PANHIPOPITUITARISMOS

J.L. Herrera Pombo

Servicio de Endocrinologa. Fundacin Jimnez Daz. Universidad Autnoma. Madrid.

Introduccin
El hipopituitarismo es una insuficiencia del lbulo anterior de la hipfisis de etiologa mltiple que puede afectar a una o varias de estas hormonas o incluso a todas ellas (panhipopituitarismo). En la destruccin crnica de la hipfisis anterior los defectos hormonales se producen generalmente por este orden: hormona del crecimiento (GH), gonadotropinas, hormona estimulante del tiroides (TSH), hormona hipofisaria corticotropina (ACTH) y prolactina, mientras que en la destruccin hipofisaria aguda (apopleja hipofisaria) lo primero en aparecer es el fallo suprarrenal. Los defectos aislados de GH o de gonadotropinas se ven con ms frecuencia que los de ACTH o TSH, y los de prolactina son infrecuentes excepto en el infarto hipofisario. El tratamiento prolongado con corticoides puede inducir un dficit temporal de ACTH.

den inicialmente afectar a la neurohipfisis produciendo diabetes inspida. Los adenomas hipofisarios tanto secretores como no secretores y el craneofaringioma intraselar pueden cursar con hipopituitarismo. Las enfermedades infiltrativas que afectan al hipotlamo y a la hipfisis como las granulomatosis, sarcoidosis, granuloma eosinfilo (histiocitosis X), granuloma de clulas gigantes, y granulomatosis de Wegener pueden inducir hipofuncin hipofisaria. Esto mismo puede ocurrir por infiltracin de hierro en la hipfisis en la hemocromatosis y con diversas infecciones como la tuberculosis, micosis, toxoplasmosis y sfilis. La hipofisitis linfoctica es una causa rara de hipopituitarismo, es de etiologa autoinmune y ha sido descrita sobre todo en mujeres en relacin prxima con el
TABLA 1 Causas de hipopituitarismo
Anomalas congnitas Tumores hipotalmicos (craneofaringiomas, meningiomas, quistes del tercer ventrculo, gliomas del nervio ptico, cordomas, germinomas) Metstasis de otros tumores (mama, pulmn, colon, prstata) Tumores hipofisarios: adenomas secretores (prolactina, GH, ACTH, TSH, gonadotropinas, subunidad alfa de las hormonas glucoproteicas), adenomas no secretores, craneofaringiomas, quiste de la bolsa de Rathke Enfermedadades infiltrativas (hipotalmicas o hipofisarias): granulomatosis (sarcoidosis, granuloma eosinfilo, granuloma de clulas gigantes, granulomatosis de Wegener), hemocromatosis, hipofisitis linfoctica (autoinmune), infecciones (tuberculosis, micosis, toxoplasmosis, sfilis) Apopleja hipofisaria Postciruga hipofisaria o seccin del tallo hipofisario Postciruga (hipfisis, craneal, nasofaringe) Vascular: necrosis hipofisaria postpartum (sndrome de Sheehan), aneurisma de la cartida interna Otras causas: silla turca vaca, traumatismos craneales Idioptica
GH: hormona del crecimiento; ACTH: hormona hipofisaria corticotropina; TSH: hormona estimulante del tiroides.

Etiopatogenia del hipopituitarismo

El hipopituitarismo se puede producir por una lesin en el lbulo anterior de la hipfisis o por alteraciones en el rea hipotalmica, en relacin con causas congnitas, con aplasia o hipoplasia hipotalmica o hipofisaria que coinciden con anomalas del sistema nervioso central (SNC) incompatibles con la vida; en este grupo se incluye el sndrome del encefalocele y la displasia septo-ptica. Diversas lesiones del rea hipotalmica o del tallo hipofisario pueden conducir a hipopituitarismo (tabla 1). Los tumores hipotalmicos como el craneofaringioma, meningioma, quistes del tercer ventrculo, glioma del nervio ptico, cordoma, y germinoma pueden inducir hipofuncin hipofisaria y sta tambin puede suceder en relacin con metstasis hipotalmicas o hipofisarias (mama y pulmn), que pueMedicine 2000; 8 (16): 855-859

embarazo, aunque hay casos fuera del embarazo y tambin en hombres. Puede presentarse con posibles sntomas compresivos en relacin con el aumento de la masa glandular y con diversos grados de hipopituitarismo, y es rara la afectacin neurohipofisaria, pero existe algn caso asociado con la diabetes inspida. Con la hipofisitis linfoctica se pueden asociar otros procesos autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto, y en algn caso se han referido anticuerpos antiprolactina. En algunos hipopituitarismos citados, como los idiopticos, debera tenerse en cuenta esta posibilidad etiolgica. La apopleja hipofisaria es una destruccin aguda de la hipfisis por un infarto o hemorragia intrahipofisaria que puede ocurrir en un adenoma. La clnica es de cefalea intensa, prdida de visin, parlisis de pares craneales (motores oculares) y afectacin sensorial, a veces puede cursar de forma asintomtica y es importante estar atento a una posible insuficiencia aguda del eje hipfiso-suprarrenal, que debe ser tratada desde el principio, ya que puede conducir a un estado de shock. La diabetes mellitus, radioterapia, coagulopatas, traumas craneales, y hemorragia postpartum (sndrome de Sheehan) pueden precipitar una apopleja hipofisaria. En la fase aguda las determinaciones hormonales pueden ser normales, en das sucesivos disminuye el cortisol y los esteroides sexuales, y ms lentamente las hormonas tiroideas, por todo lo cual deben ser tratados desde el primer momento con hidrocortisona. Muchos casos pueden precisar una descompresin aguda de la hipfisis mediante ciruga transesfenoidal (CTE). La ciruga hipofisaria puede provocar dficit hormonal posterior dependiendo del tamao del tumor, de la cantidad del tejido peritumoral que permanezca indemne y de la posibilidad de que se puede resecar todo el tumor dejando el resto hipofisario normal. La radioterapia puede producir daos a nivel hipotalmico o hipofisario con la aparicin posterior de hipopituitarismo parcial o total, que puede llevar un tiempo de evolucin muy variable, a veces aos, por lo que es preciso un seguimiento y evaluacin peridica. En casos de neoplasias nasofarngeas o de la cabeza y cuello que se tratan con radioterapia se pueden desarrollar tambin alteraciones hormonales por dao en hipotlamo, hipfisis y tiroides.
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El sndrome de Sheehan se produce por una necrosis isqumica de la hipfisis, en una situacin de shock hipovolmico por importante hemorragia postpartum . La hipfisis, hipertrfica durante el embarazo, sufre una trombosis de los vasos hipofisarios en el seno de una coagulacin intravascular generalizada con isquemia y destruccin que conduce a hipopituitarismo. El sntoma clnico inicial es la agalactia (incapacidad para lactar) por dficit de prolactina, el cuadro clnico se completa con amenorrea, hipotiroidismo, e insuficiencia suprarrenal y algunas veces puede acompaarse de diabetes inspida. El sndrome de Sheehan puede evolucionar de una forma muy lenta y a veces el diagnstico definitivo se hizo al cabo de mucho tiempo cuando se manifest la insuficiencia tiroidea y suprarrenal. Un aneurisma de la arteria cartida interna puede producir ocasionalmente hipopituitarismo por rotura de la dilatacin aneurismtica y destruccin hemorrgica de la hipfisis. Una angiografa carotdea puede confirmar el diagnstico y decidir el tratamiento. En la tomografa axial computarizada (TAC) se aprecia a veces una masa hipofisaria uniforme que puede confundirse con un adenoma hipofisario. Un traumatismo craneal puede desarrollar hipopituitarismo por lesin hipofisaria o hipotalmica. La clnica de la insuficiencia hipofisaria se instala a veces de forma inmediata, pero no es infrecuente que se presente bastante tiempo despus (incluso aos), y los defectos hormonales iniciales son casi siempre de GH y gonadotropinas, aunque puede desarrollarse posteriormente panhipopituitarismo. En bastantes casos existe hiperprolactinemia que sugiere desconexin hipotlamohipofisaria y algunos desarrollan diabetes inspida transitoria o permanente. En el sndrome de la silla turca vaca (STV) puede aparecer hipopituitarismo, pero en muchos casos de STV primaria la funcin hipofisaria es normal. En la STV existe un diafragma selar incompleto que permite la entrada de la aracnoides y del lquido cefalorraqudeo en la misma y puede comprimir la hipfisis e incluso dejarla reducida a un resto de tejido. Se habla de STV primaria cuando el defecto del diafragma selar es congnito mientras que la STV secundaria es la que se produce postciruga, radioterapia, o necrosis de un adenoma hipofisario.
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En algunos casos puede haber hiperprolactinemia en probable relacin con la compresin y desviacin lateral del tallo hipofisario, aunque cabe la posibilidad de un microprolactinoma. Los pacientes que desarrollan hipofuncin hipofisaria suelen tener mayor volumen selar y esto es ms aparente en el sndrome de silla turca parcialmente vaca por un adenoma hipofisario que se necros espontneamente o como hemos visto en ms de una ocasin en los prolactinomas secundarios al tratamiento con bromocriptina. A veces se ha observado STV primaria en mujeres obesas multparas, con hipertensin arterial y cefaleas, en la mayora sin apreciarse alteraciones endocrinas, excepto hiperprolactinemia en algunos casos y confirmndose el diagnstico en un estudio de imagen. Es imprescindible una TAC o resonancia magntica (RM) para confirmar la existencia de una STV comprobando la presencia del lquido cefalorraqudeo intraselar.

Cuadro clnico del hipopituitarismo

La clnica del hipopituitarismo puede ser muy variable y depende de las hormonas hipofisarias comprometidas, si el dficit hormonal es total o parcial, de la edad del paciente y de la causa (hipotalmica o hipofisaria) del trastorno. En el hipopituitarismo los sntomas y signos clnicos son en general semejantes a los que se ven en la insuficiencia primaria de las glndulas dianas, y aunque existen matices que comentaremos, algunos pacientes slo presentan un dficit hormonal aislado y su cuadro clnico correspondiente, pero pueden existir defectos parciales que ser necesario descubrir mediante las pruebas oportunas. El dficit de GH produce en el nio enanismo hipofisario y la falta de GH en el adulto est siendo ahora reconocida y le dedicaremos algunos comentarios en la segunda parte. El dficit de gonadotropinas es el que con ms frecuencia puede verse aislado y condiciona un hipogonadismo hipogonadotrpico. El cuadro mostrar algunas diferencias segn haya comenzado antes o despus de la pubertad. Si se asocia con otros defectos de hormonas trficas hipofisarias su talla ser baja, y si el dficit gonadotrpico es exclusivo su altura ser

excesiva con hbito eunucoide y desproporcin entre el desarrollo del tronco y las extremidades. Completaremos su descripcin posteriormente al hablar de las deficiencias hipofisarias aisladas. En el sndrome de Sheehan (necrosis hipofisaria postpartum ), la mujer experimenta inmediatamente despus del parto involucin de las mamas y fallo de la lactacin, el ciclo menstrual no se reinstaura y progresivamente van apareciendo astenia, adinamia, somnolencia y dems sintomatologa de hipofuncin adrenal y tiroidea que caracteriza al hipopituitarismo, a veces puede evolucionar a muy largo plazo o en otras ocasiones se manifiesta de forma ms inmediata. El cuadro clnico del hipotiroidismo secundario (hipofisario) o terciario (hipotalmico) es indistinguible del hipotiroidismo primario. El dficit de ACTH condiciona un cuadro de insuficiencia suprarrenal con astenia, nuseas, vmitos, anorexia, prdida de peso, hipotensin, a veces tienen la presin arterial normal y sin embargo refieren hipotensin ortosttica, pero una insuficiencia suprarrenal grave puede conducir a una crisis adrenal, con hipotensin y shock. En muchos casos existe hiperprolactinemia por un tumor secretor de prolactina, o bien porque est comprometido el paso de dopamina desde el hipotlamo a la hipfisis y por tanto desaparece el efecto tnico inhibitorio sobre la secrecin de prolactina; en este ltimo caso el nivel de la hormona no suele ser muy elevado y por eso puede faltar amenorrea-galactorrea. El hipopituitarismo puede asociarse con diabetes inspida, lo cual induce a pensar que el trastorno est en el hipotlamo o en la porcin alta del tallo hipofisario, y entonces se combinan hipofuncin hipofisaria, hiperprolactinemia no muy intensa y diabetes inspida.

Diagnstico del hipopituitarismo

El cuadro clnico sugiere la existencia de una insuficiencia gonadal, tiroidea, o adrenal, pero es preciso disponer de determinaciones hormonales y pruebas dinmicas del eje hipotlamo-hipofisario as como de estudios de imagen. La valoracin del eje hipfiso-suprarrenal es muy importante. Una cifra de cortisol

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plasmtico muy baja o indetectable, si el paciente no toma esteroides, indica que existe insuficiencia suprarrenal, pero una cifra normal no descarta totalmente la existencia de una insuficiencia parcial. La existencia de un cortisol plasmtico bajo (8 h), con ACTH plasmtica normal o baja corresponde a un dficit de ACTH. El dficit de TSH ocasiona un hipotiroidismo de origen hipotalmico o hipofisario y cursa con niveles bajos de T4-libre y TSH normal o baja pero en todo caso inadecuada para la T4. En la valoracin del eje hipfiso-gonadal es importante el cuadro clnico (historia menstrual en la mujer). Si un hombre tiene disminucin de la testosterona o una mujer deficiencia estrognica y no coexiste con aumento de las gonadotropinas hipofisarias, verosmilmente hay un fracaso hipofisario en la produccin de hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH). Diversas pruebas (hipoglucemia insulnica, glucagn) pueden emplearse para valorar un posible dficit de GH. Las pruebas para investigar el eje hipotlamo-hipfisis y los estudios de imagen son tratados en otro captulo de esta monografa.

Tratamiento
El tratamiento hormonal sustitutivo en el hipopituitarismo es absolutamente necesario, ya que hay que tener en cuenta que cortisol y tiroxina son imprescindibles para la vida. El dficit del eje gonadotrpico produce hipogonadismo tanto en la mujer como en el hombre y puede conducir a osteopenia. Siempre que exista insuficiencia del eje hipfiso-suprarrenal debe iniciarse el tratamiento con hidrocortisona, ya que tratar con hormona tiroidea a un paciente que tenga dficit de ACTH-cortisol no sustituido puede precipitar una crisis adrenal aguda. Para la sustitucin teraputica se puede administrar hidrocortisona en dosis de 20 mg antes del desayuno y 10 mg a media tarde, como alternativa puede emplearse prednisona 5 mg por la maana y 2,5 mg por la tarde. Con estas dosis debe valorarse si la sustitucin es adecuada porque a veces resulta excesiva para algunos pacientes y otros sin embargo tienen astenia, malestar general, cefaleas y puede ser preciso en ellos

fraccionar la dosis total en tres tomas diarias. Es difcil valorar la dosis precisa de hidrocortisona, ya que el cortisol plasmtico y la cortisoluria no dan una idea adecuada de esto, aunque s pueden servirnos cuando estamos administrando dosis excesivas. Estos pacientes pueden requerir otras pautas teraputicas en situaciones de estrs, infecciones, etc., como se describe en los captulos que tratan de la insuficiencia suprarrenal. El dficit hipfiso-tiroideo se trata con L-tiroxina en una sola dosis diaria, comenzando por 25-50 g y ajustando posteriormente la dosis, midiendo los niveles de T4-libre sangunea, ya que al contrario de lo que ocurre en el hipotiroidismo primario la TSH lgicamente no es el parmetro adecuado en estos casos. Si existe dficit gonadotrpico, las mujeres en edad premenopusica deben ser tratadas con la combinacin de estrgeno y progesterona de forma cclica, para reproducir un ciclo normal. En el hombre se utiliza sobre todo enantato de testosterona (depot) en dosis de 250 mg cada tres o cuatro semanas. No disponemos todava en nuestro pas de testosterona por va drmica (parches) que pueden conseguir unos niveles ms adecuados de testosterona circulante. En algunos pacientes con dficit gonadotrpico que quieran conseguir fertilidad se puede hacer un tratamiento combinado con gonadotropinas, corinica humana (HCG) y menopusica humana (HMG). En caso de dficit hipotalmico se ha intentado el tratamiento de la infertilidad con anlogos de la hormona hipotalmica estimuladora de las gonadotropinas (GnRH). Actualmente, en Espaa el dficit de hormona del crecimiento en adultos puede ser tambin sustituido siempre que coexista al menos con otro dficit hormonal hipofisario, que no sea prolactina, y est adecuadamente sustituido antes de iniciar el tratamiento con GH. La dosis inicial recomendada de GH en las primeras cuatro semanas es de 0,03-0,1 UI/kg/semana, dividida en siete inyecciones/semana sin que la dosis total diaria sea superior a 1,5 UI (0,5 mg). La dosis debe ajustarse mensualmente durante al menos los tres primeros meses y dependiendo de los niveles de factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-I). En caso de desarrollar efectos secundarios debe reducirse la dosis a la mitad o suspenderla recomendando revisin a los 30 das.

La dosis de mantenimiento de GH recomendada es 0,250 UI/kg/semana, sin que la dosis total diaria sea superior a 3 UI (1 mg/da). Los pacientes hipopituitarios que tienen diabetes inspida asociada debern recibir el tratamiento adecuado con desmopresina.

Deficiencias hipofisarias aisladas

Dficit aislados de GH o de gonadotropinas se pueden ver con ms frecuencia que el de ACTH o TSH, aunque ocasionalmente algunos pacientes pueden tener deficiencia de ACTH o de TSH o de ambas como cuadro inicial de su hipopituitarismo.

Deficiencia aislada de gonadotropinas

El dficit de gonadotropinas puede producirse como consecuencia de un fallo hipofisario o bien por un dficit hipotalmico de LHRH. Existen alteraciones funcionales que afectan a LHRH y que representan formas transitorias de hipogonadismo hipogonadotrpico, esto se da con ms frecuencia en mujeres con amenorrea hipotalmica en relacin con factores como prdida de peso, ejercicio excesivo, estrs, y si se corrigen los factores desencadenantes puede normalizarse la secrecin de LHRH y el ciclo menstrual. Un sndrome clnico funcional parecido a ste no ha podido ser confirmado en el hombre; sin embargo, en los atletas el empleo de anabolizantes puede conducir a hipogonadismo hipogonadotrpico funcional con disminucin de la testosterona y alteracin de la espermatognesis, cuadro que suele ser reversible pero nunca antes de unos cuatro meses despus de retirar los anabolizantes. Se incluyen como idiopticos una serie de hipogonadismos hipogonadotrpicos, algunos con un perfil ya ms definido como el sndrome de Kallmann. El sndrome de Kallmann consiste en un defecto aislado en la secrecin de GnRH que se asocia con anosmia por agenesia de los bulbos olfatorios. Aunque hay formas de hipogonadismo hipogonadotrpico idioptico que cursan sin anosmia, el hecho de que ambas formas, con y sin anosmia,
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se hayan comprobado dentro de una misma familia ha hecho pensar que se trata de variantes de un mismo rasgo. Adems de anosmia pueden estar presentes otras anomalas como sordera neurolgica, labio leporino, criptorquidia, ceguera para los colores, ataxia cerebelosa, agenesia renal. Dentro de las rarezas del cuadro existen formas familiares y espordicas siendo ms frecuentes en hombres. En el sndrome de Kallmann se han descrito dos patrones de herencia, autosmica y ligada al cromosoma X y en esta forma se han encontrado pacientes que tenan deleciones en un gen KAL que codificaba una protena llamada anosmina relacionada con la migracin de las neuronas de GnRH desde la regin olfatoria a la preptica del hipotlamo. Hay algunos casos de hipogonadismo hipogonadotrpico en los que se han encontrado mutaciones del gen del receptor de GnRH. Se ha descrito, adems de las formas congnitas, un hipogonadismo hipogonadotropo idioptico de comienzo adulto, pacientes que tienen una pubertad normal y posteriormente disminucin de la libido y de la fertilidad, con testes que suelen conservar su volumen normal. Desde el punto de vista bioqumico no muestran diferencias con las formas congnitas, y presentan ausencias del pulso secretorio de LH y testosterona disminuida y buena respuesta al tratamiento con LHRH. No se conoce con certeza la base etiopatognica de esta forma adquirida (?) de comienzo adulto, aunque podran constituir un grupo de formas incompletas de dficit de GnRH, con hipogonadismo hipogonadotrpico ocasionalmente reversible con la administracin exgena de LHRH. Existe una forma incompleta de dficit de GnRH que es el llamado sndrome del eunuco frtil en el que existe suficiente cantidad de GnRH para conseguir adecuada testosterona intratesticular para conservar la espermatognesis pero no para conseguir los niveles de testosterona sistmicos necesarios para una virilizacin normal. Algunos autores han sugerido que la pubertad diferida que luego se sigue de un desarrollo sexual normal, puede ser una forma leve evolutiva del sndrome de deficiencia de GnRH. Existe una gran heterogeneidad clnica y bioqumica en el sndrome de dficit aislado de GnRH y gran variedad de patrones de pulso de secrecin anormal de LHRH. Puede observarse tanto en hom858

bres como en mujeres y tambin con carcter familiar, todo lo cual hace pensar en la existencia de diversos determinantes genticos que controlan la expresin de la secrecin de GnRH. Es evidente la heterogeneidad gentica en este sndrome que puede heredarse de forma autosmica dominante o recesiva o ligada al cromosoma X, con variable expresividad como se deduce de los estudios realizados en diversos miembros de familias con sndrome de Kallmann. Adems del defecto del gen KAL (del sndrome de Kallmann) se ha demostrado otro gen en el cromosoma X que produce hipogonadismo hipogonadrotpico en el seno de un sndrome de hipoplasia adrenal congnita, este gen se ha denominado DAX-1; estos pacientes tienen insuficiencia suprarrenal en la infancia y con el tratamiento adecuado han llegado a la edad adulta demostrndose entonces en ellos hipogonadismo hipogonadotrpico. Para concluir sobre los interesantes aspectos genticos del sndrome de deficiencia de GnRH podramos decir que un 66% son formas espordicas y que de stos un 5% tienen una mutacin en el gen KAL; un 34% tienen carcter familiar y de este grupo 64% tienen herencia autosmica dominante, 25% autosmica recesiva y un 11% ligado al cromosoma X. Existen otros sndromes genticos donde puede haber hipogonadismo hipogonadotrpico as como por ejemplo el sndrome de Prader-Willi, que se asocia adems con obesidad, retraso intelectual, hipotonia, que se pone en relacin con deleciones de la porcin proximal (derivada va paterna) del cromosoma 15 q, pero los genes responsables del sndrome no han sido identificados. En el sndrome de Laurence-Moon-Biedl, la retinitis pigmentaria, obesidad, polisindactilia entre otros datos se asocian con hipogonadismo hipogonadotrpico cuya fisiopatologa no es bien conocida. El cuadro clnico del dficit gonadotrpico va a depender de la edad de comienzo, si es congnito o adquirido, la intensidad del mismo, es decir, si es una forma completa o parcial y por ltimo la duracin del proceso si es funcional o permanente. Un dficit aislado de GnRH podra tal vez diagnosticarse en perodo neonatal (criptorquidia y micropene). En los casos de hipogonadotropinismo prepber ya dijimos en el captulo anterior

que existe un fallo para el desarrollo puberal, con ausencia de caractersticas sexuales secundarias, hbito eunucoide, testculos que permanecen prepuberales y en la mujer existir amenorrea primaria, ausencia de telarqua, y en ambos sexos la edad sea est retrasada. En los hipogonadismos hipogonadotrpicos postpuberales se producir una atrofia gonadal importante, la mujer mostrar alteraciones de la funcin menstrual, atrofia de mamas, tero y vagina y disminucin de la libido, prdida de vello axilar y del vello pbico si existe al mismo tiempo insuficiencia hipfiso-suprarrenal. En el hombre existe atrofia testicular progresiva, con testculos ms blandos, disminucin del vello corporal y de la barba, arrugas en la cara, eyaculado ms escaso, oligoespermia, disminucin de la libido e impotencia, adems de ginecomastia; todos los datos estarn presentes en un hipogonadismo de ms larga evolucin, a veces durante aos. En la valoracin del eje hipfiso-gonadal en la mujer es importante su historia menstrual, ya que la presencia de reglas normales y regulares indica la existencia de gonadotropinas normales. Como las gonadotropinas se segregan por pulsos stas pueden ser normales en mujeres con amenorrea. Las mujeres postmenopusicas tienen gonadotropinas elevadas, y si sus cifras son normales es que tienen dficit gonadotrpico. En el hombre que tiene testosterona plasmtica y espermatognesis normales, las gonadotropinas son normales. Si un hombre tiene testosterona disminuida o una mujer los estrgenos deficientes y no hay aumento de las gonadotropinas hipofisarias, verosmilmente tienen un fracaso hipofisario en la produccin de FSH y LH. En el diagnstico diferencial es importante tener en cuenta las distintas causas que hemos comentado, causantes de hipogonadismo hipogonadotrpico y en todo caso ser necesario completar con las determinaciones hormonales y pruebas pertinentes (vase captulo correspondiente). Tratamiento Con relacin al hipopituitarismo se han comentado las bases teraputicas del hipogonadismo hipogonadotrpico que completamos a continuacin. En pacientes prepber se deben iniciar dosis de enantato de testosterona de 50 mg

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mensualmente y aumentar la dosis en 50 mg cada tres a seis meses hasta que se consiga la maduracin sexual completa. Algunos utilizan HCG 200-500 UI a das alternos por va intramuscular subcutnea. En las mujeres se puede iniciar con 5 g de etinilestradiol 0,3 mg de estrgenos conjugados diariamente durante seis meses, para conseguir un adecuado desarrollo mamario y despus debe aadirse de forma cclica un progestgeno. En los adultos ya indicamos la pauta a seguir y en caso de que se intente conseguir fertilidad hay que utilizar FSH recombinante que se ha mostrado muy efectiva (70-150 UI a das alternos) aadiendo a la HCG (1.000 UI a das alternos). En lugar del tratamiento con gonadotropina se puede emplear administracin pulstil de LHRH que se puede incluso administrar con una bomba de infusin porttil programable, aunque no debemos olvidar que en pacientes con lesin hipofisaria importante es de presumir baja respuesta a la LHRH y sera preferible emplear gonadotropinas.

za muscular y de resistencia al ejercicio, anomalas en la funcin cardaca, presencia de factores de riesgo cardiovascular, como hiperlipidemia y disminucin de la fibrinolisis, disminucin de la densidad sea, y alteracin en la funcin renal (disminucin del filtrado glomerular). Adems de estos datos clnicos debe confirmarse el dficit de GH mediante las pruebas oportunas que se describen en otro captulo. Respecto al tratamiento con GH hay que indicar que en nuestro pas no est autorizado en el caso de dficit aislado de esta hormona.

Deficiencia de TSH
Es muy rara de forma aislada, y acompaa generalmente a otros dficits hipofisarios pero cuando se encuentren datos como T4-libre baja y TSH normal o baja deben descartarse otras posibilidades como el sndrome de deficiencia de la tiroxina ligada a la globulina (TBG), que cursa con T4-libre baja y TSH normal o el sndrome del enfermo eutiroideo con patrn bioqumico parecido. El cuadro clnico del hipotiroidismo secundario (hipofisario) o terciario (hipotalmico) es indistinguible del hipotiroidismo primario, de tal forma que los pacientes muestran bradipsiquia, fatigabilidad, intolerancia al fro, disfona, estreimiento, calambres musculares, parestesias y sequedad de la piel que da una apariencia tpica de la cara que muestra un aspecto de vejez prematura con arrugas alrededor de los ojos y de la boca. Los aspectos teraputicos ya han sido tratados previamente.

clnicos y teraputicos. Un hecho distintivo importante en el diagnstico diferencial de la insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) es la hiperpigmentacin que muestran estos pacientes frente a los casos de insuficiencia adrenal secundaria (hipotlamo-hipofisaria), los cuales incluso suelen tener la piel muy plida. En la insuficiencia suprarrenal de larga evolucin las mujeres pueden tener prdida del vello axilar y pbico. En el dficit de ACTH no se afecta de forma fundamental la aldosterona que primariamente es regulada por el sistema reninaangiotensina, por lo cual estos pacientes tienen un potasio srico normal y si existe dficit de cortisol importante puede estar presente hipoglucemia e hiponatremia. Debe tenerse precaucin porque el cuadro clnico puede empeorarse de forma gradual y cualquier enfermedad concomitante puede precipitar una insuficiencia suprarrenal si no se han tomado las debidas precauciones. Las pruebas diagnsticas y el tratamiento se tratan en los captulos correspondientes.

Deficiencia de hormona del crecimiento

Hasta hace no mucho tiempo se haba prestado poca atencin al posible dficit de GH en los cuadros de hipofuncin hipofisaria, ahora sabemos que la mayora de los pacientes que por diversas causas tienen bajos niveles de otras hormonas hipofisarias tambin lo tienen de GH y que este defecto aparece precozmente en el hipopituitarismo. Los sntomas y signos clnicos que se han relacionado con el defecto de GH son: obesidad troncular, piel seca y delgada, anomala en la composicin corporal con aumento de la grasa y reduccin del agua extracelular, sequedad de la piel, alteraciones psicolgicas, reduccin de la fuer-

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Deficiencia aislada de ACTH

Es muy rara y ya hemos comentado en el captulo anterior algunos de los aspectos

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