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HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO

La hemorragia del tubo digestivo alto, se refiere a la prdida de sangre intraluminal en tubo digestivo en cualquier sitio entre esfago superior y duodeno, antes del ligamento de Treitz. El inicio y la intensidad de la prdida sangunea vara desde una hemorragia intermitente y oculta de grado bajo, que se presenta con evacuaciones positivas a sangre oculta y anemia por deficiencia de hierro, a una prdida sangunea muy abrupta y masiva que se presenta con hematemesis y choque hipovolmico. La hemorragia del tubo digestivo alto se clasifica como de origen varicoso y no varicoso. ORIGEN VARICOSO: Las varices gastroesofgicas son venas colaterales aumentadas de tamao que se dilatan como consecuencia de hipertensin portal. Las varices aumentan poco a poco de tamao ORIGEN NO VARICOSO: Es producto de la rotura de la mucosa esofgica o gastroduodenal con ulceracin o erosin de un vaso subyacente.

Los pacientes que experimentan hemorragia severa del tubo digestivo alto pueden presentar mareos, lipotimia, debilidad o palidez. En ocasiones palpitaciones, taquicardia e hipotensin. Los pacientes a veces presentan anemia (normocrmica o normoctica). La prdida de la sangre es franca y se demuestra por vmito o sangre en las heces. El inicio de la hemorragia se refiere a la prdida de sangre aguda en comparacin con la crnica. Los sntomas y signos que refieren una hemorragia crnica incluyen debilidad, letargo, hemorragia digestiva ocultas con pruebas positivas de sangre oculta en heces, y anemia por deficiencia de hierro (hipocrmica, microctica). La hemorragia aguda del tubo digestivo alto suele ser franca, y se presenta por hematemesis, melena o hematoquecia; causa taquicardia, hipotensin ortosttica o sncope. La hemorragia masiva conduce a veces a choque hipotensivo, infarto miocrdico y paro cardiopulmonar.

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En los pacientes con sospecha de hemorragia aguada del tubo digestivo alto se indica la prctica de una panendoscopia superior de urgencia. La melena sugiere hemorragia del tubo digestivo alto. La prdida de sangre de color rojo brillante por el recto, o de cogulos, sugiere que el origen de la hemorragia es de el tubo digestivo bajo, aunque la hemorragia masiva del tubo digestivo alto tambin se puede presentar en esta forma. Un aspirado naso-gstrico positivo que presenta material con aspecto caf molido, cogulos o sangre de color rojo brillante, indica hemorragia reciente del tubo digestivo alto. La endoscopia diagnstica localiza muchas veces el sitio de la hemorragia aguda del tubo digestivo alto y clasificara las lesiones como de alto o bajo riesgo de hemorragia.

CAUSAS ESPECFICAS DE HEMORRAGIAS DEL TUBO DIGESTIVO ALTO

Las ms frecuentes son lcera pptica y varices esofgicas. Enfermedades Ulcerosas o Erosivas Las enfermedades ulcerosas o erosivas del tubo digestivo alto que causan hemorragia incluyen lcera pptica, sndrome de Zollinger-Ellison, esofagitis, erosiones de estmago o duodeno, lceras esofgicas, lceras inducidas por estrs, lceras infecciosas y lceras inducidas por medicamentos. lcera Pptica La hemorragia se produce cuando una erosin o lcera se rompe una vena o arteria subyacente. Presencia de dolor abdominal, nusea, vmito, hematemesis o melena; molestia abdominal que mejora con alimentos o anticidos. lceras por Estrs Los factores de riesgo son insuficiencia orgnica mltiple, ventilacin mecnica prolongada, hipotensin, traumatismos graves, lesin severa del Sistema Nervioso Central.
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lceras Inducidas por Medicamentos Desgarro de Mallory-Weiss Los desgarros de Mallory-Weiss se producen en la porcin distal de esfago, a nivel de la unin gastroesofgica, despus de un episodio de vmito (puede o no estar presente). Hay hemorragia cuando el desgarro afecta a las venas o plexos arteriales esofgicos subyacentes. El paciente clsico con hemorragia por desgarro de Mallory-Weiss es un varn joven o de edad madura, que se presenta con hematemesis o vmito despus de beber alcohol. La mayor parte de los desgarros de MalloryWeiss se resuelve espontneamente en 24 a 48 horas. La hemorragia desaparece sola y pocas veces es recurrente.

Lesiones Vasculares Varices Gastroesofgicas Las varices esofgicas y gstricas son venas colaterales que se desarrollan como resultado de hipertensin portal sistmica o segmentaria. Presencia de hemorragia del tubo digestivo alto, antecedentes de enfermedad crnica del hgado y cirrosis, episodios previos de hemorragia varicosa. Angiodisplasia del Tubo Digestivo Alto La causa es desconocida. La hemorragia por angiomas del tubo digestivo alto suele ser de grado bajo e intermitente, con heces positivas a sangre oculta y anemia por deficiencia de hierro. Lesin de Dieulafoy Consiste en un vaso submucoso aberrante dilatado que causa erosin del epitelio suprayacente y no se relaciona con una lcera primaria, relacionada con isquemia y adelgazamiento de la mucosa.

Tumores

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La hemorragia por tumores del tubo digestivo alto, se presenta por ulceracin difusa de la mucosa o por un vaso subyacente. Presencia de anorexia, prdida de peso, saciedad temprana o disfagia; caquexia, heces positivas a sangre oculta, anemia por deficiencia de hierro.

ANEMIA
La anemia es una enfermedad hemtica que es debida a una alteracin de la composicin sangunea y determinada por una disminucin de la masa eritrocitaria que condiciona una concentracin baja de hemoglobina. Este sndrome clnico se manifiesta por palidez mucocutnea de severidad variable que se asocia a signos y sntomas relacionados con deficiente oxigenacin tisular. Se presentan sntomas de fatiga, decaimiento y sueo. Se observan signos de palidez de piel y la mucosa. En casos extremos se produce la taquicardia, ocasionalmente geofagia.

CLASIFICACIN
Las anemias se clasifican de acuerdo a su etiologa y morfologa: Clasificacin etiolgica: 1- Por prdida de sangre (Anemia aguda, y anemia crnica) 2- Por produccin deficiente de eritrocitos (por la deficiencia de factores que intervienen en la eritropoyesis como hierro, cobre, cobalto, vitamina B12 (anemia perniciosa) protenas, cido ascrbico entre otros. 3- Por produccin excesiva de eritrocitos (anemias hemolticas) Por defectos intrnsecos del eritrocito; por un factor intrnseco ms un factor extra eritrocito; y por factores extra eritrociticos. 4- Por padecimientos en que disminuye la produccin y aumenta la destruccin de eritrocitos. Esto se produce por defectos en la sntesis de hemoglobina, por alguna enfermedad crnica (infecciosa, cncer, artritis reumatoide) Clasificacin morfolgica
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1-. Anemias macrocticas: relacionadas a la deficiencia de vitamina B12 cido flico (anemias megaloblsticas macrocticas). 2-.Anemia hipocrmica, microctica: deficiencia de hierro por: perdida crnica de sangre, ingestin insuficiente de hierro, junto con absorcin defectuosa, y demanda excesiva de hierro (crecimiento, menstruacin, embarazos) 3- Anemia Normoctica: por prdida aguda de sangre, destruccin de sangre, padecimientos crnicos, insuficiencia de la medula sea. Valores Normales:

Sexo
Hombres Mujeres MCV: MCH:

Nmero de Eritrocitos
4,2-5,4 x 106/mm3 3,6-5,0 x 106/mm3 80-100 fl. 27-31 pg. /clula.

Hematocrito Hemoglobina
42-52 % 36-48 % MCHC: RDW: 13-17 g/dl 1216 g/dl 31-37 g/dl. 11,5-14,5

ANEMIA FERROPRIVA
El contenido de hierro del organismo es el resultado del balance entre el hierro que se pierde y el que es ingerido con los alimentos diariamente y a lo largo de la vida del individuo. Una fraccin del hierro orgnico se encuentra incorporado a protenas de depsito, ferritina y hemosiderina y otra fraccin es localiza en protenas y en otros compuestos con recambio metablico activo como la hemoglobina, la transferrina y las enzimas frricas. Cuando la cantidad total de hierro orgnico disminuye se produce el estado nutricional denominado deficiencia de hierro; esta tiene tres etapas de desarrollo: Agotamiento de las Reservas de Hierro: se refiere al estadio de la deficiencia en el cual existe disminucin importante de los almacenes de hierro, pero el hierro de las molculas funcionales y el de las de transporte se mantiene intacto.

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Hipoferremia: se refiere a un estadio en el cual los almacenes de hierro se encuentran agotados, pero adems desciende el hierro ligado a transferrina en plasma, pero la concentracin de hemoglobina an permanece dentro de los lmites normales. Anemia por deficiencia de Hierro: condicin en la cual adems de agotamiento de los almacenes de hierro, descenso de hierro srico y de la saturacin de la transferrina por debajo de 15%, se encuentra el descenso de hemoglobina. Hay disminucin del volumen de los eritrocitos y su contenido de hemoglobina se encuentra disminuido, hay microcitisis e hipocroma. Las causas que pueden provocar deficiencia de hierro y posteriormente el desarrollo de anemia ferropriva principalmente son: Nutricional: la solo deficiencia de hierro en los alimentos puede producir anemia notable solamente en la lactancia. En la niez temprana, en la adolescencia y en el embarazo, se aumenta la necesidad diaria y si bien las deficiencias alimentarias pueden ser un factor de influencia, por lo regular no constituye la principal causa de anemia notable. Disminucin de la absorcin: la Aquila gstrica disminuye la absorcin del hierro bajo la forma frrica que es la que proviene de los alimentos de origen vegetal, en cambio no afecta la absorcin del hierro heminico, ni de las sales ferrosas. En los nios con deficiencia de hierro puede ocurrir que esta deficiencia est acompaada con mala absorcin de este catin. En algunas ocasiones, se observa la geofagia, especialmente a travs de la indigestin de arcilla, la cual gracias a su sabor cido tiene gran aceptacin. Esas arcillas contienen una resina de intercambio inico que disminuye la cantidad del hierro alimentario que debe ser la absorbido. Prdida de sangre: el origen ms frecuente de deficiencia de hierro en los adultos es la prdida de sangre, la cual puede deberse a muy diversas causas. La ms comn en mujeres entre 15 y los 45 aos de edad son las prdidas ginecolgicas. En los varones adultos y en las posmenopusicas con anemia ferropriva la primera sospecha debe ser la prdida crnica por la va gastrointestinal, la cual puede ser debida a: enfermedad ulcero pptica; hernia hiatal con traumatismo de la mucosa y esofagitis pptica por reflujo gastroesofgico; ingestin de aspirina o de antiinflamatorios no esteroideos, de glucocorticoides o de preparados de potasio. Por parsitos intestinales, los cuales provocan prdida de sangre, sea por ser hematfagos, o por provocar lesin de la mucosa, como es el caso del
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Trichuris Trichura o Entamoeba Histolytica. Otras enfermedades intestinales pueden ocasionar deficiencia de hierro, como son los trastornos inflamatorios del tubo digestivo, las hemorroides, la enfermedad diverticular del colon, los plipos y las enfermedades neoplsicas.

METABOLISMO DEL HIERRO

El hierro es un elemento esencial para la vida, puesto que participa prcticamente en todos los procesos de oxidacin-reduccin. El hierro en el organismo se encuentra formando parte de dos compartimientos: uno funcional, formado por numerosos compuestos: hemoglobina, mioglobina, transferrina y las enzimas que requieren hierro como cofactor o como grupo prosttico, ya sea en forma inica o como grupo hemo, y el compartimiento de depsito, constituido por la ferritina y la hemosiderina, que constituyen las reservas corporales de este metal. El contenido total de hierro de un individuo sano es de 3.5 a 4 g en la mujer y de 4 a 5 g en el hombre. Alrededor de: 65 % se encuentra formando parte de la hemoglobina 15 % est contenido en las enzimas y la mioglobina 20 % como hierro de depsito y Solo entre el 0,1 y 0,2 % se encuentra unido con la transferrina como hierro circulante.

Diariamente, se pierde una baja proporcin de hierro a travs de las heces, la orina y el sudor. La reposicin de esta cantidad se realiza a travs de la dieta, sin embargo la proporcin de hierro que se absorbe de los alimentos es muy baja, entre 1 y 2 mg. En un adulto sano la hemoglobina contiene aproximadamente 2 g de hierro, que luego de los 120 das de vida media de los eritrocitos, son cedidos a los fagocitos del sistema retculo endotelial (SRE). El SRE recibe tambin hierro que proviene de la eritropoyesis ineficaz. De los 25 mg contenidos en el SRE, 2 mg se encuentran en equilibrio con el compartimiento de depsito y 23 mg son transportados totalmente por la transferrina hasta la mdula sea para la sntesis de hemoglobina. Para cerrar este ciclo, la mdula requiere diariamente 25 mg, de los cuales 23 mg provienen del SRE y de 1 a 2mg

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de la absorcin intestinal. Aproximadamente7 mg se mantienen en equilibrio entre la circulacin y los depsitos. En los adultos, aproximadamente el 95 % del hierro necesario para la sntesis de la hemoglobina proviene de la recirculacin del hierro de los hemates destruidos.

ABSORCIN
La absorcin depende en primer lugar del tipo de compuesto de hierro presente en la dieta, en dependencia de lo cual van a existir dos formas diferentes de absorcin: la del hierro hemo y la del hierro inorgnico. Absorcin del Hierro Inorgnico (NO HEMO) El hierro inorgnico por accin del cido clorhdrico del estmago pasa a su forma reducida, hierro ferroso (Fe2+), que es la forma qumica soluble capaz de atravesar la membrana de la mucosa intestinal. Algunas sustancias como el cido ascrbico, ciertos aminocidos y azcares pueden formar quelatos de hierro de bajo peso molecular que facilitan la absorcin intestinal de este. Su absorcin es ms eficiente en el duodeno y la parte alta del yeyuno. La membrana de la mucosa intestinal tiene la facilidad de atrapar el hierro y permitir su paso al interior de la clula. La apotransferrina del citosol contribuye a aumentar la velocidad y eficiencia de la absorcin de hierro. En el interior del citosol, la ceruloplasmina (endoxidasa I) oxida el hierro ferroso a frrico para que sea captado por la apotransferrina que se transforma en transferrina. El hierro que excede la capacidad de transporte intracelular es depositado como ferritina, de la cual una parte puede ser posteriormente liberada a la circulacin.

Absorcin del Hierro Hemo Este tipo de hierro atraviesa la membrana celular una vez que las proteasas de la membrana del enterocito hidrolizan la globina. Estos productos son importantes para el mantenimiento del hemo en estado soluble, para la disponibilidad de su absorcin.
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La absorcin del hemo es favorecida por la presencia de carne en la dieta, y por lo tanto, disponibles para la absorcin, ambas formas de hierro diettico. El calcio disminuye la absorcin de ambos tipos de hierro por interferir en la transferencia del metal a partir de la clula mucosa.

TRANSPORTE
El hierro es transportado por la transferrina (glicoprotena). Esta protena toma el hierro liberado por los macrfagos ya sea de la destruccin de los glbulos rojos o el procedente de la mucosa intestinal, su funcin es transportarlo y hacerlo disponible a todos los tejidos que lo requieren. Se le denomina apotransferrina a la protena que no contiene hierro, transferrina mono frrica cuando contiene un tomo de hierro y difrrica cuando contiene dos tomos. Cuando todos los sitios de transporte estn ocupados se habla de transferrina saturada y se corresponde con alrededor de 1,41 g/mg de transferrina. En condiciones fisiolgicas, la concentracin de transferrina excede la capacidad de unin necesaria, por lo que alrededor de dos tercios de los sitios de unin estn desocupados. En el caso de que toda la transferrina est saturada, el hierro que se absorbe no es fijado y se deposita en el hgado.

DPOSITOS
El exceso de hierro se deposita intracelularmente como ferritina y hemosiderina, fundamentalmente en el SER del bazo, el hgado y la mdula sea. La funcin fundamental de la ferritina es garantizar el depsito intracelular de hierro para su posterior utilizacin en la sntesis de las protenas y enzimas. Tanto el depsito de hierro como su liberacin a la circulacin son muy rpidos, e interviene en este ltimo proceso el flavn mono nucletido. El hierro es liberado en forma ferrosa y convertido en frrico por la ceruloplasmina plasmtica, para que sea captado por la transferrina que lo transporta y distribuye al resto del organismo.
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EXCRESIN
La capacidad de excrecin de hierro del organismo es muy limitada. Las prdidas diarias de hierro son de 0.9-1.5 mg/da. - 0.35mg se pierden en la materia fecal, - 0.10mg a travs de la mucosa intestinal (ferritina) - 0.20mg en la bilis - 0.08mg por va urinaria - 0.20mg por descamacin cutnea. Las mujeres en edad frtil estn expuestas a una deplecin adicional de hierro a travs de las prdidas menstruales que incrementan los niveles de excrecin diarios a 1.6 mg/da como mnimo. Los cambios en los depsitos de hierro del organismo provocan variaciones limitadas en la excrecin de hierro, que van desde 0.5 mg/da en la deficiencia de hierro a 1.5 mg/da en individuos con sobre carga de hierro. Otras causas importantes de prdidas son las donaciones de sangre y la infestacin por parsitos.

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