663

CAPÍTULO 96

Capítulo 96
HERPES ZÓSTER
I. Martín Pérez

INTRODUCCIÓN
El Herpes Zóster (HZ) es una enfermedad que está producida por el virus de la Vari-
cela-Zóster (VVZ), miembro de la familia herpesvirus, responsable de la infección pri-
maria (varicela), así como de la reactivación (Zóster). Ocurre en personas seropositi-
vas para VZV o, más especifico, en aquellos que han tenido varicela; permanece
latente en el organismo durante toda la vida, reactivándose en 15 % de las personas.
HZ es una enfermedad que ocurre en todas las edades, y afecta a un 20 % o más de
la población general, en su mayoría ancianos. En pacientes inmunocompetentes el
curso es benigno habitualmente, siendo la neuralgia postherpética (NPH) la compli-
cación más común. En pacientes inmunocomprometidos (particularmente HIV) tienen
una incidencia alta y puede ser mortal.

CONCEPTOS
A. El Herpes Zóster se caracteriza por una erupción inicialmente máculopapular que
se transforma rápidamente en un racimo de lesiones vesiculosas, unilaterales cir-
cunscrita a un dermatoma, a menudo acompañada de dolor intenso, que puede
preceder a la erupción por días o semanas. Los dermatomas más afectados son
los torácicos, lumbares, cervical o rama oftálmica del trigémino. Las vesículas co-
alescen formando pequeñas ampollas, de contenido claro en un principio, poste-
riormente con pus o líquido hemorrágico y una costra en aproximadamente 10 dí-
as, pero la curación completa puede llegar a un mes. Es infrecuente, pero a veces
puede aparecer dolor sin vesículas o vesículas sin dolor. Pueden aparecer adeno-
patías satélites, por sobreinfección bacteriana. Puede que la piel afecta quede hi-
perpigmentada o hipopigmentada de forma permanente. Si se afecta las ramas
del trigémino, pueden aparecer lesiones en cara, boca, ojos o lengua. Se debe so-
licitar consulta oftalmológica en todo paciente con sospecha de Herpes oftálmico.
En el "síndrome de Ramsay Hunt " el dolor y las vesículas aparecen en el conduc-
to auditivo externo, pérdida del sentido del gusto en los dos tercios anteriores de
la lengua con parálisis facial periférica ipsilateral y vértigos.
B. Neuralgia postherpética (NPH). Es la complicación más frecuente del HZ, siendo
una condición de dolor crónico, que persiste al menos 3 meses después de la cu-
ración del exantema característico. Se describe como quemazón o dolor agudo
punzante o lancinante o como entumecimiento, hipersensibilidad o anestesia. Una
vez establecida es difícil de tratar. Es raro en individuos jóvenes. Los factores de
riesgo asociados a NPH son: pacientes > 50 años, en aquellos con mayor inten-
sidad de la neuralgia aguda y del exantema, y mayor grado de inmunosupresión.
Cuando dos o más de estos factores se asocian, el riesgo de persistencia del do-
lor aumenta.
C. Las complicaciones viscerales son hepatopatía grave, pancreatitis, miocarditis, ne-
fritis, enterocolitis, cistitis, miositis o neumonitis. Las complicaciones neurológicas
son raras, y en su mayoría aparecen en pacientes inmunodeprimidos; parálisis
motoras, mielitis, encefalitis, arteritis granulomatosa (ACV), encefalitis de peque-
664
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

ño vaso, ventriculitis y meningitis. En estos casos se realizarán las exploraciones

oportunas para descartar o confirmar el diagnóstico de sospecha (punción lum-
bar, Rx tórax, EKG y CPK, urea y creatinina, transaminasas).

TRATAMIENTO
▲ Tratamiento Herpes Zóster.
▲ El tratamiento con antivirales (Aciclovir, Famciclovir, o Valaciclovir) está basado
en la inhibición de la replicación del DNA, acelerando la curación de las vesícu-
las, y reducción de la duración de la neuralgia aguda del HZ y neuralgia post-
herpética.
- Aciclovir sólo se absorbe el 15 %-20 % de la dosis oral disponible, y debe ser
administrado a dosis 800 mg vo cinco veces al día, por lo que se prefiere el uso
de:
- Valaciclovir, prodroga oral del aciclovir, que acelera la curación y resolución del
dolor con mayor rapidez que el aciclovir, a dosis de 1.000 mg vo tres veces al
día.
- Famciclovir, prodroga oral del penciclovir, más eficaz que el aciclovir por sus
ventajas farmacológicas y beneficios sobre la NPH, a dosis de 250-500 mg vo
tres veces al día o 750 mg cada 24 h.
▲ El tratamiento con corticoides ha sido ampliamente cuestionado para prevenir la
NPH. Recientes estudios han puesto en evidencia que aceleran la resolución del
dolor agudo en pacientes con dolor moderado severo, pero no el de larga evolu-
ción. En ningún caso deben utilizarse sin antivirales asociados. Puede plantearse
utilización de Prednisona a dosis de 60 mg al día, durante una semana, 30
mg/día durante otra semana y 15 mg /día otra semana.
▲ Las recomendaciones del tratamiento del HZ son las siguientes:
- El tratamiento antiherpético debe administrarse de forma rutinaria en las pri-
meras 72 h, salvo los de localización oftálmica donde los antivirales son efecti-
vos en los 5 primeros días. Ningún antiviral impide el desarrollo de la NPH, pe-
ro puede acortar su duración, por lo que se debe plantear su utilización en
todos los pacientes.
- Si la localización es en la rama oftálmica o del acústico, la posibilidad de com-
plicaciones es alta por lo que siempre deben ser tratados con antivirales.
- Si existe sospecha de complicaciones, se debe iniciar tratamiento por vía intra-
venosa con Aciclovir a dosis de 10 mg / kg o 500 mg/m2 cada 8 h.
- En caso de inmunosupresión grave o pacientes HIV, es criterio de ingreso y tra-
tamiento intravenoso durante 7-10 días, para evitar diseminación. No obstan-
te, en casos de inmunodepresión leve-moderada, se utilizará Valaciclovir o
Famciclovir vía oral, a las dosis antes comentadas (con estrecha observación),
durante 7 días.
- En caso de lesiones resistentes a Aciclovir utilizaremos Foscarnet intravenoso du-
rante 14 días (hasta curación).
▲ Tratamiento de la NPH:
El tratamiento del dolor en la neuralgia aguda y neuralgia postherpética viene co-
mentado en el cap. 107.
1.- Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina. Las limitaciones vienen dadas por los
efectos secundarios (sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento, se-
dación, hipotensión ortostática y bloqueos cardíacos), en especial en pacien-
tes ancianos. Para evitar estos efectos hay que comenzar con dosis bajas e ir
 665
CAPÍTULO 96

aumentando lentamente. Comenzar con 10 mg en la noche e ir aumentando

semanalmente 10-25 mg. La dosis efectiva es 25-150 mg una vez al día por
la noche. La plena eficacia terapéutica no se observará hasta transcurridos 1
o 2 semanas.
2.- Anticonvulsivantes:
Gabapentin a dosis de inicio de 100 mg nocturnos, que pude incrementarse
a 300 mg en la noche tres días después, seguido de 300 mg cada 3-5 días
hasta que el paciente experimente alivio del dolor. Usualmente la dosis efecti-
va entre 900 mg a 3.600 mg administrados tres veces al día.
Carbamacepina alivia el dolor lancinante a dosis de 400-1.200 mg al día;
iniciar dosis a 100 mg cada 8 horas e ir aumentando progresivamente.
La asociación de Amitriptilina y Gabapentin mejora el control del dolor.

BIBLIOGRAFÍA:
▲ Gilden DH, Kleinschmidt-DeMasters BK, LaGuardia JJ, Mahalingam R, Cohrs RJ. Neurologic
Complications of the Reactivation of Varicella-Zoster virus. N Engl J Med 2000; 342: 635-
45.
▲ Cohen JI, Brunell PA, Straus SE, Krause PR. Recent advences in varicella-zoster virus infec-
tión. Ann Intern Med 1999; 130: 922-32.
▲ Snoeck R, Andrei G, De Clercq E. Current pharmacological approaches to the therapy of va-
ricella zoster virus infections: a guie to treatment. Drugs 1999; 57: 187-206.
▲ Beydoun A. Postherpetic neuralgia: role of gabapentin and other treatment modalities. Epi-
lepsia 1999; 40 Suppl 6: S51-6; discussion S73-4.
▲ Whitley RJ, Shukla S, Crooks RJ. The identification of risk factors associated with persistent
pain following herpes zoster. J Infect Dis 1998; 178 Suppl 1 : S71-5.
▲ Whitley RJ. Infecciones por virus de la varicela-zoster. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselba-
cher KJ, Wilson JD, Martín JB, Kasper DL et al, editores. Harrison Principios de Medicina In-
terna. 14ª ed. Madrid: McGraw-Hill, Interamericana; 1998. p. 1243-1247.
666
MANUAL DE PROTOCOLOS Y A CTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES