Tratamento da capsulite adesiva do ombro pelo bloqueio do nervo supra-escapular, associado ao uso de corticide*

SRGIO L. CHECCHIA1, PEDRO DONEUX S. 2, EDGARDO MARTINEZ P. 3, CARLOS M. GARCIA S. 3, HLIO P. LEAL 3

RESUMO Existem evidncias de que a capsulite adesiva (CA) do ombro um transtorno relacionado a alterao do sistema nervoso autnomo, localizado na regio do ombro. A inervao autnoma e sensitiva do ombro dada principalmente pelo nervo supra-escapular. Os bloqueios simpticos levam a bons resultados no tratamento das algodistrofias e, portanto, o bloqueio seletivo do nervo supraescapular poderia levar a bons resultados no tratamento da CA. Treze pacientes (14 ombros) foram tratados e avaliados prospectivamente com bloqueios do nervo supraescapular a intervalos de trs semanas, tcnica simples e ambulatorial. Os corticides foram utilizados como antiinflamatrios e de maneira a no interferir com o metabolismo normal desta substncia. O sistema de avaliao escolhido foi o UCLA e os movimentos articulares foram medidos segundo a orientao da AAOS. O seguimento mdio foi de dez meses e os resultados obtidos foram classificados como quatro excelentes, cinco bons, quatro regulares e um ruim. O bloqueio do nervo supra-escapular um mtodo eficaz para o tratamento da capsulite adesiva, pois diminuiu a dor rapidamente e proporcionou excelentes e bons resultados em 71,5% dos pacientes tratados.
Unitermos - Ombro sistema nervoso autnomo; capsulite adesiva - tratamento; nervo supra-escapular bloqueio anestsico.

SUMMARY Treatment of frozen shoulder by suprascapular nerve block associated to corticosteroid use It is supposed that the frozen shoulder is a condition related to some localized dysfunction of the sympathetic nervous system. The sensitive and sympathetic innervations of the shoulder are made mostly through the suprascapular nerve. If anesthetic blocks of the sympathetic system are used, with good results, to treat its dysfunctions, a selective supra scapular nerve block could give the same results in the treatment of the frozen shoulder. Fourteen shoulders in 13 patients had been prospectively treated and evaluated by these simple blocks, in an outpatient clinic basis, every 3 weeks. The corticosteroids were used only as anti-inflammatory drugs, and the UCLA rating system was used to access the final results. The mean follow-up was 10 months. The authors obtained 4 excellent, 5 good, 4 fair and 1 poor result. The suprascapular nerve block is an effective method to treat the frozen shoulder as far as it relieved the patients pain rapidly and gave excellent and good results in 71.5% of them. Key words Shoulder autonomous nerve system; frozen shoulder treatment; suprascapular nerve -- anesthetic block. INTRODUO Dentre as diversas doenas de etiologia desconhecida que afetam o corpo humano, a capsulite adesiva (CA) tem importncia pela sua relativa freqncia, dor muitas vezes incapacitante, limitao prolongada ou permanente da funo e pela dificuldade de obter resultados satisfatrios e constantes com os mtodos de tratamento at ento conhecidos. Duplay (22), em 1872, em seu artigo intitulado A respeito da periartrite escapulumeral e da rigidez do ombro como 627

* Trab. realiz. pelo Grupo de Ombro do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Santa Casa de Miseric. de So Paulo (Diretor: Prof. Dr. Jos Soares Hungria Neto). 1. Chefe do Grupo de Ombro. 2. Assistente do Grupo de Ombro. 3. Estagirio do Grupo de Ombro.
Rev Bras Ortop - Vol. 29, N 9 Setembro, 1994

S. L. CHECCHIA, P. DONEUX S., E. MARTINEZ P. , C.M. GARCIA S. & H.P. LEAL

sua conseqncia , quem descreve pela primeira vez esta doena. Salienta que o problema se deve a aderncias das estruturas pericapsulares ao msculo deltide e preconiza que o tratamento deve ter como objetivo a liberao destas; isso seria obtido atravs da manipulao sob narcose, mtodo este descrito originalmente neste trabalho e utilizado at os dias (15,19,22,40,44,53,56,57,67,68,70,72,76) . de hoje por inmeros autores Klapp & Riedel (1916) pela primeira vez imputam a cpsula articular como a sede do problema, sendo que Nevia(54) ser , em 1945, dissecando vrios cadveres, confirmou o espessamento e a retrao da mesma, alm de sinais de processo inflamatrio localizado, chamando ento essa doena (55) de capsulite adesiva. O mesmo autor, em 1962 , descreve os achados artrogrficos da CA, observando diminuio do volume articular, com obliterao do recesso axilar e da bursa subescapular; recomenda este exame como teste diagnstico importante para diferenciar a CA verdadeira de outras cau(56) sas de dor e rigidez. Payr , em 1931, realiza a distenso hidrulica do tecido capsular retrado atravs de injees intraarticulares, mtodo que uma das opes de tratamen(2,25,35,40,44,57) t o . Codman , em 1934, denomina esta entidade de ombro congelado e a atribui a uma tendinite dos rotadores cur(42) tos. Lippman ( 1943) atribui a causa a uma tendinite da cabea longa do msculo bceps, teoria esta popularizada por (18) (65) De Palma , em 1952. Steinbrocker , em 1947, pela primeira vez correlaciona a CA a uma disfuno do mecanismo reflexo neurovascular (como sndrome ombro-mo, distrofia (37,46,74,) . de Sudeck, etc.), teoria esta aceita por outros autores , em 1951 e em 1961, enfatiza as muiMcLaughlin tas diferentes causas da CA e salienta a necessidade de tratar a causa primria. Alerta a respeito das complicaes que podem ocorrer aps a manipulao fechada do ombro, pois, baseado na sua experincia pessoal, encontrou que o tendo do msculo subescapular, a cpsula articular anterior e a cabea longa do msculo bceps do brao se rompem rotineiramente durante a manobra, podendo inclusive ocorrer fraturas do mero proximal ou luxao glenumeral. Esta preocu(18) pao tambm manifestada por De Palma e por Watson(75) (44) (53) Jones , porm outros autores, como Lundberg e Neer , apesar de referirem que estas complicaes poderiam ocorrer, consideram a manipulao como um tratamento adequado. Janda & Hawkins (l993) referem que a manipulao sob narcose no modifica o curso da doena em pacientes com diabetes melito. 628
(36) (47,48) (14) (39)

Coventry (16) , em 1953, enfatiza que a melhor maneira para se tratar a CA o diagnstico precoce, encarando-a como uma forma de distrofia simptico-reflexa, referindo que seria possvel tratar estes casos com bloqueios simpticos. Sugere que alguns pacientes apresentam distrbios de comportamento, chamando estes distrbios de personalidade periar(46) (37) trtica. Mani & col. (1989) e Jeracitano & col. (1992) demonstram a correlao entre a CA e a disfuno local do sistema nervoso autnomo (simptico) e isso verificado pelas alteraes encontradas na resposta da microcirculao a estmulos, resposta esta medida pelo sistema neurovegetativo. Crisp & Kendall , em 1955, obtm bons resultados no tratamento da CA com infiltraes locais de corticosterides. Resultados semelhantes tambm foram obtidos por vrios (6,8,34,66,67,70,78) (51) , porm Murnaghan & McIntosh no autores obtiveram os mesmos resultados com este mtodo de tratamento. Lundberg (1969), em importante estudo, analisa 147 casos de CA primria e 69 secundrias. Enfatizando a diferena entre ambas, ressalta que a CA primria difere em muitos aspectos da secundria, porm a retrao articular e os efeitos imediatos da manipulao so os mesmos em ambos os grupos. Nota que a manipulao sob anestesia aumenta a velocidade da recuperao dos movimentos, porm no encurta a durao da doena, o que tambm ocorre nos casos tratados com distenso hidrulica. Faz tambm excelente estudo epidemiolgico da doena. Em 1972, Bridgman identifica significativo aumento da CA em pacientes com diabetes melito, principalmente nos insulino-dependentes, quando comparados com pacientes no (79) diabticos. Por outro lado, Wright , em 1976, analisando 186 pacientes com CA, encontrou apenas seis casos associados diabetes melito. Reeves e Grey ( 1978) fazem estudo da histria natural da CA idioptica, verificando que a sintomatologia persiste por prazo mdio de dois anos, mesmo sem tratamento, teorizando ento que a CA uma entidade autolimitada. , com auxlio do Na ltima dcada, alguns autores artroscpio, procuram melhor identificar as alteraes intraarticulares encontradas na CA. As definies e os tratamentos das disfunes do sistema nervoso autnomo tambm so bastante discutveis, porm de consenso que os melhores resultados so obtidos (65) com bloqueios deste sistema . Os corticosterides tambm so muito utilizados, porm seu uso controverso e empri(3,6,8,23,34,66,67,70,78) c o .
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(24,35,49) (60) (28) (11) (44) (17)

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Brow , em 1988, publica artigo em que relata os resultados obtidos em uma srie de pacientes com artrose do ombro decorrente de artrite reumatide, tratados com o bloqueio do nervo supra-escapular. Este mtodo tambm foi utilizado (7,23,27,73) por outros autores , no s para tratamento da artrite reumatide, como para leses do manguito rotador, analgesia ps-fraturas da escpula, processos dolorosos desta articulao ou para permitir a reduo de luxaes anteriores do ombro. (74) Recentemente, em 1992, Wassef publica artigo em que trata a CA com bloqueios sucessivos do nervo supra-escapular. Utiliza esta tcnica para o tratamento de nove pacientes e os resultados so bastante satisfatrios. O objetivo deste estudo avaliar os resultados obtidos no tratamento da CA com o bloqueio do nervo supra-escapular, associado ou no ao uso do corticide, tomando como parmetros a dor, a funo, satisfao do doente e o tempo de evoluo da doena. CASUSTICA E MTODO Desde 1987, inmeros pacientes com CA foram tratados pelo Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, inicialmente com manipulaes sob anestesia, posteriormente com distenses hidrulicas e, h aproximadamente cinco anos, com os bloqueios do nervo supra-escapular. Devido s dificuldades em rever esses doentes, optamos por fazer um estudo prospectivo com pacientes que pudessem retornar periodicamente ao ambulatrio e fornecer as informaes necessrias para uma avaliao correta deste procedimento e de seus resultados. Este estudo teve incio em janeiro de 1993 e, at a data atual, 13 pacientes, 14 ombros, com estas caractersticas foram tratados e avaliados, com seguimento mnimo de cinco meses e mximo de 17 meses, mdia de dez meses. Oito pacientes eram do sexo feminino e cinco, do masculino. A idade mdia foi de 50,7 anos, variando de 26 anos a 64 anos. O membro dominante foi acometido em cinco pacientes, sendo que um paciente era ambidestro e um outro paciente tinha acometimento bilateral. Os critrios utilizados para o diagnstico foram de dor constante e de moderada a longa evoluo (mnimo de quatro semanas), com limitao gradual dos movimentos da articulao, estando neste momento com perda de pelo menos 50% da rotao externa. Obviamente, foram excludos os pacientes que apresentassem outras causas para esta limitao
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ou dor, como osteoartroses, consolidaes viciosas, necroses, etc. Todos os pacientes foram analisados radiograficamente com no mnimo trs incidncias, sendo estas: ntero-poste(41) rior com correo da anteverso da glenide (em rotao (69) externa e interna) e axilar . A pneumoartrografia um dos mtodos de diagnstico, pois mostra a constrico do recesso axilar, porm esta no foi utilizada em nossos casos. Em alguns casos, quando possvel, a ressonncia nuclear magntica foi realizada. O sistema de avaliao escolhido foi o da UCLA (Univer(31) sity of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale) e a movimentao articular foi medida de acordo com a orientao dada pela AAOS (American Academy of Orthopaedics (1) Surgeons - 1965) . A classificao utilizada foi a proposta (80) por Zuckermam (1994) (tabela 1). Quatro pacientes foram classificados como primrios ou idiopticos e nove, como secundrios, sendo que, destes, cinco intrnsecos, um extrnseco e trs sistmicos (diabticos). Quanto gravidade da doena, oito foram classificados como graves, seis como moderados e nenhum como leve. Seis pacientes apresentavam alteraes no membro afetado, em especial na mo, como distrbios de sensibilidade ou de sudorese, que, mesmo em grau mnimo, podiam ser relacionados a uma alterao do sistema nervoso autnomo. O nervo supra-escapular (C5 e C6), que originrio do fascculo superior, atravessa a incisura da escpula por sob o
TABELA 1 Classificao de Zuckerman Capsulite adesiva - Etiologia* Primria Etiologia no identificada Essencialmente o diagnstico de excluso, baseado na ausncia de fatores secundrios Intrnseca Histria de trauma mnimo; leso do manguito rotador; tendinite calcrea Secundria Extrnseca Sistmica

Radiculopatia Diabetes melito; cervical;tumor hipo ou da parede hipertiroidismo torcica; prvia cirurgia na mama, etc.

Capsulite adesiva - Gravidade Gravidade Leve Moderada Grave Ombro contralateral normal Leso bilateral elevao 120o elevao 120 o elevao < 90o

elevao 75% (comparativa.) elevao 50-75% (comparativa. ) elevao < 50% (comparativa. )

* Alteraes estruturais intrnsecas como osteoartrose do ombro, osteonecrose, artrite reumatide consolidaes viciosas ou psedartroses do mero proximal no devem ser includas como causa de CA

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S. L.CH ECCH I A,P.DO NEUX S. ,E.M ARTI NEZ P. ,C. M .G ARCI A S.& H . P.LEAL

Fig. 2 Ilustrao do bloqueio (vista superior). n = nervo supra-escapular.

Fig.1 Ilustrao do bloqueio (vista posterior). n = nervo supra-escapular

ligamento transverso superior. Dirige-se para trs, percorrendo a fossa supra-espinhal, por debaixo do msculo supraespinhal; contorna a incisura espinoglenidea e alcana a fossa infra-espinhal. O bloqueio do nervo realizado com o paciente sentado e relaxado, com o membro superiores ao lado do corpo, e o mdico em p atrs do mesmo, palpam-se os parmetros anatmicos, identificando a clavcula, articulao acromioclavicular, acrmio, espinha da escpula e processo coracide. Para identificar o local da introcuo da agulha, traamos duas linhas imaginrias, sendo a primeira sobre a borda posteior da clavcula e a segunda sobre a borda anterior da espinha da escpula, formando ento um ngulo de vrtice lateral. neste vrtice, que a polpa digital facilmente identifica, que uma agulha de 4,0cm de comprimento deve ser introduzida, de cima para baixo, perpendicularmente pele, transfixando os msculos trapzio e o supra-espinal, atingindo

assim a fossa supra-espinhal. Deve-se tomar o cuidade de verificar que o ponto de introduo da agulha seja sempre lateral ponta do processo coracide. A ponta da agulha encosta na superfcie ssea da fossa supra-espinhal. Nessa momento, o paciente pode referir uma parestesia no ombro ou na face lateral do tero mdio do brao, indicando a proximidade do nervo. Injetamos de 6 a 8 ml de soluo anestsica, quantidade suficiente para garantir o bloqueio (figuras 1 e 2). O anestsico utilizado o cloridrato de bupivacana ( Marcana) a 0,5%, com bitartarato de epinefrina a 1:200.000, associados ou no a 80mg de 21-acetato de metilprednisolona (Depo-Medrol). Os bloqueios anestsicos so realizados ambulatoriamente, com intervalos de trs semanas, sendo que, no primento, e eventualmente no segundo e no terceiro, associado o corticosteride. A partir destes, passa-se a alternar bloqueios anestsicos com ou sem a associao de corticosterides, mantendo-se sempre o intervalo de trs semanas. A utilizao do corticosteride depende da melhora da dor e de o paciente no ter doenas que o contra-indiquem, como por exemplo o diabetes (3) . A epinefrina tambm foi contra-indicada no pacientes portadores de hipertenso arterial sistmica ou cardiopatas. Em nenhum dos pacentes foi adicionado qualquer outro tipo de tratamento complementar.
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RESULTADOS O que mais nos chamou a ateno, na avaliao dos nossos pacientes, foi a rpida diminuio da dor. Estes sofriam de dor havia seis meses, em mdia, variando de dois a 24 meses. Obtivemos alivo importante da dor (sem dor noturna e/ou em repouso e, eventualmente, s atividades) j no segundo bloqueio, em mdia (tabela 2). Quanto movimentao, os ombros tinham elevao mdia inicial de 81 (40o a 110) e final de 136 (110 a 160o); obtivemos ento um incremento mdio de 55. Quanto s rotaes, a rotao externa mdia inicial era de +3 (-20 a +30 o) e a final de 42 (+10 a + 90 o); o incremento mdio na rotao externa foi de 39. O incremento mdio na rotao interna foi de sete vrtebras. Doze pacientes retornaram s suas atividades normais e estavam satisfeitos com os resultados obtidos. Quanto ao mtodo de avaliao escolhido, UCLA(31), quatro ombros foram classificados como resultado excelente, cinco como bom, quatro como regular e um como ruim. Radiograficamente, encontramos osteoporose muito importante em todos os ombros examinados; e a ressonncia nuclear magntica, nos casos em que foi feita, mostrou claramente alteraes importantes na cpsula articular. O tempo mdio de durao do tratamento foi de 4,5 meses, mnimo de dois e mximo de nove meses, e o nmero de bloqueios variou de trs a dez, com mdia de 6,8 bloqueios.

DISCUSSO Tradicionalmente, na terminologia ortopdica nacional, o nome Duplay utilizado para denominar diversos processos localizados na articulao do ombro, como a tendinite calcrea, bursites, ombro doloroso, etc. Achamos pertinente comear esta discusso esclarecendo esse ponto, j que a publicao original do Dr. Simon Duplay(22) total e exclusivamente dedicada descrio da capsulite adesiva. O primeiro passo quando se estuda determinada entidade defini-la e classific-la clara e objetivamente. Existe na literatura nmero importante de diferentes definies e classificaes (16,19,44,52,56) ; contudo, no h um consenso entre os autores sobre como melhor faz-lo. Recentemente, ainda em 1994, Zuckerman (80) , na tentativa de resolver este problema, fez uma pesquisa entre os diversos membros da Associao Americana de Ombro e Cotovelo, em que procura definir e classificar esta doena. Igualmente acontece quando se tenta explicar a etiologia desta doena, tendo sido descritas inmeras provveis causas diretas ou indiretas, entre elas: traum a(22,65,67,77) , imobilizao prolongada (16,22,44,48) , transtornos de personalidade (16,79) , processos inflamatrios intra ou periarticulares (29,30,54,76,77) , processos auto-imunes (9,10,45) , alteraes bioqumicas da cpsula articular (30,43,54,76), doenas metablicas e endcrinas(11,13,44,58,77,79), ou associadas a doenas neurolgicas (61) e a processos distncia (leses torcicas, etc.) ( 2 0 , 3 8 , 7 9 ) . Alguns autores(16,65,67) , desde 1947, j relacionavam a capsulite adesiva com alteraes do sistema nervoso autnomo; mais recentemente, outros(37,46) retomam estas teorias e, com conhecimentos e tcnicas de laboratrio mais modernos, puderam demonstrar alteraes localizadas na regio do ombro. Como conseqncia do desconhecimento da etiologia, vrias formas de tratamento foram descritas, desde a simples observao associada a sintomticas e eventuais medidas locais, como exerccios e calor local (8,15,62,75), at os mais comp l e x o s , c o m o a s m a n i p u l a e s s o b n a r c o s e( 1 5 , 1 9 , 2 2 , 4 0 , 53,56,57,67,68,70,72,76) e distenses hidrulicas ( 2 , 2 5 , 3 5 , 4 0 , 4 4 , 5 7 , 6 2 ) ,liberaes cirrgicas(19,56,57,71)) ou artroscpicas(24,49). O uso de corticides sistmicos ou locais(6,8,34,66,67,70,78) e os bloqueios do sistema nervoso autnomo (medicamentoso, anestsico ou cirrgico) (63,67) tambm so formas de tratamento utilizadas, principalmente por aqueles que acreditam haver correlao da CA com as alteraes deste sistema. Dentre as tcnicas diagnosticadas(5), a pneumoartrografia sem dvida mtodo eficaz, porm, na nossa opinio, 631

TABELA 2 Relao entre o bloqueio e o alvio da dor N do pac. N de bloqueios realizados 7 8 4 5 6 3 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B

2 B B B B B B B B B B B B B B

9 B B

10 B

B 1 B 2 B 3 B 4 B 5 B 6 B 7 B 8 B 9 B 10 B 11 12dir B 12esq B B 13

B B B B B B B B B B B B B

B B B

B B B

B - Bloqueio realizado - Momento em que o paciente relatou importante alvio da dor (sem dor noturna e/ou repouso e eventualmente s atividades)

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um mtodo invasivo (com suas inerentes complicaes), traumatizante para o paciente e que pode resultar em eventuais problemas de anafilaxia pelo uso do contraste iodado, sem mencionarmos a irradiao ionizante decorrente das vrias exposies. A ressonncia nuclear magntica, em casos de dvida diagnstica, pode ser utilizada. Ainda assim, consideramos que o diagnstico da capsulite adesiva pode ser perfeitamente feito com uma histria clnica detalhada, exame fsico que mostre a restrio de movimentos, acompanhado de estudo radiogrfico correto, que apresente a caracterstica (50) osteoporose , e a excluso de outras doenas. Em relao ao tratamento, os mais utilizados entre os autores so a manipulao sob narcose e a distenso hidrulica, tcnicas estas que procuram resolver o problema atuando no na sua eventual causa, e sim na sua conseqncia, que a restrio do movimento, resultado da adeso capsular. Como parte importante da inervao simptica e sensitiva da articulao do ombro dada pelo nervo supra-esca(12,33,73) e como os bloqueios do sistema nervoso autnopular (63) mo levam a bons resultados nas algodistrofias , o bloqueio desse nervo perifrico tambm poderia levar a resultados satisfatrios no tratamento da CA, principalmente se considerarmos que ela est relacionada a uma disfuno menor do sistema autnomo simptico, o que a nossa opinio. Pela sua fcil aplicao e baixo ndice de complicaes, decidimos, h alguns anos, tentar essa tcnica teraputica, (74) tambm descrita recentemente, em 1992, por Wassef , que, apesar de realiz-la de maneira diversa e em intervalos menores (duas vezes por semana), obteve bons resultados. (3,26) Os corticosterides possuem efeito antiinflamatrio e, como na capsulite adesiva h um processo inflamatrio (30) bem estabelecido , consideramos importante associ-lo ao bloqueio. O uso dos corticosterides, bem como sua dosagem adequada e o intervalo entre as vrias aplicaes, (3) emprico . Optamos por administrar 80mg de 21-acetato de metilprednisolona, a intervalos de seis semanas. Analisando nossos resultados, observamos que todos os pacientes tratados por esse mtodo mostraram rpido alvio da dor (tabela 2), independentemente do tempo de doena; inclusive um deles, que tinha dor havia 24 meses, obteve melhora importante desta com menos de um ms de tratamento. Pudemos verificar que, dos 14 ombros tratados, nove obtiveram resultado final excelente e/ou bom, sendo que um dos casos de resultado regular apenas no foi classificado como bom por ter a funo do ombro prejudicada por uma seqela de acidente vascular cerebral, e no da CA, que evo632

luiu para cura. Se classificarmos este como bom, vamos obter um resultado de excelente/bom em 71% dos nossos casos. Devemos ressaltar que, dentre nossos casos classificados como idiopticos, havia uma paciente que tinha como doena de base neurofibromatose, em que pudemos verificar importante comprometimento do sistema nervoso autnomo (sndrome ombro-mo). Esta mesma paciente, que evoluiu desfavoravelmente at o trmino deste estudo, foi includa neste trabalho, pois, apesar de ter tempo de seguimento curto e de ter sido submetida a dez bloqueios, no obteve resultado satisfatrio, porm teve alvio importante da dor. Com relao ao seu diagnstico, neurofibromatose, no pudemos relacion-lo capsulite adesiva, por ser um caso nico e por no haver qualquer referncia na bibliografia especializada. Nenhum dos nossos pacientes apresentou qualquer complicao. De forma geral, so manifestadas queixas durante as primeiras 24 horas de bloqueio, principalmente uma eventual sensao de hipoestesia, mal definida, no ombro; tambm foi manifestada diminuio da fora muscular devido ao bloqueio motor dos msculos supra e infra-espinhal. Na literatura, encontramos ndices de 1% de complicaes com (73) esses bloqueios, sendo o mais importante o pneumotrax , porm, se este for realizado da maneira que descrevemos acima, esse risco praticamente deixa de existir. Alguns autores descrevem a capsulite adesiva como uma entidade autolimitada e que depois de um perodo de tempo, (28) (75) compreendido entre dois e cinco anos , retorna norma(4,64) lidade. Esses dados contrastam com outros estudos , que relatam persistncia da dor e limitao funcional por vrios anos aps o tratamento estar concludo. Em nossa avaliao, no podemos garantir que este mtodo modifica o curso natural desta entidade, pois a melhora dos movimentos mais lenta do que gostaramos; porm, h uma melhora evidente. Podemos, entretanto, garantir que promove analgesia importante, o que constatamos claramente em nossos pacientes. Devido s dvidas em relao ao uso dos corticosteri(32) des ; ao fato de que os pacientes diabticos tambm obtiveram resultados satisfatrios, mesmo sem o uso desta droga; e de que alguns pacientes referiram que, em geral, a melhora da dor era mais evidente nas primeiras duas semanas ps-bloqueio, modificamos nosso protocolo de tratamento. Passamos ento a fazer os bloqueios de duas em duas semanas e sem os corticides. Essas modificaes so recentes e sero objeto de futura publicao.
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TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICIDE

CONCLUSES Decididamente, a CA uma entidade de etiologia desconhecida, porm existem evidncias de que seja originada de uma disfuno do sistema nervoso autnomo. O bloqueio do nervo supra-escapular pode ser realizado por tcnica simples, ambulatorial, rpida e acompanhada de baixos ndices de complicaes. O bloqueio do nervo supra-escapular mtodo eficaz, diminui a dor rapidamente e proporciona excelentes e bons resultados em 71,5% dos pacientes tratados. REFERNCIAS
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