0021 1 2002

n24/1
Abril 2002
Hospital Peditrico de Coimbra

Editorial
O risco do suprfluo 3 5
Lus Lemos
Lus Janurio Boavida Fernandes Fernando Fagundes Manuel Salgado Os profissionais do quadro tcnico do Hospital Peditrico
Director Editor
H. Carmona da Mota
Enurese na criana: normas de orientao Tuberculose infantil na viragem do milnio

Reviso casustica de seis anos
Jos Cavaco, Antnio Curvelo
Raquel Henriques, Antnio Jorge Correia, Manuel Salgado
Redaco
Conselho de leitura
Alexandra Pereira, Antnio Amador, Joana Castelhano,
15
Conceio Ramos Gabriela Mimoso Mrio Branco Antnio Marques Maria Jos Hespanha
Neonatologia
Insucesso escolar o papel do mdico A escoliose em Pediatria
Jos Eduardo Boavida, Susana Nogueira, Lus Borges
27 39 47 57
Clnica Geral
Andreia Costa, Susana Gama de Sousa, Antnio Oliveira
Dermatologia
Pedro Ferreira
Estatstica e Mtodos
Associao de Sade Infantil de Coimbra
Ana Moreno
Acidentes domsticos em Pediatria

Svetlana Forte, Margarida Agostinho
Propriedade
Pequenos-almoos e merendas em idade escolar

Ana Amlia Vale, Elisa Teixeira
Sandra Fonseca ASIC Hospital Peditrico de Coimbra 3000-076 Coimbra Fax: 239 484 464 Tel.: 239 480 335 E-mail: asic.hp@mail.telepac.pt
Secretariado
Textos de apoio da consulta de pediatria geral

Manipulados em Pediatria
65
Concepo grfica e paginao electrnica
Anual Scios da ASIC Estrangeiro PALOPs
Assinaturas 2002

www.asic.pt www.asic.pt
Um caso inesquecvel
22,00 19,50 27,00 19,50
Dor abdominal, vmitos e hipotenso: uma trade de muito, muito respeito
69 81 85 91 93
Textos para os pais Opinio
RPM-Ideias e Comunicao,Lda Rua Antero de Quental, 250 3000-031 Coimbra Tel.: 239 852 940 Fax: 239 852 949 E-mail: atelier@rpm.pt
O meu filho ainda molha a cama... tem enurese O VI Congresso Portugus de Pediatria
Montagem e impresso
Depsito Legal n242/82 Grfica Mealhadense
Revises bibliogrficas Informaes
Normas de publicao
1 . A revista Sade Infantil destina-se a todos os profissionais de sade que tenham a seu cargo a prestao de cuidados bsicos de sade criana. Os artigos a publicar (originais, revises de conjunto, casos clnicos) devero, portanto, debater problemas de interesse eminentemente prtico, cujo objectivo seja a promoo da qualidade dos servios a prestar. 2. As opinies expressas nos artigos so da completa e exclusiva responsabilidade dos autores.
E. Resumos: no devem exceder 150 palavras. Incluem: objectivos do trabalho, observaes fundamentais, resultados mais importantes (sempre que possvel com significado estatstico) e principais concluses. Realar aspectos originais relevantes. Indicar as palavras-chave do artigo (at cinco palavras). F. Texto: os artigos devem ser divididos em 4 seces: a) Introduo (definio dos objectivos do trabalho). b) Mtodos (critrios de seleco dos casos, identificao das tcnicas utilizadas, sempre que possvel com referncia bibliogrfica). c) Resultados (apresentados na sequncia lgica do texto, das figuras e dos quadros). d) Discusso e concluses (implicaes e limitaes dos resultados, sua importncia). As concluses devem estar relacionadas com os objectivos enunciados inicialmente. No usar ilustraes supfluas ou repetir no texto dados dos quadros. G. Bibliografia (dever ser mencionada por ordem de entrada no texto). Estilo Vancouver. Exemplos:
4. Os direitos de autor sero transferidos atravs da seguinte declarao escrita que deve acompanhar o manuscrito e ser assinada por todos os autores: Os autores abaixo assinados transferem os direitos de autor do manuscrito (ttulo do artigo) para a Revista Sade Infantil, na eventualidade deste ser publicado. Os abaixo assinados garantem que o artigo original e no foi previamente publicado. Situaes excepcionais de textos no originais podero ser apreciadas. 5. Sero oferecidas 10 separatas ao primeiro autor de cada artigo, desde que previamente solicitadas. 6. Preparao dos originais:
3. Os manuscritos devem ser submetidos ao Editor da revista, Lus Janurio, Revista Sade Infantil Hospital Peditrico 3000 COIMBRA. Os trabalhos propostos sero submetidos Redaco da Revista, que poder aceit-los, solicitar correces ou rejeit-los.
artigo de revista - Soter NA, Wasserman SL, Austen KF. Cold urticaria.N Engl J Med 1976; 89:34-46.
A. A revista agradece que, sempre que possvel, os trabalhos sejam executados em computador. (Por questes de compatibilidade recomenda-se, no caso do PC, o uso do programa Word for Windows ou qualquer outro processador de texto que permita a gravao do documento com extenso MCW Word for Mac e, no caso do Macintosh, o uso do Word em qualquer das suas verses. De notar contudo que o Word 6 j inteiramente compatvel com os dois sistemas operativos, pelo que a sua utilizao recomendada). Neste caso solicitamos aos autores o envio da disquete, que lhes ser devolvida logo que o texto seja transcrito. Poder tambm ser enviado para asic.hp@mail.telepac.pt. B. Caso os artigos sejam dactilografados, pede-se que o sejam a duas entrelinhas com pelo menos 2,5 cm de margem.A pgina de ttulo, os resumos em portugus e em ingls, os nomes dos autores e as instituies onde trabalham devem ser dactilografados em pginas separadas.
artigo de livro - Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microorganismus. In: Sodeman WA, ed. Pathologicphysiology: mechanisms of disease. Philadelphia: WB Saunders, 1974: 457-72. livro - Klaus M, Fanaroff A. Care of the high-risk neonate. Philadelphia: WB Saunders, 1973.
H. Quadros e ilustraes:
C. O nmero de autores deve ser restrito aos que verdadeiramente participaram na concepo, execuo e escrita do manuscrito. D. Pgina do ttulo: deve conter o ttulo do artigo (conciso e informativo), os apelidos e nomes dos autores e respectivo grau profissional ou acadmico, o nome da instituio donde provm o trabalho, o nome, telefone, e-mail e morada do autor responsvel pela correspondncia acerca do manuscrito, o nome da entidade que eventualmente subsidiou o trabalho.
Os grficos devem ser apresentados em ficheiro separado, capaz de ser descodificado atravs do Excel e acompanhados do respectivo suporte de papel.
A referncia a cada quadro/grfico/figura deve ser includa sequencialmente no texto e indicado claramente atravs da colocao da respectiva legenda, separada do texto por um pargrafo o local da sua insero.
No utilizar o programa de processamento de texto para criar quadros. Os dados dos quadros devem ser apresentados sem linhas ou sublinhados e as colunas devem ser separadas unicamente por uma tabulao e nunca por espaos. As instrues especficas para a preparao de cada quadro devem ser fornecidas sepadamente em suporte de papel.
Sempre que no for possvel entregar o trabalho em disquete mas apenas em suporte de papel, o mesmo dever estar limpo e preciso, de modo a possibilitar a sua ulterior digitao electrnica. As radiografias devem ser fotografadas pelo autor. As dimenses destas fotografias devem ser de 9 por 12 cm. As figuras podem ser: fotografia, desenho de boa qualidade, de computador ou profissional.
Sade Infantil 2001 23|3:2 2
Editorial
O risco do suprfluo
Em comunidades com alto risco de carncia de vitamina A, verificou-se que a suplementao com essa vitamina reduziu a severidade do sarampo (1,2). Verificou-se tambm uma reduo da incidncia e da gravidade de diarreia e de pneumonia nas crianas de comunidades carenciadas, que haviam tido suplementos de vitamimonia grave (2,3).
na A. Mas esses bons resultados s se verificaram nas crianas malnutridas; pelo contrrio, as crianas bem nutridas apresentaram mesmo maiores taxas de diarreia e de pneuEstes resultados surpreendentes foram observados quer utilizando dosas altas (um choque
de 400.000 UI seguido de 400.000 UI nos 8M seguintes; metade desta dose nos lactentes) (1) como
doses baixas (10 000 UI semanais) (3) de vitamina A.
Embora toda extrapolao seja arriscada, estes dados devem levar a rever o hbito de vitamina A.
aconselhar suplementos profilticos a crianas sem risco de carncia, a pretexto de que luz destes dados, h que reconsiderar a prescrio emprica de polivitamnicos (quase todos ricos em vitamina A*) tanto na profilaxia do raquitismo em lactentes como na tentativa de resolver farmacologicamente uma alegada falta de apetite. Por razes semelhantes h que perguntar, uma vez mais, por que razo nos vemos obrinas primeiras semanas de vida, onde o ferro no necessrio e poder no ser incuo. Todos os produtos lcteos (alegadamente para lactentes) tm suplementos de ferro ade-
mal no faz e poder beneficiar alguns. Verifica-se que tal no parece ser o caso da
gados a prescrever suplementos de ferro a todos os lactentes no amamentados, mesmo quados para lactentes de mais de 3-4M; como no temos alternativa, continuamos a prescrev-los sem nos darmos conta do eventual risco de oferecer um elemento biologicamen-
gest that 4mg of iron/L is adequate for infants up to 6 months of age and that higher levels may have some negative effects) (4).
te activo que a criana no necessita e que poder ter efeitos nefastos (These results sug-
ble to identify adverse health effects in older infants and toddlers (9-18 mo) consuming a
O facto de, at agora, no terem sido identificados em lactentes europeus (We were una-
high iron-containing formula (12 mg/L) even when used in populations with a low inciden*15 mL de xarope ou a 3 mL de gotas polivitamnicas contm ~10.000 UI
3 Sade Infantil 2002 24|1:3_4
nidades de risco (In areas with inadequate environmental sanitation, chronic iron supplementation may have negative effects on diarrhoeal morbidity)(6). Os efeitos adversos de doses no txicas de vitamina A s agora se verificaram. Felizr ficar diludo pela tolerncia dos mais fortes, a esmagadora maioria da amostra. dever ser tido em conta. mente atingiram as crianas bem nutridas; se, por hiptese verosmil, os efeitos adversos do excesso de ferro incidirem na minoria dos mais dbeis, este efeito inaceitvel podeSe a democracia no a ditadura da maioria, tambm o direito das minorias susceptveis Apesar das recomendaes em contrrio de peritos de enorme prestgio (infants who are prescrever medicamentos de que as crianas no necessitam. quem no tem fome. not breastfed... should receive an iron-fortified formula from birth)(7) acho prudente no Nesta sociedade da abundncia, tambm uma obra de caridade no obrigar a comer A lio destes factos tambm se aplica teraputica, aos exames complementares e comunicao, cientfica ou corrente; o suprfluo um risco. H que procurar o essencial que, muitas vezes, invisible pour les yeux.
ce of iron deficiency) (5), no significa que no existam; h dados preocupantes em comu-
Editorial
Nota: Acaba de ser publicado um trabalho que prova ser desnecessrio adicionar ferro s frmulas para lactentes, nos primeiros 3 meses de vida.
for three months. Acta Paediatr 2002; 91: 119-124. Tuthill DP, Cosgrove M, Dunstan F, Stuart ML, Wells JCK. Davies DP. Randomised double-blind controlled trial on the effects on iron status in the first year between a no added iron and standard infant formula received
Bibliografia
1. 2.
Fawzi WW, Mbise R, Spiegelman D, Fataki M, Hertzmark E, Ndossi G. Vitamin A supplements and diarrheal and respiratory tract infections among children in Dar es Salaam, Tanzania. J Pediatr 2000;137:660-667. Griffiths JK .The vitamin A paradox. J Pediatr 2000;137:604-607.
3.
fiths JK . The beneficial effects of weekly low-dose vitamin A supplementation on acute lower respiratory infections and diarrhea in Ecuadorian children. Pediatrics 1999;104:e1.
Sempertegui F, Estrella B, Camaniero V, Betancourt V, Izurieta R, Ortiz W, Fiallo E, Troya S, Rodriguez A, Grif-
4. 5. 6. 7.
Lonnerdal B,Hernell O. Iron,zinc,copper and selenium status of breast-fed infants and infants fed trace element fortified milk-based infant formula. Acta Pdiatr 1994;83:367-73. mulas. Pediatrics 2000;105:E38. Singhal A, Morley R, Abbott R, Fairweather-Tait S, Stephenson T, Lucas A. Clinical safety of iron-fortified forBrunser O, Espinosa J, Araya M, Pacheco I ,Cruchet S. Chronic iron intake and diarrhal disease in infants. A
field study in a less-developed country. Eur J Clin Nutr 1993;47:317-26. 1999; 104:119-123.
Committee on Nutrition. American Academy of Pediatrics: Iron Fortification of Infant Formulas. Pediatrics H. Carmona da Mota, Hospital Peditrico, Universidade de Coimbra
Sade Infantil 2002 24|1:3_4 4
Uma consulta de Pediatria em Timor Loro sae
ENURESE NA CRIANA: NORMAS DE ORIENTAO

Raquel Henriques1 , Antnio Jorge Correia2, Manuel Salgado3
Resumo
De forma pragmtica feita a reviso dos conceitos mais actuais sobre enurese na criano com a sndroma de apneia obstrutiva do sono, fisiopatologia da enurese nocturna, tratamentos comportamentais, condicionamento por alarmes e teraputica farmacolgica. objectivo dirigidos e investigao laboratorial racional.
a: definies, novas classificaes, epidemiologia, causas orgnicas mais frequentes, relaPrope-se uma metodologia de abordagem diagnstica: interrogatrio clnico e exame Palavras-chave: enurese nocturna, enurese diurna, enurese primria monossintomtica,
enurese polissintomtica, enurese secundria, dissinergia vesico-esfincteriana, sndroma de apneia obstrutiva do sono, capacidade vesical funcional, alarmes para enurese, desmopressina, imipramina, oxibutinina.
Summary
We review the current concepts about enuresis in child: definitions, new classifications, epialarms and pharmacologic therapy.
drome and pathogenesis of nocturnal enuresis and treatment: behavioural, conditioning by We propose a practical diagnostic assessment: selected questions in anamnesis and direct physical examination, associated with a rational investigation. Keywords: nocturnal enuresis, diurnal nocturnal, monosymptomatic primary enuresis, polysymptomatic enuresis, secondary enuresis, unstable/uninhibited bladder, obstructive pramine, oxybutinin. sleep apnoea syndrome, functional bladder capacity, enuresis alarm, desmopressin, imi-
demiology, organic causes more frequent, relationship of the obstructive sleep apnoea syn-
1. Interna da Especialidade de Pediatria 2. Assistente Hospitalar Graduado Consulta de Nefrologia Peditrica 3. Assistente Hospitalar Graduado Consulta de Pediatria Geral Hospital Peditrico de Coimbra
Definies
Enurese na criana: normas de orientao
Enurese mices involuntrias e frequentes (> 1 vez / semana), em idade na qual o Enurese diurna durante as horas de viglia. Enurese nocturna durante o sono. controlo vesical j deveria existir: > 5 anos na EN; idade varivel na ED.
Enurese secundria - surge aps um perodo de controlo > 6 meses. existem sintomas / sinais associados.
Enurese primria - nunca houve controlo vesical.
Enurese nocturna simples ou enurese nocturna monossintomtica (ENMS) no Enurese acompanhada ou complexa ou enurese nocturna polissintomtica com atitudes de reteno (cruzar as coxas, adopo da posio de ccoras, etc.), polaquiria, poliria, disria, polidipsia, obstipao, encoprese. (ENPS) - quando associada a outros sinais ou sintomas: urgncia miccional, urgncia
Incontinncia - perda contnua ou quase contnua de urina (dia e noite); tem significado diferente da enurese. Epidemiologia
Incidncia da Enurese Nocturna
em mdia 15% aos 5 - 6 anos de idade, 5 - 7% aos 7 anos e 1 - 2% aos 15 anos 1,5 a 2 vezes mais frequente no sexo masculino (por este motivo muitos autores s (resoluo espontnea de cerca 15% cada ano); consideram enurese, no sexo masculino, a partir dos 6 anos); em ambos os pais; 44% se apenas num dos pais;
maior incidncia em famlias numerosas, crianas institucionalizadas e de baixo nvel social; 80% das crianas com enurese tm apenas enurese nocturna. afecta cerca de 3% das crianas com 7 anos de idade e 1% com 10 anos mais frequente no sexo feminino
maior risco de enurese nocturna se existe histria familiar: 77% se enurese nocturna Incidncia de Enurese Diurna
a enurese diurna dever considerar-se problema a partir dos 4 anos de idade, ou mais representa 20% do total de crianas com enurese (de qualquer tipo) cedo, se prvio controle prolongado diurno dos esfncteres; cerca de 50 a 60% dos caos de enurese diurna tm tambm enurese nocturna; ao con Enurese Secundria comum quando ocorre simultaneamente enurese nocturna mais enurese diurna.
trrio, menos de 10% das crianas com enurese nocturna tm enurese diurna; a ENPS
representa cerca de 25% de todos os casos de enurese; habitualmente tende a ser mais intermitente;
Sade Infantil 2002 24|1:5_14 6
tem uma maior incidncia de causas orgnicas.
Diagnstico diferencial cial (Quadro 1):
A enurese no uma doena mas um sintoma / sinal, que tem subjacente variados mecanismos fisiopatolgicos ou situaes de base. Impe-se portanto um diagnstico diferen-
Causas orgnicas Infeco urinria Dissinergia vesico-esfincteriana Obstipao / Encoprese Insuficincia renal crnica
Factores no orgnicos Factores hormonais Factores genticos Distrbios do sono Cafena Factores de maturao
Diabetes mellitus / Inspida Disfuno neurolgica
Malformaes urolgicas (ureter ectpico, etc.) SAOS (S. Apneia Obstrutiva do Sono)
Distrbios psicolgicos Atraso mental
Tabela 1. Causas orgnicas de enurese
A ENMS raramente tem subjacente uma causa orgnica (apenas entre 1% a 5%). infeco urinria dissinergia vesico-esfincteriana (DSVE) encoprese tm enurese).
A enurese secundria, a enurese diurna e a ENPS associam-se frequentemente com: refluxo vesico-ureteral (RVU) - DSVE e RVU coexistem em 34% a 94% dos casos; problemas emocionais / comportamentais. infestao por oxiros ou infeco urinria.
obstipao e encoprese (15% dos enurticos tm encoprese; 25% das crianas com
Na menina, uma enurese secundria de incio recente associa-se frequentemente A sndroma de apneia obstrutiva do sono (SAOS) pode associar-se com enurese nocturna primria e secundria. Embora a associao no seja frequente, a SAOS dever ser
sempre excluda, com cerca de 75% de curas da enurese imediatamente aps a resoluo da SAOS. A patogenia desta associao poder resultar: de vasopressina (maior durante o dia); distrbio do acordar perante o normal estmulo duma bexiga cheia; produo aumentada de urina durante a noite, por provvel inverso do pico de sntese natriurese aumentada por elevao do factor natriurtico auricular, secundrio distenImpe-se o diagnstico diferencial com incontinncia urinria. Esta tem quase sempre uma causa orgnica subjacente. 7 Sade Infantil 2002 24|1:5_14 so auricular por hipertenso pulmonar a montante (Clin Pediatr 1998;37:653-8).
Fisiopatologia multifactorial da enurese nocturna
Factores orgnicos (ver diagnsticos diferenciais) presentes em menos de 5% dos infeco urinria (IU), dissinergia vesico-esficteriana (instabilidade vesical), obstipao e tm maior incidncia nas ENPS, enurese diurna e enurese secundria.
casos enurese nocturna primria e ENMS. As causas orgnicas mais frequentes so:
Factores de maturao. A capacidade vesical funcional dos enurticos est frequentemente reduzida, especialmente se enurese diurna associada. As crianas com enurese nocturna impede a inibio das contraces vesicais, o que leva perda involuntria de urina. no acordam ao estmulo da bexiga cheia, por atraso na maturao dos centros sub-corticais, que recebem estmulos nervosos produzidos pela repleo vesical. Este atraso na maturao Factores hormonais (Hormona antidiurtica - ADH). A ADH responsvel pela insuficiente produo de ADH nocturna ou resistncia sua aco a nvel renal, condiciona um aumento do dbito urinrio nocturno e consequente enurese nocturna. reabsoro renal de gua, sendo secretada num ritmo circadiano, com picos nocturnos,
com consequente reduzida produo de urina durante a noite. Em algumas crianas, uma Factores genticos / familiares. Maior incidncia nos filhos de ex-enurticos (em 74% dos criana. O risco aumentado se pais com enurese (ver incidncia da enurese nocturna). psicopatolgicos de base, ou estes resultam da prpria enurese.
rapazes e em 58% das meninas, pelo menos um dos pais teve enurese). A idade de resoluo da enurese no(s) familiar(es) parece ser predictiva da idade do controlo da bexiga na
Factores psicolgicos. Estes so mais frequentes na enurese nocturna, na enurese Distrbios do sono. Embora os pais das crianas com enurese nocturna atribuam aos nismos patognicos.
diurna secundria e nas ENPS. Contudo, na maioria das crianas, no existem problemas
filhos um sono pesado, os estudos no confirmam a associao entre sono profundo e enurese. A SAOS pode ser responsvel pela enurese, tendo sido atrs referidos os meca-
Avaliao clnica 1. Histria Clnica definir o tipo de enurese
frequncias das mices involuntrias: nmero de dias na semana (ex. diria = 7 / 7) horrio preferencial e nmero de episdios por noite ou por dia es retidas at ao mximo): volume das mices = capacidade vesical funcional (medir o volume de urina aps mic caractersticas do jacto urinrio tipao, encoprese capacidade vesical funcional (CVF) normal (ml): [idade em anos + 2] x 30 + 60 ml
clnica associada (sim ou no): urgncia, urgncia com atitudes de reteno (cruzar as coxas, adopo da posio de ccoras, etc.), polaquiria, poliria, disria, polidipsia, obsSade Infantil 2002 24|1:5_14 8
outras perturbaes do sono crnicos ou recentes: ressonar crnico, tiragem durante o factores psicolgicos: desencadeantes ou associados (recentes, crnicos) inqurito alimentar (leite ao deitar e durante a noite, etc.) medicaes crnicas coca-cola - sumos, outras bebidas gaseificadas) ingesto de lquidos: quantificao, horrio e tipo (bebidas com xantnicos - cafena, ch, tratamentos j realizados para a enurese desenvolvimento psicomotor antecedentes pessoais (AP): gravidez com oligomnios, idade do controlo do esfncter anal, infeces urinrias, cirurgias, malformaes urolgicas, sndromas febris frequentes de causa mal esclarecida; diabetes (inspida, mellitus). antecedentes familiares: enurese (idade de resoluo); nefropatias; hipertenso arterial; histria social postura da famlia em relao ao problema: esclarecida, indiferena, crtica, punio. 2. Exame objectivo Ateno especial: Crescimento e desenvolvimento. Tenso arterial (TA) malformaes major ou minor (ex. anomalias dos pavilhes auriculares, dedos supra sinais de obstruo nasal crnica e/ou de atopia, hipertrofia amigdalina; genitais e jacto urinrio; es, sinus drmico); numerrios, etc.) pela associao frequente com malformaes aparelho urinrio; abdmen: massas, distenso bexiga antes e depois duma mico, fecaloma; procurar leses da linha mdia da coluna lombo-sagrada (plos, angiomas, tumora toque rectal: tnus do esfncter anal, fezes impactadas, fecaloma; exame neurolgico dirigido: motor e sensitivo (Tabela 2): alteraes da marcha, assimetrias dos membros inferiores, p cavum assimtrico; sono, apneias, hipopneias
Raiz nervosa S1 S2
flexo plantar
Motor
S3
extenso dedo gordo flexo dedo gordo
calcanhar perneo
face latero-externa e planta do p
Sensitivo
Tabela 2: Exame neurolgico dirigido
Exames Complementares
Sumria de Urina (SU) ou tira reagente (que contemple a reaco da esterase leucocitria e o teste dos nitritos): ateno densidade urinria (de preferncia na primeira urina densidade urinria (Ud) > 1.022 permite excluir doenas com dfices de concentrao. nas enurese diurna e ENPS; da manh), sedimento, glicosria, proteinria; teste dos nitritos em urina fresca. Uma Urocultura (especialmente na enurese diurna, enurese secundria e / ou ENPS) Ecografia renoplvica: raramente indicado na ENMS, mas considerar: se algum dos problemas referidos em Antecedentes Pessoais; Ud persistentemente < 1.015 / isostenria.
alteraes do exame objectivo (malformaes major ou minor) ou do jacto urinrio Outros exames ex. estudos urodinmicos, cistografia per-miccional caso a caso, especialmente em casos de enurese diurna e ENPS.
Tratamento
Dado tratar-se duma situao clnica de etiologia multifactorial, no existe um tratamento especfico da enurese, mas antes uma gama de propostas teraputicas. O esquema adoptado dever ser individualizado para cada criana e aceite por esta e pelos pais. portamentais. A teraputica farmacolgica tem lugar quando estas falharam. Aps excluso de causas orgnicas, h lugar a esclarecimento e adopo de medidas com1. Esclarecer:
fisiopatologia, histria familiar, histria natural, evoluo espontnea desdramatizar no criticar / no culpabilizar
reforo positivo: recompensar as noites secas; no punir noites molhadas - uso de aumento da ingesto hdrica durante o dia, com reduo (no forada) dos lquidos nas 3 horas antes do deitar (ex. 40% de manh, 40% tarde, 20% noite); urinar antes de dormir; desaconselhar bebidas com cafena, ch, coca-cola; desaconselhar o uso de proteces (fraldas, plsticos) e o acordar a meio da noite; calendrio de registo das noites secas e noites molhadas;
2. Medidas comportamentais (eficcia que ronda os 25%):
treino dos esfncteres vesicais: em cada mico diurna, tentar reter a urina e no responder primeira sensao de bexiga cheia; progressivamente tentar aumentar o intervalo entre duas mices (por aumento da CVF); registar o volume das mices e tratar obstipao /encoprese associada. comparar, por ex. de 15 em 15 dias, para avaliar do progresso (reforo positivo);
Sade Infantil 2002 24|1:5_14 10
3. Abordagem farmacolgica e teraputica condicionante com alarmes: Geralmente s aps dos 7 anos de idade. Os objectivos teraputicos so de dois tipos: 1) reduzir a produo de urina: desmopressina 3.1. Enurese nocturna:
2) aumentar a capacidade e/ou a contraco da bexiga: oxibutinina e imipramina
3.1.1. Desmopressina (DDAVP)
O acetato de desmopressina um anlogo sinttico da ADH com longas semi-vida e duraADH noite.
o de aco. Pretende-se aumentar os nveis sricos de ADH durante o sono e, assim, O efeito antidiurtico rpido e prolonga-se por 5 a 9 horas. O DDAVP poder usar-se como
diminuir o dbito urinrio nas crianas que no tm o aumento da secreo fisiolgico de spray nasal ( rapidamente absorvido, atingindo o pico de concentrao em cerca de 45
minutos) ou como comprimidos. Desmospray intranasal: 10 - 40 mg / noite (1 puff = 10 mg ), 30 a 60 minutos antes de deitar. Iniciar com 10 mg / noite; se no houver melhoria ao fim de 2 semanas (> 50% noites molhadas) aumentar gradualmente at mximo de 40 mg/noite; dividir a dose diria pelas duas narinas; se posteriormente houver resposta, reduzir a dose gradualmente. mximo 0,6 mg.
Desmopressina oral: administrada uma hora antes do deitar, iniciando-se com 0,2 mg; Tem um efeito rpido: em 3 semanas. Durao do tratamento: mnimo 3 meses (independentemente dos resultados); em geral 3 a 6 meses; depois reduo gradual em 3 a 6 meses. a durao ptima do tratamento. com doses mais elevadas. epistxis). Eficcia / melhoria: 50 80%, mas recadas muito frequente aps suspenso. Se recada, til sobretudo em SOS (dormir em casa de amigos, acampamento, viagem). manter o tratamento por mais 3 - 9 meses, na dose mnima eficaz. No est determinada Risco de hiponatrmia se ingesto abundante de lquidos antes do deitar, especialmente No h registo de efeitos secundrios com utilizao prolongada (fora irritao nasal, com Nota: a absoro nasal est diminuda na rinite alrgica ou noutras causas de rinite com secrees nasais. 3.1.2. Imipramina:
Trata-se dum antidepressivo triccilico. A dose proposta varia entre 0,5 a 2 mg/kg/dia (elevao progressiva), uma vez por dia, 1 a 2 horas antes do deitar, ou dividida em duas doses 11 Sade Infantil 2002 24|1:5_14
(meio da tarde e antes do deitar). Preconiza-se uma durao do tratamento durante de 3 a 6 meses, com reduo gradual depois. A sua eficcia ronda os 40% a 50%. Embora lhe seja atribuda uma fraca aco anticoli-
nrgica e actividade anti-espasmdica no msculo liso da bexiga e na estimulao da secreo de ADH, ainda no conhecido de forma clara o seu mecanismo de aco na enumais novos, no dever ser considerada uma opo teraputica. 3.1.3. Teraputica condicionante com alarmes Mecanismo de aco: O objectivo criar estmulos condicionados de forma a adquirir-se a aprendizagem do reconhecimento da bexiga cheia, antes da mico, permitindo uma antecipao. entre duas cuecas. Os alarmes so constitudos por um sensor de lquidos, colocado na braguilha da cueca ou O objectivo condicionar a criana a acordar ao sinal de bexiga cheia, antes de urinar na treinada para se levantar, desligar o alarme e ir ao quarto de banho esvaziar a bexiga. partir dos 7 anos de idade, pois o mais eficaz. cama. s primeiras gotas de urina o alarme accionado (sonoro e/ou vibratrio). A criana rese nocturna. Pela sua toxicidade grave, por sobredosagem, especialmente nos familiares
Os alarmes devem ser o tratamento de primeira escolha da enurese nocturna em idade a O seu efeito lento: at s 6 semanas. A durao do tratamento , no mnimo, de 3 meses. O alarme deve manter-se at pelo menos 3 semanas de noites completamente secas. zao, geralmente resulta. Eficcia: 40-80%; recadas aps suspenso: 10 a 40 %; contudo, aps novo ciclo de utili-
Para que seja eficaz fundamental a motivao da criana e da famlia. O principais motimes ou a criana partilhar o quarto com os irmos.
vos de abandono prendem-se com o facto de muitas crianas no acordarem com os alarNota: A associao de DDAVP e alarmes pode ter indicao na EN severa - vrias mices / noite -, em que h falhas com cada um dos mtodos usados isoladamente.
3.2. Enurese diurna com clnica de urgncia ou enurese nocturna polissintomtica 3.2.1. Cloreto de Oxibutinina (Ditropan R) a) Mecanismos de aco: A oxibutinina tem: detrusor;
1) uma forte aco anti-espasmdica - reduz os espasmos (miorrelaxante) do msculo

Sade Infantil 2002 24|1:5_14 12
2) uma moderada aco anticolinrgica - inibe o efeito estimulante (muscarnicos) da 3) tambm actua no msculo liso do intestino delgado e grosso (agrava a obstipao) estabiliza a bexiga instvel. acetilcolina no msculo liso (menos que a atropina);
b) Funes: aumenta a capacidade vesical; reduz a polaquiria, retarda a imperiosidade e c) Idade e dose: poder administrar-se a partir dos 5 anos; 5 mg/dose 2 a 4 vezes por dia d) Farmacocintica: boa e rpida absoro oral; incio de aco 30 a 60 minutos; efeito pico e) Durao do tratamento: regra geral > 6 meses (mdia 30 meses); a melhoria clnica f) Eficcia: 33 % de eficcia na ENPS, especialmente quando existe urgncia miccional e enurese diurna; muito frequente a recorrncia quando a oxibutinina suspensa precocemente. progressiva. entre 3 a 6 horas; durao aco: 6 a 10 horas. ou 0,2 mg/kg dose - 2 a 4 vezes por dia; geralmente duas vezes por dia.
g) Efeitos secundrios anticolinrgicos: secura boca, menor sudao, reteno urinria, turva, midrase, aumento tenso ocular, excitao, sonolncia, vertigens, hipertermia h) Contra-indicaes: glaucoma, uropatias obstrutivas, obstipao grave, megaclon. mitante com frmacos que modifiquem o esvaziamento gstrico. (pela menor sudao); recentemente descritos tambm terrores nocturnos. obstipao, flatulncia, nuseas, vmitos, taquicardia, alterao ritmo cardaco, viso
i) Precaues: insuficincia renal e heptica, hipertenso arterial; no administrar concoNota: a oxibutinina isoladamente no tem qualquer benefcio na enurese nocturna monossintomtica (ENMS); em casos pontuais, poder ser til associada ao DDAVP. Definio de melhoria e cura da enurese nocturna
Considera-se melhoria da enurese uma reduo de 50% em noites molhadas.
Por cura entende-se ocorrncia de menos de 3 noites molhadas em trs meses consecutivos, e comprovao do acordar espontneo e ida casa de banho para urinar. Outros autores exigem zero noites molhadas /ms durante pelo menos 6 meses consecutivos
Bibliografia
1. 2. 3.
Jalkut MW, Lerman SE, Churchil BM. Enuresis. Pediatr Clin N Amer 2001;48:1461-88
Cendron M. Primary nocturnal enuresis: Current concepts. Am Fam Physician 1999;59:1205-18.
1998;37:23-30.
Gimpel GA, Warzak WJ, Huhn BR, Walburn JN. Clinical perspectives in primary nocturnal enuresis. Clin Pediatr
13 Sade Infantil 2002 24|1:5_14
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
the pathophysiology of nocturnal enuresis. Br J Urology 1997;79:825-35. 1996;71:857-62. 419.
Norgaard JP, Djurhuus JC, Watanabe H, Stenberg A, Lettgen B. Experience and current status of research into
Tietjen DN, Husmann DA. Nocturnal enuresis: a guide to evaluation and treatment. Mayo Clin Proc Meadow SR. Enuresis. In: Edelman CM Jr, ed. Pediatric Kidney Disease. New York, McGraw-Hill, Inc. 1992:399-
pany 1992:2015-21.
Rushton HG. Enuresis. In: Kher KK, Makker SP. Clinical Pediatric Nephrology. Boston, Little, Brown and Com-
1993 ;7(212) :37-40.
Aubert D. nursie de lenfant. Quelles investigations et quelles thrapeutiques. Rev Prat, Md Gn
Miranda JEB, Bertran PA, Caffaratti J et al. Eficacia del cloruro de oxibutinina en ni?os con inestabilidad del Robson WLM, Leung AKC, Bloom DA. Daytime wetting in childhood. Clin Pediatr 1996;35:91-8. detrusor y reflujo vesicoureteral. An Esp Pediatr 1997;47:251-7
(Paris) 1988;43:719-23.
Aubert D. Limmaturit vsicale de lenfant : de lnuresie linsuffisance rnale. Mise au point. Pdiatrie
Berger RM, Maizels M, Moran GC, Conway JJ, Firlit CF. Bladder capacity (ounces) equals age (years) plus 2 preNowak KC, Weider DJ. Pediatric nocturnal enuresis secondary to airway obstruction from cleft palate repair. Clin Pediatr 1998;37:653-8. dicts normal bladder capacity and aids in diagnosis of abnormal voiding patterns. J Urol 1983;129:347-9.
Sade Infantil 2002 24|1:5_14 14
Alexandra Pereira1, Antnio Amador1, Joana Castelhano2, Jos Cavaco3, Antnio Curvelo3
REVISO CASUSTICA DE SEIS ANOS*
TUBERCULOSE INFANTIL NA VIRAGEM DO MILNIO
Resumo
Introduo: entrada no sculo XXI, Portugal mantm uma elevada taxa de incidncia diagnstico, seguida no Hospital de Dona Estefnia (HDE).
de tuberculose (TB). Os autores pretenderam caracterizar a populao infantil com este
a todas as crianas seguidas no hospital com o diagnstico de TB num perodo de 6 anos (entre 1995 e 2000). Resultados: Dos 521 processos, 332 (63.7 %) corresponderam a TB infeco, 175 (33.6%) a TB doena e 14 (2.7%) a contactos. No grupo de TB doena a idade mdia e uma maior proporo de formas graves na primeira infncia (5 das 22 crianas; 22.7%). A raa negra, estando associada a condies socioeconmicas mais desfavore-
Material e mtodos: Foram analisados retrospectivamente 521 processos, pertencentes
foi de 7.1 anos, com um predomnio na faixa etria dos 0 aos 5 anos (67 casos; 38.3%) cidas (55 casos, correspondendo a 69.6% dos casos classificados nas Classes IV e V de Graffar) foi responsvel por uma proporo significativa de casos (72 casos; 41.1%). A vacinao prvia comprovada com BCG observou-se em 149 (85.1%) dos casos. Encondos quais complicados, tendo sido o derrame pleural (10 casos) e a disseminao endobrnquica (9 casos) as complicaes mais frequentes. A TB extra-pulmonar observoutraram-se formas mediastino-pulmonares de TB em 135 (77.1%) dos casos, 20 (14.8%) se em 22.8% (40 casos) das formas de TB doena, sendo as localizaes ganglionar (13 casos), steo-articular (9 casos) e menngea (6 casos) as mais frequentes. A identifiKock em 8.0% dos pedidos. Com os esquemas de teraputica de curta durao verifibito (mortalidade de 0.2%). caram-se poucos efeitos secundrios (6.3%), ausncia de resistncias, no se registacao da fonte de contgio foi possvel em 44.0% dos casos e o isolamento do bacilo de ram recidivas e houve uma adeso teraputica em 96.6% dos casos. Registou-se um
1. Assistente eventual de Pediatria
Unidade de Pneumologia Servio 2 - Hospital de Dona Estefnia
2. Interna do Internato Geral
3. Assistente Hospital Graduado de Pediatria
* Alguns dos dados deste artigo foram apresentados pelos mesmos autores, sob a forma de comunicao oral, nas VIII
Jornadas Nacionais de Infecciologia Peditrica que decorreram entre 18 e 20 de Outubro de 2001 na cidade da Horta.
15 Sade Infantil 2002 24|1:15_25
ta-se a diminuio do nmero total e relativo de casos de TB doena, embora com persis-
Comentrios: Comparativamente a resultados referentes ao quinqunio anterior ressal-
Tuberculose infantil na viragem do milnio
tncia de formas graves ( 8 vs 10 casos de TB miliar e menngea) e um aumento do nmequestionam os possveis factores implicados na alterao da situao epidemiolgica da doena na populao peditrica. Palavras-chave: tuberculose; crianas; estudo retrospectivo.
ro de formas no habituais nestas idades ( 6 vs 1 casos de TB ps-primria ). Os autores
Summary
dence of tuberculosis (TB). The authors wanted to characterize the pediatric population with this diagnosis seen in the Hospital de Dona Estefnia (HDE). dren seen in this hospital with the diagnosis of TB.
Infantile Tuberculosis in the Turning of the Millennium - A Six Year Review Introduction- In the beginning of the 21st century, Portugal still has an elevated inciPatients and methods- Five hundred and twenty one clinical charts were reviewed Results- From the 521 children, 332 (63.7%) had conversion of the Mantoux skin test (TB
retrospectively, within a period of six years (from 1995 to 2000), belonging to all the chil-
infection), 175 (33.6%) had TB disease and 14 (2.7%) were contacts of TB. In the group of TB disease, the average age was 7.1 years, with a preponderance of the age group between the 0 and 5 years (67 cases; 38.3%) and the worst forms of TB in the age group before the 2 years (5 in 22 children, 22.7%). The black race, and its association with worse social-economic conditions (55 cases, corresponding to 69.6% of the cases classified as classes IV and V of the Graffar scale) was responsible for a significant number of TB cases (72 cases; 41.1%). The prefound 135 (77.1%) of cases with mediastin-pulmonary TB, with complications in 20 (14.8%) cases) TB of the bones and joints (9 cases) and meningitis (6 cases). It was possible to find the vious administration of the BCG vaccine was noted in 149 (85.1%) of the children. They were of them, mainly the pleural effusion (10 cases) and the endobronchial disease (9 cases). There were 22.8% (40 cases) of cases with extra-pulmonary TB, mainly the ganglionar form (13 dren to whom the exam was requested. With the antibacilar short duration therapeutic schethe therapeutics in 96.6% of the children. There was a fatal case (a mortality of 0.2%). Comments- Comparing the results with the preceding five year period, there were few cases cases of miliar TB and meningitis) and there was an increment in forms of TB not expected ble implicated factors in the changing epidemiologic factors within the pediatric population.
Sade Infantil 2002 24|1:15_25 16
infective source in 44.0% of the cases and the Koch bacillus was isolated in 8.0% of the chilmes there were few secondary effects (6.3%), no resistances, no relapses and an adhesion to of TB disease (globally and relatively), although the worst forms of TB still existed (8 vs 10 in the pediatric age (6 vs 1 cases of chronic pulmonary TB). The authors question the possiKeywords: tuberculosis, children, retrospective study
Introduo
Mais de cinco dcadas aps a descoberta dos primeiros antibacilares, a tuberculose (TB) permanece como um grave problema de sade pblica, atingindo data um tero da populao mundial e sendo responsvel pela morte anual de trs milhes de pessoas (1). Mantm-se uma situao de difcil resoluo, mesmo nos pases desenvolvidos, para a qual con-
tribuem a disseminao da infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (VIH), a emerdade para a TB, a existncia de uma populao idosa infectada pelo Mycobacterium tubersade primrios (2, 3).
gncia de estirpes multiresistentes, a persistncia de ms condies socioeconmicas, a existncia de movimentos sociodemogrficos e migratrios de reas de elevada endemiciculosis enquanto jovem e actualmente mais susceptvel TB e a falncia dos cuidados de S em 1993 Portugal conseguiu ultrapassar a barreira entre a mdia e a baixa prevalncia, nmero de doentes em teraputica inferior a 50/100000 habitantes, e ser dessa forma conTB; no fim de 2000 a taxa de prevalncia era de 33.7/100000 habitantes. (4, 5) siderado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) como um pas de baixa prevalncia de Mas dentro da Unio Europeia, Portugal ainda o pas com o maior nmero de casos notificados, com uma incidncia no ano 2000 de 40.6/100.000 habitantes, dos quais 13.3/100000 habitantes no grupo etrio com menos de 15 anos. Embora esteja j longe das elevada taxas de incidncia verificadas na frica do Sul (392/100000 habitantes) ou no incidncia de pases como os Estados Unidos da Amrica (6.4/100000 habitantes em 1999) ou a Sucia (5/100000 habitantes). na regio de Lisboa que se concentra grande parte no mesmo ano, de 49/100000 habitantes (2, 4, 6, 7). Afeganisto (333/100000 habitantes), est tambm ainda longe de alcanar as taxas de desses casos (1008 casos notificados em 2000) tendo a ocorrido uma taxa de incidncia, No Hospital de Dona Estefnia (HDE) esta continua a ser uma patologia frequente, quer nas unidades de internamento, quer nas consultas (8). por isso fundamental para quem contacta com esta patologia conhecer as caractersticas, os factores de risco e as alteraes verificadas nos ltimos anos, relacionando-as com a situao nacional e mundial.
Objectivos
Foi objectivo deste trabalho: com o diagnstico de TB.
- Determinar as caractersticas da populao infantil seguida no HDE, entre 1995 e 2000, - Determinar a relao entre os vrios factores de risco e a existncia de tuberculose doena. - Comparar os dados com os verificados no mesmo hospital nos 5 anos anteriores (9) e com os dados nacionais no mesmo perodo, fornecidos pela Direco Geral da Sade (D.G.S.) (4, 5, 10, 11, 12, 13, 14). 17 Sade Infantil 2002 24|1:15_25
Material e mtodos
Foram consultados retrospectivamente os 521 processos clnicos das crianas seguidas nas consultas do hospital no perodo de 1995 a 2000 a quem foi feito ou confirmado o diagnstico de TB (diagnsticos 01000 a 01896 do ICD 10). Os doentes foram divididos em trs grupos: TB doena, TB infeco e contactos. Foram o perodo de seguimento ps-teraputica. Nos casos de TB doena, analisaram-se tambm
analisados globalmente a provenincia, a distribuio anual, a notificao e o destino aps as seguintes caractersticas: raa, sexo, grupo etrio, rea de residncia, situao socionamento, complicaes da teraputica e resistncia aos antibacilares. econmica, situao vacinal, reactividade prova tuberculnica, origem do contgio, forma clnica de tuberculose, isolamento do agente, co-infeco pelo VIH, necessidade de interAdoptmos, relativamente interpretao da prova intradrmica de Mantoux, os seguintes critrios: - no subgrupo de crianas sem BCG foi considerado significativo um valor de indurao 10mm s 72 horas, aps administrao de 5U de PPD RT 23 do Laboratrio de Berna ou 2U de PPD RT 23 do Laboratrio de Copenhague. Nas restantes crianas con-
tivos de risco e de suspeita de TB doena ou infeco, considermos um valor 5mm
siderou-se positivo um valor 15mm e suspeito se entre 10 e 14mm. Como factores rela-
quando associado a alteraes radiogrficas, imunossupresso (incluindo co-infeco peloVIH), contacto com doente bacilfero na ausncia de vacinao prvia com BCG e um valncia de TB. valor entre 10 e 14 mm quando em crianas com menos de dois anos e/ou residentes em reas de alto risco, ms condies socioeconmicas e/ou imigrantes de pases de alta pre-
Critrios de incluso:
No grupo dos contactos foram includas crianas coabitando ou em contacto prximo, e com prova de Mantoux considerada negativa. associadas.
recente e frequente com adulto bacilfero, sem clnica ou alteraes radiolgicas sugestivas Foram includos no grupo de TB infeco todas as crianas com um valor de indurao
na prova de Mantoux considerada positiva, sem alteraes clnicas ou imagiolgicas - as crianas que respeitaram critrios de natureza clnica e radiolgica, nos casos em que - crianas com isolamento do agente (BK); crianas com exame anatomo-patolgico sugesForam consideradas como tendo abandonado a consulta crianas em falta durante mais de
Sade Infantil 2002 24|1:15_25 18
No grupo de TB doena foram integradas:
no houve isolamento do agente ou histologia positiva;
tivo de TB, mesmo sem identificao do BK no interior das leses (como ocorreu na maioria das formas extra-pulmonares), com melhoria clnica e imagiolgica aps teraputica.
dois meses antes do fim da teraputica.
Resultados
Dos 521 processos 14 (2.7%) corresponderam a situaes de contacto, 332 (63.7%) a casos de tuberculose infeco, e 175 (33.6%) a casos de tuberculose doena. Do total, 219 (42.0%) foram provenientes das consultas de Pediatria Mdica, 208 (39.9%) casos) e da Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos (1 caso). de Pneumologia e 75 (14.3%) da consulta de Infecciologia, provindo os restantes casos das consultas de Ortopedia (9 casos), de Imunodeficincia (7 casos), de Nefrologia (2 A anlise da distribuio anual evidencia uma tendncia para a diminuio progressiva, os casos registados de TB infeco foram respectivamente, 48 em 1995, 82 em 2000. Os casos registados de TB doena foram respectiva1996, 64 em 1997, 84 em 1998, 34 em 1999 e 20 no ano mente 34 em 1995, 43 em 1998, 22 em 1999 e 17 no ano 2000. (Quadro I) particularmente nos dois ltimos anos, quer do nmero dos casos de TB doena quer de TB infeco. Verificmos um aumento inicial do nmero de casos de TB infeco. No HDE
1996, 31 em 1997, 28 em
Quadro I - Distribuio por anos
Caractersticas gerais
Das 175 crianas com o diagnstico de tuberculose doena, 67 (38.3%) pertenceram ao (36.5%) ao grupo dos 10 aos 15 anos (22 dos quais entre os 12-15 anos). Vinte e duas crianas (12.6%) tinham menos de 7.1 anos. (Quadro II) Houve uma distribuio pratisexo masculino e 83 casos; de raa branca (103 casos; de dois anos. A idade mdia foi camente equitativa em termos de sexo (92 casos; 52.6% do ligeiro predomnio de crianas
Quadro II - Distribuio segundo a idade
grupo etrio dos zero aos cinco anos, 44 (25.1%) ao grupo dos seis aos nove anos, 64
47.4% do sexo feminino) e um
19 Sade Infantil 2002 24|1:15_25
58.9% vs 72 casos; 41.1% de raa negra). (Quadro III) A rea de residncia foi em 152 casos (86.8%) o distrito de Lisboa, seguido de Setbal (5 casos, 2.9%). Catorze casos (8.0%) vieram de Pases Africanos de Lngua Oficial Portuguesa (PALOPs). ra, responsveis respectivamente por 91
No distrito de Lisboa os concelhos com maior nmero de casos foram Lisboa, Loures e Amado(59.9%), 31 (20.4%) e 26 (17.1%) casos. No damente Anjos, Chelas e Marvila.
Quadro III - Distribuio segundo a raa
concelho de Lisboa dois teros dos casos residem em freguesias limtrofes ao HDE, nomeaDe acordo com a classificao de Graffar adaptada, 82 (46.9%) das crianas pertenciam classe III e 79 (45.1%) s classes IV e V. (Quadro IV) intra-familiar. (Quadro V) Foi possvel identificar a fonte de contgio em 77 casos (44.0%), em 74 (96.1%) dos quais
Quadro IV - Escala de Graffar
Quadro V - Fonte de Contgio
A maioria das crianas (145; 82.9%) foi vacinada com BCG no perodo neonatal, existindo 4 casos vacinados tardiamente. Em onze casos (na sua maioria crianas provenientes de PALOPs) no foi possvel determinar o sentao de tuberculose (com tuberculose miliar) tinham um estado vaciperodo neonatal. estado vacinal. (Quadro VI). Apenas dois casos de formas graves de apre-
nal desconhecido, tendo as restantes formas sido vacinadas com o BCG no

Quadro VI - Vacinao com o BCG
Sade Infantil 2002 24|1:15_25 20
Diagnstico
O diagnstico de tuberculose fundadados epidemiolgicos e clnicos, isolamento do agente.
mentou-se na prova de Mantoux, em factores de risco e nalguns casos no A prova de Mantoux foi quantificada com um valor igual ou superior a entre 15 e 20 mm em 61 (34.8)% destes, e entre 10 e 15 mm em 20mm em 72 (41.1%) dos casos,
Quadro VII - Teste de Mantoux
7casos (4.0%). Quinze (8.6%) casos apresentaram anergia. Em 20 casos, apesar de classificados como positivos, dimenses (Quadro VII) quantificao das no foi encontrada referncia suas Dos 174 exames solicitados foram positivos apenas 14
Quadro VIII - Exames Bacteriolgicos
para isolamento do agente, (8.0%) (Quadro VIII)
Forma clnica
Foi estabelecido o diagnstico de tuberculose mediastino-pulmonar em 135 doentes casos de derrame pleural e um caso associado a perturbaes da ventilao). Verificou-se a existncia de seis casos de tuberculose ps-primria do em adolescentes. tipo cavitado, cinco dos quais Nas formas extra-pulmonares, (22.8%), predominou a TB ganglionar (13 casos), seguinQuadro IX - Formas extra-pulmonares de tuberculose
(77.1%), dos quais complicada em 20 casos (14.8%) (10 casos de TB endobrnquica, 9
que ocorreram em 40 casos do-se por ordem de frequn-
casos), a meningite tuberculosa (6 casos), a TB cutnea ( 5 casos), TB intestinal (3 casos) e TB genital (2 casos). Registaram-se dois casos de TB miliar. (Quadro IX) 21 Sade Infantil 2002 24|1:15_25
cia a TB osteoarticular (9
A co-infeco com o VIH surgiu num nmero reduzido de casos (7 casos; 4.0%), tendo em registado formas graves.
conta os valores globais nacionais mais recentes (14.6%). Nestas crianas a forma de apresentao foi, na maioria, mediastino pulmonar simples (5 em 7 casos), no se tendo
Teraputica e evoluo
Houve necessidade de internamento em 56 casos (32.0%).
A teraputica antibacilar na maioria dos casos foi baseada em esquemas de curta durao. (Qua(3 casos) e hepatoxicidade ligeira (3 casos) que obrigaram ao ajustamento das doses.
Forma Clnica Frmaco (mg/kg) INH+RMP (10) (15) Durao 4 meses (diria) 2 meses (diria) + 4 meses (diria)
dro X). Houve uma boa adeso teraputica em 96.6% das situaes. Ocorreram complicaes
transitrias da teraputica em 6.3% dos casos, essencialmente vmitos (5 casos), hiperuricmia
Tuberculose infeco
Tuberculose pulmonar Mediastino-pulmonar simples Mediastino-pulmonar complicada Endobrnquica Atelectasia Derrame pleural Tuberculose miliar Disseminao broncognea bilateral Meningite tuberculosa Outras formas extra-pulmonares

INH+RMP+PZA (10) (15) (30) + INH+RMP (10) (15) INH+RMP+PZA+SM (10) (15) (30) (25) + INH+RMP (10) (15)
2 meses (diria) + 7 meses (diria)
Na tuberculose endobrnquica com ou sem disseminao poder a teraputica ir at 9 meses. A teraputica quadrupla (com etambutol em vez de estreptomicina) s dever ser utilizada em outras formas de tuberculose com forte suspeita de resistncia isoniazida da estirpe infectante. INH = isoniazida; RMP = rifampicina; PZA = pirazinamida; SM = estreptomicina. Quadro X - Teraputica antituberculosa
Clinicamente, no se verificou qualquer caso de resistncia teraputica com os antibacilares. co assistente, tendo 18 crianas (3.4%) abandonado as consultas. Um lactente de 10 meses, sexo masculino, raa negra, internado com um quadro de TB endobrnquica, falemotrax hipertensivo (mortalidade de 0.2 %). ceu na Unidade de Cuidados Intensivos do hospital, na sequncia de um quadro de pneuAps teraputica, a maioria das 521 crianas (464; 89.1%) foi referenciada ao seu mdi-
Encontrmos o registo de notificao de TB infantil em apenas 100 (19.2%) dos casos, correspondendo principalmente a situaes de TB doena.
Sade Infantil 2002 24|1:15_25 22
Comentrios
Actualmente a TB continua a ser a principal causa de mortalidade por doena infecciosa em todo o mundo (2). Tem-se verificado no entanto, sobretudo nos pases desenvolvidos, uma tendncia geral decrescente da maioria dos indicadores de TB (2-5). No nosso estudo encontrmos uma baixa notificao de TB (apenas 19.2% dos casos) e os dados nacionais relativos a esta doena correspondem, obviamente, apenas aos casos notificados. A subnotificao aqui encontrada faz temer que o panorama nacional relativo a esta doena possa ser ainda mais grave. No entanto, a anlise da distribuio anual do nmero de casos de TB infantil verificados nos ltimos seis anos no HDE, confirma a tendncia global: nos ltimos cinco anos verificou-se uma diminuio do nmero de casos de TB doena, aproximando-se nos trs ltimos anos da realidade nacional (no HDE registaram-se 43 casos 27 em 1998, 21.85 em 1999 e 13.3 em 2000) (4, 11-15). tncia do diagnstico e teraputica destas situaes. em 1996, 31 casos em 1997, 28 casos em 1998, 22 casos em 1999 e 17 casos em 2000; a nvel nacional a taxa de incidncia por 100 000 habitantes foi de 24 em 1996, 25 em 1997, Comparativamente aos 5 anos anteriores (9) verificmos um aumento inicial do nmero de casos de TB infeco, o que consideramos denotar uma sensibilizao global para a imporAinda comparativamente com o mesmo estudo houve uma diminuio do nmero absolu-
to e relativo de casos de TB doena (175 casos; 33.5% vs 293 casos; 69%), mantendo-se formas graves (meningea 6 casos, 3.4% vs 7 casos, 2%; miliar 2 casos, 1.1% vs 3 casos, 1%). Houve ainda um aumento da proporo de formas de TB extrapulmonar (22.8% vs 9%) e o aparecimento de formas no habituais neste grupo etrio (6 casos de TB ps-primria, em 5 dos quais cavitria). Pareceu-nos particularmente elevada a percentagem de crianas de raa negra (41.1%) com TB doena, tendo em conta a raa maioritariamente branca (89%) das crianas nas consultas hospitalares (8). Este subgrupo, partilhou vrios factores de risco, nomeadamente ms adultos bacilferos (36.5% dos casos identificados) e co-infeco com VIH (3 dos 7 casos). (respectivamente 50.3% e 23.8% das crianas deste grupo etrio). tncia do rastreio familiar de qualquer criana infectada ou doente. condies scio-econmicas (classes IV e V de Graffard 69.6%), coabitao com provveis As crianas mais novas constituem um grupo particularmente vulnervel e a primeira infncia, foi aquele que apresentou maior proporo de TB doena e de formas graves de TB A fonte de contgio foi na maioria dos casos intrafamiliar (96.1%), o que confirma a impor-
consensual que a vacinao com BCG, embora no proteja contra a infeco pelo BK, protege em relao s formas graves de TB doena. (2, 16, 17, 18) O aumento da cobertura vacinal com o BCG em Portugal um dos principais objectivos na luta contra a TB, tendo com esta proteco, encontrmos neste estudo 4.6% de formas graves de tuberculose, nomeadamente meningite (6 casos) e tuberculose miliar (2 casos mas cujo estado vacinal era desconhecido), para alm de formas ps-primrias, no habituais nas idades peditri23 Sade Infantil 2002 24|1:15_25 sido alcanada no ano 2000 uma taxa de vacinao de 92% dos recm-nascidos.(4) Mesmo
cas, tal como a forma cavitria (6 casos, 3.4%). Todas as crianas que apresentaram estas em parte, estar relacionada com a extenso da faixa etria at aos 15 anos nos interna-
formas tinham sido vacinadas no perodo neonatal, excepto em dois casos cujo estado vaci-
nal era desconhecido. Pensamos que o aumento do nmero de formas ps-primrias possa, mentos e nas consultas hospitalares. O grupo etrio dos 12-15 anos foi responsvel neste As crianas que apresentaram anergia prova tuberculnica corresponderam, na sua maioria, a formas clnicas graves de TB, como descrito na literatura (1, 2, 16) (3 casos de TB endobrnquica e um caso de TB ps-primria cavitria. ainda uma prova tuberculinica negativa em 2 casos de TB osteoarticular, 4 casos de TB perodo por 22 (12.5%) dos casos e pela maioria das formas ps-primrias (5 dos 6 casos). menngea, 2 casos de TB miliar) e a casos de co-infeco pelo VIH (3 casos). Encontrmos Embora no exista unanimidade quanto ao tipo de esquemas a utilizar (19, 20), desde h vrios anos consensual a importncia da quimioprofilaxia secundria na preveno da TB doena, a qual diminui significativamente esse risco (5% nas formas no tratadas vs 3.2% nas formas tratadas com isoniazida) (21). protocolo da Unidade de Pneumologia (16, 19, 22) (Quadro X) pareceram-nos uma alter-
Os esquemas curtos de teraputica, adoptados pelo HDE desde 1995, e que constam no nativa correcta, dada a boa adeso verificada teraputica (taxa de abandono de apenas teraputica relaciona-se, por um lado, com a utilizao dos esquemas de curta durao e, 3.4%), baixa percentagem e gravidade de complicaes (6.3%), ausncia de resistncias
clnicas e inexistncia de recidivas registadas no perodo em estudo. Esta boa adeso
por outro, com o facto do seguimento da TB ser efectuado em consulta hospitalar, seguimento esse que inclui o fornecimento gratuito da medicao. Questionam-se outros possveis factores implicados na alterao da situao epidemiolgica da doena no grupo peditrico, nomeadamente o aumento de estirpes de maior agressividade e a menor imunidade natural do hospedeiro ao Mycobacterium tuberculosis (1, 18), tornando ainda mais premente o reforo das medidas de preveno, nomeadamente Course) (17), estendida recentemente populao peditrica, foi introduzida em 2001 nal-
atravs da sensibilizao dos profissionais de sade e da populao em geral. A estratgia gumas regies do nosso pas, sendo a sua implementao a nvel nacional, um dos objectivos do Programa Nacional de Controlo da Tuberculose.(4) A extenso global do DOTS e o uma esperana no controlo futuro desta doena (23, 24).
proposta pela OMS para o controle da TB (DOTS- Directed Observed Terapeutic- Short
surgimento de uma vacina gentica, actualmente em fase de investigao, representam Apesar das limitaes do estudo e da pequena dimenso da amostra no nos permitir tirar contribudo para um melhor conhecimento da situao. Para um aprofundamento destes resultados e melhor caracterizao da situao epidemiolgica a nvel regional e nacional, dos epidemiolgicos com outros hospitais. particularmente no grupo etrio peditrico, seria importante a realizao conjunta de estuSade Infantil 2002 24|1:15_25 24
concluses em termos da dimenso regional ou nacional da TB infantil, julgamos poder ter
Bibliografia
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
ders Company, 1998.
Chernick V, Boat T. Kendigs Disorders of the Respiratory Tract in Children, 6th Edition. Philadelphia: WB Saun-
Organ, 1994; 72: 213-220.
Dolin PJ, Raviglione MC, Kochia. Global Tuberculosis Incidence and Mortality During 1990/2000. World Health Feigin RD, Cherry JD. Textbook of Pediatric Infeccious Diseases, 4thEdition. Philadelphia: WB Saunders, 1998. Antunes ML. Tuberculose em Portugal. Ncleo de Tuberculose. Lisboa: Direco Geral da Sade, 1995. WHO Tuberculosis Report 2000. Geneva: WHO, 2000.
Direco-Geral da Sade. Dia Mundial da Tuberculose - Programa Nacional de Tuberculose. Lisboa: DGS, 2001.
CDC - Division of Tuberculosis Elimination. Surveillance Reports - Reported Tuberculosis in the United States, 1999. Atlanta: CDC, 2000. Ncleo de Estatstica do HDE. Movimento Geral de Doentes no Ano de 2000. Lisboa: HDE, 2001.
de 5 Anos. Acta Ped Port, 1997; 28: 131-4.
Laje MJ, Cruz C, Chaves F, Cavaco J, Lopes B, Carapau J. Tuberculose Infantil Anos 90. Reviso Casustica
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Direco- Geral da Sade. Tuberculose em Portugal, 1996. Lisboa: DGS, 1997. Direco-Geral da Sade. Tuberculose em Portugal, 1997. Lisboa: DGS, 1998. Direco-Geral da Sade. Tuberculose em Portugal, 1998. Lisboa: DGS, 1999. Direco-Geral da Sade. Tuberculose em Portugal, 1999. Lisboa: DGS, 2000. Martins P et al. Tuberculose: Um desafio esquecido. Acta Ped Port, 1997; 10: 517-2.
Direco-Geral da Sade. Tuberculose em Portugal, 1995. Lisboa: DGS, 1996.
Carapau J. Tuberculose Infantil: Diagnstico - Provas Tuberculnicas. Acta Ped Port, 1996; 27: 667-70. Village, IL: AAP, 2000.
Larry K. Pickering, Ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, 25th Edition. Elk Grove Carapau J. Tuberculose Infantil e Vacinao com o BCG. Acta Ped Port 1996; 27: 773-5. Carapau J. Tuberculose Infantil em Portugal. Acta Ped Port, 1996; 27: 585-7. 1982: 133-153.
18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
Carapau J. Tuberculose Infantil Tuberculose Infeco. Acta Ped Port, 1996; 27: 769-72. Figueiredo R, Roque AM. Tuberculose. In: Cordeiro M, Ed. Temas de Pediatria. Lisboa: Ed. Sandoz-Wander, Unidade de Pneumologia - Servio 2 do Hospital de Dona Estefnia. Tuberculose Infantil Protocolo de DiagOrme IM. The search for new vaccines against tuberculosis. J-Leukoc-Biol. 2000; 70 (1): 1-10. nstico e Teraputica. Lisboa, 1995.
Fonseca DP and al. Induction of cell-mediated immunity against Mycobacterium tuberculosis using DNA vacci4839-45.
nes encoding cytotoxic and helper T-cell epitopes of the 38-kilodalton protein. Infect-Immun. 2001; 69 (8):
Correspondncia :
Antnio Amador
Unidade de Pneumologia Tel: 213126622
Servio 2 do Hospital de Dona Estefnia Rua Jacinta Marto 1150-192 Lisboa
25 Sade Infantil 2002 24|1:15_25
INSUCESSO ESCOLAR O PAPEL DO MDICO

Jos Eduardo Boavida1, Susana Nogueira2, Luis Borges3
Resumo
O insucesso escolar um dos principais motivos de envio consulta de desenvolvimento, na criana de idade escolar (1). Apesar das consequncias do problema serem claramente educativas, a sua abordagem deve idealmente ser multidisciplinar. O mdico pode desempenhar um papel de relevo, no estabelecimento de causas, na coordenao da avaliao associados e no acompanhamento e aconselhamento da criana e famlia. cognitiva e perceptual e na interveno teraputica. pelos diferentes profissionais mdicos e no mdicos, na teraputica mdica de problemas Os autores fazem uma reviso das principais causas de insucesso escolar e salientam alguns dos aspectos a ter em conta na recolha da histria, no exame fsico, na avaliao Palavras-chave: criana, famlia, escola, desempenho acadmico.
Summary
School failure is one of the most common problems found in developmental clinics in school-aged children (1).Despite being basically an educational issue, it will require a multidisciplinary approach. The physician should play an important role, in the establishement of causes, and in the coordination of the different medical and non-medical evaluations as children and families. intervention. The authors review the main causes of school failure and provide relevant information, relawell as in the treatment of several medical conditions and the follow-up and counselling of ted with medical history, physical , cognitive and perceptual assessment and therapeutic Keywords: child, family, school system, academic achievement.
1. Assistente Graduado de Pediatria
2. Assistente de Pediatria
3. Chefe de Servio de Neurologia
27 Sade Infantil 2002 24|1:27_38
Insucesso escolar - o papel do mdico
Introduo
Os problemas relacionados com o desempenho acadmico, assim como as perturbaes que lhes esto frequentemente associadas, so um dos principais motivos de consulta de desenvolvimento, na criana de idade escolar (1). Tal como o sndroma de dfice de ateno e hiperactividade, as dificuldades de aprendizagem, incluem-se na patologia de alta incidncia e baixa severidade, do espectro das perturbaes do desenvolvimento(2). Estuespeciais relacionados com problemas escolares (1). dos de prevalncia, apontam para valores entre 2-20%, dependendo dos mtodos de diagAs crianas com insucesso escolar, devem ser alvo duma avaliao diagnostica abrangenestabelecer reas fortes e fracas, de forma a que seja desenvolvido um plano de seguimento e interveno. Etiologia nstico utilizados (3). Nos Estados Unidos cerca de 10% das crianas recebem servios te, que permita identificar possveis causas, excluir ou comprovar dfices associados e
Uma ampla variedade de causas pode estar envolvida no fraco desempenho acadmico. disfuno familiar associada a negligncia e maus tratos. lia e a escola.
Estas incluem causas relacionadas com a criana, como por exemplo um dfice de ateno ou uma doena crnica e causas relacionadas com o ambiente, como o caso duma grave Numa percentagem elevada de situaes, o insucesso resulta no de um factor isolado, mas de uma complexa interaco de mltiplos factores, relacionados com a criana, a famNo quadro1, encontram-se sumariadas as principais causas de insucesso escolar. Esto sua vez, encontram-se subdivididas em perturbaes do neurodesenvolvimento que se
divididas em causas intrnsecas criana e causas extrnsecas. As causas intrnsecas por repercutem na aprendizagem, de acordo com a classificao da Academia Americana de Psiquiatria (DSM IV) (4) e outras causas. tradicionalmente conhecidas como dificuldades especficas de aprendizagem, so clao resultado de disfuno de base neurolgica (1). Manifestam-se por dificuldades significaAs perturbaes da aprendizagem da leitura (dislexia), matemtica e expresso escrita, ramente a principal causa isolada de dificuldades acadmicas. Apesar de poderem ocorrer em associao com outros distrbios ou influncias ambientais, so intrnsecas criana e tivas na aquisio e uso do escutar, falar, ler, escrever e competncias matemticas (5). De acordo com os critrios da classificao DSM IV, implicam uma dissociao significativa entre as competncias acadmicas na leitura, matemtica ou escrita e a cognio e nvel de escono desempenho acadmico e nas actividades da vida diria. Na presena de um dfice sensorial, as dificuldades existentes, no podem ser apenas por ele justificadas (4).
Sade Infantil 2002 24|1:27_38 28
laridade. Ainda de acordo com os mesmos critrios, tem de haver um impacto significativo
I. CAUSAS INTRINSECAS A. Perturbaes do neurodesenvolvimento, que se podem apresentar como Insucesso Escolar (DSM IV) (4) 1. Perturbaes da aprendizagem a) da leitura b) da matemtica c) da expresso escrita
2. Perturbaes de Dfice de Ateno e da Conduta Disruptiva
a) Sndroma de Dfice de Ateno e Hiperactividade tipo inatento c) Sndroma de Dfice de Ateno e Hiperactividade tipo misto d) Perturbao da Conduta
b) Sndroma de Dfice de Ateno e Hiperactividade tipo hiperactivo / impulsivo e) Perturbao de Oposio a) Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao a) da linguagem expressiva c) da fonologia d) gaguez b) mista da compreenso e expresso e) no especfica
3. Atraso Mental (ligeiro)
4. Perturbaes das Capacidades Motoras 5. Perturbaes da Comunicao
6. Perturbaes do Espectro Autista a) S. de Asperger B. Outras causas
1. Dfice Sensorial
2. Perturbaes Emocionais e Temperamentais 3. Doenas Crnicas II. CAUSAS EXTRINSECAS
1. Problemas sociais
2. Disfuno Familiar
3. Ensino Inadequado Quadro 1 Causas do Insucesso Escolar
No sndroma de dfice de ateno e hiperactividade, os comportamentos nucleares neuro-comportamental, apresentam uma limitao importante a nvel das capacidades um tempo de ateno reduzido e evitam tarefas que requeiram concentrao (4,6). Parte destas crianas, apresenta ainda dificuldade no controle da actividade e dos impulsos, em situaes em que este controle fundamental para as suas actividades escolares e do 29 Sade Infantil 2002 24|1:27_38
so a inateno, a hiperactividade e a impulsividade. As crianas com esta perturbao atencionais selectivas, com tendncia a dirigir a ateno a estmulos inapropriados. Tm
dia-a-dia. Perturbam as aulas, respondem a questes antes de serem completadas, tm difi-
culdade em permanecer sentados e mudam constantemente de actividade. O sndroma de dfice de ateno e hiperactividade, coexiste frequentemente com dificuldades especficas de mental e os critrios mais frequentemente utilizados, so os apresentados no quadro 2.
A.
aprendizagem, perturbao do desenvolvimento da coordenao (clumsy child syndrome) e por vezes com perturbao de oposio e da conduta (4,6,7). O diagnstico comporta-
(1) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desateno, presentes h pelo menos 6M, duma forma que claramente maladaptativa e inconsistente com o nvel de desenvolvimento: (a) No d ateno aos detalhes ou comete erros por desateno (b) Dificuldade em manter a ateno (c) Parece no escutar (d) No segue instrues e no termina tarefas (g) Perde facilmente o material
(e) Dificuldade em organizar tarefas e actividades
(f) Evita ou no gosta de iniciar tarefas que requeiram concentrao (h) Distrai-se facilmente com estmulos extrnsecos (2) Seis (ou mais) sintomas de hiperactividade /impulsividade, presentes h pelo menos 6M, duma forma que claramente maladaptativa e inconsistente com o nvel de desenvolvimento: (a) Mexe excessivamente mos e ps (b) No se mantm sentado quando deve (e) Sempre pronto a mudar (f) Fala demasiado (c) Corre e trepa de forma excessiva em situaes inapropriadas (i) Esquece-se com facilidade das tarefas dirias.
(d) Dificuldade em se envolver em actividades de forma calma (g) Responde a questes que no foram completadas
(h) Dificuldade em esperar pela vez B. Presente antes dos 7 anos.
(i) Interrompe ou perturba os outros.
C. Presente em mais de uma situao (casa e escola). cional.
D. Deve haver clara evidncia de disfuno clinicamente significativa no funcionamento social, acadmico ou ocupaE. No devido a patologia pervasiva do desenvolvimento, esquizofrenia, outras psicoses ou doenas mentais.
Pelo menos 6 dos 9 da cat. (1) (tipo desatento) ou cat. (2) (tipo impulsivo/hiperactivo) ou ambos (tipo combinado) Quadro 2 - Critrios diagnsticos do Sndroma de Dfice de Ateno e Hiperactividade (DSM IV)
social persistente, com violao grave de regras bsicas e dos direitos dos outros. Inclui diferentes formas de agressividade e de crueldade, com pessoas e animais, destruio delifrequentes (4). berada de propriedade, inclusivamente atravs de fogo posto, recurso ao roubo e mentira
Sade Infantil 2002 24|1:27_38 30
A caracterstica essencial da perturbao da conduta, um padro comportamental anti-
A perturbao de oposio, inclui algumas caractersticas do distrbio da conduta, rio diagnstico obrigatrio, a existncia de prejuzo significativo do funcionamento social, acadmico ou ocupacional (4). quando a criana confrontada com um nvel de exigncia cognitiva acrescido (1,4).
nomeadamente a desobedincia, oposio, comportamento negativista e hostil, mas no
inclui as formas mais severas de comportamento anti-social. Em ambos os casos, critAs formas ligeiras de atraso mental, so frequentemente identificadas em idade escolar,
Na perturbao do desenvolvimento da coordenao, existe uma marcada dificuldata. Existe uma associao com patologia da linguagem receptiva e expressiva (4,9). guagem, afectarem o sucesso acadmico (10).
de na coordenao motora, com repercusses significativas nas actividades da vida diria e desempenho acadmico. So crianas desajeitadas, com dificuldade no desenho e escriA correlao entre linguagem e aprendizagem acadmica, nomeadamente leitura e escrita, est bem estabelecida, pelo que no de estranhar o facto das perturbaes da lin-
O autismo raramente se apresenta como insucesso escolar. Contudo, o sndroma de Asperger, uma perturbao do espectro do autismo, sem dfice cognitivo ou lingustico
significativos, pelo que geralmente diagnosticado mais tardiamente. As crianas com sn-
droma de Asperger, apresentam um dfice importante na interaco social, padres comtentas e hiperactivas (4,11).
crianas muito bizarras, desajeitadas em termos motores e sociais, frequentemente desaA forma como um dfice sensorial, visual ou auditivo, interfere com a aprendizagem, depende de vrios factores. So importantes entre outros, a idade de incio, a severidade do dfice, os problemas associados, a precocidade e adequao da interveno, o contexdfice sensorial, est claramente em desvantagem e apresenta necessidades educativas to sociocultural e os apoios disponveis. Na grande maioria das situaes, a criana com
portamentais repetitivos e um reportrio de actividades e interesses muito limitado. So
especiais. Estas necessidades resultam do dfice em si e das suas consequncias directas e indirectas. Por exemplo, uma surdez significativa determina uma reduo importante da de ateno e hiperactividade (12). informao recebida na sala de aulas, assim como dificuldades na aquisio da linguagem e capacidades comunicativas e problemas comportamentais secundrios, como um dfice primria ou secundariamente no sucesso acadmico. Crianas temperamentalmente difdeprimidas, dificilmente podero dar o seu melhor na escola (1). Da mesma forma, as perturbaes temperamentais e emocionais, podem interferir
ceis, com elevados nveis de frustrao perante o fracasso, com baixa auto-estima ou at mais ou menos graves, relacionados com o seu desempenho escolar. Podem ser o resultao, do absentismo ou dos desajustes emocionais frequentemente associados (1). 31 Sade Infantil 2002 24|1:27_38 do da debilidade fsica provocada pela prpria doena, dos efeitos secundrios da medicaCerca de um quarto a dois teros das crianas cronicamente doentes, tm problemas
A pobreza e os ambientes de privao que condiciona, o baixo nvel sociocultural, o alcootes factores, podem estar na base dum insucesso escolar (13).
lismo, a violncia domstica, a negligncia, os maus tratos ou uma mistura de vrios desPor ltimo, a prpria escola e no apenas a criana ou o contexto social, pode dar um forte no inadequado e ineficaz, pode resultar no s das fracas competncias pedaggicas de alunos com problemas ou a falta de ensino individualizado, so alguns dos factores relacionados com a escola, que podem determinar dificuldades em certas crianas. Avaliao contributo para que determinada criana venha a ter problemas de aprendizagem. O ensiprofessores, mas tambm duma inadequao do ensino s caractersticas da criana (1). Salas de aula pouco estruturadas, com um nmero exagerado de alunos, nomeadamente
A avaliao da criana com insucesso escolar, deve ser abrangente e multidisciplinar. A avaliaexame fsico, poder-se- justificar o encaminhamento para outras especialidades mdicas, nomeadamente oftalmologia, otorrinolaringologia, pedopsiquiatria ou outras (1,14). histria e no exame fsico. a) Histria clnica mente indicados na avaliao destas crianas. Devem ser apenas efectuados, com base na Relativamente a exames complementares de diagnstico, no existem exames rotineira-
o mdica, inclui necessariamente a histria, particularmente orientada para certos aspectos,
o exame fsico e a avaliao cognitiva e perceptual. De acordo com os achados da histria e
A avaliao mdica inicia-se com uma histria clnica detalhada. Os antecedentes pr, peri e ps-natais, podem revelar informaes de interesse em termos etiolgicos. Prematuridade, atraso de crescimento intra-uterino, consumo de lcool ou drogas ilcitas durante a gravidez ou uma histria de asfixia peri-natal, sepsis ou convulses neonatais, so exemplos de factores de risco facilmente identificveis pela histria (1,2,14). guagem, como tpico das dificuldades especficas de aprendizagem. Uma descrio meticulosa das etapas do desenvolvimento, pode pr em evidncia um atraso global ligeiro, no valorizado anteriormente, ou um atraso especfico na aquisio da linA caracterizao do comportamento passado e actual, com recurso a questionrios preenuma depresso (1,6,11,14).
chidos por pais e professores, pode sugerir a coexistncia de problemas de ateno ou de um distrbio da conduta ou oposio. Pode ainda revelar uma pobre auto-estima ou mesmo A histria, deve ainda incluir aspectos familiares e sociais. Problemas de aprendizagem ou aprendizagem ou no dfice de ateno, podem ajudar na desculpabilizao da criana e na atribuio do problema a factores de ordem gentica (14). Aspectos sociais de relevo
comportamentais em familiares prximos, como frequente nas dificuldades especficas de incluem negligncia, maus tratos, psicopatologia familiar, para alm da pobreza e de toda a constelao negativa de factores a ela associada e j anteriormente referida. A relao
Sade Infantil 2002 24|1:27_38 32
entre ambientes de privao e patologia do desenvolvimento em geral, est bem documentada na literatura (13). b) Exame fsico
O exame fsico tem um papel limitado na avaliao de crianas com insucesso escolar.
Raramente pe em evidncia qualquer anomalia responsvel pelo insucesso, no entanto, a sua realizao da maior importncia. Para alm de dar uma maior credibilidade avaliacular ateno (14) (quadro 3). o mdica, mesmo quando raramente se encontra algo, um exame fsico cuidadoso, pode revelar pistas sugestivas de determinada etiologia. Alguns aspectos merecem uma parti-
Parmetros de crescimento Pesquisa de dismorfismos Organomeglias Exame neurolgico Leses cutneas (sind. neurocutneos) Acuidade visual e auditiva Quadro 3 Aspectos relevantes do exame fsico
Uma baixa estatura, pode apontar para sndromas que se relacionam com dificuldades de aprendizagem, como o Sndroma Fetal Alcolico, o Sndroma de Turner, o Sndroma de Williams ou o Sndroma de Noonan. Uma m progresso estato-ponderal pode levantar a susvantes, para efeito de investigao e diagnstico (14). peita duma doena crnica. Uma macro ou microcefalia, podem tambm ser achados releA presena de sinais dismrficos, mesmo sem a possibilidade de um diagnstico especfico, sugere uma etiologia pr-natal. Est relatado um aumento de anomalias congnitas minor em crianas com dificuldades de aprendizagem (15). O sndroma de X frgil, a trissomia 8 parcial, algumas cromossomopatias em mosaico ou outros, podem cursar com dificuldades de aprendizagem, sem atraso mental (14).
As leses cutneas de vrios sndromas neurocutneos, podem frequentemente passar sem identificao. As leses despigmentadas da esclerose tuberosa so por vezes difceis com-leite no anteriormente valorizadas. As doenas de armazenamento responsveis por hepato e esplenomeglia, raramente so Sanfilippo, uma mucopolissacaridose que pode cursar com atraso ligeiro do desenvolvimento e fcies muito pouco grosseiro (14). de identificar sem uma lmpada de wood. O mesmo pode acontecer com manchas cafdiagnosticadas no mbito de uma consulta de insucesso escolar. Contudo, o sndroma de O exame neurolgico clssico raramente produtivo, na criana com insucesso escolar.
Pode contudo pr em evidncia, sinais neurolgicos minor (quadro 4), frequentes em crianas com dificuldades de aprendizagem e com sndroma de dfice de ateno e hiperactivi33 Sade Infantil 2002 24|1:27_38
dade (6). A sua presena para alm dos 7-8 anos traduz disfuno do SNC e ajuda a confirmar a natureza neurodesenvolvimental difusa do problema (14).
SINAIS Disdiadococinsia Sincinsia Movimentos coreiformes DESCRIO Dificuldade em fazer movimentos rpidos alternados de pronao / supinao com brao flectido a 90 espelho na mo oposta A oposio do polegar aos outros dedos numa mo gera movimentos em Movimentos coreiformes nos dedos e lngua quando a criana tenta manter posio de ps juntos, braos e dedos estendidos, olhos fechados e lngua de fora Impersistncia motora Lateralidade confusa
Incapacidade em manter postura anterior por mais de 30 segundos Dificuldade em executar ordens cruzadas toca com a mo esquerda na Dificuldade na identificao de direito e esquerdo em si e no observador.
orelha direita Agnosia dos dedos
Dificuldade em discriminar quando tocado simultaneamente em 2 dedos Quadro 4 Exemplos de Sinais Neurolgicos Minor
viso, facilmente disponveis em qualquer consultrio mdico e de testes informais para a a criana deve ser de imediato encaminhada para consultas de especialidade.
A avaliao da audio e viso, so da mxima importncia. A utilizao de escalas de
audio, podem dar pistas claras sobre a existncia de problemas. Perante a suspeita, toda c) Avaliao cognitiva e perceptual
A determinao do nvel de inteligncia requer uma avaliao feita por psiclogo com a utilizao de testes psicomtricos formais. Contudo, uma inteligncia normal ou no, pode ser presumida com grande segurana, pelo mdico experiente. clnico das competncias cognitivas. A utilizao de testes formais, como o Reynell (16) As capacidades verbais, quer expressivas, quer da compreenso, so o melhor indicador versa no estruturada, podem dar pistas importantes ao observador com experincia. Aspectos como a compreenso de ordens simples e complexas e de linguagem abstracta, inteligibilidade, articulao verbal, vocabulrio, fluncia, ritmo ou gramtica do discurso, so facilmente avaliveis num contexto de consulta mdica. Conjuntamente com a avalia(compreenso e expresso), o TROG (17) (compreenso da gramtica) ou a simples con-
o formal e informal da linguagem, vrios testes de capacidades perceptuais, visuais e auditivas, podem ser rpida e facilmente administrados. Testes de percepo visuomotoSade Infantil 2002 24|1:27_38 34
ra, incluem o Teste da Figura Humana (Goodenough Draw-a-person test) (18), e as Figu-
ras Geomtricas (19) (fig. 1). No teste da Figura Humana, pede-se criana que desenhe um homem, o melhor que souber. No h limite de tempo ou modelo para copiar. A cabea (crculo), equivale a uma idade mental de base, de 3 anos. Pontua-se 1 ano mais, por cada 4 novos itens, da listagem apresentada no quadro 5 (18).
Fig. 1 Figuras Geomtricas de Gesell
Durante a execuo de testes visuomotores, importante observar aspectos como o pegar na caneta, a rapidez, a perfeio, a ateno, a impulsividade e outros. aos 8 e 5 aos 12 (20). A memria auditiva pode ser avaliada com dgitos. Aos 5 anos, a criana consegue repetir 4 dgitos, aos 7 anos repete 5 e aos 10 anos 6. De forma inversa repete 3 aos 7 anos, 4 d) Avaliao por outros profissionais
A natureza do problema e a necessidade de o caracterizar detalhadamente, implicam a ava-
liao obrigatria, por profissionais no mdicos. Idealmente, o pediatra membro e coorimplicados na avaliao de crianas com problemas na escola.
denador duma equipa interdisciplinar, que deve incluir professor de ensino especial, psic-
logo, terapeuta da fala e tcnico de servio social. Estes so os profissionais mais vezes O objectivo desta avaliao o de estabelecer um perfil psicomtrico, particularmente a perceptuais, de linguagem, sociais, emocionais e acadmicos da criana, de forma a que possa ser desenvolvido um programa de interveno, que v de encontro ao potencial existente e aos problemas identificados pela avaliao. 35 Sade Infantil 2002 24|1:27_38 determinao de reas fortes e fracas e recolha de informaes sobre aspectos cognitivos,
CABEA
1. Cabea 4. Olhos
27. Cotovelos 28. Ombros 29. Dedos 30. Nmero correcto de dedos 32. Oposio do polegar 33. Pernas largura e ngulo <180
2. Cabea em proporo
3. Contorno da cabea mais do crculo 5. Olhos mais largos do que altos 6. Sobrancelhas ou pestanas 7. Pupilas 10. Boca 9. Nariz 8. Olhar dirigido para a frente no perfil 11. Nariz e boca em 2 dimenses; 2 lbios
31. Dedos a 2 dimenses, comprimento superior
34. Pernas e braos ligados ao tronco 36. Pernas em proporo 37. Joelhos e/ou ancas 38. Ps em proporo 39. Calcanhares correcta
35. Pernas e braos ligados ao tronco na posio
12. Narinas 13. Cabelo
14. Cabelo no transparente, ocupando mais do que 15. Orelhas a circunferncia 16. Orelhas na posio e proporo correctas 17. Queixo e testa 19. Pescoo tronco 18. Projeco do queixo 20. Contorno do pescoo contnuo com cabea e/ou TRONCO
40. Braos e pernas a 2 dimenses tos na unio com o tronco
41. Contorno dos braos e pernas sem estreitamenGERAL
42. Roupa
43. 2 peas de roupa no transparente 45. 4 ou mais artigos de roupa presentes
44. Roupa sem transparncias. Mangas e calas 46. Vesturio completo sem incongruncias 47. Linhas firmes sem ultrapassar junes 48. Linhas firmes com junes correctas 50. Perfil com no mais de um erro 51. Perfil correcto 49. Itens simtricos e nas posies correctas
21. Tronco
22. Tronco mais alto que largo MEMBROS
23. Contorno do tronco mais do que crculo 24. Braos
25. Braos em proporo
26. Mos claramente distintas dos dedos ou braos Quadro 5 Pontuao do Teste da Figura Humana
Abordagem teraputica
No existe numa perspectiva mdica, teraputica especfica para o insucesso escolar (1,14). No entanto, uma abordagem dirigida aos diferentes problemas detectados durante tal, cognitiva, perceptual e fundamentalmente educativa, pode modificar de forma radical, o desempenho acadmico, a motivao e o envolvimento positivo de pais e professores. O sucesso na escola, a principal tarefa de desenvolvimento da criana de idade escolar.
Sade Infantil 2002 24|1:27_38 36
a histria, exame fsico, exames complementares de diagnstico, avaliao comportamen-
O insucesso nesta actividade, vai condicionar o sucesso nos outros aspectos da vida pre-
sente e futura, da criana, adolescente e mais tarde do adulto. Da, que todo o investimento feito para adaptar e melhorar o ambiente escolar, de forma a promover o sucesso, nunca seja excessivo. Tal como a avaliao, a interveno tambm deve ser multidisciplinar, embora a sua impleindividualizada e de acordo com os problemas significativos encontrados.
mentao, deva ser feita pelo menor nmero de profissionais possvel, sempre de forma Independente de outros aspectos da interveno, a componente educativa sem dvida aquela que deve merecer uma maior ateno (1,14,21). importante adequar a estrutualuno. Reduo de turma, alterao da estrutura da sala de aulas, fraccionamento de actividades de forma a adapt-las ao tempo de tarefa e compreenso do aluno, adaptao curricular ou apoio educativo individualizado, so alguns dos exemplos prticos de modificaes necessrias para condicionar um melhor desempenho (6). elevado nmero de situaes, percepcionada pelas famlias como de grande importncia. ra da sala de aulas e as prticas pedaggicas, ao perfil cognitivo e comportamental do
Relativamente abordagem mdica propriamente dita, apesar de no ser a determinante num O diagnstico e tratamento eficaz duma epilepsia ou duma asma, o encaminhamento adequado dum dfice sensorial previamente no detectado ou a teraputica farmacolgica dum Numa perspectiva menos intervencionista, o aconselhamento da criana, pais e profesdfice de ateno, so apenas alguns exemplos, de intervenes mdicas especficas, que sores, uma vertente essencial e tradicional, do papel do mdico (1,5). Clarificar de forma inequvoca, foras e fraquezas da criana, provavelmente o primeiro grande passo, para uma melhor compreenso do problema, adequao de expectativas e mudana de atitudes. podem ter resultados surpreendentes, no desempenho acadmico em casos particulares (21).
Contribuir para a desculpabilizao da criana e muitas vezes dos pais, assegurando-lhes ansiedade existentes, que facilmente introduzem um factor negativo na relao pais-filho. possveis efeitos colaterais do insucesso, como a baixa auto-estima, a desmotivao, os a sua desculpabilizao perante pais e professores e com a coordenao dos diferentes ser-
que o insucesso no geralmente, o resultado directo da preguia, da m-educao ou das incapacidades parentais, pode dar um forte contributo, na reduo da confuso e De no menos importncia o papel que o mdico pode ter na orientao antecipatria de problemas de comportamento ou at a depresso, o seguimento da evoluo do desempenho acadmico e a defesa da criana (1,6,14,21). Desde logo, a defesa relacionada com vios mdicos e no mdicos de que necessita, mas essencialmente a defesa dos seus crianas qualificam-se para apoios de natureza pecuniria, subsdio de educao especial ou abono complementar e a quase totalidade, tem direito a apoio educativo individualizado. Este apoio, nem sempre fcil de conseguir, implica muitas vezes o envolvimento e a persistncia das famlias e o empenhamento do mdico. 37 Sade Infantil 2002 24|1:27_38 direitos, relativamente a aspectos sociais e particularmente, educativos. Muitas destas
Bibliografia
1. 2.
CaputeAJ, Accardo PJ, ed. Developmental Disabilities in Infancy and Childhood (vol. I). Baltimore: Paul H. Brookes, 1996:1-22. Interagency Committee on Learning Disabilities. Learning disabilities: A report to the US Congress. WashingAmerican Psychiatric Association. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV(4th ed.). Was-
Capute AJ, Accardo PJ. A Neurodevelopmental Perspective on the Continuum of Developmental Disabilities. In:
Parker S, Zucherman B. Behavioral and Developmental Pediatrics. Boston: Little Brown, 1994.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
ton, DC: Author, 1987.
Shapiro BK. Neurologically Based Specific Learning Disabilities. In: CaputeAJ, Accardo PJ, ed. Developmental Disabilities in Infancy and Childhood (vol. II). Baltimore: Paul H. Brookes, 1996:389-404. Boavida JE, Porfrio H, Nogueira S, Borges L. A criana hiperactiva. Sade Infantil 1998;20/3:21-30.
hington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
Fernandes A. Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno. Acta Pediatr. Port. 2001; 2/32:91-98. Based Pediatrics. Hamilton: BC Decker, 2000:413-35. mic Publishers, 1994. 16.
Greenberg S. Learning disabilities and attention deficit hyperactivity disorder. In: Feldman W, ed. Evidence-
Cratty BJ. Clumsy Child Syndromes Description, Evaluation and Remediation. Los Angeles: Harwood AcadeNogueira S, Boavida JE, Porfrio H, Borges L. A criana com atraso da linguagem. Sade Infantil 2000;22/1:5Gillberg C. Clinical Child Neuropsychiatry. Cambridge: Cambridge University Press, 1995. Parker S, Greer S, Zuckerman B. Double Jeopardy: The Impact of Poverty on Early Child Development. The Montgomery TR. Neurodevelopmental Assessment of School-age Children. In: CaputeAJ, Accardo PJ, ed. Developmental Disabilities in Infancy and Childhood (vol. I). Baltimore: Paul H. Brookes, 1996:341-353. bilities. American Journal of Diseases of Childhood 1991;145:1148-1187. Accardo PJ, Tomazic T, Morrow J, Haake C, Whitman BY. Minor malformations, hiperactivity and learning disaReynell J, Huntley M. The Reynell Developmental Language Scales. Windsor: NFER-Nelson, 1985. Research Centre, University of Manchester, 1989. Pediatric Clinics of North America 1988;35:1227-1240. Northern Ll, Downs MP. Hearing in Children. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1991.
Bishop DVM. Test of Reception of Grammar (2nd ed.). Manchester,UK: Age and Cognitive Performance Goodenough FL. Measurement of Intelligence by Drawings. New York: Hartcourt, Brace and World, 1926. 1959.
Taylor EM. Psychological appraisal of children with cerebral defects. Cambridge, MA: Harvard University Press, Terman KM, Merril MA. Stanford-Binet Intelligence Scale. Boston: Houghton Mifflin, 1973. ed.). Baltimore: Paul H. Brookes, 1997:471-497.
Church RP, Lewis ME, Batshaw ML. Learning Disabilities. In: Batshaw Ml, ed. Children with Disabilities (4th
Sade Infantil 2002 24|1:27_38 38
A ESCOLIOSE EM PEDIATRIA
Andreia Costa1 , Susana Gama de Sousa1 , Antnio Oliveira2
Resumo
O Pediatra depara-se, no quotidiano, com patologia ortopdica, de que se destacam as deformidades da coluna. da sua responsabilidade o seu rastreio com um exame clnico completo criana. Os autores propuseram-se a fazer uma reviso terica da escoliose em Pediatria, abordantivo, o tratamento e o prognstico. tual orientao para Ortopedia. Destaca-se a importncia de uma interveno precoce e oportuna do Pediatra com evenPalavras-chave: coluna vertebral, escoliose, instrumentao. do questes como a classificao, a etiopatognese, os aspectos da histria e exame objec-
Summary
Everyday, the Paediatrician meets with orthopaedic pathology, especially spinal deformities. Its screening is his responsibility with a complete clinical examination to the child. hogenesis, clinical details, treatment and prognosis. a probable orientation to an Orthopaedic Surgeon. The authors made a revision of Scoliosis, broaching points such as classification, etiopatIts important to emphasize an early and opportune intervention by the Paediatrician with Keywords: spine, scoliosis, instrumentation.
1. Interna Complementar de Pediatria Hospital Geral de Santo Antnio
2. Professor Assistente Hospitalar do Servio de Ortopedia
39 Sade Infantil 2002 24|1:39_45
A escoliose em pediatria
As deformidades da coluna pertencem a um conjunto de patologias ortopdicas com que o Pediatra se depara no quotidiano. Neste contexto, a orientao atempada para uma conce e pode impedir o agravamento da deformidade com a optimizao do tratamento. Escoliose idioptica sulta de Ortopedia assume particular importncia, j que permite uma interveno preco-
A escoliose idioptica a forma mais comum de desvio lateral da coluna, com uma prevalncia de cerca de 3% na populao em geral (1), ocorrendo em crianas saudveis e neurologicamente normais. Esta deformidade pode ter repercusses estticas e psicossociais graves, sendo responsvel tambm por alteraes da funo pulmonar e degenerativas sas secundrias imperativa (3-6). precoces da coluna (1,2). Por definio, a sua etiologia desconhecida e a excluso de cauClassificao da escoliose idioptica
Na escoliose idioptica, os desvios da coluna ocorrem durante os anos de crescimento, e diagnstico, ou seja, a idade em que o desvio notado pela primeira vez (7). A escoliose idioptica infantil diagnosticada at aos trs anos de idade, mais prevalente nos pases da Europa, nas crianas do sexo masculino, e na maioria das vezes uma progressiva, conforme a sua evoluo.
so divididos em trs categorias (infantil, juvenil e adolescente), consoante a idade de
curva torcica, com a convexidade para a esquerda. Pode classificar-se como resolvel ou A escoliose idioptica juvenil aparece entre os quatro anos e o inicio da adolescncia (dez anos de idade) e mais frequente no sexo feminino, apesar de entre os quatro e os seis vexidade para a direita. vrios padres de curvas, mas consensual a curva torcica ter preponderantemente conanos a diferena entre os sexos ser praticamente nula. Ocorrem neste tipo de escoliose
A escoliose idioptica do adolescente notada aps os dez anos de idade, durante a fase de crescimento da puberdade, e o tipo de escoliose mais prevalente, afectando predominantemente o sexo feminino, podendo atingir uma proporo de 10:1. importante realar que esta diviso por idade de diagnstico no estanque, e vamos naturalmente encontrar escolioses infantis que s se diagnosticaram aps os trs anos de idade, assim como escolioses do adolescente que tero surgido antes dos dez anos (8). Etiologia
A etiologia da escoliose idioptica desconhecida mas parece ser multifactorial: factores genticos, de crescimento, bioqumicos, mecnicos e neuromusculares parecem estar implicados no desenvolvimento e progresso da curva da escoliose. Parece poder haver uma
Sade Infantil 2002 24|1:39_45 40
pequena anomalia ao nvel do Sistema Nervoso Central que geneticamente determinada,
poder haver uma alterao da viscoelasticidade dos discos, e com o crescimento a coluna todos estes factores determina se a curva ser ou no progressicentes com histria familiar de escoliose(2, 5, 6). Escoliose secundria va, e quanto ir progredir (1). A prevalncia maior nos adoles-
torna-se menos estvel e vulnervel s mudanas de equilbrio postural. A inter-relao de
A escoliose no idioptica pode ser congnita, ps-traumtica, sndrome polimalformativo (fig. 1), metablica, do tecido conjuntivo, ou outras (Quadro 1) (2, 7, 9). a presena de padres atpicos de curvatura ou um exame neuescoliose.
tumoral, infecciosa, associada a uma doena neuromuscular ou A referncia a queixas lgicas, a evoluo rpida da deformidade, rolgico anmalo exigem investigao para despiste deste tipo de
Fig. 1 Escoliose em sndrome polimalformativo.
ESCOLIOSE ESTRUTURAL NEUROMUSCULAR Neurolgica - Neurnio motor superior: Paralisia Cerebral Degenerescncia espino-cerebelosa Seringomielia Tumor/ Trauma medular - Neurnio motor inferior: Mielite vrica Trauma Atrofia muscular medular Mielomeningocelo - Disautonomia Muscular - Artrogipose - Distrofia muscular - Hipotonia congnita CONGNITA - Defeito na formao (vrtebra em cunha, hemivrtebra) - Defeto na segmentao (barra uni /bilateral) - Mistas NEUROFIBROMATOSE DOENAS DO COLAGNIO
DOENAS REUMATOLGICAS TRAUMTICA (fractura, ps-cirrgica, rdica) CONTRACTURAS EXTRAMEDULAR (empiema, queimaduras) OSTEOCONDRODISTROFIAS - Nanismo - Mucopolissacaridoses - Acondroplasia - Outras displasias INFECO SSEA DOENA METABLICA - Raquitismo - Osteognese imperfecta - Outras ALTERAES DA ARTICULAO LOMBOSSAGRADA TUMORES - Coluna vertebral - Medular ESCOLIOSE NO-ESTRUTURAL - Postural - Histrica - Irritao das razes nervosas (hrnia discal, tumores) - Dismetria dos membros inferiores
Quadro I Classificao da Escoliose Secundria
Avaliao da criana com escoliose de escoliose.
Perante uma criana com assimetria dos ombros, aparente desvio do tronco, bscula da bacia ou dismetria dos membros inferiores, mandatrio um exame clnico para despiste O teste de Adams um teste simples, barato e sensvel para a deteco de escoliose (fig. 2): 41 Sade Infantil 2002 24|1:39_45 basta pedir criana que se curve para a frente, com os membros superiores alinhados e
os dedos em direco aos ps, o que permitir realar a curparavertebral).
vatura e flexibilidade da coluna. Numa criana com escoliose,
o mdico notar uma convexidade lateralmente coluna (giba Na altura da primeira observao de uma criana com escoliose, vrios aspectos da histria e exame objectivo devem ser
Fig. 2 Teste de Adams em escoliose idioptica do adolescente.
apontados para que sejam excludas outras causas de escoliose e para termos uma ideia dos factores de risco de agravamento da curva: Idade da criana - quanto mais nova, maior a probabilidade
de progresso. Por outro lado, as escolioses idiopticas infantil e juvenil so menos fre-
quentes, e por isso se deve dar particular ateno ao diagnstico diferencial nestas idades. rapaz, crucial, havendo uma maior probabilidade de estabilizao posterior (1,7). de sintomatologia (5).
Estadio pubertrio - as curvas progridem rapidamente durante a fase de crescimento da adolescncia, sendo o ano anterior menarca ou do desenvolvimento do plo axilar no Escoliose dolorosa ou curva atpica (torcica esquerda ou lombar direita) a escoliose por si s no d dor, e outras causas de dorsalgia devem ser pesquisadas perante este tipo Exame neurolgico completo, incluindo os reflexos abdominais - a sua ausncia ou diminuio pode ser o nico sinal de patologia medular. Nas crianas menores, ser importante avaliar o seu desenvolvimento psicomotor e a presena de hipotonia, e dever-se- pensar na possibilidade de haver uma anomalia congnita da espinal medula associada (4). Outra patologia associada - averiguar a existncia de sopros cardacos (cardiopatia congnita), malformaes renais, displapresena de mltiplas manchas caf com leite, tufo piloso, burade escoliose. sia de desenvolvimento da anca ou presena de hrnias inguinais, mais frequentes em crianas com escoliose idioptica. A co cego sagrado, malformao ou assimetria dos ps, ou histria de incontinncia urinria sugerem uma causa no idioptica O Pediatra dever, aps solicitar eventualmente uma radiografia orientar qualquer criana com escoliose para Ortopedia. Tratamento pstero-anterior da coluna em clich longo e em carga (fig. 3),
Fig.3 Rx em clich longo.
Como evidente, as escolioses resolveis no carecem de tratamento.
O tratamento da escoliose idioptica progressiva vai depender de factores relacionados com
o ritmo e o grau de progresso da curva, que so factores da prpria curva (magnitude da

Sade Infantil 2002 24|1:39_45 42
curva, dupla curva versus curva nica, com as ltimas a terem uma menor tendncia para criana. Outros factores que podem influenciar o tratamento so ainda o factor esttico e factores sociais: ainda hoje uma criana com colete muitas vezes marginalizada. co e radiogrfico peridico pelo ortopedista.
progredir, curva rgida/ flexvel) e factores relacionados com o potencial de crescimento da Atitude expectante - Nas curvas de menor potencial de progresso, com seguimento clniTratamento no cirrgico - Nos lactentes e crianas mais pequenas, aplicao de coletes gessados sucessivos. Nas crianas maiores e nos adolescentes, ortotese cervicotoracolombossaA criana deve ser encorajada a praticar desportos, sem risco de agravamento da sua escorajada a faz-lo com o colete, se possvel. Os desportos de contacto como o futebol devem ser praticados sem o colete, no porque a criana se possa magoar, mas para proteger os outros participantes (1). mente uma diminuio progressiva de horas de uso/dia, at us-lo apenas de noite. devendo por isso ser consideradas como opes vlidas (1). O horrio sem colete no deve ultrapassar o prescrito pelo mdico, havendo posteriorOutros tratamentos no cirrgicos, como certos exerccios fsicos e a estimulao elctrica dos msculos no parecem influenciar a histria natural da progresso da curva, no Tratamento cirrgico (fig. 4) - se a curva no poder ser controlada com os coletes, nomeaestabilizao cirrgica da deformidade: a) instrumentao sem fuso b) fuso da curva. liose. O colete pode ser retirado para tomar banho, nadar, nas aulas de educao fsica e enquanto se praticam desportos, e se j os praticar (exemplo: skate, tnis), deve ser encograda (exemplo: colete de Milwaukee), ou toracolombossagrada (exemplo: colete de Boston).
damente curvas com ngulo superior a 45, no h outra opo que no a correco e Na escoliose no idioptica o tratamento poder visar a causa da doena subjacente e ir exiesquecer que ao restabelecermos o alinhamento da coluna estamos a melhorar a funo resgir muitas vezes uma atitude mais intervencionista, pois frequente o agravamento da deformidade aps a adolescncia. No caso da criana com doena neuromuscular no nos devemos
a)
Fig.4 Tratamento cirrgico de escoliose idioptica do adolescente: Instrumentao e fuso ssea Aspectos clnicos e radiogrficos.
b)
c)
d)
43 Sade Infantil 2002 24|1:39_45
piratria. Alm disso, em certos casos, estamos a evitar a progressiva perda de independn-
cia (pela necessidade de usar os membros superiores para manter postura e no para os traactividades (comer, por ex.) por aumentar a distncia boca, aps a correco cirrgica. Prognstico
balhos manuais, ou do intelecto computador, por ex.), repondo tambm um maior conforto
e autonomia ao doente (2). Embora se reconhea que em alguns casos, pode dificultar certas
A escoliose idioptica progressiva uma condio passvel de tratamento e deve ser pre-
cocemente diagnosticada, de forma a procurar-se prevenir a progresso das curvaturas,
com consequente dismorfia do tronco. Curvaturas escoliticas com pequeno raio angular (Exemplo: at 30) em doentes j com maturidade esqueltica, no necessitam de qualmaturidade esqueltica, altura em que o risco de progresso da curva diminui. cente s requer tratamento cirrgico em cerca de 10% dos casos (7, 11). base. quer tratamento O seguimento deve ser contnuo at que se tenha atingido a referida A resoluo espontnea da escoliose idioptica infantil ocorre em cerca de 2/3 dos casos, atingindo os 90% se surgir no primeiro ano de vida (10). A escoliose idioptica do adolesNa escoliose secundria, o prognstico est evidentemente relacionado com a doena de Estudos recentes no apoiam um rastreio massivo, nomeadamente s crianas em idade escolar, dada a deteco de uma grande quantidade de falsos positivos (2, 12-15). pois crucial o papel do Pediatra, constando de uma simples e oportuna interveno.
Bibliografia
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
ladelphia: WB Saunders Company, 1995; 11: 219-56.
Lonstein JE. Idiopathic Scoliosis. In: Moes, ed. Textbook of Scoliosis and Other Spinal deformities. 3rd ed. Phi-
Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000; 685: 2082-85. Inc, 1992: 3605-54.
Thompson GH, Scoles PV. Orthopedic Problems. In: Beharman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Edmonson AS. Scoliosis. In: Crenshaw AH, ed. Campbells Operative Orthopaedics. 8th ed. Mosby Year Book
Pediatric Spine. Orthopaedic Knowledge Update. In: Beaty JH, ed. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1999; 47: 635-40 (5): 899-917. Payne WK III, Ogilvie JW. Back pain in children and adolescents. Pediatric Clinics of North America, 1996; 43 Boachie Adjei O, Lonner B. Spinal Deformity. Pediatric Clinics of North America, 1996; 43 (5): 883-97.
9.
Koop SE. Infantile and juvenile idiopathic scoliosis before skeletal maturity. Orthop Clin North Am, 1988; 19: 331. ladelphia: WB Saunders Company, 1995; 4: 39-43.
Porto: MEDISA, 2000
Oliveira AF. A Perfilometria Tridimensional Automatizada do Tronco na Escoliose Idioptica do Adolescente.
Lonstein JE. Idiopathic Scoliosis. In: Moes, ed. Textbook of Scoliosis and Other Spinal deformities. 3rd ed. Phi-
Sade Infantil 2002 24|1:39_45 44
10.
Infantile Idiopathic Scoliosis after Surgery. In: Sevastik JA, Diab KM, ed. Research into Spinal Deformities. IOS Weinstein SL. Adolescent Idiopathic Scoliosis: Prevalence and Natural History. In: Weinstein SL, ed. Pediatric Yawn BP et al. A population based study of school scoliosis screening. JAMA, 1999; 282: 1427-32. Burwell RG. The British Decision and Subsequent Events. Spine, 1988; 13:1192-4. 2664-72. Spine. New York, Raven Press, 1994: 463-78. Press, 1997; 1: 127-31.
Pratt RK, Webb JK, Cummings SL, Burwell RG. Implications for the Pathogenesis and Pathomechanisms of
11. 12. 13. 14. 15.
Yawn BP, Yawn RA. The estimated cost of school scoliosis screening. Spine 2000 Sep 15; 25 (18): 2387-91. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for Adolescent Idiopathic Scoliosis. J Am Med Assn, 1993; 269:
Correspondncia: Andreia Isabel Pinto Oliveira Costa Hospital Geral de Santo Antnio Servio de Pediatria Telefone: 936284325
Rua do Olival n124 5 Dto - 4780 Santo Tirso Largo Prof. Abel Salazar 4050 Porto Email: andrea.c@clix.pt
45 Sade Infantil 2002 24|1:39_45
ACIDENTES DOMSTICOS EM PEDIATRIA

Svetlana Forte1, Margarida Agostinho2
Resumo
vida.
Em Portugal, os acidentes so a principal causa de morte depois dos primeiros 6 meses de A maioria dos acidentes so previsveis e passveis de preveno. Assim, este trabalho teve como objectivos: acidentes domsticos. Conhecer e caracterizar as atitudes e conhecimentos dos pais na rea da preveno dos Comparar as atitudes dos pais das crianas que j tiveram algum acidente domstico, com os daquelas que o no tiveram. Contribuir para a promoo da segurana infantil. Trata-se de um estudo descritivo prospectivo, efectuado nos meses de Janeiro e Fevereiro recorreram Consulta Externa de Pediatria do Hospital de St Andr-Leiria.
de 2001, atravs de realizao de um questionrio aos acompanhantes das crianas que Foram analisados 203 questionrios (332 crianas), correspondendo 167 (82,3%) ao que constituram a amostra, 42 (12,7%) foram vtimas de pelo menos um acidente domstico. A maioria dos pais 174 (86%) estava alertada para o facto de os acidentes serem a principal causa de mortalidade peditrica. Contudo, algumas medidas de segurana reconheciGrupo A crianas sem antecedentes pessoais de acidentes domsticos, e 36 (17,7%) ao Grupo B famlias com crianas que tiveram acidentes domsticos. Das 332 crianas
das como importantes, no eram aplicadas na prtica diria corrente: o desconhecimento ausncia de sistema de proteco nas tomadas elctricas em 84(41,4%), ausncia de proem 128 (63%).
da existncia de um nmero para o qual ligar em caso de intoxicao em 80 (39,4%) casos, teco (cancela) nas escadas em 41(34%) das 121 casas e ausncia de proteco no fogo
1. Interna do Internato Complementar de Medicina Geral e Familiar C.S. Marinha Grande Pediatria de H. Santo Andr Leiria
2. Assistente de
47 Sade Infantil 2002 24|1:47_56
Como tem sido descrito em outros artigos(2-6), verificou-se uma maior incidncia dos aciA queda foi o tipo de acidente mais frequente (64%). Dos resultados deste trabalho, concluiu-se que os pais das crianas que j sofreram acidentes domsticos parecem ser mais prudentes e sensibilizados para a sua preveno. importantes, a sua preveno deve ser uma tarefa prioritria a implementar.
Acidentes domsticos em pediatria
dentes domsticos no sexo masculino27 (64%) e nos primeiros 5 anos de vida 31 (74%).
Como os acidentes apresentam uma elevada morbilidade, com custos scio-econmicas Palavras-chave: acidentes domsticos, preveno, criana.
Summary
In Portugal accidents are the major cause of death after the first six months of life. The majority are, however, foreseeable and of possible prevention. With this study we aim to: the prevention of domestic accidents. with those who havent. Understand and characterise the approach and know-how of the parents, in what regards Compare approaches from those parents, who have already had some domestic accident, Contribute for the promotion of the child safety. This is a prospective and explanatory study that was held between January and February 2001, by carrying out an inquiry to the people accompanying the children to the Outpatient Unit of the Hospital de St Andr, in Leiria, Portugal. Two-hundred-tree enquiries were evaluated (corresponding to a total of 332 children), 17,7% (36) were children with a past of domestic accidents (Group B), in their household. From the 332 children, 12,7% (42) had suffered a domestic accident. the main cause of paediatric mortality. However, some important security measures were existence of a phone number to call in case of poisoning; in 41,1% (84) a protection sys-
where 82,3% (167) were children without prior personal domestic accidents (Group A), and The majority of parents/guardians, 86% (174), were alerted to the fact that accidents are not fulfilled in daily routine: in 39,4% of the cases (80 cases) they were unfamiliar with the tem was absent from the electric outlets; 34% (41) had no protection guards on the stairs of the 121 houses, and there was no stove protection in 128 houses (63%). Moreover, as previously described2-6, the majority of domestic accidents occurred in males the most common 64% (children falling off or from places). From these data one can conclude that parents, who have already experienced domestic domestic accidents present a high mortality rate, with important social-economical costs; therefore, its prevention must be a priority task.
Sade Infantil 2002 24|1:47_56 48
(27 cases 64%) and within the first 5 years of life (31 cases 74%), of which falls were accidents seem to be more cautious and aware for preventive measures. In conclusion,
Keywords: domestic accidents, prevention, and child.
Introduo
Segundo a OMS Acidente todo o acontecimento independente da vontade humana, provocado por uma fora exterior, que age rapidamente e que se manifesta por dano corporal ou mental. Os acidentes constituem a primeira causa de morte na idade peditrica, depois dos primeiros 6 meses de vida. Em Portugal ocorrem cerca de 480 acidentes mortais por ano em crianas dos 0 aos 14 anos. Estes valores so muito superiores aos encontrados noutros pases europeus, particularmente as taxas de mortalidade por afogamento, intoxicaes e quedas(2). Os acidentes domsticos so a segunda causa de acidentes depois dos acidentes rodovirios. Cerca de 30 crianas, entre os 5 e os 14 anos, morreram em 1997, em Portugal, vtimas de acidentes domsticos e de lazer(3). Dados epidemiolgicos indicam que a maioria dos acidentes so previsveis, por isso, passveis de preveno. A cada reduo de 10% na incidncia de acidentes por ano corresponde uma poupana de 100 vidas e de 300 casos de incapacidade permanente(3). Por isso so muito importantes medidas simples de preveno primria: informao dos educadores, a educao das crianas e uma legislao adequada do meio ambiente. Assim, conselhos sobre preveno devem fazer parte integrante da assistncia mdica prestada a todos os lactentes, crianas e adolescentes.
Metodologia
Universo em estudo: todas as crianas com idade de 0 at 15 anos, atendidos na Consulta Externa de Pediatria do HSA no perodo compreendido entre 1 de Janeiro a 28 de Fevereiro de 2001. Amostra: crianas, cujos pais preencheram o questionrio. Todos os questionrios preenchidos foram divididos em dois grupos: Grupo A crianas sem antecedentes pessoais de acidentes domsticos. Grupo B famlias com crianas que tiveram acidentes domsticos.
Objectivos: conhecer e caracterizar as atitudes e sensibilizao dos pais na rea da preveno dos acidentes domsticos; comparar as atitudes dos pais das crianas que j tiveram algum acidente domstico, com aquelas que o no tiveram e, de algum modo, contribuir para a promoo da segurana infantil. O questionrio ( Documento1) foi entregue aos pais das crianas observadas na consulta de Pediatria. No caso de se tratar de crianas com antecedentes de acidentes domsticos era entregue um anexo (Documento 2).
Trata-se de um estudo descritivo prospectivo, efectuado nos meses de Janeiro e Fevereiro de 2001, atravs de realizao de um questionrio aos acompanhantes das crianas que recorreram Consulta Externa de Pediatria do HSA.
49 Sade Infantil 2002 24|1:47_56
Resultados
Foram preenchidos 203 questionrios, correspondendo a 332 crianas, porque no agregado familiar na maioria dos casos havia mais do que uma criana. pessoais de acidentes domsticos. Grupo A 167 questionrios (82,3%), que corresponde a 265 crianas sem antecedentes Grupo B 36 questionrios (17,7%), que corresponde a 67 crianas, dos quais 42 tive-
ram acidente domstico.
Foram excludos 11 questionrios por estarem mal preenchidos.
Das 332 crianas observadas houve ligeiro predomnio do sexo masculino - 180 (54%). A distribuio por grupos etrios foi relativamente homognea, com representao minoritria do grupo de 0 a 1 ano, Fig. 1.
Fig. 1. Distribuio por grupos etrios
A maioria das famlias 174 (86%) reconhece os acidentes como principal causa de morte na criana. Cerca de 90% (181) esto conscientes que muitos dos acidentes podem ser prevenidos ou evitados, no havendo grande diferena nestas respostas entre os Grupos A e B. Grupo B em 28 (80%). Em relao s modificaes feitas em casa para prevenir eventuais acidentes domsticos aps o nascimento do filho, no Grupo A elas foram feitas em 99 (60%) dos casos e no 196 (99%), contudo, em 6 (17%) no grupo B e em 4 (2,3%) no grupo A os produtos txicos so guardados em garrafas vulgares. A maioria dos pais no grupo A - 105(63%) e metade no grupo B - 18 (50%), sabia da exiscerca de 50% no tenham esse nmero em local facilmente acessvel. Em quase todas as casas, os medicamentos so guardados fora do alcance das crianas
tncia de um nmero telefnico para onde ligar em caso de intoxicao acidental, embora Em 47 (28,2%) no grupo A e em 12 (33,3%) no grupo B os pais deixam o seu filho sozinho em casa, em alguns dos casos com idade inferior a 12 meses, Fig.2. Nas casas em que existem escadas, estas no tm sistema de segurana em 52 (64,6%)
Sade Infantil 2002 24|1:47_56 50
no Grupo A e em 9 (36%) no Grupo B. As tomadas elctricas so protegidas em 97 - 58%
Fig. 2. Com que idade os pais deixam as crianas sozinhas em casa?
(Grupo A) e em 20 - 55,6% (Grupo B). Nas casas onde no existe esta proteco cerca de 50% das crianas tm idade entre 9 meses e 4 anos. (44%) no Grupo B. Em relao lareira ou braseira, no tem proteco em 39 (29%) no Grupo A e em 11 Na maioria das casas, 104 - 62,3% (Grupo A) e 24 - 66,7% (Grupo B), o fogo no tem proteco. precisamente nestas casas, em 87 (68%) dos casos, que as crianas esto presentes na cozinha, quando se prepara a refeio. a 67 crianas, dos quais 42 tiveram acidente domstico no passado. no primeiro ano. Em relao aos dados do Grupo B, foram preenchidos 36 questionrios, correspondendo
Houve predomnio do sexo masculino 27 (64%). Na distribuio por idades, a maior parte dos acidentes ocorreu nos cinco primeiros anos de vida 31 (74%), sendo 7 (17%) O tipo de acidente predominante foi a queda 27 (64%), Fig.3. Houve 6 casos (14,3%) relamadura e 1 por corpo estranho no olho). tivamente graves, que necessitaram de internamento hospitalar (2 por quedas, 3 por quei-
Fig. 3. Tipo de acidente
51 Sade Infantil 2002 24|1:47_56
Analisando os 42 acidentes domsticos e os compartimentos onde estes decorreram, verificou-se que o maior nmero foi na cozinha 16 (38%), Fig. 4.
Fig. 4. Local do acidente
Em 30 casos (71,4%), foi indicada a hora de ocorrncia de acidente, tendo sido mais frequente no intervalo das 12 s 20 horas 19 casos (60%), Fig. 5. 11 (41%). O dia da semana em que houve um predomnio de ocorrncia de acidente foi o Sbado
Fig. 5. Hora em que ocorreu o acidente
Discusso
vida (74%).
No presente trabalho verificou-se, que das 332 crianas que constituram a amostra, 42 (12,7%) sofreram acidente domstico. Como tem sido descrito em outros artigos (6-14) ,
verificou-se uma maior incidncia no sexo masculino 27 (64%) e nos primeiros 5 anos de
Sade Infantil 2002 24|1:47_56 52
A queda foi o tipo de acidente mais frequente 27 (64%), o que est de acordo com a literatura. Verificou-se tambm que a cozinha foi o local onde estes mais ocorreram 16 (38%). Os acidentes acontecem principalmente durante a tarde e incio da noite 19 (60%). Ser importante no esquecer, que a probabilidade dos acidentes ocorrerem em casa local onde a criana passa mais tempo. Talvez seja esta razo pela qual o dia da semana encontram ocupados com tarefas domsticos e os filhos ficam por conta prpria. a lamentar 1 caso de morte (criana de 9 meses) por asfixia. com mais acidentes domsticos verificados neste trabalho foi o sbado, quando os pais se A percentagem de internamentos observada foi de 14,3%. Nos 42 acidentes ocorridos h Dos resultados deste trabalho concluiu-se que os pais das crianas que j sofreram acidentes domsticos parecem ser mais prudentes e sensibilizados para a sua preveno. Mas, apesar de haver uma consciencializao dos pais para o problema, a sua verdadeira dimenso no completamente reconhecida por estes. Medidas simples promotoras de nhecimento da existncia de um nmero para o qual ligar em caso de intoxicao em 80 fogo em 128 (63,1%); ausncia de proteco nas escadas em 41(30%). dever ser uma tarefa prioritria a implementar. segurana dos filhos, no so aplicadas na pratica diria corrente. So exemplo o descotanto maior, quanto menor a idade da criana, o que est seguramente relacionado com o
(39,4%); ausncia de sistema de proteco nas tomadas elctricas em 84 (41,4%) e no Como os acidentes apresentam uma elevada morbilidade com custos scio-econmicos A reduo do nmero e das consequncias dos acidentes domsticos s possvel atravs da promoo da segurana do ambiente em que a criana se movimenta. reduo dos danos por eles causados. Os profissionais de sade podem desempenhar um papel importante na sensibilizao e no ensino s famlias quanto adopo de estratgias com vista preveno dos acidentes e alargado, podero passar pela aco dos Governos, nomeadamente implementando legisEuropeia, UNICEF e Organizao Mundial de Sade. Muitas das solues para evitar os problemas de acidentes em crianas, num contexto mais lao adequada e, num mbito mais vasto, pelas entidades competentes a nvel da Unio importantes e as medidas de preveno no so dispendiosas, a preveno dos acidentes
Bibliografia
1. 2. 3. 4.
Bradley T, Mc CannB, Glasgow JF. Pediatric consultation patterns in general practice and the accident and emergency department. Ulster Med J 1995; 64(1): 51-7 Garrido M. Dados estatsticos da mortalidade por acidentes Domsticos e de Lazer nas crianas dos 0 aos 14 anos em Portugal 1981/1987, col. Estudos, n. 19, Lisboa 1990. Relatrio Nacional Anual de 1997 do Sistema Europeu de Vigilncia de Acidentes Domsticos e de Lazer. Relatrio da Comisso Nacional de Sade Infantil, 1993: 130-9, 168-9.
53 Sade Infantil 2002 24|1:47_56
5. 6. 7. 8.
798-807.
Irwinb E, Cataldo M, Matheny A et al. Health consequences of behaviours injury as a model, Pediatr 1992; 90:
I.N.D.C., Estudos, n.17, Lisboa 1990.
Espinhosa L, P I. Acidentes Domsticos na criana alguns aspectos comportamentais dos consumidores, Avery JG. Accident prevention injury control injury prevention or whatever. Injury Prev 1995; 1: 10-11.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
can Academy of Pediatrics Department of Publications. Elk Grove Village. 1994. Philadelfia. JB Lippincott Company. 1994: 633-46.
Bass JL, Boyle WE. A Guide to Safety Counselling in Office Practice The Injury Prevention Program. AmeriWilson MW, Injury Control. In: Oski FA, De Angelis CD, Feigin RD et al. Principles and Practice of Pediatrics.
Ferro J, Honrio F, Martins F, Vasco M. Acidentes Domsticos e de Lazer em Portugal tipologia, grupos de Alves AD, Martins AM. Acidentes em Pediatria Servio de Pediatria do Hospital Distrital de Cascais, Ver Port. Coutinho M, Oliveira A, Miguel C. Pediatria comunitria. Preveno de acidentes e intoxicaes. Nascer e cresCordeiro MJG Preveno dos traumatismos, ferimentos e leses acidenteis em crianas e adolescentes A Monografia. VIII Jornadas Peditricas Jan. 1994 Hospital de Dona Estefnia Servio 2: 163-167. No. 5 May 1999 77(1): 28-31 Sociedade Civil e o Estado em parceria 1 edio Lisboa, Quatro margens editora 1996. cer 1999;Vol.8,n3: 196-199. Pediatr, 1994;25:393-396. risco e prioridades de interveno, I.N.D.C., col. Estudos, n. 20, Lisboa 1990.
American Academy of Pediatrics. Trampolines at Home, School, and Recreational Centres. Pediatrics Vol. 103 Weeghel, Kendrick D, Marsh P Accidental injury: risk and preventative interventions. Arch Dis Child 1997; Byard RW, Beal S, Bourne AJ. Potentially dangerous sleeping environments and accidental asphyxia in infancy and early childhood. Arch Dis Child 1994; 71(6):497-500
Sade Infantil 2002 24|1:47_56 54
Documento 1
PREVENO DE ACIDENTES DOMSTICOS E INTOXICAES QUESTIONRIO
1. Sabia que os acidentes so principal causa de morte na criana? 2. Sabia que cerca de 90% dos acidentes com crianas so evitveis? 3. Fez algumas modificaes na sua casa para prevenir eventuais acidentes domsticos, quando nasceu(ram) o(s) seu(s) filho(s)? 4. Guarda os medicamentos fora do alcance das crianas? 5. Guarda produtos e substncias perigosas (detergentes, produtos de limpeza) fora do alcance das crianas? 6. Utiliza garrafas vulgares para guardar produtos txicos? 7. Sabia da existncia de um nmero telefnico para onde ligar em caso de intoxicao acidental? 8. Tem esse nmero em local facilmente acessvel? 9. Alguma vez deixou o(s) seu(s) filho(s) sozinhos em casa? 10. Com que idade? 11. Tem escadas em casa? 12. a) sem sistema de segurana 13. b) com sistema de segurana (cancela) 14. Tem sistema de proteco nas janelas? 15. A sua casa tem varanda? S/ N Com proteco? 16. O(s) seu(s) filho(s) costuma(m) brincar na varanda sozinhos? 17. A partir de que idade? 18. Tem sistema de proteco nas tomadas elctricas? 19. Tem tapete aderente na sua banheira? 20. Costuma deixar o seu filho sozinho no banho? 21. A partir de que idade? 22. Certifica-se sempre da temperatura da gua? S/N Com proteco? 23. Tem lareira ou braseira? 24. Guarda fsforos e facas fora do alcance das crianas? 25. Quando prepara a refeio a criana est na cozinha? 26. Tem proteco no fogo?S/N Comentrios
N. filhos Idades
Sexo masculino
Sexo feminino S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N S/N
Algum dos seus filhos teve acidente (excluir acidente de viao) Se sim, continua a preencher:
S/N
55 Sade Infantil 2002 24|1:47_56
Documento 2 1 acidente: Sexo:
Tipo de acidente: queda local de traumatismo com fractura? queimadura local ferida local intoxicao (medicamentosa, produtos de limpeza, pesticida, raticidas, lcool, outros) afogamento outro (qual) Com internamento? Local: Dia da Semana em que ocorreu acidente: cozinha quarto casa de banho sala escadas varanda outro (qual) Hora
M/F
Idade:
S/N
S/N
2 acidente: Sexo:
Tipo de acidente: queda local de traumatismo com fractura? queimadura local ferida local intoxicao (medicamentosa, produtos de limpeza, pesticida, raticidas, lcool, outros) afogamento outro (qual) Com internamento? Local: Dia da Semana em que ocorreu acidente: cozinha quarto casa de banho sala escadas varanda outro (qual) Hora
M/F
Idade:
S/N
S/N
*Nota Se houve mais de 2 acidentes, se faz favor pedir nova folha de questionrio. Sade Infantil 2002 24|1:47_56 56
PEQUENOS ALMOOS E MERENDAS EM IDADE ESCOLAR

Ana Amlia Vale1, Elisa Teixeira2
Resumo
Uma alimentao saudvel implica iniciar o dia com um pequeno almoo completo, equilitncia reforada em crianas em idade escolar.
brado e ajustado s necessidades nutricionais. A merenda a meio da manh assume imporEste trabalho tem como objectivo conhecer os hbitos alimentares nos pequenos almoos e merendas das crianas do 4 ano de escolaridade. Pretende-se chamar a ateno para os principais erros alimentares detectados e definem se estratgias de actuao para uma melhor educao alimentar. Palavras-chave: pequeno almoo, merenda escolar.
Summary
to the nutricional needs. The morning lunch assumes a vital and reinforced importance in children at school age. This study has as purpose to understand the food-habits on what concerns to breakfasts and lunches had by children of the 4.th year at school. We intend to call attention to the main food-errors detected, mark out strategies and thereby put into action a better and suitable food education. Keywords: breackfast, school lunch.
An healthy alimentation implies starting the day with a full breakfast, well-balanced and fit
1. Interna Complementar de Pediatria Centro de Sade de Ermesinde
2. Assistente Graduada de Sade Pblica
57 Sade Infantil 2002 24|1:57_64
Pequenos almoos e merendas em idade escolar
Introduo
Durante toda a infncia, a alimentao correcta desempenha um importante papel no crescimento e desenvolvimento da criana e na preservao da sua sade, pois, para alm de manter bons hbitos alimentares para o resto da vida. A criana que vai para a escola deve tomar em casa um pequeno almoo completo e equisatisfazer as elevadas necessidades nutricionais desta idade, serve tambm para criar e librado para poder comear a sua jornada escolar da melhor forma possvel. Para isso, ao levantar-se deve dispor de tempo suficiente para poder tomar a sua primeira refeio calmamente, sem pressas. Para que seja respeitado o tempo total de sono, a criana dever deitar-se um pouco mais cedo, se necessrio.
O valor calrico do pequeno almoo dever corresponder a 20% do total das necessidades dos alimentos. uma refeio muito importante para o equilbrio alimentar e dela podero fazer parte os seguintes alimentos(1): - 250 ml de leite ou 2 iogurtes ou uma fatia de queijo; - po de mistura, cereais ou farinha de cereais; - 5 gr de manteiga; - um ovo ou uma fatia fina de carne magra. - uma pea de fruta ou um batido natural de frutos ou vegetais;
calricas dirias(1). Deve ser completo contendo alimentos de todos os sectores da roda
O quadro 1 mostra alguns exemplos de pequenos almoos equilibrados para a idade escolar.
a) - leite simples ou aromatizado com cevada, canela ou cacau - po de mistura com uma fatia de queijo ou carne magra - uma pea de fruta - sumo de laranja - cereais com leite
b) c)
- po de mistura com uma fatia de carne magra, uma folha de alface - batido de leite + fruta - sopa de legumes - ovo cozido - po com queijo Quadro 1. Exemplos de pequenos almoos equilibrados(1) e algumas rodelas de ovo cozido e tomate ou outros
d)
Muitas crianas tomam um pequeno almoo incompleto e desequilibrado, algumas vo para a Se o perodo de tempo entre o pequeno almoo e o almoo for superior a 3 horas e meia as
Sade Infantil 2002 24|1:57_64 58
escola sem o tomarem. No final dos anos 70 quase metade das crianas em idade escolar saa de casa sem comer, hoje este nmero varia de 6 a 9 %, conforme a regio e o meio social.(2) crianas devero fazer uma pequena refeio a meio da manh. Esta fornecer os nutrientes
necessrios para evitar o cansao e a falta de concentrao que iriam reflectir-se negativatotal das necessidades calricas dirias(1). Alguns exemplos destas merendas so(1): - po com queijo ou com uma fatia de carne magra; - uma pea de fruta e algumas bolachas; - po com salada e uma pea de fruta. Objectivos escolaridade. - um iogurte e uma fatia de po mistura;
mente no rendimento escolar matinal. Dever ter um valor calrico correspondente a 10% do
- um copo de leite e uma fatia de po levemente barrada com manteiga;
Avaliar hbitos alimentares nos pequenos almoos e merendas em crianas do 4 ano de Tentar relacionar os respectivos hbitos alimentares com o nvel scio-profissional da famlia na qual a criana est inserida. merenda da manh. Tentar relacionar o rendimento escolar com os hbitos alimentares ao pequeno almoo e Material e mtodos
te o perodo da manh, em 3 escolas da rea do Centro de Sade de Ermesinde, distribudos, da seguinte forma: 50 da escola da Bela, 30 da escola do Carvalhal e 20 da escola da Gandra.
N______ Escola____________________________________________________
Execuo de 100 inquritos (figura 1) a crianas do 4 ano de escolaridade com aulas duran-
Nome____________________________________________________ ____Idade ______Sexo____Classe____ Inicio da actividade escolar Hora__________ Caminho para a escola: a p__autocarro__ carro__ Tempo (minutos)____ Aproveitamento escolar: n. de anos repetidos___ Agregado familiar___________________________________________ Habilit. literrias do Pai: B P S D da Me: B P S D Profisso do Pai________________Profisso da Me________________ Desempregados_______________________________________ Observ.__________________________________________________
Pequeno Almoo Hora ______ Localcasa___caf___ escola___outro___ Leite_S / N Quantidade__________ Po____Simples__ c/______ Fruta___ Sumo___________ Outros__________________________________________________
Quem prepara?____________________
Merenda da manh Leite escolar s/n Po____Simples__ c/______ Fruta s/n Outro -__________________________________________________ Data........./........./2000
Quem prepara?__________________
Figura 1: Exemplar de inqurito
59 Sade Infantil 2002 24|1:57_64
Os inquritos foram efectuados durante o ms de Outubro de 2001, no perodo da manh, na sala de aula, com a colaborao das professoras das respectivas classes, que proportos de forma individual, por entrevista directa. consequente aperfeioamento. cionaram actividades escolares durante aquele perodo permitindo a execuo de inquriano de uma das escolas, o que proporcionou algumas correes dos inquritos iniciais com Aps a estruturao dos inquritos, foram realizados 10 inquritos teste a alunos do 3
Resultados
A populao de crianas inquirida tinha idades compreendidas entre 8 e 12 anos, com a distribuio etria mostrada na figura 2, sendo 55 meninos e 45 meninas.
Figura 2: Distribuio etria da populao inquirida
Foi avaliado o nmero de anos repetidos, em 84 dos casos tiveram sempre bom aproveihaviam reprovado 3 anos.
tamento escolar, 12 crianas haviam reprovado 1 ano, 1 criana 2 anos e 3 das crianas O incio da actividade escolar era em 80% dos casos s 8h25m e em 20% dos casos s 9h. ensino, demorando menos de 10 minutos no caminho de casa para a escola. familiar. 2% de autocarro. 74 destas crianas habitavam relativamente perto do estabelecimento de O caminho para a escola era feito a p em 62% casos, de carro em 36% e nos restantes 37% destas crianas tinham irmos mais velhos e em 37% a av fazia parte do agregado
Em 30% dos casos a me no trabalhava fora de casa e era ela quem habitualmente
tomava conta da criana. Em 29 dos casos a criana ficava a cargo da av, em 20% dos casos a criana est no infantrio em horrio extra-escolar, em 8% vai para uma ama e balho (figura 3). em 13% a criana fica sozinha em casa enquanto aguarda que os pais cheguem do traSade Infantil 2002 24|1:57_64 60
Figura 3: Quem toma conta da criana
As habilitaes literrias dos pais esto dispostas nas figuras 4 e 5. Em 50%, no caso do pai, e em 35% no caso da me, a criana no soube especificar quais as habilitaes literrias.
Figura 4: Nvel de escolaridade do pai
Figura 5: Nvel de escolaridade da me
Das 100 crianas, 2 no tomavam pequeno almoo antes de irem para a escola. Das que tomavam, 90 faziam-no em casa e 8 num caf perto da escola. A composio dos pequenos almoos destas crianas est mostrado na figura 6. Todas as crianas inquiridas levavam merenda para a escola. Em 64% era a me que a pre-
parava, em 16% a av, em 7% a ama, em 6% o pai, em 4% um irmo mais velho e em 3% era a prpria criana que preparava a sua merenda antes de ir para a escola (figura 7). 61 Sade Infantil 2002 24|1:57_64
Figura 6: Composio do pequeno-almoo
Figura 7: Quem prepara a merenda escolar
perto da escola, um pacote de batata frita, um bolo com chocolate, refrigerantes ou snacks ta na figura 8.
Em 20% dos casos as crianas levavam dinheiro para a escola, para comprar numa loja
para a sua merenda. A composio das merendas da manh, destas crianas est dispos-
Figura 8: Composio da merenda da manh
Sade Infantil 2002 24|1:57_64 62
Discusso
O leite, ou derivados lcteos (queijo, iogurtes), fazem parte do pequeno almoo em 92% dos casos, uma percentagem inferior que seria desejvel. Quando no faz parte rantes). do pequeno almoo, ele substitudo principalmente por sumos no naturais (refrigeO leite escolar que fornecido a todos os alunos, s bebido por 64% das crianas inquiridas, as restantes dizem no gostar daquele leite e substituem-no, mais uma vez, por refrigerantes que trazem de casa ou compram perto da escola. pequena. A fruta s raramente (7%) faz parte do pequeno almoo, e est presente nas merendas escolares em apenas 36% dos casos, o que evidentemente uma percentagem muito Os bolos, principalmente os bolos embalados com recheio de chocolate, (nutricionalmente em 44% dos casos, sendo frequentemente comprados pelos alunos em lojas perto da escoque so ingeridos por 13% das crianas na merenda da manh. la. Outro erro alimentar frequente o uso e abuso das batatas fritas e derivados (snacks), desajustados) fazem parte do pequeno almoo em 23% dos casos e da merenda escolar
A av na nossa populao, frequentemente (37%) faz parte do agregado familiar e toma rurais) percentagem esta inatingvel noutros meios mais urbanizados.
conta da criana em 29 % dos casos, o que nos parece uma percentagem compatvel com o meio em que este Centro de Sade se encontra inserido (abrangendo algumas reas No se encontraram diferenas significativas entre a composio das merendas e dos
pequenos almoos preparados pela av, pela me ou por outros. Mesmo nos casos em que a me estava em casa e era quem preparava aquelas refeies, no se verificavam diferenas significativas com os restantes casos. Pensamos ser importante a percentagem de crianas que toma o pequeno almoo no a bolos, refrigerantes, snacks, etc, que facilmente alicia as crianas desta idade. Das 8 crianas que tomavam pequeno almoo no caf, em 6 verificamos erros alimentares nestes casos. nomeadamente no consumo de refrigerantes e bolos, notando-se a ausncia de leite A composio destas refeies dos filhos dos pais com melhores habilitaes literrias, no apresentava diferenas significativas em relao s dos filhos dos pais com nveis de instruo mais baixos.
caf (8%), com os erros alimentares consequentes, dada a acessibilidade nestes locais
Relativamente ao rendimento escolar, em 1 criana que tinha reprovado 3 vezes, havia erros graves na composio do pequeno almoo, no qual nunca constava leite ou derivao dos pequenos almoos e das merendas e o rendimento escolar. dos, nem fruta. Nos restantes no encontramos diferenas significativas entre a composi63 Sade Infantil 2002 24|1:57_64
Concluso
A populao seleccionada para este estudo foi proveniente de 3 reas diferentes do Centro de Sade de Ermesinde, abrangendo reas predominantemente rurais (Escola da de Sade de Ermesinde abrange reas de populao rural e reas de populao urbaBela) e outras predominantemente urbanas (Escolas da Gandra e Carvalhal). O Centro na. Pensamos, por isso, que esta amostra ter alguma representatividade, tentando entanto, algumas limitaes, nomeadamente, no que se refere ao 2. e 3. objectivos necessrios estudos com uma maior amostra para conseguir atingir, satisfatoriamente, aqueles objectivos. do trabalho, que no foram atingidos dado o nmero insuficiente da amostra. Sero A criana que vai para a escola deve iniciar o dia com um pequeno almoo completo e A falta destas refeies conduz perda de destreza, desateno, tempos de resposta mais lentos, baixa capacidade intelectual e fadiga que tem repercusses claras no rendimento escolar. graves. A publicidade exagerada feita a muitos produtos, considerando-os com todas as virtudes alimentares, confunde grandemente o consumidor e conduz a erros alimentares S uma interveno persistente dos mdicos de clnica geral, pediatras, tcnicos de sade bolos, batata frita, snacks). passados estes erros alimentares ao pequeno almoo e merenda da manh (refrigerantes, As consultas de vigilncia de sade infantil constituem oportunidades privilegiadas para informar e sensibilizar os pais para a importncia de hbitos alimentares correctos. beneficiar. Cabe aos pais e educadores reflectir sobre este assunto e no esquecer que as crianas so grandes imitadoras, logo, se o adulto fizer uma alimentao equilibrada todos iro e professores perante os pais das crianas contribuir para que sejam corrigidos e ultraenglobar crianas das diferentes reas deste Centro de Sade. Este estudo contm, no
equilibrado, e a merenda a meio da manh assume importncia reforada nesta idade.
Bibliografia
1. 2.
Coimbra M, Amaral TF. Alimentao: crescer saudvel. Porto Editora. Peres E. Bem Comidos e Bem Bebidos.Editora Caminho; 2 edio.
Correspondncia:
Ana Amlia Nogueira do Vale Rua S. Domingos n220 4440 Valongo
Sade Infantil 2002 24|1:57_64 64

Manipulados em Pediatria
A posio da criana como rfo teraputico tem vindo a alterar-se ultimamente. Mas o progresso da medicina possibilitou a sobrevida de crianas e jovens que h anos no teriam condies de vida autnoma. Prematuros de 25 e 26 semanas so hoje frequentes nas nossas maternidades (s em 2000 nasceram e foram reanimados com xito cerca de 1000 RN de Muito Baixo Peso em Portugal). Crianas com doenas metablicas ram-se frequentes. Cardiopatias congnitas malformativas anteriormente incompatveis antes fatais tm agora uma vida quase normal. Transplantes renais e hepticos tornacom a vida so hoje operados com correco total ou parcial. Doenas agudas cuja etiotados com sucesso. Epilepsias rebeldes so controladas com novos frmacos. O preo a pagar por esses avanos colocou desafios forma de organizao tradicional dos serviSob o ponto de vista do medicamento a contrapartida encontrar formas farmacuticas os de sade com maior ateno e envolvimento de recursos para as doenas crnicas. adequadas s crianas quando a indstria farmacutica no as disponibiliza. O papel da farmcia hospitalar na elaborao de formas adequadas a cada um destes doentes e na sua distribuio no esgota todas as dimenses da questo. A relao de proximidade para a sua manipulao, dotadas da matria-prima e dos seus meios de conservao. da farmcia e do farmacutico local com o doente e com as famlias exige que estejam habilitados a responder prescrio mdica, equipadas com os meios convenientes medicamentos manipulados constitui a nica alternativa teraputica para centenas de Ambulatrio. Apresentaremos algumas das situaes peditricas em que a prescrio e execuo de crianas. Deter-nos-emos apenas nas situaes mais frequentes de patologia tratada em logia no foi completamente esclarecida como o Sndrome Hemoltico Urmico so tra-
1. Antibiticos
a) Profilaxia da Infeco Urinria (IU)
Com o objectivo de prevenir cicatrizes renais e as suas consequncias devastadoras, nas criancomo no refluxo vesico ureteral (RVU) e na dilatao pielocalicial de diagnstico pr-natal. lquidas comercializadas.
as com Pielonefrite, uma infeco frequente, aconselhada quimioterapia profilctica tal Dois dos medicamentos recomendados, Trimetropim e Nitrofurantona, no tm formas 65 Sade Infantil 2002 24|1:65_68
b) A Penicilina, antibitico de primeira escolha nas infeces por Streptococcus do grupo A, c) Dois dos tuberculostticos de 1 linha, a Isoniazida e a Pirazinamida, no possuem, numa poca de reemergncia da Tuberculose, formas lquidas disponveis. a amigdalite pultcea p.ex., no tem, entre ns, qualquer forma oral comercializada.
2. Hipertenso Arterial
A Hipertenso , na criana, quase sempre secundria a outras patologias. Cardiovascular doenas do tecido conjuntivo por arterite. Secundria a causas renais como acontece na Neurofibromatose, em alguns casos de rim ect-
como a Coartao da Aorta antes da correco cirrgica ou residualmente no post-op; em pico, nos casos frequentes de Doena Parenquimatosa Renal Glomerulonefrites, Cicatriz Renal, Sndrome Refrtico, Insuficiencia Renal Crnica, Doena Qustica Renal, Trauma Renal, Sndrome Hemoltico Urmico; em patologia endcrina como a Hiperplasia Supra-Renal Congainda nas teraputicas com Ciclosporina das crianas aps transplante, por exemplo. No controlo da Hipertenso estas crianas necessitam de teraputica com vasodilatadores nita, Hiperaldosteronismos Secundria a iatrogenia como aps corticoterapia prolongada e como a Hidralazina, -bloqueantes como o Propranolol e o Atenolol, diurticos como a
Hidroclorotiazida, a Espironolactona ou o Furosemido, inibidores do enzima de converso idade peditrica.
da Angiotensina como o Captopril ou o Enalapril, todos eles sem formas orais adequadas
3. Outras Doenas Renais
hereditria Hormona anti-diurtica, pode ser necessrio, para reduzir a poliria, utilizar em lactentes com vmitos e m progresso ponderal, a teraputica implica, para l do
Na Diabetes Inspida Nefrognica, doena em que existe uma resistncia tubular renal No Sndrome de Bartter, uma doena tubular renal que se manifesta no 1 ano de vida combate poliria com os frmacos anteriormente referidos, a administrao de Potssio doses adaptadas idade dos doentes. Nas vrias formas de Acidose Tubular Renal os doentes necessitam de Citrato ou Bicaroral. Todos estes medicamentos exigem frmulas orais no comercializadas, em formas e
o efeito paradoxal da Hidroclorotiazida ou de um inibidor da PG sintetase, a Indometacina.
bonato de Sdio, fornecidas em solues preparadas e fornecidas, para cada caso, pela farmcia. O mesmo sucede na correco da acidose da Insuficincia Renal Crnica. lie parte essencial da teraputica.
No Raquitismo Hipofosfatmico que resulta da perda renal de fosfatos a soluo de JouSade Infantil 2002 24|1:65_68 66
4. Doenas Metablicas
cadeia respiratria exigem um complemento de sais minerais no comercializado. A farprescritos a cada criana. O mesmo sucede com os suplementos de Riboflavina. Os suplerica tm tido o mesmo tipo de soluo satisfatria. 5. Epilepsia
As dietas hipoproteicas que esto na base do controlo das manifestaes das doenas da mcia hospitalar tem fornecido s farmcias locais a matria-prima para os manipulados mentos de Isoleucina e Valina para as Leucinoses e para um subtipo da Acidose Glut-
O Fenobarbital e a Difenilhidantona, anti-epilpticos de primeira linha na teraputica de forma oral de Fenobarbital em dose mais adequada pediatria foi recentemente retirada. controlo dos Espasmos Infantis.
vrios tipos de epilepsia no tm entre ns, formas lquidas comercializadas. Mesmo uma O mesmo sucede com anti-epilpticos mais recentes como a Vigabatrim, de 1 linha no
6. Doenas Gastroenterolgicas
tica da infeco a Helicobacter pilori necessitam de antagonistas dos receptores H2 cos como o Metronidazol sem formas lquidas ou orais adequadas idade peditrica. 7. Cardiologia como a Ranitidina ou de inibidores da bomba de protes como o Omeprazol, de antibiti-
O Refluxo Gastroesofgico, as gastrites erosivas e as lceras ppticas, a terapu-
putica crnica com diurticos como a Espironolactona, inibidores da ECA como o Enalapril ou o Lisinopril, -bloqueantes como o Propanolol, o Atenolol, o Metoprolol tambm utilizados nos casos de Fallot ou de Obstculo esquerdo. Os anti-arrtmicos como a Amiodarona, a Fleicainamida, a Procainamida ou a Propafenona no tm igualmente formas aceitveis para as crianas. Os suplementos de ClK necessrios nas teraputicas com diurticos espoliadores de potssio e com digoxina so igualmente de prescrio em manipulados. 8. Neonatologia
Um elevado nmero de crianas com Insuficincia Cardaca de vrias etiologias faz tera-
Uma situao muito comum em Neonatologia, a Apneia idioptica da Prematuridade controlada com Cafena. O xarope de Citrato de Cafena de fabrico oficinal. Com a sobre67 Sade Infantil 2002 24|1:65_68 vida de Grandes Prematuros tornou-se comum o aparecimento de novas patologias liga-
das s sequelas da patologia pulmonar (Doena Crnica Pulmonar do Lactente), cerebral (Hemorragia da Prematuridade, Leucomalcia Periventricular, Hidrocefalia), intestinal medicamentos manipulados. 9. Teraputica da Asma (Enterocolite Necrosante). Estes pequenos lactentes, pelo seu baixo peso necessitam de
A Prednisolona, corticide utilisado na teraputica da crise de asma, deixou de estar comercializada na forma de gotas.
Lus Janurio
Sade Infantil 2002 24|1:65_68 68
Um caso inesquecvel
Dor abdominal, vmitos e hipotenso: uma trade de muito, muito respeito
Quem esconde os erros, volta a comet-los (provrbio chins) com intuitos didcticos que se descrevem os caso inesquecvel. Em regra, relatamos casos clnicos que correram bem. Por vergonha, no contamos os que correram mal e, muito menos, os descrevemos. Um caso recente de ocluso intestinal grave enviado dum Hospital Distrital (HD), com evidentes dificuldades e incertezas at ao diagnstico, motivam que descrevamos o primeiro caso, e que eu recorde a minha primeira experincia com este tipo de patologia. desenlace final. Casos que foram muito semelhantes no desnorte at ao diagnstico... mas diferentes no Num fim de semana de Agosto de 2001, pelas 16 horas, recebemos um telefonema dum ps-operatrio de resseco intestinal extensa por provvel trombose da artria mesentrica (TAM). Durante as 5 horas de espera pelo doente, pesquismos na Internet as causas de TAM (1), cas) (1-5) . Ficmos informados: - da extrema raridade de TAM ou de outro tipo de isqumia intestinal na criana; venoso na fase inicial (maioria dos casos) na criana; vascular, inflamao, infeco, hipotenso. 1 caso que compilmos no Quadro I (completado mais tarde com base noutras fontes bibliogrfi- do mau prognstico em qualquer grupo etrio, com mortalidade muito elevada;
HD a solicitar internamento na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), de uma criana em
- do incio agudo dos fenmenos tromboemblicos e com envolvimento preferencialmente - da interaco recproca de vrios fenmenos fisiopatolgicos no desencadear e agravamento do quadro clnico: ocluso vascular, perda da integridade das mucosas intestinal e
Nuno, de 3 anos de idade, previamente saudvel, adoeceu subitamente s 02:30 desse dia com dores abdominais muito intensas, tipo clica, um vmito alimentar e instalao rpida de palidez acentuada. Recorreu de imediato ao HD ficando logo internado. Iniciou te. Estava apirtico. perfuso endovenosa com lactacto de Ringer. Manteve dores abdominais tipo clica e vmitos que depois se tornaram hemticos. O abdmen foi inicialmente descrito como inocen69 Sade Infantil 2002 24|1:69_78
Um caso inesquecvel
Mecnica: volvo primrio ou secundrio, invaginao
Quadro 1: Causas de isqumia intestinal aguda na criana
(1-5)
Inflamatria/Infecciosa por obstruo endoluminal de pequenos e mdias vasos (veias):
- infeco/inflamao regional complicada de flebite, venulite; Ex. apendicite aguda complicada de trombose regional que pode evoluir at trombose da veia porta; - enterocolite necrosante *
- enterocolite neutropnica (doentes imunodeprimidos)
Tumoral por compresso extrnseca (pequenos e mdios vasos) Cirurgia abdominal traumatismo directo, edema ps-cirrgico Tromboembolia (grandes e mdios vasos):
a) arteriais: cardiopatias congnitas, mixomas da aurcula esquerda, dissecao da aorta, vasculites, sndroma antifosfolipdico; - congnitos/hereditrios (trombofilia): dfice de protenas C, dfice de protena S, dfice de anti- adquiridos: sndroma nefrtico, cardiopatia congnita, coagulao intra-vascular disseminada, sntrombina III, dfice do factor V de Leiden; droma antifosfolipdico, vasculites;
b) venosos (vasos mais frequentemente envolvidos na criana)
Vasoconstrio esplncnica resultante de hipoperfuso esplncnica, secundria a hipovolmia, hipo Displasia fibromuscular arterial
tenso, spsis, insuficincia cardaca, uso de agentes vasoactivos
* Enterocolite necrosante
- frequente no recm-nascido especialmente no prematuro - muito rara aps o perodo neonatal
A primeira avaliao laboratorial mostrou hiperglicmia (400 mg%), sem cetonria e acide sdio. Duas horas depois verificou-se um agravamento clnico, com exacerbao da dor abdomi-
dose metablica (pH - 7.10 e HCO3 - 10 mmol/L). Inicialmente fez insulina e bicarbonato nal, das nuseas e dos vmitos. Mais tarde surgiu distenso abdominal (sem defesa abdoabdominal foram inconclusivas.
minal) e prostrao progressivas, seguidas por um perodo de hipotenso que respondeu parcialmente ao preenchimento vascular. A radiografia simples do abdmen e a ecografia 9 hora de doena, por deteriorao clnica decidiu-se realizar laparotomia exploradora. entrada para o bloco operatrio (BO) apresentava importante distenso abdominal, mas sem defesa e com rudos hidroareos, frequncia cardaca (FC) de 177 pulsaes por minuto (ppm), tenso arterial (TA) sistlica de 54 mmHg e diastlica de 34 mmHg. Durante a interveno fez correco da hipovolmia e da anemia. Do relato operatrio constava: necrose do intestino delgado com incluso da ltima ansa ileal; ausncia de bridas e de da Universidade de Coimbra, para estudo histopatolgico.
Sade Infantil 2002 24|1:69_78 70
abdmen agudo isqumico; marcada distenso de todo o intestino delgado; isqumia com toro; sem outras alteraes; resseco de cerca de 180 cm do intestino delgado distal, com incluso da vlvula ileo-cecal. A pea operatria foi enviada depois para os Hospitais
No constava do relato operatrio qualquer referncia a trombose da artria mesentrica. Deduzimos que a laparotomia no permitira o diagnstico etiolgico preciso. No ps-operatrio manteve medidas para a estabilizao hemodinmica. De seguida foi enviado para a UCI do HPC acompanhado por mdico e enfermeira. Chegou na 19 hora ml/kg/hora; palidez acentuada; hemoglobina de 10,9 gr/dl. A ecocardiografia (normal) excluiu cardiopatia associada. nstico de volvo intestinal. Explicava-se assim todo quadro clnico e laboratorial. de doena: letrgico; Glasgow 12; FC 190 ppm; TA 112/51 (mdia 81) mmHg; diurese 2 A associao da trade: dor abdominal, vmitos e hipotenso sugeriram-nos o diag-
Um caso inesquecvel
O estudo da trombofilia realizado chegada (despiste de dfices de Proteina C, de Proteina S, de anti-trombina III, do factor V de Leiden, de anticorpo anticardiolipina, de anticorno mostraram alteraes (resultados posteriormente conhecidos). po anti 2-glicoprotena e pesquisa de anticoagulante lpico), a pesquisa de anticorpos antinucleares (ANA) e dos anticorpos anti-citoplasma de polinucleares neutrfilos (ANCA), Mas, como explicar os dados intra-operatrios de ausncia de toro das ansas intestinais ou outros achados relevantes? O ingurgitamento venoso associado isqu-
mia das ansas, poderia ter dificultado a observao do posicionamento das ansas intestinais !? Foi esta a nossa interpretao, corroborada pela opinio do cirurgio peditrico interpelado na altura. situao em que uma isqumia intestinal no oclusiva responsvel pela necrose intestinal (2). Tinha contra: a extrema raridade, uma instalao muito abrupta e a ausncia de febre. Restava-nos a aguardar pelo resultado da Anatomia Patolgica. bios, assistiu-se a uma boa evoluo. Outra possibilidade seria a se tratar de um caso de enterocolite necrosante da criana,
Com um aporte adequado de lquidos, com base na regra dos quadrantes (6) (Quadro 2),
com correco dos desequilbrios inicos, antibioterapia tripla com cobertura de anaer(6)
Quadro 2: Regra dos quadrantes matrio do peritoneu;
Indicao: correco das perdas para um terceiro espao intra-abdominal por qualquer processo infla Mtodo: diviso do abdmen em 4 quadrantes;
Clculo das perdas: por cada quadrante presumivelmente inflamado ou manipulado (exemplo numa
cirurgia), acrescentar mais 25% das necessidades bsicas; por exemplo numa peritonite generalizada o ritmo de lquidos dever ser de 200%;
Avaliao da adequao do ritmo de lquidos: pela diurese, que dever ser superior a 1 ml/kg/hora
J estou melhor disse o Nuno me s 4 horas da madrugada seguinte (22 hora de o. Foi orientado para a consulta de Gastroenterologia Peditrica. Durante o ms seguin71 Sade Infantil 2002 24|1:69_78
doena). Teve alta da UCI ao 3 dia de doena e do HPC ao 7 dia, a tolerar a alimenta-
te teve trs crises sub-oclusivas que justificaram internamento no HD, mas que tiveram resoluo espontnea. Nos ltimos 6 meses tem passado bem. pea operatria: Meses depois recebemos informao clnica adicional e o resultado histopatolgico da 1. Relatrio macroscpico. Pea de resseco ileo-cecal compreendendo 157 cm de ileon e 4 cm do cego, com apndice ileo-cecal. A 40 cm da linha de resseco proximal, observa-se volvo do intestino delgado, com ocluso completa do lmen. Toda a paremucosa desprovida de pregas e o lmen contm material hemorrgico, .... de intestinal fina e acinzentada, com dilatao mais marcada a montante, sendo a
Um caso inesquecvel
2. Relatrio microscpico. Intestino delgado e cego: necrose isqumica do intestino delgado secundria a volvo. A necrose hemorrgica transmural, sendo mais marcada a nvel da mucosa, com acentuada congesto vascular da submucosa e subserosa e edema discreto. O mesentrio mostra tambm congesto vascular por estase e a preileal est envolvida pelo processo inflamatrio e, a linha de resseco cecal mostra preservao da mucosa, discreto edema e congesto da submucosa. secundria a volvo. presena de infiltrado inflamatrio agudo das tnicas mais superficiais, associada a sena de gnglios linfticos com fenmenos de adenite reaccional. A linha de resseco 3. Diagnstico histopatolgico: Necrose isqumica transmural do intestino delgado Diagnstico final: volvo primrio do intestino delgado
Mas ... e causas favorecedoras dum volvo primrio ? Afinal o Nuno j sofria, mais de um ano, de dores abdominais recorrentes e de obstipao. Esta ainda se mantm. caso semelhante. J se passaram 14 anos... S agora tive coragem para levantar o processo. 2 caso As dificuldades diagnsticas deste caso, trouxeram memria de um de ns, um outro
Um rapaz, de 3 anos, foi trazido de ambulncia ao HPC por volta das 2,5 horas da madrugaminais violentas, tipo clica, e vmitos. Recorreu ao Centro de Sade (CS) cerca de 2 horas rosos atirava-se abaixo da maca; no vomitou durante os cerca de 45 minutos de viagem.
da. Andara bem at s 21 horas da vspera, altura em que subitamente iniciou dores abdodepois. Durante as clica rebolava-se na marquesa e vomitou duas vezes. A palpao abdominal foi descrita como abdmen duro palpao. Durante o transporte, nos episdios dolo chegada, com 5,5 horas de doena, apresentava-se muito queixoso, prostrado, palidez acentuada, lbios e extremidades dos dedos cianosadas, frequncia cardaca 150-170, pulsonda naso-gstrica retirou-se 250 ml de drenado biliar.
Sade Infantil 2002 24|1:69_78 72
sos quase imperceptveis, polipneia entre 30 a 60 e distenso abdominal moderada. Pela
A tenso arterial (TA) no era mensurvel. O aparelho de Dinamap nem sempre captava, dando somente valores da TA mdias. Do processo no consta nenhum registo destas TA mdias... mas efectivamente foram observadas por ns. A agitao constante (com intervalos de grande prostrao e acentuao da palidez) dificultou a colheita de sangue (para hemograma, bioqumica e gasometria) e a colocao de vias. Na altura quase s se usavam vias perifricas. Aps vrias tentativas conseguiu-se uma colheita: hemoglobina 16,5 gr/dl, 32600 leuccitos, 26.000 neutrfilos, plaquetas em nmero normal, azoto ureico 14 mg/dl, ionograma normal, amilasmia normal, gasometria com pH - 7,09, PaCO2 - 17, HCO3 - 5,2, BE - 21,9. As vias perifricas obtidas infiltraram sistematicamente. As picadas sucessivas acentuaram a agitao da criana. A no captao da TA foi interpretada como devida agitao. Na altura no encontrmos explicao para a hipotenso: no perdera lquidos nem estava a perder; a distenso abdominal era moderada; no tinha clnica de spsis . Este foi o raciocnio... que estava errado. Primeiro erro: Os aparelhos tm sempre razo!!! Perdera lquidos para um terceiro espao.
Um caso inesquecvel
H 14 anos no era prtica corrente a colocao de catteres centrais e perfuses intrasseas como fazemos hoje. Chamou-se o cirurgio para ajudar ao diagnstico e para fazer desbridamento para uma via. A primeira tentativa de desbridamento, na safena direita, foi infrutfera. S 2 horas depois se obteve uma via perifrica segura por desbridamento da baslica. Com 3 horas de internamento no HPC tinham sido administrados 300 ml de soro 141 (uma parte de glicose a 5%, quatro partes de soro fisiolgico e uma parte de bicarbonato de sdio a 1,4%) que proporcionara 20 ml/kg. Tentou-se corrigir (a medo) a hipotenso no era seguro existir e associou-se uma mais rpida correco da acidose metablica com bicarbonato de sdio suplementar. Segundo e terceiro erros: No com bicarbonato que se corrige uma acidose metablica por m perfuso tecidular! A correco da hipotenso deveria ter sido muito mais enrgica, de preferncia atravs duma via central!
Chamou-se a colega da Unidade de Cuidados Intensivos (UCI). Estvamos todos confusos com o quadro clnico. Fez RX simples do abdmen que mostrou distenso gasosa localizada ao hipocndrio direito, provavelmente clon; defeito de repleo do clon transverso, que sugere invaginao intestinal; restante clon preenchido com abundantes fezes(Fig. 1). S nos ocorrera este diagnstico, de uma invaginao intestinal, que o RX simples veio corroborar. A criana iria para a UCI aps realizar clister opaco. Quarto erro: Era improvvel uma invaginao intestinal! Uma invaginao intestinal, em regra, no se acompanha de hipotenso arterial numa fase precoce. Esta poder ocorrer numa fase muito tardia, j com grande distenso abdominal. 73 Sade Infantil 2002 24|1:69_78
clon transverso; progresso anmala com defeito de repleo na unio do tero proxiseca; compatvel com invaginao intestinal (Fig. 2). A distenso abdominal, 10 hora de doena, era agora muito importante.
O clister opaco mostrou progresso normal do produto baritado at ao tero mdio do
Um caso inesquecvel
mal/mdio do segmento transverso do clon, sugestiva de estenose ou compresso extrn-
Fig. 1 - Rx simples do abdmen: distenso gasosa no hipocndrio direito; defeito de repleo do clon transverso.
Fig. 2 - Clister opaco: defeito de repleo na unio do tero proximal/mdio do segmento transverso do clon.
Quinto erro: Deveria ter ido imediatamente ao bloco operatrio (BO), pois estava muito doente para um exame complementar. O seu estado geral era uma contra-indicao reamedidas muito urgentes. lizao do clister opaco, e com a agravante de ter atrasado em uma hora a instituio de A criana chegou ao BO s 07:00 horas (10 horas de doena), tendo iniciado a interveno minutos depois. Os achados operatrios permitiram o diagnstico de imediato: cavidade peritoneal com cerca de um litro de abundante lquido leitoso turvo, compatvel com linfa; toro do clon transverso com repuxamento do cego; aspecto violceo do intestino delgado que recuperou rapidamente aps destoro do clon transverso e do mesentrio; ausncia de massas intra ou extra-luminais; o quadro compatvel com volvo do clon transverso. No foi feita qualquer resseco de ansas. Na folha operatria no h referncia a qualquer sinal de malrotao das ansas intestinais. Durante a interveno cirrgica esteve sempre em hipotenso/choque e sem mices. No recuperou a conscincia no ps-operatrio e veio a falecer no dia seguinte. Nos antecedentes pessoais desta criana havia a referir: um primeiro internamento aos 3 meses de idade por um episdio de diarreia com desidratao; um segundo internamento dejeces cada 3/3 dias de cbalas. aos 9 meses de idade (noutro Hospital Central) por complicaes do sarampo, em que necessitara de desbridamento de ambas as safenas; histria de obstipao crnica com
Sade Infantil 2002 24|1:69_78 74
Diagnstico final: volvo primrio do clon transverso
Um caso inesquecvel
Foi uma morte evitvel. Hoje esta criana teria sido sedada, intubada e ventilada, ter-seia colocado um catter central e feito a correco enrgica do choque. sido muito mais precoces. Estou convicto que hoje sobreviveria. nada de semelhante, alguma vez mais, se repetisse... Comentrios Mas... e o diagnstico? Tambm o diagnstico e a consequente interveno cirrgica teriam No fim ficou a amargura, a comoo, o choro, a vergonha e a firme determinao para que
O volvo definido como a completa toro das ansas intestinais e do mesentrio que as ao clon sigmide (7,8,9). A localizao mais comum e mais grave do volvo intestinal no intestino delgado
une (7). Esta toro pode ocorrer em qualquer local do tubo digestivo, desde o estmago (7,10,11,12), na maioria dos casos secundrio a uma malrotao intestinal (MRI) (7,10). clon trasverso) (8), e em regra no secundrio a malrotao intestinal (8,9).
O volvo do clon muito mais raro (8,9), afecta mais o clon sigmide (9), excepcionalO volvo primrio, no secundrio a malrotao, muito mais raro (com escassas publiAscaris lumbricoides) (5) , a bridas (5) e a obstipao crnica (8).
mente localiza-se no clon transverso (at 1998 apenas 11 casos descritos de volvo do caes) (5,10,13) e poder dever-se a defeitos variados de fixao do mesentrio (8,10,13), ser secundrio a parasitoses intestinais (nomeadamente parasitose macia por
O volvo, com ou sem malrotao intestinal subjacente, uma situao rara, com manifesmanifestam-se aps o ano de idade.
tao no primeiro ms de vida em 50% dos casos (7). Cerca de 75% dos casos manifesEm pases desenvolvidos, volvos primrios do intestino (sem malrotao associada) so excepcionais para alm do perodo neonatal (10,13). As manifestaes mais comuns de volvo/MRI de apresentao tardias, so queixas intermitentes de obstruo intestinal, crises de vmitos, dor abdominal recorrente, malabsorte a obstipao crnica (8). o com diarreia, m progresso ponderal, obstipao, diarreia sanguinolenta e at hematemeses (7,11,12,14). O volvo do clon transverso tem frequentemente como anteceden-
tam-se nos primeiros 12 meses de vida. Apenas 25% dos casos (7,11) ou menos (14)
No raro que s queixas inespecficas e arrastadas sejam atribudas os diagnsticos de clon irritvel, doena pptica, distrbios emocionais (7). Fora das crises o exame objectivo A complicao mais temvel da MRI o volvo, que ocorre em 14% a 65% dos doentes com MRI de apresentao tardia (11,12,15). Contudo a apresentao aguda com volvo resultante duma toro completa, complicado de gangrena intestinal, hipovolmia e choque 75 Sade Infantil 2002 24|1:69_78 geralmente normal, embora seja referida amide algum grau de distenso abdominal (7).
ainda mais rara, ocorrendo em menos de 5% dos doentes com MRI de apresentao tarEm plena crise de volvo, frequente que a dor seja desproporcionada para os achados do exame objectivo e, dada a obstruo ser frequentemente muito proximal (volvo do intestino delgado), poder cursar sem distenso abdominal (7). Em ambos os casos aqui descritos tratou-se de volvos primrios, que tinham como antepecfica. dia (11,12). Esta apresentao catastrfica mais comum nos volvos primrios (13).
Um caso inesquecvel
cedentes relevantes apenas obstipao crnica. Um quadro de to rara incidncia no facilmente evocado, tanto mais que, primeira vista, a clnica apresentada era muito inesMas bastar reflectir um pouco para concluirmos que a trade dor abdominal, vmiNo Quadro 3 apresenta-se, em esquema, a fisiopatologia da Isqumia Intestinal Aguda, que a descrio do resultado histopatolgico do primeiro caso corrobora. Independentemente da etiologia, uma vez evocado este diagnstico, impe-se a correco enrgica da hipotenso / choque e imediata laparotomia para distoro das ansas e do tos e hipotenso - patognomnica de isqumia grave do intestino.
mesentrio (7, 10,13).
Quadro 3: Fisiopatologia da Isqumia Intestinal Aguda Toro das ansas intestinais (VOLVO) / Tromboembolia venosa (1 fase)
Obstruo da circulao venosa
Manuteno da permeabilidade da circulao arterial Edema (extravasamento para o espao extra-vascular) Comprometimento da circulao arterial (2 fase) ISQUMIA INTESTINAL
Estase sangunea na circulao venosa
Hipotenso precoce
CHOQUE (precoce)
libertao de mediadores mediadores vasodilatadores mediadores vasoconstrictores
vasoplegia generalizada
Sade Infantil 2002 24|1:69_78 76
O curso clnico da necrose intestinal por isqumia ir depender da gravidade da doena, Quanto maior extenso, maiores perdas sanguneas para um terceiro espao.
Um caso inesquecvel
resultante do grau de toro das ansas, da integridade da mucosa intestinal e da maior ou menor extenso do compromisso vascular e resultante isqumia intestinal (7,10,13). Um necrose intestinal grave irreversvel poder verificar-se dentro de 4 a 6 horas aps o incio da toro. A morte poder ocorrer entre 3 a 15% dos casos, com percentagem direcnos casos de volvo primrio (10,13). tamente proporcional ao atraso na correco cirrgica (5,7,10,13,14), e sendo ainda maior Assim, perante um quadro clnico evocador de patologia abdominal (dor abdominal, vmitos, defesa abdominal) associado a hipotenso, devemos pensar estarmos perante, no uma urgncia abdominal, mas sim uma emergncia abdominal, que exige uma correctinal muito extensa ou dum desenlace fatal. o enrgica do choque e uma abordagem cirrgica o mais precoce possvel. De preferncia no hospital de origem, sem motivos para adiamentos, sob o risco duma resseco intesMas s se encontra o que se procura, e s se procura o que j se traz em mente. Que o relato destes dois casos ajude outras crianas.
Manuel Salgado, Raquel Henriques
Bibliografia
1. 2. 3. 4. 5.
in Taiwan. Br J Clin Prat 1990;44 (12);603-8 (Abstract).
Tsai CJ, Kuo YC, Chen PC, Wu CS. The spectrum of intestinal vascular failure: a collective review of 43 cases
Martins P, Goulo J, Duarte R. Necrose intestinal na criana. Acta Mdica Portuguesa 2000;13:313-8. Thrombosis. Med Clin N Am 1998;82:409-58.
Bick RL, Kaplan H. Syndromes of Thrombosis and Hypercoagulability. Congenital and Acquired Causes of Hamed RMA, Ghandour K. Abdominal Angina and Intestinal Gangrene A Catastrophic Presentation of ArteMaung M, Saing H. Intestinal Volvulus: an Experience in a Developing Country. J Pediatr Surg 1995;30:679-81
rial Fibromuscular Dysplasia. Case Report and Review of the Literature. J Pediatr Surg 1997;32:1379-80.
6. 7.
Filston HC, Edwards CH, Chitwood WR, et al. Estimation of postoperative fluid requirements in infants and children. Ann Surg 1982;196:76-81. Shukla PC. Volvulus from Pediatrics. http://www.emedicine.com/ped/topic2415.htm. 1998;33:1399-41.
8. 9.
Houshian S, Srensen JS, Jensen KEJ, Denmark E. Volvulus of the Transverse Colon in Children. J Pediatr Surg
Mellor MFA, Drake D. Colonic Volvulus in Children. Value of Barium Enema for Diagnosis and Treatment in 14 Children. AJR 1994;162:1157-9. Black PR, Mueller D, Crow J, Morris RC, Husain AN. Mesenteric Defects as a Cause of Intestinal Volvulus WitYanez R, Spitz L. Intestinal malrotation presenting outside the neonatal period. Arch Dis Child 1986;61:682-5.
10. 11.
hout Malrotation and as the Possible Primary Etiology of Intestinal Atresia. J Pediatr Surg 1994;29:1339-43.
12.
Spigland N, Brandt ML, Yazbeck S. Malrotation presenting beyond the neonatal period. J Pediatr Surg 1990;25:1139-42.
77 Sade Infantil 2002 24|1:69_78
13. 14. 15.
Vergnes P, Boissinot F, Pontailler JR et al. Volvulus Primitive du Grle sans Malrotation. A propos de sept obserFord EG, Senac MO, Srikanth MS, Weitzman JJ. Malrotation of the Intestine in Children. Ann Surg Flageole PP, Shaw KS, Nguyen LT, Youssef S Laberge J-M. Should Malrotation in Children Be Treated Differently According to Age? J Pediatr Surg 2000;35:756-8. 1992;215:172-8. vations. Ann Pdiatr (Paris) 1989;36:141-7.
Um caso inesquecvel
Agradecimentos: Ao Dr. Antnio Capelo pela ajuda na interpretao da fisiopatologia; mento completo do 1 caso.
s Dras. Ana Lusa e Fernanda Marcelo que colaboraram no esclareci-
Sade Infantil 2002 24|1:69_78 78
Textos para os pais

O meu filho ainda molha a cama... tem enurese
O que a enurese?
de uma perda involuntria e frequente de urina, numa idade em que a criana j deveria conseguir controlar-se. primria, quando nunca controlou a bexiga ou secundria se
Nota: texto preparado para ser fotocopiado e entregue aos pais
A palavra enurese deriva do termo grego enourein que significa eliminar urina. Trata-se
j a controlou por um perodo superior a 6 meses.
Na maioria dos casos ocorre exclusivamente durante o sono: a enurese nocturna. Esta anos de idade.
situao muito frequente, afectando em mdia uma em cada sete crianas dos 5 aos 6
Qual a causa da enurese nocturna? ma, que pode ter vrios factores desencadeantes:
A causa exacta da enurese desconhecida. No se trata duma doena, mas de um sintoUm atraso na aprendizagem/coordenao/maturao dos dois esfncteres (msculos
que actuam como vlvulas) da bexiga. O esfncter interno automtico e o externo est sob o comando da vontade. Nestas crianas, durante o sono, quando a bexiga est cheia, as contraces no so contrariadas como acontece quando esto acorda-
das. Este atraso caracterstico de algumas famlias. Da que, em quase dois teros tambm sofreu de enurese na sua infncia.
das crianas com enurese nocturna, pelo menos um dos progenitores (pai ou me)

Uma menor capacidade de concentrar a urina durante o sono.
A enurese no tem como causa factores psicolgicos, mas pode causar problemas psi-
colgicos como a diminuio da auto-estima, vergonha e culpa. Com frequncia, estas crianas esto, injustamente, sujeitas crtica, punio e culpabilidade. Estas atitudes podem levar a alguns danos psicolgicos, os quais, quando existem, contribuem para com o controlo da enurese.
o atraso na resoluo do seu problema. Esses problemas psicolgicos so resolvidos
Existem doenas que se podem manifestar por enurese: infeco urinria, obstipao crnica, diabetes, etc. No entanto, estas geralmente, cursam com enurese secunddoenas associadas. ria. Na realidade, menos de 5% das crianas com enurese nocturna primria tm 81 Sade Infantil 2002 24|1:81_84
Como que o mdico pode ajudar? cas e castigos devero ser evitados. associada.
Textos para os pais
Esclarecer os pais e a criana que se tratam de mices involuntrias: todo o tipo de crtiO mdico avalia se a enurese um sintoma isolado, se existem outras queixas ou alteraes durante a observao da criana, de forma a excluir a existncia de uma doena Que exames se justifica realizar? alteraes.
Como j foi referido, menos de 5% das crianas com enurese nocturna tm uma doena. Da, quando se realizam exames (anlises, Rx, etc) raramente os seus resultados revelam se houver outros sintomas ou forem encontradas alteraes na sumria de urina. Existe algum tratamento especfico para a enurese? quer tratamento a motivao quer da criana quer da sua famlia. O que so intervenes comportamentais? pais) associado motivao psicolgica, como por exemplo:
Reforo
Por rotina dever ser realizada uma anlise de urina. Outros exames devero ser pedidos
No. Existem algumas propostas teraputicas que devem ser consideradas tendo em conta as caractersticas da enurese, da criana e da famlia. A regra principal para se iniciar qualAs primeiras atitudes a serem adoptadas so as intervenes comportamentais. Trata-se dum conjunto de modificaes nos hbitos e no comportamento da criana (e dos das; valorizando as noites secas e no punindo as noites molhadas. No usar fraldas, nem acordar a criana a meio da noite. se deitar, compensado durante a manh e a tarde. Urinar antes de ir para a cama. positivo: uso de um calendrio de registo das noites secas e noites molha-
Repartir os lquidos durante o dia: reduzindo a sua ingesto 3 horas antes da criana Evitar as bebidas com cafena, como ch e coca-cola.
Treinar os esfncteres em todas as mices: a meio da mico parar por segundos e bexiga cheia. Corrigir a obstipao caso esteja associada.
depois continuar at esvaziar a bexiga. Evitar urinar logo que tenha a sensao de
Que fazer quando estas medidas falham?
De acordo com a motivao demonstrada pela famlia e criana e, depois de estarem correctamente informados, podero utilizar-se, a partir dos 7 anos:
Sade Infantil 2002 24|1:81_84 82
1. Alarmes
Textos para os pais
O alarme um aparelho (de dimenses inferiores a um telemvel) que se prende ao pija-
ma junto a um dos ombros. Aquele fica ligado a um sensor de lquidos por um fio comprido, que passa por dentro do pijama. O sensor de lquidos colocado na braguilha da cueca para terminar a mico. ou entre duas cuecas. s primeiras gotas de urina, o alarme accionado (sonoro e/ou um mtodo que exige algumas semanas de adaptao. Quando usado de forma correcta, a sua eficcia ronda os 70%. As recadas aps suspenso so de cerca de 20%. Nestas crianas com recadas, aps um segundo perodo de utilizao, geralmente obtm-se a cura. 2. Desmopressina vibratrio). A criana aprende a levantar-se, a desligar o alarme e a ir ao quarto de banho
Algumas crianas tm dificuldade em concentrar a urina durante a noite, devido a uma pouco tempo antes da criana se deitar.
menor actividade da hormona antidiurtica. Nestas situaes, podero existir vantagens na A sua eficcia ou melhoria ultrapassa os 50%, mas aps a sua suspenso, as recadas so como por exemplo: dormir em casa de amigos, acampamentos, viagens e frias. 3. Combinao de desmopressina e alarme mentos associados.
utilizao de um substituto, a desmopressina, que se administra pelo nariz ou pela boca, muito frequentes. A desmopressina torna-se bastante til nas utilizaes de curta durao,
Quando a criana tem mais do que um episdio de enurese por noite ou quando existem falhas com cada um dos mtodos usado de forma isolada, poder utilizar-se os dois trata-
4. Outros frmacos
As crianas com queixas diurnas (urgncia na mico, atitudes de reteno da urina como eficaz na enurese nocturna isolada. menda a sua utilizao. butinina. Este frmaco aumenta a capacidade da bexiga e diminui a urgncia, mas no mento poder ser muito txico quando ingerido em doses elevadas. Em regra, no se recocruzar as coxas ou adopo da posio de ccoras, etc.) podem ser ajudadas com a oxi-
Existem outros medicamentos com alguma eficcia, como a imipramina. Mas este medica-
A enurese cura-se?
Espontaneamente, em cada ano que passa, uma em cada seis crianas deixa de ser enu15 anos, apenas 1% ainda molha a cama.
rtica: isto , aos 10 anos de idade s cerca de 5% das crianas mantm enurese e, aos 83 Sade Infantil 2002 24|1:81_84
Textos para os pais
Bibliografia
2. 3. 4. 1.
Henriques R, Correia AJ, Salgado M. Enurese na Criana: normas de orientao. Sade Infantil 2002;24(1):5-14. Jalkut MW, Lerman SE, Churchil BM. Enuresis. Pediatr Clin N Amer 2001;48:1461-88. Cendron M. Primary nocturnal enuresis: Current Concepts. Am Fam Physician 1999;59:1205-18.
Gimpel GA, Warzak WJ, Huhn BR, Walburn JN. Clinical Perspectives in Primary Nocturnal Enuresis. Clin Pediatr 1998;37:23-30. Paula Estanqueiro, Clara Gomes, Manuel Salgado
Sade Infantil 2002 24|1:81_84 84
Opinio
O VI Congresso Portugus de Pediatria
O recente Congresso Portugus de Pediatria foi interessante; as salas que visitei estavam quase sempre cheias e a discusso foi animada. Posso ter tido sorte, mas fiquei satisfeito com os temas a que assisti. No entanto preocupam-me algumas tendncias que me pareceu vislumbrar. 1. O Curriculum do Internato de Pediatria e a avsofia Subjacente discusso sobre o curriculum de Pediatria, prevaleceram duas noes:a) As (todas as) crianas doentes deveriam ser cuidadas por pediatras b) As (todas as) crianas deveriam ser seguidas por pediatras Pergunto-me se: acidentes de 95% das crianas sem factores de risco?
* Ser necessrio ser mdico para acompanhar, promover a sade e ensinar a evitar os * Sero necessrios 5 anos de Pediatria (hospitalar), alm dos 6+2 anos de Medicina, para ria curar espontaneamente? atender todas as crianas doentes, cuja esmagadora maioria benigna e a grande maio-
No ser isto uma perspectiva doentia da criana?(Toda a criana suspeita de doente (grave) enquanto se no provar o contrrio; o desenvolvimento de toda a criana arrisca-se a perturbar-se se no for vigiado por um pediatra).
No contraditrio defender a necessidade de uma nova Pediatria que tenha em conta a promoo da sade o que releva tanto da rea da educao como da sade e consiespectro, o risco de deixar escapar um diagnstico raro? dera-la um exclusivo de Pediatras, cujo paradigma, desde a Faculdade, o da doena, e o formalmente lgico que a nova Pediatria seja tarefa de Pediatras; mas a chamada nova Pediatria no o nome actual da velha Puericultura ? No ser mais sensato exigir que os pediatras faam as tarefas especficas para que foram ensinados e ningum mais far por eles e deixar para outros as tarefas que esses podero desemrefere preveno e clnica geral; outras profisses da rea da educao, na ajuda s jovens famlias preocupadas, na promoo da sade dos seus filhos (integrar a sade na pedagogia)?*
penhar adequadamente, lanando mo de recursos especficos:- mdicos de famlia, no que se
* Quem sempre ensinou as jovens mes a distinguir entre o banal e o preocupante, foram as avs av-sofia um saber de experincia feito. Agora que estas j no acompanham os netos, h que procurar sucedneos que integrem seguros conhecimentos de puericultura com aquele saber.
85 Sade Infantil 2002 24|1:85_89
No estaremos a considerar os clnicos gerais da mesma forma que os portugueses se vm uns aos outros? (Tudo boas pessoas mas sem nenhuma confiana nelas...)
A maioria de inquiridos (55 %) considera que os outros so honestos mas, a esmagadora maioria da populao (80 %) diz que no se pode confiar neles.
Opinio
Inqurito Permanente s Atitudes Sociais dos Portugueses.
Instituto de Cincias Sociais da Universidade de Lisboa.
International Social Survey Programme. DN 17 Maro 20
Naturalmente difcil conciliar os constrangimentos inerentes a um Servio de Sade coerente com as ansiedades e as ambies de muitas famlias (o melhor especialista para o precisam e no as que mais reclamam. Para o conseguir no necessrio re-inventar a roda o Pediatra comunitrio desempelias preocupadas. O actual curriculum de Pediatria no prepara para tais tarefas. seu filho). Um Servio de Sade equitativo no pode ignorar as minorias as que mais nharia, sempre que necessrio, um duplo papel de apoio aos Mdicos de Famlia e s fam claro que, no meio peditrico portugus, esta questo considerada inoportuna seno Espanha, aqui mesmo ao lado. H tempos assisti a um Congresso de Pediatras espanhis impertinente; parece ter como ideal o que se passa na Europa continental a comear em extra-hospitalares; discutia-se a idade peditrica e j havia quem criticasse o limite dos 18 anos, defendendo que, nalguns casos, o limite deveria ser adiado para os 21 anos... Se no tivesse sido morto, Ferno de Magalhes, um portugus ao servio de Espanha, teria regressado ao ponto de partida, depois de ter dado a volta ao mundo. Um desgnio tipicamente portugus:
Ah uma terra aonde, enfim, muito a leste no fosse o oeste j.
lvaro de Campos, Opirio, Orfeu 1915
2. Estudo audiolgico do RN
O risco de surdez congnita de 1 a 2 .
Metade destes casos surgiro em RN com factores de risco (10% do total); metade das anomalias auditivas identificadas nascena, recuperaro espontaneamente. H carncia de recursos audiolgicos /ORL em Portugal. Perante estes factos, h duas alternativas: b) Rastreio universal dos RN indispensvel um diagnstico precoce para uma terapia eficaz.
a) Concentrar os esforos nos 10% de risco (e vigiar todos os outros) Ser sensato propor um rastreio universal tendo em conta as limitaes no apoio audio, mesmo para os que actualmente se diagnosticam ou suspeitam? S ser sensato rastrear se houver soluo atempada. Haver?
Sade Infantil 2002 24|1:85_89 86
Ser sensato alterar o paradigma mdico (maior ateno aos que mais precisam) por um outro paradigma (porque os indicadores de risco so falveis, todo o RN suspeito) com a consequente substituio do papel do mdico por um tcnico audio? sistncia da obsesso estalinista pela vigilncia? Qual o risco de erro por cansao/desleixo quando 999/1000 RN so normais? Disse-se que na Rssia actual, o rastreio audiolgico universal dos RN era obrigatrio. Per-
Opinio
3. Orientao ps-natal do diagnstico pr-natal das uropatias No se conhece a histria natural das dilataes pilicas moderadas. o peso >p95 como obeso do grau I? Uma dilatao pilica moderada (5-9mm) foi classificada como hidronefrose do grau I. No ser um sinal duma atitude pessimista/defensiva/ansiosa, que levaria a classificar todo Esta atitude leva tentao de intervir, de fazer alguma coisa, na presuno de que essa coisa eficaz e de que a vigilncia atenta arriscada. Extrapola-se do modelo infeco urinria para o do RN com dilatao sem infeco urinria. Tudo isto leva a intervenes, bem intencionadas mas no baseadas em dados comprovados. Mesmo na infeco urinria no est provado que a incidncia de cicatrizes seja menor agudas sejam tratadas adequada e atempadamente. os RN suspeitos (dilatao pilica moderada). nos casos mantidos sob quimio-profilaxia profiltica que nos casos cujas infeco urinria No mnimo pareceu prevalecer o consenso de manter sob quimioprofilaxia profiltica todos (febre) quando nos queixamos do excesso de consumo de cuidados peditricos por razes triviais... . evidente que h famlias desleixadas, mas qual o grau de adeso a uma profilaxia diria dessas mesmas famlias? do seu filho... No h muitos anos, nas Maternidades, todos os RN eram mantidos nos berrios, separaReceia-se que as famlias no tenham em conta os sinais precoces de infeco urinria
dos das mes para que elas recuperassem do esforo do parto sem o incmodo do choro Liberdade, antes de lhes ser permitida a entrada no Novo Mundo. no provar o contrrio? Os emigrantes chegados a Nova York eram sujeitos a quarentena, vista da esttua da
No estaremos a adoptar um paradigma semelhante: todo o RN suspeito enquanto se Os RN actuais no se sentiro clandestinos? As actuais maternidades no sero as Ellis Islands deste novo mundo em que transformamos o Velho? 4. Novas vacinas Pneumococo. O paradigma estril.
Nesta poca de preocupaes ecolgicas, quando claro que os desastres no reconheozono e a das espcies em vias de extino, como forma de preservar o equilbrio biolgi87 Sade Infantil 2002 24|1:85_89
cem fronteiras, to importante quanto as fugas radioactivas, a conservao da camada do
co que permitiu ao Homem ser o que , to importante como tudo isso, preservar a vida 1999;30:437)* No estaremos a ficar fascinados com a perspectiva de um universo de onde tivessem sido erradicados todos os pneumococos? The candidate pneumococcal conjugate vaccines consist of seven, nine, or 11 capsular As pneumococcal conjugate vaccines cover only a limited number of serotypes, pneumococcal proteins such as pneumolysin, pneumococcal surface protein A (PspA), pneumococcal surface adhesin A, and choline binding protein A have been proposed as vaccine candition against almost all of the 90 serotypes. dates. These proteins are common to virtually all pneumococci and could provide protecChoo S, Finn A. New pneumococcal vaccines for children. Arch Dis Child 2001;84:289-294.
Opinio
selvagem que h em ns e da qual, eventualmente, depende a nossa sade. (APP
saccharides. There will be two options for boosting: a pneumococcal conjugate vaccine or 23vPS (which would... could provide... broader protection).
que no, todos os que nos possam fazer mal, todos os outros?
E depois de erradicar todos os pneumococos, porque no erradicar todos as E. coli ? e, porGrande parte das autarquias portuguesas considera que a integrao dos ciganos s se verificar quando esta comunidade fizer uma radical alterao de hbitos - alimentares, de vesturio, de higiene, mas tambm a alterao da sua prpria maneira de ser, da sua noo de justia, de famlia e de tudo aquilo em que seja diferente. Isto , quando deixarem de ser ciganos .
Pblico 10 Maio
O lder lbio Muammar Khadafi exortou os africanos a que expulsem os brancos do continente e que lhes exijam indemnizaes. Os colonialistas brancos no tm lugar em frica Os colonialistas brancos exauriram a terra africana, tornaram-na num deserto, destruram as suas florestas (...)
Pblico, 24 Abril
Junto de um seco, fero e estril monte, intil e despido, calvo, informe, da natureza em tudo aborrecido; onde nem ave voa, ou fera dorme, nem rio claro corre, ou ferve fonte, nem verde ramo faz doce rudo; cujo nome, do vulgo introduzido, felix, por antfrase, infelice; ... Assim vivo; e se algum te perguntasse, Cano, como no morro, podes-lhe responder que porque morro. Sade Infantil 2002 24|1:85_89 88
Cames (Sec XVI) Cano IX
5. Otite mdia aguda
Opinio
1. No est provada a necessidade da antibioterapia sistemtica na otite mdia aguda (OMA), embora esta seja uma prtica corrente. No est provado que a febre ou a dor nutridas so excepcionais e no parecem diminuir com a antibioterapia precoce. se atenuem mais rapidamente; as complicaes infecciosas da OMA em crianas bem 2. Os antibiticos s tero utilidade em 1/6 das OMA; destas, um tero sero devidas ao pneumococo. A taxa de pneumococos resistentes em Portugal ser da ordem dos 1020%; mesmo em caso de resistncia, haver sempre oportunidade de aumentar a dose 3. O diagnstico de OMA no fcil; impossvel distinguir clinicamente uma OMA vrica dum bacteriana. Esta uma das razes da prescrio injustificada de antibiticos. Perante estes facto, surpreendem-me opinies que defendem de Amoxicilina, sem riscos considerveis.
a) antibioterapia sistemtica, quando apenas ser til em 1/6
b) alta dose de Amoxicilina a todos, com receio da possvel utilidade em 1% uma atitude alarmada, intervencionista, defensiva a que dever contrapor-se uma atitude de prudente vigilncia activa: a) Em caso de dvida no diagnstico de OMA, no se corre qualquer risco nem se prolonb) No caso de diagnstico seguro de OMA, no indispensvel a prescrio dum antibitic) Quando a famlia, adequadamente esclarecida, mostrar relutncia em aguardar sob paracetamol, sem antibitico, o mdico poder prescrever amoxicilina para a famlia adquirir se a situao no melhorar aps 48 horas de paracetamol. clavulnico). co. Se se considerar necessrio, o antibitico recomendado a amoxicilina (sem cido crianas de mais de 12 meses. H que rever a situao em 24 horas. ga o incmodo, se se aguardar, sob paracetamol e sem antibiticos, nomeadamente nas
H. Carmona da Mota
89 Sade Infantil 2002 24|1:85_89
Revises bibliogrficas
Pneumonias em idade peditrica, adquiridas na comunidade

Uma sntese em duas pginas cuja leitura se recomenda vivamente! Trata-se do resumo de um protocolo de actuao proposto para o Reino Unido e que aborda os tpicos mais importantes e interessantes: Diagnstico clnico ( relevo para a
taquipneia / dispneia, na idade pr-escolar a presena de sibilos / pieira torna muito baixa dos exames complementares e papel mais relevante de alguns ), Investigao radiolrecontrolar a RX ( quando feita nicialmente ) se evoluo clnica favorvel, Indicaes a probabilidade de uma etiologia bacteriana primria ), Diagnstico etiolgico ( limites gica ( considerada desnecessria se os sinais clnicos esto presentes, no necessidade de
na 1 linha no grupo etrio < 5 anos, macrlidos podem ser a primeira opo > 5 anos ). Temos todas as razes para nos inspirarmos nesta pertinente publicao!
Arch Dis Child 2001;85:445-446 e Thorax 2001;56 ( Supl IV)
respirar ar ambiente), Orientao teraputica ( fisioterapia desnecessria, amoxicilina
para admisso hospitalar ( considerada hipoxmia se Sa O2 inferior ou igual a 92% a
Sade 24 experincia em Inglaterra
Depois do Editorial do nmero anterior da Sade Infantil , mais dados se acumularam no sentido de uma viso crtica sobre este Servio, introduzido em Inglaterra em 1998. but at what price? O ttulo deste Editorial do BMJ j diz bastante: NHS Direct audited. Customer satisfaction, Numa altura em que se querem reduzir custos desnecessrios na Sade em Portugal vale a pena conhece a avaliao desta experincia, num pas aqui to prximo! Para mais detalhes ler,
BMJ 2002;324:558-559
91 Sade Infantil 2002 24|1:91_92
Sinusites agudas em Pediatria, nos EUA: o placebo!

Este tema continua a dar margem a muita discusso! So bem conhecidas as dificuldades do diagnstico, mesmo com apoio da Radiologia. Muiratria alta, no seriam sinusites na verdadaeira acepo da palavra e evoluem espontaneamente. Neste trabalho agora publicado, foram estudados aleatoriamente 161 crianas com o diagnstico clnico de sinusite aguda e com sintomas persistentes durante 10 a 28 dias. um placebo. Em todos os casos a durao da teraputica foi de 14 dias. nico em comparao com o placebo. A 58 doentes foi administrada amoxicilina (40 mg/kg/ dia em 3 doses), a 48 foi prescrita Nem a amoxicilina nem a amoxicilina + c. clavulnico ofereceram qualquer benefcio clJ sabamos, por outras fontes, que a durao da teraputica desta situao, em adultos, pode ser encurtada para 5 dias, com grande benefcio bvio. seno o antilgico/anti-pirtico! Agora ficamos a saber que em Pediatria possvel... resolver o assunto com 15 dias de placebo. Ou ento encurtar tambm a administrao do placebo! Ou ento... no prescrever Nota: Como este estudo foi possvel nos EUA, estamos no bom caminho!
Pediatrics ( Ed Port.) 2001;9: 233
Revises bibliogrficas
tas das imagens de opacificao dos seios, visualizadas no decurso de uma infeco respi-
amoxicilina + c. clavulnico (45 mg/kg/dia em 2 doses) e aos restantes 55 foi prescrito
Sade Infantil 2002 24|1:91_92 92
Informaes
Prximos congressos Asic 2002

2 e 3 de Maio
Prximos congressos Asic 2002

Simpsio Internacional e Multidisciplinar Crianas e Jovens em Risco: da Investigao Interveno Auditrio da Reitoria da Universidade de Coimbra
21 e 22 de Junho
XIX Curso de Pediatria Ambulatria
Auditrio da Reitoria da Universidade de Coimbra
7 e 8 de Novembro
Seminrio de Desenvolvimento Dificuldades de Aprendizagem:

Na criana com atraso mental ligeiro Na criana com alteraes do comportamento
Auditrio da Reitoria da Universidade de Coimbra
(Dfice de ateno, hiperactividade e impulsividade) Repercusses sobre a aprendizagem
XIX Curso de Pediatria Ambulatria

Sexta-feira 21 Junho Dra. Graa Rocha (HP) Vacinas anti-meningite: vantagens e limites Alergias alimentares: diagnstico Reaces cutneas a antibiticos Problemas do sono Ictercia Dra. Emlia Faria (HUC HP)
Sbado 22 Junho
Assistncia peditrica em Cuidados de Sade Primrios Dra. Maria Joo Samora (C.S. Pombal) Alimentao no primeiro ano de vida
Enf. Carmen Santos e Ldia Ribeiro (C.S. Anadia) Aleitamento materno aspectos prticos Dra. Mnica Oliva (HP) Suplementos vitamnicos e minerais Dr. Manuel Salgado (HP) Inscries:
Dra. Natlia Belo / Dr. Manuel Salgado (H.D. Aveiro/HP)
Dr. Mrio Jorge Loureiro (HP) Dra. Fernanda Rodrigues (HP) Dr. Lus Lemos (HP)
Pneumonias do ambulatrio: ponto da situao Casos clnicos (S. Urgncia HP)
At 7 de Junho: 45 euros
Aps 7 de Junho: 50 euros
Inscries Scios ASIC e SPA-SPP: 36 euros Aps 7 de Junho (Scios): 40 euros
Congresso APSI: Crescer em segurana 10 anos depois

9 e 10 de Outubro de 2002 c.esperto@hippoviagens.com Centro Escolar Turstico e Hoteleiro do Estoril Informaes: Hippo Viagens (Carla Esperto) Telef.: 21 030 92 12 www.apsi.org.pt Fax: 21 030 92 29
93 Sade Infantil 2002 24|1:93_94
a com doena cardaca, pp. 17-22, no foi publicado o questionrio em anexo, que agora
Por lapso, na Sade Infantil, Vol. 23/3, Dezembro 2001, no artigo A problemtica social da crianpublicamos.
Errata
CENTRO HOSPITALAR DE COIMBRA HOSPITAL PEDITRICO QUESTIONRIO CRIANA
Nome Data de Nascimento / / Sexo: Masc. Fem. Consulta Externa Internamento Sujeito a cirurgia: Sim No Quem acompanha s consultas: Pais Me Com quem vive a criana: Me Pai Familiares Pais Famlia de Acolhimento Adopo
ADAPTAO DA CRIANA DOENA
Pai
Outros
Quem Instituio
Desde que foi diagnosticada a doena, o comportamento da criana modificou-se? Desde que a doena foi diagnosticada, o interesse pela escola : Relacionamento com:
Sim
Em qu Igual
No
Maior
Menor
Igual Pior Pais Melhor Irmos Melhor Igual Pior A criana tem-se desenvolvido normalmente? Sim No Quando a criana brinca, em algumas actividades que exigem mais esforo, manifesta cansao ou alguma dificuldade respiratria? No Sim Considera que esta criana consegue acompanhar as outras crianas nas suas actividades? Sim No
FAMLIA ALTERAO NA DINMICA E FUNCIONAMENTO FAMILIAR
ADAPTAO DA FAMILIA DOENA
Como reagiu face ao diagnstico? Desinteressou-se pelas suas actividades sociais?
Sim
No
95 Sade Infantil 2002 24|1:95_96
Est informado em relao doena do seu filho? O que mais o preocupa em relao doena?
Errata
Sim
No
Informao insuficiente No
Que a criana no possa ter uma vida normal: Sim No ter apoios sociais: Sim Outro Qual Casal: Sim No No
No entender a informao: Sim
No
A doena do seu filho, provocou problemas familiares, a nvel de relacionamento?
Com os outros filhos: Sim Medicamentos: Sim Qual
A doena do seu filho provocou problemas financeiros?
Superproteco da criana: Sim No
No ;
No
Transporte p/ consultas: Sim Outro
No
; No
A doena do seu filho provocou problemas profissionais?
Perda de horas de trabalho devido a consultas no hospital: Sim Desemprego forado para acompanhamento da criana: Sim Limitaes nas suas actividades normais Sim Outro Qual No
No
REDES DE SUPORTE
Na rea de residncia existem servios mdicos que acompanham a criana? Com que apoios pode contar?
Sim
Quais ____________________________ Amigos Vizinhos I.P.S.S
No
Recebe algum tipo de subsidio/apoio econmico? Que tipo de apoio necessitaria mais?
Outros Sim
Famlia
Quais
Seg. Social No
Qual ____________________________
Mais informao em relao doena Apoio econmico Apoio social Apoio psicolgico Necessidade de integrao escolar Necessidade de ensino especial Outros Quais Necessidade de apoio nas deslocaes ao hospital
Sade Infantil 2002 24|1:95_96 96
Nenhum

0021 1 2002

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

0021 1 2002

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

n24/1

Hospital Peditrico de Coimbra

Enurese na criana: normas de orientao Tuberculose infantil na viragem do milnio

Raquel Henriques, Antnio Jorge Correia, Manuel Salgado

Alexandra Pereira, Antnio Amador, Joana Castelhano,

Insucesso escolar o papel do mdico A escoliose em Pediatria

Jos Eduardo Boavida, Susana Nogueira, Lus Borges

Andreia Costa, Susana Gama de Sousa, Antnio Oliveira

Acidentes domsticos em Pediatria

Pequenos-almoos e merendas em idade escolar

Textos de apoio da consulta de pediatria geral

Concepo grfica e paginao electrnica

Anual Scios da ASIC Estrangeiro PALOPs

22,00 19,50 27,00 19,50

Dor abdominal, vmitos e hipotenso: uma trade de muito, muito respeito

Textos para os pais Opinio

Revises bibliogrficas Informaes

Sade Infantil 2001 23|3:2 2

doses baixas (10 000 UI semanais) (3) de vitamina A.

3 Sade Infantil 2002 24|1:3_4

ce of iron deficiency) (5), no significa que no existam; h dados preocupantes em comu-

Sade Infantil 2002 24|1:3_4 4

Uma consulta de Pediatria em Timor Loro sae

ENURESE NA CRIANA: NORMAS DE ORIENTAO

5 Sade Infantil 2002 24|1:5_14

Enurese na criana: normas de orientao

Enurese primria - nunca houve controlo vesical.

Incidncia da Enurese Nocturna

tem uma maior incidncia de causas orgnicas.

Diagnstico diferencial cial (Quadro 1):

Enurese na criana: normas de orientao

Diabetes mellitus / Inspida Disfuno neurolgica

Distrbios psicolgicos Atraso mental

Tabela 1. Causas orgnicas de enurese

Fisiopatologia multifactorial da enurese nocturna

Enurese na criana: normas de orientao

Avaliao clnica 1. Histria Clnica definir o tipo de enurese

Enurese na criana: normas de orientao

extenso dedo gordo flexo dedo gordo

face latero-externa e planta do p

Tabela 2: Exame neurolgico dirigido

9 Sade Infantil 2002 24|1:5_14

Enurese na criana: normas de orientao

2. Medidas comportamentais (eficcia que ronda os 25%):

Enurese na criana: normas de orientao

2) aumentar a capacidade e/ou a contraco da bexiga: oxibutinina e imipramina

3.1.1. Desmopressina (DDAVP)

Enurese na criana: normas de orientao

1) uma forte aco anti-espasmdica - reduz os espasmos (miorrelaxante) do msculo

Enurese na criana: normas de orientao

Considera-se melhoria da enurese uma reduo de 50% em noites molhadas.

Cendron M. Primary nocturnal enuresis: Current concepts. Am Fam Physician 1999;59:1205-18.

13 Sade Infantil 2002 24|1:5_14

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

the pathophysiology of nocturnal enuresis. Br J Urology 1997;79:825-35. 1996;71:857-62. 419.

Enurese na criana: normas de orientao

1993 ;7(212) :37-40.

Aubert D. nursie de lenfant. Quelles investigations et quelles thrapeutiques. Rev Prat, Md Gn

Sade Infantil 2002 24|1:5_14 14

REVISO CASUSTICA DE SEIS ANOS*

TUBERCULOSE INFANTIL NA VIRAGEM DO MILNIO

de tuberculose (TB). Os autores pretenderam caracterizar a populao infantil com este

Material e mtodos: Foram analisados retrospectivamente 521 processos, pertencentes