C APTULO 18

DELRIUM O SNDROME CONFUSIONAL AGUDO

Manuel Antn Jimnez Antonio Giner Santeodoro Estela Villalba Lancho

Introduccin
El sndrome confusional agudo (SCA) es uno de los trastornos cognitivos ms importantes en el anciano, tanto por su prevalencia como por su pronstico. Puede ser la forma clnica de presentacin de patologas graves o aparecer en el curso de ellas, a veces asociado al tratamiento farmacolgico utilizado. El desarrollo de un SCA o delrium tiene importancia desde el punto de vista econmico y social, ya que los enfermos requieren cuidados especiales del personal sanitario, tienen mayor riesgo de cadas, estancias hospitalarias ms prolongadas y mayor institucionalizacin. De todo ello deriva la necesidad de un diagnstico correcto y precoz por parte del mdico, y, lo que es ms, seran necesarias medidas de prevencin en forma de protocolos dirigidos no slo al personal mdico, sino enfermera, auxiliares, cuidadores

1. Alteracin de la conciencia con disminucin para centrar, mantener o dirigir la atencin adecuadamente. 2. Cambio en las funciones cognitivas o alteracin perceptiva. 3. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (horas o das) y tiende a fluctuar durante el da. 4. Demostracin a travs de la historia clnica, la exploracin fsica y los exmenes complementarios de una etiologa orgnica. Por todo ello, el delrium debe se entendido como una enfermedad mdica potencialmente tratable y, lo que es ms importante, prevenible.

Epidemiologa
Algunos estudios revelan que entre el 20 y el 40% de los pacientes ancianos ingresados presentan un SCA en algn momento de su estancia hospitalaria. Es un fenmeno que cada vez se observa con mayor frecuencia en los ancianos hospitalizados. La incidencia y prevalencia de este trastorno varan segn la edad, el paciente y el lugar de hospitalizacin. La incidencia aproximada del delrium est en torno al 10-15%, y su prevalencia llega a estar entre el 10-40% (1, 2). La prevalencia del delrium en la poblacin general mayor de 55 aos est en torno al 1%. Es un problema especialmente prevalente en las unidades ortopdicas y quirrgicas. Afecta al 10-52% durante el postoperatorio (el 28-61% tras ciruga ortopdica y dentro de sta, el 50% tras ciruga de cadera). Se puede llegar a dar hasta en un 25% de las personas mayores de 70 aos con ciruga abdominal mayor. En ciruga general, la prevalencia se sita entre el 5 y el 11%. Parece que afecta con mayor frecuencia a hombres, sobre todo en la poblacin anciana. Tienen tambin mayor predisposicin aquellos pacientes que han sufrido un SCA previo. Se ha estimado que la mortalidad hospitalaria de pacientes con delrium vara del 11 al 41%, y que su mortalidad al ao es de un 38%. El desarrollo de un
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Definicin
El SCA es un sndrome de causa orgnica, en ocasiones plurietiolgico, que se caracteriza por una alteracin del nivel de conciencia y de la atencin, as como de diversas funciones cognitivas, como la memoria, orientacin, pensamiento, lenguaje o percepcin. Tiene un comienzo agudo y un curso fluctuante pudiendo durar varios dias. Los pacientes con delrium tienen una alteracin del nivel de atencin, est disminuida su capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin, adems de la alteracin de la percepcin que puede hacer que el paciente malinterprete la realidad, tenga ilusiones o alucinaciones, pudiendo esto condicionar su comportamiento y expresar miedo o agresividad ante estmulos externos. El paciente suele comenzar con desorientacin temporo-espacial, aumento o disminucin de la actividad psicomotriz y con trastorno del ciclo vigilia-sueo. Fases de agitacin psicomotriz y desorientacin suelen alternar con fases de somnolencia diurna. Por tanto, el delrium suele desarrollarse durante la noche y en lugares con escaso estmulo ambiental y desconocido para el paciente. Todas estas caractersticas se recogen en los criterios diagnsticos del DSM IV de 2002:

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SCA durante el ingreso parece aumentar en unos siete das la estancia hospitalaria. Si tenemos en cuenta a los pacientes institucionalizados, hasta el 55% de stos pueden desarrollar un delrium. Como el subtipo hiperactivo del SCA es el ms frecuente y fcil de diagnosticar, un 32-66% de los sndromes confusionales agudos pasan desapercibidos por el mdico siendo infradiagnosticado.

Fisiopatologa
A pesar de ser un trastorno muy comn, an se desconocen con exactitud los mecanismos fisiopatolgicos neuronales implicados. El SCA se produce por mltiples causas orgnicas que manifiestan un cuadro clnico comn (1, 2). El envejecimiento normal implica una serie de cambios estructurales y metablicos cerebrales. Parece existir un menor flujo sanguneo cerebral, hay una reduccin en el metabolismo del cerebro y el nmero de neuronas y la densidad de las conexiones interneuronales disminuye con la edad en muchas reas cerebrales. El locus ceruleus y la sustancia negra parecen ser las reas ms afectadas. En numerosos estudios se ha objetivado el descenso generalizado de la concentracin en el cerebro de los neurotransmisores acetilcolina, dopamina, serotonina y GABA (cido gamma aminibutrico), glutamato o triptfano (todava se desconoce su papel). Las alteraciones de los neurotransmisores relacionados con el tlamo, la corteza prefrontal y los ganglios basales provocan sntomas de delrium cuando se ven afectados. Estos cambios propios del envejecimiento hacen que el sujeto sea ms vulnerable al desarrollo de un delrium. Todo ello se resume en un trmino comn de reserva cognitiva que determina la gran variabilidad

entre distintas personas en la predisposicin a desarrollar un SCA. De este modo, lesiones a nivel cerebral, como las cerebrovasculares, determinan esta reserva cognitiva. Como hemos comentado anteriormente, se producen una serie de cambios metablicos cerebrales, con un deterioro del metabolismo oxidativo neuronal y, por tanto, una disfuncin de los diferentes sistemas de neurotransmisores. El neurotransmisor que parece tener mayor importancia es la acetilcolina, que ve reducida su sntesis y liberacin; tambin disminuye la serotonina, aumenta la secrecin de dopamina y se producen neurotransmisores neurotxicos en mayor cantidad como el glutamato. Cuando las demandas metablicas aumentan en una situacin de estrs como supone una enfermedad aguda, una intervencin o cualquier patologa, el individuo con una reserva cognitiva limitada y con una alteracin de neurotransmisores se ve desbordado, y ello desencadena la aparicin del SCA. ltimamente cobra importancia la relacin entre sistemas inmunolgicos y neurotransmisores. Se ha observado que las citocinas desempean un papel importante en la aparicin del delrium. Citocinas como las interleucinas 2, 6 y el TNF-alfa son marcadores de envejecimiento. Estas interleucinas disminuyen la liberacin de acetilcolina. Como en el mecanismo fisiopatolgico del desarrollo del delrium, el neurotransmisor con un papel ms determinante es la acetilcolina, debemos tener en cuenta que existen numerosos frmacos con actividad anticolinrgica capaces, por tanto, de desencadenar un SCA (tabla 1). Llegamos a la conclusin de que no existe una nica alteracin o disfuncin neuroqumica o metablica que explique el desarrollo del SCA, ya que puede ser la expresin de la disfuncin de mltiples sistemas.

Tabla 1. Frmacos con actividad anticolinrgica

Alprazolam Amantadna Atropina Amitriptilina Azatioprina Captopril Cefoxitina Clorazepato Clortalidona Clindamicina Ciclosporina Cimetidina Corticosterona Codena Dexametasona Digoxina Diltiazem Flunitrazepam Flurazepam Furosemida Gentamicina Hidralazina Hidroclorotiazida Hidrocortisona Hidroxicina Metildopa Mononitrato de isosorbide Oxazepam Pancuronio Fenobarbital Piperacilina Prednisonlona Ranitidina Teofilina Tioridazina Tobramicina Valproato sdico Warfarina

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Sndromes geritricos. Delrium o sndrome confusional agudo

Etiologa (tabla 2)
El SCA es una patologa potencialmente tratable, por lo que es de vital importancia identificar las causas que lo pueden producir. No obstante, con frecuencia, es debido a la contribucin simultnea de ms de una enfermedad mdica, de ms de una

sustancia o de alguna combinacin de enfermedad mdica y sustancia. A veces los efectos aadidos de ambas provocan el desarrollo de un SCA, aunque ninguna de ellas por separado sea suficiente para causarlo. Haciendo una buena investigacin diagnstica se puede identificar una causa hasta en el 80% de los casos. Existen casos en los que

Tabla 2. Etiologa de delrium2

Enfermedades mdicas: a) Enfermedad cerebral primaria: Vasculares (isquemia/hemorragia arterial o venosa). Traumatismos. Neoplasia primaria o metastsica. Infecciones (encefalitis, absceso, empiema). Enfermedades desmielinizantes (mielinolisis central pontina). Crisis epilpticas. Hidrocefalia normotensiva. Encefalopata hipxica. Cefaleas vasculares (migraa confusiones, jaqueca basilar). Parasomnias. b) Enfermedades sistmicas: Alteraciones metablicas (hidroelectrolticas: deshidratacin, hiper o hiponatremia) hipoxia/hipercapnia, acidosis/alcalosis (metablica/respiratoria), Porfiria, sndrome carcinoide, enfermedad de Wilson. Defectos nutricionales: Tiamina, niacina, vitamina B12, cido flico, intoxicacin de vitamina A y D. Trastornos del equilibrio cido-base. Enfermedades infecciosas: brucelosis, endocarditis infecciosa, fiebre reumtica, fiebre tifoidea, ITU, legionella, mononucleosis, neumona, paludismo, sepsis, viriasis. Enfermedades endocrinas: hiper o hipotiroidismo, hiper ohipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal, sndrome de Cushing, hipoglucemia, descompensacin diabtica. E. Hematolgicas: anemia grave, policitemia, macroglobulinemia, CID (coagulacin intravascular diseminada). E. Cardiovasculares: Enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, shock, arritmias, encefalopata hipertensiva. E. pulmonares: TEP (tromboembolismo pulmonar). E. digestivas: hepatopatas, encefalopata heptica, enfermedades pancreticas. E. renales: insuficiencia renal. Agentes ambientales: golpe de calor, hipotermia, quemaduras, radiaciones, electrocucin. Ciruga: postoperatorio. Intoxicaciones: Alcohol etlico y metlico, alucingenos, anfetaminas, ansiolticos, antidepresivos, cannabis, cocana, ter, hipnticos, inhalantes, disolventes, gasolina, pegamentos, insecticidas, metales pesados (plomo, bismuto) monxido de carbono, nitritos, opiceos, salicilatos, sedantes. Abstinencia: Alcohol, ansiolticos, barbitricos, hipnticos, sedantes. Frmacos: Agonistas dopaminrgicos, aminofilina, antiarrtmicos, antibiticos, anticolinrgicos, antidepresivos, antiepilpticos, antihipertensivos, antihistamnicos, antiinflamatorios, baclofn, inhibidores H2, interferan, litio, anticonvulsivantes, L-dopa, metrizamida, omeprazol, salicilatos, ciclosporina, benzotropina, citostticos, clonidina, cocana, corticoides, digitlicos, disulfiram, venenos animales y vegetales. Miscelnea: Impacto fecal, retencin aguda de orina, cambio del medio ambiente, ciruga, traumas sencillos, fracturas. Etiologa desconocida: En la poblacin anciana podemos resumir el cuadro etiolgico quedndonos con las causas ms frecuentes de SCA como son infecciones (tracto urinario y respiratorias), frmacos, trastornos hidroelectrolticos, postquirrgico, hipoxia, enfermedades neurolgicas y factores ambientales. En definitiva, el SCA puede considerarse como un cuadro multifactorial que resulta de la interaccin entre la susceptibilidad del paciente, ciertas caractersticas del paciente que le hacen ms vulnerable al desarrollo de delirium, y factores etiolgicos externos (causas orgnicas, frmacos o factores ambientales). La valoracin de estos factores predisponentes suponen la base de mecanismos de prevencin eficaces (2).

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no puede determinarse especficamente su causa (5-20%). Las alteraciones txicas y metablicas adquiridas suelen ser las causas ms frecuentes. a) FACTORES PREDISPONENTES (tabla 3): Deterioro cognitivo previo. Enfermedad grave. Deshidratacin. Alteraciones metablicas (malnutricin). Edad avanzada. Depresin. Sndrome confusional agudo previo. Hbitos txicos (alcohol). b) FACTORES PRECIPITANTES: Polifarmacia. Uso de catter urinario. Iatrogenia. Restriccin fsica. Malnutricin (albmina < 3g/l). A cada factor se le asigna 1 punto: riesgo bajo: 0 puntos, riesgo intermedio 1-2 puntos, riesgo alto 3-5 puntos.

c) FACTORES DE VULNERABILIDAD: Alteracin de la agudeza visual (test de Jaeger). Enfermedad grave (APACHE II <16). Deterioro cognitivo: MMSE < 24. Deshidratacin. Cada factor se le asigna 1 punto. Riesgo bajo: 0 puntos, riesgo intermedio 1-2 puntos, riesgo alto: 3-4 puntos. A veces pueden coexistir distintos factores predisponentes, aumentando la vulnerabilidad del paciente a desarrollar un SCA.

Diagnstico
El SCA debe considerarse una urgencia mdica, por lo que el diagnstico precoz del cuadro, de su etiologa y de los factores de riesgo permiten prevenir sus consecuencias y complicaciones. El diagnstico debe basarse en una historia clnica y anamnesis adecuadas, exhaustivas, una exploracin correcta y metdica y la solicitud de una serie de pruebas complementarias que nos sern tiles para llegar a la causa que ha desencadenado el delrium. Los criterios diagnsticos ms utilizados en la actualidad son los de la DSM IV TR: Alteracin de la conciencia con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin adecuadamente. Cambio de las funciones cognitivas no explicable por una demencia previa o en desarrollo: Deterioro de la memoria (reciente, aprendizaje). Desorientacin (tiempo, espacio, persona). Alteracin del lenguaje y pensamiento desorganizado. Alteraciones perceptivas (ilusiones, alucinaciones). La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. Demostracin a travs de la historia clnica, la exploracin fsica y los exmenes complementarios de una etiologa orgnica. Reconocimiento del delrium Historia clnica: Habitualmente interrogaremos a los familiares o personal sanitario prximos al paciente sobre la forma de comienzo, duracin, circunstancias que lo precedieron, sntomas, tanto actuales como prodrmicos, situacin intelectual previa del paciente, condiciones sociales y ambientales, antecedentes de enfermedades sistmicas, neurolgicas o psiquitricas previas, uso reciente

Tabla 3. Factores predisponentes en ancianos

Edad avanzada (<80 aos). Enfermedad cerebral orgnica previa. Deterioro cognitivo. Enfermedad vascular. Enfermedad de Parkinson. Antecedentes de delrium previo. Factores psicosociales. Estrs. Depresin. Escaso estmulo o apoyo familiar o social. Institucionalizacin. Factores relacionados con la hospitalizacin. Entorno desconocido. Inmovilizacin. Deprivacin de sueo. Dolor. Realizacin de pruebas diagnsticas. Sondaje nasogstrico y vesical. Deprivacin sensorial. Miscelnea. Enfermedades graves. Deshidratacin o malnutricin. Dependencia de alcohol o frmacos. Defectos sensoriales: visual o auditivo.

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o continuado de sustancias, exposicin a txicos, hbitos nutricionales deficitarios, dolor mal controlado, disminucin de peso, ciruga reciente, uso de frmacos con efecto anticolinrgico o serotoninrgico, hipotensin, cefalea o focalidad neurolgica, hipertermia o hipotermia...

Exmenes complementarios: Hemograma: Anemia (dficit de B12, cido flico, ferropenia...). Leucocitosis (infeccin o sepsis). Trombopenia (PTI, CID). Estudio de coagulacin. Bioqumica: electrolitos, glucosa, calcio, albmina, urea, creatinina, transaminasas, bilirrubina, FA, CPK... Gasometra (equilibrio cido-base): hipercapnia, acidosis metablica... Electrocardiograma: Arritmias, IAM, hiperpotasemia, TEP... Orina: leucocitos, nitritos en infeccin de orina. Rx de trax: Insuficiencia cardiaca, TEP, neumona, masas... Electroencefalograma: Es de gran ayuda en la evaluacin del SCA, algunos patrones electroencefalogrficos pueden orientar sobre la etiologa del proceso. Puede servir para el diagnstico diferencial con la demencia, depresin,

Exploracin fsica: 1. Exploracin fsica general: Tratar de identificar el factor o factores desencadenantes del SCA (signos de deshidratacin como sequedad mucocutnea, alteraciones metablicas, traumatismo, fiebre, infecciones, insuficiencia cardiaca, TEP, retencin aguda de orina, impactacin fecal...). La exploracin general deber incluir una exploracin neurolgica minuciosa (signos menngeos, crisis convulsivas, dficit neurolgico, temblor, mioclonas...). 2. Exploracin de funciones mentales: Atencin: Recitar meses del ao o das de la semana en orden inverso. Contar hacia atrs comenzando en 20. Series de letras. Deletrear la palabra mundo al revs. Palabras que comiencen por una letra determinada. Formacin de categoras semnticas. Orientacin: Fecha, pas, provincia, ciudad, hospital... Identificar personas por su nombre. Memoria: Fecha y lugar de nacimiento, por qu est ingresado, recordar palabras... Pensamiento/abstraccin: Diferencias entre palabras, similitudes, interpretacin de proverbios, definicin de palabras comunes, fluidez verbal. Conciencia: Alteracin del contenido y del nivel de conciencia. 3. Exploracin de funciones no intelectivas. Conducta y comportamiento: La actividad psicomotora puede estar disminuida (ms frecuente en ancianos) o lo ms comn, aumentada. Estado afectivo: Euforia, agresividad, ansiedad, temor o rabia, depresin, perplejidad, apata, indiferencia. Ciclo sueo-vigilia: Insomnio es lo ms comn con empeoramiento de la confusin durante la noche e hipersomnia diurna. Sistema neurovegetativo: Temblor, sudoracin, taquicardia, HTA, midriasis, hipertermia, rubor facial, fiebre, incontinencia.

Tabla 4. Algoritmo diagnstico de delrium

Sospecha de delrium Historia clnica Exploracin fsica general y neurolgica Identificacin del SCA Criterios clnicos DSM IV S SNDROME CONFUSIONAL AGUDO NO

Diagnstico diferencial con: Demencia. Lesiones cerebrales. Trastornos psiquitricos.

Anamnesis Exploracin fsica

Exmenes complementarios iniciales

Identificacin de la etiologa

Exmenes complementarios diferidos (segn sospecha clnica)

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crisis epilpticas, simulacin, episodios psicticos no orgnicos y ansiedad. En el delrium existe un trazado lento. En la abstinencia de benzodiacepinas, por ejemplo, existe una actividad rpida cerebral. De forma diferida se pueden solicitar otras pruebas para completar el diagnstico, como la VSG, funcin heptica y amonio; estudios hormonales, como la TSH, vitamina B12, cido flico, porfirinas, cuantificacin de inmunoglobulinas, autoanticuerpos, txicos en fluidos orgnicos, estudios microbiolgicos, estudios LCR, EEG, estudios de neuroimagen (TAC craneal, RMN, SPECT/PET), exploraciones vasculares (ecodoppler TSA, angio-RM, arteriografa), hemocultivos, niveles de medicamentos, puncin lumbar.

ansiedad, un cuadro vegetativo, alteraciones de la marcha, temblor o mioclonas.

Escalas de deteccin del SCA

Para ayudarnos en la aproximacin diagnstica del SCA, existen una serie de instrumentos o escalas, y que se clasifican segn su utilidad: a) Escalas de deteccin: Clnical Assessment of Confusin-A. Confusin Rating Scale. Delirium Symptom Interview. NEECHAM Confusin Scale. b) Escalas de diagnstico: Confusional Assessment Method (CAM), que se basa en los criterios del DSM III y se adapta bien a los criterios del DSM IV. Recoge el inicio agudo con curso fluctuante, inatencin, pensamiento desorganizado y nivel de conciencia alterado. Es sencillo y eficaz; adems puede ser usado por personal no facultativo. Tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 100%. c) Cuantificacin: Delirium Rating Scale. Organic Brain Sndrome Scale.

Presentacin clnica
Segn Lipowski (1), existen tres tipos clnicos de presentacin del sndrome confusional agudo: 1. Hiperactivo: Se caracteriza por hiperactividad, agitacin, agresividad, confusin, alucinaciones e ideacin delirante. Se da en un 15-25%. Suele asociarse a abstinencia o intoxicacin por txicos y al efecto anticolinrgico de algunos frmacos. Existe una disminucin de la actividad inhibitoria del sistema GABA y un aumento de la neurotransmisin noradrenrgica. Es el ms fcil de diagnosticar por los sntomas tan floridos. 2. Hipoactivo: Se da con ms frecuencia en ancianos y se caracteriza por hipoactividad, enentecimiento psicomotor, bradipsiquia, lenguaje lento, inexpresividad facial, letargia, actitud aptica, inhibicin. Se debe hacer diagnstico diferencial con la demencia y la depresin. Es el tipo de delrium que se desarrolla en las alteraciones metablicas. Se cree que se debe a un aumento de la inhibicin por parte del sistema gabargico. Se desarrolla en un 20-25%. Son los ms difciles de identificar, pues sus sntomas no son tan evidentes y puede pasar desapercibido para el mdico si no se piensa en esta forma de presentacin del sndrome confusional. 3. Mixto, hiper e hipoactivo: Supone el 35-50% de los sndromes confusionales. Alternan la hiper e hipoactividad en el tiempo. 4. Inclasiflicable. Como se dijo al principio del tema el SCA, se caracteriza por ser un cuadro donde existe una alteracin de la conciencia y la atencin que comienza de forma aguda y que flucta en el tiempo, adems de alterarse la memoria, el lenguaje o de aparecer alucinaciones e ideas delirantes, con una inversin del ciclo vigiliasueo. De forma menos frecuente puede aparecer
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Diagnstico (tabla 4) Diagnstico diferencial (tabla 5)

En ocasiones el cuadro confusional se puede parecer sindrmicamente a otros cuadros, por lo que es necesario realizar un buen diagnstico diferencial. La demencia, depresin, psicosis o la ansiedad puede desarrollar sntomas que se dan tambin en el sndrome confusional agudo. La demencia tiene un curso progresivo, suele ser estable, el nivel de conciencia no suele alterarse, la atencin se afecta menos y la desorientacin aparece en las fases ms tardas. El trastorno de ansiedad se caracteriza por la aparicin de miedo o malestar intensos, de comienzo brusco y que se acompaa de sntomas como sudoracin intensa, naseas, parestesias, disnea, palpitaciones, opresin torcica. La depresin cursa con humor triste, anorexia, fatiga, apata, insomnio... Otros cuadros menos frecuentes con los que se debe realizar diagnstico diferencial: esquizofrenia, episodio manaco, afasia de Wernicke, amnesia global transitoria...

Medidas de prevencin
A pesar de la importancia de tratar adecuadamente el SCA, la medida quizs ms importante es prevenir la aparicin del cuadro. Por ello, se han desarrollado estrategias para prevenir la aparicin del SCA en ancia-

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Tabla 5. Diagnstico diferencial del delrium (1, 2)

Delrium Comienzo Curso Conciencia Atencin Cognicin Percepcin Delirios Orientacin Actividad psicomotriz Sbito Fluctuante con exacerbaciones nocturnas Disminuida Afectada globalmente Alterado globalmente Alucinaciones frecuentes, sobre todo visuales Poco sistematizados y fluctuantes Disminuida Retardada, agitada o mixta Demencia Gradual Progresivo Normal Normal, salvo en crisis severas Alterado globalmente Alucinaciones raras Ausentes Disminucin gradual Normal Psicosis Sbito Estable Normal Normal normal Alucinaciones frecuentes, sobre todo auditivas Sistematizados Buena Normal

nos hospitalizados que tratan de reducir los principales factores de riesgo. El tratamiento preventivo reduce el nmero y duracin de los episodios de delrium en pacientes ancianos ingresados en un hospital, hasta en el 50%. Inouye y cols. demostraron que una estrategia de intervencin precoz es capaz de optimizar los resultados obtenidos en comparacin con los cuidados mdicos habituales. La importancia de las medidas de prevencin radica en que una vez instaurado el delrium el tratamiento es menos eficaz, por eso las medidas preventivas constituyen la terapia ms eficaz. En la tabla 6 se expone, una serie de medidas de intervencin para prevenir la aparicin del SCA. Para aplicar medidas intervencionistas de prevencin, hay que identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar un SCA segn los factores de vulnerabilidad expuestos anteriormente. Son de alto riesgo los pacientes: Ancianos. Postciruga. Neoplasia terminal. Pluripatologa grave. Quemados. Hbitos txicos. Traumatismo previo. Deterioro cognitivo previo y antecedente de SCA. Ingreso en UCI, con escaso estmulo ambiental.

Pronstico y evolucin
El delrium est claramente asociado a un mal pronstico al alta, con un aumento de la mortalidad y morbilidad, prolongacin de la hospitalizacin, mayor institucionalizacin, deterioro funcional y dficit cognitivo. Puede producir la muerte hasta en un 50% durante el ingreso. Los costes aumentan dada la peor recuperacin del paciente y su mal pronstico. Adems, implica una serie de complicaciones mdicas, como infecciones, TVP (trombosis venosa profunda), UPPs (lceras por presin) por encamamiento Aunque el SCA ha sido considerado como una entidad reversible y transitoria, la duracin y persistencia de los sntomas hacen ver que el cuadro es ms duradero de lo que se crea. El delrium tiene peor pronstico en aquellos pacientes con dficit cognitivo de base. La duracin media de los sntomas suele ser de una semana con tratamiento, aunque en ancianos puede tardar un mes. La mortalidad global oscila entre el 10-65%; a largo plazo el 35% de los pacientes fallecen durante el primer ao tras haber presentado un SCA.

Complicaciones
Las ms frecuentes son: Caidas: Deben evitarse las sujeciones mecnicas. Se recomiendan camas bajas. lceras por presin: Cambios posturales y movilizacin precoz en cuanto lo permita la situacin clnica del paciente.

Si se instruye bien al personal sanitario, los sntomas prodrmicos pueden ser detectados por el personal de enfermera, pudiendo mejorar el control de estos pacientes, al acortarse el tiempo de estancia en el hospital y reduciendo su morbimortalidad.

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Tabla 6. Medidas preventivas del delrium

Factor de riesgo Deterioro cognitivo Intervencin Programa teraputico de actividades: Actividades de estimulacin cognitiva. Reminiscencia. Juego palabra. Habilidades. Hechos presentes. Programa de orientacin a la realidad: Tabla de orientacin. Horario. Comunicacin reorientadora. Privacin de sueo Estrategias de reduccin del ruido: Triturado de orientacin. Buscapersonas silencioso. Silencio en los pasillos. Ajustar el horario de las intervenciones en el paciente respetando el sueo: Reajustar medicaciones, procedimientos, toma. De constantes y actividad de enfermera. Protocolo no farmacolgico de sueo: Horario de acostarse, bebidas calientes. Inmovilizacin Movilizacin precoz: Deambulacin o ejercicios motores activos tres veces al da. Minimizar equipos que inmovilizan: Reducir SV (sondajes vesicales) innecesarios. Evitar restricciones. Alargaderas de oxgeno. Medidas psicoactivas Restringir su uso a lo estrictamente necesario: Sedantes. Anticolinrgicos. Reducir la dosis. Sustituir por las alternativas menos txicas. Proporcionar las ayudas visuales: Gafas. Proporcionar equipos de adaptacin: Luces junto al timbre, interruptores. Proporcionar utensilios amplificadores: Audfono propio, pilas, reparacin. Proporcionar ayudas auditivas: Retirar tapones, comunicacin cuidadora. Deteccin precoz y replecin del volumen: Forzar ingesta hdrica, valorar fluidoterapia iv.

Dficit visual

Dficit auditivo

Deshidratacin

Deterioro funcional: Fisioterapia y terapia ocupacional. Incontinencia: Tratamiento precoz de la ITU (infeccin urinaria) y evitar sondaje vesical. Infeccin nosocomial. Sedaccin excesiva.

Tratamiento
El tratamiento debe ser rpido y sistemtico. Se debe tratar la causa siempre que sea posible, adems de la sintomatologa del cuadro en s. El tratamiento incluye dos lneas: 1. Tratamiento no farmacolgico: a) Medidas generales:

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Asegurar la va area, mantenimiento de las constantes vitales, canalizar una va venosa, suspender frmacos sospechosos de causar el SCA, aporte nutritivo, adecuado equilibrio hidroelectroltico, evitar lesiones (barras laterales). La restriccin fsica slo se indicar cuando peligre la vida del paciente o suponga ste un peligro para familiares o personal sanitario o que impida el manejo teraputico. Se tomarn medidas para evitar que el paciente se haga dao a s mismo o a los dems (retirar objetos peligrosos). b) Intervencin ambiental: Habitacin iluminada. El paciente no debe estar aislado. Mantener un acompaante permanente. No deber estar en la misma habitacin que un paciente delirante. Ayuda para mantener la orientacin como un reloj, calendario Proporcionarle informacin sobre su estancia, motivo de ingreso, etc. Proporcionarle las gafas o el audfono, si los usaba. Intentar la movilizacin precoz del paciente. Adecuado ritmo sueo-vigilia. Incorporar a los familiares en los cuidados del enfermo. Se deber evitar el uso de sedantes e hipnticos, como benzodiacepinas, salvo para el tratamiento de la abstinencia del alcohol o frmacos. 2. Tratamiento farmacolgico: Lo fundamental es tratar la causa de base, es decir, tratamiento etiolgico, controlando simultneamente los sntomas del SCA. No existe un frmaco ideal para el manejo del delrium. Se elegir el frmaco adecuado segn el perfil de efectos secundarios, el estado del paciente y la va elegida de administracin. Los frmacos ms utilizados son los neurolpticos, tambin las benzodiacepinas, clorpromazina, levopromacina, que sern usados en casos concretos. El frmaco elegido debe darse a bajas dosis y durante el menor tiempo posible. No se trata de sedar a paciente, sino de aminorar los sntomas estando el paciente lo ms despierto posible. La sedacin excesiva puede dar complicaciones, como microaspiraciones, apneas o inmovilidad. Neurolpticos tpicos (4): Haloperidol: Es el ms usado en el tratamiento del delrium. Se considera de primera lnea en la fase aguda del SCA. Acta de forma rpida, sin apenas efectos secunda-

rios, por lo que es relativamente seguro a corto plazo. Tiene menor efecto anticolinrgio y menor poder sedativo e hipotensor que otros antipsicticos. Existe en presentacin oral (gotas y comprimidos) y parenteral. Se usar la va oral siempre que se pueda. En pacientes muy agitados donde no se controlen los sntomas, se usar la va parenteral, incluida la IV (intravenosa), en la que se tendr que realizar monitorizacin cardiaca sobre todo en ancianos y cardipatas, por la posibilidad de que aparezcan arritmias y prolongacin del intervalo QT. Los efectos secundarios ms frecuentes son los extrapiramidales, y ms raramente el sndrome neurolptico maligno. Su inicio de accin es de 10 a 30 minutos por va IM (intramuscular). Comenzar con dosis de 0,5 mg (por cualquier va) y repetir cada 30 minutos doblando la dosis hasta controlar la agitacin. Al da siguiente, dar por va oral la mitad de la dosis total requerida y mantenerla hasta que ceda el cuadro repartida en tres tomas y siempre que se pueda por va oral. Otros: Tioridacina (Meleril), que se ha retirado del mercado por sus efectos secundarios, levopromacina (Sinogan), clorpromacina (Largactil), son ms sedantes, pero tienen ms efectos cardiovasculares, como hipotensin y anticolinrgicos (puede agravar el delrium). DEBEN EVITARSE EN EL SCA. Neurolpticos atpicos (5): Risperidona: Es el de eleccin dentro de este grupo por su rapidez de accin. No tiene efectos anticolinrgicos. No disponemos de presentacin parenteral, lo que supone una desventaja en los pacientes muy agitados en los que frecuentemente no es posible usar la va oral. Se usar cuando, tras el haloperidol, no se consigan controlar los sntomas o sea necesario prolongar el tratamiento en el tiempo. De eleccin en ancianos con deterioro cognitivo previo o reserva cognitiva baja, por su menor actividad anticolinrgica. Se utilizar una dosis de 0,25-0,5 mg cada cuatro horas. La dosis de la noche puede aumentarse, disminuyendo la del da. La ltima presentacin aparecida es la presentacin FLAS, que supone un avance en el tratamiento de la fase aguda del delrium. Segn la organizacin mundial de la salud, la risperidona a bajas dosis es el frmaco de primera eleccin. Clozapina: El menos usado de su grupo por los efectos secundarios hematolgicos
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TRATADO de GERIATRA para residentes

(agranulocitosis), con necesidad de controles peridicos. Olanzapina: Favorece el aumento de peso y aumenta el estado de nimo. Escasa respuesta en ancianos, antecedentes de demencia o delrium hipoactivo. Se recomienda una dosis de 2,5-5 g por la noche, pudindose aumentar hasta 20 mg. Quetiapina: Se puede usar si los sntomas no se controlan con haloperidol. Dosis de 25 a 50 mg cada 4-12 h. No produce sntomas extrapiramidales, por lo que es DE ELECCIN en SCA en pacientes con enfermedades extrapiramidales, por ejemplo, enfermedad de Parkinson. Ziprasidona: Tiene accin proadrenrgica por lo que puede no ser beneficiosos en algunos casos de delrium hiperactivo. Tiene presentacin IM, lo que supone una ventaja frente a los frmacos de su grupo. Benzodiazepinas: De eleccin en el delrium causado por la abstinencia del alcohol o de hipnticos sedantes. Los pacientes con delrium que pueden tolerar dosis ms bajas de medicaciones antipsicticas pueden beneficiarse de la combinacin de una benzodiazepina y de un neurolptico como coadyuvante de este o cuando se necesite una accin sedante o ansioltica. Hay que tener en cuenta que en ancianos pueden producir mayor desorientacin y agravar el delrium. Se usan de vida media-corta, como Lorazepam y Midazolam. Este ltimo slo se debe dar durante un corto perodo de tiempo,

ya que puede producir agitacin paradjica. Se usar en dosis de 2,5-5 mg IM. Otros: Clormetiazol. Slo por va oral, acta rpidamente. Se usa en el sndrome de abstinencia del alcohol. Analgsicos, opioides (morfina, meperidina y fentanilo), barbitricos

Bibliografa
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Lectura recomendada
Marta Moreno J, Marta Moreno E, Pelegrin Valero C, Ramos Paesa C. Abordaje prctico del delirium. Barcelona: Masson; 2004. American Psychiatrytric Association. Practice guideline for the treatmen of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999. Chan D, Brennan N. Delirium: making the diagnosis, improving the prognosis. Geriatrics 1999; 54 (3): 28-42.

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