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27/03/2014

Prof. Di munno

LOMBALGIA
La lombalgia un disturbo tra i piu comune con una prevalen a c!e va dal 7"# al 37$ %i caratteri a per dolore nella regione lombare" la causa piu fre&uente di assen a dal lavoro specialmente in soggetti giovani" la 3 causa di invalidit'" ed a tra i primi posti tra le cause di consulto dal medico di famiglio" raramente seguita da ricovero in ospedale. (appresenta il 23$ di risarcimento per motivi di lavoro"sopratutto in &uei lavori c!e portano a un sovraccarico nella ona lombare. )(*+*,* L -rtrosi della colonna con coinvolgimento del disco intervertebrale e spesso all origine del dolore lombare" ci possono essere malattie congenite come presen a di sc!isi dell arco posteriore a livello lombare" ci puo essere una stenosi del canale lombare" problemi di osteocondrite" la sindrome D*%." acronimo c!e sta per iperostosi diffuse idiopatica. Poi abbiamo le lombalgie a carattere infiammatorio" come le spondiliti le spondiloartriti" c!e !anno delle loro caratteristic!e nelle modalita di esordio nell andamento della sintomatologia. Poi abbiamo le lombalgia in corso di una frattura vetebrale in presen a per esempio di osteoporosi"possiamo avere lombalgia in presen a di malattia di Paget" in presen a di locali a ioni tumorali o a metastasi. /alattie infettive c!e si associano alla spondilodiscite0impegno della colona e del disco intervertebrale di origine infiammatoria1come agenti causali abbiamo batteri" nel passato comune era la 234"la 3rucellosi. *n particolare nelle donne puo essere presente iperlordosi c!e puo essere responsabile di dolore lombare" alterando l assetto meccanico della colonna nel tempo portano allo sviluppo di lombalgia. 4i sono poi le situa ione di spondilolistesi" cio di scivolamento di una vertebra" c!e si dividono in anterolistesi se la vertebra scivola anteriormente e retrolistesi se scivola posteriormente"le piu comune sono le anterolistesi. 5uelle su base Psiconevrotica" si riconoscono tra i 16 punti grilletto importanti per la diagnosi di fibromialgia" alcuni a locali a ione laterale rispetto a i muscoli paravertebrali. -tten ione7 8n dolore lombare pu9 essere spia di un aneurisma dell:aorta addominale" se non riconosciuto rapidamente" magari scambiato per una comune lombalgia" puo portare a morte il pa iente" per cui importante c!e se un pa iente viene portato al pronto soccorso per lombalgia la cosa non venga mai sottovalutata e vengano eseguiti almeno una r; o una ecografia c!e possano eviden iare la presen a o meno di aneurisma dell:aorta addominale. Lombalgia di origine meccanica sono causate da7 Presen a di ernia del disco c!e va a comprimere le radici nervose" o la fase precoce di dscopatia in cui si !a una ridu ione in alte a del disco per disidrata ione" anc!e in &uesto caso c: dolore da compressione delle radici nervose in &uando i disc!i perdendo ac&ua perdono anc!e la loro capacita di fun ionare da :ammorti atori: -rtrosi lombare0puo essere r riconosciuta da la diminu ioni degli spa i tra la vertebre" segno di discoartrosi1 4olpo della strega" causata da una brusca felssione a da un sollevamento di oggetti pesanti c!e portano a &uesto episodio di blocco in felssione del rac!ide %pondilolistesi" &uindi scivolamento anteriore delal vertebra" fre&uentemente L< c!e scivola su %1 %tenosi del canale vertebrale %acrali a ione di un processo trasverso %indrome di D*%. o di =orestier 0iperostosi sc!eletrica idiopatica diffusa1

Lombalgia di origine infiammatoria %pondiloartriti sieronegative %pondilite tubercolare0oggi poco fre&uente in italia1 -scesso epidurale )steomielite vertebrale Discite e/o %pondilodiscite Polimialgia reumatica0malattia infiammatoria non cronica" si guarisce" colpisce il soggetto an iano" caratteri ata da un impegno del cingolo pelvico0c!e include interessamento rac!ide lombare1 e scapolare0c!e include interessamento rac!ide cervicale1

L: esame clinico ed un anamnesi accurata danno informa ioni importanti al fine della diagnosi differen iale" la forma infiammatoria tipicamente colpisce il soggetto piu giovane"c!e !a meno di 40 anni e non &uindi legata all artrosi"non !a un eserdio brusco" ma lento e progressivo e insidioso ma persistente" almeno 3 mesi" altro aspetto rilevante tipico di anc!e altre malattie infiammatorie e c!e un dolore presente al risveglio migliorato dall eserci io" proprio perc!e non un dolora da carico" ma un dolore legato alla libera ione di mediatori infiamamtori"citoc!ine prostaglandine c!e !anno un picco di libera ione notturna e &uindi danno &uesta sintomatologia al risveglio al mattino e non alla fine della giornata. 5uesti elementi ancor prima di esami strumentali o di laboratorio mi indiri ano verso una diagnosi.

5uesto modello sc!emati a i fattori patogenetici responsabili della rac!ialgia"l altera ione di &ueste vari mediatori dell infiama ione portano a una altera ione della sintesi dei proteoglicani"ad un aumento delle metalloproteasi c!e invece sono dei fattori di degrada ione importante della matrice" &ueste citoc!ine possono andare anc!e a stimolare direttamente le radici dorsali dei gangli" e &uesto contribuisce alla rac!ialgia e alla radicolopatia perc!e &uesto processo infiammatorio va a comprimere attraverso i gangli dorsali anc!e le radici nervose.

La lombalgia *nfiammatoria anc!e uno degli elementi presi in considera ione nella diagnosi delle spondiloartriti. L:argomento sar' trattato in una le ione specifica. 8n cenno va fatto sulla spondilita anc!ilosante c!e la spondiloartrite piu importante" &uella piu comune" e c!e saratteri atta anc!e essa da &uesta rac!ialgia infiammatoria ma c!e spesso esordisce con un impegno delle articola ioni sacroiliac!e" &uindi la sacroileite bilaterale spesso l elemento in iale di esordio delal spondilite anc!ilosante" a cui poi segue la rac!ialgia infiammatoria con &uelle caratteristic!e viste sopra.naturalmente in &uesti casi si fa una risonan a" una r;" degli esami di laboratorio" e avremo una positivita degli indici di flogosi" ma anc!e in &uesto la lombalgia" la rac!ialgia" sono inserite nell ambito delle forme infiamamtorie secondarie a &uesta malattia. >i sono due forme c!e si assimigliano un po radiologicamente e c!e spesso sono causa di confusione tra l uno e l: altra ma importante non fare confusione dato il differente trattamento essendo una infiammatoria da trattare con famraci importanti come la spondilita" e &uesta sindrome D*%. c!e invece una forma non infiammatoria per cui si si deve basare sull utili o di analgesici. La D*%. rientra nell ambito delle forme degenerative" &uindi di tipo meccanico" non !a le caratteristic!e della forma infiammatoria" sperto un reperto casuale c!e si trova facendo una radiografia perc!e non molto invalidante" non da un importante limita ione fun ionale" presente invece nella spondilite" anc!e la rigidit' mattutina e raramente presente nella D*%. a differen a della spondite" c: pero &uesta iperostosi" la forma ioni di &uesti osteofiti" di &uesti sindesmofiti c!e formano una sorta di ponte tra le varie vertebre" non c: sacroileite"in entrambi c: &uesto effetto detto :a canna di bambu: legato ad ossifica ione del legamento longitudinale anteriore" si formano &uesti grossolani becc!i nella spondilite mentre invece nella sondrome D*%. la caratteristic!a e c!e &uesti sindesmofiti" &uesti becc!i c!e sono poi delle calcifica ioni del legamento longitudinale anteriore" sono tipicamente solo su un lato della colonna" mentre e tipicamente bilaterale &uesta manifesta ione nella spondilite" e poi ce la positivita al .L-?b27 c!e tipico della spondilite.

@cco &uesta immagine vi fa vedere i mecannismi di compressione della radice nervosa" e &uindi l infiamam ione di &uesta radice c!e determina poi una compressione e una irradia ione dolorosa" &uesta infiamma ione porta anc!e a una ridu ione delle dimensioni del canale vertebrale.

L:ernia del disco si caratteri a oltre a manifesta ioni di dolore locali ato anc!e a dolore c!e si irradia lungo il nervo" colpisce prevalentemente tra i 30 e i <0 anni e legata spesso al sovrappeso" in pratica tutte &uelle cause meccanic!e di cui abbiamo gia parlato" per esempio i lavori a elevato impegno fisico ma anc!e in gravidan a a causa delle altera ione meeccanic!e della colonna c!e si !anno durante la gravidan a.

*n &uesta immagine si possono osservare i becc!i osteofitici c!e sporgono all interno del canale vertebrale e ne riduce l ampie a va comprimere le radici nervose" i gangli

5uesto &uello c!e succede a livello del disco intervertebrale" c!e vedeta va incontro a fenomeni degenerativi" si riduce il suo contenuto idrici" intevengono fenomeni di pigmenta ione c!e sono indice di fenomeni di degenera ione del disco" con fissura ioni all interno del anulus e &uesto porta a tutte le manifesta ione c!e abbiamo appena visto. +li osteofiti di una vertebra possono saldarsi con &uelli delle vertebre superiore o inferiore" andando a comprimere le radici nervose possono manifestare per esempio con una sintomatologia nota come sciatalgia *n rapporto alla sede della discopatia o dell ernia del disco possiamo avere le seguenti sintomatologie

4ome concetto generale da ricordarsi" bisogna notare c!e piu bassa la radicolopatia piu distale sar' l:irradia ione" &uindi per esempio" una discopatia tra L< e %1" c!e tra l altro e tra le piu comuni" porta a un irradia ione dolorosa c!e arriva fino al tallone e alla pianta del piede" all opposto una discopatia alta come L1?L2" porta alla cosidetta sciatica mo a" c!e non si irradia a tutto l arto inferiore ma resta confinato alla regione glutea" e comun&ue molto difficilmente si irradia sotto il ginocc!ioA la sciatica mo a tra l:altro e tipica della spondilite anc!ilosante perc!e in genere sono piu le prime vertebre ad essere interessate. 4i sara la presen a di parestesie e talvota ci sar' un deficit muscolare importante e in casi molto avan ati si puo avere anc!e un certo grado di atrofia dei territori innervati da i vari segmenti"0vedi tabella1 La spondilolistesi lo scivolamento di una vertebra" e una situa ione abbastan a comune"puo passare inosservata" &uindi viene scoperta magari facendo solo la radiografia" piu fre&uente tra L< e %1" puo essere su base congenita"degenerativa" dovuta magari a un allungamento dei peduncoli e dell arco su base congenita. Piu gravi sono le caratteristic!e clinic!e del pa iente con stenosi del canale vertebrale" c!e portano alla cosiddetta claudicatio di tipo neurogeno" c: prorpio una difficolta nella deambula ione" il dolore si irradia alla regione glutea e a gli arti inferiori" ci sono &ueste parestesie c!e in genere pero non arrivano al di sotto del ginoccio ma rimangono confinate alla regione piu prossimale dell arto. *l dolore si attenua in flessione perc!e crea un minor punto di attrito all interno del canale e si accentua in estensione0anc!e camminando1. 5uindi in un pa iente c!e presenti una lombalgia acuta" c!e esordisce rapidamente bisogna escludere varie cause7

Porre sempre atten ione alla possibilita c!e il pa iente possa avere un aneurisma addominale" fare sempre un radiografia" una ecografia per escluderne la presen a.

,el pa iente osteoporotico" a seguito di fratture vertebrali" pu9 manifestarsi lombalgia. ,on sara pero mai presente irradia ione" non ci sar' impegno radicolare" perc!e non sono interessati i disc!i intervertebrali e le radici nervose" ma il corpo della vertebra c!e si deforma "si riduce in alte a. Le caratteristic!e della sindrome da frattura vertebrale sono dolore acuto e intenso" c!e spesso il pa iente ricollega a un evento" per esempio !a sollevato un peso" !a fatto uno sfor o particolare" ma talvolta non sempre l evento e cosi ricollegabile alla frattura" naturalmente &uesta sintomatologia dolorosa persistente" dura da &ualc!e settimana" peggiora con la sta ione eretta" rarissimo l impegno radicolare" spesso &uesto pa iente !a piu di una frattura vertebrale"&uindi manifestera un dorso curvo" una ridu ione di alte a0da 10 a 1<cm1. La compromissione del rac!ide dorsale in &uesto caso porta a una ridu ione della capacita fun ionale polmonare" della ventila ione"della fun ionalit' cardiaca" &uesti soggetti stanno curvi" ripiegati su se stessi" addirittBra si compromette la fun ionalit' dell:addome" spesso &uesti pa ienti !anno un diffuso meteorismo" sopratutto dopo mangiato" &uando si ric!iama piu sangue nella regione addominale proprio per le fun ioni digestivi" &ueste con un &uadro di compromissioni di &uesto tipo non ce la fanno ad assicurare un normale circolo. 4i sono anc!e altera ioni di tipo psicologico dato dalle deformit'" sopratutto se colpiti soggetti piu giovani.

%cala per la valuta ione della patologia" possono dare indica ioni sulla scelta del tipo di farmaco" o delal necessita di assisten a.

L anamnesi e l esame clinico del pa iente" come gia detto sono fondamentali" a &uesti si affianca la diagnostica strumentale come7 (adiografia 2ac0valuta meglio eventuali altera ioni della composi ione del tessuto osseo1 (isonan a0utile perc!e mette in eviden a i tessuti molli" &uindi se c: un ascesso epidurale" una spondilodiscite1 %cintigrafia ossea0perc!e dobbiamo sempre escludere la presen a di metastasi"0 di tumori primitivi1 @lettromiografia0per valutare il danno neurologico"in &uanto una grave e persistente compressione di una radice nervosa puo mandare l arto in paresi" la presen a di un danno del nervo un indica ione al trattamento c!irurgico in caso di ernia1

*n &uesta immagine si puo notare la differen a di spa io tra L4?L< e L3?L4" La ridu ione di spa io tra L4?L< dovuta a una discopatia" per cui il disco sar' disidratato e le radici nervose compresse.

*n &uesta immagine di risonan a si eviden ia un ascesso" una raccolta" il segnale piu scuro da indica ione di un altera ione dei tessuti molli

5uesta un ommagine di una lombalgia causata da metastasi" in cui si eviden ia &uesto tesutto c!e si espande a va a comprimere posteriormente il legamento posteriore" cosa &uesta piu rara nelle forme non metastatic!e.

LE SINDROMI DA INTRAPPOLAMENTO
Dette anc!e neuropatie da compressione" o sindromi canalicolari" sono determinate dal fatto c!e presente una compressione acuta" cronica o intermittente di un nervo periferico c!e ovviamente per essere compresso deve avere due caratteristic!e particolari" o decorre all interno di una ona molta stretta0un canale1 o decorre su una superficie ossea" le cui parete non sono estensibili" non possono adattare la loro elasticit'"come nel caso dei canali osteofibrosi. La e iopatogenesi varia in fun ione al distretto coinvolto" le piu fre&uenti sono il tunnel carpale0nervo mediano1"sbocco toracico 0plesso brac!ale1 in &uesta ona troviamo anc!e importanti strutture vascolari" sindrome del tunnel cubitale0n. 8lanre1 siamo a livello del epitroclea" %indrome del canale di +uBon0n. 8lnare1 2unnel tarsale0n. 2ibiale posteriore1. La sintomatologia si manifesta con parestesie" ini ialmente sensitive ma c!e con il progredire del &uadro evolvono in deficit del &uadro motorio fino ad arrivare ad un atrofia muscolari dei distretti interessati. La diagnosi clinica" si usa l:elettromiografia c!e da rilevanti informa ioni. La piu impegantiva e &uella c!e riguarda lo sbocco toracico" perc!e coinvolge anc!e strutture vascolari.

Lo sbocco toracico posteriormente e delimitato dalla colonna vertebrale" davanti abbiamo la prima costa e la clavicola" i muscoli interessati sono lo scaleno anteriore" il medio c!e si inseriscono sulla prima costa e delimitano il cosi detto triangolo degli scaleni" da cui passa il plesso nervoso brac!iale ma anc!e la succlavia"ecco c!e una compromissione a &uesto livello puo portare alla perdita del polso radiale. 2ra le cause troviamo un anomala inser ione dello scaleno anteriore o del tendine di inser ione del piccolo pettorale c!e riducono &uesto spa io" fre&uentemente ci puo essere la cosi detta costa sovrannumeraria" o megaapofisi trasversa di 47. Portare un peso" fa avvicinare la clavicola alla prima costa" &uesto puo accentuare la sintomatologia in &uando induce una compressione del fascio neuro?vascolare" cosi come una iperabdu ione della spalla. ,ella fase ini iale il pa iente avverte dolore alla spalla" parestesie al braccio" soprattutto dal lato ulnare" associata a disturbi di tipo vasomotorio come colorito cianotico" edemi" anc!e se non molto fre&uente si puo osservare il fenomeno di raBnaud" altera ioni della sudora ione come iperidrosi. ,elle forme piu avan ate si associano alle manifesta ioni sensitive &uelle motorie" fino ad arrivare ad un atrofia muscolare. /anovra di -dson7la piu comune"si !a la ridu ione o scomparsa del polso radiale facendo estendere e ruotando dallo stesso lato il capo" in inspira ione for ata. 5uesta cosa va tenuta presente se si ric!iede una ecografia"una radiografia" al radiologo va ric!iesta con manovra di adson per sospetta sindrome dello sbocco toracico. /anovra costo?clavicolare7 ridu ione o scomparsa del polso radiale dopo tra ione della spalla verso il basso. /anovra da iperabdu ione della spalla7 a seguito di iperabdu ione della spalla si a scomparsa del polso radiale a causa della compressione del plesso brac!iale e dell:arteria succlavia contro il processo coracoideo da parte del piccolo pettorale. La conferma del sospetto clinico e data dall: elettromiografia e da l ecocolor doppler. 5uando voi ric!iedete una radiografia e/o ecografia ric!iedete sempre anc!e una ecocolr doppler per valutare la ridu ione del polso" e la elettromigrafia per valutare il danno. 5uindia differen a di tutte le altre sindromi" nella sindrome da compressione del plesso brac!iale0o dello sbocco toracico1 necessario ric!iedere un eco color doppler sempre con manovra di -dson. 8na causa temibile ma non fre&uente il tumore del apice polmonare" detto tumore di Pancoast" in &uesto caso si ric!iede r; del torace.La diagnosi differen iale va fatta anc!e con ernia cervicale o spondilosi della cervicale. *n &uesta diapositiva si !a uno sc!ema c!e % i n d r o m e d a i n t r a p p o l a m e n t o d e i n e r v i d e l l C a r t o s u p e r i o r e prende in considera ione il nervo mediano0la % in to m a to lo g ia Prof legge la slide1
N E RV O
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R A D IC I
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S E N S IB IL IT A
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F U N Z IO N E M O T O R IA
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%indrome del tunnel carpale piu fre&uente nel sesso femminile ma puo essere presente anc!e nel sesso masc!ile" l eta in genere l et' medio avan ata <0?#0 anni" il canale del carpo delimitato dal legamento trasverso del carpo e dalle ossa del carpo"&uindi all intetno abbiamo la membrana sinoviale c!e riveste &uesto canale in cui scorrono tendini vasi arteriosi e vasi venosi" la sindrome del tunnel carpale si determina se aumentano di dimensione delle strutture presenti al suo interno" con conseguente compressione del nervo mediano" una causa fre&uente la artrite reumatoide c!e causando sinovite" causa appunto ispessimento della sinovia presente nel tunnel carpale causando compressione del nervo mediano. -ltre cause possono essere un trauma" una frattura c!e si consolida portando a ridu ione le dimensioni del canale. -nc!e in &uesto caso si puo avere un impegno vascolare c!e puo portare ad altera ioni come cianosi della mano" cute fredda" colorito arrossato. *n gravidan a ci puo essere un edema generali ato c!e &ui puo portare a sintomatologia" nell ipotiroidismo c: mi;edema" e anc!e &ui l imbibi ione dei tessuti all interno del canale puo portare a una compressione del nervo mediano. ,ell -cromegalia le maggiori dimensioni dell osso portano a una ridu ione di mensioni del canale" e poi ci sono cause c!e non conosciamo. - seguito di frattura non consolidata" di una cicatrice" interventi c!irurgici si puo avere stenosi del canale La sintomatologia =ase ini iale7 si avranno parestesie e disestesie associate piu o meno a dolore nel territorio di distribu ione del nervo mediano" ad intensit' ingravescente *l pa iente ci dice c!e la notte si svegli scuote le mani e le tieni verso il basso" ci9 riduce l edema c!e si viene a creare e migliora la sintomatologia =ase avan ata7il dolore c!e talvolta si diffonde prossimalmente" &uindi da un dolore locali ato alle prime tre dita il dolore puo arrivare fino al gomito o addirittura fino alla spalla" &uindi il dolore pocede prossimalmente. %i arriva poi al deficit muscolare" &uindi il pa iente a perdita anc!e della for a di presa c!e causa fre&uenti cadute a terra anc!e di piccoli oggetti tenuti in mano. =ase tardiva7 dopo anni si arriva ad atrofia del eminen a tenar. /anovre per il riconoscimento della sindrome7 /anovra di 2inel7 consiste nel fare una pressione brusca0dalla parte palmare del polso1 c!e si puo fare con il martelletto o con il nostro ter o dito" e il pa iente riferisce dolore" sensa ione di scossa. /anovra di P!alen7 consiste nel tenere il polso in felssione obbligata per un minuto e il pa iente vi dice c!e :gli muoiono le prime 3 dita: /anovra delle mani in preg!iera 7 si c!iede al pa iente di assumera la posi ione : delle mani in preg!iera: e anc!e in &uesto il pa iente riferir' c!e dal lato colpito gli :muoiono le prime 3 dita: /novra delo sfigmomanometro7 non si fa &uasi mai" si mette il bracciale e &uando la pressione del bracciale supera la sistolica" dopo circa 40 secondi si !a la comparsa delle parestesie.

*l nervo ulnare c!e anc!e esso puo essere interessato" va a irradiare l parte laterale dell avambraccio piu il &uinto dito e parte del &uarto" puo essere interessato a livello del tunnel cubitale o del canale di +uBon" le parestesie si locali ano a ultimo dito e parte intena del 4" il dolore anc!e &ui nel tempo si estende prossimalmente. - livello motorio si !anno meno problematic!e in &uanto &uando si afferra un oggetto si fa piu presa con le prime 3 dita. %i !a positivita al segno di =roment0incapacit' di trattenere un foglio di carta tra indice e pollice sen a flettere la seconda falange del pollice1 2ra le cause abbiamo le fratture del gomito" traumi ripetuti" prolungata compressione del nervo a livello del gomito" sinoviti o altri processi patologici al gomito.

*l nervo ulnare puo essere interessato distalmente a livello del carpo dove il nervo decorre sul retinacolo dei flessori e in &uesto caso prende il nome di sindrome del canale di guBon" le cause piu fre&uenti sono traumi" stenosi del canale" edema intracanalicolare o ripetute a ione compressive su base professionale. *l nervo radiale interessato per la presen a di discopatia a livello cervicale" non sono forme periferic!e. La sindrome del tunnel tarsale si caratteri a per dolore c!e si irradia alla pianta del piede e alle dita" nella fase avan ata ci puo essere anc!e un disturbo nella deambula ione"prevalentemente le cause sono traumatic!e o raramente una sinovite come nella artrite reumatoide.