Rif.

G-20009677-2

Fecha:____________________________

FICHA DE IDENTIFICACIN DEL INVERSOR (PERSONA JURDICA)

N de Portafolio:________________

N de Contrato:_______________

I.

*DATOS GENERALES
*R.I.F.:

*Razn Social: *Tipo de Negocio de la Empresa y Principal Actividad: *Inscrita en: *Fecha: *Tipo Pblica_______ Privada_______ Asociacin Civil_______ *Principales Clientes: Annima________ Fundacin_______ SRL________ Otros: *Nmero: *Tomo:

*Protocolo:

Comandita______

*Principales Proveedores:

La Bolsa Pblica de Valores Bicentenaria nicamente tendr como vlidas las conversaciones y comunicaciones (incluyendo confirmaciones) dirigidas u originadas desde las siguientes unidades: *Telfono (s): *Fax: *Celular: *Correo Electrnico: Pgina Web:

*DIRECCIN FISCAL
*Direccin:

*Urbanizacin:

*Ciudad:

*Municipio:

*Estado:

*Zona Postal:

Enviar correspondencia a:

Direccin Fiscal______

Correo Electrnico______

*PERSONA CONTACTO 1
Apellidos y Nombres: C.I/Pasaporte:

Cargo:

Email:

Telfono:

PERSONA CONTACTO 2
Apellidos y Nombres: Cargo: Email: C.I/Pasaporte: Telfono:

II.

*RESUMEN DE INFORMACIN LEGAL

*Capital Social: *Capital Suscrito: Porcentaje Nacional: *Capital Pagado: Porcentaje Extranjero:

*Objeto Social (Clusula N): *Duracin:

Nacional_______

Extranjera______

Mixta______

Rgimen de Administracin ( N Clusula ): Firmas Conjuntas:____ Individual:____ (N Clusula):

Junta Directiva_______ Ninguno________

Requiere Autorizacin de: Asamblea_________ F-PC-08 Rev. 0/Agosto 2013

JUNTA DIRECTIVA
Nombres y Apellidos Cdula de Identidad Cargo Facultado por? Tipo de Firma

APODERADOS / DATOS DEL PODER

1. Nombres y Apellidos: Notaria: Registro: 2. Nombres y Apellidos: Notaria: Registro: Fecha: Fecha: N Fecha: Fecha: N Cdula de Identidad o Pasaporte N: N: Tomo: Tomo: Protocolo:

Cdula de Identidad o Pasaporte N: N: Tomo: Tomo: Protocolo:

FIRMAS AUTORIZADAS PARA OPERAR EN LA BOLSA PBLICA DE VALORES BICENTENARIA SEGN DOCUMENTO CONSTITUTIVO Y/O PODER
Nombres y Apellidos Cdula de Identidad Tipo de Firma /Clase Facultades Vigencia y Vencimiento Espcimen de Firma

F-PC-08 Rev. 0/Agosto 2013

III.

REFERENCIAS
REFERENCIAS BANCARIAS

1. Banco (Cuenta Principal):

Cuenta Corriente_____ Indique N 2. Banco:

Cuenta de Ahorros____

FAL____

Inversiones a Plazo____

Fideicomiso_____

Cuenta Corriente_____ Indique N 3. Banco:

Cuenta de Ahorros____

FAL_____

Inversiones a Plazo____

Fideicomiso_____

Cuenta Corriente_____ Indique N 4. Banco:

Cuenta de Ahorros____

FAL_____

Inversiones a Plazo____

Fideicomiso_____

Cuenta Corriente_____ Indique N

Cuenta de Ahorros____

FAL_____

Inversiones a Plazo____

Fideicomiso_____

Nota: Cualquier pago o depsito que efecte o reciba el inversor deber ser a travs de la (s) cuenta (s) antes mencionada, en caso contrario deber consignar referencia bancaria donde sea reconocido como titular. As mismo, el inversor se obliga a enviar a la Bolsa Pblica de Valores Bicentenaria: copia de o los depsitos, cheques y transferencias, productos de las operaciones realizadas.

REFERENCIAS COMERCIALES (SON ENTES QUE AUTORIZAMOS CONTACTAR PARA VERIFICAR REFERENCIAS):
1. Nombre Persona Jurdica: N de Rif: Nombre de Persona Contacto Telfono Fijo

2. Nombre Persona Jurdica:

N de Rif:

Nombre de Persona Contacto

Telfono Fijo

3. Nombre Persona Jurdica:

N de Rif:

Nombre de Persona Contacto

Telfono Fijo

IV.

EMPRESAS RELACIONADAS
N de Rif: Telfono Local: Direccin:

Nombre de la Empresa:

Nombre de la Empresa:

N de Rif:

Telfono Local:

Direccin:

Nombre de la Empresa:

N de Rif:

Telfono Local:

Direccin:

Nombre de la Empresa:

N de Rif:

Telfono Local:

Direccin:

V.

*PREVENCIN Y CONTROL DE LEGITIMACIN DE CAPITALES Y FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO

Aportes de los Socios:_____________________ Donaciones_____________________

Las siguientes preguntas son requisitos establecidos por las disposiciones legales en materia de Prevencin y Control de legitimacin de capitales y Financiamiento al Terrorismo: 1. Origen del Patrimonio de la empresa:

Asignaciones Presupuestarias Pblicas_______ Otros (Especifique)_______________________________________________________________ 2. Cul es la actividad actual de la empresa? 3.- Volmenes de ventas mensuales en Bs.

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4.-Recibe ingresos en dinero u otro aporte por parte de otras empresas o personas? Concepto:

Si______ / No_______

Volumen (Bs.):

De conformidad con lo establecido en el Artculo N 39 de la Resolucin N 110 publicada en Gaceta Oficial N 39.691 de fecha 08 de Junio de 2011, emanada de la Superintendencia Nacional de Valores, respecto a las Normas Relativas a la Administracin y Fiscalizacin de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimacin de Capitales y Financiamiento al Terrorismo Aplicables a las Instituciones Reguladas por la Superintendencia Nacional de Valores por medio del presente instrumento el (los) Inversor (es) DECLARA (N) bajo fe de juramento que los dineros, capitales y haberes, valores o ttulos utilizados en las operaciones comerciales con la Bolsa Pblica de Valores Bicentenaria, no guardan relacin con actividades provenientes del delito de legitimacin de capitales y por lo tanto no tienen vinculacin alguna con los delitos previstos y sancionados en la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada y financiamiento al terrorismo, ni de aquellos provenientes de ningn otro tipo de delitos sancionados en cualquier normativa vigente. Asimismo declaro bajo fe de juramento que los dineros, capitales y haberes, valores o ttulos utilizados en las operaciones comerciales con la Bolsa Publica de Valores Bicentenaria no provienen de usos indebidos de divisas otorgadas por CADIVI u operaciones de cambios ilcitas. Igualmente de conformidad con lo dispuesto en el Articulo N 37 de la Resolucin N 110 publicada en Gaceta Oficial N 39.691 de fecha 08 de Junio de 2011, emanada de la Superintendencia Nacional de Valores, respecto a las Normas Relativas a la Administracin y Fiscalizacin de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimacin de Capitales y Financiamiento al Terrorismo Aplicables a las Instituciones Reguladas por la Superintendencia Nacional de Valores el(los) Inversor(es) AUTORIZA(N) a La Bolsa Pblica de Valores Bicentenaria para que verifique todos y cada uno de los datos contenidos en esta planilla voluntariamente por mi, suministrados a los fines de su validacin respectiva y me comprometo a suministrar con la mayor oportunidad posible cualquier otra informacin necesaria que pueda ser exigida por la Bolsa Pblica de Valores Bicentenaria en el marco de las exigencias establecidas en la Norma. As mismo si el(los) inversor(es), no esta en capacidad de aportar y/o suministrar alguno de los datos anteriormente mencionados, se har constar en la Ficha de Identificacin del Inversor, as como las razones que impiden el suministro de la mencionada informacin, en cumplimiento con los artculos 34 y 36 en su ltimo prrafo de la Normas Relativas a la Administracin y Fiscalizacin de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimacin de Capitales y Financiamiento al Terrorismo Aplicables a las Instituciones Reguladas por la Superintendencia Nacional de Valores.

VI.

*PERFIL DEL INVERSIONISTA

Ingresos Anuales Menos de Bs. 32.250,00 Entre Bs. 32.251,00 y Bs. 53.750,00 Entre Bs. 53.751,00 y Bs. 107.500,00 Entre Bs. 107.501,00 y Bs. 215.000,00 Ms de Bs. 215.001,00 Total de Activos Lquidos (Dinero e Inversiones) Menos de Bs. 32.250,00 Entre Bs. 32.251,00 y Bs. 53.750,00 Entre 53.751,00 y Bs. 107.500,00 Entre Bs. 107.501,00 y Bs. 215.00,00 Ms de Bs. 215.001,00 Experiencia y conocimientos como inversionista Ninguna_______ Limitada________ Buena_________ Excelente _________ Patrimonio Total Menos de Bs. 100.000,00 Entre Bs. 100.001,00 y Bs. 200.000,00 Entre Bs. 200.001,00 y Bs. 400.000,00 Ms de Bs. 400.001,00

Objetivos de Inversin en un Ciclo de Mercado Agresivo_______ Moderado______ Conservador ______

Operaciones Burstiles (Marcar las que est dispuesto a realizar con la Bolsa Pblica de Valores Bicentenaria) Compra/Venta de Ttulos Valores Renta Fija (Papeles Comerciales/Obligaciones Quirografarias/Bonos) Compra/Venta de Ttulos Valores Renta Variable (Acciones) Cuenta de Custodia de Valores. *Indique el monto promedio mensual en bolvares (Bs.) de su inversin y el nmero promedio mensual de transacciones que efectuar a travs de la Bolsa Pblica de Valores Bicentenaria Promedio mensual estimado de inversin en Bs. _________________ N Promedio mensual estimado de transacciones ________________

Exponga los motivos por los cuales solicita los servicios de la Bolsa Pblica de Valores Bicentenaria.

VII.

CONFIDENCIALIDAD

Todos los datos aqu suministrados son confidenciales. Sin perjuicio de lo anterior se autoriza a la Bolsa Pblica de Valores Bicentenaria a suministrarlos a requerimientos de las Instituciones Gubernamentales y Organismos Pblicos.

VIII.

DECLARACIN JURADA DEL INVERSOR

La Obligacin de notificar y actualizar cualquier cambio en la documentacin provista________, Los Trminos y Condiciones Generales en materia de Prevencin y Control de Legitimacin de Capitales y Financiamiento al Terrorismo_____, Transcurrido un (1) ao continuo de inactividad deber suministrar la documentacin actualizada______,

El (los) firmante(s) el Inversor declara haber ledo, comprendido y expresamente acepta:

Declaro bajo juramento que la informacin aqu suministrada es veraz y que ha sido otorgada libremente en ejercicio de mis plenas facultades y sin participacin de la Bolsa Pblica de Valores Bicentenaria o de terceros.

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Si usted no se encuentra en capacidad de aportar alguno de los datos establecidos como obligatorios (Art. 36 Resolucin N110) marcados con un asterisco (*) Explique las razones:

Solicitante o Apoderado

Huella Dactilar Pulgar Derecho:

Solicitante o Apoderado

Huella Dactilar Pulgar Derecho:

________________________________________ Nombres y Apellidos:

_______________________________________ Nombres y Apellidos:

________________________________________ Firma: Solicitante

Huella Dactilar Pulgar Derecho:

_______________________________________ Firma: Solicitante

Huella Dactilar Pulgar Derecho:

________________________________________ Nombres y Apellidos:

_______________________________________ Nombres y Apellidos:

________________________________________ Firma: Solicitante

Huella Dactilar Pulgar Derecho:

_______________________________________ Firma: Solicitante

Huella Dactilar Pulgar Derecho:

________________________________________ Nombres y Apellidos:

_______________________________________ Nombres y Apellidos:

________________________________________ Firma:

_______________________________________ Firma:

Yo, ____________________________________________________, titular de la cdula de identidad N________________ en calidad de Ejecutivo/Operador de la Bolsa Pblica de Valores Bicentenaria, certifico que el Inversor ha completado todos los campos de la Ficha de Identificacin del Inversor y he recibido toda la documentacin requerida por la parte de la Institucin. As mismo, doy fe de haber sostenido una entrevista con el inversor.

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