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C A P I T O L O

Eziologia dei problemi ortodontici

Cause specifiche di malocclusione Alterazioni durante lo sviluppo embrionale Alterazioni durante lo sviluppo scheletrico Disfunzioni muscolari Acromegalia e ipertrofia emimandibolare Alterazioni dello sviluppo dentale Influenze genetiche Influenze ambientali Teoria dellequilibrio e sviluppo dellocclusione dentale Influenze funzionali sullo sviluppo dentofacciale Opinione attuale sulleziologia delle malocclusioni Evoluzione delle opinioni sulleziologia delle malocclusioni Eziologia dellaffollamento e del disallineamento dentale Eziologia dei problemi scheletrici

CAUSE SPECIFICHE DI MALOCCLUSIONE


Alterazioni durante lo sviluppo embrionale
I difetti di sviluppo embrionale generalmente provocano la morte dellembrione. Ben il 20% delle interruzioni precoci di gravidanza conseguente a difetti embrionali incompatibili con la vita e spesso ci avviene tanto precocemente che la madre non si accorge neppure che vi stato il concepimento. Solo un numero relativamente ristretto di condizioni riconoscibili che si associano a problemi ortodontici compatibile con una sopravvivenza a lungo termine. Le pi comuni di queste condizioni e le loro origini embrionali sono brevemente discusse e illustrate nel Capitolo 3. Maggiori dettagli sono forniti nei testi specifici sulle sindromi facciali1 e sulle deformit dentofacciali.2, 3 Esiste unampia variet di cause che possono determinare difetti embrionali; esse vanno da alterazioni genetiche a influenze ambientali specifiche. Gli agenti chimici e di altra natura in grado di produrre difetti embrionali sono definiti teratogeni se intervengono in un momento critico dello sviluppo. Molti farmaci non interferiscono con il normale sviluppo, ma a dosi elevate uccidono lembrione senza produrre alterazioni; in tal caso non possono essere definiti teratogeni. Gli agenti teratogeni generalmente provocano difetti specifici se presenti a bassi livelli, ma se somministrati a dosi pi elevate provocano effetti letali. Gli agenti teratogeni noti che determinano problemi ortodontici sono elencati nella Tabella 5.1. I problemi che possono essere ricondotti a difetti embrionali, peraltro devastanti per lindividuo che ne affetto, sono per fortuna relativamente rari. Secondo le stime attualmente pi attendibili, meno dell1% dei bambini che devono ricorrere ad apparecchi ortodontici ha avuto come causa principale della malocclusione qualche alterazione durante lo sviluppo embrionale.

La malocclusione una condizione legata allo sviluppo. Nella maggior parte dei casi le malocclusioni e le alterazioni dentofacciali non sono causate da particolari processi patologici, bens da lievi alterazioni del normale sviluppo. Talvolta evidente una singola causa specifica, come per esempio un deficit della mandibola secondario a una frattura mandibolare nellet infantile, o una malocclusione caratteristica di una determinata sindrome genetica. Molto pi spesso le malocclusioni sono il risultato di una complessa interazione tra molteplici fattori che influenzano la crescita e lo sviluppo ed impossibile indicare uno specifico fattore eziologico (Fig. 5.1). Sebbene sia difficile riconoscere le cause precise della maggior parte delle malocclusioni, noi sappiamo comunque quali in generale possono sussistere; pertanto esse devono essere prese in considerazione quando prescriviamo un trattamento. In questo capitolo esamineremo i fattori eziologici delle malocclusioni distinti in tre gruppi principali: cause specifiche, fattori ereditari e fattori ambientali. Il capitolo si conclude con una panoramica sulle interazioni tra componenti ereditarie e ambientali, responsabili dello sviluppo dei pi frequenti tipi di malocclusione.

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SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

Causa conosciuta 5%

Malocclusione da cause sconosciute 60% Occlusione normale 35%

FIGURA 5.1 Secondo unampia indagine, risulta che solo circa un terzo della popolazione degli Stati Uniti dAmerica ha unocclusione normale, mentre i due terzi presentano un certo grado di malocclusione. Nel gruppo con una malocclusione, unesigua minoranza ha problemi attribuibili a una causa specifica nota; in tutti gli altri la malocclusione il risultato di una combinazione complessa e scarsamente nota di fattori ereditari e ambientali.

TABELLA 5.1 Agenti teratogeni che interagiscono con lo sviluppo dentofacciale.


Agente teratogeno
Aminopterina Acido acetilsalicilico Fumo di sigaretta (ipossia) Cytomegalovirus Dilantin Alcol etilico 6-mercaptopurina Acido 13 cis-retinoico Virus della rosolia Talidomide Toxoplasma Raggi X Diazepam Eccesso di vitamina D

Effetto
Anencefalia Labiopalatoschisi Labiopalatoschisi Microcefalia, idrocefalia, microftalmia Labiopalatoschisi Deficit centrale emifacciale Palatoschisi Sindrome dellacido retinoico, talvolta microsomia emifacciale, sindrome di Treacher-Collins Microftalmia, cataratte, sordit Malformazioni simili alla microsomia emifacciale, sindrome di Treacher-Collins Microcefalia, idrocefalia, microftalmia Microcefalia Labiopalatoschisi Prematura ossificazione delle suture

no non rappresenta una lesione da parto, ma poich gli effetti si notano solo alla nascita viene considerato tale. In rare occasioni nellutero un braccio del feto pu essere schiacciato contro la faccia e determinare alla nascita un grave deficit maxillare (Fig. 5.2). Occasionalmente la testa del feto si flette eccessivamente sul torace, impedendo cos un normale sviluppo in avanti della mandibola. Ci pu avvenire per varie ragioni e tra queste la diminuzione del volume del liquido amniotico. La conseguenza di tale situazione il riscontro alla nascita di una mandibola estremamente piccola, generalmente accompagnata da una palatoschisi, poich la limitazione dellavanzamento mandibolare forza la lingua in alto, impedendo la normale chiusura dei processi palatini. Questa combinazione di estremo deficit mandibolare e palatoschisi viene definita sindrome di Pierre Robin. Il ridotto volume della cavit orale pu provocare difficolt respiratorie alla nascita e pu essere necessario suturare temporaneamente la lingua anteriormente o persino effettuare una tracheostomia per permettere al neonato di respirare.4 Poich la pressione contro il viso che ha causato il problema di sviluppo viene a mancare dopo la nascita, ci si pu aspettare in seguito uno sviluppo normale e talvolta persino un completo recupero. Alcuni bambini che presentano alla nascita la sindrome di Pierre Robin hanno effettivamente in seguito uno sviluppo mandibolare favorevole. Per questo motivo, un precoce trattamento invasivo per allungare la mandibola dovrebbe essere evitato. Altri non recupereranno mai il deficit (Fig. 5.3) e necessitano di un intervento chirurgico. Si stimato che circa un terzo dei pazienti con sindrome di Pierre Robin presenta un difetto nella formazione della cartilagine con una situazione simile alla sindrome di Stickler. Non sorprende che questo gruppo abbia un potenziale di crescita ridotto. Il recupero della crescita pi probabile quando il problema originale consiste in una limitazione meccanica della crescita stessa che non perdura dopo la nascita.5 Traumi mandibolari durante il parto. Molti tipi di deformit, che attualmente sono ricondotti ad altre cause, erano in passato attribuiti a lesioni subite durante il parto. Molti genitori, nonostante le spiegazioni dei loro medici, continuano a considerare le alterazioni facciali dei propri figli una conseguenza di una lesione da parto, anche quando evidente il quadro di una sindrome congenita. Comunque la pensino i genitori, la sindrome di Treacher-Collins o la sindrome di Crouzon (v. Cap. 3) ovviamente non derivano da un trauma da parto. In alcuni parti complicati, comunque, il ricorso al forcipe pu provocare danni a una o a entrambe le articolazioni temporomandibolari. Almeno teoricamente, una forte pressione nellarea delle articolazioni temporomandibolari potrebbe causare unemorragia interna, una perdita di tessuto e un conseguente iposviluppo della mandi-

Alterazioni durante lo sviluppo scheletrico


Compressioni del feto e lesioni da parto. Le lesioni che si manifestano alla nascita possono essere distinte in due gruppi principali: (1) deformazioni per compressione intrauterina e (2) traumi mandibolari durante il parto, soprattutto in seguito alluso del forcipe. Deformazioni per compressione intrauterina. Una pressione esercitata contro le strutture facciali in via di sviluppo in fase prenatale pu portare ad alterazioni delle aree in rapido accrescimento. A rigor di termini, questo fenome-

CAPITOLO 5 Eziologia dei problemi ortodontici

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FIGURA 5.2 (A, B) Deficit del terzo medio della faccia in una bambina di 3 anni, ancora evidente nonostante il notevole miglioramento rispetto al grave deficit presente alla nascita a causa della compressione fetale intrauterina.

FIGURA 5.3 (A, B) Grave deficit mandibolare in un ragazzo di 9 anni, che mostrava alla nascita una mandibola molto piccola e una labiopalatoschisi, per cui era stata diagnosticata la sindrome di Pierre Robin. Nonostante il considerevole sviluppo postnatale della mandibola, rimasto un deficit mandibolare. (Da Proffit WR, White RP, Jr: Surgical-orthodontic treatment, St. Louis, 1991, Mosby.)

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bola. Questa spiegazione per il deficit mandibolare un tempo era piuttosto comune. Se la cartilagine del condilo mandibolare fosse un importante centro di accrescimento, naturalmente il rischio derivante dal danno di unarea cos critica sarebbe molto maggiore. Tuttavia, alla luce delle recenti acquisizioni per cui la cartilagine condilare non sembra essere di importanza critica per il corretto sviluppo della mandibola, non cos facile attribuire liposviluppo mandibolare ad eventuali lesioni da parto.

interessante notare a tale proposito che, sebbene luso del forcipe durante il parto sia considerevolmente diminuito negli ultimi 50 anni, lincidenza di malocclusioni di II Classe da iposviluppo mandibolare rimasta costante. In breve, le lesioni mandibolari provocate da un parto traumatico sembrano essere una causa rara e inusuale di deformit facciali. I bambini con alterazioni che coinvolgono la mandibola sono molto pi verosimilmente affetti da una sindrome congenita.

FIGURA 5.4 (A, B) Asimmetria mandibolare in un bambino di 8 anni, dovuta a una crescita deficitaria del lato affetto dopo una frattura del processo condilare sinistro, verificatosi probabilmente allet di 2 anni. Per questo paziente la crescita era stata normale fino allet di 6 anni; in seguito inizi a evidenziarsi una limitazione della crescita mandibolare; da quel momento lasimmetria facciale si svilupp rapidamente. (C, D) Asimmetria mandibolare in una ragazza di 10 anni, dovuta allartrite reumatoide che ha interessato le articolazioni temporomandibolari (TM) sul lato sinistro. Si noti laccorciamento del ramo mandibolare sinistro a causa del riassorbimento del condilo. Una vecchia frattura la causa pi probabile delliposviluppo mandibolare asimmetrico in un bambino anche se esistono altri processi distruttivi che possono causare questo problema.

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Fratture della mandibola in et infantile. Le cadute e i colpi che si subiscono nellinfanzia possono provocare fratture dei mascellari come di altre parti del corpo. Il collo del condilo mandibolare particolarmente vulnerabile e le fratture che si registrano in questa zona durante linfanzia sono relativamente comuni. Fortunatamente, il processo condilare tende a rigenerarsi bene dopo fratture in et precoce. I dati pi attendibili riferiti alluomo indicano che circa il 75% dei bambini con fratture precoci del processo condilare della mandibola ha un accrescimento mandibolare normale e pertanto non si sviluppano malocclusioni attribuibili a tale trauma (v. Cap. 2). interessante notare che la prognosi tanto migliore quanto pi precocemente avviene la frattura condilare, forse perch il potenziale di crescita maggiore nella prima infanzia. Dallanalisi di un ampio numero di ragazzi con problemi di sviluppo che avevano subito una frattura non diagnosticata del condilo, si osserva che molte fratture del processo condilare in et precoce passano completamente inosservate. Sembra essere relativamente comune per un bambino cadere dalla bicicletta, scheggiarsi un dente e fratturarsi un condilo, ma la crescita in genere continua normalmente, con una totale rigenerazione del condilo. Quando si presenta un problema in seguito a una frattura del condilo, generalmente questo rappresentato da una crescita asimmetrica, con un ritardo di sviluppo del lato precedentemente leso (Fig. 5.4). Lanalisi dei pazienti esaminati alla Dentofacial Clinic dellUniversit del North Carolina indica che solo circa il 5% dei pazienti che erano stati esaminati per un grave iposviluppo mandibolare presentava segni clinici o unanamnesi positiva di frattura precoce della mandibola.6 Ci suggerisce che le fratture della mandibola in et infantile, sebbene siano una causa potenziale di gravi problemi ortodontici, si riscontrano in una piccola parte dei pazienti con malocclusione. importante capire il meccanismo attraverso cui un trauma pu determinare unalterazione della crescita. La maxilla normalmente cresce in basso e in avanti in seguito a una combinazione di pressione posteriore, esercitata dallallungamento della base cranica (che si completa in gran parte in et molto precoce), e di trazione anteriore, esercitata dagli elementi tissutali situati anteriormente (tra cui probabilmente anche, ma non solo, la cartilagine del setto nasale). La mandibola sembra essere invece quasi esclusivamente spinta in avanti dalla matrice dei tessuti molli che lavvolge. Dopo uneventuale lesione, i problemi di sviluppo si presentano quando la zona di cicatrizzazione tale da limitare i normali spostamenti della crescita, cosicch la maxilla, o pi frequentemente la mandibola, non possono pi essere portate in avanti insieme al resto della faccia in via di sviluppo. Se la zona di cicatrizzazione maggiore da un lato, maggiore sar anche la limitazione alla crescita, che risulter di conseguenza asimmetrica. Questo concetto di notevole importanza nel trattamento delle fratture del condilo nei bambini, poich suggerisce (e lesperienza clinica lo conferma) che non vi al-

cun vantaggio nella riduzione chirurgica di una frattura condilare in un bambino. Lulteriore cicatrizzazione determinata dalla chirurgia potrebbe, infatti, peggiorare le cose. Il migliore trattamento consiste quindi in una terapia conservativa al momento della lesione e in una precoce mobilizzazione della mandibola per minimizzare ogni limitazione di movimento. Una vecchia frattura condilare probabilmente la causa principale di un deficit mandibolare asimmetrico in un bambino, ma altri processi degenerativi che coinvolgono le articolazioni temporomandibolari come lartrite reumatoide (v. Fig. 5.4), o lassenza congenita di tessuto come nella microsomia emifacciale (v. Cap. 3), possono produrre tale problema.

Disfunzioni muscolari
I muscoli facciali possono influenzare la crescita mandibolare in due modi. In primo luogo, la formazione di osso nei punti di inserzione del muscolo dipende dallattivit del muscolo stesso; in secondo luogo, la muscolatura una componente importante della matrice di tessuto molle, la cui crescita normalmente guida i mascellari in basso e anteriormente. La perdita di parte della muscolatura pu verificarsi durante la vita uterina per cause sconosciute oppure essere esito di una lesione da parto, ma pi spesso legata a un danno del nervo motore (il muscolo si atrofizza quando viene perduta linnervazione da parte del suo nervo motore). Il risultato un iposviluppo di quella parte del viso (Fig. 5.5). Uneccessiva contrazione muscolare pu limitare la crescita in modo simile a quanto avviene per le cicatrizzazioni dopo una lesione. Questo effetto si pu osservare molto chiaramente nel torcicollo, una torsione del capo causata da uneccessiva contrazione tonica monolaterale dei muscoli cervicali (principalmente lo sternocleidomastoideo) (Fig. 5.6). Il risultato unasimmetria facciale causata dalla limitazione della crescita del lato interessato, che pu essere molto grave se non si interviene chirurgicamente in et precoce sui muscoli contratti.7 Al contrario, la diminuzione dellattivit muscolare tonica, che si verifica nella distrofia muscolare, in alcune forme di paralisi cerebrale infantile e in vari quadri di astenia muscolare, permette un eccessivo spostamento dei mascellari. Ne seguono generalmente un esagerato accrescimento verticale, uneccessiva eruzione dei denti posteriori e un grave open bite anteriore (Fig. 5.7).8

Acromegalia e ipertrofia emimandibolare


Nellacromegalia, causata da un tumore dellipofisi anteriore che secerne quantit eccessive di ormone della crescita, si verifica una crescita eccessiva della mandibola, che conduce a una malocclusione di III Classe scheletrica in et adulta (Fig. 5.8). Spesso, ma non sempre, la crescita

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FIGURA 5.5 (A, B) Asimmetria facciale di un ragazzo di 11 anni a cui manca sul lato sinistro gran parte del massetere. I muscoli sono una parte importante dellintera matrice dei tessuti molli; in loro assenza, anche la crescita della mandibola nelle zone interessate carente.

mandibolare subisce unaccelerazione simile a quella osservata durante il picco di crescita adolescenziale, dopo diversi anni da quando la crescita terminata.9 La cartilagine del condilo prolifera, ma difficile essere certi se

questa sia la prima causa della crescita mandibolare o se semplicemente essa sia una conseguenza. Sebbene la crescita abnorme si fermi quando il tumore viene rimosso o irradiato, la deformit scheletrica persiste e la chirurgia ortognatica di riposizionamento mandibolare con molta probabilit necessaria (v. Cap. 22). Occasionalmente, in soggetti che sembrano normali dal punto di vista del metabolismo, si verifica uneccessiva crescita monolaterale della mandibola. Il motivo per cui ci si verifica ancora del tutto sconosciuto. Questa situazione compare soprattutto in ragazze tra i 15 e i 20 anni det, ma pu manifestarsi anche prima dei 10 anni e dopo i 30 in entrambi i sessi. Tale condizione in precedenza era definita iperplasia condilare e la proliferazione della cartilagine del condilo era considerata laspetto pi importante; tuttavia, quando interessato anche il corpo mandibolare (Fig. 5.9), la definizione di ipertrofia emimandibolare sembra attualmente descrivere pi precisamente tale condizione.10 In talune circostanze questa crescita abnorme pu interrompersi spontaneamente, ma generalmente nei casi gravi possono essere richieste la rimozione del condilo affetto e la ricostruzione dellintera area interessata.

Alterazioni dello sviluppo dentale


FIGURA 5.6 Asimmetria facciale in una bambina di 6 anni con torcicollo. Leccessiva contrazione muscolare pu limitare la crescita in modo analogo alla cicatrizzazione dopo una lesione. Nonostante lincisione chirurgica del muscolo contratto del collo allet di 1 anno, si comunque sviluppata una modesta asimmetria facciale e un secondo intervento chirurgico stato poi eseguito a 7 anni.

Alcune alterazioni dello sviluppo dentale possono essere associate a difetti congeniti maggiori, ma pi spesso contribuiscono a determinare malocclusioni isolate di I Classe. Tra le alterazioni di un certo interesse vi sono le seguenti.

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FIGURA 5.7 (A, B) Lallungamento del terzo inferiore del volto si verifica tipicamente in pazienti con sindromi di astenia muscolare, come nel caso di questo ragazzo di 15 anni, affetto da distrofia muscolare. (C, D) Un open bite anteriore, come in questo paziente, generalmente (ma non sempre) si accompagna a uneccessiva altezza facciale.

FIGURA 5.8 Aspetto del profilo e radiografia del cranio di un uomo di 45 anni affetto da acromegalia, diagnosticata 3 anni prima che si rivolgesse al suo dentista per una crescita eccessiva in avanti della mandibola. Dopo irradiazione dellipofisi anteriore, i livelli eccessivi di ormone della crescita diminuirono e laccrescimento mandibolare si arrest. Si noti laumento di dimensione della sella turcica e la perdita di definizione del suo contorno osseo nella radiografia del cranio (freccia), che indica la localizzazione del tumore secernente. (Da Proffit WR, White RP, Jr: Surgical-orthodontic treatment, St Louis, 1991, Mosby.)

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FIGURA 5.9 (A) Lasimmetria facciale in questa donna di 21 anni si sviluppata nella tarda adolescenza, dopo il trattamento ortodontico di una II Classe, divisione 1 effettuato tra i 12 e i 14 anni det; tale asimmetria stata determinata dalleccessiva crescita mandibolare sul lato destro. ( B) Locclusione dentale evidenzia un open bite sul lato destro, che riflette la crescita verticale eccessiva verificatasi da tale lato. (C) Si noti che il condilo mandibolare destro aumentato notevolmente. Non si sa ancora come mai si verifica questo tipo di crescita eccessiva anche se istologicamente normale, e perch sia pi frequente nelle donne.

Mancanza congenita di denti. Lassenza congenita di denti dovuta ad alterazioni che si verificano durante gli stadi iniziali della formazione del dente: formazione del germe e proliferazione. Lanodonzia, vale a dire lassenza completa dei denti, rappresenta la forma estrema. Il termine oligodonzia indica invece lassenza congenita di molti ma non di tutti i denti, mentre il termine ipodonzia, peraltro raramente usato, indica lassenza di pochi denti. Poich i denti decidui danno origine ai germi dei permanenti, se mancano i denti decidui anche i corrispondenti permanenti non saranno presenti. possibile, tuttavia, che i denti decidui siano presenti, ma che manchino tutti i denti permanenti. Tale condizione viene indicata come anodonzia della dentizione permanente. Lanodonzia o loligodonzia, lassenza cio di tutti o della maggior parte dei denti permanenti, generalmente associata a uninsolita, se pur lieve, anomalia sistemica: la displasia ectodermica (Fig. 5.10). I soggetti con displasia ectodermica hanno capelli sottili e radi e, oltre alla caratteristica assenza di denti, sono sprovvisti di ghiandole sudoripare. Occasionalmente loligodonzia si presenta in pazienti che non hanno problemi sistemici o sindromi congenite evidenti. In questi bambini lassenza dei denti segue uno schema casuale. Lanodonzia e loligodonzia sono rare, mentre lipodonzia una condizione riscontrabile con una certa frequenza. Come regola generale, se mancano uno o pochi

denti, in genere si tratta di quelli pi distali di ogni dato tipo. Per esempio, in caso di agenesia congenita di un molare, questa riguarder quasi sempre il terzo molare; in caso di assenza di un incisivo, si tratta sempre del laterale; se si verifica unagenesia di un premolare, si tratter quasi sempre del secondo premolare piuttosto che del primo. Raramente si verifica lagenesia del solo canino. Denti malformati e sovrannumerari. Le anomalie di dimensione e di forma dentale sono il risultato di alterazioni che si verificano durante lo stadio di differenziazione morfologica, probabilmente con qualche influenza derivante gi dallo stadio di differenziazione istologica. Lanomalia pi frequente rappresentata da una modificazione delle dimensioni, soprattutto degli incisivi laterali (Fig. 5.11) e dei secondi premolari superiori. Circa il 5% di tutta la popolazione presenta una significativa discrepanza della dimensione dentale, con la presenza di una sproporzione tra i denti superiori e inferiori. Se i denti non hanno dimensioni reciproche proporzionate impossibile una normale occlusione; i denti di dimensioni pi variabili, cio gli incisivi laterali superiori, sono i maggiori responsabili di questa situazione. La diagnosi di discrepanza della dimensione dentale, esposta nel Capitolo 6, basata sul confronto delle dimensioni dei denti con i valori normali corrispondenti riportati su apposite tabelle.

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FIGURA 5.10 (A) Un bambino affetto da displasia ectodermica, oltre ad essere magro e ad avere capelli chiari, frequente che abbia unaltezza facciale ridotta a causa della mancanza di sviluppo dei processi alveolari. (B) Radiografia panoramica dello stesso ragazzo che mostra lassenza congenita di molti denti. Unoligodonzia di questa entit il segno patognomonico della displasia ectodermica.

B
FIGURA 5.12 Fusione di un incisivo laterale e di un canino inferiori.

FIGURA 5.11 Incisivi laterali superiori sproporzionati pi grandi (A) o pi piccoli (B) rappresentano unevidenza clinica abbastanza frequente. Ci determina una discrepanza dimensionale che rende il raggiungimento di un normale allineamento di una corretta occlusione pressoch impossibile. pi facile ricostruire i laterali che sono piccoli piuttosto che ridurre la dimensione di quelli pi grandi gli incisivi laterali per il paziente in (A) sono gi stati ridotti il pi possibile senza arrivare allo smalto.

Occasionalmente i germi dentali possono fondersi o diventare doppi (parzialmente divisi) durante il loro sviluppo. La fusione d origine a denti con camere pulpari separate, unite a livello della dentina, mentre la geminazione determina la formazione di denti con una camera pulpare comune (Fig. 5.12). La distinzione tra geminazione e fu-

sione pu essere difficile ed di solito confermata dal conteggio dei denti di quella zona. Quando laltro incisivo centrale ed entrambi gli incisivi laterali sono in arcata, la presenza di un incisivo centrale biforcuto pu essere considerata il risultato di una geminazione oppure, meno frequentemente, di una fusione con un incisivo sovrannumerario. Daltra parte, se manca lincisivo laterale sul lato interessato, lanomalia probabilmente rappresentata dalla fusione dei germi degli incisivi centrale e laterale. ovvio che in presenza di denti geminati, fusi o comunque malformati, quasi impossibile che locclusione sia normale. Anche i denti sovrannumerari derivano da alterazioni dello sviluppo dentale durante gli stadi di iniziazione e proliferazione. Il dente sovrannumerario pi comune

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solo estrarre tutti i denti sovrannumerari che si trovano sul tragitto di eruzione, ma anche rimuovere losso sovrastante al dente permanente e ribattere la gengiva, affinch il dente possa aprirsi un varco nellarcata. In pazienti che presentano interferenze meno gravi, leruzione ritardata di alcuni denti permanenti pu contribuire a determinare una malocclusione, prevalentemente a causa dello spostamento nellarcata degli altri denti in posizioni scorrette. Tra i bambini statunitensi, nel 5-10% dei casi, almeno un molare deciduo rimane anchilosato (fuso con losso) prima di riassorbirsi completamente e di cadere.12 Eruzione ectopica. Occasionalmente, la malposizione del germe di un dente permanente pu determinare la sua eruzione in una sede sbagliata. Tale situazione viene definita eruzione ectopica ed pi facile che si verifichi a carico degli incisivi e dei primi molari superiori.13 Se il percorso di eruzione del primo molare permanente superiore lo porta troppo mesialmente in uno stadio precoce, esso non pu erompere e la radice del secondo molare deciduo pu risultarne danneggiata (Fig. 5.15). La posizione mesiale del molare permanente determiner un affollamento nellarcata se il ragazzo non sar sottoposto a un trattamento ortodontico. Leruzione ectopica degli altri denti rara, ma pu determinare una trasposizione dentale o una posizione di eruzione anomala. Talvolta il secondo premolare inferiore erompe in posizione distale e pu impattarsi nel ramo mandibolare (Fig. 5.16).13 Una direzione di eruzione alterata degli altri denti, specialmente dei canini superiori, in genere causata dallassenza di spazio che interferisce sul tragitto eruttivo. Perdita prematura di denti decidui. Quando allinterno dellarcata dentale viene perso un elemento, essa tende a contrarsi e lo spazio a chiudersi. Un tempo questa chiusura dello spazio era interamente attribuita allo spostamento mesiale progressivo dei denti posteriori, che a sua volta si riteneva fosse determinato dalle forze derivanti dallocclusione. Nonostante una forza diretta mesialmente possa derivare dallocclusione,14 essa probabilmente non rappresenta il principale fattore di chiusura degli spazi allinterno delle arcate dentali. Lopinione attuale che lo spostamento mesiale sia un fenomeno che coinvolge solo i molari permanenti. La ragione principale di questa mesializzazione dei molari risiede nellinclinazione mesiale propria di questi denti; infatti essi erompono mesialmente e occlusalmente. Dati sperimentali suggeriscono che le forze derivanti dallocclusione ritardano la mesializzazione dei molari, piuttosto che causarla.15 In altre parole, pi probabile che un molare permanente si mesializzi pi rapidamente in assenza di contatti occlusali che non in presenza di questi. La mesializzazione del primo molare permanente dopo la perdita precoce di un secondo molare deciduo (Fig. 5.17) pu contribuire in maniera significativa allo svilup-

FIGURA 5.13 La linea mediana maxillare la sede pi frequente per un sovrannumerario, che pu assumere una qualsiasi forma. Il sovrannumerario pu bloccare leruzione di uno o di entrambi gli incisivi centrali, o pu diastemarli o, ancora, pu arrivare a dislocare gli incisivi laterali, come in questa ragazza.

compare a livello della zona mediana del mascellare e viene definito mesiodens. Sono riportati anche casi di incisivi laterali sovrannumerari e occasionalmente appaiono dei premolari sovrannumerari; alcuni pazienti presentano infine, oltre ai terzi, anche i quarti molari. La presenza di un dente sovrannumerario, ovviamente, pu disturbare notevolmente il normale sviluppo occlusale (Fig. 5.13) e generalmente necessario un intervento precoce per rimuoverlo, al fine di ottenere un allineamento accettabile e rapporti occlusali normali. La presenza di molti denti sovrannumerari pi frequentemente descritta nella sindrome congenita della displasia cleidocranica (v. Fig. 3.24), che caratterizzata dallassenza delle clavicole, dalla presenza di sovrannumerari multipli e denti non erotti e dallincapacit di erompere dei denti succedanei (v. oltre). Interferenze con leruzione. Affinch un dente permanente possa erompere, losso sovrastante e le radici dei decidui si devono riassorbire e il dente deve farsi strada attraverso la gengiva. La presenza di denti sovrannumerari, di un osso sclerotico e di una gengiva molto fibrosa pu impedire leruzione. Tutte queste interferenze sono presenti nella displasia cleidocranica. I denti sovrannumerari rappresentano degli elementi di interferenza meccanica. La condizione pi grave di questa sindrome rappresentata dal fatto che questi bambini presentano un difetto nel riassorbimento osseo e una gengiva molto spessa e fibrosa.11 Se il tragitto di eruzione viene liberato, i denti permanenti possono erompere (Fig. 5.14). Per ottenere ci necessario non

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FIGURA 5.14 Sequenza di radiografie panoramiche di un paziente con displasia cleidocranica (situazione pretrattamento dello stesso paziente di Fig. 3.24). (A) A 10 anni, dopo la rimozione chirurgica degli incisivi decidui e sovrannumerari e lesposizione degli incisivi permanenti. (B) A 14 anni, dopo il trattamento ortodontico per il posizionamento in arcata degli incisivi e la rimozione chirurgica dei canini e dei molari decidui, oltre ai sovrannumerari presenti in quelle aree. (C) A 16 anni, verso la fine del trattamento ortodontico volto a portare in occlusione i denti non erotti. Il secondo premolare superiore di destra si anchilosato, ma gli altri denti hanno risposto in modo soddisfacente al trattamento.

FIGURA 5.15 Leruzione ectopica del primo molare permanente superiore sembra risultare da uninclinazione o da una posizione mesiale del germe di questo dente. Ci porta il percorso di eruzione del primo molare a entrare in contatto con la radice del secondo molare deciduo. Generalmente ne conseguono un ritardo nelleruzione del primo molare permanente e un riassorbimento della radice del secondo molare deciduo, come si verificato in questo bambino di 8 anni. La perdita di spazio pu causare un affollamento nellarcata. inevitabile, senza trattamento, che si abbia un affollamento in dentizione permanente.

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FIGURA 5.16 I secondi premolari inferiori tendono ad erompere inclinati distalmente, e sono predisposti allimpattamento orizzontale, specialmente se il primo molare viene perso precocemente (A), tuttavia la correzione ortodontica risulta possibile (B). Raramente i premolari si spostano distalmente sotto i molari permanenti (C), anche se possibile una loro estrema dislocazione nel ramo mandibolare, a tal punto che il premolare pu addirittura trovarsi in cima al processo coronoide (D), come in questo esemplare del XVI secolo. (D, per gentile concessione del Dr. K. Mitchell.)

po di un affollamento nella parte posteriore dellarcata dentale. Ci stato in passato considerato come una causa significativa di affollamento e disallineamento dei premolari. Per questa ragione, qualora si verifichi una perdita precoce di un secondo molare deciduo, indicato il mantenimento dello spazio (v. Cap. 13). Anche quando si verifica la perdita prematura di un canino o di un primo molare deciduo, si manifesta una tendenza alla chiusura del loro spazio. Ci avviene prevalente-

FIGURA 5.17 In questo bambino di 8 anni lo spazio una volta occupato dal secondo molare deciduo superiore di sinistra (sulla destra in questa fotografia fatta con uno specchio) si quasi completamente chiuso a causa della mesializzazione del primo molare permanente.

mente in seguito allo spostamento distale degli incisivi, non in seguito alla mesializzazione dei denti posteriori (Fig. 5.18). La tendenza a tale spostamento distale sembra attribuibile a due fattori: la forza che deriva dalla contrazione attiva delle fibre transettali nella gengiva e la pressione determinata dalle labbra e dalle guance.16 La trazione che deriva dalle fibre transettali probabilmente la componente maggiormente responsabile della tendenza alla chiusura di questo spazio, mentre la pressione delle labbra si aggiunge come componente variabile (v. paragrafo successivo, Teoria dellequilibrio e sviluppo dellocclusione dentale). Se un canino o un primo molare decidui vengono perduti prematuramente solo da un lato, i denti permanenti mostrano una tendenza alla distalizzazione solo su quel lato, con conseguente asimmetria nellocclusione e affollamento. Da questa descrizione appare chiaro che la perdita precoce di denti decidui pu causare affollamento e disallineamento nelle arcate dentali. giustificato attribuire a questo fenomeno la causa principale degli affollamenti di I Classe? Leffetto della fluorazione e di altri trattamenti di prevenzione della carie sullincidenza delle malocclusioni indica che non lo . Sebbene la fluorazione abbia ridotto molto lincidenza della carie e della perdita precoce dei denti decidui nelle comunit analizzate negli Stati Uniti, essa non ha provocato un decremento statisticamente significativo sulla prevalenza delle malocclusioni.

CAPITOLO 5 Eziologia dei problemi ortodontici

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FIGURA 5.18 La perdita prematura dei canini decidui porta alla chiusura dello spazio non a causa della mesializzazione dei denti decidui posteriori, ma per lo scivolamento distale degli incisivi permanenti.

In altre parole, anche in assenza di fluorazione, risulta che la maggior parte dei problemi di affollamento non causata dalla perdita precoce dei denti decidui. Traumi dentali. Ogni bambino va incontro a cadute e la maggior parte subisce colpi ai denti nel periodo della loro formazione. Talvolta il colpo tale da far saltare o dislocare gravemente un dente deciduo o permanente. Un trauma dentale pu portare allo sviluppo di una malocclusione in tre modi: (1) danneggiando il germe del dente permanente attraverso un trauma al deciduo, (2) determinando uno spostamento del dente permanente per la perdita prematura del dente deciduo e (3) danneggiando direttamente il dente permanente. Un trauma a carico di un dente deciduo pu dislocare il germe del dente permanente sottostante. In questa situazione sono possibili due conseguenze. In primo luogo, se il trauma si verifica durante la formazione della corona del permanente, si avr unalterazione della formazione dello smalto e ne risulter un difetto nella corona del dente permanente. In secondo luogo, se il trauma avviene quando la corona si gi formata, questa potrebbe dislocarsi rispetto alla radice. La formazione della radice potrebbe arrestarsi e la radice pu rimanere permanentemente corta. Tuttavia, pi frequentemente, la formazione radicolare continua, ma la restante porzione della radice forma un angolo rispetto alla corona dislocata dal trauma (Fig. 5.19). Questa distorsione della radice viene definita dilacerazione. La dilacerazione pu verificarsi in seguito a qualsiasi distorsione della corona rispetto alla radice e pu quindi essere il risultato di interferenze meccaniche durante leruzione, ma la sua causa pi comune, in particolare a livello degli incisivi permanenti, un trauma ai denti decidui che provochi dislocazione anche dei germi dei permanenti. Se la distorsione della radice sufficientemente grave, quasi impossibile che la corona possa assumere la sua posizione corretta (ci infatti potrebbe richiedere lestensione della radice al di fuori dellosso alveolare). Per questa ragione pu essere necessario estrarre un dente gravemente dilacerato. Nei bambini i germi di denti dislocati a causa di un trauma dovrebbero essere riposizionati il pi presto possiFIGURA 5.19 La distorsione della radice (dilacerazione) di questo incisivo laterale stata determinata da un trauma in et precoce, che aveva dislocato la corona rispetto alla sua radice in via di formazione.

bile, cos che quando la radice riprende la sua formazione la sua distorsione possa essere minimizzata. Questo argomento viene discusso pi dettagliatamente nel Capitolo 13. I denti permanenti vengono spesso dislocati in seguito a traumi. Se il dente viene colpito labialmente o lingualmente, talvolta la radice ne subisce un danno, ma comunque c sempre una frattura del processo alveolare. Immediatamente dopo lincidente un dente intatto pu generalmente essere reimpiantato nella sua posizione originale rapidamente e facilmente; infatti indicato un trattamento precoce e tempestivo (v. Cap. 14). Dopo la guarigione (che dura da 2 a 3 settimane) risulta difficile riposizionare il dente, e lanchilosi che pu svilupparsi rende impossibile il riposizionamento.

INFLUENZE GENETICHE
Una forte influenza dellereditariet sulle caratteristiche facciali evidente spesso al primo sguardo; per esempio facile riconoscere una tendenza familiare verso una determinata forma del naso e della mandibola oppure verso un certo tipo di sorriso. Appare in modo molto evidente che certi tipi di malocclusione si tramandano nelle famiglie. La mandibola degli Asburgo, vale a dire il prognatismo mandibolare della famiglia reale tedesca, rappresenta lesempio pi conosciuto; sicuramente i dentisti osservano la ricorrenza di malocclusioni simili tra i genitori e i figli. Per capire leziologia delle malocclusioni non bisogna chiedersi se esistano delle influenze ereditarie sulle strutture scheletriche e dentali, perch ovvio che queste ci siano, bens capire quanto frequentemente le malocclusioni siano causate da caratteristiche ereditarie.

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SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

Una malocclusione pu essere indotta da caratteristiche ereditarie in due modi principali; il primo consiste in una sproporzione ereditaria tra le dimensioni dei denti e le dimensioni delle basi dei mascellari, che pu determinare affollamenti o spaziature dentali; il secondo riguarda invece una sproporzione ereditaria tra la dimensione o la forma della maxilla rispetto alla mandibola, che pu causare rapporti occlusali inadeguati. Quanto pi queste caratteristiche sono determinate geneticamente in modo indipendente luna dallaltra, tanto pi tali sproporzioni hanno probabilit di essere ereditate. Per esempio, pu un bambino ereditare dei denti grandi, ma un mascellare piccolo, oppure una maxilla grande e una mandibola piccola? Ci sarebbe sicuramente possibile se le dimensioni dei mascellari e dei denti fossero caratteristiche ereditarie indipendenti; se invece le caratteristiche dentofacciali tendessero ad essere collegate, una combinazione ereditaria di questo tipo sarebbe improbabile. Le popolazioni umane primitive, nelle quali le malocclusioni erano meno frequenti rispetto alle comunit attuali, erano caratterizzate dallisolamento e dalluniformit genetica. Se in un gruppo isolato tutti avessero la stessa informazione genetica per la dimensione dei denti e dei mascellari, non ci sarebbe alcuna possibilit per un bambino di ereditare caratteristiche diverse. In un ambiente dove lalimentazione priva di cibi raffinati ci si aspetterebbe una forte tendenza alla selezione di quelle caratteristiche che determinano una buona funzione masticatoria. I geni responsabili di alterazioni del sistema masticatorio tenderebbero ad essere eliminati dalla popolazione (a meno che non conferiscano qualche vantaggio). Il risultato sarebbe esattamente quello osservato nelle popolazioni primitive: individui in cui le discrepanze tra dimensione dei denti e dei mascellari sono poco frequenti e gruppi in cui tutti tendono ad avere le medesime relazioni tra i mascellari. Differenti gruppi umani hanno sviluppato notevoli modificazioni delle proporzioni facciali e dei rapporti tra i mascellari. Che cosa accade, allora, quando ci sono degli accoppiamenti tra gruppi di popolazioni originariamente distinti? Una caratteristica della civilizzazione laggregazione di grandi gruppi di persone nei centri urbani, dove le opportunit di trovare un partner al di fuori del proprio gruppo ristretto di appartenenza sono notevolmente aumentate. Se fosse possibile ereditare una sproporzione delle componenti funzionali della faccia e dei mascellari, tra le moderne popolazioni urbane ci si dovrebbe aspettare unalta incidenza di malocclusioni e una grande variet di problemi ortodontici. Gli Stati Uniti, assumendo il ruolo di calderone genetico, dovrebbero avere una delle pi alte percentuali di malocclusione del mondo, come effettivamente si verificato. Negli anni 30 e 40, periodo in cui si svilupp la scienza della genetica, si diffuse lopinione che il grande incremento di accoppiamenti tra gruppi eterogenei, avvenuto in seguito alla crescita della popolazione e alla loro mobilit, fosse la pi importante causa di aumento delle malocclusioni nei secoli recenti.

Questa concezione delle malocclusioni come un problema principalmente genetico fu largamente sostenuta dagli esperimenti di accoppiamenti fra animali, condotti negli anni 30. Lo scienziato di gran lunga pi influente a tale riguardo fu Stockard, che esegu metodicamente degli incroci fra i cani e ne registr i significativi effetti sulla struttura del corpo.17 Attualmente esiste tra i cani unincredibile variet di razze e dimensioni. Che cosa accadrebbe se si incrociasse un Boston terrier con un collie? Potrebbe la prole avere la mandibola lunga e appuntita tipica del collie e il piccolissimo mascellare superiore del terrier? Potrebbe risultare nella prole un insolito affollamento o la presenza di spazi a causa della combinazione delle caratteristiche dei denti di una razza con quelle dei mascellari dellaltra? Gli esperimenti di Stockard indicarono che si determinavano gravi malocclusioni in seguito ai suoi incroci tra razze canine, pi a causa delle discrepanze fra i mascellari che non a causa di squilibri tra le dimensioni dei mascellari e quelle dei denti (Fig. 5.20). Questi esperimenti sembravano confermare che lereditariet indipendente dei caratteri facciali potesse essere la causa principale dellinsorgere di una malocclusione e che il rapido incremento delle malocclusioni che accompagnava lurbanizzazione fosse probabilmente il risultato dellaumento di accoppiamenti tra diversi gruppi di popolazione. Questi esperimenti eseguiti sui cani si rivelarono per ingannevoli, poich molte razze di cani di piccola taglia erano portatrici del gene per lacondroplasia. Gli animali e gli uomini affetti da questa condizione presentano una crescita deficitaria delle cartilagini. Ne risultano un iposviluppo del terzo medio della faccia e la presenza di estremit particolarmente corte. Il bassotto il classico cane acondroplasico, ma anche molti terrier e i bulldog sono portatori di questo gene. Lacondroplasia determinata da un gene autosomico dominante. Come molti geni dominanti, talvolta esso ha una parziale penetranza, vale a dire che il carattere si esprime in modo pi evidente in alcuni individui rispetto ad altri. La maggior parte delle insolite malocclusioni prodotte dagli esperimenti di incrocio di Stockard pu essere spiegata non sulla base delle dimensioni mascellari ereditate, ma dal grado in cui lacondroplasia si manifesta in quegli animali. Lacondroplasia rara negli uomini, ma pu manifestarsi producendo i cambiamenti descritti precedentemente (Fig. 5.21). Oltre alla ridotta lunghezza degli arti, si verifica anche un anomalo allungamento della base cranica a causa di un accrescimento deficitario delle sincondrosi; la maxilla non si sposta in avanti in misura sufficiente e si determina un relativo deficit del terzo medio della faccia. In un certo numero di sindromi genetiche relativamente rare, come lacondroplasia, possono essere individuate alcune influenze sulla forma della faccia, dei mascellari e dei denti, ma queste rappresentano la causa di una piccola percentuale dei problemi ortodontici. Anche un attento esame dei risultati degli incroci tra i diversi gruppi della specie umana fa sorgere dei dubbi sul-

CAPITOLO 5 Eziologia dei problemi ortodontici

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FIGURA 5.20 Negli esperimenti di incroci tra cani condotti negli anni 30, Stockard dimostr che si potevano sviluppare gravi malocclusioni dallincrocio di razze morfologicamente differenti. Lanalogia di questi casi con le malocclusioni nella specie umana ebbe una forte influenza nel rifiuto dellopinione dominante negli anni 20, la quale asseriva che unimpropria funzione mascellare fosse la causa principale delle malocclusioni. (Da Stockard CR, Johnson AL: Genetic and endocrinic basis for differences in form and behaviour, Philadelphia, 1941, The Wistar Institute of Anatomy and Biology.)

lipotesi che lindipendenza dellereditariet dei caratteri dentali e mascellari sia una causa importante di insorgenza delle malocclusioni. I dati pi attendibili sono probabilmente quelli ottenuti dalle ricerche condotte nelle Hawaii da Chung et al.18 Prima della loro scoperta ad opera degli esploratori europei nel XVIII secolo, le Hawaii

FIGURA 5.21 Caratteristico aspetto facciale in un individuo con acondroplasia. Si noti il deficit del terzo medio della faccia, in particolare a livello del ponte del naso. Questo difetto deriva dalla diminuita crescita cartilaginea della base cranica, che risulta in una carenza di traslazione in senso anteriore della maxilla.

avevano una popolazione polinesiana omogenea. La migrazione su larga scala nellisola di gruppi di europei, cinesi e giapponesi, cos come larrivo di altri piccoli gruppi etnici e razziali, diede origine a una popolazione eccezionalmente eterogenea quale quella attuale. Le dimensioni dei denti e dei mascellari e le proporzioni tra i mascellari erano piuttosto differenziate tra i polinesiani, gli orientali e gli europei che contribuivano al miscuglio etnico hawaiano. Perci, se i caratteri dei denti e dei mascellari sono ereditati indipendentemente, ci si dovrebbe aspettare una notevole incidenza di gravi malocclusioni in questa popolazione. Tuttavia lincidenza e i tipi di malocclusione nella popolazione hawaiana attuale, sebbene maggiore dellincidenza di malocclusioni nella popolazione originale, non confermano questa teoria. Gli effetti degli incroci interrazziali sembrano avere un carattere aggiuntivo piuttosto che moltiplicativo. Per esempio, circa il 10% dei cinesi che emigrarono alle Hawaii aveva una malocclusione di III Classe, mentre circa il 10% dei polinesiani mostrava affollamenti dentali. I discendenti degli incroci fra queste razze evidenziano circa il 10% di incidenza di entrambe queste caratteristiche, mentre non si manifesta alcuna delle gravi deformit facciali osservate negli incroci tra razze canine. In altre parole, se una malocclusione o una tendenza alla malocclusione viene ereditata, il meccanismo non quello delleredit indipendente di caratteristiche morfologiche distinte, quali sono le dimensioni dei denti e dei mascellari.

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SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

Il metodo classico per indicare con precisione in quale misura una caratteristica sia determinata dallereditariet consiste nel confrontare gemelli monozigoti (identici) con gemelli dizigoti (fratelli). I gemelli monozigoti si generano in seguito alla precoce divisione di una cellula uovo fecondata, cos ogni individuo ha lo stesso patrimonio di DNA cromosomico e i due sono geneticamente identici. Se essi hanno vissuto nello stesso ambiente durante la crescita, ogni differenza tra loro dovrebbe essere esclusivamente il risultato di influenze ambientali. Si possono avere gemelli anche quando sono disponibili allo stesso tempo due cellule uovo ed entrambe vengono fecondate da due spermatozoi diversi. Questi gemelli dizigoti si assomigliano come due fratelli normali, con la differenza che hanno condiviso lo stesso ambiente intrauterino. Confrontando gemelli monozigoti, gemelli dizigoti e fratelli, si pu fare una stima dellereditariet di ogni carattere, cio pu essere valutato il grado di variabilit di quel determinato carattere ereditario. Studi di questo tipo, per, sono limitati per vari motivi, non solo perch difficile trovare coppie di gemelli da studiare, ma anche perch pu essere difficile stabilire il tipo zigotico e accertare se i fattori ambientali siano stati realmente gli stessi per entrambi gli individui delle coppie di gemelli. Lauweryns et al.,19 esaminando un certo numero di ricerche di questo tipo, conclusero che circa il 40% delle variazioni dentali e facciali che portano alle malocclusioni pu essere attribuito a fattori ereditari. Corruccini et al.20, 21 hanno dedotto che, fatte le dovute correzioni per eventuali differenze ambientali tra i gemelli, lereditariet di alcune caratteristiche dentali, quali loverjet, quasi inesistente. Laltro metodo classico per valutare linfluenza dellereditariet consiste nello studiare i membri della famiglia, osservando le similitudini e le differenze tra madre e figlio, padre e figlio e i fratelli. Per la maggior parte delle dimensioni facciali scheletriche (per esempio la lunghezza della mandibola) il coefficiente di correlazione tra genitori e figli di circa 0,5, che rappresenta il limite massimo teorico di contributo genetico per un parente di primo grado. Per quanto riguarda le caratteristiche dentali, le correlazioni genitori-figli sono inferiori, oscillando tra un massimo di quasi 0,5 per loverjet e un minimo di 0,15 per loverbite.22, 23 Quando le correlazioni genitori-figli sono usate come ausilio per le previsioni di crescita facciale, gli errori vengono ridotti, il che, di per se stesso, indica chiaramente linfluenza dellereditariet su queste dimensioni.24 In studi longitudinali, dallesame di radiografie cefalometriche e di modelli dentali di fratelli che presero parte agli studi sulla crescita di Bolton-Brush (eseguiti tra la fine degli anni 30 e i primi anni 70), Harris e Johnson25 conclusero che lereditariet delle caratteristiche craniofacciali (scheletriche) era relativamente alta, mentre risultava bassa quella delle caratteristiche dentali (occlusali). Per ci che riguarda le caratteristiche scheletriche, lereditariet aumenta con let; per le caratteristiche dentali, invece, lereditariet sembra decrescere, indicando una

crescente influenza dellambiente sulle variazioni dentali. Pertanto, per la parte di malocclusione attribuibile alle condizioni scheletriche molto probabile che ci sia una componente ereditaria, mentre le alterazioni di carattere dentale sembrano essere prevalentemente determinate da fattori ambientali. Linfluenza dellereditariet particolarmente forte per il prognatismo mandibolare. In uno studio condotto su un gruppo di bambini che presentava una grave malocclusione di III Classe risultava che un terzo di essi aveva un genitore che presentava il medesimo problema e un sesto di essi aveva un fratello con una malocclusione di III Classe.26 La biotipologia di faccia lunga sembra essere la seconda in ordine di frequenza tra le alterazioni facciali riscontrabili nei familiari. I fratelli in genere sono pi predisposti ad avere malocclusioni gravi, probabilmente per la loro tipologia facciale influenzata geneticamente e per i loro modelli di crescita che determinano risposte simili a fattori ambientali.27 Il modo in cui gli altri tipi di malocclusioni sono legati alle influenze genetiche meno chiaro. Di seguito esamineremo il ruolo dei fattori ambientali nelleziologia delle malocclusioni.

INFLUENZE AMBIENTALI
Le influenze dellambiente durante la crescita e lo sviluppo della faccia, dei mascellari e dei denti consistono prevalentemente nelle pressioni e nelle forze connesse allattivit fisiologica. La funzione, infatti, si deve adattare alla situazione ambientale. Per esempio, le modalit di masticazione e di deglutizione sono determinate in parte dal tipo di alimentazione; durante queste due attivit si esercitano delle pressioni sui mascellari e sui denti che possono influenzare la crescita dei mascellari e leruzione dentale. Una correlazione tra la forma anatomica e la funzione fisiologica evidente in tutte le specie animali. Nel corso dellevoluzione si rilevano notevoli adattamenti dei mascellari e dellapparato dentale, come testimoniano i reperti fossili. Le relazioni tra la forma e la funzione tipiche dellevoluzione sono controllate geneticamente e, sebbene siano importanti per una comprensione generale delle caratteristiche umane, non sono riconducibili alle variazioni individuali dalla norma che si verificano attualmente. Daltro canto, ci sono molte ragioni per sospettare che le relazioni forma-funzione durante la vita di un individuo possano avere un ruolo significativo nel processo eziologico di una malocclusione. Sebbene i cambiamenti nella struttura corporea siano minimi, un soggetto che pratica unattivit fisica intensa durante ladolescenza possiede una muscolatura pi forte e un sistema scheletrico pi possente rispetto ad un altro che sedentario. Se la funzione fosse in grado di alterare la crescita mandibolare, allora una funzionalit alterata sarebbe la causa principale

CAPITOLO 5 Eziologia dei problemi ortodontici

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delle malocclusioni, e logicamente esercizi di masticazione e altre forme di terapia fisica sarebbero determinanti nel trattamento ortodontico. Tuttavia se la stimolazione funzionale non genera alcuna differenza sul modello di sviluppo di un individuo, alterare la funzione mandibolare del paziente gioverebbe poco, non essendoci alcuna relazione sia da un punto di vista eziologico che terapeutico. Vista limportanza che assume questo elemento nellortodonzia moderna, una particolare attenzione viene quindi dedicata ai potenziali contributi della funzione al processo eziologico di una malocclusione e alla possibile recidiva dopo il trattamento.

Teoria dellequilibrio e sviluppo dellocclusione dentale


La teoria dellequilibrio, cos come viene applicata in ingegneria, afferma che un oggetto sottoposto a forze disuguali subisce accelerazioni e quindi si muove in una differente posizione nello spazio (Fig. 5.22). Da ci deriva che se un qualsiasi oggetto sottoposto a un insieme di forze ma resta nella stessa posizione, queste forze devono essere in equilibrio. Data questa premessa, ovvio che la dentizione in equilibrio, dal momento che i denti, in circostanze normali, sono soggetti a forze di diverso tipo che non provocano il loro spostamento. Anche quando i denti si muovono, i movimenti sono cos lenti da presumere che, in ogni istante, esista un equilibrio statico. Lefficacia stessa del trattamento ortodontico una dimostrazione che le forze che si esercitano normalmente sulla dentizione sono in equilibrio. Un dente, se sottoposto a una forza continua mediante lapplicazione di unapparecchiatura ortodontica, si muove. Da un punto di vista meccanico, la forza applicata dallortodontista ha alterato lequilibrio preesistente determinando lo spostamento dentale. Nonostante la dentizione sia soggetta a forze di notevole intensit durante la funzione, piccole

forze aggiuntive, se mantenute per un tempo abbastanza lungo, possono comunque rompere lequilibrio e provocare uno spostamento dentale. La natura delle forze necessarie per lo spostamento dentale discussa in dettaglio nel Capitolo 9. Le considerazioni sullequilibrio valgono anche per le strutture scheletriche, comprese quelle facciali. Alcune modificazioni scheletriche si verificano in circostanze normali a seguito di una richiesta funzionale e sono amplificate da situazioni sperimentali insolite. Come discusso nel Capitolo 2, i processi ossei sui quali i muscoli si inseriscono sono influenzati in modo particolare dai muscoli e dalla posizione dellinserzione tendinea. La forma della mandibola, dal momento che in gran parte condizionata dalla forma dei suoi processi funzionali, particolarmente soggetta a modificazioni. Le variazioni di dimensione dello scheletro come risposta alla funzione sono limitate ai processi muscolari delle ossa, ma la densit dello scheletro nel suo insieme aumenta quando viene svolto un lavoro intenso e diminuisce in sua assenza. Effetti dellequilibrio sulla dentizione. Gli effetti dellequilibrio sulla dentizione possono essere meglio compresi osservando gli effetti provocati su di essa da vari tipi di pressione. Nonostante si possa pensare che lintensit della forza moltiplicata per la sua durata ne spieghi gli effetti, questo non sempre vero. La durata della forza, per la risposta biologica che ne deriva, pi importante della sua intensit. Questo importante concetto pi chiaro se si esamina il tipo di risposta alle forze applicate durante la masticazione. Quando sono applicate ai denti delle forze masticatorie pesanti, il legamento parodontale, grazie al liquido contenuto in esso, agisce come un ammortizzatore, stabilizzando il dente per un istante, mentre losso alveolare si piega e il dente si sposta leggermente con esso. Se tale pressione viene mantenuta per pi di qualche secondo si avverte un dolore forte e di intensit crescente, tale da fare rapidamente interrompere latto masticatorio. Una pressione forte e intermittente di questo tipo non ha alcun effetto sulla posizione a lungo termine di un dente (v. Cap. 9 per maggiori dettagli). Pesanti contatti occlusali intermittenti sui denti possono determinare diverse risposte patologiche, come un aumento della loro mobilit e dolorabilit, ma finch lapparato parodontale rimane intatto, raramente accade che le forze dellocclusione si prolunghino per un tempo sufficiente a spostare il dente in una posizione in cui il trauma occlusale sia minore. Un secondo fattore che influenza lequilibrio della posizione dentale rappresentato dalla pressione esercitata dalle labbra, dalle guance e dalla lingua. Queste forze sono pi lievi di quelle della masticazione, ma sono esercitate per un tempo molto pi lungo. Diversi esperimenti indicano che persino forze molto lievi sono in grado di spostare i denti, se applicate per un periodo di tempo sufficientemente lungo. La soglia di durata nelluomo sembra

FIGURA 5.22 Spingendo leggermente un mazzo di carte su un tavolo, inizialmente le carte non si muovono perch esiste un equilibrio tra la forza applicata dalle dita e quella dovuta allattrito. Quando la forza del dito supera quella dellattrito, le carte si muovono. Allo stesso modo, i movimenti dentali si verificano solo quando esiste uno squilibrio tra le forze che agiscono sulla dentatura.

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essere di circa 6 ore. Dal momento che le forze esercitate da labbra, guance e lingua a riposo vengono mantenute per la maggior parte del tempo, la posizione dentale dovrebbe risentire dellinfluenza di tali tessuti molli. facile dimostrare che ci si verifica realmente. Se, per esempio, il tessuto molle del labbro subisse una cicatrizzazione in grado di provocare uno stato di contrazione del labbro stesso, gli incisivi vicini verrebbero spostati lin-

gualmente a causa della contrazione del labbro contro di essi (Fig. 5.23). Al contrario, se la forza centripeta delle labbra e delle guance viene a mancare per qualche motivo, i denti tendono a spostarsi vestibolarmente in risposta alla pressione esercitata dalla lingua, la quale non trova alcuna opposizione (Fig. 5.24). Lipertrofia della lingua conseguente a un tumore o a unaltra causa avr come risultato uno spostamento vestibolare dei denti, anche se le labbra e le guance sono intatte, poich si verificata una modificazione dellequilibrio (Fig. 5.25). Queste osservazioni rendono evidente che, al contrario delle forze determinate dalla masticazione, le pressioni lievi e prolungate esercitate da labbra, guance e lingua a riposo sono fondamentali nel determinare la posizione dentale. Sembra tuttavia improbabile che le forze intermittenti di breve durata che si determinano quando la lingua e le labbra entrano in contatto con i denti durante la deglutizione e la fonazione possano avere un impatto significativo sulla posizione dentale.28 Infatti, come gi os-

FIGURA 5.23 La cicatrice allangolo della bocca di questo bambino dovuta a unustione subita in tenera et mordendo un filo elettrico. In accordo con la teoria dellequilibrio, si sviluppata unalterazione della forma dellarcata dentale nella regione della lesione.

FIGURA 5.24 In questa sfortunata paziente una grossa porzione della guancia stata distrutta da uninfezione tropicale. La vestibolarizzazione dei denti che si verificata dal lato affetto, per la perdita della forza centripeta esercitata dalla guancia, illustra leffetto della variazione di equilibrio. (Da Moss JP, Picton DCA: Arch Oral Biol 12:13131320, 1967.)

FIGURA 5.25 In seguito a una paralisi, in questo paziente la lingua rimasta appoggiata contro i denti mandibolari posteriori di sinistra. (A) Visione intraorale. (B) Modelli montati in articolatore. Il grave spostamento dei denti in questo adulto rappresenta la conseguenza dellaumentata pressione linguale che ha alterato lequilibrio prima esistente. (Per gentile concessione del Dr. T Wallen.)

CAPITOLO 5 Eziologia dei problemi ortodontici

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TABELLA 5.2 Fattori che possono alterare lequilibrio: entit e durata della forza esercitata sui denti durante la funzione.
Fattori che possono alterare lequilibrio
Contatti dentali Masticazione Deglutizione Pressione di labbra, guance e denti Deglutizione Fonazione A riposo Pressioni esterne Abitudini viziate Ortodonzia Pressioni intrinseche Fibre PDL Fibre gengivali

Entit della forza


Molto pesante Leggera Moderata Leggera Molto leggera Moderata Moderata Leggera Variabile

Durata della forza


Molto breve Molto breve Breve Molto breve Lunga Variabile Variabile Lunga Lunga

servato per le forze masticatorie, lentit della pressione sarebbe sufficiente a spostare un dente, ma la durata insufficiente (Tab. 5.2). Unaltra variazione dellequilibrio potrebbe essere determinata da fattori esterni, tra cui i pi importanti sono le abitudini (viziate) e gli apparecchi ortodontici. Per esempio, un dispositivo ortodontico che applichi una forza leggera sulla parte interna dellarcata pu essere utilizzato per espandere i denti lateralmente e anteriormente, creando lo spazio sufficiente allallineamento di tutti i denti. Dopo un certo grado di espansione dellarcata, la pressione delle guance e delle labbra comincia ad aumentare. Ci si pu aspettare che, per tutto il tempo di applicazione, lapparecchio, anche se non esercita pi alcuna forza attiva, svolga una funzione di retainer, contrastando laumento delle forze esercitate dai tessuti molli sui denti. Dopo la rimozione dellapparecchiatura, lequilibrio

viene di nuovo alterato e i denti tendono a collassare lingualmente, fino a raggiungere una nuova posizione di equilibrio. Se unabitudine viziata possa svolgere la medesima funzione di un apparecchio ortodontico per cambiare la posizione di un dente stato argomento di controversia fin dal I secolo a.C., quando Celsus raccomandava che un bambino con un dente malposto venisse istruito a esercitare una pressione su di esso con il dito, fino a spostarlo nella posizione corretta. In base alle nostre attuali conoscenze sullequilibro, ci aspetteremmo il buon risultato di tale pressione se il bambino tenesse il dito sul dente per almeno 6 ore al giorno. Lo stesso ragionamento pu essere applicato ad altre abitudini: se unabitudine viziata, come succhiarsi il pollice, produce una forza sui denti di durata superiore a quella soglia (6 ore o pi al giorno), in grado sicuramente di spostare i denti (Fig. 5.26). Se invece labitudine ha una durata inferiore, non ci si deve aspettare quasi nessun effetto, indipendentemente dallentit della pressione. Pertanto, a prescindere dal fatto che un certo comportamento sia essenziale o non essenziale, innato o acquisito, il suo effetto sulla posizione dentale non determinato dallentit della forza applicata ai denti, bens dalla durata di tale forza. Questo concetto consente anche di comprendere meglio come alcune attivit, quali il suonare uno strumento musicale, possano essere correlate allinsorgenza di una malocclusione. In passato alcuni clinici avevano sospettato che suonare uno strumento a fiato potesse influire sulla posizione dei denti anteriori e alcuni avevano incoraggiato luso di determinati strumenti come parte della terapia ortodontica. Suonare il clarinetto, per esempio, potrebbe aumentare loverjet, per il modo con cui lancia viene posizionata tra gli incisivi; per questo motivo tale

FIGURA 5.26 Modelli dentali di gemelle omozigoti di 11 anni, una delle quali (A) ha continuato a succhiare il pollice per alcune ore al giorno, mentre laltra (B) ha abbandonato tale abitudine allet di 6 anni. La vestibolarizzazione dei denti anteriori nella prima gemella evidente. (Per gentile concessione del Dr. T Wallen.)

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strumento potrebbe essere considerato sia una causa potenziale di malocclusione di II Classe, sia un ausilio terapeutico per i trattamenti delle III Classi. Le ricerche in questa direzione, tuttavia, hanno fallito nel confermare una precisa correlazione,29 nonostante alcune evidenze in musicisti professionisti abbiano sortito un effetto molto suggestivo a sostegno di tale ipotesi.30 Sembra molto probabile che la durata della pressione della lingua e delle labbra, associata alluso di determinati strumenti, sia troppo breve per provocare degli effetti, ad eccezione che nei musicisti pi assidui. Un altro elemento che pu intervenire nellequilibrio dentale rappresentato dal sistema di fibre parodontali, sia del tessuto gengivale che del legamento parodontale. Si gi osservato che quando un dente cade, lo spazio tende a chiudersi, in parte a causa delle forze create dalle fibre transettali della gengiva. Limportanza di questa forza stata dimostrata sperimentalmente nelle scimmie mediante lestrazione di un dente e lesecuzione di ripetute incisioni nella gengiva, cos d disorganizzare il sistema di fibre transettali e impedirgli di ristabilire una continuit. In tali circostanze la chiusura dello spazio viene quasi completamente a mancare.31 Lo stesso sistema di fibre gengivali viene stirato in maniera elastica durante il trattamento ortodontico e tende a riportare i denti nella loro posizione originale. Lesperienza clinica ha dimostrato che, dopo un trattamento ortodontico, spesso opportuno eliminare queste forze eseguendo delle incisioni gengivali che interrompano le fibre transettali stirate, permettendo la loro guarigione con i denti correttamente allineati (v. Cap. 17). Tuttavia, quando non presente uno spazio di estrazione o un movimento dentale ortodontico, il sistema di fibre gengivali sembra avere effetti minimi sullequilibrio dentale. Come gi affermato, anche il legamento parodontale pu contribuire al sistema di forze che determina lequilibrio dentale. Il processo di eruzione non ancora completamente noto, ma ormai evidente che la spinta eruttiva si genera allinterno del legamento parodontale. Questa forza abbastanza intensa e prolungata da poter spostare un dente. Sembra probabile che la stessa attivit metabolica produca le forze che prendono parte alla stabilizzazione attiva dei denti, contribuendo direttamente allequilibrio. Non noto in quale misura ci avvenga nei denti che non sono in via di eruzione, mentre si sa che il meccanismo di eruzione rimane potenzialmente attivo per tutta la vita, dal momento che un dente, qualora il suo antagonista venga estratto, pu ricominciare a erompere anche diversi anni dopo che il suo livello di emergenza nellarcata si stabilizzato. Pertanto nel legamento parodontale esiste unattivit metabolica che almeno potenzialmente pu influenzare la posizione di equilibrio del dente. Considerando le forze eruttive, si arriva ad affrontare laspetto finale dellequilibrio dentale: gli effetti delle forze che agiscono sui denti devono essere considerati non solo sui piani trasverso e anteroposteriore, che individua-

no la posizione del dente allinterno dellarcata, ma anche sul piano verticale, il quale definisce la posizione del dente in relazione al suo grado di eruzione. La posizione verticale di ogni dente data dallequilibrio tra le forze che producono leruzione dentale e quelle che si oppongono ad essa. Le forze della masticazione sono quelle che primariamente si oppongono alleruzione, ma le forze pi lievi e prolungate esercitate dai tessuti molli, come la lingua che si interpone tra i denti, sono probabilmente pi importanti, anche nel determinare lequilibrio sul piano orizzontale. Effetti dellequilibrio sulle dimensioni e sulla forma dei mascellari. I mascellari possono essere considerati come costituiti da un nucleo centrale di osso al quale sono attaccati dei processi funzionali (v. Fig. 4.12). I processi ossei funzionali appariranno alterati se la funzione cambia o viene perduta. Per esempio, losso del processo alveolare esiste perch ha la funzione di sostenere i denti. Se un dente non erompe, losso alveolare non si forma mai nellarea che il dente avrebbe dovuto occupare e, se un dente viene estratto, lalveolo in quella zona si riassorbe fino ad atrofizzarsi completamente. Quando uno dei due denti antagonisti viene estratto, laltro generalmente riprende a erompere cosicch, mentre nel mascellare dove stato perso il dente losso si riassorbe, nellaltro si forma nuovo osso alveolare, portato con s dal dente in via di eruzione. Pertanto la forma della cresta alveolare di un dente determinata dalla posizione di questo e non dal suo carico funzionale. La stessa cosa si verifica per i processi muscolari: la forma dellosso determinata prima di tutto dai punti di inserzione del muscolo, piuttosto che dal carico meccanico o dal grado di attivit. La crescita muscolare condiziona la posizione dellinserzione e cos la crescita muscolare pu modificare la forma dei mascellari, in particolare a livello dellangolo della mandibola. Il grado di attivit muscolare ha un effetto scarso o nullo sulla morfologia, ma si riflette nella densit dellosso. Forze di masticazione molto intense non si traducono in una mandibola dalla morfologia significativamente alterata, ma in una maggior densit, come osservato nei reperti radiografici. Se possiamo considerare i processi condilari della mandibola come dei processi funzionali, va presa in considerazione linteressante ipotesi per cui cambiando la posizione della mandibola se ne pu variare lo sviluppo. Lidea che lavanzamento o la retrusione forzata della mandibola possa modificare la sua crescita stata prima accettata, poi respinta e infine ancora parzialmente accettata durante il secolo scorso. Ovviamente tale teoria ha importanti implicazioni per quanto riguarda il processo eziologico delle malocclusioni. Per esempio, se un bambino posiziona la mandibola in avanti a causa di uninterferenza con gli incisivi o a causa di una macroglossia, possibile che ci stimoli la mandibola a un maggiore accrescimento fino a determinare una malocclusione di III Classe? possibile

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che lasciando dormire un bambino prono, con tutto il peso del capo sul mento, si determini un iposviluppo della mandibola e quindi una malocclusione di II Classe? Leffetto della durata della forza sullequilibrio a livello dei mascellari non cos chiaro come per i denti. Sembra, tuttavia, che valga lo stesso principio: lintensit della forza meno importante della sua durata. Se la mandibola si posiziona in avanti solo quando i denti sono portati in occlusione, ne dedurremo che, per la maggior parte del tempo, quando la mandibola nella sua posizione di riposo, non si produce un avanzamento mandibolare. In tal caso non dovremmo aspettarci alcun effetto sul processo funzionale da parte di queste forze intermittenti e di breve durata, e i processi condilari sembrano effettivamente non risentirne, in accordo con questo principio. Nessuna prova sperimentale n clinica suggerisce che la crescita mandibolare possa essere alterata da precontatti occlusali (nonostante si debba ricordare che leruzione dentale e quindi la posizione finale dei denti potrebbe invece esserlo). Se invece la mandibola fosse mantenuta in protrusione per tutto il tempo, come potrebbe verificarsi in presenza di una macroglossia, si potrebbe oltrepassare il livello-soglia di durata e si potrebbero osservare degli effetti sulla crescita. Clinicamente si rileva che i soggetti con macroglossia hanno quasi sempre una mandibola ben sviluppata, ma molto difficile stabilire la dimensione della lingua. Solo in casi estremi, come in pazienti con unipofunzione tiroidea instauratasi in et precoce, possibile essere ragionevolmente certi che la dimensione maggiore della lingua abbia contribuito alleccessiva crescita mandibolare (Fig. 5.27). comunque improbabile che questa rappresenti la causa principale di un prognatismo mandibolare.32 Nonostante ancora 50 anni fa fosse da molti ritenuto che le pressioni sulla mandibola conseguenti a varie abitudini, in particolare quella di dormire in posizione prona, interferissero con la crescita determinando malocclusioni di II Classe, non esistono prove sufficienti e attendibili che confermino tale ipotesi. La crescita della matrice di

tessuti molli, che spinge la mandibola anteriormente e che crea uno spazio tra il condilo e la fossa temporale, sembra essere il meccanismo attraverso cui si verifica laccrescimento; ma linibizione della crescita mandibolare tramite lapplicazione di una pressione non rappresenta una forma di sviluppo normale ed molto difficile da realizzare, se non impossibile. Applicando la teoria dellequilibrio, possiamo pertanto concludere che le pressioni o le forze intermittenti hanno poco o nessun effetto, sia sulla posizione dei denti che sulla dimensione e sulla forma dei mascellari. La densit dellosso, ma non la forma, dei processi alveolari e dellarea basale dei mascellari pu subire variazioni in funzione delle forze masticatorie. N le forze della masticazione n le pressioni esercitate dai tessuti molli durante la deglutizione e la fonazione possono avere uninfluenza significativa sulla posizione dentale. Maggiori influenze sullequilibrio dentale provengono dalle pressioni lievi, ma durature, esercitate dalla lingua, dalle labbra e dalle guance in posizione di riposo. Inoltre, ci si pu aspettare un contributo significativo da parte degli effetti elastici delle fibre gengivali e dellattivit metabolica del legamento parodontale (Tab. 5.2). Queste influenze interessano la posizione dei denti, sia sul piano verticale che su quello orizzontale, potendo avere profondi effetti sia sul grado di eruzione dei denti stessi che sulla loro posizione nellarcata dentale. I maggiori effetti sullequilibrio dei mascellari consistono nei cambiamenti posturali che coinvolgono i processi funzionali, inclusi i processi condilari. Nella parte restante di questo paragrafo vengono esaminati le abitudini e i modelli funzionali che possono produrre una malocclusione e che quindi, alla luce della teoria dellequilibrio, possono essere considerati dei potenziali agenti eziologici.

Influenze funzionali sullo sviluppo dentofacciale


Funzione masticatoria. La pressione generata dalla funzione masticatoria un fattore potenzialmente significativo nella determinazione dello sviluppo facciale per due motivi: (1) unattivazione maggiore delle basi ossee, in seguito a forze di masticazione aumentate o pi prolungate, potrebbe incrementare le dimensioni dei mascellari e delle arcate dentali. Un utilizzo minore delle basi ossee potrebbe portare ad un iposviluppo delle arcate dentali, e allaffollamento nonch al disallineamento; (2) una riduzione delle forze di masticazione potrebbe influenzare il grado di eruzione dei denti, modificando cos laltezza facciale inferiore e le relazioni di open e deep bite. Esaminiamo ora entrambe le possibilit in dettaglio.

FIGURA 5.27 Una macroglossia, come in questo paziente affetto da unipofunzione tiroidea dallinfanzia, pu contribuire allinstaurarsi di un prognatismo mandibolare, costringendo per tutto il tempo la mandibola in posizione di avanzamento.

Funzione e dimensione dellarcata dentale. La teoria dellequilibrio, rivista recentemente, afferma che la dimensione e la forma dei processi muscolari delle basi os-

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see dovrebbero riflettere la dimensione e lattivit dei muscoli. Un aumento degli angoli goniaci mandibolari si osserva in persone con unipertrofia dei muscoli elevatori della mandibola (Fig. 5.28), inoltre i cambiamenti nella forma dei processi coronoidei si verificano nei bambini quando la funzione dei muscoli temporali viene alterata in seguito a traumi; cos non vi pi alcun dubbio che i processi muscolari delle basi ossee siano influenzati nella specie umana dalla funzione muscolare. La teoria dellequilibrio afferma che forze pesanti ed intermittenti prodotte durante la masticazione dovrebbero avere scarsa influenza diretta sulla posizione dentale, e perci la dimensione delle arcate dentali dovrebbe essere regolata dalla funzione solo se le loro basi ossee sono ampliate. Lattivit masticatoria in grado di influenzare lampiezza della basi ossee delle arcate dentali? Sembra probabile che le diversit riguardo a ci, tra i gruppi razziali, riflettano le differenze nella dieta e la conseguente attivit masticatoria. Lampiezza delle arcate dentali che si riscontra nella tipica morfologia dentofacciale degli eschimesi viene meglio spiegata se considerata come ladattamento ad una sollecitazione molto forte che si verifica sulle basi ossee e sui denti33. Le modificazioni delle dimensioni craniofacciali avvenute con laumento della civilizzazione sono state spiegate con levoluzione della dieta alimentare.34 Un certo numero di studi condotti dagli antropologi fisici indica che le variazioni nellocclusione dentale e laumento delle malocclusioni si sono verificati nel passaggio da una dieta e da uno stile di vita primitivo a quello moderno, a tal punto che Corruccini definisce la malocclusione un disturbo della civilizzazione.35 Nel contesto di adattamento ai cambiamenti alimentari nellarco di alcune generazioni, si potuto evidenziare come il modificarsi delle abitudini alimentari abbia con

ogni probabilit giocato un ruolo fondamentale nellattuale aumento delle malocclusioni. Non ancora completamente dimostrato se lattivit masticatoria riesca ad influenzare la dimensione delle arcate dentarie e laumento di spazio per leruzione dentale durante lo sviluppo in un singolo individuo. I rapporti ossei in senso verticale sono chiaramente interessati dallattivit muscolare (leffetto sulleruzione dentale viene discusso in seguito); comunque, leffetto sullampiezza delle arcate non ancora del tutto chiarito.36 Esperimenti condotti su animali confrontando lalimentazione a base di cibi molli e duri mostrano che i cambiamenti morfologici possono verificarsi allinterno di una singola generazione quando la dieta viene modificata in modo sostanziale. Per esempio, in un maiale allevato con una dieta pi morbida del consueto, avvengono dei cambiamenti nella morfologia mandibolare, nellorientamento delle basi ossee rispetto al resto della struttura scheletrico-facciale e nella dimensione delle arcate dentali.37 Resta ancora oscuro se effetti simili si possano verificare anche negli uomini. Nel caso in cui la consistenza della dieta influisca davvero sulla dimensione delle arcate dentali e sullaumento dello spazio per leruzione dentale, durante lo sviluppo dellindividuo, ci si deve verificare molto precocemente nel corso della vita, dal momento che le dimensioni delle arcate dentali si strutturano molto presto. La distanza intercanina, la chiave dimensionale per lallineamento o laffollamento degli incisivi, che la maggiore componente delle malocclusione non scheletriche, aumenta solo di poco dopo che i canini decidui sono erotti allet di due anni e tende a ridursi dopo leruzione dei canini permanenti (v. Cap. 4). possibile che lattivit masticatoria in un bambino giochi un ruolo maggiore nel determinare la dimensione delle arcate dentali? Sembra impro-

FIGURA 5.28 Lipertrofia del muscolo massetere causa uneccessiva formazione di osso allangolo mandibolare, come dovrebbe avvenire in unarea che risponde allattecchimento muscolare.

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Forza (kg)

babile. La tendenza genetica che porta ad una riduzione delle dimensioni delle basi ossee, accelerata dai cambiamenti di abitudini alimentari, la spiegazione pi plausibile, anche se non ancora chiara la precisa relazione tra questi fattori. Forze masticatorie ed eruzione. I pazienti con un eccessivo overbite o con un open bite anteriore solitamente presentano denti posteriori rispettivamente poco e molto erotti. Sembra logico pensare che il grado di eruzione dentale possa dipendere dalla forza che viene esercitata sui denti durante la masticazione. Ebbene, possibile che differenze nella forza muscolare, e quindi nella forza di masticazione, siano coinvolte nelleziologia dei problemi di short face e long face? Alcuni anni fa stato notato che i soggetti con short face e long face hanno forze massime di masticazione, rispettivamente maggiori e minori rispetto agli individui con dimensioni verticali normali. Studi pi recenti hanno dimostrato che tra pazienti con long face e pazienti con dimensioni verticali normali esistono differenze molto significative per quanto riguarda i contatti occlusali durante la deglutizione, la masticazione simulata e la forza massima di serramento (Fig. 5.29).38 Questa associazione tra morfologia facciale e forze occlusali non prova per lesistenza di un rapporto di causa ed effetto. Nelle rare sindromi caratterizzate da astenia muscolare discusse in precedenza si riscontra una rotazione posteriormente e in basso della mandibola, associata a uneccessiva eruzione dei denti posteriori, ma questa quasi una caricatura della pi comune condizione di long face, piuttosto che una sua accentuazione. Se esistessero prove di una diminuzione delle forze occlusali nei bambini che evidenziano un modello di crescita del tipo long face, potrebbe essere confermata una relazione causale. possibile identificare un modello di crescita long face nei bambini in fase prepuberale. La misurazione delle forze occlusali in questo gruppo offre un risultato sorprendente: non vi sono differenze tra i bambini con viso allungato e quelli con normale dimensione verticale, n tra entrambi i gruppi di bambini e gli adulti con long face.39 Tutti e tre questi gruppi hanno forze di masticazione di gran lunga inferiori a quelle degli adulti con viso normale (Fig. 5.30). Da ci si deduce, quindi, che le differenze nelle forze occlusali si manifestano nella pubert, quando il gruppo normale acquista maggiore forza nei muscoli masticatori rispetto al gruppo che sta sviluppando una condizione di long face. Pertanto, poich il modello di crescita del tipo long face pu essere identificato prima che si manifestino delle differenze nelle forze occlusali, sembra pi probabile che la differente forza di masticazione sia un effetto piuttosto che una causa della malocclusione. Questi risultati suggeriscono che la forza esercitata dai muscoli masticatori non sia un fattore ambientale importante nelleziologia della maggior parte delle malocclusioni. Lo studio di individui con distrofia muscolare e sin-

50 40

30

20

10 0 Deglutizione Masticazione Forza massima di serramento

FIGURA 5.29 Valutazione delle forze occlusali durante la deglutizione e la masticazione e la forza massima di serramento con 2,5 mm di separazione tra i molari: confronto tra un adulto con dimensione verticale normale (in nero) e uno con long-face (in rosso). Si noti come il soggetto normale presenti delle forze occlusali molto maggiori in tutte e tre le situazioni. Le differenze statisticamente sono altamente significative. (Ridisegnata da Proffit WR, Fields HW, Nixon WL: Occlusal forces in normal and long face adults, J Dent Res 62:566-571, 1983.)

dromi simili mostra che ci possono essere effetti ben definiti sulla crescita se la muscolatura non normale; ma, in assenza di sindromi di questo tipo, non c alcuna ragione per credere che la forza con cui un paziente mastica possa essere un fattore importante per la determinazione sia delle dimensioni delle arcate dentali che delle dimensioni verticali del viso. Succhiamento e altre abitudini viziate. Sebbene quasi tutti i bambini normalmente presentino abitudini di succhiamento di tipo non nutritivo, il prolungamento di tali abitudini pu favorire lo sviluppo di malocclusioni. In genere, durante gli anni della dentizione decidua tale abitudine non produce effetti significativi a lungo termine. Se tuttavia queste abitudini persistono fino allinizio delleruzione della dentatura permanente probabile che si sviluppi una malocclusione caratterizzata da incisivi superiori vestibolarizzati e con spaziature, incisivi inferiori lingualizzati, open bite anteriore e ristrettezza dellarcata superiore (v. Fig. 5.26). La malocclusione tipicamente associata al succhiamento deriva da una combinazione della pressione diretta sui denti con unalterazione della pressione delle guance e delle labbra durante il riposo. Quando un bambino inserisce il pollice o un altro dito tra i denti, il dito solitamente inclinato ad angolo e spinge lingualmente gli incisivi inferiori e vestibolarmente i superiori (Fig. 5.31). Questa pressione diretta probabilmente responsabile del dislocamento degli incisivi. Esistono considerevoli variazioni relative agli effetti che tale abitudine provoca sui denti, sia per quanto riguarda lentit delle conseguenze sia per ci che concerne il tipo di denti interessati, a seconda delle modalit di succhiamento e di contatto di questi. Il grado di dislocamento dei

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12 11 10 9 8

40

60 55

35

50 45 40

30 25

Forza (kg)

7 6 5 4 3 2 5 1 0 NC LC NA LA 0 NC LC NA LA 15 10 20

35 30 25 20 15 10 5 0 NC LC NA LA

Deglutizione

Masticazione

Forza massima di serramento

FIGURA 5.30 Confronto fra le forze occlusali registrate in bambini con dimensioni verticali normali (NC, in nero), bambini long face (LC, in rosso), adulti con dimensioni verticali normali (NA, in nero), adulti long face (LA, in rosso). I valori di entrambi i gruppi di bambini e di adulti long face sono simili; i valori degli adulti con dimensioni verticali normali sono significativamente pi alti di tutti gli altri tre gruppi. Ne segue che le differenze nelle forze occlusali dellet adulta sono il risultato del mancato raggiungimento di valori normali di forza occlusale durante ladolescenza da parte degli individui con long face e non della condizione di eccessiva dimensione verticale in s. (Ridisegnata da Proffit WR, Fields HW: Occlusal forces in normal and long face children, J Dent Res 62:571-574, 1983.)

FIGURA 5.31 Un bambino che succhia il pollice generalmente lo posiziona nel modo qui illustrato, creando una pressione che spinge gli incisivi inferiori lingualmente e quelli superiori vestibolarmente. Inoltre, la mandibola viene abbassata, creando una maggior opportunit di eruzione dei denti posteriori; la pressione delle guance aumentata, mentre la lingua abbassata e allontanata dai denti superiori posteriori, alterando lequilibrio che controlla la dimensione trasversa dellarcata. Se il pollice viene posizionato in modo asimmetrico, si pu determinare unasimmetria delle arcate.

denti correlabile pi al numero quotidiano di ore di succhiamento, che allentit della pressione. I bambini che succhiano vigorosamente ma con intermittenza possono non presentare spostamenti considerevoli degli incisivi, mentre quelli che imprimono una pressione per sei ore o pi al giorno, soprattutto quelli che dormono tutta la notte con il pollice o un altro dito in bocca, possono provocare una malocclusione rilevante. Lopen bite anteriore associato al succhiamento del pollice deriva dalla combinazione di uninterferenza nella normale eruzione degli incisivi con uneccessiva eruzione dei denti posteriori. Per consentire al pollice o ad un altro dito di porsi tra i denti anteriori, la mandibola deve posizionarsi in basso. Linterposizione del pollice impedisce direttamente leruzione degli incisivi. Allo stesso tempo, la separazione delle basi ossee altera lequilibrio verticale sui denti posteriori, che risulta in una maggiore eruzione dei denti posteriori. Per la geometria delle arcate, 1 mm di eruzione posteriore apre il morso circa di 2 mm anteriormente e ci contribuisce notevolmente allo sviluppo dellopen bite anteriore (Fig. 5.32). Sebbene durante il succhiamento si crei allinterno della bocca una pressione negativa, questa non pu essere considerata responsabile del restringimento dellarcata superiore che solitamente si accompagna allabitudine al succhiamento. Piuttosto sembra ragionevole pensare che larcata superiore non si sviluppi in larghezza a causa di uno squilibrio tra la pressione delle guance e quella della lingua. Se il pollice interposto tra i denti, la lingua deve

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FIGURA 5.32 Questo tracciato cefalometrico evidenzia gli effetti delleruzione posteriore sullapertura del morso anteriormente. La differenza tra il tracciato nero e quello rosso indica che un aumento di eruzione dei primi molari di 2 mm determina una separazione degli incisivi di 4 mm, in virt della geometria dei mascellari.

FIGURA 5.33 Rappresentazione schematica delle pressioni dei tessuti molli nella regione molare in un bambino che ha labitudine al succhiamento. Mentre la lingua abbassata e le guance si contraggono durante il succhiamento, lequilibrio delle pressioni sui denti superiori alterato e i molari superiori, ma non quelli inferiori, vengono dislocati lingualmente.

clusione, in realt essa non crea una malocclusione severa se labitudine cessa nel periodo della dentizione mista. Un dislocamento medio degli incisivi decidui si pu riscontrare spesso in un bambino di 3-4 anni che succhia il pollice, ma se il succhiamento cessa in questa fase, si ricostituisce lequilibrio tra la pressione del labbro e quella delle guance, per cui i denti tornano presto nella loro normale posizione. Se labitudine persiste dopo leruzione degli incisivi permanenti pu essere necessario un trattamento ortodontico per risolvere il dislocamento dentale. La costrizione dellarcata superiore probabilmente lultimo aspetto della malocclusione che si corregge spontaneamente. In molti bambini, se si effettua unespansione trasversale dellarcata superiore, sia la protrusione incisale che lopen bite anteriore migliorano spontaneamente (v. Cap. 13). Naturalmente non c motivo per iniziare il trattamento ortodontico prima che labitudine sia stata interrotta. Molte altre abitudini viziate sono state indicate come causa di malocclusione. Un tempo si pensava che una delle principali cause di malocclusione di II Classe fosse una posizione abituale durante il sonno in cui il peso della testa appoggia sul mento. Inoltre si riteneva che le asimmetrie facciali potessero essere attribuite allabitudine di dormire sempre su un lato o ad abitudini posturali, come quando un bambino disattento a scuola appoggia un lato della faccia sulla mano per sonnecchiare senza cadere dalla sedia. Non facile deformare la struttura scheletrica facciale di base nei modi appena descritti. Labitudine al succhiamento spesso supera in durata la soglia minima necessaria a produrre effetti sui denti, ma anche quando il succhiamento prolungato, esso non pu modificare se non minimamente la struttura di base dei mascellari. Con unattenta analisi si potuto concludere che la maggior parte delle altre abitudini viziate ha una durata tanto breve che improbabile che provochi effetti sui denti, n tanto meno scheletrici, significativi. Interposizione della lingua. In diversi periodi stata dedicata molta attenzione alle caratteristiche e alla posizione della lingua come possibili cause di malocclusione. I possibili effetti deleteri della deglutizione con interposizione della lingua [detta anche deglutizione atipica N.d.T.] (Fig. 5.34), caratterizzata dal posizionamento della punta della lingua tra gli incisivi durante la deglutizione, sono stati enfatizzati soprattutto negli anni 50 e 60. Studi di laboratorio indicano che gli individui che interpongono la lingua tra i denti durante la deglutizione non producono una pressione sui denti maggiore rispetto a coloro che hanno una deglutizione normale, anzi forse la pressione anche minore.40 Il termine interposizione della lingua pertanto impreciso, poich implica che vi sia una pressione forzata della lingua in avanti. La deglutizione non un atteggiamento appreso, ma definito e controllato fisiologicamente a livello inconscio, cosicch,

essere posizionata inferiormente, il che diminuisce la pressione della lingua contro la zona linguale dei denti superiori posteriori. Allo stesso tempo, la pressione delle guance contro questi denti incrementata dalla contrazione del buccinatore durante il succhiamento (Fig. 5.33). La pressione delle guance maggiore agli angoli della bocca e questo probabilmente spiega perch larcata mascellare tende ad assumere una forma a V, con una maggiore costrizione a livello dei canini che non dei molari. Un bambino che succhia il dito con energia avr pi probabilit di avere unarcata superiore stretta rispetto ad un altro che appoggia semplicemente il pollice tra i denti. Nonostante labitudine del succhiamento possa contribuire in maniera notevole allo sviluppo di una maloc-

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FIGURA 5.34 Aspetto tipico dei denti in un individuo con deglutizione atipica, con la punta della lingua protrusa in avanti al fine di prendere contatto con il labbro inferiore sollevato.

qualunque sia il modello di deglutizione, esso non pu essere considerato propriamente unabitudine. pur vero, comunque, che gli individui caratterizzati da open bite anteriore evidenziano una deglutizione atipica, a differenza di coloro che hanno una normale relazione incisale, e taluni imputano la causa della malocclusione alla presenza di questo modello di deglutizione. La maturazione delle funzioni orali, compresa la deglutizione, stata discussa in parte gi nel Capitolo 2. La deglutizione tipica delladulto compare generalmente presto, allet di 3 anni in alcuni bambini, mentre nella maggior parte di essi non presente fino allet di 6 anni e non viene raggiunta dal 10-15% della popolazione adulta. La deglutizione con interposizione della lingua negli adulti ricorda a prima vista la deglutizione infantile (descritta nel Cap. 3) e spesso di queste persone si dice effettivamente che hanno una deglutizione infantile, ma ci non corretto. Solo nei bambini con danni cerebrali si osserva una vera deglutizione infantile, dove la parte posteriore della lingua svolge un ruolo poco significativo se non nullo. Poich i movimenti coordinati della lingua posteriore e lelevazione della mandibola tendono a svilupparsi prima che scompaia la tendenza a protrudere la lingua tra gli incisivi, linterposizione della lingua nei bambini rappresenta spesso uno stadio di transizione del modello di deglutizione. Durante la transizione della deglutizione dal modello infantile a quello adulto, probabile che un bambino attraversi uno stadio in cui la deglutizione caratterizzata da unattivit muscolare che porta a contatto le labbra, separa i denti posteriori e interpone la lingua tra i denti. Questa la descrizione di una deglutizione atipica. Nei bambini che hanno labitudine del succhiamento ci si pu aspettare un ritardo nel passaggio a una deglutizione di tipo adulto. Se presente un open bite anteriore e/o una protrusione degli incisivi superiori, come si verifica facilmente

quando esiste labitudine al succhiamento, pi difficile sigillare la parte anteriore della bocca durante la deglutizione per evitare la fuoriuscita di cibo o liquidi. Portare le labbra a contatto e interporre la lingua tra i denti rappresenta una manovra efficace a creare un sigillo anteriore della bocca. In altre parole, la deglutizione atipica rappresenta unefficace forma di adattamento fisiologico per coloro che hanno un open bite o un overjet; quasi tutti gli individui con open bite evidenziano anche una deglutizione atipica, mentre non si verifica il contrario; infatti spesso presente una deglutizione con interposizione della lingua in bambini che hanno una buona occlusione anteriore. Quando si interrompe labitudine al succhiamento, lopen bite tende a chiudersi spontaneamente, ma la tendenza a protrudere la lingua durante la deglutizione tende a persistere per un po di tempo, durante la correzione dellopen bite. Finch lopen bite non corretto completamente, rimane necessario un sigillo anteriore da parte della punta della lingua. Lattuale punto di vista, in breve, che la deglutizione con interposizione della lingua si evidenzia principalmente in due situazioni: nei bambini con unocclusione entro i limiti della norma, in cui rappresenta uno stadio di transizione della normale maturazione fisiologica; in individui di ogni et con posizione irregolare degli incisivi, in cui questo comportamento rappresenta una forma di adattamento alla necessit di creare un sigillo anteriore. Linterposizione linguale, pertanto, dovrebbe essere considerata la conseguenza e non la causa del dislocamento degli incisivi. Ne consegue, naturalmente, che la correzione della posizione dei denti dovrebbe modificare anche il modello di deglutizione e ci in effetti quello che avviene. Non inoltre necessario n consigliabile cercare di insegnare al paziente una diversa modalit di deglutizione prima di iniziare il trattamento ortodontico. Questaffermazione non significa che la lingua non svolga alcun ruolo nello sviluppo di una malocclusione con open bite. Secondo la teoria dellequilibrio, una pressione lieve ma continua della lingua contro i denti dovrebbe avere effetti significativi. La protrusione della lingua che si manifesta durante la deglutizione atipica semplicemente ha una durata troppo breve per influenzare la posizione dei denti in modo significativo. La pressione della lingua contro i denti durante una deglutizione dura generalmente circa un secondo. Un individuo normalmente deglutisce circa 800 volte al giorno quando sveglio e solo poche volte allora quando dorme. Ne risulta un totale di circa 1000 deglutizioni al giorno; un migliaio di secondi di pressione totalizza solo pochi minuti, troppo pochi perch si possano avere effetti significativi sullequilibrio che regola la posizione dei denti. Daltra parte, se un paziente ha una lingua posizionata anteriormente durante il riposo, la durata di tale pressione, anche se molto leggera, potrebbe influire sulla posizione dei denti, in senso orizzontale o verticale. La deglutizione atipica spesso associata a qualche alterazione del-

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la posizione della lingua. Pertanto, se la posizione di partenza del movimento della lingua diversa da quella normale, tale da modificare la pressione risultante a riposo, probabile che si evidenzi un effetto sui denti, mentre se la posizione della lingua a riposo normale, la deglutizione atipica non produce alcun effetto significativo. Forse questo concetto pi comprensibile se si confronta il numero di bambini con malocclusione caratterizzata da open bite con quello dei bambini della stessa et che mostrano una deglutizione atipica. Come illustrato dalla Figura 5.35, dopo i 6 anni il numero di bambini che presenta una deglutizione atipica 10 volte superiore a quello dei bambini con open bite anteriore. Non c alcuna ragione per credere che una deglutizione atipica implichi sempre la presenza di unalterazione della posizione a riposo e conduca pertanto a una malocclusione. La probabilit che compaia un open bite in questi casi di 10 : 1. In un bimbo con un open bite anteriore la posizione della lingua a riposo pu essere un fattore eziologico, mentre la deglutizione atipica non lo .
Deglutizione atipica (bianchi) Succhiamento del pollice (femmine) Succhiamento del pollice (maschi) Bambini neri Bambini bianchi 60

Open bite > 2 mm

Modello di respirazione. Poich le necessit respiratorie influenzano la posizione delle basi ossee e della lingua (e della testa stessa, in misura minore), sembra del tutto ragionevole concludere che un modello alterato di respirazione, come per esempio la respirazione orale, possa determinare un cambiamento della posizione delle basi ossee, della testa e della lingua. Ci, a sua volta, pu alterare lequilibrio delle pressioni che si sviluppano sui mascellari, sui denti e influenzare la posizione dei denti e la crescita delle basi ossee. Per respirare con la bocca, necessario abbassare la mandibola e la lingua ed estendere la testa, posizionandola allindietro. Se questa postura fosse mantenuta, laltezza facciale aumenterebbe e i denti posteriori andrebbero incontro a uneruzione eccessiva; a meno di unimprobabile crescita verticale del ramo, la mandibola ruoterebbe in basso e indietro, creando un open bite anteriore e un aumento di overjet; infine, la maggiore pressione che le guance creerebbero in seguito allo stiramento potrebbe favorire lo sviluppo di unarcata superiore pi stretta. Il tipo di malocclusione descritto quello associato alla maggior parte dei casi caratterizzati da respirazione orale (si noti la somiglianza con il tipo di malocclusione che viene imputata allabitudine del succhiamento e alla deglutizione atipica). Tale associazione nota da diverso tempo: nella letteratura inglese il termine facies adenoidea stato riportato da pi di un secolo (Fig. 5.36). Sfortunata-

50

Percentuale della popolazione

40

30

20

10

0 6 10 14 Et 18

FIGURA 5.35 Percentuale di presenza di open bite anteriore, succhiamento del pollice e deglutizione atipica in funzione dellet. Lopen bite si evidenzia pi frequentemente nei neri che nei bianchi. Si noti che la presenza di open bite anteriore a ogni et pari a una piccola frazione della percentuale di deglutizione atipica ed anche inferiore alla percentuale di presenza di abitudine al succhiamento. (Dati provenienti da Fletcher SG et al. J Speech Hear Disord 26:201-208, 1961; Kelly JE et al: DHEW Pub No [HRA] 77-144, 1977.)

FIGURA 5.36 La classica facies adenoidea, che consiste in una dimensione trasversa stretta, denti protrusi e labbra dischiuse a riposo, stata spesso attribuita alla presenza di respirazione orale. Poich perfettamente possibile respirare attraverso il naso anche con le labbra dischiuse, semplicemente creando un sigillo orale posteriore con il palato molle, laspetto facciale non un elemento diagnostico del tipo di respirazione. Studi approfonditi hanno dimostrato che molti di questi pazienti non hanno necessariamente una respirazione orale.

144

SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

mente, la relazione tra la respirazione orale, la postura alterata e lo sviluppo della malocclusione non cos chiara come pu apparire in teoria.41 Gli studi sperimentali recenti hanno chiarito questa relazione solo in parte. Volendo analizzare tale problema, necessario considerare innanzitutto che, nonostante gli uomini respirino prevalentemente per via nasale, tutti almeno in parte respirano con la bocca in determinate situazioni fisiologiche come, per esempio, durante un esercizio fisico, quando necessario aumentare la ventilazione. Mediamente, si evidenzia il passaggio a una respirazione parzialmente orale quando la ventilazione raggiunge una velocit di 40-45 1/min.42 Durante uno sforzo di massima intensit si raggiunge una richiesta (di scambio) di 80 l/min, la met dei quali viene introdotta attraverso la bocca. In condizioni di riposo, il flusso minimo di aria pari a 20-25 l/min, ma gi unattivit mentale quale la concentrazione o anche una normale conversazione determinano un aumento della ventilazione e il passaggio a una respirazione parzialmente orale. In condizioni di riposo, maggiore lo sforzo per respirare attraverso il naso che attraverso la bocca, poich i tortuosi passaggi del flusso aereo nelle vie nasali, necessari per riscaldare e umidificare adeguatamente laria inspirata, costituiscono un elemento di resistenza. Il maggior lavoro richiesto dalla respirazione nasale in condizioni fisiologiche accettabile solo se il sistema presenta resistenze moderate. Se il naso parzialmente ostruito, il lavoro necessario alla respirazione aumenta e, in corrispondenza di un certo valore di resistenza al flusso aereo nasale, si passa a una respirazione parzialmente orale. Il punto di passaggio varia da un individuo allaltro, ma generalmente corrisponde a un valore di resistenza pari a circa 3,5-4 cm H2O/l/min.43 La congestione della mucosa nasale, che solitamente si accompagna al comune raffreddore, provoca in ciascuno di noi il passaggio transitorio a una respirazione parzialmente orale, per il meccanismo appena descritto. Una prolungata infiammazione della mucosa nasale, associata per esempio a unallergia o a uninfezione cronica, pu provocare unostruzione cronica delle vie nasali. Tale situazione si pu produrre anche in seguito a ostruzioni meccaniche nellambito delle vie nasali, dalle narici fino alle coane nasali posteriori. In condizioni normali, il fattore che limita maggiormente il flusso aereo il diametro delle narici. Nei bambini generalmente le tonsille faringee e le adenoidi sono molto sviluppate e uneventuale ostruzione pu favorire lo sviluppo di una respirazione orale. Individui che hanno avuto unostruzione cronica delle vie nasali possono continuare a respirare in parte con la bocca anche dopo che la causa dellostruzione stata rimossa. In questa situazione la respirazione orale pu essere considerata unabitudine (viziata). Se la respirazione in grado di influenzare le basi ossee e i denti, essa dovrebbe causare un cambiamento posturale, che successivamente pu essere alterato dalla continua pressione esercitata dai tessuti molli.

6 Cambiamento in gradi della postura della testa 5 Narici ostruite 4 3 2 1 0 Rimozione ostruzione 0:30 1:00 1:30 2:00 Tempo (h/min) 2:30

1 0:00 3:00

FIGURA 5.37 Dati di un esperimento condotto su studenti in odontoiatria, che dimostrano limmediato cambiamento di postura della testa in seguito a ostruzione totale delle narici: la testa si piega allindietro di circa 5, aumentando la separazione tra le basi ossee. Quando lostruzione viene rimossa, la testa torna nella sua posizione originaria. (Ridisegnata da Vig PS et al: Am J Orthod 77:258-268, 1980.)

Esperimenti condotti su soggetti umani hanno dimostrato che unostruzione cronica nasale si accompagna a un cambiamento di postura.44 Per esempio, quando il naso completamente ostruito, si verifica immediatamente una variazione di 5 nellangolo craniovertebrale (Fig. 5.37). Le basi ossee si muovono in relazione al grado di innalzamento della maxilla quando la testa viene retroinclinata e la mandibola abbassata. Quando la causa dellostruzione nasale viene rimossa, lindividuo ritorna alla sua postura originaria. Tuttavia, la stessa risposta fisiologica si verifica anche in individui che hanno gi una certa ostruzione nasale, e ci indica che tale postura pu non essere determinata totalmente dalle esigenze respiratorie. Esperimenti condotti su scimmie durante lo sviluppo dimostrano che lostruzione cronica delle narici per un lungo periodo produce in questa specie una malocclusione, la quale per diversa dal tipo comunemente riscontrato negli uomini con una respirazione orale.45 Le scimmie tendono infatti a sviluppare un certo grado di prognatismo mandibolare, nonostante vi sia una considerevole variet di risposta (Fig. 5.38). Inserendo un ostacolo a livello del palato della scimmia, in modo da mantenere forzatamente in basso la lingua e la mandibola, si pu indurre una serie di malocclusioni. Sembra pertanto evidente che il meccanismo con cui si producono variazioni nella crescita delle basi ossee risieda nellalterazione della postura. La variabilit di risposta ottenuta in questi esperimenti suggerisce che il tipo di malocclusione che si determina dipende dal tipo di adattamento del singolo animale. Nella valutazione di questi esperimenti va ricordato che la respirazione orale di ogni grado del tutto innaturale per le scimmie, le quali morirebbero se le vie nasali fossero improvvisamente ostruite. Per realizzare questi

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FIGURA 5.38 Malocclusione determinata sperimentalmente in una scimmia che ha subito unostruzione nasale totale per parecchi mesi durante lo sviluppo. Si noti il prognatismo mandibolare, che rappresenta la risposta pi frequente negli esperimenti di questo tipo. (Da Harvold EP et al: Am J Orthod 79:359-372, 1981.)

esperimenti fu necessario ostruire gradualmente il naso di questi animali, in modo da consentire loro di imparare a sopravvivere con una respirazione orale. Lostruzione nasale totale rara anche per gli uomini. Esistono pochi casi ben documentati di crescita facciale in bambini affetti da ostruzione nasale totale prolungata, ma sembra che in questi casi il modello di accrescimento sia alterato nel modo atteso (Fig. 5.39). Dal momento che lostruzione nasale totale cos rara negli uomini, la domanda importante da un punto di vista clinico se lostruzione nasale parziale, del tipo che si verifica occasionalmente in ogni individuo e cronicamente in qualche bambino, possa determinare una malocclusione; o meglio, quanto prossima a unostruzione totale deve diventare unostruzione parziale per diventare clinicamente significativa? difficile rispondere a questa domanda, soprattutto perch difficile conoscere il modello di respirazione realmente presente negli uomini in ogni momento. Taluni tendono a equiparare la separazione labiale a riposo alla respirazione orale (v. Fig. 5.36), ma ci non corretto. perfettamente possibile, infatti, respirare attraverso il naso pur avendo le labbra dischiuse. Per fare ci semplicemente necessario sigillare la bocca, posizionando la lingua contro il palato. Poich alcuni bambini in condizioni normali tengono le labbra dischiuse a riposo (incompetenza labiale), molti bambini che sembrano avere una respirazione orale in realt possono non averla. Anche i semplici test clinici per evidenziare la respirazione orale possono essere fuorvianti. La mucosa nasale, altamente vascolarizzata, soggetta a fasi periodiche di congestione circolatoria e a parziale ostruzione. Questa ciclicit interessa alternativamente le narici: quando una libera, laltra presenta generalmente un certo grado di ostruzione. Per questa ragione i test clinici solitamente utilizzati per verificare se il paziente pu respirare liberamente attraverso le narici danno quasi sempre esito nega-

tivo. La presenza di una narice parzialmente ostruita non dovrebbe essere considerata di per s un problema di respirazione. Lunico modo attendibile per verificare lentit della respirazione orale consiste nel determinare la percentuale del flusso aereo totale che viene introdotto attraverso il naso e attraverso la bocca, il che richiede luso di uno strumento speciale per misurare contemporaneamente il flusso aereo nasale e orale. In tal modo possibile calcolare la percentuale di respirazione nasale e orale (rapporto nasale/orale), per il tempo in cui il soggetto riesce a tollerare di essere monitorato in modo continuo. La presenza di una certa percentuale di respirazione orale, mantenuta per un determinato periodo di tempo, dovrebbe consentire di definire una respirazione orale significativa, ma nonostante anni di sforzo non stato ancora possibile stabilire questa percentuale. I migliori dati sperimentali sul rapporto esistente tra malocclusione e respirazione orale sono quelli provenienti dal confronto del rapporto nasale/orale di bambini normali con quello di bambini con long face.46 La relazione in realt non cos chiara come appare in teoria. Questi dati vengono ben rappresentati su un grafico come quello della Figura 5.40, il quale illustra che sia i bam-

FIGURA 5.39 Questa sovrapposizione cefalometrica mostra leffetto conseguente a unostruzione nasale totale prodotta da unoperazione di lembo faringeo (eseguita per problemi di palatoschisi) che ha sigillato il naso posteriormente. Dallet di 12 anni (in nero) allet di 16 anni (in rosso) la mandibola ha ruotato in basso e posteriormente durante la notevole crescita del paziente. (Ridisegnata da McNamara JA: Influence of respiratory pattern on craniofacial growth, Angle Orthod 51:269-300, 1981.)

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60

50 Percentuale del gruppo

Faccia normale (N = 16)

40

Faccia lunga (N = 32)

30

20

10

0 0-20 21-40 41-60 61-80 81-100

Respirazione nasale (percentuale)

FIGURA 5.40 Confronto delle percentuali di respirazione nasale di adolescenti long face con quelle di adolescenti con proporzioni facciali normali. Circa un terzo del gruppo long face ha una percentuale di respirazione nasale inferiore al 50%, mentre nessuno del gruppo di controllo evidenzia una percentuale cos bassa di respirazione nasale. Tuttavia, la maggior parte degli individui long face respira con il naso. Questi dati suggeriscono che uninadeguata respirazione nasale pu contribuire allo sviluppo di una condizione di long face, ma non la sola n la principale causa. (Dati riprodotti da Fields HW, Warren DW, Black BK, Philips C: Relationship between vertical dentofacial morphology and respiration in adolescents, Am J Orthod Dentofac Orthop 99:147-154, 1991.)

Normale Necessit di adenoidectomia

FIGURA 5.41 Media dei tracciati cefalometrici di un gruppo di bambini svedesi che richiedeva adenoidectomia per problemi di salute, a confronto con un gruppo di bambini normali. Il gruppo che richiedeva adenoidectomia aveva unaltezza facciale inferiore significativamente maggiore e un angolo del piano mandibolare pi ripido rispetto al gruppo di controllo, ma le differenze non erano molto rilevanti. (Ridisegnata da Linder-Aronson S: Acta Otolaryngol Scand [Suppl. 265], 1970.)

bini normali sia quelli con long face mostrano prevalentemente una respirazione nasale nelle condizioni di osservazione in laboratorio. Una minoranza di bambini con long face evidenzia meno del 40% di respirazione nasale, mentre tra i bambini normali nessuno presenta una percentuale cos bassa. Quando si esaminano pazienti long face adulti, i risultati sono simili: il numero di soggetti che mostrano unostruzione nasale superiore rispetto alla popolazione normale, ma la maggior parte di questi non ha una respirazione prevalentemente orale. ragionevole presumere che i bambini che richiedono una tonsillectomia o unadenoidectomia per motivi di salute, oppure quelli a cui viene diagnosticata unallergia cronica che coinvolge le prime vie respiratorie, abbiano qualche grado di ostruzione nasale (nonostante sia bene ricordare che ci non ancora ben documentato). I bambini affetti da allergia evidenziano mediamente un aumento dellaltezza facciale inferiore e conseguentemente un aumento delloverjet e una diminuzione delloverbite.47 Studi condotti su bambini svedesi che hanno subito unadenoidectomia dimostrano che questi soggetti avevano mediamente unaltezza facciale inferiore aumentata rispetto ai soggetti normali di controllo (Fig. 5.41). Essi inoltre presentavano una certa costrizione maxillare e incisivi pi diritti.48 Inoltre, quando questi stessi bambini venivano osservati dopo il trattamento, tendevano a ritornare verso la media del gruppo di controllo, ma mantenevano una differenza significativa (Fig. 5.42). Altri studi di questo tipo riportano differenze simili tra bambini normali di controllo e bambini che necessitavano di adenoidectomia e/o tonsillectomia.49

CAPITOLO 5 Eziologia dei problemi ortodontici

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31 Differenza = 0,9 Piano mandibolare (gradi) 30 29 28 27 26 25


Prima delladenoidectomia 1 anno dopo la chirurgia

34 casi adenoidei 54 controlli

OPINIONE ATTUALE SULLEZIOLOGIA DELLE MALOCCLUSIONI


Evoluzione delle opinioni sulleziologia delle malocclusioni

Differenza = 3,1 Differenza = 0,5 Differenza = 1,8

5 anni dopo la chirurgia

FIGURA 5.42 Confronto tra gli angoli dei piani mandibolari di un gruppo di bambini sottoposti ad adenoidectomia con un gruppo di controllo. Si noti che le differenze esistenti dopo adenoidectomia sono diminuite ma non sono totalmente scomparse. (Ridisegnata da Linder-Aronson S: In Cook JT, (ed.): Transactions of the Third International Orthodontic Congress, St Louis, 1975, Mosby.)

Nonostante le differenze tra i bambini normali e quelli del gruppo con allergie o che richiedeva adenoidectomia fossero statisticamente significative e reali, tuttavia non erano rilevanti. Laltezza facciale era mediamente 3 mm maggiore nel gruppo che richiedeva adenoidectomia. Studi inglesi meno recenti dimostrano che la percentuale delle varie malocclusioni riscontrate in bambini con problemi otorinolaringoiatrici circa uguale a quella riscontrata nel gruppo di controllo di bambini senza problemi di tipo respiratorio.50 Sembra pertanto evidente che la ricerca sui problemi respiratori a questo punto abbia stabilito due principi opposti, lasciando un grosso spazio indefinito tra di essi: (1) molto probabile che lostruzione nasale totale alteri il modello di crescita e conduca a malocclusioni negli animali da esperimento e nei soggetti umani; inoltre, nella popolazione con long face sono numerosi gli individui con alta percentuale di respirazione orale; ma (2) la maggior parte degli individui con modello di crescita long face non evidenzia unostruzione nasale, pertanto deve essere presente un fattore diverso con un ruolo eziologico principale. Forse le alterazioni della postura, associate alla parziale ostruzione nasale e agli aumenti modesti della percentuale di respirazione orale, non sono abbastanza importanti per provocare una malocclusione severa. La respirazione orale, pertanto, pu contribuire allo sviluppo dei problemi ortodontici, ma difficile indicarla quale fattore eziologico frequente. interessante considerare laltro aspetto della relazione: pu la malocclusione causare talvolta unostruzione respiratoria? Lapnea notturna stata recentemente riconosciuta come uno dei problemi di respirazione pi frequenti, ed evidente che liposviluppo mandibolare pu contribuire alla sua formazione.51 Tuttavia il fattore causale non limitato alla morfologia orofacciale/obesit, et/specie, ma sembrano essere importanti in tal senso anche le caratteristiche cefalometriche. 52

La filosofia dei primi ortodontisti era ispirata dalla fede nella possibilit di rendere luomo perfetto. Edward Angle e i suoi contemporanei, influenzati da unimmagine romantica dei popoli primitivi tipica del loro tempo, erano convinti che la malocclusione fosse una condizione derivante dalla civilizzazione e attribuivano la maggiore incidenza delle malocclusioni a unimpropria funzione dei mascellari in seguito alle diverse condizioni della vita moderna, ritenute degenerate. Un importante scopo del trattamento era pertanto cambiare la funzione dei mascellari per promuovere una crescita corretta e rendere adeguate le proporzioni facciali; ci comunque si rivel piuttosto difficile. La genetica classica (mendeliana) si svilupp rapidamente nella prima parte del XX secolo e contribu a diffondere una differente visione di tale problema. Questa nuova opinione asseriva che la malocclusione prima di tutto il risultato di proporzioni dentofacciali ereditate geneticamente, le quali possono essere modificate in qualche modo da variazioni dello sviluppo, eventuali traumi o funzioni alterate, ma che fondamentalmente sono stabilite al momento del concepimento. Se ci fosse vero, tuttavia, le possibilit di correzione con un trattamento ortodontico sarebbero piuttosto limitate. Il compito dellortodontista consisterebbe nelladattare la dentatura alle strutture facciali esistenti, essendo scarsa la speranza di riuscire a produrre cambiamenti pi importanti. Negli anni 70 e 80 vi fu un significativo ritorno allopinione precedente, dal momento che si osserv che lereditariet non spiegava la maggior parte delle variazioni nellocclusione e nelle proporzioni scheletriche; inoltre le nuove teorie sul controllo della crescita indicarono come le influenze ambientali potessero agire modificando la postura. Il concetto precedente, cio che la funzione dei mascellari in relazione con lo sviluppo delle malocclusioni, fu ripreso e si consolid, sia grazie allevidenza che la sola ereditariet non forniva una spiegazione esauriente, sia grazie a una visione pi ottimistica della possibilit di modificare lo scheletro umano. Alcune applicazioni cliniche, in alcuni casi gi abbandonate perch ritenute fallimentari, furono riprese con grande ottimismo allo scopo di ottenere unespansione dellarcata e una modificazione della crescita. In questo inizio del XXI secolo, sembra emergere una visione pi bilanciata. La ricerca attuale ha rifiutato limmagine semplicistica della malocclusione come risultato di caratteristiche dentali e facciali ereditate indipendentemente, ma le conclusioni della ricerca hanno anche dimostrato che non si pu spiegare in modo altrettanto sempli-

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SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

cistico lorigine della malocclusione rapportandola alla semplice funzione orale. Nessuno degli elementi che generalmente vengono associati ad alterazioni della funzione orale (la respirazione orale, la protrusione linguale, una dieta a base di cibi molli, la posizione assunta nel sonno) pu essere considerato come lunica o la principale causa della maggior parte delle malocclusioni. Secondo lopinione attuale corretto affermare che la ricerca non ha ancora chiarito il ruolo preciso dellereditariet come agente eziologico della malocclusione. Attualmente stato accertato che esiste unereditariet relativamente elevata per le dimensioni craniofacciali e unereditariet relativamente bassa per le caratteristiche dellarcata dentale, ma rimane tuttora sconosciuto leffetto della componente genetica sul processo eziologico delle malocclusioni che presentano componenti sia dentali che facciali. pertanto difficile poter trarre conclusioni sul processo eziologico dei problemi ortodontici, soprattutto perch essi probabilmente insorgono a causa dellinterazione di numerosi fattori. La discussione riassuntiva seguente rappresenta un tentativo di sintetizzare le attuali conoscenze in unottica moderna, nella consapevolezza che non tuttora possibile trarre conclusioni definitive.

Eziologia dellaffollamento e del disallineamento dentale


Laffollamento dentale, che al momento attuale rappresenta il tipo pi comune di malocclusione, in parte certamente in relazione con la progressiva riduzione delle dimensioni mascellari e dentali che si verificata durante levoluzione, ma tale fatto non pu essere considerato il principale fattore di incremento dellaffollamento tipico degli anni recenti. Lincremento degli accoppiamenti tra popolazioni diverse pu spiegare almeno in parte laumento di incidenza dellaffollamento negli ultimi secoli. Lincremento dellincidenza delle malocclusioni osservato negli studi sulla popolazione hawaiana dimostra limportanza degli incroci, anche quando non si verifica la trasmissione ereditaria indipendente delle caratteristiche dentofacciali. Le dimensioni mascellari sembrano avere un forte controllo genetico e le dimensioni trasverse influiscono direttamente sulla quantit di spazio a disposizione dei denti. Il recente incremento degli affollamenti dentali deve essere dovuto in parte anche a fattori ambientali; tuttavia non ben chiaro il ruolo da essi assunto. Nonostante si possa pensare che una dieta a base di cibi pi teneri e un incremento di incidenza della respirazione orale possano spiegare laumento dellaffollamento, in realt tale spiegazione non molto persuasiva. Forse le variazioni relativamente recenti della dieta, che senza dubbio hanno ridotto le richieste funzionali dei mascellari, hanno accelerato la tendenza alla riduzione della dimensione mascellare gi in corso. La respirazione orale potrebbe in teoria contribuire allaffollamento, alterando lequilibrio lingua-labbra/ guance, quando la mandibola viene ruotata in basso e

indietro, ma ovviamente non una delle cause principali. La valutazione del contributo delle caratteristiche ereditarie allaffollamento importante nella programmazione di una terapia ortodontica; ci implica che per un significativo numero di pazienti saranno necessarie estrazioni, al fine di creare lo spazio sufficiente allallineamento degli altri denti. La terapia fisica volta a sviluppare maggiormente lapparato dentale sembra unalternativa poco promettente. Nellepoca in cui ogni malocclusione era attribuita a un ambiente degenerato, non era mai raccomandata lestrazione dei denti e il trattamento prevedeva di routine lespansione ortodontica. Nel periodo di massima convinzione che le caratteristiche ereditate fossero i fattori determinanti della malocclusione, la maggior parte dei pazienti veniva invece trattata con estrazioni. Attualmente si pensa che la verit (e con essa la percentuale di estrazioni) risieda pi o meno nel mezzo. Altri tipi di problemi di I Classe (non scheletrici), quali i crossbite, il disallineamento di denti singoli, sembrano derivare da uninterazione tra liniziale posizione dei germi dentali e la pressione ambientale che guida leruzione dei denti. Le forze esercitate dalle labbra, dalle guance, dalla lingua, dalle dita o da altri oggetti possono influenzare la posizione dei denti, sia verticalmente che orizzontalmente, se le pressioni sono mantenute per un periodo sufficientemente lungo. Il lieve incremento di una pressione applicata in maniera continua pu essere sufficiente per spostare i denti. Ogni singolo dente o tutti i denti di un settore di arcata possono essere spostati vestibolarmente o lingualmente, o portati ad una maggiore o minore eruzione rispetto al normale. La conclusione che si pu desumere che i problemi minori di prima classe, in particolar modo i crossbite non scheletrici, sono causati prevalentemente da alterazioni funzionali. I problemi maggiori hanno generalmente una componente ulteriore di sviluppo o genetica.

Eziologia dei problemi scheletrici


I problemi ortodontici scheletrici, vale a dire quelli risultanti da una malposizione o da una malformazione dei mascellari piuttosto che dallirregolarit dei denti, possono derivare da diverse cause. Cause ereditarie, difetti nello sviluppo embrionale, traumi e influenze di tipo funzionale possono contribuire allinsorgenza di tali problemi. Le sindromi genetiche specifiche e i difetti congeniti che coinvolgono i mascellari sono rari, come pure le malocclusioni causate prevalentemente da traumi. Il fatto che nelle popolazioni primitive non sempre si riscontrino occlusioni ideali, suggerisce che le variazioni dal nostro schema occlusale ideale sono completamente compatibili con una funzione normale. Con la modificazione della dieta, attualmente sono considerate accettabili maggiori variazioni dei mascellari, che un tempo probabilmente non sarebbero state compatibili con una sopravvivenza a lungo termine e quindi con la possibilit di riprodursi.

CAPITOLO 5 Eziologia dei problemi ortodontici

149

Il 15-20% della popolazione attuale degli Stati Uniti e del Nord Europa presenta malocclusioni di II Classe ed probabile che per la maggior parte di questi individui vi sia una tendenza ereditaria a presentare proporzioni facciali retrognatiche. Solo poche malocclusioni di II Classe sono causate da una particolare interferenza con la crescita ed improbabile anche che un numero significativo di queste sia attribuibile solamente a cause funzionali (il che non significa che lalterazione di un equilibrio funzionale non possa accentuare la tendenza gi esistente a una II Classe). I casi pi severi sono quelli in cui la tendenza ereditaria aggravata da fattori ambientali. Esiste una sicura tendenza familiare e razziale al prognatismo mandibolare. Un eccessivo sviluppo mandibolare potrebbe verificarsi in seguito a una postura mandibolare inadeguata, dal momento che la costante distrazione verso il basso del condilo dalla fossa pu rappresentare uno stimolo alla crescita. Le deviazioni funzionali della mandibola influenzano solamente la posizione dei denti, ma una costante postura alterata per necessit respiratorie, le dimensioni della lingua o le dimensioni faringee possono certamente influenzare anche lo sviluppo. In ultima analisi non importante sapere se la tendenza ereditaria riguardi principalmente leccessivo sviluppo della mandibola oppure una macroglossia o altre caratteristiche che conducono secondariamente a un ipersviluppo mandibolare. Il motivo per cui presente un deficit maxillare quasi interamente sconosciuto, ma una semplice causa ambientale sembra improbabile e, come per i problemi di II Classe, la maggior parte dei problemi di III Classe associata a proporzioni mascellari ereditarie. Una funzione alterata stata tradizionalmente associata ai problemi di accrescimento verticale, specialmente allopen bite anteriore. Un bambino con un open bite anteriore di media gravit, per esempio, si presume presenti, fino a prova contraria, unabitudine al succhiamento. Gli open bite possono inoltre essere in relazione alla postura della lingua, ma non allattivit della lingua durante la deglutizione; anche i cambiamenti posturali dovuti a ostruzioni parziali delle vie aeree possono avere un ruolo nel determinare tale situazione. Leccessiva eruzione dei denti posteriori predispone qualsiasi individuo a un open bite anteriore e una postura verso il basso della mandibola e della lingua pu promuovere uneruzione posteriore eccessiva. Tuttavia, le proporzioni verticali dei mascellari sono ereditabili allo stesso modo delle proporzioni anteroposteriori, con caratteristiche di ereditariet molto simili. Lopen bite anteriore molto pi comune nella popolazione nera rispetto a quella bianca, mentre il deep bite molto pi comune nei bianchi (v. il Cap. 1); sembra ragionevolmente chiaro che questa diversa incidenza rifletta le diverse caratteristiche della morfologia facciale, piuttosto che eventuali influenze ambientali. probabile che in alcuni individui la postura interagisca con le caratteristiche ereditarie delle dimensioni mascellari nel produrre open o deep bite.

Si pu concludere largomento delleziologia affermando che, qualunque sia la malocclusione, essa quasi sempre raggiunge una certa stabilit alla fine della crescita. Se un problema ortodontico viene corretto in et adulta, il che chiaramente difficile perch una gran parte del trattamento affidato alla crescita, anche un grosso cambiamento pu essere stabile. Gli agenti eziologici, in altre parole, non sono pi presenti quando la crescita terminata. La malocclusione in definitiva un problema di sviluppo. Bibliografia
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SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

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