TRASTORNOS DEL HABLA Y LA VOZ

Autoras: Danitka Zoffoli Videla M. Loreto Fernndez Cid

CONCEPTOS BSICOS DE LOS TRASTORNOS DE LA VOZ Y EL HABLA.

Trastornos del habla. Los trastornos del habla solo afectan el plano fonolgico del lenguaje, a diferencia de los trastornos del lenguaje que involucran a sus cuatro planos: fonolgico, semntico, morfosintctico y pragmtico. Este tipo de trastorno afecta la emisin normal del sonido y al uso correcto de las articulaciones. No se debe olvidar que articular es un ejercicio que permite ubicar y colocar correctamente los rganos articulatorios en posicin que desencadene y produzca los fonemas especficos. Por ello, se denomina alteraciones de la articulacin fonemtica a la produccin incorrecta de uno o varios sonidos combinados. Alrededor de los 6 aos los nios suelen alcanzar su correccin articulatoria, pero antes o despus pueden aparecer alteraciones en el punto de articulacin. Estas alteraciones perturban la produccin de las unidades fonticas que componen el habla. Trastornos de la voz. Se producen trastornos de la voz cuando la calidad, el volumen o el tono de la voz es inadecuado o anormal. Tales trastornos son mucho menos comunes en los nios que en los adultos. Cabe destacar que la alteracin larngea ocasiona trastornos en la emisin de la voz; en ocasiones por excesos o defectos de sus emisiones, la etiologa de estos trastornos es mltiple (bronquitis crnica, asma, vegetaciones, accidentes, plipos, ndulos, inflamaciones, etc.) Moore observa que la voz de una persona puede considerarse anormal si existe una diferencia marcada entre ella y las voces de otras personas de la misma edad, sexo y trasfondo cultural. Es necesario especificar que existen trastornos de la voz que afectan a diversos tipos de personas. Estos se caracterizan por el proceso ejecutado de manera incorrecta y su posterior produccin o emisin del sonido alternativo:

rea comprometida Articulacin Voz

Trastorno que genera Deglucin Atpica, Disglosias, Dislalias, Apraxias, Disartrias Disfonas, Muda falsa, Voz de falsete, Voz de Eunuco, Afonas, Hipermutaci n, Alteraciones en la mecnica Fonorespiratoria. Hiperrinofona, Resonancia vocal Inmadura, Hiponasalidad. Sndrome Palatino. Velocidad: Bradilalia, Farfulleo, Taquilalia, Tartajeo. Disprosodia. Tartamudez Disfluencias.

Resonancia Ritmo Fluidez

A continuacin se explican brevemente algunos de los trastornos que generan alteraciones de la voz: Deglucin atpica: Falta de una adecuada coordinacin entre el acto de deglutir como tal y los rganos que intervienen en el mismo (Lengua, dientes, paladar, etc.). Fonofobia: Alteracin de la voz caracterizada por el miedo a hablar en pblico. Muda Falsa de Voz: Alteracin mutacional del rgano vocal, en la cual el varn pre - pber, presenta una definida e inconfundible agudizacin de su voz, o la mantiene como voz de nio, sin presentar el cambio de voz (descenso de tono propio del cambio sexual secundario que ocurre en los adolescentes). Tambin, se conoce como voz de falsete, falsa voz de soprano, voz de eunuco, retardo mutacional, etc. Hipermutacin: Es un desorden mutacional en nias, que ocurre porque la laringe crece con la pubertad lo mismo que en los hombres, provocando una voz gruesa que no corresponde con las voces manejadas por las mujeres. Tambin llamada mutacin perversa o, muda sobrepasada. Alteraciones en la mecnica respiratoria: Mala mecnica Fonorespiratoria: Tipo + modo respiratorio inadecuado = Voz incorrecta. Ya que la respiracin es la base de la fonacin, cualquier alteracin respiratoria afectar por ende la Voz, creando problemas en cualquiera de sus caractersticas: intensidad (volumen), tono (grave - agudo), timbre, acento, entonacin, ritmo. Una mala coordinacin entre la voz y la respiracin, trae un habla inadecuada; a nuestro odo suena como la voz de una persona cansada. Resonancia Vocal: Cuando la voz es producida por las cuerdas vocales, el sonido es modificado por estructuras adyacentes que lo amplificaron: pulmones, costillas, boca, cavidad nasal, senos paranasales y msculos. Las cavidades

farngeas, orales y nasales constituyen los sitios primarios de resonancia vocal. Para la que la voz suene normal dichos sitios deben estar buenos. Una gripa, puede dificultar la resonancia. As una voz puede ser: Estridente: Voz desagradable, aguda, de sonido metlico. Resonancia Oral: Hiponasalidad o desnasalidad. La Voz es oral y los sonidos nasales salen por la boca, algo similar a lo que ocurre cuando se tiene gripa. Hipernasalidad: Rinolalia abierta, Hiperrinofona, , resonancia nasal. La voz suena gangosa, se pierde la claridad y se distorsiona. Los trastornos ms conocidos de la voz se clasifican en disfonas (problemas en la emisin de la voz) y en afonas (incapacidad para emitir la voz). Se utiliza el trmino disfona para describir cualquier condicin en que la calidad de la voz es pobre o desagradable; apunta que una voz ya sea fuerte, dbil o una mezcla de ambos se identifica ntimamente, con la persona que la utiliza. Entre las disfonas ms frecuente en nios de edad escolar, encontramos la voz ronca y nasal. Una voz ronca que habitualmente suena spera y forzada la mayor parte del tiempo puede ser causada a nivel orgnico por ndulos o irritaciones de las cuerdas vocales. Sin embargo, la ronquera por lo general se debe a un abuso crnico de la voz, por gritar, imitar ruidos o por hablar habitualmente en estado de tensin. La voz ronca es desagradable pues su volumen es bajo y no logra utilizar en forma adecuada las cuerdas vocales. La nasalidad se produce cuando se emiten demasiados sonidos por medio de las fosas nasales (hipernasalidad) o, por el contrario, cuando no existe suficiente resonancia de las fosas nasales (hiponasalidad). Se puede percibir a la persona con voz hipernasal, porque habla por medio de la nariz o porque produce un gangueo desagradable. La voz del nio con hipernasalidad es excesivamente nasal, neutra o de sonido central en lugar de oral, clara y de sonido fuerte. La voz de un nio con hiponasalidad puede sonar como si estuviera constantemente resfriado o tuviera la nariz atascada, aunque no sea as. Al igual que otros trastornos de la voz las causas de la nasalidad pueden ser tanto orgnicos (Ejemplo: fisura palatina, inflamacin de los tejidos nasales) como funcionales (tal vez a raz de los modelos de habla aprendidos o de problemas de conducta) A continuacin, se describen los trastornos asociados a las alteraciones de la voz y el habla. Se expondrn: Retraso del habla, alteraciones del ritmo y la fluidez, mutismo, afona, disfona, alteraciones en la muda de la voz, fonastenia y rinolalia. El orden de presentacin de los trastornos, que a continuacin se exponen, es el siguiente: Alteraciones de la Voz: * * * Afona Disfona Rinolalia

Alteraciones del Habla:

* * * * *

Retraso del Habla Ritmo y fluidez Dislalia Disfemia Mutismo

AFONA
1. Caractersticas Asociadas.

Alteracin del timbre de la voz o prdida total de esta sin que existan alteraciones orgnicas, endocrinolgicas o funcionales, provocada por angustia logofbica, traumatismo psquico, emociones violentas, accidentes y/o miedos. Los repliegues de las cuerdas vocales son normales y no hay lesin, tan solo descoordinacin entre la respiracin y la fonacin. La voz se produce de manera susurrada.

2.
-

Factores Predisponentes.
Sensibilidad excesiva (Hipersensibilidad emocional). Fragilidad emocional. Estados ansigenos, fbicos y/o depresivos. Situaciones emocionales fuertes, miedos, conflictos permanentes.

3.

Criterios Evaluativos.

- No existe evidencia de malformaciones anatmicas larngeas. - No hay evidencia de alteraciones funcionales. - No hay evidencia de alteraciones endocrinolgicas. Se presenta la respectiva ficha de deteccin del trastorno afnico. Cabe destacar que esta ficha puede ser utilizada como factor preventivo, debido que al manifestarse el trastorno la ausencia de voz es evidente y no requiere de mayor indagacin diagnstica.

FICHA INDIVIDUAL DE ALUMNOS DETECTADOS PRESUMIBLEMENTE CON AFONA. SINTOMATOLOGIA ESENCIAL.

Presenta timbre de la voz alterado subsiguiente a estados de ansiedad, emociones violentas, miedo. No tiene lesin en zona larngea ni antecedentes de cuadros inflamatorios u orgnicos de otra ndole. Habla con voz susurrada. Remite la disfona en un corto periodo de tiempo casi repentinamente.

FACTORES PREDISPONENTES.
El nio es excesivamente sensible. Manifiesta labilidad emocional. Tiene tendencia a mantener estados emocionalmente, ansigenos y depresivos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
No evidencia de alteraciones anatmico larngeas. No evidencia de alteraciones funcionales. No evidencia de alteraciones endocrinolgicas.

DISFONAS
1. Caractersticas Asociadas.

La voz se produce por la vibracin de las cuerdas vocales al pasar por ellas el aire expelido de los pulmones. Cuando existe un problema en las cuerdas vocales, esta vibracin es defectuosa y la voz sale con alteraciones (voz ronca, rasposa, apagada, entrecortada etc.). Este cambio de voz anormal se conoce como disfona. La disfona, es por tanto, un trmino general que describe un cambio anormal de la voz producida por muchos tipos de enfermedades. Es frecuente la aparicin de ronquera, imposibilidad de cantar, cansancio al hablar, voz quebradiza, desigual, con fallas en la entonacin, "gallos", oscilacin entre tonos graves y agudos, timbre estridente de falsete, ausencia de armnicos agudos, tono velado e intensidad disminuida.

Adems, el habla es forzada con una excesiva tensin en los msculos de cara, cuello, hombro y / o trax. La respiracin suele ser torcica superficial y el flujo areo espirado dbil. Es caracterstica la bitonalidad, con aparicin brusca de tonos graves en una fase de tono agudo, pudiendo haber simultaneidad de tonos graves y agudos en la misma emisin. Las principales caractersticas de la disfona se vinculan con alteraciones fonatorias siendo stas: * Ataques de voz (golpe de glotis), gallos, sonidos inaudibles y forzados, respiracin ruidosa y fatiga vocal. * Sensacin de esfuerzo desmedido al hablar. * Descoordinacin motriz sobre los rganos de articulacin y la respiracin. * Parece hablar con restos de aire espirado. * La voz es montona y falta de armnicos. * La fluidez es muy rpida y con sacudidas. * La voz cantada est reducida a algunas notas y suena muy grave.

2.

Factores Predisponentes.

Se consideran como factores que contribuyen a la presentacin de este trastorno: trastornos emocionales y relacionales, timidez, temor al ridculo; excesiva tensin en los msculos implicados en la fonacin y el fcil cansancio. En los nios existen los siguientes factores que predisponen la disfona: Nios con carcter hiperactivo, con tendencia a juegos fsicos violentos. Ambientes familiares ruidosos y excitados con padres ansiosos y directivos. Padres con disfonas crnicas con posible imitacin de modelos por parte del nio. Nios de alto riesgo a trastornos ORL (rinitis, otitis de repeticin, laringitis). Nios con trastornos pulmonares (asma, tos ferina, bronquitis gripe). Nios intervenidos quirrgicamente (amigdalectoma y adenoidectoma) y ciruga torcica Nios intervenidos quirrgicamente de traqueotoma, extirpaciones de ndulos, plipos. Malformaciones larngeas congnitas (papilomatosis proliferante). Deficiencias auditivas que impidan el control auditivo de la propia voz. Traumatismo larngeo

Mal uso respiratorio y vocal, debido al uso de una tcnica respiratoria defectuosa, o el uso continuado de un tono que no corresponde a sus caractersticas orgnicas.

En cambio, para los adultos existen otros factores que predisponen su aparicin:

* * * *

Abuso de: tabaco y agentes deshidratantes como alcohol y cafena. Abuso de especies picantes. Humidificacin del ambiente. Utilizacin incorrecta de la voz: durante demasiado tiempo con gran volumen en carencia de entrenamiento especializado.

3.

Tipologa y Etiologas.

Las causas de las disfonas son muchas, y siempre es necesario conocerlas, porque si bien la mayora de las veces se producen por problemas banales, no es menos cierto que en otras ocasiones, el descubrimiento precoz de su etiologa puede salvar la vida del paciente o permitir la instauracin de un tratamiento menos agresivo. Los cuadros frecuentes de disfonas infantiles: De origen funcional: Laringitis funcional que sigue a afecciones inflamatorias de los rganos supralarngeos, afecciones reumticas, por irritaciones y agresiones ambientales y abusos excesivos de la laringe. La voz se enronquece progresivamente, se vuelve rasposa y gutural y se produce alteracin de la altura (tonos graves) y la intensidad. Voz infantil persistente donde el timbre y tono de la voz contina igual a pesar de la edad del sujeto. Se observa una voz de nio sin alteraciones emitida por un cuerpo adulto. La laringe suele ser pequea, los repliegues vocales estrechos y pequeos y la epiglotis abarquillada. Muda irregular, tormentosa o prolongada: Muda anormal de la voz caracterizada por la magnitud de sus sntomas, disfona, cansancio vocal, irregularidad exagerada del tono hablado o por la larga duracin entre su inicio y su terminacin. Muda sobrepasada: Alteracin opuesta a la anterior consistente en el descenso de ms de una octava en el hombre y ms de tres o cuatro tonos en

la mujer. El origen puede ser por imitacin de modelos admirados o para aparentar ms virilidad en los jvenes. Muda incompleta: Falta de terminacin de la evolucin normal en la muda de la voz con un descenso de cuatro o cinco tonos en vez de una octava en el registro tonal. La voz no suena en falsete normalmente sino solo en ciertas inflexiones o hablando por telfono. La causa de este descenso parcial en el tono de la voz es debido al abuso exagerado de la voz en el perodo de transformacin larngea. Puberfona: Voz de falsete mutacional, es la alteracin ms frecuente, tambin llamada voz infantil persistente, caracterizada por bitonalidad, "gallos" al hablar, ronquera y cansancio de la voz, timbre estridente de falsete. El rer y el toser se realiza en tonos graves y por telfono la voz parece femenina. Todo ello debido a un cambio larngeo anatmico normal no seguido del cambio funcional de adaptacin a la nueva voz. Suele aparecer esta alteracin en adolescentes tmidos con voz de bajo que con la muda se agrava aun ms desconcertndoles. Ronquera vocal provocada por la imitacin del adulto, los gritos excesivos, temperamentos agresivos, comportamientos hiperactivos en actividades colectivas. Existe hipotona de las cuerdas vocales y la voz es hipolaringea, ronca, demasiado grave y sin timbre. La respiracin es forzada y la voz cantada se limita a notas graves. Hipercinesis o hipertona: Excesiva tensin de las cuerdas vocales durante la fonacin. Hipocinsis o hipotona: Las cuerdas vocales no cierran totalmente la glotis por falta de tensin muscular. Suelen producir:

De origen orgnico: Congnitas: Alteraciones endocrinolgicas: presentacin precoz, retardada o ausente de la muda de la voz, con laringe pequea de tamao infantil y epglotis abarquillada causada por hipo o hipergenitalismo, enucoidismo o trastornos endocrinolgicos. Alteraciones del crecimiento: provocadas por un desarrollo asimtrico en longitud y anchura de los repliegues vocales.

Inflamatorias: Voz agravada: producida por enfermedades pulmonares, inflamaciones larngeas, mimetismo de patrones de habla familiar, temperamento dramtico o

por excesiva timidez. Existe sensacin dolorosa en la regin faringolarngea. La voz es muy grave en relacin a la constitucin del sujeto, es una especie de ronquera crnica. Ndulo infantil: provocado por abuso vocal, procesos inflamatorios crnicos de las vas areas superiores, agresiones irritativas ambientales, constitucin vocal lbil. Plipos: Provocada por abusos larngeos prolongados.

En cambio, las principales causas de la disfona en adultos se relaciona con: Laringitis aguda. Es la causa ms frecuente de disfona y ocurre por una inflamacin de las cuerdas vocales debido a una infeccin viral o a un uso excesivo de la voz. Ndulos de cuerdas vocales. Aparecen en personas con un mal uso vocal, que hablan muy alto, durante demasiado tiempo, o con una mala tcnica. Son frecuentes en profesores, o nios que gritan mucho durante sus juegos. Plipos de cuerdas vocales. Las causas son las mismas que para los ndulos, pero aqu el componente inflamatorio es mayor. Reflujo gastroesofgico. El reflujo de material gstrico, sobre todo durante la noche, puede producir irritacin de las cuerdas vocales y disfona. Ocurre con mayor frecuencia en personas mayores. La disfona es matutina y va cediendo a lo largo de la jornada. Cncer de laringe. Esta causa de disfona justifica por si sola la identificacin de otras causas de alteracin de la voz aunque sean aparentemente banales. Hay que sospecharla sobre todo ante un paciente fumador. El tabaco es la principal causa de cncer de laringe. Parlisis de cuerdas vocales. Por afectacin del nervio recurrente debido a ciruga del tiroides o compresin consecuencia de tumoraciones, o sin causa aparente. Otras causas pueden ser tambin alergias o traumas de la laringe. Tambin se conoce como origen del trastorno, aspectos orgnicos o funcionales que afecta al timbre, la intensidad, la extensin y la duracin de la voz. Otra causa se relaciona con disfunciones endocrinas o por cambios anatmicos en la laringe, no seguidos por cambios funcionales del tono de emisin, que se anticipan o se extienden ms all del periodo normal de la muda de la voz. Para

los adultos, adems de presentarse en un inicio las caractersticas y tipologas infantiles, la extensin en el tiempo sin la correcta evaluacin y respectivo tratamiento, puede producir el trastorno denominado Fonastenia, que tambin se conoce como disfona del profesor, es un trastorno de la voz nicamente funcional, caracterstico de los profesionales que usan su voz como herramienta de trabajo. Consiste en una prdida progresiva de la voz por una mala tcnica vocal. Es un cansancio vocal que viene acompaado de dolor, picazn, prdida del timbre de la voz, ardor, carraspeo e inflamacin larngea. Entre sus causas podemos encontrar algunas orgnicas como la amigdalitis crnica, grnulos dentarios, dientes incluidos e hipertrofia de la amgdala lingual. Como causas funcionales podemos encontrar errores en la tcnica respiratoria, uso insuficiente de los resonadores bucofarngeos, etc. Los factores que predisponen a una fonastenia pueden ser el grito excesivo, el tabaquismo, el polvo de la tiza, personalidades ansiosas, acompaadas por supuesto de un mal uso de la voz. Estos pacientes pueden manifestarse con una visin angustiosa de sus problemas sociales, tendencia depresiva e inestabilidad nerviosa. La duracin de este trastorno es muy individual y el tratamiento se dirige al agente causal acompaado de un reposo vocal y curaciones.

4.

Criterios Evaluativos.

Para realizar la exploracin de una posible disfona es necesario realizar el descarte de deficiencias auditivas, con evidencia diagnstica o comprobacin clara de expresin de sntomas disfnicos de una categora mayor (dficit intelectual, sensorial, o motora). Adems es bsico indagar la presencia de: enronquecimiento frecuente de la voz durante largos periodos de tiempo, sensaciones dolorosas y de fatiga vocal; dificultades fonatorias frecuentes (gallos, sonidos inaudibles, espiracin fatigada y ruidosa); asociadas a hipertensin de zona de cuello, hombros y cara; adems del tono de voz agravado en relacin a la constitucin y edad del nio. Es bsico descartar la presencia de diagnstico de alteraciones orgnicas patolgicas como: plipos, ndulos, infecciones; cuadro de origen psquico de carcter histrico o trastornos de tipo central o perifrico.

FICHA INDIVIDUAL DE ALUMNOS PRESUMIBLEMENTE CON DISFONAS.

SINTOMATOLOGIA ESENCIAL

Presenta enronquecimiento de la voz frecuentemente. Se queja de pinchazos, sequedad, quemazn, bola en la garganta, dolores de garganta. Da la impresin de que el nio realiza esfuerzos vocales. Su voz es grave en relacin con su constitucin y edad. La intensidad es fuerte y no puede hablar con voz queda. Le cuesta cantar, sonando su canto muy grave. Aparecen dificultades fonatorias como: ataques duros (golpe de glotis), agujeros en la voz. Aparecen dificultades fonatorias como: gallos, sonidos inaudibles o demasiado forzados. Aparecen dificultades fonatorias como: respiraciones ruidosas o "s" emitidos en inspiracin.

SINTOMATOLOGIA ASOCIADA
La voz presenta un aspecto montono y particular. La fluidez, es rpida y con sacudidas. La duracin de las frases est anormalmente reducida. En ocasiones la terminacin de las frases resulta inaudible. Termina sus intervenciones orales sin voz y sin aliento.

FACTORES PREDISPONENTES
Uso frecuente y desmedido de gritos o emisiones forzadas. El nio tiene tendencia a la rinitis, otitis de repeticin. Aparecen antecedentes de afecciones pulmonares. Le han intervenido quirrgicamente (amigdalectoma, adenoidectoma). Ha sufrido malformaciones larngeas congenitas o traumatismos larngeos. El ambiente familiar es muy excitado y ruidoso. Alguno de sus familiares presenta un patrn de voz disfnico.

RINOLALIA
1. Caractersticas Asociadas.

Trastorno de la voz y del habla que proyecta la alteracin del timbre y la articulacin de la palabra, producto de una incorrecta disposicin de las cmaras de resonancia, esto genera hipernasalizacin o hiponasalizacin. Como consecuencia se altera la articulacin de algunos fonemas o en los peores casos existe ausencia total de ellos, asociada a un timbre nasal de la voz (nasalizacin) o timbre muerto (oclusin nasofarngea), por deficiencias en la inervacin del velo del paladar, por falta de funcionalidad del mismo o por procesos que provocan oclusin nasofarngea.

Los trastornos rinollicos suelen coincidir o presentarse asociados a disglosias rinofonas y/o a trastornos psicolgicos consecuentes a la problemtica del habla distorsionada, ya que acompaado del trastorno rinollico, puede aparecer asociado un rechazo a hablar, en ocasiones, al ser conscientes de sus dificultades, incluso a veces puede llegar a constituir un mutismo selectivo.

2.

Factores Predisponentes.

Se consideran como factores de predisposicin: la presencia de alteraciones auditivas, familiares que han desarrollado el mismo trastorno, sobreproteccin y ambiente carente de estimulacin correcta y efectiva.

3.

Tipologa y Etiologas.

Como en este trastorno la voz se aprecia defectuosa en su calidad, debido a alteraciones en la cavidad de resonancia, ello manifiesta falta de graduacin de la nasalidad; la etiologa se considerar desde orgenes de tipo orgnico y funcional, ya que pueden intervenir factores de ambos aspectos. Se consideran causas de tipo orgnico: paladar fisurado, labio fisurado, velo corto del paladar y parlisis velares. Estas pueden ser genticas, hereditarias o adquiridas. En cambio, entre las causas de tipo funcional encontramos aspectos relacionados con la imitacin, o conductas sociales adquiridas.

La rinolalia es factible de clasificar en: a. Rinolalia abierta o hiperrinolalia: Alteracin del resonador nasal como consecuencia de la comunicacin continua entre la cavidad bucal y nasal por insuficiencia velar, fisura submucosa o parlisis del velo. Debido a esto, se vuelve audible el aire a travs de la nariz, durante el momento del habla o emisin del sonido. Este tipo de rinolalia es evidente en los fonemas: m, n, y . Sus causas se conocen como:

Congnita: hendidura del paladar, fisura submucosa e insuficiencia velar. Adquirida: perforaciones de los senos maxilares, heridas o parlisis nerviosas. Funcional: existencia de actitudes viciosas, contracciones y espasmos del velo del paladar.

b. Rinolalia cerrada o hiporrinolalia: Disminucin de la resonancia vocal. Se altera el fonema de los sonidos m, n, ; en forma de b o d. Tambin puede haber

alteracin de las vocales que pueden sonar con timbre muerto. En su forma funcional se vincula a una contraccin del velo del paladar, a pesar de existir una correcta respiracin nasal. Sus causas son variadas y se describen: Congnita: alteraciones debido a malformaciones. Adquirida: presencia de hipertrofia de cornetes, plipos, traumatismos, adenoides o tumores. Funcional: existencia de actitudes viciosas y conductas imitativas.

c. Rinolalia mixta: Producida por insuficiencia velar (abierta) y una estenosis nasofarngea (cerrada). Sus causas, debido a definirse como un conjunto de alteraciones propias de ambos tipos de rinolalia, pueden ser variadas, considerndose adquiridas, congnitas o funcionales.

4.

Criterios Evaluativos.

Es necesario diferenciar la rinolalia de las dislalias (no funcionales) y las disglosias, producidas por una alteracin de las fosas nasales y/o del velo del paladar, este ltimo por razones fisiolgicas o funcionales. En las dislalias funcionales no existen alteraciones orgnicas, en las disglosias las causas son alteraciones anatmicas de los rganos perifricos del habla y de origen no neurolgico central. En las dislalias audigenas la causa se debe al dficit auditivo y en las dislalias neurolgicas o disartrias, el trastorno de la articulacin tiene un origen neurolgico central. Adems, es bsico analizar la presencia de defectos en la articulacin de fonemas m, n y o salida dificultada del aire de emisin por la nariz, alteraciones de la resonancia nasal en todos los dems fonemas y existencia de alteracin de las fosas nasales y/o velo del paladar, esto ltimo por razones fisiolgicas o funcionales. A continuacin, se expone una ficha de deteccin para analizar, por medio de la observacin directa, adems de entrevistas con personajes clave, como docentes, familia y el mismo caso; la presencia real de conductas y caractersticas propias del nio o nia con rinolalia. Para este tipo de trastorno, se sugiere aplicar instrumentos relacionados con la evaluacin del rea fonolgica en particular y discriminacin de loa rganos de la fonacin y puntos de articulacin a nivel anatmico y funcional.

FICHA INDIVIDUAL DE ALUMNOS DETECTADOS PRESUMIBLEMENTE CON RINOLALIA SINTOMATOLOGIA ESENCIAL.

Alteracin en la articulacin de algunos fonemas (m, n, ). Ausencia total de los fonemas (m, n, ). La mayora de los fonemas se producen de forma nasalizada. Timbre nasal de la voz (nasalizacin). Timbre muerto (oclusin nasofarngea) por deficiencias en la inervacin del velo del aladar. Timbre muerto (oclusin nasofarngea), por falta de funcionalidad del velo. Timbre muerto (oclusin nasofarngea) por procesos de oclusin nasofarngea.

SINTOMATOLOGIA ASOCIADA.
En ocasiones va asociada a un retraso intelectual (Retraso intelectual lmite/torpeza). En ocasiones va asociada a disglosias. Evita las interacciones comunicativas, debido a sus dificultades en el habla. Presenta dificultades de aprendizaje, en la lecto-escritura y/o retraso escolar. Presenta tambin dificultades en la fluidez (bloqueos o repeticiones).

OTRAS CARACTERISTICAS.
Fue detectado el trastorno antes de su entrada en la escuela, a una edad temprana. Presenta una articulacin defectuosa pero comprensible. Las palabras se comprenden esforzndose por parte del interlocutor. Sus palabras resultan totalmente incomprensibles para sus interlocutores.

FACTORES PREDISPONENTES.
Hay otros miembros de la familia (padres, hermanos) que sufren la misma patologa.

DIFERENCIALES.
El disfuncionamiento del velo es evidente o est claramente descrita en los informes clnicos. No aparecen dficit auditivos graves. El dficit auditivo es concomitante a la malformacin orgnica, pero no la causa del trastorno. El origen de sus alteraciones no se deben a afectaciones neurolgicas centrales (Disartrias). El origen de sus alteraciones no se debe a una deficiencia mental.

RETRASO DEL HABLA

1.

Caractersticas Asociadas.

Este trastorno se caracteriza por presentar un desfase significativo en la aparicin (comienzo tardo) y en el desarrollo de la expresin (evolucin lenta) que no puede ser explicado por un retraso mental, que tampoco se debe a un trastorno generalizado del desarrollo, ni a un dficit auditivo, o trastornos neurolgicos. Los nios y nias son capaces de pronunciar sonidos aislados y grupos de sonidos, pero presentan dificultades para ordenarlos y diferenciarlos dentro de las palabras. Sin embargo, la comprensin es prcticamente normal para su edad y la actividad no lingstica se encuentra tambin dentro de la normalidad, es decir el lenguaje no verbal. Existen conductas lingsticas que el nio o nia con retraso del habla adquiere a destiempo de sus pares como: expresar palabras simples con claridad o sin claridad a los 12 a 15 meses de edad, comprender palabras simples tales como "no" o "basta" a los 18 meses de edad, hablar en frases cortas al cumplir tres aos de edad o bien contar una historia simple entre los cuatro y cinco aos de edad Estos nios suelen presentar el lenguaje espontneo con escasa inteligibilidad debido a las distorsiones en la pronunciacin de fonemas consonnticos, caracterizndose por la presencia de habilidades cognitivas, en especial las relacionadas con el lenguaje; adecuadas a su edad cronolgica, en relacin a sus pares, lo que facilita la comprensin verbal. A pesar de ser un trastorno frecuente en el desarrollo infantil, cabe destacar que este trastorno es transitorio, ya que la emisin incorrecta del sonido debe ser intervenida de manera oportuna, para generar cambios significativos, ya que este tipo de trastorno tiene baja incidencia en el desarrollo del lenguaje, sometido a condiciones evaluativas y de intervencin asertivas; lo que permite evitar patologas de mayor complejidad a futuro, como posibles dislalias.

2.

Factores Predisponentes.

Se puede considerar como predisposicin, la presencia de complicaciones auditivas o bien patologas que han generado daos a nivel auditivo, como la otitis o rubola. Es importante destacar, el nivel madurativo de los nios en el desarrollo del habla como elemento lingstico. Esto se vincula, en el plano hogareo, a la estimulacin y los niveles de proteccin familiar. Adems es trascendente la historia preescolar de la persona, ya que las condicionantes de apresto y estimulacin temprana e inicial son fundamentales para adquirir el desarrollo lingstico. En base a lo anterior, se proyectan como los principales factores que contribuyen al aparecimiento del retraso del habla: Pobre estimulacin lingstica: modelos deficientes o insuficientes (jerga familiar). Problemas afectivos-relacionales: sobreprotecin, deprivacin, etc. Problemas de adaptacin al uso de una segunda lengua (lingstico/emocional). Frateria (comunicacin especial y sustitutoria entre hermanos). Problemas de deglucin.

3.

Tipologa y Etiologas.

En general, la causa del retraso del habla es variada y en ocasiones desconocido, ya que las personas que presentan el trastorno no manifiestan anomalas orgnicas, relacionadas con la audicin de manera exclusiva o anatmicas o fsicas en los rganos del habla. Se expone un cuadro resumen de las diversas causales o elementos etiolgicos que se vinculan al retraso del habla: Causas Funcionales Escasa habilidad motora Falta de discriminacin auditiva Disfuncin respiratoria Tensin muscular Causas Psicolgicas y/o ambientales Problemas emocionales Timidez o celos familiares Actitudes familiares de sobreproteccin Ansiedad y escaso control parental Entorno poco estimulante a nivel sociocultural

Cabe destacar, que se declaran como causas de este trastorno diversos componentes psicolgicos, adems de los ambientales, que reviven la trascendencia de un ambiente desencadenador de actitudes lingsticas, considerando la relevancia de un ambiente social y familiar estimulante, incluyendo la dinmica familiar y el nivel de vnculos entre los sistemas internos de cada familia; asimismo se enfatiza en la importancia del autoconocimiento y la

autoestima, para enfrentar el desarrollo del lenguaje a nivel personal de cada nio o nia. Tambin se destacan las causas funcionales, que al referirse al retraso del habla como problema expresivo, enfocan sus caractersticas a complicaciones motrices, considerando la ejecucin fsica del sonido en su emisin. De ah que se mencione como factor desencadenante, la presencia de alteraciones en la tensin muscular, en especial la perteneciente a los rganos de la deglucin y del sistema respiratorio. Se menciona, tambin, la disfuncin respiratoria, debido a su incidencia en la expulsin del sonido y su correcta articulacin. Este retraso y sus desviaciones aparece entre el 3 y el 10% de los nios menores de 6 aos y segn, distintos autores, suele aparecer en nios con antecedentes familiares en el retraso del habla o en aquellos que tienen una base patolgica clara. Slo en este segundo caso, y como se mencion anteriormente, el trastorno se asocia con: un retraso mental o parlisis cerebral, el autismo, dficits auditivos como la sordera congnita y las afasias o disfasias; pero en este caso se habla de un trastorno secundario del lenguaje, ya que es producto de una patologa de base diagnosticada. Al realizar un anlisis del desarrollo de los planos del lenguaje, y considerando que el de mayor afectacin es el fonolgico, es apreciable lo siguiente: Nivel fonolgico: Aparece un sistema fonolgico simplificado o retrasado: Se pueden observar sustituciones, omisiones, inversiones silbicas y asimilaciones. Cambios en el punto de articulacin: procesos como frontalizacin, posteriorizacin. Prdida de sonoridad. Simplificacin de la estructura silbica (reduccin de diptongos) Oclusivacin de fricativas.

Nivel semntico: Pueden presentar ligeros problemas, pero no alejndose de patrones normalizados. Nivel morfosintctico: Pueden utilizar estructuras gramaticales simplificadas. En ocasiones se observan caractersticas tpicas de habla infantilizada como la utilizacin frecuente del artculo indeterminado "uno". En expresin puede llegar a ser una especie de jerga, a veces slo comprensible por los que le rodean. Nivel pragmtico: No hay dificultades especiales. Su lenguaje puede mantener las funciones normales. Existe intencionalidad comunicativa, aunque pueden aparecer inhibiciones en funcin de sus experiencias personales y respuestas del contexto social, familiar, etc.

As, es factible identificar una clasificacin al interior del retraso del habla, considerando la profundidad o gravedad de la alteracin a nivel fonolgico. Debido a ello, se pueden encontrar alteraciones como: * Errores dentro del mismo campo fonolgico: punto de articulacin. * Errores fuera de ese campo fonolgico: modo de articulacin. * Sustituciones: sordo / sonoro.

4.

Criterios Evaluativos.

Como este trastorno se considera de tipo transitorio no se asocia a ningn tipo de discapacidad o patologa permanente, en su versin primaria, como discapacidad intelectual, dficit auditivo o trastornos de la personalidad. Se vuelve fundamental diferenciar el retraso del habla de otros trastorno asociados como la presencia de dislalias, que en su mayora son consecuencia de este tipo de retraso, cabe destacar que en las dislalia se producen alteraciones, omisiones o sustituciones de fonemas y no existe simplificacin de la palabra, en cambio los nios con retraso del habla repiten bien los fonemas, mientras que en las dislalias, no se adquiere una correcta repeticin. Adems, existen sutiles diferencias con el retraso del lenguaje, ya que si bien en ambos est afectado el plano de la fonologa, en el retraso del habla este es considerable, mientras que para el retraso del lenguaje se integran problemticas de los otros planos, por ejemplo complicaciones del vocabulario u organizacin sintctica deficiente, que no son visualizables en el retraso de habla. Debido a esto, la exploracin evaluativa debe ser un aporte a la diferenciacin del trastorno en particular, de los antes mencionados; enfatizando en la exploracin de posibles alteraciones en la organizacin fonolgica del lenguaje (que puede afectar seriamente a su expresin), considerando un nivel de comprensin normal. Los otros planos del lenguaje deben manifestarse ligeramente disarmnicos sin escaparse de los rangos de normalidad.
Como instrumentos de aplicacin se sugiere analizar la historia escolar o preescolar del caso, adems de la revisin de la historia mdica y evolutiva, por medio de la aplicacin de observacin directa, adems de entrevistas con personajes clave, como

docentes, familia y el mismo caso; la presencia real de conductas y caractersticas propias del nio o nia con retraso del habla. Lo anterior es complementable con la siguiente ficha de deteccin.

FICHA INDIVIDUAL DE PERSONAS PRESUMIBLEMENTE CON RETRASO SIMPLE DEL HABLA SINTOMATOLOGIA ESENCIAL.
Retraso en la aparicin e inicio del habla. Dificultades en la expresin oral. Discrimina y produce los sonidos aislados sin dificultad. Comprensin prcticamente normal. Se expresa con un habla simplificada o infantilizada (reduccin de diptongos, snfones). Errores de tipo fonolgico exclusivamente. Nivel vocabulario dentro de patrones normales. Correcta estructuracin morfosintctica. Es capaz de describir sucesos y explicar acontecimientos. Tiene un habla difcil de entender.

SINTOMATOLOGIA ASOCIADA.
Utilizacin del dectico y de gestos naturales. Problemas de lecto-escritura. Presencia de dislalias funcionales. Problemas de discriminacin auditiva. Dificultades en movilizar rganos bucofonatorios en articulacin. Es globalmente inmaduro (prematuridad, hospitalizacin, torpeza motriz).

FACTORES PREDISPONENTES.
Pobre estimulacin lingstica: Modelos insuficientes o inadecuados. Jerga familiar. El ambiente en el que se ha criado podra definirse como de Sobreproteccin. Se ha criado en un clima de Deprivacin. Presenta problemas afectivos/relacionales, sobrecorreccin lingstica. Tiene o ha tenido problemas de deglucin. Tiene otro hermano gemelo o de muy cercana edad y utilizan una jerga propia. Se tiene constancia de problemas en el habla o el lenguaje en el entorno familiar. Problemas de adaptacin al uso de una segunda lengua (lingstico/emocional).

DIFERENCIALES.
No existe evidencia, ni diagnstico de Retraso mental. Hipoacusia, T.neurolgicos. Sus dificultades no son asimilables a la categora de Dislalias, ni Retraso del lenguaje.

CRITERIOS.
Retraso en la aparicin e inicio del habla. Alteracin en la organizacin fonolgica. Comprensin normal. Pocas repercusiones en los aprendizajes escolares.

RITMO Y FLUIDEZ DEL HABLA

Este tipo de trastorno se caracteriza por alterar la velocidad, entonacin y realizacin de actividades motoras, para la produccin del habla en relacin a la cantidad de palabras por unidad de tiempo. Se incluyen dos trastornos genricos: Bradilalia: Habla lenta y montona, donde se aprecia un trastorno en el desarrollo del curso del habla; que afecta la velocidad de la articulacin del sonido. Taquilalia: Velocidad normal del habla aumentada. Se caracteriza por la emisin rpida y de un slo lanzamiento del dilogo, sin prosodia, constituida de una voz de dbil intensidad, puede llevar justo a refunfuar. Tambin es conocido como farfulleo. Ella puede observarse momentneamente desde una estimulacin elctrica del cerebro. Llamado tambin taquifemia, es un trastorno del habla que consiste en la aceleracin del ritmo de las palabras, es una forma confusa, desordenada e impulsiva de hablar, sobretodo frente a personas conocidas. Diferentes autores la definen como una aceleracin sin omisiones ni deformaciones de la palabra, otros la definen con la existencia de omisiones y deformaciones. Dentro de sus causas podemos encontrar algunas de carcter orgnico, funcional y psicolgico: * * * Originada por una alteracin de la coordinacin entre pensamiento y lenguaje. Originada por trastornos sensoriales y motores. Orgenes de carcter hereditario.

Se presenta mayormente entre familiares. La taquilalia puede presentarse a cualquier edad, y las personas que sufren este trastorno son comunicativas, extrovertidas, no demuestran inters por el tratamiento, no sufren su problema, tienen descoordinacin respiratoria, lo que provoca bloqueos y/o repeticiones similares a los tartamudos pero sin la compaa de movimientos corporales. Farfulleo: A un paso de ser disfmico o tartamudo, ya que la velocidad se observa aumentada, con presencia de errores articulatorios, obtenindose la omisin de slabas o palabras, adems de presentar repeticin en frases y en algunos casos, bloqueo de la emisin. Disprosodia: Falla en la emisin, en la lnea meldica; producida por la variacin del tono, ritmo y acento, que no permite las variaciones en el significado del lenguaje. Para realizar el proceso evaluativo de estos trastornos, es necesario analizar las conductas observables del caso, en especial aquellas relacionadas con la emisin y expresin de sonidos. Adems, se deben contrastar con situaciones de exposicin social, ya que en algunas personas, esta alteracin puede manifestarse solo al exponerse en pblico. Para este abordaje se recomienda la elaboracin de pautas de observacin basadas en las conductas descritas, ya que varias de ellas son evidentes.

DISLALIA
La dislalia (de dis, "dificultad", "anomala", y el griego lalia, "hablar") es un trastorno en la articulacin de los fonemas. Se trata de una incapacidad para pronunciar correctamente ciertos fonemas o grupos de fonemas que en ocasiones produce que el lenguaje sea poco entendible. Dicho trastorno afecta la articulacin de algn o algunos fonemas, bien por ausencia o alteracin de algunos sonidos concretos del habla o por la sustitucin de estos por otros, de forma improcedente, en personas que no muestran patologas comprometidas con el sistema nervioso central, ni en los rganos fonoarticulatorios a nivel anatmico. Estas alteraciones perduran ms all de los cuatro aos, hasta entonces aparecen muy frecuentemente, siendo incluso considerados normales. En especial este trastorno se evidencia en la segunda articulacin, ya que el habla se transforma en una pronunciacin peculiar y particular de la realizacin fonolgica de cada persona, que puede ser propia a la comunidad que pertenece o bien, individualizada y que se diferencia ms de las variadas comunidades lingsticas, es decir, cualquier realizacin dinmica defectuosa, de uno o varios fonemas, sea cual sea la causa que la provoque dentro de un sistema fonolgico determinado. Esta alteracin se desarrolla frecuentemente en la edad escolar, en especial en alumnos preescolares y bsicos. Estos manifiestan alteraciones en la articulacin de los fonemas, coaccionadas por una dificultad para pronunciar de forman correcta determinados fonemas o grupos de fonemas de la lengua. Este trastorno puede afectar a cualquier vocal o consonante, aunque la mayor incidencia del problema puede observarse en ciertos sonidos que requieren de una mayor habilidad en su produccin, debido a que exigen la ejecucin de movimientos ms precisos. Por ello y, segn el fonema afectado, las dislalias reciben denominaciones diferentes. De esta forma, la articulacin defectuosa del fonema /r/ recibe el nombre de rotacismo; la del fonema /d/ deltacismo; la del fonema /s/ sigmatismo; es decir, siempre se agrega el sufijo tismo y antecede el nombre del fonema alterado en su denominacin griega.

1.

Caractersticas Asociadas.

A veces un error de base motora da lugar a una retroalimentacin auditiva en la propia persona que puede terminar condicionando una discriminacin poco

precisa y en algunos casos dislalias. Frecuentemente aparecen asociados a retrasos madurativos con imprecisin o incoordinacin en la motricidad fina de los rganos perifricos que intervienen en el habla. Puede haber dificultades en la percepcin y organizacin espacio temporal y dificultades en la discriminacin acstica de los fonemas por insuficiente diferenciacin de unos con otros (Sin que sea evidente, ni est diagnosticada una hipoacusia). Los nios que padecen este trastorno pueden aparecer con frecuencia: distrados, desinteresados, tmidos o agresivos y con escaso rendimiento escolar.

2.

Factores Predisponentes.

A veces situaciones que producen trastornos de tipo afectivo pueden incidir sobre el lenguaje del nio haciendo que quede fijado en etapas anteriores a su edad, afectando al habla, hacindola ms infantil y con frecuencia con dislalias. Otras veces la atencin inadecuada que prestan los padres a los errores disllicos contribuye a que estos se mantengan. Se relaciona ms frecuentemente con bajos niveles culturales, situaciones de bilingismo y sobreproteccin familiar. Se relacionan tambin con una mayor incidencia de antecedentes familiares con dislalias, sea como consecuencia de una predisposicin hereditaria, sea por la imitacin de modelos paternos o familiares alterados en la produccin de algunos fonemas determinados.

3.

Tipologa y Etiologas.

Dentro de la clasificacin de los tipos de dislalia es factible encontrar cinco clsicas. Es importante destacar que dos de estas clasificaciones sern profundizadas ms adelante, ya que presentan caractersticas causales o etiolgicas que no se basan en aspectos no funcionales, sino que integran complicaciones orgnicas y neurolgicas.

3.1

Dislalia Evolutiva o Fisiolgica.

Se desencadena en la fase de desarrollo del lenguaje infantil, en la que el nio no es capaz de repetir por imitacin las palabras que escucha y lo hace de forma incorrecta desde el punto de vista fontico. Es una inadecuacin articulatoria que proviene de la imperfecta asociacin entre la imagen auditiva y la imagen motora que complejiza la falla articulatoria. Esto ocurre porque el nio, al comienzo, no percibe plenamente los fonemas de su

lengua, si no solo algunos de sus rasgos distintivos y cuando alcanza la reproduccin aislada de ciertos fonemas, no es capaz de reproducirlos dentro de un contexto funcional de una palabra de 2 ms fonemas. Esto se produce dentro de la dinmica articulatoria espontnea. Por esto se expone que existe una fase en el desarrollo del lenguaje en la que el nio no articula o distorsiona algunos fonemas de su lengua como consecuencia de un inadecuado desarrollo del aparto fonoarticulador: estos errores reciben nombre de dislalias evolutivas y normalmente desaparecen con el tiempo. De cierto punto de vista es esperado y normal que ocurre esta alteracin, pero debe ser momentnea, hasta que el nio desarrollo el aparato fonoarticulador y pueda pronunciar correctamente los fonemas complejos.

3.2

Dislalia Funcional o Especfica.

Este tipo de dislalia integra un defecto en el desarrollo de la articulacin del lenguaje, producto de una funcin anmala de los rganos perifricos. Puede darse en cualquier fonema, siendo lo ms frecuente que la persona genere sustituciones, omisiones o deformacin de los fonemas: r, k, l, s, z, o ch. Por ello, consiste en una alteracin fonemtica producida por una mala utilizacin del punto de articulacin, sin que pueda advertirse causa orgnica alguna. Entonces, si bien la articulacin se produce, sta es deficiente a consecuencia del mal funcionamiento de los rganos perifricos del habla, sin que exista lesin o malformacin de los mismos. As, la persona no utiliza de manera correcta los rganos cuando requiere efectuar la articulacin de un fonema, sin estar en presencia de causas orgnicas. Mientras ms edad proyecta el nio, se concientiza de su incorrecta articulacin y pretende autocorregirse, por medio de la imitacin, sin embargo sus rganos no responden a sus demandas, ya que no canalizan movimiento necesario para organizar la produccin del fonema. Se definen cuatro tipos de errores en la dislalia funcional: Sustitucin: un sonido es sustituido por otro, en base a su proximidad acstica. Se pueden sustituir fonemas al inicio, en medio o al final de una palabra. Ejemplo: cedo por cero. Omisin: se omite el fonema que no se sabe articular. Ejemplo: Amora por Zamora.

Insercin: cuando la persona disllica no puede pronunciar un grupo consonntico introduce una vocal de manera intermedia para acercar el punto de articulacin. Ejemplo: palavo por plato. Distorsin: se trata de un fallo en la articulacin de un sonido, debido a que el fonema se pronuncia de forma aproximada a la correcta pero sin llegar a serlo. Las dislalias funcionales o especficas ms comunes son: rotacismo que es lo ms frecuente; puede ser simple del fonema "r" suave o del fonema "rr" fuerte. Luego el sigmatismo que es una dislalia multiforme del fonema espaol, la variante oral ms frecuente suele ser la lateral derecha o izquierda y la bilateral. El lambdalismo, dislalia del fonema "l" que se convierte en "n", "d" o "t". El yesmo, o sustitucin del fonema "ll" por "y". El kappacismo, o ausencia del fonema "k" que se sustituye por el fonema "t". El gammacismo, o ausencia del fonema "g" (a, o, u) que se sustituye por "l", "t" o "d". El jotacismo, o ausencia del fonema "j" sustituido por el fonema "k". El ceceo, sustitucin del fonema "s" por "z", ya que la salida de la punta de la lengua es entre los incisivos. Finalmente se define el betacismo, o ausencia del fonema "b" correcto.

3.3

Dislalia Audigena.

Este tipo de dislalia se vincula a las patologas de la audicin, ya que las personas que no escuchan correctamente tendern a cometer errores en su pronunciacin, debido a que las conductas de atencin y discriminacin auditiva son bsicas para la comprensin y produccin del lenguaje, trayendo como consecuencia la produccin de un error articulatorio denominado dislalia audigena. Se producen principalmente en las personas no oyentes, al momento de adquirir y luego mantener los patrones articulatorios correctos del sistema fonemtico. Este problema comienza a manifestarse en la adquisicin de las vocales; stas son difciles de mantener, ya que constantemente se deterioran y se llenan de impurezas por falta de control auditivo. Este tipo de dislalia se acompaa con un timbre de voz montono, as como con alteraciones de ritmo y entonacin. Por ello, la hipoacusia en menor o mayor grado impide la adquisicin del lenguaje, dificulta el aprendizaje de conceptos escolares, trastorna la afectividad y altera el comportamiento social. Las alteraciones dependen de la gravedad de la prdida auditiva que tenga el nio, ya que tambin se integran factores psicolgicos, ambientales y hereditarios.

3.4

Dislalia Orgnica.

Las alteraciones de la articulacin fonemtica, producidas por lesiones o malformaciones de los rganos perifricos del habla se denominan disglosias o

dislalias orgnicas; ya que es clasificado como un trastorno que afecta los rganos articulatorios del habla y lenguaje, producto de implicancias anatmicas en los puntos de articulacin.

3.5

Dislalia Neurolgica.

Este tipo de dislalia se define, a partir de la presencia de alteraciones neurolgicas y cerebrales que producen errores en la articulacin de los fonemas y se conocen, tcnicamente, como Disartrias.

4.

Criterios Evaluativos.

Para efectuar el descarte de los sntomas o conductas observables del trastorno descrito, es necesario observar las manifestaciones de la persona que posiblemente presenta el problema lingstico. En el caso de la dislalia es vlido corroborar la existencia de dificultades en la articulacin de los fonemas, malformaciones de los rganos perifricos del habla, parlisis, hipoacusias o trastornos del sistema nervioso central.

Un apartado importante es que el sujeto cuente con ms de 4 aos de edad, presentando errores en la articulacin de sonidos del habla (Sustitucin o alteracin) al principio, en medio o al final de las palabras, tanto en su lenguaje coloquial como en repeticin de esos sonidos cuando se le entrega un modelo de palabra que los contenga.

Adems la persona debe expresarse de manera fluida, con ausencia de bloqueos y repeticiones, tambin estructurar bien las frases y carecer de incoordinacin e imprecisin motriz general; al igual que torpeza en la movilidad de los rganos fonoarticulatorios. Del mismo modo, se debe descartar el diagnstico de discapacidad intelectual o mental, adems de cambios idiomticos.

En general, el plano del lenguaje que debe ser evaluado, para encarar el diagnstico de una posible dislalia es el fonolgico. Debido a esto, se sugiere la aplicacin de instrumentos que se aboquen a dicho anlisis. Por ejemplo: Registro Fonolgico Inducido, Examen del lenguaje en una primera etapa, Pauta de observacin de la articulacin, etc.

A continuacin, se expone una ficha de deteccin para analizar, por medio de la observacin directa, adems de entrevistas con personajes clave, como docentes, familia y el mismo caso; la presencia real de manifestaciones disllicas.

FICHA INDIVIDUAL PARA ALUMNOS DETECTADOS PRESUMIBLEMENTE CON DISLALIAS

SINTOMATOLOGA ESENCIAL.
Su habla es ininteligible, estn alterados la mayora de los fonemas. Omite o distorsiona muchos fonemas al hablar. Sustituye algunos fonemas por otros u omite algunos. Sustituye un fonema por un sonido que no pertenece al sistema fonolgico espaol. Aprendizaje del habla en otro idioma. Sealar los fonemas afectados y la forma en que los hace: Distorsin, sustitucin u omisin. Principio, medio o final de palabra. Habla coloquial y/o repetida.

SINTOMATOLOGA ASOCIADA.
Es notorio su rechazo a hablar en la escuela. Su habla es motivo de burla de sus compaeros. Tiene un bajo rendimiento escolar. Se distrae con facilidad. Controla esfnteres. Es poco gil en los movimientos de sus rganos fonoarticulatorios.

OTRAS CARACTERSTICAS.
Su edad supera los cuatro aos. Sus hbitos de alimentacin son adecuados. Colorea pica y recorta de acuerdo a su edad. Tiene buena coordinacin motriz general. Discrimina adecuadamente ruidos y sonidos del cuerpo y del ambiente. Discrimina adecuadamente unos fonemas de otros. Su compresin del lenguaje es normal.

FACTORES PREDISPONENTES.
Sobreproteccin familiar y falta de autonoma en sus relaciones. Tiene hermanos ms pequeos que l. Existe evidencia de trauma emocional, celos u otros. Madre con estados de ansiedad frecuentes. Procede de una familia de emigrantes de distinto idioma. Ambiente familiar desestructurado, con conflictos. Los padres o hermanos mayores tambin hablaron o hablan con dislalias.

DISFEMIA
1. Caractersticas Asociadas.

La disfemia se define como una alteracin en la fluidez verbal, que comnmente se conoce como Tartamudez. Esta problemtica afecta al ritmo del habla y de la comunicacin, caracterizndose por la emisin de una serie de repeticiones o bloqueos espasmdicos durante la ejecucin del discurso oral. As, es posible identificar a personas que presentan un marcado deterioro en la fluidez verbal caracterizado por repeticiones y / o prolongaciones de los elementos del habla tales como sonidos, slabas, palabras y frases. Pueden ocurrir tambin otras interrupciones, como bloqueos y pausas. Estas interrupciones normalmente ocurren con frecuencia o son de naturaleza chocante. La extensin del trastorno puede variar de una situacin a otra y es ms grave cuando existe una presin especial para comunicarse.

Entre los 3 - 6 aos, la mayora de los nios atraviesan por una forma de hablar altamente precipitada, caracterizada por alteraciones de la fluidez, denominada tartamudez fisiolgica y se considera normal dentro de la adquisicin del lenguaje, ante lo que el nio ignora o no presta atencin a sus errores. La idea es que esto sea momentneo, es decir, un paso ms dentro de la adquisicin del lenguaje, ahora si esto se prolonga en el tiempo, significa que el trastorno se ha declarado y est progresando. Esto es evidente, ya que las repeticiones se hacen ms frecuentes y el tartamudeo se hace patente en las palabras o frases ms importantes. A medida que el nio va percibiendo sus dificultades verbales, va tomando conciencia de sus problemas (tartamudez transicional) comienzan a ejecutar estrategias ms o menos inadecuadas con el fin de no tartamudear (entre ocho y doce aos). Estos intentos de solucin de la tartamudez inadecuados, aumentan todava ms los errores de diccin y, en la medida en que el sujeto utiliza estas estrategias, se constituye lo que llamamos un sujeto disfmico o tartamudo. Es decir, un sujeto que en su intento de no tartamudear, tartamudea mucho ms y va tomando conciencia de que no puede hablar bien y de que algunas palabras no puede decirlas. Esto le lleva, en la mayora de los casos, a tener unas determinadas expectativas sobre la aparicin del tartamudeo, al condicionamiento a determinadas situaciones relacionadas con hablar, a evitar hablar lo ms posible, e incluso, a modificar la estructura del discurso a nivel fonolgico y gramatical.

Es debido a esto que, al iniciarse el trastorno, el nio ignora su problema, pero posteriormente, lo percibe con toda claridad, intentando evitar el tartamudeo, produciendo con ello una agravacin de la sintomatologa esencial (errores en la fluidez) debido a los intentos de solucin inadecuados que realizan para no tartamudear.

2.

Factores Predisponentes.

Escasa estimulacin del lenguaje a nivel familiar, presencia de retraso en la adquisicin del lenguaje, alteraciones en la articulacin y fluidez del sonido; personajes con presencia de disfemia imitables, incorrecto uso de autoridad parental en la familia, en especial el autoritarismo; modelos de lenguaje no adecuados, extrapolacin de las caractersticas del disfmico a nivel familiar y parental. Los factores descritos contribuyen en primera instancia a acompaar la presencia de este trastorno, adems de su permanencia en el tiempo.

3.

Tipologa y Etiologas.

La sintomaloga de este trastorno es diversa, por lo que difcilmente pueden determinarse dos disfmicos casi extremadamente iguales. Los principales factores desencadenantes de la tartamudez se conocen como: Herencia Zurdera Trastornos lingsticos Trastornos psicolgicos: influencia de variables exgenas.

De manera tradicional, se puede clasificar la disfemia, segn dos apartados. El primero enfatiza en la clasificacin, a partir del momento de evolucin del lenguaje donde se hace presente. Segn Van Riper existen tres tipos de disfemia:

Fisiolgica, primaria o evolutiva: primeras etapas del desarrollo del lenguaje. Transicional: inicio de la toma de conciencia del problema. Secundaria: evitacin del tartamudeo e intentos de solucin anticipatoria.

Otra forma de clasificacin del trastorno se vincula al tipo de error que la persona ejecuta cuando emite la expresin oral, segn Wingate se pueden observar dos divisiones:

a. Espasmofemia: perturbacin de la fluidez en la expresin verbal caracterizada por repeticiones o prolongaciones involuntarias, audibles o silenciosas durante la emisin de cortas unidades del habla. Existe una contraccin defectuosa de la emisin de la palabra. Existen 3 tipos: Clnica: repeticiones con ausencia de tensin, una vez que se ha comenzado con la ejecucin de la palabra. Tnica: presencia de bloqueos (esfuerzos y tensin apreciables) al iniciar la ejecucin de las palabras. Mixtas o tnico-clnicas: extienden el problema en cualquier ubicacin de la palabra, antes mencionadas.

b. Tartajeo: incoordinacin neuromotriz, la voz no es emitida cuando se desea. No existe una contraccin defectuosa de la emisin de la palabra, simplemente no hay voz.

A continuacin se expone un cuadro explicativo de las conductas observables orales de la persona que presenta disfemia.

Evaluacin Global
Frecuencia Muy Ligera 1/100 1%

Evaluacin Descriptiva
Esfuerzo Ninguna tensin aparente. Rasgos Secundarios Ninguno

Ligera

1/50

2%

Tensin perceptible, pero con bloqueos superados con facilidad.

Mnimos (ojos abiertos, parpadeos, movimiento de la musculatura facial)

Moderada

1/15

7%

Clara identificacin de tensin o esfuerzo durante dos segundos aproximados de duracin.

Movimientos perceptibles de la musculatura facial.

Grave

1/7

15%

Clara identificacin de tensin o esfuerzo durante dos a cuatro segundos de duracin.

Movimientos perceptibles de la musculatura facial.

Muy Grave

25%

Esfuerzos considerables; cinco a ms segundos de duracin intentos repetidos y consistentes.

Actividad muscular enrgica.; facial u otra cualquiera.

El cuadro expone la presencia de dos indicadores: Evaluacin global y descriptiva. Al hablar de evaluacin global, se hace referencia a la gravedad o compromiso comunicativo que la disfemia genera. Para ello se establecen las categoras de: Muy ligera: las caractersticas de la disfemia son case imperceptibles, ya que el error en una palabra no es siempre reiterativo. Ligera: el error es poco perceptible, pero incluye bloqueos del uso de algunas palabras. Moderada: el error se percibe y la persona genera pausas para no emitir la palabra, mientras rellena estos vacos integrando diversos movimientos, es una situacin de tensin. Grave: el error puede transformarse en un silencio prolongado hasta de 4 segundos, donde la persona emite movimientos faciales y corporales con el fin de superar la situacin de tensin. Muy grave: los espacios de silencio son prologados con presencia de movimientos compensatorios que se vuelven repetidos y sistemticos. El indicador de la evaluacin descriptiva de mayor consideracin se relaciona con la frecuencia que explica la cantidad de palabras que presentan error y su

respectivo porcentaje. Por ejemplo la primera clasificacin muy ligera, proyecta una frecuencia de 1 a 100, es decir, que la persona comete error en una palabra entre 100, con un 1% de implicancia, por ello se vuelve casi imperceptible.

4.

Criterios Evaluativos.

Para analizar la presencia de disfemia es necesario observar la presencia de continuas repeticiones, bloqueos o prolongaciones frecuentes de los sonidos o las slabas que dificultan notablemente la fluidez del habla. Lo anterior es claramente identificable al observar de manera directa a la persona, analizando la expresin de su cara y de su cuerpo (intranquilidad y tensin al hablar). Tambin se debe descartar la presencia de trastornos psicolgicos y psiquitricos como la psicosis. Es clave manejar la edad de aparicin de la disfemia, ya que esta debe ser diagnosticada despus de los 6 aos de edad del nio, aproximadamente. Adems, es necesario descartar problemas orgnicos orofonatorios, neurolgicos y de audicin. Es factible de observa la presencia de evidentes repeticiones o prolongaciones y/o bloqueos frecuentes de los sonidos o las slabas; las que dificultan notablemente la fluidez del habla, hacindose evidente que al tener ms de 5 o 6 aos sus errores no son propios del desarrollo lingstico segn su edad. Por ello, para realizar una evaluacin exhaustiva es primordial analizar el plano fonolgico y fontico del lenguaje, sugirindose instrumentos evaluativos como: Examen del lenguaje en su primera exploracin, Registro Fonolgico inducido, Escala Alfa y Beta, Test E.L.C.E., entre otros.

A continuacin, se expone una ficha de deteccin para analizar, por medio de la observacin directa, adems de entrevistas con personajes clave, como docentes, familia y el mismo caso; la presencia real de conductas y caractersticas propias del nio o nia con disfemia.

FICHA INDIVIDUAL PARA ALUMNOS DETECTADOS PRESUMIBLEMENTE CON DISFEMIA. SINTOMATOLOGIA ESENCIAL
Aparecen repeticiones cortas, sin ninguna tensin y ante presin ambiental. Aparecen sonidos o silabas prolongados durante unos segundos. Se percibe tensin en la musculatura facial durante las repeticiones y/o prolongaciones. Hay tensin en la musculatura del resto del cuerpo durante las repeticiones y/o prolongaciones

Hace repetidos esfuerzos para decir algunas palabras. Aparecen pausas, bloqueos, ruidos innecesarios o anmalos. Los bloqueos se acompaan de movimientos faciales o de otras partes del cuerpo. La falta de fluidez vara de una situacin a otra.

SINTOMATOLOGIA ASOCIADA
Es consciente el nio de sus errores de fluidez verbal. Percibe algunas veces sus bloqueos y/o repeticiones. Conceptualiza sus dificultades como tartamudeo o problema. Intenta evitar el tartamudeo ensayando soluciones inadecuadas. Intenta hablar ms tiempo sin pararse. Hace fuerza con los msculos de la garganta para hablar. Intenta la repeticin de las palabras anteriores para decir la bloqueada. Intenta prolongar el sonido en el que se ha producido el bloqueo. Utiliza paradas y arranques al empezar a hablar, muletillas para llenar vacos, sustituye palabras. Aparecen tics (parpadeo, temblor labial, sacudir la cabeza, respiratorios) Tartamudea siempre ante unas letras slabas o palabras determinadas. Tartamudea siempre ante alguna situacin, persona u objeto determinado. Evita palabras, personas y / o situaciones, ante las que manifiesta una gran ansiedad.

FACTORES PREDISPONENTES
Falta de fluidez al empezar a hablar. Modelos familiares que tartamudean o hablan muy rpido. Ambiente familiar autoritario o con alta motivacin de logros. Padres preocupados excesivamente por los errores de fluidez y por como habla. Modelos lingsticos inadecuados (no respetan turnos, se adelantan a lo que el nio va a decir.) Han hecho comentarios negativos a cerca de la forma de hablar del nio delante de l. Corrigen constantemente los errores de fluidez del nio. Aconsejan al nio dicindole "tranquilizate, respira, habla despacio, reljate..." Exista un trastorno del desarrollo en la articulacin. Exista un trastorno del desarrollo en el lenguaje expresivo.

MUTISMO

1.

Caractersticas Asociadas.

Es una afeccin mdica en la cual un nio con un lenguaje fluido frecuentemente deja de hablar en situaciones en las que se espera que lo haga. Esto ocurre

clsicamente en la escuela o en escenarios sociales, ya que en escenarios conocidos, como el hogar, puede relacionarse a nivel lingstico. El patrn del mutismo se debe observar durante al menos un mes, sin contar el primer mes en la escuela, ya que es comn que se presente una timidez excesiva durante este perodo. Muchas veces los padres piensan que el nio est rehusndose a hablar, pero con frecuencia, el nio realmente es incapaz de hablar en situaciones particulares, ya que la persona no articula ninguna palabra, caracterizndose por una notable selectividad de origen emocional en el modo de hablar, de tal forma, que el nio demuestra su capacidad lingstica en algunas circunstancias, pero deja de hablar en otras circunstancias definidas y previsibles. Lo ms frecuente es que el trastorno se manifieste en la primera infancia. A pesar de tener capacidad para hablar y comprender el lenguaje, omite la expresin de sus ideas, en algunos casos es capaz de comunicarse mediante gestos, con afirmaciones o negaciones con movimientos de cabeza e, incluso utilizando monoslabos o expresiones cortas. La edad de comienzo suele ser antes de los cinco aos, pero llaman la atencin al ingresar en la escuela. En algunos casos, la alteracin dura slo varios meses, aunque puede perdurar varios aos si no se inicia tratamiento psicolgico. Puede haber un deterioro grave del funcionamiento social y escolar.

2.

Factores Predisponentes.

Dentro de los factores existentes, como predisponentes y/o desencadenantes de la inhibicin del habla en los nios y nias; se descarta la presencia de aspectos familiares como la sobreproteccin, tambin alteraciones del habla y/o el lenguaje como: dislalias, disfemias o rinolalias, tambin retrasos del habla y el lenguaje. Se incluyen problemticas sociales y/o emocionales como: la emigracin, la hospitalizacin o un trauma antes de los tres aos, adems de la entrada en la escuela, considerados como traumticos. Por ello, el mutismo ms grave es la inhibicin del habla en todas las situaciones, ya que la persona puede poseer habilidades normales para el lenguaje oral, pero el rechazo a hablar no es, sin embargo, debido a un dficit grave del lenguaje o a otro trastorno mental. Podra hablar, aunque fuera mal, pero no lo hace. Su incidencia es aproximadamente la misma en ambos sexos y suele acompaarse de rasgos marcados de ansiedad social, retraimiento, hipersensibilidad o negativismo. Es tpico que el nio hable en casa o con sus amigos ntimos pero permanezca mudo en la escuela o ante extraos.

3.

Tipologa y Etiologas.

La mayora de los expertos cree que hay factores ambientales, biolgicos, interpersonales y factores relacionados con la ansiedad que causan el mutismo selectivo. La mayora de los nios con esta afeccin presentan cierta forma de fobia (miedo irracional extremo) social extrema. Algunos nios afectados tienen una historia familiar de mutismo selectivo, timidez extrema o problemas de ansiedad que pueden aumentar el riesgo de sufrir problemas similares. Este trastorno es ms comn en los nios menores de 5 aos. El mutismo ms grave es la inhibicin del habla en todas las situaciones. Pueden poseer habilidades normales para el lenguaje oral, aunque tambin pueden sufrir un retraso en el desarrollo del lenguaje y/o trastornos en la articulacin y la fluidez (Dislalias / Tartamudez). El rechazo a hablar no es, sin embargo, debido a un dficit grave del lenguaje o a otro trastorno mental. Podra hablar, aunque fuera mal, pero no lo hace. La edad de comienzo suele ser antes de los cinco aos, pero se vuelve evidente al ingresar en el rgimen escolar. En algunos casos, la alteracin dura solo varios meses, aunque puede perdurar varios aos, adems si no se inicia tratamiento psicolgico puede haber un deterioro grave del funcionamiento social y escolar. Podemos considerar los siguientes criterios para los niveles de afectacin: la edad del sujeto (A mayor edad, mayor persistencia del trastorno y mayor gravedad), la duracin del mismo (cuanto mayor tiempo desde que se conoce la inhibicin, mayor gravedad); la extensin (cuanto ms numerosas y generalizadas sean las situaciones en las que inhibe su habla, mayor gravedad) y la intensidad (Cuanto ms inhiba su comunicacin oral, mayor gravedad comporta). En base a lo anterior se pueden establecer los siguientes niveles: a. Mutismo total o casi total, en la mayora de las situaciones de interaccin y con casi todas la personas. b. Mutismo Selectivo: Trastorno caracterizado por una notable selectividad de origen emocional en el modo de hablar, de tal forma, que el nio demuestra su capacidad lingstica en algunas circunstancias, pero deja de hablar en otras circunstancias definidas y previsibles. Lo ms frecuente es que el trastorno se manifieste en la primera infancia. Su incidencia es aproximadamente la misma en ambos sexos y suele acompaarse de rasgos marcados de ansiedad social, retraimiento, hipersensibilidad o negativismo. Es tpico que el nio hable en casa o con sus amigos ntimos pero permanezca mudo en la escuela o ante extraos. Pueden presentarse tambin otras formas (incluso lo contrario a lo descrito).

b.1 Mutismo selectivo idiomtico: Nios de familias emigrantes de un pas de idioma diferente que se niegan a hablar nuestra lengua, aunque existe una adecuada comprensin, pero persiste rechazo a hablarla. b.2 Mutismo selectivo de personas: Nios que seleccionan las personas con las que hablan, aunque sea poco, solo hablan a algunos de sus iguales y sus familiares ms prximos. No hablan con adultos extraos incluidos la maestra o el maestro, o solamente contestan con gestos a sus preguntas. b.3 Mutismo selectivo de situaciones: Solo hablan en casa y con sus padres o familiares ms prximos, en el colegio con muy pocos nios y muy poco, nada con los dems nios ni con los profesores, ni dentro de la clase a todo el grupo.

4.

Criterios Evaluativos.

El elemento ms importante para evaluar la presencia de mutismo selectivo es capacidad que el caso manifiesta, para comprender y hablar, pero no logra hacerlo en determinados escenarios o ambientes. Este sndrome se diferencia de la mudez porque en esta ltima los nios nunca hablan. Se deben tener en cuenta cuestiones culturales, como un caso de inmigracin reciente o bilingismo, ya que los nios que no se sienten cmodos con una nueva lengua se pueden negar a utilizarla por fuera del entorno familiar. Esto no es necesariamente mutismo selectivo. En la evaluacin del posible trastorno es necesario considerar la existencia de ciertas caractersticas: a) b) Nivel de comprensin del lenguaje normal o casi normal. Capacidad de expresin del lenguaje que es suficiente para la comunicacin social. Presencia demostrable de que el enfermo puede hablar, y habla normalmente o casi normalmente, en algunas situaciones concretas. Negativa persistente (ms de seis meses) a hablar en casi todas o en algunas situaciones sociales. O en situaciones concretas donde el nio tiene que interactuar habitualmente (como por ejemplo en el colegio). Capacidad para hablar y comprender el lenguaje hablado (puede hablar con casi normalidad en determinadas circunstancias o situaciones). Todo ello no es debido a otro trastorno somtico o mental grave.

c)

d)

e)

f)

Sin embargo, una minora significativa de nios con mutismo selectivo tiene antecedentes de otro retraso del lenguaje o presenta problemas de articulacin del mismo lo cual no excluye el diagnstico, con tal que haya un nivel adecuado de desarrollo del lenguaje, para una comunicacin efectiva y una gran disparidad en cmo se utiliza el lenguaje segn el contexto social, como por ejemplo que el caso hable de manera fluida en algunas ocasiones y permanezca mudo o casi mudo en otras. Adems, debe estar presente un fracaso para hablar en algunas situaciones sociales concretas pero no en otras. El diagnstico requiere que el trastorno del lenguaje sea persistente y que haya constancia y posibilidad de predecir las situaciones en las que la expresin oral tiene lugar o no. Suelen presentarse adems otras alteraciones emocionales en relacin con las circunstancias sociales, pero stas no forman parte de los rasgos necesarios para el diagnstico. Estas alteraciones no son siempre las mismas, pero son frecuentes rasgos anormales del modo de ser (en especial hipersensibilidad social, ansiedad social y retraimiento social) y es frecuente un comportamiento oposicionista. A continuacin, se expone una ficha de deteccin para analizar, por medio de la observacin directa, adems de entrevistas con personajes clave, como docentes, familia y el mismo caso; la presencia real de conductas y caractersticas propias del nio o nia con mutismo.

FICHA INDIVIDUAL DE ALUMNOS DETECTADOS PRESUMIBLEMENTE CON MUTISMO

SINTOMATOLOGIA ESENCIAL
Rechazo a hablar en casi todas las situaciones sociales. Rechazo a hablar en las situaciones escolares. Rechazo a hablar con casi todas las personas que no son su familia (Padre, madres, hermanos) Rechazo a hablar con casi todos los adultos que no son su familia (Padre, madres, hermanos). Pueden comunicarse mediante signos (afirmaciones o negaciones con la cabeza). Utiliza monoslabos o expresiones cortas para contestar. Poseen habilidades para hablar y comprender el lenguaje hablado. Tiene un retraso en el desarrollo de lenguaje (Fonolgico, fontico, lxico). Tiene trastornos en la articulacin de las palabras o en la fluidez.

SINTOMATOLOGIA ASOCIADA
Timidez excesiva, aislamiento social y retraimiento. Rechazo a la escuela. Retraso en el rendimiento y en los aprendizajes escolares.

Suele ser molestado o victima propiciatoria de los compaeros. Manifiesta episodios de encopresis funcional o enuresis funcional. Manifiesta rasgos compulsivos u obsesivos. Manifiesta negativismo y otras conductas de oposicin. Tiene un temperamento inestable. Su mutismo se detect antes de los cinco aos. Su mutismo llama la atencin al comenzar la escuela. La alteracin viene durando ms de tres meses. La alteracin viene durando ms de un ao.

FACTORES PREDISPONENTES
Sobreproteccin familiar y falta de autonoma Han existido y/o persisten trastornos del habla (Tartamudez, dislalias, rinolalias, otros.). Ha existido y existe un retraso mental recuperable (Lmite). Procede de una familia de emigrantes de distinto idioma al nuestro. Durante mucho tiempo estuvo hospitalizado o en una residencia infantil. Existe evidencia de un fuerte trauma emocional antes de los tres aos. La entrada en la escuela fue traumtica y problemtica.