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DIA MES AO
No de Solicitud
Impresin Remota No
Compaa de Seguros, S.A.B. de C.V. Qulitas
25
02
2013
Solicitud de Seguro para Automviles y Pick-Ups hasta 2 1/2 toneladas uso personal
2625
34419
RFC
(Se requiere llenar a mquina o letra de molde todos los campos, para hacer vlida la solicitud) DATOS DEL SOLICITANTE Nombre (apellido paterno, materno y nombre del asegurado o razn social)
CUAB710827GI1
P. FISICA
CUAB710827MJCVGR01
P. MORAL FECH NACIMIENTO
DIA
dentista
Actividad o Giro del Negocio
jalisco
x
Beneficiario Preferente
27
MES
08
AO
1971
dentista
DOMICILIO Calle No Colonia Telefono E-Mail C.P.
col.lomas independencia
Estado
cp:44340 0036377226
Fecha de Constitucin
guadlajara jalisco
EN CASO DE SER PERSONA MORAL MEXICANA O EXTRANJERA ADICIONALMENTE ANOTARA Nombre del Gerente o Representante Nmero de constancia de Inscripcin EN CASO DE SER PERSONA MORAL EXTRANJERA ADICIONALMENTE ANOTARA Domicilio de su Pas de Origen
VIGENCIA
25
MES
02
2013
AO
25
MES
02
2014
AO
PZO DE PAGO
FORMA DE PAGO
14
Pick Up Uso Personal
Anual
Semestral
TIPO DE VEHICULO Automoviles x Clave Tarifa Marca Descripcin del Vehiculo Modelo
6
ORIGEN
toyota
Nacional X Fronterizo
Vehiculo Legalizado
Vehiculo Fronterizo
No de Motor
4T1BE45KX7UC30688
Placas Color
2AZ9640836 gris 4 5
JFB9975
Art. 47 LSCS *Cualquiera omisin o inexacta declaracin de los hechos a que se refieren los artculos 8o., 9o. Y 1 Oo. De la presente Ley, facultar a la Empresa Aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el Contrato, aunque no haya influido en la realizacin del Siniestro. PAQUETES
AMPLIA* PLUS*
$
AMPARADO EXCLUIDO Observaciones Generales
A) GASTOS DE TRANSPORTE POR PT B) EXTENSIN DE RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAOS A TERCEROS, GASTOS LEGALES, GASTOS MDICOS Y ASISTENCIA VIAL AL TITULAR SOLO PARA AUTOMVILES Y PICK-UP USO PERSONAL C) EQUIPO ESPECIAL D) REDUCCIN DE DEDUTIBE POR RTY SERVICIOS DE ASISTENCIA SATELITAL SOLO PARA AUTOMVILES Y PICK-UP USO PERSONAL E) RC POR DAOS A OCUPANTES F) CANCELACIN DE DEDUCIBLE (CADE)
BENEFICIARIO
esposo
100%
ESPECIFICACIONES: Favor de llenar los datos de los Beneficiarios en la pane posterior de este formato La presente solicitud est sujeta a la aceptacin de Qulitas, Compaa de Seguros, S.A.B. de C.V. Con base a los riesgos que se describen y a los trminos del art. 21, fraccin primera de la Ley sobre el Contrato del Seguro. DECLARACIONES DEL SOLICITANTE: El solicitante declara y afirma que toda la informacin relativa a sus datos generales, descripcin del vehculo, son verdicos v que solicita el seguro propuesto de acuerdo con las anotaciones y limites indicados en sta solicitud. AFIRMACIONES DEL AGENTE: El agente declara y afirma que ha inspeccionado el vehculo que se pretende asegurar, que lo encontr en perfecto estado de uso y sin deterioro alguno y que todo lo asentado en esta solicitud concuerda con la realidad, por lo que recomienda se acepte la presente propuesta la cual firm el solicitante en su presencia. NOTA IMPORTANTE: Este documento no tiene validez de pliza, ni de recibo, nicamente constituye una solicitud de seguro y por lo tanto no representa garanta alguna de que la misma ser aceptada por la empresa de seguros ni de que en caso de aceptarse, la aceptacin concuerde totalmente con los trminos de la solicitud.
Lugar y Fecha
Guadalajara, Jalisco a: Thursday, April 03, 2014