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judiciales, laborales y sociales muy importantes. Esto hace imperativo tener un concepto muy claro sobre su presentacin clnica, su diagnstico, clasificacin, complejidad y su tratamiento adecuado; pero sobre todo, la manera de prevenirlas, ya que adems de las implicaciones ya mencionadas la mas relevante es que tiene resultados desastrosos para la salud del paciente en un corto y largo plazo con respecto a la ciruga; Esta complicacin puede presentarse a raz de multiples procedimientos quirrgicos pero mas frecueente la coleccistectomia en un primer lugar seguido de la exploracin de la via biliar y las cifras ha aumentado con la colecitectomia laparoscpica. Se define la lesin quirrgica como la obstruccin (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal) seccin parcial o total de la va biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento heptico; siendo la lesin iatrognica de la via biliar la complicacin mas importante los procedimientos quirrgicos, la insidencia despus de una colecistectoma abierta es de 0.3 a 0.6% y despus de una colecistectoma laparoscpica de 0.5% hasta 0.97% y puedes aumentar hasta 1.2% juntando en estas dos el 80% de los casos de LIVB y en general la frecuencia de lesiones de va biliar oscila entre un 0,1 a 0,6 %. Sabemos que son mltiples los mecanismos de las lesiones pero para resaltar los ms frecuentes a los que se enfrenta la prctica quirrgica e identificar donde se puede generar el problema para intentar evitarlo, teniendo como objetivo principal el tratar de abolir la morbimortalidad de nuestros pacientes. Las causas se pueden clasificar de la siguiente manera: 1- vinculadas a la disposicin anatmica, es considerado el factor dominante entorno al 70% de las lesiones 2- condicionadas por la patologa local en segundo lugar entre estos factores tenemos: colecistitis aguda que enmascara tanto estructuras biliares as como vasculares, lipomatosis, vescula escleroatrfica, hemorragia local, fstulas colecistodigestivas, cirrosis heptica, hipertensin portal. 3- factores tcnicos puros y por lo tanto dependientes del cirujano actuante; La mayora de las lesiones durante la
colecistectoma se produce por confundir la va biliar principal con el conducto cstico. Sobre todo cuando la va biliar principal es fina, facilitada por la traccin excesiva de la vescula sumado a la presencia de un conducto cstico corto. Esta confusin puede llevar a la seccin parcial, ligadura, laceraciones, quemaduras trmicas y su ulterior evolucin a la estenosis as como a la reseccin parcial de la VBP
valorando las circunstancias de iatrogenia de la VBP se ha encontrado diversos factores como son: acceso inadecuado, exposicin, iluminacin, carencia de ayudantes, eausencia de colangiografa, obesidad, diseccin inadecuada del tringulo de Calot, carencia de visin tridimensional, colecistitis aguda. Causas ms especficas: sangrado cstico y/o heptico, excesiva aplicacin de ligaduras o clips en rea hiliar. Ademas de la realizacin de ciruga laparoscpica que hoy dia se a transformado en el Gold standard para el manejo quirrgico de lla via biliar la cual con su aparacion no solo marco un aumento de la frecuencia si no tambien mayor gravedad en las lesiones con afeccione incluso de los conductos iintrahepaticos y resecciones de la via biliar. La forma mas comn o clsica de lesin implica confundir el hepatocoldoco por el cstico, por lo cual el coldoco es clipado y seccionado y el heptico comn resecado, Otra causa de lesin es la quemadura de la va biliar principal con electrobistur. CLASIFICACIONES Por lo general difieren en grado considerable en la topografa, extensin, paraclnica, tcnica quirrgica y pronstico. Bismuth en 1982 propuso una clasificacin para las estenosis benignas de la VBP, que se basa en el patrn anatmico de la lesin. Se clasifican en 5 grados segn la relacin que adquieren con la confluencia de los conductos hepticos derecho e izquierdo.
A su vez las estenosis biliares benignas se subclasifican de acuerdo al grado de dilatacin supraestentica: A - menor a 1,5 cm, B - entre 1,5 a 3 cm C - mayor a 3 cm.
La severidad de la injuria biliar pueden clasificarse de acuerdo a los criterios de Amsterdam: A. Fuga biliar por cistico o canal de Lushka B. Lesin biliar mayor con fuga, con o sin estenosis biliar C. Estenosis de va biliar sin fuga D. Seccin completa de va biliar con o sin reseccin Para el dianostico adecuado las lesiones de VBP deben de reconocerse durante la colecistectoma y de ser posible repararla lo que permite obtener los mejores resultados y disminuir la gravedad y por lo tanto su pronstico; El diagnstico puede realizarse intraoperatorio, lo que ocurre en un porcentaje entre 12 46% ; ya que realizado en el postoperatorio, el tratamiento se torna ms difcil por lo cual no solo la prevencin es esencial sino tambin el diagnstico temprano ya que este va a permitir una reparacin oportuna y reduce la gravedad de la lesiones; esta sospecha intraoperatorio se debe dar por la presencia de bilis durante la revisin del campo operatorio, complementado con el examen de la vescula al encontrar un fragmento de VBP....Pero en caso de obstruccin es generalmente la colangiografa la que nos ayuda a la realizacin del diagnstico, as como la existencia de fuga de contraste. En el postoperatorio como lo demuestra la figura 9 solamente en un 10 % de los casos se sospechan en la primer semana. Pero en un 70 % se encuentran en los primeros 6 meses y 80% al ao. Con respecto a la presentacin clnica algunas series muestran diferentes formas de presentacin clnica con su frecuencia en diferentes pocas. Destacndose en la de Warren en 1971 por su
alta incidencia de hipertensin portal. En series ms recientes como las de Blumgart y Pitt predomina lapresencia de ictericia, colangitis, fiebre
Durante el diagnostico tambien se pueden usar exmenes paraclinicos pero Se debe de tener en cuenta que grados severos de estenosis en las colangiografas pueden asociarse con pocos sntomas y pruebas funcionales hepticas normales. Pruebas de funcin heptica: suelen poner de manifiesto signos de colestasis, con bilirrubina elevada, aunque puede ser normal. En cambio la fosfatasa alcalina tiende a estar elevada. Es caracterstico la existencia de un patrn de colestasis disociada con cifras de bilirrubina normales y aumento de fosfatasa alcalina. Ecografa abdominal: es un excelente medio de diagnstico, ya que nos puede mostrar: dilatacin de la va biliar intra como extraheptica (de existir), hasta el nivel de la lesin. Tambin puede visualizar colecciones perihepticas y guiar tratamientos percutneos. Adems de valorar evolucin postratamiento. Tomografa axial computarizada(TAC): de abdomen puede visualizar dilatacin de la va biliar intra como extraheptica, colecciones, artofia heptica as como la valoracin del pedculo heptico Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPRE): contribuye tanto en el diagnstico, como la teraputica de estos pacientes. Nos permite realizar el diagnstico, tipo y topografa. Siendo en pocos casos de valor para el diagnstico preciso de estenosis altas completas, debido a la interrupcin del coldoco, impidiendo visualizar el sector proximal e intraheptico. Pero cobra valor en estenosis incompletas.
Andrew M. Ress del Departamento de Gastroenterologa y Ciruga General de la Clnica Mayo proponen un algoritmo para evaluar el manejo de las complicaciones de la colecistectoma.
Es de fundamental importancia el tratamiento con un equipo multidisciplinario, comandado por cirujano con experiencia en ciruga hepatobiliar, endoscopista, radilogos, anestesistas, intensivistas; lo cual implica que debe de realizarse en un centro de referencia. En ellos se han producido avances significativos en los ltimos aos lo que han mejorado el pronstico y los resultados. Clsicamente se dice que el fracaso de una reparacin acorta la vida del paciente, en la misma medida que disminuye la longitud y calidad del cabo proximal de la va biliar.