ORIGINAL

Sndrome de West: etiologa, opciones teraputicas, evolucin clnica y factores pronsticos

Elena Arce-Portillo, Miguel Rufo-Campos, Beatriz Muoz-Cabello, Brbara Blanco-Martnez, Marcos Madruga-Garrido, Luis Ruiz-Del Portal, Ramn Candau Fernndez-Mensaque

Introduccin. El sndrome de West es una epilepsia dependiente de la edad que asocia espasmos infantiles, hipsarritmia y un retraso o detencin en el desarrollo psicomotor, aunque este ltimo no es imprescindible. Objetivos. Denir el perl del sndrome de West en nuestro medio atendiendo a la etiologa, semiologa, respuesta a distintas opciones teraputicas y aparicin de efectos adversos, y establecer factores pronsticos que determinen la evolucin. Pacientes y mtodos. Se ha elaborado un documento de recogida de datos en el que se constatan los criterios de inclusin. La recogida de datos se ha realizado mediante la revisin de historias clnicas de los pacientes diagnosticados de sndrome de West en el perodo comprendido entre enero de 2003 y enero de 2009. Posteriormente, se ha realizado un estudio estadstico con anlisis descriptivo y se ha establecido el nivel de signicacin estadstica de los posibles factores pronsticos. Resultados. El estudio abarc 70 pacientes. La etiologa sintomtica fue predominante, destacando la hipoxia-isquemia como causa principal. Respondi a vigabatrina el 58% de los pacientes, independientemente de la etiologa. Ms del 80% de los pacientes en tratamiento con hormona adrenocorticotropa quedaron libres de crisis y sin hipsarritmia. Casi la mitad de los pacientes evolucion a otras epilepsias. Conclusiones. Los factores de mal pronstico estadsticamente signicativos fueron: existencia de antecedentes prenatales, antecedentes neonatales, etiologa sintomtica, edad de inicio inferior a 4 meses, crisis epilpticas antes del inicio de los espasmos y fuera del perodo neonatal, y retraso en el desarrollo psicomotor previo al inicio de los espasmos. Palabras clave. ACTH. Efectos adversos. Espasmos infantiles. Etiologa. Factores pronsticos. Sndrome de West. Vigabatrina.

Servicio de Pediatra. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla, Espaa. Correspondencia: Dra. Elena Arce Portillo. UGC Pediatra. Seccin de Neuropediatra. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Avda. Manuel Siurot, s/n. E-41013 Sevilla. E-mail: elenaarceportillo@hotmail.com Aceptado tras revisin externa: 14.10.10. Cmo citar este artculo: Arce-Portillo E, Rufo-Campos M, Muoz-Cabello B, Blanco-Martnez B, Madruga-Garrido M, Ruiz-Del Portal L, et al. Sndrome de West: etiologa, opciones teraputicas, evolucin clnica y factores pronsticos. Rev Neurol 2011; 52: 81-9. 2011 Revista de Neurologa

Introduccin
El sndrome de West (SW) es una epilepsia dependiente de la edad que asocia una trada clsica de espasmos infantiles, un trazado elctrico hipsarrtmico y un retraso o detencin en el desarrollo psicomotor, siendo este ltimo no imprescindible para su denicin. La edad de inicio se sita entre los 4 y 10 meses, con un pico de incidencia en torno al quinto o sexto mes. Se calcula que la incidencia del sndrome es de 1 por 4.000 nios [1,2]. Su frecuencia oscila entre el 2-10% de todos los casos de epilepsia infantil, y representa la forma ms frecuente de epilepsia en el primer ao de vida, excluyendo las convulsiones neonatales y las crisis febriles. Tiene un leve predominio en los varones (1,5 a 1) [2]. Los espasmos infantiles se clasican etiolgicamente en sintomticos y criptognicos. El nmero de casos criptognicos ha disminuido en relacin con el perfeccionamiento de las tcnicas de neuroimagen, especialmente la resonancia magntica (RM),

que permite en muchos casos determinar la etiologa y precisar la extensin y localizacin de la lesin cerebral [3]. La etiologa del sndrome condicionar la respuesta al tratamiento. Dos terapias se han mostrado claramente ecaces en el SW, la vigabatrina (VGB) y el tratamiento hormonal con hormona adrenocorticotropa (ACTH). Se discute la idoneidad del frmaco de primera eleccin (a excepcin de la esclerosis tuberosa, donde la VGB desempea un papel predominante) e, incluso, hay estudios en marcha (International Collaborative Infantile Spasms Study) para evaluar la ecacia del tratamiento combinado desde el inicio. Otro de los puntos clave y objetivo de mltiples publicaciones en los ltimos aos es determinar cules son los factores pronsticos asociados a una evolucin favorable [4-6]. El objetivo de este trabajo es denir el perl del SW en nuestro medio atendiendo a la etiologa, las caractersticas semiolgicas, la respuesta a las distintas opciones teraputicas y la aparicin de efec-

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tos adversos en relacin con ellas, as como establecer los factores pronsticos que determinen la evolucin de nuestros pacientes basndose en la inuencia de las distintas variables estudiadas.

Pacientes y mtodos
Se realiz un estudio observacional analtico retrospectivo de pacientes diagnosticados de SW en el perodo comprendido entre enero de 2003 y enero de 2009. Para ello, se elabor un documento de recogida de datos en el que se constataba el cumplimiento de los criterios de inclusin (espasmos infantiles y trazado hipsarrtmico) y se recogan las siguientes variables: sexo, edad de inicio, antecedentes familiares de epilepsia, antecedentes prenatales, antecedentes perinatales, desarrollo psicomotor previo al inicio de los espasmos, crisis epilpticas fuera del perodo neonatal y antes de la aparicin de los espasmos, tipo de espasmos, anomalas en la exploracin neurolgica, comorbilidad no neurolgica, etiologa, alteraciones en la neuroimagen, tratamiento mdico inicial, tipo de respuesta a VGB y ACTH, tiempo perdido entre la aparicin de los espasmos y el inicio del tratamiento, tiempo transcurrido entre el inicio del tratamiento y la desaparicin de la hipsarritmiam y supresin de los espasmos, recadas, aparicin de efectos secundarios, evolucin hacia otros tipos de crisis epilpticas y retraso psicomotor, y electroencefalograma (EEG) a los seis meses del diagnstico. En seis de los 76 casos que cumplan los criterios de inclusin no se pudieron obtener los datos clnicos, y se produjeron siete prdidas en el seguimiento evolutivo. El anlisis estadstico se realiz con el paquete SPSS v. 16.0 de la Unidad de Apoyo a la Investigacin del Hospital Universitario Virgen del Roco. Se ha realizado una estadstica descriptiva de las variables del estudio, para lo que se utilizaron frecuencias absolutas y relativas en el caso de las variables cualitativas. La comprobacin de los grupos de estudio se hizo mediante el test 2 o el test exacto de Fischer para las variables cualitativas. El nivel de signicacin estadstica se estableci en p < 0,05.

Resultados
De los 70 pacientes estudiados, 42 (60%) fueron de sexo masculino y 28 (40%) de sexo femenino. Se encontraron 19 pacientes (27%) con antecedentes patolgicos familiares de epilepsia. Respecto a la edad

de inicio de los espasmos infantiles, predomin el grupo entre 4 y 7 meses (47,1%). El 12,8% comenz antes de los 4 meses y el 40% despus de los 7 meses. La edad media al diagnstico fue de 6,5 meses. El inicio ms precoz fue a los 2,5 meses. Hubo antecedentes prenatales en 21 pacientes (30%), destacando entre los ms frecuentes: amenaza de aborto o parto prematuro (el 21,5% de la muestra total), diabetes gestacional (5,7%) y crecimiento intrauterino retardado (4,3%). Los antecedentes perinatales fueron positivos en 39 pacientes (55,7%), siendo los ms frecuentes: parto distcico (38,6%), test de Apgar con puntuacin baja y prematuridad (27,1%), reanimacin (25,7%), bajo peso para la edad gestacional, crisis neonatales e hipoxia (presentes en el 22,9% pacientes). Algo ms del 50% de los pacientes tuvieron antecedentes patolgicos personales (antecedentes posnatales), siendo los ms frecuentes: crisis fuera del perodo neonatal y antes del inicio de los espasmos (23%), patologa oftalmolgica (22,9%) patologa digestiva (20,3%), respiratoria (20%) y cardiolgica (18,6%). Las cromosomopatas encontradas fueron trisoma del cromosoma 21 (cuatro casos) y una paciente con sndrome de Angelman. Un 23% de los pacientes de la muestra present crisis fuera del perodo neonatal y antes del inicio de los espasmos. Las crisis fueron focales en un 7,1% y generalizadas en un 15,9%. El 74,3% de los pacientes presentaba retraso en el desarrollo psicomotor previo al inicio de los espasmos. No se encontraron hallazgos patolgicos en la exploracin neurolgica en el 18,6% de los pacientes de la serie. Predominaron los espasmos de tipo exor (55%), seguidos de los extensores, mixtos y unilaterales (24, 20 y 1%, respectivamente). En su etiologa, predominan los casos de origen sintomtico hasta en un 80% de los casos (Fig. 1). El registro electroencefalogrco de los 16 pacientes que presentaron crisis antes de la aparicin de los espasmos fue patolgico en nueve de ellos (el 12,4% de los pacientes de la serie). Se practic prueba de neuroimagen a todos los pacientes, encontrndose alteraciones en 51 pacientes (72,9%) (Fig. 2). En cuanto al tiempo perdido (perodo comprendido entre la aparicin de las crisis y el inicio del tratamiento), en cerca de la mitad de los pacientes (51,4%) fue inferior a dos semanas. En trece casos, el tratamiento se demor ms de un mes (18,6%). En todos los pacientes, y atendiendo a la pauta teraputica del servicio, se instaur un primer tratamiento con VGB, a excepcin de un 5,7%, que recibi cido valproico o la asociacin prednisona y cido valproico, que por diferentes causas haba co-

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menzado previamente esta terapia y no se consider, por motivos evolutivos, su posible sustitucin. En ningn caso se administr de inicio la terapia hormonal con ACTH, que se introdujo posteriormente en un 75% de los pacientes tras el fracaso de la terapia de inicio. No se usaron otras medidas teraputicas, como gammaglobulinas, dieta cetgena o tratamiento quirrgico. En cuanto a la respuesta al tratamiento con VGB, respondi el 58% de los pacientes independientemente de la etiologa. El 83% de los pacientes con SW de etiologa criptognica respondi a VGB, descendiendo este porcentaje de respuesta a un 52% en el caso de los que presentaban una etiologa sintomtica (Fig. 3). El tratamiento hormonal con ACTH se administr en los 52 pacientes en los que la hipsarritmia fue refractaria a la VGB. Ms del 80% de los pacientes que recibieron ACTH quedaron libres de crisis y sin hipsarritmia (Fig. 4). Se produjeron recadas en el 14,5% de los pacientes tratados con VGB, sin que existieran diferencias signicativas respecto a la etiologa criptognica o sintomtica del sndrome. Los de origen criptognico recayeron en un 16%, y los de origen sintomtico en un 14%. Segn la etiologa, los de origen sintomtico respondieron en un 95% y los criptognicos en un 100%. Todos los pacientes que presentaron recadas fueron de origen sintomtico. En el 59% de aquellos pacientes en los que la VGB normaliz el EEG, el tiempo transcurrido hasta la desaparicin de la hipsarritmia fue de una a tres semanas. El tiempo transcurrido entre el inicio del tratamiento mdico y la desaparicin (reduccin) de los espasmos infantiles con VGB fue de menos de una semana en el 54% de los pacientes. En cuanto al tiempo transcurrido entre el inicio del tratamiento con ACTH y la desaparicin de la hipsarritmia, el grupo mayoritario respondi en la primera semana (39,2%). Un 27,4% tard ms de tres semanas en la normalizacin del EEG. La desaparicin-reduccin de los espasmos en los pacientes que iniciaron tratamiento con ACTH tuvo lugar en la primera semana en un 50% de ellos. Se presentaron efectos adversos en relacin con la terapia hormonal en el 34,6% de los pacientes. Los ms frecuentes fueron de tipo infeccioso, que se presentaron entre el primer y segundo mes de tratamiento con ACTH (nueve casos), siendo las neumonas y las infecciones de tracto urinario las ms frecuentes. Tras las infecciones, destaca la hipertensin arterial (cinco casos) y los trastornos de la frecuencia cardaca. La evolucin fue desfavorable en el 66% de los pacientes. En los nios afectos de un SW de origen

Figura 1. Etiologa del sndrome de West.

Figura 2. Hallazgos en resonancia magntica.

Figura 3. Respuesta a vigabatrina.

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Figura 4. Respuesta a hormona adrenocorticotropa.

Tabla I. Evolucin clnica desfavorable. n Retraso grave en el desarrollo psicomotor Otras epilepsias Sndrome de Lennox-Gastaut Recadas Alteraciones del tono Hidrocefalia Fallecimiento 40 35 4 13 26 4 2

sintomtico, esta evolucin desfavorable alcanz al 75% de los casos en los que consta la evolucin, mientras que ocurri en menos de un 30% de los pacientes con SW criptognico (Tabla I). Se compararon las distintas variables cualitativas en relacin con la evolucin mediante el test 2 o el test exacto de Fischer para determinar los factores pronsticos de nuestra serie (Tabla II). Comparamos la respuesta a los dos tratamientos en funcin de la etiologa del sndrome (Tabla III). El tiempo perdido desde la aparicin de los espasmos hasta el inicio del tratamiento, la persistencia de la hipsarritmia y la no supresin de los espasmos aparecieron de manera observacional ligados a una peor evolucin clnica, aunque no pudimos demostrar signicacin estadstica. Si el tiempo perdido desde que aparecieron los espasmos hasta que se inici el tratamiento fue infe-

rior a dos semanas, encontramos una evolucin favorable con ms frecuencia que en el resto (39,3%). Esta evolucin favorable descendi al 21% si el tratamiento se demor entre dos y cuatro semanas. Desglosando el retraso psicomotor grave de la evolucin desfavorable, objetivamos que apareci en el 54,5% de los pacientes que iniciaron tratamiento antes de dos semanas frente a casi el 80% de los pacientes que tardan entre dos y cuatro semanas. Conforme tard en normalizarse el EEG con VGB, la evolucin desfavorable fue cada vez mayor, desde un 50% para los que respondieron en la primera semana, un 62,5% para los que tardaron de una a tres semanas, y un 100% para los que tardaron ms de tres semanas. Igual ocurri durante el tratamiento con ACTH, siendo de un 65% la evolucin desfavorable en los que respondieron en menos de una semana, hasta un 93% si tardaron ms de tres semanas. El retraso psicomotor grave se increment desde el 30% de los que normalizaron el EEG con VGB en la primera semana al 100% de los que tardaron ms de tres semanas. En el caso del tratamiento con ACTH, se increment del 63% en aqullos que respondieron en menos de una semana, al 100% de los que tardaron ms de tres semanas. Si analizamos la evolucin segn la persistencia de los espasmos, observamos que si stos desaparecieron en la primera semana de tratamiento con VGB o con ACTH, la evolucin desfavorable fue menor (el 52 y el 69%, respectivamente) que si desaparecieron en las semanas sucesivas (entre una y tres semanas, el 64 y el 80%, respectivamente; y si persistieron ms de trse semanas, el 100 y el 92%). No existi relacin entre el tiempo que tard en normalizar el EEG con VGB o ACTH y la aparicin de recadas.

Discusin
Tanto la edad de inicio de los espasmos como el discreto predominio del sexo masculino son datos bastante uniformes en las distintas publicaciones [7-9] y que se reejan en nuestra serie, con un predominio del grupo de 4-7 meses de edad y una relacin de 1,5 a 1 a favor del sexo masculino. Los antecedentes de epilepsia en familiares de primer y segundo grado fueron positivos en un 27%, pero, si desglosamos los de origen criptognico, ascendieron al 66,6%, lo que muestra la importancia de los factores genticos en los casos de origen criptognico. Aunque un 30% de los pacientes present antecedentes prenatales, en nuestra serie cobraron ma-

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yor relevancia los antecedentes neonatales (55,7%), muchos de los cuales se encontraron en relacin con la hipoxia neonatal, como se ha descrito por diversos autores, que encuentran en la encefalopata hipoxicoisqumica y los trastornos cerebrovasculares una de las principales causas del SW. Matsumoto et al [8] identicaron en una serie de 200 pacientes dichas causas hasta en un 22% de ellos, mientras que Ohtahara et al, en su serie, los encontraron en un 13,9% [10]. Gracias a la neuroimagen, los estudios metablicos y genticos, los casos sintomticos ascienden al 80% [11], porcentaje similar al descrito en nuestra serie. Dentro de las causas etiolgicas del SW han de citarse las lesiones residuales a cuadros de hipoxia-isquemia, hemorragias o accidentes vasculares, las disgenesias corticales [12], seguidas de los sndromes neurocutneos (esclerosis tuberosa, principalmente), causas metablicas, cromosomopatas (como el sndrome de Down, presente en un 5,7% de nuestra serie) y un grupo miscelneo con infecciones del sistema nervioso central y txicos, entre otros [3,11]. As, en una serie de 169 pacientes, hasta en un 26% la etiologa fue secundaria a la hipoxiaisquemia, seguida de los sndromes neurocutneos (24%) y de las displasias corticales (18%) [3]. Entre las causas que hemos identicado en el grupo sintomtico destacaron, por su mayor frecuencia, la encefalopata hipoxicoisqumica y la hemorragia neonatal (el 24,1 y el 22,4%, respectivamente), seguidas de los accidentes vasculares cerebrales y las displasias. El complejo esclerosis tuberosa se present en el 5,7% de la muestra. La realizacin de estudios de neuroimagen, principalmente RM, es determinante para precisar la etiologa del sndrome, como lo pone de maniesto que tan slo un 27% de los pacientes de nuestra serie tuviera una RM normal, encontrndose una amplia variedad de hallazgos en el resto, destacando, por orden de frecuencia, la dilatacin ventricular (31%), las lesiones residuales de hemorragias neonatales, porencefalia y atroa cortical. Un 14% de los pacientes precis la implantacin de una vlvula de derivacin ventricu loperitoneal. Desde el trabajo multicntrico europeo retrospectivo de Aicardi, otros autores han utilizado igualmente la VGB como primera alternativa en el SW [13]. En muchos de los trabajos prospectivos llevados a cabo en pacientes con SW y tratados con VGB, los espasmos desaparecen en un porcentaje de casos que oscila entre el 26 y el 64%, con una respuesta precoz al tratamiento, entre tres y cinco das. Las dosis recomendadas varan entre 100 y 200 mg/ kg/da del frmaco, que consigue la supresin de los

Tabla II. Signicacin estadstica de los factores pronsticos. Evolucin desfavorable Sexo masculino Antecedentes prenatales Antecedentes neonatales Retraso psicomotor Crisis posneonatales EEG patolgico previo Edad de inicio < 4 meses Origen sintomtico Tiempo perdido > 1 mes Tiempo VGB-EEG < 1 semana Tiempo VGB-crisis < 1 semana Tiempo ACTH-EEG < 1 semana Tiempo ACTH-crisis < 1 semana Etiologa de sndrome de Down Etiologa de sndrome neurocutneo EEG patolgico a los seis meses 10/37 (27,1%) 18/21 (85,8%) 30/36 (83,3%) 39/47 (82,9%) 15/16 (93,8%) 9/9 (100,0%) 7/9 (77,8%) 40/53 (75,5%) 8/12 (66,7%) 5/10 (50,0%) 9/19 (47,4%) 13/20 (65,0%) 18/26 (69,2%) 1/3 (66,7%) 1/5 (20,0%) 22/23 (95,6%) Evolucin favorable 27/37 (72,9%) 3/21 (14,2%) 6/36 (16,6%) 8/47 (17,1%) 1/16 (6,2%) 0/9 (0,0%) 2/9 (22,2%) 13/53 (24,5%) 4/ 12 (33,3%) 5/10 (50,0%) 10/19 (52,6%) 7/20 (35,0%) 8/26 (30,8%) 2/3 (33,3%) 4/5 (80,0%) 1/23 (4,4%) pa NS < 0,05 < 0,05 < 0,001 < 0,05 0,025 b < 0,05 0,004 b NS NS NS NS NS NS 0,036 b < 0,05

ACTH: hormona adrenocorticotropa; EEG: electroencefalograma; NS: no signicativo; VGB: vigabatrina. a Test 2 de Pearson; b Estadstico exacto de Fisher.

espasmos en el 95% de los pacientes con esclerosis tuberosa y hasta en un 54% de los pacientes con otra etiologa [14]. Tal como sucediera en otras series [15], y con una dosicacin adecuada en la infancia, en la presente casustica no se observaron efectos adversos con la utilizacin de la VGB. En nuestra serie encontramos un porcentaje de respuesta a VGB superior al 50% (el 58,5% de los pacientes de la muestra). Los espasmos desaparecieron en un 41% de los pacientes; en ms de la mitad, la respuesta se produjo en la primera semana de tratamiento; y se consigui la desaparicin de la hipsarritmia en un 39,5%, que tiene lugar entre la primera y tercera semanas de tratamiento en el 63% de los pacientes. No presentaron ninguna respuesta a VGB el 38,6% de los pacientes.

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Tabla III. Respuesta a las distintas opciones teraputicas segn el grupo etiolgico. Sintomtico Respuesta a vigabatrina EEG < 1 semana EEG 1-3 semanas EEG > 3 semanas Crisis < 1 semana Crisis 1-3 semanas Crisis > 3 semanas 54,5% 26,1% 60,8% 13,0% 44,4% 48,1% 7,4% 14,0% 95,0% 36,3% 31,8% 31,8% 46,5% 23,2% 30,2% 17,0% Criptognico 83,3% 57,2% 42,8% 80,0% 20,0% 16,7% 100,0% 57,2% 42,8% 75,0% 25,0%

Recadas con vigabatrina Respuesta a ACTH EEG < 1 semana EEG 1-3 semanas EEG > 3 semanas Crisis < 1 semana Crisis 1-3 semanas Crisis > 3 semanas

Recadas con ACTH

ACTH: hormona adrenocorticotropa; EEG: electroencefalograma.

En cuanto al grupo etiolgico de esclerosis tuberosa, el 75% respondi a la VGB tanto clnica como elctricamente sin presentar recadas posteriores y evolucionando favorablemente. La respuesta clnica se produjo en la primera semana en todos los pacientes que respondieron a VGB. En cuanto al EEG, la normalizacin se produjo en la primera semana en el 66%. Slo un caso no respondi a la VGB, por lo que se inici tratamiento hormonal, siendo la respuesta y la evolucin favorables. La terapia con ACTH se propone como primera lnea de tratamiento de los espasmos infantiles por la US Pediatric Epilepsy 2005 [16] y por la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN Guidelines 2005), hallazgo apoyado recientemente por el estudio multicntrico aleatorizado UKISS [17], que mostr la superior ecacia de la ACTH sobre la VGB a las dos semanas de tratamiento. En nuestra serie, el tratamiento hormonal con ACTH se administr en aquellos pacientes refractarios a la VGB.

Una de las controversias ms importantes que se han suscitado con el tratamiento con ACTH es la de la dosis diaria que debe administrarse y su duracin. La mayora de los trabajos utilizan unas dosis de ACTH que varan entre 0,2 UI/kg y 150 UI/m2, persistiendo el tratamiento en el rango ms alto de la dosis entre una y seis semanas, con una duracin total que vara entre 4 y 12 semanas. Con esta terapia hormonal, se consigue el cese de los espasmos en el 87% de los estudios con grado I de evidencia, en el 42% de los pacientes con trabajos de nivel II de evidencia, y entre el 54-80% de los pacientes incluidos en los estudios de grado III de evidencia. El tiempo de respuesta desde el inicio del tratamiento oscilaba entre 7 y 12 das. La respuesta a la ACTH era mayor en los de origen criptognico que en los sintomticos. La tasa de recada oscilaba entre el 15-33% [18]. En nuestra serie, la respuesta a ACTH consistente en la desaparicin de los espasmos y de la hipsarritmia se produjo en el 82% de los pacientes, y en el 9,6% se redujeron las crisis y se normaliz el registro del EEG. La desaparicin de la hip sarritmia tuvo lugar en un 40% en la primera semana, as como la desaparicin de los espasmos, que tambin se produjo en un 50% en la primera semana. La duracin y la dosis ptima del tratamiento con la terapia hormonal sigue siendo incierta. La ecacia de dosis bajas de ACTH (ACTH sinttica en dosis de 0,005 a 0,032 mg/kg/da, equivalente a 0,2 UI hasta 1,28 UI) [19] se apoya en un estudio multicntrico retrospectivo japons. El efecto inicial en las crisis y la evolucin a largo plazo no eran dependientes de la dosis. Sin embargo, la gravedad de los efectos adversos s se correlacionaba con la dosis diaria y total de ACTH. Las dosis utilizadas en nuestra serie variaron entre 0,05 y 0,1 mg/kg/da. Se us una pauta de ACTH en dosis bajas, encontrndose efectos adversos en un 35% de los pacientes que la recibieron. Los ms frecuentes fueron de tipo infeccioso (nueve pacientes) tras al menos un mes de tratamiento (las ms frecuentes, neumonas por Pneumocystis), hipertensin arterial (cinco casos) y trastornos de la frecuencia cardaca (tres casos). Por lo general, no fue necesario interrumpir el tratamiento, salvo en un paciente en el que se desencaden un estado tras el inicio del tratamiento hormonal. Otro paciente entr en situacin de coma durante el tratamiento hormonal. Ambos pacientes presentaban una epilepsia focal sintomtica a una displasia cortical antes del inicio de los espasmos. Cabe destacar la aparicin de bradicardia grave en dos pacientes, que podra explicarse por la activacin de la funcin parasimptica por parte de la ACTH, accin que se ha

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descrito recientemente [20]. En una serie de 135 pacientes tratados con ACTH [21] se han objetivado un 42% de reacciones adversas al tratamiento, que debi interrumpirse en un 17% de los pacientes. Las infecciones respiratorias y la hipertensin arterial son, al igual que en nuestra serie, las complicaciones ms frecuentes. La irritabilidad y los trastornos del sueo durante el tratamiento tambin son habituales, aunque pueden estar relacionados, en parte, por la patologa de base. Varios estudios [18,21,22] tienen como nalidad establecer si existen diferencias en cuanto a la dosis de hormona utilizada en la terapia del SW. As, parece que el tratamiento en dosis bajas es tan efectivo como en dosis altas. La dosis utilizada ha de disminuirse tanto como sea posible para evitar efectos adversos. Podemos concluir que la ACTH es un frmaco seguro cuyos efectos adversos son bien conocidos, potencialmente tratables y reversibles. Existen otras opciones teraputicas descritas, aunque se precisan ms ensayos clnicos antes de recomendar su uso. Distintos estudios abiertos sugieren que tanto el topiramato como la zonisamida pueden ser tiles en el tratamiento de los espasmos [23,24]. Estudios recientes intentan demostrar una ecacia similar entre el tratamiento hormonal y la administracin pulstil de corticoides; as, se han usado altas dosis de prednisolona oral (precedida o no de bo los intravenosos) o ciclos de dexametasona [25-27]. Otro estudio compara la ecacia y tolerabilidad de la biterapia con sulfato de magnesio y ACTH frente a la monoterapia con ACTH. En un seguimiento a 24 semanas qued libre de crisis un 63,2% de los pacientes que haban recibido la biterapia frente a un 52,6% que slo haba recibido ACTH, y se normaliz el EEG en un 91,7% frente al 70%, respectivamente [28]. El pronstico global del SW es grave. As, la mayora de las epilepsias que se presentan durante el primer ao de vida se acompaan de un deterioro neuropsicolgico y/o de refractariedad teraputica que condicionan trastornos susceptibles de intervencin psicopedaggica [29]. El retraso mental puede ocurrir hasta en un 90% de los casos de SW. El 55-60% desarrollan posteriormente otros tipos de epilepsia, como el sndrome de Lennox-Gastaut y epilepsias con crisis parciales complejas [9]. La evolucin desde el punto de vista cognitivo fue mejor en aquellos pacientes tratados con ACTH, dentro de los cuales fue ms favorable la evolucin de los tratados con dosis bajas. Tambin se objetiv que el inicio precoz del tratamiento (antes de seis semanas) favoreca el desarrollo cognitivo de estos pacientes. Sin embargo, la conclusin a la que llegan

la American Academy of Neurology y la Child Neurology Society es que no existen datos sucientes para concluir que algn tratamiento mejore la evolucin cognitiva a largo plazo o reduzca la incidencia de epilepsia posterior, o que muestre que el inicio precoz del tratamiento mejore el pronstico a largo plazo de estos pacientes [18]. Hubo seis prdidas en el seguimiento del grupo sintomtico y una en el grupo criptognico. La evolucin fue desfavorable hasta en un 66% de los pacientes de nuestra serie, debido a la presencia de una serie de complicaciones, como recadas (20%), retraso psicomotor grave (65%) y desarrollo de otras epilepsias (45%), tanto focales como generalizadas. Si analizamos por grupos etiolgicos, el 75% de los pacientes del grupo sintomtico tuvo una evolucin desfavorable, mientras que en el grupo criptognico, la evolucin desfavorable slo se present en un 27,3%. Los pacientes que evolucionaron favorablemente fueron aqullos con un desarrollo psicomotor normal previo al inicio del cuadro, as como los de origen criptognico. Dentro de las distintas etiologas encontradas en el grupo sintomtico, presentaron una evolucin favorable la esclerosis tuberosa (en el 80% de los casos), los accidentes vasculares cerebrales (AVC) y el sndrome de Down (el 66,7% en ambos casos). Se ha constatado dentro del grupo secundario a AVC que aqullos con una presentacin tarda de ste tienen una evolucin clnica ms favorable que otras etiologas del SW [5], tal y como aparece en nuestra serie. Encontramos como factores de mal pronstico estadsticamente signicativos ligados a una desfavorable evolucin clnica en nuestra serie: existencia de antecedentes prenatales, antecedentes neona tales, etiologa sintomtica, edad de inicio inferior a cuatro meses, crisis epilpticas fuera del perodo neonatal, retraso psicomotor en el momento del diagnstico y un EEG patolgico a los seis meses. Como factor de buen pronstico, dentro de los casos sintomticos, apareci el sndrome neurocutneo. En cuanto a los posibles factores pronsticos de aparicin posterior de otras epilepsias, encontramos que las crisis tras el perodo neonatal y antes de la aparicin de los espasmos y el origen sintomtico del sndrome presentaron una relacin estadsticamente signicativa con una evolucin desfavorable de ste. Desarrollaron crisis epilpticas el 53% de los casos sintomticos frente al 10% de los criptognicos, con mayor riesgo en los de etiologa metablica, displasias corticales y postinfecciosas. Ninguno de los pacientes que presentaron AVC desarroll epilepsia posterior.

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De modo observacional, podemos decir que la persistencia de la hipsarritmia y de los espasmos con VGB se relacion con una mayor predisposicin a desarrollar epilepsia posteriormente. Si se normaliz el EEG en menos de una semana desarrollaron epilepsia un 25% de los pacientes, frente al 43% que respondi entre una y tres semanas, y el 100% de los que respondieron pasadas tres semanas. Si se suprimieron los espasmos en menos de una semana, desarrollaron epilepsia un 11%, frente al 57% si respondieron entre una y tres semanas. En algunos estudios se ha demostrado que la persistencia de la hipsarritmia ms de tres semanas incrementa el riesgo de retraso psicomotor [30]. En conclusin, en nuestra extensa casustica de seis aos en los que se recogieron 76 lactantes afectos de un SW, y utilizando el protocolo teraputico existente en el servicio, ms de la mitad de los casos respondieron a la utilizacin de la VGB, independientemente de la etiologa del proceso, aunque la ACTH fue el frmaco ms ecaz, al reducir ms nmero de espasmos y suprimir un mayor nmero de trazados electroencefalogrcos con hipsarritmia. Por otra parte, es necesario destacar que los efectos adversos de la ACTH son tratables y reversibles. En cuanto al pronstico, en la presente serie hemos podido demostrar que han sido determinantes en su evolucin la instauracin de un tratamiento precoz, el tiempo en que el paciente ha comenzado a responder a dicho tratamiento y, por supuesto, la etiologa. Como factores de buen pronstico, y con un valor estadsticamente signicativo, se ha encontrado un origen criptognico del sndrome, la etiologa secundaria a una esclerosis tuberosa, la ausencia de crisis previas, la ausencia de un retraso psicomotor previo a la aparicin de la semiologa clnica, una edad de inicio del cuadro superior a los cuatro meses, y un EEG normal a los seis meses. A pesar de que no existe ni siquiera en los trabajos multicntricos ms recientes un consenso sobre el tipo de tratamiento a utilizar en el SW, s parece que todos estamos de acuerdo, lo que se conrma en la presente serie, en que la ACTH es el frmaco ms ecaz, tanto para la reduccin/supresin de la semiologa clnica, como para los aspectos electroencefalogrcos. Le sigue la VGB, que sera igualmente un frmaco de primera lnea. Y quedaran para una utilizacin ocasional otros frmacos, como topiramato, zonisamida, piridoxina, valproato, etc. Del mismo modo, en todos los trabajos relacionados se concluye que el peor pronstico a largo plazo lo van a presentar aquellos casos que ya mostraban un retraso en el desarrollo psicomotor antes de ini-

ciar los espasmos, con crisis epilpticas o registro del EEG patolgicos previos, as como una etiologa sintomtica (displasias, encefalopata hipoxicoisqumica, etc.). Por otra parte, est igualmente demostrado que la remisin precoz de las crisis no asegura un resultado nal normal en estos pacientes.
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West syndrome: aetiology, therapeutic options, clinical course and prognostic factors
Introduction. West syndrome is an age-specic form of epilepsy that associates infantile spasms, hypsarrhythmia and a delay in or the complete stoppage of psychomotor development, although this last case is not essential. Aims. To dene the prole of West syndrome in our environment by taking into account its aetiology, semiology, response to dierent therapeutic options and the appearance of side eects, as well as to establish prognostic factors that determine its course. Patients and methods. A data collection document stating the eligibility criteria was drafted. Data were collected by reviewing the medical records of patients diagnosed with West syndrome during the period between January 2003 and January 2009. Later, a statistical study was conducted with descriptive analysis and the level of statistical signicance of the possible prognostic factors was established. Results. The study included 70 patients. There was a predominance of symptomatic aetiology, with hypoxia-ischaemia as the main cause. Regardless of the aetiology, 58% of patients responded to treatment with vigabatrine. Over 80% of patients being treated with adrenocorticotropic hormone were nally seizure-free and without hypsarrhythmia. Almost half the patients progressed to other epilepsies. Conclusions. The statistically signicant poor prognostic factors were: existence of a prenatal history, neonatal history, symptomatic aetiology, age of onset below 4 months, epileptic seizures before the onset of the spasms and outside the neonatal period, and delayed psychomotor development prior to the onset of the spasms. Key words. ACTH. Aetiology. Infantile spasms. Prognostic factors. Side eects. Vigabatrine. West syndrome.

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