PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA DIRECCION DE POSTGRADO

PROGRAMA DE SUBESPECIALIDAD MDICA EN ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DEL NIO

I.

INTRODUCCIN

Los programas de Posttulo de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile tienen por objeto formar especialistas en las distintas reas de la Medicina. Estn destinados a mdicos jvenes que son seleccionados por la Comisin de Graduados a travs de un concurso nacional pblico llamado a travs de la prensa. La Comisin selecciona a aquellos postulantes que acrediten antecedentes del mejor nivel acadmico posible. Durante el desarrollo de los programas, cuya duracin es de dos o tres aos, se exige al alumno dedicacin exclusiva a la realizacin del programa. En cada programa, el alumno integra un equipo de trabajo con sus docentes lo que constituye una excelente oportunidad para su formacin integral, humana y profesional. Esta incluye, adems de los conocimientos tericos, una capacitacin progresiva para resolver problemas mdicos complejos. En general, los cursos tericos en estos programas estn representados por la discusin de cada paciente que se atiende y por las reuniones clnicas, antomoclnicas y bibliogrficas. En estas instancias, cada caso o tema es analizado con los docentes quienes proveen informacin de las patologas respectivas, comunican su experiencia y sealan las fuentes bibliogrficas donde puede acudir el alumno. En los seminarios se encarga a cada alumno la preparacin y presentacin de los temas ms importantes de la especialidad. La asistencia a congresos permite ampliar la exposicin a otros temas y puntos de vista diferentes. Los cursos prcticos corresponden al trabajo clnico supervisado que el alumno realiza y que incluye la atencin de los pacientes hospitalizados, de urgencia y ambulatorios que acuden a las dependencias del Hospital Clnico de la Universidad. En otra dimensin, nos cabe la responsabilidad de colaborar en la formacin de especialistas para las necesidades del pas. Importante tambin es la proyeccin acadmica posterior por ser base de los futuros acadmicos de las Facultades de Medicina. Estas tareas tienen una amplia y prestigiada trayectoria en la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile que por ms de treinta aos ha participado fuertemente en la formacin de especialistas para el pas y Latinoamrica. Durante ms de 20 aos ha sido la Escuela de Medicina que mantiene establemente programas en las subespecialidades de la Medicina Interna y la Ciruga General.

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DEL NIO (tambin reconocido como NeumologaPeditrica o Broncopulmonar Infantil)

Enfermedades Respiratorias del Nio es una subespecialidad de la Pediatra que se preocupa del estudio, diagnstico y tratamiento del paciente con enfermedades respiratorias congnitas o adquiridas desde el perodo fetal hasta completar la adolescencia. La subespecialidad se inicia a mediados de la dcada de 1950, cuando mdicos especialistas en enfermedades respiratorias del adulto comienzan a internarse en los problemas respiratorios del perodo neonatal y la infancia, adems de la repercusin que enfermedades infecciosas, tuberculosis y virus respiratorios, podan tener en los pacientes peditricos. Desde entonces, ha ocurrido un muy importante avance, con el desarrollo de nuevos conocimientos, que han significado que los programas de subespecialidad en el extranjero tengan una duracin de 2 a 3 aos e incluyan proyectos de investigacin en ciencias bsicas, clnica y epidemiologa. En nuestra Facultad, la especialidad de Enfermedades Respiratorias del Nio se inicia en 1988 con la atencin de pacientes hospitalizados y en policlnico. En el ao 1994, la Comisin de Graduados aprueba un Programa de Estada de Perfeccionamiento, con duracin variable entre 3 meses y 1 ao, orientado fundamentalmente a pediatras provenientes de provincia, que se interesan en profundizar conocimientos y destrezas clnicas de la especialidad. El desarrollo de la subespecialidad ha includo todas las reas desde el diagnstico y manejo de la patologa ambulatoria a pacientes hospitalizados con distinto grado de severidad en el Servicio de Pediatra, Intermedio y Unidad de Cuidados Intensivos. Desde el punto de vista de laboratorio, el aumento en el nmero y complejidad de los pacientes atendidos, junto con la realizacin de exmenes en pacientes menores de 6 aos que no presentan adecuada colaboracin con los exmenes clsicos, ha significado que desde hace 5 aos esta actividad es independiente del grupo de Respiratorio de Adultos, y que en el presente ao haya crecido en forma considerable en espacio fsico, para trasladarse desde el Servicio de Pediatra al Centro de Especialidades Peditricas, actividad ambulatoria del Departamento de Pediatra, que est en el rea del Hospital. Los exmenes que se desarrollan en ste laboratorio incluyen pruebas clsicas de funcin pulmonar, estudios de provocacin bronquial, de fibrobroncoscopa (realizados en el Hospital), y estudios ms especficos realizados a lactantes y preescolares. Desde el punto de vista de investigacin, nuestro grupo se ha orientado fundamentalmente en tres reas definidas: primero, el estudio del Asma en toda su dimensin abarcando estudios epidemiolgicos, de hospitalizacin, funcin pulmonar y calidad de vida; Segundo, el estudio de la repercusin de la infeccin viral en lactantes abarcando su epidemiologa, hospitalizacin y su probable relacin con la aparicin de asma en forma posterior; Por ltimo el estudio y manejo de pacientes con Insuficiencia Respiratoria Crnica, dependiente de Apoyo Ventilatorio en domicilio, lo que ha significado atender a un grupo creciente de nios con dao pulmonar crnico y realizar una asociacin estratgica con el Hospital de nios de enfermedades pulmonares crnicas Hospital Josefina Martnez de Ferrari (ex CEDERI). Como una consecuencia natural de este crecimiento en actividad clnica-asistencial, docente y de investigacin, se plantea el desarrollo un Programa de Post ttulo en subespecialidad de Enfermedades Respiratorias del Nio con nfasis en una formacin de excelencia en clnica e investigacin. Este programa se realiza en forma continua desde el ao 2002 II. UNIDAD ACADMICA RESPONSABLE Escuela de Medicina, Departamento de Pediatra, Seccin de Respiratorio Peditrico. III. DURACIN

El Programa de Enfermedades Respiratorias del Nio tiene una duracin de 2 aos con dedicacin exclusiva, con jornada completa, incluyendo cobertura de urgencia y festivos IV. CUPOS

El programa contempla hasta 2 cupos por ao. V. PREREQUISITOS PARA POSTULAR

Podrn postular los mdicos que tengan el ttulo de Mdico-cirujano de una Universidad chilena o extranjera, debidamente legalizado, y que acrediten una slida formacin en Pediatra (acreditado por una Universidad o CONACEM). De acuerdo al Artculo 3 del Reglamento de los programas de Posttulo en Especialidades mdicas preferentemente el candidato deber tener menos de 35 aos de edad. VI. SELECCIN DE LOS CANDIDATOS

La seleccin del candidato se har a travs de la Direccin de Postgrado la que llamar a concurso las vacantes establecidas en conjunto con el Jefe de Programa. La Comisin de Graduados seleccionar los candidatos de acuerdo a sus antecedentes acadmicos y profesionales y mediante entrevistas personales. VII. OBJETIVOS GENERALES

El objetivo general del programa es formar a mdicos pediatras que tengan los conocimientos, habilidades y destrezas que les permitan evaluar, diagnosticar y tratar a nios con enfermedades respiratorias en un alto nivel de complejidad, y excelencia. Al trmino del programa, el mdico deber ser un profesional calificado para resolver con propiedad todos los problemas relacionados con la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin del paciente peditrico respiratorio, con nociones slidas en Salud Pblica. El mdico especialista deber tener una slida base cientfica y estar capacitado para definir y poner en marcha una lnea de investigacin independiente as como desempearse en docencia activa en la especialidad. El programa capacita al alumno y lo estimula a seguir una carrera acadmica. Durante el desarrollo del programa el mdico en entrenamiento deber adquirir los conocimientos tericos, clnicos y de laboratorio que le permitan desarrollarse con alto grado de autonoma en la toma de decisiones clnicas al final del perodo de estudio. La prctica clnica se llevarn a cabo a travs de la actividad asistencial supervisada, a travs de la participacin en procedimientos de laboratorio tanto invasivos y no invasivos, y mediante una activa participacin en las reuniones clnicas y bibliogrficos que se desarrollan peridicamente. VIII. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Al final del programa se espera que el alumno sea capaz de:

a) b)

c) d) e) f) g) h) i) j) k) l)

m) n) o) p) q)

Lograr conocimientos avanzados sobre el tratamiento de las enfermedades respiratorias, tanto aquellas de prevalencia como aquellas infrecuentes, con especial nfasis en el manejo farmacolgico, oxigenoterapia y kinesioterapia respiratoria. Conocer las indicaciones e interpretacin de funcin pulmonar tales como: espirometra, pruebas de provocacin (metacolina y ejercicio), estudios de saturacin arterial de oxgeno, flujos espiratorios y presiones respiratorias mximas y estudio de apneas (4 a 6 canales). Junto a lo anterior, conocer las indicaciones, limitaciones y complicaciones de la fibrobroncoscopa peditrica. Discutir los criterios de derivacin de los pacientes de la especialidad, con una buena interrelacin con el pediatra general. Conocer las indicaciones, contraindicaciones, complicaciones y ejecucin de los mtodos diagnsticos propios de la especialidad (broncoscopas, toracocentesis, biopsias pleurales). Conocer las bases fisiolgicas y tecnolgicas de la oxigenoterapia, sus indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios y mtodos de administracin. Trabajo directo con los pacientes con oxgeno domiciliario. Conocer las bases fisiolgicas y teraputicas de las diferentes formas de insuficiencia respiratoria y establecer una buena relacin de trabajo con los especialistas de cuidados intensivos. Conocer la Farmacologa de los medicamentos ms utilizados ms en clnica respiratoria: betaadrenrgicos, anticolinrgicos, corticosteroides, cromonas, metilxantinas, antibiticos, antitusivos, fluidificantes de secreciones y opiceos. Manejar los conceptos y el lenguaje del anatomopatlogo, con el objetivo de tener una relacin fluida de trabajo en equipo. Manejar los conceptos y el lenguaje del radilogo, con interaccin directa con radiologa infantil. Se espera una participacin activa en estas reuniones en conjunto. Conocer los conceptos generales y mtodos de laboratorio en medicina nuclear aplicados a enfermedades respiratorias. Adquirir las nociones bsicas de estadsticas y computacin a nivel de usuario. Junto a lo anterior, el mdico debe desarrollar 1-2 proyectos de investigacin bsico y/o clnico, que le permita aprender y poner en prctica nociones de anlisis de literatura, planteamiento de hiptesis, recoleccin y anlisis de datos, junto a la obtencin y discusin de resultados y conclusiones. Es vital su capacitacin en la direccin de proyectos de investigacin tanto para organismos nacionales como internacionales. El alumno debe tener un conocimiento amplio de la fuente bibliogrfica actualizada de la especialidad y ser capaz de analizarla en forma crtica. Debe tener un amplio conocimiento en ciencias bsicas, incluyendo patologa, Farmacologa y microbiologa, con su relacin a la medicina respiratoria. Debe tener conocimientos actualizados de las tcnicas de terapia respiratoria, apoyo ventilatorio, kinesioterapia y tcnicas de rehabilitacin. Conocimiento de las pruebas de control de calidad de estos test de laboratorio. Adquirir nociones bsicas para ejercer docencia formal e informal para los mdicos en formacin de pregrado y postgrado. Adems deber desarrollar capacidades para actividades de extensin del rea acadmica. CONTENIDOS

IX.

1.- FISIOLOGIA: 1.1.- Ventilacin: - Ventilacin alveolar y espacio muerto. - Composicin del gas alveolar.

1.2.-

1.3-

1.4.-

1.5.1.6.-

- Ventilacin alveolar uniforme. - Causas y efectos de la ventilacin no uniforme. Perfusin: - Relacin entre presin y flujo vascular pulmonar. - Distribucin del flujo sanguneo. - Causas y efectos de la mala distribucin de flujo. Mecnica: - Concepto de fuerzas elsticas. - Curva presin/volumen del pulmn, pared torcica y sistema respiratorio. - Relacin presin / flujo en la va area. - Accin de los msculos inspiratorios y espiratorios. Regulacin de la Respiracin: - Localizacin de quimioreceptores, respuesta. - Efectos de la hipoxia, hipercapnia, cido - base, alkalosis. - Recin nacido v/s adulto. - Sueo vs vigilia. - Diagnstico del control ventilatorio. Difusin: - Importancia del intercambio gaseoso. Equilibrio cido-base y gases arteriales: - Significativo de la hipoxia, hipoxemia. - Concepto de pO2, SaO2, pCO2. - Curva de disociacin de la oxi-hemoglobina. - Entrega de oxgeno y utilizacin, mezcla de O2 - Transporte de CO2. - Sistema buffer de bicarbonato. - Significado de exceso/dficit de gases. FUNCION PULMONAR

2.-

2.1.- Espirometra y volmenes pulmonares 2.2.- Gases Arteriales y oximetra de pulso 2.3.- Pruebas de Provocacin bronquial (ejercicio, metacolina, aire fro) 2.4.- Pruebas de difusin y fatiga muscular 2.5.- Laboratorio de sueo (polisomnografa) 2.6.-. Pruebas de funcin pulmonar en lactantes y recin nacidos

3.- FISIOPATOLOGIA Y TRATAMIENTO 3.1. Anomalas del desarrollo: i) Broncopulmonar: - Malformaciones congnitas. - Secuestro pulmonar.

- Quistes bronquiales. - Traqueobroncomalacia congnita. - Atresia bronquial. - Enfisema labor. ii) Vascular: - Pulmn hipoplsico. - Drenaje venoso anmalo. - Estensis de la arteria pulmonar. - Linfangiectasia pulmonar. - Malformaciones arteriovenosas. - Anillos vasculares. 3.2. Enfermedades Infecciosas: i) Mecanismos de defensa normal. ii) Infecciones respiratorios de la va area alta y baja, causados por: - bacterias. - virus. - mycoplasma y bacterias atpicas. - hongos. - parsitos. - protozoos. - mycobacteria tuberculosis y atpicos. iii) Infecciones nosocomiales. Infecciones en el inmunocomprometido. 3.3. Enfermedades alrgicas e inmunolgicas: - asma bronquial. - rinitis. - alveolitis alrgica. - enfermedades respiratorias con trastornos del colgeno. - enfermedad pulmonar eosinoflica. - enfermedades granulomatosas. - sindromes de deficiencia inmunolgica. 3.4 Dao pulmonar: - trauma. - drogas. - radiacin. - oxgeno. - aspiracin. 3.5. Enfermedades obstructivas: i) va area superior: - laringitis obstructiva. - epiglotitis. - hipertrofia adenotonsilar.

ii)

va area inferior: - asma bronquial. - bronquitis. - enfisema. - enfermedades qusticas/bulosas. - bronquiectasias. - enfermedad diskenesia ciliar. - bronquiolitis. - fibrosis qustica. - displasia broncopulmonar

3.6. Insuficiencia respiratoria aguda y crnica: - Emergencias de pacientes en UCI. - Obstruccin va area superior. - Obstruccin va area inferior. - Enfermedades parenquimatosas. - ARDS. - Shock sptico. - Edema pulmonar cardiognico. - Falla de bomba. - perifrica (causas, musculares y esquelticas). - causas centrales, efectos adversos a drogas. - Adquirir destreza en el manejo del apoyo ventilatorio en la insuficiencia respiratoria. - Conocer las indicaciones, limitaciones y metodologa de los ventiladores de presin positiva con sus diferentes modalidades (CPAP, SIMV, BIPAP). - Conocer las indicaciones del apoyo ventilatorio no invasivo (presin negativa, CPAP-BIPAP). Conocer las indicaciones y manejo del nio dependiente de apoyo ventilatorio en domicilio (traqueostoma, CPAP, ventilacin mecnica). 3.7. Enfermedades pulmonares restrictivas: - pared torcica. - neuromuscular. - intersticial, neumona. 3.8. Pleura: - neumotrax. - derrame pleural. - quilotrax. - engrosamiento pleural, pleurodesis. 3.9. Mediastino: - mediastinitis. - neumomediastino - masas mediastinales. 3.10. Hipertensin pulmonar y enfermedad tromboemblica: - primaria. - secundaria: - enfermedad pulmonar, cardaca, vascular.

3.11. Edema pulmonar: - aumento presin vascular. - aumento permeabilidad vascular. 3.12. Apnea y pausas respiratorias: - apnea central, obstructiva, mixta. - inmadurez del centro respiratorio. - relacin con RGE pH metra. - respiracin peridica. - interpretacin de polisomnogramas. - estudios de SaO2 nocturnas. - indicaciones y manejo de monitor cardiorespiratorio, y saturacin arterial nocturna. 3.13. Patologa neonatal respiratoria relevante: - enfermedad de Membrana Hialina - taquipnea transitoria neonatal - sindrome aspirativo meconial - hipertensin pulmonar persistente y sus complicaciones - surfactante pulmonar - displasia broncopulmonar en 1as primeras semanas de vida - seguimiento de prematuros con enfermedad pulmonar crnica 3.14. Miscelneos. Esta gua no puede ser exclusiva; los becados deben planificar su estudio para poder cumplir con los diferentes tpicos que se presentan en una especialidad en constante aumento en el conocimiento. 4.- RADIOLOGA TORCICA 4.1. Interpretacin de Radiografas de Trax, Cuello, Parrilla costal, Senos paranasales, Estudio de esfago-estmago-duodeno y Columna total. 4.2. Interpretacin de estudios de Video deglucin, radioscopia torcica y de ecografa pleural. 4.3. Anlisis de diferentes medios de contraste e indicaciones especficas en distintos estudios radiolgicos del trax. 4.4. Fundamentos de la tomografa axial computada, tcnicas, artefactos y rol diagnstico en patologa respiratoria peditrica. Indicaciones e interpretacin de las distintas tcnicas adems de reconocer las opciones invasivas guiadas por este mtodo. 4.5. Fundamento e Indicaciones de otros estudios radiolgicos atingentes a la especialidad 5.- OTORRINOLARINGOLOGIA 5.1 Reconocimiento clnico de patologa ORL frecuente y su tratamiento 5.2 Interpretacin y aplicacin de exmenes rutinarios asociados a la especialidad de ORL. 5.3 Fundamentos para el uso de la Naso fibroscopa como procedimiento diagnstico y teraputico realizada por el ORL. 5.4 Reconocimiento de la patologa ORL que requiere derivacin para tratamiento mdico por especialista o para resolucin quirrgica

5.5 Entrenamiento en el manejo de Traqueostoma: indicaciones, complicaciones, medidas de vigilancia y decanulacin. 6.- INMUNOLOGA 6.1 6.2 6.3 6.4 Reconocimiento clnico de enfermedades inmunolgicas frecuentes y su tratamiento Interpretacin y aplicacin de exmenes rutinarios asociados a la especialidad. Reconocimiento de la patologa inmunolgica que requiere derivacin Entrenamiento en la sospecha de enfermedades inmunolgicas infrecuentes

7.- CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS 7.1 Reconocimiento clnico de enfermedades respiratorias graves 7.2 Entrenamiento en maniobras de reanimacin y realizacin del curso PALS 7.3 Nociones bsicas para el diagnstico y tratamiento de enfermedades respiratorias graves 7.4 Utilidad de Fibrobroncoscopa en el paciente en UTI 7.5 Nociones bsicas para aplicar ventilacin mecnica en todo su espectro (CPAP hasta ECMO) 7.6 Entrenamiento en procedimientos de la va area de emergencia 8.- FORMACION EN ASPECTOS DE TRABAJO SOCIAL 9.- FORMACIN EN DOCENCIA 10.- COMPTACION Y BIOESTADISTICA 5.- OTROS X. DESTREZAS Y HABILIDADES

Durante el programa el alumno deber: a) b) Adquirir destrezas clnicas en el examen fsico y diagnstico diferencial del nio con patologa respiratoria. Ejecutar e interpretar los exmenes de funcin pulmonar ms complejos, que se realizan como parte de protocolos de investigacin (test de metacolina con tcPO2, pletismografa, pruebas de PIM, PEM, VMV, distensibilidad pulmonar, curva presin volumen pulmonar, presin transdiafragmtica, tolerancia a la fatiga de los msculos respiratorios, pruebas de ejercicio con consumo de O2 y produccin CO2). Algunos de estos exmenes se realizan en conjunto con el laboratorio de Respiratorio de Adultos. Adquirir entrenamiento en la realizacin de fibrobroncocopa. El grado de autonoma en el desarrollo del examen ser variable entre cada alumno. Demostrar capacidad de interpretacin de Rx de trax, tomografa computada, exmenes de medicina nuclear y otros de especialidades afines. Adquirir entrenamiento en las bases fisiolgicas de la ventilacin mecnica invasiva y no invasiva, adems de familiarizase con distintos equipos y sus complicaciones frecuentes. DESARROLLO DEL PROGRAMA

c) d) e)

XI.

Con el objeto de ofrecer una amplia visin tanto de los problemas clnicos que implican las enfermedades respiratorias, como de las herramientas de laboratorio, diagnstico y teraputicos disponibles, el alumno deber rotar y permanecer durante cierto tiempo establecido por las diferentes unidades. Dependiendo de la importancia que cada uno de stas tenga en la subespecialidad el tiempo que ser asignado. El primer ao de beca es 90% clnico y 10% investigacin, y el 2 ao incluye un 80% de actividades clnicas y un 20% de investigacin. OBJETIVOS DEL PRIMER AO: Respiratorio peditrico I. (IA-IB) : 1. Introduccin al alumno a la evaluacin, diagnstico y tratamiento de los nios con enfermedades respiratorias, tanto a nivel ambulatorio como intrahospitalario, con nfasis en los aspectos de anamnesis, examen fsico, diagnstico y tratamiento. 2. Introducir al alumno en tcnicas, diagnsticos de laboratorio de la subespecialidad, con nfasis en espirometra, pruebas de provocacin bronquial, estudios de sueo (saturacin arterial nocturna y polisomnografa), medicin de volmenes pulmonares, resistencia de va area y capacidad de difusin. 3. Iniciar la formacin en la realizacin de fibrobroncoscopia, lavado broncoalveolar, uso de la mscara larngea, toma de biopsia de mucosa bronquial. 4. Participar en la Unidad de Cuidados Intensivos, tener a cargo pacientes de alta complejidad en el rea de respiratorio. 5. Iniciar 1-2 proyectos de investigacin que sern desarrollados durante la formacin del alumno. De esta manera, durante el primer ao, el alumno rotar por las distintas reas en la siguiente forma: a) Servicio de Pediatra b) Unidad Ambulatoria c) Laboratorio de Funcin Pulmonar d) Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos e) Hospital Josefina Martnez de Ferrari f) Investigacin * g) Infectologa (laboratorio) h) Hospital Stero del Ro i) Vacaciones 3 meses 1 mes 1 mes 1 mes 3 meses 1 mes (medio da) 1 mes (medio da) 1 mes 1 mes

* El tiempo de investigacin se distribuye en las tardes. Durante todo el ao, el becado tendr un policlnico ambulatorio de seguimiento, en la tarde, una vez por semana, independiente de sus rotaciones (a realizarse en el Centro de Especialidades Peditricas, en la placa del Hospital). OBJETIVOS DEL SEGUNDO AO: Respiratorio Peditrico II. (IIA-IIB) : 1.Continuar con el aprendizaje del alumno en la evaluacin diagnstico y tratamiento de los nios con enfermedades respiratorias.

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2.-

3.4.-

Continuar y consolidar el aprendizaje del alumno en tcnicas diagnsticos de laboratorio de la subespecialidad, para lograr una mayor autonoma de ste en la realizacin e interpretacin de espirometra, pruebas de provocacin bronquial, saturacin nocturna y evaluacin de pletismografa y volmenes pulmonares. El alumno deber ser capaz de realizar fibrobroncoscopas supervisado por un miembro del equipo de Respiratorio. Adquirir y desarrollar conocimientos y habilidades en investigacin clnica en el campo de la subespecialidad. Esto deber verse reflejado en la presentacin de trabajos en Congresos de la especialidad en Chile y en el extranjero, y al menos en la publicacin de 1-2 artculos en revistas incluidas en el index medicus.

Durante el segundo ao, el esquema de rotacin se distribuir de la siguiente manera: a) Servicio de Pediatra b) Hospital Josefina Martnez de Ferrari c) Funcin Pulmonar / Rayos d) Inmunologa e) Otorrinolaringologa f) Investigacin g) Hospital Stero del Ro h) Vacaciones i) Servicio de Pediatra (A CARGO) 2 meses 3 meses 1 mes 1 mes (medio da) 1 mes (medio da) 2 meses 1 mes 1 mes ltimo mes

Durante todo el ao, el becado tendr un policlnico ambulatorio de seguimiento, en la tarde, una vez por semana, independiente de sus rotaciones (a realizarse en el Centro de atencin Nuestra Seora de la Paz, Estacin Terminal de Buses San Borja). DESCRIPCIN DE LAS ROTACIONES: a) Servicio de Pediatra: Se refiere a la atencin de todos los pacientes de la especialidad hospitalizados en el Servicio de Pediatra, Urgencia y Neonatologa del Hospital Clnico, incluyendo la realizacin de las Interconsultas solicitados por los mdicos tratantes de las diferentes reas de hospitalizacin, incluyendo la Unidad de Cuidados Intensivos. En las actividades de Servicio, se incluyen todos los aspectos del cuidado del recin nacido, lactantes y nios mayores hospitalizados con enfermedades respiratorias. Se discuten los problemas con los mdicos tratantes de sala (supervisor y becados), y se desarrollan planes diagnsticos y/o terapeticos. A medida que el alumno progresa en su perodo de entrenamiento, se le da mayor responsabilidad en las decisiones clnicas y terapeticas de los pacientes, realizando docencia a los alumnos que presentan menor grado de preparacin. Durante las actividades del Servicio, los alumnos tendrn la oportunidad de efectuar algunos procedimientos, tales como toracocentesis, instalacin de drenaje pleural, manejo de drenajes pleurales, traqueostomas y sistemas de apoyo ventilatorio (sistema Downes, CPAP, Bipap y ventilacin mecnica no inversiva). Junto a esto, en el Servicio de Pediatra se realizan los estudios de fibrobroncoscopa, en que el alumno va a participar, adquiriendo destreza en el procedimiento y en el manejo posterior. Adems de las discusiones que se presentan durante la visita clnica, se efectan sesiones didcticas ms formales, a travs de los cuales el alumno desarrollar temas para su presentacin breve, generalmente con respecto

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a pacientes hospitalizados por el Servicio. El esquema de reuniones actualmente en curso, incluye lo siguiente: - Reunin clnica-radiolgica. - Reunin bibliogrfica - Reunin de casos clnicos difciles b) Unidad de Ambulatorio : En esta rotacin, el alumno dedicar preferentemente su tiempo a la atencin de nios en forma ambulatoria, en las dependencias del Centro San Joaqun y en el Centro de Especialidades Peditricas. Durante este perodo, el alumno tomar contacto con otros especialistas, para un trabajo multidisciplinario, y tambin contactar a las familias con apoyo ventilatorio domiciliario, traqueostoma, para realizar visitas domiciliarias en compaa con terapista respiratorio y/o enfermera. Otro grupo a estudiar en forma ambulatoria son los pacientes con apnea portadores de monitor cardiorespiratorio. El esquema de trabajo ser realizar atencin ambulatoria diaria en compaa de alguno de los miembros del equipo en los Centros previamente descritos. Esta rotacin queda abierta a incluir nuevos Centros de atencin que se incorporen a la red de Salud U.C. (San Carlos de Apoquindo, etc.). No obstante lo anterior, durante todo su perodo de entrenamiento realizar un policlnico semanal, ya sea en San Joaqun, en el Centro de Especialidades o en el Centro Nuestra Seora de la Paz para poder realizar seguimiento en los pacientes crnicos de la especialidad. c) Laboratorio de Funcin Pulmonar: Esta rotacin incluye la realizacin de espirometra (basal y post broncodilatador), pruebas de provocacin bronquial (ejercicio en treadmill, metacolina con medicin de VEF1 y TcPO2 en pre escolares), estudios de saturacin arterial; presiones inspiratorias y espiratorias mximas (PIM-PEM); curva flujo volumen y mediciones de PEF. Junto a lo anterior, recientemente se ha introducido la realizacin de medicin de volmenes pulmonares y resistencia de la va area a travs de pletismografa, y la determinacin de capacidad de difusin. Al comienzo el alumno deber aprender a realizar todos los exmenes, y junto con esto recibir adiestramiento en la interpretacin de stos. El alumno realizar el informe, el cual ser revisado por el supervisor correspondiente que cubre en forma permanente el laboratorio. Durante este perodo el alumno participar en la realizacin e informe de estudios de sueo (polisomnogramas) que se realizan en conjunto con el equipo de neurologa peditrica en el CEMS (Centro Mdico del Sueo U.C.), que recibe pacientes tanto en forma ambulatoria como hospitalizada Junto a lo anterior, en esta rotacin de una duracin total de 2 meses, (1 en el 1er. Ao y 1 en el 2do. ao), se complementar este aprendizaje con asistencia al Servicio de Radiologa y Servicio de Anatoma Patolgica, con el objeto de que el alumno pueda discutir con los especialistas en estas reas, algunos exmenes de inters docente (coleccin de casos Peditricos) antiguos, o pacientes que estn siendo tratados y estudiados en la Seccin de Respiratorio Peditrico. d) Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos: Durante esta rotacin el alumno se expone fundamentalmente al manejo de pacientes crticos, con patologa respiratoria grave, que requieren de ventilacin mecnica convencional, y otras medidas de soporte, tales como ventilacin de alta frecuencia, xido ntrico, surfactante pulmonar, y en el futuro eventualmente ECMO. En esta rotacin el alumno permanecer durante todo su tiempo en la Unidad, y deber conocer en detalle a los pacientes que se le asignen por el mdico a cargo de la UCI; junto a esto se adscribir a un turno de residencia con alguno de los mdicos staff de UCI Peditrica. Dentro de los

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objetivos de esta rotacin, el alumno deber conocer a cabalidad las indicaciones, funcionamiento y tipo de los diferentes ventiladores mecnicos, tanto desde el punto de vista mdico, como de terapia ventilatoria. e) Rotacin en Hospital Stero del Ro: Tiene una duracin de 1 mes por ao. Se busca complementar un adecuado entrenamiento en enfermedades respiratorias del nio, en su evaluacin, estudio y tratamiento, sobretodo en la realidad del Servicio Nacional de Salud. Se enfatiza desarrollar un adecuado criterio de derivacin para el especialista en enfermedades respiratorias tanto en el sistema hospitalario como ambulatorio en sus distintos niveles de atencin del SNS. (ver adjunto de Rotacin Hospital Stero del Ro) f) Rotacin en Hospital Josefina Martnez de Ferrari: Tienen una duracin de 3 meses por ao y busca un adecuado entrenamiento en enfermedades respiratorias crnicas del nio en su evaluacin, estudio y tratamiento. Adems se enfatiza el desarrollo de un adecuado criterio de derivacin para el especialista en enfermedades respiratorias crnicas en el sistema hospitalario, en especial las relacionadas con el programa de ventilacin no invasiva en domicilio, con sede en este centro. (ver adjunto de Rotacin Josefina Martnez de Ferrari) g) Investigacin: Durante los dos aos del desarrollo del programa, el alumno deber desarrollar uno o ms proyectos de investigacin, coordinndose con algunos de los mdicos respirlogos de la Seccin. Deber presentar un proyecto a los fondos concursables de la Facultad y de la Universidad. El alumno deber presentar un analsis de los resultados y conclusiones, con envo de resumen a los congresos de la especialidad de Chile y/o del extranjero. El o los proyectos deben completarse con la publicacin del trabajo en revistas mdicas. h) Electivos: Objetivo: profundizar temas o tcnicas de inters para la especialidad, lo que puede ser de gran utilidad en la planificacin de su carrera profesional futura. Los lugares disponibles para la realizacin de estos electivos, puede ser un Servicio o Departamento de nuestra Facultad, de otro lugar en Chile o en el extranjero, lo importante es que sea un Centro que sea calificado para la obtencin de los objetivos propuestos. Esta rotacin se realizar en el 2 ao de la Beca. i) Otorrino e Inmunologa: Son especialidades afines a Respiratorio, en que hay muchos pacientes que se ven en forma multidisciplinaria, por lo que se considera muy importante realizar una rotacin obligatoria que tiene como objetivo conocer en mayor profundidad las patologas ms frecuentes que pueden tener un manejo mixto, desde el punto de vista de las subespecialidades. j) Laboratorio de Infectologa:

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El objetivo es que el becado se interiorice de las tcnicas diagnsticas ms importantes en la patologa respiratoria. Se desarrollar en el Laboratorio de Virologa y Biologa Molecular del Centro de Investigac iones Mdicas y en el Laboratorio de Microbiologa del Centro Mdico San Joaqun. OTRAS ACTIVIDADES: a) Reuniones Clnicas de Respiratorio Peditrico:

Durante el perodo de entrenamiento, el alumno deber asistir y participar en forma activa en todas las reuniones clnicas, bibliogrficas, seminarios de revisin, investigacin y de docencia que se realicen en forma rutinaria, de acuerdo al desarrollo del programa indicado. Todas las semanas se realizan estas reuniones, se le exige al alumno una preparacin previa a los mismos mediante un estudio personal, lo que ser fundamental para su formacin y aprendizaje. Los temas de los seminarios abarcan disciplinas bsicas y clnicas relacionados con todos los aspectos clnicos y de investigacin de la especialidad. Es altamente deseable que el alumno participe en el planteamiento de los problemas como en su descripcin y eventual resolucin. Las actividades docentes y clnicas programadas son: - Seminarios de docencia diarias que se realizan a los internos y becados de pediatra y medicina general del nio que roten por la especialidad. Se realiza todos los das a cargo de un docente difierente. (lunes PB, martes Bec, mircoles SC, jueves LH). Esta actividad es obligatoria para los becarios cuyas rotaciones permitan la asistencia. - Reunin bibliogrfica mensual. Al alumno se le asignar una revista de la especialidad y deber presentar los artculos pertinentes. Esta reunin es de revisin crtica de la literatura y es de carcter obligatorio. Se realiza el primer y quinto viernes del mes. - Reunin de Fisiologa y Fisiopatologa. Se lleva a cabo en forma semanal (mircoles 0800) y se revisan, de acuerdo a un calendario establecido, temas especficos atingentes a la especialidad. Esta reunin es de exclusiva responsabilidad del becario y es parte importante de su formacin como especialista. Participan todos los docentes del equipo y es obligatoria. - Reunin-Visita clnica semanal. Se presentan pacientes del hospital o ambulatorio que generan cierta dificultad en su manejo para actualizacin de temas, controversias, metodologa de laboratorio. Esta reunin es de responsabilidad del becario que est rotando por el servicio de pediatra y se lleva a cabo los das mircoles a las 1100 hrs. - Reunin clnica-radiolgica bi-semanal. Se presentan los casos de los pacientes hospitalizados y ambulatorios que presentan algn grado de inters docente, o problema de resolucin clnica. Se realiza en conjunto con el equipo de Radiologa Peditrica, y asisten los grupos de los hospitales Stero del Ro y Padre Hurtado. Es de carcter obligatorio y se realiza el segundo y cuarto viernes del mes a las 1300 hrs. - Reunin de Investigacin. Esta se realiza semanalmente el da lunes a las 1200 y sirve para discutir avances en los proyectos de investigacin y presentacin de los mismos a distintos foros de discusin. La programacin de las actividades est a cargo de los becarios y es de asistencia obligatoria. b) Participacin en jornadas y Congresos de la Sociedad Chilena de Neumologa, Sociedad de Pediatra y de la Sociedad de Enfermedades Respiratorias:

Dentro de lo posible se privilegiar la participacin del alumno en estas instancias formativas, cuando los temas sean del inters de la formacin de un neumlogo pediatra. As tambin, si el alumno presenta en congresos de Chile o del extranjero, se intentar apoyarlo econmicamente para realizar este objetivo.

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c)

Cursos de la Universidad:

Existe un requerimiento mnimo de cursos que propone la direccin de Postgrado a realizarse durante el perodo de la especialidad. Estos cursos son responsabilidad de la Escuela de Medicina y son de carcter transversal. Anualmente se dictan dos o tres veces y existe una malla de inscripcin con horario determinado. Incluyen cursos de Bioestadstica, Biotica, Lectura crtica, Docencia y otros de formacin general. XII. PROYECTO DE CURRICULUM

Las etapas previamente descritas, pueden ser sintetizadas para los registros de actividades acadmicas y su evaluacin, en la forma siguiente: MRP1000 Respiratorio Peditrico IA MRP1010 Respiratorio Peditrico IB MRP1020 Respiratorio Peditrico IIA MRP1030 Respiratorio Peditrico IIB = 35 crditos = 35 crditos = 35 crditos. = 35 crditos.

XIII.

TCNICAS DE ENSEANZA

Primordialmente consiste en el trabajo clnico y ejecucin de procedimientos tcnicos de diagnstico y tratamiento, bajo supervisin docente, con los pacientes ambulatorios que consulten en el Policlnico y con aquellos hospitalizados en el servicio de Pediatra o en el Servicio de Intensivo Peditrico del Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Adems del aprendizaje de destrezas y actitudes, supervisados por los docentes especialistas en un programa de complejidad y responsabilidad progresiva, el alumno tambin se documenta de los fundamentos cientficos de los diferentes procesos patolgicos y de los procedimientos diagnsticos y teraputicos correspondientes. Para ello, el programa contempla la instruccin tutorial, la asistencia y la participacin en instancias lectivas obligatorias y reuniones en cada una de las rotaciones que comprende el programa; colaborar y desarrollar trabajos de investigacin, durante el programa. Por ltimo, colaborar en la docencia de pregrado, en la de posttulo con los alumnos de menor antigedad o bien de otros programas de especializacin que interactan en las rotaciones correspondientes. Es deseable que el alumno participe en los cursos de la subespecialidad, o de especialidades relacionados, de acuerdo con el jefe del programa. As mismo el alumno podr participar en cursos de formacin general que se imparten en la Universidad como biotica, bioestadstica y otros, que sean compatibles con el desarrollo del programa.

XIV.

EVALUACIN

Al trmino de cada rotacin el alumno ser evaluado por el docente responsable, de acuerdo a pauta escrita preestablecida; est evaluacin ser discutida con el alumno. Ser responsabilidad del Jefe de Programa evaluar en forma anual el rendimiento del alumno en cuanto a la adquisicin de conocimientos,

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disposicin hacia los pacientes, adquisicin de habilidades y destrezas, y en general cumplimiento de sus obligaciones de acuerdo a las normas establecidas en el reglamento de Programa de Posttulo en Especialidades Mdicas de la Escuela de Medicina. Al completar el primer ao de entrenamiento, el alumno ser evaluado mediante un examen escrito y luego del segundo ao por medio de un examen final oral, por una comisin de acadmicos propuesta por el Jefe de programa a la Direccin de Postgrado. Ambos examenes requieren de aprobacin para obtener el Ttulo de Especialista en Enfermedades Respiratorias. Las situaciones de renuncia, suspensin o trmino disciplinario del programa se ajustarn a lo contenido en los artculos 22 al 27 del Reglamento del Alumno Regular de Posttulo de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. XV. FINANCIAMIENTO

El financiamiento proviene de la institucin que patrocina al alumno. Esta puede ser la propia Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile que dispone para este fin de un Fondo de Becas, cuyos recursos provienen en parte de la Escuela de Medicina y en parte de otras empresas o instituciones como Laboratorios Farmacuticos o Isapres. Tambin hay programas financiados por instituciones nacionales, como el Ministerio de Salud, las Fuerzas Armadas, Mutual de Seguridad, y tambin instituciones extranjeras. XVI. a) RECURSOS ACADMICOS Y DOCENTES Recursos docentes:

Acadmicos de la Seccin de Respiratorio Peditrico: 1) Dr. Pablo Bertrand Navarrete: Jefe de Programa Profesor Auxiliar de Pediatra (44 horas). Mdico Cirujano: Pontificia Universidad Catlica de Chile. Posttulo Pediatra: Pontificia Universidad Catlica de Chile. Posttulo Respiratorio Peditrico: University of Miami, USA. Area de inters/investigacin: Asma- educacin Interaccin VRS - Inflamacin. Asistencia ventilatoria en domicilio. 2) Dr. Linus Holmgren Palmen: Jefe de Seccin Profesor Auxiliar de Pediatra (44 horas). Mdico Cirujano: Universidad de Chile. Posttulo Pediatra: Pontificia Universidad Catlica de Chile. Posttulo Respiratorio Peditrico: University of Miami, USA. Area de inters/investigacin: Fibrobroncoscopa, LBA. Alteraciones del sueo Funcin Pulmonar: valores normales

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3) Dr. Ignacio Snchez Daz: Director de Escuela de Medicina Profesor Adjunto de Pediatra (44 horas). Jefe del Departamento de Pediatra. Mdico Cirujano: Pontificia Universidad Catlica de Chile. Posttulo Pediatra (Residencia): Pontificia Universidad Catlica de Chile. Posttulo Respiratorio Peditrico: University of Manitoba, Canada. Area de inters/investigacin: Ruidos respiratorios, Fibrosis Qustica. Bronquiolitis aguda, Apnea del sueo. 4) Dra. Solange Caussade Larran: Jefe Laboratorio de Respiratorio Instructora Asociada de Pediatra (33 horas). Mdico Cirujano: Universidad de Chile. Posttulo Pediatra: Universidad de Chile. Estada de Perfeccionamiento en Respiratorio Peditrico: Pontificia Universidad Catlica de Chile Area de inters/investigacin: - Patologa ambulatoria SBO-IRA. - Funcin Pulmonar 5) Dr. Francisco Prado Atlagic Profesor Auxiliar de Pediatra (44 hrs.) Mdico Cirujano: Universidad de Chile. Posttulo Pediatra: Universidad de Chile Estada Perfeccionamiento en Respiratorio Peditrico: Pontificia Universidad Catlica de Chile. Area de inters/investigacin: - Ventilacin Mecnica en domicilio. - Ventilacin no invasiva - Fibrobroncoscopa-Procedimientos ACADEMICOS DEL DEPARTAMENTO DE PEDIATRA. 1) Dr. Andrs Castillo Molina Profesor Auxiliar de Pediatra (44 horas). Jefe de Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico. Mdico Cirujano: Universidad de Chile. Posttulo Pediatra: Universidad Catlica de Chile Posttulo Cuidado Intensivo Peditrico: Universidad Catlica de Chile. Area de inters/investigacin: Funcin Pulmonar invasiva. Oxido Ntrico en Insuficiencia Respiratoria. Ventilacin no invasiva en Asma, Bronquiolitis.

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2)

Dr. Jos Luis Tapia Illanes : Profesor Adjunto de Pediatra (33 horas). Neonatologa. Mdico Cirujano: Pontificia Universidad Catlica de Chile. Posttulo Pediatra (Residencia): Pontificia Universidad Catlica de Chile. Posttulo Neonatologa: University of Miami, USA. Area de inters/investigacin: Surfactante pulmonar DBP. Dr. Cristian Garca Bruce: Profesor Adscrito de Pediatra (44 horas). Profesor Adjunto de Radiologa. Mdico Cirujano: Pontificia Universidad Catlica de Chile. Posttulo Radiologa (Residencia): Pontificia Universidad Catlica de Chile. Posttulo Radiologa Peditrica: Yale University, USA.

3)

4)

Dr. Sergio Zuiga Rocha: Profesor Auxiliar de Ciruga (44 horas). Ciruga Peditrica. Mdico Cirujano: Pontificia Universidad Catlica de Chile. Posttulo Ciruga: Hospital Exequiel Gonzlez. Universidad de Chile.

5)

Dr. Eduardo Talesnik Guendelman: Profesor Auxiliar de Pediatra (33 horas). Inmunologa Alergia. Mdico Cirujano: Pontificia Universidad Catlica de Chile. Posttulo de Pediatra: Pontificia Universidad Catlica de Chile Posttulo Inmunologa: Pontificia Universidad Catlica de Chile. University of Alabama at Birmingham.

6)

Dra. Marcela Ferrs Garrido: Profesor Auxiliar de Pediatra (44 horas) Infectologa. Mdico-Cirujano: Universidad de Chile Posttulo de Pediatra: Pontificia Universidad Catlica de Chile Posttulo de Infectologa: Yale University, USA Master en Epidemiologa y Salud Pblica: Yale University, USA.

7)

Dra. Mireya Mndez Instructor Asociado de Pediatra (22 horas)

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Neumologa Peditrica. Director del Hospital Josefina Martnez de Ferrari. Mdico-Cirujano: Universidad de Chile Posttulo de Pediatra: Estada de Perfeccionamiento Enfermedades Respiratorias del nio Universidad Catlica de Chile 8) Dra. Alejandra Zamorano Instructor Asociado de Pediatra (22 horas) Neumologa Peditrica. Hospital Stero del Ro Mdico-Cirujano: Universidad de Chile Posttulo de Pediatra: Pontificia Universidad Catlica de Chile Estada de Perfeccionamiento Enfermedades Respiratorias del nio Universidad Catlica de Chile

ACADEMICOS DE OTROS DEPARTAMENTOS DE LA ESCUELA DE MEDICINA. 1.- Anatoma Patolgica:- Dr. Sergio Gonzlez B. Profesor Titular (44 horas). 2.- Salud Pblica- Dr. Gonzalo Valdivia. Profesor Adjunto (44 horas). 3.- Otorrinolaringologa Colaboradores: - Enfermera Laboratorio Respiratorio:- Sra. Eugenia Campos, Anita Moya. - Terapista Ventilatorio:- Sr. Juan Eduardo Romero. - Dra. Ximena Fonseca. Profesora Auxiliar (33 horas) - Dra Constanza Beltran (44 hrs)
Comentario [UC1]:

b)

Campos clnicos del programa:

1.-Dependencias del Hospital Clnico Universidad Catlica de Chile: - Unidades de Hospitalizacin: Servicio de Pediatra. Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico. Unidad de Neonatologa. - Laboratorios: Respiratorio Peditrico. Respiratorio Adultos. 2.- Servicio de Pediatra y Centro Ambulatorio del Hospital Dr. Stero del Ro.

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3.- Servicio de Hospitalizados del Hospital Josefina Martnez de Ferrari. 4.-Ambulatorio: Centro de Especialidades Peditricas. Centro San Joaqun y Nuestra Seora de la Paz 5.-Otros: Servicio de Urgencia. Pabelln de Ciruga. 6.-Actividad Clnica actual: - Consultas ambulatorias: - Interconsultas intrahospitalarias: - Ciruga torcica: - Pruebas de funcin pulmonar: - Fibrobroncoscopas: - Polisomnografas: 7.-Acceso recursos de apoyo a la docencia: El alumno tendr acceso a la biblioteca de la Facultad de Medicina para sus revisiones bibliogrficas. As mismo tendr acceso a computadores de Respiratorio Peditrico, Internet para complementar sus bsquedas bibliogrficas, y podr disponer de correo electrnico. XVII. ADMINISTRACIN DOCENTE 3.600 anuales. 400 anuales. 24 anuales. 2.200 anuales. 100 anuales. 150 anuales.

El encargado del Programa es un profesor nombrado de acuerdo a los estatutos de la Facultad de Medicina. Adems, cada perodo de rotacin tendr un tutor asignado por el Jefe de Programa.

XVIII.-RESPONSABILIDADES GENERALES DEL RESIDENTE. Dar un excelente cuidado clnico a los pacientes hospitalizados, ambulatorio y a sus familias. Incluir una efectiva comunicacin con el mdico que refiere al paciente, evolucin de los pacientes en su ficha clnica, e informe de los exmenes de laboratorio que le sean practicados. Participacin activa en las actividades de laboratorio para lo cual se espera un alto grado de conocimiento y estudio. 1) Asistir a todas las reuniones clnicas, bibliogrficas y de laboratorio. 2) Planificar y conducir 1-2 proyectos de investigacin en estrecha relacin con los tutores del grupo de Respiratorio Peditrico o con los docentes adscritos al Programa.

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3) Dedicacin exclusiva al programa de subespecializacin. Slo podr realizar actividad remunerada adicional dentro de las reas clnicas del programa, previa autorizacin del Jefe de Programa. Los turnos sern determinados por el Jefe de Programa. Las actividades que se esperan del residente incluyen demostrar inters en los nios, apreciar los problemas que se producen en la familia con la presencia de enfermedad. Se requiere de capacidad para establecer y mantener adecuadas relaciones interpersonales con otros miembros del equipo de salud, incluidos enfermeros, kinesilogos, tecnolgos, auxiliares, etc. Aceptar la responsabilidad de la educacin contina durante el perodo de formacin, lo que se mantendr en el ejercicio profesional futuro. SANTIAGO, 2 de mayo de 2007

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