TOS CRNICA O PERSISTENTE

La tos es uno de los principales mecanismos de defensa que tienen las vas respiratorias frente a partculas extraas.
INTRODUCCIN Los receptores de la tos, es decir, las terminaciones nerviosas que mandan la seal al centro de la tos que se encuentra situado en el bulbo raqudeo, estn en la nariz, en los senos paranasales, en la faringe, en la laringe, en la trquea, en los bronquios, en la pleura, en el pericardio, en el esfago y en los conductos auditivos. El centro de las tos ser el encargado de enviar las seales necesarias para que se produzca la contraccin de los msculos de la laringe, de la trquea y de los bronquios, as como del msculo diafragma, de los msculos situados entre las costillas (intercostales) y de los msculos del abdomen, facilitando la aparicin de la tos y as conseguir la expulsin de las secrecciones mucosas y, por lo tanto, de las sustancias nocivas para el organismo. La tos crnica o persistente se define como aquella tos que se prolonga ms de 3 semanas, aunque lo ms certero sera definir como crnica aquella tos que perdura ms de 8 semanas, ya que la tos que aparece debido a una infeccin (postinfecciosa) puede persistir hasta 6 semanas despus. La prevalencia de tos crnica es elevada, apareciendo hasta en un 26,8 % de escolares de entre 7 y 10 aos. AGENTES DESENCADENANTES DE LA TOS Agentes exgenos, como neumoalergenos (caros, plenes, hongos, epitelios de animales) el humo del tabaco o el cannabis, el polvo, contaminantes atmosfricos (por ejemplo el ozono o el monxido de carbono) o laborales (vapores, gases, humos...), vapores irritantes (amoniaco, perfumes de aroma intenso, gasolina...) medicamentos (como los Betabloqueantes o los inhibidores de la ECA...) o el cido del estmago. Elementos anmalos, como moco, cuerpos extraos, aumento del tamao de las amgdalas o de la vula ( o campanilla), tumores... Cambios en la temperatura o la humedad del medio ambiente. Inflamaciones y/o infecciones de las vas areas. Alteraciones en el reflejo de la tos: tos irritativa o ineficaz. Alteraciones psicolgicas, es decir, el desencadenamiento voluntario de la tos o tos psicgena. CAUSAS DE TOS CRNICA FRECUENTES Afecciones rinosinusales En este tipo de afecciones (rinitis, sinusitis y poliposis) es muy tpico el sndrome del goteo postnasal o retronasal o sndrome de descarga posterior. Consiste en la sensacin de deglucin de mucosidad y de sensacin de tener algo en la garganta, al tumbarse las molestias se incrementan. El sndrome del goteo postnasal es la primera causa de tos crnica, pudiendo llegar en algunas series a constituir el 87 % de los episodios. Asma bronquial Aproximadamente, un tercio de los pacientes con tos crnica es diagnosticado de asma bronquial. Incluso a veces la tos crnica es el nico sntoma de asma bronquial. Reflujo gastroesofgico Constituye la tercera causa ms frecuente de tos crnica. Es debida a la estimulacin mediante el cido del estmago de receptores nerviosos situados en el esfago, producindose como consecuencia un broncoespasmo, es decir, se produce una disminucin del calibre de los bronquios. Tambin se puede producir tos por la llegada directa de cido del estmago a las vas respiratorias. La aparicin predominantemente nocturna o al estar tumbado o bien que aparezca en relacin con la ingesta de alimentos, puede sugerir que la causa de una tos crnica sea el reflujo gastroesofgico, Bronquitis crnica Se dice que un paciente tiene bronquitis crnica cuando presenta expectoracin durante ms de 3 meses al ao, durante al menos 2 aos. Comprende aproximadamente el 5 % de los pacientes con tos crnica. En la mayor parte de los casos es debida al hbito tabquico. Otras causas relativamente frecuentes de tos crnica: - Bronquitis eosinoflica. Se caracteriza por la aparicin de tos seca o poco productiva, persistente o crnica, sin dificultad respiratoria y sin audicin de pitos en el pecho, que mejora con corticoides inhalados. Observndose, eso si, elevacin de eosinfilos en el esputo de los pacientes en una cifra similar a la de los pacientes asmticos.

- Bronquiectasias. Las bronquiectasias son dilataciones irreversibles de los bronquios. Los pacientes con bronquiectasias padecen expectoracin abundante diaria, generalmente de coloracin amarillo-verdosa y ocasionalmente con restos de sangre. - Embolismo pulmonar. - Carcinoma broncognico. - Frmacos (IECA) - Enfermedades intersticiales difusas. - Tuberculosis pulmonar. - Tos postinfecciosa. - Tos psicgena.

CAUSAS DE TOS CRNICA POCO FRECUENTES El listado de las patologas que podran formar parte de este apartado es extenso, aunque realmente comprenden un porcentaje extremadamente bajo de causas de tos crnica. Algunos ejemplos pueden ser: cuerpo extrao inhalado (ms frecuente en nios) insuficiencia cardiaca, enfermedades del sistema nervioso central, infeccin pulmonar oculta, tumor del nervio vago...... Finalmente, sealar que en aproximadamente en un cuarto de casos de tos crnica existe ms de una enfermedad que explica la tos. Por lo que el tratamiento de una sola de ellas puede no ser suficiente para conseguir la desaparicin de la tos. Con frecuencia, el nico sntoma que padece el paciente es la tos, sin presentar otros sntomas acompaantes, lo que dificulta enormemente el diagnstico y, por lo tanto, la realizacin de un tratamiento adecuado. ORIENTACIN DIAGNSTICA.

Historia clnica. Como siempre, el indagar en lo que el paciente nos cuenta, es fundamental para un correcto y ms gil diagnstico. Se deben tener en cuenta los siguientes puntos en los pacientes con tos crnica: - Antecedentes personales o familiares de alergia, asma o de otras enfermedades pulmonares. - Antecedentes de hiperreactividad bronquial asociada o no a catarros. - Condiciones de la vivienda, como la existencia o no de animales domsticos, hbitos de limpieza, hbito tabquico del paciente y/o de sus familiares. - Indagar sobre las caractersticas de la tos: seca o con expectoracin? cmo comenz, de manera sbita o progresiva? ms por la noche o por el da? se alivia con el sueo? empeora con el ejercicio o al comer o tumbarse? aparece en una determinada estacin del ao siempre? est asociada a catarros? se asocia a ronquera? se asocia a dificultad respiratoria y/o audicin de sibilancias en el trax? ocasionalmente, se asocia a expectoracin con restos de sangre? Exploracin fsica. Los hallazgos del examen fsico son poco sensibles y especficos. Se deben buscar signos de enfermedad grave, como los dedos en palillo de tambor, coloracin azulada de uas y/o labios, expectoracin de aspecto verdoso-amarillento y espeso...Tambin es indispensable la auscultacin del corazn y los pulmones, la palpacin del abdomen buscando aumento del tamao del hgado... En general es indispensable la realizacin de las siguientes pruebas: otoscopia, rinoscopia y faringoscopia. Exmenes complementarios: anlisis de sangre, radiografa del pecho (para valorar la existencia de carcinoma broncognico o enfermedades intersticiales), prueba de la tuberculosis o Mantoux, radiografa de senos paranasales o TAC craneal (si se sospecha sinusitis o poliposis nasal), espirometra basal y/o test de broncodilatacin y/o test de provocacin bronquial con metacolina (si se sospecha asma bronquial), pH-metra esofgica de 24 horas (si se sospecha reflujo gastroesofgico)

En muchos casos tambin la respuesta adecuada al tratamiento propuesto facilita el diagnstico. Es decir, por ejemplo si sospechamos que una tos crnica es debida a una sinusitis, ponemos tratamiento para dicha patologa y desaparece la tos. Se estable as, por lo tanto una relacin causa-efecto. TRATAMIENTO Lgicamente, el tratamiento debe ir dirigido a la o las causas que producen la tos en un paciente concreto, si es que se conocen. Si no se conoce la causa se pautar un tratamiento sintomtico.

Tratamiento de la causa. Segn la enfermedad que provoque la tos. As, si se trata de asma, se pondr tratamiento con corticoides y/o broncodilatadores inhalados, si se trata de reflujo gastroesofgico se pondr tratamiento con anticidos y medidas posturales (por ejemplo, elevar el cabecero de la cama...), si se debe a una sinusitis se utilizarn preferentemente aeorosoles con corticoides, anticongestivos, mucolticos y suero fisiolgico, si es debida a la toma de betabloqueantes o de inhibidores de la ECA, se suprimirn estos... y as, sucesivamente. Tratamiento sintomtico. Este tratamiento elimina el reflejo de la tos, sin eliminar la causa. Por lo tanto, la tos se puede perpetuar. Existen varias opciones: - Frmacos que actan a nivel de la va nerviosa que lleva el estmulo nervioso desde los receptores de la tos hasta el centro de la tos situado en el bulbo raqudeo. Por ejemplo: anestsicos locales como la lidocaina y la levodropicina. - Frmacos que actan sobre el centro de la tos: opiceos como la codena, el dextrometorfano y el dimemorfan. - Frmacos que actan sobre las ramas nerviosas que van del centro de la tos a los msculos que facilitan la aparicin de la tos. Por ejemplo: el bromuro de ipratopio y la desclorfeniramina

Cuando la tos es con expectoracin, es mejor no utilizar antitusivos (medicamentos que suprimen la tos sin resolver la causa) sino que es mejor beber mucho lquido para facilitar una expectoracin ms fcil y el uso del humidificador para facilitar la humedad ambiental. En todo caso, es ms lgico el tratamiento con expectorantes y mucolticos. Dra Raquel Palacios Benito