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CAPÍTULO 98

Capítulo 98
URGENCIAS DE PSIQUIATRÍA:
CRISIS DE ANSIEDAD, LA CONDUCTA
SUICIDA, EL PACIENTE AGITADO
L. Sánchez Bonome - A. Julián Jiménez

CRISIS DE ANSIEDAD
DEFINICIÓN
Aparición temporal y aislada de miedo y malestar intensos, acompañados por una se-
rie de síntomas que se inician bruscamente y suelen alcanzar su máxima expresión en
los primeros 10 minutos, con una duración aproximada de unos 30 minutos (aunque
esto varía mucho de una persona a otra). También se le denomina "ataque de páni-
co". Los síntomas típicos en una crisis de ansiedad son palpitaciones, sudoración, tem-
blores, disnea o sensación de ahogo, opresión torácica, mareo, náuseas o molestias
abdominales, parestesias en diversas partes del cuerpo, escalofríos, despersonaliza-
ción o desrealización, miedo a morir y miedo a volverse loco o a perder el control.

ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1.- Sospecha diagnóstica: aunque las crisis de ansiedad se suelen dar conformando
el síndrome clínico del Trastorno de Angustia, también pueden darse dentro de:
1.1. Otros trastornos psiquiátricos: depresiones ansiosas, trastorno de ansiedad
generalizada, trastornos obsesivos, fobias, etc.
1.2.Como respuesta a una situación ambiental estresante.
1.3. Tóxicos: son frecuentes sobre todo tras el consumo de estimulantes del SNC
(como la cocaína y las anfetaminas) y en cuadros de abstinencia a depreso-
res del SNC (como el alcohol o las benzodiacepinas).
1.4.Otras causas orgánicas que habrá que descartar (cuadro 98.1).

Cuadro 98.1: Principales causas orgánicas de las crisis de ansiedad

● Hipertiroidismo ● Feocromocitoma
● Hipotiroidismo ● Embolismo pulmonar
● Angor o infarto agudo de miocardio ● Crisis hipoglucémicas
● Taquiarritmias ● EPOC

2.- Pr uebas complementarias: ante una crisis de ansiedad en la que el origen psi-
quiátrico no quede claro habrá que realizar un examen físico detallado, hemograma
y bioquímica general, placa de tórax, ECG y una gasometría arterial si ha habido
una gran hiperventilación, por el riesgo de alcalosis respiratoria. En caso de sospe-
cha de otras patologías deberemos derivar al paciente a consulta ambulatoria para
un estudio más detallado (función tiroidea, etc.).
3.- Tratamiento y medidas generales:
3.1. Una vez descartada cualquier causa orgánica, habrá que calmar al pacien-
te, informarle que su problema no entraña ningún riesgo vital y que todos los
síntomas que presenta se deben a su estado ansioso. En la medida de lo po-
sible conviene explicarle la naturaleza de la sintomatología.
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M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

3.2. Las medidas abortivas de la ansiedad habrá que tomarlas inmediatamente,

antes incluso de realizar cualquier prueba, debido a la presentación aguda
del cuadro y a que una respuesta positiva a los ansiolíticos ya nos puede
orientar sobre la naturaleza de la crisis. Se puede recomendar al paciente
que se coloque en decúbito supino y respire de forma pausada y profunda,
y si persiste la hiperventilación se le puede indicar que respire con una mas-
carilla con los agujeros taponados con el fin de retener CO2 (no más de diez
minutos) para corregir los trastornos gasométricos. De cualquier manera, en
la mayoría de los casos resulta conveniente utilizar medidas farmacológicas
para controlar los síntomas ansiosos. En principio se deben utilizar benzo-
diacepinas, a ser posible de alta potencia, Alprazolam, 1 comp. = 0,5 o 1
mg, a dosis de 0,5 o 1 mg, o Loracepam 1 comp. = 1 mg, a dosis de 1 mg,
por vía sublingual, pueden ser suficientes para revertir en poco tiempo una
sintomatología moderadamente ansiosa. Si en diez o quince minutos sigue
presentando síntomas importantes podremos repetir la dosis. En casos más
extremos podemos recurrir a benzodiacepinas por vía intramuscular, por
ejemplo una ampolla de Diacepam, 1 amp. = 10 mg, a dosis de 1 ampolla,
pudiendo también repetir la pauta en pocos minutos si no logramos estabili-
zar al paciente y con una dosis máxima de hasta 60 mg/día.
3.3. Una vez resuelta la crisis podremos remitir al paciente a su domicilio, reco-
mendándole seguimiento psiquiátrico ambulatorio, y pautándole ya desde el
Servicio de Urgencias un tratamiento profiláctico de las crisis, por ejemplo,
aquel que le haya sido útil para la crisis aguda, Alprazolam a dosis de 0,5
a 1 mg cada 6-8 horas, o Loracepam a dosis de 1 mg cada 8-12 horas.
4.- Criterios de derivación:
La derivación al psiquiatra desde Urgencias se hará:
4.1. Cuando las crisis de ansiedad, por su elevada frecuencia o intensidad, inca-
paciten al paciente en su vida cotidiana, por lo que necesitará un tratamien-
to más ajustado desde el primer momento, por ejemplo con antidepresivos.
4.2. En casos de depresión subyacente o cualquier duda sobre el diagnóstico psi-
quiátrico.

LA CONDUCTA SUICIDA
INTRODUCCIÓN
La ideación y el intento suicida son dos de las causas más frecuentes de las Urgencias
médicas en general y psiquiátricas en particular. En sí pueden ser el motivo de la con-
sulta. Pero puede existir riesgo suicida encubierto en todos los pacientes afectos de: tras-
torno psiquiátrico mayor, enfermedad terminal, dolor crónico o crisis personales recien-
tes con importantes sentimientos de desesperanza; por lo que en todos ellos habrá que
explorar las intenciones autolíticas o tenerlas en cuenta al realizar la Historia Clínica.

CRITERIOS DE GRAVEDAD
Para determinar la gravedad de la ideación o intento autolítico habrán de valorarse
varios aspectos:
1. Factores de riesgo: ver cuadro 98.2
2. En un paciente que acaba de realizar un intento de suicidio se debe analizar el
carácter premeditado o impulsivo del mismo, las oportunidades que dió a ser des-
cubierto por alguien y si los factores que llevaron a la tentativa han cambiado o
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CAPÍTULO 98

no. La letalidad del intento es importante, y deberemos tomar en serio sobre todo
los intentos violentos, con armas de fuego, ahorcamiento o defenestraciones.

Cuadro 98.2: Principales factores de riesgo del suicidio consumado

● Vejez ● Soledad ● Enfermedad psiquiátrica
● Sexo masculino ● Intentos previos ● Enfermedad física
● Viudedad y soltería ● Antecedentes familiares incapacitante o crónica
● Marginación social de suicidio

3. Un número importante de conductas autoagresivas se realizan con cortes superfi-

ciales o ingiriendo cantidades de fármacos que no tienen posibilidad letal. Suele
haber en ellos algún componente de manipulación ambiental, y el paciente pue-
de cumplir criterios de trastorno límite o histriónico de la personalidad.

ACTITUD EN URGENCIAS
▲ Se ha de dar al paciente la posibilidad de hablar a solas con el médico, pues de
lo contrario, puede tener dificultades para expresar sus ideas y sentimientos suici-
das. El paciente puede describir su ideación suicida de forma espontánea, pero si
no lo hace, conviene preguntarle directamente por ideas de muerte o de querer
matarse, ya que es falso que hablar sobre el suicidio en la entrevista pueda in-
ducir a realizarlo.
▲ Los pacientes de alto riesgo no han de dejarse nunca solos, y si el paciente desea
abandonar la Sala de Urgencias antes de la evaluación hay que retenerlo, aún en
contra de su voluntad. Se tratará de contar con la ayuda de la familia, se avisará
al Jefe de la Guardia y si es preciso, a la policía.
▲ Todo paciente que haya cometido un intento suicida o con ideas autolíticas activas
debe ser valorado por el psiquiatra de guardia, éste deberá determinar la ver-
dadera gravedad y riesgo así como la actuación posterior.
▲ Tras la valoración psiquiátrica pertinente, el manejo dependerá en gran medida
del diagnóstico. Los pacientes con depresión severa pueden ser tratados de mane-
ra ambulatoria si las familias pueden supervisarlos de manera constante y si pue-
de iniciarse el tratamiento de forma inmediata. De igual forma, en los trastornos
de personalidad, la implicación de la familia y los amigos y la manipulación am-
biental pueden resultar útiles a la hora de resolver la crisis. Las ideas suicidas en
los pacientes esquizofrénicos deben ser tomadas en serio, dado que suelen hacer
tentativas violentas con métodos muy letales.
▲ Podremos remitir al paciente a su domicilio cuando exista un bajo riesgo suicida
y el suficiente apoyo familiar o social. A veces es beneficiosa una sedación ligera,
mediante benzodiacepinas, por ejemplo Loracepam, 1 mg 1-3 veces al día, siem-
pre que cuente con alguien que pueda hacerse cargo de administrárselo, para evi-
tar que sea utilizado como instrumento suicida. Hay que dejar claro dónde deben
acudir para recibir asistencia psiquiátrica ambulatoria, a ser posible, con la cita
concertada y con la mayor premura.
▲ Los criterios de ingreso hospitalario son el alto riesgo suicida, el que no tengan su-
ficiente apoyo sociofamiliar y aquellos en los que, tras una correcta evaluación,
persistan dudas.
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

EL PACIENTE AGITADO
INTRODUCCIÓN
La agitación es un estado de excitación mental con aumento de la actividad motriz
que puede presentarse en gran variedad de trastornos psíquicos, constituyendo habi-
tualmente una emergencia médica.

ACTITUD DIAGNÓSTICA EN URGENCIAS

1.- La presentación de un síndrome de agitación en un paciente sin historia previa de
trastorno psiquiátrico nos debe hacer sospechar una causa orgánica o tóxica:
▲ Trastornos mentales orgánicos: delirium, TCE, infecciones intracraneales, tumores
cerebrales, ACVA, epilepsia, etc.
▲ Trastornos sistémicos que afectan al SNC: hipoxia, hipertiroidismo, acidosis, ure-
mia, hipoglucemia, alteraciones del equilibrio del Na+, K+, Ca+, infecciones con
afectación sistémica.
▲ Tóxicos: simpático-miméticos (cocaína, anfetaminas), alucinógenos, fenciclidina,
alcohol (tanto intoxicación como abstinencia), abstinencia de depresores del SNC
(benzodiacepinas, barbitúricos). Consultar capítulos 81 y 82.
2.- En estos casos es imprescindible la evaluación por parte de Medicina Interna, de-
biendo realizarse, siempre que sea posible, las pruebas complementarias básicas
para descartar el trastorno orgánico que se sospeche. Básicamente sistemático de
sangre y orina, glucosa, iones incluyendo calcio, urea, creatinina, gasometría ar-
terial, placa de tórax, ECG, y si es preciso TAC y punción lumbar.
3.- Si todo es normal pensaremos en la posible causa psiquiátrica de la agitación:
▲ Trastornos psiquiátricos mayores: descompensaciones psicopatológicas en pacien-
tes esquizofrénicos o con trastornos delirantes crónicos, episodios maníacos, de-
presiones agitadas, psicosis agudas.
▲ Otros trastornos psiquiátricos: trastornos de la personalidad (antisocial, paranoide
y límite con más frecuencia), retraso mental, cuadros disociativos y conversivos.

MEDIDAS GENERALES
Hay que procurar calmar al paciente si es posible, estableciendo un diálogo con él.
Si esto no resulta eficaz habrá que aislar al enfermo y evitarle una excesiva estimu-
lación por parte del personal y otros pacientes. Ante un paciente agitado y con ries-
go de cometer conductas violentas se deberán de tomar siempre medidas preventivas:
1.- Los miembros del personal deben protegerse. No hay que ponerse en situaciones
en las que se pueda sufrir un ataque. Se debe contar con un número suficiente de
miembros del personal para sujetar al paciente si es preciso.
2.- Prestar atención a cualquier indicio de violencia inminente: cambios en la con-
ducta, humor, habla o afecto.
3.- Si las medicaciones son ineficaces o el riesgo de violencia es inminente ha de
utilizarse la sujeción mecánica.
4.- Si el paciente amenaza con dejar el Hospital en contra del consejo médico, hay
que decidir si ese paciente está capacitado para tomar esa opción. Si se estima
que la capacidad de la persona está disminuida y existe riesgo, el paciente no po-
drá abandonar el Hospital, dando parte en dicho caso al jefe de la guardia y si
es preciso al juez o a la policía. (Ver capítulo 3: Aspectos Médico-Legales en Ur-
gencias).
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CAPÍTULO 98

Tratamiento
Si el paciente no está excesivamente agitado se le pueden ofrecer sedantes orales,
aunque en la mayoría de los casos y en previsión de una escalada sintomática, se de-
berán utilizar fármacos por vía intramuscular. En general se utilizan neurolépticos y
benzodiacepinas, teniendo en cuenta una serie de principios:
▲ En los pacientes psicóticos los neurolépticos deben ser la primera opción. Los de
mayor utilidad son los de alta potencia, y en concreto el Haloperidol (1 ampolla =
5 mg) a dosis de una ampolla im, que puede repetirse, si es preciso, cada hora,
con una dosis máxima de hasta 100 mg/día. Si se producen efectos secundarios
extrapiramidales se pueden corregir fácilmente con anticolinérgicos como el Bipe-
rideno (1 ampolla = 5 mg) a dosis de una ampolla i.m. También podemos utilizar
neurolépticos de baja potencia o sedativos como la Clorpromacina (1 ampolla =
25 mg) a dosis de una ampolla i.m, pudiendo repetir la dosis en 3-4 horas. La
Clorpromacina no suele provocar efectos extrapiramidales, pero no se debe ad-
ministrar a pacientes hipotensos por el riesgo de aumentar este efecto. Muchas ve-
ces se utilizan conjuntamente benzodiacepinas y neurolépticos, esta combinación
es segura y se usa a menudo. Una combinación útil puede ser Haloperidol y Clo-
racepato (1 ampolla = 50 mg) a dosis de una ampolla i.m de cada fármaco, pu-
diendo repetirse esta combinación con seguridad si el paciente continúa agitado.
▲ Las intoxicaciones por alcohol y otros depresores son una contraindicación rela-
tiva de los neurolépticos de baja potencia y de las benzodiacepinas, ya que se
puede producir una sumación de efectos. En estos casos es útil el Tiapride (1 am-
polla = 100 mg) a dosis de una o dos ampollas IM, pudiéndose repetir en 4-6 ho-
ras, ya que afecta muy poco al nivel de conciencia.
▲ En las intoxicaciones por estimulantes están indicadas las benzodiacepinas, pode-
mos utilizar Diacepam (1 ampolla = 10 mg) a dosis de una ampolla IM, o Clora-
cepato, a dosis de una ampolla IM. Las dosis pueden repetirse cada hora, a me-
nos que aparezcan signos de toxicidad (ataxia, disartria, nistagmus).
▲ En los cuadros de abstinencia a alcohol o a depresores se deben evitar los neu-
rolépticos por riesgo de crisis comiciales, estando indicadas las benzodiacepinas:
Diacepam o Cloracepato.
▲ En los trastornos mentales orgánicos; tanto las benzodiacepinas como los neuro-
lépticos de baja potencia pueden agravar la confusión ya existente, siendo de elec-
ción los neurolépticos de alta potencia, como el Haloperidol o el Tiapride.

BIBLIOGRAFÍA:
▲ Goldberg D, editor. Manual Maudsley de psiquiatría práctica. Madrid: Arán Ediciones;
2000.
▲ Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis de psiquiatría. 8ª ed. Madrid: Editorial Médica
Panamericana; 2000.
▲ Kaplan HI, Sadock BJ. Manual de psiquiatría de urgencias. Buenos Aires: Editorial Médica
Panamericana; 1996.
▲ Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 4ª ed. Barcelona: Mas-
son; 1998.