Mdulo 1 - Resistncia insulina no diabetes tipo 2

Diabetes melito um grupo heterogneo de doenas metablicas caracterizado por hiperglicemia. Na forma mais comum da doena, o tipo 2, as etiologias ainda no esto estabelecidas. H um componente gentico, ainda mal definido, e a obesidade, a inatividade fsica e o envelhecimento desencadeiam ou aceleram o aparecimento da doena. O DM2 parece ser polignico, com polimorfismos que devem facilitar a instalao da resistncia insulina, bem como a reduo de massa de clulas No paciente com DM2 a hiperglicemia e outras alteraes metablicas agravam a resistncia e pioram a secreo de insulina, dificultando a investigao da seqncia patognica nessa forma de diabetes. Nesse sentido, diversos estudos procuraram investigar em parentes em primeiro grau de pacientes com DM2 e em indivduos com intolerncia glicose, possveis alteraes primrias, tentando caracterizar como se d a instalao do DM2. Nos ltimos anos houve grande progresso na definio das caractersticas clnicas de indivduos que desenvolvero DM2, bem como em alteraes moleculares envolvidas na patognese dessa forma de diabetes. Estudos transversais em diferentes populaes mostram que indivduos com intolerncia glicose so em geral mais obesos, resistentes insulina e apresentam nveis insulinmicos mais elevados. Eles tambm apresentam alteraes na fase rpida de secreo de insulina (menores elevaes insulinmicas aps estmulo glicdico). Assim, alteraes na sensibilidade e na secreo de insulina so eventos metablicos que podem ser identificados em indivduos que desenvolvero diabetes, anos antes da doena se tornar evidente. Estas anormalidades se agravam na evoluo de uma situao de tolerncia glicose normal para intolerncia, e finalmente DM2. Aumento da produo heptica de glicose evidente somente aps incio do DM2, e piora em proporo gravidade da hiperglicemia. A hiperglicemia crnica, mesmo que discreta, agrava a resistncia e a secreo de insulina. Entretanto, o mecanismo preciso dessa glicotoxicidade no est bem estabelecido. Adicionalmente, o conceito de lipotoxicidade tambm usado para explicar a patognese do DM2. Os autores que propagam esta teoria sugerem que a elevao dos nveis de cidos graxos livres circulantes e no meio intracelular induz alteraes na secreo e ao insulnicas que caracterizam o desenvolvimento do DM2. Nos ltimos anos observou-se que a resistncia insulina e o DM2 esto associados ativao do sistema imune inato, manifestada por elevao dos nveis circulantes de marcadores inflamatrios. As citocinas pr-inflamatrias ou reagentes de fase aguda que elas estimulam induzem resistncia insulina, bem como alteraes de secreo deste hormnio. A origem da associao entre inflamao e DM2 permanece desconhecida. Entretanto, o tecido adiposo produz algumas citocinas (TNF, IL-6), e possvel que o sistema imune medeie o efeito da superalimentao na resistncia insulina, na alterao da secreo de insulina e no desenvolvimento do DM2. Para que sejam compreendidos os mecanismos moleculares que contribuem para a patognese do DM2, necessrio inicialmente descrever como a insulina transmite seu sinal celular desde o receptor especfico at os efetores finais. A seguir descreveremos os possveis mecanismos moleculares de resistncia insulina, o controle celular e molecular da massa de clulas b, sugerindo possveis mecanismos moleculares que integram

as alteraes encontradas no DM2, resistncia insulina, aumento da produo heptica de glicose e alterao na secreo de insulina. Etapas Iniciais da Sinalizao Insulnica A insulina um hormnio polipeptdico anablico produzido pelas clulas beta do pncreas, cuja sntese ativada pelo aumento dos nveis circulantes de glicose e aminocidos aps as refeies. A insulina age em vrios tecidos perifricos, incluindo msculo, fgado e tecido adiposo. Seus efeitos metablicos imediatos incluem: aumento da captao de glicose, principalmente nos tecidos muscular e adiposo, aumento da sntese de protenas, cidos graxos e glicognio, bem como bloqueios da produo heptica de glicose (via diminuio da neoglicognese e glicogenlise), da liplise e da protelise. Alm disso, a insulina tem efeitos na expresso de genes e sntese protica, assim como na proliferao e diferenciao celulares. Outras funes da insulina incluem o aumento da produo de xido ntrico no endotlio, a preveno da apoptose ou morte celular, a promoo da sobrevida celular e o controle da ingesto alimentar. O Receptor de Insulina A figura 1 mostra um esquema simplificado das etapas de sinalizao intracelular desde a ligao da insulina ao seu receptor (IR) at a ativao do transporte de glicose. Os eventos que ocorrem aps a ligao da insulina ao seu receptor so altamente regulados e especficos . A sinalizao intracelular da insulina comea com sua ligao a um receptor especfico de membrana, uma protena heterotetramrica com atividade quinase intrnseca, composta por duas subunidades a e duas subunidades b, que atua como uma enzima alostrica na qual a subunidade a inibe a atividade tirosina quinase da subunidade b. A ligao da insulina subunidade apermite que a subunidade b adquira atividade quinase levando alterao conformacional e autofosforilao do receptor nas subunidades b em mltiplos resduos de tirosina (1158, 1162, 1163), o que aumenta ainda mais a sua atividade quinase.

Fig. 01 Os Substratos do Receptor de Insulina Uma vez ativado, o IR fosforila vrios substratos proticos em tirosina. Atualmente, dez substratos do receptor de insulina j foram identificados. Quatro desses pertencem famlia dos substratos do receptor de insulina, as

protenas IRS . Outros substratos incluem Shc, Gab-1, p60, Cbl, JAK2 e APS . A fosforilao em tirosina das protenas IRS cria stios de reconhecimento para molculas contendo domnios com homologia a Src 2 (SH2), dentre as quais se destaca a fosfatidilinositol 3-quinase (PI 3-quinase). As funes fisiolgicas do IRS-1 e IRS2 foram estabelecidas atravs de camundongos sem os genes que codificam estes substratos (camundongos knockout para IRS-1 e -2). O camundongo que no expressa IRS-1 apresenta resistncia insulina e retardo de crescimento, mas no hiperglicmico. Foi sugerido que o IRS-2 poderia compensar parcialmente a ausncia de IRS-1, o que explicaria o fentipo de resistncia insulina sem hiperglicemia do camundongo knockout para IRS-1. O camundongo que no expressa o IRS-2 foi ento gerado e apresenta um fentipo diferente do camundongo sem IRS-1: hiperglicemia acentuada devido a diversas anormalidades na ao da insulina nos tecidos perifricos e a falncia da atividade secretria acompanhada de reduo significativa da massa de clulas b pancreticas. Em contraste, camundongos knockout para o IRS-3 e IRS-4 tm crescimento e metabolismo de glicose quase normal . A PI 3-quinase e a protena quinase B (PKB/Akt) A PI 3-quinase importante na regulao da mitognese, diferenciao celular e transporte de glicose estimulado pela insulina . Atualmente, essa a nica molcula intracelular considerada essencial para o transporte de glicose. A PI-3 quinase foi originalmente identificada como um dmero composto de uma subunidade cataltica (p110) e uma subunidade regulatria (p85). A ligao dos stios YMXM e YXXM (onde Y=tirosina, M=metionina e X=qualquer aminocido) fosforilados das protenas IRS ao domnio SH2 da subunidade p85 da PI 3-quinase ativa o domnio cataltico associado da sununidade p110 . A enzima catalisa a fosforilao dos fosfoinositdeos na posio 3 do anel de inositol produzindo fosfatidilinositol-3-fosfato, fosfatidilinositol-3,4-difosfato e fosfatidilinositol-3,4,5-trifosfato . Este ltimo produto liga-se aos domnios PH (pleckstrin homology) de diversas molculas sinalizadoras alterando sua atividade e localizao subcelulares . Alm disso, a PI 3-quinase tambm possui atividade serina-quinase e, como suas duas subunidades podem interagir com outras protenas sinalizadoras, esta enzima pode ser importante na ao da insulina independentemente da produo de fosfatidilinositol-3,4,5-trifosfato. O produto fosfatidilinositol-3,4,5-trifosfato gerado pela PI 3-quinase pode regular a PDK-1 (phosphoinositidedependent kinase 1), uma serina/treonina quinase que fosforila e ativa outra serina/treonina quinase conhecida por Akt ou PKB. Esta ltima possui um domnio PH que interage diretamente com fosfatidilinositol-3,4,5trifosfato, promovendo o direcionamento da protena para a membrana celular, bem como sua atividade cataltica. Seus efeitos so dependentes da ativao de vrias quinases intracelulares envolvidas na transmisso do sinal de insulina at a captao de glicose, a sntese de glicognio e a sntese protica. Alm de fosforilar a Akt, h evidncias de que a PDK-1 seja capaz de, em resposta insulina, fosforilar isoformas atpicas da PKC ( e ) envolvidas na sntese protica e no transporte de vesculas de GLUT4 para a membrana celular para promover a captao de glicose. Isso demonstra que o transporte de glicose pode ser mediado por diferentes

vias de sinalizao intracelular (Akt e PKC/); essa diversidade de sinalizao pode proporcionar mecanismos compensatrios em casos de mutaes afetando a Akt ou isoformas da PKC. Permanecem obscuros os mecanismos pelos quais as etapas iniciais de sinalizao da insulina convergem para as vesculas que contm GLUT4 promovendo o seu transporte para a membrana celular. No jejum, GLUT4 continuamente reciclado entre a membrana celular e os vrios compartimentos intracelulares. Na presena do estmulo da insulina, a taxa de exocitose das vesculas contendo GLUT4 aumenta intensamente, alm de ocorrer pequena reduo na taxa de internalizao. A exocitose estimulada pela insulina similar exocitose de vesculas sinpticas. As vesculas de GLUT4, em particular, contm as protenas V-SNARE, VAMP2 e VAMP3, que fisicamente interagem com seus pares t-SNARE (sintaxina 4 e SNAP23) na membrana celular durante a translocao das vesculas de GLUT4. Apesar de essas interaes serem essenciais para a translocao do GLUT4, nenhuma dessas protenas parece ser alvo da insulina. No entanto, pode-se especular que alteraes especficas dos complexos de protenas SNARE, que atuam paralelamente via da PI 3quinase, possam contribuir para a resistncia insulina. A via CAP/Cbl Alm da ativao da PI 3-quinase, outros sinais tambm podem ser necessrios para que a insulina estimule o transporte de glicose. Essa segunda via envolve a fosforilao do protoncogene c-Cbl e aparentemente no depende da ativao da PI 3-quinase. Na maioria dos tecidos sensveis insulina, Cbl est associado com a protena adaptadora CAP (Cbl-associated protein). Aps a fosforilao, o complexo Cbl-CAP migra para a membrana celular e interage com a protena adaptadora CrkII, que tambm est constitutivamente associada protena C3G. A C3G uma protena trocadora de nucleotdeos que catalisa a troca de GDP por GTP da protena TC10, ativando-a. Uma vez ativada, a protena TC10 desencadeia um segundo sinal para a translocao de vesculas contendo GLUT4 para a membrana celular, em paralelo ativao da via da PI 3quinase. Recentemente foi demonstrado que a insulina estimula agudamente a fosforilao em tirosina de Cbl e sua associao com a CAP no tecido adiposo de animais normais, e tambm que esta via pode participar do controle da massa de tecido adiposo em modelos animais de resistncia insulina. Cascatas de fosforilao estimuladas pela insulina Semelhante a outros fatores de crescimento, a insulina ativa a via da MAP (mitogen-activated protein) quinase. Essa via inicia-se com a fosforilao das protenas IRS e/ou Shc, que interagem com a protena Grb2. A Grb2 est constitutivamente associada SOS, protena que troca GDP por GTP da Ras, ativando-a. A ativao da Ras requer a participao da SHP2. Uma vez ativada, Ras estimula a fosforilao em serina da cascata da MAP quinase, o que estimula a proliferao e diferenciao celulares. O bloqueio farmacolgico dessa via inibe a ao da insulina sobre o crescimento celular, mas no tem efeito nas aes metablicas do hormnio. Diversos estudos tm demonstrado que a ativao da via da MAP quinase pela insulina no est reduzida no diabetes tipo 2 e em outros estados de resistncia insulina, podendo at mesmo estar aumentada. Assim, a

regulao diferencial da sinalizao de insulina que ocorre nas artrias, com ativao normal ou aumentada da via da MAP quinase, poderia contribuir para o desenvolvimento de aterosclerose associada resistncia insulina. Regulao da sntese de glicognio A insulina inibe a produo e liberao de glicose no fgado atravs do bloqueio da neoglicognese e glicogenlise (figura 2). A insulina estimula o acmulo de glicognio atravs do aumento do transporte de glicose no msculo e sntese de glicognio no fgado e no msculo. Este ltimo efeito obtido via desfosforilao da glicognio-sintetase. Aps estmulo com insulina a Akt fosforila e inativa a GSK-3, o que diminui a taxa de fosforilao da glicognio-sintetase, aumentando sua atividade. A insulina tambm ativa a protena fosfatase 1, por um processo dependente da PI 3-quinase, que desfosforila a glicognio-sintetase diretamente. Na neoglicognese, a insulina inibe diretamente a transcrio de genes que codificam a fosfoenolpiruvatocarboxiquinase (PEPCK), enzima chave no controle desse processo. Este hormnio tambm diminui a taxa de transcrio do gene que codifica a frutose-1,6-bifosfatase e a glicose 6-fosfatase e aumenta a transcrio de genes de enzimas glicolticas como a glicoquinase da piruvato quinase. Apenas recentemente tornou-se conhecido o mecanismo atravs do qual a insulina regula a expresso de genes no fgado, apesar do grande progresso na compreenso dos mecanismos de ao da insulina. Experimentos genticos no verme C. elegans identificaram um fator de transcrio da famlia forkhead denominado Daf16, como um efetor chave da sinalizao de insulina. O ortlogo do Daf16 em mamferos um fator de transcrio conhecido por FoxO (FOrkhead boX-containing gene, O subfamily) e este tem ao negativa sobre a sinalizao de insulina. As protenas Foxo so substratos da Akt in vivo. Na ausncia de insulina, Foxo1 permanece amplamente desfosforilada e localizada no ncleo, onde se liga ao PGC-1a (peroxisome proliferator activated receptor-g coactivator-1a) e Cbp/p300 para promover a transcrio dos genes Pck1 e G6pc. Na presena do estmulo desencadeado pela insulina atravs da via da PI 3-quinase, a Akt cataliza a fosforilao da Foxo1 em Ser253, resultando em sada deste fator do ncleo e promoo da produo heptica de glicose. A insulina promove a fosforilao do complexo Foxo1/PGC-1a, dissociando-o e permitindo que a Foxo1 se redistribua para o citoplasma. A haploinsuficincia do gene da Foxo1 restaura a sensibilidade insulina em camundongos resistentes insulina atravs da reduo da expresso heptica de genes glicogenticos e do aumento da expresso de genes no tecido adiposo que elevam a sensibilidade insulina. Ao contrrio, mutaes que resultam em aumento de funo da Foxo1 no fgado resultam em diabetes melito em decorrncia do aumento da produo heptica de glicose. Alm de restaurar a sensibilidade insulina em um modelo gentico de resistncia insulina, a haploinsuficincia da Foxo1 protege contra diabetes induzido por dieta em camundongos, sugerindo que o controle dos nveis teciduais da Foxo1 pode representar um alvo teraputico potencial para o diabetes. A insulina tambm altera a quantidade de cidos graxos livres liberados da gordura visceral. necessrio destacar que os cidos graxos livres no so substratos da neoglicognese, mas atuam modulando esta via de produo de glicose.

Fig. 02 Regulao da sntese e degradao de lipdios A homeostase de lipdios em clulas de vertebrados regulada por uma famlia de fatores de transcrio designada SREBP (sterol regulatory elementbinding proteins) (figura 3). Estes fatores ativam diretamente a expresso de aproximadamente 30 genes implicados na sntese e captao de colesterol, cidos graxos, triglicrides e fosfolipdios, assim como de NADPH, um cofator necessrio para a sntese dessas molculas. No fgado, trs SREBPs regulam a produo de lipdios. SREBP-1c aumenta preferencialmente a transcrio de genes envolvidos na sntese de cidos graxos, entre eles a acetil-CoA carboxilase (ACC), que converte a acetil-CoA em malonil-CoA e a cido graxosintetase (FAS), que converte a malonil-CoA em palmitato. Uma ao clssica da insulina estimular a sntese de cidos graxos no fgado em perodos de excesso de carboidratos. Vrias evidncias sugerem que esses efeitos da insulina so mediados pelo aumento do SREBP1c. In vivo, a quantidade total de SREBP-1c no fgado reduzida pelo jejum, que suprime a secreo de insulina, e aumenta com a realimentao. De forma semelhante, os nveis de mRNA do SREBP-1c diminuem em animais com diabetes induzido por estreptozotocina e aumentam aps tratamento com insulina. A hiperexpresso do SREBP-1c no fgado de animais transgnicos previne a reduo do mRNA das enzimas lipognicas. Muitos indivduos com obesidade e resistncia insulina apresentam esteatose heptica. As evidncias indicam que a esteatose heptica da resistncia insulina causada pelo acmulo de SREBP-1c, que est elevado em resposta aos altos nveis circulantes de insulina. De maneira semelhante, os nveis de SREBP-1c esto elevados no fgado de camundongos ob/ob. Apesar da presena de resistncia insulina nos tecidos perifricos, a insulina continua a ativar a transcrio do SREBP-1c no fgado desses camundongos. O nvel elevado de SREBP-1c nuclear aumenta a expresso de genes lipognicos, a sntese de cidos graxos e o acmulo de triglicrides. Em adipcitos a insulina tambm reduz a liplise atravs da inibio da lipase hormnio-sensvel. Esta enzima ativada pela PKA (protena quinase A). A insulina inibe a atividade da PKA, ativando a fosfodiesterase AMP cclico especfica (PDE3B), que reduz os nveis de AMP cclico nos adipcitos. A ativao da PDE3B dependente e distal ativao da PI 3- quinase e Akt pela insulina.

Fig. 03 O que causa resistncia insulina? A resistncia insulina da obesidade e do diabetes tipo 2 caracterizada por alteraes em diversos pontos da via de transmisso do sinal da insulina, com reduo da concentrao e da atividade quinase do IR, da concentrao e da fosforilao do IRS-1 e -2, da atividade da PI 3-quinase, da translocao dos transportadores de glicose (GLUTs) e da atividade das enzimas intracelulares. Isso pode ocorrer em paralelo manuteno da ativao normal da via mitognica, representada pela MAP quinase. Fatores genticos e adquiridos podem influenciar a sensibilidade insulina. Defeitos genticos no IR so relativamente raros, mas representam as formas mais graves de resistncia insulina, e so exemplificados pelo leprechaunismo, pela sndrome de Rabson Mendenhall e pela sndrome de resistncia insulina tipo A. Diferenas na apresentao clnica podem ser decorrentes da gravidade do defeito gentico, da capacidade dos receptores mutantes de formar hbridos com outros receptores (por exemplo, o de IGF- 1), e outros fatores de base, genticos e adquiridos, que modificam o estado de resistncia insulina. A sndrome de resistncia insulina e o diabetes tipo 2 so polignicos e podem envolver polimorfismos em vrios genes que codificam as protenas envolvidas nas vias de sinalizao da insulina, na secreo de insulina e no metabolismo intermedirio. Delees selecionadas de componentes da sinalizao de insulina in vivo usando recombinao homloga permitiram novas interpretaes sobre a complexidade destes mecanismos. Embora alguns defeitos nicos na via de sinalizao da insulina possam resultar em diabetes (knockout do IR, do IRS-2 ou da Akt2), outros no (knockout da subunidade p85 da PI 3-quinase, do IRS-1 e do GLUT4). Alm disso, knockout de genes que esto envolvidos em desligar o sinal de insulina, como a PTP1B e a SHIP2, melhoram o diabetes em roedores obesos. Combinaes de knockouts foram produzidas para mimetizar o diabetes tipo 2 polignico, com delees heterozigotas do IR e do IRS-1; do IR, do IRS-1 e do IRS-2; e do IRS-1 e da glicoquinase. Em algumas dessas combinaes houve clara evidncia de epistasis gentica (interao gene-gene). Por exemplo, embora o knockout heterozigoto do IR ou do IRS-1 isolados no resultem em diabetes, o knockoutduplo-heterozigoto leva 50% dos camundongos a desenvolver diabetes. Este achado marcante propiciou novas possibilidades

etiopatognicas para o diabetes tipo 2, no qual alteraes nicas na expresso do IR ou do IRS-1 geram alteraes modestas na capacidade de transmisso intracelular do sinal, mas quando combinadas podem levar doena. Um modelo gentico que produziu um fentipo intrigante com relao homeostase de glicose surgiu a partir dos knockouts das subunidades regulatrias p85a da PI 3-quinase. Embora a PI 3-quinase seja central nas aes metablicas da insulina, o camundongoknockout heterozigoto para a p85a exibe aumento da sensibilidade insulina. Alm disso, quando essa mutao produzida em conjunto com o duplo knockout heterozigoto IR/IRS- 1, ela protege contra o diabetes. Esta surpreendente proteo parece ser decorrente de um fator nico na via de sinalizao da insulina, na qual o balano estequiomtrico entre a p85a, a subunidade cataltica p110 e as protenas IRS crtico para a transmisso do sinal. A participao de tecidos especficos na patognese da resistncia insulina e do diabetes tipo 2 tem sido explorada usando a tecnologia de recombinao de DNA Cre-lox para criar knockouts tecido-especficos do IR e do GLUT4. Apesar da ausncia de diabetes em camundongos com knockout global de GLUT4, knockouts tecido-especficos do GLUT4 no msculo e tecido adiposo resultaram em diminuio acentuada da tolerncia glicose. Os knockouts tecido-especficos do IR tambm produziram resultados interessantes. Como observado acima, apesar do conhecimento prvio de que a insulina estimula a captao de glicose primariamente no msculo, camundongos com knockout do IR no msculo apresentam tolerncia glicose normal . Isto ocorre, ao menos parcialmente, como resultado do redirecionamento da captao de glicose para a gordura, com subseqente aumento na massa de tecido adiposo, cidos graxos livres circulantes e triglicrides. Camundongos com knockout adiposo-especfico do IR tambm apresentam tolerncia glicose normal, enquanto o knockout fgadoespecfico do IR apresenta diminuio da tolerncia glicose e reduo do clearence de insulina, com acentuada hiperinsulinemia. Talvez os resultados mais surpreendentes, entretanto, tenham surgido de estudos de camundongos com knockout tecido-especficos do IR na clula beta e no sistema nervoso central. O primeiro exibe defeito acentuado na secreo de insulina estimulada por glicose, semelhante ao observado no diabetes tipo 2, enquanto o ltimo exibe aumento da ingesta alimentar, adiposidade discreta, resistncia insulina e hipertrigliceridemia, assim como reduo da fertilidade em decorrncia de hipogonadismo hipotalmico. Em conjunto, esses achados sugerem uma hiptese unificadora para o diabetes tipo 2, na qual a resistncia insulina em rgos-alvo clssicos (fgado, msculo e tecido adiposo), combinada resistncia insulina na clula beta, crebro e outros tecidos, pode resultar no diabetes tipo 2.

Fig. 04 Inflamao, estresse e diabetes A associao entre obesidade e diabetes tem sido reconhecida h dcadas. No entanto, os mecanismos atravs dos quais o aumento de tecido adiposo pode resultar em defeitos sistmicos da ao da insulina ainda no so completamente conhecidos. Diversos estudos clnicos e epidemiolgicos realizados na ltima dcada tm demonstrado forte correlao entre metabolismo e imunidade, apoiando at mesmo teorias evolucionrias. Hoje est claro que, na obesidade e no diabetes tipo 2, vrios tecidos sensveis insulina, particularmente o tecido adiposo, exibem um estado de inflamao crnica de baixo grau. A sobrevivncia de organismos multicelulares depende da sua habilidade para combater infeces e reparar danos e da capacidade de armazenar energia para os perodos de maior demanda energtica ou escassez de nutrientes. Talvez por isso, durante a evoluo, as vias imunolgicas e metablicas tenham sido altamente conservadas e interdependentes. Muitos hormnios, citocinas, protenas sinalizadoras, fatores de transcrio e lipdios bioativos podem desempenhar tanto funes metablicas quanto imunolgicas. Alm de usar as mesmas estruturas celulares, os sistemas metablico e imunolgico tambm se regulam um ao outro. A resposta inflamatria bsica favorece um estado catablico e suprime as vias anablicas, incluindo a altamente conservada via de sinalizao da insulina. A integrao entre metabolismo e imunidade, altamente benfica para a manuteno da homeostase em situaes normais, pode tornar-se prejudicial em situaes de desnutrio ou obesidade. A associao entre desnutrio e imunossupresso bastante clara. No entanto, no ltimo sculo, com a pandemia de obesidade, doenas inflamatrias associadas sobrecarga metablica tm se tornado cada vez mais comum: diabetes tipo 2, NAFLD (nonalcoholic fatty liver disease), inflamao de vias areas e aterosclerose. Obesidade e inflamao Pouco mais de uma dcada atrs, o primeiro elo molecular entre inflamao e obesidade, o fator de necrose tumoral-a (TNF-a), foi identificado quando descobriu-se que esta citocina inflamatria apresenta expresso aberrante no tecido adiposo de modelos animais de obesidade. Assim como nos camundongos, TNF-a hiperexpresso no tecido adiposo e no msculo esqueltico de humanos obesos. O tratamento de clulas em

cultura ou de modelos animais com TNF-a recombinante reduz a ao da insulina, e camundongos obesos sem receptores de TNF-a ou com receptores nofuncionais tm melhor sensibilidade insulina comparada aos seus controles. Assim, particularmente em modelos experimentais, est evidente que o produo aumentada de TNF-a no tecido adiposo uma caracterstica importante da obesidade que contribui significativamente para a resistncia insulina. A partir de ento, surgiram cada vez mais evidncias da existncia de uma resposta inflamatria ampla na obesidade, alm da demonstrao de que muitos mediadores inflamatrios exibem padres de expresso e tm impacto sobre a ao da insulina semelhante ao TNF- na obesidade, em diversos modelos animais. Diversos estudos tm demonstrado que os genes de resposta inflamatria e de resposta ao stress esto entre os genes mais intensamente regulados no tecido adiposo de animais obesos. Algumas das citocinas inflamatrias que regulam o metabolismo tambm participam da regulao da resposta imune, como a leptina, adiponectina, resistina e visfatina. Os lipdios tambm participam da regulao coordenada da inflamao e metabolismo. A elevao da concentrao de lipdios no plasma ocorre na obesidade, infeco e em outros estados inflamatrios. A hiperlipidemia na obesidade contribui para o agravamento da resistncia insulina perifrica e para o desenvolvimento da aterosclerose. interessante notar que as alteraes metablicas da resposta inflamatria aguda so tambm praterognicas; assim, a alterao metabolismo de lipdios benfica de forma aguda na defesa contra infeces, mas prejuducial se for mantida por longos perodos. Os lipdios bioativos tambm tm importncia crtica na regulao de determinadas vias de sinalizao atravs das FABPs (fatty acid-binding proteins) e de receptores nucleares. O alto grau de coordenao entre as vias inflamatrias e metablicas ressaltado pela sobreposio das atividades e funes biolgicas de macrfagos e adipcitos na obesidade. A expresso de genes por estes dois tipos celulares muito semelhante.

Fig. 05 Vias inflamatrias e resistncia insulina

Fig. 06 Dentre outras quinases que podem fosforilar resduos de serina no IRS-1 e assim, possivelmente, alterar a ao celular da insulina, esto algumas isoformas da PKC (e, a, d, b2 e q) e a MEK (MAP quinase quinase) 1/2. Recentemente, tambm foi descrito que a mTOR (mammalian target of rapamycin) pode fosforilar o IRS-1 em serina na presena do TNF-a. A supresso de serinas/treoninas-fosfatases ou a ativao de protenastirosinasfosfatases (PTPases) tambm pode ser importante na resistncia insulina provocada pelo TNF-a. Alm da via da JNK, outra via inflamatria ativada pelo TNF-a tem recebido muita ateno nos ltimos anos devido ao seu potencial para estabelecer conexes entre resposta inflamatria e resistncia insulina: a via da IkKNFkB (Fig. 7). Em clulas em cultura, o bloqueio da atividade desta via pode evitar o surgimento de resistncia insulina induzido pelo TNF-a. Em animais com obesidade induzida geneticamente ou por dieta, o bloqueio da atividade da IkKb atravs da administrao de altas doses de salicilatos ou da mutao em um alelo da IkKb resulta em melhora da sensibilidade insulina. A IkKb pode interferir na sinalizao de insulina atravs de pelo menos duas vias: primeiro, ela pode fosforilar diretamente o IRS-1 em resduos de serina; segundo, ela pode ativar indiretamente o NFkB, um fator de transcrio que, dentre outros alvos, pode estimular a produo de vrios mediadores inflamatrios, incluindo o TNF-a e a IL-6. interessante notar que, tanto IkKa quanto IkKb podem, in vitro, agir nos mesmos resduos de serina que a JNK, o que levanta a possibilidade de existir um cross-talk entre essas duas vias na regulao da ao da insulina. A ativao destas quinases na obesidade, especialmente IkK e JNK, ressalta a sobreposio das vias metablicas e inflamatrias: estas so as mesmas quinases que so ativadas na resposta imune inata pelo TLR (Toll-like receptor) em resposta aos LPS, peptidoglicanos, RNA de dupla fita e outros produtos microbianos.

Fig. 07 iNOS (inducible nitric oxide synthetase) e SOCS (suppressors of cytokine signaling), cujos genes so alvos das vias da JNK e IkK, tambm esto implicados na resistncia insulina promovida pelo TNF-a. A expresso da iNOS estimulada pelo TNF-a e est elevada na obesidade; camundongos com mutaes no gene da iNOS desenvolvem menos resistncia insulina associada obesidade do que seus controles com gene intacto da iNOS. A expresso de vrias isoformas de SOCS, especialmente da SOCS-3, aumenta na presena de TNF-a e na obesidade e pode induzir resistncia insulina, provavelmente atravs do aumento da degradao do IRS-1 mediada por proteossomos. Recentemente, um novo mecanismo de resistncia insulina foi descrito: a Snitrosao do receptor de insulina, do IRS-1 e da Akt. O xido ntrico produzido pela iNOS pode induzir resistncia insulina no msculo atravs de um mecanismo que envolve a S-nitrosao do IR, IRS-1 e Akt in vitro e tambm em modelos animais de obesidade e resistncia insulina. Recentemente descobriu-se que vias de sinalizao inflamatrias podem tambm ser ativadas pelo stress metablico originado do interior da clula ou de molculas sinalizadoras extracelulares. Foi demonstrado que a obesidade sobrecarrega a capacidade funcional do retculo endoplasmtico (RE) e que este stress do RE leva ativao de vias de sinalizao inflamatrias e assim agrava a resistncia insulina. Alm disso, o aumento do metabolismo de glicose pode levar a um aumento na produo mitocondrial de espcies reativas de oxignio (EROs). O aumento da produo de EROs na obesidade leva maior ativao de vias inflamatrias.

Fig. 08 Devido ao uso crescente de agonistas do PPARg (as tiazolidinedionas) como drogas sensibilizadoras da ao da insulina, tem-se avaliado melhor a capacidade que o TNF-a e o PPARg tm de se antagonizar mutuamente. As tiazolidinedionas podem suprimir a resposta inflamatria em geral e inibir a atividade transcripcional do promotor do TNF-a em particular, bem como antagonizar os efeitos da administrao exgena de TNF-a in vivo e in vitro, independentemente do efeito adipognico do PPARg 162. O acmulo de colesterol nos macrfagos promove aterosclerose, e o acmulo de lipdios no msculo e fgado promove resistncia insulina; no entanto, como foi observado em camundongos tratados com TZD e em camundongos que no expressam FABP, se os lipdios forem forados a permanecer no tecido adiposo, a resistncia insulina presente na obesidade pode ser reduzida. No est estabelecido ainda se, na obesidade, o aumento da resposta inflamatria em geral e o aumento da expresso do TNF-a em particular podem ser conseqentes reduo da atividade do PPARg. Na busca de alvos teraputicos na via inflamatria para a resistncia insulina e diabetes, bem possvel que a modulao de mediadores individuais no seja uma estratgia efetiva pois outros componentes redundantes da via podem ser suficientes para continuar a propagao do sinal inflamatrio inibidor da via metablica. O bloqueio de citocinas inflamatrias individuais pode no proporcionar uma resposta to ampla e robusta quanto, por exemplo, a inibio das quinases IkK e JNK, uma vez que estas ltimas integram sinais acionados por diferentes citocinas. A via de stress do RE pode ser ainda mais central neste processo de integrao, pois ela pode ativar tanto a JNK quanto a IkK; assim, a inibio do stress do RE atravs da adio de chaperones (protenas responsveis por auxiliar outras protenas a adquirir sua conformao funcional) ou outros mecanismos poderia inibir estes dois braos da via inflamatria e restaurar a ao da insulina normal.

Fig. 09 Consideraes evolucionrias As relaes entre a resposta imune e o controle metablico so muito ntimas e suscitam muitas questes evolucionrias. Trs conceitos fundamentais tm sido levantados. Primeiro, as estruturas que controlam funes metablicas e imunolgicas evoluram de ancestrais comuns. O melhor exemplo o corpo adiposo da Drosophila, o qual contm os homlogos do fgado, do sistema hematopoitico, de componentes do sistema

imunolgico e do tecido adiposo de mamferos. Assim, pode-se especular que vias comuns possam regular tanto as funes metablicas quanto as imunolgicas atravs das mesmas molculas. Segundo, a regulao coordenada do metabolismo e das funes imunolgicas parece ser vantajosa, uma vez que o organismo precisa organizar e redistribuir seus recursos energticos durante a instalao e o curso de respostas inflamatrias. Finalmente, a sobrevivncia de espcies isoladas depende muito da habilidade de utilizar fontes de energia de forma eficaz para combater a fome e as infeces. Do ponto de vista evolutivo, a atual pandemia de obesidade poderia ser entendida como resultado da seleo de indivduos que foram capazes de resistir, ao mesmo tempo, escassez de alimentos e s infeces. No mundo atual, no entanto, isso favoreceria o desenvolvimento de respostas imunolgicas intensas frente ao stress metablico da

obesidade/hiperalimentao, agravando e perpetuando a resistncia insulina atravs do eixo inflamatriometablico em humanos. Falncia da Clula Beta Secretar insulina adequadamente para as demandas metablicas, por disfuno secretria adquirida e (ou) diminuio da massa de clulas . A disfuno secretria bem caracterizada uma reduo relativa da fase rpida de secreo de insulina, demonstrada durante o teste oral ou endovenoso de tolerncia glicose, ou mesmo aps refeies mistas. Esta menor secreo pode ser conseqncia de alteraes funcionais genticas e (ou) adquiridas da clula , mas a hiptese mais provvel, para a maior parte dos casos de DM2, que esta disfuno secretria seja conseqncia de reduo da massa dessas clulas. A massa de clulas no adulto plstica, e um ajuste nos mecanismos de crescimento e sobrevivncia destas clulas o que mantm o balano entre oferta de insulina e demanda metablica. Indivduos obesos que no desenvolvem diabetes apresentam um aumento de massa das clulas beta, que parece compensar a maior necessidade metablica da resistncia insulina associada obesidade. Esta adaptao da clula beta no ocorre de maneira apropriada em obesos que desenvolvem diabetes. Nesse sentido, a maioria dos pacientes com DM2, magros ou obesos, apresenta uma reduo de massa de clulas beta. Assim, o diabetes tipo 2 pode ser visto como uma doena de deficincia relativa de insulina. Considerando-se o papel central da massa de clulas beta, determinando se um indivduo ir progredir ou no para DM2, necessrio destacar, inicialmente, os mecanismos que controlam o crescimento e a sobrevivncia da clula beta e, a seguir, as implicaes na patognese do DM2. Mecanismos celulares que controlam a massa de clulas beta e implicaes na patognese do DM2 A massa de clulas beta regulada por pelo menos quatro mecanismos independentes: replicao de clulas beta; tamanho da clula beta; neognese da clula beta e apoptose. A contribuio desses mecanismos varivel e pode mudar em diferentes fases da vida ou frente a adaptaes metablicas. No perodo neonatal a replicao e neognese dessas clulas esto aumentadas e apoptose baixa . H uma associao entre baixo peso ao nascer e desenvolvimento de DM2, e parece que esta neognese e replicao, logo aps o nascimento so crticas para a manuteno da massa de clulas beta na vida adulta. Na infncia e adolescncia a

replicao, a neognese e a apoptose diminuem de maneira marcante. No adulto o tamanho das clulas beta se mantm relativamente constantes, com baixa taxa de apoptose, compensada por replicao. Nos idosos a massa de clulas b pode se reduzir, porque a apoptose supera a capacidade de replicao. Isto pode explicar por que os idosos esto mais propensos a apresentar DM2. Quando ocorre uma sobrecarga metablica, como na obesidade, a massa de clulas beta aumenta, incrementando a replicao, a neognese, e tambm ocorre hipertrofia. Aproximadamente 1/3 dos obesos desenvolve diabetes, provavelmente em decorrncia da predisposio gentica que envolve esse controle da massa de clulas beta. No DM2 h um maior grau de apoptose de clulas beta, provavelmente decorrente dos seguintes fatores: hiperglicemia, lipotoxicidade, stress oxidativo, stress do retculo endoplasmtico e algumas citocinas. importante destacar neste ponto, o papel do IRS-2 na sobrevivncia da clula beta. O aumento de expresso do IRS-2 induz replicao, neognese e maior sobrevida de clulas beta, e a diminuio de expresso desse substrato causa apoptose espontnea destas clulas. Assim, o IRS-2 fundamental para a manuteno da massa de clulas b, promovendo a sobrevivncia destas clulas, e mecanismos que induzem menor expresso ou maior degradao deste substrato do receptor de insulina podem contribuir para a instalao do DM2. A hiperglicemia crnica, a gerao de espcies reativas de oxignio, o aumento dos nveis de cidos graxos ativam serinas-quinases, como a PKC e a JNK, que podem induzir a fosforilao do IRS-2 em serina. Quando o IRS-2 est fosforilado em serina ele mais facilmente degradado, deixando desprotegida a clula b. Algumas citocinas podem ter papel fundamental na apoptose de clulas b, e conseqentemente na patognese do DM2. Alm da elevao dos nveis circulantes de TNFa e IL-6 em obesos, a hiperglicemia aumenta a expresso de IL-1 dentro das ilhotas. Estas citocinas, ativando serinas quinases como IKKb e JNK tambm vo induzir fosforilao em serina do IRS-2, com conseqente degradao deste substrato, induzindo apoptose de clulas beta. Fig. 10 Concluses O DM2 apresenta resistncia ao da insulina no tecido muscular, no adiposo e no fgado, acompanhado de menor secreo de insulina. Nos ltimos anos, ficou evidente que inmeros fatores podem regular negativamente a ao da insulina, agindo tanto no receptor de insulina quanto em molculas psreceptor. Assim, diversos fatores produzidos por adipcitos podem promover a ativao de serinas-quinases, especialmente a IKK e a JNK, capazes de fosforilar molculas da via em resduos de serina, como IRS-1 e -2, inibindo a sinalizao da insulina. Estas alteraes podem explicar a resistncia insulina no fgado, msculo e adiposo, e na clula b esta regulao acelera a apoptose, reduzindo a massa dessas clulas. Assim, possvel que mecanismos comuns possam explicar a resistncia e a alterao de secreo de insulina, processos essenciais na patognese do DM2. Naturalmente, polimorfismos genticos podem facilitar o efeito da obesidade, da inatividade fsica e do envelhecimento nessa regulao, justificando a base polignica e ambiental do DM2. Apesar da necessidade de se definir muitas outras etapas desta via, todas estas descobertas

abrem novas perspectivas para o tratamento e preveno da sndrome de resistncia insulina e do diabetes tipo 2.