Tesis Distres

UNIVERSIDAD TCNICA DE BABAHOYO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERA
TESIS
PREVIA A LA OBTENCIN DEL TTULO DE LICENCIADA EN ENFERMERA
EVALUACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN NEONATOS CON DISTRS RESPIRATORIO, EN EL REA DE NEONATOLOGA DEL HOSPITAL SAGRADO CORAZN DE JESS, DE LA CIUDAD DE QUEVEDO, PROVINCIA DE LOS ROS, DURANTE EL SEGUNDO SEMESTRE DEL AO 2009.
DIRIGIDA POR:
Lic. Msc. Gloria Lpez de Tubon
ELABORADO POR:
Rita Johanna Miranda Vera Gina Jeaneth Garca Aguirre
BABAHOYO
LOS ROS
2010 - 2011
TEMA
EVALUACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN NEONATOS CON DISTRS RESPIRATORIO, EN EL REA DE NEONATOLOGA DEL HOSPITAL SAGRADO CORAZN DE JESS, DE LA CIUDAD DE QUEVEDO, PROVINCIA DE LOS ROS, DURANTE EL SEGUNDO SEMESTRE DEL AO 2009.
CERTIFICACIN
Lic. Msc. Gloria Lpez de Tubon DIRECTORA DE TESIS CERTIFICA:
Haber dirigido
y asesorado en todas sus partes, la tesis
denominada Evaluacin de las Intervenciones de Enfermera en neonatos con Distrs Respiratorio, en el rea de neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess, de la ciudad de Quevedo, provincia de Los Ros, durante el segundo semestre del ao 2009, de la autora del siguiente grupo de investigacin:
Adems encuentro que este trabajo ha sido Realizado
de
acuerdo a las exigencias Metodolgicas y Tcnicas exigentes para el nivel de Licenciatura en Enfermera, por lo que autorizo su Presentacin, Sustentacin y Defensa.
Lic. Msc. Gloria Lpez de Tubon DIRECTORA DE TESIS
AUTORIA.
Los contenidos, procedimientos, criterios y propuestas, emitidos en esta tesis cuyo tema es EVALUACIN DE LAS
INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN NEONATOS CON DISTRS RESPIRATORIO, EN EL REA DE NEONATOLOGA DEL HOSPITAL SAGRADO CORAZN DE JESS, DE LA CIUDAD DE QUEVEDO, PROVINCIA DE LOS ROS, DURANTE EL SEGUNDO SEMESTRE DEL AO 2009, son de exclusiva responsabilidad de sus autores:
Rita Johanna Miranda Vera
Gina Jeaneth Garca Aguirre
APROBACIN
---------------------------------------------------------------LIC. BETTY MAZACON ROCA DIRECTORA DE LA ESCUELA DE ENFERMERA
---------------------------------------------------------------DIRECTOR DE LA TESIS DE GRADO
-----------------------------------------------------------------SECRETARIA DE LA FACULTAD
EL JURADO CALIFICADOR
OTORGA AL PRESENTE TRABAJO LA
CALIFICACIN: _______________________
EQUIVALENTE A: ______________________
Babahoyo, octubre del 2010
APROBACIN DEL TRIBUNAL
LOS MIEMBROS DEL TRIBUNAL EXAMINADOR APRUEBAN EL INFORME DE INVESTIGACIN DE TESIS SOBRE EVALUACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN NEONATOS CON DISTRS RESPIRATORIO, EN EL REA DE NEONATOLOGA DEL HOSPITAL SAGRADO CORAZN DE JESS, DE LA CIUDAD DE QUEVEDO, PROVINCIA DE LOS ROS, DURANTE EL SEGUNDO SEMESTRE DEL AO 2009,. EL TEMA DE AUTORIA DEL SIGUIENTE GRUPO DE INVESTIGACIN: RITA JOHANNA MIRANDA VERA y GINA JEANETH GARCA AGUIRRE
FIRMA DEL TRIBUNAL.
DEDICATORIA
Son tantas personas a las cuales debo parte de este triunfo, de lograr alcanzar mi culminacin acadmica, la cual es el anhelo de todos los que as lo deseamos.
Definitivamente, Dios, mi Seor, mi Gua, mi Proveedor, mi Fin Ultimo; sabes lo esencial que has sido en mi posicin firme de alcanzar esta meta, esta alegra, que si pudiera hacerla material, la hiciera para entregrtela, pero a travs de esta meta, podr siempre de tu mano alcanzar otras que espero sean para tu Gloria.
Mis padres, por darme la estabilidad emocional, econmica, sentimental; para poder llegar hasta este logro, que definitivamente no hubiese podido ser realidad sin ustedes. GRACIAS por darme la posibilidad de que de mi boca salga esa palabraFAMILIA. Madre, sers siempre mi inspiracin para alcanzar mis metas, por ensearme que todo se aprende y que todo esfuerzo es al final recompensa. Tu esfuerzo, se convirti en tu triunfo y el mo, TE AMO.
DEDICATORIA
Doy infinitas gracias: A Dios, por el camino recorrido De igual forma, a mis padres, Marlene Vera y Pedro Miranda quienes han sabido formarme con buenos sentimientos, hbitos y valores, lo cual me ha ayudado a salir adelante buscando siempre el mejor camino.
AGRADECIMIENTO
A Dios por darme la fuerza para seguir adelante y darme la sabidura y el entendimiento para cumplir mis metas A mi madre por motivarme a ser una profesional ya que sin sus consejos y apoyo e infinita paciencia pude concluir mi carrera A mis hijos, que son la fuerza que me impulsa a luchar da a da A la Universidad Tcnica de Babahoyo, Escuela de Enfermera y en especial a la Lic. Msc. Gloria Lpez de Tubon, por su valiosa aportacin al desarrollo de esta investigacin.
AGRADECIMIENTO
Primero doy infinitamente gracias a Dios, por haberme dado fuerza y valor para terminar estos estudios. Agradezco tambin la confianza y el apoyo de mis padres y hermanos, porque han contribuido positivamente para llevar a cabo esta difcil jornada. A todos los maestros de la escuela de Enfermera de la Universidad Tcnica de Babahoyo, que me asesoraron, porque cada uno, con sus valiosas aportaciones, me ayudaron a crecer como persona y como profesionista. Un agradecimiento muy especial, a la Lic. Msc. Gloria Lpez de Tubon, por apoyarme con su conocimiento al desarrollo de la tesis.
A mis compaeros, por su comprensin y cario y por la gran calidad humana que me han demostrado con una actitud de respeto.
INDICE
Contenido
Pg
1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6
MARCO CONTEXTUAL PROBLEMATICO Contexto Nacional, Regional, Local e Institucional Situacin actual del objeto de investigacin Formulacin del Problema Delimitacin de la investigacin Justificacin Objetivos
1 1 4 6 7 8 9
2. 2.1. 2.2. 2.2.1 2.2.2
MARCO TERICO Alternativa Terica Asumida Categora de anlisis terico conceptual Sndrome de distres respiratorio agudo Cuidado de enfermera en un paciente con sndrome de distres respiratorio en UCIN
10 10 11 11 42
2.2.3 2.3. 2.4.
Proceso de Atencin de Enfermera Planteamiento de Hiptesis Operacionalizacin de las variables.
46 52 53
3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4.
METODOLGIA
54 54 54 55 56
Tipo de estudio Universo y Muestra Mtodos y Tcnicas de recoleccin de informacin Procedimiento
4. 4.1 4.2. 4.3.
ANLISIS Y DISCUSIN Tabulacin e interpretacin de datos Comprobacin y Discusin de Hiptesis Conclusiones
57 57 67 68
5 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6.
PROPUESTA ALTERNATIVA Presentacin Objetivos Contenidos Descripcin de los aspectos relacionados Recursos Cronograma de la Ejecucin de la Propuesta
69 69 70 71 73 74 76
BIBLIOGRAFA
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ANEXOS
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INTRODUCCIN
El Sndrome de distrs respiratorio (SDR) anteriormente llamada enfermedad de la membrana hialina, tambin es denominado sndrome de dificultad respiratoria, en bebs (IRDS) o sndrome de dificultad respiratoria neonatal, es un trastorno ms frecuente en recin nacidos prematuros; cuyos pulmones no estn
completamente maduros, de tal forma que cuanto ms baja es la edad gestacional ms probabilidades tienen de padecer la patologa. Es necesaria por lo tanto una atencin oportuna por parte del personal de salud a fin de evitar complicaciones.
Se han registrado 47 casos de neonatos con distrs respiratorio en el rea de neonatologa, de los cuales 23 son de nacimientos por parto normal y 24 por cesrea, en el segundo semestre del 2009; segn datos estadsticos que reposan en el Hospital Sagrado Corazn de Jess de Quevedo, procediendo a realizar la siguiente investigacin.
La causa de esta patologa en los recin nacido son mltiples pero la ms comn es la aspiracin de meconio durante el trabajo de parto conllevando a una dificultad Respiratoria, constituyndose una problemtica en salud. La Evaluacin de las Intervenciones del personal de Enfermera frente a esta morbilidad, nos dar a conocer el nivel de atencin necesaria para salvar y conservar la vida de los neonatos.
Es necesario conocer el estado de gestacin de la madre ya que est asociada directamente a la prevencin o complicacin de enfermedades al momento del nacimiento del neonato, aunque si ste se produce a las 28 semanas de gestacin el riesgo es mayor debido a la inmadurez pulmonar.
CAPTULO I
1. CAMPO CONTEXTUAL PROBLEMTICO
1.1. Contexto Nacional, Regional, Local e Institucional
1.1.1. Contexto Social
De las 500.000 muertes maternas que ocurren cada ao, la mayora suceden en pases en desarrollo, debido al poco inters que le dan las embarazadas al control perinatal.
Las complicaciones que se presentan en las mujeres durante el embarazo y el parto afectan al feto. Muchas de las muertes neonatales son consecuencia directa de los mltiples problemas que puede presentar una embarazada: pobreza, mala nutricin por falta de fuentes de trabajo, drogadiccin, alcoholismo que pueden producir el nacimiento de un recin nacido con malformaciones congnitas, estos factores son comunes y frecuentes en clases socioeconmicos bajas.
La mayora de los inconvenientes relacionadas con el embarazo pueden prevenirse sin necesidad de acudir a tecnologas o medicamento, cuando las embarazadas estn informadas sobre los signos y sntomas de peligro.
Adems se debe asegurar que todas las embarazadas tengan acceso a servicios de salud durante el estado de gestacin y el parto, para reducir la gravedad de las complicaciones obsttricas.
De esta manera se deduce que los cuidados que se deben tener en recin nacidos con problema de distres respiratorio deben ser precisos, porque suele complicar su desarrollo normal, tpicamente afecta a los recin nacidos de menos de 35 semanas de edad gestacional (EG) y es causada por dficit de surfactante, sustancia tensoactiva producida por el epitelio que recubre los alvolos.
Su incidencia aumenta inversamente respecto a la edad de gestacin de manera que afecta al 60% de los menores de 28 semanas de edad gestacional y a menos del 5% de los mayores de 34 semanas de edad gestacional.1
1.1.2. Contexto Educativo
En la ciudad de Quevedo, la mayora de las madres tienen un nivel de conocimiento medio en lo que se refiere a salud maternoneonatal, por lo que las embarazadas desconocen las causas de muchas enfermedades gineco-obstetricas y adecuado control mdico. descuido de un
Como consecuencia de esto la tendencia al desconocimiento y al incremento de las tasas de morbimortalidad han aumentado considerablemente, ya que un gran nmero de neonatos nacen con este tipo de complicaciones, ya sea por factores internos o condiciones externas a las cuales est expuesta la madre durante el embarazo.
.es.wikipedia.org/wiki/Sndrome_de_distrs_respiratorio
1.1.3. Contexto Institucional
El Hospital Sagrado Corazn de Jess, tiene su inicio en los aos de 1960 cuando la religiosa de nacionalidad espaola Madre Mara Feliza Barandearn Directora de la escuela Nuestra Seora de Ftima, rene a un grupo de damas y conforma la Junta Parroquial de la ciudad.
La principal finalidad de esta junta, fue ayudar a los enfermos de tuberculosis, que en esa poca prevaleca en la poblacin; en 1962 un grupo de distinguidas personas se constituyeron en la Junta de Beneficencia, cuya finalidad fue la consecucin de un Hospital para Quevedo, y fue el seor Vicente Chang Luey quien don el terreno para la construccin del Centro de Salud, abriendo su atencin al pblico el 28 de abril de 1971, contando con los servicios de Consulta Externa, Emergencia, Laboratorio y Rayos X, con una plantilla de personal en nmero de 24 entre mdicos, enfermeras y empleados.
En el ao de 1993 Quevedo entra a formar parte como rea de salud en el proyecto piloto de atencin primaria de salud, firmados por los gobiernos de Ecuador y Blgica, en el transcurso que dur el convenio ecuatoriano belga, se remodel la planta baja y construy la segunda del bloque administrativo, donde funciona la UCA, sala de reunin, auditorio y biblioteca.
Actualmente cuenta con las reas de:
Emergencia: Ciruga menor y observacin de ciruga y consulta externa
Hospitalizacin: Obstetricia, ginecologa, neonatologa, pediatra y medicina interna.
Pero durante el segundo semestre del ao 2009, se han presentado casos frecuentes de distrs respiratorios en neonatos, donde el rol de la enfermera de acuerdo al Manual de protocolo Neonatal establecidos por el MSP en el ao 2008; se ha puesto en prctica de manera favorable en ese entonces, aunque en ciertos sentido este ha sido uno de los motivos para la realizacin de esta investigacin.
1.2. Situacin actual del objeto de investigacin
Observamos que este tipo de complicaciones en neonatos es muy frecuente en nuestro entorno, debido a las condiciones socioeconmicas bajas en las cuales muchas de las mujeres desarrollan su estado de gestacin.
Los cuidados en el neonato critico con esta patologa son circunstancias clnicas que conlleva un descontrol de las constantes vitales, la pretensin de este tema es describir, actualizar; conocimientos, actitudes y habilidades en el personal de enfermera. Con el objeto de que estos conocimientos cientficos sean aplicables en la atencin del recin nacido.
Es ineludible hablar de cuidados en cualquier entorno cientfico de enfermera y no hacer mencin de la planificacin de los cuidados de estos, cabe resaltar que en el Hospital Sagrado Corazn de Jess de la ciudad de Quevedo se han venido aplicando protocolos del Ministerio de Salud Publica determinados para el cuidado de los neonatos, pero en ciertos casos los resultados han sido aceptable.
Aunque poca es la difusin de estos protocolos se trata de realizar capacitaciones a fin de favorecer el conocimiento cientfico de cul es el verdadero rol de enfermera en el control de neonatos con problemas de distrs respiratorio, y esto nos ha motivado para la realizacin de esta investigacin.
1.3. Formulacin del problema
1.3.1. Problema general
Cules son las intervenciones que realiza el personal de enfermera para la recuperacin de los recin nacidos con distrs respiratorio, en el rea de neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess, de la Ciudad de Quevedo, provincia de Los Ros, durante el segundo semestre del ao 2009?
1.3.2. Problemas derivados
Qu conocimientos posee el personal de Enfermera sobre los protocolos para el manejo de Distres Respiratorio que presentan los recin nacidos atendidos en el rea de Neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess de la Ciudad de Quevedo, provincia de Los Ros, durante el segundo semestre del ao 2009?
Con qu equipo tecnolgico cuenta el personal de Enfermera para la intervencin oportuna en los recin nacidos con Distres Respiratorio que son atendidos en el rea de Neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess de la Ciudad de Quevedo, provincia de Los Ros, durante el segundo semestre del ao 2009?
1.4 Delimitacin de la investigacin
1.4.1 Temporal
Julio a Diciembre del 2009
1.4.2 Espacial Hospital Sagrado Corazn de Jess Direccin: Avenida Walter Andrade Parroquia: Siete de octubre Cantn: Quevedo Provincia: Los Ros Pas: Ecuador
Institucin: Ubicacin:
1.4.3 Unidades de observacin Historias clnicas de neonatos que presentaron distrs respiratorio en el rea de neonatologa Personal de Enfermera
1.5 Justificacin
El presente trabajo de investigacin tiene como finalidad evaluar el tipo de intervenciones que el personal de enfermera brinda a los Recin
Nacidos con Distres Respiratorio, en el rea de Neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess.
Los resultados obtenidos en la indagacin, se utilizaran para que el personal que labora en dicha rea, concientice la importancia de la aplicacin adecuada de las normas y protocolo en el manejo de neonatos con Distres Respiratorio.
La siguiente investigacin cientfica brindara toda la informacin sobre la patologa, adjunto con sus causas, signos y sntomas, manejo de las normas y protocolos segn lo establecido por el Ministerio de Salud Pblica, los cuales se deben aplicar a los pacientes Neonatos con Distres Respiratorio. Esto contribuir en el proceso de recuperacin y en la
atencin de los Recin Nacidos, aprovechando que el rea de la institucin antes mencionada cuenta con el manual de protocolos.
Por otra parte este estudio dar a conocer sobre los equipos tecnolgicos necesarios con que debe contar el rea para la realizacin de los procedimientos de enfermera.
Todo lo mencionado anteriormente son razones suficientes que justifican el desarrollo del presente trabajo investigativo, por que se
observo que en el segundo semestre del 2009, durante las pasantas del internado realizadas en el rea de Neonatologa, el personal Enfermera de
no estaba aplicando en su totalidad el protocolo para el
manejo de neonatos con Distres Respiratorio, por lo que se considera un estudio de utilidad prctica, metodolgica y terica que debe socializarse en todas las personas que trabajan en el rea.
1.6 Objetivos
1.6.3 Objetivo general
Determinar las intervenciones que realiza el personal de enfermera en el proceso de recuperacin de los recin nacidos con distrs respiratorio en el rea de neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess de la Ciudad de Quevedo, durante el segundo semestre del 2009
1.6.4 Objetivos especficos
Identificar
si el personal de Enfermera est aplicando
correctamente los protocolos para el manejo de Distres Respiratorio que presentan los recin nacidos atendidos en el rea de Neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess.
Determinar con qu equipo tecnolgico cuenta el personal
de
Enfermera para la intervencin oportuna en los recin nacidos con Distres Respiratorio que son atendidos en el rea de Neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess de la Ciudad de Quevedo
CAPTULO II
2.MARCO TERICO
2.1. Alternativas tericas asumidas
Dentro de la alternativa terica asumida, se ha escogido el Modelo Socio crtico, que es un paradigma que surge como el planteamiento del pro desde una visin global, cmo la Evaluacin de la intervencin de enfermera en pacientes neonatos con distrs respiratorio, a fin de determinar sus componentes y factores sociales, considerando las condiciones ideolgicas, polticas
institucionales e histricas que configuran la prctica profesional.
Dentro la teora asumida, y el modelo sociocrtico, nos permite articular la realidad con los componentes esenciales del
conocimiento a fin de buscar alternativas de solucin valederas para la sociedad.
Por otro lado, se ver comprometida con la comprensin de la realidad inteligible de los sujetos que forman parte del proceso de investigacin, por lo tanto consideramos que est asumida desde la perspectiva crtica de la sociedad y la posicin de la misma frente al problema.
Con esto se utiliza la bsqueda de la informacin y el anlisis de las misma, se realizar con lo sugerido en los elementos del modelo sociocrtico. Pero se considera que este modelo facilita el desarrollo de la investigacin de acuerdo a este punto de vista nos sustentaremos en
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el modelo cualitativo, por ser una metodologa que apunta hacia el uso del mtodo hipottico deductivo que va en orden secuencia y desarrollo.
2.2.
Categoras de anlisis terico conceptual
2.2.1. Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo
Definicin: El sndrome de Distres Respiratorio Agudo consiste en una alteracin aguda y severa de la estructura y funcin pulmonar secundaria a una injuria inflamatoria aguda que ocasiona edema pulmonar difuso producto de un aumento de la permeabilidad del capilar pulmonar.
Sus caractersticas clnicas distintivas, incluyen un deterioro de la oxigenacin, disminucin de la complicacin pulmonar y de la capacidad pulmonar residual e infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografa de trax, aparecen horas o das despus de una injuria pulmonar directa o de un insulto sistmico.
El manejo de la insuficiencia respiratoria que ocasiona requiere de asistencia ventilatoria. En esta rea los avances en el conocimiento de la fisiopatologa de la injuria pulmonar han causado cambios sustanciales en los mtodos tradicionales de ventilacin artificial permitiendo desarrollar novedosos modos ventilatorios y
medidas adjuntas que junto con la mejora en los mtodos de soporte vital han permitido una disminucin significativa de la mortalidad aunque sigue siendo muy elevada.
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Desde su primera descripcin, en 1967, el sndrome de distres respiratorio agudo (SDRA) ha recibido ms atencin que ninguna otra entidad aislada dentro de los cuidados intensivos.
Durante el paso de estos ms de 30 aos se han producido sustanciales avances en el conocimiento de su epidemiologa y su fisiopatologa aunque sigue siendo una condicin devastadora y su tratamiento contina siendo bsicamente de soporte.
El SDRA fue descrito inicialmente por Ashbaugh y Petty en 1967 ellos propusieron como criterios para su diagnstico: la presencia de disnea severa, taquipnea, cianosis refractaria a la oxigenoterapia, perdida de la complicacin pulmonar y la presencia de un infiltrado alveolar difuso en el Rx de trax y lo llamaron Sndrome de distres respiratorio del adulto por su estrecha semejanza con e l distres respiratorio en los nios.
Debido a que esta definicin inicial careca de criterios especficos que pudieran ser usados para identificar la entidad sistemticamente, existieron controversias sobre su incidencia, su historia natural y su mortalidad.
En 1994 se publicaron los resultados de una reunin de expertos de la Sociedad Torcica Americana y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva que tuvo como objetivo desarrollar una definicin uniforme del SDRA como ayuda en los proyectos de los experimentos clnicos. En esta conferencia de consenso Europeo Americano (CCEA) los investigadores estuvieron de acuerdo en que el SDRA es la forma ms severa de injuria pulmonar aguda y recomendaron que el sndrome fuera llamado Sndrome de dist res respiratorio agudo en vez de Sndrome de distres respiratorio del adulto
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Ellos proponen como criterios para el diagnstico de (injuria pulmonar aguda) y el SDRA:
la IPA
1) Desarrollo agudo, 2) Presencia de un infiltrado bilateral en una radiografa anteroposterior de trax,
ausencia de izquierda y
evidencias clnicas de hipertensin de la aurcula
(independientemente del empleo o no de PEEP) para la IPA y uno
Esta nueva definicin tiene 2 logros significativos:
(1) Reconoce que la severidad de la injuria pulmonar vara y (2) Su fcil aplicacin en el marco clnico; pero a su vez tiene algunos aspectos problemticos La suposicin, subyacente, de que el espectro de severidad de la IPA implica que un paciente que desarrolla una insuficiencia respiratoria deba de progresar de la IPA al SDRA por lo que uno tambin puede asumir que un paciente con SDRA tiene peor pronstico que aquellos con una PaO2 / FiO2 entre 200 y 300. El punto de corte de la relacin PaO2 / FiO2 es independiente del nivel de PEEP usado; aun cuando la oxigenacin puede estar, inconsistentemente, afectada por al PEEP (efecto de presin
positiva al final de la espiracin).
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Las opacidades radiolgicas necesitan ser bilaterales pero sus caractersticas no estn bien definidasi por lo que pueden ser confundidas aun entre expertos. La presencia de una presin en cua del capilar pulmonar > 18 mmHg excluye el diagnstico de IPA y del SDRA pero es claro que pacientes con estas entidades pueden tener una sobrecarga de volumen o una insuficiencia cardiaca con aumento de la presin en la aurcula izquierda. Los dos problemas pueden coexistir pero la definicin actual no tiene en cuenta esta superposicin (al tratar de excluir a los pacientes con edema pulmonar primariamente cardiognico). Finalmente la actual definicin clnica no especfica la enfermedad subyacente ni explica el mecanismo por el cual es lesionado el pulmn, esto es importante porque la tasa de mortalidad vara dependiendo de la etiologa.
EPIDEMIOLOGA
Incidencia:
No ha sido posible realizar una estimacin exacta de la incidencia de la IPA y del SDRA debido a la carencia de una definicin uniforme ya lo heterogneo de las causas y de las manifestaciones clnicas.
El primer estudio epidemiolgico que utiliz la definicin del consenso Europeo Americano reporto una incidencia de 17.9 casos por cada 100000 habitantes para la IPA y de 13.5 casos para el SDRA.
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Desordenes clnicos y factores de riesgo:
Los datos sobre los factores y marcadores de riesgo se han generado primariamente para el SDRA lo que refleja sus limitaciones; estos pueden ser divididos en aquellos que causan una injuria pulmonar directa (primaria) y aquellos que producen una lesin pulmonar indirecta (secundaria) en el marco de un proceso sistmico
Desordenes clnicos asociados con el SDRA.
La
prevalencia
de
cualquier
condicin
de
riesgo
varia
considerablemente en las diferentes instituciones pero de manera general la sepsis es la ms comn.
El riesgo de distres aumenta si junto a los factores y marcadores de riesgo el paciente tiene condiciones predisponentes entre ellas se encuentran:
1) la edad avanzada 2) el sexo femenino 3) el abuso crnico del alcohol 4) el tabaquismo 5) la enfermedad pulmonar crnica 6) la severidad de la enfermedad subyacente 7) la combinacin de factores de riesgo.
Algunos datos sugieren que los pacientes con Diabetes Mellitus pueden tener una incidencia disminuida del SDRA2.
Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. Report of the American European consensus conference on ARDS. Definition, mechanism, relevant out come and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818 824
2
15
Injuria pulmonar directa (IPAD) Causas comunes: Neumonas. Aspiracin de contenido gstrico. Causas menos comunes: Contusin pulmonar. Embolismo graso. Injuria por inhalacin. Ahogamiento incompleto. Edema pulmonar de reperfusin trasplante pulmonar o embolectoma pulmonar.
Injuria (IPAI)
pulmonar
indirecta
Causas comunes: Sepsis. Trauma severo no pulmonar con Shock. Politransfusin. Causas menos comunes: Sobredosis de drogas. Pancreatitis aguda. By pass cardiopulmonar.
Insuficiencia respiratoria del recien nacido
La insuficiencia respiratoria (distrs respiratorio), es uno de los sndromes ms frecuentes en neonatologa. Aunque en la mayora de las ocasiones est producida por patologa del propio aparato respiratorio, otras veces es secundaria a patologa cardiaca, nerviosa, metablica, muscular, etc. En la ltima dcada, los avances teraputicos (surfactante, nuevas modalidades de ventiloterapia, tratamiento fetal), han producido un descenso importante en la mortalidad, si bien no en la morbilidad, ya que sta depende, por una parte, del desarrollo pulmonar, que en el recin nacido (sobre todo en el prematuro) es anatmica y funcionalmente incompleto y por otra, de los importantes cambios que deben producirse en el momento del nacimiento para pasar de la respiracin placentaria al intercambio
3
Colten HK, Krause JE. Pulmonary inflamation a balancing act. N Engl J Med.1997; 336: 1094 1096.
16
gaseoso pulmonar, que se ven influenciados por muchos factores como nacimiento prematuro, asfixia perinatal, cesrea y frmacos sedantes administrados a la madre, entre otros. Los signos de insuficiencia respiratoria en el recin nacido (RN) van a estar en parte relacionados con la causa desencadenante, e incluyen: Cambios en la frecuencia y el ritmo respiratorio: En general se observa polipnea (>60 rep/min), en todos los cuadros con compliance pulmonar disminuida, con objeto de poder vencer la resistencia elstica. Por el contrario, en las patologas que cursan con obstruccin de la va area y aumento de la resistencia, la respiracin es lenta y profunda. La polipnea seguida de apnea respiratoria, es un signo de mal pronstico, anuncio de una parada respiratoria inminente, bien por fatiga muscular o por hipoxia. Cianosis: acompaando a la insuficiencia respiratoria es signo de hipoventilacin alveolar severa y/o alteraciones en la ventilacinperfusin, que conducen a cortocircuitos de derecha-izquierda intrapulmonares.
Para valorar de una forma objetiva, rpida y por la simple inspeccin clnica, la intensidad de la insuficiencia respiratoria, se utiliza universalmente el test de Silverman, que punta de 0 a 2 los siguientes signos: aleteo nasal, quejido espiratorio, retraccin intercostal, retraccin subcostal y disociacin traco-abdominal. La severidad del distrs es directamente proporcional a la puntuacin obtenida en el test.
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Enfermedad de membrana hialina (emh) La EMH es una de las causas ms frecuentes de distrs
respiratorio en el neonato y la segunda causa de mortalidad en este periodo, precedida tan slo por las malformaciones congnitas. Aunque tpicamente es una patologa del pretrmino, cuya incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional (afecta al 6080% de los RN nacidos antes de la 28 semanas de gestacin), tambin puede ocurrir en el RN a trmino Fisiopatologa La alteracin fundamental es un dficit de surfactante a nivel de la interfase aire-lquido en el alvolo pulmonar, que conduce a un aumento de la tensin superficial, con tendencia al colapso alveolar al final de la espiracin, disminucin de la capacidad residual funcional y de la compliance pulmonar . Esta situacin produce hipoxemia por la aparicin de cortocircuitos intrapulmonares derecha-izquierda. El aumento de la permeabilidad capilar por la hipoxemia, junto con la formacin de edema por dficit de surfactante, producen en el interior del alvolo un acumulo de material rico en protenas, que al organizarse, a las 4-6 horas de vida, recubre de modo homogneo la superficie alveolar. Las caractersticas histopatolgicas de este material eosinfilo
(membranas hialinas), justifican la denominacin inicial de esta enfermedad. La inmadurez de los sistemas enzimticos que permiten la sntesis de cantidades adecuadas de surfactante en los neumocitos tipo II es la causa ms frecuente. La sntesis y/o liberacin de surfactante puede verse comprometida por la asfixia perinatal, la hipotermia y la diabetes materna; la presencia de meconio o edema en el espacio alveolar puede conducir a una inactivacin del surfactante.
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Cuadro clnico El distrs respiratorio es de comienzo inmediato al nacimiento, aumentando de intensidad hasta las 48-60 horas de vida. La gravedad es mayor a menor edad gestacional, o cuando se asocian factores tales como asfixia, hipotermia o acidosis. Los sntomas comienzan a mejorar hacia el 5-7 da, si no se presentan complicaciones. La polipnea, una alta puntuacin en el test de Silverman y la cianosis son los signos clnicos ms frecuentes. La auscultacin muestra hipoventilacin simtrica bilateral acusada. La afectacin del estado general es importante, con hipoactividad y escasa respuesta a estmulos. Con frecuencia tambin hay alteraciones hemodinmicas como relleno capilar lento e hipotensin arterial. El pH y gases sanguneos muestran hipoxemia, con cifras de PaO2 <50-60 mm Hg ya en etapas iniciales; la hipercapnia es algo mas tarda, salvo en los casos muy severos. Suele existir tambin acidosis metablica, secundaria a la hipoxemia e hipovolemia. La radiografa de trax muestra un volumen pulmonar disminuido, con caja torcica campaniforme, patrn reticulogranular difuso y homogneo y broncograma areo que sobrepasa la silueta cardiaca. Como datos de laboratorio especficos destaca la determinacin del perfil pulmonar: El cociente lecitina/esfingomielina < 2 y la ausencia de fosfatidil-glicerol (PG) en aspirado faringeo o traqueal obtenidos en las primeras horas de vida, son signos de inmadurez pulmonar. Profilaxis Como la EMH est asociada a la prematuridad, las medidas encaminadas a evitar el nacimiento de un RN prematuro, sern
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efectivas para prevenir la EMH. La administracin prenatal de corticoides a la madre (betametasona o dexametasona) entre 24 horas y siete das antes del parto, acelera la maduracin de los mecanismos de sntesis de surfactante, reduciendo la incidencia y gravedad de la EMH; tambin han demostrado efecto beneficioso por favorecer el cierre del ductus en el RN inmaduro. Su uso debe ser evaluado en todos los partos que se desencadenen antes de la 34 semanas de edad gestacional, aadiendo tocolticos para inhibir durante ese periodo las contracciones uterinas. Otras medidas profilcticas muy importantes son evitar la hipoxia, acidosis e hipotermia, durante e inmediatamente despus del parto, ya que todos estos factores interfieren negativamente en la sntesis y liberacin del surfactante. Tratamiento Adems de las medidas generales a tomar en todo RN con patologa severa y el tratamiento de la insuficiencia respiratoria con oxigenoterapia, presin de distensin continua y ventilacin asistida, no cabe duda desde la dcada de los 80, que la administracin de surfactante exgeno por va intratraqueal, es una medida eficaz que ha conseguido reducir la mortalidad y complicaciones del RN con EMH, como ha quedado demostrado en numerosos estudios multicntricos. Los fosfolpidos constituyen el 80.7% de la molcula de surfactante. De ellos la lecitina (dipalmitoil-fosfatidil-colina), es el ms abundante y el ms eficaz para disminuir la tensin superficial. La administracin es siempre a travs de tubo endotraqueal a la dosis de 60-100 mg/kg. de peso. Dado que la administracin en forma de bolos y posterior ventilacin con bolsa puede asociarse a aumentos y descensos importantes en la velocidad de flujo cerebral
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y supone un mayor riesgo de hemorragia intracraneal, la pauta de actuacin y el material recomendable seran: Antes de administrar surfactante se debe comprobar la correcta posicin del tubo endotraqueal, aspirar secreciones, extraer sangre arterial para pH y gases, anotar parmetros del respirador, presin arterial, frecuencia cardiaca y temperatura corporal. Si el RN precisa FiO2 mayores de 0.4 y/o presenta valores de PaO2 bajos, se recomienda subir en 2 cm de H2O el pico de presin inspiratoria y la FiO2 al 100% previo a la administracin de surfactante. Durante la administracin de surfactante se debe vigilar estrechamente al paciente para detectar la presencia de descensos de PO2, bradicardia/taquicardia, bajadas de saturacin, aumentos de la pCO2, el reflujo de surfactante por tubo endotraqueal, arcadas etc. Si el paciente ha mostrado estabilidad gasomtrica y de signos vitales durante todo el proceso, se debe volver a colocar la FiO2 y PIP a los valores iniciales. Si por el contrario, si durante la administracin de surfactante o con posterioridad hay alteraciones gasomtricas, cambios hemodinmicos, hay que descartar la obstruccin del tubo endotraqueal, o bien la intubacin selectiva de un bronquio principal, neumotrax o atrapamiento areo. Es importante lograr elevar el pH por encima de 7.25. Si hay acidosis metablica, administrar 1-2 mEq/Kg de bicarbonato sdico 1M (diluido al medio). Los valores de pCO2 se mantendrn entre 4050 mmHg. Cuanto ms precozmente se administre el surfactante a estos RN, ms rpida ser la mejora en la funcin pulmonar y menor la necesidad de oxigeno y ventilacin mecnica disminuyendo as los riesgo de peroxidacin y barotrauma.
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MEMBRANA HIALINA TIPO I Y II
Planificacin del cuidado de enfermera. 1. Aplicar normas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatal. 2. Seguir las normas de atencin del R.N. pre-trmino. 3. Tomar las medidas antropomtricas al nio. 4. Manipular al nio con estrictas medidas de asepsia. 5. Colocar al nio en incubadora a temperatura de 36 - 36.5 C. 6. Canalizar va perifrica y/o preste los cuidados de la onfaloclisis. 7. Administrar los lquidos en bomba de infusin. 8. Cuidados de la venoclisis o catter umbilical. 9. Evaluar por signos de enrojecimiento en rea umbilical. 10. Retirar catter umbilical en presencia de vaso espasmo perifrico. 11. Evitar colocar vas perifricas en miembros inferiores al nio con catter umbilical. 12. Administrar oxigenoterapia prescrita (carpa de O2 al 60%). 13. Verificar con analizador de O2 la concentracin cada 4 horas. 14. Utilizar el nebulizador de la carpa con calentador. 15. Cambiar el agua del nebulizado cada 8 horas. 16. Verificar que no haya agua en la conexin corrugada de la carpa. 17. Auscultar entrada de aire pulmonar. 18. Valorar por aumento de insuficiencia respiratoria: aleteo nasal, retracciones intercostales, quejidos respiratorios,
cianosis, y apneas. 19. Valorar y reportar gases arteriales. 20. Efectuar fisioterapia de trax y aspiraciones. 21. Mantener vas areas permeables. 22. Evaluar caractersticas de secreciones.
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23. Evaluar por signos de sepsis: piel marmrea, apneas, cianosis, llenado capilar lento. 24. Tomar constantes vitales cada 4 horas. 25. Mantener el equipo de entubacin preparado. MEMBRANA HIALINA TIPO III Y IV
Planificacin del cuidado de enfermera 1. Aplicar puntos 1.1, 1.2., 1.3., y 1.4. m de membrana y hialina tipo I y II. 2. En caso de deterioro respiratorio asista al nio en intubacin endotraqueal. 3. Mantener amb y mascarilla en unidad del paciente. 4. Brinde los cuidados de enfermera al paciente incubado. 5. Ausculte entrada de aire pulmonar. 6. Mantener vas areas permeables. 7. Efectuar fisioterapia de trax y aspiraciones cada 4 horas y P.R.N. 8. Valorar y reportar gases arteriales. 9. Conocer parmetros del respirador. 10. Realizar cambios de posicin cada 2 horas. 11. Tener preparado Surfactante para su administracin
intratraqueal (segn tcnica habitual). 12. Administrar bicarbonato de sodio segn prescripcin. 13. Administrar relajantes indicados. 14. Evaluar caractersticas de secreciones. 15. Evaluar cianosis, apnea, aumento de insuficiencia respiratoria. 16. Coloque al nio pulsioximetro. 17. Ventilar con amb y mascarilla en caso de desaturacin.
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TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA ETAPA PRENATAL Realice, complete o revise la Historia Clnica Perinatal y carn Perinatal Establezca los factores de riesgo antes del nacimiento Escuche y responsa atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de sus familiares Identificar y tratar de ser posible los factores de riesgo descritos Si se requiere de referencia a una unidad de mayor complejidad, el mejor transporte intrauterino ETAPA POSNATAL Valoracin inicial e inmediata por el personal de mayor experiencia Determinar la edad gestacional y las horas/das de vida del recin nacido MEDIDAS GENERALES Determinar si se administraron corticoides antenatales Vigilar la temperatura, X X X NIVEL X X X X X X X X X X X X X I X II X III X NIVEL
Manual de Normas y Protocolos Neonatal
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manteniendo
ambiente
trmico
neutro y registrando la Historia clnica Identificar los antecedentes y X
factores de riesgos de acuerdo a cada patologa Identificar y registrar en la Historia Clnica signos de mala peligro: succin, X
Hipoactividad,
distensin abdominal Si esta indicada la alimentacin enteral y la FR es menor de 60 x dar leche materna exclusiva por succin Si la FR est entre 61 y 80 x dar leche materna exclusiva por X
sondas orogstricas Si la FR mayor a 80 x mantener en NPO Administrar oxgeno de acuwrdo a la saturacin de oxigeno X
saturacin normal Entre 90 y 95% para recin nacido a trmino y, Entre 88 y 92% para recin nacido pretrmino Mientras se logra referir al recin nacido, medidas: Manejo mnimo Ambiente trmico neutro Vigilancia de dificultad respiratoria tomar las siguientes X
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Medir la saturacin y administrar oxgeno para mantener la
saturacin normal Realizar exmenes de apoyo X
Enfisema intersticial Es un hallazgo radiolgico, que aparece en las primeras horas o
das en RN muy inmaduros que con EMH que precisa ventilacin mecnica. Se manifiesta radiolgicamente por la aparicin de pequeas burbujas (como un panal de abeja), uni o bilaterales, secundarias al acumulo de aire en el espacio intersticial. Condiciona mayor dificultad para el intercambio gaseoso e hipertensin pulmonar por compresin de los capilares pulmonares, lo que aumenta la hipoxemia e hipercapnia de la enfermedad de base. El riesgo de barotrauma puede minimizarse en estos RN de alto riesgo usando picos de presin muy bajos (12-15-18-cm de H2O), tiempos inspiratorios cortos (<0.45 seg) y frecuencias elevadas. Neumomediastino Se produce cuando el aire extraalveolar ocupa el mediastino, produciendo unos tonos cardiacos apagados y una disminucin del murmullo vesicular. Radiolgicamente se caracteriza por un halo hiperlcido, que bordea la silueta cardiaca y eleva el timo, dando lugar a la tpica imagen en vela de barco. No requiere tratamiento especifico, aunque si vigilancia y medidas de cuidados generales. Normalmente se reabsorbe en 2-3 das.
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Neumotrax Se produce cuando el aire extraalveolar llega al espacio pleural.
La situacin ms grave es el neumotrax a tensin, que debe sospecharse en un RN sometido a ventilacin mecnica que presenta un deterioro brusco, con hipoventilacin de un hemitrax y desplazamiento del latido cardiaco hacia el otro, junto a hipoxemia e hipercapnia. Dado que la complicacin ms frecuente del neumotrax a tensin en el pretrmino es la hemorragia en la matriz germinal y/o en el sistema ventricular (tanto por la hipoxemia e hipercapnia como por las dificultades en el retorno venoso), si el deterioro clnico es grave y no se puede disponer de examen radiolgico inmediato, debe realizarse una puncin del hemitrax afecto, til desde el punto de vista diagnstico y teraputico. El tratamiento definitivo del neumotrax a tensin es la colocacin de un catter de derivacin pleural, del calibre adecuado para la edad gestacional del paciente, a nivel del 2 espacio intercostal, por debajo de la lnea medio clavicular. Por lo general es efectiva la colocacin de un sello de agua, pero en casos con fstula broncopleural a veces es necesario aadir una aspiracin suave. Neumopericardio Es el acumul de aire en el espacio pericrdico. Menos frecuente que el neumotrax, el cuadro clnico es potencialmente muy grave, con riesgo de taponamiento cardiaco. Debe sospecharse al dejar de auscultarse el latido cardiaco pese a existir seal elctrica en el monitor. Generalmente se presenta en pretrminos con enfisema
intersticial y/o neumotrax. Radiolgicamente se observa un halo
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hiperlcido que bordea una silueta cardiaca pequea y que, a diferencia del Neumomediastino, la separa del diafragma. El tratamiento es la puncin evacuadora urgente. Infeccion pulmonar precoz Es un cuadro de insuficiencia respiratoria grave, que afecta a RN a trmino y a prematuros, que se presenta en las primeras 48 horas de vida y que se asocia con un cuadro sptico generalizado, con afectacin metablica y hemodinmica y que conduce con frecuencia a shock y fallo multiorgnico. Los agentes etiolgicos ms frecuentemente implicados son el Estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) y Escherichia coli y, con menor frecuencia, otras enterobacterias, Listerias, Haemophilus, etc. Estos microorganismos colonizan la vagina materna y, bien va ascendente (en casos de bolsa rota precozmente), bien durante el parto, colonizan e infectan
secundariamente al RN. El cuadro clnico es indistinguible de una sepsis precoz, destacando, por la severidad y precocidad, la aparicin de hipotensin, pausas de apnea e insuficiencia respiratoria severa con hipoxemia. Aparece acidosis metablica llamativa y en pocas horas puede evolucionar hacia un shock sptico.
Las alteraciones radiolgicas pueden simular una enfermedad de membrana hialina, o un sndrome de mala adaptacin pulmonar, pero en general la afectacin tiende a ser ms asimtrica que en la EMH, las condensaciones alveolares de mayor tamao y con frecuencia puede haber derrame pleural.
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La administracin precoz de antibiticos es de vital importancia dentro del esquema teraputico de estos pacientes, dada la progresin fulminante del cuadro infeccioso. La correccin de las alteraciones hemodinmicas, metablicas y de la insuficiencia respiratoria, debe hacerse simultneamente con la administracin de antibiticos, dada la rapidez con que estos pacientes pueden entrar en situacin de shock y fallo multiorgnico. Sndrome de aspiracin de meconio El sndrome de aspiracin de meconio (SAM) se produce como consecuencia de la entrada de lquido amnitico teido de meconio a la va area distal y alvolos pulmonares, cuando el feto o RN realiza sus primeros movimientos respiratorios. En el 5-15% de los RN se observa lquido amnitico teido de meconio, la mayor parte de las veces como signo de hipoxia perinatal. Sin embargo, la incidencia y gravedad del SAM ha disminuido en los ltimos aos, debido a dos medidas: mejor control de los embarazos y partos de riesgo y actuacin profilctica, limpiando y aspirando de modo sistemtico el contenido de la va area superior y trquea en todos los nios que tienen liquido amnitico teido de meconio, antes de que se inicien los primeros movimientos respiratorios tras el nacimiento. El meconio es desplazado a las pequeas vas areas distales con los primeros movimientos respiratorios. Esta obstruccin de la va area condiciona un aumento de la resistencia y una distribucin irregular de la ventilacin alveolar; tambin las partculas de meconio pueden actuar mediante un mecanismo valvular, produciendo areas de hiperinsuflacin con el consiguiente riesgo de rotura alveolar, neumotrax y neumomediastino, complicaciones frecuentemente asociadas al SAM.
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Por ltimo, en los RN con SAM existe una mayor incidencia de infeccin, ya que la proliferacin de grmenes se ve favorecida por la presencia de meconio en el alvolo. Los sntomas de distrs aumentan durante las primeras 24 horas y algunos de estos pacientes requieren ventilacin mecnica. El cuadro remite en el espacio de 3-4 das, pudiendo persistir tan solo polipnea. Los casos ms graves presentan hipercapnia e hipoxemia desde las primeras horas de vida, requiriendo ventilacin mecnica y altas concentraciones de oxigeno.. La radiografa del trax, muestra condensaciones alveolares irregulares bilaterales, que alternan con reas de hiperinsuflacin. Hipertensin pulmonar persistente en el recin nacido En el momento de nacimiento se inicia una serie compleja de fenmenos que tienen como objetivo sustituir la placenta por el pulmn como rgano de intercambio de gases. La circulacin pulmonar del recin nacido se adapta a la nueva situacin, con una progresiva disminucin en las resistencias vasculares pulmonares y un incremento en el flujo sanguneo al pulmn, para conseguir, a travs de una adecuada perfusin alveolar, la funcin de intercambio gaseoso. Cualquier hecho que perturbe esta transicin ordenada produce hipertensin pulmonar persistente neonatal (HPPN). La distensin pulmonar y el incremento en la PO2, parecen ser los responsables iniciales de la cada de la resistencia vascular pulmonar tras el nacimiento, bien directamente o a travs de mediadores endgenos. Los cambios en los mediadores vasoactivos endgenos con aumento de los vasodilatadores (oxido ntrico y prostaciclina) y disminucin de los vasoconstrictores (leucotrienos y
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endotelinas), parecen estar implicados adems, en la posterior disminucin de la resistencia vascular perifrica durante los primeros das despus del nacimiento. El fracaso de esta transicin da lugar a HPPN, en la que si bien las causas pueden ser de distinto origen, es posible que los mecanismos desencadenantes sean comunes. El sndrome de HPPN se caracteriza por una marcada hipertensin pulmonar y una vasorreactividad pulmonar alterada, que conduce a la aparicin de cortocircuitos derecha-izquierda extrapulmonares (ductus y foramen oval) e intrapulmonares, que causan hipoxemia crtica, con mala respuesta a los aumentos en la FiO2 inspirada. La patologa previa de estos recin nacido y la hipoxemia, conducen con frecuencia a fallo miocardio, con disminucin del gasto cardiaco, que agrava la hipotensin sistmica lo que aumenta el paso de sangre de derecha a izquierda, cerrando crculos viciosos, que explican la extrema gravedad de estos recin nacido. Los resultados que se obtienen en nios con HPPN dependen, en gran parte, de la patologa de base y de la efectividad en el manejo inicial. ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA
DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL Monitorizacin y cuidados del recin nacido con
dificultad respiratoria Todo neonato con dificultad respiratoria debe ser observado en incubadora o cuna trmica, que permita una vigilancia continua y un acceso rpido y fcil. La monitorizacin continua de la T con un sistema de servocontrol, permitir mantener al recin nacido en un ambiente trmico neutro, disminuyendo de esta manera el consumo de oxigeno.
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La
monitorizacin
de
la
PO2
transcutnea
o,
ms
frecuentemente, de la SatO2 por pulsioximetra y el control de la FiO2, resultan imprescindibles evitar los riesgos tanto de la hipoxia como de la hiperoxia (especialmente en pretrminos); adems, en distres severos, sometidos a ventilacin mecnica, tambin til la monitorizacin de la PCO2 transcutnea. Durante los primeros das de vida es importante la canalizacin de arteria umbilical (localizando el catter a nivel de aorta torcica, entre T8-T9). Esto permite la toma de muestras, la monitorizacin de la tensin arterial y la perfusin de fluidos. El control de glucemia, calcemia, balance hidroelectroltico y equilibrio cido base es tambin fundamental, para evitar
complicaciones que pueden repercutir negativamente sobre la funcin pulmonar y sobre la evolucin del paciente. Teraputica general de los problemas respiratorios del
recin nacido Independientemente de las medidas aplicables a cualquier enfermo crtico, de especial importancia en el recin nacido y sobre todo en el pretrmino, por la escasa reserva funcional de sus sistemas orgnicos ante situaciones de estrs, existen una serie de medidas especficas del distrs respiratorio neonatal, basadas en criterios clnicos, radiolgicos y gasomtricos. El objetivo de estas medidas teraputicas es mantener el pH superior a 7.30, la PaO2 entre 50-70 mmHg y la PaCO2 entre 40-60 mmHg. Incluyen: Oxigenoterapia Su objetivo es la correccin de la hipoxemia. Se debe usar siempre humidificado y caliente y, siempre que se precisen concentraciones superiores al 40%, en carpas o cpulas que rodeen
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la cabeza del neonato, con objeto de evitar descensos bruscos de la FiO2 durante la exploracin o manipulacin del paciente. La FiO2 administrada debe estar monitorizada en todo momento mediante oxmetros. Presin de distensin continua (PDC) Cuando la administracin de oxigeno no es suficiente para mantener la PaO2 entre 50-70 mmHg, el uso de PDC puede ser til, al aumentar la capacidad residual funcional y mejorar la relacin ventilacin/perfusin, alterada en muchas patologas que cursan con distres respiratorio. Con ella continua mejoramos la hipoxemia y el esfuerzo respiratorio del recin nacido, adems de sus efectos antiedema pulmonar. La PDC puede aplicarse por va nasal o traqueal. La va nasal evita los problemas derivados de la intubacin traqueal, pero es menos efectiva, ya que al alvolo llega aproximadamente un 20% menos de la presin aplicada. Cuando la PDC se aplica por va nasal (NEEP) se suelen emplear presiones entre 4-10 cm de H2O. Cuando la PDC la aplicamos por va traqueal (CPAP), se emplean presiones entre 3-6 cm de H2O. La PEEP sera la PDC administrada durante la ventilacin asistida. La PDC en el periodo neonatal es til para el tratamiento precoz de los recin nacido con enfermedad de membrana hialina, cuando con FiO2 del 40% hay hipoxemia. Adems, tiene la ventaja de evitar el agotamiento del recin nacido y el consumo de surfactante, disminuyendo la necesidad de ventilacin mecnica, sobre todo cuando el recin nacido con EMH tiene un peso superior a 1500 gr.
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Ventilacin Mecnica (VM) Las indicaciones gasomtricas de la VM en el periodo neonatal son la presencia de hipoxemia y/o hipercapnia y acidosis, pese del uso de oxigeno en carpa y/o PDC. Desde un punto de vista clnico son indicaciones de ventilacin mecnica la presencia de distres severo y/o pausa de apnea. El procedimiento ms utilizado para ventilar a RN es la aplicacin de presin positiva intermitente con respiradores de flujo continuo, limitados por presin y ciclados por tiempo. Los parmetros iniciales del respirador dependern de la patologa del recin nacido. Como regla general, es conveniente usar el menor pico de presin que sea capaz de producir excursiones respiratorias eficaces, tiempos inspiratorios no superiores a 0.5 seg y una relacin
inspiracin/espiracin 1/1,3, con frecuencias superiores a 50 ciclos por segundo. Con todo ello se reduce el riesgo de barotrauma, neumotrax y displasia broncopulmonar. Cuando el recin nacido no se adapta bien al respirador, se pueden emplear como sedantes midazolam o fentanyl. El uso de relajantes musculares como el pancuronium debe reservarse para pacientes crticos seleccionados, en los que con la sedacin no es suficiente. Existen algunas alternativas a la ventilacin mecnica
convencional del neonato, que incluyen: Ventilacin mecnica sincronizada El soporte ventilatorio neonatal se hace habitualmente con ventilacin mandatoria intermitente. No obstante, al tratarse de respiradores de flujo continuo, permiten respirar espontneamente entre los ciclos de la ventilacin mandatoria.
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Sin embargo, en ocasiones las respiraciones espontaneas del RN coinciden con fases ins/espiratorias de la ventilacin mandatoria, generando inestabilidad desadaptacin, hemodinmica, cuyas consecuencias del flujo incluyen sanguneo
compromiso
cerebral, aire ectpico. Ventilacin de alta frecuencia El termino de ventilacin de alta frecuencia (VAF) describe un grupo de tcnicas que permiten una ventilacin alveolar adecuada, con volmenes tidal (VT) bajos, iguales o inferiores al espacio muerto, a frecuencias superiores a 3 Hz (1 Hz = 60 ciclos por minuto). La VAF presenta una serie de ventajas derivadas del bajo volumen utilizado, consiguiendo un intercambio efectivo de CO2 y O2 con menores presiones pico, mnimas variaciones de presiones y de volmenes de ventilacin y por lo tanto menor impacto sobre la funcin cardiopulmonar. Se logra con ello disminuir el barotrauma y el volutrauma sobre la va area y alvolos pulmonares. Oxigenacin por Membrana Extracorprea (ECMO) Desde que en 1985 Barlett utiliz la ECMO por primera vez en recin nacido a trmino con grave insuficiencia respiratoria, las incesantes mejoras tcnicas han ido aumentando su rentabilidad, hasta alcanzar actualmente supervivencias mayores del 70% en nios con mortalidad prevista superior al 80%. Bsicamente consiste en desviar la sangre del paciente hacia el circuito de ECMO (por medio de la gravedad), donde circula ayudada por una bomba de perfusin hasta ponerse en contacto con una membrana semipermeable (el oxigenador), que permite la
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oxigenacin y la liberacin de anhdrido carbonico; finalmente, la sangre es calentada y devuelta al paciente. Por tanto, pese a su nombre, el ECMO no slo permite la oxigenacin extracorprea, sino que tambin favorece la liberacin de CO2 y mejora la circulacin sistmica. Escala aplicada para la determinacin de edad gestacional En neonatologa, el test de Capurro (o mtodo de Capurro) es un criterio utilizado para estimar la edad gestacional de un neonato. El test considera el desarrollo de cinco parmetros fisiolgicos y diversas puntuaciones que combinadas dan la estimacin buscada. Rangos para las edades gestinales El mtodo puede determinar cinco intervalos bsicos para la edad gestacional:

Postmaduro: 42 semanas o ms. A trmino: entre 37 y 41 semanas. Prematuro leve: entre 35 y 36 semanas. Prematuro moderado: entre 32 y 34 semanas. Prematuro extremo: menos de 32 semanas. A cada parmetro fisiolgico se le asocia una puntuacin de acuerdo con la siguiente tabla:
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Sistema de puntuacin
A continuacin se suman las puntuaciones obtenidas (a esta suma la llamaremos P) y se aplica la siguiente frmula para obtener la edad gestacional estimada:
http://es.wikipedia.org/wiki/Test_de_Capurro"
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ESCALA PARA VALORACION DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
Test de Silverman-Anderson
El test de Siverman-Anderson, es un test que se utiliza mucho para la valoracin de la dificultad respiratoria en neonatologa, un valor superior a 3 significa que hay una discreta dificultad respiratoria, un valor entre 3 y 5 significa que hay una dificultad respiratoria moderada y un valor superior a 5 significa que la dificultad respiratoria es grave. Un valor superior a 7 necesita de una asistencia a la ventilacin.
Test Silverman Anderson Trax Movimientos tracoabdominales Rtmicos y regulares inmvil. Abdomen en movimiento Tiraje intercostal Retraccin xifodea Aleteo nasal Quejido espiratorio No Leve Intenso constante Intensa Intensa Audible estetoscopio sin y Disociacin tracoabdominal 0 1 2
No No No
Leve Leve Audible con estetoscopio
http://es.wikipedia.org/wiki/Test Silverman-Anderson
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Escala de Word-Downes
Sirve para medir la dificultad respiratoria.
WoodDownes Sibilancias Tiraje Frecuencia Respiratoria Frecuencia Cardiaca Ventilacin
0 No No < 30 < 120 Simtrica Buena
1 Final Espiracin Sub/intercostal 31-45 >120 Simetra Regular
2 Toda espiracin Subclavicular Aleteo Nasal 46-60
3 Inspiracin espiracin y
Supraesternal e intercostal < 60
Muy Disminuida
Trax silente
Cianosis
No
Si
Crisis leve: 1-3 puntos. Crisis moderada: 4-7 puntos. Crisis grave: 8-14 puntos
7
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo68/capitulo68.htm
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Manejo ventilatorio:
Por
definicin
un
paciente
distresado
est
severamente
hipoxmico y requiere de asistencia ventilatoria mecnica para lograr un adecuado intercambio de gases.
Medidas generales:
- Soporte
cardiovascular:
existen
pocas dudas de
que
la
inestabilidad del sistema cardiovascular debe ser rpidamente corregida administrando volumen y/o drogas vasoactivas para mantener una adecuada perfusin perifrica, teniendo en cuenta que el nivel exacto de soporte vara en cada paciente y de sus enfermedades asociadas.
Una restriccin lquida con un balance hdrico negativo y una disminucin del agua pulmonar extravascular se ha asociado con una mejora en la supervivencia al compararlo con el tratamiento estndar.
- Control de la infeccin: recientes evidencias sugieren que el reemplazo rutinario de los catteres vasculares en ausencia de infeccin no es necesario, de igual manera el cambio de tubo endotraqueal despus de un intervalo de tiempo definido no se recomienda.
El uso rutinario de antibiticos profilcticos en el paciente no inmunodeprimido no est justificado. La descontaminacin selectiva del tubo digestivo o de la traquea disminuye su colonizacin pero la influencia de esto en la mortalidad de los pacientes con IPA no se ha demostrado. La aspiracin continua subglotica es una excelente estrategia profilctica para disminuir la incidencia de neumona
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asociada a la ventilacin. El tratamiento antibitico, de ser posible, debe guiarse por el resultado de los estudios bacteriolgicos.
- Soporte nutricional: es esencial mantener un aporte nutricional adecuado evitando en todo caso la sobrecarga de volumen y la hiperglicemia. El mantenimiento de la nutricin enteral tiene importante efectos sobre la respuesta inmune del husped adems de disminuir la incidencia de la colonizacin gstrica por bacilos Gram. negativos, de ulceras de estrs y atrofia de la mucosa.
Otras
medidas:
se
recomienda
el
uso
de
tratamientos
antitrombticos. La profilaxis de la ulcera de estrs probablemente sea til pero existen diferencias en la eficacia y los efectos colaterales de los diferentes tratamientos.
La mejor estrategia futura puede derivarse de identificar subgrupos de pacientes con mecanismos fisiopatolgicas y
bioqumicos similares de su enfermedad quienes, puedan responder a un tratamiento apropiado para un proceso especfico.
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2.2.2. Cuidados de enfermera en un paciente con sndrome de distrs respiratorio: primera experiencia de ecmo (oxigenacin por membrana extracorprea) en UCIN
VALORACIN
NECESIDAD DE RESPIRAR CUIDADOS DE ENFERMERA Cuidados habituales del paciente intubado Aspiracin de secreciones exclusivamente en caso de necesidad y con sistema de aspiracin cerrado Colocacin en decbito prono para mejorar la perfusin alveolo-capilar Realizacin de tcnicas y procedimientos diagnsticos (rx de trax, gasometras, aspirado bronquial...)
Intubada y ventilada con alta frecuencia
NECESIDAD DE ALIMENTACIN Dieta enteral absoluta y portadora Cambios de equipos y filtros cada 24 horas SNG abierta Control de glucosurias y glucemias cada 12 horas Administracin de nutricin parenteral por catter central Control de va de infusin y manipulacin asptica
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Portadora de sonda vesical
NECESIDAD DE ELIMINACIN Control de entradas, salidas y balance horario Administracin de furosemida endovenosa mg/kg/h), asegurando una correcta infusin. continua (0,1
Comprobacin que no haya prdidas de orina que queden sin contabilizar Control de signos de infeccin secundarios al sondaje vesical
Sedada y analgesiada Posicin en decbito prono y gran inestabilidad hemodinmica que limita la movilizacin
NECESIDAD DE MOVILIZACIN Lateralizacin de la cabeza cada 4-6 horas Elevacin de la cabeza durante un minuto cada hora Movilizacin pasiva de extremidades cada 2 horas
Sedada y analgesiada
NECESIDAD DE REPOSO Y SUEO Comprobacin de la correcta infusin de la sedacin. Comprobar que est dormida y adaptada al respirador Control de signos ( aumento tensin arterial y frecuencia cardaca) o muecas de dolor
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NECESIDAD DE HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL No se pueden realizar cambios posturales Colocacin de colchn antiescaras debido a la inestabilidad hemodinmica. Lesiones en pabellones auriculares Masaje e hidratacin de las extremidades Queratitis y edema palpebral Lubricante en ojos y oclusin con gasas y suero fro Limpieza bucal con antisptico y vaselina en labios
NECESIDAD MANTENER TEMPERATURA CORPORAL CORRECTA Hipertermia (38,5C) Control horario de temperatura Medidas fsicas para disminuir hipertermia Administracin de antitrmicos ev (propacetamol)
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Portadora tubo endotraqueal, tratamiento con frmacos vasoactivos, portadora vias venosas centrales y arterial
NECESIDAD DE SEGURIDAD Cuidados habituales en ventilacin de alta frecuencia Cuidados y control de las vas endovenosas y arterial Realizar cambios de frmacos vasoactivos con doble bomba
MONITORIZACIN
ACTIVIDADES DE VIGILANCIA Y CONTROL Frecuencia cardaca y ECG Frecuencia respiratoria pulsioximetra Presin arterial cruenta Presin venosa central CO2 espirada
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2.2.3. Proceso de Atencin de Enfermera
El Proceso
de
Enfermera o Proceso
de
Atencin
de
Enfermera (PAE) es un mtodo sistemtico de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados
esperados, apoyndose en un modelo cientfico realizado por un profesional de enfermera. Es un mtodo sistemtico y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolucin de problemas, y est clasificado como una teora deductiva en s misma. El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermera trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su enfermedad. El proceso de enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados
sistematizados, lgicos y racionales. El proceso de enfermera le da a la profesin la categora de ciencia.
Beneficio del Proceso de Atencin de Enfermera
Constituye un mtodo organizado para proporcionar cuidados de enfermera.
Impide omisiones o repeticiones innecesarias. Permite una mejor atencin. Se centra en la respuesta humana nica del individuo.
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Favorece la flexibilidad necesaria para brindar cuidados de enfermera individualizados.
Estimula la participacin de quien recibe los cuidados. Aumenta la satisfaccin de los profesionales de enfermera ante la consecucin del resultado.
El sistema, al contar con una etapa de evaluacin, permite su retroalimentacin y mejora en funcin del tiempo. Etapas
Consta de diferentes apartados:
Recogida de datos, valoracin organizacin y registro de dichos datos.
Diagnstico de enfermera: que puede ser de autonoma (diagnstico de autonoma) o de independencia (diagnstico de independencia). No se incluyen en este apartado los problemas de colaboracin, ya que stos se derivan de un anlisis de datos desde la perspectiva de un modelo mdico.
Planificacin: fijacin de objetivos y prioridades. Intervencin y actividades. Evaluacin.
Fase de valoracin El profesional debe llevar a cabo una valoracin de
enfermera completa y holstica de cada una de las necesidades del paciente, sin tomar en cuenta la razn del encuentro. Usualmente, se emplea un marco de valoracin basado una teora de Enfermera o escala de Waterlow. Estos problemas son expresados tanto como reales o potenciales (de riesgo). Por ejemplo, un
paciente que se haya inmvil debido a un accidente de trfico en la carretera puede ser valorado como con "riesgo de alteracin de la
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integridad cutnea", relacionado con un problema potencial al quedar atrapado al interior del automvil.
Modelos para la recoleccin de datos
Los siguientes modelo de enfermera son utilizados para reunir la informacin necesaria y relevante del paciente para brindar efectivamente calidad en el cuidado de enfermera.

Patrones de salud funcional de Gordon Modelo de adaptacin de Roy Modelos de sistemas corporales Jerarqua de necesidades de Maslow
Fase de diagnstico
Los diagnsticos de enfermera son parte de un movimiento en enfermera para estandarizar la terminologa que incluye
descripciones estndar de diagnsticos, intervenciones y resultados. Aquellos que apoyan la terminologa estandarizada creen que ser de ayuda a la enfermera en tener ms rango cientfico y basado en evidencia. El propsito de esta fase es identificar los problemas de enfermera del cliente.
Fase de planificacin En acuerdo con el cliente, el profesional de enfermera planifica el tratamiento de cada uno de los problemas identificados en la fase de valoracin y desarrollados en la de diagnstico. Para cada problema se establece una meta mensurable. Por ejemplo, para el cliente que se discuti ms arriba, la meta sera para el paciente que su piel
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permanezca intacta. El resultado es un plan de cuidados de enfermera.
Fase de ejecucin
En esta fase se ejecuta el plan de enfermera descrito anteriormente, realizando las intervenciones definidas en el proceso de diagnstico. Los mtodos de implementacin deben ser registrados en un formato explcito y tangible de una forma que el paciente pueda entender si deseara leerlo. La claridad es esencial ya que ayudar a la comunicacin entre aquellos que se les asigna llevar a cabo el cuidado de enfermera.
Fase de evaluacin
El propsito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas identificadas en los estadios previos. Si el progreso hacia la meta es lento, o si ha ocurrido regresin, el profesional de enfermera debe cambiar el plan de cuidados de acuerdo a ello. En cambio, si la meta ha sido alcanzada entonces el cuidado puede cesar. Se pueden identificar nuevos problemas en esta etapa, y as el proceso se reiniciar otra vez. Es parte de esta etapa el que se deba establecer metas mensurables - el fallo para establecer metas mensurables resultar en evaluaciones pobres.
El proceso entero es registrado o documentado en un formato acordado el plan de cuidados de enfermera para as permitir a todos los miembros del equipo de enfermera llevar a cabo el cuidado acordado y realizar adiciones o cambios donde sea apropiado.
49
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PATRN RESPIRATORI INEFICAZ, RELACIONADO CON ALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO EVIDENCIADO CON ACROCIANOSIS, DISNEA, QUEJIDO, RETRACCION XIFOIDE, TIRAJE SUBCOSTAL.
OBJETIVO 1 Identificar signos y sntomas de Distrs respiratorio Intervenciones:
Valorar en el neonato los riesgos de distrs respiratorios Evaluar en forma permanente los signos de distrs
respiratorio Valoracin de Silverman Anderson y otros signos asociados Monitorizacin de signos vitales: Frecuencia Respiratoria, Presin arterial, Temperatura y Frecuencia cardiaca. Color y aspecto de la piel Monitorizacin constante de gases sanguneos Mantener y maximizar la funcin pulmonar Aspiracin de secreciones.
OBJETIVO 2
Prevenir las complicaciones de la administracin de oxgeno
Intervenciones: Vigilar la presencia de signos y sntomas que indiquen
complicaciones Recomendaciones generales para la administracin de oxgeno
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OBJETIVO 2
Promover la recuperacin de la funcin pulmonar
Intervenciones:
- Programar higiene respiratoria a los pacientes intubados o con aumento de secreciones traqueobronquiales
- Aspiracin de secreciones. - Asistencia en el manejo de la terapia con surfactante - Educacin a los padres
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2.3. Planteamiento de Hiptesis
2.3.1. Hiptesis general
Si el personal de Enfermera aplicara
las intervenciones de los recin
adecuadas mejorara el proceso de recuperacin
nacidos con distrs respiratorio atendidos en el rea de neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess de la Ciudad de Quevedo, durante el segundo semestre del 2009.
2.3.2 Hiptesis especficas
Si se aplican correctamente los protocolos de enfermera, disminuira el ndice de morbi - mortalidad en los recin nacidos con Ditres Respiratorio que son atendidos en el rea de neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess, de la ciudad de Quevedo.
Si el personal de Enfermera contara con el equipo tecnolgico adecuado para las intervenciones oportunas disminuiran las complicaciones en los recin nacidos con Distres Respiratorio atendidos en el rea de Neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess de la Ciudad de Quevedo
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2.4. Operacionalizacin de las hiptesis especificas
HIPOTESIS ESPECIFICAS
CATEGORIAS V/D ndice de morbi-mortalidad
CONCEPTO Nmero de casos ms frecuentes de una patologa que produce la muerte del individuo.
INDICADORES
INDICE
Si se aplican correctamente los protocolos de enfermera, disminuira el ndice de morbi - mortalidad en los recin nacidos con Ditres Respiratorio que son atendidos en el rea de neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess, de la ciudad de Quevedo.
Nmero de casos registrados
SI-NO
V/I Protocolos de manejo de Distres Respiratorio
Procedimientos especficos establecidos en el manual de normas y protocolos Neonatal del MSP.
Normas establecidas
SI-NO
Si el personal de Enfermera contara con el equipo tecnolgico adecuado para las intervenciones oportunas disminuiran las complicaciones en los recin nacidos con Distres Respiratorio atendidos en el rea de Neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess de la ciudad de Quevedo.
V/D complicaciones
Son fenmenos que se producen en el curso de una enfermedad provocando cambios en pronostico de los pacientes
Problemas presentados en los pacientes.
SI-NO
V/I Equipo Tecnolgico
Son equipos mecnicos requeridos para la realizacin de procedimientos.
Implementos de atencin
SI-NO
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CAPTULO III
3. METODOLOGA
3.1. Tipo de investigacin
La investigacin ser de tipo descriptiva y explicativa, se analizarn cada uno de las intervenciones protocolarias del personal de enfermera que laboran en nuestra unidad de investigacin.
3.2. Universo y Muestra
3.2.1. Universo
Nuestro Universo sern: 1 Licenciada
3 auxiliares de
enfermera que atendieron a pacientes neonatos con distrs respiratorio durante el segundo semestre del ao 2009 en el
hospital Sagrado Corazn de Jess, del cantn Quevedo.
3.2.2. Muestra
La muestra ser la totalidad del universo, 1 Licenciada auxiliares de enfermera
y 3
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3.3. Mtodos y tcnicas de recoleccin de informacin
3.3.1. Mtodos
Mtodo cientfico: Se utilizar este mtodo ya que cumple un procedimiento de sistematizacin, centrados en hechos, datos y problemas reales, lo que facilitar el establecimiento de conclusiones y recomendaciones para el diseo de la propuesta de alternativas de solucin
Mtodo descriptivo: Con este mtodo se realizar la descripcin del problema, permitiendo clasificarlo y ordenar la estadstica de acuerdo a las prioridades a fin de interpretar y describir el rol de las auxiliares de enfermeras aplicadas a neonatos con distrs respiratorio
Mtodo explicativo: Con este mtodo se podr explicar la situacin actual del problema y la solucin del mismo
3.3.2. Tcnicas
Observacin: Desempeo del personal de enfermera frente a paciente con distrs respiratorio
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Encuesta: Con esta tcnica se obtendr informacin sustentable desde la fuente, por lo que el cuestionario de preguntas se considera un elemento bsico para la consecucin de resultados.
Entrevista Cuestionario Recoleccin de datos
3.4. Procedimiento
Orientaciones previas Seleccin del tema Aprobacin del tema Seleccin de la bibliografa Delimitacin del campo de investigacin Recopilacin de informacin Aplicacin de instrumentos de recoleccin de datos Anlisis de informacin y seleccin de contenido Tabulacin y procesamiento de informacin Redaccin del borrador de la tesis Revisin del borrador Diseo de la propuesta Presentacin y aprobacin Defensa y exposicin de la tesis
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CAPTULO IV
4. ANLISIS Y DISCUSIN DE RESULTADOS
4.1. Tabulaciones e interpretacin de datos
Resultado de la encuesta aplicada al personal de enfermera que labora en el rea de neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess, del cantn Quevedo.
1. Se han registrado casos de Neonatos con Distres Respiratorio en el rea de neonatologa durante el segundo semestre del ao 2009?.
OPCIONES Si No Total
RESPUESTAS 4 0 4
PORCENTAJES 100,% % 100,00%
0.00%
Si No 100.00%
ANLISIS: El 100% del personal de enfermera manifiesta que si se han registrado casos de Neonatos con Distres Respiratorio en el rea de neonatologa durante el segundo semestre del ao 2009.
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2. Reconoce precozmente los signos de adaptacin deficiente como: esfuerzo respiratorio, quejido, retraccin taquipnea, color y llenado capilar?
OPCIONES Si No
RESPUESTAS PORCENTAJES 4 100% 0 0% Total 4 100%
0.00%
Si 100.00% No
ANLISIS: En el grfico se aprecia que el 100% del personal de enfermera reconocen los signos de adaptacin deficiente en el neonato
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3. Realiza aspiracin de secreciones Orofaringeas a los Neonatos con distres respiratorio?
OPCIONES SI NO
25%
Si No
75%
ANLISIS:
En el grfico se aprecia que el 75% del personal de enfermera si realiza la aspiracin de secreciones Orofaringeas a los Neonatos con distres respiratorio y el 25% no lo hacen.
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4. Aplica oxigeno a los Recin Nacidos con Distres Respiratorio en casos de observar Cianosis?
OPCIONES Si No
Si No 100%
ANLISIS:
En el grfico se observa que el 100,00% del personal de enfermera si aplican oxigeno a los Recin Nacidos con distres respiratorio en casos de observar Cianosis
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5.- Aplica Test de Downes o Silverman para identificar el grado de dificultad respiratoria.
OPCIONES Si No
Si No 100%
ANLISIS: En el grfico se apreciamos que el 100 % del personal realiza la aplicacin de test de Downes o Silverman a los neonatos que ingresan al rea
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6. Realiza la toma de medida antropomtrica en cada neonato que ingresa al rea?
OPCIONES Si No
Si No 100%
ANLISIS:
En el grfico se aprecia que el personal de enfermera el 100% se realiza la toma de medida antropomtrica en cada neonato que
ingresa al rea.
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7. Conoce la forma de estimulacin que puede ayudar al bebe a respirar en caso de no haber oxigeno empotrado?
OPCIONES SI NO
25% Si No 75%
ANLISIS:
En el grfico se aprecia que el 75% de los encuestados no conoce la estimulacin que puede ayudar a la respiracin del neonato en caso de no existir oxgeno empotrado
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8. Aplica el Test de Capurro en la valoracin de los neonatos con Distres Respiratorio?
OPCION SI NO
RESPUESTA PORCENTAJE 4 100% 0 0% Total 4 100%
Si No 100%
ANLISIS:
En el grfico se aprecia que el 100% de los encuestados si aplica el Test de Capurro en la valoracin de los neonatos con Distres Respiratorio
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9.
Han
presentado
alguna
complicacin
los
Neonatos
hospitalizados con Distres Respiratorio?
OPCION SI NO
Si 50% 50% No
ANLISIS:
El 50% del personal de enfermera manifiestan que los Neonatos hospitalizados complicaciones con Distres Respiratorio si han presentado
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10. Cuenta el rea de neonatologa con el equipo tecnolgico para realizar los procedimientos de enfermera?
OPCION SI NO
25% Si No 75%
ANLISIS
En el grfico se aprecia que el 75% de los encuestados respondieron que el rea de neonatologa no cuenta con el equipo tecnolgico para realizar los procedimientos de enfermera.
66
4.2. Comprobacin y discusin de Hiptesis
La comprobacin y discusin de los resultados se enfoco en criterio de inclusin del personal de enfermera, en el rea de neonatologa del hospital Sagrado Corazn de Jess de la ciudad de Quevedo y criterio de exclusin como es personal mdico.
Realizada la tabulacin y analizados los resultados obtenidos a travs de estadsticas se demuestra que el tema de investigacin Evaluacin de las intervenciones de enfermera en neonato con Distres respiratorio, en el rea de neonatologa del hospital Sagrado Corazn de Jess, de la ciudad de Quevedo, provincia de Los Ros, durante el segundo semestre del ao 2009 es muy importante considerando que el personal de enfermera es el que con ms frecuencia brindan la atencin directa al neonato.
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4.3. Conclusiones
Al terminar la investigacin se pude decir que:
En el segundo semestre del ao 2009 se observ como intervena el personal de enfermera en Recin Nacidos con Sndrome de Distres Respiratorio, en el rea de Neonatologa. Por lo que se puede decir que en ese entonces aplicaban el 50% de tcnicas y procedimientos establecidos por el Ministerio de Salud Pblica.
Por lo que se puede concluir que del segundo semestre del ao 2009 al 30 de Agosto del 2010, donde se intervino para la realizacin de las encuesta, determinamos que el personal de enfermera ha mejorado la atencin que se brinda a los
neonatos, cuya
aplicacin de la Norma y Protocolo Neonatal
en Distres Respiratorio es del 70%.
El 70% del personal de enfermera conoce los procedimientos protocolarios adecuados para el manejo de los Neonatos con Distres respiratorio, pero su aplicacin es parcial.
A pesar de existir un rea de neonatologa, con equipos tecnolgicos limitados, los recursos humanos con lo que cuenta es insuficiente neonatos. para brindar una atencin de calidad a los
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CAPTULO V
5. PROPUESTA ALTERNATIVA
TTULO DE LA PROPUESTA
Programa de educacin contina sobre Manejo de norma y protocolo neonatal dirigido al personal de enfermera en el rea de neonatologa del hospital sagrado corazn de Jess de la ciudad de Quevedo.
5.1. Presentacin
La Educacin Continua en Salud como el cmulo de vivencias y experiencias de aprendizaje que se generan con posterioridad a la capacitacin bsica inicial, incluye una amplia gama de estrategias y mtodos que responden a necesidades concretas de la institucin, y la comunidad, cuyo objetivo final debe ser el mejoramiento de los servicios que se ofrecen.
En este orden de ideas, la educacin continua hace parte de cualquier sistema integral de salud, y como tal es necesaria su promocin, utilizando todos los mecanismos que en un momento dado se puedan tener al alcance. Es as como la universidad
Tcnica de Babahoyo a travs de las egresadas de Enfermera plantee a un Programa de educacin contina sobre Manejo de norma y protocolo neonatal dirigido al personal de enfermera en el rea de neonatologa del hospital sagrado corazn de
69
Jess de la ciudad de Quevedo, bajo la premisa de que la calidad de los servicios mejora en la medida en que sus funcionarios se actualizan, complementan o adquieren nuevos conocimientos, se capacitan hacia un mejor desempeo laboral y un mximo beneficio de los recursos disponibles. Las norma y protocolo neonatal, en las distintas disciplinas, constituyen uno de los mtodos masivos ms eficaces de autoeducacin, en tanto permiten al personal de enfermera, desde su puesto de trabajo, crear una dinmica de actualizacin y aplicar lo aprendido en su prctica diaria, mediante elementos que estimulan su raciocinio, su nivel crtico y la toma de decisiones ms correctas, sin olvidar la individualidad de cada uno de sus pacientes.
5.2. Objetivos
5.2.1. Objetivo General
Proponer un Programa de educacin contina sobre Manejo de norma y protocolo neonatal dirigido al personal de enfermera en el rea de neonatologa del hospital sagrado corazn de
Jess de la ciudad de Quevedo.
5.2.2. Objetivos Especficos
Fortalecer los conocimientos en manejo de norma y protocolo neonatal dirigido al personal de enfermera en el rea de neonatologa del hospital sagrado corazn de Jess de la ciudad de Quevedo.
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Explicar la importancia de la aplicacin de norma y protocolo neonatal Incentivar al personal de enfermera a la aplicacin de las de norma y protocolo neonatal
5.3. CONTENIDO
La seleccin de los temas de esta propuesta se visualizara con licenciadas de enfermera del servicio, a partir de reas temticas que incluirn situaciones clnicas de alto impacto del neonato. El desarrollo de la propuesta se basara en el Manual de Normas y protocolo neonatales que tiene como elementos integradores lineamientos sobre temas fundamentales para enfermera, como son la atencin protocolizada de enfermera al neonato, tica y humanizacin, y aspectos epidemiolgicos. Para efectos del objetivo principal de la propuesta, hace nfasis en las estrategia planificada con un enfoque integrador que involucran todos los elementos de la atencin directa del neonato, cuyo propsito de brindar la seguridad a la familia en todos sus aspectos y componentes, calidad de atencin . propiciando as el mejoramiento de la prevencin,
Por lo tanto la propuesta se basara en lo siguiente para su ejecucin: a) Personal motivado al cambio como fortaleza b) Presupuesto interno y externo para ejecutar la propuesta c) Personal capacitado Dentro de los contenidos aplicables en esta propuesta esta:
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Papel de la enfermera en neonatologa
Protocolos de atencin del neonato
Riesgos ticos entorno a la atencin del neonato crtico
Proceso de enfermera en el cuidado de los neonatos
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5.4. Descripcin de los aspectos Operativos de la Propuesta
Proceso que incide la aplicacin de la propuesta Activacin de conocimientos previo a la ejecucin de la propuesta Anlisis de los resultados
Tipos de estrategia
Objetivos o propsitos Pre test
Informacin generada de los objetivos o propsitos del Prest Reunin con personal enfermera del rea neonatologa Modalidad seminario taller de de
Difusin de Resultados
Capacitacin continua al personal de enfermera del rea de neonatologa
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5.5. Recursos
5.5.1. Recursos humanos Director de Tesis Equipo de Investigadores Poblacin objeto de estudio Personal de enfermera que Trabaja en el rea de neonatologa
5.5.2. Materiales Papel bond A4 Plumas Manuales de atencin Memoria Flash CDs Libros y Texto de apoyo Internet Computadora Impresora Proyector Cmara Fotogrfica Equipos de Enfermera
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5.5.3. Recursos financieros
ACTIVIDAD Activacin de conocimientos previos a la ejecucin de la propuesta Anlisis de los resultados Difusin de Resultados
MATERIAL Papel bond Pluma
PREUPUESTO $10,00
Papel bond Pluma Computadora Proyector Audiovisuales: Material educativo (plumas carpetas trpticos afiches, folletos) Manuales del MSP: Atencin al infante Norma y protocolo neonatales Formularios Plumas
$ 10,00
$ 300,00
$ ,1200,00
TOTAL
$1520,00
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5.6. Cronograma de la ejecucin de la propuesta
TIEMPO. 2010 Nov-10 ACTIVIDAD Dibre-10 Enr - 11 Feb - 11 Mar - 11
Activacin de conocimientos previos a la ejecucin de la propuesta
Anlisis de los resultados
Difusin de Resultados
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6. BIBLIOGRAFA
EL
SNDROME
DE
DISTRS
RESPIRATORIO
(SDR),
anteriormente llamada enfermedad de. Sndrome del distrs respiratorio" (en espaol)
.es.wikipedia.org/wiki/Sndrome_de_distrs_respiratorio
MINISTERIO DE SALUD PBLICA. Normalizacin Tcnica. Normas de Atencin de la niez. MINISTERIO DE SALUD PBLICA. Manual de Normas y Protocolo neonatal. 2008 TAPIA JL, VENTURA-JUNCA P.Manual de Neonatologa.2 edicin 2000
FIELBAUM O. HERRERA O. Enfermedades respiratorias infantiles.2 edicin 200
ZAFRA.M.A Y COLS. Manual de diagnstico y teraputica en Neonatologa. 3 edicin 1997.

DAVID, G. (1991) Manual Prctico del Recin Nacido XVII Congreso
Colombiano de Pediatra, Cali
MANUAL MERCK DE INFORMACIN MDICA PARA EL HOGAR (2005-2008). Sndrome del distrs respiratorio (en espaol). Capitulo 252: Problemas en recin nacidos y lactantes. Consultado el 25 de febrero de 2009.
ONEIRIS COBAS MARTN. Cuidaos intensivos. Distres respiratorio. Crit Care Med 2000;28(9): 3314 3331.
77
MANUAL
TCNICO
ADMINISTRATIVO
DE
SERVICIOS
DE
ENFERMERA: Area Hospitalaria (1995). Vicepresidencia IPS - ISS Pag. 12 Cap. 2
CARPENITO L.J. (1997) Diagnstico de enfermera. Aplicacin en la prctica clnica. Edit Lippincontt 7 ed, Filadelphia New York LYNDA JUALL CARPENITO. NANDA. Diagnsticos Enfermera. Aplicacin a la prctica clnica. . Novena edicin. 2002. ELLEN BALLY RAFFENSPEGER. Manual de Enfermera. Nueva Edicin DONNA L. WONG. Enfermera peditrica. Cuarta edicin.
http://www.anecipn.org/nuevaweb/congresos/archivo/XXIII/dia16/co m07_16.htm
http://www.monografias.com/trabajos20/distres-respiratorio/distresrespiratorio.shtml?monosearch
www.monografias.com/trabajos20/distres-respiratorio/distres www.mbeneumologia.org/mbe/docsMBE/cat.aspx?sec=tra&id=96
78
79
UNIVERSIDAD TCNICA DE BABAHOYO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERA
Encuesta realizadas al personal de enfermera que laboran en el rea de neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess. Para efecto de elaborar Tesis de Grado
1.Se han registrado casos de Neonatos con Distres Respiratorio en el rea de neonatologa durante el segundo semestre del ao 2009. a. Si b. No 2.Reconoce precozmente los signos de adaptacin deficiente como: esfuerzo respiratorio, quejido, retraccin taquipnea, color y llenado capilar
a. Si b. No
3.Realiza aspiracin de secreciones Orofaringea a los Neonatos con distrs respiratorio
a. si b. No
4.Aplica oxigeno a los Recin Nacidos con distres respiratorio en casos de observar Cianosis a. Si b. No
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5.Aplica Test de Downes o Silverman para identificar el grado de dificultad respiratoria.
a. Si b. No
6. Realiza la toma de medida antropomtrica en cada neonato que ingresa al rea a. Si b. No
7.Conoce la forma de estimulacin que puede ayudar al Neonato a respirar en caso de no haber oxigeno empotrado. a. Si b. No
8.Aplica el Test de Capurro en la valoracin de los neonatos con Distres Respiratorio a. Si b. No
9. Han presentado alguna complicacin los Neonatos hospitalizados con Distres Respiratorio. a. Si b. No 10. Cuenta el rea de neonatologa con el equipo tecnolgico para realizar los procedimientos de enfermera. a. Si b. no
LISTA DE ABREVIATURAS
UCIN
Unidad de cuidados intensivos neonatales
RN
Recin Nacido
RNPT
Recin Nacido Pretrmino
FR
Frecuencia Respiratoria
PA
Presin Arterial
Temperatura
Min.
Minutos
FC
Frecuencia Cardiaca
RPT
Recin Nacido Pretrmino
SaO2
Saturacin De Oxigeno
TcO2
Transcutaneo de 02
ARM
Asistencia Respiratoria Mecnica
O2
Oxigeno
EMH
Enfermedad de Membrana Hialina
PaO2
Presin
Arterial
de
Oxigeno
FiO2
Fraccin Inspirada de Oxigeno
UCIN
Unidad De Cuidado Intensivo Neonatal
LEC
Lquido Extracelular
SDR
Sndrome de Dificultad Respiratoria
SNC
Sistema Nervioso Central
REC
Recomendacin
CMV
Citomegalovirus
HIV
Hemorragia Interventricular
DBP
Displasia Broncopulmonar
PCR
Protena C Reactiva
dB
Decibeles
83
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDAD Seleccin Tema Entrega del Tema Aceptacin del tema de investigacin Revicin de textos bibiograficos Elaboracin de tesis Elaboracin del cuerpo del trabajo Elaboracin del Marco Teorico Elaboracin de metodologia Analisis y discusin de resultados Analisis del Borador de la Tesis Entrevista con Directora de la Tesis Primera Revisin Segunda Revisin Tercera Revisin Cuarta Revisin Quinta Revisin Revisin Final Entrega de Tesis Sustentacin de Tesis mar-10 abr-10 jun-10 jul-10 ago-10 sep-10 oct-10 MESES ene-10 SEMANAS 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
MATRIZ DE RELACIONES DE PROBLEMAS, OBJETIVOS E HIPTESIS

Evaluacin de las Intervenciones de Enfermera en neonatos con Distrs respiratorio, en el rea de neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess, de la ciudad de Quevedo, provincia de Los Ros, durante el segundo semestre del ao 2009
PROBLEMA GENERAL
OBJETIVO GENERAL
HIPTESIS GENERAL
Cules son las intervenciones que realiza el personal de enfermera para la recuperacin de los recin nacidos con distrs respiratorio en el rea de neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de la Ciudad de Quevedo, provincia de Los Ros durante el segundo semestre del 2009? PROBLEMAS ESPECFICOS Qu conocimientos posee el personal de Enfermera sobre los protocolos para el manejo de Distres Respiratorio que presentan los recin nacidos atendidos en el rea de Neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess?
Determinar las intervenciones que realiza el personal de enfermera en el proceso de recuperacin de los recin nacidos con distrs respiratorio en el rea de neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess de la Ciudad de Quevedo, durante el segundo semestre del 2009. OBJETIVOS ESPECFICOS Identificar si el personal de Enfermera est aplicando correctamente los protocolos para el manejo de Distres Respiratorio que presentan los recin nacidos atendidos en el rea de Neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess.
Si el personal de Enfermera aplicara las intervenciones adecuadas mejorara el proceso de recuperacin de los recin nacidos con distrs respiratorio atendidos en el rea de neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess de la Ciudad de Quevedo, durante el segundo semestre del 2009. HIPTESIS ESPECFICAS Si se aplican correctamente los protocolos de enfermera, disminuira el ndice de morbi - mortalidad en los recin racidos con Ditres Respiratorio que son atendidos en el rea de neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess, de la ciudad de Quevedo.
Con qu equipo tecnolgico cuenta el personal de Enfermera para la intervencin oportuna en los recin nacidos con Distres Respiratorio que son atendidos en el rea de Neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess de la Ciudad de Quevedo?
Determinar con qu equipo tecnolgico cuenta el personal de Enfermera para la intervencin oportuna en los recin nacidos con Distres Respiratorio que son atendidos en el rea de Neonatologa del Hospital Sagrado Corazn de Jess de la Ciudad de Quevedo.
Si el personal de Enfermera contara con el equipo tecnolgico adecuado para las intervenciones oportunas disminuiran las complicaciones en los recin nacidos con Distres Respiratorio atendidos en el rea de Neonatologa
del Hospital Sagrado Corazn de Jess de la Ciudad de Quevedo.
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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

DISTRS RESPIRATORIO
Dx. PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ
R/C Alteracin del intercambio gaseoso
E/C cianosis, disnea, quejido, retraccin xifoidea, tiraje subcostal
Dominio:
SALUD FISIOLGICA
Clase
CARDIOPULMONAR
INDICADORES 1 Cianosis Disnea Quejido Retraccin xifoidea Tiraje subcostal
M E T A
I N T E R V E N C I O
Clase Etiqueta ESTADO RESPIRATORIO INTERCAMBIO GASEOSO
ESCALA 2 3 4 x x x x x x x x x x
5 x x x x x
Campo FISIOLGICO COMPLEJO Actividades Mantener eutermico Aspiraciones de secreciones bucal y nasal Administrar oxigeno calefactado y hunidificado Monitorizacin de signos vitales Evaluar la escala de Downe Toma de medida antroponmica Aplicar ts de capurro Canalizacin va perifricas Administracin de medicamentos Vigilar signos de alarma
CONTROL RESPIRATORIO
Etiqueta
OXIGENOTERAPIA
86

Tesis Distres

Caricato da

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UNIVERSIDAD TCNICA DE BABAHOYO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERA

Lic. Msc. Gloria Lpez de Tubon

Rita Johanna Miranda Vera Gina Jeaneth Garca Aguirre

Lic. Msc. Gloria Lpez de Tubon DIRECTORA DE TESIS CERTIFICA:

y asesorado en todas sus partes, la tesis

Rita Johanna Miranda Vera Gina Jeaneth Garca Aguirre

Adems encuentro que este trabajo ha sido Realizado

Lic. Msc. Gloria Lpez de Tubon DIRECTORA DE TESIS

Rita Johanna Miranda Vera Gina Jeaneth Garca Aguirre

Rita Johanna Miranda Vera

Gina Jeaneth Garca Aguirre

---------------------------------------------------------------LIC. BETTY MAZACON ROCA DIRECTORA DE LA ESCUELA DE ENFERMERA

---------------------------------------------------------------DIRECTOR DE LA TESIS DE GRADO

OTORGA AL PRESENTE TRABAJO LA

Babahoyo, octubre del 2010

APROBACIN DEL TRIBUNAL

FIRMA DEL TRIBUNAL.

Gina Jeaneth Garca Aguirre

Rita Johanna Miranda Vera

Gina Jeaneth Garca Aguirre

Rita Johanna Miranda Vera

1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6

2. 2.1. 2.2. 2.2.1 2.2.2

2.2.3 2.3. 2.4.

Proceso de Atencin de Enfermera Planteamiento de Hiptesis Operacionalizacin de las variables.

3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4.

Tipo de estudio Universo y Muestra Mtodos y Tcnicas de recoleccin de informacin Procedimiento

4. 4.1 4.2. 4.3.

ANLISIS Y DISCUSIN Tabulacin e interpretacin de datos Comprobacin y Discusin de Hiptesis Conclusiones

5 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6.

1. CAMPO CONTEXTUAL PROBLEMTICO

1.1. Contexto Nacional, Regional, Local e Institucional

1.1.1. Contexto Social

1.1.2. Contexto Educativo

1.1.3. Contexto Institucional

Actualmente cuenta con las reas de:

Emergencia: Ciruga menor y observacin de ciruga y consulta externa

Hospitalizacin: Obstetricia, ginecologa, neonatologa, pediatra y medicina interna.

1.2. Situacin actual del objeto de investigacin

1.3. Formulacin del problema

1.3.1. Problema general

1.3.2. Problemas derivados

1.4 Delimitacin de la investigacin

Julio a Diciembre del 2009

no estaba aplicando en su totalidad el protocolo para el

1.6.3 Objetivo general

1.6.4 Objetivos especficos

si el personal de Enfermera est aplicando

Determinar con qu equipo tecnolgico cuenta el personal

2.1. Alternativas tericas asumidas

institucionales e histricas que configuran la prctica profesional.

conocimiento a fin de buscar alternativas de solucin valederas para la sociedad.

Categoras de anlisis terico conceptual

2.2.1. Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo

1) Desarrollo agudo, 2) Presencia de un infiltrado bilateral en una radiografa anteroposterior de trax,

evidencias clnicas de hipertensin de la aurcula

(independientemente del empleo o no de PEEP) para la IPA y uno

Esta nueva definicin tiene 2 logros significativos:

Desordenes clnicos y factores de riesgo:

Desordenes clnicos asociados con el SDRA.

considerablemente en las diferentes instituciones pero de manera general la sepsis es la ms comn.

Insuficiencia respiratoria del recien nacido

MEMBRANA HIALINA TIPO I Y II