NEUROTICA

Neurotica (II): circuitos morales en el cerebro patolgico

Luis C. lvaro-Gonzlez

Servicio de Neurologa y Comit de Biotica Asistencial. Hospital Universitario de Basurto. Departamento de Neurociencias. Universidad del Pas Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea (UPV/EHU). Bilbao, Vizcaya, Espaa. Correspondencia: Dr. Luis Carlos lvaro Gonzlez. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario de Basurto. Avda. Montevideo, 18. E-48013 Bilbao (Vizcaya). E-mail: luiscarlosalvaro@yahoo.es Aceptado tras revisin externa: 26.06.13. Cmo citar este artculo: lvaro-Gonzlez LC. Neurotica (II): circuitos morales en el cerebro patolgico. Rev Neurol 2014; 58: 268-76.

Introduccin. La moralidad es el conjunto de normas y valores que guan la conducta. Se mantienen en muy diferentes culturas y permiten alcanzar altos logros sociales. Asientan en circuitos neuronales propios. Su lesin o alteracin funcional generar alteraciones o cambios en la conducta moral. Objetivo. Describir las disfunciones morales, su puesta en marcha y los mecanismos operativos en diferentes lesiones y patologas neurolgicas. Desarrollo. Las patologas de la moralidad se deben a la lesin estructural de diferente grado (destructiva prefrontal; microscpica en amgdala/corteza prefrontal en las psicopatas), a la disfuncin de mediadores (hiperfuncin dopaminrgica en trastornos de la conducta de parkinsonianos con algunos tratamientos o en toxicomanas) o a trastornos genticos (mutaciones de COMT o MAO en ciertas sociopatas). Actan por mecanismo excitatorio, inhibitorio o mixto en los circuitos morales emocionales (temporales) y cognitivos (prefrontales). Las topografas y mecanismos explican la diferente expresividad clnica. Conclusiones. El conocimiento de las alteraciones de la conducta moral refuerza los conocimientos anatmicos y siolgicos de la moralidad en la poblacin sana. Es un factor que contribuye a la elucidacin de las variaciones ticas interculturales y al pujante desarrollo reciente de la neurotica, que, por su complejidad, se benecia de aportaciones de diversos territorios de la neurocultura. Palabras clave. Autismo. Demencia frontotemporal. Enfermedad de Parkinson. Neurotica. Psicopatas. Sociopatas.

2014 Revista de Neurologa

Introduccin
Las conductas morales y su desarrollo ms avanzado, los cdigos ticos y las leyes, permiten y mejoran la vida en sociedad. Se trata de formas evolucionadas de comportamiento. En su origen, se constituyen a partir de respuestas emocionales bsicas, generadas merced al binomio placer-dolor, traducido a bueno-malo en el plano moral. Los estmulos emocionalmente competentes desencadenan primero una respuesta que es en esencia emocional, expresada en cambios motores y de conducta, endocrinos y de neuromediadores, todos ellos en el soma corporal. Estas emociones entraan una marca corporal propia, generadora del sentimiento, con ste del pensamiento y, nalmente, de la respuesta moral, ms avanzada que la emocional [1]. Las respuestas emocionales bsicas se encuentran presentes en diferentes especies y fueron descritas ya por Darwin [2]. En cambio, las respuestas morales son propias de especies ms avanzadas, capaces de convivencia en grupo y, con ello, del establecimiento de normas de conducta y de actos solidarios. Estas respuestas aparecen desde los prime-

ros meses de vida humana. Adems, son universales, de modo que existen en diferentes momentos y culturas, con rasgos bsicos comunes e invariantes. Esta universalidad habla de origen evolutivo y gentico. Se conrma en paradigmas o modelos experimentales ensayados en grupos humanos heterogneos. Las respuestas morales bsicas son muy rpidas, sin inuir lugar o cultura, de modo que son producto de un fondo emocional que implica la activacin de zonas profundas temporales, fundamentalmente amgdala e nsula [3,4]. Cuando a la respuesta moral se le aade un componente reexivo, se hace ms elaborada. El pensamiento enlentece la respuesta, a la vez que la convierte en ms interesada y beneciosa para el individuo y el grupo. Estamos, pues, en presencia de un desarrollo avanzado, que tambin se demuestra en diferentes paradigmas y modelos con carcter universal. En este caso, las zonas activadas son fundamentalmente las prefrontales, ventromediales, dorsolaterales y cingular anterior. Se trata de respuestas utilitaristas, que pueden relacionarse con la losofa de Stuart Mill. Buscan optimizar el bien comn, grupal. Por el contrario, las respuestas ms rpidas y

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emocionales seran ms deontologistas, kantianas, en el sentido de primar la evitacin de dao a terceros como criterio o gua bsica de accin [5]. El que se implemente uno u otro tipo de respuesta depender, sobre todo, del tipo de estmulo [6,7]. Un elemento fundamental en las conductas morales son las neuronas espejo. Descritas por Rizzolatti, se demostraron inicialmente a nivel frontal en monos. Se activan en idnticas zonas en observador (pasivo) y observado (activo), de modo que permiten replicar conductas motoras y, con ello, el aprendizaje. Luego se demostraron en humanos. A continuacin, se conrm su existencia en otros niveles: en el lbulo parietal inferior y en reas temporales posteriores e insulares. Las parietales inferiores permiten conocer la intencionalidad de actos motores, no slo su rplica; las insulares hacen posible el contagio emocional: la simple visin de actos con contenido emocional se replica en el observador [8]. Estamos, por tanto, en el territorio de la empata y la teora de la mente, uno de cuyos sustratos seran las neuronas espejo temporales posteriores e insulares. Su importancia se demuestra en clnica en el autismo: existe una inactivacin de neuronas espejo producida por la corteza prefrontal. De este modo se explica la moralidad peculiar de estos pacientes, incapaces de evaluar las respuestas emocionales de sus congneres [9,10]. Por anacin cultural se llega a los cdigos ticos, entendidos como conjuntos de normas y valores que abraza una cultura en un momento determinado. Comparten valores universales (derecho a la vida, proteccin de los dbiles, transmisin de la propia cultura), a la vez que dieren en determinados aspectos segn el lugar y momento. Esta variacin entre culturas y el desarrollo de valores, fruto de la interaccin biolgica y cultural, hace que la neurociencia cognitiva moral resulte altamente compleja [11]. Requiere aportaciones de la psicologa evolutiva, la antropologa, la psiquiatra y la neurologa clnica [12]. Es en este ltimo aspecto en el que queremos incidir: en la descripcin de patologas neurolgicas en las que se produce disfuncin moral. Pueden actuar por mecanismo ya inhibidor, como en la demencia frontal, ya excitador, como ocurre en las disfunciones morales de algunos parkinsonianos [1,6]. La clnica neuropsiquitrica y su expresividad en forma de alteraciones de la conducta moral suponen una aportacin ms al conocimiento de los circuitos morales y su funcionamiento. Complementan los estudios neurosiolgicos en poblacin normal y los procedentes de otros territorios de la neurocultura. Pasamos a su anlisis.

Disfunciones morales en el cerebro patolgico: enfoque clnico

Lesiones de la corteza prefrontal
La corteza prefrontal es la regin cerebral de desarrollo logentico ms tardo y avanzado. Es la ms genuinamente humana, y su funcionamiento est vinculado a las conductas sociales, de ah que, por un lado, su falta de desarrollo en la infancia se asocie a incapacidad para la interaccin social, y que, por otro, su lesin adquirida, en adultos, sea responsable de conductas carentes de empata y valores, ajenas a las normas de los cdigos morales imperantes en la sociedad del sujeto paciente. Las lesiones adquiridas son tpicas de formas frontales de demencia frontotemporal, tambin de traumatismos, aneurismas de comunicante anterior, infartos cerebrales anteriores o tumores frontobasales y mediales, especialmente meningiomas de lento crecimiento. El cuadro clnico es caracterstico y nos resulta familiar a los neurlogos. En estos casos, la lesin dominante es en la corteza prefrontal ventromedial (CPFVM). Esta estructura est muy emparentada con emociones sociales y con emociones bsicas, de ah que, al lesionarse, los pacientes pierdan habilidades emocionales de ambos tipos: son incapaces de mantener normas sociales de conducta (decoro, aseo, puntualidad, respeto, orden, etc.) y de expresar emociones bsicas (vergenza, turbacin, compasin, etc.). En cambio, sus capacidades cognitivas se mantienen intactas: tienen preservada la memoria, las funciones visuoespaciales, las prxicas o las de razonamiento lgico y abstraccin. Este contraste se conrma en la historia clnica, al mantener esas funciones en la esfera personal, domstica o laboral, o en diversos tests de inteligencia, en los que la puntuacin es similar a la de los controles [13]. Tampoco sorprende que en pruebas diseadas para evaluar la capacidad de razonamiento moral o resolver problemas sociales, tambin stos se mantengan [14]: lo hacen tanto los pasos sucesivos como el resultado, las soluciones alternativas o la visin de las consecuencias de los dilemas planteados [15,16]. Por tanto, lo que se demuestra es que en estos pacientes existe una incapacidad para resolver problemas sociales de contenido tico en la vida real, mientras que en el laboratorio se mantiene intacta esta capacidad resolutiva. La paradoja comienza a resolverse cuando a estos pacientes se les muestran imgenes con estmulos emocionalmente competentes, tales como caras o escenas con sufrimiento, y se miden las respuestas de conduccin cutnea galvnica: son anor-

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malmente bajas comparadas con las de controles, aun reconociendo de modo adecuado la expresividad facial y el sufrimiento. Este mismo fenmeno se pone de maniesto con mayor precisin en la prueba de la apuesta de Iowa [17]: se trata de un test en el que se disponen cuatro barajas a las que se van adjudicando puntuaciones de recompensa o castigo econmicos, en sucesivas propuestas que obligan a seleccionar y a aprender cul es la que da ms premio y castigo, de modo que el sujeto pueda realizar ajustes y predicciones que le lleven a un resultado nal de ganancia econmica. Al comparar controles con sujetos con dao de la CPFVM, stos mostraron una tendencia a volver sobre selecciones previas y un resultado nal de bancarrota, frente a la ganancia de los controles. La prueba simula la vida real con ms exactitud, como estrategia de aprendizaje, tanteos, elecciones y capacidad de diferir la recompensa. Si se completa con respuestas de conduccin cutnea galvnica, se demuestra que los pacientes tienen sistemticamente una menor amplitud de respuesta inmediata tanto a premio como a castigo, pero, sobre todo, una falta de respuesta anticipatoria [14]. Este hallazgo est en la base de la hiptesis del marcador somtico, debida a Damasio: presupone que en las decisiones complejas interviene no slo el razonamiento fro y calculado, sino tambin seales emocionales los marcadores somticos que dirigen la decisin, sea de modo consciente o no consciente [18]. Los pacientes con lesiones de la CPFVM careceran de marcadores somticos, que son los que permiten diferenciar los conictos bueno-malo o recompensa-castigo a travs del contraste con situaciones o vivencias previas similares. Permtasenos aadir que, ms recientemente, esta misma teora ha permitido analizar decisiones econmicas de impacto [19]. Cuando la lesin de la CPFVM se asocia a dao de la corteza prefrontal dorsolateral, como en algunas demencias frontotemporales, la alteracin emocional y moral suele coexistir con deciencias cognitivas [13]. Finalmente, si lo asociado al dao de la CPFVM es el rea ms medial y posterior frontoorbitaria, resultan caractersticas las alteraciones en el aprendizaje por contingencia invertida, es decir, en la capacidad de prediccin de situaciones adversas y en la toma de medidas para prevenirlas [20]. Cuando la lesin de la CPFVM surge en la primera poca de la vida, entre los primeros das y los 7 aos, el cuadro clnico es ligeramente diferente. Las lesiones descritas pueden ser uni o bilaterales. Explorados ya adultos [21], los pacientes muestran tambin una inteligencia normal, que destaca en un

fondo de interaccin social alterado, tanto en el hogar como en la escuela. Son incapaces de controlar sus impulsos, solitarios, sin relaciones estables y con necesidad de educacin especial. Al terminar la escolarizacin y las ayudas psicosociales, su situacin se agrava de nuevo: no establecen contactos humanos, son expulsados de trabajos y con frecuencia delinquen. En los tests neuropsicolgicos, todas las esferas de inteligencia son normales. En cambio, las respuestas a los dilemas morales y a los tests de interaccin social ms elementales fallan. Este dato no se recoga en los pacientes con lesiones adquiridas en la edad adulta, que resuelven esos dilemas con facilidad, de modo que slo se demuestran los fallos al recurrir a las pruebas ms ecolgicas, como el test de Iowa. De este modo, puede concluirse que, mientras que los adultos conocen las reglas que violan, aunque muestren una conducta social desestructurada, los jvenes ni siquiera alcanzan a aprender y asimilar las reglas de interaccin social [14,17,21]. La idea clave de estos estudios es que las lesiones de la CPFVM dan lugar a alteraciones graves de las relaciones sociales, y ello independientemente de la edad de adquisicin, de la uni o bilateralidad y de otras variables, como el sexo; estudios ms recientes muestran un aumento del efecto en lesiones del lado derecho y en varones [22,23]. El mecanismo propuesto implica una alteracin de emociones y sentimientos bsicos. Los sujetos sern incapaces de asociar relaciones sociales elementales de aprendizaje, o el resultado de stas, con una respuesta emocional. La consecuencia es una falta de aprendizaje social bsico y una deprivacin del repertorio de respuestas emocionales de interaccin.

El cerebro en trastornos de la personalidad y sociopatas

Los trminos moral (del latn moralis) y tico (del griego thikos) hacen referencia al consenso social sobre maneras y costumbres dentro de un grupo social, que hara aceptables unas formas de comportamiento y no otras. A partir de ese consenso, se establece un razonamiento lgico y deductivo que, en el trascurso de los siglos, extrae principios que intentan ser de aplicacin universal. Aqu tienen cabida, junto con las costumbres sociales, la deontologa losca, las religiones o la legislacin [1]. Pues bien, en todas las culturas y momentos han existido sujetos que han violado sistemticamente las normas de convivencia aceptadas por ese grupo. Carentes de conciencia moral, la ruptura de las costumbres sociales se llevara a cabo sin sentido de

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culpa o vergenza, primando el inters propio e inmediato. Por tanto, son individuos que actan con absoluta frialdad, crueles e incapaces de controlar sus impulsos. La perversin de las fuerzas e inclinaciones morales, del temperamento y de los impulsos admite grados: desde formas de desadaptacin social propias de los trastornos de personalidad, hasta las formas extremas de violencia y delincuencia de las psicopatas y sociopatas. En la prctica, la falta de valores morales y la ausencia de empata en estos grupos son muy similares a las de los pacientes con lesiones de la CPFVM que describamos arriba. No obstante, se trata de sujetos que se caracterizan por ese perl de conducta desde la infancia, sin que se reconozca una relacin directa con ninguna de las etiologas citadas. La similitud de conductas hace plausible la hiptesis de lesiones estructurales microscpicas o de disfunciones en la CPFVM o en otras reas de los circuitos morales. La hiptesis se ha investigado aceptando como real el concepto de sociopatas. Pueden cuanticarse a efectos de investigacin y de perl con escalas especcas [22, 23], que evalan tanto la falta de empata y remordimientos como las conductas anmalas y su pobre control. Los psicpatas han demostrado de modo consistente una doble alteracin: por una parte, en los procedimientos de modicacin o reversin de respuestas ante nuevos desafos o situaciones; y, por otra, una incapacidad para la lectura y comprensin de emociones bsicas, como el miedo o el enfado-rechazo en terceros [24,25], de modo que son incapaces del aprendizaje normal de los nuevos desafos, aunque los reconozcan como tales, de suerte que la bsqueda del benecio inmediato les condena a una estrategia perdedora en el medio o largo plazo, al igual que suceda en las demencias frontales con el test de juego de Iowa citado ms arriba. Esta discapacidad apunta a una alteracin de la corteza prefrontal. En cambio, la incapacidad para identicar emociones bsicas es ms especca de los sujetos con sociopatas, y es indicativa de lesin o disfuncin de la corteza lmbica, fundamentalmente de la amgdala [10]. No sorprende que se haya demostrado disminucin del volumen de la sustancia gris en sta y en la CPFVM en psicpatas. Sin embargo, existen datos de investigacin menos congruentes, como, por ejemplo, el hallazgo de que los psicpatas sean capaces de leer la mente en los ojos [26,27]. Al ser incapaces de leer expresiones faciales de miedo o enfado, ese dato apuntara a mecanismos compensatorios en las psicopatas de

adultos, probablemente mediados por reas temporales extralmbicas, capaces de sustituir la normal funcin de la amgdala. Ello sugiere la normalidad de los mecanismos de la teora de la mente en las psicopatas, hallazgo en principio sorprendente porque esos mecanismos explican, en parte, la lectura emptica de los sentimientos de terceros. Muy probablemente, hay que buscar factores diferentes de los mecanismos morales para entender esta paradoja experimental: en concreto, los relacionados con el conocimiento social, la informacin contextual y las motivaciones bsicas, que s se veran afectados en psicpatas, debido a lesiones o disfunciones de la corteza orbitofrontal, del polo temporal anterior o del sulco temporal superior [7]. En contraste con los psicpatas, los sujetos autistas o con sndrome de Asperger muestran una incapacidad evidente para la lectura de emociones de terceros, que incluyen la interpretacin emocional por la vista, indicativos de un deterioro de los mecanismos de la teora de la mente [27].

Enfermedad de Parkinson y circuitos de recompensa

A comienzos del siglo pasado, se haba descrito a los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) como dedicados con entereza al trabajo e incapaces de sucumbir a las inuencias negativas del tabaco y del alcohol. En este sentido, la enfermedad puede contemplarse como un distintivo de conducta respetable [28]. Investigaciones ms recientes han demostrado la entereza moral de estos pacientes y su mecanismo potencial: al compararlos con controles, se observaba un hipometabolismo en la corteza prefrontal, en concreto en la dorsolateral [29]. No obstante, el estudio no excluye que se trate de un rasgo premrbido de la personalidad, ni demuestra tampoco que el hipometabolismo descrito sea causal e implique determinismo. Las tcnicas de imagen funcional se han utilizado para investigar la toma de decisiones, los procesos cognitivos, el control de impulsos y los procesos de recompensa en la EP [29-32]. Con ellas, se han podido conocer muchos de los efectos secundarios ocasionados sobre la personalidad de los pacientes con EP por los tratamientos, particularmente por los agonistas dopaminrgicos. En el 20% de los pacientes as tratados se observa aumento de la impulsividad y de las conductas de recompensa, aunque menos de una cuarta parte de estos pacientes perciba estas conductas como negativas. Dado que se trata de consecuencias como juego patolgico, bsqueda sexual que puede llegar a la violacin, compras compulsivas o ingesta desmedida, se en-

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tiende su trascendencia y la obligacin clnica de su bsqueda selectiva, en aras de prevenir repercusiones catastrcas en la vida de estos pacientes. Las dicultades de control de impulsos derivan de la falta de oscilaciones en la liberacin de dopamina, que, en condiciones naturales, acompaa a las conductas con resultado negativo (castigo, cada de dopamina) o positivo (recompensa, ascenso de dopamina) en controles. La estimulacin dopaminrgica continua impedira la cada de dopamina que se precisa para aprender de las consecuencias negativas de las conductas, lo que conducira a patrones mantenidos y perjudiciales de conducta, como los citados arriba [30,31]. Este mismo factor puede condicionar las respuestas a participacin en ensayos clnicos, dado que las dicultades de aprendizaje derivadas de que el paciente se encuentre en fase on u o teraputica pueden introducir un sesgo en la decisin, que debe evaluarse [28]. Las alteraciones de conducta citadas pueden considerarse conductas pseudoadictivas del tipo trastorno del control de impulsos, caracterizadas por una incapacidad para frenar impulsos o tentativas repetitivas que puedan resultar perjudiciales para el paciente o su entorno (personal, familiar, econmico o profesional). Son ms frecuentes en varones sobre todo el juego y sexo patolgicos, en jvenes y en pacientes con EP con discinesias o con historia personal o familiar de abuso de sustancias [33]. Dentro de este mismo grupo de trastornos del control de impulsos se incluyen, asimismo, el llamado punding y el sndrome de desregulacin de dopamina. El punding consiste en la realizacin compulsiva y repetitiva de actos mecnicos que causan fascinacin al sujeto; aunque carezcan de propsito, su interrupcin frustra al paciente, si bien, y a diferencia de los trastornos obsesivos compulsivos, no experimenta pensamientos intrusivos. Fueron descritas originalmente en intoxicaciones por metanfetamina (tweaking). Varan dependiendo del ambiente del sujeto (coleccionismo, montaje-desmontaje, vaciado-relleno de contenedores domsticos, ciertas formas de aciones, etc.) [34]. El sndrome de desregulacin de dopamina consiste en un uso excesivo de medicacin dopaminrgica, que es progresivamente mayor y superior a la dosis ptima requerida por el enfermo. Rene criterios de adiccin, puesto que el uso se mantiene a pesar de los efectos adversos (motores, de conducta o fsicos). Los pacientes recurren al engao o a la fuerza para obtener la levodopa o derivado, su retirada causa sntomas emocionales negativos y sntomas de dependencia fsica (dolor, sudoracin o palpitaciones), y son frecuentes las recadas. Con la au-

toadministracin de altas dosis de levodopa puede haber pensamientos autodestructivos y conductas hipomanacas [33,34]. El manejo de estos trastornos se centra en reducir la dosis de levodopa/agonistas, y en el sndrome de desregulacin en medidas similares a las de cualquier adiccin. El sndrome de desregulacin se asocia con alteraciones de tipo sensibilizacin en el estriado ventral, que resulta capital en los procesos de recompensa [32]. En el juego patolgico existira esa misma alteracin y, adems, una alteracin en la corteza orbitofrontal en la resonancia magntica funcional [35]. Se correlaciona con asuncin indebida de riesgos y conrma la idea de una afectacin en la capacidad de decisin y evaluacin de situaciones en estos pacientes. Su desregulacin moral, implcita en las conductas descritas, supone, por tanto, determinismo biolgico, que afecta su capacidad de libre voluntad. En la EP se conoce la existencia de un potente efecto placebo [36]. Se debe a la liberacin de dopamina endgena en el estriado. Dado que la mejora clnica consecutiva a este efecto puede ser entendida como una forma de recompensa, las seales de la dopamina implicaran a las vas mesolmbicas, que describimos ms abajo; por tanto, de modo similar a lo que ocurre en el efecto placebo en la depresin o en el dolor [37,38]. Este efecto es ms frecuente e intenso cuanto ms invasivo es el procedimiento teraputico, lo que debe evaluarse a la hora de introducir nuevas terapias. Estos datos apuntan a la necesidad de brazos blancos o sham en ensayos de terapias intervencionistas en la EP [39], aunque no todos los autores comparten esta opinin [40].

Circuitos mesolmbicos y hormonas

Tanto la dopamina como las vas dopaminrgicas de recompensa son comunes en las situaciones relativas a la EP descritas y en los casos con rasgos psicopticos desde la infancia [41], as como en las conductas antisociales adquiridas (tras lesin) o en los trastornos obsesivos compulsivos ms graves [42]. En todos ellos se anticipara una liberacin de dopamina en circuitos de recompensa, de modo similar a lo que ocurre en las adicciones a drogas: se creara as una falsa expectativa de un mundo mejor que el real. En cualquiera de esas situaciones, el sujeto se vera forzado a la bsqueda de la compensacin generada por la dopamina, de modo que su libre voluntad de decisin estara limitada [43]. En relacin directa con la moralidad, la personalidad antisocial puede contemplarse como una hi-

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pomoralidad (impulsividad, agresividad, falta de remordimientos, frialdad, etc.), en tanto que el trastorno obsesivo compulsivo puede entenderse como una forma de hipermoralidad (rigidez de conducta, orden meticuloso, remordimientos excesivos, dependencia). En la primera se ha demostrado un hipometabolismo de reas frontales, sobre todo de la CPFVM, en algunos casos tambin del polo temporal y del caudado. En el caso de los trastornos obsesivos compulsivos, el hipometabolismo es del putamen, pero asociado a hipermetabolismo de la corteza prefrontal. Los rasgos de impulsividad y bsqueda de placer de la personalidad antisocial son mediados por la dopamina, mientras que rasgos opuestos, como el aplanamiento de conducta o la reduccin de la libido, lo son por la serotonina. De ah que en las personalidades antisociales se halle un aumento de los metabolitos de dopamina y un descenso de los de serotonina en el lquido cefalorraqudeo. El mismo patrn se repite en el juego patolgico; en cambio, en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo, el patrn licuoral de esos metabolitos es el opuesto: descenso de los metabolitos de dopamina y aumento de los de serotonina. Cuando se analizan mediadores en el cerebro, este patrn inverso es especialmente patente en el caudado [42-45]. La va ms importante de los circuitos de recompensa es la que va de la corteza orbitofrontal al estriado ventromedial, y de aqu al plido. Es una va de predominio unidireccional rostrocaudal, con fascculos segregados. Desde el estriado al plido existen tres vas y fascculos: una indirecta, con relevo subtalmico (plido externo); otra directa (plido interno), y una tercera ms difusa, desde la corteza prefrontal a los estriosomas. Las tres vas se encuentran ya diferenciadas desde sus orgenes corticales. Desde el plido, la va de salida y retorno a la corteza se hace con relevo talmico. Esta ltima va, talamocortical, es excitatoria. De igual modo lo es la corticoestriatal, mientras que la estriadopalidal sera inhibitoria, y del globo plido al tlamo tambin inhibitoria [42]. En este complejo y delicado equilibrio de excitacin-inhibicin intervienen varios neurotransmisores: los ms importantes son la dopamina, la serotonina, el glutamato y el cido gamma-aminobutrico. Su desequilibrio, por exceso de dopamina, hara que disminuyera el normal tono inhibidor estriadopalidal, de modo que la excitacin llevara a conductas de recompensa de fondo hipomoral. La situacin inversa ocurre cuando el mediador dominante es la serotonina, que hara prevalecer el tono inhibidor y explicara rasgos de aplanamiento de conducta [45].

Los mediadores qumicos pueden verse afectados por trastornos genticos, que generan un desequilibrio de neurotransmisores, y por esta va algunas formas de personalidad antisocial. En este sentido, el papel de los genes en la criminologa, ampliamente debatido desde Lombroso y que impregn la sociologa, psicologa y literatura de nales del siglo y comienzos del [46], se ha reactivado en los ltimos aos al ahondar en los conocimientos genticos: a los genes se les llega a atribuir el 45-81% de la etiologa de los trastornos antisociales [47], por delante de los factores ambientales. Los mecanismos ms conocidos son los ligados al catabolismo de catecolaminas, va monoaminooxidasa (MAO) y catecol-O-metiltransferasa (COMT): su descenso llevara a un incremento de noradrenalina y serotonina, que conducira a un pobre control de impulsos y agresividad. En el caso de la MAO, cuyo gen se localiza en el cromosoma X, su delecin ya demostr conductas agresivas en ratones [48]; en humanos, se han encontrado tambin mutaciones puntuales en familias con larga historia de psicopata [49]. Con la COMT, la prediccin se ha probado de modo muy similar: ratones desprovistos (knock-out) del gen COMT eran agresivos [50], y familias con el alelo COMT Met se asocian igualmente a agresividad en varones [51]. La actividad hormonal en el cerebro tiene efecto directo sobre los circuitos morales, especialmente el cortisol, activo a travs del eje hipotlamo-hipsis-adrenal, y la testosterona, implicada en el eje hipotlamo-hipsis-gonadal. Se sabe desde fecha reciente que el descenso de cortisol plasmtico y el ascenso de testosterona (cociente testosterona/cortisol alto) es un marcador muy able de agresividad [52]. En este sentido, el cortisol, a travs de la secrecin de hormona adrenocorticotropa, est vinculado a la activacin de reas emocionales: corteza prefrontal, corteza cingular anterior, nsula y amgdala. La hipoactivacin de las dos primeras reas sera indicativa de escasa respuesta a situaciones traumticas, por lo tanto de frialdad y crueldad, propia de las psicopatas. La accin estara mediada, precisamente, por la escasa secrecin de hormona adrenocorticotropa y cortisol en el eje hipotlamo-hipsis-adrenal. La hiperfuncin del otro eje, el hipotlamo-hipsis-gonadal, y de su producto hormonal, la testosterona, generara conductas agresivas, en exceso interesadas y utilitaristas, carentes del ms mnimo sentido moral [52]. Es probable que la mayor prevalencia de psicopatas en varones se relacione con este factor, o con polimorsmos COMT y MAO de momento poco conocidos [53].

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Futuro clnico de la neurotica

La neurotica, por tanto, se reconoce como una disciplina que resulta especialmente innovadora en los aspectos relativos a la neurologa de lo tico. Hemos visto que las decisiones morales implican unos circuitos o vas bastante bien perlados. Su descripcin ha permitido profundizar en el conocimiento del desarrollo evolutivo de nuestra especie, que ha alcanzado una organizacin social tan compleja y ventajosa gracias, precisamente, a esa capacitacin moral. Existe en otras especies [54], aunque no llegue al nivel de desarrollo ni a las ventajas evolutivas de la nuestra. Por otra parte, las disfunciones morales alcanzan a diversas patologas. Algunas eran conocidas desde antiguo, y el perl clnico resulta muy revelador, tal como ocurre en la demencia frontotemporal o en las lesiones del lbulo frontal de diverso origen. Otras, en cambio, son de desarrollo ms reciente. As ocurre con las conductas disfuncionales y de bajo perl moral de pacientes parkinsonianos bajo ciertas formas de tratamiento. Es previsible que la investigacin pueda extenderse a otras reas: desde afectacin extrapiramidal no parkinsoniana (coreas, discinesias, sndromes tardos, etc.), hasta campos en apariencia tan distantes como los trastornos de personalidad en epilpticos, formas de deterioro cognitivo no demencia o predemencia, o trastornos metablicos con manifestaciones neurolgicas [55,56]. En el otro extremo, trastornos a caballo entre lo neuropsiquitrico, lo mdico-legal y lo sociolgico, como los trastornos de personalidad ms graves (psicopatas) y las diversas sociopatas, merecen una consideracin especial, al haberse demostrado que algunos de ellos tienen en su origen una alteracin gentica bien identicada. Cambios hormonales o disfunciones de neurotransmisores de otros orgenes pueden explicar la alteracin moral tan grave que afecta a estos sujetos [57]. En esta situacin, puede llegar a cuestionarse la voluntariedad de sus acciones delictivas y abrir un debate que traspasa el campo estrictamente clnico. Finalmente, existen campos heterogneos con espacio para la reexin y la investigacin neurotica: tcnicas de mejora cerebral y de inteligencia, procedimientos pedaggicos adaptados al alumno y a su madurez cerebral, neuromarketing, seleccin de personal, seguridad nacional, o incluso bsquedas amorosas y de pareja [58-60].
Bibliografa
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Neuroethics (II): moral pathways in disordered brain

Introduction. Morality is made out of rules and values that guide human behavior. They barely change among dierent cultures and result in top social accomplishments. Specic moral pathways are available for this purpose in the brain. Their lesion or dysfunction will produce changes or alterations in moral behavior. Aim. To describe the process and mechanisms of moral dysfunctions under dierent lesions and neurological disorders. Development. Moral pathologies are the result of either dierent structural lesions (destructive of the prefrontal cortex; microscopic involvement of the amygdala/prefrontal cortex in psychopathies), or neurochemical involvement (dopaminergic

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hyperfunction in Parkinson patients under certain treatments, or in some drug-dependences) or genetic alterations (point mutations of COMT or MAO enzymes in certain psychopathies). This activity is due to excitatory, inhibitory or mixed mechanisms. They operate at dierent levels of the moral circuits, as much emotional (temporal lobe) as cognitive ones (prefrontal lobe). The underlying topography and operating mechanisms can explain the dierent clinical expressivity. Conclusions. The knowledge of the disordered moral behaviors improves the background of information about the moral circuits that operate in healthy control groups, in anatomical and also in physiological terms. By this means, ethical variations among dierent cultures might be elucidated. This contribution is also paramount for the huge current progress of neuroethics, which is highly complex and inuenced by distinct areas of the neuroculture. Key words. Autism. Frontotemporal dementias. Neuroethics. Parkinsons disease. Psychopathies. Sociopathies.

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