INFOTEC

DETERMINAO dO LDL
1. INTRODUO Vrios mtodos para a determinao direta da concentrao de LDL (Low Density Lipoprotein) esto disponveis atualmente como: imunoseparao, colorimetria enzimtica, ultracentrifugao, beta quantificao, determinao por detergente seletivo, eletroforese enzimtica e cromatografia em gel de alta resoluo (HPGC). No entanto, corrente o uso da frmula introduzida por Friedewald e colaboradores em 1972, que permite estimar o valor de LDL a partir de valores plasmticos do colesterol total, triglicrides e HDL (High Density Lipoprotein). Apesar de vrios autores terem publicado diferentes graus de inexatido quanto estimativa pela frmula de Friedewald, e limitaes em sua utilizao, por no cumprir o atual requerimento nas determinaes de LDL em no exceder o erro total de 12 %, o baixo custo e a simplicidade do clculo popularizaram o uso clnico dessa frmula. Com diversas metodologias acessveis, uma ironia da medicina contempornea, que tantos clnicos no tenham o conhecimento de que invariavelmente os valores de LDL recebidos no so oriundos de uma determinao direta e sim, originados de estimativas obtidas a partir da utilizao da frmula de Friedewald contendo os erros devido a sua aplicao. 2. IMPORTNCia DO LDL NaS DOENaS CORONaRiaNaS A doena arterial coronariana (DAC) responsvel pelo maior nmero de mortes de indivduos adultos no mundo. Vrios estudos tm demonstrado a relao de nveis aumentados do colesterol presente nas lipoprotenas de baixa densidade (LDL) com o risco de desenvolvimento da doena. O colesterol total em humanos distribudo em trs principais classes de lipoprotenas: lipoprotenas de muito baixa densidade (Very Low Density Lipoprotein), lipoprotenas de baixa densidade (Low Density Lipoprotein) e lipoprotenas de alta densidade (High Density Lipoprotein). Menores quantidades de colesterol esto contidas no interior de duas classes menores de lipoprotena, a lipoprotena de densidade intermediria (Intermediate Density Lipoprotein) e lipoprotena (a) Lp(a). Condies com elevadas concentraes de partculas LDL oxidadas, esto associadas com a formao de ateromas, uma condio conhecida como aterosclerose, que a principal causa de doena coronariana e outras formas de doenas cardacas. Em contraste, as partculas de HDL, tm sido identificadas como participantes de um mecanismo pelo qual o colesterol e mediadores inflamatrios podem ser removidos do ateroma. As taxas aumentadas de HDL esto relacionadas a taxas menores de progresso e at mesmo regresso dos ateromas. Como o colesterol LDL um dado muito importante para a avaliao do risco de DAC em um indivduo e a base das decises para introduzir um tratamento com dieta ou medicamentos, os laboratrios devem procurar aplicar todos os esforos para conseguir um desempenho igual ou melhor que o proposto pelo National Cholesterol Education Program (NCEP). Tabela 1 - Classificao ATP III para adultos Colesterol total, LDL e HDL (mg/dL) Colesterol LDL < 100 100 - 129 130 - 159 160 - 189 190 Colesterol Total < 200 200 - 239 240 Colesterol HDL < 40 60 timo Limiar timo Limiar elevado Elevado Muito elevado Desejvel Limiar elevado Elevado Baixo Elevado (desejvel)

Ano V Nmero 1

OS INCONVENIENTES EM SE UTIlIZAR A FRMUlA dE FRIEdEWAld

No relatrio realizado pelo NCEP, no ATP III (Adult Treatment Panel III), foi divulgado valores alvos para o controle de colesterol LDL.

3. INCONvENiENTES Da UTiliZaO Da FRMUla DE FRiEDEWalD O mtodo considerado de referncia do Center for Disease, Control and Prevention (CDC) para a determinao do LDL, um mtodo que requer a ultracentrifugao com precipitao qumica, e foi denominado quantificao beta porque as LDL so tambm denominadas lipoprotenas de migrao beta na terminologia eletrofortica. Por se tratar de um mtodo impraticvel nos laboratrios clnicos, a beta quantificao est restrita a centros especializados e de pesquisa e, apesar de haver vrios outros mtodos disponveis para determinao de LDL, muitos laboratrios de rotina utilizam a estimativa do colesterol LDL atravs da frmula de Friedewald.

Friedewald Frmula
1. Medida colesterol total Amostra Soro

2. Medida colesterol HDL

3. Medida triglicrides Colesterol LDL (clculo)

= Colesterol Total

Colesterol HDL

Triglicrides 5

Figura 1 - Determinaes envolvidas para a estimativa do colesterol LDL atravs da frmula de Friedewald.

A frmula de Friedewald, [LDL] = (CT - HDL) - (TG/5), envolve vrias etapas como, as determinaes diretas do colesterol total (CT), colesterol HDL (HDL) e triglicrides (TG), consequentemente, cada quantificao contribui com uma potencial fonte de erro.

O erro da determinao do LDL por esta estimativa compreende a soma dos erros analticos, tanto a impreciso quanto a inexatido, dos trs parmetros utilizados no clculo, e normalmente no atende aos critrios de erro total do NCEP. Tabela 2 Metas de desempenho do NCEP para colesterol LDL Bias 4,0% Impreciso Erro total 4,0% 12 %

Como no existe mtodo disponvel para a determinao direta do colesterol VLDL, h tambm a estimativa potencialmente inexata dessa frao, que calculada atravs da frmula: triglicrides/ 5. Este clculo se baseia no princpio em que a maioria dos triglicrides plasmticos so transportados pela VLDL e que corresponde a 1/5 de seu valor, podendo agregar erro a todas as estimativas do colesterol LDL, e especialmente inadequada para os indivduos com nveis elevados de triglicrides. A utilizao da frmula tem severas limitaes, pois no pode ser aplicada em amostras que contenham quilomcrons ou triglicrides maior que 400 mg/dL. Portanto, necessrio que o paciente esteja em jejum por pelo menos 12-14 horas antes do exame de sangue, pois os nveis de triglicerdios variam significativamente com a ingesto de alimentos. Por isso, h grupos onde no possvel utilizar a frmula de Friedewald devido dificuldade em realizar jejum prolongado como: pacientes geritricos, diabticos, peditricos e pacientes que usam vrios medicamentos. Num estudo das concentraes da lipoprotena em humanos alimentados versus voluntrios em jejum, observou-se que a frmula de Friedewald, nas amostras colhidas aps 3 horas da ltima ingesto, induz uma diminuio do colesterol LDL em 22% quando comparado com o mtodo de referncia. Desse modo, o risco de DAC ser subestimado quando o colesterol LDL for determinado atravs da frmula de Friedewald em amostras de pacientes que no estavam de jejum. O clculo do LDL atravs da frmula tambm no pode ser usado em amostras de pacientes portadores de disbetalipoproteinemia (Hiperlipoproteinemia tipo III). Isso porque o - VLDL contm proporcionalmente mais colesterol do que o VLDL normal. O uso do fator TG/5 subestima a quantidade de colesterol no VLDL, e consequentemente a Equao de Friedewald superestima o colesterol LDL. Na tabela 3, constam os resultados de LDL por determinao direta, LDL estimado, colesterol total e colesterol HDL utilizados na aplicao da frmula de Friedewald, agrupados de acordo com os diferentes intervalos de triglicrides. Para gerar os resultados descritos abaixo 63 amostras distribudas ao longo dos intervalos de triglicrides foram avaliadas. Tabela 3 - Resultados de colesterol total, LDL (direto), LDL (Friedewald) e HDL (Mdia/menor valor encontrado maior valor encontrado) de acordo com os intervalos de triglicrides10
Triglicrides (mg/dL) Colesterol total (mg/dL) LDL (direto) (mg/dL) LDL (Friedewald) (mg/dL)

De acordo com os dados acima, considerando as mdias, pacientes com triglicrides <150 mg/dL com resultados desejveis de LDL pelo mtodo direto, poderiam estar recebendo tratamento medicamentoso com base em resultados de LDL obtidos com a estimativa pela frmula de Friedewald. Por outro lado, pacientes com triglicrides acima de 400 mg/dL e valores de LDL em nveis limtrofes ou altos pelo mtodo direto, no estariam recebendo o tratamento adequado considerando o valor de LDL obtido com o uso da frmula. O erro introduzido pela frmula de Friedewald no apresenta uma tendncia; em determinadas situaes o LDL calculado maior que o determinado em outras menor, essa resposta heterognea pode induzir a equvocos na classificao quanto ao risco de desenvolver doena arterial coronariana. A estimativa do LDL pela frmula de Friedewald apresenta um bom desempenho em amostras com nveis de triglicrides entre 151-300 mg/dL em comparao com o mtodo direto. Portanto, as desvantagens em usar a frmula de Friedewald para determinar os nveis de colesterol LDL so: 1) uma estimativa e no uma determinao 2)  Requer a anlise de 3 parmetros, e portanto, agrega o erro analtico de cada um 3) Requer jejum de 12 a 14 horas antes da colheita 4) No padronizado. 5)  O algoritmo triglicrides/5 inexato medida que se aumenta os nveis de triglicrides. Com triglicrides >400 mg/dL (4,5 mmol/L), LDL no pode ser estimado 4. METODOlOGia DiSPONvEl Devido relevncia do LDL na classificao quanto ao risco de desenvolver doena coronariana e na definio do tratamento preventivo, e as desvantagens em se estimar o LDL atravs da frmula de Friedewald, sugere-se utilizar um mtodo que apresente requisitos de exatido e preciso conforme estabelecido pelo NCEP. O sistema LDL Liquiform da Labtest no envolve a determinao de triglicrides, HDL e estimativa de VLDL, pois se trata de um mtodo homogneo, lquido, para medio direta do colesterol LDL. Possui equivalncia com o mtodo referncia e apresenta caractersticas de preciso e exatido que superam significativamente os requisitos de desempenho do NCEP. certificado pelo Cholesterol Reference Method Laboratory Network (CRMLN) que utiliza mtodos de referncia ou mtodos designados de comparao que so rigorosamente padronizados pelos mtodos de referncia do CDC.

HDL (mg/dL)

Mdia Menor Mdia Menor Mdia Menor Mdia Menor Maior Maior Maior Maior valor valor valor valor encontrado encontrado encontrado encontrado 150 151-200 > 400 208 204 258 113-328 132-259 168-328 186-344 121 50- 224 138 128 151 57-232 54-238 71-220 49 41 41 38 27-78 31-52 31-61 29-52 115 48-220 131 75-183 126 71-199

201 - 300 241

116 68-189

 eagentes utilizados: Colesterol Liquiform Ref. 76, HDL LE Ref. 98, Triglicrides R Liquiform Ref. 87 e LDL Liquiform Ref. 111 Fabricante Labtest Diagnostica S.A
Referncias 1. Antonio Eblen-Zajjur and Marta Eblen-Zajjur -Estimation of low density lipoprotein cholesterol: regression analysis versus Friedewalds formula - Rev. md. Chile v.129 n.11 Santiago nov. 2001. 2. http://www.directldl.com/healthcare/dldl_healthcare_calcldl.asp. 3. NCEP. National Cholesterol Education Program. Second report of the expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel II). Circulation 1994; 89:1329-1345 4. Grundy SM. Role of low-density lipoproteins in atherogenesis and development of coronary heart disease. Clin. Chem. 1995; 41:139-146 5. Gordon T, Kannel WB, Castelli WP et al. Lipoproteins, cardiovascular disease and death. The Framingham Study. Arch. Intern. Med. 1981; 141:1128-1130. 6.  Cordova C.M, Schneider C. R et al. Avaliao da Dosagem Direta do Colesterol-LDL em Amostras de Sangue de 10.664 Pacientes em Comparao com o uso da Frmula de Friedewald. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, N 6, Dezembro 2004. 7. Bachorik PS. Measurement of low density lipoprotein cholesterol. In: Rifai N, Warnick GR, Dominiczak MH, eds. Handbook of Lipoprotein Testing. Washington DC: AACC Press, 1997:145-160. 8. McNamara JR, Conh JS, Wilson PWF et al. Calculated values of low-density lipoprotein in the assessment of lipid abnormalities and coronary disease risk. Clin. Chem. 1990; 36:36-42. 9.  Rubies-Prat J, Rever RJ, Senti M et al. Calculated low-density lipoprotein cholesterol should not be used form management of lipoprotein abnormalities in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 1993; 16:1081-1086. 10. Dados Labtest Infotec - Informartivo Tcnico da Labtest
Tiragem: 1.000 exemplares Distribuio gratuita

Equipe Labtest: Presidente: Dra. Eliane Lustosa Cabral Gomez Diretor de Inovao e Tecnologia: Mrcio de Almeida Basques Diretor Executivo: Tarcisio B. Vilhena Filho Gerente de Inovao: Fulvio Facco Tecnologista: Patricia Donato Vaz de Melo Diagramao e Editorao: Agncia Fala! Minas

LABTEST DIAGNSTICA S/A Av. Paulo Ferreira da Costa, 600 - Lagoa Santa Minas Gerais - Brasil. CEP 33400-000 Fone +55 (31) 3689-6900. SAC (DDG) 0800 031 34 11 E-mail: sac@labtest.com.br www.labtest.com.br Visitando nossa pgina na internet, seu laboratrio dinamiza suas rotinas e consulta: - Manuais de automao de diversos produtos - POPs (Procedimentos Operacionais Padro) - Instrues de uso dos produtos Labtest - Notcias sobre o mercado