(Primera Seccin)

DIARIO OFICIAL

Jueves 15 de junio de 2

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

AVISO mediante el cual se dan a conocer los formatos denominados !" Solicitud de cam#os cl$nicos % sedes #ara instituciones educati&as 'ue im#arten carreras del (rea de la salud )ciclos cl$nicos* internado m+dico o ser&icio social", -" Solicitud de inscri#ci.n a estudios de #os/rado, 0" Solicitud de inscri#ci.n a estudios de #os/rado en ciru/$a ma1ilofacial, 2" Solicitud de inscri#ci.n a la licenciatura en enfermer$a en escuelas de enfermer$a del IMSS % 3" Solicitud #ara m+dicos me1icanos o e1tran4eros e1ternos 'ue desean reali5ar acti&idades de educaci.n contin6a en el IMSS7 Al margen un logotipo, que dice: Instituto Mexicano del Seguro Social.- Direccin de Prestaciones Mdicas.
AVIS M!DIA"#! !$ %&A$ S! DA" A % " %!' $ S ( 'MA# S D!" MI"AD S: )* S $I%I#&D D! %AMP S

%$I"I% S + S!D!S PA'A I"S#I#&%I "!S !D&%A#IVAS ,&! IMPA'#!" %A''!'AS D!$ A'!A D! $A SA$&D -%I%$ S %$I"I% S, I"#!'"AD M!DI% S!'VI%I S %IA$*. /* S $I%I#&D D! I"S%'IP%I " A !S#&DI S D! !" %I'&0IA MA2I$ (A%IA$. 3*

P S0'AD . 1* S $I%I#&D D! I"S%'IP%I " A !S#&DI S D! P S0'AD

S $I%I#&D D! I"S%'IP%I " A $A $I%!"%IA#&'A !" !"(!'M!'IA !" !S%&!$AS D! !"(!'M!'IA D!$ IMSS. + 4* S $I%I#&D PA'A M!DI% S M!2I%A" S D! !D&%A%I " % "#I"&A !" !$ IMSS. !2#'A"5!' S !2#!'" S ,&! D!S!A" '!A$I6A' A%#IVIDAD!S

Asunto: Pu7licacin de los 8ormatos: )* Solicitud de campos cl9nicos : sedes para instituciones educati;as que imparten carreras del <rea de la salud -ciclos cl9nicos, internado mdico o ser;icio social*. /* Solicitud de inscripcin a estudios de posgrado. 1* Solicitud de inscripcin a estudios de posgrado en cirug9a maxilo8acial. 3* Solicitud de inscripcin a la licenciatura en en8ermer9a en escuelas de en8ermer9a del IMSS. : 4* Solicitud para Mdicos Mexicanos o !xtran=eros externos que desean reali>ar acti;idades de educacin cont9nua en el IMSS, dic?os 8ormatos sir;en como 7ase para iniciar los tr<mites: Solicitud de campos cl9nicos : sedes para: ciclos cl9nicos, internado mdico : ser;icio social para instituciones educati;as que imparten carreras en el <rea de la salud. Solicitud para que mdicos mexicanos ingresen como residentes en el IMSS. solicitud para que mdicos extran=eros ingresen como residentes en el IMSS. Solicitud de rotaciones parciales en el IMSS de mdicos residentes de otras instituciones. Solicitud de ingreso a la carrera de licenciatura en en8ermer9a en escuelas del IMSS. : por inscri7ir los correspondiente a: Solicitud para que ciru=anos dentistas mexicanos : extran=eros, ingresen como residentes en cirug9a maxilo8acial en el IMSS. : Solicitud para mdicos especialistas mexicanos : extran=eros externos ingresen o realicen programas de educacin continua en el IMSS, que tiene inscritos el Instituto Mexicano del Seguro Social, a tra;s de la Direccin de Prestaciones Mdicas en el 'egistro (ederal de #r<mites : Ser;icios de la %omisin (ederal de Me=ora 'egulatoria -% (!M!'*, 8undamentados en los Acuerdos /@@A/BB4 : 3CBA/BB4, pu7licados en el Diario 8icial de la

(ederacin el )B de mar>o de /BBD, as9 como su Anexo &nico, emitidos por el E. %onse=o #cnico, por el que se aprue7an los pla>os m<ximos de resolucin : ;igencia de sta, as9 como los datos : documentos espec98icos que se de7en proporcionar o ad=untar, respecti;amente, a los tr<mites que aplica el Instituto Mexicano del Seguro Social, a tra;s de la Direccin de Prestaciones Mdicas, cuando dic?a in8ormacin no est pre;ista en la $e: del Seguro Social, sus reglamentos : disposiciones aplica7les de manera supletoria. $o anterior, con 7ase en lo dispuesto en los art9culos 4 : FD, 8racciones I : IV del 'eglamento de rgani>acin Interna del Instituto Mexicano del Seguro Social, re8erentes a las atri7uciones de los rganos normati;os : de la Direccin de Prestaciones Mdicas. Mxico, D.(., a / de =unio de /BBD.- !l Director de Prestaciones Mdicas, Onofre Muoz Hernndez.'G7rica.

(Primera Seccin)

DIARIO OFICIAL

Jueves 15 de junio de 2

Solicitud de campo clnico y sedes para instituciones educativas que imparten carreras del rea de la salud !iclos !lnicos" #nternado M$dico o Servicio Social%

!sta Solicitud aplica para el tr<mite de !studios de Pregrado inscrito en el 'egistro (ederal de #r<mites : Ser;icios, : que corresponde a los Procesos !ducati;os de la Direccin de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Jueves 15 de junio de 2

DIARIO OFICIAL &#'(!!#O) &( *'(S+A!#O)(S M(&#!AS

(Primera Seccin)

,)#&A& &( (&,!A!#O)" #)-(S+#.A!#O) / *O0#+#!AS &( SA0,& !OO'&#)A!#O) &( (&,!A!#O) () SA0,& Solicitud de campos clnicos y sedes para instituciones educativas que imparten carreras del rea de la salud !iclos !lnicos" #nternado M$dico o Servicio Social%

&A+OS &( 0A #)S+#+,!#O) (&,!A+#-A "om7re '.(.%. Domicilio "Gmero tele8nico P<gina He7 o direccin de correo electrnico "om7re del representante legal &A+OS &( 0A !A''('A "om7re %iclo acadmico @ )B "i;el Duracin C )) F 1 3 "Gmero de (ax 4 D ) /

*A'A #)+(')A&O M(&#!O O S('-#!#O SO!#A0 Promocin de inicio solicitada )/ #)1O'MA!#O) .()('A0 $os siguientes documentos los de7er< ad=untar a esta solicitud en original : copia simple, el original slo es para cote=o : la copia simple 8ormara parte del expediente de la institucin educati;a solicitante: 'econocimiento 8icial del Plan de !studios, de la carrera o7=eto del tr<mite, emitido por la Secretar9a de !ducacin PG7lica -'!V !*. o Decreto Presidencial o incorporacin a una uni;ersidad reconocida. Dictamen de opinin 8a;ora7le del Plan de !studios, emitido por el %omit de Planeacin de la %omisin Interinstitucional para la (ormacin de 'ecursos Eumanos para la Salud. Programa Acadmico, del ciclo acadmico solicitado. riginal del Programa !spec98ico, en el que indique el nGmero de grupos : de alumnos solicitados por unidad mdica sede. riginal de documento que especi8ique <reas o ser;icios de las unidades mdicas sede, as9 como el tipo de personal que se requiere para el ciclo acadmico solicitado, que tengan relacin con el ni;el educati;o seIalado en el programa acadmico correspondiente.

" #A ): $as !scuelas : (acultades de Medicina de7er<n presentar copia del documento que emita el organismo certi8icador ;igente. % MA!M. " #A /: $as instituciones educati;as de7er<n tramitar la solicitud cuando menos con seis meses de anticipacin al inicio del ciclo solicitado.

(Primera Seccin)

DIARIO OFICIAL #)S+',!+#-O &( 00()A&O

Jueves 15 de junio de 2

)o2

&A+O #)S+#+,!#O) (&,!A+#-A

A)O+A'

) /

"om7re '.(.%.

$a ra>n social o8icial de la institucin educati;a. $a cla;e del registro 8ederal de contri7u:entes : la ?omocla;e de la institucin educati;a.

Domicilio

!l nom7re de la calle : nGmero o8icial, colonia, cdigo postal, delegacin o municipio : entidad 8ederati;a en donde se locali>a el plantel de la institucin educati;a.

"Gmero tele8nico

!l nGmero tele8nico de la institucin educati;a, : la cla;e lada.

4 D

"Gmero de (ax

!l nGmero de 8ax de la institucin educati;a, : la cla;e lada.

P<gina He7 o direccin de $a cla;e de la direccin del correo electrnico de la institucin correo electrnico "om7re del representante legal educati;a. !l nom7re completo de la persona que ostenta el poder legal de la institucin educati;a, consignando cargo o puesto que desempeIa. &A+OS &( 0A !A''('A

@ C

"om7re "i;el

!l nom7re completo de la carrera !l ni;el acadmico que solicita la institucin educati;a. -tcnico o licenciatura*.

)B

%iclo acadmico

$o que corresponda: ciclo cl9nico, internado mdico o ser;icio social.

))

Duracin *A'A #)+(')A&O M(&#!O O S('-#!#O SO!#A0

$a 8ec?a de inicio : trmino del ciclo acadmico.

)/

Promocin de inicio solicitada

Para internado mdico: enero o =ulio Para ser;icio social: 8e7rero o agosto.

)O+A: $os ciclos cl9nicos acadmicos no considerados en la presente solicitud, as9 como las pr<cticas pro8esionales de7er<n =usti8icarse mediante el programa acadmico para poder autori>arse.

Jueves 15 de junio de 2

DIARIO OFICIAL

(Primera Seccin)

#)S+#+,+O M(3#!A)O &(0 S(.,'O SO!#A0 &#'(!!#O) &( *'(S+A!#O)(S M(&#!AS ,)#&A& &( (&,!A!#O)" #)-(S+#.A!#O) / *O0#+#!AS () SA0,& !OO'&#)A!#O) &( (&,!A!#O) () SA0,& &#-#S#O) &( *'O.'AMAS A!A&(M#!OS A'(A &( (&,!A!#O) 1O'MA+#-A SO0#!#+,& &( #)S!'#*!#O) A (S+,&#OS &( *OS.'A&O

1O+O

4% 1olio !(*(! 1ec7a: &a Mes Ao

5% Ao de inicio del curso: 6666666666666666666666

(specialidad solicitada: 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 8% )om9re: 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666

A*(00#&O *A+(')O A*(00#&O MA+(')O )OM:'( S%

;% Matrcula s<lo para tra9a=adores de 9ase #MSSJJJJJJJJJJJJJJJJJJ >* '212!2 ?% 0u@ar y fec7a de nacimiento666666666666666666666666666666666666666666666(dad: JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ A* !,'*6666666666666666666666666666666666666666 B% )acionalidad: 66666666666666666666666666666666666666666666666 C% (stado !ivil: 4E% +alla 9ata: % M 0 !2! 2 )Dmero de 7i=os: 44% +alla calzado: 2

2! 45% +alla de pantal<n: 5B a ;?%666666666666666666666666 2!

48% &OM#!#0#O *('MA)()+(: !alle y nDmero: 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 !olonia:66666666666666666666666666 &ele@aci<n o Municipio:666666666666666666 !iudad: 666666666666666666666666666666666 (stado: 66666666666666666666666666 !2*2:666666666666666666+el$fono 0ada%: 666666666666666666666666666666666 4;% (n caso de emer@encia comunicarse con: 6666666666666666666666666666666666666 4>% (scuela o 1acultad de procedencia: 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 4?% 1ec7a de inicio:66666666666666666666666666 1ec7a de t$rmino: 6666666666666666666666666666666666666666666 4A% #nstituci<n donde realiz< el internado de pre@rado: 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 4B% *o9laci<n donde realiz< o est realizando% su servicio social e #nstituci<n: 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 4C% 1ec7a t$rmino serv2 social: 6666666666666666 5E% 1ec7a eFamen profesional: 666666666666666666 54% !$dula profesional )o: 66666666666666666666 55% +tulo o9tenido:6666666666666666666666666666 S# )O

(Primera Seccin) 58% #nternado de *re@rado en el #MSS 5;% Servicio Social en el #MSS

DIARIO OFICIAL

Jueves 15 de junio de 2

5>% )Dmero de aos como *rofesor en la (scuela de Medicina 5?% )Dmero de pu9licaciones en 'evistas M$dicas 5A% !alificaci<n en el #nternado de *re@rado 5B% *romedio de la carrera 5C% !alificaci<n del (Famen )acional 8E% !onstancia de solvencia econ<mica (Ftran=eros% 84% !onstancia de retorno a su pas (Ftran=eros%

Aos: )Dm2: 2 2 2

Jueves 15 de junio de 2

DIARIO OFICIAL

(Primera Seccin)

S# A!+,A0M()+( (S +'A:AGA&O' &(0 #MSS" !OM*0(+( 0A S#.,#()+( #)1O'MA!#O) 85% 1ec7a de in@reso: 6666666666666666666666666666666666Anti@Hedad: 6666666666666666666666 88% !ate@ora: 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 8;% +ipo de contrataci<n: !onf2 :ase definitiva +$cnico 8; Sustituci<n 8>% ,nidad de Adscripci<n: 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 SO0O S# (S H#GO &( +'A:AGA&O' &(0 #MSS" !OM*0(+( 0A S#.,#()+( #)1O'MA!#O): 8?% )om9re del padre o madre: 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 8A% Matrcula:6666666666666666,nidad donde tra9a=a: 666666666666666666666666666666666666666 8B% Ha realizado usted estudios de *os@rado: S66666666 )o 666666+otal 66666666*arcial666666666 (n caso afirmativo anote el nom9re de la #nstituci<n: 6666666666666666666666666666666666666666 IJu$ tipo de estudiosK: 66666666666666666666666666666666 1ec7a de e@reso: 66666666666666666 AS*#'A)+(S (3+'A)G('OS% &omicilio permanente en el pas de ori@en: !alle y nDmero: 66666666666666666666666666666666 !olonia: 66666666666666666666666666666666 (stado: 6666666666666666666 *as: 66666666666666666666666666 +el$fono:666666666666666666666 ;E% )o2 *asaporte: 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 )O+A: !sto: enterado de que en caso de ser aceptado para cursar una especialidad mdica en el IMSS es a tra;s de un concurso especial para aspirantes extran=eros, por lo que en el caso de adquirir la nacionalidad mexicana : desear e=ercer los derec?os como tal, de7er concursar nue;amente para o7tener una pla>a de residente nacional al igual que cualquier mexicano. Me comprometo a realizar la aportacin econmica anual, segn las cuotas vigentes establecidas por el Instituto Mexicano del Seguro Social en el mes de febrero de cada ao. ;4% S#S+(MA &( (S*(!#A0#LA!#O) M(&#!A () (0 #MSS S(&( O S,:S(&(%2 Para las especialidades de Anestesiolog9a, %irug9a 0eneral, 0ineco- 7stetricia, Medicina Interna : Pediatr9a, consulte el Sistema de Especializacin Mdica -P<g. He7* : anote en orden de pre8erencia las seis opciones de su7sede en las que desee reali>ar el curso de especiali>acin : cada una de7er< corresponder a una sede di8erente. Opci<n Primera Segunda #ercera %uarta ,uinta Sexta De ser aceptado en el IMSS para ingresar al curso de especiali>acin: Me comprometo a reali>ar mi especialidad en la unidad del IMSS que se me asigne : tam7in a e8ectuar los tr<mites necesarios para inscri7irme en la Institucin !ducati;a que la recono>ca. Acepto ser eFcluido del sistema" s omito datos o falseo informaci<n2 *ara uso eFclusivo de la !oordinaci<n de *ro@ramas de *os@rado &ele@aci<n6666666666666666666666666 Sede66666666666666666666666666 Sede o Su9sede: &ele@aci<n:

;5% )OM:'( / 1#'MA &(0 AS*#'A)+( 666666666666666666666666666666666666666666666666666

(Primera Seccin)

DIARIO OFICIAL

Jueves 15 de junio de 2

#)S+',!+#-O *A'A (0 00()A&O &( 0A SO0#!#+,& &( (S+,&#OS &( *OS.'A&O 5EE?MEA Por 8a;or, llene la solicitud con m<quina de escri7ir o con letra de imprenta -con tinta* legi7le en los espacios en 7lanco. A continuacin se anotan los nGmeros que corresponden a los datos que requieren alguna aclaracin. ). !s necesario el nGmero de 8olio de la credencial de la %I('ES -%!P!%* que us para presentar el !xamen "acional -no es el nGmero de la constancia de seleccionado*. Slo para las especialidades de entrada directa. /. 1. 3. 4. Anotar el aIo en que iniciar< el curso. !l nom7re de7e anotarse exactamente como est< en su acta de nacimiento. !l nGmero de Matr9cula otorgado por el IMSS a sus tra7a=adores con contratacin de 7ase. Anote el nGmero de registro 8ederal de causantes, otorgado por la Secretar9a de Eacienda : %rdito PG7lico. !n caso de no tenerlo de=e el espacio en 7lanco. D. F. !l lugar : 8ec?a de nacimiento, de7er< coincidir con el escrito es su acta de nacimiento. $a %.&.'.P... %la;e &nica de 'egistro Po7lacional expedida por la %omisin "acional de 'egistro Po7lacional es #)&#S*()SA:0( -inclu:endo mdicos extran=eros, de7er<n solicitarlo en la Secretar9a de 0o7ernacin*. @. C. )B. )). )/. )3. )4. Anote su nacionalidad : de=e en 7lanco el cuadro. !stado ci;il, anote ) si es soltero, / si es casado : 1 para otras situaciones. #alla de 7ata o saco seIale, - % * c?ica -M* Mediana - 0 * 0rande -2* !xtra-grande -!* !special #alla de cal>ado del // al 1B, los medios nGmeros se expresan con -.4* !=emplo /F #alla de pantaln. anote del /@ al 3D slo pares. Anote el nom7re completo de la persona su parentesco : tel8ono inclu:endo la cla;e $ADA. Anote nom7re completo de la (acultad o !scuela de medicina, donde reali> los estudios de la licenciatura. )D. )F. )@. (ec?a de inicio : trmino de los !studios de la $icenciatura. "om7re completo del Eospital donde reali> el internado de pregrado. "om7re completo del lugar -po7lacin* donde reali> el aIo de ser;icio social. -po7lacin, municipio, estado*. K L /F.4

Jueves 15 de junio de 2 )C. /B.

DIARIO OFICIAL

(Primera Seccin)

$a 8ec?a de trmino del ser;icio social con d9a, mes : aIo. $a 8ec?a de examen pro8esional de7er< corresponder a la anotada en el acta del mismo.

/)-// !l nGmero de cdula pro8esional. anote las otorgadas en su pa9s. !l t9tulo o7tenido. anote el nom7re completo de la licenciatura, como est< escrito en el t9tulo pro8esional. /1-1) Marque con una 2 en el recuadro al que corresponda lo correcto de sus antecedentes. Anote las cali8icaciones en escala de -)BB* con dos decimales, e=emplo: @.F4 de7er< anotarse: @F.4B S9 en su escuela o 8acultad no se reali>a internado cl9nico de pregrado, repita el promedio de la carrera en este ru7ro. S9 en su escuela o 8acultad no se usa la escala de )BB anote la equi;alencia ponderada segGn su certi8icado de cali8icaciones. 1/. S9 es tra7a=ador de 7ase del Instituto Mexicano del Seguro Social, anote la 8ec?a de ingreso como tra7a=ador : la antigMedad e8ecti;a como aparece en su Gltimo tar=etn de pago. 11. 13. 14. 1D. !scri7a completa su categor9a como tra7a=ador del IMSS como aparece en su Gltimo tar=etn de pago. Marque con una 2 el tipo de contratacin actual. &nidad Mdica : delegacin en la que se encuentra u7icada. Slo en caso de ser ?i=o de tra7a=ador del IMSS Anexe copia del tar=etn -acti;o, =u7ilado o pensionado*. 1F. 1@. 1C. 3B. Anotar el nGmero de la matr9cula otorgada por el IMSS al padre o madre segGn sea el caso. Se re8iere a los datos del aspirante : marque con una 2 el inciso correspondiente a sus antecedentes. Anote el nGmero completo del pasaporte : su calidad migratoria. Anote en el orden indicado : de su pre8erencia, la-s* sedes receptoras de mdicos residentes %onsulte el Sistema de !speciali>acin Mdica /BB4. 3). !scri7a su nom7re-s* completo a m<quina o letra legi7le a tinta : 8irma.

0a omisi<n de estos datos o incurrir en falsedad" es causa de eFclusi<n del concurso !sta Solicitud aplica para todos los tr<mites de !specialidades Mdicas inscritos en el 'egistro (ederal de #r<mites : Ser;icios, : que corresponden a los Procesos !ducati;os de la Direccin de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social.

(Primera Seccin)

DIARIO OFICIAL

Jueves 15 de junio de 2

#)S+#+,+O M(3#!A)O &(0 S(.,'O SO!#A0 &#'(!!#O) &( *'(S+A!#O)(S M(&#!AS ,)#&A& &( (&,!A!#O)" #)-(S+#.A!#O) / *O0#+#!AS &( SA0,& !OO'&#)A!#O) &( (&,!A!#O) () SA0,& &#-#S#O) &( *'O.'AMAS A!A&(M#!OS A'(A &( (&,!A!#O) 1O'MA+#-A SO0#!#+,& &( #)S!'#*!#O) A (S+,&#OS &( *OS.'A&O () !#',.#A MA3#0O1A!#A0

1O+O

4% Ao de inicio del curso6666666666666666666666666666

1ec7a: &a Mes Ao

5% )om9re: 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
A*(00#&O *A+(')O A*(00#&O MA+(')O )OM:'( S%

8% Matrcula s<lo para tra9a=adores de 9ase #MSSJJJJJJJJJJJJJJJJJJ ;* '212!2 >% 0u@ar y fec7a de nacimiento666666666666666666666666666666666666666666666(dad: JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ ?* !,'*6666666666666666666666666666666666666666 A% )acionalidad: 66666666666666666666666666666666666666666666666 B% (stado !ivil: )Dmero de 7i=os: C% +alla saco o 9ata: % M 0 !2! 2 4E% +alla calzado: 2

2! 2! 44% +alla de falda o pantal<n: 5B a ;?%666666666666666666

45% &OM#!#0#O *('MA)()+(: !alle y nDmero: 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 !olonia:66666666666666666666666666 &ele@aci<n o Municipio:666666666666666666 !iudad: 666666666666666666666666666666666 (stado: 66666666666666666666666666 !2*2:666666666666666666+el$fono 0ada%: 666666666666666666666666666666666 48% (n caso de emer@encia comunicarse con: 6666666666666666666666666666666666666 4;% (scuela o 1acultad de procedencia: 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 4>% *o9laci<n donde realiz< o est realizando% su servicio social e #nstituci<n: 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 4?% 1ec7a t$rmino serv2 social: 6666666666666666 4A% 1ec7a eFamen profesional: 666666666666666666 4B% !$dula profesional )o: 66666666666666666666 4C% +tulo o9tenido:6666666666666666666666666666 S# 5E% Servicio Social en el #MSS 54% )Dmero de aos como *rofesor en la (scuela de Medicina 55% )Dmero de pu9licaciones en 'evistas M$dicas Aos: )Dm2: )O

Jueves 15 de junio de 2

DIARIO OFICIAL

(Primera Seccin) 2 2 2

58% !alificaci<n en el #nternado de *re@rado 5;% *romedio de la carrera 5>% !alificaci<n del (Famen )acional 5?% !onstancia de solvencia econ<mica (Ftran=eros% 5A% !onstancia de retorno a su pas (Ftran=eros%

(Primera Seccin)

DIARIO OFICIAL

Jueves 15 de junio de 2

S# A!+,A0M()+( (S +'A:AGA&O' &(0 #MSS" !OM*0(+( 0A S#.,#()+( #)1O'MA!#O) 5B% 1ec7a de in@reso: 6666666666666666666666666666666666Anti@Hedad: 6666666666666666666666 5C% !ate@ora: 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 8E% +ipo de contrataci<n: !onf2 :ase definitiva +$cnico 8; Sustituci<n

84% ,nidad de Adscripci<n: 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 SO0O S# (S H#GO &( +'A:AGA&O' &(0 #MSS" !OM*0(+( 0A S#.,#()+( #)1O'MA!#O): 85% )om9re del padre o madre: 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 88% Matrcula:6666666666666666,nidad donde tra9a=a: 666666666666666666666666666666666666666 8;% Ha realizado usted estudios de *os@rado: S66666666 )o 666666+otal 66666666*arcial666666666 (n caso afirmativo anote el nom9re de la #nstituci<n: 6666666666666666666666666666666666666666 IJu$ tipo de estudiosK: (specialidad%66666666666666666666 *eriodo: 6666666666 al6666666666666 AS*#'A)+(S (3+'A)G('OS% &omicilio permanente en el pas de ori@en: !alle y nDmero: 66666666666666666666666666666666 !olonia: 66666666666666666666666666666666 (stado: 6666666666666666666 *as: 66666666666666666666666666 +el$fono:666666666666666666666 8>% )o2 *asaporte: 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 )O+A: !sto: enterado de que en caso de ser aceptado para cursar !iru@a MaFilofacial en el IMSS es a tra;s de un concurso especial para aspirantes extran=eros, por lo que en el caso de adquirir la nacionalidad mexicana : desear e=ercer los derec?os como tal, de7er concursar nue;amente para o7tener una pla>a de residente nacional al igual que cualquier mexicano. Me comprometo a realizar la aportacin econmica anual, segn las cuotas vigentes establecidas por el Instituto Mexicano del Seguro Social en el mes de febrero de cada ao. 8?% Opci<n Primera Segunda Sede o Su9sede: &ele@aci<n:

De ser aceptado en el IMSS para ingresar al curso de especiali>acin: !iru@a MaFilofacial Me comprometo a reali>ar mi especialidad en la unidad del IMSS que se me asigne : tam7in a e8ectuar los tr<mites necesarios para inscri7irme en la Institucin !ducati;a que la recono>ca. Acepto ser eFcluido del sistema" s omito datos o falseo informaci<n2

8A% )OM:'( / 1#'MA &(0 AS*#'A)+( 666666666666666666666666666666666666666666666666666 *ara uso eFclusivo de la !oordinaci<n de *ro@ramas de *os@rado &ele@aci<n6666666666666666666666666 Sede66666666666666666666666666 !sta Solicitud aplica para el tr<mite de la !specialidad en Maxilo8acial inscrito en el 'egistro (ederal de #r<mites : Ser;icios, : que corresponden a los Procesos !ducati;os de la Direccin de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Jueves 15 de junio de 2

DIARIO OFICIAL

(Primera Seccin)

#)S+',!+#-O *A'A (0 00()A&O &( 0A SO0#!#+,& &( (S+,&#OS &( *OS.'A&O 5EE?MEA Por 8a;or, llene la solicitud con m<quina de escri7ir o con letra de imprenta -con tinta* legi7le en los espacios en 7lanco. A continuacin se anotan los nGmeros que corresponden a los datos que requieren alguna aclaracin. 1. )). )/. )1. Anotar el aIo en que iniciar< el curso. !l nom7re de7e anotarse exactamente como est< en su acta de nacimiento. !l nGmero de Matr9cula otorgado por el IMSS a sus tra7a=adores con contratacin de 7ase. Anote el nGmero de registro 8ederal de causantes, otorgado por la Secretar9a de Eacienda : %rdito PG7lico. !n caso de no tenerlo de=e el espacio en 7lanco. )3. )4. !l lugar : 8ec?a de nacimiento, de7er< coincidir con el escrito es su acta de nacimiento. $a %.&.'.P... %la;e &nica de 'egistro Po7lacional expedida por la %omisin "acional de 'egistro Po7lacional es #)&#S*()SA:0( -inclu:endo mdicos extran=eros, de7er<n solicitarlo en la Secretar9a de 0o7ernacin*. )D. )F. )@. )1. )3. )1. )3. Anote su nacionalidad : de=e en 7lanco el cuadro. !stado ci;il, anote ) si es soltero, / si es casado : 1 para otras situaciones. #alla de 7ata o saco seIale, -%* c?ica -M* Mediana -0* 0rande -2* !xtra-grande -!* !special #alla de cal>ado del // al 1B, los medios nGmeros se expresan con -.4 * !=emplo /F #alla de pantaln. anote del /@ al 3D slo pares. Anote el nom7re completo de la persona su parentesco : tel8ono inclu:endo la cla;e $ADA. Anote nom7re completo de la (acultad o !scuela de medicina, donde reali> los estudios de la licenciatura. )4. "om7re completo del lugar -po7lacin* donde reali> el aIo de ser;icio social. -po7lacin, municipio, estado*. )D. /). $a 8ec?a de trmino del ser;icio social con d9a, mes : aIo. $a 8ec?a de examen pro8esional de7er< corresponder a la anotada en el acta del mismo. K L /F.4

(Primera Seccin) )@ -)C

DIARIO OFICIAL

Jueves 15 de junio de 2

!l nGmero de cdula pro8esional. anote las otorgadas en su pa9s. !l t9tulo o7tenido. anote el nom7re completo de la licenciatura, como est< escrito en el t9tulo pro8esional.

/B N /F Marque con una 2 en el recuadro al que corresponda lo correcto de sus antecedentes. Anote las cali8icaciones en escala de -)BB* con dos decimales, e=emplo: @.F4 de7er< anotarse: @F.4B Si en su escuela o 8acultad no se reali>a internado cl9nico de pregrado, repita el promedio de la carrera en este ru7ro. Si en su escuela o 8acultad no se usa la escala de )BB anote la equi;alencia ponderada segGn su certi8icado de cali8icaciones. /@. Si es tra7a=ador de 7ase del Instituto Mexicano del Seguro Social, anote la 8ec?a de ingreso como tra7a=ador : la antigMedad e8ecti;a como aparece en su Gltimo tar=etn de pago. /C. !scri7a completa su categor9a como tra7a=ador del IMSS como aparece en su Gltimo tar=etn de pago. 1B. 1). 1/. Marque con una 2 el tipo de contratacin actual. &nidad Mdica : delegacin en la que se encuentra u7icada. Slo en caso de ser ?i=o de tra7a=ador del IMSS Anexe copia del tar=etn -acti;o, =u7ilado o pensionado*. 11. 13. Anotar el nGmero de la matr9cula otorgada por el IMSS al padre o madre segGn sea el caso. Se re8iere a los datos del aspirante : marque con una 2 el inciso correspondiente a sus antecedentes. 14. 1D. Anote el nGmero completo del pasaporte : su calidad migratoria. Anote en el orden indicado : de su pre8erencia, la-s* sedes receptoras de mdicos residentes %onsulte el Sistema de !speciali>acin Mdica /BB4. 1F. !scri7a su nom7re-s* completo a m<quina o letra legi7le a tinta : 8irma.

0a omisi<n de estos datos o incurrir en falsedad" es causa de eFclusi<n del concurso

Jueves 15 de junio de 2

DIARIO OFICIAL

(Primera Seccin)

#)S+#+,+O M(3#!A)O &(0 S(.,'O SO!#A0 &#'(!!#O) &( *'(S+A!#O)(S M(&#!AS ,)#&A& &( (&,!A!#O)" #)-(S+#.A!#O) / *O0#+#!AS &( SA0,& !OO'&#)A!#O) &( (&,!A!#O) () SA0,& &#-#S#O) &( *'O.'AMAS (&,!A+#-OS A'(A &( (&,!A!#O) 1O'MA+#-A !OO'&#)A!#O) &( *'O.'AMAS &( (S+,&#OS &( ()1('M('#A SO0#!#+,& &( #)S!'#*!#O) A 0A 0#!()!#A+,'A () ()1('M('#A () (S!,(0AS &( ()1('M('#A &(0 #MSS &A+OS .()('A0(S &(0 AS*#'A)+(: "om7re
4%

1O+O

Apellido paterno Domicilio

8%

Apellido materno

"om7re-s*

%alle

"o.

%olonia

Delegacin

%.P.

%iudad !dad:
?%

!stado Sexo:
A%

Pa9s !stado ci;il: B%

#el8ono

;%

%orreo electrnico

>%

( M

$ugar de nacimiento C% Municipio (ec?a de "acimiento

4E%

!stado

Pa9s

"acionalidad

aIo %la;e &nica de 'egistro Po7lacional 44%

Mes

D9a

%&'P A)+(!(&()+(S (S!O0A'(S (S+,&#OS &( :A!H#00('A+O "om7re del Plantel

45%

!ntidad (ederati;a

Periodo

Promedio

A!+#-#&A& 0A:O'A0 () (0 #MSS $ugar de tra7a=o Domicilio Puesto que desempeIa $ugar : 8ec?a de la solicitud
4;%

48%

AntigMedad #el8ono !xtensin

(irma

4>%

&ocumentos que de9e aneFar el aspirante: %opia certi8icada del acta de nacimiento -slo para cote=o* : copia simple. %opia certi8icada de Oac?illerato -slo para cote=o* : copia simple. #res 8otogra89as tamaIo in8antil 7lanco : negro. Solicitud de inscripcin

(Primera Seccin)

DIARIO OFICIAL

Jueves 15 de junio de 2

#)S+',!+#-O &( 00()A&O &( 0A SO0#!#+,& &( #).'(SO A 0A !A''('A &( 0#!()!#A+,'A () ()1('M('#A () (S!,(0AS &(0 #MSS2 #)S+',!!#O)(S .()('A0(S:

Anote cuidadosamente los datos que se le solicitan con letra de molde legi7le, con tinta de color negro, e;ite tac?aduras, enmendaduras : corrector.

). )OM:'(:

'egistrar Apellido Paterno, Materno : "om7re-s* como aparece en el acta de nacimiento.

/. 1O+O.'A1#A:

Pegar 8otogra89a tamaIo in8antil en 7lanco : negro de 8rente 8ondo gris claro terminado mate -no instant<neas*.

1. &OM#!#0#O:

Anotar nom7re de la %alle, "Gmero exterior e interior en su caso, %olonia, Delegacin, Municipio, %iudad, !stado : Pa9s.

3. ),M('O +(0(1O)#!O:

'egistrar todos los d9gitos que corresponda al nGmero de tel8ono de domicilio.

4. !O''(O (0(!+'O)#!O:

Anotar completas todas las letras, nGmeros : otras cla;es que lo integren.

D. (&A&:

Anotar en aIos cumplidos su edad cronolgica.

F. S(3O:

%ru>ar en la l9nea correspondiente: ( N 8emenino : M N masculino.

Jueves 15 de junio de 2

DIARIO OFICIAL

(Primera Seccin)

@. (S+A&O !#-#0: Anotar espec98icamente el nom7re que corresponda a su estado ci;il actual, segGn las siguientes opciones: Soltero %asado Di;orciado &nin li7re tros C. 0,.A' &( )A!#M#()+O: Anotar Municipio, !stado, Pa9s : "acionalidad como aparece en su Acta de "acimiento. )B. 1(!HA &( )A!#M#()+O: 'egistrar aIo, mes : d9a tal : como aparece en su Acta de "acimiento. )). !0A-( ,)#!A &( '(.#S+'O *O:0A!#O)A0: Anotar todas las letras : nGmeros correspondientes como aparecen en el 'egistro Po7lacional. )/. (S+,&#OS &( :A!H#00('A+O: Anotar el "om7re del Plantel donde reali> este ni;el acadmico, !ntidad (ederati;a, aIos de estudio : promedio 8inal. )1. A!+#-#&A& 0A:O'A0 () (0 #MSS 'egistrar datos la7orales de su adscripcin actual dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social, as9 como su tipo de contratacin. )3. 0,.A' / 1(!HA &( SO0#!#+,&: 'egistrar el !stado donde se encuentra u7icada la !scuela de !n8ermer9a solicitante, anotando tam7in d9a, mes : aIo de dic?a solicitud. )4. 1#'MA:

(Primera Seccin)

DIARIO OFICIAL

Jueves 15 de junio de 2

'egistrar 8irma autgra8a como aparece en su %redencial de !lector -I(!* con tinta negra.

Jueves 15 de junio de 2

DIARIO OFICIAL

(Primera Seccin)

#)S+#+,+O M(3#!A)O &(0 S(.,'O SO!#A0 &#'(!!#O) &( *'(S+A!#O)(S M(&#!AS ,)#&A& &( (&,!A!#O)" #)-(S+#.A!#O) / *O0#+#!AS () SA0,& !OO'&#)A!#O) &( (&,!A!#O) () SA0,&

SO0#!#+,& *A'A M(&#!OS M(3#!A)OS O (3+'A)G('OS (3+(')OS J,( &(S(A) '(A0#LA' A!+#-#&A&(S &( (&,!A!#O) !O)+#),A () (0 #)S+#+,+O M(3#!A)O &(0 S(.,'O SO!#A0

Por 8a;or conteste o coloque una 3 en la casilla que seleccione, segGn sea el caso.
42 1ec7a de la solicitud: D9a Mes AIo 52 (ec?a del curso solicitado: Inicio #rmino Apellido Materno D9a Mes AIo

82 "om7re:

Apellido Paterno

"om7re-S*

;2 !dad: A2 !$dula *rofesional de M$dico .eneral: C2 (orma en que e=erce su pro8esin: *rivada

>2 "acionalidad:

?2 !specialidad: B2 !$dula *rofesional de especialista:

*D9lica

4E2 Si es instituci<n pD9lica:

)om9re de la #nstituci<n: ,nidad Medica: Servicio de adscripci<n: Diplomado Adiestramiento Alto ni;el de !specialidad

442 Modalidad del !urso que solicita:

'eunin, #aller o 5ornada

Monogr<8ico

452 )om9re del !urso que solicita -sin a7re;iaturas*: JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ 482 #ipo de &nidad Mdica en la que solicita reali>ar el curso: &. Mdica (amiliar Eospital de /o. ni;el de atencin. &nidad Mdica de Alta !specialidad

4;2 !stado de la 'epG7lica Mexicana en donde se u7ica la &nidad Mdica en donde solicita reali>ar el curso: 4>2 Ori@en de la solicitud: #niciativa personal )ecesidad institucional

4?2 &omicilio2 %alle : nGmero: %olonia: Delegacin o Municipio: %digo postal: %iudad: 4A2 "om7re : tel8ono de la persona para a;iso en caso de urgencia:

Pa9s:

4B2 +el$fono s%:

4C2 &irecci<n electr<nica:

D! S!' A%!P#AD , M! % MP' M!# A '!A$I6A' MI %APA%I#A%I " !" $A &"IDAD D!$ IMSS ,&! S! M! ASI0"! + AP!0A'M! A $ S P' %!DIMI!"# S D! % "#' $ + !VA$&A%I " D! $A &"IDAD S!D! D!$ %&'S . JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ (I'MA D!$ ASPI'A"#!

(Primera Seccin)

DIARIO OFICIAL

Jueves 15 de junio de 2

'2M 5854BB%