MOTIVOS DE CONSULTA DEL APARATO RESPIRATORIO Los pacientes con enfermedades pulmonares pueden consultar tanto por sntomas

dependientes del aparato respiratorio, como la tos, la disnea, la expectoracin, la hemoptisis y el dolor torcico, o por signos o sntomas generales como la fiebre, la astenia, la anorexia o la prdida de peso. Estos signos y sntomas constituyen un indicio o sospecha de la existencia de una patologa respiratoria, y del modo como el sujeto evalu su gravedad dependern la premura, la frecuencia y el nmero de consultas que realice. Por ejemplo, la tos es un sntoma que puede tolerarse durante muchos das; la hemoptisis en cambio, por lo general determina una consulta inmediata. Un interrogatorio y un examen fsico correctos y minuciosos permitirn precisar las caractersticas de cada uno de estos motivos de consulta y orientaran el diseo de un plan de estudio que, con la mejor relacin costo-efectividad, confirmara el diagnostico. TOS: DEFINICION: La tos, sntoma prcticamente constante en cualquier enfermedad respiratoria, puede definirse como una sucesin de varios movimientos espiratorios violentos efectuados contra una glotis entrecerrada, y por medio de los cuales el aire contenido en las vas areas y en los pulmones, asi como las secreciones y los materiales extraos eventualmente aspirados se expelen al exterior. Es uno de los motivos de consulta mas frecuentes en la clnica, tanto en hombres como en mujeres. La tos es un acto reflejo, cuyo punto de partida se ubica a cualquier nivel de la mucosa respiratoria, de la pleura, del conducto auditivo externo o de otros sitios aun mas alejados del torax. Pueden causarla estimulos inflamatorios, qumicos, mecnicos o incluso psicoogicos que, actuando sobre terminaciones libres de fibras mielinicas, son conducidos en sentido aferente bsicamente por el neumogstrico, y en forma accesoria, por los nervios trigmino, glosofarngeo, larngeo superior y los intercostales. Integrados a nivel del centro bulbar de la tos, vecino al respiratorio, los estimulos tusgenos son conducidos por eferencias a travs de los nervios frnicos, larngeos inferiores y requideos. Se debe tener en cuenta que la tos muchas veces actua como un mecanismo de defensa del aparato respiratorio. En estos casos, no solo no debe ser inhibida (con antitusgenos) sino que debe ser facilitada (con mucoliticos, expectoraciones y fisioterapia respiratoria). CLASIFICACION: La tos puede puede clasificarse segn sus caractersticas en: Tos ferina o quintosa: es producida por la conqueluche; se caracteriza por accesos de tos paroxstica (a los que se llamo quintas, pues se producan en grupos de cinco o cada cinco horas) que se inician con espiraciones violentas y explosivas a las que sigue una inspiracin intensa y ruidosa provocada por el espasmo de la glotis. Los accesos suelen terminar con la eliminacin de mucosidad escasa y pegajosa, son emetizantes y predominan por la noche. Tos coqueluchoide: se parece a la anterior, pero falta el componente inspiratorio. La produce la excitacin del neumogstrico generada por tumores mediastinicos.

 Tos ronca o perruna: es seca, intensa, se presenta como accesos nocturnos y es provocada por la laringitis gltica o subglotica. Tos bitonal: es de dos tonos por la vibracin diferente de las cuerdas vocales debido a la paralisis de una de ellas generada por compromiso del nervio recurrente a causa de tumores mediastinicos. Tos emetizante: es la que provoca vomitos. Se observa habitualmente en los nios. En general, mas importante que sus caractersticas es saber si la tos parece acompaada o no por hipersecrecion bronquial (humeda o seca). Si, adems, las secreciones se eliminan al exterior en forma de expectoracion la tos se denomina productiva. La tos seca obedece en general a procesos irritativos ubicados desde la laringe hasta la pleura. La tos de iniciacin aguda constituye en ocasiones el primer sntoma de una congestion pasiva pulmonar y, si esta acompaada por disnea, puede preanunciar el inicio de un edema agudo de pulmn. En cambio, la tos productiva indica la presencia de un proceso en general infeccioso inflamatorio del rbol bronquial o del parnquima pulmonar. En la mayor parte de los casos la precede y/o la sucede un periodo variable de tos seca irritativa. La tos humeda implica una secrecin bronquial abundante y en general es productiva. Sin embargo, en los ancianos o pacientes debilitados, por perdida de la fuerza muscular, y en las mujeres (que suelen deglutir las secreciones), una tos humeda puede ser no productiva (es decir, sin expectoracin). En la tos productiva deben averiguarse las caractersticas y cantidad de esputo. Segn la intensidad del estimulo irritativo, la cantidad de secreciones y la susceptibilidad individual, la tos puede ser leve o intensa y de frecuencia variable. La tos se considera crnica cuando su duracin es superior a 1 mes. ETIOPATOGENIA: La tos persistente, seca, irritativa, con sensacin de quemazn en la garganta, sugiere traquetis viral inespecfica y muchas veces se la considera un equivalente asmtico, el nico sntoma de una enfermedad alrgica de las vas areas. El tabaquismo es la causa ms frecuente de tos crnica; el 60% de los fumadores la refiere como sntoma. Cualquier cambio en las caractersticas de la tos o de la expectoracin en un fumador debe hacer sospechar la posibilidad de la existencia de un carcinoma bronco gnico. En los no fumadores la causa ms frecuente de la tos crnica suele ser el goteo posnasal producido por una rinitis o una sinusitis. Mas el 90% de los pacientes con tos crnica y cuya radiografa de torax es normal padecen goteo pos nasal, asma bronquial, reflujo gastroesofgico o bronquitis crnica. Complicaciones Durante episodios intensos de tos pueden presentarse en algunas complicaciones entre las que merecen citarse los vmitos (tos entizarte), la prdida de conocimiento (sincope tusgeno) y, lo que es menos frecuente, la ruptura del pulmn (neumotrax) y las fracturas costales (sobre todo enfisematosos y ancianos). Enfoque diagnostico

Anamnesis Para una orientacin diagnostica adecuada, el interrogatorio deber incluir los siguientes tems: Caractersticas de la tos: orientan acerca de la etiologa probable: la tos coqueluchoide, espasmdica o emetizante tiene su origen en la epiglotis; la tos bitonal est presente en la parlisis de una cuerda vocal. La tos seca e irritativa indica (faringotraqueitis, sinusitis, polipopsis nasal, afeccin del conducto auditivo externo y el tmpano o patologa de la pleura o el pericardio. Tanto la presencia de un rumor endobronquial como la de una linfagitis carcinomatosa pueden causar, tambin tos seca y persistente. Momento de aparicin: es importante interrogar en que momento se produce la tos. La tos matinal al levantarse es bastante caracterstica del goteo posnasal y de la bronquitis crnica. La tos nocturna obliga a descartar la existencia de reflujo gastroesofgico, sinusitis, bronquiectasias o insuficiencia ventricular izquierda. Sntomas acompaantes: se debe averiguar acerca de los sntomas que acompaan a la tos, como la fiebre o la sudoracin nocturna; estas hacen pensar en tuberculosis o linfomas. Si se agregan estornudos reiterados, anosmia y rinorrea la orientacin es hacia una rinitis alrgica. La disfona puede hacer sospechar un carcinoma bronco gnico con compromiso adenopatico de un nervio recurrente, por lo general el izquierdo parlisis recurrencial izquierdo. Si la tos est acompaada por una puntada de costado persistente que aumenta con la respiracin, sugiere compromiso pleural, como se ve en la pleuresa o en las neumonas. Ingesta de frmacos: es necesario interrogar a los pacientes sobre el uso de frmacos que pueden provocar tos como los betabloquenates orales o por va oftlmica (timolol), los inhibidores de la enzima convertidora de la angiostensina (enalapril), el cido acetilsaliclico, los antiinflamatorios no esteroides; los inhibidores de la colinesterasa, las nitrofurantoinas, las amiodarona y los medicamentos inhalados (beclometasona, pentamidina e ipratropio)

Examen fsico Estar orientado por el interrogatorio e incluir no solo el aparato respiratorio, sino tambin el examen fsico general y otorrinolaringolgico. Exmenes complementarios Nuevamente el interrogatorio guiara la solicitud de exmenes complementarios las radiografas de trax y de los senos paranasales son estudios bsicos que debern completarse segn necesidad con anlisis de laboratorio, examen funcional respiratorio, estudios endoscpicos (fibrolaringoscopia, fibrobroncoscopia, esofagogastroduodenoscopia). Si la tos es productiva podr ser necesario el estudio citolgico y bacteriolgico del esputo. ESPECTORACION Definicin En las personas sanas las glndulas mucosas del tracto respiratorio y las clulas calciformes del epitelio bronquial producen 100 ml, diarios de secrecin seromucosa separada en dos capas superpuestas, la profunda, el sol en la cual baten las cilias, y la superficial, el gel, sobre la que

se depositan las partculas aspiradas. En conjunto, cilias y mucus normales constituyen el sistema del ascensos mucociliar responsable de la depuracin del rbol repiratorio. Los 100 ml, de secrecin son degluridos diariamente en forma insensible por un adulto normal; en consecuencia cualquier eliminacin de secreciones procedentes del aparato respiratorio es anormal y este sntoma se denomina expectoracin. Clasificacin Segn su aspecto macroscpico, la expectoracin puede clasificarse como sigue: Serosa: se presenta como un lquido claro, espumosos, de color amarillento o ligeramente rosado, en ocasiones, muy abundante. Resulta, en general, de trasudacion a nivel alveolar , y de all su carcter espumoso y su origen en un edema alveolar incipiente o en un carcinoma bronquioloalveolar. La expectoracin de grandes cantidades de esputo tipo clara de huevo, se ve en 50% de los carcinomas bronquioloalveolares. Mucosa: el esputo, incoloro y transparente, puede ser de distinta consistencia, desde muy fluido hasta sumamente viscoso y denso, de difcil eliminacin. Es resultado de la secrecin exagerada de las clulas caliciformes y de las glndulas mucosas; asi se lo observa en el periodo inicial de la traqueo bronquitis aguda y el ms caracterstico de la bronquitis crnica no complicada. En las inflamaciones crnicas de los fumadores y los bebedores suele ser escaso filante y se elimina despus de penosos accesos de tos matinal. Mucopurulenta y purulenta: se caracteriza por ser fluida, opaca, de color amarillo. Est constituido por los elementos del pus producido por la accin peroxidasa de los neutrfilos sobre la secrecin traqueobronquial antes de ser expectorada. La expectoracin mucopurulenta varia en su aspecto con la proporcin de su contenido de pus y mucus y con la forma en que esos componentes aparecen mezclados; el pus puede presentar en forma de estras o aun de glbulos. Un aspecto estratgico es el de la expectoracin denominada numular, originada en las cavernas tuberculosas y que tambin pueden observarse en las supuraciones pulmonares infectadas. Su forma caracterstica es la de un conglomerado circular en forma de moneda u ovalado que se aplasta sobre el fondo del recipiente netamente separado del resto de la masa liquida del esputo. La cantidad de la expectoracin depende de la naturaleza del proceso patolgico y del periodo evolutivo en que se encuentre en los periodos agudos de la bronquitis y la neumona, la expectoracin es exigua al comienzo, pero se torna abundante en los periodos de estado y de resolucin de la enfermedad. En cambio, en la bronquitis crnica y en la tuberculosis, es comn observar una expectoracin copiosa. Cuando se elimina en grandes cantidades y en periodos determinados del da, el diagnostico probable es el de bronquiectasias; si tiene olor ftido puede tratarse de un absceso de pulmn o un infeccin por grmenes anaerobios. Sanguinolenta: se la llama esputo hemoproico y constituye una forma mnima de la hemoptisis, cuyas caractersticas se trataran ms adelante. No obstante, merecen recordarse dos formas semiolgicamente importantes del esputo hemoproico: el esputo berrumbroso, que es caracterstico del periodo del estado de la neumococica, y la expectoracin con estras de sangre, que debe hacer sospechar la existencia de un cncer oculto de pulmn. Otras caractersticas macroscpicas de la expectoracin resultan ms especficas determinadas patologas: de

Cogulos fibrinosos, espirales bronquicas y tapones de Diurich; constituyen testimonios de secreciones bronquiales sumamente viscosas y desecadas. Los clsicos cuerpos de creola (esputo perlado) son caractersticas del asma bronquial durante el periodo de resolucin de una crisis; muestran en su interior cristales de Leyden, producto de la protena bsica mayor liberada por los cosmofilos.

Restos de hidtides, como esclex o dientes (hidatidosis). Granos de actinomices, (actinomicosis).. Cuerpos extraos procedentes de materiales esofagobronquiales. previamente aspirados o de fistulas

Si la cantidad de expectoracin supera los 300 ml de pus o de lquido de cualquier otra naturaleza, el sntoma se denomina vmica. la vmica se caracteriza por la brusca irrupcin a la luz bronquial de una coleccin purulenta hasta ese momento cerrada , cuando es muy abundante, se produce en medio de accesos intensos de tos y sofocacin y el lquido se expulsa en grandes bocanadas pulmonares, la vmica es un sntoma my frecuente y el material vomicado en funcin del germen responsable presenta caractersticas muy precisas de color y fetidez. El quiste hidatdico puede tambin producir una vmica. Si no est complicado, la vmica puede ser un lquido claro, cristalino como agua de roca, en el que a veces se pueden encontrar fragmentos de su membrana germinativa: se denomina entonces hidatidoptisis. Si en cambio el quiste se ha complicado la vomica presenta caracteristicas similares a la de las supuraciones pulmonares. Las vmicas de origen pleural, mediastinico o estratoracico, relativamente frecuentes en otras pocas y originadas en empiemas pleurales, mediastinitis supuradas o abscesos amebianos del hgado, son excepcionales en la actualidad, pues ninguno de estos procesos alcanza al periodo evolutivo de reblandecimiento necesario para producirlas. Cualquiera que sea el material eliminado, debe ser sometido a un minuciosos examen bacteriolgico, micolgico y citolgico; es preciso respetar escrupulosamente las tcnicas de recoleccin del material de estudio. HEMOPTISIS Definicin Se denomina hemoptisis a la eliminacin por la boca de sangre procedente de las vas respiratorias inferiores. Se presenta aproximadamente en el 20% de los enfermos pulmonares y es un sntoma de alto impacto, por el cual la consulta suele producirse con rapidez debido al temor que ocasiona. Puede representar una amplia gama de alteraciones variables en cuanto a gravedad y extensin a veces no se puede establecer su etiologa a pesar de la realizacin de mltiples estudios. Se la describe precedida por un cosquilleo faringolaringeo o laringotraqueal o uhn burbujeo caliente retroesternal seguido por tos con expulsin de sangre roja, rutilante y espumosa (aireada) sin restos alimentarios. En las hemoptisis muy abundantes en la parte de la sangre

puede deglutirse y luego vomitarse, lo que obliga a diferenciarla tanto de la hematemesis como de la epistaxis y de la gingivorragia. En los das siguientes la expectoracin suele ser hemoptoica, primero oscura, lo que anuncia el final de la hemoptisis y luego amarillenta. Estos cambios de coloracin se deben a la degradacin de la hemoglobina. Diagnstico diferencial Sangre procedente de otros orgenes puede ser tambin eliminada por la boca, y resulta escencial su diagnostico diferencial respecto de la hemoptisis. La hematemesis, las nauseas y los vmitos preceden a la emisin de la sangre, que puede ser oscura (producto de la hematina acida) y tener cogulos o restos alimentarios; en los das posteriores aparece melena. La epistaxis produce sangre roja, sin tos y fcilmente visible a travs de las narinas o por via nasal posterior. En la gingivorragia se observa que la sangre roja, reaccin alcalina, emana de encas enrojecidas, edematosas y,en ocasiones supuradas.

CLASIFICACION: De acuerdo con su volumen, la hemoptisis se puede clasificar en: o o o o Minima o leve (hasta 250ml) Moderada (entre 250 y 500ml) Grave (entre 500-600ml en 24-48 horas) Fulminante o masiva: mayor de 600ml: se puede producir muerte sbita por asfixia o por shock hipovolmico.

ETIOPATOGENIA: Los mecanismos de produccin de las hemoptisis son bsicamente cuatro: Por hemorragia bronquial: Con vasos normales: carcinoma bronquial Con vasos anormales: bronquiectasias, tuberculosis (aneurismas de Rasmussen) Por hemorragia alveolar: Sin vasculitis: hemosiderosis pulmonar idioptica. Con vasculitis: granulomatosis de Wegener, enfermedad de Churg-Strauss, sndrome de Goodpasture. Por trasudacin alveolar: insuficiencia ventricular izquierda. Por necrosis: formacin de cavidades o abscesos. En muchos procesos hemoptizantes, adems de lesiones vasculares existe desarrollo de anastomosis entre la circulacin pulmonar y sistmica (arterias bronquiales), lo que significa mayor presin sangunea en las lesiones y sus proximidades. En los pacientes con antecedentes de tratamiento antituberculoso previo siempre debe tenerse presente el aspergiloma como causa probable d sangrado. Los esfuerzos, la exposicin prolongada al sol, los cambios meteorolgicos, algunos medicamentos y la menstruacin (hemoptisis catamenial) pueden actuar como factores desencadenantes.

Antiguamente, la causa mas comn de hemoptisis era la tuberculosis. Se produce entre el 40 y 60 % en las formas extraprimarias, sea durante los periodos activos o secuelares de la enfermedad, o en presencia de una cavidad detergida parasitada por Aspergillus. Las bronquiectasias secas o del vrtice suelen provocar hemoptisis abundantes, en ocasiones acompaadas por expectoracin mucopurulenta o a veces como nico sntoma. Se observa hemoptisis en un 50% de los pacientes con bronquiestasias sintomticas. El cncer de pulmn produce en general hemoptisis escasas, y en ocasiones, estras d sangre en la expectoracin. Su frecuencia llega al 30% y es uno de los sntomas principales del cncer oculto del pulmn. El 50% de los adenomas bronquiales origina hemoptisis, en ocasiones, graves. La bronquitis crnica es la responsable de un 30 a un 50% de las hemoptisis. Estas son escasas y se asocian con reagudizaciones infecciosas. Tambin la bronquitis aguda puede producir expextoracion hemoptoica en algunas ocasiones, y en este caso la radiografia de torax es normal. En los abcesos pulmonares son comunes las hemoptisis. Estas son escasas y acompaadas por otros sntomas como fiebre, tos y expectoracin purulenta. El 5% de los pacientes sufre hemoptisis grave que requiere procedimientos invasivos. Las micosis pulmonares profundas (paracoccidioidomicosis, coccidiooimicosis, actinomicosis e histoplasmosis) pueden producir hemoptisis de intensidad variable, al igual que las oportunistas; aspergillus coloniza el 23% de las cavidades detergidas secuela de tuberculosis. Son hemoptisis importantes que pueden condicionar y poner en peligro la vida. En raras ocasiones el micetoma puede deberse a otros hongos, como Candida. Otras causas menos frecuentes son el quiste hidatdico complicado, los traumatismos de torax abiertos o contusos, los cuerpos extraos en las vas areas, el infarto hemorrgico del pulmn, su gangrena, la espiroquetosis bronquial (enfermedad de Castellani), la hemosiderosis pulmonar idioptica, el sndrome de Goodpasture, la hipertensin pulmonar, la sarcoidosis y las varices traqueales; todas son fuentes potenciales de sangrado. ENFOQUE DIAGNOSTICO: ANAMNESIS. La realizacin de una cuidadosa historia clnica tiene funademental importancia, ya que la edad del paciente, el habito tabquico, el lugar de procedencia, los contactos y los antecedentes de patologas previas pueden orientar el diagnostico. EXAMEN FISICO. Se deber realizar un examen fsico completo prestando especial atencin a la perdida de peso y al deterioro del estado general (tuberculosis y cncer de pulmn), a la presencia de fiebre (tuberculosis, abceso pulmonar), al examen cardiovascular (estenosis mitral, hipertensin pulmonar). En la semiologa respiratoria la auscultacin pulmonar a menudo revela estertores en el pulmn afectado, pero pueden tambin aparecer en el pulmn contralateral; a veces el paciente percibe cual es el pulmn que sangra. EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

La radiografia se torax puede sugerir el foco hemorrgico al poner en evidencia una lesin con probabilidad de sangrado, por ejemplo, una cavidad en el lbulo superior derecho, y tambin revelar, por un infiltrado asociado, la hemorragia aspirada por el pulmn distal. En ocasiones la radiografia en normal; en etse ultimo caso, la hemoptisis puede deberse a bronquitis aguda o crnica, bronquiestasias, tuberculosis o un tumor endobronquial, traumatismo traqueal, enfermedades hemorrgicas o sobredosis de anticoagulantes. La hemoptisis interminente leve, asi como el esputo con estras de sangre, deben estudiarse mediante una fibrobroncoscopia con un cuidadoso examen de la totalidad del rbol tranqueobronquial; se efectuara cepillado bronquial y lavado broncoalveolar, cuyo examen bactereologico, micolgico, y citologico