4

Fisioterapia Especialidades - Volume 1 - Numero 1 - outubro / dezembro de 2007

ARTIGO ORIGINAL OSTEOPATIA EM GMEOS SIAMESES.

OSTEOPATHY IN TWINS CONJOINED
Ana Paula Cardoso de Mello e Mello Ribeiro. Fisioterapeuta, Professora de Anatomia Humana dos Cursos de Fisioterapia, Medicina, Biomedicina, Enfermagem e Tecnologia em Radiologia da Fundao Lusada UNILUS, Professora de Anatomia Radiolgica do Curso de Tecnologia em Radiologia da Fundao Lusada UNILUS, Professora Assistente da Escola de Osteopatia de Madri no Brasil. Endereo para correspondncia: Ana Paula Cardoso de Mello e Mello Ribeiro. Av. Ana Costa n120 Santos-SP CEP 15060-000 Fone:(13)32214244 E-mail: aposteopatia@uol.com.br RECEBIDO: 10/07/2007 - REVISADO: 20/07/2007 - ACEITO: 27/072007

RESUMO
Objetivo: Avaliar os efeitos da Osteopatia no tratamento de complicaes decorrentes de gmeos siameses toracpagos ps-separao cirrgica. A Osteopatia tem sido utilizada como forma de tratamento para diversas patologias, sendo descrita como uma tcnica para diagnosticar e tratar as disfunes do corpo humano atravs das mos. Casos raros da medicina como gmeos siameses podem ter suas complicaes do sistema msculo-esqueltico tratadas atravs de manipulaes osteopticas. A amostra constou de um paciente gmeo siams ps-separao cirrgica, avaliado ao stimo ms de vida, apresentando escoliose, torcicolo espasmdico, otites freqentes, refluxo gastroesofgico e cicatriz traco-abdominal. Foram realizadas manipulaes osteopticas estruturais, viscerais e craniais. Como resultado foi observado a no ocorrncia de otites e refluxo gastroesofgico aps a quarta consulta e a melhora do torcicolo espasmdico e da escoliose observado atravs de medies com gonimetro universal e documentao fotogrfica. Com isso conclumos que a Osteopatia eficaz para o tratamento de complicaes decorrentes de gmeos siameses ps-separao cirrgica. Palavras chave: Medicina Osteoptica, Manipulao Osteoptica, Gmeos Unidos, Otite Mdia, Refluxo Gastroesofgico, Torcicolo Espasmdico, Escoliose, Fisioterapia.

ABSTRACT
I aim at: to Evaluate the effects of the Osteopathy in the treatment of Siamese twins thoracopagus surgical powder-separation current complications. The Osteopathy has been used as treatment form for several pathologies, being described as a technique to diagnose and to treat the dysfunctions of the human body through the hands. Rare cases of the medicine as Siamese twins can have your complications of the muscle-skeletal system treated through manipulations osteopathics. The sample consisted of a patient twin Siamese surgical powderseparation, appraised to the seventh month of life, presentingscoliosis, spasmodic torticollis, frequent earaches, gastroesophageal reflux and traco-abdominal scar. Manipulations osteopathyc structural, visceral and cranial were accomplished.The result was not observed her/it earache occurrence and gastroesophageal reflux after the fourth it consults and the improvement of thespasmodic torticollis and of the scoliosis observed through measurements with universal gonimetro and photographic documentation. With that we concluded that the Osteopathy is effective goes the treatment of twins Siamese surgical powder-separation current complications. Key words: Ostheopatic Medicine, Ostheopatic Manipulation, Twins Conjoined, Otitis Media, Gastroesophageal Reflux, Spasmodic Torticollis, Scoliosis, Physiotherapy.

Fisioterapia Especialidades - Volume 1 - Numero 1 - outubro / dezembro de 2007 INTRODUO

A Osteopatia tem sido utilizada como forma de tratamento para diversas patologias. Foi desenvolvida pelo mdico americano Andrew Taylor Still no final do sculo XIX1, sendo no Brasil uma especialidade da Fisioterapia em expanso. Esta terapia manual descrita como uma arte, uma cincia e uma tcnica para diagnosticar e tratar as disfunes do corpo humano atravs das mo2. Seus princpios baseiam-se no equilbrio dos diversos sistemas do corpo humano, para que estes desempenhem suas funes corretamente1,3. Para a Osteopatia, o organismo tem a capacidade de se autoregular e se auto-curar1,4. Sendo necessrio que rgos e tecidos apresentem uma boa vascularizao e observar o paciente na sua totalidade, no havendo restries de mobilidade das articulaes, msculos, fscias e vsceras1,4. Estas restries de mobilidade tambm chamadas de leses osteopticas ou disfunes somticas so diagnosticadas pelo fisioterapeuta-osteopata atravs da observao de assimetrias, limitaes de mobilidade e alteraes da textura tissular3. A palpao e testes de mobilidade osteopticos evidenciam uma hipomobilidade1. O tratamento Osteoptico realizado atravs da manipulao dos tecidos moles e das articulaes, podendo ser utilizado tcnicas estruturais, rtmicas, de stretching, articulatrias, de pompage, de inibio, msculo-energia, fasciais e de thrust1. A eleio das tcnicas vai depender do tecido acometido e da adaptao entre o fisioterapeuta e o paciente. Casos raros da medicina podem ser beneficiados com a Osteopatia, como no tratamento de complicaes decorrentes de pacientes gemelares unidos. Estes casos apresentam causa gentica e ocorrem em cerca de 10,25 nascimentos por milho de nascidos5, sendo os tipos mais comum os classificados como Toracpagos que nascem unidos anteriormente na metade superior do tronco e os Traco-onfalpagos que apresentam unio do trax e abdome5. Estes pacientes normalmente apresentam alteraes no sistema msculo-esqueltico e em outros sistemas que normalmente esto acometidos devido unio. Aps a separao dos gmeos tambm so encontradas complicaes ps-cirurgicas, como no fechamento das grandes cicatrizes, levando a uma extensa rea de tecido cicatricial e aderncias6,7,8. Sendo que na literatura pesquisada no h nenhum relato Figura 1 - RX simples aps o nascimento.

METODOLOGIA
A amostra constou de um paciente do sexo masculino gmeo unido, que nasceu com 38 semanas gestacionais de parto cesrea, pesando ambos 4,860 Kg. A separao do outro gmeo do mesmo sexo e tambm sobrevivente ocorreu no oitavo dia de vida. Foram realizados exames diagnsticos e pr-operatrios para observar os rgos que estavam sendo compartilhados entre os dois. Foi diagnosticado atravs de ressonncia nuclear magntica que os gmeos compartilhavam um nico fgado e sistemas portais independentes e tambm a unio do pericrdio parietal. Um ecodopplercardiograma evidenciou que cada corao batia em seu ritmo. Foi tambm realizado RX simples (Figura 1) e com contraste do trnsito intestinal e no foi observado comunicao dos sistemas digestrios.

O paciente foi avaliado em consultrio particular aos

sete meses e assinado termo de consentimento pelo responsvel para realizao do estudo de caso. Na anamnese realizada com a me foram coletados dados desde a gestao que transcorreu normalmente. Foi relatado que o beb apresentava otites de repetio direita, refluxo gastroesofgico aps amamentao, sono tranqilo com mudana de decbito, funes metablicas normais, m postura e falta de equilbrio na posio sentada.

de caso de gmeos unidos tratados com a Osteopatia, o objetivo deste trabalho foi avaliar os efeitos do tratamento Osteoptico nas complicaes apresentadas em um paciente gmeo siams toracpago ps-separao cirrgica.

Fisioterapia Especialidades - Volume 1 - Numero 1 - outubro / dezembro de 2007

Na avaliao fsica foi observado baixo peso, cicatriz - Stretching do msculo trapzio: osteopata posicionouse na cabea do paciente que se encontrava em decbito supino. Tomou um contato de uma das mos no occipital realizando uma pequena flexo cervical e a outra mo bloqueou o ombro do paciente no sentido dos ps. Realizou-se ento lateroflexes rtmicas contralaterais ao msculo tratado at se obter uma mudana no tnus muscular10. - Tcnica articulatria cervical em lateroflexo: paciente em decbito supino, terapeuta sentado atrs e prximo cabea do paciente. Realizou um contato com os dedos de uma das mos no processo tranverso das vrtebras cervicais a serem tratadas. Com a mo contralateral tomou um contato lateralmente ao crnio do paciente para controlar a cabea. Foi realizada ento uma lateroflexo cervical fazendo deslizar lateralmente cada nvel vertebral estirando os elementos cpsulo-ligamentares. A tcnica foi repetida ritmicamente at aumentar a amplitude articular10. - Stretching do msculo quadrado do lombo: paciente em decbito lateral com o msculo a ser tratado superiormente. Osteopata posicionou-se atrs do paciente tomando contato da mo cranial nas ltimas costelas lateralmente e da mo caudal sobre a crista ilaca. Foi realizado stretching rtmico afastando as mos, uma no sentido cranial e a outra no sentido caudal at o relaxamento da musculatura trabalhada. Esta tcnica tambm foi realizada com o paciente sentado e osteopata com os mesmos contatos e realizando uma lateroflexo contralateral afastando suas mos no sentido de estirar o msculo quadrado do lombo. - Tcnicas estruturais: o paciente foi colocado em decbito supino, osteopata tomou um contato com uma das mos no trax do paciente que fazia uma convexidade na escoliose e com a outra mo tomou contato na pelve do paciente do lado contralateral. As mos do osteopata tentaram corrigir as curvaturas apresentadas pela escoliose mantendo esta correo durante vrios ciclos respiratrios. Foi utilizado tambm cunhas com o mesmo objetivo de correo da escoliose, podendo o osteopata realizar manipulaes cervicais enquanto mantinha o paciente posicionado sobre as cunhas de correo. - Tcnica de liberao da sutura occipito mastidea e forame jugular: com o paciente em decbito supino, o osteopata tomou contato da mo contralateral leso no occipital do paciente com os dedos no sentido da sutura occipito mastidea. Com a outra mo tomou contato no osso temporal. A mo em contato com o occipital empurrou este no sentido dos ps para levar o occipital em flexo e tracionou-o no sentido contralateral a leso para abrir a sutura. A mo em contato com o temporal realizou

traco-abdominal, agenesia de umbigo, papila mamilar esquerda desviada lateralmente, torcicolo espasmdico direita, restrio de mobilidade nos quadrantes anterior e posterior do crnio direita, escoliose esquerda, membro superior esquerdo com menor massa muscular e limitao na extenso do cotovelo, protuso costal anterior esquerda e perda de equilbrio na posio sentada conforme relatado pela me. Foram realizados testes osteopticos e observado restries de mobilidade que coincidem com o relato da avaliao fsica. Os testes neurolgicos foram normais. Na primeira consulta foi realizada documentao fotogrfica e medio da lateroflexo cervical atravs de gonimetro universal da marca Fernandes Fisioterapia. As medies e fotografias foram realizadas a cada 10 consultas. As tcnicas eleitas e o momento da realizao das mesmas Foram realizadas tcnicas para o msculo diafragma, durante a consulta dependeram da cooperao do paciente. stretching dos msculos quadrado do lombo, trapzio, esternocleidomastideo, tcnicas funcionais, tcnicas estruturais corrigindo a escoliose, tcnicas cranianas e tcnicas articulatrias para os msculos periarticulares que sero descritas a seguir. - Tcnica para inibio do centro frnico do diafragma: paciente em decbito supino, osteopata lateralmente a este, posicionou sua mo cranial sobre o osso esterno em direo ao processo xifide (PX) e sua mo caudal sobre o abdome fazendo uma prega de pele em direo ao PX. Durante a inspirao do paciente, as mos do osteopata permitiram a expanso do trax e durante a expirao os dedos da mo abdominal passaram por debaixo do processo xifide, enquanto a mo posicionada no esterno baixa o PX. Realizaram-se vrios ciclos respiratrios at notar um relaxamento do msculo diafragma. Esta tcnica tambm foi realizada com o paciente em posio sentada. Antecedendo estas tcnicas foram utilizados traos de massagem paralelos s ltimas costelas anterior e posteriormente para se obteno de um reflexo neuromuscular . - Stretching do msculo esternocleidomastideo: osteopata posicionou-se lateralmente ao paciente que est decbito supino. Tomou um contato da mo cranial sobre o osso frontal para controlar a cabea e os dedos da mo caudal tomaram um contato enganchando-se posteriormente ao msculo do lado contralateral. Realizou-se ento o stretching rtmico, combinando os parmetros de extenso lateroflexo homolateral e rotao contralateral ao msculo. A tcnica foi realizada at a obteno do relaxamento muscular10.
9

Fisioterapia Especialidades - Volume 1 - Numero 1 - outubro / dezembro de 2007

uma flexo/rotao externa durante a inspirao do paciente. A tcnica foi realizada durante vrios ciclos respiratrios11. - Tcnicas funcionais craniais para equilbrio da sincondrose esfeno-occipital: osteopata posicionou-se prximo ao paciente, tomando contato de ambas as mos no crnio do paciente. Segundo e terceiro dedos sobre a asa maior do esfenide e quarto e quinto dedos no occipital bilateralmente. Realizou-se ento a tcnica indo no sentido da facilidade dos movimentos da sincondrose esfenooccipital at sentir que os tecidos se relaxaram utilizando vrios ciclos respiratrios do paciente11.

RESULTADOS
Os resultados foram obtidos ao longo de 16 meses de tratamento osteoptico, sendo realizadas quarenta consultas neste perodo. As otites de repetio direita apresentadas pelo paciente e o refluxo gastroesofgico aps as mamadas no ocorreram mais aps o quarto atendimento. A anlise da postura do paciente foi realizada atravs da documentao fotogrfica e observou-se melhora da escoliose e do torcicolo espasmdico no decorrer das consultas (Figuras 2, 3, 4, 5).
Figura 3 - Avaliao na 1 consulta (vista posterior).

Figura 2 - Avaliao na 1 consulta (vista anterior).

Figura 4 - Avaliao na 40 consulta (vista anterior).

Fisioterapia Especialidades - Volume 1 - Numero 1 - outubro / dezembro de 2007 DISCUSSO

A Osteopatia parte integral para o tratamento de diversas patologias do sistema msculo esqueltico, tendo tambm um papel importante como coadjuvante na teraputica de patologias clnicas4. Estudo controlado descrito na literatura confirmou os resultados, pois demonstrou que a manipulao osteoptica juntamente com o tratamento clnico atua de forma benfica no tratamento de crianas com otites mdias, reduzindo a antibioticoterapia e as intervenes cirrgicas12. O tratamento Osteoptico foi eficaz na correo da postura do paciente, apresentando melhora do equilbrio, da escoliose e do torcicolo espasmdico com o uso das tcnicas osteopticas. As tcnicas rtmicas como o stretching atuou estirando os tecidos moles utilizando alavancas, assim como as tcnicas articulatrias, que objetivaram maior amplitude de movimento trabalhando com elementos periarticulares atravs da mobilizao passiva e repetida. Foi trabalhada de forma estrutural a escoliose, indo no sentido oposto da restrio de mobilidade a fim de romper as aderncias e regular o tnus muscular1.
Figura 5 - Avaliao na 40 consulta (vista posterior).

As tcnicas cranianas tiveram como finalidade a res-

Os dados obtidos atravs das medies da latero-

taurao da mobilidade articular e a diminuio das tenses membranceas diagnosticadas atravs dos testes de mobilidade osteopticos (Figura 7).

flexo cervical realizadas por meio do gonimetro universal esto demonstrados na Figura 6. Estes resultados evidenciam a evoluo do tratamento do torcicolo espasmdico, comprovando a melhora da angulao de lateroflexo cervical, que na primeira consulta era de 70 e na quadragsima consulta era de 87.

Figura 7 Tcnica para disfuno do temporal. Durante as consultas foram utilizadas manipulaes para o msculo diafragma (Figura 8), atuando de forma a estabilizar o tnus muscular que com freqncia tem um papel imporFigura 6 - Gonimetria do ngulo de lateroflexo cervical direita (em graus) realizada na 1, 10, 20, 30 e 40 consulta de Osteopatia. tante nos casos de refluxo gastroesofgico4.

Fisioterapia Especialidades - Volume 1 - Numero 1 - outubro / dezembro de 2007

Figura 8 Tcnica para o msculo diafragma. Mills et al (2006) realizaram manipulaes osteopticas por 4 semanas em bebs com 6 a 12 semanas de vida apresentando assimetria postural e concluram que o tratamento osteoptico nos primeiros meses de vida reduz o grau de assimetria postural13 coincidindo com os resultados apresentados.

7. Hu AJ, Ruan SR. Thoraco-abdomtinal flap for repairing the defects after separation of thoraco-abdomino-conjoined twins. Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. 2004; 20(2): 108-9. 8.Spitz L, Crabbe DC, Kiely EM. Separation of thoraco-omphalopagus conjoined twins with complex hepato-biliary anatomy. J Pediatr Surg. 1997; 32(5): 787-9. 9. Escola de Osteopatia de Madri. NEO 2 ano[DVD]. 10. Escola de Osteopatia de Madri. Cervicais/ dorsais e sacroilaca [DVD]. 11. Ricard F. Tratamiento Osteoptico de las algias de origen craneo-cervical. Espanha. 12. Mills MV, Henley CE, Barnes LL, Carreiro JE, Degenhardt BF. The use of osteopathic manipulative treatment as adjuvant therapy in children with recurrent acute otitis media. Arch Pediatr Adolesc Md. 2003; 157(9): 852-3. 13. Philippi H et al. Infantile postural asymmetry and osteopathic treatment: a randomized therapeutic trial. Dev Md Child Neurol. 2006; 48(1): 5-9.

CONCLUSO
O tratamento Osteoptico melhora efetivamente as otites e o refluxo gastroesofgico nas primeiras consultas. As complicaes posturais tambm podem ser tratadas com a Osteopatia, sendo observado uma melhora gradual da escoliose e do torcicolo espasmdico a cada consulta. Com isso, a Osteopatia demonstrou-se eficaz no tratamento e tambm na preveno de distrbios decorrentes da patologia apresentada, expondo o paciente a um desenvolvimento neuro-motor normal.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Ricard F, Sall JL. Tratado de Osteopatia terico e prtico. So Paulo: Robe Editorial; 1996. 2. Pinson C. Cmo curarse com la Osteopatia. Barcelona: Editorial De Vecchi; 2000. 3. Chaitow L. Osteopatia manipulao e estrutura do corpo. So Paulo: Summus Editorial; 1985. 4. Newiger C, Beinborn B. Osteopatia as ayuda a tu hijo. Barcelona: Editorial Pai do Tribo; 2002. 5. Kaufman MH. The embryology of conjoined twins. Childs Nerv Syst. 2004; 20 (8-9): 508-25. . Ray AK, Mukherjee NN, Mukherjee G, Patra R, Ghosh DK. Separation of thoraco-omphalopagus siamese twin. Indian J Pediatr. 2004; 71(8): 755-7.