ARTICULO CLINICO

Tuberculosis Miliar. Reporte de un caso.

Miliary Tuberculosis. Report of a case.
Consuelo Rodrguez M.1, Ignacio Lpez H.1, Marco Mendoza E.1, Carlos Sanhueza L.1, Consuelo Dinamarca B.1, Carolina Carrasco M.2
(1) Internos VII Medicina, Facultad Medicina y Enfermera, Universidad San Sebastin. (2) Mdico Cirujano.

Recibido el 15 de junio de 2009. Aceptado el 25 de julio de 2009 INTRODUCCION

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infectocontagiosa que ha disminuido su incidencia en los ltimos aos en Chile, presentndose ste como un pas de baja incidencia de TBC (< 20 casos por 105 habitantes) considerando a la TBC en fase inicial de eliminacin como problema de salud pblica (1). Dentro de las diferentes formas de presentacin clnica las ms frecuentes son la TBC pulmonar y la TBC pleural (2). La TBC en su forma miliar es infrecuente, representando actualmente un pequeo porcentaje del total de casos y es an ms rara en pacientes inmunocompetentes (3). Sin embargo, la prevalencia de TBC miliar aumenta en los grupos de pacientes con compromiso de su inmunidad, tales como: infectados con el VIH, neoplasias malignas, diabetes mellitus, cirrosis heptica, tratamiento inmunosupresor e insuciencia renal crnica. PALABRAS CLAVE: Tuberculosis, Tuberculosis miliar, insuciencia renal crnica. PRESENTACION DEL CASO ANAMNESIS PRXIMA Paciente masculino de 59 aos procedente de zona precordillerana de la octava regin, con antecedentes de hipertensin arterial, trasplantado renal (2006) e insuciencia renal en hemodilisis trisemanal desde 2004, acude a dilisis del hospital base de Los ngeles, con tos no productiva de 5 das de evolucin, asociado a compromiso del estado general, anorexia, astenia, sensacin febril, calofros y sudoracin intermitente. Adems reere diarrea lquida los ltimos 4 das, no asociada a vmitos. Se realiz hemodilisis correspondiente, para luego ser derivado al servicio de urgencias, donde se decide hospitalizar. Ingreso al servicio de medicina, pesquisndose un paciente decado, sin dicultad respiratoria, en regular estado general. ANAMNESIS REMOTA Antecedentes mrbidos: Hipertensin arterial con retinopata hipertensiva Insuficiencia renal crnica en hemodilisis desde ao 2004, la cual se suspendi el 2006, ya que el paciente recibi un trasplante renal, el cual fall aproximadamente a los 11 meses de llevado a cabo, por lo cual debi volver a hemodilisis. Anemia severa microctica hipocrmica. Medicamentos: Sulfato ferroso 200mg da va oral Elcal D cido acetilsaliclico 100mg da va oral 36
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Cirugas: Trasplante renal 2006 Hospitalizaciones previas: Mltiples por descompensacin de su insuficiencia renal crnica y crisis hipertensivas. Exmen Fsico: General: paciente febril (38C), taquicrdico, eupneico, hipertenso PA: (180/73mmHg) y decaido. Conciente, lcido, vigil y orientado temporal, espacial y autopsquicamente. Cabeza y Cuello: mucosas plidas, yugulares no visibles, sin uso musculatura accesoria. Cardaco: ritmo regular en 2 tiempos, no se auscultan soplos Pulmonar: expansin, sonoridad y vibraciones vocales conservadas y simtricas murmullo pulmonar conservado, simtrico, con crepitaciones bibasales. Abdomen: blando depresible, leve sensibilidad difusa mayor en hipocondrio derecho, ruidos hidroareos presentes y normales. Extremidades: sin edema, fstula arteriovenosa en antebrazo izquierdo con frmito palpable. Neurolgico: Glasgow 15, sin focalidad neurolgica. TABLA 1. Exmenes de Laboratorio
EXAMENES DE LABORATORIO HEMOGRAMA HEMATOCRITO: 22,8% HEMOGLOBINA: 7,6 G/DL LEUCOCITOS: 4.700 /L PLAQUETAS: 151.000 /L PROTENA C REACTIVA GASES EN SANGRE VENOSA 236 MG/L PH: 7,57 PCO2: 42 mm HG PO2: 43,8 mm HG HCO3: 38,2 ELECTROLITOS PLASMTICOS SODIO: 13 mEQ/L POTASIO: 2,6 mEQ/L CLORO: 95 mEQ/L

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FIGURA 1 Y 2. Radiografa de trax anteroposterior y lateral, que muestra patrn intersticial leve bibasal mayor a derecha.

FIGURA 3 Y 4. Radiografa de trax anteroposterior, que muestra patrn intersticial multinodulillar difuso compatible con TBC miliar. Por la clnica presentada, asociada a la radiografa con patrn intersticial, se plante el diagnstico de neumona atpica. Se descart la posibilidad de congestin pulmonar, ya que el paciente acababa de salir de su dilisis habitual (completa) y no presentaba signos de sobrecarga de volumen. Por otro lado se descart inicialmente un hantavirus, ya que llevaba ya 5 das de evolucin no progresiva y no presentaba trombocitopenia. Por lo cual se decidi iniciar tratamiento de neumona atpica con claritromicina y debido a la ruralidad extrema y compromiso del estado general se preri mantener hospitalizado. El paciente evolucion con persistencia de la tos, progresin del compromiso del estado general, persistencia de signologa respiratoria y diarrea. Se control con gases en sangre arterial pesquisndose hipoxemia (pO2 de 51,6 mmHg) por lo que se indic oxgeno por naricera. Al 5 da de evolucin se realiz radiografa de trax de control, la cual presenta cambios evolu-

tivos importantes, demostrando un patrn intersticial multinodulillar difuso, bilateral compatible con tuberculosis miliar o una neumona por Pneumocystis jirovecii, por lo que se decidi comenzar con tratamiento antituberculoso, corticoides sistmicos y cotrimoxazol forte, ajustados todos a su funcin renal, segn la norma nacional de tratamiento de la tuberculosis (Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (2000) y las guas clnicas de tratamiento de infecciones por Pneumocystis jirovecii. Adems se solicit LDH y hoja heptica que mostr un patrn de ictericia obstructiva. El paciente por estar en dilisis posea examen de pesquiza de VIH negativo vigente. Se notic como tuberculosis miliar. Al da siguiente, persiste con el compromiso del estado general, asocindose ahora compromiso del sensorio, agitacin psicomotora. Se decide continuar con tratamiento y hemodilisis habitual. A los 2 das de tratamiento se nota una leve mejora, conectndose con el medio, permaneciendo tranquilo, orientado, lcido, vigil y cediendo la diarrea. A la semana presenta una clara mejora con escasa tos, sin querimiento de oxgeno y sin diarrea. Complet 21 das con cotrimoxazol forte y luego sigui con tratamiento antituberculoso. A las 6 semanas de tratamiento fue trasladado al hospital de Santa Brbara para continuar su manejo, quedando citado a controles en policlnico broncopulmonar del centro diagnstico teraputico del complejo hospitalario Vctor Ros Ruiz. DISCUSION Por tratarse de un paciente inmunodeprimido (insuciencia renal crnica en hemodilisis) con ebre, sudoracin, astenia, sintomatologa digestiva y respiratoria con tos no productiva persistente, evolucin a insuciencia respiratoria parcial y una radiografa caracterstica, con patrn intersticial multinodulillar difuso, bilateral se manej al paciente con el diagnstico de tuberculosis miliar, obteniendo una favorable respuesta al tratamiento. Por la similitud del cuadro con neumona por Pneumocystis jirovecii, la cual no se pudo descartar, se asoci al tratamiento cotrimoxazol forte. Cabe considerar que en el 12% de los casos de TBC miliar la radiografa de trax es normal, sobre todo en las dos primeras semanas del proceso, cuya sensibilidad es de un 59-69% para la TBC miliar. Esta muestra ndulos de menos de 3 mm (90%) (4). En etapas iniciales o casos dudosos, el TAC de alta resolucin podra ser ms sensible que la radiografa de trax, lo cual no fue necesario en este paciente.
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El diagnstico microbiolgico en los esputos es del 76%, 75% en aspirado gstrico y 59% en orina (1). Las biopsias transbronquiales frecuentemente tienen una histologa anormal, pero los cultivos son raramente positivos. En casos con esputos negativos, la broncoscopia con cepillado bronquial y biopsias transbronquiales diagnostica el 73% de los pacientes (3). El diagnstico se bas en la clnica, radiografa y la buena respuesta a tratamiento, debido a que no se logr obtener muestra de esputo ni fue posible realizar brobroncoscopa y el resultado de la baciloscopias de aspirado gstrico fue negativa. Es necesario considerar que la incidencia de la TBC extrapulmonar oscila entre el 11% al 25% de los casos de TBC, teniendo

peor pronstico que las formas pulmonares y siendo de ms difcil diagnstico, con clnica insidiosa demorando el diagnstico incluso en aos (5). Se obtiene conrmacin bacteriolgica slo en el 60% de los casos, es por esto que la ausencia de aislamiento microbiolgico no excluye la infeccin por TBC, sobre todo en situaciones de alta sospecha clnica (3). En nuestro paciente la alta sospecha clnica fue justicacin suciente para iniciar el tratamiento, apoyado en el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis del ao 2000: Avances hacia la eliminacin, en donde se ha demostrado que el inicio precoz del tratamiento evita asistir a un deterioro clnico rpido con un desenlace potencialmente fatal.

BIBLIOGRAFIA
1. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud Chile, Subsecretaria de Salud Pblica, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades, ao 2005, pgs.: 9-21, 27-30. 2. Ziga, M. Marcote, P. Riquelme, C. Reexiones sobre la Tuberculosis en Chile, Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias Marzo 2007, 23(1):59-66. 3. Kasper, D. Braunwald, E. Fauci, A. Hauser, S. Longo, D. Jameson, J. Isselbacher, K. Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 Edicin 2008, Editorial McGraw-Hill, Captulo 158, Harrison Online: www.harrisonmedicina.com. 4. Miranda, G. Daz, J. Arancibia, P. Antolini, M. et al. Manifestaciones Radiogrcas de la Tuberculosis Pulmonar, Revista Chilena de Radiologa, 2004, 10(4):178-182. 5. Medina, F. Echegoyen, R. Medina, L. Tuberculosis extrapulmonar, Neumologa y ciruga de Trax, ao 2003, 62(2): 92-9.

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