ANESTESIA LOCAL

Los AL se definen como frmacos que al ser aplicados en la cercana de una estructura neural (nervios perifricos o neuroeje) producen un bloqueo de conduccin reversible que se traduce como perdida de la sensibilidad, del dolor y en ocasiones bloqueo motor de la regin inervada por las estructuras neurales involucradas. Desde el punto de vista qumico los AL se clasifican en base a su estructura qumica molecular, sus caractersticas funcionales y las propiedades fisico-qumicas. Estos frmacos son una base dbil que contiene una amina terciaria y un anillo aromtico bencnico, unidos por una cadena de tipo ster o amida. Esta cadena intermedia subdivide a los AL en dos grupos conocidos como AL tipo amino-amida y los del grupo amino-ster. Los primeros se metabolizan en el hgado utilizando el citocromo P450 y menos del 5% son eliminados sin cambios por el rin. Los AL de tipo ster se metabolizan a travs de colinesterasas plasmticas. El nmero de grupos soluble en lpidos unidos al anillo aromtico determina la solubilidad y tiene influencia en el pKa del AL. El grado de disociacin a pH fisiolgico est dado por los substituyentes de la amina terciaria. Existe una tendencia entre el coeficiente de particin octanol:agua y la potencia in Vitro de los AL.Los mas grandes y ms lipoflicos penetran la membrana neural con mayor facilidad y se unen a los canales de sodio con mas afinidad. Estos frmacos se unen a protenas plasmticas, en especial a la alfa1glicoprotena cida y en forma secundaria a la albmina. La saturacin de estas protenas solo se da con altas concentraciones plasmticas de AL.(7, 8)

CLASIFICACION Los anestsicos locales se pueden dividir en dos categoria de acuerdo a su formla qumica: los esteres y las amidas. Los anestsicos locales se pueden usar en diversas tcnicas y formas para lograr un bloquoe nervioso en diferentes partes y con caractersticas distintas. Se usa para: a. Infiltracin Bloqueo de excitacin de las terminales nerviosas de la piel. 1. Percutnea: Infiltracin del anestsico intradermico, subcotaneo o I.M. 2. Intravacular: La aplicacin en una vena de una extremidad, a la cual se ha colocado un torniquete doble que evita su absorcin masiva. b. Bloqueo de nervio perifrico Inhibicin de la conduccin neural de las fibras nerviosas del sistema nervioso. 1. Bloque de nervios menores: Cubital, radial, mediano o intercostal.

2. Bloqueo de nervios mayores o tronculares: bloqueo de plexos nerviosos como el branquial a nivel cervical o axilar y el bloquoe citico-femoral. 3. Bloqueo de los nervios a la salida del sistema nervioso central, como el paravertebral o radicular e intercostal posterior. b. Bloqueo neural central Inhibicin de la conduccin neural en las fibras nerviosas que son parte del sistema nervioso central. 1. Anesteseia peridural. 2. Anestesoa espinal o subaractnoidea.

COCAINA La cocana fue el primer anestesico local usado, por su gran capacidad para bloquear la conduccin nerviosa cuando se aplica topicamente. su efecto general ms sobresaliente, es la estimulacin del sistema nervioso central por bloqueo de la captacin de las cacatecolaminas desde la regin intersinptica hasta la terminal nerviosa, aumentando as el tono adrenergico en todo el organismo. ANESTESICOS LOCALES TIPO ESTER An cuando este tipo de drogas se usa poco actualmente, nos referimos a ellas por haber contribuido al desarrollo de las anestesiologa moderna y para conocer su toxidad. Procana Su accin es moderada y su inicio lento. Puede causar toda una gama de efectos toxicos sobre el sistema nervioso central y cardiovascular, que pueden ser disminuidos al adicionar un vasoconstructor.

Clorprocana Es un derivado halogenado de la procaina, cuyas propiedades comparten casi por completo. Es dos veces ms potenet y menos toxica. Tetracana Llamada pontocana (R) es 10 veces ms txica y ms activa que la procana. Se emplea principalmente cpmo anestsico topico en oftalmologa y en la vas areas altas. En anestesia espinal una dosis de 10 a 20 mgrs. Es suficiente para cirugas de una hora o ms. ANESTESICOS LOCALES TIPO AMIDA Las reacciones alrgicas a los anestsicos locales tipo ester y la txidad misma de ellos hicieron que los anestsicos tipo amida se popularicen rpidemente despues de su introduccin. Hoy enm nuestro medio los anestsicos ms usados son la lidocana y bupivacana. Lidocana Produce anestesia rpida intensa y duradera. Se puede usar sin vasoconstrictor o con el y se metaboliza en el hgado por oxidacin microsmica y al gunos de sus metabolitos mantienen su accin anestesica y txica. No es irritable a los tejidos y tien un mayor estabilidad en relacin a otros anestsicos. su toxidad aumenta al elevarse la concentracin y cuando se usan grandes volumenes sin vasoconstrictor. Un efecto secundario de esta dosis altas selidocana es la somnolencia y cuando se sobrepasan la dosis teraputicas y se alcanzan dosis txica, aparece excitacin, desorientacin y estimulaci general del SNC. Esta deprime al automaticidad y la velocidad de conduccin de las fibras de purquinge, por lo cual es de elccin en el tratamiento inicial de las arritmias ventriculares y de las extracsistoles supraventriculares aislada. Mepivacana La mepivacana o carbocana, se usa igual que la lidocana a conecntraciones similares de 0.5% y el 1% para infiltracin. su comienzo es rpido y moderado, no tiene efecto cuando se usa topicamente. Prilocana

La prolicana, anloga de la lidocana, conocida como citanest, se uso ampliamente para anestesia raquidea de inicio rpido y duracin prolongada, se retiro del mercado por haberse comprobado que podia inducir metahemoglobinemia aguda. Bupivacana Es en anestsico local de mayor duracin de accin de los usados en practica clnica. La duracin media es mayor que de la tetracana y sutoxidad semejante. El tiempo de latencia y su duracin de accin es mayor que la dilocana. Por no atravesar la barrera placentaria es de eleccin para anestesia obstetrica. En anestesia raqudea parece existir una mejor estabilidad hemoduinmica con bupivacana que con lidocana pesada, la bupicana para uso intraraquideo o subaracnoideo, debe estar libre del presevativo metil-paraveno, considerado responsable de aranoiditis adhesiva. Etidocana El anestsico local de ms reciente introduccin, de accin prolongada y cuatro veces ms potente que la lidocana y solamente dos veces mas txico que la misma. No debe usarse en anestesia raqudea. Dosis mxima 300mgr. Duracin 4 a 6 horas. Dibucana La dibucana fue el primer anestsico local de tipo amida sintetizado en el laboratorio. Es ms potente y el ms txico de todos los anestsicos locales de accin prolongada. Produce escaras en la piel cuando se aplica subcutneamente

MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES Los AL impiden la propagacin del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de accin2-7. Para ello los anestsicos locales deben atravesar la membrana nerviosa, puesto que su accin farmacolgica fundamental la lleva a cabo unindose al receptor desde el lado citoplasmtico de la misma (Fig. 2). Esta accin se ver influenciada por: 1. El tamao de la fibra sobre la que acta (fibras Aa y b, motricidad y tacto, menos afectadas que las g y C, de temperatura y dolor). 2. La cantidad de anestsico local disponible en el lugar de accin. 3. Las caractersticas farmacolgicas del producto.

Figura 2.Mecanismo de accin de los anestsicos locales. B= Base (fraccin no ionizada, liposoluble); BH= Catin (fraccin ionizada, hidrosoluble). (Tomado de Cousins4). Esto explica el "bloqueo diferencial" (bloqueo de fibras sensitivas de dolor y temperatura sin bloqueo de fibras motoras), y tambin nos determinar la llamada "concentracin mnima inhibitoria", que es la mnima concentracin del anestsico local necesaria para bloquear una determinada fibra nerviosa. Finalmente, otro factor que influye sobre la accin de los anestsicos locales es la "frecuencia del impulso", que ha llevado a postular la hiptesis del receptor modulado. Esta hiptesis sugiere que los anestsicos locales se unen con mayor afinidad al canal de sodio cuando ste se halla en los estados abierto o inactivo (es decir, durante la fase de despolarizacin) que cuando se halla en estado de reposo, momento en el que se disocia del mismo. Las molculas de anestsico local que se unen y se disocian rpidamente del canal de sodio (lidocana) se vern poco afectadas por este hecho, mientras que molculas que se disocian lentamente del mismo (bupivacana) vern su accin favorecida cuando la frecuencia de estimulacin es alta, puesto que no da tiempo a los receptores a recuperarse y estar disponibles (en estado de reposo). Este fenmeno tiene repercusin a nivel de las fibras cardiacas, lo que explican la cardiotoxicidad de la bupivacana. La cronologa del bloqueo ser: - aumento de la temperatura cutnea, vasodilatacin (bloqueo de las fibras B) - prdida de la sensacin de temperatura y alivio del dolor (bloqueo de las fibras Ad y C) - prdida de la propiocepcin (fibras Ag) - prdida de la sensacin de tacto y presin (fibras Ab) - prdida de la motricidad (fibras Aa) La reversin del bloqueo se producir en orden inverso.

La sensacin dolorosa est vehiculizada por las fibras tipo Ad y las fibras tipo C.

USOS MS FRECUENTES DE LA ANESTESIA LOCAL APLICACIONES TERAPUTICAS Los anestsicos locales son frmacos que logran una prdida de sensibilidad localizada y restringida, sin inducir una prdida de conciencia ni del control central de las funciones vitales. Estos frmacos tienen como principal objetivo suprimir los impulsos nociceptivos, es decir, la supresin de la sensacin dolorosa. Su utilidad en la prctica clnica es amplia. Depende de la va de administracin, de la tcnica anestsica utilizada y de distintas indicaciones. No existe en la actualidad ningn anestsico que rena todos los requisitos para ser til y seguro en cualquier situacin clnica, por lo cual deber elegirse el anestsico ms adecuado para cada tipo de intervencin y paciente. ANESTESIA SUPERFICIAL DE LA PIEL Y LAS MUCOSAS Este tipo de anestesia, administrada por inyeccin intradrmica o subcutnea, acta sobre las fibras nerviosas sensitivas y surte efecto en un perodo muy corto de tiempo tras su administracin (2-5 min), prolongndose su capacidad anestsica durante 30-40 min. Los activos ms utilizados en este tipo de aplicaciones son la tetracana y la lidocana en solucin acuosa. Cabe puntualizar que la anestesia local sobre piel intacta es prcticamente nula, a excepcin del empleo tpico de mezclas eutcticas de prilocana y lidocana o de mtodos especiales de liberacin (electroforesis). INFILTRACIN EXTRAVASCULAR E INTRAVASCULAR Es el mtodo de eleccin en los casos de ciruga menor. Se realiza mediante una inyeccin del anestsico que difunde y afecta a las terminaciones nerviosas del tejido a anestesiar. Los ms utilizados son lidocana, procana y bupivacana; en su administracinextravascular se suelen asociar con adrenalina (1:200.000) con el objeto de prolongar la duracin de la accin. La infiltracin intravenosa de un anestsico en un vaso de una extremidad requiere que previamente se haya exanguinado dicha extremidad por compresin y se haya aplicado un torniquete para evitar el paso del anestsico a circulacin sistmica. BLOQUEO DE NERVIOS Y TRONCOS NERVIOSOS El alcance de la anestesia es variable: puede afectar desde un solo nervio hasta todo un plexo nervioso. La asociacin con adrenalina es frecuente en esta modalidad de anestesia. ANESTESIA EPIDURAL Y ESPINAL O INTRATECAL

Requiere la administracin del anestsico en el espacio epidural y subaracnoideo del canal raqudeo a nivel torcico, lumbar o caudal, respectivamente. En anestesia espinal pueden utilizarse soluciones hiperbricas obtenidas con glucosa (con una densidad superior a la del lquido cefalorraqudeo), para asegurar la permanencia de la solucin al nivel deseado, dificultando as su difusin y paso a circulacin sistmica. En esta modalidad de anestesia tambin se suelen asociar los anestsicos locales con opiceos, consiguiendo una aceleracin del bloqueo sensitivo, un incremento de su eficacia y una mayor duracin analgsica. Esta asociacin que suele utilizarse en el tratamiento del dolor intra y postoperatorio, obsttrico, traumtico, crnico y cancerosoconsigue una anestesia profunda y extensa y asimismo permite el empleo de dosis ms bajas del anestsico, reduciendo la incidencia e intensidad de los potenciales efectos adversos. AMINOSTERES En este grupo (cocana, benzocana, procana, tetracana, 2-cloroprocana): Cocana: puede decirse que fue el primer anestsico local de la medicina moderna, utilizado en tcnicas oftalmolgicas y odontolgicas. Benzocana: se utiliza tpicamente sobre mucosas o para aliviar afecciones bucofarngeas y dolores osteomusculares. Presenta una baja potencia y una pobre absorcin, por lo cual su uso se limita al tratamiento de afecciones menores. Puede provocar reacciones adversas especialmente en individuos que hayan desarrollado hipersensibilidad al cido paminobenzoico. Procana o novocana: presentan una alta efectividad y baja toxicidad, sin embargo, aunque su accin es rpida, la duracin de la accin es corta, la cual puede incrementarse si se combina con un vasoconstrictor. Se utiliza va tpica y mediante infiltracin subcutnea o intramuscular para tratar el dolor asociado a heridas, ciruga menor, abrasiones... y para el bloqueo de nervios perifricos. Actualmente es tambin utilizado junto con penicilina para conseguir formas de liberacin lentas y para mitigar el dolor en la administracin intramuscular. Tetracana: se administra generalmente como anestsico tpico en piel y mucosas y tambin se utiliza en oftalmologa y como coadyuvante en preparados lubricantes urolgicos. Su uso en anestesia espinal se ha visto desplazado por el potencial riesgo de producir reacciones anafilcticas. La mayora de estos frmacos presentan una alta eficacia y han sido experimentados en la prctica clnica ampliamente, sin embargo no por ello estn exentos de toxicidad, que es su principal inconveniente. Los ltimos anestsicos comercializados y las molculas sobre las que actualmente se sigue investigando persiguen mejorar el perfil de seguridad de este tipo de frmacos, como ventaja diferencial respecto a los activos anestsicos tradicionales. Los anestsicos locales pueden producir reacciones adversas de distinto grado y a diferentes niveles. Las reacciones menos graves son las locales, normalmente asociadas a la puncin con aguja, manifestndose en forma de edema, eritema, prurito, isquemia y hematoma.

La toxicidad sistmica afecta principalmente el sistema nervioso central y es consecuencia de la alta concentracin plasmtica alcanzada, normalmente por inyeccin intravascular accidental, y de su rpido paso al cerebro debido a su liposolubilidad. En primer lugar los sntomas que se observan son entumecimiento perioral y lingual, aturdimiento y acfenos, inquietud y verborrea, nistagmos, escalofros, espasmos musculares y convulsiones generalizadas; a dosis ms elevadas se manifiesta depresin generalizada del sistema nervioso central con coma, paro respiratorio y muerte. La toxicidad a nivel cardiovascular requiere mayor nivel sanguneo de anestsico local. Est correlacionada con la potencia anestsica del frmaco. En una primera fase producen un aumento de la tensin arterial y frecuencia cardaca, por estimulacin simptica, para posteriormente producir hipotensin por accin vasodilatadora y finalmente colapso cardiovascular. DOSIS TERAPEUTICAS DE LOS ANESTECICOS LOCALES Dosis Mximas de Anestsicos Locales Anestsicos Locales Bupivacaina Clorprocaina Etidocaina Prilocaina Ropivacaina Tetracaina Procaina Clorprocaina Amethocaina Cocaina Lidocaina Mepivacaina Dosis con Adrenalina en Dosis sin Adrenalina en mg/k mg/k 2.5 11 3 -4 8 1-2 1.5 14 11 1.5 2 6 6 3.5 3.5 5 2

Dosis peditricas mximas de anestsicos locales (mg/kg) Anestsico Tetracaina Lidocaina Intradural 0.2-0.6 (dosis mnima eficaz 1.5 mg) 1-2.5 con adrenalina 1:200.000 Epidural caudal 2 5 Perifrico 2 5

Bupivacaina 2-cloroprocaina

0.3-0.4 con adrenalina 1:200.000

3 15

3 15

DOSIS TXICA Dosis mxima de AL. Las dosis mximas recomendadas para cada uno de los AL han sido establecidas de forma arbitraria por la industria farmacutica (43) y varan segn la va de administracin, el tipo de AL, si est adicionado o no de vasoconstrictores, as como el tipo paciente y de ciruga. La tabla 4 muestra las dosis mxima recomendadas para los AL mas empleados, sin que estas dosis hayan sido establecidas por estudios realizados ex profeso para determinar las cantidades ms seguras y eficaces de cada AL. No obstante, es recomendable que nos mantengamos dentro del rango de dosificacin mxima recomendada y as evitaremos efectos txicos indeseables, al igual que nos apartamos de una mala prctica anestesiolgica.

Tabla 4. Dosis mxima de anestsicos locales (43) Dosis mxima de lidocana: Sin epinefrina 200 mg (en Europa), 300 mg (en USA) Con epinefrina (5 g/mL) 500 mg en ambas regiones Dosis de anestsicos PPX: Bupivacana 150 a 175 mg Levobupivacana 150 mg Ropivacana 200 a 300 mg Epinefrina 1:200, 000 reduce absorcin de lidocana Subcutnea en 50% Intercostal, epidural y braquial en 20% al 30%

EFECTOS ADVERSOS DE LA ANESTESIA LOCAL TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS A ANESTSICOS LOCALES Esta relacin se recoje en la tabla 1 y son las siguientes: Tabla 1. Tipos de reacciones adversas a los anestsicos locales. Reacciones adversas no alrgicas Reacciones txicas Reacciones no relacionadas con el frmaco Reacciones psicomotoras y vasovagales Reacciones por estimulacin simptica Reacciones txicas locales Reacciones idiosincrsicas Reacciones adversas alrgicas Reacciones alrgicas a AL Reacciones alrgicas a conservantes y antioxidantes Reacciones adversas no alrgicas Reacciones txicas Las causas ms frecuentes suelen ser una rpida absorcin del frmaco, una administracin intravascular inadvertida, o la inyeccin de soluciones muy concentradas. El peligro de este tipo de reacciones es directamente proporcional a la concentracin de AL alcanzada en la circulacin; adems, la concentracin plasmtica depende de la dosis administrada, de la va de administracin, de las patologas asociadas (insuficiencia heptica, insuficiencia cardiaca, hipoxia, acidosis), y de ciertos frmacos (p. ej. cimetidina) que pueden alterar la cintica de los AL2. El sistema cardiovascular y el sistema nervioso central se afectan prioritariamente ante una intoxicacin por AL3: - A nivel del sistema nervioso central(SNC)se produce una estimulacin de la corteza y centros cerebrales, si bien a concentraciones plasmticas superiores se produce depresin del bulbo y protuberancia. Clnicamente se manifiesta como agitacin, habla inconexa, verborrea, locuacidad, intranquilidad, euforia, nuseas, vmitos, desorientacin, parestesias (peribucales y linguales), temblores, convulsiones, coma y paro respiratorio. - Generalmente, los efectos sobre el sistema cardiovascular se ven slo despus de alcanzar altas concentraciones plasmticas y de producirse efectos sobre el SNC. Se caracterizan por la aparicin de bradicardia, hipotensin, bloqueo auriculoventricular y paro cardiaco, como consecuencia de la depresin miocrdica y la vasodilatacin perifrica.

Reacciones no relacionadas con el frmaco Reacciones psicomotoras y vasovagales Son los cuadros clnicos que aparecen con mayor frecuencia. El sncope vasovagal es probablemente la causa ms frecuente de sncope asociada con el empleo de anestesia local. Estas reacciones suelen ser producidas por el estrs y el dolor como consecuencia del pinchazo. Clnicamente se manifiestan como hiperventilacin, que se puede acompaar de parestesias, mareo o incluso cuadros vagales con bradicardia e hipotensin grave o urticaria. La hiperextensin de la cabeza tambin puede originar un sncope vagal en caso de hipersensibilidad del seno carotdeo4. Estimulacin simptica El agente vasoconstrictor asociado a los AL puede pasar a la circulacin sistmica en grado suficiente para producir reacciones no deseables o bien, aunque ms raramente, la reaccin puede ser consecuencia de una estimulacin simptica endgena. Se caracteriza por la presencia de ansiedad, sudoracin, temblor, taquicardia, hipertensin, opresin torcica y cefalea en pacientes ansiosos. Se diferencia de la toxicidad por anestsicos locales en que no se producen convulsiones, y por la presencia de taquicardia-hipertensin ms que bradicardia-hipotensin5. Reacciones txicas locales Los vasoconstrictores asociados pueden provocar un aumento del consumo de oxgeno tisular, que junto a la vasoconstriccin pueden dar lugar a dao local en los tejidos (edema, necrosis, infeccin)6. Trauma local operatorio El edema y la inflamacin pueden ser tambin consecuencia del trauma quir.rgico en relacin con la tcnica de anestesia locorregional7. Reacciones idiosincrsicas Son raras, y la ms conocida es la metahemoglobinemia producida por prilocana8. (Ver apartado "Metahemoglobinemia" en el captulo "Complicaciones de la anestesia locorregional" de este suplemento). Reacciones adversas alrgicas Tericamente, un hapteno derivado de un AL (el propio AL o uno de sus metabolitos) puede combinarse con una protena para formar un complejo hapteno-carrier, contra el cual puede dirigirse cualquier respuesta inmune, seg.n los mecanismos inmunopatognicos de Gell y Coombs. La reaccin alrgica ms frecuente a AL es la dermatitis de contacto9, aunque cada vez es ms rara debido a la limitacin en el uso de steres del cido para-

aminobenzoico. Afecta a un n.mero importante de profesionales tales como odontoestomatlogos, cirujanos y enfermeras que manipulan estos frmacos, constituyendo en muchos casos una autntica dermatosis profesional10. Los parabenos (metil, etil y propilparabenos), usados como conservantes de los AL y qumicamente relacionados con los steres del cido para-aminobenzoico, tambin pueden ser responsables de dermatitis de contacto9. En ocasiones la administracin de AL se acompaa de una semiologa compatible con una reaccin inmune IgE-mediada, apareciendo urticaria-angioedema, rinitis, broncoespasmo y shock anafilctico. Sin embargo, y tal y como se ha reflejado anteriormente, la alergia a los AL actualmente es infrecuente, y constituye menos del 1% de todas las reacciones adversas a AL. Clsicamente los AL del grupo I ster (steres del cido para-aminobenzoico: benzocana, butacana, procana, tetracana, etc.) fueron responsables de un gran n.mero de reacciones anafilcticas11. No obstante, en la actualidad se utilizan principalmente los anestsicos del grupo II amida (bupivacana, lidocana, mepivacana, prilocana, etc.) donde las reacciones anafilcticas son poco frecuentes12. En base a estudios sobre dermatitis alrgica de contacto y pruebas epicutneas13, parece clara la existencia de reacciones cruzadas entre los distintos componentes del grupo I, as como una reactividad cruzada entre dicho grupo con otras sustancias qumicas del grupo para-amino14 (antidiabticos orales, sulfamidas, diurticos tiacdicos, ciertos conservantes y fotoprotectores con parabenos, analgsicos derivados del para-aminofenol, aceleradores del caucho, reveladores fotogrficos, tintes de cabello con parafenilendiamina, colorantes diazoicos, etc.). En general, no existen reacciones cruzadas entre los componentes del grupo II, ni entre los componentes de dicho grupo y los steres (grupo I). (Tabla 2). Tabla 2. Clasificacin de los anestsicos locales. Grupo I Esteres del cido paraaminobenzoico Benoxinato Benzocana Butacana Butetamina Butilaminobenzoato Clorprocana Ciclometicana Isobucana Larocana Meprilcana Metabuletamina Naepana Piperocana Procana Procainamida GrupoII No derivados del cido paraaminobenzoico Anidicana Bupivacana Cincocana Dibucana Diclonina Dimetisoqun Diperodn Etidocana Fenacana Hexilcana Lidocana Mepivacana Oxetazin Pirrocana Paramoxina Prilocana

Tetracana

Properacana

Los vasoconstrictores son sustancias frgiles frente a la oxidacin y requieren la presencia de conservantes antioxidantes (parabenos, metabisulfitos). Se han descrito reacciones alrgicas a estos productos cuya clnica puede variar desde erupciones cutneas pruriginosas, eritema, edema facial, broncoespasmo hasta shock anafilctico7,8. Hasta la fecha no se ha demostrado que los AL sean liberadores inespecficos de histamina.

INTERACCIN CON OTROS FARMACOS Corticosteroides: el riesgo de hipopotasemia aumenta si la amfotericina se administra junto con los corticosteroides, evitar el uso concomitante a menos que se requieran corticosteroides para controlar la reaccin. Diurticos: el riesgo de hipopotasemia aumenta si la amfotericina se administra junto con diurticos del asa o tiazidas y diurticos relacionados. Glucsidos cardiotnicos: la hipopotasemia causada por la amfotericina aumenta la toxicidad cardaca de los glucsidos cardiotnicos. Pentamidina, Isetionato de: posible aumento del riesgo de nefrotoxicidad si la amfotericina se administra junto con el isetionato de pentamidina. Tacrolims: mayor riesgo de nefrotoxicidad si la amfotericina se administra junto con el tacrolims. ANTAGONISTA Tratamiento de la reaccin txica: Sintomtico 1. Parar la inyeccin 2. Oxigeno al 100 % , pedir al paciente que hiperventile 3. Benzodiazepinas o Thiopental lentamente (Cuidado: Sistema Cardiovascular) 4. Si aparecen convulsiones: Benzodiazepinas 5. Asistencia a la ventilacin, considerar intubacin 6. Si aparece disrritmia: (normalmente por Bupivacaina), Amrinona 1-4 mg/kg o Bretilium 20 mg/kg