemos que el sobrepeso y la obesidad durante la infancia afecta la salud a corto, mediano y largo plazo, adems de que se est incrementando la obesidad en la infancia acompaada de afectaciones que eran frecuentes en adultos como la elevacin del colesterol, aumento de la presin arterial, diabetes tipo 2, apnea del sueo y problemas en las articulaciones. Por otra parte, el sobrepeso y la obesidad en la infancia aumentan significativamente la probabilidad de tener sobrepeso y obesidad en la adolescencia y la edad adulta, que son muy difciles de revertir; Reconocemos que la desnutricin o la obesidad durante el embarazo y las primeras etapas de la vida son riesgos de la presentacin y desarrollo de la obesidad y de otras enfermedades crnicas no transmisibles; Reconocemos la importancia y prioridad de aplicar la prevencin de la obesidad infantil, lo ms temprano que sea posible, Reconocemos que la obesidad tiene mltiples causas complejas como los malos hbitos alimentarios y el sedentarismo asociados al incremento de ambientes obesognicos y a determinantes social es como pobreza, baja escolaridad, inseguridad alimentaria; as como con patrones culturales e influencias del estilo de vida; Tomamos en cuenta que la prevencin de la obesidad requiere acciones multiniveles y multisectoriales, con la participacin de todos los interesados; Tomamos en cuenta que la obesidad asociada a las enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT) tiene impactos negativos directos en la economa, incluyendo los crecientes costos de la atencin de la salud y la reduccin de la productividad laboral, y por tanto impiden el desarrollo econmico de todos los pases; Tomamos debidamente en cuenta la importancia de nias y nios para el desarrollo de un pas, y que las inversiones en promocin de
381
la salud y prevencin de la obesidad, con especial atencin a la niez, son claves esenciales para el desarrollo social y econmico; Consideramos que un mensaje coherente y consistente se debe dar a nivel regional haciendo hincapi en un enfoque comprensible basado en los tres principios siguientes: a) la prevencin, primordial y primaria con un enfoque de aplicacin en el ciclo de toda la vida, debe ser el componente central de los programas nacionales para detener la epidemia de obesidad, b) que el enfoque multinivel debe aplicarse de forma multisectorial para modificar los "ambientes obesognicos y evitar un balance energtico positivo que facilite el exceso de ganancia de peso corporal, y c) el desarrollo de habilidades de auto proteccin, es decir, las medidas adoptadas por el individuo para proteger y promover su salud y la salud de sus hijos, es imperativo. Reconociendo que el "ambiente obesognico" tiene una amplia variabilidad entre pases, y por lo tanto cualquier plan de accin debe permitir la flexibilidad y adaptacin a cada situacin local. Tomamos en cuenta que, bajo los auspicios del Ministerio de Salud de Aruba y el co-auspicio de la Oficina Panamericana de la Salud, un grupo de cientficos, expertos y representantes de Organizaciones Internacionales, que trabajan en la lucha contra la obesidad y la promocin de un peso saludable, se reunieron en Oranjestad, Aruba del 26 al 29 de enero de 2011 con el objetivo de analizar la situacin actual de la epidemia mundial de obesidad y proponer un plan de accin concertada; Tomamos nota de que reconociendo la urgencia de contribuir a enfrentar la epidemia de la obesidad, el Ministro de Salud de Aruba propuso la Conferencia Panamericana sobre Obesidad, con especial atencin a la Obesidad Infantil, celebrada del 8 al 10 de junio del 2011, en Oranjestad, Aruba, proporcionando as una oportunidad para discutir los retos de la promocin de estilos de vida saludables, reducir la obesidad infantil y sus problemas relacionados con la salud, as como el intercambio de ideas para identificar estrategias efectivas contra la obesidad, especialmente la obesidad infantil;
Por tanto, los participantes en la Conferencia Panamericana sobre Obesidad, con especial atencin a la Obesidad Infantil estn de acuerdo en que es necesario:
Comprometerse a luchar contra la obesidad infantil y promover el peso saludable a travs de acciones y estrategias compartidas con nuestros respectivos gobiernos, instituciones y comunidades; y poner en prctica estrategias y acciones que correspondan con las condiciones nacionales.
382
Apoyar polticas pblicas y estrategias efectivas multiniveles e integrales para hacer frente a la obesidad, de acuerdo con los tres principios siguientes: a) la prevencin, primordial y primaria con un enfoque de aplicacin en el ciclo de toda la vida, debe ser el componente central de los programas nacionales para detener la epidemia de obesidad, b) que el enfoque multinivel debe aplicarse de forma multisectorial para modificar los "ambientes obesognicos y evitar un balance energtico positivo que facilite el exceso de peso corporal, y c) el desarrollo de habilidades de auto proteccin, es decir, las medidas adoptadas por el individuo para proteger y promover su salud y la salud de sus hijos es impererativo. Al mismo tiempo, se reconoce que el "ambiente obesognico" tiene una amplia variabilidad entre pases, y por lo tanto cualquier plan de accin debe permitir la flexibilidad y adaptacin a cada situacin local. Crear, promover o mantener ambientes de apoyo que faciliten el acceso a la educacin, la actividad fsica y alimentos saludables, y permitan la toma de decisiones saludables por las personas para elevar su calidad de vida. Implementar polticas para asegurar el acceso a las oportunidades de actividad fsica y la disponibilidad de alimentos saludables, promocin de la lactancia materna, aplicacin de estrategias como el etiquetado simple para identificar los alimentos saludabes y restringir la comercializacin de alimentos no saludables, especialmente los dirigidos a nias y nios, y en los horarios de la programacin infantil y deportiva. Promover el acceso a opciones de alimentos saludables y asequibles que correspondan con los factores culturales y ambientales, ofreciendo a las personas la oportunidad de tomar decisiones saludables, entre otras cosas, a travs del trabajo con los productores y comercializadores, y mediante la aplicacin de normas de nutricin y polticas organizativas que limiten el acceso a alimentos menos saludables en las escuelas, centros de aprendizaje temprano, centros de trabajo y hospitales. Incorporar la recogida de datos sobre obesidad en los sistemas de vigilancia de enfermedades crnicas no transmisibles y supervisar, medir y evaluar los progresos alcanzados para reducir su prevalencia en nuestros respectivos pases. Fomentar la colaboracin y el intercambio de conocimientos sobre la promocin de la salud y prevencin de la obesidad entre los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales, instituciones educativas y el sector privado. Facilitar la acumulacin y el intercambio de conocimientos sobre proyectos y estrategias efectivas, a travs de una alianza u otras
383
formas de colaboracin, que puedan prestar asistencia dentro y entre los pases. Elevar la conciencia, con mensajes coherentes y aplicables en los diferentes niveles de la comunidad, sobre los determinantes de la obesidad en las diferentes etapas de la vida. Aumentar la conciencia de que la obesidad tiene un impacto negativo significativo en la productividad laboral, y por lo tanto en el desarrollo social y econmico de los pases, y que la inversin en promocin de la salud para prevenir y reducir la obesidad apoya el crecimiento econmico personal y nacional. Aplicar un sistema para vigilar y evaluar la efectividad y el impacto de las estrategias implementadas, y evaluar los progresos alcanzados en la reduccin de la obesidad y el aumento de la productividad del trabajo. Enviar y presentar este llamado de accin concertada a la Cumbre de Jefes de Estado y de Gobierno sobre Enfermedades no Transmisibles que se celebrar en la Asamblea General de las Naciones Unidas, en Nueva York en septiembre de 2011.
384
Anexo 1. RESULTADOS DE LAS SESIONES DE LOS TRABAJOS EN GRUPOS En la Conferencia Panamericana sobre Obesidad con especial atencin a la Obesidad Infantil se realizaron trabajos en grupos que brindaron los aportes siguientes: Sociedad civil:
Alimentacin saludable, actividad fsica y crecimiento: Desarrollar acciones de vigilancia de la industria alimentaria y contribuir a evaluaciones independientes. Usar el poder de los medios de comunicacin (por ejemplo los blogs) para brindar informacin sobre la comercializacin de alimentos y bebidas no saludables. Actuar, de acuerdo con su papel, para controlar los costos del equipamiento y vestuario requerido para las actividades fsicas. Orientacin multinivel y multisectorial: Educacin de consumidores y estimulacin de alianzas en un escenario de ganar-ganar. Formar alianzas en todos los niveles local, regional, nacional e internacional- al igual que las empresas multinacionales. Enfoque del curso de toda la vida inicio temprano y en todas las edades: Promocin, incluyendo diferentes asociaciones dedicadas a las informaciones pblicas, de la proteccin de las actuales y futuras generaciones. Contexto de Las Amricas: Examinar el papel de las escuelas por las organizaciones religiosas en los diferentes pases, en temas como sus obligaciones con las polticas gubernamentales. Vincular los alimentos tradicionales y la alimentacin saludable a la enseanza religiosa. Utilizar los espacios de la iglesia para el beneficio de la comunidad. Estimular a los decisores y polticos para: Organizar a grupos de consumidores/formar coaliciones para influir en las decisiones polticas. Educar a la comunidad sobre los temas de apoyo. Incrementar la fuerza de los derechos de los consumidores.
385
Adecuar las medidas requeridas, segn las leyes y regulaciones de cada pas.
Academia:
Facilitar la acumulacin e intercambio de conocimientos sobre estrategias de probada efectividad y que sean sostenibles a travs de la colaboracin multisectorial, en particular para promover: Vnculos entre la academia y los decisores de las polticas; La obesidad tiene menos investigaciones bsicas sobre sus causas, el porque de sus complicaciones y tratamientos que otras enfermedades crnicas. Por tanto se necesitan ms investigaciones bsicas que brinden los fundamentos de las estrategias de prevencin y tratamientos efectivos. Enseanza de herramientas, con un mayor uso de la educacion a distancia, para desarrollar capacidades y mejorar la implementacin de las medidas de prevencin.
Industria Alimentaria:

Etiquetado nutricional veraz y transparente Publicidad no engaosa o confusa Desarrollo de alimentos saludables (incluye reformulacin de alimentos) Que se involucren en programas de estilo de vida saludable
Medios de Comunicacin:
Los medios de comunicacin deben convertirse en aliados y no ser antagonistas en el combate de la obesidad. Se debe examinar el nivel de comunicacin y lenguaje actual con la intencin de entender la urgencia de la crisis. Cada nacin debe esforzarse por identificar sus lderes de opinin/expositores en los diferentes sectores quienes pueden ayudar en la lucha contra la obesidad.
386
Los mensajes e informaciones sobre obesidad, en particular los que tienen relacin con los nios, deben corresponder con los marcos conceptuales de la Organizacin Mundial de la Salud, La Declaracin de los Derechos de la Infancia y estar dirigidos a facilitar estilos de vida saludable (alimentacin, etc) y evitar el nfasis en la imagen corporal. Los mensajes sobre obesidad deben respetar los patrones culturales y las principales caractersticas de los grupos diana (edad, nivel de ingresos, educacin). Se deben realizar esfuerzos para educar a los productores de los medios de entretenimiento sobre la desinformacin e interpretacin equivocada en relacin con la obesidad por ejemplo que la obesidad es debido a la pereza. En estos esfuerzos se debe buscar la produccin de mensajes informativos correctos sobre la alimentacin, el cuidado de la salud, ejercicios fsicos, etc como parte de sus programas. Los medios de informacin deben ser informados, sensibilizados, educados y entrenados en el tema de la obesidad y su impacto en la salud pblica, la economa y su seguridad, etc.
Recomendaciones a los gobiernos:
Considerando todas las declaraciones previas sobre la importancia de controlar y prevenir la obesidad como uno de los factores de riesgo de las enfermedades crnicas no transmisibles, es necesario generar, implementar y evaluar estrategias progresivas, integrales, multisectoriales a todos los niveles, coordinadas de manera permanente para prevenir y controlar la obesidad. Disear, implementar y evaluar polticas pblicas que estimulen el desarrollo social de las poblaciones, con especial nfasis en el empoderamiento social. Reconocer a los individuos como sujetos con derechos y deberes, y a partir de esto, promover el ejercicio de estos derechos y deberes en funcin del bien comn. Avanzar en la discusin de la necesidad de contar con un Convenio Marco Internacional que sea vinculante a los Estados que les provean un marco jurdico y los inste a disear, implementar y evaluar Polticas Pblicas que promuevan el desarrollo y empoderamiento social, ambientes saludables, regulaciones, disminucin de las brechas sociales y mejora de la atencin de la salud, y por esta va, prevenir y controlar la obesidad.
387
Desarrollar Polticas Pblicas, facilitando ambientes y apoyando iniciativas comunitarias, para promover medidas preventivas bsicas tales como: integracin de la actividad fsica en todos los aspectos de la vida diaria, ingesta de agua simple potable, menor consumo de sal, azcares y grasas saturadas para tener una alimentacin saludable. Establecer etiquetados obligatorios en los alimentos y bebidas, tiles y sencillos que orienten a los consumidores sobre las cualidades nutricionales de estos productos, especialmente, sobre el contenido de azcar, grasas y sodio. Prohibir la publicidad de alimentos y bebidas dirigida a los menores de edad por cualquier medio, a excepcin de la promocin de los alimentos que conforman las guas dietarias de cada pas. Establecer la oferta exclusiva de alimentos y bebidas saludables en los planteles escolares. Explorar y desarrollar instrumentos financieros impositivos como subsidios a la produccin y venta de alimentos saludables e impuestos a la comida chatarra, para estimular la alimentacin saludable. Propiciar, promover y apoyar las iniciativas civiles que promuevan estilos de vida saludable. Que los gobiernos nacionales, regionales y locales establezcan polticas de desarrollo urbano y movilidad que den prioridad a la movilidad no motorizada y al transporte pblico. Relevar al gobierno local como ejecutor y coordinador de todas las estrategias multisectoriales contra la obesidad.
Anexo 2. PREVENCIN DE LA OBESIDAD EN LAS AMRICAS UN LLAMADO DE ACCIN CONCERTADA Los preparativos de la Conferencia incluyeron la confeccin de un documento tcnico (White Paper) con el nombre de Prevencin de la Obesidad en Las Amricas un llamado de accin concertada del cual se presenta su contenido a continuacin: Un grupo de cientficos y expertos en obesidad se reunieron en Oranjestad, Aruba, del 26 al 29 de enero del 2011 por invitacin del Ministro de Salud y Deportes de Aruba. El propsito de este encuentro fue analizar la afectacin actual de esta epidemia en los pases de Las Amricas y proponer un plan de accin concertado para enfrentar este problema. Este grupo espera que esta iniciativa sea una contribucin importante de la Regin a la Cumbre de los Jefes de Estado y Gobiernos, sobre las
388
Enfermedades Crnicas no Transmisibles que se realizar, como parte de la Asamblea General de las Naciones Unidas, en septiembre del 2011. Introduccin La obesidad es un problema global que afecta a todos los pases. La idea antigua de que la obesidad era el resultado de la abundancia y solo exista en los pases ricos, se sustituy por la dura realidad de la presentacin y desarrollo de este problema y sus consecuencias en los pases pobres. Informaciones recientes sobre obesidad indican que la prevalencia de esta aument, de forma importante, en el continente americano, durante los ltimos 20 aos y en algunos pases se observa que se duplic el nivel de afectacin. La presentacin y desarrollo de la obesidad estn asociados directamente, a las inequidades econmicas y sanitarias que existen en Las Amricas, al igual que en el resto del mundo. En esta asociacin se destaca el acceso y/o disponibilidad insuficiente a los alimentos saludables y el elevado consumo de productos alimenticios con altos contenidos de grasa y azcares refinados que facilitan la ingestin energtica excesiva. Tambin influye en esta, las limitadas oportunidades para la realizacin de actividades fsicas y la atencin a la prevencin de enfermedades. En estas condiciones se observa como la simultaneidad de la ingesta energtica alimentaria excesiva y el sedentarismo causa, inevitablemente, el incremento del peso corporal y la obesidad que disminuyen la salud de la poblacin. Los pases en desarrollo enfrentan dos manifestaciones de la malnutricin: la obesidad coexiste, incluso en la misma familia, con la desnutricin que con mayor frecuencia se presenta en los individuos ms jvenes. Los efectos de la obesidad en el desarrollo econmico de los pases se manifiestan a travs del aumento dramtico de los costos de los servicios de salud por esta epidemia y la disminucin de la productividad de la poblacin adulta. La obesidad en los nios es especialmente preocupante por la posibilidad alta de mantenerse en la adultez. La misma es muy difcil de revertir, por lo cual es importante desarrollar la prevencin tan temprano como sea posible y desarrollar hbitos de vida saludable desde las primeras etapas de la vida.
389
No es sorprendente que no exista una solucin simple y directa de la obesidad. Es un problema complejo que involucra diferentes funciones y acciones humanas como los hbitos alimentarios, actividades cotidianas, exposicin a la produccin y comercializacin de alimentos, adems de las influencias culturales y estilos de vida. En muchas investigaciones, sobre los determinantes de la obesidad, se dedic mayor atencin a los comportamientos individuales, mientras que los contextos sociales y ambientales que facilitan la obesidad han sido menos estudiados, por lo que no se dispone de suficiente informacin sobre los mismos. No obstante, se acepta que para detener la epidemia de la obesidad se requieren programas multisectoriales y de multinivel. Nuestro enfoque tiene tres principios: a) la prevencin, primordial y primaria con un enfoque de aplicacin en el ciclo de toda la vida, debe ser el componente central de los programas nacionales para detener la epidemia de obesidad, b) que el enfoque multinivel debe aplicarse de forma multisectorial para modificar los "ambientes obesognicos y evitar un balance energtico positivo que facilite el exceso de peso corporal, y c) el desarrollo de habilidades de auto proteccin, es decir, las medidas adoptadas por el individuo para proteger y promover su salud y la salud de sus hijos. Al mismo tiempo, se reconoce que el "ambiente obesognico" tiene una amplia variabilidad entre pases, y por lo tanto cualquier plan de accin debe permitir la flexibilidad y adaptacin a cada situacin local. Antecedentes La informacin sobre las tendencias de la obesidad en la Regin es incompleta, pues varios pases de Las Amricas carecen de estudios longitudinales que sean representativos de la prevalencia en el mbito nacional. No obstante, se dispone de numerosos estudios locales que permiten estimar la situacin. Se acepta que la obesidad aumento dramticamente desde 1990. La actividad fsica insuficiente ocupa el cuarto lugar entre los factores de riesgo de la mortalidad, con aproximadamente 3,2 millones de muertes y 32,1 millones de discapacidades o aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD) mundial (que representa alrededor del 2,1% de AVAD) de cada ao son atribuibles a la actividad fsica insuficiente. La prevalencia de la actividad fsica insuficiente, aumenta segn el nivel de ingresos del pas. Los pases de ms altos ingresos tienen ms del doble de la prevalencia en comparacin con los pases de ms bajos ingresos. A nivel mundial, en el ao 2008, el 31% de los mayores de 15 aos de edad no eran suficientemente activos (28% hombres y mujeres 34%). La
390
prevalencia de la actividad fsica insuficiente fue mayor en Las Amricas, donde casi el 50% de las mujeres no eran lo suficientemente activas, mientras que la prevalencia para los hombres fue de 40%. En todo el mundo, 2,8 millones de personas mueren cada ao como consecuencia del sobrepeso y se estima que 35,8 millones (2,3%) de AVAD global son causados por el sobrepeso o la obesidad. En 2008, el 35% de los adultos mayores de 20 aos de edad tenan sobrepeso (IMC 2 25 kg/m ) (34% hombres y 35% de las mujeres). La prevalencia mundial de obesidad casi se ha duplicado entre 1980 y 2008. En 2008, el 10% de los hombres y el 14% de las mujeres en el mundo eran obesos 2 (IMC 30 kg/m ), en comparacin con el 5% para los hombres y el 8% de las mujeres en 1980. Se estima que 205 millones de hombres y 297 millones de mujeres mayores de 20 aos de edad eran obesos en 2008 un total de ms de la mitad de mil millones de adultos en todo el mundo. La prevalencia de sobrepeso y obesidad a nivel mundial fue ms alta en la Regin de Las Amricas (62% de sobrepeso y 26% de obesidad, en ambos sexos). Ms del 50% de las mujeres tenan sobrepeso y la mitad de estas eran obesas. En 2010, la prevalencia estimada del sobrepeso y la obesidad a nivel mundial fue de 40 millones (6%) nias y nios en edad preescolar. En Amrica Latina y el Caribe esta fue del 6,9%, aproximadamente 3.7 millones. A nivel mundial, la mayor prevalencia de sobrepeso en nias y nios se encuentra en el grupo de nivel de ingresos econmicos de media-alta, mientras que el ms rpido aumento del sobrepeso se observ en el grupo con niveles de ingresos econmicos medio-bajo. Los pases de bajos ingresos econmicos tienen la tasa ms baja; pero el sobrepeso aument en todos los grupos. El aumento de las tasas de sobrepeso en nias y nios estn asociados con el nivel de los ingresos econmicos. En general, es evidente que la regin en su conjunto se encuentra en etapas avanzadas de la transicin nutricional, facilitada por un alto grado de urbanizacin, la amplia penetracin de los mercados comerciales de alimentos y la globalizacin de las principales fuentes de alimentacin. Ms del 80% de la poblacin vive en un entorno urbano, caracterizado por un elevado nivel de sedentarismo al disponer del transporte automotor y pocas posibilidades para realizar actividad fsica recreativa. En relacin con la alimentacin se observan los efectos de la comercializacin de los productos alimenticios que permiten un incremento del consumo de alimentos fuera de la casa, con menos control personal sobre el contenido de los mismos, adems de la
391
influencia del aumento de los precios de los alimentos, la promocin y publicidad. Estos han dado lugar a un mayor consumo de productos con altos contenidos de grasa y azcares refinados por su bajo costo. Esta situacin, que facilita la ingesta energtica alimentaria excesiva, unida al gasto energtico disminuido, causa el exceso de peso corporal en la poblacin. Determinantes El principio de que para ganar peso corporal se requiere un desequilibrio positivo entre la ingesta energtica alimentaria y el gasto energtico, es fundamental para identificar las causas de la obesidad. El balance energtico de una persona adulta, que no tenga un embarazo, debe resultar cero con el fin de evitar el aumento de peso corporal. Desde este punto de vista, se deduce que una persona puede tener exceso de peso corporal por el consumo excesivo de energa alimentaria, o por mantener un gasto energtico inferior a la ingesta energtica. El fenmeno del desequilibrio energtico se expresa, frecuentemente, de diversas formas y de manera compleja. Algunos de sus aspectos ms importantes se resumen a continuacin.
La urbanizacin y estilos de vida sedentarios
Ms del 80% de la poblacin reside en reas urbanas. Este hecho tiene consecuencias importantes para el balance energtico, pues las caractersticas del estilo de vida de las poblaciones urbanas afectan, de forma importante, los comportamientos individuales y sociales relacionados con la ingesta de alimentos y la actividad fsica. El ambiente urbano tambin influye en la disponibilidad de alimentos y los patrones de compra de productos alimenticios. Estos factores favorecen un balance energtico positivo. El estilo de vida de las poblaciones urbanas se caracteriza por una demanda de gasto energtico muy inferior, al requerido por las condiciones de la vida en ambientes rurales. La mayora de las ocupaciones laborales en los ambientes urbanos facilitan el sedentarismo, al igual que el acceso al transporte automotor. Las actividades tpicas de supervivencia de la vida rural, tales como caminar largas distancias para obtener y transportar agua potable o lea, o el trabajo fsico intenso en las labores agrcolas, no son propios del entorno urbano.
392
El ocio en el medio urbano, que es ms frecuente al de las reas rurales, tambin contribuye a un nivel bajo de gasto energtico. A esto se suma, de forma importante, el tiempo dedicado a ver la televisin, navegar en internet y realizar videojuegos. Las oportunidades para los juegos que implican actividades fsicas moderadas e intensas para los nios, se limita frecuentemente por la falta de servicios pblicos, falta de seguridad en la va pblica e insuficiente enseanza de educacin fsica en las escuelas.
La ingesta energtica alimentaria
El tipo y cantidad de alimentos que se consumen dependen mucho ms de la comercializacin y de aspectos econmicos, como el precio de los productos alimenticios, que de las consideraciones relacionadas con la salud. En este sentido, se observa que las empresas comercializadoras de alimentos, como las cadenas de supermercados, le prestan atencin al presupuesto que se destina en la mayora de los hogares para adquirir alimentos (por lo general ms del 50% de los ingresos). El desarrollo de los supermercados en la regin de Las Amricas contina avanzando de manera espectacular, al extremo de ser responsables de un tercio a la mitad de todas las caloras consumidas. En estos supermercados, los consumidores reciben, en el proceso de la eleccin de los alimentos, una importante influencia de las promociones, descuentos y subsidios ofertados por las empresas de alimentos para promover sus productos aun cuando varios de estos, no suelen ser los ms sanos para la poblacin. La densidad energtica de los alimentos de bajo costo tiende a ser alta, proporcionando ms energa por unidad de peso consumido. Esto se debe a varios factores, uno de ellos es la disminucin dramtica y continua en el precio de los aceites vegetales en todo el mundo, a diferencia de otras fuentes de alimentos energticos como los cereales o el arroz. Otro factor que tiene relacin con la ingesta de alimentos es la proporcin elevada de los mismos que se consumen fuera del hogar, lo que est aumentando en muchos pases en desarrollo. Este es un fenmeno importante porque los consumidores pierden el control de la calidad y cantidad de los alimentos que son consumidos cuando estos son preparados por otros. En estas condiciones, la influencia del precio, aspecto y tamao de las porciones determinan la eleccin, sin considerar la calidad nutricional, que no forma parte de su apariencia.
393
Disponibilidad y costo de los alimentos saludables
La disponibilidad de alimentos saludables es baja para las poblaciones ms pobres, quienes tienen mayor disponibilidad de los que tienen alto contenido energtico y pobres en nutrientes. Este problema tambin existe en las zonas urbanas pobres, de los pases desarrollados, que reciben el nombre de "desiertos alimentarios". Estas son zonas en las cuales no hay tiendas de alimentos y las que existen tienen poca o ninguna oferta de alimentos saludables. A este problema se aade, el precio de las opciones ms saludables, como frutas y verduras frescas que son frecuentemente prohibitivos para familias que deben destinar ms de la mitad de sus ingresos a la adquisicin de alimentos. El resultado de la suma de estos factores es una oportunidad amplia para el consumo excesivo de energa y menores oportunidades para gastarla. En estas condiciones, el aumento de peso corporal es muy difcil de evitar.
El ambiente escolar
En la mayora de los pases los nios permanecen una parte importante del da en la escuela, y con frecuencia realizan en esta una o dos actividades alimenticias. Constituyen, por tanto, una 'audiencia cautiva' ideal para la educacin nutricional y la alimentacin saludable. Lamentablemente, en este escenario se ofertan alimentos poco saludables. Algunas empresas de alimentos tienen a las escuelas como sus lugares preferidos para promover y vender sus productos, y compiten por ofrecer una compensacin en efectivo, a las escuelas, a cambio de la exclusividad de sus productos. Varios pases han comenzado a actuar en contra de esta prctica, pero sigue siendo frecuente en otros. Uno de los problemas principales en las escuelas es la venta de bebidas con altos contenidos de azcares simples o refinados (sodas, refrescos, bebidas saborizadas o edulcoradas). Los datos de varios pases indican que casi la mitad del aumento en el consumo de energa, durante la ltima dcada fue aportada por bebidas con altos contenidos de azcares refinados. Estos han desplazado a la leche y otras fuentes de caloras ms nutritivas, especialmente en nios y adolescentes. Por otra parte, el aumento de las mquinas expendedoras de este tipo de bebidas en las escuelas, tambin ha aumentado considerablemente, ofreciendo oportunidades a millones de nios de consumir alimentos pobres en nutrientes o caloras vacas diariamente.
394
Opciones para iniciativas de prevencin Precondiciones Las estrategias para la prevencin de la obesidad en Las Amricas requieren de precondiciones o condiciones bsicas que permitan lograr nuevos objetivos en la salud, como la participacin activa del Gobierno, para actuar sobre los factores sociales y ambientales, a travs de la movilizacin de los niveles ms altos de las organizaciones sociales y de la poblacin, as como en su condicin de creador de funciones. La intervencin del gobierno para hacer frente a los factores sociales y ambientales que operan a nivel de la comunidad y la poblacin, y el cumplimiento de su funcin de fomento de ambientes saludables, es una condicin fundamental para poner en marcha una estrategia de prevencin de la obesidad para Las Amricas y el logro de las metas de salud. Estas funciones consisten en promover y crear un entorno propicio, junto con todas las partes interesadas, que estimule a las personas, familias y comunidades de una manera positiva a optar continuamente por una alimentacin balanceada y un estilo de vida activo, a travs de:
Implementacin de planes o programas nacionales con especificaciones correctas de las tareas y buena estructura financiera. Asignacin de fondos suficientes para la prevencin. Preparacin de un documento sobre polticas de prevencin y la poltica del Gobierno en relacin con esta para facilitar la familiarizacin de todos los actores con este tema. Aplicacin de un enfoque integrado que permita involucrar, entre otros, a los sectores de educacin, salud pblica, deporte, cultura, agricultura, comercio, juventud, infraestructura y autoridades del trnsito en la responsabilidad de influir en toda la comunidad de una forma integral e integrada. Implementacin de una poltica de escuelas saludables, en relacin con el desarrollo de un ambiente saludable para los escolares y maestros. Comunicacin correcta de los mensajes para incrementar la actividad fsica y la alimentacin balanceada o saludable.
395
La publicidad y propaganda de productos para nios debe ser sometidas a regulacin legal para garantizar la proteccin de la salud de estos y la resolucin de la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) 63,14 debe ser aplicada. Cooperacin entre los diferentes actores en el sector social debe ser ampliada y la prevencin primaria y secundaria debe estar en consonancia con las dems. Incorporacin de los temas de actividad fsica saludable y alimentacin balanceada al programa de estudios escolares y modificar el ambiente escolar para apoyar positivamente a estos temas. Inversin suficiente para la realizacin de los proyectos sobre las actividades de prevencin que respondan a los requerimientos de sostenibilidad, una base estructural adecuada y coordinacin intersectorial. Los pases deberan considerar la obtencin de fondos adicionales mediante el aumento de los impuestos especiales sobre los alimentos no saludables como caramelos y bebidas edulcoradas con azcar.
Estrategias
Perspectivas del curso de toda la vida: nios sanos, adultos sanos
Hay amplia evidencia de que muchas enfermedades del adulto (incluyendo la obesidad) se originan en las primeras etapas de la vida, incluso durante la vida fetal. Esta teora del "origen fetal de las enfermedades se apoya en estudios realiza dos en pases desarrollados y en desarrollo; por lo tanto, es imperativo que los esfuerzos de prevencin sean dirigidos a las condiciones de las primeras etapas de la vida y que brinden una consideracin especial al desarrollo del nio y a su ambiente. Es importante identificar la relacin de la prevencin de la obesidad, con los esfuerzos para reducir la mortalidad infantil y promover la salud de estos. Las iniciativas para estimular embarazos saludables y buen peso al nacer, lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida, alimentacin complementaria apropiada, y la prevencin de la desnutricin son tambin crticos para reducir el riesgo de obesidad en etapas ms avanzadas de la vida.
396
Otro elemento clave que permite entender el enfoque del curso de toda la vida, por sus efectos tanto en nios como adultos, es el tipo de ambiente al que estn expuestos. Es decir, las condiciones de la vida cotidiana, trabajo, estudio, recreacin y espacios pblicos creados por las decisiones y preferencias de una comunidad. Se reconoce que un paso crtico para reducir la obesidad es modificar los ambientes obesognicos, con el propsito de facilitar las condiciones para el desarrollo de los estilos de vida saludable, como veremos a continuacin.
Comunidades saludables
Es necesario el compromiso de todos los interesados en lograr las Comunidades/Ciudades saludables para cambiar las condiciones sociales y ambientales. Las estrategias deben dirigirse a los barrios, las familias y la infancia para crear conciencia sobre la importancia de los estilos de vida saludable y aumentar la actividad fsica en la vida cotidiana. Las estrategias deben incluir un fuerte componente educativo en relacin con variados aspectos como la dieta y la actividad fsica que faciliten un comportamiento saludable, para lo cual se requiere prestar especial atencin a mantener y crear comunidades saludables. Las estrategias de Comunidades/Ciudades Saludables deben incluir:

Opciones saludables en restaurantes. Promocin de polticas de desarrollo y transporte urbano que faciliten y aumenten la actividad fsica diaria. Incentivos fiscales para los lugares de trabajo con programas de bienestar, estimulando a toda la familia con los padres como agentes de cambio para los nios. Acceso a los parques, patios de iglesias y centros comunitarios, con nfasis en el incremento de la actividad fsica ms que en los deportes competitivos. Promocin de mensajes de salud en todas las campaas de educacin. Controles de la publicidad y comercializacin de alimentos y bebidas para los nios. Sistema de etiquetado de alimentos a nivel nacional con identificacin simple de la condicin de saludable. Eventos masivos de actividades fsicas saludables como las Ciclovas
397
Escuelas saludables
Las escuelas son componentes claves de los ambientes que afectan el desarrollo de los nios. Los nios pasan una parte importante del da en la escuela, y proporcionan oportunidades para la educacin, la intervencin directa y el aprendizaje mutuo. En este escenario, tambin es comn que los nios consuman alimentos durante el horario escolar, ya sea preparado en el hogar o adquiridos en punto de ventas. En algunos pases, los programas encargados del suministro de alimentos se utilizan para influir favorablemente en la cantidad y la calidad de la dieta. Debemos reconocer, sin embargo, que estas oportunidades se han utilizado hasta ahora de forma limitada. Las principales iniciativas en este ambiente estn bien definidas e incluyen:
Suministrar, solo opciones de alimentos saludables en las cafeteras/comedores de las escuelas de acuerdo con las guas alimentarias del pas. Introducir polticas sobre ofertas solo a alimentos saludables en las mquinas expendedoras. Reestructurar los programas de alimentacin para reconocer la amenaza de la ganancia excesiva de peso corporal, y no solo del sobrepeso. Apoyar la actividad fsica durante todo el da, y no solo como un tema especfico en el currculo (es decir, la educacin fsica). El tiempo formal de la educacin fsica debe ser iniciado, apoyado y protegido. Ayudar a los maestros para incluir estilo de vida saludable y el contenido de la alimentacin saludable en su plan de estudios. Fomentar la participacin organizada de los padres en la actividad fsica en la escuela. Establecer que los lugares de reunin de los nios sean libres de la comercializacin de alimentos con alto contenido en grasas, azcares refinados o sal, u otros tipos de productos con bajo valor nutricional.
Centros de trabajo
Los gobiernos locales y nacionales deben formular polticas y proporcionar incentivos para fomentar la actividad fsica y hbitos saludables en el centro de trabajo. El centro de trabajo es un lugar ideal para ofrecer actividades planificadas que mejoren la salud de los empleados. Estas actividades deben incluir a las familias y ser accesibles, sostenibles y econmicas para proporcionar los mximos beneficios de salud para los empleados.
398
Promocin de una alimentacin saludable y una actividad fsica suficiente. Educacin de los empleados en la formacin saludable de los nios (habilidades de auto proteccin). Creacin de reas para la lactancia materna y el almacenamiento de la leche materna. Atencin a la alimentacin saludable de las embarazadas y madres que lactan. Promocin de cantinas y opciones saludables en las mquinas expendedoras. Promocin de la cooperacin entre las empresas, para facilitar la participacin de las ms pequeas en proyectos sobre vida saludable, de mayor envergadura. Promocin de deportes y competencias entre las empresas. Fomento de la realizacin de das con la familia, durante los cuales toda la familia pueda hacer ejercicios fsicos y aprende a comer saludable adems de estimular las clase de alimentacin saludable y nutricin en el lugar de trabajo.
Los ambientes de las primeras etapas de la vida
El primer ao de vida es muy importante para lograr una vida sana. Los lactantes que reciben lactancia materna exclusiva tienen beneficios para la salud a corto plazo, como menor riesgo de infecciones gastrointestinales y del tracto respiratorio, otitis, dermatitis, asma y enterocolitis necrotizante (en prematuros). A largo plazo, la lactancia materna protege contra enfermedades crnicas, como obesidad, diabetes mellitus, enfermedad celaca y leucemia. Las intervenciones en los ambientes de las primeras etapas de la vida son especialmente efectivos cuando hacen nfasis tanto en el inicio, como la duracin y exclusividad de la lactancia materna.

Promocin de peso saludable al nacer a travs de asesoramientos y cuidados correctos. Promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida. Prestar apoyo en el proceso de inicio y desarrollo de la oferta de la alimentacin complementaria que facilite la formacin de buenos hbitos alimentarios. Los primeros aos de vida son importantes para adquirir un estilo de vida saludable con hbitos de alimentacin saludable y actividad fsica suficiente. Los padres, cuidadores y los familiares directos son la principal influencia en lactantes y nios pequeos pues constituyen sus entornos sociales inmediatos. Por tanto, la
399
atencin de estos aspectos tiene particular importancia en la promocin y cuidado de ambientes saludables en las primeras etapas de la vida. Los nios pequeos deben tener posibilidades suficientes para hacer ejercicios y desarrollarse como personas saludables. Legislacin que facilite la supervisin de la calidad de la atencin en los centros de cuidados o guardera infantil. Los programas para formar al personal encargado del cuidado de nias y nios sobre la alimentacin saludable y las actividades fsicas, y disminuir los hbitos sedentarios.
El sector de la salud
Los sistemas de atencin a la salud en Las Amricas son diversos, estn evolucionando y tienen importantes desafos para satisfacer las necesidades sanitarias de la poblacin que no se explican en este documento, aunque es necesario comentar la relacin que existe entre estos sistemas de salud y la obesidad. Para muchos ciudadanos, el acceso a la educacin para la salud se reduce a los limitados mensajes durante la atencin mdica o visitas realizadas por trabajadores de la salud. Por tanto, es muy importante que los proveedores de esta estn bien formados y motivados para orientar la prevencin de la obesidad como una prioridad de salud pblica. En la mayora de los pases el currculo de las carreras de ciencias de la salud tiene el nfasis en el tratamiento, sin atender la formacin en los temas de la prevencin. Este tipo de educacin est, en general, vinculado con sistemas de salud dirigidos a la atencin de la enfermedad. Por lo tanto, para lograr un programa de prevencin de la obesidad sostenible, se tendr que mejorar las capacidades de salud pblica del mdico, como el desarrollo de proveedores alternativos para el componente de servicios de prevencin, o implementar ambas estrategias. La evidencia sugiere que los proveedores de salud no proporcionan a los pacientes una informacin clara y sin ambigedades sobre el sobrepeso y la obesidad. Para informar bien y orientar a las personas, los proveedores de salud deben poseer los conocimientos suficientes y ser capaces de hacer uso de herramientas prcticas para brindar consejos. Por lo tanto, es necesario reunir una informacin correcta y adoptar guas efectivas para este grupo. Como en la mayora de las actividades de prevencin, es necesario el apoyo a la atencin primaria de salud.
400
La integracin de los servicios de salud es otro de los desafos que tiene relacin directa con la prevencin de la obesidad. Como se seal anteriormente, los programas efectivos de prevencin de la obesidad deben atender la proteccin del embarazo saludable y el peso al nacer, lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida, la ablactacin o alimentacin complementaria del lactante, la vigilancia de la alimentacin y del peso corporal durante la etapa escolar y la vigilancia del balance energtico en los adultos.
El papel del sector privado
El sector privado, en relacin con el sobrepeso y la obesidad, tiene un papel importante y responsabilidad vital en la construccin de ambientes saludables, as como en la promocin de opciones saludables a travs de campaas en los medios de difusin masiva acompaadas de polticas de apoyo tipo "aguas arriba" y actividades basadas en la comunidad tipo "aguas abajo" que por lo general impliquen un enfoque de participacin de la comunidad. Las empresas deberan dominar las actividades siguientes, promoviendo al mismo tiempo la informacin sobre este producto; y contribuyendo a la educacin del consumidor en el marco establecido por la poltica de salud pblica:

Alternativas de incentivos y desincentivos para la promocin de los alimentos saludables. Etiquetado nutricional y educacin de los consumidores. Mensajes coherentes, sencillos y claros sobre publicidad y educacin pblica, deben ser comunicados a travs de muchos canales a la poblacin. Implicaciones de los Acuerdos de Libre Comercio. Produccin de alimentos saludables disponibles y asequibles. Implementacin de restricciones para asegurar que la comercializacin de alimentos con alto contenido en azcar, grasas y / o sal se eliminen en Las Amricas.
Integracin de los interesados
Las organizaciones internacionales pueden desempear un papel importante en la promocin en todos los niveles: internacional, nacional, regional y municipal; en el fomento y apoyo de polticas pblicas saludables; establecimiento de normas que estimulen mejores condiciones de vida y la promocin de la prevencin primaria y primordial de la obesidad. En esta promocin tambin se podra incluir el apoyo de estrategias y reglamentaciones que permitan la implementacin de
401
medidas de control apropiadas y voluntarias en las prcticas comerciales que posibiliten opciones saludables. Seguimiento y evaluacin de las estrategias Los sistemas nacionales de vigilancia de la salud necesitan incorporar indicadores internacionalmente aceptados que permitan comparaciones correctas. El seguimiento y evaluacin es esencial para medir la efectividad y la eficiencia de los resultados de los programas. En todos los pases se debiera crear una alianza de colaboracin para facilitar el intercambio y la acumulacin de conocimientos sobre las estrategias, experiencias y proyectos exitosos por su efectividad que puedan ser aplicados. Resumen La prevalencia de la obesidad ha aumentado en Las Amricas a un nivel alarmante. Esta situacin pone en peligro el desarrollo econmico de las Amricas, ya que eleva los costos de atencin de salud de una forma dramtica, al mismo tiempo que reduce la productividad en la poblacin adulta. Las precondiciones son necesarias para el xito de las estrategias de la prevencin de la obesidad en Las Amricas. Las estrategias deben basarse en tres principios:
La prevencin, primordial y primaria con un enfoque de aplicacin en el ciclo de toda la vida, debe ser el componente central de los programas nacionales para detener la epidemia de obesidad. Que el enfoque multinivel debe aplicarse de forma multisectorial para modificar los "ambientes obesognicos y evitar un balance energtico positivo que facilite el exceso de peso corporal. El desarrollo de habilidades de auto proteccin, es decir, las medidas adoptadas por el individuo para proteger y promover su salud y la salud de sus hijos. Al mismo tiempo, se reconoce que el "ambiente obesognico" tiene una amplia variabilidad entre pases, y por lo tanto cualquier plan de accin debe permitir la flexibilidad y adaptacin a cada situacin local.
Las estrategias deben ser aplicadas en nuestras comunidades, escuelas, lugares de trabajo y las condiciones de vida de los lactantes y nios pequeos, considerando su aplicacin en el transcurso de toda la vida
402
(nios sanos, adultos sanos) y el papel del sector salud, del sector privado y la integracin de los interesados. Las estrategias deben incluir los componentes de vigilancia y evaluacin, por la elevada importancia de medir la eficacia y eficiencia de nuestros esfuerzos. Notas finales La prevencin de la obesidad representa un desafo fundamental y al mismo tiempo, una oportunidad para el cambio. Tambin es una de las obligaciones ms urgentes de la humanidad. Muchas deficiencias y contradicciones han acompaado a esta tarea. Sin embargo, nunca antes se haban preocupado y ocupado tantos lderes polticos, cientficos y profesionales de la salud por actuar en contra de la obesidad. Debemos actuar ahora y con toda la fuerza de nuestros conocimientos profesionales, la capacidad investigativa, la cooperacin diplomtica y de difusin pblica debido a que la salud y el desarrollo de naciones enteras dependen de esto. Podemos prevenir la obesidad. Con la contribucin de todos, podemos hacerlo bien. Resumen de la informacin sobre los participantes de la Conferencia: Asistieron fsicamente, 60 participantes a las sesiones de trabajo y 4 participaron a la distancia, procedentes de 55 instituciones de 22 pases de todas las regiones de Las Amricas.
403
Divulgacin del LLAMADO DE ACCION CONCERTADA DE ARUBA SOBRE OBESIDAD a travs de toda la vida y en todas las edades Se solicit a todos los participantes de la Conferencia la divulgacin, en sus respectivos pases e instituciones, de los contenidos del LLAMADO DE ACCION CONCERTADA DE ARUBA SOBRE OBESIDAD a travs de toda la vida y en todas las edades adems de ser enviado oficialmente a las Direcciones de OPS, FAO y otras importantes organizaciones internacionales. Los resultados de la Conferencia fueron presentados adems, al Ministerio de Salud de Holanda. En importantes reuniones realizadas en Las Amricas se inform sobre la realizacin de la Conferencia y su LLAMADO DE ACCION CONCERTADA DE ARUBA SOBRE OBESIDAD a travs de toda la vida y en todas las edades. Entre esas reuniones, celebradas en el ao 2011, se pueden mencionar:

el Consejo Mundial de Salud con la Directora de OPS. la Reunin Anual de la Red de Actividad Fsica de Las Amricas realizado en Guadalajara, el Congreso Centroamericano de Obesidad celebrado en Panam, la reunin de jefes de estado y de gobiernos de CARICOM realizada en New York, la reunin de ministros de salud de CARICOM celebrada en Washington el evento lateral sobre actividad fsica y enfermedades crnicas no transmisibles de las Naciones Unidas.
404
En el Consejo Mundial de la Salud, realizado en junio del 2011.
Reunin Anual de la red de Actividad Fsica de Las Amricas del 2011
405
Encuentros con Shellie Pfohl, Directora Ejecutiva del Consejo Presidencial de Cultura Fsica, Deportes y Nutricin del Estados Unidos de Norteamrica y Belky Lankenau Directora del Centro Colaborador CDC/WHO de Actividad Fsica.
Encuentro con la Dra. Regina M. Benjamin, Cirujana General de Estados Unidos de Norteamrica
406
Evento lateral de la Cumbre de las Naciones Unidas sobre actividad fsica y enfermedades crnicas no transmisibles, New York 18 de septiembre del 2011.
407
Reunin de jefes de estado y de gobierno de CARICOM
408
En el Consejo Directivo de OPS 2011
Con la Dra Margaret Chan, Directora Ejecutiva de OMS y la Dra. Mirta Roses, Directora de OPS
409
Declaracin Poltica de la Reunin de Alto Nivel de la Asamblea General sobre la Prevencin y el Control de las Enfermedades No Transmisibles Nosotros, los Jefes de Estado y de Gobierno y representantes de los Estados y gobiernos, reunidos en las Naciones Unidas los das 19 y 20 septiembre 2011 para examinar la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles en todo el mundo, centrndonos particularmente en los problemas de desarrollo y de otra ndole que plantean y en sus repercusiones sociales y econmicas, especialmente para los pases en desarrollo, 1. Reconocemos que la carga y la amenaza mundial de las enfermedades no transmisibles constituyen unos de los principales obstculos para el desarrollo en el siglo XXI, que socavan el desarrollo social y econmico en todo el mundo y ponen en peligro la consecucin de los objetivos de desarrollo convenidos internacionalmente; 2. Reconocemos que las enfermedades no transmisibles son una amenaza para las economas de muchos Estados Miembros, y que pueden aumentar las desigualdades entre pases y poblaciones; 3. Reconocemos que recae en los gobiernos el papel y la responsabilidad primordiales de responder al reto que plantean las enfermedades no transmisibles, y que la participacin y el compromiso de todos los sectores de la sociedad son esenciales para generar respuestas eficaces que fomenten la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles; 4. Reconocemos tambin el importante papel que desempean la comunidad internacional y la cooperacin internacional cuando se trata de prestar asistencia a los Estados Miembros, en particular a los pases en desarrollo, y complementar los esfuerzos nacionales para generar una respuesta eficaz a las enfermedades no transmisibles; 5. Reafirmamos el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental; 6. Reconocemos la urgente necesidad de intensificar las medidas adoptadas en los planos mundial, regional y nacional para prevenir y controlar las enfermedades no transmisibles con el fin de contribuir a la plena realizacin del derecho de toda persona al ms alto nivel posible de salud fsica y mental; 7. Recordamos los mandatos pertinentes de la Asamblea General de las Naciones Unidas, en particular las resoluciones 64/265 y 65/238; 8. Observamos con aprecio el Convenio Marco para el Control del Tabaco de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), reafirmamos todas las resoluciones y decisiones pertinentes aprobadas por la Asamblea Mundial de la Salud en relacin con la prevencin y el control
410
de las enfermedades no transmisibles, y subrayamos la importancia de que los Estados Miembros sigan haciendo frente a los factores de riesgo comunes para las enfermedades no transmisibles llevando a la prctica el Plan de Accin de 2008-2013 para aplicar la estrategia mundial para la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles, as como la Estrategia Mundial sobre Rgimen Alimentario, Actividad Fsica y Salud, y la Estrategia mundial para reducir el uso nocivo del alcohol; 9. Recordamos la Declaracin Ministerial aprobada en la serie de sesiones de alto nivel del Consejo Econmico y Social de las Naciones Unidas en 2009, en la que se pidieron medidas urgentes destinadas a aplicar la estrategia mundial de la OMS para la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles y su plan de accin correspondiente; 10. Tomamos nota con aprecio de todas las iniciativas regionales emprendidas para prevenir y controlar las enfermedades no transmisibles, incluida la Declaracin de los Jefes de Estado y de Gobierno de la Comunidad del Caribe, titulada Uniting to stop the epidemic of chronic non-communicable diseases (Unidos para detener la epidemia de enfermedades crnicas no transmisibles), aprobada en septiembre de 2007; la Declaracin de Libreville sobre Salud y Medio Ambiente en frica, aprobada en agosto de 2008; la declaracin de los Jefes de Gobierno del Commonwealth sobre medidas para luchar contra las enfermedades no transmisibles, aprobada en noviembre de 2009; la declaracin final de la quinta Cumbre de las Amricas, aprobada en junio de 2009; la Declaracin de Parma sobre Medio Ambiente y Salud, aprobada por los Estados Miembros de la Regin Europea de la OMS en marzo de 2010; la Declaracin de Dubai sobre la diabetes y las enfermedades no transmisibles crnicas en la regin del Medio Oriente y frica Septentrional, aprobada en diciembre de 2010; la Carta Europea contra la Obesidad, aprobada en noviembre de 2006; la convocatoria de Aruba para la accin contra la obesidad, de junio de 2011; y el Comunicado de Honiara sobre los desafos de las enfermedades no transmisibles en la regin del Pacfico, aprobado en julio de 2011; 11. Tomamos nota con aprecio tambin de los resultados de las consultas regionales multisectoriales, incluida la adopcin de declaraciones ministeriales, que celebr la OMS en colaboracin con los Estados Miembros y con el apoyo y la participacin activa de las comisiones regionales y otros organismos y entidades pertinentes de las Naciones Unidas, y que sirvieron para hacer aportaciones a los preparativos de la reunin de alto nivel de conformidad con la resolucin 65/238; 12. Acogemos con beneplcito la celebracin de la primera Conferencia Ministerial Mundial sobre Modos de Vida Sanos y Lucha contra las Enfermedades No Transmisibles, que organizaron la Federacin de Rusia y la OMS y se celebr los das 28 y 29 de abril de 2011 en Mosc,
411
y la aprobacin de la Declaracin de Mosc, y recordamos la resolucin 64/11 de la Asamblea Mundial de la Salud; 13. Reconocemos el papel rector de la OMS como principal organismo especializado en el sector de la salud, as como las funciones que le competen en cuanto a la poltica sanitaria de conformidad con su mandato, y reafirmamos la funcin de liderazgo y coordinacin que desempea en la promocin y vigilancia de la accin global contra las enfermedades no transmisibles en relacin con el trabajo de otros organismos pertinentes de las Naciones Unidas, bancos de desarrollo y otras organizaciones regionales e internacionales en la lucha contra las enfermedades no transmisibles de manera coordinada; Un reto de proporciones epidmicas socioeconmicas y para el desarrollo y sus repercusiones
14. Observamos con profunda preocupacin que, segn estim la OMS, de los 57 millones de muertes registradas en el mundo en 2008, 36 millones se debieron a enfermedades no transmisibles, principalmente enfermedades cardiovasculares, cncer, enfermedades respiratorias crnicas y diabetes, que esta cifra incluye cerca de 9 millones de personas fallecidas antes de los 60 aos y que casi el 80% de estas muertes ocurrieron en pases en desarrollo; 15. Observamos con profunda preocupacin tambin que las enfermedades no transmisibles figuran entre las principales causas evitables de morbilidad y discapacidad relacionada; 16. Reconocemos que las enfermedades transmisibles, las afecciones maternas y perinatales y las deficiencias nutricionales son actualmente las causas ms comunes de muerte en frica, y observamos con preocupacin la creciente carga doble de las enfermedades, en particular en frica, causada por el rpido aumento de la incidencia de las enfermedades no transmisibles, que se prev sern las causas ms comunes de muerte en 2030; 17. Observamos que existen otras enfermedades y afecciones no transmisibles muy diversas, por lo cual los factores de riesgo y la necesidad de adoptar medidas preventivas, de deteccin, tratamiento y cuidado estn relacionados con las cuatro enfermedades no transmisibles ms importantes; 18. Reconocemos que los trastornos mentales y neurolgicos, incluida la enfermedad de Alzheimer, son una causa importante de la morbilidad y contribuyen a la carga mundial de las enfermedades no transmisibles, por lo que es necesario proporcionar un acceso equitativo a los programas e intervenciones eficaces de salud; 19. Reconocemos que las enfermedades renales, bucodentales y oculares constituyen una carga importante para el sector de la salud de
412
muchos pases, y que estas enfermedades comparten factores de riesgo y pueden beneficiarse de las respuestas comunes a las enfermedades no transmisibles; 20. Reconocemos que las enfermedades no transmisibles ms destacadas estn relacionadas con factores de riesgo comunes, a saber, el consumo de tabaco, el abuso del alcohol, una dieta malsana y la inactividad fsica; 21. Reconocemos que las condiciones en que viven las personas y su estilo de vida influyen en su salud y calidad de vida, y que la pobreza, la distribucin desigual de la riqueza, la falta de educacin, la rpida urbanizacin y el envejecimiento de la poblacin, as como los determinantes econmicos, sociales, de gnero, polticos, de comportamiento y ambientales, son factores que contribuyen a la creciente incidencia y prevalencia de las enfermedades no transmisibles; 22. Observamos con gran preocupacin el ciclo vicioso en el que las enfermedades no transmisibles y sus factores de riesgo aumentan la pobreza, mientras que la pobreza contribuye a aumentar las tasas de las enfermedades no transmisibles, lo cual amenaza la salud pblica y el desarrollo econmico y social; 23. Observamos con preocupacin que la incidencia de las enfermedades no transmisibles aumenta rpidamente y afecta a personas de todas las edades, sexo, raza e ingresos, que los pobres y los que viven en situacin de vulnerabilidad, en particular en los pases en desarrollo, soportan una carga desproporcionada, y que estas enfermedades pueden afectar a las mujeres y los hombres de manera diferente; 24. Observamos con preocupacin el aumento de la obesidad en diferentes regiones, en particular entre los nios y jvenes, y que la obesidad, una dieta malsana y la inactividad fsica estn muy relacionadas con las cuatro principales enfermedades no transmisibles y se asocian a mayores costos sanitarios y a una menor productividad; 25. Expresamos profunda preocupacin porque las mujeres soportan una parte desproporcionada de la carga de la prestacin de cuidados y porque, en algunas poblaciones, las mujeres tienden a ser menos activas fsicamente que los hombres, son ms propensas a la obesidad y empiezan a fumar a un ritmo alarmante; 26. Observamos con preocupacin que la salud materno infantil est estrechamente relacionada con las enfermedades no transmisibles y sus factores de riesgo, especficamente porque la malnutricin prenatal y el bajo peso al nacer predisponen a la obesidad, la presin arterial alta, las enfermedades cardacas y la diabetes en el futuro, y que algunas afecciones del embarazo, como la obesidad materna y la diabetes gestacional, se asocian a riesgos similares para la madre y los hijos;
413
27. Observamos con preocupacin tambin los posibles vnculos entre las enfermedades no transmisibles y algunas enfermedades transmisibles como el VIH/SIDA, y pedimos que, segn proceda, las respuestas al VIH/SIDA se integren con las enfermedades no transmisibles y, en este sentido, que se preste atencin a las personas que viven con el VIH/SIDA, especialmente en los pases con una gran prevalencia de VIH/SIDA y de acuerdo con las prioridades nacionales; 28. Reconocemos que la exposicin al humo de las cocinas y estufas ineficientes utilizadas para interiores contribuye a las enfermedades pulmonares y respiratorias y puede agravarlas, afectando desproporcionadamente a las mujeres y los nios de las poblaciones pobres cuyos hogares pueden depender de esos combustibles; 29. Reconocemos tambin que existen desigualdades significativas en la carga de las enfermedades no transmisibles y en el acceso a la prevencin y al control de estas enfermedades, tanto entre los pases como dentro de los pases y las comunidades; 30. Reconocemos la importancia fundamental de fortalecer los sistemas de salud, en particular la infraestructura de los servicios de salud, los recursos humanos para los servicios de salud y los sistemas sanitarios y de proteccin social, especialmente en los pases en desarrollo, con el fin de responder de manera eficaz y equitativa a las necesidades de atencin de la salud de las personas que han contrado enfermedades no transmisibles; 31. Observamos con gran preocupacin que las enfermedades no transmisibles y sus factores de riesgo contribuyen a una mayor carga para las personas, familias y comunidades, incluso al empobrecimiento debido a tratamientos largos y a los costos de la atencin, y tambin a una prdida de productividad que pone en peligro los ingresos de los hogares y lleva a la prdida de productividad de las personas, de sus familias y de las economas de los Estados Miembros, convirtiendo a las enfermedades no transmisibles en un factor que contribuye a la pobreza y al hambre, y que puede tener consecuencias directas para el logro de los objetivos de desarrollo convenidos internacionalmente, incluidos los Objetivos de Desarrollo del Milenio; 32. Expresamos nuestra profunda preocupacin por los efectos negativos que tienen la crisis financiera y econmica, los precios inestables de la energa y los alimentos, y los problemas actuales relacionados con la seguridad alimentaria, as como por los crecientes desafos que plantea el cambio climtico y la prdida de biodiversidad, y sus efectos en la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles, y destacamos a este respecto la necesidad de adoptar con diligencia medidas firmes, coordinadas y multisectoriales para combatir esos efectos, a partir de las medidas que ya se estn aplicando;
414
Responder al desafo: un esfuerzo de todo el gobierno y toda la sociedad 33. Reconocemos que el aumento de la prevalencia, morbilidad y mortalidad de las enfermedades no transmisibles en todo el mundo puede prevenirse y controlarse en gran medida con una accin colectiva y multisectorial de todos los Estados Miembros y otras partes interesadas a nivel local, nacional, regional y mundial, y con la asignacin de un mayor grado de prioridad a las enfermedades no transmisibles en la cooperacin para el desarrollo, intensificando tal cooperacin a este respecto; 34. Reconocemos que la prevencin debe ser la piedra angular de la respuesta mundial a las enfermedades no transmisibles; 35. Reconocemos tambin la importancia fundamental de reducir el grado de exposicin de las personas y poblaciones a los factores de riesgo comunes modificables de las enfermedades no transmisibles, a saber, el consumo de tabaco, una dieta malsana, la inactividad fsica y el abuso del alcohol, y sus determinantes, y al mismo tiempo de fortalecer la capacidad de las personas y las poblaciones para optar por alternativas ms sanas y adoptar modos de vida que propicien la buena salud; 36. Reconocemos que la prevencin y el control eficaces de las enfermedades no transmisibles requieren enfoques rectores multisectoriales a nivel de gobierno, por ejemplo, incluir la salud, segn proceda, en todas las polticas y enfoques de todo el gobierno en sectores como los de salud, educacin, energa, agricultura, deportes, transporte, comunicaciones, urbanismo, medio ambiente, trabajo, empleo, industria y comercio, finanzas y desarrollo social y econmico; 37. Reconocemos la contribucin y el importante papel desempeado por todas las partes interesadas, incluidas las personas, familias y comunidades, las organizaciones intergubernamentales e instituciones religiosas, la sociedad civil, las universidades, los medios de comunicacin, las asociaciones de voluntarios y, segn el caso, el sector privado y la industria, en el apoyo a los esfuerzos nacionales para la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles, y reconocemos la necesidad de seguir apoyando el fortalecimiento de la coordinacin entre estos agentes con el fin de mejorar la eficacia de estos esfuerzos; 38. Reconocemos el conflicto fundamental de intereses entre la industria del tabaco y la salud pblica; 39. Reconocemos que la incidencia y los efectos de las enfermedades no transmisibles pueden prevenirse o reducirse en gran medida con un enfoque que incorpore actividades multisectoriales basadas en datos, asequibles, rentables y destinadas a toda la poblacin;
415
40. Reconocemos que los recursos destinados a la lucha contra los desafos planteados por las enfermedades no transmisibles a nivel nacional, regional e internacional no se corresponden con la magnitud del problema; 41. Reconocemos la importancia de fortalecer la capacidad local, provincial, nacional y regional para afrontar y combatir eficazmente las enfermedades no transmisibles, en particular en los pases en desarrollo, y que ello puede requerir un aumento sostenido de los recursos humanos, financieros y tcnicos; 42. Reconocemos la necesidad de proponer un enfoque multisectorial para la salud en todos los niveles de gobierno, a fin de responder a los factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles y los factores determinantes bsicos de la salud de forma integral y decisiva; Las enfermedades no transmisibles pueden prevenirse y sus efectos pueden reducirse considerablemente, salvando as millones de vidas y evitando sufrimientos indecibles. Por lo tanto, nos comprometemos a: Reducir los factores de riesgo y crear entornos que promuevan la salud 43. Promover la ejecucin de intervenciones multisectoriales eficaces en funcin de los costos en beneficio de toda la poblacin para reducir los efectos de los factores de riesgo comunes de las enfermedades no transmisibles, a saber, el consumo de tabaco, la dieta malsana, la inactividad fsica y el consumo prejudicial de alcohol, mediante la aplicacin de acuerdos y estrategias internacionales pertinentes y de medidas educativas, legislativas, reglamentarias y fiscales, sin perjuicio del derecho de las naciones soberanas a determinar y establecer sus polticas fiscales y de otra ndole, segn proceda, implicando a todos los sectores competentes, a la sociedad civil y a las comunidades que corresponda y adoptando las siguientes medidas: a) Alentar la elaboracin de polticas pblicas multisectoriales que creen entornos equitativos de promocin de la salud que empoderen a las personas, a las familias y a las comunidades para que adopten decisiones saludables y lleven vidas saludables; b) Formular, reforzar y aplicar, segn proceda, polticas y planes de accin pblicos multisectoriales que promuevan la educacin para la salud y los conocimientos sobre la salud, entre otras cosas mediante la educacin basada en datos empricos y estrategias y programas de informacin dentro y fuera de las escuelas y campaas de concienciacin pblica, como factores importantes para promover la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles, reconociendo que en muchos pases apenas se ha comenzado a poner un fuerte acento en la transmisin de conocimientos sobre la salud;
416
c) Acelerar la aplicacin por los Estados Partes del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, reconociendo la serie completa de medidas, incluidas las encaminadas a reducir el consumo y la disponibilidad, y alentar a los pases que an no lo hayan hecho a considerar la posibilidad de adherirse al Convenio, en reconocimiento de que reducir sustancialmente el consumo de tabaco es una importante contribucin a la reduccin de la incidencia de las enfermedades no transmisibles y puede aportar considerables beneficios para la salud a las personas y a los pases y de que las medidas de fijacin de precios e impuestos son un medio eficaz e importante de reducir el consumo de tabaco; d) Promover la aplicacin de la Estrategia Mundial de la OMS sobre el Rgimen Alimentario, Actividad Fsica y Salud, entre otras cosas, segn proceda, introduciendo polticas y medidas encaminadas a promover dietas sanas y a aumentar la actividad fsica de toda la poblacin, incluso en todos los aspectos de la vida cotidiana, por ejemplo dando prioridad a clases de educacin fsica peridicas e intensas en las escuelas, la planificacin y reestructuracin urbanas para el transporte activo, el ofrecimiento de incentivos para que se ejecuten programas sobre estilos de vida saludables en el lugar de trabajo y la mayor disponibilidad de entornos seguros en los parques y espacios de recreacin pblicos para alentar la actividad fsica; e) Promover la aplicacin de la Estrategia Mundial de la OMS para reducir el uso nocivo del alcohol, reconociendo a la vez la necesidad de formular planes de accin nacionales apropiados, en consulta con los interesados, para elaborar polticas y programas especficos, lo que entraa tener en cuenta toda la serie de opciones sealadas en la Estrategia mundial, as como concienciar al pblico sobre los problemas que causa el uso nocivo del alcohol, particularmente entre los jvenes, y exhortar a la OMS a que intensifique los esfuerzos por ayudar a los Estados Miembros a ese respecto; f) Promover la aplicacin del conjunto de recomendaciones de la OMS sobre la promocin de alimentos y bebidas no alcohlicas dirigida a los nios, incluidos los alimentos de alto contenido de grasas saturadas, cidos trans grasos, azcares libres o sal, reconociendo que los estudios han demostrado que la publicidad de alimentos dirigida a los nios tiene un gran alcance, que una parte importante de la promocin se centra en alimentos de alto contenido de grasas, azcar o sal y que la publicidad televisiva influye en las preferencias alimentarias de los nios, lo que piden que se les compre y sus pautas de consumo, y teniendo en cuenta a la vez la legislacin y las polticas nacionales vigentes, segn proceda; g) Promover la formulacin e iniciar la aplicacin, segn proceda, de intervenciones eficaces en funcin de los costos para reducir el contenido de sal, azcar y grasas saturadas de los alimentos y eliminar
417
las grasas trans de produccin industrial que contienen, entre otras cosas desalentando la produccin y promocin de alimentos que fomentan una dieta malsana, teniendo en cuenta la legislacin y las polticas vigentes; h) Alentar la adopcin de polticas favorables a la produccin y fabricacin de alimentos que promuevan una dieta sana y a la facilitacin del acceso a ellos y ofrecer mayores oportunidades de utilizar productos agrcolas y alimentos locales saludables, contribuyendo as a los esfuerzos por afrontar los problemas y aprovechar las oportunidades que plantea la globalizacin y alcanzar la seguridad alimentaria; i) Promover, proteger y apoyar la lactancia materna, en particular la lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida, pues reduce la susceptibilidad a las infecciones y el riesgo de subnutricin, promueve el crecimiento y el desarrollo del lactante y del nio pequeo y ayuda a reducir el riesgo de contraer ms adelante afecciones como la obesidad y las enfermedades no transmisibles y, a ese respecto, reforzar la aplicacin del Cdigo Internacional de Comercializacin de los Sucedneos de la Leche Materna y las resoluciones pertinentes posteriores de la Asamblea Mundial de la Salud; j) Promover un mayor acceso a la vacunacin eficaz en funcin de los costos para prevenir las infecciones relacionadas con los cnceres, como parte de los programas nacionales de inmunizacin; k) Promover un mayor acceso a programas eficaces en funcin de los costos para la deteccin de cnceres segn lo determinen las situaciones nacionales; l) Ampliar, cuando proceda, la escala de un conjunto de intervenciones probadamente eficaces, como los enfoques de promocin de la salud y de prevencin primaria, y galvanizar medidas de prevencin y control de las enfermedades no transmisibles mediante una respuesta mutisectorial significativa, encarando los factores de riesgo y los determinantes de la salud; 44. Para reforzar su contribucin a la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles, exhortar al sector privado, cuando proceda, a: a) Adoptar medidas para aplicar la serie de recomendaciones de la OMS encaminadas a reducir los efectos de la promocin de alimentos y bebidas no alcohlicas malsanos dirigida a los nios, teniendo en cuenta la legislacin y las polticas nacionales existentes; b) Considerar la posibilidad de producir y promover un mayor nmero de productos alimentarios que formen parte de una dieta sana, lo que entraa reformular los productos para ofrecer opciones ms saludables que sean asequibles y accesibles y se ajusten a las normas pertinentes en cuanto a la informacin nutricional y al etiquetado, incluida la
418
informacin sobre el contenido de azcares, sal y grasas y, cuando proceda, grasas trans; c) Promover y crear un entorno que propicie conductas saludables entre los trabajadores, lo que incluye establecer lugares de trabajo libres de tabaco y entornos laborales seguros y saludables mediante la adopcin de medidas de salud y de seguridad ocupacionales, y, cuando proceda, prcticas institucionales idneas, programas de bienestar para el lugar de trabajo y planes de seguro mdico; d) Procurar reducir la utilizacin de sal en la industria alimentaria para disminuir el consumo de sodio; e) Contribuir a los esfuerzos por mejorar el acceso y la asequibilidad de los medicamentos y la tecnologa de prevencin y control de las enfermedades no transmisibles; Reforzar las polticas y los sistemas de salud nacionales 45. Promover, establecer o apoyar y reforzar para 2013, segn proceda, las polticas y planes nacionales multisectoriales de prevencin y control de las enfermedades no transmisibles, teniendo en cuenta, cuando corresponda, el Plan de Accin 2008-2013 de la OMS para la estrategia mundial de prevencin y control de las enfermedades no transmisibles y los objetivos que en l figuran y tomar medidas para aplicar esas polticas y planes; a) Reforzar las polticas y programas relativos a las enfermedades no transmisibles e integrarlos, segn proceda, en los procesos de planificacin de la salud y la agenda de desarrollo nacional de cada Estado Miembro; b) Iniciar, segn proceda, el fortalecimiento amplio de sistemas de salud que apoyen la atencin primaria de la salud, y proporcionen respuestas eficaces, sostenibles y coordinadas y servicios esenciales basados en datos empricos, eficaces en funcin de los costos, equitativos e integrados para encarar los factores de riesgo de contraer enfermedades no transmisibles y para prevenir esas enfermedades y tratar y atender a quienes las contraen, reconociendo la importancia de promover el empoderamiento y la rehabilitacin de los pacientes de enfermedades no transmisibles y los cuidados paliativos para esos pacientes, as como un enfoque de atencin durante toda la vida, habida cuenta de que esas enfermedades suelen ser crnicas; c) En atencin a las prioridades nacionales y teniendo en cuenta las circunstancias internas, aumentar las asignaciones presupuestarias destinadas a encarar los factores de riesgo de contraer enfermedades no transmisibles y a realizar actividades de vigilancia, prevencin, deteccin precoz y tratamiento de esas enfermedades, as como dispensar la
419
atencin y el apoyo conexos, incluidos los cuidados paliativos, y dar prioridad a esas asignaciones; d) Estudiar la facilitacin de recursos suficientes de forma previsible y sostenida mediante cauces internos, bilaterales, regionales y multilaterales, incluidos mecanismos financieros innovadores tradicionales y voluntarios; e) Adoptar y promover enfoques basados en el gnero para prevenir y controlar las enfermedades no transmisibles fundados en datos desglosados por sexo y por edad a fin de encarar las diferencias crticas entre hombres y mujeres en cuanto al riesgo de morbilidad y mortalidad que conllevan esas enfermedades; f) Promover la participacin de mltiples sectores e interesados para invertir, detener y reducir las tendencias crecientes a la obesidad de las poblaciones de nios, jvenes y adultos, respectivamente; g) Reconocer las disparidades en materia de salud que existen entre los pueblos indgenas y las poblaciones no indgenas en cuanto a la incidencia de las enfermedades no transmisibles y sus factores de riesgos comunes, reconocer que esas disparidades suelen estar vinculadas a factores histricos, econmicos y sociales, alentar la participacin de los pueblos y las comunidades indgenas en la formulacin, aplicacin y evaluacin de polticas, planes y programas de prevencin y control de las enfermedades no transmisibles, cuando corresponda, promoviendo a la vez el desarrollo y el fortalecimiento de las capacidades a diversos niveles y reconociendo el patrimonio cultural y los conocimientos tradicionales de los pueblos indgenas y respetando, preservando y promoviendo, segn proceda, su medicina tradicional, lo que entraa la conservacin de sus plantas, animales y minerales medicinales vitales; h) Reconocer en mayor medida el potencial y la contribucin de los conocimientos tradicionales y locales y, a ese respecto, respetar y preservar, de conformidad con las capacidades, las prioridades, la legislacin y las circunstancias nacionales, los conocimientos y la utilizacin segura y eficaz de la medicina tradicional, sus tratamientos y prcticas, basndose, segn proceda, en las circunstancias imperantes en cada pas; i) Realizar todos los esfuerzos necesarios para fortalecer respuestas amplias, sostenibles, eficaces en funcin de los costos, e impulsadas por cada pais en todos los sectores para la prevencin de las enfermedades no transmisibles, con la plena y activa participacin de las personas que viven con esas enfermedades, la sociedad civil y el sector privado, cuando corresponda; j) Promover la produccin, la capacitacin y la retencin de los trabajadores de la salud a fin de facilitar el despliegue apropiado de una fuerza de trabajo calificada en el mbito de la salud dentro de los pases
420
y las regiones, de conformidad con el Cdigo de prcticas mundial de la OMS sobre contratacin internacional de personal de salud; k) Reforzar, segn proceda, los sistemas de informacin para la planificacin y gestin de la salud, lo que incluye reunir, desglosar, analizar, interpretar y difundir datos y elaborar registros y encuestas nacionales de poblacin, cuando corresponda, para facilitar intervenciones apropiadas y oportunas en favor de toda la poblacin; l) Atendiendo a las prioridades nacionales, dar mayor prioridad a la vigilancia, la deteccin precoz, el diagnstico y el tratamiento de enfermedades no transmisibles y a las actividades de prevencin y control, as como al mejoramiento del acceso a medicamentos y tecnologas seguras, asequibles, eficaces y de calidad para diagnosticar y tratar esas enfermedades; brindar acceso sostenible a medicinas y tecnologas, entre otras cosas, elaborando y utilizando directrices basadas en datos empricos para el tratamiento de las enfermedades no transmisibles y adquiriendo y distribuyendo de manera eficiente los medicamentos en los pases; y reforzar las opciones de financiacin viables y promover la utilizacin de medicamentos asequibles, incluidos los genricos, as como un acceso mejorado a los servicios de prevencin, curacin, paliacin y rehabilitacin, particularmente a nivel comunitario; m) Atendiendo a las prioridades que establezca cada pas, asegurar la ampliacin de la escala de las intervenciones basadas en datos empricos, eficaces y econmicos que demuestren potencial para tratar a las personas que han contrado enfermedades no transmisibles, proteger a quienes corren gran riesgo de contraerlas y reducir el riesgo de todas las poblaciones; n) Reconocer la importancia de la cobertura universal de los sistemas de salud nacionales, especialmente mediante mecanismos de atencin primaria de la salud y de proteccin social, para brindar acceso a servicios de salud para todos, en particular los sectores ms pobres de la poblacin; o) Promover la inclusin de actividades de prevencin y control de las enfermedades no transmisibles en los programas de salud sexual y reproductiva y de salud materno infantil, especialmente al nivel de atencin primaria de la salud, as como en otros programas, segn proceda, y tambin integrar las intervenciones correspondientes en los programas de prevencin de las enfermedades no transmisibles; p) Promover el acceso a la prevencin, el tratamiento y la atencin amplios y eficaces en funcin de los costos para la gestin integrada de las enfermedades no transmisibles, mediante, entre otras cosas, un mayor acceso a medicamentos, diagnsticos y dems tecnologas que sean asequibles, seguros, eficaces y de calidad, incluso utilizando ampliamente las flexibilidades previstas en los Acuerdos sobre los
421
aspectos de los derechos de propiedad intelectual relacionados con el comercio; q) Mejorar los servicios de diagnstico, entre otras cosas, ampliando el acceso a los laboratorios y servicios de diagnstico por imagen y aumentando su capacidad con una mano de obra calificada suficiente para prestar esos servicios y colaborar con el sector privado para aumentar la asequibilidad del equipo y las tecnologas de diagnstico, facilitar el acceso a ellos y mejorar su mantenimiento; r) Alentar el establecimiento de alianzas y redes que renan a los agentes nacionales, regionales y mundiales, incluidos los institutos acadmicos y de investigacin, para la elaboracin de nuevos medicamentos, vacunas, diagnsticos y tecnologas, aprendiendo de las experiencias adquiridas en el mbito del VIH/SIDA, entre otros, atendiendo a las prioridades y estrategias nacionales; s) Reforzar la infraestructura de atencin de la salud, incluidos los aspectos relacionados con la adquisicin, el almacenamiento y la distribucin de medicamentos, en particular las redes de transporte y almacenamiento, para facilitar una prestacin eficaz de los servicios; Cooperacin internacional, incluidas las alianzas de colaboracin 46. Fortalecer la cooperacin internacional en apoyo de los planes nacionales, regionales y mundiales de prevencin y control de las enfermedades no transmisibles, entre otras cosas, mediante el intercambio de informacin sobre prcticas ptimas en las esferas de la promocin de la salud, la legislacin, la reglamentacin y el fortalecimiento de los sistemas de salud, la formacin de personal de salud, el desarrollo de infraestructuras apropiadas de atencin de la salud, los diagnsticos, la promocin del desarrollo, la difusin de transferencias apropiadas, asequibles y sostenibles de tecnologa con arreglo a trminos mutuamente convenidos, y la produccin de medicamentos y vacunas asequibles, seguras, eficaces y de alta calidad, reconociendo, adems, el papel rector de la OMS a este respecto, en su calidad de principal organismo especializado en materia de salud; 47. Reconocer la contribucin de la ayuda encauzada hacia el sector de la salud, sin por ello dejar de reconocer que an queda mucho por hacer. Hacemos un llamamiento para que se cumplan todos los compromisos de ayuda oficial para el desarrollo, entre ellos el compromiso de muchos pases desarrollados de alcanzar, en 2015, la meta de destinar el 0,7% de su producto nacional bruto a la asistencia oficial para el desarrollo, as como los compromisos contenidos en el Programa de Accin de Estambul para los Pases menos Adelantados para el Decenio 20112020, e instamos enrgicamente a los pases desarrollados que an no
422
lo hayan hecho a que desplieguen nuevos esfuerzos tangibles para cumplir sus compromisos; 48 Hacer hincapi a la importancia de la cooperacin Norte-Sur, Sur-Sur y triangular y en la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles, a los fines de promover, en los planos nacional, regional e internacional, un entorno propicio que facilite modalidades y opciones de vida sanas, teniendo presente que la cooperacin Sur-Sur no es un sustituto, sino un complemento, de la cooperacin Norte-Sur; 49. Promover todos los medios posibles para localizar y movilizar recursos financieros suficientes, previsibles y sostenidos, as como los recursos humanos y tcnicos necesarios, y considerar la posibilidad de apoyar enfoques econmicos e innovadores, de ndole voluntaria para financiar a largo plazo las actividades de prevencin y control de las enfermedades no transmisibles, teniendo en cuenta los Objetivos de Desarrollo del Milenio; 50. Reconocer la contribucin de la cooperacin y la asistencia internacional a la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles y, a este respecto, alentar a que se sigan incluyendo esas enfermedades en los programas e iniciativas de cooperacin para el desarrollo; 51. Hacer un llamamiento a la OMS, en su calidad de principal organismo especializado de las Naciones Unidas en materia de salud, y a todos los dems organismos, fondos y programas pertinentes del sistema de las Naciones Unidas, a las instituciones financieras internacionales, a los bancos de desarrollo y a otras organizaciones internacionales importantes para que trabajen aunada y coordinadamente en apoyo de las actividades de los pases para prevenir y controlar las enfermedades no transmisibles y mitigar sus efectos; 52. Instar a las organizaciones internacionales pertinentes a que continen proporcionando asistencia tcnica y de fomento de la capacidad a los pases de desarrollo, en particular a los pases menos adelantados, en las esferas de la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles y en la promocin de un acceso universal a los medicamentos, entre otras cosas aprovechando plenamente la flexibilidad y las disposiciones del Acuerdo sobre los derechos de propiedad intelectual relacionados con el comercio; 53. Mejorar la calidad de la ayuda fortaleciendo el sentido de protagonismo nacional, y la coherencia, armonizacin y calidad predecible de la ayuda, la rendicin mutua de cuentas, la transparencia y una orientacin hacia el logro de resultados; 54. Obtener la participacin de agentes no relacionados con la salud y otros interesados importantes, si procede, entre ellos el sector privado y la sociedad civil, en alianzas de colaboracin que promuevan la salud y
423
reduzcan los factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles, entre otras cosas fomentando la capacidad de las comunidades para promover regmenes y modos de vida sanos; 55. Promover las alianzas de colaboracin entre los gobiernos y la sociedad civil, utilizando como base la contribucin de las organizaciones no gubernamentales activas en el campo de la salud y las organizaciones de pacientes a fin de apoyar, si procede, los servicios para prevenir, combatir y tratar las enfermedades no transmisibles y prestar cuidados, incluso de orden paliativo; 56. Promover el fomento de la capacidad de las organizaciones no gubernamentales que se ocupan de las enfermedades no transmisibles en los niveles nacional y regional a fin de que alcancen su total potencialidad como asociados en la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles; Investigacin y desarrollo 57. Promover activamente las inversiones nacionales e internacionales y fortalecer la capacidad nacional para desarrollar de manera sostenible y econmica actividades de investigacin y desarrollo de alta calidad sobre todos los aspectos relacionados con la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles, teniendo en cuenta la importancia de seguir incentivando la innovacin; 58. Promover activamente la utilizacin de la tecnologa de la informacin y las comunicaciones para mejorar la ejecucin de los programas, obtener mejores resultados en materia de salud, promover la salud, mejorar los sistemas de obtencin de informacin y de vigilancia, y difundir, segn proceda, informacin sobre intervenciones sostenibles, de alta calidad, asequibles y econmicas, as como sobre prcticas ptimas y sobre la experiencia adquirida en la esfera de las enfermedades no transmisibles; 59. Apoyar y facilitar las investigaciones sobre las enfermedades no transmisibles, as como la traduccin de los resultados de estas investigaciones, a fin de aumentar la base de conocimientos de las actividades ya iniciadas en los mbitos nacional, regional y mundial; Supervisin y evaluacin 60. Fortalecer, segn sea necesario, los sistemas de supervisin y seguimiento en los pases, en particular mediante encuestas integradas en los sistemas nacionales de informacin sobre la salud ya existentes, e incluir peridicamente en ellos datos sobre la exposicin a factores de riesgo, los resultados obtenidos, los determinantes sociales y econmicos de la salud y la respuesta que brindan los sistemas de
424
salud, reconociendo que esos sistemas son de importancia crtica para hacer frente debidamente a las enfermedades no transmisibles; 61. Hacer un llamamiento para que la OMS, por conducto de sus estructuras existentes, con la plena participacin de los Estados Miembros e informada de la situacin de estos, y en colaboracin con los organismos, fondos y programas de las Naciones Unidas y otras organizaciones regionales e internacionales pertinentes, segn proceda, lleve a la etapa siguiente las actividades ya iniciadas a fin de crear, antes de fines de 2012, un marco mundial de vigilancia general, que comprenda un conjunto de indicadores y sea aplicable a una amplia gama de situaciones regionales y nacionales, incluso empleando enfoques multisectoriales, para seguir de cerca las tendencias existentes y evaluar los progresos que se logren en la aplicacin de las estrategias y los planes nacionales relacionados con las enfermedades no transmisibles; 62. Hacer un llamamiento a la OMS, para que, en colaboracin con los Estados Miembros por conducto de los rganos rectores de la OMS y en colaboracin con los organismos, fondos y programas de las Naciones Unidas y otras organizaciones regionales e internacionales pertinentes, segn proceda, y como etapa siguiente de la labor ya iniciada, prepare recomendaciones para establecer, antes de fines de 2012, un conjunto de objetivos mundiales de aplicacin voluntaria para prevenir y controlar las enfermedades no transmisibles; 63. Considerar la posibilidad de establecer metas e indicadores nacionales basados en la situacin de los distintos pases, con arreglo a la orientacin que proporcione la OMS, a fin de intensificar las actividades para reducir los efectos de las enfermedades no transmisibles y evaluar los progresos que se logren para prevenir y controlar las enfermedades no transmisibles, sus factores de riesgo y sus elementos determinantes; Seguimiento 64. Pedir al Secretario General que, en estrecha colaboracin con el Director General de la OMS y en consulta con los Estados Miembros, los fondos y programas de las Naciones Unidas y otros organismos internacionales pertinentes, presente antes de fines de 2012 a la Asamblea General, en su sexagsimo sptimo perodo de sesiones, para que sean examinadas por los Estados Miembros, opciones para fortalecer y facilitar medidas multisectoriales a fin de prevenir y controlar las enfermedades no transmisibles por conducto de una alianza de colaboracin efectiva; 65. Pedir al Secretario General que, en colaboracin con los Estados Miembros, la OMS y los fondos, programas y organismos especializados
425
pertinentes del sistema de las Naciones Unidas, presente a la Asamblea General, en su sexagsimo octavo perodo de sesiones, un informe sobre los progresos realizadas en el cumplimiento de los compromisos concertados en la presente declaracin poltica, en particular sobre los avances de las medidas multisectoriales y los efectos de la realizacin de los objetivos de desarrollo convenidos internacionalmente, entre ellos los Objetivos de Desarrollo del Milenio, como base para la preparacin en 2014, de un estudio y una evaluacin generales de los progresos logrados en la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles.
426
Fragmentos del discurso del Dr. Richard Visser, Ministro de Salud y Deportes de Aruba como Jefe de la Delegacin del Reino de Holanda ante el 65 Periodo de Sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas:
En Aruba se realiz la Conferencia Panamericana sobre Obesidad del 8 al 11 de junio de 2011. Una amplia representacin de gobiernos nacionales, provinciales y municipales, ministros, senadores, representantes de ministros, cientficos, expertos, periodistas y deportistas de 22 pases de todo el continente americano participaron en esta Conferencia, que brind especial atencin a la obesidad infantil. Durante la Conferencia, se analizaron estrategias que se pueden aplicar para prevenir la obesidad en las Amricas y se acord El llamado de accin de Aruba sobre obesidad fueron identificados y presentados en la Convocatoria de Accin de Aruba sobre la obesidad, con especial atencin a la obesidad infantil. Las principales acciones que se propusieron son: Comprometerse a la lucha contra la obesidad infantil y promover un peso saludable mediante el intercambio de estrategias y acciones con y entre nuestros respectivos gobiernos, instituciones y comunidades, para apoyar polticas pblicas eficaces y de mltiples niveles, de estrategias integrales para hacer frente a la obesidad, basado en los principios como se describe en el llamado a la accin. Facilitar la acumulacin y el intercambio de conocimientos sobre los proyectos y estrategias que han demostrado ser eficaces y en qu lugares. Aumentar la conciencia de que la obesidad tiene un impacto significativo en la productividad laboral, y por lo tanto en el desarrollo social y econmico de los pases e invertir en la promocin de la salud para prevenir y reducir la obesidad. Incorporar los datos de la obesidad en los sistemas de vigilancia de enfermedades crnicas en los pases miembros y para controlar, medir y evaluar los progresos realizados para reducir la prevalencia de la obesidad y sus factores de riesgo asociados.
427
En esta Reunin de Alto Nivel no slo debemos firmar otra declaracin, tambin se debe hacer nfasis en el trabajo a nivel local y nacional donde la accin debe llevarse a cabo.
Bibliografa
428
Bibliografa
Obesidad infantil: causas y medidas preventivas 1. Nelson JK, Maxness KE, Lensen MD, Gastineaun CE. Diettica y Nutricin: Manual de la clnica mayo. 7 ed. Madrid: Harcourt Brace; 1997. 2. Martnez CA. Overweight and obesity in children and adolescents of corrients city. Relationship with cardiovascular risk factors. Medicina Buenos Aires. 2001;61(3):308-14. 3. Erbas T. Metabolic syndrome. Acta Diabetol. 2003;40 Suppl 2:S401-4. 4. Marks V The metabolic syndrome. Nurs Stand. 2003;17(49):37-44. 5. Renders CM, Delemarre-van de Waal HA, Dekker JM, Hirasing RA. Insulin resistance and diabetes type 2 in overweight children. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147(42):2060-3. 6. Bray GA. Risks of obesity. Endocrinol Metab Clin North Am. 2003;32(4):787-804. 7. Zhou JF, Wang JY, Luo YE, Chen HH. Influence of hypertension, lipometabolism disorders, obesity and other lifestyles on spontaneous intracerebral hemorrhage. Biomed Environ Sci. 2003;16(3):295-303. 8. Davis SP, Bienemey C, Ellis J, Ferdinand D, Loustalot F, Trabeaux S, Webb S. A descriptive analysis of CRRIC II results: cardiovascular risks of African-American children in Mississippi. J Cult Divers. 2003;10(3):8490. 9. Rodler I, Zajkas G. Healthy nutrition and the prevention of cancer. Orv Hetil. 2003;144(9):413-8. 10: Gami AS, Caples SM, Somers VK. Obesity and obstructive sleep apnea.Endocrinol Metab Clin North Am. 2003;32(4):869-94. 11. Ishihara T, Takeda Y, Mizutani T, Okamoto M, Koga M, Tamura U, Yamada N, Cheng S, Nakamura K, Iijima S, Yamagata Z. Relationships between infant lifestyle and adolescent obesity. The Enzan maternal-andchild health longitudinal study. Nippon Koshu Eisei Zasshi. 2003;50(2):106-17. 12. Kvaavik E, Tell GS, Klepp KI. Predictors and tracking of body mass index from adolescence into adulthood: follow-up of 18 to 20 years in the Oslo Youth Study. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157(12):1212-8. 13. Bueno M. Obesidad. En: Cruz M. Tratado de Pediatra. Barcelona: EXPASX;1994:719-30. 14. Tanuseputro P, Manuel DG, Leung M, Nguyen K, Johansen H. Risk factors for cardiovascular disease in Canada. Can J Cardiol. 2003;19(11):1249-59.
Bibliografa
429
15. Galobardes B, Costanza MC, Bernstein MS, Delhumeau CH, Morabia A. Trends in risk factors for the major "lifestyle-related diseases" in Geneva, Ann Epidemiol. 2003;13(7):537-40. 16. Friestad C, Pirkis J, Biehl M, Irwin CE Jr. Socioeconomic patterning of smoking, sedentary lifestyle, and overweight status among adolescents in Norway and the United States. J Adolesc Health. 2003;33(4):275-8. 17. Ardern CI, Katzmarzyk PT. National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines and obesity: implications for Canada. Can J Cardiol. 2003;19(10):1171-7. 18. Gutierrez-Fisac JL, Regidor E, Lopez Garcia E, Banegas JR, Rodrguez, Artalejo F. The obesity epidemic and related factors: the case of Spain. Cad Saude Publica. 2003;19 Suppl 1:S101-10. 19. Kain J, Vio F, Albala C. Obesity trends and determinant factors in Latin America. Cad Saude Publica. 2003;19 Suppl 1:S77-86. 20. Castanheira M, Olinto MT, Gigante DP. Socio-demographic and lifestyle factors associated with abdominal fat distribution in adults: a population-based survey in Southern Brazil. Cad Saude Publica. 2003;19 Suppl 1:S55-65. 21. Venegas HL, Perez CM, Suarez EL, Guzman M. Prevalence of obesity and its association with blood pressure, serum lipids and selected lifestyles in a Puerto Rican population of adolescents 12-16 years of age. P R Health Sci J. 2003;22(2):137-43. 22. Jacoby E, Goldstein J, Lopez A, Nunez E, Lopez T. Social class, family, and life-style factors associated with overweight and obesity among adults in Peruvian cities. Prev Med. 2003;37(5):396-405. 23. Giles-Corti B, Macintyre S, Clarkson JP, Pikora T, Donovan RJ. Environmental and lifestyle factors associated with overweight and obesity in Perth, Australia. Am J Health Promot. 2003;18(1):93-102. 24. Aguirre P. Aspectos socioantropolgicos de la obesidad en la pobreza. En: Pea M. y Bacallao J.(editores). En: Obesidad en la pobreza: un nuevo reto para la salud publica. Washington DC: OPS;2000.p 13 25(Publicacin cientfica;576). 25. Popkin BM, Richards MK, Montiero C. Studing is associated whit overweight in children of four nations that are undergoing the nutrition transitor. J. Nutr 1996;126:3009-3016. 26. Ball EJ, O'Connor J, Abbott R, Steinbeck KS, Davies PS, Wishart C, Gaskin J, Baur LA. Total energy expenditure, body fatness, and physical activity in children aged. 6-9 y. Am J Clin Nutr. 2001;74(4):524-8. 27. Adams SA, Der Ananian CA, DuBose KD, Kirtland KA, Ainsworth BE. Physical activity levels among overweight and obese adults in South Carolina. South Med J. 2003;96(6):539-43. 28. Trost SG, Sirard JR, Dowda M, Pfeiffer KA, Pate RR. Physical activity in overweight and nonoverweight preschool children. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27(7):834-9.
Bibliografa
430
29. Abbott RA, Davies PS. Habitual physical activity and physical activity intensity: their relation to body composition in 5.0-10.5-y-old children. Eur J Clin Nutr. 2004;58(2):285-91. 30. Woringer V, Schutz Y. Obesity in Switzerland: body mass index (BMI) percentiles of a child and adolescent population born in 1980 in Lausanne and comparison with Swuss norms (1955). Soz Praventivmed. 2003;48(2):121-32. 31. Hui LL, Nelson EA, Yu LM, Li AM, Fok TF. Risk factors for childhood overweight in 6- to 7-y-old Hong Kong children. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27(11):1411-8. 32. Storey ML, Forshee RA, Weaver AR, Sansalone WR. Demographic and lifestyle factors associated with body mass index among children and adolescents. Int J Food Sci Nutr. 2003;54(6):491-503. 33. Jakicic JM. Exercise in the treatment of obesity. Endocrinol Metab Clin North Am. 2003;32(4):967-80. 34. Kirk S. Diet and weight management. Nurs Stand. 2003;17(49):47-53 35. Emery EM, Schmid TL, Kahn HS, Filozof PP. A review of the association between abdominal fat distribution, health outcome measures, and modifiable risk factors. Am J Health Promot. 1993;7(5):342-53. 36. Moreno LA, Fleta J, Mur L, Feja C, Sarria A, Bueno M. Indices of body fat distribution in Spanish children aged 4.0 to 14.9 years. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997;25(2):175-81. 37. Caballero B, Clay T, Davis SM, Ethelbah B, Rock BH, Lohman T, Norman J, Story M, Stone EJ, Stephenson L, Stevens J Pathways: a school-based, randomized controlled trial for the prevention of obesity in American Indian schoolchildren. Am J Clin Nutr. 2003;78(5):1030-8. 38. Green J, Waters E, Haikerwal A, O'Neill C, Raman S, Booth ML, Gibbons K. Social, cultural and environmental influences on child activity and eating in Australian migrant communities. Child Care Health Dev. 2003;29(6):441-8. 39. Trifiro G, Salvatoni A, Tanas R, Brambilla P, Maffeis C. Treatment of childhood obesity. Minerva Pediatr. 2003;55(5):471-82. 40. Moore H, Summerbell CD, Greenwood DC, Tovey P, Griffiths J, Henderson M, Hesketh, K, Woolgar S, Adamson AJ. Improving management of obesity in primary care: cluster randomised trial. BMJ. 2003;327(7423):1085. 41. Sothern MS, Despinasse B, Brown R, Suskind RM, Udall JN Jr, Blecker U. Lipid profiles of obese children and adolescents before and after significant weight loss: differences according to sex. South Med J. 2000;93(3):278-82. 42. Sutton K, Logue E, Jarjoura D, Baughman K, Smucker W, Capers C. Assessing dietary and exercise stage of change to optimize weight loss interventions. Obes Res. 2003;11(5):641-52.
Bibliografa
431
43. Andreyeva T, Long MW, Brownell KD. The impact of food prices on consumption: a systematic review of research on the price elasticity of demand for food. Am J Public Health. 2010;100(2):216-22. 44. Jetter KM, Cassady DL. The availability and cost of healthier food alternatives. Am J Prev Med. 2006;30(1):38-44. 45. Roberto CA, Larsen PD, Agnew H, Baik J, Brownell KD. Evaluating the impact of menu labeling on food choices and intake. Am J Public Health. 2010;100(2):312-8. 46. Vandewater EA, Denis LM. Media, social networking, and pediatric obesity. Pediatr Clin North Am. 2011;58(6):1509-19. 47. McKetta S, Rich M. The fault, dear viewer, lies not in the screens, but in ourselves: relationships between screen media and childhood overweight/obesity. Pediatr Clin North Am. 2011;58(6):1493-508. 48. Foltz JL, Cook SR, Szilagyi PG, Auinger P, Stewart PA, Bucher S, Baldwin CD. US adolescent nutrition, exercise, and screen time baseline levels prior to national recommendations. Clin Pediatr (Phila). 2011;50(5):424-33. 49. Schmidt ME, Haines J, O'Brien A, McDonald J, Price S, Sherry B, Taveras EM. Systematic Review of Effective Strategies for Reducing Screen Time Among Young Children. Obesity (Silver Spring). 2012:5. doi: 10.1038/oby.2011.348. 50. Escobar-Chaves SL, Markham CM, Addy RC, Greisinger A, Murray NG, Brehm B. The Fun Families Study: intervention to reduce children's TV viewing. Obesity (Silver Spring). 2010;18 Suppl 1:S99-101. 51. Brienza AM, Mishima SM, Frederico P, Clapis MJ. Group for the reeducation of eating habits: a holistic experience in health from the family perspective. Rev Bras Enferm. 2002;55(6):697-700. 52. Braet C, Tanghe A, Bode PD, Franckx H, Winckel MV. Inpatient treatment of obese children: a multicomponent programme without stringent calorie restriction. Eur J Pediatr. 2003;162(6):391-6. 53. Diaz Gomez J, Armero Fuster M, Calvo Vinuela I, Rico Hernandez MA. Results of educational intervention in obese patients. Nutr Hosp. 2002;17(2):93-6. 54. Neumark-Sztainer D, Story M, Hannan PJ, Tharp T, Rex J.Factors associated with changes in physical activity: a cohort study of inactive adolescent girls. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157(8):803-10. 55. Halford JC, Gillespie J, Brown V, Pontin EE, Dovey TM.Food advertisements induce food consumption in both lean and obese children. Obes Res. 2004;12(1):171. 56. Borra ST, Kelly L, Shirreffs MB, Neville K, Geiger CJ.Developing health messages: qualitative studies with children, parents, and teachers help identify communications opportunities for healthful lifestyles and the prevention of obesity. J Am Diet Assoc. 2003;103(6):721-8.
Bibliografa
432
57. Bruss MB, Morris J, Dannison L. Prevention of childhood obesity: sociocultural and familial factors. J Am Diet Assoc. 2003;103(8):1042-5. 58. Arluk SL, Branch JD, Swain DP, Dowling EA. Childhood obesity's relationship to time spent in sedentary behavior. Mil Med. 2003;168(7):583-6. 59. Proctor MH, Moore LL, Gao D, Cupples LA, Bradlee ML, Hood MY, Ellison RC. Television viewing and change in body fat from preschool to early adolescence: The Framingham Children's Study. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27(7):827-33. 60. Liebman M, Pelican S, Moore SA, Holmes B, Wardlaw MK, Melcher LM, Liddil AC, Paul LC, Dunnagan T, Haynes GW. Dietary intake, eating behavior, and physical activity-related determinants of high body mass index in rural communities in Wyoming, Montana, and Idaho. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27(6):684-92. 61. Barnow S, Bernheim D, Schroder C, Lauffer H, Fusch C, Freyberger HJ. Obesity in childhood and adolescence--first results of a multimodal intervention study in Mecklenburg-Vorpommern. Psychother Psychosom Med Psychol. 2003;53(1):7-14. 62. Fogelman Y, Vinker S, Lachter J, Biderman A, Itzhak B, Kitai E. Managing obesity: a survey of attitudes and practices among Israeli primary care physicians. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002;26(10):1393-7. 63. Ohinmaa A, Langille JL, Jamieson S, Whitby C, Veugelers PJ.Costs of implementing and maintaining comprehensive school health: the case of the Annapolis Valley Health Promoting Schools program. Can J Public Health. 2011;102(6):451-4. 64. McPherson ME, Homer CJ. Policies to support obesity prevention for children: a focus on of early childhood policies. Pediatr Clin North Am. 2011;58(6):1521-41. 65. Vivian EM, Becker TL, Carrel AL. Weight perceptions of parents with children at risk for diabetes. BMC Res Notes. 2012;20;5(1):47. 66. Pollack KM, Kercher C, Frattaroli S, Peek-Asa C, Sleet D, Rivara FP. Toward environments and policies that promote injury-free active living-it wouldn't hurt. Health Place. 2012;18(1):106-14. 67. Larson N, Ward DS, Neelon SB, Story M.What role can child-care settings play in obesity prevention? A review of the evidence and call for research efforts. J Am Diet Assoc. 2011;111(9):1343-62. 68. Kraak VI, Harrigan PB, Lawrence M, Harrison PJ, Jackson MA, Swinburn B. Balancing the benefits and risks of public-private partnerships to address the global double burden of malnutrition. Public Health Nutr. 2011:1-15. 69. Pan L, Freedman DS, Gillespie C, Park S, Sherry B. Incidences of obesity and extreme obesity among US adults: findings from the 2009
Bibliografa
433
Behavioral Risk Factor Surveillance System. Popul Health Metr. 2011;9(1):56. 70. McCann SJ.Personality and American state differences in obesity prevalence. J Psychol. 2011;145(5):419-33. 71. Yang YT, Nichols LM. Obesity and health system reform: private vs. public responsibility. J Law Med Ethics. 2011;39(3):380-6. doi: 10.1111/j.1748-720X.2011.00607. 72. Bhattacharya J, Sood N. Who pays for obesity? J Econ Perspect. 2011;25(1):139-58. 73. Cai L, Lubitz J, Flegal KM, Pamuk ER.The predicted effects of chronic obesity in middle age on medicare costs and mortality. Med Care. 2010;48(6):510-7. 74. Swinburn BA, Sacks G, Hall KD, McPherson K, Finegood DT, Moodie ML, Gortmaker SL. The global obesity pandemic: shaped by global drivers and local environments. Lancet. 2011;378(9793):804-14. 75. Li C, Balluz LS, Okoro CA, Strine TW, Lin JM, Town M, Garvin W, Murphy W, Bartoli W, Valluru B .Surveillance of certain health behaviors and conditions among states and selected local areas --- Behavioral Risk Factor Surveillance System, United States, 2009. MMWR Surveill Summ. 2011;60(9):1-250. 76. Meurer LN, Young SA, Meurer JR, Johnson SL, Gilbert IA, Diehr S.The urban and community health pathway: preparing socially responsive physicians through community-engaged learning. Am J Prev Med. 2011;41(4 Suppl 3):S228-36. Gasto energtico y obesidad 1. Gonzlez, TL. Fenmeno Alimentario y Fisiologa del Subsistema Digestivo. Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos, Ciudad de La Habana, Cuba, 2004. 2. Curtis H, Sue Barnes N. Introduccin en: Biologa. Sexta Edicin en Espaol. Editorial Mdica Panamericana. 2001;pp. 1-23. 3. Mayr E. As es la Biologa: Debate de Pensamientos, Madrid, 1998. 4. DuPraw EJ. Cell and Molecular Biology, New York, Academic Press Inc, 1968. 5. Thomas L. The Lives of the Cell: Notes of a Biology Watcher, New York, Vicking Press, 1974. 6. Lodish H. La clula dinmica en: Biologa Celular y Molecular. Cuarta Edicin en Espaol. Editorial Mdica Panamericana. 2002, pp. 13. 7. De Robertis E. Biologa Celular y Molecular. El Ateneo, Buenos Aires, 1998, pp. 7-9. 8. Westheimer FH. Why Nature Chose Phosphates. Science, 1987; 235: 1173-1178.
Bibliografa
434
9. Srivastava DK, Bernhard SA. Metabolite Transfer via Enzyme-Enzyme Complexes. Science. 1986;234:1081-1086. 10. Block, S. Real engines of creation. Nature. 1997;386:217-218. 11. Harold, FM. The Vital Force: A Study of Bioenergetics. W. H. Freeman and Company.1986. 12. McArdle, WD. Essentials of Exercise Physiology. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994. 13. McArdle, WD. Exercise Physiology: Energy, Nutrition and Human Performance. Baltimore, Williams & Wilkins, 1991. 14. Sazonova NA, Browning R, Sazonov ES. Prediction of bodyweight and energy expenditure using point pressure and foot acceleration measurements. Open Biomed Eng J. 2011;5:110-5. 15. Sazonova N, Browning RC, Sazonov E.Accurate prediction of energy expenditure using a shoe-based activity monitor. Med Sci Sports Exerc. 2011;43(7):1312-21. 16. Australian Sports Medicine Foundation. The Textbook of Sports Nutrition. Hightstown, NJ, McGraw-Hill, 1994. 17. Sanders, B. Sports Physical Therapy, Redding, MA, Appleton & Lange, 1990. 18. Strauss, RH. Sports Medicine. Philadelphia, W. B. Saunders, 1991. 19. Poortmans, JR. Principles of Exercise Biochemistry. Farmington, CT, S. Karger Publishers, Inc, 1993. 20. Rose J, Gamble JG. Human Walking Baltimore, Williams & Wilkins, 1994. 21. Geneser F. Tejido muscular (captulo 13) en: Histologa. Tercera Edicin. Editorial Mdica Panamericana, 2002;pp. 299-326. 22. Huxley HE. A personal view of muscle and motility mechanisms. Ann Rev Physiol. 1996;58:1-19. 23. Cardell L, Hernndez R. Tejido muscular (captulo 66) en: Bioqumica Mdica. Tomo IV. Editorial Ciencias Mdicas. Ciudad de La Habana, Cuba, 1999;pp. 1167-1182. 24. Lodish H. Fundamentos qumicos en: Biologa Celular y Molecular. Cuarta Edicin en Espaol. Editorial Mdica panamericana. 2002; 29-35. 25. Curtis HN. Sue Barnes. Reacciones qumicas en: Biologa. Sexta Edicin en Espaol. Editorial Mdica Panamericana, 2001;39-41. 26. Franklin BA. Exercise in Modem Medicine. Baltimore, Williams & Wilkins, 1998. 27. Wood SC, Roach RC. Sports ad Exercise Medicine. New York, Marcel Dekker, Inc, 1994. 28. Conroy DE, Elavsky S, Hyde AL, Doerksen SE. The dynamic nature of physical activity intentions: a within-person perspective on intentionbehavior coupling. J Sport Exerc Psychol. 2011;33(6):807-27.
Bibliografa
435
29. Scholz U, Keller R, Perren S. Predicting behavioral intentions and physical exercise: a test of the health action process approach at the intrapersonal level. Health Psychol. 2009;28(6):702-8. 30. Prince SA, Kristjansson EA, Russell K, Billette JM, Sawada MC, Ali A, Tremblay MS, Prud'homme D. Relationships Between Neighborhoods, Physical Activity, and Obesity: A Multilevel Analysis of a Large Canadian City. Obesity (Silver Spring). 2012;10:1038. 31. Prince SA, Kristjansson EA, Russell K, Billette JM, Sawada M, Ali A, Tremblay MS, Prud'homme D. A multilevel analysis of neighbourhood built and social environments and adult self-reported physical activity and body mass index in Ottawa, Canada. Int J Environ Res Public Health. 2011;8(10):3953-78. 32. Black JL, Macinko J. The changing distribution and determinants of obesity in the neighborhoods of New York City, 2003-2007. Am J Epidemiol. 2010;171(7):765-75. Aspectos sociales, econmicos y polticos de la prevencin de la obesidad 1. FAO. Gua metodolgica de comunicacin social en nutricin. Roma, Italia, 1996. 2. FAO. Informe de la Cumbre Mundial sobre la Alimentacin. Roma, Italia. Cumbre Mundial sobre la Alimentacin (1996). Declaracin de Roma sobre la Seguridad Alimentaria Mundial y Plan de Accin de la Cumbre Mundial sobre la Alimentacin. Roma, Italia, 1996. 3. Oshaug A, Benbouzid d, Guilbert J. Educational handbook for nutritionists. WHO Geneva, 1998. 4. FAO. Manejo de proyectos de alimentacin y nutricin en comunidades. Gua didctica. Roma, Italia, 1995. 5. Kennedy E, Haddad L. Food security and nutrition, 1971-91. Lessons learned and future priorities. Viewpoint. Food Policy, 1992. 6. FAO/OMS. Conferencia Internacional sobre Nutricin. Informe final de la Conferencia. Roma, Italia, 1992. 7. FAO. Directrices: Formulacin de planes nacionales de accin para la nutricin. Roma, Italia, 1993. 8. Cerqueira MT. Recent approaches to nutrition education in developing countries. In: Report on FAO workshop on nutrition education through mass media. Roma, Italia, 1993. 9. Hornik R. (1985). Nutrition education. A State of the Art Review. ACC/SCN Nutrition Policy Discussion Paper N 1. FAO/UN. Rome, Italy. 10. Gallardo L, Praun A. Manual sobre metodologa para la programacin, desarrollo y evaluacin de programas de educacin alimentario-nutricional. Guatemala, Pub.INCAP E-1166, 1985.
Bibliografa
436
11. Castonguay TW, Stern JS. Hambre y apetito. En: Conocimientos actuales sobre nutricin. 6 ed. Organizacin Panamericana de la Salud e Instituto Internacional de Ciencias de la Vida, Washington, DC, pp 1627. (Publicacin Cientfica 532), 1990. 12. Anderson GH. Regulation of food intake. In Shils M.E., J.A. Olson, and M. Shike (eds), Modern nutrition in health and disease, 8th ed. Lea & Febiger, Malvern, 1994:524-536. 13. Rozin P, Vollmecke TA. Food likes and dislikes. Annu Rev Nutr. 1986;6:633-456. 14. Leibowitz SF. Specificity of hypothalamic peptides in the control of behavioral and physiological processes. Ann N Y Acad Sci. 1994;739:1235. 15. Sonia O. Intervenciones educativas en alimentacin y nutricin. Un enfoque municipal. En: Gua para la gestin municipal de programas de seguridad alimentaria y nutricin. C. Morn (ed), Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin, Santiago de Chile, 2001. 16. Schultz TW. Investment in Human Capital. American Economic Review 3:1-4, 1961. 17. Correa H. The Economics of Human Resources. Amsterdam: North Holland Publishing Co, 1963. 18. Correa H. The Contribution of Better Nutrition and Health to Economic Development: A Comparative Study of Eighteen Countries. Tulane University, 1965. 19. Berkowitz M. Johnson WG. Towards an Economics of Disability: The Magnitude and Structure of Transfer Costs. Journal of Human Resources. 1970;4:271-97. 20. PAHO. Health in the Americas. PAHO Scientific and Technical Publication No. 587. Washington, DC: Pan American Health Organization, 2002. 21. Nissinen A, Berrios X, Puska P. Community-based noncommunicable disease interventions: lessons from developed countries for developing ones. Bull WHO, 2001;79:963-70. 22. Puska P. Nutrition and global prevention on non-communicable diseases. Asia Pac J Clin Nutr. 2002;11(Suppl 9): S755-8. 23. McMichael , Beaglehole R. The changing global context of public health. Lancet. 2000;356:495-9. 24. Beaglehole R. Yach D. Globalization and the prevention and control of non-communicable disease: the neglected chronic diseases of adults. Lancet. 2003;362:903-8. 25. Von Korff M, Gruman J, Schaefer J, Curry SJ, Wagner EH. Collaborative management of chronic illness. Ann Intern Med. 1997;127:1097-102.
Bibliografa
437
26. OMS. Informe sobre la salud en el mundo. Reducir los riesgos y promover una vida sana. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2002. 27. OMS. Macroeconoma y salud. Invertir en salud en pro del desarrollo econmico. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2001. 28. Contreras J. Antropologa de la alimentacin. Madrid, Eudema, 1993. 29. Contreras J. Alimentacin y cultura. Necesidades, gustos y costumbres. Ciencias Humanas y Sociales. Universidad de Barcelona. 30. Ruz J. (1999). Razn diettica: Gusto, hbito y cultura en la conducta alimentaria. Sociedad Navarra de Estudios Gastronmicos, 1995. 31. Fischler C. El omnvoro. El gusto, la cocina y el cuerpo. Barcelona, Anagrama, 1995. 32. Harris M. Bueno para comer. Enigmas de alimentacin y cultura. Madrid, Alianza Editorial S.A, 1998. 33. French S.A. Pricing effects on food choices. J Nutr. 2003;133:841S3S. 34. Meyer D. Whats eating Latin America? Foreing Policy. 2003:89-90. 35. Posten W, Foreyt J. Obesity is an environmental issue. Atherosclerosis. 1999:146:201-9. 36. WHO. Globalization, diets and noncommunicable diseases. Geneva: World Health Organization, 2001. 37. FAO. World agriculture towards 2015/2030. Rome: Food and Agriculture Organization, 2003. 38. Pollan M. The (agri)cultural contradictions of obesity. New York Times Magazine. 2003;12:41-8 39. Nugent R. Food and agriculture policy: Issues related to prevention of noncommunicable diseases. Food and Nutrition Bulletin. 2004;2:200-7. 40. Pea M, Bacallao J. La obesidad en la pobreza. Publicacin cientfica 576. OPS, 2000. 41. FAO. Alimentacin y Nutricin. Creacin de un mundo bien alimentado. FAO, Roma, 1992. 42. Berg A. Estudios sobre nutricin. Su importancia en el desarrollo socioeconmico. Editorial Limusa, Mxico, 1975. 43. Lake AM. Pediatric obesity: preventive measures in early childhood. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36(1 Suppl):76S-80S. 44. Schaub J, Marian M. Reading, writing, and obesity: America's failing grade in school nutrition and physical education. Nutr Clin Pract. 2011;26(5):553-64. 45. El-Sayed AM, Scarborough P, Galea S. Unevenly distributed: A systematic review of the health literature about socioeconomic inequalities in adult obesity in the United Kingdom. BMC Public Health. 2012;12(1):18.
Bibliografa
438
46. El-Sayed AM, Scarborough P, Galea S. Ethnic inequalities in obesity among children and adults in the UK: a systematic review of the literature. Obes Rev. 2011;12(5):e516-34. 47. Giskes K, Avendano M, Brug J, Kunst AE. A systematic review of studies on socioeconomic inequalities in dietary intakes associated with weight gain and overweight/obesity conducted among European adults. Obes Rev. 2010 Jun;11(6):413-29. 48. Giskes K, van Lenthe F, Avendano-Pabon M, Brug J.A systematic review of environmental factors and obesogenic dietary intakes among adults: are we getting closer to understanding obesogenic environments? Obes Rev. 2011;12(5):e95-e106. 49. Xu H, Li Y, Liu A, Zhang Q, Hu X, Fang H, Li T, Guo H, Li Y, Xu G, Ma J, Du L, Ma G. Prevalence of the metabolic syndrome among children from six cities of China. BMC Public Health. 2012;12(1):13. 50. Twiddy M, Wilson I, Bryant M, Rudolf M. Lessons learned from a family-focused weight management intervention for obese and overweight children. Public Health Nutr. 2012:1-8. 51. Zorba E, Cengiz T, Karacabey K. Exercise training improves body composition, blood lipid profile and serum insulin levels in obese children. J Sports Med Phys Fitness. 2011;51(4):664-9. 52. Lindholm R. Combating childhood obesity: a survey of laws affecting the built environments of low-income and minority children. Rev Environ Health. 2011;26(3):155-67. Cambios ambientales, obesidad y longevidad 1. Balboa-Castillo T, Guallar-Castilln P, Len-Muoz LM, Graciani A, Lpez-Garca E, Rodrguez-Artalejo F. Physical activity and mortality related to obesity and functional status in older adults in Spain. Am J Prev Med. 2011;40(1):39-46. 2. Huffman DM, Barzilai N. Contribution of adipose tissue to health span and longevity. Interdiscip Top Gerontol. 2010;37:1-19. 3. Preston SH, Stokes A. Contribution of obesity to international differences in life expectancy. Am J Public Health. 201;101(11):2137-43. 4. Rajpathak SN, Liu Y, Ben-David O, Reddy S, Atzmon G, Crandall J, Barzilai N. Lifestyle factors of people with exceptional longevity. J Am Geriatr Soc. 2011;59(8):1509-12. 5. Yates LB, Djouss L, Kurth T, Buring JE, Gaziano JM. Exceptional longevity in men: modifiable factors associated with survival and function to age 90 years. Arch Intern Med. 2008;168(3):284-90. 6. Nocera J, Buford TW, Manini TM, Naugle K, Leeuwenburgh C, Pahor M, Perri MG, Anton SD. The impact of behavioral intervention on obesity mediated declines in mobility function: implications for longevity. J Aging Res. 2011;2011:392510.
Bibliografa
439
7. Koster A, Penninx BW, Newman AB, Visser M, van Gool CH, Harris TB, van Eijk JT, Kempen GI, Brach JS, Simonsick EM, Houston DK, Tylavsky FA, Rubin SM, Kritchevsky SB. Lifestyle factors and incident mobility limitation in obese and non-obese older adults. Obesity (Silver Spring). 2007;15(12):3122-32. 8. Ka'opua LS, Braun KL, Browne CV, Mokuau N, Park CB. Why Are Native Hawaiians Underrepresented in Hawai'i's Older Adult Population? Exploring Social and Behavioral Factors of Longevity. J Aging Res. 2011;2011:701232. 9. Arai Y, Takayama M, Abe Y, Hirose N. Adipokines and aging. J Atheroscler Thromb. 2011;18(7):545-50. Aspectos psicolgicos en la prevencin de la obesidad 1. Amigo I. La delgadez imposible. Editorial Paidos. Barcelona, 2003. 2. Caamares E. Por qu no puedo adelgazar? Causas psicolgicas de la obesidad. Editorial ALGABA , Espaa, 2003. 3. Chardler E, Rovira B. Revista Actualidad Psicolgica 2002. 4. Faccini M. Vicisitudes de la imagen corporal en la obesidad. Revista Actualidad Psicolgica . No. 300, 2002. 5. Quiles M. Taller de imagen corporal y alimentacin. URL, 2002. 6. Ravena M. Una delgada lnea entre el exceso y la medida, 2004. 7. Seijas D, Feuchtman C. Obesidad : Factores psiquitricos y psicolgicos. Boletn Escuela de medicina. Pontificia. Universidad Catlica de Chile, 2007. 8. Zukerfeld R. Obesidad: Una carrera de regularidad contra el sobrepeso. Clarn. Buenos Aires. Sociedad Argentina de Psicoanlisis, 2005. 9. Elfhag K, Erlanson-Albertsson C. Sweet and fat taste preference in obesity have different associations with personality and eating behavior. Physiol Behav. 2006;88(1-2):61-6. 10. Matsushita Y, Mizoue T, Takahashi Y, Isogawa A, Kato M, Inoue M, Noda M, Tsugane S. Taste preferences and body weight change in Japanese adults: the JPHC Study. Int J Obes (Lond). 2009;33(10):11917. 11. Pan HJ, Cole BM, Geliebter A. The benefits of body weight loss on health-related quality of life. J Chin Med Assoc. 2011;74(4):169-75. 12. Tsiros MD, Olds T, Buckley JD, Grimshaw P, Brennan L, Walkley J, Hills AP, Howe PR, Coates AM. Health-related quality of life in obese children and adolescents. Int J Obes (Lond). 2009;33(4):387-400. 13. Tucker CM, Rice KG, Hou W, Kaye LB, Nolan SE, Grandoit DJ, Gonzales L, Smith MB, Desmond FF. Development of the Motivators of and Barriers to Health-Smart Behaviors Inventory. Psychol Assess. 2011;23(2):487-503.
Bibliografa
440
14. Vander Wal JS. Night eating syndrome: A critical review of the literature. Clin Psychol Rev. 2012;32(1):49-59. 15. Christie D, Hudson L, Mathiot A, Cole TJ, Karlsen S, Kessel A, Kinra S, Morris S, Nazareth I, Sovio U, Wong IC, Viner RM. Assessing the efficacy of the Healthy Eating and Lifestyle Programme (HELP) compared with enhanced standard care of the obese adolescent in the community: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2011 Nov 16;12(1):242. 16. Puder JJ, Marques-Vidal P, Schindler C, Zahner L, Niederer I, Brgi F, Ebenegger V, Nydegger A, Kriemler S. Effect of multidimensional lifestyle intervention on fitness and adiposity in predominantly migrant preschool children (Ballabeina): cluster randomised controlled trial. BMJ. 2011;343:d6195. 17. Niederer I, Kriemler S, Zahner L, Brgi F, Ebenegger V, Hartmann T, Meyer U, Schindler C, Nydegger A, Marques-Vidal P, Puder JJ. Influence of a lifestyle intervention in preschool children on physiological and psychological parameters (Ballabeina): study design of a cluster randomized controlled trial. BMC Public Health. 2009;9:94. 18. Kriemler S, Zahner L, Schindler C, Meyer U, Hartmann T, Hebestreit H, Brunner-La Rocca HP, van Mechelen W, Puder JJ. Effect of school based physical activity programme (KISS) on fitness and adiposity in primary schoolchildren: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2010;340:c785. 19. Harris KC, Kuramoto LK, Schulzer M, Retallack JE. Effect of schoolbased physical activity interventions on body mass index in children: a meta-analysis. CMAJ. 2009;180(7):719-26. Cambios del estado nutricional de una poblacin expuesta a diferentes escenarios econmicos 1. Amador M, Pea M. Nutrition and health issues in Cuba: Strategies for a developing country. Food Nutr. Bull. 1991; 4:3117. 2. Barreto J. Anlisis Integral sobre la obesidad en Cuba. Evolucin en los ltimos 50 aos. Informe del Servicio de Nutricin Clnica. Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba, Presentado en la Jornada Cientfica de la Sociedad Cubana de Nutricin Clnica, enero del 2011. 3. Berdasco A, Romero JM. Analysis and interpretation of Cuban adult anthropometry based on some classification variables. Rome: FAO; 1992. Nutrition Consultants' Report Series 88 4. Berdasco A. Body mass index values in the Cuban adult population. Eur. J. Clin. Nutr. 1994; 48(Suppl. 3):S15564 5. Eberwine D. Globesidad: Una epidemia en apogeo. Perspectivas de Salud. Organizacin Panamericana de la Salud. 2002;3:8
Bibliografa
441
6. Esquivel M, Romero J, Berdasco A, Gutirrez M, Jimnez J, Posada E, et al. Estado nutricional de prescolares de Ciudad de La Habana entre 1972 y 1993. Rev. Panam. Salud. Pblica 1997; 1(5): 34954). 7. Gay J, Porrata C, Hernndez M, Clua A, Argelles J, Cabrera A, et al. Factores dietticos de la neuropata epidmica en la Isla de la Juventud, Cuba. Bol. Oficina Sanit. Panam. 1994;117: 38998, 8. Gordis L. Challenges to epidemiology in the next decade. Am J Epidemiol 1988;128(l):l-9). 9. Jimnez S, Porrata C, Rodrguez-Ojea A. Estudios alimentario nutricionales en relacin con la neuropata epidmica. In: Rojas F, ed. Neuropata Epidmica en Cuba, 19921994. Habana: Ciencias Mdicas, 1995; 15968 10. Jimnez S. Ocurrencia del sobrepeso y la obesidad en Cuba. La obesidad, una Epidemia Mundial. Universidad Para Todos, La Habana 2008 11. Jimnez S, Daz ME, Barroso I, Bonet M, Cabrera A, Wong I. Estado nutricional de la poblacin cubana Adulta. Rev Esp Nutr Comunitaria 2005;11(1):18-26 12. Macas C, Rodriguez-Ojea A, Chi N, Jimenez S, Zulueta D, Bates C. Biochemical evidence of thiamin depletion during the Cuban neuropathy epidemic, 19921993. Am. J. Clin. Nutr. 1996; 64: 347 53 13. Ministerio de Salud Pblica (MINSAP), Direccin Nacional de Estadsticas. La Salud Pblica en Cuba. Hechos y Cifras. Habana: MINSAP, 1999). 14. Ministerio de Salud Pblica (MINSAP), Direccin Nacional de Estadsticas. Anuario Estadstico de Salud. Habana:MINSAP, 1999. 15. Omram AR. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change. Milbank Q. 1971; 49:50938. 16. Popkin B. The nutrition transition and its health implications in lowerincome countries. Public Health Nutr. 1998; 1(1):521. 17. Porrata C, Rodrguez-Ojea A, Jimnez S. The epidemiologic transition in Cuba. In: Pea M, Bacallao J, eds. Obesity and Poverty. A New Public Health Challenge. Scientific Publication No. 576. Washington, DC: Pan American Health Organization (PAHO), 2000; 5165, 18. Porrata C, Surez A, Hernndez M, Jimnez S, Argelles J, Cabrera A, et al. Dieta y salud en Cuba. Arch. Latinoam. Nutr. 1995; 45(Suppl. 1): 214S9S 19. Rodrguez A, Gonzlez B. El trasfondo econmico de las intervenciones sanitarias en la prevencin de la obesidad. Rev. Esp. Salud Pblica. 2009; 83(1):12-15. 20. Rodrguez-Ojea A, Jimnez Acosta S, Berdasco A, Esquivel M. The nutrition transition in Cuba in the nineties: an overview. Public Health Nutrition: 5(1A), 129133.
Bibliografa
442
21. Romn G. Epidemic neuropathy: a plea to end the United States economic embargo on a humanitarian basis. Neurology 1994; 44: 17846 22. Sassy F. Obesity ang the economics of the prevention: fit not fat. OECD, 2010. 23. Summerbell CD, Waters E, Edmunds LD, Kelly S, Brown T, Campbell KJ. Intervenciones para prevenir la obesidad infantile (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. 24. Zulueta D, Gay J, Rodrguez-Ojea A, Jimnez S, Terry B, Macas C, et al. Evaluacin de deficiencias nutricionales mediante sitios centinela. Rev. Esp. Nutr. Comunit. 1997; 3-4:1226. 25. WHO. Estimaciones de la prevalencia del sobrepeso por pases. Website of WHO. Consultado el 2 de enero del 2011. Desnutricin obesidad 1. World Health Organization, Department of Nutrition for Health and Development. WHO Global Database on Child Growth and Malnutrition, 2012. http://www.who.int/nutgrowthdb/en/ 2. de Onis M, Blossner M, Borghi E. Prevalence and trends of stunting among pre-school children, 19902020. Public Health Nutrition. 2011:1-7. 3. Duran P, Caballero B, de Onis M. The association between stunting and overweight in Latin American and Caribbean preschool children. Food Nutr Bull. 2006;27(4):300-5. 4. Pinheiro AR, de Carvalho Mde F. Transforming the hunger problem into food and nutritional approach: a continuous social inequality. Cien Saude Colet. 2010;15(1):121-30. 5. Tiffin R, Salois M. Inequalities in diet and nutrition. Proc Nutr Soc. 2011:1-7. 6. World Health Organization, Department of Nutrition for Health and Development. WHO Global Database on BMI, 2012. http://www.who.int/bmi.index/jsp/ 7. Alio M, Navarro R, Lpez J, Prez I. La edad preescolar como momento singular del desarrollo humano. Rev Cubana Pediatr. 2007;79(4): 8. Alonso O, Gonzlez D, Abreu G. Malnutricin proteico-energtica en nios menores de 5 aos. Rev Cubana Pediatr. 2007;79(2) 9. Caballero B. A nutrition paradox--underweight and obesity in developing countries. N Engl J Med. 2005;352(15):1514-6. 10. Gonzlez T. Alimentacin inocua y saludable. Conferencias magistrales. Maestra de Nutricin. Universidad de Guayaquil. 2-6 de febrero del 2009.
Bibliografa
443
Comidas rpidas y obesidad infantil en Aruba, Bonaire y Holanda 1. Frederiks AM, van Buuren S, Wit JM, et al. Body index measurements in 1996-7 compared with 1980. Arch Dis Child 2000;82:107-12 2. K. van den Hurk, P. van Dommelen, S. van Buuren, P.H. Verkerk, R.A. Hirasing, Prevalence of overweight and obesity in the Netherlands in 2003 compared to 1980 and 1997. Arch Dis Child 2007;000:1-5 3. R.Visser, Estado nutricional y perfil lipdico en escolares de 6 a 11 aos en Aruba, Rev Cubana Aliment Nutr 2008;18(1):32-42 4. Fredriks AM, van Buuren S, Jeurissen SE, Dekkers FW, VerlooveVanhorick SP. Height, weight and body mass index and pubertal development references for children of Moroccan origin in the Netherlands. Acta Paediatrica 2004;93:817-24 5. Rivera JA, Muoz-Hernndez O, Rosas-Peralta M, Aguilar-Salinas CA, Popkin BM, Willett WC. Consumo de bebidas para una vida saludable: recomendaciones para la poblacin mexicana. Salud Pblica Mex 2008;50:173-195. Harris K, Kuramoto L, Schulzer M, Retallack J 6. Harris K, Kuramoto L, Schulzer M, Retallack J. Efecto de las intervenciones en la actividad fsica escolar sobre el IMC en nios. CMAJ 2009;180(7):719-26 7. Visser R, Gonzlez T. Cambios del estado nutricional de una poblacin expuesta a diferentes escenarios econmicos. Publicacin en prensa Estudio del estado nutricional de escolares en Aruba. 1. Nelson JK, Maxness KE, Lensen MD, Gastineaun CE. Diettica y Nutricin: Manual de la clnica mayo. 7 ed. Madrid: Harcourt Brace;1997 2. Mabry IR, Clark SJ, Kemper A, Fraser K, Kileny S, Cabana MD. Variation in establishing a diagnosis of obesity in children. Clin Pediatr (Phila). 2005;44(3):221-7. 3. Erbas T. Metabolic syndrome. Acta Diabetol. 2003;40 Suppl 2:S401-4. 4. Marks V The metabolic syndrome. Nurs Stand. 2003;17(49):37-44. 5. Preeyasombat C, Bacchetti P, Lazar AA, Lustig RH. Racial and etiopathologic dichotomies in insulin hypersecretion and resistance in obese children. J Pediatr. 2005;146(4):474-81. 6. Bener A, Zirie M, Al-Rikabi A. Genetics, obesity, and environmental risk factors associated with type 2 diabetes. Croat Med J. 2005;46(2):302-7. 7. Ribeiro MM, Silva AG, Santos NS, Guazzelle I, Matos LN, Trombetta IC, Halpern A, Negrao CE, Villares SM. Diet and exercise training restore
Bibliografa
444
blood pressure and vasodilatory responses during physiological maneuvers in obese children. Circulation. 2005;111(15):1915-23. 8. Zhou JF, Wang JY, Luo YE, Chen HH. Influence of hypertension, lipometabolism disorders, obesity and other lifestyles on spontaneous intracerebral hemorrhage. Biomed Environ Sci. 2003;16(3):295-303. 9. Rodler I, Zajkas G. Healthy nutrition and the prevention of cancer. Orv Hetil. 2003;144(9):413-8. 10: Gami AS, Caples SM, Somers VK. Obesity and obstructive sleep apnea.Endocrinol Metab Clin North Am. 2003;32(4):869-94. 11. Ishihara T, Takeda Y, Mizutani T, Okamoto M, Koga M, Tamura U, Yamada N, Cheng S, Nakamura K, Iijima S, Yamagata Z. Relationships between infant lifestyle and adolescent obesity. The Enzan maternal-andchild health longitudinal study. Nippon Koshu Eisei Zasshi. 2003;50(2):106-17. 12. Kvaavik E, Tell GS, Klepp KI. Predictors and tracking of body mass index from adolescence into adulthood: follow-up of 18 to 20 years in the Oslo Youth Study. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157(12):1212-8. 13. Bueno M. Obesidad. En: Cruz M. Tratado de Pediatra. Barcelona: EXPASX;1994:719-30. 14. Tanuseputro P, Manuel DG, Leung M, Nguyen K, Johansen H. Risk factors for cardiovascular disease in Canada. Can J Cardiol. 2003;19(11):1249-59. 15. Kim DM, Ahn CW, Nam SY.Prevalence of obesity in Korea.Obes Rev. 2005;6(2):117-21. 16. Monteiro PO, Victora CG. Rapid growth in infancy and childhood and obesity in later life - a systematic review. Obes Rev. 2005;6(2):143-54. 17. Ardern CI, Katzmarzyk PT. National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines and obesity: implications for Canada. Can J Cardiol. 2003;19(10):1171-7. 18. Gutierrez-Fisac JL, Regidor E, Lopez Garcia E, Banegas Banegas JR, Rodrguez, Artalejo F. The obesity epidemic and related factors: the case of Spain. Cad Saude Publica. 2003;19 Suppl 1:S101-10. Epub 2003 Jul 21. 19. Kain J, Vio F, Albala C. Obesity trends and determinant factors in Latin America. Cad Saude Publica. 2003;19 Suppl 1:S77-86. Epub 2003 Jul 21. 20. Caballero B. A nutrition paradox--underweight and obesity in developing countries. N Engl J Med. 2005;352(15):1514-6. 21. Venegas HL, Perez CM, Suarez EL, Guzman M. Prevalence of obesity and its association with blood pressure, serum lipids and selected lifestyles in a Puerto Rican population of adolescents 12-16 years of age. P R Health Sci J. 2003;22(2):137-43.
Bibliografa
445
22. Jacoby E, Goldstein J, Lopez A, Nunez E, Lopez T. Social class, family, and life-style factors associated with overweight and obesity among adults in Peruvian cities. Prev Med. 2003;37(5):396-405. 23. Giles-Corti B, Macintyre S, Clarkson JP, Pikora T, Donovan RJ. Environmental and lifestyle factors associated with overweight and obesity in Perth, Australia. Am J Health Promot. 2003;18(1):93-102. 24. Aguirre P. Aspectos socioantropolgicos de la obesidad en la pobreza. En: Pea M. y Bacallao J.(editores). En: Obesidad en la pobreza: un nuevo reto para la salud publica. Washington DC: OPS;2000.p 13 25 (Publicacin cientfica;576) 25. Popkin BM, Richards MK, Montiero C. Studing is associated whit overweight in children of four nations that are undergoing the nutrition transitor. J. Nutr 1996;126:3009-3016 26. Ball EJ, O'Connor J, Abbott R, Steinbeck KS, Davies PS, Wishart C, Gaskin J, Baur LA. Total energy expenditure, body fatness, and physical activity in children aged. 6-9 y. Am J Clin Nutr. 2001;74(4):524-8. 27. Huang TT, McCrory MA. Dairy intake, obesity, and metabolic health in children and adolescents: knowledge and gaps. Nutr Rev. 2005;63(3):71-80. 28. Trost SG, Sirard JR, Dowda M, Pfeiffer KA, Pate RR. Physical activity in overweight and nonoverweight preschool children. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27(7):834-9. 29. Abbott RA, Davies PS. Habitual physical activity and physical activity intensity: their relation to body composition in 5.0-10.5-y-old children. Eur J Clin Nutr. 2004;58(2):285-91. 30. Woringer V, Schutz Y. Obesity in Switzerland: body mass index (BMI) percentiles of a child and adolescent population born in 1980 in Lausanne and comparison with Swuss norms (1955). Soz Praventivmed. 2003;48(2):121-32. 31. Hui LL, Nelson EA, Yu LM, Li AM, Fok TF. Risk factors for childhood overweight in 6- to 7-y-old Hong Kong children. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27(11):1411-8. 32. Caballero B, Clay T, Davis SM, Ethelbah B, Rock BH, Lohman T, Norman J, Story M, Stone EJ, Stephenson L, Stevens J Pathways: a school-based, randomized controlled trial for the prevention of obesity in American Indian schoolchildren. Am J Clin Nutr. 2003;78(5):1030-8. 33. Green J, Waters E, Haikerwal A, O'Neill C, Raman S, Booth ML, Gibbons K. Social, cultural and environmental influences on child activity and eating in Australian migrant communities. Child Care Health Dev. 2003;29(6):4418. 34. Trifiro G, Salvatoni A, Tanas R, Brambilla P, Maffeis C. Treatment of childhood obesity. Minerva Pediatr. 2003;55(5):471-82.
Bibliografa
446
35. Braet C, Tanghe A, Bode PD, Franckx H, Winckel MV. Inpatient treatment of obese children: a multicomponent programme without stringent calorie restriction. Eur J Pediatr. 2003;162(6):391-6. Epub 2003 Mar 20. 36. Sutton K, Logue E, Jarjoura D, Baughman K, Smucker W, Capers C. Assessing dietary and exercise stage of change to optimize weight loss interventions. Obes Res. 2003;11(5):641-52. 37. Brienza AM, Mishima SM, Frederico P, Clapis MJ. Group for the reeducation of eating habits: a holistic experience in health from the family perspective. Rev Bras Enferm. 2002;55(6):697-700. 38. Janssen I, Katzmarzyk PT, Boyce WF, Vereecken C, Mulvihill C, Roberts C, Currie C, Pickett W. Comparison of overweight and obesity prevalence in school-aged youth from 34 countries and their relationships with physical activity and dietary patterns. Obes Rev. 2005;6(2):123-32. 39. Elgar FJ, Roberts C, Moore L, Tudor-Smith C. Sedentary behaviour, physical activity and weight problems in adolescents in Wales. Public Health. 2005;119(6):518-24. 40. Central Bureau of Statistics of Aruba. Fourth Population and Housing Census. October 14,2000. 41. Kappel S, Kock C. Aruba one heavy island:resultaten van een onderzoek naar overgewicht en voedingsgewoonten op Aruba (1994) 42. Boekhoudt C, Fun L, Kappel S. La comida y los ejercicios fsicos en los nios escolares de Aruba. 1998, Informe Oficial de la Direccin de Salud Pblica de Aruba. 43. Weiner JS, Lourie JA. Human biology. A guide to field method. International Biological Program. Handbook No. 9. Oxford Blackwell Scientific Publications. LTD. 1969:3-16 44. National Center of Health Statistic NCHS. National Health and Nutrition Survey 2000. Clinical Growth Charts citado por CDC. 2000 CDC Growth Charts: United States. http: www.cdc.gov-growthscharts 45. Must A, Dallal GE, Dietz WH. Reference data for obesity: 85th and 95th percentiles of body mass index (wt/ht2) and triceps skinfold thickness. Am J Clin Nutr. 1991;54(5):953-6. 46. Henrry RJ, Connon DC, Winkelman JW. Qumica Clnica. Bases y Tcnicas. Editorial Jins. 2da Edicion. TomoII.1980. 47. Watson D. A simple method for the determination of serum cholesterol. Clin Chim Acta 1960;5:637-9 48. Carlson, LA. Determination of serum triglycerides. J Atheroesclerosis Res 1963;3:333-5. 49. ICSH. Recommendations for refence method haemoglobinometry in heman blood (ICSH standard 1995) anal specifications for international haemoglobincyanide refernce preparation. 4ta Ed. J Clin Pathol. 1996; 49: 271-279.
Bibliografa
447
50. CDC. Physical activity for everyone: recommendations: are there special recommendations www.cdc.gov/nccdpa/physical/recomendations/young.htm 51. Saris WH, Blair SN, van Baak MA, Eaton SB How much physical activity is enough to prevent unheathy weight gain? Obes Rev 2003;4(2):101-114 52. Madrigal H, Martinez H. Manual de encuestas de dieta. Instituto Nacional de Salud Pblica. Mxico, 1996. 190pp 53. Daz ME Manual de Antropometra para el trabajo en Nutricin. 1992. 54. Daz ME Prediccin de la estatura adulta a partir de proporciones corporales. (Tesis para optar por el grado de Master en Antropologa). Universidad de La Habana, Ao 2001 55. Organizacin de las Naciones Unidas para la Alimentacin y la Agricultura. Informe de la Cumbre Mundial sobre la Alimentacin. Roma:FAO;1996. 56 Pan American Health Organization. Health in the Americas. Washington, DC:PAHO;2002 (PAHO Scientific and Technical Publication No. 587). 57 Puska P. Nutrition and global prevention on non-communicable diseases. Asia Pac J Clin Nutr. 2002;11(Suppl 9):S755-8. 58. Van der Lely AJ, Tschop M, Heiman ML, Ghigo E. Biological, Physiological, Pathophysilogical, and Pharmacological Aspects of Ghrelin. Endocr Rev. 2004;25:426-57. 59. Neary NM, Small CJ, Wren AM, Lee JL, Druce R, Palmieri C, Fros CS, Ghatei MA, Coombees RC, Bloom SR. Increases Energy Intake in Cancer patients with Impaired Appeite: Acute, Randomized, PlaceboControlled Trial. J Cli Endocrinol Metab. 2004;89:2832-36. 60. Cummings DE, Overduin J, Foster-Schubert KE. Gastric Bypass for Obesity: Mechanisms of Weight Loss and Diabetes Resolutions. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2608-15. 61. Erdmann J, Topsch R, Lippl F, Gussmann P, Schusdziarra V. Postprandial Response of Plasma Ghrelin Levels to various Test Meals in Relation to Food Intake, Plasma Insulin, and Glucose. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:3048-54. 62. Teff KL, Elliott SS, Tschop M, Kieffer TJ, Rader D, Heiman M, Townsed R, Keim N, DAlesiio D, Havel PJ. Dietary Fructose Reduces Circulating Insulin and Leptin, Attenuates Postprandial Suppression of Ghrelin, and Increase Triglycerides in Women. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2963-72. 63. Leidy HJ, Gardner JK, Frye BR, Snook ML, Schuchert MK, Richard EL, Williams NI. Circulating Ghrelin Is Sensitive to Changes in Body Weight during a Diet and Exercise Progran in Normal-Weight Young Women. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2659-64. 64. Contreras J. Antropologa de la alimentacin. 1993, Madrid, Eudema.
Bibliografa
448
65. Contreras J. Alimentacin y cultura. Necesidades, gustos y costumbres. Ciencias Humanas y Sociales. 1995, Universidad de Barcelona. 66. Beaglehole R, Yach D. Globalization and the prevention and control of non-communicable disease: the neglected chronic diseases of adults. Lancet. 2003;362:903-8. 67. Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo. Reducir los riesgos y promover una vida sana. Ginebra:OMS;2002,. 68. Organizacin Mundial de la Salud. Macroeconoma y salud. Invertir en salud en pro del desarrollo econmico. Ginebra:OMS;2001. 69. French SA. Pricing effects on food choices. J Nutr. 2003;133:841S3S. 70. Meyer D. Whats eating Latin America? Foreing Policy. 2003;Mar/Apr:89-90. 71. World Health Organization. Globalization, diets and noncommunicable diseases. Geneva:WHO;2001. 72. Food and Agriculture Organization. World agriculture towards 2015/2030. Rome:FAO;2003 73. Pollan M. The (agri)cultural contradictions of obesity. New York Times Magazine, 2003;pp 41-8 74. Nugent R. Food and agriculture policy: Issues related to prevention of noncommunicable diseases. Food and Nutrition Bulletin 2004;2: 200-7. 75. Flodmark CE, Bissau I, Moreno LA, Pietrobelli A, Widhalm K. New insights into the field of children and adolescentsobesity: the European perspective. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004;10:1189-96. 76. Zimmerman M, Gubeli C, Puntener C, Molinari L. Overweight and obesity in 6-12 year old children in Switzerland. Swiss Med Wkly. 2004;134(36): 523-8. 77. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva:WHO;1998. 78. Galuska DA, Kettel L. La Obesidad desde la perspectiva de la salud pblica. En: Conocimientos Actuales sobre Nutricin. Octava Edicin. Publicacin Ciencia y Tcnica No. 592. 2003,pp 579-90. 79. Towle HC. Carbohidratos y Expresin Gentica. En: Conocimientos Actuales sobre Nutricin. Octava Edicin. Publicacin Ciencia y Tcnica No. 592. 2003,pp 78-89. 80. Jones JH, Papamandjaris AA. Lpidos: metabolismo celular. En: Conocimientos Actuales sobre Nutricin. Octava Edicin. Publicacin Ciencia y Tcnica No. 592. 2003,pp 113-24. 81. Clarke SD. El genoma humano y la nutricin. En: Conocimientos Actuales sobre Nutricin. Octava Edicin. Publicacin Ciencia y Tcnica No. 592. 2003,pp 817-27.
Bibliografa
449
82. Wortley KE, Anderson KD, Garca K, Murray JD, Malinova L, Liu, Moncriefe K, Thabet HJ, Cox GD, Yancopoulos SJ, Wiegand S, Sleeman MW. Genetic deletion of ghrelin does not decrease food intake but influences metabolic fuel preference. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 2004;101:8227-32. 83. De Graaf C, Blom WA, Smeets PA, Stafleu A, Hendriks HF. Biomarkers of satiation and satiety. Am. J. Clin. Nutr. 2004;79:946-61. 84. Berkel LA, Poston WS, Reeves RS, Foreyt J. Behavioral interventions for obesity. J Am Diet Assoc. 2005;105(5 Pt 2):35-43. 85. Knerr I. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. MMW Fortschr Med. 2004;146(33-34):41-3. 86. Pea M, Bacallao J, eds. La obesidad en la pobreza: un nuevo reto para la salud pblica. Washington DC: Organizacin Panamericana de la Salud, 2000: (Publicacin Cientfica; No. 576). 87. Decaluwe V, Braet C. The cognitive behavioural model for eating disorders: A direct evaluation in children and adolescents with obesity. Eat Behav. 2005;6(3): 211-20. 88. Friestad C, Pirkis J, Biehl M, Irwin CE Jr. Socioeconomic patterning of smoking, sedentary lifestyle, and overweight status among adolescents in Norway and the United States. J Adolesc Health. 2003;33(4):275-8. 89. Galobardes B, Costanza MC, Bernstein MS, Delhumeau CH, Morabia A. Trends in risk factors for the major "lifestyle-related diseases" in Geneva. Ann Epidemiol. 2003;13(7):537-40. 90. EPLSPM. European Paediatric Life Support Provider Manual. 2nd ed. Recognition of the Seriously ill Child 2003;1:11-8. 91. Silva Ayaguer LC. Diseo razonado de muestras y captacin de datos para la investigacin sanitaria. Madrid: Editorial Daz de Santos; 2000. 92. Frisancho RA Antropometric standards for the assessment of growth and nutrition status. The University of Michigan, 1990. 93. Martinez E, Devesa M, Bacallao J, Amador, M Percentiles of Waist/Hip ratio in Cuban scholars aged 4,5 to 20,5 years. Int J Obesity citado por Amador M, Hermelo M. Mtodos para la evaluacin de la composicin corporal en humanos, editado por Universidad Central de Caracas, 1996. 94. Moreno L, Fleta J, Mur Faja C, Sarrra A, Bueno M. Indixes of body fat distribution in spanish children aged 4 to 14,9 years. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;25(2):175-81 citado por Pedroso R. Tesis para optar por el grado de Doctor en Ciencias Mdicas 95. Daniel WW. Bioestadstica: Base para el anlisis de las ciencias de la salud. 3 Edicin. Editorial Limusa S. A., Mxico D. F., 1988. 96. Silva Aiaguer, Luis Carlos: Excursin a la Regresin Logstica. Editorial Daz de Santos, Madrid, 1995
Bibliografa
450
97. FAO/OMS/UNU. Expert Consultation. Report on Human Energy Requirements. Internal Report, 2004. 98. The Food Processor Standard Programs SQL. ESHAPort SQL. ESHASecurity SQL www.esha.com 99 Dixon w, Massey FJ Introduccin al anlisis estadsitico. Instituto Cubano del Libro. 1971, Edicin revolucin. Segunda Edicin 100. Norman GR, Streiner DL. Bioestadstica. Madrid: Harcourt Brace; 1998. 101. Bayarre Vea H, Oliva Prez M. Mtodos y tcnicas de investigacin aplicados a la Atencin Primaria de Salud. Parte II. La Habana: ENSAP;2001. 102. Seidell JC. Epidemiology of obesity. Semin Vasc Med. 2005;5(1):314. 103. James PT. Obesity: the worldwide epidemic. Clin Dermatol. 2004;22(4):276-80. 104. Whiteley P, Dodou K, Todd L, Shattock P. Body mass index of children from the United Kingdom diagnosed with pervasive developmental disorders. Pediatr Int. 2004;46(5):531-3. 105. Padez C, Fernandes T, Mourao I, Moreira P, Rosado V. Prevalence of overweight and obesity in 7-9-year-old Portuguese children: Trends in body mass index from 1970-2002. Am J Hum Biol. 2004;16(6):670-8. 106. Manios Y, Yiannakouris N, Papoutsakis C, Moschonis G, Magkos F. Behavioral and physiological indices related to BMI in a cohort of primary schoolchildren in Greece. Am J Hum Biol. 2004;16(6):639-47. 107. Muzzo S, Burrows R, Cordero J, Ramirez I. Trends in nutritional status and stature among school-age children in Chile. Nutrition. 2004;20(10):867-72. 108. Flegal KM, Ogden CL, Carroll MD. Prevalence and trends in overweight in Mexican-american adults and children. Nutr Rev. 2004;62(7 Pt 2):S144-8. 109. Jirapinyo P, Densupsoontorn N, Kongtragoolpitak S, Wong-Arn R, Thamonsiri N. Increasing risks of becoming obese after 6 years in primary school: comparing the relative risks among some schools in Bangkok, Saraburi and Sakolnakorn. J Med Assoc Thai. 2005;88(6):82932. 110. Kirkby J, Metcalf BS, Jeffery AN, O'Riordan CF, Perkins J, Voss LD, Wilkin TJ. Sex differences in resting energy expenditure and their relation to insulin resistance in children (EarlyBird 13). Am J Clin Nutr. 2004;80(2):430-5. 111. Fredriks AM, Van Buuren S, Sing RA, Wit JM, Verloove-Vanhorick SP. Alarming prevalences of overweight and obesity for children of Turkish, Moroccan and Dutch origin in The Netherlands according to international standards. Acta Paediatr. 2005;94(4):496-8.
Bibliografa
451
112. Dollman J, Pilgrim A. Changes in body composition between 1997 and 2002 among South Australian children: influences of socio-economic status and location of residence. Aust N Z J Public Health. 2005;29(2):166-70. 113. Tounian P. Body-weight regulation in children: a key to obesity physiopathology understanding. Arch Pediatr. 2004;11(3):240-4. 114. Gil-Campos M, Canete RR, Gil A. Adiponectin, the missing link in insulin resistance and obesity. Clin Nutr. 2004;23(5):963-74. 115. Knip M, Akerblom HK. Early nutrition and later diabetes risk. Adv Exp Med Biol. 2005;569:142-50. 116. Prez Martin A, Raynaud E, Mercier J. Insulin resistance and associated metabolic abnormalities in muscle, effects of exercise. Obesity 2001; 2: 47-59 117. Tafel J, Branscheid I, Skwarna B, Schlimme M, Morcos M, Algenstaedt P, Hinney A, Hebebrand J, Nawroth P, Hamann A. Variants in the human beta 1-, beta 2-, and beta 3-adrenergic receptor genes are not associated with morbid obesity in children and adolescents. Diabetes Obes Metab. 2004;6(6):452-5. 118. Al-Haddad F, Al-Nuaimi Y, Little BB, Thabit M. Prevalence of obesity among school children in the United Arab Emirates. Am J Hum Biol. 2000;12(4):498-502. 119. Ogawa Y, Kikuchi T, Nagasaki K, Hiura M, Tanaka Y, Uchiyama M. Usefulness of serum adiponectin level as a diagnostic marker of metabolic syndrome in obese Japanese children. Hypertens Res. 2005;28(1):51-7. 120. Souza MS, Cardoso AL, Yasbek P Jr, Faintuch J. Aerobic endurance, energy expenditure, and serum leptin response in obese, sedentary, prepubertal children and adolescents participating in a shortterm treadmill protocol. Nutrition. 2004;20(10):900-4. 121. Valli-Jaakola K, Lipsanen-Nyman M, Oksanen L, Hollenberg AN, Kontula K, Bjorbaek C, Schalin-Jantti C. Identification and characterization of melanocortin-4 receptor gene mutations in morbidly obese finnish children and adults. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(2):940-5. 122. Hinney A, Hohmann S, Geller F, Vogel C, Hess C, Wermter AK, Brokamp B, Goldschmidt H, Siegfried W, Remschmidt H, Schafer H, Gudermann T, Hebebrand J. Melanocortin-4 receptor gene: case-control study and transmission disequilibrium test confirm that functionally relevant mutations are compatible with a major gene effect for extreme obesity. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(9):4258-67. 123. Kirk S, Scott BJ, Daniels SR. Pediatric obesity epidemic: treatment options. J Am Diet Assoc. 2005;105(5 Suppl 1):S44-51.
Bibliografa
452
124. Widhalm K, Dietrich S, Prager G. Adjustable gastric banding surgery in morbidly obese adolescents: experiences with eight patients. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004;28 Suppl 3:S42-5. 125. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M, Maglione M, Sugerman HJ, Livingston EH, Nguyen NT, Li Z, Mojica WA, Hilton L, Rhodes S, Morton SC, Shekelle PG. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med. 2005;142(7):547-59. 126. Kless W, Reich A. Clinical aspects of obesity in childhood and adolescence. Diagnosis, treatment and prevention. Int J Obes Reat Metab Disord 2001 (25 suppl): S 75-9. Prevencion de la obesidad y filosofia de vida saludable 1. Bhattacharya J, Sood N. Who pays for obesity? J Econ Perspect. 2011 Winter;25(1):139-58. 2. Biddle SJ, Pearson N, Ross GM, Braithwaite R. Tracking of sedentary behaviours of young people: a systematic review. Prev Med. 2010 Nov;51(5):345-51. 3. Birch LL, Ventura AK. Preventing childhood obesity: what works? Int J Obes (Lond). 2009 Apr;33 Suppl 1:S74-81. 4. Cai L, Lubitz J, Flegal KM, Pamuk ER. The predicted effects of chronic obesity in middle age on medicare costs and mortality. Med Care. 2010 Jun;48(6):510-7. 5. Campbell K, Hesketh K, Silverii A, Abbott G. Maternal self-efficacy regarding children's eating and sedentary behaviours in the early years: associations with children's food intake and sedentary behaviours. Int J Pediatr Obes. 2010 Dec;5(6):501-8. 6. Capers CF, Baughman K, Logue E.. Behaviors and characteristics of african american and European american females that impact weight management. J Nurs Scholarsh. 2011 Jun;43(2):133-44. 7. Cuevas D, Mehta R, De La Luz J, Castaeda R, Garca E, AguilarSalinas C. Awareness of Abdominal Adiposity as a Cardiometabolic Risk Factor (The 5A Study): Mexico. Diabetes Metab Syndr Obes. 2011; 4: 107117 8. de Gouw L, Klepp KI, Vignerov J, Lien N, Steenhuis IH, Wind M. Associations between diet and (in)activity behaviours with overweight and obesity among 10-18-year-old Czech Republic adolescents. Public Health Nutr. 2010 Oct;13(10A):1701-7. 9. de Jong E, Schokker DF, Visscher TL, Seidell JC, Renders CM. Behavioural and socio-demographic characteristics of Dutch neighbourhoods with high prevalence of childhood obesity. Int J Pediatr Obes. 2011 Jun 27. [Epub ahead of print]
Bibliografa
453
10. Finkelstein EA, Trogdon JG, Cohen JW, Dietz W. Annual medical spending attributable to obesity: payer-and service-specific estimates. Health Aff (Millwood). 2009 Sep-Oct;28(5):w822-31. 11. Gavard JA. Health care costs of obesity in women. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009 Jun;36(2):213-26, xii. 12. Hu FB. Globalization of Diabetes: The role of diet, lifestyle, and genes. Diabetes Care. 2011 Jun;34(6):1249-57. 13. Jansen W, Mackenbach JP, Joosten-van Zwanenburg E, Brug J. Weight status, energy-balance behaviours and intentions in 9-12-year-old inner-city children. J Hum Nutr Diet. 2010 Feb;23(1):85-96. 14. Jimnez-Pavn D, Kelly J, Reilly JJ. Associations between objectively measured habitual physical activity and adiposity in children and adolescents: Systematic review. Int J Pediatr Obes. 2010;5(1):3-18. 15. Kelishadi R, Hashemipour M, Sarrafzadegan N, Mohammadifard N, Alikhasy H, Beizaei M, Sajjadi F, Poursafa P, Amin Z, Ghatreh-Samani S, Khavarian N, Siadat ZD. Effects of a lifestyle modification trial among phenotypically obese metabolically normal and phenotypically obese metabolically abnormal adolescents in comparison with phenotypically normal metabolically obese adolescents. Matern Child Nutr. 2010 Jul 1;6(3):275-86. 16. Kelishadi R. Childhood overweight, obesity, and the metabolic syndrome in developing countries. Epidemiol Rev. 2007;29:62-76. 17. Kitzman-Ulrich H, Wilson DK, St George SM, Lawman H, Segal M, Fairchild A. The integration of a family systems approach for understanding youth obesity, physical activity, and dietary programs. Clin Child Fam Psychol Rev. 2010 Sep;13(3):231-53. 18. Khokhar A, Mehra M. Life style and morbidity profile of geriatric population in an urbans community of Delhi. Indian J Med Sci. 2001 Nov;55(11):609-15. 19. Kones R. Is prevention a fantasy, or the future of medicine? A panoramic view of recent data, status, and direction in cardiovascular prevention. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2011 Feb;5(1):61-81. 20. Kontogianni MD, Farmaki AE, Vidra N, Sofrona S, Magkanari F, Yannakoulia M. Associations between lifestyle patterns and body mass index in a sample of Greek children and adolescents. J Am Diet Assoc. 2010 Feb;110(2):215-21. 21. Leatherdale ST, Wong SL. Modifiable characteristics associated with sedentary behaviours among youth. Int J Pediatr Obes. 2008;3(2):93101. 22. Martins RK, McNeil DW. Review of Motivational Interviewing in promoting health behaviors. Clin Psychol Rev. 2009 Jun;29(4):283-93. 23. Misra A, Khurana L. Obesity and the metabolic syndrome in developing countries. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Nov;93(11 Suppl 1):S9-30.
Bibliografa
454
24. Misra A, Singhal N, Khurana L. Obesity, the metabolic syndrome, and type 2 diabetes in developing countries: role of dietary fats and oils. J Am Coll Nutr. 2010 Jun;29(3 Suppl):289S-301S. Moodie ML, Carter RC, Swinburn BA, Haby MM. The cost-effectiveness of Australia's Active After-School Communities program. Obesity (Silver Spring). 2010 Aug;18(8):1585-92 25. Moodie M, Haby MM, Swinburn B, Carter R. Assessing costeffectiveness in obesity: active transport program for primary school children--TravelSMART Schools Curriculum program. J Phys Act Health. 2011 May;8(4):503-15. 26. Musaiger A, Al Hazzaa H, Al-Qahtani A, Elati J, Ramadan J, AboulElla N, Mokhtar N, Kilani H. Strategy to combat obesity and to promote physical activity in Arab countries. Diabetes Metab Syndr Obes. 2011; 4: 8997. 27. Nyberg G, Sundblom E, Norman A, Elinder LS. A healthy school start - parental support to promote healthy dietary habits and physical activity in children: design and evaluation of a cluster-randomised intervention. BMC Public Health. 2011 Mar 25;11:185. 28. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, Lamb MM, Flegal KM. Prevalence of high body mass index in US children and adolescents, 2007-2008. JAMA. 2010 Jan 20;303(3):242-9. 29. Psaltopoulou T, Ilias I, Alevizaki M. The role of diet and lifestyle in primary, secondary, and tertiary diabetes prevention: a review of metaanalyses. Rev Diabet Stud. 2010 Spring;7(1):26-35. 30. Rausch JC, Perito ER, Hametz P. Obesity prevention, screening, and treatment: practices of pediatric providers since the 2007 expert committee recommendations. 31. Redsell SA, Atkinson PJ, Nathan D, Siriwardena AN, Swift JA, Glazebrook C. Preventing childhood obesity during infancy in UK primary care: a mixed-methods study of HCPs' knowledge, beliefs and practice. BMC Fam Pract. 2011 Jun 23;12(1):54. 32. Salopuro T, Saaristo T, Oksa H, Puolijoki H, Vanhala M, Ebeling T, Niskanen L, Tuomilehto J, Uusitupa M, Peltonen M. Population-level effects of the national diabetes prevention programme (FIN-D2D) on the body weight, the waist circumference, and the prevalence of obesity. BMC Public Health. 2011; 11: 350. 33. So HK, Nelson EA, Li AM, Guldan GS, Yin J, Ng PC, Sung RY. Breakfast frequency inversely associated with BMI and body fatness in Hong Kong Chinese children aged 9-18 years. Br J Nutr. 2011 May 3:110. 34. Spahn JM, Reeves RS, Keim KS, Laquatra I, Kellogg M, Jortberg B, Clark NA. State of the evidence regarding behavior change theories and strategies in nutrition counseling to facilitate health and food behavior change. J Am Diet Assoc. 2010 Jun;110(6):879-91.
Bibliografa
455
35. Stabouli S, Papakatsika S, Kotsis V. The role of obesity, salt and exercise on blood pressure in children and adolescents. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2011 Jun;9(6):753-61. 36. Telama R. Tracking of physical activity from childhood to adulthood: a review. Obes Facts. 2009;2(3):187-95. 37. Tran A, Straand J, Diep L, Meyer H, Birkeland K, A Jenum. Cardiovascular disease by diabetes status in five ethnic minority groups compared to ethnic Norwegians. BMC Public Health 2011, 11:554 38. Trogdon JG, Finkelstein EA, Feagan CW, Cohen JW. State- and Payer-Specific Estimates of Annual Medical Expenditures Attributable to Obesity. Obesity (Silver Spring). 2011 Jun 16. doi: 10.1038/oby.2011.169. 39. Uusitupa M, Tuomilehto J, Puska P. Are we really active in the prevention of obesity and type 2 diabetes at the community level? Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011 May;21(5):380-9. 40. Van der Sluis ME, Lien N, Twisk JW, Steenhuis IH, Bere E, Klepp KI, Wind M. Longitudinal associations of energy balance-related behaviours and cross-sectional associations of clusters and body mass index in Norwegian adolescents. Public Health Nutr. 2010 Oct;13(10A):1716-21. 41. Wang Y, Beydoun MA, Liang L, Caballero B, Kumanyika SK. Will all Americans become overweight or obese? estimating the progression and cost of the US obesity epidemic. Obesity (Silver Spring). 2008 Oct;16(10):2323-30. 42. Ward D, Vaughn A, Bangdiwala K, Campbell M, Jones D, Panter A, Stevens J. Integrating a family-focused approach into child obesity prevention: Rationale and design for the My Parenting SOS study randomized control trial. BMC Public Health. 2011; 11: 431.

Obesidad

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Obesidad

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Tabla de Contenido

4 CAMBIOS AMBIENTALES, OBESIDAD Y LONGEVIDAD .................................. 55

7 DESNUTRICIN OBESIDAD ........................................................................ 81

10.1 INTRODUCCIN ........................................................................... 122 10.2 ACTIVIDADES REALIZADAS .............................................................. 126

11 GUA PARA UNA VIDA SALUDABLE .......................................................... 164

SALUDABLE ................................................................................... 183 11.4 ACTIVIDAD FSICA ........................................................................ 185

12 INTERVENCIONES CON GUIA PARA UNA VIDA SALUDABLE .................. 254

BIBLIOGRAFA .............................................................................................. 428

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

1 Obesidad infantil: causas y medidas preventivas

1.2 Algunas definiciones

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Madre e hija obesas

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

1.3 Factores ambientales

1.4 Reflexiones sobre la prevencin de la obesidad infantil

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Algunos tipos de alimentos que deben ser componentes de la dieta:

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

2 Gasto energtico y obesidad

2.2 Funcin metablica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

2.3 Categoras qumicas alimentarias y nutrimentales

2.4 Gasto energtico

2.5 Actividad fsica realiza el individuo, la tasa metablica de reposo, la

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

2.6 Gasto energtico fraccionario

2.7 Msculo estriado esqueltico

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

3 Aspectos sociales, econmicos y polticos de la prevencin de la obesidad

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

3.2 Algunas consideraciones sobre hambre, apetito e ingesta alimentaria

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

3.4 Generalidades sobre hbitos alimentarios

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

3.5 Aspectos importantes de la dieta normal o balanceada o saludable

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

3.7 Problemas asociados con la obesidad infantil

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica

Prevencin de la Obesidad :Teora y Prctica