VRTIGO Dr.

Jorge Caro
Situacin clnica Cdigo Situacin 6.03.1.029 Sndrome vertiginoso Nivel de Diagnstico Sospecha Nivel de Tratamiento Inicial Nivel de Seguimiento Derivar

Los rganos receptores vestibulares estn localizados en el odo interno en el laberinto posterior y son de dos tipos: 1.- las crestas ampulares (3 por cada odo), situadas a nivel de las ampollas de los tres conductos semicirculares y, 2.- las maculas (2 por cada odo) que se encuentran en el utrculo y en el sculo. En estos rganos receptores se encuentra el rgano sensorial del equilibrio denominado neuroepitelio y formado por dos tipos de clulas ciliadas. Los cilios de estas son de dos tipos: kinocilio y estereocilios. Las clulas ciliadas presentan una actividad espontnea de reposo, responsable del tono vestibular o laberntico. Esta actividad de reposo puede verse inhibida o aumentada, alterando el tono laberntico. En condiciones normales, una inhibicin de un lado est acompaada de un estmulo de aumento del lado contrario, de modo de mantener el equilibrio. Si lo anterior no ocurre tenemos sntomas de desorden de funcionamiento del sistema del equilibrio. Las crestas ampulares responden a las aceleraciones angulares de la cabeza. Las maculas responden a la aceleracin lineal (horizontal para la macula utrcula y vertical para la sacular). El nervio vestibular est formado por clulas bipolares (ganglio vestibular o de Scarpa, en el fondo del conducto auditivo interno) de cuyas prolongaciones perifricas se inervan los rganos sensoriales y por prolongaciones centrales que van a conectar con los ncleos centrales vestibulares, con el cerebelo y con las crestas anteriores de toda la medula espinal. La va vestibular se encuentra conectada con el sistema propioceptivo, con el cerebelo, con la vista y con la corteza cerebral. El nervio vestibular se encuentra formado por el nervio vestibular superior y el inferior. Se ubica en la regin posterior del conducto auditivo interno (CAI). El sistema vestibular constituye uno de los sistemas de aferencia sensorial que participa en la estructuracin de los mecanismos de coordinacin voluntaria de las extremidades y del tronco corporal, as como de los controles de la oculomotilidad, mediante la interaccin visual vestibular y propioceptiva que tiene lugar en el tronco y es modulada por el cerebelo. Para que el SNC regule o se ajuste a los diferentes cambios de posicin, necesita ser informado de la posicin del cuerpo en el espacio. Esta informacin proviene del sistema vestibular (odo interno), sistema visual, sistema de sensibilidad superficial y profunda propioceptiva, tendones, msculos y articulaciones. El sntoma principal del disturbio vestibular es el vrtigo. Este consiste en una distorsin de la realidad en la cual existe la sensacin de giro de los objetos alrededor del sujeto (vrtigo objetivo) o de su propio cuerpo en relacin al espacio (vrtigo subjetivo). El vrtigo objetivo es ms frecuente que el subjetivo. El vrtigo puede ser producido por lesin perifrica (odo interno) o por lesin central. La mayora de las lesiones vertiginosas son de tipo perifricas.

La intensidad de la crisis vertiginosa puede medirse clnicamente por la amplitud y velocidad del desplazamiento, cuanta de la perturbacin del equilibrio e intensidad de los fenmenos neurovegetativos que acompaan al vrtigo y que son nauseas, vmitos, sudoracin y sensacin de prdida del tono muscular. La duracin de las crisis establece tres patrones clsicos: 1.- de segundos o pocos minutos, 2.- crisis de minutos o horas y 3.crisis de das o semanas. Otro sntoma frecuentemente descrito por los pacientes se refiere al mareo. Este concepto difcil de definir caracteriza la sensacin de inestabilidad corporal, sin asociarse a desplazamiento giratorio. Es frecuente la descripcin de andar pisando en altos y bajos. Aunque es observable en lesiones vestibulares perifricas es ms comn en lesiones centrales. Otros sntomas referentes al sistema vestibular es desequilibrio corporal con o sin mareos y sntomas neurovegetativos. El examen que especifica el funcionamiento del rgano del equilibrio es el examen vestibular. Este se inicia con un estudio del equilibrio con pruebas de marcha con ojos abiertos y cerrados, luego con prueba de Romberg clsico y sensibilizado. Luego se realizan pruebas de coordinacin para evaluar funcionamiento del cerebelo (metria, diadococinesia, sinergia y tono) y pruebas para evaluar los diferentes pares craneanos. El examen contina con el estudio del nistagmus. Este es un movimiento involuntario conjugado rtmico de los ojos, con una componente lenta y otra rpida. La direccin del nistagmus est dada por la componente rpida. Este nistagmus puede encontrarse en forma espontnea o bien puede ser provocado. En lesiones vestibulares perifricas el nistagmus espontneo es unidireccional, la fase rpida bate en sentido contrario a la lesin anatmica. Puede ser grado 1 cuando est presente en la mirada del sentido de la fase rpida, grado 2 cuando adems del caso anterior la presencia del nistagmus est tambin presente en mirada al frente, y grado 3 cuando adems de todas las anteriores el nistagmus est presente en la mirada contraria al sentido de la fase rpida, clasificacin de Alexander. La desaparicin del nistagmus espontneo este en directa relacin con la compensacin de la lesin perifrica. El nistagmus vestibular de origen central puede ser uni, bi o multidireccional, no se compensa espontneamente y se exacerba con la fijacin ocular. El nistagmus provocado puede ser inducido por cambios posturales o por estimulo calrico. El nistagmus provocado por cambios posturales se denomina posicional y se intenta inducir al mantener diferentes posiciones establecidas, durante un minuto de observacin. Existe una secuencia de posiciones que intentan evaluar la funcin de los receptores utrculares y de los canales semicirculares. Los resultados de esta prueba se clasifican en tipo I cuando, el nistagmus provocado por una determinada posicin, es de direccin cambiante, aparece sin latencia, dura ms de un minuto, no paroxstico y no se acompaa de mareo o vrtigo. Este tipo es de lesin central. El tipo III es un nistagmus posicional, de direccin cambiante, con latencia, transitorio, agotable, rtmico y se acompaa de vrtigo o mareo postural. Este tipo es de lesin perifrica. Existe un tipo II con elementos perifricos y centrales El nistagmus provocado por estimulo calrico se realiza con estimulo de agua o de aire a diferentes temperaturas de modo de estimular el canal semicircular externo o horizontal. Para cada odo se utiliza un estimulo con agua o aire fri y otro con agua o aire caliente. Debe existir un intervalo de 5 minutos entre cada estimulacin. La duracin de la respuesta nistgmica normal vara entre un minuto y treinta segundos a dos minutos.

El conteo se inicia desde el inicio de la prueba. Diferencias de ms de 20 segundos entre estimulaciones equivalentes, sugerirn paresia de la respuesta disminuida. Para considerar una parlisis vestibular debe existir ausencia de respuesta vestibular con estimulo caliente, fri y muy fri, 44, 30 y 17 grados centgrados con agua. El estudio del nistagmus en esta prueba se observa directamente en los ojos o bien se puede registrar con un aparato llamado electronistagmografico. PATOLOGA VESTIBULAR Las enfermedades que pueden producir vrtigos son: Sndromes vestibulares perifricos 1. Vrtigo postural paroxstico benigno 2. Neuronitis vestibular 3. Paresia o parlisis vestibular 4. Hidrops endolinfatico 5. Enfermedad de Meniere 6. Ototoxicidad vestibular 7. Barotraumatismo 8. Laberintitis Sndromes vestibulares centrales 1. Sndrome del ngulo pontocerebeloso 2. Sndrome de lnea media de fosa posterior 3. Sndrome cerebeloso