TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA PEDITRICA

Klgo. Rodrigo Avendao Nez

Docente clnico Universidad Pedro de Valdivia Traumatologa y Ortopedia

Septiembre 2013

INTRODUCCIN

El paciente peditrico presenta caractersticas anatmicas, fisiolgicas y biomecnicas que lo diferencian del adulto y hacen posible que aparezcan patologas especficas que slo aparecen en ellos, tal como la fractura en tallo verde, el pie bot y la enfermedad de perthes. Pero en algunos casos acompaara al paciente el resto de su vida.

GENERALIDADES

El esqueleto en desarrollo presenta varias peculiaridades importantes. En primer lugar, el hueso es ms flexible que el del adulto, lo cual condiciona la existencia de fracturas especficas del nio (fracturas en rodete, en tallo verde y deformaciones plsticas). En segundo lugar, los cartlagos de crecimiento son puntos dbiles en los que pueden producirse lesiones especficas que no son evidenciables fcilmente en las radiografas. En tercer lugar, la elevada capacidad de remodelacin de los nios permite aceptar deformidades postraumticas que en el adulto seran intolerables.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

El crecimiento prenatal sigue una curva exponencial, incrementando lentamente durante las primeras 20 semanas, para luego aumentar en forma sostenida hasta el final de la gestacin. Al trmino de la gestacin el nio alcanza aproximadamente el 5,7% del peso, el 30% de la talla y el 63% del permetro ceflico de un adulto. El crecimiento y desarrollo fsico postnatal presenta caractersticas que son comunes a todos los individuos, y que, analizadas en conjunto con el patrn gentico familiar, nos permiten determinar si un crecimiento es normal.

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO

Segn la edad se pueden distinguir tres perodos: Un perodo de crecimiento rpido, que comprende los cuatro primeros aos de vida, caracterizado por una disminucin progresiva de la velocidad desde 25 cm. el primer ao a 12 cm. el segundo, 10 cm. el tercero y 8 cm. el cuarto ao. Un perodo de crecimiento ms lento y sostenido, desde los cuatro aos hasta el inicio puberal, con una velocidad de crecimiento que vara entre 4,5 - 7,0 cm/ao. Un nuevo perodo rpido durante el desarrollo puberal, en que la velocidad de crecimiento mxima puede llegar hasta 12 cm/ao en el varn y 9 cm/ao en la mujer.

DESARROLLO CFALOCAUDAL

Los cambios de las proporciones corporales son la expresin de las distintas velocidades de crecimiento que presentan la cabeza, tronco y extremidades en las distintas etapas del crecimiento. El cerebro y la cavidad craneana alcanzan precozmente su tamao definitivo, no as las extremidades, que logran su tamao definitivo durante la pubertad. Esta preponderancia relativa del crecimiento ceflico, seguida posteriormente por la del tronco y de las extremidades, es lo que se ha llamado progresin cfalocaudal del crecimiento.

PAPEL HORMONAL

Las hormonas son ejecutantes del programa gentico y juegan un papel fundamental en el crecimiento y desarrollo fsico, especialmente a travs de su accin sobre el tejido seo y cartilaginoso. El papel de las distintas hormonas sobre el crecimiento es diferente segn se trate de crecimiento pre- o postnatal. el crecimiento postnatal es regulado principalmente por hormona de crecimiento, somatomedinas y hormonas tiroideas, interviniendo adems la hormona paratiroidea y la vitamina D en el desarrollo esqueltico. Los esteroides sexuales tienen especial importancia en el crecimiento puberal.

FRACTURA EN RODETE
Localizacin: Normalmente ocurren en la unin metafisiaria - diafisiaria, las mas frecuentes son la del tercio distal del radio y el tercio proximal del fmur. Mecanismo de produccin: Fuerza axial que provoca una discrepancia entre el hueso esponjoso y cortical, siendo el segundo mecnicamente mas dbil, un ejemplo claro es por ejemplo la cada con apoyo de la palma de la mano.

FRACTURA EN RODETE
Caractersticas Clnicas: Las caractersticas propias de una fractura, dolor localizado, impotencia funcional, aumento de volumen, normalmente sin deformacin debido a que el mecanismo no llega al nivel de desplazar los segmentos seos involucrados, radiogrficamente podemos evidenciar el deformidad cortical en forma de rodete. Tratamiento: Es considerada una fractura simple solo requiere estabilizacin e inmovilizacin normalmente 3 semanas (+-1).

FRACTURA EN TALLO VERDE

Localizacin: En los huesos largos cuyas difisis son finas y el hueso aun no se forma o sus corticales son delgadas se llama tallo verde porque es similar al crecimiento de una rama de rbol. Un ejemplo son las fracturas de radio, ulna y clavcula. Mecanismo de produccin: La inflexin produce la deformacin plstica primero del hueso cortical hasta disipar la energa generando una deformacin angular normalmente moderada.

FRACTURA EN TALLO VERDE

Caractersticas Clnicas: Clnicamente destacan la impotencia funcional y la deformidad angular lo que puede determinar el crecimiento anormal del hueso largo, la exploracin radiogrfica normalmente no evidencia el trazo de la fractura por ubicarse solo en una cara del hueso cortical. Tratamiento: Es necesaria la correccin angular e inmovilizacin, por tanto el conducto normal es la reduccin, estabilizacin e inmovilizacin aproximadamente 4-6 semanas.

INCURVACIN PLSTICA DIAFISIARIA

Localizacin: Principalmente en huesos asociados a fracturas a nivel de las difisis, estas incurvaciones se presentan en tibia peron y radio ulna, adicionalmente en huesos en crecimiento que presenten una fuerza externa que genere una incurvacin anormal. Mecanismo de produccin: La inflexin del hueso adyacente produce por mecanismos estabilizadores la deformacin adaptativa plstica, ocurre en fracturas no tratadas.

INCURVACION PLSTICA DIAFISIARIA

Caractersticas Clnicas: Debido a la evolucin de una lesin primaria asociada el dolor va a existir a nivel articular, radiogrficamente se puede ver signos de fractura no tratada. Tratamiento: La correccin de patologas que provoquen una deformacin plstica esta determinada por la edad del paciente, el mecanismo de correccin normal corresponde a pautas de ejercicio progresivo y trabajos ortopdicos en las distintas etapas del crecimiento seo.

EPIFISIOLISIS TRAUMTICAS
Localizacin: Fractura del cartlago de crecimiento, su nombre radica de las caractersticas del trazo de la lesin pudiendo separar parte o la totalidad de la epfisis, son mas frecuentes en MMSS, distal del radio o las falanges de los dedos. Mecanismo de produccin: El mecanismo ms frecuente es la inflexin con torsin.

EPIFISIOLISIS TRAUMTICAS
Caractersticas Clnicas: Su presentacin clnica es variada y responde a la clasificacin actualmente son 2 las clasificaciones mas aceptadas: Salter y Harris. Peterson. Tratamiento: Los principios generales son reduccin e inmovilizacin hasta 6 semanas, sin embargo el mecanismo de reduccin esta directamente relacionado con la clasificacin.

TRAUMATISMO OBSTTRICO DEL RECIN NACIDO

Localizacin: Lo ms frecuente desde el punto de vista traumatolgico es el dao de MMSS principalmente la fractura de clavcula y hmero y en algunos casos el arrancamiento del plexo braquial. Mecanismo de produccin: El mecanismo de produccin desde el punto de vista traumatolgico esta relacionado con la tcnica de asistencia al parto actualmente el trauma obsttrico es menor al 5% debido por ejemplo a la cesrea entre otros.

TRAUMATISMO OBSTTRICO DEL RECIN NACIDO

Caractersticas Clnicas: disminucin o ausencia de movimiento del MMSS involucrado, llanto a la movilizacin pasiva del MMSS y ausencia del reflejo del moro, se diagnostica finalmente con la aparicin del callo seo en la radiografa. Tratamiento: Debido a sus caractersticas propias principalmente en el caso de las fracturas son de resolucin autonmica, siendo el factor clave el desplazamiento de sus fragmentos.

FRACTURAS DE EESS EN NIOS

Localizacin: Las fracturas de EESS en nios son principalmente en el tercio distal de la clavcula, los 2 tercios distales del antebrazo y del humero en el tercio distal cercano a la articulacin del codo. Mecanismo de produccin: debido a la actividad de los nios los mecanismos son extremadamente variados cadas y golpes destacan dificultando su clasificacin, tambin existe una categora especial el nio maltratado.

FRACTURAS DE EESS EN NIOS

Caractersticas Clnicas: Inmovilidad del segmento, reacciones de proteccin y dolor son las caractersticas clnicas primarias, la evidencia de deformidad va en relacin directa con la gravedad de la lesin. Tratamiento: Inmovilizacin, destaca el uso de yeso y cabestrillo debido al poco apego del tratamiento por parte de los nios, analgsico y la suspensin de las actividades deportivas y recreativas.

FRACTURA DE FMUR
Localizacin: Las fracturas de fmur son cerca del 2% en relacin a otras fracturas en los nios, y la fractura de difisis femoral es lo mas frecuente con el 66% de las fracturas de fmur. Mecanismo de produccin: Principalmente traumatismo de alta energa tales como cadas o accidentes de transito, normalmente se obtiene este tipo de lesin por mecanismos directos, si es menor de 36 meses se debe analizar por ejemplo el maltrato infantil.

FRACTURA DE FMUR
Caractersticas Clnicas: Debido al mecanismo de produccin una de las caractersticas clnicas ms importantes es la energa necesaria para la lesin y el compromiso del tejido blando, muchas de las situaciones el paciente presentara ms de un traumatismo, los traumatismos aislados estn asociados al maltrata infantil sobre todos en menores de 6 aos. Tratamiento: Arns de pavlik en menores de 1 ao, traccin de gallows en nios de sobre 18 meses.

LESIONES TRAUMTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL

Localizacin: Aproximadamente el 1% de las lesiones de los nios corresponde a una lesin traumtica de columna y lo mas frecuente es dao en la columna cervical principalmente por la musculatura en desarrollo y la desproporcin craneal. Mecanismo de produccin: Cerca del 45% se produce por traumatismos de mediana intensidad casual ocurridos en juegos o en la prctica deportiva.

LESIONES TRAUMTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL

Caractersticas Clnicas: Son de gran importancia clnica los signos neurolgicos asociados a la historia clnica, pero lo que quizs es mas difcil de cuantificar es la inestabilidad producida por ejemplo por los esguinces cervicales. Tratamiento: Uno de los mtodos de tratamiento inmovilizador ms comn es el yeso minerva, placa de artrodesis tambin es bastante utilizado como mtodo de estabilizacin quirrgico.

NIO MALTRATADO
Localizacin: Dentro de la clasificacin del sndrome de nio maltratado las lesiones en nios menores de 5 aos son frecuentemente en columna y crneo, en nios de 5 aos y ms las lesiones de MMSS tambin toman importancia. Mecanismo de produccin: Sacudidas y tirones que generan una lesin repetitiva en columna y crneo.

NIO MALTRATADO
Caractersticas Clnicas: Algunas de las caractersticas mas frecuentes son el letargo, perdida de la sonrisa, irritabilidad extrema(llanto), perdida del conocimiento y en algunos casos convulsiones. Tratamiento: Adems de dar tratamiento a los trastornos especficos del nio producidos por el traumatismo repetitivo es necesario un tratamiento indirecto que va dirigido a los padres o cuidadores dirigido al control de la frustracin y otras emociones.

ENFERMEDAD DE PERTHES
Localizacin: degeneracin por necrosis de la cabeza del fmur, puede ser parcial o completa provocando la deformacin del hueso y la articulacin coxofemoral. Mecanismo de produccin: No existe un mecanismo claro de produccin de la enfermedad pero se sabe que es un tipo de necrosis y por tanto es la falta de irrigacin en la cabeza del fmur.

ENFERMEDAD DE PERTHES
Caractersticas Clnicas: Una de las caractersticas distintivas de esta enfermedad es la claudicacin presente cuando el nio se encuentra cansado, no existe necesariamente presencia de dolor, adems es posible evidenciar una perdida del rango final de movimiento aproximadamente en 15. Tratamiento: En esta enfermedad en particular es necesario mantener un movimiento articular que facilite la osificacin esfrica de la cabeza del fmur.

DISPLASIA DE CADERAS
Definicin: Alteracin de la conformacin articular de la cadera es mas frecuente en la cadera izquierda y en un 20% de los casos se presenta de manera bilateral. Mecanismo de produccin: El mecanismo de lesin puede ser luxacin congnita y tiene como factores predisponentes el sexo femenino, la hiperlaxitud presente en familiares, parto en presentacin de nalga.

DISPLASIA DE CADERAS
Caractersticas Clnicas: La exploracin de la estabilidad de la cadera es rutinaria en las primeras 72 horas del neonato, la maniobra de Ortolani permite 90, si no se evidencia antes de la marcha es posible apreciar claudicacin y acortamiento muscular periarticular con la notoria diferencia de largo de extremidades. Tratamiento: El tratamiento busca mantener la abduccin para evitar el mecanismo de luxacin y permitir un crecimiento normal que otorgue estabilidad a la articulacin gracias a la musculatura madura.