El Libro Blanco de la Atencin Temprana la define como el conjunto de intervenciones, dirigidas a la poblacin infantil de 0-6 aos, a la familia y al entorno,

que tienen por objetivo dar respuesta lo ms pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los nios con trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos. Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad del nio, han de ser planificadas por un equipo de profesionales de orientacin interdisciplinar o transdisciplinar Veamos qu implicaciones y significado tiene esta definicin para los nios con sndrome de Down y sus familias. La atencin temprana se definira entonces como el conjunto de intervenciones, dirigidas tanto a los nios con sndrome de Down de 0 a 6 aos, como a sus familias y entorno. El objetivo es dar respuesta a las necesidades que presentan estos nios para potenciar al mximo su desarrollo. Las intervenciones deben considerar la globalidad del nio, y deben ser planificadas por un equipo de profesionales que tenga en cuenta todas las reas del desarrollo del nio. Para llegar al actual trmino de atencin temprana se ha pasado, a lo largo de las ltimas dcadas del siglo XX, por diferentes acepciones: estimulacin temprana, estimulacin precoz, intervencin temprana o precoz Algunos de ellos an se utilizan en algunos lugares, y no es tan importante el trmino (que tambin lo es) como su significado. Existe no obstante un consenso generalizado en cuanto que el trmino ms adecuado es el de atencin temprana. Cuando nace un nio con sndrome de Down, una de las primeras recomendaciones que reciben los padres es la de que lo lleven a un centro de atencin temprana. Esto no implica nicamente que el nio debe ir a unas clases, sino que tanto su familia como el nio deben ponerse en contacto con un equipo de profesionales multidisciplinar, compuesto por psiclogos, pedagogos, estimuladores, trabajadores sociales, mdicos que van a guiar el desarrollo del nio. En este sentido nos parece fundamental el trmino guiar: no se trata hoy de que el nio reciba clases y luego vuelva a su casa. Hoy se entiende que esos profesionales van a orientar a los padres, les van a dar pautas, les van a aclarar dudas y les van a mostrar cules son las actividades que ms benefician a su hijo en cada momento y cul es el modo de realizarlas. Nadie pone hoy en duda la relevancia que las experiencias tempranas tienen en el desarrollo de la persona, y sabemos que el cerebro en estas edades es muy plstico, es decir, es muy manejable porque an no ha terminado de desarrollarse. Sabemos que el ambiente influye en el desarrollo neurolgico y que las personas con sndrome de Down que han recibido atencin temprana tienen una mejor calidad de vida que las que no la han recibido. Pero tambin sabemos que el cerebro de un nio con sndrome de Down parte de una situacin desventajosa que no podemos olvidar. (ver http://www.down21.org/educ_psc/educacion/atencion_temprana/bases_neurobiologicas.htm) Partiendo pues de la importancia de que un nio con sndrome de Down reciba atencin temprana, y de que conocemos sus limitaciones, lo que debemos tener ahora en cuenta es el tipo

de programa que se desarrolle. La atencin temprana para nios con sndrome de Down y sus familias debe tener como fin ayudar al nio con sndrome de Down a desarrollarse al mximo en todas las facetas de su vida, pero no debe buscar el que el nio con sndrome de Down sea como los nios que no lo tienen, porque este fin no es realista. La verdadera importancia de la atencin temprana en este momento es pues que sea un conjunto de intervenciones realizadas de un modo especfico que sienten las bases de los adecuados aprendizajes posteriores. Si de algo sirven estos programas es porque a partir de las necesidades que van apareciendo en las personas mayores, se van modificando, van variando para prevenir estas dificultades. Por ejemplo: antes los nios con sndrome de Down no lean. Ahora se han visto mtodos efectivos que requieren de un tipo de estimulacin en las primeras edades muy concreto: pues bien, hagamos estas actividades para preparar al nio para la lectura. Otro ejemplo: la mayor integracin social de las personas con sndrome de Down, su normalizacin, hace que aparezcan problemas que antes no aparecan, porque se les trataba como a nios grandes. Ahora aparecen casos de depresin, de no aceptacin de su condicin: pues bien, desde el primer momento el programa de atencin temprana tendr que incorporar objetivos de inteligencia emocional, autoconcepto, habilidades sociales No se trata slo de que el beb se voltee, gatee, haga sonidos, o meta el crculo en su lugar. Se trata de algo mucho ms amplio y complejo, algo que debe ser flexible y variar a medida que varan las necesidades de los nios. As, la atencin temprana para personas con sndrome de Down debe estimular: - el desarrollo de la psicomotricidad - el desarrollo de las habilidades sociales para el desarrollo de la autonoma personal - el desarrollo del lenguaje oral - el desarrollo de las habilidades cognitivas - el desarrollo del lenguaje escrito (lectura y escritura) - el desarrollo de las habilidades numricas Otro aspecto fundamental es la implicacin de los padres y cuidadores. Hoy tampoco se concibe un trabajo de atencin temprana si los padres no estn implicados. Est altamente documentado y estudiado que la estimulacin debe estar presente en todos los momentos de la vida del nio. Se trata de aprender el funcionamiento de la mente del nio, y modificar nuestras interacciones para que puedan ser aprovechadas por el nio. Se trata de interiorizar el modo de intervenir, de acercarnos al nio, de cambiar muchos de nuestros comportamientos de la vida diaria para transformar la estimulacin en un hbito, en un modo de vida. Del mismo modo, forma parte de la atencin temprana el trabajo directo con los padres, no slo en cuanto a orientaciones concretas, sino tambin en cuanto a terapias especficas dirigidas a solucionar los problemas que puedan aparecer (problemas de pareja, depresin, ansiedad)

La escolarizacin temprana forma tambin parte del amplio concepto de atencin temprana. Consideramos beneficiosa la escolarizacin de los nios a partir de los 24 meses ya que la escuela infantil, el estar en contacto con otros nios y en ambientes ricos a nivel de estimulacin ejerce una buena influencia en el desarrollo global de los nios con sndrome de Down. Como conclusin, nos parece fundamental: - que la atencin temprana est desarrollada por profesionales que conozcan el sndrome de Down y sus peculiaridades. El desarrollo de las personas con sndrome de Down tiene unas caractersticas que cada vez se conocen mejor, ponindose de manifiesto que la persona con sndrome de Down se desarrolla de un modo diferente al resto, no nicamente de un modo ms lento. - que estos profesionales sean guas, orientadores de familias y escuelas para que entre todos se trabaje con unos objetivos comunes y claros. - que los objetivos vayan encaminados al fin ltimo de mejorar la calidad de vida de las personas con sndrome de Down. Los objetivos han de ser funcionales y deben responder a las prioridades del nio. Por qu vamos a perder tiempo en ensear aspectos que en el fondo no sern relevantes, o cuanto menos no son prioritarios en este momento? por qu empearse en elegir los mismos objetivos que para el resto de los nios? - los mtodos de intervencin han de ser especficos, porque se ha visto que se alcanzan mejores resultados siguiendo unas metodologas concretas. - que la atencin temprana entienda al nio en su globalidad, teniendo en cuenta todas las facetas del ser humano, y no nicamente las meramente cognitivas o psicomotrices. - que los padres estn implicados en el proceso y que se les tenga en cuenta a la hora de tomar decisiones. Para finalizar, decir nicamente que la atencin temprana no termina a los 6 aos, sino que luego se transforma en atencin permanente y que estas actuaciones deben continuar a lo largo de toda la vida de la persona con sndrome de Down.
Objetivos de la Atencin Temprana

Los programas de atencin temprana tienen como objetivo ltimo que los nios que presentan trastornos en su desarrollo, o riesgo de padecerlo, reciban todas las ayudas necesarias para poder potenciar su capacidad de desarrollo y bienestar, de manera que consigan integrarse tanto en su familia como en la escuela y la sociedad en general.

Si adaptamos esto a los nios con sndrome de Down, se tratara de poner a su alcance todos los medios y recursos necesarios para que se desarrollen adecuadamente, consigan tener una completa integracin tanto en su familia como en el medio en el que viven, y alcancen el grado ms alto de autonoma e independencia posible. Es decir, que lleven a cabo una vida lo ms normalizada posible. As, la atencin temprana, entendida como una atencin bio-psico-social, debe plantearse los siguientes objetivos para la poblacin con sndrome de Down: Reducir los efectos secundarios que las caractersticas del sndrome de Down pueden tener sobre el desarrollo global del nio. Es decir, poner remedio a sus dificultades de audicin y vista, dar una alimentacin adecuada y equilibrada, cumplir los controles mdicos son actuaciones que ya implican una atencin temprana y que ayudan a mejorar el estado general del nio. Considerar al nio y a su familia como sujetos activos de la intervencin, y no como seres pasivos. Realizar una intervencin global, en la que tanto el centro escolar como el teraputico estn coordinados. Introducir los mecanismos necesarios para eliminar barreras arquitectnicas, para compensar sus deficiencias o para adaptarse a sus necesidades. Es decir, no slo se ha de adaptar el nio o persona que tiene sndrome de Down, sino que uno de los objetivos de la atencin temprana es que el entorno tambin se adapte a l. Implicar a toda la sociedad en el proceso, para que el sndrome de Down no sea algo desconocido y todos estn familiarizados con el mismo. Responder a las demandas teraputicas que la familia necesite Dar respuesta a las necesidades de la familia en cuestiones tales como: el sndrome de Down. Lo que implica y lo que es. recursos de los que dispone en su comunidad modelos y pautas de comunicacin e interaccin con su hijo hbitos alimenticios, de sueo y de cuidado en general pautas educativas y ldicas tipos de escolarizacin Pautas de salud

Potenciar al mximo el desarrollo general del nio. Para ello, es importante: Establecer unos objetivos de trabajo concretos e individualizados. Acercar al nio todos los estmulos que necesite para favorecer su desarrollo. Fomentar relaciones adecuadas padre-hijo Buscar siempre la independencia del nio en todos los aspectos de su desarrollo. Ensear contenidos y desarrollar actividades que sean funcionales para el nio, estableciendo prioridades en este sentido. Fomentar el aprendizaje natural mediante actividades cotidianas. Proporcionar a la familia toda la informacin, apoyo y asesoramiento que necesite para que puedan adaptarse a la nueva situacin y acepten a su hijo tal y

como es. Explicar a los padres el objetivo que pretendemos con nuestras actividades, y ayudarles a buscar otras parecidas con las que se consiga el mismo fin y que ayuden al nio a generalizar sus aprendizajes. Informar a los padres acerca de los avances de sus hijos, explicando la importancia de las diferentes adquisiciones para que ello les sirva de motivacin. Ayudar a los padres a mantener su autonoma y desarrollar su propia vida, tanto como personas independientes como en trminos de pareja.

Eleccin del profesional

Antes de dar algunos consejos generales sobre estimulacin, sirvan algunas anotaciones importantes. La estimulacin temprana como tal es importante fundamentalmente porque en las primeras edades, el sistema nervioso de los nios presenta una gran plasticidad, es decir, es posible, proporcionando experiencias, establecer nuevas conexiones neuronales y en mayor nmero que en edades posteriores. Por otro lado, los nios con sndrome de Down son ms lentos a la hora de aprender, y necesitan ayuda para adquirir determinados conocimientos, destrezas y aptitudes que otros nios aprenden por s solos. Por tanto, si no se les ayuda, se corre el riesgo de que no aprendan todo lo que pudieran o de que lo aprendan mal. Por estas razones es importante comenzar a realizar programas de estimulacin temprana lo antes posible. Qu significa lo antes posible? Significa cuando tanto los padres, o al menos uno de ellos, como el nio, estn preparados. Tras el nacimiento del nio, no conviene obsesionarse por buscar un centro de estimulacin rpidamente. Es ms importante dejar pasar un tiempo para que tanto el beb como los padres se adapten a la nueva situacin: la prioridad es el proceso de aceptar y querer al hijo, y a medida que todo se va estabilizando, se comienza a pensar en la estimulacin. Supongamos que ya estamos en esa etapa: el nio est en casa, est sano y la organizacin de la familia est lista. Ahora qu hago? Es importante buscar un profesional o un centro adecuado, de calidad, que oriente a los padres acerca del trabajo que debe realizarse con su hijo. A veces es preferible que est cerca de casa, para evitar largos desplazamientos; otras veces se decide que sea el profesional el que venga a casa a orientarnos y trabaje con el nio en nuestro domicilio. La disponibilidad de tiempo de los padres es otro factor importante: en algunos casos, ambos padres trabajan fuera de casa, mientras que en otros, slo lo hace uno de ellos, o puede que en la familia falte uno de los padres. Si la disponibilidad de tiempo por parte de los padres es amplia, pueden ser los padres quienes trabajen con el nio siguiendo las pautas del profesional; si, por el contrario, no existe esta posibilidad, quizs otra persona

deba hacer el trabajo, ya sea la persona que se ocupe del nio durante la ausencia de los padres, ya sea un profesional. La frecuencia de las sesiones es otro punto importante. Lo ideal es que todos los das se dedique un tiempo exclusivamente para estar con el nio, en el que se trabajen los objetivos programados de manera ldica. Independientemente del nmero de sesiones semanales que se reciban en un centro especializado (lo habitual en los centros de atencin temprana son dos sesiones semanales de entre 45 y 60 minutos de duracin), es importante reservarle al nio unos momentos todos los das, aunque sean de corta duracin. Por ltimo, el profesional que desarrolle el programa debe tener una formacin de base (ya sea psiclogo, maestro, pedagogo) con formacin complementaria en educacin especial, desarrollo evolutivo, tcnicas de estimulacin, etc. Una vez elegido el modelo ms adecuado de estimulacin, se exponen a continuacin algunas consideraciones bsicas para que los padres sepan cmo comportarse con sus hijos y qu actividades pueden realizar con ellos. El lector observar que lo que impera es la intuicin y el sentido comn. volver

Como transportar al nio

En lneas generales, el transporte de un beb con sndrome de Down puede hacerse del mismo modo que con el resto de los nios. Durante los primeros meses, el modo ms idneo es el cochecito, porque la postura de echado es la ms cmoda para l. Conviene cambiarle de posicin, entre otras cosas para que la cabeza y el cuerpo no estn siempre apoyados del mismo modo. A medida que vaya adquiriendo ms tono muscular, se le puede pasar a una silla (tipo maxi cossi), en la que est an recostado, pero sin embargo le permite ver ms cosas. Si se le pasa a una silla de paseo normal, es importante que sea reclinable, ya que no es recomendable incorporar demasiado a los nios hasta que vayan alcanzando el control ceflico o la posicin de sentado. Cuando tengamos al nio en brazos, es importante mantener sus piernas juntas, para contrarrestar la tendencia natural de los bebs con sndrome de Down a separarlas. As se evitan patrones incorrectos de movimiento que pueden dificultar la futura marcha. Es importante sujetarles la cabeza y el tronco, si tienen dificultades para mantenerse erguidos. Adems, es ms beneficioso llevar al nio en posicin vertical que tumbado, porque la transicin a otras etapas posteriores (sentado) se facilita de este modo. Otra forma de transporte es el porta bebs o mochila. Si se decide este medio, es importante que el equipo sea de calidad para que el beb est sujeto en una posicin correcta. Sin embargo, no conviene abusar de ellos ya que las piernas permanecen separadas. volver Estimulacin sensorial

El beb reacciona desde los primeros momentos a la informacin que le llega por los diferentes sentidos, especialmente por el tacto, la vista y el odo. Si los estmulos le llegan por varias vas a la vez (integracin sensorial), la respuesta del nio suele ser mayor. As, si se le canta una cancin al nio, se debe ser muy expresivo, mirarle y hacer que l tambin mire al adulto, e incluso moverle al ritmo de la msica. Si se le acaricia, acompaar los movimientos de las manos de palabras, de un ritmo y todo acordes a ellos. A pesar de que una combinacin de estmulos da mejores resultados, por razones didcticas se exponen a continuacin ideas de cada tipo de estimulacin por separado. Cabe destacar que lo primero es hacer las cosas con naturalidad. Si al dar un masaje a tu beb, prefieres estar callado escuchando las sensaciones que te transmite el tacto, es as como debes hacerlo. Pero es importante mantener un semblante alegre y motivador. volver Estimulacin tctil

A los bebs les gusta tocar y ser tocados. Les gusta estar en brazos de sus padres, les gustan las caricias, los besos y los masajes. Tambin les gusta tocar y explorar lo que les rodea. Cuando se cambia de ropa al beb, cuando se le baa o se le da de comer, el beb recibe e incorpora multitud de experiencias. Para proporcionar al nio diferentes sensaciones, se le puede poner en mantas con diferentes texturas, e incluso hacer su propia manta de sensaciones, pegando sobre una tela trozos de material de diferentes colores y texturas, e incluso saquitos que al moverlos hagan ruidos. La hora del bao debe plantearse como un momento relajante. Deja al nio jugar libremente, chapoteando, salpicndose, siempre con cuidado y supervisin. Mientras le baas, dale juguetes para que los chupe o tire al agua. Existen en el mercado unos adaptadores que se colocan en la baera, ya sea la grande o en otra ms pequea, en los que se coloca al nio quedando ste sujeto y ligeramente incorporado. Son muy buenos para que la persona que le baa pueda usar ambas manos, y para que el nio pueda mirar y moverse libremente, sin temor a caerse. Los padres deben tocar y acariciar a sus hijos. Cuando se le ponga crema, o despus de secarle, se puede aprovechar para darle un masaje por todo el cuerpo. Con tranquilidad, se comienza por sus pies, luego se sube por las piernas hasta los muslos. Se le tocan las manos, los brazos, la tripa y la espalda, todo ello mientras se le canta en voz baja y lentamente. Los bebs poseen dos reflejos con los que se puede jugar. Si se le acaricia el dorso de su mano, el nio la abrir. Este ejercicio es bueno para que el beb vaya abriendo los puitos,

y vaya agarrando las cosas. Se puede hacer que abra las manos para colocarle algo dentro. Cuando el beb sienta algo en su palma, lo agarrar, debido al segundo reflejo que se comentaba. Otro juego que puede hacerse es colocar el dedo de su madre dentro de su mano, y cuando lo agarre fuertemente, tratar de sacarlo. As se estimulan las terminaciones nerviosas de la mano. Por ltimo, se debe animar al nio a que toque todo tipo de cosas: se puede coger su mano y llevarla hacia nuestra cara, nuestro pelo, la boca, mientras hacemos trompetillas o pedorretas, etc. Tambin se le deben dar objetos, siempre que sean adecuados a su edad, para que los toque. Tras los primeros meses, comenzar a llevarse todo a la boca. Esto no debe preocuparnos, simplemente debemos mantener cierta limpieza en los objetos que toca el nio. Mediante esta exploracin oral, el nio mueve los msculos de la boca (importantes a la hora de hablar, tragar y masticar), adems de recibir mucha y diferente informacin acerca de las caractersticas del objeto que explora. volver Estimulacin visual

Desde que nace el beb, es capaz de ver y dirigir su mirada hacia los estmulos que percibe y que llaman su atencin. Si bien la agudeza y precisin visuales se adquieren durante los primeros meses, desde el principio se le pueden acercar objetos que por sus colores intensos y sus dibujos llamativos y de contraste, diviertan al beb y hagan que les dirija su atencin. Sin embargo, lo que ms le gusta son los rostros humanos. Es importante tener en cuenta que el beb no ve como nosotros. Por ello, debemos situarnos o situar el objeto que mostramos a unos 20-25 cm. del rostro del beb (ms o menos a un palmo de su nariz). Una vez que se ha conseguido que el nio mire el objeto, podemos moverlo lentamente delante de l, para que lo siga con la mirada. Al principio mover los ojos, y ms adelante tambin girar la cabeza. Es importante comenzar desde la lnea media y dirigir el objeto tanto hacia la derecha como hacia la izquierda, muy despacio, fijndose en que los ojos del nio lo siguen y no lo pierden. Ms adelante, se puede tratar de que siga desde la izquierda hasta la derecha, y viceversa, en un recorrido de 180. Tambin pueden hacerse desplazamientos hacia arriba y hacia abajo. Al principio es mejor que sean objetos con muchos contrastes, con negro, blanco y rojo. Se pueden fabricar mviles colgantes con diferentes objetos, formas y colores. Los juegos con luz y oscuridad tambin favorecen el desarrollo de la percepcin visual. Los objetos que se mueven llaman la atencin de los nios. Por ello, mover nuestras manos para que se fije en ellas es un buen recurso. El clsico juego de los "cinco lobitos" es una buena idea. Se puede completar si se destacan los dedos colocando en ellos unas fundas de

colores, o con un guante que tenga de diferentes colores cada dedo. Tambin se pueden pintar las uas de colores vivos. Por otro lado, los collares y las gafas suelen atraer tambin a los nios. Si se colocan collares vistosos, el nio se fijar en ellos y tambin tratar de cojerlos. Al principio los bebs no pueden converger ambos ojos hacia un mismo objeto, es decir, no ven en tres dimensiones ni enfocan bien la imagen. Adems, los nios con sndrome de Down pueden tener menos tono en los msculos que mueven los ojos y presentar estrabismo (bizqueo). Las actividades descritas favorecen el ejercicio de esta musculatura y favorecen un mayor control ocular. Es fundamental, as mismo, la fijacin de la mirada para la posterior manipulacin de objetos: si no vemos o no miramos, no agarramos o cogemos adecuadamente los objetos. volver Estimulacin auditiva El odo, a diferencia de lo que ocurre con la vista, es un sentido al que llega informacin sin que nosotros hagamos nada; es decir, para ver, debemos abrir los ojos y dirigir nuestra mirada hacia algn sitio. El odo, por el contrario, est continuamente recibiendo informacin, lo queramos nosotros o no, a no ser, claro, que nos tapemos los odos. Del mismo modo, el beb est recibiendo continuamente informacin por esta va, incluso desde antes de nacer. Desde los primeros momentos, la voz de la madre le tranquiliza y calma, al igual que el latido del corazn. Son las voces humanas lo que ms atrae la atencin del beb, especialmente las de sus padres o de otras personas que va conociendo. Por ello es importante aprovechar esta disponibilidad para transmitirle mediante un recurso tan accesible como la voz, multitud de experiencias: diferentes tonos, diferentes ritmos, diferentes voces, canciones, nanas, risas y carcajadas, etc. Hablarle al odo cuando se le tiene en brazos, o cantarle mientras se le viste, o hacer como si le hablaran los muecos, a la vez que se los enseamos, son formas de estimular auditivamente al nio. Los juguetes sonoros son otro recurso, como los sonajeros. Al principio ser la madre la que haga mover el sonajero para mostrarle el sonido al nio; ms adelante, ser l mismo el que descubrir que al moverlo, suena. As no solamente se estimula la percepcin y discriminacin auditivas, sino que comienza a entender que sus acciones tienen unas consecuencias. La estimulacin auditiva tiene mucha relacin con la estimulacin del lenguaje y de la comunicacin que, por la amplitud del tema, se trata ms profundamente en el apartado correspondiente. Sin embargo, a medida que se le habla al nio, siempre tratando de que mire al interlocutor, el nio comenzar a repetir sonidos: primero son gorjeos (sonidos guturales que emite el nio), luego balbuceos (slabas que cada vez se parecen ms a los sonidos de su idioma materno), para finalizar en las primeras palabras y el lenguaje.

Cuando el nio emita un sonido, se debe repetir siempre lo que ha hecho. De este modo se van estableciendo pequeos dilogos muy enriquecedores para padres y bebs. Ni que decir tiene la importancia que estas actividades tienen para fortalecer el vnculo afectivo entre padres e hijos. Es importante recordar que los nios con sndrome de Down tienen un periodo de latencia ms largo (tardan ms en dar una respuesta que los otros). Por ello es importante esperar unos instantes la respuesta del nio, sin interpretar esta actitud como falta de inters. Tambin hay que recordar que los nios con sndrome de Down pueden presentar ms problemas auditivos que los dems nios. Su modo de responder a los estmulos podr alertar sobre alguno de estos problemas. volver Algunos juegos estimulantes

Antes de comenzar, hemos de recalcar que ante todo es fundamental que el tiempo que se haya decidido dedicar a jugar con el nio debe ser un espacio tranquilo y relajado. Se deben "escuchar" las apetencias del nio en ese momento. No importa si la madre haba pensado realizar un juego y llegado el momento, el nio no disfruta con ello; al contrario, parece muy interesado en determinado objeto al que mira fijamente. No importa. Simplemente debe cambiarse el plan. Tampoco se debe uno limitar a los consejos que se leen, aqu o en otro lugar. Son simplemente orientaciones e ideas, pero cualquier juego que se establezca entre un nio y su madre, padre o cualquier persona que est con l, es vlido. A los nios les gusta mucho que se les mueva: se les balancee, se les acune... Se puede poner al nio tumbado boca abajo, sobre un baln hinchable, como los de playa, y mover ste en diferentes direcciones, hacia delante y atrs, hacia un lado y otro, o haciendo crculos. El adulto puede colocarse mirando la cara del beb mientras lo mueve lentamente, y le canta o habla. Adems de divertirse, el sistema vestibular del nio est siendo estimulado de este modo, lo que favorecer el sentido del equilibrio, que suele desarrollarse ms lentamente en el sndrome de Down. La madre sentada sujetando a su hijo tumbado, puede balancearle a un lado y otro, mientras le canta, le sonre o le dice palabras cariosas. Una postura muy adecuada para hablar, rerse, hacer gestos, sacar la lengua, soplar o jugar a cualquier cosa es la siguiente: la madre, sentada recostada sobre la pared o un silln, flexiona ligeramente las rodillas y coloca al nio semiincorporado, con su espalda apoyada en los muslos de la madre. As las caras estn una enfrente de la otra, a una distancia muy adecuada. Otro modo de jugar y favorecer el control de la cabeza, es tumbndose la madre boca

arriba, con las piernas flexionadas a la altura del pecho. Con cuidado, se coloca el nio sobre las piernas de la madre, siempre sujetndole el tronco. Suavemente se bajan y suben las piernas, de manera que la cara del nio se acerca y aleja de la nuestra. Se puede complementar con canciones, saludos, o expresiones de otro tipo. Otra posibilidad es tumbar al nio boca arriba y, agarrndole de los tobillos, flexionar y extender sus piernas como si pedaleara. Tambin se puede hacer lo mismo con los brazos. Esta actividad favorece la adquisicin de tono muscular.

Estimulacin del rea de motricidad gruesa

Control ceflico Volteos Sentarse

Arrastrarse y gatear Ponerse de pie y caminar Subir y bajar escaleras, correr y saltar

El rea motora, en general, hace referencia al control que se tiene sobre el propio cuerpo. Se divide en dos reas: por un lado, la motricidad gruesa, que abarca el progresivo control de nuestro cuerpo: el control de la cabeza boca abajo, el volteo, el sentarse, el gateo, el ponerse de pie, el caminar, el correr, subir y bajar escaleras, saltar. Por otro lado, est la motricidad fina, que hace referencia al control manual: sujetar, apretar, alcanzar, tirar, empujar, coger.

Control ceflico

El primer objetivo que se plantea el rea de motricidad gruesa, en un nio con sndrome de Down, es el control ceflico o de la cabeza porque, debido a su hipotona, les cuesta ms levantarla. Y se comprende lo importante que es mantener erguida la cabeza para ir dominando el entorno. Existen ciertas posturas en las que el control ceflico es ms fcil, as como otras que lo favorecen. Los bebs pasan la mayor parte del tiempo echados. Cuando estn echados boca arriba, es importante que el nio est lo ms recto posible y con la cabeza en la lnea media. Si no es capaz de mantener la cabeza recta, se le puede poner algo para sujetarla, aunque es importante que tenga posibilidad de movimiento. As se evitan posturas que crean deformidades o malos hbitos.

En general, el nio debe estar echado en su cuna despierto el menor tiempo posible, ya que cuando no duerme, es mejor que est en el suelo o en brazos de su madre jugando. Pero lo importante es que si est en su cuna o en su cochecito, se le proporcionen objetos para que pueda verlos y tratar de girar la cabeza hacia ellos. Al beb con sndrome de Down se le puede ayudar a controlar su cabeza, y otros msculos, colocndole boca arriba y tirando de l hacia la posicin de sentado. Es como el juego de "Aserrn, aserrn". Al principio su cabeza oscilar mucho, y no seguir al resto del cuerpo. Por eso, se debe comenzar tirando de sus hombros, hasta colocar su tronco a 90 grados respecto a sus caderas y piernas. Para facilitar la sujecin de la cabeza, se le ayudar con pequeas sacudidas, y sin permanecer demasiado tiempo en esta posicin, sino que sean ms bien suaves subidas y bajadas. A medida que va controlando ms su cuello, se continuar tirando de los brazos y de las manos. A pesar de las indicaciones actuales de muchos pediatras acerca de los peligros de estar boca abajo, lo cierto es que esta postura tiene multitud de beneficios para la adquisicin del control ceflico. Sin embargo, es importante que cuando el beb est boca abajo, nos aseguremos que su cara est descubierta, para que pueda respirar con facilidad. Los nios con sndrome de Down tienen ms facilidad para levantar la cabeza en posicin decbito prono (boca abajo). Ya sea echado sobre el suelo o sobre otra superficie, se puede jugar ensendole algn objeto, de manera que levante la cabeza para ver de qu se trata. Tambin se le puede tumbar en el borde de una cama o sujetar al beb por el vientre, y hacer que levante la cabeza y el tronco. Si el beb tiene dificultades, se puede estimular la parte de atrs del cuello, las cervicales, dando pequeos masajes o pellizquitos, para que levante la cabeza con el fin de quitarse ese estmulo molesto. Otra variedad, que tambin favorece el control ceflico, es la de colocarnos en el suelo, tumbados boca arriba con las piernas flexionadas, y colocar al nio sobre ellas, sujetndole para que no se caiga. Se favorece el fortalecimiento de sus msculos, as como su equilibrio. Tambin se puede colocar un rodillo (existen rodillos hinchables en el mercado), una toalla enroscada o una cua bajo el estmago y caderas del nio. En esta posicin, se le puede animar y llamar su atencin para que levante la cabeza, el cuello y los hombros. Se variarn estas posiciones con la de echado de lado, muy beneficiosa tambin para estimular el sentido del equilibrio. Apoyado en una toalla, o en el lateral de la cuna o del cochecito, se le pueden mostrar objetos para que trate de agarrarlos o alcanzarlos. Es importante vigilar al nio, ya que puede ser que pase de la posicin de lado a la de boca abajo y que su cara quede pegada a la cuna. Poco a poco ser capaz de levantar la cabeza, los hombros y el pecho. Una vez que consigue esto, estar preparado para darse la vuelta. volver

Volteos

El siguiente objetivo es el volteo. Su importancia radica en que, adems de favorecer el control del cuerpo y del equilibrio, es uno de los indicadores de la curiosidad del nio y su motivacin por descubrir nuevas sensaciones y por trasladarse de un sitio a otro. Los primeros cambios de posicin van de la posicin de lado a la de boca arriba o boca abajo. Ms adelante pasar de boca abajo a boca arriba y viceversa, para terminar rodando. En ocasiones se debe animar al beb con sndrome de Down a realizar estos movimientos. Para comenzar a llamar su atencin sobre esta posibilidad motora, se puede colocar al nio sobre una colchoneta sujetada por dos adultos, que la inclinarn hacia los lados, de manera que el nio ruede por ella. Tambin se le ensearn objetos que hagan que el nio eleve su cuello y hombros, y poco a poco se va moviendo el objeto para que el nio, al seguir estos movimientos, se vaya girando y termine por darse la vuelta. Por ltimo, se puede facilitar el volteo colocando una de sus piernas a la altura del otro muslo, de manera que su cadera vaya girando y haga que a sta siga el resto del cuerpo. Poco a poco el nio ir hacindose ms activo en estos movimientos, y la ayuda de los adultos ir disminuyendo. En general, es importante que el nio se encuentre en la misma habitacin en la que est su familia para que, al or o ver al resto de las personas, trate de moverse para observar lo que est ocurriendo. volver

Sentarse

Cuando un nio es capaz de sentarse, su perspectiva del mundo cambia. Las cosas no son iguales vistas cuando se est echado que cuando se est sentado. Adems, se tiene ms control del cuerpo, ms equilibrio y las posibilidades de manipular objetos se multiplican. Sin embargo, para que un nio se siente, es necesario que haya vivido una serie de experiencias en momentos anteriores de manera atractiva y que no tenga miedo. Es importante no tratar de sentar al nio antes de que est preparado. As, se evitar incorporar al nio tanto que su cabeza caiga hacia delante o que su espalda est en una mala postura. El apoyo debe, por el contrario, ir disminuyndose y se le llevar a posiciones ms verticales a medida que vemos que va sosteniendo el peso de su cuerpo.

No obstante, el otro extremo tampoco es del todo adecuado; es decir, si el nio es capaz de mantenerse sentado con un pequeo apoyo en las caderas, no debe abusarse de posturas en las que est tumbado totalmente sobre el respaldo de una silla o sobre el vientre de su madre, ya que as no se favorecera un control que ya ha adquirido, y no se facilita el paso a fases posteriores. Los ejercicios de llevar al nio a la posicin de sentado, comentados en el apartado del control ceflico, son ahora muy adecuados, ya que favorecen la sedestacin. Para favorecer el equilibrio, as como los reflejos de paracadas, se colocar al nio sentado, apoyado sobre sus manos, poniendo stas tanto entre las piernas como a ambos lados, a la vez que le empujamos suavemente. Se pretende que mantenga el equilibrio, y que desencadene reflejos que evitarn cadas. Si an se le cae la cabeza hacia adelante, se le colocar una de nuestras manos en el pecho. A pesar de las ventajas de esta posicin, en general hay que recordar sentar al nio con las piernas juntas y la espalda recta. A medida que el nio se mantenga sentado, se le debe colocar en una silla que le permita tener las piernas colgando y juntas, ya que facilita los movimientos del tronco y le permite alcanzar los objetos que desee ms fcilmente. Adems, si se le estimula para que se incline hacia delante para alcanzar un objeto, se fortalecen tambin los msculos de las piernas al cargar con el peso del cuerpo. volver

Arrastrase y gatear

La importancia de estas nuevas adquisiciones estriba en una diferente coordinacin de las cuatro extremidades, as como en la capacidad de desplazarse de un lugar a otro, con el consiguiente aumento de sus experiencias. En los nios con sndrome de Down la variedad del modo de desplazamiento es muy grande. Algunos nios se arrastran antes de gatear, otros gatean hacia atrs y otros se desplazan sentados. Si bien es importante una adecuada adquisicin del gateo, es ms importante saber que algunos nios no gatean. Lo fundamental desde el punto de vista de su desarrollo global es que el nio se desplace, del modo que sea, y que sienta inters por su entorno. Y es sta la primera prioridad: facilitarle estmulos que llamen su atencin y despierten su curiosidad. Independientemente de esto, algunos ejercicios pueden favorecer el movimiento: el arrastrarse puede fomentarse empujando los talones del beb, alternando ambos pies, para que gracias a un reflejo existente en los primeros meses el nio se desplace; tambin se le puede ayudar a sujetar el peso de su tronco sobre sus rodillas y codos al principio, y ms

tarde manos, de manera que poco a poco vaya teniendo fuerza para mantenerlo por s solo. Si no tiene suficiente fuerza en los brazos, el juego de la carretilla es adecuado: primero se sujeta al nio por la cintura, y despus por los muslos y pies, y se avanza lentamente para que adquiera tono en los brazos y se desplace. Otras alternativas son jugar con un rulo, o colocarle una sbana o toalla debajo del abdomen para que separe el tronco del suelo. Cuando se mantiene en esta posicin, se le puede balancear de atrs adelante, para que adquiera confianza y seguridad en esta posicin. Poco a poco ir desplazando sus extremidades para alcanzar el objeto que desea. Por ltimo, algunos nios tienen ms facilidad al gatear subiendo escaleras. Esta actividad es ptima para alcanzar patrones adecuados de movimiento y de equilibrio. volver

Ponerse de pie y caminar

El siguiente gran objetivo en este rea es la deambulacin, es decir, el caminar. Para ello, el nio debe obtener un alto nivel de equilibrio, as como vencer el peso de su cuerpo, siendo necesario pasar por una serie de fases previas. Una de ellas suele ser el ponerse de rodillas. Se puede ayudar al nio con sndrome de Down colocndole sobre sus rodillas mientras le sujetamos por las caderas, y apoyando sus manos sobre una mesa baja o sobre una cama o silla pequea. Una vez aqu, le mostramos objetos que se muevan o llamen su atencin. As se mantendr en esta posicin fortaleciendo sus msculos y ganando seguridad. Es importante que sus rodillas, hombros y caderas estn en buena posicin, y sus piernas juntas. Una vez que consigue mantenerse de rodillas apoyado sobre algo (una mesa, por ejemplo), se le ayudar a pasar a estar de pie. Si ni lo hace solo, se le flexiona una pierna y se le ayuda a levantarse. Es importante que la fuerza la vaya haciendo el nio con los msculos de sus piernas, y que stas estn cada vez ms firmes, no ejerciendo la fuerza nicamente con los brazos. Tampoco se debe tener prisa en ponerle de pie. Ms bien es el nio el que tendr iniciativa, cuando se considere preparado. Si se le "fuerza" a ponerse de pie antes de que sus piernas y pies estn preparados, se corre el riesgo de desarrollar patrones incorrectos, como los pies hacia dentro o las piernas arqueadas. Cuando el nio se ponga de pie en su cuna, o en el parque o apoyado en una mesa o silla, pronto comenzar a dar los primeros pasos, lateralmente y apoyado. A veces los nios con sndrome de Down sienten inseguridad al desplazarse de este modo. Para animarle, se le mostrarn objetos que le inciten a desplazarse tanto sobre la superficie de apoyo como

sobre el suelo, para que trate de cojerlos ponindose en cuclillas. El agacharse y levantarse son ejercicios muy buenos para fortalecer los msculos de las piernas y del tronco. Queda ahora el gran paso: de la marcha con ayuda a la marcha independiente. Este es un cambio muy importante, porque para conseguirlo se debe mantener el peso de todo el cuerpo sobre una nica pierna, y trasladarlo a la siguiente a la vez que se impulsa hacia delante. Tampoco ahora conviene adelantarse a la maduracin del nio. Algunos ejercicios o juegos no son recomendables para los nios con sndrome de Down. Cuando comience a dar los primeros pasos, no se deben sujetar los brazos del nio por encima de los hombros. La marcha se incitar animando al nio a que pase de un mueble a otro o haciendo que vaya hacia un adulto a agarrar sus manos. Ms adelante, se pueden usar corre pasillos pero del tipo que el nio los empuja al caminar. No se recomiendan en estas etapas los del tipo que el nio se sienta en ellos y se desplaza sentado, o los taca tacas, porque en ellos el nio no mantiene el peso de su cuerpo sobre las piernas, y adems para trasladarse con ellos debe tener las piernas y los pies separados. Cabe recordar de nuevo la importancia de corregir patrones incorrectos, como mantener las piernas separadas, las rodillas hacia fuera y los pies planos sobre el suelo, o arrastrndolos. volver

Subir y bajar escaleras, correr y saltar

Todas ellas son actividades que exigen un gran sentido del equilibrio y una gran seguridad y confianza en uno mismo. A menudo a los nios les gusta subir a los muebles, a los sofs, y avanzar sobre escalones. Se debe dejar que los nios realicen todas estas actividades, muy beneficiosas para ellos y adems divertidas. Lo importante es que las lleven a cabo con supervisin, que no es lo mismo que con sobreproteccin. Al principio los nios suben las escaleras gateando, y las bajan del mismo modo o sentados. A medida que el nio adquiere control en la marcha, se comenzar a subir las escaleras de la mano de un adulto y agarrados a la barandilla. Esta ayuda debe ir disminuyendo poco a poco, aumentando la autonoma del nio. En cuanto a bajarlas, suele ser ms difcil, y a veces da un poco de miedo, pero el proceso es el mismo. Ni que decir tiene que este aprendizaje debe tomarse como un juego relajado. Respecto a la carrera, es importante corregir, al igual que en la marcha, patrones incorrectos. Para ello, algunas actividades interesantes son subir y bajar escalones, pisar con fuerza y pasar sobre obstculos, como una cuerda; caminar de puntillas tambin es beneficioso, entre otras cosas para los msculos gemelos; se puede incitar al nio a hacerlo, y animarle a que coja objetos situados en lugares altos.

Por ltimo, los saltos son otra meta a conseguir para el adecuado desarrollo motor, si bien sabemos que los nios con sndrome de Down tardan en alcanzarlos. Su importancia no estriba nicamente en conseguir el salto en s, sino de fomentar en el nio el gusto por las actividades y juegos que implican movimiento. A veces, a los nios con sndrome de Down les gustan ms las actividades reposadas, pero esta preferencia puede ser consecuencia de malas experiencias en actividades de movimiento o de frustraciones por fracasos en este tipo de juegos. Jugar a saltar con otros es una actividad que suele gustar, as como bailar y cualquier actividad que implique moverse. Es importante reforzar siempre que el nio realiza un esfuerzo, y felicitarle por lo bien que salta o se mueve. Estimulacin del rea de motricidad fina y cognicin

Agarrar objetos Tirar objetos Los objetos no desaparecen (permanencia del objeto)

La pinza digital Algunas ideas sobre el juego

El rea cognitiva hace referencia a cmo el nio va tomando conciencia de s mismo y de su entorno, como entidades separadas. A medida que se desarrolla, sus relaciones con los objetos o las personas que le rodean se van haciendo ms complejas. Por ello, el objetivo principal de esta rea es que el nio elabore estrategias cognitivas que le permitan adaptarse a los problemas con los que se va encontrando en los primeros aos. Pero, cmo va elaborando esas estrategias? El nio explora su entorno principalmente mediante el movimiento, es decir, la motricidad gruesa, y lo analiza mediante la exploracin de los objetos, principalmente mediante la motricidad fina. Por este motivo este apartado se ha dividido en los diferentes modos de relacin con los objetos y conocerlos, aunque en la prctica no son totalmente independientes. En general, los bebs adquieren una serie de habilidades motoras gruesas, comentadas en el apartado anterior, antes de comenzar a explorar los objetos. As, un nio sin sndrome de Down es capaz de sujetar la cabeza antes de coger objetos y llevrselos a la boca. Los nios con sndrome de Down a veces tardan ms en controlar su cuerpo debido a su hipotona muscular o a otros problemas, como largas hospitalizaciones, que retrasan ms su desarrollo motor. Pero no por ello se debe esperar a que alcancen ciertas habilidades para comenzar a estimular el rea cognitiva. Quiz un nio con sndrome de Down sea capaz de manipular objetos de manera adecuada, aunque an no sea capaz de caminar. Es importante tener esto en cuenta en los programas de estimulacin, ya que mientras que antes se basaban en patrones normales de desarrollo, ahora se ha visto que estos esquemas no tienen por qu repetirse exactamente igual en nios con sndrome de Down, cuyo desarrollo sigue a veces otras pautas. Para analizar y conocer un objeto, en primer lugar es necesario percibirlo. Los objetos llaman nuestra atencin por medio de los sentidos (vista, odo y tacto). Ya se ha hablado de

la importancia de la estimulacin sensorial en el apartado de primeros consejos. Cobra aqu especial importancia el sentido de la vista, ya que para manipular un objeto es necesario verlo antes, y no slo verlo, ser capaz de mirarlo. Por ello, el primer objetivo de esta rea es la fijacin de la mirada, de la que ya se hablado en el citado apartado.

Agarrar objetos

Una vez que el nio es capaz de fijar su mirada en un objeto que llama su atencin, lo habitual es que trate de cogerlo. Desde el nacimiento, el nio es capaz de agarrar un objeto, como consecuencia de un acto reflejo. A medida que desaparece este reflejo, la prensin de los objetos se hace voluntaria. Para facilitar este proceso, se le deben ofrecer al nio objetos, ya sea dicindole "toma el sonajero" o dejndoselos a una altura que pueda cogerlos, tocarlos y empujarlos. Por ejemplo, se pueden colgar juguetes de su cochecito o de su silla. Es importante tener en cuenta que no es necesario esperar a que el nio est sentado para ofrecerle cosas. Los objetos se pueden manipular tambin estando echado boca arriba, boca abajo o de lado, posturas a veces ms adecuadas ya que fomentan adems la adquisicin de patrones de movimiento comentados en el apartado de motricidad gruesa. Si el nio no puede coger algo al acercrselo porque an no abre la mano, se le ayudar a abrirla acaricindole el dorso de la mano, y colocndole el objeto en la palma, producindose entonces el cierre de la mano y la consiguiente prensin del objeto. Una vez que el nio es capaz de alcanzar objetos, y siempre teniendo mucho cuidado en el tipo de objeto que se le da para que no haya peligros de atragantamientos ni de hacerse dao, se dejarn juguetes a su alcance para que trate de cogerlos. Son especialmente interesantes los juguetes fciles de coger, de mango alargado y fino, los de colores vistosos, de diferentes texturas, los que se mueven o los que suenan. No slo resultan atractivos para el nio y estimulan diferentes sentidos, sino que adems van facilitando la asociacin de los movimientos del nio a lo que ocurre con el objeto. Es decir, si lo mueve, suena. Son las primeras relaciones de causa - efecto y van dando conciencia al nio de que sus acciones tienen consecuencias en el medio que le rodea. Sin embargo, no se deben olvidar los objetos cotidianos: cucharas, vasos, platos, peines, cepillos, etc. Cosas de la casa que le gustan y adems ayudan a que las vaya conociendo y familiarizndose con ellas. Los objetos se suelen agarrar con una mano, pero se tarda ms en llevarlos a la lnea media para verlos con detenimiento, o para pasarlos de una mano a otra, o para golpearlo, o para

ser explorados con ambas manos. Juegos que fomentan la coordinacin de ambas manos son las palmas palmitas, ayudando al nios a dar palmas mientras se canta una cancin, o darle una pelota grande para que la sujete con ambas manos. volver

Tirar objetos

Al principio el nio al agarrar un objeto, lo primero que hace es llevrselo a la boca. Esta conducta no slo es normal en estos momentos ya que es el modo de explorar los objetos, sino que tambin contribuye a adquirir un importante patrn que ser base de posteriores aprendizajes. Ms adelante ser capaz de agitar el objeto, de golpearlo contra el suelo o una mesa, de tirarlo y de buscarlo. No se deben reprimir estas conductas, aunque en determinados momentos lleguen a ser molestas para los adultos que estn con ellos, ya que la repeticin de estas acciones constituye el modo de conocimiento de lo que ocurre con los objetos. As, cuando el nio tire un objeto, debemos decir: "Huy!, se ha cado el perrito. Dnde est el perrito? No est? Mira, est ah" y entonces lo cogeremos nosotros y le diremos: "Aqu est!". Lo ms probable es que lo vuelva a tirar, ya que est comprobando si cada vez que lo tira, ocurre lo mismo. Al principio el nio simplemente lo tira, luego lo buscar con la mirada, para ver dnde ha cado y ms tarde lo tirar en diferentes direcciones, para comprobar que no siempre se cae en el mismo lugar. De este modo el nio va dndose cuenta de que las cosas no desaparecen, sino que cambian de sitio, siendo las bases del concepto de objeto permanente, fundamental para el desarrollo cognitivo. A veces, los nios con sndrome de Down quieren sujetar los objetos durante ms tiempo, y no muestran de manera tan clara las conductas de arrojar. Por ello, las expresiones para reforzar las conductas de soltar deben ser ms llamativas. Por ejemplo, si al tirar algo el objeto hace ruido al caer, se le felicitar incitndole a que lo repita. Tambin es importante jugar a Toma-Dame. Se le da un objeto, siempre diciendo "toma", y cuando nos lo coge, se le tiende la mano y se le dice "dame". Por otro lado, debemos recordar que los nios con sndrome de Down pueden no mostrar ese inters por los objetos, o tardar ms en buscar lo que se ha cado, siendo funcin de su educador repetir este tipo de juegos con paciencia y cambiando los estmulos que se le ensean. volver

Los objetos no desaparecen (permanencia del objeto)

El psiclogo suizo Jean Piaget describi el concepto de objeto permanente como una de las adquisiciones cognitivas ms importantes en el desarrollo de los nios. En un principio, el beb considera que slo existe lo que l ve o percibe en ese momento. Poco a poco, y a medida que se hace consciente de que l es algo diferente y separado de su madre y del resto de su entorno, va tomando conciencia tambin de que los objetos o las personas existen aunque en ese momento no las est percibiendo. Aunque las actividades anteriormente citadas ayudan a sentar las bases de este concepto, tambin existen otros juegos para consolidar este objetivo. El clsico juego del "cu-cu... ts!" constituye aqu un importante recurso, practicable desde los primeros momentos. Se puede jugar de varias maneras: el adulto le tapa la cara al nio con una sabanita y dice: "Dnde est Juan?" o "cu-cu" y o bien espera a que el nio se destape o le retira l mismo la sabana, mientras dice "aqu est!" o "ts!". Tambin puede ser el adulto el que se tape la cara con una tela o con las manos, haciendo las mismas expresiones. Ms adelante se le tapar la cara con las propias manos del nio, y se le ayudar de a descubrirla. Este juego de escondite tambin puede hacerse escondindose el adulto detrs de una puerta, o de un sof, y apareciendo. Poco a poco el nio va siendo ms activo en el juego, y es interesante observar cmo se queda mirando al lugar en el que ha desaparecido el adulto, lo que indica que es consciente de que volver a aparecer. Ms adelante, se puede jugar a esconder y encontrar objetos. Al principio, se esconden parcialmente y asegurndose de que el nio ve la trayectoria que sigue el juguete. Siempre se pregunta: "Dnde est el coche?" El nio tal vez responda al principio con la mirada, ms tarde lo coger de su escondite o lo sealar. Es importante estar atentos a estas respuestas del nio, para felicitarle y reforzar su esfuerzo, y darle tiempo a que responda, ya que a veces los nios con sndrome de Down tardan ms en emitir una respuesta. Otro tipo de juego es atar una cuerda a un juguete y dejarlo caer por el borde de la mesa, recuperndolo al tirar de la cuerda, o esconderlo debajo de un almohadn dejando la cuerda a la vista. A medida que el nio adquiere este concepto, tambin aceptar mejor la ausencia de su madre, ya que sabe que volver. volver

La pinza digital

En un primer momento, los nios agarran con toda la mano. Ms tarde el pulgar se opone a los otros cuatro dedos, y poco a poco la prensin es ms fina, de manera que es capaz de

coger objetos pequeos, como una canica o incluso migas de pan. Habitualmente los nios cogen estos objetos con el ndice y el pulgar (pinza digital); sin embargo, a veces los nios con sndrome de Down tienen ms facilidad para hacerla con el pulgar y el corazn. Si se observa este comportamiento, se debe ser flexible, y pensar que lo importante es que esta conducta sea funcional, es decir, que sirva para algo. Si al nio le resulta ms til este modo para obtener lo que desea, no se debe ser rgido. La adquisicin de la pinza digital as como de una mejor coordinacin oculomanual (la coordinacin de la mano y el ojo) constituyen otro de los objetivos principales de esta rea. As, el nio podr hacer torres, encajar anillas en un aro, ensartar cuentas, meter y sacar objetos de un recipiente, introducir piezas en un puzzle, actividades que median la adquisicin de conceptos. Un modo funcional de estimular la pinza es sentar al nio en una trona, siempre en una postura correcta, y dejarle comida o lquidos, alimentos de diferentes texturas y de diferentes temperaturas. Es importante que estemos con l, hablndole, rindonos de sus expresiones al probar nuevas cosas, dicindole los nombres de los alimentos, sus cualidades (fro, caliente, rico, salado, ...). Pero sobre todo contribuye a que el nio domine el trayecto del dedo a la boca, previo a que coma con los dedos y a la alimentacin autnoma. Dentro de este punto, cabe comentar la importancia del uso independiente de los dedos de la mano. Cuando se utilizan unas tijeras, cuando se llama a un timbre, o se marca un nmero de telfono o se utiliza un ordenador (computadora), se estn usando los dedos de manera independiente. Para preparar al nio para estas habilidades, se pueden hacer numerosos juegos: el juego de "este compr un huevo" para separarle los dedos y que tome conciencia de la independencia de cada uno de ellos; pintar caras en cada dedo y establecer dilogos entre ellos; arrugar o rasgar papeles o jugar con plastilina. Uno de los dedos que ms se utiliza de manera independiente es el ndice: con l se seala o se aprietan botones. Por ello se deben realizar actividades como empujar, meterlo en un agujero, apretar botones de juguetes sonoros, etc. volver

Algunas palabras sobre el juego

El motivo de incluir aqu el juego es que probablemente sea el factor ms importante en el desarrollo cognitivo del nio, ya que sus principales experiencias de aprendizaje se consiguen durante el mismo. Los expertos en desarrollo infantil comentan que en el juego existe libertad para

experimentar con nuevas experiencias y para cometer errores. Durante el juego el nio establece sus propios ritmos y controla la situacin, es independiente y tiene tiempo para resolver los problemas que se le plantean. Todos ellos factores importantes para obtener un pensamiento eficaz. Los adultos deben ser agentes mediadores para llevar al nio a realizar juegos eficaces y con sentido, acercndole las situaciones y juguetes de los que pueda aprender ms. Los nios con sndrome de Down a menudo prolongan ms que el resto de los nios la etapa de juego paralelo, es decir, los nios juegan cerca pero de manera independiente. No existe un juego comn o interactivo. El adulto, como mediador de juego, debe tratar de introducir discretamente al nio dentro del grupo, teniendo en cuenta que suelen sentirse ms cmodos con nios de su mismo nivel de desarrollo, o de intereses parecidos sin que necesariamente tengan la misma edad cronolgica. Por otro lado, el juego puede ser un importante medio para preparar al nio hacia situaciones reales o reproducirlas. Por ejemplo, se puede jugar a ir a un supermercado, a un restaurante o a una tienda; se puede jugar con coches y llevarlos a arreglar o a la gasolinera; se puede jugar a las comiditas; se pueden imitar los ruidos de diferentes animales, o sus movimientos; o se puede jugar a estar en el colegio. Es importante tambin fomentar la imitacin en el nio. Para ello, una buena idea es hacer que el nio colabore o vea realizar las actividades cotidianas. Desde pequeo se le debe llevar al mayor nmero de sitios posible (de compras, restaurantes, parques...) y mantenerlo con los padres o cuidadores cuando stos realizan las labores de la casa: que observe cmo se mete la ropa en la lavadora, que vea que al presionar un botn se pone en marcha y da vueltas; que se de cuenta de que las luces se encienden al apretar el interruptor, que al llegar a casa se introduce la llave o se llama al timbre. Todas estas actividades deben ir acompaadas de las palabras explicativas del adulto, y es una buena idea reproducirlas en el juego. El juego adems es un espacio que fomenta la comunicacin y el lenguaje. El juego siempre se acompaa de palabras y de gestos, mediante los cuales se pueden introducir multitud de conceptos: colores, tamaos, cantidades, nmeros, conceptos espaciales... Simplemente se trata de elegir una situacin y dejar correr la imaginacin. Por ejemplo, supongamos que jugamos a las comiditas: Adulto: Ven Marta, vamos a poner la mesa para comer. (Nos sentamos en una mesita pequea en la que vamos a colocar las cosas, de juguete). Qu te apetece comer, patatas fritas o tortilla? Marta: tortilla Adulto: Muy bien. Vamos a comer tortilla con arroz. Dnde la ponemos? Marta: Ah (y seala un plato) Adulto: De acuerdo. Ponemos la tortilla en el plato grande. Aqu tenemos un plato grande y otro pequeo. Cogemos el grande, verdad?

Marta: S. Ese para m. Adulto: Toma. Este plato para ti, y este para m. Hay dos platos, has visto? Uno para m y otro para ti. Qu quiere beber, agua o leche? Marta: leche Adulto: Pues ponemos los vasos y echamos la leche. No tenemos vasos! Dnde estn? Marta: (los busca y los seala) Ah estn. Adulto: Es verdad! No los vea! Cgelos y ponlos en la mesa. Uno para m y otro para ti. Son dos vasos, eh? Uno rojo y otro verde. Cul quieres? Marta: Ese. Adulto: El rojo? Pues toma. T el vaso rojo y yo el vaso verde. Vamos a poner la leche. Echa t la leche. Marta: (Marta echa la leche) Adulto: (Bebe la leche) Qu buena est! Est fra! Mediante este juego, se ha trabajado comunicacin, lenguaje, habilidades sociales, la comida, los colores, los tamaos, los sabores, etc. Se trata de una situacin de juego en la que el adulto hace de mediador introduciendo diferentes conceptos, pero tambin se le deja elegir al nio para que se mantenga activo. Se trata de una sesin de estimulacin a nivel cognitivo valiossima. Por ltimo, hemos de recordar que los cuentos, o el garabateo, o pintar son otros recursos importantes en esta rea. Las personas con necesidades educativas especiales, especialmente los nios y, en concreto, los que tienen sndrome de Down, suelen estar inmersas en un sinfn de actividades: estimulacin, logopedia, fisioterapia, rehabilitacin, apoyo escolar, etc. Sus padres acaban siendo expertos en medicina, educacin, psicologa, e incluso poltica. En su bsqueda de informacin y en su deseo de proporcionar lo que sea mejor para su hijo, a menudo entran en contacto con personas e instituciones que ofrecen diferentes mtodos de intervencin, diferentes tcnicas de estimulacin, de fisioterapia o de logopedia. Dejando de lado algunas tcnicas o profesionales que proponen dudosas teoras, la mayora buscan, y de hecho logran, un objetivo comn: que el nio con sndrome de Down se desarrolle y se convierta en una persona feliz, que potencie al mximo sus capacidades y termine por conseguir unos niveles aceptables de autonoma personal. Los caminos para alcanzar este objetivo son muchos pero hay algunos que son citados y propuestos frecuentemente. Por eso, se han reunido en este artculo cuatro modelos de intervencin que responden a diversos modos de contemplar una misma realidad. Todos ellos tienen aspectos comunes, como el hecho de haber surgido para intentar dar respuesta a

algunas alteraciones neurolgicas. Todos ellos son ofrecidos con frecuencia a los padres de nios con sndrome de Down. Sin embargo, cada uno ha desarrollado metodologas diferentes, no siendo todos ellos igualmente adecuados para toda la poblacin. Todos tienen defensores y detractores, por lo que se ha tratado de exponer, con la mayor objetividad posible, tanto sus ventajas como sus inconvenientes respecto a la poblacin con sndrome de Down.

METODOS

Doman Bobath Vojta Castillo Morales

COMENTARIOS

MTODO DOMAN El Dr. Glenn Doman, mdico estadounidense, comenz a dedicarse al tratamiento de los nios con lesiones cerebrales con el neurlogo Temple Fay. Utilizaba sus mtodos, basadas en movimientos progresivos, muy eficaces tanto en reas motrices como en reas ms intelectuales. Se centraban en el trabajo con los reflejos, fundamentalmente con nios con parlisis cerebral. Al observar los progresos que se conseguan en estos nios, Doman decide trasladar sus conocimientos al resto de los nios, de manera que se potenciara su capacidad de aprendizaje. Elabora su teora acerca del desarrollo cerebral, un Perfil del Desarrollo Neurolgico y sistematiza una labor educativa, estructurada mediante programas secuenciados, con mtodos precisos y eficaces. Funda a finales de los aos 50 los Institutos para el Desarrollo del Potencial Humano en Filadelfia (EEUU), iniciando lo que Doman y sus discpulos han llamado, una Revolucin Pacfica. Cul es su Perfil del Desarrollo Neurolgico? La gente que trabajaba en el Instituto para el Desarrollo del Potencial Humano deseaba disponer de un instrumento para medir objetivamente los progresos de los nios con lesin cerebral con los que trabajaban. Tras estudiar el proceso de desarrollo neurolgico de nios de diversas sociedades, elaboran una escala del desarrollo neurolgico. Esta escala permite medir el grado de desarrollo del nio, para fijar los objetivos. Parten de la premisa de que las diferencias entre unos nios y otros se deben fundamentalmente al ambiente, ya que al nacer todos los nios tienen el mismo potencial.

El Perfil del Desarrollo Neurolgico mide, por un lado, el desarrollo de los estratos cerebrales, es decir, seala las funciones propias de la mdula espinal, el tronco cerebral, el cerebro medio y la corteza cerebral. De este modo, es posible trabajar de forma sistemtica y ordenada y conocer los objetivos del nio en cada una de las reas evolutivas a partir del nivel alcanzado. Adems, diferencia las reas y funciones sensoriales de las de carcter motor, ya que las primeras son vas aferentes (recorridas por el estmulo para llevar informacin al cerebro) y las segundas son eferentes, es decir, salen del cerebro para dar la orden de movimiento al cuerpo. Segn este perfil, las reas motoras son la movilidad, el lenguaje y la destreza manual. La movilidad es la clave o el motor del desarrollo de la inteligencia en todas sus expresiones, e incide determinantemente en las dems reas, al igual que ocurri en la evolucin de las especies hacia estructuras y funciones cerebrales ms y ms complejas y perfeccionadas. Segn esta teora, el grado de perfeccin que se logre depende en gran medida de que esas funciones bsicas se consigan cuanto antes, cuando mayor es la plasticidad cerebral. Las teoras sobre las que se fundamenta su mtodo de enseanza son: - Todas las patologas, incluso el sndrome de Down o el Autismo, conllevan una lesin cerebral, como ocurre en la parlisis cerebral. - Los nios con lesiones cerebrales no se deben clasificar por su gravedad, sino por su potencial de desarrollo. - El aprendizaje y la maduracin de los nios vienen como consecuencia de la experimentacin espontnea de una serie de esquemas. Su repeticin hace que al final se consoliden estos patrones de movimiento y actuacin. Los nios que no experimentan esto de un modo espontneo debern ser guiados y expuestos a los mismos estmulos para que se desarrollen adecuadamente. Su metodologa de intervencin se basa en aprovechar al mximo las posibilidades del individuo, siendo fundamental el momento temprano en que se comienza, ya que ms adelante no se conseguirn muchas metas. Los padres se convierten en padres profesionales, ya que son ellos quienes deben aplicar, con la tutorizacin del profesional, el mtodo a su hijo. Este mtodo exige la repeticin de las diversas actividades durante varias veces al da, lo que se traduce en horas de intervencin diarias. Adems, es muy estricto en cuanto al cumplimiento de estas rutinas. Por ello el padre o madre que decide aplicar el mtodo, debe comprometerse seriamente con l. En el aspecto motor, utiliza los que l llama los patrones bsicos de movimiento:

Patrn homolateral Patrn cruzado Tcnicas de relajacin de extremidades Ejercicios de arrastre y de gateo Ejercicios de braquiacin y de marcha

Adems del rea motora, tiene sus propios mtodos de enseanza de la lectura (global), del clculo, y de otras reas. As, casi todos sus aprendizajes se desarrollan por el mtodo de los bits de inteligencia (como en los ordenadores o computadores, el bit de inteligencia es la mxima cantidad de informacin que puede ser procesada a la vez en un segundo). Las palabras, los nmeros, las lminas de animales... son enseadas a los nios en grupos de 10, varias veces al da (3 o 4 veces) y cada lmina se le muestra durante un segundo. El nio al final acaba reconociendo la lmina, ya sea un dibujo, una palabra, un cuadro o un conjunto de puntos. Si bien los resultados que presentan pueden ser espectaculares, tanto en nios con sndrome de Down como en nios sin alteraciones (nios de meses que reconocen palabras o reconocen el nmero de puntos de una lmina), su metodologa puede no ser del todo funcional, por lo que en nios con sndrome de Down se corre el riesgo de que no desarrollen un aprendizaje significativo, ms an con las dificultades de abstraccin y generalizacin que tienen. Aunque algunos de sus postulados arriba indicados son aceptados por toda la comunidad cientfica, hay aspectos importantes que son fuertemente cuestionados como son: la excesiva simplificacin y generalizacin de sus propuestas cientficas, su intento por abarcar toda la compleja patologa del desarrollo dentro de unas rgidas coordenadas, y el excesivo rigor de su metodologa que obliga esfuerzos no justificados. As, el mtodo Doman fue rechazado por la Academia Americana de Pediatra en 1968, 1982 y 1999, fundamentalmente por 3 razones: 1.- Su teora sobre el sistema nervioso parece muy simple y no estar sustentada en estudios cientficos. 2.- No se han publicado estudios serios sobre los resultados y los mritos alcanzados, sino que sus garantas nicamente se basan en los testimonios de padres. 3.- Se requiere una dedicacin enorme de los padres, tanto en trminos de tiempo como de dinero. Adems, la Academia Americana de Pediatra comenta que tras diversos estudios comparativos, no se han observado diferencias significativas en los avances conseguidos por los nios que seguan este u otro mtodo de estimulacin. Por otro lado, la Down Syndrome Association, del Reino Unido, advirti en 1997 que el mtodo Doman se desarroll para nios con dao cerebral y no para nios con alteraciones

cromosmicas, que no existen pruebas de su eficacia y que los nios con sndrome de Down aprenden a leer, a escribir, a andar y a hablar mediante otro tipo de programas, que no requieren tanto esfuerzo y dedicacin ni por su parte ni por la de sus padres. Adems, esta Asociacin est preocupada por el tiempo diario que requiere el tratamiento, as como por las consecuencias que puede tener en la vida familiar. MTODO BOBATH El matrimonio formado por el psiquiatra Dr. Karel Bobath y la fisioterapeuta Berta Bobath comienzan su trabajo en Londres en los aos 30. Ella se dedicaba en principio al trabajo con las personas con lesiones neurolgicas, y l revisaba la literatura para establecer las bases tericas de los resultados clnicos de su esposa. Juntos formularon una filosofa innovadora dirigida en principio a mejorar la espasticidad, considerada entonces inalterable. Ambos murieron en 1991. El concepto Bobath es un enfoque holstico dirigido al adulto y al nio con disfuncin neurolgica, en un proceso interactivo entre paciente y terapeuta, tanto en la evaluacin como en la atencin y en el tratamiento. El tratamiento se basa en la comprensin del movimiento normal, utilizando todos los canales perceptivos para facilitar los movimientos, y las posturas selectivas que aumenten la calidad de la funcin. Como el resto de los mtodos anteriormente expuestos, se inicia con las personas con lesiones cerebrales, para ampliarse luego al resto de la poblacin. Su objetivo es proporcionar una serie de experiencias a travs de diversos patrones de movimientos coordinados. Como decan los Bobath, en la intervencin con los pacientes se debe hacer lo que mejor funcione. As, esto pone el nfasis en la flexibilidad del mtodo, en que es un concepto cambiante, ya que hay mucho an por descubrir, analizar y estudiar. En el Centro Bobath de Londres, ante la pregunta de a qu responde este concepto, la respuesta es: se trata de una tcnica que inhibe el tono y los patrones de movimiento anormales, facilitando el movimiento normal y estimulando en casos de hipotona o inactividad muscular. Un tono anormal produce una postura inadecuada, y como consecuencia alteraciones o dificultades de movimiento. Por otro lado, una actividad refleja anormal da como resultado dificultades para mantener una postura y el equilibrio. Por tanto, el mtodo inhibe la actividad refleja anormal a travs de posturas que inhiben esos reflejos y as se normaliza el tono muscular. Esta postura debe mantenerse un tiempo hasta obtener un relajamiento de los msculos. El terapeuta busca la actividad y los esquemas de coordinacin postural y funcional a travs de la manipulacin del sujeto y de su postura.

Es un mtodo activo, requiere la participacin activa del paciente. En los aos 60, Bobath dijo que a no ser que uno estimulara o activara al paciente de manera que pudiera desarrollar nuevas actividades, no haba nada que hacer. Se necesita la prctica continuada. Por otro lado, Bobath mantiene la funcionalidad de los objetivos, que sean significativos para el paciente. Por ejemplo, si se pretende ayudar a un beb con sndrome de Down a levantar la cabeza estando boca abajo, es importante darle un sentido, un para qu levantar la cabeza. En el caso de los bebes con sndrome de Down, se les ensea un mueco, por ejemplo. FISIOTERAPIA VOJTA O TERAPIA DE LOCOMOCIN REFLEJA El Dr. Vclav Vojta, neurlogo y neuropediatra de origen checo, desarrolla en los aos 50 un mtodo para el tratamiento fisioterpico de las alteraciones motoras. Su base est en desencadenar dos mecanismos automticos de locomocin, descubiertos tambin por el Profesor Vojta: la reptacin y el volteo reflejo. Se trata de dos modelos o patrones globales que estn programados en el Sistema Nervioso Central de las personas. El terapeuta presiona determinados puntos del cuerpo (zonas de estimulacin) que hacen que el cerebro reaccione dando una respuesta motora global, en todo el cuerpo, que tiene un carcter de locomocin. Es decir, algunas extremidades realizan un movimiento de paso, mientras que otras lo hacen de apoyo, produciendo un impulso hacia arriba y adelante. El terapeuta pone resistencia a las extremidades que tienden a moverse, manteniendo esta postura durante 1 o 2 minutos. De este modo, al realizar repetidamente los ejercicios, el sistema nervioso central recibe muchas veces la informacin fisiolgica que va dejando una huella, fundamental para convertir el movimiento reflejo en espontneo, voluntario y cortical. Este mtodo se puede aplicar tanto a recin nacidos, como a nios de todas las edades o adultos, que presenten alteraciones motoras de cualquier etiologa o riesgo de padecerlas. Sus profesionales mantienen que incluso benefician a las personas con sndrome de Down, especialmente a los nios y en los primeras semanas o meses de vida. Cuando el paciente es un nio, habitualmente recibe una sesin de la terapia por parte de un profesional, y en presencia de los padres, ya que el objetivo es formar a los padres para que sean ellos quienes realicen los ejercicios. El motivo es que esta metodologa exige que los ejercicios sean aplicados entre 3 o 4 veces diarias, en sesiones de 10 o 15 minutos. As mismo, se recomienda introducir las sesiones en los momentos de juego o cuando el nio muestre mejor disposicin. Las crticas habituales que recibe este mtodo, por parte de los profesionales que intervienen con nios con sndrome de Down, son: - La gran cantidad de tiempo que exige - La pasividad del nio en el mtodo

- La posibilidad de adquirir los mismos objetivos por otros medios ms funcionales y agradables para el nio - El dolor que aparentemente experimenta el nio durante la sesin. Frente a estas crticas, sus partidarios sostienen que con este mtodo de estimulacin se ejercitan msculos que de otro modo no se trabajaran. Por otro lado, mantienen que el llanto del nio durante la sesin no es un llanto de dolor sino de esfuerzo, como consecuencia de una situacin que no les gusta, pero que no causa trauma psicolgico alguno y adems el momento incmodo dura entre 1-2 minutos.

CASTILLO MORALES El Dr. Castillo Morales comenz a trabajar con personas con alteraciones neurolgicas en 1959, en Argentina. Su teora se inspira en la filosofa, la antropologa y las ciencias mdicas y neurolgica. As mismo, toma aspectos de Bobath, Vojta y otros. Parte de la individualidad de cada individuo, y por tanto es partidario de la combinacin de diferentes mtodos, en funcin de las caractersticas de cada uno. Segn l, se debe abordar la discapacidad desde lo que el nio puede hacer, dejando de lado lo que no es capaz de realizar, es decir, parte de una evaluacin funcional. Su metodologa consiste en estimular, mediante el contacto, la vibracin, la presin y el deslizamiento de las manos, determinados puntos con masajes. Sus conceptos son dos: - La terapia del desarrollo neuromotriz: Mediante el contacto, la vibracin, la presin y el deslizamiento de las manos del terapeuta sobre las diferentes zonas de estimulacin del paciente, se activan los receptores de la piel, del tejido muscular y articular. - La terapia de regulacin orofacial: Es un concepto de tratamiento sensomotriz. El Dr. Castillo Morales inici esta tcnica con nios con sndrome de Down, para luego aplicarla a otras alteraciones. Esta terapia no mejora slo las actividades motoras, ya que al mejorar el aspecto motor, tambin se aumenta la capacidad de percepcin y comunicacin de un paciente con su entorno. No se trata de una terapia de lenguaje, pero facilita la articulacin de los diferentes fonemas. As mismo, influye positivamente en la succin, la masticacin, la alimentacin, etc. Se trata de una terapia que estimula fundamentalmente a nivel sensorial, dirigida principalmente a nios con discapacidades sensoriales, motoras y cognitivas, es decir, plurideficiencias. Sin embargo, determinadas terapias, como la orofacial, pueden ser beneficiosos para nios con sndrome de Down, ya que se estimulan los msculos de la cara y boca.

Edades de adquisicin de hitos madurativos en los nios con sndrome de Down

Patricia Daz-Caneja

Una de las grandes preocupaciones de las familias de nios con sndrome de Down es conocer cul es el desarrollo habitual de la poblacin con sndrome de Down. En el colegio, en la escuela, en el centro de intervencin, en las consultas de los mdicos, a menudo se dice a las familias que su hijo va muy bien, est evolucionando y eso es lo importante. Pero esto no parece ser suficiente. La familia se alegra de que su hijo avance, pero necesita saber en qu lugar est en comparacin con su grupo de iguales. Conocer esto ayuda a situar a su hijo con datos objetivos, de manera real, en el contexto en el que se mueve. Por este motivo hemos elaborado una serie de cuadros y tablas, basndonos en los datos de diferentes autores (Po y Gassi, 2000; Buckley, 2006; Pueschel, 2002). Estos datos no se refieren al crecimiento del peso, la talla y el permetro ceflico, que encontrarn con todo detalle en este Portal, en la pgina http://www.down21.org/salud/salud/curvas.htm.

Figura 1. Edades de desarrollo motor en nios con sndrome de Down

Los datos expuestos en cada una de las tablas han de tomarse como una orientacin, ya que la variabilidad de la poblacin es enorme. En los cuadros y tablas que se presentan a continuacin, aparecen unas edades de adquisicin, as como un intervalo, lo que significa que, por ejemplo, lo habitual es que la sonrisa aparezca a los 2 meses, pero corresponde a un intervalo que va desde el mes y medio hasta los 3 meses. De manera que tan importante es el valor que se muestra como el intervalo al que pertenece, considerando normal cualquier valor que se encuentre en dicho intervalo. Por eso, los valores indicados en la figura 1 se completan con los de la tabla 1 que contiene los valores de cada hito y sus correspondientes intervalos.
Tabla 1. Edades de desarrollo motor con sus correspondientes intervalos

Habilidades Sonrer Control ceflico boca abajo Control ceflico en posicin vertical Darse la vuelta Volteos Reaccin de apoyo lateral Sentarse sin apoyo Andar a gatas Ponerse de pie con apoyo Mantenerse en pie Caminar Subir y bajar las escaleras sin ayuda

Media (meses) 2 2,7 4,4 6 8 8,2 9 11 13,3 18 24 81

Intervalo (meses) 1,5-3 1-9 3-14 2-12 4-13 6-12 7-17 9-36 8-24 10-32 12-45 60-96

Observaciones importantes 1. En otras pginas de este Portal ofrecemos amplias explicaciones sobre cmo desarrollar el conjunto de habilidades que constituyen lo que denominamos motricidad gruesa http://www.down21.org/educ_psc/educacion/atencion_temprana/motricidad_gruesa. htm y motricidad fina http://www.down21.org/educ_psc/educacion/atencion_temprana/cognitiva.htm. Igualmente exponemos ejemplos de actividades que se pueden fomentar de un modo natural en: http://www.down21.org/educ_psc/educacion/aprendizaje_natural/introuc_aprend_n atural.htm 2. Nos parece necesario insistir en la relativa importancia del hito madurativo del gateo. El gateo es importante, ya que son muchas sus ventajas a nivel psicomotor (favorece la adquisicin de los conceptos espaciales, la percepcin, el equilibrio, el tono muscular, la coordinacin). Sin embargo, durante algunos aos se estuvo un

poco obsesionado por conseguir el gateo, en nios que finalmente no lo conseguan. En la estimulacin motriz, es fundamental prolongar todo lo necesario la etapa de suelo, no fomentando la marcha ni la bipedestacin hasta que el nio no est preparado. No obstante, en esta etapa de suelo, se ha de fomentar el gateo. Pero de no conseguirlo, se trabajarn otras formas de desplazamiento y se pasar a la etapa siguiente cuando el nio est preparado, aunque no haya gateado. 3. Adems del desarrollo psicomotor, otra de las grandes cuestiones que se plantean las familias es cundo es normal que se controlen esfnteres, o hasta qu punto su hijo est siendo suficientemente autnomo. En este sentido, encontramos con satisfaccin nios con sndrome de Down que son ms autnomos o se les exige ser ms autnomos que a otros que no lo tienen. As, sus familias estn tan mentalizadas de la importancia de que sus hijos sean autnomos que a veces, en edades tempranas, lo son ms que otros de su misma edad. En esto, como en el resto de los aspectos del desarrollo, influye mucho el grado madurativo del nio y, como siempre, la variabilidad es grande. Para controlar los esfnteres, es recomendable comenzar cuando el nio empieza a dar muestras de que se siente mojado o sucio, y que desea cambiarse el paal. Esto suele ocurrir en torno a los 3 aos, pero si nuestro nio tiene 3 aos y no observamos estas seales, es mejor esperar un poco ms. Los periodos estivales, en los que hace mejor tiempo e incluso en los que el nio est en traje de bao a menudo, son un buen momento para intentarlo. Podemos dejar al nio sin paal y observar su reaccin cuando se hace pis o caca. Si no hay reaccin y el nio ya tiene cuatro aos, se le puede explicar lo que est ocurriendo para que sea consciente de estas sensaciones. La mayora de los nios con sndrome de Down han conseguido el control diurno a los cinco aos, y si an no lo han hecho, en estas edades suele conseguirse en pocas semanas, lo cual no significa que ya no haya escapes, porque stos son habituales a lo largo de mucho tiempo; tambin pueden observarse retrocesos en momentos de estrs, cambios en el ambiente (de personas, de lugares), nervios, agitacin, etc. El control nocturno es ms lento. Buckley expone las siguientes edades orientativas en el control de esfnteres: Permanece seco durante el da Tiene control intestinal Permanece seco durante la noche Emplea el retrete/orinal sin ayuda Contencin plena 36 meses (18-50 meses) 36 meses (20-60 meses) 60% entre los 7 y los 14 aos De 4 a 5 aos 98% entre los 11 y los 20 aos

Como comentamos, la variabilidad es amplia, como reflejan los datos de Pueschel, que sitan el control de la vejiga en los 48 meses (dentro de un intervalo 20-95 meses) y el del intestino en los 42 meses (dentro de un intervalo entre los 28-90 meses). En nuestra experiencia, encontramos muchos nios que se acercan ms a

estos datos que a los de Buckley. 4. Otras habilidades de autocuidado, si bien precisan, obviamente, de una mnima capacidad motriz y cognitiva, dependen en gran medida de la estimulacin ambiental, de la exigencia del ambiente y de la mayor o menor sobreproteccin que se le de al nio. As, la mayora de los nios con sndrome de Down son capaces de subirse y bajarse los pantalones a los 3 aos, e incluso antes; pero si no les damos la oportunidad de hacerlo, nunca lo harn. Lo mismo ocurre con la comida: son capaces de comer solos desde los 2 o 3 aos, y de hecho lo hacen en las escuelas infantiles. Pero si no se lo exigiramos, tampoco lo haran. 5. Muchos nios que no tienen sndrome de Down son menos autnomos en sus casas que en el colegio: a veces no hay demasiado tiempo para que coman o se vistan solos, en ocasiones a los nios les gusta que sus padres lo hagan por ellos. En esta poblacin, que como decimos, no tiene sndrome de Down, el que no siempre se les exija hacer todo lo que son capaces no tiene tanta importancia como en el caso de la poblacin con sndrome de Down. En este caso, s consideramos fundamental no bajar nunca la guardia, no hacer por ellos cosas que son capaces de hacer ellos solos. Un nio con sndrome de Down necesita ms estabilidad y orden en su entorno que otro, ya que de lo contrario le costar entender las normas. De manera que mientras que un nio de cuatro aos que sabe vestirse solo, entiende que su mam lo haga cuando hay colegio o tiene prisa, es ms flexible y se adapta mejor a las situaciones, un nio con sndrome de Down no entender que un da su mam le vista y al otro no, que un da tenga que comer solo y al otro no. Por ello es fundamental no romper las normas establecidas, y a pesar del trastorno que esto pueda ocasionar en determinados momentos, no ceder y exigirles siempre toda la autonoma de la que son capaces. Los nios con sndrome de Down no tienen tanta flexibilidad y no se adaptan con tanta facilidad a los cambios. En este aspecto, Buckley establece las siguientes edades orientativas: Se viste solo (sin abrocharse) Se viste sin ayuda Escoge la ropa adecuada Bebe de una taza Come con cuchara 4-5 aos 80% entre los 11 y 20 aos 70% entre los 11 y los 20 aos 20 meses (12-30 meses) 20 meses (12-36 meses)