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HERNIAS

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Dr. Omar M. Cuenca Torres Dr. Alfredo Chaparro

INTRODUCCION El conocimiento de la hernia como enfermedad es seguramente tan antiguo como el hombre, en razn de que su patogenia se vincula con un defecto de las estructuras anatmicas regionales, condicionada al adoptar el genero humano la bipedestacin, y como tributo a su posicin erecta el hombre soporta sobre las paredes inguinales gran parte del peso de los intestinos mviles, poco adaptados por la fijacin dorsal mesentrica, a los cambios de postura corporal. Las hernias no son solo una de las enfermedades mas antiguas que afectan al hombre, sino tambin una de las primeras advertidas, por la claridad de sus manifestaciones y la nitidez de las molestias que provoca. Descubrimientos arqueolgicos nos remontan a la civilizacin egipcia, en donde ya en el a o !."## $.%. en los papiros de Ebers se hace referencia a esta patolog&a nombre proviene del griego hernos 'v(stago o yema), y la inmortalizaron los griegos en forma de bulto en la ingle. *o obstante, pese al tiempo transcurrido, siguen siendo motivo de discusin muchos aspectos sobre todo los relacionados al tratamiento. La patolog&a herniaria representa un problema socio econmico no despreciable e influyente sobre la actividad laboral de los pacientes bien en nuestro pa&s carecemos de cifras oficiales de su incidencia y prevalencia, podemos citar que representan un !"+,# - anual del total de pacientes operados en la .egunda %(tedra de %l&nica /uir0rgica del 1ospital de %l&nicas, de la 2acultad de %iencias 3edicas '4.*.$), lo que refleja la importancia del conocimiento de esta patolog&a. GENERALIDADES Definicin. 5rotrucin o salida, ocasional o permanente, de una v&scera o tejido a travs de un orificio de la pared abdominal anatmicamente constituido. Anatoma. La cavidad abdominal se encuentra limitada por seis paredes6 $nterior. 7ecto anterior y m0sculos anchos del abdomen. 5osterior. %olumna vertebral y m0sculos lumbares. Laterales. 30sculos y aponeurosis de los flancos. .uperior. Diafragma. 8nferior. 5elvis y perin. !#"

$ pesar de ser una cavidad cerrada, diversos elementos anatmicos entran y salen de la misma, atravesando su espesor, determinando as& puntos de menor resistencia, lugares por los cuales pueden producirse las hernias, como as& tambin comunicaciones anatmicas e9istentes durante el periodo fetal, qu por diversas razones no cerraron completamente 'ombligo+hernia umbilical, conducto peritoneo vaginal+hernia inguinal indirecta), ambos aspectos, anatmicos y embriolgicos, determinan zonas de menor resistencia, conocidas como zonas herniogenas, que dan origen a los diversos tipos de hernias conocidas. .2ig !.

7epresentacin esquem(tica de la pares abdominal anterior

ETIOPATOGENIA En la produccin de una hernia se conjugan dos factores6 a) 2actores predisponentes6 son los defectos e9istentes en la pared abdominal, la mayor parte de las veces de origen congnito. b) 2actores desencadenantes6 que tienen un denominador com0n, el aumento de la presin abdominal, que tiene su origen en los esfuerzos tos crnica, embarazo, obesidad, constipacin crnica, afecciones prost(ticas, ascitis, c(ncer, etc. La conjuncin de los factores predisponentes con los desencadenantes da lugar a la formacin de la hernia. CLASIFICACION (CUADRO 1) 5or su localizacin6 inguinal, crural, umbilical, epig(strica, obturatriz, etc. 5or su contenido6 intestino delgado 'Enterocele), porcin de la pared del intestino delgado 'Enterocele parcial o hernia de 7ichter), epipln 'Epiplocele), divert&culo de 3ec:el '1ernia de Littre), etc. 5or la cl&nica6 Esenciales6 ;nica manifestacin de la enfermedad. !#<

.intom(ticas6 %onsecuencia de otra afeccin que act0a como factor desencadenante 'tumor, ascitis). 5or su etiolog&a6 %ongnitas6 por defecto del desarrollo $dquiridas6 manifestacin como consecuencia de la accin de factores desencadenantes sobre zonas de debilidad parietal pre+e9istentes. 5or su condicin6 7eductibles6 aquellas que pueden reintegrar su contenido a la cavidad abdominal, si una vez reducida se mantienen espont(neamente por un tiempo '%ohercibles), si se e9teriorizan inmediatamente 'incohercibles). 8rreductibles6 %uando su contenido no puede ser retornado a la cavidad abdominal. .i se produce un episodio agudo de irreductibilidad con compromiso del transito intestinal 'atascada), con compromiso vascular 'estrangulada). La irreductibilidad puede ser crnica por adherencias del contenido al saco, formando parte del mismo 'deslizamiento) o por tener contenido voluminoso que imposibilita su reintegracin al abdomen 'perdida de derecho a domicilio). CUADRO 1

CLASIFICACION

E58=$.>78%$ 43?8L8%$L 8*=48*$L %747$L L$>E7$LE. 'spieguel, > de 5etit, =rynfelt) @?>47$>78A 8./48$>8%$ 5E78*E$L D8$27$=3$>8%$ E*>E7@%ELE E*>E7@%ELE 5$7%8$L @ 1. 78%1>E7> E585L@%ELE D8BE7>8%4L@ 3E%CEL @ 1 L8>>7E @>7@. @7=$*@. 'vejiga, apndice, 8. =rueso) E.E*%8$LE. .8*>@3$>8%$.

LOCALIZACION

CONTENIDO

CLINICA

!#D

ETIOLOGIA

%@*=E*8>$. $D/4878D$.

CONDICION

7ED4%>8?LE. 877ED4%>8?LE.

%@1E7%8?LE. 8*%@1E7%8?LE. $>$.%$D$ E.>7$*=4L$D$ DE.L8A$D$ 5E7D8D$ DE D@38%8L8@

CUADRO CLINICO >oda hernia de la pared abdominal tiene como caracter&stica cl&nica la aparicin de una tumoracin que habitualmente puede ser reducida, que aparece y desaparece, ubicada sobre una de las zonas herniogenas. 5uede ocurrir que la 0nica referencia sea el relato del paciente, sobre todo al inicio de la enfermedad. @tro de los s&ntomas cl&nicos que pueden e9istir o no, es el dolor de distinta intensidad, local o referido, tipo puntada o pesadez, o bien originar trastornos digestivos 'dispepsia, clicos, constipacin). 7esulta de fundamental importancia sistematizar la e9ploracin semiolgica del paciente, independiente del tipo de hernia que se trate debido a los casos de bilateralidad y al hecho de que algunas se har(n solo evidentes en posicin erecta, al esfuerzo o a la deambulacion. El e9amen f&sico deber( practicarse con el paciente desnudo en posicin de pie y acostado, 8nspeccin est(tica y din(mica 'Balsalva), estableciendo as& la presencia del tumor herniario, su condicin 'reductible, irreductible, cohercible, incohercible), su contenido 'intestinos, epipln, etc.). Las maniobras de palpacin deben ser suaves para evitar la defensa al e9amen y por ultimo e9plorar el anillo por el cual protruye el saco herniario. El e9amen cl&nico concluir( con un e9amen general del paciente. METODOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO RADIOGRAFIA: La simple solo en los casos agudos para observar niveles l&quidos, la contrastada de colon solo para documentar deslizamiento sigmoideo en las grandes hernias. *o tiene mayor utilidad HERNIOGRAFIA: 5rocedimiento que consiste en inyectar contraste radio opaco en la cavidad abdominal y colocando al paciente en diferentes posiciones intentando introducir el contraste en un saco herniario real o potencial para demostrarlo radiologicamente. *o ha ganado popularidad debido a la facilidad con que se diagnostican las hernias mediante simples mtodos cl&nicos. CENTELLOGRAFIA: .olo en pacientes sometidos a di(lisis peritoneal, los cuales tienen mayor tendencia a desarrollar hernias. .e agrega un radio nucleido al fluido de di(lisis y se !#E

realiza un scaning con el paciente de pie para que el material se acumule en la hernia o en el conducto peritoneo vaginal. COMPLICACIONES La principal complicacin referida a toda hernia es la estrangulacin. 4n concepto practico de importancia es que resulta dif&cil distinguir una estrangulacin de un atascamiento, sobre todo al inicio del cuadro momento en que deben efectuarse el tratamiento, por lo tanto todos los cuadros deben ser considerados como estrangulacin y tratados como tal. La manifestacin local esta dada por el dolor intenso y continuo sobre una tumoracin tensa e irreductible que aumento bruscamente de tama o. La sintomatolog&a abdominal esta regida por un cuadro de obstruccin mec(nica cl(sico y con compromiso del estado general. El cuadro cl&nico se completa con radiolog&a simple para objetivar la obstruccin con la presencia de niveles l&quidos. TRATAMIENTO La hernia se trata solo mediante cirug&a. En el caso de una no complicada cl(sicamente, el procedimiento consiste en el tratamiento del saco, su contenido y en la reconstruccin de la pared. 5ara este ultimo punto podemos recurrir a mtodos herniorraficos 'utilizacin de tejidos) o hernio pl(sticos 'utilizacin de material protsico biocompatible), esto ultimo actualmente ha demostrado presentar escaso &ndice de recidiva por lo que se recomienda su utilizacin. En el caso de las complicadas tambin se contemplan tres aspectos6 liberacin de la estrangulacin mediante la seccin del anillo estrangulante, evaluacin de la reseccin o no del contenido comprometido y la solucin del defecto parietal. III HERNIA INGUINAL F4na hernia es un defecto en la continuidad de las estructuras m0sculo aponeurticas de la pared abdominal, congnito o adquirido, que permite la salida de cualquier estructura que no sea la que normalmente pasa a travs de sus paredesG '%hester 3ac Bay). La hernia inguinal es pues aquella que produce su e9teriorizacin a travs de un defecto en la regin anatmica denominada canal o conducto inguinal. CONSIDERACIONES SOBRE LA REGION INGUINO-ABDOMINAL .e encuentra encuadrada dicha regin en el denominado cuadril(tero miopectineo de 2ruchaud, a travs del cual se e9teriorizan todas las hernias de la ingle. Dicho cuadril(tero queda limitado por el m0sculo recto anterior 'medial), psoasiliaco 'lateral), cresta pect&neo del pubis 'abajo) y oblicuo menor+transverso 'arriba), cuya proyeccin topogr(fica en la pared abdominal anterior esta comprendida en la siguiente forma6 arriba6 una l&nea horizontal que pasa por debajo de las dos espinas iliacas antero superiores, abajo6 una l&nea que pasa por la base de ambas espinas pubianas, dos l&neas perpendiculares a las anteriores que pasan a unos cent&metros o por dentro de la espina il&aca antero superior y a unos cent&metros por fuera de la l&nea media.

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El ligamento inguinal divide a la regin en una superior 'inguino+abdominal) y una inferior 'inguino+crural), siendo atravesaba por el cordn esperm(tico y los vasos femorales.2ig. ,.

%uadril(tero miopect&neo de 2ruchaud 'recto anterior, transverso, psoas, cresta pect&nea )

En la regin inguino+abdominal constituyendo la parte de mayor inters se encuentra el trayecto o canal inguinal creado por el descenso de las gnadas y ocupado por el cordn esperm(tico en el hombre y el ligamento redondo en la mujer. 4ne los orificios profundo y superficial, dirigindose de arriba abajo, de atr(s a adelante, y de fuera a adentro, midiendo cuatro a cinco cent&metros de longitud. 5or arriba de la espina del pubis se halla el orificio superficial formado por el oblicuo mayor con sus pilares interno, e9terno y fibras arciformes. El orificio inguinal profundo esta situado a !," cent&metros por encima de la arcada de 5oupart, esta conformado por una evaginacion de la fascia tranversalis reforzada por el borde inferior del m0sculo traverzo y el ligamento de 1esselbach. Esquem(ticamente el canal inguinal tiene cuatro paredes de las cuales la posterior tiene mayor jerarqu&a quir0rgica, constituida por la fascia tranversalis. .obre este plano posterior se distinguen tres saliencias posteriores que limitan zonas de distinta solidez. De dentro afuera tenemos el uraco, el cordn fibroso de la arteria umbilical y la arteria epig(strica, que delimitan tres fositas inguinales, que dan origen a distintos tipos de hernias. La fosa inguinal e9terna por fuera de los vasos epig(stricos, que corresponde al orificio inguinal profundo ser( el sitio por donde se e9teriorizaran las hernias oblicuas e9ternas o indirectas, la fosa inguinal media entre los vasos epig(stricos y la arteria umbilical por donde emerger(n las hernias directas y la fosa interna entre el uraco y la arteria umbilical por donde emergen las hernias oblicuas internas o vesicopubianas de presentacin e9cepcional, por lo que solo realizaremos consideraciones cl&nicas sobre las dos primeras. 2ig. I.

Basos epig(stricos

%ordn esperm(tico

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Los tres tipos de hernia inguinal6 oblicua e9terna, directa y oblicua interna

ETIOPATOGENIA %ualquier causa que genere un aumento en la presin intraabdominal, no e9cesiva sino desproporcionada con respecto a la resistencia de sus paredes sera trasmitida a las zonas congnitas de debilidad parietal, factor determinante en la aparicin de las hernias de la ingle, es por eso que se reconoce una causa multifactorial en la gnesis de las hernias. En las hernias inguinales indirectas la persistencia del conducto peritoneo vaginal, sumado a un desarrollo muscular deficitario 'desnutricin, sedentarismo, caque9ia), degeneracin grasa 'obesidad), aumento patolgico de la presin abdominal 'epoc, urupatias, esfuerzos), har(n que el contenido abdominal abra este infund&bulo dilatando el orificio inguinal profundo haciendo su aparicin progresiva siguiendo el canal inguinal. En la hernia inguinal directa, que recibe esta denominacin por seguir el camino mas recto a travs de la pared abdominal, es consecuencia de una debilidad congnita de la pared abdominal posterior 'insercin alta del complejo muscular oblicuo menor+transverso y por deficiencia de fibras aponeurticas del m0sculos transverso a nivel del triangulo de 1esselbach) frente a la agresin intraabdominal cuya presin puede estar aumentada 'tos, obesidad, etc.). El factor desencadenante es el esfuerzo repetido sobre esta zona debilitada. EPIDEMIOLOGIA Las hernias inguinales constituyen el E#- de todas las hernias. .on mas comunes en el hombre con una relacin de H a !, debido a que el descenso testicular y la presencia del =ordn esperm(tico hacen que el trayecto inguinal sea mas grande y vulnerable en el hombre. En el hombre E#- son indirectas, !"- directas y "- mi9tas. La hernia inguinal es rara en la mujer. Las indirectas son mas frecuentes en lado derecho por diferencias en el descenso testicular de uno y otro lado. COMPONENTES DE UNA HERNIA El saco presenta una boca que lo comunica con la cavidad del abdomen, una porcin mas estrecha que es el cuello que lo une con el cuerpo, el cual concluye distalmente en el fondo. El contenido es variable, generalmente constituido por las v&sceras m(s pr9imas y con mayor movilidad. 2ig. J.

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%uello del saco

2ondo del saco

$natom&a del saco herniario6 !) ?oca, ,) %uello, I)%uerpo y J)2ondo

CLASIFICACION DE LAS HERNIAS INGUINALES Indirectas u o !icuas e"ternas: se e9teriorizan por fuera de la arteria epig(strica, su saco esta envuelto por la fibrosa com0n del cordn esperm(tico, es la mas frecuente en el hombre. .eg0n el recorrido en el canal inguinal presenta las siguientes variedades6 #unta de $ernia: el saco inguinal emerge del orificio profundo. Intersticia!: el saco ocupa el canal inguinal. %u onoce!e: el saco emerge a nivel del orificio superficial. Funicu!ar: el saco ocupa la ra&z de las bolsas. Escrota!: el saco ocupa el escroto. Directas: empujan desde atr(s la pared abdominal, por dentro de la arteria epig(strica, y su saco esta cubierto por la facia traversalis. .eg0n predomine en la formacin de la hernia se clasifican en6 &acu!ares: saco peritoneal Li'omatosas: grasa preperitoneal. (iscera!es6 v&sceras deslizadas. )i"tas *en 'anta!n+: generalmente voluminosas, con doble saco, componente directo e indirecto. CUADRO CLINICO a. )oti,o de consu!ta-interro.atorio: >umoracin inguinal6 es el tipo de consulta habitual, relatada por el paciente, peque a al principio, que aparece y desaparece, aumentando paulatinamente de tama o. .e debe precisar con el interrogatorio las circunstancias de aparicin, la evolucin de la tumoracin, e9istencia de reductibilidad, irreductibilidad episdica o permanente, circunstancias en que !!,

aparece 'de pie, acostado, el esfuerzo o en forma permanente), sensibilidad dolorosa, audicin de borborismos. 8nterrogar sobre presencia de hernia contralateral y de ambos test&culos. Estran.u!acin: raramente constituye la primera manifestacin. &ntomas ,aria !es: dolor, pesadez, dispepsia, constipacin. . E"amen fsico: El e9amen f&sico se realizara con el paciente descubierto desde el ombligo hasta los muslos, con la musculatura abdominal relajada y contra&da, tanto de pie como acostado. .e iniciara con la inspeccin estando el paciente de pie y el e9aminador sentado frente a el, ser( de toda la pared abdominal y en especial de la regin inguino+escrotal bilateral. .i la tumoracin no es evidente se solicita al paciente que realice una maniobra de Balsalva y se tratara de precisar la localizacin del tumor herniario, si se encuentra por encima o por debajo del pliegue inguinal para determinar si corresponde a la regin inguinal o crural. .i protruye en la regin ingino+abdominal y presenta una forma alargada dibujando el canal inguinal y dirigindose hacia el escroto haremos el dianosgtico semiolgico de una hernia indirectaK si por el contrario protruye hacia delante pr9ima al pubis, de forma redondeada y de base ancha se trata de una hernia directa. .e concluye la inspeccin con el paciente de cubito dorsal. La palpacinK es el elemento semiolgico m(s importante, se inicia con el paciente de pie, situ(ndose el e9aminador detr(s o al costado del paciente, colocando la mano del mismo lado sobre la regin inguinal afecta, de manera a objetivar la propulsin del tumor herniario '2ig. "), si la hernia esta reducida se valora su cohercibilidad o no y luego se e9aminan los test&culos y el cordn para pasar a e9aminar al paciente en dec0bito dorsal.

5alpacin de la regin inguinoabdominal

.i el operador comprime la zona del orificio profundo y al contraer la pared abdominal la tumoracin herniaria no se hace evidente, hacemos el diagnstico positivo de una hernia indirecta, mientras que si lo hace corresponde a una hernia directa '.igno de Landivar) 2ig. <.

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5alpacin, signo de Land&var

5or ultimo se debe e9plorar el anillo inguinal superficial invaginando la piel del escroto a nivel de su parte media, avanzando hasta el orificio inguinal superficial, si este es complaciente se introduce el dedo en el trayecto inguinal para e9plorar la pared posterior y la forma en que se proyecta el saco6 al realizar un esfuerzo el saco indirecto choca contra la punta del dedo de arriba abajo y el directo contra la cara palmar del e9aminador '3aniobra de $ndreLs) 2ig. D y E.

E9ploracin del anillo y del canal inguinal '3aniobra de $ndreLs)

La percusin y la auscultacin son de escaso valor, cl(sicamente cuando el contenido es epipln ser( mate a la percusin y sonoro cuando presente asas intestinales en el interior del saco, caso que permitir( la auscultacin de ruidos hidroaereos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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De manera general debe recordarse que las hernias inguinales se caracterizan por tener pediculo superior, ser una tumoracin blanda que propulsa al esfuerzo, que se reduce total o parcialmente, a veces con gorgoteo, caracter&sticas estas que ayudaran a establecer el diagnostico diferencial con6 18D7@%ELE, no se puede palpar el test&culo ni pensar la vaginal. >ransiluminacion positiva. 1E3$>@%ELE6 antecedente traum(tico /48.>E DE %@7D@*6 formacin redondeada, renitente, indiferente al esfuerzo. $l traccionar el test&culo el quiste desciende no as& la hernia. B$78%@%ELE6 se palpa reflujo al toser, disminuye de tama o al acostarse. $DE*@5$>8$.6 signos de inflamacin y dolor.

CO)#LICACIONE&: La estrangulacin constituye el hecho mas grave que puede acontecer en la hernia. .u mecanismo de produccin es debido a la penetracin de un asa intestinal por un orificio estrecho que compromete la circulacin sangu&nea del asa involucrada. Los s&ntomas se presentan en forma brusca, la tumoracin herniaria se presenta tensa, dolorosa, asociadas con s&ntomas de obstruccin intestinal mec(nica. .u tratamiento quir0rgico ser( con car(cter de urgencia dentro de las primeras horas, debido a que la mortalidad esta en relacin directa con el tiempo de evolucin. E9isten dos tipos de hernias potencialmente estragulables6 a) 1ernia 7ichter 'Enterocele parcial)6 solo una porcin de la pared antimesenterica del intestino esta herniada y puede llegar a la estrangulacin y gangrena, sin obstruccin intestinal completa. ?) 1ernia en M o 3aydl6 el saco contiene dos asas en M, con el asa central que puede ser la estrangulada libre en el abdomen.2ig. H.

HN) 1ernia de 7ichter,

H?) 1ernia en M o de 3aydl

HERNIA INGUINAL INFANTIL Las hernias indirectas son las mas frecuentes por la persistencia del conducto peritoneo vaginal, permeable en el "#- de los recin nacidos y por el hecho de que los orificios superficial y profundo se encuentran en el mismo plano antero posterior.

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Diagnostico6 presencia de tumor herniario en relacin con la tos, llanto o presin sobre el abdomen. Diagnostico diferencial6 quiste de cordn e hidrocele %omplicaciones6 no difieren a las del adulto, solo recalcar que el contenido del saco casi siempre es intestino delgado ya que el epipln es corto. El atascamiento herniario es la complicacin mas frecuente. >ratamiento6 /uir0rgico6 ligadura alta del saco.

IV. HERNIA CRURAL DE28*8%8@*6 .e denomina hernia crural a la que atraviesa la regin inguinal y se e9terioriza por debajo de la arcada inguinal emergiendo a nivel del anillo crural y viene a hacer prominencia en la parte antero superior del muslo, en relacin a los vasos femorales. 2ig. !#

1ernia crural

ETIOPATOGENIA Es mas frecuente en la mujer que en el hombre, propia de la mujer adulta, que ya ha tenido hijos. 5resenta un elevado &ndice de estrangulacin a causa de los bordes r&gidos de la estructura que atraviesa. 3as frecuente a la derecha. .e acepta su origen congnito, por lo !!<

cual e9istir&a una bolsa o divert&culo que no completo su obliteracin normal '2actor predisponente), favorecido por el accionar de distintos factores que aumentan la presin intraabdominal, como obesidad, parto, tos, constipacin. '2actor desencadenante). CLASIFICACION. 1E7*8$ 8*%@35LE>$6 Es aquella que luego de atravesar el septum crural por el anillo femoral, queda en el conducto crural y no atraviesa la fascia cridiforme. 1E7*8$ %@35LE>$6 El saco llega hasta el tejido celular subcut(neo. B$78ED$DE.6 a) 1ernia crural interna6 atraviesa las fibras del ligamento de =imbernat '1ernia de Laugier) b) 1ernia pectinea6 5erfora la aponeurosis del pect&neo. '1ernia de %loquet) c) 1ernia retrovascular6 5or detr(s de los vasos femorales. d) 1ernia prevascular6 5or delante de los vasos femorales.

CUADRO CLINICO DIAGNOSTICO =eneralmente se presenta como una peque a tumoracin redondeada ubicada por debajo de la arcada crural, que cuando son de mayor volumen pueden ser confundidas con una hernia inguinal. .on en la generalidad de los casos peque as, dolorosas, irreductibles o solo parcialmente reductibles. En pacientes obesas pueden pasar inadvertidas y deben ser especialmente buscadas sobre todo en los cuadros obstructivos que se presentan en mujeres adultas, ya que puede ser su primera manifestacin cl&nica. E"amen Fsico: 7ealizarse siempre con el paciente descubierto, en posicin erecta y en dec0bito dorsal. En posicin de pie se puede observar una tumoracin peque a, redondeada, por debajo de la arcada crural, en la ra&z del muslo y por dentro del latido de la arteria femoral. .u comprobacin objetiva puede hacerse dif&cil por la falta de impulsin a los esfuerzos. %on el paciente acostado se puede palpar el pediculo por debajo de la arcada crural lo que hace el diagnostico diferencial con la hernia inguinal. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. %uando es reducible debe diferenciarse en primer lugar con la hernia inguinal, con las maniobras semiolgicas ya descritas, con golfos varicosos de la safena interna, ambas tumoraciones son prominentes a la tos y desaparecen cuando el paciente se acuesta, pero las

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varices son f(ciles de colapsar y se rellenan inmediatamente estando el paciente de pie. 5uede percibirse, adem(s, un fremito o auscultar un soplo con la maniobra de Balsalva. .in duda el diagnostico diferencial mas dif&cil de realizar es cuando la hernia crural no puede reducirse, debiendo diferenci(dsela con los lipomas y las adenopat&as regionales. COMPLICACIONES La complicacin m(s frecuente es la estrangulacin debido a la rigidez del orificio que atraviesan, "#- de las hernias antiguas que llegan a la operacin son irredeductibles o estranguladas, por lo que la irreductibilidad, el atascamiento y la estrangulacin son de esperar. %l&nicamente se presentan como una tumoracin inguinal baja, dura, dolorosa, por lo general enrojecida, de varias horas o d&as de evolucin, que puede cursar o no con un cuadro oclusivo y niveles hidroaereos a la placa simple de abdomen. Es importante recalcar que la estrangulacin de este tipo de hernia puede ser mas grave debido a que6 a) 5uede pasar inadvertida por su tama o peque o. b) 7(pido compromiso vascular del asa involucrada por la estrechez y firmeza del anillo crural. c) La hernia de 7ichter es muy frecuente por la estrangulacin parcial del borde libre del intestino. d) =eneralmente el diagnostico es tard&o.

TRATAMIENTO 5or la alta frecuencia de las complicaciones, el tratamiento quir0rgico es la regla una vez hecho el diagnostico de la hernia crural. .e siguen los delineamientos cl(sicos ya citados en las generalidades, resaltando que para liberar la estrangulacin en los casos complicados, el anillo estrangulante debe ser seccionado hacia el lado interno, por la presencia de los vasos femorales. En los casos no complicados se recomienda la utilizacin de un tapn de polipropileno para cerrar el septum crural, tecnica que presenta ventajas sobre los mtodos cl(sicos debido a su bajo &ndice de recidiva y la facilidad con que se realiza este procedimiento. V HERNIA UMBILICAL DEFINICIN Es aquella que protuye a travs del orificio umbilical insuficientemente ocluido y permite el paso del contenido abdominal en el interior de un saco. Es relativamente frecuente tanto en la infancia como en la adultez, su frecuencia oscila entre el , y !E- de todas las hernias del adulto. 3as frecuente en la mujer en proporcin J a !, particularmente en obesas y mult&paras. Es la hernia mas frecuente en el paciente cirrtico, con aparicin del !#- de los casos sin ascitis y del ,"- en los pacientes con ascitis. !!E

En el ni o aparece en uno de cada seis lactantes. Es mas frecuente en los prematuros y en ni os de bajo peso al nacer, aparece ligada con mayor frecuencia al s&ndrome de DoLn, hipotiroidismo y mucopolisacaridosis. ETIOPATOGENIA La hernia umbilical en el ni o debe ser considerada un defecto congnito y pasajero en la mayor parte de los casos, visto que los anillos de hasta !," cent&metros cierran antes de los cuatro a os en forma espont(nea. En el adulto debemos considerar a la hernia umbilical como resultado de la accin de dos fuerzas que act0an sobre el ombligo, una de traccin ejercida por los m0sculos anchos del abdomen y una fuerza de pulsion que es la e9presin de la presin intraabdominal. La hernia se produce y crece con la accin permanente de la fuerza de pulsion. 2ig. !!

2ormacin y crecimiento de la hernia umbilical

CLASIFICACION .eg0n la etapa de la vidas en que aparezca. HERNIA /)%ILICAL CONGENITA : @nfalocele congnito. .e debe a una anomal&a en el desarrollo de la pared abdominal anterior, se presenta en ! de cada !#.### recin nacidos y se acompa a con otras anomal&as del desarrollo6 labio leporino, espina bifida, fisura palatina. HERNIA /)%ILICAL INFANTIL: .e manifiesta unas semanas despus del nacimiento o dentro del primer a o de vida. >iende al cierre espont(neo antes del tercer a o. HERNIA /)%ILICAL DEL AD/LTO: $ partir de la segunda dcada de la vida, con predominio femenino. CLASIFICACION 8ndirecta superior6 %onducto umbilical abierto por arriba y cerrado por abajo. 8ndirecta inferior6 %onducto umbilical abierto en forma inversa al anterior. Directa6 La hernia se abre paso directamente. 2ig. !,

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1ernia umbilical del adulto6 $)Directa, ?)8ndirecta superior y %)8ndirecta inferior

CUADRO CLINICO La hernia umbilical del ni o se caracteriza por ser rara vez sintom(tica y tener una taza baja de complicaciones. .e presentan como una masa umbilical que protuye al esfuerzo 'tos, llanto, fimosis), generalmente esfrica y f(cil de reducir por no presentar adherencias al saco. En el adulto el interrogatorio nos hace saber de una tumoracin que creci, que propulsa al esfuerzo y que al principio se pod&a reducir. .e manifiesta por una deformacin de la cicatriz umbilical que luego se transforma en una tumoracin. La sintomatolog&a es variable desde ninguna, hasta molestias y dolor originados por sufrimiento del contenido sacular, generalmente epipln y que provocan s&ntomas digestivos reflejos. .i es reducible lo hace f(cilmente acompa ado de ruidos intestinales o no seg0n sea su contenido. 4na vez vac&o el saco se palpa un anillo r&gido. Es muy com0n que la hernia sea irreductible en virtud del anillo peque o y por las adherencias del contenido al saco.

COMPLICACIONES 7ara en los ni os, en el adulto frecuentemente se presenta irreductibilidad por las caracter&sticas del anillo r&gido que permite el paso del saco de mayor tama o con su contenido. 5or el mismo motivo, son plausibles de estrangulamiento. TRATAMIENTO En el ni o solo ser( quir0rgica en presencia de un defecto umbilical que persista mas all( de los cuatro a os o antes de esa edad cuando el tama o sea muy grande. En el adulto es quir0rgico procedindose al cierre del defecto parietal mediante mtodos hernioraficos 'imbricacin transversal en tapa de sobre o tcnica de 3ayo) o por mtodos hernio pl(sticos 'parche de polipropileno o tapn de polipropileno)

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VI. HERNIA EPIGASTRICA. DEFINICIN: .on denominadas hernias epig(stricas a las protruciones del contenido abdominal a travs de intersticios que quedan por el decusamiento de las fibras aponeurticas de los m0sculos de la pared abdominal en la l&nea media situados entre el ombligo y el apndice 9ifoides del esternn. .u frecuencia oscila entre el !+J- de todas las hernias. Es mas frecuente en el varn con una relacin de " a !, siendo frecuente su aparicin entre la adultez temprana y la mediana edad. 1asta un ,#- de las hernias epig(stricas son m0ltiples, pero usualmente solo una es dominante. ETIOPATOGENIA. Es desconocida, pero se asume que refleja el resultado de una debilidad estructural congnita de la l&nea alba entre el ombligo y el apndice 9ifoides, producida probablemente por la ausencia de fibras de decusacin a ese nivel y por ser un sitio atravesado por vasos y nervios. La presin intraabdominal aumentada hace que la grasa prepritoneal gane esos orificios y los atraviese, quedando as& constituida la hernia. =eneralmente esta constituida solo por tejido graso muy pocas veces aloja un saco peritoneal. %uando el saco es grande puede alojar epipln, asas delgadas, colon e incluso estomago.

CUADRO CLINICO. 5or lo com0n es asintom(tico y encontrada por casualidad por el paciente o el medico en un e9amen rutinario. %uando es sintom(tica y una vez descubierta, el paciente puede quejarse de dolor leve o aun severo a nivel del tumor herniario, con una sensibilidad aguda al tacto. El dolor de la hernia epig(strica se e9acerba con el esfuerzo y se alivia con la posicin supina. $ veces se presentan con s&ntomas gastrointestinales reflejos'epigastralgias, nauseas, vmitos o dolores clicos) y por ello no es infrecuente que se piense en patolog&as del abdomen superior'ulcera gastroduodenal, colecistolitiasis).En pocas ocasiones se la observa a la inspeccin, para palparla hay que deslizar la mano sobre toda la l&nea blanca hasta encontrar la tumoracin que generalmente es dolorosa. Debe tenerse sumo cuidado para diferenciar la sintomatolog&a de esta hernia con la que producen otras afecciones sobre todo del abdomen superior. TRATAMIENTO6 /uir0rgico.

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.e puede realizar el cierre del defecto mediante sutura anatmica de los tejidos o realizar una reconstruccin de toda la l&nea blanca. $ctualmente se realiza con buenos resultados la reparacin hernio pl(stica con el uso de tapn o parche de polipropileno. VII. HERNIA DE SPIGUEL. Es la que se e9terioriza en las inmediaciones del borde e9terno del m0sculo recto anterior del abdomen, a nivel de la l&nea semilunar. 5resenta varias denominaciones6 1ernia de la l&nea blanca e9terna, 1ernia de la l&nea semilunar, 1ernia ventral lateral. 2ig. !I.

CLASIFICACION. a) A!tas: Emergen por encima de los vasos epig(stricos. b) %a0as: Emergen por debajo de los vasos epig(stricos. %uando se hace referencia a la hernia de .piguel, nos referimos a las primeras, pues las bajas tienden a e9teriorizacin cl&nica en la regin inguinal emergiendo a nivel del complejo muscular oblicuo menor+ transverso, por lo que se denominan intersticiales. CUADRO CLINICO6 Los s&ntomas son poco precisos, por lo que se dificulta su diagnostico. .e caracterizan por dolor y s&ntomas reflejos del tubo digestivo. %uando la hernia es peque a, el e9amen f&sico se ve dificultado por el hecho de que la aponeurosis del oblicuo mayor oculta su e9teriorizacin cl&nica, denomin(ndose as& hernia encubierta, cuando presenta mayor tama o se la puede observar y palpar en la zona lateral del abdomen, ligeramente por debajo del ombligo con aumento de la sensibilidad en esa regin y con persistencia de la tumoracin durante la contraccin abdominal. TRATAMIENTO 6 /uir0rgico. VIII. HERNIA LUMBAR. .e denomina as& a la hernia que se e9terioriza en la regin lumbar cuyos limites son6 arriba6 duodcima costillaK abajo6 la cresta iliacaK anterior6 borde posterior del m0sculo oblicuo mayor, posterior6 m0sculos espinales. .on de e9tremada rareza y las mas conocidas son las que se desarrollan a nivel del tri(ngulo de Oean Louis de 5etit y del cuadril(tero de =rynfel. !,,

5ueden ser congnitas o adquiridas, estas a su vez traum(ticas o espont(neas o presentarse luego del uso de cresta il&aca como donante para injerto seo. CLINICA6 7ara vez se estrangulan. .e manifiestan por un bulto en la regin lumbar, que cuelga sobre la cuesta il&aca y se reduce f(cilmente. 5resentan todas las caracter&sticas cl&nicas conocidas de una hernia. TRATAMIENTO6 /uir0rgico. IX. HERNIA OBTURATRIZ Es aquella que se produce a travs del canal obturador o agujero obturador de la pelvis. El saco y su contenido siguen el canal que forman el paquete vasculo nervioso en su pasaje hacia el muslo. Es casi e9clusiva de la mujer a osa. CLINICA6 .u principal manifestacin, y que solo e9iste en la mitad de los casos, es el dolor irradiado a la cara interna del muslo y que puede llegar a la rodilla por comprensin del nervio obturador. '.igno de 1oLship+7omberg). El e9amen semiolgico es dif&cil y se realiza por medio de la palpacin del orificio obturador por fuera con el muslo en abduccin y rotacin e9terna, por dentro se palpa el orificio por medio del tacto vaginal. El diagnostico es dif&cil y generalmente en el intraoperartorio de una paciente operada de una obstruccin intestinal producida por la estrangulacin del saco a nivel del anillo herniario. TRATAMIENTO6 .iempre es quir0rgico, sea por v&a obturatriz o abdominal en los casos complicados. X. HERNIA ISQUIATICA Es la que se produce a travs de los orificios sacro ci(ticos mayor y menor, e9terioriz(ndose en la regin gl0tea por debajo del borde inferior del gl0teo mayor, por lo que se la denomina hernia de la nalga. Es la mas rara de todas. CLINICA6 Los s&ntomas son poco definidos, puede presentarse dolor a nivel del miembro inferior por compresin del nervio ci(tico mayor. El diagnostico puede realizarse cuando se palpa la tumoracin por debajo del pliegue gl0teo con las caracter&sticas de reduccin y pulsion con los esfuerzos, pero en la mayor parte de los casos se presentan tard&amente como una obstruccin intestinal. TRATAMIENTO6 /uir0rgico, con acceso isqui(tico o abdominal. XI. HERNIA PERINEAL

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.on las que hacen protrucion a travs de los intersticios de los m0sculos y aponeurosis que forman el piso de la pelvis y se e9teriorizan en el perin. CLINICA6 .on raras cinco veces mas frecuentes en la mujer que en el hombre. .e presentan como una tumoracin visible o palpable, blanda, reducible, que pulsa con los esfuerzos y que se e9terioriza a nivel de la piel del perine, vagina o recto. El tacto rectal y vaginal permite descubrir una tumoracin en la pelvis, que puede reducirse hacia arriba en el fondo del saco de Douglas, presentando impulso al toser. TRATAMIENTO 6 /uir0rgico. B&a abdominal, perineal o combinada.

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