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Dr. Luis Gangas R. Dr. Anbal Mora B. Prof. Adj. Dr. Jaime Martnez N. Post Grado Depto de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.
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GENERALIDADES
TCNICA
Usar tanto va suprapbica y vaginal. Exploracin suprapbica: - localizacin y estudio del eje uterovaginal. - localizacin de anexos: barrido transversal ascendente a cada lado del tero (buscar en relacin a los vasos ilacos). - barrido rpido por parte superior (hgado, rin, bazo).
TCNICA
Exploracin endovaginal de la plvis: -Sonda con protector con gel acoplador. -El tero es abordado longitudinalmente colocando la sonda en el fondo de saco anterior por delante del cuello (tero en AVF). -El ovario se busca en el sector comprendido entre la seal uterina y la pared plvica con la sonda en el fondo de saco lateral correspondiente. -En un plano sagital, la sonda deja el borde del tero y barre hasta descubrir, por encima, la vena ilaca externa: el ovario se halla habitualmente entre las 2 seales, por debajo de la misma vena ilaca que marca el lmite externo de la pelvis .
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Variaciones:
-hiperanteflexin: cuerpo pegado lateralmente sobre el cuello uterino formando imagen en golpe de hacha. -intermedia: cuello y cuerpo alineados (horizontales) -retroflexin con anteversin. -Retroversin 20-25%, buscar elementos patolgicos (cuerpo fijo no rechazable, doloroso a la presin sobre el cuerpo, varicocele)
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Nulpara
2:1 40 mm 25 mm 25mm 25mm 25mm 20mm
Multpara
2:1; 3:1 50-80 mm 30-60 mm 30-50mm 35-55mm 25-30mm 25-40mm 11
ECOESTRUCTURA UTERINA
MIOMETRIO :estructura slida, isoecognica en el msculo, referencia para otras estructuras
Nulpara: Miometrio homogneo (Isoecognico) Multpara: Anisoecognica (fibrosis, dilataciones vasculares).
ECOESTRUCTURA UTERINA
CUELLO UTERINO
Se ve mejor en corte sagital y transversal va TV. La lnea de insercin de la vagina separa el cuello en parte vaginal 2/3 y supravaginal 1/3. Se aprecia canal cervical, mucosa endocervical ms visible a mitad del ciclo, quistes glandulares (sin significado patolgico).
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ECOESTRUCTURA UTERINA
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ECOESTRUCTURA UTERINA
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VASOS UTERINOS
RED ARTERIAL : no es visible en imagen standard.
Requiere Doppler color. Uterinas (abordan el tero despus de su cayado a la altura del borde lateral del istmo), Arcuatas (en el borde del tero y en el seno del miometrio superficial). RED VENOSA : las venas arcuatas drenan en un plexo venoso laterouterino (dilatado en multpara) sobre el borde del tero y en la base del ligamento ancho hasta la pared plvica lateral.
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VAGINA
VAGINA : cavidad virtual entre pared vesical posterior y tabique rectovaginal. Se estudia va suprapbica. Al corte sagital forma una imagen de doble banda hipoecognica + hiperecogenicidad cavitaria (se prolonga alrededor del cuello) se ve ms frecuente despus de: Tacto vaginal Luego de relacin sexual Leucorrea abundante. Quistes : Gatner (restos embrionarios), de inclusin postparto. Lquido. Orina en nia con sinequia de los labios menores. TROMPAS . Slo visible porcin intersticial.
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OVARIOS
LOCALIZACIN (visibles en 95% de los casos)
FOSA OVRICA Pared lateral de la pelvis Bajo vena ilaca externa Delante de arteria y vena ilaca internas Posicin variable en multparas por alargamiento del ligamento suspensor.
ECOESTRUCTURA: cclica, hipoecoica, folculos. VASOS: desde arteria uterina y ovrica, cuerpo lteo alto flujo.
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SITUACIN OVRICA
OVARIOS EN FOSA WALDEYER VASOS ILACOS
Fosa ovrica, en la pared lateral de la pelvis limitada por arteria ilaca interna y vena ilaca externa en su lmite superior.
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PERITONEO
LIGAMENTO ANCHO : visible slo en
derrame asctico.
DOUGLAS: Lquido
FISIOLOGICO : 1-2 mm de grosor, indoloro. Asociado a: regla, vrices, retroversin uterina, signo indirecto de ovulacin SOSPECHOSO : usuarias de ACO, ecognico, doloroso, tabiques flotantes (adherencias, pseudoquistes inflamatorios)
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VEJIGA
VENTANA ACUSTICA CONTINENCIA URINARIA
Cuello vesical 0-2 cm bajo borde inferior del pubis Distancia entre cuello y cara posterior de la snfisis (<0-2 cm) Descenso < 1cm con el pujo ngulo uretrovesical Q tips Apertura de cuello con pujo Longitud de uretra 3-4 cm
TUMORES
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OVARIO
1 - 7 da: 4 - 6 folculos de 5 mm en la corteza ovrica. 8 - 10 da: folculo dominante > 14 mm ( 2 - 3 mm / da)
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ENDOMETRIO
FASE PROLIFERATIVA TRIPLE LNEA
Se aprecian 3 lneas longitudinales refringentes, que limitan zonas sonoluscentes dando una imagen en triple lnea.
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OVARIO
Fase preovulatoria (crecimiento folicular 3 mm / da, ovulacin a los 20 - 25 mm). Signos Preovulatorios
Pared folicular engrosada dentada. Cmulo Oforo: estructura cnica contigua a la pared folicular.
Rotura Folicular
marcada del tamao del folculo que se aplana y se llena de ecos. Pequeo derrame en fosa ovrica y F de S de Douglas.
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FOLCULO MADURO
Folculo maduro, de 26 mm, se observa un adelgazamiento de la pared, el desdoblamiento de la granulosa, el aspecto de pared dentada interna y la aparicin del cmulo oforo.
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CUERPO LTEO
Se aprecia una imagen redondeada sonoluscente de bordes irregulares y paredes gruesas. Mapa color perifrico en "anillo de fuego". (cuerpo lteo).
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ARTERIAS UTERINAS
Ligera de la resistencia en la 2 mitad del ciclo
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CLIMATERIO
TERO: Atrfico, calcificaciones de las arcuatas ENDOMETRIO
Atrfico,apareciendo como una lnea cavitaria simple < 6 mm. Ocasionalmente se ve hidrometra. > 6 mm es sospechoso pero puede existir en los primeros 2 aos postmenopausia.
DOPPLER: IR cercana a 1 (menopausia no tratada) pero en mujer tratada puede existir IR <
Arteria uterina IR < 0,6 cncer de endometrio
OVARIOS
Atrficos eje mayor < 2 cm; hipoecognico, IR > 0,7 Quistes ecolcidos, < 5 cm observacin y/o puncin > 5 cm extirpacin
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ALTERACIONES MACROFOLICULARES: por crecimiento excesivo de uno o varios folculos o C. Lteo (dolor crnico)
Ovario polimacroqusticos Quistes funcionales Folculo luteinizado no roto
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SOP
Ovario de tamao, con cpsula engrosada. Estroma es fundamentalmente central ocupando mayor rea que los microquistes, los cuales son rechazados hacia la periferia.
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ALTERACIONES MICROFOLICULARES
SOP
SEMEJANZAS
OMF
OLIGOAMENORREA O AMENORREA ANOVULACION ESTERILIDAD FOLICULOS PEQUEOS Obesidad e hirsutismo Aumento de Andrgenos Aumento de LH y LH/ FSH Aumento de tamao Ovrico Aumento del estroma Baja de Peso Anorexia Andrgenos y LH N Hipoestrogenismo Volumen Ovrico N
DIFERENCIAS
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SOP (Ovarios Polimicroqusticos) 1)Ovarios de gran tamao : S > 6cm2 2) Aspecto globuloso. 3)Microquistes: 10-20 /ovario, tamao pequeo = 5mm topografa perifrica 4)Hipertrofia del estroma 5)tero tamao normal, endometrio normal o grueso
OMF (Ovarios Multiqusticos) 1) Ovario de tamao normal S< 6cm2 2)Forma normal 3)Microfolculos :menos numerosos 8-12 por ovario ,tamao variable, de 4-10 mm sin topografa precisa 4)Estroma normal 5)tero tamao pequeo(hipoestrogenia), 41 endometrio hipotrfico
ALTERACIONES MACROFOLICULARES
O POLIMACROQUISTICOS
Macrofolculos > 15mm unilaterales (sin tto estimulador). Ovario de volumen, dolor cclico o permanente, alteraciones de las reglas, infertilidad. Aspecto ecogrfico con mltiples quistes de tamao variable responsable del aumento volumen ovrico ms asimetra de ovarios y variabilidad de un ciclo a otro.
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ALTERACIONES MACROFOLICULARES
Q. FUNCIONALES Quistes foliculares:
Un gran folculo (10-15 cm) contenido lquido puro con refuerzo posterior, redondeado, pared fina, a veces puentes de granulosa con aspecto de finos tabiques. Regresin espontnea o con tratamiento supresor x 3m Regresin incompleta puncin y anlisis del lquido(Estradiol qustico > Estradiol sangre, ausencia de clulas neoplsicas, CA 125 bajo).
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ALTERACIONES MACROFOLICULARES
QUISTES LUTEINICOS 3 - 6 cm, centroovrico, pared visible, gruesa dentada, vascularizada, ecos internos, baja resistencia. Quiste Lteo gravdico: hasta 3 cms: si su tamao es > se
aconseja control al principio del 2trim; si persiste puncin diagnstica y teraputica.
ALTERACIONES MACROFOLICULARES
FOLICULO LUTEINIZADO NO ROTO Transformacin sin rotura del folculo en c. Lteo. Persistencia de folculo 4-5cm Ausencia derrame fondo de saco Signos luteinizacin: pared gruesa(5-7mm), ecos internos, endometrio ecognico. Secundario a embarazo molar o estimulacin excesiva con HCG. A menudo son bilaterales, numerosos y en ocasiones voluminosos .
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Quistes con ndulo parietal (vegetaciones) o septo (tabique) lo hace sospechoso de malignidad. Pueden ser:
- Quiste multilocular con tabiques finos. - Quiste con septo grueso o vegetaciones. - Quiste con reparticin igual de los elementos slidos y qusticos. - Quiste predominantemente slido.
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CISTOADENOMA ENDOMETRIOIDE
Formacin de bordes regulares y lmites precisos, se observa la existencia de dos tabiques finos, que dividen a la formacin en varias lobulaciones
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MASAS LIQUIDAS
Doppler: poco especfico
Flujo perifrico en septo o en las vegetaciones. Ninguna caracterstica del flujo diferencia benigno de maligno. Signos de hemorragia por torsin 98% cuerpo lteo, 2% lesiones orgnicas benignas.
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MALIGNO
Menopusica Multilocular Bilateral > 10 cm mal definidos Gruesa Gruesos, > 3 cm, rgidos Ecogenicidad heterog. estable en el tiempo Presentes Ausente Presente Ausencia en general
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QUISTES ENDOMETRISICOS
CONTENIDO
Generalmente unilocular, ecos uniformes, lquido mvil, refuerzo posterior.
PAREDES
Reaccin inflamatoria, gruesas, cuadrangulares por las adherencias, se mantienen estables por largo tiempo.
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ENDOMETRIOMA TIPO I
Formacin anexial de tamao variable, con bordes regulares, lmites precisos y sin papilas. Las caractersticas propias del endometrio tipo l, que constituyen el 75% del total, son la ausencia de tabiques y la estructura hipoecognica homognea del contenido
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Porcentaje
50-60% 20-30% 10-15% 2-5% 1% 35-50% 10-20% 10-30% 5-15% 4-6% 1-7% 2-7%
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TUMORES EPITELIALES
(60% DE LOS TUMORES OVARICOS)
Serosos Mucinosos (benignos, malignos y limtrofes) Endometrioides De clulas claras (generalmente malignos) Tumor de Brenner (esencialmente benignos)
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TUMORES EPITELIALES
SEROSOS (Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma)
Tumores ovricos ms frecuentes (25-30%). Benignos 1/2; malignos 1/3; limtrofes 1/6. Cistoadenomas serosos, los tumores qusticos ms frecuentes, aparecen sobretodo despus de la menopausia. Uniloculares Paredes finas Ocasionalmente multinodulares, septos, ndulos slidos. Bilaterales en el 30-50%.
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TUMORES EPITELIALES
MUCINOSOS.
20% de los tumores de ovario; benignos en el 75%; limtrofes 10-15%; malignos 5-10%. Aparecen entre los 30-60 aos Cistoadenoma
Muy voluminosos Multiloculares Septos, aspecto clsico de nido de abejas
Cistoadenocarcinoma
Nodulares Vegetaciones Tabicaciones gruesas
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