Anestesia en paciente Cardiaco para ciruga no Cardiaca.

El trmino cardiopata congnita se utiliza para describir las alteraciones del corazn y los grandes vasos que se originan antes del nacimiento. La mayora de estos procesos se deben a un desarrollo defectuoso del embrin durante el embarazo, cuando se forman las estructuras cardiovasculares principales. Desde la vida fetal hasta el final de la adolescencia son numerosos los problemas cardiovasculares que se pueden presentar. Sin duda que las cardiopatas congnitas son el problema cardiolgico ms importante de la edad peditrica, no solo por su frecuencia sino por la gravedad de muchas de ellas. Los trastornos del ritmo cardaco tambin constituyen un problema cardiolgico frecuente en esta edad, correspondiendo muchos de ellos a defectos congnitos como el sndrome de Wolff Parkinson White.Las cardiopatas congnitas son el problema cardiovascular ms importante de la edad peditrica, el hallazgo de soplo cardaco en el examen fsico de un nio es el principal motivo de consulta en cardiologa peditrica. Entre las ms comunes estn: Comunicacin interventricular

Es la cardiopata congnita ms frecuente al nacer y consiste en la presencia de un orificio que comunica los dos ventrculos. Existen varios tipos de CIV, segn su localizacin dentro del tabique interventricular: las CIV membranosas, situadas cerca de la vlvula tricspide; las CIV musculares, localizadas en el septo muscular y las CIV subpulmonares Sntomas. Dependen del tamao del orifico de la CIV ms que de su localizacin. Si el orificio es pequeo, el paciente no presentar sntomas en toda su vida, nicamente un soplo cardaco muy llamativo, cuando su mdico le explore. Pero cuando el defecto es grande se produce insuficiencia cardiaca, fatiga, sudoracin, bajo crecimiento y soplo cardaco. En este caso, si el paciente no es tratado adecuadamente, puede aparecer hipertensin pulmonar, dificultad para respirar y cianosis (dedos y labios morados).

- Tetraloga de Fallot Es una cardiopata congnita compleja que incluye comunicacin interventricular, estenosis de la arteria pulmonar, encabalgamiento de aorta (la arteria aorta no sale del ventrculo izquierdo, sino que lo hace por encima de la comunicacin interventricular, es decir, entre el ventrculo derecho y el izquierdo) e hipertrofia del ventrculo derecho (el ventrculo derecho est engrosado por aumento de la carga de trabajo). Sntomas.

Aunque hay pacientes asintomticos, la mayora presenta cianosis desde el nacimiento, con disminucin de la tolerancia al esfuerzo, engrosamiento de extremo de los dedos y crisis hipoxmicas por la disminucin de la oxigenacin de la sangre ante determinados estmulos como el llanto o el dolor. Comunicacin interauricular (CIA)

Durante la formacin del feto, hay una abertura entre las aurculas izquierda y derecha (cmaras superiores) del corazn. Generalmente, este orificio se cierra al poco tiempo del nacimiento. Si no se cierra totalmente, el problema se denomina CIA tipo ostium secundum. La CIA tipo ostium secundum es el tipo ms comn de CIA. Otros tipos son la CIA tipo ostium primum y la CIA tipo seno venoso. Cada tipo de CIA est relacionado con un orificio en una parte diferente del tabique interauricular. Sntomas. En algunos casos, los bebs o los nios no tienen sntomas, pero otros pueden presentar fatiga, sudoracin, respiracin rpida, dificultad para respirar, crecimiento deficiente, cansancio con el ejercicio, palpitaciones e infecciones respiratorias frecuentes.

Principios generales Las anomalas congnitas cardacas se presentan en el1% de los recin nacidos, con un amplio espectro de discapacidad desde lo trivial a lo letal. Ochenta por ciento de estas lesiones estn dadas por defectos del tabique auricular, defectos del tabique ventricular, tetraloga de Fallot, coartacin artica, transposicin de grandes arterias, estenosis artica y estenosis pulmonar. Hemodinmica Las lesiones cardacas se comportan de manera diferente a distintas edades debido a las consideraciones hemodinmicas dependientes de la edad. Los neonatos tienen un ndice cardaco ms elevado, menor capacidad residual funcional, ventilacin alveolar elevada y una tasa metablica mayor. Los nios mayores pueden desarrollar hipertensin pulmonar irreversible y asma cardaco (insuficiencia cardaca congestiva) como resultado de los cortocircuitos de izquierda a derecha. Este excesivo flujo sanguneo pulmonar puede prevenir la regresin normal del tejido muscular liso de la capa media del rbol vascular pulmonar.

Valoracin preoperatoria Dentro del examen fsico es necesario explorar la va area debido a la asociacin con algunas cromosomopatas, exploracin del trax, auscultacin de soplos, ritmo cardaco y trabajo respiratorio; evaluar el grado de cianosis si es que existe, edema, perfusin perifrica, signos vitales, saturacin de oxgeno al reposo y los sitios probables de insercin de accesos vasculares. Tambin es importante contar con exmenes

complementarios como electrolitos sricos, electrocardiograma reciente, as como el ltimo ecocardiograma con el fin de conocer un diagnstico preciso, las lesiones residuales o bien, calcular presiones pulmonares. Una simple lista que ayuda al anestesilogo a determinar la importancia de la cardiopata del nio incluye:

Anatoma - Presencia de cortocircuitos intracardiacos - Presencia de lesin obstructiva - Presencia de lesiones valvulares - Ciruga previa paliativa o correctiva

Fisiologa - Insuficiencia cardaca actual y pasada - Alteraciones del ritmo cardaco conocidas - Cambios recientes en la tolerancia al ejercicio - Hemoglobina actual - Saturacin actual al aire ambiental

Farmacologa - Medicaciones actuales - Medicaciones requeridas en el pasado - Alergias - Medicaciones conocidas tiles o inefectivas, especialmente antiarrtmicos

Valoracin reciente por el cardilogo del nio para recomendaciones respecto: - Profilaxis antibitica para endocarditis bacteriana subaguda - Interpretacin del electrocardiograma - Evaluacin detallada de los problemas hemodinmicos y del ritmo utilizando los datos ms recientes del cateterismo cardaco o ecocardiografa no invasiva.

Exmenes de laboratorio - Hematocrito/Hemoglobina - Grupo sanguneo y pruebas de reaccin cruzada. - Electrolitos - Opcionalglicemia, creatinina y pruebas de coagulacin - Radiografa de trax - ECG, ecocardiograma

CATEGORAS DE PACIENTES CON CARDIOPATA

Antes que la lesin sea diagnosticada. Pueden presentarse como una complicacin inesperada durante la anestesia con cianosis, arritmias o disfuncin ventricular. El tratamiento consiste en la reanimacin, fin de la ciruga tan pronto como sea posible e inmediata consulta con el cardilogo para evaluacin posterior.

Despus del diagnstico, antes de la ciruga correctora. Estos pacientes tienen la ventaja de una valoracin cardiaca previa y estn bajo el cuidado de un cardilogo. Si la ciruga no cardiaca es electiva y la ciruga correctora est programada, considerar realizar la ciruga cardiaca primero. Para pacientes asintomticos con un defecto del tabique interventricular pequeo, defecto del tabique interauricular o coartacin aortica mnima, el manejo anestsico puede diferir muy poco del de rutina. Obviamente se debe poner especial atencin en eliminar cualquier burbuja durante la administracin de lquidos o medicamentos endovenosos. Despus de la ciruga correctora. Existen grados variables de reparacin quirrgica. As nios saludables quienes han sido sometidos a cierre con parche del defecto interauricular pequeo puede ser manejado como un nio normal, pero un paciente con el mismo procedimiento pero con hipertensin pulmonar posterior a la reparacin de un defecto interventricular grande puede requerir especial atencin. Problemas que ocurren posterior a la reparacin quirrgica de la cardiopata son: disfuncin ventricular, arritmias, cortocircuitos residuales, hipertensin pulmonar y obstruccin persistente. Problemas cardiacos inoperables . Por ejemplo, sndrome de corazn izquierdo hipoplsico con aorta hipoplsica, nios con hipertensin pulmonar fija aniveles sistmicos (fisiologa de Eisenmenger). Estos pacientes tienen alto riesgo de mortalidad y morbilidad. An si se trata de procedimientos electivos mnimamente invasivos, stos demandan un monitoreo completo y cuidado postoperatorio.

MANEJO INTRAOPERATORIO Ser consciente de la interaccin de la cardiopata, ciruga y anestesia. Conocer la fisiopatologa de la patologa y los cambios que ocurren con el estrs de la anestesia, efecto de los medicamentos y tcnicas quirrgicas. Tal conocimiento ayudara a determinar si existe una necesidad crtica para controlar la presin arterial pulmonar (evitar la hipercarbia e hipoxemia) o asegurar una adecuada hidratacin y cambios mnimos en la resistencia vascular perifrica lo cual puede desencadenar un cortocircuito catastrfico. Discutir el plan quirrgico en detalle con el cirujano, para anticiparse a las manipulaciones estresantes hemodinmicas. Revisar toda la informacin disponible como electrocardiograma, cateterizacin cardiaca, laboratorios de rutina, radiografa de trax, electrocardiograma y valoracin cardiaca reciente. El embolismo areo sistmico es una amenaza constante en nios con cardiopata sin tener en independiente del patrn del cortocircuito, debido a la naturaleza dinmica de los cortocircuitos durante la anestesia y ciruga. Los filtros de aire en las venclisis son aconsejables pero no son un sustituto de una atencin meticulosa, vigilancia constante y purga de las burbujas de aire. Evitar la ciruga ambulatoria dada la elevada frecuencia de disfuncin cardiaca posoperatoria en pacientes con lesiones significativas.

Es importante considerar la profilaxis antibacteriana sobre todo en procedimientos dentales; se han determinado tres clases de riesgo con base en la cardiopata subyacente y el riesgo inherente de desarrollo de endocarditis bacteriana. Se recomienda siempre en pacientes portadores de vlvulas cardacas protsicas, eventos previos de endocarditis bacterianas, cardiopatas congnitas ciangenas no corregidas (incluyendo ciruga paliativa), cardiopatas congnitas corregidas completamente con material protsico y dentro de los primeros seis meses posteriores y en las cardiopatas congnitas reparadas con defectos residuales en el mismo sitio o adyacentes al sitio de colocacin de parches sintticos o material protsico que pueda inhibirla endotelizacin, as como en los pacientes pos trasplante cardaco que han desarrollado valvulopatas. En los consensos mundiales se han establecido recomendaciones de profilaxis segn el procedimiento a realizarse; dentro de los procedimientos dentales, stos son: las extracciones, manipulaciones dentogingivales, procedimientos que manipulen la mucosa oral, periodontales y reimplantaciones de piezas dentales avulsionadas; en los procedimientos extra dentales: colonoscopias, terapia lser y dilataciones esofgicas, broncoscopia rgida, ciruga del tracto respiratorio, tracto urinario, procedimientos gastrointestinales en presencia de infecciones intraabdominales, instrumentacin genitourinaria y del tractobiliar. La medicacin recomendada esamoxicilina 50mg/kg, azitromicina/claritromicina15mg/kg

(VO), cefazolina, cefalexina o ceftriaxona 50mg/kg (IV,IM), clindamicina20mg/kg (IV,IM) en dosis nica de 30 a 60 minutos previos a la realizacin del procedimiento.

MANEJO ANESTSICO Siempre se recomienda a todos los pacientes peditricos la premeditacin dependiendo del recurso existente, as como de las vas disponibles; puede realizarse oral, endovenosa o intramuscular si el caso fuera necesario.

Los objetivos de sta son la sedacin y ansiolisis con mnimos efectos hemodinmicos o respiratorios. Posterior a la premedicacin, la induccin vara dependiendo de las caractersticas de nuestro paciente pudiendo ser inhalatoria o endovenosa. La monitorizacin invasiva debe individualizarse a cada uno de los pacientes segn el resultado de la valoracin preoperatoria realizada, as como la duracin y magnitud de la ciruga planeada; siempre debe considerarse, segn el caso, la presin arterial invasiva, diuresis, as como la colocacin de catter venoso central; debemos tener consideracin especial en el paciente portador de una fstula sistmico-pulmonar pues, dependiendo de la rama que se origine (arteria axilar derecha o izquierda), restar flujo a la extremidad superior homolateral, alterndolos valores de presin arterial invasiva. Durante cirugas mayores no cardacas, la ecocardiografa transesofgica transoperatoria provee una mejor evaluacin del llenado y funcin ventricular. Nuestras metas anestsicas sern siempre optimizar la entrega de oxgeno y mantener el gasto cardaco; con esto garantizaremos una adecuada funcin ventricular. Debemos asegurarnos que la eleccin de los frmacos anestsicos ser idnea a sus condiciones clnicas. El mantenimiento adecuado del volumen sanguneo garantiza una estabilidad hemodinmica transoperatoria. Es un mito el establecer que por ser cardipata debemos restringir la cantidad de lquidos administrados pues encardiopatas de flujo pulmonar disminuido (tetraloga de Fallot) y que se encuentren poligloblicos, la adecuada hidratacin permite un mejor flujo sanguneo. La anestesia regional no est contraindicada en todos los cardipatas; sin embargo, es fundamental el conocimiento claro de la fisiopatologa para reconocer aquellos estados en los cuales el gasto cardaco del paciente depende fundamentalmente de resistencias vasculares sistmicas y en los que esta tcnica anestsica pudiera ocasionar un agravamiento e incluso la muerte. Es imprescindible mantener un estado euvolmico previo a la emersin anestsico y, durante los cuidados postanestsicos, implementar una estrategia de prevencin de nusea y vmito as como terapia analgsica adecuada. La ciruga ambulatoria es un procedimiento seguro en pacientes seleccionados. Los nios con cardiopata congnitas o sometidos a ciruga no cardaca presentan un riesgo incrementado de morbilidad perioperatoria. Aquellos de alto riesgo debern ser transferidos a un centro especializado ya que pueden requerir cuidado intensivo y servicios cardiolgicos especficos. Todos los anestesilogos responsables necesitan conocer la anatoma, fisiologa, fisiopatologa y los factores de riesgo asociados con la morbilidad perioperatoria,

deben ser capaces de establecer una completa valoracin perioperatoria y tener un conocimiento completo de la farmacologa anestsica en relacin con la fisiologa anormal que se encuentren cuando estos nios sean anestesiados. Tcnica anestsica La planificacin de la tcnica anestsica y de los cuidados perioperatorios del paciente, tiene que considerar una serie de objetivos generales, que deben extenderse al periodo postoperatorio: 1. 2. 3. Prevenir la isquemia Deteccin precoz de la isquemia (monitorizacin) Tratamiento precoz y eficaz.

Tcnicas locorregionales El uso de las tcnicas locorregionales tiene diversas ventajas tericas, pero no existe evidencia suficiente para indicar una tcnica concreta. Es evidente que una analgesia y sedacin perioperatorias correctas, reducen la estimulacin adrenrgica y la hipercoagulabilidad sangunea, reduciendo el riesgo de isquemia y de complicaciones cardiovasculares. La anestesia tpica y los bloqueos perifricos con anestsicos locales, bajo monitorizacin anestsica, proporcionan un importante margen de seguridad, ya que proporcionan una anestesia profunda del campo quirrgico, con mnimas alteraciones hemodinmicas, reduciendo el estmulo simptico y pudiendo proporcionar una prolongada analgesia postoperatoria. Debe realizarse siempre una buena sedacin y administrar oxgeno suplementario. Cuando el bloqueo no es satisfactorio, la situacin puede complicarse notablemente, requiriendo una sedoanalgesia ms profunda, con aumento de la estimulacin simptica del paciente y producir mayores complicaciones que una tcnica anestsica ms agresiva. Los bloqueos neuroaxiales, producen bloqueo simptico, evitando el estmulo nocivo, pero a su vez pudiendo producir bradicardia, taquicardia refleja y descenso de la precarga y postcarga. Las alteraciones hemodinmicas estarn en funcin del nivel de bloqueo necesario para la realizacin del procedimiento quirrgico, de La velocidad de instauracin de dichos bloqueos y de las medidas preventivas que se realicen para evitar efectos hemodinmicos adversos. La colocacin de un catter permite la instauracin progresiva del bloqueo y mantener una buena analgesia postoperatoria. No debemos olvidar la necesidad de una adecuada sedacin y la administracin de oxgenosuplementario. Debe realizarse una adecuada monitorizacin para evitar y corregir de forma precoz y eficaz las posibles alteraciones hemodinmicas. Anestesia general Previamente a la instauracin de la anestesia general debemos considerar la necesidad de una buena premedicacin y la administracin de oxgeno suplementario. Tradicionalmente las tcnicas ms populares se han basado en las dosis altas de

opiceos, ya que producen una buena estabilidad hemodinmica, pero no garantizan una buena hipnosis y pueden provocar depresin respiratoria postoperatoria, prolongando la necesidad de ventilacin mecnica, potenciando el stress que supone el proceso de retirada de la ventilacin mecnica y aumentando el riesgo de hipoxia e hipercarbia. Dentro del desarrollo de una anestesia general, debemos diferenciar diversas etapas:

Induccin Tendremos riesgo de depresin miocrdica en funcin del frmaco utilizado, la dosis empleada y la velocidad de administracin. Normalmente se produce un descenso de la tensin arterial y una alteracin de la frecuencia cardiaca (taquicardia o bradicardia). En el momento de la laringoscopia e intubacin se produce un estmulo simptico importante, que debe ser prevenido y contrarrestado mediante la administracin de un frmaco de efecto cardiovascular (betabloqueantes, lidocaina, antagonistas del Ca, etc.), una dosis suplementaria del agente inductor o un frmaco opiceo. Si no es imprescindible la intubacin orotraqueal (IOT), la mascarilla larngea es una buena opcin para el control de la va area, ya que reduce el estmulo simptico necesario para su colocacin, frente a la IOT, as como los requerimientos anestsicos durante la intervencin. Los opiceos proporcionan una gran estabilidad hemodinmica, pero no garantizan la hipnosis y requieren dosis elevadas para realizar la induccin. El remifentanilo es una buena opcin ya que tiene una elevada potencia, es muy adaptable a las necesidades anestsico-quirrgicas y su efecto desaparece rpidamente tras la suspensin de la perfusin. El etomidato, tiene una buena estabilidad hemodinmica, pero no inhibe la respuesta simptica a la intubacin, por lo que debe emplearse asociado a opiceos. Las benzodiacepinas tienen una buena estabilidad hemodinmica, pero influyen el despertar postoperatorio. El diacepam tiene un efecto vasodilatador de la coronarias epicrdicas beneficioso. El propofol produce vasodilatacin y bradicardia. Mediante una induccin lenta y de dosis bajas puede conseguirse una buena estabilidad hemodinmica. La ketamina produce una estimulacin simptica no deseable. En pacientes con mala funcin ventricular puede resultar de utilidad asociado a benzodiacepinas u opiceos. El sevoforane, permite una induccin inhalatoria lenta, con escasa afectacin de la frecuencia cardiaca y de la tensin arterial diastlica, pero reduciendo la tensin arterial sistlica.

Mantenimiento El xido nitroso tiene efectos depresores sobre el miocardio y aumenta las resistencias vasculares sistmicas y coronarias, por ello su efecto en el paciente con coronariopata es negativo y debe evitarse su uso. Adems, aporta escasos beneficios desde el punto de vista puramente anestsico. Los agentes halogenados, deprimen la funcin cardiaca en relacin con la dosificacin empleada, pero se ha demostrado experimentalmente un efecto beneficioso de preservacin miocardica. En pacientes con buena funcin ventricular, podemos emplear opiceos como analgsicos y halogenados o propofol (5-10 mg/Kg/h) como hipntico El remifentanilo, opiceo potente de accin rpida y ultracorta, es una excelente opcin

para el mantenimiento de la anestesia. La rpida desaparicin de sus efectos una vez suspendida la perfusin, obliga a planificar una buena analgesia de transicin o a realizar una analgesia multimodal. En el periodo postoperatorio puede mantener analgesia o sedoanalgesia con remifentanilo, pero si no hay control de la va area, el riesgo de depresin respiratoria es importante y requiere una supervisin intensa. La ketamina a dosis bajas (0,5 mg/Kg) potencia la analgesia de los opiceos sin efectos hemodinmicos indeseables.

Educcin La reversin de los relajantes musculares puede causar taquicardia y arritimias. El atracurio, frmaco de vida media corta y que se metabliza por la va de Hoffman, puede ser una buena alternativa como relajante muscular, al poder evitar en muchas ocasiones la necesidad de reversin del bloqueo. La extubacin es otro momento de estmulo simptico importante, que al igual que la intubacin puede requerir del uso de frmacos coadyuvantes que atenen la respuesta adrenrgica. En este momento existe tambin un riesgo de hipoxia, por lo que debe administrarse oxgeno al 100 % antes de la extubacin y mantener oxigenoterapia suplementaria tras la extubacin.

Cortocircuito intracardiaco La comunicacin entre la circulacin sistmica y pulmonar es un hallazgo comn en las cardiopatas. El cortocircuito es un componente de la cardiopata o puede ser creada como paliativo. La magnitud y direccin del flujo sanguneo a travs del cortocircuito est determinado de forma primaria por el tamao de la comunicacin y por las resistencias relativas de la circulacin sistmica y pulmonar. Nuestro objetivo ms importante como anestesilogos es preservar el balance de los cortocircuitos existentes al manipular la resistencia vascular sistmica o pulmonar y la relacin del uno con el otro. Velocidad de induccin en la presencia de un cortocircuito. La presencia de cortocircuito de derecha a izquierda puede enlentecer la induccin inhalatoria al disminuir el flujo sanguneo disponible a los pulmones por ende disminuyendo la tasa de elevacin de las concentraciones anestsica en sangre arterial. La sangre cortocircuitada no puede absorber el agente inhalado y se disminuyen las concentraciones del medicamento en la sangre arterial sistmica. Dicho efecto es ms probable con agentes poco solubles como el sevoflurano y menos probable con agentes con ms solubilidad como el halotano. Existe poco efecto sobre la velocidad de induccin con cortocircuitos de izquierda a derecha. Cuando considere los efectos de los medicamentos anestsicos en el cortocircuito, recuerde: Cortocircuito de izquierda a derecha: rpida induccin inhalatoria. Cortocircuito de derecha a izquierda: rpida induccin endovenosa. El balance entre la resistencia vascular sistmica y resistencia vascular pulmonar es esencial.

Aunque los efectos de los cortocircuitos sobre la velocidad de induccin deben ser considerados, la significancia clnica final es mnima. Se debe enfocar la atencin sobre las consideraciones hemodinmicas.