ENCONTRO NACIONAL DE DIAGNSTICO VETERINRIO (ENDIVET) 28 de junho de 2008 Campo Grande, MS.

Minicurso I Primeira parte

DESCRIO E INTERPRETAO MACROSCPICA DAS LESES

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Claudio Barros1, Daniel Rissi1,2 e Raquel Rech2

Universidade Federal de Santa Maria, claudioslbarros@uo.com.br, danielricardorissi@yahoo.com.br, 2 University of Georgia, Athens, GA, keka_rrr@yahoo.com.br

A descrio das leses deve conter os seguintes aspectos: (1) distribuio, (2) cor, (3) forma, (4) tamanho, (5) consistncia e (6) certos aspectos especiais, como peso, som, presena de lquido e odor. A interpretao da leso o que se conclui (diagnstico) desses sete aspectos avaliados. H vrias maneiras de se comunicar o diagnstico de uma leso: (a) o diagnstico morfolgico um resumo da leso sem especificar a causa (exemplo: enterite granulomatosa, difusa, acentuada). Nessa interpretao (diagnstico morfolgico) est implcito que a leso inflamatria, ocorre no intestino, que atinge todo (ou quase todo) o intestino e que grave. O nome do rgo sempre deve constar do diagnstico morfolgico. (b) O diagnstico etiolgico restringe-se a indicar apenas duas coisas o local e o agente causador da leso (exemplo: enterite micobacteriana). (c) A etiologia indica apenas a causa da doena. No implica em colocar o nome do rgo, a distribuio da leso ou qualquer outro tipo de informao (exemplo: Mycobacterium paratuberculosis). (d) Nome da doena/condio: nesse tipo de diagnstico necessrio que se coloque o nome de uso comum da doena (exemplo: doena de Johne). 1. DISTRIBUIO Distribuio o arranjo espacial das leses. Quanto distribuio, as leses podem ser focais, multifocais (e suas subdivises), difusas, segmentares, simtricas ou aleatrias. Cada um desses aspectos deve ser descrito objetivamente. A tcnica para descrev-los ser apresentada a seguir. Focais Leses focais ou multifocais so bem definidas num fundo normal. Esse tipo de leso subdividido em leses focais, multifocais, multifocais a coalescentes, miliares e disseminadas. Leses focais (apenas uma leso) so fceis de distinguir, pois sobressaem num fundo normal (Figura 6). Leses multifocais so leses mltiplas distribudas pelo rgo e separadas entre si por tecido no afetado (Figuras 7-11). Quando alguns focos de leses multifocais se juntam (coalescem) formando um foco maior, a leso denominada multifocal a coalescente (Figura 9). Uma apresentao multifocal a coalescente indica que a leso mais antiga que uma multifocal simples. Quando os focos so numerosos e diminutos (Figura 10), as leses multifocais so denominadas miliares (pela analogia com o nmero e tamanho dos focos com as sementes de paino (millet em ingls, da miliar). Quando as leses multifocais aparecem em todo um rgo ou sistema so denominadas multifocais disseminadas (Figura 11). Difusas

Nas leses difusas tudo (ou quase tudo) no campo de referncia aparece afetado (Figura 12). So, em geral, mais difceis de detectar porque no h contraste com tecido normal, como ocorre nas leses focais. Simtricas A distribuio simtrica ocorre quando a leso se distribui ao logo de uma subunidade anatmica ou fisiolgica. A leso heptica centrolobular causada por uma planta de ao hepatotxica aguda ou as leses inflamatrias em ductos biliares so leses simtricas pois seguem um padro anatmico do centro do lbulo ou da rvore biliar. Leses simtricas bilaterais no encfalo podem indicar uma alterao txica como na intoxicao por Aeschynomene indica em sunos, enterotoxemia pela toxina de Clostridium perfringens tipo D (Figura 13) em ovinos e intoxicao por Centaurea spp. em eqinos. Segmentares Leses segmentares indicam que uma poro bem definida do rgo est anormal. Na maioria das vezes, a parte afetada definida por uma unidade vascular (Figura 14). Aleatrias Ao contrrio das leses simtricas, as leses aleatrias no obedecem a qualquer padro anatmico e ocorrem sem referncia a qualquer estrutura anatmica especfica. Por exemplo, pontos de necrose distribudos aleatoriamente no parnquima heptico ou abscessos em uma pneumonia emblica. 2. AS CORES DA PATOLOGIA A cor normal de um tecido constituda pela sua cor prpria (geralmente branca), acrescida da cor dos pigmentos especiais, por ex., crtex da adrenal em bovinos e eqinos, corpo amarelo e quantidade de sangue presente. rgas que tm quociente sangue/tecido alto, como bao, fgado e rim, so mais escuros. Tecidos que tm um quociente sangue/tecido baixo, como o pulmo e encfalo, so claros. Leses podem assumir a cor vermelha, amarela, preta, verde, serem translcidas, brancas ou marrons. Vermelha Quando uma leso vermelha (seja um vermelho vivo ou um vermelho escuro) por que h maior quantidade de sangue no tecido. Condies onde ocorre avermelhamento do tecido incluem hiperemia (Figura 17), congesto passiva (Figura 18) e hemorragia (Figura 19). Um vermelho vinhoso ocorre em tecidos em conseqncia da embebio por hemoglobina, usualmente, mas nem sempre, uma alterao ps-morte; em conseqncia da lise das hemcias a hemoglobina se difunde nos tecidos conferindo essa cor caracterstica. Embebio por hemoglobina pode ser uma leso antemortem em casos de doenas com hemlise acentuada, como babesiose (Figura 19) e hemoglobinria bacilar em bovinos. Doenas que cursam com hemoglobinria (doenas hemolticas), mioglobinria (doenas com degenerao muscular) e hematria (por ex., em bovinos com leses de bexiga na hematria enztica ou leses renais de glomerulonefrite) so associadas a urina vermelha (Figura 21). Amarela

Leses amarelas incluem inflamao, ictercia, acmulo de gordura, queratina, fibrina e edema. Artefatos como embebio biliar tambm so amarelos. O acmulo de exsudato inflamatrio caseoso, como ocorre na linfadenite caseosa e na tuberculose, amarelo ou banco-amarelado (Figura 23). Exsudato purulento (abscessos) pode tambm ser amarelo. Ictercia a colorao amarela generalizada dos tecidos produzida pela deposio de bilirrubina. Essa uma alterao da cor vista principalmente em mucosas e tecidos brancos com grande contedo de elastina, como a ntima das artrias (Figura 24), fscia de msculos, meninges e superfcies articulares. A ictercia ocorre por hiperbilirrubinemia (aumento da concentrao de bilirrubina no sangue). As principais causas de hiperbilirrubinemia e, conseqentemente, de ictercia incluem: (i) hemlise (ictercia prheptica), com produo excessiva de bilirrubina no-conjugada; (ii) reduo na tomada, conjugao ou secreo da bilirrubina pelo hepatcito (ictercia heptica ou txica), como conseqncia de leso heptica difusa grave, aguda ou crnica; e (iii) retardamento no fluxo da bile ou colestase (ictercia ps-heptica) por obstruo dos ductos biliares extrahepticos (colestase extra-heptica) ou impedimento do fluxo dentro dos canalculos (colestase intra-heptica). A ictercia precisa ser diferenciada do amarelo normal da gordura de bovinos das raas Jersey e Guernsey e de cavalos. Assim, a deposio de gordura nos hepatcitos do fgado de um bovino (lipidose heptica) pode dar uma colorao amarelada ao fgado (Figura 25). Queratina, como aparece, por exemplo, sobre o quadriltero esofgico do estmago se sunos ou em carcinomas de clulas escamosas cornificados (Figura 26) amarela, assim como a fibrina quando abundantemente infiltrada por neutrfilos (Figura 27). A fibrina ser branca, se no possuir nmeros abundantes de neutrfilos mortos e degenerados, e ser marrom se misturada a tecido necrtico e sangue. Alguns tipos de edema conferem uma cor amarela aos tecidos. Isso particularmente evidente no edema do sistema nervoso central de eqinos (Figura 28), porque esses animais tm um ndice ictrico elevado do soro. Uma colorao amarela ou amarelo-esverdeada, devida embebio biliar, ocorre nas pores do fgado e outros tecidos adjacentes vescula biliar (Figura 29). Preta Leses (ou estruturas que podem ser confunddas com leses) pretas incluem melanose, pseudomelanose, melanoma, sangue digerido e antracose. Manchas escuras nos tecidos muitas vezes so depsitos normais de melanina, como ocorre na ntima de grandes vasos, nas meninges (Figura 31), na mucosa do esfago, nos pulmes e em outros tecidos de animais muito pigmentados, com por exemplo, de ovinos de raas de cara negra. A pseudomelanose (Figura 32) uma alterao da cor dos tecidos em contato com os intestinos. Essa alterao resulta da combinao do sulfeto de hidrognio (produzido por bactrias da putrefao no intestino) com o ferro liberado da hemlise ps-mortal de eritrcitos. O sulfeto de ferro um pigmento que mancha os tecidos de azul-acinzentado, verde ou preto. Manchas pretas de significado patolgico ocorrem associadas a tumores de melancitos (melanomas) que produzem grande quantidade de melanina, um pigmento preto (Figura 33). Sangue digerido preto (Figura 34) e linfondos do hilo pulmonar de ces (Figura 35) podem ser pretos em conseqncia da inalao de carvo da queima de combustveis ou de alguma outra origem. Essa alterao no tem importncia clnica e denominada antracose. Leses causadas por infeces por fungos pigmentados podem dar uma cor preta leso, o que fica ainda mais evidente se ocorre em tecidos claros como o encfalo (Figura 36).

Verde Como foi referido acima, manchas verdes podem ocorrer como parte do processo de pseudomelanose (Figura 38) e de exsudato eosinoflico, principalmente miosite eosinoflica. As reas de necrose causadas pela tumefao do msculo supracoracide em um compartimento no expansvel em frangos e perus so verdes (Figura 39). Isso impede o suprimento sangneo e causa necrose isqumica. Dependendo do estgio de metabolismo, o pigmento biliar pode ser verde (Figuras 40 e 41). Clorelose (infeces por algas do gnero Chlorella, que produzem pigmento verde associado leso) (Figura 42), locais de injees (Figura 43) e deposio de biuratos de amnia na bexiga causam leses verdes caractersticas (Figura 44). Translcida Leses que consistem de lquidos translcidos (incolores ou citrinos, que deixam passar a luz) indicam cistos (Figura 46) ou transudatos, isto intersticial (Figura 467) edema cavitrio. Por vezes o edema cavitrio amarelo citrino, mas translcido (Figura 48). Branca Um tecido banco indica ausncia de sangue. Em casos de anemia acentuada, como na hemoncose de ovinos, os tecidos, principalmente as mucosas (Figura 50), so branco porcelana. Infiltrados de clulas inflamatrias podem produzir acmulos brancos que contrastam com a colorao normal dos tecidos (Figura 51). Esse infiltrados de clulas inflmatrias podem, s vezes, serem difceis de diferenciar de infiltrados de clulas neoplsicas (ver Figura 58). reas de necrose (Figura 52), queratinizao (Figura 53) e fibrose (Figura 54) em tecidos escuros e reas de tecido de granulao (cicatricial) aparecem tambm com reas brancas. interersante notar que o tecido de granulao mais antigo branco e o mais recente rseo avermelhado, pois nesse ltimo h maior nmero de capilares e portanto maior quantidade de sangue. Dependendo da espcie, o acmulo de gordura pode ser branco, como no caso de um lipoma em ces (Figura 55), branca ou marela, como no caso de lipidose heptica em bovinos (ver Figura 25). A mineralizao tambm torna o tecido branco. Isso tanto o caso da mineralizao dos tecidos moles (Figura 55) como do osso (Figura 57). reas teciduais onde ocorreram infiltraes celulares, como inflamao granulomatosa (ver Figura 10) ou neoplasmas (Figura 58). podem ser brancas. A fibrina que faz parte do exsudato inflamatrio branca ou amarela (ver Figura 27) se estiver respectivamente pouco ou muito infiltrada por neutrfilos. Marrom Exsudatos purulentos com uma certa quantidade de sangue (Figura 60) e tecido necrtico so marrons. Isso particularmente verdadeiro em relao ao pus de ces (Figura 61), que geralmente tm essa cor. 3. CONSISTNCIA Consistncia caracterstica de um tecido encarada do ponto de vista da homogeneidade, coerncia, firmeza, compacidade, aderncia entre as suas partes

(resistncia), densidade, viscosidade etc.. A organizao (ou falta de) de um tecido mais bem apreciada na superfcie de corte. Se na superfcie de corte a leso amorfa, no tem organizao, isto , suas partes se soltam ao serem manuseadas ou o tecido semisolido ou lquido espesso (Figura 63), provavelmente se trata de um tecido morto ou de um exsudato. H uma comparao usada por vrios patologistas: se d para passar o tecido com uma faca sobre um po como se fosse manteiga ou pat, trata-se de um exsudato no-organizado. Se o tecido possui organizao, isto , aderncia entre suas clulas, provavelmente trata-se de tecido de granulao (Figura 64), fibroplasia, inflamao granulomatosa ou neoplasma. A consistncia de uma leso pode ser lquida, como no caso de hemorragia (Figura 66), edema, ascite (Figura 67) ou exsudato em uma pleurite purulenta (Figura 68); macia, como no caso de um linfossarcoma (Figura 69); firme, como no caso de um carcinoma de clulas escamosas cirrroso (Figura 70); e dura, como no caso de uma leso de actinomicose na mandbula (Figura 71). H outra comparao usada por vrios patologistas: macia a consistncia do lobo da orelha de uma pessoa, firme a consistncia da cartilagem da orelha ou da ponta do nariz e dura a consitncia da testa. 4. FORMA Aqui devem-se considerar os aspectos ou caractersticas geomtricas da leso. A leso poder ser elevada e saliente (Figura 73), plana (Figura 74) ou deprimida (Figura 75). A forma da leso pode ser irregular ou geomtrica (Figura 76). Elevada ou saliente Leses elevadas ou salientes indicam que alguma coisa foi acrescentada ao tecido. Isso inclui edema, tumores, hematomas ou granulomas (Figura 73). Plana Uma leso plana, que mantm a mesma altura que o tecido adjacente, indica uma leso recente, isto , no houve ainda tempo para alterar o tecido. Por exemplo, numa rea de necrose recente como necrose de coagulao (ver Figura 14) ou necrose recente do crtex telenceflico, como observado em casos de malacia na meningocefalite por herpesvrus bovino no lobo frontal (Figura 74). Deprimida A leso deprimida indica que alguma coisa foi retirada do tecido. Isso ocorre em casos mais crnicos de necrose onde h tempo para a dissoluo e retirada do tecido necrtico. Mantendo os dois exemplos acima, com o tempo o tecido necrosado do infarto renal e da necrose cerebrocortical (Figura 75) sero retirados do local, deixando reas deprimidas. claro que uma leso deprimida indica um processo mais crnico que a leso plana. Formas geomtricas bem demarcadas Correspondem geralmente a leses produzidas por alteraes que obstruram uma unidade vascular; so, portanto, em geral, leses segmentares. Isso pode ser bem exemplificado no caso da erisipela suna e no caso dos infartos renais (reas de necrose de

coagulao causadas por isquemia). Infartos renais que foram produzidos pela obstruo da artria interlobular tm uma forma de cunha (triangular quando vista nas duas dimenses de uma superfcie de corte) com o vrtice voltado para interface crtex-medular. Infartos resultantes da obstruo da artria arciforme sao localizados na cortical do rim e tm forma retangular (ver Figura 14), enquanto infartos resultantes de obstruo da artria interlobar tm tambm forma de cunha (triangular quando vista nas duas dimenses de uma superfcie de corte) mas seu vrtice localiza-se na zona medular do rim (Figura 76). Um conhecimento da unidade vascular do lobo renal permite entender perfeitamente esse fenmeno. 5. TAMANHO O tamanho de uma leso dever ser relatado em unidades do sistema mtrico. Por ex., na cortical h um cisto de 0,5 cm de dimetro. Alteraes do tamanho dos rgos so difceis de avaliar quando pouco acentuadas. Em rgos pares essa avaliao facilitada pelo termo de comparao (Figura 78); mesmo assim, pode ocorrer a dvida de se a diferena de tamanho pelo aumento de volume do rgo esquerdo ou por diminuio de volume do rgo direito ou ambos, como o caso dos testculos mostrados na Figura 78. Aumento de volume considervel de rgos nicos, como o caso de um bao com hemangiossarcoma (Figura 79), so mais fceis de avaliar. Um controle, isto , um rgo de um animal de mesma espcie, tamanho e idade, ajudaa decidir por possveis variaes no volume do rgo. rgos ficam maiores por tumefao celular, por hipertrofia de suas clulas, por proliferao benigna de suas clulas (hiperplasia ou neoplasmas benignos), por proliferao maligna dessas clulas (neoplasmas malignos), infiltrao de clulas malignas de outros neoplasmas (metstases) ou por proliferao da matriz extracelular, como no caso da endocardiose. A assimetria de um rgo indica a alterao de volume de uma de suas partes. Por exemplo, a assimetria do telencfalo indica que houve aumento (alguma coisa acrescentada) ou diminuio (alguma coisa retirada) de um dos hemisfrios (Figura 80). Alguns rgos so fisiologicamente dinmicos, isto , podem alterar seu tamanho por razes funcionais. Alguns so rapidamente dinmicos (segundos a minutos), como o pulmo e a bexiga (Figura 81), e outros so lentamente dinmicos, como o bao (Figura 82) e o trato gastrintestinal. 6. ASPECTOS ESPECIAIS A avaliao de alguns aspectos especiais dos rgos na necropsia ajuda na interpretao das leses. O peso indica se houve perda (alguma coisa retirada) ou ganho (alguma coisa acrescentada) de massa tecidual (Figura 84). O som um aspecto que fornece informaes limitadas, mas o som crepitante do msculo esqueltico em um bovino indica miosite com produo de gs (provavelmente carbnculo sintomtico, infeco por Clostridium chauvoei [Figura 85]). Odor um parmetro difcil de definir, mas o odor de fossa sptica no intestino de eqinos indica salmonelose. Em ces, enterite hemorrgica (Figura 86) tem um cheiro suis generis. Na intoxicao por Senecio spp. h um odor agridoce caracterstico na pele de bovinos. 7. SIGNIFICADO CLNICO

Aspectos importantes que influem no significado de uma leso incluem extenso, reversibilidade da leso, vulnerabilidade e localizao. Extenso importante que a extenso (porcentagem do tecido envolvido na leso) seja observada e relatada: 30% da regio cranioventral do pulmo est consolidada. necessrio que 80% do parnquima seja comprometido por uma leso para que ocorra insuficincia heptica; assim, uma leso focal, como um abscesso (Figura 88) tem um significado diferente do que uma leso heptica difusa, como cirrose (Figura 88). Reversibilidade O potencial de reversibilidade e uma leso determinado pelo diagnstico morfolgico. Por exemplo, um diagnstico de dermatofitose num bovino (Figura 89) indica um processo reversvel enquanto o diagnstico de carcinoma de clulas escamosas na vulva de uma vaca (Figura 89) indica um processo irreversvel. Vulnerabilidade do tecido A vulnerabilidade de um tecido est relacionada a redundncia de suas unidades anatmicas, de sua reserva funcional e de sua capacidade de regenerao. Por exemplo, o fgado formado de unidades redundantes (cinos hepticos) que se repetem aos milhares. A perda de algumas dessas unidades no trar qualquer prejuzo ao funcionamento do rgo. No entanto, poucas estruturas se repetem no encfalo e a perda dessas estruturas redunda em dano permanente na funo do rgo (Figura 90). A reserva funcional est relacionada a estruturas redundantes que no so utilizadas normalmente e que podem entrar em funcionamento em caso de leso. O poder de regenerao diminui a vulnerabilidade de um rgo. O fgado pode regenerar at 70% de seu parnquima em caso de leso, o que no ocorre com o tecido do sistema nervoso central.