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PROTOCOLOS DE ENFERMAGEM NA ATENO PRIMRIA SADE
Rio de Janeiro - 2012

APOIO:
PROTOCOLOS DE ENFERMAGEM NA ATENO PRIMRIA SADE
Protocolos de Enfermagem na Ateno Primria Sade
2012 Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro / Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial.
Catalogao na fonte. Biblioteca de Cincias Biomdicas. Icict/Fiocruz. __________________________________________________________________________ Rio de Janeiro (RJ). Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro Prefeitura. Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil. Coordenao de Sade da Famlia. Protocolos de Enfermagem na ateno primria sade / Prefeitura, Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil, Subsecretaria Geral Rio de Janeiro: Prefeitura, 2012. 119p.: il. ISBN 1.Ateno Sade. 2. Promoo de Sade. 3. Protocolos de Enfermagem. I. Ttulo. ___________________________________________________________________________
Este protocolo deve ser visto obrigatoriamente em conjunto com as linhas de cuidado onde preconizado uma ateno multiprofissional envolvendo os dentistas, mdicos, nutricionistas, psiclogos, e demais profissionais de sade
Prefcio
O Protocolo de Enfermagem na Ateno Bsica no mbito da Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro, construdo a quatro mos, representa o resultado de uma parceria absolutamente necessria e profcua, estabelecida entre este rgo pblico e o Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro. O principal objetivo deste trabalho prover ao prossional de enfermagem a segurana e o compromisso tico necessrios para que atuem com autonomia e proporcionem ao usurio do sistema municipal de sade uma ateno de qualidade. Esta iniciativa visa nortear as aes sem engess-las, propiciando o acompanhamento de seu desenvolvimento e a avaliao do desempenho prossional, atravs da sistematizao da assistncia de enfermagem, com vistas realizao de pesquisas que informem o bem-estar da pessoa cuidada, o grau da humanizao no atendimento e a necessidade de treinamento dos prossionais. Tarefa difcil identicar e separar a contribuio de cada entidade na elaborao do presente documento. Os encontros, as discusses e as trocas de conhecimentos permearam todo o processo de elaborao deste Protocolo, absorvendo conhecimentos mtuos. Desta forma, pelas mos do COREN-RJ e da SMSDC-RJ foram aportadas a este documento as diretrizes ticas e tcnicas do exerccio prossional, associados experincia cotidiana do trabalho na sade pblica. Nesse sentido, foram de grande valia os Protocolos e as Diretrizes Nacionais de Enfermagem
estabelecidos pelo Ministrio da Sade, rgo normatizador do Sistema nico de Sade no pas. Para alm de apresentar um trabalho concludo desejamos que este documento seja um agente motivador dos debates na enfermagem visando sua evoluo pari passo com os avanos da rea de sade. Respaldar e subsidiar o exerccio da enfermagem numa capital de grandes dimenses requer no somente conhecer as boas prticas da prosso, mas, sobretudo cumprir o papel de gestor e ter ousadia de estabelecer as regras, os limites e as possibilidades da atuao prossional.
Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro
Anamaria Carvalho Schneider Subsecretaria Geral da Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro Pedro de Jesus Silva Presidente do Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro
Apoio:
Parecer
O Protocolo de Enfermagem em Ateno Bsica, antiga reivindicao da categoria, foi construdo de maneira democrtica e participativa pelo conjunto dos prossionais de enfermagem da PCRJ/SMSDC e o COREN RJ, para atender s determinaes da Lei 7498 / 86 e preservar a autonomia da prosso, garantindo aos prossionais o direito legal de desenvolver papis, funes, competncias e saberes adquiridos, com ecincia e eccia, na construo de uma poltica de sade realmente voltada para o atendimento das necessidades da populao. Reconhecer esses avanos no signica ter uma posio acritica no que diz respeito aos graves problemas enfrentados pelos prosioionais de enfermagem na rede de sade. Ao contrrio, mais uma conquista que empodera a categoria e nos motiva para a busca de uma maior valorizao prossional. Enfermeira Rejane Deputada Estadual
Organizao
Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro / COREN-RJ Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil
Enfermagem (UNIRIO) Bianca Alves Salazar - Enfermeira Especialista em Sade da Famlia Bianca Alves Gonalves de Almeida Enfermeira Especialista em Sade da Famlia Claudia da Silva Velasco - Enfermeira Especialista em Dermatologia e Enfermagem do Trabalho. Cristiane Lemos de Oliveira Telles de Menezes Enfermeira Especialista em Sade e Administrao Hospitalar Crystina Barros Enfermeira Especialista em Enfermagem Obsttrica Darleia Ramos Da Rin Enfermeira com MBA Gesto Hospitalar Denise Bastos Arduini Enfermeira Especialista em Sade Pblica Dilene Ferreira da Cunha Enfermeira Especialista em Terapia Intensiva Edson Menezes Enfermeiro Mestre em Elani Maria de Carvalho Rodrigues Enfermeira - Mestre em Sade da Famlia (UNESA). Elda Lucia Santana Santos - Enfermeira Fernanda Prudncio da Silva - Enfermeira Especialista em Gesto de Sade da Famlia Gabriela Moi Azevedo Enfermeira Especialista em Sade Mental e Gesto em Sade da Famlia Gabriela Almeida Rego Munoz Enfermeira Especialista em Sade da Famlia Joo Gonalves Castilho de Azevedo Enfermeiro Especialista em Sade Mental e Sade Coletiva Lenice do Nascimento de Assumpo Enfermeira e Especialista em Neonatologia Lenir Gomes de Oliveira Enfermeira e 7
Colaboradores Alexandro Alves Ribeiro Enfermeiro e Mestre em Sade da Famlia (UNESA) Ana Caroline Canedo Teixeira Enfermeira Especialista em Sade da Famlia Alyne Freitas Enfermeira Especialista em Neonatologia e Sade Pblica Aparecida Rosa de Castro Enfermeira Ps Graduada em Promoo de Sade com nfase no PSF Ana Conceio Rocha da Silva Enfermeira Especialista em Gerenciamento de Unidade Bsica Anna Flvia Rocha Especialista em Infectologia Alice Mariz Porcincula Enfermeira Ps Graduada em Gesto em Sade da Famlia
Especialista em Sade Pblica Luciane Blanco Jorge Monteiro da Rocha Lopes Enfermeira Especialista em Pneumologia Sanitria Lysiane de Medeiros - Enfermeira Especialista em Gesto em Sade Pblica e em Sade da Famlia Mrcia Soares Valria Assistente Social Maria Cristina Dias da Silva Enfermeira Mestre em Enfermagem de Sade Coletiva Maria Cristina Ferreira Lemos Enfermeira Mestre em Cincias da Sade Marina Maria Baltazar de Carvalho Enfermeira Gerente de Informaes Epidemiolgicas Monica Sampaio Cysneiros Enfermeira Especialista em Didtica e Metodologia do Ensino Monica Xavier Torres Especialista em Sade da Mulher/Especialista em Sade
Coletiva Nina Lucia Prates Nielebock Enfermeira Mestre em Sade Pblica Patrcia de Albuquerque Ferreira Psicloga Especialista em Psiquiatria Social Patrycia Pinto Guimares Enfermeira Gerente do CMS Turano Raquel Trindade de Brito Enfermeira Especialista em Sade Pblica Rogrio Bittencourt de Miranda Enfermeiro Mestre em Sade da Famlia Rosimere Peanha Enfermeira Especialista em Sade Pblica Teresa Cristina de Carvalho Seixas Enfermeira Especialista em Enfermagem Cardiologica Vernica Vital Nogueira de S e Silva Enfermeira Especialista em Doenas Infecciosas
Protocolo de Alimentao da criana menor de dois anos pelo Instituto de Nutrio Annes Dias: Elda Lima Tavares nutricionista e mestre em Sade Pblica Sheila Rotenberg nutricionista e mestre em Sade da Mulher e da Criana Joana DArc Dantas de Oliveira pediatra e mestre em Sade da Mulher e da Criana Suzete Borges Marcolan nutricionista Geila Cerqueira Felipe nutricionista e especialista em Sade Coletiva Mnica Rocha Gonalves nutricionista e residente em Sade Coletiva Bruna Pitasi - nutricionista e residente em Sade Coletiva Michelle Delboni dos Passos nutricionista doutoranda em Alimentao, Nutrio e Sade Gisele de Savignon Pereira nutricionista Gerncia de Programas de Sade da Criana Rosane Valria Viana F. Rito nutricionista e doutora em Sade da Mulher e da Criana Universidades Colaboradoras UERJ: Gabriela Bioni nutricionista e doutoranda em Alimentao, Nutrio e
Sade UFRJ: Elisa Maria de Aquino Lacerda nutricionista e doutora em Sade Pblica UFF: Enilce de Oliveira Fonseca Sally nutricionista e mestre em Epidemiologia UNIRIO: Maria Lucia Teixeira Polnio nutricionista doutora em Sade Pblica e Meio Ambiente UNIRIO: Lucia Gomes Rodrigues nutricionista e doutora em Sade Pblica e Meio Ambiente Organizadoras Mrcia Maria Pinheiro Zattar Enfermeira Especialista em Clnica e Cirrgica. Paula Soares Brando Enfermeira e Mestre em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ) Reviso Rafael Cavadas Igor Cruz Agradecimentos: Departamento de Fiscalizao COREN-RJ Cmara Tcnica de Ateno Bsica COREN-RJ Deputada Estadual Enfermeira Rejane Univercidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ Univercidade Federal do do Rio de Janeiro - UFRJ Rede Unida
Sumrio
INTRODUO 1. HUMANIZAO, ACESSO, ACOLHIMENTO NA ATENO PRIMRIA. 1.1. Organizao do acesso na ateno primria 1.2. Do Acolhimento 1.3. Objetivos 1.3.a Resultados esperados 1.3.b Pressuposto 1.4. Da organizao operacional do processo de trabalho 1.5. Acolhimento a demanda espontnea 1.6. Quem faz 1.7. Quando faz 1.8. Onde faz 1.9. Eventos Agudos 1.9.a Acolhimento com critrio de avaliao clnica em funo do risco e vulnerabilidade 1.9.b Quanto a classicao de risco REFERNCIAS ANEXOS 1. Classicao de risco - discriminadores gerais de sinais e sintomas. 2. Escala de coma de Glasgow 3. Clculo da rea corprea 10
2. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATAMENTO PARA SADE DA CRIANA 2.1. Acolhimento me-beb nas unidades de ateno primria sade aps alta da maternidade 2.2. Calendrio do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (0 a 10 anos) 2.3. Avaliao e acompanhamento da criana de 0 a 2 meses pelo enfermeiro. 2.4. Avaliao e acompanhamento da criana de 2 meses a 5 anos pelo enfermeiro 2.5. Avaliao e acompanhamento da criana de 5 anos a 10 anos pelo enfermeiro 2.6. Conduta de enfermagem a queixas especcas na criana. 2.6.a A Criana com escabiose 2.6.b A Criana com dermatite amoniacal ou de fralda 2.6.c A Criana com miliria (brotoeja) 2.6.d. A Criana com Pediculose 2.6.e. A Criana/lactente com clicas 2.6.f A Criana com monilase oral 2.6.g A Criana com verminose (> 2 anos) 2.6.h A Criana com doena respiratria 2.6.i A Criana com diarreia 2.6.j A Criana com febre 2.6.l A Criana com dor de ouvido(> 2 meses) 2.7 Orientao nutricional em crianas menores de dois anos 2.7.a Os Dez passos para uma alimentao saudvel para
crianas menores de dois anos 2.7.b Protocolo de alimentao nos casos de crianas amamentadas 2.7.c Protocolo de alimentao para crianas menores de dois anos
4.11.b Resumo das indicaes dos CRIE, por imunobiolgico 5 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATAMENTO PARA SADE DA MULHER. 5.1 Assistncia ao pr-natal 5.1.a Fluxograma de diagnstico da gravidez 5.1.b Fluxo de atendimento gestante nos trs nveis de ateno 5.1.c Atribuies de enfermeiros (as) 5.1.d Exames laboratoriais na assistncia pr-natal e condutas 5.1.e Calendrio das consultas 5.1.f Conduta nas alteraes da presso arterial 5.1.g Diabetes na gesto 5.1.h Vacinao da gestante 5.1.i condutas nas queixas mais frequentes 5.2 Puerprio 5.2.a Assistncia ao puerprio 5.2.b Condutas na Consulta de puerprio 5.2.c Anticoncepo no puerprio 5.3. Planejamento familiar 5.3.a Assistncia pr-concepo 5.3.b Assistncia contracepo 5.3.c Mtodos contraceptivos disponveis 5.3.d Mtodos comportamentais 5.3.e Contracepo de emergncia 5.3.f Contracepo Cirrgica 5.4. Climatrio/menopausa 5.4.a Alterao orgnicas no climatrio e resposta sexual 5.4.b Recomendaes aos Prossionais de Sade 11
REFERNCIAS 3 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATAMENTO PARA SADE DO ADOLESCENTE (IDADE ENTRE 10 E 19 ANOS ). 3.1. Direitos dos Adolescentes 3.2. Consulta de Enfermagem Para Adolescentes REFERNCIAS 4 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA SALA DE VACINA 4.1 Atribuies de enfermagem antes da abertura da sala para atendimento 4.2 Fluxo de atendimento ao cliente que chega a sala de vacina 4.3 Rotina de administrao de vacina 4.4 Atribuies de enfermagem no encerramento da administrao da vacina 4.5 Responsabilidades do enfermeiro (a) da sala de vacina 4.6 Vigilncia de eventos adversos ps-vacinao (EAPV) 4.7 Vigilncia de eventos inusitados (EI) 4.8 Calendrio de vacinao da criana 4.9 Calendrio de vacinao do adolescente 4.10 Calendrio de vacinao do adulto/idoso 4.11 CRIE - Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais 4.11.a Imunobiolgicos especiais disponveis no CRIE
5.4.c Terapia de reposio hormonal 5.5 Ateno s mulheres em situao de violncia domstica e sexual 5.6 Rotina de rastreamento de cncer de mama e colo de tero 5.6.a Rotina de rastreamento de cncer de mama 5.6.b Rotina de rastreamento de cncer colo de tero
REFERNCIAS 6. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM DE DOENA CARDIOVASCULAR E DIABETES NA ATENO PRIMRIA. 6.1. Papel do Enfermeiro na consulta de enfermagem de pessoas com hipertenso e diabetes: 6.2. Avaliao inicial na Doena Cardiovascular e Diabetes 6.2.a Classicao da Presso Arterial (> 18 anos). 6.2.b Critrios para diagnstico do Diabetes 6.3. Linha de Cuidado da Hipertenso e Diabetes. 6.3.a. Exames de acompanhamento do paciente hipertenso 6.3.b. Exames de acompanhamento do paciente diabtico 6.3.c. Sugesto de periodicidade de consultas e grupos educativos para o paciente hipertenso 6.3.d. Sugesto de periodicidade de consultas e grupos educativos para o paciente diabtico 6.4. Medicamentos padronizados pela SMSDC-Rio que podem ser mantidos pelo enfermeiro em pacientes estveis na consulta de enfermagem 6.5. Recomendaes para dispensao de insumos para Diabticos em uso de Insulina. 6.6. Avaliao do p de risco pelo enfermeiro. 12
7 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM DE DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS 7.1 Principais Sndromes em DST 7.2 Corrimento vaginal e cervicite 7.2.a Tratamento para corrimento vaginal e cervicite 7.3. Corrimento uretral 7.4 lceras Genitais 7.4.a Tratamento para lceras genitais 7.5. Infeco pelo papilomavrus humano (HPV) 7.6. Protocolo de Hepatites Virais para enfermagem na APS REFERNCIAS 8 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATAMENTO DE PACIENTES COM TUBERCULOSE 8.1 Consulta de enfermagem para tuberculose em adolescentes maiores de 10 anos e adultos 8.2 Exame de contatos para adolescentes maiores de 10 anos e adultos 8.3 Exame de contatos para menores de 10 anos 8.4 Tratamento de tuberculose para adolescentes maiores de 10 anos e adultos (Esquema Bsico para Tuberculose Pulmonar e Retratamento) 8.5. Superviso dos Medicamentos (DOT) 8.6. Tratamento para Infeco Latente de Tuberculose (ILTB ou TBL) REFERNCIAS 9. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA O CUIDADO INTEGRAL DA HANSENASE
9.1. Fluxograma Atuao do Enfermeiro na Suspeio e no Acompanhamento de Casos de Hansenase 9.2. Situaes de risco na hansenase 9.3. Esquema teraputico para hansenase paucibacilar 9.4. Esquema teraputico para hansenase multibacilar 9.5. Consulta de enfermagem nas reaes adversas da Poliquimioterapia (PQT/OMS) 9.6. Consulta de enfermagem nas reaes hansnicas 9.7. Aes de preveno de incapacidade fsicas realizadas pelos enfermeiros 9.8. Consulta de enfermagem na vigilncia de contatos 9.9. Aes de enfermagem na promoo da sade: comunicao, educao e mobilizao social 9.10. Aes de enfermagem na organizao do servio 9.11. Pesquisa Operacional 10 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATAMENTO PARA DENGUE 10.1. Denio de casos 10.2 Aspectos clnicos na criana 10.3 Aspectos clnicos na gestante 10.4 Sinais de alarme na dengue 10.5 Avaliao hemodinmica: sequencia de alteraes hemodinmicas 10.6 Prova do lao 10.7 Classicao de risco 10.7.a Classicao de risco de acordo com os sinais e sintomas
10.7.b Fluxograma para classicao de risco de dengue 10.7.c Hidratao fundamental no tratamento a dengue 10.7.d Seguimento ao paciente e Informaes Importantes
REFERNCIAS
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Introduo:
A Reforma dos Cuidados de Ateno Primria em Sade (APS) na Cidade do Rio de Janeiro foi iniciada em 2009 com alicerce na mudana da estrutura organizacional da SMSDC, com a publicao do novo organograma da SMSDC-RJ no nal de janeiro deste mesmo ano, que colocou a Ateno Primria como ordenadora das Redes de Ateno. Do mesmo modo que as reformas da Europa, dois fatores so estratgicos, o primeiro relativo a ampliao do acesso, e o segundo, referente ao aumento da resolutividade. (Saltman, 2005) Os ltimos trs anos (2010-2012) foram marcados pelo aumento do acesso Ateno Primria em Sade na Cidade do Rio de Janeiro com a inaugurao de 57 Clinicas da Famlia e ampliao da cobertura de sade da famlia, que ultrapassou em maro de 2012, mais de 2 milhes de cariocas. O Sade da Famlia na Cidade passou de 67 equipes completas de Sade da Famlia para mais de 600 equipes completas em trs anos. Saltando de 48 milhes de procedimentos realizados em 2008 para 65 milhes em 2011. Apesar do impressionante avano de 3,5% de cobertura para 35%; as metas do novo Plano Estratgico da Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro (PCRJ) para 2016 o alcance de no mnimo 70% de cobertura da Estratgia de Sade da Famlia. Entretanto, avanar no aumento da resolutividade fundamental para consolidar o sucesso da Reforma da Ateno Primria da Cidade, para isto a PCRJ investe maciamente na agregao de tecnologias nas Clnicas da Famlia e reforma dos Centros Municipais de Sade, e a denio clara do leque de funes e servios ofertados no primeiro nvel de ateno atravs da Carteira Bsica de Servios (PCRJ, 2010). 14
Visando consolidar e uniformizar as aes j realizadas durante dcadas pelo enfermeiro na Cidade do Rio de Janeiro e agregar os diversos protocolos j existentes de mbito nacional e regional, o Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro e a SMSDCRJ realizaram durante todo o ano de 2011 doze audincias pblicas, que foram constitudas por grupos de trabalho com enfermeiros de equipes de Sade da Famlia, das Linhas de Cuidado, gestores das unidades de sade e assessores das Coordenaes de reas de Planejamento (CAP). Estes grupos tiveram a misso de discutir os protocolos ministeriais e municipais e a partir destes esboar um protocolo para atuao dos enfermeiros no municpio, cuja verso preliminar foi apresentada em agosto de 2011. A exemplo de outros estados e municpios que previamente j utilizam protocolos de enfermagem respeitando as particularidades regionais como Gois, So Paulo, Belo Horizonte, Campinas, Montes Claros e outros. Este protocolo foi aprovado pela Deciso COREN 1792/2012 em 10 de abril de 2012, mas tambm considerando a Resoluo COFEN 358/2009 Entre as atividades privativas do Enfermeiro esto consulta de enfermagem e a prescrio de enfermagem. A consulta de enfermagem est regulamentada pela lei n 7.498/86 e pelo decreto 94.406/87 que dispe sobre o Exerccio Prossional da Enfermagem, pela Resoluo COFEN 159/93 que dispe sobre a Consulta de Enfermagem e tambm pela Resoluo COFEN 358/2009 que dispe sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem.
O Processo de Enfermagem ou Consulta de Enfermagem constitui-se na dinmica das aes sistematizadas e inter-relacionadas, seguindo metodologia orientadora do cuidado e do registro desta prtica prossional. A sistematizao da assistncia de enfermagem na APS dever ser realizada tanto na consulta de enfermagem no mbito da unidade de sade quanto nas aes desenvolvidas na comunidade, durante a visita domiciliar ou em outros espaos do territrio. O enfermeiro da equipe de ateno primria, que atua ou no nas equipes de Sade da Famlia, desenvolve seu trabalho tanto no mbito da unidade de sade quanto na comunidade. Entre as suas atribuies esto a realizao de assistncia integral as pessoas e famlias na unidade de sade desde o acolhimento com classicao do risco para os cuidados primrios a consulta de enfermagem, bem como, e quando necessrio, aes no domiclio atravs da visita domiciliar e/ou em outros espaos comunitrios para promoo da sade, preveno de agravos e vigilncia sade. A Consulta de Enfermagem deve estar baseada em suporte terico que oriente e ampare cada uma das etapas do processo e que devero ser respeitadas, nos temas abordados neste protocolo: I Coleta de dados de Enfermagem (ou Histrico de Enfermagem) processo deliberado, sistemtico e contnuo, realizado com o auxlio de mtodos e tcnicas variadas, que tem por nalidade a obteno de informaes sobre a pessoa, famlia ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo sade e doena. II Diagnstico de Enfermagem processo de interpretao e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a
tomada de deciso sobre os conceitos diagnsticos de enfermagem que representam, com mais exatido, as respostas da pessoa, famlia ou coletividade humana em um dado momento do processo sade e doena; e que constituem a base para a seleo das aes ou intervenes com as quais se objetiva alcanar os resultados esperados. III Planejamento de Enfermagem determinao dos resultados que se espera alcanar; e das aes ou intervenes de enfermagem que sero realizadas face s respostas da pessoa, famlia ou coletividade humana em um dado momento do processo sade e doena, identicadas na etapa de Diagnstico de Enfermagem. IV Implementao realizao das aes ou intervenes determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem. V Avaliao de Enfermagem processo deliberado, sistemtico e contnuo de vericao de mudanas nas respostas da pessoa, famlia ou coletividade humana em um dado momento do processo sade doena, para determinar se as aes ou intervenes de enfermagem alcanaram o resultado esperado; e de vericao da necessidade de mudanas ou adaptaes nas etapas do Processo de Enfermagem. Neste contexto importante lembrarmos que a prescrio de medicamentos e a solicitao de exames podero ser desenvolvidas durante o processo, de acordo com a necessidade, desde que includas na assistncia integral sade do indivduo e respeitando o Art. 11, pargrafo II da lei 7.498/86, que determina a prescrio de medicamentos estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade.
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Por ltimo, o enfermeiro da APS no uso dos Protocolos dever estar atento aos preceitos ticos e legais da prosso, segundo o Cdigo de tica dos Prossionais de Enfermagem (Resoluo COFEN 311/2007), no que tange a: 1. Dos princpios fundamentais: O prossional de enfermagem atua na promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade, com autonomia e em consonncia com os preceitos ticos e legais. 2. Seo I: das relaes com a pessoa, famlia e coletividade a. Dos Direitos: Art. 10 - Recusar-se a executar atividades que no sejam de sua competncia tcnica, cientca, tica e legal ou que no ofeream segurana ao prossional, pessoa, famlia e coletividade. b. Dos Deveres: Art. 12 - Assegurar pessoa, famlia e coletividade assistncia de Enfermagem livre de danos decorrentes de impercia, negligncia e imprudncia. Art. 14 - Aprimorar os conhecimentos tcnicos, cientcos, ticos e culturais em benefcio da pessoa, famlia e coletividade e do desenvolvimento da prosso.
c. Das Proibies: Art.26 Negar Assistncia de Enfermagem em qualquer situao que se caracterize como urgncia ou emergncia. Art.35 - Registrar informaes parciais e inverdicas sobre a assistncia prestada. Para alcanar estes objetivos o protocolo aborda temas relevantes e j historicamente consolidados na pratica da enfermagem na APS de uma forma prtica atravs de uxos e descrio de aes e situaes mais prevalentes, organizados por ciclos de vida (infncia, adolescncia, adulto e idoso). O protocolo acompanha conforme determinao da Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro, as diretrizes do Ministrio da Sade, devendo obrigatoriamente estar em consonncia com as linhas de cuidado da SMSDC. Cabe ressaltar que toda linha de cuidado ao paciente deve sempre ser multiprossional, no podendo este protocolo ser visto de modo isolado. evidente a necessidade dos avanos na atuao do enfermeiro na Ateno a Sade como j ocorre em diversas cidades no Brasil e no mundo, entretanto, por se tratar de um primeiro protocolo decidiu-se por uma regulamantao mais conservadora, considerando apenas o que j era realizado pelos enfermeiros da rede ao longo das ultimas dcadas. Sendo assim, este protocolo sofrer revises bianuais ou de acordo com a necessidade por demanda dos Conselhos de Classe. Neste protocolo o enfermeiro permanece como mais um importante ator da ateno primria, contudo, o efetivo exerccio do papel de coordenao dos cuidados implica superar o desao de encontrar equilbrio
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adequado entre as funes clnicas e gerenciais. A responsabilidade por funes clnicas aumenta seu poder tcnico e credibilidade; a expanso de suas funes gerenciais incrementa seu poder administrativo, mas pode corroer a conana em sua capacidade tcnica por parte de especialistas e pacientes como ocorreu nos ltimos 10 anos, e reduzir a satisfao do enfermeiro na sua prtica prossional. Como ressaltado no Protocolo do Conselho Regional de Enfermagem de Gois 2010, a iniciativa de protocolar as atividades do Enfermeiro, relevante por despertar no prossional o benefcio em legalizar suas aes, proporciona o desenvolvimento de seu fazer com segurana o que, certamente, resultar em melhoria da qualidade sade da populao. Entretanto deve-se ressaltar que os prossionais de Sade da Famlia devem sempre e obrigatoriamente realizar o cuidado em sade em equipe.
Referncias: Saltman R, Rico A, Boerma W, editors. Primary care in the drivers seat? Berkshire: Open University Press; 2005 Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro. Carteira Bsica de Servios. Rio de Janeiro: Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil (SMSDC-RJ), Subsecretaria de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo da Sade (SUBPAV), Superintendncia de Ateno Primria (SAP), 2010. Conselho Regional de Enfermagem de Gois (COREN-GO). Protocolo de Enfermagem em Ateno Sade de Gois. Goiania / GO, 2010, 223p. Disponvel em: http://www.corengo.org.br/pdf/Protocolo%20 de%20Enfermagem%20COREN-GO.pdf . acessado em 03 de maio de 2012.
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1. HUMANIZAO, ACESSO, ACOLHIMENTO NA ATENO PRIMRIA

A Humanizao coloca para todos os atores das instituies de sade o desao de repercutir os princpios do SUS nas prticas concretas dos servios, nas formas de organizar e fazer a gesto dos processos de trabalho para o cuidado fortemente inclusivo, equnime, que vincule pessoas a pessoas. Requer a participao ativa e compartilhada de usurios, trabalhadores e gestores para a produo de territrios saudveis. Liderana, protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e coletivos, tomados na prtica pela necessria indissociabilidade entre gesto e ateno, constituem linhas estratgicas, transversais a todo trabalho de humanizao das prticas de cuidado. Dos Princpios e Diretrizes: Clnica Ampliada; Acolhimento; Gesto Participativa; Cogesto; Defesa dos Direitos dos Usurios, Valorizao do Trabalho e do Trabalhador; fomento das grupalidades, coletivos e redes. (BRASIL, 2004) Dos Dispositivos: Acolhimento em funo da avaliao de vulnerabilidade, gravidade e risco; Apoio Matricial; Projeto Teraputico singular; Projetos de Ambincia; Colegiados de Gesto; Conselho Gestor; Contrato de Gesto: Sistemas de Escuta; Equipe Multiprossional; Carta dos Direitos dos Usurios; Educao Permanente; Grupos de Trabalho de Humanizao/Apoiadores (GTH). (BRASI, 2004)
1.1. ORGANIZAO DO ACESSO NA ATENO PRIMRIA: A ateno primria (AP) cumpre, no contexto da reorientao do modelo de ateno, no qual se operam mudanas prprias sua Reforma, a funo estratgia de ordenar as Redes de Ateno Sade (RAS). Superar a inverso histrica de ter hospital, em geral s grandes emergncias, como referncia para problemas comuns, considerando aqui a prevalncia das doenas crnicas, cujo acompanhamento sistemtico cabe no nvel dos cuidados primrios de sade; e mesmo o uso de especialidades sem garantia de continuidade e pertinncia nas linhas de cuidado, dene alguns dos principais desaos dessa mudana. Nesse sentido, a APS tem a funo de coordenar o cuidado e qualicar o percurso do usurio no SUS. No por acaso, consolid-la como porta de entrada do Sistema, possibilita construir respostas mais prximas das reais necessidades da populao, na moldura dos seus territrios de vida, e qualicar o uso dos outros nveis de ateno. (OPAS, 2011) Ao encontro, compreende-se que o trabalho de organizao do acesso estrutura-se sob direo dos atributos da ateno primria. O 1 contato diz da vinculao, da base de conana, da necessidade da Unidade de Ateno Primria funcionar como referncia para o usurio sempre que ele se veja diante de um novo problema, quando ele precise do Sistema, inclusive para comunicar e orientar o acesso aos outros nveis de ateno, quando justicado (Stareld,1992).
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A coordenao pressupe para a Equipe responsvel pelo usurio/ famlia, trabalhar para preservar a continuidade, o aporte regular de cuidado, sempre tomado em sua perspectiva longitudinal, razo pela qual fundamental para garantir e qualicar a integralidade da ateno: a) pela dimenso ampliada das necessidades dos sujeitos em cuidado que a Equipe compreende; b) por articular o conjunto de servios que atendam aos problemas comuns da populao adscrita, em suas diferentes expresses e causas; e c) por adotar critrios que garantem equidade, a pertinncia clnica, e a indicao da melhor resposta situao de sade do usurio quando orientado aos outros nveis de ateno, garantindo o seu retorno Equipe responsvel por ele e a seqncia do cuidado. Em sntese, a organizao do acesso deve ser admitida em sua complexidade, posto o trato comum de reduzi-la porta de entrada das Unidades de Sade, que, embora cumpram funo estratgica, pode-se armar essencial (no exclusiva) ao diagnstico de como os usurios utilizam o SUS, no dene em si a garantia do acesso sade, que, para alm da assistncia no sentido estrito, deve integrar polticas, programas e aes de promoo da sade e proteo da vida, de vigilncia em sade, de preveno de agravos, de diagnstico e tratamento, de reabilitao, ampliadas ao contexto de vida dos usurios, focando na famlia como sujeito da ateno, em sua orientao comunitria. 1.2. DO ACOLHIMENTO: Inclui a recepo do usurio, desde sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas preocupaes, angstias, garantindo ateno resolutiva e a articulao com os outros servios de sade para a continuidade da assistncia quando necessrio (Brasil, 2004).
Acolhimento no Triagem Triagem caracteriza uma ao pontual, focada no evento clnico (na queixa-clnica), limitando-se diviso: quem no dever ser atendido x quem dever ser atendido. O foco est na doena, e, neste caso, a coordenao do cuidado, a vinculao e a responsabilizao das equipes pelo acompanhamento contnuo do usurio nos diferentes momentos do processo sade-doena-cuidado no se constitui como base do trabalho. Outro aspecto importante relaciona o modo como a triagem foi incorporada no funcionamento dos servios de sade, em algumas realidades, no sendo incomum critrios como: n de vagas na agenda (denidos previamente) e ordem de chegada (independente da necessidade clnica) denir o acesso do paciente ao servio. fato encontrar a triagem setorizada e realizada por funcionrios administrativos. Acolhimento como diretriz, caracteriza um processo dinmico, contnuo, que integra aes, prossionais, servios, ferramentas e tecnologias para o alcance do melhor nvel de resolubilidade s necessidades das pessoas usurias, envolvendo todas as etapas da produo do cuidado. Organiza-se sob orientao decididamente inclusiva, de modo que, ao abordar o usurio e escut-lo em sua demanda pe em trabalho: O que usurio busca? Qual a sua necessidade (o que inclui uma escuta qualicada, uma avaliao tcnica)? Como ser atendido em sua necessidade? Em que tempo? Como a equipe (e cada prossional dentro da rea de sua competncia) vai participar? Que oferta de cuidado constitui a melhor resposta necessidade apresentada? O que pode ser potencializado no encontro com o usurio para alm do que se coloca em 19
evidncia na situao apresentada? Que outras necessidades e possibilidades podem ser identicadas e trabalhadas? Todo usurio que busca atendimento na Unidade de Ateno Primria sem estar agendado (programado), portanto, caracterizando demanda espontnea, encaminhado de outro ponto de ateno ou por conta prpria, deve ser atendido no mesmo dia e receber a resposta pertinente sua necessidade, no tempo adequado, o que pode reetir em consulta ou em outra oferta de cuidado, no mesmo dia ou a ser agendada. Idosos, gestantes, crianas, portadores de necessidades especiais, outros usurios em situao de maior vulnerabilidade, sofrimento, e risco devem ser priorizados. No por ordem de chegada, e sim de necessidade. A resolubilidade aqui est em ser escutado, avaliado, compreendido e atendido em sua necessidade, em receber uma resposta que, se no resulta na soluo imediata, inicia o processo para tal alcance. O positivo no est necessariamente em atender exatamente ao que pedido. Em alguns casos, no responder ao que foi inicialmente endereado pode repercutir o necessrio cuidado. O que no signica negar a legitimidade do pedido, mas compartilhar com o usurio o entendimento e a construo da soluo adequada, respeitando seus direitos e seu poder de deciso, bem como o compromisso prossional de proteger a vida. Como dispositivo clnico (clnica ampliada), busca garantir a equidade. Para tal, compreende avaliao baseada em critrios clnicos, incluin20
do, entre outros recursos, a avaliao do risco e da vulnerabilidade para a denio de prioridade. 1.3. OBJETIVOS: Garantir acesso, avaliao e cuidado resolutivos Organizar o atendimento demanda no-programada (demanda espontnea) denindo prioridades por meio de critrios clnicos, e no por ordem de chegada ou vaga na agenda. Avaliar queixas clnicas mais frequentes, comuns, presentes no cotidiano dos servios, e o atendimento a situaes de urgncia menores na Ateno Primria. Desenvolver a escuta qualicada e o atendimento humanizado, centrado na pessoa e na famlia. Coordenar a Agenda de modo a garantir o acesso qualicado e equnime para demanda programada e a para a demanda no-programada (demanda espontnea). 1.3.a. RESULTADOS ESPERADOS: Ampliao da resolubilidade dos problemas de sade na Ateno Primria. Qualicao do atendimento. Reduo do tempo de espera
Deteco precoce dos casos que se agravaro Organizao e simplicao do processo de trabalho Aumento do grau de satisfao dos usurios e prossionais de sade 1.3.b. PRESSUPOSTOS: Organizar o processo de trabalho, a linha de produo do cuidado; Operar a gesto da clnica Inovar e simplicar a prestao de cuidados Adequar os pers de oferta Estruturar a rede para garantia do acesso e da continuidade do cuidado nos trs nveis de ateno; Transformar relao trabalhador - usurio baseado em parmetros ticos e de solidariedade 1.4. DA ORGANIZAO OPERACIONAL DO PROCESSO DE TRABALHO: Toda Unidade de Ateno Primria deve ter o seu Plano de Acolhimento elaborado, discutido e validado por todos os trabalhadores da Unidade, com uxos bem denidos, protocolos discutidos e validados pela Equipe.
Deve estar conciliado sempre s necessidades da Populao, e, para tal, cabe atualiz-lo sempre que necessrio. Quanto elaborao, orienta-se colocar em anlise o percurso do usurio: Como se d o acesso do usurio, em suas necessidades de sade, ao atendimento em seu Servio? Ao chegar Unidade, a quem ou para onde o usurio se dirige? Quem o recebe? De que modo? Qual o caminho que o usurio faz at ser atendido? O que se congura como necessidade de atendimento no servio? Quem a dene? O que no atendido e por qu? Como voc percebe a escuta demanda do usurio? Que prossionais participam desse processo? Que tipo de agravos sade so imediatamente atendidos? Em quanto tempo? O que os dene como prioritrios? Como feito o encaminhamento dos casos no atendidos na Unidade? Que procedimentos so realizados e quem responde por eles? H articulao com a rede de servios de sade (sistema de referncia e contra-referncia)? 21
Estas questes (BRASIL, 2004) podem ser potencializadas no uso de uma ferramenta importante para o planejamento, em especial do acesso, o Fluxograma Descritor (Franco e Merhy, 2003; 2009), porque possibilita analisar, a partir da perspectiva do usurio, todas as etapas do processo de trabalho e do cuidado ao usurio. Esta anlise pode subsidiar a construo de uxos, regras, dinmicas de trabalho mais funcionais, resolutivas e equitativas s necessidades da populao. Recomenda-se que o Plano de Acolhimento seja discutido com os usurios vinculados Unidade, para que possam conhecer a proposta, compreender, esclarecer suas dvidas, e agregar suas colaboraes. fundamental que a Equipe esteja sensibilizada para abordar questes relativas a estigmas, preconceitos e situaes de discriminao promovendo incluso e possibilitando ao usurio condies para a melhor utilizao dos servios disponveis na Unidade de Sade e em outros setores, grupos e instituies. Os usurios, seus familiares e/ou acompanhantes devem ser sempre avisados sobre o tempo de espera para qualquer consulta, procedimento ou exame. As condutas teraputicas adotadas devem ser informadas, e todas as dvidas dos usurios e de seus familiares e/ou acompanhantes devem ser esclarecidas, bem como as orientaes pertinentes ao cuidado Os casos de urgncia no podem ser dispensados sem avaliao mdica, o que no deve ser denido pela agenda do mdico, e sim pela situao clnica. No atender a esta orientao pode implicar em omisso de socorro. O tempo mdio de espera pelos servios deve ser monitorado pela 22
Equipe, e sempre adequado a sua necessidade. 1.5. Acolhimento Demanda Espontnea: O Agente Comunitrio acolhe, realiza a 1 escuta, avalia a necessidade do usurio, dene prioridade e a resposta adequada (dentro de sua rea de competncia, considerando o conjunto de atribuies discutidas e validadas pela equipe). Resolve ou prioriza o atendimento do Enfermeiro ou do Mdico ou do Cirurgio Dentista ou a participao em outra modalidade de cuidado. Deve incluir outros prossionais da Equipe sempre que avaliar necessrio e a situao exigir. No cabe ao Agente Comunitrio fazer avaliao clnica e classicao de risco. As queixas clnicas associadas a eventos agudos devero incluir a avaliao do Enfermeiro ou do Mdico ou do Cirurgio Dentista (risco odontolgico), o que no exclui a possibilidade de escuta/avaliaes conjuntas.
Ao Enfermeiro, cabe acolher, fazer a avaliao clnica, classicar o risco e vulnerabilidade (com base em Protocolo), identicar a possibilidade de agravamento, denir prioridade, condutas e o tempo teraputico adequado. Resolve ou prioriza encaminhamento para consulta mdica ou do cirurgio dentista ou para outra modalidade de cuidado. Pode identicar a necessidade de encaminhamento para outro ponto de ateno, o que, neste caso, dever incluir avaliao e deciso mdica.
Ao avaliar pertinncia tcnica, realiza a consulta de enfermagem. O Tcnico de Enfermagem acolhe, realiza procedimentos, como aferio de sinais vitais, resolve dentro de sua rea de competncia e/ou prioriza o atendimento do enfermeiro ou mdico ou participao em outra modalidade de cuidado. O mdico acolhe, realiza a consulta conforme prioridade identicada pela Equipe (o que o inclui). Na ausncia do enfermeiro ou quando se avaliar pertinente, o Mdico poder acolher, fazer a avaliao clnica, classicar o risco e vulnerabilidade (com base em Protocolos), identicar a possibilidade de agravamento, denir prioridade, condutas e tempo teraputico adequado. Resolve dentro de sua competncia, o que pode incluir encaminhamento para outro ponto de ateno. No acolhimento deve-se potencializar o encontro com o usurio, e, uma vez que no se reduz ao evento agudo e a consulta mdica como nica possibilita: Orientar o usurio sobre o uxo do atendimento; Agendar consultas; visitas domiciliares; outras atividades; Iniciar aes de cuidado (previstas em Protocolos e outras); Orientar sobre hbitos saudveis; Prestar informaes que possibilitem melhor utilizao dos servios (Carteira de Servios);
Atualizar o cadastro; Incluir em aes programticas; Orientar sobre os direitos e deveres dos Usurios; Informar e encaminhar para outros equipamentos que envolvam aes; Intersetoriais, quando necessrio.
Ainda que o processo circunscreva uma engrenagem na produo do cuidado, ele e deve ser sustentado como um processo dinmico, sendo de extrema importncia compreender que, o fato de cada prossional ter sua capacidade resolutiva potencializada (o mdico - priorizado para a realizao das consultas que se zerem necessrias, sendo importante retaguarda para os demais prossionais; o enfermeiro - para os eventos agudos que precisam de avaliao; o tcnico de enfermagem - para os procedimentos...), no signica, em hiptese alguma, que este uxo no possa comportar mudanas sensveis ao contexto de cuidado, ou que cada prossional tenha o seu repertrio reduzido. Traduz, isto sim, uma organizao que se mostra funcional, na medida em que no est centralizada na consulta mdica, valorizando todas as prticas de cuidado e a capacidade resolutiva de todas as categorias prossionais, e da Equipe. O Agente Comunitrio tem recursos para priorizar uma consulta, na medida em que a demanda espontnea no se reduz aos eventos agudos. E mesmo alguns casos, dada a urgncia, podem seguir direto para o mdico. E pode resolver a questo do usurio sem precisar incluir outros 23
prossionais, o que no quer dizer que no v compartilhar as decises nas reunies de mine equipes ou no momento de decidir. A 1 escuta realizada pelo Agente, mas pode ser conjunta com outro prossional ou ser realizada por outro prossional. O que vai qualicar este processo o trabalho em equipe; o conhecimento dos usurios; de seus projetos de cuidado, de suas necessidades, e a organizao servio e do processo de trabalho. Este trabalho envolve tecnologias de alta complexidade e renamento, e de baixa densidade. As tecnologias leves, relacionais, e mesmo as leves-duras que incluem os instrumentos de desenvolvimento e normatizao do trabalho, todas constituem a base do gesto do cuidado. 1.6. Quem faz? O acolhimento deve estar organizado de forma a possibilitar a participao de toda a equipe, e requer uma abordagem multiprossional. O fato de todos participarem, no dispensa a denio clara da atribuio de cada prossional, dentro de sua rea de competncia, no processo, e a integrao de todos na produo do cuidado. A Equipe Tcnica deve ser referncia para avaliar a necessidade de sade do usurio atravs da escuta qualicada. Nas Clnicas da Famlia e em toda ESF, em ateno ao vnculo, responsabilidade pelo acompanhamento contnuo, o acolhimento demanda espontnea deve ser realizado por Equipe, no sendo recomendado denir um mdico e / ou enfermeiro para realizar o acolhimento de todas 24
as Equipes. Nas Unidades cujas Equipes no esto estruturadas nos moldes da ESF, recomenda-se a organizao de uma escala por turno / dia dos prossionais responsveis pelo acolhimento demanda espontnea, de modo que se constitua uma referncia para os usurios, e se garanta o acolhimento durante todo o horrio de funcionamento da Unidade. importante que os prossionais organizem suas agendas de forma a manter a participao em outras atividades. Em ateno a Carteira de Servios da Ateno Primria (2010): Deve-se garantir um turno semanal para reunio de equipe. Orienta-se que na reunio, alm de rever a programao, a equipe discuta a organizao do processo de trabalho, recolhendo e analisando os efeitos dos acertos e do que precisa ser aprimorado na organizao do acesso. Recomenda-se, ainda, que sejam realizados encontros dirios, no incio e no nal do dia, para compartilhar o planejamento das aes cotidianas e pactuar a tomada de algumas decises. 1.7. Quando faz? Cabe s Equipes organizar as agendas de forma a garantir o acolhimento durante todo o horrio de funcionamento da Unidade.
importante que as Unidades de Ateno Primria possibilitem horrios diferenciados para o atendimento de usurios e famlias que no podem comparecer durante o perodo habitual de funcionamento, uma das razes que justicam o horrio expandido de algumas Unidades. No pode haver limitao de horrios para o acolhimento demanda espontnea. 1.8. Onde faz? Nas salas, consultrios, no sendo recomendado restringir o acolhimento a uma nica sala, sob pena de que seja reduzido a um setor, e no a uma tecnologia de cuidado, e mesmo a m de que no concentre o uxo, gerando la e tempo de espera inadequados. Nas Clnicas da Famlia, por exemplo, o acolhimento por equipe direciona o uxo para os consultrios, no cabendo centraliz-lo em uma sala. fundamental que a avaliao que o acolhimento compreende seja feita de modo que o usurio tenha sua privacidade preservada, acomodao adequada,e que o prossional tenha condies de realizar o atendimento, a avaliao, o que inclui o exame fsico geral. Da Avaliao para denio de prioridade, orienta-se: Buscar sempre a integralidade na abordagem;
Preservar a abordagem individualizada de cada caso; Considerar situao e nvel de vulnerabilidade do paciente e de sua famlia, bem como o nvel de sofrimento expresso pelo paciente; Realizar o Acolhimento por Equipe em ateno ao vnculo que deve ser preservado;
No reduzir a escuta ao binnio queixaconduta, ainda que faa parte da avaliao;
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1.9. EVENTOS AGUDOS: 1.9.a ACOLHIMENTO COM CRITRIO DE AVALIAO CLNICA EM FUNO DO RISCO E VULNERABILIDADE: Da avaliao e classicao de risco: Classicar risco implica observao e anlise. Da Situao clnica do paciente; Da Queixa manifesta, sua forma e durao; Do histrico do paciente; Do uso de medicao ou outra substncia; Dos sinais vitais; Do exame fsico buscando sinais objetivos; Da glicemia e do eletrocardiograma, se houver necessidade. Roteiro bsico para consulta de avaliao A QPD Queixa principal e durao B Antecedente mrbido e medicamentoso C Sinais vitais e exame fsico sumrio D Exames de Apoio (ECG, Glicemia,etc)
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E Conduta: Classicao de Risco baseada em Protocolo O Exame Fsico Geral prev avaliar Presso Arterial Pulso FC Temperatura Respirao Nvel de Conscincia Pele, mucosa e anexos Ascite Edemas Avaliao Cardaca Avaliao Respiratria 1.9.b Quanto Classicao de Risco: As situaes identicadas como emergncia constituem prioridade zero, ou seja, o atendimento mdico deve ser imediato. A UAP deve realizar os primeiros cuidados, estabilizar o paciente, o
mdico responsvel pelo atendimento deve decidir sobre a transferncia para outro nvel de ateno, como o Hospital Geral. Ao decidir pela transferncia, deve acionar a Central de Regulao, relatar o caso ao Mdico Regulador conforme protocolo estabelecido, solicitar a vaga e a ambulncia. Neste caso: Vaga Zero Manter o cuidado e o monitoramento contnuo at a transferncia. As situaes identicadas como urgncia maior requerem a primeira avaliao de enfermagem em at 10 minutos e atendimento mdico em at 30 minutos. A UAP deve realizar os primeiros cuidados, estabilizar o paciente, o mdico responsvel pelo atendimento deve decidir sobre a transferncia outro nvel de ateno, como o Hospital Geral. Ao decidir pela transferncia, acionar a Central de Regulao, relatar o caso ao Mdico Regulador conforme protocolo estabelecido, solicitar a vaga e a ambulncia. Neste caso: Vaga Regulada Manter o cuidado e o monitoramento contnuo at a transferncia. Conforme orientao da Carteira de Servios da Ateno Primria, todas as Unidades de Ateno Primria devem estar preparadas para manejar os casos mais comuns de emergncia ou urgncia maior a m de estabilizar o paciente e providenciar rpida remoo a servio de emergncia de referncia (Consultar Carteira de Servios; ver Protocolos denidos). Toda Unidade deve apresentar em prazo de validade adequado 27
1 torpedo de oxignio com mscara e catter 1 maleta plstica para emergncia com itens e medicamentos padronizados na Carteira de Servios e no protocolo municipal de atendimento de urgncia e emergncia, de equipes preparadas para atendimento de emergncia As situaes identicadas como urgncia requerem atendimento mdico em at 60 minutos. O usurio deve ser informado sobre o tempo de espera. A UBS deve realizar a consulta e/ou procedimentos e/ou exames necessrios, manter em observao - se pertinente -, programar o retorno do paciente. As situaes identicadas como no urgentes, em sua maioria, podem ser agendadas. Contudo, existem situaes de vulnerabilidade e relacionadas ao contexto do tratamento do usurio e do seu projeto teraputico que podem denir prioridade para consulta ou outra oferta de cuidado no mesmo dia. Neste caso, o usurio dever ser consultado preferencialmente no mesmo turno, no ultrapassando 120 minutos de espera, compreendendo que, uma vez denida a necessidade de atend-lo, deve-se procurar reduzir ao mximo o tempo de espera do usurio, respeitando as consultas agendadas e prioritrias. O tempo de espera deve ser comunicado ao usurio para que o mesmo possa avaliar e participar sua possibilidade de aguardar a consulta ou outra oferta de cuidado. Cabe ressaltar que no ser urgente no signica que a situao no compreenda um nvel de prioridade. Na ateno primria, em especial, 28
cabe detalhar todas as situaes de no-urgncia por nvel de prioridade, de modo que se possa denir um parmetro para as situaes que podem ser agendadas e para as situaes devem ser consultadas pelo mdico no mesmo turno ou dia. O estudo da demanda fundamental para este aprimoramento. Ver Anexo I Discriminadores Gerais Sinais e Sintomas SOBRE USO DOS PROTOCOLOS NA GESTO DO CUIDADO Os Protocolos instrumentalizam a denio de prioridade clnica. Ao descrever a forma de apresentao de uma doena ou agravo e seus sinais de alerta permite classicar o nvel de gravidade e de sofrimento do paciente, e diferenciar emergncia de urgncia em seus diferentes nveis Nas situaes de urgncia e emergncias, os protocolos constituem ferramentas apoio importantes para a tomada de deciso, conferindo maior segurana e mesmo um nvel de controle para a variabilidade clnica (Mendes, 2011). No devem ser utilizados para fazer diagnstico no acolhimento demanda espontnea. O mais importante que o protocolo contribua para a denio de quem precisa mais e em que tempo, ou seja, quem deve ser atendido primeiro, quem pode aguardar. O tempo teraputico o fator-chave da avaliao clnica. O quadro clnico do paciente em situao de urgncia ou emergn-
cia dinmico e deve compreender monitoramento contnuo e reavaliao, posto que a classicao pode mudar diminuir ou aumentar o nvel de urgncia, por exemplo. DAS FERRAMENTAS E DISPOSITIVOS DE APOIO A narrativa do usurio e a escuta qualicada; Projetos Teraputico Singular Planos de Cuidado; Os Protocolos Clnicos por Linhas de Cuidado e Ciclos de Vida adotados pela SMSDC constituem ferramentas de referncia para avaliao e denio de prioridade. Para a avaliao de Enfermagem O Protocolo de Enfermagem dever subsidiar a consulta de enfermagem; Para a congurao do nvel de gravidade, protocolo de discriminadores gerais sinais e sintomas em quatro nveis. (em anexo); Escala de Coma Glasgow (anexo); Classicao de Superfcie Corporal Queimada (anexo). Carteira de Servios da Ateno Primria Carta dos Direitos e Deveres dos Usurios
PROJETO TERAPUTICO Todos os usurios devem ter um Projeto Teraputico individualizado, baseado nas suas necessidades, considerando os fatores individuais, sociais e familiares envolvidos No Projeto Teraputico cabe constar: Breve histrico do paciente Condutas e estratgias teraputicas adotadas no tratamento em curso; Orientaes para o autocuidado monitorado Orientaes para promoo de hbitos de vida saudveis O Projeto deve ser discutido e construdo junto com o usurio, considerando o seu estilo de vida, possibilitando escolhas, e deve estar focado na produo da autonomia e corresponsabilizao do cuidado no projeto de cuidado
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DA SALA DE ESPERA Como trabalhamos hoje a sala de espera? Os usurios so acompanhados na espera? Recebem informaes sobre o tempo de espera, prossionais, organizao do atendimento? So reavaliados enquanto esperam ou recebem algum cuidado, se necessrio? Este espao deve ser potencializado como rea de atuao tcnica. Produzir novas formas de encontro entre prossionais e usurios constitui uma das principais razes do processo de humanizao, transversal o todos os momentos e do cuidado, e o momento da espera, seu uso criativo, pode favorecer novos encontros. Objetivos: monitorar tempo de espera; reduzir e controlar ansiedade; monitorar evoluo; aproximar usurio e equipe, fortalecer a comunicao; humanizar e ampliar o foco do cuidado Os usurios devem ser informados e atualizados sobre todas as atividades oferecidas na Unidade e sobre os uxos de atendimento A organizao do Acolhimento pode ser trabalhada os usurios. As intervenes de Educao em Sade so aplicveis, no somente pelo seu carter de democratizar o saber e a informao, mas de constru-lo com os usurios. Algumas aes e atividades do Programa de Prticas Integrativas podem ser desenvolvidas na gesto da espera, bem como aes preventivas e de promoo da sade, individuais e coletivas
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ANEXOS Classicao de Risco Discriminadores Gerais Sinais e Sintomas
A Classicar risco implica Observao e Anlise Da Situao clnica do paciente Da Queixa manifesta, sua forma e durao Do histrico do paciente Do uso de medicao ou outra substncia Dos sinais vitais Do exame fsico buscando sinais objetivos Da glicemia e do eletrocardiograma, se houver necessidade VERMELHO EMERGNCIA 1 CDIGO DE PARADA Parada Cardiorespiratria Iminncia de Parada 2 TRAUMA GRAVE Leso grave de nico ou mltiplos sistemas Trauma craniano ECG 2 a 8 Grande queimadura com acometimento de vias areas Trauma torcico, abdominal ou craniano com: perfurao, alterao mental, hipotenso, taquicardia, sintomas respiratrios TCE moderado Glasgow < 8 com sinais de perfurao, cefalia
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intensa, perda de conscincia, Confuso mental e vmito 3 CEFALIA Dor Intensa Rigidez de nuca Nusea / vmito Alterao do estado mental Sinais neurolgicos focais (Paresia, afasia) 4 CHOQUE Comprometimento Hemodinmico Hipotenso (PA sist. < 80 mmHg), Taquicardia, bradicardia ou alterao do sensrio Palidez acentuada, pele fria, sudorese, pulso fraco, sncope, hipotenso postural 5 ALTERAO DO ESTADO MENTAL (com Glasgow < 8 ) Irresponsivo, ou s resposta a dor Agitao psicomotora Intoxicao exgena Evento S.N.C Convulso em atividade, ps-ictal Distrbios metablicos Doenas psiquitrica com rigidez de
Membro 6- INSUFICINCIA RESPIRATRIA Apeia ou dispnia importante Cianose Letargia confuso mental Taquicardia - bradicardia Dispnia extremo esforo respiratrio Obstruo de vias areas com respirao anormal (ruidosa ou Estridor) 7 GRAVIDEZ > 20 Semanas Apresentao das partes ou prolpso de cordo Metrorragia (sangramento vaginal) 8 DOR TORCICA Dor torcica com durao superior a 30 min. sem melhora em repouso Dor em aperto com irradiao para um ou ambos os membros superiores de forte intensidade acompanhada de sudorese, nusea e vmitos,podendo ter queimao epigstrica, Perda de conscincia, com histria anterior de IAM (Infarto Agudo do Miocrdio), angina, embolia pulmonar, aneurisma ou diabetes
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9 AVC HEMIPARESIA AGUDA Grande dcit neurolgico. Sintoma < 4 horas 10 EMERGNCIA HIPERTENSIVA HAS grave associado a complicaes agudas como doena crebro vasculares, circulatrias ou renais Ex.: AVC, Infarto, insucincia renal. Hipertenso maligna com Papiledema Crises adrenrgicas graves. Hipertenso da gestao T.C.E BANDEIRAS VERMELHAS So condies e sinais de alerta que representam condies em que o paciente pode piorar repentinamente: Acidentes com veculos motorizados acima de 35 Km/h. Foras de desacelerao tais como quedas ou em exploses Perda de conscincia, mesmo que momentnea, aps acidente Negao violenta das bvias injrias graves com pensamentos de fugas e alteraes de discurso e, ocasionalmente, com respostas Inapropriadas Fraturas da 1. e 2. costela // Fraturas 9. , 10., 11 costela ou mais de trs costelas Possvel aspirao Possvel contuso pulmonar bitos no local da ocorrncia.
AMARELO MUITO URGENTE 1 TRAUMA LEVE E MODERADO T.C.E. Sem perda de conscincia Alerta (ECG 14 e 15) Cefalia moderada (4 7/10) Nusea ou vmito Dados vitais normais Fraturas alinhadas, luxaes. Distenses, dor Moderada (4 7/10) Ferimento menor com sangramento compressvel Trauma torcico com dor leve (moderada, sem dispnia) 2 QUEIMADURAS Queimaduras de 2 e 3 grau, reas no crticas, SCQ < 10%. 1 grau > 10% SCQ, reas no crticas 1 grau, face e perneo, mos e ps 3 DOR TORCICA Localizada ou em pontada com sinais visveis estveis
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Piora com respirao profunda Dor de intensidade moderada sem melhora com analgsico Com estabilidade hemodinmica 7 DOR INTENSA (8 10/10) Dor aguda podendo ter persistido por mais de 6 horas Aguda, central (cabea, trax, abdome) Pode ter febre, distenso abdominal associada Aguda, perifrica (em extremidades com Isquemia) 4- DIARRIA E VMITOS COM DESIDRATAO Sem instabilidade hemodinmica persistentes Letargia Mucosa ressecada Turgor cutneo 5 ARTICULAES = PARTES MOLES 1 TRAUMA LEVE Processo inamatrio (dor, calor, edema, eritema) em membros ou articulaes Urticria ou prurido intenso 6- DILISE / TX (Transplante) Dados vitais normais. Distenses, contuses, tores. Fratura possvel. Laceraes que requerem investigao. Dor moderada (4 7/10) 6 horas do evento, e < 10 dias. 35 Luxao (ortopedia) Lombalgia traumtica ou no, incapacitante, com diminuio de membros inferior. VERDE URGENTE Distrbios hidroeletrolticos frequentes Risco de arritmias e deteriorao
2- QUEIMADURAS E FERIDAS Queimadura de 1 grau, < 10% em rea no crtica Feridas com febre Miiase com infestao intensa 3 CEFALIA No sbita. No intensa ( < 7/10 ). No enxaqueca. Rinorria purulenta. Sem fator de risco. Dados vitais normais 4 DOENA PSIQUITRICA - COMPORTAMENTAL Dados vitais normais. Gesticulando mas no agitado. Sem risco imediato para si ou para outrem. Com acompanhante. 5 SINTOMAS GRIPAIS
Rinorria purulenta. Febre < 38,5 C. Mialgia 6 VMITOS E DIARRIA SEM DESIDRATAO Dados vitais normais Mucosas midas. Diurese normal. Turgor de pele normal. < 5 10 evacuaes / dia. < 5 10 vmitos / dia. 7 FERIDAS Com infeco local. Com necrose. Escaras. AZUL NO URGENTE
Dor de garganta. Dor de ouvido. Tosse produtiva. 36
1 TRAUMA LEVE (Menor)
Dor leve Contuses Escoriaes Ferimentos que no requerem fechamento Mialgia Distenses 2 FERIDAS Limpa, sem sinais sistmicos de infeces Controle de lceras crnicas Retiradas de pontos Escaras sem repercusso sistmica Queimaduras de 1o grau em pequenas reas no crticas 3 SINTOMAS GRIPAIS
Crnica ou recorrente 5 DOR LEVE A MODERADA Crnica, central ou perifrica Dor torcica supercial, crnica, piora a compresso Lombalgia crnica no traumtica Em MMII ou articulaes, crnica, sem Sinais Inamatrios 6 VMITO OU DIARRIA Dados vitais normais Sem desidratao Estado mental normal 7 DOENA PSIQUITRICA
Coriza Dor de garganta Queixas leves Sem sintomas respiratrios Dados vitais normais 4 DOR ABDOMINAL Dados vitais normais Dor leve ( < 4 ) Constipao intestinal
Depresso crnica ou recorrente Impulsividade Crise social Insnia Estado mental normal Dados vitais normais
37
Anexo II ESCALA DE COMA DE GLASGOW
38
39
Anexo III
40
2. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATAMENTO PARA SADE DA CRIANA.

2.1. Acolhimento Me-beb nas Unidades de Ateno Primria Sade aps alta da maternidade:
ALTA DA MATERNIDADE AES P/ ME: ORIENTAO SOBRE ALEITAMENTO E CONTRACEPO AVALIAO DA SADE AGENDAMENTO DE CONSULTA DE PUERPRIO VACINAO ENCAMINHAR A CONSULTA ODONTOLGICA
ACOLHIMENTO ME-BEB AT O 5 DIA DE VIDA UNIDADE BSICA DE SADE (EQUIPE)
ANAMNESE E EXAME FSICO. AVALIAR VACINAS VERIFICAR OS REGISTROS DA CADERNETA DA CRIANA AVALIAR A ALIMENTAO ACONSELHAMENTO E MANEJO DA AMAMENTAO AGENDAR O TESTE DO REFLEXO VERMELHO COM O MDICO CASO O BEB NO TENHA REALIZADO NA MATERNIDADE BCG TESTE DO PEZINHO
CONSULTA DE ENFERMAGEM COM AVALIAO DE RISCO DO BEB
BEB SEM RISCO
BEB COM RISCO
AGENDAMENTO CONSULTA P/ ACOMPANHAMENTO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO (mdico ou enfermeiro) Conforme Calendrio (2.2)
ENCAMINHAMENTO PARA ATENDIMENTO MDICO IMEDIATO
41
2.2. Calendrio do Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento de Crianas de Baixo Risco (0 a 10 anos):
( * ) vericar se foi realizado na maternidade, caso no tenha sido feito, agendar/realizar.
42
2.3. Avaliao e Acompanhamento da Criana de 0 a 2 meses pelo Enfermeiro:
Acolhimento pelo Enfermeiro Acolhimento pelo Enfermeiro
Classificao do Risco pelo Enfermeiro

Avaliar os Sinais gerais de perigo, para isso:
Perguntar por ou observar: Avaliar os Sinais de perigo, para isso: Acolhimento 1. H comprometimento das vias areas? pelo Enfermeiro 2. A respirao ineficaz? Observar: 3. A criana est nobem; reativa? 1. Letargia, inconscincia ou no est 4. Sinais de Choque? 2. Vmitos, 5. Alterao do estado de conscincia? 3. Tiragem intercostal 6. Dor moderada a severa? 4. Apneia, 5. Batimento de7. AsasHemorragia? de nariz, 8. Criana quente ou com febre alta? 6. Gemido, estridor e/ou sibilncia, 9. Pequena hemorragia? Avaliar os e Sinais gerais de perigo, para isso: 7. Cianose, palidez ictercia, 10. Vmitos persistentes? 8. Pstulas ou vesculas na pele, 11. Febre Perguntar por ou observar: 9. Equimoses, petquias, hemorragia, 1. comprometimento das vias areas? 12. H Rigidez de nuca 10. Secreo purulenta no umbigo, olhos e ouvidos, 13. A Petquias 2. respirao ineficaz? 11. Distenso abdominal, 14. A Convulso 3. criana est no reativa? 12. Movimentos anormais, 15. Sinais Cianose 4. de Choque? 5. Alterao do estado de conscincia? 6. Dor moderada a severa? Verificar: Determinar: 1. Temperatura 7. Hemorragia? 1. Peso, 2. FR ( normal at 30 irpm) 8. Criana quente ou com febre alta? 2. Frequncia respiratria, 3. Peso/altura 9. Pequena hemorragia? 3. Temperatura10. axilar, 4. Verificao da Presso Arterial Vmitos persistentes? 4. Enchimento capilar. 11. Febre 5. Sinais de violncia fsica e psicossocial 6. Outros problemas 12. Rigidez de nuca Verificar: 13. Petquias Outros problemas. Classificar e acompanhar de acordo com o risco. 14. Convulso 15. Cianose Avaliar e acompanhar de acordo com o risco. Verificar: 1. Temperatura 2. FR ( normal at 30 irpm) 3. Peso/altura 4. Verificao da Presso Arterial 5. Sinais de violncia fsica e psicossocial *Sinais e sintomas no descritos devem ser avaliados 6. Outros problemas considerando os sinais de perigo, relato da me/acompanhante ou da criana. Classificar e acompanhar de acordo com o risco.
Est mal ou irritado; no pode mamar no peito; tem vmitos; TAx <36 ou >37C; letrgico, ineficaz; Comprometimento das Convulses; vias areas; respirao Atendimento inconscientecriana ou flcido, tiragem subcostaldo grave; apneia; no reativa; alteraes estado de conscincia ; mdico imediato na UBS e/ou gemido, sibilncia ou estridor; cianose central; palidez sinais de choque; dor severa; hemorragia; Rigidez de Atendimento referir urgentemente ao hospital. severa; ictercia do umbigo; manifestaes nuca; abaixo petquias; febre alta; vmitos de persistentes; mdico imediato na UBS APS e/ou sangramento (equimoses, petquias ou hemorragias); convulso; Sinais de violncia fsica ou intoxicao ao hospital. Realizar cuidados de enfermagem distenso abdominal; <2000g; psiquitricos FR >60 ou <30 por agitao referir urgentemente exgena, peso pacientes com necessrios min.; pstulas ou vesculas na pele (em grande n ou psicomotora. Realizar cuidados de extensas); retardo no enchimento capilar (>2 seg.); olhos enfermagem necessrios fundos; sinal da prega cutneo positivo; diarreia h 7 dias ou mais; sangramento nas fezes; ou anomalias congnitas. Comprometimento dasde vias areas;Respirao respirao ineficaz; Febre (sem sinais perigo); rpida*; Atendimento Atendimento criana reativa; alteraes do estado de conscincia ; inquietano ou irritada; olhos fundos; bebe avidamente (com mdico UBS em 60e/ou min. mdico na imediato naat UBS Atendimento sinais de choque; dor severa; hemorragia; Rigidez de sede); ao sinal da prega a pele volta lentamente ao referir urgentemente ao hospital. nuca; petquias; febre purulenta alta; vmitos persistentes; na UBS em at 60 min. APS estado anterior; secreo visvel no ouvido h mdico Realizar cuidados e orientaes de convulso; Sinais de otoscopia violncia alterada fsica ou intoxicao menos de 14 dias ou e/ou secreo enfermagem necessrios. Realizar cuidados de enfermagem exgena, pacientes comde violncia agitao Realizar cuidados e orientaes purulenta visvel h mais psiquitricos de 14 dias; Sinais necessrios Secreo purulenta conjuntival; umbigo eritematoso ou psicomotora. de enfermagem necessrios. psicossocial. * Agendar retorno para 2 dias com secreo purulenta; pstulas na pele (pequeno n); Agendar retorno para 2 dias consulta mdica
retorno para 2 dias
Febre (sem sinais de perigo); Respirao rpida*; Tosse h menos de 3 semanas sem sinal de pneumonia inquieta ou irritada; olhos fundos; bebe avidamente (com ou doena grave; diarreia sem desidratao h menos de sede); sinal da prega a pelesem volta lentamente 14 diasao sem sangramento; febre nenhum sinal ao de estado anterior; secreo purulenta visvel no no ouvido h Placas Brancas na boca (monilase oral), diarreia semdor perigo e risco ou doena febril grave; ouvido; menos de 14 dias ou otoscopia alterada e/ou secreo desidratao h menos de e sem sangramento, problemas de7 dias alimentao; verminose, pediculose, purulenta visvel h mais de 14 dias; Sinais de violncia problemas de amamentao/alimentao, clicas, escabiose, miliria. psicossocial. * dermatite amoniacal, miliria,. Tosse h mais de 3 semanas ver fluxo de doena respiratria.
Tosse h menos de 3 semanas sem sinal de pneumonia ou doena grave; diarreia sem de desidratao menos de No apresenta sinais gerais perigo ou h outros sinais 14 dias sem sangramento; febre sem nenhum sinal de descritos anteriormente. perigo e risco ou doena febril grave; dor no ouvido; No apresenta sinais gerais de perigo ou outros sinais problemas de alimentao; verminose, pediculose, descritos anteriormente. escabiose, miliria. Tosse h mais de 3 semanas ver fluxo de doena respiratria.
Atendimento Avaliar a mdico na UBS em at 60 min. Avaliar a Caderneta de Caderneta de Sade da Criana Sade da Consulta de Realizar cuidados e orientaes de Criana enfermagem necessrios. enfermagem no Consulta de Enfermagem mesmo turno Seguir fluxo da queixa No mesmo turno Agendar retorno para 2 dias especfica. Seguir fluxo da queixa especfica. Avaliar a Caderneta de Consulta de Sade da Criana Enfermagem* Avaliar a Avaliar a Caderneta de *Pode ser agendada Caderneta de Sade da Criana consulta ou Visita Consulta de Enfermagem Sade da Consulta de domiciliar de acordo *Pode ser agendada Criana enfermagem no Seguir fluxo da queixa com caso. consulta ouo Visita mesmo turno especfica. Seguir fluxo da queixa domiciliar de acordo com o especfica. Seguir fluxo da caso. queixa especfica
OBS.: Sempre seguir orientaes da caderneta da Criana No apresenta sinais gerais de perigo ou outros sinais descritos anteriormente.
Consulta de Enfermagem* *Pode ser agendada consulta ou Visita domiciliar de acordo com o caso.
Avaliar a Caderneta de Sade da Criana
Seguir fluxo da queixa especfica.
43
2.4. Avaliao e Acompanhamento da Criana de 2 meses a 5 anos pelo Enfermeiro:

Classificao do Risco Acolhimento peloEnfermeiro Enfermeiro pelo
Avaliar os Sinais de perigo e risco, para isso:

Perguntar a me se a criana: 1. Consegue beber ou mamar no peito? 2. Vomita tudo o que ingere? 3. Apresentou convulses? Observar e/ou verificar: 1. Letargia ou inconscincia, 2. Inquietao ou irritao, 3. Tiragem intercostal, 4. Estridor e sibilncia em repouso, 5. Respirao rpida, 6. Olhos fundos, 7. Sinal da prega volta muito lentamente ou lentamente, 8. Febre (Temperatura > 38C), 9. Rigidez de nuca, 10. Petquias, 11. Abaulamento de Fontanela, 12. Secreo purulenta de ouvido, 13. Palidez palmar, 14. Cianose. Determinar: Temperatura Axilar, Peso, Verificao da PA nos > 3 anos. Palpar: Tumefao dolorosa atrs da orelha. Verificar outros problemas. Classificar e acompanhar de acordo com o risco.
Qualquer sinal geral de perigo; tiragem subcostal ou estridor em repouso; letrgica ou inconsciente; olhos fundos; no consegue beber ou bebe muito mal; ao sinal da prega a pele volta muito lentamente; h desidratao; rigidez de nuca ou petquias ou abaulamento de fontanela; tumefao dolorosa ao toque atrs da orelha; emagrecimento acentuado visvel ou edema em ambos os ps; palidez palmar grave; Sinais de violncia fsica; pacientes psiquitricos com agitao psicomotora; intoxicao exgena.
Atendimento mdico imediato na UBS APS e/ou referir urgentemente ao hospital. Realizar cuidados de enfermagem necessrios
Febre (sem sinais de perigo); Respirao rpida*; inquieta ou irritada; olhos fundos; bebe avidamente (com sede); ao sinal da prega a pele volta lentamente ao estado anterior; secreo purulenta visvel no ouvido h menos de 14 dias ou otoscopia alterada, e/ou secreo purulenta visvel h mais de 14 dias; Sinais de violncia psicossocial.
Atendimento mdico na APS em at Realizar 60 min. cuidados e orientaes de enfermagem necessrios. Realizar cuidados e orientaes de enfermagem necessrios consulta Agendar retorno para 2 dias Agendar retorno para 2 dias para mdica retorno para 2 dias consulta mdica.
Atendimento mdico na UBS APS em at 60 min.
Tosse h menos de 3 semanas sem sinal de pneumonia ou doena grave; diarreia sem desidratao h menos de 14 dias sem sangramento; febre sem nenhum sinal de perigo e risco ou doena febril grave; dor no ouvido,; problemas de amamentao/alimentao; dermatite amoniacal ou de fraldas, profilaxia de anemia ferropriva. Tosse h mais de 3 semanas ver fluxo de doena respiratria.
Consulta de Enfermagem no mesmo turno
No apresenta sinais gerais de perigo ou outros sinais descritos anteriormente.
Consulta de Enfermagem* *Pode ser agendada Consulta de enfermagem consulta ou Visita agendada ou visita domiciliar de acordo domiciliar de acordo com com o caso.
o caso.
Idade 2 a <12 meses 1 a <5 anos
Definio de respirao Resirao Rpida 50 ou mais por min. 40 ou mais por min. OBS.: Sempre seguir orientaes da caderneta da Criana
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2.5. Avaliao e Acompanhamento da Criana de 5 anos a 10 anos pelo Enfermeiro:
Classificao do Risco Acolhimento pelo Enfermeiro Enfermeiro pelo

Comprometimento das vias areas; respirao ineficaz; criana no reativa; alteraes do estado de conscincia ; sinais de choque; dor severa; hemorragia; Rigidez de nuca; petquias; febre alta; vmitos persistentes; convulso; Sinais de violncia fsica ou intoxicao psiquitricos com agitao exgena, pacientes psicomotora. Atendimento APS e/ou mdico imediato na UBS referir urgentemente ao hospital. Realizar cuidados de enfermagem necessrios
Avaliar os Sinais gerais de perigo, para isso:

Perguntar por ou observar: 1. H comprometimento das vias areas? 2. A respirao ineficaz? 3. A criana est no reativa? 4. Sinais de Choque? 5. Alterao do estado de conscincia? 6. Dor moderada a severa? 7. Hemorragia? 8. Criana quente ou com febre alta? 9. Pequena hemorragia? 10. Vmitos persistentes? 11. Febre 12. Rigidez de nuca 13. Petquias 14. Convulso 15. Cianose Verificar: 1. Temperatura 2. FR ( normal at 30 irpm) 3. Peso/altura 4. Verificao da Presso Arterial 5. Sinais de violncia fsica e psicossocial 6. Outros problemas Classificar e acompanhar de acordo com o risco.
Febre (sem sinais de perigo); Respirao rpida*; inquieta ou irritada; olhos fundos; bebe avidamente (com sede); ao sinal da prega a pele volta lentamente ao estado anterior; secreo purulenta visvel no ouvido h menos de 14 dias ou otoscopia alterada e/ou secreo purulenta visvel h mais de 14 dias; Sinais de violncia psicossocial. *
Atendimento mdico na UBS APS em at 60 min. Realizar cuidados e orientaes de enfermagem necessrios.
consulta mdica Agendar retorno para 2 dias retorno para 2 dias
Tosse h menos de 3 semanas sem sinal de pneumonia ou doena grave; diarreia sem desidratao h menos de 14 dias sem sangramento; febre sem nenhum sinal de perigo e risco ou doena febril grave; dor no ouvido; problemas de alimentao; verminose, pediculose, escabiose, miliria. Tosse h mais de 3 semanas ver fluxo de doena respiratria.
Consulta de enfermagem no mesmo turno
Avaliar a Caderneta de Sade da Criana Seguir fluxo da queixa especfica.
No apresenta sinais gerais de perigo ou outros sinais descritos anteriormente.
Consulta de Consulta de enfermagem Enfermagem* agendada ou visita *Pode ser agendada domiciliar de acordo com consulta ou Visita o caso. domiciliar de acordo com o caso.
*Sinais e sintomas no descritos devem ser avaliados considerando os sinais de perigo, relato da me/acompanhante ou da criana.
OBS.: Sempre seguir orientaes da caderneta da Criana
45
2.6. Conduta de Enfermagem a queixas especcas: 2.6.a. A Criana com Escabiose:

Consulta de enfermagem Consulta pelo Enfermeiro
Sem exsudato purulento
Com exsudato purulento e/ou eczematizao
Cuidados de enfermagem
Consulta Mdica
Orientar sobre transmissibilidade, preveno, higiene pessoal e identificar contatos.
e quando retornar imediatamente*

Loo de permetrina a 1%: pode ser usada a partir de 2 meses; aplicao noite (lavar aps 8-12h) ou 2 aplicaes com intervalo de trs dias ou 1 semana ou Loo de benzoato de benzila a 25%, diluda em 2 ou 3 volumes de gua, uma aplicao diria (2 a 3 dias) ou duas aplicaes com intervalo de sete dias. *
Opo Tratamento Loo Fitoterpico: antiparasitria com Arruda, Boldo e Melo de So Caetano. Disponvel em frascos de 200ml. Ateno: A Arruda rica em furanocumarinas (bergapteno), substncia que pode gerar fotodermatite de contato, assim deve ser evitado o uso do produto e posterior exposio ao sol.
*Retornar imediatamente: Piora do Estado Geral. Aparecimento de novas leses com exsudato purulento e ou eczematizao. Suspeita de reao adversa ao medicamento.
Marcar retorno em 7 a 14 dias
Melhora do quadro
Sim
No
Alta
46
2.6.b. A criana com dermatite amoniacal ou de fralda:
Consulta pelo Enfermeiro Consulta de enfermagem
Cuidados de enfermagem e Tratamento
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Lavar o local com gua morna a cada troca de fralda; Suspender o uso de lenos umedecidos, assim como outros produtos industrializados (leos, lavandas, solues de limpeza de pele); Usar amido de milho na gua do banho e/ou fazer pasta (diluir em gua at obter consistncia cremosa) para uso local; Suspender fraldas descartveis; Lavar as fraldas com sabo neutro, enxaguar bem e evitar o uso de produtos perfumados; Usar Nistatina creme aps cada troca de fralda por 5 dias; Usar cremes a base de xido de zinco.
Retorno em 5 dias
Melhora do quadro
Sim
No
Alta
Consulta Mdica
47
2.6.c. A criana com Miliria (Brotoeja):
Sem sinais de infeco
Com sinais de infeco
Cuidados de enfermagem
Consulta Mdica
1. 2. 3. 4.
Usar roupas leves; Banhos frequentes; Usar sabonetes neutros; Enxaguar o beb aps o banho com: 1 litro de gua contendo 2 colheres (de sopa) de amido de milho, 3 vezes ao dia ou aplicar o amido diretamente na pele como se fosse talco; ou aplicar pasta d gua 3 vezes ao dia, aps o banho.
Retorno em 7 dias
Melhora do quadro
Sim
No
Alta
48
2.6.d. A criana com Pediculose:
Consulta decom enfermagem Consulta Enfermeiro
Sem infeco secundria
Com infeco secundria
Cuidados de enfermagem Tratamento
Consulta Mdica
Orientao: 1. 2. 3. Remoo das lndeas (manualmente umedecendo os cabelos com vinagre morno diludo em gua diluio 1:1), Tratar contactantes, hbitos de higiene e preveno na famlia. Eliminar as formas adultas: Loo de Benzoato de Benzila 25% diludo em 2 partes ou Permetrina 1% por 10 a 15minutos, por 3 dias seguidos e repetir aps 7 dias (usar com cautela em < 2 anos).
Opo Tratamento Fitoterpico: Loo antiparasitria com Arruda, Boldo e Melo de So Caetano. Disponvel em frascos de 200ml. Aplicar a loo no couro cabeludo, abafar com uma touca e deixar agir por seis horas ou por toda a noite. Pela manh passar o pente fino para retirar as lndeas e lavar os cabelos. Repetir o procedimento 7 dias aps. Ateno: A Arruda rica em furanocumarinas (bergapteno), substncia que pode gerar fotodermatite de contato, assim deve ser evitado o uso do produto e posterior exposio ao sol.
Retorno em 5 dias
Melhora do quadro
Sim
No
Alta
Repetir o tratamento
49
2.6.e. A criana/lactente com clicas:

2.6.f. A criana com Monilase Oral:

Consulta de Enfermagem Consulta de enfermagem
Aleitamento Materno Exclusivo
Cuidados de Enfermagem e Tratamento
Sim
No
Cuidados de Enfermagem
Avaliar
1. Orientar a higiene com gua e sabo e fervura dos bicos das mamadeiras, chupetas e objetos de mordedura; 2. Evitar o beijo prximo aos lbios; 3. Realizar higiene oral com gua bicarbonatada: 1 colher (ch) de bicarbonato de sdio em 1 copo de gua fervida (75 ml) e fria, 4 vezes ao dia. Limpar a regio oral com dedo indicador envolvendo-o em fralda limpa e umedecida com a soluo de gua bicarbonatada durante 7 a 10 dias. 4. Orientar as mes que esto amamentando quanto higiene rigorosa das mamas e mos antes e aps a amamentao.
Colocar a criana em decbito dorsal apoiada sobre os braos, massagear o abdome com movimentos circulares e depois aplicar compressa morna (orientar bem o responsvel sobre o uso da compressa)
Distenso abdominal associado a choro persistente quadro febril ou gemncia
Retorno em 2 dias, caso ocorra dificuldades na alimentao e em 7 dias se no houver complicaes
Melhora do quadro:
sim
No
SIM
NO
Consulta medica imediata
Avaliar e Orientar: 1. Diluio e preparo do leite; 2. Frequncia e consistncia das evacuaes; 3. Sobre a possibilidade de resgatar o aleitamento materno
Manter Orientaes e Alta
Consulta Mdica
Retorno em 7 sete dias dias, ou quando Retorno em ou, senecessrio necessrio.
50
2.6.g. A criana com Verminose (maior de 02 anos):

> 2 anos < 2 anos Consulta com Mdico
Consulta com Enfermeiro
Relato de eliminao de vermes e/ou prurido anal
Prescrever preferencialmente albendazol dose nica, na falta deste utilizar mebendazol conforme tabela abaixo
Cuidados de enfermagem e tratamento
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Utilizar gua tratada ou fervida; Lavar bem os alimentos e deix-los de molho em gua com Hipoclorito 2% (2 gotas por litro) por 30 minutos; Comer carne bem cozida ou assada. Nunca comer carne crua; Manter as unhas curtas e limpas; Manter as mos sempre limpas, principalmente, antes das refeies e aps evacuaes e ao preparar os alimentos; Proteger dos alimentos contra poeira, mosca e outros animais.
Melhora do quadro
No
Sim
Agente Etiolgico Medicamento Apresentao suspenso Mebendazol comprimido 200mg Helmintos suspenso Albendazol comprimido Helmintos suspenso (ancilstomos e Albendazol comprimido Larva Migrans) Metronidazol Protozorio Albendazol suspenso comprimido suspenso comprimidos
Prescrio 05 ml/2x ao dia por 03 dias 01 cp / 2x ao dia por 03 dias 10 ml a noite / dose nica 02 cp / dose nica 10 ml a noite / por 03 dias 01 cp / dose nica 05 01 10 01 ml / 2x ao dia por 10 dias cp / 2x ao dia por 10 dias ml a noite / por 05 dias cp/ a noite por 05 dias
Obs.: repetir repetir repetir repetir
esquema esquema esquema esquema
aps aps aps aps
20 20 20 20
dias dias dias dias
repetir esquema aps 20 dias repetir esquema aps 20 dias repetir repetir repetir repetir esquema esquema esquema esquema aps aps aps aps 20 20 20 20 dias dias dias dias
Consulta Mdica/ solicitar parasitolgico
Alta
51
2.6.h. A criana com Doena Respiratria:
Tosse e/ou dificuldade para respirar

1. Informe a me sobre quando retornar imediatamente: Qualquer sinal de perigo, piora do estado geral, aparecimento ou piora da febre ou diculdade para respirar e respirao rpida. 2. Se estiver tossindo h mais de 3 semanas emcaminhe para avaliao mdica. 3. Em crianas < de 6 meses: aumentar a oferta de leite materno. 4. Em crianas > de 6 meses: aumentar a oferta de liquidos 5. prescrever toterpico disponvel nas unidades de ateno primria conforme opo de tratamento. 6. Seguimento em 5 dias se no melhorar. Inteconsulta de Enfermagem:
Avaliar sinais e sintomas de perigo 1. Febre > 38C 2. Histria pregressa de asma ou bronquite 3. Frequncia respiratria elevada *
No
Sim
Consulta com Enfermeiro
Febre alta 38 C ou mais, d paracetamol (1 gota/kg) ou dipirona (1 gota/2kg) de 6/6 h.
Consulta com Mdico 1. Informe me sobre quando retornar imediatamente: qualquer sinal geral de perigo, piora do estado geral, aparecimento ou piora da febre ou dificuldade para respirar e respirao rpida. 2. Se estiver tossindo h mais de 3 semanas encaminhe para avaliao. 3. Em < 6 meses: aumentar a oferta de Leite materno 4. Em > 6 meses: aumentar a oferta de lquidos 5. Seguimento em 5 dias se no melhorar.
Idade 2 a <12 meses 1 a <5 anos >5 anos
Definio de Respirao Rpida 50 ou mais por min.
40 ou mais por min.
30 ou mais por min.
Opo Tratamento Fitoterpico: Guaco - Indicado para Tosse. Posologia: Crianas de 3 a 5 anos 5ml, 3 vezes ao dia. Crianas > 5 anos 7,5ml, 3 vezes ao dia. Contra-Indicaes: Hepatopatias, pois o uso crnico pode causar aumento do tempo de protrombina. Precaues: Evitar uso prolongado, mais de 100 dias ininterruptos. Apresentao: Frascos de 100ml. 1. Aumenta
52
Oferecer reidrata cada eva
2. Aleitame mantido
Enfermagem 2 meses a <2 meses (domiclio)
TRO na UBS
5 anos Este protocolo deve ser visto obrigatoriamente em conjunto com as linhas de cuidado onde preconizado uma ateno multiprofissional envolvendo os dentistas, mdicos, nutricionistas, psiclogos, e demais profissionais de sade
Mdica (Internao)
2.6.i. A criana com Diarreia:

2 meses a 5 anos
Tempo de diarreia
Disenteria (sangue nas fezes) Plano A
> 14 dias < 2 meses
< 14 dias Sim
Plano B
Tempo de diarreia
1. Aumentar oferta de lquido. 1. Reidratao oral me deve oferecer SRO em pequenas Consultaenfermagem Oferecer lquidos ou soluo de Disenteria reidratao oral (SRO) aps quantidades de acordo com a (sangue nas fezes) cada evacuao. Consulta Mdica sede da criana. 2. Aleitamento materno deve ser mantido e estimulado. Estado de hidratao Sim 3. SRO: 10ml/kg at 1 ano de vida, de 50 a 100ml para depois de 12 meses aps cada evacuao diarreica e de acordo com a Consulta Mdica aceitao. Sem Com Desidratao 4. Orientar grave pais sobre sinais de desidratao desidratao desidratao (olhos fundos, boca seca, diminuio da diurese, sede intensa) e retorno unidade de sade Plano A Plano B Enfermagem TRO na UBS Plano C Consulta Mdica (Internao) 2. SRO: 50 - 100ml/kg em 4 a 6 horas. Avaliao peridica pelo mdico, se aps este perodo criana estiver hidratada, passar para o Plano A. No caso de fracasso, oferecer soluo mais fracionada 3. 20 a 30ml/kg at a reidratao em 2 horas. Avaliar utilizao de sonda nasogrstrica. Suspender SRO em caso de crise convulsiva, vmitos persistentes, distenso abdominal e ausncia de ganho de peso aps 2h de instalao da sonda. 4. -Se persistir vmitos, diarria. diarreia abundante e sinais de desidratao grave passar para o Plano C.
Hidrata
> 14 dias
< 14 dias
Consultaenfermagem
Estado de hidratao
Sem desidratao
Com desidratao
Orientao Enfermagem Desidratao grave (domiclio)
Plano A Orientao Enfermagem (domiclio)
Plano B Enfermagem TRO na UBS
Plano C Consulta Plano AMdica (Internao)
Plano B
Plano C
1. Aumentar oferta de lquido. Oferecer lquidos ou soluo de reidratao oral (SRO) aps cada evacuao. Plano A 2. B Aleitamento Plano materno deve ser mantido e estimulado.
1. Reidratao oral me deve oferecer SRO em pequenas quantidades de acordo com a sede da criana. 2. SRO: Plano C 50 - 100ml/kg em 4 a 6 horas.
Hidratao venosa de maneira rpida.
ar oferta de lquido. r lquidos ou soluo de o oral (SRO) aps acuao.
ento materno deve ser e estimulado.
Avaliao peridica pelo mdico, se aps este perodo criana 3. SRO: 10ml/kg at 1 ano de vida, estiver hidratada, passar para o de 50 100ml para depois de 12 Plano A. No caso de fracasso, 1. Reidratao oral a me deve Hidratao venosa de maneira aps cada evacuao oferecer soluo mais fracionada oferecer SRO meses em pequenas rpida. e de a acordo com a quantidades de diarreica acordo com sede da criana. aceitao. 3. 20 a 30ml/kg at a reidratao em Protocolos de Enfermagem na Ateno Primria Sadede 2 horas. Avaliar utilizao 4. Orientar pais sobre sinais de 2. SRO: 50 - 100ml/kg em 4 a 6 horas. sonda nasogrstrica. Suspender desidratao (olhos fundos, SRO em caso de crise convulsiva, Avaliao peridica pelo mdico,
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2.6.j. Criana com Febre:

Consulta de Enfermagem
2.6.l. Criana com Dor de Ouvido (maior de 02 meses):

Consulta pelo Enfermeiro
Avaliar: 1. Febre > 38 C. 1. sinais gerais de perigo 2. rigidez de nuca 3. petquias 4. abaulamento da fontanela
Apresenta secreo purulenta ou apresenta otoscopia alterada ou Apresenta tumefao tumefaco atrs dada orelha? atrs orelha?
Apresenta secreo purulenta ou
SIM
NO
Consulta Mdica
Cuidados de Enfermagem
No
Sim
Conduta : Conduta: ( PARACETAMOL e/ou DIPIRONA) - Antitrmico - Orientao sobre quando voltar imediatamente (qualquer sinal geral de perigo ou piora do quadro) -Antitrmico (PARACETAMOL e/ou DIPIRONA) - -Orientao Seguimento em 2 dias quando se a febrevoltar persistir sobre Imediatamente
Consulta Medica
Controle de temperatura e prescrio de antitrmico se temperatura 38 C 1. Controle de temperatura e medicar se (temperatura >= 38 C) Secar pavilho auditivo 3 vezes ao dia com ou gaze e substituir o o 2. o Secar o pavilho auditivo 3 vezes ao dia algodo com algodo ou gaze e substituir chumao de algodo at quando o pavilho auditivo estiver seco. chumao de algodo at quando o pavilho auditivo estiver seco; Fazer compressa morna no perodo noturno (explicar cuidados com compressa 3. Fazer compressa morna no perodo noturno (explicar cuidados com compressa para evitar queimaduras). para evitar queimaduras). Tratar dor com analgsico e retornar em 2em dias 4. a Tratar a Dor com Analgsico e retornar 02 dias ( * ).
-Seguimento em dois dias se a febre persistir.

Melhora do quadro
Se tem tido febre todos os dias por mais de sete dias.
No NO
SIM Si
m ALTA
Paracetamol ou Dipirona 10 mg/kg/dose Paracetamol gts 200mg/ml Dipirona gts 500mg/ml Idade ou Peso 1 gota/kg/dose 1 gota/ 2kg/dose 2 a 11 meses (6-9kg) 6a9 3a5 1 a 2 anos (10-14kg) 10 a 14 5a7 3 a 4 anos (15-19kg) 15 a 19 8 a 10
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Protocolos de
Paracetamol ou Dipirona 10 mg/kg/dose Paracetamol gts 200mg/ml Dipirona gts 500mg/ml 1 gota/kg/dose 1 gota/ 2kg/dose 2 a 11 meses (6-9kg) 6a9 3a5 1 a 2 anos (10-14kg) 10 a 14 5a7 Enfermagem na Ateno Primria Sade 3 a 4 anos (15-19kg) 15 a 19 8 a 10 Idade ou Peso
2.7. Orientao Nutricional em Crianas Menores De Dois Anos 2.7.a. Os Dez Passos para uma Alimentao Saudvel para Crianas Menores de Dois Anos 01. Alimentar a criana com leite materno at os 6 meses de idade, sem oferecer gua, chs ou quaisquer outros alimentos:
Colostro o leite dos primeiros dias ps-parto, ideal nos primeiros dias de vida, principalmente se o beb for prematuro, pelo alto teor de protena. O leite materno contm tudo que o beb precisa at o 6 ms de vida, inclusive gua, alm de proteger contra infeces. O leite materno contm quantidade de gua suciente para as necessidades do beb, mesmo em climas muito quentes. A oferta de gua, chs ou qualquer outro alimento slido ou lquido, aumenta a chance do beb adoecer, alm de substituir o volume de leite materno a ser ingerido, que mais nutritivo. A criana que recebe outros alimentos alm do leite materno, antes dos 6 meses, principalmente atravs de mamadeira, incluindo gua e chs, pode adoecer mais e car desnutrida. A pega errada prejudica o esvaziamento total da mama, impedindo que o beb mame o leite do nal da mamada, que rico em gordura e que d maior saciedade. O tempo de esvaziamento da mama depende de cada beb; existem aqueles que conseguem faz-lo em pouco minutos e aqueles que o fazem em trinta minutos ou mais. A produo adequada de leite vai depender basicamente da suco do beb, da pega correta e da frequncia de mamadas. A me que amamenta deve beber, no mnimo, dois litros de gua pura diariamente e estimular o beb a sugar corretamente e com mais frequncia.
02. A partir dos 6 meses, oferecer de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais:
A partir dos 6 meses, o organismo da criana j est preparado para receber alimentos diferentes do leite materno, que so chamados de alimentos complementares. A alimentao complementar, como o nome diz, para complementar o leite materno e no para substitu-lo. A introduo dos alimentos complementares deve ser lenta e gradual. O beb tende a rejeitar as primeiras ofertas do(s) alimento(s), pois tudo novo: a colher, a consistncia e o sabor. No incio, a quantidade de alimentos que a criana ingere pequena e a me pode oferecer o peito aps a refeio com os alimentos complementares. H crianas que se adaptam facilmente s novas etapas e aceitam muito bem os novos alimentos. Quando introduzir a alimentao complementar, importante que a criana receba gua nos intervalos das refeies. Mesmo recebendo outros alimentos, a criana deve continuar a mamar no peito at os 2 anos ou mais, pois o leite materno continua alimentando a criana e protegendo-a contra doenas.
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03. A partir dos 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) trs vezes ao dia, se a criana receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada:
Os alimentos complementares so constitudos pela maioria dos alimentos bsicos que compem a alimentao das famlias. Complementa-se a oferta de leite materno com alimentos que so mais comuns regio e ao hbito alimentar da famlia. A introduo dos alimentos complementares deve ser feita com colher ou copo no caso da oferta de lquidos. Se a criana est mamando no peito, trs refeies por dia com alimentos adequados so sucientes para garantir uma boa nutrio e crescimento, no primeiro ano de vida. No segundo ano de vida, devem ser acrescentados mais dois lanches, alm das trs refeies. Se a criana no est mamando no peito, deve receber cinco refeies por dia com alimentos complementares a partir do sexto ms. A partir do momento que a criana comea a receber qualquer outro alimento, a absoro do ferro do leite materno reduz signicativamente: por esse motivo a introduo de carnes e vsceras (fgado, rim, corao, moela de frango, etc.), mesmo em pequena quantidade, muito importante.
04. Os alimentos para complementar a alimentao da criana a partir dos seis meses devem ser oferecidos sem rigidez de horrio, respeitando-se sempre a vontade da criana;
Crianas amamentadas no peito, em livre demanda, desenvolvem muito cedo a capacidade de auto-controle sobre a ingesto de alimentos, aprendendo a distinguir as sensaes de saciedade aps as refeies e de fome aps perodos sem oferta de alimentos. importante a me distinguir o desconforto da criana com fome de outras situaes como: sede, sono, frio, calor, fraldas molhadas ou sujas. No se deve oferecer comida, ou insistir para que a criana coma, quando ela no est com fome. Oferecer a alimentao complementar regularmente, sem rigidez de horrios, nos perodos que coincidem com o desejo de comer demonstrado pela criana. Aps a oferta dos alimentos, a criana deve receber leite materno, caso demonstre que no est saciada. Oferecer trs refeies complementares (no meio da manh, no almoo, no meio da tarde) para crianas em aleitamento materno; para aquelas j desmamadas, adicionar mais duas refeies: no incio da manh e no incio da noite. No aconselhvel a prtica de graticao (prmios) ou castigos para conseguir que a criana coma o que os pais acreditam que seja o necessrio para ela. Algumas crianas precisam ser estimuladas a comer, nunca foradas.
05. A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a sua consistncia at chegar alimentao da famlia:
No incio da alimentao complementar, os alimentos oferecidos criana devem ser preparados especialmente para ela. Os alimentos devem ser bem cozidos. Nesse cozimento deve sobrar pouca gua na panela, ou seja, os alimentos devem ser cozidos apenas em gua suciente para amaci-los. Ao colocar os alimentos no prato, amasse-os bem com o garfo e a consistncia dever ter o aspecto pastoso (papa/pur). No h necessidade de passar pela peneira e nem bater no liquidicador. A partir dos 8 meses, podem ser oferecidos os mesmos alimentos preparados para a famlia, desde que amassados, desados, picados ou cortados em pedaos pequenos. Sopas e comidas ralas/moles no fornecem energia suciente para a criana. Deve-se evitar o uso da mamadeira, pois a mesma pode atrapalhar a amamentao e a principal fonte de contaminao e transmisso de doenas. Recomenda-se o uso de copinhos para oferecer gua ou outros lquidos; dar os alimentos semi-slidos e slidos com prato e com colher.
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06. Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma alimentao colorida:
No incio da alimentao complementar, os alimentos oferecidos criana devem ser preparados especialmente para ela. Os alimentos devem ser bem cozidos. Nesse cozimento deve sobrar pouca gua na panela, ou seja, os alimentos devem ser cozidos apenas em gua suciente para amaci-los. Ao colocar os alimentos no prato, amasse-os bem com o garfo e a consistncia dever ter o aspecto pastoso (papa/pur). No h necessidade de passar pela peneira e nem bater no liquidicador. A partir dos 8 meses, podem ser oferecidos os mesmos alimentos preparados para a famlia, desde que amassados, desados, picados ou cortados em pedaos pequenos. Sopas e comidas ralas/moles no fornecem energia suciente para a criana. Deve-se evitar o uso da mamadeira, pois a mesma pode atrapalhar a amamentao e a principal fonte de contaminao e transmisso de doenas. Recomenda-se o uso de copinhos para oferecer gua ou outros lquidos; dar os alimentos semi-slidos e slidos com prato e com colher.
07. Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies, pois so ricas em vitaminas e sais minerais, importantes para o desenvolvimento da criana
As frutas e as hortalias (legumes e verduras) so as principais fontes de vitaminas, minerais e bra. Normalmente, os alimentos do grupo dos vegetais so inicialmente pouco aceitos pelas crianas porque, em parte, a criana pequena aceita melhor os alimentos doces. Quando a criana recusa determinado alimento, deve-se oferecer novamente em outras refeies. Para que um novo alimento seja aceito pela criana, necessrio em mdia, 8 a 10 repeties, em momentos diferentes. No primeiro ano de vida, no recomendado que os alimentos sejam muito misturados, porque a criana est aprendendo a conhecer novos sabores e texturas. Deve ser oferecida uma fruta, uma hortalia de cada vez, na forma de papa ou pur. Para temperar os alimentos, recomenda-se o uso de cebola, alho, pouco leo, pouco sal e ervas (salsinha, cebolinha e coentro). Quando a criana j senta mesa, o exemplo do consumo dos alimentos pela famlia vai encorajar a criana a consumi-los. As refeies devem ser momentos tranqilos e felizes.
08. Evitar acar, caf, enlatados, refrigerantes, frituras, salgadinhos, balas, sucos articiais e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao. Fazer opo por produtos naturais:
comprovado que a criana nasce com preferncia para o sabor doce; no entanto, a adio de acar desnecessria e deve ser evitada nos dois primeiros anos de vida. At completar um ano de vida, a criana possui a mucosa gstrica sensvel e, portanto, as substncias presentes no caf, enlatados e refrigerantes podem irrit-la, comprometendo a digesto e a absoro dos nutrientes, alm de terem baixo valor nutritivo. Deve ser evitado o uso de alimentos industrializados, enlatados, embutidos e frituras, que contenham gordura e sal em excesso, aditivos e conservantes articiais. A famlia deve ser orientada para no oferecer doces, sorvetes e refrigerantes para a criana pequena. importante tambm, ler o rtulo dos alimentos infantis antes de compr-los para evitar oferecer criana alimentos que contenham aditivos e conservantes articiais. Os alimentos muito condimentados tambm devem ser evitados como: pimenta, mostarda,catchup, temperos industrializados e outros.
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09. Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservao adequada, protegendo-os dos riscos de contaminao:
Quando a criana passa a receber a alimentao complementar aumenta a possibilidade de doenas diarreicas que constituem importante causa de adoecimento e morte, entre as crianas pequenas. Para uma alimentao saudvel, deve-se usar alimentos frescos, maduros e em bom estado de conservao. Os alimentos oferecidos s crianas devem ser preparados pouco antes do consumo e nunca oferecer restos de uma refeio. Para evitar a contaminao dos alimentos e a transmisso de doenas, a pessoa responsvel pelo preparo das refeies deve lavar bem as mos e os alimentos, assim como os utenslios em que sero preparados e servidos. Os alimentos devem ser guardados em local fresco e protegidos de insetos e outros animais. Oferecer gua limpa (tratada, ltrada ou fervida) para a criana beber. O mesmo cuidado deve ser observado em relao gua usada para preparar os alimentos. Lavar as mos com gua e sabo, toda vez que for preparar ou oferecer o alimento criana.
10. Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao.
As crianas doentes, em geral, tm menos apetite, ingerindo menos alimentos e gastando mais energia devido febre. Por isso, devem ser estimuladas a se alimentarem, no entanto, no devem ser foradas a comer. Se a criana estiver sendo amamentada exclusivamente no peito, aumentar a frequncia da oferta, vrias vezes ao dia. O leite materno o alimento que a criana aceita melhor. Para garantir uma melhor nutrio e hidratao da criana doente, aconselha-se oferecer os alimentos de sua preferncia, sob a forma que a criana aceita melhor e aumentar a oferta de lquidos. Oferecer quantidades pequenas de alimentos por refeio, porm, com maior frequncia. Se a criana aceitar apenas um tipo de preparao, mant-la at que se recupere. importante sentar-se ao lado da criana na hora da refeio e ser mais exvel com horrios e regras. No forar a criana a comer. Isso aumenta o estresse e diminui ainda mais o apetite.
Brasil. Ministrio da Sade. Dez passos para uma alimentao saudvel: guia alimentar para crianas menores de 2 anos: lbum seriado / Ministrio da Sade,. Braslia: Ministrio da Sade, 2003.
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1.7.b. Protocolo de Alimentao nos Casos de Crianas Amamentadas
2.7.b. Protocolo de Alimentao nos Casos de Crianas Amamentadas O aleitamento materno exclusivo deve ser mantido at o sexto ms de vida da criana. responsabilidade dodeve profissional deat sade promover, orientar e apoiar a manuteno do aleitamento materno. O aleitamento materno exclusivo ser mantido o sexto ms de vida da criana. responsabilidade do prossional de sade promover, orientar e apoiar a manuteno aleitamento materno. Volume do de refeio lctea caseiraa
Esquema Alimentar para crianas no Esquema Alimentar para crianas no amamentadas
amamentadas
de acordo com o nmero de
a por dia e com o peso da criana at os 4 mamadas Volume de refeio lctea caseira de acordo com o nmero de meses mamadas por dia e com o peso da criana at os 4 meses
- De 0 a 4 meses oferecer apenas refeies lcteas compostas por - De 0 a 4 meses oferecer apenas refeies lcteas compostas por preparao caseira (leite de vaca diludo + leo + mucilagem) ou por preparao caseira (leite de vaca diludo + leo + mucilagem) ou por infantil industrializada. frmula frmula infantil industrializada. - Aos 4 Aos meses, introduzir lanche da da manh, almoo da tarde, tarde, 4 meses, introduzir lanche manh, almoo e e lanche lanche da seguindo o esquema alimentar de de criana e observando observando seguindo o esquema alimentar crianaamamentada amamentada e as orientaes quanto aos grupos alimentos, consistncia, cuidados quanto aos grupos de de alimentos, consistncia, cuidadosno no as orientaes preparo e na oferta. preparo e na oferta. - A partir dos 4 meses o leite de vaca integral no deve ser diludo nem acrescido de leo e mucilagem. nem acrescido de leo e mucilagem.
- Aos 5 meses introduzir o - Aos 5 meses ja n t a r introduzir o j a n t a r Aos 2 meses, iniciar suplementao com vitamina C (30 mg/dia), por de suplemento vitamnico disponvel na rede, atmg/dia), que a por Aos 2 meio meses, iniciar suplementao com vitamina C (30 alimentao complementar sejana introduzida e que supra vitamnico disponvel rede, at a as meio de suplemento necessidades. - A partir dos 4 meses o leite de vaca integral no deve ser diludo
Peso da criana 2,5 kg 3,0 kg 3,5 kg 4,0 kg 4,5 kg 5,0 kg 5,5 kg 6,0 kg 6,5 kg 7,0 kg 7,5 kg 8,0 kg
8 por dia 50 mL 60 mL 70 mL 80 mL -
Volume de acordo com nmero de mamadas/dia 6 por dia 5 por 7 por dia dia 60 mL 70 mL 70 mL 80 mL 90 mL 90 mL 100 mL 110 mL 80 mL 90 mL 100 mL 110 mL 120 mL 130 mL 130 mL 130 mL 130 mL 140 mL 150 mL 130 mL 140 mL 150 mL 150 mL 160 ml 160 mL 170 mL 180 mL
alimentao complementar seja introduzida e supra as necessidades.
Entre 2 a 3 meses, iniciar suplementao preventiva com ferro (1 Entre 2a a 2 3 mg/kg/dia). meses, iniciar suplementao preventiva com ferro (1 a Em caso de uso de frmula infantil industrializada no 2 mg/kg/dia). Ema caso de uso de infantil industrializada no necessria suplementao. A frmula partir dos 4 meses, seguir o Protocolo para Preveno da Anemia.A partir dos 4 meses, seguir o Protocolo necessria a suplementao.
para Preveno da Anemia.

- A gua deve ser introduzida desde o incio do aleitamento artificial. Deve ser filtrada e fervida e oferecida nos intervalos das refeies.
- A gua deve ser introduzida desde o incio do aleitamento artificial. Deve ser filtrada e fervida e oferecida nos intervalos das refeies.
Preparao caseira (leite de vaca diludo + leo + mucilagem): Peso variando entre os limites de adequao peso/idade de 0 a 4 meses. Avaliar o estado nutricional, acompanhando o crescimento nos grficos da Caderneta da Criana, e adequar o Preparao caseira (leite de vaca diludo + leo + mucilagem): volume da alimentao lctea quando necessrio. Crianas com ndice peso/idade ou
Peso entre os limites de adequao peso/idade de 0 a 4 meses. Avaliar o estado IMC/idade foravariando da faixa de normalidade devero nutricional, acompanhando o crescimento nos grficos da Caderneta da Criana, e adequar o ser encaminhadas para o nutricionista. alimentao lctea necessrio. volume Os volumes da indicados podem variar com quando a aceitao da criana. Crianas IMC/idade fora da faixa de normalidade devero com ndice peso/idade ou
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Reconstituio do leite de vaca integral em p para menores de 4 meses: quantidade em medidas caseiras, de acordo com o volume da refeio. Leite de Total em 1 2
Reconstituio do leite de vaca integral fluido para menores de 4 meses: quantidade em medidas caseiras, de acordo com o volume da refeio.
Medida caseira (colher de
Volume Total (ml) 60 80
Leite de vaca fluido (mL) 40 50 70 80 100 120
2e
1e
Mucilagem1 leo Medida caseira (colher de ch) 2 1 1 2 3 4 5 1 1 1e 1e 2
1e 1e
100 120 150 180
Notas: Reconstituio considerando 10% de leite de vaca integral em p, 2% de mucilagem e 2% de leo vegetal. Mucilagem: farinhas de arroz ou de milho pr-cozidas Uma colher de ch corresponde a 3 g de leite em p, 1 g de mucilagem e 2 mL de leo. Preparo do leite de vaca integral em p: Dissolver o leite em p em um pouco da gua filtrada e fervida, acrescentar a mucilagem e o leo e em seguida adicionar a gua restante para completar o volume total. No recomendado o uso de acar. Em caso de uso da frmula infantil deve-se diluio e volume recomendados no rtulo. seguir a .
Notas: Reconstituio considerando 2/3 de leite de vaca integral fluido, 1/3 de gua, 2% de mucilagem e 2% de leo vegetal. Mucilagem: farinhas de arroz ou de milho pr-cozidas. Uma colher de ch corresponde a: 1 g de mucilagem e 2 mL de leo. Preparo do leite de vaca integral fluido: misturar o leite fluido fervido, mucilagem e leo nas quantidades indicadas e em seguida adicionar a gua filtrada e fervida para completar o volume total. No recomendado o uso de acar.
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2.7.c. Protocolo de Alimentao para Crianas Menores de Dois Anos A alimentao da criana importante para manter o crescimento e desenvolvimento adequado, formar hbitos alimentares saudveis e prevenir a anemia, o baixo peso e o sobrepeso.O crescimento deve ser acompanhado no grco da caderneta da criana. Introduo da alimentao complementar saudvel O aleitamento materno deve ser exclusivo at os 6 meses e continuado at os dois anos ou mais. A partir dos 6 meses a criana deve receber a alimentao complementar saudvel. Introduzir os alimentos de forma lenta e gradual. Orientar que no incio a criana pode recusar alguns alimentos, por isso estes devem ser oferecidos vrias vezes e em dias diferentes para estimular o seu paladar. Aos 7 meses introduzir o jantar e aos 8 meses a criana j pode receber gradativamente os alimentos preparados para a famlia. A alimentao complementar saudvel deve ser variada, saborosa, de boa qualidade, colorida com a presena dos diversos grupos de alimentos para ser rica em energia e nutrientes. Orientar a escolha de alimentos frescos, naturais e da safra. Esquema alimentar para os dois primeiros anos de vida de crianas amamentadas
A gua deve ser introduzida assim que inicia a alimentao complementar. Deve ser tratada, filtrada e fervida e oferecida nos intervalos das refeies.
Esquema alimentar para os dois primeiros anos de vida de crianas amamentadas
Alimentao
Incio da manh Meio da manh
Ao completar 6 meses
Leite materno sob livre demanda
Aos 7 meses
Leite materno
8 a 11 meses
Leite materno
12 a 24 meses
Leite materno + fruta ou po ou cereal
Papa de fruta
Papa de fruta
Fruta
Fruta
HORRIO
Final da manh Meio da tarde Final da tarde Antes de dormir
Almoo
Almoo
Almoo
Almoo
Papa de fruta
Papa de fruta Leite materno
Fruta Leite materno Jantar
Leite materno + fruta ou po ou cereal Jantar
Leite materno
Jantar
Leite materno
Leite materno
Leite materno
Leite Materno
Quantidade
2a3 colheres de sopa
4a5 colheres de sopa Alimentos bem amassados (papa ou pur)
6a7 colheres de sopa Alimentos bem picados ou levemente amassados
8 a 10 colheres de sopa Alimentos picados
Consistncia
Alimentos bem amassados (papa ou pur)
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As quantidades sugeridas podem variar de acordo com apetite e desenvolvimento da criana. importante orientar o responsvel que observe o quanto foi oferecido e o quanto a criana comeu.
Consistncia Alimentos bem amassados Alimentos bem amassados (papa ou pur) Alimentos bem amassados Alimentos bem picados ou levemente amassados Alimentos bem picados ou Alimentos picados Consistncia (papa ou pur) Alimentos bem amassados Alimentos picados amassados (papa ou pur) ou pur) As quantidades sugeridas podem variar de acordo com apetite e (papa desenvolvimento da criana. levemente importante orientar o responsvel que observe o quanto foi oferecido e o quanto a criana comeu. As quantidades sugeridas podem variar de acordo com apetite e desenvolvimento da criana. importante orientar o responsvel que observe o quanto foi oferecido e o quanto a criana comeu.
Orientaes para o
Grupos de alimentos por refeies Orientar um alimento de cada grupo no Almoo e Grupos de alimentos por refeies no Jantar Orientar um alimento de cada grupo no Almoo e Cereais no e Jantar Arroz, batata inglesa, batata-doce, batata-baroa batatas ou mandioquinha, aipim, inhame, car, Cereais e Arroz, batata inglesa, batata-doce, batata-baroa (tubrculos) macarro, fub e farinhas. batatas ou mandioquinha, aipim, inhame, car, Leguminosas Feijes (preto, carioca, (tubrculos) macarro, fub e farinhas.rajado, manteiga, branco), lentilha, ervilha seca. (caldo e gro) Leguminosas Feijes (preto, carioca, rajado, manteiga, branco), lentilha, ervilha seca. Verduras Agrio, bertalha, brcolis, couve, couve-flor, (caldo e gro) e caruru, chicria, espinafre, repolho, alface, Verduras Agrio, taioba. bertalha, brcolis, couve, couve-flor, legumes acelga, e caruru, chicria, espinafre, repolho, alface, Cenoura, abbora, abobrinha, chuchu, legumes acelga, taioba. beterraba, quiabo, vagem, berinjela, nabo, Cenoura, abbora, abobrinha, chuchu, maxixe, tomate. Frutas Abacate, caqui, berinjela, goiaba, nabo, laranja, beterraba, banana, quiabo, vagem, mamo, tomate. manga, melo, melancia, maracuj, maxixe, Frutas Abacate, banana, caqui, goiaba, laranja, pera, tangerina. os Alimentos bem amassados Alimentos picados Alimentos bem picados ou mamo, manga, melo, melancia, maracuj, levemente amassados (papa ou pur) Carnes e ovos Frango, peixe (viola, cao, merluza, linguado), pera, tangerina. boi, vsceras, midos eque ovo inteiro (avaliar ordo com apetite e desenvolvimento da criana. importante orientar o responsvel observe o quanto foi Carnes e ovos Frango, (viola, merluza, linguado), histrico peixe de alergia na cao, famlia). boi, vsceras, midos e ovo inteiro (avaliar Lanche da manh e da tarde: histrico de alergia na famlia).
Ao longo do dia orientar a variao dos alimentos entre aqueles: . Que nodo estimulam o intestino : cenoura cozida, ma, goiaba, Lanche da manh e da tarde: Ao longo dia orientar a variao dos alimentos entrebanana, aqueles: caju, arroz, batatainglesa, macarro, Orientar o uso da fruta farinhas. natural sem adio de acar, mel ou geleias nem . Que no estimulam oLembrar intestino : cenoura ma, banana, goiaba, farinhas. que o mel cozida, no pode ser oferecido a menores de 1 . Que e s t ibatatamu lam o intestino: vegetais , espinafre, bertalha, taioba,. ano, pelo risco de contaminao por Clostridium Botulinum caju, arroz, inglesa, macarro, farinhas. abbora, abobrinha, quiabo, beterraba, mamo, abacate, manga, laranja, que no saudvel oferecer criana: balas, gelatinas, geleia de . Que e s t i mOrientar u lfeijes. am o intestino: vegetais , espinafre, bertalha, taioba, tangerina, aipim, mocot, refrigerantes, guaran natural, groselha, sucos artificiais, bebidas a abbora, abobrinha, quiabo, beterraba, mamo, abacate, manga, laranja, base de soja, caf, achocolatados, industrializados, . ricos emaipim, ferro : feijes. carnes, feijes, folhas verde-escurasiogurtes junto com os ricos em biscoitos tangerina, recheados ou salgados, macarro instantneo, enlatados, embutidos vitamina (salsicha, presunto, mortadela), frituras, bebidas . ferro : carnes, feijes, folhas verde-escuras junto alcolicas. com os ricos em Cricos comoem laranja, tangerina, acerola, limo. vitamina . ricos em vitamina A: frutas e legumes de cor amarela ou alaranjada. C como laranja, tangerina, acerola, limo.
SMSDC/SUBPAV/SPS/Instituto de Nutrio Annes Dias
- A alimentao a espessa, em forma energtica e estimula - Os alimentos de com pouca gua, - As carnes devem bem cozidas, des - Orientar o uso d cebolinha e bem p - Depois de pronto oferecidos com c utilizados. - Destacar que os para que a criana possa rec - Os lquidos com (sem adio de a - Lembrar que os horrios, mas co vontade de se alim
. ricos em vitamina A: frutas e legumes de cor amarela ou alaranjada.

Orientaes para o preparo e oferta dos alimentos
- A alimentao a partir dos seis meses deve ser desde o incio espessa, em forma de papa ou pur, para garantir a densidade energtica e estimular a mastigao. - Os alimentos devem ser bem cozidos, refogados ou ensopados, com pouca gua, at ficarem macios. - As carnes devem compor as grandes refeies sendo oferecidas bem cozidas, desfiadas ou bem picadas. - Orientar o uso de tempero natural como leo, alho, cebola, salsa, cebolinha e bem pouco sal. - Depois de prontos os alimentos devem ser amassados com garfo e oferecidos com colher. O liquidificador e a peneira no devem ser utilizados. - Destacar que os alimentos no devem ser misturados no prato para que a criana possa reconhec-los. - Os lquidos como gua, gua de coco e sucos de fruta natural (sem adio de acar) devem ser oferecidos no copo. - Lembrar que os alimentos devem ser oferecidos sem rigidez de horrios, mas com intervalos regulares para que a criana sinta vontade de se alimentar.
Orientar o uso da fruta natural sem adio de acar, mel ou geleias nem ano, pelo risco de contaminao por Clostridium Botulinum.
refeies upo no Almoo e
farinhas. quealimentos o mel no pode ser oferecido a menores de 1 Ao longo do dia orientar a Lembrar variao dos entre aqueles:
. Que no estimulam o intestino: cenoura cozida, ma, banana, goiaba, Orientar que no farinhas. saudvel oferecer criana: balas, gelatinas, geleia de caju, arroz, batatainglesa, macarro, . Que e s t i m u lbase a m o de intestino: , espinafre, bertalha, taioba, soja, vegetais caf, achocolatados, iogurtes industrializados, biscoitos abbora, abobrinha, quiabo, beterraba, mamo, macarro abacate, manga, laranja, enlatados, embutidos recheados ou salgados, instantneo, tangerina, aipim, (salsicha, feijes. presunto, mortadela), frituras, bebidas alcolicas. . ricos em ferro: carnes, feijes, folhas verde-escuras junto com os ricos em vitamina SMSDC/SUBPAV/SPS/Instituto de Nutrio Annes Dias C como laranja, tangerina, acerola, limo. . ricos em vitamina A: frutas e legumes de cor amarela ou alaranjada.
batata-doce, batata-baroa aipim, inhame, car, as.
mocot, refrigerantes, guaran natural, groselha, sucos artificiais, bebidas a
, rajado, manteiga, seca.
is, couve, couve-flor, re, repolho, alface,
obrinha, chuchu, m, berinjela, nabo,
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ui, goiaba, laranja, melancia, maracuj,
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia: curso de capacitao: introduo: mdulo 1. / Ministrio da Sade, Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade. 2. ed. rev., 1. reimpresso Braslia: Ministrio da Sade, 2003. 32 p.: il. ________. AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia: curso de capacitao: avaliar e classicar a criana de 2 meses a 5 anos de idade: mdulo 2 / Ministrio da Sade, Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade. 2. ed. rev Braslia: Ministrio da Sade, 2003. 128 p.: il. Sade. 2. ed. rev., 1. reimpresso Braslia: Ministrio da Sade, 2003. 118 p.: il.
________. AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia: curso de capacitao: consulta de retorno: mdulo 7. Ministrio da Sade, Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan Americana da Sade. 2. ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 48 p.: il.
________. AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia: curso de capacitao: identicar o tratamento: mdulo 3. Ministrio da Sade, Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade. 2. ed. rev., 1. reimpresso Braslia: Ministrio da Sade, 2003. 52 p.: il.
_________. AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia: curso de capacitao: aconselhar a me ou o acompanhante: mdulo 5/ Ministrio da Sade, Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade. 2. ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 80 p.: il.
________. AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia: curso de capacitao: tratar a criana: mdulo 4. / Ministrio da Sade, Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan-Americana da
__________. AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia: curso de capacitao: ateno criana de 1 semana a 2 meses de idade: mdulo 6 / Ministrio da Sade, Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade. 2. ed. rev.,1. reimpresso Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 52 p.: il.
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3. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATAMENTO PARA SADE DOS ADOLESCENTES (IDADE ENTRE 10 E 19 ANOS). A adolescncia uma etapa do desenvolvimento do ser humano situada entre a infncia e a vida adulta, e marcada por profundas transformaes biopsicossociais. Essas transformaes modicam o relacionamento do indivduo consigo mesmo, com a famlia e o mundo, proporcionando a formao da identidade e a busca da autonomia. Como cidados, os adolescentes tm direito a sade e dever do Estado garantir este acesso, dentro dos preceitos do SUS. As caractersticas desse grupo, bem como sua vulnerabilidade s questes econmicas e sociais e a importncia desse perodo na formao de hbitos, determinam a necessidade de uma ateno mais especca. Visando proporcionar um atendimento qualicado ao adolescente o Protocolo de Enfermagem traz a consulta do Enfermeiro como fator preponderante na avaliao do crescimento e desenvolvimento, a sexualidade e diculdades encontradas nesta fase da vida. 3.1. Direitos dos Adolescentes: Privacidade no momento da avaliao; Garantia de condencialidade e sigilo; Consentir ou recusar o atendimento; Atendimento sade sem autorizao e desacompanhado dos pais; A informao sobre seu estado de sade.
Consulta de Enfermagem (de acordo com item 2.2 deste protocolo) 1. 2. Acolhimento Aproveitar a disponibilidade do adolescente e fornecer atendimento de enfermagem ao mesmo sempre que necessrio e, em caso da impossibilidade da consulta imediata, agendar
Em caso de alteraes encaminhar consulta mdica
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3.2. Consulta de Enfermagem para Adolescentes: Acompanhar crescimento e desenvolvimento fsico e sexual; Avaliar: Peso, Altura, IMC/idade e altura/idade, Acuidade Visual com escala de Snellen, Presso arterial, Estagiamento puberal -usar critrios de Tanner (disponvel na Caderneta de Sade do Adolescente); Preencher as informaes na Caderneta de Sade do Adolescente; Vericar calendrio vacinal e agendar as prximas doses se necessrio; Identicar fatores de risco e de proteo ao uso abusivo de lcool e outras drogas; Prestar esclarecimentos, promover aes preventivas e realizar aconselhamento a respeito do uso de lcool, tabaco e outras drogas; Encaminhar para os Centros de Ateno Psicossocial e /ou servios de referencia, os/as adolescentes identicados como usurios de lcool e outras drogas ou que apresentem sintomas ou sinais indicativos de alteraes comportamentais ou psiquitricas depois de esgotadas as tentativas de cuidado prestado por Equipe de Sade da Famlia e Ncleo de Apoio a Sade da Famlia (NASF); Identicar fatores de risco e de proteo para violncias, incluindo as violncias domsticas, urbana e sexual; Realizar a noticao compulsria de violncia domstica ,sexual e outras violncias nas situaes de violncias contra adolescentes e enviar
cpia desta noticao ao Conselho Tutelar da Criana e do Adolescente, conforme preconiza o Estatuto da Criana e Adolescente, e guardar uma cpia no pronturio. Em caso do pronturio eletrnico, criar uma pasta para arquivo; Encaminhar os casos identicados de adolescentes em situao de vulnerabilidade ou que sofreram violncias para a rede de proteo social e de garantia de direitos, incluindo os Conselhos Tutelares, CREAS e CRAS. Referncias Bibliogrcas: Orientaes Bsicas de Ateno Integral Sade de adolescente nas Escolas e Unidades Bsicas de Sade- MS 2010 Diretrizes Nacionais para Ateno Integral Sade de Adolescentes e Jovens na Promoo, Proteo e Recuperao da Sade. Braslia 2010 Orientaes para o Atendimento Sade da Adolescente. Ministrio da Sade
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4. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA SALA DE VACINAS
Atribuies de Enfermagem antes da abertura da sala para atendimento:
Verificar a temperatura da geladeira. A recomendada para conservao dos imunobiolgicos de + 2 C a + 8C; Verificar primeiro: a temperatura do momento, em seguida a temperatura mxima e depois a temperatura mnima; Registrar as trs medidas em impresso prprio (mapa dirio de controle de temperatura), que deve estar fixado na parte externa da geladeira, em altura de fcil visualizao para todos da equipe, lembrando de registrar a data, hora da aferio e rubrica do responsvel;
CONTROLAR A TEMPERATURA
PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAES O Programa Nacional de Imunizaes / PNI tem reconhecido sucesso e qualidade no Brasil e no mundo. Foi implantado em 1973 e viabiliza aes de preveno, controle e erradicao de doenas prevenveis por meio da vacinao. Suas aes planejadas e sistematizadas contribuem de forma significativa para a proteo e promoo da sade. O Ministrio da Sade (MS), atravs do PNI, define o Calendrio Nacional de Vacinao, normatiza as aes e responsvel pela aquisio e fornecimento de imunobiolgicos e insumos repassados aos Estados e Municpios do Brasil. A nvel Estadual e Municipal existem as Coordenaes do Programa que so responsveis pela implantao, implementao e logstica do mesmo. Alm das salas de vacinas de rotina, contamos com o Centro de Referncia em Imunobiolgicos Especiais (CRIE) implantado pelo MS, regido por Manual especfico, que visa o atendimento de usurios portadores de quadros clnicos especiais.
Comunicar qualquer alterao de temperatura ao Enfermeiro responsvel; Retirar as bobinas de gelo do congelador ou do freezer e deix-las sobre a bancada por alguns minutos antes de montar a caixa (ambientao das bobinas), para que possam atingir a temperatura positiva;
ORGANIZAR CAIXA TRMICA
Separar a caixa trmica de uso dirio; Organizar as bobinas de gelo ao redor das paredes e colocar o termmetro de cabo extensor; Quando a temperatura estiver estabilizada, colocar na caixa trmica os frascos de vacinas em um recipiente para que os mesmos no entrem em contato direto com a bobina de gelo.
A REDE OU CADEIA DE FRIO o processo de armazenamento, conservao, manuseio, distribuio e transporte dos imunobiolgicos do PNI. Tem com objetivo garantir que os imunobiolgicos administrados mantenham suas caractersticas iniciais, a fim de conferir imunidade, haja vista que so produtos termolbeis, isto , se deterioram depois de determinado tempo quando expostos a variaes de temperaturas inadequadas sua conservao.
EVENTOS ADVERSOS POS VACINAIS Entende-se como Evento Adverso (EAPV) qualquer ocorrncia clnica indesejvel em indivduo que tenha recebido algum imunobiolgico. Um evento que est temporalmente associado ao uso da vacina, nem sempre tem relao causal com ela. A maioria dos eventos so locais e sistmicos leves, por isso as aes de vigilncia so voltadas para os eventos moderados e graves.
SISTEMA DE INFORMAES
CONFERIR MATERIAIS
Colocar na caixa trmica a quantidade aproximada para a jornada de No incio a ou final cada a planto, de da acordo com organizao trabalho fim dede evitar abertura geladeira mais vezes do doservio, que o
INFORMAES COMPLEMENTARES
O registro das atividades de enfermagem em imunizaes fundamental para avaliao do Programa. O MS mantm um sistema prprio para consolidao das informaes do PNI que o SI/API.
suprir a sala com os materiais necessrios ao atendimento; necessrio; ORGANIZAR Conferir a quantidade, validade e condies de materiais secos a serem utilizados no dia;
Separar por graduaes as seringas e agulhas a serem utilizadas:
Limpar a bancada, onde ficar a caixa trmica, caso necessrio. Garantir um recipiente exclusivo e adequado para cada tipo de material a ser descartado: vacinas vivas, vacinas inativadas e seringas / agulhas (o recipiente deve estar distante da lixeira, ou da pia para evitar entrar em contato com a umidade);
A sala de aplicao deve ter uma lixeira destinada para resduo comum (saco transparente) e outra para infectante (saco branco); Manter um Kit de atendimento s EMERGNCIAS e s REAES 1 ANAFILTICAS, com o esquema de tratamento preconizado, em local de fcil acesso e visualizao.
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3.2. Fluxo de Atendimento ao Cliente que Chega a Sala de Vacinas:

Receber Acolher verificando as condies de sade do cliente e situao vacinal ou ocorrncia de eventos adversos em doses anteriores
3.3. Rotina de Administrao de Vacinas:
Realizar a administrao de vacinas segundo as normas tcnicas preconizadas pelo Ministrio da Sade. Podem ser administradas por via oral, intramuscular, subcutnea e intradrmica. O esquema vacinal atual composto de vrias vacinas, resultando no mnimo em 20 aplicaes de injees at dois anos de vida, gerando ansiedade e desconforto em crianas e seus pais, adolescentes e adultos.
No caso de EAPV, No caso de EAPV, seguir as condutas descritas no seguir as condutas Sistema de Vigilncia, (no descritas no quadro 3.6) Sistema de Vigilncia (pg.07)
Boas condies de sade
Confirmar nome, data de nascimento e no caso de criana o nome da me.
Estado clnico que contraindique a vacinao
Conferir nome, no caso de criana conferir tambm o da me.
Conferir a vacina a ser administrada.

Orientar Orientar quanto ao adiamento daao vaciquanto nao e encaminhar adiamento da para o infermeiro vacinao e responsvel conforme o caso encaminhar para avaliao e conforme o conduta. caso.
Avaliar a caderneta e orientar quanto as vacinas que sero aplicadas.
Conferir validade administrao
do
produto,
via
local
de
Preparar e posicionar o cliente, com o objetivo de garantir segurana na realizao do procedimento.
Fazer registros do procedimento no carto da criana, pronturio eletrnico /carto espelho e impresso estatstico.
Preparar a dose e administrar dentro da tcnica preconizada.
Descartar insumos utilizados e rubricar carto de vacinao.
Encaminhar a sala de aplicao
Solicitar que aguarde alguns minutos para avaliar possveis eventos adversos imediatos.
Orientar o vacinado quanto aos eventos locais esperados, ressaltando o retorno unidade em caso de qualquer intercorrncia e informar sobre utilizao de compressas frias nas primeiras 24 horas ps-vacinao, a fim de prevenir eventos locais importantes. . Devolver carto /caderneta orientando quanto data de retorno.
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3.4. Atribuies de Enfermagem no Encerramento da Administrao da Vacina:

Verificar e registrar as temperaturas da geladeira; Desmontar as caixas trmicas e recolocar na geladeira os frascos que podero ser utilizados conforme a validade de cada produto aps a abertura; Guardar as bobinas de gelo no freezer; Consolidar as doses de vacinas aplicadas; Arquivar cartes espelhos de acordo com a data do retorno; Repor material de uso dirio para garantir o incio dos trabalhos na manh seguinte; Guardar todo o material que possa ser utilizado no dia seguinte em armrio prprio; Verificar se a tomada do equipamento est conectada e/ou porta da geladeira fechada, antes de se retirar da sala;
3.5. Responsabilidades do Enfermeiro(a) da Sala de Vacina:
Capacitar e supervisionar a equipe do setor. Prover e prever insumos, materiais e impressos necessrios ao trabalho dirio; Conhecer, controlar e garantir a reposio semanal do estoque de vacinas do setor. Fazer o gerenciamento da Rede de Frio. Realizar notificao de casos de Eventos Adversos possivelmente relacionados vacinao;
FINALIZAO DAS ATIVIDADES DIRIAS
Verificar semanalmente as validades dos imunobilogicos. Solicitar mudanas e adaptaes para que o ambiente da sala de vacinas tenha adequadas condies de trabalho,
Conhecer, avaliar e acompanhar as coberturas vacinais de sua rea de atuao. Estar apto (a) a tomar decises a nvel local, na liderana da equipe de enfermagem. Fazer a reviso no arquivo de cartes de controle (cartes espelho) para convocao e busca de faltosos;
1.
ATIVIDADES QUINZENAIS E/OU MENSAIS
Solicitar ao funcionrio de servios gerais que realize a limpeza quinzenalmente e a limpeza terminal (sempre sob superviso do responsvel da sala). Prover a limpeza de geladeira quinzenalmente antes do recebimento dos imunobiolgicos ou quando a espessura de gelo no congelador estiver maior que 0,5 cm.
Somar as doses registradas no Mapa Dirio de Vacinao e encaminhar Boletim Mensal de Doses Aplicadas ao Servio de Vigilncia em Sade.
2.
Cuidados com o resduo da sala de vacinao:

O resduo da sala de vacinao caracterizado como perigoso e comum. So considerados resduo perigosos: 1. 2. Material biolgico; Sobras dirias de imunobiolgicos ou produtos que sofreram alterao de temperatura ou com prazo de validade vencido; 3. 4. Resduos perfurantes, agulhas, ampolas de vacinas e seringas descartveis Os demais resduos da sala de vacinao so considerados comuns. Observao: 1. O resduo perigoso, por conta de sua composio, recebe cuidados especiais na separao, no acondicionamento, na coleta, no tratamento e no destino final.
3. 4. 5.
Somar as doses administradas, registradas no Mapa Dirio de Vacinao, transferindo para o consolidado do Boletim Mensal de Doses Aplicadas; Fazer a reviso do arquivo de cartes de controle (cartes espelhos) para possvel convocao e busca de faltosos; Avaliar e calcular o percentual de utilizao e perda dos imunobiolgicos, avaliar as coberturas vacinais da rea de abrangncia do servio de sade;
ATENO: 1. 2. Lembrar que a geladeira que compe a rede de frio deve ter uma tomada de uso EXCLUSIVO. Idealmente as salas de vacina devem ter um aparelho de ar condicionado compatvel com seu tamanho, que deve permanecer ligado durante toda jornada de trabalho.
2. O gerador do resduo, sala de vacinao/unidade faz tambm, a identificao e a separao dos

resduos, bem como o tratamento das sobras dirias de imunobiolgicos ou daqueles que sofreram alterao de temperatura, ou que esto com prazo de validade vencido, alm do tratamento dos outros resduos perfurantes e infectantes.
3.
A limpeza da sala de vacinas deve ser sempre na jornada de trabalho e sob superviso de algum componente da equipe e no nos finais de semana.
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3.6. Vigilncia de Eventos Adversos Ps-vacinao (EAPV)
Na ocorrncia de EAPV 1. 2. 3. 4. 5. Notificar o caso com o preenchimento da Ficha de Investigao. Comunicar casos graves, em 24 horas ao SVS. Servio de vigilancia em sade Proceder a investigao clnica e, se necessrio, laboratorial e exames complementares. Acompanhar o caso at o encerramento da investigao do evento adverso, informando o encerramento do caso Coordenao do Programa de Imunizaes. Fornecer, ao final, orientaes e condutas recomendadas pela CPI/SVS/SUBPAV quanto
Coordenao Imunizao / SVS quanto a continuidadedo esquema vacinal continuidade do do Programa esquema de vacinal.
3.7. Vigilncia de Eventos Inusitados (EI)

Na ocorrncia de EI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Averiguar as circunstncias do evento inusitado, buscando as causas e responsabilidades pelo ocorrido. Notificar o caso com preenchimento do Formulrio de Evento Inusitado. Comunicar o caso ao SVS. Programar acompanhamento clnico 1 vez por semana, por perodo de 30 dias. Atualizar evoluo do caso semanalmente ao SVS. Acompanhar o caso at o encerramento do monitoramento de 30 dias. Fornecer, ao final, orientaes e condutas recomendadas pela CPI/SVS/SUBPAV quanto continuidade do esquema vacinal. Informar ao SVS quanto s medidas/providncias administrativas e tcnicas tomadas para evitar que novos episdios de EI ocorram.
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4 meses envolvendo os dentistas, mdicos, nutricionistas, psiclogos, e demais profissionais de sade Este protocolo deve ser visto obrigatoriamente em conjunto com as linhas de cuidado onde preconizado uma ateno multiprofissional Poliomielite ou Paralisia VOP (Vacina Oral
contra a Plio)
Subsecretaria de Promoo, Ateno Primria e Vigilncia em Sade. Superintendncia de Vigilncia em Sade Coordenao do Programa de Imunizaes
influenzae tipo b
2a
Infantil
Vacina Oral contra Ateno Primria e Vigilncia Diarrias Subsecretaria de Promoo, em Sade. causadas pelo 2a Rotavrus Humano Superintendncia de Vigilncia em Sade Rotavrus Humano Coordenao do Programa de Imunizaes Pneumococos Pneumococo e Otite CALENDRIO BSICO DE VACINAO 5 meses Idade Vacina contra Vacina Meningococos BCG Dose 2a nica 3a 1a 2a 3a 3a 1a 3a
(ref de 10/10 anos)
Vacina contra
CALENDRIO BSICO DE VACINAO

Idade Vacina BCG Dose nica 1a 2a Proteo
2a
Doenas invasivas pelo
Proteo Meningite por meningococo C
formas graves de Tuberculose Hepatite B Hepatite B

Difteria, Ttano, Coqueluche e Meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b
formas graves de Tuberculose Difteria, Ttano, Coqueluche e

Meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus Hepatite B influenzae tipo b
Ao nascer
Contra Hepatite B
Ao nascer 6 meses 1 ms
Tetravalente Contra Hepatite B Contra Hepatite B

VOP (Vacina Oral contra a Plio)
1 ms
Contra Hepatite B
Hepatite B Poliomielite ou Paralisia e Difteria, Ttano, Coqueluche Infantil Meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus Doenas invasivas pelo influenzae tipo b
Tetravalente
1a
2 meses
1a 1a 1a 1a
Vacina Oral contra Rotavrus Humano Vacina contra Pneumococos Vacina contra Meningococos Tetravalente
Poliomielite ou Paralisia Infantil Diarrias causadas pelo Rotavrus Humano Doenas invasivas pelo Pneumococo e Otite Meningite por meningococo C
(viajantes para rea de risco)
7 meses 2 meses a partir 9m
Tetravalente Vacina contra Pneumococos
VOP (Vacina Oral contraAmarela a Plio) Febre
1a 1a 1a
12 meses 3 meses
3 meses
Vacina Oral contra Rotavrus Humano Pneumo 10 Vacina contra Pneumococos Trplice Viral Vacina contra Meningococos DTP Meningo C Tetravalente Antipoliomielite DTP Oral VOP (Vacina contra a Plio) Trplice Viral Vacina Oral contra Rotavrus Humano
reforo 1a dose 1 ref Reforo Reforo 2 reforo
Pneumococo e Otite Poliomielite ou Paralisia Infantil Febre Amarela Diarrias causadas pelo Rotavrus Humano Doenas invasivas pelo Pneumococo e Otite Doenas invasivas pelo Pneumococo e Otite Sarampo, Rubola e Caxumba Meningite por meningococo C Difteria, Ttano, Coqueluche
Difteria, Ttano, Coqueluche eC Meningite por meningococo Meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus Poliomielite influenzae tipo b
1a
15 meses
2a
2a
4 meses
2a 2a 2a 2a
Vacina Oral contra Rotavrus Humano Vacina contra Pneumococos Vacina contra Meningococos
Poliomielite ou Paralisia Infantil Diarrias causadas pelo Rotavrus Humano Doenas invasivas pelo Pneumococo e Otite Meningite por meningococo C
4 meses 4 a 6 anos
14 a 16 anos
2a 2a
2 d reforo
Poliomielite ouCoqueluche Paralisia Difteria, Ttano, Infantil Diarrias causadas pelo Sarampo, Rubola e Caxumba Rotavrus Humano Doenas invasivas pelo Difteria e Ttano Pneumococo e Otite Meningite por meningococo C Sarampo, Rubola e Caxumba
Difteria, Ttano, Coqueluche e Difteria e Ttano Meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b
5 meses
(com ltima dose de DTP entre 4 a 6 anos) 5 meses
Vacina contra Dupla Adulto (dT) Pneumococos Vacina contra Meningococos Trplice Viral
Dupla Adulto (dT)
2a (repetir de 10/10 anos)

1 dose
11 a 19 anos (nunca vacinados) A partir de 20 6 meses anos
2a
Tetravalente
3a
3a
Tetravalente
(2/2 meses)
3 doses 3a 3 doses
3a
70
6 meses
Dupla Adulto (dT)
Contra Hepatite B
Hepatite B
3a
Poliomielite ou Paralisia
Protocolos de Enfermagem na Ateno Primria Sade (nunca vacinados) Trplice Viral 1 dose Sarampo, Rubola e Caxumba
Contra Hepatite B
(2/2 meses)
Difteria e Ttano Hepatite B
3a
Poliomielite ou Paralisia Infantil
DTP entre 4 a 6 anos) Influenza Sazonal (5) anos) Este protocolo deve ser visto obrigatoriamente em conjunto com as linhas de cuidado onde preconizado uma ateno multiprofissional os dentistas, mdicos, nutricionistas,Dose psiclogos, e demais profissionais sade anual Influenza de sazonal Vacina envolvendo Influenza (Fracionada, inativada)
Dupla Adulto (dT)
(repetir de 10/10
Difteria e Ttano
anos
ou gripe
11 a 19 anos (nunca vacinados)
Trplice Viral
1 dose
Sarampo, Rubola e Caxumba e Ttano
Subsecretaria de Promoo, Ateno Primria e Vigilncia em Sade. Superintendncia de Vigilncia em 3Sade doses Dupla Adulto (dT) Difteria (2/2 meses) Coordenao do Programa de Imunizaes
Pneumoccica 23-valente (Pn23) (6) Vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica) Dupla Tipo Adulto (dT) (2) Vacina absorvida difteria e ttano adulto
Dose nica Uma dose a cada dez anos
Infeces causadas pelo Pneumococo Difteria e ttano
3 doses Dupla Adulto (dT) A partir de 20 CALENDRIO BSICO DE (2/2 meses) anos Idade Vacina Dose (nunca vacinados)
Trplice Viral 1 dose
Difteria e Ttano VACINAO

Proteo
Sarampo, Rubola e Caxumba formas graves de Tuberculose Hepatite B Hepatite B Gripe sazonal Hepatite B
Difteria, Ttano, Coqueluche Difteria, Ttano Acidental e e Meningite e outras infeces Neonatal
At 29 anos
Ao(nunca nascer
vacinados)
BCG Contra Hepatite B Contra Hepatite B Contra Hepatite B (campanha)

Dupla Adulto (dT) Vacina contra Influenza Sazonal
3 doses
(0,1,6)
nica 1a
Nota: A Vacina contra a Febre Amarela no pode ser administradas em gestantes e em caso de viagem para rea risco solicitar avaliao mdica. indicada a partir dos 9 meses de idade para pessoas que iro viajar para regies endmicas, de transio ou de risco potencial, 10 dias antes da viagem. O intervalo da administrao das vacinas: Contra Febre Amarela e Trplice Viral deve ser de trinta dias, quando no aplicadas na mesma data.
(nunca 1 vacinados) ms
60 e mais
nica (anual)
2a
A vacina para Hepatite B indicada at 29 anos para nunca vacinados e a partir de 30 CPI/SVS/SUBPAV/SMSDC-RJ anos para grupos vulnerveis
Gestantes
(nunca vacinadas contra ttano)
Tetravalente
(2/2 meses ou 1a 1/1ms) (se ltima dose h + 5 1a anos)
3 doses
anterior comprovada)
Gestantes 2 meses (com vacinao
Dupla Adulto Oral (dT) VOP (Vacina contra a Plio)
1 ref
Vacina Oral contra Rotavrus Humano Vacina contra Pneumococos Vacina contra Meningococos
1a 1a 1a
Difteria, Ttano Acidental e Poliomielite ou Paralisia Neonatal Infantil Diarrias causadas pelo Rotavrus Humano Doenas invasivas pelo Pneumococo e Otite Meningite por meningococo C
causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b
3 meses
NOTA: Por recomendao e deciso tcnica da Secretaria Estadual Difteria,do Ttano, Coqueluche de Sade e Defesa Civil-RJ, os municpios do Estado Rio de Janeiro e Meningite e outras infeces Tetravalente 2a faro esquema da vacina Antipneumoccica 10causadas aos 3, 5pelo e 7Haemophilus meses e influenzae tipo b esquema da vacina antimeningoccica C aos 3 e 5 meses de idade. 4 meses Poliomielite ou Paralisia VOP (Vacina Oral A Vacina contra a Febre Amarela indicada partir dos 9 meses 2a contra a Plio) Infantil de idade para pessoas que contra iro viajar para regies endmicas, de tranVacina Oral Diarrias causadas pelo 2a Rotavrus Humano sio ou de risco potencial, 10 dias antes da viagem. Rotavrus Humano O intervalo da administrao das vacinas: Contra Febre Amarela epelo Vacina contra Doenas invasivas 2a Pneumococo e Otite Trplice Viral deve Pneumococos ser de trinta dias, quando no aplicadas na mesma 5 meses Vacina contra data. 2a Meningite por meningococo C
Meningococos
CPI/SVS/SUBPAV/SMSDC-RJ
Tetravalente
3a
3a
6 meses
Contra Hepatite B

3a
Hepatite B
Poliomielite ou Paralisia Infantil
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4.11. CRIE - Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais: O Ministrio da Sade, por intermdio do Programa Nacional de Imunizaes-PNI,tem investido na aquisio de produtos imunobiolgico de moderna tecnologia e alto custo para os CRIEs (Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais), com intuito de beneciar uma parcela especial da populao que, por motivos biolgicos, so impedidos de usufruir dos benefcios dos produtos que se encontram na rotina, disponibilizados na rede pblica. As indicaes dos Imunobiolgicos Especiais no CRIE beneciam pacientes que podem ser agrupados em 3 principais categorias:
4.11.a. Imunobiolgicos Especiais Disponveis no CRIE O Ministrio da Sade, por intermdio do Programa Nacional de Imunizaes-PNI,tem investido na aquisio de produtos imunobiolgico de moderna tecnologia e alto custo para os CRIEs (Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais), com intuito de beneciar uma parcela especial da populao que, por motivos biolgicos, so impedidos de usufruir dos benefcios dos produtos que se encontram na rotina, disponibilizados na rede pblica.
Anti-hepatite B Anti-hemfilos b Anti-hepatite A Antivaricela DTP acelular Dupla Infantil Anti-influenza
1. Profilaxia em pr-exposio a agentes infecciosos de determinados grupos de risco. 2. Substituio de produtos disponveis na rotina do Pas, quando no puderem ser utilizados devido hipersensibilidade ou eventos adversos graves em usos anteriores. 3. Imunizao de indivduos com imunodeficincias.
Antipneumoccica conjugada 10 - valente Antipneumoccica 23 Antirrbica humana de cultivo celular Antipoliomielite inativada Antimeningoccica conjugada C
ENCAMINHAMENTO AO CRIE e IPEC: ENCAMINHAMENTO AO CRIE e IPEC: O paciente deve ser referenciado atravs da Ficha de Encaminhamento ao ao O paciente deve ser referenciado atravs da Ficha de Encaminhamento CRIE CRIE e Ficha de Encaminhamento ao IPEC, devidamente preenchida, e Ficha de Encaminhamento ao IPEC, devidamente preenchida, assinada e carimbada pelo mdico requisitante. assinada e carimbada pelo mdico requisitante. O paciente deve ser orientado a procurar o CRIE nos horrios de atendimento O paciente deve ser orientado a procurar o CRIE nos horrios de atendimento da rotina. da rotina.
Imunoglobulinas Imunog. Humana Anti-hepatite B Imunog. Humana Antirrbica Imunog. Humana Antitetnica Imunog. Humana Antivaricela zoster
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4.11.b. Resumo das indicaes dos CRIE, por imunobiolgico:

Vacina inativada contra poliomielite (VIP):
Crianas imunodeprimidas (com deficincia imunolgica congnita ou adquirida) no vacinadas ou que receberam esquema incompleto de vacinao contra poliomielite; Crianas que estejam em contato domiciliar ou hospitalar com pessoa imunodeprimida; Pessoas submetidas a transplante de rgos slidos ou de medula ssea; Recm-nascidos que permaneam internados em unidades neonatais por ocasio da idade de incio da vacinao; Crianas com histria de paralisia flcida associada vacina, aps dose anterior de VOP. Obs.: Filhos de me HIV positivo antes da definio diagnstica e crianas com HIV/AIDS devem receber a VIP e, quando no disponvel esta vacina, deve-se utilizar a VOP.
Vacina contra hepatite A (HA)

Hepatopatias crnicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do vrus da hepatite C (VHC); Portadores crnicos do VHB; Coagulopatias; Crianas menores de 13 anos com HIV/AIDS; Adultos com HIV/AIDS que sejam portadores do VHB ou VHC; Doenas de depsito; Fibrose cstica; Trissomias; Imunodepresso teraputica ou por doena imunodepressora; Candidatos a transplante de rgo slido, cadastrados em programas de transplantes; Transplantados de rgo slido ou de medula ssea; Doadores de rgo slido ou de medula ssea, cadastrados em programas de transplantes. Hemoglobinopatias.
Vacina contra hepatite B (HB) e imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) Vacina para indivduos suscetveis:
vtimas de abuso sexual; vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB; comunicantes sexuais de portadores de HVB; profissionais de sade; hepatopatias crnicas e portadores de hepatite C; doadores de sangue; transplantados de rgos slidos ou de medula ssea; doadores de rgos slidos ou de medula ssea; potenciais receptores de mltiplas transfuses de sangue ou politransfundidos; nefropatias crnicas/dialisados/sndrome nefrtica; convvio domiciliar contnuo com pessoas portadoras de VHB; asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; fibrose cstica (mucoviscidose); doena de depsito; imunodeprimidos.
Imunoglobulina para indivduos suscetveis:

preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B; vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB; comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B; vtimas de abuso sexual; imunodeprimido aps exposio de risco, mesmo que previamente vacinados.
Imunoglobulina Humana Anti-Rbica (IGHAR)

indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de soro heterlogo (antitetnico, anti-rbico, antidiftrico, etc.); indivduos que no completaram esquema anti-rbico por eventos adversos vacina; indivduos imunodeprimidos na situao de ps-exposio, sempre que houver indicao de vacinao anti-rbica.
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Vacina contra varicela (VZ) e imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHAVZ)

Vacina, pr-exposio Leucemia linfoctica aguda e tumores slidos em remisso h pelo menos 12 meses, desde que apresentem > 700 linfcitos/mm3, plaquetas > 100.000/mm3 e sem radioterapia; Profissionais de sade, pessoas e familiares suscetveis doena e imuno15 competentes que estejam em convvio domiciliar ou hospitalar com pacientes imunodeprimidos; Candidatos a transplante de rgos, suscetveis doena, at pelo menos trs semanas antes do ato cirrgico, desde que no estejam imunodeprimidas; Imunocompetentes suscetveis doena e, maiores de um 1 de idade, no momento da internao em enfermaria onde haja caso de varicela; Antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa; Nefropatias crnicas; Sndrome nefrtica: crianas com sndrome nefrtica, em uso de baixas doses de corticoide (<2mg/kg de peso/dia at um mximo de 20mg/dia de prednisona ou equivalente) ou para aquelas em que o corticoide tiver sido suspenso duas semanas antes da vacinao; Doadores de rgos slidos e medula ssea; Receptores de transplante de medula ssea: uso restrito, sob a forma de protocolo, para pacientes transplantados h 24 meses ou mais; Pacientes infectados pelo HIV/AIDS se suscetveis varicela e assintomticos ou oligossintomticos (categoria A1 e N1); Pacientes com deficincia isolada de imunidade humoral e imunidade celular preservada; Doenas dermatolgicas crnicas graves, tais como ictiose, epidermlise bolhosa, psorase, dermatite atpica grave e outras assemelhadas; uso crnico de cido acetilsaliclico (suspender uso por seis semanas aps a vacinao); asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; trissomias. Vacina, ps-exposio Para controle de surto em ambiente hospitalar, nos comunicantes imunocompetentes maiores de 1 ano de idade, at 120 horas aps o contgio. Imunoglobulina, ps-exposio Quando uma de cada condio abaixo (A, B e C) acontecer: A. Que o comunicante seja suscetvel, isto : pessoas imunocompetentes e imunodeprimidos sem histria bem-definida da doena e/ou de vacinao anterior; pessoas com imunossupresso celular grave, independentemente de histria anterior. B. Que tenha havido contato significativo com o vrus varicela zoster, isto : contato domiciliar contnuo: permanncia junto com o doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado; contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado, de pelo menos uma hora. C. Que o suscetvel seja pessoa com risco especial de varicela grave, isto : crianas ou adultos imunodeprimidos; grvidas; recm-nascidos de mes nas quais a varicela apareceu nos cinco ltimos dias de gestao ou at 48 horas depois do parto; recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestao, cuja me nunca teve varicela; recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao (ou com menos de 1.000g ao nascimento), independentemente de histria materna de varicela. suscetveis
Vacina contra influenza, inativada (INF) Vacina contra Gripe

HIV/AIDS; transplantados de rgos slidos e medula ssea; doadores de rgos slidos e medula ssea devidamente cadastrados nos programas de doao; imunodeficincias congnitas; imunodepresso devido a cncer ou imunossupresso teraputica; comunicantes domiciliares de imunodeprimidos; profissionais de sade; cardiopatias crnicas; pneumopatias crnicas; asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; diabetes mellitus; fibrose cstica; trissomias; implante de cclea; doenas neurolgicas crnicas incapacitantes; usurios crnicos de cido acetilsaliclico; nefropatia crnica/sndrome nefrtica; asma; hepatopatias crnicas.
Vacinas contra Pneumococo (polissacardica 23 valente e conjugada 7 valente)

Consultar captulos correspondentes para idades de indicao de cada uma das duas vacinas. HIV/aids; asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; pneumopatias crnicas, exceto asma; asma grave em usos de corticoide em dose imunossupressora; cardiopatias crnicas; nefropatias crnicas/hemodilise/sndrome nefrtica; transplantados de rgos slidos ou medula ssea; imunodeficincia devido a cncer ou imunossupresso teraputica; diabetes mellitus; fstula liqurica; fibrose cstica (mucoviscidose); doenas neurolgicas crnicas incapacitantes; implante de cclea; trissomias; imunodeficincias congnitas; doenas de depsito. crianas menores de 1 ano de idade nascidas com menos de 35 semanas de gestao e submetidas assistncia respiratria (CPAP ou ventilao mecnica). Obs.: Nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos duas semanas antes da cirurgia. Em casos de quimioterapia, a vacina deve ser aplicada preferencialmente 15 dias antes do incio da quimioterapia (QT).
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Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib)

a) Nas indicaes de substituio de tetravalente por DTP acelular + Hib. b) Transplantados de medula ssea e rgos slidos. c) Nos menores de 19 anos e no vacinados, nas seguintes situaes: HIV/aids; imunodeficincia congnita isolada de tipo humoral ou deficincia de complemento; imunodepresso teraputica ou devido a cncer; asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; diabetes mellitus nefropatia crnica/hemodilise/sndrome nefrtica trissomias; cardiopatia crnica; pneumopatia crnica; asma persistente moderada ou grave; fibrose cstica; fstula liqurica; doena de depsito.
Imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT)

indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de qualquer soro heterlogo (antitetnico, anti-rbico, antidiftrico, antiofdico, etc.); indivduos imunodeprimidos, nas indicaes de imunoprofilaxia contra o ttano, mesmo que vacinado. Os imunodeprimidos devero receber sempre a IGHAT no lugar do SAT, devido meia vida maior dos anticorpos; recm-nascidos em situaes de risco para ttano cujas mes sejam desconhecidas ou no tenham sido adequadamente vacinadas; recm-nascidos prematuros com leses potencialmente tetanognicas, independentemente da histria vacinal da me.
Vacina contra meningococo conjugada C (MncC):

asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; imunodeficincias congnitas da imunidade humoral, particularmente do complemento e de lectina fixadora de manose; pessoas menores de 13 anos com HIV/aids; implante de cclea; doenas de depsito. Obs.: Dependendo da situao epidemiolgica, a vacina conjugada contra meningococo C poder ser administrada para pacientes com condies de imunodepresso contempladas neste manual
Vacina trplice acelular (DTPa):

a) Aps os seguintes eventos adversos graves ocorridos com a aplicao da vacina DTP celular ou tetravalente: convulso febril ou afebril nas primeiras 72 horas aps vacinao; sndrome hipotnica hiporresponsiva nas primeiras 48 horas aps vacinao. b) Para crianas que apresentem risco aumentado de desenvolvimento de eventos graves vacina DTP ou tetravalente: doena convulsiva crnica; cardiopatias ou pneumopatias crnicas em menores de 2 anos de idade com risco de descompensao em vigncia de febre; doenas neurolgicas crnicas incapacitantes; recm-nascido que permanea internado na unidade neonatal por ocasio da idade de vacinao, enquanto permanecer na unidade; recm-nascido prematuro extremo (menor de 1.000g ou 31 semanas), na primeira dose de tetravalente ou enquanto permanecer internado na unidade neonatal.
LOCALIZAO DOS CRIES

HOSPITAL MUNICIPAL ROCHAMAIA - Crianas
Vacina dupla infantil (DT):

encefalopatia nos sete dias subsequentes administrao de dose anterior de vacina tetravalente, DTP celular ou DTP acelular.
Endereo: Rua General Severiano, 91 - Botafogo RJ Telefone: 2275-6531/2295-2398/2295-2295 r 203 Atendimento na Rotina: 2 a 6 feira das 08:00 s 16:00 h. Responsvel: Dra Tnia Petraglia IPEC/FIOCRUZ - Adultos e Crianas Endereo: Av. Brasil, 4365 - Manguinhos RJ Telefone: 3865-9124 Atendimento na Rotina: 2 a 6 feira das 08:00 s 17:00 h. Responsvel: Dr. Marcellus Costa 75
5. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATAMENTO PARA SADE DA MULHER. Visando um melhor atendimento a estas mulheres, elaboramos o Protocolo de Enfermagem da Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil. Com este protocolo buscamos enfatizar a prtica prossional do Enfermeiro, conduzindo a uma assistncia de qualidade onde o prossional pode trabalhar com conhecimento das diretrizes para atendimento a todas as mulheres em suas diversas fases de vida. O Enfermeiro faz parte de uma equipe multidisciplinar e possui atribuies importantes para o processo de acolhimento e sequencia no atendimento desta mulher. Esperamos que esta ferramenta facilite o acesso s informaes para os prossionais, e embase a atuao dos mesmos. O prossional enfermeiro, integrante da equipe, no contexto da ateno bsica de sade, tem atribuies especcas entre outras, realizar a Consulta de Enfermagem, com avaliao integral da mulher prescrevendo cuidados de enfermagem e medicamentos previstos em programas de sade e protocolos das instituies de sade, podendo tambm manter esquema teraputico e solicitar exames complementares O protocolo est dividido em Pr-natal de Risco Habitual, Puerprio, Planejamento Familiar, Rastreio de Cncer de Mama e Colo de tero, Violncia a Mulher.
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4.1. 5 Assistncia ao Pr-Natal: 4.1.a. Diagnstico da Gravidez: 5
AtrasoMenstrualde15diase/ounuseas,vmitoseaumentodovolume abdominal
Solicitar teste imunolgico de gravidez
Resultado Positivo
Resultado Negativo
Iniciar acompanhamento Pr-Natal
Repetir TIG aps 15 dias
Resultado Negativo
Orientar sobre Sade Sexual e Reprodutiva Encaminhar para avaliao clnico-ginecolgica
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4.1.b. Fluxo de Atendimento Gestante nos Trs Nveis de Ateno: 5
Captao (o mais breve possvel) Demanda espontnea, Captao pelo ACS; Unidades de Emergncia.
Gestante na Unidade de Ateno Primria
Acolhimento/ 1 avaliao Matrcula do SUS Marcao de Consulta Com o Mdico (a) ou com Enfermeiro (a). Coleta da Triagem de Pr natal (papel filtro)
USG: Idealmente com 20 semanas
Carto da Gestante e SISPRENATAL
Avaliar esquema de Vacina Antitetnica
Exame Fsico Completo
Avaliao Nutricional
Solicitaes de Exames laboratoriais de acordo com o protocolo.
Prticas educativas
Agendamento de Retorno e/ou Grupo de Gestante com Equipe
Risco Gestacional
Encaminhamento Maternidade
Pr Natal de Risco Habitual
Pr Natal de Risco
Gestante em trabalho de parto ou com 41 semanas completas de gestao
Abortamento
Complicaes na gravidez, com comprometimento da vida da gestante ou do feto/beb.
Realizado na UAP pela ESF (mnimo de seis consultas)
Aps avaliao da Equipe da UAP, a gestante encaminhada para o servio especializado em obstetrcia de referencia onde ser realizado o PrNatal. A Equipe de Sade da Famlia mantm o acompanhamento da gestante.
Internao
Alta com retorno a UAP Acolhimento Me e Beb ou da Mulher (em casos de aborto ou que o RN no tenha dito tido alta) Linha de Cuidado/ Pr- Natal - Nveis Primrio, Secundrio e Tercirio.
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5.1.c. Atribuies dos Enfermeiros(as): Os Enfermeiros mediante a suas atividades exercem um papel importante junto as gestantes para que a adeso ao Pr natal seja continua. O papel do Enfermeiro como cuidador buscar integralmente a sade destas mulheres e promover atividades que contribuam no favorecimento de uma gestao e nascimento saudveis. Identica-se ento a importncia de realizar meios com atividades educativas e ldicas que facilitem e trabalhem a compreenso da mulher nesta fase to importante da vida: a gestao, o parto e puerprio. Apresentando e ensinando a gestante a conviver com as alteraes em seu corpo, com o desenvolvimento do embrio semanalmente, a mesma poder aprender melhor a lidar com o recm nascido. Aproveitar cada momento com esta mulher para trabalhar o conhecimento da mesma sobre alimentao e cuidados com o corpo, atividades fsicas que pode realizar, atividade sexual, o que e o que esperar do parto normal, o que e quais as indicaes do parto cesrea e como lidar com as atividades iniciais com o recm nascido. O banho, a troca de fraldas, o cuidado com o coto umbilical e principalmente a amamentao. Amamentar preciso porm sem conhecimento e desejo esta mulher muitas vezes no consegue. Atribuies especcas no pr natal: Realizar consulta de pr-natal de gestao de risco habitual; Solicitar exames de rotina e orientar tratamento conforme proto-
colo do servio; Encaminhar gestantes identificadas como de risco para a consulta mdica; Realizar atividades com grupos de gestantes, trabalhando a troca de conhecimento entre elas; Fornecer o carto da gestante devidamente atualizado a cada consulta; Realizar coleta de exame citopatolgico; Iniciar o Pr-natal o mais precoce possvel; Utilizar o Manual Tcnico de Assistncia ao Pr-Natal e Puerprio; Registrar no Carto da Gestante todas as consultas; Realizar 6 consultas ou mais sempre que possvel; Seguir Fluxograma para Pr-natal; Preencher o carto da gestante com o nmero do SISPRENATAL; Avaliar o calendrio de vacinas e suas orientaes; Orientar e estimular a participao nas atividades educativas reunies e visitas domiciliares.
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visitas domiciliares. Orientar e estimular a participao nas atividades educativas reunies e Este protocolo deve ser visto obrigatoriamente em conjunto com as linhas de cuidado onde preconizado uma ateno multiprofissional envolvendo os dentistas, mdicos, nutricionistas, psiclogos, e demais profissionais de sade visitas domiciliares.
5.1.d. Exames Laboratoriais Na Assistncia Pr-Natal e Condutas:

4.1.d. Exames Laboratoriais Na Assistncia Pr-Natal e Condutas:
Exames de Rotina com resultados e condutas: Exames Tipagem sangunea Rh negativo e parceiro Rh positivo ou fator Rh diferente Resultados e Condutas Solicitar o teste de Coombs indireto; se negativo, repeti-lo a cada quatro semanas, a partir da 24 semana.Quando o teste de Coombs for positivo, referir ao pr-natal de alto risco Sfilis primria - tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 em cada glteo em dose nica, dose total 2.400.000 UI.). Sfilis secundria ou sfilis assintomtica com menos de um ano de evoluo(latente recente) tratar com duas sries de penicilina benzatina, 2.400.000 UI (1.200.000 UI cada glteo), repetir em uma semana, dose total 4.800.000 UI. Sfilis tardia ou sfilis assintomtica com mais de um ano de evoluo (latente tardia) ou COM DURAO IGNORADA - tratar com trs sries de penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada glteo), com intervalo de uma semana entre elas, dose total 7.200.000 UI, tratar o parceiro sempre. VDRL negativo Repetir exame no 3 trimestre e no momento do parto, e em caso de abortamento.
Exames de rotina: 4.1.d. Exames Laboratoriais Na Assistncia Pr-Natal e Condutas: prossionais que realizam o Pr Natal. Mdicos e Enfermeiros. Solicitados profissionais que realizam o Pr Natal. Mdicos e Enfermeiros. Exames de pelos rotina: Solicitar exames laboratoriais realizados pela rotina da SMSDC e coSolicitar exames laboratoriais realizados rotina da SMSDC e letar em Papel Filtro os exames na pela 1 consulta no 3 trimestre.
Solicitados pelos profissionais que realizam o Pr Natal. Mdicos e Enfermeiros. Coletar Papel Filtro os realizados exames no acolhimento aps resultado positivo para Solicitar em exames laboratoriais pela rotina da SMSDC e gravidez e no 3 trimestre. Coletar em Papel Filtro os exames no acolhimento aps resultado positivo para gravidez e no 3 trimestre. EXAME Grupo sanguneo e fator Rh EXAME Sorologia para sfilis (VDRL) Grupo sanguneo e fator Rh HbsAg (Hepatite B) (VDRL) Sorologia para sfilis Urina (tipo I ou Parcial de Urina) HbsAg (Hepatite B) IDADE GESTACIONAL Quando no realizado anteriormente, na 1 consulta IDADE GESTACIONAL 1 consulta erealizado repetir a partir da 28 semana Quando no anteriormente, na 1 consulta 1 consulta e repetir a partir da 28 semana 1 consulta e repetir a partir da 28 semana 1 consulta e repetir a partir da 28 semana 1 consulta e repetir a partir da 28 semana 1 consulta e repetir a partir da 28 semana Somente em mulheres > 28 25 sem histria de 1 consulta e repetir apartir partir da 28 semana 1 cosnulta 1 Consulta e repetir a anos semana coleta nos ltimos 3 anos. Somente em mulheres > 25 anos sem histria de coleta nos ltimos 3 anos. Idealmente com 20 semanas ou com indicao Idealmente com 20 semanas ou com indicao Exames de rotina: Solicitados pelos
VDRL positivo
e urocultura e urocultura
Hemograma completo Urina (tipo I ou Parcial de Urina) Glicemia de jejum Hemograma completo Anti-HIV Glicemia de jejum Anti-HIV Toxoplasmose Coleta de Citopatologia Onctica Coleta de Citopatologia Onctica Ultrassonografia Obsttrica Ultrassonografia Obsttrica
Urina tipo I ou Parcial de Urina
Proteinria: - "traos": repetir em 15 dias. - "traos" + hipertenso e/ou edema: referir ao prnatal de alto risco ; -"macia": referir ao pr-natal de risco. -Piria ou Bacteriria: Solicitar urocultura com antibiograma. Referir consulta mdica. Hematria: -Se piria associada, solicitar urocultura. Se isolada, excludo sangramento genital, referir
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consulta mdica. Cilindrria: Referir ao pr-natal de risco.
5.1.e. Calendrio das Consultas: As consultas de Pr natal de risco habitual podem ser realizadas por Enfermeiros e Mdicos, devendo sim ser avaliado o risco gestacional a cada consulta. Nas Unidades de Sade da Famlia a Equipe Multidisciplinar deve participar ativamente com avaliao dos casos e atendimento conjunto entre os prossionais, podendo intercalar as consultas este processo fortalece o atendimento e cria um vnculo entre a equipe e a gestante. Estas consultas podero ser realizadas na unidade de sade ou em visitas domiciliares, quando necessrio. O calendrio de atendimento pr-natal deve ser programado em funo dos perodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal. Deve ser iniciado precocemente (primeiro trimestre) e deve ser regular e completo (garantindo-se que todas as avaliaes propostas sejam realizadas e preenchendo-se o carto da gestante e a cha de pr-natal). Durante o pr-natal, dever ser realizado o nmero mnimo de seis consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs no ltimo trimestre. A maior freqncia de visitas no nal da gestao visa avaliao do risco perinatal e das intercorrncias clnico-obsttricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pr-eclmpsia e eclmpsia, amniorrexe prematura e bito fetal.
*Outros elementos especiais.
No
necessitam
condutas
Dosagem de hemoglobina
Dosagem de hemoglobina: - Hemoglobina 11g/dl Ausncia de anemia: Suplementao de ferro a partir da 20 semana: 1 drgea de sulfato ferroso/dia (300 mg),que corresponde a 60 mg de ferro elementar, quando necessrio. Recomenda-se ingerir 30 minutos antes das refeies. - Hemoglobina < 11g/dl > 8g/dl: Anemia leve a moderada: a) solicitar exame parasitolgico de fezes e tratar parasitoses, se presentes. b) tratar a anemia com 3 drgeas de sulfato ferroso, via oral/dia. c) repetir dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias: se os nveis estiverem subindo, manter o tratamento at a hemoglobina atingir 11 g/dl,quando dever ser iniciada a dose de suplementao (1 drgea ao dia), e repetir a dosagem no 3 trimestre, se a Hb permanecer em nveis estacionrios ou se "cair", referir a gestante ao pr-natal de alto risco. Hemoglobina <8g/dl Anemia grave: referir ao prnatal de alto risco.
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Importante que seja realizada uma visita domiciliar pelo Enfermeiro no terceiro trimestre da gestao para identicar as adaptaes do domiclio que venham a favorecer o acolhimento do recm nascido .Proporcionando informaes sobre ventilao e ambiente, cuidados com a higiene, banho, troca de fraldas, vestimentas, participao dos familiares e principalmente a importncia do aleitamento materno. muito importante que a gestante e seus familiares no esqueam de levar o Carto da Gestante e seus exames No existe alta do pr-natal antes do parto. O acompanhamento da mulher no ciclo grvido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possvel e s se encerra aps o 42 dia de puerprio, perodo em que dever ter sido realizada a 2.consulta de puerprio.
5.1.f Conduta nas Alteraes da Presso Arterial: CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL (PA) Objetivo: detectar precocemente estados hipertensivos. Conceitua-se hipertenso arterial na gestao: 1. A observao de nveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg depresso sistlica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de presso diastlica,mantidos em duas ocasies e resguardado intervalo de quatro horas entre as medidas. Esse conceito mais simples e preciso; 2. O aumento de 30 mmHg ou mais na presso sistlica (mxima) e/ ou de15 mmHg ou mais na presso diastlica (mnima), em relao aos nveis tensionais pr-gestacionais e/ou conhecidos at a 16 semana de gestao. um conceito que foi muito utilizado no passado e ainda utilizado por alguns,entretanto apresenta alto ndice de falso positivo, sendo melhor utilizado como sinal de alerta e para agendamento de controles mais prximos; 3. A presena de presso arterial diastlica 110 mmHg em uma nica oportunidade ou aferio. Ao Enfermeiro(a) cabe identicar a alterao pressrica segundo a tabela abaixo e em casos de alteraes encaminhar a consulta mdica.
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5.1.g. Diabetes na Gestao: a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente se resolvendo no periodo ps-parto, mas retornando anos depois em grande parte dos casos. Gestantes com glicemia 85mg/dl ou com fatores de risco devero ser avaliados pelo mdico para rastreamento com teste de tolerncia oral a glicose. So considerados fatores de risco para o diabetes gestacional: obesidade ou ganho de peso excessivo na gravidez atual; deposio central e excessiva de gordura corporal; histria familiar de diabetes em parentes de primeiro grau; gestantes que nasceram com baixo peso; crescimento fetal excessivo, antecedentes obsttricos de aborto de repetio, de ms formaes congnitas fetais, de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional. 5.1.h Vacinao da gestante: Ttano: O ttano neonatal, tambm conhecido como mal de sete dias ou ttano umbilical, uma doena aguda, grave, no transmissvel e imunoprevenvel, causada pelo Clostridium tetani, que acomete recm-nascidos, geralmente na primeira semanade vida ou nos primeiros 15 dias. O problema ocorre por contaminao durante a seco do cordo umbilical, com uso de substncias e instrumentos contendo esporos do bacilo e/ou pela falta de higiene nos cuidados com o recm-nascido. A preveno do ttano neonatal se d por meio da garantia de ateno pr natal de qualidade com vacinao das gestantes, do atendimen-
to higinico ao parto, com uso de material estril para o corte e clampeamento do cordo umbilical e do curativo do coto umbilical, utilizando soluo de lcool a 70%. Vacinao da gestante: a vacinao das mulheres em idade frtil (10 a 49 anos), gestantes e no gestantes, medida essencial para a preveno do ttano neonatal. Deve ser realizada com a vacina dupla tipo adulto (dT contra a difteria e o ttano) nas mulheres que no tm vacinao prvia ou tm esquema vacinal incompleto.
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Observar histria de imunizao antitetnica comprovada pelo carto de vacina Iniciar o esquema vacinal o mais precocemente possvel, independentemente da idade gestacional, com trs doses, com intervalo de 60 dias ou, no mnimo, 30 dias Completar as trs doses o mais precocemente possvel, com intervalo de 60 dias ou, no mnimo, 30 dias Conduta
a 95%, e a evoluo da doena mais rpida do que nos adultos. Aos cinco anos de idade, 40% das crianas j apresentam sintomas, e aos dez, muitas j evoluram para cirrose heptica. No existe, at o momento, prolaxia medicamentosa para a gestante visando a preveno da transmisso vertical da hepatite B;
Observar histria de imunizao Para Hepatite B comprovada pelo carto de vacina Iniciar o esquema vacinal aps o primeiro trimestre, com trs doses, com intervalo de 30 dias da 1 para 2 dose e 6 meses da 2 para 3 dose. Agendar as doses subsequentes no carto da gestante. Completar as trs doses aps o primeiro trimestre respeitando o intervalo entre as doses. Agendar as doses subsequentes no carto da gestante. Conduta
Sem nenhuma dose registrada
Menos de trs doses
Trs doses ou mais, sendo a ltima h menos de cinco anos
No necessrio vacinar dose
Sem nenhuma dose registrada
Trs doses ou mais, sendo a ltima h mais de cinco anos
Uma dose de reforo dose
Menos de trs doses
Hepatite B: A Hepatite B representa agravo de grande importncia em todo o mundo. Graas a seu potencial de cronicao pode conduzir cirrose heptica e ao carcinoma hepatocelular, aps evoluo varivel que pode representar at trs dcadas. O risco de transmisso do vrus da me para o lho durante a gestao e o parto chega a 90%, dependendo do estado sorolgico da me. O potencial de cronicao da doena nos recm-nascidos de 85 84
ingesto de guas Reforar psiclogos, Orientaes de profissionais de sade Este protocolo deve ser visto obrigatoriamente em conjunto com as linhas de cuidado onde preconizado uma ateno multiprofissional envolvendo os dentistas, mdicos, nutricionistas, e demais hbitos alimentares
4.1.g. 5.1.i. Condutas Nas Queixas Mais Freqentes:
Dor abdominal, clicas
Certificar que no sejam contraes uterinas Afastar infeco urinria (excluir disria ou febre)
Prescrever Buscopan ou Encaminhar para butilescopolamina- 1 cp 8/8h avaliao mdica clinica
Queixas
1 Conduta
2 Conduta (sem melhora)
3 Conduta (sem Melhora)
Nuseas e Vmitos
Orientaes de hbitos alimentares Alimentao fracionada Evitar frituras, gorduras Ingerir alimentos slidos pela manh
Prescrever orais:
ou
Antiemticos Encaminhar para avaliao mdica clinica
Corrimento Vaginal abundante cinza-esverdeada com odor ftido
Metoclopramida10 mg de 4/4h; SOS (SOS) Dimenidrato- 50 mg de 6/6h. (SOS) de
Tratar Vaginose bacteriana e/ou Tricomonase com Metronidazol tpico ou sistmico* Tratar Candidase com antifngico tpico por sete dias Outros casos ver condutas do Manual de Tratamento de Doenas Sexualmente Transmissveis
Corrimento Vaginal Acompanhado de: Prurido vulvar Placas esbranquiadas e aderidas a parede
Encaminhar para avaliao mdica clinica
Reforar orientaes hbitos alimentares
Pirose e Azia
Orientaes de hbitos alimentares
Alimentao fracionada Evitar ch preto, caf, mate, alimentos doces, gordurosos, Melhora do quadro: picantes, lcool e fumo Reforar Orientaes de hbitos alimentares
Prescrever Hidrxido de Alumnio ou Sulfato de Magnsio suspenso 1 colher de sopa aps as refeies.
Cefalia
Afastar Hipertenso arterial e pr-eclampsia
Prescrever analgsico Paracetamol 500 mg at de 8/8 h. SOS
Flatulncia e Obstipao intestinal
Orientaes de hbitos alimentares Alimentao rica em fibras Aumentar a ingesto de guas
Prescrever Dimeticona 1 cp de 8/8h
5.2. Puerprio: O perodo logo aps o parto chama-se Puerprio, tambm conhecido como ps-parto ou resguardo. neste perodo que a mulher experimenta modicaes fsicas e psquicas, tendendo a voltar ao estado que a caracterizava antes da gravidez.
Melhora do quadro Reforar Orientaes de hbitos alimentares
Dor abdominal, clicas
Certificar que no sejam contraes uterinas Afastar infeco urinria (excluir disria ou febre)
Prescrever Buscopan ou Encaminhar para butilescopolamina- 1 cp 8/8h avaliao clinica

4.2. Puerprio:
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O puerprio inicia-se quando ocorre o descolamento total da plaem geral, que ele termina quando retorna a ovulao e a funo reprodutiva da centa, depois do de nascimento do beb. O momento do trmino do mulher, logo durando em mdia 6 a 8 meses. puerprio impreciso, aceitando-se, em geral, que ele termina quando retorna a ovulao e a funo reprodutiva da mulher, durando em mdia de 6 a 8 meses.
4.2.a. Assistncia ao Puerprio:
Tm como objetivos:
Avaliar interao entre me e RN e o pai Avaliar o estado de sade da mulher e do RN Identificar e conduzir situaes de risco e/ou intercorrncias Orientar e apoiar a famlia Orientar os cuidados bsicos com RN Orientar quanto ao planejamento da vida sexual e reprodutiva com o parceiro Orientar, incentivar e avaliar quanto amamentao com o parceiro
5.2.a. Assistncia ao Puerprio:

As consultas de puerprio so de competncia do (a) mdico (a) de famlia e As consultas puerprio so de competncia do (a) mdico (a) de enfermeiro (a). Elasde so fundamentais no processo de acompanhamento da sade maternae e enfermeiro do neonato iniciado no pr-natal. famlia (a). Elas so fundamentais no processo de acompa-
nhamento da sade materna e do neonato iniciado no pr-natal.

O Acompanhamento no Puerprio realizado no mnimo em 2 consultas. A primeira no perodo de 7 a 10 dias e a segunda deve ocorrer at o 42 dia de ps-parto.
A Equipe de Sade dever acolher a purpera e acompanhante com respeito, escutando atentamente suas dvidas, queixas e expectativas, procurando esclarec-las com o cuidado de no repassar informaes em demasia. Por ser um perodo de signicativas alteraes, a famlia dever ser orientada quanto s modicaes siolgicas e psicolgicas promovendo suporte ao binmio me/lho. Um olhar criterioso tem que ser prestado neste perodo puerperal. A morbi-mortalidade materna e neonatal preponderante nas primeiras semanas aps o parto, assim, a prestao de um cuidado integral e o envolvimento de todos (as) os (as) prossionais corrobora para a qualidade de sade do binmio, prevenindo riscos presumveis. Visitas domiciliares so recomendadas na primeira semana aps a alta, portanto, a ESF poder acompanhar a purpera desde o seu retorno da maternidade, orientando quanto aos primeiros cuidados com RN, higiene pessoal, cuidados em relao amamentao e observando a inter-relao familiar
Tm como objetivos:
Avaliar interao entre me e RN e o pai Avaliar o estado de sade da mulher e do RN Identificar e conduzir situaes de risco e/ou intercorrncias Orientar e apoiar a famlia Orientar os cuidados bsicos com RN
86 Protocolos de Enfermagem na Ateno Primria Sade Orientar quanto ao planejamento da vida sexual e reprodutiva com o parceiro
no seu contexto. Em situaes especiais como no caso de bito neonatal, doao do RN ou internao em Unidade de Neonatologia devemos oportunizar a esta purpera um dilogo aberto sem censuras, promovendo apoio e, se necessrio, encaminh-la ao atendimento psicolgico garantindo a integralidade neste processo. 5.2.b. Condutas na Consulta de Puerprio: Vericar no carto de Pr-Natal e da criana: Acompanhamento pr-natal (condies da gestao); Atendimento ao parto e ao RN; Avaliar a situao das sorologias para sfilis e HIV; Avaliar uso de suplementao vitamnica e/ou outros medicamentos; Dados do parto: data, tipo de parto, indicao de parto operatrio, intercorrncias no trabalho de parto, parto e ps-parto como febre, hipertenso, diabetes, convulses, sensibilizao Rh. Anamnese: Identicar as principais queixas. Avaliar o aleitamento materno; alimentao, sono e atividades fsicas; condies psicossocioemocionais (ateno aos sintomas de Baby Blues (alterao emocional que pode acometer entre 50 a 80% das purperas, que se apresentam mais sensveis, inseguras e chorosas. No confundir Baby Blues com depresso
ps-parto patologia grave e rara) Observar Situaes de vulnerabilidade social; Dor, uxo vaginal, sangramentos, queixas urinrias, febre; planejamento da vida sexual e reprodutiva. Avaliao clnica-ginecolgica: Estado geral: estado de conscincia, situao psicolgica, pele, edema; Exame abdominal: atentar para avaliar a involuo uterina e dor palpao, e inciso cirrgica se cesrea; Exame ginecolgico: observar loqueao, laceraes, equimoses, edemas, episiotomia na vagina, vulva e perneo. Avaliar mucosas; Avaliar as mamas; Avaliar os MMII: varizes, edema, sinais de flebite, aumento de sensibilidade e sinal de Homan; Avaliar sinais vitais; Observar vnculo me RN; Anotar os dados da consulta no pronturio e no carto da gestante. Encaminhamentos: avaliar a situao vacinal (ttano, rubola) e encaminhar se necessrio. Prescrever suplementao de ferro (60 mg/dia) de ferro elementar at 3 (trs) meses aps o parto, para as mulheres com anemia diagnosticada. Agendar a prxima consulta de puerprio (at 42 87
dias ps - parto). E encerrar o SISPRENATAL. 5.2.c. Anticoncepo no Puerprio: A orientao relativa ao Planejamento da Vida Sexual e Reprodutiva deve ser o mais precoce possvel. Dentre os mtodos indicados est o mtodo de Amenorreia da Lactao (LAM) que um mtodo temporrio que s pode ser utilizado pelas purperas sob as seguintes condies: em Aleitamento Materno Exclusivo (AME), amenorreia e RN com menos de seis meses de vida. A ausncia de qualquer uma das trs condies reduz a eccia do mtodo. Os mtodos disponveis na rede so: Anticoncepcional hormonal oral de progestognio (Noretisterona 0,35mg); Anticoncepcional hormonal injetvel trimestral (Medroxiprogesterona 150mg): Utilizadas principalmente no ps-parto, pois no alteram a qualidade nem a quantidade do leite materno, e por mulheres que tm contra-indicaes ao estrognio das plulas combinadas. Anticoncepcional hormonal oral combinado: se no estiver amamentando ou se no for aleitamento materno exclusivo. DIU: logo aps o parto na maternidade ou em torno de 40 dias ps-parto. Preservativo masculino ou feminino: indicar o uso de preservativo desde a primeira relao sexual ps-parto.
A busca do xito nas aes desenvolvidas junto mulher no seu ciclo grvidico-puerperal resultado do envolvimento e compromisso multiprossional com o binmio me/lho no seu contexto. O parceiro pode e deve contribuir em todo este processo, discutindo e repensando prticas alternativas. A utilizao do preservativo masculino tambm uma sugesto e se utilizado corretamente um mtodo tambm ecaz. 5.3. Planejamento Familiar: A Poltica Nacional de Planejamento Familiar concebida hoje, pelo Ministrio da Sade, como Poltica da Vida Sexual e Reprodutiva, com o propsito de acolher pessoas que tm vida sexual ativa e no esto, necessariamente, planejando uma famlia. A Ateno Vida Sexual e Reprodutiva tem como base a Constituio Brasileira de 1988 e a Lei do Planejamento Familiar de 1996, alm do Plano Nacional de Polticas para as Mulheres. O planejamento familiar um ato consciente: torna possvel ao casal programar quantos lhos ter e quando os ter. Permite s pessoas e aos casais a oportunidade de escolher entre ter ou no lhos de acordo com seus planos e expectativas. O acesso informao e a facilidade de obteno de meios contraceptivos sob orientao mdica ou de enfermagem adequada a nica maneira de preservar a sade da mulher, evitando gestaes indesejadas, diminuindo o nmero de gestaes de alto risco, abortos inseguros e conseqentemente reduzindo a mortalidade materna e infantil.
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Pautado nos princpios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsvel, o planejamento familiar de livre deciso do casal. Cabe ao Estado propiciar recursos educacionais e cientcos para o exerccio desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte das instituies ociais ou privadas. O Planejamento Familiar no Brasil regulamentado pela a Lei n 9263 de 12/11/1996, que ampla e abrangente, e garante o Planejamento Familiar como um direito de todos, sob a perspectiva da equidade de gnero. Em seu artigo 3 dene um conjunto de aes que garante direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole, pela mulher, pelo homem ou pelo casal. A atuao dos(as) prossionais de sade na assistncia pr-concepcional, anticoncepcional e infertilidade envolvem o atendimento individual, para casais, ou em grupo, sendo o aconselhamento parte indissocivel desta assistncia. 5.3.a. Assistncia pr-concepo: A Assistncia pr-concepo tem como objetivo orientar e assistir as mulheres/casal que queiram engravidar, com o intuito de identicar os fatores de risco ou doenas que interferem na evoluo saudvel de uma futura gestao. A equipe de sade dever, ao assistir as mulheres/ casais, prevenir, detectar e tratar fatores que possam interferir na fertilidade e na concepo. * Orientaes e Condutas Especcas na Assistncia Pr-concepcional: Orientao sobre os riscos do tabagismo e do uso rotineiro de bebidas alcolicas e outras drogas lcitas ou ilcitas e vericao da neces-
sidade de assistncia especializada. Orientao sobre preveno de doenas sexualmente transmissveis como vrus da Imunodecincia Humana (HIV/AIDS), slis, gonorria, clamdia e outras infeces como toxoplasmose, hepatite B. Instituir outras medidas educativas, como a orientao para o registro sistemtico das datas das menstruaes. Realizar avaliao do estado geral de sade, exame fsico, exame ginecolgico completo, avaliao vacinal e solicitao de exames laboratoriais (Sorologia para VDRL, rubola, HbsAg, toxoplasmose e HIV); Adequar situao vacinal (rubola, ttano e hepatite B) aps avaliao pela equipe de sade. Prescrever cido flico 5mg, via oral, 1x/dia, iniciando 60 a 90 dias antes da concepo estendendo at a 12 semana gestacional, para a preveno de defeitos congnitos do tubo neural. A prescrio cabe ao prossional mdico ou enfermeiro. 5.3.b. Assistncia Contracepo: A prescrio dos mtodos contraceptivos de responsabilidade dos prossionais mdico e do enfermeiro. A orientao/aconselhamento com relao contracepo constitui de informao correta, completa sobre todos os mtodos contraceptivos disponveis pelo Ministrio da Sade e de acordo com as necessidades do usurio. Aps a seleo dos mtodos, o prossional deve fornecer informaes detalhadas sobre o mesmo e certicar-se de que o mesmo 89
Aplicao de anticoncepcionais Tcnico(a) em Enfermagem ou Este protocolo deve ser visto obrigatoriamente em conjunto com as linhas de cuidado onde preconizado uma ateno multiprofissional envolvendo os dentistas, mdicos, nutricionistas, psiclogos, e demais profissionais de sade injetveis enfermeiro(a) Mdico(a)
Mdico (a) ouMdico(a enfermeira especialista em Obsttrica e/ou enfermeira habilitada em Obsttrica Mdico(a)
tenha compreendido as informaes essenciais: uso correto, eccia, vantagens e desvantagens, efeitos secundrios, facilidade de uso, possveis complicaes e importncia da consulta de retorno e do acompanhamento. importante que a mulher tenha acesso a Unidade de Sade e ao Prossional de Sade para que possa realizar a mudana do mtodo quando desejar ou necessitar. No deixar de informar e trabalhar a dupla proteo. Buscando sempre a reduo das DSTs.
Avaliao para utilizao do DIU Insero e remoo de DIU 1 Reviso do DIU Revises subseqentes do DIU Orientaes para Laqueadura ou Vasectomia
Mdico(a) Equipe multidisciplinar, orientada a realizar as reunies para Planejamento Familiar. Multiprofissional (principalmente da ESF) Mdico(a) e enfermeiro(a)
Orientao e/ou indicao do preservativo masculino e feminino Aconselhamento e prescrio do Diafragma Aconselhamento e prescrio dos mtodos naturais e comportamentais Consultas de rotina Consulta subseqente e acompanhamento da paciente
Mdico(a) e enfermeiro(a)
Mdico(a) e enfermeiro(a) Mdico(a) e enfermeiro(a)
Planejamento da Vida Sexual e Reprodutiva Atribuies Captao da clientela Profissionais Multiprofissional (principalmenteda ESF) Multiprofissional
que optou a adeso ao contraceptivo hormonal oral e/
ou injetvel Dispensao e orientao sobre efetividade e segurana dos mtodos hormonais Farmacuticos(as) e equipe de Enfermagem (quando capacitada)
Orientao e informaes sobre sade sexual e reprodutiva e mtodos contraceptivos Prescrio de anticoncepcionais (orais e injetveis) Prescrio do anticoncepcional de emergncia Aplicao de anticoncepcionais injetveis Avaliao para utilizao do DIU Insero e remoo de DIU
PlanejamentodaVidaSexualeReprodutiva
Tcnico(a) em Enfermagem ou enfermeiro(a) Mdico(a) Mdico(a Mdico(a) Mdico(a)
4.3.c. Mtodos contraceptivos disponveis:
MTODO PRESERVATIVO MASCULINO
APRESENTAO LTEX, EMBALAGEM INDIVIDUAL BOLSA DE POLIURETANO, EMBALAGEM INDIVIDUAL
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1 Reviso do DIU
Revises subseqentes do DIU

PRESERVATIVO FEMININO
PlanejamentodaVidaSexualeReprodutiva
4.3.c. 5.3.c. Mtodos contraceptivos disponveis:
MTODO PRESERVATIVO MASCULINO
APRESENTAO LTEX, EMBALAGEM INDIVIDUAL BOLSA DE POLIURETANO, EMBALAGEM INDIVIDUAL CARTELA COM COMPRIMIDOS COMPRIMIDO 21
Cuidados Importantes antes de prescrever contraceptivos: Perguntar a mulher se tabagista, se h risco de estar grvida, se est amamentando, se est com exame citopatolgico em dia, se sofre de cefalia ou problemas hepticos, se faz uso de medicamentos anticonvulsivantes,rifampicina ou griseofulvina, se sofre com sangramentos uterinos anormais.
PRESERVATIVO FEMININO
LEVONORGESTREL+ETINILESTRADIOL 150MCG + 30MCG NORETINDRONA (NORETISTERONA) 0,35MG (MINIPLULA) CIPROTERONA + ETINILESTRADIOL 2MG + 0,035MG MEDROXIPROGESTERONA 50MG SUSP INJ FRSAMP 1ML LEVONORGESTREL 0,75MG. (CONTRACEPO DE EMERGNCIA) NONOXINOL 20MG/G GEL ESPERMICIDA BISNAGA 40G DIAFRAGMA
5.3.d. Mtodos comportamentais: No deixar de informar sobre os riscos as DSts. a) Mtodo Ogino-Knaus (tabelinha, ritmo ou calendrio): um mtodo de controle das relaes sexuais no perodo frtil da mulher. Ocalculo do perodo frtil feito mediante a anlise do ciclo menstrual prvio (6 a 12meses). Consiste em calcular a diferena entre o ciclo mais longo e o mais curto parasaber se o mtodo adequado para a mulher. Se essa diferena for igual ou maior que10, no indicado o uso. Caso o ndice seja menor que 10, calcula-se o inicio doperodo frtil, diminuindo 18 do ciclo mais curto e o m do perodo frtil, diminuindo 11do ciclo mais longo. Aps esse clculo ser determinado o perodo do ciclo,considerado frtil e apropriado para a concepo.
COMPRIMIDO
AMPOLA
CARTELA COM COMPRIMIDOS BISNAGA
ANEL FLEXVEL RECOBERTO POR UMA PELCULA DE BORRACHA OU SILICONE, DE DIVERSOS TAMANHOS UMA PEQUENA HASTE DE POLIETILENO IMPREGNADA COM UM POUCO DE COBRE
DIU DISPOSITIVO INTRAUTERINO
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Ex.: Incio do perodo frtil = ciclo mais curto (25) 18 = 7 dia Fim do perodo frtil = ciclo mais longo (34) 11= 23 dia Entre o 7 dia e o 23 dia do ciclo da mulher, constado a partir do primeiro dia da menstruao, tem-se o perodo frtil. b) Mtodo da temperatura basal corporal: Esse mtodo fundamenta-se nas alteraes da temperatura basal (em repouso) que ocorrem na mulher ao longo do ciclo ovulatrio e menstrual.O mtodo baseia-se no fato que, por um ou dois dias prximo da ovulao, atemperatura em repouso da mulher aumenta um pouco. Esse aumento resultado daelevao dos nveis de progesterona, que tem efeito termognico. O mtodo permite,portanto, atravs da mensurao diria da temperatura basal, a determinao da fasefrtil (ovulatria) e infertil (ps-ovulatria). Para usar esse mtodo, a mulher deve medir e anotar sua temperatura logo de manh, todos os dias, antes de comer ou fazer qualquer esforo, e observar os resultados, durante dois ou mais ciclos. Depois estabelecer qual a sua variao normal, e qual o padro de aumento por volta do 14o dia (ovulao) aps a menstruao. c) Mtodo de Billing ou do muco cervical: Este mtodo baseia-se na identicao do perodo frtil, atravs da auto-observao diria das caractersticas do muco cervical e da sensao por eleprovocada na vulva.O muco cervical no incio do ciclo espesso, grumoso e por isso diculta aascenso dos espermatozides pelo canal cervical. Na fase ovulatria, com a aoestrognica, o muco ca 92
mais elstico, transparente, escorregadio e udo, semelhantea clara de ovo, indicando o perodo de fertilidade. Nesse perodo, o muco garante umidade e lubricao a vulva e ao canal vaginal, facilitando a relao sexual e a ascenso dos espermatozides pelo canal cervical. d) Mtodo sinto-trmico: Consiste na combinao dos mltiplos indicadores de ovulao (temperaturabasal corporal e muco cervical), com a nalidade de determinar o perodo frtil commaior preciso e conabilidade. 5.3.e.Contracepco de Emergncia: Disponveis na rede: Levonorgestrel 0,75mg. As plulas anticoncepcionais de emergncia (Levonorgestrel 0,75 mg) so mtodos usados aps a relao sexual desprotegida, para evitar gravidez inoportuna ou indesejada. No deve ser usado como mtodo de rotina. Principais indicaes: Violncia sexual; Ruptura do preservativo; Deslocamento ou expulso do DIU e diafragma; A relao sexual sem uso de mtodo contraceptivo, ou uso inadequado do mtodo
contraceptivo, como esquecimento prolongado do contraceptivo oral, atraso na data do injetvel mensal, clculo incorreto do perodo frtil, erro no perodo de abstinncia, ou interpretao equivocada da temperatura basal (BRASIL, 2005). Posologia: 01 comprimido a cada 12 horas, com a primeira dose iniciada, no mximo, at 72 horas aps a relao desprotegida, ou 02 comprimidos via oral (VO) em dose nica. Evidenciam-se efeitos protetores at cinco dias aps a relao sexual desprotegida, prazo dentro do qual a plula de emergncia ainda pode ser tomada. No entanto, a eccia do mtodo inversamente proporcional demora no seu uso (BRASIL, 2005). Se houver vmitos at 01 hora aps a ingesto dos comprimidos, repetir a dose aps alimentar-se, precedido do uso de um antiemtico, conforme prescrio mdica. 5.3.f. Contracepo cirrgica: Como a laqueadura e a vasectomia so mtodos denitivos, sua indicao deve obedecer aos critrios pr-estabelecidos, respeitando a legislao vigente: Lei n. 9.263, de 12/01/96. Tanto o prossional mdico(a) quanto enfermeiro(a) podero indicar tal procedimento. Condutas para o Aconselhamento em Anticoncepo Cirrgica Realizar consulta individual ou ao casal, e/ou atividade educativa; Orientar sobre os mtodos contraceptivos reversveis existentes; Esclarecer sobre os riscos da cirurgia e possveis efeitos colaterais e as diculdades de sua reverso;
Solicitar os exames pr-operatrios: Glicose, hemograma, TAP, TTPa, PU, BHCG e, para usurios (as) acima de 40 anos, ECG. Segundo a Lei do Planejamento Familiar n 9.263 de 12/01/96, Art. 10, somente permitida a Esterilizao Voluntria nas seguintes situaes: I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois lhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado pessoa interessada acesso a servio de regulao da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilizao precoce; II - risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos.
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Planejamento Familiar
Mulheresemidadefrtil 10a49anos

Desejamengravidar Nodesejamengravidar
ConsultadeEnfermagemouConsultaMdica: Avaliaoderiscoreprodutivo; PrescriodecidoFlico
ConsultadeEnfermagemouConsultaMdica Ofertadeorientaocontraceptiva;
PrticaEducativacoletivaou
individual*
Mtodoscontraceptivosreversveis
Esterilizaocirrgica
DIU
Consultamdicaoude enfermeiro obsttrico enfermagem
Anovulatriooralcombinado;Contraceptivooraldeprogesterona; Combinadoinjetvel;Injetveltrimestral;Diafragma;Gel espermicida; PreservativoMasculino(Distribuirlivremente.Semnecessidadede consulta); PreservativoFeminino
Noatendem exignciaslegais
Atendeexignciaslegais. Preenchimentodos impressosnecessrios.
Encaminharaconsultamdica oudeEnfermagemparaopr operatrio
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5.4. Climatrio e Menopausa Consulta de Enfermagem: ofertar acesso com objetivo de orientar a mulher durante este perodo de mudanas, referenciar consulta mdica ou ao servio de psicologia quando necessrio O climatrio denido pela Organizao Mundial de Sade como uma fase biolgica da vida da mulher que compreende a transio entre o perodo reprodutivo e o no reprodutivo. Este perodo pode ser considerado um perodo patolgico ou siolgico A menopausa est relacionada ao ltimo ciclo menstrual, somente reconhecido depois de passados 12 meses da sua ocorrncia e acontece geralmente em torno dos 50 anos de idade. De acordo com estimativas do DATASUS, em 2007, a populao feminina brasileira totaliza mais de 98 milhes de mulheres. Nesse universo, cerca de 30 milhes tem entre 35 e 65 anos, o que signica que 32% das mulheres no Brasil esto na faixa etria em que ocorre o climatrio. O climatrio uma fase natural da vida da mulher, portanto no pode ser considerada uma doena. Inmeras mulheres passam por ela sem queixas ou necessidade de medicamentos. Outras tm sintomas que variam na sua diversidade e intensidade. No entanto, em ambos os casos, e fundamental que haja, nessa fase da vida, um acompanhamento sistemtico visando promoo da sade, o diagnostico precoce, o tratamento imediato dos agravos e a preveno de danos. 5.4.a. Alteraes Orgnicas no Climatrio e Resposta Sexual: As modicaes orgnicas que ocorrem na mulher durante o climatrio no obrigatoriamente implicam na diminuio do prazer, mas podem
inuenciar a resposta sexual, que pode ser mais lenta. Segue algumas alteraes siolgicas que podem ocorrer neste perodo: - Reduo da lubricao vaginal; - Hipotroa vaginal; - Dispaurenia; - Fogachos; - Menor efeito estrognico sobre a pelve; 5.4.b. Recomendaes aos Prossionais de Sade: A atuao dos prossionais de sade deve incorporar aspectos como a escuta qualicada, a integralidade na ateno, a possibilidade de diversas orientaes sexuais e o estimulo ao protagonismo da mulher. Avaliar cuidadosa e individualmente cada caso com objetivo de identicar quais os fatores relacionados etiologia das diculdades referidas, e muitas vezes ate omitidas, favorece sensivelmente o resultado da conduta adotada. No atendimento a essas mulheres, o prossional precisa entender as diferenas e semelhanas de cada uma, e antes de qualquer julgamento ou atitude preconceituosa, cumprir seu papel no auxilio da resoluo dos problemas. Ajudar as pessoas a aceitar as mudanas fsicas e a buscar sua prpria forma de exercer a sexualidade e fundamental neste processo. Atitudes positivas por parte dos prossionais devem incluir diversas aes, tais como: 95
estimular o auto-cuidado, que influencia positivamente na melhora da auto-estima e da insegurana que pode acompanhar esta fase; estimular a aquisio de informaes sobre sexualidade (livros, revistas ou por meio de outros recursos de mdia qualicada programas direcionados sobre o assunto) que estiverem disponveis; oferecer tratamento para as queixas relacionadas ao climatrio; encaminhar para os servios de referncia para avaliao, nos casos de indicao cirrgica, doenas endcrinas, pulmonares, psiquitricas (depresso), em busca de resoluo do fator primrio correlacionado, ou ajuste do tratamento, de modo a abordar a mulher de forma integral, respeitando sempre seu protagonismo; apoiar iniciativas da mulher na melhoria da qualidade das relaes, valorizando a experincia e o auto-conhecimento adquiridos durante a vida; estimular a prtica do sexo seguro em todas as relaes sexuais. O nmero de mulheres portadoras do HIV nesta faixa etria e relevante por diversos motivos j mencionados sobre DST e HIV/AIDS no climatrio; esclarecer s mulheres que utilizam a masturbao como forma de satisfao sexual, que essa e uma pratica normal e saudvel, independente de faixa etria; estimular o reaquecimento da relao ou a reativao da libido por diversas formas, segundo o desejo e os valores das mulheres. 96
A concluso desses capitulo rearma a necessidade de romper os esteretipos culturais da diminuio do desejo sexual no climatrio. A menopausa no e o m da vida, mas o comeo de uma nova etapa. 5.4.c. Terapia de Reposio Hormonal: A reposio hormonal polmica, porm, em alguns casos se faz necessria. Esta uma conduta que deve ser avaliada pelo prossional mdico. 5.5 - Ateno s mulheres em situao de violncia domstica e sexual A violncia contra a mulher por sua magnitude e complexidade reconhecida como questo de sade pblica, visto que afeta a sade individual e coletiva e exige aes pblicas e da sociedade civil para o seu enfrentamento. A violncia domstica e sexual contra a mulher deixa seqelas fsicas e emocionais, alm de algumas vezes levar morte. Neste sentido, as equipes de sade se encontram em posio estratgica na identicao e acompanhamento a essas mulheres. As Equipes de Sade de Famlia esto diretamente vinculadas a assistncia a estas mulheres e conhecem suas diculdades e vulnerabilidades, devendo assim acolher , orientar, noticar e encaminhar as situaes de violncia conforme as indicaes, considerando a importncia da escuta qualicada e do sigilo prossional. Os servios de sade tm um papel fundamental na articulao dos diversos setores envolvidos na ateno s mulheres em situao de vio-
lncia, ou seja, a violncia contra a mulher geralmente envolve um trabalho intra e intersetorial e interdisciplinar, tendo como perspectiva a integralidade da ateno. Neste sentido, este atendimento requer que as equipes de sade identiquem os servios existentes no territrio e na rede de servios mais ampla, buscando uma articulao permanente que proporcione a construo de estratgias coletivas e individuais de enfrentamento da situao de violncia, o que envolve a preveno e o acompanhamento. imprescindvel a sensibilizao de gestores e gerentes de sade, no sentido de propiciar condies para que os prossionais de sade ofeream ateno integral s mulheres em situao de violncia e sua famlia, em especial aos seus lhos sobre os quais rebatem profundamente a violncia sofrida pelas mulheres/mes. fundamental que o enfermeiro conhea a linha de cuidados e o uxo de atendimento no mbito da sade, para que possa orientar e encaminhar s mulheres quando necessrio. Cabe s Unidades de ateno bsica: Acolher esta mulher; Identicar o tipo de violncia; Preencher a noticao do SINAN e encaminhar para a CAP; Orientar e prescrever : Contracepo de Emergncia at 5 dias Vacinao para esquemas incompletos ou no imunizadas. Hepatite B + imunoglobulina. Encaminhar ao CRIE. Hospital Municipal Jesus.
Encaminhar para os hospitais de referncia para prosseguimento do uxo de atendimento com os anti-retrovirais., mantendo seu acompanhamento pela equipe da ateno bsica.
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Fluxo de atendimento em sade para mlheres e adolescentes em situao de violncia sexual
RECOMENDAO IMPORTANTE: Utilizar sempre como referncia no atendimento s Normas Tcnicas e Portarias do Ministrio da Sade, bem como observar o estrito cumprimento dos dispositivos legais em vigor.
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5.6 Rastreio de Cncer de Mama e Clo de Utero O papel da enfermagem fundamental na ampliao do acesso. Deve haver uma distino entre rastreamento e diagnstico de doenas. No rastreamento os testes ou exames so aplicados em pessoas sadias. Neste caso um exame positivo no implica o fechamento de um disgnstico, pois geralmente so exames que selecionam pessoas com maior probabilidade de apresentar cancer de mama.
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4.6.1 ROTINA DE RASTREAMENTO DE CANCER DE MAMA 5.6.a.

LINHA DE CUIDADOS MAMA
CAPTAO: .DEMANDA ESPONTNEA .DEMANDA PROGRAMADA .RETORNO DA ATENO SECUNDRIA
POPULAO mulheres FEMININA DO MRJ A PARTIR DE 25 ANOS
CONSULTA De COM enfermagem EXAME CLNICO DAS MAMAS
Exame Clinico das Mamas Normal ECM NORMAL
ECM ALTERADO
SEM ALTO RISCO
COM ALTO RISCO
ECM QUANDO DA COLETA PARA COLPOCITOLOGIA
ABAIXO DE 35 ANOS
35 ANOS OU MAIS
ENCAMINHA PARA AVALIAO POR PROFISIONAL MDICO
100
ATENO PRIMRIA
ECM ANUAL
40 A 49 ANOS
50 A 69 ANOS
ECM ANUAL E EXAME MAMOGRFICO BIENAL
CLASSIFICAO BIRADS
1 - N
2 - B
3 - PB
0 - AD
4 3 - S OU 5 - AS
MANTM ROTINA CONFORME IDADE
CoNsULTa ENCAMINHA AO PDM mDICa
4.6.2. 5.6.b. ROTINA DE RASTREAMENTO DE CANCER DE CLO UTERINO EXAME CITOPATOLGICO

Populao Alvo: Mulheres com idade entre 25 e 64 anos Captao: Espontnea na UBS/ESF Outros encaminhamentos (consultas, mutires) Coleta pela Enfermagem Periodicidade: A cada 3 anos aps duas citologias consecutivas negativas
Resultados do Exame de Exame Citopatolgico e Conduta Na Ateno Primria:

RESULTADOS Normal ou alteraes celulares benignas Provavelmente no neoplsica / ASCUS Atipias de Significado Indeterminado Em clulas escamosas CONDUTA Rotina do rastreamento * Repetio da citologia em 12 meses em mulheres com menos de 30 anos * Repetio da citologia em 6 meses nas mulheres de 30 anos ou mais No se pode afastar de alto grau / ASC-H Em clulas glandulares Provavelmente no neoplsica / AGC No se pode afastar de alto grau / AGC Provavelmente no neoplsica No se pode afastar de alto grau Colposcopia Colposcopia Colposcopia Colposcopia Colposcopia Repetio da citologia em 12 meses em mulheres com menos de 20 anos Repetio da citologia em 6 meses nas mulheres de 20 anos ou mais Leso intraepitelial de alto grau / HSIL Leso intraepitelial de alto grau, no podendo excluir microinvao Carcinoma epidermide invasor Adenocarcinoma in situ Colposcopia Colposcopia Colposcopia Adenocarcinoma invasor Rotina 3/3 anos aps 2 citologias consecutivas negativas Citologia positiva sugerindo alterao igual ou mais grave encaminhar para colposcopia CONDUTA Rotina 3/3 anos aps 2 citologias consecutivas negativas
Citologia positiva sugerindo alterao igual ou mais grave encaminhar para colposcopia
De origem indefinida Atipias em clulas escamosas
Leso intraepitelial de baixo grau / LSIL
Atipias em clulas glandulares
Adenocarcinoma invasor
Adenocarcinoma invasor
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Referncias Bibliogrcas: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas, Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher Manual Tcnico Pr-Natal e Puerprio: Ateno Qualicada e Humanizada/Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas Braslia: Ministrio da Sade, 2005. Florianpolis. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Sade. Programa Sade da Mulher. Protocolo de Ateno Integral a Sade da Mulher. /Secretaria Municipal de Sade. - - Tubaro : Ed. Copiart, 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Aes Programticas e Estratgicas, rea Tcnica de Sade da Mulher/ Assistncia ao Planejamento Familiar 4 ed. Braslia, 2001. 138p.
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6 Protocolo de Enfermagem de Doena Cardiovascular e Diabetes na Ateno Primria Protocolo de Enfermagem de Doena Cardiovascular e Diabetes na Ateno Primria A atuao do enfermeiro nos programas de hipertenso e diabetes da maior relevncia, por sua viso e prtica global das propostas de abordagem no farmacolgica e medicamentosa, alm de sua participao em praticamente todos os momentos do contato dos pacientes com a unidade. O enfermeiro geralmente considerado pelo paciente como um prossional de conana no compartilhamento de seus problemas e questes de ordem fsica, social, familiar, econmica e emocional. Participando ativamente do acolhimento poder identicar os casos de maior risco e garantir a qualidade da ateno. A consulta de enfermagem est ligada ao processo educativo e deve estimular o cliente em relao ao autocuidado. Representa importante instrumento de estmulo adeso ao tratamento, fundamental no acompanhamento, sensibilizando o cliente sobre a sua condio de sade e como seguir o seu plano teraputico. A consulta de enfermagem deve ter sempre como foco principal os fatores de risco que inuenciam o controle da hipertenso e diabetes, ou seja, as mudanas no estilo de vida do paciente, incentivo atividade fsica, reduo do peso corporal e abandono do tabagismo. Deve tambm estar voltada para preveno de complicaes. A doena cardiovascular representa a maior causa de morte no Brasil. Estima-se que o nmero de portadores de diabetes e de hipertenso
de 23 milhes. Aproximadamente 1.700.000 pessoas tm doena renal crnica (DRC), sendo o diabetes e a hipertenso arterial responsveis por 62,1% dos diagnsticos primrios dos indivduos submetidos dilise. Do total de bitos registrados por todas as causas em 2009 (cerca de 1 milho de mortes), 72% foram por doenas crnicas no transmissveis; as doenas cardiovasculares representam 31,3% deste grupo, equivalente a 319.066 bitos. O protocolo tem o objetivo de orientar a conduta do enfermeiro, elaborado a partir da Linha de Cuidado das Doenas Cardiovasculares e Diabetes da SMSDC e dos Cadernos de Ateno Bsica do Ministrio da Sade. 6.1. Papel do Enfermeiro na consulta de enfermagem de pessoas com hipertenso e diabetes: Orientar sobre a doena, alimentao saudvel, medicamentos (doses, horrios, indicao, efeitos colaterais); preveno de complicaes com a manuteno de nveis pressricos e glicmicos normais, controle de fatores de risco (tabagismo, estresse, bebida alcolica e sedentarismo), sinais de hipoglicemia e cuidados com os ps em diabticos; Solicitar exames previstos na linha de cuidado, conforme descrito nos Cadernos de Ateno Bsica, do Ministrio da Sade, nmeros 15 e 16. Estimular o autocuidado, adeso ao tratamento e envolver familiares no cuidado; Estimular a participao em grupos educativos;
103
Orientar modicaes do estilo de vida (MEV): Alimentao saudvel: Dieta rica em frutas, vegetais e alimentos com baixa densidade calrica e baixo teor de gorduras saturadas e totais; Diminuio de ingesta de sal (mximo de 6 g/sal/dia ou 2,3g de sdio/dia); Limite da ingesta diria de bebidas alcolicas para no mais de 30 g/ dia de etanol para homens (625 ml de cerveja; 312,5 ml de vinho; 93,7 ml de usque) e 15 g/dia para mulheres e pessoas magras; Perda de peso se em sobrepeso (pelo menos 10% do peso inicial); Abandono do tabagismo. Estimular a execuo de atividades fsicas de acordo com a limitao de cada cliente, encaminhando para o Educador Fsico, lotado no NASF, a m de avaliar ingresso na Academia Carioca ou apresentar os recursos disponveis na comunidade, a m de melhorar a qualidade de vida. Avaliar o p do paciente diabtico e orientar sobre os cuidados; Para pacientes com leses nos ps: realizar, acompanhar e supervisionar os curativos, indicando o tipo de cobertura para cada caso, exceto nos casos de curativos compressivos onde a indicao deve ser feita pelo mdico;
Realizar, acompanhar e supervisionar os curativos, nos pacientes com leses nos ps, indicando o tipo de cobertura para cada caso, exceto nos casos de curativos compressivos onde a indicao deve ser feita pelo mdico; Ensinar e supervisionar o auto-monitoramento da glicemia capilar nos diabticos em uso de insulina; Orientar os pacientes portadores de diabetes em uso de insulina sobre: transporte, conservao, manipulao, preparo, mistura de insulinas, doses, locais de aplicao, aplicao da insulina, reutilizao de seringas, descarte de seringas e lancetas; Treinar familiares, acompanhantes ou vizinhos para auxiliar o diabtico com limitaes. Manter a prescrio mdica, em pacientes estveis, desde que o paciente seja reavaliado periodicamente pelo mdico. Mesmo se o paciente zer uso de insulinas ou medicamentos para cardiopatias o enfermeiro poder manter a prescrio. Todo receiturio deve estar assinado e carimbado pelo enfermeiro. Tambm necessrio o registro da conduta adotada no pronturio do paciente, com data e assinatura do prossional. O objetivo desses cuidados no suprir a ausncia do prossional mdico, mas sim, dar continuidade ao acompanhamento dos usurios controlados. Estas condutas so inerentes assistncia de enfermagem e servem para resguardar o enfermeiro e evitar interpretaes que possam compromet-lo quanto ao exerccio tico e legal da prosso. Ateno: O enfermeiro nunca deve iniciar tratamento para pessoas com hipertenso e diabetes; s poder, na consulta de enfermagem, manter uma prescrio iniciada pelo mdico.
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Conferir se o uso dos medicamentos est de acordo com o que foi prescrito, com observncia das doses mximas e mnimas de cada droga; Estar alerta e orientar os clientes para as reaes adversas dos medicamentos; Encaminhar o paciente ao mdico nos casos de intercorrncias. Situaes especiais nas Urgncias e Emergncias Hipertensivas: As Urgncias e Emergncias hipertensivas so caracterizadas pela elevao da presso diastlica 120 mmHg. Na urgncia, o paciente apresenta estabilidade clnica, sem comprometimento de orgos-alvo. Nas emergncias hipertensivas alm da elevao crtica da presso arterial com quadro clnico grave, h progressiva leso de rgo-alvo e risco de morte. Quando no houver um mdico disponvel imediatamente, pode-se utilizar o captopril 25 mg, via oral, e nos casos de urgncia hipertensiva, agendar consulta mdica em at 24 horas; nas emergncias hipertensivas, providenciar a remoo do paciente para emergncia.
6.2.
105
5.1.a. 6.2.a.Classificao da Presso Arterial (> 18 anos):
VII JOINT (2003) e Ministrio da Sade Normal PAS < 120 E PAD < 80
VI Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010), Sociedade Europeia Internacional de Hipertenso e OMS (recomendada pela SMSDC) tima: PAS < 120 e PAD < 80 Normal: PAS < 130 e PAD < 85
Obs: Caso o paciente no apresente sintomas tpicos (poliria, polidipsia e perda de peso) ou a glicemia esteja pouco alterada, necessria a confirmao com uma segunda amostra. A glicemia capilar no deve ser utilizada com fins de rastreamento j que o diagnstico deve ser definido, com a glicemia de jejum, pelo mdico. A glicemia capilar utilizada para pacientes sabidamente diabticos, para avaliao de controle glicmico. Os quadros acima (5.2.a e 5.2.b) apresentam os critrios diagnsticos da hipertenso arterial e diabetes que devero ser realizados pelo mdico e registrados em pronturio. A partir dessa informao, o enfermeiro deve utiliz-la para definir com o mdico da equipe, a periodicidade das consultas de enfermagem no acompanhamento aos pacientes.
Pr - hipertenso PAS 120 - 139 ou PAD 80 89
Limtrofe: PAS 130 - 139 ou PAD 85 89 Estgio 1 (Leve): PAS 140 159 ou PAD 90- 99 Estgio 2 (Moderada): PAS 160 179 ou PAD 100- 109
Estgio 1 PAS 140 159 ou PAD 90- 99
Estgio 2 PAS 160 ou PAD 100
Estgio 3 (Grave): PAS > 180 ou PAD > 110 Sistlica Isolada: PAS > 140 e PAD < 90
Sistlica Isolada PAS > 140 e PAD < 90
5.1.b. 6.2.b. Classificao da Glicemia (> 18 anos):
Glicemias (mg/dl) Categorias
Jejum mnimo de 8h
2hs aps 75g de glicose
Casual
Normal Tolerncia glicose diminuda Diabetes
70 a 99 100 a 125 >126
at 139 140 a 199 >200
>200 com sintomas
106
6.3. Linha de Cuidado da Hipertenso e Diabetes:
107
6.3.a.
6.3.c.
6.3.b.
6.3.d.
*LDL = COLESTEROL TOTAL HDL TRIG/5 (SE TRIG < 400 MG/DL) ** CLEARENCE ESTIMADO = (140 IDADE) x PESO (KG)/CREAT x 72 PARA MULHERES X 0,85 *** Valor normal relao protena/creatinina 200 mg/g Preconiza-se que o mdico realize exame de fundo de olho nas pessoas com hipertenso, de 2 em 2 anos e nas pessoas com diabetes, da seguinte forma: tipo 1, anualmente aps 5 anos de doena ou anualmente a partir do diagnstico, se incio aps a puberdade; tipo 2 anualmente a partir do diagnstico.
Obs.: Marevan, Quinidina e Propafenona somente o mdico pode prescrever
108
6.4. Medicamentos padronizados pela SMSDC-Rio que podem ser mantidos pelo 5.4. enfermeiro em pacientes estveis na consulta de enfermagem:
Medicamentos AAS 100 mg Amiodarona 200 mg Anlodipina 5 mg Atenolol 50 e 100 mg Captopril 25 mg Carvedilol 12,5 mg Digoxina 0,25 mg Diltiazen 60 mg Enalapril 10 mg Espironolactona 25 mg Furosemida 40 mg Glibenclamida 5 mg Hidralazina 25 mg Hidroclorotiazida 25 mg Insulinas NPH e Regular Isossorbida, Dinitrato 5 mg (uso sublingual) Isossorbida, Mononitrato 20 mg Metformina 500 e 850 mg Metildopa 250 mg Propranolol 40 mg Sinvastatina 20 mg Verapamil 80 mg Dose mnima (mg) Dose mxima (mg)
100 200 100 400 2,5 10 25 100 25 150 3,125 25 0,125 0,25 90 240 5 40 12,5 100 20 240 2,5 20 50 150 12,5 25 Conforme prescrio mdica 5 20 500 500 40 10 160 10 120 2.550 2000 320 80 320
Para os pacientes diabticos, em uso de insulina, em acompanhamento em uma das Unidades da Rede Municipal de Sade, a SMSDCRJ distribui glicosmetros e suas respectivas tas, lancetadores, lancetas e seringas agulhadas (12,7mm e 8mm). O enfermeiro deve orientar os pacientes na vericao de glicemia capilar, aplicao, conservao e transporte de insulina, reutilizao e descarte das seringas agulhadas e lancetas. Estas orientaes tambm podem ser realizadas pelo tcnico de enfermagem que tenha recebido treinamento adequado.
6.5. Recomendaes para dispensao de insumos para Diabticos em uso de Insulina: 5.5.
Crianas, Adolescentes e Gestantes 4 verificaes/dia = 120 tiras/ms 1 lanceta/dia = 30/ms 1 seringa/dia = 30/ms Tipo 1 Adultos, Tipo 2, em uso de NPH e regular ou 3 doses/dia de NPH 3 verificaes/dia = 90 tiras/ms 1 lanceta/dia = 30/ms 1 seringa/dia = 30/ms Tipo 2 em uso de 2 doses de insulina NPH A critrio mdico, 5 verificaes por semana = 25 tiras/ms 1 lanceta para 3 dias = 10/ms 1 seringa/dia = 30/ms Tipo 2 em uso de 1 dose de insulina NPH 3 verificaes/semana = 12 tiras/ms 1 lanceta/semana = 5/ms 1 seringa para 2 dias = 15 seringas/ms
Obs.: Marevan, Quinidina e Propafenona somente o mdico pode prescrever
6.6. Avaliao do p de risco pelo enfermeiro: Todo paciente diabtico deve passar por uma consulta, com um enfermeiro treinado, para avaliao dos ps. O enfermeiro deve ser capaz de detectar, classicar e se necessrio, encaminhar as leses nos ps, de acordo com a classicao do grau de risco descrita abaixo, adaptada da SBACV 2001 e da classicao de Wagner.
109
6.6.a. 5.6. Avaliao do p de risco pelo enfermeiro:

N V E L P RI M RI O
NVEL pRIMRIO
P de Risco
Claudicao intermitente ou dor em repouso ou sinais de isquemia
Encaminhamento cirurgia vascular ou angiologia para avaliao (marcao pelo SISREG).
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Reviso do p a cada 3 meses. Encaminhamento para Terapia Ocupacional
NVEL TERCIRIO
110
N V E L T E R CI N V E L S E C U N D RI O
NVEL SECuNDRIO
Reviso do p a cada 6 meses ou anual
Reviso do p a cada 3 ou 6 meses
Reviso do p a cada 3 meses. Encaminhamento para Terapia Ocupacional
3a
3b e 3d
Encaminhamento cirurgia vascular, marcao pelo SISREG em no mximo 48 h. Se 3d com gangrena avaliar indicao de internao imediata.
3c e 3e
Curativo na unidade, encaminhar ao mdico para prescrio de antibitico se indicado.

Se houver evidncia de Isquemia encaminhamento cirurgia vascular
Encaminhar Encaminhar para interpara internao nao via Emergncia aps co a viacontato Emergncia Central deguia Regulao com de referncia e contra referncia
Categorias de Risco
Sensibilidade Presente Ausente Ausente Ausente
Deformidade/ Hiperceratose Ausente Ausente Presente Presente ou Ausente
lcera Ausente Ausente Ausente Cicatrizada
Encaminhamento Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 6 meses ou anual* Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 ou 6 meses* Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 meses. Encaminhamento para Terapia Ocupacional* Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 meses. Encaminhamento para Terapia Ocupacional* Curativo na unidade, antibitico se indicado. Se houv er evidncia de isquemia encaminhamento cirurgia vascular* Encaminhamento cirurgia vascular, marcao em no mximo 48 h. Internao imediata Encaminhamento cirurgia vascular, marcao em no mximo 48 h. No caso de gangrena avaliar indicao de internao imediata. Internao imediata
Grau 0 Grau 1 Grau 2 G rau 3
Grau 3 a Grau 3 b Grau 3 c Grau 3 d Grau 3 e
lcera superficial com ou sem infeco superficial lcera Profunda, sem infeco e sem atingir o osso Infeco profunda (celulite, abscesso, tendinite, sinovite, osteomielite) Necrose ou gangrena localizada Necrose ou gangrena extensa
A presena de isquemia potencializa o risco e a sua descompensao exige tratamento imediato . Todos os pacientes devero ser submetidos avaliao da rvore vascular arterial dos membros inferiores . Claudicao limitante e dor em repouso so indicao de encaminhamento para a cirurgia vascular, sendo que no ltimo caso a marcao deve ser no mximo em 48 h .
111
Todo paciente diabtico e seus familiares devem receber orientaes sobre os cuidados necessrios para preveno de ulceraes e amputaes: Examinar os ps diariamente. Se for necessrio, pedir ajuda a um familiar ou usar um espelho. Procurar o mdico ou enfermeiro no caso de aparecimento de rachaduras, calos, feridas, alteraes de cor na pele ou infeces micticas nas unhas ou entre os dedos. Dar preferncia a meias de l ou algodo, sem costuras. Calar apenas sapatos que no lhe apertem, de preferncia macios. No usar sapatos sem meias. No usar sandlias de dedo. Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Usar nos primeiros dias em casa, por no mximo 2h. Comprar, de preferncia, no final do dia. Nunca andar descalo, nem mesmo em casa. Sempre examinar o interior dos sapatos antes de cal-los. Lavar os ps diariamente com gua e sabo. Evitar gua quente. Secar bem os ps, especialmente entre os dedos. Aps lavar os ps, usar um hidratante, porm no aplicar entre os dedos. No usar escalda ps ou bolsas de gua quente. Cortar as unhas de forma reta, sem mexer nos cantos. No mexer em calos ou unhas encravadas. Referncias Bibliogrficas: Hipertenso Arterial Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Hipertenso arterial sistmica para o Sistema nico de Sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2006.58 p. (Cadernos de Ateno Bsica; 16) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) VII Diretrizes Brasileiras de Hipertenso 2010. Disponvel em www. publicacoes.cardiol/consenso/
Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003; 21:1011-53. The seventh report of the Joint National Comittee of Prevent, detection e evoluation and treatment of high blood presssure (JNC VII). Disponvel em www.nhlbi. nih.gov/guidelines/hypertension/ Braunwald E. Tratado de Medicina Cardiovascular. 5a ed. So Paulo: Roca; 1999; 52: 1838-65. 5. Diabetes Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Diabetes Mellitus / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2006. 64 p. il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 16) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e Acompanhamento do Diabetes Mellitus. Diretrizes SBD, 2006 American Diabetes Association. Standards of Medical Care-2009. Diabetes Care, 2009, 32 (Suppl I): S13-61. American Diabetes Association. Standards of Medical Care-2011. Diabetes Care, 2011; 34 (Suppl I): S11-S61 Posicionamento Oficial SBD n 3/2011 2011. Algoritmo para o Tratamento do Diabetes Tipo 2. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Diretrizes Brasileiras de Doena Renal Crnica. JBN. XXVI, vol3 (supl 1), 2004. Grupo de Trabalho Internacional sobre P diabtico. Consenso Internacional sobre P Diabtico. Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal. 2001.
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7. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM DE DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS As Doenas Sexualmente Transmissveis, ou DST, Infeces Sexualmente Transmissveis so doenas antigamente conhecidas e esto at hoje entre os problemas de sade pblica mais comuns no Brasil e assim como em todo o mundo, sendo atualmente consideradas o principal fator facilitador da transmisso sexual do vrus HIV. O uso de preservativo (camisinha) tem sido considerado como a medida mais eciente para prevenir a contaminao e impedir sua disseminao. Vrios tipos de agentes infecciosos (vrus, fungos, bactrias e parasitas) esto envolvidos na contaminao por DST, gerando diferentes manifestaes, como feridas, corrimentos, bolhas ou verrugas. Algumas DST quando no diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicaes graves ou mesmo levar a morte. Apesar de no haver cura para o HIV, esta infeco pode ser controlada atravs de pelo diagnstico precoce e terapia adequada da pessoa portadora do vrus. As hepatites virais so consideradas um grave problema de sade pblica no Brasil. A grande maioria das pessoas infectadas desconhece seu estado de portador e constitui elo importante na cadeia de transmisso do vrus da hepatite B (HBV) ou do vrus da hepatite C (HCV), o que ajuda a perpetuar o ciclo de transmisso dessas infeces. A slis permanece como causa importante de mortalidade perinatal no Municpio do Rio de Janeiro, assim como a slis congnita que ocupa espao entre as causas bsicas de bitos infantis. A slis e seus desdo-
bramentos, assim como outras DST se inserem no quadro de doenas evitveis, passveis de tratamento e cura, atravs do diagnstico precoce e proceder ao tratamento de forma efetiva. A consulta de enfermagem aos usurios com DST regulamentada pela lei do exerccio prossional n. 7.498/86 de 25 de junho de 1986( regulamentada pelo Decreto n. 94.406/87) prev solicitao de exames laboratoriais, diagnstico, (tratamento) e aconselhamento adequados (Resoluo COFEN-195/1997). Os Fluxogramas de atendimento ao usurio de DST j foram estruturados pelo Ministrio da Sade e auxiliam o prossional na tomada de deciso, seguindo as orientaes do MS, o prossional enfermeiro poder realizar diagnstico, aconselhamento, determinar tratamento, dentre outros.
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6.1. 7.1. Principais Sndromes em DST Sndrome Corrimento vaginal Sintomas mais comuns Corrimento vaginal Prurido Dor mico Dor durante a relao sexual Odor ftido Sinais mais comuns Edema de vulva Hiperemia de vulva corrimento vaginal e/ou cervical Etiologias mais Comuns Vulvovaginite infecciosa: Tricomonase Vaginose bacteriana Candidase Cervicite: Gonorreia Infeco por Clamdia Corrimento uretral Gonorreia (se necessrio, pea Infeco por para o paciente Clamdia ordenhar a uretra) Tricomonase Micoplasma Ureoplasma lcera genital Sfilis Aumento de Cancro mole linfonodos inguinais Herpes genital Donovanose Corrimento cervical Gonorreia Dor palpao Infeco por abdominal Clamdia Dor mobilizao Infeco por germes do Anaerbios colo Temperatura >37,5C
6.2. Corrimento vaginal e Cervicite: 7.2.

Parceiro com sintoma? Pct com mltiplos parceiros? Pct pensa ter sido exposta a uma DST? Paciente proveniente de regio de alta prevalncia de gonococo e clamdia? (pelo menos um sim) Paciente com queixa de corrimento vaginal
Anamnese e avaliao de risco + exame ginecolgico
Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com mucopus/teste do cotonete/friabilidade/sangramento do colo
Corrimento uretral
Corrimento uretral Prurido Estrangria Polaciria Odor ftido lcera genital
NO
SIM
Tratar gonorria e clamdia
lcera genital
pH vaginal teste do KOH a 10%
Desconforto ou dor plvica na mulher
Dor ou desconforto plvico Dor durante a relao sexual
pH4,5e/ouKOH(+)
pH < 4,5 e/ou KOH ()
Tratar vaginose bacteriana e tricomonase
Aspecto de corrimento grumoso ou eritema vulvar
SIM
Tratar candidase
NO
Causa fisiolgica
Aconselhar, oferecer antiHIV e VDRL enfatizar a ateno ao tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno.
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Azitromicina 1 g, VO, dose nica.

6.2.a.Tratamento para Corrimento vaginal e Cervicite: 7.2.a.

CLAMDIA: Azitromicina, 1g, VO, dose nica; ou GONORRIA: Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou Ciprofloxacino 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Tianfenicol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias. GESTANTES E NUTRIZES: CLAMDIA: Amoxicilina 500 mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 250 mg, VO, de 06/06 horas, por 14 dias (casos de intolerncia gstrica); ou Azitromicina 1 g, VO, dose nica. GONORRIA: Cefixima 400 mg, VO, dose nica; ou Oflaxacina 400 mg, VO, dose nica; ou
PARCEIROS:
CLAMDIA: Azitromicina 1 g, VO, dose nica. TRICOMONASE: Metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Secnidazol 2 g, VO, dose nica; ou Tinidazol 2 g, VO, dose nica GONORRIA: Oflaxacina 400 mg, VO, dose nica; ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias (contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de 10 anos); ou Eritromicina (estearato), 500 mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias.
Espectinomicina 2 g IM, dose nica.
EM GESTANTES: Metronidazol 400 mg, VO, 12/12 horas por 7 dias ou metronidazol 250 mg, VO, 3 vezes ao dia por 7 dias.Observao: Tratar somente aps o m do primeiro trimestre de gravidez. EM NUTRIZES: Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 12/12 horas, por 5 dias; ouMetronidazol 2 g, VO, dose nica.Observao: suspender o aleitamento por 24 horas. A nutriz dever ser orientada para retirar o leite necessrio para alimentar o beb durante esse perodo, antes de iniciar o tratamento.
PARCEIROS:
CLAMDIA: Azitromicina 1 g, VO, dose nica. TRICOMONASE: Metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Secnidazol 2 g, VO, dose nica; ou Tinidazol 2 g, VO, dose nica GONORRIA: Oflaxacina 400 mg, VO, dose nica; ou
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PARCEIROS :Tratar sempre, ao mesmo tempo em que a paciente, e com o mesmo medicamento, em dose nica.
CANDIDASE: Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite, ao deitar-se, por 7 dias; ou Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite, ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, vulos de 100 mg, 1 aplicao via vaginal, noite, ao deitar-se, por 7 dias; ou Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300 mg, aplicao nica, via vaginal ao deitar-se; ou Fluconazol de 150 mg, VO em dose nica ou Itraconazol 200 mg, VO, 12/12 horas em 24 horas; ou Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite, ao deitarse, por 14 dias. *Importante: O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil controle. Nesses casos, investigar causas sistmicas predisponentes (diabetes, imunodeficincia etc.). Tratar com: Itraconazol 200 mg, VO, de 12/12 horas, s duas doses; ou Fluconazol 150 mg, VO, dose nica; ou Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, por 5 dias.
PARCEIROS: Por no ser uma DST, o(s) parceiro(s) sexual(ais) no precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes.
VAGINOSE BACTERIANA: Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 5 ou 7 dias; ou Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou Tinidazol 2 g, VO, dose nica Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Clindamicina creme 2%, 1 aplicador noite, por 7 dias
GESTANTES: A candidase vulvovaginal muito comum no transcorrer da gravidez, podendo apresentar recidivas pelas condies propcias do pH vaginal que se estabelece nesse perodo. Qualquer um dos tratamentos tpicos acima relacionados pode ser usado em gestantes. Deve ser dada preferncia ao Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol, por um perodo de 7 dias. No deve ser usado nenhum tratamento sistmico.
GESTANTES: Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps o nal do primeiro trimestre); ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias (contra-indicado em gestantes pois aumenta o risco de aminiorexe prematura). NUTRIZES: Metronidazol 2 g, VO, dose nica. Observao: suspender o aleitamento por 24 horas. A nutriz dever ser orientada para retirar o leite necessrio para alimentar o beb durante esse perodo, antes de iniciar o tratamento.
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PARCEIROS: Por no ser uma DST, o(s) parceiro(s) sexual(ais) no precisa(m) ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os casos recidivantes.
6.3. 7.3. Corrimento Uretral:
Paciente com queixa de corrimento uretral
Anamnese e exame fsico
Bacterioscopia disponvel no momento da consulta?
NO
SIM
Diplococos gram negativos intracelulares presentes?
SIM
Tratar clamdia e gonorria *
De acordo com o item 7.2.a.
NO
Tratar s Clamdia
Aconselhar, oferecer antiHIV e VDRL, enfatizar a ateno ao tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno.
6.3.a. Tratamento para Corrimento Uretral:

CLAMDIA:

GONORRIA:
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6.4. 7.4. lceras Genitais: Paciente com queixa de lcera genital
Anamnese e exame fsico
Em caso de herpes, tratar slis se VDRL ou FTAbs reagentes, o que ser visto no retorno. Se o quadro no sugestivo de herpes, tratar slis e cancro mole. Se forem leses ulcerosas mltiplas e soro prevalncia de herpes for maior ou igual que 30% na regio, devese tratar herpes concomitante slis e cancro mole.
6.4.a. 7.4.a. Tratamento para lceras Genitais:
Histria ou evidncias de leses vesiculosas? Leses com mais de 4 semanas?
Herpes genital: No primeiro episdio de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possvel com: Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 7 dias, ou aciclovirv 200mg, VO, 4/4 horas por 7 dias; ou Valaciclovir 1 g, VO, 12/12 horas por 7 a 10 dias; ou
Nas recorrncias de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado de preferncia quando aparecerem os primeiros sintomas (dores articulares, aumento de sensibilidade, prurido) com: Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 5 dias, ou
SIM
NO
Tratar Herpes Genital
Tratar Sfilis e Cancro mole
NO
SIM Tratar Sfilis, Cancro mole e Donovanose. Fazer bipsia
Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas por5 dias; ou
Aconselhar, oferecer antiHIV, VDRL, sorologia para hepatite B e C. Vacinar contra hepatite B, enfatizar a ateno ao tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno.
Em caso de herpes, tratar sfilis se VDRL ou FTAbs reagentes, o que ser visto no retorno. Se o quadro no sugestivo de herpes, tratar sfilis e cancro mole. Se forem leses ulcerosas mltiplas e soro prevalncia de herpes for maior ou igual que 30% na regio, devese tratar herpes concomitante sfilis e cancro mole.
6.4.a. Tratamento para lceras Genitais:

Herpes genital: No primeiro episdio de herpes genital,
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Nas recorrncias de herpes genital, o tratamento
Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas por 7 a 10 dias.
Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas por5 dias.
*No caso de manifestaes severas com leses mais extensas, o tratamento deve ser injetvel:
Aciclovir5a10mgporkgdepeso,IV,de8/8horas,por5a7diasouatresoluoclnicadocaso.
REALIZAR ACONSELHAMENTO, OFERECER VDRL E ANTI-HIV, ENFATIZAR A ADESO S RECOMENDAES E AO TRATAMENTO, DIAGNOSTICAR E TRATAR PARCEIRO(S), NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO.
Desconforto ou dor plvica na mulher:

*Gestantes: evitar tratar as recidivas. Tratar o primeiro episdio com:
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 7 a 10 dias.
Sfilis: Penicilina G Benzatina, 2,4 milhes UI, via IM em dose nica (1,2 milho UI em cada ndega); ou
Cancro mole:
Azitromicina 1 g, VO, em dose nica; ou Ciprofloxacino 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou
7.5. Infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV) uma doena infecciosa, de transmisso frequentemente sexual, tambm conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. causada pelo papilomavrus humano (HPV) um DNA-vrus no cultivvel do grupo papovavrus. Atualmente so conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Esto divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncognico, quando associados a outros co-fatores, tem relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do colo uterino, da vulva, da vagina e da regio anal.
Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 15 dias (menos eficaz que a penicilina).
Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias; ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica.
* O tratamento da Sfilis dependente da fase da infeco:

Sfilis primria: Penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, em dose nica (1,2 milho UI em cada glteo).
Sfilis recente secundria e latente: Penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, repetida aps 1 semana. Dose total de 4,8 milhes UI Sfilis tardia (latente e terciria): Penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7,2 milhes UI
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Quadro abaixo apresenta a associao de subtipos HPV e doenas neoplsicas e seus precursores:
Classificao Tipos de HPV Associao com leses cervicais 20,2% em NIC de baixo grau, praticamente inexistentes em carcinomas invasores
7.6.PROTOCOLO DE HEPATITES VIRAIS PARA ENFERMAGEM NA ATENO PRIMRIA

FLUXOGRAMA DE HEPATITE VIRAL A
USURIO APRESENTANDO ICTERCIA SBITA, COM OU SEM SINTOMAS DE FEBRE, MAL ESTAR, NUSEAS, VMITOS, MIALGIA, COLRIA E HIPOCOLIA FECAL USURIO SEM ICTERCIA, MAS APRESENTANDO UM OU MAIS DOS SEGUINTES SINTOMAS:FEBRE, MAL ESTAR, NUSEAS, VMITOS, MIALGIA E QUE NA INVESTIGAO LABORATORIAL APRESENTE VALOR AUMENTADO DAS AMINOTRANSFERASES USURIO COM ESTES SINTOMAS, QUE SEJA CONTATO DE CASO CONFIRMADO DE HEPATITE A
Baixo risco: Esto associados s infeces benignas do trato genital como o condiloma acuminado ou plano e neoplasias intraepiteliais de baixo grau. Esto presentes na maioria das infeces clinicamente aparentes (verrugas genitais visveis) e podem aparecer na vulva, no colo uterino, na vagina, no pnis, no escroto, na uretra e no nus. Alto risco: Possuem uma alta correlao com as neoplasias intraepiteliais de alto grau e carcinomas do colo uterino, da vulva, do nus e do pnis (raro)
- 6, 11, 42, 43 e 44.
SOLICITAR Anti-HAV IgM (1) ( MARCADOR HEPATITE A AGUDA )
a) 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 59 e 68. b) 16. c) 18, 45, 46, 56.
a) 23,8% em NIC de alto grau, mas emapenas 10,5% dos carcinomas invasores. b) 47,1% em NIC de alto grau ou carcinoma invasor. c) 6,5% em NIC de alto grau e 26,8 em Ca invasor.
POSITIVO
NEGATIVO
NOTIFICAR (2)(4)
Avaliao de Enfermagem: Durante a consulta de Enfermagem e coleta citopatolgico, no raro surgirem queixas sobre as Leses, comumente chamadas de Verrugas. O Prprio prossional pode vericar este tipo de alterao no tecido durante o exame fsico. atribuio do enfermeiro realizar aconselhamento, solicitar sorologias e encaminhar ao PROFISSIONAL MDICO que responsvel pelo tratamento do condiloma. O Enfermeiro poder dar continuidade ao acompanhamento de casos de HPV assintomticos.
ENCAMINHAR COM GUIA DE REFERNCIA E CONTRA REFERNCIA AO AMBULATRIO DE ATENDIMENTO DE HEPATITES VIRAIS ( FIOCRUZ ) (3) ORIENTAR AFASTAMENTO DAS ATIVIDADES NORMAIS, DURANTE AS PRIMEIRAS DUAS SEMANAS DA DOENA, COM NFASE NA MXIMA HIGIENE : A LAVAGEM FREQUENTE DAS MOS, DESINFECO DE OBJETOS, LIMPEZA DE CHO E BANCADAS, UTILIZANDO CLORO OU GUA SANITRIA; REALIZAR A BUSCA ATIVA DE CASOS NOVOS; SOLICITAR SOROLOGIA PARA HEPATITE A (Anti-HAV IgM) PARA OS CONTATOS SINTOMTICOS; REALIZAR VISITA DOMICILIAR E DE PROVVEIS AMBIENTES,ONDE POSSA TER HAVIDO A INFECO, PARA AVALIAR A QUALIDADE DA GUA E REDE DE ESGOTO
MANTER ACOMPANHAMENTO CLNICO, QUANDO DEVER SER REALIZADO DIAGNSTICO DIFERENCIAL COM OUTRAS DOENAS DE SINTOMATOLOGIA SEMELHANTE, INCLUSIVE, DESCARTAR OUTRAS HEPATITES VIRAIS E HEPATITES DE OUTRAS CAUSAS; NO PERODO AGUDO, ENCAMINHAR COM GUIA DE REFERNCIA E CONTRA REFERNCIA AO AMBULATRIO DE ATENDIMENTO DE HEPATITES VIRAIS ( FIOCRUZ ) (3)
(1)Em adolescentes e adultos, solicitar tambm sorologia para Hepatite B Aguda (Anti-HBc IgM) (2)Telefones do Servio de Vigilncia Epidemiolgica da SMSDC-RJ ( Nvel Central ): 3971-1893 /1894 /1804 e 2976-1660 /1661 (3)Fundao Oswaldo Cruz - Pavilho 108 Avenida Brasil, 4365 Tel: 2598-4438 Mdica Responsvel : Dr Lia Laura Lewis Ximenez (4)Preencher Ficha de Notificao e Investigao para Hepatites Virais(ANEXO 6) e encaminhar ao Servio de Epidemiologia do CMS, prximo da rea de residncia. FONTE : GPHV/SMSDC/RIO 2011
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PROTOCOLO DE HEPATITES VIRAIS PARA ENFERMAGEM (ATENO BSICA) FLUXOGRAMA FLUXOGRAMA DE HEPATITE DE HEPATITE VIRAL B VIRAL B
USURIO ACOLHIDO NA UNIDADE QUE APRESENTE AO MENOS 01 DOS SEGUINTES FATORES:SUSPEITA DE DST, POSSUA PIERCING OU TATUAGEM,COMPARTILHE MATERIAL CORTANTE ( LMINA DE BARBEAR,ALICATE DE UNHA,...), SEJA USURIO DE DROGAS INALADAS E/OU INJETADAS, SEJA PARCEIRO SEXUAL DE PORTADOR DE HEPATITE VIRAL B E/OU C OU MANIFESTE O DESEJO EM REALIZAR OS EXAMES PARA HEPATITES VIRAIS (1)
FLUXOGRAMA PARA PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL DO VRUS DA HEPATITE B
GESTANTE NA 1 CONSULTA E NA 30 SEMANA DE GESTAO
SOLICITAR SOROLOGIA DE TRIAGEM PARA HEPATITE B (HBsAg E Anti-HBc)
HBsAg POSITIVO Anti-HBc POSITIVO OU NEGATIVO
HBsAg NEGATIVO Anti-HBc NEGATIVO
HBsAg NEGATIVO Anti-HBc POSITIVO
SOLICITAR O HBsAg E O Anti-HBc HBsAg POSITIVO Anti-HBc POSITIVO HBsAG NEGATIVO Anti-HBc NEGATIVO
HEPATITE B SUSCETVEL HEPATITE B CURADA
NOTIFICAR (2) COM SINTOMAS DE INFECO AGUDA E/OU HISTRIA DE EXPOSIO RECENTE AO VHB E/OU VIRAGEM SOROLGICA RECENTE ( < 02 MESES )
ENCAMINHAR, COM GUIA DE REFERNCIA E CONTRA REFERNCIA, AO AMBULATRIO DE ATENDIMENTO DE HEPATITES VIRAIS (FIOCRUZ)(3) SOLICITAR SOROLOGIA PARA HEPATITE C (Anti-HCV); INVESTIGAR AS PESSOAS QUE RESIDAM NO MESMO DOMICLIO, SEJAM FAMILIARES OU NO, INCLUINDO PARCEIRO(S) SEXUAL(IS), SOLICITANDO HBsAg E Anti-HBc (EXAMES DE TRIAGEM); ENCAMINHAR AO CRIE P/ VACINA CONTRA HEP. A, EXCETO SE TIVER SOROLOGIA POSITIVA Anti-HAV IgG REAGENTE ( VIDE ANEXO 1 )(4)
HBsAG POSITIVO Anti-HBc NEGATIVO (COM SINTOMAS DE INFECO AGUDA OU ASSINTOMTICO)
HBsAg NEGATIVO Anti-HBc POSITIVO
NOTIFICAR (CICATRIZ SOROLGICA)

INVESTIGAR AS PESSOAS QUE RESIDAM NO MESMO DOMICLIO, SEJAM FAMILIARES OU NO, INCLUINDO O(S) PARCEIRO(S) SEXUAL(IS), SOLICITANDO HBsAg E Anti-HBc (EXAMES DE TRIAGEM)
SEM SINTOMAS E SEM HISTRIA DE EXPOSIO RECENTE AO VHB

ENCAMINHAR, VIA SISREG, PARA GRUPO DE ATENDIMENTO DE HEPATITES VIRAIS, POLICLNICAS(COLOCAR RESULTADOS DE EXAMES NO PEDIDO DE AGENDAMENTO); SOLICITAR SOROLOGIA PARA HEPATITE C (Anti-HCV); INVESTIGAR AS PESSOAS QUE MOREM NO MESMO DOMICLIO, SEJAM FAMILIARES OU NO, INCLUINDO O(S) PARCEIRO(S) SEXUAL(IS) SOLICITANDO HBsAg E Anti-HBc (EXAMES DE TRIAGEM); ENCAMINHAR AO CRIE PARA VACINA CONTRA HEPATITE A, EXCETO SE TIVER SOROLOGIA POSITIVA Anti-HAV IgG REAGENTE ( VIDE ANEXO 1 )(4)
NOTIFICAR (2)
ENCAMINHAR, VIA SISREG, PARA GRUPO DE ATENDIMENTO DE HEPATITES VIRAIS, POLICLNICAS (LISTAR RESULTADOS DE EXAMES NO PEDIDO DE AGENDAMENTO); SOLICITAR SOROLOGIA PARA HEPATITE C (Anti-HCV); INVESTIGAR AS PESSOAS QUE RESIDAM NO MESMO DOMICLIO, SEJAM FAMILIARES OU NO, INCLUINDO O(S) PARCEIRO(S) SEXUAL(IS), SOLICITANDO HBsAg e Anti-HBc (EXAMES DE TRIAGEM); ENCAMINHAR AO CRIE PARA VACINA CONTRA HEPATITE A, EXCETO SE TIVER SOROLOGIA POSITIVA Anti-HAV IgG REAGENTE ( VIDE ANEXO 1 )(4)
VACINAR CONTRA A HEPATITE B AT 29 ANOS, INCLUSIVE, EXCETO SE J TIVER 03 DOSES , COMPROVADAS ; VACINAR, INDEPENDENTEMENTE DA IDADE, SE DENTRO DAS CATEGORIAS DE RISCO PARA HEPATITE B, ELENCADAS PELO PNI ( VIDE ANEXO 2 )
NOTIFICAR E ENCAMINHAR AO SERVIO DE EPIDEMIOLOGIA DO CMS MAIS PRXIMO DA RESIDNCIA PARA INVESTIGAR OS COMUNICANTES E REALIZAR MONITORAMENTO (2)(5)
CONTACTAR O CRIE, LOGO APS O PARTO E OBTER A IMUNOGLOBULINA(3)
VACINAR A GESTANTE APS O 1 TRIMESTRE DE GESTAO(1)(2)(3)
REALIZAR A VACINAO E A APLICAO DA IMUNOGLOBULINA (HBIG) NA CRIANA, NAS PRIMEIRAS 12 HORAS DE VIDA, AINDA NA MATERNIDADE(2)(4)
VACINAR A CRIANA COM A 1 DOSE CONTRA HEPATITE B, NAS PRIMEIRAS 12 HORAS DE VIDA E AGENDAR A 2 E A 3 DOSES PARA A A UNIDADE BSICA DE SADE(2)
NOTIFICAR E ENCAMINHAR A A NOTIFICAO AO SERVIO DE EPIDEMIOLOGIA DO CMS MAIS PRXIMO DA RESIDNCIA, PARA INVESTIGAR OS COMUNICANTES. NO NECESSRIO ENCAMINHAR A GESTANTE PARA VACINAO
FONTE : GPHV/ SMSDC/RIO 2011
ATENO : (1)Sempre que forem solicitados exames para as hepatites virais (marcadores virais para hepatites, sorologia para hepatites virais,etc) devem ser solicitados os exames de triagem para Hepatite B (HBsAg e Anti-HBc) e Hepatite C (Anti-HCV). No necessrio solicitar outros marcadores para Hepatites B e C para triagem sorolgica. (2)Preencher Ficha de Notificao e Investigao para Hepatites Virais (ANEXO 6) e encaminhar para o Servio de Epidemiologia do CMS mais prximo da rea de residncia (ANEXO 5). (3)Fundao Oswaldo Cruz - Pavilho 108 Avenida Brasil, 4365 Tel: 2598-4438 Mdica Responsvel : Dr Lia Laura Lewis (4)A vacina contra Hepatite A vacina inativada, portanto, sem evidncias de riscos tericos para a gestante e o feto. Deve ser, preferencialmente, aplicada fora do perodo de gestao, mas em situaes de risco a exposio ao vrus, no est contra-indicada em gestantes ( Calendrio de Vacinao da Mulher - Recomendaes da Associao o Brasileira Brasileira de de Imunizaes-2011). Imunizaes-2011). 2 2
(1)A vacinao para as gestantes est indicada, segundo o PARECER TCNICO 04/2010 do CGPNI/DEVEP/SVS/MS e DST-AIDS e HEPATITES VIRAIS/SVS/MS (ANEXO 2) -Atualizao da indicao da vacina hepatite B nos servios de sade do SUS. (2)O esquema vacinal composto de 3 doses.A segunda dose aplicada 1 ms aps a primeira e a terceira dose, 6 meses aps a primeira (0, 1 e 6 meses); o esquema s estar completo quando a terceira dose for aplicada. (3)No caso das gestantes, se houver comprovao de administrao prvia de uma ou duas doses, completar o esquema at a terceira dose.Na ausncia de comprovao, o esquema completo deve ser iniciado (aps o 1 trimestre de gestao), com a 1 dose e agendamento da 2 e 3 doses. A gestante sempre deve ser estimulada a completar o esquema. (4)A Imunoglobulina para a Hepatite B (HBIG) est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE)(ANEXO 1) e deve ser solicitada, logo aps o parto de criana, filha de me portadora do vrus da Hepatite B (HBsAg Positivo). Nota : O atendimento em ambos os CRIE, no perodo da noite (a partir das 17 horas), finais de semana e feriados realizado, com liberao de vacinas ou imunoglobulinas, pelo plantonista mdico do CRIE, aps avaliao da solicitao. Junto ao CRIE, faz-se necessrio a apresentao de caixa de isopor, com bobina de gelo para retirada da imunoglobulina, garantindo a armazenagem e a conservao adequadas, durante o transporte at a maternidade. (5)A vacina contra Hepatite A vacina inativada, portanto, sem evidncias de riscos tericos para a gestante e o feto. Deve ser aplicada fora do perodo de gestao, preferencialmente, mas em situaes de risco a exposio ao vrus, no est contra-indicada em gestantes ( Calendrio de Vacinao da Mulher - Recomendaes da Associao Brasileira de Imunizaes-SBIM-2011). FONTE : GPHV/SMSDC/RIO 2011
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FLUXOGRAMA PARA TESTAGEM EM GESTANTES QUE QUE INICIAREM INICIAREM TARDIAMENTE TARDIAMENTE O PR-NATAL AO PR-NATAL
GESTANTE COM 28 SEMANAS DE GESTAO OU MAIS
PROTOCOLO DE HEPATITES VIRAIS PARA ENFERMAGEM (ATENO BSICA) FLUXOGRAMA DE HEPATITE VIRAL C
USURIO ACOLHIDO NA UNIDADE QUE APRESENTE 01 DOS SEGUINTES FATORES: SUSPEITA DE DST, POSSUA PIERCING OU TATUAGEM, COMPARTILHE MATERIAL CORTANTE (LMINA DE BARBEAR, ALICATE DE UNHA, ETC), SEJA USURIO DE DROGAS INALADAS E/OU INJETADAS, TENHA REALIZADO TRANSFUSO DE SANGUE OU DE OUTROS COMPONENTES SANGUNEOS ANTES DE 1993, SEJA PARCEIRO SEXUAL OU CONVIVA COM PORTADOR DE HEPATITE VIRAL C OU MANIFESTE DESEJO EM REALIZAR EXAME PARA HEPATITES VIRAIS (1)
SOLICITAR TESTE RPIDO HBsAg DA HEPATITE B (1)
POSITIVO NOTIFICAR (2) COM SINTOMA DE INFECO AGUDA OU VIRAGEM SOROLGICA H MENOS DE 02 MESES SEM SINTOMA DE INFECO AGUDA COM SINTOMA DE INFECO AGUDA
NEGATIVO
SEM SINTOMA DE INFECO AGUDA
SOLICITAR Anti-HCV POSITIVO NOTIFICAR (2)
NEGATIVO
ACONSELHAR; ENCAMINHAR, VIA SISREG, PARA GRUPO DE ATENDIMENTO DE HEPATITES VIRAIS PARA ACOMPANHAMENTO (POLICLNICAS) (COLOCAR RESULTADOS DE EXAMES NO PEDIDO DE AGENDAMENTO); SOLICITAR O Anti-HCV (TESTE DE TRIAGEM PARA A HEPATITE C); SOLICITAR O HBsAg E O Anti-HBc (TESTES DE TRIAGEM PARA HEPATITE B) AO PARCEIRO(S) SEXUAL(IS) E FAMILIARES OU NO, QUE RESIDAM NO MESMO DOMICLIO; ENCAMINHAR AO CRIE, PARA VACINA CONTRA HEPATITE A, EXCETO SE TIVER SOROLOGIA AntiHAV IgG REAGENTE ( VIDE ANEXO 1)(4) IMPORTANTE: REALIZAR A VACINAO DA CRIANA E APLICAO DE IMUNOGLOBULINA Anti-HBV NA CRIANA, NAS PRIMEIRAS 12 HORAS DE VIDA; PARA TAL NECESSRIO COMPARECER AO CRIE, QUE FORNECER A IMUNOGLOBULINA, LOGO APS O PARTO ACONSELHAR E ENCAMINHAR, COM GUIA DE REFERNCIA E CONTRA REFERNCIA, PARA O AMBULATRIO DE ATENDIMENTO DE HEPATITES VIRAIS ( FIOCRUZ ) (3)
ACONSELHAR; ENCAMINHAR, COM GUIA DE REFERNCIA E CONTRA REFERNCIA, PARA O AMBULATRIO DE ATENDIMENTO DE HEPATITES VIRAIS (FIOCRUZ)(3); SOLICITAR O Anti-HCV (TESTE DE TRIAGEM PARA A HEPATITE C); SOLICITAR O HBsAg E O Anti-HBc (TESTES DE TRIAGEM PARA A HEPATITE B) AO PARCEIRO(S) SEXUAL(IS) E FAMILIARES OU NO, QUE RESIDAM NO MESMO DOMICLIO; ENCAMINHAR AO CRIE, PARA VACINA CONTRA HEPATITE A, EXCETO SE TIVER SOROLOGIA AntiHAV IgG REAGENTE ( VIDE ANEXO 1 )(4) IMPORTANTE: REALIZAR A VACINAO DA CRIANA E APLICAO DE IMUNOGLOBULINA Anti-HBV NA CRIANA, NAS PRIMEIRAS 12 HORAS DE VIDA; PARA TAL NECESSRIO COMPARECER AO CRIE, QUE FORNECER A IMUNOGLOBULINA, LOGO APS O PARTO
ACONSELHAR E CONTINUAR O PR-NATAL
OBS: AVALIAR NECESSIDADE DE REPETIO DO EXAME EM 60 DIAS,CASO HAJA HISTRIA CONSISTENTE DE EXPOSIO RECENTE (<2MESES), DEVIDO A POSSIBILIDADE DE JANELA IMUNOLGICA.
COM SINTOMA DE INFECO AGUDA OU VIRAGEM SOROLGICA RECENTE(AT 02 MESES) DOCUMENTADA
SEM SINTOMAS
ACONSELHAR E DAR ALTA
(1)Verificar disponibilidade de insumo na rede, pois o abastecimento de responsabilidade do nvel federal (MS). (2)Preencher a Ficha de Notificao e Investigao para Hepatites Virais ( ANEXO 6 ) e encaminhar ao Servio de Epidemiologia do CMS mais prximo da rea de residncia ( ANEXO 5 ). (3)Fundao Oswaldo Cruz - Pavilho 108 Avenida Brasil, 4365 Tel: 2598-4438 Mdica Responsvel: Dr Lia Laura Lewis (4)A vacina contra Hep. A vacina inativada, portanto, sem evidncias de riscos tericos para a gestante e o feto. Deve ser, preferencialmente, aplicada fora do perodo de gestao, mas em situaes de risco de exposio ao vrus, no est contra-indicada em gestantes ( Calendrio de Vacinao da Mulher da Associao Brasileira de Imunizaes-SBIM-2011). FONTE : GPHV/SMSDC/RIO 2011 4
ACONSELHAR E ENCAMINHAR COM GUIA DE REFERNCIA E CONTRA REFERNCIA AO GRUPO DE ATENDIMENTO DE HEPATITES VIRAIS DA FIOCRUZ (3); SOLICITAR SOROLOGIA PARA HEPATITE B(HBsAg E Anti-HBc); VACINAR CONTRA HEP.B, EXCETO SE TIVER AS 03 DOSES COMPROVADAS (4) (NO AGUARDAR A REALIZAO DE SOROLOGIA PARA HEP.B) ENCAMINHAR AO CRIE PARA VACINA CONTRA HEPATITE A, EXCETO SE SOROLOGIA POSITIVA (Anti-HAV IgG REAGENTE) ( ANEXO 1 )(5); SOLICITAR Anti-HCV PARA PARCEIRO(S) SEXUAL(IS) E FAMILIARES
ACONSELHAR E ENCAMINHAR AO CMS DA REA (ANEXO 5) (SERVIO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA), PARA SOLICITAR PCR QUANTITATIVO E GENOTIPAGEM; SOLICITAR SOROLOGIA PARA HEPATITE B (HBsAg E Anti-HBc); VACINAR CONTRA HEP. B, EXCETO SE TIVER AS 03 DOSES COMPROVADAS (NO AGUARDAR A REALIZAO DE SOROLOGIA PARA HEP.B); ENCAMINHAR AO CRIE PARA VACINA CONTRA HEPATITE A , EXCETO SE SOROLOGIA POSITIVA (Anti-HAV IgG REAGENTE) ( ANEXO 1)(5); SOLICITAR Anti-HCV PARA PARCEIRO (S) SEXUAL(IS) E FAMILIARES
(4)
(1)Sempre que forem solicitados exames para as hepatites virais (marcadores virais para hepatites, sorologia para hepatites virais,etc) devem ser solicitados os exames de triagem para Hepatite B ( HBsAg e o Anti-HBc ) e Hepatite C ( Anti-HCV ). No necessrio solicitar outros marcadores para as hepatites B e C para triagem sorolgica. (2) Preencher Ficha de Notificao e Investigao para Hepatites Virais ( ANEXO 6) e encaminhar ao Servio de Epidemiologia do CMS mais prximo da rea de residncia ( ANEXO 5 ). (3)Fundao Oswaldo Cruz-Pavilho 108 Avenida Brasil, 4365 Tel:2598-4438 Mdica Responsvel : Dr Lia Laura (4)Em Gestantes Anti-HCV Reagente, a Vacina contra Hepatite B, quando for indicada, ser realizada a partir do 1 trimestre de gestao. (5)A vacina contra Hepatite A inativada, portanto, sem evidncias de riscos tericos para gestante e feto.Deve ser aplicada fora do perodo de gestao, preferencialmente, mas em situaes de risco a exposio ao vrus no est contraindicada em gestantes (Calendrio de Vacinao da Mulher-Assoc. Brasileira de Imunizaes-SBIM-2011). FONTE: GPHV/SMSDC/RIO 2011 5
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ATENO DA ENFERMAGEM NO TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO DA HEPATITE B Nota : O usurio em tratamento para Hepatite B acompanhado, mensalmente, atravs de consulta mdica e faz uso de medicao oral ou subcutnea, de acordo com a prescrio mdica; O usurio, sem indicao de tratamento, ser acompanhado pelo mdico, atravs de consultas e exames semestrais. Atribuies da Enfermagem durante o Acompanhamento e/ou Tratamento da Hepatite B: * Preencher e encaminhar Ficha de Noticao e Investigao para Hepatites Virais (ANEXO 6) ao CMS mais prximo da rea de residncia (ANEXO 5); * Incentivar a adeso ao tratamento e/ou acompanhamento; * Encaminhar o paciente para a realizao de imunizao contra Hepatite A, nos CRIE (ANEXO 1), exceto se apresentar Sorologia Anti-HAV IgG Reagente; * Orientar quanto ao tratamento e possveis efeitos colaterais e com relao aos cuidados diante destes; * Encaminhar o paciente a seu mdico assistente, em vigncia de efeitos colaterais e/ou outras intercorrncias; * Administrar medicao, quando necessrio;
* Orientar, treinar e acompanhar quanto a auto-aplicao da medicao subcutnea e/ou aplicao por familiares, quando desejado pelo paciente, com nfase no rodzio nos locais de aplicao, quando do uso do Interferon (IFN); * Orientar quanto as formas de transmisso do vrus da Hepatite B aos familiares ,ao(s) parceiro(s) sexual(is) e outros contatos, visando evitar a transmisso da doena; * Orientar quanto s restries dietticas, principalmente, lcool e gorduras, que so completamente contra-indicados; * Acolher paciente e familiares e oferecer suporte aos mesmos; * Realizar Busca Ativa de faltosos as consultas; * Buscar manter comunicao entre os nveis de assistncia; * Acompanhar o tratamento e/ou o acompanhamento atravs de consulta de enfermagem, de visita domiciliar ou de outro recurso disponvel na Unidade; * Gestantes, com HBsAg POSITIVO, devero ser acompanhadas como est indicado no Fluxograma contido neste Protocolo. FONTE : GPHV/SMSDC/RIO 2011
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ATENO DA ENFERMAGEM NO TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO DA HEPATITE C Nota: O usurio em tratamento para Hepatite C acompanhado, mensalmente, atravs de consulta mdica e faz uso de medicao subcutnea (Interferon) e oral (Ribavirina) por at 18 meses. O usurio, sem indicao de tratamento, ser acompanhado pelo mdico, atravs de consultas e exames semestrais. Atribuies da Enfermagem durante o Acompanhamento e/ou Tratamento da Hepatite C : * Preencher e encaminhar Ficha de Noticao e de Investigao para Hepatites Virais (ANEXO 6) ao CMS mais prximo da rea de residncia (ANEXO 5); * Incentivar a adeso ao tratamento e/ou acompanhamento; * Realizar imunizao contra Hepatite B, exceto se apresentar 03 doses comprovadas; * Encaminhar o paciente para realizar a imunizao contra Hepatite A , nos CRIE (ANEXO 1), exceto se j apresentar sorologia anti-HAV IgG reagente; * Orientar quanto as restries dietticas, principalmente, lcool e gorduras, que so completamente contra-indicados; * Administrar medicao, quando necessrio; * Orientar, treinar e acompanhar quanto a auto-aplicao da me124
dicao subcutnea e/ou aplicao por familiares, quando desejado pelo paciente, com nfase no rodzio dos locais de aplicao, quando do uso do Interferon (IFN); * Orientar quanto ao tratamento e possveis efeitos colaterais (ANEXO 3) e com relao aos cuidados diante destes; * Encaminhar o paciente a seu mdico assistente, em vigncia de efeitos colaterais e/ou outras intercorrncias; * Acolher o paciente e sua famlia e oferecer suporte aos mesmos; * Orientar quanto as formas de transmisso do vrus da Hepatite C aos familiares, ao(s) parceiro(s) sexual(is) e outros contatos, visando evitar a transmisso da doena; * Realizar Busca Ativa de faltosos as consultas; * Buscar manter comunicao entre os nveis de assistncia; * Acompanhar o tratamento e/ou o acompanhamento, atravs de consulta de enfermagem,de visita domiciliar ou outro recurso disponvel na Unidade; * Gestante, com marcador sorolgico reagente para Hepatite C (Anti-HCV), dever ser encaminhada ao CMS ao mais prximo de sua residncia, atravs de Guia de Referncia e Contra Referncia, para conrmao diagnstica e avaliao de tratamento aps o parto. FONTE : GPHV/SMSDC/RIO 2011
ANEXO 1 Endereos e Telefones dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais ( CRIE ) da Cidade do Rio de Janeiro -Hospital Municipal Rocha Maia (na rotina de 2 a 6 feira, de 8 as 17 h) Rua General Severiano, n 91 - Botafogo Telefones:2275-6531 / 2295-2295 Ramal 203 -IPEC-FIOCRUZ (na rotina de 2 a 6 feira,de 8 as 17h) Avenida Brasil, n 4365 -Manguinhos Telefone: 3865-9124 FONTE: GPHV/SMSDC/RIO 2011 ANEXO 2 PARECER TCNICO 04/2010 CGPNI/DEVEP/SVS/MS E DST-AIDS E HEPATITES VIRAIS/SVS/MS Assunto: Atualizao da indicao da vacina hepatite B nos servios de sade do SUS 1 - A Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI) e o Programa Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais (PNHV) informam que a partir deste data a vacina contra hepatite B est disponvel nas Salas de Vacina do Sistema nico de Sade (SUS) para os se-
guintes grupos com maior vulnerabilidade, independente da faixa etria. - gestantes, aps o primeiro trimestre de gestao; - trabalhadores da sade; - bombeiros,policiais militares,policiais civis e policiais rodovirios; - carcereiros, de delegacia e de penitencirias; - coletadores de lixo hospitalar e domiciliar; - comunicantes sexuais de pessoas portadoras de VHB; - doadores de sangue; - homens e mulheres que mantm relaes sexuais com pessoas do mesmo sexo(HSH e MSM); - lsbicas, gays, bissexuais,travestis e transexuais (LGBT); - pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitrc=icos, instituies de menores, foras armadas, dentre outras): - manicures,pedicures e podlogos: - populaes de assentamentos e acampamentos; - populaes indgenas; - potenciais receptores de mltiplas transfuses de sangue ou politransfundidos;
125
- prossionais do sexo/prostitutas - usurios de drogas injetveis, inalveis e pipadas; - portadores de DST; - caminhoneiros. 2 - Conforme indicao mdica, nos seguintes casos, o imunobiolgico est disponvel nas Salas de Vacinao e nos Centros de Referncia para imunobiolgicos especiais (CRIE): - pessoas infectadas com HIV; - pessoas vivendo com AIDS; - asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; - convvio domiciliar contnuo com pessoas portadoras do VHB; - doadores de rgos slidos ou de medula ssea; - imunodecincia congnita ou adquirida: - doenas auto imune; - doenas do sangue; - brose cisttica (muscoviscidose); - hemoflicos; - portadores de hepatopatias crnicas e hepatite C; 126
- portadores de doenas renais crnicas/dilise/hemodilise; - imunodeprimidos; - portadores de neoplasias; - transplantados de rgos slidos ou de medula ssea; 3 - Alm da vacina, necessria a administrao da imunoglobulina huma anti-hepatite B (IGHAHB), disponvel nos CRIE, nas seguintes situaes: - vtimas de abuso sexual; - comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B; - vtimas de exposio sanguneas (acidentes prfuro-cortantes ou exposio de mucosas), quando o caso fonte for portador do HBV ou de alto risco; - recm-nascidos de mes sabidamente portadora do HBV. 4 - Ressalta-se que a vacina continuar disponvel na Rede SUS para faixas etrias especcas: - Menores de um ano de idade, a partir do nascimento,preferencialmente nas primeiras 12 horas aps o parto; - Crianas e adolescentes entre um e 19 anos de idade. ** 5 - O Ministrio da Sade considera que a ampliao desse imunobiolgico para os grupos populacionais mais vulnerveis contribuir para
a preveno e o controle da hepatite B, sendo necessria, a adoo de estratgias diferenciadas para a ampliao das coberturas vacinais no pas. Em 02/03/10 Carmen Lucia Osterno Silva- Coordenadora Geral do PNI Ricardo Gadelha de Abreu - Coordenador do PNHV De acordo - Eduardo Hage Carmo-Diretor do Departamento de Vigilncia Epidemiolgica De acordo- Maringela Batista Galvo Simo-Diretora do Departamento DST,AIDS e Hepatites Virais. ** Ampliado em 2011 para indivduos at 24 anos; em 2012, dever ser ampliado at 29 anos. Observao feita pela Gerncia do Programa de Hepatites Virais (GPHV)/SMSDC/RIO 2011.
Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO
SINAN
HEPATITES VIRAIS
Suspeita clnica/bioqumica:
- Sintomtico ictrico: * Indivduo que desenvolveu ictercia subitamente com ou sem: febre, mal estar, nuseas, vmitos, mialgia, colria e hipocolia fecal. * Indivduo que desenvolveu ictercia subitamente e evoluiu para bito, sem outro diagnstico etiolgico confirmado. - Sintomtico anictrico: * Indivduo sem ictercia, com um ou mais sintomas (febre, mal estar, nusea, vmitos, mialgia) e valor aumentado das aminotransferases. - Assintomtico: * Indivduo exposto a uma fonte de infeco bem documentada (hemodilise, acidente ocupacional, transfuso de sangue ou hemoderivados, procedimentos cirrgicos/odontolgicos/colocao de "piercing"/tatuagem com material contaminado, uso de drogas com compartilhamento de instrumentos). * Comunicante de caso confirmado de hepatite, independente da forma clnica e evolutiva do caso ndice. * Indivduo com alterao de aminotransferases igual ou superior a trs vezes o valor mximo normal destas enzimas.
Suspeito com marcador sorolgico reagente:
- Doador de sangue: * Indivduo assintomtico doador de sangue, com um ou mais marcadores reagentes de hepatite B e C. - Indivduo assintomtico com marcador: reagente para hepatite viral A, B, C, D ou E. 1 Tipo de Notificao 2 Agravo/doena 4 UF 2 - Individual
Dados Gerais
HEPATITES VIRAIS
Cdigo (CID10)
B 19
3 Data da Notificao
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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) 8 Nome do Paciente Notificao Individual 10 (ou) Idade 14 Escolaridade
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano
5 Municpio de Notificao Cdigo
Cdigo (IBGE)
7 Data dos Primeiros Sintomas 9 Data de Nascimento 13 Raa/Cor

1-Branca 4-Parda
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11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado
12 Gestante
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1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado
3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica
2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
15 Nmero do Carto SUS
17 UF 18 Municpio de Residncia Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero
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16 Nome da me Cdigo (IBGE) 19 Distrito Cdigo 24 Geo campo 1 27 CEP 30 Pas (se residente fora do Brasil)
21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado
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25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone
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Dados Complementares do Caso
31 Data da Investigao Antecedentes Epidemiolgicos
33 Suspeita de: 34 Tomou vacina para: 1 - Hepatite A 1 - Completa 2 - Incompleta 2 - Hepatite B/C 3 - No especificada 35 Institucionalizado em 1 - Creche
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32 Ocupao
3 - No vacinado
9 - Ignorado
Hepatite A Hepatite B
2 - Escola 3 - Asilo 4 - Empresa 5 - Penitenciria 6 - Hospital/clnica HIV/AIDS Outras DSTs
7 - Outras
8 - No institucionalizado 9 - Ignorado Sexual Domiciliar ( no sexual ) Ocupacional SVS 29/09//2006
36 Agravos associados 1 -Sim 2- No 9- Ignorado Hepatites Virais
37 Contato com paciente portador de HBV ou HBC 1-Sim, h menos de seis meses 3-No 2-Sim, h mais de seis meses 9-Ignorado Sinan NET
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38 O paciente foi submetido ou exposto a Medicamentos Injetveis Drogas inalveis ou Crack Drogas injetveis gua/Alimento contaminado Trs ou mais parceiros sexuais Antecedentes Epidemiolgicos Transplante
1 - Sim, h menos de seis meses 2 - Sim, h mais de seis meses 3 - No 9 - Ignorado Tatuagem/Piercing Acupuntura Tratamento Cirrgico Tratamento Dentrio Hemodilise Outras 39 Data do acidente ou transfuso ou transplante Acidente com Material Biolgico Transfuso de sangue /derivados
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Fone
40 Local/ Municpio da Exposio (para suspeita de Hepatite A - local referenciado no campo 35) (para suspeita de Hepatite B/C - local de hemodilise, transfuso de sangue e derivados, transplante, etc.)
UF
Municpio de exposio
Local de exposio
41 Dados dos comunicantes Nome

1-No sexual/domiciliar 1-Reagente D-Dias 2-Sexual/domiciliar 2-No reagente M-Meses 3-Sexual/no domiciliar 3-Inconclusivo A-Anos 4-Uso de drogas 4-No realizado 5-Outro 9-Ignorado 9-Ignorado
Idade
Tipo de contato
HBsAg
1-Reagente 2-No reagente 3-Inconclusivo 4-No realizado 9-Ignorado
Anti-HBc total
1-Reagente 2-No reagente 3-Inconclusivo 4-No realizado 9-Ignorado
Anti-HCV
1-Sim 2-No 3-Indivduo j imune 9-Ignorado
Indicado vacina Indicado Imunoglobulina contra Hepatite B humana anti hepatite B

1-Sim 2-No 9-Ignorado
Dados Laboratoriais
42 Paciente encaminhado de 1- Banco de sangue 2- Centro de Testagem e aconselhamento (CTA) 3- No se aplica 45 Data da Coleta da Sorologia
43 Data da Coleta da Amostra Realizada em Banco de Sangue ou CTA
44 Resultado da Sorologia do Banco de Sangue ou CTA 1-Reagente 4-No realizado 2-No reagente 9-Ignorado 3-Inconclusivo HBsAg Anti HBc (Total)
Anti-HCV Anti -HDV - IgM Anti -HEV - IgM Anti-HCV HCV-RNA
47 Gentipo para HCV 1-Gentipo 1 4-Gentipo 4 2-Gentipo 2 5-Gentipo 5 3-Gentipo 3 6-Gentipo 6
1 - Reagente/Positivo 2 - No Reagente/Negativo 3 - Inconclusivo 7-No se aplica 4 - No Realizado 9-Ignorado 49 Forma Clnica
46 Resultados Sorolgicos/Virolgicos Anti-HAV - IgM HBsAg Anti-HBc IgM Anti -HBc (Total)
Anti-HBs Anti-HBe Anti -HDV Total HBeAg
Concluso
48 Classificao final 1 - Confirmao laboratorial 2 - Confirmao clnico-epidemiolgica 3 - Descartado 4 - Cicatriz Sorolgica 8 - Inconclusivo
1 - Hepatite Aguda 2 - Hepatite Crnica/Portador assintomtico 3 - Hepatite Fulminante 4 - Inconclusivo
51 Provvel Fonte / Mecanismo de Infeco 01-Sexual 05-Acidente de trabalho 02-Transfusional 06-Hemodilise 03-Uso de drogas 04-Vertical 07-Domiciliar
50 Classificao Etiolgica 01- Vrus A 06- Virus B e C 02- Vrus B 07- Virus A e B 03- Vrus C 08- Virus A e C 04- Vrus B e D 09- No se aplica 05- Virus E 99- Ignorado 11-Alimento/gua contaminada 12-Outros _____________ 99- Ignorado
, cirrgico 08-Tratamento 10-Pessoa/pessoa 09-Tratamento dentrio
52 Data do Encerramento Observaes:
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Investigador
Municpio/Unidade de Sade Nome Hepatites Virais
Cdigo da Unid. de Sade Funo Sinan NET Assinatura SVS
29/09/2006
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HEPATITE B: GRUPOS QUE DEVEM SER VACINADOS (CONSULTAR ANEXO 2) Situao Clnica
Crianas e Adolescentes < 20 anos (rotina) 20 a 24 anos (rotina), at 29 anos em 2012. Pr-Dialise Hemodialisados. 0, 1, 6 meses 0,1, 2, 6 meses
Pacientes com doenas hemorrgicas e politransfundidos.
0, 1, 6 meses
< 20 anos 1 ml 20 anos 2 ml
Esquema
0, 1, 6 meses
Dosagem
0,5ml IM Deltoide < 2 anos Vasto lateral coxa. 1 ml IM Deltide. Dose dupla em relao recomendada para a mesma idade, conforme o produto. < 20a 1 ml 20a 2 ml
Observao
Sorologia
No
No Sim Vide OBS1
Hemcias lavadas: intervalo 0 m; Concentrado de hemcias: intervalo 5m; Sangue total: intervalo 6m; Plasma ou plaquetas: intervalo 7m.
Sim Vide OBS1
Portador de VHC hepatopatia crnica.
0, 1, 6 meses
< 20 anos 0,5ml 20 anos 1 ml
Sim Vide OBS1
Asplenia,anatmica ou funcional,hemoglobinopatias
0, 1, 6meses
No
Profissional da sade
No
0, 1, 6 meses
Sim Vide OBS2
Recem-nascidos Prematuros < 33 semanas ou < 2kg. Recm-nascidos, Filhos de me HIV+
0,1, 2, 6 meses
0,5ml IM Vasto lateral da coxa.
Fibrose cstica
0, 1, 6 meses 0,5ml IM Vasto lateral da coxa. Se a infeco pelo HIV for confirmada, aplicar 4 dose dobrada para idade, 6 a 12 meses aps 3 dose. No
0, 1, 6 meses
No
HIV + < 20 anos Conforme orientao mdica HIV + 20 Conf. Orientao mdica. Gestante aps 1 trimestre sem dose comprovada. Transplantados de medula ssea,transplante de rgos slidos e pacientes com neoplasiase ou que necessitem de quimioterapia, radioterapia e cordicoterapia. Pacientes com doenas hemorrgicas e
0, 1, 2, 6 meses
1 ml IM
No
OBS1: testar 1 a 2 meses aps ultima dose. Repetir esquema uma vez para os sem resposta adequada. Retestar anualmente os sem resposta adequada e fazer reforo nos que apresentarem ttulos < 10 mUI/ml de anticorpos anti-HBs. OBS2: sorologia anti-HBs negativa 1 a 2 meses aps a terceira dose, repetir esquema. Sorologia anti-HBs negativa, passado muito tempo aps a 3 dose do 1 esquema, aplicar uma dose e repetir a sorologia 1 ms aps, caso positiva, considerar vacinado, caso negativo, completar esquema, com 2 e 3 doses. Sorologia anti-HBs negativa 1 a 2 meses aps a 3 dose do segundo esquema, no vacinar mais, considerar como suscetvel, no respondedor. OBS3: todo usurio, tendo uma ou independentemente do intervalo de tempo. duas doses comprovadas, completar o esquema
0,1, 2, 6 meses
2 ml IM
No
0, 1, 6 meses
No
4 doses : 0, 1, 2 e 6 a 12 meses.
Dobro da dose para a idade < 20 anos 1 ml 20 anos 2 ml
Sim Vide OBS1
12
Hemcias lavadas: intervalo 0 m; Sim
0, 1, 6 meses
< 20 anos 1 ml 20 anos 2 ml
129
OBS 4: o prazo especificado pelo fabricante deve ser, rigorosamente, respeitado. A dose da vacina ver conforme produtor, a idade e a condio do receptor. As bulas do produto devem ser sempre consultadas, bem como as recomendaes atualizadas, do Programa Nacional de Imunizao. Contra indicao: reao anafiltica aps aplicao de dose anterior contra indica o prosseguimento ou prpura trombocitopnica associada vacina. Efeitos adversos: manifestaes locais: podem ocorrer dor, endurao, rubor no local da injeo. Manifestaes sistmicas: febre nas primeiras 24 horas aps aplicao, geralmente bem tolerada e autolimitada, fadiga, tontura, cefalia, irritabilidade e desconforto.
ANEXO 3 INDICAES DA VACINA CONTRA HEPATITE A * * * * * Hepatopatias crnicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do vrus da Hepatite C; Portadores crnicos do vrus da Hepatite B; Coagulopatias; Crianas menores de 13 anos com HIV/Aids; Adultos com HIV/Aids que sejam portadores do vrus da Hepatite B e/ou C; Doenas de depsito; Fibrose cstica; Trissomias; Imunodepresso teraputica ou por doena imunodepressora; Candidatos a transplante de rgo slido, cadastrados em programas de transplantes; Transplantados de rgo slido ou de medula ssea; Doadores de rgo slido ou de medula ssea, cadastrados em programas de transplantes; Hemoglobinopatias.
HEPATITE A: GRUPOS QUE DEVEM SER VACINADOS (CONSULTAR ANEXO 3) A vacina da Hepatite A, no faz parte da rotina do calendrio bsico de imunizao, por isso encontra-se disponvel apenas no CRIE e para os grupos especificados no ANEXO 3. Endereos dos CRIE constam no ANEXO 1. Vacina da Hepatite A tanto na apresentao adulta como infantil, deve ser administrada em duas doses de 0,5 ml IM no msculo deltide ou vasto lateral da coxa, com intervalo de 6 meses. Pode ser aplicada a partir de um ano de idade e tambm ser aplicada, simultaneamente, com outras vacinas do PNI, com qualquer intervalo. Consultar sempre as recomendaes dos fabricantes. Contra indicaes: histria de reao anafiltica a algum componente da vacina. No recomendado durante a gestao, mas, caso necessrio, no h contra indicao, sua aplicao ser avaliada pelo mdico do CRIE. Eventos adversos locais so os mais comumente registrados: dor, eritema ou edema, sendo leves e transitrios. Eventos adversos sistmicos: febre e/ou fadiga ocorrem em menos de 5% dos vacinados. Alrgicos: anafilaxia rara. FONTE: BRASIL. Ministerio da Sade,.Secretaria de Vigilncia em Sade.Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais.Brasilia. 2006.
* * * * * * * *
FONTE : Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais. Ministrio da Sade.Secretaria de Vigilncia em Sade.Braslia.2006.
14
130
ANEXO 4
Efeitos adversos mais freqentes da terapia com Interferon e Ribavarina

IFN convencional e IFN peguilado
UNIDADES MUNICIPAIS DE REFERNCIA PARA ATENDIMENTO DE HEPATITES VIRAISNVEL 1-CONFIRMAO DIAGNSTICA E PREVENO ANEXO 5 Centro Municipal de Sade(CMS)Amrico Velloso
Alopecia Anemia Distrbios autoimunes (Ex:Tireoidite, Fibrose Pulmonar, Neuropatia perifrica,etc) Depresso ou transtornos do humor (Complexo ansiedade/depresso, mais comum) Diarria Sintomas semelhantes aos da gripe Dor ou eritema no local da injeo Retinopatia Transtornos do sono Trombocitopenia e neutropenia Disfuno da tireide Perda de peso
Endereo: Rua Grson Ferreira, 100 - Ramos Telefone(s): 2573-7235 / 2590-3941 / 2573-1172 rea de Planejamento: 3.1 Perodo de Funcionamento: Segunda sexta-feira das 07:00 s 17:00 horas, Sbados: 08:00 s 12:00 horas E-mail: cmsaveloso@rio.rj.gov.br
Centro Municipal de Sade (CMS) Ariadne Lopes de Menezes

Endereo: Rua Engenheiro Carlos Gonalves Penna, s/n - Engenho da Rainha Telefone(s): 3111-6699 / 3111-6757 / 3111-6701 rea de Planejamento: 3.2 Perodo de Funcionamento: Atendimento: de 2 6 das 7 s 16 horas. E-mail: cmsalmenezes@rio.rj.gov.br
Centro Municipal de Sade (CMS) Belizrio Penna

Endereo: Rua Franklin n 29 So Cludio - Campo Grande Telefone(s): 3394-2433 / 3394-2418 / 3406-8670 / 3406-8727 rea de Planejamento: 5.2 Perodo de Funcionamento: Segunda a Sbado das 07 s 17 horas E-mail: cmsbpenna@rio.rj.gov.br
Anemia Tosse Dispnia Gota Nusea Erupes cutneas Teratogenicidade
Ribavirina
Centro Municipal de Sade (CMS) Clementino Fraga

Endereo: Rua Caiara, 514 - Iraj Telefone(s): 2482-7242 / 3351-8905 rea de Planejamento: 3.3 Perodo de Funcionamento: Atendimento: de 2 6 das 7 s 17 horas. E-mail: cmscfraga@rio.rj.gov.br
Centro Municipal de Sade (CMS) Ernani Agrcola

Endereo: Rua Constante Jardim, n8 - Santa Tereza Telefone(s): 2224-7194 / 2224-7965 rea de Planejamento: 1.0 Perodo de Funcionamento: Atendimento: de 2 6 das 8 s 17h e aos Sbados das 8 s 12 h - para Imunizao E-mail: cmseagricola@rio.rj.gov.br
FONTE : Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Hepatite Viral C e Coinfeces.Srie A.Normas e Manuais Tcnicos. Secretaria de Vigilncia em Sade.Departamento de DST,Aids e Hepatites Virais.Braslia DF.Julho 2011.
Centro Municipal de Sade (CMS) Ernesto Zeferino Tibau Jr.

Endereo: Av. do Exrcito, 1 - So Cristvo Telefone(s): 3895-8658 / 3895-8659 / 3895-8660 / 3895-8661 / 3895-8662 / / 3895-8663 rea de Planejamento: 1.0 Perodo de Funcionamento: Atendimento: de 2 6 das 8 s 17 h e aos Sbados das 8 s 12 h - planto de vacina, inclusive anti-rbica E-mail: cmseztjunior@rio.rj.gov.br
Centro Municipal de Sade (CMS) Hamilton Land

Endereo: Rua Edgard Werneck, 1601 - Cidade de Deus Telefone(s): 3412-3774 / 3412-3199 rea de Planejamento: 4.0 Perodo de Funcionamento: Atendimento: de 2 a 6 feira de 8:00 s 17:00h e sbado de 8h s 12h E-mail: uishland@rio.rj.gov.br
15
16
131
Centro Municipal de Sade (CMS) Harvey Ribeiro de Souza Filho

Endereo: Rua Guiomar Novaes, 133 - Recreio dos Bandeirantes Telefone(s): 3418-4518 / 3418-0611 / 3418-2547 rea de Planejamento: 4.0 Perodo de Funcionamento: Atendimento: de 2 a 6 feira de 8:00 s 17:00h e sbado de 8h s 12h. E-mail: cmshribeiro@rio.rj.gov.br
Centro Municipal de Sade (CMS) Maria Augusta Estrella

Endereo: Rua Visconde de Santa Isabel, 56 - Vila Isabel Telefone(s): 3111-6100 / 3111-6107 / 3111-6101 / 2976-4590 rea de Planejamento: 2.2 Perodo de Funcionamento: Atendimento: 2 a 6 feira de 8:00 s 17:00 horas E-mail: cmsmaestrella@rio.rj.gov.br
Centro Municipal de Sade (CMS) Heitor Beltro

Endereo: Rua Desembargador Isidro, 144 - Tijuca Telefone(s): 2288-4738 / 3238-1787 / 2288-4382 rea de Planejamento: 2.2 Perodo de Funcionamento: Atendimento: de2 a 6 de 8:00 s 17 horas sbado de 8:00 s 12:00 horas E-mail: cmshbeltrao@rio.rj.gov.br
Centro Municipal de Sade (CMS) Milton Fontes Magaro

Endereo: Av. Amaro Cavalcanti, 1387 - Engenho de Dentro Telefone(s): 3111-6710 / 3111-6703 / 3111-6709 / 3111-6708 rea de Planejamento: 3.2 Perodo de Funcionamento: Atendimento: de 2 6 das 7 s 17 horas. Sbado de 8 s 17horas. E-mail: cmsmfmagarao@rio.rj.gov.br
Centro Municipal de Sade (CMS) Joo Barros Barreto

Endereo: Rua Siqueira Campos (ao lado da estao do metr) - Copacabana Telefone(s): 3208-5295 / 3208-5368 rea de Planejamento: 2.1 Perodo de Funcionamento: Atendimento: 2 a 6 feira, das 07 s 17 horas. Sbados, das 08 s 12:00 horas E-mail: cmsjbarreto@rio.rj.gov.br
Centro Municipal de Sade (CMS) Necker Pinto

Endereo: Rua Rio Jequi n. 428 - Ilha do Governador Telefone(s): 2467-0184 / 3396-5751 / 3367-5171 / 3367-5199 / 3367-5304 / 3367-5293 / 3367-5264 rea de Planejamento: 3.1 Perodo de Funcionamento: de segunda a sexta-feira das 7:00 h s 17:00 horas. Sbado de 08:00 s 12:00 horas (vacinas, odontologia e clnica mdica) E-mail: cmsnpinto@rio.rj.gov.br
Centro Municipal de Sade (CMS) Jorge Saldanha Bandeira de Mello

Endereo: Av. Geremrio Dantas, 135 - Tanque Telefone(s): 3392-0715 / 3392-0050 / 3392-1555 / 3392-7594 / 3392-0715 rea de Planejamento: 4.0 Perodo de Funcionamento: Atendimento: 2 6 feira de 8h s 17h e sbado de 8h s 12h E-mail: cmsjsbmello@rio.rj.gov.br
Centro Municipal de Sade (CMS) Oswaldo Cruz

Endereo: Av. Henrique Valadares, 151 - Centro Telefone(s): 2224-8258 rea de Planejamento: 1.0 Perodo de Funcionamento: segunda a sexta-feira das 8:00 s 17:00h E-mail: poc@rio.rj.gov.br
Centro Municipal de Sade (CMS) Jos Messias do Carmo

Endereo: Rua Waldemar Dutra, 55 - Santo Cristo Telefone(s): 2233-8468 / 2233-1706 rea de Planejamento: 1.0 Perodo de Funcionamento: segunda a sexta-feira, 08:00 s 17:00h E-mail: cmsjmcarmo@rio.rj.gov.br
Unidade Integrada de Sade (UIS) Manoel Arthur Villaboim

Endereo: Praa Bom Jesus, 40 - Paquet Telefone(s): 3397-0123 / 3397-0325 rea de Planejamento: 1.0 Perodo de Funcionamento: Atendimento 24 horas. E-mail: uismvillaboim@rio.rj.gov.br
Centro Municipal de Sade (CMS) Manoel Jos Ferreira

Endereo: Rua Silveira Martins, 161 (prximo ao Museu da Repblica, sada da Estao Metr Catete) Catete Telefone(s): 2225-3864/ 2205-7802 / 2265-4282 rea de Planejamento: 2.1 Perodo de Funcionamento: Atendimento: 2 a 6 feira das 7:00 s 17:00h. Sbados 8:00 s 12:00h E-mail: cmsmjferreira@rio.rj.gov.br
Centro Municipal de Sade (CMS) Pndaro de Carvalho Rodrigues

Endereo: Rua Padre Leonel Franca, s/n (Em frente ao Planetrio) - Gvea Telefone(s): 2274-2796 / 2274-6495 / 2274-2989 / 2274-6977 rea de Planejamento: 2.1 Perodo de Funcionamento: Atendimento: 2 a 6 feira, das 07 s 17 horas. Sbados, das 08 s 12:00 horas E-mail: cmspcrodrigues@rio.rj.gov.br
Centro Municipal de Sade (CMS) Marcolino Candau

Endereo: Rua Laura de Arajo, 29 - Cidade Nova Telefone(s): 2273-2244 / 2273-2344 rea de Planejamento: 1.0 Perodo de Funcionamento: Atendimento: de 2 6 das 8 s 17 horas E-mail: cmsmcandau@rio.rj.gov.br
Centro Municipal de Sade (CMS) Waldyr Franco

Endereo: Praa Ceclia Pedro, n 60 - Bangu Telefone(s): 3332-1359 / 3338-1629 / 3332-9322 / 3335-0519 rea de Planejamento: 5.1 Perodo de Funcionamento: Atendimento: de 2 Sbado das 7 s 17 horas E-mail: cmswfranco@rio.rj.gov.br
17
FONTE : GPHV/SMSDC/RIO 2011
18
132
8.0. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATAMENTO DE PACIENTES COM TUBERCULOSE. O Brasil, juntamente com outros 21 pases em desenvolvimento, alberga 80% dos casos mundiais de Tuberculose (TB). Anualmente notica-se no pas perto de 100 mil casos da doena sendo que, destes, 85 mil so casos novos. O Brasil, juntamente com outros 21 pases em desenvolvimento, alberga 80% dos casos mundiais de Tuberculose (TB). Anualmente notica-se no pais perto de 100 mil casos da doena sendo que, destes, 85 mil so casos novos. No municpio do Rio de Janeiro foram diagnosticados, em 2010, 2.763 casos novos de TB pulmonar positivo e foram tratados entre casos novos e retratamento 7.007 usurios com tuberculose. O controle da Tuberculose e baseado na busca de casos, diagnstico precoce e adequado, seu tratamento ate a cura com o objetivo de interromper a cadeia de transmisso e evitar possveis adoecimentos. Neste sentido, o enfermeiro ao prestar assistncia ao usurio com suspeita de TB ou TB conrmada deve: identicar os sintomticos respiratrios; iniciar o tratamento dos casos novos de TB pulmonar com BAAR positivo; realizar consulta de enfermagem, conforme protocolo municipal e outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal; solicitar exames complementares e prescrever medicaes, observadas as disposies legais da prosso e conforme o protocolo municipal e outras normativas tcnicas estabelecidas pelo Ministrio da Sade; realizar assistncia domiciliar, quando necessrio; aplicar a vacina BCG; fazer teste tuberculnico (caso no tenha capacitao para tal, encaminhar para a unidade de referncia); convocar os contatos e iniciar investigao; orien-
tar pacientes e familiares quanto ao uso da medicao, esclarecer dvidas e desmisticar tabus e estigmas; convocar o doente faltoso consulta e o que abandonar o tratamento; realizar assistncia domiciliar, quando necessrio e noticar os casos conrmados de tuberculose. A manuteno da Tuberculose como problema de sade pblica faz com que novas respostas devam ser dadas, entre elas, o fortalecimento da atuao do(a) enfermeiro(a) quanto a assistncia ao paciente com TB.
133
8.1. 7.1. Consulta de enfermagem para Tuberculose em adolescentes maiores de 10 anos e adultos:
Visita do ACS Demanda espontnea Encaminhamento de outros servios
Sintomtico Respiratrio (tosse h mais de 3 semanas)
Populao de risco: Imunossuprimidos e Contatos Populao em risco social:Presidiria, asilada e em situao de rua. ( qualquer tempo de tosse)
Profissional da equipe de sade (mdico, dentista ou enfermeiro)
Baciloscopia de escarro (BAAR) 2 amostras
BAAR POSITIVO (1 OU 2 AMOSTRAS)
CONSULTA MDICA BAAR NEGATIVO
Caso de Tuberculose
Situaes Especiais (Hepatopatia, ins.renal, polirresistencia)
Extrapulmonar Caso Novo de TB Pulmonar Retratamento de TB Pulmonar Casos de resistncia
Encaminhar para nvel secundrio de ateno Consulta de Enfermagem (acompanhamento): 1. Anamnese; 2. Exame Fsico; 3. Acompanhamento do tratamento medicamentoso e DOT; 4. Avaliao de contatos; 5. Registrar no Livro de Registro e Acompanhamento de Casos de TB (Livro Verde). 6. Educao em Sade. .
Consulta de Enfermagem: 1. Anamnese e Exame fsico; 2. Solicitao de baciloscopia (mensal para TB Pulmonar), Raio X (inicio e fim de tratamento), aconselhamento e testagem anti- HIV ; 3. Solicitao de Cultura de BK para os casos de HIV positivo, populao de risco (Imunossuprimidos, Contatos, presidirios, asilada e em situao de rua) e BAAR positivo ao final do segundo ms de tratamento. 4. Orientao quanto coleta de escarro; 5. Iniciar tratamento segundo Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose, prioritariamente em DOT(ver item 12.5); 6. Notificar o caso; 7. Registrar no Livro de Registro e Acompanhamento de Casos de TB e manter atualizado exames e contatos avaliados (Livro Verde) 8. Avaliao de Contatos; 9. Educao em Sade. 10. O paciente dever ser encaminhado ao mdico para alta ao final do tratamento com exames de RX e baciloscopia.
134
7.2. 8.2. Exame de Contatos para adolescentes maiores de 10 anos e adultos:
Contato de Tuberculose Pulmonar Positivo >10a e adultos.
Assintomtico Sintomtico
Consulta de Enfermagem: 1. Anamnese e Exame Fsico; 2. 3. 4. Solicitar RX de trax PA e Perfil. Solicitar BAAR. Registrar no Livro de Registro e Acompanhamento de Contatos de TB (Livro Amarelo). 5. Caso confirmado seguir fluxograma de consulta para TB.
Solicitar RX de trax e Encaminhar para avaliao mdica. Registrar no Livro Amarelo.
135
7.3 . Exame de Contatos para menores de 10 anos: 8.3.

Contato de Tuberculose Pulmonar Positivo <10a
Sintomtico
Assintomtico
Encaminhar para consulta mdica Solicitar RX de Trax e Prova Tuberculnica (PPD)
Caso Confirmado de Tuberculose
Outras Pneumopatias
Assintomtico, RX normal, PPD no reator, repetir PPD em 8 semanas
Consulta de Enfermagem: 1. Estratgia TDO. 2. Aes de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de acordo com a idade (ver sade da criana). Educao em Sade para a Famlia, escola e comunidade.
Consulta de Enfermagem: 1. Aes de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de acordo com a idade (ver sade da criana). 2. Orientaes sobre cuidados com o ambiente e uso de medicamentos. Educao em Sade para a Famlia e escola.
3.
3.
136
7.4. 8.4. Tratamento de Tuberculose para adolescentes maiores de 10anos e adultos (Esquema Bsico para Tuberculose Pulmonar e Retratamento):
Regime Frmacos e comprimido doses por Faixa peso de Unidades/dose/dia Meses
2 RHZE (Fase intensiva)
Rifampicina: 150 mg Isoniazida: 75 mg Pirazinamida: 400 mg Etambutol: 275 mg
At 20 kg 20 a 35 kg 35 a 50 kg > 50 kg
10/10/35/25 mg/kg 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 10/10/35/25 mg/kg 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos
4 RH (Fase de manuteno)
Rifampicina: 150 mg Isoniazida: 75 mg
At 20 kg 20 a 35 kg 35 a 50 kg > 50 kg
OBS: 1 - O esquema pode ser usado por gestantes em qualquer perodo da gestao. Associar Piridoxina 50mg/dia. 2. Em casos de reaes adversas aos medicamentos antituberculose o paciente deve ser encaminhado imediatamente ao mdico da equipe ou da unidade de referncia.
137
8.5. Superviso dos Medicamentos (DOT): 7.5.

Regime Fase intensiva RHZE 2 meses (uso dirio) 2 6 feira Tomada dos medicamentos Superviso direta do uso da medicao (no domiclio ou na US). Paciente leva para casa a medicao para o final de semana e feriados. e Uso autoadministrado (TAA): paciente faz uso da medicao sem superviso. Medicao supervisionada no mnimo (2x/sem). Paciente leva o restante da medicao para casa.
Sb, dom feriados Fase de manuteno RH 4 meses (uso dirio) 2 e5 OU as as 3 e6

as as as as as
3 , 4 , 6 , sb e dom OU as as as 2 , 4 , 5 , sb e dom
Faz uso da medicao sem superviso.
7.6. 8.6. Tratamento para Infeco Latente de Tuberculose (ILTB ou TBL):

Consulta de Enfermagem: 1. Notifica em ficha prpria 2. Anamnese e exame Fsico. 3. Acompanhamento mensal 4. Tratar com Isoniazida (H) 5 a 10mg/kg/dia at 300mg em 6 meses.
Mdico indica quimioprofilaxia
138
Referncias Bibliogrcas: Nota Tcnica sobre as mudanas no sistema de tratamento da tuberculose em maiores de 10 anos de idade no Brasil. Ministrio da Sade. 2009. Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil/ Ministrio da Sade /Secretaria de Vigilncia em Sade 2010 Recomendaes acerca do Controle de Contatos e Quimioprolaxia (primria e tratamento da infeco latente de tuberculose) SESDEC 2011. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. http://portal.sade.gov. br/portal/sade/visualizar_texto.cfm?idtxt=28055.
139
9. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATAMENTO DA HANSENASE A hansenase ainda constitui relevante problema de sade pblica no Municpio do Rio de Janeiro caracterizando-se por seu alto potencial incapacitante. O estigma e a discriminao social gerados pelas incapacidades fsicas podem afetar a qualidade de vida das pessoas doentes e suas famlias. Embora a tendncia da endemia no Municpio do Rio de Janeiro (MRJ) apresente reduo gradativa do nmero anual de casos novos, em 2011 vericou-se um coeciente de deteco considerado mdio (7,33 casos/100.000 habitantes). Dentre os casos novos, 9% apresentaram incapacidade fsica, o que indica a ocorrncia de diagnstico tardio. O controle da hansenase baseado no diagnstico precoce de casos, no tratamento e na cura. O tratamento possibilita a eliminao de fontes de infeco e a preveno de seqelas. A assistncia de enfermagem parte integrante desse processo de cura e deve estar de acordo com a proposta da Linha de Cuidado da Hansenase. Neste contexto, o acolhimento na Hansenase perpassa todo o cuidado pessoa, envolvendo fortalecimento de vnculo, escuta cuidadosa, humanizao da assistncia, o olhar ao indivduo no seu contexto de vida como ser integral e o apoio em situaes de insegurana, preconceito e discriminao em relao doena. O(a) enfermeiro(a) na ateno pessoa com hansenase deve: dialogar com o usurio, a famlia e a comunidade sobre o processo de adoecimento, tratamento e cura; descobrir casos novos identicando sinais e sintomas da doena, avaliar os casos suspeitos; fazer o seguimento de casos, realizar consulta de enfermagem, solicitar baciloscopia; monitorar o tratamento PQT/OMS e antireacional; orientar sobre os efeitos adversos 140
dos medicamentos; avaliar o grau de incapacidade fsica; aplicar tcnicas de preveno de incapacidades; fazer a investigao epidemiolgica do caso, realizar o exame de contato intradomiciliar e fazer a visita domiciliar.

A Enfermagem tem papel fundamental no Cuidado integral pessoa com hansenase atuando no acolhimento dos usurios, no monitoramento da poliquimioterapia (PQT/OMS), na vigilncia de intercorrncias como a reao hansnica e o efeito adverso aos medicamentos, na preveno de incapacidades fsicas, na vigilncia de contatos e na educao em sade.
Este protocolo deve ser visto obrigatoriamente em conjunto com as linhas de cuidado onde preconizado uma ateno multiprofissional envolvendo os dentistas, mdicos, nutricionistas, psiclogos, e demais profissionais de sade 9.1. 8.1. Fluxograma Atuao do Enfermeiro na Suspeio e Acompanhamento de Casos de hansenase
Questionar e observar a existncia de leses dermatolgicas h mais de 3 meses; reas com alterao de sensibilidade; alteraes motoras em extremidades;
9.2 . Situaes de risco na hansenase 8.2.

8.2.1.Risco Epidemiolgico 9.2.a

Acolhimento e Suspeio Diagnstica:
CASO SUSPEITO
- contato com pacientes das formas contagiantes multibacilares sem tratamento. - contatos intradomiciliares: os conviventes, nos ltimos cinco anos, dos casos diagnosticados.
Consulta de Enfermagem: - anamnese e exame fsico com avaliao dermatoneurolgica; - solicitao e/ou coleta de baciloscopia (BAAR), esfregao intradrmico. -Educao em sade. - encaminhar para consulta mdica.
Consulta Mdica
9.2.b . Acompanhamento de casos Classificao de Risco: 8.2.2.

Consulta de enfermagem
Iniciar tratamento de acordo com a prescrio mdica
CASO CONFIRMADO:
Primeira Consulta de Enfermagem:

- Diagnstico de enfermagem (anamnese, histrico psicossocial, exame fsico e dermatoneurolgico,); - Administrar a dose supervisionada e fornecer a auto-administrada. -Orientao quanto realizao de exames complementares: hemograma, TGO, TGP, bilirrubinas (direta e indireta), glicemia de jejum e exame parasitolgico de fezes (EPF);
MB ou PB com intercorrncias: - reao hansncia - efeito adverso PQT - Grau 1 ou 2 de incapacidade - com neurite
MB ou PB sem intercorrncias: - sem reao hansncia - sem efeito adverso PQT - Grau zero de incapacidade - sem neurite
Baixo risco
- Avaliar necessidade e encaminhar para as seguintes especialidades terapeuta ocupacional, oftalmologia, odontologia, psicologia, servio social, nutricionista, dermatologista, clnico e ginecologista.
-Construir com o paciente e a famlia (quando necessrio) o plano de cuidados -Agendamento e avaliao dos contatos intradomiciliares. -Educao em sade.
SINAIS DE ALERTA
Consultas de enfermagem subsequentes:

- Anamnese e exame fsico com avaliao dermatoneurolgica em todas as consultas e registro na ficha de avaliao neurolgica simplificada na 1, 3 e 6 doses para paucibacilares e 1, 6 e 12 doses para os multibacilares;
.- Investigar possveis sinais e sintomas de efeitos colaterais da PQT e/ou reao hansnica;
- Suspender PQT e encaminhar para consulta mdica em casos de reaes adversas PQT;
-Inflamao sbita de manchas prexistentes; -aparecimento sbito de ndulos vermelhos e doloridos, ulceraes; -piora do quadro geral com febre, mal-estar, mialgia e adenomegalia; - dor e vermelhido nos olhos; - edema de mos, pernas, ps e face.
Reao hansnica
- Encaminhar para consulta mdica em caso de reao hansnica;

- Orientaes para o auto-cuidados e educao em Sade; - Agendar consulta de retorno para 28 dias a contar da dose supervisionada; - Monitorar o comparecimento do paciente e proceder busca de casos faltosos; - Agendar consulta mdica de rotina de 3 em 3 meses;
-Supervisionar a tomada da dose mensal da PQT e fornecer as doses dirias auto-administradas;
Consulta de enfermagem na ltima dose da PQT:

- Anamnese e exame fsico com avaliao dermatoneurolgica; - Avaliar o grau de incapacidade fsica; - Agendar consulta mdica para avaliao de alta aps trmino das doses auto-administradas. PB 6 cartelas em at 9 meses MB 12 cartelas em at 18 meses -Educao em sade.
- dor aguda em nervos de face, mos e ps; - piora da sensibilidade de mos e ps; - perda sbita da fora muscular em face, mos e ps; - diminuio sbita da acuidade visual; Obs. A neurite pode acompanhar a reao hansnica
A L T O
Neurite
- anemia grave; - cianose de extremidades; - sintomas parecidos com a gripe aps a dose supervisionada; - ictercia; - nuseas e vmitos incontrolveis; - pele apresentando edema, eritema, vesculas, bolhas, descamao.
R I S C O
Efeito adverso
141
9.3. Esquema teraputico para hansenase paucibacilar:

Hansenase paucibacilar (PB) 5 leses de pele e/ou BAAR -
9.5. Conduta de Enfermagem nas reaes adversas PQT: 8.5.
Reao Adversa
Sndrome sulfona: 1 ms de tratamento (Anemia, dermatite esfoliativa, febre, dores abdominais, poliadenomegalia, ictercia, aumento de transaminases, linfocitose com linfcitos atpicos. Sndrome mononucleosesmile) Pode ser fatal. -Anemia macroctica (Sonolncia, astenia; paciente hipocorado) -metahemoglobinemia. (Cianose, dispnia, astenia, taquicardia, cefalia) Anemia hemoltica (Sonolncia, astenia; paciente hipocorado)
Medicamento
DDS
Conduta
Suspender PQT Encaminhar ao mdico com urgncia Orientao e superviso da administrao do esquema substitutivo
Blister PQT/PB adulto
Blister PQT/PB infantil
Esquema PQT PB/ 6 doses Dose supervisionada (DS) a cada 28 dias/ 6 doses em perodo mximo de 9 meses: - 600 mg de rifampicina (RFP); - 100 mg de dapsona (DDS); Dose auto-administrada, 27 comprimidos: - 100 mg de dapsona dirios.
Esquema PQT PB/ 6 doses Dose supervisionada (DS) a cada 28 dias/ 6 doses em perodo mximo de 9 meses: -300/450 mg de rifampicina - 50 mg de dapsona Dose auto-administrada, 27 comprimidos: - 50 mg de dapsona dirios.
DDS
Encaminhar ao mdico. Orientao e superviso da administrao do esquema substitutivo Suspender PQT Encaminhar ao mdico com urgncia
9.4. Esquema teraputico para hansenase multibacilar: Hansenase multibacilar (MB) > 5 leses de pele BAAR + ou -
DDS RFM
Suspender PQT Encaminhar ao mdico com urgncia. Orientao e superviso da administrao do esquema substitutivo
Blister PQT/MB adulto
Blister PQT/MB infantil
Sndromes de hipersensibilidade tegumentar
DDS RFM
Esquema PQT MB/ 12 doses Dose supervisionada (DS) a cada 28 dias/ 12 doses em perodo mximo de 18 meses: - 600 mg de rifampicina; - 300 mg de clofazimina (CFZ); - 100 mg de dapsona. Dose auto-administrada, 27 unidades de cada: - 100 mg de dapsona dirios; - 50 mg de clofazimina dirios.
Esquema PQT MB/ 12 doses Dose supervisionada (DS) a cada 28 dias/ 12 doses em perodo mximo de 18 meses: - 300/450 mg de rifampicina; - 150 mg de clofazimina - 50 mg de dapsona Dose auto-administrada: -50 mg de dapsona dirios, 27 unidades; -150 mg de clofazimina por semana, 12 unidades.
Suspender PQT Encaminhar ao mdico. Orientao e superviso da administrao do esquema substitutivo Suspender PQT Encaminhar ao mdico. Suspender PQT Encaminhar ao mdico. Orientao e superviso da administrao do esquema substitutivo Suspender PQT Encaminhar ao mdico. Orientao e superviso da administrao do esquema substitutivo
Ictercia
DDS RFM RFM
Sndrome pseudogripal: a partir da 2 DS
Nuseas e vmitos incontrolveis
RFM
Crianas < 30 Kg, ajustar a dose por Kg de peso corporal: - Dapsona -1,5 mg/Kg/dia - Clofazimina - 1,5 mg/Kg/dia na dose auto-administrada e 5 mg/Kg na DS - Rifampicina -10 mg/Kg na DS
142
8.6 Conduta de enfermagem nas reaes hansnicas: 9.6.

Acolhimento e Consulta de Enfermagem: Identificao dos estados reacionais antes, durante ou aps o tratamento PQT
9.7. 8.7 Aes de preveno de incapacidades fsicas realizadas pelos Enfermeiros:
Achado
Grau 0 de incapacidade: Nenhum problema com olhos mos e ps no momento do diagnstico
Condutas
Avaliar o grau de incapacidade: PB e MB - no diagnstico, de 3/3 meses e na alta; Fazer orientao para o autocuidado durante o tratamento PQT e ps alta; Observar sinais e sintomas de estados reacionais e neurites; Inspecionar olhos, mos e ps; Fazer avaliao dermatoneurolgica no momento da dose supervisionada mensal.
Encaminhar para consulta mdica para atendimento urgente Atentar para classificao da reao e prescrio medicamentosa.
Encaminhar pacientes com reaes hansnicas, neurites e outras alteraes de mos, ps e olhos para o nvel secundrio.
Avaliar prescrio medicamentosa quanto armazenamento e uso. Fazer avaliao e monitoramento sensitivo e motor. Orientar paciente para o repouso. Imobilizar com tipia e encaminhar para plo de PI. Acompanhar evoluo clnica. adeso, horrios, posologia,
Reao tipo I ou Reversa -Leses antigas mais eritematosas, edematosas e dolorosas; -Leses novas; -Sintomas sistmicos pouco freqentes -Neurite
Reao tipo 2 ou Eritema Nodoso Hansnico -Eritema nodoso, eritema polimorfo; -Mo e p reacional; -Sintomas sistmicos: febre, mal-estar, anorexia; -Neurite; -Irite, iridociclite, artralgias, glomerulonefrite (proteinria);
Neurites e/ou mo e p reacional (durante o tratamento PQT e ps alta)
Obs. As neurites podem ocorrer em pacientes com Grau 0, 1 ou 2 de incapacidade
Grau 1 de incapacidade: Diminuio ou ausncia de sensibilidade em:
Consulta de Enfermagem: - Anamnese e exame fsico; - Orientar sobre auto-cuidados para olhos, nariz, mos e ps; - Orientar quanto observncia da prescrio medicamentosa quanto adeso, horrios, posologia, armazenamento; - realizar o controle de presso arterial, glicemia, peso (IMC), circunferncia abdominal e avaliao dermatoneurolgica, a cada 30 dias ou cada 15 dias dependendo do quadro clnico, nos pacientes em corticoterapia. -Orientar quanto ao uso de talidomida em mulheres em idade frtil (Resoluo da Diretoria Colegiada N11 de 22/03/2011 ANVISA) e monitorizar quanto ao uso de mtodos contraceptivos. - Orientao quanto realizao de exames complementares: hemograma, TGO, TGP, bilirrubinas (direta e indireta), glicemia de jejum e exame parasitolgico de fezes (EPF), ou outro solicitado, com ateno para resultados de exames compatveis com situaes de risco. - Encaminhar ao mdico imediatamente em caso de agravamento do quadro. - Encaminhar ao oftalmologista, odontologia, nutricionista e servio social, caso necessrio. - Construir plano de cuidados baseado nas queixas do paciente e situao socioeconmica. -Sempre encaminhar ao Terapeuta Ocupacional os casos em reao hansnica.
CRNEA (no responde ao toque com fio dental) MOS (no responde ao monofilamento de 2,0g lils) PS (no responde ao monofilamento de 4,0g vermelho fechado)
Fazer avaliao e monitoramento sensitivo e motor. Prescrever, orientar e observar o uso de material de proteo como culos, bon, luvas antitrmicas. Fazer orientao e demonstrao para o autocuidado: Inspecionar olhos, mos e ps. Hidratar e lubrificar a pele. Observar sinais e sintomas de reaes e neurites. Usar colrio. Usar material de proteo para olhos, mos e ps. Prescrever Hipromelose colrio 0,2 % e 0,3 %, 1 a 2 gotas, sempre que necessrio, ou de 4 a 6 vezes por dia. Prescrever Creme de Uria a 10%, 2 a 3 vezes ao dia, uso externo. Prescrever leo Mineral, 2 a 3 vezes ao dia, uso externo. Prescrever vaselina salicilada para aplicar nas reas de calosidade, 1 a 2 vezes ao dia. Prescrever colrio e culos Orientar e demonstrar autocuidados; Exerccios; Lubrificar com colrio; Usar culos para proteo noturna e diurna; Encaminhar para terapia ocupacional. Fazer acompanhamento. Retirar os clios voltados para o globo ocular, sempre que necessrio Orientar e demonstrar autocuidado: Inspecionar os olhos Comparecer US em caso de irritao ocular, crescimento de clios Encaminhar para terapia ocupacional e oftalmologia. Encaminhar para o oftalmologista. Prescrever medidas de proteo nas atividades do cotidiano, trabalho e lazer. Orientar e demonstrar autocuidado. Fazer curativo. Orientar a realizao de exerccios em caso de garra mvel Encaminhar para terapeuta ocupacional.
Grau 2 de incapacidade: Lagoftalmo; ectrpio; entrpio
Triquase
Opacidade corneana; acuidade visual < 0,1 lceras e leses traumticas em mos Garras em mos.
143
Este protocolo deve ser visto obrigatoriamente em conjunto com as linhas de cuidado onde preconizado uma ateno multiprofissional envolvendo os dentistas, mdicos, nutricionistas, psiclogos, e demais profissionais de sade 9.8. Consulta de Enfermagem na Vigilncia de Contatos: 8.8.
Mo cada
Avaliar condio neural: em caso de neurite encaminhar para o mdico urgente. Monitorar o uso do corticide. Encaminhar para terapeuta ocupacional. Encaminhar para terapeuta ocupacional. Avaliar e orientar quanto ao calado adequado. Realizar curativo. Prescrever medidas de proteo para as atividades de vida diria e laborativa. Orientar e demonstrar autocuidados. lceras superficiais: Avaliar o calado/ orientar calado adequado Encaminhar para terapeuta ocupacional. Realizar curativo Avaliar condio neural: em caso de neurite encaminhar para o mdico urgente. Monitorar o uso do corticoesteride. Encaminhar para terapeuta ocupacional. Orientar a realizao de exerccio.(garra mvel) Encaminhar para terapeuta ocupacional.
Leses traumticas em ps
Consulta de Enfermagem do contato: -Anamnese e exame fsico com avaliao dermatoneurolgica. -Avaliao da cicatriz vacinal do BCG. -Educao em sade -Comunicar, via SINAN, os contatos avaliados e atualizar, via boletim de atualizao, o nmero contatos avaliados
lcera plantar (mal perfurante plantar)
P cado
Contato Suspeito
Contato sem hansenase
Garras em ps
Consulta Mdica Aplicao BCG-ID: Sem cicatriz - 1 dose Com 1 cicatriz - 1 dose Com 2 cicatrizes - no prescrever Menor de 1 ano no prescrever Orientaes: - sobre sinais e sintomas da hansenase; - BCG confere proteo contra as formas MB
Caso confirmado: consulta de enfermagem
8.9. Aes de enfermagem na promoo da sade: comunicao, educao e mobilizao social 9.9. As prticas educativas individuais e coletivas devem ter como referncia a problematizao de situaes vivenciadas pelos usurios no cotidiano. O dilogo deve ser visto com uma ferramenta para a formao de vnculo e a construo da autonomia dos usurios. Mobilizao da comunidade: divulgao e atividades de intensificao diagnstica em escolas, igrejas, associao de moradores, entre outros. O estabelecimento de parcerias para ao no territrio fundamental. Visita domiciliar: utilizar a queixa induzida para a identificao do sintomtico dermatolgico: Voc ou algum da famlia tem mancha na pele h mais de trs meses? 8.10. Aes de Enfermagem na Organizao do Servio 9.10. Sistema de Informao da Hansenase: atualizao sistemtica dos dados por meio dos instrumentos de registro Superviso da equipe de enfermagem Educao permanente
8.11. Pesquisa Operacional 9.11. Avaliao da situao epidemiolgica e operacional da hansenase no territrio. Planejamento das atividades de controle da hansenase (suspeio e diagnstico; tratamento; vigilncia de contatos; preveno, tratamento e reabilitao das incapacidades fsicas; educao em sade.
144
Referncias Bibliogrficas: SINANNET base municipal; 2008:10 de maio 2009; 2009:31 de agosto 2010; 2010: 04 de agosto 2011; 2011 - 17 janeiro 2012; dados sujeitos a reviso. SMSDC S/SUBPAV/SAP/CLCPE/Gerncia de Dermatologia Sanitria. Rio de Janeiro, RJ. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Acolhimento demanda espontnea / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. Linha de Cuidado da Hansenase 2011. SMSDC S/SUBPAV/SAP/CLCPE/Gerncia de Dermatologia Sanitria. Rio de Janeiro, RJ. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Guia para o controle da hansenase / Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade. - verso preliminar - Braslia: Ministrio da Sade, 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Orientaes para uso de Corticides em Hansenase. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2010. 52p. (Srie A- Normas e Manuais Tcnicos). 2010b. BRASIL. Dirio Oficial da Unio. Portaria n 3.125 de 07 de outubro de 2010. Aprova as diretrizes para Vigilncia, Ateno e Controle da Hansenase. 2010a Disponvel em: www.saude.gov.br/hanseniase. Acesso em: 03 de janeiro de 2011. BRASIL. Portaria N 594, de 29 de outubro de 2010. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1466. Acesso em 20 de abril de 2012. BRASIL. Dirio Oficial da Unio. Resoluo Diretoria Colegiada N 11, DE 22 DE MARO DE 2011. ANVISA. Disponvel em: http://www.talidomida-anvisa.blogspot.com.br/p/legislacao_29.html. Acesso em: 20 de abril de 2012. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Vigilncia em Sade: Dengue, Esquistossomose, Hansenase, Malria, Tracoma e Tuberculose/ Ministrio da Sade, Secretria de Ateno a Sade, Departamento de Ateno Bsica/ Braslia: Ministrio da Sade, 2007. 199p.
145
10. PROTOCOLO PARA CUIDADOS E TRATAMENTO PARA DENGUE Este protocolo de atendimento de casos suspeitos de dengue foi estruturado buscando a padronizao de condutas no atendimento aos casos de dengue no municpio, dessa forma, tem o objetivo fundamental oferecer aos usurios do Sistema nico de Sade o atendimento preconizado pelos manuais publicados pelo Ministrio da Sade e reduzir os caso de bitos relacionados doena. A identicao precoce dos casos de dengue de vital importncia para a tomada de decises e a implementao de medidas de maneira oportuna, visando principalmente ao controle da doena. A organizao dos servios de sade, tanto na rea de vigilncia epidemiolgica quanto na prestao de assistncia mdica, essencial para reduzir a letalidade das formas graves e conhecer o comportamento da dengue, sobretudo em perodos de epidemia. 10.1. Denio de casos: Caso Suspeito de Dengue Clssico paciente com febre com durao de 01 a 07 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaleia, dor retro-orbitria, mialgia, artralgia, prostrao, exantema. Caso Suspeito de Febre Hemorrgica do Dengue (FHD) todo caso suspeito de Dengue Clssico, que apresente tambm manifestaes hemorrgicas, variando desde prova do lao positiva at fenmenos mais graves como hematmese, melena e outros. A ocorrncia de manifestaes hemorrgicas, acrescidas de sinais e sintomas de choque cardiovascular (pulso arterial no e rpido ou ausen146
te, diminuio ou ausncia de presso arterial, pele fria e mida, agitao), leva suspeita de Sndrome do Choque do Dengue (SCD). 10.2. Aspectos clnicos na criana: A dengue na criana pode ser assintomtica ou apresentar-se como uma sndrome febril clssica viral, ou com sinais e sintomas inespeccos: adinamia, sonolncia, recusa da alimentao e de lquido, vmitos, diarreia ou fezes amolecidas. Nos menores de dois anos de idade, especialmente em menores de seis meses, sintomas como cefaleia, dor retro-orbitaria, mialgias e artralgias podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausncia de manifestaes respiratrias, podendo ser confundidos com outros quadros infecciosos febris, prprios da faixa etria. Na criana, o inicio da doena pode passar despercebido e o quadro grave ser identicado como a primeira manifestao clinica. O agravamento, em geral, e sbito diferente do que ocorre no adulto, que e gradual, em que os sinais de alarme so mais facilmente detectados.
i) aumento repentino do hematcrito; j) queda abrupta de plaquetas; Este protocolo deve ser visto obrigatoriamente em conjunto com as linhas de cuidado onde preconizado uma ateno multiprofissional envolvendo os dentistas, mdicos, nutricionistas, psiclogos, e demais profissionais de sade l) desconforto respiratrio. Circulao estvel Claro e lcido
10.3. Aspectos clnicos na gestante: Pacientes gestantes devem ser tratadas de acordo com o estado clnico da dengue. As gestantes necessitam de vigilncia, devendo o medico estar atento aos riscos para me e concepto. Os riscos para me infectada esto principalmente relacionadas ao aumento de sangramentos de origem obsttrica e as alteraes siolgicas da gravidez, que podem interferir nas manifestaes clinicas da doena. Para o concepto de me infectada durante a gestao, h risco aumentado de aborto e baixo peso ao nascer (ver em detalhes seo de parecer tcnico cientco para situaes especiais).
9.4. Sinais de alarme na dengue: 10.4.
a) dor abdominal intensa e contnua; b) vmitos persistentes; c) hipotenso postural e/ou lipotmia; d) hepatomegalia dolorosa; e) sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematmese e/ou melena); f) sonolncia e/ou irritabilidade; g) diminuio da diurese; h) diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia; i) aumento repentino do hematcrito; j) queda abrupta de plaquetas;
9.5. Avaliao hemodinmica: sequencia de alteraes hemodinmicas: 10.5. Parmetros Choque compensado Nvel de conscincia Enchimento capilar Extremidades Volume do pulso perifrico Ritmo cardaco Claro e lcido (pode passar despercebido, caso o paciente no seja interrogado) Prolongado (>2 segundos) Extremidades perifricas frias Pulso fraco e fibroso Taquicardia
Rpido (<2 segundos) Extremidades quentes e rosadas Pulso forte Normal para a idade Normal para a idade e presso de pulso normal para a idade Normal para a idade
Choque com hipotenso Alteraes do estado mental (agitao, agressividade) Muito prolongado, pele com manchas. Extremidades frias e midas Tnue ou ausente
Presso arterial
Presso sistlica normal, mas presso diastlica elevada, com diminuio da presso de pulso e hipotenso postural Taquipneia
Ritmo respiratrio
l) desconforto respiratrio.
Taquicardia intensa, com bradicardia no choque tardio Reduo de presso do pulso ( 20 mm Hg), hipotenso, sem registro da presso arterial Acidose metablica, hiperpneia ou respirao de Kussmaul
Fonte: Opas. Dengue Guia de Atencion para Enfermos em la Region de las Amricas. La Paz, Bolvia, 2010.
9.6. Prova do lao A Prova do lao deve ser realizada na triagem, obrigatoriamente, em todo paciente com suspeita de dengue e que no apresente sangramento espontneo. A prova dever ser repetida no acompanhamento clnico do paciente apenas se previamente negativa. Verificar a presso arterial e calcular o valor mdio pela frmula (PAS + PAD) /2; por exemplo, PA de 100 x 60 mmHg, ento 100+60=160, 160/2=80; 147 Sade ento, a mdia de presso arterial de 80 mmHg. Insuflar o manguito at o valor mdio e manter durante cinco minutos nos
Protocolos de Enfermagem na Ateno Primria
10.6. Prova do lao
9.6. Prova do lao A Prova do lao deve ser realizada na triagem, obrigatoriamente, em todo paciente com suspeita de dengue e que no apresente sangramento espontneo. A prova dever ser repetida no acompanhamento clnico do paciente apenas se previamente negativa.
10.7.a. Classicao de risco de acordo com os sinais e sintomas * Azul : Grupo A atendimento de acordo com o horrio de chegada * Verde: Grupo B prioridade no urgente * Amarelo: Grupo C urgncia, atendimento o mais rpido possvel * Vermelho: Grupo D emergncia, paciente com necessidade de atendimento imediato
Verificar a presso arterial e calcular o valor mdio pela frmula (PAS + PAD) /2; por exemplo, PA de 100 x 60 mmHg, ento 100+60=160, 160/2=80; ento, a mdia de presso arterial de 80 mmHg. Insuflar o manguito at o valor mdio e manter durante cinco minutos nos adultos e trs minutos em crianas. Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebrao e contar o nmero de petquias formadas dentro dele; a prova ser positiva se houver 20 ou mais petquias em adultos e dez ou mais em crianas; ateno para o surgimento de possveis petquias em todo o antebrao, dorso das mos e nos dedos. Se a prova do lao apresentar-se positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianas, a mesma pode ser interrompida. A prova do lao frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e
durante o choque.
10.7. Classicao de Risco A classicao de risco do paciente com dengue visa a reduzir o tempo de espera no servio de sade. Para essa classicao, foram utilizados os critrios da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade e o estadiamento da doena. Os dados de anamnese e exame fsico sero utilizados para fazer esse estadiamento e para orientar as medidas teraputicas cabveis.
148
9.7.b. Fluxograma para Classificao de Risco de Dengue 10.7.b.
149
9.7.c. Hidratao
10.7.c. Hidratao (fundamental no tratamento dengue) Manter o organismo bem hidratado a melhor maneira de enfrentar uma virose como a dengue. A ingesto de bastante lquido evita quedas de presso e agravamento do quadro clnico do paciente. gua, leite, chs e sucos naturais so os mais recomendados. Mas qual a quantidade que deve ser ingerida quando se est com dengue? Isso depende se o doente criana ou adulto e tambm do peso. Na tabela de hidratao para pacientes com dengue, do Ministrio da Sade, o volume total dirio indicado varia de 3 a 4 litros para uma pessoa com 50 Kg, at 6 a 8 litros, para algum com 100 Kg. J para criana vai de meio litro (10Kg) at 2 litros (40Kg). Dependendo da gravidade o paciente ter que ser hidratado pela via endovenosa de acordo com critrio mdico. 10.7.d. Seguimento ao paciente e Informaes Importantes: Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoo do Carto de Identicao do Paciente com Dengue. Dengue uma doena dinmica, em que o paciente pode evoluir de uma fase para outra rapidamente. Os salicilatos, como o AAS, so contra-indiciados e no devem ser administrados, pois podem causar ou agravar sangramentos. Os anti-inamatrios no hormonais (Cetoprofeno, Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida e outros) e as drogas com potencial hemorrgico no devem ser utilizados. 150
O hemograma tem como nalidade principal avaliar o hematcrito, para identicao de hemoconcentrao. Hemoconcentrao indica provvel alterao de permeabilidade capilar (extravasamento plasmtico), associado gravidade, alm de denir a necessidade de hidratao e resposta a terapia de reposio instituda. Queda de hematcrito pode sugerir hemorragias. Os sinais de alarme e o agravamento do quadro clnico costumam ocorrer na fase de remisso da febre (entre o 3 e 6 dia da doena). Apesar de ser uma doena que pode evoluir gravemente, seu tratamento, quando oportuno, relativamente simples e barato, sendo necessrio acompanhamento atento das manifestaes clnicas, sinais vitais e sinais de gravidade da doena.
Referncia Bibliogrca: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto. Dengue : Diagnstico e Manejo Clnico Adulto e Criana / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto. 4. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2011.
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PROTOCOLOS DE ENFERMAGEM NA ATENO PRIMRIA SADE

Rio de Janeiro - 2012

PROTOCOLOS DE ENFERMAGEM NA ATENO PRIMRIA SADE

Protocolos de Enfermagem na Ateno Primria Sade

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1. HUMANIZAO, ACESSO, ACOLHIMENTO NA ATENO PRIMRIA

Protocolos de Enfermagem na Ateno Primria Sade

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No reduzir a escuta ao binnio queixaconduta, ainda que faa parte da avaliao;

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ANEXOS Classicao de Risco Discriminadores Gerais Sinais e Sintomas

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Protocolos de Enfermagem na Ateno Primria Sade

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Dor de garganta. Dor de ouvido. Tosse produtiva. 36

1 TRAUMA LEVE (Menor)

Protocolos de Enfermagem na Ateno Primria Sade

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Anexo II ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Protocolos de Enfermagem na Ateno Primria Sade

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2. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATAMENTO PARA SADE DA CRIANA.

ACOLHIMENTO ME-BEB AT O 5 DIA DE VIDA UNIDADE BSICA DE SADE (EQUIPE)

CONSULTA DE ENFERMAGEM COM AVALIAO DE RISCO DO BEB

BEB SEM RISCO

BEB COM RISCO

ENCAMINHAMENTO PARA ATENDIMENTO MDICO IMEDIATO

Protocolos de Enfermagem na Ateno Primria Sade

2.2. Calendrio do Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento de Crianas de Baixo Risco (0 a 10 anos):

( * ) vericar se foi realizado na maternidade, caso no tenha sido feito, agendar/realizar.

Protocolos de Enfermagem na Ateno Primria Sade

2.3. Avaliao e Acompanhamento da Criana de 0 a 2 meses pelo Enfermeiro:

Acolhimento pelo Enfermeiro Acolhimento pelo Enfermeiro

Classificao do Risco pelo Enfermeiro

Protocolos de Enfermagem na Ateno Primria Sade

Avaliar a Caderneta de Sade da Criana

Seguir fluxo da queixa especfica.

2.4. Avaliao e Acompanhamento da Criana de 2 meses a 5 anos pelo Enfermeiro:

Avaliar os Sinais de perigo e risco, para isso: