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Fecha de nacimiento*
da / mes / ao
Edad*
Sexo* F
Telfonos*
casa celular
Correo electrnico*
II. DOMICILIO ACTUAL Calle y nmero* Colonia* III. DATOS ESCOLARES RENOVACIN DE BECA*: Nombre de Licenciatura / Maestra * Colegio* Nombre del Trabajo recepcional (En caso de aplicar por esa modalidad) Solicitante
______________________________________ Nombre *
Ciudad*
Delegacin*
C.P.*
Licenciatura
Maestra
Trabajo recepcional
Plantel*
Recepcin de documentos
Sello
______________________________________ Firma *
______________________________________ __________________________ _______________________ Nombre Firma Hora y fecha (da, mes y ao)
Los datos personales sern protegidos, incorporados y tratados en el sistema de datos personales denominado Sistema integral de apoyo y servicios al estudiante, el cual tiene su fundamento en el artculo 13-D del acuerdo por el que se aprueba la norma mediante la que se modican, adicionan y derogan diversas disposiciones del Estatuto Orgnico de la Universidad de la Ciudad de Mxico, en el Reglamento de Becas y Apoyos Institucionales de la Universidad Autnoma de la Ciudad de Mxico, cuya nalidad es contar con la informacin suciente para el otorgamiento, administracin y seguimiento de las becas y apoyos estudiantiles; podrn ser transmitidos a la Comisin de Derechos Humanos del Distrito Federal, al Instituto de Acceso a la Informacin Pblica y Proteccin de Datos Personales del Distrito Federal y a los rganos Jurisdiccionales, para dar cumplimiento a los requerimientos que realicen a la Universidad Autnoma de la Ciudad de Mxico en el ejercicio de sus atribuciones. Los datos marcados con un asterisco (*) son obligatorios y sin ellos no podr completar el trmite que ocupa la presente solicitud. Asimismo se le informa que sus datos no podrn ser difundidos sin su consentimiento expreso, salvo las excepciones previstas por la Ley. El responsable del sistema integral de apoyo y servicios al estudiante es el Maestro Samuel Cielo Canales, y la direccin donde podr ejercer los derechos de acceso, recticacin, cancelacin y oposicin, as como la revocacin del consentimiento es en la Ocina de Informacin Pblica de la Universidad Autnoma de la Ciudad de Mxico ubicada en Dr. Garca Diego 168 planta baja, colonia Doctores, delegacin Cuauhtmoc, cdigo postal 06720, Mxico Distrito Federal al telfono 11070280 extensiones 16410 y 16411, correo electrnico: oipuacm@uacm.edu.mx. El interesado podr dirigirse al Instituto de Acceso a la Informacin Pblica del Distrito Federal, donde recibir asesora sobre los derechos que tutela la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal al telfono: 5636-4636; correo electrnico: datos.personales@info.org.mx o www.infodf.org.mx. He ledo y me doy por enterado de la proteccin que recibirn mis datos personales.
Firma de enterado
Coordinacin de Servicios Estudiantiles Dr. Garca Diego 168, col. Doctores, del. Cuauhtmoc, 06720, Mxico D. F.
COMPROBANTE DE
Nombre del/la solicitante*: ________________________________________________________ Matrcula*: _______________________ Firma del/la solicitante*: ________________________________________
RECEPCIN DE DOCUMENTOS
Nombre: _______________________________________________________ Firma: ______________________
Sello
Los datos personales sern protegidos, incorporados y tratados en el sistema de datos personales denominado Sistema integral de apoyo y servicios al estudiante, el cual tiene su fundamento en el artculo 13-D del acuerdo por el que se aprueba la norma mediante la que se modican, adicionan y derogan diversas disposiciones del Estatuto Orgnico de la Universidad de la Ciudad de Mxico, en el Reglamento de Becas y Apoyos Institucionales de la Universidad Autnoma de la Ciudad de Mxico, cuya nalidad es contar con la informacin suciente para el otorgamiento, administracin y seguimiento de las becas y apoyos estudiantiles; podrn ser transmitidos a la Comisin de Derechos Humanos del Distrito Federal, al Instituto de Acceso a la Informacin Pblica y Proteccin de Datos Personales del Distrito Federal y a los rganos Jurisdiccionales, para dar cumplimiento a los requerimientos que realicen a la Universidad Autnoma de la Ciudad de Mxico en el ejercicio de sus atribuciones. Los datos marcados con un asterisco (*) son obligatorios y sin ellos no podr completar el trmite que ocupa la presente solicitud. Asimismo se le informa que sus datos no podrn ser difundidos sin su consentimiento expreso, salvo las excepciones previstas por la Ley. El responsable del sistema integral de apoyo y servicios al estudiante es el Maestro Samuel Cielo Canales, y la direccin donde podr ejercer los derechos de acceso, recticacin, cancelacin y oposicin, as como la revocacin del consentimiento es en la Ocina de Informacin Pblica de la Universidad Autnoma de la Ciudad de Mxico ubicada en Dr. Garca Diego 168 planta baja, colonia Doctores, delegacin Cuauhtmoc, cdigo postal 06720, Mxico Distrito Federal al telfono 11070280 extensiones 16410 y 16411, correo electrnico: oipuacm@uacm.edu.mx. El interesado podr dirigirse al Instituto de Acceso a la Informacin Pblica del Distrito Federal, donde recibir asesora sobre los derechos que tutela la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal al telfono: 5636-4636; correo electrnico: datos.personales@info.org.mx o www.infodf.org.mx. He ledo y me doy por enterado de la proteccin que recibirn mis datos personales.
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