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CAPÍTULO 105

Capítulo 105
HIPOTERMIA Y CONGELACIÓN
R. Sánchez García - A. Julián Jiménez

INTRODUCCIÓN
▲ El hombre no puede sobrevivir a no ser que se encuentre rodeado de una tem-
peratura en la superficie de la piel de 21,7ºC proporcionada por la ropa, el calor
ambiental o un refugio.
▲ Las personas que más predisposición tienen de padecer hipotermia son sobre to-
do los ancianos y los neonatos. Las personas que más van a acudir al Servicio de
Urgencias con este problema serán aquellos con disminución del nivel de concien-
cia (por ejemplo: alcohólicos) y los que padecen enfermedades crónicas o debili-
tantes.
▲ Ante la disminución de la temperatura el hipotálamo actúa controlando la tem-
peratura corporal; produciendo vasoconstricción cutánea, aumentando la produc-
ción de calor, "tiritando", suprimiendo la sudoración y dando un estímulo hormo-
no-humoral mediado por catecolaminas y tiroxina.

CONCEPTO
La hipotermia se define como una situación clínica en la que la temperatura central
o corporal es menor o igual a 35°C.

TIPOS
1.- Según la causa que produce la hipotermia:
1.1. Hipotermia accidental: consecuencia de la exposición prolongada al frío. Es-
tamos ante un síndrome general hipotérmico primario donde la única causa
que produce la hipotermia es que la intensidad del frío desborda la capaci-
dad de respuesta fisiológica del organismo.
1.2. Hipotermia secundaria a enfermedades agudas o crónicas (en este caso no
existe exposición al frío).
1.3. Hipotermia por inmersión.
2.- Según la severidad de la hipotermia:
2.1. Leve: de 35ºC a 32.2ºC.
2.2. Moderada: de 32.2ºC a 28ºC.
2.3. Grave: menos de 28ºC.
2.4. Menos de 26ºC o 25ºC se considera incompatible con la vida.

HIPOTERMIA ACCIDENTAL
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En el cuadro 105.1 se describen las manifestaciones clínicas en relación con el gra-
do de hipotermia:
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

Cuadro 105.1: Manifestaciones clínicas en relación con el grado de hipotermia

1. MANIFESTACIONES DEL SNC: el paciente puede estar
consciente y manifestar la sensación de frío. Las
manifestaciones más frecuentes son: amnesia, apatía,
disartria, cambios en el juicio y en el comportamiento.
2. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES: taquicardia
HIPOTERMIA LEVE seguida de bradicardia, vasoconstricción, aumento del GC,
(35ºC-32.2ºC) TA, FC y presión venosa yugular.
FASE DE 3. MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS: taquipnea,
ESCALOFRÍOS broncorrea y broncoespasmo.
4. MANIFESTACIONES RENALES: aumento de la diuresis.
5. MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES: ataxia,
escalofríos, aumento del tono muscular y temblor.
6. AUMENTO DEL METABOLISMO BASAL.
7. ÍLEO PARALÍTICO Y PANCREATITIS.

1. MANIFESTACIONES DEL SNC: disminución del nivel de

conciencia, dilatación pupilar.
2. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES: hipotensión
HIPOTERMIA grave, disminución progresiva de la FC y el GC.
MODERADA 3. MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS: bradipnea e
(32.2-28ºC) hipoventilación. Se favorece la aparición de infecciones
pulmonares por afectación de la barrera mucociliar y por
ausencia de reflejos protectores de la vía aérea.
4. MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES: rigidez,
hiporreflexia. Con esta Tª cesan los escalofríos.
5. DISMINUCIÓN DEL METABOLISMO BASAL.

1. MANIFESTACIONES DEL SNC: coma, ausencia de reflejos

oculares, dilatación pupilar arreactiva. MUERTE APARENTE.
2. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES: disminución de
HIPOTERMIA TA, GC y FC.
GRAVE 3. MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS: apnea, edema y
(<28ºC) congestión pulmonar.
4. MANIFESTACIONES RENALES: oliguria.
5. MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES: arreflexia,
ausencia de movimientos, desaparición progresiva de los
reflejos osteotendinosos profundos.
6. DISMINUCIÓN DEL 80% DEL METABOLISMO BASAL.

ACTITUD O MANEJO DEL PACIENTE CON HIPOTERMIA

1. Si sospecho o detecto hipotermia se debe comprobar la TEMPERATURA VERDA-
DERA. Generalmente los termómetros de los que se disponen en los Servicios de
Urgencias no miden por debajo de los 35ºC, por ello se debe tener termómetros
de incubadora o ambientales para poder diagnosticar la hipotermia. La medición
debe ser CENTRAL (a nivel de RECTO fundamentalmente). Se entiende como tem-
peratura central la medida en RECTO, VAGINA, TÍMPANO, ESÓFAGO, GRAN-
DES VASOS. La temperatura axilar es 0.6ºC menor que la central. Debe tomarse
cada media hora.
2. HISTORIA CLÍNICA a las personas que le acompañan sobre sus antecedentes per-
sonales, el lugar y las condiciones en que estaba cuando le han encontrado.
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CAPÍTULO 105

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
▲ BMtest junto a la toma de las constantes.
▲ Sistemático de sangre y Estudio de coagulación: Puede aparecer leucopenia,
granulocitopenia, trombopenia, hemoconcentración e incluso CID.
▲ Bioquímica: IONES, es importante la determinación del potasio sérico por la
posibilidad de hiperpotasemia que pueden producir arritmias.
Ligero aumento de UREA.
GLUCOSA, pueden aparecer hipoglucemias que en algunos casos pueden ser
las responsables de la hipotermia o hiperglucemias que no deben tratarse.
CPK, descartar rabdomiolisis.
AMILASEMIA, se pedirá siempre ya que la pancreatitis aguda puede ser la cau-
sa de hipotermia y la hipotermia puede ser la causa de una pancreatitis.
Si se sospecha que es un alcohólico se pedirá CALCIO y PRUEBAS DE FUN-
CIÓN HEPÁTICA.
Si en el laboratorio está disponible se pedirán unas HORMONAS TIROIDEAS
urgentes. Pueden dar el diagnóstico de mixedema típico. Ante la duda y si se
confirma administrar Hidrocortisona previo al tratamiento hormonal tiroideo.
▲ Gasometría arterial o en su defecto venosa: al principio suele haber alcalosis
respiratoria y al final habrá acidosis metabólica que es consecuencia de acide-
mia láctica.
▲ Sistemático de orina.
▲ Cultivos: hemocultivos, urocultivos, etc.
▲ ECG: a medida que va disminuyendo la temperatura van apareciendo los si-
guientes cambios ECG (ver cuadro 105.2):

Cuadro 105.2: Alteraciones del ECG según grado de hipotermia

Tª ENTRE 35 Y 32.2ºC Bradicardia sinusal con inversión de la onda T y una prolonga-
ción del intervalo QT.

Tª ENTRE 32.2 y 28ºC Fibrilación auricular.

A veces aparece la onda J de Osborn en la unión del QRS con ST,
esta onda aparece fundamentalmente en las derivaciones II y V6.
A esta Tª también pueden aparecer arritmias ventriculares.

Tª<28ºC Puede producirse la muerte por fibrilación ventricular o asistolia.

▲ Radiología de tórax (siempre) y de abdomen y columna cer vical en pacientes

con antecedentes traumáticos, lesión por inmersión o sospecha de alcoholismo.

TRATAMIENTO
Es muy importante el mantenimiento de la vía aérea permeable, así como una ven-
tilación y oxigenación adecuadas.
1. Después de aplicar las maniobras de resucitación, si fuesen necesarias, se proce-
derá a retirar la ropa húmeda y a aislar del frío. El manejo y movilización del pa-
ciente debe ser lo más cuidadoso posible ante el riesgo de desencadenar una fi-
brilación ventricular. Si el paciente está consciente se le darán bebidas calientes.
2. Mantener una vía aérea permeable, oxigenando al paciente con O2 calentado.
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y A CTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

3. Monitorizar al paciente y vigilar los gases sanguíneos, la Tª y la diuresis.

4. Coger dos vías venosas periféricas de grueso calibre (calibres 14G o 16G) y ex-
pandir el volumen sanguíneo con sueros glucosado y salino o con expansores ti-
po Albúmina, Hidroxietilalmidón al 6% o Poligelina al 3.5% calentados.
5. Vigilar el potasio sérico por la tendencia a las arritmias.
6. Si el pH es menor de 7.20 se debe administrar bicarbonato sódico.
7. RECALENTAMIENTO. La Tª debe aumentarse poco a poco (0.5 a 2ºC/h).
▲ Calentamiento externo pasivo: se aplicará si la Tª es mayor de 32ºC. Depende
de la capacidad del paciente para tiritar. Se cubrirá al paciente con ropa y se
le colocará en una habitación caliente.
▲ Calentamiento externo activo: consiste en aplicar mantas térmicas (40-45ºC) o
sumergir al paciente en un baño con agua caliente (este tipo de calentamiento
solo debe aplicarse en el tronco de personas jóvenes previamente sanas que
presentan mínimas alteraciones fisiopatológicas, ya que puede producir una
acidosis, hiperpotasemia y una disminución de la Tª central). Es, pues, una me-
dida muy controvertida en el momento actual.
▲ Calentamiento interno activo. Según la gravedad.
■ Pacientes con situación cardiovascular estable: O2 calentado a 45ºC, líqui-
dos i.v. a 37-40ºC (se calientan en un microondas o se administran a tra-
vés de un calentador de sangre) y bebidas calientes si lo permite el nivel de
conciencia.
■ Pacientes con colapso cardiovascular: además de sueros calientes y O2 ca-
lentado tenemos los siguientes recursos:
Lavado nasogástrico, colónico y vesical con soluciones calientes.
En alguna ocasión podría usarse lavado peritoneal con líquido de diáli-
sis a 40ºC.
Circulación extracorpórea a 40ºC en caso de hipotermia grave y paro
cardíaco. Puede elevar la Tª a razón de 10-12ºC/h. Sólo debe practicar-
se en la UVI o el quirófano.
8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
▲ Dado el alto porcentaje de hipotermias en alcohólicos conviene administrar Tia-
mina i.m. 1 ampolla de 1ml con 100 mg, así como, valorar el aporte de calcio.
▲ Es recomendable comenzar con tratamiento antibiótico de amplio espectro has-
ta haber descartado la presencia de infección, mediante la realización de he-
mocultivos, urocultivos y de otras localizaciones.
▲ Si la hipotensión no responde a líquidos puede ser tratada con Dopamina (ver
capítulo 10).
9. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR. Los esfuerzos de reanimación deben ser
intensos y prolongados. En individuos jóvenes se han registrados reanimaciones
sorprendentes, tras tiempos muy prolongados de aplicar RCP. Los expertos están
de acuerdo en que los pacientes con hipotermia no deben declararse muertos has-
ta que tengan una Tª de 36ºC y continúen sin responder a la RCP -"Nadie está
muerto hasta que está muerto y además caliente"-. La RCP se realiza de forma ha-
bitual, aunque hay que tener en cuenta que:
▲ La intubación debe ser realizada por un experto de la forma más suave posi-
ble por la tendencia que tienen estos enfermos a desarrollar fibrilación ventri-
cular.
▲ La RCP no debe realizarse en presencia de un ritmo ECG organizado.
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CAPÍTULO 105

▲ Las arritmias no suelen precisar tratamiento, cediendo con el recalentamiento,

pero si aparece fibrilación ventricular y se precisa se usaría la lidocaína como
fármaco de elección aunque suele ser ineficaz. Los antiarrítmicos tienen una ac-
tividad impredecible por lo que se deben utilizar con precaución, el Bretilio se-
ría una buena opción en arritmias o extrasistolia ventricular.

HIPOTERMIA SECUNDARIA
A ENFERMEDADES AGUDAS O CRÓNICAS
Estos pacientes son por lo general de edad avanzada y presentan Tª de 33.3º a
34.4ºC. Suelen tener una intensa acidosis metabólica y arritmias cardíacas. La ma-
yoría de estos pacientes están comatosos.

Cuadro 105.3: Las enfermedades que pueden causar hipotermia son:

1. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES: IAM, ICC severa.
2. ALTERACIONES ENDOCRINAS: cetoacidosis diabética, hipoglucemia, coma hiperos-
molar, hipoadrenalismo, hipotiroidismo, hipopituitarismo.
3. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.
4. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.
5. ALTERACIONES DEL SNC: traumatismo craneo-encefálico, ACVA, tumores craneales,
anorexia nerviosa.
6. SECCIÓN MEDULAR COMPLETA.
7. ALTERACIONES DERMATOLÓGICAS: quemaduras, eritrodermia exfoliativa.
8. SOBREDOSIS DE FÁRMACOS Y TÓXICOS: alcohol, barbitúricos, fenotiacinas, aneté-
sicos generales, reserpina, heroína, organofosforados.
9. TRAUMATISMOS.
10. ENFERMEDADES DEBILITANTES: sepsis, LES, enfermedad de Hodgkin.
11. MALNUTRCIÓN CALORICO-PROTEICA.
12. ENCEFALOPATÍA.
13. CIRROSIS.
14. PANCREATITIS AGUDA.

▲ El mecanismo parece consistir en un fracaso agudo de la termorregulación. Estos

pacientes no tienen el mecanismo de producción de calor que son los escalofríos.
▲ El manejo del paciente con hipotermia secundaria se realiza como en la hipoter-
mia accidental, siendo esencial el tratamiento de la enfermedad subyacente.
▲ El pronóstico es bueno siempre que se instaure rápidamente el tratamiento de la
causa que produce la hipotermia.

HIPOTERMIA POR INMERSIÓN

Las respuestas a la inmersión en agua fría se pueden clasificar:
1. Estimulantes (Tª central mayor de 35ºC).
2. Depresoras (Tª central entre 35 y 30ºC).
3. Críticas (Tª central entre 30 y 25ºC).
▲ En agua fría el organismo humano tiene dos mecanismos de defensa fundamenta-
les: la capa aislante que constituye la piel y la gran vasoconstricción que se pro-
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M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

duce con el contacto con el agua fría. Normalmente las personas obesas tienen
una mayor resistencia a la hipotermia producida por inmersión.
▲ Pasos en el diagnóstico y tratamiento similares a la hipotermia accidental. En la
RCP es importante tomar las mismas precauciones que en un paciente traumatiza-
do (ver capítulo 5).

Cuadro 105.4: Criterios de ingreso hospitalario

▲ Los pacientes con una enfermedad de base, alteraciones fisiológicas o una Tª central
menor de 32ºC deben ser ingresados siempre en el Hospital y si es posible en la UVI.
▲ Si la hipotermia es leve (35ºC-32.2ºC) y no se observan enfermedades médicas predis-
ponentes se ingresará al enfermo con Criterios de Observación y se dará de Alta cuan-
do se encuentre normotérmico y tras repetir una analítica completa y ECG seriados.

LESIONES DE CONGELACIÓN
▲ La congelación tiene una acción parecida a las quemaduras sobre los tejidos vi-
vos, así aparecerá eritema con edema, ampollas o ulceraciones según la intensi-
dad y el tiempo de exposición a temperaturas bajas (< 2ºC).
▲ El tratamiento local será muy parecido al de las quemaduras: extremar las medi-
das de asepsia (aplicar Nitrofurazona o Clorhexidina de 1 a 4 aplicaciones dia-
rias), drenar precoz y asépticamente las ampollas, administrar Toxoide tetánico y
tratamiento antibiótico si se sospecha infección Amoxicilina-Clavulánico 1 gr/8 h
o Vancomicina 1 g/12h o Teicoplanina 400 mg/24h i.v. + Amikacina 10
mgKg/12h. La técnica quirúrgica debe ser lo más conservadora posible, con la ex-
cepción de los síndromes compartimentales que pueden requerir liberación qui-
rúrgica.
▲ Además del tratamiento local se hará un recalentamiento general del individuo y
con posterioridad del lugar afectado por medio de inmersión en agua que se va
calentando progresivamente desde los 10º a los 40ºC de forma cuidadosa (apro-
ximadamente 5ºC cada 5 minutos).
▲ Siempre serán valoradas por el especialista y suelen precisar analgesia potente.

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