REPBLICA DE GUATEMALA

CERTIFICADO / INFORME DE NACIMIENTO

Nota: debe llenarse en forma clara con letra de molde y tinta firme o a mquina todos los datos y firma para evitar la devolucin. No se aceptar con tachones ni alteraciones

I. Datos del que suscribe

Nombres y Apellidos_____________________________________________________________________________________________________ Documento personal de identificacin -CUI-/Cdula de vecindad ________________________________________________________________ No. Colegiado (si es profesional) _________________________ Quin certifica el nacimiento: No. de Registro (si es comadrona) _________________________

1. Mdico 2. Personal de enfermera 3. Personal institucional 4. Comadrona 5. Autoridad Local

II. Datos del lugar de nacimiento

1. DEPARTAMENTO:___________________________________________ 2. MUNICIPIO: ________________________________________ 3. DIRECCIN:____________________________________________________________________________________________________________ (Adems del nombre indique si es ciudad, pueblo, aldea, casero o finca) 4. LUGAR DONDE OCURRI EL NACIMIENTO: 1. Hospital pblico 2. Hospital privado 5. Va pblica 6. Domicilio 3. Centro de salud 7. Otro 4. Seguro social 9. Ignorado

III. Datos del nio (a) y del nacimiento

5. NOMBRE: ________________________ _______________________ _______________________ _______________________ ________________________

Primer nombre Segundo nombre Tercer nombre Primer apellido Segundo apellido

6. FECHA DE NACIMIENTO : ______ ______ ______ 7. HORA: _____horas_____minutos

Da Mes Ao

9. PESO AL NACER: _________libras_________onzas 10. TALLA :___________centmetros 12. ANOMALAS CONGNITAS VISIBLES: 2. NO 1. SI 13. TIPO DE PARTO:

15. PERSONA QUE ATENDI EL PARTO:

16. NMERO DE HIJOS(AS) QUE HA TENIDO LA MADRE INCLUYENDO LOS NACIDOS MUERTOS Y EL QUE AHORA SE REGISTRA______________ DE ELLOS(AS) CUANTOS(AS) NACIERON MUERTOS_____________ Y CUANTOS(AS) VIVEN______________

17. NOMBRE: ________________________ _______________________ _______________________ _______________________ ________________________

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido Apellido de casada

18. DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIN -CUI-/CDULA DE VECINDAD:___________________________________________ 19. EDAD:_______aos 20 NACIONALIDAD:______________________________ 21. OCUPACIN U OFICIO: __________________________

22. DIRECCIN DE RESIDENCIA ACTUAL: _______________________________________ ________ _____________________ ________________________

Direccin Zona Municipio Departamento

23. PUEBLO DE PERTENENCIA: 24. ESTADO CIVIL :

O T I U T A R G
8. SEXO: 1. Hombre 2. Mujer 1. Parto normal 14. NMERO DE HIJOS(AS) 2. Cesrea 1. Mdico 2. Personal de enfermera 3. Paramdico 6. Ninguna 4. Comadrona 5. Emprica 9. Ignorado 1. Maya 2. Garfuna 3. Xinka 4. Mestizo / Ladino 5. Otro 1. Soltera 4. Viuda 2. Casada 3. Unida 25. ESCOLARIDAD : 5. Divorciada 6. Unin no declarada
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido

11. EDAD GESTACIONAL : __________semanas

NACIDOS(AS) EN EL PARTO: _________

IV. Datos de la madre

1. Ninguna 2. Primaria 3. Bsico 4. Diversificado 5. Universitario

26. NOMBRE: ___________________________ __________________________ __________________________ _____________________________

Segundo apellido

V. Datos del padre

27. DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIN -CUI-/CDULA DE VECINDAD:___________________________________________ 28. EDAD:_______aos 29. NACIONALIDAD:_____________________________ 30. OCUPACIN U OFICIO: __________________________

31. DIRECCIN DE RESIDENCIA ACTUAL:______________________________________ ________ _____________________ ________________________

Direccin Zona Municipio Departamento

32. PUEBLO DE PERTENENCIA: 33. ESTADO CIVIL : 1. Soltero 5. Viudo

1. Maya

2. Garfuna

3. Xinka

4. Mestizo / Ladino

5. Otro 1. Ninguna 2. Primaria 3. Bsico

2. Casado

3. Unido 34. ESCOLARIDAD : 4. Diversificado 5. Universitario

6. Divorciado 4. Unin no declarada

"Y para que se haga la inscripcin respectiva en el Registro Nacional de las Personas, se

SELLO INSTITUCIONAL Y/O PROFESIONAL

emite el presente Certificado / Informe de nacimiento, en a los das del mes de de dos mil ."

Firma de la persona que extiende el certificado / informe:

Nota: En caso de nacer ms de un nio, debe llenarse un certificado / informe de nacimiento para cada uno, asignndole el orden en que haya nacido.

/ CONTINA AL REVERSO

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CERTIFICADO / INFORME DE NACIMIENTO
IMPRESIN PLANTAR DEL RECIN NACIDO(A). (PIE DERECHO) IMPRESIN DEL DEDO PULGAR DERECHO DEL RECIN NACIDO(A) IMPRESIN DEL DEDO PULGAR DERECHO DE LA MADRE

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL CERTIFICADO / INFORME DE NACIMIENTO

I. DATOS DEL QUE SUSCRIBE: El mdico o persona que suscribe el nacimiento, deber anotar su nombre completo y nmero de documento personal de identificacin -CUI-/Cdula de vecindad, nmero de colegiado (si es profesional) o nmero de registro (si es comadrona). Anote adems en el recuadro el nmero que corresponde a la persona que suscribe el nacimiento. II. DATOS DEL LUGAR DE NACIMIENTO: 1. DEPARTAMENTO: Anote el nombre del departamento donde ocurri el nacimiento. 2. MUNICIPIO: Anote el nombre del municipio donde sucedi el nacimiento. 3.DIRECCIN: Escriba la direccin exacta, adems pregunte si esta corresponde a una ciudad, pueblo, aldea, casero o finca. 4. LUGAR DONDE OCURRI EL NACIMIENTO: Anote en la casilla el nmero que corresponda, segn el lugar del nacimiento. III. DATOS DEL NIO(A) Y DEL NACIMIENTO: 5. NOMBRE: Anote los nombres del nio(a) en los espacios correspondientes, tambin anote el apellido paterno y materno. 6. FECHA DE NACIMIENTO: Anote la fecha en que ocurri el nacimiento en el orden siguiente: da, mes y ao. 7. HORA: Anote la hora (en formato de 24 horas) y minutos del nacimiento. 8. SEXO: Anote en la casilla el nmero correspondiente al sexo del recin nacido. 9. PESO AL NACER: Anote el peso del nio (a) en libras y onzas. 10. TALLA: Anote la talla del nio (a) en centmetros. 11. EDAD GESTACIONAL: Anote el nmero de semanas que el nio (a) estuvo en el vientre de la madre. 12.ANOMALAS CONGNITAS VISIBLES: Anote el nmero segn corresponda, si el nio (a) naci o no con alguna anomala. 13.TIPO DE PARTO: Anote el nmero que corresponda en la casilla para indicar si el nacimiento fue por parto normal o cesrea. 14. NMERO DE HIJOS(AS) NACIDOS(AS) EN EL PARTO: Anote cuntos hijos ha tenido la madre durante el parto. Cuando el parto ha sido doble, triple o ms, asegrese de registrar por separado cada nacimiento vivo. Todos los nios y nias nacidos vivos deben registrarse, as mueran despus del parto. 15. PERSONA QUE ATENDI EL PARTO: Anote en la casilla el nmero que corresponda para indicar la profesin de la persona que atendi el parto. 16. NMERO DE HIJOS(AS) QUE HA TENIDO LA MADRE INCLUYENDO LOS NACIDOS MUERTOS Y EL QUE AHORA SE REGISTRA: Anote la cantidad de hijos(as) que ha tenido la madre independientemente si nacieron vivos o muertos, as tambin escriba por separado el nmero de hijos nacidos muertos. Anote adems el nmero de hijos vivos que tiene actualmente la madre, debe contarse tambin el que se est registrando. IV. DATOS DE LA MADRE: 17.NOMBRE: Anote los nombres de la madre del nio(a) seguidos por el apellido paterno, materno y de casada si lo hubiera. 18. DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIN CUI-/CDULA DE VECINDAD: Anote el nmero del documento de identificacin de la madre. 19. EDAD: Anote la edad de la madre en aos cumplidos. 20. NACIONALIDAD: Registre la nacionalidad de la madre. 21. OCUPACIN U OFICIO: Anote la ocupacin principal de la madre (se considera ocupacin principal aquella actividad que durante el mes anterior gener mayores ingresos). 22. DIRECCIN DE RESIDENCIA ACTUAL: Anote la direccin donde reside actualmente la madre del nio(a), la zona, municipio y departamento 23.PUEBLO DE PERTENENCIA: Anote en la casilla el nmero correspondiente al pueblo de pertenencia de la madre, respetando el derecho individual a la autoidentificacin. 24. ESTADO CIVIL: Anote en la casilla el cdigo correspondiente al estado civil de la madre. 25. ESCOLARIDAD: Anote en la casilla el cdigo que corresponda al grado de escolaridad de la madre. V. DATOS DEL PADRE: 26. NOMBRE: Anote los nombres del padre del nio(a) seguidos por el apellido paterno y materno. 27. DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIN CUI-/CDULA DE VECINDAD: Anote el nmero del documento de identificacin del padre. 28. EDAD: Anote la edad del padre en aos cumplidos. 29. NACIONALIDAD: Registre la nacionalidad del padre. 30. OCUPACIN U OFICIO: Anote la ocupacin principal del padre (se considera ocupacin principal aquella actividad que durante el mes anterior gener mayores ingresos). 31. DIRECCIN DE RESIDENCIA ACTUAL: Anote la direccin donde reside actualmente el padre del nio(a), la zona, municipio y departamento. 32. PUEBLO DE PERTENENCIA: Anote en la casilla el nmero correspondiente al pueblo de pertenencia del padre, respetando el derecho individual a la autoidentificacin. 33. ESTADO CIVIL: Anote en la casilla el cdigo correspondiente al estado civil del padre. 34. ESCOLARIDAD: Anote en la casilla el cdigo que corresponda al grado de escolaridad del padre.