Protocolos de Atención A Los Problemas Más Frecuentes de SM PDF

Protocolos de Atencin a los Problemas ms Frecuentes De Salud Mental
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala Programa Nacional de Salud Mental
Guatemala Diciembre de 2006
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala Programa Nacional de Salud Mental Protocolos de Atencin a los Problemas Ms Frecuentes de Salud Mental.
Presentacin Aun y cuando la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido que es una necesidad imperiosa el pasar a la accin en el tema de salud mental con el objetivo de reducir la carga que representan los trastornos mentales en todo el mundo, es evidente que este propsito se encuentra an lejano de ser una realidad en la mayora de pases de bajo y mediano ingreso. De acuerdo a Mirta Roses, directora de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), se espera que el nmero de la personas con trastornos mentales en la regin de las Amricas aumente de 114 millones en 1990 a 176 millones en 2010. A pesar de esta alarmante referencia, poco se ha realizado en intervenciones concretas para afrontar las previsibles consecuencias. Es un hecho conocido y apoyado con la evidencia, que la asistencia sanitaria a las personas que presentan trastornos mentales, a travs de los mdicos de atencin primaria, presenta potenciales ventajas en trminos de costo-efectividad, mayor accesibilidad y aceptacin por parte de la poblacin. De esa cuenta es un recurso que es necesario impulsar. El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala, a travs del Programa Nacional de Salud Mental, como ente regidor de las intervenciones en salud mental del pas, reconoce la necesidad de proponer e implementar guas y protocolos clnicos que brinden al personal de los niveles primario y secundario de atencin de salud, pautas y estrategias que orienten sus actuaciones en la prctica cotidiana encaminadas a brindar un servicio de calidad. De igual forma apoyar los procesos formativos del Ministerio de Salud ofreciendo herramientas diagnsticas y de recoleccin de insumos para el anlisis y el diseo o modificacin de dichas intervenciones, lo que a su vez genere propuestas y acciones concretas en el diseo y ejecucin de programas de investigacin. El presente instrumento pretende sentar las bases de un proceso dinmico en la generacin de modelos propios con enfoque de gnero y que sean culturalmente competentes y adaptados a la diversidad del pas.
Licenciado Alfredo Antonio Privado Medrano Ministro de Salud Publica y Asistencia Social
ndice
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Introduccin Objetivos Marco legal Metodologa Gua de Diagnstico Clnico Guas Clnicas de Atencin de los Problemas ms frecuentes de salud mental. 7. Bibliografa 8. Anexos
Pgina 4 5 6 9 12 20 49 51
1. Introduccin La creacin de protocolos o guas clnicas, se ha vuelto de uso comn en los ltimos aos. Incluso se han escrito guas para las guas, en un esfuerzo por hacer ms accesible a los equipos de atencin primaria de salud (APS), la gran cantidad de protocolos, manuales, normativos, etc. que se han generado con el objetivo de garantizar una atencin de calidad a travs de procedimientos estandarizados. Es innegable, sin embargo, que muchas veces, estas publicaciones exceden en nmero, la capacidad de lectura y consulta del personal de atencin. De esa cuenta, es necesario realizar instrumentos que, basados en la evidencia y la experiencia, brinden las suficientes herramientas prcticas para afrontar la prctica diaria. El presente instrumento esta dirigido entonces, a los prestadores de servicio en el nivel primario y secundario del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala. Dado que dicho sistema presta atencin directa a la poblacin guatemalteca sin distingo alguno, es esta la poblacin objetivo para la cual los presentes protocolos han sido diseados. Los procedimientos y contenidos de las siguientes guas, han sido basados en la evidencia disponible, pero tambin se han enriquecido con la experiencia y conocimiento de varios expertos, especialistas en salud mental, proveedores de servicio y oficiales administrativos. Se reconoce entonces, la plasticidad de las lneas temticas, conceptuales y de los procedimientos en general, los cuales se pretende sean retroalimentados en un proceso dinmico cuyo producto final sea la generacin de modelos e instrumentos propios, basados en experiencias particulares, con equidad de gnero y culturalmente competentes y que permitan a su vez aportar insumos para programas de investigacin y generacin de capacidad local.
2. Objetivos
Orientar el proceso de abordaje diagnstico y teraputico en salud mental en el primer y segundo niveles de atencin en salud. Iniciar el reconocimiento y registro de los problemas de salud mental ms comunes en la atencin primaria de salud. Normar y fortalecer el sistema de referencia y contrarreferencia en la atencin de salud mental. Propiciar la evaluacin del riesgo suicida y promover su prevencin. Generar insumos para los procesos de evaluacin de las intervenciones y el desarrollo de programas investigacin.
3. Marco Legal
Constitucin Poltica De La Repblica De Guatemala Articulo 93. Derecho a la Salud. El goce de la salud es derecho fundamental del ser humano, sin discriminacin alguna. Articulo 94. Obligacin del Estado, sobre la salud y asistencia social. El Estado velar por la salud y la asistencia social de todos los habitantes. Desarrollar, a travs de sus instituciones, acciones de prevencin, promocin, recuperacin rehabilitacin, coordinacin y las complementarias pertinentes a fin de procurarles el ms completo bienestar fsico, mental y social. Articulo 98. Participacin de las comunidades en programas de salud. Las comunidades tienen el derecho y el deber de participar activamente en la planificacin, ejecucin y evaluacin de los programas de salud.
Acuerdos De Paz Sobre Aspectos Socioeconmicos Y Situacin Agraria Gasto pblico en salud: aumentar en un 50% respecto del gasto ejecutado durante 1995. El gasto publico en salud para el ao 2000, en relacin con el Producto Interno Bruto y presupuestar por lo menos 50% del mismo en atencin preventiva. Descentralizacin y desconcentracin de los servicios de salud. Poner en marcha la organizacin descentralizada de los distintos niveles de atencin, para asegurar la existencia de programas y servicios a nivel comunal, regional y nacional, base del sistema nacional coordinado de salud.
Ley Para Prevenir, Sancionar Y Erradicar La Violencia Intrafamiliar. (Decreto No. 97-96) Articulo 1. Violencia Intrafamiliar. La violencia intrafamiliar, constituye una violacin a los derechos humanos y para los efectos de la presente ley, debe entenderse como cualquier accin u omisin que de manera directa o indirecta causare dao o sufrimiento fsico, sexual psicolgico o patrimonial, tanto en el mbito publico como en el privado, a persona integrante del grupo familiar, por parte de parientes o conviviente o exconviviente, cnyuge o exconyuge o con cualquiera con quien se haya procreado hijos o hijas. Articulo 7. De las Medidas de Seguridad. b) Ordenar la asistencia obligatoria a instituciones con programas teraputicoeducativos, creados para ese fin. Articulo 13. Ente asesor La Procuradura General de la Nacin.4) Recomendar la modificacin de los patrones socioculturales de conducta de
hombres y mujeres, inclusive el diseo de programas de educacin formales e informales, apropiados para todos los niveles del proceso educativo, con el fin de contrarrestar prejuicios, costumbres y todo tipo de prcticas que se basen en la premisa de la inferioridad de cualquiera de los gneros o en los estereotipos para el hombre y la mujer, que legitiman o exacerban la violencia contra las personas.
Cdigo De Salud De Guatemala: Articulo 1. Del Derecho a la Salud. Todos los habitantes de la Repblica tienen derecho a la prevencin, promocin, recuperacin y rehabilitacin de su salud, sin discriminacin alguna. Articulo 2. Definicin. La salud es un producto social resultante de la interaccin entre el nivel de desarrollo del pas, las condiciones de vida de las poblaciones y la participacin social, a nivel individual y colectivo, a fin de procurar a los habitantes del pas el ms completo bienestar fsico, mental y social. Articulo 4. (Reformado por el Articulo 1 del Decreto Numero 53-2003, del Congreso de la Republica) Obligacin del Estado. El Estado, en cumplimiento de su obligacin de velar por la salud de los habitantes y manteniendo los principios de equidad, solidaridad y subsidiaridad, desarrollar a travs del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social y en coordinacin con las instituciones estatales, entidades descentralizadas y autnomas, comunidades organizadas y privadas, acciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, as como las complementarias pertinentes, a fin de procurar a los guatemaltecos el ms completo bienestar fsico, mental y social. Articulo 6. Informacin sobre salud y servicios. Todos los habitantes tienen en relacin con su salud, el derecho al respeto a su persona, dignidad humana e intimidad, secreto profesional y a ser informados en trminos comprensibles sobre los riesgos relacionados con la prdida de la salud y la enfermedad y los servicios a los cuales tienen derecho.
Polticas De Salud 2004-2008 Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. 1. 2. Fortalecimiento del papel Rector del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Satisfaccin de las necesidades de salud de la poblacin guatemalteca mediante la entrega de servicios de salud con calidad, calidez, equidad y con enfoque intercultural y de gnero en los diferentes niveles de atencin.
3.
Fortalecimiento del proceso de desconcentracin y descentralizacin de las competencias, responsabilidades, recursos y poder de decisin a las reas de salud y hospitales. 4. Adquisicin y provisin de insumos en forma oportuna para el desarrollo de acciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud. 5. Modernizacin del sistema de gestin administrativo-financiero y de planificacin del Ministerio de Salud Publica y Asistencia social como elemento bsico de apoyo a la prestacin de servicios de salud. 6. Fortalecimiento del desarrollo y administracin de los recursos humanos en salud. 7. Promocin de acciones de apoyo al saneamiento del medio que mejoren la calidad de vida de la poblacin. Proteccin a la poblacin de los riesgos inherentes al consumo y exposicin de alimentos, medicamentos y sustancias nocivas a la salud
4. Metodologa.
La realizacin de los presentes protocolos, sigui la gua conceptual y metodolgica sugerida en el programa Evaluacin de Guas de Prctica Clnica de The AGREE Collaboration (por sus siglas en ingls para "Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) desarrollado en Europa por un extenso equipo multidisciplinario y apoyado por la Organizacin Mundial de la Salud. Dicho instrumento considera seis distintas reas indispensables a tomar en cuenta en la elaboracin de Protocolos o guas clnicas: Alcance y Objetivo, Participacin de los implicados, Rigor en la elaboracin, Claridad y presentacin, Aplicabilidad y, finalmente, Independencia editorial. El modelo propuesto, permite as mismo, la evaluacin y replanteamiento de los instrumentos estableciendo una lnea basal que puede ser monitoreada. Los procedimientos especficos seguidos en la elaboracin de este instrumento fueron los siguientes: i) Revisin de Bibliografa: Se realizaron consultas sistemticas a travs de medios electrnicos en las bases de datos de uso acostumbrado y cuya confiabilidad es ampliamente reconocida (LILACS, Medline, Pubmed, etc.) asi mismo se realiz una revisin presencial en dos bibliotecas especializadas, la biblioteca de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Carlos de Guatemala y la Biblioteca del Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP). Las palabras clave para la bsqueda electrnica incluyeron, entre otros protocolos de salud mental atencin primaria de salud mental mental health guidelines salud mental etc. Se revisaron las publicaciones obtenidas y se incluyeron aquellas consideradas relevantes para nuestros objetivos. Se privilegiaron las publicaciones en idioma castellano y aquellas que describieran experiencias latinoamericanas o que fueran culturalmente relacionadas a la realidad Guatemalteca. Es importante sealar, sin embargo, la poca representacin de estas en las publicaciones en linea. As mismo la visita a las bibliotecas especializadas aport bsicamente documentacin tcnica de salud mental y elaboracin de protocolos. Recoleccin de informacin epidemiolgica: Se revisaron fuentes de informacin especializada para obtener datos epidemiolgicos generales a nivel mundial tales como el Centro de Control de Enfermedades (CDC siglas en ingls para Center for Disease Control), los Institutos Nacionales de
ii)
Salud Mental de Estados Unidos y varios pases Europeos, las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud. Publicaciones de varios Ministerios de Salud Latinoamericana (Costa Rica, El Salvador, Chile, Colombia y Mxico). As mismo se consult al Programa Nacional de Salud Mental y al Departamento de Epidemiologa del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala. En ese sentido es importante notar que, actualmente, no se registra apropiadamente mucha de la informacin relacionada a salud mental en el pas. iii) Consultas a especialistas y expertos: Se elabor un cuestionario de preguntas mixtas (abierta y cerrada) para obtener la opinin de clnicos en psiquiatra, y mdicos de salud pblica, con respecto a la introduccin en la atencin primaria de salud (APS), de aspectos de salud mental. As mismo se condujeron entrevistas abiertas con expertos claves sobre las caractersticas, conceptuales y temticas, que debieran tener los protocolos para ser utilizados a nivel de APS. Consultas a proveedores de servicio a nivel primario y secundario: Se sigui el mismo procedimiento descrito en el inciso anterior para entrevistar a enfermeros, auxiliares de enfermera, psiclogos, trabajadoras sociales y mdicos prestadores de servicio en los niveles primario y secundario del Sistema Nacional de Salud. Validacin interna: Se present el borrador inicial al equipo del Programa Nacional de Salud Mental y expertos clave del Ministerio de Salud, quienes sugirieron modificaciones y adiciones. Validacin Externa: Se realiz un taller con representantes de distintas reas de salud del sistema nacional, en donde se present el instrumento y se discutieron aspectos particulares del mismo.
iv)
v)
vi)
Las recomendaciones finales fueron realizadas tomando en cuenta las consultas realizadas pero priorizando la evidencia consultada y los aspectos relevantes producto de los procesos de validacin. En ese sentido se dispuso seguir la lnea general propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud en cuanto a guas de atencin clnica en atencin primaria de salud. Se realizaron modificaciones para dividir las intervenciones de acuerdo a nivel de atencin (primario o secundario).
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De la misma forma se consideraron factores culturales particulares para garantizar su aplicabilidad a nivel local. Se entiende que el presente instrumento constituye una propuesta dinmica que precisa de ser enriquecida en la prctica diaria y con la experiencia y participacin de todos los niveles involucrados; pero tambin se proponen los mecanismos estratgicos para poder retroalimentar el modelo a travs del aporte basado en la evidencia y que al mismo tiempo genere insumos para el desarrollo de programas de investigacin.
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5. Gua Breve de Diagnstico Clnico

Recomendaciones Generales. La siguiente Gua pretende ser un aporte conceptual que brinde al proveedor de servicios de Atencin Primaria de Salud (APS) los elementos bsicos para entender y practicar el examen mental y debe ser utilizada entonces, como un primer acercamiento a la atencin clnica en salud mental. Desde luego, la prctica cotidiana no siempre posibilita ni precisa- la realizacin paso a paso y con detalle, de todos los aspectos presentados en esta seccin, de manera que esta deber ser utilizada como referencia, entendiendo que en la clnica el acercamiento clnico deber ser ms directo y enfocado a el o los motivos de consulta, describiendo lo que sea relevante para el diagnstico que se haya establecido y utilizando los instrumentos que sean necesarios. (ver anexos) Pautas de Abordaje para entrevista inicial y escucha reflexiva A continuacin se describen algunos lineamientos bsicos para el abordaje clnico a las personas aquejando problemas de Salud Mental. La descripcin que sigue incluye aspectos clnicos, tericos y tcnicos, sin embargo, el aspecto humano al momento de emprender la evaluacin de los pacientes, debe ser uno de los ejes transversales que no est de ms recordar. Principios generales Expresar empata.-Significa aceptar y respetar al paciente intentando comprender sus pensamientos y emociones en un acercamiento humano. Evitar discutir con el paciente sobre puntos particulares de su relato Hacer preguntas abiertas.-Las que no se pueden contestar simplemente con un si o un no. Permiten y animan al paciente a explicarse Pautas especficas. Garantizar un ambiente adecuado y tranquilo para la entrevista. Procurar que ambos se puedan sentar cmodamente y en una posicin en que el entrevistado lo pueda mirar a la cara directamente y usted pueda responder mirndolo a los ojos. Si la persona est acostada por razones de salud, preguntar si puede sentarse y ayudarla a hacerlo, asegurndose de que est cmoda. Adaptar el tiempo de la entrevista a las condiciones de salud del entrevistado. Aunque es importante tener un cierto orden en la entrevista, se puede ir modificando el plan de la misma de acuerdo con las circunstancias. Evitar las interrupciones frecuentes. Siempre que sea posible, es preferible agotar un tema antes de pasar a otro, e ir de lo ms simple a lo ms complejo. Anotar si hay un tema especfico que el entrevistado evita. 12
Una vez que la persona haya hablado libremente, comenzar con las preguntas pertinentes de acuerdo con el caso, tanto para aclarar mejor lo relatado como para averiguar sobre aspectos que no hayan sido tratados espontneamente o hayan sido eludidos. Tratar de no comenzar las preguntas en Por qu? puesto que ello puede ser interpretado como una intencin de crtica o cuestionamiento directo. Mantener un orden lgico y coherente en las preguntas. No pretender agotar todo el tema en una sola entrevista, pueden quedar aspectos o informaciones pendientes que pueden ser tratados en otras citas, cuando haya una mayor confianza o menor alteracin emocional. A veces las personas se muestran reticentes cuando se les pregunta por antecedentes o aspectos ms ntimos o que parecieran no tener relacin con lo que actualmente les sucede, sobre todo por el impacto que las memorias de los sucedido puedan tener. Aunque resulta til comentar que el deseo es ayudarle y que ser mas fcil hacerlo si se conocen mejor los detalles de su vida a travs de lo que l pueda contarle, respete siempre el silencio y la decisin de la persona a no hablar si no se siente cmoda de hacerlo. Escucha reflexiva.Es una de las habilidades fundamentales en la entrevista inicial. Se trata de averiguar lo que intenta decir el paciente y devolvrselo por medio de afirmaciones. Estas afirmaciones pueden ser: Repeticin: de alguna palabra que ha dicho el paciente y nos pueda parece importante Refraseo: Lo mismo que la repeticin, pero cambiando la palabra por algn sinnimo Parafraseo: Reflejar lo que ha dicho el paciente, pero con otras palabras Sealamiento emocional: frases que muestran sentimientos o generan emociones ("Te noto preocupado" "Parece que te emociona hablar de esto") Resumir destacando lo que nos parece ms importante
Pautas para la evaluacin del estado mental e Identificacin de factores de riesgo. La evaluacin del estado mental a nivel individual deber incluir al menos: realizar una entrevista abierta de tipo individual; analizar los antecedentes de la persona enfatizando los aspectos psicosociales entrevistarse con familiares o amigos, y realizar un examen mental mnimo.
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Pautas bsicas para la entrevista individual En la entrevista, debe analizarse la presentacin personal y la actitud del sujeto en referencia a sus antecedentes y a su situacin actual, y la manera como reacciona a la entrevista: cmo est vestido?, su arreglo personal concuerda con sus antecedentes?, hay alguna explicacin para que su apariencia sea inadecuada o extraa? Recuerde evaluar a la persona en su contexto particular el cual puede determinar una apariencia que puede ser, errneamente, interpretada como de descuido deliberado . Sintetizar los elementos fundamentales de lo contado, ordenndolos y despus, en una pausa, explicar lo que se ha entendido. Ejemplo: Si le he entendido bien, usted ha tenido o Me da la impresin de que usted se siente. Permitir que la persona corrija y complemente, si la apreciacin ha sido errada o incompleta Hacer una entrevista familiar siempre resulta til para complementar y aclarar aspectos de la informacin aportada y para buscar cooperacin de la familia en el manejo. Consultar siempre con la persona su opinin sobre hablar con su familia al respecto de sus problemas y comentar que el propsito es nicamente ayudarle y facilitar su recuperacin. Recopilacin de antecedentes personales, en especial de ndole psicosocial. Los antecedentes personales pueden ser tiles para identificar condiciones de riesgo o proteccin. Generalmente, los antecedentes se obtienen en la propia entrevista con la persona afectada o mediante familiares y amigos. Comprenden los datos bsicos de la historia personal y de su entorno familiar y social. Resulta importante destacar los siguientes elementos: Datos personales; Antecedentes de enfermedades, incluso las psiquitricas y neurolgicas; Funcionamiento familiar; (ver componente de abordaje familiar) Presencia de conductas violentas o abuso de alcohol en el medio familiar. Rasgos importantes de desarrollo en la infancia, incluido el rendimiento escolar, para tener una idea global del nivel de inteligencia de la persona Adaptacin social y laboral en las diferentes etapas de la vida Informacin sobre rasgos de personalidad (sociabilidad, conflictos interpersonales, patrones de reaccin a conflictos y estabilidad en relaciones y empleos) Creencias y valores, por ejemplo, religiosos (que pueden ser un factor protector) Hbitos de recreacin y uso del tiempo libre Antecedentes patolgicos (enfermedades fsicas o mentales), con especial mencin de las enfermedades crnicas o de larga evolucin, 14
para evaluar el estado previo de salud y la existencia de secuelas o de trastornos. Antecedentes de consumo de alcohol o drogas.
Examen mental mediante el cual se obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son parmetros que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. De nuevo, las caractersticas propias de la APS no siempre permiten realizar un examen mental completo, por lo que este deber realizarse en funcin de el motivo de consulta buscando evaluar lo que se relacione a este. Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con la persona se va recogiendo informacin sobre estos distintos parmetros: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, la educacin de la persona, el temperamento. Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel y contexto socio-cultural particular. Si la instruccin del paciente es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri. La evaluacin completa del estado mental comprende los tems que se describen a continuacin, el proveedor de servicios decidir cuales procedimientos se adecuan a las necesidades propias de cada paciente basadas en el motivo de consulta: Orientacin Este parmetro se refiere al grado de ubicacin de la persona con respecto al medio que lo rodea as como su disposicin en l y el rol que desempea.. Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana?...etctera. Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital es?... Orientacin en persona: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona? Al describir refiera como: Orientado/a en tiempo, espacio y persona, segn sea el caso. Nivele de conciencia: Alerta. Estado de plena lucidez. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas apropiadas a las preguntas simples que se le formulan. Obnubilacin. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra);
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indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples. Sopor. El paciente parece estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la alerta, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo. Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son ms bien reflejos. Al describir refiera como: Alerta, obnubilacin, sopor o coma segn sea el caso.
Lenguaje Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. En la evaluacin del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan, de responderlas apropiadamente, de entender un texto escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le muestran. La extensin de esta evaluacin depender de trastorno que exista. En el caso particular de Guatemala ste componente es crtico dada la gran cantidad de idiomas en el pas. De esta cuenta deber procurarse realizar la entrevista y la evaluacin del estado mental en el lenguaje materno de la persona. En aquellos casos en que esto no sea posible, se harn esfuerzos para contar con un traductor entrenado y con experiencia en trabajo psicosocial. Evaluacin del lenguaje Capacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de responder. Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como: "Saque la lengua", "Levante las manos", "Cierre los ojos". Por supuesto, si existe sordera o un dficit motor, la orden podra no tener respuesta por ese tipo de limitacin. Podra ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero no es capaz de expresarse. Otra posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado confusional, no da respuestas apropiadas, aunque es capaz de hablar. Evaluar y describir, flujo del lenguaje, claridad, velocidad. Otros parmetros relacionados con el lenguaje son: Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lpiz o un reloj). Capacidad de leer un prrafo. (tener en cuenta nivel de alfabetismo) Capacidad de escribir una frase (igual que anterior)
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Memoria Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms antiguos (hechos remotos). Tambin se evala la capacidad para retener nueva informacin. Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese da (ej.: como lleg a la consulta, a qu hora tena su entrevista, con quin ha estado en el da). En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulacin (inventan hechos para compensar defectos de la memoria). Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres objetos (ej.: auto, lpiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos. Funciones cognitivas superiores Pensamiento: El pensamiento es una de las funciones ms complejas y caractersticas del humano. Su evaluacin puede ser igualmente complicada y guarda ntima relacin con la expresin verbal. Estructura o curso del pensamiento. Pensamiento Circunstancial: mucho detalle y rodea. Se distancia y luego se acerca. Pensamiento Tangencial: No vuelve al punto de partida. Parafasias o pararespuestas: respuestas nada que ver con pregunta. Asociacin por consonancia: ideas escogidas y asociadas por su sonido (rima) Pensamiento concreto: incapacidad de abstraccin. Pensamiento en tropel: abundantes ideas que traducen desconcierto. Pensamiento laxo. Prdida del sentido de asociacin entre una idea y otra. Pensamiento disgregado: grado mayor del pensamiento laxo. Pensamiento ambivalente: dos ideas opuestas. Pensamiento incoherente: salta de un tema a otro (distintas vivencias) Velocidad Taquipsiquia: Pensamiento rpido y difcil de seguir pero coherente. Fuga de ideas: mayor grado de desorganizacin, no llega a verbalizar. Bradipsiquia e inhibicin: pensamiento lento y con dificultad para elaborar ideas.
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Contenido e ideacin Ideas concretas: captado por el sensorio y apegada al sensorio. Ideas mgicas: analoga que hay entre dos objetos porque son parecidos o estn prximos. Este componente deber ser valorado considerando la influencia cultural en la expresin del pensamiento de la persona. Ideas smbolo: generalizacin de la idea mgica. Ideas sobrevaloradas: Convicciones acentuadas desde un estado afectivo. Ideas superticiosas: carcter de seal, alcance predictivo. Ideacin Delirantes: ideas que pueden ser consideradas como absurdas, irreales en relacin al contexto de la persona. Juicio. Evaluar sobre la forma en que la persona interpreta la realidad y opina sobre ella, presentar casos hipotticos y preguntar sobre su criterio. Por ejemplo preguntar, si en este momento hubiera un incendio, usted que haria?. Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar operaciones matemticas simples (ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad) siempre tomando en cuenta su formacin acadmica. deletrear palabras. Se le puede pedir que lo haga al revs o al derecho. Al deletrear hacia atrs las palabras, se refuerza el examen de las series invertidas. Afectividad El afecto es la forma de sentir o sentirse, y en l podemos distinguir: Animo o humor bsico propio y permanente o presente la mayor parte del tiempo, describir como: apropiado (lo considerado normal en el contexto del individuo), deprimido (cuando se muestra con la expresin afectiva disminuida) exaltado (Animo y afecto mas expresivo de lo normal para el contexto de la persona). Plano (aparente carencia de expresin emocional) Percepcin. Evaluar la forma en que la persona percibe, procesa y expresa la realidad que le rodea. Preguntar por percepciones que no se adaptan a la realidad: Alucinaciones (refiere percibir sensaciones sin un estmulo evidente) las mas comunes son auditivas y visuales pero pueden ser sensoriales, gustativas y olfativas tambin.
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Ilusiones: (percepcin de sensaciones distorsionadas sobre un estmulo evidente) por ejemplo un gato puede ser percibido como un len o una silla como un vehculo.
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6. Guas Clnicas de Atencin de los Problemas ms Frecuentes de Salud Mental. Como se ha mencionado antes, la eleccin de los trastornos de salud mental a ser considerados en este protocolo fue basada en los escasos datos epidemiolgicos disponibles a nivel local pero tambin tomando en cuenta aquellos descritos a nivel mundial. De la misma forma la estructura de los protocolos es sencilla y concreta, fcil de entender y directiva. Tal y como se describe en la seccin de mtodos, se ha tomado como base la propuesta de la OMS que es en general, la misma que se ha adoptado en la mayor parte de protocolos y guas de atencin consultadas. Se han agregado secciones relevantes a los procedimientos especficos para cada nivel de atencin (primario y secundario) as como se han hecho modificaciones adaptadas al contexto local, incluyendo lenguaje y expresiones idiomticas. Cada uno de los protocolos ha sido complementado con los aportes generados en las consultas a especialistas y expertos, as mismo han sido tomadas en cuenta las sugerencias y observaciones originadas en los proceso de validacin. En general, los protocolos siguen la misma estructura, sin embargo, algunos como los de Conducta Suicida y Violencia Intrafamiliar, presentan algunas modificaciones dado sus caractersticas propias. Los protocolos estn estructurados de la siguiente forma: Definicin Epidemiologa Quejas presentes. Pautas Diagnsticas (criterios CIE 10) Ayudas Diagnsticas Diagnstico Diferencial Informacin Bsica para Pacientes y Familia Pautas de Tratamiento por niveles Criterios de Referencia y contrarreferencia.
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Depresin.
Definicin Es un trastorno mental caracterizado por humor depresivo, perdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, marcada disminucin de la vitalidad que lleva a la reduccin del nivel de actividad y cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Su etiologa es compleja y no conocida en su totalidad, sin embargo es conocido el efecto desencadenante que algunos eventos traumticos pueden tener sobre el aparecimiento del trastorno. Epidemiologa: Aunque los reportes a nivel mundial varan, se acepta como promedio que el riesgo de verse afectado por un episodio depresivo en algn momento de la vida vara entre 15- 25% . La mayora de estos episodios pasar sin diagnstico. Quejas Presentes El paciente puede presentar inicialmente uno o ms sntomas fsicos (fatiga, dolor, cansancio). La entrevista detallada nos revelar nimo bajo o prdida de inters. Puede haber irritabilidad Las personas que han sufrido un evento traumtico pueden tener mayor riesgo de presentar depresin. Pautas para el diagnstico Estado de nimo bajo o tristeza Prdida de inters o capacidad de disfrutar Por lo menos cuatro de los siguientes sntomas Trastornos del sueo (mucho sueo o insomnio) Culpabilidad o baja autoestima Astenia o prdida de energa Falta de concentracin Trastornos del apetito Pensamientos o actos suicidas Agitacin o enlentecimiento de los movimientos o del habla Disminucin del deseo sexual Sntomas de ansiedad o nerviosismo Incapacidad para planificar en funcin del futuro
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Diagnstico Diferencial Si aparecen alucinaciones (or voces, ver visiones) o ideas delirantes (creencias raras o inusuales que no corresponden a la realidad) considerar psicosis aguda Si existe historia de episodios mnicos (lenguaje rpido y difcil de entender, afecto elevado) considerar trastorno bipolar Si existe antecedente de consumo importante de alcohol considere algn trastorno relacionado con consumo de sustancias Algunos medicamentos pueden producir sntomas de depresin (p e. beta bloqueadores y otros antihipertensivos, bloqueadores H2, anticonceptivos orales, corticoesteroides) Pautas de actuacin. Proveer al paciente de el apoyo y cobertura de las necesidades bsicas segn sea el caso. Informacin esencial para el paciente y sus familiares (primero y segundo nivel) La depresin es una enfermedad frecuente y existen tratamientos eficaces. La depresin no es un signo de dejadez, pereza o debilidad. Consejos especficos para el paciente y sus familiares Pregunte sobre un posible riesgo de suicidio (piensa el paciente frecuentemente en su propia muerte?, tiene algn plan especfico de suicidio?. ha intentado suicidarse con anterioridad? , tiene ideas suicidas?) puede ser necesario una estrecha vigilancia por parte de la familia o amigos. Valore el riesgo de que pueda hacer dao a otras personas. Planificar actividades a corto plazo tendientes a la diversin y afianzar la auto confianza, pero siempre respetando su decisin y determinando la expectativa de atencin sin presionarlo de alguna manera. Animar al paciente a resistirse al pesimismo y la autocrtica negativa y a no actuar bajo ideas pesimistas. Identificar problemas de la vida diaria y situaciones de estrs . hacer que la persona se concentre, paso a paso, en hechos puntuales para que vaya mejorando sus estrategias de afrontamiento. Evitar que tome decisiones drsticas sobre su vida. Si existen sntomas somticos, intentar averiguar las relaciones existentes entre estos sntomas y el estado de nimo. Despus de la mejora vigilar posibles signos de recaida y planificar con el paciente y la familia posibles frmulas a las que recurrir si reaparecen nuevos sntomas.
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Medicacin Si existe un bajo estado de nimo o falta de inters muy prominente durante al menos dos a cuatro semanas, estudie la posibilidad de administrar medicacin antidepresiva (nicamente en el segundo nivel). En casos graves, prescribir el tratamiento en la primera visita. En los casos ms leves, iniciar la medicacin en una visita posterior si los consejos que se han dado no han sido suficiente ayuda. Primer Nivel: Tratar nicamente los casos de depresin leve. Referir a segundo nivel si presenta sintomatologa descrita en el prrafo anterior. Segundo Nivel: o Adolescentes y adultos: Antidepresivos Triciclcos o Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (IRSS): Sertralina 50 mg/tab. 50 mg c/da tomar con el desayuno. Paroxetina 20 mg/tab. 20 mg C/da. o Adulto mayor: Inhibidores Selectivos de Recaptacin de Serotonina Sertralina 50 mg tableta 12.5 - 25 mg cada/da Fluoxetina 20 mg tableta 10-20 mg cada /da Citalopran 20 mg tableta 10-20 mg /da
Criterios para elegir un medicamento Si ha habido una buena respuesta a un determinado medicamento en el pasado, volver a utilizarlo. Si son pacientes de edad avanzada o con alguna otra enfermedad orgnica, utilizar medicamentos con pocos efectos secundarios anticolinrgicos y cardiovasculares. Se recomienda elegir un medicamento que tenga pocas interacciones medicamentosas (citalopran) Si los pacientes estn ansiosos o son incapaces de conciliar el sueo, prescribir medicamentos con mayores efectos sedantes, tipo mirtazapina. Si la dosis utilizada no muestra mayor efectividad, refiera al prximo nivel antes de aumentar la dosis paulatinamente pues, en algunos casos, este procedimiento puede resultar en complicaciones difciles de manejar a nivel de APS. Prescribir dosis mas bajas un caso de pacientes de edad avanzada o que tienen otra enfermedad orgnica. Aun cuando la imipramina y otros antidepresivos tricclicos han sido los frmacos tradicionales para el tratamiento de la depresin, algunas veces suelen causar efectos secundarios molestos; sin embargo los inhibidores de la recaptura de serotonina (sertralina, fluoxetina, etc.) han demostrado una buena eficacia con menor perfil de efectos indeseables. Explicar al paciente que la medicacin ha de ser tomada a diario, que la mejora se notar pasadas unas 2-3 semanas pero que el tratamiento total durar, al menos, un par de meses, tambin informar que pueden presentarse pequeos efectos secundarios que normalmente desaparecern a los 7-10 dias.
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Hay que avisar al paciente que tiene que consultar al mdico antes de dejar la medicacin. Insistir en la necesidad de continuar la medicacin por lo menos durante un tiempo despus que los sntomas hayan mejorado y que, de esa cuenta, sea el mdico quien determine el mejor momento para finalizar el tratamiento. Consulta a especialistas Considerar la consulta si Existe un alto riesgo de suicidio (si tiene un plan para matarse o ha tenido el intento de hacerlo). Existen sntomas psicticos (alucinaciones auditivas y visuales) La depresin persiste de manera significativa
Reaccin de Duelo Aun cuando la reaccin de duelo es natural y esperada en casos de prdidas significativas o importantes para los individuos, ste puede tornarse patolgico o complicado cuando excede la expectativa de tiempo e intensidad, en cuyo caso es aconsejable intervenir Quejas presentes El paciente se siente abrumado o muy preocupado por la prdida de un ser querido. Puede presentar sntomas somticos tras dicha prdida. Pautas para el diagnstico. El duelo se une a la preocupacin tras la prdida del ser querido. Esto se acompaa de sntomas que se parecen a la depresin tales como Bajo estado de nimo Trastornos del sueo Prdida del inters Sentimientos de culpa y autocrtica Estado de agitacin La persona tambin puede Abandonar sus actividades normales y las relaciones sociales Encontrar difcil pensar en el futuro. Diagnstico diferencial Si todava persiste un cuadro tpico de depresin dos meses despus de la prdida del ser querido, considerar depresin Sntomas como un desmesurado sentimiento de culpa o un marcado sentimiento de inutilidad no pueden relacionarse solo con la prdida de un ser querido. Un marcado enlentecimiento psicomotor indica directamente, la posibilidad de depresin.
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Los sntomas que se parecen a los encontrados en depresin no son necesariamente indicativos de la existencia de ste trastorno y deben ser consideradas con cautela y buen juicio. Pautas de actuacin Informacin esencial para la persona y sus familiares Cuando existe la prdida de una persona que es importante para el paciente se producen, con frecuencia, perodos de intensa apata, de excitacin, de ansiedad, de sentimiento de culpa o de irritabilidad. El sndrome de afliccin tpico incluye la preocupacin por el fallecimiento (incluyendo el ver o escuchar a la persona) Es normal el deseo de hablar sobre el fallecimiento Consejos especficos para el paciente y sus familiares Permita que la persona con una reaccin de duelo hable sobre el fallecido y las circunstancias de su muerte Anmele a que exprese libremente sus sentimientos sobre dicha prdida (incluyendo los sentimientos de culpa, temor o melancola). Asegrele que la recuperacin llevar su tiempo. Puede ser necesario reducir sus compromisos laborales o sociales. Explicar que la pena intensa ir suavizndose conforme pase los meses, pero que el seguir recordando la prdida del ser querido de manera continuada provocar sentimientos de afliccin y de melancola Medicacin Debe retrasarse dos meses o ms la decisin de prescribir un antidepresivo. Si existen sntomas significativos de depresin durante ms de tres meses, deber ser abordado como Consulta a especialista Considere acudir a consulta si los sntomas de tristeza persisten de manera importante despus de seis meses, as como en el caso que se piense prescribir antidepresivos
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Trastorno Psictico Agudo Agitacin y/o Conducta Violenta La idea generalizada de una persona con problemas de salud mental es la de un loco. Una persona que se presenta violenta, agitada y hasta agresiva. Alguien que habla incoherencias y que dice ver u or cosas inexistentes. Es muy importante trabajar a todo nivel (individual, familiar y comunitario) en desmitificar a ste tipo de pacientes y a la enfermedad en si, empezando con la actitud de los prestadores de servicio. Sin bien es cierto las actitudes violentas pueden ser atemorizantes y, de hecho, peligrosas algunas veces, es necesario considerar que estas particularmente, se tratan de expresiones de un estado mental alterado que hace que las personas se comporten de una forma extremadamente inusual y distinta a su forma de ser habitual. Quejas presentes Las personas pueden presentar Or voces de origen desconocido (alucinaciones) Creencias extraas o temores Confusin Desconfianza Los familiares pueden observar cambios de la conducta sin ninguna explicacin lo que puede llevarlos a consultar. Pautas para el diagnstico. Comienzo reciente de Alucinaciones: percepciones falsas o imaginarias, pueden ser visuales, auditivas, olfativas, tctiles, etc.) Ideas delirantes: Creencias firmes que resultan ser falsas o distorsionadas y que no son compartidas por las personas pertenecientes al grupo social del paciente) Inquietud o comportamiento extrao o extravagante Lenguaje desorganizado o extrao. Respuestas emocionales exageradas y labilidad emocional Diagnstico Diferencial Existen una serie de trastornos fsicos que pueden causar sntomas psicticos. Epilepsia Intoxicacin o abstinencia de drogas o alcohol Infecciones o enfermedades febriles. Si los sntomas afectivos son prominentes (euforia, pensamiento y habla acelerados, exaltacin) considerar episodio mnico; si los sntomas predominantes son animo triste o depresivo, considerar Depresin.
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Pautas de actuacin. Informacin y consejos para el paciente y sus familiares Sntomas son parte de una enfermedad mental, insistir con la familia que es una circunstancia tratable y controlable. Esto algunas veces reir con sus creencias culturales y religiosas. No trate de convencerlos de lo contrario, trabaje con ellos en conjunto respetando sus ideas, pero insistiendo en la necesidad de seguir los consejos mdicos tambin. Los episodios psicticos suelen tener buen pronstico aunque la evolucin en general de la enfermedad es difcil de predecir a partir de un solo episodio agudo. Se recomienda mantener el tratamiento por varios meses despus de la remisin de los sntomas. Asegurar que el paciente tiene sus necesidades bsicas cubiertas. Evitar confrontaciones o crticas con la persona psictica as como discutir sobre los contenidos delirantes del pensamiento. En caso de agitacin o conducta violenta, informar inmediatamente para evaluar la posibilidad de referencia al nivel de atencin terciario.
Medicacin. Primer Nivel: Referir al siguiente nivel. Tratar de controlar la agitacin o agresividad para garantizar la seguridad del paciente y familia. Segundo Nivel: Se utilizar medicacin antipsictica para reducir los sntomas (haloperidol de 2 a 5 mg hasta tres veces al da o clorpromazina, 100 a 200 mg hasta tres veces al da) Se iniciar con la dosis mas baja posible que sea capaz de aliviar los sntomas y se modificar en base a la evolucin de los mismos. Se podr asociar un ansioltico para controlar la agitacin. Se continuar con el tratamiento por lo menos durante tres meses luego de la desaparicin de los sntomas. Informar al paciente y vigilar por efectos secundarios del medicamento, si estos aparecen, referir al nivel de atencin especializado.
Consulta a Especialista Si es posible referir para valorar y controlar todos los nuevos episodios psicticos. En caso de sospecha de Sndrome Neurolptico Maligno (movimientos anormales graves, fiebre, rigidez o hipertensin) suspender la mediacin antipsictica y referir a un centro hospitalario urgentemente.
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Trastornos relacionados con el consumo de sustancias adictivas y el alcohol. Los trastornos de consumo de alcohol y sustancias adictivas tiene una connotacin particularmente relevante a nivel social y familiar. Cuando una persona los padece, usualmente hay mas personas involucradas en las potenciales consecuencias nocivas. Es importante sealar que los problemas de salud mental relacionados con el consumo de sustancias adictivas puede ser enfocado de distintos ngulos, sin embargo, describiremos ac un modelo basado en el consumo y potenciales consecuencias. Los tres distintos niveles de afectacin del consumo de dichas sustancias sern descritos con sus pautas de diagnstico y atencin: 1. Uso nocivo: Definicin Patrn de consumo de una sustancia psicoactiva, que causa dao a la salud, el dao puede ser fsico (como en los casos de hepatitis o la autoadministracin de sustancias psicoactivas inyectables), o mental ( por ejemplo, en los episodios de trastorno depresivo secundario a una ingestin masiva de alcohol). Evidentemente este patrn disruptivo implica un consumo persistente, sistemtico y en cantidades superiores al promedio considerado normal o Standard para el ambiente particular de la persona y que provoca una disfuncin importante en la vida del mismo. Pautas diagnsticas: Los signos y sntomas que apoyan el diagnstico son variados y dependern de la sustancia de la cual se este abusando. En general se mencionan los mas comunes:

Tolerancia de los efectos de la sustancia. Necesidad diaria o frecuente de la sustancia. Humor Depresivo Disminucin de la concentracin Prdida de control con incapacidad de interrumpir o reducir el consumo. Consumidor solitario. Dar excusas para el consumo. Episodios de prdida de memoria asociados al consumo (ausencias negras). Episodios de violencia asociados al consumo. Deterioro en las relaciones sociales y familiares y en la responsabilidad laboral. Absentismo laboral. Inexplicable mal genio. Negar la apariencia fsica.
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Pautas de Tratamiento Indicaciones al Paciente y la familia: La dependencia es una enfermedad con serias consecuencias La disminucin o terminacin del consumo conlleva beneficios a la salud fsica y mental El consumo de sustancias durante el embarazo puede causar daos al beb. Negociar con el paciente el cambio en el patrn de consumo, enfatizando las consecuencias fsicas, mentales y sociales que este le esta causando y que podra evitar. En los pacientes con dependencia alcohlica, el objetivo a alcanzar es la abstinencia total de bebidas alcohlicas. La suspensin brusca de la ingesta alcohlica puede provocar sntomas de abstinencia, por ello es necesaria la supervisin de un medico. Las recadas son frecuentes. Controlar la cantidad de bebida o dejar de beber requiere, con frecuencia, realizar varios intentos. Recomendar la bsqueda de recursos locales que puedan ayudarle a manejar su problema.
2. Intoxicacin aguda: Definicin Es el estado consecuente a la administracin de una sustancia psicoactiva, que provoca perturbaciones en el nivel de conciencia, en la cognicin, la percepcin, la afectividad, en el comportamiento y en otras funciones y respuestas psicofisiolgicas. Las perturbaciones se relacionan directamente con los efectos farmacolgicos agudos de la sustancia y se resuelven con el tiempo, con recuperacin completa, excepto en los casos en los que hayan surgido daos importantes u otras complicaciones. Entre las complicaciones puede contarse los traumatismos, la aspiracin del vmito, el delirium, el coma, las convulsiones y otras complicaciones mdicas. La naturaleza de estas complicaciones depende del tipo de frmaco o de sustancia utilizada y de la forma de administracin. Pautas Diagnsticas Los efectos que las drogas de consumo pueden tener en las personas y las manifestaciones de intoxicacin aguda, varan enormemente dependiendo la sustancia. Un interrogatorio consistente puede ayudar a despejar algunas dudas con respecto a las sustancias utilizadas. Es importante indagar sobre el nombre particular otorgado a las sustancias especficas en lenguaje de la calle para poder identificarlas al ser referidas por los pacientes (p. ej.: Mota para mariguana, blanca para cocaina o piedra para crack). Las siguientes son pautas generales para la identificacin de la intoxicacin relacionada al consumo:
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La intoxicacin aguda suele estar en relacin con la dosis de la sustancia, aunque hay excepciones en individuos con cierta patologa orgnica subyacente (por ejemplo, con una insuficiencia renal o heptica) en los que dosis relativamente pequeas pueden dar lugar a una intoxicacin desproporcionadamente grave. La desinhibicin relacionada con el contexto social (por ejemplo, en fiestas o carnavales) debe tambin ser tenida en cuenta. La intoxicacin aguda es un fenmeno transitorio pero que puede tener graves consecuencias en el corto y largo plazo. La intensidad de la intoxicacin disminuye con el tiempo, y sus efectos desaparecen si no se repite el consumo de la sustancia. La recuperacin es completa excepto cuando el tejido cerebral est daado o surge alguna otra complicacin. Los sntomas de la intoxicacin no tienen por qu reflejar siempre la accin primaria de la sustancia. Por ejemplo, las sustancias psicotrpicas depresoras del sistema nervioso central pueden producir sntomas de agitacin o hiperreactividad o las sustancias psicotrpicas estimulantes, dar lugar a un estado de introversin y retraimiento social. Los efectos de algunas sustancias como el cnnabis y los alucingenos son particularmente imprevisibles. Por otra parte, muchas sustancias psicotrpicas pueden producir efectos de diferentes tipos en funcin de la dosis. Por ejemplo, el alcohol que a dosis bajas parece tener efectos estimulantes del comportamiento, produce agitacin y agresividad al aumentar la dosis y a niveles muy elevados da lugar a una clara sedacin.
Pautas de Tratamiento: La intoxicacin aguda debe ser considerado como un cuadro mdico urgente de ser tratado. Las medidas a seguir dependern de la sustancia especfica involucrada en la intoxicacin pero de forma general: Tratar de establecer la sustancia precisa que fue ingerida y las cantidades utilizadas, as como el patrn particular de consumo. Verificar la estabilidad hemodinmica del paciente (presin arterial, frecuencia cardiaca, respiracin) y mantener monitoreo constante durante las primeras horas. Restablecer los fluidos que sean necesarios. Si el consumo ha sido por via oral, considerar lavado gstrico. Si los signos vitales del paciente se muestran inestables, o si la agitacin psicomotora es difcil de controlar, refiera al paciente al nivel superior.
3. Sndrome de dependencia: Es el conjunto de fenmenos del comportamiento, cognitivos y fisiolgicos, que se desarrollan luego del consumo repetido de la sustancia en cuestin, entre 30
los cuales se cuentan caractersticamente los siguientes: un poderoso deseo de tomar la droga, un deterioro de la capacidad para autocontrolar el consumo de la misma, la persistencia del uso a pesar de consecuencias dainas, una asignacin de mayor prioridad a la utilizacin de la droga que a otras actividades y obligaciones, un aumento de la tolerancia a la droga y, a veces, un estado de abstinencia por dependencia fsica. Pautas Diagnsticas Interrupcin (o disminucin) del consumo de alcohol despus de su consumo prolongado y en grandes cantidades. Usualmente inicia a las 6 u 8 horas tras el cese del consumo y puede durar 5 6 das. Aumento de la sudoracin y la frecuencia cardiaca (ms de 100 pulsaciones) Temblor de las manos Insomnio Nuseas o vmitos Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o ilusiones Agitacin psicomotora Ansiedad, convulsiones tipo gran mal (crisis epilpticas) En algunos casos, cada de la presin arterial y eventual prdida de la conciencia. Pautas de Tratamiento Nuevamente el tratamiento depender de la sustancia adictiva que se consuma. En general, el sndrome de abstinencia debiera ser tratado con cautela en el primer nivel. La mayora de intervenciones son mdicas y orientadas a mantener el soporte vital y evitar las complicaciones, las principales acciones son: Procurar la sedacin adecuada y la prevencin de complicaciones. Mantener constante monitoreo de signos vitales y correccin hidroelectroltica si fuera necesario (aplicar soluciones intravenosas para mantener hidratacin). Asegurar la va area. Realizar lavado gstrico en los casos pertinentes. En el segundo nivel pueden utilizarse benzodiacepinas para inducir sedacin aunque deben ser usadas con cautela. Referir al nivel especializado.
Luego de la Crisis Idealmente el paciente ser contrarreferido luego de haber sido estabilizado, por lo que es importante estar en posicin de brindar algunas intervenciones psicosociales cuyo principal objetivo podra ser apoyar al
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paciente a comprender la experiencia por la que ha pasado e incorporarla en el contexto de su problema de consumo. Se recomendar, junto con el apoyo de la familia en los casos en que el paciente lo permita, incorporarse a algn programa de desintoxicacin a mediano o corto plazo, tratando de hacer uso de los recursos locales. Consulta A Especialistas Los programas de asesoramiento especializados, si se dispone de ellos, pueden ser de gran ayuda.
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Violencia Intrafamiliar. Definicin La violencia tiene que ver con la utilizacin de la fuerza fsica, de la coaccin psquica o moral por parte de un individuo o grupo de sujetos, en contra de s mismo, de objetos o de otra persona o grupo de personas vctimas, esta adquiere particular relevancia cuando se presenta en el seno del hogar dado los actores involucrados y las potenciales consecuencias que esto genera. La ley para prevenir, sancionar y erradicar la violencia intrafamiliar y su reglamento dice as en su artculo 1: la violencia intrafamiliar, constituye una violacin a los derechos humanos y para la ley se entiende como cualquier accin u omisin que de manera directa o indirecta cause dao o sufrimiento fsico, sexual , psicolgico o patrimonial, tanto en el mbito pblico como en el privado, a persona integrante del grupo familiar, por parte de parientes o conviviente o exconviviente, cnyuge o excnyuge o con quien se haya procreado hijos o hijas. Epidemiologa Aunque este es uno de los problemas de salud mental que se encuentran ntimamente relacionados con factores culturales locales se calcula que, en general, el 20% de los pacientes con traumatismos fsicos y 25% de los homicidios de mujeres, registrados en los servicios de urgencia de los hospitales relacionados con violencia conyugal. Es importante seala que el 95% de los casos de violencia familiar tendrn a una mujer como vctima. Quejas presentes. An y cuando la prevalencia del problema es bastante alta, se estima que existe un subregistro importante motivado por la falta de denuncia por parte de las vctimas quienes, temerosas ante las potenciales consecuencias, prefieren callar. En general existen signos clnicos que deben levantar las sospechas y obligar un interrogatorio sutil y respetuoso, pero consistente. A continuacin alguna descripcin de los signos ms frecuentemente relacionados con violencia y luego una descripcin mas detallada de los problemas especficos por categora de violencia: Presencia de Heridas fsicas: moretes, cortadas, quemaduras, huesos fracturados. Aumento de frecuencia y severidad de lesiones durante el embarazo, especialmente localizadas en el abdomen. Quejas fsicas: Dolores de cabeza, dolor crnico, enfermedad inflamatoria plvica, dolor plvico, disfuncin sexual Sntomas mentales: depresin, ansiedad, intentos suicidas, trastorno de estrs postraumtico, abuso de alcohol y sustancias adictivas.
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Comentarios a cerca de problemas en la relacin o cellos por parte de la pareja. Quejas de ser golpeado por la pareja Miedo La existencia de un compaero o pareja que insiste en estar presente en las consultas o que intimida y controla al paciente
Quejas presentes de violencia fsica: Falta de atencin mdica en caso de enfermedades crnicas o condiciones mdicas no tratadas. Ausencia de aparatos necesarios como lentes, prtesis. Falta de higiene, como suciedad extrema o graves rozaduras de paal. Dolor al orinar. Quemaduras. Quemaduras de inmersin o que se asemejan a un aparato electrodomstico ( plancha o estufa). Fracturas. Laceraciones o abrasiones en el paladar, boca, encas, labios, ojos, odos o en genitales externos. Equimosis o hematomas evidentes. Cicatrices mltiples. Sntomas de asfixia, abuso de qumicos. Desnutricin. Retraso en el desarrollo y crecimiento en nios. Dificultad para sentarse o caminar por golpes. Ausencia de cabello. Vestimenta inadecuada para el clima ( para ocultar lesiones) Intolerancia o irritabilidad. Historial de hospitalizaciones repetidas y lesiones. Intentos o ideas suicidas. Tmpanos perforados sin causa evidente. Quejas crnicas sin causa fsica. Asistencia frecuente a emergencias. Infecciones de transmisin sexual. Embarazos no deseados. Desfiguraciones. Invalidez, discapacidad. Quejas presentes de violencia psicolgica: Trastornos del sueo. Dolencias crnicas. Trastornos psicosomticos. Apata, intolerancia o irritabilidad. Ansiedad, angustia, depresin, aislamiento.
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Justificacin de la violencia que sufre. Dificultad para la toma de decisiones. Enuresis o encopresis en la niez. Miedo a personas adultas en al niez. Baja autoestima. Fobias, temor, inseguridad, vergenza. Sentimientos de impotencia, culpa, desesperanza, inutilidad retraimiento. Uso frecuente de tranquilizantes, analgsicos u otras drogas. Extrema dependencia y obediencia. Reacciones violentas con hijas o hijos. Ideas de suicidio u homicidio.
Quejas presentes de violencia sexual: Trastornos del sueo y de la alimentacin. Retraimiento, intolerancia. Comportamiento o ideas autodestructivas. Infecciones o problemas recurrentes en el rea genital. Pobre imagen corporal. Adicciones. Disfunciones sexuales. Trastornos psicosomticos. Recurrentes embarazos no deseados. Prdida de control de las emociones. Miedo a la intimidad. Incapacidad para sentir placer. Dolor o sangrado rectal o genital. Conductas sexuales precoces, especialmente si son persistentes, en nios o nias. Quejas presentes en violencia patrimonial: Desnutricin, vestimenta en malas condiciones ( en relacin con su situacin socioeconmica). Enfermedades crnicas causadas, por sobre trabajo, mala alimentacin. Endeudamiento por alimentacin, vivienda, educacin, y otras necesidades bsicas. Niez trabajadora (en casa, calle y mendicidad). Retencin de los bienes materiales y del salario del o la cnyuge.
Pautas Diagnsticas Aunque, como vemos, son muchas y diversas, algunas pautas en general pueden ser:
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Una aparente no concordancia entre los signos fsicos y la historia reportada por el paciente debe incrementar las sospechas Abuso fsico, sexual o emocional perpetrado por el esposo o pareja. Aunque la mayor parte de vctimas son mujeres, tambin los hombres pueden ser vctimas. Algunos cambios conductuales como hipervigilancia, actitud sumisa en presencia del abusador, incluyendo al abusador respondiendo a las preguntas en nombre del paciente.
Informacin Bsica para Pacientes y Familia Los efectos de la violencia domstica van mas alla de las heridas fsicas. El riesgo de ataque es mayor para mujeres cuando ellas tratan de escapar de la situacin La mujer debe buscar proteccin y ser alentada a buscar apoyo apropiado en la familia o personas de confianza. Consultar las instituciones locales que puedan brindar este apoyo Los nios que presencian o experimentan violencia domstica tambin estn directamente afectados y en riesgo Pautas de Tratamiento Evaluar el Riesgo Inmediato. Preguntar al paciente si el/ella o sus hijos pueden estar en peligro cuando retornen a casa ese mismo luego de la consulta. Siempre que sea posible trabajar con la vctima en establecer un ambiente seguro o protegido lo ms pronto posible. Insistir en que el proteger a los nios no significa que stos le sern retirados. Estimule, sin insistir ni presionar, a hablar de lo sucedido y sus sentimientos al respecto, siempre que la vctima lo considere necesario. Muchas mujeres indican que se sienten ms cmodas de hablar sobre este problema si el proveedor del servicio es una mujer. Siempre que sea posible, procurar atencin a las vctimas con prestadores del mismo sexo. Evaluacin Fsica. Reallizar un examen fsico detallado y tratar las heridas o lesiones que as lo ameriten. Referir a un nivel superior en caso de ser necesario. Este punto tiene especial relevancia para los casos en que la denuncia sea precedida de una investigacin judicial. Es importante sealar y describir con detalle lo encontrado durante la evaluacin. Soporte Afectivo Las vctimas de violencia intrafamiliar sern, usualmente, personas con un largo historial de agresin en su contra. No es raro entonces, encontrarse ante personas emocionalmente frgiles e integralmente debilitadas. Las intervenciones psicosociales encaminadas a brindar apoyo y acompaamiento a
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todo nivel, sern siempre bien recibidas y tendrn un efecto aliviante y esperanzador para la vctima. Documentacin Poner cuidado particular a todos los documentos que se generen de la visita y evaluacin clnica de la vctima. De nuevo, ellos podrn convertirse en documentos invaluables al momento de los procesos penales Confidencialidad Es particularmente relevante el mantener la confidencialidad al mximo para evitar cualquier riesgo adicional a la vctima en el caso que el agresor se entere de la consulta. No confiar la informacin a nadie sin antes consultar con la vctima y, en general, no divulgar detalles de la misma. Referencia Las personas vctimas de cualquier tipo de violencia debern ser referidas de acuerdo al Protocolo de Atencin a Vctimas de Violencia Sexual y al Protocolo de Atencin Integral a personas afectadas por Violencia Basada en Gnero del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social.
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Conducta suicida Conducta o ideacin suicida El suicidio es un problema grave de Salud Pblica, que requiere la mayor atencin, aunque su prevencin y control no son tarea fcil, es un extremo que debe ser investigado en la atencin clnica. Toda amenaza o indicio de conducta suicida debe ser tomada con la seriedad que amerita y no ser descartada como un acto de chantaje emocional sin profundizar en cada caso particular. Valorar el riesgo de suicidio: En general se considera que hasta el 95% de los casos de suicidio o intento de suicidio se presentan en personas con un trastorno psiquitrico diagnsticado o sin diagnosticar. Sin embargo existe una amplia lista de factores de riesgo relacionados con la conducta suicida, entre los principales se mencionan los siguientes: Factores biolgicos: trastornos neurobiolgicos que provoquen disminucin de ciertos neurotransmisores (como la serotonina) en el lquido cefalorraqudeo. Trastornos psiquitricos: incluye trastornos afectivos (depresin y trastorno bipolar con los ms altos porcentajes), alcoholismo y esquizofrenia, entre otros. Antecedentes familiares: presencia de familiares con intentos suicidas, suicidios, etctera. Rasgos de personalidad premrbida: resalta los trastornos de personalidad antisocial o limtrofe. Factores psicosociales y enfermedades mdicas: incluye duelo reciente, divorcio, vida familiar crtica, jubilacin, viudez reciente, enfermedades tales como epilepsia, cncer, lcera gastroduodenal, esclerosis mltiple, SIDA, etctera. Factores o condiciones que incrementan el riesgo suicida: Existen factores que aumentan el riesgo preexistente y que deben de llamar la atencin de sobre manera, entre ellos: Ideacin suicida intensa y persistente. Mltiples Intentos suicidas previos. Alto grado de exposicin a un evento traumtico o haber sufrido prdidas de gran magnitud. Plan suicida desarrollado y disponibilidad de medios para ejecutarlo. Carencia de una apropiada red de apoyo social y familiar. El consumo de alcohol u otras sustancias limita la capacidad de autocontrol.
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Pautas de actuacin: Si el paciente no habla de matarse pero usted lo nota muy triste, preguntar directamente si ha pensado en morirse y, luego, si ha pensado en matarse y cmo. Permitir al paciente que hable de sus ideas e intenciones y nunca las minusvaluarlas. Tratar de convencerlo que es mejor posponer cualquier decisin importante y disponerse a recibir ayuda. Conversar con la persona y evaluar la situacin ocurrida en su conjunto. Evaluar el riesgo suicida futuro. Hacer observaciones esperanzadoras como que se entiende que se sienta triste, pero que siempre hay esperanza de que la situacin se mejore y, sobre todo, que se alivie su tristeza. De acuerdo con la realidad del paciente, analizar con l las razones que tiene para seguir viviendo y el impacto que su muerte podra causar en su familia. Ofrecer apoyo, intentar llegar a un acuerdo de que no tomar ninguna decisin fundamental por el momento e inicie tratamiento mdico. Hablar con la familia y advertir que en toda depresin grave, como el caso del paciente, existe el riesgo de suicidio y que, por lo tanto, deber ser colocado en tratamiento, acompaarlo y disminuir los riesgos que pueda tener (armas, venenos, etc.). Trate a depresin clnica (ver gua de atencin para depresin) u otros trastornos asociados, si persisten los sntomas, se impone la remisin a un mdico psiquiatra. Si la evaluacin del riesgo presente evidencia un riesgo alto, refiera a un centro especializado de atencin lo ms pronto posible.
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Trastorno Bipolar. Definicin Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de nimo y los niveles de actividad del enfermo estn profundamente perturbados, de forma que en ocasiones, la alteracin consiste en una exaltacin del estado de animo y un aumento de la vitalidad y actividad (mana o Hipomana) y en otras, en una disminucin del estado de animo y un descenso de la vitalidad y actividad (Depresin) Epidemiologa La expectativa de por vida de desarrollar un trastorno afectivo bipolar es del 1%, en cuanto a Sexo no hay predominancia de uno sobre el otro, existe mayor riesgo de desarrollar un trastorno afectivo bipolar cuando se presenta historia familiar. El trastorno Bipolar tiene una temprana edad de inicio, generalmente al final de la adolescencia o antes de los treinta aos, parece existir una incidencia mayor en niveles socioeconmicos altos, se da con mayor frecuencia en las personas divorciadas. Pautas Diagnsticas Las caractersticas clnicas del trastorno bipolar sern divididas en episodios depresivos y episodios mnicos: A Episodios depresivos: (revisar gua de depresin) Marcada prdida de inters o de la capacidad de disfrutar de las actividades que anteriormente eran placenteras. Prdida de la reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales que habitualmente producen respuesta emocional. Despertarse por la maana dos o ms horas antes de lo habitual. Empeoramiento matutino del humor depresivo. Prdida marcada del apetito. Prdida de peso (5% del peso corporal en el ltimo mes). Prdida marcada del deseo sexual. Prdida o disminucin de la autoestima. Aparecen ideas de inutilidad y culpa. Frecuentes ideas suicidas acompaado de sntomas somticos ( cefalea, dolores de cuerpo, etc). Puede o no tener sntomas psicticos (Revisar gua de psicosis aguda) Sntomas de mana: Humor predominantemente exaltado, expansivo, irritable o supicaz de carcter claramente anormal para el individuo que lo padece. Este cambio de humor debe ser muy destacado y persistir al menos una semana aunque puede alternar o entremezclarse con un humor depresivo. 40
Aumento de la actividad o inquietud psicomotriz. Aumento notable de la locuacidad ( habla mucho) Experiencia subjetiva de pensamiento acelerado. Prdida de las inhibiciones sociales normales que da lugar a comportamientos inadecuados para las circunstancias y para el carcter del individuo. Disminucin de la necesidad del sueo. Aumento exagerado de la estima de s mismo o de ideas de grandeza. Facilidad para distraerse o cambios constantes de actividad y de planes. Comportamientos temerarios o imprudentes, que implican riesgos no reconocidos como tales por el individuo, por ejemplo: despilfarro de dinero en compras, proyectos insensatos o conduccin imprudente. Marcado aumento del vigor sexual o indiscreciones sexuales. Los sntomas son marcados y evidentemente distintos a la forma de ser y proceder normal de la persona. S CLINICOS GENERALES Diagnstico Diferencial Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias. Episodios manacos debidos a una condicin mdica general. Esquizofrenia Pautas de Tratamiento Informacin bsica para el paciente y la familia. Los cambios inexplicables en el nimo y la conducta pueden ser sntomas de un trastorno mental. Existe medicacin apropiada que puede evitar el aparecimiento de episodios futuros Si no se tratan a tiempo, los episodios mnicos pueden volverse disruptivos y peligrosos, acarreando consecuencias a todo nivel de funcionamiento. Intervenciones con la familia y el paciente. Permanecer optimista y afianzar las fortalezas del paciente en lugar de sus debilidades. Establezca el riesgo suicida (referirse a gua de suicidio) Durante los perodos mnicos evitar la confrontacin para prevenir daos o actos peligrosos. Alertar a la familia sobre posible conducta impulsiva o peligrosa. Solicitar apoyo y observacin cercana de la familia Durante los perodos depresivos siga los lineamientos para tratamiento de episodio depresivo Insista con la familia de la importancia de consultar siempre que haya un nuevo episodio, an si el paciente se resiste.
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Trabaje con la familia para identificar sntomas tempranos de cambios de humor para evitar recadas importantes.
Tratamiento Farmacologico Fase Mnica Primer Nivel: Referir a nivel especializado Diagnostico y referencia. Segundo Nivel: Tratar la fase aguda sobre todo, especificar tratamiento para la agitacin y violencia. Posteriormente referir a nivel especializado. Al ser contrarreferido llevar control de mantenimiento de acuerdo a la evolucin clnica. Antipsicticos: Clorpromacina 200-400 mg/da. Haloperidol 5-20 mg/da Moduladores del Afecto: Carbamazepina 400-600 mg/da. cido Valproico 400-1200 mg/da Informar al paciente y la familia sobre posibles efectos secundarios que podran incluir, sedacin, mareos, sequedad de boca; asi mismo indicar que el tomar los medicamentos junto con las comidas. Fase Depresiva (Referirse a gua de depresin)
Tratamiento No Farmacologico Psicoeducacin, Individual, Familiar y Grupal Primer Nivel: Capacitacin a personal de salud referente a dicha patologa para la deteccin temprana y referencia. Segundo Nivel: Capacitacin a personal de salud referente a dicha patologa para la deteccin temprana y referencia, adems impartir temas psicoeducativos a la familia. Criterios De Curacin y Mejora Esta patologa presenta un curso episdico u oscilante de perodos de normalidad libre de sntomas entre episodios. Sin embargo es necesario resaltar que la adherencia al tratamiento prolonga ms tiempo stos perodos de mejora, y reduce los tiempos depresivos o mnicos.
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Trastornos de Pnico y Ansiedad Generalizada Definicin Los trastornos de pnico y ansiedad generalizada as como otros (trastorno de estrs postraumtico) se encuentran listados entre los trastornos de ansiedad. Ac sern abordados en la misma seccin pues el tratamiento a nivel APS, generalmente, es similar. Ansiedad Generalizada La ansiedad se describe como una emocin compleja, difusa y desagradable, que se expresa por un sentimiento de temor y tensin emocional acompaada de diversos sntomas emocionales. Es una sensacin de un peligro venidero, indefinible, no previsible, de causa vaga e incomprensible. La ansiedad se caracteriza tanto por tener sntomas fsicos y psicolgicos, y el sustrato psicolgico en que se asienta es predominantemente neurovegetativo. La ansiedad es normal en cierto nivel, sin embargo se convierte en trastorno cuando sus caractersticas cambian y vulneran la funcionalidad del individuo. El trastorno de ansiedad generalizada tiene la caracterstica fundamental de ansiedad generalizada y persistente, que no se restringe a ninguna circunstancia del entorno en particular. Los sntomas principales son variables, pero incluyen quejas de pensamientos de nerviosidad, temblor, tensiones musculares, sudoracin, atolondramiento, palpitaciones, vrtigo y malestar epigstrico, A menudo los pacientes manifiestan temores de una prxima enfermedad o de un accidente, que sufrirn en breve ellos mismo o algunos de sus parientes Epidemiologa Incidencia: 5% de la poblacin puede adolecer de un trastorno de ansiedad. Hay una dos veces mayor en mujeres que en hombres Causas Posibles o Etiologa - Factores Fisiolgicos - Factores Psicolgicos - Factores Genticos Pautas Diagnsticas. Existen varios grupos de manifestaciones clnicas que los pacientes pueden referir. Sntomas autonmicos: Palpitaciones, golpeo de corazn o ritmo cardaco acelerado. Sudoracin. Temblores o movimientos tipo sacudidas de algunas de las partes del cuerpo. Sequedad de boca (no debida a medicacin o deshidratacin).
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Sntomas en pecho y abdomen: Dificultad para respirar. Sensacin de ahogo. Dolor o malestar de pecho. Nusea o malestar abdominal ( ej. sensacin de estmago revuelto) Sntomas relacionados con el estado mental: Sensacin de mareo, inestabilidad o desvanecimiento. Sensacin de que los objetos son irreales (desrealizacin), o de sentirse lejos de la situacin o fuera de ella ( despersonalizacin). Sensacin de perder el control,volverse loco o de muerte inminente. Miedo a morir. Sntomas generales: Calores extremos o escalofros. Sensacin de entumecimiento u hormigueo. Sntomas de tensin: Tensin muscular o dolores y parestesias. Inquietud y dificultad para relajarse. Sentimiento de estar al lmite o bajo presin o de tensin mental. Sensacin de nudo en la garganta o dificultad para tragar. Otros sntomas no especficos: Respuesta de alarma exagerada a pequeas sorpresas o sobresaltos. Dificultad para concentrarse o sensacin de tener la mente en blanco, debido a la preocupacin o ansiedad. Irritabilidad persistente. Dificultad para conciliar el sueo debido a las preocupaciones. Algunos pacientes es comn que reporten la necesidad de orinar frecuente pero que cuando van al bao no hacen nada pero tienen la necesidad (poliaquiuria). Comorbilidad Algunas enfermedades pueden coexistir es decir, presentarse acompaadas de otros trastornos. Entre estos el consumo de sustancias y la ansiedad son las ms comunes. Algunos trastornos que pueden verse acompaados de ansiedad son: - Trastornos Obsesivos compulsivos - Trastornos Adaptativos - Trastornos Somatomorfos - Trastornos Disociativos - Reacciones a Estrs Grave - Episodios Depresivos
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Diagnostico Diferencial - Trastorno Mental y del Comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotrpicas - Enfermedad Coronaria - Hipertiroidismo - Feocromocitoma - Hipertensin - Diabetes Trastorno de Pnico. El trastorno de pnico es un trastorno de ansiedad caracterizado por ataques repetitivos e inesperados de miedo y ansiedad intensos. Los ataques de pnico generalmente no estn relacionados con una situacin particular y alcanzan su mayor intensidad dentro de los 10 minutos siguientes al inicio. La ansiedad experimentada por pacientes con fobias sociales y especficas usualmente es esperada y guiada hacia un estmulo reconocido.
Quejas presentes La persona puede presentar uno o mas sntomas fsicos (dolores en el pecho, mareos, sensacin de falta de aire). Una entrevista mas a profundidad revelar un cuadro mas completo. Pautas para el diagnstico Ataques inexplicables de ansiedad o miedo que se desarrollan rpidamente y que duran solo unos pocos minutos. A menudo estos ataques se presentan con sntomas vegetativos de ansiedad como palpitaciones, sensacin de dolor en el pecho, sensacin de falta de aire, estmago revuelto, mareos, sentimientos de irrealidad o miedo de padecer una enfermedad grave (prdida de control o volverse loco, ataque se corazn, muerte repentina). A menudo llegan a sentir temor a un nuevo ataque y evitan los lugares donde estos ataques han ocurrido. Las personas pueden llegar a evitar hacer ejercicio u otras actividades que puedan producir sensaciones fsicas parecidas al pnico. Diagnstico diferencial Muchos procesos patolgicos orgnicos pueden llegar a causar sntomas parecidos a los ataques de pnico (arritmia, isquemia cerebral, enfermedad coronaria). La historia clnica y el examen fsico pueden ser suficientes para excluir la mayora de ellos.
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Si los ataques se producen nicamente en situaciones especficas, considerar fobias Si coexiste tambin un estado de nimo bajo o tristeza, considerar depresin (vea gua de depresin)
Pautas de actuacin Informacin esencial para el paciente y sus familiares Los trastornos de pnico y ansiedad generalizada son frecuente y existen tratamientos efectivos La ansiedad, produce a menudo sntomas fsicos alarmantes, dolores de pecho, mareos o falta de respiracin no son necesariamente signos de otra enfermedad, pasaran cuando la ansiedad disminuya. La ansiedad mental y la fsica se complementan y se refuerzan mutuamente. Concentrarse en los problemas fsicos aumentar el miedo. No hay que retirarse o evitar situaciones donde hayan tenido lugar estos ataques, esto reforzar la ansiedad. Consejos especficos para el paciente y sus familiares En los casos de ansiedad generalizada es importante implementar algunas medidas a corto y mediano plazo, mas consistentes y sistemticas, sin embargo las sugerencias a continuacin tambin son tiles en el trastorno de pnico Explicar al paciente la relacin entre los sntomas fsicos y psicolgicos de la ansiedad Estimular el uso de mtodos de relajacin para ayudar a reducir la ansiedad (yoga, Tai Chi, masajes relajantes, respiracin, meditacin, etc). Disminuir el uso de cafena (caf, te, bebidas estimulantes). Evitar el uso de alcohol, tabaco y otras drogas para combatir la ansiedad. Estimular el ejercicio constante. En el caso de el trastorno de pnico, aconsejar a los pacientes que sigan la pauta descrita a continuacin cuando se presente la crisis. Esto es til en los casos de ansiedad generalizada pero particularmente indicado para el trastorno de pnico: Permanecer donde se est hasta que pase el ataque. Concentrarse en controlar la ansiedad, no en otros problemas mdicos Practicar la respiracin lenta y relajada. Una hiperventilacin dar lugar a algunos de los sntomas fsicos del pnico. Una respiracin controlada reducir los sntomas fsicos Convencerse a si mismo de que es un ataque de pnico y que los pensamientos y las sensaciones de miedo pasarn pronto. Mirar el reloj para comprobar como pasa el tiempo pues se puede tener la sensacin de que ha transcurrido ms tiempo del verdadero.
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Identificar los miedos exagerados que tienen lugar durante estos ataques de pnico. (pe. Puede temer padecer un ataque del corazn) Planificar medios para afrontar estos temores durante el ataque de pnico (p.e. la persona debe decirse a si mismo no estoy teniendo un ataque al corazn, es un ataque de pnico y pasara pronto) Los grupos de autoayuda pueden ser muy tiles para superar los sntomas de los trastornos de pnico y superar las fobias acompaantes.
Medicacin. Muchas personas con trastorno de pnico y ansiedad generalizada mejoran con estas intervenciones y no necesitan medicacin. Si los ataques son frecuentes e intensos, o si existe una depresin significativa, pueden ser de ayuda los antidepresivos. Esto no significa que todo antidepresivo sea igualmente eficaz en el tratamiento del trastorno de pnico. Puede ser de ayuda para personas que padezcan ataques de pnico leves y poco frecuentes, el uso ocasional de medicacin ansioltica. Su uso continuado puede causar dependencia y la retirada de la medicacin puede provocar la reaparicin de los sntomas Tratamiento Farmacolgico Estrategias para seleccionar medicacin por niveles de atencin Primer Nivel Segn presentacin clnica evaluar referencia a nivel superior Segundo Nivel Segn presentacin clnica tratamiento y/o evaluar referencia a nivel especializado Medicamentos De Eleccin Segundo Nivel: - Clonacepam 2 mg. Tableta. 2 4 mg/da. - Diazepam EV 10mg c/12 horas - Propanolol 40 mg tableta 10-20 mg cada/ da - Antidepresivos: Fluoxetina 20 mg tableta 20 mg/da - Sertralina 50 mg tableta 50 mg/da Tratamiento no farmacolgico Segundo Nivel Grupos Psicoteraputicos ( bajo la supervisin de alguien que ha recibido la capacitacin en salud mental para atender esto grupos; sta capacitacin tiene que ser dada por profesional especializado en el tema Consulta a especialistas Si los ataques persisten a pesar de los tratamientos indicados, considerar referir a un especialista.
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7. Bibliografa 1. Programa Mundial de Accin en Salud Mental, Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra 2,002. 2. Roses, M. Salud Mental, una prioridad de salud pblica en las Ameritas. Rev Panamericana de Salud Publica/Pan Am J Public Health 18(4/5), 2005 3. LUGO JAURIGA, Brbara R, DIAZ NOGUEL, Noel, GOMEZ DELGADO, Rosendo A et al. Violencia intrafamiliar mortal. Rev Cubana Hig Epidemiol, sep.-dic. 2002, vol.40, no.3, p.203-221. ISSN 1561-3003. 4. Bruce, M. Development of Croydons Primary Care Protocols for Common Mental Health Illness 2001: A bottom up approach Psychiatric Bulletin (2003), 27, 221^224 5. The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish version, www.agreecollaboration.org St George's Hospital Medical School, London, June 2001. 6. Ministerio De Salud Pblicay Asistencia Social, Direccion De Regulacin, Programa Nacional De Salud Mental, Gua Clnicas De Atencin A Los Problemas Ms Frecuentes De Salud Mental. El Salvador, Abril 2005 7. Palao Vidal, Diego J. Alcances y lmites en la actuacin del mdico de atencin primaria en los trastornos psiquitricos. Psiquiatra y Atencin Primaria. Marzo 2003, Volumen 4 Nmero 2. 8. Secretara de Salud. Programa de Accin en Salud Mental, Mxico 2002, segunda edicin. 9. CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento: descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. Madrid: Meditor; 1992. 10. T B Ustiin, D Goldberg, J Cooper, et al. New classification for mental disorders with management guidelines for use in primary care: ICD-1O PHC chapter five. British Journal of General Practice, 1995, 45, 211-215. 11. World Health Organization. WHO Guide to Mental and Neurological Health in Primary Care. 2003-4 World Health Organization - UK Collaborating Centre. 12. Richardson J, Coid J, Petruckevitch A et al. Identifying domestic violence: cross-sectional study in primary care. Br Med J 2002, 324: 274-277. 13. Schulberg H, Katon W, Simon G, Rush AJ. Best clinical practice: guidelines for managing major depression in primary care. J Clin Psychiatry 1999, 60(Suppl 7): 19-24 14. Constitucin Poltica de la Repblica de Guatemala. Reformada por Acuerdo legislativo No. 18-93 del 17 de Noviembre de 1993.
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8.
Anexos
Anexo 1. Ficha de Evaluacin Individual
No.______
Datos Generales: Nombre:_________________________________________________ edad____________sexo_______________estado civil___________ religin____________grupo etnolingstica_____________________ escolaridad______________________ocupacin_________________ Fecha: Historia psicosocial
Historia del problema actual (psicolgico-somtico-relacional): investigar inicio, caractersticas del problema, intensidad, como se alivia o desaparece, si es crnico o agudo, tiene relacin con algn evento, etc)
Los sntomas anteriormente descritos le permiten a la persona un nivel aceptable de funcionamiento familiar, laboral y comunitario o social: si ( ) no( )
si la respuesta es no, considere su referencia a un nivel ms alto de resolucin.
Relaciones familiares: investigar problemas de interaccin, de comunicacin y de violencia y de funcionamiento familiar.
Relaciones laborales, escolares: investigar actitudes frente al trabajo, las responsabilidades, comunicacin, interaccin, estrs y satisfaccin laboral.
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Anexo 2 Examen mental: a) Escribir si o no en el cuadro que describa mejor el estado mental. Apariencia General Higiene Alio Autocuidado otro Actitud General colaborador indiferente desafiante amenazador otro (describa)
Describa ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ orientacin Tiempo Espacio persona presente Conciencia Alerta Obnubilacin Spoor Coma Presente
Describa ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Evaluacin del Lenguaje Flujo espontaneo a demanda mutista
Velocidad Apropiada Acelerado lento
Tono apropiado Fuerte Bajo
Describa ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Evaluacin del Pensamiento Proceso Contenido coherente tangencial Concreto circunstancial
Produccion apropiado Acelerado Lento
Apropiado Delirante
Ideas sobrevaloradas
Describa ________________________________________________________________ 51
________________________________________________________________________ Evaluacin de la Percepcin Apropiada Ilusiones (realidad distorcionada) Alucinaciones o visuales auditivas tactiles gustativas olfativas complejas (mixtas) Describa ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Evaluacin del Estado de nimo Apropiado Elevado Deprimido Plano
Alerta Obnubilacin Spoor Coma
Describa ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
b) Otras emociones: Eufrico decado Triste impotencia temeroso satisfecho alegre culpa exaltado Otro especifique insatisfecho deprimido clera aptico Otro especifique
Otros sntomas no especificados anteriormente: Describa ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Acercamiento Diagnstico Plan de abordaje Evoluciones del caso
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Anexo 3 Ficha de Referencia y Contrarreferencia. Datos Generales: Nombre:_________________________________________________ edad____________sexo_______________estado civil___________ religin____________grupo etnolingstica_____________________ escolaridad______________________ocupacin_________________ Fecha: Motivo de Consulta: Quejas Principales: Hallazgos Clnicos (breve examen mental): Diagnstico: Tratamiento brindado: Lugar de Referencia: Motivo de Referencia: Nombre de quien refiere:
Contrarreferencia: Diagnstico: Tratamiento Brindado: Motivo de Contrarreferencia: Recomendaciones de Seguimiento de Tratamiento: Nombre de quien refiere:
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Anexo 3 Ficha de Reporte Estadstico. Datos Generales: Nombre:_________________________________________________ edad____________sexo_______________estado civil___________ religin____________grupo etnolingstica_____________________ escolaridad______________________ocupacin_________________ Fecha:
Diagnstico Inicial: Reconsultas: Diagnstico Sucesivo: Nombre de quien reporta:
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Anexo 4 Escalas de Depresin (Escala de Depresin de Hamilton HAM-D-) Esta escala no est destinada a realizar un diagnstico pero si puede ayudar establecer un estado inicial el cual puede monitorearse para evaluar la mejora del paciente. Plantee una a una las siguientes preguntas encerrando en un crculo la respuesta que brinde el paciente, luego sume los nmeros encerrados en los crculos y escriba el total en la parte inferior, con la fecha y nombre. Reporte el punteo de la escala y mantngalo en la ficha mdica del paciente. Comprelo de cuatro a seis semanas luego de haber iniciado el tratamiento.
Humor deprimido, tristeza (melancola), desesperanza, desamparo, inutilidad: 0 = Ausente 1 = Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan como se siente 2 = Estas sensaciones las relata espontneamente 3 = Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresin facial, postura, voz, tendencia al llanto) 4 = Manifiesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal en forma espontnea 2. Sentimiento de culpa: 0 = Ausente 1 = Se culpa a si mismo, cree haber decepcionado a la gente 2 = Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas acciones 3 = Siente que la enfermedad actual es un castigo 4 = Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras 3. Suicidio: 0 = Ausente 1 = Le parece que la vida no vale la pena ser vivida 2 = Desearia estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse 3 = Ideas de suicidio o amenazas 4 = Intentos de suicidio (cualquier intento serio) 4. Insomnio precoz: 0 = No tiene dificultad 1 = Dificultad ocacional para dormir, por ejemplo le toma ms de media hora el conciliar el sueo 2 = Dificultad para dormir cada noche. 5. Insomnio intermedio: 0 = No hay dificultad 1 = Esta desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche 2 = Esta despierto durante la noche, cualquier ocasin de levantarse de la cama se clasifica en 2 (excepto por motivos de evacuar) 6. Insomnio tardo: 0 = No hay dificultad 1 = Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir 2 = No puede volver a dormirse si se levanta de la cama
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7. Trabajo y actividades: 0 = No hay dificultad 1 = Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos) 2 = Prdida de inters en su actividad (disminucin de la atencin, indecisin y vacilacin) 3 = Disminucin del tiempo actual dedicado a actividades o disminucin de la productividad 4 = Dej de trabajar por la presente enfermedad. Solo se compromete en las pequeas tareas, o no puede realizar estas sin ayuda. 8. Inhibicin psicomotora (lentitud de pensamiento y palabra, facultad de concentracin disminuida, disminucin de la actividad motora): 0 = Palabra y pensamiento normales 1 = Ligero retraso en el habla 2 = Evidente retraso en el habla 3 = Dificultad para expresarse 4 = Incapacidad para expresarse 9. Agitacin psicomotora: 0 = Ninguna 1 = Juega con sus dedos 2 = Juega con sus manos, cabello, etc. 3 = No puede quedarse quieto ni permanecer sentado 4 = Retuerce las manos, se muerde las uas, se tira de los cabellos, se muerde los labios 10. Ansiedad psquica: 0 = No hay dificultad 1 = Tensin subjetiva e irritabilidad 2 = Preocupacin por pequeas cosas 3 = Actitud aprensiva en la expresin o en el habla 4 = Expresa sus temores sin que le pregunten 11. Ansiedad somtica ( Signos fsicos concomitantes de ansiedad tales como: Gastrointestinales: sequedad de boca, diarrea, eructos, etc. Cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas. Respiratorios: hiperventilacion, suspiros. Frecuencia de miccin incrementada. Transpiracin): 0 = Ausente 1 = Ligera 2 = Moderada 3 = Severa 4 = Incapacitante 12. Sntomas somticos gastrointestinales: 0 = Ninguno 1 = Prdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensacin de pesadez en el abdomen 2 = Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicacion intestinal para sus sntomas gastrointestinales 13. Sntomas somticos generales: 0 = Ninguno 1 = Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, dolores musculares.
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2 = Prdida de energa y fatiga. Cualquier sntoma bien definido se clasifica en 2. 14. Sntomas genitales (tales como: disminucin de la libido y trastornos menstruales): 0 = Ausente 1 = Dbil 2 = Grave 15. Hipocondra: 0 = Ausente 1 = Preocupado de si mismo (corporalmente) 2 = Preocupado por su salud 3 = Se lamenta constantemente, solicita ayuda 16. Prdida de peso: 0 = Prdida de peso inferior a 500 gr en una semana 1 = Prdida de ms de 500 gr en una semana 2 = Prdida de ms de 1 kgr en una semana 17. Perspicacia: 0 = Se da cuenta que esta deprimido y enfermo 1 = Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentacin, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc. 3 = No se da cuenta que est enfermo
Nombre: Fecha: Auto entrevista? Entrevistador
Si__
No___
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Guatemala Diciembre de 2006

5. Gua Breve de Diagnstico Clnico

Anexo 1. Ficha de Evaluacin Individual

si la respuesta es no, considere su referencia a un nivel ms alto de resolucin.

Relaciones familiares: investigar problemas de interaccin, de comunicacin y de violencia y de funcionamiento familiar.

Velocidad Apropiada Acelerado lento

Tono apropiado Fuerte Bajo

Produccion apropiado Acelerado Lento

Alerta Obnubilacin Spoor Coma

Describa ________

Diagnstico Inicial: Reconsultas: Diagnstico Sucesivo: Nombre de quien reporta:

Nombre: Fecha: Auto entrevista? Entrevistador

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