PSORIASIS Enfermedad crnica que produce inflamacin cutnea con reas escamosas y eritematosas.

Se presenta como reas o parches de piel que se inflaman y desarrollan escamas. La descamacin sucede cuando las clulas en la capa externa de la piel se reproducen ms rpido de lo normal y se acumulan en la superficie de la piel. Ocurre con mayor frecuencia en: Codos, rodillas, cuero cabelludo, parte inferior de la espalda, palmas de manos y plantas de pies, pero puede afectar cualquier zona de la piel. Produce: rasquia y dolor, movimientos restringidos en las articulaciones y trastornos emocionales. Produce parches gruesos en la piel de color rojo y cubiertos de escamas plateadas o blancas. CONCEPTOS INMUNOLGICOS Presentacin Antignica: La clula de Langerhans (CL) es la primera representante del sistema inmune, est localizada en la piel y es responsable de la vigilancia inmunolgica. Se origina en mdula sea a partir de clulas CD34. En la piel se encuentran en estado inmaduro lo cual les impide activar LT pero tienen la capacidad de capturar Ag.s que van a ser ubicados en fagosomas que se unen a los lisosomas los cuales digieren al Ag., sin embargo algunas partculas de este no son destruidas y van a llegar a las CL. Las CL procesan el Ag., sus componentes orgnicos son transportados a la superficie celular por molculas del CMH (protenas presentadoras de Ag.s). CHM clase I: Identifica Ag. Intracelulares ubicadas en el citosol. Estas molculas son reconocidas por L que expresan mol. CD8. CHM clase II: Identifica Ag. Extracelulares ubicados en las vesculas. Estas molculas son reconocidas por L que expresan mol. CD4 que son especficas para psoriasis. Los LT para activarse necesitan IL1 -CMH2 y una secuencia de seales (1 y 2). La seal 1 tiene lugar con el reconocimiento del Ag. por el receptor y La seal 2 se refiere a los co-estmulos para adhesin celular. Conllevan a aparicin de respuesta inmune perifrica. Apoptosis: muerte celular programada que permite la autopreservacin. Ej. si el Linfocito T recibe el mensaje de agredir lo propio deber en condiciones de equilibrio u homeostasis del husped, auto-eliminarse Citoquinas (Cq): glicoprotenas sintetizadas por todas las clulas nucleadas, esenciales en reacciones inflamatorias, reacciones inmunes especficas y algunos procesos no inmunolgicos. Las clulas epidrmicas estimuladas producen Cq las cuales inician, mantienen y finalizan la respuesta inmune. Incluyen: IL, FNT, IFNs, factores de crecimiento, factores transformantes de crecimiento y quimioquinas. FSIOPATOLOGIA: Proceso de etiologa desconocida; pero con los aos se han podido clarificar los eventos inmunolgicos de sta patologa cutnea; pero si se ha descrito con claridad que en la patologa intervienen mltiples clulas dentro de las que se hallan como principales exponentes las clulas de Langerhans y las cell presentadoras de antgeno. Es importante resaltar que es una patologa autoinmune pero no de tipo tradicional ya que los antgenos o anticuerpos no estn siempre en sangre sino que se generan en los ganglios regionales activan los linfocitos T y estos son los que van a generar el dao al volver al tejido.

As mismo se menciona que para que aparezca la psoriasis es indispensable la existencia de un factor gentico que modifica o amplifica la respuesta y funcin de cada una de las clulas del sistema inmunitario que participan en el proceso inflamatorio. CUADRO CLNICO: Al no haber reconocimiento por lo propio los mastocitos se sitan alrededor de la zona de piel afectada y se desencadena una Degranulacion masiva de los mismos alrededor del tejido produciendo asi una deformacin de las capas epiteliales y secundaria hiperplasia de queratinocitos. Partiendo de esto hay una vasodilatacin cercana que permite la entrada de clulas proinflamatorias y mltiples componentes del plasma hacia el tejido, se activa la primera line celular que son las clulas de languerhans o las clulas presentadoras de antgeno, se complementan con molculas del complejo ,mayor de histocompatibilidad y estas a su vez estimulan a clulas como los linfocitos a que produzcan una serie de citoquinas inflamatorias dentro de las que encontramos a el FNT alfa, IL 8-1. Por ende despus de este paso se produce inflamacin e hiperplasia de los Queratinocitos. CITOQUINAS: IL-1: Aumenta la expresin de genes que codifican protenas participantes en inflamacin y en la respuesta inmune. IL-6 Participa en la proliferacin y diferenciacin final de las clulas B. IL-8 es un factor quimiotctico de leucocitos. Factor de necrosis tumoral alfa: Forma parte de las seales intracelulares que desencadenan la cascada inflamatoria. IL-2: induce divisin, proliferacin y maduracin de LT, diferenciacin de LT en LT CD4+ th1, lo que potencia la respuesta inmunolgica de LT h1, proliferacin de queratinocitos e Incrementa sntesis de FNT y de IFN-. IL-3: estimula macrfagos, eosinfilos, mastocitos y LT, adems, facilita que los mastocitos se activen, se degranulen y liberen histamina, lo que genera la aparicin de prurito. IL-4: estimula proliferacin de LT, macrfagos, mastocitos y queratinocitos, e induce expresin de CMH clase ll. IL-5: controla la produccin, diferenciacin y activacin de los eosinfilos, como participantes en el desarrollo del prurito. INF-: estimula la fagocitosis celular y la liberacin de mediadores de inflamacin, incrementa la sntesis de FNT e IL-2, aumenta la expresin de CMH de clase ll y activa clulas endoteliales, participando en angiognesis. INF-: atrae leucocitos polimorfonucleares al sitio de la lesin; cuando se acumulan en el estrato espinoso, producen una lesin conocida como pstula de Kogoj, y cuando se acumulan en el estrato crneo, producen una lesin conocida como microabsceso de Munro. Componente vascular: aumento de proliferacin vascular en dermis papilar, se observan vasos dilatados, tortuosos y con aumento de permeabilidad, determinados genticamente.

Queratinocitos: poseen anomalas estructurales por trastorno en la proliferacin y diferenciacin, hay un aumento de su tasa de replicacin, lo que se evidencia clnicamente en aparicin de lesiones sobreelevadas caractersticas.

VITILIGO Es un desorden pigmentario cutneo adquirido e idioptico, que es consecuencia de muchos factores causales que ocasionan la destruccin del melanocito. Se caracteriza por aparicin de mculas acrmicas, asintomticas, que progresan de forma gradual durante aos, bilaterales y asimtricas. Afecta a 1 a 2% de la poblacin, de la cual 25% son nios. ETIOLOGIA: idioptica. Intervencin de factores predisponentes (genticos) y precipitantes (medioambientales). Se atribuye a traumas fsicos, estrs emocional, diagnstico de enfermedad grave o despus de una quemadura solar. PATOGENESIS: Desconocida. Punto final: desaparicin del melanocito, asociado a cambios en queratinocitos y clulas de Langerhans. Se plantean 4 hipotesis principales: 1. HIPTESIS AUTOINMUNE: aberracin en vigilancia inmune que causa la destruccin selectiva de melanocitos. Puede originarse como autoinmunizacin primaria con formacin de autoanticuerpos contra un antgeno del sistema melanognico, o lesin de melanocitos con liberacin de sustancia antignica y autoinmunizacin consecutiva. Alta prevalencia de HLA-DR4, disminucin del cociente T4/T8 a expensas de T4, alteracin en la estructura del ritmo circadiano de linfocitos T, mayor nmero y actividad de clulas natural killer (mantenimiento del vitligo) 2. HIPTESIS AUTOCITOTXICA: la actividad incrementada del melanocito conduce a su propia muerte. Se cree que existe un metabolito o intermediario de la sntesis de melanina que es txico para los melanocitos. 3. HIPTESIS NEURAL: mediador neuroqumico destruye o inhibe produccin de melanocitos (reaccin tirosina tirosinasa). 4. HIPTESIS BIOQUMICA: epidermis con defecto bioqumico en la actividad de la enzima 4alfa-hidroxitetrahidrobiopterina deshidratasa, la cual es inhibidor competitivo para la fenilalanina hidroxilasa. Su presencia excesiva bloquea la produccin de L-tirosina desde la fenilalanina y tambin bloquea la transcripcin del gen de la tirosinasa. Melanocitos funcionalmente inactivados. MANIFESTACIONES CLINICAS: lesiones o mculas hipopigmentadas genralmente simtricas y bilaterales, de color blanco y bordes bien delimitados a menudo festoneados; con o sin gradacin de color con apariencia tricrmica o quadricrmica; en cara, cuello, axilas, dorso de las manos, alrededor de los orificios naturales (boca, ojos, pezones, nariz, ombligo y genitales). Su presentacin y evolucin es extremadamente variable. Es muy frecuente el fenmeno de Koebner. A veces puede producrise repigmentacin espontnea. Anlisis anatomopatolgico: ausencia de melanocitos, bordes eritematosos con infiltrados linfohistiocitarios en dermis superficial, periferia de lesiones despigmentadas con vacuolizacin de la capa basal y acumulacin de material granular extracelular. Queratinocitos con edema intracelular, vacuolizacin citoplasmtica y dilatacin de organelas, nmero de clulas de Langerhans aparece aumentado en la capa basal y disminuido en la suprabasal CLASIFICACIN:

Tipo A o no segmentario: parches no confinados, distribucin simtrica, 3 veces mas comn que la tipo B, aparicin a cualquier edad, edad temprana de inicio en aquellos con historia familiar de vitligo (promedio de 22 aos), evolucin: aparicin de nuevos parches a lo largo de la vida, fenmeno de Koebner, halo de nevus, incidencia incrementada y fuerte historia familiar de desordenes inmunolgicos, riesgo incrementado de otros desordenes autoinmunes, incidencia incrementada de auntoanticuerpos sricos rgano-especificos, fuerte historia familiar de encanecimiento precoz. 1. Localizado: una o pocas mculas aisladas limitadas a una determinada regin cutnea. Puede ser focal, segmentario o mucoso, y tiene una evolucin estable y poco significacin clnica 2. Acrofacial: zona distal de dedos y perioficial 3. Acral: Afeacta a manos y pies 4. Generalizada: es la forma mas frecuente, con lesiones simtricas que se localizan en cara (periorificiales), cuello, tronco (ombligo, rea lumbosacra), superficies extensoras y prominencias seas de manos, muecas y piernas, axilas y en mucosas. El fenmeno de Koebner es muy frecuente.Dentro del tipo generalizado debemos resaltar el tipo universal, que afecta prcticamente a toda la superficie corporal, quedando a veces algunas islas de pigmentacin normal (que suelen tener bordes cncavos, lo que las diferencia de lesiones hiperpigmentadas en pieles muy claras) Tipo B o segmentario: Parches confinados a un dermatoma definido, aparicin en nios y jvenes, inicia en la juventud, evolucin: esttico, aparicin de nuevos parches tiende a cesar despus de un ao, poliosis en cejas y piel cabelluda, asociado a hiptesis neuroqumica ENFERMEDADES ASOCIADAS: leucotriquia, encanecimiento prematuro, halo nevus, alopecia areata, poliosis. Enfermedades auntoinmunes (diabetes mellitus, anemia perniciosa, enfermedad de Addison). Tambin puede aparecer asma. Alteraciones oculares (despigmentacin de epitelio de retina y coroides, generalmente sin alteracin de agudeza visual; aumento de incidencia de uveitis) y auditivas (hipoacusia leve). Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (raro, asociado con uveitis, meningits asptica, disacusia, alopecia areata, y poliosis). PATRONES DE REPIGMENTCIN: Repoblacin de capa basal por melanocitos capaces de producir melanina y replicarse para conseguir el color homogneo de la piel: 1. Melanocitos indeterminados bajo la insercin del folculo piloso, establecidos para pigmentar raz y tallo son estimulados con luz UV y migran a la superficie causando repigmentacin perifolicular con posterior extensin 2. Desde periferia: forma festoneada de protuberancias pigmentadas hacia el interior de la placa 3. Aumento difuso de reas pardo grisceo. Por estimulacin con Tx de melanocitos previamente ineficientes (aspecto ms intenso: regula con el tiempo) TRATAMIENTO: no especifico por evolucin y curso impredecibles. Tener en cuenta que las lesiones en zonas corporales con pocos o ningn folculo piloso como labios, genitales, areolas, manos y pies tienden a tener una peor respuesta al tratamiento. Se debe valorar que considerando el vitligo como un proceso autoimmune, los tratamientos dirigidos en este sentido pueden repigmentar sin la necesidad absoluta de la influencia de la luz, sin embargo es evidente que el estmulo lumnico favorece la migracin de nuevos melanocitos movidos desde el nido folicular hacia la superfcie. Tratamiento tpico. a) Corticoides: ms usado de forma clsica. Eficaces en lesiones aisladas y en nios, durante menos de tres meses. Mas usados: acetonido de triamcinolona intralesional y clobetasol tpico.

b) Tacrolimus tpico al 01%: 2 veces/ dia. Lesiones recientes, especialmente en nios. Inhibe activacin de clulas T, disminuye produccin y liberacin de citoquinas proinflamatorias (IL-2, IL3, IL-4, IL-5), IFN-g, FNT-a y factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos. c) Pimecrolimus tpico al 1%: tratamiento durante un perodo de 1 a 3 meses.. d) Derivados de la vitamina D (calcipotriol, calcipotrieno y tacalcitol): mejoran captacin de calcio por parte del melanocito, e imposibilitan la formacin de tioredoxina, que inhibe la tirosinasa. e) Kellina: No es fototxica. Se usa al 3% en gel de carbopol o en leche fluida. Aplicar capa fina 30 minutos antes y exponerse a la luz solar 10 a 15 minutos diariamente si es posible. Fototerapia:. a) UVB de banda estrecha: Tratamiento de eleccin. Repigmentacin del 75% con 3 sesiones semanales durante un ao. Efecto supresor sobre sistema inmune y/o estimulacin sobre la proliferacin de melanocitos. b) Lser excmero de 308nm: Induce apoptosis de las clulas T que el UVB de banda estrecha, por lo que asumimos que esta evidencia tambin podra ser aplicable al vitligo. Fotoquimioterapia: PUVA. a) PUVA tpico: Est indicado en lesiones aisladas. Se suele utilizar el 8-MOP de 001 a 0,05%. Tiene un gran riesgo de efectos secundarios como la fototoxicidad. La locin se aplica en la zona afecta 30 minutos antes de la sesin de UVA. Se recomienda realizar una o dos sesiones semanales como mnimo durante 3 meses. b) PUVA sistmico: Es uno de los tratamientos de eleccin en las formas generalizadas, si el examen oftalmolgico es normal. Se usa para conseguir la reactivacin de los melanocitos. Antioxidantes como coadyuvantes en el tratamiento del vitligo. La razn de utilizar antioxidantes para el tratamiento del vitligo se basa en la hiptesis de que en esta enfermedad se produce un dficit importante en los mecanismos antioxidantes naturales. Han utilizado ltimamente altas dosis de cido flico, vitamina C, vitamina E, licopenos, betacarotenos y vitamina B12. Pseudocatalasa y fenilalanina. a) Fenilalanina: aminocido esencial, precursor de tirosina. Estimula la repigmentacin, detiene la formacin de anticuerpos contra el melanocito y activa los melanocitos afectos en fases iniciales. Usar al 10% en gel, pero el tratamiento ms utilizado y efectivo es va oral a dosis de 50-100 mg/kg 30 minutos antes de la exposicin solar. b)Pseudocatalasa: Es un complejo de bajo peso molecular capaz de degradar mayores cantidades de radicales oxidativos (02 Y H202) que la propia catalasa y que posee una excelente capacidad de penetracin en la capa crnea debido a sus propiedades aninicas. El tratamiento consiste en la aplicacin, dos veces al da sobre toda la superficie corporal, de un producto que contiene pseudocatalasa y CaCl2. Tratamientos quirrgicos: Mini injertos; Injertos con copas de succin; Cultivo de melanocitos e injerto posterior; Injerto de melanocitos y queratinocitos; Micropigmentacin Despigmentacin: En vitligo generalizado estable, edad avanzada, que afecte a ms de la mitad (algunos autores recomiendan ms del 70%) de la superficie cutnea. Se utiliza el monobencil eter de hidroquinona al 20% en crema, que destruye de forma irreversible los melanocitos.