Portugal em Numeros

sade em nmeros
2013 janeiro
nmero
Portugal
Paulo Jorge Nogueira Andreia Jorge Silva Ctia Sousa Pinto Isabel Marinho Falco Sofia Ferreira
Editores:
Diretor:
Francisco George M da Graa Freitas Catarina Sena Ana Lea Alexandre Diniz Eva Falco Antnio Diniz
Conselho Cientfico:
lvaro Carvalho Emlia Nunes Cristina Brbara Pedro Graa Jos Manuel Boavida Nuno Miranda Rui Cruz Ferreira
01
Revista Cientfica da Direo - Geral da Sade
Editorial Um novo comeo
Paulo Jorge Nogueira
01. 02.
Paulo Jorge Nogueira
e d i t o r i a l
O esprito da Revista que hoje se (re)inicia

Francisco George
Um novo comeo
H mais de 18 anos, quando comecei a trabalhar no Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge, a convite do Dr. Marinho Falco que estava a formar o ento novo Centro de Epidemiologia e Estatstica, uma das minhas tarefas foi estudar e compreender a relao entre cobertura vacinal e proporo de doentes vacinados e, includo nos objetivos, publicar os resultados na revista Sade em Nmeros da Direo-Geral da Sade. Foi o meu primeiro contacto com esta publicao. Recentemente, quando assumi a posio de Diretor de Servios de Informao e Anlise, na DGS, descobri que tinha a vontade de recuperar essa revista e o seu esprito de abertura para publicar o que est a acontecer e o que pessoas novas esto a fazer. vital estarmos continuamente a trabalhar e a falar na informao de sade, no conhecimento de sade, nas estatsticas de sade, na epidemiologia e que se publique o que todos fazemos e tudo o que alcanamos nestes domnios. Neste primeiro nmero esto quatro artigos cientficos que, direta ou indiretamente, abordam vrios temas de sade pblica muito importantes: o suicdio, a infeo nosocomial, o impacto das ondas de calor na mortalidade e a vigilncia epidemiolgica de eventos de massa, isto , de grandes nmeros de indivduos (neste caso um festival de vero internacional). Este espectro abrangente de temticas demonstrativo de quo interessante a revista pode ser, de quo grande o seu potencial e dos desafios que se lhe colocam. Eu ficarei particularmente feliz se receber manuscritos vossos para os prximos nmeros. Surpreendam-me! Aqui est Um novo comeo
Paulo Jorge Nogueira, Diretor
Artigos: Sistema de vigilncia epidemiolgica num festival de vero em 2010

Eugnio Cordeiro; Ricardo Mexia; Dafina Dobreva; Maria Joo Mateus; Delphine Sauvageot; Andreia Silva; Isabel Falco
03.
Temperaturas do ar de Lisboa e Portugal (por distritos) - Distribuies semanais e geogrficas: modelos para previso e
Paulo Jorge Nogueira; Eleonor Paixo; Liliana Morais
monitorizao dos impactos das ondas de calor na mortalidade humana
08. 19. 35.
C D E
Registo de suicdio e de mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada

Ricardo Gusmo; Snia Quinto
Vigilncia da infeo nosocomial na corrente sangunea nos hospitais portugueses

Elaine Pina, Goreti Silva, Paulo Nogueira
O lugar e papel da internet na sade: contributos do caso portugus

Rita Espanha; Rita Veloso Mendes; Rui Brito Fonseca; Tiago Correia
41.
F G H
Perspetivas: O Programa Nacional de Vacinao: Nota histrica

Graa Freitas
50.
Casos de gripe admitidos em Unidades de cuidados intensivos - precisamos de os conhecer!

Isabel Marinho Falco; Carlos Orta Gomes
55. 58.
A crise dos implantes mamrios da marca PIP

Ficha tcnica:
Isabel Marinho Falco; Cristina Abreu Santos Portugal Sade em Nmeros Revista Cientfica da Direo-Geral da Sade Registo: ISSN 2182-7389 Instrues aos autores: http://www.dgs.pt Contacto para submisso de artigos: revista@dgs.pt Design: Nuno Almodovar Design Lda Direo-Geral da Sade - Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa
As opinies expressas, representam as opes dos autores e no a posio da Direo - Geral da Sade.
Direo-Geral da Sade www.dgs.pt
Ministrio da Sade
2013 janeiro Portugal
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Revista da Direo - Geral da Sade
sade em nmeros
Francisco George
e d i t o r i a l
O esprito da Revista que hoje se (re)inicia

A Revista ora publicada inaugura, de certa forma, a II Srie da Sade em Nmeros que a DGS publicou at abril do ano 2000, sob a direo esclarecida de Amlia Leito e Marinho Falco. Reconhece-se que a produo de conhecimentos constitui a essncia da Sade Pblica Nova. Afinal esta a Era do Conhecimento. Compreende-se, luz dos princpios da transparncia e da responsabilidade, na perspetiva de accountability, que a gesto e divulgao dos conhecimentos assumem dimenso estratgica no quadro da misso e dos valores da DGS. Portugal Sade em Nmeros visa alcanar esses objetivos. certo que tem um carcter eminentemente interno como revista da Direo-Geral da Sade, dir-se-ia, de dentro para fora. No entanto, um espao de publicao que se disponibiliza a todos aqueles que investigam e produzem conhecimento sobre a sade em Portugal, a sade dos portugueses. A linha editorial decidida por um colgio sem interferncia nem da hierarquia, naturalmente, nem de qualquer outra entidade. Cabe ao Conselho Editorial fixar critrios e assegurar a qualidade cientfica de artigos que podero ou no ser submetidos a reviso por pares. Para alm da periodicidade fixada, a Revista poder publicar Suplementos por proposta do Conselho Cientfico. Aos clssicos programas conduzidos pela Direo-Geral da Sade, com destaque, pelo sucesso indiscutvel e pelos ganhos alcanados, para o Programa Nacional de Vacinao, Sade Infantil e tantos outros, juntam-se agora oito Programas Prioritrios: Diabetes, VIH/SIDA, Preveno e Controlo do Tabagismo, Promoo da Alimentao Saudvel, Sade Mental, Doenas Oncolgicas, Doenas Respiratrias e Doenas Crebro-cardiovasculares. Aqueles Programas dispem de um modelo de governao necessariamente gil, de forma a permitir a potenciao entre eles, quer a nvel central como regional. A produo de conhecimentos atravs da anlise da informao (considerada como sntese de dados) impe meios facilitadores para divulgao, partilha e gesto. esse o esprito da Revista que hoje se (re)inicia.
Correspondncia: revista@dgs.pt
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2013 janeiro
Informao do Artigo: Citao: Portugal Sade em Nmeros 2013; 1; 3-7 Histrico: recebido - 20/07/2012 revisto - 10/10/2012 aceite - 17/10/2012 on-line - 30/01/2013
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Portugal
sade em nmeros
Verso Portugusa
A
Autores:
Sistema de vigilncia epidemiolgica num festival de vero em 2010

Eugnio Cordeiro _Departamento de Sade Pblica, ARS Centro, Coimbra, Portugal Ricardo Mexia _European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET), European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), Dafina Dobreva _European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET), European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), Maria Joo Mateus _Unidade de Sade Pblica, Unidade Local e Sade(ULS), Castelo Branco, Portugal Delphine Sauvageot _European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET), European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), Andreia Silva _Escola Superior de Sade de Portalegre (ESSP), Portalegre, Portugal Isabel Falco _Unidade de Emergncias em Sade Pblica, Direco Geral da Sade (DGS), Lisboa, Portugal
Stockholm, Sweden / Direco Geral da Sade (DGS), Lisboa, Portugal Stockholm, Sweden / Direco Geral da Sade (DGS), Lisboa, Portugal Stockholm, Sweden / Norwegian Institute of Public Health (FHI), Oslo, Norway
Resumo: Eventos de massas ou de multides (mass gatherings) so eventos com um nmero de participantes suficientes para
colocar em esforo os recursos disponveis numa dada comunidade, criando condies para um aumento de riscos em sade, particularmente de doenas transmissveis. O festival BOOM um evento bienal de msica psicadlica Goa-trance com cerca de 30 000 participantes, tendo lugar perto de Idanha-a-Nova, Portugal. Em 2010 foi implementado um sistema de vigilncia sindrmica para permitir a deteco precoce de doenas, ameaas ou sndromes que necessitem medidas de controlo imediatas por parte das Autoridades de Sade. O sistema recolheu dados de vrias fontes e aplicou um questionrio aos participantes que recorreram a cuidados de sade (Hospital de Campanha no festival, Centro de Sade e Hospital). Diariamente foi enviado um relatrio para a Direco Geral de Sade, que por sua vez remeteu informao para o European Centre for Disease Control and Prevention (ECDC). No total o sistema registou 2287 casos. A maioria (61.8%) foram queixas traumticas. Registaram-se ainda 126 (5.5%) casos com queixas gastrointestinais e 111 (4.8%) com queixas respiratrias. O caso mais relevante do ponto de vista epidemiolgico foi um caso de sarampo, comunicado ao ECDC atravs do Sistema de Alerta e Resposta Precoce (EWRS), Organizao Mundial da Sade (OMS) e ao Sistema de Monitorizao Mensal do Sarampo (EMMO). O sistema de vigilncia cumpriu o seu papel de detectar casos com necessidade de medidas de controlo. Recomendou-se manter um sistema de vigilncia em futuras edies do festival e eventualmente adaptar o modelo a outros eventos semelhantes.
Palavras - chave: vigilncia epidemiolgica, vigilncia sindrmica, eventos de massas, doenas transmissveis, surtos
Introduco
Eventos de massas ou de multides (mass gatherings) podem ser definidos como reunindo "mais do que um determinado nmero de pessoas (mais de 1000 pessoas, embora grande parte da literatura disponvel descreva encontros de dimenso superior a 25 000 pessoas) num local especfico para uma finalidade especfica (funo social, evento pblico de grandes dimenses ou desportos, como os Jogos Olmpicos), por um perodo definido de tempo " (1). A definio pode tambm ser aplicada se o nmero de pessoas presentes for suficiente para colocar em esforo os recursos disponveis numa dada comunidade que receba o evento. As implicaes para a sade associadas a eventos que envolvam um elevado nmero de pessoas concentradas
durante um perodo de tempo determinado colocam desafios especficos sade pblica (2). As circunstncias que podero afectar a sade dos participantes neste tipo de eventos dependem de vrios factores: i) as condies atmosfricas; ii) a distribuio das pessoas pelo local; iii) a durao do evento; iv) as condies de higiene disponveis, v) a presena de vetores (por exemplo, mosquitos dos gneros Aedes ou Anopheles), vi) os comportamentos, tais como o consumo de substncias aditivas e outros comportamentos de risco, hbitos de higiene, atitudes na presena de multides (atropelamentos e consequentes traumatismos), hbitos de hidratao, proteo solar adotada e vii) as caractersticas das pessoas (idade, portadores de doenas crnicas, portadores de doenas infeciosas ou a suscetibilidade para contrair uma doena face a diferentes estados imunitrios) (3). 03
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Na situao concreta das doenas transmissveis pessoa a pessoa, as pessoas portadoras da doena tm, neste tipo de eventos, maior nmero de contactos interpessoais do que habitualmente, da mesma forma que o tipo de contacto difere consoante as condies da organizao do evento (ambiente fechado ou aberto, condies sanitrias) ou a partilha de objetos pessoais. As manifestaes podero ocorrer aps o regresso a casa, no sendo por isso, em alguns casos, facilmente relacionveis com a participao no evento(3). Os festivais de msica so eventos onde h uma concentrao elevada de participantes, viajando de outras regies ou pases, com alojamentos e estruturas de restaurao temporrias que podem contribuir para um maior risco de doenas transmissveis (4). O facto de os participantes estarem fora da sua comunidade, frequentemente com consumos de lcool elevados e fazendo uso de drogas recreativas pode tambm propiciar comportamentos de risco. O BOOM Festival um festival de msica Goa-trance e realiza-se bienalmente no concelho de Idanha-a-Nova desde 2002. Tem uma durao de mais de uma semana, durante a lua cheia de Julho ou Agosto e realiza-se nas margens da Barragem Marechal Carmona, contando com cerca de 30 000 participantes (mais de metade dos quais vindos do estrangeiro). Os organizadores do festival reivindicam grande preocupao com a sustentabilidade ambiental e referem que este atrai participantes que pugnam por valores como a liberdade individual, a defesa da natureza e a ligao espiritualidade, sendo que se tem observado tambm um elevado consumo de drogas recreativas. Alm disso, milhares de pessoas tm-se reunido num evento no organizado, conhecido por anti-BOOM, numa espcie de protesto face aos custos elevados dos bilhetes do BOOM, o que acabou por no acontecer em 2010. O evento ocupa uma extensa rea de terreno de pasto, densamente arborizado, nas margens da barragem, com poucas vias de acesso (a 18km do Centro de Sade de Idanha-a-Nova e a 54 do Hospital de Castelo Branco). Ao longo das margens da barragem esto distribudos vrios palcos, zonas de convvio, estabelecimentos comerciais e de restaurao
temporrios. Dentro do recinto possvel acampar, estando disponveis instalaes sanitrias e duches, havendo ainda um parque de estacionamento e de auto-caravanas. No BOOM Festival 2008, ocorreram mais de 137 casos de gastroenterites, observados no Centro de Sade de Idanha-a-Nova e no Hospital Amato Lusitano. Nenhum destes casos teve diagnstico laboratorial, contudo foram diagnosticadas gastroenterites por Shigella em 6 de 14 doentes provenientes do festival e observados nos seus pases de origem: Sucia, Holanda e Alemanha. Estes casos foram notificados ao European Centre for Disease Control and Prevention (ECDC) j depois do festival.
Material e Mtodos
Na sequncia deste surto, e tambm para que as vrias entidades intervenientes pudessem articular melhores esforos, foi decido implementar em 2010 um grupo de trabalho envolvendo Cmara Municipal, Polcia de Segurana Pblica, Guarda Nacional Republicana, Bombeiros, Servio de Estrangeiros e Fronteiras, Autoridade da Segurana Alimentar e Econmica. As instituies do Ministrio da Sade ficaram responsveis pela implementao de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica (SVIGBOOM), que permitisse a deteo rpida de doenas, ameaas ou sndromes que requeressem uma interveno rpida. O desenvolvimento do Sistema comeou em Abril de 2010, com reunies quinzenais entre as vrias instituies e a organizao do Festival. A equipa de vigilncia e os Tcnicos de Sade Ambiental de Idanha-a-Nova iniciaram o seu trabalho no recinto desde Maio de 2010 e as condies de abastecimento de gua, saneamento e restaurao foram monitorizadas de Maio a Agosto. O sistema de vigilncia foi apresentado aos prestadores de cuidados de sade no Hospital de Campanha, bem como aos mdicos, enfermeiros e administrativos do Centro de Sade de Idanha-a-Nova e do Hospital Amato Lusitano em Castelo Branco. A equipa de vigilncia no terreno era constituda por 4 mdicos epidemiologistas e uma enfermeira de 04
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Sade Pblica, a quem foram fornecidas as condies logsticas pela Cmara Municipal, Unidade Local de Sade, Administrao Regional de Sade do Centro e Organizadores do evento. O Sistema de vigilncia assentou em dados recolhidos atravs de um questionrio especfico, preenchido pelos clnicos, aplicado aos doentes provenientes do festival que recorreram aos cuidados de sade, entre os dias 11 de Agosto e 1 de Setembro de 2010. A prestao de cuidados foi feita no Hospital de campanha criado para efeito pelos Bombeiros, dentro do recinto, no Centro de Sade de Idanha-a-Nova e no Hospital Amato Lusitano. O questionrio em papel, aplicado no Centro de Sade e no Hospital, recolhia dados demogrficos (idade, sexo, residncia), data de chegada ao Festival e de incio de sintomas, sintomas, exames complementares e diagnstico de sada. No Hospital de Campanha a recolha era informatizada na origem, atravs de uma aplicao informtica dos Bombeiros Voluntrios.
quadro:
A informao, compilada numa aplicao Excel, dava origem a um relatrio dirio, semi-automtico que era apresentado pela Equipa de Vigilncia Epidemiolgica nas reunies do grupo coordenador do Sistema de Segurana do Festival, coordenado pelo Comando Distrital de Operaes de Socorro da Autoridade Nacional de Proteo Civil de Castelo Branco. Estes relatrios eram tambm comunicados Direo-Geral da Sade (DGS) e, por esta, ao ECDC.
Resultados
No total houve 2287 casos registados (2160 no Hospital de Campanha, 85 no Centro de Sade e 42 no Hospital). A maioria dos casos (89%) tinha entre 20 e 44 anos e 1203 (53%) eram do sexo masculino (quadro 1). Os residentes no estrangeiro eram 1405 (61%).
Distribuio dos casos registados no BOOM Festival 2010, por grupo etrio e sexo (n=2287)
Grupo Ettio
Menos de 1 ano 01-04 05-09 10-14 15-19 20-44 45-64 65 anos ou mais Desconhecido
Sexo
Homens
0 3 7 4 63 1080 32 0 14
Mulheres
0 0 3 3 95 906 14 1 19
Desconhecido
0 0 0 0 1 38 1 0 3
Total
0 3 10 7 159 2024 47 1 36
Total
1203
1041
43
2287
A maioria dos casos (61.8%) foi observada por queixas traumatolgicas (pequenos cortes e escoriaes e picadas de inseto, entre outros). Foram ainda relatados 126 casos (5.5%) de queixas gastrointestinais e 111 (4.8%) com queixas respiratrias. A distribuio por dias de evento atingiu o seu mximo no dia 22 de Agosto, com 357 casos (Figura 1) . De realar que o nmero elevado de outros casos no dia 21 de Agosto se prendeu com o facto de a codificao por grandes grupos diagnsticos ter sido realizada por um autor diferente. 05
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figura:
1
400
Distribuio dos casos registados pelo sistema de vigilncia SVIGBOOM 2010 por grupo diagnstico e dia do evento
357
Legenda
350 300 250 200 150 100

148 205 258
325
329 291 291
60
50 0
11
Traumatolgicos Gastrointestinais Respiratrios Dermatolgicos Neurolgicos Auditivos Genito-urinrios Alterao de conscincia Cardiovascular S febre Desidratao Doenas crnicas Sarampo Afogamentos Outros 0 0
. go -A 29
3
. go -A
2
. go -A
2
. go -A
2
. go -A
5
. go -A
4
. go -A
5
. . . . . . . . . . go go go go go go go go go go -A -A -A -A -A -A -A -A -A -A
0
. go -A 30
0
. go -A 31
0
go -A . 1-
0
Se t.
12
13
14
15
16
26
27
-A
17
18
19
20
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22
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Foi detetado um caso de sarampo, num indivduo do sexo masculino com 23 anos, no vacinado, cujo irmo tinha histria compatvel com a doena, que ocorrera em Inglaterra duas semanas antes, que determinou a interveno da Equipa de Investigao Epidemiolgica. O caso foi detetado pelo SVIGBOOM no dia 24 de agosto e o Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge (INSA, IP) disponibilizou resultados serolgicos preliminares no dia 27 de Agosto, tendo de imediato sido feita uma notificao via EWRS (Early Warning and Response System). O caso foi tambm notificado via sistema de Doenas de Declarao Obrigatria. As medidas de controlo implementadas incluram a recomendao ao doente para que evitasse contacto com indivduos suscetveis e que no regressasse ao festival, tendo sido feito um alerta para os clnicos para o eventual aparecimento de novos casos e um reforo da vigilncia da sade dos trabalhadores do hotel onde o doente estava alojado, em colaborao com a Sade Ocupacional.
Concluses
Observou-se diminuio do nmero de casos que recorreram ao Centro de Sade de Idanha-a-Nova e ao Hospital Amato Lusitano bem como ausncia de congestionamento dos servios destas unidades de sade em contraste com o que aconteceu em 2008. A estes factos no por certo estranha a estratgia adoptada em 2010. Em 2010, alm das tradicionais medidas preventivas de mbito sanitrio, foi implementado um Sistema de Segurana Global do festival envolvendo um nmero exaustivo de entidades responsveis; as foras policiais impediram a fixao do ANTI-BOOM; o posto de socorros dos bombeiros voluntrios, reforado com clnicos e enfermeiros, funcionou como verdadeiro hospital de campanha e foi ainda implementado um sistema de vigilncia epidemiolgica pioneiro em Portugal. O facto de este sistema ter sido implementado com recursos mnimos e ter permitido a emisso de relatrios dirios e a deteco de uma doena potencialmente epidmica, actualmente sob vigilncia apertada da Organizao Mundial de Sade, permite-nos afirmar que o sistema cumpriu as funes para as quais foi desenhado, bem como recomendar a sua aplicao em futuras edies do evento e adaptao a eventos similares. 06
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Conflito de interesses
Os autores no tm conflitos de interesses a declarar.
Bibliografia
(1) Communicable disease alert and response for mass gatherings-Technical workshop WHO, Geneva, Switzerland, 29-30 April 2008 [citado em 12 de Julho de 2012]. Disponvel em http://www.who.int/csr/mass_gatherings/en/ (2) Abubakar I, Gautret P, Brunette GW et al. Global perspectives for prevention of infectious diseases associated with mass gatherings. Lancet Infect Diseases. 2012 Jan;12(1):66-74 (3) Lombardo JS, Sniegoski CA, Loschen WA et al. Public Health Surveillance for Mass Gatherings. Johns Hopkins APL Technical Digest 2008, 27; 4:347-55 (4) Loncarevic G et al. Public health preparedness for two mass gathering events in the context of pandemic influenza (H1N1) 2009-Serbia, July 2009. Euro Surveill. 2009 Aug 6;14(31). pii: 19296.
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Portugal
sade em nmeros
Verso Portugusa
Temperaturas do ar de Lisboa e Portugal (por distritos). Distribuies semanais e geogrficas: modelos para previso e monitorizao dos impactos das ondas de calor na mortalidade humana
Paulo Jorge Nogueira_Direo-Geral da sade. Instituto de Medicina Preventiva - Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa E.J. Paixo _Instituto Nacional de sade Doutor Ricardo Jorge L. Morais _Direo-Geral da Sade
Autores: paulo.nogueira@dgs.pt
Resumo: A ocorrncia de ondas de calor, que se verifica com alguma frequncia em Portugal Continental, tem um grande impacto
em termos de mortalidade, sendo reconhecida como um problema de sade pblica. Desde 1999 que Portugal possui um sistema de vigilncia de ondas de calor sistema de vigilncia caro em funcionamento de Maio a Setembro. Este sistema mostrou toda a sua potencialidade com a ocorrncia da onda de calor de 2003 mas trouxe tambm a oportunidade de continuar a caminhar no sentido de fazer a melhor previso deste tipo de eventos e assim construir modelos de medio, previso e monitorizao do impacto das ocorrncias de ondas de calor na mortalidade humana. O objectivo central deste artigo foi o estudo e o conhecimento da evoluo das temperaturas do ar nos 18 distritos de Portugal Continental de 1980 a 2001 e de Maio a Setembro, quer do ponto de vista geogrfico, quer ao longo do perodo de Vero, de forma a permitir a escolha das melhores opes metodolgicas para a construo dos modelos de previso da mortalidade. Este estudo permitiu definir os limiares tericos para as temperaturas do ar; concluir que as temperaturas de Vero tm um padro bem definido ao longo das semanas; que a distribuio geogrfica das temperaturas, por distrito, mostrou que, no Vero, Portugal apresenta um gradiente Norte-Sul, com Sul a tender para ser mais quente, um gradiente Litoral-Interior, onde o Litoral tende a ser mais fresco que o Interior e que as temperaturas de todos os distritos de Portugal Continental demonstraram ser matematicamente modelveis da mesma forma.
Palavras - chave: Ondas de calor; modelos matemticos; sade pblica
Introduco
Dado ser um fenmeno causalmente associado a excesso de mortalidade potencialmente evitvel (1-8), a ocorrncia das ondas calor atualmente reconhecida como um srio problema de sade pblica (9-13). Na literatura cientfica est descrita uma diversidade enorme de episdios de ondas de calor ocorridos em quase toda a superfcie terrestre. Portugal no excepo, tendo, inclusive, um elevado nvel de exposio a ondas de calor (14). Estes eventos ocorrem com uma frequncia considervel e com impactos substanciais, particularmente no acrscimo da mortalidade. No passado recente, possvel identificar perodos de calor com impacto na mortalidade, quase todos os anos (10-13,15). De facto, no perodo de 1980 a 2004, foram identificados mltiplos episdios de ondas de calor de
vrias amplitudes: episdios de calor com forte impacto na mortalidade grandes ondas de calor e alguns episdios de calor com menores repercusses na mortalidade pequenas e moderadas ondas de calor. No entanto, o primeiro grande alerta para os graves impactos das vagas de calor foi a onda de calor que ocorreu durante o Vero de 2003 na Europa, devido sua durao e intensidade. O impacto estimado, em 2005, em toda a Europa, foi de um excesso de mortalidade de cerca 50000 bitos, alm do esperado.(16) Posteriormente, em 2009, esta estimativa foi estabelecida em 70000 bitos acima do esperado (17). Em Portugal, este acontecimento afectou todos distritos e atingiu um nmero inesperado de mulheres, e maioritariamente pessoas idosas (ambos os sexos) como esperado. Foi estimado um excesso de bitos 08
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Temperaturas do ar de Lisboa e Portugal (por distritos)
Distribuies semanais e geogrficas: modelos para previso e monitorizao dos impactos das ondas de calor na mortalidade humana
de 1953, aps correo para a idade dos indivduos (18). Estes eventos tendem a ocorrer com uma maior frequncia assistindo-se recorrentemente a episdios de temperaturas elevada em que regularmente se batem records. Tomemos como exemplo o ano de 2006 em que foi registada em Portugal Continental uma anomalia da temperatura mdia do ar superior a 1,05C, relativamente ao valor mdio do perodo de referncia (1961-1990). Este aumento de 1C na temperatura mdia, em Portugal, foi superior ao aumento verificado escala global, que se situou em 0,42C acima do valor mdio de 1961-1990, segundo dados da Organizao Meteorolgica Mundial. O ano de 2006 foi tambm o 5 mais quente desde 1931 (ano inicial de referncia para as observaes climatolgicas no territrio nacional) tendo mesmo sido ultrapassados, em alguns locais, os maiores valores da temperatura mxima do ar em Setembroi. Paralelamente, nestes ltimos trs anos (2009-2011) verificaram-se episdios de ondas de calor considerveis, tenha-se como exemplo a regio norte:
a onda de calor de Agosto de 2009, que afectou os distritos do interior (Bragana e Vila Real) teve uma durao de 7 dias (19); em 2010, 7 ondas de calor, com uma durao de 32 dias, particularmente gravosas nos meses de julho e agosto, e mais frequentes nos distritos de Braga, Bragana e Vila Real (20); em 2011, 4 ondas de calor, com uma durao de 14 dias entre os meses de junho e agosto, sendo tambm mais frequentes nos distritos de Braga, Bragana e Vila Real (21).
Segundo a Organizao Meteorolgica Mundial, o ano de 2010 dever ficar entre os 3 mais quentes, desde 1850 (ano de incio dos registos climticos consolidados a nvel mundial), de acordo com informao preliminar divulgada o valor mdio da temperatura mdia global (temperatura da gua do mar + temperatura do ar) 0,55C ( 0,11C) acima do valor normal de 1961-1990 (14,0C)iii. Em termos de mortalidade, consensual que so sobretudo os idosos que sofrem os impactos mais avultados. Mas ningum est a salvo de sofrer os efeitos nefastos da ocorrncia de calor excessivo. De facto, existem casos de episdios severos de calor onde todos os grupos etrios so comprovadamente afectados. exemplo desta situao a onda de calor de Junho de 1981 em Portugal (22). Mas, em termos de sade, a idade avanada, as limitaes cognitivas, a existncia de doenas e as condies da habitao so apenas alguns exemplos das condies de vulnerabilidade (23-25) . Contudo, existem vrios estudos, de que exemplo um estudo ibrico, que mostra que o risco de sofrer os efeitos de ondas de calor maior nas mulheres do que nos homens, com quase o dobro do impacto na mortalidade (26-27). O impacto das temperaturas extremas de Vero na mortalidade ocorre quase imediatamente, sendo, muitas vezes, atingido o pico mximo de mortalidade um dia aps o registo do pico mximo de temperatura. Assim, h normalmente um atraso de 1 ou 2 dias (26-27) entre a ocorrncia de calor e a respetiva mortalidade. Nestas situaes a ao necessria, de forma a evitar a ocorrncia da mortalidade que evitvel. Nesta rea Portugal possui um longo e notvel histrico: 1) um modelo de previso da mortalidade para o distrito de Lisboa, associado ocorrncia de ondas de calor (modelo CAROiv); 2) um ndice-CAROv que permite uma avaliao do risco de excesso de mortalidade associado ocorrncia de calor;
Em analogia com o ano de 2006, o Vero climatolgico de 2009, que abrangeu os meses de Junho, Julho e Agosto, caracterizou-se, em Portugal, por valores mdios da temperatura do ar superiores ao valor mdio registado no perodo 1971-2000. Verificaram-se ainda anomalias de +1,1C na temperatura mxima e observaram-se valores prximos do normal no que se refere a temperaturas mdia e mnima, + 0,5C e + 0,1C respetivamente. Reala-se o facto da temperatura mdia do ar ter sido, nos ltimos 16 anos, sempre superior ao valor mdio, com excepo de 2007 e 2008ii .
i http://www.meteo.pt/pt/media/comunicadosimprensa/comunidetail.html?f=/pt/media/
comunicadosimprensa/arquivo/2007/CI_rel_clima_final_2006
iii http://www.wmo.int/pages/mediacentre/pressreleases/pr904en.html iv Modelo para a relao entre calor e mortalidade calibrado com os dados do distrito de Lisboa
nas ondas de calor de Junho de 1981 e Julho de 1991.
ii http://www.meteo.pt/pt/media/noticias/newsdetail.html?f=/pt/media/noticias/arquivo/2009/
v Relaciona a mortalidade prevista com impacto de calor com mortalidade esperada sem
impacto de calor.
Clima_Verao2009.html3http://www.wmo.int/pages/mediacentre/press_releases/pr_904_en.html
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3) um sistema de vigilncia de ondas de calorvi em funcionamento desde 1999. Este sistema demonstrou toda a sua potencialidade com a ocorrncia da onda de calor de 2003 mas trouxe tambm o aviso de que necessrio continuar a caminhar no sentido de fazer a melhor previso destes eventos nefastos e assim construir modelos de medio, previso e monitorizao do impacto das ocorrncias de ondas de calor na mortalidade humana. Neste sentido, o objetivo do trabalho aqui apresentado centrou-se no estudo da distribuio das temperaturas, em Lisboa e Portugal, de Maio a Setembro, de forma a estabelecer o conhecimento necessrio para definir ondas de calor e obter os limiares de temperatura que permitam estabelecer os melhores modelos. Recorda-se que no existe uma definio consensual para onda de calor. No contexto portugus podem ser tidos em considerao dois critrios: a durao do evento e o impacto na mortalidade. No primeiro caso, estamos perante uma definio meteorolgica usada pelo Instituto de Meteorologia Portugus que leva em conta o perodo de, pelo menos, seis dias consecutivos em que a temperatura mxima diria superior em 5C ao valor mdio dirio no perodo de referncia (1961-1990) vii . Esta definio apenas considera a variabilidade climtica sem qualquer relao com os impactos na sade pblica. Na segunda definio, adotada pela Direo-Geral da Sade (DGS), assume a ocorrncia de onda de calor quando se tem dois ou mais dias consecutivos com temperaturas acima do limiar de 32C (26). Em Portugal, para a mortalidade do distrito de Lisboa, nas grandes ondas de calor de 1981 e 1991, o limiar de 32C revelou-se como um bom indicador para a ocorrncia de excesso de mortalidade. Na verdade, a mortalidade no distrito de Lisboa foi sempre aumentando depois de dois ou mais dias consecutivos acima de 32C. Os objetivos especficos deste trabalho foram:
Caracterizar a distribuio das temperaturas do ar tri-horrias, mdia diria e mxima diria do distrito de Lisboa, por semana; Definir os limites tericos da variao das temperaturas do ar tri-horrias e mdia diria do distrito de Lisboa, por semana;
vi O Sistema de vigilncia CARO. Sistema que permite a monitorizao das ondas de calor
com potencial impacto na morbilidade e mortalidade.
Estabelecer os limites tericos da variao da temperatura do ar mxima diria do distrito de Lisboa, por semana; Caracterizar a distribuio geogrfica (por distritos) das temperaturas tri-horrias elevadas e da temperatura mxima diria elevada (percentil 97,5) durante o Vero em Portugal; Modelar a evoluo diria das temperaturas mximas limiares, por distrito, de forma a estabelecer critrios de vigilncia de ondas de calor dirio, a nvel distrital; Definir os limites limiares de temperaturas mximas de Vero, por distrito; Caracterizar os conjuntos de distritos, de acordo com diferentes limiares superiores de temperaturas de Vero.
Material e Mtodos
Os dados de temperaturas do ar observadas desde 1980 a 2001, relativas aos 18 distritos de Portugal Continental, foram disponibilizadas pelo Instituto de Meteorologia Portugus, nomeadamente, as temperaturas mximas e mnimas do ar observadas diariamente e as temperaturas tri-horrias, para uma anlise minuciosa. Foram utilizados trs nveis distintos da distribuio das temperaturas: a distribuio nacional que visou o conhecimento e entendimento da distribuio geogrfica; a distribuio semanal, sobretudo de Lisboa onde se visou ter modelos mais elaborados; e a distribuio diria onde o objectivo principal foi a respetiva modelao matemtica para posterior construo de informao til para a vigilncia de ondas de calor ao nvel do distrito. O estudo geogrfico da distribuio das temperaturas foi feito de forma descritiva com a construo de mapas de Portugal Continental onde se apresentaram as distribuies dos percentis 97,5 das temperaturas tri-horrias e das temperaturas mximas e mdias dirias. Note-se que, em Portugal, o limiar de 32C um bom indicador para a ocorrncia do excesso de mortalidade. Avaliaes posteriores mostraram que esse valor de 10
vii http://www.meteo.pt
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01
temperatura corresponde aproximadamente ao percentil 97,5 da distribuio da temperatura mxima observada em Lisboa nos meses de Maio a Setembro, de 1980 a 2000. Quando o mesmo percentil foi calculado para os 18 distritos de Portugal Continental, estes variaram entre si. No entanto, o percentil 97,5 da temperatura mxima mdia diria dos 18 distritos, no mesmo perodo foi de aproximadamente 32C, tornando-se portanto, numa boa opo. A distribuio semanal das temperaturas do ar do distrito de Lisboa foi estudada de forma descritiva, atravs de simples medidas de resumo, como a mediana e percentis, e da obteno de limites suavizados de Tukey para os dados de variao. Estes limites de Tukey, correspondem aos limites de definio de outliers moderados e severos estabelecidos, respectivamente, L1 = Q3 + 1,5 * [Q3-Q1], e L2 = Q3 + 3 * [Q3-Q1], em que Q1 e Q3 denotam o 1 e o 3 quartil respectivamente. Q3 - Q1 amplitude interquartlica. Estes limites foram suavizados, fazendo-se a mdia mvel de uma janela de 5 semanas consecutivas. Por ltimo, a distribuio diria das temperaturas por distrito foi modelada usando um modelo de regresso cbica (caso particular da regresso polinomial (47) que constitui o modelo de regresso mltipla) que tem a seguinte forma genrica:
Resultados
3.1 Temperaturas de Lisboa A tabela 1 mostra a distribuio semanal da temperatura do ar em Lisboa, de 1981 a 2000, atravs das temperaturas tri-horrias, das temperaturas mximas e mdias diria, mediana e quartis. A partir da observao da tabela notrio que as temperaturas dirias aumentam progressivamente at 32 semana do ano (aproximadamente a primeira quinzena de Agosto) e diminuem posteriormenteviii. Era expectvel que a distribuio das temperaturas tri-horrias mostrasse uma maior variabilidade quando comparada com temperaturas mdias dirias (em termos de amplitude interquartlica por semana). E notria a grande distncia entre a temperatura mxima observada e a temperatura mdia a que um indivduo est exposto. Como exemplo, considere-se que um dia mediano no perodo considerado (da 18 semana at 40 do calendrio anual), a uma temperatura mxima de 25,2C corresponde a mdia diria de exposio de 19,7C.
Yt = b0 + b1X + b2 X 2 + b3 X 3 + e
Onde,
Yt representa a temperatura observada no dia t ; X representa a ordem do dia na sequncia temporal

escolhida (do ponto de vista prtico escolheu-se o nmero de dias a contar desde o dia 1 de Maio);
bi so os respetivos parmetros de regresso; e, e Um processo de erro com valor esperado de zero.

viii A Figura 3 d uma perspectiva deste padro apesar das temperaturas surgurem
a diariamente.
11
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01
tabela:
Resumo da distribuio das temperaturas do ar, por semana, em Lisboa (1981 a 2000)
Temperaturas do ar tri-horrias em Lisboa (1981 - 2000) Semana 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Mdia Desvio Padro
Percentil 25 Mediana Percentil 75
Temperaturas do ar mdia em Lisboa (1981 - 2000)

Temperaturas mxima diria em Lisboa (1981 - 2000)

13,4 13,4 13,8 14,6 15,4 15,6 16,8 17,2 17,4 17,4 18,4 18,8 18,7 18,8 19 18,7 18,8 18,8 19 18,4 17,7 17,2 16,4 17,1 1,88
15,6 15,4 15,7 16,6 17,4 18,0 19,8 19,5 19,7 20,0 21,4 22,0 21,6 21,6 22,0 21,1 21,0 20,8 21,2 20,7 19,7 19,2 18,3 19,5 2,12
18 17,8 18,3 19,6 20 20,6 23,8 22,6 23,2 23,2 25,4 25,7 25 25,1 25,4 24,8 24,2 24,2 24,8 23,6 22,2 21,6 20,9 22,6 2,54
14,1 14,3 14,6 15,8 16,6 17,0 18,1 18,6 18,9 19,0 20,3 20,1 20,4 20,4 20,6 20,6 20,4 20,3 20,7 19,2 18,6 17,9 17,4 18,4 2,15
15,7 15,7 16,3 17,2 17,5 18,2 19,7 19,6 20,2 20,3 21,4 21,7 21,6 21,8 21,8 21,5 21,4 21,5 21,5 21,2 20,1 19,4 18,6 19,7 2,06
18,3 16,8 17,8 18,5 19,3 19,5 23,1 21,0 21,8 21,5 24,5 24,8 23,8 23,6 24,1 22,9 22,8 22,7 23,3 22,7 21,4 21,0 20,1 21,5 2,29
18,0 18,3 18,2 19,7 20,6 21,1 23,0 23,2 23,6 23,6 25,8 25,6 25,4 25,7 26,0 26,3 25,5 25,3 26,1 24,7 22,8 22,0 21,1 23,1 2,74
19,9 19,9 20,6 21,6 22,4 23,1 26,1 25,0 25,6 25,7 27,6 28,5 27,8 28,1 27,7 27,8 27,2 27,4 28,3 26,5 24,8 24,3 24,0 25,2 2,79
24,3 21,7 23,4 24,2 25,5 25,7 30,7 27,8 29,4 28,6 31,7 32,5 31,8 31,2 31,3 30,2 30,2 30,6 30,9 30,4 27,5 27,4 26,5 28,4 3,08
tabela:
Estimativas dos limiares tericos da temperatura do ar em Lisboa

Temperaturas do ar tri-horrias em Lisboa (1981 - 2000) Semana 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Mdia Desvio Padro
L1 L2
Temperaturas do ar mdia em Lisboa (1981 - 2000)

L1 L2
Temperaturas mxima diria em Lisboa (1981 - 2000)

L1 L2
24,0 24,8 25,7 26,3 28,3 29,4 30,4 31,4 32,9 33,3 34,0 34,5 35,2 34,8 34,1 33,6 33,4 32,7 31,7 30,9 29,9 28,6 27,3 30,7 3,41
30,6 31,6 32,6 33,4 36,1 37,5 38,7 40,1 42,2 42,5 43,5 44,2 45,0 44,4 43,2 42,5 42,1 41,1 39,6 38,5 37,2 35,6 33,8 39,0 4,43
22,0 22,2 22,7 22,5 24,4 24,9 25,6 26,0 27,5 27,7 28,6 29,0 29,9 29,0 27,9 27,4 27,1 26,8 26,7 26,5 26,1 25,5 24,5 26,1 2,27
27,0 27,0 27,3 26,6 29,3 29,5 30,3 30,5 32,5 32,7 33,9 34,4 35,6 34,2 32,4 31,5 31,1 30,8 30,7 30,8 30,5 30,1 28,8 30,8 2,47
29,6 30,2 31,1 30,8 34,0 34,7 36,1 36,7 38,3 38,4 39,7 40,1 40,7 39,8 38,7 38,1 37,8 37,8 37,5 37,1 36,3 35,2 33,2 36,2 3,31
36,9 37,4 38,4 37,6 42,0 42,5 44,4 45,0 47,0 46,8 48,7 49,0 49,7 48,3 46,5 45,6 45,0 45,1 45,0 44,9 44,1 43,0 40,4 44,1 3,79
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A tabela 2 apresenta os resultados suavizados para os valores limiares extremos das distribuies das temperaturas de ar consideradas. Estes valores extremos so o padro para a determinao de outliers moderados (acima L1) e outliers severos (acima de L2) na anlise exploratria de dados. Estas estimativas de valores limiares tiveram em conta a variabilidade semanal e a variabilidade mxima ocorreu em torno da semana 30, sendo por isso expectveis os valores mais extremos de temperatura, por volta da semana 30 e no da semana 32. tambm de referir que o limiar de outliers moderados (L1), estimado para temperaturas do ar tri-horrias muito semelhante ao limiar de outliers severos (L2) para a temperatura mdia diria. Isto significa que uma temperatura muito extrema, num perodo de tempo limitado, no se refere necessariamente a uma prolongada exposio a temperaturas extremas. No outro extremo, como esperado, dentro das semanas consideradas, os limiares das temperaturas tri-horrias dos outliers severos, esto sempre dentro dos limites moderados e severos de outliers das temperaturas mximas dirias.
figura:
3.2 Temperaturas de Portugal Continental Nas figuras 1 e 2 so apresentadas as distribuies das temperaturas do ar mxima e percentil 97,5, durante os meses de Maio a Setembro, dos 18 distritos de Portugal Continental. V-se que as temperaturas do continente mostram gradientes norte-sul e litoral-interior. A observao emprica mostra que a temperatura de Lisboa parece constituir uma boa estimativa para a temperatura mdia de todos os distritos. Relembra-se o percentil 97,5 da distribuio da temperatura mxima corresponde aproximadamente ao limiar de 32C, cuja mortalidade no distrito de Lisboa aumentou sempre depois de um ou dois dias consecutivos acima deste limiar de temperatura.
figura:
Percentil 97,5 (P97,5) da temperatura tri-horria de Maio a Setembro de 1981 a 2000 por distrito de Portugal Continental
Percentil 97,5 (P97,5) da temperatura mxima diria de Maio a Setembro de 1981 a 2000 por distrito de Portugal Continental
VC BR PO VR BG
VC BR PO VR BG
AV
VI
GU
AV
VI
GU
CO CB LE SA LI LE
CO CB
PO LI
SA
PO
EV SE SE
EV
Temperatura C (P 97,5)
BE
MAXT C (P 97,5)
BE
27,6 - 29,5 29,5 - 31,5 31,5 - 33,45
31,6 - 33,5 33,6 - 35,5 35,6 - 37,5
FA
33,45 - 35,4
FA
37,6 - 39,5
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01
3.3 Temperaturas por distrito Na seco 3.1. foi avaliada a evoluo das temperaturas do distrito de Lisboa no conjunto de 20 anos. Conclui-se que essas temperaturas tm um padro de crescimento durante o incio do Vero, atingindo um mximo em torno da 32 semana e de decrscimo no final do Vero. Nesta seco, o objetivo o estudo da evoluo das temperaturas mximas, de Maio a Setembro, de todos os distritos de Portugal Continental e da respectiva mdia conjunta.
figura:
Como se verifica na Figura 3, dos quais constam alguns exemplos dos distritos de Portugal Continental, todos eles apresentam uma evoluo temporal das temperaturas mximas semelhante (em dias), com os respetivos dados a revelarem um bom ajustamento por um modelo de regresso cbica [regresso polinomial (29) ].
Modelao cbica da evoluo diria das temperaturas mximas de Maio a Setembro de 1981 a 2000 pelos distritos selecionados de Portugal Continental
Aveiro vora Faro
Guarda
Leiria
Lisboa
Santarm
Vila Real
All Districts
Linha verde escura mortalidade esperada (mdia); Linha verde limite inferior do intervalo de confiana ao nvel de 95% para mortalidade esperada (mdia); Linha roxa limite superior do intervalo de confiana ao nvel de 95% para a mortalidade esperada (mdia); Linha verde limite inferior do intervalo de confiana ao nvel de 95% para a mortalidade esperada de um dia; Linha vermelha limite superior do intervalo de confiana ao nvel de 95% para a mortalidade esperada de um dia; Eixos xx representam dias de 1 de Maio (5-1) a 30 de Setembro (9-30).
14
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01
Para cada grfico individual visualizam-se os ajustamentos dos dados de temperaturas mximas, dia-a-dia, no conjunto de 20 anos, pelo modelo de regresso cbica. As linhas azuis (mdia dos dados de 20 anos, para cada dia) em alguns distritos, mostram perturbaes relativas s ondas de calor de Junho de 1981 e Julho de 1991. No entanto o modelo de regresso polinomial mostrou-se resistente a essas ocorrncias. observvel que os modelos de regresso cbica detectam anomalias nos meses de Junho e Julho para a maioria dos distritos. De facto, dos distritos selecionados (figura 3), denotaram anomalias em Junho (reflexo da onda de calor de 1981) os distritos de Aveiro, Lisboa, Santarm, Vila Real e o conjunto de todos os distritos de Portugal Continental. Relativamente a Julho (reflexo da onda de calor de 1991) os modelos denotaram ocorrncia de anomalia nos seguintes distritos seleccionados: vora, Faro, Guarda, Lisboa e no conjunto de todos os distritos de Portugal Continental. Todos os distritos, com a excepo de Aveiro, evidenciaram uma relao cbica entre a contagem dos dias a partir do dia 1 de Maio e as respectivas temperaturas mximas. No distrito de Aveiro, essa relao revelou-se um pouco mais simples quadrtica, ou seja, um modelo sem a componente cbica, mas em que o padro, apesar da menor amplitude das temperaturas, se mostrou idntico. O padro modelado demonstrou um aumento sustentado das temperaturas do ar durante os primeiros 100 dias, (aproximadamente), [contados a partir do 1 dia de Maio] e posterior decrscimo. Na tabela 3, apresentam-se os resultados da regresso cbica por distrito, cujos parmetros se referem ao limite superior de 95% de confiana e no linha basalix. Observa-se, genericamente, que as tendncias e os mximos so, em ambos os casos, concomitantes. Assim, o ponto mximo das temperaturas variou entre 95 dias, aps o dia 1 de Maio, (5 Agosto) em Leiria, e 104 (13 Agosto) em Beja e vora.
So ainda apresentados, na tabela 3, estimativas dos limiares superiores de Vero para as temperaturas mximas por distrito. Para evitar preciso numrica das temperaturas ao dcimo de grau centgrado que no faro certamente sentido prtico, optou-se por fazer o arredondamento do valor estimado a partir do modelo acrescido de 1C. Definiram-se assim quatro grupos de distritos:
Limiares superiores de Vero abaixo de 30C: Aveiro, Porto, Guarda e Leiria. Limiares superiores de Vero entre 30C e 32C: Faro, Braga, Coimbra, Faro, Lisboa e Viana do Castelo. Limiares superiores de Vero entre 33C e 35C: Bragana, vora, Portalegre, Santarm, Vila Real e Viseu. Limiares superiores de Vero acima de 35C: Castelo Branco e Beja.
O particular interesse dos resultados desta seco reside na sua utilizao para definir limiares e riscos de calor ao nvel distrital dada a impossibilidade de criar modelos robustos assentes nas mortalidades observadas por distrito (a nica excepo Lisboa, por ter uma densidade populacional que permite tal modelao). Adicionalmente, estes resultados reforam os obtidos nas seces anteriores (3.1. e 3.2.) e do realce s opes tomadas na definio de limiares dinmicos para o ensaio de modelos.
ix Porque se pretendeu construir uma ferramenta de Apoio monitorizao ao nvel de
distritos por forma a permitir monitorizar afastamentos dirios e persistentes dos valores esperados.
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tabela:
Estimao dos parmetros do modelo cbico do limite superior do intervalo de confiana de 95% para a temperatura mxima diria para cada distrito e para o total dos distritos.
Modelo Cbico Distrito Aveiro Beja Braga Bragana C. Branco Coimbra vora Faro Guarda Leiria Lisboa Portalegre Porto Santarm Setbal V. do Castelo Vila Real Viseu Todos
Constante
Determinao de Limiar
b1
0,129 0,201 0,151 0,144 0,159 0,147 0,198 0,130 0,107 0,099 0,143 0,177 0,104 0,129 0,101 0,126 0,139 0,141 0,132
b2
-6,474
b3
-7,266 -5,254
R2 Ajustado
Dia de temp. mx
Mximo
Limiar
19,666 22,647 20,712 19,119 21,492 21,604 20,985 21,868 16,381 20,623 21,211 19,578 19,612 22,526 23,104 20,685 19,732 20,302 20,521
0,829 0,940 0,860 0,934 0,940 0,868 0,930 0,930 0,920 0,827 0,893 0,937 0,810 0,911 0,901 0,816 0,917 0,918 0,925
100,4 104,1 102,2 101,8 102,1 100,7 103,5 100,8 101,3 95,9 99,3 102,2 97,7 99,1 99,2 101,5 102,0 101,4 101,0
26,1 35,4 30,5 32,0 34,6 31,3 33,6 30,5 28,0 27,4 30,6 33,0 26,7 33,1 32,2 29,0 31,7 32,3 30,8
27,0 36,0 32,0 33,0 36,0 32,0 35,0 31,0 29,0 28,0 32,0 34,0 28,0 34,0 33,0 30,0 33,0 33,0 32,0
10,971 8,733
-12,427 -11,472 -4,984 -7,066 -4,407
14,209
-13,257 -3,038 -4,7
5,926 5,565 6,96 9,15 8,6 4,79
-10,194 -3,309 -7,901 -7,915 -4,326 -11,034 -10,644 -7,71
b 1 parmetro associado varivel X - contagem dos dias a partir de 1 de Maio b 2 parmetro associado varivel X2 - X2 dividido por 10 000 b 3 parmetro associado varivel X3 - X3 dividido por 100 000
Discuso e concluses
Os resultados permitiram definir limiares tericos com base nas temperaturas do ar tri-horrias e temperaturas mdias dirias do ar de Lisboa, cuja mdia aritmtica nas semanas de 18 a 40 do ano civil, rondou os 31C. As temperaturas de Vero tm um padro bem definido ao longo das semanas. As temperaturas aumentam at por volta das semanas 30-32 e voltam a decrescer, posteriormente, ao longo do trmino do perodo de Vero. Com base na distribuio geogrfica (por distritos) dos percentis de 97,5 das temperaturas tri-horrias verificou-se que no Vero (de Maio a Setembro) Portugal apresenta um gradiente Norte-Sul, tendendo o Sul a ser mais quente (com a zona costeira do Algarve a escapar a esta tendncia), e um gradiente LitoralInterior, onde o litoral tende a ser mais fresco que o Interior (com o distrito da Guarda a contrariar esta tendncia talvez devido presena da Serra da Estrela).
interessante notar que, quando consideradas as temperaturas tri-horrias e o seu respetivo percentil de 97,5, o limiar de 31,5C pareceu delimitar Norte-Sul e Litoral-Interior. Este facto coaduna-se com a experincia inicial do Projecto CARO (e do primeiro modelo CARO), onde a adopo do limiar de 32C, referido na literatura cientfica, tendo por base a experincia Norte Americana e a literatura, gerou resultados bem ajustados aos dados portugueses (22,30). As temperaturas de todos os distritos de Portugal Continental demonstraram ser, matematicamente modelveis, de forma muito semelhante. Apenas no distrito de Aveiro se revelou um padro distinto (um modelo quadrtico em vez de cbico) devido ao facto das respectivas temperaturas terem uma gama de valores mais reduzida, o que no impede (como mencionado) de obter no final um padro idntico. Esta situao ter de ser analisada com maior detalhe, mas torna-se evidente que a influncia da proximidade do oceano bem como a extensa rea lagunar tero os seus efeitos nos resultados.
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A consistncia dos modelos ao longo de todos os distritos demonstra que todos os indivduos estaro expostos ao mesmo mecanismo de variao de temperaturas ao longo do Vero. Este fato poder explicar diferentes atitudes ou aspectos culturais de adaptao locais ao longo do perodo de Vero, diferenciadas por serem respostas a nveis de temperatura diferentes em localizaes distintas. de notar o facto de se poderem modelar os limiares de temperatura esperados dia-a-dia em cada distrito, o que representa mais uma componente que pode ser posta sob vigilncia e constituir uma ferramenta til para a deciso ao nvel local (distrito), dado que excepo de Lisboa, no possvel estabelecer modelos especficos para a relao calor-mortalidade dadas as baixas densidades populacionais.
Bibliografia
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Conflito de interesses Os autores no tm conflitos de interesses a declarar. Agradecimentos

Este trabalho foi realizado quando o primeiro autor trabalhou no Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge e fez parte do respetivo trabalho de doutoramento, obtido no Instituto de Higiene e medicina Tropical da Universidade Nova de Lisboa, sob a orientao do Professor Doutor Paulo Ferrinho. Este trabalho no teria sido possvel sem a colaborao do Instituto de Meteorologia. Somos gratos pelo fornecimento dos dados, no mbito da colaborao no Projecto CARO. Estamos particularmente gratos Dra. Teresa Abrantes, Dra. Ftima Esprito Santo e ao Prof. Pedro Viterbo. Este trabalho teve inspirao no trabalho pioneiro, no talento epidemiolgico e nas ideias sempre visionrias do Dr. Jos Carlos Marinho Falco. Estamos ainda particularmente gratos aos revisores pelos comentrios e sugestes.
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Portugal
sade em nmeros
Verso Portuguesa
Registo de suicdio e de mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada.
Uma revisitao de A verdade sobre o suicdio em Portugal, 20 anos depois.
Autores: ricardo.gusmao@fcm.unl.pt
Ricardo Gusmo MD, MSc, PhD _CEDOC, Departamento de Sade Mental, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Nova de Lisboa, Portugal Departamento de Psiquiatria e Sade Mental, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Portugal Coordenador nacional da European Alliance Against Depression (EAAD), e investigador principal de Optimising Suicide Prevention Programmes in Europe (OSPI-Europe), e Preventing Depression and Improving Awareness through Networking in the EU (PREDI-NU) Snia Quinto PhD _CEDOC, Departamento de Sade Mental, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Nova de Lisboa, Portugal
Resumo:
Durante muito tempo o suicdio foi considerado um problema menor em Portugal, comparativamente realidade de outros pases. Sabia-se que havia um substancial sub-registo potencialmente oculto em outras causas de morte, nomeadamente em mortes por causa indeterminada. O objetivo deste trabalho foi descrever a distribuio da mortalidade por suicdio e mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada e a preciso do registo de suicdio nos ltimos 30 anos de dados disponveis. Calcularam-se taxas padronizadas e valores absolutos mdios para os seis quinqunios de 1980 a 2009, por sexo, escales etrios 15-24, 25-64, 65 anos ou mais, regies e mtodos letais. Verificou-se uma relao inversa entre suicdio e mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada, com uma tendncia de estabilizao das taxas nos ltimos 30 anos e ligeiro aumento nos ltimos 10 anos, com taxa mdia de suicdio provvel suscetvel de chegar a um mximo de 15.0 por 100.000. Esta taxa maior nos homens e tem aumentado nas mulheres e nos idosos, permaneceu estvel nos adultos e diminuiu sensivelmente nos jovens. Em termos relativos, o suicdio provvel foi mais elevado no sul do pas mas muito superior em valores absolutos no Norte e Centro. A morte resultante de eventos com inteno indeterminada ocupou o primeiro lugar. A fiabilidade das estatsticas em Portugal melhorou em 2002 e 2003 por via da validao dos certificados de bito pela DGS. Futuros esforos de preveno devero levar em linha de conta a distribuio do suicdio provvel, a formao dos mdicos no preenchimento dos certificados de bito e a validao contnua das mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada.
Palavras - chave: Suicdio, mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada, registo de mortes, preveno
Introduco
A morte intencionalmente provocada pelo prprio, o suicdio, uma complicao mdica secundria a vrios problemas e doenas psiquitricas, nomeadamente a depresso (1). O suicdio um problema de sade pblica incontornvel, uma das principais causas de morte em ascenso desde os anos 1950 ascendendo a um milho de mortes por ano (2), cerca de 60.000 mortes s na Europa Comunitria (3) . Classicamente, Portugal apresentado como um dos pases com taxas de
suicdio padronizadas das mais baixas da Europa e do Mundo, a par de outros pases do Sul da Europa, e no qual as taxas tm vindo igualmente a descer, atualmente cifrando-se em torno dos 7.5 por 100.000 habitantes em contraponto mdia de 10 por 100.000 habitantes na Europa (4-7). A forma como as taxas de mortalidade por suicdio e outras causas de bito so apresentadas radicam nos suicdios registados nas estatsticas nacionais, segundo a Classificao Internacional de Doenas (8, 9), a qual uma metodologia padronizada e globalmente aceite. 19
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Na realidade, a dimenso do problema do suicdio dever ser bem mais grave na Europa, e muito particularmente em Portugal, do que atualmente reconhecido. O nosso pas apresenta impreciso geral das estatsticas por causas de morte com cerca de 20% de causas mal-definidas (10) e de facto, o suicdio habitualmente mal registado, por variadssimas razes (11), dando azo a que ocorram suicdios mascarados e registados como outras categorias de morte: as mortes por acidente, por overdose, de causa desconhecida, e principalmente, as mortes violentas de inteno indeterminada (12). Esta ltima categoria, a morte violenta de inteno indeterminada, surgiu com uma nova codificao na 9 reviso da Classificao Internacional das Doenas, utilizada em Portugal a partir de 1980, levando quase de imediato a uma reduo do nmero de suicdios contabilizados a partir de ento, o que foi descrito em Portugal por Elsa Ferreira de Castro e colegas no artigo seminal The truth about suicide in Portugal (13). Estes autores analisaram o problema da dissimulao dos suicdios em mortes controversas em Portugal entre 1970 e 1985 e concluram que as mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada aumentaram de forma galopante entre 1980 e 1985 e que os perfis de suicdio e de mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada se mantinham semelhantes entre 1980 e 1985, ao contrrio de 1970-79, pelo que aquelas corresponderiam a suicdios na sua quase totalidade, cujo nmero real seria 1.6 maior que o registado. Tal como o suicdio, a frequncia de mortes violentas de causa indeterminada varia grandemente entre os vrios pases, mas no caso de Portugal a desproporo em relao ao suicdio parece ser das mais acentuadas, com as mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada representando cerca de 100% dos suicdios e com taxas de 8 por 100.000 habitantes ultrapassando largamente o benchmark proposto de um duplo teto de mortes de causa indeterminada correspondendo a 20% dos suicdios e a duas mortes por 100.000 habitantes (12). Tambm por este motivo, so cada vez mais frequentes as anlises e publicaes epidemiolgicas sobre suicdio em que as mortes violentas com inteno indeterminada so utilizadas como equivalentes de suicdio (5, 6) .
A epidemiologia do suicdio registado em Portugal no sculo XX revelou taxas anuais brutas raramente superiores a 10 por 100.000 habitantes, um perfil de maior frequncia no sexo masculino, no idoso, residente no Sul, com ocupao nos sectores primrio e secundrio e desempregados ( 1 3 - 1 8 ) , e mais recentemente nos anos 2000-2004, a predominncia dos mtodos de enforcamento, envenenamento por txicos e armas de fogo para o sexo masculino e enforcamento, envenenamento por txicos e afogamento para o sexo feminino (19). Contrariamente, no se sabe praticamente nada sobre a evoluo das caractersticas das mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada ao longo dos anos e qual a distribuio da relao entre suicdio e mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada e como evoluiu essa distribuio no tempo. Num trabalho anterior, realizou-se uma anlise fazendo uso de taxas brutas onde se sugeria que a variabilidade nas mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada no impactaria significativamente as tendncias de suicdio registado por sexo e escales etrios e que seria necessrio avaliar o impacto ao nvel das regies e mtodos (20). Tm-se um retrato incompleto do suicdio, por apenas se conhecer o que sucede aos bitos registados como suicdios e pouco ou nada se saber em relao s caractersticas dos suicdios mascarados que podero ser em nmero substancial. E h com certeza uma variabilidade na preciso dos registos cujos desvios importa identificar para dirigir as medidas corretivas. O objetivo deste trabalho foi o de descrever a variao do suicdio e mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada, e ilustrar a preciso do registo de suicdio, nos ltimos 30 anos.
Material e Mtodos
Colheita de dados Os dados de nmeros de mortes por suicdio e resultantes de eventos com inteno indeterminada, sexo, escales etrios, local de residncia, mtodos de suicdio, e populao mdia e residente por sexo e
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escales etrios foram coligidos para Portugal no perodo 1980-2009 (Instituto Nacional de Estatstica; INE). Foram definidas mortes por suicdio como aquelas com causa bsica codificada com os cdigos CID-91 (8): E950-E959 para o perodo 1980-2001e CID-102 (9): X60-X84 e Y87.0, a partir de 2002 e foram definidas mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada como aquelas com causa bsica codificada com os cdigos CID-9: E980-989 e CID-10:Y10-Y34, Y87.2, nos correspondentes perodos. Os mtodos letais de suicdio de mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada foram definidos e classificados em nove grupos com os cdigos ICD-10 da seguinte forma: envenenamento por drogas (X60- X64; Y10-Y14), envenenamento por pesticidas e outros meios (X65-X69; Y15-Y19), enforcamento (X70; Y20), afogamento (X71; Y21), armas de fogo (X72-X74; Y22-Y24), projeo no vazio (X80; Y30), projeo na direo de objetos em movimento (X81; Y31), outros meios no especificados (X84; Y34), e outros meios especficos. A categoria outros meios especficos inclui mtodos responsveis por menos de 3% do total (todos os grupos etrios) de suicdio e mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada: material explosivo (X75; Y25), fogo (X76; Y26), vapores quentes (X77; Y27), objetos de corte e perfurantes (X78; Y28), leses com objetos embotados (X79; Y29), embate com veculo motorizado (X82; Y32), com outros meios especficos e classificveis (X83; Y33), e sequelas (Y87.0; Y87.2). A categoria outros meios no especificados foi mantida em separado por representar mais de 25% das causas de morte. A base de dados compilada contm dados de mortes por suicdio, de mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada para o perodo de 1980-2009 e os dados referentes a mtodos letais especficos foram obtidos de duas instituies, INE e Direo-Geral da Sade (DGS). O local de residncia foi codificado segundo as sete regies definidas por Nomenclaturas de Unidades Territoriais Estatsticas (NUTS II) regio Norte,
1 9 reviso da Classificao Internacional de Doenas 2 10 reviso da Classificao Internacional de Doenas, e Problemas Relacionados Sade
regio Centro, regio de Lisboa e Vale do Tejo, regio Alentejo, regio Algarve, regio autnoma da Madeira e regio autnoma Aores. A populao mdia por sexo e grupos etrios no estava disponvel para o perodo 1980-2009 para as regies NUTS II, mas estava disponvel a populao residente entre 1991 e 2009. Desta forma, exploraram-se apenas dados regionais para o perodo 2000-2009. Mortes sem idade mencionada foram excludos (n=9). Exceto para o clculo de mortes padronizadas, as mortes nos menores de 14 anos (n=1.830; 161 suicdios, 8.8% do total) e todas as mortes ocorridas no estrangeiro (n=629; 155 suicdios, 24.6% do total) foram ignoradas pois poderiam corresponder a diferentes fenmenos tais como a mais acidentes e talvez mais homicdios mascarados de mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada. Entendeu-se por suicdio provvel todo o bito com causa bsica codificada como morte por suicdio ou como morte resultante de evento com inteno indeterminada. O presente estudo incluiu o total de 56.204 casos de suicdio provvel, 25.938 casos de suicdio (46.15%) e 30.266 casos de morte resultante de evento com inteno indeterminada (53.85%). Os suicdios incluram 19.319 homens (74.48%) e 6.619 mulheres (25.52%) e as mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada, 21.331 homens (70.48%) e 8.935 mulheres (29.52%).
Anlise estatstica Para atingir o objetivo, descreveu-se o perodo total de 1980-2009, repartido por perodos quinquenais, e pelos anos singulares. Decidiu-se recorrer a perodos de 5 anos para diminuir qualquer variao extrema devida a factores especficos anuais e imprevisveis. Calcularam-se taxas de morte padronizadas (TMP) para o suicdio (S) e morte resultante de evento com inteno indeterminada (IND) por 100.000 para o sexo masculino e feminino e grupos etrios 15-24, 25-64 e 65 ou mais (TMP parciais), regies NUTS II, e tambm para os nove grupos de mtodos letais, bem como a TMP mdia para os perodos disponveis. Avaliou-se a variao da TMP mdia entre 1980-84 e 2005-09. 21
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Calcularam-se equaes de regresso linear para as TMP referentes totalidade dos casos e perodo em anlise. De modo a dar sentido a taxas baixas que podero representar nmeros elevados de casos e a situao inversa, observaram-se os valores brutos de suicdio e mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada, por sexo e escales etrios, regies NUTS II, e grupos de mtodos letais, e descreveram-se valores mdios para os perodos quinquenais com reporte da variao de tendncias entre 1980-84 e 2005-09. A TMP das mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada um indicador de preciso do registo de mortes considerado adequado no contexto Europeu at ao mximo de 2.0 por 100.000 habitantes.
11 anos. As taxas mais baixas de mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada ocorreram em 2002 e 2003 com valores de 2.45 e 2.64, respetivamente. As taxas mais baixas de suicdio ocorreram no final de sculo, com 4.33 em 2000. Verificando a evoluo ao longo dos 30 anos, houve uma ligeira tendncia para a reduo das taxas ao longo do perodo 1980-2009 (regresso linear, Y = -0.075X + 9.038 para o suicdio; Y = -0.0826X + 10.356 para as mortes de causa indeterminada). Todavia, os valores nos pontos de entrada e de fim do perodo foram muito semelhantes: 7.94 e 7.86 por 100.000 habitantes para o suicdio e 6.91 e 7.55 para as mortes de causa indeterminada, respetivamente nos anos 1980 e 2009. Entre os perodos quinquenais 1980-1984 e 2005-2009 (ver Quadro 1), verificou-se uma reduo de -17.20% nas taxas mdias anuais de suicdio (de 9.17 para 7.60) e um aumento de 3.30% nas taxas mdias anuais de mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada (de 7.61 para 7.86). Todavia, a leitura mais precisa ser uma reduo do suicdio at 1995-99, um aumento brusco em 2000-04 e de novo uma reduo, mais ligeira em 2005-09, enquanto nas taxas por mortes resultantes de evento com inteno indeterminada se passou o inverso, ou seja, um aumento, uma reduo marcada e de novo um aumento ligeiro.
Resultados
1. Taxas e tendncias globais de suicdio e de morte resultante de evento com inteno indeterminada Como se pode verificar na Figura 1, as taxas de mortes por suicdio e de causa indeterminada mostraram uma oscilao marcada e correlacionaram-se inversamente (r = -.49; p = .006). Em apenas 4 anos existiram taxas de suicdio superiores a 10, entre 1983 e 1985 e em 2002. J as mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada apresentaram taxas superiores a 10 entre 1987 e 1992 e entre 1996 e 2000, totalizando
figura:
Mortalidade por suicdio e causa violenta indeterminada em Portugal, 1980-2009
Fonte: INE
15,00
Suicdio Indeterminadas
10,00
5,00
0,00
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 20 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20
Ano Taxas padronizadas, por 100.000 habitantes. Cdigos X60-X84, Y87.0 (CID10; 2002-2009) e 950-959 (CID9; 1980-2001) para suicdio, e Y10-Y34, Y87.2 (CID10; 2002-2009) e 980-989 (CID9; 1980-2001) para as mortes externas indeterminadas
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2. Taxas e tendncias por sexo As taxas TMP dos homens foram cerca de 3 a 4 vezes as das mulheres para o suicdio e 2 vezes superiores para as mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada. As TMP de suicdio do sexo masculino evoluram sempre acima de 10 entre 1980 e 1995 e entre 2001 a 2009, atingindo o valor mais elevado em 2002, 17.19 e o mais baixo em 2000, 7.62. As TMP indeterminadas nos homens foram mais elevadas que as de suicdio nos anos 1987 a 2001 e 2006, com o valor mais elevado em 2000, de 20.54 e mais baixo em 2002, 4.04. Nos ltimos 30 anos, entre o perodo 1980-84 e 2000-2009 (Figura 1), observou-se uma oscilao de 13.74% para as taxas ajustadas mdias anuais de suicdio (de 14.55 para 12.55) e de -5.19% para as taxas ajustadas mdias anuais de mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada (de 11.60 para 10.99). No sexo feminino, as TMP de suicdio evoluram acima de 10 entre 1982 e 1986 e abaixo de 6.0 nos perodos 1993-1994, 1996-2001, e 2005-2009, atingindo o valor mais elevado em 1984, 12.44, e o mais baixo em 2000, 2.51. As TMP relativas a mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada nas mulheres foram mais elevadas que as de suicdio nos anos 1988, 1996-2000 e em 2009, com os valores mais elevados em 1987 e 2000, 6.80 e 6.25 e mais baixos em 2002 e 2003, 1.03 e 1.34, respetivamente. No perodo entre 1980-84 e 2000-2009 (ver Quadro 1), observou-se uma diminuio nas taxas ajustadas mdias anuais de suicdio de -33.46% (de 4.99 para 3.32) e um aumento de 22.03% para as taxas mdias de mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada (de 4.12 para 5.03). Em ambos os sexos verificou-se o padro de reduo das taxas de suicdio entre 1980-1999, aumento em 2000-04, reduo de novo em 2005-09 e o inverso para as mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada.
Tomando valores absolutos, nos ltimos 30 anos (ver Quadro 2) , comparando os perodos 1980-84 e 2005-09, os suicdios aumentaram uma mdia anual de 102 casos, 11.69%, correspondendo a mais 128 casos nos homens (20.88%) e menos 37 casos por ano, em mdia, nas mulheres (-10.40%) e as mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada aumentaram cerca de 350 casos por ano (47.63%), mais nas mulheres (mais 210 casos, 98.87%) que nos homens (mais 140 casos, 26.88%).
3. Taxas e tendncias por sexo e idade Tomando a distribuio por sexo e grupos etrios (Figura 1) e a evoluo a 30 anos, nos perodos 1980-1984 a 2005-2009, as taxas TMP mdias de suicdio entre os homens diminuram 36.88% entre os 15 e 24 anos (de 1.14 para 0.72), 17.91% entre os 25-64 anos (de 8.87 para 7.28) mas aumentaram 11.16% nos maiores de 64 anos (de 4.02 para 4.47). Nas mulheres, observou-se uma reduo em todos os escales etrios, respetivamente, 77.85% (0.69 para 0.15), 31.79% (3.07 para 2.09) e 0.85% (1.08 para 1.07). As taxas TMP de morte resultante de evento com inteno indeterminada nos homens tambm diminuram naqueles com idades entre os 15 e 24 anos (-57.14%; de 1.57 para 0.67) e entre os 25-64 anos (-25.90%; de 6.91 para 5.12) mas aumentaram nas idades superiores a 64 anos (112.37%; de 2.34 para 4.96). Nas mulheres, observou-se uma reduo nas idades entre os 15 e 24 anos (-66.91%; de 0.63 para 0.21) e entre os 25-64 anos (-47.86%; de 2.29 para 1.20) e um aumento nas idades iguais ou superiores a 65 anos (364.29%; de 0.75 para 3.49).
23
nmero
01
quadro:
1
Suicdio
Mdia de taxas padronizadas anuais em perodos quinquenais e tendncias temporais para suicdio e mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada, por sexo e grupos etrios
Sexo Todos
Idade
1980-84
1985-89
1990-94
1995-99
2000-04
2005-09
variao 1980-84 / 2005-09 (%)
9.17 15-24 25-64 >65 0.92 5.85 2.27 14.55 15-24 25-64 >65 1.14 8.87 4.02 4.99 15-24 25-64 >65 0.69 3.07 1.08
8.85 0.81 5.39 2.59 14.48 1.13 8.33 4.58 4.44 0.47 2.69 1.22
7.94 0.57 4.94 2.38 13.04 0.83 7.73 4.26 3.74 0.31 2.36 1.06
5.58 0.40 3.25 1.90 9.18 0.58 5.09 3.37 2.64 0.21 1.53 0.86
8.05 0.47 5.06 2.48 13.52 0.76 7.95 4.53 3.46 0.18 2.24 0.99
7.60 0.44 4.64 2.49 12.55 0.72 7.28 4.47 3.32 0.15 2.09 1.07
-17.20 -52.03 -20.63 9.54 -13.74 -36.88 -17.91 11.16 -33.46 -77.85 -31.79 -0.85
Homens
Mulheres
Mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada Sexo Todos 15-24 25-64 >65 Homens 15-24 25-64 >65 Mulheres 15-24 25-64 >65
Idade 1980-84 1985-89 1990-94 1995-99 2000-04 2005-09 variao 1980-84 / 2005-09 (%)
7.61 1.11 4.51 1.40 11.60 1.57 6.91 2.34 4.12 0.63 2.29 0.75
11.34 1.47 6.59 2.39 17.59 2.29 10.44 3.63 5.75 0.64 3.03 1.50
10.14 1.28 5.58 2.37 15.80 2.04 9.11 3.49 5.02 0.49 2.31 1.58
11.45 1.29 6.14 3.29 18.20 2.10 10.12 4.99 5.40 0.47 2.40 2.05
6.28 0.63 3.29 2.01 9.73 1.02 5.39 2.90 3.15 0.19 1.34 1.40
7.86 0.45 3.12 4.11 10.99 0.67 5.12 4.96 5.03 0.21 1.20 3.50
3.30 -59.35 -30.72 194.03 -5.19 -57.14 -25.90 112.37 22.03 -66.91 -47.86 364.29
Quando realizada a desagregao por escales etrios dos valores absolutos, verificou-se que no grupo dos jovens entre 15 e 24 anos, nos ltimos 30 anos, comparando os quinqunios 1980-84 e 2005-09, houve uma reduo franca e mais pronunciada do suicdio nas mulheres (-83.66%; menos 33 casos/ano em mdia) do que nos homens (-52.05%; menos 35 casos/ano em mdia), de um total de 109 para 39 casos em mdia por ano (ver Quadro 2). Nos adultos homens, entre os 25 e os 64 anos, nos ltimos 30 anos, houve um aumento de 25 casos/ano do perodo 1980-84 para o perodo 2005-09 (6.96%) enquanto nas mulheres se observou uma reduo de 22 casos (-15.83%). No grupo dos mais velhos, com 65 anos ou mais, houve aumentos substanciais de suicdios em homens e mulheres, entre 1980-84 e 2005-09, correspondendo a mais 143 casos nos homens (84.55%) e mais 37 casos nas mulheres (55.99%). 24
nmero
01
quadro:
2
Suicdio
Mdia de valores absolutos anuais em perodos quinquenais e tendncias temporais para suicdio e mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada, por sexo e grupos etrios
Sexo Todos
Idade
1980-84
1985-89
1990-94
1995-99
2000-04
2005-09
variao 1980-84 / 2005-09 (%)
871 15-24 25-64 >65 109 511 236 615 15-24 25-64 >65 68 371 170 256 15-24 25-64 >65 40 140 67
890 95 496 292 649 67 367 211 241 28 129 81
844 67 470 303 631 49 354 225 213 18 116 78
638 45 322 269 476 33 244 198 162 12 78 71
972 48 534 388 750 39 412 298 222 9 122 90
973 39 514 417 743 33 396 313 229 7 118 104
11.69 -63.79 0.70 76.48 20.88 -52.05 6.96 84.55 -10.40 -83.66 -15.83 55.99
Homens
Mulheres
Mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada Sexo Todos 15-24 25-64 >65 Homens 15-24 25-64 >65 Mulheres 15-24 25-64 >65
Idade 1980-84 1985-89 1990-94 1995-99 2000-04 2005-09 variao 1980-84 / 2005-09 (%)
737 131 394 145 525 94 289 99 212 37 105 47
1141 174 607 270 829 136 461 169 312 37 145 101
1060 148 531 302 773 120 417 185 287 28 114 117
1276 144 610 465 939 119 487 295 337 26 123 170
751 63 347 314 534 53 275 188 216 10 72 126
1088 40 346 689 666 31 279 347 422 9 67 342
47.63 -69.31 -12.09 373.73 26.88 -67.02 -3.53 251.42 98.87 -75.14 -35.69 633.05
Em relao s mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada (ver Quadro 2), a mdia anual do 1 para o 6 quinqunio aumentou mais de 350 casos por ano. Este excesso provm mais das mulheres que dos homens, em mdia mais de 210 casos anuais contra cerca de 140 casos anuais. Foi nos mais idosos que se verificou um aumento de uma mdia de mais 248 casos/ano (+251.42%) de 1980-84 para 2005-09 para os homens e uma mdia de mais 295 casos (+633.05%) para as mulheres. Sendo certo que no se observaram grandes alteraes nos adultos com idades entre os 25 e os 64 anos, com uma tendncia ligeira para a reduo, mais substancial nas mulheres, e uma reduo acentuada nos jovens com idades entre os 15 e 24 anos, mais no sexo masculino (-69.31% entre 1980-84 e 2005-09, menos uma mdia de 63 casos ano) mas tambm no sexo feminino (-75.14% entre 1980-84 e 2005-09, menos uma mdia de 28 casos ano). 25
nmero
01
Ainda considerando valores absolutos, em 2005-09, nos homens, houve em mdia mais suicdios do que mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada enquanto nas mulheres, as mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada foram o dobro dos suicdios.
4. Taxas e tendncias por sexo e regies NUTS II Foram determinadas taxas padronizadas para mortes por suicdio e por mortes resultantes de eventos com inteno indeterminadas entre 2000 e 2009. Tomando a mdia no quinqunio de 2005 a 2009 (ver Figura 2),
figura:
a regio com maior taxa padronizada de suicdio foi o Alentejo (homens 25.54, mulheres 6.92), seguida da regio do Algarve (homens 22.82, mulheres 6.62) e da regio autnoma da Madeira (homens 24.24, mulheres 3.50); seguiram-se as regies autnoma dos Aores (homens 17.08, mulheres 2.48), do Centro (homens 12.78, mulheres 3.74) e de Lisboa e Vale do Tejo (homens 12.52, mulheres 3.42); finalmente em ltimo lugar esteve a regio Norte (homens 6.04, mulheres 1.66).
Mortalidade por suicdio em Portugal, 2005-2009
Taxa padronizada anual mdia de suicdio, por sexo e regies NUTS2, 2005-2009
Homens
6,04
Norte
Mulheres
1,66
Norte
12,78
Centro
3,74
Centro
Regio Autnoma da Madeira
24,24
12,52
Lisboa
Regio Autnoma da Madeira
3,50 25,54
3,42
Lisboa
Alentejo
Alentejo
6,92
Regio Autnoma dos Aores
Regio Autnoma dos Aores Algarve
17,08
22,82
2,48
Algarve
6,62
Fonte: INE
Mas se forem consideradas tambm as mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada, as taxas mdias anuais de suicdio provvel mais elevadas ocorreram na regio autnoma da Madeira, 31.40 por 100.000 habitantes, depois na regio Alentejo com 23.63, na Regio Algarve com 23.10, na regio Centro com 17.62, na regio autnoma dos Aores com 15.30, na regio de Lisboa e Vale do Tejo com 12.63 e na regio Norte com 11.47. Entre 2000-04 e 2005-09 (ver Quadro 3), a taxa mdia de suicdio diminuiu nas Regies Norte, Centro e Lisboa 26
nmero
01
e Vale do Tejo ao mesmo tempo que aumentou a taxa mdia de mortes resultante de eventos com inteno indeterminada, refletindo o sucedido ao nvel do pas. Nas regies Alentejo, Algarve, autnoma dos Aores e autnoma da Madeira aumentou a taxa mdia de suicdio mas enquanto na regio Alentejo e na regio autnoma da Madeira aumentou tambm a taxa de mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada, na regio autnoma dos Aores e na regio do Algarve, esta taxa diminuiu.
quadro:
No mesmo perodo, em quase todas as regies houve uma diminuio generalizada das taxas mdias de suicdio e de mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada nos homens e mulheres dos 15 aos 24 anos, estabilizao das taxas entre os 25 e os 64 anos, e aumento nos indivduos com 65 ou mais anos. O padro inverso verificou-se nos homens aorianos com uma tendncia expressiva de aumento nos jovens e reduo nos indivduos mais idosos.
Mdia de taxas padronizadas anuais, mdia de valores absolutos e proporo para suicdio e mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada, em perodos quinquenais por regies NUTS II
Suicdio 2000-04
tmp-m n-m % tmp-m
Mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada 2005-09

n-m % tmp-m
2000-04
n-m % tmp-m
2005-09
n-m %
Portugal Norte Centro Lisboa Alentejo Algarve Aores Madeira
8.05 4.97 8.11 7.81 15.43 13.72 7.94 10.25
972 199 235 247 168 69 19 25 20.7 24.4 25.7 17.5 7.2 2.0 2.6
7.60 3.68 8.00 7.55 16.23 14.65 9.65 12.20
973 156 242 252 182 79 24 32 16.1 25.0 26.1 18.8 8.2 2.5 3.3
6.28 5.19 8.46 3.66 6.96 8.58 7.70 14.05
751 210 242 115 70 41 19 36 28.6 33.0 15.7 9.5 5.6 2.6 4.9
7.86 7.79 9.62 5.08 7.40 8.45 5.65 19.20
1088 354 326 190 89 48 15 52 33.0 30.4 17.7 8.3 4.5 1.4 4.8
Em valores absolutos, sobressaiu a importncia das trs regies mais populosas, do Norte, Centro e Lisboa: no conjunto, morreram em mdia 681 e 650 pessoas por ano, por suicdio (71.8% e 67.2% do total mdio de suicdios), respetivamente em 2000-04 e 2005-09, mas 567 e 870 morreram por morte resultante de evento com inteno indeterminada (77.3% e 81.1% do total mdio de mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada). Nas mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada sobressaiu particularmente o impacto regional do Norte e Centro, que correspondeu a mais de 60% (672/1061) deste tipo de bitos. Destes, cerca de dois teros foram do sexo masculino (417/672). 5. Taxas e tendncias por sexo e mtodos letais Em proporo de nmeros absolutos de grandes grupos de causas de morte, por total de mortes por suicdio e por sequncia de evento com inteno indeterminada (ver Figura 3), nos homens, em 1980-84 os pesticidas e outros txicos ocupavam o primeiro lugar (35%), o enforcamento, o segundo lugar (33%), o afogamento ocupava a terceira posio (11%), as armas de fogo, a quarta posio (9%) e outros meios no especificados estavam em quinto lugar (7%); em 2005-09, os outros 27
nmero
01
meios no especificados passaram para o primeiro lugar (47%), o enforcamento manteve o segundo lugar (26%), as armas de fogo em terceiro lugar (8%),
figura:
os pesticidas em quarto lugar (7%) e o afogamento em quinta posio (3%) .
Frequncia relativa de mtodos de morte, mortalidade absoluta Suicdio provvel em nmeros absolutos, por mtodo letal e sexo, 1980-1984 e 2005-2009
1980 - 1984
(Homens)
Outros meios inespecficos 2% Medicao
2005 - 2009
(Homens)
Outros meios especficos 2% Projeco para objecto em movimento 1% Projeco no vazio 1% Armas de fogo
7%
2% Medicao 7% Pesticidas
e outros txicos Outros meios inespecficos
9% 35% Pesticidas
47% 26%
Afogamento
10%
e outros txicos
Enforcamento
33%
Enforcamento
Outros meios especficos
2% 1% 2% Projeco no vazio
3% Armas de fogo 8% Afogamento
Projeco para objecto em movimento
1980 - 1984
(Mulheres)
5%
Outros meios inespecficos
2005 - 2009
6% Medicao
(Mulheres)
Outros meios especficos Projeco no vazio 3% 2% Armas de fogo 4%
4% Medicao 7% Pesticidas
e outros txicos
10% Enforcamento
Afogamento
13% 46% Pesticidas

e outros txicos Outros meios inespecficos
6% Afogamento 1% Armas de fogo 62% 5% Projeco no vazio 1% Projeco para
Enforcamento
21%
4% Outros meios especficos
objecto em movimento
Fonte: INE
No sexo feminino, em 1980-84, a ordem foi pesticidas e outros txicos (46%), enforcamento (21%), afogamento (13%), medicao (6%) e armas de fogo (4%); em 2005-09, os outros meios no especificados passaram para o primeiro lugar (62%), o enforcamento manteve o segundo lugar (10%), depois, os pesticidas e outros txicos (7%), o afogamento (6%) e a projeo no vazio em quinta posio (5%) . As outras causas no especificados de morte, no perodo 2005-09, nos homens corresponderam a uma mdia de 659 mortes/ano, a 17.79% dos suicdios masculinos e a 78.97% das mortes resultantes de 28
nmero
01
eventos com inteno indeterminada em homens. As mesmas outras causas no especificados, no mesmo perodo, foram em mdia 406 mortes/ano em mulheres e correspondem a 20.68% dos suicdios e a 84.96% das mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada femininas. As taxas padronizadas mdias de suicdio entraram em queda, ao longo dos quinqunios entre 1980 e 2009, exceo das causadas por armas de fogo, projeo no vazio, outros especficos e causas no especificadas no caso de ambos os sexos e projeo para objetos em movimento no caso das mulheres (ver Quadro 4).
De igual modo foram observadas redues marcadas nas taxas padronizadas mdias por morte indeterminada exceo das mortes por projeo no vazio, outros meios especficos, outras causas no especificadas em ambos os sexos, e projeo para objetos em movimento no caso das mulheres (ver Quadro 5). A evoluo das taxas padronizadas de suicdio e de morte resultante de eventos com inteno indeterminada, bem como os valores absolutos, confirmaram um quadro misto quanto preciso no registo dos bitos. Assim, entre 1980-84 e 2005-09, para a maioria das causas de morte foi observada uma reduo marcada das taxas mdias para a maioria dos mtodos, mas a partir de 2000-04 existiu um aumento notrio de mortes por causa no especificada, quer por suicdio quer por morte resultante de eventos com inteno indeterminada (ver Quadros 4 e 5) .
Quadro:
Mdia de taxas padronizadas anuais, em perodos quinquenais e tendncias temporais para o suicdio, por sexo e mtodos letais.
-0 4 -8 4 4 9 9 -8 -9 -9 -0 05 9
80
90
85
Sexo Medicao Todos Homens Mulheres Pesticidas, outros txicos Todos Homens Mulheres Enforcamento Todos Homens Mulheres Afogamento Todos Homens Mulheres Armas de fogo Todos Homens Mulheres Projeo vazio Todos Homens Mulheres Projeo Objecto Todos Homens Mulheres
95
00
Variao 1980-84 / 2005-2009 (%)
20
0.28 0.13 0.15 3.44 2.20 1.24 3.92 3.15 0.78 0.63 0.30 0.33 0.53 0.49 0.04 0.16 0.08 0.08 0.09 0.08 0.01
0.21 0.10 0.11 3.20 2.04 1.16 3.87 3.20 0.67 0.57 0.30 0.27 0.59 0.55 0.04 0.16 0.09 0.06 0.11 0.08 0.03
0.18 0.08 0.10 2.96 2.06 0.90 3.22 2.62 0.60 0.40 0.20 0.20 0.68 0.64 0.04 0.23 0.13 0.10 0.10 0.07 0.03
0.15 0.07 0.07 1.13 0.74 0.39 2.85 2.34 0.51 0.29 0.14 0.15 0.58 0.52 0.05 0.40 0.20 0.19 0.05 0.04 0.01
0.32 0.14 0.18 1.24 0.82 0.41 3.71 3.16 0.55 0.49 0.27 0.22 0.85 0.80 0.06 0.60 0.37 0.22 0.10 0.07 0.03
20
0.22 0.11 0.12 0.82 0.58 0.24 3.06 2.58 0.48 0.43 0.19 0.24 0.77 0.72 0.05 0.45 0.27 0.17 0.07 0.05 0.02
19
19
19
19
-20.1 -15.9 -23.6 -76.0 -73.7 -80.3 -22.0 -17.9 -38.6 -31.6 -38.0 -25.7 45.0 47.5 16.6 185.0 240.0 126.2 -23.0 -36.8 66.1
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01
-0 4 00
85 -8 9
Sexo Outros Especficos Todos Homens Mulheres Outros Inespecficos Todos Homens Mulheres
95 -9 9
80
90
05 -0 9
-8 4
-9 4
Variao 1980-84 / 2005-2009 (%)
20
0.10 0.07 0.03 0.07 0.05 0.02
0.09 0.07 0.02 0.08 0.06 0.02
0.06 0.05 0.01 0.06 0.04 0.02
0.07 0.06 0.02 0.06 0.05 0.01
0.21 0.16 0.05 0.52 0.40 0.12
20
0.27 0.19 0.07 1.46 1.09 0.38
19
19
19
19
176.8 180.7 166.5 1960.8 1894.5 2179.6
Quadro:
Mdia de taxas padronizadas anuais, em perodos quinquenais e tendncias temporais para mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada, por sexo e mtodos letais.
-0 4 00 85 -8 9 95 -9 9 05 -0 9 -8 4 -9 4 90
Sexo Medicao Todos Homens Mulheres Pesticidas, outros txicos Todos Homens Mulheres Enforcamento Todos Homens Mulheres Afogamento Todos Homens Mulheres Armas de fogo Todos Homens Mulheres Projeo vazio Todos Homens Mulheres Projeo Objecto Todos Homens Mulheres Outros Especficos Todos Homens Mulheres Outros Inespecficos Todos Homens Mulheres
80
Variao 1980-84 / 2005-2009 (%)
20
0.28 0.13 0.15 2.99 1.95 1.04 0.85 0.67 0.18 1.42 1.08 0.34 0.73 0.61 0.12 0.09 0.05 0.04 0.02 0.01 0.01 0.24 0.15 0.06 1.01 0.76 0.25
0.32 0.17 0.16 3.45 2.33 1.12 0.93 0.76 0.17 2.25 1.65 0.60 0.89 0.76 0.14 0.09 0.06 0.03 0.02 0.01 0.01 0.53 0.34 0.16 2.92 2.21 0.71
0.29 0.18 0.12 2.79 1.93 0.86 0.62 0.49 0.13 2.14 1.59 0.55 0.68 0.57 0.11 0.12 0.07 0.05 0.01 0.00 0.00 0.64 0.33 0.22 2.95 2.29 0.66
0.22 0.11 0.11 1.43 0.98 0.45 0.85 0.73 0.12 1.68 1.27 0.42 0.69 0.59 0.10 0.17 0.12 0.05 0.00 0.00 0.00 0.55 0.32 0.14 5.94 4.42 1.52
0.19 0.09 0.10 0.57 0.39 0.18 0.38 0.30 0.07 0.83 0.63 0.21 0.44 0.37 0.07 0.22 0.16 0.06 0.01 0.01 0.00 0.38 0.24 0.10 3.27 2.37 0.90
20
0.16 0.09 0.08 0.30 0.21 0.09 0.19 0.16 0.03 0.24 0.19 0.05 0.16 0.14 0.01 0.18 0.11 0.07 0.02 0.01 0.01 0.31 0.20 0.10 6.03 3.85 2.18
19
19
19
19
-42.2 -36.6 -47.2 -90.0 -89.1 -91.7 -77.7 -76.7 -81.8 -83.0 -82.7 -84.1 -78.5 -76.5 -88.5 97.8 101.5 92.2 -9.0 -24.9 21.9 28.5 31.2 70.3 497.4 406.7 772.6
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01
Discusso
Questiona-se: o suicdio tem aumentado ou diminudo? E a preciso do registo, muda o perfil do suicdio em Portugal? Quais so as necessidades de preveno requeridas para o pas? Os principais resultados apontam para que nos ltimos 30 anos tenha havido um excesso de mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada com potencial de configurarem situaes de suicdio, com a presena de uma relao inversa entre estas duas causas o que indicia a existncia de impreciso no registo dos bitos que poder ter enviesado o perfil do suicdio em Portugal. As observaes apontam para que tal vis tenha sido na direo da sobrevalorizao do suicdio no sexo masculino e no sul do pas. Apontam igualmente que nos ltimos 10 anos o suicdio provvel pareceu estar a aumentar no nosso pas. A relao inversa encontrada entre mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada e suicdio refora o que j foi sugerido anteriormente mas o presente estudo infirma a possibilidade de ausncia de impacto do excesso de mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada nas tendncias que se inferem apenas dos suicdios registados antes salientado num anterior estudo (20). Assim, as eventuais verdadeiras taxas padronizadas de suicdio em Portugal sero mais elevadas que o valor atual oficial de 7.5 por 100.000 habitantes em 2009, podendo rondar os 12.0-14.0 por 100.000. Na realidade, o simples somatrio das mortes por suicdio e por causa indeterminada seria, por excesso, cerca de 15.0 por 100.000 habitantes o que no sendo credvel, -o mais que o valor oficial. Por outro lado, e em relao a outros pases, sabendo que Varnik e colegas (12) consideraram o quinqunio 2000-04 em Portugal para o clculo das taxas de morte padronizadas mdias por suicdio e indeterminadas, verificou-se que os dados de Portugal apesar de serem dos que evidenciavam piores resultados no mbito europeu foram, apesar de tudo, o retrato mais favorvel dos ltimos 30 anos no que diz respeito fiabilidade de registo do suicdio. A realidade, tal como se mostrou, pode ser efetivamente mais gravosa. Deste modo, em comparao com outros pases, Portugal apresentar
um quadro menos benigno do que era aparente e subir vrias posies, podendo ficar acima da mdia europeia de cerca de 10.0 por 100.000 habitantes. Ressalta tambm que a dcada de 90 poder ter sido a de maior impreciso nas taxas de suicdio, levando a questionar, seno a totalidade, muitas das concluses do estudo de Campos e Leite (18) sobre suicdio e atividade profissional, naquele perodo. O perfil de suicida tpico que habitualmente se reporta para Portugal, no exagera quando foca os mais velhos, mas o foco na direo do sexo masculino e do sul do pas ser exagerado relativamente realidade. Dito isto, morrem por suicdio mais homens do que mulheres de todas as idades por todo o pas, mas o rcio M/F muito menor para todas as idades e por todo o pas e reduz-se com a idade. Mas uma coisa certa, morre-se muito mais por suicdio no norte do que no sul, grosseiramente considerando as regies NUTS II Norte e Centro como norte, e Lisboa, Alentejo e Algarve como sul, se bem que as taxas padronizadas continuem a refletir uma outra realidade, merc da menor populao a sul. A anlise das taxas padronizadas entre 2000-04 e 2005-09 sugere que houve uma compensao no Norte, Centro e Lisboa, com descida das taxas mdias por suicdio e aumento das taxas mdias por indeterminadas, mas um claro aumento do suicdio nas regies autnoma dos Aores, do Algarve, do Alentejo e autnoma da Madeira onde as taxas de morte resultante de eventos com inteno indeterminada regrediram ou aumentaram, a par de um aumento das taxas por suicdio. H dois aspetos de impacto generalizado que necessrio clarificar para se compreenderem e valorizarem os dados. Em primeiro lugar, houve uma validao das causas de morte por parte da DGS entre 2001 e 2004, a qual foi sistemtica em 2002 e 2003, em que foram atingidos valores de taxas padronizadas de morte indeterminada de 2.45 e 2.64 por 100.000 habitantes, muito prximos do padro de qualidade igual ou inferior a 2.0 por 100.000 (12); este facto fez com que as taxas de suicdio e de mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada nestes anos, e portanto no quinqunio 2000-04, tenham sido particularmente precisas, pelo que aumentos simultneos em ambas no quinqunio seguinte, ou mais simplesmente, 31
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aumentos na taxa mdia de suicdio, ou ainda aumentos na combinao de ambas as taxas, sejam demonstrativas de aumentos de suicdio em 2005-09. a regra do que acontece de um quinqunio para o outro, com diminuio do suicdio e aumento das mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada mas a combinao de ambas as taxas ser superior em 2005-09. Por outro lado, a validao ocorrida ter revelado a verdadeira natureza de dissimulao de suicdio nas mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada e de facto, do mesmo modo, confirmou-se que ao longo dos 30 anos houve uma correlao inversa entre ambas as taxas. A segunda considerao, diz respeito ao facto do suicdio ser um evento epidemiologicamente raro e Portugal um pas relativamente pequeno, pelo que faz sentido examinar no s as taxas padronizadas quinquenais mdias para efeitos de comparao e valorao de risco, mas avaliar tambm a distribuio dos nmeros absolutos (21), nomeadamente se quisermos desenvolver aes que permitam uma efetiva reduo da suicidalidade. que se de facto os resultados mostram que as taxas combinadas de suicdio e mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada no ltimo quinqunio so mais elevadas na regio autnoma da Madeira (bem como a impreciso no registo dos bitos), os nmeros absolutos tornam invivel qualquer programa de preveno que no aponte para o Norte e Centro do pas, onde a impreciso do registo ser elevada e as mortes por suicdio e por morte resultante de evento com inteno indeterminada correspondero a trs quintos do total nacional (em valores absolutos). Poder ser surpreendente que assim seja, nomeadamente se levarmos em considerao o facto de haver uma das mais elevadas coberturas de servios especializados nestas duas regies, em particular no Centro. Todavia, apesar do seguimento assertivo de pessoas que cometeram auto-agresso poder ser considerado como um procedimento de boa prtica clnica (22), continua a escassear a evidncia quanto a resultados (23). Curiosamente, nas regies Alentejo e Algarve, regies de baixa cobertura de servios especializados, onde as taxas padronizadas tendem a ser as mais elevadas, e reconhecidamente como tal, existir igualmente impreciso no registo, mas de menor monta.
Ser igualmente ineficiente qualquer conjunto de estratgias que no leve em linha de conta a preveno nos idosos, homens e mulheres. De facto, apesar dos homens de todos os escales etrios continuarem a dominar as estatsticas de mortes por suicdio, as mulheres e as mulheres idosas, so o grupo que morre por suicdio provvel proporcionalmente menos bem registado. O suicdio afeta os indivduos mais velhos e tem aumentado nos de 65 ou mais anos; pelo contrrio, nos adultos, estabilizou. H tambm motivos de regozijo: os resultados a 30 anos mostram que entre os jovens dos 15 aos 24 anos, tem havido uma reduo do suicdio registado a par de uma maior preciso no registo, ou seja, uma reduo das mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada. Trata-se de um efeito visvel tambm em outros pases, apesar de numa anlise prvia, referente apenas ao perodo 2000-2004, o suicdio ter parecido estar a aumentar em Portugal no sexo masculino entre os 15 e 24 anos (24). difcil esclarecer esta reduo mas ao longo dos ltimos 30 anos tem havido uma cobertura meditica maioritariamente adequada e edio de livros com grande disseminao pblica dirigidos exclusivamente compreenso e explicao do suicdio adolescente, o que pode ter tido um efeito preventivo do tipo Papageno (25) . Por outro lado, houve um aumento da oferta de servios especficos, tais como os Departamentos de Psiquiatria e Sade Mental da Infncia e da Adolescncia e consultas para adolescentes no Servio Nacional de Sade, que podero ter contribudo diretamente para a preveno do suicdio entre os mais jovens. Intervenes com outros objetivos podero ter redundado indiretamente na diminuio do suicdio juvenil, como a implementao de programas de preveno do abandono escolar, programas de preveno da toxicodependncia, programas direcionados a jovens provenientes de contextos socioeconmicos mais vulnerveis como o programa governamental Escolhas, implementado em janeiro de 2001 (26), e a disseminao pelo pas das Comisses de Proteo de Crianas e Jovens. Outro motivo de esperana resulta da reduo visvel entre as mortes por pesticidas nos ltimos 30 anos, mais evidente nos ltimos 15 anos. Apesar de dificuldades existentes na implementao legislativa
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do decreto-lei 173/2005 que redundaria numa restrio muito expressiva ao acesso a estes meios letais por limitar a manipulao destas substncias a aplicadores certificados, o decreto-lei 82/1995, com o objectivo de reduzir a publicidade aos pesticidas, tambm insuficientemente implementado (27), poder ter tido um papel na preveno do suicdio por pesticidas, apesar das cautelas na interpretao que inspira o elevado nmeros de mortes por causa no especificada. Sendo que j era observvel uma tendncia para a reduo, ela passou a ser mais marcada no ltimo quinqunio. Polticas de restrio ao acesso de mtodos letais so eficazes (28) e podero optimizar a preveno desta, e de outras causas que tm aumentado, como a morte por armas de fogo, por projeo no vazio e por projeo na direo de objetos em movimento. J em 1989, debruando-se sobre dados de 1970-1985, de Castro e colegas (13) chamavam a ateno para o vis sistemtico de menor registo de suicdios em Portugal por definio mais restritiva na ICD-9 e pediam uma maior consistncia nos critrios de registo de mortes resultantes de eventos com inteno indeterminada. Clamavam pela necessidade de estatsticas oficiais de mortalidade mais precisas para honrar o desgnio de prevenir o suicdio e proteger as pessoas em risco. Os resultados que aqui se apresentam indiciam que nos 20 anos subsequentes a qualidade das estatsticas oficiais no s no ter melhorado como se poder ter agravado, exceo do esforo realizado sistematicamente em 2002 e 2003 pela DGS. E os resultados revelam tambm indcios de que o suicdio, conspcuo e dissimulado, se no aumentou nos ltimos 10 anos, estabilizou nos ltimos 30 anos. Poder-se-ia afirmar que o apelo que Castro e colegas (13) transmitiram no seu artigo reconhecido em publicao internacional com reviso por pares e bastante citado , ter sido ouvido pelos decisores, peritos e profissionais da sade mental e sade publica nacionais contemporneos e mais recentes, mas de facto no h indcios claros de que tal tenha ocorrido. Do que do conhecimento pblico parece razovel concluir-se da ausncia de um esforo concertado nacional para a preveno do suicdio. Sucederam-se experincias vrias no pas, em Lisboa, Coimbra e Braga e eventualmente noutros locais, nos ltimos 25 anos foram implementadas estratgias de
alto-risco sob a forma de cuidados ambulatrios especializados para a preveno do suicdio, com particular incidncia nos jovens. J neste sculo, a Sociedade Portuguesa de Suicidologia (SPS), fundada em 2000, colaborou com o Ministrio da Administrao Interna no desenho de um protocolo de preveno do suicdio na Polcia de Segurana Pblica e mais recentemente, a mesma SPS estabeleceu um protocolo com a Direco-Geral dos Servios Prisionais, com o mesmo objetivo. Mas o impacto destas medidas ser muito limitado e muito difcil de monitorizar. Desde 2004, verificaram-se experincias de combinao de estratgias populacionais com estratgias de altorisco, em Lisboa, integrando um movimento de boas prticas que se afirma em toda a Europa e que espera poder atingir o estatuto de baseado na evidncia (29-34). Todavia, o mais importante sinal de resposta ao apelo de preciso no registo de bitos veio da DGS no incio deste sculo. E existem razes para otimismo moderado em virtude da implementao nacional do novo Sistema Informtico de Certificao dos bitos (SICO). Otimismo moderado por causa da sugesto que os dados exaltam que, tal como a mudana da ICD8 para ICD9, em 1980, parece ter agravado a qualidade do registo atravs do aparente preenchimento menos preciso dos certificados de bito pelos mdicos, o mesmo se ter passado com a transio da ICD9 para ICD10 em 2002, em que a causa de morte principal para cerca de metade de todos os certificados de bito respeitantes combinao de mortes por suicdio e por eventos com inteno no indeterminadas foi causa no especificada (cdigos X64 e Y34 da ICD10). Os mdicos precisam de ser motivados a preencher de modo mais preciso os certificados de bito online. De futuro, interessa dar a conhecer a relao do suicdio provvel com outras variveis como o estado civil e o estatuto socioprofissional e executar um mapa de impreciso do registo de suicdio ao nvel distrital e concelhio de modo a operacionalizar um programa nacional de preveno do suicdio. Este dever seguir princpios com base nas evidncias cientficas e boas prticas e corrigir os erros e lacunas que se mantm h 30 anos.
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Os autores no tm qualquer conflito de interesses a declarar.
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Agradecimentos
Os autores agradecem Direco-Geral da Sade o apoio na obteno dos dados, em particular Dra. Judite Catarino e ao Dr. Mrio Carreira, e Dra. Vnia Cerqueira pela traduo para o ingls e comentrios.
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Portugal
sade em nmeros
Verso Portugusa
Vigilncia epidemiolgica das infees nosocomiais da corrente sangunea nos hospitais portugueses 2010-2011
Programa Nacional de Controlo de Infeco - Direo Geral da Sade Elaina Pina _Cordenadora do Programa Nacional de Controlo de Infees - Direo-Geral da Sade. Goreti Silva _Programa Nacional de Controlo de Infees - Direo-Geral da Sade. Paulo Jorge Nogueira_Direo de Servios de Informao e Anlise - Direo-Geral da Sade /
Autores: elainepina@dgs.pt
Instituto de Medicina Preventiva - Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Resumo: As infees nosocomiais da corrente sangunea (INCS) incluem-se entre as infees mais graves adquiridas no hospital
(IH), associadas a mortalidade elevada e excessos de custos. A fim de obter informao institucional global das IH, em 2002, iniciou-se um programa de vigilncia epidemiolgica das INCS que ainda permanece activo. Para facilitar a introduo de dados e produo de relatrios dos dados individuais, em 2010 foi introduzido o registo em rede (www.insa-rios.net). Este relatrio descreve os resultados dos primeiros dois anos do novo programa em rede. No ano de 2011 verificou-se um aumento significativo de participao de 19 para 38 hospitais. A INCS primria representou 59,2% dos episdios de INCS (sendo 66,7% destes de origem no identificada e 33,3% associadas a catter vascular central (CVC)). As INCS associadas a CVC foram predominantemente nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), unidades de Hematologia/Oncologia e Servios de Cirurgia Geral. Quase metade (49,7%) dos doentes com INCS tiveram alta, 20,1% foram transferidos para outros hospitais e 1083 faleceram durante o internamento (taxa de mortalidade 28,9%). A mortalidade foi mais elevada nas UCI polivalentes (44,2%). Sete por cento dos episdios de INCS foram polimicrobianos sendo quase metade destes INCS secundrias. Os microrganismos Gram positivos corresponderam a 47,6% dos episdios e os Gram negativos a 48,3%. Os fungos, maioritariamente Candida spp., foram isolados em 3,9% e as bactrias anaerbias em 0,2% dos episdios de INCS. No que respeita a Gram positivos, 62.4% de Staphylococcus aureus eram resistentes Meticilina (MRSA); 19.4% de Enterococcus faecium e 1.2% de Enterococcus faecalis eram resistentes a Vancomicina. Nos Gram negativos um nmero significativo de E. coli (22.7%) era resistente a amoxicilina/cido clavulnico; 12.3% de E. coli, 22.9% Klebsiella spp e 6.7% Enterobacter spp eram positivos para betalactamase de espectro alargado (ESBL). Cerca de 17.3% de Pseudomonas aeruginosa eram resistentes a Imipenem, e 16.7% eram resistentes a Ceftazidima. Mais de 90% de Acinetobacter spp era resistente a Ceftazidima e Imipenem e foram identificadas 4 estirpes resistentes a Colistina. Para justificar os custos dos programas de vigilncia necessrio que a informao produzida seja utilizada para programas de interveno para reduzir as INCS. Estes resultados fornecem informao til que deve ser tida em conta no planeamento de intervenes de preveno. ainda essencial conseguir um maior envolvimento dos laboratrios de microbiologia a fim de se obter informao consistente e fivel sobre os marcadores epidemiolgicos de resistncia. Consideramos que a participao obrigatria no registo essencial de modo a permitir o planeamento de intervenes preventivas em funo dos factores de risco identificados.
Palavras - chave: vigilncia epidemiolgica; infees nosocomiais da corrente sangunea; hospitais
Introduco
As infees nosocomiais da corrente sangunea (INCS) constituem uma das infees adquiridas no hospital mais graves, associadas a elevada mortalidade e custos
adicionais (1-7). Ao longo dos anos, tm-se observado alteraes na sua epidemiologia e microbiologia, provavelmente relacionadas com a maior severidade das patologias nos doentes internados, um uso mais generalizado de dispositivos mdicos invasivos, recurso 35
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a teraputicas mais agressivas resultando em imunodeficincia, mudanas nas prticas de utilizao de antimicrobianos e o aparecimento crescente de micorganismos multirresistentes (8-11). Este panorama coloca um grande desafio aos clnicos e s instituies de sade, pelo que, a vigilncia das INCS integrada na maioria dos programas nacionais de vigilncia epidemiolgica (VE) das IACS (infees associadas a cuidados de sade) (9, 12-15). Nos inquritos nacionais de prevalncia das infees verifica-se um aumento da frequncia das INCS tendo a prevalncia sido de 3.2% em 1988 e de 5.9% em 2010. O Programa Nacional de VE das IACS tem sido dirigido principalmente s populaes de risco elevado (doentes em cuidados intensivos de adultos e de recmnascidos e doentes submetidos a procedimentos cirrgicos) sendo estes programas geridos pelos especialistas dos servios envolvidos. Para obter uma viso institucional global das IACS o programa das bacterimias foi iniciado em 2002 estando a funcionar at presente data. Inicialmente, as fichas de registo eram enviadas ao centro coordenador (Programa Nacional de Controlo de Infeco PNCI) sendo os dados introduzidos manualmente na base de dados. Devido s dificuldades operacionais verificou-se uma diminuio gradual dos hospitais participantes. A fim de estimular a participao foi desenvolvido um programa em rede (www.insa-rios.net) de modo a facilitar a introduo de dados a nvel local permitindo aos hospitais participantes obter relatrios para anlise regular e atempada dos seus resultados a fim de identificar situaes requerendo interveno ou uma VE mais intensificada.
Permite ainda aos hospitais comparar o seu desempenho com os resultados nacionais agregados. Para alm disso, a obteno de dados epidemiolgicos facilita a definio de polticas para a teraputica antimicrobiana emprica. O presente artigo tem como objectivo geral descrever os resultados dos primeiros dois anos do funcionamento do programa em rede e, mais especificamente, descrever a epidemiologia e microbiologia das INCS nos hospitais participantes.
Material e Mtodos
Hospitais participantes: A participao voluntria e pode englobar toda a populao hospitalar ou apenas alguns servios seleccionados em funo de grupos de risco e disponibilidade de recursos de cada instituio. Em 2010, participaram 19 hospitais, 12 dos quais incluram toda a populao internada. Em 2011 observou-se um aumento acentuado nos hospitais participantes (41) em que 58.3 % incluram a populao total de doentes internados. Os hospitais tm lotaes e tipologia variada (nvel 1 a universitrios). A distribuio regional apresentada na tabela 1. Os dados clnicos foram colhidos, prospectivamente, pelas enfermeiras que integram a comisso de controlo de infeco e enfermeiras de ligao, nas enfermarias e validados pelo mdico, quando indicado. O centro coordenador disponibilizou um protocolo (16) e a respectiva ficha de registo. Os dados incluram a idade, sexo, servio onde se iniciou a INCS, factores predisponentes e presena de cateter vascular central, data de admisso e data de alta, data da colheita de hemocultura, microrganismo(s) isolado(s), sensibilidade aos antimicrobianos e origem provvel.
tabela:
Distribuio regional dos hospitais participantes

Regio Norte Centro Lisboa e Vale do Tejo Alentejo Algarve Madeira Aores Hospitais Participantes 11 (34.4%) + 1 privado 4 (16.7%) 12 (46,2%)+3 privados 4 2 + 1 privado 1 2 41 Inclui toda a populao de doentes internados 45,5% 0% 62,5% 50% 100% 100% 50% 58,3% Total de Hospitais na regio 32 24 26 4 2 1 3 93
Total
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Definies: Apenas foram includas as INCS com

confirmao laboratorial. Foram utilizados os critrios do CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA) (17) para identificar a presena de infeco. As INCS foram classificadas como primrias (associadas a catter vascular ou de origem no identificada/desconhecida) ou secundrias a uma infeco noutro local. As origens da infeo secundria foram identificadas atravs de estudos microbiolgicos desses locais onde foi identificado o mesmo microrganismo, com um padro idntico de sensibilidade aos antimicrobianos. As hemoculturas foram processadas localmente de acordo com os procedimentos de rotina de cada hospital.
A presena de cateter vascular central foi o factor predisponente potencial mais frequente, estando presente em 59,3% [57.7%-60.8%], seguindo-se o catter urinrio em 49% [47.3%-50.6%] e a ventilao mecnica em 17.4% [16.2%-18.6%]. Um total de 10.7% [9.7%-11.7%] dos doentes receberam alimentao parentrica e 4.8% [4.2%-5.6%] foram submetidos a dilise; 19.6% [18.3%-20.9%] tiveram uma interveno cirrgica. Cerca de um tero (32.3% [30.8%-33.9%]) referiam malignidade e a neutropenia foi registada em 18.6% [17.4%-19.9%]; 11.9% [10.8%-12.9%] dos doentes tinham diabetes.
Episdios de INCS
Um quarto (25% [23.6%-26.4%]) dos episdios registados ocorreu nos doentes dos servios de Medicina Interna, 23,7% [22.3%-25.1%] nas UCI, 19.9% [18.7%21.2%] nas unidades de Hematologia/Oncologia e 11.6% [10.6%-12.7%] nos Servios de Cirurgia Geral. As INCS primrias corresponderam a 59.2% [57.6%60.8%] dos episdios (66.7% [64.7%-68.7%] destas com origem no identificada e 33.3% [31.3%-35.3%] associadas a CVC). As INCS associadas a CVC ocorreram predominantemente nas UCI, unidades de Hematologia/Oncologia e Cirurgia Geral. As INCS secundrias foram identificadas predominantemente nos servios de Medicina Interna (34,7% [32.3%-37.2%] - maioritariamente devido a infeco das vias urinrias e das vias respiratrias) seguindo-se as UCI polivalentes (15,5% [13.7%-17.4%] - principalmente devido a infeco das vias respiratrias), Cirurgia Geral (11.8% [10.2%-13.5%] - correspondendo a infees intra-abdominais, do local cirrgico e das vias urinrias), e unidades de Hematologia/Oncologia (10.4% [8.9%-12.1%] - principalmente infees das vias respiratrias e gastrintestinais).
Mtodos estatsticos: Foram determinados os

intervalos de confiana para as estimativas das propores e das densidades de incidncia usando o mtodo exato de Bliss (18). Os intervalos de confiana para as estimativas em forma de razo foram calculados usando a relao entre as distribuies Binomial e Beta [adaptado de Silcocks, 1994 (19)]. A apresentao das estimativas e dos respectivos intervalos de confiana foram feitos seguindo o formato: estimativa [IC95%].
Resultados
Durante o perodo de estudo de Janeiro de 2010 a Dezembro de 2011, foram registados 3744 episdios de INCS com 3955 microrganismos. A incidncia global de INCS foi de 0,88 [0.86-0.91] por cem doentes e a densidade de incidncia foi de 1.2 [1.197-1.279] por mil dias de internamento. A idade mdia dos doentes com INCS foi de 60,7 anos (mediana 65 anos) com um mnimo de menos de um ms de idade e um mximo de cem anos. Cinquenta e oito por cento dos doentes eram do sexo masculino.
tabela:
2
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
Distribuio de INCS secundrias por origem
475; 12,7%
447; 11,9% 151; 4,3% 145; 3,9%

Infeo da pele e tecidos moles
113; 3,0%
Outra Infeo
102; 2,7%
Infeo do local cirrgico
83; 2,2%
Infeo Gastro-intestinal
Infeo Urinria
Infeo Respiratria
Infeo Intra-Abdominal
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Metade (49.7% [48%-51.3%]) dos doentes tiveram alta, 20.1% [18.8%-21.4%] foram transferidos para outros hospitais e 1083 faleceram durante o internamento. A mortalidade intra-hospitalar foi de 28.9% [27.5%30.4%] sendo mais elevada nas UCI polivalentes (44.2% [39.8%-48.6%]) seguindo-se as outras UCI
tabela:
(39.2% [34.1%-44.5%]) e os servios de Medicina Interna (38.8% [35.6%-42.1%]). A mortalidade relacionada com a idade foi mais elevada (42% [38.3%-45.9%]) nos doentes com mais de 80 anos e foi de 36.4% [33.2%39.7%] no grupo etrio de 71-80 anos.
Distribuio de indicadores por servio/especialidade (excluindo servios com < 20 episdios)

Proporo /100 doentes (IC 95%) * 5.03 (4.19-5.98) 4.59 (4.25-4.96) 4.84 (4.44-5.27) 2.04 (1.83-2.25) 0.94 (0.88-1) 0.77 (0.69-0.85) 0.52 (0.47-0.57) 0.46 (0.41-0.52) Densidade Incidncia /1000 dias int (IC 95%) * 8.75 (7.26-10.44) 5.69 (5.26-6.16) 8.08 (7.4-8.81) 3.89 (3.5-4.31) 1.02 (0.95-1.08) 1.08 (0.97-1.21) 0.90 (0.82-0.99) 0.64 (0.57-0.72) Relacionado c/CVC /1000 dias CVC (IC 95%) * 6.07 (4.7-7.72) 3.91 (3.31-4.58) 1.69 (1.39-2.03) 1.09 (0.84-1.39) 2.30 (1.79-2.89) 2.57 (2.03-3.2) 2.73 (2.24-3.3) 2.54 (2.01-3.17) ndice Utilizao dispositivos (dias CVC/dias int (IC 95%) ** 0.79 (0.766;0.806) 0.35 (0.346;0.354) 1.04 (1.03;1.053) 0.62 (0.614;0.627) 0.03 (0.033;0.034) 0.10 (0.101;0.104) 0.08 (0.081;0.083) 0.07 (0.066;0.068)
Servio Hematologia/Oncologia ped. Hematologia/Oncologia UCI polivalente Outras UCI Medicina Interna Especialidades mdicas Cirurgia Geral Especialidades cirrgicas
Total n episdios 121 625 510 363 937 326 435 293
* intervalo de confiana de Bliss (18) ** intervalo de confiana baseado na relao entre as distribuies Binomial e Beta, adaptado de Silcocks, 1994 (19).
Em mdia, o tempo mdio de internamento prolongou-se mais de trs vezes (20.5-45.9 dias) em relao demora mdia da populao total estudada (3.2-7.5 dias), incluindo os doentes com INCS.
Caractersticas Microbiolgicas: Sete por cento

das INCS foram polimicrobianas. Quase metade (n=265; 47.9% [43.7%-52.2%]) foram relacionadas com episdios secundrios a infeco noutro local.
Os microrganismos Gram positivos corresponderam a 47.6% [46%-49.1%] e os Gram negativos a 48.3% [46.7%-49.9%] dos microrganismos isolados. Em 3.9% [3.4%-4.6%] foram identificados fungos, principalmente espcies de Candida e em 0.2% [0.1%0.4%] foram isoladas bactrias anaerbias.
tabela:
Ordem de frequncia dos agentes patognicos isolados

Ordem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Agente Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase negativo E. coli Klebsiella spp. Pseudomonas spp. Enterococcus spp. Enterobacter spp. Acinetobacter spp. Streptococcus spp. Proteus spp. N de Isolamentos 728 681 543 437 395 351 149 132 84 72 % 18.4 17.2 13.7 11.0 10.0 8.9 3.8 3.3 2.1 1.8
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Resistncia a antimicrobianos: As prticas

de notificao laboratorial levam a que, para antibiticos epidemiologicamente relevantes, esteja disponvel informao referente a apenas um pequeno nmero de estirpes em relao ao total de isolamentos. Mesmo assim, a pouca informao obtida suficiente para apreciar o nvel de resistncias verificado. No que respeita aos microrganismos Gram positivos, 62.4% de Staphylococcus aureus eram MRSA; 19.4% de Enterococcus faecium e 1.2% de Enterococcus faecalis eram resistentes Vancomicina. Nas bactrias Gram negativas um nmero significativo de E. coli (22,7%) era resistente a amoxicilina/cido clavulnico. Embora o nmero de estirpes testado fosse aprecialvelmente inferior ao total dos isolamentos, se assumirmos que a pesquisa de ESBL (estirpes produtoras de beta lactamase de largo espectro) selectiva, foram positivas para ESBL 67 estirpes de E. coli (N=543) (12.3% [9.7%-15.4%]), 100 estirpes de Klebsiella spp (n= 437) (22,9% [19%-27.1%]) e 10 estirpes de Enterobacter spp (n=149) (6,7% [3.3%12%]). Cerca de 17,3% de Pseudomonas aeruginosa era resistente a Imipenem, e 16.7% a Ceftazidima. Mais de 90% de Acinetobacter spp era resistentes a Ceftazidima e Imipenem e foram identificadas 4 estirpes resistentes a Colistina.
Discusso
necessrio salientar algumas limitaes nos dados apresentados neste estudo. O nmero de hospitais participantes foi diferente, entre os dois anos analisados. Do mesmo modo, a experincia dos profissionais de controlo de infeco na recolha de informao para determinar se a hemocultura positiva no devida a contaminao com flora da pele ou no foi adquirida na comunidade, assim como a confirmao da origem da INCS como primria ou secundria a infeco noutro local, podem determinar a qualidade da informao obtida. Para alm disso, como j foi referido, os denominadores de cada antibitico variam porque nem todos os hospitais testam e reportam todos os antibiticos e os profissionais de controlo de infeco nem sempre tm acesso informao completa dos antibiogramas, mas apenas ao reporte selectivo fornecido aos clnicos. Mesmo assim, os dados fornecem informao til que poder ser utilizada no planeamento de intervenes preventivas. Um achado importante a observao de taxas mais elevadas de INCS associadas a CVC nos servios como Medicina Interna e Cirurgia Geral em relao as taxas observadas nas UCI. A utilizao de CVC nesses servios baixa, como pode ser verificado pelos ndices de utilizao (Tabela 3) e isto pode estar associado com a dificuldade de implementar as boas prticas nestas circunstncias. Adicionalmente, algumas co-morbilidades individuais destes doentes podem no ter sido levadas em conta nas definies (20).
tabela:
Distribuio dos principais indicadores desde o incio do programa

Perodo Episdios 5385 1248 3744 Proporo /100 dtes 0.79 0.88 0.88 Densidade Incidncia /1000 dias int 1.2 1.5 1.2 % INCS Primria (incluindo CVC) 69.3 61.6 59.2 Associada a CVC (/1000 dias CVC) 3.1 3.0 3.0 Mortalidade bruta (%) 37.2 37.1 28.9
2002 2004 2005 - 2007 2010 - 2011
A comparao de dados, desde o incio do programa, no um exerccio linear dada a participao irregular e a entrada e sada de hospitais participantes ao longo dos anos. Para alm disso, a lotao do hospital constitui um factor importante, j que os hospitais mais pequenos geralmente tm doentes com menor risco de INCS (20). Contudo, uma anlise superficial permite concluir que no se observaram melhorias significativas durante o 39
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perodo de estudo. essencial garantir um maior envolvimento do laboratrio de Microbiologia a fim de que seja possvel obter informaes importantes sobre marcadores epidemiolgicos de forma consistente, permitindo o clculo rigoroso das taxas de resistncia. A fim de justificar os recursos dispendidos nos programas de vigilncia epidemiolgica, necessrio que a informao produzida seja utilizada para planeamento e implementao de medidas para reduzir as infees evitveis. Dada a elevada morbi-mortalidade associada INCS, muito importante obter informao epidemiolgica robusta. Consideramos que a participao obrigatria neste programa de vigilncia essencial para orientar as medidas de preveno em funo dos factores de risco identificados.
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Os autores no tm qualquer conflito de interesses a declarar.
Agradecimentos
O PNCI agradece a todos os profissionais de controlo de infeco que participaram no registo de dados que deu origem a este relatrio.
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2013 janeiro
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Portugal
sade em nmeros
Verso Portuguesa

Rita Espanha_Professora Auxiliar do ISCTE-IUL, Investigadora do CIES-IUL e do OberCom (Observatrio de Comunicao). Rita Veloso Mendes_Investigadora do CIES-IUL e da Escola Nacional de Sade Pblica, Universidade Nova de Lisboa. Rui Brito Fonseca_Docente do Instituto Superior de Cincias Educativas e Investigador do CIES-IUL. Tiago Correia_Professor Auxiliar Convidado ISCTE-IUL; Investigador do CIES-IUL e Universidade de Montreal.
Autores: rita.espanha@iscte.pt
Resumo:
Grande parte da discusso em torno do tema da sociedade de informao salienta o uso da internet na emancipao e empowerment de cidados tendencialmente mais esclarecidos. Neste artigo, presta-se uma ateno pormenorizada sua utilizao no domnio da sade em Portugal. Interessa perceber at que ponto esse recurso tem permitido a reconfigurao das aprendizagens em sade, sobretudo na relao com o saber pericial da bio-medicina. Na verdade, ainda imprudente atribuir esse estatuto internet, j que no se assume como um substituto dos profissionais de sade e dos agentes socializadores mais prximos. Discute-se, por isso, as suas potencialidades e limites. Com recurso a uma construo tipolgica de perfis de utilizadores de internet em Portugal, abre-se espao para a questo da dependncia tecnolgica no acesso a informaes e cuidados de sade poder estar a criar novas formas de desigualdade social, especialmente entre a populao mais idosa e que mais depende desse acesso. Apesar de central nos nossos dias, a utilizao das tecnologias da informao e comunicao (TIC) em Portugal, encontra-se ainda associada a determinados grupos sociais, no estando totalmente disseminada entre a populao. Estes dados dizem respeito a um inqurito aplicado a uma amostra representativa da populao portuguesa, realizado no mbito do Projecto SER A Sade em Rede, dedicado ao tema das tecnologias de informao e comunicao na rea da sade.
Palavras-chave: Internet, sade, empowerment, comunicao em sade, desigualdades sociais.
Introduo
A atualidade marcada por fortes diferenas, percecionadas em relao aos contextos tpicos de modernidade do sculo XX. Uma diferena a apontar que uma populao, tendencialmente, mais escolarizada conduz a todo um conjunto de alteraes, como o modo de entender o papel dos cidados, na relao com instituies sociais muito enraizadas, como o caso da medicina ocidental moderna. Ainda que possa envolver controvrsia, aceita-se como premissa a relao entre escolaridade e conscincia crtica, entendida enquanto capacidade individual de avaliao e de escolha (1). Alis, os tempos recentes tm sido profcuos em exemplos em que os indivduos parecem estar a assumir uma verdadeira condio de agncia, no qual as TIC, se constituem como o seu principal recurso (2-6). Importa, apesar de tudo, ter cautela na interpretao de processos desta natureza, pois no esto numa esfera imune a normatividades definidas a um nvel supra-individual, como o caso da punio ou da vigilncia, amplamente discutidas por Foucault (7-8). Mecanismos de regulao bio-mdica articulam-se, portanto, com uma crescente transferncia de competncias dos nveis sociais e polticos para a responsabilizao individual (9-11). Trata-se de uma relao aparentemente paradoxal entre controlos normativos e crescentes liberdades individuais , mas cuja articulao possvel e tem sido crescente no campo da sade.i (no final ver seco 6) A pesquisa na internet sobre aspectos relacionados com a sade, esttica e bem-estar pode ser considerada 41
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como um dos mais explcitos exemplos desta sntese de normatividades e liberdades.ii Aceder internet com esse propsito pressupe um estado prvio de ateno do indivduo em relao ao seu bem-estar e/ou ao seu corpo, o que demonstra a existncia de um processo, primeiro de interiorizao normativa e de posterior produo leiga de racionalidades, sobre a sade e doena. Sabendo que parte crescente das interaces sociais ocorrem no espao virtual (2-6), este artigo aborda questes que emergem da utilizao da internet no modo como os indivduos se relacionam com a sua sade e bem-estar, em particular na produo de conhecimento leigo sobre sade, as aprendizagens em sade e a relao com os profissionais. Por outro lado, sabendo das preocupaes governamentais em torno das novas tecnologias (12), interessa perceber que consequncias so produzidas ao nvel de um aumento potencial de desigualdades no acesso sade.
Est em causa a questo da diferenciao dos indivduos no espao social e relacional. Tema por excelncia na reflexo sociolgica, faz hoje parte do domnio cientfico que as desiguais posies que os indivduos ocupam no acesso a determinados recursos so responsveis por processos de estruturao e distino no espao social. Na construo dos perfis, utilizou-se a tipologia ACM, pela sua adequao s caractersticas da composio dos estratos sociais tpicos da sociedade portuguesa, e pela sua ampla consolidao emprica (16-20).v Por outro lado, a idade constitui tambm um elemento explicativo da desigual deteno de recursos. Sabendo que as sociedades modernas so pautadas por uma crescente valorizao das qualificaes formais em detrimento da vulgarmente chamada experincia de vida (21), a idade deve ser tomada sob uma leitura mais profunda e complexa do que a sua condio biolgica transmite. Alis, como Costa (17) atenta, a idade no vale por si enquanto condio essencialista, dado estar impregnada de significados e atributos sociais, papis e condies sobre os quais se definem lugares, comportamentos e representaes (22) .
Recolha de dados e amostra

Este artigo baseia-se em resultados obtidos pelo Projecto SER iii, atravs de um inqurito por questionrio a uma amostra representativa da populao residente em Portugal Continental, com idade igual ou superior a 15 anos (n=808), o que converge com a delimitao etria com outros estudos realizados sobre TIC (13). No sentido de se assegurar uma representatividade de utilizadores de internet tornou-se por base dados recentes que situam nos 45% a proporo de utilizadores em Portugal (14). A sua aplicao teve lugar entre Novembro e Dezembro de 2010 pela GfK Mtris (15). Como se observa no Grfico 1, foram definidos quatro perfis sociogrficos reveladores quanto utilizao da internet.vi O perfil no relao com internet (NRI) o que apresenta maior dimenso (33,7%). maioritariamente composto por indivduos dos 45 aos 64 anos, indivduos com baixos nveis de escolaridade, sem conhecimentos de lnguas estrangeiras e com rendimentos entre os 501 e os 1000. O segundo perfil com maior dimenso a relao habitual com internet (RHI) (29,2%). Diz respeito a utilizadores que consultam a internet de duas a trs vezes por semana, idades compreendidas entre os 25 e os 44 anos, pessoas que concluram a escolaridade mnima obrigatria (3 ciclo) e com rendimentos do agregado familiar entre os 1001 e os 1500. Em terceiro lugar, surge o perfil designado por infoexcluso (IEX) (21,6%). So as pessoas mais velhas, consequentemente reformadas, que no frequentaram nenhum nvel de ensino e apresentam os menores rendimentos do agregados familiares com menores rendimentos. 42
Mtodos e discusso : a utilizao da internet em Portugal - perfis reveladores

No sentido de obter maior rigor sobre o modo como a populao portuguesa se relaciona com a internet, procedeu-se definio tipolgica de perfis com base num grupo de variveis que, no seu conjunto, traduz lgicas de estratificao social.iv
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Por ltimo, o perfil relao diria com internet (RDI) (15,5%). De um modo semelhante ao perfil anterior, encontra-se uma correspondncia quase linear entre os vrios indicadores de caracterizao sociodemogrficos, o que traduz o carcter cumulativo entre a posse, ou no, de determinados recursos. Neste caso, o perfil definido pelas classes sociais mais elevadas, com os nveis mais elevados de recursos financeiros e de escolaridade, bem como pelas pessoas mais jovens.
grfico:
Espao topolgico e tipologias em relao utilizao da internet, em Portugal
No-relao
relao habitual
-1x ms internet em casa mas precisa de ajuda 1x por semana conhecimentos insuficientes de lngua estrangeira desempregado 45-54 anos internet em casa mas no sabe usar 2ciclo 500 a 1000 55-64 anos domstica TI 1ciclo OIAA no sabe lngua estrangeira no tem e no sabe usar a internet
1001 a 1500 35-44 anos compreende com dificuldade trabalha 2 a 3x por semana 3ciclo EE 25-34 anos ensino secundrio consulta internet e tem em casa domnio fluente da lngua estrangeira 1501 a 2000 PTE diariamente 15-24 anos > ou = 2001
-1
AI reformado > ou = 65 anos < ou = 500 sem ensino
ensino superior EDL estudante
Utilizao da internet
-2
info-excluso
relao diria
-2
Condio socioeconmica
-1
Atualmente parece inquestionvel o papel das tecnologias na produo e acesso informao. Castells (23) designa esta dependncia das sociedades ocidentais modernas na difuso e circulao de informao por sociedade em rede. No somente uma transformao tecnolgica, mas uma alterao das estruturas sociais decorrente dessa transformao.
Tambm em Portugal o acesso informao e utilizao da internet tornou-se massificado. Avanos tecnolgicos,a que se associa uma conjuntura poltica favorvel s novas tecnologias, por forma a torn-las mais acessveis aos cidados, permitiram melhorias na cobertura nacional no acesso internet, alm da diminuio de custos, apesar de algumas resistncias (24-28). 43
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Referenciao em sade e internet

Relativamente a dados de 2006 (27), a utilizao da internet para a pesquisa de temas relacionados com sade, esttica e bem-estar aumentou cerca de 5%, situando-se agora nos 25,7%. As pessoas com uma relao mais prxima com a internet tendem a efectuar pesquisas sobre doenas em geral, as pessoas que no tm relao com internet ou esto em situao de info-excluso tendem a solicitar ajuda a terceiros para pesquisar sobre doenas diagnosticadas. Seguindo a terminologia de Giddens (1), o avano das novas tecnologias trouxe o emergir de toda uma discusso sobre o papel do saber leigo na relao tradicionalmente assimtrica de poder com os profissionais de sade. nesse enquadramento que se situam debates recentes sobre a construo de um utente cada vez mais informado e autnomo (28) e, possuidor de uma autonomia individual emancipadora (29). Como se observa no quadro 1, especialmente mdicos, mas os profissionais de sade em geral, constituem a principal base de referenciao em sade para os portuguesesvii, seguidos pelos familiares e amigos. Esta dupla relao de aprendizagens em sade, entre saberes leigos e saberes periciais, traduz a complexidade envolta nas prticas e representaes dos indivduos sobre a sua sade e doena (30) . Embora estes resultados demonstrem que a televiso se mantm como principal meio de difuso massificada de informao (31), no possvel ignorar o lugar que a internet assume. Destaca-se tambm o lugar dos terapeutas de medicinas alternativas, as redes sociais e as associaes de doentes, os quais aparecem com um lugar residual como fonte de referenciao em sade. No obstante vivermos um contexto social marcado por um cepticismo crescente dos saberes leigos em relao medicina (32-33) , comparativamente s restantes fontes de informao, a medicina no deixa de reproduzir a dependncia no seu saber (34). Em segundo lugar, refora tambm a ideia que a partilha de conhecimento por intermdio das novas tecnologias tem um peso pouco relevante.viii
Apesar dos profissionais de sade e amigos/familiares constituirem as principais fontes de referenciao em sade, a sua confiana tende a estar sobre-representada para as pessoas mais velhas e que menos utilizam internet (perfis NRI e IEX) e sub-representada para a populao mais jovem, escolarizada e mais prxima s novas tecnologias (perfis RDI e RHI). No quadro 2, apresentam-se valores mdios globais sobre o objectivo das pesquisas efectuadas sobre sade, esttica e bem-estar. A maioria das pesquisas efetuadas tm por base a obteno de informaes especializadas sobre problemas de sade ou para aumentar conhecimentos gerais sobre sade. Isto significa que a utilizao da internet est longe de traduzir um sinal de emancipao dos saberes leigos. Num outro prisma, sendo inegvel a presena crescente de reas de conhecimento na gesto quotidiana da sade e da doena fora do tradicional domnio bio-mdico, como so os exemplos da acupunctura ou da homeopatia (35), comprova-se que continuam a ter pesquisas residuais na internet comparativamente bio-medicina.
quadro:
Fontes de Informao em sade (mdia)

3,1 2,58 2,45 2,34 1,93 1,59 1,56 1,55 1,54 1,52 1,32 1,29 1,23
Mdicos (*) Farmacuticos Familiares e amigos (**) Enfermeiros (*) Televiso (**) Livros (**) Sites (**) Rdio Revistas (**) Jornais (**) Terapeutas/profissionais de medicinas alternativas (**) Redes sociais (**) Associaes de doentes (**)
(*) <0,05 (Anova) (**)<0,05 (Kruskal-Wallis)
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quadro:
Objectivo de pesquisa na internet (%)

86,1 82,7 41,7 33,7 30,0 23,2 19,0 16,4 16,6 14,9 5,8
Obter informaes especializadas sobre um problema de sade Aumentar conhecimento geral sobre sade Partilhar experincias sobre problemas de sade Procurar tratamento de sade Procurar um profissional de sade Auto-diagnosticar Comparar preos de medicamentos Comparar preos de produtos de beleza e bem-estar Procurar outras pessoas sem serem profissionais de sade Procurar um outro profissional/terapeuta Comprar produtos relacionados com sade, esttica e bem-estar
o caso dos farmacuticos, das pessoas com idades entre os 25 e os 44 anos, nveis mdios de escolaridade e pessoas que trabalham como empregados executantes, como tambm entre as pessoas entre os 45 e 64 anos, as domsticas e desempregados; e o caso dos amigos/familiares e a utilizao de servios de sade privados entre as pessoas mais jovens e com capitais mais elevados. Por outro lado, em situaes de doena considerada urgente, volta a haver uma convergncia, neste caso em torno da utilizao da urgncia hospitalar pblica e dos servios de atendimento permanente dos centros de sade. Das principais nuances, a que ganha maior expresso entre as pessoas com mais recursos haver um ligeiro aumento na utilizao de servios de urgncia privados. Sobre os motivos que explicam essas escolhas, observese a informao da quadro 3. Percebe-se que a repetio das escolhas, decorre principalmente de aprendizagens que se vo rotinizando. Estes dados so reveladores, quanto ao peso efectivo que as influncias sociais assumem nas escolhas individuais em sade.
Estes dados respeitam generalidade dos casos em que os indivduos sentiram necessidade de aceder a fontes de informao em sade. Importa, por isso, perceber se a gravidade percepcionada dos sintomas introduz alteraes substanciais nos comportamentos dos indivduos. Em todo o caso, estatisticamente, no h qualquer relevncia entre os perfis de utilizao da internet e os recursos procurados em situaes consideradas no urgentes (V de Cramer = 0,165) e urgentes (V de Cramer = 0,114). Em caso de situaes consideradas no urgentes, o principal recurso tende a ser o mdico de famlia do SNS. Embora transversal, esta tendncia mais acentuada para o perfil das pessoas mais velhas e menos escolarizadas, dado que os restantes acabam por ter ligeiros aumentos noutras fontes de informao.
quadro:
Motivos para se tomar determinada deciso sobre recursos de sade a utilizar

Em caso de no urgncia Em caso de urgncia 51,4 9,3 1,4 29,5 4,1 0,8 0,5 1,3 1,7 Porque sempre me habituei a isso Porque das ltimas vezes que o fiz fiquei satisfeito(a) com o resultado Porque um familiar/amigo disse para faz-lo Porque tenho mais confiana Porque mais rpido/Prtico/Prximo Por uma questo de dinheiro Porque sempre atendido Outro motivo IX 45,0 9,2 1,0 38,4 3,4 0,8 0,9 1,3
Porque sempre me habituei a isso Porque das ltimas vezes que o fiz fiquei satisfeito(a) com o resultado Porque um familiar/amigo disse para faz-lo Porque tenho mais confiana Porque mais rpido/Prtico/Prximo Por uma questo de dinheiro Porque no um problema de sade grave o procedimento mais correcto Outro motivo X
Total
100,0
Total
100,0
ix Motivos como: no haver outra alternativa perto, ter os melhores equipamentos, ter que ser seguido pelo mdico da empresa. x Motivos como: ter uma relao privilegiada com profissionais de sade, os
servios mdicos pertencem empresa, porque onde o seguro tem acordos.
Tambm importa salientar a confiana que a populao manifesta nos profissionais de sade das instituies pblicas, o que converge com dados internacionais sobre a relao com os sistemas de sade (36) . 45
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Seguindo ainda uma outra leitura, percebe-se os efeitos da existncia de uma prestao de cuidados geral e universal de base beveridgianaxi, ao comprovar-se o peso marginal que a posse de recursos financeiros representa no acesso aos servios de sade, o facto de se ser ou no atendido ou a rapidez, comodidade e proximidade dos servios.xii Assim, as prticas dos indivduos na gesto da sua condio de doena evidenciam o lugar perifrico assumido pelas novas tecnologias. Os profissionais de sade e os servios pblicos constituem-se como os recursos preferenciais, numa sociedade que num curto espao de tempo construiu uma relao de confiana, com esses prestadores. Alm dos trabalhos j existentes onde se discute os actuais desafios que se colocam ao sistema de sade portugus, nomeadamente em termos da maior abertura que tem vindo a ser conferida aos prestadores privados em nome do sector pblico (37-39), escasseiam ainda concluses sobre as implicaes futuras desta intensa relao pblico-privada para o sistema de sade portugus.
Em convergncia com outras anlises, a internet assume-se como uma fonte de poucas barreiras, fsicas e temporais, no acesso a informaes generalistas e/ou especializadas sobre boa forma e exerccio fsico, nutrio, beleza e bem-estar. De facto, possvel afirmar que os portugueses esto hoje mais preocupados com a sua sade, mas como processo social mais abrangente associada secularizao das sociedades (40-41) , e com uma relao menos directa com a internet.xv A internet representa assim, mais uma fonte de acesso a informaes sobre sade, com potencialidades e limites definidos. Por um lado, envolve uma interaco verbal e/ou escrita que permite deixar na invisibilidade a fonte de descrdito em que um potencial estigma social se baseia (42). Por outro lado, precisamente a que reside a limitao da internet, sobretudo nos temas de sade, esttica e bem-estar. Especificamente, respeitante a nveis mais baixos de confiana na internet que noutros meios de informao, importa referir que um dos aspectos a que foi dada maior relevncia entre os inquiridos foi existncia de instituies que certifiquem a qualidade da informao disponvel, alm de haver alguma preocupao com o facto de se procurar informaes em sites cuja reputao cientfica conhecida. Sendo a questo da qualidade da informao disponibilizada na internet um problema indiscutvel, em paralelo, h que considerar o modo como as pesquisas so efectuadas. Referiu-se anteriormente que praticamente inexistente uma pesquisa por intermdio de sites de natureza institucional, sendo o principal recurso os motores de busca para aceder a sites genricos sobre sade. Ora, precisamente nos sites que os portugueses menos consultam que mais se pode garantir as preocupaes manifestadas sobre qualidade dos contedos e conhecimento das fontes. Deste ponto de vista, pode estar em causa a necessidade de uma aprendizagem crtica no acesso e filtragem aos recursos existentes.
O papel da internet na sade

De forma consistente entre os perfis de utilizadores de internet, o modo de pesquisa efectuado ocorre preferencialmente por intermdio de motores de pesquisa xiii, revelando uma natureza tendencialmente aberta e contigencial da pesquisa na internet.
quadro:
Temas pesquisados na internet sobre sade, esttica e bem-estar xiv

Valores mdios Desvio padro 1,003 0,998 0,897 0,778 0,810 0,811 0,747 0,672
boa forma e exerccio fsico nutrio e problemas alimentares beleza e bem-estar doenas sexualmente transmissveis mtodos anticoncepcionais fertilidade e gravidez toxicodependncias desempenho e performance sexual
2,08 1,83 1,65 1,54 1,53 1,47 1,42 1,31
Concluso
O primeiro dado a salientar que parte significativa da populao portuguesa continua a no ter acesso s TIC, ou a no saber lidar com as suas potencialidades. 46
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Sociologicamente, relevante perceber que no so apenas os mais velhos, iletrados e com recursos financeiros mais baixos que esto alheados do acesso s TIC. Neste sentido, e considerando que a internet tem vindo a assumir uma progressiva centralidade na vida em sociedade, torna-se visvel a produo de mais uma forma de desigualdade social. Outra concluso diz respeito funo e alcance da internet sobre a relao das pessoas com a sua sade, esttica e bem-estar. Pela primeira vez, em Portugal, mede-se o contedo e implicaes dos usos da internet, percebendo-se, por um lado, que a pesquisa online assume uma natureza contingencial, pouco estruturada e sobre temas diversificados, e, por outro, que apesar da sua crescente visibilidade nas interaces sociais, as aprendizagens em sade continuam a ser configuradas por intermdio de fontes j institudas: saber pericial dos profissionais de sade e agentes prximos de socializao. Esta concluso transversal populao e permite discutir problemas associados consulta na internet. Entre os mais significativos, destacam-se: a falta de uma literacia tecnolgica que permita pesquisas em fontes mais fidedignas; e a prpria natureza privada que o tema da sade envolve, dificultando formas de interaco social sem a presena fsica do interlocutor.
i Exemplos como o tipo de alimentao, a preocupao com o corpo ou a adoo de estilos de vida saudveis, demonstram em que sentido a presso social para concees de sade cada vez mais restritivas, coexiste com o espao crescente liberdade e consequente responsabilizao individual. Assim pode-se explicar o envolvimento dos indivduos na promoo da sua sade, os quais so chamados a fazer uma utilizao correta dos servios de sade, a ceder informaes corretas e precisas aos profissionais de sade e a fazer uma correta gesto quotidiana, da sua sade e doena. ii A opo por uma categoria de sade to ampla, incluindo os
Sinteticamente, o Projeto SER visa contribuir para uma melhor compreenso dos principais desafios que se colocam sociedade portuguesa, em resultado da progressiva e global implementao dos sistemas de informao na rea da sade e da divulgao e proliferao da informao sobre sade, disponvel em novos instrumentos de comunicao, ponderando as suas potencialidades, riscos, limitaes, consequncias e respetivos impactos nas polticas de sade.
iv As variveis includas na anlise foram: (I) condio perante o
trabalho; (II) domnio de lngua estrangeira; (III) frequncia de utilizao da internet; (IV) idade; (V) indicador socioprofissional; (VI) nvel de instruo concludo; (VII) relao com o uso da internet; (VIII) rendimento mensal lquido do agregado familiar. O elemento tcnico usado foi a aplicao de clusters aps a identificao das correspondncias mltiplas entre as variveis (Homals, ou anlise de homogeneidade) (44). A soluo final dos perfis selecionados foi consistentemente obtida por intermdio de dois mtodos estatsticos distintos (mtodo ward e mtodo furthest neighbor). As categorias das variveis sofreram as recodificaes necessrias, para aumentar a qualidade da tcnica estatstica. De referir que a no incluso da varivel sexo resulta de uma quase total ausncia de relao com as restantes variveis analisadas.
v Um dos argumentos que legitima a sua utilizao diz respeito ao
facto de articular duas dimenses fulcrais na estruturao do espao social: situao na profisso e profisso. Enquanto o primeiro permite aferir a relao com os meios de produo (sinteticamente, sobre a sua posse ou no posse), o segundo permite incluir os recursos escolares e o status envolvido num desempenho de uma determinada profisso. Para um debate mais aprofundado vd. (16-17) .
vi De referir que o posicionamento relativo das categorias no plano descreve de forma praticamente linear o efeito de Guttman (45), o
qual traduz uma sequncia ordenada e a uma distncia relativamente prxima entre as categorias. Os extremos da distribuio encontramse nos quadrantes 3 e 4, enquanto as associaes privilegiadas entre as categorias dos quadrantes 1 e 2 traduzem situaes intermdias. Efeito semelhante foi j identificado por Mauritti (22).
vii Valores mdios apurados numa escala ordinal tratada como
quantitativa, em que 1 corresponde a nunca e 4 a sempre.

viii Os grupos de autoajuda remetem para um debate mais amplo sobre o envolvimento dos indivduos na participao institucional (46), por intermdio dos conceitos de governncia ou empowerment dos indivduos (47). Para uma reviso de literatura sobre esta questo prope-se a leitura do texto de Serapioni e Sesma (48). Estes podem ser interpretados como manifestaes de novos movimentos sociais (49-50) que visam criar alternativas s crescentes fragilidades sentidas na prestao de cuidados institucionalizada, sentida devido a uma atividade pblica cada vez mais assente em imperativos de ordem financeira (51-52), sabendo, por outro lado, que a atividade liberal privada no se assume como seu substituto. No caso das medicinas alternativas, e partindo da reflexo de Clamote (53), importa considerar a heterodoxia das configuraes de pluralismo mdico no mundo globalizado. Sem entrar em profundidade no debate, a prpria categorizao alternativa tem por base uma referncia regulao social decorrente da medicina bio-mdica cujos seus referenciais no coincidem com o de outras formas de medicina.
domnios da esttica e do bem-estar no foi fortuita. Tendo presente a complexidade envolta nos significados que os indivduos atribuem sade e doena (30-43), o objetivo foi introduzir a menor filtragem possvel nestes entendimentos no decorrer da aplicao dos instrumentos de recolha de informao.
iii O Projeto SER - A Sade em Rede fruto de uma parceria entre
o Centro de Investigao e Estudos de Sociologia (CIES-IUL) e a Fundao Calouste Gulbenkian (FCG), sendo financiado por esta ltima. Este projeto de investigao, tem como objetivo central compreender os principais traos que caracterizam as tecnologias da informao e comunicao, no campo da sade em Portugal, a sua utilizao, as suas potencialidades e os desafios que colocam sociedade portuguesa.
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ix Motivos como: no haver outra alternativa perto, ter os melhores equipamentos, ter que ser seguido pelo mdico da empresa. x Motivos como: ter uma relao privilegiada com profissionais de
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sade, os servios mdicos pertencem empresa, porque onde o seguro tem acordos.
xi Os sistemas de cuidados de sade baseados no modelo de
Beveridge, so aqueles que dependem, predominantemente, dos impostos cobrados pelo Estado, caracterizando-se por sistemas de financiamento bem estabelecidos (54).
xii A pertinncia destes ltimos indicadores prende-se com as
conhecidas dificuldades no acesso aos servios de urgncia, quer em centros de sade, quer em hospitais. Portanto, mesmo sabendo os problemas que as pessoas iro encontrar, a opo continua a ser recorrerem a esses prestadores porque confiam e sempre o aprenderam a fazer.
xiii Com base em valores mdios apurados numa escala ordinal
tratada como quantitativa, em que 1 corresponde a nunca e 4 a sempre.

xiv Valores mdios apurados numa escala ordinal tratada como
quantitativa, em que 1 corresponde a nunca e 4 frequentemente.

xv Com o recurso ao procedimento TwoStep Cluster (combinando
as variveis: as questes mdicas so hoje mais importantes do que no passado; tenho hoje em dia uma preocupao com a minha sade; tenho hoje em dia uma maior preocupao com a minha aparncia), foram definidos 3 perfis quanto preocupao das pessoas relativamente sade, esttica e bem-estar: posio altamente preocupada (26,7%) e posio de tendencial preocupao (28,2%) e posio altamente despreocupada (32,3%). No seu conjunto, estes trs perfis englobam 87,3% do total de varincia explicada.
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O Programa Nacional de Vacinao: nota histrica
Autores: gracafreitas@dgs.pt
Maria da Graa Freitas_Subdiretora Geral da Sade.
O Programa Nacional de Vacinao (PNV) iniciou-se em Outubro de 1965, com a campanha em massa de vacinao contra a poliomielite, que abrangeu todas as crianas at aos 9 anos de idade. A realidade epidemiolgica portuguesa de doenas para as quais j existiam vacinas e a gnese do PNV descrevem-se de seguida, principalmente na primeira pessoa, atravs do testemunho dos seus criadores. O panorama epidemiolgico das doenas evitveis por vacinaes especficas, em Portugal Metropolitano, de h muito que nos colocavam em situao desprimorosa em relao aos restantes pases da Europa. Os servios de sade e, em particular, a D.G.S., vinham tentando, com os parcos recursos financeiros de que dispunham e sem o apoio de infra-estruturas suficientes, melhorar aquele deplorvel quadro nosolgico, responsvel pela morte e pelo sofrimento de tantas das nossas crianas. Com excepo da erradicao da varola, obtida no incio da dcada dos anos 50, os resultados obtidos eram diminutos, dadas as extraordinrias dificuldades de se conseguirem imunizar, a tempo, os grupos etrios mais susceptveis quelas doenas: tosse convulsa; difteria, poliomielite e ttano (1). estes factores e o afastamento crescente verificado entre as nossas taxas de incidncia e de mortalidade por estas doenas e as registadas na grande maioria dos pases europeus, impunham o estudo e a realizao de um verdadeiro Programa Nacional de Vacinao, o que se tornou possvel pela ajuda financeira da prestimosa Fundao Calouste Gulbenkian (1). A vacinao da populao, com o fim de prevenir determinadas doenas, condicionada, principalmente, por factores de ordem cientfica e de ordem administrativa Os de ordem administrativa esto dependentes das disponibilidades financeiras, da estrutura dos servios existentes, da tradio da experincia anterior, do grau de cultura e de educao da populao, etc. (1). O estudo da distribuio das doenas por idades e alguns inquritos epidemiolgicos e serolgicos mostravam que a maioria das infeces que o P.N.V. pretendia evitar se realizam cedo na vida, pelo que se tornava indispensvel iniciar as vacinaes antes que as crianas atingissem um ano de idade e completar as primo-vacinaes antes dos dois anos (1). O Programa foi concebido por uma Comisso. A Comisso confrontou-se com o dilema de criar um programa vertical ou integr-lo nos servios j existentes, apesar da ausncia de uma rede adequada de servios de sade, de carncias de pessoal e da estrutura administrativa dos servios, que dificultava a coordenao e orientao comuns. 50
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a Comisso, estudando os prs e os contras resolveu integrar o novo P.N.V. nos servios existentes, introduzindo nestes as correces indispensveis garantia da sua prpria execuo(1). Foram disponibilizados/criados 2130 postos de vacinao, situados em locais escolhidos, de maneira a encurtar, tanto quanto possvel, as distncias a percorrer pelos vacinados, facilitando o acesso vacinao. O cartograma (figura 1) indica a localizao dos postos de vacinao para aplicao do PNV de ento. Foi ainda assegurada a produo legislativa que suportava o programa, foi estabelecido um calendrio vacinal, foram criadas e divulgadas normas para a sua execuo, desenvolvido um sistema de registo das inoculaes e de avaliao do PNV e os postos de vacinao foram dotados de recursos materiais como frigorficos, seringas, agulhas, pinas, tesouras, fervedores para esterilizao de seringas e agulhas e outro material (1). Organizou-se tambm um curso de atualizao onde se tratou de todos os assuntos de ordem cientfica e administrativa respeitantes execuo do P.N.V. e epidemiologia e profilaxia das doenas abrangidas no seu mbito (1). O P.N.V. foi iniciado em Outubro de 1965, por uma campanha em massa de vacinao contra a poliomielite. Esta foi precedida por uma Campanha de Educao Sanitria, a qual foi iniciada por um discurso de S. Exa. o Ministro da Sade e Assistncia. (1). Alguns excertos desse discurso esto transcritos de seguida.
Conferncia de imprensa realizada no S.N.I.,em 4 de Outubro de 1965, na qual foram anunciados, por S. Exa.o Ministro da Sade e Assistncia, os Programas de Vacinao e de Educao Sanitria. Tomei a liberdade de incomodar VV. Ex.as, pedindo-lhes o favor de virem aqui, por dois motivos: primeiro, para lhes comunicar os programas de educao sanitria e de vacinaes que, aps estudo detalhado, vo ser lanados pelo Ministrio da Sade e Assistncia em colaborao com a Fundao Calouste Gulbenkian; segundo, para pedir a colaborao, para estes programas, dos meios de informao e comunicao que VV. Ex.as representam, pois sem essa colaborao impossvel ser obter os resultados que se desejam. estas medidas devem ser aplicadas em massa Por outro lado, tal aplicao implica a mais estreita colaborao das populaes. No que respeita criao, no nosso organismo, de defesas prprias, possumos hoje numerosas vacinas, capazes de nos protegerem eficientemente contra o desenvolvimento de certo tipo de doenas Muitas das doenas indicadas tm uma incidncia particularmente grave nas primeiras idades e contribuem, por esse facto, para agravar a nossa mortalidade infantil, Tendo em ateno os meios disponveis, a aco desenvolvidas foi possvel devido ao interesse e dedicao dos mdicos, enfermeiros e demais pessoal que o serve, com verdadeiro esprito de sacrifcio, que de toda a justia salientar o que fao muito gostosamente (1).
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Quando foi concebido, o PNV assentava, portanto, em vrios pilares essenciais para um nascimento e crescimento robustos. Baseou-se num conhecimento da realidade e das necessidades da populao atravs de estudos epidemiolgicos e serolgicos que permitiram avaliar o impacte das diferentes doenas contra as quais, data, havia vacinas disponveis. Esta avaliao, desfavorvel, diga-se, originou um forte compromisso poltico e tcnico para alterar a situao. Esse compromisso levou a que fosse criada uma Comisso de Tcnicos, sobretudo da Direco-Geral de Sade, que tiveram em considerao duas ordens de fatores, distintas mas indispensveis para propor solues e tomar decises: os critrios e fundamentos cientficos a Cincia que hoje denominaramos por evidncia cientfica e os denominados fatores administrativos, que tinham fundamentalmente a ver com o financiamento, com as estruturas dos servios pblicos e sua organizao e com os recursos materiais e humanos. interessante verificar que o primado que sempre norteou o PNV, sobrepondo-se aos aspetos administrativos, foi o da cincia. Assim, no que respeita cincia, a informao disponvel sobre as diferentes doenas e respetivas vacinas permitiram organizar um Calendrio vacinal do qual constavam especificamente as idades recomendadas para a administrao de cada vacina, os intervalos entre as doses e o nmero de doses necessrias para a primo-vacinao e para os reforos. Este calendrio vacinal constitua uma receita universal para ser aplicada a todas as pessoas, exceto se motivos de ordem clnica ou epidemiolgica implicassem um esquema de exceo. De referir ainda que, com excees pontuais, a aplicao do PNV no era (e no ) obrigatria. Nos aspetos administrativos / organizacionais destacaram-se: garantir fontes de financiamento, para o qual muito contribuiu a Fundao Calouste Gulbenkian, no incio do programa, e a sustentabilidade do mesmo que veio a ser assegurada, posteriormente, por financiamento atravs do oramento de estado; a deciso de desenvolver uma rede de postos de vacinao baseados nos servios pblicos ento existentes, permitindo servios de proximidade e a acessibilidade vacinao; a criao de registos e ficheiros concelhios que permitiram criar um sistema de informao para
monitorizao e avaliao dos resultados, com resumos estatsticos regionais e nacionais. O impacte da vacinao era medido pela avaliao da morbilidade e da mortalidade das respetivas doenas. O sistema de informao de vacinao permitia a convocatria das pessoas de acordo com o calendrio vacinal estabelecido. As pessoas vacinadas ficavam, tambm, na posse de toda a sua histria vacinal, uma vez que lhes era fornecido um boletim individual de vacinao. Os aspetos cientficos e administrativos foram vertidos em Normas, amplamente divulgadas, que permitiram a aplicao segura do programa, sem desigualdades a nvel nacional. A cultura, o grau de educao da populao, a tradio e experincia tambm no foram descuradas, resultando em campanhas de educao sanitria e em cursos de formao para os profissionais. Foi assim tambm contemplada a formao, a informao e a comunicao. Juntamente com a acessibilidade vacinao estavam criadas todas as condies para a adeso dos cidados e para a aceitabilidade do programa, por parte dos profissionais. A cincia e a organizao, conjugadas desta forma, permitem-nos afirmar que o PNV era (e ) um programa eficiente e o futuro veio demonstrar que tambm foi extremamente efetivo, uma vez que permitiu erradicar, eliminar e controlar as suas doenas alvo, contribuindo para a reduo da mortalidade infantil, ultrapassando a situao desprimorosa em relao aos restantes pases da Europa (1). Resumindo, o PNV caracteriza-se desde o incio, por ser universal, gratuito para o utilizador, gerido nacionalmente mas descentralizado, aplicado sobretudo pela rede pblica de servios de sade, suportado por um forte referencial cientfico, tcnico e normativo, corporizado num esquema / calendrio vacinal que constitui uma receita universal e que d acesso a vacinas eficazes seguras e de qualidade. ainda um programa eficiente, pois as suas vacinas so adquiridas e geridas, criteriosamente, atravs de concursos pblicos e de gesto adequada de stocks. tambm um programa transparente no sentido em que avaliado a nvel nacional e internacional pelas 52
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suas taxas de cobertura, por dados serolgicos e pelo seu impacte nas doenas alvo, o que permite demonstrar a sua efetividade. Tomando como exemplo a vacinao contra a poliomielite, a campanha em massa de vacinao contra a poliomielite que abrangeu todas as crianas at aos 9 anos de idade e com a qual se iniciou o PNV em Outubro de 1965, permitiu resultados extraordinrios a muito curto prazo, pois a doena quase desapareceu num ano (figura 2), e o ltimo caso espordico ocorreu em Dezembro de 1986. No entanto, com a vacinao contra a poliomielite, tambm aprendemos precocemente uma lio: basta existirem bolsas de populao com baixas taxas de cobertura vacinal, ou seja, suscetvel, para que a doena possa reemergir sob a forma de surto ou de epidemia. Foi o que se verificou numa pequena comunidade fracamente vacinada, onde ocorreu o surto do incio da dcada de setenta (figura 2). A figura 2 ilustra muito bem o sucesso da vacinao mas tambm o risco de reemergncia da doena se as coberturas vacinais, entretanto alcanadas, no forem mantidas ou no se distriburem, homogeneamente, na populao (ocorrncia de bolsas de suscetveis).
O sucesso alcanado pelo Programa Nacional de Vacinao, reconhecido a nvel nacional e internacional, deve-se a vrios fatores de que se destacam a forma como foi concebido, planeado e implementado, a forma como tem sido gerido ao longo dos seus quarenta e sete anos, mas, principalmente, ao empenho e aceitabilidade dos profissionais de sade e adeso e confiana dos cidados na vacinao. essencial manter o forte compromisso poltico, tcnico e social, que deu incio ao programa, para garantir a sua sustentabilidade e continuar o seu sucesso, com os inerentes ganhos em sade. Conflito de interesses
Agradecimentos:
Ana Lea, Paula Valente, Teresa Fernandes
Bibliografia
(1) van Zeller ML, Castro Soares AB, Arnaldo Sampaio, Melo Caeiro F, Cayolla da Motta L. Boletim dos Servios de Sade Pblica 1968, Abril-Junho; XV (2)
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figura:
Cartograma com a representao geogrfica de todos os postos de vacinao integrados no PNV, existentes em Portugal Continental, em 1967.
Retirado de van Zeller ML, Castro Soares AB, Arnaldo Sampaio, Melo Caeiro F, Cayolla da Motta L. Boletim dos Servios de Sade Pblica 1968 Abril-Junho; XV (2)
Cartograma Portugal (Continental) Postos de vacinao integrados no Programa Nacional de Vacinao
Postos de Vacinao por distritos, em 1967

Aveiro Beja Braga Bragana Castelo Branco Coimbra vora Faro Guarda Leiria Lisboa Portalegre Porto Santarm Setbal Viana do Castelo Vila Real Viseu Total
Legend: Delegaes de Sade Subdelegaes de Sade, sede dos ficheiros concelhios Postos fixos de vacinao
101 90 72 261 22 99 75 54 79 95 167 81 298 70 67 84 88 327 2130
0 0 20
20 40 kms
40 m
figura:
Casos declarados de poliomielite em Portugal, 1950-2011

600 500 400 300 200 100 0
50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96
Fonte: DGS, Doenas de Declarao Obrigatria
1965
Introduo da vacina no PNS
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Casos de Gripe Admitidos em Unidades de Cuidados Intensivos: Precisamos de os Conhecer!

Isabel Marinho Falco_Assistente Graduado Snior de Medicina Geral e Familiar, Direco-Geral da Sade. Carlos Orta Gomes_Assistente Graduado Snio de Sade Pblica, ACES de Vila Franca de Xira.
Autores: ifalcao@dgs.pt
O conhecimento sobre a epidemiologia dos casos de gripe que necessitam de tratamento em Cuidados Intensivos de enorme importncia para o planeamento dos servios de sade. Por esta razo, foi lanado um estudo-piloto com o objetivo de vigiar, epidemiologicamente, a partir dos procedimentos de rotina hospitalares, os casos de gripe, com confirmao laboratorial, admitidos em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de 6 hospitais portugueses, na poca 2011-2012. Este estudo resultou da colaborao da Direo-Geral da Sade (DGS) com o Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge (INSA), no mbito da vigilncia da gripe. Foi definido, como condio para nele participar, que os hospitais com UCI estivessem habilitados a fazer a confirmao laboratorial da gripe, bem como a fornecer informao sobre o subtipo dos vrus influenza identificados nos casos suspeitos de terem gripe. Participaram vrios hospitais, designadamente: Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E. (incluiu Hospital Sta. Maria e Hospital Pulido Valente); Hospitais da Universidade de Coimbra; Hospital do Divino Esprito Santo de Ponta Delgada E.P.E.; Hospital Curry Cabral E.P.E. e Hospital de S. Joo E.P.E. Em cada um foi identificado um ponto focal. Tambm na DGS, na Unidade de Apoio Autoridade de Sade Nacional e Gesto de Emergncias em Sade Pblica (UESP), foi identificado um coordenador para o estudo, responsvel pela compilao semanal e validao dos dados e encaminhamento posterior para o INSA com o objetivo de serem integrados no Boletim Semanal de Vigilncia Epidemiolgica da Sndroma Gripal. Foi concebido um questionrio, em formato Excel, para ser preenchido pelo mdico sempre que um caso suspeito de gripe fosse admitido em UCI, ainda que no confirmado laboratorialmente. Este questionrio podia ser respondido em 2 fases, para que toda a informao relevante, ainda que tardia (bito, alta, resultado laboratorial, entre outras), fosse recolhida. Na anlise dos dados enviados, s foram considerados os doentes hospitalizados nas UCI dos hospitais participantes, com gripe confirmada laboratorialmente. Descrevem-se a seguir, sumariamente, os resultados obtidos.
Palavras - chave: Gripe; unidade de cuidados intensivos.
Durante a poca de gripe 2011-2012 foram notificados 8 casos de doentes admitidos em Unidades de Cuidados Intensivos, com gripe confirmada laboratorialmente.
Distribuio dos casos por Sexo e por Grupo Etrio

Dos 8 casos, 5 eram do sexo feminino (62,5%) e 3 do masculino (37,5%).Relativamente ao grupo etrio verificou-se que 3 doentes (37,5%) tinham entre 35 e 44 anos, 3 (37,5% ) entre 55 e 64 anos e 25% tinham mais de 75 anos de idade.
Origem dos Casos por Hospital

Os casos foram notificados por 3 instituies:
2 pelo Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E. 5 pelo Hospital de S. Joo E.P.E. 1 pelo Hospital do Divino Esprito Santo de Ponta Delgada E.P.E.
quadro:
Distribuio de casos por grupo etrio

Grupo Etrio 35 - 44 55 - 64 75 e + N de casos 3 3 2
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Taxa de Admisso em UCI

A taxa de admisso mais elevada foi estimada em 3,2 %, na semana 10 de 2012 (Quadro 2).
quadro:
Distribuio de n de doentes admitidos por gripe e por outras causas e estimativa da taxa de admisso por gripe (%), por semana de admisso na UCI
Semanas desde Outubro de 2011 40-52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ... 20 de 2012 N de admisses na UCI por gripe 0 0 1 0 0 0 1 2 1 0 2 0 0 1 ... 0 N de admisses na UCI por outras causas na* 39 na na na 70 72 68 na 62 na na 69 ... na N de hospitais que responderam (do total de 6) na 2 na na na 4 4 4 na 6 na na 6 ... na Taxa de admisso por gripe em UCI (%) 0 2,6 0,0 0,0 0,0 1,4 2,8 1,5 0,0 3,2 0,0 0,0 1,4 ... 0
* na - No aplicvel. Uma vez que no houve casos de gripe (numerador = 0), os denominadores no foram explicitados
Teraputica
Relativamente teraputica com antivirais, apenas 5 (62,5%) doentes foram tratados com oseltamivir oral, tendo 2 iniciado a teraputica no prprio dia da admisso em UCI, 2 no dia seguinte e 1 apenas 3 dias depois. Foram ainda institudas outras teraputicas, nomeadamente ventilao mecnica invasiva, a 7 doentes, tendo 3 destes sido submetidos a tcnica de substituio renal; e a um deles foi apenas feita oxigenoterapia.
O exsudado nasofarngeo ou orofarngeo, em zaragatoa, foi o produto biolgico recolhido em 6 doentes (75%),para diagnstico laboratorial; em 2 doentes (25%) foi colhido o aspirado endotraqueal ou secrees respiratrias ou lavado brnquico ou alveolar.
Tipos e Subtipos de Vrus identificados

Foram identificados 3 casos de vrus influenza A(H3), 1 caso de A(H1) sazonal, 1 caso de A(H1) pandmico e 3 casos de A no subtipados.
Colheita de Material Biolgico para Confirmao Laboratorial

A colheita de amostra para confirmao laboratorial da gripe foi feita, em 4 doentes, no prprio dia da admisso em UCI e num doente, no dia anterior; nos outros 3, a colheita foi feita 1 ou 2 dias depois da admisso em UCI.
Durao do Internamento em UCI e bito

O tempo de internamento em UCI variou entre 1 e 56 dias, sendo a mdia de 13 dias. Ocorreu apenas 1 bito, numa mulher com mais de
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Salienta-se que a interpretao destes resultados deve ser cautelosa, considerando o reduzido nmero de casos notificados e o facto de se tratar dum estudo piloto desenvolvido numa amostra de hospitais sem representatividade assegurada. Efetivamente, o nmero escasso de casos reportados no permite uma anlise epidemiolgica aprofundada nem tampouco a extrapolao dos resultados para outros universos. Valer a pena, por essa razo, alargar o estudo a outros hospitais, de forma a aumentar a robustez da amostra e, se possvel, a sua representatividade, permitindo assim melhorar o conhecimento existente sobre esta situao.
Centro Hospitalar Universitrio de Coimbra, Hospitais da Universidade de Coimbra

Prof. Doutor Jorge Pimentel, Director do Servio de Medicina Intensiva; Dr. Joo Paulo A. Sousa, Director da rea de Gesto Integrada da Urgncia e Cuidados Intensivos;
Centro Hospitalar Lisboa Norte E.P.E

Dr. Carlos Frana, Director do Servio de Medicina Intensiva do Hospital de Sta. Maria; Dra. Ana Margarida Santos, Servio de Medicina Intensiva do Hospital de Santa Maria; Dr. Henrique Bento, Coordenador da Unidade de Cuidados Intensivo Mdico-Cirrgicos do Hospital Pulido Valente; Dr. Lus Telo, Coordenador da Unidade de Cuidados Intensivos Respiratrios do Servio de Pneumologia II do Hospital Pulido Valente; Dr. Filipe Froes, Pneumologista da Unidade de Cuidados Intensivos Respiratrios do Servio de Pneumologia II do Hospital Pulido Valente, tambm pela colaborao prestada na conceo e delineamento deste estudo-piloto e ainda pela agilizao do processo de comunicao com os responsveis pelas Unidades de Cuidados Intensivos dos hospitais envolvidos; Prof. Doutor Melo-Cristino, Director do Servio de Patologia Clnica do Hospital de Sta. Maria;
Agradecimentos
1. Aos colaboradores das instituies Direo-Geral da Sade (DGS) e Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge (INSA) na conceo e delineamento deste estudo-piloto:
Dra. Graa Freitas, Sub-Directora Geral da Sade; Dra. Paula Vasconcelos, Chefe da Diviso Assuntos europeus, multilaterais e cooperao, DGS; Enf. Srgio Gomes, Chefe da Unidade de Apoio ao Centro de Atendimento do SNS, DGS; Doutor Baltazar Nunes, Departamento de Epidemiologia do INSA, tambm pela integrao da informao recebida dos hospitais no Boletim Semanal de vigilncia da Gripe; Dra. Raquel Guiomar, Laboratrio Nacional de Referncia para o Vrus da Gripe, INSA Dr. Pedro Pechirra, Laboratrio Nacional de Referncia para o Vrus da Gripe, INSA
Centro Hospitalar de Lisboa Central E.P.E, Hospital Curry Cabral

Dr. Lus Mouro, Director da Unidade de Cuidados Intensivos at Dezembro de 2011; Dra. Judite Oliveira, Coordenadora da Unidade de Cuidados Intensivos desde Janeiro de 2012; Dra. Madalena Almeida Santos, responsvel pelo Laboratrio de Seroimunologia;
Hospital do Divino Esprito Santo de Ponta Delgada E.P.E

Dr. Dionsio Faria e Maia, Diretor do Servio de Medicina Intensiva;
2. Aos mdicos que integraram as equipas responsveis pelas Unidades de Cuidados Intensivos dos seis hospitais envolvidos e que, com determinao e rigor, possibilitaram o envio dos dados indispensveis realizao do estudo, designadamente:
Doutora Lusa Mota Vieira, Investigadora Principal e Chefe da Unidade de Gentica e Patologia Moleculares ; Dra. Raquel Moniz , Tcnica de Biologia; Tnia Pereirinha, Tcnica de Biologia.
Centro Hospitalar de S. Joo E.P.E

Prof. Doutor Jos Artur Paiva, Director da Unidade Autnoma de Gesto da Urgncia e Medicina Intensiva; Dr. Jos Manuel Pereira, Servio de Medicina Intensiva; Dra. Joana Sobrinho Simes, Servio de Patologia Clnica, Laboratrio de Biologia Molecular;
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Acrise dos implantes mamrios da marca PIP

Isabel Marinho Falco_Assistente Graduado Snior de Medicina Geral e Familiar, Direco-Geral da Sade. Cristina Abreu Santos_Chefe da Unidade de Apoio Autoridade de Sade Nacional e Gesto de Emergncias em Sade Pblica,
Direco Geral da Sade.
Autores: ifalcao@dgs.pt
Desde meados de Dezembro de 2011 que uma crise de sade pblica, relacionada com os implantes mamrios da marca Poly Implant Prothese (PIP), tem preocupado utentes, profissionais de sade, investigadores, media, legisladores e tambm os governos dos vrios pases da Europa onde os referidos implantes foram utilizados. A gesto desta crise, a nvel europeu, tem sido coordenada pela Comisso Europeia, atravs da Directorate General for Health and Consumers/Health Security Committee, com a colaborao cientfica do grupo SCENIHR - Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks. Com base na informao que foi sendo divulgada sobre o assunto, cada pas tomou as medidas que julgou necessrias e adequadas para a resoluo da situao. Portugal no foi exceo. A nvel nacional, a coordenao da crise tem sido da responsabilidade da Direo-Geral da Sade (DGS) atravs da sua Unidade de Apoio Autoridade de Sade Nacional e Gesto de Emergncias em Sade Pblica (UESP), em colaborao com o INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Sade I.P. e representantes dos Colgios das Especialidades da Ordem dos Mdicos - Cirurgia Plstica, Reconstrutiva e Esttica; Ginecologia/Obstetrcia. O grupo de trabalho integrou tambm representante de Oncologia, do Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil E.P.E. Foi, assim, possvel compilar a informao existente sobre esta problemtica, promover reunies com tcnicos da DGS e externos, consultar peritos, apresentar e discutir propostas e tomar medidas para controlo da situao.Descrevem-se, em seguida, as principais aes e medidas tomadas at ao momento em Portugal, no mbito da gesto desta situao.
Palavras - chave: PIP; implante; mamrio.
Alerta sobre suspeita da ocorrncia de complicaes decorrentes dos implantes PIP

A 14 de Dezembro de 2011, em Frana, o Ministre du Travail, de lEmploi et de la Sant divulgou as concluses duma reunio do comit de seguimento das mulheres portadoras de implantes mamrios de silicone pr-cheios, do fabricante PIP. Nessas concluses, foi levantada a suspeita da ocorrncia de complicaes decorrentes dos implantes PIP, provocadas pelo aumento do risco de rotura, estimado em 5%.i
Apurou-se, ento, terem sido adquiridas, por instituies e servios de sade portugueses, cerca de 3000 prteses da referida marca, estimando-se entre 1500 a 2000 o nmero de mulheres portadoras desses implantes. A comercializao destas prteses j tinha sido suspensa, em 31 de Maro 2010, pelo INFARMED (Circular Informativa n 063/CD de 31/03/2012). ii Conjuntamente com o INFARMED e com a colaborao da Ordem dos Mdicos, dos representantes dos Colgios da Especialidade de Cirurgia Plstica, Reconstrutiva e Esttica, de Ginecologia/Obstetrcia e de Oncologia do Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil, E.P.E. e de tcnicos da DGS foi constitudo um grupo de trabalho para seguimento da situao.
i Comunicado de imprensa disponvel em:
http://www.sante.gouv.fr/premiere-reunion-du-comite-de-suivi-des-femmes-porteuses-de-protheses-mammairespip.html
Avaliao e Gesto da Situao em Portugal

A Direo-Geral da Sade ao tomar conhecimento da situao promoveu, de imediato, reunio com o INFARMED e com os responsveis da empresa importadora dos implantes.
ii http://www.infarmed.pt/portal/pls/portal/docs/1/4000246.PDF
58
nmero
01
Divulgao de comunicados para os cidados e profissionais de sade Foram emitidos, a 21 de Dezembro de 2012, dois comunicados conjuntos, da DGS e do INFARMED, para o pblico e profissionais de sade sobre a situao, nomeadamente:
Para os cidados Informando sobre a suspeita de complicaes resultantes da colocao de implantes de marca PIP (http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i016715.pdf) e aconselhando, sem carcter de emergncia, as mulheres que tivessem feito implantes da marca PIP a consultar o cirurgio ou o mdico assistente, na Unidade onde lhes foi colocado o implante, a fim de poderem ser submetidas a exames de vigilncia. Para os profissionais de sade Informando os profissionais de sade sobre a situao e recomendando que as mulheres com implantes mamrios de silicone pr-cheios da marca PIP, realizados entre 2001 e maro de 2010, efetuassem exames de imagem para controlo da integridade das referidas prteses; salientava ainda a necessidade da notificao sistemtica, para o INFARMED, das reaes adversas e incidentes relacionados com os implantes PIP (http://www.dgs.pt/pagina.aspx?f=3&mid=5005&id=21508)
mdicos, atravs de circular do INFARMEDiv. De forma a adequar a gesto do risco e a garantir os melhores nveis de segurana na utilizao destes dispositivos mdicos, aquela Instituio solicitou, uma vez mais, que os mdicos que acompanham mulheres portadoras dos implantes PIP notifiquem os incidentes detetados atravs de formulrio. Atualizao de comunicado para profissionais de sade A 9 de janeiro a DGS e o INFARMED atualizaram o comunicado de 21 de dezembro dirigido aos profissionais de sade, recomendando, de novo, a vigilncia das mulheres implantadas e a necessidade de serem reportados os incidentes adversos relacionados com os implantes. O comunicado informava ainda que o Servio Nacional de Sade (SNS) asseguraria o acompanhamento e tratamento adequado, incluindo a explantao, de todas as mulheres com complicaes resultantes da colocao de implantes mamrios, nomeadamente aquando da evidncia e rotura ou de inflamao periprotsica, ou por outra razo resultante da avaliao clnica. No comunicado informava-se que o SNS asseguraria ainda, sempre que tecnicamente indicado, a implantao de prteses de substituio nos casos em que os implantes da marca PIP tivessem sido colocados no SNS ou em casos de reconstruo mamria ps-mastectomia (Comunicado C35.02.v1, de 09/01/2012).v Participao nacional no Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR) Foi elaborada, pela DGS, proposta para que um perito portugus participasse no Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks SCENIHR, da Comisso Europeia (Dr. Celso Cruzeiro, dos Hospitais da Universidade de Coimbra). Um dos mandados deste grupo emitir opinio cientfica, atualizada, sobre a segurana dos implantes PIP a nvel europeu.
A nvel internacional, em Frana, foram tomadas algumas medidas: a 23 de dezembro, o Ministre du Travail, de lEmploi et de la Sant emitiu novo comunicadoiii, propondo s mulheres francesas a explantao dos implantes, a ttulo preventivo e sem carcter de urgncia. Por outro lado, a Agncia Francesa de Segurana Sanitria dos Produtos de Sade (AFSSAPS) foi atualizando, periodicamente, o nmero de incidentes reportados e as complicaes clnicas relacionadas com as prteses PIP naquele pas, e divulgando concluses das anlises feitas. Tambm o Reino Unido e outros pases da Europa foram difundindo o resultado das avaliaes feitas bem como as medidas tomadas.
Reforo da notificao dos eventos adversos relacionados com dispositivos mdicos Em 6 de janeiro foi reforada a mensagem sobre a necessidade de notificao, para o INFARMED, dos eventos adversos relacionados com dispositivos
iii http://www.sante.gouv.fr/actualisation-des-recommandations-pour-les-femmes-porteuses-de-prothesesmammaires-poly-implant-prothese-pip.html
iv http://www.infarmed.pt/portal/pls/portal/docs/1/7162313.PDF v http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i016812.pdf
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01
Em maro foi disponibilizada a Circular Informativa n. 058/CD de 08/03/2012 do INFARMED vi , com informao sobre as concluses do relatrio elaborado pelo SCENHIR, em fevereiro passado. Neste comunicado salientava-se o facto dos resultados dos testes das propriedades fsico-qumicas do silicone e da cpsula e os resultados dos estudos de irritao in vivo, no permitirem excluir a existncia de efeitos adversos para a sade das utilizadoras dos implantes mamrios PIP, nomeadamente os relacionados com o aumento do nmero de reaes inflamatrias devidas rotura dos implantes mamrios PIP. O relatrio do grupo salientou ainda que, com base nos dados clnicos limitados e na ausncia de estudos epidemiolgicos no foi possvel, at esse momento, concluir que os implantes mamrios PIP estavam associados a um maior risco para a sade das suas portadoras, quando comparadas com outras prteses mamrias. Face impossibilidade de determinar uma avaliao risco-benefcio global, e na sequncia deste relatrio, a Comisso Europeia solicitou ao SCENIHR uma avaliao mais detalhada da situao. Para tal o grupo dever, at janeiro de 2013, compilar informao cientfica sobre o tema, bem como dados relacionados com testes laboratoriais aos referidos implantes. Outra atividade acometida ao grupo SCENIHR a realizao de um inqurito europeu aos pacientes implantados, neste momento em fase de validao pelos Estados membros. Inqurito lanado em Portugal No final de janeiro de 2012, a DGS enviou um ofcio a todas as unidades prestadoras de cuidados de sade que adquiriram implantes PIP, pblicas e privadas, para a realizao de um inqurito sobre esta marca de prteses, de modo a obter informao que permitisse compreender a situao em Portugal. Os resultados apurados desse inqurito podem ser consultados, desde Maro de 2012, em www.dgs.pt vii, mas devero ser interpretados com alguma cautela pois podero no representar fidedignamente a real situao em Portugal. Este inqurito refere-se a 799 utentes implantadas com prteses PIP. Esta amostra corresponde a cerca de metade do nmero de utentes estimado inicialmente e a cerca de 1/3 das prteses colocadas (num total de 3095). Dada a elevada proporo de no respondentes (57,1%), no possvel garantir que os casos e as respostas referidas pelas instituies que responderam
ao inqurito sejam semelhantes, em relao s variveis consideradas, s das instituies que no responderam. Em todo o caso, apresentam-se sumariamente os principais resultados do inqurito:
Responderam ao inqurito 24 instituies e servios de sade, sendo que cerca de 80% eram do setor privado; Os apuramentos obtidos referem-se a 799 utentes implantadas com prteses PIP; Foram reportadas 1001 prteses implantadas, sendo 467 (87,5%) bilaterais e 67 (12,5%) unilaterais; O motivo exclusivamente esttico foi o mais frequentemente reportado, em 40,4% das utentes implantadas. A presena de outros motivos: mamas tubulares, hipoplasia, assimetria, atrofia, agensia, grave atrofia post-gravdica ou rotura de prtese anterior da mesma marca PIP foi o 2 motivo mais frequentemente reportado para a realizao dos implantes, em 38,0% das utentes implantadas. O motivo reconstruo foi reportado apenas em 21,6% das utentes; Verificou-se que preveno foi a causa mais frequente de explantao (61,7%), o que significa que as utentes foram explantadas sem terem sido identificados sinais ou sintomas de deteriorao das prteses. A rotura da cpsula da prtese foi a 2 causa de explantao, reportada em 25% de todas as causas.
Audio-conferncias Foi monitorizada a situao, a nvel europeu, atravs de vrias audio-conferncias com o Health Security Committee (promovidas pela Comisso Europeia), nas quais participou a maior parte dos pases europeus e onde foi possvel transmitir detalhes da situao em Portugal e as medidas tomadas, bem como acompanhar o evoluir da dimenso desta problemtica nos vrios pases. A mais recente udio foi em 30 de maio de 2012. Eventos adversos notificados ao INFARMED At meados de Setembro de 2012, foram oficialmente notificados ao INFARMED 45 incidentes com implantes PIP, em 36 mulheres. Estes incidentes levaram a 45 explantaes e envolveram: 44 roturas (taxa de rotura de aproximadamente 1,5%) e 1 caso de deformao. Nos casos mencionados incluem-se 12 ruturas no detetadas por exames imagiolgicos:7 casos por ultrassonografia, 4 por Ressonncia Magntica Nuclear e 1 por mamografia.
vi http://www.infarmed.pt/portal/pls/portal/docs/1/7364266.PDF vii http://www.dgs.pt/?cn=683368347583AAAAAAAAAAAA
60
nmero
01
Informao disponibilizada no site da DGS: Toda a informao relacionada com a crise dos implantes PIP foi disponibilizada na rea Especialistas de Sade, no site da DGSviii. Incluem-se os vrios comunicados, quer da DGS quer do INFARMED, bem como informao internacional relacionada. Incluiu-se ainda modelo do questionrio lanado em Portugal no incio do ano e concluses do estudo dos inquritos recebidos.
reconstrutivas ou estticas. S o cumprimento rigoroso dos requisitos apontados permitir a avaliao rpida de qualquer situao que, como esta, configure uma ameaa Sade Pblica dos indivduos implantados; A aprovao do Parlamento Europeu, em 14 de Junho de 2012, duma resoluo onde se l que as mulheres com implantes mamrios devem ter um passaporte que possibilite o controlo da qualidade, para evitar casos como o do fabricante PIP. A construo de questionrio europeu, a elaborar pelo grupo SCENIHR sob proposta da Comisso Europeia, que possa ser preenchido com a informao europeia relevante para estudo posterior.
Concluses
Na gesto desta crise, em termos de Sade Pblica, salientam-se:
Dificuldades encontradas A obteno de dados sobre os utentes e os implantes PIP feitos em Portugal, nalguns casos por ausncia de registos dos implantes; A controvrsia gerada pela existncia de diferentes benefcios de compensao aos portadores de prteses PIP em vrios pases europeus, originando pedidos de esclarecimento feitos por mulheres portuguesas e por emigrantes regressadas a Portugal; Algumas situaes de exceo colocadas por utentes, que obrigaram a respostas especficas. Medidas positivas A pronta resposta da DGS, do INFARMED e do grupo de peritos mdicos consultados, sobre a avaliao do risco e as medidas a tomar; A disponibilizao rpida no site da DGS de informao ao pblico e aos profissionais de sade; Os esclarecimentos dados pelo Diretor-Geral da Sade aos meios de comunicao social, nomeamente televiso e rdio, entre outros; O reforo da notificao, para o INFARMED, dos eventos adversos relacionados com dispositivos mdicos com o objetivo de reduzir a subnotificao existente; O reforo da importncia da rastreabilidade dos dispositivos mdicos no mercado, nomeadamente melhoria da identificao dos doentes implantados, quer atravs da informao transmitida ao utente sobre o implante (marca, fabricante e lote), quer pela existncia de ficheiros atualizados sobre as utentes sujeitas a cirurgias plsticas,
Agradecimentos
A DGS agradece:
1. Aos responsveis pelos Servios de Sade que colaboraram no envio dos dados indispensveis realizao deste estudo; 2. Aos Drs.: Celso Cruzeiro, Diretor do Servio de Cirurgia Plstica e Unidade de Queimados do Centro Hospitalar Universitrio de Coimbra; Joo Saraiva, representante do Colgio da Especialidade de Ginecologia/Obstetrcia da Ordem dos Mdicos; Jorge Esprito Santo, representante do Colgio da Especialidade de Oncologia Mdica da Ordem dos Mdicos; Judite Neves, Diretora da Direo de Produtos de Sade do INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Sade, I.P.; Marco Vieira, especialista em Senologia e Cirurgia Oncoplstica da Mama da Unidade de Tratamento da Mama do Hospital Garcia de Orta; Nuno Miranda, Diretor do Programa Nacional para as Doenas Oncolgicas da Direo-Geral da Sade; Raquel Alves, Diretora da Unidade de Vigilncia de Produtos de Sade do INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Sade, I.P. Victor Santos Fernandes, Chefe de Servio Hospitalar e Presidente do Colgio de Especialidade de Cirurgia Plstica Reconstrutiva e Esttica da Ordem dos Mdicos;
viii http://www.dgs.pt/?cn=683368347583AAAAAAAAAAAA
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08. 19. 35.

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350 300 250 200 150 100

329 291 291

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bi so os respetivos parmetros de regresso; e, e Um processo de erro com valor esperado de zero.

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27,6 - 29,5 29,5 - 31,5 31,5 - 33,45

31,6 - 33,5 33,6 - 35,5 35,6 - 37,5

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ix Porque se pretendeu construir uma ferramenta de Apoio monitorizao ao nvel de

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-12,427 -11,472 -4,984 -7,066 -4,407

-13,257 -3,038 -4,7

5,926 5,565 6,96 9,15 8,6 4,79

-10,194 -3,309 -7,901 -7,915 -4,326 -11,034 -10,644 -7,71

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