Dme. Dolor Regional Complejo

Doctora Marina Segura

Sndrome de dolor regional complejo
Dr. Hugo F. Caloia
Hospital Universitario Austral (HUA), Pilar, Buenos Aires
Dr. Martn F. Caloia
Hospital Universitario Austral (HUA), Pilar, Buenos Aires
Lic. Vernica Dimarco
Diseo didctico
Introduccin
El sndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una entidad que afecta
las extremidades caracterizado por:
- dolor
- tumefaccin
- limitacin de la amplitud de movimiento
- inestabilidad vasomotora
- cambios cutneos
- desmineralizacin sea
Suele aparecer luego de lesiones traumticas, ciruga o alteraciones vasculares,
como infarto agudo del miocardio o accidente cerebrovascular.
El ttulo de sndrome de dolor regional complejo se aplica a una serie de afec-
ciones caracterizadas por dolor y alteraciones simpticas que afectan tanto el
miembro superior como el inferior y a otras reas del cuerpo, como el trax o la
columna vertebral.
Su frecuencia, las graves secuelas que deja su evolucin espontnea, los
costos del cuidado de la salud y las prdidas del tiempo laboral hacen que
su diagnstico, su tratamiento precoz y su prevencin cobren gran importancia.
El SDRC engloba a diversas entidades patolgicas que se presentan con algunas
caractersticas similares agrupadas con motivo de utilidad clnica:
Sndrome: por ser un conjunto de signos y sntomas.
Dolor: es lo ms caracterstico y puede ser de distinta intensidad.
Regional: por encontrarse los sntomas dentro del rea de origen de la lesin.
11
ET 1
Complejo: por la variedad de presentaciones clnicas que lo diferencian de
otros dolores neuropticos.
En esta Unidad didctica abordaremos en profundidad el tema del sndrome de
dolor regional complejo haciendo hincapi en sus formas clnicas, diagnstico y
tratamiento.
Objetivos
La lectura de este material le facilitar:
Reconocer la etiologa del sndrome de dolor regional complejo.
Identificar los factores de riesgo de este sndrome.
Realizar el diagnstico del sndrome de dolor regional complejo.
Indicar el tratamiento correcto.
Esquema conceptual
SNDROME DEL DOLOR REGIONAL COMPLEJO
Etiologa
Factores de riesgo
Paciente
Lesin
Tratamiento
Sintomatologa
Dolor
Edema
Rigidez
Trastornos
De la coloracin
Vasomotores y seudomotores
Motores
Osteoporosis
Cambios trficos
Efectos psicolgicos
Formas clnicas
12
Distrofia simptica
Menor
Mayor
Sndrome hombro-mano
Causalgia
Menor
Mayor
Estadios clnicos
I: agudo
II: distrfico
III: atrfico
Formas especiales
Diagnstico
Tratamiento
Prevencin
Experiencia clnica
Terminologa
En 1994, la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (AIPED) introdu-
jo la terminologa sndrome de dolor regional complejo para caracterizar a un gru-
po de entidades patolgicas conocidas como:
Causalgia.
Algoneurodistrofia.
Sndrome hombro-mano.
Atrofia de Sdeck
Osteoporosis aguda postraumtica
Neuralgia difusa postraumtica.
Distrofia simptica refleja.
Adems de muchas otros, como:
osteoporosis transitoria
osteoporosis regional migratoria
atrofia aguda sea
13
El sndrome es una forma de dolor neuroptico, asociado con hiperpata,
inestabilidad neurovascular, neuroinflamacin y disfuncin del sistema
lmbico; es decir una alteracin de todas las funciones del sistema simptico au-
tnomo, desencadenado por una hipersensibilidad de los neurorreceptores a las
catecolaminas.
Cuadro 1. Historia de la terminologa usada para describir el SDRC
Etiologa
El sndrome de dolor regional complejo (SDRC) es ocasionado por una lesin
accidental o quirrgica que genera macro o microtraumas o por algunas enferme-
dades caracterizadas por producir dolor, en un paciente con una ditesis para su-
frir la enfermedad, el cual desarrolla una disfuncin simptica.
El trauma puede ser de distinto grado, desde la lesin de un nervio perifrico,
una fractura o un simple esguince; una intervencin quirrgica sencilla, como la
liberacin del canal carpiano o una aponeurectoma por una enfermedad de Du-
puytren; una canalizacin que lesione un nervio; infecciones; un yeso apretado;
una artroscopia de rodilla; etc. Es ms frecuente en los miembros aunque puede
tener otras localizaciones.
Tambin las afecciones viscerales, musculoesquelticas y neurolgicas son fac-
tores etiolgicos, as como el infarto agudo de miocardio, la neuropata diabti-
ca, la hernia de disco, los accidentes cerebrovasculares, los tumores de la cpu-
la pleural, etc.
14
Par, 1598
Mitchell, 1864
Sdeck, 1900
Leriche, 1916
Ledman, 1933
Fontaine y Hermanne, 1933
Gurd, 1934
De Takats, 1937
Homan, 1940
De Takats, 1945
Evans, 1946
Steinbrocker, 1947
Shumaker y Abramson, 1949
Kleinert y cols., 1973
AACM, 1990
Primera descripcin
Causalgia
Atrofia aguda sea
Alteraciones simpticas
Vasoespasmo traumtico
Osteoporosis dolorosa postraumtica
Atrofia sea postraumtica aguda
Distrofia refleja de las extremidades
Causalgia menor
Estado causlgico
Distrofia simptica refleja
Sndrome hombro-mano
Alteracin vasomotora postraumtica
Sndrome del dolor variable
Dolor mantenido por el simptico
Se describi que poda haber una predisposicin gentica, caracterizada
por una alteracin neuroinmune con resistencia al tratamiento, asociada
con antgenos HLA-DR2 y HLA-DQ1.
Para que se desarrolle la afeccin tienen que concurrir tres factores:
Lesin dolorosa producida o no por un trauma, casi siempre una lesin me-
nor, una artroscopia o una ciruga.
Personalidad proclive a sufrir la enfermedad. A pesar de que no se la consi-
dera una enfermedad psicosomtica, hay personalidades que podran predis-
poner a su aparicin, como los pacientes con trastornos neurovegetativos, l-
biles emocionales con personalidades inseguras e inestables, con tendencia a
la angustia y a la depresin.
Muchas veces el cirujano avezado, teniendo en cuenta estas caractersticas,
puede sospechar qu paciente va a sufrir el sndrome despus de una inter-
vencin quirrgica banal.
Disfuncin simptica consecuencia de una hipersensibilidad de los neurorre-
ceptores a las catecolaminas con liberacin de neurotransmisores, como bra-
dicinina, histamina, serotonina, prostaglandinas, sustancia P, que llevan a una
inflamacin neurognica caracterstica de las primeras etapas de la enferme-
dad. La sustancia P induce la extravasacin de plasma en la piel y el aumen-
to de la permeabilidad capilar, que tambin es consecuencia de la presencia
de sustancias que facilitan el dolor (prostaglandinas) o que incrementan la ac-
tividad de las fibras que lo transmiten (bradicinina, serotonina, histamina). Las
prostaglandinas no slo aumentan la vasodilatacin y la permeabilidad capi-
lar, sino que actan como modeladores del dolor, potenciando la respuesta a
la histamina y la bradicinina; adems, son poderosos agentes de resorcin
sea.
Con la evolucin del sndrome, el dolor simptico inicial es reemplazado por
un dolor somtico de caractersticas totalmente diferentes (cuadro 2).
Es decir que el SDRC se caracteriza por un dolor inicial mantenido por
el simptico y un dolor independiente del simptico (dolor somtico),
que aparece con la evolucin de la afeccin a medida que el dolor simptico se
retira.
La disfuncin neurovascular diferencia el dolor simptico del dolor somtico,
que es:
circunscripto
focalizado
no se acompaa por trastornos neurovasculares
no genera una respuesta inflamatoria
15
No todos los dolores mantenidos por el simptico son sndromes de dolor re-
gional complejo; la neuropata diabtica, el dolor posherptico, los dolores neur-
ticos tienen un componente simptico, por eso la utilizacin de bloqueos ganglio-
nares como mtodos de diagnstico puede conducir a errores.
La disfuncin simptica se caracteriza por alterar el funcionamiento normal del
sistema simptico autnomo, produciendo los cuatro signos clnicos principales:
Dolor por alteracin de los receptores aferentes.
Trastornos neurovasculares por respuesta motora eferente con vasoconstric-
cin, espasmo flexor, temblor y aun distonas y mioclonas.
Inflamacin por alteracin del medio interno.
Trastornos emocionales por alteracin del sistema lmbico.
Cuadro 2. Caractersticas del dolor simptico y somtico
Actividad 1
a. Indique qu signos y sntomas de un paciente le harn sospechar un sndro-
me de dolor regional complejo.
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
b. A partir de su experiencia le sugerimos que analice si en la prctica cotidia-
na es fcil diferenciar el dolor simptico y el somtico y qu aspectos pueden ge-
nerar dudas.
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
16
Dolor simptico
Difuso y desproporcionado
Disfuncin motora
Alteraciones simpticas
Prueba de sudor positiva
Centellograma positivo
Respuesta positiva al bloqueo simptico
Dolor somtico
Territorio nervioso aislado
Parestesias sin alteraciones simpticas
Prueba de sudor negativa
Centellograma negativo
Respuesta positiva al bloqueo nervioso
Factores de riesgo
Los factores de riesgo pueden estar relacionados con:
el paciente
la lesin
el tratamiento
A continuacin haremos referencia a ellos.
Relacionados con el paciente
La Asociacin Americana de Ciruga de la Mano (AAHS) acepta la presencia de
una predisposicin psicolgica con ansiedad, trastornos anmicos, depresin, etc.
Otros autores alegan que estos trastornos desaparecen cuando no hay dolor.
Nuestra experiencia coincide con la del comit de la AAHS.
Tambin sera un factor predisponente el aumento del tono simptico de algu-
nos pacientes con:
hiperhidrosis
extremidades fras
enlentecimiento del relleno capilar
vasoconstriccin
Sin estar totalmente comprobado, el hipotiroidismo, la diabetes mellitus y la hi-
pertrigliceridemia tambin actuaran como factores predisponentes.
Relacionados con la lesin
Las lesiones del sistema nervioso central (hemipleja, tetrapleja) y del perifri-
co (lesiones plexuales y de nervios) son predisponentes.
La afeccin es muy frecuente despus de fracturas del radio distal y esta-
dsticamente ms an cuando stas son expuestas y se acompaan por le-
siones nerviosas o vasculares.
17
Relacionados con el tratamiento
Las causas predisponentes son las inmovilizaciones prolongadas y los vendajes
compresivos que producen edema por disminucin del retorno venoso.
El tratamiento de las fracturas con tutores externos, sobre todo cuando se uti-
liza ligamentotaxis es estadsticamente predisponente, tal vez por irritaciones de
los mecanorreceptores articulares. Lo mismo ocurrira en las artroscopias y el
tiempo prolongado del manguito hemosttico.
Sintomatologa
Dolor
Es el sntoma ms constante, vara de intensidad de acuerdo con la etiologa de
la lesin y es raro que falte.
Puede ser quemante, intenso, urente y ubicarse en toda la mano, antebrazo o
miembro superior o inferior, agravado por las tentativas de movilizacin activa o
pasiva o por factores somatosensoriales o emocionales. Es ms frecuente el dolor
periarticular.
Toma caractersticas de alodinia, hiperpata e hiperalgesia segn sean lesiona-
das las fibras mielinizadas A, los termorreceptores o los quimiorreceptores.
En ocasiones puede ser menos intenso pero en general dificulta el examen, ya
que el paciente retira la mano.
En algunos raros casos puede ser leve y no constituye el sntoma principal.
Su comienzo es de aparicin rpida, por lo general entre dos y tres sema-
nas de la lesin; por eso decimos que el dolor que se prolonga despus de
una inmovilizacin enyesada por una fractura, esguince o intervencin quirrgica
es un sntoma premonitorio de distrofia, ms si se acompaa por edema y trastor-
nos circulatorios.
Edema
Suele ser el primer signo fsico, comienza en el rea afectada y luego se extien-
de.
Al principio es blando luego se organiza y es uno de los factores que produce
prdida de movimiento.
18
En las primeras etapas es caliente y luego progresivamente se enfra. Es conse-
cuencia de la liberacin de neurotransmisores.
Rigidez
La rigidez es precoz, importante e intensa, no tiene relacin con el tipo o la
extensin del trauma y progresa con el tiempo.
La movilizacin pasiva aumenta el dolor, lo que trae aparejada mayor
rigidez.
La prdida de movimiento puede explicarse al comienzo de la enfermedad por
el dolor exquisito, al que luego se suma el edema y por ltimo, cuando ste se or-
ganiza, la fibrosis de toda la articulacin y las estructuras de deslizamiento es su
causa.
Es habitual un engrosamiento de la aponeurosis palmar, fascitis que simula una
enfermedad de Dupuytren.
Cuando aparece este signo la recuperacin funcional completa es improbable.
Trastornos de la coloracin
Inicialmente la mano est roja en forma difusa o sobre el dorso de las MCF o
IF. Ms tarde puede ponerse plida y a veces ciantica.
La palidez es consecuencia de la vasoconstriccin arterial y venosa, el rojizo
obedece a la vasodilatacin y la cianosis, a la vasoconstriccin venosa.
Trastornos vasomotores y seudomotores
Los trastornos vasomotores y seudomotores varan de acuerdo con los pacien-
tes.
La hiperhidrosis es frecuente en los estadios iniciales mientras que la mano se-
ca es la regla al final de la evolucin.
La temperatura suele aumentar al comienzo de la afeccin y luego dismi-
nuye; el relleno capilar es rpido en la etapa de mano roja y lento cuando
se asocia con palidez, cianosis e hiperhidrosis.
19
Algunos autores no describen trastornos vasomotores en los pacientes con cau-
salgia.
Trastornos motores
Son consecuencia de la disfuncin de las fibras eferentes.
Se presentan con:
temblor
espasmo muscular
deformidad flexora de la mano y del pie
distonas
mioclonas
Osteoporosis
La osteoporosis es ms severa que la esperada por el tipo de trauma. Comien-
za casi siempre en los huesos del carpo y puede producir reas punteadas (osteo-
porosis moteada).
Dejada a su evolucin natural afecta los extremos de los huesos largos, meta-
carpianos y falanges y es producida por el incremento del flujo sanguneo en las
articulaciones.
Puede ser generalizada o focal y tomar un solo rayo de la mano o del pie.
Cambios trficos
Los cambios trficos aparecen en la piel que se encuentra brillosa y hasta con
prdida de los pliegues, atribuible a la sudoracin. Luego se engruesa y desapare-
ce el tejido celular subcutneo, con alteracin del deslizamiento, lo que aumen-
ta la rigidez.
Los dedos se afilan, aparece la atrofia de los pulpejos y aumenta la curvatura de
las uas. Los pelos pueden ser delgados y escasos o profusos y gruesos como se
ve en muchos casos.
Aparecen atrofias musculares en los pequeos msculos intrnsecos de la
mano.
20
Efectos psicolgicos
A pesar de que no hay evidencias firmes para pensar que existe una perso-
nalidad patolgica para que se desarrolle la lesin, la evolucin de la en-
fermedad produce manifestaciones psicolgicas y emocionales, en especial en los
pacientes que sufren dolor intenso, difcil de tratar y que hace que se lo rotule co-
mo de origen histrico.
Los trastornos emocionales, como irritabilidad, insomnio, angustia, ansiedad,
ataques de pnico y depresin, son consecuencia de alteraciones del sistema lm-
bico donde se ha demostrado que terminan fibras del sistema simptico. Estos tras-
tornos se observan en la mayora de los pacientes.
Los signos y sntomas descritos aparecen con ms o menos frecuencia en los
distintos casos. En algunos hay dolor importante con pocos o ningn cambio su-
domotor; en otros hay poco dolor pero intensa actividad vasomotora con fro, cia-
nosis e hiperhidrosis. Hay casos con edema considerable y otros con poco o nin-
guno, pero si la enfermedad no es tratada siempre lleva a los cambios descritos.
La remisin espontnea es rara.
Brueh describe algunos subtipos de sndrome:
limitado con predominio de signos vasomotores
limitado con predominio de dolor neuroptico y alteraciones sensoriales
florido
Actividad 2
Complete el siguiente cuadro integrador.
Sntoma Frecuencia Momento en Caractersticas Evolucin
que aparece
21
Formas clnicas
El sndrome de dolor regional complejo puede dividirse en dos grandes grupos
de acuerdo con que la lesin inicial sea sobre un nervio o sobre cualquier otra
estructura:
Tipo I o distrofia simptica refleja: producido por una noxa inicial como un
esguince, una fractura, una ciruga, y menos frecuente, por algunas afeccio-
nes clnicas. Es referida muchas veces como distrofia postraumtica. El dolor
es desproporcionado a la causa y ocupa un territorio ms all de la distribu-
cin de un nervio perifrico, acompaado por edema, anomalas vasomoto-
ras y sudomotoras. Existen tres formas clnicas:
distrofia simptica menor
distrofia simptica mayor
sndrome hombro-mano
Tipo II o causalgia: es consecuencia de una lesin nerviosa. En lo dems tie-
ne las mismas caractersticas que el tipo I. Existen dos formas clnicas:
causalgia menor
causalgia mayor
A continuacin haremos referencia a cada una de las formas clnicas del tipo I
y II.
Distrofia simptica menor
Es la ms frecuente de todas, causada por:
aplastamiento pequeo
fractura o luxacin
esguince
herida punzante
ciruga
Puede afectar tambin un segmento limitado de la mano y producir un sndro-
me focalizado, por ejemplo en un solo dedo.
Distrofia simptica mayor
Por aplastamiento, fracturas de Colles (una de las causas ms frecuentes) y des-
pus de la ciruga, un alto porcentaje de estos pacientes cursa con un sndrome
del tnel carpiano que agrava la lesin y que no hay que apresurarse a operar.
22
Los sntomas son ms severos que en la distrofia menor. Las contracturas en
flexin son ms frecuentes que las rigideces en extensin y la osteoporosis es im-
portante.
Sndrome hombro-mano
La lesin causal es un traumatismo proximal en el hombro, cuello, costillas o
visceral, como infarto de miocardio o tumor del vrtice pulmonar.
Suele producir un dolor considerable que lleva a la rigidez del hombro y que
luego se generaliza a toda la extremidad superior. Los dedos adquieren un aspec-
to fusiforme, estn rgidos en extensin. Los ndulos palmares y la fascitis son ms
frecuentes en esta forma clnica, que se observa ms en las mujeres entre los 45 y
los 55 aos.
No debe confundirse con el hombro congelado, que es un problema pura-
mente articular, ya que los tratamientos son diferentes.
Causalgia menor
Suele producirse por la lesin de un nervio perifrico en la mano o la mueca.
Los sntomas son menores, en especial sensitivos e involucran una parte de la
mano o solo uno o dos dedos. El antecedente traumtico es ms frecuente en la
rama sensitiva del nervio radial sobre la apfisis estiloides del radio, le sigue en
frecuencia la rama cutaneopalmar del mediano, la cutaneodorsal del cubital y
luego los colaterales sensitivos de los dedos.
El signo de Tinel es habitual en el sitio de la lesin.
No debe confundirse con el dolor de un neuroma, que es intermitente y a
la presin, ya que ste es constante. El dolor ocupa un territorio ms gran-
de que el correspondiente al nervio lesionado.
Causalgia mayor
La causalgia mayor se debe a lesiones nerviosas proximales, del plexo braquial,
de los grandes troncos, en especial el mediano.
El dolor quemante, continuo y persistente es el sntoma determinante que im-
pide comer y descansar y produce cambios psicolgicos en el paciente.
23
La mayora de los pacientes tienen lesiones nerviosas parciales pero tambin se
da en lesiones completas. Es ms intensa en las lesiones producidas por armas de
fuego que por otras causas.
Actividad 3
Le proponemos que complete el siguiente cuadro integrador.
Formas clnicas Causa Localizacin
Tipo I
Tipo II
Estadios clnicos
Librado a su evolucin natural el SDRC pasa por tres estadios cuya duracin
depende de la naturaleza de la lesin.
Estadio I o agudo
Comienza das o semanas despus de la lesin, es raro que tarde meses en ins-
talarse. Es la tpica disfuncin simptica.
Aparece dolor de distinta intensidad de acuerdo con la forma clnica, edema
precoz especialmente en el dorso de la mano o del pie, con rigidez temprana y
progresiva de las articulaciones de los dedos, la mueca y la rodilla.
La coloracin vara, al principio es plida o ciantica y al final del estadio es
roja, sobre todo a nivel del dorso metacarpofalngico e interfalngico.
La extremidad hiperhidrtica y fra es menos comn que la seca y caliente.
La osteoporosis aparece entre la tercera y la cuarta semana. Todo el perodo
dura alrededor de tres meses.
24
Estadio II o distrfico
El dolor sigue siendo el sntoma dominante y empeora si no se lo trata.
La piel est fra, plida y con frecuencia ciantica, con signos de atrofia cut-
nea, del celular subcutneo y de los msculos intrnsecos. Se observa la prdida
de la almohadilla de los pulpejos con uas dbiles y quebradizas, el edema se or-
ganiza y aumenta la rigidez articular y la osteoporosis.
Este estadio dura entre 9 y 12 meses.
Estadio III o atrfico
El dolor simptico comienza a ceder y da lugar a la aparicin del dolor som-
tico, ms difcil de manejar.
Los cambios trficos se hacen irreversibles.
La piel es atrfica y sin celular subcutneo, los dedos son delgados y puntiagu-
dos, la rigidez articular es acentuada y la atrofia muscular es la regla.
Aparece una atrofia sea severa y, en ocasiones, subluxaciones por contractu-
ra de los tendones flexores.
La mayora de estos pacientes desarrollan trastornos psicolgicos y emo-
cionales, con ansiedad y depresin.
Este estadio dura ms de 12 meses.
Algunos autores consideran la existencia de un cuarto estadio con la ge-
neralizacin del proceso y peligro de suicidio.
A pesar de esta estadificacin, en la prctica muchas veces se hace difcil en-
casillar al paciente y en algunos casos, la progresin de un estadio a otro es de-
masiado rpida o demasiado lenta. Cada paciente sigue un curso diferente.
En los nios y adolescentes la evolucin es muy favorable.
Si el tratamiento es precoz, el paciente no pasa del primer estadio, lo que me-
jora el pronstico.
Con los mtodos ms objetivos actuales, como el anlisis cuantitativo de la ter-
morregulacin y del flujo nutricional microvascular a travs de la videocapilaros-
copia y la flujometra con lser Doppler se describen dos estadios:
25
Incremento del flujo digital total, disminucin del flujo nutricional: mano ca-
liente, tumefacta y edematosa, con incremento de la sudoracin. Con hiper-
algesia e intolerancia al fro o no.
Disminucin del flujo total y nutricional: mano fra y rgida, con signos de
atrofia, con hiperalgesia e intolerancia al fro.
Formas especiales
Entre las formas especiales encontramos:
DSR en nios y adolescentes: es dos veces ms comn en las nias y el por-
centaje de edad es 10,5 aos. Por lo general no es reconocida ni diagnostica-
da. El miembro inferior est involucrado en el 70% de los casos.
Los hallazgos ms frecuentes son:
hipotermia
ausencia de cambios radiolgicos especficos
disminucin de la captacin del centellograma
Se la conoce tambin con el trmino de seudodistrofia.
DSR y enfermedades del sistema nervioso central: la hemipleja de origen
vascular o seguida de traumatismo da origen a un SDRC entre el 40 y el 70%
de los casos y se caracteriza por un sndrome hombro-mano.
DSR en el embarazo y posparto: es ms frecuente en el miembro inferior y
ocurre en los ltimos meses del embarazo y ms rara vez despus del parto.
No slo involucra la cadera sino que puede tomar tambin la rodilla, el pie,
la columna y aun el hombro. Suele resolverse pocos das o semanas despus
del parto. El dolor es el sntoma cardinal con topografa en la cadera o en la
rodilla, segn la articulacin que est ms afectada. Se conoce como osteo-
porosis transitoria y osteoporosis regional migratoria.
DSR y diabetes mellitus: a pesar de que no es un factor desencadenante es
una causa predisponente.
DRS y medicamentos: desde la primera descripcin de Maillard y Renard en
1925, se han publicado numerosos trabajos que demuestran que las altas do-
sis de barbitricos, administrados durante perodos prolongados, pueden ser
un factor etiopatognico en algunos casos. Lo mismo ocurre con la medica-
cin antituberculosa, sobre todo la isoniacida, que afecta con frecuencia a los
hombros y produce un sndrome hombro-mano bilateral o con la administra-
cin de ciclosporina en los receptores de un trasplante renal.
DSR de la columna vertebral: de diagnstico dificultoso cuando sta es la
nica localizacin. Afecta la regin lumbar y la torcica. La radiografa mues-
tra desmineralizacin regional, a veces con colapso vertebral. Suele producir-
se por un traumatismo o por el embarazo.
26
DSR de la pared torcica: localizada en el esternn y las costillas, puede re-
lacionarse con el sndrome de Tietze y el de Prinzmetal, este ltimo conse-
cuencia de una enfermedad coronaria.
DSR de la rodilla: est menos estudiada que la del miembro superior. Puede
involucrar el cndilo femoral, un platillo o la rtula que siempre termina con
una osteoporosis. Evoluciona favorablemente en pocas semanas o meses. Se
ve a menudo despus de una artroscopia.
Diagnstico
Debe ser precoz, para poder iniciar lo antes posible un tratamiento correc-
to que evitar la aparicin de lesiones irreversibles.
Existen muchos mtodos pero en nuestra experiencia la clnica, la radiolo-
ga y el centellograma en tres fases son los ms eficaces.
Manifestaciones clnicas
Es til la utilizacin de los criterios mayores y menores como hace Lankford.
La Asociacin Americana de Ciruga de la Mano es menos exigente con sus cri-
terios, ya que establece el diagnstico cuando existe:
dolor
prdida de funcin
trastornos simpticos
Pero en la prctica la afeccin debe sospecharse cuando aparece un ede-
ma importante despus de un traumatismo menor a nivel de los miembros
acompaado por dolor, o cuando a este edema se suman trastornos circulatorios
despus de una ciruga o de una artroscopia.
Radiologa
La radiografa fue positiva en el 76,32% de nuestros casos y muestra signos
de osteopenia de distintos grados, en especial yuxtaarticular y con erosio-
nes subcondrales.
27
En los casos avanzados, se observa atrofia sea, pero en los estadios iniciales
suele ser negativa.
La osteoporosis puede ser generalizada o focalizada a un solo rayo del miem-
bro superior o inferior. Est presente en todos los casos en que la causa fue una
fractura pero est ausente en un tercio de los casos producidos por otra patologa.
Centellograma
El centellograma en tres fases comparativo entre los dos miembros es el
estudio ms significativo y sensible con que contamos en nuestro medio,
ya que carecemos de videocapilaroscopia y de lser Doppler.
Mackinnon y Holder le dan 96% de sensibilidad y 98% de especificidad.
Fue positivo en el 94,66% de nuestros casos y dudoso en el 4%.
Los autores siguen fieles a la interpretacin de las tres fases para nuestro
diagnstico (angiograma, pool sanguneo y fase metablica), no como
aconsejan algunos autores utilizar slo el resultado de la ltima fase, ya que la en-
fermedad no es sea y los cambios en el hueso son consecuencia de los trastor-
nos vasomotores con hipercaptacin del trazador en todas ellas.
En el primer estadio hay un aumento del trazador en todas las fases, especial-
mente periarticulares.
En el segundo puede disminuir la captacin en la primera y la segunda fase,
persistiendo en la tercera.
En el tercero la captacin puede ser normal o disminuida, a pesar de que en un
40% de los casos persiste la hipercaptacin de la ltima fase.
La disminucin de la captacin en los primeros estadios es rara y suele obser-
varse en los nios. Este mtodo ya fue motivo de una publicacin que destaca sus
bondades.
La resonancia magntica da imgenes uniformes en pacientes con signos radio-
lgicos o sin ellos y es til en algunas localizaciones de la afeccin. Se caracteri-
za por una disminucin de la seal en el hueso esponjoso en T1 y un aumento en
T2 y con supresin grasa. La imagen con gadolinio da un incremento difuso. Este
mtodo es til en algunos casos para diferenciar la afeccin de osteonecrosis, in-
fecciones y tumores.
El electromiograma slo es de utilidad en las causalgias para determinar el gra-
do de lesin nerviosa.
28
En casos de duda algunos autores aconsejan utilizar bloqueos simpticos que
diferencian los dos grandes sndromes dolorosos: SMP y SIP. Como ya se dijo, no
todos los dolores mantenidos por el simptico son sndromes de dolor regional
complejo, lo que puede causar confusin. Por ese motivo, actualmente muchos
centros no lo utilizan como mtodo diagnstico.
Una vez que el componente simptico del dolor es verificado hay que consta-
tar la presencia de zonas gatillo que pueden mantenerlo.
Las zonas gatillo son zonas dolorosas especficas dentro de la extremidad
afectada, en las cuales el dolor no es directamente causado por el simp-
tico, como en el caso de un neuroma, ya que stas deben tratarse casi siempre en
forma quirrgica.
A medida que la enfermedad progresa el diagnstico se hace ms difcil.
Actividad 4
a. Indique qu signos y sntomas le harn sospechar DSR en un nio.
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
b. Mencione qu estudios realiza para confirmar su diagnstico.
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
c. Describa brevemente qu hallazgo encontrar en los siguientes estudios, en
caso de que el nio tenga DSR:
- Radiografa
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
- Centellograma
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
29
- Resonancia magntica
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Tratamiento
La bibliografa al respecto es muy amplia y variada, lo que explica la dificultad
de tratar este tipo de afecciones.
Consideramos que el tratamiento indicado despus de un diagnstico co-
rrecto debe ser precoz, multidisciplinario y simultneo si se quiere tener un
porcentaje importante de xito.
El abordaje del tratamiento desde el punto de vista multidisciplinario y simul-
tneo evita la fijacin o el bloqueo de la enfermedad, tanto en lo fsico como en
lo psquico. A pesar de todo, aun cumpliendo con estas premisas, algunos pacien-
tes desarrollan un dolor crnico y severas retracciones muy difciles de tratar.
Es importante iniciar el tratamiento en la etapa de predominio de la disfun-
cin simptica, ya que cuando el dolor se instala es de tipo somtico y tien-
de a cronificarse.
A continuacin daremos algunas pautas de los esquemas que los autores han
utilizado.
Educacin del paciente
Se debe informar al paciente acerca de las caractersticas de la enferme-
dad, la importancia del tratamiento intensivo para evitar secuelas y el tiem-
po prolongado que deber realizarlo para evitar desilusiones y deserciones.
Un conocimiento insuficiente con respecto a la afeccin y su probable evolu-
cin genera en el enfermo una reaccin depresiva, no escucharlo hace que per-
sista la sintomatologa, mientras que poner atencin a sus lamentaciones acta co-
mo cortocircuito y mejora los sntomas.
30
Fisioterapia y quinesioterapia
Las consideramos de suma importancia.
Su finalidad es evitar las rigideces mediante movilizaciones activas, nunca
pasivas y menos que produzcan dolor.
Se deben indicar mtodos de desensibilizacin que crean un proceso de adap-
tacin a un grado incrementado de sensibilidad cutnea utilizando texturas rugo-
sas (arroz, maz, mijo, telas de distinta contextura) y masajes cutneos.
El ultrasonido incrementa la elasticidad de los tejidos y mejora la rigidez. Hay
trabajos que indican que aplicado sobre el nervio bloquea la transmisin del do-
lor. Se aconseja en los estadios ms avanzados.
La estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS), especialmente en las
causalgias y en los primeros estadios de la enfermedad, da muy buenos resultados.
No tuvimos la misma experiencia con la magnetoterapia ni con el lser.
Consideramos tiles la compresin elstica, la elevacin del miembro, el ma-
saje superficial y el movimiento activo como mtodos para el control del edema.
La aplicacin de hielo:
exagera la vasoconstriccin
daa las fibras mielinizadas y gruesas del nervio
hace aparecer ms rpidamente el dolor somtico
La inactividad activa los quimiorreceptores que producen dolor, por lo tan-
to la inmovilizacin est contraindicada.
Medicacin especfica
Se han utilizado numerosos medicamentos para contrarrestar esta patologa.
Mencionaremos los que tuvimos oportunidad de prescribir:
calcitonina
corticosteroides
betabloqueantes
anticonvulsivantes
31
analgsicos
psicofrmacos
Nuestras primeras experiencias con el uso de la calcitonina en forma nasal fue-
ron muy positivas, ya que esta medicacin tiene el efecto de bloquear los neuro-
transmisores que actan en la disfuncin simptica mejorando el dolor ms rpi-
damente y, a su vez, la osteoporosis.
Es til en los primeros estadios de la enfermedad.
Su alto costo nos oblig a cambiarla por corticosteroides. Utilizamos los de l-
tima generacin que tienen menos efectos colaterales, con resultados un poco me-
nores que con la calcitonina.
Los pacientes que no mejoran con el tratamiento inicial con calcitonina o cor-
ticoides en general no evolucionan bien y el tratamiento deber prolongarse du-
rante varios meses.
En algunos casos, por estar contraindicados los corticoides, usamos betablo-
queantes con resultados dismiles. Tambin hemos visto que pacientes ya medica-
dos con betabloqueantes por otras patologas desarrollaban el cuadro a pesar de
la medicacin.
Los anticonvulsivantes, como el gabapentin, se indicaron por lo general en los
bloqueos regionales intravenosos junto con otros medicamentos y en estadios ms
avanzados del proceso.
Los analgsicos han sido de poca utilidad y slo en los perodos iniciales.
Los psicofrmacos los utilizamos en casi todas las etapas de la afeccin, comen-
zando con dosis bajas destinadas a mejorar la ansiedad que la enfermedad produ-
ce y subiendo las dosis y el tipo de medicacin en los estadios ms avanzados.
Apoyo psicoteraputico
Como ya mencionamos, a pesar de que algunos autores la consideran una en-
fermedad psicosomtica, otros la rechazan como tal. Lo que s comprobamos es
que muchos pacientes tienen personalidades proclives para desarrollarla, con an-
tecedentes de otros trastornos emocionales, agravados por la angustia que pro-
duce el dolor.
La mayora de los pacientes son normales a pesar de que tienen labilidad emo-
cional, umbral bajo para el dolor con algunos rasgos histricos y tendencia a la
depresin. Existe una franca asociacin con la existencia de antecedentes de es-
trs psicolgico.
32
Hay una incidencia irreducible del psiquismo en el origen del dolor. El factor
psquico acta en la formacin del dolor corporal invistiendo narcissticamente el
rgano afectado que dar apoyatura a las representaciones inconscientes y por lo
tanto desconocidas para el sujeto, que lograrn su expresin en el sntoma dolor.
La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor reconoce la existencia de
un dolor real, es decir concretamente sentido y deplorado por el paciente, pero
sin tener necesariamente un alcance orgnico que lo justifique.
Cmo un individuo percibe el dolor depende de un interjuego complejo
de hechos fisiolgicos y adaptacin psicolgica.
Que las alteraciones psicolgicas sean causa o efecto de la afeccin no invali-
da que la indicacin de ayuda psicoteraputica no sea de importancia.
Bloqueos nerviosos
Son beneficiosos en los estadios iniciales. Nosotros preferimos los bloqueos de
los nervios medianos, interseo posterior y el nervio de Henle, que actan sobre
el dolor y bloquean las fibras simpticas tratando de romper el crculo vicioso de
la enfermedad.
No est bien demostrado cul es el nervio que ms fibras simpticas lleva; pa-
ra algunos el mediano, para otros el nervio de Henle. Por eso preferimos bloquear
todo.
Bloqueos simpticos intravenosos
En estadios ms avanzados indicamos los bloqueos intravenosos regiona-
les con anestsicos y medicamentos gangliopljicos asociados, dos a tres
veces por semana.
Aos atrs utilizamos el bloqueo del simptico cervical o del ganglio es-
trellado, pero lo abandonamos porque es una tcnica dificultosa.
Actualmente utilizando algn bloqueante ganglionar tipo fentolamina en el
bloqueo intravenoso conseguimos el mismo efecto y adems lo acompaamos
con otras medicaciones como:
lidocana
ketarolac
corticosteroides
33
Estos bloqueos estn contraindicados en los pacientes con infecciones, an-
tecedentes de flebitis o neurorrafias distales.
Ciruga
Est indicada para el tratamiento de las zonas gatillo, como es el caso de:
neuroma de amputacin
sndrome neurocompresivo
tenosinovitis
Sin embargo, se debe tener en cuenta que slo se indica cuando el pero-
do inflamatorio ha desaparecido y tomando las precauciones del caso, ya
que los pacientes que han sufrido el sndrome tienen ms posibilidades de pade-
cer otro despus de una ciruga.
En el cuadro 3 presentamos nuestro esquema actual de tratamiento en los dis-
tintos estadios.
Cuadro 3.
Estadio Tratamiento
I Precoz Movilizacin activa
Desensibilizacin
TENS (estimulacin nerviosa transcutnea)
Analgsicos
Bloqueos nerviosos perifricos
Tardo Masaje profundo
Compresin elstica
Ultrasonido
Calcitonina o corticosteroides
Ansiolticos
II Precoz Apoyo psicoteraputico
Bloqueos regionales intravenosos
Tardo Eliminar puntos gatillo
III Psicoterapia profunda
Tratamiento del dolor por grupos especializados
Simpaticectoma (mtodo en plena discusin)
34
Prevencin
Realmente, existe la prevencin del SDRC?
Si bien carecemos de una estadstica que lo avale, pensamos que ciertas medi-
das pueden ayudar a que la afeccin no aparezca.
Antes de la indicacin de una ciruga deben tenerse en cuenta los factores
de riesgo, tratando de considerar las causas predisponentes y de evitar la
intervencin quirrgica en los pacientes que ya la han sufrido, dado que el por-
centaje de recurrencia es del 15%.
Hay que reducir al mnimo la etapa inflamatoria de todo proceso cicatrizal,
realizando una ciruga atraumtica, evitando la formacin de hematomas y de
edema a travs de la elevacin del miembro y la movilizacin temprana que me-
joran el retorno venoso y sin utilizar yesos circulares que puedan ser causa de
compresin.
Se debe evitar el dolor posoperatorio, infiltrando la herida con anestsicos
de larga duracin (bupivacana) e indicar analgsicos especialmente en los
primeros das posteriores a la intervencin.
Estamos evaluando el tratamiento profilctico con una dosis de 500 mg de
vitamina C por va oral durante 50 das, la cual indicamos en todas las
fracturas de mueca. Todava no pudimos sacar conclusiones, pero hay trabajos que
avalaran su uso, ya que actuara a causa de su efecto antioxidante sobre los radi-
cales libres txicos.
Actividad 5
a. Indique de qu modo controlara el edema en un paciente con SDRC.
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
b. Cul es el objetivo de la fisioterapia y de la quinesioterapia?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
35
c. Mencione en qu caso utilizara bloqueos nerviosos y en cul bloqueos sim-
pticos intravenosos.
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
d. Teniendo en cuenta su experiencia laboral considera que la prevencin del
SDRC es posible? Justifique.
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Nuestra experiencia clnica
Para nuestro estudio se efectu una seleccin de casos clnicos sobre la base de
su orden de aparicin en la consulta ambulatoria de nuestro servicio y no se rea-
liz ninguna discriminacin en relacin con el proceso que desencaden la dis-
trofia.
Se confeccion una tabla de mltiples entradas para el asiento y recuento de
los datos obtenidos, en la que se reserv una hilera para cada paciente y colum-
nas para cada uno de los signos y sntomas por registrar, a saber:
nombre y apellido
sexo
edad
patologa previa desencadenante
dolor
edema
tumefaccin
tipo de distrofia diagnosticada
trastornos sensitivos
rigidez
inestabilidades vasomotoras
tratamientos previos
tratamiento indicado
Con el conjunto de pacientes se efectu un prolijo examen clnico, radiogrfi-
co y centellogrfico, este ltimo con tecnecio 99 y realizando captaciones en las
fases vascular, perfusiva y tarda.
36
Luego se agrup a los pacientes de acuerdo con los hallazgos de cada paso
diagnstico y se confeccion una tabla de mltiples entradas. A todos se les indi-
c el esquema de tratamiento antes propuesto.
Se procedi a la toma de una muestra definida como de gran tamao (n > 30),
la cual estuvo compuesta por integrantes de ambos sexos y de diversas edades,
sin introducir ningn sesgo en ella.
Se investig cada caso mediante la anamnesis y el examen fsico y se concre-
taron los exmenes complementarios descritos.
En la exploracin fsica se buscaron los signos previamente definidos tabuln-
dolos segn una escala simplificada de ausencia, presencia de grado leve o par-
cial y franca aparicin sintomtica que nos result satisfactoria para la clasifica-
cin de:
dolor
rigidez
edema
tumefaccin
inestabilidades vasomotoras
Las alteraciones sensitivas se clasificaron como ausentes o presentes y en este
caso, su tipo, es decir hipoestesia, hiperestesia, parestesias o sensibilidad normal.
El centellograma se clasific de acuerdo con sus resultados como negati-
vo, dudoso, no hecho o positivo, en tanto que los hallazgos radiogrficos
se agruparon segn el nivel de osteoporosis hallado, como normal, dudosa, inci-
piente, moteada o franca.
Para la identificacin clnica de cada caso se utiliz la clasificacin de Lank-
ford y para la identificacin del estadio clnico, la de Bechter.
Entre 1988 y 2003 fueron evaluados y tratados 86 pacientes con la siguiente lo-
calizacin de la sintomatologa:
75 en el miembro superior
7 en la rodilla
3 en el pie
1 en la cadera
La mayor tendencia en el miembro superior se debe a nuestra especialidad.
Del total de los pacientes 62 (72,09%) fueron mujeres y 24 (27,9%) varones. En
el primer grupo la edad promedio fue de 58,3 aos y en el segundo fue de 48
aos, con desviaciones estndar de 13,50 y de 16,03 aos respectivamente.
37
De acuerdo con la clasificacin de Lankford, se hallaron:
6 pacientes (6,97%) con causalgia menor
9 casos (10,46%) con causalgia mayor
15 sujetos (17,44%) con distrofia simptica traumtica mayor
50 (58%) con distrofia simptica traumtica menor
4 (4,65%) con sndrome hombro-mano
1 paciente (1,16%) agrupado como DSR mayor correspondi a un sndrome
de Munchausen
La mayora de los pacientes se encontraban en estadio I, 76 (88,37%), slo 10
correspondieron al estadio II (11,62%) y 2 al III (2,32%).
El dolor se present con carcter:
intenso en 75 casos (87,20%)
leve en 8 casos (9,30%)
ausente en 3 pacientes (3,48%)
El total de los casos en que el dolor se hall presente en diverso grado fue de
83 (96,51%)
La tumefaccin fue:
severa en 74 pacientes (86,04%)
moderada en 11 casos (12,79%)
nula en uno (1,16%)
Nuevamente, el total de casos positivos para cualquier intensidad fue de 85
(98,83%).
La rigidez fue:
grave en 71 pacientes (82,55%)
moderada en 12 (13,95%)
leve en 3 casos (3,48%)
Obtuvimos un total de 86 hallazgos positivos independientemente de la inten-
sidad del signo (100%).
La inestabilidad vasomotora, caracterizada por fenmenos de estasis vascular,
disfunciones secretorias y cambios trmicos locales fue:
positiva en 84 casos (97,67%)
negativa en 2 pacientes (2,32%)
38
Los trastornos de la sensibilidad aparecieron en 64 pacientes (74,41%), en
58 (67,44%) se trat de hiperestesia, 4 pacientes tuvieron hipoestesia (4,65%) y
en 2 (2,32%) se hallaron parestesias. No hubo alteraciones sensitivas en 22 pa-
cientes (25,58%).
En los casos de causalgia con lesin nerviosa los trastornos de la sensibilidad
se tomaron fuera del territorio del nervio lesionado.
La centellografa se realiz en 75 pacientes (87,20% del total) y fue:
positiva en 71 casos (94,66%)
dudosa en 3 oportunidades (4%)
negativa en uno (1,33%)
En 10 casos no se la pudo realizar.
Las radiografas mostraron osteoporosis severa en 45 pacientes (52,32%), os-
teopenia moteada en 21 (24,41%), incipiente en 1 caso (1,16%) y dudosa en 3 ca-
sos (3,48%). En 16 oportunidades (18,60%) la radiografas fueron normales. El to-
tal de casos con algn grado de osteoporosis fue de 70 (76,32%).
Utilizamos un protocolo de tratamiento multidisciplinarlo y simultneo en to-
dos los casos como lo esquematizamos anteriormente.
En el estadio I se utiliz como medicacin especfica en 48 casos (55,81%) cal-
citonina nasal en dosis de 200 UI diarias (2 puff por da) durante 30 a 60 das, me-
dicamento de nuestra predileccin, ya que:
Disminuye la sntesis de prostaglandinas.
Bloquea la accin de los neurotransmisores.
Disminuye el dolor por accin directa sobre el sistema nervioso central, blo-
queo de los canales del calcio, inhibicin de la resorcin sea por disminu-
cin de la actividad osteoclstica y estmulo de la formacin sea por su efec-
to sobre los osteoblastos.
A los 48 pacientes que comenzaron con calcitonina se los medic durante
30 a 90 das de acuerdo con la gravedad de la sintomatologa:
37 (77,08%) mejoraron el dolor y la movilidad al cabo de pocos das de ini-
ciado el tratamiento
6 tardaron ms tiempo en mejorar
5 tuvieron una mejora fue leve o nula con respecto al dolor y terminaron con
secuelas de distinta gravedad
En 33 casos (38,37%) en estadios I, II y III como consecuencia de alergia a la
calcitonina y por el alto costo actual del medicamento, utilizamos corticosteroi-
des de ltima generacin (con menos efectos colaterales); deflazacort 6 mg por
va oral en el siguiente esquema:
39
tres comprimidos por da la primera semana
dos comprimidos la segunda semana
un comprimido la tercera semana
La mejora comenz a partir de los 15 das y en forma ms lenta que con el es-
quema anterior, cuatro pacientes del estadio II y los dos del estadio III tuvieron po-
co o nula respuesta y se indicaron otros tipos de tratamientos con resultados no
muy alentadores. En general esos pacientes sufran una causalgia.
En 5 pacientes que no toleraban la calcitonina y en que estaban contraindica-
dos los corticoides se utilizaron los betabloqueantes en dosis de bradicardia (pro-
pranolol) y vasodilatadores del tipo de la nifedipina, con resultados dismiles.
A continuacin presentamos un algoritmo de diagnstico y tratamiento.
Rx
40
Dolor + neuroinflamacin
Osteoporosis Normal
Dudoso
Positivo
Revaluar
diagnstico
Negativo
Mejora No mejora
No mejora
Mejora
Centellograma
en tres fases
Quinesiologa
+ bloqueos
nerviosos
Contina
tratamiento
quinsico
Medicacin
especfica +
ansiolticos
Apoyo psicoteraputico
+ bloqueos regionales
intravenosos
Mejora No mejora
Psicoterapia profunda
y tratamiento del dolor
Eliminar
puntos gatillo
A continuacin presentamos tres casos clnicos que le permitirn aplicar algu-
nos de los conceptos abordados a lo largo de esta Unidad didctica.
Caso clnico 1
Se trata de una paciente de 53 aos que ya lleva un ao con dolor postraum-
tico a nivel de la RCI izquierda. Se le diagnostica una desinsercin del fibrocar-
tlago triangular. Se lo reinserta, por artroscopia y la paciente es inmovilizada con
un yeso braquipalmar, dejando los dedos libres.
A las 3 semanas comienza con dolor en el borde cubital irradiado al resto de
la mano y se le indica mediacin analgsica. A la quinta semana se le retira el ye-
so y se observa edema y rigidez importante de la mueca y de la mano.
La paciente siente dolor, cambios de la coloracin y del crecimiento del vello.
Comienza con fisioquinesioterapia. A los 10 das realiza un nuevo control y ma-
nifiesta sentir ms dolor y rigidez, la mano est edematizada, caliente y brillosa
(fig. 1). La paciente tiene depresin e insomnio.
Fig. 1. Vase esta figura en el Apndice en color.
En la radiografa se observan signos discretos de osteopenia. Se le realiza un
centellograma en tres fases (fig. 2).
41
Historia clnica
Fig. 2.
Actividad
a. Observe la centellografa que se le realiz a la paciente, cul es su diagns-
tico?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
b. Qu tratamiento indica?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Podr cotejar sus respuestas en la pgina 46.
Caso clnico 2
Se trata de un paciente 62 aos que presenta una fractura del hmero proximal
tratada con yeso colgante. A la cuarta semana se le retira la inmovilizacin. Sien-
te dolor, edema y rigidez de la mano (fig. 3).
La radiografa de mano indica osteopenia. Se le realiz adems un centellogra-
ma (fig. 4).
42
Historia clnica
Fig. 3. Vase esta figura en el Apndice en color.
Actividad
a. Observe la centellografa que se le realiz al paciente, cul es su diagnstico?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
b. Qu tratamiento indica?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Podr cotejar sus respuestas en la pgina 46.
43
Caso clnico 3
Un paciente de 59 aos presenta una osteonecrosis del cndilo femoral exter-
no derecho. No mejora con tratamiento conservador. La artroscopia indica la pre-
sencia de perforaciones mltiples (forage).
A la tercera semana se observa edema, dolor nocturno e impotencia funcional
con atrofia muscular. En la radiografa se puede observar una osteoporosis mar-
cada de rtula y de los cndilos femorales.
Actividad
Qu tratamiento indica?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Podr cotejar su respuesta en la pgina 46.
Conclusiones
El SDRC es uno de los peores enemigos del cirujano ortopdico y es ms
frecuente de lo que se cree. De ah la importancia de un diagnstico y tra-
tamiento precoces para evitar las graves secuelas que produce cuando se deja li-
brado a su evolucin espontnea.
Es un cuadro polimorfo de gran variacin en cuanto a sus formas de presenta-
cin y cuyo estadio de evolucin es determinante de la intensidad o profundidad
de la sintomatologa que predomina en cada caso.
En nuestra casustica los sntomas ms frecuentes fueron para cualquier grado
de intensidad:
dolor
rigidez
tumefaccin
44
Historia clnica
inestabilidad vasomotora (es interesante que en nuestra serie este sntoma es
ms relevante que en la opinin de otros autores)
Los trastornos sensitivos resultan de menor jerarqua sintomtica pues su apa-
ricin fue en menor porcentaje.
El centellograma en tres fases alcanz porcentajes altos de positividad y mos-
tr un patrn de afectacin caracterstico con hipercaptacin regional periaarti-
cular, ya sea en la mueca, el carpo o las articulaciones MCF e IF, por lo que con-
sideramos que su valor diagnstico es elevado, aunque no reemplaza a la clnica.
La rpida y franca mejora de los pacientes que recibieron calcitonina se debe
a que sta:
bloquea la liberacin de neurotransmisores determinantes de la disfuncin
simptica
acta como regulador endgeno del metabolismo del calcio directamente so-
bre el hueso
reduce la actividad de los osteoclastos y su ritmo de proliferacin y frena as
la resorcin sea
La analgesia es su principal efecto sobre el SNC y podra explicarse por:
variacin en el flujo de calcio entre el tejido nervioso y el LCR
aumento de los niveles de betaendorfinas
inhibicin de la sntesis de prostaglandinas
La accin antiinflamatoria se produce principalmente por reduccin de la per-
meabilidad vascular y estimulacin de la actividad de la lisina descarboxilasa, co-
mo sucede con los AINE.
Si bien el examen clnico prolijo y sistemtico es fundamental para un
diagnstico correcto, la centellografa en tres fases aporta una confirma-
cin precoz de gran valor para el inicio de un tratamiento especfico.
Nuestro esquema de tratamiento basado en la calcitonina nos ha parecido til
para producir la analgesia y reduccin rpida de la sintomatologa.
A pesar de que en otras series de pacientes con la misma afeccin utilizamos
corticosteroides con resultados similares, la mejora clnica siempre fue ms len-
ta y algunos de ellos que no respondieron mejoraron con calcitonina.
Los bloqueos del ganglio estrellado ya dejamos de utilizarlos hace varios
aos y el de los troncos nerviosos ha dado mejores resultados en los casos de
causalgia.
45
Lo ms importante es dar un enfoque multidisciplinario al tratamiento pa-
ra evitar el bloqueo de la enfermedad tanto a nivel fsico como psquico.
Nuestras respuestas
Caso clnico 1
a. A la paciente se le diagnostic distrofia simptica refleja.
b. Se le indic continuar con quinesiologa y se le agreg calcitonina 100 UI
por va nasal por da, ansiolticos y analgsicos.
A los 15 das realiz un nuevo control, no present mejora y senta un dolor
intenso en el territorio del nervio cubital. EMG sin lesin. Se aument la dosis de
calcitonina a 200 UI diarias, deflazacort y apoyo psicoteraputico.
En dos semanas se observ una franca mejora del dolor, de la movilidad y del
estado psicolgico de la paciente. Actualmente se encuentra en tratamiento.
Caso clnico 2
a. El diagnstico fue distrofia simptica refleja.
b. Al paciente se le indic calcitonina 200 UI y quinesiologa. Present una me-
jora espectacular y recobr la movilidad completa del miembro superior al cabo
de tres meses.
Caso clnico 3
Al paciente se le indic calcitonina 200 UI da y quinesiologa. El dolor desa-
pareci a la primera semana y logr la restitucin funcional ad ntegrum al cabo
de tres meses.
46
Autoevaluacin
1. A una paciente de 58 aos con antecedentes recientes de una fractura de ra-
dio distal derecho, enyesada hace 15 das se le retir la inmovilizacin. Consulta
por dolor urente, quemante, con parestesias en el territorio del nervio mediano,
signos de neuroinflamacion y osteoporosis radiolgica en ambas muecas. Que
estudios complementarios indica?
a. Densitometra sea.
b. Electromiografa.
c. Termografa.
d. Centellografa.
2. Paciente de 38 aos. Tiene antecedentes de diabetes tipo 1 y fue operada por
una enfermedad de Dupuytren. Se le efectu una aponeurectoma palmar subra-
dical hace 25 das, comienza con dolor de tipo simptico, neuroinflamacin y sin-
tomatologa de sndrome del tnel carpiano. Se le realiza un centellograma en tres
fases que dio positivo y una electromiografa tambin positiva para tnel carpia-
no. Qu tratamiento inicial indica?
a. Fisioquinesioterapia y bloqueos nerviosos.
b. Fisioquinesioterapia e inmovilizacin con frula nocturna.
c. Descompresin quirrgica del nervio mediano.
d. Calcitonina o corticoides.
3. Se trata de una paciente de 54 aos, con antecedentes de cuadros depresi-
vos. Fue operada por una tenosinivitis de Quervain izquierda hace varios meses y
en el posoperatorio desarroll una reagudizacin de su depresin con una cuadro
doloroso en la mano. Fue tratada con apoyo psicoteraputico y medicacin, cor-
ticoides y fisioterapia. Mejor pero persiste el dolor en la herida operatoria con Ti-
nel positivo irradiado al territorio sensitivo del nervio radial. Recibi dos bloqueos
regionales intravenosos con resultados poco claros. Qu propuesta de tratamien-
to recomienda?
a. Calcitonina nasal 200 UI da.
b. Intensificar el tratamiento psiquitrico.
c. Derivacin a un grupo de tratamiento del dolor.
d. Tratamiento del neuroma de amputacin del nervio radial.
Encontrar las claves de correccin en la pgina 201.
47
Lecturas sugeridas
Atkins RM. Complex regional pain syndrome. J Bone Joint Surg Br;85(8):1100-1106;2003.
Azria M. Las calcitoninas. Fisiologa y farmacologa. Madrid: Mayo; 1998.
Caloia HF, Bruzzi E, Vzquez ED. Diagnstico precoz de la distrofia simptica refleja. Rev
Asoc Argent Ortop Traumatol;62(1):60-69;1997.
Caloia HF. Distrofia simptica refleja. Congreso Argentino de la Ciruga de la Mano. Bue-
nos Aires; 2002.
Combalia A, Suso S. Reflex sympathetic dystrophy in severe fractures of the distal radius
treated with distraction devices. J Hand Surg Am;19(1):156-157;1994.
Cooney WP. Electrical stimulation and the treatment of complex regional pain syndromes
of the upper extremity. Hand Clin;13(3):519-526;1997.
Hooshmand H, Hashmi H. Complex regional pain syndrome (CRPS-RSDS) diagnosis and
therapy. A review of 824 patients. Pain Digest;9:1-24;1999.
Mackinnon SE, Holder LE. The use of three phase-bone radionuclide scanning in the diag-
nosis of reflex sympathetic dystrophy. J Hand Surg Am;9(4):556-563;1984.
Reuben SS, Rosenthal EA, Steinberg RB. Surgery on the affected upper extremity of patients
with a history of CRPS: a retrospective study of 100 patients. J Hand Surg Am;25(6):1147-
1151;2000.
Schuind FA, Burny F. Can algodystrophy be prevented after hand surgery? Hand Clin;13(3):
455-476;1997.
48

Dme. Dolor Regional Complejo

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Dme. Dolor Regional Complejo

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Doctora Marina Segura

Doctora Marina Segura

Potrebbero piacerti anche