FACULDADE ASSIS GURGACZ HELTON CORRA SCARTEZINI

TRAQUEOSTOMIA E ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA: REVISO LITERRIA

CASCAVEL 2007

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HELTON COORA SCARTEZINI

TRAQUEOSTOMIA E ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA: REVISO LITERRIA

Trabalho de Concluso de Curso apresentado como requisito parcial para a obteno do ttulo de Fisioteraputa pela Faculdade Assis Gurgacz FAG .

Orientador: Fabiano Ferreira de Andrade

CASCAVEL 2007

13 FACULDADE ASSIS GURGACZ HELTON CORRA SCARTEZINI

TRAQUEOSTOMIA E ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA: REVISO LITERRIA

Trabalho apresentado no curso de Fisioterapia, da FAG, como requisito parcial para obteno do ttulo de Fisioterapeuta, sob a orientao do Professor Fabiano Ferreira de Andrade.

BANCA EXAMINADORA

___________________________________ ESP. Fabiano Ferreira de Andrade Faculdade Assis Gurgacz FAG

___________________________________ Dra. Leda Paes Faculdade Assis Gurgacz FAG

___________________________________ MS. Helenara Salvati Faculdade Assis Gurgacz FAG

Cascavel, ____ de novembro de 2007

14 DEDICATRIA

Aos meus pais Vitor Hugo e Nancy que sempre me deram fora para alcanar meus objetivos e nunca estiveram ausentes, me ensinando sempre os valores do estudo e no medindo esforos para me proporcionar este momento.

15 AGRADECIMENTOS

A Deus, por tudo que me proporcionou.

Meus pais, pela dedicao, incentivo, carinho e amor que sempre me deram.

A minha namorada Adaiane Crotti pelo empenho, compreenso e incentivo que no lhe faltaro neste momento.

Fabiano Ferreira de Andrade pelo acompanhamento, reviso e a pacincia a mim prestada.

Meus amigos, pela presena incondicional e fundamental ajuda em minha formao.

E a todos que contriburam, direta ou indiretamente, para a realizao e concretizao deste trabalho.

16 EPGRAFE

Acordar, viver Como acordar sem sofrimento? Recomear sem horror? O sono transportou-me quele reino onde no existe vida e eu quedo inerte sem paixo. Como repetir, dia seguinte aps dia seguinte, a fbula inconclusa, suportar a semelhana das coisas speras de amanh com as coisas speras de hoje? Como proteger-me das feridas que rasga em mim o acontecimento, qualquer acontecimento que lembra a Terra e sua prpura demente? E mais aquela ferida que me inflijo a cada hora, algoz do inocente que no sou? Ningum responde, a vida ptrea. (CARLOS DRUMMOND DE ANDRADE)

17 RESUMO

O termo traqueostomia refere-se operao que realiza uma abertura e exteriorizao da luz traqueal. Um dos procedimentos cirrgicos mais antigos na descrio mdica, a traqueostomia tem se modificado em sua tcnica e indicaes nas ltimas dcadas, principalmente a partir da criao das primeiras unidades de tratamento intensivo, nos anos 60. A atuao do fisioterapeuta em terapia intensiva foco de estudos e tem se consolidado, bem como na assistncia em enfermaria, ambulatorial ou mesmo domiciliar dos pacientes traqueostomizados, visando desde os nveis primrios de interveno at a abordagem nas complicaes acarretadas pelo uso da traqueostomia. A presente pesquisa de reviso literria objetivou elaborar matriz terica sobre o assunto, estabelecida em embasamento cientfico amplo, englobando fontes relevantes desde a origem deste procedimento, como tambm na abordagem fisioteraputica at os dias atuais. Esta pesquisa foi realizada atravs de reviso literria fazendo uso de livros e base de dados eletrnica, sendo estas bibliotecas virtuais de sade Pubmed, Medline, Lilacs e Scielo, considerando como literaturas relevantes desde as primeiras citaes sobre o tema at artigos datados de 2007. Para discusso foram confrontadas as informaes sobre complicaes e a atuao fisioteraputica preventiva a estas. Discute-se que atualmente, mais que meta-anlise, faz-se necessrio amplos estudos, prospectivos randomizados, para confirmar definitivamente que a traqueostomia um procedimento seguro de eleio e que os profissionais devem estar qualificados para que haja abordagem multiprofissional atuando junto a pacientes traqueostomizados. Palavras-chave: Traqueostomia, Fisioterapia, Reviso.

18 ABSTRACT

The term tracheostomy refers to the operation that realized a opening and exteriorization of the tracheal light. An of the surgical conducts more antiques in the medical description, the tracheostomy has been modified in its techniques and indications in the last decade, mostly as from the creation of the first unit intensive care in the 60 years. The physiotherapist actuate in intensive therapy is focus of studies and has consolidated, as well in the assistance in the infirmary, ambulatorial or same domiciliary of the tracheostomized, aiming from the primary intervention level until the boarding in the tracheostomy complication. The present research of literature revision aimed to elaborate to theory matrix about the subject, establish in the large scientific basement involving relevant source from the origin of this proceeding, boarding physiotherapeutic nowadays too. This research was realized through literary revision made use of books and electronic data base, being virtual health library Pubmed, Medline, Lilacs and Scielo, considering as relevant literature since the first citations about the subject until articles of 2007. To discussion was confronted the informations about complications and physiotherapeutic prevent actuation in this. Debating that nowadays more than meta-analysis, make necessary larges studies, prospectives and randomized to confirm definitely that the tracheostomy is a save procedure of election and that the professionals should be qualified to have a multiprofessional board actuated in the tracheostomized patients. Keywords: Tracheostomy; Physiotherapy; Revision.

19 LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1: Anatomia Cirrgica......................................................................................14 Figura 2: Veias superficiais e nervos cutneos do pescoo.......................................16 Figura 3: Local da inciso...........................................................................................21

Figura 4: Inciso entre o terceiro e quarto anis traqueais........................................22 Figura 5: Fixao clssica da traqueostomia.............................................................25

Figura 6: Cnula de 1984 com balonete hiperinsuflado.............................................26 Figura 7: Imagem de Tubo T em paciente traqueostomizada....................................27

20 LISTA DE ABREVIATURAS

UTI

Unidades de Tratamento Intensivo

SNG Sonda Naso-gstrica TOT Tubos Orotraqueais cm centmetros

21 SUMRIO

1 INTRODUO .......................................................................................................22 2 FUNDAMENTAO TERICA .............................................................................24 2.1 EVOLUO DA TRAQUEOSTOMIA ..........................................................................24 2.1.1 Indicaes .....................................................................................................................26 2.1.2 Contra-indicaes ........................................................................................................30 2.1.3 Tcnica Cirrgica .........................................................................................................30 2.1.4 Complicaes da traqueostomia ...............................................................................38 3 METODOLOGIA ....................................................................................................43 3.1 ESTRATGIA DE BUSCA.............................................................................................43 3.2 CRITRIOS DE SELEO ...........................................................................................43 4 RESULTADOS E DISCUSSO.............................................................................44 CONSIDERAES FINAIS ......................................................................................49 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.........................................................................51

22 1 INTRODUO

Um dos procedimentos cirrgicos mais antigos na descrio mdica, a traqueostomia tem se modificado em sua tcnica e indicaes nas ltimas dcadas, principalmente a partir da criao das primeiras unidades de tratamento intensivo, nos anos 60. Sua utilidade inicial no alvio do desconforto respiratrio agudo foi transitando lentamente para a melhoria das condies ventilatrias em insuficientes crnicos, passando ao melhor acesso para limpeza de secrees da rvore traqueobrnquica em pacientes debilitados, chegando melhoria da distribuio do fluxo de oxignio em pacientes com shunts1 pulmonares at alcanar seu espao na recuperao e resgate ventilatrio em pacientes com apnia respiratria durante o sono. A modificao das indicaes ao procedimento vem fomentando maior discusso quanto indicao tcnica de execuo para cada uma das indicaes. de cunho cientfico que algumas destas indicaes exigem maior rapidez de aplicao, outras so eletivas, mas utilizadas em pacientes com condies especiais como obesidade, hipertenso, presena de tumores cervicais, escoliticos e anquilticos cervicais, afora os distrbios de coagulao. Outro ponto relevante na mudana de enfoque teraputico vem se dando na habilitao dos profissionais que administram o tratamento. Sendo cada vez mais freqente, que especialistas de diversas reas tm se dedicado a estas tcnicas, mesmo clnicos sem experincia cirrgica. Isto vem ocorrendo devido ao desenvolvimento de tcnicas ditas como pouco invasivas, com equipamentos especficos para a realizao de traqueotomias translarngeas e traqueostomias
1

Shunt: reas pulmonares perfundidas, porm no ventiladas (WEST, 1996)

23 rpidas. Muito tem se estudado sobre estes procedimentos, anteriormente alternativos e atualmente habituais, principalmente em ambientes de UTI, seja quanto sua indicao, condio tcnica e complicaes associadas. O embasamento supra citado justifica a atuao do fisioterapeuta tanto em terapia intensiva, bem como na assistncia em enfermaria, ambulatorial ou mesmo domiciliar dos pacientes traqueostomizados, visando desde os nveis primrios de interveno at a abordagem nas complicaes acarretadas pelo uso da traqueostomia. Portanto, a presente pesquisa de reviso literria objetivou elaborar matriz terica sobre o assunto, estabelecida em embasamento cientfico amplo, englobando fontes relevantes desde a origem deste procedimento, como tambm na abordagem fisioteraputica at os dias atuais.

24 2 FUNDAMENTAO TERICA

2.1 EVOLUO DA TRAQUEOSTOMIA

O termo traqueostomia refere-se cirurgia que realiza uma abertura e exteriorizao da luz traqueal. A primeira descrio cirrgica com sucesso data de 1546, por um mdico italiano, Antonio Musa Brasavola, que operou um paciente com "abscesso traqueal" (GOODALL, 1934). Entretanto, sua universalizao aconteceu com os trabalhos de Chevalier e Jackson (1923), no incio do sculo XX, que descreveram detalhes da tcnica, suas indicaes e complicaes (GOLD & GULLANE, 1995).

FIGURA 1- Anatomia Cirrgica

Fonte: Cartilagem da laringe. GUYTON, 1997

25 A laringe composta por um esqueleto cartilaginoso rgido, com funo de permeio das vias areas, fonao, alm de participar da primeira e da segunda fases da deglutio. As trs principais cartilagens envolvidas na funo respiratria e vocal so: a cartilagem tireide, a cartilagem cricide e um par de cartilagens aritenides. A membrana cricotireidea faz a ligao da borda inferior da cartilagem tireide cartilagem cricide. O espao subgltico inicia-se abaixo das cordas vocais e se estende at a margem inferior da cartilagem cricide. Ele o local de menor dimetro interno (no adulto, entre 1,5 e 2,0 cm), e circundado pela cartilagem cricide, que o nico anel cartilaginoso completo das vias areas, caractersticas que predispem este espao a inmeras complicaes (GRILLO, 1994). A traquia estende-se da borda inferior da cartilagem cricide at a carina. A parede posterior membranosa e faz relao com a parede anterior do esfago. Ao nvel do segundo anel traqueal, situa-se o istmo da tireide. Outro aspecto interessante a sua mobilidade; sabe-se que toda sua extenso cervical pode se localizar no mediastino, pela simples flexo cervical, assim como a hiperextenso pode trazer uma poro significativa situada no mediastino para a regio cervical. A irrigao sangnea da traquia tem ntima relao com o suporte sanguneo do esfago; a sua poro cervical irrigada, predominantemente, por ramos da artria tireidea inferior. E esta rede anastomtica penetra na traquia na sua margem lateral evitando a disseco extensa nessa regio, assim como uma disseco circunferencial da traquia durante a traqueostomia (ALLEN, 1996). Outro aspecto interessante a caracterstica predominantemente

submucosa desta rede anastomtica, o que torna compreensvel o porqu dos anis

26 traqueais poderem ser lesados por isquemia, devido hiperinsulfIao de um cuff

2

endotraqueal. Durante a realizao de uma traqueostomia as estruturas que sero encontradas, por ordem de apario, so: pele e subcutneo, platisma, musculatura pr-traqueal, eventualmente o istmo tireoideano (que se situa entre o 1 e o 2 anel traqueal), e a fscia pr-traqueal (ALLEN, 1996).

FIGURA 2 - Veias superficiais e nervos cutneos do pescoo.

Fonte: WOOD, 1996

2.1.1 Indicaes

Historicamente, a traqueostomia foi desenvolvida para promover a desobstruo das vias areas. Com os avanos tcnicos atuais, tais como
2

O termo cuff de origem inglesa e tem o significado de Balonete

27 laringoscpio e broncoscpio de fibra tica, as indicaes tradicionais da traqueostomia (como por exemplo a epiglotite aguda e obstrues tumorais) sofreram uma grande mudana. Nestas situaes, a broncoscopia de fibra tica possibilita reservar a traqueostomia para uma situao eletiva, fugindo da maior incidncia de morbidade e mortalidade da traqueostomia de urgncia. A traqueostomia, portanto, no o procedimento de escolha no manejo da obstruo aguda das vias areas (GOMES et al., 2002). Atualmente, a principal utilizao da traqueostomia no manejo de pacientes que necessitam perodos prolongados de suporte ventilatrio mecnico. H, ainda, a utilizao da traqueostomia com o intuito de promover uma adequada limpeza das vias areas, mesmo na ausncia de necessidade de ventilao mecnica (BLANKENSHIP et al., 2005). Uma das indicaes de mais freqncia a obstruo das vias areas, como ocorre na disfuno larngea . A paralisia abdutora das cordas vocais, que ocorre na leso do nervo larngeo recorrente (por exemplo, durante a realizao de uma tireoidectomia) pode levar desde a obstruo leve das vias areas at a uma obstruo completa, necessitando de uma traqueostomia (KOITSCHEV, 2003). Outro fator importante o trauma, exemplificado por leses maxilofaciais graves; fraturas ou transeces da laringe ou da traquia, que podem estar presentes nos traumas da poro anterior do pescoo; leses da medula cervical que impeam uma manipulao do pescoo so situaes encontradas no trauma, onde a abordagem das vias areas por intubao oro ou nasotraqueal torna-se difcil ou invivel. A preferncia nestas situaes seria pela cricotireoidostomia, mas, freqentemente, tambm no possvel realiz-la. Nestes casos, est indicada a traqueostomia de urgncia. Uma outra situao especial para a sua utilizao seria

28 em pediatria, onde a intubao translarngea de difcil realizao, uma vez que a cricotireoidostomia no recomendada nesta faixa etria (AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS, 1995). No menos importante, encontra-se entre as indicaes as queimaduras e destruio da arquitetura traqueal por corrosivos , como na inalao de gases quentes, gases txicos ou corrosivos que podem resultar em edema gltico significativo. Caso os mtodos translarngeos falhem, ou sejam inviveis, ocorre a indicao da realizao da traqueostomia (MORGAN & DIXON, 2002). Tentativas de retirada dos corpos estranhos so realizadas, inicialmente, por manobras mecnicas ou endoscpicas. Comumente, ao chegar ao hospital, a vtima j passou da fase aguda, por isso a traqueostomia, nessas situaes, pouco utilizada. Causa menos freqente do uso de traqueostomia encontram-se as anomalias congnitas, como a estenose da glote ou subgltica, entidades conhecidas nos recm nascidos (KREMER, et al., 2002). De acordo com Baxter (1988), a intubao orotraqueal em pacientes com epiglotite ou difteria pode ser realizada com o auxlio de um broncoscpio, no havendo esta disponibilidade, a traqueostomia pode ser utilizada. A traqueostomia pode ser uma opo eficaz de alvio em casos de tumores avanados da laringe e orofaringe. De grande importncia para o fisioterapeuta e constituindo foco desta pesquisa, encontra-se a limpeza das vias areas, que devido idade, fraqueza, ou doenas neuromusculares, secrees certos pacientes so incapazes de de expelir,

adequadamente,

traqueobrnquicas

decorrentes

pneumonia,

bronquiectasia ou aspirao crnica. Nestes casos, a traqueostomia pode ser benfica, pois permite a limpeza e aspirao das vias areas, sempre que

29 necessrio. Atualmente, a mini-traqueostomia percutnea tem se mostrado eficaz na limpeza traqueobrnquica, surgindo como opo vlida por sua simplicidade e segurana (SPIANDORELLO, 2002). Segundo Gold & Gullane (1995), pacientes que recebem suporte ventilatrio prolongado esto expostos a uma variedade de complicaes tardias decorrentes da intubao endotraqueal prolongada, tais como: leses da mucosa, estenose gltica e subgltica, estenose traqueal e abscesso cricide. Estas complicaes esto diretamente relacionadas com o tempo de intubao endotraqueal. O tempo ideal de durao de uma intubao oro ou nasotraqueal, antes da converso eletiva para traqueostomia, ainda controverso. Sabe-se tambm, que h outros benefcios com a converso para uma traqueostomia, tais como: menor taxa de autoextubao da traqueostomia; melhor conforto para o paciente; possibilidade de comunicao pelo paciente; possibilidade da ingesta oral; melhor higiene oral; e manuseio mais fcil pela equipe de suporte. Com base nestes conceitos so utilizados os seguintes parmetros Tubos endotraqueais podem permanecer nos casos em que a

extubao prevista em um perodo de sete a dez dias. Depois de sete dias de ventilao mecnica, caso a extubao seja

improvvel nos prximos cinco a sete dias, a traqueostomia deve ser considerada. Nos pacientes onde, antecipadamente, j se prev um tempo de

ventilao mecnica superior a 14 dias, a traqueostomia deve ser considerada o mais breve possvel.

30 2.1.2 Contra-indicaes

estabelecido na comunidade cientfica que os riscos de complicaes so de duas a cinco vezes maiores na traqueostomia de urgncia do que em situaes eletivas, portanto, a realizao da traqueostomia no um mtodo a ser utilizado na urgncia. As excees se fazem em situaes especficas supra-citadas (AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS, 1995). A traqueostomia deve ser realizada no centro cirrgico com todos os suportes necessrios, sua realizao beira do leito deve ser evitada. A exceo se faz em um ambiente de terapia intensiva, quando a sada do paciente daquele local pode trazer riscos para o mesmo. bem aceita, ento, a realizao da traqueostomia no leito de uma UTI, desde que as condies cirrgicas sejam estabelecidas no local (BLANKENSHIP et al., 2005).

2.1.3 Tcnica Cirrgica

Existem diferenas quanto tcnica da cirurgia em relao traqueostomia ser eletiva ou de urgncia. Em uma situao de emergncia, o ato cirrgico realizado quando a intubao orotraqueal impossvel ou realizada sem sucesso. Antes da cirurgia, uma cnula traqueal adequada deve ser escolhida (GOFFI et al., 2001). Segundo Morgan & Dixon (2002), a traqueostomia eletiva convencional em adultos deve ser realizada em um ambiente cirrgico, que possui instrumental, iluminao e assistncia adequada. O procedimento comea com o posicionamento

31 do paciente, que deve estar em decbito dorsal com um coxim sob os ombros e o pescoo em extenso. Aps o posicionamento adequado do paciente e do cirurgio (que deve ficar direita do paciente), os pontos de referncia anatmicos so palpados (cartilagens tireide, cricide e frcula esternal). Em seguida feita a assepsia e anti-sepsia do campo operatrio, e realizase a infiltrao anestsica no local cirrgico. A inciso deve ser transversal, com 3 a 5 cm, a uma polpa digital abaixo da cartilagem cricide (Figura 3). Nos casos onde a cartilagem cricide palpada na altura da frcula esternal, a inciso realizada a uma polpa digital acima da frcula esternal. Faz-se a disseco do tecido celular subcutneo e das estruturas pr-tireoidianas no sentido vertical, afastando a musculatura pr-tireoidiana lateralmente, procurando permanecer sempre na linha mdia, o que evita maiores sangramentos e leso de estruturas paratraqueais, ao mesmo tempo em que se faz a hemostasia, evitando a leso ou fazendo a ligadura das veias jugulares anteriores (MORGAN & DIXON, 2002).

FIGURA 3 Local da insciso

Fonte: www.nlm.nih.gov/.../ 100043_1.htm acesso em 19/10/2007

32 Eventualmente, pode ser necessrio a seco mediana do istmo, com sutura de seus bordos, para melhor exposio da traquia. Uma inciso horizontal ento realizada entre o terceiro e quarto anis traqueais (Figura 4). Depois desse tempo cirrgico, a traquia facilmente identificada, devendo-se necessrio, realizar a disseco da fscia pr-traqueal (MOORE, 1994).

FIGURA 4: Inciso entre o terceiro e quarto anis traqueais

Fonte: WWW.bvs.sld.cu/.../cir/vol42_3_03/cir05303.htm acesso em 07/09/2007

So ento passados fios de reparo em cada lado da abertura traqueal com o intuito de facilitar a troca da cnula, ou a sua recolocao em caso de extubao espontnea, principalmente, na primeira semana, enquanto um trajeto delimitado do estoma ainda no foi formado. Deve ser evitada a realizao da abertura traqueal muito baixa, fato que pode ocorrer pela hiperextenso do pescoo, pois predispe a uma grave complicao, que a fstula traqueoinominada (GOLD et al., 1995). Aps a abertura da traquia, o tubo endotraqueal, quando presente, cuidadosamente

33 tracionado at um nvel justamente acima da inciso traqueal, mas no retirado; a traquia ento aspirada para a remoo de sangue ou secrees, e a cnula traqueal, j previamente selecionada e testada, introduzida na luz traqueal (GOLD et al., 1995). Deve ser feita a imediata checagem de sua posio e perviedade. A ferida fechada com pontos esparsos, para evitar complicaes precoces, como enfisema subcutneo, abscesso periostmico ou celulite (BLANKENSHIP et al., 2005). Anatomicamente, h importantes diferenas entre a criana e o adulto. Portanto, na traqueostomia eletiva em crianas, a extenso do pescoo faz com que os grandes vasos (especialmente a veia inominada esquerda), o timo e os pices pulmonares sejam mais inseridos dentro da regio cervical. A traquia mais mole e pode ser difcil de ser palpada. A criana colocada em uma posio similar a do adulto, e uma inciso horizontal de 1 a 2 cm e feita na pele, s estruturas prtireiodianas so dissecadas como no adulto e uma inciso vertical feita na traquia, dando-se dois pontos laterais linha mdia como reparo da traquia no caso de decanulao (GOFFI, 2001). Segundo Birolini et al., (2001) na traqueostomia de emergncia o paciente fica em decbito dorsal (DD), com extenso da regio cervical. Aplica-se rapidamente anestsico local na regio a ser incisada. A inciso feita em sentido longitudinal, na linha mdia, com um comprimento grande o suficiente para assegurar o acesso traquia o mais rapidamente possvel. A cricide identificada atravs da palpao, e se possvel um gancho colocado em sua borda inferior, para tracionar a laringe em sentido superior e facilitar o acesso traquia. As estruturas pr-tireoidianas so incisadas tambm em sentido longitudinal, podendo ou no o istmo da tireide ser dividido neste procedimento. A inciso vertical estendida para a traquia, tornando

34 possvel a insero da cnula na traquia. Uma vez que uma via area prvia tenha sido conseguida (o que deve ser feito em at 3 minutos aproximadamente em casos de obstruo grave), pode-se fazer a reviso da hemostasia e outros procedimentos para o trmino da cirurgia. Para Bailey et al.; (1993) a traqueostomia percutnea uma modalidade que preferencialmente realizada beira do leito, principalmente em UTIs. Anestsico local com adrenalina injetado abaixo do nvel da cartilagem cricide e nos tecidos mais profundos, e uma inciso de 1 cm feita horizontalmente na pele. Respeitando a linha mdia, uma agulha inserida a 45 com a pele, at que seja aspirado ar da traquia. O fio guia passado atravs da agulha, e um pequeno dilatador passado, que trocado por um dilatador maior, aps isso o fio guia retirado (tcnica de Seldinger). Dilatadores sucessivamente maiores so passados atravs da abertura da pele, at que haja espao suficiente para a passagem da cnula de traqueostomia, que ento ligada ao dispositivo de ventilao. Todo o procedimento realizado sobre viso direta da traquia atravs de um broncoscpio, assegurando que a cnula seja inserida no nvel do 2 e 3 anis traqueais. Apesar da aparentemente menor invasibilidade desta tcnica, h dados que demonstram um maior risco de complicaes ps-operatrias quando comparada traqueostomia convencional, alm de maior nmero de leses traqueais que a tcnica causa, inclusive impedindo a decanulao de pacientes submetidos ao procedimento. Uma crtica importante ao mtodo a possibilidade de converso da traqueostomia percutnea para o mtodo convencional, sendo necessrio

treinamento cirrgico, o que no ocorre com parte dos profissionais que realizam a tcnica percutnea (BIROLINI, 2001). Aps a realizao da traqueostomia, seja por qualquer tipo de tcnica, feita

35 a fixao da cnula com uma fita ao redor do pescoo (Figura 5), este procedimento pode ser realizado pelo profissional de enfermagem ou fisioterapeuta, que vem aperfeioando tcnicas de fixao preventivas a eventos como lceras de presso, escape de ar e cialorria. Havendo dvida quanto ao correto posicionamento da cnula, ou nos casos de dificuldade de realizao da traqueostomia, deve ser realizado uma radiografia de trax e pescoo (BLANKENSHIP et al., 2005).

FIGURA 5: Fixao clssica da traqueostomia

Fonte: SWEARINGEN, 2002.

Para Cooper & Grillo (1967), desde o sculo XVI, quando o primeiro tubo de traqueostomia foi descrito por Fabricius, virtualmente todos os tubos eram feitos de metal. Estes tubos possuem uma cnula interna que pode ser removida para limpeza. Em fins de 1960, comearam a ser experimentadas as cnulas plsticas que possuem um balonete (cuff) com a funo de ocluir as vias areas, a fim de que

36 permita uma ventilao mecnica com presso positiva, alm de minimizar a aspirao de secrees da orofaringe. No passado, estes cuffs eram associados a uma alta incidncia de estenose traqueal (cuff de alta presso), como encontrado na figura 6.

FIGURA 6: Cnula de 1984 com balonete hiperinsuflado

Fonte: STOCK et al.; 1986

Entretanto, os cuffs atuais, que possuem um grande volume e baixa presso, minimizaram, mas no eliminam os problemas focais de isquemia da traquia (SWEARINGEN, 2002). A presso ideal de um cuff deve ser em torno de 25 mmH2O ou o mnimo necessrio para que no haja escape de ar durante a ventilao mecnica. H, ainda, uma srie de outros tipos de tubos e cnulas disponveis. Existem tubos que possuem uma vlvula ou fenestrao, em sua poro posterior, com o intuito de permitir a fonao pelo paciente. As cnulas de Kistner so cnulas curtas e retas, que se estendem da pele at a parede anterior da traquia, podendo

37 ser abertas intermitentemente (muito til para pacientes com miastenio gro1lis e apnia do sono). Por fim, os tubos em "T" ou de Montgomery so utilizados sempre que pacientes so submetidos reconstruo da traquia com anastomose trminoterminal, at que a completa cicatrizao da anastomose tenha ocorrido como exemplo na figura 7 (KREMER, et al., 2002).

FIGURA 7: Imagem de Tubo T em paciente traqueostomizada

Fonte: SWEARINGEN, 2002.

38 2.1.4 Complicaes da traqueostomia

As complicaes da traqueostomia podem ser divididas em trs grupos: intra-operatrias, complicaes precoces e complicaes tardias. O sangramento das veias jugulares anteriores ou do istmo da tireide facilmente controlado com ligaduras e cauterizao cuidadosas. Manter a disseco na linha mdia evita a leso das artrias cartidas ou veias jugulares. A presena de sangramento, exposio deficiente das estruturas, istmo tireoideano intacto, ou inexperincia podem levar a um posicionamento do estoma, tanto muito alto quanto muito baixo, na traquia ou, at mesmo, colocao da cnula no espao prtraqueal. Dificuldade na ventilao, enfisema mediastinal, pneumotrax e dificuldade em aspirar atravs da cnula, podem ser sinais de um posicionamento inadequado desta, devendo ser identificados pelos fisioterapeutas e comunicados ao mdico responsvel para que a medida adequada possa ser realizada precocemente. O tratamento consiste na imediata remoo e reinsero, ou o estabelecimento da intubao translarngea e ventilao (MORGAN E DIXON, 2002). Pode ocorrer leso iatrognica da parede traqueal ou da parede esofgica durante o procedimento. Esta complicao pode ser evitada com uma exposio adequada da traquia e introduo cuidadosa da cnula, Uma complicao pouco freqente ocorre quando a disseco , inadvertidamente, efetuada lateralmente traquia. uma complicao rara e pode ser evitada com a disseco restrita linha mdia (KREMER, et al., 2002) . O pneumomediastino pode ocorrer devido ao mau posicionamento da cnula, como descrito anteriormente, que leva disseco de ar atravs do tecido

39 conjuntivo mediastinal. Pneumotrax pode ocorrer por leso direta da cpula pleural, ou ruptura de uma bolha pulmonar. A incidncia de pneumotrax ps-traqueostomia de 0% a 4%, em adultos, e 10% a 17% em crianas. Em crianas, essa incidncia maior devido ao freqente posicionamento da cpula pleural acima da clavcula. Estudos recentes demonstram que a radiografia de trax de controle somente necessria nos casos onde houve dificuldade de realizao do procedimento ou na presena de sinais ou sintomas de pneumotrax ou pneumomediastino (BARLOW et al., 1994). A parada cardiorespiratria ocorre devido perda do controle das vias areas, pode ser evitada com a manuteno da intubao translarngea, at que a realizao da traqueostomia seja assegurada e confirmada. Nos pacientes com obstruo das vias areas que no possuem previamente um tubo endotraqueal, a traqueostomia melhor realizada com anestesia local e sedao mnima (KREMER, et al., 2002). O sangramento a maior causa de complicao no perodo ps-operatrio precoce. Normalmente, sangramentos pequenos podem ser controlados com a elevao da cabeceira do leito, troca dos curativos e compresso local. Mas sangramentos maiores devem ser tratados em ambiente cirrgico, para uma adequada reviso da hemostasia, com ligadura dos vasos sangrantes. O sangramento vultoso raro, e geralmente devido a uma leso inadvertida da artria inominada. Tcnicas para minimizar esta complicao incluem: manter sempre a disseco na linha mdia; afastamento lateral dos tecidos por planos anatmicos; e uso da ligadura, ao invs da cauterizao dos vasos sanguneos (GOLDESTEIN et al., 1987).

40 A traqueostomia uma ferida contaminada. Entretanto, abscessos periostmicos ou celulite so raros, considerando que a ferida deixada aberta. E, caso ocorram, so tratados com cuidados locais e antibioticoterapia sistmica. A antibioticoprofilaxia contra-indicada (BURKEY & MORGANROTH, 1991). Aproximadamente 5% das traqueostomias desenvolvem enfisema

subcutneo. Normalmente, regride em 48h, mas deve alertar o cirurgio para conferir o correto posicionamento da cnula, assim como excluir pneumotrax ou pneumomediastino, com uma radiografia torcica (KREMER, et al., 2002). O correto posicionamento da cnula, humidificao dos gases ventilatrios, alm de irrigao e aspirao contnuas ajudam a prevenir esta complicao. As cnulas que possuem cnula interna ajudam no manejo desta complicao, pois possibilitam a retirada e limpeza da cnula interna (BURKEY & MORGANROTH, 1991). O desposicionamento da cnula mais problemtico quando ocorre nos primeiros cinco a sete dias, pois ainda h um trajeto delimitado da pele at a luz traqueal, fato este deve ser observado com rigor pelos fisioterapeutas, que realizam manobras e manipulaes que podem acarretar a este deslocamento. Fios de reparo deixados nos bordos da abertura traqueal, e exteriorizados, auxiliam no reposicionamento da cnula, especialmente nos pacientes obesos e com pescoo curto, outra conduta preventiva e eficaz a correta fixao da cnula (BLANKENSHIP et al., 2005). Alguns pacientes com traqueostomia apresentam queixa de sensao de disfagia, o que ocorre com baixa incidncia (BLANKENSHIP et al., 2005).

41 Como complicao tardia ocorre ainda com freqncia a estenose traqueal ou subgltica. A colocao da cnula traqueal prxima rea da glote, que ocorre na cricotireoidostomia ou na traqueostomia realizada no primeiro anel traqueal, pode levar ao edema e eventual estenose subgltica. J a estenose traqueal relacionada com a isquemia mucosa causada pela presso do cuff, que deve ser prevenida com a medida peridica da presso de cuff e o controle da presso do mesmo. Modernamente, com os cuffs de grande volume e baixa presso, esta incidncia baixou. Entretanto, a traqueostomia prolongada ainda responsvel pela maioria das estenoses traqueais benignas (CASTILHO, 2003). A estenose traqueal pode ocorrer no s no local do cuff, mas tambm na ponta da cnula ou no local de abertura traqueal. A maioria dos pacientes com esta complicao tornam-se sintomticos entre duas a seis semanas aps a retirada da traqueostomia. Sintomas iniciais so: dispnia aos esforos, tosse, incapacidade de limpar secrees e estridor inspiratrio ou expiratrio. importante frisar que: qualquer paciente com estes sintomas, aps algum perodo de intubao ou traqueostomia, deve ser assumido como portador de obstruo mecnico, at provo em contrrio. Estenoses traqueais sintomticas devem ser tratadas com resseco traqueal segmentar e reconstruo, sempre que possvel (MARTINS et al., 1995). A fstula traqueo-esofgica uma complicao que ocorre em menos de 1% das traqueostomias, porm causa contaminao da rvore traqueobrnquica e interfere na adequada nutrio. Normalmente devido excessiva presso do cuff da cnula contra uma sonda naso-gstrica (SNG) rgida. Outra complicao tambm pouco freqente a fstula traqueocutnea, que ocorre quando um estoma traqueal no fecha espontaneamente aps a remoo da cnula traqueal, fato que ocorre, principalmente, com a traqueostomia prolongada. Esta uma complicao benigna

42 e pode ser tratada com a resseco do trato epitelial, permitindo, assim, uma cicatrizao secundria (GOLD et al., 1995).

43 3 METODOLOGIA

3.1 ESTRATGIA DE BUSCA

Esta pesquisa foi realizada atravs de reviso literria fazendo uso de livros e base de dados eletrnica, sendo estas bibliotecas virtuais de sade Pubmed, Medline, Lilacs e Scielo, considerando como literaturas relevantes desde as primeiras citaes sobre o tema at artigos datados de 2007. Para discusso foram confrontadas as informaes sobre complicaes e a atuao fisioteraputica preventiva a estas.

3.2 CRITRIOS DE SELEO

Estudos randomizados e estudo de sries de casos com necessidades de acesso cirrgico s vias areas inferiores. Achados e resultados considerados: indicao teraputica, descrio tcnica, indicaes e contra-indicaes,

complicaes da traqueostomia e seus cuidados, bem como os consensos sobre o tema.

44 4 RESULTADOS E DISCUSSO

A traquia, elemento essencial do aparelho respiratrio desempenha inmeras funes. Alm do seu papel de via condutora de ar, seu epitlio de revestimento ciliado e a presena de reflexos nervosos so importantes mecanismos de defesa dos pulmes. Desta forma, a traquia exibe peculiaridades anatmicas e fisiolgicas prprias (WEST, 1999). O conhecimento destas peculiaridades de suma importncia na abordagem clnica do paciente traqueostomizado. Inmeros so os trabalhos voltados investigao das propriedades biomecnicas da traquia e suas intervenes por profissionais especializados (RUPPEL, 2000). Jackson, em fins de 1920, revolucionou a traqueostomia, com a metodizao da tcnica e reduo da mortalidade operatria de 25% para 1% (JACKSON, 1923). Os trabalhos atuais mostram uma morbidade em torno de 6% e uma taxa de mortalidade menor do que 1% (GOMES et al., 2002; GOLD et al., 1995; SILVA & RUGHES, 1991). Para que estes resultados sejam atingidos, a literatura citada evidenciou que deve ser seguida tcnica meticulosa, ter um ambiente cirrgico adequado, escolher corretamente as cnulas e tubos, e prover cuidados ps-operatrios adequados, onde se faz necessrio a atuao da equipe interdisciplinar, com conhecimento e atuao imprescindvel do fisioterapeuta. Segundo o III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica (2006) a traqueostomia precoce (at 48 h do incio da ventilao) deve ser realizada em pacientes com previso de permanecer por mais de 14 dias em entubados, o que visa a reduo da mortalidade, pneumonia associada ventilao mecnica, tempo de internao em UTI e tempo de ventilao artificial, este fato deve ser acatado por

45 toda a equipe de assistncia ao paciente. Durante muito tempo no foi possvel definir o papel da traqueostomia no desmame ventilatrio e o momento certo de realiz-la. No h uma regra geral em relao ao tempo que se deve realizar a traqueostomia e este procedimento deve ser individualizado. Embora haja alguma divergncia de resultados, a traqueostomia diminui a resistncia e o trabalho ventilatrio, facilitando o desmame dos pacientes com alteraes acentuadas da mecnica respiratria (DIEHL et al., 1999; LIN et al., 1999). Atualmente o fisioterapeuta tem sido considerado um dos profissionais mais qualificados na manuteno de uma boa ventilao do paciente grave, participando do tratamento junto aos demais profissionais de sade. A ventilao mecnica invasiva um suporte oferecido ao paciente com funo ventilatria comprometida, e para sua aplicabilidade necessria a utilizao de via area artificial com o objetivo de manter a ventilao pulmonar adequada. As vias areas artificiais mais comumente utilizadas na ventilao mecnica invasiva so os tubos orotraqueais (TOT) e as cnulas de traqueostomia. Estas normalmente apresentam um balonete, denominado cuff, em sua extremidade inferior, com o objetivo de garantir a ventilao pulmonar adequada sem permitir escape areo, e evitar a aspirao de contedo orofarngeo e gastroesofgico para os pulmes, uma causa comum de pneumonia (CAMARGO, 2006). A presso intra cuff transmitida para a traquia lesiva, principalmente quando o ajuste feito de forma inadequada, alm dos valores considerados seguros, podendo ocorrer leses ainda mais importantes na parede da traquia justaposta ao cuff. recomendado que a insuflao do cuff seja feita em todo paciente com via area artificial e que esteja sendo ventilado mecanicamente,

46 gerando uma presso de selo que apenas vede a via area, e que este valor esteja situado entre 15 e 40 cmH2O. Embora os valores exatos sejam desconhecidos, evita-se, assim, maiores complicaes, como perda do epitlio ciliado, hemorragia, estenose, necrose traqueal, granulomas e traqueomalcia (II CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECNICA, 2000). Pacientes internados em UTIs apresentam necessidades especiais e bsicas, as quais, na maioria das vezes exigem assistncia sistematizada, alm de uma srie de cuidados objetivando evitar complicaes (LOPES et. al 1996). O trabalho do profissional em fisioterapia nesses casos tem se mostrado eficaz e imprescindvel, sendo considerado parte integrante da equipe responsvel pelos cuidados em pacientes de UTIs (STILLER 2000). A funo que o fisioterapeuta exerce na UTI varia consideravelmente de uma unidade a outra, dependendo do pas, da instituio, do nvel de treinamento e da situao do paciente. Em alguns pases ou instituies o fisioterapeuta tem a responsabilidade de avaliar todos os pacientes em UTIs, sendo que, em outros locais, participam da equipe de cuidados quando o mdico responsvel solicita sua participao (STILLER 2000). Em pesquisa realizada em 460 UTIs de 17 pases considerados

desenvolvidos da Europa, Norrenberg & Vincent (2000) verificaram variaes considerveis no papel do fisioterapeuta em UTIs. 48% dos fisioterapeutas localizavam-se em hospitais universitrios, sendo que, 38% dos hospitais apresentaram em torno de 30 fisioterapeutas trabalhando e 25% dos hospitais no tem em sua equipe, fisioterapeutas exclusivos para UTIs; 34% tem fisioterapeuta disponvel noite e 85% durante o fim de semana. Em quase 100% das UTIs a funo do fisioterapeuta na mobilizao do paciente e ajustes na funo do

47 ventilador mecnico, sendo que, 12% tm papel ativo no ajuste da ventilao mecnica, 25% na extubao, 22% no desmame da ventilao mecnica e 46% na execuo da ventilao mecnica no-invasiva. Quanto presena dos

fisioterapeutas noite, 80% dos pesquisados do Reino Unido afirmam manter atividade neste perodo, enquanto na Alemanha e Sucia isso no ocorre em nenhuma instituio hospitalar. De acordo com Chaboyer et. al ., (2004) em estudo realizado em 77 hospitais australianos pblicos, limitadas UTIs para adultos mostraram que 90% das instituies mantm fisioterapeutas em UTIs de segunda a sexta-feira, 25% os mantm apenas nos finais de semana e 10% todos os dias da semana, sendo que a maioria dos fisioterapeutas foi solicitado a UTI somente para funes bsicas como aspirao de secrees endotraqueais, mobilizao e posicionamento do paciente. Segundo Pongue et al., (1995) realizaram um estudo que comprovou que a traqueostomia cirrgica realizada em UTI segura e fcil de ser executada. J Bernard et al., (1999) em seu estudo comprovaram que a traqueostomia cirrgica convencional segura e eficaz que pode ser executada fcil e rapidamente beira do leito, ocorrendo menos complicaes quando comparadas com a traqueostomia percutnea, e que os custos dependem da habilidade do cirurgio, complicaes, durao do procedimento e o equipamento utilizado. Outros autores comprovaram por trabalhos randomizados que a traqueostomia percutnea possui benefcios econmicos, sendo o custo 3 vezes menor que o gerado pela traqueostomia convencional (BILLY et al.; (1997); FIGUEIREDO (2001). Para Berney et al .; (2002) em pesquisa em UTI entre novembro de 1997 e novembro de 1999 com pacientes traqueostomizados, mostrou que a fisioterapia intensiva (incluindo o perodo noturno) aliada a entubao, pode diminuir o tempo

48 necessrio de permanncia na UTI, indicando que os custos com a fisioterapia so cobertos pela diminuio do tempo na Unidade de Terapia Intensiva.

49 CONSIDERAES FINAIS

Com

base

no

levantamento

da

literatura

especializada

consultada,

considerando-se as peculiaridades e complexidades do tema estudado, so pertinentes as seguintes concluses:

Foram encontrados diversos estudos sobre traqueostomia, bem como as tcnicas aplicadas e a especificidade nos seus cuidados; Os estudos apresentados demonstraram a importncia da insero do fisioterapeuta junto aos demais profissionais nos cuidados preventivos e nas possveis complicaes dos pacientes traqueostomizados Tanto o aprimoramento da tcnica cirrgica quanto os conhecimentos anatomo-clnicos fazem-se importantes na abordagem teraputica dos indivduos traqueostomizados; Cuidados como a tcnica cirrgica bem eleita, realizada

adequadamente, com fixao confortvel e com ajustes necessrios, bem como a adequada presso do cuff, podem prevenir complicaes freqentes sendo estas a extubao indesejada, traqueomalcea, estenose traqueal, falha na manuteno da ventilao e

impossibilitao da higiene brnquica, inferindo agudizaes, reinternaes, aumentando o custo nos cuidados sade e piora no conforto para o paciente.

50 Portanto, mais que meta-anlise, necessitamos de amplos estudos, prospectivos randomizados, para confirmar definitivamente que a traqueostomia um procedimento seguro de eleio e que os profissionais devem estar qualificados para que haja abordagem multiprofissional atuando junto a pacientes

traqueostomizados.

51

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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