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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PARA PACIENTE CON SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

DOMINIO: (3) Eliminacin e intercambio CLASE: (4) Funcin respiratoria

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 00030 / DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS: SIGNOS Y SINTOMAS Disnea, palidez, gasometra alterada, quejido inspiratorio.

DEFINICIN: Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la membrana alveolo capilar

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS):

RESULTADO(NOC) DOMINIO: Salud fisiolgica (II) CLASE: Cardiopulmonar (E) 0415 /Estado respiratorio Pg., 471

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA

-Cambios en la membrana alveolo-capilar


-Desequilibrio en la ventilacin

CODIGO / INDICADOR -041501 Frecuencia respiratoria -041502 Ritmo respiratorio -041508 Saturacin de oxigeno

ESCALA: (b) 1. Desviacin grave del rango normal 2. Desviacin sustancial del rango normal 3. Desviacin moderada del rango normal 4. Desviacin leve del rango normal 5. Sin desviacin del rango normal

Mantener a: 15 Llevar a: 35

-041515Disnea de pequeos esfuerzos -041529 Inquietud -041530 Fiebre -041531 Tos

ESCALA: (n ) 1.Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno

RESULTADO(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA

DOMINIO: Salud fisiolgica (II) CLASE: Cardiopulmonar(E ) 0402 /Estado respiratorio: intercambio gaseoso Pg., 472

CODIGO / INDICADOR

ESCALA: (s ) 1. Desviacin grave del rango normal 2. Desviacin sustancial del rango normal 3. Desviacin moderada del rango normal 4. Desviacin leve del rango normal 5. Sin desviacin del rango normal

-040208 Presin parcial del oxgeno en la sangre arterial (PaO2)


-Saturacin de O2

Mantener a: 4 Llevar a: 10

INTERVENCIN (NIC): Monitorizacin respiratoria CAMPO: 2 Fisiolgico: complejo CLASE: k Control respiratorio ACTIVIDADES
Monitorizar los parmetros de los valores de gases en sangre arterial (PaO CO2 , pH , Sa02 ). Mantener vas areas permeables, mediante posicin y aspiracin de secreciones. Monitorizar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Observar el movimiento torcico, simetra, utilizacin de msculos accesorios y retracciones de msculos intercostales. Auscultar campos pulmonares para detectar presencia o ausencia de ventilacin y sonidos anormales. Observar presencia de taquipnea, hipoventilacin, bradipnea, respiraciones superficiales peridicas o apneas y valorar el grado de riesgo de alteracin de la perfusin cardiovascular y respiratoria. Observar si hay fatiga muscular diafragmtica o disociacin toracoabdominal e implementar medidas acorde a las normas y procedimientos de institucionales. Auscultar ruidos pulmonares despus del tratamiento como el de aspiracin de secreciones. vigilar aumento y disminucin de presin inspiratoria y parmetros ventilatorios. Observar la modificacin de la conducta del neonato, como irritabilidad, inquietud, llanto, etc. Dar seguimiento a los informes radiolgicos e implementar cuidados oportunos. Participar en las maniobras de reanimacin.

INTERVENCIN (NIC): Oxigenoterapia CAMPO: 2 Fisiolgico: complejo CLASE: k Control respiratorio ACTIVIDADES
-Administrar oxgeno a travs de campana ceflica, puntas nasales, cnula endotraqueal, presin positiva continua de vas areas o ventilacin mecnica si fuera necesario. Vigilar peridicamente la fraccin inspirada de oxgeno y asegurar que se administre la concentracin prescrita, mediante uso de mezclador de aire y oxgeno. evaluar la eficacia de la oxigenoterapia a travs de oximetra de pulso y de los resultados de gasometra de sangre arterial. Observar signos de hipoventilacin inducida por el oxgeno, toxicidad o atelectasia por absorcin, como: baja distensibilidad pulmonar, resistencias pulmonares aumentadas, incremento en el gasto respiratorio, etc. Actuar acorde a Normas y procedimientos institucionales. Monitorizar la respuesta del neonato a la oxigenoterapia.

INTERVENCIN (NIC): Manejo de las vas areas CAMPO: 2 Fisiolgico: complejo CLASE: k Control respiratorio ACTIVIDADES
Valorar al paciente que requiera de manera real o potencial la intubacin de vas areas. Realizar fisioterapia pulmonar si lo requiere y aspiracin de secreciones en caso de ser necesario. Auscultar campos pulmonares identificando reas de disminucin o ausencia de entrada de aire y la presencia de ruidos anormales. Colocar en posicin (ventral, prono, decbito lateral derecho e izquierdo) para favorecer la ventilacin y expulsin de secreciones o facilitar la aspiracin. Vigilar patrn respiratorio, oxigenacin o la presencia de signos y sntomas de insuficiencia. Vigilar la presencia y caractersticas de las secreciones bronquiales.

INTERVENCIN (NIC): Intubacin y estabilizacin de vas areas CAMPO: 2 Fisiolgico: complejo CLASE: k Control respiratorio ACTIVIDADES
Tener preparado el equipo para llevar a cabo el procedimiento de intubacin acorde a la normatividad institucional. Seleccionar tamao y calibre de la cnula endotraqueal u oro farngeo de acuerdo a peso del neonato: Menor de 1 kg. 2- 2.5, 1 a 2 kilos 3, 2-3 Kilos 3.5 y para mayor de 3 kilos 3.5-4 Colaborar durante la intubacin, dar posicin (neutra), administrar medicamentos prescriptos acorde a la prescripcin mdica y observar la presencia de alguna complicacin durante el procedimiento. Auscultar torax despus de la intubacin para corroborar colocacin correcta del tubo endotraqueal as como la ventilacin de ambos campos pulmonares (posicin correcta del tubo endotraqueal es a nivel de T2 ) Colocar referencia (fijar) en tubo endotraqueal de acuerdo al tamao y peso del neonato y registrar (peso + 6 = nmero de referencia), acorde a la normatividad institucional. Fijar cnula endotraqueal o nasofarngea, de acuerdo a normatividad institucional. Verificar posicin del tubo endotraqueal por medio de radiografia de torax para asegurar la canulacin de la traquea. Vigilar datos de lesin de la mucosa nasofarngea y piel. Minimizar traccin y palanca de la via area artificial utilizando dispositivos necesarios. (rueda dentada, cojinetes o cabezales). Programar el ventilador, acorde a la prescripcin del mdico responsable. Valorar la posibilidad de traqueostoma de emergencia, con la preparacin del equipo a utilizar.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: 1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 200 3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005

ELABORO: Ufrey Pineda Aguirre ASESORO: LE. Ingrid Sofa Cordero Hernndez

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