dr_rauldavid@yahoo.com.

ar

Dr. RAL A. DAVID

COMPLICACIONES

DIABETES MELLITUS

DE LA

AGUDAS
Estado H. H. No Cetsico. Cetoacidosis diabtica.

SUBAGUDAS CRNICAS

Crecimiento y desarrollo.

DEFINICIN
LESIONES MICROANGIOPTICAS RENALES
Complicacin vascular crnica, especfica de la diabetes.

Se originan una serie de alteraciones FUNCIONALES Y ESTRUCTURALES

Un incremento de presin intraglomerular,

condiciona una proliferacin de matriz y celularidad mesangial, un incremento del grosor de la pared del capilar y la consiguiente esclerosis glomerular.

El

SNDROME CLNICO se caracteriza por:

proteinuria persistente, HTA, y deterioro progresivo de las funciones renales.

HISTOPATOLOGA

Las lesiones iniciales son : hipertrofia glomerular,

expansin mesangial leve (matriz) y engrosamiento de las paredes capilares.

Al progresar la lesin tambin aumenta la celularidad mesangial; (este incremento llega hasta la formacin de ndulos.)

Lesiones nodulares de Kimmelstiel-Wilson. Capilares en guirnalda.

(H&E, X400).

Engrosamiento mesangial (global o segmentario) Engrosamiento difuso de las paredes capilares. Aumento del grosor de la basal de la cpsula de Bowman. Tricrmico de Masson, X400).

ETAPAS CLINICAS
F.G.
NEFROPATA INCIPIENTE NEFROPATA CLNICA

DIABETES MELLITUS

UREMIA 23 aos

5 aos

10-15 aos

Sd. Nefrtico

40 - 50%

Evolucin clnica de la nefropata en la diabetes

PERIODO CLINICO: despus de 15 20 aos de evolucin de la Diabetes se presenta en el :

30 - 40% de los D1. 5 - 10 % de los D2.

Primera causa de ingreso al Tratamiento Sustitutivo Renal.

Argentina: 36 % E.U: 57%

ERC + DM
Potente predictor de Eventos Adversos CVC y Muerte (ADA AHA NKF).

Causas Principales de ERC

Causas dudosas o no registradas Miscelneas* Neoplasias o discrasias de clulas plasmticas Glomerulonefritis secundaria o vasculitis Enfermedad qustica o hereditaria Nefritis intersticial crnica y obstruccin Glomerulonefritis Hipertensin Tipo 2 Tipo 1 Diabetes mellitus 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Abboud H, Henrich, W N Engl J Med 2010;362:56-65.

Mayor Mortalidad
D.m. en HD tienen 20% MORTALIDAD ANUAL. (> que en No-D.m.)

D.m. en HD tienen una sobrevida de:

60 % a los 2 aos. 30 % a los 5 aos. 10% a los 10 aos.

La sobrevida aumenta a un 70 % en los diabticos que no presentan nefropata.)

20 40 % de los pacientes con IRC, tienen evidencia de EC al momento de iniciar tratamiento dialtico y esto se asocia a una mayor mortalidad . 50 % de los pacientes en hemodilisis mueren de causa cardiovascular y/o cerebro vascular.

(UKPDS 64) Development and progression of nephropathy Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes

UKPDS 64 - The United Kingdom Prospective Diabetes Study

in type 2 diabetes

Adler et al. Kidney International. 2003;63:225-232.

Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes

UKPDS 64

Adler et al. Kidney International, Vol. 63 (2003), pp. 225232

Se debe insistir en la deteccin precoz de la Nefropata para evitar la progresin de la afeccin.

Una vez iniciado el proceso de deterioro funcional , la disminucin de la filtracin glomerular es difcil de revertir , existe entonces un proceso inexorable a la Insuficiencia Renal Terminal.

ETIOPATOGENIA
En su aparicin y desarrollo se involucran diversas teoras. Teora hemodinmica: hiperfiltracin glomerular . Teora metablica: hiperglucemia. Teora gentica: historia familiar.

FACTORES METABLICOS
Metabolic pathways and effectors from hyperglycaemia to microalbuminuria

S. C. Satchell & J. E. Tooke Diabetologia (2008) 51:714725

FACTORES HEMODINAMICOS

Angiotensina II
Receptor AT 1

HEMODINMICO Vasoconstriccin
(Aferente y EFERENTE)

(Efectos Proinflamatorios y Profibrticos)

NO HEMODINMICO

Disminucin del Flujo Renal Aumento Presin Intraglomerular

Activacin de Macrfagos Citoquinas Inflamatorias. Sntesis de: Aldosterona

Mediadores Inflamatorios: IL-6; PAF. Factores de Crecimiento: TGF Beta, PDGF, Bfgf.

Matriz Extracelular

FACTORES GENTICOS
Pacientes con NFD: 83 % tenan antecedente familiar. Riesgo: 4,9 veces mayor en hermanos de pac. con NFD. Indios PIMA: antec. familiar de proteinuria. 2 padres: 46 %. 1 padre: 23 %. Ninguno: 14 %.

Portacin gentica
a-delecion en el intron 4 del gen de la ON sintasa endotelial: disfuncin endotelial. Polimorfismo en el gen de la ECA basado en la insercion-delecion (I/D): individuos con genotipo DD presenten

mayores niveles tisulares y circulantes de angiotensina II y tengan respuesta variable a IECAS.

Alelo T del polimorfismo rs1617640 en la regin promotora del gen de la eritropoyetina. Aldosa reductasa, Proteinas de MB, Matriz extracelular, Regiones en los cromosomas: 7 (7q21.3), 10(10p15.3), 14 (14q23.1) y 18 (18q22.3)

Standards of Medical Care in Diabetes2010

Recomendaciones generales
Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la nefropata: Optimizar el control glucmico. (A) Optimizar el control de la Presin Arterial. (A)

HIPERGLUCEMIA Y COMPLICACIONES MICROANGIOPTICAS EN LA DIABETES

Hiperglucemia como factor determinante en el desarrollo de las Complicaciones Microvasculares de la Diabetes

EVIDENCIA

Efecto sobre las Complicaciones del Tratamiento Intensivo vs. el Convencional

DCCT

HbA1c 7,2 % vs 9,4 %

DCCT. New England Journal of Medicine, 329(14), 1993.

UKPDS 35
Association of glycemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes

37 %

Stratton IM, et al. (UKPDS 35) - BMJ. 2000; 321:405-412

UKPDS 36
Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
A. Adler, et al.

Screening
ANUALMENTE
Albuminuria
D1: con una duracin de 5 aos de la diabetes. D2: en todos, a partir del diagnstico.

Creatinina Srica
En todos los adultos con diabetes. Independientemente del grado de excrecin de albuminuria. Debe usarse para estimar el FG y el nivel de fase de la enfermedad Renal crnica (ERC), si est presente.

Se recomienda un seguimiento continuado de la excrecin de albmina

en la orina para evaluar

tanto la respuesta al tratamiento y la progresin

de la enfermedad. (E)

FORMAS DE MEDIR LA MICROALBUMINURIA

CONSENSO SAD - ABM

MICROALBUMINURIA
Debera reemplazarse el trmino de microalbuminuria, por el de ALBMINA URINARIA. Medir en la primera muestra matinal de orina. Expresar en relacin albuminuria / creatininuria. Unidades de medida : mg de albuminuria / g de creatininuria

Valores de referencia de la Relacin Albuminuria /Creatininuria (RAC)

Segn

NKDEP

Segn

ADA

(Relacin albmina / creatinina) mg albuminuria / g creatininuria

NORMAL

NORMAL

< 30 mg/g
30 299 mg/g > 300 mg/g

ALBUMINURIA

MICROALBUMINURIA MACROALBUMINURIA o ALBUMINURIA CLINICA

PROTEINURIA

Falsos Positivos
Pueden aumentar la excrecin urinaria de albmina:
Diabetes Descompensada.

HTA mal controlada.

Fiebre. Cualquier infeccin Ejercicio fsico en las 24 horas Previas. Insuficiencia Cardaca. Dieta hiperproteica

Contaminacin: hematuria, infeccin urinaria o vaginal.

Principales ecuaciones de estimacin del filtrado glomerular

No se debe usar con FG > 90 ml/min

No se debe usar con FG < 30 ml/min

(ml/min)

www.senefro.org/modules.php?name=calcfg

NEFROLOGA. Volumen 26. Nmero 6. 2006

ERC: filtrado glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2

o la presencia de dao renal, durante 3 meses o ms.

histolgicas, sedimento patolgico, microalbuminuria o proteinuria, o anormalidades en exploraciones de imagen.

DAO RENAL: anormalidades estructurales o funcionales del rin, (alteraciones

con o sin descenso del FG.

JANO 18-24 DE MAYO 2007. N. 1.652

Tratamiento
En el tratamiento de los pacientes con micro o macroalbuminuria, se deben usar los inhibidores de la ECA o los ARA II. (excepto embarazadas) (A)

Si una clase no se tolera, debera ser sustituida por la otra. (E)

Estudios con IECA - ARA II en la Nefropata Diabtica

PREVENCIN PRIMARIA (pacientes normoalbuminuricos) Estudio BENEDICT: trandolapril (monoterapia o asociado a verapamilo) disminuy la tasa de aparicin de microalbuminuria en diabticos tipo 2 normoalbuminuricos. NEFROPATA DIABTICA INCIPIENTE Subestudio MICRO-HOPE: un IECA (ramipril) frente a placebo redujo en un 24 % el riesgo de progresin de microalbuminuria.

Estudio IRMA-2: Irbesartn (300 mg) redujo el riesgo relativo de aparicin de proteinuria en
un 70 %.

Estudio MARVAL: Valsartn vs. Amlodipino fue capaz de reducir la microalbuminuria y revertirla
a normoalbuminuria en un 30 % de los casos.

Estudio DETAIL: compar el efecto renoprotector de telmisartn vs. enalapril en D2 con

diferentes grados de albuminuria. Mostr similar eficacia renoprotectora para ambos (IECA = ARA II)

NEFROPATA DIABTICA ESTABLECIDA los estudios IDNT y RENAAL han demostrado un claro beneficio de los ARA II en trminos de renoproteccin para un grado de control de la PA similar (IDNT: irbesartn vs amlodipino o placebo. RENAAL: losartn 50-100 mg/da vs placebo).

IECAS ARA II
Conclusiones
Existe apoyo de ensayos clnicos para las siguientes afirmaciones:

Diabetes tipo 1, HTA y cualquier grado de albuminuria.

los IECAS han demostrado retrasar la progresin de la nefropata (A).

Diabetes tipo 2, HTA y microalbuminuria.

ambos, (IECAS y ARA II) han demostrado retrasar la progresin a macroalbuminuria. (A)

Diabetes tipo 2 , HTA , macroalbuminuria e Insuf. Renal.

los ARA II han demostrado retrasar la progresin de la nefropata (A).

Cuando se utilizan: IECA o ARA II

Vigilar la creatinina srica y los niveles de potasio por el desarrollo de:

ENFERMEDAD RENAL AGUDA

Arteriola Aferente con flujo Normal o disminuido VD Arteriola Eferente

HIPERPOTASEMIA.
Disminuye la excrecin renal de K+ por el efecto ANTIALDOSTERONICO de los IECAS-ARA II.

Cada de P Hidrosttica en el capilar glomerular

PRECAUCIN
I.R.PREVIA O LATENTE: FG < 30 ml/min > 5 K+ FLUJO VASCULAR DISMINUIDO: Diurticos, Prdidas Extrarrenales, I.C., Compromiso de la arteria Renal,

Deterioro del filtrado glomerular con aumento de creatinina

Hipotensin.

Adems los IECA han demostrado reducir ECV mayores (IAM, ictus y muerte) en Diabticos. tanto los IECA como los ARA II reducen la prdida de la funcin renal en personas con NFD, ms all de cualquier efecto atribuible a una

reduccin de la presin arterial sistmica.

Los medicamentos que bloquean el SRAA (ej: combinaciones IECA ARA II, un antagonista mineralocorticoide, o un inhibidor de la renina directa) han demostrado proporcionar un descenso adicional de la albuminuria. otros frmacos, como los diurticos, los calcio- antagonistas y los beta-bloqueantes, se deben utilizar como terapia adicional para lograr el objetivo de presin arterial en pacientes ya tratados con inhibidores de la ECA o ARA II o como terapia alternativa en los casos de intolerancia.

Modificaciones de la Dieta del Diabtico con ERC

Se pueden mejorar las medidas de funcin renal (tasa de excrecin de albminuria y el FG) con: La reduccin de la ingesta de protenas a 0,8 - 1,0 g/kg/da en individuos con diabetes y en las primeras etapas de la ERC y a 0,8 g/kg/da en las Etapas Tardas de la ERC

Manejo de la Hiperglucemia en Enfermedad Renal Crnica

INSULINOTERAPIA
La insuficiencia renal crnica se asocia a un descenso del catabolismo renal de la insulina.
Los niveles de glucemia en la Insuficiencia renal en tratamiento insulnico se deben monitorizar de forma estrecha y realizar ajustes en la dosificacin de forma individual.

Recomendaciones generales para la dosificacin de la insulina en estos pacientes.

No se precisa ajuste de dosis si el filtrado glomerular renal (FGR) es superior a 50 mL/min. La dosis de insulina se debe reducir un 25% cuando el FGR se encuentra entre 10 y 50 mL/min. La dosis se debe reducir un 50% cuando el FGR es inferior a 10 mL/min.

Cuando el paciente inicia dilisis, al corregir la uremia mejora parcialmente la resistencia a la insulina y se aumenta la degradacin de la misma. (VARIACIN INDIVIDUAL)

Por ello los requerimientos insulnicos en cada paciente deben determinarse individualmente.

Control Glucmico en I.R.

IC NEFROLOGA

Cuando exista:

Enfermedad Renal Avanzada. Cuestiones de difcil manejo. incertidumbre sobre la etiologa de la enfermedad renal.
BIOPSIA EN PACIENTES CON DIABETES

MELLITUS

PREDICTORES DE ENFERMEDAD GLOMERULAR NO DIABETICA EN DIABETICOS

La ausencia de retinopata diabtica en pacientes diabticos con anormalidades urinarias.

En tipo 1 existe concordancia elevada (90%) entre oftalmopata y enfermedad renal. En tipo 2 la asociacin no es tan estrecha (60% aproximadamente) por lo que la ausencia de retinopata no excluira la probabilidad que la nefropata fuera diabtica.

El tiempo de duracin de la diabetes : menos de un 5% de los diabticos desarrollan proteinuria dipstick (+) en los primeros 10 aos de enfermedad. La presencia de hematuria. Su presencia sugerira la existencia de una glomerulopata no diabtica.

Rev. Nefrol. Dil. y Transpl., Volumen 23 - N 3 - Septiembre 2003, Pg. 111-112

Las complicaciones de la enfermedad renal se correlacionan con el nivel de la funcin renal.

Cuando el FG es de :

inferior a 60 ml /min/1.73m2, se indica el screening

La Anemia, La Desnutricin y la Osteodistrofia Renal.

Preparacin del paciente para Tratamiento Sustitutivo

Cuando el FG es menor a 30 ml/min la atencin debe ser coordinada por un Nefrlogo. Eventual tratamiento sustitutivo. Es de vital importancia en que condiciones llega el Paciente tanto desde el punto de vista fsico como

psquico.
Para esto es fundamental el trabajo multidisciplinario . En funcin de la evaluacin general realizada se plantear al paciente y su familia la terapia sustitutiva ms adecuada:

Hemodilisis, dilisis peritoneal o transplante.

Preparacin del paciente para Tratamiento Sustitutivo

El ingreso a terapia dialtica debe ser ms precoz que en el resto de las nefropatas;

mejor evolucin oftalmolgica, nutricional y cardiovascular.

Con Filtrado Glomerular:

20 ml/min Acceso vascular .(evitar las urgencias.) < 15 ml/min Ingreso a dilisis.

Serologa: Hepatitis B, C, y HIV.

Vacunacin: Gripe, Hepatitis B, Neumococo y Ttanos. Son determinantes para el futuro del paciente el control de:

la HTA, la Dislipidemia, el perfil metablico y el estado nutricional

Enfoque Multidisciplinario
Clnico Urlogo Diabetlogo

Vascular

Nefrlogo

Servicio Social

Oftalmlogo

Cardilogo

Neurlogo

Salud Mental

Nutricionista

Por todo esto es de vital importancia el trabajo de todo el equipo de salud.