21-03-2014

Doena Inflamatria Plvica

Joo Caetano Rita Gameiro Sofia Polainas 21 de Maro de 2014

Definio Etiopatogenia Factores de risco Apresentao clnica Diagnstico Diferencial

Faculdade de Cincias Mdicas UNL Estgio de Obstetrcia e Ginecologia Regente: Prof Doutora Ftima Serrano Hospital Beatriz ngelo Servio de ObstetrciaGinecologia
Director de Servio: Dr. Carlos Verssimo

NDICE

Exames complementares de diagnstico Critrios de diagnstico Complicaes a longo prazo

Tratamento

Seguimento Prognstico Bibliografia

Doena Inflamatria Plvica

Inflamao provocada por infeco do trato genital superior, que pode incluir endomtrio, trompas de superior, que pode incluir endomtrio, trompas Falpio, ovrios, miomtrio, paramtrios e de Falpio, ovrios, miomtrio, peritoneu plvico paramtrios e peritoneu plvico

Contaminao por via ascendente a partir de endocervicite Aps interveno cirrgica, parto ou aborto Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae

Inflamao provocada por infeco do trato genital

DEFINIO

ETIOPATOGENIA

Microorganismos comensais da flora vaginal

Barreira

Colo do tero e muco cervical Alteraes hormonais durante ovulao e menstruao

Extenso parametrial ETIOPATOGENIA

Trompas de Falpio

Via Linftica

ETIOPATOGENIA

Abertura do colo do tero durante a menstruao, fluxo retrgrado

Relaes sexuais desprotegidas transporte de bactrias com o smen para o tero AB pode provocar desequilbrio da flora vaginal Sndrome FitzHugh_Curtis

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Mltiplos parceiros sexuais (>2 em 30 dias) Parceiro sexual recente (<30dias) Idade 15-25 anos (prevalncia 10%) Antecedentes de IST ou DIP (25% de recorrncia)
DIU (primeiras 3 semanas aps insero)

DOR ABDOMINAL / PLVICA

Corrimento Purulento

FATORES DE RISCO

APRESENTAO CLNICA

Dispareunia

Nuseas / Vmitos

Instrumentao plvica/uterina prvia lcool, drogas Febre (50%)

Gastrointestinal

Exame Abdominal
Palpao dolorosa dos Quadrantes Inferiores Diminuio / Abolio RHAos RHA

Apendicite Colecistite Gastroenterite DIIC

Obsttrico - Ginecolgico

Exame Fsico

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Exame Plvico
Corrimento Purulento Dor Mobilizao do Colo Dor palpao das reas anexiais

Gravidez Ectpica Dismenorreia Toro de Ovrio / Quisto do Ovrio Endometriose

Renal
Infeco urinria Pielonefrite / Uretrite Clica Renal

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Anlises laboratoriais

Exsudado vaginal e/ou endocervical

Diagnstico imunolgico de gravidez Hemograma, VS, PCR e VIH

EXAMES COMPLEMENTA RES DE DIAGNSTICO

Ecografia transvaginal

TC plvico

1. Anlises laboratoriais
Culdocentese

RM plvica

Pesquisa de sfilis (RPR) e de antignio/anticorpo HBs

Exame sumrio urina

Bipsia endometrial

Laparoscopia

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Tratamento com soro fisiolgico e hidrxido de potssio para pesquisa de leucorreia Colorao gram e exame microscpico Cultura e PCR para Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae

Permite o diagnstico de DIP e possveis complicaes. Permite a excluso de GEU.

2. Exsudado vaginal e/ou endocervical

3. Ecografia transvaginal

Endometrite Abcesso tubo-ovrico

Hidrossalpinge Ooforite

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4. TC

TC pode ser til no estudo inicial de dor plvica inespecfica. RM e culdocentese raramente utilizadas.

Permite o diagnstico histolgico de endometrite. Recomendada em mulheres que sero sujeitas a laparoscopia e sem sinais sugestivos de salpingite.

5. RM

7. Bipsia endometrial

6. Culdocentese
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Permite o diagnstico de DIP e de possveis complicaes. Recolha de material para cultura e estudo histolgico. Pode ser teraputico.

Critrios Mnimos Dor Mobilizao do Colo Dor palpao do tero / reas Anexiais Critrios Adicionais Temperatura > 38C Corrimento Mucopurulento Aumento da PCR / VS Leuccitos nas Secrees Vaginais N. gonorrhea ou C. trachomatis identificadas no Exsudado Endocervical

8. Laparoscopia

CRITRIOS DE DIAGNSTICO

Critrios Especficosl Bipsia Endometiral: Evidncia histopatolgica de Endometrite Evidncia Laparoscpica Achados Imagiolgicos

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Leses Tubrias Espessamento Parietal, aglutinao das fmbrias Hidrossalpinge Obstrues por Aderncias
Leses Ovricas

Objectivos: Alvio dos sintomas Erradicao da infeco actual Minimizao de sequelas a longo prazo

COMPLICAES LONGO PRAZO

Cicatrizao com encapsulamento Leses Peritoneais

Aderncias

TRATAMENTO
Diagnstico precoce + Instituio de AB emprica

Leses Uterinas Sinquias (raras)

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Doena clinicamente grave com nuseas, vmitos, febre alta e dor abdominal intensa

Intolerncia oral ou no cumprimento de medicao em ambulatrio

Todos os regimes devem cobrir Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Adicionar metronidazol se existe risco aumentado de infeco por microrganismos anaerbios. Tratamento durante 14 dias.

1. Quem internar?

Diagnstico incerto ou possibilidade de tratamento cirrgico no excluda

Abcesso plvico diagnosticado por ecografia

2. Antibioterapia
Ineficcia do tratamento em ambulatrio (antibioterapia > 72h) Grvidas

Ambulatrio

Internamento

Imunodeficincia (HIV ou doentes a tomar medio imunossupressora)

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Ceftriaxone 250 mg, IM, dose nica + Doxiciclina 100 mg, po, 12/12h

Regime A Cefotetan 2 g, ev, 12/12h ou cefoxitina 2 g, ev, 6/6h + Doxiciclina 100 mg, po/ev, 12/12h Regime B Clindamicina 900 mg, ev, 8/8h + Gentamicina, dose de carga 2 mg/kg, IM/ev seguida de dose de manuteno de 1,5 mg/kg, 8/8h (pode ser substituda por dose nica diria de 3-5 mg/kg) Regime alternativo Ampicilina/sulfabactam 3g, ev, 6/6h + Doxiciclina 100 mg, po/ev, 12/12h

2.1 Ambulatrio

Cefoxitina 2 g, IM, dose nica + Probenecid 1 g, po, dose nica + Doxiciclina 100 mg, po, 12/12h Outra cefalosporina de 3 gerao (pe ceftizoxime 1g, ev, em dose nica ou cefotaxime 1g, ev, em dose nica) + Doxiciclina 100 mg, po, 12/12h

2.2 Internamento

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necessria em 15-20% dos casos. A tendncia preservar a fertilidade. Deve haver melhoria clnica s 72h de antibioterapia. Pesquisa de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae 3-6 meses aps tratamento. Pesquisa de HIV.

3. Cirurgia

Drenagem simples

Adesilise

SEGUIMENTO

No se recomenda a remoo de DIU.

Irrigao

Ooforosalpingectomia unilateral

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Devem ser examinados e tratados todos os parceiros do sexo masculino que tiveram contacto com a doente nos 60 dias prvios ao incio da sintomatologia. Se a doente no referir contacto sexual nos 60 dias precedentes, deve-se tratar o ltimo parceiro.

Evoluo imprevisvel com probabilidade de recidiva Aumento do risco de cancro do ovrio (> 5 episdios de DIP) Causa importante de morbilidade

Tratamento do parceiro

Ceftriaxone 125 mg, IM, dose nica + Doxiciclina 100 mg, po, 12/12h Azitromicina 1 g, po, dose nica

PROGNSTICO

Dor plvica crnica

Infertilidade

Gravidez extra-uterina
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DeCherney et al, Current Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology, 10 edio, 2007, McGraw-Hill
2012 European Guidelines for the Management of Pelvic Inflammatory Disease Normas de Actuao na Urgncia de Obstetrcia e Ginecologia do Hospital Santa Maria, 2 edio Clinical features and diagnosis of pelvic inflammatory disease, UpToDate

BIBLIOGRAFIA

Pathogenesis of and risk factors for pelvic inflammatory disease, UpToDate Treatment of pelvic inflammatory disease, UpToDate Long-term complications of pelvic inflammatory disease, UpToDate http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/pid.htm http://emedicine.medscape.com/article/256448-overview http://emedicine.medscape.com/article/404537-overview

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