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ENFERMEDADES METABLICAS OSEAS

OSTEOPOROSIS El hueso comprende la mayor proporcin de tejido conectivo del cuerpo. Contiene clulas que hacen y mantienen una matriz extra-celular. La matriz est fisiolgicamente mineralizada con microcristales de calcio-fosfato que contienen carbonato, se llama hidroxiapatita y es bsico. Durante toda la vida la matriz se encuentra en una regeneracin constante como consecuencia de un proceso que se conoce como recambio seo o remodelacin (bone turnover). PROCESO DE LA REMODELACION OSEA El hueso se encuentra en recambio o remodelacin constante en respuesta a estmulos mecnicos y al peso o carga, y a las necesidades de calcio y de otros minerales del organismo. El hueso acta como reservorio de calcio, mediante la remodelacin entrega calcio sin perder calcio l mismo.Siempre el esqueleto est en turn-over. Los eventos de la remodelacin sea son dos: Primero: Aumenta la reabsorcin, comandada por los osteoclastos. Dura aproximadamente 15 das. Segundo: Formacin sea. Entre 45 a 70 das todo hueso removido ha sido reemplazado por el proceso de formacin, dirigido por los osteoblastos. Estos procesos estn acoplados. De este modo si aumenta o disminuye la reabsorcin, normalmente le sigue un aumento o disminucin en la formacin sea sin que se presente un cambio en la cantidad neta de masa sea. En la mayora de los enfermos con osteoporosis hay un aumento en la reabsorcin sea sin que le siga un aumento compensatorio de la formacin sea, producindose prdida sea. En osteoporosis secundarias a uso de esteroides hay disminucin de la formacin sea.

Diagrama que representa los eventos de la remodelacin sea . A la izquierda se muestra la reabsorcin por los osteoclastos (OCL) y a la derecha la formacin sea por los osteoblastos (OB). Citoquinas como la interleuquina -1 (IL-1) modulan el proceso de reabsorcin de los osteoclastos. (TGF b ) = factor

transformador de crecimiento b , BMPs= Protena sea metablica)

REMODELACIN SEA NORMAL

La remodelacin sea comienza con la reabsorcin por osteoclastos multinucleados. Seguido por una fase inversa en que la reabsorcin cesa y los osteoclastos multinucleados son reemplazados por clulas mononucleares. Los mononucleares son reemplazados por osteoblastos formadores de hueso, que depositan hueso nuevo en los sitios de reabsorcin previa. Luego el hueso se mineraliza. Al final de la secuencia de remodelacin, el hueso que ha sido removido por la accin de los osteoclastos es totalmente reemplazado por osteoblastos y el defecto por reabsorcin se reemplaza por hueso nuevo. DENSIDAD SEA La masa sea se mide en densitmetros. La edad es el mejor predictor de masa sea. En la figura 1 se muestra el promedio 2 desviaciones estndar de masa sea de personas normales segn la edad. Como se observa en la figura 1 la densidad sea aumenta hasta los 30 aos y luego comienza a caer. Entre los 30 y los 80 aos el calcio total disminuye de 840 g a 680 g o sea 20%. Esta disminucin es mayor en el hueso trabecular de la columna, donde es de 60%. Las mujeres tienen una densidad sea menor que los hombres. Adems, despus de la menopausia pierden hueso rpidamente por un perodo que dura unos 6 aos. La herencia determina en un 80% el nivel de masa sea mximo que un individuo alcanza y tambin la tasa de prdida. Los negros tienen mayor densidad sea, alcanzan mayor masa sea y la tasa de prdida es menor comparado con los blancos y con los asiticos. Los chilenos tenemos menos osteoporosis que los de origen noreuropeo.

CAMBIOS EN LA MASA SEA CON LA EDAD

Cambios que ocurren en la masa sea total con el avance en edad. Durante el crecimiento la masa sea incrementa progresivamente y alcanza el znit en el adulto joven. Pasada la etapa media del adulto, comienza una declinacin progresiva de la masa sea total en hombres y en mujeres. En las mujeres la prdida de hueso acelera en la poca de la menopausia por un lapso de alrededor de 10 aos. El umbral de la fractura es un concepto terica. Ocurre cuando la prdida de hueso llega a un nivel en que ste se puede fracturar despus de un trauma trivial.

CLNICA La osteoporosis es una enfermedad en la que la masa sea est disminuida, se afecta la microarquitectura del hueso y hay un aumento de la fragilidad sea. Esta combinacin patolgica aumenta el riesgo de fractura en la cadera, columna y mueca. La osteoporosis se puede dividir en:

Osteoporosis primaria: Osteoporosis post-menopusica en las mujeres y osteoporosis senil en hombres. Osteoporosis secundaria: aquellas asociadas con enfermedades hereditarias o adquiridas o a una alteracin fisiolgica (Tabla 1).

PATOGNESIS En todos los tipos de osteoporosis la anomala bsica es una alteracin de la secuencia de remodelacin sea normal a nivel tisular en la que:

La reabsorcin sea excede a la formacin. Hay una prdida de cantidad de masa sea.

Aumenta el riesgo de fractura, ya que la masa sea es el determinante principal del riesgo de fractura.

En las osteoporosis secundarias existe una causa evidente de prdida sea, por ejemplo, uso de corticoesteroides o hipogonadismos con testosterona baja. En las osteoporosis primarias la alteracin bsica no es tan clara. Son normales las actividades de las clulas seas: osteoblastos responsables de la formacin de hueso y los osteoclastos responsables de la reabsorcin sea. En la mayora de los enfermos los niveles hormonales son normales; no hay exceso de hormona paratirodea, ni dficit de vitamina D, estrgenos, andrgenos o de calcitonina. Todas las mujeres despus de la menopausia son deficitarias en estrgenos, pero no todas desarrollan osteoporosis. FACTORES DE RIESGO Si bien no existen factores patognicos especficos, hay once factores de riesgo para osteoporosis que actan de modo independiente o por combinacin de ellos. Los ms importantes son: Privacin de estrgenos. Dficit de calcio. Inactividad. No haber alcanzado el nivel de masa sea mximo durante la adolescencia. Otros factores son el envejecimiento, la delgadez extrema, el fumar y el alcohol. Adems la exposicin a algunos medicamentos como corticoesteroides, heparina y el uso de hormonas tirodeas de reemplazo en exceso. EPIDEMIOLOGA Es una enfermedad comn en los mayores de 50 aos. Se presentan algunas cifras relacionadas con la presencia de fracturas por osteoporosis en poblacin caucsica: La prevalencia de fracturas por compresin vertebral es del 20% en las mujeres postmenopusicas. La incidencia de las fracturas de cadera aumenta exponencialmente despus de los 50 aos en las mujeres y despus de los 60 en los hombres. A un tercio de todas las mujeres de ms de 80 aos se les fracturar la cadera. Para una mujer el riesgo de fractura de cadera durante su vida es del 15%. La mortalidad por fractura de cadera es alta, vara entre 15% y 37% en el ao que sigue a la fractura. La fractura de un hueso depende del tipo de traumatismo y de la cantidad y calidad de ese hueso. En los viejos las fracturas de cadera ocurren despus de una cada. Los ancianos se caen fcilmente (1/3 de los mayores de 65 aos se cae cada ao; 15% sufre algn dao grave en que la mitad son fracturas). Los inducen a caerse el uso de sedantes, diurticos, alcohol, alfombras que se deslizan, zapatos de taco alto, baos y tinas sin protecciones adecuadas. A veces estos factores son ms fciles de tratar que revertir el dficit seo. Durante una cada se produce una contractura muscular que favorece que la fuerza del impacto se reparta sobre

una superficie mayor, sin embargo en los ancianos la fuerza muscular y la velocidad de reaccin estn disminuida, lo que dificulta poner en marcha este mecanismo de proteccin al hueso. DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE OSTEOPOROSIS Los enfermos se pueden presentar de tres maneras: 1) Paciente asintomtico que posee factores de riesgo aumentados para osteoporosis. 2) El paciente con FRACTURAS por osteoporosis. 3) El paciente con osteoporosis que presenta LUMBAGO. Pacientes asintomticos con riesgo aumentado Dentro de este grupo se encuentran, por ejemplo, los que estn en tratamiento esteroidal o las mujeres con enfermedades reumatolgicas en el perodo post menopausia inmediato. Se pueden evaluar con exmenes de laboratorio como calcemia, fosfemia, fosfatasas alcalinas, calciuria, hidroxiprolina/creatinina urinaria. En enfermos individuales dependiendo de sus factores de riesgo se puede hacer una densitometra sea. Si la densidad sea es baja se debe hacer tratamiento preventivo agresivo. En cambio si la densidad sea se encuentra dentro de 1 desviacin estndar del promedio normal para la edad, bastara con indicar ms ejercicio y aumentar la ingesta de calcio. El enfermo con fracturas por osteoporosis Estos pacientes requieren una evaluacin ms completa, una historia y examen fsico destinados a buscar la presencia de todos los factores de riesgo y a excluir las enfermedades que causan osteoporosis secundaria. TABLA 1 ENFERMEDADES MS COMUNES OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Insuficiencia renal Insuficiencia heptica Mieloma mltiple Hiperalciuria Artritis inflamatorias Hipertiroidismo Malaabsorcin intestinal Cushing Mastocitosis Hiperparatiroidismo DESCARTAR OSTEOMALACIA ALGUNAS DE ESTAS ENFERMEDADES PRODUCEN QUE CAUSAN

OSTEOMALACIA QUE CLNICAMENTE PUEDE PARECER OSTEOPOROSIS El Hiperparatiroidismo: produce osteitis fibrosa que se presenta con densidad sea baja y fracturas Examen fsico del enfermo con osteoporosis y fracturas vertebrales: en el examen de columna hay que buscar xifosis o joroba "de la viuda" (de Dowager) y dolor en la palpacin. Registrar la estaturalo que ser muy til en el seguimiento seriado del paciente. Abdomen protuberante, que los enfermos pueden confundir con obesidad. A veces se observa que las costillas tocan el borde plvico. Hay espasmo de la musculatura paravertebral y la piel se adelgaza (signo de McConkey) Los exmenes de laboratorio general que se solicitan confirmarn que sus valores son normales descartando de este modo causas tratables de osteoporosis secundaria. En todos los enfermos conviene pedir un perfil bioqumico, hemograma y VHS. Si se dispusiera de recursos ilimitados son tiles: calcio srico inico y calcio total, PTH (paratohormona) fsforo, hemograma VHS y electroforesis de protenas (excluir mieloma mltiple). Antgeno prosttico especfico (metstasis de cncer de prstata). Metabolitos de vitamina D (si hay historia que sugiera osteomalacia). Pruebas de funcin tirodea. Electrolitos plasmticos para excluir un trastorno cido-base y estudio de la funcin renal y heptica (osteomalacia). En los hombres con fractura vertebral por osteoporosis una testosterona total y srica para descartar hipogonadismo. Las fracturas por osteoporosis se producen entre las vrtebras D7 y L5, ms frecuentemente a nivel de D10-D12 o lumbares altas. En otros niveles hay que buscar metstasis. La radiologa puede mostrar la osteopenia y las fracturas del cuerpo vertebral con hundimiento central por aplastamiento. Ayuda a descartar otras causas de aplastamiento vertebral como metstasis, tumores, osteomalacia, infecciones. La densitometra sea tiene valor medida en sitios sin fractura. Si la fractura es vertebral medir en cadera. Utilidad del examen de Calcio / Creatinina en orina de 24 horas. Normal 40-300mg/24h. Calcio urinario bajo indica: baja ingesta de calcio o baja absorcin de calcio o una alteracin en la vitamina D. Calcio urinario aumentado indica: ingesta de calcio excesiva o hipercalciuria idioptica. Utilidad del examen hidroxiprolina / creatinina en orina de 24 horas. Estudia la remodelacin sea. Es un indicador de potencial respuesta a terapia. OH prolina elevada / creatininuria ( 45): etapa de remodelacin sea aumentada y potencial respuesta a terapias anti reabsortivas. OH prolina baja (< 45): etapa de remodelacin sea baja y respuesta potencial a terapias formadoras de hueso.

BIOPSIA OSEA: sirve para excluir osteomalacia y otras enfermedades seas metablicas. 3) El enfermo con osteoporosis y lumbago: Muchos enfermos con osteoporosis consultan por dolor lumbar agudo o crnico. Es muy importante primero excluir formas graves de patologa lumbar: tumores y metstasis (de prstata, mama, cuello uterino, tiroides, otras) o mieloma mltiple. En los enfermos en los que no se sospeche o identifique esas patologas, el dolor se puede relacionar con fractura de compresin reciente, alteraciones mecnicas de la columna secundarias a fracturas previas que originaron xifosis, espasmos de los msculos paraespinales, artritis o a una alteracin psicolgica y /o social. El cintigrama seo puede usarse para evaluar ese tipo de dolor seo. Una cintigrafa sea con una captacin mayor de radionucletidos en el sitio de la fractura reciente indica formacin de hueso y cicatrizacin sea, lo que si se correlaciona con el sitio de dolor sugiere tratar con reposo y analgesia. Si el cintigrama es normal sugiere que el dolor no se origina en el esqueleto. As un cintigrama positivo con una radiografa normal, en ausencia de enfermedad metastsica, indica microfractura de un cuerpo vertebral o del fmur proximal. Las microfracturas pueden progresar hasta ser radiolgicamente demostrables. Indicaciones clnicas para medir masa sea Cuando pedir densitometra sea ? 1. Mujeres que sean deficitarias en estrgenos: la densitometra sea determinar si la masa sea est o no significativamente disminuida y as decidir si se requiere reemplazo hormonal u otras formas de terapia. 2. Presencia de osteopenia en la radiologa vertebral. La radiologa es relativamente insensible para calificar desmineralizacin sea. 3. Condiciones en las que se sospeche baja masa sea: tratamiento esteroidal prolongado, anorexia nerviosa, otras alteraciones de la alimentacin, etc. 4. Control de tratamiento por osteoporosis. Tratamiento de la osteoporosis Para el tratamiento es necesario entender el proceso de la remodelacin sea.Una terapia ideal para la osteoporosis tendra que:

disminuir la reabsorcin de hueso impidiendo mayor prdida de hueso aumentar la formacin sea y reemplazar el hueso perdido este aumento en masa sea en teora debe disminuir el riesgo de fractura

No existe un tratamiento que a la vez inhiba la reabsorcin y estimule la formacin sea. sino hacen una o la otra. Como estudiar el efecto de las terapias sobre la aparicin de nuevas fracturas ha sido imposible por el gran nmero de enfermos requeridos, casi todos los estudios de evaluacin de tratamientos para la osteoporosis usan la masa sea como criterio de mejora.

Agentes que inhiben la reabsorcin sea Calcio: una ingesta de calcio adecuada es de 1000 a 1500 mg de calcio elemental al da. En alimentos que contengan calcio: leche y derivados y suplementos de Calcio oral. Los carbonatos de calcio tienen mejor biodisponibilidad. Estrgenos: el estrgeno aumenta la resistencia a la reabsorcin de hueso mediada por PTH. Los osteoblastos tienen receptores para estrgeno y no los osteoclastos. La suplementacin de estrgenos previene la prdida sea por hasta 10 aos en mujeres inmediatemente despus de la menopausia y en mujeres mayores con osteoporosis establecida. Est demostrado que previene fractura de cadera y columna. La dosis ptima para preservar masa sea es de 0,625 mg de estrgenos de equino conjugado o equivalentes. Los efectos colaterales como el cncer de endometrio se disminuyen combinando con 5 a 10 mg de medroxiprogesterona. Otro riesgo es de cncer de mama. Tiene beneficios en el sistema cardiovascular. Calcitonina: inhibe la actividad de los osteoclastos y su reclutamiento y as disminuye la reabsorcin sea. La calcitonina sinttica de salmn estabiliza la masa sea de la columna y cadera por 2 a 3 aos. Se usa en 50 a 100 u al da o cada segundo o tercer da. Posee un efecto analgsico en enfermos con fractura por compresin reciente se usa en 100 a 200 u en la noche por 2 semanas ( no slo en fracturas por osteoporosis tambin por metstasis) Bifosfonatos (etidronatro, alendronato): actuaran qumicamente sobre los cristales del hueso impidiendo el acceso de los osteoclastos y as no reabsorben los cristales de hueso. Adems tendra un efecto directo sobre los osteoclastos disminuyendo su nmero y actividad. El etidronato se usa en dosis de 400 mg da por 2 semanas cada 3 meses. Estabiliza la masa sea por 2 a 4 aos. Vitamina D: estimula la produccin de la protena que se une al calcio a nivel intestinal y as aumenta la absorcin intestinal de calcio. Una dosis de 125 a 400 UI de vitamina D diaria es lo adecuado y es la que contienen la mayora de los preparados de multivaminas. Dosis mayores pueden producir hipercalciuria (clculos renales y nefrocalcinosis), hipercalcemia y empeoramiento de la osteoporosis. Agentes que estimulan la formacin de hueso Programa de ejercicios: recomendado en toda persona con riesgo de o con osteoporosis. Sirve caminar. El desuso y la inactividad influyen negativamente en el esqueleto aumentando la reabsorcin y disminuyendo la formacin de hueso. Fluoruro de sodio: estimula a los osteoblastos a hacer hueso nuevo aunque a veces hace cristales de fluorapatita en vez de hidroxiapatita. Dosis de 25 - 75 mg da mejoran la masa sea. Sin embargo la calidad y resistencia del hueso formado es controvertida. Esteroides anablicos (decanoato de nandrolona o anaprolina). Sus efectos colaterales incluyen la masculinizacin, toxicidad heptica, hiperlipidemia.
Fracturas por osteoporosis: En la evaluacin se deben buscar factores de riesgo y Osteoporosis secundaria. Examen fsico: cifosis, dolor a la palpacin de la columna, tomar la estatura, abdomen protuberante (costillas tocan en borde plvico), espasmo de la musculatura paravertebral y la piel se adelgaza. Exmenes para valorar la osteoporosis: pruebas bioqumicas, hemograma, velocidad de

sedimentacin, calcio srico y total, hormona paratiroidea (PTH), fsforo, electroforesis de protenas, metabolitos de la vitamina D, funcin tiroidea, funcin renal, heptica, en hombres testosterona total y srica. Pedir Calcio urinario (ndice calcio/creatinina en 24h) que orienta en etiologa e hidroxiprolina urinaria (hidroxiprolina/creatinina en 24h) para ver la respuesta a terapia. La biopsia se usa para descartar osteomalacia. Las fracturas ms frecuentes se producen en D7-L5 (frecuente a nivel de D10-D12 o lumbares altas) en los otros niveles buscar metstasis. Radiografa y densitometra. Enfermos con osteoporosis y lumbago: Excluir formas graves de patologa lumbar (neoplasias, metstasis, mieloma). Se puede usar cintigrama. Indicaciones de densitometra sea: Mujeres deficitarias de estrgenos / presencia de osteopenia en radiografa vertebral / Sospecha de baja masa sea (esteroide, anorexia nerviosa desnutricin) / Control de tratamiento.

OSTEOMALACIA En la osteomalacia y en el raquitismo, que es el nombre de la osteomalacia cuando ocurre en los nios o antes de que cierren las placas de crecimiento de los cartlagos epifisiarios, el problema es un defecto en la mineralizacin de la matriz orgnica del esqueleto. Esta mineralizacin insuficiente ocurre en el hueso y en la matriz del cartlago de las placas de crecimiento. Por varias condiciones o causas una persona puede desarrollar raquitismo u osteomalacia. Se ha utilizado una clasificacin segn la vitamina D, en ella una forma de osteomalacia depende de vitamina D (Vi-D) y la otra forma no tiene que ver con la Vi-D. TABLA 1 CAUSAS DE OSTEOMALACIA Y RAQUITISMO VITAMINA D Dependiente : Ingesta inadecuada de vitamina D. Falta de exposicin al sol (radiacin UV) y no formacin de vitamina D endgena. Mala absorcin intestinal de vitamina D. Desrdenes del metabolismo de la Vi-D. Defectos en los receptores de 1,25 Vi-D. VITAMINA D Independiente : Defecto tubular renal con hipofosfatemia o con acidosis. Acidosis crnica. Intoxicacin por aluminio. Uso crnico de anticonvulsivantes. Insuficiencia renal o hemodilisis crnica.

CLNICA Nios: el raquitismo produce deformaciones del esqueleto, susceptibilidad de fracturas, debilidad e hipotona y un trastorno del crecimiento. Es dramtico. Adultos: las manifestaciones de la osteomalacia pueden no ser percibidas al inicio, por ejemplo en una enfermedad celaca con falla en la absorcin de Vi-D o una monja de claustro en Punta Arenas que refiere dolores. Otras veces son intensas y el enfermo no se mueve de la cama por dolor y falta de fuerza.

Sntomas Los sntomas de la osteomalacia son:


Dolor difuso del esqueleto y sensibilidad sea. Es muy frecuente el dolor seo en caderas con marcha antilgica. Debilidad muscular proximal (Miopata). Fracturas de huesos por traumas mnimos.

Radiologa La radiologa es tpica: pseudofracturas de rasgos incompletos o de Looser. TABLA 2 Valores de Laboratorio en Osteomalacia (adultos) Dficit de vitamina D Calcemia = Normal o Baja Fosfemia = Baja (<2,8mg/dl) 25(OH)ViD= Baja (<5ng/mL) Fosfatasas alcalinas = Elevadas Defecto tubular renal Calcemia = Normal Fosfemia = Baja Fosfatasas alcalinas = Altas o lmite superior de lo normal

TRATAMIENTO Las osteomalacias por dficit de Vitamina D, por mala ingesta o falta de exposicin a la luz del sol, se tratan con dosis orales de Vitamina D2 o D3 de 2000 a 4000 UI diarias por 6 a 12

semanas y luego se suplementa el requerimiento diario normal que es de 400 UI. Hay evidencias radiolgicas de cicatrizacin, la que se completa en 6 meses. Las causadas por una malaabsorcin intestinal responden a terapia con dosis mayores de Vi-D intramuscular o con la forma activa de Vi-D que es el calcitriol (1,25 (OH)2 Vi-D). Las debidas a una insuficiencia renal son ms difciles de tratar, se usan la Vitamina D activa, suplementos de fsforo inorgnico y con medidas que corrijan la acidosis.

El estudio de la enfermedad metablica sea es amplio y complejo. La enfermedad sea ms reconocida por mdicos de todas las especialidades es la osteoporosis, probablemente debido a su elevada frecuencia. No obstante, es importante reconocer que existen

numerosas entidades que afectan el metabolismo seo de diferentes formas, llevando a fragilidad sea, aumento del riesgo de fractura, osteoporosis u osteocondensacin, de acuerdo a cada caso particular. Tanto el diagnstico clnico como el reconocimiento de la alteracin metablica subyacente son importantes porque la identificacin de la anormalidad especfica se constituye en la base para el tratamiento. Se presentan 5 casos diferentes en los que un trastorno metablico conlleva a una patologa sea especfica; se discute la patogenia de las calcificaciones arteriales y se presenta una entidad mixta que nosotros llamamos osteoporomalacia. Primer caso Mujer de 24 aos procedente de Mompox; consulta por cuadro de 3 aos de evolucin de lenta instauracin consistente en dolor y debilidad generalizada que incluso le representa disminucin de la fuerza, especialmente en miembros inferiores con cadas y dificultad para la marcha. Sin mayores antecedentes, se presenta con un examen fsico normal salvo por alteracin en la postura demostrado por exageracin de la cifosis dorsal (Figuras 1 y 2). Igualmente, presentaba disminucin global de la fuerza. Los hallazgos paraclnicos ms importantes fueron: hipofosfatemia (1.8 mg/dL), elevacin de fosfatasa alcalina total (639U/L) y sea especfica 48 ng/ml con rangos 4.6-14.3 ng/ml, acidosis metablica (pH 7.31, HCO3 16 mEq/L) y alcalosis urinaria (pH urinario 7.8). La evaluacin radiogrfica demostr diferentes alteraciones importantes (Figuras 3, 4 Ay 4B, 5 y 6). En la densitometra corporal total se encontr osteoporosis con T-score de -5.7 en piernas, -3.4 en antebrazos y 1.9 en columna vertebral.

Osteomalacia: secundaria a acidosis tubular renal

La osteomalacia es caracterizada por alteracin en la mineralizacin de la matriz sea. Tanto el calcio como el fsforo y la vitamina D son necesarios para la mineralizacin de los huesos. La osteomalacia resulta de una reducida disponibilidad de calcio, fsforo para incorporarse en la hidroxiapatita de los huesos o por deficiencias en la absorcin o activacin de la vitamina D1-2. Una historia cuidadosa es muy importante en el diagnstico de esta entidad, poniendo especial atencin a los dolores seos generalizados que comprometen pelvis, columna, costillas y los miembros inferiores o las deformidades esquelticas como la xifoescoliosis, encorvamiento de los huesos largos o anormalidades plvicas. Otro dato de suma importancia se trata de las alteraciones para la marcha secundarias a debilidad muscular proximal que se manifiestan como marcha antlgica o de pato. Uno de los signos radiolgicos encontrados en la osteomalacia es la presencia de pseudofracturas o zonas de looser's, que son reas radio lcidas a travs de la cortical (Figura 3), adelgazamiento de la cortical y deformidad torcicas. Como causas de osteomalacia se encuentran los desrdenes renotubulares como la acidosis tubular renal, que puede ser de cuatro tipos. Tipo 1 (Distal), donde los riones son incapaces de acidificar la orina en presencia de acidosis metablica en la parte distal del nefrn por alteracin en la secrecin de hidrogeniones o en la reabsorcin de bicarbonato, generalmente de tipo hereditario. La acidosis crnica no tratada puede causar osteomalacia. El calcio es liberado de los huesos como mecanismo buffer y resulta en hipercalciuria. Tipo 2 (Proximal), es el resultado de la incapacidad del nefrn para reabsorber bicarbonato en la parte proximal y es generalmente secundaria a procesos de tipo autoinmune, inducidos por drogas, infiltrativos u otras tubulopatas3. La tipo 3 no est informada. La tipo 4 es la ms comn y usualmente adquirida en asociacin con moderada disfuncin renal e hiperkalemia. Segundo caso Mujer de 68 aos de edad con osteoporosis de larga data documentada por densitometra que ha recibido tratamiento con calcio y vitamina D de forma irregular. Refiere desde hace varios aos disminucin de estatura, asociada a alteracin en la postura por exageracin de la cifosis y dorsalgia crnica (Figura 7). La evaluacin de laboratorio es normal, salvo por un discreto aumento de la fosfatasa alcalina total (280 U/L). La alteracin radiogrfica ms importante se muestra en la Figura 8.

Osteoporomalacia La osteoporosis es caracterizada por la baja densidad sea y el deterioro de la microarquitectura sea, que reduce la fuerza de los huesos e incrementa el riesgo de fractura; su caracterstica principal est dada por la prdida de la mineralizacin sea y de la matriz sea que resulta en el mantenimiento de un radio de mineralizacin/matriz sea normal. Existen casos de osteoporosis de larga data con tratamientos irregulares en donde se pueden ver alteraciones de la matriz sea dadas por las deficiencias de los componentes inorgnicos como calcio y fsforo en los cristales de hidroxiapatita, generando deformidades seas caractersticas de la osteomalacia y elevacin discreta de la fosfatasa alcalina, situacin que bien pudiera ser informada como osteoporomalacia4-6. Los niveles de fosfatasa alcalina y especficamente la sea especfica se requieren para el proceso de la mineralizacin sea y una elevacin de sus niveles nos indica un defecto de la mineralizacin, probablemente la osteoporosis de larga data pudiese desencadenar esto. En este caso encontramos la osteoporosis de larga evolucin con tratamiento irregular y la presencia de deformidades seas de columna y trax caracterizadas por cifoescoliosis y trax en campana ms elevacin discreta de la fosfatasa alcalina, situacin que hace pensar en la combinacin de dos entidades: osteoporosis y osteomalacia.

Tercer caso Mujer de 55 aos en hemodilisis desde hace 15 aos por falla renal terminal que desarrolla cuadro de hiperparatiroidismo severo, refractario al uso de calcio, vitamina D y quelantes de fsforo, quien consulta por dolor musculoesqueltico mal definido. Las alteraciones radiogrficas de esta paciente se presentan en las Figuras 9, 10 Y 11.

Los paraclnicos mostraron un calcio 10.7 mg/ dl (8.4-10.2 mg/dl), fsforo 5.8 mg/dl (2.7-4.5 mg/dl), BUN 83 mg/dl, potasio 6.0 mEq/L, Cr 6.1 mg/dl, Fosfatasa Alcalina 601 U/L y Paratohormona 2533 pg/ml (12 pg/ml - 65 pg/ml). Osteodistrofia renal: hiperparatiroidismo secundario El compromiso seo por hiperparatiroidismo en el contexto de osteodistrofia renal se observa en estadios de la falla renal crnica persistente, llevando consigo a una serie de alteraciones a nivel del metabolismo seo y mineral 7. La disminucin en la produccin de vitamina D es una de las alteraciones ms importantes, ya que esta vitamina influencia directa e indirectamente la accin del calcio, el fsforo y la paratohormona8. En trminos generales, la disminucin en la vitamina D producto de la falla renal se traduce en hipocalcemia por disminucin de su absorcin, lo que estimula una mayor liberacin de paratohormona con la intencin de regular la calcemia a expensas del hueso9. El espectro clnico de la osteodistrofia renal es amplio, dependiendo en gran medida de la tasa de recambio seo. Es as como se puede presentar enfermedad por alto recambio seo, conocida como ostetis fibrosa qustica; o enfermedad por bajo recambio seo, siendo la osteomalacia y la enfermedad sea adinmica las representantes de este tipo de anormalidad. Adicionalmente, pueden presentarse cuadros intermedios con manifestaciones mixtas de alto y bajo recambio seo10. De acuerdo al subtipo de afeccin especfico, el tratamiento con calcio, anlogos de vitamina D, quelantes de fsforo, agentes sensibilizadores del receptor paratiroideo sensible al calcio y/o terapia de reemplazo renal permiten controlar o limitar la aparicin de la osteodistrofia renal 11. La biopsia de hueso en algunos casos cobra mucha utilidad, especialmente cuando se sospecha enfermedad de tipo adinmica sea dado el riesgo que existe con la utilizacin de bifosfonatos en este tipo de osteodistrofia renal, ya que pueden empeorarla y se encuentran contraindicados; su mayor utilidad en este contexto de

la osteodristrofia renal es que permite discernir entre la enfermedad dinmica y adinmica sea mejorando la aproximacin diagnstica y teraputica12. Esta paciente con falla renal crnica presenta varias caractersticas radiogrficas propias del hiperparatiroidismo. Primero, imagen en sal y pimienta por aumento de la resorcin sea en la radiografa de crneo; segundo, esclerosis en el margen inferior y superior de cada vrtebra (imagen de rugger jersey) y tercero, osteopenia generalizada en la radiografa de manos con incremento de la resorcin sea a nivel subperistico y subendstico13,14. Cuarto caso

Hombre de 49 aos con historia de terapia de reemplazo renal (inicialmente hemodilisis y posteriormente dilisis peritoneal ambulatoria) desde hace 10 aos por falla renal terminal de etiologa hipertensiva, que desarroll de forma abrupta un cuadro de hiperparatiroidismo severo caracterizado por paratohormona en 1266 pg/mL, calcio 10,6 mg/dL y fsforo 6 mg/dL. Clnicamente, el hallazgo ms llamativo era la presencia de dolor en la reja costal izquierda, asociado a la presencia de masa (Figuras 12 y 13). El uso de calcio, quelantes de fsforo (incluyendo sevelamer) y anlogos de vitamina D no logr controlar el cuadro de hiperparatiroidismo (paraclnicos: PTH 1497 pg/ mL, calcio 7,9 mg/dL y fsforo 13,9 mg/dL), por lo que se sospech hiperparatiroidismo terciario por desarrollo de adenoma autnomo, producto del aumento sostenido de la PTH durante varios aos. Este hallazgo fue confirmado por ecografa (Figura 14). Para el tratamiento de este adenoma se decidi realizar ablacin del mismo con alcohol dirigido por ecografa (Figura 15).

Seis meses despus de esta terapia se ha observado un mejor control del cuadro de hiperparatiroidismo (PTH 570 pg/mL). Osteodistrofia renal: hiperparatiroidismo terciario, tumor seo metastsico Algunos casos con osteodistrofia renal de tipo hiperparatiroidismo secundario conllevan a la activacin autnoma de las glndulas paratiroides. Esta entidad es conocida como hiperparatiroidismo terciario dentro del espectro de la osteodistrofia renal, siendo del tipo enfermedad sea dinmica y puede cursar con alteraciones seas ms dramticas como el tumor seo metastsico 15, siendo una de las estrategias teraputicas la ablacin del adenoma, situacin que fue realizada en este paciente con buena respuesta. Quinto caso

Mujer de 65 aos con antecedente de falla renal crnica en hemodilisis desde hace 2 aos por falla renal terminal de etiologa diabtica hipertensiva con desarrollo de hiperpartairoidismo secundario en tratamiento mdico (calcio 10,6 mg/dL, fsforo 6,8 mg/dL y PTH en 1900 pg/mL). En valoracin rutinaria se encuentra reforzamiento del segundo ruido en foco artico. En la radiografa de trax se encontr gran calcificacin artica (Figura 16).

Calcificacionesextraesquelticas A. Vasos de mediano y gran calibre Una de las complicaciones que genera la osteodistrofia renal, que son poco conocidas por el cuerpo mdico, son las calcificaciones extraesquelticas. Estas calcificaciones comprometen la parte vascular, especialmente la aorta, las arterias coronarias, las cartidas y la femoral, adems de calcificaciones distrficas alrededor de las articulaciones16-19. Lo importante es que estas calcificaciones extra-esquelticas se asocian con un alto recambio seo y posiblemente representan la movilizacin de calcio y fsforo de los huesos 20. Los trabajos desarrollados por London y cols.21-22, especialmente a partir del 2002 y otro grupo de investigadores, quienes observaron una hiperfosfatemia no controlada y una elevacin del producto calcio-fsforo secundario al hiperparatiroidismo secundario. Esto al parecer gener la muerte sbita en algunos pacientes, por lo que se empez a interesar a los nefrlogos y a los investigadores en este tpico. Pero las calcificaciones extra-esquelticas se pueden presentar en los pacientes con osteodistrofia renal y bajo recambio seo; genera un defecto en la matriz sea por un acomodamiento inadecuado del producto calcio-fsforo, con precipitacin a nivel extra-esqueltico20-21,23.

Chertow y cols.17 demostraron que al utilizar el sevelamer se disminuye el exceso de calcio y esto disminuye la progresin de las calcificaciones extra-esquelticas, especialmente a nivel de las arterias coronarias. Uno de los mecanismos propuestos es que los fosfatos puedan ser un regulador, ya que puede transformar las clulas vasculares a un fenotipo como los osteoblastos y al detectar genes asociados al osteoblastos como el CBFA-1, tambin se ha demostrado la presencia del transportador del fosfato tipo III, el PIT y, en experimentos in vitro cuando se inhibe este sistema de transporte se disminuyen estos procesos20-26. B. Vasos de pequeo calibre Cuando las calcificaciones extra-esquelticas ocurren en la micro-vasculatura se puede producir la arteriopata urmica calcificante calcifilaxia 5,27. Que se debe sospechar cuando las reas cutneas se hacen dolorosas, violceas, induradas y finalmente puede ocurrir mas ulceraciones, especialmente en los miembros inferiores y glteos. Este sndrome se ha estudiado en los ltimos aos, al parecer secundario a las terapias contra el hiperparatiroidismo asociado a los esteroles de la vitamina D, tambin es ms frecuente en los pacientes obesos y diabticos. Ketteler 17 observ una disminucin de los niveles de fetuina A, un inhibidor de la calcificacin. Otros plantean que la disminucin de los niveles de pirofosfato en la vasculatura como un factor importante en la calcificacin vascular13,17,27.

Conclusin Se han presentado 5 pacientes con enfermedad metablica sea, que a pesar de algunas similitudes en el cuadro clnico como la cronicidad de los mismos o la presencia de dolor msculo esqueltico mal definido, se refieren a cuadros nosolgicos diferentes entre s. (Tabla 1).